Komplikacije u akutnim cerebrovaskularnim nezgodama. Razlozi zbog kojih se rak može pojaviti. Liječenje akutnog cerebrovaskularnog infarkta ishemijskog tipa
Do akutnih poremećaja cerebralnu cirkulaciju uključuju prolazne cerebrovaskularne nezgode i moždane udare, među kojima se izdvaja grupa malih moždanih udara.
Prolazne cerebrovaskularne nezgode
Prolazni cerebrovaskularni infarkt je akutni poremećaj cirkulacije krvi u mozgu sa razvojem brzo prolaznih simptoma oštećenja centralnog nervnog sistema. U ovu grupu spadaju samo oni slučajevi bolesti kod kojih kliničke manifestacije ne traju duže od 24 sata. prolazni poremećaj Cerebralna cirkulacija je uvijek retrospektivna, a prije isteka prvog dana nakon pojave bolest se smatra moždanim udarom. Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije uključuju prolazne ishemijske napade i hipertenzivne cerebralne krize.
Trajanje neurološki poremećaji za prolazne ishemijske napade kreće se od nekoliko minuta do jednog dana, ali češće - 10-15 minuta. Oko 10% prolaznih ishemijskih napada je praćeno razvojem ishemijskog moždanog udara u roku od mjesec dana nakon njihovog nastanka.
Prolazni ishemijski napadi imaju različite kliničke manifestacije i zavise od lokacije i trajanja hemodinamskih poremećaja. Tipično, prolazni ishemijski napadi se manifestuju blagim neurološkim deficitima, koji se sastoje od općih cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma. Prolazna ishemija moždanog debla može biti praćena simptomima bulbarna paraliza, okulomotorni poremećaji. Prolazni ishemijski napadi uključuju i naglo razvijajuće prolazno oštećenje vida na jednom oku (tipično za emboliju retinalne arterije), oštećenje vida na jednom oku u kombinaciji s kontralateralnom hemiparezom (alternativni optikopiramidalni sindrom, patognomoničan za oštećenje unutrašnje karotidne arterije).
Hipertenzivne cerebralne krize su poremećaji cerebralne hemodinamike koji se akutno razvijaju kao rezultat sloma autoregulacije sa razvojem cerebralnog edema, koji su praćeni općim moždanim i fokalnim simptomima koji nestaju u roku od 24 sata. U patogenezi hipertenzivnih cerebralnih kriza glavno mjesto zauzimaju povišeni venski i intrakranijalni tlak, oštećenje krvno-moždane barijere s pristupom ekstracelularnom prostoru. bogat proteinima tečnosti. Razvija se vazogeni cerebralni edem.
U kliničkoj slici u toku razvoja hipertenzivne cerebralne krize do izražaja dolaze opći cerebralni simptomi: oštri glavobolja, lokaliziran uglavnom u okcipitalnoj ili parijetotemporalnoj regiji, promjena svijesti u obliku stupora, zbunjenosti, psihomotorne uznemirenosti. Ponekad je moguć kratkotrajni gubitak svijesti. IN u nekim slučajevima otkrivaju se meningealni simptomi. Često se na vrhuncu glavobolje javlja mučnina, povraćanje, a nerijetko i vrtoglavica, najčešće sistemske prirode. Na toj pozadini mogu se odrediti žarišni simptomi različitog stupnja ozbiljnosti.
U slučaju prolaznih cerebrovaskularnih nezgoda, nema akutnih promjena u moždanoj supstanci tokom kompjuterske tomografije i magnetne rezonance.
Moždani udari
Cerebralni moždani udar je akutni poremećaj cirkulacije u mozgu s razvojem upornih simptoma oštećenja centralnog nervnog sistema uzrokovanih srčanim udarom (akutni cerebrovaskularni infarkt ishemijskog tipa, ishemijski moždani udar) ili krvarenjem u meduli ili u intratekalnom prostoru. (akutna cerebrovaskularna nezgoda hemoragijskog tipa, hemoragični moždani udar). U strukturi moždanog udara jasno prevladava ishemijski tip (80%) nad hemoragijskim (20%).
Manji moždani udar. Razvija se akutno i karakterizira ga razvoj žarišnih i cerebralnih simptoma, koji bi trebali biti potpuno uklonjeni sa ili bez terapije u roku od 3 sedmice. (21 dan). At kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonanca često ih ne otkriva akutne povrede moždanog tkiva. Dijagnoza manjeg moždanog udara je retrospektivna.
Ishemijski moždani udar. Ishemijski moždani udar (akutna ishemijska cerebrovaskularna nezgoda) je akutna ozljeda mozga koja nastaje kao posljedica nedovoljne opskrbe moždanog tkiva kisikom i metaboličkim supstratima. Ishemijski moždani udar oduvijek se smatrao bolešću starijih i starost Međutim, pojava moždanog udara prije 50. godine života nije neuobičajena.
Kod ishemijskog moždanog udara 30% pacijenata umire u toku prvog mjeseca, a do kraja godine - još oko 20%. Od pacijenata koji su doživjeli moždani udar, više od 60% ostaje invalidno i zahtijeva medicinsku i socijalnu podršku do kraja života, a radna aktivnost ne može se vratiti više od 15%.
Početak moždanog udara odnosi se na prve kliničke manifestacije (neurološki simptomi) akutnog cerebrovaskularnog infarkta.
Razlikuju se sljedeća razdoblja ishemijskog moždanog udara:
– najakutniji period – do 2-5 dana nakon pojave bolesti;
– akutni period – od 2-5 do 21 dan;
– period ranog oporavka – od 21 dana do 6 meseci;
– kasni period oporavka – od 6 mjeseci. do 2 godine;
– tačka rezidualni efekti– nakon 2 godine.
Kada se novo ishemijsko žarište pojavi u istom bazenu (područje snabdijevanja krvlju glavne žile glave), cerebrovaskularni akcident se dijagnosticira u roku od 28 dana od početka moždanog udara, dijagnosticira se rekurentni moždani udar, u više kasni datumi- ponavljajući moždani udar.
U kliničkoj slici ishemijskog moždanog udara u pravilu prevladavaju fokalni neurološki simptomi, iako u nekim slučajevima može započeti glavoboljom, povraćanjem, gubitkom svijesti i epileptičkim napadima. Priroda i težina žarišnih simptoma ovisi o području isključene arterije, stanju kolateralne cirkulacije i dubini ishemijskog oštećenja.
Okluzija unutrašnje karotidne arterije može se manifestirati kao monokularno oštećenje vida na strani okluzije (zbog poremećene cirkulacije krvi u orbitalnoj arteriji) u kombinaciji s kontralateralnom hemiparezom ili hemiplegijom (alternativni optikopiramidalni sindrom), hemihipestezija; afazija s oštećenjem dominantne hemisfere; anozognozija, autotopagnozija sa oštećenjem subdominantne hemisfere; pareza pogleda; može se razviti hemijanopija.
Okluzija srednje moždane arterije, u zavisnosti od stepena i lokacije (sl. 84, 85), manifestuje se na različite načine kliničkih simptoma. Potpuna blokada debla do mesta nastanka dubokih grana izaziva velika oštećenja i manifestuje se dubokim poremećajem svesti do kome, hemiparezom ili hemiplegijom (obično brahiofacijalnog tipa), hemianestezijom, parezom pogleda, hemianopsijom, afazijom ( sa oštećenjem dominantne hemisfere), anozognozija i autotopagnozija (sa oštećenjem subdominantne hemisfere).
Okluzija prednje moždane arterije manifestuje se sledeće simptome: hemiplegija ili hemipareza s dominantnim oštećenjem noge, značajno povećanje mišićnog tonusa, duboki refleksi, pojava refleksa hvatanja; hemihipestezija s dominantnim gubitkom osjetljivosti u nozi; motorna afazija, obično prolazna, sa oštećenjem dominantne hemisfere. Kada su prednji dijelovi limbičke regije i hipotalamusa oštećeni, razvijaju se mentalni, memorijski i emocionalni poremećaji. Mogući gubitak koordinacije kao što je astazija-abazija.
Rice. 84. Magnetna rezonanca mozga, T2-ponderisana slika. Postishemične promjene moždane supstance desnog frontalnog, temporalnog i parijetalnog režnja - posljedice ishemijskog moždanog udara na području desne srednje moždane arterije
Rice. 85. Nekontrastna trodimenzionalna vremenska magnetna rezonantna angiografija cerebralnih sudova. Odsustvo MP signala iz krvotoka u području M1 segmenta desne srednje moždane arterije i njenih distalnih dijelova – tromboza srednje moždane arterije
Okluzija vertebralna arterija dovodi do razvoja sindroma čija je struktura određena stepenom uključenosti njegovih različitih grana. Najčešće su simptomi uzrokovani oštećenjem oblongata medulla, cerebelarni infarkt ili kičmena moždina. Oštećenje moždanog stabla dovodi do razvoja različitih naizmjeničnih sindroma. Mogućnosti kolateralnog krvotoka su optimalne u slučaju okluzije ekstrakranijalne regije. U ovom slučaju moguć je kolateralni protok krvi iz suprotne vertebralne arterije, grana vanjske karotide i subklavijske arterije. Sa okluzijom intrakranijalne regije, mogućnosti kompenzacije su ograničene, a dubina lezije je veća.
Okluzija bazilarne arterije karakteriše razvoj bilateralnih žarišne simptome. Posebno je izražena opsežna okluzija bazilarne arterije težak tok i dovodi do razvoja srčanog udara koji se širi na obje polovice ponsa, uz oštećenje kortikonuklearnog i kortikospinalnog trakta. Klinički se manifestuje razvojem “locked-in” sindroma (locked-in syndrome). Takav srčani udar karakteriše gubitak svih motoričke funkcije(tetraplegija u kombinaciji sa pseudobulbarni sindrom) uz zadržavanje samo pojedinačnih pokreta, najčešće očnih jabučica, dok je pacijent pri svijesti.
Okluzija zadnje cerebralne arterije dovodi do razvoja homonimne hemianopije (često sa očuvanjem centralni vid), vizuelna agnozija (sa oštećenjem vanjskih dijelova dominantne hemisfere), oštećenje pamćenja (sa oštećenjem stražnje limbičke regije u mediobazalnim područjima temporalni režanj); aleksija, blaga senzorna ili amnestička afazija (sa oštećenjem temporalne regije dominantne hemisfere); talamički Dejerine-Roussyjev sindrom (hemianestezija, spontani bol, hiperpatija, “talamička ruka”, hemiataksija, pseudoatetoza); hemiplegija; pareza pogleda prema gore, poremećaji zjenica; tremor velikih razmjera. Oštećenje obje stražnje cerebralne arterije dovodi do razvoja kortikalne sljepoće kroz period "tunelskog" vida.
Hemoragični moždani udar- radi se o intrakranijalnom krvarenju koje nastaje kao rezultat rupture patološki izmijenjenih cerebralnih žila (sl. 86, 87). Značaj hemoragijskog moždanog udara prvenstveno se odnosi na visoki nivo stopa mortaliteta (do 80%). U zavisnosti od lokacije hematoma razlikuju se parenhimska, subarahnoidna, ventrikularna, parenhimsko-subarahnoidna, parenhimsko-ventrikularna krvarenja.
Većina zajednički uzrok hemoragični moždani udar je arterijska hipertenzija u kombinaciji s aterosklerotskim lezijama cerebralnih arterija (oko 70% slučajeva). Na drugom mjestu po učestalosti su slučajevi krvarenja koji su se razvili u pozadini arterijska hipertenzija bez aterosklerotskih lezija cerebralnih arterija (oko 15% slučajeva). Ruptura aneurizme uzrokuje krvarenje u otprilike 10% slučajeva.
U patogenezi krvarenja kod arterijske hipertenzije glavna uloga igrati hipertenzivne krize, koje rezultiraju morfološke promjene intracerebralne žile i kršenje njihovog integriteta. U pravilu su to samo pukotine u zidu sa stvaranjem milijarnih aneurizme, rjeđe - potpune pauze. Aterosklerotične promjene na arterijama bez arterijske hipertenzije ne dovode do krvarenja.
Hemoragični moždani udar uključuje i spontane cerebralne hematome. Oni nastaju u u mladosti(20-30 godina) kod praktično zdravih ljudi. Intracerebralni hematomi lokalizirani su uglavnom u bijeloj tvari. Uzrok nastanka hematoma su arteriovenske malformacije, koje su urođeni defekt vaskularni sistem.
Rice. 86. Kompjuterska tomografija mozga. Hemoragični moždani udar na lijevoj strani okcipitalni režanj sa prodorom krvi u ventrikularni sistem mozga
Rice. 87. Kompjuterska tomografija mozga. Ekstenzivni hematom desne hemisfere mozga sa prodorom krvi lateralne komore– parenhimsko-ventrikularno krvarenje
U pravilu, intrakranijalno krvarenje se razvija iznenada, u pozadini potpunog zdravlja. Rjeđe, prethode mu glavobolje slične napadu migrene ili intrakranijalnoj hipertenziji, a ponekad se javljaju i epileptični napadi. Krvarenje se najčešće razvija tokom dana, pri intenzivnoj aktivnosti, a često mu prethode teški fizički napori i psiho-emocionalni stres.
Akutni oblik intracerebralno krvarenje klinički predstavlja komu s oštećenjem vitalnih funkcija važnih sistema(kardiovaskularni i respiratorni). Ponovljeno povraćanje je uobičajeno. Uz nepotpuni gubitak svijesti, uočava se psihomotorna agitacija. Karakteristični su teški autonomni poremećaji: hiperemija (ponekad bljedilo) kože lica i vrata, obilno znojenje, akrocijanoza. Puls je napet i rijedak. Krvni pritisak može dostići veoma visoke nivoe, biti uporan i teško ga je ispraviti lijekovi, što je loš prognostički znak. Već prvog dana može se razviti centralna hipertermija do 41 °C. Oko 80% pacijenata umre prvog dana. Subakutni oblik opaženo kod 25% pacijenata i karakterizira ga manje brz razvoj neuroloških simptoma. Hronični tok hemoragični moždani udar se opaža kod 10% pacijenata sa bočnim hematomima. Ovaj oblik karakteriše sporo (preko nekoliko sedmica) povećanje neurološki simptomi tok bolesti je sporo progresivan ili valovit, periode pogoršanja prate periodi poboljšanja opšte stanje, nalik na tok tumora na mozgu. Iako se veruje da hronični tok napreduje povoljnije, mortalitet dostiže 60%.
Klinička slika hemoragični moždani udar sastoji se od cerebralnih, fokalnih i meningealnih simptoma. Najčešći simptom je hemiplegija, obično u kombinaciji sa centralnom parezom mišiće lica i jezik. Tipično, paretički poremećaji u ruci su izraženiji nego u nozi. Monoplegija je rijetka. Tetraplegija se opaža kod 10% pacijenata. U ovom slučaju, bolest počinje posebno akutno i brzo se razvija duboka koma, većina pacijenata umire. Obdukcijom se otkrivaju veliki hematomi sa probijanjem krvi u ventrikule mozga, dislokacija trupa sa štipanjem u foramen magnum. U ovom slučaju dolazi do više malih sekundarnih krvarenja u moždanom stablu. U prvim satima krvarenja u paraliziranim udovima razvija se mišićna hipotenzija, koja se kasnije zamjenjuje mišićnom hipertenzijom. Cerebralno krvarenje karakterizira paroksizmalno povećanje mišićnog tonusa, koje S. N. Davidenkov naziva hormetonija. Hormetonske konvulzije se uočavaju tokom hemisfernih krvarenja sa krvlju koja izlazi u ventrikule mozga. Poremećaji osjetljivosti (najčešće hemihipestezija) mogu se otkriti samo kod pacijenata sa očuvanom svijesti. Napadi se javljaju kod otprilike 1% pacijenata s intrakranijalnim hematomom. Meningealni simptomi se javljaju u roku od nekoliko sati nakon krvarenja. Kernigov simptom se uočava s velikom konzistencijom, dok ukočenost mišića vrata može izostati.
Subarahnoidalno krvarenje
Subarahnoidalno krvarenje nastaje kao posljedica oštećenja krvnih žila mozga i (ili) njegovih membrana kod mnogih bolesti: hipertenzije i ateroskleroze, zarazne bolesti, egzo- i endogene intoksikacije, ali u većini slučajeva (50-60%) uzrok spontanog subarahnoidalnog krvarenja su aneurizme ili arteriovenske malformacije.
IN klinički tok Postoje tri perioda rupture aneurizme: prehemoragijski, hemoragijski, posthemoragijski.
Predhemoragijski period ima niz karakteristika na koje treba obratiti pažnju. Otprilike polovina pacijenata pokazuje sljedeće kliničke manifestacije:
– lokalne glavobolje (posebno u čelu, nosu i orbiti), često zrače u očnu jabučicu, a kod nekih pacijenata u kombinaciji sa meningealnim simptomima koji traju i do 2-3 dana;
– napadi migrene (posebno oftalmoplegični i povezani) sa kasnim početkom kod pacijenata starijih od 40 godina;
– epileptički napadi – primarno generalizovani i parcijalni, koji su počeli bez vidljivih simptoma spoljni uzrok, posebno kod pacijenata starijih od 35 godina;
– napadi nesistemske vrtoglavice kod mladih ljudi, koji nisu praćeni fluktuacijama krvni pritisak;
– prolazni (u trajanju od nekoliko sati do nekoliko dana) žarišni neurološki simptomi nepoznatog porijekla.
Hemoragijski period uključuje prve tri sedmice nakon rupture aneurizme. Aneurizma iznenada pukne. Faktori koji ga izazivaju su fizički ili psiho-emocionalni stres, intoksikacija alkoholom itd. U nekim slučajevima nije moguće utvrditi provocirajući faktor.
Kliničku sliku čine opći cerebralni, meningealni i, u manjoj mjeri, fokalni simptomi u kombinaciji sa karakteristične promene cerebrospinalnu tečnost.
Od općih cerebralnih simptoma najčešća i konstantna je intenzivna glavobolja, koja može biti difuzna ili lokalna. IN poslednji slučaj koncentrisan je uglavnom na čelu, sljepoočnici i potiljku, često zračeći u oko i most nosa. Jaka glavobolja obično traje prvih 7-8 dana, rjeđe - 10-12 dana. Glavobolja je uporna i teško se ublažava analgeticima. Nakon toga, glavobolja postepeno jenjava i potpuno nestaje do kraja treće sedmice. Neki pacijenti osjećaju uporne bolove u stražnjem dijelu vrata i kralježnice, uzrokovane iritacijom korijena kičmene moždine krvlju koja izlazi. Glavobolja je često praćena mučninom i povraćanjem.
Povraćanje ima tipičnu prirodu takozvanog „moždanog“ povraćanja, odnosno razvija se van veze sa unosom hrane i ne donosi olakšanje. Većina pacijenata ima oštećenu svijest različitog trajanja. Uzimaju se u obzir psihomotorna agitacija, teška dezorijentacija u mjestu, vremenu i sebi, zbunjenost, gubitak pamćenja karakteristični simptomi subarahnoidalno krvarenje. Često se razvijaju epileptički napadi.
Meningealni simptomi se javljaju rano. Direktni meningealni simptomi (ukočenost mišića vrata, Kernig, Brudzinsky, itd.) otkrivaju se kod 74% pacijenata. Stepen njihove težine može varirati. Češće (86%) se uočavaju indirektni znaci iritacije moždanih ovojnica (hiperestezija čulnih organa, bol pri perkusiji zigomatskih lukova itd.).
Ozbiljnost, učestalost i priroda fokalnih neuroloških simptoma određuju se, prije svega, lokacijom i vrstom vaskularna patologija– sakularna aneurizma ili arteriovenska malformacija.
Fokalni simptomi rupture sakularne aneurizme predstavljeni su uglavnom izoliranim oštećenjem korijena kranijalni nervi, Prvo okulomotorni nerv, što se uočava samo kada pukne aneurizma supraklinoidnog dijela unutrašnje karotide ili stražnje komunikacione arterije. Oštećenje moždane supstance nije tipično za subarahnoidno krvarenje uzrokovano rupturom aneurizme, a javlja se samo u prisustvu popratnih intracerebralnih hematoma ili ishemijskih poremećaja (kao rezultat razvoja vazospazma). Kod pacijenata sa rupturama aneurizme i sindromom subarahnoidalnog krvarenja često se opaža oštećenje hipotalamusa, što dovodi do disfunkcije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema.
Prevladavanje poremećaja svijesti karakteristično je za masivne subarahnoidalne hemoragije, češće s rupturom aneurizme prednje komunikacione arterije. Izolirani meningealni sindrom opažen je uglavnom s ograničenim bazalnim i konveksalnim krvarenjima. Kombinacija meningealnih simptoma s fokalnim neurološkim simptomima obično se opaža kod pacijenata s rupturom arteriovenske malformacije (67%) i vrlo rijetko sa sakularnom aneurizmom (4%). Otkrivanje ovog sindroma kod pacijenata s rupturom sakularne aneurizme ukazuje na razvoj žarišta ishemije uzrokovanih regionalnim vazospazmom. Epileptički sindrom se opaža kod 18% pacijenata sa rupturom aneurizme i samo 3% sa arteriovenskom malformacijom.
Kliničke manifestacije poremećaja hipotalamusa su povišeni krvni pritisak (do 240/110 mm Hg i više), tahikardija, hipertermija, diencefalne promjene disanja (česte, više od 40 u minuti, pravilno disanje), pojava hiperglikemije i azotemije, razvoj trofičkih poremećaja, karakteriziranih pojavom maceracija, koje brzo prelaze u ulceracije i čireve od proleža, koje se mogu javiti kako na tipičnim mjestima tako i na područjima kože koja nisu podložna pritisku. Postoji progresivna opšta iscrpljenost pacijenta.
Sudbina pacijenta s rupturiranom intrakranijalnom aneurizmom uvelike je određena prisustvom i težinom arterijskog vazospazma. Angiospazam nastaje kao posljedica oštećenja stijenke, kao i utjecaja humoralnih faktora koji se oslobađaju kao rezultat kaskadnih reakcija organske proteolize (kateholamini, serotonin, prostaglandini, produkti razgradnje fibrina), što uzrokuje, posebno, trajno oticanje zid posude sa sužavanjem lumena. U području vazospazma naglo raste vaskularni otpor, smanjuje se perfuzijski tlak i razvija se cerebralna ishemija, što može dovesti do teškog oštećenja moždanog tkiva i nastanka srčanog udara.
Moždani udar mješoviti tip
U većini slučajeva, mješoviti tip moždanog udara podrazumijeva se kao ishemijski moždani udar praćen hemoragijskom transformacijom ishemijskog žarišta ( intracerebralno krvarenje). Taktike liječenja određuju se ovisno o prevlasti ishemijske ili hemoragijske komponente moždanog udara.
| |
Uvod
Akutne cerebrovaskularne nezgode (ACI) su najvažniji medicinski - društveni problem. Incidencija moždanog udara je 2,5 - 3 slučaja na 1000 stanovnika godišnje, mortalitet - 1 slučaj na 1000 stanovnika godišnje. Smrtnost u akutni period moždani udar u Rusiji dostiže 35%, povećavajući se za 12-15% do kraja prva godina nakon moždanog udara. Invalidnost nakon moždanog udara je na prvom mjestu među svim uzrocima invaliditeta i iznosi 3,2 na 10.000 stanovnika. Povratak na posao 2 0% ljudi koji su imali moždani udar, uprkos činjenici da su jedna trećina osoba sa moždanim udarom osobe u radnoj dobi. Tako u Rusiji 400 - 450 hiljada ljudi godišnje dobije moždani udar, od kojih oko 200 hiljada umre. U zemlji živi više od milion ljudi koji su imali moždani udar, od kojih je 8 0% njih je onemogućeno . .
Stope mortaliteta u zemlji od vaskularnih bolesti mozga ostaju među najvišima u svijetu, a postoji čak i tendencija njihovog blagog rasta.
Iako se 2/3 moždanog udara javlja kod pacijenata starijih od 60 godina, akutni cerebrovaskularni akcident takođe predstavlja značajan problem za radno sposobne osobe.
Uprkos činjenici da odlučujuća uloga u smanjenju mortaliteta i invaliditeta usled moždanog udara pripada primarna prevencija, značajan efekat u tom pogledu daje optimizacija sistema zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom, uvođenje standarda lečenja i dijagnostike za ove pacijente, uključujući rehabilitacione mere i prevenciju rekurentnih moždanih udara.
Evropska regionalna kancelarija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) vjeruje da će stvaranje modernog sistema zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom smanjiti smrtnost tokom prvog mjeseca bolesti na nivo 2. 0% i osigurati nezavisnost u Svakodnevni život 3 mjeseca nakon pojave bolesti najmanje 7 0% preživjelih pacijenata . .
Razvoj i implementacija jedinstvenih principa za vođenje pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim nesrećama treba da pomogne u optimizaciji dijagnostičkog pristupa i izbora mera lečenja kako bi se obezbedio najbolji ishod bolesti.
Dakle, poboljšati kvalitetu vođenja pacijenata sa moždanim udarom koriste najnovije tehnologije, metode kako bi se osigurao najbolji ishod bolesti, potrebno je analizirati efikasnost njege i rehabilitacije pacijenata sa moždanim udarom.
Relevantnost odabrane teme leži u činjenici da je moždani udar jedna od najčešćih i najopasnijih bolesti u pogledu tijeka i ishoda.
Predmet proučavanja: statistički podaci, karakteristike njege i liječenja bolesnika s akutni poremećaj cerebralnu cirkulaciju.
Svrha nastavnog rada je analiza efikasnosti njege i rehabilitacije pacijenata sa moždanim udarom. Na osnovu svrhe nastavnog rada mogu se izdvojiti sljedeći zadaci:
1)Dati pojam i etiologiju akutnog cerebrovaskularnog infarkta.
)Razmotrite klasifikaciju i kliničku sliku bolesti.
)Proučiti metode dijagnostike, njege, liječenja i rehabilitacije pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar.
)Dajte kratak opis vaskularnog centra Republičke bolnice Komi.
)Analizirati efikasnost zbrinjavanja i rehabilitacije pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim infarktom.
1. Teorijski dio
1.1 Definicija, etiologija akutnog cerebrovaskularnog infarkta
Akutne cerebrovaskularne nezgode (ACVA) - patološko stanje, nastao kao rezultat cerebralne ishemije ili intrakranijalnog krvarenja, predstavljen fokalnim neurološkim i / ili opšti cerebralni poremećaji.
Sljedeći poremećaji se klasificiraju kao akutni moždani udar:
Ishemijski moždani udar ili cerebralni infarkt je kritičan poremećaj opskrbe krvlju u području mozga, što dovodi do smrti (infarkta) nervnog tkiva.
Cerebralno krvarenje, ili hemoragijski moždani udar, povezano je s rupturom krvnih žila u mozgu i naknadnim krvarenjem. Ovisno o lokalizaciji razlikuju se intrakranijalna i subarahnoidalna krvarenja - ispod i iznad moždanih ovojnica. .
Predisponirajući faktori za nastanak moždanog udara su: vaskularna oboljenja (ateroskleroza, aneurizme, vaskulitisi i drugi), kao i poremećaji u radu srca i neka oboljenja krvi. Ovisnost o nikotinu, višak kilograma, arterijska hipertenzija i niz drugih faktora povećavaju rizik od akutnih cerebrovaskularnih nezgoda.
Moždani udar može zahvatiti i mala i velika područja mozga, ovisno o veličini zahvaćene žile. Manifestacije ovise o volumenu i lokaciji oštećenog područja.
Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir težinu i kombinaciju određenih simptoma, kao i korištenjem metoda magnetne rezonance i kompjuterske tomografije.
Uspjeh liječenja akutnih cerebrovaskularnih nezgoda uvelike ovisi o vremenu koje je proteklo od pojave prvih simptoma do početka liječenja. . .
Trenutno postoji nekoliko klasifikacija cerebrovaskularnih poremećaja.
Uzroci akutnih cerebrovaskularnih nezgoda
· Okluzija cerebralnih žila, primarno trombotično ili zbog embolije iz udaljenog izvora sa:
ateroskleroza; prisustvo krvnih ugrušaka u šupljinama srca (s atrijalna fibrilacija, defekti ventila); infektivni endokarditis; vaskulitis; leukemija; policitemija itd.
· Ruptura cerebralne žile i razvoj intracerebralne i / ili subarahnoidalno krvarenje sa:
arterijska hipertenzija; intrakranijalna aneurizma; arteriovenske malformacije; cerebralna amiloidna angiopatija; upotreba antikoagulansa ili trombolitika; prateće bolesti hemoragijski sindrom i sl.
· Neuspjeh procesa samoregulacije opskrbe mozga krvlju (produženi spazam, pareza ili paraliza krvnih žila).
1.2 Klasifikacija, klinička slika, dijagnoza bolesti
cerebralnu cirkulaciju medicinska bolest
Prema klasifikaciji N.K. Bogolepova, postoje dvije vrste poremećaja cerebralne cirkulacije - akutni i kronični. TO akutni neuspjeh cerebralna cirkulacija uključuje: paroksizme, krize i moždane udare (hemoragične i ishemijske) i subarahnoidne hemoragije . .
Zauzvrat, moždani udari se klasificiraju prema prirodi promjena koje se dešavaju u mozgu na:
) hemoragijski moždani udar (puknuće krvnog suda i krvarenje u tvar mozga i ispod moždanih membrana);
) ishemijski moždani udar (začepljenje krvnog suda), koji može biti:
a) trombotični;
b) embolijski;
c) netrombotični.
Trombotični i embolični nastaju zbog potpunog začepljenja ekstra- ili intrakranijalnog suda, što može biti uzrokovano trombozom ili embolijom, obliteracijom žile aterosklerotskim plakom. Netrombotički moždani udar je moždani udar koji nastaje u nedostatku potpune okluzije žile; ovo stanje se najčešće javlja s aterosklerotskim oštećenjem žile zbog okluzije, angiospastičkog stanja, vaskularne tortuoznosti ili cerebrovaskularne insuficijencije.
Mogu se javiti i mješoviti oblici moždanog udara - kombinacija hemoragičnih i ishemijskih žarišta. Prema težini, ishemijski moždani udar se može podijeliti na dva:
) umjerene težine- moždani udar bez kliničke manifestacije cerebralni edem, bez oštećenja svijesti, dok kliničkom slikom patologije dominiraju fokalni moždani simptomi;
) teški moždani udar - manifestuje se izraženim općim moždanim simptomima s depresijom svijesti; pregledom se otkrivaju znaci cerebralnog edema, vegetativno-trofični poremećaji, grubi žarišni simptomi, često s dislokacijskim manifestacijama (hernija moždanih formacija u foramen magnum i / ili tentorium cerebellum). Ovisno o trajanju pojave znakova neuroloških poremećaja i težini stanja, ishemijski moždani udar se dijeli na sljedeći način.
Prolazni cerebrovaskularni akcident su akutni poremećaji cerebralne cirkulacije koji se manifestuju fokalnim ili cerebralnim simptomima i traju oko 24 sata.
. „Mali moždani udar“ (reverzibilni neurološki deficit) - praćen obnavljanjem poremećenih funkcija tokom prve 3 nedelje bolesti. .
Masivni moždani udar, u kojem fokalni neurološki simptomi traju duže od tri sedmice.
Hemoragijski moždani udar uključuje krvarenje u tvar mozga ili ispod njegovih membrana - to je takozvano subarahnoidalno krvarenje. Ponekad se javlja kombinacija ove dvije vrste moždanog udara.
) prolazne cerebrovaskularne nezgode;
) cerebralni infarkt;
) cerebralno krvarenje;
) cerebralna embolija;
) subarahnoidalno krvarenje.
Klinika.
DMoždani udar karakteriziraju i fokalni i cerebralni simptomi. Fokalni simptomi su određeni poremećajem ili gubitkom određenih neuroloških funkcija, ovisno o lokaciji lezije. To može uključivati paralizu i parezu, gubitak osjetljivosti, oštećenje govora itd. . .
Opći cerebralni simptomi uključuju glavobolju, konvulzije, depresiju svijesti, mučninu i povraćanje. Kada su moždane ovojnice iritirane, javljaju se meningealni simptomi (ukočenost okcipitalnih mišića, Kernigov znak). Stepen ekspresije neurološki poremećaji ovisi o lokaciji i vrsti moždanog udara, dubini i obimu oštećenja moždanog tkiva. Kod prolaznog ishemijskog napada, žarišni simptomi se razvijaju iznenada, ali u roku od 10 do 20 minuta od početka potpuno se povlače. Kod ishemijskog moždanog udara cerebralni simptomi su blagi ili mogu izostati. Kod hemoragijskog moždanog udara vrlo su tipični opći cerebralni simptomi (glavobolja, povraćanje, napadi). Štoviše, žarišni simptomi se brzo povećavaju i nakon toga nastaje teški neurološki defekt.
Ako se moždani udar dogodio u bazenu karotidne arterije, a oštećene su hemisfere mozga, to se manifestuje sledećom kliničkom slikom. Karakteristične su hemipareza i hemiplegija (na jednoj strani tijela). Tu se uočavaju i senzorni poremećaji. Može doći do gubitka vida na jednom oku ili suženja perifernih vidnih polja. Česte su afazija, apraksija (kršenje svrsishodnih pokreta), poremećaj tjelesnog dijagrama . .
Ako se moždani udar dogodi u vertebrobazilarnoj regiji, pacijent osjeća vrtoglavicu, poremećenu koordinaciju pokreta i ravnotežu. Mogu postojati motorički i senzorni poremećaji koji su bilateralni. Takođe se detektuju sužavanje i gubitak polja periferni vid, možda diplopija. Javljaju se pseudobulbarni poremećaji (poremećeno gutanje). Kod spontanog subarahnoidalnog krvarenja javlja se oštra, neobjašnjiva, bolna glavobolja, koja je praćena simptomima iritacije moždanih ovojnica.
1.3 Zbrinjavanje, rehabilitacija i prevencija komplikacija akutnog cerebrovaskularnog infarkta
Stvaranje adekvatnog sistema zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom, prema procjenama stručnjaka SZO-a, može smanjiti smrtnost i osigurati samostalnost u svakodnevnom životu 3 mjeseca nakon njegovog nastanka. . .
Glavnu pažnju treba posvetiti aktivnostima koje se provode u prvih 7-10 dana nakon moždanog udara, jer od njih u velikoj mjeri ovisi ishod bolesti i kvaliteta života pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar.
Hitne mjere kod kuće i hospitalizacija.
Prije prijema u bolnicu, ljekari hitne pomoći i dr medicinski radnici kod kuće i / ili hitne mjere se sprovode u automobilu za zaustavljanje krvarenja i suzbijanje oticanja mozga.
Pacijentu sa moždanim udarom potreban je apsolutni mir, njegov položaj u krevetu je na leđima sa podignutom glavom kreveta. Sestra ili njegovateljica treba da uklone protezu (ako ih ima) iz pacijentovih usta, na pacijentovu glavu stavi oblogu leda, a na stopala pacijenta jastučić za grijanje.
Bolesnike s akutnim moždanim udarom treba hospitalizirati u bolnici, jer se u prvim satima moždanog udara mogu razviti različita životno opasna stanja koja se mogu predvidjeti, spriječiti i pomoći ako se razviju:
opstrukcija respiratornog trakta I respiratorna insuficijencija;
poremećaji gutanja koji dovode do aspiracije, dehidracije i gladovanja;
napadi;
tromboembolija plućna arterija;
infekcije . .
Hospitalizacija u prvih 1-3 sati nakon početka bolesti je optimalno, iako je razumno liječenje efikasno u kasnijem periodu. Kontraindikacija za hospitalizaciju može biti samo agonalno stanje pacijenta.
Najbolja opcija je hospitalizacija pacijenata u multidisciplinarna bolnica, koji ima mogućnosti kompjuterske tomografije (CT) ili magnetne rezonancije (MRI) i angiografije, kao i angio- neurološko odeljenje sa odjelom intenzivne njege i jedinicom intenzivne njege sa posebno dodijeljenim krevetima i obučenim osobljem za vođenje ovih pacijenata. Neizostavan uslov je prisustvo neurohirurškog odeljenja ili tima neurohirurga u bolnici, jer oko trećine pacijenata treba konsultacije ili usluge ovog tipa. specijalizovanu pomoć. Boravak u ovakvim klinikama značajno poboljšava ishode moždanog udara i efikasnost naknadne rehabilitacije.
Neizostavan uslov pri zbrinjavanju pacijenata sa moždanim udarom je visoka prosječna profesionalnost medicinsko osoblje.
Njegove funkcije uključuju:
dinamičko praćenje respiratornih funkcija, krvnog pritiska, otkucaja srca, gutanja, funkcija zdjelice i psihoemocionalno stanje;
fiksacija i hitna njega ako je moguće nuspojave lijekovi;
obezbjeđivanje i održavanje osnovnih fiziološke potrebe i samoposluživanje;
ponavljanje sa pacijentima veština koje su stekli tokom fizikalne terapije, radne terapije i logopedske vežbe;
zdravstveno vaspitni rad sa pacijentom i članovima njegove porodice.
Hitne mjere po prijemu.
Hitne mjere po prijemu se sastoje od:
) procjenu adekvatnosti oksigenacije, nivoa krvnog pritiska, prisustva ili odsustva napadaja;
) neurološki pregled;
) ispunjava traženi minimum laboratorijska istraživanja;
) izvođenje CT ili MRI uz naknadni izbor taktike liječenja;
) rješavanje pitanja smještaja pacijenta.
Oksigenacija se osigurava ugradnjom dišnog puta i pročišćavanjem respiratornog trakta, a ako je indikovano, premještanjem pacijenta u umjetna ventilacija pluća (ventilator). Indikacije za pokretanje mehaničke ventilacije su:
PaO2 55 mmHg Art. i ispod.
Vitalni kapacitet pluća (VC) manje od 12 ml na 1 kg tjelesne težine.
Klinički kriterijumi: tahipneja 35-40 u 1 min, sve veća cijanoza, arterijska distonija.
Nije uobičajeno snižavanje krvnog pritiska (BP) osim ako ne prelazi 160-170 mmHg Art. za sistolni i 100-110 mmHg Art. za dijastolni pritisak. Antihipertenzivna terapija se provodi malim dozama beta-blokatora ili ACE blokatora, koji ne uzrokuju značajne promjene u autoregulaciji cerebralnog krvotoka. Istovremeno, krvni pritisak se smanjuje za otprilike 15-2 0% originalnih vrijednosti.
Kod kortikalno-subkortikalnih lezija i prodora krvi u ventrikularni sistem često se opažaju napadi. Zaustavljanje ih je neophodno po svaku cijenu. U tu svrhu koristi se Relanium, koji se primjenjuje intravenozno. IN teški slučajevi koristi se natrijum tiopental. Nadalje, kod takvih pacijenata potrebno je odmah započeti profilaktičku primjenu dugodjelujućih antikonvulzanata.
Neurološki pregled pacijenta po prijemu treba da bude kratak i da sadrži procjenu nivoa budnosti, stanja funkcija moždanog stabla, motoričkih i po mogućnosti osjetljivih područja te govora.
Zatim se radi potrebni minimum dijagnostičkih testova: EKG, nivo glukoze u krvi, elektroliti u plazmi, gasovi u krvi, osmolarnost, nivo hematokrita, fibrinogen, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme, nivo uree i kreatinina, opšta analiza krv sa brojem trombocita, radiografija organa prsa.
Odmah nakon toga radi se CT ili MRI mozga i odlučuje se o taktici liječenja. Ako se na CT-u otkriju znaci cerebralnog krvarenja i izvrši procjena njegovog volumena i lokacije, zajedno s neurohirurzima raspravlja se o uputnosti kirurške intervencije. U slučaju srčanog udara preporučuje se panarteriografija glavnih arterija glave ili arteriografija na strani moždane lezije (ako se sumnja na blokadu krvnog suda). Otkrivanje okluzije arterija koje opskrbljuju mozak zahtijeva rješenje problema trombolitičke terapije. Detekcija krvi u subarahnoidnom prostoru na CT-u često ukazuje na mogućnost subarahnoidalnog krvarenja. U tim slučajevima treba razgovarati o mogućnosti angiografije kako bi se odredila lokacija i veličina aneurizme i odlučilo o operaciji. U sumnjivim slučajevima može se izvesti lumbalna punkcija. (7.p. 32.)
5. Zatim se odlučuje o mjestu boravka pacijenta u klinici. Indikacije za boravak u jedinici intenzivne njege su: promijenjen nivo budnosti (od blagog stupora do kome), simptomi koji ukazuju na znakove hernijacije moždanog stabla, teški poremećaji vitalnih funkcija važne funkcije, homeostaza, dekompenzirana kardiopulmonalna, bubrežna, endokrine patologije. U svim ostalim slučajevima hospitalizacija se obavlja na angioneurološkim odjelima sa jedinicama intenzivne njege.
Pravilna njega za pacijenta u akutnom periodu moždanog udara je od izuzetnog značaja, jer pomaže u prevenciji komplikacija povezanih sa cerebrovaskularnim nezgodama. Ove komplikacije mogu uzrokovati pogoršanje stanja i loš ishod bolesti ako se ne spriječe. Činjenica je da poremećaj funkcije mozga uslijed moždanog udara, uz prisilni dugi boravak u krevetu, uz lošu njegu, može dovesti do upale pluća, rana, mišićnih kontraktura i tromboflebitisa. Ove komplikacije se mogu uspješno izbjeći ako sam pacijent i njegovi srodnici pravilno slijede preporuke za njegu.
Nekoliko dana pacijent treba da bude unutra horizontalni položaj sa blago podignutim nogama. Ispod stopala je postavljen oslonac. Ako je jedna noga paralizirana, onda je postavljena u skladu s tim.
Mnoge komplikacije su uzrokovane nepokretnošću. Elastične čarape se koriste za prevenciju plućne embolije (začepljenja krvnih sudova u nogama) . .
Prvih dana pacijent je na strogom krevetu. Ako je stanje pacijenta teško, pacijentu se može prepisati dugotrajno odmor u krevetu.
Prevencija dekubitusa.
Prilikom njege pacijenata sa paralizom bitan ima prevenciju čireva od deka. Prolejani se posebno brzo razvijaju kod paraliziranih pacijenata sa senzornim oštećenjem.
Većina efikasan metod prevencija dekubitusa - česta (svaka 2-3 h) promjena položaja pacijenta u krevetu. Noću je preporučljivo staviti pacijenta na stomak i pod kneecaps krugovi od pamučne gaze i mekani jastuci ispod potkoljenica; stopala treba da vise. U ovom položaju čirevi od proleža se obično ne razvijaju.
Prevencija kontraktura.
Pacijenti sa moždanim udarom također trebaju posebna njega, usmjerena, između ostalog, na prevenciju kontraktura. Kontraktura - trajno ograničenje pokretljivosti u zglobu - javlja se kod pacijenta nakon moždanog udara zbog naglog povećanja mišićnog tonusa. Uporne kontrakture sprečavaju dalju restauraciju motoričke funkcije.
Prevencija kontraktura uključuje: davanje posebnog položaja tijelu, terapiju vježbanjem, masažu.
Sve ove mjere su jednostavne i lake za implementaciju od strane njegovatelja. Sve što vam je potrebno je konsultacija sa doktorom i kratak trening.
Položaj pacijenta u krevetu.
Nakon moždanog udara povećava se tonus mišića na paraliziranoj strani. Pošto su mišići koji ispruže nogu i savijaju ruku jači od mišića antagonista, u nedostatku tretmana može se postepeno formirati stabilan položaj kada je ruka savijena u laktu i šaci i pritisnuta uz tijelo, a noga, zbog svog izduženog položaja primoran je da opisuje polukrug u hodu, što otežava kretanje.
Kako bi se spriječio razvoj takvog položaja, pacijentova paralizirana ruka se periodično postavlja sa abdukcijom i ekstenzijom u laktu i zglobovi zglobova, a noga - sa fleksijom u kuku, kolenu i skočni zglobovi. .
Potrebno je smanjiti, ako je moguće, vrijeme koje pacijent provodi na leđima, jer ovaj položaj doprinosi razvoju povećanog mišićnog tonusa i dekubitusa. Bolesnika sa hemiplegijom (jednostranom paralizom) treba staviti na stomak ili bok.
Mnogi pacijenti vole da leže na paralizovanoj strani. Ovo nije kontraindicirano. U tom slučaju glavu treba lagano nagnuti prema dolje, a paraliziranu ruku ispružiti naprijed pod pravim uglom u odnosu na tijelo i okrenuti dlanom prema gore. Zdrava ruka može ležati na boku ili biti povučena unazad, ali ne naprijed, kako bi se izbjegla hiperekstenzija mišića na paraliziranoj strani. Stavite jastuk ispod zdrave noge, savijene u zglobovima kuka i koljena. Paralizirana noga je ispružena u kuku i blago savijena u kolenskog zgloba.
U ležećem položaju, paralizovana ruka se pomera u stranu i ispružuje unutra lakatnog zgloba, a ruka je okrenuta dlanom prema gore. Noga na istoj strani je blago savijena u zglobu koljena i ispod nje je postavljen jastuk. Stopalo se postavlja u položaj na sredini između fleksije i ekstenzije i podupire pomoću mekog jastuka ili se oslanja na uzglavlje.
Položaj pacijenta se mijenja svaka 2-3 h. Kada se opšte stanje pacijenta poboljša i nivo krvnog pritiska postane stabilniji, pacijent se uči da samostalno menja položaj u krevetu. Kako bi se spriječio razvoj kontraktura, pacijent treba što prije sjesti u krevet (uz dopuštenje ljekara). U tom slučaju leđa trebaju biti ravna (postavite jastuke), a noge savijene zglob kuka pod uglom od 90°. Pacijenta treba izbjegavati dugo vremena u ležećem položaju sa podignutom glavom, jer to doprinosi povećanju mišićnog tonusa . .
Fizioterapija.
Koristi se i za prevenciju kontraktura. fizičke vežbe(pasivno) od prvih dana bolesti. Tehnika masaže i fizikalnu terapiju Rođaci ili drugi negovatelji mogu biti obučeni. Napomenimo samo nekoliko principa:
Pasivne vježbe (utjecaj na pacijentove mišiće od strane druge osobe) počinju u 3-4 -1. dan, uključujući potpuno odsustvo pokreta na zahvaćenoj strani.
Samo u akutnom periodu mali zglobovi kako ne bi izazvali značajne promjene krvnog tlaka; u više kasni period, sa stabilnim nivoom krvnog pritiska, terapeutske vežbe počinju sa velikim zglobovima, a zatim prelaze na manje, čime se sprečava povećanje mišićnog tonusa i stvaranje kontraktura.
Aktivni pokreti se izvode prvenstveno sa zdravim ekstremitetom. U ovom slučaju mentalno ponavljanje vježbi s paraliziranom rukom ili nogom (tzv. ideomotorna gimnastika) doprinosi pojavi aktivnih pokreta. Za teške pareze, aktivna gimnastika počinje statičkim vježbama.
Specijalna gimnastika naizmjenično sa vježbe disanja. Disanje utiče na tonus mišića udova: pri udisanju tonus udova se povećava, pri izdisaju se smanjuje.
Gimnastika se izvodi kratko (15-2 0 min) nekoliko puta dnevno (svaka 3-4 h).
Svi pokreti se izvode glatko, bez bolova, jer nagli pokreti i bol dovode do povećanja tonusa mišića. Za 3-4 sedmice. od početka bolesti, uzimajući u obzir opće stanje, prelaze na obnavljanje sposobnosti hodanja. Ovaj set vježbi se također izvodi u određenom nizu (prvo imitacija hodanja, u ležećem položaju, zatim sjedenje, učenje prenošenja težine tijela s jedne noge na drugu u stojećem položaju, zatim koraci u mjestu itd. .).
U cilju što uspešnijeg pružanja pomoći rodbini i drugim osobama koje brinu o pacijentu, neophodno je da se podvrgnemo kratki kurs obuku ili primiti neophodne preporuke od doktora ili metodologa terapije vježbanjem.
Masaža u periodu rehabilitacije pacijenata nakon moždanog udara ima za cilj normalizaciju mišićnog tonusa na zahvaćenoj strani. Stoga se za opuštanje mišića povećanog tonusa izvodi lagano maženje i, naprotiv, za aktiviranje mišića smanjenog ili nepromijenjenog tonusa izvodi se lagano gnječenje.
Zbog činjenice da se masaža mora izvoditi dugo vrijeme, pacijentovu rodbinu treba obučiti posebnim tehnikama i kompleksima za potpuniju i uspješniju obnovu motoričke funkcije. Prve godine, a posebno prvih 6 mjeseci je vrijeme za pravo obnavljanje pokreta i ne treba ga propustiti!
Hranjenje.
Čak i kod teškog stanja pacijenta, hranjenje počinje sa 1-2 -x dana nakon moždanog udara.
Prilikom prvog hranjenja utvrđuje se da li je pacijentov refleks gutanja poremećen. Da biste to učinili, sipajte kašičicu u usta hladnom vodom i zamoli ga da ga proguta. Ako pacijent lako guta vodu i ne guši se, nastavite s hranjenjem toplom i tekućom hranom.
Bolesnici sa čistom svešću i bez smetnje u gutanju primaju tekuću hranu (čorbe, voćne sokove) prva 2-3 dana, zatim meku ili pasiranu hranu. U slučaju djelimičnog poremećaja gutanja, hrana mora biti kašaste konzistencije. Hrana treba da bude topla, ukusna i visokokalorična. Bolesnika treba hraniti pažljivo, malom kašikom, u malim porcijama, sa pauzama za odmor. Mora se paziti da hrana ne uđe u respiratorni trakt. Ponekad pacijenti odbijaju da jedu ili piju. Ovo ponašanje je tipično kada su određeni dijelovi mozga oštećeni ( frontalni režnjevi, hipotalamus), odgovoran za apetit i žeđ. Psihološki stres, depresija može dovesti i do suzbijanja apetita. U ovom slučaju, posebno je važno umiriti, podržati pacijenta i objasniti mu važnost dobra ishrana.
Poremećaji govora kao što je afazija često se javljaju kod moždanog udara. U ovom slučaju, pacijenti imaju poteškoće ili s produkcijom govora ili s razumijevanjem govora. Često imaju poteškoća s brojanjem, prepoznavanjem ili pamćenjem brojeva ili datuma.
Teški poremećaji govora, čak i više od motoričkih poremećaja, isključuju pacijenta iz njegovog uobičajenog društvenog kruga, stvaraju bolan osjećaj izolacije i usamljenosti te remete njegovu adaptaciju. Poremećaji govora mogu pogoršati i održavati depresiju, koja se razvija kod više od polovine preživjelih od moždanog udara i zauzvrat značajno otežava rehabilitaciju pacijenta, oduzima mu vjeru u uspjeh, želju i upornost u prevladavanju motoričkih, govornih i drugih poremećaja. Vraćanje govornih funkcija traje dugo - ponekad i do 3-4 godine. Stoga, najozbiljniju pažnju treba posvetiti formiranju u porodici pravilnih komunikacijskih vještina sa pacijentom sa smetnjama u govoru.
Mora se imati na umu da je govor samo mali dio jezika kao sredstvo međusobnog razumijevanja. Neverbalna komunikacija(gestikulacije, izrazi lica, dodiri, pantomima) pomoći će u uspostavljanju kontakta sa pacijentom. U većini svakodnevnih situacija možete bez oslanjanja na govor.
Ako je verbalna komunikacija s pacijentom donekle očuvana, sljedeće preporuke će biti korisne:
Ako pacijent koristi neobična reč ili zvuk koji označava predmet, koncept ili izraz nečije misli (pod uslovom da se govorne sposobnosti ne obnavljaju), može se prihvatiti ovaj novi izraz ili zvuk i koristiti ga.
Inzistiranje da pacijent koristi ispravan izraz može izazvati iritaciju ili ljutnju. Mnogi pacijenti s afazijom brzo uspostavljaju veze s drugima bez oslanjanja na govor. Svoja osjećanja izražavaju pokretima, zvukovima i posebnim riječima.
Kada govorite, koristite jednostavne kratke fraze. Ne bi trebalo da povisite ton. Glasan govor ponekad otežava razumijevanje.
Sa nekim pacijentima je lakše komunicirati pismeno. .
Nastavljajući temu zbrinjavanja pacijenata sa moždanim udarom, treba napomenuti da je ona veoma važna Posebna pažnja posvetiti kože, usnu šupljinu, sadržaj posteljina.
Da bi se spriječila pojava kontraktura, potrebno je dati zahvaćeni ekstremitet ispravan položaj: ruka abducirana, supinirana, prsti rašireni, noga ispružena, stopalo je u dorzalnoj fleksiji.
8-10 dana nakon moždanog udara možete pažljivo započeti pasivne terapeutske vježbe, nakon 15-20 dana - lagana masaža.
Od prvog dana potrebno je mjeriti krvni tlak i zapisivati ga u dnevnik opservacija. Kao što je već spomenuto, u prvih 10 dana ne biste trebali brzo smanjiti njen broj, osim ako je vrlo visok. At arterijska hipotenzija Krvni pritisak je, naprotiv, povećan na pacijentove uobičajene "radne brojke".
Prehrana pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar zasniva se na principima dijete za hipertenziju i aterosklerozu – bolesti koje su u osnovi moždanog udara. U prehrani morate smanjiti količinu životinjskih masti, ugljikohidrata (šećer, konzerve, kompoti, džemovi, bijeli kruh i peciva), kuhinjska so. Hrana mora biti bogat vlaknima, vitamini, soli kalijuma i magnezijuma. Sva jela se pripremaju bez soli, meso i riba se kuvaju, a ne prže. . .
Ako je pacijent pri svijesti, onda se hrani na kašičicu i samo tečnom hranom (kaše, kompoti, sokovi). Ako se pacijent dugo vremena ne osvijesti, onda pribjegava umjetna prehranačešća upotreba nutrijenata.
Mjere usmjerene na normalizaciju funkcije spoljašnje disanje i oksigenaciju (sanacija respiratornog trakta, ugradnja vazdušnog kanala, trahealna intubacija i po potrebi mehanička ventilacija).
2. Regulacija funkcije kardiovaskularnog sistema:
održavanje krvnog pritiska na 1 0% veći od cifara na koje je pacijent prilagođen (prilikom antihipertenzivne terapije prednost imaju beta-blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijumskih kanala, at arterijska hipotenzija- sredstva koja imaju vazopresorski učinak (dopamin, alfa-adrenergički agonisti) i terapiju zamjene volumena (dekstrani, jednoskupna svježe smrznuta plazma);
antiaritmička terapija za srčane aritmije;
za ishemijsku bolest srca (postinfarktna kardioskleroza, angina pektoris) - antianginalni lijekovi (nitrati);
lijekovi koji poboljšavaju pumpnu funkciju miokarda - srčani glikozidi, antioksidansi, optimizatori energetskog metabolizma tkiva.
.Kontrola i regulacija homeostaze, uključujući biohemijske konstante (šećer, urea, kreatinin, itd.), ravnotežu vode i soli i acidobazne ravnoteže.
Neuroprotekcija - kompleksna univerzalne metode zaštita mozga od strukturnih oštećenja – počinje u prehospitalna faza(može imati neke karakteristike u različitim podtipovima moždanog udara).
.Mjere usmjerene na smanjenje cerebralnog edema (imaju karakteristike ovisno o prirodi moždanog udara).
.Mjere za prevenciju i liječenje somatskih komplikacija: upala pluća, čirevi od proleža, urinarne infekcije, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, flebotromboza i plućna embolija, kontrakture itd.
.Simptomatska terapija, uključujući antikonvulzivne, psihotropne (za psihomotornu agitaciju), relaksante mišića, analgetike itd.
Metode rehabilitacije pacijenata sa moždanim udarom.
Za poremećaje kretanja:
1.Kinezioterapija, uključujući učenje hodanja.
.Rehabilitacija u domaćinstvu, uključujući obuku o vještinama samopomoći (može biti uključena u tečaj kinezioterapije).
.Električna stimulacija neuromišićnog sistema.
.Borba protiv spastičnosti, uključujući uzimanje mišićnih relaksansa (sirdalud, baklofen, midokalm), termalne procedure (parafinske aplikacije, ozokerit), selektivne ili akupresure.
Prevencija kontraktura koje nastaju na pozadini trofičkih promjena u zglobovima nakon moždanog udara (artropatija), uključujući toplinsku obradu (aplikacije parafina, ozokerita), analgetičku elektrofizioterapiju (SMT, DD struje, TENS, lijekovi za elektro- ili fonoforezu).
Ortopedske mjere: upotreba udlaga, specijalnih pomagala za hodanje, ortopedske cipele.
Za poremećaje govora: časovi sa logopedom-afaziologom za obnavljanje govora, čitanja, pisanja i brojanja.
Za centralni post-moždani bolni sindrom: propisivanje antidepresiva (amitriptilin) i karbamazepina (Tegretol, Finlepsin) u individualnim dozama.
Neurotrofičan terapija lijekovima.
Posebno je indicirano kod poremećaja govora, kognitivnih poremećaja, smanjenog mentalnog i motoričke aktivnosti:
Cerebrolysin 5 ml IM ili 10-15 ml IV kap po 200 ml izotonični rastvor natrijum hlorid br. 2 0-30 dnevno 2-3 puta tokom prve godine,
Piracetam 2,4 - 4,8 g dnevno nekoliko mjeseci,
Semax 0,1% 2 kapi u svaki nosni prolaz 3-6 puta dnevno tokom 2 meseca.
Psihoterapija.
Elementi psihoterapije uključeni su u časove kinezioterapije, u praksu logopeda-afaziologa i neurologa-rehabilitologa.
Dodatne metode rehabilitacije .
Biofeedback sa povratnom spregom elektrokimograma za hemiparezu
Biofeedback sa povratnom spregom stabilograma za poremećaje ravnoteže i hoda.
Akupunktura i/ili elektroakupunktura za spastičnost mišića i bolnih sindroma
Radna terapija u posebno opremljenim radionicama
Psihoterapija koju vodi psihoterapeut.
Neki dodatne metode rehabilitacija se može koristiti samo u specijaliziranim rehabilitacijskim centrima zbog njihove složenosti, visoke cijene i nedostatka potrebnih kvalifikovanih specijalista.
2. Praktični dio
2.1 kratak opis GBUZ RK KRB
GBUZ RK "Republička bolnica Komi" (GBUZ RK KRB) nastala je 1922. godine. To je vodeća multidisciplinarna visoko kvalifikovana javna zdravstvena ustanova Republike Komi. Osnivač bolnice je Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan.
Kratak opis NMC odjela.
Neurološko odeljenje za lečenje pacijenata sa akutnim poremećajima cerebralne cirkulacije (NMC, ONMC odeljenje) organizovano je 03.04.2009. godine na bazi Državne ustanove Republike Kazahstan „Komi Republican Hospital“ sa 30 kreveta. Od 01.01.2010. - za 60 kreveta, uključujući 12 kreveta u jedinici intenzivne nege. Nalazi se na 1. spratu zgrade I, pored recepcije.
Odeljenje obavlja sledeće poslove:
1. Pružanje 24-časovne specijalizirane medicinske njege pacijentima sa cerebrovaskularnim udesom, u tu svrhu uključeni su:
kabinet za kompjutersku tomografiju,
kabinet ultrazvučna dijagnostika,
odjelu laboratorijska dijagnostika,
operaciona sala za hitne procedure hirurške intervencije.
Razvoj i implementacija u kliničku praksu savremenim metodama dijagnostika i liječenje moždanog udara, prevencija komplikacija.
Razvoj i uvođenje mjera u cilju poboljšanja kvaliteta dijagnostičko-terapijskog rada i smanjenja bolničkog mortaliteta od moždanog udara.
Izvođenje rad sa pacijentima i njihovom rodbinom na prevenciji i korekciji promjenjivih faktora rizika za vaskularne bolesti, upravljanje zdrav imidžživot.
Vođenje računovodstvene i izvještajne dokumentacije i obezbjeđivanje izvještaja o radu odjeljenja na propisan način, prikupljanje podataka za registre čije je vođenje predviđeno zakonom.
Odeljenje posluje:
- kabinet načelnika Regionalnog vaskularnog centra,
- kabinet načelnika odjeljenja,
- stanovnik,
- ordinacije logopeda, psihologa,
- kancelarija glavne medicinske sestre,
- soba za fizikalnu terapiju,
- funkcionalna dijagnostička soba,
- ultrazvučna soba,
- soba za fizioterapiju,
- 3 sobe za tretmane,
- 4 mjesta dežurne medicinske sestre,
- 24 sobe (2-3 ležaja),
- 2 sobe za osoblje,
- kancelarija sestre-domaćice,
- bife, sanitarni čvor
Odeljenje je materijalno opremljeno - tehnička sredstva u skladu sa standardom opremljenosti neurološkog odjeljenja za liječenje cerebrovaskularnih poremećaja.
Tabela 2.1. Ključni pokazatelji uspješnosti odjela
Br. Indikatori2011201220131Broj primljenih pacijenata1547163315732% realizacije plana lečenja pacijenata118,1114,0109,43Meštani sela koji su prošli kroz odeljenje2592902974% seoskih16,871% seoskih16,86130 pacijenata lan za liječene pacijente1 27514067 Ukupno umrlih, od čega: na odjeljenju u jedinici intenzivne njege 185 173 12193 188 5213 205 88 Stopa mortaliteta (odjel/intenzivna nege+odjel) 11,5/12.211.7/12.013.1/13.69 Prosječan boravak pacijenata na krevetu 13.913.1051 Laboratorija 13.913.10 studije na 1 pacijent93,293,0104,111Fizioterapija na 1 pacijent8,25,911,112Funkcije. studije po 1 pacijentu 5,66,2613 Terapija vježbanjem po 1 pacijentu 11,712,410,614 Endoskopske studije 0,50,50,615 Ultrazvučne studije 3,64,73,216 Plaćeno. + Dobrovoljno zdravstveno osiguranje + samofinansiranje/dnevni ležaj 5/678/749/88
Vaskularna statistika KRB centar.
U 2013. godini postotak realizacije plana tretmana pacijenata je smanjen i iznosi 109,4% u odnosu na 114 u 2012. i 118,1 u 2011. godini. Procenat hospitalizacije seoskih stanovnika na odjeljenju je neznatno povećan - 18,9% (17,8 u 2012. i 16,7 u 2011). Prosječan boravak pacijenta na krevetu na odjeljenju ostaje na istom nivou i iznosi 13,9 (13,5 u 2012. i 13,9 u 2011.). Ukupna stopa mortaliteta na odjeljenju, uključujući odjel intenzivne nege, neznatno je porasla - 13,6 (12 u 2012. i 12,2 u 2011.). Primećeno visoka stopa laboratorijskih pretraga po 1 pacijentu - 104,1 (93,0 u 2012. i 92,3 u 2011.). Funkcionalne studije po pacijentu - 6 (6,2 u 2012. i 5,6 u 2011.). Broj jedinica vježbe terapije i fizioterapeutskih procedura iznosio je 10,6 odnosno 11,2 (12,4 i 5,9 u 2012. godini; 11,7 i 8,2 u 2011. godini). Broj ultrazvučnih pregleda po pacijentu varira - 3,2 (4,7 u 2012. i 3,6 u 2011.).
Rice. 2.1. Odnos prema spolu među primljenim pacijentima sa sumnjivim raznih oblika akutne cerebrovaskularne nezgode
Kao što se može vidjeti sa slike 2.1, od svih dolaznih pacijenata sa sumnjom na različite oblike akutnih cerebrovaskularnih nezgoda (ukupno 1568 osoba), 56,5% (885 osoba) bile su žene prema 58% (940 osoba) u 2013. godini i 54,6% (832 osobe). ljudi) u 2012. godini, muškarci - 43,5% (683 osobe) prema 42% (679 osoba) u 2013. godini i 45,4% (692 osobe) u 2012. godini.
Rice. 2.2. Distribucija pacijenata sa moždanim udarom u zavisnosti od vrste porođaja na odjeljenju
U 2013. godini, u 70,6% (793 osobe) pacijenata, pacijenti su isporučeni od strane timova hitne medicinske pomoći u poređenju sa 71,3% (855 osoba) u 2012. godini i 79,9% (773 osobe) slučajeva u 2011. godini. Važno je napomenuti značajan porast broja pacijenata koji se obraćaju odeljenje hitne pomoći samostalno - 4,18% u 2013. prema 0,08% u 2012. i 0,2% u 2011. godini.
Vodeću poziciju u strukturi akutnog moždanog udara na odjelu zauzima ishemijski moždani udar (IS) - 63,9% (718 osoba) prema 58,2% (700 osoba) u 2012. godini i 60,1% (581 osoba) u 2011. godini. Prosječan dan u krevetu za AI je 18,7 naspram 18,9 u 2012. i 19,0 u 2011. Među pacijentima koji su podvrgnuti IS, ovaj tip akutni cerebrovaskularni udes dogodio se kod muškaraca u 49,9% (532 osobe) naspram 48,3% (338 osoba) u 2012. godini i 53% (308 osoba) u 2011. godini. Za žene - 50,9% (366 osoba) prema 51,7% (362 osobe) u 2012. i 47% (273 osobe) u 2011. godini. Prosječna starost pacijenata je bio 68,2 godine u odnosu na 68,1 u 2012. i 67,2 godine u 2011. godini) sa rasponom od 23 do 99 godina. Incidencija razvoja IS kod pacijenata radno sposobnog uzrasta iznosila je 22,1% (159 osoba) naspram 22% (154 osobe) u 2012. godini i 22,5% (131 osoba) u 2011. godini, kod pacijenata radnog uzrasta - 77,9% (559 osoba) prema 78 % (546 osoba) u 2012. i 77,7% (450 osoba) u 2011.
2.2 Materijali i metode istraživanja
IN rad na kursu predstavlja rezultate studije 230 istorije bolesti pacijenata sa moždanim udarom starosti od 23 do 95 godina, od kojih je 86 (37,3) žena, 144 (62,7%) muškaraca, primljenih od 01.02.2014. do 01.04. 2014 gg. u KRB.
Kako su informacije proučavane, razne grupe bolestan.
Po dužini hospitalizacije najveća grupa formirana od primljenih u prvih 6 sati od pojave bolesti - 93 bolesnika (40,4%). U ovoj grupi ishemijski moždani udar dijagnosticiran je kod 46 (49,5%), hemoragični moždani udar kod 47 (50,5%) pacijenata.
Drugu grupu činilo je 83 (36,1%) pacijenata koji su primljeni u bolnicu u roku od 6 do 24 sata od pojave bolesti. Od toga je ishemijski moždani udar dijagnosticiran kod 47 (56,6%), hemoragični moždani udar kod 45 (43,4%) pacijenata.
Treća grupa obuhvata 54 pacijenta (23,5%) koji su primljeni u bolnicu više od 24 sata od pojave bolesti. Od toga je ishemijski moždani udar dijagnosticiran kod 30 (55,5%), hemoragični moždani udar kod 24 (44,5%) bolesnika.
U grupama formiranim prema prirodi moždanog udara, prevladavali su bolesnici s ishemijskim moždanim udarom razne lokalizacije- 123 pacijenta (53,5% svih prijema), od kojih je 46 (37,4%) primljeno u prvih 6 sati od pojave bolesti; 47 (38,2%) - u roku od 6 do 24 sata; 30 (24,4%) - unutar više od 24 sata od početka bolesti.
Hemoragični moždani udar dijagnostikovan je kod 107 pacijenata (46,5% svih primljenih), od kojih je: 47 (43,9%) primljeno u prvih 6 sati od pojave bolesti; 36 (33,6%) - u roku od 6 do 24 sata; 24 (22,5%) - unutar više od 24 sata od početka bolesti.
Za ishemijske moždane udare najbolji oporavak funkcije je uočeno kod pacijenata primljenih u bolnicu u prvih 6 sati od početka bolesti. Pacijenti primljeni u bolnicu kasnije od 6 sati razlikovali su se najgori oporavak funkcije nervnog sistema.
Kod hemoragičnog moždanog udara, najviše pozitivan rezultat uočeno između početnog stanja i stanja pri otpustu kod onih koji su primljeni u prva 24 sata od početka bolesti.
Bolesnici sa hemoragičnim moždanim udarom koji su primljeni u bolnicu kasnije od 24 sata od početka bolesti imali su lošiji oporavak od pacijenata primljenih od 6 do 24 sata od početka bolesti.
Provedena je studija stope mortaliteta na različitim kliničke forme ah moždani udar u zavisnosti od dužine hospitalizacije. Ukupan broj umrlih je 39 (17%).
Za sve kliničke oblike moždanog udara, mortalitet u prvih 6 sati iznosio je 16,1% (tj. od 93 primljena pacijenta u ovom periodu, 15 je umrlo); u periodu od 6 do 24 sata - 16,9% (od 83 primljena pacijenta u ovom periodu, 14 je umrlo); u periodu dužem od 24 sata smrtnost je iznosila 18,5%, a od 54 primljena pacijenta u tom periodu, 10 je umrlo.
Podaci o mortalitetu kod različitih kliničkih oblika moždanog udara u zavisnosti od trajanja hospitalizacije prikazani su u tabelama 2.2, 2.3.
Tabela 2.2. Ukupni mortalitet i dužina hospitalizacije zbog ishemijskog moždanog udara
Trajanje hospitalizacije Broj primljenih pacijenata Mortalitet Aps.% Aps.% 0-6 sati 4637,4510,96-24 sata 4738,236,4 više od 24 sata 3024,4413,3 Ukupno 123100129,8
Kod ishemijskog moždanog udara najveći mortalitet je zabilježen u periodima hospitalizacije do 6 i više od 24 sata od trenutka razvoja moždanog udara.
Tabela 2.3. Ukupni mortalitet i dužina hospitalizacije zbog hemoragijskog moždanog udara
Trajanje hospitalizacije Broj primljenih pacijenata Mortalitet Aps.% Aps. %0-6 sati4743,91021,276-24 sata3633,61130,5više od 24 sata2422,5625Ukupno 1071002725,23
Kod hemoragičnog moždanog udara, najveći mortalitet je također zabilježen kada su pacijenti primljeni u roku od 6 do 24 sata od početka moždanog udara i povećavao se kako se vrijeme od početka moždanog udara do prijema u bolnicu povećavalo.
U tabeli 2.4. prikazani su uporedni podaci o općim cerebralnim simptomima i meningealnom sindromu u različitim kliničkim oblicima moždanog udara.
Tabela 2.4. Učestalost cerebralnih simptoma i meningealnog (%) sindroma u različitim kliničkim oblicima moždanog udara
Sindromi i simptomi Svi moždani udar (n=230) MI (n=123) HI (n=107) Mučnina i povraćanje 30,422,040.2 Glavobolja 46,930.9 ?65,4?îëîâîê?? ???è ?24,824,425,2?????èàëü ?à ? ?èï ?????çè ?90,089,490,6???è ???àëü ?ûé ?è ???î ?36,211,4 ?57,0
?âî ?â? ?????à ? ?î??à?î÷ ?î ?û???à ? ?î?ïè?àëèçà?è ?, ïî??à ?îâêà ï?àâèëü ?î ?î ?èà ??îçà ?ïî?î ???â? ?? ?îë ?? ?à ????? ?à÷àë? ë ?÷ ???î ?î ï?î? ???à. ??îô ???èî ?àëü ?à ? êî ?ï ??????î??ü ???è?è ??êî ?î ï ???î ?àëà â? ?? ??îâ ??é, ????è÷ ??êà ? î? ?àù ???î??ü ?îâ? ?????îé ?èà ??î??è÷ ??êîé è ë ?÷ ???îé àïïà?à???îé, ???èêà ????à ?è ?àê ?? ?ïî?î ???â? ?? ?êî? ?é? ??? âî???à ?îâë ??è? è âûç ?î?îâë ??è? ?îëü ?û? ï ????¸??è? ?àçëè÷ ?û ? ôî? ?û è ???ëü?à.
??è ïëà ?è?îâà ?èè è î? ?à ?èçà?èè ?à ?î?û î? ??ë ??è ? ???? ?ë ? ?îëü ?û? ??â?îëî ?è÷ ??êî ?î ï?îôèë ? ?îëü?î ? ????î çà ?è ?à?? ?àçëè÷ ?û ? ôèçè÷ ??êè ? ???î ?û ë ?÷ ??è ? ?îëü ?û?. ??î ?î ? ????î â âî???à ?îâè? ?ëü ?î ? ë ?÷ ??èè ?îëü ?û? ? ïî?ë ????âè ??è ï ?????????î ?î è ???ëü?à çà ?è ?à ?? ë ?÷ ???à ? ôèçê?ëü???à ( ???). ?î??î ?? â? ? 100% ?î?ïè?àëèçè?îâà ??û? â î? ??ë ??è ? ???? ï?î?ëè ?èêë çà ???èé ???. ? ??????? ?à î ??î ?î ?îëü ?î ?î ?niska cijena 17,84 çà ???èé, ï?è÷ ?? ïî÷?è ¾ ?îëü ?û? (74,7%) i ??o čemu? jedanaest ?î 20 çà ???èé ???, ?ù ? 17,8% - ?îë ?? 20 çà ???èé, à ???îëü?à ? ÷à??ü (7.5%) - ?? ?îë ?? 10 çà ???èé.
????? ???, êàê ïîêàçàëî ?ï ??èàëü ?î ï?îâ ?????î ? è??ë ??îâà ?è ? â ?à ??î ? ??à?èî ?à? ? ?àè ?îë ?? ?ôô ?ê?èâ ?îé îêàçàëà?ü ??à ?èëè?à?è ? â ???ïï ? ïà?è ???îâ, ï?î?î ?èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé, à ?è ?è ?àëü ?à ? ?ôô ?ê?èâ ?î??ü îêàçàëà?ü â ???ïï ? ïà?è ???îâ ï?î?î ?èâ?è? ?? ?îë ?? 10 çà ???èé. ? ï ??âû? ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? î? ??÷àëî?ü ? 69,3% da ???îâ, ?è ?è ?àëü ?î ? è ??î î??????âè ? - ?è ? î ??î ?î, âî 2-îé ???ïï ? ?îëüêî ? 26,7% î? ??÷ ??î ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? è ? 34,7% - ?è ?è ?àëü ?î ? èëè ??î î??????âè ?.
??à? ?î??ü ï?îâ ????è ? ??? ? ëè? ?àç ?î ?î âîç?à??à ???êîëüêî î?ëè÷à ???? (?à ?vidi 2.5.). ? ?â ?ëè÷ ??è ?? âîç?à??à ?îëü ?û? ??è ?à ???? ??????? ÷è?ëî çà ???èé ??? ? 19,3 ? ëè? â âîç?à?? ? ?î 55 ë ?? ?do 16.9 ? ëè? ??à???? î âîç?à??à.
?à ?ëč?ŕ 2.5. ?à?ï? ???ë ??è ? ?îëü ?û? ?àç ?î ?î âîç?à??à ïî ÷è?ë? çà ???èé ??? â ï?î? ???à?
?îç?à??×è?ëî çà ???èé ?????î ?î1-1011-2021-30 ?î 55 ë ??8,164,927,0100,055-59 ë ??3,175,021,9100,060-74 ë ??11,171,216,7100,075 ë ?? è ??à?? ?3,090,96,1100,0????î7.574.717.8100.0
?îç ?î ??î ïî??î ?? ? ëè?, ïîë?÷èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé î? ??÷ ??î ?îë ?? ïîë ?î ? è ?î??à?î÷ ?î ? âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ???ïïîé ëè?, êî?î?û ? ïîë?÷èëè ???ü? ? çà ???èé. ?î ??÷ ?î, êîëè÷ ???âî çà ???èé ??? âëè ??? ?à ?ôô ?ê?èâ ?î??ü âî???à ?îâè? ?ëü ?î ?î ë ?÷ ??è ?, ?î ï?è ??î ?, ??????â ???î, ÷?î ? ?îëü ?û? ?îë ?? ?îëî ?î ?î âîç?à??à è ?????? ?îëü? ? ?à ??îâ ?î ?è?ü? ? ?î??à?î÷ ?î ?î è ïîë ?î ?î âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ëè?à ?è ??à???? î âîç?à??à.
?ç î ?ù ??î ÷è?ëà ?îëü ?û? ?îë ?? ½ (52,0%) çàkî ?÷èëè ë ?÷ ??è ? ? âî???à ?îâë ??è ?? III ???è ?à ?âè ?à? ?ëü ?îé àê?èâ ?î??è, (?. ?. ?âî ?î ??î ?î ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? î? ??ë ??è ?, ??ç ?à ?î??î ???ëü ?î ?î ïî ????à ïî ë ????è? ?), od 18,5% - ? IV ?âè ?à? ?ëü ?û ? ???è ?î ? (?âî ?î ??î ? ï ????âè ???è ?, â ?î ? ÷è?ë ? è ïî ë ????è? ?). ????è ï ??âû? 78,9% i ??o čemu? jedanaest ?î 20 çà ???èé ??? è 16,7% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ?î â?î?îé ???ïï ? (? âî???à ?îâë ??è ?? 1? ?âè ?à? ?ëü ?î ?î ???è ?a) 68,8% i ??o čemu? jedanaest ?î 20 çà ???èé è 28,1% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ? ?î ?? â? ??? ?îë ??, ÷ ?? êà ??ûé 4-ûé (26.0%) âî???ŕ ?îâèë ?Obrazac II ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ? (ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? ïàëà?û) è ?ù ? ??ç ?à÷è? ?ëü ?à ? ÷à??ü (3.5%) - ?fajl 1 ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ?. ? ?à ??î ? ?ë?÷à ?