Fizikalni pregled za bolesti gastrointestinalnog trakta. Pregled abdomena metodom perkusije i auskultacije Pregled trbušnih organa u horizontalnom položaju pacijenta
Prilikom perkusiranja abdomena normalno se zapaža bubanj zvuk, obično niže iznad želuca i više iznad crijeva, sa blagim naznakom tuposti, zbog prisustva plinovitih, tekućih i čvrstih sadržaja u crijevima. Kod nadutosti perkusioni zvuk postaje jači, dok se kod nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini, naprotiv, pojavljuje tup zvuk.
Kada se otkrije tekućina u trbušnoj šupljini, ponekad postaje potrebno razlikovati slobodnu tekućinu (ascites) od encistirane tekućine, sadržane, na primjer, u velikim cistama. U ovakvim slučajevima preporučuje se izvođenje perkusije u različitim položajima pacijenta (horizontalni, vertikalni, na boku, ponekad čak iu koleno-laktnom položaju).
U horizontalnom položaju pacijenta na leđima, slobodna tečnost će se prvenstveno akumulirati u bočnim dijelovima trbuha (bokovima), što će uzrokovati tup zvuk pri perkusiji, dok će se perkusioni zvuk u peripupnoj regiji ostati timpaničan. Kada se pacijent okrene na desnu ili lijevu stranu, slobodna tekućina će se pomjeriti, odnosno, do donje strane trbuha, gdje će se područje tupog zvuka prirodno povećati. U gornjem dijelu trbuha, tupi zvuk će, naprotiv, nestati i biti zamijenjen timpanijskim zvukom. Prilikom perkusiranja u uspravnom položaju pacijenta može se otkriti tup zvuk u pubičnom i ingvinalnom području, dok će u gornjoj polovini trbuha ostati bubanj za vrijeme perkusije. Ove metode omogućavaju da se perkusijom otkrije prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini zapremine od najmanje 1 litre. Jasno je da s vrlo velikom količinom tekućine u trbušnoj šupljini (u nekim slučajevima može se akumulirati i do 20 - 30 litara ili više), ove metodološke tehnike gube na značaju.
Velike ciste koje se nalaze u trbušnoj duplji i imaju tečni sadržaj takođe proizvode tup zvuk pri perkusiji, ali treba imati na umu da takve ciste najčešće zauzimaju srednji položaj u trbušnoj duplji, potiskujući crevne petlje ka bočnim delovima. Stoga, kada se perkusija abdomena izvodi sa pacijentom u horizontalnom položaju na leđima, tupi zvuk će se najbolje odrediti u pupčanom dijelu, dok će bubnjić ostati u bočnim regijama. Budući da su ciste obično manje-više fiksirane, promjena položaja pacijenta, za razliku od pacijenata s ascitesom, neće dovesti do tako očitih promjena u granicama perkusionog zvuka.
U rijetkim slučajevima dolazi do velikih abdominalnih cista koje sadrže vrlo veliku količinu tekućine (do 10 litara ili više). Može biti izuzetno teško razlikovati ih od ascitesa bez posebne studije (posebno ultrazvuka).
Prisustvo ascitesa kod pacijenta može se potvrditi i otkrivanjem fluktuacija slobodne tečnosti u trbušnoj duplji. Da biste to učinili, dlan lijeve ruke se nanosi na desnu bočnu površinu pacijentovog trbuha, a vrhovima prstiju desne ruke na suprotnu bočnu površinu abdomena nanose se lagani trzajni potiski (ili klikovi). Kada se tečnost nakuplja u trbušnoj duplji, pojaviće se talasi (mrebanje) koje će se jasno osetiti levom rukom.
Treba imati na umu da kod značajne pretilosti i mlohavih trbušnih mišića može doći do vibracija trbušnog zida, koje pomalo podsjećaju na fluktuacije. U takvim slučajevima asistent (ili sam pacijent) lagano pritisne rubom dlana srednju liniju trbuha. Ovako stvorena barijera odlaže vibracije trbušnog zida, dok je fluktuacija uzrokovana fluktuacijama tečnosti očuvana i uočava se prilično jasno.
Prilikom perkusiranja abdomena ponekad se može otkriti pozitivan Mendelov simptom - pojava ograničene (veličine novčića od tri ili pet kopejki) bola u epigastričnoj regiji pri laganom dodiru trbušnog zida jednim prstom . Ranije je ovom simptomu pridavana velika važnost u dijagnostici peptičke ulkusne bolesti. Sada se, međutim, vjeruje da ovaj simptom nije striktno specifičan, a posebno njegovo odsustvo uopće ne govori protiv bolesnika koji ima egzacerbaciju peptičkog ulkusa.
U slučajevima kada perkusiranje abdomena ne otkrije nikakve promjene, dovoljno je ograničiti povijest bolesti na jednu frazu:
Pri perkusiji abdomena konstatuje se timpanitis različite težine.
Perkusije jetre
Kao što je poznato, anatomski, anterosuperiorna konveksna površina jetre samo je djelimično uz prednji dio grudnog koša i trbušnog zida. Njegova gornja regija se proteže pozadi od prednje površine grudnog koša, prekrivena plućnim tkivom.
Uzimajući u obzir ovu okolnost, perkusijom jetre (kao i perkusijom srca) bilo bi moguće odrediti gornju granicu relativne tuposti jetre, koja odgovara pravoj projekciji gornjeg ruba jetre na prednja površina grudnog koša, i gornja granica apsolutne tuposti jetre, koja odražava gornju granicu onog dijela prednje površine jetre koji nije pokriven plućima. Ranije se to, inače, često radilo, perkusijom srednje snage za određivanje gornje granice relativne tuposti jetre (normalno se nalazila jedno rebro iznad gornje granice apsolutne tuposti jetre). Međutim, uzimajući u obzir činjenicu da je određivanje gornje granice relativne tuposti jetre često povezano s tehničkim poteškoćama i, osim toga, ima relativno skroman klinički značaj, trenutno se obično ograničavaju samo na određivanje gornje granice apsolutne tupost jetre. U ovom slučaju se pridjev „apsolutni“ često čak i potpuno izostavlja, tako da se ubuduće obično koristi samo izraz „hepatična tupost“.
Prilikom određivanja gornje granice apsolutne tuposti jetre koristi se tiha perkusija. Budući da se ova granica praktično poklapa sa donjom granicom desnog plućnog krila, perkusija se izvodi na potpuno isti način kao i kod određivanja donje granice desnog pluća, postavljajući prst pesimetra prema rebrima i međurebarnim prostorima i označavajući pronađenu granicu. na mestu prelaza čistog zvuka u tupi zvuk. Perkusija gornje granice apsolutne tuposti jetre izvodi se duž tri linije: desna parasternalna, desna srednjeklavikularna, desna prednja aksilarna. Potrebne granice apsolutne tuposti jetre normalno se nalaze: duž desne parasternalne linije - u petom interkostalnom prostoru (ili na nivou gornjeg ruba VI rebra), duž desne srednje klavikularne - na VI rebru (ili na njegovom donji rub), duž desne prednje aksilarne linije - na VII rebru.
Prilikom određivanja donje granice apsolutne tuposti jetre, ponekad je još preporučljivije koristiti metodu ne tihe, već najtiše (pragove) udaraljke, jer će se u suprotnom tupi zvuk koji se dobije perkusijom preko jetre pomiješati s bubnim tonovima. povezano sa prisustvom vazduha u blizini
organa (želudac, crijevne petlje), što će otežati ispravnu procjenu rezultata.
Prst pesimetra se postavlja vodoravno u područje očitog timpanitisa (u nivou pupka, a niže ako je jetra povećana) i perkusija se izvodi prema gore sve dok bubni zvuk ne postane tup. Uz donju ivicu prsta stavlja se oznaka o pronađenoj ivici. Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre provodi se uzastopno duž četiri linije: desna prednja aksilarna, desna srednja klavikularna, desna parasternalna i prednja srednja linija. Donja granica apsolutne tuposti jetre normalno je locirana: duž desne prednje aksilarne linije - na X rebru, duž desne srednjeklavikularne linije - duž donjeg ruba obalnog luka, duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ivice obalni luk. Kada se donja granica apsolutne tuposti jetre pomakne, uočava se na kojoj udaljenosti (u cm) od ruba obalnog luka nalazi se pronađena granica duž svake od linija.
Prilikom perkusije, donja ivica jetre duž prednje srednje linije obično se nalazi na granici gornje i srednje trećine linije koja spaja bazu ksifoidnog nastavka i pupka (linea xyphoumbilicalis), tako da se nalazi otprilike 3-6 cm. ispod baze ksifoidnog nastavka. Kod osoba sa hipersteničnom konstitucijom, položaj donje granice apsolutne tuposti jetre duž ove linije je viši, kod osoba sa asteničnom konstitucijom niži.
Za određivanje lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst pesimetra se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka blago medijalno od lijeve prednje aksilarne linije (obično to odgovara nivou VIII - IX rebara) i izvodi se perkusija van u medijalnom smjeru duž ruba obalnog luka do prijelaza zvuka timpanije (iznad Traubeovog prostora) u tupi jetreni zvuk. Na ivici prsta okrenutom prema zvuku timpanije pravi se oznaka o pronađenoj granici. Normalno, lijevi režanj jetre ne bi trebao izlaziti preko lijeve parasternalne linije duž ruba rebarnog luka.
Mjerenjem udaljenosti između tačaka koje karakteriziraju gornju i donju granicu apsolutne jetrene tuposti duž svake od tri linije (prednja aksilarna, srednja klavikularna i parasternalna), dobiva se visina (dimenzije) apsolutne tuposti jetre, koja je normalno: duž desna prednja aksilarna linija - 10 - 12 cm, duž desne srednje klavikularne - 9 - 11 cm, duž desne parasternalne - 8 - 11 cm.
U praksi se često koristi Kurlovova metoda određivanja veličine tuposti jetre. Istovremeno su naznačene i tri veličine, ali su one definirane nešto drugačije.
Prva veličina jetrene tuposti po Kurlovu u potpunosti odgovara visini jetrene tuposti duž desne srednje klavikularne linije, te stoga njeno određivanje ne predstavlja posebne poteškoće. Jedina stvar je, međutim, da se može drugačije naznačiti: na primjer, 9(1). Oznaka u zagradama označava na kojoj udaljenosti ispod ruba obalnog luka u cm (u ovom slučaju 1 cm) se granica hepatične tuposti nalazi duž desne srednje klavikularne linije.
Druga veličina tuposti jetre prema Kurlovu određena je duž prednje srednje linije i predstavlja udaljenost između gornje i donje granice jetrene tuposti duž ove linije.
Odmah se postavlja razumno pitanje o kojoj se gornjoj granici tuposti jetre duž prednje srednje linije može govoriti ako se, kao što je poznato, ovdje nalazi srčana tupost. Ovaj prigovor je u suštini potpuno pravičan, međutim, u ovom slučaju ne govorimo o istinitom, već o uslovnoj granici apsolutne tuposti jetre, koja je, kako je općeprihvaćeno, na istom nivou kao i gornja granica apsolutne tuposti jetre. (već tačno) prema desnoj srednjoklavikularnoj liniji. Mentalnim spuštanjem okomice od ove tačke do prednje srednje linije, tako ćemo pronaći uslovnu gornju granicu tuposti jetre duž prednje srednje linije koja nam je potrebna. Povezivanjem gornje i donje granice duž ove linije i mjerenjem rezultujućeg segmenta, naći ćemo drugu veličinu jetrene tuposti po Kurlovu, koja je normalno 7-9 cm.
Konačno, povezivanjem tačaka koje karakterišu lijevu granicu tuposti jetre duž ruba obalnog luka i iste uslovne gornje granice tuposti jetre duž prednje srednje linije, nalazimo treću veličinu jetrene tuposti po Kurlovu, koja je normalno 6 –8 cm.Također nosi naziv koso veličine.
Povećanje veličine tuposti jetre može se javiti kod bolesti kao što su hepatitis, masna infiltracija jetre, zatajenje srca itd., smanjenje - kod nekih (atrofičnih) oblika ciroze jetre, akutne distrofije jetre. Kod perforiranog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu opaža se značajno smanjenje, a ponekad i potpuni nestanak tuposti jetre.
Rezultati perkusije i palpacije jetre i žučne kese mogu se sažeti u anamnezi na sljedeći način:
Perkusija granica apsolutne tuposti jetre
Gornja granica: duž desne prednje aksilarne linije – VII rebro; duž desne srednjeklavikularne linije - VI rebro; duž desne parasternalne linije - V interkostalni prostor.
Donja granica: duž desne prednje aksilarne linije – X rebro; po desnoj srednjoklavikularnoj liniji – rub obalnog luka; duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka; duž prednje srednje linije - 4 cm ispod baze xiphoid procesa prsne kosti.
Lijeva granica apsolutne tuposti jetre ne strši dalje od lijeve parasternalne linije duž ruba obalnog luka.
Dimenzije (visina) jetrene tuposti: duž desne prednje aksilarne linije - 11 cm; duž desne srednje-klavikularne linije – 10 cm; duž desne parasternalne linije – 9 cm; duž prednje srednje linije (prema Kurlovu) - 8 cm; kosa veličina (prema Kurlovu) – 7 cm.
Jetra se palpira 1 cm ispod ivice rebarnog luka (duž desne srednje-klavikularne linije), ivice jetre su mekane, ujednačene, glatke površine, blago zašiljene, lako uvučene i bezbolne.
Žučna kesa nije opipljiva. Nema bolova pri palpaciji u tački žučne kese. Simptomi Ortnera, Zakharyina, Vasilenka, Murphyja, Georgijevskog-Mussija su negativni.
Perkusija slezine
Omogućava samo vrlo grubu procjenu položaja i veličine ovog organa, te stoga ne koriste svi kliničari ovu metodu istraživanja u praksi.
S obzirom da je gornji pol slezene neposredno uz želudac i crijeva, koji pri perkusiji proizvode timpanijski zvuk koji mijenja nijanse perkusionog zvuka iznad slezene (tupi), metoda tihe perkusije se koristi za određivanje granica tupost slezene.
Perkusija slezene se izvodi sa pacijentom u uspravnom ili čak u položaju na desnoj strani. Prvo se određuju gornja i donja granica tuposti slezene. Smjer udaraljki se postavlja na sljedeći način. Mentalnim povezivanjem slobodne ivice 11. rebra sa mestom artikulacije leve ključne kosti sa sternumom dobija se takozvana leva kostoartikularna linija (linea costoarticularis sinistra). Krećući se 4 cm iza (bočno) od ove linije, povucite liniju paralelnu s njom, duž koje se naknadno određuju gornja i donja granica tuposti slezene.
Postavljanjem prsta pesimetra okomito na ovu liniju, perkusija se izvodi odozgo prema dolje, počevši od približno nivoa 7. rebra, do prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi i napravi oznaku sa strane čist zvuk. Normalno, gornja granica tuposti slezene nalazi se na IX rebru. Da bi se odredila donja granica tuposti slezene, prst-pesimetar se postavlja ispod XII rebra i perkusira po istoj liniji u smjeru odozdo prema gore sve dok bubnjić ne prijeđe u tup; oznaka je napravljena na strani prsta okrenutom prema zvuku timpanije. S normalnom veličinom slezene, njena donja granica je na nivou 11. rebra. Razmak između dobijenih tačaka karakteriše veličinu prečnika tuposti slezene.
Za određivanje gornje i donje granice tuposti slezene, neki autori preporučuju korištenje lijeve srednje aksilarne linije, perkusirajući duž nje, prvo odozgo prema dolje, a zatim odozdo prema gore. Naravno, perkusija duž midaksilarne linije je mnogo lakša nego pronaći kostartikularnu liniju i izgraditi liniju koja je paralelna s njom. Međutim, kada se perkusiraju granice tuposti slezene duž srednje aksilarne linije, pravila topografske perkusije se u određenoj mjeri krše, jer, za razliku od kostartikularne linije, srednja aksilarna linija ne ide okomito na osu slezene. , a samim tim i rez ovog organa koji proizvodi, neće striktno odgovarati promjeru tuposti slezene.
Određivanje prednjih i stražnjih granica tuposti slezene provodi se perkusijom duž X rebra. Prst pesimetra se postavlja na ivicu lijevog obalnog luka okomito na X rebro i perkusija se izvodi direktno duž njega sve dok timpanijski zvuk ne postane tup, ostavljajući trag duž ruba prsta okrenutog u smjeru bubnjića. Normalno, prednja granica tuposti slezene ne bi trebalo da se proteže dalje od leve kostartikularne linije. Da bi se utvrdila stražnja granica tuposti slezene, prst pesimetra se postavlja okomito na X rebro otprilike između stražnje lijeve aksilarne i skapularne linije i perkusija se izvodi duž X rebra, ali sprijeda, primjećujući pojavu tupog zvuka i stvaranje oznaka duž ivice prsta okrenutog prema jasnom zvuku. Mjerenjem udaljenosti između prednje i stražnje granice tuposti slezene dobiva se veličina njene dužine (normalno 6-8 cm). Ponekad je veličina tuposti slezene naznačena prema Kurlovu: na primjer, 4 20/10. Brojač ovog razlomka pokazuje dimenzije dužine slezene, a nazivnik veličinu prečnika. Broj ispred frakcije označava koliko cm slezena strši ispod ruba obalnog luka.
Ako se perkusijom slezene ne identifikuju bilo kakve patološke promjene, tada se u anamnezi bolesti upisuje sasvim kratko:
Duž linije koja ide 4 cm pozadi i paralelno sa lijevom kostartikularnom linijom, određuju se granice tuposti slezene: gornja granica je na nivou IX rebra, donja granica je na nivou XI rebra. Prednja granica tuposti slezene ne proteže se dalje od linea costoarticularis sinistra. Dimenzije tuposti slezene: prečnik – 6 cm, dužina – 8 cm.
Liječnici palpaciju (osjećaj) nazivaju fizikalnom metodom pregleda pacijenta. Prethodi mu razjašnjenje pritužbi, anamneza i opšti pregled. Kako se vrši palpacija stomaka, zašto se koristi ova ili ona metoda i šta lekar na taj način utvrđuje?
Kvaliteta inicijalnog pregleda želuca palpacijom ovisi o kvalifikacijama liječnika.Opšti pregled
U ovoj fazi, liječnik otkriva sljedeće znakove gastrointestinalnih oboljenja:
- Gubitak težine. To je zbog činjenice da pacijent namjerno ograničava hranu kako bi izbjegao bol nakon jela. Oboljeli od čira, posebno muškarci, često su astenični, odnosno pretjerano mršavi.
- Blijeda koža (često ljepljiva, hladno znojenje) ukazuje na očigledno/skriveno ulcerozno krvarenje.
- Siva, bleda koža. Ovaj znak može ukazivati na rak želuca.
- Ožiljci na abdomenu od prethodnih operacija na probavnom traktu.
Trbušni zid se takođe pregleda direktno (pod uslovom dobrog osvetljenja). Na primjer, ako njegovo kretanje "zaostaje" tijekom dijafragmalnog disanja, to se smatra znakom lokalnog upalnog procesa peritoneuma.
Metode palpacije želuca
Prema medicinskim receptima, tehnika palpacije abdomena provodi se u strogom redoslijedu. Njegova svrha je procijeniti stanje prednjeg trbušnog zida, šupljine organa i identificirati patologije. Ovaj pregled se radi na prazan želudac, crijeva se moraju isprazniti. Pacijent se postavlja na leđa na kauč.
Površno
Ova procedura će vam omogućiti da odlučite:
- veličina, oblik palpabilnog dijela želuca, obližnji organi;
- napetost trbušnih mišića (u normalnim uslovima bi trebala biti beznačajna);
- lokalizacija boli, što omogućava postavljanje preliminarne dijagnoze u akutnim procesima (na primjer, tvrd, bolan abdomen, napetost mišića na desnoj strani - upala slijepog crijeva).
Površinska palpacija se izvodi laganim pritiskom ravnih prstiju jedne ruke na trbušni zid u određenim područjima. Počinju lijevo, u predjelu prepona, zatim pomjeraju ruku 5 cm iznad početne tačke, zatim prelaze na epigastričnu, desnu ilijačnu regiju. Pacijent treba da leži opušteno, sa rukama pored sebe, i odgovara na pitanja doktora o svojim osećanjima. Ova metoda se naziva indikativna površinska palpacija.
Postoji i uporedna površinska palpacija. Izvodi se po principu simetrije, ispitujući s desna i slijeva:
- ilijačna, periumbilikalna regija;
- bočni dijelovi trbuha;
- hipohondrij;
- epigastrična regija.
Linea alba se također provjerava na hernije.
Duboko (metodično) klizanje
Tehnika je:
Tokom ovog pregleda, lekar uzastopno oseća:
- crijeva (slijed - sigmoidni, rektum, poprečno kolon),
- stomak;
- pylorus (sfinkter koji razdvaja želudac i ampulu duodenuma).
Također se preporučuje duboka klizna palpacija dok pacijent stoji. Samo na taj način se mogu osjetiti manja zakrivljenost i visoko locirane neoplazme pilorusa. Duboka klizna palpacija u polovini slučajeva (kod pacijenata sa normalnim položajem organa) omogućava provjeru veće zakrivljenosti želuca, u četvrtini slučajeva - pilorusa.
Osjećaj vratara
Ovaj sfinkter - "separator" leži na strogo određenoj lokaciji, trokut ocrtan određenim linijama tijela. Pod prstima se osjeća kao elastični cilindar (koji se mijenja u skladu sa fazama kontrakcije/opuštanja vlastitih mišića), ponekad postaje gust, ponekad se zapravo ne osjeća. Prilikom palpacije ponekad se čuje lagano kruljenje, uzrokovano „protokom“ mjehurića tekućine i plina u duodenum.
Auskult-perkusija, auskult-afrikcija
Suština ove dvije metode je slična. Cilj je odrediti veličinu želuca i pronaći donju granicu. Obično se potonji nalazi nešto iznad pupka (3-4 cm kod muškaraca, par cm kod žena). Pacijent se postavlja na leđa, a doktor postavlja fonendoskop na sredinu između donjeg dijela grudne kosti i pupka. Tokom auskultne perkusije, doktor jednim prstom nanosi površne udarce u kružnom pravcu u odnosu na fonendoskop.
Kod auskultne afrikcije prst se ne „udara“, već se povlači duž trbušnog zida i „struže“. Dok prst "ide" preko stomaka, u fonendosku
Pomoću ove tehnike određuje se veličina želuca ne čuje se šuštanje. Kada pređe ove granice, prestaje. Mjesto gdje je zvuk nestao označava donju granicu organa. Odavde specijalista vrši duboku palpaciju: savijajući prste i stavljajući ruku u ovo područje, opipa trbuh duž srednje linije. Čvrsta formacija ovdje je tumor. U 50% slučajeva pod prstima se osjeti veća zakrivljenost organa (mekani „valjak“ koji ide poprečno duž kičme).
Bol pri palpaciji veće zakrivljenosti signal je upale, ulceroznog procesa.
Hvala ti
Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnoza i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom specijaliste. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Konsultacija sa specijalistom je obavezna!
Dijagnoza ascitesa
Nakupljanje tečnosti u trbušnoj šupljini znak je teške disfunkcije različitih organa i sistema, što može predstavljati prijetnju zdravlju i životu pacijenta. Zato kada se pojave prvi znaci ascites Potrebno je što prije obratiti se liječniku, jer se tek nakon potpunog i sveobuhvatnog pregleda i utvrđivanja uzroka ascitesa može propisati adekvatan, efikasan tretman koji će usporiti napredovanje bolesti i produžiti život pacijenta. Možete potvrditi dijagnozu i utvrditi uzrok ascitesa pomoću:
- abdominalne perkusije;
- palpacija abdomena;
- laboratorijski testovi;
- ultrazvučni pregled (ultrazvuk);
- dijagnostička laparocenteza (punkcija).
Perkusija abdomena zbog ascitesa
Perkusija abdomena može pomoći u dijagnosticiranju ascitesa (kada doktor pritisne 1 prst na prednji trbušni zid i udari ga drugim). Ako je ascites umjeren, kada pacijent leži na leđima, tekućina će se pomjeriti prema dolje, a crijevne petlje (koje sadrže plinove) će biti potisnute prema gore. Kao rezultat toga, prilikom perkusiranja gornjeg abdomena, detektuje se bubni udar (kao pri kuckanju po praznoj kutiji), dok će se u bočnim dijelovima čuti tupi perkusioni zvuk. Kada pacijent stoji, tekućina će se pomjeriti prema dolje, što će rezultirati timpanijskim perkusionim zvukom u gornjem dijelu abdomena i tupim zvukom ispod. Kod jakog ascitesa, tupi perkusioni zvuk će se otkriti na cijeloj površini abdomena.Palpacija abdomena sa ascitesom
Palpacija (palpacija) abdomena može pružiti važne informacije o stanju unutrašnjih organa i pomoći doktoru da posumnja na određenu patologiju. Prisutnost male količine tekućine (manje od 1 litre) je prilično teško odrediti palpacijom. Međutim, u ovoj fazi razvoja bolesti može se uočiti niz drugih znakova koji ukazuju na oštećenje određenih organa.Palpacijom možete otkriti:
- Povećana jetra. Može biti znak ciroze ili raka jetre. Jetra je gusta, površina joj je kvrgava i neravna.
- Povećana slezena. Kod zdravih ljudi, slezena se ne palpira. Njegovo povećanje može biti znak progresivne portalne hipertenzije (sa cirozom ili rakom), metastaza tumora ili hemolitičke anemije (kod koje se krvne ćelije uništavaju u slezeni).
- Znakovi upale peritoneuma (peritonitis). Glavni simptom koji ukazuje na prisutnost upalnog procesa u trbušnoj šupljini je simptom Shchetkin-Blumberg. Da bi ga prepoznao, pacijent leži na leđima i savija koljena, a doktor polako prstima pritiska prednji trbušni zid, nakon čega oštro uklanja ruku. Jaka akutna bol koja se javlja u ovom slučaju ukazuje na peritonitis.
Simptom fluktuacije ascitesa
Simptom fluktuacije (oscilacije) važan je znak prisustva tečnosti u trbušnoj duplji. Da bi ga prepoznao, pacijent leži na leđima, doktor pritisne lijevu ruku na pacijentov trbušni zid s jedne strane, a desnom rukom lagano lupka suprotni zid abdomena. Ako u trbušnoj šupljini postoji dovoljna količina slobodne tekućine, prilikom tapkanja će se formirati karakteristični valoviti udari, koji će se osjetiti na suprotnoj strani.Simptom fluktuacije može se otkriti ako u trbušnoj šupljini ima više od 1 litre tekućine. U isto vrijeme, s teškim ascitesom možda neće biti vrlo informativan, jer pretjerano visok pritisak u trbušnoj šupljini neće omogućiti da se studija pravilno provede i procijene rezultati.
Testovi za ascites
Laboratorijski testovi se propisuju nakon temeljitog kliničkog pregleda pacijenta, kada liječnik posumnja na patologiju određenog organa. Svrha laboratorijskih pretraga je da se potvrdi dijagnoza, kao i da se isključe druge moguće bolesti i patološka stanja.Za ascites, ljekar može propisati:
- opšta analiza krvi;
- hemija krvi;
- opšta analiza urina;
- bakteriološki pregled;
- biopsija jetre.
Propisuje se za procjenu općeg stanja pacijenta i identifikaciju različitih abnormalnosti koje se javljaju kod određenih bolesti. Na primjer, kod pacijenata sa cirozom jetre i splenomegalijom (uvećana slezena) može doći do smanjenja koncentracije crvenih krvnih zrnaca (crvenih krvnih zrnaca), hemoglobina (dišnog pigmenta koji prenosi kisik u tijelu), leukocita ( ćelije imunog sistema) i trombociti (krvne pločice koje obezbeđuju zaustavljanje krvarenja). To se objašnjava činjenicom da se krvna zrnca zadržavaju i uništavaju u uvećanoj slezeni.
Kod infektivnih i upalnih bolesti trbušnih organa (posebno kod peritonitisa i pankreatitisa) može doći do značajnog povećanja koncentracije leukocita (kao odgovor imunog sistema kao odgovora na unošenje strane infekcije) i povećanja u brzini sedimentacije eritrocita (ESR), što takođe ukazuje na prisustvo upalnog procesa u organizmu.
Biohemijski test krvi (BAC)
Ova studija procjenjuje količinu različitih tvari u krvi, što omogućava procjenu funkcionalne aktivnosti određenih organa.
Uz cirozu jetre, doći će do povećanja koncentracije bilirubina (zbog smanjenja neutralizacijske funkcije organa). Ciroza je također karakterizirana smanjenjem koncentracije proteina u krvi, jer se svi formiraju u jetri.
U slučaju upale peritoneuma ili pankreatitisa, BAC omogućava da se detektuje povećanje koncentracije proteina u akutnoj fazi upale (C-reaktivni protein, fibrinogen, ceruloplazmin i drugi), a njihova koncentracija u krvi direktno zavisi od ozbiljnost i aktivnost upalnog procesa. To vam omogućava da blagovremeno prepoznate peritonitis, kao i da pratite stanje pacijenta tokom vremena tokom liječenja i pravovremeno identificirate moguće komplikacije.
Kod bubrežnog ascitesa (koji se razvija kao posljedica zatajenja bubrega) povećava se koncentracija tvari u krvi koje se obično izlučuju bubrezima. Od posebnog značaja su supstance kao što su urea (normalno 2,5 – 8,3 mmol/litar), mokraćna kiselina (normalno 120 – 350 µmol/litar) i kreatinin (normalno 44 – 100 µmol/litar).
LBC je takođe važan u dijagnostici pankreatitisa (upale pankreasa). Činjenica je da kako bolest napreduje, tkivo žlijezde se uništava, zbog čega probavni enzimi (pankreasna amilaza) ulaze u krv. Povećanje koncentracije amilaze u pankreasu za više od 50 jedinica djelovanja/litru (U/L) potvrđuje dijagnozu.
Opća analiza urina (UCA)
Test urina može otkriti abnormalnosti u funkcionisanju urinarnog sistema. U normalnim uslovima, više od 180 litara tečnosti se filtrira kroz bubrege dnevno, ali se oko 99% te zapremine apsorbuje nazad u krvotok. U početnoj fazi bubrežne insuficijencije može doći do poremećaja koncentracije i apsorpcione funkcije bubrega, što rezultira oslobađanjem veće količine manje gustog urina (normalna specifična težina urina se kreće od 1010 do 1022). U terminalnoj fazi bolesti, specifična težina urina može biti normalna ili čak neznatno povećana, ali je ukupna količina izlučenog dnevnog urina značajno smanjena.
Kod nefrotskog sindroma dolazi do izlučivanja urina povećane gustoće, u kojem će se odrediti povećana koncentracija proteina (više od 3,5 grama dnevno). OAM je također vrijedan u dijagnostici pankreatitisa, jer se kod ove bolesti povećava koncentracija amilaze ne samo u krvi, već i u urinu (više od 1000 U/l).
Bakteriološka istraživanja
Ova studija je od posebne važnosti za bakterijski i tuberkulozni peritonitis. Njegova suština je prikupljanje različitog biološkog materijala (krv, ascitična tekućina, pljuvačka) i iz njega izolacija patogenih mikroorganizama koji bi mogli izazvati razvoj infektivno-upalnog procesa. To omogućava ne samo potvrdu dijagnoze, već i određivanje onih antibiotika koji su najprikladniji za liječenje infekcije kod određenog pacijenta (osjetljivost različitih bakterija na antibakterijske lijekove je različita, što se može utvrditi u laboratoriju).
Biopsija jetre
Tokom biopsije, mali fragment jetrenog tkiva pacijenta se uklanja intravitalno kako bi se pregledao u laboratoriji pod mikroskopom. Ova studija vam omogućava da potvrdite dijagnozu ciroze u više od 90% slučajeva. Za karcinom jetre, biopsija možda neće biti informativna, jer niko ne može garantovati da će ćelije raka biti u tačno onom delu tkiva jetre koje će biti pregledano.
Ultrazvuk za ascites
Princip ultrazvuka zasniva se na sposobnosti da se zvučni talasi reflektuju od objekata različite gustine (lako prolaze kroz vazduh, ali se lome i reflektuju na granici vazduha i tečnog ili gustog tkiva organa). Reflektirani talasi se snimaju posebnim prijemnicima i nakon kompjuterske obrade prikazuju se na monitoru kao slika proučavanog područja.Ova studija je apsolutno bezopasna i sigurna, može se izvoditi više puta tokom cijelog perioda liječenja kako bi se pratilo stanje pacijenta i na vrijeme uočile moguće komplikacije.
Ultrazvuk može otkriti:
- Slobodna tečnost u trbušnoj duplji– određuje se čak i mala količina (nekoliko stotina mililitara).
- Tečnost u pleuralnoj i perikardijalnoj šupljini– za sistemske upalne bolesti i tumore.
- Povećanje jetre– za cirozu, rak, trombozu jetrenih vena.
- Povećana slezena– kod povećanog pritiska u sistemu portalne vene (portalna hipertenzija) i kod hemolitičke anemije (praćene destrukcijom krvnih zrnaca).
- Dilatacija portalne vene– sa portalnom hipertenzijom.
- Dilatacija donje šuplje vene– kod zatajenja srca i stagnacije krvi u venama donjeg dijela tijela.
- Poremećaj strukture bubrega– u slučaju zatajenja bubrega.
- Povreda strukture pankreasa- sa pankreatitisom.
- Anomalije razvoja fetusa.
- Tumor i njegove metastaze.
MRI za ascites
Magnetna rezonanca je moderna, precizna studija koja omogućava sloj po sloj pregled odabranog područja, organa ili tkiva. Princip metode zasniva se na fenomenu nuklearne rezonancije – kada se živo tkivo stavi u jako elektromagnetno polje, jezgra atoma emituju određenu energiju, koju bilježe posebni senzori. Različita tkiva karakterišu različiti obrasci zračenja, što omogućava proučavanje mišića, parenhima jetre i slezene, krvnih sudova itd.Ova studija nam omogućava da otkrijemo čak i male količine ascitične tekućine koja se nalazi u teško dostupnim područjima trbušne šupljine koja se ne može ispitati drugim metodama. MRI je također koristan u dijagnostici ciroze jetre, benignih i malignih tumora bilo koje lokacije, peritonitisa, pankreatitisa i drugih bolesti koje mogu uzrokovati ascites.
Druge instrumentalne studije za ascites
Uz ultrazvuk i magnetnu rezonancu, liječnik može propisati niz dodatnih instrumentalnih studija neophodnih za postavljanje dijagnoze i procjenu stanja različitih organa i sistema.Da bi se utvrdio uzrok ascitesa, Vaš ljekar može propisati:
- Elektrokardiografija (EKG). Ova studija vam omogućava da procijenite električnu aktivnost srca, identificirate znakove povećanja srčanog mišića, poremećaja srčanog ritma i drugih patologija.
- Ehokardiografija (EhoCG). Ova studija procjenjuje prirodu srčanih kontrakcija tokom svake sistole i dijastole, a procjenjuje i strukturne poremećaje srčanog mišića.
- rendgenski pregled. Rendgen grudnog koša se propisuje svim pacijentima ako se sumnja na ascites. Ova jednostavna studija nam omogućava da isključimo zarazne bolesti pluća i pleuritis. Rendgenom trbušne šupljine može se otkriti povećana jetra, prisustvo crijevne opstrukcije ili perforacije (perforacije) crijeva i oslobađanje nekih plinova u trbušnu šupljinu.
- Doplerografija. Ova studija se zasniva na principu ultrazvuka koristeći Doplerov efekat. Njegova suština leži u činjenici da će prilikom ultrazvučnog pregleda, približavanje i odvajanje predmeta (posebno krvi u krvnim sudovima) različito reflektovati zvučne talase. Na osnovu rezultata ove studije moguće je procijeniti prirodu protoka krvi kroz portalnu venu i druge krvne žile, moguće je utvrditi prisustvo krvnih ugrušaka u jetrenim venama i utvrditi druge moguće poremećaje.
Laparocenteza (punkcija) za ascites
Dijagnostička punkcija (tj. punkcija prednjeg trbušnog zida i ispumpavanje male količine ascitične tekućine) propisana je za pacijente koji nisu mogli postaviti dijagnozu na osnovu drugih istraživačkih metoda. Ova metoda vam omogućava da ispitate sastav tekućine i njena svojstva, što je u nekim slučajevima korisno za postavljanje dijagnoze.Dijagnostička laparocenteza je kontraindicirana:
- Ako postoji povreda sistema koagulacije krvi, jer to povećava rizik od krvarenja tokom studije.
- Ako je koža u predjelu anterolateralnog zida trbuha inficirana, jer je prilikom punkcije moguće unošenje infekcije u trbušnu šupljinu.
- U slučaju crijevne opstrukcije (postoji visok rizik od perforacije natečenih crijevnih petlji iglom, što će dovesti do oslobađanja fecesa u trbušnu šupljinu i razvoja fekalnog peritonitisa).
- Ako sumnjate na tumor u blizini mjesta uboda (oštećenje tumora iglom može izazvati metastaze i širenje tumorskih stanica po tijelu).
Priprema pacijenta
Priprema za zahvat sastoji se od pražnjenja mjehura (po potrebi se u njega može ugraditi poseban kateter), želuca (do ispiranja sondom) i crijeva. Sam zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji (tj. pacijent je pri svijesti), pa se posebno osjetljivim i emotivnim pacijentima mogu prepisati lagani sedativi.
Lidokain i novokain (lokalni anestetici koji se ubrizgavaju u meka tkiva i suzbijaju bol i druge vrste osjetljivosti na neko vrijeme) vrlo često izazivaju alergijske reakcije (uključujući anafilaktički šok i smrt pacijenta). Zbog toga je prije početka ublažavanja bolova potreban test na alergiju. Sterilnom iglom se prave dvije ogrebotine na koži podlaktice pacijenta, od kojih se jedna nanosi anestetikom, a druga normalnom fiziološkom otopinom. Ako je nakon 5-10 minuta boja kože iznad njih ista, reakcija se smatra negativnom (nema alergije). Ako postoji crvenilo, otok i otok kože iznad ogrebotine s anestetikom, to ukazuje da je pacijent alergičan na ovaj anestetik, pa je njegova upotreba strogo kontraindicirana.
Tehnika postupka
Pacijent zauzima polusjedeći ili ležeći (na leđima) položaj. Neposredno prije početka punkcije prekriva se sterilnim plahtama tako da ostaje slobodan samo dio prednjeg trbušnog zida kroz koji će se izvršiti punkcija. Time se smanjuje rizik od razvoja infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu.
Punkcija se obično radi u središnjoj liniji trbuha, između pupka i stidne kosti (u ovom području ima najmanje krvnih žila, pa je rizik od njihove ozljede minimalan). Prvo, liječnik tretira mjesto predviđene punkcije antiseptičkom otopinom (otopina joda, vodikov peroksid), nakon čega u kožu, potkožno tkivo i mišiće prednjeg trbušnog zida ubrizgava otopinu anestetika. Nakon toga, skalpelom se pravi mali rez na koži kroz koji se ubacuje trokar (poseban instrument koji je cijev sa stajletom iznutra). Trokar se polako pomera dublje uz pomoć rotacionih pokreta dok lekar ne zaključi da se nalazi u trbušnoj duplji. Nakon toga, stajlet se uklanja. Propuštanje ascitične tečnosti kroz trokar ukazuje na pravilno izvedenu punkciju. Uzima se potrebna količina tekućine, nakon čega se uklanja trokar i šiva se rana. Epruveta sa dobijenom tečnošću šalje se u laboratoriju na dalja istraživanja.
Interpretacija rezultata istraživanja
Ovisno o prirodi i sastavu razlikuju se dvije vrste ascitične tekućine - transudat i eksudat. Ovo je izuzetno važno za dalju dijagnozu, jer su mehanizmi nastanka ovih tečnosti različiti.
Transudat je ultrafiltrat plazme koji nastaje kada se tečnost znoji kroz krvne ili limfne sudove. Uzrok nakupljanja transudata u trbušnoj šupljini može biti zatajenje srca, nefrotski sindrom i druge patologije praćene povećanjem hidrostatskog tlaka i smanjenjem onkotskog krvnog tlaka. U laboratorijskoj studiji, transudat se definiše kao bistra tečnost male gustine (specifična težina se kreće od 1,006 do 1,012). Koncentracija proteina u transudatu ne prelazi 25 g/l, što je potvrđeno posebnim testovima.
Eksudat je, za razliku od transudata, mutna, sjajna tečnost bogata proteinima (više od 25 g/l) i drugim mikromolekularnim supstancama. Gustoća eksudata obično se kreće od 1,018 do 1,020, a koncentracija leukocita može premašiti 1000 u jednom mikrolitru ispitne tekućine. Takođe, u eksudatu se mogu naći i nečistoće drugih bioloških tečnosti (krv, limfa, žuč, gnoj), što će ukazivati na oštećenje jednog ili drugog organa.
Faze ascitesa
U kliničkoj praksi postoje tri faze razvoja ascitesa, koje se određuju u zavisnosti od količine slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini.Ascites može biti:
- Prijelazni. U ovom slučaju se u trbušnoj šupljini ne nakuplja više od 400 ml tekućine, što se može otkriti samo uz pomoć posebnih studija (ultrazvuk, MRI). Prolazni ascites ne narušava funkciju trbušnih organa ili pluća, stoga su svi postojeći simptomi uzrokovani osnovnom bolešću, čija adekvatna terapija može dovesti do resorpcije tekućine.
- Umjereno. Kod umjerenog ascitesa u trbušnoj šupljini može se akumulirati do 4 litre ascitične tekućine. Trbuh kod takvih pacijenata će biti blago uvećan, u stojećem položaju doći će do ispupčenja donjeg trbušnog zida, a u ležećem položaju može se javiti otežano disanje (osjećaj nedostatka zraka). Prisustvo ascitične tekućine može se utvrditi perkusijskim ili fluktuacijskim simptomom.
- Napeto. U tom slučaju količina ascitične tekućine može premašiti 10-15 litara. Pritisak u trbušnoj šupljini raste toliko da može poremetiti funkcije vitalnih organa (pluća, srce, crijeva). Stanje ovakvih pacijenata ocjenjuje se kao izuzetno teško, pa se moraju hitno hospitalizirati na odjelu intenzivne njege radi dijagnostike i liječenja.
Liječenje ascitesa
Liječenje ascitesa treba započeti što je ranije moguće i provoditi ga samo iskusan liječnik, jer u suprotnom bolest može napredovati i razviti ozbiljne komplikacije. Prije svega, potrebno je odrediti stadij ascitesa i procijeniti opće stanje pacijenta. Ako u pozadini intenzivnog ascitesa pacijent razvije znakove respiratorne insuficijencije ili zatajenja srca, primarni cilj će biti smanjenje količine ascitične tekućine i smanjenje pritiska u trbušnoj šupljini. Ukoliko je ascites prolazan ili umeren, a postojeće komplikacije ne predstavljaju neposrednu opasnost po život pacijenta, u prvi plan dolazi lečenje osnovne bolesti, ali se redovno prati nivo tečnosti u trbušnoj duplji. U liječenju ascitesa koriste se:
- dijetalna terapija;
- fizičke vježbe;
- terapeutska laparocenteza;
- tradicionalne metode lečenja.
Diuretici (diuretici) za ascites
Diuretici imaju sposobnost uklanjanja tečnosti iz organizma putem različitih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi može olakšati prijelaz dijela tekućine iz trbušne šupljine u krvotok, što će smanjiti težinu kliničkih manifestacija ascitesa.Diuretici za ascites
Ime droge | Mehanizam terapijskog djelovanja | Upute za upotrebu i doze |
Furosemid | Podstiče izlučivanje natrijuma i tečnosti kroz bubrege. | Intravenozno, 20-40 mg 2 puta dnevno. Ako je neefikasna, doza se može povećati. |
Manitol | Osmotski diuretik. Povećava osmotski pritisak krvne plazme, podstičući prelazak tečnosti iz međućelijskog prostora u vaskularni krevet. | Prepisano 200 mg intravenozno. Lijek treba koristiti istovremeno s furosemidom, jer je njihovo djelovanje kombinirano - manitol uklanja tekućinu iz međućelijskog prostora u vaskularni krevet, a furosemid - iz vaskularnog kreveta kroz bubrege. |
Spironolakton | Diuretik koji sprečava prekomerni gubitak kalijuma iz organizma ( šta se opaža pri upotrebi furosemida). | Uzimajte oralno 100-400 mg dnevno ( zavisno od nivoa kalijuma u krvi). |
Važno je zapamtiti da brzina izlučivanja ascitične tekućine ne bi trebala prelaziti 400 ml dnevno (to je upravo onoliko koliko peritoneum može apsorbirati u vaskularni krevet). Kod intenzivnijeg izlučivanja tekućine (koje može nastati pri nepravilnoj i nekontroliranoj primjeni diuretika) može doći do dehidracije.
Drugi lijekovi koji se koriste za ascites
Osim diuretika, mogu se koristiti i brojni drugi lijekovi koji utiču na nastanak ascitesa.Liječenje ascitesa lijekovima može uključivati:
- Sredstva koja jačaju vaskularni zid(diosmin, vitamini C, P). Vazodilatacija i povećana permeabilnost vaskularnog zida jedan su od glavnih elemenata u nastanku ascitesa. Primjena lijekova koji mogu smanjiti vaskularnu permeabilnost i povećati njihovu otpornost na različite patogene faktore (povećan intravaskularni pritisak, inflamatorni medijatori itd.) može značajno usporiti napredovanje ascitesa.
- Lijekovi koji utiču na krvni sistem(>poliglucin, reopoliglucin, želatinol). Uvođenje ovih lijekova u sistemsku cirkulaciju pomaže u zadržavanju tečnosti u vaskularnom krevetu, sprečavajući njen prolazak u međućelijski prostor i u trbušnu šupljinu.
- Albumin (protein). Albumin je glavni protein koji obezbeđuje onkotski pritisak u krvi (koji drži tečnost u vaskularnom krevetu i sprečava njeno kretanje u međućelijski prostor). Kod ciroze ili raka jetre, kao i kod nefrotskog sindroma, količina proteina u krvi može biti značajno smanjena, što se mora nadoknaditi intravenskom primjenom albumina.
- Antibiotici. Propisuje se za bakterijski ili tuberkulozni peritonitis.
Dijeta za ascites
Ishrana za ascites treba da bude visokokalorična, potpuna i izbalansirana kako bi se organizmu obezbedili svi potrebni nutrijenti, vitamini i mikroelementi. Pacijenti bi također trebali ograničiti konzumaciju niza namirnica koje mogu pogoršati bolest.Glavni principi ishrane za ascites su:
- Ograničavanje unosa soli. Prekomjerna konzumacija soli potiče prijelaz tekućine iz vaskularnog u međućelijski prostor, odnosno dovodi do razvoja edema i ascitesa. Zbog toga se takvim pacijentima savjetuje da isključe čistu sol iz prehrane i unose slanu hranu u ograničenim količinama.
- Ograničavanje unosa tečnosti. Pacijentima sa umjerenim ili teškim ascitesom ne preporučuje se uzimanje više od 500-1000 ml tekućine (čiste) dnevno, jer to može doprinijeti napredovanju bolesti i pogoršanju općeg blagostanja.
- Adekvatan unos proteina. Kao što je već spomenuto, nedostatak proteina može uzrokovati razvoj edema. Zato bi svakodnevna ishrana bolesnika sa ascitesom trebala uključivati proteine životinjskog porijekla (koje se nalaze u mesu, jajima). Međutim, vrijedi zapamtiti da u slučaju ciroze jetre prekomjerna konzumacija proteinske hrane može uzrokovati intoksikaciju organizma (jer je neutralizirajuća funkcija jetre poremećena), pa je u tom slučaju bolje uskladiti prehranu sa svojim liječnikom. .
- Ograničavanje unosa masti. Ovo pravilo je posebno važno za ascites uzrokovan pankreatitisom. Činjenica je da konzumacija masne hrane stimulira stvaranje probavnih enzima u gušterači, što može dovesti do pogoršanja pankreatitisa.
Vježba za ascites
Kada planirate fizičku aktivnost s ascitesom, važno je zapamtiti da ovo stanje samo po sebi ukazuje na izraženu disfunkciju jednog ili više unutarnjih organa odjednom, stoga se preporučuje odabir opterećenja zajedno s liječnikom. Općenito, vrsta i priroda dopuštenih fizičkih vježbi ovisi o općem stanju pacijenta i uzroku ascitesa.Glavni "ograničavač" fizičke aktivnosti kod ascitesa je stanje srčanog i respiratornog sistema. Na primjer, u slučajevima teškog zatajenja srca (kada se otežano disanje javlja u mirovanju), svaka fizička aktivnost je kontraindicirana. Istovremeno, kod blažeg toka bolesti i prolaznog ili umjerenog ascitesa, pacijentu se preporučuje svakodnevna šetnja na svježem zraku (laganim, sporim tempom), jutarnje vježbe i druge lagane sportove. Posebnu pažnju treba posvetiti plivanju, jer se u vodi poboljšava cirkulacija krvi, a istovremeno se smanjuje opterećenje srca, što usporava napredovanje ascitesa.
Ascites pod stresom, u kojem se opaža kompresija pluća i trbušnih organa, također može ograničiti fizičku aktivnost pacijenta. Izvođenje običnih fizičkih vježbi u ovom slučaju je nemoguće, jer svako opterećenje može dovesti do dekompenzacije stanja pacijenta i razvoja akutne respiratorne insuficijencije.
Terapijska laparocenteza (terapijska punkcija) za ascites
Kao što je ranije spomenuto, punkcija (punkcija) prednjeg trbušnog zida i uklanjanje dijela ascitične tekućine iz trbušne šupljine važna je u dijagnostici ascitesa. Istovremeno, ovaj postupak se može izvoditi i u medicinske svrhe. Ovo je indicirano kod napetog i/ili refraktornog ascitesa, kada je pritisak tekućine u trbušnoj šupljini toliko visok da dovodi do poremećaja vitalnih organa (prvenstveno srca i pluća). U ovom slučaju, jedina efikasna metoda liječenja je punkcija trbušne šupljine, tokom koje se uklanja dio ascitične tekućine.Tehnika i pravila za pripremu pacijenta su ista kao i za dijagnostičku laparocentezu. Nakon punkcije prednjeg trbušnog zida, u trbušnu šupljinu se ugrađuje posebna drenažna cijev kroz koju će teći ascitična tekućina. Na drugi kraj epruvete mora biti pričvršćena posuda s stepenom zapremine (da bi se kontrolisala količina uklonjene tečnosti).
Važno je zapamtiti da ascitična tečnost može sadržavati velike količine proteina (albumina). Istovremeno uklanjanje velike količine tekućine (više od 5 litara) može dovesti ne samo do pada krvnog tlaka (zbog širenja prethodno komprimiranih krvnih žila), već i do ozbiljnog nedostatka proteina. Zato količinu tečnosti koja se uklanja treba odrediti u zavisnosti od prirode ascitične tečnosti (transudat ili eksudat) i opšteg stanja pacijenta.
Liječenje ascitesa tradicionalnim metodama
Tradicionalne metode liječenja široko se koriste za liječenje ascitesa kod raznih bolesti. Glavni zadatak ljekovitog bilja i biljaka je uklanjanje ascitične tekućine iz organizma, tako da sve imaju diuretski učinak.U liječenju ascitesa možete koristiti:
- Infuzija peršuna. 40 grama nasjeckane zelene trave i korijena peršuna preliti sa 1 litrom kipuće vode i ostaviti na sobnoj temperaturi 12 sati. Uzimati peroralno po 1 supenu kašiku 3-4 puta dnevno (pre jela).
- Odvar od mahuna pasulja. 2 kašike iseckanih mahuna pasulja sipajte u litar vode, prokuvajte i kuvajte u vodenom kupatilu 20-30 minuta. Nakon toga ohladiti i uzimati 2 supene kašike oralno 4 do 5 puta dnevno pre jela.
- Odvar od listova podbele. Podbelu prelijte sa 1 šoljicom (200 ml) vode, prokuvajte i kuvajte 10 minuta. Ohladiti, procijediti i uzimati peroralno po 1 supenu kašiku 3 puta dnevno.
- Tinktura matice. U staklenu teglu staviti 1 supenu kašiku zgnječenog lista matičnjaka i dodati 100 ml 70% alkohola, pa ostaviti na tamnom mestu na sobnoj temperaturi 3 do 5 dana. Tinkturu treba uzimati tri puta dnevno prije jela, 30 kapi razrijeđenih u maloj količini prokuhane vode.
- Kompot od kajsija. Ima ne samo diuretički, već i učinak koji štedi kalij, što je izuzetno važno za dugotrajnu primjenu diuretičkih biljaka i lijekova. Kompot je bolje pripremiti od suhih kajsija, kojih se 300-400 grama prelije sa 2-3 litre vode i kuha 15-20 minuta. Važno je zapamtiti da kod intenzivnog ascitesa treba ograničiti količinu tečnosti koja se konzumira, pa se ne preporučuje uzimanje više od 200 - 300 ml kompota dnevno.
Kada je potrebna operacija za ascites?
Operacija ascitesa je indicirana ako se uzrok njegovog nastanka može eliminirati kirurški. Istovremeno, mogućnost hirurškog lečenja ograničena je količinom ascitične tečnosti i opštim stanjem pacijenta, koje može biti izuzetno teško.Hirurško liječenje se može koristiti:
- Za rak jetre. Uklanjanjem dijela jetre zahvaćenog tumorom može se zaustaviti napredovanje patološkog procesa (u nedostatku metastaza u udaljenim organima).
- Za srčane mane. Korekcija srčanih zalistaka (zamjena oštećene valvularne valvule umjetnom) može dovesti do potpunog oporavka pacijenta, normalizacije srčane funkcije i resorpcije ascitične tekućine.
- Za rak abdomena. Pravovremeno uklanjanje tumora koji komprimira krvne sudove sistema portalne vene može dovesti do potpunog izlječenja za pacijenta.
- Sa peritonitisom. Bakterijski peritonitis je indikacija za hirurško liječenje. Trbušna šupljina se otvara, čisti od gnojnih masa i ispere antiseptičkim rastvorima.
- Sa hiloznim ascitesom. Ako je do prodiranja limfe u trbušnu šupljinu došlo zbog oštećenja velike limfne žile u ovom području, njeno šivanje tijekom operacije može dovesti do potpunog oporavka pacijenta.
Danas je široko rasprostranjena metoda vraćanja ascitične tečnosti (tačnije proteina i drugih mikroelemenata koje ona sadrži) u sistemsku cirkulaciju intravenskim infuzijama, čime se smanjuje rizik od smrti kod ovakvih pacijenata.
Liječenje ascitesa kod ciroze jetre
Jedna od glavnih faza u liječenju ascitesa kod ciroze jetre je zaustavljanje napredovanja patološkog procesa u njoj i poticanje obnove normalnog tkiva jetre. Bez ovih stanja, simptomatsko liječenje ascitesa (upotreba diuretika i ponovljene medicinske punkcije) će dati privremeni učinak, ali će se na kraju završiti smrću pacijenta.Liječenje ciroze jetre uključuje:
- Hepatoprotectors(allohol, ursodeoksiholna kiselina) - lijekovi koji poboljšavaju metabolizam u stanicama jetre i štite ih od oštećenja raznim toksinima.
- Esencijalni fosfolipidi(phosphogliv, Essentiale) - obnavljaju oštećene ćelije i povećavaju njihovu otpornost na toksične faktore.
- Flavonoidi(gepabene, karsil) – neutraliziraju slobodne kisikove radikale i druge toksične tvari nastale u jetri tijekom progresije ciroze.
- Preparati aminokiselina(heptral, hepasol A) - pokrivaju potrebe jetre i cijelog organizma za aminokiselinama neophodnim za normalan rast i obnovu svih tkiva i organa.
- Antivirusni agensi(Pegasys, ribavirin) – propisano za virusni hepatitis B ili C.
- Vitamini (A, B12, D, K)– ovi vitamini nastaju ili se talože (pohranjuju) u jetri, a razvojem ciroze njihova koncentracija u krvi može značajno da se smanji, što će dovesti do razvoja niza komplikacija.
- Dijetalna terapija– preporučljivo je isključiti iz prehrane namirnice koje povećavaju opterećenje jetre (posebno masnu i prženu hranu, sve vrste alkoholnih pića, čaj, kafu).
- Transplantacija jetre– jedina metoda koja vam omogućava da radikalno riješite problem ciroze. Međutim, vrijedi zapamtiti da čak i nakon uspješne transplantacije, uzrok bolesti mora biti identificiran i eliminiran, jer u suprotnom ciroza može utjecati na novu (transplantiranu) jetru.
Liječenje ascitesa u onkologiji
Razlog za stvaranje ascitične tekućine u tumoru može biti kompresija krvnih i limfnih žila trbušne šupljine, kao i oštećenje peritoneuma tumorskim stanicama. U svakom slučaju, za efikasno liječenje bolesti potrebno je potpuno ukloniti malignu neoplazmu iz organizma.Sljedeće se može koristiti u liječenju raka:
- Hemoterapija. Kemoterapija je glavni tretman za peritonealnu karcinomatozu, u kojoj tumorske stanice zahvaćaju oba sloja seroze trbušne šupljine. Propisuju se hemijski lijekovi (metotreksat, azatioprin, cisplatin) koji remete procese diobe tumorskih stanica, što dovodi do uništenja tumora. Glavni problem u tome je činjenica da ovi lijekovi također remete diobu normalnih stanica u cijelom tijelu. Kao rezultat toga, tokom perioda liječenja pacijent može osjetiti gubitak kose, pojaviti se čir na želucu i crijevima, a može se razviti aplastična anemija (nedostatak crvenih krvnih zrnaca zbog poremećaja u procesu njihovog formiranja u crvenoj koštanoj srži) .
- Terapija zračenjem. Suština ove metode je visokoprecizan utjecaj zračenja na tumorsko tkivo, što dovodi do odumiranja tumorskih stanica i smanjenja veličine tumora.
- Operacija. Uključuje uklanjanje tumora operacijom. Ova metoda je posebno učinkovita kod benignih tumora ili u slučajevima kada je uzrok ascitesa kompresija krvnih ili limfnih žila rastućim tumorom (njegovo uklanjanje može dovesti do potpunog oporavka pacijenta).
Liječenje ascitesa kod zatajenja srca
Zatajenje srca karakterizira nemogućnost srčanog mišića da pumpa krv kroz tijelo. Liječenje ove bolesti sastoji se u smanjenju pritiska u krvožilnom sistemu, otklanjanju stagnacije krvi u venama i poboljšanju rada srčanog mišića.Liječenje zatajenja srca uključuje:
- Diuretici. Oni smanjuju volumen cirkulirajuće krvi, smanjujući opterećenje srca i pritisak u venama donjeg dijela tijela, čime se sprječava daljnji razvoj ascitesa. Treba ih propisivati pažljivo, pod kontrolom krvnog pritiska, kako ne bi izazvali dehidraciju.
- Lijekovi koji snižavaju krvni tlak(ramipril, losartan). Kada je krvni pritisak (BP) visok, srčani mišić mora da radi više, pumpajući krv u aortu tokom kontrakcije. Normalizacija pritiska smanjuje opterećenje srca, čime se pomaže u uklanjanju venske stagnacije i edema.
- Srčani glikozidi(digoksin, digitoksin). Ovi lijekovi povećavaju snagu srčanih kontrakcija, što pomaže u uklanjanju zagušenja u venama donjeg dijela tijela. Treba ih uzimati s oprezom, jer u slučaju predoziranja može doći do smrti.
- Dijeta bez soli. Konzumiranje velikih količina soli dovodi do zadržavanja tečnosti u organizmu, što dodatno povećava opterećenje srca. Zbog toga se pacijentima sa zatajenjem srca ne preporučuje unos više od 3 do 5 grama soli dnevno (uključujući i so koja se koristi za pripremu raznih jela).
- Ograničavanje unosa tečnosti(ne više od 1 - 1,5 litara dnevno).
- Održavanje dnevne rutine. Ukoliko stanje kardiovaskularnog sistema dozvoljava, pacijentima se preporučuje umjerena fizička aktivnost (hodanje, jutarnje vježbe, plivanje, joga).
Liječenje ascitesa kod zatajenja bubrega
Kod zatajenja bubrega dolazi do poremećaja ekskretorne funkcije bubrega, zbog čega se tekućina i nusprodukti metabolizma (urea, mokraćna kiselina) zadržavaju u tijelu u velikim količinama. Liječenje zatajenja bubrega uključuje normalizaciju funkcije bubrega i uklanjanje toksičnih tvari iz tijela.Liječenje zatajenja bubrega uključuje:
- Diuretici. U početnim stadijumima bolesti mogu imati pozitivan učinak, ali u završnoj fazi bubrežne insuficijencije su nedjelotvorni. To se objašnjava činjenicom da je mehanizam djelovanja diuretika regulacija (odnosno pojačavanje) ekskretorne funkcije bubrežnog tkiva. U posljednjoj fazi bolesti, količina funkcionalnog bubrežnog tkiva je izuzetno mala, što uzrokuje nedostatak efekta pri propisivanju diuretika.
- Lijekovi koji snižavaju krvni tlak. Kod zatajenja bubrega dolazi do poremećaja opskrbe krvlju preostalog funkcionalnog bubrežnog tkiva, uslijed čega se aktiviraju brojni kompenzacijski mehanizmi koji imaju za cilj održavanje bubrežnog krvotoka na adekvatnom nivou. Jedan od ovih mehanizama je povećanje krvnog pritiska. Međutim, povećanje krvnog tlaka ne poboljšava stanje bubrega, već, naprotiv, doprinosi napredovanju patološkog procesa, razvoju edema i ascitesa. Zbog toga je normalizacija krvnog pritiska važna faza liječenja, koja omogućava usporavanje brzine stvaranja ascitične tekućine.
- Hemodijaliza. Prilikom ove procedure pacijentova krv prolazi kroz poseban aparat, u kojem se čisti od metaboličkih nusproizvoda i drugih toksina, nakon čega se vraća nazad u krvotok. Hemodijaliza i druge metode pročišćavanja krvi (plazmafereza, peritonealna dijaliza, hemosorpcija) su najnoviji efikasan način za produženje života pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom.
- Transplantacija bubrega. Radikalna metoda liječenja u kojoj se pacijentu transplantira donorski bubreg. Ako je operacija uspješna i transplant se ukorijeni u tijelu domaćina, novi bubreg može u potpunosti obavljati svoju ekskretornu funkciju, osiguravajući normalan kvalitet i očekivani životni vijek pacijenta.
Posljedice i komplikacije ascitesa
Uz produženo napredovanje bolesti i nakupljanje velike količine tekućine u trbušnoj šupljini, mogu se razviti brojne komplikacije koje bez pravovremene i potpune korekcije mogu dovesti do smrti pacijenta. Ascites se može zakomplikovati:
- upala peritoneuma (ascites-peritonitis);
- Otkazivanje Srca;
- respiratorna insuficijencija;
- pupčana kila;
- opstrukcija crijeva.
Ovo stanje nastaje kao rezultat prodiranja stranih bakterija u trbušnu šupljinu, što dovodi do upale peritoneuma. Nastanak ove komplikacije olakšava stagnacija ascitične tekućine, poremećena pokretljivost komprimiranih crijevnih petlji, kao i proširenje i povećana vaskularna permeabilnost u sistemu portalne vene. Također, važnu ulogu u nastanku infektivnih komplikacija igra smanjenje ukupne odbrane organizma kao rezultat progresije osnovne patologije koja je uzrokovala ascites (zatajenje bubrega, srca ili jetre, tumor i sl.) .
Važno je da nema vidljivog defekta peritoneuma ili unutrašnjih organa koji bi mogao postati izvor infekcije. Vjeruje se da bakterije prodiru u trbušnu šupljinu kroz proširene i prenapregnute zidove crijevnih petlji.
Bez obzira na mehanizam razvoja, prisutnost peritonitisa zahtijeva hospitalizaciju pacijenta i hitno kirurško liječenje.
Otkazivanje Srca
Akumulacija velike količine tekućine u trbušnoj šupljini dovodi do kompresije organa i krvnih sudova koji se tamo nalaze (arterije i vene), ometajući protok krvi kroz njih. Kao rezultat toga, srce mora obaviti mnogo posla da pumpa krv kroz krvne sudove.
Ako se ascites sporo razvija, u srcu se aktiviraju kompenzacijski mehanizmi koji se sastoje od proliferacije mišićnih vlakana i povećanja veličine srčanog mišića. Ovo vam omogućava da nadoknadite povećanje opterećenja do određene tačke. Daljnjim napredovanjem ascitesa, rezerve srčanog mišića mogu biti iscrpljene, što će uzrokovati razvoj zatajenja srca.
Ako se ascites razvije brzo (tokom nekoliko dana), srce nema vremena da se prilagodi rastućem opterećenju, zbog čega se može razviti akutna srčana insuficijencija koja zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.
Hidrotoraks
Ovaj izraz se odnosi na nakupljanje tečnosti u grudima. Razvoj hidrotoraksa s ascitesom je olakšan povećanjem pritiska ascitične tekućine, zbog čega tekućina iz krvnih i limfnih žila trbušne šupljine može proći u žile dijafragme i grudnog koša. Kako bolest napreduje, povećava se količina slobodne tečnosti u grudima, što će dovesti do kompresije pluća na zahvaćenoj strani (ili oba pluća u slučaju obostranog hidrotoraksa) i respiratornog oštećenja.
Respiratorna insuficijencija
Razvoj ovog stanja može biti olakšan porastom i ograničenjem ekskurzije dijafragme kao rezultatom povećanog pritiska u trbušnoj šupljini, kao i progresijom hidrotoraksa. U nedostatku pravovremenog liječenja, respiratorna insuficijencija će dovesti do izrazitog smanjenja koncentracije kisika u krvi, što se može manifestirati kratkim dahom, cijanozom kože i oštećenjem svijesti, čak i gubitkom svijesti.
Dijafragmatska kila
Dijafragmatska kila je izbočenje organa ili tkiva kroz defekt dijafragme ili kroz njen otvor jednjaka. Razlog tome je izražen porast intraabdominalnog pritiska.
Želudac, crijevne petlje ili serozna membrana ispunjena ascitičnom tekućinom mogu stršiti kroz hernijalni otvor. Ovo stanje se manifestuje kao bol u grudima i predjelu srca, u gornjem dijelu abdomena. Ako dovoljno veliki dio organa izađe u hernijalni otvor, može stisnuti pluća i srce, što dovodi do poremećaja disanja i rada srca.
Liječenje bolesti je uglavnom kirurško, a sastoji se od repozicioniranja hernijalne vrećice i šivanja defekta dijafragme.
Umbilikalna kila
Formiranje pupčane kile također je uzrokovano povećanim pritiskom u trbušnoj šupljini. Prednji trbušni zid je gotovo cijelom dužinom prekriven mišićima. Izuzetak su pupčana regija i srednja linija abdomena, gdje se ovi mišići spajaju i formiraju takozvanu aponeurozu prednjeg trbušnog zida. Ova aponeuroza se sastoji od tetivnog tkiva, koje je „slaba tačka“ trbušnog zida (tu se najčešće primećuje protruzija hernijalne vreće). Liječenje bolesti je i hirurško (smanjuje se hernija i šije se hernijski otvor).
Intestinalna opstrukcija
Razvija se kao rezultat kompresije crijevnih petlji ascitičnom tekućinom, što se obično javlja kod napetog, refraktornog ascitesa. Poremećaj prohodnosti crijeva dovodi do nakupljanja fecesa iznad mjesta kompresije i pojačane peristaltike (motoričke aktivnosti) crijeva u ovom području, što je praćeno jakim paroksizmalnim bolom u trbuhu. Ako se crijevna opstrukcija ne povuče u roku od nekoliko sati, dolazi do intestinalne paralize, proširenja i povećane permeabilnosti crijevnog zida. Kao rezultat toga, brojne bakterije (koje su stalni stanovnici debelog crijeva) prodiru u krv, uzrokujući razvoj ozbiljnih, po život opasnih komplikacija za pacijenta.
Liječenje se sastoji u otvaranju trbušne šupljine i otklanjanju crijevne opstrukcije. Ako oštećene crijevne petlje nisu održive, uklanjaju se, a rezultirajući krajevi probavnog kanala međusobno se spajaju.
Prognoza za ascites
Sam ascites je nepovoljan prognostički znak, koji ukazuje na dug tok bolesti i tešku disfunkciju zahvaćenog organa (ili organa). Međutim, ascites nije fatalna dijagnoza. Pravovremenim započinjanjem i pravilnim liječenjem ascitična tekućina se može potpuno resorbirati, a funkcija zahvaćenog organa može se obnoviti. Međutim, u nekim slučajevima ascites brzo napreduje, što dovodi do razvoja komplikacija i smrti pacijenta, čak i na pozadini adekvatnog i potpunog liječenja. To se objašnjava teškim oštećenjem vitalnih organa, prvenstveno jetre, srca, bubrega i pluća. Iz navedenog proizilazi da je prognoza ascitesa određena ne samo količinom tekućine u trbušnoj šupljini i kvalitetom liječenja, već i osnovnom bolešću koja je uzrokovala nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini.
Koliko dugo žive osobe sa ascitesom?
Životni vijek ljudi s dijagnozom ascitesa uvelike varira, ovisno o brojnim faktorima.Očekivano trajanje života pacijenta sa ascitesom određuje se:
- Ozbiljnost ascitesa. Prolazni (blagi) ascites ne predstavlja neposrednu opasnost po život pacijenta, dok intenzivan ascites, praćen nakupljanjem desetina litara tečnosti u trbušnoj duplji, može dovesti do razvoja akutne srčane ili respiratorne insuficijencije i smrti. pacijenta u roku od nekoliko sati ili dana.
- Vrijeme je za početak liječenja. Ako se ascites otkrije u ranim fazama razvoja, kada funkcije vitalnih organa nisu narušene (ili su neznatno narušene), eliminacija osnovne bolesti može dovesti do potpunog izlječenja pacijenta. Istovremeno, kod dugotrajnog progresivnog ascitesa može doći do oštećenja mnogih organa i sistema (respiratornih, kardiovaskularnih, ekskretornih), što će dovesti do smrti pacijenta.
- Glavna bolest. Ovo je možda glavni faktor koji određuje preživljavanje pacijenata sa ascitesom. Činjenica je da čak i uz najmodernije liječenje, povoljan ishod je malo vjerojatan ako pacijent ima zatajenje više organa odjednom. Na primjer, s dekompenziranom cirozom jetre (kada je funkcija organa gotovo potpuno poremećena), šanse pacijenta za preživljavanje 5 godina nakon dijagnoze su manje od 20%, a kod dekompenziranog zatajenja srca - manje od 10%. Prognoza za kroničnu bubrežnu insuficijenciju je povoljnija, jer pacijenti na hemodijalizi koji se pridržavaju svih uputa liječnika mogu živjeti decenijama i više.
Prevencija ascitesa
Prevencija ascitesa sastoji se u potpunom i pravovremenom liječenju hroničnih bolesti unutrašnjih organa, koje, ako napreduju, mogu uzrokovati nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini. Prevencija ascitesa uključuje:
- Pravovremeno liječenje bolesti jetre. Nastanku ciroze jetre uvijek prethodi dugotrajna upala jetrenog tkiva (hepatitis). Izuzetno je važno pravovremeno utvrditi uzrok ove bolesti i otkloniti ga (provesti antivirusno liječenje, prestati piti alkohol, početi jesti zdravu hranu i sl.). To će zaustaviti napredovanje patološkog procesa i zadržati veći dio jetrenog tkiva održivim, što će pacijentu pružiti pun život dugi niz godina.
- Pravovremeno liječenje urođenih srčanih mana. U sadašnjoj fazi razvoja, operacija za zamjenu oštećenog srčanog zaliska ili zatvaranje defekta na zidovima srčanog mišića može se izvesti u ranom djetinjstvu, što će omogućiti djetetu da normalno raste i razvija se i spasiti ga od zatajenja srca u budućnost.
- Pravovremeno liječenje bolesti bubrega. Iako hemodijaliza može nadoknaditi ekskretornu funkciju bubrega, ona nije u stanju obezbijediti niz drugih funkcija ovog organa. Zato je mnogo lakše pravovremeno i u potpunosti lečiti razne infektivne bolesti urinarnog sistema, kao što su cistitis (upala mokraćne bešike), glomerulonefritis (upala bubrežnog tkiva), pijelonefritis (upala bubrežne karlice), nego tada na hemodijalizi po 2-3 sata dva puta sedmično do kraja života.
- Dijeta za pankreatitis. Kod kroničnog pankreatitisa, unos velikih količina alkohola, slatkiša, začinjene, dimljene ili pržene hrane može izazvati pogoršanje bolesti i uništavanje tkiva gušterače. Međutim, treba shvatiti da takvi pacijenti ne bi trebali u potpunosti isključiti gore navedene namirnice iz svoje prehrane. 1 slatkiš ili 1 komad dimljene kobasice pojedeni dnevno neće izazvati pogoršanje pankreatitisa, pa je izuzetno važno da pacijenti jedu umjereno i da se ne prejedaju (posebno prije spavanja).
- Rutinski ultrazvuk tokom trudnoće. Trudnicama se preporučuje najmanje tri ultrazvučna pregleda tokom trudnoće. Prvi od njih se sprovodi između 10. i 14. nedelje trudnoće. Do tog vremena formiraju se svi organi i tkiva fetusa, što omogućava identifikaciju grubih razvojnih anomalija. Drugi ultrazvuk se radi u 18-22 sedmici trudnoće. Također omogućava prepoznavanje različitih razvojnih anomalija i, ako je potrebno, pokretanje pitanja prekida trudnoće. Treća studija se izvodi u 30-34 sedmici kako bi se identifikovale abnormalnosti u razvoju ili položaju fetusa. Prekid trudnoće u ovoj fazi je nemoguć, ali liječnici mogu identificirati ovu ili onu patologiju i početi je liječiti odmah nakon rođenja djeteta, što će značajno povećati njegove šanse za preživljavanje.
Nakon pregleda abdomena, poželjno je izvršiti perkusiju, a ne palpaciju, posebno u slučajevima kada se pregledom otkriju odstupanja kao što su povećanje volumena abdomena, asimetrija, nesudjelovanje trbuha u činu disanja ili izbočenje nekog dela. Potreba za perkusijom prije palpacije je važna jer daje vrlo vrijedne indikativne informacije o stanju trbušnih organa.
Perkusijom abdomena možete odrediti:
- stepen prozračnosti šupljih organa (želudac, tanko i debelo crijevo);
- približne ili tačne dimenzije šupljih organa,
- tačne dimenzije organa bez zraka (jetra, slezena, uvećana maternica, žučna kesa), kao i položaj njihovih granica u odnosu na konvencionalne linije trbuha;
- mogući uzrok povećanja abdomena, razlikovati nadimanje (nadutivanje) od ascitesa i povećanje abdomena zbog masnih naslaga (debeli trbušni zid, uvećani omentum), velike cistične formacije (cista gušterače, cista jajnika) ili značajno uvećanog organa.
- za određivanje stepena prozračnosti šupljih organa, prisustva slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, za određivanje veličine organa bez vazduha, veličine tumora i cista - prvo se koristi klasična osrednja glasna, a zatim tiha perkusija,
- Za određivanje veličine šupljih organa koristi se najslabiji direktni udar na F.G. metlu. Japanski - udarac se nanosi loptom (jastučićem) srednjeg prsta desne ruke na površini stomaka.
Rice. 377. Tehnika abdominalnih udaraljki.
A - osrednje udaraljke, B - odmah! perkusija vena prema F.G. Yanovsky.
Perkusija abdomena počinje određivanjem prirode perkusionog zvuka na simetričnim područjima abdomena (Sl. 378). Plesimetarski prst se postavlja po cijeloj dužini trbuha duž srednjeklavikularne linije, prvo na rubu obalnog luka lijevo i desno, zatim u nivou pupka, zatim u nivou prednjih ilijačnih bodlji.
Nakon toga se uspoređuje priroda perkusionog zvuka preko gornje i donje polovice trbuha. Položaj prsta-pesimetra je isti, perkusija se izvodi duž prednje srednje linije, odnosno po bijeloj liniji trbuha, od ksifoidnog nastavka do pubisa. Prilikom procjene perkusionog zvuka epigastriuma mora se treba uzeti u obzir da se u njegovom gornjem dijelu nalazi lijevi režanj jetre koji daje tup zvuk, a ispod - želudac koji daje bubanj.
Zatim je potrebno izvršiti uporednu perkusiju od pupka do bokova trbuha. Sredina prsta pesimetra se postavlja na pupak duž bijele linije, perkusija se izvodi u bočnom smjeru do nivoa srednje aksilarne linije. Možete prvo ispitati jednu, a zatim drugu stranu, upoređujući rezultate. Normalno, timpanitis prelazi u tup zvuk, obično sa nivoa prednje aksilarne linije.
Komparativna perkusija abdomena, kao i komparativna perkusija pluća, izvodi se prvo glasnom, a zatim tihom perkusijom.
Kod zdrave osobe perkusijom abdomena se otkriva umjeren bubanj zvuk zbog gasova u želucu i crijevima, iznad 
Rice. 378. Šema tri faze abdominalne perkusije.
1 - upoređuju se lijeva i desna polovina trbuha, perkusija se izvodi od vrha do dna; 2 - upoređuju se gornja i donja polovina trbuha, perkusija se izvodi od vrha do dna; 3 - upoređuju se lijevi i desni bokovi trbuha, perkusija se izvodi iz bijele linije.
u crijevima je viši nego iznad želuca. Međutim, ovu razliku nije uvijek lako shvatiti, posebno za početnike. Na lijevoj strani obalnog luka timpanitis je glasniji nego na desnoj zbog mjehurića želuca; zvuk u ilealnim regijama zavisi od količine gasa u cekumu i uzlaznom debelom crijevu, u silaznom i sigmoidnom kolonu, kao i na količinu gasova u tankom crevu.
Perkusioni zvuk preko abdomena je veoma nedosledan. Zvuk bubnjića može biti beznačajan (tupo-timpanijski) pa čak i nestati uslijed dugotrajnog gladovanja, nakon klistiranja za čišćenje ili dijareje. Preko želuca i crijeva timpanitis nestaje kada se ti organi prepune (veliki obroci, zatvor).
Prilikom izvođenja perkusije abdomena kako bi se odredile veličine, granice bezzračnih organa i tumorskih formacija, kao i za identifikaciju ascitesa, potrebno je prijeći od bubnjića na tupi zvuk. Slično je ranije zabilježeno u proučavanju pluća i srca - perkusija je izvedena od jasnog plućnog zvuka do tupog. Lokacija pesimetra je uvijek paralelna s rubom organa ili očekivanim nivoom tekućine.
U patologiji se perkusioni zvuk preko abdomena mijenja ovisno o! priroda bolesti. Oštar porast timpanitisa, povećanje njegovog tonusa (visoki timpanitis) na cijeloj površini trbuha opaža se s nadimanjem uzrokovanom lošom prehranom, konzumacijom nekvalitetnih proizvoda, zatvorom i opstrukcijom crijeva. Kod difuznog peritonitisa zbog pareze crijeva i oslabljenog tonusa crijeva, timpanitis će biti nizak. Razvoj adhezija i bora mezenterija tokom tuberkuloznog peritonitisa dovodi do pojave „šahovskog timpanitisa“ nad trbušnom šupljinom. Široko rasprostranjeni timpanitis po cijelom abdomenu, uključujući i jetru, opaža se kod pneumoperitoneuma (unošenje zraka ili kisika u trbušnu šupljinu).
Teški lokalni timpanitis nastaje kada je ograničeni dio gastrointestinalnog trakta otečen. Tako je moguć značajan timpanitis u epigastriju uz nadimanje želuca (aerofagija, fermentacija i truljenje prehrambenih masa u želucu sa lošom evakuacijom i poremećenom sekretornom funkcijom želuca). Sličan timpanitis u epigastriju se pojavljuje s oštrim oticanjem poprečnog kolona. Isti timpanitis se opaža kod perforiranog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu; zrak iz želuca ulazi u trbušnu šupljinu i akumulira se u epigastriju i iznad jetre
Timpanitis desno ili lijevo u ilijačnim regijama je uzrokovan oticanjem cekuma i ascendentnog debelog crijeva, odnosno descendentnog i sigmoidnog kolona, koji nastaje zbog pojačane fermentacije i truljenja sadržaja ili poremećene evakuacije (spazma, atonija, adhezije, tumor, crijevna kompresija, crvi). Timpanitis oko pupka i posebno ispod pupka obično je uzrokovan oticanjem tankog crijeva. Oticanje pojedinačnih crijeva s djelomičnom opstrukcijom može uzrokovati metalni timpanitis.
Tupi ili tupi zvuk na cijeloj površini trbuha opaža se uz masno zadebljanje trbušne stijenke ili njegovo oticanje, kao i kod praznog želuca i crijeva kao posljedica povraćanja, proljeva i dugotrajnog gladovanja. Prisutnost tupog zvuka u kombinaciji s povećanjem volumena trbuha ili promjenom njegovog oblika (sferični trbuh sa izbočenim ili spuštenim donjim dijelom kada stojite ili „žablji“ trbuh kada ležite) ukazuje na ascites, tj. je nakupljanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini.
Količina tečnosti u peritonealnom prostoru može biti različita, pa stepen i prevalencija perkusionog bola i timpanitisa varira. Što je više slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, to je veća površina tupog zvuka, a manja površina bubnjića, i obrnuto. Sa vrlo velikim izljevom, timpanitis nestaje, a tupost će se otkriti svuda.
Neophodno je poznavanje perkusionih tehnika za određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji, a to su sledeće. Studija se izvodi u različitim položajima pacijenta - na leđima, na boku, stojeći, u položaju koljena i lakta (Sl. 379). To je zbog činjenice da se slobodna tečnost lako kreće u trbušnoj šupljini i , zbog gravitacije, zauzima niža mjesta. Crijeva koja sadrže plin isplivaju i umjesto postojećeg timpanitisa može se pojaviti tup zvuk.
Zdrava osoba nema više od 10-12 ml tečnosti u peritonealnoj vrećici. Njegova akumulacija u velikim količinama uočava se u ekstremnim slučajevima kardiovaskularne insuficijencije, portalne hipertenzije (poteškoće u oticanju krvi u sistemu portalne vene), kod peritonitisa tuberkuloznog, reumatskog porijekla, kod malignih formacija, nutritivne distrofije, kompresije torakalnih limfnih čvorova. duct. Količina tečnosti može doseći 30 litara, češće 6-10 litara.
Rice. 379. Perkusijsko određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji u različitim položajima pacijenta
- ležanje na si i ne,
- ležeći na boku,
- stojeći,
- u položaju koljena i lakta.
Kada postoji mala količina tekućine, lokalizirana je u nagnutim područjima, u donjim bočnim dijelovima trbuha. Njen gornji nivo je uvek horizontalan i menja se kada se pacijentov položaj promeni. U položaju pacijenta na leđima tečnost se nakuplja u bokovima trbuha, u položaju na strani - u donjem boku, u stojećem položaju - u donjem dijelu trbuha, u položaju koljena i lakta - u predjelu pupka , gdje će se umjesto uobičajenog timpanitisa otkriti tupost.
Kada se u horizontalnom položaju pacijenta nalazi velika količina tekućine, tekućina u trbušnoj šupljini se ravnomjerno raspoređuje, crijevne petlje isplivaju i lokaliziraju se na prednjem trbušnom naboru. Bočne strane stomaka se ispupčuju, rastežu, a stomak izgleda spljošten.
Određivanje slobodne tečnosti sa pacijentom u ležećem položaju. Perkusija pocinje od pupka, prst pesimetra se po duzini stavlja na liniju alba tako da je srednja falanga iznad pupka.Dalje, tokom procesa udaranja se pomera u pravcu jednog od bokova, prvo se jedna strana pregledan, zatim drugi. Prijelaz timpanitisa u tup zvuk označen je na koži oznakom.
Normalno, s lijeve i desne strane, tupi zvuk se određuje od prednje aksilarne linije i dalje. Ranija pojava tupog zvuka s obje strane, odnosno pomicanje granica tuposti prema pupku, ukazuje na vjerovatnoću nakupljanja slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
Perkusija abdomena sa pacijentom koji leži na boku. Plesimetarski prst se postavlja duž srednje ili prednje aksilarne linije gornjeg boka u nivou pupka. Kada se udari, kreće se na suprotni bok. Normalno, timpanitis se otkriva iznad gornjeg boka. Ako je u boku bilo slobodne tekućine, onda će se zbog gravitacije ona spustiti, a umjesto tuposti, ovdje će se otkriti i timpanijski zvuk, a nivo tuposti iznad donjeg boka će se podići do pupka ili više. Zatim se slična studija provodi s pacijentom koji se nalazi na drugoj strani.
Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini sa pacijentom u uspravnom položaju. Perkusija se izvodi od epigastriuma do pubisne simfize, prvo duž prednje srednje linije, zatim duž srednjeklavikularnih linija. Prst pesimetra je postavljen horizontalno.
Normalno, kao što je već spomenuto, bubanj ili tupi zvuk timpanije obično se detektuje iznad abdomena.
Ako u trbušnoj šupljini u uspravnom položaju pacijenta ima slobodne tekućine, ona će se spuštati sa bokova, a iznad hipogastrijuma će se utvrditi tupost u horizontalnom nivou. Prelazak pacijenta iz vertikalnog u horizontalni položaj dovodi do nestanka tuposti u hipogastrijumu. Prilikom provođenja ovog istraživanja bolje je koristiti direktno
TV perkusije prema F.G. Jankovskog, kao najosetljivijeg.
Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini sa pacijentom u koleno-laktnom položaju.
Pacijent se postavlja na tvrdi kauč tako da mu se može pristupiti s obje strane. Perkusija se izvodi u nivou pupka od prednje aksilarne linije prema pupku, naizmjenično sa svake strane. Prst pesimetra se postavlja duž identifikacionih linija.
Normalno, u predjelu pupka u bilo kojem položaju pacijenta detektuje se bubanj ili tupi timusni zvuk.U koleno-laktnom položaju, u prisustvu slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, ona se nakuplja u predjelu trbušne šupljine. prednji trbušni zid na pupku, kao najviseniji deo, što će se perkusijom manifestovati pojavom tupog zvuka u ovoj oblasti. Ako je trbuh opušten u položaju koljeno-lakat, pacijentu se mora dodatno perkusirati od mesnog nastavka do pupka i od pubisa do pupka.
Promjena položaja pacijenta iz koleno-lakatnog u horizontalni na leđima ili okomito dovodi do nestanka pupčane vrpce i pojave timpanitisa, što potvrđuje prisutnost ascitesa.
Konačno možete provjeriti prisustvo ili odsustvo slobodne tekućine u trbušnoj šupljini metodom ripple (Sl. 380). Ova metoda je posebno informativna kod umjerenih i velikih količina tekućine. Studija se provodi u vertikalnom i horizontalnom položaju pacijenta. U uspravnom položaju, doktor sjedi na stolici okrenut prema pacijentu. Lijeva ruka, palmarne površine, čvrsto je postavljena na desni bočni donji dio pacijentovog abdomena, a vrhovima tri prsta desne ruke ljekar zadaje lagane udarce u bočnu stijenku trbuha na lijevo na simetričnom nivou. Ako u trbušnoj šupljini ima slobodne tečnosti, nakon svakog udarca lijeva ruka ljekara osjeća guranje. To je zbog dobre provodljivosti tečnosti oscilatornih pokreta. U nedostatku slobodne tečnosti, crijeva brzo prigušuju vibracije i doktorova lijeva ruka ne osjeća podrhtavanje.
Međutim, oscilatorni pokreti od udarca mogu se širiti i duž trbušnog zida, posebno kada se zadeblja zbog sala ili kada gubi tonus, sa mlohavim trbušnim zidom. Poga-
Rice. 380. Određivanje slobodne tečnosti u trbušnoj duplji metodom ripple
A - položaj ruku doktora i asistenta; B - poprečni presjek trbušne trake sa ascitesom, udarni val se dobro širi kroz tekućinu. Talas koji ide duž trbušnog zida je prigušen na prepreci.
Vibracije trbušnog zida mogu se sprečiti pomoću „dijafragme“, prepreka su ruke lekarskog pomoćnika. Ruka asistenta postavljena je ivicom (ulnarnom ivicom) na bijelu liniju u području pupka i umjereno uronjena u trbušni zid. Talasi koji nastaju nakon udarca duž bočnog zida dopiru do "dijafragme" i priguše se; lijeva ruka doktora ne percipira vibracije. Ako u trbušnoj šupljini postoji slobodna tečnost, neki od vibracionih talasa se šire kroz tečnost direktno kroz trbušnu duplju i dospevaju do leve ruke lekara. Sa pacijentom u horizontalnom položaju, ova tehnika se ponavlja na sličan način, sa jedinom razlikom što ruke doktora i asistenta treba da budu postavljene u nivou pupka.
Prilikom perkusiranja abdomena nad lokacijama bezzračnih organa - jetra, slezena, bubrezi, trudna materica, prepuna bešika, određuju se ograničena područja tuposti prema topografiji ovih organa.
Širenje zone tuposti preko navedenih organa ukazuje na njihovo povećanje. Pojava novih područja perkusione tuposti moguća je u prisustvu velike ciste pankreasa, ciste jajnika, incistiranih nakupina tečnosti (eksudat, gnoj, krv, iscurila tečnost prilikom perforacije želuca, creva ili njihove rupture) u trbušnoj duplji. , u prisustvu upalnog infiltrata ili tumora, u
filtrat, flegmona, hematom trbušnog zida, koprostaza, intususcepcija.
U vezi abdominalne perkusije, tada zauzima sekundarno mjesto među metodama za proučavanje trbušne šupljine s obzirom na to da su, zbog uslova pod kojima se tapkanje mora izvoditi, rezultati topografske perkusije daleko od tačnih. Činjenica je da morate razlikovati položaj, oblik i veličinu organa promjenom nijansi tupo-timpanijskog zvuka i njegovim prelaskom u timpanični ili, konačno, razlikovanjem kontura organa po različitim nijansama bubnjića, što je, kako je pokazao Sah1i , uvijek unaprijed određuje dobro poznatu grešku.
Topografske perkusije u području bubnjića je izuzetno teško zbog činjenice da je u području bubnjića i najmanji udarac, čak i uz najtiše udaraljke, dovoljan da se proizvede glasan zvuk (Sahli). Mora se uzeti u obzir da u trbušnoj šupljini organi koji pri perkusiji proizvode tup zvuk također dolaze u dodir sa organima koji sadrže plinove, te stoga, iz gore navedenih razloga, topografska perkusija uvijek daje određenu grešku.
Ali naravno greškašto će udarac biti slabiji, to je manji; stoga pri izvođenju topografske perkusije trbušne šupljine uvijek treba koristiti nježnu perkusiju. Ja lično koristim perkusiju prst na prst ili direktnu udaraljku jednim prstom po Obrazcov metodi, koja ima veliku prednost u odnosu na druge tipove udaraljki u tome što, prvo, kod udarnog prsta dobija se utisak otpora (otpor ) tog mjesta koje je udareno; dakle, udaraljke prema Obrazcovu imaju sve vrijedne kvalitete taktilnih udaraljki (Tastperkussion Ebstein "a).
S druge strane, ona je veoma zgodno kada se posebno aplicira na trbušnu šupljinu, s obzirom na to da se izvodi samo desnom rukom, a lijeva ruka, kao potpuno slobodna, može se koristiti za uklanjanje susjednih organa koji ometaju perkusiju sa mjesta perkusije, jer na primjer, pri perkusiranju donje granice jetre - crijevne petlje joj se približavaju. Direktna udaraljka jednim prstom - Obrazcov se sastoji u tome da prilikom zadavanja udarca koriste mekoću kraja kažiprsta, koji klizi za vrijeme udarca sa srednjeg prsta, iza čije se radijalne ivice najprije nešto odlaže. .
Prilikom udaranja ovom metodom proizvedeno tokom udarca, pokret je kao da se napravi klik kažiprstom - uz dovoljno vještine, koristeći ovaj manevar, možete udarati bilo kojom silom, što ovu metodu čini primjenjivom i za jake i slabe udaraljke. Prilikom perkusiranja abdomena obično koristim perkusiju prst na prst za opću orijentaciju, a direktnu perkusiju jednim prstom za topografsku perkusiju.
U normalnoj vezi u predmetu prosječne ishrane, koji ne pati od nadimanja, iznad predjela debelog crijeva, odnosno u bokovima i iznad pupka, perkusioni zvuk je tupo-timpaničan u niskom tonu, a ispod pupka, tj. tanko crijevo - također tupo-timpanijski, ali nešto višeg tona; Iznad stomaka perkusioni zvuk je glasan i timpaničan. Međutim, crijeva ispunjena izmetom ili prazna crijeva koja su gladna mogu uzrokovati tupost.
Nadutost želuca i crijeva, slobodan vazduh u trbušnoj duplji može izazvati jak timpanični zvuk u svim delovima trbušne duplje gotovo istog kvaliteta, pa čak i izazvati potpuni nestanak tuposti jetre. Nasuprot tome, lokalni nadutost, na primjer, s izoliranom natečenom petljom crijeva, uzrokuje glasan lokalni timpanitis, ponekad vrlo visokog tona, s metalnom nijansom, na primjer, sa uvijanjem petlje tankog crijeva; sve vrste tumora ili eksudata uzrokuju pojavu područja tupog i tupog zvuka itd.
Općenito, često daje prilično zbunjujuće upute i sekundarna je metoda, koju najčešće koristim kao sporednu metodu, koristeći je ili za grubu orijentaciju u odnosima u trbušnoj šupljini ili u svrhu neke provjere rezultata palpacija. Nakon toga, prilikom analize metoda za proučavanje svakog organa posebno, odredićemo odgovarajuće mjesto za udaraljke; Čitaoca upućujemo na ova poglavlja.
Slični članci
-
Teorijske osnove selekcije Proučavanje novog gradiva
Predmet – biologija Čas – 9 „A“ i „B“ Trajanje – 40 minuta Nastavnik – Želovnikova Oksana Viktorovna Tema časa: „Genetičke osnove selekcije organizama“ Oblik nastavnog procesa: čas u učionici. Vrsta lekcije: lekcija o komuniciranju novih...
-
Divni Krai mlečni slatkiši "kremasti hir"
Svi znaju kravlje bombone - proizvode se skoro stotinu godina. Njihova domovina je Poljska. Originalni kravlji je mekani karamela sa filom od fudža. Naravno, vremenom je originalna receptura pretrpjela promjene, a svaki proizvođač ima svoje...
-
Fenotip i faktori koji određuju njegovo formiranje
Danas stručnjaci posebnu pažnju posvećuju fenotipologiji. Oni su u stanju da za nekoliko minuta “dođu do dna” osobe i ispričaju mnogo korisnih i zanimljivih informacija o njoj Osobitosti fenotipa Fenotip su sve karakteristike u cjelini,...
-
Genitiv množine bez završetka
I. Glavni završetak imenica muškog roda je -ov/(-ov)-ev: pečurke, teret, direktori, rubovi, muzeji itd. Neke riječi imaju završetak -ey (stanovnici, učitelji, noževi) i nulti završetak (čizme, građani). 1. Kraj...
-
Crni kavijar: kako ga pravilno servirati i ukusno jesti
Sastojci: Crni kavijar, prema vašim mogućnostima i budžetu (beluga, jesetra, jesetra ili drugi riblji kavijar falsifikovan kao crni) krekeri, beli hleb meki puter kuvana jaja svež krastavac Način pripreme: Dobar dan,...
-
Kako odrediti vrstu participa
Značenje participa, njegove morfološke osobine i sintaktička funkcija Particip je poseban (nekonjugirani) oblik glagola, koji radnjom označava svojstvo objekta, odgovara na pitanje koji? (šta?) i kombinuje osobine.. .