Kraj 20. veka u medicini obilježilo je značajno proširenje mogućnosti medikamentoznog liječenja peptičkog ulkusa. Pojavili su se novi lijekovi i tehnologije, prvenstveno kao što su blokatori histaminskih receptora dugog djelovanja (fomacid, quamatel, itd.), inhibitori „protonskog protoka“ (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol itd.), sredstva za eradikaciju (ranitidin, bizmut citrat). , pilorit i dr.), režim kvadriterapije, metoda vaporizacije kroničnih žuljevitih čireva želuca (G. P. Rychagov i dr., 1998.) itd. Njihova upotreba u mnogim slučajevima dovodi do zacjeljivanja čira i omogućava postizanje stabilne remisije bolesti . Prethodno navedeno može na prvi pogled dovesti u sumnju dugogodišnju tvrdnju da hirurško liječenje peptičkog ulkusa treba da prethodi razvoju komplikacija.

Indikacije za hirurško liječenje peptičkog ulkusa kod osoba sa duodenalnom i gastričnom lokalizacijom ulkusa su dvosmislene, što se objašnjava razlikom u njihovoj patogenezi i sklonošću maligniteta čira tijela i prepiloričnog dijela želuca.

Apsolutne indikacije za hirurško liječenje peptičkog ulkusa uključuju perforaciju ulkusa; sumnja na prerastanje čira u rak (malignost ulkusa); obilno gastrointestinalno krvarenje koje se ne zaustavlja konzervativnim metodama ili krvarenje koje se ponavlja tokom posmatranja; subkompenzirana i dekompenzirana pilorična stenoza.

Uslovne apsolutne indikacije za hirurško liječenje peptičkog ulkusa su penetrirajući i kalozni ulkusi; ponovljeno krvarenje koje se zaustavlja pod utjecajem konzervativnog liječenja; kompenzirana pilorična stenoza.

Trenutno su indikacije za kirurško liječenje gastroduodenalnih ulkusa razjašnjene uglavnom zbog grupe bolesnika s nekomplikovanom kroničnom peptičnom ulkusnom bolešću. Dakle, pitanje osoba sa nekomplikovanim histološki dokazanim peptičkim ulkusom tijela želuca (tip 1 po Johnsonu) i prepiloričnom regijom treba riješiti u roku od godinu dana od trenutka otkrivanja bolesti. To znači da ako čir, uprkos adekvatnom, dugotrajnom (do 2 mjeseca) konzervativnom liječenju, ne zacijeli ili se brzo ponovi, onda se pacijent mora operirati.

Za čireve na dvanaestopalačnom crijevu, vrijeme hirurške intervencije odabire se pojedinačno, ovisno o učinkovitosti konzervativnog liječenja, učestalosti recidiva i riziku od komplikacija. Stoga se osobama s prvom dijagnozom propisuje kompleksno liječenje lijekovima. Ako se naknadno čir, uprkos terapiji, ponavlja 3-4 puta godišnje, sporo zacjeljuje, praćen je anamnezom ponovljenih krvarenja, ponavlja se nakon šivanja, smanjuje radnu sposobnost, a iu slučaju višestrukih čireva, operacija se indicirano u prve 1-2 godine postojanja bolesti. Uz manju učestalost recidiva, pitanje hirurškog liječenja odlučuje se nakon 4-6 godina na osnovu rizika od razvoja komplikacija ulkusa (stenoza, penetracija i sl.).

Postoje dvije metode kirurškog liječenja peptičkog ulkusa: i operacija očuvanja organa.

Volumen resekcije je direktno proporcionalan kiselosti želučanog soka. Što je veća kiselost, to je veći nivo želudačnog prelaza. Kao rezultat, resekcija omogućava smanjenje kiselosti želučanog soka, uklanjanje čira kao izvora komplikacija i poboljšanje pražnjenja želuca. Međutim, za nisko ležeće i teško odstranjive postbulbularne čireve duodenuma, izvodi se ekscizijska resekcija; čir ostaje u panju duodenuma, resekcija se završava formiranjem gastroenteroanastomoze.

Resekcije želuca se dijele ovisno o:

Tehnike izvršenja; a) otvoren; potpuno laparoskopski; laparoskopski potpomognuta resekcija; b) sa presekom želuca i dvanaestopalačnog creva tradicionalnim reznim instrumentom ili laserskim snopom visokog intenziteta (CO2 laser, YAG laser, itd.). Upotreba lasera omogućava postizanje potpunije hemostaze sa sterilizacijom rubova reza, stvarajući efekt biozavarivanja seciranih tkiva uz minimalnu zonu termalne nekroze;

Lokalizacija eksciziranog dijela želuca - distalno i proksimalno;

Veličine resekcija - ekstenzivne (2/3, 3/4, subtotal, total-subtotal), gastrektomija, ekonomična (hemigastrektomija, antrumektomija).

Totalno-subtotalna resekcija se provodi duž linije kardije - gornjeg pola slezene (Sapozhkovljeva linija).

Polovina želuca (hemigastrektomija) se odsiječe duž linije koja spaja tačku koja leži na maloj krivini 4 cm udaljena od jednjaka, na većoj krivini tačka koja odvaja lijevu vanjsku trećinu gastrokoličnog ligamenta (gdje se vertikalna linija spušta, nastavljajući desnu ivicu jednjaka).

Antrumektomija - na maloj krivini, želudac se secira na mjestu gdje Lattarget nerv ulazi u njegov zid, a na velikoj krivini - 5-6 cm proksimalno od pilorusa.

Najfiziološka resekcija u hirurškom liječenju peptičkog ulkusa je resekcija želuca prema Billroth-1, koja čuva prolaz hrane kroz duodenum, koji ima ključnu ulogu u procesu probave. Međutim, za formiranje gastroduodenalne anastomoze potrebni su posebni uvjeti: odsustvo napetosti zašivenih organa, infiltracija, cicatricijalna deformacija duodenuma, duodenostaza.

Nedostatak resekcije želuca je uništavanje aparata piloričnih zalistaka, što kasnije dovodi do razvoja duodenogastričnog refluksa i alkalnog refluksnog gastritisa. Smanjenje refluksa žuči i enzima pankreasa u želučani panj je olakšano resekcijom želuca uz očuvanje piloričnog sfinktera (prema Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) ili formiranjem klapne anastomoze želuca s jejunumom, umjetni zalisci u petlji tankog crijeva (prema Ya. D. Vitebsky, I Y. Makshanov, itd.).

Unatoč prisutnosti neospornih prednosti, negativni aspekti resekcije želuca u kirurškom liječenju peptičkog ulkusa su visok postoperativni mortalitet (1-5%), razvoj post-gastroresekcionih sindroma (10-15%), koji su često teži. od samog peptičkog ulkusa i nisu uvijek podložni terapijskoj ili hirurškoj korekciji, više od polovine pacijenata postaje invaliditet tokom prve postoperativne godine.

Operacije očuvanja organa za hirurško liječenje peptičkih ulkusa uglavnom su bez ovih nedostataka.

Razvijene su tri opcije vagotomije: trup, selektivna i selektivna proksimalna.

Predloženo je više od 60 opcija za selektivnu i selektivnu proksimalnu vagotomiju.

U kliničkoj praksi se selektivna proksimalna vagotomija češće izvodi kao najfiziološka metoda vagotomije (međutim, u novijoj literaturi postoje izvještaji da nema značajne razlike u dugoročnim rezultatima selektivne proksimalne vagotomije i trunkalne vagotomije). Sve postojeće mogućnosti selektivne proksimalne vagotomije dijele se: 1) prema načinu ukrštanja grana vagusnih živaca (neproširene i proširene); 2) po tehnici gastrične denervacije (ekstraorganska, intramuralna i kombinovana).

Neproširene metode selektivne proksimalne vagotomije uključuju ukrštanje grana vagusnih živaca koji idu samo do tijela i fundusa želuca, odnosno duž manje i veće krivine, duž prednje i stražnje površine trbušnog jednjaka.

Osnova proširene ultraselektivne vagotomije je dodatno izvođenje hirurških manipulacija usmjerenih na potpuniju denervaciju zone koja proizvodi kiselinu, uključujući skeletizaciju najmanje 5 cm abdominalnog jednjaka, disekciju seromusularnog sloja želuca duž manje krivine kod granica tijela i antruma, oba gastrointestinalna trakta.omentalne arterije itd.

Suština ekstraorganske selektivne proksimalne vagotomije je presijecanje grana vagusnih nerava prije ulaska u želudac, a intramuralne vagotomije je seciranje serozno-mišićnog sloja njegovog zida. Kombinirane metode selektivne proksimalne vagotomije uključuju istovremeno izvođenje i ekstraorganske i intramuralne denervacije u zoni želuca koja proizvodi kiselinu.

Kako bi se povećala učinkovitost selektivne proksimalne vagotomije u kirurškom liječenju peptičkih ulkusa i spriječila reinervacija, pored tradicionalnih instrumenata za rezanje, koriste se laserski skalpel i kriodestrukcija (kriovagotomija) za rezanje grana vagusnih nerava.

Trenutno, u zemljama ZND, najčešća metoda za kirurško liječenje peptičkog ulkusa je proširena verzija selektivne proksimalne vagotomije prema metodi M. I. Kuzin i sur. (1980).

Trunk, selektivna i kombinovana vagotomija želuca može se izvesti iz otvorenog pristupa, laparoskopski, minimalno invazivnim hirurškim metodama (mini-, laparoskopski potpomognuta vagotomija).

Treba napomenuti da laparoskopija omogućuje izvođenje gotovo svih vrsta vagotomije; transtorakalna trunkalna vagotomija, posteriorna selektivna vagotomija u kombinaciji sa prednjom seromiotomijom (Taylor operacija).

Trunk, selektivnu i kombinovanu vagotomiju, kao i selektivnu proksimalnu vagotomiju u prisustvu suženja piloroduodenalnog spoja treba dopuniti operacijama drenaže želuca.
Sve želučane operacije dele se u četiri grupe: 1) gastroduodenoanastomoza; 2) piloroplastika; 3) gastroenteroanastomoza; 4) duodenoplastika.

Kada je čir lokalizovan u telu želuca (čir I tipa), radi se resekcija 2/3 želuca prema Billroth-1, Billroth-2, resekcija želuca merdevinama, resekcija želuca sa očuvanjem pilorusa (prema Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Prilikom odlučivanja o metodi za obnavljanje kontinuiteta gastrointestinalnog trakta, prednost treba dati najfiziološkijoj gastroduodenalnoj anastomozi.

Kod pacijenata sa kardiološkim ulkusima koji se nalaze na maloj krivini želuca s gornjim rubom čira uklonjenom iz jednjaka za najmanje 0,4-0,5 cm, radi se subtotalna skalena ili gastrektomija sa očuvanjem pilorusa. Veliki srčani ulkusi (2 cm ili više u prečniku), lokalizovani u samoj kardiji, služe kao indikacija za proksimalnu gastrektomiju,

Za čireve tipa 2, prednost se daje resekciji želuca prema Billroth-2, Billroth-1. Rjeđe se radi mediogastrična gastrektomija sa vagotomijom koja čuva pyloroantrum.

Prisustvo čira tipa 3 indikacija je za resekciju 2/3 želuca prema Billroth-1, Billroth-2, antrumektomiju sa trunkalnom vagotomijom. U slučaju anatomskih stanja (odsustvo velikog inflamatornog infiltrata) radi se resekcija sa očuvanjem pilorusa (prema Shalimov-Maki).

Hirurgija očuvanja organa koristi se prvenstveno u kirurškom liječenju čira na dvanaestopalačnom crijevu i pyloric želuca.

Kontraindikacije za operacije očuvanja organa tijekom kirurškog liječenja peptičke ulkusne bolesti dijele se na opće, zbog prirode i lokalizacije ulceroznog procesa, kao i na tehničke (A. V. Shaposhnikov et al., 1989). Opšte kontraindikacije: 1) gojaznost 3-4 stepena; 2) ; 3) crevna atonija neurogene prirode; 4) teška prateća oboljenja jetre, bubrega, kardiovaskularnog sistema, pluća; 5) ograničeni i difuzni peritonitis. Kontraindikacije zbog prirode i lokalizacije ulcerativnog procesa su: 1) sumnja na malignitet čira; 2) višestruki čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu; 3) sindrom Zollinger-Ellison; 4) čir na želucu sa niskim izlučivanjem. Tehničke kontraindikacije: 1) visoka lokacija dijafragme; 2) opsežna dijafragmalna kila; 3) izraženo u području kardioezofagealnog spoja, perigastritis.

Kontraindikacije za izvođenje selektivne proksimalne vagotomije su:

Visoka (preko 60 mmol/h) funkcija želuca koja proizvodi kiselinu.
Ozbiljno stanje pacijenta uzrokovano je pratećom patologijom koja zahtijeva minimalnu hiruršku intervenciju.
Velike cicatricijalne i ulcerativne promjene na malom omentumu, što otežava identifikaciju Lattarje nerava.
Dekompenzovana stenoza 2. faze.
Veliki (preko 10 mm u prečniku) penetrirajući ulkusi piloroduodenalne regije, što dovodi u sumnju mogućnost njihovog zarastanja nakon parasimpatičke denervacije.
Duodenostaza.
Gojaznost.
Sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom.

U liječenju bolesnika sa peptičkim ulkusom, prvenstveno dvanaestopalačnog crijeva, primjenjuju se i metode endoskopske medikamentne denervacije kiselinske zone želuca, tzv. hemijska vagotomija. Izvodi se u prisustvu kontraindikacija na kirurško liječenje peptičkog ulkusa, teške prateće patologije, pacijentovog odbijanja kirurškog liječenja, neefikasnosti konzervativne terapije, netolerancije na lijekove, posebno blokatore histaminskih H-receptora, inhibitore protonske pumpe koji suzbijaju aktivnost od HP-a itd.

Suština kemijske vagotomije je uzastopno uvođenje u mišićno-serozni sloj želučane stijenke duž manje krivine na svakih 2 cm 1,5-3 ml 0,25% otopine novokaina i 2 ml 30-40% otopine etanola. Distalno mjesto injekcije nalazi se na udaljenosti od 2-3 cm od ugla želuca, a proksimalno je 1 cm ispod gastroezofagealnog spoja. Ukupna širina zone nastalog infiltrata je 4-5 cm.

Nakon endoskopske denervacije male zakrivljenosti kao posljedica degenerativnih promjena u nervnim stablima i pleksusima koje formiraju vagusni živci u području male zakrivljenosti tijela, stimulativno djelovanje n. vagi na parijetalnim i glavnim ćelijama. Proizvodnja hlorovodonične kiseline kod pacijenata je smanjena za 50-60%, a alkalizirajuća funkcija antruma se povećava za 30-40%. Vrijeme zacjeljivanja čira se smanjuje sa 26-30 dana uz konvencionalno liječenje lijekovima na 10-12 dana. Kliničke manifestacije peptičkog ulkusa prestaju 3-5. Ulcerozni defekt zacjeljuje bez grubih ožiljnih deformacija zida želuca i duodenuma. Jedan od nedostataka metode je moguća ponovna pojava čira.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Hirurško liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu i želucu uglavnom podrazumijeva radikalnu intervenciju, a samo u slučajevima izuzetno ozbiljnog stanja bolesnika, uzrokovanog difuznim peritonitisom, velikim gubitkom krvi ili iscrpljenošću, potrebno je namjerno ograničiti se na palijativnu operaciju u cilju spašavanja. pacijent.

Radikalne hirurške intervencije kod čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu su resekcija želuca i vagotomija u kombinaciji sa ili bez operacija drenaže želuca. Jedini uslov pod kojim se može očekivati ​​da se riješi čir nakon operacije je smanjenje kiselog lučenja želuca do ahlorhidrije ili njemu bliskog stanja.

Najčešćim i priznatim kirurškim zahvatom koji vam omogućuje oštro i trajno smanjenje proizvodnje klorovodične kiseline smatra se resekcija želuca. Prije nekoliko decenija ova operacija je izvedena u približno istom obimu i za čir na želucu i za duodenalni čir. U svim slučajevima, u pravilu je odstranjena distalna 2/3 želuca. Kada su utvrđene značajne razlike u stanju želučane sekrecije kod ovih bolesti, pokazalo se da je u slučaju čira na želucu, za postizanje ahlorhidrije, dovoljno resecirati 1/2 organa. U tom slučaju se uklanja antrum i dio sekretorne zone želuca, čime se eliminira humoralna faza gastrične sekrecije kao najodgovornija karika u patogenezi želučanih čira.

U slučaju čira na dvanaestopalačnom crevu, resekcija želuca u takvom obimu je često nedovoljna, jer ostaje veoma veliko sekretorno polje, ostaje proizvodnja slobodne hlorovodonične kiseline i pepsina u moždanoj fazi, regulisana kroz jezgra vagusnog nerva, zbog čega u nekim slučajevima peptički ulkusi gastrointestinalnog ulkusa razvijaju anastomozu.

Utvrđeno je da se kod zdrave osobe proizvodnja kiselog želudačnog soka odvija približno podjednako u neurorefleksnoj i humoralnoj fazi i karakteriše ga normalan tip sekrecije; kod pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu oko 70-80% ukupne proizvodnje hlorovodonične kiseline i pepsina javlja se u vagalnoj fazi. U ovom slučaju najčešće se uočavaju hiperreaktivni i panhiperhlorhidrični tipovi lučenja hlorovodonične kiseline parijetalnim ćelijama želuca. Utvrđeno je i da je bazalna sekrecija hlorovodonične kiseline kod pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu 2-3 puta veća nego kod zdravih ljudi. Što se tiče pacijenata sa čirom na želucu, samo 30% njih ima pojačanu bazalnu sekreciju.

Važno je istaći da kod različitih oblika čira na dvanaestopalačnom crevu promene želučane sekrecije nisu iste, što može uticati na izbor hirurške intervencije, uključujući vrstu i obim resekcije želuca. S tim u vezi, uočeno je da kada čir prodire u susjedne organe i kod ekstra-bulbnih ulkusa obično se otkriva hipersekrecija, te stoga ovi pacijenti posebno teško pate.

Od praktičnog interesa je pitanje stanja želučane sekrecije kod bolesnika s čirevima lokaliziranim u želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Poznato je da klinička slika piloričnog čira na želucu često podsjeća na čir na dvanaestopalačnom crijevu. Istovremeno, funkcija želuca koja stvara kiselinu kod takvih pacijenata je vrlo slična. Istovremeno, pilorični ulkusi, za razliku od ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, često postaju maligni.

Kada se čir na dvanaestopalačnom crevu kombinuje sa čirom na želucu, koji se javlja kod 3-5% pacijenata sa duodenalnim ulkusom, najčešće se primećuje hipersekrecija hlorovodonične kiseline, a čir na želucu u takvim slučajevima izuzetno retko postaje maligni.

Nakon kratkog izleta u fiziologiju želučane sekrecije, potrebno je detaljnije dotaknuti pitanja izbora vrste i obima resekcije želuca kod gastroduodenalnih ulkusa.

Kao što je već spomenuto, u slučaju čira na želucu možete se ograničiti na uklanjanje distalne polovice organa. Međutim, ovo se odnosi samo na čireve tipa 1 i 3, odnosno kada se čir nalazi do sredine tijela želuca. Sa višom lokalizacijom ulkusa, volumen resekcije se povećava na subtotal.

U slučaju visokih, subkardijalnih i kardijalnih ulkusa želuca, kako bi se izbjegla gastrektomija, potrebno je pribjeći atipičnim resekcijama želuca u vidu tubularnih ili skalenskih varijanti.

Originalne metode kirurškog liječenja kardioezofagealnih ulkusa i subkardijalnih ulkusa stražnjeg zida želuca predložio je A. I. Gorbashko.

U prvom slučaju, abdominalni dio jednjaka se resecira zajedno sa kardijom, čuvajući fundus želuca. Lumen srčanog odjeljka se šije i formira se intususcepcijska ezofagealno-fundalna anastomoza.

U drugom slučaju, čir na stražnjem zidu se izrezuje, nastali defekt se šije, resecira se srednji dio tijela želuca i dio njegovog antruma, nakon čega se formira suprapilorna gastrogastroanastomoza.

Neki autori predlažu hirurške metode za lečenje čira na želucu, koje su teško prihvatljive za opštu praksu. Tako E.V. Khalimov i njegovi mentori predlažu intervenciju za čir na želucu tipa 1, uključujući proširenu selektivnu vagotomiju po metodi M.I. Kuzina, odnosno u suštini skeletizaciju manje i veće zakrivljenosti želuca, resekciju manje zakrivljenosti želuca od antruma do ezofagogastričnog spoja zajedno sa ulkusom i Nissen fundoplikacijom. Osim toga, autori smatraju da su obilno krvarenje i perforacija ulkusa apsolutne indikacije za ovu operaciju. Nema sumnje da ovakva intervencija neće naići na podršku kod hirurga. Inače, čak su i njegovi autori napustili prošireni SPV.

Slabost ekonomičnosti (ekcizija čira) i organočudnih operacija čira na želucu, posebno u hitnoj hirurgiji, treba smatrati njihovim onkološkim aspektom.

Do sada je utvrđeno da čak i složena instrumentalna dijagnostika u kombinaciji sa histološkim pregledom brojnih biopsijskih uzoraka daje lažno negativne rezultate u 15-20% slučajeva. Gotovo pouzdani podaci o malignosti čira na želucu ili njegovom odsustvu mogu se dobiti proučavanjem hirurškog uzorka, što je gotovo nemoguće učiniti hitnom biopsijom, a posebno noću. Stoga se u rijetkim slučajevima treba pribjeći operacijama spašavanja organa u vidu vagotomije i ekscizije čira, kao i atipičnih resekcija želuca upitne prirode za čir na želucu. Izuzetak mogu biti čir na želucu tipa 2 i 3.

Od velike je praktične važnosti, kao što je već navedeno, pitanje obima resekcije želuca kod čira na dvanaestopalačnom crijevu. Sada nema sumnje da su ekonomične, do pola organa, resekcije želuca za duodenalni čir nedopustive. Ako se takva operacija izvodi, mora se kombinirati s jednom od vrsta vagotomije. Čak je i S.S. Yudin zagovarao potrebu resekcije za duodenalni ulkus unutar 3/A želuca, a u slučaju vrlo visoke kiselosti želudačnog soka i kod adolescenata, dopuniti je ukrštanjem vagusnih nerava. Najčešća posljedica ekonomičnih resekcija želuca za duodenalne čireve je stvaranje peptičkih ulkusa gastrointestinalne anastomoze.

Utvrđeno je da među uzrocima nastanka peptičkih ulkusa gastrointestinalne anastomoze nedovoljna gastrektomija zauzima prvo mjesto, a peptički ulkusi se nikada ne javljaju na pozadini ahlorhidrije.

Prema Yu. M. Pantsyrevu, od 27 pacijenata s peptičkim ulkusom gastrointestinalne anastomoze koji se razvio nakon gastrektomije, kod 20 ljudi je uzrokovan ekonomičnom resekcijom čira na dvanaestopalačnom crijevu.

Od naših 137 pacijenata sa peptičkim ulkusom, kod 90 uzrok njegovog nastanka je bila nedovoljna resekcija želuca za ulkus duodenuma.

Među pacijentima sa peptičkom ulkusnom bolešću posebno mjesto zauzimaju pacijenti (3-5%) sa čirom na želucu u kombinaciji sa ulkusom dvanaestopalačnog crijeva (tip 2). Utvrđeno je da je klinička slika bolesti u ovakvim slučajevima slična slici čira na dvanaestopalačnom crijevu sa čestom hipersekrecijom želuca i vrlo rijetkim malignitetom čira na želucu. Također je uočeno da ovu kombinaciju čireva karakterizira uporni tok, te da ovi pacijenti ne reaguju dobro na konzervativno liječenje. Tako su od 42 naša bolesnika sa kombinovanim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog creva samo 2 imala istoriju bolesti koja nije duža od 5 godina, a kod preostalih pacijenata ona se kretala od 10 do 30 godina. Što se tiče gastrične sekrecije, samo kod 2 osobe je bila normalna, kod 5 pacijenata je bila niska, kod ostalih je bila visoka (i bazalna i noćna).

Poznato je da kada se čir na želucu kombinira sa čirom na dvanaestopalačnom crijevu, čir na dvanaesniku se smatra primarnim, a čir na želucu sekundarnim. Pojava čira na želucu kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom je olakšana poremećenom evakuacijom želuca. Kod 2/3 naših pacijenata sa dvostrukom lokalizacijom ulkusa došlo je do stenoze duodenuma. Zbog stagnacije želudačnog sadržaja produžava se humoralna faza gastrične sekrecije, što doprinosi nastanku želučanog čira. Naš drugi primjer može biti dokaz u prilog sekundarnog porijekla čira na želucu zbog poremećene evakuacije želučanog sadržaja. Tako je kod više od 400 naših pacijenata sa stenoziranim ulkusom dvanaestopalačnog creva čir na želucu pronađen u 4,7% slučajeva, a među istim brojem pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu bez stenoze samo kod 1,5% pacijenata, odnosno 3 puta. manje često .

Poznato je da kada se čir na dvanaestopalačnom crijevu kombinira s čirom na želucu, ovaj potonji podvrgava se malignitetu mnogo puta rjeđe nego samostalno postojeći čir na želucu. Među naša 42 pacijenta, degeneracija čira na želucu u karcinom dogodila se kod 1 pacijenta. Sve navedeno čini logičnom primjenu vagotomije sa operacijama drenaže želuca kod pacijenata sa čirom na želucu u kombinaciji sa duodenalnim ulkusom. Važno je napomenuti da kod mnogih pacijenata s kombiniranim ulkusima čir na želucu dostiže velike veličine i često prodire u susjedne organe. Ova okolnost može kirurga natjerati na neopravdanu, traumatsku gastrektomiju, za koju vjerujemo.

Od 42 pacijenta koje smo operisali, svi su dobro podnijeli vagotomiju sa intervencijom drenaže na želucu bez ekscizije čira. Jedan pacijent je preminuo nakon 8 mjeseci od metastaza karcinoma u jetri, koje su proizašle, kao što je već rečeno, od malignog čira na želucu. Ostali su opaženi od 5 do 23 godine, nije bilo recidiva peptičkog ulkusa ili razvoja raka želuca. Međutim, u ovim slučajevima ipak treba biti maksimalno oprezan onkološki.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Hirurško liječenje čira na dvanaesniku i želucu i drugi materijali iz kirurške gastroenterologije.

Anatomske i fiziološke karakteristike. Želudac (ventriculus) se nalazi u epigastričnoj regiji, uglavnom u lijevom hipohondrijumu. Njegov kapacitet je 1,5 - 2,5 litara.

Funkcije želuca su višestruke, od kojih je najvažnija probava. Mehanička, hemijska i enzimska obrada hrane u želucu je od izuzetnog fiziološkog značaja za ceo proces varenja.

Želudac je uključen u metabolizam vode i soli, hematopoezu, ima sposobnost autonomnog djelovanja, usko je povezan sa centralnim i autonomnim nervnim sistemom, endokrinim žlijezdama i ima složenu strukturu, uključujući žljezdani i mišićni aparat, apsorpcione uređaje, vaskularne i nervne formacije.

Želudac se sastoji od sljedećih odjeljaka: srčani, fundus, tijelo, antrum i pilorus.

Zid želuca se sastoji od serozne, mišićne, submukozne i mukozne membrane. Serozna membrana, prelazeći na susjedne organe, formira ligamentni aparat želuca.

U predjelu tijela i fundusa želuca nalazi se glavnina glavnih i parijetalnih stanica koje proizvode hlorovodoničnu kiselinu i pepsin.

U antrumu se nalaze pilorične žlijezde koje proizvode sluz, a osim toga, hormon gastrin se proizvodi u stanicama antruma.

Opskrbu želuca krvlju vrše grane celijakije: lijeva želučana, hepatična i slezena arterija. Sva venska krv iz želuca teče u v. sistem. portae, gdje se vene nalaze uz istoimene arterije.

Želudac je inerviran simpatičkim i parasimpatičkim vlaknima, koja formiraju ekstragastrične živce i intramuralne pleksuse.

Ovisno o smjeru protoka limfe, površina želuca je podijeljena na teritorije povezane s limfnim čvorovima, koji se nalaze duž žila koje opskrbljuju želudac:

1) područje koronarne arterije;

2) područje slezene arterije;

3) teritorija hepatične arterije.

Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu jedan je od glavnih problema gastroenterologije.

Prilikom pregleda ovih pacijenata potrebno je sljedeće: pažljivo prikupljena anamneza, proučavanje faza želučane sekrecije, pH-metrija, određivanje motiliteta želuca, fluoroskopija, fibrogastroskopija, fibroduodenoskopija.

Prema lokalizaciji, čir na dvanaestopalačnom crevu, piloroantralnom delu želuca, čir manje zakrivljenosti želuca, kardijalnom delu želuca, druge lokalizacije (veća zakrivljenost želuca, jednjaka, tankog creva), pepsi ulkus anastomoze i tanko crevo.

Prema prirodi želučane sekrecije razlikuju se čirevi sa smanjenim lučenjem u obje faze (neurorefleksni i neurohumoralni, odnosno antralni), sa normalnim lučenjem u obje faze, sa normalnim izlučivanjem u prvoj fazi i pojačanim u drugoj, sa pojačanim lučenjem u prvoj fazi i normalnom u drugoj, uz pojačano lučenje u obje faze.

Prema toku bolesti, čirevi mogu biti nekomplicirani ili komplikovani. Potonje su praćene pojačanim proliferativno-sklerotskim procesima u vezivnom tkivu (kalozni ulkusi), penetracijom, perforacijom, krvarenjem, malignitetom, stenozom pilorusa i želučanim deformitetima sa poremećenom evakuacijom.

Tretman hirurško liječenje kompliciranih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Postoje apsolutne i relativne indikacije za hirurško liječenje ove bolesti.

Apsolutne indikacije su perforacija (perforacija) čira, nezaustavljivo krvarenje, organska stenoza pilorusa sa poremećenom evakuacijom iz želuca, sumnja na transformaciju čira na želucu u karcinom.

Relativne indikacije - žuljevi ulkusi sa penetracijom koji nemaju tendenciju zacjeljivanja, čirevi koji ponovno krvare, peptički ulkus praćen naglim ograničenjem ili gubitkom radne sposobnosti, nedostatak efekta terapijskog liječenja 3 - 5 godina, pilorični ulkusi , čirevi veće zakrivljenosti i zadnjeg zida, kardijalni dijelovi želuca, kao najčešće maligni.

Trenutno se u kirurškom liječenju čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu koriste tri kirurške metode - gastroenterostomija, resekcija želuca i vagotomija.

Gastroenterostomija(nametanje gastrointestinalne anastomoze). Suština ove operacije je stvaranje komunikacije između želuca i jejunuma za prolaz hrane iz želuca u tanko crijevo, zaobilazeći pilorus i dvanaestopalačno crijevo.

Od postojećih metoda gastroenterostomije, trenutno se koriste prednja prednja-količna i stražnja stražnja-količna gastroenterostomija. Prilikom prve operacije tanko crijevo se dovodi do želuca ispred poprečnog debelog crijeva i šije za prednji zid želuca. Kako bi se izbjegao "začarani krug", interintestinalna anastomoza prema Brownu se izvodi između aferentne i eferentne petlje tankog crijeva. U drugoj operaciji tanko crijevo se šije iza poprečnog debelog crijeva na stražnji zid želuca.

Indikacija za gastrojejunostomiju kod peptičkog ulkusa je cicatricijalno suženje pilorusa ako postoje kontraindikacije za resekciju želuca zbog lošeg opšteg stanja pacijenta.

Resekcija želuca. Sastoji se od uklanjanja dijela želuca. Na osnovu volumena dijela želuca koji se uklanja, razlikuje se resekcija jedne trećine, polovine i dvije trećine. Uklanjanje cijelog želuca, s izuzetkom njegove kardije i forniksa, naziva se subtotalna resekcija, a potpuno uklanjanje želuca zajedno sa kardijom i pilorom naziva se totalna resekcija ili gastrektomija.

Postoje dvije glavne metode rada: prema Billroth-1 (B1) i prema Billroth-N (B2).

Vagotomija. U nizu klinika, u kirurškom liječenju peptičkog ulkusa, uz resekciju želuca, koriste se operacije vagusnih nerava u kombinaciji s antrumeklumijom i operacijama drenaže. Cilj ovakvih operacija je očuvanje cijelog ili gotovo cijelog želudačnog rezervoara bez ponovnog nastanka čira, smanjujući povećano lučenje hlorovodonične kiseline.

Postoji pet vrsta vagotomija:

1) dvostrano stablo;

2) prednji trup, zadnji selektivni;

3) prednje selektivno, zadnje trup;

4) bilateralni selektivni;

5) proksimalna selektivna, odnosno selektivna vagotomija parijetalnih ćelija.

Koristi se i vagotomija sa drenažnim operacijama - gastroenterostomija, piloroplastika, gastroduodenostomija itd.

Pilorična stenoza

Pilorsku stenozu treba shvatiti kao patološku promjenu u piloričnom dijelu želuca, koja uzrokuje suženje njegovog lumena i remeti normalno pražnjenje želuca iz njegovog sadržaja.

Najveći klinički značaj ima cicatricial pyloric stenoza ili suženje inicijalnog dijela duodenuma, pri čemu je poremećena evakuacija sadržaja iz želuca. Perzistentno suženje pilora obično se razvija nakon mnogo godina peptičke ulkusne bolesti.

Tokom Postoje tri faze ulcerativne stenoze: kompenzirana (ili relativna), subkompenzirana i dekompenzirana.

U kompenziranom stadijumu pilorična stenoza se ne manifestira sa izraženim kliničkim znacima. Opće stanje takvih pacijenata obično malo pati. Zapažaju osjećaj težine i punoće u epigastričnoj regiji, uglavnom nakon obilnog obroka. Neki pacijenti imaju kiselo podrigivanje, a ponekad i povraćanje. Prilikom pregleda želučanog sadržaja otkriva se hipersekrecija. U ovoj fazi, dijagnoza pilorične stenoze je teška. Na rendgenskom pregledu želudac je hipertoničan, evakuacija kontrastne mase dolazi na vrijeme.

U fazi subkompenzacije pojačava se osjećaj težine i punoće u želucu. Paroksizmalni bol povezan sa pojačanom peristaltikom želuca postaje jači. Neugodno podrigivanje se javlja sa mirisom "pokvarenih jaja" zbog dužeg zadržavanja hrane u želucu. Povremeno se javlja obilno povraćanje koje donosi olakšanje, pa ga pacijenti pokušavaju sami izazvati. Objektivni pregled kod većine pacijenata na prazan želudac otkriva “šum prskanja” u želucu i vidljivu peristaltiku. Ovu fazu karakteriziraju opšta slabost, umor, malaksalost, smanjena svarljivost hrane, povraćanje i poremećaj metabolizma vode i soli. Radiološki se bilježi izraženo usporavanje evakuacije kontrastne mase; nakon 6-12 sati njeni ostaci su još uvijek u želucu, ali nakon 24 sata obično se više ne mogu detektirati.

Kod dekompenzirane pilorične stenoze, hipertrofirani mišići želuca više nisu u stanju da ga potpuno isprazne, posebno uz veliki obrok. Duže stagnira i prolazi kroz fermentaciju. Želudac se rasteže i javlja se takozvana gastroektazija. Klinički simptomi se postepeno povećavaju: osjećaj težine i punoće u epigastričnoj regiji postaje dugotrajniji, a zatim gotovo konstantan, smanjuje se apetit, pojavljuju se kiseli podrigi, u nekim slučajevima i neugodan miris. Ponekad se javlja strašna žeđ zbog naglo smanjenog protoka tekućine u crijeva. Samo mala količina želučanog sadržaja prolazi u duodenum. Prepun želudac počinje da se prazni povraćanjem, a povraćanje sadrži ostatke hrane pojedene dan ranije ili nekoliko dana ranije, a u uznapredovalim slučajevima i nedelju dana ili duže.

Kod nekih pacijenata zatvor se javlja kao posljedica nedovoljnog unosa prehrambenih masa i vode u crijeva, dok se kod drugih javlja dijareja zbog ulaska patoloških produkata fermentacije iz želuca u crijeva.

Kod pacijenata je poremećen metabolizam vode i soli, smanjuju se diureza i nivo hlorida u krvi i urinu, što dovodi do zgušnjavanja krvi, što ne odgovara pravom stanju nutritivne iscrpljenosti, mršavosti i anemije. Poremećaj bubrežnog protoka krvi uzrokuje albuminuriju i azotemiju. Promjene u neuromuskularnoj ekscitabilnosti javljaju se sa simptomima akušerske ruke, trizmom i općim grčevima (želučana tetanija).

Objektivnim pregledom se uočava gubitak težine pacijenta, suha koža i lako se sklapa. Ponekad se kroz trbušni zid može palpirati prošireni, prolapsirani stomak. Boas je ovo stanje opisao kao "napetost u stomaku". Moguće je primijetiti konvulzivnu peristaltiku želuca koja je ponekad vidljiva oku i osjeti se pritegnutom rukom.

Dijagnoza dekompenzovana pilorična stenoza se utvrđuje rendgenskim pregledom. Zbog gubitka mišićnog tonusa u želucu, peristaltička funkcija naglo opada i konačno se gubi. Kontrastna masa, prolazeći kroz obilan želudačni sadržaj, pada na dno, akumulira se u donjem dijelu želuca u obliku široke zdjele ili polumjeseca sa širokim gornjim horizontalnim nivoom, iznad kojeg je vidljiva tzv. - manje ili više širok sivi sloj tečnog sadržaja želuca. Kod teške dekompenzirane pilorične stenoze, kontrastna masa se nalazi u želucu nakon 24 sata, au nekim slučajevima i nakon nekoliko dana, tjedan dana ili čak i duže.

Tretman kod dekompenzirane i subkompenzirane pilorične stenoze, hirurška resekcija želuca. Preoperativna priprema je ista kao i kod pacijenata sa žuljevito-penetrirajućim ulkusima želuca i dvanaestopalačnog creva, uz dodatak ispiranja želuca 2 puta dnevno (ujutro i uveče) prokuhanom vodom zakiseljenom hlorovodoničnom kiselinom. Liječenje bolesnika u postoperativnom periodu je isto kao i kod kalozno-penetrirajućih ulkusa.

Pilorospazam. Suština ovog procesa je zbog produženog spazma pylorusa. Za razlikovanje pilorospazma od pilorične stenoze koristi se diferencijalna dijagnostička tehnika. 3-5 dana prije rendgenskog pregleda pacijentu se daje bilateralna perinefrična blokada sa 0,25% otopinom novokaina, subkutano 0,1% atropin 1 ml 2 puta dnevno i ispiranje želuca. Ovom dijagnostičkom tehnikom uklanjaju se simptomi pilorospazma.

Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Tokom kliničkog toka perforirani čir želuca i dvanaesnika u slobodnu trbušnu šupljinu I. I. Neymark konvencionalno razlikuje tri perioda - šok, imaginarno blagostanje, peritonitis.

Ni kod jedne od svih akutnih bolesti trbušnih organa nema tako jakih, iznenadnih bolova kao kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Bol u abdomenu je nepodnošljiv, „bodežasti“, izaziva jak trbušni šok. Lice bolesnika često izražava strah, obliveno je hladnim znojem, bledilo kože i vidljivih sluzokoža.

Položaj pacijenta je uvijek forsiran, najčešće sa bokovima privedenim na skafoidni, napeti trbuh u obliku daske.

Želudac ne učestvuje ili malo učestvuje u činu disanja. Tip disanja postaje grudnog, plitkog, ubrzanog. Uz bol se javlja i iritacija peritoneuma. Simptom Shchetkin-Blumberg je oštro pozitivan. Bol se brzo širi po cijelom abdomenu, iako mnogi pacijenti navode da je bol počela iznenada u gornjem dijelu trbuha. Velika većina pacijenata ima simptome pneumoperitoneuma, utvrđene perkusijom (nestanak tuposti jetre - pozitivan Spizharny simptom) ili radiološki.

Prilikom dijagnosticiranja perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, anamneza čira je od velike važnosti, ali kod nekih pacijenata ona može izostati i perforacija se javlja u stanju prividnog potpunog zdravlja („tihi“ ulkusi).

Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu mora se razlikovati od akutnog upala slijepog crijeva, akutnog holecistitisa, akutnog pankreatitisa, crijevne opstrukcije i drugih bolesti ekstraperitonealne lokalizacije koje simuliraju „akutni abdomen“ (pleuropneumonija, kopalični infarkt miokarda i dr.) .

Bolesnici s perforiranim čirom na želucu i dvanaestopalačnom crijevu moraju biti hitno operirani kada se postavi dijagnoza.

Trenutno se za perforirane čireve želuca i dvanaestopalačnog crijeva koriste dvije operacije - resekcija želuca i šivanje perforirane rupe. U nekim slučajevima se radi potpuna gastrektomija.

Indikacije za gastrektomiju:

1) vreme od perforacije do prijema u bolnicu ne treba da bude duže od 6-8 sati;

2) prisustvo čira u anamnezi pre perforacije;

3) zadovoljavajuće opšte stanje i odsustvo teških pratećih bolesti;

4) starost pacijenta od 25 do 59 godina;

5) odsustvo gnojnog eksudata i velike količine gastroduodenalnog sadržaja u trbušnoj šupljini.

Kontraindikacije za resekciju želuca:

1) pojave uznapredovalog raširenog peritonitisa zbog kasnog prijema;

2) poodmakloj dobi sa pratećim simptomima kardiovaskularnog zatajenja, pneumoskleroze i emfizema.

Indikacije za šivanje čira:

1) akutni čir u anamnezi sa mekim ivicama i bez inflamatornog infiltrata;

2) teško opšte stanje usled raširenog akutnog peritonitisa;

3) adolescencija sa perforacijom jednostavnog čira;

4) starost, ako nema drugih komplikacija peptičkog ulkusa (stenoza, krvarenje, rizik od kancerogene transformacije ulkusa).

Akutno gastroduodenalno krvarenje

Gastroduodenalno (gastroduodenalno ili gastrointestinalno) krvarenje može se pojaviti iznenada u punom zdravlju ili pratiti već postojeće bolesti. To su ozbiljne, često fatalne komplikacije brojnih bolesti. Klinička slika akutna gastroduodenalna krvarenja uglavnom zavise od njihove etiologije i stepena gubitka krvi.

Prvi znaci gastroduodenalnog krvarenja: opća slabost, vrtoglavica, bljedilo kože i sluzokože, tahikardija, lupanje srca i pad krvnog pritiska. U nekim slučajevima može doći do kolapsa uz relativno kratak gubitak svijesti: lice postaje blijedo, koža postaje voštana i prekrivena hladnim znojem, zjenice se šire, usne su cijanotične, puls je u obliku niti, ubrzan, a ponekad se ne može counted.

Jedan od glavnih znakova gastroduodenalnog krvarenja je krvavo povraćanje (hematemeza) poput taloga od kafe, koje prati krvarenje želuca i jednjaka i, izuzetno rijetko, krvarenje iz duodenuma. Takvo povraćanje se najčešće javlja nekoliko sati (ponekad nakon 1-2 dana) od početka krvarenja kada je želudac pun krvi. U nekim slučajevima može izostati, a krv se oslobađa iz gastrointestinalnog trakta u obliku katranaste stolice. Najčešće se to događa kod krvarenja iz dvanaestopalačnog crijeva ili kod laganog krvarenja iz želuca, ako se uspije isprazniti od krvavog sadržaja kroz razjapljeni pilorus.

Krvavo povraćanje poput taloga kafe objašnjava se stvaranjem hematin hidrohlorida u želucu, a katranasta stolica (melena) stvaranjem željeznog sulfata iz hemoglobina u crijevima (pod utjecajem enzima).

Rezultati analize krvi (sadržaj broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina) u prvih 24-48 sati od početka akutnog gastroduodenalnog krvarenja ne odražavaju pravu količinu krvarenja i ne mogu biti kriterij za težinu stanje. U tom slučaju potrebno je uzeti u obzir pokazatelje hematokrita i volumen cirkulirajuće krvi (CBV). Određivanje zapremine krvi i njenih komponenti je pouzdana metoda za određivanje količine gubitka krvi tokom gastroduodenalnog krvarenja.

Važne objektivne podatke za dijagnozu akutnog gastroduodenalnog krvarenja daje hitan rendgenski pregled želuca i dvanaestopalačnog crijeva; ne pogoršava stanje bolesnika, dijagnostički je efikasan i kod velike većine pacijenata daje jasnu predstavu o izvor krvarenja.

Fibrogastroskopija i fibroduodenoskopija se sve više koriste u diferencijalnoj dijagnozi gastroduodenalnog krvarenja. Fibrogastroskopija ima posebnu ulogu u prepoznavanju akutnih površinskih lezija želučane sluznice, kod kojih je rendgenski pregled od male koristi.

Selektivna angiografija je vrlo vrijedna za identifikaciju uzroka krvarenja, čija vrijednost nije ograničena na mogućnost utvrđivanja samo lokacije izvora i činjenice krvarenja koje je u toku.

Kada se pacijent sa gastroduodenalnim krvarenjem primi u hiruršku bolnicu, liječnik mora utvrditi uzrok, izvor krvarenja i njegovu lokaciju, da li je prestalo ili se nastavlja, te razmotriti potrebne mjere za njegovo zaustavljanje.

Anamneza, laboratorijske, radiološke i endoskopske metode istraživanja pomažu u rješavanju prvog pitanja. Za procjenu ozbiljnosti stanja pacijenta i rješavanje taktičkih problema, koristi se gastrična sonda. Ispuštanje krvi kroz želučanu sondu ukazuje na kontinuirano želučano krvarenje; izostanak krvi u želucu ukazuje da je želučano krvarenje prestalo.

Svi bolesnici s gastroduodenalnim krvarenjem trebaju biti hospitalizirani u hirurškoj bolnici.

Za hemostatsku terapiju koriste se lijekovi koji povećavaju zgrušavanje krvi i sredstva koja smanjuju protok krvi u području krvarenja. Ovi događaji uključuju:

1) intramuskularne i intravenske frakcione injekcije plazme od 20-30 ml svaka 4 sata;

2) intramuskularno davanje 1% rastvora Vikasola do 3 ml dnevno;

3) intravenozno davanje 10% rastvora kalcijum hlorida;

4) aminokaproična kiselina (kao inhibitor fibripolize) intravenski kap po 100 ml 5% rastvora nakon 4 - 6 sati.

Primjena hemostatika mora se pratiti prema vremenu zgrušavanja krvi, vremenu krvarenja, fibrinolitičkoj aktivnosti i koncentraciji fibrinogena.

U posljednje vrijeme, uz opću hemostatsku terapiju, za zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja koristi se i metoda lokalne želučane hipotermije. Prilikom endoskopskog pregleda krvarenja se klipsira ili koagulira.

Kod krvarenja iz arozivnih proširenih vena jednjaka najefikasnija je upotreba ezofagealne sonde sa Blakemore pneumatskim balonima.

U kompleksu mjera za akutna gastroduodenalna krvarenja značajno mjesto pripada transfuziji krvi kako bi se nadoknadio gubitak krvi. Osim što nadoknađuje gubitak krvi, transfuzirana krv povećava obrambene snage organizma i stimulira kompenzacijske mehanizme.

U slučaju nezaustavljivog krvarenja indikovano je hitno hirurško liječenje. Međutim, efikasnost hirurškog lečenja u velikoj meri zavisi od identifikovanja etiološkog faktora koji je izazvao gastroduodenalno krvarenje.

Kasne komplikacije nakon operacije želuca

Kasne komplikacije nakon resekcije želuca zbog peptičkog ulkusa nazivaju se post-gastroresekcioni sindromi ili bolesti operiranog želuca.

Nedavno je liječenje post-gastroresekcionih sindroma pomno i sveobuhvatno proučavano. Utvrđuju se funkcionalne promjene u centralnom nervnom sistemu, volumen cirkulirajuće plazme, funkcija endokrinih žlijezda, izmjena serotonina i bradikinina.

Klasifikacija A. A. Shalimova i V. F. Saenka smatra se najpotpunijom i najrazličitijom:

1. Funkcionalni poremećaji:

1) damping sindrom;

2) hipoglikemijski sindrom;

3) post-gastroresekciona astenija;

4) sindrom malog stomaka, sindrom aferentne petlje (funkcionalnog porekla);

5) alergije na hranu (nutritivne);

6) gastroezofagealni i jejuno- ili duodenogastrični refluks;

7) dijareja nakon vagotomije.

2. Organske lezije:

1) recidiv ulkusa, uključujući pepsiju, i čireva zbog Zollinger-Ellisonovog sindroma, gastrointestinalne fistule;

2) sindrom aduktorske petlje (mehaničkog porekla);

3) anastomozitis;

4) cicatricijalni deformiteti i suženje anastomoze;

5) greške u hirurškoj tehnici;

6) prateće bolesti nakon gastroresekcije (pankreatitis, enterokolitis, hepatitis).

Mješoviti poremećaji, uglavnom u kombinaciji sa damping sindromom.

Rak želuca

Od cijelog gastrointestinalnog trakta, rak najčešće pogađa želudac. Prema statistikama, javlja se u otprilike 40% svih mjesta raka. Trenutno su mogućnosti rendgenskog pregleda u dijagnostici karcinoma želuca značajno proširene, što je povezano s primjenom kako novih metoda tako i novih tehnika (parietografija, dvostruki kontrast, polipozicijska studija, rendgenska kinematografija itd.).

Prekancerozne bolesti. Posebnu pažnju potrebno je obratiti na tzv. prekancerozne bolesti koje uključuju hronični gastritis, čir na želucu i polipozu želučane sluznice. Aktivnim medicinskim pregledom i terapijskim mjerama može se postići pravi uspjeh u prevenciji raka želuca.

Međunarodna klinička klasifikacija raka želuca prema TNM isto kao i za rak debelog crijeva.

V.V. Serov razmatra sljedeće morfološke oblike:

1) rakovi s pretežno egzofitnim ekspanzivnim rastom:

a) rak plaka,

b) polipozni ili gljivični karcinom (uključujući onaj nastao iz polipa želuca),

c) ulcerisani karcinom (maligni čirevi); primarni ulcerozni oblik raka želuca (u obliku tanjira ili čaše);

2) rakovi sa pretežno endofitnim infiltrirajućim rastom:

a) infiltrativni ulcerozni karcinom,

b) difuzni karcinom;

3) rakovi sa endo-egzofitnim mješovitim obrascem rasta (prijelazni oblici).

Sindrom manjih znakova Savitsky A.P. uključuje:

1) gubitak interesovanja za okolinu, za rad, apatiju, mentalnu depresiju, otuđenost;

2) pojava kod pacijenata u poslednjih nekoliko nedelja ili meseci opšte slabosti, umora i smanjene radne sposobnosti;

3) progresivni gubitak težine;

4) smanjen apetit, odbojnost prema hrani ili nekoj njenoj vrsti (meso, riba);

5) fenomen tzv. gastrične tegobe - gubitak fiziološkog osećaja zadovoljstva od preuzete hrane, osećaj punoće i distenzije želuca, težina u epigastričnom predelu, podrigivanje;

6) perzistentna ili rastuća anemija.

Klinička slika Rak želuca također ovisi o njegovoj lokaciji. Tako je kod karcinoma pilorusa tipična klinička slika suženja pylorusa i javlja se povraćanje. Nakon doručka, pacijent osjeća osjećaj težine u epigastričnoj regiji, koji se pojačava nakon ručka, jer se ne evakuiše sva hrana iz želuca.

Rak kardijalnog dijela želuca se može dugo vremena ne manifestirati, ali kako se ulaz u želudac infiltrira kružno i kreće prema jednjaku, javljaju se simptomi disfagije, koji su različite prirode. U nekim slučajevima pacijenti se žale na zadržavanje hrane prilikom gutanja u području xiphoidnog nastavka; u početku je ovo kašnjenje privremeno, a zatim postaje trajnije.

At diferencijalna dijagnoza Potrebno je širiti ezofagoskopiju koja u posebno teškim slučajevima može pružiti neprocjenjivu uslugu.

Trenutno je liječenje raka želuca isključivo hirurško, osim ako za to nema kontraindikacija. Stoga svaki pacijent kod kojeg je dijagnosticiran ili postoji sumnja na rak želuca treba biti operisan.

Ovisno o lokaciji tumora, E. L. Berezov preporučuje korištenje četiri vrste resekcije želuca: jednostavne, odnosno jednostavne gastrektomije, subtotalne, totalne subtotalne i totalne ekstirpacije.

Ogromna većina ljudi koji su bili podvrgnuti i kojima je ponuđeno hirurško liječenje pokušavaju odgoditi tako uzbudljiv događaj. Do kraja, pacijenti pokušavaju poboljšati svoje stanje uz pomoć konzervativne terapije lijekovima i alternativne medicine. Međutim, nije poznato da li će konzervativno liječenje biti od koristi ili je bolje ne gubiti vrijeme i konačno riješiti problem.

U nekim slučajevima pokušaj odgađanja operacije dovodi do pogoršanja stanja sluznice organa, ne više od bolesti, već od beskonačne upotrebe lijekova. Zbog toga je potrebna operacija za čir na želucu.

U pozadini kroničnog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu često se razvijaju popratne bolesti probavnog sustava. Pacijenti se često pitaju koliko je dugo dozvoljeno odlagati hirurško liječenje. Naravno, pacijentima je neugodna šansa da će ići pod kirurgov nož kada znaju za mogućnost da nastave liječenje konzervativnim sredstvima. Pregledat ćemo hirurške intervencije i moguće komplikacije.

Indikacije za kirurško liječenje peptičkog ulkusa su relativne i apsolutne. Komplikacije uzrokovane peptičkim ulkusom postaju apsolutne indikacije za hitnu radikalnu intervenciju. U tom slučaju, kirurško liječenje peptičkog ulkusa je jedini način da se spasi život pacijenta.

Apsolutna očitavanja

1. Pilorična stenoza ili stenoza lukovice duodenuma.
2. Penetracija – klijanje duodenalnog ulkusa u susjedne organe.
3. Perforacija zida želuca.

Relativna očitavanja

Ostale indikacije za hirurško liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu uključuju sljedeće okolnosti:

• Nedostatak rezultata liječenja lijekovima tokom dužeg vremena. Hirurgija dolazi u pomoć.
• Značajno pogoršanje stanja pacijenta na pozadini postojećeg čira.

Gotovo polovina slučajeva peptičkog ulkusa prisutnih kod pacijenata pokazuje indikacije za hiruršku intervenciju. Neke hirurške intervencije izvode se u narednim satima iz hitnih razloga, kada se pacijenti primaju u bolnicu u pravcu Hitne pomoći.

Ostale intervencije po postavljanju dijagnoze provode se prema planu. Po ulasku u bolnicu pacijenti su potpuno pripremljeni i pregledani.

Resekcija želuca

Resekcija organa za peptički ulkus ima mali raspon indikacija. Često se operacija izvodi kada čir na probavnom organu počne da postaje maligni. Ova vrsta intervencije smatra se najtraumatičnijom, ali u nekim slučajevima postaje jedina moguća. Ljekar koji prisustvuje odlučuje da li je moguć manje traumatičan tretman. Resekcija može negativno utjecati na zdravlje pacijenta i ima niz kontraindikacija.

Operacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu je početna faza liječenja. Da bi postoperativna rehabilitacija bila uspješna, na kraju intervencije morat ćete provesti niz restorativnih mjera i pridržavati se stroge dijete. Morat ćete se posavjetovati s nutricionistima kako biste saznali da li je dozvoljeno konzumiranje određenog proizvoda nakon operacije.

Resekcija za čir na želucu poznata je u nekoliko vrsta, a uobičajeno je da se prilikom operacije odstranjuje dio zida probavnog kanala i vrši naknadno povezivanje preostalog dijela i tankog crijeva.

Vrste i metode operacije

Postoje sljedeće vrste hirurške ekscizije:

1. Kod uzdužnog tipa resekcije izvodi se operacija čiji je cilj uklanjanje bočne stijenke želuca.
2. Tokom operacije antrumektomije, pilorični dio organa se izrezuje.
3. Gotovo potpuno uklanjanje tijela želuca naziva se gastrektomija.
4. Ako se razina kiselosti u šupljini organa poveća, dvije trećine želuca se hirurški uklanja.
5. Za čireve otporne na terapiju lijekovima, izvodi se subtotalna resekcija.

Karakteristike operacije

Ako je hirurško liječenje čira na želucu bilo zadovoljavajuće, nakon tjedan dana pacijentu će biti dozvoljeno da sjedne u krevet, a nakon deset dana - da polako stane na noge. Period rehabilitacije nakon operacije traje oko godinu dana. U nekim slučajevima, dispanzersko posmatranje traje i do tri do pet godina.

Karakteristike longitudinalne hirurgije

Navedena resekcija naziva se vertikalna ili rukavna. Volumen želuca se smanjuje uklanjanjem bočne stijenke.

Ova vrsta hirurške intervencije je relativno nova. Intervencija je brzo počela da dobija na popularnosti širom sveta. Operacija se često koristi kao posljednje sredstvo u borbi protiv gojaznosti. Novi tretman za višak tjelesne težine smatra se najefikasnijim.

Prilikom vađenja većeg dijela tijela organa moraju se ostaviti zalisci i sfinkteri želuca. Kao rezultat, operacija će transformisati proširenu želudačnu vrećicu u cijev uskog presjeka. Kada je volumen organa nepotpun, dolazi do brzog zasićenja. Operirani želudac može primiti mnogo manje hrane, što brzo dovodi do smanjenja tjelesne težine pacijenta.

Koristan i važan detalj resekcije je činjenica da se prilikom uklanjanja stijenke želuca istovremeno uklanja i područje u kojem se stvara posebna supstanca, grelin, koja kontrolira osjećaj gladi. Pacijent prestaje da stalno oseća glad.

Laparoskopska resekcija

Ova vrsta hirurške intervencije spada u inovativne metode koje se nazivaju minimalna operacija uklanjanja. Intervencija ne zahtijeva opsežan rez. Za liječenje bolesti gastrointestinalnog trakta, kirurzi koriste poseban uređaj - laparoskop. Kroz uske otvore u trbušnu šupljinu se ubacuju potrebni instrumenti, a dio želuca se manipulativno uklanja.

Nedostatak ove intervencije u nekim slučajevima je visoka cijena.

Šivanje čira

Izvodi se operacija šivanja. Najčešće se šivanje perforiranog čira na želucu izvodi u općoj anesteziji, rjeđe - u kombiniranoj anesteziji. Hirurška intervencija je uključena u operacije očuvanja organa za peptičku ulkusnu bolest.

Tehnika operacije

Radi se srednjelinijsko otvaranje trbušne šupljine. Sadržaj želuca, izliven u šupljinu, drenira se pomoću aspiratora ili materijala za zavoj. Zatim se vrši vizualna procjena stanja želuca i duodenuma. Područje perforacije je odvojeno gazom. Rupa je zašivena.

Kako bi se spriječila stenoza u području šivanja perforiranog ulkusa, šav se postavlja okomito na uzdužnu os želuca. Na mjesto perforiranog gastričnog čira prišiva se list omentuma. Ako je pilorični dio želuca jako sužen, radi se želučana anastomoza između tankog crijeva i tijela želuca.

Plastične operacije za perforaciju

U kaluznom obliku šivanje čira može biti nepristupačno ili tehnički teško; u ovom slučaju se plastična operacija zida želuca izvodi pomoću lista omentuma. Dio omentuma se zašije za zid želuca i prekriva ga, izolujući želučanu šupljinu i tamponirajući. Na zid želuca postavljaju se serozni šavovi. Ovakvo liječenje čira na želucu je teško sa velikim brojem adhezija.

Uklanjanje želuca

Potpuno uklanjanje želuca ili gastrektomija se radi kada se dogodi. Da bi se uklonio čir, otvara se trbušna šupljina i procjenjuje se lokacija tumora.

Ako su zahvaćeni gornji dio želuca i jednjak, radi se dodatni dijafragmalni rez. Zajedno sa želucem uklanjaju se ligamentni aparat, dio omentalnog sloja i dio retroperitonealne masti. Želudac se odsiječe na spoju jednjaka i duodenalne regije. Nakon ekscizije tijela želuca, lumen jednjaka i duodenuma se šivaju.

Operacija potpunog uklanjanja želuca klasificira se kao složena. To se tiče zdravstvenog stanja pacijenta, tehničkih sposobnosti i znanja kirurga koji će obaviti operaciju. Hirurško liječenje često dovodi do brojnih komplikacija. To je zbog tehničkih poteškoća koje nastaju prilikom provođenja takvog tretmana. Konačno uklanjanje je veoma traumatično za tijelo.

Pacijent gubi sposobnost fiziološkog varenja hrane. Pored problema sa varenjem, ovako operisani pacijent doživljava komplikaciju u vezi sa hematopoetskim sistemom. Želudac proizvodi posebne biološki aktivne tvari koje normalno stimuliraju procese eritropoeze. Osim toga, pacijente počinje mučiti komplikacija povratnog protoka hrane iz tankog crijeva u jednjak.

Ako je fuzija šavova između preostalih dijelova probavnog sustava odložena i poremećena, proces se smatra izuzetno ozbiljnom komplikacijom. Ovakvim razvojem događaja, pacijent gotovo da nema šanse za oporavak. Ako je ishod operacije povoljan, pacijent se otpušta iz bolnice nakon dvije sedmice.

Kako se ponašati nakon operacije

Nakon što se izvrši kirurško liječenje čira na želucu, pacijentu je potrebna pažljiva njega, stroga dijeta i duga rehabilitacija. Liječenje peptičkih ulkusa zahtijeva posebnu dijetu i lijekove koji smanjuju kiselost želučanog soka i potiču procese regeneracije. Operirani želudac zahtijeva da pacijent bude na dispanzeru i na dugotrajnom opservaciji. Samo će ljekar koji prisustvuje utvrditi da li pacijent smije uzimati željenu hranu ili određene lijekove.

Ishrana nakon operacije želuca mora biti nježna. Prvih dana pacijent ne dobija vodu i hranu, hranjenje se vrši intravenozno. Zatim se postepeno uvode namirnice koje ne iritiraju zidove probavnog trakta. Moraćete da se pridržavate stroge dijete najmanje godinu dana.

Peptička ulkusna bolest je stvaranje ulceracija na unutrašnjem zidu želuca, praćeno stvaranjem ožiljaka. Bolest je sklona ponavljanjima – relapsima.

Uzroci i razvoj

Čimbenici pod čijim utjecajem nastaje čir na želucu dijele se na genetski određene i vanjske.

Nasljedni predisponirajući faktori:

• povećana proizvodnja hlorovodonične kiseline;
• urođeni nedostatak gastroprotektora;
• mala količina antitripsina;
• urođeni nedostatak AB aglutinina kod osoba s prvom krvnom grupom.

Vanjski faktori:

• psihoemocionalno preopterećenje;
• neuravnotežena prehrana i nutritivni sastav;
• infekcija želuca kampilobakterom i kandidom;
• lijekovi i druge tvari koje mogu oštetiti sluznicu.

Klinička slika peptičke ulkusne bolesti je vrlo raznolika i određena je lokalizacijom ulkusa.

1. Bolni sindrom kod ove bolesti je uvijek prisutan, bol je tup i bolan. Kod čira na kardijalnom dijelu želuca javljaju se odmah nakon jela i lokalizirani su u sredini epigastrijuma. Kod čira koji se nalazi u predjelu tijela i fundusa želuca, bol se obično javlja na prazan želudac, često noću, a može zračiti u lijevi hipohondrij. Kod piloričnog ulkusa bol često zrači u desni hipohondrij i obično se javlja nakon jela 2-3 sata kasnije.
2. Žgaravica i podrigivanje muče pacijenta vrlo često i veoma dugo.
3. Povraćanje se uglavnom javlja kod piloričnih ulkusa.
4. Mučnina, nadutost i zatvor su takođe česti kod ove bolesti.

Ovisno o toku, razlikuju se tri oblika peptičkog ulkusa:

1. Blagi oblik karakterizira plitki ulceracijski defekt i rijetki recidivi, ne više od jednom godišnje;
2. U obliku umjerene težine, kada se egzacerbacije javljaju do dva puta godišnje, ulcerozni defekt je dubok i zahtijeva dugotrajnu terapiju;
3. Teški oblik karakteriziraju česte egzacerbacije, duboki, opsežni čir koji se teško liječi i dodavanje komplikacija.

Dijagnoza čira na želucu, pored općeg pregleda i rutinskih pretraga, obavezno uključuje i fibrogastroduodenoskopiju – pregled sluznice fibrogastroskopom. Ovaj postupak je prilično podnošljiv i daje tačan opis kvara.

Tretman

Režim liječenja čira na želucu treba odabrati pojedinačno, uzimajući u obzir sve individualne faktore.

Konzervativna terapija

Ovaj način liječenja indiciran je za bolesnike sa lakšim i umjerenim oblicima bolesti, starije i oslabljene pacijente, kao i ako se preporučuje hirurško liječenje peptičkog ulkusa, ali nemoguće iz vitalnih razloga.

1. Na prvom mjestu su lijekovi koji potiskuju proizvodnju hlorovodonične kiseline (Omeprazol, Lanzoprazole) i blokatori histaminskih receptora (Ranitidin, Famotidin).
2. Prilikom identifikacije bakterije helicobacter pylori koriste se metronidazol, antibiotici (klaritromicin, amoksicilin i tetraciklin) i preparati bizmuta (denol, pilorid). Tok liječenja čira na želucu antibioticima traje najmanje tjedan dana.
3. Lijekovi koji poboljšavaju obnavljanje sluznice - prostaglandini i sukralfat - preporučuju se za duboke čireve i česte recidive.
4. Sredstva za omotavanje (Almagel i sl.) mogu se koristiti u bilo kojoj fazi bolesti, ali treba imati na umu da se ne mogu kombinirati s drugim lijekovima, jer ovi lijekovi ometaju apsorpciju.
5. Dijetoterapija je svakako indicirana u svim razdobljima bolesti. Pravilna prehrana kod čira na želucu značajno ubrzava oporavak.

Hirurško liječenje

U nedostatku rezultata konzervativne terapije i pojave komplikacija, preporučuje se hirurško liječenje čira na želucu. Hirurške intervencije za ovu bolest izvode se u hitnim situacijama i po planu.
Hitne operacije se izvode u uslovima koji ugrožavaju život pacijenta - obilno krvarenje, perforacija čira, njegovo prodiranje i dodavanje peritonitisa. U pravilu se u takvim situacijama radi resekcija želuca - uklanjanje dijela na kojem se nalazi čir i naknadno šivanje.

Posljednjih godina hirurzi su došli do zaključka da osim resekcije želuca vrijedi raditi i vagotomiju - presjek nervnih stabala autonomnog sistema koji vode do želuca. Nakon primjene ove prakse, postotak recidiva značajno se smanjuje. Ali pacijenti bi trebali zapamtiti da je hitna operacija vrlo težak test za tijelo. Sigurno i efikasno liječenje čira na želucu postiže se samo prema planu.

Iskusni hirurzi razvili su listu indikacija za koje se preporučuje hirurško liječenje. To su sljedeći kriteriji:

• čir koji ne zacjeljuje duže od tri mjeseca, uz redovnu i pravilnu terapiju;
• česte egzacerbacije i kratki periodi blagostanja;
• ponovljene komplikacije, na primjer, nekoliko krvarenja godišnje ili stvaranje pilorične stenoze;
• sumnjivi znakovi koji ukazuju na moguću degeneraciju peptičkog ulkusa u kancerozni;
• preveliki i duboki čirevi, višestruki ulkusi.

Planirano kirurško liječenje čira na želucu odabire se uzimajući u obzir ne samo tok bolesti, već i popratne bolesti. Ova velika abdominalna operacija se uvijek radi pod općom anestezijom. U postoperativnom periodu, od trećeg dana, dozvoljena je nulta dijeta, a nakon nedelju ili dve - ishrana prema pravilima dijete br. 1.

U posljednjih nekoliko godina vodeće svjetske klinike ovladale su laserskim metodama liječenja koje nisu toliko traumatične, ali daju dobre rezultate. Naravno, izbor načina liječenja čira na želucu uvijek ostaje na pacijentu, ali treba imati na umu da planirana hirurška intervencija ima mnogo veće šanse za uspješan ishod nego hitna operacija.