Osnovni savremeni principi lečenja koronarne bolesti srca. Liječenje lijekovima za koronarne bolesti srca

3. LIJEČENJE

3.1. Opšti principi

Osnova za liječenje hronične ishemijske bolesti srca je modifikacija faktora rizika koji se mogu izbjeći i kompleksna terapija lijekovima. Po pravilu se provode na neodređeno vrijeme.

TO metode koje se ne koriste lekovima Liječenje uključuje kiruršku revaskularizaciju miokarda: operacija koronarne premosnice i balon angioplastika sa stentiranjem koronarnih arterija. Odluka o izboru hirurško lečenje uzeti od ljekara, rendgenskog endovaskularnog hirurga i kardiovaskularni hirurg uzimajući u obzir ukupan rizik od komplikacija, stanje miokarda i koronarnih arterija, želje pacijenta i mogućnosti zdravstvene ustanove.

3.2. Modifikacija faktora rizika koji se mogu izbjeći i edukacija

3.2.1.Informacije i obuka

Ovo je neophodna komponenta liječenja, jer pravilno informiran i obučen pacijent pažljivo prati medicinske preporuke i može samostalno donositi važne odluke.

Pacijentu se govori u njemu dostupnom obliku suština IHD i karakteristike identifikovane u njemu klinički oblik bolesti. Treba naglasiti da se pravilnim pridržavanjem medicinskih preporuka simptomi bolesti mogu kontrolisati, čime se poboljšava kvalitet i dužina života i održava radna sposobnost.

Sa pacijentom treba razgovarati o izgledima medicinskog i hirurškog liječenja kod njega identificiranog oblika koronarne bolesti, kao io potrebi i učestalosti daljnjih instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Pacijentima se govori o tome tipične simptome bolesti, naučite kako pravilno poduzeti planirane i hitne slučajeve terapija lijekovima za prevenciju i ublažavanje napada angine. Obavezno recite pacijentu o mogućim nuspojave lijekove koji su mu propisani i moguće interakcije lijekova.

Govore i o indikacijama za pozivanje hitne pomoći i posjetu ljekaru na klinici. Podsjeća vas na potrebu da uvijek imate nitroglicerin sa sobom brza akcija(u obliku tableta ili aerosola), kao i redovitu zamjenu lijekova kojima je istekao rok trajanja svježim. Pacijent treba da čuva snimljene EKG kod kuće radi poređenja sa kasnijim snimcima. Također je korisno kod kuće pohraniti kopije izvoda iz bolnica i sanatorija, rezultate provedenih studija i listu prethodno propisanih lijekova.

U razgovoru sa pacijentom treba razgovarati o najtipičnijim simptomima nestabilna angina, akutni srčani udar miokarda i naglašavaju važnost hitnog traženja pomoći kada se pojave.

U slučaju razvoja akutnog koronarnog sindroma, pacijent treba da ima jasan plan akcije, uključujući:

• Neposredna upotreba aspirina i nitroglicerina (po mogućnosti u sjedećem položaju);
• Načini traženja hitne medicinske pomoći;
• Adresa i brojevi telefona najbliže zdravstvene bolnice sa 24-satnom kardiološkom službom.

3.2.2. Prestanak pušenja

Prestanak pušenja za pacijenta sa koronarnom bolešću jedan je od zadataka ljekara koji prisustvuje. Istraživanja su pokazala da čak i jednostavan savjet liječnika u mnogim slučajevima pomaže pacijentu da prestane pušiti. Da pomogne pacijentu da se nosi sa loša navika, ljekar mora:

• pitati o istoriji pušenja;
• proceni stepen zavisnost od nikotina i želja pacijenta da prestane pušiti;
• pomoći pacijentu da napravi plan za prestanak pušenja (ako je potrebno, učinite to zajedno s njim);
• razgovarajte s pacijentom o datumima i vremenu naknadnih posjeta;
• po potrebi pozvati bližu rodbinu pacijenta i obaviti razgovor sa njima kako bi se članovima porodice pružila podrška u prestanku pušenja.

Ako nema efekta od obrazovno-vaspitnog rada, može se koristiti nikotinska nadomjesna terapija. Lijekovi bupropion (Velbitrin, Zyban) i vareniklin, koji se koriste za liječenje ovisnosti o nikotinu, smatraju se efikasnim i relativno sigurnim sredstvima međutim, kada se propisuje pacijentima s koronarnom bolešću, vareniklin može izazvati pogoršanje angine pektoris.

3.2.3 Kontrola ishrane i telesne težine.

Glavni cilj dijetetske terapije za koronarne arterijske bolesti je smanjenje viška težine i koncentracije ukupnog kolesterola u plazmi. Osnovni zahtevi za ishranu: 1) energetska vrednost do 2000 kcal/dan; 2) sadržaj TC do 300 mg/dan; 3) namirnice od masti ne više od 30% energetska vrijednost hrana. Stroga dijeta može smanjiti nivo holesterola u plazmi za 10-15%. Može se preporučiti obogaćivanje ishrane za smanjenje hipertrigliceridemije. masne sorte riba ili N-3 polinezasićeni masna kiselina V aditivi za hranu u dozi od 1 g/dan.

Konzumacija alkohola je ograničena na umjerene doze (50 ml etanola dnevno). Konzumacija alkohola u velike doze(i redovni i epizodični) mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija. Uz popratno zatajenje srca, dijabetes melitus i arterijska hipertenzija-preporučiti odustajanje od alkohola.

Gojaznost i prekomjerna tjelesna težina povezani su s povećanim rizikom od smrti kod pacijenata sa KVB. Stepen viška tjelesne težine (BW) se procjenjuje pomoću Quetelet indeksa (BMI): BMI = tjelesna težina (kg)/visina (m)2. Korekcija tjelesne težine kod pacijenata koji pate od ishemijske bolesti srca, gojaznosti i prekomjerna težina, praćeno je smanjenjem krvnog pritiska, normalizacijom nivoa lipida i šećera u krvi. Preporučuje se početak liječenja dijetom koja ima sljedeće karakteristike:

• održavanje ravnoteže između energije utrošene hranom i energije koja se troši u svakodnevnim aktivnostima;
• ograničavanje unosa masti;
• ograničavanje konzumiranja alkohola (na primjer, 100 g votke sadrži 280 kcal; osim toga, konzumacija alkohola "dezinhibira" refleks hrane, jednostavno rečeno, značajno povećava apetit);
• ograničenje, au nekim slučajevima i isključenje lako svarljivih ugljikohidrata(šećer); udio ugljenih hidrata treba da bude 50-60% dnevni sadržaj kalorija, uglavnom zbog povrća i voća uz ograničenje krompira i voća sa visokog sadržaja glukoza - grožđe, grožđice, dinje, kruške, slatke šljive, kajsije, banane;
• ograničena konzumacija slatkiša, slatkih bezalkoholnih pića, ljutih začina, začina;

Dijetoterapija usmjerena na smanjenje tjelesne težine provodi se pod nadzorom liječnika, uzimajući u obzir medicinske indikacije i kontraindikacije. Brzina gubitka težine trebala bi biti 0,5-1 kg sedmično. Farmakoterapija gojaznosti se propisuje kada je MT indeks ≥30 i dijeta je neefikasna, a provodi se u pravilu u specijalizovanim bolnicama.

Jedna od glavnih poteškoća u liječenju gojaznosti je održavanje postignutih rezultata u gubitku težine. Stoga gubitak težine nije „jednokratna“ mjera, već formiranje motivacije usmjerene na održavanje postignutog rezultata tijekom života.

U svakom programu koji ima za cilj smanjenje tjelesne težine, važno mjesto ima fizička aktivnost koja se preporučuje u kombinaciji sa dijetoterapijom, ali uvijek nakon konsultacije sa ljekarom.

Gojaznost se često kombinuje sa stanjem kao što je apneja u snu – zaustavljanje disanja tokom spavanja. Pacijenti koji pate od apneje u snu imaju povećan rizik razvoj teške komplikacije IHD i koronarna smrt. Danas postoje tretmani apneja u snu primenom metode CPAP terapije (od engleskog Constant Positive Airway Pressure, CPAP), tokom koje se konstantno pozitivan pritisak V respiratornog trakta pacijenta, sprečavajući apneju u snu. Ako se kod pacijenta sa koronarnom bolešću i prekomjernom težinom otkrije apneja za vrijeme spavanja, preporučuje se upućivanje na medicinska ustanova gdje se izvodi CPAP terapija.

3.2.4.Fizička aktivnost

Pacijent se informiše o prihvatljivoj fizičkoj aktivnosti. Veoma je korisno naučiti kako da se uporedi maksimalni broj otkucaja srca tokom testa vežbanja (ako je bio izveden) sa pulsom tokom svakodnevne fizičke aktivnosti. Informacije o doziranoj fizičkoj aktivnosti posebno su važne za ljude koji se oporavljaju motoričke aktivnosti nakon infarkta miokarda. U postinfarktnom periodu fizička rehabilitacija koju provode specijalisti je sigurna i poboljšava kvalitetu života. Bolesnicima sa anginom pektoris preporučuje se uzimanje nitroglicerina prije očekivanog fizička aktivnost- ovo vam često omogućava da izbjegnete napad angine.

Dozirana fizička aktivnost je posebno korisna za pacijente sa gojaznošću i dijabetesom, jer na pozadini fizičke vežbe poboljšava se njihov metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Svim pacijentima kojima je dijagnosticirana koronarna arterijska bolest (uz dozvolu ljekara) preporučuje se svakodnevno hodanje u prosjeku 30-40 minuta.

3.2.5. Seksualna aktivnost

Seksualna aktivnost je povezana s opterećenjem do 6 MET, ovisno o vrsti aktivnosti. Dakle, kada intimnost at pacijenata sa ishemijskom bolešću srca zbog aktivacije simpatikusa zbog povećanog broja otkucaja srca i krvnog pritiska mogu nastati uslovi za razvoj anginoznog napada uz potrebu uzimanja nitroglicerina. Pacijente treba informisati o tome i biti u mogućnosti da spriječe napad angine uzimanjem antianginalnih lijekova.

Erektilna disfunkcija je povezana s mnogim faktorima srčani rizikčešće kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Uobičajena veza između erektilna disfunkcija a IHD je endotelna disfunkcija i antihipertenzivna terapija, posebno beta blokatori i tiazidni diuretici, koji povećavaju erektilnu disfunkciju.

Promjene u načinu života (gubitak težine; fizička aktivnost; prestanak pušenja) i farmakološke intervencije (statini) smanjuju erektilnu disfunkciju. Pacijenti sa erektilnom disfunkcijom, nakon konsultacije sa lekarom, mogu koristiti inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), uzimajući u obzir toleranciju na fizičke aktivnosti i kontraindikacije – uzimanje nitrata u bilo kom obliku, nizak krvni pritisak, nisku toleranciju na vežbanje. Pacijenti s niskim rizikom od komplikacija obično mogu primiti ovaj tretman bez daljnje procjene uz pomoć testa na stres. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 se ne preporučuju kod pacijenata sa niskim krvnim pritiskom, CHF (NYHA klasa III–IV), refraktornom anginom i nedavnim kardiovaskularnim događajem.

3.2.6. Korekcija dislipidemije

Korekcija dislipidemije ima bitan za prevenciju komplikacija koronarne arterijske bolesti i koronarne smrti. Uz dijetu, dislipidemija se liječi lijekovima za snižavanje lipida, od kojih su najefikasniji inhibitori sinteze holesterola - statini. To je dokazano u brojnim studijama na pacijentima sa razne manifestacije IHD. Detaljan prikaz pitanja u vezi s dijagnozom i liječenjem dislipidemije izložen je u V verziji ruskih preporuka [2].

Kod pacijenata sa koronarnom bolešću, terapiju statinima treba započeti bez obzira na nivo ukupnog holesterola i LDL holesterola. Ciljni nivo terapije za snižavanje lipida procenjuje se nivoom LDL holesterola i iznosi 1,8 mmol/l. ili nivo holesterola koji nije povezan sa HDL holesterolom (TC-HDL holesterol), koji je U slučajevima kada je ciljni nivo, prema raznih razloga, nije moguće postići, preporučuje se smanjenje vrijednosti LDL holesterola ili holesterola koji nije povezan sa HDL holesterolom za 50% početne vrednosti. U pravilu se željeni rezultat može postići monoterapijom jednim od statina, ali je u nekim slučajevima potrebno pribjeći kombinovana terapija(u slučaju netolerancije na umjerenu ili visoke doze statini). Ezetimib se obično dodaje terapiji statinima radi daljeg smanjenja nivoa LDL holesterola.

Ostali lijekovi koji ispravljaju poremećaje metabolizma lipida i registrovani su u Rusiji su fibrati, nikotinska kiselina i omega 3 PUFA. Fibrati se propisuju pacijentima sa teškom hipertrigliceridemijom, uglavnom radi prevencije pankreatitisa. Pokazalo se da je kod pacijenata sa dijabetesom tipa II primena fenofibrata osobama sa povećan nivo TG i smanjen nivo HDL holesterola dovodi do smanjenja kardiovaskularnih komplikacija za 24%, što je osnova za preporuku fenofibrata ovoj kategoriji pacijenata. Omega 3 PUFA u dozi od 4-6 g imaju hipotrigliceridemijski učinak i predstavljaju tretman druge linije nakon fibrata za korekciju hipertrigliceridemije. Nikotinska kiselina, kao i sekvestranti žučne kiseline, V dozni oblik, prihvatljiv za korekciju dislipidemije, na farmaceutsko tržište RF trenutno nedostaju.

Pokazano je da primjena atorvastatina u dozi od 80 mg prije perkutane koronarna angioplastika sa stentiranjem sprečava razvoj IM tokom i neposredno nakon zahvata.

U slučajevima kada terapija za snižavanje lipida nije učinkovita, možete pribjeći ekstrakorporalnoj terapiji (plazmafereza, kaskadna plazmafiltracija), posebno kod pacijenata s koronarnom bolešću koja se razvila u pozadini nasljedne hiperlipidemije ili kod pacijenata s intolerancijom na terapiju lijekovima.

3.2.7.Arterijska hipertenzija

Povišen krvni pritisak je najvažniji faktor rizik od razvoja ateroskleroze i komplikacija koronarne arterijske bolesti. Osnovni cilj liječenja pacijenata sa hipertenzijom definiran je u Nacionalne preporuke VNOK i RMOAG [1] i sastoji se od maksimalnog smanjenja rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih.

Prilikom liječenja bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom, krvni tlak bi trebao biti manji od 140/90 mm Hg

3.2.8. Kršenja metabolizam ugljikohidrata, dijabetes.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata i dijabetes povećavaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod muškaraca za 3 puta, kod žena za 5 puta u odnosu na osobe bez dijabetesa. Pitanja dijagnoze i liječenja dijabetesa obrađena su u posebnim smjernicama. Kod ove kategorije pacijenata, kontrola glavnih faktora rizika, uključujući krvni pritisak, dislipidemiju, višak kilograma, nizak fizička aktivnost, pušenje se mora obavljati s posebnom pažnjom:

Krvni pritisak treba da bude ispod 140/90 mmHg. Zbog činjenice da pacijenti sa dijabetesom imaju stvarna prijetnja oštećenja bubrega, indicirani su za korekciju krvnog tlaka ACE inhibitori ili antagonisti receptora angiotenzina II.

Statini su glavni oslonac u liječenju hiperholesterolemije. Istovremeno, kod pacijenata sa hipertrigliceridemijom i nizak nivo HDL holesterol (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Što se tiče kontrole glikemije, trenutno se preporučuje fokusiranje na ciljni nivo glikiranog hemoglobina HbAIc, uzimajući u obzir trajanje bolesti, prisustvo komplikacija i starost. Glavne smjernice za procjenu ciljnog nivoa HbAIc prikazane su u Tabeli 2.

Tabela 2. Algoritam za individualni odabir ciljnog nivoa HbAIc u zavisnosti od karakteristika toka dijabetesa i starosti pacijenta.

HbA1c* – glikovani hemoglobin

Kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca, u kombinaciji sa dijabetesom tipa I i II i manifestacijama hroničnog zatajenja bubrega (GFR >60-90 ml/min/1,73 m²), propisivanje statina nije povezano sa bilo kojim nuspojave. Međutim, kod težeg kroničnog zatajenja bubrega (GFR

3.2.9. Psihosocijalni faktori

Anksiozni i depresivni poremećaji su česti kod pacijenata sa koronarnom bolešću; mnogi od njih su izloženi faktorima stresa. U slučaju klinički izraženih poremećaja, pacijente sa koronarnom bolešću treba konsultovati specijalista. Terapija antidepresivima značajno smanjuje simptome i poboljšava kvalitetu života, ali trenutno nema rigoroznih dokaza da takvo liječenje smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja.

3.2.10 Rehabilitacija srca

Obično se provodi kod onih koji su nedavno imali infarkt miokarda ili nakon invazivnih intervencija. Preporučuje se za sve pacijente sa dijagnozom ishemijske bolesti srca, uključujući i one koji pate stabilna angina. Postoje dokazi da redovno testiranje vježbanja u programu kardiološke rehabilitacije, kako u specijalizovanim centrima tako i kod kuće, utiče na ukupni i kardiovaskularni mortalitet, kao i na broj hospitalizacija. Manje je dokazan povoljan učinak na rizik od IM i potrebu za revaskularizacijom miokarda. Postoje dokazi o poboljšanju kvalitete života uz rehabilitaciju srca.

3.2.11.Vakcinacija protiv gripa

Godišnja sezonska vakcinacija protiv gripe preporučuje se svim pacijentima sa koronarnom bolešću, a posebno starijim osobama (u nedostatku apsolutnih kontraindikacija).

3.2.12 Hormonska nadomjesna terapija

Rezultati velikih randomiziranih studija ne samo da nisu potvrdili hipotezu o blagotvoran uticaj nadomjesnu terapiju estrogenom, ali također ukazuje na povećan rizik kardiovaskularnih bolesti kod žena starijih od 60 godina. Trenutno se hormonska nadomjesna terapija ne preporučuje ni za primarnu ni za sekundarnu sekundarna prevencija kardiovaskularne bolesti.

3.3. Tretman lijekovima

3.3.1 Lijekovi koji poboljšavaju prognozu hronične ishemijske bolesti srca:

• antitrombocitna ( acetilsalicilna kiselina klopidogrel);
• statini;
• Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema.

3.3.1.1. Antiagregacijski agensi

Antiagregacijski lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka koronarne arterije Međutim, antitrombocitna terapija povezana je s povećanim rizikom od komplikacija krvarenja.

Aspirin. Kod većine pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, niske doze aspirina su poželjnije zbog povoljnog omjera koristi i rizika, kao i niske cijene liječenja. Aspirin ostaje glavni oslonac prevencija droga arterijska tromboza. Mehanizam djelovanja aspirina je ireverzibilna inhibicija trombocitne ciklooksigenaze-1 i poremećaj sinteze tromboksana. Potpuna supresija proizvodnje tromboksana postiže se konstantnim dugotrajna upotreba aspirin u dozama ≥ 75 mg dnevno. Štetno dejstvo aspirina na gastrointestinalnog trakta povećava kako se doza povećava. Optimalna ravnoteža koristi i rizika postiže se primjenom aspirina u rasponu doza od 75 do 150 mg dnevno.

Blokatori receptora trombocita P2Y12. Blokatori P2Y12 receptora trombocita uključuju tienipiridine i tikagrelor. Tienopiridini ireverzibilno inhibiraju ADP-indukovanu agregaciju trombocita. Baza dokaza za upotrebu ovih lijekova kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću bila je CAPRIE studija. U ovoj studiji, koja je uključivala visokorizične pacijente (nedavni infarkt miokarda, moždani udar i intermitentna klaudikacija), klopidogrel je bio efikasniji i imao je bolji sigurnosni profil od aspirina 325 mg u prevenciji vaskularnih komplikacija. Analiza podgrupa pokazala je prednosti klopidogrela samo kod pacijenata sa aterosklerotskim lezijama perifernih arterija. Stoga klopidogrel treba smatrati lijekom druge linije koji se prepisuje za intoleranciju na aspirin ili kao alternativu aspirinu kod pacijenata sa raširenim aterosklerotskim lezijama.

Tienopiridin treće generacije – prasugrel, kao i lijek sa reverzibilnim mehanizmom blokade P2Y12 receptora – tikagrelor, izazivaju jaču inhibiciju agregacije trombocita u odnosu na klopidogrel. Ovi lijekovi su efikasniji od klopidogrela u liječenju pacijenata sa akutnim koronarni sindromi. Kliničke studije Nije bilo studija prasugrela i tikagrelora kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću.

Dvostruka antitrombocitna terapija. Kombinirana antitrombocitna terapija, uključujući aspirin i tienopiridin (klopidogrel), standard je njege za pacijente koji su imali AKS, kao i za pacijente sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti elektivnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).

U velikoj studiji stabilnih pacijenata sa aterosklerotskom bolešću iz više vaskularnih kreveta ili višestrukih kardiovaskularnih faktora rizika, dodatak klopidogrela aspirinu nije pružio dodatnu korist. Analiza podgrupa ove studije pokazala je pozitivan efekat kombinacije aspirina i klopidogrela samo kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću koji su pretrpeli infarkt miokarda.

Dakle, dvostruka antitrombocitna terapija ima koristi samo u pojedinačne kategorije pacijenti sa visokog rizika razvoj ishemijskih događaja. Rutinska primjena ove terapije pacijentima sa stabilnom koronarnom bolešću se ne preporučuje.

Rezidualna reaktivnost trombocita i farmakogenetika klopidogrela. Dobro je poznato da postoji varijabilnost u parametrima koji karakteriziraju rezidualnu reaktivnost trombocita (RPR) tokom liječenja antiagregacijskim lijekovima. U tom smislu, od interesa je mogućnost prilagođavanja antiagregacijske terapije na osnovu rezultata ispitivanja funkcije trombocita i farmakogenetike klopidogrela. Utvrđeno je da visok ORT određuje mnogo faktora: spol, starost, prisustvo AKS, dijabetes melitus, kao i povećanu potrošnju trombocita, istodobnu primjenu drugih lijekova i slabo pridržavanje pacijenata liječenju.

Specifično za klopidogrel je nošenje pojedinačnih nukleotidnih polimorfizama povezanih sa smanjenom apsorpcijom lijeka u crijevima (ABC1 C3435T gen) ili njegovom aktivacijom u jetri (gen CYP2C19*2). Utjecaj nosivosti ovih genetskih varijanti na ishod liječenja klopidogrelom dokazan je kod pacijenata sa AKS-om. invazivni tretman, nema sličnih podataka za pacijente sa stabilnom koronarnom bolešću. Stoga, rutinska studija farmakogenetike klopidogrela i procjena ORT-a kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, uklj. ne preporučuju se elektivni PCI.

Droge:

• Acetilsalicilna kiselina oralno u dozi od 75-150 mg 1 put dnevno
• Klopidogrel oralno u dozi od 75 mg 1 put dnevno.

3.3.1.2. Statini i drugi lijekovi za snižavanje lipida

Smanjenje nivoa holesterola u krvi je praćeno značajnim smanjenjem ukupnog mortaliteta stanovništva i rizika od svih kardiovaskularnih komplikacija. Dugotrajna terapija za snižavanje lipida je obavezna za sve oblike IHD - u pozadini stroge dijete za snižavanje lipida (vidi gore).

Pacijenti sa dokazanom koronarnom bolešću su u vrlo visokom riziku; treba ih liječiti statinima u skladu sa smjernicama Nacionalnog društva za aterosklerozu (NAS) iz 2012. za liječenje dislipidemija. Ciljani nivo LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% originalnog nivoa. U te svrhe često se koriste visoke doze statina - atorvastatin 80 mg ili rosuvastatin 40 mg. Drugi lijekovi za snižavanje lipida (fibrati, nikotinska kiselina, ezetimib) mogu smanjiti LDL-C, ali trenutno nema kliničkih dokaza da je to praćeno poboljšanjem prognoze.

3.3.1.3. Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema

ACE inhibitori smanjuju ukupni mortalitet, rizik od IM, moždanog udara i CHF kod pacijenata sa zatajenjem srca i kompliciranim dijabetesom. O propisivanju ACE inhibitora treba razgovarati kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću, posebno s pratećom hipertenzijom, ejekcionom frakcijom lijeve komore jednakom ili manjom od 40%, dijabetesom ili kroničnom bolešću bubrega, osim ako nije kontraindicirano. Treba napomenuti da nisu sve studije pokazale efekte ACE inhibitora na smanjenje rizika od smrti i drugih komplikacija kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca sa očuvanom funkcijom leve komore. Prijavljena je sposobnost perindoprila i ramiprila da smanje kombinovani rizik od komplikacija u opštem uzorku pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca tokom dugotrajnog lečenja. Kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca sa hipertenzijom, poželjno je prepisati kombinovanu terapiju sa ACE inhibitorom i dihidropiridinskim kalcijum antagonistom, kao što su perindopril/amlodipin ili benazepril/amlodipin, koji su se pokazali efikasnim u dugotrajnim kliničkim studijama. Kombinacija ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora se ne preporučuje jer je povezana s povećanjem nuspojava bez kliničke koristi.

Ako su ACE inhibitori netolerantni, propisuju se blokatori angiotenzinskih receptora, ali nema kliničkih dokaza o njihovoj efikasnosti kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca.

Droge:

• Perindopril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Ramipril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 put / dan;

3.3.2. Lijekovi koji poboljšavaju simptome bolesti:

• Beta blokatori;
• Antagonisti kalcija;
• Nitrati i lijekovi slični nitratima (molsidomin);
• ivabradin;
• Nicorandil;
• Ranolazin;
• trimetazidin

Budući da je glavni cilj liječenja kronične ishemijske bolesti srca smanjenje morbiditeta i mortaliteta, svaki režim terapije lijekovima za pacijente s organskim oštećenjem koronarnih arterija i miokarda mora nužno sadržavati lijekove s dokazanim pozitivnim djelovanjem na prognozu ove bolesti – osim ako određeni pacijent ima direktne kontraindikacije za njihov prijem.

3.3.2.1 Beta blokatori

Lijekovi ove klase imaju direktan učinak na srce kroz smanjenje srčane frekvencije, kontraktilnosti miokarda, atrioventrikularne provodljivosti i ektopične aktivnosti. Beta blokatori su glavni oslonac u liječenju pacijenata sa koronarnom bolešću. To je zbog činjenice da lijekovi ove klase ne samo da uklanjaju simptome bolesti (anginu), imaju antiishemijski učinak i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata, već mogu poboljšati i prognozu nakon IM i kod pacijenata sa niska ejekcijska frakcija lijeve komore i CHF. Pretpostavlja se da beta-blokatori mogu imati zaštitni učinak kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću sa očuvanom sistolnom funkcijom lijeve komore, ali nema dokaza iz kontroliranih studija za ovo gledište.

Za liječenje angine, beta blokatori se propisuju u minimalnoj dozi, koja se, ako je potrebno, postupno povećava dok se napadi angine potpuno ne kontrolišu ili dostigne maksimalna doza. Kod upotrebe beta blokatora, maksimalno smanjenje potrebe miokarda za kiseonikom i povećanje koronarnog krvotoka postiže se pri brzini otkucaja srca od 50-60 otkucaja/min. Ako se pojave nuspojave, možda će biti potrebno smanjiti dozu beta blokatora ili ih čak prekinuti. U tim slučajevima treba razmotriti propisivanje drugih lijekova za usporavanje ritma, verapamila ili ivabradina. Potonji, za razliku od verapamila, može se dodati u BB ako je potrebno kako bi se poboljšala kontrola otkucaja srca i povećala antiishemijska efikasnost. Najčešće korišteni BB za liječenje angine su bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol i karvedilol. Lijekovi se preporučuju u sljedećim dozama:

• Bisoprolol oralno 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Metoprolol sukcinat oralno 100-200 mg 1 put / dan;
• Metoprolol tartrat oralno 50-100 mg 2 puta dnevno (ne preporučuje se za CHF);
• Nebivolol oralno 5 mg 1 put dnevno;
• Carvedilol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno;
• Atenolol oralno počevši od 25-50 mg 1 put / dan, uobičajena doza je 50-100 mg (ne preporučuje se za CHF).

U slučaju nedovoljne efikasnosti, kao i nemogućnosti upotrebe dovoljne doze beta blokatora zbog neželjenih manifestacija, preporučljivo je kombinovati ih sa nitratima i/ili antagonistima kalcijuma (derivati ​​dihidropiridina dugog dejstva). Po potrebi im se mogu dodati ranolazin, nikorandil i trimetazidin.

3.3.2.2. Antagonisti kalcijuma

Antagonisti kalcija se koriste za prevenciju napada angine. Antianginalna efikasnost antagonista kalcijuma je uporediva sa BB. Diltiazem i, posebno verapamil, u većoj mjeri od derivata dihidropiridina djeluju direktno na miokard. Oni smanjuju broj otkucaja srca, inhibiraju kontraktilnost miokarda i AV provodljivost i imaju antiaritmički učinak. Po tome su slični beta blokatorima.

Antagonisti kalcija pokazuju najbolje rezultate u prevenciji ishemije kod pacijenata sa vazospastičnom anginom. Antagonisti kalcija se također propisuju u slučajevima kada su beta-blokatori kontraindicirani ili se ne podnose. Ovi lijekovi imaju niz prednosti u odnosu na druge antianginalne i antiishemične lijekove i mogu se koristiti kod šireg spektra pacijenata s popratnim bolestima od BB. Lijekovi ove klase indicirani su za kombinaciju stabilne angine s hipertenzijom. Kontraindikacije uključuju tešku arterijsku hipotenziju; teška bradikardija, slabost sinusnog čvora, poremećena AV provodljivost (za verapamil, diltiazem); zatajenje srca (osim amlodipina i felodipina);

Droge:

• Verapamil oralno 120-160 mg 3 puta dnevno;
• Verapamil dugog djelovanja 120-240 mg 2 puta dnevno;
• Diltiazem oralno 30-120 mg 3-4 puta dnevno
• Dugodjelujući diltiazem oralno 90-180 mg 2 puta dnevno ili 240-500 mg 1 put dnevno.
• Nifedipin dugog djelovanja oralno 20-60 mg 1-2 puta dnevno;
• Amlodipin oralno 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Felodipin oralno 5-10 mg 1 put dnevno.

3.3.2.3. Nitrati i nitrati slični agensi

Za liječenje koronarne arterijske bolesti tradicionalno se široko koriste nitrati koji daju nesumnjiv klinički učinak, mogu poboljšati kvalitetu života i spriječiti komplikacije akutne ishemije miokarda. Prednosti nitrata uključuju različite oblike doziranja. To omogućava pacijentima s različitim stepenom težine bolesti da koriste nitrate kako za ublažavanje tako i za prevenciju napada angine.

Ublažavanje napada angine. Ako se angina pojavi, pacijent treba da prestane, da sjedne i uzme kratkodjelujući NTG ili ISDN lijek. Efekat se javlja 1,5-2 minuta nakon uzimanja tablete ili inhalacije i dostiže maksimum nakon 5-7 minuta. U ovom slučaju dolazi do izraženih promjena perifernog vaskularnog otpora zbog proširenja vena i arterija, pada udarnog volumena srca i sistoličkog krvnog tlaka, skraćuje se period izbacivanja, smanjuje se volumen srčanih ventrikula, koronarna krv. povećava se protok i broj funkcionalnih kolaterala u miokardu, što u konačnici osigurava obnavljanje potrebnog koronarnog krvotoka i nestanak žarišta ishemije. Povoljne promjene hemodinamike i vaskularnog tonusa traju 25-30 minuta - vrijeme dovoljno da se uspostavi ravnoteža između potrebe miokarda za kisikom i njegovog snabdijevanja koronarnim krvotokom. Ako se napad ne zaustavi u roku od 15-20 minuta, uključujući i nakon ponovljene primjene nitroglicerina, postoji rizik od razvoja IM.

Izosorbid trinitrat (nitroglicerin, NTG) i neki oblici izosorbid dinitrata (ISDN) indicirani su za ublažavanje angine. Ovi lijekovi kratkog djelovanja koriste se u sublingvalnim i aerosolnim oblicima doziranja. Učinak se razvija sporije (počinje nakon 2-3 minute, dostiže maksimum nakon 10 minuta), ali ne izaziva fenomen „krade“, manje utiče na rad srca, rjeđe izaziva glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i ima manji uticaj na nivo krvnog pritiska. Kada se ISDN uzima sublingvalno, efekat može trajati 1 sat:

Droge:

• Nitroglicerin 0,9-0,6 mg sublingvalno ili inhalacijom 0,2 mg (2 pritiska na ventil)
• Izosorbid dinitrat inhalacija 1,25 mg (dva pritiska na ventil)
• Izosorbid dinitrat sublingvalno 2,5-5,0 mg.

Svaki pacijent sa koronarnom bolešću treba uvijek sa sobom imati brzodjelujući NTG. Preporučuje se odmah uzimati ako napad angine pektoris ne prestane kada se isključe provocirajući faktori (fizički stres, psihoemocionalni stres, prehlada). Ni u kom slučaju ne treba očekivati ​​da će napad angine sam prestati. Ako nema efekta, primjena NG se može ponoviti nakon 5 minuta, ali ne više od 3 puta uzastopno. Ako bol potraje, morate hitno pozvati hitnu pomoć ili se aktivno obratiti liječniku.

Sprečavanje napada angine

Za dugotrajno održavanje dovoljne koncentracije u krvi koriste se izosorbid dinitrat ili izosorbid mononitrat, koji su lijekovi izbora:

Droge:

• Izosorbid dinitrat oralno 5-40 mg 4 puta dnevno
• Izosorbid dinitrat dugog djelovanja oralno 20-120 mg 2-3 puta dnevno
• Izosorbid mononitrat oralno 10-40 mg 2 puta dnevno
• Izosorbid mononitrat dugog djelovanja oralno 40-240 mg jednom dnevno

Prilikom propisivanja nitrata potrebno je voditi računa o vremenu početka i trajanju njihovog antianginalnog djelovanja kako bi se osigurala zaštita bolesnika u periodima najvećeg fizičkog i psihoemocionalnog stresa. Doza nitrata se bira pojedinačno.

Nitrati se mogu koristiti u transdermalnim oblicima: masti, flasteri i diskovi.

• Nitroglicerin 2% mast, nanijeti 0,5-2,0 cm na kožu grudnog koša ili lijeve ruke
• Nitroglicerinski flaster ili disk od 10, 20 ili 50 mg pričvršćen na kožu 18-24 sata

Početak terapijskog efekta masti sa NTG javlja se u prosjeku nakon 30-40 minuta i traje 3-6 sati.Treba uzeti u obzir značajne individualne razlike u djelotvornosti i podnošljivosti lijeka u zavisnosti od karakteristika i stanja kožu, cirkulaciju krvi u njoj i potkožnom sloju, kao i na temperaturu okoline. Antianginalni učinak nitrata u obliku diskova i flastera javlja se u prosjeku 30 minuta nakon primjene i traje 18, 24 i 32 sata (u posljednja dva slučaja tolerancija može nastupiti prilično brzo).

Nitroglicerin se također koristi u takozvanim bukalnim oblicima doziranja:

• Nitroglicerin vezuje za oralnu sluznicu polimerni film 1 mg ili 2 mg

Prilikom lijepljenja filma sa NTG na oralnu sluznicu, učinak se javlja nakon 2 minute i traje 3-4 sata.

Tolerancija na nitrate i sindrom ustezanja. Smanjena osjetljivost na nitrate često se razvija pri dugotrajnoj primjeni dugodjelujućih lijekova ili transdermalnih oblika doziranja. Tolerancija je individualne prirode i ne razvija se kod svih pacijenata. Može se manifestirati ili u smanjenju antiishemijskog učinka ili u njegovom potpunom nestanku.

Da biste spriječili toleranciju na nitrate i eliminirali je, preporučuje se povremeni unos nitrata tijekom dana; uzimanje nitrata sa prosječnim trajanjem djelovanja 2 puta dnevno, dugodjelujućih nitrata - 1 put dnevno; alternativna terapija molsidominu.

Molsidomin je blizak nitratima po mehanizmu antianginalnog djelovanja, ali ih ne prevazilazi po djelotvornosti, propisuje se kod intolerancije na nitrate. Obično se propisuje pacijentima sa kontraindikacijama za upotrebu nitrata (s glaukomom), sa lošom podnošljivošću (jaka glavobolja) nitrata ili tolerancijom na njih. Molsidomin se dobro kombinuje sa drugim antianginalnim lekovima, prvenstveno sa BB.

• Molsidomin oralno 2 mg 3 puta dnevno
• Molsidomin s produženim oslobađanjem oralno 4 mg 2 puta dnevno ili 8 mg 1 put dnevno.

3.3.2.4. Inhibitor sinusnog čvora ivabradin

Antianginalni učinak ivabradina zasniva se na smanjenju srčane frekvencije kroz selektivnu inhibiciju transmembranske jonske struje If u ćelijama sinusnog čvora. Za razliku od BB, ivabradin samo smanjuje broj otkucaja srca i ne utiče na kontraktilnost, provodljivost i automatizam miokarda, kao ni na krvni pritisak. Lijek se preporučuje za liječenje angine pektoris kod pacijenata sa stabilnom anginom u sinusnom ritmu sa kontraindikacijama/intolerancijom na uzimanje BB ili zajedno sa BB ako je antianginalni učinak nedovoljan. Pokazalo se da dodavanje lijeka beta-blokatoru kod pacijenata sa koronarnom bolešću sa smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore i srčanom frekvencijom većom od 70 otkucaja/min poboljšava prognozu bolesti. Ivabradin se propisuje oralno 5 mg 2 puta dnevno; ako je potrebno, nakon 3-4 tjedna doza se povećava na 7,5 mg 2 puta dnevno

3.3.2.5. Aktivator kalijumovih kanala nikorandil

Antianginalni i antiishemični lijek nikorandil istovremeno ima svojstva organskih nitrata i aktivira kalijeve kanale zavisne od ATP-a. Proširuje koronarne arteriole i vene, reproducira zaštitni učinak ishemijskog predkondicioniranja, a također smanjuje agregaciju trombocita. Lijek, kada se koristi dugotrajno, može pomoći u stabilizaciji aterosklerotskog plaka, a u jednoj studiji smanjio je rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Nikorandil ne izaziva razvoj tolerancije, ne utiče na krvni pritisak, rad srca, provodljivost i kontraktilnost miokarda. Preporučuje se za liječenje pacijenata s mikrovaskularnom anginom (ako su BB i antagonisti kalcija nedjelotvorni). Lijek se koristi kako za ublažavanje tako i za sprječavanje napada angine.

Droga:

• Nicorandil sublingvalno 20 mg za ublažavanje napada angine;
• Nicorandil peroralno 10-20 mg 3 puta dnevno za prevenciju angine pektoris.

3.3.2.6. Ranolazine

Selektivno inhibira kasne natrijeve kanale, koji sprečavaju intracelularno preopterećenje kalcijem, negativan faktor ishemije miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost i ukočenost miokarda, djeluje antiishemično, poboljšava perfuziju miokarda i smanjuje potrebu miokarda za kisikom. Povećava trajanje fizičke aktivnosti prije nego se pojave simptomi ishemije miokarda. Ne utiče na rad srca i krvni pritisak. Ranolazin je indiciran kada je antianginalna efikasnost svih glavnih lijekova nedovoljna.

• Ranolazin oralno 500 mg 2 puta dnevno. Ako je potrebno, nakon 2-4 sedmice doza se može povećati na 1000 mg 2 puta dnevno

3.3.2.7. trimetazidin

Lijek je antiishemični metabolički modulator, njegova antiishemična efikasnost je uporediva sa propranololom od 60 mg/dan. Poboljšava metabolizam i opskrbu miokarda energijom, smanjuje hipoksiju miokarda, bez utjecaja na hemodinamske parametre. Dobro se podnosi i može se prepisati s bilo kojim drugim antianginalnim lijekovima. Lijek je kontraindiciran kod poremećaja kretanja (Parkinsonova bolest, esencijalni tremor, ukočenost mišića i sindrom nemirnih nogu). Nije ispitivan u dugotrajnim kliničkim studijama kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca.

• Trimetazidin oralno 20 mg 3 puta dnevno
• Trimetazidin oralno 35 mg 2 puta dnevno.

3.3.3. Značajke medikamentoznog liječenja vazospastične angine

Beta-blokatori se ne preporučuju za vazospastičnu anginu u prisustvu angiografski intaktnih koronarnih arterija. Za prevenciju napada angine, takvim pacijentima se propisuju antagonisti kalcija, a za zaustavljanje napada preporučuje se uzimanje NTG ili ISDN prema općim pravilima.

U slučajevima kada se spazam koronarnih arterija javlja na pozadini stenotične ateroskleroze, preporučljivo je propisati male doze beta blokatora u kombinaciji s antagonistima kalcija. Prognostički efekat ASA, statina i ACE inhibitora kod vazospastične angine u prisustvu angiografski intaktnih koronarnih arterija nije proučavan.

3.3.4. Karakteristike liječenja mikrovaskularne angine

Za ovaj oblik angine preporučuje se i upotreba statina i antitrombocitnih lijekova. Za prevenciju bolnih sindroma prvo se propisuju BB, a ako je efikasnost nedovoljna, koriste se antagonisti kalcija i dugodjelujući nitrati. U slučajevima perzistentne angine pektoris propisuju se ACE inhibitori i nikorandil. Postoje dokazi o efikasnosti ivabradina i ranolazina.

3.4. Tretman bez lijekova

3.4.1. Revaskularizacija miokarda u hroničnoj ishemijskoj bolesti srca

Planirana revaskularizacija miokarda izvodi se balonskom angioplastikom sa stentingom koronarnih arterija ili koronarnim premosnicama.

U svakom slučaju, kada se odlučuje o revaskularizaciji za stabilnu anginu, mora se uzeti u obzir sljedeće:

1. Efikasnost terapije lekovima. Ukoliko pacijentu nakon prepisivanja kombinacije svih antianginalnih lijekova u optimalnim dozama nastavi s napadima angine s neprihvatljivom učestalošću za ovog konkretnog bolesnika, potrebno je razmotriti pitanje revaskularizacije. Treba naglasiti da je djelotvornost terapije lijekovima subjektivan kriterij i nužno mora uzeti u obzir individualni način života i želje pacijenta. Za vrlo aktivne pacijente čak i angina I klase može biti neprihvatljiva, dok kod pacijenata koji vode sjedilački način života, viši stepen angine može biti sasvim prihvatljiv.
2. Rezultati testa opterećenja. Rezultati bilo kojeg testa opterećenja mogu otkriti kriterije za visokorizične komplikacije koje ukazuju na lošu dugoročnu prognozu (Tabela 7).
3. Rizik od smetnji. Ako je očekivani rizik zahvata mali, a vjerovatnoća uspjeha intervencije velika, to je dodatni argument u korist revaskularizacije. Uzimaju se u obzir anatomske karakteristike lezije koronarne arterije, kliničke karakteristike pacijenta i operativno iskustvo ustanove. U pravilu se izbjegava invazivna procedura u slučajevima kada procijenjeni rizik od smrti tokom zahvata premašuje rizik od smrti određenog pacijenta u roku od 1 godine.
4. Preferencije pacijenata. Pitanje invazivnog liječenja mora se detaljno razgovarati s pacijentom. Pacijentu je potrebno reći o utjecaju invazivnog liječenja ne samo na trenutne simptome, već i na dugoročnu prognozu bolesti, te govoriti o riziku od komplikacija. Također je potrebno objasniti pacijentu da će i nakon uspješnog invazivnog liječenja morati nastaviti uzimati lijekove

3.4.1.1 Endovaskularno liječenje: angioplastika i stentiranje koronarnih arterija

U velikoj većini slučajeva, balon angioplastika jednog ili više segmenata koronarnih arterija (BCA) sada je praćena stentiranjem. U tu svrhu koriste se stentovi sa raznim vrstama premaza za lijekove, kao i stentovi bez presvlake lijekom.

Stabilna angina je jedna od najčešćih indikacija za upućivanje na BCA. Treba jasno shvatiti da glavnim ciljem BCA u ovim slučajevima treba smatrati smanjenje učestalosti ili nestanak bolnih napada (angina pektoris).

Indikacije za angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija kod stabilne koronarne arterijske bolesti:

• Angina pektoris sa nedovoljnim efektom maksimalno moguće terapije lekovima;
• Angiografski verifikovana stenotična ateroskleroza koronarnih arterija;
• Hemodinamski značajne izolirane stenoze 1-2 koronarne arterije u proksimalnom i srednjem segmentu;

U sumnjivim slučajevima, indikacije za BCA se razjašnjavaju nakon izvođenja slikovnog stres testa (stres ehokardiografija ili stres perfuziona scintigrafija miokarda), koji omogućava identifikaciju koronarne arterije povezane sa simptomima.

Dugoročna prognoza stabilne angine pektoris ne poboljšava se bolje uz BCA nego kod optimalne terapije lijekovima. Važno je zapamtiti da se čak i uspješna primjena BCA sa stentiranjem i smanjenje/nestanak simptoma angine kao rezultat toga ne može smatrati razlogom za prekid kontinuirane terapije lijekovima. U nekim slučajevima, "opterećenje lijekovima" u postoperativnom periodu može se povećati (zbog dodatnog uzimanja antiagregacijskih lijekova).

3.4.1.2. Premosnica koronarne arterije za hroničnu ishemijsku bolest srca

Indikacije za hiruršku revaskularizaciju miokarda određuju se kliničkim simptomima, CAG podacima i ventrikulografijom. Uspješna premosnica koronarne arterije ne samo da eliminira simptome angine pektoris i prateće poboljšanje kvalitete života, već i značajno poboljšava prognozu bolesti, smanjujući rizik od nefatalnog infarkta miokarda i smrti od kardiovaskularnih komplikacija.

Indikacije za koronarnu premosnicu kod kronične ishemijske bolesti srca:

• Stenoza > 50% glavnog stabla lijeve koronarne arterije;
• Stenoza proksimalnih segmenata sve tri glavne koronarne arterije;
• Koronarna ateroskleroza druge lokalizacije koja zahvaća proksimalni dio prednje silazne i cirkumfleksne arterije;
• višestruke okluzije koronarnih arterija;
• kombinacije koronarna ateroskleroza sa aneurizmom lijeve komore i/ili oštećenjem ventila;
• difuzne distalne hemodinamski značajne stenoze koronarnih arterija;
• prethodna neefikasna angioplastika i stentiranje koronarnih arterija;

Smanjena sistolna funkcija lijeve komore (ejekcijska frakcija lijeve komore).<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Značajno poremećena funkcija lijeve komore (ejekciona frakcija lijeve komore<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. čl.) u kombinaciji s klinički značajnom srčanom insuficijencijom značajno pogoršavaju prognozu i kirurškog i medikamentoznog liječenja, ali se trenutno ne smatraju apsolutnim kontraindikacijama za operaciju.

U slučaju izolovanih lezija koronarnih arterija i varijanti stenoze koje su pogodne za dilataciju, mogu se izvesti i bajpas operacija i angioplastika sa stentiranjem.

Kod pacijenata sa okluzijama i višestrukim komplikovanim lezijama koronarnih arterija, dugoročni rezultati hirurškog lečenja su bolji nego nakon stentiranja.

Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje koronarne arterijske bolesti određuju se od slučaja do slučaja.

Najbolji rezultati revaskularizacije miokarda bajpas graftom zabilježeni su uz maksimalno korištenje unutrašnjih mliječnih arterija kao bajpasa u uvjetima umjetne cirkulacije i kardioplegije, primjenom precizne tehnologije. Operacije se preporučuju izvođenje u specijalizovanim bolnicama, gde je mortalitet tokom planiranih intervencija kod pacijenata sa jasnom anamnezom manji od 1%, broj perioperativnih infarkta ne prelazi 1-4%, a učestalost infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu je manje od 3%.

3.4.2. Eksperimentalno nemedikamentno lečenje hronične ishemijske bolesti srca

Simpatektomija, epiduralna spinalna elektrostimulacija, intermitentna terapija urokinazom, transmiokardna laserska revaskularizacija itd. nisu u širokoj primjeni, a pitanje mogućnosti genske terapije i dalje ostaje otvoreno. Nove nefarmakološke metode u liječenju kronične ishemijske bolesti srca koje se aktivno razvijaju su eksterna kontrapulsacija (ECP) i ekstrakorporalna terapija srčanim udarnim talasima (ESWT), koje se smatraju metodama „neinvazivne srčane revaskularizacije“.

Eksterna kontrapulsacija je sigurna i atraumatska metoda liječenja koja povećava perfuzijski tlak u koronarnim arterijama u dijastoli i smanjuje otpor sistoličkom minutnom volumenu kao rezultat sinkroniziranog funkcioniranja pneumatskih manžeta postavljenih na noge pacijenata. Glavna indikacija za eksternu kontrapulsaciju je angina pektoris III-IV klase, rezistentna na terapiju lekovima, uz prateću srčanu insuficijenciju, kada je nemoguće izvršiti invazivnu revaskularizaciju miokarda (bypass ili BCA sa stentiranjem).

Ekstrakorporalna terapija srčanim udarnim talasima (ESWT) je novi pristup u liječenju najteže grupe bolesnika s kroničnom ishemijskom bolešću srca, ishemijskom kardiomiopatijom i srčanom insuficijencijom, rezistentnih na terapiju lijekovima, kada je nemoguće izvršiti invazivnu revaskularizaciju miokarda (bypass). operacija ili BCA sa stentiranjem). CSWT metoda se zasniva na dejstvu na miokard ekstrakorporalno generisane energije udarnog talasa. Pretpostavlja se da ova metoda aktivira koronarnu angioneogenezu i potiče vazodilataciju koronarnih arterija. Glavne indikacije za CSWT: 1) teška stabilna angina pektoris klase III-IV, refraktorna na terapiju lekovima; 2) neefikasnost konvencionalnih metoda revaskularizacije miokarda; 3) rezidualni simptomi nakon revaskularizacije miokarda; 4) široko rasprostranjeno oštećenje distalnih grana koronarnih arterija, 5) očuvanje održivog miokarda leve komore.

Učinak ovih metoda nemedikamentoznog liječenja, koji se provode u okviru prihvaćenih protokola, izražava se u poboljšanju kvalitete života: smanjenju težine angine pektoris i potrebe za nitratima, povećanju tolerancije na vježbe uz poboljšanje perfuzije miokarda i hemodinamskih parametara. . Učinak ovih tretmana na prognozu kronične CAD nije proučavan. Prednosti eksterne kontrapulsacije i ESWT metoda su njihova neinvazivnost, sigurnost i mogućnost izvođenja ambulantno. Ove metode se ne koriste svugdje, već se propisuju prema individualnim indikacijama u specijalizovanim ustanovama.

Liječenje koronarne bolesti podrazumijeva zajednički rad kardiologa i pacijenta u nekoliko pravaca odjednom. Prije svega, morate voditi računa o promjeni načina života. Osim toga, propisuje se liječenje lijekovima, a po potrebi se koriste i kirurške metode liječenja.

Promjene u načinu života i neutralizacija faktora rizika uključuju obavezni prestanak pušenja, korekciju nivoa holesterola (kroz ishranu ili lekove) i gubitak težine. Za pacijente sa koronarnom bolešću preporučuje se takozvana „mediteranska dijeta“ koja uključuje povrće, voće, lagana jela od živine, ribe i morskih plodova.

Vrlo važna tačka u nemedikamentoznom lečenju IHD je borba protiv sedentarnog načina života povećanjem fizičke aktivnosti pacijenta. Naravno, neophodan uslov za uspješno liječenje IHD je preliminarno liječenje hipertenzije ili dijabetes melitusa, ako se razvoj IHD javlja na pozadini ovih bolesti.

Ciljevi lečenja koronarne bolesti srca definisani su kao poboljšanje kvaliteta života pacijenata, odnosno smanjenje težine simptoma, sprečavanje razvoja oblika koronarne bolesti kao što su infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, iznenadna srčana smrt, kao i kao produženje životnog vijeka pacijenta. Početno ublažavanje napada angine provodi se uz pomoć nitroglicerina, koji ima vazodilatacijski učinak. Ostatak lijeka za koronarnu bolest srca propisuje samo kardiolog, na osnovu objektivne slike bolesti. Među lijekovima koji se koriste u liječenju koronarne bolesti mogu se izdvojiti lijekovi koji pomažu u smanjenju potrebe miokarda za kisikom, povećanju volumena koronarnog korita itd. Međutim, glavni zadatak u liječenju koronarne arterijske bolesti - oslobađanje začepljenih žila - praktički se ne rješava uz pomoć lijekova (posebno, sklerotični plakovi se praktički ne uništavaju lijekovima). Teški slučajevi će zahtijevati operaciju.

Aspirin se već dugi niz godina smatra klasičnim lijekom za liječenje bolesti koronarnih arterija; mnogi kardiolozi čak preporučuju da ga profilaktički koristite u malim količinama (pola/jedna četvrtina tablete dnevno).

Savremeni nivo kardiologije raspolaže raznolikim arsenalom lijekova za liječenje različitih oblika koronarne bolesti. Međutim, sve lijekove može propisati samo kardiolog i mogu se koristiti samo pod nadzorom ljekara.

U težim slučajevima koronarne bolesti koriste se kirurške metode liječenja. Sasvim dobre rezultate pokazuje operacija koronarne premosnice, kada se arterija začepljena plakom ili trombom zamijeni „vještačkom žilom“ koja preuzima protok krvi. Ove operacije se gotovo uvijek izvode na nefunkcionalnom srcu s umjetnom cirkulacijom, a nakon operacije bajpasa pacijent se mora dugo oporavljati od opsežne kirurške traume. Bypass metoda ima mnogo kontraindikacija, posebno kod pacijenata sa oslabljenim tijelima, ali ako je operacija uspješna, rezultati su obično dobri.

Endovaskularna hirurgija (rendgenska hirurgija) trenutno se smatra najperspektivnijom metodom lečenja koronarne bolesti. Termin "endovaskularni" prevodi se kao "unutar krvnog suda". Ovo relativno mlado područje medicine već je zauzelo snažnu poziciju u liječenju koronarne bolesti. Sve intervencije se izvode bez rezova, kroz punkcije na koži, pod rendgenskim nadzorom, a za operaciju je dovoljna lokalna anestezija. Sve ove karakteristike najvažnije su za one pacijente kod kojih je tradicionalna kirurška intervencija kontraindicirana zbog popratnih bolesti ili opće slabosti organizma. Među metodama endovaskularne kirurgije koronarne bolesti najčešće se koriste balon angioplastika i stentiranje, koji omogućavaju obnavljanje prohodnosti arterija zahvaćenih ishemijom. Kada se koristi balon angioplastika, poseban balon se ubacuje u žilu, a zatim se napuhava i "gura" aterosklerotične plakove ili krvne ugruške u stranu. Nakon toga se u arteriju ubacuje takozvani stent - mrežasti cjevasti okvir od "medicinskog" nehrđajućeg čelika ili legura biološki inertnih metala, sposoban da se samostalno širi i održava oblik koji je dat posudi.

Liječenje koronarne bolesti prvenstveno ovisi o kliničkom obliku. Na primjer, iako se neki opći principi liječenja koriste za anginu i infarkt miokarda, taktike liječenja, odabir režima aktivnosti i specifičnih lijekova mogu se radikalno razlikovati. Međutim, moguće je identifikovati neka opšta područja koja su važna za sve oblike IHD.

• 1. Ograničavanje fizičke aktivnosti. Tokom fizičke aktivnosti povećava se opterećenje miokarda, a kao rezultat toga, potreba miokarda za kisikom i hranjivim tvarima. Ako je dotok krvi u miokard poremećen, ta potreba je nezadovoljena, što zapravo dovodi do manifestacija koronarne arterijske bolesti. Stoga je najvažnija komponenta liječenja bilo kojeg oblika koronarne bolesti ograničavanje fizičke aktivnosti i njeno postepeno povećanje u toku rehabilitacije.
• 2. Dijeta. U slučaju koronarne arterijske bolesti, kako bi se smanjilo opterećenje miokarda, u ishrani je ograničen unos vode i natrijum hlorida (kuhinjske soli). Osim toga, s obzirom na značaj ateroskleroze u patogenezi koronarne bolesti, velika pažnja se poklanja ograničavanju namirnica koje doprinose progresiji ateroskleroze. Važna komponenta liječenja koronarne bolesti je borba protiv gojaznosti kao faktora rizika.

Sljedeće grupe hrane treba ograničiti, ili ako je moguće izbjegavati.

• Životinjske masti (mast, puter, masno meso)
• · Pržena i dimljena hrana.
• · Proizvodi koji sadrže veliku količinu soli (soljeni kupus, soljena riba itd.)
• · Ograničite unos visokokalorične hrane, posebno ugljenih hidrata koji se brzo apsorbuju. (čokolada, slatkiši, torte, peciva).

Za korekciju tjelesne težine posebno je važno pratiti omjer energije koja dolazi iz pojedene hrane i potrošnje energije kao rezultat tjelesnih aktivnosti. Za održivi gubitak težine, deficit mora biti najmanje 300 kilokalorija dnevno. U prosjeku, osoba koja se ne bavi fizičkim radom potroši 2000-2500 kilokalorija dnevno.

3. Farmakoterapija za ishemijsku bolest srca. Postoji niz grupa lijekova koji mogu biti indicirani za upotrebu u jednom ili drugom obliku bolesti koronarnih arterija. U SAD postoji formula za liječenje koronarne arterijske bolesti: “A-B-C”. Uključuje upotrebu trijade lijekova, a to su antiagregacijski agensi, beta-blokatori i lijekovi za hipoholesterolemiju.

Takođe, u prisustvu istovremene hipertenzije, potrebno je osigurati postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska.

• - Antitrombocitna sredstva (A). Antiagregacijski agensi sprječavaju agregaciju trombocita i crvenih krvnih stanica, smanjuju njihovu sposobnost lijepljenja i prianjanja na vaskularni endotel. Antiagregacijski agensi olakšavaju deformaciju crvenih krvnih zrnaca prilikom prolaska kroz kapilare i poboljšavaju tečnost krvi.
• · Aspirin - uzima se jednom dnevno u dozi od 100 mg; ako se sumnja na infarkt miokarda, pojedinačna doza može dostići 500 mg.
• · Klopidogrel - uzima se jednom dnevno, 1 tableta od 75 mg. Potrebno ga je uzimati 9 mjeseci nakon endovaskularnih intervencija i CABG.
• - β-blokatori (B). Zbog svog djelovanja na β-arenoceptore, adrenergički blokatori smanjuju broj otkucaja srca i, kao rezultat, potrošnju kisika u miokardu. Nezavisne randomizirane studije potvrđuju povećanje očekivanog životnog vijeka pri uzimanju beta-blokatora i smanjenje incidencije kardiovaskularnih događaja, uključujući one koji se ponavljaju. Trenutno nije preporučljivo koristiti lijek atenolol, jer prema randomiziranim studijama ne poboljšava prognozu. β-blokatori su kontraindicirani u slučaju istovremene plućne patologije, bronhijalne astme, HOBP. Ispod su najpopularniji beta-blokatori sa dokazanim svojstvima poboljšanja prognoze koronarne bolesti.
• · Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);
• · bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);
• Karvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).
• - Statini i fibrati (C). Lijekovi za snižavanje kolesterola koriste se za smanjenje brzine razvoja postojećih aterosklerotskih plakova i sprječavanje stvaranja novih. Dokazano je pozitivno djelovanje na očekivani životni vijek, a ovi lijekovi smanjuju učestalost i težinu kardiovaskularnih događaja. Ciljani nivo holesterola kod pacijenata sa koronarnom bolešću treba da bude niži nego kod osoba bez koronarne bolesti i jednak 4,5 mmol/l. Ciljani nivo LDL kod pacijenata sa koronarnom bolešću je 2,5 mmol/l.
• · lovastatin;
• · simvastatin;
• · atorvastatin;
• Rosuvastatin (jedini lijek koji značajno smanjuje veličinu aterosklerotskog plaka);

Fibrati. Spadaju u klasu lijekova koji povećavaju antiaterogenu frakciju HDL-a, uz smanjenje u kojem se povećava stopa mortaliteta od koronarne arterijske bolesti. Koriste se za liječenje dislipidemije IIa, IIb, III, IV, V. Razlikuju se od statina po tome što uglavnom smanjuju trigliceride (VLDL) i mogu povećati HDL frakciju. Statini prvenstveno smanjuju LDL i nemaju značajan uticaj na VLDL i HDL. Stoga je za najefikasnije liječenje makrovaskularnih komplikacija potrebna kombinacija statina i fibrata. Uz primjenu fenofibrata, smrtnost od koronarne arterijske bolesti smanjena je za 25%. Od fibrata, samo se fenofibrat bezbedno kombinuje sa bilo kojom klasom statina (FDA).

fenofibrat

Ostale klase: omega-3 polinezasićene masne kiseline (Omacor). U slučaju ishemijske bolesti srca, koriste se za obnavljanje fosfolipidnog sloja membrane kardiomiocita. Obnavljanjem strukture membrane kardiomiocita, Omacor obnavlja osnovne (vitalne) funkcije srčanih stanica – provodljivost i kontraktilnost, koje su narušene kao posljedica ishemije miokarda.

Nitrati. Postoje nitrati za injekcije.

Lijekovi ove grupe su derivati ​​glicerola, triglicerida, diglicerida i monoglicerida. Mehanizam djelovanja je utjecaj nitro grupe (NO) na kontraktilnu aktivnost glatkih mišića krvnih žila. Nitrati pretežno djeluju na venski zid, smanjujući predopterećenje miokarda (proširenjem žila venskog korita i taloženjem krvi). Nuspojava nitrata je smanjenje krvnog pritiska i glavobolja. Nitrati se ne preporučuju za upotrebu ako je krvni pritisak ispod 100/60 mmHg. Art. Osim toga, danas se pouzdano zna da uzimanje nitrata ne poboljšava prognozu bolesnika s koronarnom bolešću, odnosno ne dovodi do povećanja preživljavanja, te se trenutno koriste kao lijek za ublažavanje simptoma angine pektoris. . Intravenozno davanje nitroglicerina kap po kap može efikasno suzbiti simptome angine pektoris, uglavnom u pozadini visokog krvnog pritiska.

Nitrati postoje u obliku injekcija i tableta.

• · nitroglicerin;
• izosorbid mononitrat.

Antikoagulansi. Antikoagulansi inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata, sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, pomažu u zaustavljanju rasta postojećih krvnih ugrušaka i pojačavaju djelovanje endogenih enzima koji uništavaju fibrin na krvne ugruške.

· Heparin (mehanizam djelovanja je zbog njegove sposobnosti da se specifično vezuje za antitrombin III, što naglo povećava inhibitorni efekat potonjeg u odnosu na trombin. Kao rezultat, krv se sporije zgrušava).

Heparin se ubrizgava pod kožu abdomena ili pomoću infuzione pumpe intravenozno. Infarkt miokarda je indikacija za heparinsku profilaksu krvnih ugrušaka; heparin se propisuje u dozi od 12.500 IU, ubrizgava se pod kožu abdomena dnevno 5-7 dana. U intenzivnoj intenzivnoj, heparin se daje pacijentu pomoću infuzijske pumpe. Instrumentalni kriterijum za propisivanje heparina je prisustvo depresije segmenta S-T na EKG-u, što ukazuje na akutni proces. Ovaj znak je važan u smislu diferencijalne dijagnoze, na primjer, u slučajevima kada pacijent ima EKG znakove prethodnih srčanih udara.

Diuretici. Diuretici su dizajnirani da smanje opterećenje miokarda smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi zbog ubrzanog uklanjanja tekućine iz tijela.

Loopbacks. Lijek "Furosemide" u obliku tableta.

Diuretici petlje smanjuju reapsorpciju Na +, K +, Cl - u debelom uzlaznom dijelu Henleove petlje, čime se smanjuje reapsorpcija (reapsorpcija) vode. Imaju prilično izražen brzi učinak, a obično se koriste kao hitni lijekovi (za prisilnu diurezu).

Najčešći lijek u ovoj grupi je furosemid (Lasix). Dostupan u obliku injekcija i tableta.

Tiazid. Tiazidni diuretici su diuretici koji štede Ca 2+. Smanjenjem reapsorpcije Na+ i Cl - u debelom segmentu uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje i početnom dijelu distalnog tubula nefrona, tiazidni lijekovi smanjuju reapsorpciju urina. Sistematskom primjenom lijekova ove grupe smanjuje se rizik od kardiovaskularnih komplikacija u prisustvu istovremene hipertenzije.

• · hipotiazid;
• · indapamid.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin. Djelujući na angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE), ova grupa lijekova blokira stvaranje angiotenzina II iz angiotenzina I, čime se sprječava djelovanje angiotenzina II, odnosno izravnava vazospazam. Ovo osigurava održavanje ciljnih nivoa krvnog pritiska. Lijekovi ove grupe imaju nefro- i kardioprotektivno djelovanje.

• Enalapril;
• lizinopril;
• captopril

Antiaritmički lijekovi. Lijek "Amiodaron" dostupan je u obliku tableta.

· Amiodaron pripada grupi III antiaritmika i ima kompleksan antiaritmički efekat. Ovaj lijek djeluje na Na+ i K+ kanale kardiomiocita, a također blokira b- i b-adrenergičke receptore. Dakle, amiodaron ima antianginalno i antiaritmičko djelovanje. Prema randomiziranim kliničkim ispitivanjima, lijek produžava životni vijek pacijenata koji ga redovno uzimaju. Kod uzimanja tabletiranih oblika amiodarona, klinički učinak se opaža nakon otprilike 2-3 dana. Maksimalni efekat se postiže nakon 8-12 nedelja. To je zbog dugog poluživota lijeka (2-3 mjeseca). S tim u vezi, ovaj lijek se koristi za prevenciju aritmija i nije hitno liječenje.

Uzimajući u obzir ova svojstva lijeka, preporučuje se sljedeća shema njegove upotrebe. U periodu zasićenja (prvih 7-15 dana) amiodaron se propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg/kg težine pacijenta u 2-3 doze. S početkom perzistentnog antiaritmičkog efekta, potvrđenog rezultatima dnevnog EKG praćenja, doza se postepeno smanjuje za 200 mg svakih 5 dana dok se ne postigne doza održavanja od 200 mg dnevno.

Druge grupe droga.

Etilmetilhidroksipiridin

Lijek "Mexidol" u obliku tableta. Metabolički citoprotektor, antioksidans-antihipoksant, koji kompleksno djeluje na ključne karike u patogenezi kardiovaskularnih bolesti: antiaterosklerotične, antiishemične, membransko-protektivne. Teoretski, etilmetilhidroksipiridin sukcinat ima značajne korisne efekte, ali trenutno nema podataka o njegovoj kliničkoj efikasnosti zasnovanih na nezavisnim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

• · Meksiko;
• · koronator;
• · trimetazidin.
• 4. Upotreba antibiotika za ishemijsku bolest srca. Postoje rezultati kliničkih opažanja komparativne efikasnosti dva različita kursa antibiotika i placeba kod pacijenata primljenih u bolnicu sa akutnim infarktom miokarda ili nestabilnom anginom pektoris. Istraživanja su pokazala efikasnost brojnih antibiotika u liječenju bolesti koronarnih arterija. Efikasnost ove vrste terapije nije patogenetski potkrijepljena, a ova tehnika nije uključena u standarde liječenja koronarne bolesti.
• 5. Endovaskularna koronarna angioplastika. Razvija se primjena endovaskularnih (transluminalnih, transluminalnih) intervencija (koronarna angioplastika) za različite oblike koronarne bolesti. Takve intervencije uključuju balon angioplastiku i stentiranje pod vodstvom koronarne angiografije. U ovom slučaju instrumenti se ubacuju kroz jednu od velikih arterija (u većini slučajeva koristi se femoralna arterija), a zahvat se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom. U mnogim slučajevima takve intervencije pomažu u sprječavanju razvoja ili napredovanja infarkta miokarda i izbjegavanju otvorene operacije.

Ovo područje liječenja koronarne bolesti obrađuje se u posebnoj oblasti kardiologije – interventnoj kardiologiji.

6. Hirurško liječenje.

Izvodi se operacija aorto-koronarne premosnice.

U određenim stanjima koronarne bolesti srca javljaju se indikacije za operaciju koronarne premosnice - operacije u kojoj se poboljšava opskrba miokarda krvlju povezivanjem koronarnih žila ispod mjesta njihove lezije s vanjskim žilama. Najpoznatiji je premosnica koronarne arterije (CABG), kod koje je aorta povezana sa segmentima koronarnih arterija. U tu svrhu, autotransplantati (obično velika vena safena) se često koriste kao šantovi.

Moguća je i upotreba balonske dilatacije krvnih sudova. Prilikom ove operacije u koronarne žile se kroz punkciju arterije (obično femoralne ili radijalne) ubacuje manipulator, a pomoću balona napunjenog kontrastnim sredstvom, lumen žile se širi; operacija je u suštini , bugijenaža koronarnih sudova. Trenutno se „čista“ balon angioplastika bez naknadne ugradnje stenta praktično ne koristi, zbog niske efikasnosti na duži rok.

• 7. Drugi tretmani koji nisu lijekovi
• - Hirudoterapija. Hirudoterapija je metoda liječenja zasnovana na korištenju antiagregacijskih svojstava pljuvačke pijavice. Ova metoda je alternativna i nije klinički ispitana kako bi zadovoljila zahtjeve medicine zasnovane na dokazima. Trenutno se u Rusiji koristi relativno rijetko, nije uključen u standarde medicinske skrbi za koronarne arterijske bolesti i koristi se, u pravilu, na zahtjev pacijenata. Potencijalni korisni efekti ove metode uključuju prevenciju krvnih ugrušaka. Vrijedi napomenuti da se, kada se liječi prema odobrenim standardima, ovaj zadatak obavlja uz pomoć heparinske profilakse.
• - Metoda terapije udarnim talasima. Izlaganje udarnim talasima male snage dovodi do revaskularizacije miokarda.

Ekstrakorporalni izvor fokusiranog akustičnog talasa omogućava daljinski uticaj na srce, izazivajući „terapeutsku angiogenezu“ (vaskularnu formaciju) u zoni ishemije miokarda. Izloženost UVT-u ima dvostruki efekat – kratkoročni i dugoročni. Prvo, žile se šire i protok krvi se poboljšava. Ali ono najvažnije počinje kasnije - u zahvaćenom području se pojavljuju nove žile koje osiguravaju dugoročno poboljšanje.

Udarni talasi niskog intenziteta uzrokuju posmični stres u vaskularnom zidu. To stimulira oslobađanje vaskularnih faktora rasta, pokrećući rast novih krvnih žila koji hrane srce, poboljšavajući mikrocirkulaciju miokarda i smanjujući anginu. Rezultati takvog liječenja su teoretski smanjenje funkcionalne klase angine, povećanje tolerancije na vježbe, smanjenje učestalosti napada i potreba za lijekovima.

Međutim, treba napomenuti da trenutno ne postoje adekvatne nezavisne multicentrične randomizirane studije koje procjenjuju učinkovitost ove tehnike. Studije koje se navode kao dokaz efikasnosti ove tehnike obično provode same proizvodne kompanije. Ili ne ispunjavaju kriterijume medicine zasnovane na dokazima.

Ova metoda nije u širokoj upotrebi u Rusiji zbog upitne efikasnosti, visoke cijene opreme i nedostatka odgovarajućih stručnjaka. U 2008. godini ova metoda nije uvrštena u standard zdravstvene zaštite koronarnih arterija, te su se ove manipulacije obavljale na ugovornoj komercijalnoj osnovi, ili u nekim slučajevima po ugovorima o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

- Upotreba matičnih ćelija. Pri korištenju matičnih stanica, oni koji izvode proceduru očekuju da će se pluripotentne matične stanice unesene u tijelo pacijenta diferencirati u nedostajuće stanice miokarda ili vaskularne adventicije. Treba napomenuti da matične ćelije zapravo imaju tu sposobnost, ali nam trenutno nivo moderne tehnologije ne dozvoljava da diferenciramo pluripotentnu ćeliju u tkivo koje nam je potrebno. Ćelija sama bira put diferencijacije - a često ne onaj koji je potreban za liječenje koronarne arterijske bolesti.

Ova metoda liječenja obećava, ali još nije klinički ispitana i ne ispunjava kriterije medicine zasnovane na dokazima. Potrebne su godine naučnog istraživanja da bi se postigao efekat koji pacijenti očekuju od uvođenja pluripotentnih matičnih ćelija.

Trenutno se ova metoda liječenja ne koristi u službenoj medicini i nije uključena u standard liječenja IHD.

- Kvantna terapija za ishemijsku bolest srca. Radi se o terapiji laserskim zračenjem. Efikasnost ove metode nije dokazana, niti je provedena nezavisna klinička studija.

Koronarna bolest srca je lezija srčanog mišića koja nastaje kao posljedica kršenja opskrbe krvlju miokarda arterijskom krvlju. Lumen koronarnih žila se sužava, aterosklerotski plakovi se talože na njihovim zidovima, a kao rezultat toga, srce pati od hipoksije (gladovanja kisikom). Ishemija zahtijeva odgovarajući tretman, inače se povećava vjerovatnoća smrti.

Liječenje ishemije treba biti sveobuhvatno, a jedna od najvažnijih točaka je upotreba lijekova. Odluku o izboru lekova donosi lekar na osnovu pregleda. Kućno liječenje je moguće, ali pacijent mora doživotno uzimati lijekove za liječenje koronarne bolesti. Ukoliko se stanje bolesnika pogorša, on se prevozi u bolnicu i propisuju dodatni lijekovi.

Srčana ishemija - osnovne informacije

Doktori razlikuju sljedeće oblike ishemije:

• Tiha ishemija miokarda (SMI) javlja se kod pacijenata sa visokim pragom boli. Razvija se kao rezultat teškog fizičkog rada i prekomjerne konzumacije alkoholnih pića. Bolest nije praćena bolom. Karakteristični simptomi: nelagodnost u grudima, ubrzan rad srca, hipotenzija, slabost lijeve ruke, otežano disanje itd.
• Iznenadna koronarna smrt. Srce prestaje nakon napada ili nekoliko sati nakon njega. Nakon koronarne smrti slijedi uspješna reanimacija ili smrt. Srce staje zbog gojaznosti, pušenja i arterijske hipertenzije. Glavni razlog je ventrikularna fibrilacija.
• Angina je oblik ishemijske bolesti srca (koronarne bolesti), koja se manifestuje kompresivnim bolom u grudima, nelagodom, žgaravicom, crijevnim grčevima i mučninom. Bol iz grudnog koša zrače u vrat, lijevi gornji ekstremitet, a ponekad iu vilicu ili leđa na istoj strani. Ovi simptomi se javljaju nakon vježbanja, jela ili povišenog krvnog tlaka. Napad se javlja u pozadini stresa ili hipotermije. Da biste zaustavili napad, koji traje oko 15 minuta, izbjegavajte fizičku aktivnost ili uzimajte lijekove blagog djelovanja koji sadrže nitrate (nitroglicerin).
• Infarkt miokarda javlja se u pozadini snažnog emocionalnog stresa ili fizičkog stresa zbog prestanka dotoka krvi u srce. Napad može trajati nekoliko sati. Holesterolni plakovi na zidovima žile se uništavaju, stvarajući ugrušak koji začepljuje lumen žile i izaziva hipoksiju. Karakterističan simptom je bol u grudima, koji ne nestaje nakon uzimanja nitroglicerina, praćen mučninom, povraćanjem, otežanim disanjem i grčevima u trbuhu. Dijabetičari možda nemaju nikakve simptome.
• Kod kardioskleroze kardiomiociti (ćelije srca) umiru i zamjenjuju se ožiljnim tkivom, koje ne sudjeluje u kontrakciji srca. Kao rezultat toga, područja srca se povećavaju, zalisci se deformišu, cirkulacija krvi je poremećena i dolazi do funkcionalnog zatajenja srca.

Kod ishemije srce pati od gladovanja kiseonikom

Dakle, bolest je praćena bolom u grudima, kratkim dahom, nepravilnim otkucajima srca i malaksalošću (slabost, vrtoglavica, nesvjestica, pretjerano znojenje, mučnina sa povraćanjem). Osim toga, tokom napada, pacijent osjeća snažan pritisak ili peckanje u grudima, anksioznost i paniku.

Srčana ishemija može nastati zbog ateroskleroze, loše prehrane, pušenja i zloupotrebe alkohola. Patologiju izaziva pasivni način života ili intenzivna fizička aktivnost, prekomjerna težina i dijabetes.

Režim liječenja lijekovima

Režim liječenja IHD odabire se ovisno o kliničkoj slici za svakog pacijenta pojedinačno. Kompleksna terapija se sastoji od sljedećih točaka:

• liječenje bez upotrebe lijekova;
• terapija lijekovima;
• endovaskularna koronarna angioplastika (minimalno invazivna procedura u području krvnih žila miokarda);
• druge metode terapije.

Antiagregacijski agensi, statini, antagonisti receptora angiotenzina II i drugi lijekovi se koriste za liječenje ishemijske bolesti srca.

O pitanju koje mjere poduzeti u svakom pojedinačnom slučaju odlučuje kardiolog.

Kompleksna terapija zaustavlja napredovanje bolesti, ublažava negativne simptome, povećava dužinu i kvalitet života pacijenta.

Doktori identificiraju lijekove za koronarnu bolest srca koji poboljšavaju prognozu:

• Antiagregacijski agensi su lijekovi koji smanjuju trombozu tako što inhibiraju agregaciju trombocita (lijepe zajedno).
• Statini smanjuju proizvodnju kolesterola u jetri, čime se smanjuje njegova koncentracija u krvotoku.
• Antagonisti renin-angiotenzin-aldosteron sistema sprečavaju arterijsku hipertenziju.

Za simptomatsko liječenje koriste se β-blokatori, inhibitori if-kanala sinusnog čvora, spori blokatori kalcijumskih kanala i otvarači kalijevih kanala. Osim toga, nitrati i antihipertenzivi se aktivno koriste za uklanjanje simptoma.

Kao što je ranije spomenuto, pacijent mora uzimati lijekove protiv ishemije tijekom cijelog života. Odluku o prepisivanju lijekova, promjeni lijeka i promjeni doze donosi kardiolog. Međutim, kompletno liječenje uključuje dijetu, umjerenu fizičku aktivnost, normalizaciju načina spavanja i odricanje od loših navika.

Antiagregacijski lijekovi

Lijekovi koji razrjeđuju krv smanjujući njeno zgrušavanje nazivaju se antiagregacijski lijekovi (antitrombocitni lijekovi). Ovi agensi sprječavaju lijepljenje (agregaciju) trombocita i crvenih krvnih stanica i smanjuju vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka u žilama.

Aspirin sprečava stvaranje krvnih ugrušaka

Antiagregacijski agensi se koriste za kompleksnu terapiju srčane ishemije:

• Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) je glavni lijek za prevenciju tromboze. Lijek je kontraindiciran za peptičke čireve i bolesti hematopoetskih organa. Lijek je efikasan, relativno siguran i jeftin. Da biste izbjegli nuspojave, morate slijediti pravila za uzimanje lijeka.
• Klopidogrel djeluje slično kao i Aspirin; lijek se koristi za preosjetljivost na komponente acetilsalicilne kiseline.
• Varfarin pomaže u razbijanju krvnih ugrušaka i održava nivo zgrušavanja krvi. Tablete se propisuju tek nakon potpune dijagnoze i uz sistematski test krvi na INR (indikator koji odražava brzinu stvaranja krvnih ugrušaka). To je neophodno, jer lijek može uzrokovati krvarenje.

Antiagregacijski agensi se koriste samo iz medicinskih razloga.

Lijekovi za snižavanje lipida

Pacijenti treba da prate nivo holesterola u krvi; lekari smatraju da su sledeći brojevi normalnim:

• Ukupni holesterol je oko 5 mmol/l.
• Lipoproteini niske gustine (glavni nosioci holesterola) – 3 mmol/l.
• Lipoproteini visoke gustine (jedinjenja koja transportuju masti u jetru za preradu) – 1 mmol/l.

Statini snižavaju nivo holesterola u krvi

Osim toga, vrijedi obratiti pažnju na koeficijent aterogenosti (stepen rizika od pojave) i nivo neutralnih masti. U teškim slučajevima, kada osnovnu bolest prati dijabetes melitus, ove vrijednosti se moraju stalno pratiti.

Da bi postigao ove ciljeve, pacijent se mora pridržavati dijete i uzimati posebne lijekove. Samo kompleksan tretman garantuje dobar i trajan terapijski efekat.

Za smanjenje koncentracije holesterola u toku ishemije koriste se statini: Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin itd. Za propisivanje lekova odgovoran je lekar.

Antagonisti receptora angiotenzina II

Lista lijekova za ishemiju uključuje lijekove koji normaliziraju krvni tlak. Arterijska hipertenzija negativno utječe na stanje krvnih žila miokarda. Bez liječenja hipertenzije povećava se vjerojatnost progresije ishemije, moždanog udara i kroničnog funkcionalnog zatajenja srca.

Inhibitori receptora angiotenzina smanjuju krvni pritisak

Inhibitori angiotenzinskih receptora su lijekovi koji blokiraju receptore angiotenzina-2 (enzim lokaliziran u srčanom tkivu), snižavaju krvni tlak, sprječavaju hipertrofiju (povećanje volumena i težine organa) ili skupljanje srca. Takvi lijekovi se uzimaju duže vrijeme pod medicinskim nadzorom.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEI) blokiraju aktivnost angiotenzina II, koji povećava krvni pritisak. Enzim negativno utječe na mišićno tkivo srca i krvnih žila. Stanje pacijenta se poboljšava kada koristi sledeće lekove iz ACE grupe:

• lizinopril,
• perindopril,
• enalapril,
• Ramipril.

Za liječenje ishemije srca koriste se blokatori receptora angiotenzina II: Losartan, Candesartan, Telmisartan itd.

Upotreba β-blokatora

Beta-blokatori (BAB) imaju blagotvoran učinak na rad srca. BB normalizuju otkucaje srca i stabilizuju krvni pritisak. Prepisuju se kod aritmije kao blokatori hormona stresa. Lijekovi iz ove grupe uklanjaju znakove angine pektoris. Ljekari propisuju β-blokatore pacijentima nakon srčanog udara.

BB normalizuju rad srca i eliminišu simptome angine pektoris

Sljedeći beta blokatori se koriste za liječenje ishemije srca:

• okprenolol,
• nadolol,
• propranolol,
• bisoprolol,
• metoprolol,
• Nebivolol itd.

Pre upotrebe leka, potrebno je da se posavetujete sa svojim lekarom.

Blokatori kalcijumskih kanala

Liječenje srčane ishemije lijekovima provodi se lijekovima koji blokiraju kalcijeve kanale L-tipa. Namijenjeni su za sprječavanje napada angine. Antagonisti kalcija ublažavaju simptome aritmije smanjujući učestalost kontrakcija miokarda. U većini slučajeva, ovi lijekovi se koriste za prevenciju ishemije, kao i za anginu u mirovanju.

Antagonisti kalcija uklanjaju znakove aritmije

Najefikasniji lijekovi uključuju sljedeće:

• Parnavel-Amlo,
• Diltiazem-Retard,
• Nifedipin.

Kako bi se izbjegle neželjene reakcije, lijekovi se uzimaju samo iz medicinskih razloga.

Nitrati protiv ishemijske bolesti srca

Uz pomoć nitrata i lijekova sličnih nitratima otklanjaju simptome angine pektoris i sprječavaju komplikacije akutne koronarne bolesti srca. Nitrati ublažavaju bol, šire žile miokarda, smanjuju dotok krvi u srce, zbog čega organu treba manje kisika.

Nitroglicerin ublažava bol i širi koronarne žile

Za IHD propisuju se sljedeći lijekovi:

• Nitroglicerin u obliku sublingvalnih (ispod jezika) tableta i kapi za inhalaciju.
• Nitroglicerinska mast, disk ili flasteri.
• Izosorbitol dinitrat.
• Izosorbitol mononitrat.
• Mononitrat.

Molsidomin se koristi za preosjetljivost na nitrate.

Antihipertenzivni lijekovi

Lijekovi iz ove grupe smanjuju visoki krvni tlak. Ovaj učinak postižu lijekovi iz različitih farmakoloških klasa s različitim mehanizmima djelovanja.

Diuretici, beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala, ACE inhibitori će pomoći u smanjenju pritiska tokom ishemije

Antihipertenzivni lijekovi za srčanu ishemiju uključuju diuretike (diuretike). Ovi lijekovi snižavaju krvni tlak i, u većim dozama, uklanjaju višak tkiva iz tijela. Učinkoviti diuretici - Furosemid, Lasix.

Kao što je ranije spomenuto, β-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala i ACE inhibitori imaju hipotenzivni učinak:

• cilazopril,
• kaptopril,
• Coexipril,
• kinapril,
• perindopril,
• Cilazapril.

Strogo se ne preporučuje samostalno prepisivanje lijekova.

Ostali lijekovi

Inhibitor sinusnog čvora if-channel zvan ivabradin smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utječe na kontraktilnost srčanog mišića ili krvni tlak. Lijek se koristi za liječenje preosjetljivosti na β-blokatore. Ponekad se ovi lijekovi propisuju zajedno kako bi se poboljšala prognoza bolesti.

Ivabradin i Nicorandil se koriste kao dio kompleksnog liječenja

Otvarač kalijumovih kanala Nicorandil podstiče širenje krvnih sudova miokarda i sprečava nastanak holesterolskih plakova. Lijek ne utiče na rad srca i krvni pritisak. Koristi se za srčani sindrom X (mikrovaskularna angina). Nicorandil sprečava i otklanja simptome bolesti.

Liječenje Prinzmetalove angine

Ovaj oblik angine pektoris se manifestuje bolom, pritiskom, pečenjem u grudima, čak i u mirovanju. Takvi simptomi nastaju zbog spazma krvnih sudova koji prenose krv u miokard. Lumen koronarne žile se sužava, a krv otežano teče u srce.

Simptomi Prinzmetalove angine javljaju se čak iu mirnom stanju

Blokatori kalcijumskih kanala uzimaju se kako bi se spriječili napadi. U slučaju pogoršanja bolesti propisuju se nitroglicerin i dugodjelujući nitrati. U nekim slučajevima se kombiniraju blokatori kalcijumskih kanala i β-blokatori. Osim uzimanja lijekova, preporučuje se izbjegavanje pušenja, stresa i hipotermije.

Mikrovaskularna angina

Bolest se manifestuje kao bol u grudima bez strukturnih promjena na žilama miokarda. Dijabetičari ili hipertoničari pate od mikrovaskularne angine. Ako postoje patološki procesi u mikrovaskularnom sistemu srca, liječnici propisuju sljedeće lijekove:

• statini,
• Antiagregacijski agensi
• ACE inhibitori,
• Ranolazine.

Hipertoničari i dijabetičari najčešće pate od mikrovaskularne angine.

Za ublažavanje bolova uzimaju se beta-blokatori, antagonisti kalcija i dugodjelujući nitrati.

Hitni lijekovi za srčanu ishemiju

U slučaju koronarne arterijske bolesti potrebno je prije svega ublažiti bolne senzacije, u tu svrhu koriste se sljedeći lijekovi:

• Nitroglicerin brzo ublažava bol u grudima, zbog čega se često propisuje kao hitan tretman. Ako je potrebno, lijek se može zamijeniti Isoketom ili Nitrolingvalom, koristi se samo jedna doza lijeka. Bolje je sjesti dok uzimate lijek, inače postoji mogućnost gubitka svijesti zbog naglog smanjenja pritiska.
• Kod prvih simptoma napada treba pozvati hitnu pomoć. Dok čeka doktore, žrtva uzima Aspirin, Baralgin, Analgin. Tableta je prethodno zdrobljena.
• Preporučuje se uzimanje lijekova najviše 3 puta sa kratkim intervalom. To se objašnjava činjenicom da mnogi od njih pokazuju hipotonični učinak.

Ljekar koji prisustvuje će savjetovati o izboru hitnih lijekova

Ako se pojave simptomi srčane ishemije, potrebno je uzimati lijekove koji sadrže kalij (na primjer, Panangin).

Preventivne mjere

Prevencija koronarne bolesti sastoji se u pridržavanju sljedećih pravila:

• Pacijent treba da odustane od cigareta i alkoholnih pića.
• Neophodno je pravilno se hraniti, u svakodnevnoj ishrani treba da bude povrće, voće, žitarice, nemasno meso i plodovi mora (uključujući ribu).
• Morate što češće konzumirati namirnice koje su izvor magnezijuma i kalijuma.
• Važno je iz prehrane isključiti masnu, prženu hranu, dimljenu hranu, marinade i konzumirati minimalnu količinu soli.
• Prednost treba dati proizvodima s minimalnom količinom lipoproteina niske gustine.
• Umjerena fizička aktivnost će poboljšati opće stanje pacijenta. Iz tog razloga preporučuje se svakodnevne šetnje i vježbanje. Možete plivati, trčati ili voziti bicikl.
• Stvrdnjavanje tijela također nije kontraindikovano. Glavna stvar je da se prije postupka posavjetujete s liječnikom, koji će vam reći o kontraindikacijama i objasniti pravila za sigurno otvrdnjavanje.
• Trebalo bi da spavate najmanje 7 sati dnevno.

Pridržavajući se ovih pravila, poboljšat ćete kvalitetu svog života i svesti na minimum negativne faktore koji provociraju srčanu ishemiju.

Stoga liječenje ishemijske bolesti mora biti sveobuhvatno. Lijekove za koronarnu bolest propisuje isključivo kardiolog i tek nakon detaljne dijagnoze. Lijekovi za ishemiju uzimaju se doživotno. Ne biste trebali prekinuti liječenje čak i ako vam se stanje poboljša, u suprotnom se povećava vjerovatnoća novog napada angine, srčanog udara ili srčanog zastoja.

Koronarna bolest srca – IHD – jedna je od najčešćih i podmuklih. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), ova bolest svake godine usmrti oko 2,5 miliona života. Objavljivanje dnevnika doktora koji je podvrgnut operaciji srca. izazvala živa reakcija. Šta je bio osnovni uzrok hitne operacije? Kako izbjeći takvu sudbinu? Šta je za to tačno potrebno učiniti, koje uslove treba poštovati? Danas ćemo pokušati odgovoriti na ova pitanja.

Medicinski udžbenici kažu da je koronarna bolest srca kronična bolest uzrokovana nedovoljnim snabdijevanjem srčanog mišića krvlju. Sama riječ "ishemija" u prijevodu s grčkog znači "zadržati krv".

U velikoj većini slučajeva (do 98 posto) srčana ishemija nastaje kao posljedica ateroskleroze arterija srca, odnosno njihovog sužavanja zbog tzv. aterosklerotskih plakova koji nastaju na unutrašnjim zidovima arterija. .

Normalno funkcioniranje srca osigurava se protokom krvi kroz žile zvane koronarne žile, jer one poput krune krunišu srce odozgo.

Koronarne arterije formiraju koridore kroz koje teče krv, opskrbljujući srce kisikom i hranom. U slučajevima kada se ovi hodnici začepe raznoraznim smećem - krvnim ugrušcima, plakovima - ćelije miokarda, lišene priliva svježe krvi, počnu doživljavati jaku gladovanje kisikom, a ako se protok krvi ne obnovi, čeka ih neizbježna smrt - nekroza dijela srčanog mišića, koja se naziva infarkt miokarda.

Koronarna bolest najčešće pogađa jake, radno sposobne muškarce u dobi od 40 do 60 godina. Žene mnogo rjeđe pate od ove bolesti srca. Razlozi, smatraju naučnici, leže u zdravijem načinu života koji žene vode i blagotvornom dejstvu ženskih polnih hormona.

Liječnici su također skrenuli pažnju na činjenicu da je koronarna bolest čest pratilac svrhovitih ljudi ili, obrnuto, refleksivnih melanholičara sa smanjenom vitalnošću, stalnim nezadovoljstvom svojom situacijom i sklonim bluzu.

Brojne studije su identifikovale mnoge druge faktore rizika koji doprinose nastanku i napredovanju koronarne bolesti srca. Navodimo samo neke od njih: nasljedna predispozicija, sjedilački način života, prejedanje, višak kilograma, pušenje i alkohol, visok nivo lipida, holesterola u krvi, visok krvni pritisak, poremećaj metabolizma ugljikohidrata, posebno dijabetes.

Kardiolozi identificiraju nekoliko oblika i varijanti toka koronarne bolesti srca. Najteži oblik je infarkt miokarda, koji često dovodi do tragičnog ishoda. No, osim srčanog udara, postoje i druge manifestacije koronarne arterijske bolesti, koje se ponekad mogu povući godinama: aterosklerotična kardioskleroza, kronična srčana aneurizma, angina pektoris. U ovom slučaju, egzacerbacije se izmjenjuju s periodima relativnog blagostanja, kada se čini da pacijenti privremeno zaborave na svoju bolest.

Koronarna bolest srca može se prvo manifestovati kao srčani udar. Dakle, svaki drugi infarkt miokarda pogađa ljude koji nikada ranije nisu imali dijagnozu angine ili kardioskleroze.

Po pravilu, početni simptomi IHD su napadi akutnog bola u grudima - ono što su doktori u starim danima zvali "angina pektoris", a savremeni lekari anginom pektoris. Angina je opasan i podmukao neprijatelj, a vjerovatnoća razvoja teškog srčanog udara naglo raste s učestalošću i pogoršanjem napada angine, koji se javljaju u mirovanju ili noću.

Kod angine pektoris pacijenti se često žale da kao da gvozdeni obruč okružuje grudni koš, što im onemogućava disanje, ili kažu da osjećaju težinu, kao da grudi steže ogroman teret.

Ranije su terapeuti govorili o dvije vrste angine, koje su, ovisno o kliničkoj slici, u jednom slučaju nazvane - angina napora, u drugom - mirovanje. Prvi je, prema liječnicima, izazvan fizičkom aktivnošću ili emocionalnim iskustvima koja uzrokuju grč srčanih žila. Angina u mirovanju, u kojoj se bez ikakvog razloga pojavio bolni napad, a ponekad i tokom spavanja, smatrala se mnogo ozbiljnijom bolešću koja je prijetila teškim komplikacijama, čak i srčanim udarom.

Vremenom su se terminologija, klasifikacija i što je najvažnije, taktika liječenja angine pektoris značajno promijenila. Angina pektoris, čiji se napad ne može samo unaprijed predvidjeti, već i spriječiti uzimanjem lijekova, počela se nazivati ​​stabilnom. Angina u mirovanju, koja se javlja neočekivano, u stanju opuštenosti, sna ili sa malo fizičke aktivnosti, naziva se nestabilnom.

Na početku bolesti obično se javlja „standardni“ napad boli tokom fizičkog rada i po pravilu nestaje dvije do tri minute nakon prestanka. Trajanje teškog napada može trajati 20-30 minuta; ako se ne može ukloniti, postoji realna opasnost od razvoja ireverzibilnih nekrotičnih promjena u tkivu miokarda.

Najčešće je bol za vrijeme napada lokalizirana iza grudne kosti, na nivou gornje trećine grudne kosti i blago lijevo. Pacijenti definišu bol kao pritiskanje, bol, pucanje ili pečenje. Istovremeno, njegov intenzitet varira: od teško podnošljivog do jedva izraženog, uporediv sa osjećajem nelagode. Često bol zrači (zrači) u lijevo rame, ruku, vrat, donju vilicu, međulopatični prostor, lopaticu. Napad počinje neočekivano za pacijenta i on se nehotice smrzava na mjestu. U teškom napadu može se primijetiti bljedilo lica, znojenje, tahikardija i povećanje ili smanjenje krvnog pritiska.

Najvažniji znak stabilne angine je pojava retrosternalne nelagode tokom fizičke aktivnosti i prestanak bola 1-2 minuta nakon smanjenja opterećenja. Često je napad angine izazvan mrazom ili hladnim vjetrom. Hlađenje lica stimuliše vaskularne reflekse u cilju održavanja telesne temperature. Kao rezultat toga dolazi do vazokonstrikcije i porasta krvnog tlaka, a povećava se potrošnja kisika miokarda, što izaziva napad.

Kod nestabilne angine, osoba se ponekad iznenada probudi usred noći od bola koji pritiska u predjelu srca. Pored tipičnih oblika angine, postoje i takozvani aritmički i astmatični ekvivalenti angine, koji se češće uočavaju kod pacijenata nakon infarkta miokarda. Sa aritmičkim ekvivalentom angine, dolazi do poremećaja srčanog ritma; kod astmatične varijante dolazi do napada otežanog disanja ili gušenja. Treba napomenuti da u ovom slučaju možda neće biti bolova direktno u predjelu srca.

U novije vreme dijagnoza koronarne bolesti srca postavljana je na osnovu pritužbi pacijenta, EKG podataka snimljenih tokom napada ili tokom posebne studije, kada je pacijentu davana dozirana fizička aktivnost. Pacijenti ovu studiju nazivaju "biciklom", a liječnici "biciklističkim ergometarskim testom s doziranim postupnim povećanjem opterećenja". Danas postoji još naprednija metoda za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija, priznata u cijelom svijetu kao “zlatni standard” - koronarna angiografija.

Koronarna angiografija se pojavila na raskrsnici nekoliko medicinskih disciplina - hirurgije, radiologije i kompjuterske tehnologije. Zahvaljujući ovoj metodi istraživanja, moguće je precizno odrediti lokaciju i obim oštećenja koronarnih arterija srca, a ponekad i odmah provesti učinkovito liječenje.

Tanak kateter se ubacuje kroz mali rez u arteriju na butini ili ramenu i napreduje prema srcu. Zatim se u kateter ubrizgava kontrastno sredstvo, što vam omogućava da jasno vidite sve koronarne žile na monitoru, procijenite stupanj njihovog suženja (stenoze), broj aneurizme, krvnih ugrušaka i aterosklerotskih plakova. Ako liječnik vidi takav plak na zidu koronarne žile koji remeti normalan protok krvi, može dijagnostičku proceduru pretvoriti u terapijsku. Da bi to učinio, dok gleda sliku na ekranu, liječnik postavlja posebnu oprugu kroz kateter na oštećeno područje žile - stent, koji, kada se proširi, pritiska aterosklerotične plakove u zidove arterije. Stent sprečava sužavanje zidova arterija, poboljšava protok krvi u miokard, eliminišući simptome koronarne bolesti srca.

Cijeli postupak stentiranja traje četrdesetak minuta i ne izaziva nikakve neugodnosti. Pacijenti počinju osjećati rezultat gotovo odmah - bol u predjelu srca nestaje, otežano disanje se smanjuje, a performanse se vraćaju. Zbog svoje relativne jednostavnosti i pristupačnosti, stentiranje je postalo jedna od najčešćih hirurških metoda za liječenje koronarne bolesti srca.

Postoje različiti načini da se smanji potreba srca za kiseonikom. Na primjer, širenje perifernih žila - arterija i vena. Ili smanjenjem snage i učestalosti srčanih kontrakcija. Za liječenje stabilne angine, liječnici koriste lijekove koji pripadaju različitim kemijskim i farmakološkim grupama. Najšire korišteni lijekovi su tri grupe: nitro spojevi, beta blokatori i takozvani antagonisti kalcijevih jona.

Od nitrata, nitroglicerin i njegovi derivati ​​dugog (produženog) djelovanja, kao što su sustak, nitrong, sustanit, nitromak, koriste se za sprječavanje napada angine, osiguravajući stalnu koncentraciju nitroglicerina u krvi.

U ljudskom tijelu, sluzokože se lako apsorbira nitroglicerin. Ne razlaže se u želucu, ali je manje efikasan nego kada se apsorbuje kroz oralnu sluzokožu. Stoga se tablete nitroglicerina moraju staviti pod jezik dok se potpuno ne otopi. Nitroglicerin brzo izaziva širenje koronarnih žila, a bol nestaje. Bez otklanjanja uzroka angine, nitroglicerin ipak često omogućava pacijentu da sigurno izdrži do 20-30 napada. Ovo vrijeme je često dovoljno za razvoj kolaterala - zaobići koronarne žile koje isporučuju krv u miokard.

Najčešći oblik tableta nitroglicerina. Maksimalni efekat se postiže u roku od minut ili dva nakon uzimanja tablete pod jezik. Kao i drugi lijekovi, nitroglicerin također ima svoje nuspojave. Na primjer, glavobolja, koja može biti prilično intenzivna. Srećom, ova neugodna senzacija nema ozbiljnijih posljedica, a ubrzo i glavobolja nestaje sama od sebe.

Glavobolja prilikom prvog uzimanja nitroglicerina uzrokovana je vazodilatacijom i ukazuje da lijek djeluje. Nakon nekoliko doza ovaj fenomen nestaje, ali ostaje efekat na srčane sudove, pa dozu ne treba povećavati.

Nitroglicerin se brzo uništava na toploti. Čuvajte ga u frižideru i pratite rok trajanja.

Ako imate anginu, uvijek nosite lijek sa sobom i uzmite ga odmah ako se pojavi bol. Preporučljivo je sjediti ili ležati kako biste izbjegli oštar pad krvnog tlaka.

Ako bol ne nestane, onda nakon 1-3 minute možete staviti drugu tabletu pod jezik i, ako je potrebno, treću. Ukupna dnevna doza nitroglicerina nije ograničena.

Da bi se produžio učinak lijeka, nitroglicerin se stavlja u kapsule različitih veličina, koje se otapaju uzastopno, oslobađajući aktivnu supstancu i dajući učinak 8-12 sati. Kreirani su i razni flasteri sa trajanjem djelovanja od 24 sata, koji se lijepe na kožu.

Nitroglicerin depo lijek Sustak, koji se proizvodi u dvije doze: 2,6 mg (Sustak-Mite) i 6,4 mg (Sustak-Forte), postao je široko rasprostranjen. Ovaj lijek se uzima oralno (ali ne pod jezik!). Tabletu ne treba lomiti ili žvakati, već je treba progutati cijelu. Djelovanje lijeka počinje 10 minuta nakon primjene. Zahvaljujući postepenoj resorpciji tablete, efektivna koncentracija nitroglicerina u krvi se održava dugo vremena.

Morate znati: sustak je kontraindiciran kod glaukoma, povišenog intrakranijalnog tlaka i moždanog udara!

Beta blokatori su vrlo efikasni u liječenju bolesti koronarnih arterija i angine, smanjujući potrebu miokarda za kisikom i povećavajući otpornost srca na fizički stres. Za liječenje su vrlo važna i svojstva beta blokatora, kao što je njihovo antiaritmijsko djelovanje, sposobnost snižavanja visokog krvnog tlaka, usporavanja srčanih kontrakcija, što dovodi do smanjenja potrošnje kisika miokarda.

Najviše se koristi propranolol (anaprilin, inderal, obzidan). Preporučljivo je započeti s malom dozom lijeka: 10 mg. 4 puta dnevno. Ovo je posebno važno za starije osobe i pacijente sa pritužbama na nedostatak daha. Zatim se doza povećava za 40 mg. dnevno svaka 3-4 dana do dostizanja 160 mg/dan (podeljeno u 4 doze).

Propranolol je kontraindiciran u slučajevima teške sinusne bradikardije (rijetki otkucaji srca), atrioventrikularne blokade bilo kojeg stepena, bronhijalne astme, egzacerbacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Oksprenolol (Trazicor) je nešto inferioran u efikasnosti od propranolol-a. Međutim, sporije se eliminiše iz organizma, pa ga možete uzimati tri ili čak dva puta dnevno (20-80 mg po dozi). Oksprenolol je kontraindiciran i kod bronhijalne astme, obliterativnih i angioedemskih bolesti krvnih žila ekstremiteta (endarteritis, Raynaudova bolest).

Atenolol ima najduže trajanje djelovanja (dovoljno je uzimati 0,05-0,1 g lijeka jednom dnevno), metoprolol ima nešto kraće djelovanje (0,025-0,1 g dva puta dnevno); talinolol treba uzimati 0,05-0,1 g najmanje tri puta dnevno.

Ukoliko navedeni lijekovi uzrokuju značajno usporavanje otkucaja srca, savjetuje se probati pindolol (Wisken), koji u nekim slučajevima čak i povećava brzinu otkucaja srca. Međutim, treba imati na umu da ovaj lijek može pojačati djelovanje antidijabetika i inzulina i da se ne kombinira s antidepresivima.

Liječenje beta blokatorima, posebno u početku, mora se provoditi uz redovnu provjeru krvnog pritiska, pulsa i EKG praćenja. Izuzetno je važno znati da naglo ukidanje beta-blokatora može uzrokovati naglo pogoršanje angine pektoris, pa čak i razvoj infarkta miokarda, pa se, ako je potrebno prekinuti njihovo liječenje, doza lijeka smanjuje postupno, uz istovremeno dopuna terapije lijekovima lijekovima iz drugih grupa.

Po mehanizmu djelovanja i kliničkoj djelotvornosti, amodaron (kordaron) je sličan beta blokatorima, koji ima vazodilatacijski učinak, što dovodi do povećanja volumena krvi koja teče u miokard. Također smanjuje potrošnju kisika u miokardu tako što smanjuje broj srčanih kontrakcija i smanjuje periferni vaskularni otpor u mišićima i tkivima tijela. Kordaron se koristi za teške oblike aritmije (atrijalne i ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, aritmija zbog zatajenja srca). Međutim, kordaron je kontraindiciran kod bolesti štitne žlijezde, ne može se kombinirati s beta blokatorima, diureticima ili kortikosteroidima. Osim toga, ovaj lijek može pojačati učinak antikoagulansa.

Druga grupa lijekova koji mogu zaustaviti nastanak koronarne bolesti su antagonisti kalcijevih jona. Ovi lijekovi osiguravaju potpuniju relaksaciju srčanog mišića tokom odmora - dijastole, što doprinosi potpunijoj opskrbi krvlju i obnavljanju miokarda. Osim toga, antagonisti kalcija proširuju periferne krvne žile – stoga se posebno preporučuju za liječenje koronarne bolesti srca u kombinaciji s hipertenzijom i nekim oblicima zatajenja srca.

Za prevenciju i liječenje angine i drugih komplikacija koronarne bolesti srca koristi se nekoliko lijekova iz grupe lijekova protiv kalcija. Za prevenciju napada angine pektoris i liječenje aritmija koriste se verapamil (drugi nazivi su izoptin i fenoptin) i procorium (gollopamil). Ovim lijekovima treba postupati s oprezom kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Ovi lijekovi su kontraindicirani u slučajevima usporenog otkucaja srca i kronične srčane insuficijencije.

Mnogi lijekovi protiv kalcijuma imaju niz nuspojava, uzrokujući glavobolju, mučninu, zatvor, pospanost i povećan umor. Međutim, većina kardiologa smatra da ne treba napuštati lijekove protiv kalcija, već ih koristiti strogo prema indikacijama, pod nadzorom liječnika.

Nifedipin i lijekovi sintetizirani na njegovoj osnovi (adalat, calgard, cordafen, nifecard, nifelat) imaju širok spektar djelovanja. Koriste se za prevenciju i liječenje angine pektoris i arterijske hipertenzije, u ublažavanju hipertenzivnih kriza. Mora se imati na umu da ako se ovi lijekovi naglo prekine, može doći do "sindroma ustezanja" - pogoršanja stanja pacijenta. Ovi lijekovi se ne smiju koristiti zajedno s beta blokatorima ili diureticima: takve "kombinacije" lijekova mogu uzrokovati nagli pad krvnog tlaka. Ne preporučuje se upotreba u prvoj sedmici nakon srčanog udara, kod povećanog broja otkucaja srca, sniženog krvnog pritiska, zatajenja srca ili tokom rađanja i hranjenja djeteta.

Enduracin je preparat nikotinske kiseline sa sporim oslobađanjem. Prolazeći kroz gastrointestinalni trakt, nikotinska kiselina postepeno ulazi u krv iz tablete enduracina. Upravo zbog ove „labavosti“ lijeka povećava se njegova efikasnost i smanjuje rizik od mogućih nuspojava.

Enduracin je indiciran za liječenje kronične ishemijske bolesti srca, angine pektoris, ateroskleroze donjih ekstremiteta sa intermitentnom klaudikacijom. Međutim, nije indiciran za pacijente sa dijabetesom, kroničnim hepatitisom, peptičkim ulkusom ili gihtom. Zato se prvo konsultujte sa svojim lekarom, a prilikom uzimanja leka treba da kontrolišete šećer u krvi jednom u dva meseca.

Lijek je dostupan u obliku tableta od 500 mg; Uobičajena doza je jedna tableta dnevno tokom ili nakon obroka.

Kako spriječiti koronarnu bolest srca

Bilo koju bolest je lakše spriječiti nego izliječiti. Ova mudrost je u potpunosti primjenjiva na IHD. Naravno, teško je potpuno eliminirati vjerovatnoću ove ozbiljne bolesti, ali je u potpunosti u vašoj moći da povećate šanse za dug, zdrav i ispunjen život.

Za početak, dobro je utvrditi stepen istrošenosti srca – napraviti EKG, odrediti nivo holesterola u krvi i konsultovati se sa iskusnim kardiologom. Pokušajte trezveno procijeniti svoj način života: kako se hranite, koliko vremena provodite na otvorenom, koliko se krećete.

Potreba za izbjegavanjem fizičkog prenaprezanja ne znači odustajanje od fizičke aktivnosti. Jutarnje higijenske vježbe trebaju postati obavezni element režima. Tokom noćnog sna, funkcionalno stanje kardiovaskularnog sistema je smanjeno, a jutarnje higijenske vježbe olakšavaju tijelu da se bavi svakodnevnim aktivnostima. Postoji mnogo preporuka o metodama takve gimnastike, ali, naravno, nijedna shema ne može zamijeniti individualni pristup izboru fizičke aktivnosti.

Najkorisnije vježbe uključuju ritmičke kontrakcije velikih mišićnih grupa. To su brzo hodanje, sporo trčanje, vožnja bicikla, plivanje.

Na primjer, u dobi od 50-55 godina hodanje treba započeti na udaljenosti od dva do tri kilometra, postupno povećavajući tempo i trajanje kretanja. Šetnja od pet kilometara od sat vremena pruža dobar trening za treniranu osobu. Najvažniji uslov za obuku je sistematičnost. Pauza od jedne ili dvije sedmice dovodi do potpunog nestanka ljekovitog učinka. Stoga je važno nastaviti trenirati u svim uvjetima, u bilo koje godišnje doba, po bilo kojem vremenu.

Najjednostavniji pokazatelj kako vaše srce radi je vaš puls. Njegova frekvencija i ritam omogućavaju preciznu procjenu opterećenja koje doživljava srce. Brzina pulsa tokom fizičke aktivnosti ne bi trebalo da prelazi 20-30 otkucaja u minuti u odnosu na brzinu u mirovanju.

Dijeta igra ključnu ulogu u prevenciji koronarne bolesti. Trebalo bi da izbegavate masnu mesnu hranu. Ovaj gubitak nadoknadite salatama od povrća, voćem, jabukama i neslanom ribom. Suve kajsije, banane, kajsije, breskve, borovnice, trešnje, maline, kupus, pečeni krompir, pirinač su namirnice bogate kalijumom. Dozvoljeni su biber, luk, senf, ren, korijander, kopar, kim.

NEMOJTE jesti hranu bogatu zasićenim mastima. :

Kondenzirano mlijeko, kajmak, pavlaka, puter, sir, svježi sir, kefir, jogurt sa udjelom masti iznad 1%, kao i mliječna kaša sa punomasnim mlijekom.

Svinjska i jela mast, margarini, kokosovo i palmino ulje.

Svinjetina, jagnjetina, šunka, mast, slanina, kobasice, hrenovke, kobasice, mesne konzerve, masne mesne čorbe.

Jetra, bubrezi, pluća, mozak.

Crveno meso peradi, jaja.

Jesetra, kavijar i riblja jetra.

Vrhunski hljeb i krekeri, konditorski proizvodi i tjestenine.

Kakao, čokolada, zrna kafe.

Šećer, med, slatka gazirana pića (Fanta, Pepsi, itd.)

Pivo, ojačana vina, likeri.

Sljedeće namirnice MOGU se konzumirati umjereno (ne više od 1-2 puta sedmično) :

Bijelo meso peradi bez kože, nemasna govedina.

Sekundarni bujon od nemasne govedine i nemasne piletine (porcija mesa se skuva drugi put u vodi, primarna juha se ocijedi).

Riječna riba, uklj. crvena.

Hleb od mekinje i raženog brašna, krekeri od njega. Heljda.

Krompir, pečurke.

Kečap (nezaslađen), senf, soja sos, začini, začinsko bilje.

Čaj, instant kafa bez šećera.

Svakodnevno MORATE konzumirati sljedeće namirnice u velikim količinama :

Biljno ulje za kuvanje i zamenu životinjskih masti.

Povrće, voće i bobičasto voće (svježe, smrznuto, bez šećera, sušeno voće).

Morska riba, uklj. masno (zliv, haringa, tunjevina, sardina). Morski kelj.

Ovsena kaša kuvana u vodi.

Mineralna voda, voćni sok i voćni sok bez šećera.

Da biste spriječili povećanje razine kolesterola, preporučljivo je koristiti lijekove koji smanjuju njegov sadržaj u krvi (Crestor, Probucol, Lipostabil).

Tradicionalna medicina za koronarne bolesti srca

Pored brojnih lijekova koji se prodaju u ljekarnama po vrlo visokim cijenama, postoji mnogo dokazanih narodnih lijekova protiv angine pektoris i drugih manifestacija srčane ishemije.

7 tbsp. kašike mešavine bobica gloga i šipka preliti sa 2 litra. kipuće vode, ostaviti da odstoji 24 sata, procijediti, iscijediti natečene bobice, staviti infuziju u hladnjak. Uzimati po 1 čašu 3 puta dnevno uz obroke 2-3 sedmice.

Sipajte 1 tbsp. kašiku zgnječenog korena valerijane sa 1 čašom ključale vode, ostaviti preko noći u termosici. Uzimajte 1/3 šolje 3 puta dnevno 30 minuta pre jela. Tok tretmana je 2-3 sedmice.

Pomiješajte 1 žlicu. kašika adonisa, 2 kašike. kašike mente, origana, trave, korena maslačka, žalfije, korena božura, 3 kašike. kašike listova gloga, listova breze, trave livadskog geranijuma, 4 žlice. kašike začinskog bilja. 2 tbsp. kašike kolekcije preliti sa 1/2 l. kipuće vode i kuhajte na laganoj vatri 5-7 minuta, a zatim ostavite nekoliko sati. Rastvor rasporedite tokom dana, uzimajte pre jela.

Sipajte 3 žlice. kašike cvetova ili listova heljde 500 ml. kipuće vode, ostaviti 2 sata, procijediti. Uzimajte 1/2 šolje 3 puta dnevno. Tok tretmana je 3-4 sedmice.

90 g svježe žalfije, 800 ml. votke i 400 ml. ostavite kuhanu vodu 40 dana na svjetlu u zatvorenoj staklenoj posudi. Uzmite 1 tbsp. kašiku pre jela.

Uliti u 800 ml. votke i 400 ml. prokuhana voda, močvarna trava - 15,0; slatka djetelina - 20,0; preslica - 20,0. 1 tbsp. Uzimajte po kašiku infuzije dva puta dnevno.

Uliti u 400 ml. votka i 400 ml prokuhane vode, cvjetovi gloga - 15,0; trava preslice - 15,0; trava imele - 15,0; mali listovi zelene boje - 15,0; trava stolisnika – 30,0. Uzmite čašu infuzije u gutljajima tokom dana.

Listove mente uliti u 500 ml prokuhane vode – 20,0; trava pelin - 20,0; plodovi komorača – 20,0; cvjetovi lipe u obliku srca – 20,0; kora bokvice johe – 20,0. Uzmite 1 tbsp. kašiku ujutru.

Za liječenje koronarne bolesti srca i angine pektoris, narodna medicina koristi žitarice bogate mineralima, vitaminima, mikroelementima i masnim kiselinama. Ove supstance usporavaju zgrušavanje krvi, povećavaju sadržaj dobrog holesterola u krvi i snižavaju krvni pritisak.

Pšenica sadrži mnogo vitamina B, E i biotina. Mlevene pšenične mekinje se operu, preliju kipućom vodom i ostave 30 minuta. Dobivenu kašu možete dodati u bilo koje jelo, počevši od 1 kašičice dnevno, a nakon nedelju dana povećajte porciju na 2 kašičice. Nakon 10 dana koristite 1-2 žlice. kašike 2-3 puta dnevno.

Pirinač je dobar adsorbent, koji se široko koristi u propisivanju dijeta natašte. Uzmite 1 kašiku pirinča prethodno namočenog u hladnoj vodi. kašika 3 puta dnevno.

U starim medicinskim knjigama preporučuje se infuzija suhih plodova gloga (10 g na 100 ml vode, kuhano 10-15 minuta) za koronarne bolesti, anginu pektoris i hipertenzivne krize. Uzimajte 1/2 šolje dva puta dnevno. Tinktura gloga se propisuje 20-40 kapi tri puta dnevno prije jela.

Za anginu pektoris se preporučuje da se pije po jedna čaša infuzije od imele tokom dana. Trajanje lečenja je tri do četiri nedelje. Kao terapiju održavanja, uzmite 1 kašiku infuzije od imele. kašika dva do tri puta dnevno.

Latice kamilice kuhaju se brzinom od 1 žlice. kašiku za 0,5 litara ključale vode i piti po 1/2 šolje toplo tri puta dnevno, dodajući 1 kašiku. kašika meda za dve čaše.

Nemoguće je liječiti anginu pektoris bez svima omiljenih češnjaka, luka i meda. Evo nekoliko recepata.

300 g opranog i oljuštenog belog luka stavite u flašu od pola litra i napunite alkoholom. Infuzirajte tri nedelje, uzimajte 20 kapi dnevno, razblaženih u 1/2 čaše mleka.

Iscijedite sok od 1 kg luka, dodajte 5 žlica. kašike meda, promešati. Uzmite pripremljenu smjesu 1 žlica. kašika 3 puta dnevno 1 sat pre jela. Tok tretmana je 3 sedmice.

Tinktura Leonurusa, koja se propisuje 30-40 kapi u čaši vode tri puta dnevno, ima široku primenu u prevenciji angine pektoris i drugih kardiovaskularnih bolesti.

Travari preporučuju da se prave tople kupke za stopala ili opšte ljekovite kupke od napitaka sljedećih biljaka: močvarne sušene trave, origana, listova breze, cvijeta lipe, žalfije, majčine dušice i šišarki hmelja - po 10 g sastojka za dvije kupke. Sve ove biljke zakuvati sa 3 litre ključale vode, kuvati na pari 2-3 sata, procediti u kadu napunjenu vodom. Okupajte se (područje srca ne bi trebalo biti prekriveno vodom) 5 do 15 minuta nakon higijenskog tuširanja. Nakon kupke dobro utrljati sa 5-6 kapi ulja jele na područje koronarnih sudova (ispod bradavice).

Nikolaj Aleksandrov,

Kandidat medicinskih nauka

Srčana ishemija

Možda najopasnija bolest među kardiovaskularnim bolestima je koronarna bolest srca. Razvija se kao rezultat stvaranja aterosklerotskih plakova u arterijama srca, koji se sastoje od masnih tvari, kolesterola i kalcija. Nastalo sužavanje žile dovodi do poremećaja opskrbe srca krvlju, što prirodno utiče na njegovo funkcioniranje.

Koronarna bolest srca se manifestuje na različite načine. Može se manifestovati bolovima, poremećajima ritma, zatajivanjem srca, a ponekad je neko vrijeme potpuno asimptomatski.

A ipak najčešće postoji bol. Oni nastaju kao rezultat nesklada između potrebe srca za kisikom (na primjer, pri teškim fizičkim naporima) i sposobnosti srčanih žila (na kraju krajeva, sužene su zbog aterosklerotskih plakova) da zadovolje te potrebe. Stoga se čini da bol u srcu signalizira problem u njemu.

Bol karakterističan za ovu bolest naziva se angina pektoris, što je s latinskog prevedeno kao "angina pektoris". Ovo je vjerovatno zbog činjenice da pacijenti s anginom često imaju osjećaj kao da se neko nepoznato i strašno stvorenje spustilo na grudi i kandžama steže srce, otežavajući disanje. Bol je najčešće lokalizovan iza grudne kosti, pekuće je, pritiska ili steže, a može isijavati u donju vilicu ili lijevu ruku. Ali najvažniji znaci angine pektoris su sljedeći. Trajanje bola - ne više od 10-15 minuta, uslovi nastanka - tokom fizičke aktivnosti, češće pri hodanju, kao i tokom stresa; vrlo važan kriterij je djelovanje nitroglicerina - nakon uzimanja bolovi nestaju u roku od 3-5 minuta (mogu nestati kada prestanete s fizičkom aktivnošću).

Zašto tako detaljno opisujemo bol od angine? Da, jer je dijagnosticiranje ove bolesti često teško čak i kardiologu. Činjenica je da se, s jedne strane, angina pektoris može pojaviti pod krinkom drugih bolesti. Na primjer, osjećaj peckanja iza grudne kosti često se pogrešno smatra čirom na želucu ili bolešću jednjaka. S druge strane, često slični bolovi zapravo nemaju nikakve veze s anginom pektoris, na primjer, s osteohondrozo kralježnice ili kardioneurozom. O ovim čestim bolestima ćemo posebno govoriti u odjeljku „Više o bolovima u srcu“.

Vi, naravno, razumijete da je prognoza za anginu i osteohondrozu različita. Pacijent sa kardioneurozom nema apsolutno nikakve potrebe da vidi sumorne izglede za svoje srce. Istovremeno, pacijenti s anginom pektoris ponekad se dugo ne obraćaju liječniku, vjerujući da imaju bolestan želudac ili kičmu, a to je opasno, jer je angina pektoris put do infarkta miokarda.

Ako su kod angine krvne žile srca u pravilu sužene, ali ipak prohodne, tada dolazi do infarkta miokarda kada su arterije potpuno začepljene i znači "smrt" ili, kako stručnjaci kažu, nekrozu dijela srčanog mišića. . Predznak srčanog udara može biti nova angina pektoris ili promjena prirode već postojeće angine pektoris: povećana učestalost i intenziviranje bola, pogoršanje podnošljivosti vježbanja, pojava bola u mirovanju, noću. Ova vrsta angine se naziva nestabilna. U tom slučaju pacijent treba odmah da se obrati lekaru!

Infarkt miokarda također može biti prva manifestacija koronarne bolesti srca. Karakterizira ga jaki bolovi pritiska ili stezanja u grudima, koji podsjećaju na anginu pektoris, ali su intenzivniji i dugotrajniji; oni se donekle smanjuju, ali ne nestaju potpuno nakon uzimanja nitroglicerina. U takvoj situaciji potrebno je ponovno uzeti nitroglicerin i druge nitrate (vidi dolje) i hitno pozvati hitnu pomoć! Liječenje infarkta miokarda provodi se samo u bolnicama, u prvim danima - u jedinicama intenzivne njege, jer postoji opasnost od ozbiljnih komplikacija opasnih po život.

Posljednjih godina, za otapanje krvnog ugruška koji dovodi do potpunog začepljenja srčane arterije (često nastaje krvni ugrušak na aterosklerotskom plaku), koriste se posebni lijekovi koji se putem katetera daju intravenozno ili direktno u srčane arterije. Ovaj tretman je efikasan samo u prvim satima srčanog udara. U ranoj fazi srčanog udara izvode se i operacije koje imaju za cilj uklanjanje krvnog ugruška i obnavljanje dotoka krvi u srce - koronarna arterijska premosnica, kao i balon dilatacija (širenje) krvnih sudova, ali o tome kasnije. Vratimo se na anginu, koja, nažalost, može pratiti pacijenta dosta dugo.

Za liječenje angine pektoris, kardiolozi propisuju lijekove koji sadrže nitro - nitrate. Najefikasniji su mononitrati (monomak, mononit, monosan itd.) i dinitrati (kao ni grosorbitol, kardiket, isoket itd.). Sustak, sustanit, nitrong, trinitrolong i erinit se trenutno koriste nešto rjeđe. Postoje različiti oblici oslobađanja nitro preparata: u obliku tableta, sprejeva, masti, flastera i posebnih pločica koje se lijepe na desni. Mehanizam djelovanja ovih lijekova je da proširuju krvne sudove srca i smanjuju volumen krvi koju srce mora pumpati, zadržavajući krv u venskom sistemu, čime se olakšava rad srca i smanjuju njegove potrebe za krvlju. . Treba ih uzimati po jednu tabletu 2-3 puta dnevno, a takođe i 30-40 minuta prije bilo kakve fizičke aktivnosti, na primjer prije odlaska na posao. Za blagu anginu, koja se javlja samo pri teškim fizičkim naporima, ovi lijekovi se koriste, kako liječnici kažu, „na zahtjev“. Ponekad se nakon uzimanja nitrata javljaju glavobolje. U tom slučaju trebate zamijeniti lijek drugim iz iste grupe i smanjiti dozu. U prvim danima možete pokušati uzimati nitrate istovremeno sa validolom ili analginom, ili acetilsalicilnom kiselinom (aspirinom). Glavobolje koje se javljaju na početku liječenja obično nestaju postepeno. Redovno uzimanje nitrata često dovodi do slabljenja terapijskog efekta, pa se preporučuje periodično povlačenje lijeka 2-3 tjedna. U tom periodu može se zamijeniti drugim lijekovima, na primjer Corvatone (Corvasal, Molsidomine). Ako nije moguće prekinuti primjenu lijeka zbog nastavka boli, pokušajte ga uzimati rjeđe (na primjer, ne 3, već 1-2 puta dnevno, ali u dvostrukoj dozi (umjesto jedne - dvije tablete ).Ne zaboravite da je nitrati, a prije svega, nitroglicerin najefikasniji lijek za napad angine.Nitroglicerin djeluje vrlo brzo i također se brzo eliminiše iz organizma, pa se može uzimati više puta.Mora se imati na umu da aktivnost tableta nitroglicerina brzo opada tokom skladištenja pa svaka 3-4 mjeseca.boce sa tabletama treba mijenjati.Ako nemate nitroglicerin pri ruci onda za vrijeme napada mozete staviti bilo koji drugi lijek iz nitratne grupe pod jezik , ali u ovom slučaju efekat nastaje kasnije, pa je poželjniji nitroglicerin.Nitrati su kontraindikovani kod pacijenata sa glaukomom.Druga grupa lekova koji su efikasni za anginu pektoris su adrenergički blokatori. Smanjuje rad srca i krvni pritisak, čime se olakšava rad srca. U ovu grupu spadaju anaprilin, obzidan, metoprolol, atenolol, karvedilol itd. Ove lekove treba uzimati pod nadzorom lekara, jer, kao što je već pomenuto, usporavaju puls i snižavaju krvni pritisak. Učinak ovisi o dozi lijeka, tako da morate biti vrlo oprezni.

Uzimanje anaprilina i obzidana obično počinje dozom od 10 mg (0,01 g) 3 puta dnevno, atenolola i metoprolola - 25 mg I - 2 puta dnevno. Nakon 1-2 dana, doza lijeka se postepeno povećava sve dok ne nastupi učinak, uz praćenje pulsa i krvnog tlaka. Potrebno je povremeno raditi elektrokardiogram (EKG), jer ovi lijekovi mogu uzrokovati pogoršanje provođenja srčanih impulsa – srčani blok.

β-blokatori su kontraindicirani kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, pacijenata sa bolestima arterija donjih ekstremiteta, srčanim blokovima i „neregulisanim“ dijabetesom melitusom. Mogu uzrokovati nesanicu i glavobolju. Međutim, nuspojave su rijetke, a općenito se lijekovi vrlo uspješno koriste za anginu.

Kao što su nedavno pokazale multicentrične strane studije, samo β-blokatori, kada se uzimaju duže vreme, produžavaju život pacijenata sa koronarnom bolešću. Treći osnovni lijek (poslije nitrata i β-blokatora) za anginu pektoris je aspirin. Sprečava stvaranje tromba i uzima se dnevno, 1/4 tablete (0,125); Trenutno je komercijalno dostupan poseban aspirin-kardio. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod peptičkih ulkusa. U tim slučajevima zamjenjuju ih zvončići (dipiridamol), tiklid.

Kod koronarne bolesti srca, posebno kod takozvane vazospastične angine, koristi se i grupa lijekova - antagonisti kalcija. Ovi lijekovi učestvuju u razmjeni intracelularnog kalcija, uzrokujući širenje krvnih žila (uključujući i srce) i smanjuju opterećenje srca. Imaju i antiaritmički efekat i snižavaju krvni pritisak. Antagonisti kalcijuma uključuju nifedipin, corinfar, diltiazem, verapamil. Obično se prepisuju po jedna tableta 3-4 puta dnevno. Postoje i produženi oblici koji se uzimaju 1-2 puta dnevno i ne izazivaju nuspojave kao što su lupanje srca i crvenilo lica. To su corinfarretard, nifedilin-retard, adalat, amlodipin itd.

Nedavno se za liječenje angine pektoris i infarkta miokarda koriste i lijekovi koji poboljšavaju metabolizam direktno u mišićnim stanicama. Prije svega, to je preduktal ili trimetazidin, mildronat, neoton itd. Za visok nivo holesterola i drugih “štetnih” lipida preporučuje se uzimanje posebnih lijekova. Ali o tome će biti riječi u nastavku.

Možete pokušati liječiti anginu pektoris ljekovitim biljem (ali ih, naravno, treba smatrati dodatnim lijekovima):

- glog - sušeno voće i cvijeće (10 g na 100 ml vode) kuhati 10-15 minuta (cvijeće 3 minute), naliti i piti po pola čaše 2-3 puta dnevno.

- kamilica - bele latice se kuvaju u količini od 1 kašika na 0,5 litara ključale vode i piju 3 puta dnevno po 1/2 šolje tople, dodajući 1 kašiku meda na 3/4 šolje

Pepermint – Kuva se kao kamilica.

Korisni su i sok od šargarepe, sjemenke bundeve i odvar od sjemenki kopra. Za prevenciju ateroskleroze vrlo je dobra upotreba bijelog luka.

Odavno je poznat sledeći recept: uzmite 0,5 litara meda, iscedite 5 limuna, dodajte 5 glavica (ne čena) belog luka mlevenog u mašini za mlevenje mesa, sve promešajte, ostavite u tegli nedelju dana zatvoreno. Pijte 4 kašičice jednom dnevno.

Posljednjih godina postignut je značajan napredak u liječenju angine. Uz lijekove, koriste se i kirurške metode - operacije na žilama srca, koje omogućavaju obnavljanje prohodnosti arterija i poboljšanje opskrbe srca krvlju. To su prvenstveno operacije koronarne arterijske premosnice i balon dilatacije arterija. Suština operacije koronarne premosnice je da se između arterije u kojoj postoje aterosklerotične promjene i aorte stvara dodatni put, šant. Ova vrsta mosta se formira od dijela safenozne vene pacijentovog bedra, radijalne arterije i unutrašnje mliječne arterije. Kao rezultat, krv ulazi u srčanu arteriju direktno iz aorte, zaobilazeći aterosklerotski plak koji ometa normalan protok krvi. Može biti nekoliko šantova - sve ovisi o broju zahvaćenih arterija. Hirurške metode se široko koriste od ranih 70-ih godina. Inače, prvi put u svijetu ovakvu operaciju je u našem gradu izveo hirurg V.I. Kolesov 1964. godine. Trenutno se u Sjedinjenim Državama godišnje izvode stotine hiljada takvih operacija. Mi, naravno, značajno zaostajemo. Međutim, operacija koronarne premosnice radi se i kod nas i u našem gradu u nekoliko kardiohirurških centara: gradskom kardiohirurškom centru (bolnica br. 2), Medicinskom univerzitetu u Sankt Peterburgu, Institutu za kardiologiju, Vojnomedicinskoj akademiji i regionalnoj bolnici. Iskustvo sakupljeno u cijelom svijetu sa ovim operacijama pokazuje da u prvim godinama nakon hirurškog liječenja angina u potpunosti nestaje kod 85% pacijenata, a značajno se ublažava kod još 10%. Nakon toga, blagotvorno djelovanje može se smanjiti, a napadi se nastavljaju. Ako su zahvaćene tri glavne arterije srca koje su uključene u njegovu opskrbu krvlju, tada operacija koronarne arterijske premosnice značajno smanjuje rizik od smrti.

Osim ovih operacija, posljednjih godina se koriste manje traumatične metode kirurškog liječenja, a posebno balonska dilatacija krvnih žila (drugi naziv je angioplastika koronarne arterije). Prilikom ove operacije, aterosklerotski plak se drobi posebnim balonom, koji se ubacuje u srčanu arteriju pod rendgenskom kontrolom bez otvaranja grudnog koša i bez upotrebe aparata srce-pluća. Angioplastika se često kombinira sa stentiranjem: nakon proširenja žile balonom, na mjesto nekadašnjeg plaka ugrađuje se stent - poseban uređaj koji se poput opruge širi unutar žile i sprječava njeno sužavanje. Ove operacije su prilično efikasne i za anginu, za njih, kao i za operaciju koronarne arterijske premosnice, postoje određene indikacije i kontraindikacije.

Da bi se riješilo pitanje indikacija za operaciju, kao iu dijagnostičke svrhe, pacijenti se podvrgavaju rendgenskom pregledu krvnih žila srca - koronarografiji. Ova studija pomaže da se predvidi tok bolesti i odredi obim operacije. Što se tiče hirurških metoda liječenja ove bolesti, treba dodati da hirurzi tu nisu stali. Razvijaju se nove metode za uništavanje aterosklerotskih plakova pomoću lasera, specijalnih uređaja kao što su mikrobušilice - rotablatori itd. Sada je moguće pogledati unutar srčanih žila (kao kod fibrogastroskopije - u želudac) i direktno procijeniti stanje arterije i priroda plaka sa okom!

Ali vratimo se na zemlju. Dok je naša domaća medicina daleko od takvih visina, ipak se dijagnoza koronarne bolesti srca kod nas provodi na prilično visokom nivou.

Široko se koriste testovi na stres koji simuliraju fizičku aktivnost i omogućavaju procjenu rada srca tokom iste. Ovo je biciklistička ergometrija, traka za trčanje - traka za trčanje.

U posljednje vrijeme 24-satni monitoring se koristi za pregled pacijenata (snimanje malim aparatom koji se fiksira na grudi, elektrokardiogrami tokom cijelog dana), ehokardiografiju, kao i potpuno nove metode: magnetnu rezonancu, radionuklidne studije srca i krvnih sudova, intrakoronarni ultrazvuk.

Kao što razumijete, još uvijek nisu široko dostupne sve navedene metode pregleda i liječenja. Stoga je vrijeme da se razmisli o prevenciji koronarne bolesti srca, a treba krenuti od takozvanih faktora rizika za aterosklerozu, koji značajno povećavaju morbiditet i mortalitet od ove bolesti. To uključuje pušenje, visok krvni pritisak, gojaznost, sjedilački način života, nezdravu ishranu, poseban tip ponašanja, porodičnu anamnezu koronarne bolesti srca i dijabetes melitus.

U prisustvu hipertenzije rizik od koronarne bolesti se povećava 2-3 puta, pa se pacijenti sa visokim krvnim pritiskom moraju liječiti. Isto se odnosi i na pacijente sa dijabetesom, kod kojih se ateroskleroza razvija ubrzanim tempom.

Vjerojatnost infarkta miokarda kod pušača je 5 puta veća, a njegova učestalost ovisi o broju potrošenih cigareta: za one koji puše u prosjeku 1-14 cigareta dnevno relativni rizik je 0,9 u odnosu na nepušače, za one koji puše u prosjeku 1-14 cigareta dnevno. koji puše 15-24 cigarete ova brojka je 4,3, a za one koji puše 35 cigareta dnevno ili više - 10. Iznenadna smrt od koronarne bolesti srca kod pušača je 4,5 puta veća nego kod nepušača. Po našem mišljenju, komentari o štetnosti pušenja su nepotrebni.

Određeno ljudsko ponašanje također doprinosi razvoju koronarne bolesti srca. Trenutno postoje razumni dokazi o negativnim efektima sjedilačkog načina života, što nam omogućava da preporučimo redovitu fizičku obuku za prevenciju srčanog udara i angine. Još početkom 20. veka primećeno je da tipičan pacijent sa koronarnom bolešću nije slab neurotičar, već jaka i energična, pronicljiva i ambiciozna osoba. Potom je identifikovan poseban tip ponašanja, tzv. tip A, karakterističan za pacijente sa koronarnom bolešću. Osobe s tipom A ponašanja su nestrpljive i nemirne, govore brzo i ekspresivno, odlikuju se živahnošću, budnošću, napetim mišićima lica, često spajaju prste i koračaju nogama, imaju stalni osjećaj vremenskog pritiska, skloni su konkurencija, neprijateljstvo, agresivnost, često prisilno potiskivanje ljutnje. Pokazalo se da je ovo ponašanje nezavisni faktor rizika za koronarnu bolest srca: incidencija kod takvih osoba je skoro 2 puta veća nego kod osoba s tipom B ponašanja, za koje ove karakteristike nisu karakteristične. Da li je moguće smanjiti rizik od koronarne bolesti srca kod zdravih ljudi modifikacijom ponašanja tipa A i psihološkim savjetovanjem? Vjerovatno da. Na primjer, postoje dokazi da su osobe koje su dobile odgovarajuću psihološku pomoć imale značajno manje šanse da imaju ponovljeni infarkt miokarda.

Poznato je da gojaznost, loša ishrana i povišen nivo holesterola u krvi dovode do razvoja koronarne bolesti srca. Infarkt miokarda se javlja 3 puta češće kod gojaznih nego kod mršavih osoba. Sa nivoom holesterola od 5,2-5,6 mmol/l (normalne vrednosti su do 5,2 mmol/l), rizik od smrti od koronarne bolesti srca se udvostručuje. Ishrana značajno utiče na gojaznost i visok nivo holesterola. Korekcijama ishrane treba pokušati smanjiti koncentraciju holesterola, tjelesnu težinu, a samim tim i rizik od bolesti.

Inače, ateroskleroza i koronarna bolest srca mnogo su rjeđe među Eskimima Grenlanda i općenito među stanovništvom Arktika nego među stanovnicima zapadne Europe. To je uglavnom zbog prirode ishrane. Stanovnici arktičke regije konzumiraju više proteina (glavni prehrambeni proizvod je riba, a ne meso i mlijeko), manje ugljikohidrata i masti.

Možda bismo se trebali detaljnije zadržati na pitanjima ishrane. Prije svega, potrebno je ograničiti konzumaciju životinjskih masti i hrane bogate kolesterolom, jer se one talože u vaskularnom zidu u obliku aterosklerotskih plakova. Sadržaj masti u dnevnoj prehrani ne bi trebao prelaziti 70-80 g, a dobro je da polovina ove količine dolazi od biljnih masti i niskoenergetskih (za sada samo uvoznih) margarina. Masti se, inače, nalaze ne samo u puteru, svinjskoj masti, pavlaci, već iu proizvodima kao što su hljeb, peciva, kobasice, kobasice, sir, svježi sir, itd. velike količine masti, ovo drugo su sve - one još uvijek ulaze u tijelo s drugim proizvodima.

Holesterol je neprijatelj broj 1. Ima ga u izobilju u mozgovima (zaboravite na žele!), jajima, kavijaru od jesetri, bubrezima, jetri, masnoj haringi, sauri, skuši, sardinama, moru, iverku, puteru, pavlaci. Naravno, ovi proizvodi moraju biti isključeni. Konzumiranje lako probavljivih ugljenih hidrata takođe dovodi do povećanja nivoa holesterola u krvi. Stoga se ne treba zanositi slatkišima, sladoledom i čokoladom. Nećemo zadovoljiti ljubitelje mlijeka. Ispostavilo se da mlečni protein - kazein - pomaže u povećanju nivoa holesterola. S tim u vezi, svježi sir, sirevi i punomasno mlijeko su nepoželjni. Tečni fermentisani mlečni proizvodi su bolji.

Proteini u prehrani ne bi trebali biti ograničeni. Ali bolje je zadovoljiti potrebu za njima uglavnom ne iz životinja (govedina, riba, piletina, itd.), već iz biljnih proteina (soja, grašak, kikiriki, pšenica, itd.).

Hrana mora sadržavati dovoljnu količinu vitamina i mikroelemenata koji imaju antiholesterolski učinak. Stoga ishrana mora uključivati ​​svježe voće, povrće, začinsko bilje i bobičasto voće.

Morski proizvodi koji sadrže jod (morske alge, kapice, dagnje, lignje, škampi, morski krastavac) su veoma korisni. Jod pomaže u razgradnji holesterola.

Ako imate koronarnu bolest, nikada ne biste trebali prejedati. Gojaznost ne samo da menja metabolizam u pravcu povećanja nivoa holesterola, već dovodi i do povećanog stresa za srce. Inače, neki pacijenti doživljavaju napade angine nakon obilnog obroka. Dakle, ishrana može doprineti razvoju i biti terapijski faktor kod koronarne bolesti srca. Odaberite šta volite! Ako je dijetalno liječenje neučinkovito, za smanjenje kolesterola u krvi koriste se lijekovi kao što su lipostabil, lovastatin, mevacor, zakor (tzv. statinska grupa), kao i klofibrat, kolestiramin i nikotinska kiselina. Liječenje ovim lijekovima provodi se stalno, pod medicinskim nadzorom, jer je dugotrajna upotreba lijekova rijetka, ali može dovesti do razvoja nuspojava.

Statini su trenutno posebno popularni u Americi i Evropi. Prepisuju se pacijentima sa anginom pektoris i onima koji su imali infarkt miokarda i sa normalnim nivoom holesterola, a da ne govorimo o visokim nivoima ovog drugog. Kako su pokazali rezultati multicentričnih, dugoročnih studija, ovi lijekovi značajno smanjuju rizik od ponovnih srčanih udara i poboljšavaju preživljavanje pacijenata sa koronarnom bolešću. Oni ne samo da smanjuju nivo aterogenih LI) vodiča, sprečavajući stvaranje novih plakova, već utiču i na postojeće plakove. Međutim, ova sredstva imaju ozbiljan nedostatak - prilično su skupa. Stoga, ako nemate takve mogućnosti, preporučujemo da preventivne mjere započnete s dijetom i promjenom načina života. Tradicionalna medicina preporučuje korištenje sljedećih lijekova za aterosklerozu. Žalfija – ostavite 90 g svježe žalfije, 800 ml votke i 400 ml vode u zatvorenoj staklenoj posudi 40 dana na svjetlu. Uzmite 1 supenu kašiku pola-pola sa vodom ujutro, pre jela.

Beli luk - 300 g opranog i oljuštenog belog luka stavite u flašu od pola litra i napunite alkoholom. Infuzirajte 3 sedmice i uzimajte 20 kapi dnevno u pola čaše mlijeka.

Postoji još jedan recept: oguliti bijeli luk i dvaput ga nasjeckati, 200 g dobijene mase pomiješati sa 200 g alkohola. Čvrsto zatvorite i držite 2 dana. Uzimajte 20 kapi dnevno prije jela sa mlijekom. Ovaj kurs se mora održavati jednom u 2 godine.

Crni luk - pomiješajte sok od luka sa medom u omjeru 1:1, uzimajte 2 puta dnevno po 1 supenu kašiku.

Djetelina i ognjica - mješavina djeteline i ognjišta sa stabljikama u jednakim omjerima se skuva kao čaj i pije tokom dana. Inače, ovaj lijek poboljšava i san.

Vrijes - 1 kašiku iseckanog vrijeska preliti sa 500 ml ključale vode i kuvati na laganoj vatri 15 minuta. Ostaviti poklopljeno u posudi 2-3 sata, procijediti. Pijte tokom dana kao čaj, bez doze.

Liječenje koronarne bolesti prvenstveno ovisi o kliničkom obliku. Na primjer, iako se neki opći principi liječenja koriste za anginu i infarkt miokarda, taktike liječenja, odabir režima aktivnosti i specifičnih lijekova mogu se radikalno razlikovati. Međutim, moguće je identifikovati neka opšta područja koja su važna za sve oblike IHD.

1. Ograničavanje fizičke aktivnosti. Tokom fizičke aktivnosti povećava se opterećenje miokarda, a kao rezultat, povećava se potreba miokarda za kisikom i hranjivim tvarima. Ako je dotok krvi u miokard poremećen, ta potreba je nezadovoljena, što zapravo dovodi do manifestacija koronarne arterijske bolesti. Stoga je najvažnija komponenta liječenja bilo kojeg oblika koronarne bolesti ograničavanje fizičke aktivnosti i njeno postepeno povećanje u toku rehabilitacije.

2. Dijeta. U slučaju koronarne arterijske bolesti, kako bi se smanjilo opterećenje miokarda, u ishrani je ograničen unos vode i natrijum hlorida (kuhinjske soli). Osim toga, s obzirom na značaj ateroskleroze u patogenezi koronarne bolesti, velika pažnja se poklanja ograničavanju namirnica koje doprinose progresiji ateroskleroze. Važna komponenta liječenja koronarne bolesti je borba protiv gojaznosti kao faktora rizika.

Sljedeće grupe hrane treba ograničiti, ili ako je moguće izbjegavati.

Životinjske masti (mast, puter, masno meso)

Pržena i dimljena hrana.

Proizvodi koji sadrže veliku količinu soli (soljeni kupus, soljena riba itd.)

Ograničite unos visokokalorične hrane, posebno brzo apsorbiranih ugljikohidrata. (čokolada, slatkiši, torte, peciva).

Za korekciju tjelesne težine posebno je važno pratiti omjer energije koja dolazi iz pojedene hrane i potrošnje energije kao rezultat tjelesnih aktivnosti. Za održivi gubitak težine, deficit mora biti najmanje 300 kilokalorija dnevno. U prosjeku, osoba koja se ne bavi fizičkim radom potroši 2000-2500 kilokalorija dnevno.

3. Farmakoterapija za ishemijsku bolest srca. Postoji niz grupa lijekova koji mogu biti indicirani za upotrebu u jednom ili drugom obliku bolesti koronarnih arterija. U SAD postoji formula za liječenje koronarne arterijske bolesti: “A-B-C”. Uključuje upotrebu trijade lijekova, a to su antiagregacijski lijekovi, β-blokatori i lijekovi za hipoholesterolemiju.

Takođe, u prisustvu istovremene hipertenzije, potrebno je osigurati postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska.

Antiagregacijski agensi (A). Antiagregacijski agensi sprječavaju agregaciju trombocita i crvenih krvnih stanica, smanjuju njihovu sposobnost lijepljenja i prianjanja na vaskularni endotel. Antiagregacijski agensi olakšavaju deformaciju crvenih krvnih zrnaca prilikom prolaska kroz kapilare i poboljšavaju tečnost krvi.

Aspirin - uzima se jednom dnevno u dozi od 100 mg; ako se sumnja na infarkt miokarda, pojedinačna doza može doseći 500 mg.

Klopidogrel - uzima se jednom dnevno, 1 tableta od 75 mg. Potrebno ga je uzimati 9 mjeseci nakon endovaskularnih intervencija i CABG.

Adrenergički blokatori (B). Zbog svog djelovanja na β-arenoceptore, adrenergički blokatori smanjuju broj otkucaja srca i, kao posljedicu, potrošnju kisika miokarda. Nezavisne randomizirane studije potvrđuju povećanje očekivanog životnog vijeka pri uzimanju β-blokatora i smanjenje incidencije kardiovaskularnih događaja, uključujući one koji se ponavljaju. Trenutno nije preporučljivo koristiti lijek atenolol, jer prema randomiziranim studijama ne poboljšava prognozu. β-blokatori su kontraindicirani u slučaju istovremene plućne patologije, bronhijalne astme, HOBP. Ispod su najpopularniji β-blokatori sa dokazanim svojstvima poboljšanja prognoze za koronarnu arterijsku bolest.

Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

Bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Karvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

Statini i fibrati (C). Lijekovi za snižavanje kolesterola koriste se za smanjenje brzine razvoja postojećih aterosklerotskih plakova i sprječavanje stvaranja novih. Dokazano je pozitivno djelovanje na očekivani životni vijek, a ovi lijekovi smanjuju učestalost i težinu kardiovaskularnih događaja. Ciljani nivo holesterola kod pacijenata sa koronarnom bolešću treba da bude niži nego kod osoba bez koronarne bolesti i jednak 4,5 mmol/l. Ciljani nivo LDL kod pacijenata sa koronarnom bolešću je 2,5 mmol/l.

Lovastatin;

Simvastatin;

Atorvastatin;

Rosuvastatin (jedini lijek koji značajno smanjuje veličinu aterosklerotskog plaka);

Fibrati. Spadaju u klasu lijekova koji povećavaju antiaterogenu frakciju HDL-a, uz smanjenje u kojem se povećava stopa mortaliteta od koronarne arterijske bolesti. Koriste se za liječenje dislipidemije IIa, IIb, III, IV, V. Razlikuju se od statina po tome što uglavnom smanjuju trigliceride (VLDL) i mogu povećati HDL frakciju. Statini prvenstveno smanjuju LDL i nemaju značajan uticaj na VLDL i HDL. Stoga je za najefikasnije liječenje makrovaskularnih komplikacija potrebna kombinacija statina i fibrata. Uz primjenu fenofibrata, smrtnost od koronarne arterijske bolesti smanjena je za 25%. Od fibrata, samo se fenofibrat bezbedno kombinuje sa bilo kojom klasom statina (FDA).

Fenofibrat

Ostale klase: omega-3 polinezasićene masne kiseline (Omacor). U slučaju ishemijske bolesti srca, koriste se za obnavljanje fosfolipidnog sloja membrane kardiomiocita. Obnavljanjem strukture membrane kardiomiocita, Omacor obnavlja osnovne (vitalne) funkcije srčanih stanica – provodljivost i kontraktilnost, koje su narušene kao posljedica ishemije miokarda.

Nitrati. Postoje nitrati za injekcije.

Lijekovi ove grupe su derivati ​​glicerola, triglicerida, diglicerida i monoglicerida. Mehanizam djelovanja je utjecaj nitro grupe (NO) na kontraktilnu aktivnost glatkih mišića krvnih žila. Nitrati pretežno djeluju na venski zid, smanjujući predopterećenje miokarda (proširenjem žila venskog korita i taloženjem krvi). Nuspojava nitrata je smanjenje krvnog pritiska i glavobolja. Nitrati se ne preporučuju za upotrebu ako je krvni pritisak ispod 100/60 mmHg. Art. Osim toga, danas se pouzdano zna da uzimanje nitrata ne poboljšava prognozu bolesnika s koronarnom bolešću, odnosno ne dovodi do povećanja preživljavanja, te se trenutno koriste kao lijek za ublažavanje simptoma angine pektoris. . Intravenozno davanje nitroglicerina kap po kap može efikasno suzbiti simptome angine pektoris, uglavnom u pozadini visokog krvnog pritiska.

Nitrati postoje u obliku injekcija i tableta.

Nitroglicerin;

Izosorbid mononitrat.

Antikoagulansi. Antikoagulansi inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata, sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, pomažu u zaustavljanju rasta postojećih krvnih ugrušaka i pojačavaju djelovanje endogenih enzima koji uništavaju fibrin na krvne ugruške.

Heparin (mehanizam djelovanja je zbog njegove sposobnosti da se specifično veže za antitrombin III, što naglo povećava inhibitorni učinak potonjeg na trombin. Kao rezultat, krv se sporije zgrušava).

Heparin se ubrizgava pod kožu abdomena ili pomoću infuzione pumpe intravenozno. Infarkt miokarda je indikacija za heparinsku profilaksu krvnih ugrušaka; heparin se propisuje u dozi od 12.500 IU, ubrizgava se pod kožu abdomena dnevno 5-7 dana. U intenzivnoj intenzivnoj, heparin se daje pacijentu pomoću infuzijske pumpe. Instrumentalni kriterijum za propisivanje heparina je prisustvo depresije segmenta S-T na EKG-u, što ukazuje na akutni proces. Ovaj znak je važan u smislu diferencijalne dijagnoze, na primjer, u slučajevima kada pacijent ima EKG znakove prethodnih srčanih udara.

Diuretici. Diuretici su dizajnirani da smanje opterećenje miokarda smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi zbog ubrzanog uklanjanja tekućine iz tijela.

Loopbacks. Lijek "Furosemide" u obliku tableta.

Diuretici petlje smanjuju reapsorpciju Na+, K+, Cl- u debelom uzlaznom ekstremitetu Henleove petlje, čime se smanjuje reapsorpcija (reapsorpcija) vode. Imaju prilično izražen brzi učinak, a obično se koriste kao hitni lijekovi (za prisilnu diurezu).

Najčešći lijek u ovoj grupi je furosemid (Lasix). Dostupan u obliku injekcija i tableta.

Tiazid. Tiazidni diuretici su diuretici koji štede Ca2+. Smanjenjem reapsorpcije Na+ i Cl- u debelom segmentu uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje i početnom dijelu distalnog tubula nefrona, tiazidni lijekovi smanjuju reapsorpciju urina. Sistematskom primjenom lijekova ove grupe smanjuje se rizik od kardiovaskularnih komplikacija u prisustvu istovremene hipertenzije.

Hypothiazide;

Indapamid.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin. Djelujući na angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE), ova grupa lijekova blokira stvaranje angiotenzina II iz angiotenzina I, čime se sprječava djelovanje angiotenzina II, odnosno izravnava vazospazam. Ovo osigurava održavanje ciljnih nivoa krvnog pritiska. Lijekovi ove grupe imaju nefro- i kardioprotektivno djelovanje.

Enalapril;

lizinopril;

Captopril.

Antiaritmički lijekovi. Lijek "Amiodaron" dostupan je u obliku tableta.

Amiodaron pripada grupi III antiaritmika i ima kompleksan antiaritmički efekat. Ovaj lijek djeluje na Na+ i K+ kanale kardiomiocita, a također blokira β- i β-adrenergičke receptore. Dakle, amiodaron ima antianginalno i antiaritmičko djelovanje. Prema randomiziranim kliničkim ispitivanjima, lijek produžava životni vijek pacijenata koji ga redovno uzimaju. Kod uzimanja tabletiranih oblika amiodarona, klinički učinak se opaža nakon otprilike 2-3 dana. Maksimalni efekat se postiže nakon 8-12 nedelja. To je zbog dugog poluživota lijeka (2-3 mjeseca). S tim u vezi, ovaj lijek se koristi za prevenciju aritmija i nije hitno liječenje.

Uzimajući u obzir ova svojstva lijeka, preporučuje se sljedeća shema njegove upotrebe. U periodu zasićenja (prvih 7-15 dana) amiodaron se propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg/kg težine pacijenta u 2-3 doze. S početkom perzistentnog antiaritmičkog efekta, potvrđenog rezultatima dnevnog EKG praćenja, doza se postepeno smanjuje za 200 mg svakih 5 dana dok se ne postigne doza održavanja od 200 mg dnevno.

Druge grupe droga.

Etilmetilhidroksipiridin

Lijek "Mexidol" u obliku tableta. Metabolički citoprotektor, antioksidans-antihipoksant, koji kompleksno djeluje na ključne karike u patogenezi kardiovaskularnih bolesti: antiaterosklerotične, antiishemične, membransko-protektivne. Teoretski, etilmetilhidroksipiridin sukcinat ima značajne korisne efekte, ali trenutno nema podataka o njegovoj kliničkoj efikasnosti zasnovanih na nezavisnim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

Meksiko;

Coronator;

trimetazidin.

4. Upotreba antibiotika za ishemijsku bolest srca. Postoje rezultati kliničkih opažanja komparativne efikasnosti dva različita kursa antibiotika i placeba kod pacijenata primljenih u bolnicu sa akutnim infarktom miokarda ili nestabilnom anginom pektoris. Istraživanja su pokazala efikasnost brojnih antibiotika u liječenju bolesti koronarnih arterija. Efikasnost ove vrste terapije nije patogenetski potkrijepljena, a ova tehnika nije uključena u standarde liječenja koronarne bolesti.

5. Endovaskularna koronarna angioplastika. Razvija se primjena endovaskularnih (transluminalnih, transluminalnih) intervencija (koronarna angioplastika) za različite oblike koronarne bolesti. Takve intervencije uključuju balon angioplastiku i stentiranje pod vodstvom koronarne angiografije. U ovom slučaju instrumenti se ubacuju kroz jednu od velikih arterija (u većini slučajeva koristi se femoralna arterija), a zahvat se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom. U mnogim slučajevima takve intervencije pomažu u sprječavanju razvoja ili napredovanja infarkta miokarda i izbjegavanju otvorene operacije.

Ovo područje liječenja koronarne bolesti obrađuje se u posebnoj oblasti kardiologije – interventnoj kardiologiji.

6. Hirurško liječenje.

Izvodi se operacija aorto-koronarne premosnice.

Pod određenim parametrima koronarne bolesti srca javljaju se indikacije za operaciju koronarne premosnice - operaciju u kojoj se poboljšava opskrba krvlju miokarda povezivanjem koronarnih žila ispod mjesta njihove lezije s vanjskim žilama. Najpoznatiji je premosnica koronarne arterije (CABG), kod koje je aorta povezana sa segmentima koronarnih arterija. U tu svrhu, autotransplantati (obično velika vena safena) se često koriste kao šantovi.

Moguća je i upotreba balonske dilatacije krvnih sudova. Prilikom ove operacije u koronarne žile se kroz punkciju arterije (obično femoralne ili radijalne) ubacuje manipulator, a pomoću balona napunjenog kontrastnim sredstvom, lumen žile se širi; operacija je u suštini , bugijenaža koronarnih sudova. Trenutno se „čista“ balon angioplastika bez naknadne ugradnje stenta praktično ne koristi, zbog niske efikasnosti na duži rok.

7. Drugi tretmani koji nisu lijekovi

Hirudoterapija. Hirudoterapija je metoda liječenja zasnovana na korištenju antiagregacijskih svojstava pljuvačke pijavice. Ova metoda je alternativna i nije klinički ispitana kako bi zadovoljila zahtjeve medicine zasnovane na dokazima. Trenutno se u Rusiji koristi relativno rijetko, nije uključen u standarde medicinske skrbi za koronarne arterijske bolesti i koristi se, u pravilu, na zahtjev pacijenata. Potencijalni korisni efekti ove metode uključuju prevenciju krvnih ugrušaka. Vrijedi napomenuti da se, kada se liječi prema odobrenim standardima, ovaj zadatak obavlja uz pomoć heparinske profilakse.

Metoda terapije udarnim talasima. Izlaganje udarnim talasima male snage dovodi do revaskularizacije miokarda.

Ekstrakorporalni izvor fokusiranog akustičnog talasa omogućava daljinski uticaj na srce, izazivajući „terapeutsku angiogenezu“ (vaskularnu formaciju) u zoni ishemije miokarda. Izloženost UVT-u ima dvostruki efekat – kratkoročni i dugoročni. Prvo, žile se šire i protok krvi se poboljšava. Ali ono najvažnije počinje kasnije - u zahvaćenom području se pojavljuju nove žile koje osiguravaju dugoročno poboljšanje.

Udarni talasi niskog intenziteta uzrokuju posmični stres u vaskularnom zidu. To stimulira oslobađanje vaskularnih faktora rasta, pokrećući rast novih krvnih žila koji hrane srce, poboljšavajući mikrocirkulaciju miokarda i smanjujući anginu. Rezultati takvog liječenja su teoretski smanjenje funkcionalne klase angine, povećanje tolerancije na vježbe, smanjenje učestalosti napada i potreba za lijekovima.

Međutim, treba napomenuti da trenutno ne postoje adekvatne nezavisne multicentrične randomizirane studije koje procjenjuju učinkovitost ove tehnike. Studije koje se navode kao dokaz efikasnosti ove tehnike obično provode same proizvodne kompanije. Ili ne ispunjavaju kriterijume medicine zasnovane na dokazima.

Ova metoda nije u širokoj upotrebi u Rusiji zbog upitne efikasnosti, visoke cijene opreme i nedostatka odgovarajućih stručnjaka. U 2008. godini ova metoda nije uvrštena u standard zdravstvene zaštite koronarnih arterija, te su se ove manipulacije obavljale na ugovornoj komercijalnoj osnovi, ili u nekim slučajevima po ugovorima o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

Upotreba matičnih ćelija. Pri korištenju matičnih stanica, oni koji izvode proceduru očekuju da će se pluripotentne matične stanice unesene u tijelo pacijenta diferencirati u nedostajuće stanice miokarda ili vaskularne adventicije. Treba napomenuti da matične ćelije zapravo imaju tu sposobnost, ali nam trenutno nivo moderne tehnologije ne dozvoljava da diferenciramo pluripotentnu ćeliju u tkivo koje nam je potrebno. Ćelija sama bira put diferencijacije - a često ne onaj potreban za liječenje IHD.

Ova metoda liječenja obećava, ali još nije klinički ispitana i ne ispunjava kriterije medicine zasnovane na dokazima. Potrebne su godine naučnog istraživanja da bi se postigao efekat koji pacijenti očekuju od uvođenja pluripotentnih matičnih ćelija.

Trenutno se ova metoda liječenja ne koristi u službenoj medicini i nije uključena u standard liječenja IHD.

Kvantna terapija za ishemijsku bolest srca. Radi se o terapiji laserskim zračenjem. Efikasnost ove metode nije dokazana, niti je provedena nezavisna klinička studija.