Complicații în accidentele cerebrovasculare acute. Motivele pentru care poate apărea cancerul. Tratamentul accidentului vascular cerebral acut de tip ischemic
La tulburări acute circulatia cerebrala includ accidentele cerebrovasculare tranzitorii și accidentele vasculare cerebrale, printre care se distinge un grup de accidente vasculare cerebrale mici.
Accident cerebrovascular tranzitoriu
Accidentul cerebrovascular tranzitoriu este o tulburare acută a circulației sângelui în creier, cu dezvoltarea unor simptome care trec rapid de deteriorare a sistemului nervos central. Acest grup include numai acele cazuri de boală în care manifestările clinice persistă nu mai mult de 24 de ore.De aceea, diagnosticul tulburare tranzitorie circulația cerebrală este întotdeauna retrospectivă și înainte de sfârșitul primei zile după debut, boala este privită ca un accident vascular cerebral. Tulburările tranzitorii ale circulației cerebrale includ atacurile ischemice tranzitorii și crizele cerebrale hipertensive.
Durată tulburări neurologice pentru atacurile ischemice tranzitorii variază de la câteva minute până la o zi, dar mai des – 10-15 minute. Aproximativ 10% din atacurile ischemice tranzitorii sunt însoțite de dezvoltarea unui accident vascular cerebral ischemic în decurs de o lună de la apariția lor.
Atacurile ischemice tranzitorii au manifestări clinice variate și depind de localizarea și durata tulburărilor hemodinamice. De obicei, atacurile ischemice tranzitorii se manifestă prin deficite neurologice ușoare, constând în simptome cerebrale generale și neurologice focale. Ischemia tranzitorie a trunchiului cerebral poate fi însoțită de simptome paralizie bulbară, tulburări oculomotorii. Atacurile ischemice tranzitorii includ, de asemenea, tulburări vizuale tranzitorii care se dezvoltă brusc la un ochi (tipic emboliei arterei retiniene), tulburări vizuale la un ochi în combinație cu hemipareza contralaterală (sindrom opticopiramidal alternant, patognomonic pentru afectarea arterei carotide interne).
Crizele cerebrale hipertensive sunt tulburări acute ale hemodinamicii cerebrale în curs de dezvoltare ca urmare a unei defecțiuni a autoreglării cu dezvoltarea edemului cerebral, care sunt însoțite de simptome cerebrale și focale generale care dispar în 24 de ore. În patogenia crizelor cerebrale hipertensive, locul principal este dat creșterii presiunii venoase și intracraniene, deteriorarea barierei hemato-encefalice cu acces la spațiul extracelular. bogat in proteine lichide. Se dezvoltă edem cerebral vasogen.
În tabloul clinic, simptomele cerebrale generale ies în prim-plan în timpul dezvoltării crizei cerebrale hipertensive: ascuțite durere de cap, localizat mai ales în regiunea occipitală sau parietotemporală, o modificare a conștiinței sub formă de stupoare, confuzie, agitație psihomotorie. Uneori este posibilă o pierdere pe termen scurt a conștienței. ÎN in unele cazuri sunt detectate simptome meningiene. Adesea, la apogeul durerii de cap, apar greață, vărsături și destul de des amețeli, de obicei de natură sistemică. Pe acest fond, pot fi determinate simptome focale de diferite grade de severitate.
În cazul accidentelor cerebrovasculare tranzitorii, nu există modificări acute ale substanței creierului în timpul tomografiei computerizate și imagistică prin rezonanță magnetică.
Accident vascular cerebral
Accidentul cerebral cerebral este o tulburare circulatorie acuta la nivelul creierului cu dezvoltarea unor simptome persistente de afectare a sistemului nervos central cauzate de un atac de cord (accident vascular cerebral acut de tip ischemic, accident vascular cerebral ischemic) sau hemoragie in medulara sau in spatiul intratecal. (accident cerebrovascular acut de tip hemoragic, accident vascular cerebral hemoragic). În structura accidentelor vasculare cerebrale predomină clar tipul ischemic (80%) față de tipul hemoragic (20%).
Accident vascular cerebral minor. Se dezvoltă acut și se caracterizează prin dezvoltarea simptomelor focale și cerebrale, care ar trebui să fie complet ameliorate cu sau fără terapie în decurs de 3 săptămâni. (21 de zile). La tomografie computerizata sau imagistica prin rezonanță magnetică adesea nu detectează niciuna leziuni acutețesut cerebral. Diagnosticul de accident vascular cerebral minor este retrospectiv.
Accident vascular cerebral ischemic. Accidentul vascular cerebral ischemic (accident vascular cerebral ischemic acut) este o leziune cerebrală acută care se dezvoltă ca urmare a aprovizionării insuficiente a țesutului cerebral cu oxigen și substraturi metabolice. Accidentul vascular cerebral ischemic a fost întotdeauna considerat o boală a vârstnicilor și in varsta Cu toate acestea, debutul accidentului vascular cerebral înainte de vârsta de 50 de ani nu este neobișnuit.
Cu accidentul vascular cerebral ischemic, 30% dintre pacienți mor în prima lună, iar până la sfârșitul anului - aproximativ 20%. Dintre pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, mai mult de 60% rămân cu dizabilități și au nevoie de sprijin medical și social pentru tot restul vieții și activitatea muncii nu mai mult de 15% se pot întoarce.
Debutul accidentului vascular cerebral se referă la primele manifestări clinice (simptome neurologice) ale unui accident vascular cerebral acut.
Se disting următoarele perioade de accident vascular cerebral ischemic:
– perioada cea mai acută – până la 2-5 zile de la debutul bolii;
– perioadă acută – de la 2–5 până la 21 de zile;
– perioada de recuperare timpurie – de la 21 de zile la 6 luni;
– perioada de recuperare tardivă – de la 6 luni. până la 2 ani;
– punct efecte reziduale- după 2 ani.
Când apare un nou focar ischemic în același bazin (zona de alimentare cu sânge a vasului principal al capului), accidentele cerebrovasculare sunt diagnosticate în 28 de zile de la debutul accidentului vascular cerebral, este diagnosticat un accident vascular cerebral recurent, în mai multe cazuri. întâlniri târzii- AVC recurent.
În tabloul clinic al accidentului vascular cerebral ischemic, de regulă, predomină simptomele neurologice focale, deși în unele cazuri pot începe cu dureri de cap, vărsături, pierderea conștienței și convulsii epileptice. Natura și severitatea simptomelor focale depind de zona arterei oprite, de starea circulației colaterale și de profunzimea leziunii ischemice.
Ocluzia arterei carotide interne se poate manifesta ca deficiență vizuală monoculară pe partea ocluziei (datorită deficienței circulației sanguine în artera orbitală) în combinație cu hemipareză sau hemiplegie contralaterală (sindrom opticopiramidal alternant), hemipestezie; afazie cu afectare a emisferei dominante; anosognozie, autotopagnozie cu afectare a emisferei subdominante; pareza privirii; se poate dezvolta hemianopie.
Ocluzia arterei cerebrale medii,în funcţie de gradul şi localizarea sa (Fig. 84, 85), se manifestă diferit simptome clinice. Blocarea completă a trunchiului până la originea ramurilor profunde provoacă leziuni extinse și se manifestă printr-o tulburare profundă a conștienței până la comă, hemipareză sau hemiplegie (de obicei de tip brahio-facial), hemianestezie, pareza privirii, hemianopsie, afazie (cu afectare). la emisfera dominantă), anosognozie și autotopagnozie (cu afectare a emisferei subdominante).
Ocluzia arterei cerebrale anterioare se manifestă următoarele simptome: hemiplegie sau hemipareză cu afectare predominantă a piciorului, creștere semnificativă a tonusului muscular, reflexe profunde, apariția unui reflex de apucare; hemihipestezie cu o pierdere predominantă a sensibilității la nivelul piciorului; afazie motorie, de obicei tranzitorie, cu afectare a emisferei dominante. Când părțile anterioare ale regiunii limbice și ale hipotalamusului sunt afectate, se dezvoltă tulburări mentale, de memorie și emoționale. Posibilă pierdere a coordonării, cum ar fi astasia-abasia.
Orez. 84. Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului, imagine ponderată T2. Modificări post-ischemice în substanța cerebrală a lobului frontal drept, temporal și parietal - consecințele accidentului vascular cerebral ischemic pe teritoriul arterei cerebrale medii drepte
Orez. 85. Angiografia tridimensională cu rezonanță magnetică în timp de zbor fără contrast a vaselor cerebrale. Absența unui semnal MP din fluxul sanguin în zona segmentului M1 al arterei cerebrale medii drepte și părțile sale distale - tromboză a arterei cerebrale medii
Ocluzie artera vertebrală duce la dezvoltarea unui sindrom, a cărui structură este determinată de gradul de implicare a diferitelor sale ramuri. Cel mai adesea, simptomele sunt cauzate de deteriorare medular oblongata, infarct cerebelos sau măduva spinării. Deteriorarea trunchiului cerebral duce la dezvoltarea diferitelor sindroame alternative. Posibilitățile de flux sanguin colateral sunt optime în caz de ocluzie a regiunii extracraniene. În acest caz, fluxul sanguin colateral este posibil din artera vertebrală opusă, ramurile carotidei externe și arterele subclaviere. Odată cu ocluzia regiunii intracraniene, posibilitățile de compensare sunt limitate, iar adâncimea leziunii este mai severă.
Ocluzia arterei bazilare caracterizată prin dezvoltarea bilaterală simptome focale. Ocluzia extinsă a arterei bazilare este în special curs severși duce la dezvoltarea unui atac de cord, răspândindu-se în ambele jumătăți ale pontului, cu afectare a tractului corticonuclear și corticospinal. Clinic, se manifestă prin dezvoltarea sindromului „blocat” (sindromul blocat). Un astfel de atac de cord se caracterizează prin pierderea tuturor funcțiile motorii(tetraplegia combinată cu sindrom pseudobulbar) menținând în același timp doar mișcări individuale, cel mai adesea ale globilor oculari, în timp ce pacientul este conștient.
Ocluzia arterei cerebrale posterioare duce la dezvoltarea hemianopiei omonime (adesea cu conservare viziune centrală), agnozie vizuală (cu afectare a părților exterioare ale emisferei dominante), tulburări de memorie (cu afectare a regiunii limbice posterioare în zonele mediobazale). lobul temporal); alexie, ușoară afazie senzorială sau amnestică (cu afectare a regiunii temporale a emisferei dominante); sindromul Dejerine-Rousy talamic (hemianestezie, durere spontană, hiperpatie, „braț talamic”, hemiataxie, pseudoatetoză); hemiplegie; pareza privirii în sus, tulburări pupilare; tremor de mare amploare. Afectarea ambelor artere cerebrale posterioare duce la dezvoltarea orbirii corticale printr-o perioadă de viziune „de tunel”.
Infarct hemoragic- aceasta este o hemoragie intracraniană care apare ca urmare a rupturii vaselor cerebrale alterate patologic (Fig. 86, 87). Relevanța accidentului vascular cerebral hemoragic este legată în primul rând de nivel inalt rata mortalității (până la 80%). În funcție de localizarea hematomului, se disting hemoragiile parenchmatoase, subarahnoidiene, ventriculare, parenchmato-subarahnoidiene, parenchimato-ventriculare.
Cel mai cauza comuna AVC hemoragic este hipertensiunea arterială în combinație cu leziuni aterosclerotice ale arterelor cerebrale (aproximativ 70% din cazuri). Pe locul doi ca frecvență se află cazurile de hemoragie care s-au dezvoltat pe fundal hipertensiune arteriala fără leziuni aterosclerotice ale arterelor cerebrale (aproximativ 15% din cazuri). Ruptura anevrismului determină hemoragie în aproximativ 10% din cazuri.
În patogenia hemoragiilor în hipertensiunea arterială rol principal juca crize hipertensive, care au ca rezultat modificări morfologice vasele intracerebrale și încălcarea integrității acestora. De regulă, acestea sunt doar lacrimi în perete cu formarea de anevrisme miliare, mai rar - pauze complete. Modificările aterosclerotice ale arterelor fără hipertensiune arterială nu duc la hemoragii.
Accidentele vasculare cerebrale hemoragice includ și hematoamele cerebrale spontane. Ele apar în La o vârstă frageda(20–30 de ani) la oameni practic sănătoși. Hematoamele intracerebrale sunt localizate în principal în substanța albă. Cauza dezvoltării hematomului este malformațiile arteriovenoase, care sunt un defect congenital sistem vascular.
Orez. 86. Tomografia computerizată a creierului. Accident vascular cerebral hemoragic în stânga lobul occipital cu o pătrundere de sânge în sistemul ventricular al creierului
Orez. 87. Tomografia computerizată a creierului. Hematom extins al emisferei drepte a creierului cu o străpungere de sânge în ventriculi laterali– hemoragie parenchimato-ventriculară
De regulă, hemoragia intracraniană se dezvoltă brusc, pe fondul sănătății complete. Mai rar, este precedată de dureri de cap asemănătoare unui atac de migrenă sau hipertensiunii intracraniene, iar uneori apar convulsii epileptice. Hemoragia se dezvoltă cel mai adesea în timpul zilei, în timpul activității viguroase și este adesea precedată de efort fizic intens și stres psiho-emoțional.
Forma acuta hemoragia intracerebrala debuteaza clinic coma cu functii vitale afectate sisteme importante(cardiovasculare și respiratorii). Vărsăturile repetate sunt frecvente. Cu pierderea incompletă a conștienței, se observă agitație psihomotorie. Tulburările autonome severe sunt caracteristice: hiperemie (uneori paloare) a pielii feței și gâtului, transpirație abundentă, acrocianoză. Pulsul este tensionat și rar. Tensiunea arterială poate atinge cote foarte mari, poate fi persistentă și greu de corectat medicamentele, care este un semn de prognostic prost. Deja în prima zi se poate dezvolta hipertermie centrală până la 41 °C. Aproximativ 80% dintre pacienți mor în prima zi. Forma subacută observată la 25% dintre pacienți și se caracterizează printr-o dezvoltare mai puțin rapidă a simptomelor neurologice. Curs cronic accidentul vascular cerebral hemoragic se observă la 10% dintre pacienții cu hematoame laterale. Această formă se caracterizează printr-o creștere lentă (pe câteva săptămâni). simptome neurologice, cursul bolii este lent progresiv sau ondulat, perioadele de deteriorare sunt urmate de perioade de ameliorare starea generala, asemănător cu evoluția unei tumori pe creier. Deși se crede că curs cronic merge mai favorabil, mortalitatea ajunge la 60%.
Tabloul clinic infarct hemoragic constă din simptome cerebrale, focale și meningiene. Cel mai frecvent simptom este hemiplegia, de obicei combinată cu pareza centrală muschii facialiși limbajul. De obicei, tulburările paretice la nivelul brațului sunt mai pronunțate decât la nivelul piciorului. Monoplegia este rară. Tetraplegia este observată la 10% dintre pacienți. În acest caz, boala începe deosebit de acut și se dezvoltă rapid comă profundă, majoritatea pacienților mor. O autopsie dezvăluie hematoame mari cu pătrunderea sângelui în ventriculii creierului, dislocarea trunchiului cu ciupit în foramen magnum. În acest caz, în trunchiul cerebral apar mai multe hemoragii secundare mici. În primele ore de hemoragie, hipotensiunea musculară se dezvoltă la nivelul membrelor paralizate, care este ulterior înlocuită de hipertensiune musculară. Hemoragia cerebrală se caracterizează printr-o creștere paroxistică a tonusului muscular, numită hormetonia de S. N. Davidenkov. Convulsiile hormetonice sunt observate în timpul hemoragiilor emisferice, cu sângele care scapă în ventriculii creierului. Tulburările de sensibilitate (cel mai adesea hemipestezie) pot fi detectate numai la pacienții cu starea de conștiență păstrată. Convulsiile apar la aproximativ 1% dintre pacienții cu hematom intracranian. Simptomele meningiene apar în câteva ore după hemoragie. Simptomul lui Kernig este detectat cu mare consistență, în timp ce rigiditatea mușchilor gâtului poate fi absentă.
Hemoragia subarahnoidiană
Hemoragia subarahnoidiană se dezvoltă ca urmare a deteriorării vaselor de sânge ale creierului și (sau) membranelor acestuia în multe boli: hipertensiune arterială și ateroscleroză, boli infecțioase, intoxicații exo- și endogene, dar în majoritatea cazurilor (50–60%) cauza hemoragiei subarahnoidiene spontane sunt anevrismele sau malformațiile arteriovenoase.
ÎN curs clinic Există trei perioade de anevrisme rupte: pre-hemoragic, hemoragic, post-hemoragic.
Perioada pre-hemoragică are o serie de caracteristici la care ar trebui să le acordați atenție. Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă următoarele manifestări clinice:
– dureri de cap locale (mai ales la nivelul frunții, nasului și orbitei), care iradiază adesea către globul ocular, iar la unii pacienți combinate cu simptome meningeale care durează până la 2-3 zile;
– crize de migrenă (în special oftalmoplegice și asociate) cu debut tardiv la pacienții cu vârsta peste 40 de ani;
– crize epileptice – primare generalizate și parțiale, care au început fără vizibil cauza externă, în special la pacienții cu vârsta peste 35 de ani;
– crize de amețeli nesistemice la tineri, neînsoțite de fluctuații tensiune arteriala;
– simptome neurologice focale tranzitorii (care durează de la câteva ore până la câteva zile) de origine necunoscută.
Perioada hemoragică include primele trei săptămâni după ruperea anevrismului. Un anevrism se rupe brusc. Factorii care o provoacă sunt stresul fizic sau psiho-emoțional, intoxicație cu alcool etc. În unele cazuri, nu se poate stabili factorul provocator.
Tabloul clinic constă în simptome generale cerebrale, meningeale și, într-o măsură mai mică, focale în combinație cu modificări caracteristice fluid cerebrospinal.
Dintre simptomele cerebrale generale, cea mai frecventă și constantă este cefaleea intensă, care poate fi difuză sau locală. ÎN acest din urmă caz este concentrat în principal în frunte, tâmplă și spatele capului, iradiind adesea în ochi și puntea nasului. O durere de cap severă durează de obicei primele 7-8 zile, mai rar - 10-12 zile. Durerea de cap este persistentă și greu de calmat cu analgezice. Ulterior, durerea de cap dispare treptat și dispare complet până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni. Unii pacienți experimentează dureri persistente în ceafa și coloana vertebrală, cauzate de iritația rădăcinilor măduvei spinării din sângele care scăpa. Cefaleea este adesea însoțită de greață și vărsături.
Vărsăturile au natura tipică a așa-numitelor vărsături „creierului”, adică se dezvoltă în legătură cu aportul alimentar și nu aduce alinare. Majoritatea pacienților au tulburări de conștiență de diverse durate. Sunt luate în considerare agitația psihomotorie, dezorientarea severă în loc, timp și sine, confuzia, pierderea memoriei simptome caracteristice hemoragie subarahnoidiană. Adesea se dezvoltă crize epileptice.
Simptomele meningiene apar devreme. Simptomele meningeale directe (rigiditatea mușchilor gâtului, Kernig, Brudzinsky etc.) sunt detectate la 74% dintre pacienți. Gradul de severitate al acestora poate varia. Mai des (86%) se observă semne indirecte de iritare a meningelor (hiperestezie a organelor senzoriale, durere la percuția arcadelor zigomatice etc.).
Severitatea, frecvența și natura simptomelor neurologice focale sunt determinate, în primul rând, de localizare și tip patologia vasculară– anevrism sacular sau malformație arteriovenoasă.
Simptomele focale ale rupturii unui anevrism sacular sunt reprezentate în principal de afectarea izolată a rădăcinilor nervi cranieni, In primul rand nervul oculomotor, care se observă numai atunci când anevrismul părții supraclinoide a carotidei interne sau arterei comunicante posterioare se rupe. Deteriorarea substanței cerebrale nu este tipică pentru hemoragia subarahnoidiană cauzată de ruptura anevrismului și apare numai în prezența hematoamelor intracerebrale concomitente sau a tulburărilor ischemice (ca urmare a dezvoltării vasospasmului). La pacienții cu rupturi de anevrism și sindrom de hemoragie subarahnoidiană, se observă adesea afectarea hipotalamusului, ceea ce duce la disfuncția sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal.
Predominanța tulburărilor de conștiență este caracteristică hemoragiilor subarahnoidiene masive, mai des cu ruptura unui anevrism al arterei comunicante anterioare. Sindromul meningeal izolat se observă în principal cu hemoragii bazale și convexitale limitate. Combinația de simptome meningeale cu simptome neurologice focale este de obicei observată la pacienții cu ruptura unui vas de malformație arteriovenoasă (67%) și foarte rar cu anevrism sacular (4%). Detectarea acestui sindrom la pacienții cu ruptura unui anevrism sacular indică dezvoltarea focarelor de ischemie cauzate de vasospasm regional. Sindromul epileptic se observă la 18% dintre pacienții cu anevrism rupt și doar 3% cu malformație arteriovenoasă.
Manifestările clinice ale tulburărilor hipotalamice sunt reprezentate de creșterea tensiunii arteriale (până la 240/110 mm Hg și peste), tahicardie, hipertermie, modificări ale respirației diencefalice (frecvente, mai mult de 40 pe minut, respiratie corecta), apariția hiperglicemiei și azotemiei, dezvoltarea tulburărilor trofice, caracterizate prin apariția macerațiilor, transformându-se rapid în ulcerații și escare, care pot apărea atât în locuri tipice, cât și pe zone ale pielii nesupuse presiunii. Există o epuizare generală progresivă a pacientului.
Soarta unui pacient cu un anevrism intracranian rupt este în mare măsură determinată de prezența și severitatea vasospasmului arterial. Angiospasmul se dezvoltă ca urmare a deteriorării peretelui, precum și a influenței factorilor umorali eliberați ca urmare a reacțiilor în cascadă de proteoliză organică (catecolamine, serotonină, prostaglandine, produse de descompunere a fibrinei), provocând, în special, umflarea persistentă a peretele vasului cu o îngustare a lumenului său. În zona vasospasmului, rezistența vasculară crește brusc, presiunea de perfuzie scade și ischemia cerebrală se dezvoltă, ceea ce poate duce la deteriorarea severă a țesutului cerebral și la apariția unui atac de cord.
Accident vascular cerebral tip mixt
În cele mai multe cazuri, un accident vascular cerebral de tip mixt este înțeles ca un accident vascular cerebral ischemic urmat de transformarea hemoragică a focarului ischemic ( Hemoragie intracerebrală). Tactica de tratament este determinată în funcție de predominanța componentei ischemice sau hemoragice a AVC.
| |
Introducere
Accidentele cerebrovasculare acute (ACI) sunt cele mai importante problema sociala. Incidența accidentului vascular cerebral este de 2,5 - 3 cazuri la 1000 populație pe an, mortalitatea - 1 caz la 1000 populație pe an. Mortalitatea în perioada acuta accident vascular cerebral în Rusia ajunge la 35%, crescând cu 12-15% până la sfârșit primul an după un accident vascular cerebral. Invaliditatea post-accident vascular cerebral ocupă primul loc printre toate cauzele de dizabilitate și este de 3,2 la 10.000 de locuitori. Se intoarce la munca 2 0% dintre persoanele care au suferit un AVC, în ciuda faptului că o treime dintre persoanele cu AVC sunt persoane de vârstă activă. Astfel, în Rusia, 400 - 450 de mii de oameni dezvoltă un accident vascular cerebral anual, aproximativ 200 de mii dintre ei mor. În țară trăiesc peste 1 milion de oameni care au suferit un accident vascular cerebral, dintre care 8 0% dintre ei sunt dezactivați . .
Ratele mortalității în țară din cauza bolilor vasculare ale creierului rămân printre cele mai ridicate din lume și există chiar o tendință ca acestea să crească ușor.
Deși 2/3 din accidente vasculare cerebrale apar la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, accidentele cerebrovasculare acute reprezintă, de asemenea, o problemă semnificativă pentru persoanele în vârstă de muncă.
În ciuda faptului că rolul decisiv în reducerea mortalității și dizabilității datorate accidentului vascular cerebral îi aparține prevenirea primara, un efect semnificativ în acest sens îl oferă optimizarea sistemului de îngrijire a pacienților cu AVC, introducerea unor standarde de tratament și diagnostic pentru acești pacienți, inclusiv măsuri de reabilitare și prevenirea accidentelor vasculare cerebrale recurente.
Oficiul Regional European al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) consideră că crearea unui sistem modern de îngrijire pentru pacienții cu AVC va reduce mortalitatea în prima lună a bolii la nivelul 2. 0% și să asigure independența în Viata de zi cu zi La 3 luni de la debutul bolii cel puțin 7 0% dintre pacienții supraviețuitori . .
Dezvoltarea și implementarea unor principii uniforme pentru managementul pacienților cu accidente cerebrovasculare acute ar trebui să contribuie la optimizarea abordării diagnostice și la alegerea măsurilor de tratament pentru a asigura cel mai bun rezultat al bolii.
Astfel, pentru a îmbunătăți calitatea managementului pacienților cu AVC folosind cele mai noi tehnologii, metode pentru a asigura cel mai bun rezultat al bolii, este necesar să se analizeze eficacitatea îngrijirii și reabilitării pacienților cu AVC.
Relevanța temei alese constă în faptul că accidentul vascular cerebral este una dintre cele mai frecvente și periculoase boli în ceea ce privește cursul și rezultatul.
Obiectul de studiu: date statistice, caracteristici ale îngrijirii și tratamentului pacienților cu tulburare acută circulatia cerebrala.
Scopul cursului este de a analiza eficacitatea îngrijirii și reabilitării pacienților cu AVC. Pe baza scopului lucrării cursului, se pot distinge următoarele sarcini:
1)Prezentați conceptul și etiologia accidentului vascular cerebral acut.
)Luați în considerare clasificarea și tabloul clinic al bolii.
)Să studieze metodele de diagnostic, îngrijire, tratament și reabilitare a pacienților care au suferit un AVC.
)Oferiți o scurtă descriere a centrului vascular al Spitalului Republican Komi.
)Să analizeze eficacitatea îngrijirii și reabilitării pacienților cu accident vascular cerebral acut.
1. Partea teoretică
1.1 Definiția, etiologia accidentului vascular cerebral acut
accidente cerebrovasculare acute (ACVA) - stare patologică, dezvoltată ca urmare a ischemiei cerebrale sau a hemoragiei intracraniene, reprezentată de focale neurologice și / sau tulburări cerebrale generale.
Următoarele tulburări sunt clasificate ca accident vascular cerebral acut:
Accidentul vascular cerebral ischemic, sau infarctul cerebral, este o întrerupere critică a alimentării cu sânge într-o zonă a creierului, ducând la moarte (infarct) țesut nervos.
Hemoragia cerebrală, sau accidentul vascular cerebral hemoragic, este asociată cu ruperea vaselor de sânge din creier și sângerare ulterioară. În funcție de localizare, se disting sângerări intracraniene și subarahnoidiene - sub și deasupra meningelor. .
Factorii predispozanți pentru apariția accidentului vascular cerebral sunt: bolile vasculare (ateroscleroză, anevrisme, vasculite și altele), precum și tulburările de funcționare a inimii și unele boli ale sângelui. Dependența de nicotină, greutate excesiva, hipertensiunea arterială și o serie de alți factori cresc riscul de accidente cerebrovasculare acute.
Accidentul vascular cerebral poate afecta atât zone mici, cât și mari ale creierului, în funcție de dimensiunea vasului afectat. Manifestările depind de volumul și locația zonei afectate.
Diagnosticul se realizează ținând cont de severitatea și combinația anumitor simptome, precum și folosind metode de rezonanță magnetică și tomografie computerizată.
Succesul tratamentului accidentelor cerebrovasculare acute depinde foarte mult de timpul scurs între apariția primelor simptome și începerea tratamentului. . .
În prezent, există mai multe clasificări ale tulburărilor cerebrovasculare.
Cauzele accidentelor cerebrovasculare acute
· Ocluzia vaselor cerebrale, trombotică primară sau datorată emboliei dintr-o sursă îndepărtată cu:
ateroscleroza; prezența cheagurilor de sânge în cavitățile inimii (cu fibrilatie atriala, defecte de supapă); Infecție endocardită; vasculită; leucemie; policitemie etc.
· Ruptura unui vas cerebral și dezvoltarea intracerebrală și / sau hemoragie subarahnoidiană cu:
hipertensiune arteriala; anevrism intracranian; malformații arteriovenoase; angiopatie amiloidă cerebrală; utilizarea de anticoagulante sau trombolitice; boli însoțite sindromul hemoragic si etc.
· Eșecul proceselor de autoreglare a alimentării cu sânge a creierului (spasm prelungit, pareză sau paralizie a vaselor de sânge).
1.2 Clasificarea, tabloul clinic, diagnosticul bolii
circulatia cerebrala boala medicala
Conform clasificării lui N.K. Bogolepov, există două tipuri de tulburări circulatorii cerebrale - acute și cronice. LA insuficiență acută circulația cerebrală include: paroxisme, crize și accidente vasculare cerebrale (hemoragice și ischemice) și hemoragii subarahnoidiene . .
La rândul lor, accidentele vasculare cerebrale sunt clasificate în funcție de natura modificărilor care apar în creier în:
) accident vascular cerebral hemoragic (ruperea unui vas și hemoragie în substanța creierului și sub membranele creierului);
) accident vascular cerebral ischemic (blocarea unui vas), care poate fi:
a) trombotice;
b) embolice;
c) netrombotice.
Trombotice și embolice se dezvoltă din cauza blocării complete a unui vas extra- sau intracranian, care poate fi cauzată de tromboză sau embolie, obliterarea vasului de către o placă aterosclerotică. Accidentul vascular cerebral netrombotic este un accident vascular cerebral care apare în absența ocluziei complete a vasului; această afecțiune apare cel mai adesea cu afectarea aterosclerotică a vasului din cauza ocluziei, stării angiospastice, tortuozității vasculare sau insuficienței cerebrovasculare.
Pot apărea și forme mixte de accident vascular cerebral - o combinație de focare hemoragice și ischemice. În funcție de severitate, accidentul vascular cerebral ischemic poate fi împărțit în două:
) severitate moderată- accident vascular cerebral fără manifestari clinice edem cerebral, fără afectarea conștienței, în timp ce tabloul clinic al patologiei este dominat de simptomele cerebrale focale;
) AVC sever - manifestat prin simptome cerebrale generale severe cu deprimare a conștienței; examenul relevă semne de edem cerebral, tulburări vegetativ-trofice, simptome focale grosolane, adesea cu manifestări de luxație (hernie a formațiunilor cerebrale în foramen magnum și / sau tentorium cerebel). În funcție de durata apariției semnelor de tulburări neurologice și de severitatea afecțiunii, accidentul vascular cerebral ischemic este împărțit după cum urmează.
Accidentele cerebrovasculare tranzitorii sunt tulburări acute ale circulației cerebrale, manifestate prin simptome focale sau cerebrale și care durează aproximativ 24 de ore.
. „Accident vascular cerebral minor” (deficit neurologic reversibil) - însoțit de restabilirea funcțiilor afectate în primele 3 săptămâni de boală. .
Accident vascular cerebral masiv, în care simptomele neurologice focale persistă mai mult de trei săptămâni.
Un accident vascular cerebral hemoragic include hemoragia în substanța creierului sau sub membranele acestuia - aceasta este așa-numita hemoragie subarahnoidiană. Uneori apare o combinație a acestor două tipuri de accidente vasculare cerebrale.
) accidente cerebrovasculare tranzitorii;
) infarct cerebral;
) hemoragie cerebrală;
) embolie cerebrală;
) hemoragie subarahnoidiană.
Clinica.
DAccidentul vascular cerebral se caracterizează atât prin simptome focale, cât și cerebrale. Simptomele focale sunt determinate de perturbarea sau pierderea anumitor funcții neurologice, în funcție de localizarea leziunii. Aceasta poate include paralizie și pareză, pierderea sensibilității, tulburări de vorbire etc. . .
Simptomele cerebrale generale includ dureri de cap, convulsii, deprimare a conștienței, greață și vărsături. Când meningele sunt iritate, apar simptome meningeale (rigiditate muschii occipitali, semnul lui Kernig). Gradul de exprimare tulburări neurologice depinde de locația și tipul accidentului vascular cerebral, de profunzimea și de amploarea leziunilor la nivelul țesutului cerebral. Cu un atac ischemic tranzitoriu, simptomele focale se dezvoltă brusc, dar în 10 până la 20 de minute de la debut ele regresează complet. În accidentul vascular cerebral ischemic, simptomele cerebrale sunt ușoare sau pot fi absente. În accidentul vascular cerebral hemoragic, simptomele cerebrale generale (dureri de cap, vărsături, convulsii) sunt foarte tipice. Mai mult, simptomele focale cresc rapid și ulterior se formează un defect neurologic sever.
Dacă s-a produs un accident vascular cerebral în piscină arterelor carotide, iar emisferele cerebrale au fost lezate, acest lucru se manifestă prin următorul tablou clinic. Hemipareza și hemiplegia (pe o parte a corpului) sunt caracteristice. Acolo se observă și tulburări senzoriale. Poate exista pierderea vederii la un ochi sau îngustarea câmpurilor vizuale periferice. Afazia, apraxia (încălcarea mișcărilor intenționate), tulburarea diagramei corporale sunt frecvente . .
Dacă accidentul vascular cerebral are loc în regiunea vertebrobazilară, pacientul prezintă amețeli, coordonare afectată a mișcărilor și echilibrului. Pot exista tulburări motorii și senzoriale bilaterale. Îngustarea și pierderea câmpurilor sunt de asemenea detectate Vedere periferică, poate diplopie. Apar tulburări pseudobulbare (deglutiție afectată). Cu hemoragia subarahnoidiană spontană, apare o durere de cap ascuțită, inexplicabilă, dureroasă, care este însoțită de simptome de iritare a meningelor.
1.3 Îngrijirea, reabilitarea și prevenirea complicațiilor accidentului vascular cerebral acut
Crearea unui sistem adecvat de îngrijire a pacienților cu AVC, conform estimărilor experților OMS, poate reduce mortalitatea și poate asigura independența în viața de zi cu zi la 3 luni de la debutul acestuia. . .
O atenție principală trebuie acordată activităților desfășurate în primele 7-10 zile după accident vascular cerebral, deoarece de ele depind în mare măsură rezultatul bolii și calitatea vieții pacienților care au suferit un accident vascular cerebral.
Măsuri urgente acasă și spitalizare.
Înainte de internare la spital, medicii de urgență și altele lucrătorii medicali acasă și / sau se iau măsuri de urgență în mașină pentru a opri sângerarea și a combate umflarea creierului.
Un pacient cu AVC are nevoie de odihnă absolută, poziția lui în pat este pe spate, cu capul patului ridicat. Sora sau îngrijitorul trebuie să îndepărteze proteza dentară (dacă există) din gura pacientului, să pună o pungă de gheață pe capul pacientului și o pernă de încălzire la picioarele pacientului.
Pacienții cu AVC acut ar trebui internați într-un spital, deoarece în primele ore ale unui accident vascular cerebral se pot dezvolta diferite afecțiuni care pun viața în pericol, care pot fi prezise, prevenite și asistate dacă se dezvoltă:
obstrucţie tractului respiratorȘi insuficiență respiratorie;
tulburări de deglutiție care duc la aspirație, deshidratare și înfometare;
convulsii;
tromboembolism artera pulmonara;
infectii . .
Spitalizarea în primul 1-3 ore după debutul bolii este optim, deși tratamentul rezonabil este eficient într-o perioadă ulterioară. O contraindicație pentru spitalizare nu poate fi decât starea agonală a pacientului.
Cea mai bună opțiune este spitalizarea pacienţilor în spital multidisciplinar, care are capabilități de tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și angiografie, precum și angio- departament neurologic cu o secție de terapie intensivă și o unitate de terapie intensivă cu paturi special alocate și personal instruit pentru gestionarea acestor pacienți. O condiție indispensabilă este prezența unui departament de neurochirurgie sau a unei echipe de neurochirurgi în spital, deoarece aproximativ o treime dintre pacienți au nevoie de consultație sau furnizare de acest tip. asistenta de specialitate. Starea în astfel de clinici îmbunătățește semnificativ rezultatele accidentului vascular cerebral și eficacitatea reabilitării ulterioare.
O condiție indispensabilă în îngrijirea pacienților cu AVC este profesionalismul ridicat al mediei personal medical.
Funcțiile sale includ:
monitorizarea dinamică a funcțiilor respiratorii, tensiunii arteriale, ritmului cardiac, deglutiției, funcțiilor pelvine și stare psiho-emoțională;
fixare şi îngrijire de urgenţă dacă este posibil efecte secundare medicamente;
furnizarea și întreținerea de bază nevoi fiziologiceși autoservire;
repetarea cu pacientii a deprinderilor pe care le-au dobandit in timpul kinetoterapiei, terapiei ocupationale si exerciții de logopedie;
munca de educatie pentru sanatate cu pacientul si membrii familiei acestuia.
Măsuri de urgență la internare.
Măsurile de urgență la internare constau în:
) aprecierea caracterului adecvat al oxigenării, a nivelului tensiunii arteriale, a prezenței sau absenței convulsiilor;
) examen neurologic;
) îndeplinirea minimului cerut cercetare de laborator;
) efectuarea CT sau RMN cu alegerea ulterioară a tacticii de tratament;
) rezolvarea problemei locului de ședere a pacientului.
Oxigenarea se asigura prin instalarea unei cai aeriene si degajarea cailor respiratorii, iar daca este indicat, prin transferarea pacientului la ventilatie artificiala plămâni (ventilator). Indicațiile pentru pornirea ventilației mecanice sunt:
PaO2 55 mmHg Artă. si sub.
Capacitate vitala plămâni (VC) mai puțin de 12 ml la 1 kg de greutate corporală.
Criterii clinice: tahipnee 35-40 in 1 min, cresterea cianozei, distonie arteriala.
Nu este obișnuită reducerea tensiunii arteriale (TA) decât dacă aceasta depășește 160-170 mmHg Artă. pentru sistolice și 100-110 mmHg Artă. pentru presiunea diastolică. Terapia antihipertensivă se efectuează cu doze mici de beta-blocante sau blocante ale ECA, care nu provoacă modificări semnificative ale autoreglării fluxului sanguin cerebral. În același timp, tensiunea arterială este redusă cu aproximativ 15-2 0% din valorile originale.
Cu leziuni cortico-subcorticale și pătrunderea sângelui în sistemul ventricular, se observă adesea convulsii. Oprirea lor este necesară cu orice preț. În acest scop se utilizează Relanium, administrat intravenos. ÎN cazuri severe se utilizează tiopental de sodiu. În plus, la astfel de pacienți este necesar să se înceapă imediat administrarea profilactică de anticonvulsivante cu acțiune prelungită.
O examinare neurologică a pacientului la internare trebuie să fie scurtă și să includă o evaluare a nivelului de veghe, a stării funcțiilor trunchiului cerebral, a zonelor motorii și, dacă este posibil, a zonelor sensibile și a vorbirii.
În continuare, se efectuează minimul necesar de teste de diagnostic: ECG, nivelul glicemiei, electroliții plasmatici, gazele din sânge, osmolaritatea, nivelul hematocritului, fibrinogenul, timpul de tromboplastină parțială activată, nivelul ureei și creatininei, analiza generala sânge cu număr de trombocite, radiografie de organ cufăr.
Imediat după aceasta, se efectuează un CT sau RMN al creierului și se decide problema tacticii de tratament. Dacă pe CT sunt detectate semne de hemoragie cerebrală și se efectuează o evaluare a volumului și a localizării acesteia, problema oportunității intervenției chirurgicale este discutată împreună cu neurochirurgii. În caz de infarct miocardic, se recomandă efectuarea de panarteriografie a arterelor principale ale capului sau arteriografie pe partea laterală a leziunii cerebrale (dacă se suspectează blocarea vasului). Detectarea ocluziei arterelor care alimentează creierul necesită o soluție la problema terapiei trombolitice. Detectarea sângelui în spațiul subarahnoidian pe CT indică adesea posibilitatea de hemoragie subarahnoidiană. În aceste cazuri, ar trebui discutată posibilitatea angiografiei pentru a determina locația și dimensiunea anevrismului și pentru a decide intervenția chirurgicală. În cazuri îndoielnice se poate efectua punctie lombara. (7.p. 32.)
5. În continuare, se decide problema locului de ședere a pacientului în clinică. Indicațiile pentru șederea în secția de terapie intensivă sunt: alterarea nivelului de veghe (de la stupoare ușoară la comă), simptome care indică semne de hernie a trunchiului cerebral, tulburări severe ale funcțiilor vitale. funcții importante, homeostazie, cardiopulmonar decompensat, renal, patologia endocrina. În toate celelalte cazuri, internarea se efectuează în secțiile de angioneurologie cu secții de terapie intensivă.
Îngrijire corespunzătoare pentru un pacient în perioada acută a unui accident vascular cerebral este de o importanță extremă, deoarece ajută la prevenirea complicațiilor asociate cu accidentele cerebrovasculare. Aceste complicații pot provoca agravarea stării și un rezultat slab al bolii dacă nu sunt prevenite. Faptul este că perturbarea funcției creierului din cauza unui accident vascular cerebral, împreună cu o ședere prelungită forțată în pat, cu îngrijire necorespunzătoare, poate duce la pneumonie, escare, contracturi musculare și tromboflebită. Aceste complicații pot fi evitate cu succes dacă pacientul însuși și rudele lui respectă corect recomandările de îngrijire.
Timp de câteva zile pacientul ar trebui să fie în pozitie orizontala cu picioarele ușor ridicate. Un suport este plasat sub picioare. Dacă un picior este paralizat, atunci acesta este poziționat corespunzător.
Multe complicații sunt cauzate de imobilitate. Ciorapii elastici sunt utilizați pentru a preveni embolia pulmonară (înfundarea vaselor de sânge de la picioare) . .
În primele zile, pacientul este în repaus strict la pat. Dacă starea pacientului este severă, pacientul poate fi prescris pe termen lung odihna la pat.
Prevenirea escarelor.
La îngrijirea pacienților cu paralizie important are prevenirea escarelor. Escarele de decubit se dezvoltă deosebit de rapid la pacienții paralizați cu deficiențe senzoriale.
Cel mai metoda eficienta prevenirea escarelor - frecvente (la fiecare 2-3 h) schimbarea poziţiei pacientului în pat. Noaptea, este indicat să așezați pacientul pe burtă, așezându-l sub rotule cercuri din tifon de bumbac și perne moi sub tibie; picioarele ar trebui să atârne în jos. În această poziție, escarele de decubit de obicei nu se dezvoltă.
Prevenirea contracturilor.
De asemenea, pacienții cu AVC au nevoie îngrijire specială, care vizează, printre altele, prevenirea contracturilor. Contractura - o restricție persistentă a mobilității într-o articulație - apare la un pacient după un accident vascular cerebral din cauza creșterii accentuate a tonusului muscular. Contracturile persistente previn restaurare ulterioară funcțiile motorii.
Prevenirea contracturilor include: acordarea corpului unei poziții speciale, terapie cu exerciții fizice, masaj.
Toate aceste măsuri sunt simple și ușor de implementat de către îngrijitori. Tot ce aveți nevoie este o consultație cu un medic și o scurtă sesiune de antrenament.
Poziția pacientului în pat.
După un accident vascular cerebral, tonusul muscular pe partea paralizată crește. Deoarece mușchii care extind piciorul și flexează brațul sunt mai puternici decât mușchii antagoniști, în absența tratamentului, se poate forma treptat o poziție stabilă atunci când brațul este îndoit la cot și mână și apăsat pe corp, iar piciorul, datorită poziției sale extinse, este forțat să descrie un semicerc în timpul mersului, ceea ce îngreunează mișcarea.
Pentru a preveni dezvoltarea unei astfel de poziții, brațul paralizat al pacientului este plasat periodic cu abducție și extensie la cot și articulațiile încheieturii mâinii, iar piciorul - cu flexie la sold, genunchi si articulațiile gleznei. .
Este necesar să se reducă, dacă este posibil, timpul petrecut de pacient pe spate, deoarece această poziție contribuie la dezvoltarea tonusului muscular crescut și a escarelor. Un pacient cu hemiplegie (paralizie unilaterală) trebuie plasat pe burtă sau pe o parte.
Mulți pacienți le place să se întindă pe partea paralizată. Acest lucru nu este contraindicat. În acest caz, capul trebuie să fie ușor înclinat în jos, iar brațul paralizat trebuie extins înainte în unghi drept față de corp și întors cu palma în sus. Brațul sănătos poate sta întins pe o parte sau poate fi tras înapoi, dar nu înainte, pentru a evita hiperextensia mușchilor din partea paralizată. Așezați o pernă sub piciorul sănătos, îndoită la articulațiile șoldului și genunchiului. Piciorul paralizat este extins la șold și ușor îndoit la articulatia genunchiului.
În decubit dorsal, brațul paralizat este mutat în lateral și extins înăuntru articulația cotului, iar mâna este întoarsă palma în sus. Piciorul de aceeași parte este ușor îndoit la articulația genunchiului și se pune o pernă sub el. Piciorul este plasat într-o poziție la jumătatea distanței dintre flexie și extensie și sprijinit cu o pernă moale sau sprijinit de tăblia patului.
Poziția pacientului este schimbată la fiecare 2-3 h. Când starea generală a pacientului se îmbunătățește și nivelurile tensiunii arteriale devin mai stabile, pacientul este învățat să își schimbe în mod independent poziția în pat. Pentru a preveni dezvoltarea contracturilor, pacientul trebuie așezat în pat cât mai devreme posibil (cu permisiunea medicului). În acest caz, spatele trebuie să fie drept (așezați perne), iar picioarele ar trebui să fie îndoite articulatia soldului la un unghi de 90°. Pacientul trebuie evitat pentru perioade lungi de timp în poziție înclinată, cu capul ridicat, deoarece acest lucru contribuie la creșterea tonusului muscular. . .
Fizioterapie.
De asemenea, este folosit pentru prevenirea contracturilor. exercițiu fizic(pasiv) din primele zile de boală. Tehnica masajului și fizioterapie Rudele sau alți îngrijitori pot fi instruiți. Să notăm doar câteva principii:
Exercițiile pasive (impactul asupra mușchilor pacientului de către o altă persoană) încep la 3-4 -Prima zi, inclusiv absența completă a mișcării pe partea afectată.
Doar în perioada acută articulații mici pentru a nu provoca modificări semnificative ale tensiunii arteriale; în mai mult perioadă târzie, cu niveluri stabile ale tensiunii arteriale, exercițiile terapeutice încep cu articulațiile mari, trecând apoi la cele mai mici, ceea ce previne creșterea tonusului muscular și formarea contracturilor.
Mișcările active sunt efectuate în primul rând cu un membru sănătos. În acest caz, repetarea mentală a exercițiilor cu brațul sau piciorul paralizat (așa-numita gimnastică ideomotorie) contribuie la apariția mișcărilor active. Pentru pareze severe, gimnastica activă începe cu exerciții statice.
Gimnastica speciala alternează cu exerciții de respirație. Respirația afectează tonusul muscular al membrelor: la inspirație, tonusul membrelor crește, la expirare, scade.
Gimnastica se desfășoară pentru o perioadă scurtă de timp (15-2 0 min) de mai multe ori pe zi (la fiecare 3-4 h).
Toate mișcările sunt efectuate fără probleme, fără durere, deoarece mișcările bruște și durerea duc la creșterea tonusului muscular. In 3-4 saptamani. de la debutul bolii, ținând cont de starea generală, se trece la refacerea abilităților de mers. Acest set de exerciții se efectuează și într-o anumită succesiune (prima imitație a mersului, în poziție culcat, apoi așezat, învățarea transferului greutății corpului de pe un picior pe altul în poziție în picioare, apoi pași pe loc etc. .).
Pentru a oferi cu mai mult succes asistență rudelor și altor persoane care îngrijesc pacientul, este necesar să se supună curs scurt instruire sau primi recomandarile necesare de la un medic sau un metodolog de terapie cu exerciții fizice.
Masajul în timpul perioadei de reabilitare a pacienților după un accident vascular cerebral are ca scop normalizarea tonusului muscular pe partea afectată. Așadar, pentru a relaxa mușchii cu tonus crescut, se efectuează mângâieri ușoare și, dimpotrivă, pentru a activa mușchii cu tonus redus sau neschimbat, se efectuează frământări ușoare.
Datorită faptului că masajul trebuie efectuat perioadă lungă de timp, rudele pacientului ar trebui să fie instruite în tehnici și complexe speciale pentru o restabilire mai completă și cu succes a funcției motorii. Primul an și mai ales primii 6 luni este timpul pentru restabilirea reală a mișcărilor și nu trebuie ratat!
Hrănire.
Chiar și cu o stare gravă a pacientului, hrănirea începe cu 1-2 -x zile după accident vascular cerebral.
În timpul primei hrăniri, se stabilește dacă reflexul de deglutiție al pacientului este afectat. Pentru a face acest lucru, turnați o linguriță în gură apă receși roagă-l să-l înghită. Dacă pacientul înghite ușor apă și nu se sufocă, continuați hrănirea cu alimente calde și lichide.
Pacienții cu conștiință clară și fără disfuncție de deglutiție primesc alimente lichide (bulion, sucuri de fructe) în primele 2-3 zile, apoi alimente moi sau piure. În caz de tulburare de deglutiție parțială, alimentelor trebuie să li se ofere o consistență moale. Mâncarea trebuie să fie caldă, gustoasă și bogată în calorii. Pacientul trebuie hrănit cu grijă, cu o lingură mică, în porții mici, cu pauze de odihnă. Trebuie avut grijă ca alimentele să nu pătrundă în tractul respirator. Uneori, pacienții refuză să mănânce sau să bea. Acest comportament este tipic atunci când anumite părți ale creierului sunt afectate ( Lobii frontali, hipotalamus), responsabil pentru apetit și sete. Stresul psihologic, depresia poate duce, de asemenea, la suprimarea apetitului. În acest caz, este deosebit de important să liniștim, să sprijiniți pacientul și să îi explicați importanța alimentatie buna.
Tulburările de vorbire, cum ar fi afazia, apar adesea cu un accident vascular cerebral. În acest caz, pacienții întâmpină dificultăți fie cu producerea vorbirii, fie cu înțelegerea vorbirii. Adesea, întâmpină dificultăți în a număra, a recunoaște sau a-și aminti numerele sau datele.
Tulburările severe de vorbire, chiar mai mult decât tulburările motorii, exclud pacientul din cercul său social obișnuit, creează un sentiment dureros de izolare și singurătate și îi perturbă adaptarea. Tulburările de vorbire pot agrava și menține depresia, care se dezvoltă la mai mult de jumătate dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral și, la rândul său, complică semnificativ reabilitarea pacientului, îi înlătură încrederea în succes, dorința și perseverența în depășirea tulburărilor motorii, de vorbire și alte tulburări. Restaurarea funcțiilor de vorbire durează mult timp - uneori până la 3-4 ani. Prin urmare, cea mai serioasă atenție trebuie acordată formării în familie a abilităților corecte de comunicare cu un pacient cu tulburări de vorbire.
Trebuie amintit că vorbirea este doar o mică parte a limbajului ca mijloc de înțelegere reciprocă. Comunicare nonverbală(gesturi, expresii faciale, atingere, pantomimă) vor ajuta la stabilirea contactului cu pacientul. În cele mai multe situații de zi cu zi poți să faci fără a te baza pe vorbire.
Dacă comunicarea verbală cu pacientul este păstrată într-o oarecare măsură, următoarele recomandări vor fi utile:
Dacă pacientul utilizează cuvânt neobișnuit sau un sunet pentru a desemna un obiect, concept sau expresie a gândurilor cuiva (cu condiția ca abilitățile de vorbire să nu fie restaurate), cineva poate accepta acest nou termen sau sunet și îl poate folosi.
A insista asupra pacientului folosind termenul corect poate provoca iritare sau furie. Mulți pacienți cu afazie stabilesc rapid conexiuni cu ceilalți, fără a se baza pe vorbire. Ei își exprimă sentimentele folosind gesturi, sunete și cuvinte speciale.
Când vorbiți, utilizați fraze scurte și simple. Nu ar trebui să ridici vocea. Vorbirea tare face uneori dificil de înțeles.
Este mai ușor să comunicați cu unii pacienți în scris. .
Continuând subiectul îngrijirii pacienților cu AVC, trebuie remarcat faptul că este foarte important Atentie speciala devota piele, cavitatea bucală, conținutul lenjerie de pat.
Pentru a preveni apariția contracturilor, trebuie administrat membrul afectat pozitia corecta: bratul este abdus, supinat, degetele sunt desfasurate, piciorul este extins, piciorul este in dorsiflexie.
La 8-10 zile după un accident vascular cerebral, puteți începe cu atenție exerciții terapeutice pasive, după 15-20 de zile - masaj usor.
Din prima zi este necesară măsurarea tensiunii arteriale și înregistrarea acesteia într-un jurnal de observație. După cum am menționat mai sus, în primele 10 zile nu ar trebui să-i reduceți rapid numărul, decât dacă este foarte mare. La hipotensiune arterială Tensiunea arterială, dimpotrivă, crește până la „numerele de lucru” obișnuite ale pacientului.
Nutriția pentru pacienții care au suferit un AVC se bazează pe principiile unei diete pentru hipertensiune arterială și ateroscleroză - boli care stau la baza accidentului vascular cerebral. În dietă trebuie să reduceți cantitatea de grăsimi animale, carbohidrați (zahăr, conserve, compoturi, gemuri, pâine albă și produse de patiserie), sare de masă. Mâncarea trebuie să fie bogat in fibre, vitamine, săruri de potasiu și magneziu. Toate felurile de mâncare sunt preparate fără sare; carnea și peștele sunt fierte mai degrabă decât prăjite. . .
Dacă pacientul este conștient, atunci este hrănit cu lingura și numai cu alimente lichide (terci, compoturi, sucuri). Dacă pacientul nu își recapătă cunoștința pentru o lungă perioadă de timp, atunci recurge la alimentatie artificiala folosind mai des clismele nutritive.
Măsuri care vizează normalizarea funcției respiratie externași oxigenare (igienizarea căilor respiratorii, instalarea unui canal de aer, intubație traheală și, dacă este necesar, ventilație mecanică).
2. Reglarea funcției a sistemului cardio-vascular:
menținerea tensiunii arteriale la 1 0% mai mare decât cifrele la care pacientul este adaptat (când se efectuează terapie antihipertensivă se preferă beta-blocantele, inhibitori ai ECA, blocante canale de calciu, la hipotensiune arterială- agenti care au efect vasopresor (dopamina, agonisti alfa-adrenergici) si terapie de substitutie volumica (dextransi, plasma proaspata congelata monogrup);
terapie antiaritmică pentru aritmii cardiace;
pentru boala cardiacă ischemică (cardioscleroză post-infarct, angină) - medicamente antianginoase (nitrați);
medicamente care îmbunătățesc funcția de pompare a miocardului - glicozide cardiace, antioxidanți, optimizatori ai metabolismului energetic al țesuturilor.
.Controlul și reglarea homeostaziei, inclusiv constantele biochimice (zahăr, uree, creatinina etc.), echilibrul apă-sare și acido-bazic.
Neuroprotecție - complex metode universale protejarea creierului de deteriorarea structurală – începe la etapa prespitalicească(pot avea unele caracteristici în diferite subtipuri de accident vascular cerebral).
.Măsuri care vizează reducerea edemului cerebral (au caracteristici în funcție de natura accidentului vascular cerebral).
.Măsuri de prevenire și tratare a complicațiilor somatice: pneumonie, escare, infecții urinare, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, flebotromboză și embolie pulmonară, contracturi etc.
.Terapie simptomatică, inclusiv anticonvulsivante, psihotropă (pentru agitație psihomotorie), relaxante musculare, analgezice etc.
Metode de reabilitare a pacienților cu AVC.
Pentru tulburări de mișcare:
1.Kinetoterapie, inclusiv învățarea mersului.
.Reabilitarea gospodăriei, inclusiv formarea în abilitățile de autoîngrijire (poate fi inclusă într-un curs de kinetoterapie).
.Stimularea electrică a sistemului neuromuscular.
.Combaterea spasticității, inclusiv administrarea de relaxante musculare (sirdalud, baclofen, mydocalm), proceduri termice (aplicații de parafină, ozokerită), selective sau presopunctură.
Prevenirea contracturilor care apar pe fondul modificărilor trofice post-accidente vasculare cerebrale la nivelul articulațiilor (artropatie), inclusiv terapie termică (parafină, aplicații de ozocherită), proceduri electrofiziologice analgezice (SMT, curenți DD, TENS, medicamente electro- sau fonoforeze).
Măsuri ortopedice: folosirea atelelor, ajutoare speciale pentru mers, încălțăminte ortopedică.
Pentru tulburări de vorbire: cursuri cu un logoped-afaziolog pentru a restabili vorbirea, citirea, scrierea și numărarea.
Pentru sindromul durerii centrale post-accident vascular cerebral: prescrierea de antidepresive (amitriptilină) și carbamazepină (Tegretol, Finlepsin) în doze individuale.
Neurotrofic terapie medicamentoasă.
Indicat în special pentru tulburări de vorbire, tulburări cognitive, scăderea mentală și activitate motorie:
Cerebrolysin 5 ml IM sau 10-15 ml IV picurare la 200 ml soluție izotonă clorură de sodiu nr 2 0-30 zilnic de 2-3 ori în primul an,
Piracetam 2,4 - 4,8 g pe zi timp de câteva luni,
Semax 0,1% 2 picături în fiecare pasaj nazal de 3-6 ori pe zi timp de 2 luni.
Psihoterapie.
Elemente de psihoterapie sunt incluse în cursurile de kinetoterapie, în practica unui logoped-afaziolog și a unui neurolog-medic specialist în reabilitare.
Metode suplimentare de reabilitare .
Biofeedback cu feedback electrochimogramă pentru hemipareză
Biofeedback cu feedback stabilogramă pentru tulburări de echilibru și mers.
Acupunctura si/sau electroacupunctura pentru spasticitatea musculara si sindroame dureroase
Terapie ocupațională în ateliere special echipate
Psihoterapie condusă de un psihoterapeut.
niste metode suplimentare reabilitarea poate fi utilizată numai în centre specializate de reabilitare datorită complexității, costului ridicat și lipsei de necesar specialisti calificati.
2. Partea practică
2.1 o scurtă descriere a GBUZ RK KRB
GBUZ RK „Spitalul Republican Komi” (GBUZ RK KRB) a fost creat în 1922. Este o instituție de sănătate publică multidisciplinară de înaltă calificare din Republica Komi. Fondatorul spitalului este Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan.
Scurtă descriere a departamentului NMC.
Secția neurologică pentru tratamentul pacienților cu tulburări circulatorii cerebrale acute (NMC, departamentul ONMC) a fost organizată în data de 04.03.2009 pe baza Instituției de Stat a Republicii Kazahstan „Spitalul Republican Komi” cu 30 de paturi. Din 01.01.2010 - pentru 60 de paturi, inclusiv 12 paturi de terapie intensivă. Situat la etajul 1 al blocului I, langa departamentul de receptie.
Departamentul îndeplinește următoarele sarcini:
1. Acordarea de îngrijiri medicale de specialitate non-stop pacienţilor cu accidente cerebrovasculare, în acest scop fiind implicaţi în muncă:
sala de tomografie computerizata,
cabinet diagnosticul cu ultrasunete,
departament diagnostic de laborator,
sala de operatie pentru proceduri de urgenta interventii chirurgicale.
Dezvoltarea și implementarea în practica clinica metode moderne diagnosticul și tratamentul accidentului vascular cerebral, prevenirea complicațiilor.
Dezvoltare și introducerea de măsuri care vizează îmbunătățirea calității activității de diagnostic și tratament și reducerea mortalității spitalicești din cauza accidentului vascular cerebral.
Efectuarea lucrul cu pacienții și rudele acestora cu privire la prevenirea și corectarea factorilor de risc modificabili pentru boli vasculare, management imagine sănătoasă viaţă.
Menținerea documentației contabile și de raportare și furnizarea de rapoarte privind activitățile departamentului în modul prescris, colectarea datelor pentru registre, a căror ținere este prevăzută de lege.
Departamentul funcționează:
- biroul șefului Centrului Regional Vascular,
- biroul șefului departamentului,
- rezident,
- cabinetele unui logoped, psiholog,
- cabinetul asistentei principale,
- sala de kinetoterapie,
- camera de diagnostic functionala,
- camera de ecografie,
- sala de kinetoterapie,
- 3 camere de tratament,
- 4 posturi de asistent medical de serviciu,
- 24 camere (2-3 paturi),
- 2 camere pentru personal,
- biroul surorii gazdei,
- bufet, sanitare
Departamentul este dotat material - mijloace tehniceîn conformitate cu standardul de echipare al secției de neurologie pentru tratamentul tulburărilor cerebrovasculare.
Tabelul 2.1. Indicatori cheie de performanță ai departamentului
Nr. Indicatori 2011 2012 2013 1 Număr de pacienți internați 1547 16 33 15 732% din implementarea planului de tratare a pacienților 118.1114.0109.43 Rurali care au trecut prin secție 259 290 2974% din rurali pacienți externați 1813. 1606 13486 Plan dureri tratate nom127514067 Total decese, din care: in sectie in sectia de terapie intensiva185 173 12193 188 5213 205 88 Rata mortalitatii (sectie/UTI+sectie) 11,5/12.211,7/12.211,7/12,013.691/1 pacient mediu sedere la pat. 13.913.513.910 Laborator. studii la 1 pacient93,293,0104,111Fizioterapie la 1 pacient8,25,911,112Funcții. studii la 1 pacient 5,66,2613 Terapie cu exerciții fizice la 1 pacient 11,712,410,614 Studii endoscopice 0,50,50,615 Studii cu ultrasunete 3,64,73,216 Plătit. + Asigurare voluntară de sănătate + autofinanțare / zile de pat 5/678/749/88
Statistica vasculară Centrul KRB.
În 2013, procentul de implementare a planului de tratament al pacientului a scăzut și sa ridicat la 109,4% față de 114 în 2012 și 118,1 în 2011. Procentul de internare a rezidenților rurali în secție a crescut ușor - 18,9% (17,8 în 2012 și 16,7 în 2011). Şederea medie a unui pacient pe pat în secţie rămâne la acelaşi nivel şi este de 13,9 (13,5 în 2012 şi 13,9 în 2011). Rata globală a mortalității în secție, inclusiv în secția de terapie intensivă, a crescut ușor - 13,6 (12 în 2012 și 12,2 în 2011). Remarcat Rata ridicată teste de laborator la 1 pacient - 104,1 (93,0 în 2012 și 92,3 în 2011). Studii funcționale per pacient - 6 (6,2 în 2012 și 5,6 în 2011). Numărul de unități de terapie cu exerciții fizice și proceduri fizioterapeutice a fost de 10,6, respectiv 11,2 (12,4 și 5,9 în 2012; 11,7 și 8,2 în 2011). Numărul de examinări ecografice pe pacient variază - 3,2 (4,7 în 2012 și 3,6 în 2011).
Orez. 2.1. Raportul pe sexe în rândul pacienților internați cu suspect diverse forme accidente cerebrovasculare acute
După cum se poate observa din Figura 2.1, dintre toți pacienții primiți cu diverse forme suspectate de accidente cerebrovasculare acute (un total de 1568 persoane), 56,5% (885 persoane) au fost femei față de 58% (940 persoane) în 2013 și 54,6% (832 persoane). persoane) în 2012, bărbați - 43,5% (683 persoane) față de 42% (679 persoane) în 2013 și 45,4% (692 persoane) în 2012.
Orez. 2.2. Distribuția pacienților cu AVC în funcție de tipul de livrare la secție
În 2013, în 70,6% (793 persoane) din cazuri, pacienții au fost livrați de echipele medicale de urgență, față de 71,3% (855 persoane) în 2012 și 79,9% (773 persoane) din cazuri în 2011. De remarcat este creșterea semnificativă a pacienților la care se adresează Departamentul de urgenta independent - 4,18% în 2013 față de 0,08% în 2012 și 0,2% în 2011.
Poziția de lider în structura AVC-ului acut în departament este ocupată de AVC ischemic (IS) - 63,9% (718 persoane) față de 58,2% (700 persoane) în 2012 și 60,1% (581 persoane) în 2011. Ziua medie de pat pentru IA este de 18,7 față de 18,9 în 2012 și 19,0 în 2011. Printre pacienții care au suferit IS, acest tip Accidentul cerebrovascular acut a avut loc la bărbați la 49,9% (532 persoane) față de 48,3% (338 persoane) în 2012 și 53% (308 persoane) în 2011. Pentru femei - 50,9% (366 persoane) față de 51,7% (362 persoane) în 2012 și 47% (273 persoane) în 2011. Varsta medie dintre pacienți a fost de 68,2 ani față de 68,1 în 2012 și 67,2 ani în 2011) cu un interval de la 23 la 99 de ani. Incidența dezvoltării SI la pacienții de vârstă activă a fost de 22,1% (159 persoane) față de 22% (154 persoane) în 2012 și 22,5% (131 persoane) în 2011, la pacienții în vârstă de muncă - 77,9% (559 persoane) față de 78 % (546 persoane) în 2012 și 77,7% (450 persoane) în 2011.
2.2 Materiale și metode de cercetare
ÎN munca de curs prezintă rezultatele unui studiu de 230 de anamnezi ale pacienților cu AVC cu vârsta cuprinsă între 23 și 95 de ani, dintre care au fost 86 (37,3) femei, 144 (62,7%) bărbați, internați în perioada 02/01/2014 până în 04/01/2014. 2014 gg. în KRB.
Pe măsură ce informația a fost studiată, diverse grupuri bolnav.
După durata spitalizării grupul cel mai mare format din cei internați în primele 6 ore de la debutul bolii - 93 pacienți (40,4%). În acest grup, accidentul vascular cerebral ischemic a fost diagnosticat la 46 (49,5%), accidentul vascular cerebral hemoragic - la 47 (50,5%) pacienți.
Al doilea grup a fost format din 83 (36,1%) pacienți internați în spital în 6 până la 24 de ore de la debutul bolii. Dintre aceștia, accidentul vascular cerebral ischemic a fost diagnosticat la 47 (56,6%), accidentul vascular cerebral hemoragic - la 45 (43,4%) pacienți.
Al treilea grup a inclus 54 de pacienți (23,5%) internați în spital la mai mult de 24 de ore de la debutul bolii. Dintre aceștia, accidentul vascular cerebral ischemic a fost diagnosticat la 30 (55,5%), accidentul vascular cerebral hemoragic - la 24 (44,5%) pacienți.
În grupele formate în funcție de natura AVC au predominat pacienții cu AVC ischemic diverse localizari- 123 de pacienţi (53,5% din totalul internărilor), dintre care 46 (37,4%) au fost internaţi în primele 6 ore de la debutul bolii; 47 (38,2%) - în 6 până la 24 de ore; 30 (24,4%) - în mai mult de 24 de ore de la debutul bolii.
Accident vascular cerebral hemoragic au fost diagnosticați la 107 pacienți (46,5% din totalul internărilor), dintre care: 47 (43,9%) au fost internați în primele 6 ore de la debutul bolii; 36 (33,6%) - în 6 până la 24 de ore; 24 (22,5%) - în mai mult de 24 de ore de la debutul bolii.
Pentru accidente vasculare cerebrale ischemice cea mai buna recuperare funcțiile a fost observată la pacienții internați în spital în primele 6 ore de la debutul bolii. Pacienții internați în spital mai târziu de 6 ore au fost diferite cea mai proasta recuperare funcțiile sistemului nervos.
În accidentul vascular cerebral hemoragic, cel mai mult rezultat pozitiv observată între starea iniţială şi starea la externare la cei internaţi în primele 24 de ore de la debutul bolii.
Pacienții cu AVC hemoragic care au fost internați în spital mai târziu de 24 de ore de la debutul bolii au avut o recuperare mai proastă decât pacienții internați între 6 și 24 de ore de la debutul bolii.
A fost efectuat un studiu al ratelor mortalității la diferit forme clinice ah accident vascular cerebral în funcție de durata spitalizării. Numărul total al deceselor este de 39 (17%).
Pentru toate formele clinice de accident vascular cerebral, mortalitatea în primele 6 ore a fost de 16,1% (adică, din 93 de pacienți internați în această perioadă, 15 au murit); într-o perioadă de 6 până la 24 de ore - 16,9% (din 83 de pacienți internați în această perioadă, 14 au murit); într-o perioadă mai mare de 24 de ore, mortalitatea a fost de 18,5%; din 54 de pacienți internați în această perioadă, 10 au murit.
Datele privind mortalitatea în diverse forme clinice de AVC în funcție de durata spitalizării sunt prezentate în tabelele 2.2, 2.3.
Tabelul 2.2. Mortalitatea globală și după durata spitalizării pentru AVC ischemic
Durata spitalizării Număr pacienţi internaţi Mortalitate Abs.% Abs. 0-6 ore 4637.4510.96-24 ore 4738.236.4 peste 24 ore 3024.4413.3 Total 123100129.8
În accidentul vascular cerebral ischemic, cea mai mare mortalitate a fost observată în perioadele de spitalizare de până la 6 și mai mult de 24 de ore din momentul dezvoltării accidentului vascular cerebral.
Tabelul 2.3. Mortalitatea globală și după durata spitalizării pentru AVC hemoragic
Durata spitalizării Număr pacienţi internaţi Mortalitate Abs.% Abs. %0-6 ore4743.91021.276-24 ore3633.61130.5mai mult de 24 ore2422.5625Total 1071002725.23
În accidentele vasculare cerebrale hemoragice, cea mai mare mortalitate a fost observată și atunci când pacienții au fost internați în decurs de 6 până la 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral și a crescut odată cu creșterea timpului de la debutul accidentului vascular cerebral până la internarea la spital.
În tabelul 2.4. sunt prezentate date comparative privind simptomele cerebrale generale și sindromul meningeal în diferite forme clinice de accident vascular cerebral.
Tabelul 2.4. Frecvența simptomelor cerebrale și a sindromului meningeal (%) în diferite forme clinice de accident vascular cerebral
Sindroame și simptome Toate accidentele vasculare cerebrale (n=230) IM (n=123) HI (n=107) Greață și vărsături 30.422.040,2 Dureri de cap 46.930,9 ?65,4?îëîâîê?? ???è ?24,824,425,2?????èàëü ?à ? ?èï ?????çè ?90,089,490,6???è ???àëü ?ûé ?è ???î ?36,211,4 ?57,0
?âî ?â? ?????à ? ?î??à?î÷ ?î ?û???à ? ?î?ïè?àëèçà?è ?, ïî??à ?îâêà ï?àâèëü ?î ?î ?èà ??îçà ?ïî?î ???â? ?? ?îë ?? ?à ????? ?à÷àë? ë ?÷ ???î ?î ï?î? ???à. ??îô ???èî ?àëü ?à ? êî ?ï ??????î??ü ???è?è ??êî ?î ï ???î ?àëà â? ?? ??îâ ??é, ????è÷ ??êà ? î? ?àù ???î??ü ?îâ? ?????îé ?èà ??î??è÷ ??êîé è ë ?÷ ???îé àïïà?à???îé, ???èêà ????à ?è ?àê ?? ?ïî?î ???â? ?? ?êî? ?é? ??? âî???à ?îâë ??è? è âûç ?î?îâë ??è? ?îëü ?û? ï ????¸??è? ?àçëè÷ ?û ? ôî? ?û è ???ëü?à.
??è ïëà ?è?îâà ?èè è î? ?à ?èçà?èè ?à ?î?û î? ??ë ??è ? ???? ?ë ? ?îëü ?û? ??â?îëî ?è÷ ??êî ?î ï?îôèë ? ?îëü?î ? ????î çà ?è ?à?? ?àçëè÷ ?û ? ôèçè÷ ??êè ? ???î ?û ë ?÷ ??è ? ?îëü ?û?. ??î ?î ? ????î â âî???à ?îâè? ?ëü ?î ? ë ?÷ ??èè ?îëü ?û? ? ïî?ë ????âè ??è ï ?????????î ?î è ???ëü?à çà ?è ?à ?? ë ?÷ ???à ? ôèçê?ëü???à ( ???). ?î??î ?? â? ? 100% ?î?ïè?àëèçè?îâà ??û? â î? ??ë ??è ? ???? ï?î?ëè ?èêë çà ???èé ???. ? ??????? ?à î ??î ?î ?îëü ?î ?î ?preț mic 17,84 çà ???èé, ï?è÷ ?? ïî÷?è ¾ ?îëü ?û? (74,7%) и ??ce ziceti? unsprezece ?î 20 çà ???èé ???, ?ù ? 17,8% - ?îë ?? 20 çà ???èé, à ???îëü?à ? ÷à??ü (7,5%) - ?? ?îë ?? 10 çà ???èé.
????? ???, êàê ïîêàçàëî ?ï ??èàëü ?î ï?îâ ?????î ? è??ë ??îâà ?è ? â ?à ??î ? ??à?èî ?à? ? ?àè ?îë ?? ?ôô ?ê?èâ ?îé îêàçàëà?ü ??à ?èëè?à?è ? â ???ïï ? ïà?è ???îâ, ï?î?î ?èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé, à ?è ?è ?àëü ?à ? ?ôô ?ê?èâ ?î??ü îêàçàëà?ü â ???ïï ? ïà?è ???îâ ï?î?î ?èâ?è? ?? ?îë ?? 10 çà ???èé. ? ï ??âû? ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? î? ??÷àëî?ü ? 69,3% da ???îâ, ?è ?è ?àëü ?î ? è ??î î??????âè ? - ?è ? î ??î ?î, âî 2-îé ???ïï ? ?îëüêî ? 26,7% î? ??÷ ??î ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? è ? 34,7% - ?è ?è ?àëü ?î ? èëè ??î î??????âè ?.
??à? ?î??ü ï?îâ ????è ? ??? ? ëè? ?àç ?î ?î âîç?à??à ???êîëüêî î?ëè÷à ???? (?à ?vezi 2.5.). ? ?â ?ëè÷ ??è ?? âîç?à??à ?îëü ?û? ??è ?à ???? ??????? ÷è?ëî çà ???èé ??? ? 19,3 ? ëè? â âîç?à?? ? ?î 55 ë ?? ?î 16.9 ? ëè? ??à???? î âîç?à??à.
?à ?ëè?à 2.5. ?à?ï? ???ë ??è ? ?îëü ?û? ?àç ?î ?î âîç?à??à ïî ÷è?ë? çà ???èé ??? â ï?î? ???à?
?îç?à??×è?ëî çà ???èé ?????î ?î1-1011-2021-30 ?î 55 ë ??8.164.927.0100.055-59 ë ??3.175.021.9100.060-74 ë ??11.171.216.7100.075 ë ?? è ??à?? ?3,090,96,1100,0????î7.574.717.8100.0
?îç ?î ??î ïî??î ?? ? ëè?, ïîë?÷èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé î? ??÷ ??î ?îë ?? ïîë ?î ? è ?î??à?î÷ ?î ? âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ???ïïîé ëè?, êî?î?û ? ïîë?÷èëè ???ü? ? çà ???èé. ?î ??÷ ?î, êîëè÷ ???âî çà ???èé ??? âëè ??? ?à ?ôô ?ê?èâ ?î??ü âî???à ?îâè? ?ëü ?î ?î ë ?÷ ??è ?, ?î ï?è ??î ?, ??????â ???î, ÷?î ? ?îëü ?û? ?îë ?? ?îëî ?î ?î âîç?à??à è ?????? ?îëü? ? ?à ??îâ ?î ?è?ü? ? ?î??à?î÷ ?î ?î è ïîë ?î ?î âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ëè?à ?è ??à???? î âîç?à??à.
?ç î ?ù ??î ÷è?ëà ?îëü ?û? ?îë ?? ½ (52,0%) çàkî ?÷èëè ë ?÷ ??è ? ? âî???à ?îâë ??è ?? III ???è ?à ?âè ?à? ?ëü ?îé àê?èâ ?î??è, (?. ?. ?âî ?î ??î ?î ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? î? ??ë ??è ?, ??ç ?à ?î??î ???ëü ?î ?î ïî ????à ïî ë ????è? ?), à 18,5% - ? IV ?âè ?à? ?ëü ?û ? ???è ?î ? (?âî ?î ??î ? ï ????âè ???è ?, â ?î ? ÷è?ë ? è ïî ë ????è? ?). ????è ï ??âû? 78,9% и ??ce ziceti? unsprezece ?î 20 çà ???èé ??? è 16,7% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ?î â?î?îé ???ïï ? (? âî???à ?îâë ??è ?? 1? ?âè ?à? ?ëü ?î ?î ???è ?a) 68,8% и ??ce ziceti? unsprezece ?î 20 çà ???èé è 28,1% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ? ?î ?? â? ??? ?îë ??, ÷ ?? êà ??ûé 4-ûé (26,0%) âî???à ?îâèë ?Formularul II ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ? (ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? ïàëà?û) è ?ù ? ??ç ?à÷è? ?ëü ?à ? ÷à??ü (3,5%) - ?dosarul 1 ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ?. ? ?à ??î ? ?ë?÷à ?