Artera hepatică este o ramură. Artera hepatică. Topografia arterei hepatice. Fluxul sanguin arterial hepatic

Artera hepatică comună poate fi ligată deoarece este posibilă o circulație colaterală adecvată prin arterele gastrice și gastroepiploice.

Artera hepatică adecvată poate fi ligată pentru o lungă perioadă de timp doar proximal de ramura arterei gastrice drepte.

Alimentarea cu sânge venos la ficat efectuat de vena portă (v. portae), care se formează în spatele pancreasului la confluența venei mezenterice superioare cu vena splenică și transportă sângele din stomac și intestine (Fig. 11-49). Trece prin cuptor

ligamentul duodenal nocturn (lig. hepato-duodenal), situat în stânga căii biliare comune (ductus choledochus), dar în dreapta arterei hepatice adecvate (a. hepatica propria),și este împărțit în venele porta lobare drepte și stângi (vv. portae lobares dextra et sinistra), care intră în portalul ficatului. Ramurile acestor vene se termină în sinusurile venoase ale ficatului. Vena portă poate fi fixată în timpul intervenției chirurgicale nu mai mult de 30 de minute.

Drenaj venos din ficat (fig. 11-50) efectuate în vena cavă inferioară (v. cava inferior), care lasă un șanț în câmpul extraperitoneal al ficatului, unde curg în el trei vene hepatice (vv. hepatice). Când venele hepatice sunt afectate, se observă sângerare venoasă intensă, care nu poate fi oprită prin strângerea ligamentului hepato-duodenal.

Orez. 11-50. Diagrama circulației sângelui în ficat. 1 - vena hepatică, 2 - ductul hepatic, 3 - vena portă, 4 - artera hepatică propriu-zisă.

Drenaj limfatic

Vasele limfatice care părăsesc ficatul

nici împreună cu pediculul vascular-secretor, se toarnă în ganglionii limfatici hepatici (nodi limfatici hepatici), situat în ligamentul hepatoduodenal și mai departe în ganglionii limfatici celiaci (nodi limfatici celiaci).

Drenaj limfatic de pe suprafața diafragmatică

ficatul este posibil în mediastinalul posterior

Ganglionii limfatici (nodi limfatici medio-stinales posteriores).Inervație (Fig. 11-51)

Ramuri ale plexului hepatic simpatic (plexul hepatic), situat pe vena portă și pe artera hepatică propriu-zisă.

Ramuri hepatice ale nervilor vagi (rami

hepatici pp. vagi), apropiindu-se de poarta ficatului.

Ramuri ale nervului frenic drept
(n. phrenicus dexter) din partea de jos
partea superioară a diafragmei se apropie de partea inferioară
vena cava si apoi mergi la poarta
ficat.

TRACT BILIAL EXTRAHEPATIC

Căile biliare extrahepatice moduri Ele încep cu canalele hepatice drepte și stângi care ies din porta hepatis, care se află între straturile ligamentului hepatoduodenal și, unindu-se, formează ductul hepatic comun (Fig. 11-52).

Canalul hepatic stâng (ductul hepatic

sinistru) colectează bila din lobii stângi și pătrați, precum și din jumătatea stângă a lobului caudat al ficatului.

Canalul hepatic drept (ductul hepatic

dexter) colectează bila din lobul drept și jumătatea dreaptă a lobului caudat al ficatului.

Canalul hepatic comun (ductul hepatic

communis) are o lungime de 2-4 cm și se întinde până la

fuziunea cu ductul cistic.

Canalul cistic(ductus cysticus) situat între straturile părții superioare a ligamentului hepatoduodenal și leagă vezica biliară cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul biliar comun. Lungimea ductului cistic variază, dar în medie este de 1-2 cm.Se conectează cu ductul hepatic comun într-un unghi mai mult sau mai puțin ascuțit și are un pliu spiralat pe membrana mucoasă. (plica spiralis).

Vezica biliara (vesica doborâtă) situată în fosa cu același nume de pe suprafața viscerală a ficatului și este proiectată la intersecția arcului costal drept cu marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. Lungimea sa este de 6-10 cm, lățimea 3,5-4,5 cm, volum 30-50 ml. Vezica biliară este formată dintr-un fundus (fundus), corp (corpus)Și

6 7

Orez. 11-51 Diagrama zonei de iradiere a durerii în boli ale ficatului și tractului biliar (a) și inervația ficatului (b). 1 - duoden, 2 - canal biliar comun, 3 - vezica biliară, 4 - ficat, 5 - nervul mare splanhnic, 6 - nervul frenic, 7 - ganglion spinal, 8 - ganglionii toracici ai șaptea-zecea ai trunchiului simpatic, 9 - nervul vag , 10 - fibre senzoriale ale nervului splanhnic mare, 11 - fibre simpatice ale nervului splanhnic mare, 12 - artera hepatică propriu-zisă, 13 - trunchiul celiac, 14 - artera hepatică comună, 15 - artera gastroduodenală. (Din: Netter F.H.

colul uterin (collum) având o prelungire – un buzunar al gâtului vezicii biliare (recessus colli vesicae felleae), sau buzunar Hartmann, si trecand in canalul cistic. Vezica biliară se află cel mai adesea mezoperitoneal și este acoperită de peritoneu de jos, dar uneori se observă o poziție intraperitoneală (cu formarea unui mezenter), și extrem de rar poate fi acoperită de parenchim hepatic pe toate părțile și poate să nu aibă acoperire peritoneală.

Canalul biliar comun(ductus choledochus) are o lungime de 8-10 cm și un diametru de până la 1 cm.

Părți ale căii biliare comune Partea supraduodenală (pars supraduodenalis) se află în ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenal)împreună cu vena portă (v. portae) si artera hepatica proprie (a. hepatica propria). Canalul biliar comun este situat pe dreapta în pre-

Afacerile marginii libere a ligamentului hepatico-duodenal, artera hepatică propriu-zisă este situată în ligamentul hepato-duodenal din stânga, iar vena portă este situată între artera hepatică propriu-zisă și canalul biliar comun și oarecum în spatele lor (Fig. . 11-53).

Partea retroduodenală (pars retroduodenalis) trece în spatele părții superioare a duodenului.

Pancreas (pars pancreatica) trece prin spatele capului sau prin capul pancreasului, are sfincter (sfincterul canalului coledochi)și se îmbină cu ductul pancreatic (ductus pancreatic). Sunt posibile următoarele opțiuni pentru conectarea canalului biliar comun și a canalului pancreatic (Fig. 11-54):

Orez. 11-52. Extrahepatic tractul biliar. 1 -

Canalele hepatice drepte și stângi, 2 - canalul hepatic comun, 3 - canalul cistic, 4 - canalul biliar comun, 5 - canalul pancreatic, 6 - canalul pancreatic accesoriu, 7 - ampula hepatopancreatică, 8 - partea descendentă a intestinelor duodenului, 9 - fundul vezicii biliare, 10 - corpul vezicii biliare, 11 - gâtul vezicii biliare, 12 - buzunar al colului vezicii biliare (Hartmann).(Din: Moore K. L.

Orez. 11-53. Formațiuni care apar în ligamentul hepatoduodenal. 1 - canalul biliar (ductus choledochus), 2 - vena portă (v. portae), 3 - artera hepatică proprie (a. hepatica proprie), 4 - ductul hepatic comun (ductus hepaticus communis), 5 - artera hepatică dreaptă (a. hepatica dextra), 6 - artera hepatică stângă (a. hepatica stângă).

♦ canalul biliar comun și canalul pancreatic se contopesc la capul pancreasului;

♦ canalul biliar comun și canalul pancreatic se contopesc în peretele duodenului;

♦ Canalul biliar comun și canalul pancreatic se deschid în duoden prin orificii separate.

Hepatic-pancreatic fiolă(ampula hepatopancreatică) se formează în aproximativ 65% din cazuri și se formează prin fuziunea ductului biliar comun și a ductului pancreatic (Fig. 11-55). Perforează peretele părții descendente a duodenului în direcție oblică la o distanță de 3-8 cm de pilor, se deschide pe duodenul mare. (Vaterov) papila (papila duodeni major)și are același sfincter (sfincter ampulei hepatopancreatice; sfincterul papilei duodenale majore, sfincterul Oddie).

Alimentare cu sânge, inervație, drenaj sanguin și limfatic

Rezerva de sânge

Partea hepatică și supraduodenală comună a căii biliare comune sunt alimentate cu sânge de ramurile arterelor hepatice corecte și drepte. (a. hepatica propria et a. hepatica dextra)(orez. 11-56).

Părțile retroduodenale și pancreatice ale căii biliare comune sunt alimentate cu sânge de ramurile arterei pancreaticoduodenale posterioare superioare. (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

Vezicula biliară este alimentată cu sânge de veziculă chistică

artera (a. cystica), decurgând cel mai adesea din artera hepatică dreaptă (a. hepatica dextra). Arteră cistică, duct hepatic comun (ductus hepaticus communis)și ductul cistic (ductus cysticus) formează un triunghi Kahlo.

Sângerare din vezica biliară și partea supraduodenală a căii biliare comune apare de-a lungul venei vezicii biliare (v. chistica)în vena portă (v. portae). Ieșirea sângelui din părțile retroduodenale și pancreatice ale căii biliare comune se realizează prin venele pancreaticoduodenale (vv. pancreaticoduodenal)în vena mezenterică superioară (v. mezenterica superioara).

Orez. 11-55. Sfincterele bilei comune și ale căilor pancreatice, ampula hepatopancreatică. 1 -

sfincterul ampulei hepatopancreatice, 2 - sfincterul ductului biliar comun, 3 - sfincterul ductului pancreatic.

Drenaj limfatic de la vezica biliară și căile biliare extrahepatice până la ganglionii limfatici hepatici (nodi limfatici hepatici), situat în ligamentul hepato-duodenal și mai departe în ganglionii limfatici celiaci (nodi limfatici celiaci).

Inervat căile biliare extrahepatice prin ramuri ale nervului vag (p. vag), celiacă (plexul celiac)și hepatică (plexul hepatic) plex.

Ramurile nervului vag poartă fibre nervoase parasimpatice și senzoriale prenodale. Sub influența nervului vag și ca urmare a influenței colecistokininei, sfincterul ampulei hepatopancreatice se relaxează.

Plexurile celiace și hepatice primesc

fibrele nervoase simpatice și senzoriale prenodale ca parte a nervului splanhnic mare (n. splanchnicus major). Ramurile acestor plexuri conțin fibre nervoase simpatice post-nodale și fibre senzoriale ale segmentelor 6-8 toracice ale măduvei spinării, în urma cărora durerea rezultată din patologia vezicii biliare și a căilor biliare extrahepatice este proiectată în hipocondrul drept și regiunea epigastrică.

Atrezia vezicii biliare și a căilor biliare

Acesta este un defect de dezvoltare destul de rar, manifestat prin creșterea icterului și scaune decolorate din momentul nașterii. Formele de atrezie ale căilor biliare extrahepatice (Fig. 11-57):

Atrezie a căii biliare comune;

Atrezie a căii biliare comune și a vezicii biliare;

Atrezie a căii biliare comune și a vezicii biliare și a căii hepatice comune;

Atrezie a vezicii biliare, bilă comună, hepatică comună, ducte hepatice drepte și stângi.

PANCREAS

Pancreas (pancreas) se dezvoltă din primordiile ventrale și dorsale, care sunt proeminențe ale epiteliului intestinului embrionar, care se contopesc între ele (Fig. 11-58).

Orez. 11-57. Forme de atrezie ale căilor biliare extrahepatice, a - atrezie a căii biliare comune, b - artezie a căii biliare și a vezicii biliare, c - artezie a vezicii biliare, a căii biliare și a căii hepatice comune, d - artezie a vezicii biliare, a căii biliare, a ductului hepatic comun, ductul hepatic drept și stâng. (Din: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Chirurgie pediatrică. - M., 1970.)

Din primordiul dorsal se formează cea mai mare parte a parenchimului pancreatic (corp și coadă) și ductul accesoriu al pancreasului. .

Din primordiul ventral se formează o parte mai mică a parenchimului pancreatic (capul) și a canalului pancreatic .

Tulburările în fuziunea mugurilor pancreatici ventral și dorsal pot duce la modificări ale formei pancreasului și la stenoză congenitală a duodenului (Fig. 11-59).

Opțiuni pentru schimbarea formei pancreasului

Pancreasul în formă de inel acoperă partea descendentă a duodenului.

Capul pancreasului în formă de gheare cuprinde parțial partea descendentă a duodenului.

Orez. 11-58. Dezvoltarea pancreasului și a canalelor sale.

1 - canal biliar comun, 2 - mugure pancreatic ventral, 3 - mugure pancreatic dorsal, 4 - duoden, 5 - canal pancreatic accesoriu, 6 - canal pancreatic. (Din: Moore K. L. Anatomie orientată clinic, 1992.)

Lobulul accesoriu al pancreasului poate fi localizat în submucoasa peretelui duodenal. Pancreasul este atât o glandă exocrină, cât și o glandă endocrină. Produs de celulele insulare Langer-hansa sunt implicate insulina si glucagonul

Orez. 11-59. Anomalii de dezvoltare ale pancreasului.

a - pancreas în formă de inel, b - capul pancreasului în formă de gheare, c - lobul accesoriu al pancreasului. (Din: Bairov G.A., Doroshevsky Yu.L., Nemilova T.K. Atlas de operații la nou-născuți. - P., 1984.)

în reglarea metabolismului carbohidraților, iar secreția pancreasului exocrin conține enzime necesare pentru digestia proteinelor, grăsimilor și carbohidraților.

Structura anatomică, localizarea pancreasului și relația acestuia cu peritoneul

Pancreasul este proiectat pe peretele abdominal anterior în regiunile epigastrice și hipocondriale stângă. Lungimea sa este de 15-20 cm, dimensiunea verticală este de aproximativ 4 cm cu o grosime de aproximativ 2 cm, greutatea este de 70-80 g (Fig. 11-60).

Părți ale pancreasului

Cap (caput) situat în dreapta corpului

I vertebra lombară și este înconjurată deasupra, dreapta și, respectiv, dedesubt de părțile orizontale superioare, descendente și inferioare ale duodenului. Ea are:

♦ suprafata frontala (faciesul anterior), acoperit cu peritoneu parietal, la care partea antrală a stomacului este adiacentă deasupra mezenterului colonului transvers, iar dedesubt - ansele intestinului subțire;

♦ suprafața spatelui (faciesul posterior), la care sunt adiacente artera și vena renală dreaptă, ductul biliar comun și vena cavă inferioară;

♦ marginile de sus și de jos (margo superior et inferior);

♦ proces uncinat (processus unci-natus), separate prin crestătură pancreatică (incisura pancreatis).

La marginea capului și a corpului, gâtul pancreasului este uneori izolat.

Corp (corpus) situat în fața corpului

Am vertebră lombară și are:

Orez. 11-60. Pancreasul și duodenul. 1 - capul pancreasului, 2 - partea descendentă a duodenului, 3 - flexiunea superioară a duodenului, 4 - partea superioară a duodenului, 5 - corpul pancreasului, 6 - șanțul arterei splenice, 7 - coada pancreasul, 8 - duoden - flexura jejunală, 9 - jejun, 10 - porțiunea ascendentă a duodenului, 11 - proces uncinat al pancreasului, 12 - partea inferioară orizontală a duodenului, 13 - flexia inferioară a duodenului. (Din: Kishsh-Sentagotai. Atlas anatomic al corpului uman. - Budapesta, 1973. - T. II.)

♦ suprafata frontala (faciesul anterior), acoperit de peritoneul parietal al peretelui posterior al bursei omentale, la care este adiacent peretele posterior al stomacului;

♦ suprafața spatelui (faciesul posterior), la care sunt adiacente aorta, vena splenica si mezenterica superioara;

♦ suprafața inferioară (facia inferioară), la care flexura duodenojejunală este adiacentă dedesubt (flexura duodeno-jejunalis);

♦ marginile de sus, de jos și din față (margo superior, inferior și anterior).

Coadă (cauda) Are:

♦ suprafata frontala (faciesul anterior), La
cu care fundul stomacului este adiacent;

♦ suprafața spatelui (faciesul posterior), adiacent rinichiului stâng, vaselor acestuia și glandei suprarenale.

Canalele pancreatice(orez. 11-61). Canalul pancreatic trece prin întreaga glanda de la coadă la cap. (ductus pancreatic), care, conectându-se cu canalul biliar sau separat de acesta, se deschide în partea descendentă a duodenului pe papila duodenală majoră (papila duodeni major). Uneori pe papila duodenală mică (papila duodeni minor), situat la aproximativ 2 cm deasupra celui mare se deschide canalul pancreatic accesoriu (ductus pancreaticus accesoriu).

Peritoneul și ligamentele(orez. 11-62)

Orez. 11-62. Acoperirea peritoneală a pancreasului. 1 - rinichi, 2 - partea descendentă a duodenului, 3 - peritoneul parietal al bursei subhepatice, 4 - pilor, 5 - ligamentul diafragmatic-splenic (încrucișat), 6 - peritoneul parietal al peretelui posterior al bursei omentale, 7 - mezenterul colonului transvers (încrucișat), 8 - flexura duodenojejunală, 9 - peritoneul parietal al canalului longitudinal stâng, 10 - jejunul, 11 - artera mezenterica superioară, 12 - vena mezenterica superioară, 13 - proces uncinat, căptușit cu peritoneul parietal a sinusului mezenteric drept. (Din: Sinelnikov R.D. Atlas de anatomie umană. - M., 1972. - T. II.)

(a. gastroduodenalis), situat între capul pancreasului și părțile superioare și descendente ale duodenului. ♦ Arterele pancreatoduodenale anterioare și posterioare inferioare (aa. pancreaticoduodenales, inferioris anterior și posterior) iau naștere din artera mezenterică superioară (a. mezenterica superior), situat între capul pancreasului și părțile inferioare orizontale și descendente ale duodenului. Corpul și coada pancreasului sunt alimentate de ramurile pancreatice ale arterei splenice (rr. pancreatici a. lienalis). Ieșirea de sânge a pancreasului se efectuează prin venele cu același nume, curgând în venele mezenterice și splenice superioare (v. mezenterica superior et v. lienalis). Inervație (Fig. 11-64) Ramurile mușchiului celiac participă la inervația pancreasului (plexul celiacus), hepatic (plexul hepatic), splenic (plexus lienalis), intermezenterică (plexul intermesentricului) si renale (plexul renal) plexuri care intră în glandă în principal de-a lungul vaselor și poartă fibre nervoase simpatice postnodale și fibre senzoriale din segmentele 7-11 toracice ale măduvei spinării și ramurile nervului vag drept. (p. vag), purtând fibre nervoase parasimpatice și senzoriale prenodale. Prenodal

Mezenterul colonului transvers este atașat de-a lungul marginii inferioare a corpului pancreasului; în dreapta, rădăcina mezenterului trece în mijlocul capului. Capul și corpul pancreasului sunt acoperite cu peritoneu doar în față, adică. situat retroperitoneal, coada pancreasului este situată între straturile ligamentului splenorrenal (lig. lienorenale)și se află pe cale intraperitoneală.

Ligamentul gastro-pancreatic (lig. gastro-pancreaticum)- tranziția peritoneului de la marginea superioară a pancreasului la suprafața posterioară a corpului, cardia și fundusul stomacului; artera gastrică stângă trece de-a lungul marginii acesteia (a. gastrica sinistra).

Ligamentul piloroastric (lig. pilo-

ropancriaticum)- trecerea peritoneului de la marginea superioară a corpului pancreasului la antrul stomacului.

Alimentarea cu sânge (Fig. 11-63)

Capul pancreasului are în comun

alimentarea cu sânge a duodenului.

♦ Arterele pancreatoduodenale anterioare și posterioare superioare (aa. pancreatico-duodenal superioris anterior si posterior) provin din artera gastroduodenală

Orez. 11-63. Alimentarea cu sânge a pancreasului și a duodenului. 1 - trunchi celiac (truncus coeliacus), 2- artera hepatică comună (a. hepatica communis), 3 - artera gastroduodenală (a. gastroduodenalis), 4 - artera pancreaticoduodenală posterioară superioară (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - artera pancreaticoduodenală anterioară superioară (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - artera pancreaticoduodenală posterioară inferioară (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - artera pancreaticoduodenală anterioară inferioară (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - artera pancreatică dorsală (a. pancreatica dorsală), 9 - artera cozii pancreasului (a. pancreatis caudae), 10 - artera splenica (a. lienalis), 11 - artera mezenterică superioară (a. mezenterica superioară), 12 - artera pancreatică mare (a. pancreatica magna), 13 -artera pancreatică inferioară a. pancreatica inferioară).(Din: Netter F.H. Atlas de anatomie umană. - Basel, 1989.)

fibrele nervoase simpatice și senzoriale intră în plexuri ca parte a nervilor splanhnici mari și mici (pp. splanchnici majores et minoris).

SPLINĂ

Splină - un organ parenchimatos nepereche situat la etajul superior al cavităţii abdominale adânc în hipocondrul stâng la nivelul coastelor IX-XI de-a lungul liniei axilare mediane (Fig. 11-65). Dimensiunea sa aproximativă este de 12x7x3 cm, greutatea este de aproximativ 150 g. Splina are suprafețe diafragmatice și viscerale (facies diaphragmatica et visceralis), capetele din față și din spate (extremite anterioare și posterioare), porti (hilum lienis). Splina este acoperită de peritoneu pe toate părțile, cu excepția unei mici zone de suprafață viscerală în zona hilului.

Orez. 11-65. Scheletotopia splinei, a - joasa, b - pozitia inalta a splinei. (Din: Shevkunenko V.N. Curs scurt de chirurgie operatorie cu anatomie topografică. - M., 1947.)

Rudimentul splinei este situat între straturile mezenterului dorsal al stomacului, care, după întoarcerea stomacului și mutarea splinei în hipocondrul stâng din stânga, limitează recesul splenic al bursei omentale. (recessus lienalis) si se transforma in ligamentele gastrosplenic si splenorrenal.

Ligamentul gastrosplenic (lig. gastro-lienale) merge de la curbura mare a stomacului la hilul splinei, conține vasele gastroepiploice stângi (a. et v. gastroepiploicae sinistrae)și artere și vene gastrice scurte (a. et v. gastrici breves).

Ligamentul splenorenal (diafragmatic-splenic). se întinde de la partea lombară a diafragmei, de la rinichiul stâng până la hilul splinei și conține artera și vena splenice între frunzele sale (a. et v. lienalis) iar coada pancreasului.

Ligamentul frenico-colic joacă un rol important în fixarea splinei. (lig. phrenicocolicum), limitând adâncitura oarbă a splinei (saccus caecus lienis),în care, ca într-un hamac, zace splina.

Alimentare cu sânge, inervație, drenaj sanguin și limfatic

Furnizează sânge artera splinei cu acelasi nume (a. lienalis), care ia naştere din trunchiul celiac (truncus coeliacus), trece de-a lungul marginii superioare a pancreasului, dând ramuri pancreatice pentru alimentarea cu sânge (rr. pancreatici), de-a lungul ligamentului splenorrenal (lig. lienorenale) se apropie de hilul splinei si elibereaza ramurile splenice (rr. lienalis). Ramura terminală a arterei splenice este artera gastroepiploică stângă (a. gastro-epiploica sinistra), ieșind de-a lungul ligamentului gastrosplenic (lig. gastroliennale) la curbura mare a stomacului (Fig. 11-66).

Sângerare din splină se efectuează de-a lungul venei cu același nume (v. lienalis), care merge puțin sub artera cu același nume și trece în spatele pancreasului, unde se varsă în vena portă (v. portae).

Vase limfatice splina părăsește parenchimul în zona hilului său și intră în ganglionii limfatici splenici , vase eferente ale căror de-a lungul cursului arterei splenice ajung la ganglionii limfatici celiaci (nodi limfatici celiaci).

Inervează ramurile splinei ale plexului splenic (plexus lienalis), care este situat pe vasele splenice și primește fibre nervoase simpatice și senzoriale prenodale ale nervului mare splanhnic (n. splanchnicus major), precum și fibrele nervoase prenodale parasimpatice și senzoriale ale nervului vag (p. vag) prin plexul celiac (plexul celiac).

Orez. 11-66. Alimentarea cu sânge a splinei.

I - trunchi celiac, 2 - aortă, 3 - artera celioepiploică stângă, 4 - ramuri gastrice scurte, 5 - splină, 6 - artera gastrică stângă, 7 - glanda suprarenală, 8 - rinichi, 9 - ramuri splenice, 10 - vena splenica , 11 - coada pancreasului, 12 - artera splenica, 13 - flexura duodenojejunala. Din: Falsificat V.V. Chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1985.)

INTESTINUL SUBTIRE

Sub deschiderea pilorică (ostium pyloricum)începe intestinul subțire (renul intestinal),în care digestia alimentelor care provin din stomac este finalizată și are loc absorbția selectivă a produselor de digestie în sânge și limfă. Intestinul subțire, începând cu partea descendentă a duodenului (pars descendens duodeni), situat în etajul inferior al cavităţii abdominale (vezi Fig. 11-60).

Duoden

Partea inițială a intestinului subțire este duodenul (duoden), curbată ca o potcoavă în jurul capului pancreasului. Duodenul este împărțit în părți superioare, descende, orizontale inferioare și ascendente.

Top parte (pars superior) se extinde orizontal de la deschiderea pilorică (ostium pyloricum) spre cotul de sus (flexura duodenilor

superior) la nivelul primei vertebre lombare (vezi Fig. 11-61).

♦ Este situat la etajul superior al cavitatii abdominale: intraperitoneal - in partea initiala, unde se incadreaza ligamentul hepatoduodenal. (lig. hepatoduodenale), fiind partea dreaptă a epiploonului mic (omentum minus), limitând cutia de presa (foramen epi-ploicum) anterior şi conţinând ductul biliar comun (ductus choledochus), vena portă (v. portae)și artera hepatică adecvată (a. hepatica propria)(vezi Fig. 11-53), mezoperitoneal - în partea de mijloc și retroperitoneal - în zona cotului superior.

♦ Partea superioară a contactelor duodenului:

Deasupra cu vezica biliară;

De jos cu capul pancreasului;

Posterior cu corpul primei vertebre lombare

În față cu antrul stomacului.
Partea descendentă (pars descendens) venind ver
gâdilator de la coturile superioare spre cele inferioare,

(flexura duodenilor superior et inferior)în dreapta coloanei vertebrale la nivelul L 1 -L ii.

♦ Este situat retroperitoneal; peritoneul, la trecerea de la dreapta și sus la rinichiul drept, formează ligamentul duodenal-renal (lig. duodenorenale, BNA).

♦ Pe membrana mucoasă a suprafeţei interne posterioare se află: papila duodenală mică (papilele duodeni minore), situat la aproximativ 6 cm de pilor, unde se deschide canalul pancreatic accesoriu ; duodenal mare (vaterov) papila (papilele duodenilor majore), situat la o distanta de aproximativ 8 cm de pilor, unde se deschide ampula hepatopancreatica (ampula hepatopancreatică).

♦ Partea descendentă a contactelor duodenului:

În stânga cu capul pancreasului;

Posterior și dreapta cu rinichiul drept, vena renală dreaptă, vena cavă inferioară și ureterul;

În față cu mezenterul colonului transvers și sub atașarea acestuia cu ansele intestinului subțire.

Partea orizontală inferioară (pars horizontalis

inferior) vine din cotul de jos (flexura duodenului inferior) până la intersecţia cu vasele mezenterice superioare la nivelul Liii.

♦ Este situat retroperitoneal, peretele său anterior ridică peritoneul parietal al sinusului mezenteric drept al etajului inferior al cavităţii abdominale.

♦ Partea orizontală inferioară a contactelor duodenului:

Deasupra cu capul pancreasului;

Parte în creștere (pars ascendens) vine de la
intersecţii cu mezenterul superior
nave la nivelul Liii la stânga și până la doi-
flexura duodenojejunală (flexura
duodenojejunalis), situat la nivel
Lii, și se fixează prin conexiunea de suspendare
care duoden (lig. sus-
pensorium duodeni).

♦ Ligamentul suspensor duodenal se extinde din flexura duoden-jejunală (flexura duodenojejunale) la piciorul drept al diafragmei, conține nu numai colagen, ci și fibre musculare, numite mușchi care suspendă duodenul (adică suspensorium duodeni), si, ridicand peritoneul, formeaza pliul duodenal superior (plica duodenalis superior),în care trece vena mezenterică inferioară (v. mezenterica inferior). Acest ligament este un reper important atunci când se efectuează intervenții chirurgicale.

♦ Porţiunea ascendentă a duodenului este situată mezoperitoneal, contactează:

De sus cu suprafața inferioară a corpului pancreasului;

Posterior cu vena cavă inferioară și aorta abdominală;

În față și dedesubt cu anse ale intestinului subțire.

Rezerva de sânge duoden de către vasele trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare (vezi Fig. 11-63). Arteră hepatică comună (a. hepatica communis) ia naștere din trunchiul celiac (truncus coeliacus), merge la dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului până la ligamentul hepatoduodenal, unde se împarte în artera hepatică adecvată (a. hepatica propria)și artera gastroduodenală (a. gastro-duodenalis).

Artera supraduodenală participă la alimentarea cu sânge în partea superioară a duodenului (a. supraduodenalis)și arterele retroduodenale (aa. retro-duodenale), provenind cel mai adesea din artera gastroduodenală, dar uneori din artera hepatică comună sau gastrică dreaptă. Artera supraduodenală poate fi absentă.

Jumătatea superioară a părții descendente a duodenului este alimentată de ramurile duodenale ale arterelor pancreaticoduodenale superioare anterioare și posterioare. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), provenind din artera gastroduodenală.

Jumătatea inferioară a părților descendente, orizontale și ascendente ale duodenului

Colonul este alimentat cu sânge de ramurile duodenale ale arterelor pancreatoduodenale anterioare și posterioare inferioare. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiors anterior et posterior), care decurge din artera mezenterica superioara (a. mezenterica superior).

Pancreatoduodenal anterior si posterior superior
arterele nale la nivelul părții mijlocii inferioare
porțiune de mers a duodenului
anastomoza cu cele inferioare cu acelasi nume
vasele.

Sângerare efectuate prin venele cu același nume în sistemul venos porți.

Drenaj limfatic de la duoden se efectuează până la ganglionii limfatici pancreatoduodenali superiori și inferiori (nodi limfatici pancreaticoduodenalis superiors et inferiors) iar mai departe la ganglionii limfatici celiaci (nodi limfatici celiaci).

Inervează ramuri duodenale ale nervilor vagi (pp. vagi), transportând fibre parasimpatice și senzoriale prin plexul celiac (plexul celiacus), la formarea căreia iau parte şi nervii mari splanhnici (pp. splan-chnici majores), purtând fibre simpatice și senzoriale din segmentele Th 7 - 9 ale măduvei spinării, în urma cărora, în patologia duodenului, se observă durere în regiunea epigastrică (vezi Fig.

Arteră hepatică comună are o lungime de 3-4 cm, un diametru de 0,5-0,8 cm.Trece retroperitoneal de-a lungul marginii superioare a pancreasului spre dreapta, de-a lungul piciorului intern drept al diafragmei, în jos de la lobul caudat al ficatului spre ligamentul hepatoduodenal. Aici se află direct deasupra pilorului, neatingând 1-2 cm până la canalul biliar comun și este împărțit în a. gastroduodenalis și a. hepatica propria.

În cazuri rare, artera hepatică comună la acest nivel se împarte în trei ramuri: arterele hepatice drepte și stângi, care merg la ficat, și artera gastroduodenală, care se află în spatele părții orizontale superioare a duodenului.

În ligamentul hepatoduodenal, mai superficial în raport cu trecerea arterei hepatice comune artera gastrică dreaptăînsoţită de filonul cu acelaşi nume, precum şi ramuri arteriale, mergând în partea superioară orizontală a duodenului.

Arteră hepatică adecvată(a. hepatica propria) se ridică în sus în ligamentul hepatoduodenal, în timp ce este situat în stânga și ceva mai adânc decât ductul biliar comun și în fața venei porte. Lungimea arterei hepatice propriu-zise variază de la 0,5 la 3 cm, iar diametrul - de la 0,3 la 0,6 cm. Artera hepatică propriu-zisă în secțiunea inițială eliberează o ramură - artera gastrică dreaptă (a. gastrica dextra) și, înainte intrând pe poarta sau în interiorul poartei ficatului, împărțit în ramuri drepte și stângi.

În unele cazuri, artera hepatică se împarte în trei ramuri, iar apoi ramura mijlocie merge la lobul pătrat al ficatului. Conform observațiilor noastre, artera hepatică mediană, care merge spre lobul pătrat al ficatului, poate începe uneori din artera cistică.

Înainte ca ramurile arterei hepatice să intre în parenchim, ramurile mici se extind de la ele până la capsula ficatului, formând o rețea destul de densă. Aceste artere ale capsulei glissoniene au o legătură cu sistemul arterial intraorgan al ficatului.

Artera hepatică stângă de obicei furnizează sânge către lobii stângi, pătrați și caudați ai ficatului. Lungimea arterei hepatice stângi este de 2-3 cm, iar diametrul este de 0,2-0,3 cm.Este mai scurtă decât artera hepatică dreaptă. La începutul traseului său, este situat la 1-1,5 cm în interior de canalele hepatice și în fața venei porte stângi, în apropierea suprafeței sale inferioare. Foarte rar trece posterior de vena portă.

Artera hepatică dreaptă de obicei mai mare decât cea din stânga. Lungimea sa este de 2-4 cm, diametrul - 0,2-0,4 cm.Alimentează în principal lobul drept al ficatului și dă naștere unei artere la vezica biliară. Apropiindu-se de portalul ficatului, artera hepatică dreaptă traversează posterior canalul hepatic comun și trece apoi în față și deasupra venei porte drepte, situată între aceasta și canalul hepatic drept. Relația descrisă a arterei hepatice drepte cu căile biliare este observată inconsecvent. În 12,9% din cazuri (după A. S. Lurie, 1938, 1967), această arteră traversează canalul hepatic din față, iar în 12% se află pe suprafața anterioară a căii biliare comune, îndoindu-se în jurul acestuia din partea medială.

Uneori există două ramuri care merg spre lobul drept al ficatului. În astfel de cazuri, unul dintre ele poate fi situat anterior, iar celălalt posterior de ductul hepatic comun.
În alte cazuri, ramura dreaptă a arterei hepatice este situată sub canalul hepatic comun și traversează canalul biliar comun de-a lungul traseului său.

Diferențele individuale ale formelor arterei hepatice adecvate și ale ramurilor sale sunt observate într-o gamă largă. În 25% din cazuri se îndepărtează de la a. gastrica sinistra, in 12% din cazuri provine din artera mezenterica superioara si merge in spatele pancreasului si venei porte.

Un trunchi al arterei hepatice native este observat în aproximativ 50-80% din cazuri. În 20% din cazuri, există o absență a arterei hepatice proprii, când artera hepatică comună eliberează direct 4 ramuri: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, adică arterele hepatice drepte și stângi apar independent de a. hepatica communis.

Ficatul poate fi alimentat de 2-3 sau mai multe artere hepatice. În acest caz, împreună cu artera hepatică însăși, așa-numitele artere „accesorice” pătrund în ficat. Ele provin din gastricul drept și stâng, din mezenterul superior sau din celiac și sunt de obicei localizate în epiploonul mic. V.F. Parfentyeva (1960) a descoperit artere accesorii în 38% din cazuri. Uneori, aceste artere formează un cerc la porta hepatis, din care iau naștere numeroase ramuri care intră în organ.
În unele cazuri se observă trei artere hepatice independente: mediana, corespunzătoare ca origine arterei hepatice comune „clasice”; lateral stâng - din artera gastrică stângă; lateral dreapta - din artera mezenterica superioara.

V. M. Omelchenko observă că, dacă artera hepatică accesorie se îndepărtează de la nivelul gastricului stâng, atunci este situată în grosimea părții stângi a ligamentului hepatogastric, lângă cardia și intră în parenchimul hepatic în fața sau în spatele ramurii stângi a venei porte, furnizarea de sânge la părțile stângi, pătrate și caudate. Diametrul acestei artere este variabil și variază între 0,1-0,5 cm.

În cazurile în care artera hepatică accesorie ia naștere din arterele celiace, mezenterice superioare, gastroduodenale sau pancreaticoduodenale, ea este situată sub vena portă și ductul biliar comun, uneori în marginea liberă a ligamentului hepatoduodenal din dreapta căii biliare comune. , și, îndreptându-se în sus, intră în parenchimul hepatic între ramura dreaptă a venei porte și canalul biliar drept.

Artera hepatică dreaptă apare uneori direct din aortă, în intervalul dintre artera celiacă și artera mezenterica superioară. În astfel de cazuri, trece posterior de vena portă, ceea ce poate face dificilă recunoașterea acestui vas în timpul intervenției chirurgicale.

Arterele hepatice suplimentare, incepand din gastricul stang, trebuie retinute la ligatura a. gastrica sinistra în timpul intervenției chirurgicale de rezecție gastrică, pentru a nu provoca complicații periculoase de la alimentarea cu sânge a ficatului. A. S. Lurie, în 536 de rezecții gastrice pentru cancer de cardia, în 7 cazuri a descoperit și izolat o mare arteră hepatică stângă accesorie și a eliminat astfel riscul dezvoltării necrozei hepatice din cauza posibilității de ligatură eronată a acestui trunchi arterial.
De regulă, arterele accesorii nu își dublează propriile artere hepatice, ci hrănesc independent o anumită zonă a ficatului, care în astfel de cazuri poate să nu primească ramuri de la a. hepatica propria. Arterele hepatice și accesorii adecvate pot furniza sânge separat în lobii drept și stâng ai ficatului. Ligarea incorectă a arterelor accesorii poate cauza întreruperi semnificative a aportului de sânge la ficat.

Artera hepatică adecvată în unele cazuri alimentează lobii drept, pătrați și caudați, iar artera accesorie este distribuită doar în lobul stâng caudat și „clasic”. În cazurile în care există două artere „accesorice”, artera hepatică adecvată este distribuită în lobul drept, iar arterele accesorii furnizează separat lobii ficați pătrați și „clasici” stângi.

Atunci când se efectuează rezecții lobare, trebuie avut în vedere că artera hepatică stângă care apare în mod atipic alimentează uneori întregul lobul stâng „anatomic” și vezica biliară, și nu doar lobul stâng „clasic” (segmentele P și III).

De obicei, divizarea arterei hepatice adecvate în ramuri lobare drepte și stângi are loc la stânga locației fisurii interlobare.
Dar, în unele cazuri, locul de bifurcare al arterei hepatice adecvate se deplasează la stânga către marginea medială a șanțului venei ombilicale, iar apoi artera hepatică stângă furnizează doar lobul stâng „clasic”, iar lobii pătrați și caudați primesc ramuri. din artera hepatică dreaptă alungită.

Lobul dorsal, cunoscut și ca primul segment al ficatului, are o aport arterial mixt. Segmentul primește ramuri din arterele hepatice drepte și stângi, din arterele segmentare ale segmentelor II, IV și VII, precum și direct din trunchiul arterei hepatice propriu-zise. Arterele trec de-a lungul suprafețelor interioare și superioare ale ramurilor corespunzătoare ale venei porte.

Arhitectura arterei hepatice se modifică în condiții patologice ale ficatului, de exemplu cu tumori hepatice. Radiografia poate arăta zone avasculare ale ficatului și amputarea ramurilor arterei hepatice.

Venele ficatului

Sistemul venos al ficatului este reprezentat de vene aferente si eferente. Vena principală care transportă sânge este vena portă; Ieșirea sângelui din ficat se realizează prin venele hepatice, care curg în vena cavă inferioară.

Vena portală- vena portae - situata in ligamentul hepatoduodenal, in spatele ductului biliar comun si a arterei hepatice propriu-zise. Vena portă aduce sânge venos la ficat din toate organele abdominale nepereche. Sângele care intră în ficat prin vena portă și curge de aici prin venele hepatice în cava inferioară trece de două ori în drumul său prin sistemul capilar al tractului gastrointestinal și al ficatului.

Formarea venei porte ca urmare a fuziunii dintre venele mezenterice superioare (v. mesenterica sup.) și splenica (v. lienalis) are loc în 72% din cazuri. Trunchiul venei porte se varsă în: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica si venele gastrice (v. gastrica dextra et sinistra). Acesta din urmă curge adesea în vena splenică. Uneori, vena mezenterica inferioara (v. mezenterica inferior) si vena colonului mijlociu (v. colica media) iau parte la formarea trunchiului venei porte.

La femei și la persoanele în vârstă, fuziunea venoasă apare puțin mai mică decât la subiecții tineri de sex masculin. Unghiul de fuziune al venelor splenice, mezenterice superioare și gastrice se explică prin modificări asociate cu vârsta și procesele patologice care apar în această zonă (de exemplu, enteroptoza).

Lungimea trunchiului principal al venei porte este foarte variabilă și variază de la 2-8 cm, în unele cazuri lungimea venei ajungând chiar și la 14 cm (L. L. Gugushvili, 1964).
Poziția venei porte în raport cu axa verticală a corpului este oblică în aproape 80% din cazuri. Uneori se observă o poziție orizontală a venei porte. Această poziție este asociată cu formarea pe partea stângă a trunchiului portal sau cu o mărire semnificativă a ficatului. Relația dintre vena portă și pancreas este de un interes practic fără îndoială.

În 35% din cazuri (în medie), vena portă trece prin spatele capului pancreasului, în 42% din cazuri vena este situată în șanțul țesutului acestei glande, în 23% din cazuri vena portă este localizată în grosimea parenchimului pancreasului. Aceasta explică comprimarea rapidă a venei porte în tumorile pancreatice cu dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii portale.

Îndreptându-se spre ficat, vena portă trece apoi prin ligamentul hepatoduodenal, unde se află posterior de artera hepatică și de canalul biliar comun.
În practica chirurgicală, sintopia trunchiurilor venei cave porte și inferioare este importantă, mai ales atunci când se decide aplicarea. anastomoza portacavala. Cel mai adesea, axele centrale ale acestor vase se intersectează într-un unghi ascuțit.Modificările în poziția ficatului, dimensiunea acestuia și diferitele tipuri de formare a venei porte influențează inevitabil schimbările în relațiile acestor vase. Astfel, cu o poziție relativ scăzută a ficatului, se creează condiții mai puțin favorabile pentru efectuarea unei anastomoze porta-cavale datorită faptului că lungimea contactului acestor vase în astfel de cazuri devine nesemnificativă.

Vene porta accesorii, ca anastomoze între afluenții venei porte și ramurile sale intrahepatice, au fost descrise de Sappey (1884), F.I. Walker (1929) etc. De regulă, venele porții suplimentare (venulae portae) se desfășoară paralel cu trunchiul principal al vena portă. F.I.Walcher a observat variante similare la 5% dintre medicamente; A. S. Lurie a identificat vene suplimentare (colaterale) pe 194 de cadavre, extinzându-se din trunchiul principal al venei porte, în 13 cazuri; au trecut de la trunchiul stâng la lobul Spigelian, de la trunchiul drept la lobul drept al ficatului. Venele porte accesorii ale unei persoane sănătoase, conform observațiilor lui V.F. Parfentyeva (1960), sunt vase abia vizibile. Ele trec prin ligamentele epiploului mic. La persoanele bolnave, atunci când procesele hemodinamice din organism sunt perturbate, se găsesc adesea vene mari accesorii. Observațiile clinice și studiile experimentale arată că, odată cu închiderea lentă și treptată a lumenului venei porte, circulația sângelui prin ficat este restabilită datorită anastomozelor.

B. A. Dolgo-Saburov (1956) numește venele accesorii anastomoze port-port, prin care se stabilește circulația colaterală a ficatului în caz de ocluzie completă a venei porte.

Scheletotopia bifurcației venei porte. Vena portă, la o distanță de 1,0-1,5 cm de portalul ficatului sau în interiorul acesteia, este împărțită în două ramuri: dreapta și stânga. Niveluri extreme de amplasare a amplasamentului diviziei v. portae în raport cu scheletul sunt exprimate prin intervalul dintre vertebrele XI toracice și I lombare. A.D. Nikolsky, V.B. Sverdlov, folosind un material mare, au dezvăluit diferențe individuale semnificative în scheletotopia locului de ramificare a venei porte, dar în cele mai multe cazuri corespunde nivelului vertebrei toracice XII. Astfel, pe splenoportograme s-a notat localizarea ramificării venei porte la nivelul vertebrei X toracice din dreapta - în 4% din cazuri, XI toracică - în 22%, XII toracică - în 60%, I lombară. - în 6%, II lombar - în 8%. Astfel de diferențe în localizarea bifurcației venei porte sunt explicate din mai multe motive: modificări ale dimensiunii ficatului în timpul cirozei, prezența enteroptozei generale, din cauza căreia marginea inferioară a ficatului și porta hepatis coboară în jos, etc. O scădere a volumului ficatului este însoțită de o ridicare a porților acestuia și, ca urmare, de o alungire a trunchiului venei porte. Această imagine este tipică pentru ciroza atrofică a ficatului, când ficatul este ascuns adânc în spatele arcului costal.

Împărțirea trunchiului comun al venei porte în ramurile lobare drepte și stângi are loc mai ales la un unghi de 90-100°. Dar există cazuri de împărțire a acestui vas la un unghi ascuțit (40°). În unele cazuri, unghiul de diviziune al venei porte ajunge la 170-180°. Lungimea ramurii drepte este de 1,5-3,5 cm, cea stângă este de 2,0-5,0 cm.În majoritatea cazurilor, ramura stângă este mai lungă decât cea dreaptă. Cu toate acestea, diametrul ramului drept al venei porte este de obicei puțin mai mare decât diametrul stângi. Ramura dreaptă scurtă și largă continuă direct trunchiul principal în 16% din cazuri, ramura stângă corespunde acestei direcții doar în 4% (Ton That Tung,.)

Vena vezicii biliare curge în ramura lobară dreaptă. Vena ombilicală curge în ramura stângă a venei porte. Diferențele individuale în formele de ramificare a venelor porte. Există forme dispersate, de tranziție și principale de ramificare. În formă liberă, trunchiul venos (dreapta sau stânga) este împărțit în două ramuri scurte de 0,2-2 cm lungime; la rândul lor, fiecare dintre ele se împarte în 2-5 ramuri. Forma principală a structurii este caracterizată prin faptul că, după împărțirea venei porte în ramurile drepte și stângi, vasele de ordinul doi și trei se îndepărtează de fiecare dintre ele în toate direcțiile. Forma de tranziție este caracterizată de principalele caracteristici ale naturii împrăștiate și principale a structurii venei porte. S. A. Borovkov (1962) în studiile sale a găsit cel mai adesea forma liberă - în 78%, forma de tranziție - în 19%, iar forma principală - doar în 3%.

Comparativ cu canalele biliare și cu alte vase hepatice, vena portă se caracterizează prin cea mai mică variabilitate a diviziunii sale și constanța distribuției în ficat. Vena portă lobară stângă se remarcă în special prin diviziunea și distribuția constantă pe sectoare și segmente.

Diferențele în diviziunea venei porte lobare drepte au o importanță practică importantă. Diviziunea tipică a portbagajului v. portae la venele lobare porte apare în 78-88% din cazuri. În aproximativ 14% din cazuri, trunchiul comun al venei porte este divizat atipic. În unele cazuri, vena lobară dreaptă este absentă. Sunt posibile următoarele opțiuni pentru originea ramurilor sectoriale și segmentare în absența ramului lobar drept al venei porte: trifurcație, cvadrifurcație, deplasare de la dreapta la stânga și deplasare proximală la trunchiul principal.

1. Trifurcația venei porte se observă rar (în 7-10% din cazuri). Trunchiul comun al venei porte este împărțit în trei ramuri: vena sectorială dreaptă (paramediană și laterală) și venea portă lobară stângă.
2. Cvadrifurcația venei porte apare în 2-3% din cazuri. În absența ramului lobar drept, vena portă a lobului stâng, precum și venele porte ale sectoarelor paramedian și laterale ale lobului drept și o venă portă suplimentară care merge către segmentele VI sau VII, se îndepărtează simultan de principalul trunchiul venei porte. Și uneori cvadrifurcația se formează într-un mod diferit. Atât vena portă lobară dreaptă cât și vena portă a sectorului lateral drept sunt absente. Butoiul v. portae este împărțit în venele porte ale lobului stâng, sectorul paramedian drept și venele mergând către segmentele VI și VII. Mulți cercetători consideră cvadrifurcația ca un „tip împrăștiat” de diviziune a venei porte. Trifurcația și divizarea cvadrifurcației venei porte este importantă în timpul rezecției lobului drept al ficatului. Atunci când ligați vasele lobului drept al ficatului, în astfel de cazuri este necesar să se ligateze nu una, ci 2-3 ramuri ale venei porții distribuite în acest lob.

3. Transpunerea venei porte a sectorului drept paramedian de la dreapta la stânga se observă în 2-10% din cazuri. Trunchiul comun al venei porte a fost împărțit în vena sectorului lateral drept și lobarul stâng, iar vena sectorului paramedian drept se îndepărtează de vena portă a lobului stâng, retrăgându-se la 1-2 cm de locul de bifurcație v. . portae.
În timpul rezecției lobului stâng al ficatului, posibilitatea unei astfel de diviziuni a trunchiului v. trebuie luate în considerare portae. Aplicarea unei ligaturi la vena portă a lobului stâng lângă bifurcația trunchiului venei porte poate duce la întreruperea aportului de sânge în sectorul paramedian drept. Prin urmare, se consideră adecvat ca hemihepatectomiile din partea stângă să ligheze vena portă stângă departe de bifurcația trunchiului principal al venei porte.

4. Deplasarea proximală a începutului venei porte a sectorului lateral drept pe trunchiul comun al venei porte apare în 4-8% din cazuri. În acest caz, vena portă a sectorului lateral drept se îndepărtează mai întâi de la trunchiul comun al venei portă spre partea dreaptă, iar apoi vena portă, continuându-și drumul mai departe, abia după 1-1,5 cm se împarte în vena portă. a sectorului paramedian drept si a venei porte a lobului stang. Această opțiune de divizare v. portae în studiul lui B. G. Kuznetsov a fost găsit în 8,9% din cazuri. O venă portă deplasată proximal a sectorului lateral drept poate fi confundată cu vena portă a lobului drept în timpul rezecției hepatice din partea dreaptă.
Posibilitatea ligaturii ramurilor v. portae la portalul ficatului depinde de metoda de împărțire a trunchiului său principal, de lungimea părții extraorgane a ramurilor, de forma portalului și de o serie de alte condiții.

Pagina 1 din 2

Artera hepatică este o ramură a trunchiului celiac. Trece de-a lungul marginii superioare a pancreasului până la porțiunea inițială a duodenului, apoi urcă între frunzele epiploonului mic, situat în fața venei porte și medial de canalul biliar comun, iar la porta hepatis se împarte. în ramuri din dreapta și din stânga. Ramurile sale includ și arterele gastrice și gastroduodenale drepte. Se găsesc adesea ramuri suplimentare. Anatomia topografică a fost studiată cu atenție pe ficatul donatorului.

Scanare.Infarctele sunt de obicei rotunde sau ovale, uneori în formă de pană, situate în centrul organului. În perioada incipientă, acestea sunt detectate ca focare hipoecogene în timpul examinării cu ultrasunete (ultrasunete) sau zone slab delimitate cu densitate redusă pe tomogramele computerizate care nu se modifică odată cu introducerea unui agent de contrast. Mai târziu, atacurile de cord arată ca focare confluente cu limite clare. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) vă permite să identificați infarctele ca zone cu intensitate scăzută a semnalului pe imaginile ponderate în T1 și cu intensitate mare pe imaginile ponderate în T2. ​​În cazul infarctelor mari, formarea unui „lac” de bilă, uneori conținând gaz, este posibil.

Tratament ar trebui să urmărească eliminarea cauzei prejudiciului. Pentru a preveni infecția secundară în timpul hipoxiei hepatice, se folosesc antibiotice. Scopul principal este tratamentul insuficienței hepatocelulare acute. În caz de leziune arterială se utilizează embolizarea percutanată.

Leziuni ale arterei hepatice în timpul transplantului hepatic

Când canalele biliare sunt deteriorate din cauza ischemiei, se vorbește despre colangită ischemică.Se dezvoltă la pacienţii care au suferit transplant hepatic din cauza trombozei sau stenozei arterei hepatice sau a ocluziei arterelor paraductale |8[. Diagnosticul este complicat de faptul că imaginea la examinarea probelor de biopsie poate indica obstrucția căilor biliare fără semne de ischemie.

După transplantul de ficat, tromboza arterei hepatice este detectată prin arteriografie. Examenul Doppler nu evidențiază întotdeauna modificări; în plus, evaluarea corectă a rezultatelor sale este dificilă [b]. S-a demonstrat fiabilitatea ridicată a CT spirală.

Anevrisme ale arterei hepatice

Anevrismele arterei hepatice sunt rare și reprezintă o cincime din toate anevrismele vaselor viscerale. Acestea pot fi o complicație a endocarditei bacteriene, a periarteritei nodoase sau a arteriosclerozei. Printre cauze, rolul deteriorarii mecanice este in crestere, de exemplu din cauza accidentelor rutiere sau a interventiilor medicale precum interventii chirurgicale ale cailor biliare, biopsie hepatica si examene radiografice invazive. Anevrismele false apar la pacienții cu pancreatită cronică și formarea de pseudochisturi.Hemobilia este adesea asociată cu anevrisme false. Anevrismele sunt congenitale, intra- și extrahepatice, cu dimensiuni variind de la capul unui ac până la un grapefruit. Anevrismele sunt identificate prin angiografie sau descoperite întâmplător în timpul intervenției chirurgicale sau autopsiei.

Manifestari clinice variat. Doar o treime dintre pacienți prezintă triada clasică: icter |24|, dureri abdominale și hemobilie. Un simptom comun este durerea abdominală; perioada de la apariţia lor până la ruperea anevrismului poate ajunge la 5 luni.

La 60-80% dintre pacienți, motivul vizitei inițiale la medic este ruptura unui vas modificat cu scurgerea sângelui în cavitatea abdominală, tractul biliar sau tractul gastrointestinal și dezvoltarea hemoperitoneului, hemobiliei sau hematemezei.

Ecografia vă permite să faceți un preliminar diagnostic; se confirmă prin arteriografie hepatică și CT cu contrast (vezi Fig. 11-2).Ecografia Doppler pulsată poate detecta turbulența fluxului sanguin în anevrism.

Tratament. Pentru anevrismele intrahepatice, embolizarea vaselor este utilizată sub control angiografic (vezi Fig. 11-3 și 11-4).La pacienții cu anevrisme ale arterei hepatice comune este necesară intervenția chirurgicală. În acest caz, artera este ligată deasupra și sub locul anevrismului.

Fistule arteriovenoase hepatice

Cauzele frecvente ale fistulelor arteriovenoase sunt traumatismele contondente ale abdomenului, biopsia hepatică sau tumorile, de obicei cancerul hepatic primar. Pacienții cu telangiectazie hemoragică ereditară (boala Randu-Weber-Osler) au fistule multiple, care pot duce la insuficiență cardiacă congestivă.

Dacă fistula este mare, se aude un suflu peste cadranul superior drept al abdomenului. Arteriografia hepatică poate confirma diagnosticul. Embolizarea cu spumă de gelatină este de obicei folosită ca măsură terapeutică.