Kašalj kod djeteta, uzroci kašlja kod djece. Refleksni kašalj.

— refleksni proces karakteriziran naglim porastom intratorakalnog pritiska uslijed istovremene napetosti respiratornih i pomoćnih mišića sa zatvorenim glotisom, nakon čega slijedi njegovo otvaranje i trzavi brzi izdisaj, pri čemu respiratornog trakta njihov sadržaj se aktivno briše.

Kašalj je simptom patološkog procesa, najčešće udruženog s respiratornim bolestima.

Patogeneza

Refleks kašlja počinje iritacijom završetaka vagusni nerv u respiratornom traktu ili iz pleuralnih receptora.

Od njih se iritacija prenosi na centar za kašalj duguljaste moždine, gdje su reakcije mišića bronha, larinksa, prsa, abdomen, dijafragma.

Ova reakcija se u početnoj fazi izražava u obliku dubokog daha. Zatim dolazi faza intenzivnog izdisaja sa zatvorenim glotisom i kontrahiranim bronhima. Istovremeno, intratorakalni pritisak raste, dostižući 333 hPa, ili 250 mm Hg. Art. U sljedećem trenutku, glasnice se otvaraju i dolazi do brzog izdisaja kroz usta. Zbog naglog pada pritiska, mlaz gasa se izbacuje iz pluća velikom brzinom (6-46 m/s), zahvatajući sadržaj respiratornog trakta. Na kraju faze brzog izdisaja završava se jedan čin kašljanja, koji se, međutim, može ponoviti.

Formiranje refleksa kašlja je pod kontrolom. Može se potisnuti ili proizvoljno izazvati. Postoje kašalj centralnog porijekla (uključujući neurotični) i refleksni kašalj uzrokovan iritacijom receptora ušni kanal, jednjaka i receptora drugih lokacija izvan respiratornog trakta.

Klinička slika

Učestalost i intenzitet kašlja zavise od jačine stimulusa i njegove lokalizacije, koja ima individualne razlike, zavisi od oblika bolesti, faze bolesti, prirode patološkog procesa. Najosjetljivije su refleksne zone stražnja površina epiglotis, područje između glasne žice i podložni prostor, mjesto bifurkacije dušnika i mjesto abdukcije lobarni bronhi. Broj receptora u bronhima se smanjuje paralelno sa smanjenjem njihovog promjera. Kašalj kada je nadražen plućnog tkiva nije pozvan.

Javlja se kašalj česte I rijetko, slab I jaka, bolno I bezbolan, trajno I periodično, suho ili sa proizvodnja sputuma.

Stalni kašalj posmatrano kada hronične bolestiždrijela, larinksa ili dušnika, kronični bronhitis, s produženom stagnacijom krvi u plućima zbog poremećaja cirkulacije.

Povremeni kašalj javlja se kod pušača i alkoholičara, kod pacijenata sa upalom pluća, bronhijalnom astmom, emfizemom, akutne bolesti respiratornog trakta i druge bolesti. Jednostrani napad jakog kašlja javlja se pri izlaganju dimu i dr iritansi, strano tijelo, hrana.

Rude lajući kašalj uzrokovano oticanjem sluznice larinksa i glasnih nabora. Često se opaža kod laringitisa, te kod djece sa pravim i lažnim sapi.

Veliki kašalj karakteriziraju rafali kašlja koji se brzo slijede jedan za drugim, prekidani dugim i glasnim uzdasima. Napadi kašlja se često ponavljaju i praćeni su povraćanjem. Ovaj kašalj je tipičan za veliki kašalj.

Kod djece sa tumorskim bronhoadenitisom, dvobojni kašalj, u kojem se grubom osnovnom tonu dodaje muzički visoki prizvuk. Oštar kašalj dešava se kod traheobronhitisa, pleuritisa, upale pluća.

Tihi kašalj javlja se s paralizom ili destrukcijom glasnih nabora, prisutnošću umjetnog otvora u dušniku i sa značajnom slabošću pacijenta. Kašalj - tihi, slab i kratak kašalj - znači blaga iritacija receptori. Kašalj se primećuje kada hronični faringitis, plućna tuberkuloza.

Tup, oslabljen kašalj tipično za hroničnu opstruktivni bronhitis komplikovan plućnim emfizemom.

Suvi kašalj karakterističan za suženje dušnika i velikih bronha, za oštećenje pleure, medijastinuma, za patološke procese u obodu bronha, gornjih disajnih puteva i provodnika senzornih nerava(kompresija tumorom, uvećani limfni čvorovi, aneurizma aorte i dr.) Uočava se kod pneumotoraksa, ulaska stranog tela u respiratorni trakt, kao i kod nespecifičnih procesa u plućima (rak, tuberkuloza, sarkoidoza, kolagenoza. Suvi kašalj može biti u većini početak razvoja laringitisa, traheitisa, bronhitisa, upale pluća, bronhijalne astme.

Kašalj sa sluzi uočeno kod bolesti praćenih povećana proizvodnjabronhijalna sluz (bronhitis), stvaranje upalne tečnosti (bronhitis, upala pluća) ili tečnosti.

At hronična upala gornjih disajnih puteva, posebno kod pušača, kašalj se uočava ujutro sa iskašljavanjem nagomilanog sputuma. Noćni kašalj može biti povezan sa fiziološki noćnim povećanjem tonusa vagusnog nerva kod bolesti praćenih bronhospazmom ( alergijski bronhitis, bronhijalna astma, srčana astma), kada je proces lokaliziran u područjima povećane osjetljivosti receptora (povećana bronhopulmonalna limfni čvorovi, tuberkuloza i dr.), kao i kretanje sputuma pod uticajem gravitacije iz šupljina bronhiektazija, apscesa. Priroda ispuštanja sputuma je od dijagnostičkog značaja.

Komplikacije

Kašalj može uticati na organizam loš uticaj. Česti, dugotrajni napadi upornog kašlja praćeni su povećanim intratorakalnim pritiskom i mogu doprinijeti razvoju povećanog krvni pritisak plućna cirkulacija, plućni emfizem, formiranje cor pulmonale. Povećan pritisak u venama veliki krug cirkulacija krvi tokom kašlja ponekad dovodi do pojave malih krvarenja u žilama bijele membrane oka i sistemu bronhijalnih vena. Napad kašlja može se zakomplikovati nesvjesticom, gubitkom svijesti, oštećenjem otkucaji srca, epileptični napad. Za bulozni emfizem kašalj može uzrokovati rupturu alveola i pneumotoraks.

Tretman

U terapijskim mjerama kašlja bilo koje prirode, liječenje osnovne bolesti je ključno. Za efikasnije uklanjanje sputuma, što je olakšano kašljem, propisuju se ekspektoransi i bronhodilatatori. Antitusici se koriste za smirivanje bolnog kašlja. Ako je neophodna dugotrajna primjena lijekova koji suzbijaju kašalj, prednost se daje ne-narkotičkim antitusicima s dominantnim djelovanjem na receptore kašlja i, u manjoj mjeri, na receptore u produženoj moždini.

Kliničke karakteristike kašlja

U enciklopedijskom rječniku medicinski termini, objavljen 1983. ( enciklopedijski rječnik medicinski termini / M., Sovjetska enciklopedija, 1983. - T.2. - str. 24-25), kašalj je predstavljen sledećim konceptima:
KAŠALJ(tussis) - voljni ili nevoljni (refleksni) trzajni prisilni zvučni izdisaj; može biti znak patološkog procesa.
BITONAL(t. bitonalis; lat. bi - dvostruki + grčki tonos - ton) - K., čiji zvuk karakteriše prisustvo dva tona - glavnog niskog i dodatnog visokog; znak kompresije traheje i velikih bronha, na primjer kod tumorskog bronhoadenitisa.
WET(t. humida) - kašalj praćen stvaranjem sputuma.
CONVULSIVE(t. convulsiva; sinonim: grčeviti kašalj) - paroksizmalni kašalj sa brzim narednim šokovima, prekinut bučnim udisanjem; ponekad praćeno povraćanjem; uočeno, na primjer, kod velikog kašlja.
LAJANJE- glasan, hakerski, suh kašalj koji nastaje zbog patoloških procesa u larinksu ili traheji. Može se kombinovati sa promuklošću i afonijom.
REFLEX(t. reflectorica) - kašalj uzrokovan iritacijom refleksogenih zona izvan respiratornog trakta, na primjer, u vanjskom slušnom kanalu, u želucu.
SPASMODIC(t. spasmodica) - uporni suhi kašalj, praćen grčom larinksa; primećeno kada je donji laringealni nerv nadražen.
DRY(t. sicca) - kašalj koji nije praćen stvaranjem sputuma.
EAR(t. otica) - refleksni kašalj koji se javlja kada se neki predmet (na primjer, ušni lijevak) pritisne na stražnji zid vanjskog slušnog kanala; uzrokovana iritacijom aurikularne grane vagusnog živca.
ARTIFICIAL(tussis artificialis) - metoda evakuacije sadržaja respiratornog trakta pomoću posebnog uređaja koji stvara kratkotrajni vakuum zraka u respiratornom traktu pacijenta.
Osim predstavljenih, postoje i druge definicije kašlja:
SPICY- traje do 3 sedmice.
SUBACUTE- u trajanju od 4-8 sedmica.
HRONIČNO- traje duže od 3 sedmice.
UPORNA- periodično pogoršanje.
ATOPIČAN (ALERGIJSKI)- javlja se u kontaktu sa alergenima.
"KAPOTEN"- povezana sa terapijom inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima (Capoten, Renitek, Enap, Prestarium, itd.).
PLEURAL- suvo, praćeno bolom u grudima. Uočava se u slučajevima suhog pleuritisa, infarkta pluća i karcinoma medijastinuma.
DEAF- tipično za pacijente sa teškim emfizemom. Zapaža se kada traheja prolapsira.
TIH- V početna faza lobarna pneumonija, suhi pleuritis, plućna tuberkuloza.
SILENT- zabilježeno u slučajevima paralize ili destrukcije glasnih žica, prisutnosti traheostome ili oštećenja povratnog laringealnog živca.
JUTRO - jutarnji kašalj pušači i pacijenti s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB).
VEČE- pojačan kašalj u večernjim satima moguć je kod bronhitisa ili upale pluća.
NOĆ- moguće kod patoloških procesa u bronhopulmonalnim limfnim čvorovima (tuberkuloza, limfogranulomatoza, neoplazme). Može se uočiti kod bronhijalne i srčane astme.
RESONATING- karakteristika tuberkuloznih šupljina i drugih plućnih šupljina.
PRODUKTIVNO- sinonim za mokri kašalj.
STAGNANTNO- primećeno tokom kongestije u plućima tokom srčane dekompenzacije.
NASADNY- uporan, često u kombinaciji sa bolom u grlu.
IRITATIVNO- suhe, nazalne, nastale udisanjem zagađivača.
UZ DUBOKI UDAH- primećeno kada adhezije u području bifurkacije dušnika.
OBELEŽEN SAMO U STJEĆEM POLOŽAJU- uočeno kada je dijafragma rastegnuta tumorom grudnog koša i sa patologijom trbušne šupljine.
POVEĆAN U LEŽEĆEM POLOŽAJU- može biti znak patološkog procesa u medijastinumu, sa retrosternalnom strumom, aneurizmom aorte. Također se primjećuje u slučajevima vagotonije.
NESTANAK U LEŽEĆEM POLOŽAJU- moguće kod bolesti dijafragme i pleure.
KOD STARIJIH (SENILNIH)- slaba, može biti izazvana nepovoljnim vremenskim uslovima.
POTROŠNI(zastarjelo) - slab kašalj u bolesnika s plućnom tuberkulozom.
OTPORNO NA KONVENCIONALNU TERAPIJU- uporan, bolan kašalj koji se ne ublažava antitusima.
SMOKER- kronični, neproduktivni, često ujutro s malom količinom sputuma.
HLADNO- prilikom udisanja hladnog, smrznutog vazduha.
SINGLE ENTRY- nastaje prilikom udisanja iritirajućih supstanci, dima, amonijaka, duvana (kod nepušača), gušenja.
OPSTRUKTIVNO- uzrokovano bronho-opstruktivnom reakcijom.
INsolventan, NEEFIKASAN- ne nastupa u dovoljno njegovu funkciju drenaže.
OVISNA O HRANI- zabeleženo sa kilom pauza dijafragma, ezofagealno-trahealna fistula, divertikuloza jednjaka.
REFLUKS-INDUCIRAN– kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću.
POSTPRANDIAL- posle jela. Uzrokovano refluksom bez kiseline.
REPRISE KAŠLJA- česti, uzastopni, ponovljeni impulsi kašlja, koji se mogu ponoviti više puta (repriza kašlja).

Pojava tvrdoglavog, suvog, produženi kašalj naglo pogoršava subjektivno stanje pacijenata, utiče na kvalitet života. Takav kašalj je često neproduktivan. Liječenje sindroma upornog kašlja nije lak zadatak, zahtijeva integrirani pristup.
Prije započinjanja programa liječenja, liječnik mora utvrditi uzrok i vodeće patogenetske mehanizme perzistentnog kašlja. Obavezni su rendgenski i bronhoskopski pregledi i konsultacija otorinolaringologa. Prije svega, isključuju se moguće neoplazme gornjih i donjih respiratornih puteva, refleksni efekti (pleuritis, gastroezofagealni refluks), psihogeni faktori i drugi uzroci.
Program liječenja kašlja uključuje sljedeća područja.

• Terapija lijekovima:
• antitusici,
• Metode bez lijekova:
• procedure koje ometaju
• akupunktura,
• elektrospavanje,

Liječenje kašlja.Čini se da kašalj ima “dvije strane istog novčića”. U nekim slučajevima, kašalj je koristan, jer čisti respiratorni trakt od sluzi i na taj način sprječava pogoršanje infekcije. Kod pacijenata sa hroničnim plućne bolesti oslobađanje sluzi olakšava disanje. U slučajevima učestalog, upornog, neproduktivnog kašlja, kvaliteta života pacijenta se naglo pogoršava, san i prehrana su poremećeni, a mogu se razviti komplikacije. Stoga, liječnik mora biti u stanju kontrolisati kašalj, u nekim slučajevima suzbiti prekomjerni refleks kašlja, u drugim - poboljšati plućni klirens korištenjem različitih lijekova i metode koje se ne koriste lekovima tretman.
Lijekovi koji se propisuju pacijentima s kašljem dijele se na “antitusivne” – antitusivne i “protusivne” – za optimizaciju kašlja.

Lijekovi s direktnim antitusivnim djelovanjem dijele se u sljedeće grupe:
1. Lijekovi centralna akcija uzrokujući inhibiciju centra za kašalj.
1.1. Narkotički antitusici (kodein, dionin, morfin).
1.2. Nenarkotični antitusici (glaucin hidrohlorid, butamirat citrat, dekstrometorfan hidrobromid).
2. Lijekovi periferno djelovanje, smanjujući osjetljivost aferentnih receptora kašlja koji djeluju na mukoznu membranu respiratornog trakta.
2.1. Lokalni anestetici (lidokain).
Antitusici se obično moraju koristiti u kratkom vremenskom periodu. Blokatori histaminskih H1 receptora, sredstva za smirenje, tablete za spavanje i lijekovi protiv bolova pojačavaju djelovanje antitusnih lijekova.
Lijekovi koji optimiziraju kašalj (“protusivni”) uključuju većinu mukoaktivnih (ekspektoransa) lijekova. Nažalost, najčešća greška je upotreba protuprotivnih lijekova za smanjenje kašlja. Biljna medicina, apiterapija, razne kućne inhalacije ( mineralna voda, naknade) takođe može pogoršati kašalj. Upotreba ovih metoda je nepoželjna kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.
Kako bi se poboljšao plućni klirens, preporučuje se korištenje kombinacije farmakoterapije i fizioterapeutskih tehnologija. Beta-2 agonisti, antiholinergici, teofilini, uz bronhodilatatorno djelovanje, aktiviraju funkciju trepetljastog epitela.
Savremeni mukoaktivni lijekovi ubrzavaju pokrete cilija trepljastog epitela, smanjuju proces kronične hipersekrecije sluzi i utiču na fizičko-hemijske karakteristike sputum. Glavna svrha upotrebe mukoaktivnih lijekova je olakšati uklanjanje sluzi iz lumena bronhijalno drvo, koji pomaže u smanjenju kašlja i poboljšanju subjektivnog stanja pacijenata, olakšavajući disanje.
Sljedeća faza plućnog klirensa uključuje nemedikamentne metode: pozicionu drenažu, manuelne perkusije i vibracije, koje su najčešće poznate metode poboljšanje evakuacije sputuma. IN poslednjih godina aktivne metode se uvode u pulmološku praksu tehnika disanja(tehnika aktivnog ciklusa disanja - ACBT): disanje sa prisilnim izdisajem, puhanje, kontrolirano kašljanje, opuštanje i kontrola daha. Da bi se poboljšao plućni klirens, razvijen je niz originalnih uređaja s različitim mehanizmima djelovanja. Riječ je o opremi za intrapulmonarnu perkusionu ventilaciju i opremi za ekstratorakalnu mehaničku perkusiju. Međutim, ovi fizioterapeutski uređaji tek počinju da se uvode u domaću medicinsku praksu.
dakle, aktivno liječenje kašalj je neophodan u akutnim slučajevima, uz refleksni kašalj. Uspješnost terapijskih mjera u slučajevima kroničnog, upornog kašlja utvrđuje se identifikacijom njegovog uzroka. Empirijska terapija je najčešće neefikasna.

Kašalj- Ovo je zaštitni refleks, čiji je zadatak uklanjanje sluzi, čestica prašine i dima iz respiratornog trakta. Kašalj je jedna od najvažnijih komponenti plućnog klirensa i predstavlja drugi nivo bronhijalne zaštite.

Refleksni luk kašalj uključuje:

1) receptori za kašalj;
2) aferentni nervi;
3) medularni centar za kašalj;
4) eferentni nervi;
5) efektori (respiratorni mišići).

Tradicionalno istaknut tri faze kašlja:

• inspirativno,


• kompresija,


• expiratory.

Inspiratorna faza. Prethodi mu iritacija kašlja, nakon čega slijedi osjećaj potrebe za kašljem. Prilikom refleksnog otvaranja glotisa dolazi do dubokog prisilnog udaha uz sudjelovanje svih inspiratornih mišića. Volumen udahnutog zraka može varirati od 50% disajnog volumena do 50% vitalni kapacitet pluća. Trajanje ove faze je oko 2 sekunde.

Faza kompresije. Gornji disajni putevi – glasne žice i glotis – refleksno se zatvaraju. Zatim dolazi do oštre kontrakcije ekspiratornih mišića - unutrašnjih interkostalnih i trbušnih mišića. Posebno bitan imaju trbušne mišiće koji stvaraju glavnu pokretačku snagu. Faza je okarakterisana brzi uspon intratorakalni i intraabdominalni pozitivni pritisak, koji ostaje povišen otprilike 0,5 sekundi. Intratorakalni pritisak tokom tihog disanja je 2-7 mmHg. čl., a kada kašalj dostiže vrijednosti od 250-300 mm Hg. Art. Za efikasno kašljanje, intratorakalni pritisak se mora povećati na najmanje 40 mmHg. Art.

Faza izdisaja. Ovo je prava faza kašlja. Otprilike 0,2 sekunde nakon završetka kompresije, glotis se refleksno otvara, stvara se razlika u tlaku i turbulentni tok zraka se oštro izbacuje iz respiratornog trakta, noseći sa sobom sadržaj bronha. Dolazi do trzavog, brzog izdisaja, obično kroz usta ( nosna šupljina zatvara mehko nepce i jezik). Sluz vibrira u disajnim putevima, uzrokujući karakterističan zvuk kašlja. Istovremeno, brzina kretanja vazduha u respiratornom traktu je 20-30 puta veća od one pri normalnom disanju i iznosi 30-40 m/s u dušniku, srednjim i velikim bronhima i 50-120 m/s u glotis. Volumetrijski protok zraka dostiže 12 l/sec. Struja zraka iz respiratornog trakta u usnu šupljinu nosi sluz i nakupine elemenata koji formiraju sputum, kao i strane supstance, zahvaćen u respiratornom traktu.

Kašalj je koristan jer pročišćava disajne puteve, ali može biti štetan i neprikladan u slučajevima upornog kašlja, kada zamara pacijente, remeti san i ishranu i može dovesti do raznih komplikacija. Stoga, liječnik mora biti u stanju kontrolirati kašalj, u nekim slučajevima suzbiti prekomjerni refleks kašlja, u drugim - poboljšati proces uklanjanja sputuma različitim medicinskim i nemedicinskim metodama liječenja.

Kod pacijenata sa kroničnim plućnim bolestima dolazi do prekomjerne proizvodnje sluzi u bronhima. Nakupljanje velikih količina sluzi u bronhima povećava rizik od infekcije. Sputum je idealno leglo za rast i razmnožavanje bakterija, što može dovesti do razvoja teškog infektivnog procesa.

Hiperprodukcija sputuma kod pacijenata koji boluju od kroničnih plućnih bolesti jedan je od faktora razvoja bronhijalna opstrukcija.

Uzroci kašlja

• Bolesti ORL organa:
• postnazalni sindrom dripanja,
• sinusitis,
• faringitis,
• laringitis,
• rak larinksa,
• adenoidi,
• sumporni čep,
• duga uvula.
• Bolesti respiratornog sistema:
• akutni respiratorni virusne infekcije,
• gripa,
• veliki kašalj i parahlapavac,
• akutni traheitis,
• akutni bronhitis,
• Hronični bronhitis,
• bronhiektazije,
• emfizem,
• bronhijalna astma,
• upala pluća,
• tuberkuloza,
• apsces,
• pleuritis, dijafragmitis,
• traheobronhijalna diskinezija,
• profesionalne bolesti pluća,
• strana tela u bronhima,
• plućne diseminacije,
• patologija rebara.
• Bolesti kardiovaskularnog sistema:
• Otkazivanje Srca,
• aneurizma aorte,
• TELA,
• srčane mane,
• perikarditis.
• Bolesti gastrointestinalnog trakta:
• hijatalna hernija,
• gastroezofagealni refluks,
• postholecistektomski sindrom,
• subfrenični apsces.
• Metabolički poremećaji:
• respiratorna oksaloza,
• giht.
• Difuzne bolesti vezivno tkivo:
• Sjogrenov sindrom.
• jatrogena:
• bronhoskopija,
• laringoskopija,
• anestezijska njega.
• Lijekovi:
• "Kapotena kašalj"
• amiodaron pluća,
• kiseonik,
• inhalacija praškastih doznih oblika.
• ostalo:
• gušavost, strumektomija,
• meningitis,
• psihoemocionalni poremećaji,
• visinska bolest.

Smatra se da u 9 od 10 slučajeva hronični kašalj Postoje sljedeći razlozi: pušenje, postnazalni sindrom drip (PNDS), bronhijalna astma, gastroezofagealna refluksna bolest, kronični bronhitis, terapija ACE inhibitorima. Ovo je takozvana "Velika petorka".

Sindrom kašlja-slabosti

Stanja nesvjestice povezana s kašljem (sinkopa kašlja) mogu se javiti tokom napada kašlja kod pacijenata s različitim oboljenjima gornjih i donjih respiratornih puteva. Najčešće je to traheobronhijalna diskinezija, akutni laringotraheitis, veliki kašalj, diseminirane bolesti pluća.

Sinkopa kašlja manifestuje se činjenicom da nakon serije šokova kašlja dolazi do slabog stanja različitog trajanja - od kratkotrajnog, 2-3 sekunde, do nekoliko minuta. U tom slučaju mogu se pojaviti konvulzivni trzaji i cijanoza. Liječenje je obično empirijsko i prvenstveno uključuje antitusivne lijekove.

Neefikasan kašalj

Ovo je kašalj koji ne obavlja dovoljno svoju drenažnu funkciju.

Kašalj se ispostavlja nesposobnim, odnosno ne obavlja dovoljno svoju drenažnu funkciju prema sledećih razloga(B.E.Votchal, 1963):

1. Nedovoljno izražen refleks kašlja zbog:

A) nedovoljna pokretljivost bronha i nedovoljna opskrba sputumom u području refleksa kašlja;
b) smanjenje ekscitabilnosti centra za kašalj, ovisno o dobi (dojenčad, stari ljudi), povezano je s intoksikacijom (hiperkapnija, toksična depresija centralnog nervni sistem za infekcije), tokom anestezije, u dubokom snu;
c) smanjena osjetljivost receptora u bronhima ( lokalna anestezija, na primjer para mentola, degeneracija nervnih završetaka kao posljedica kronične upale).

2. Viskoznost sputuma je previsoka.

3. Mala snaga vazdušni mlaz tokom impulsa kašlja uzrokovanog ukočenošću grudnog koša, slabom kompresibilnošću pluća ili, najčešće, poremećajima bronhijalna opstrukcija.

4. Ne dišete dovoljno duboko.
Kašalj mogu dobrovoljno inhibirati pacijenti sa prijelomima rebara, drugim ozljedama ili nakon hirurška intervencija na grudima i stomaku.

Neefikasan kašalj je češći kod starih ljudi (uslovno se može protumačiti kao „lijeni kašalj”) i kod teško bolesnih pacijenata sa teškim respiratorna insuficijencija kada refleks kašlja izbledi i postoji mala snaga protoka vazduha tokom impulsa kašlja.

U tim slučajevima, nakupljanje sluzi u bronhima može dovesti do atelektaze, blještanja bakterijska infekcija, pogoršanje bronhijalne opstrukcije. U ovim situacijama upotreba aktivnih tehnika disanja postaje posebno važna.

Jedan od razloga neučinkovitog kašlja je disfunkcija dijafragme, posebno njena paraliza.

Liječenje upornog kašlja

Pojava upornog, suhog, dugotrajnog kašlja naglo pogoršava subjektivno stanje pacijenata i utječe na kvalitetu života. Takav kašalj je često neproduktivan. Liječenje sindroma upornog kašlja- nije lak zadatak, koji diktira potrebu za integrisanim pristupom.

Prije započinjanja programa liječenja, liječnik mora utvrditi uzrok i vodeće patogenetske mehanizme perzistentnog kašlja. Obavezni su rendgenski i bronhoskopski pregledi i konsultacija otorinolaringologa. Prije svega, isključuju se moguće neoplazme gornjih i donjih respiratornih puteva, refleksni efekti (pleuritis, gastroezofagealni refluks), psihogeni faktori i drugi uzroci.

Program tretman kašlja uključuje sljedeća područja.

• Terapija lijekovima:
• inhalacijski protuupalni lijekovi,
• antitusici,
• sedativi i antihistaminici,
• udisanje lokalnih anestetika.
• Metode bez lijekova:
• procedure koje ometaju
• akupunktura,
• elektrospavanje,
• opuštajuće vježbe disanja.

Doktor medicinskih nauka, prof. A.Yu. Ovchinnikov, Ya.V. Baby
Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po I.M. Sechenovu, Odsjek za bolesti uha, nosa i grla, Moskva

Relevantnost

Kašalj je peti najčešći razlog zbog kojeg ambulantne pacijente primorava da se obrate ljekaru. Među simptomima uzrokovanim patologijom respiratornog sistema, zauzima prvo mjesto. Kašalj je zaštitno-prilagodljiva reakcija koja osigurava uklanjanje iz respiratornog trakta iritirajućih agenasa endogenog (sluz, sputum, gnoj) ili egzogenog (strana tijela, čestice prašine i sl.) porijekla.

Fiziologija kašlja

Refleksni receptori kašlja pripadaju završecima grananja glosofaringealnog, vagusnog i trigeminalni nervi. Najosjetljivija područja koja su nadražena kašljem su larinks, bifurkacija dušnika i porijeklo lobarnih bronha. Kako se promjer bronha smanjuje, smanjuje se gustina receptora za kašalj. U plućnom tkivu nema receptora za kašalj. Ovo objašnjava izostanak kašlja u određenim periodima tijeka određenih vrsta pneumonije u odsustvu zahvata pleure ili bronha u upalni proces. Vanjski i unutrašnji faktori (fluktuacije temperature i vlažnosti zraka, duvanski dim, nosna sluz, ispljuvak, upala sluzokože respiratornog trakta i dr.) pobuđuju receptore za kašalj, dijele se na iritantne, brzo reagiraju na mehaničke, termičke, kemijske podražaje i C-receptore, pretežno stimulirane medijatorima upale: prostaglandini, bradikinini, supstanca P itd. Luk refleksa kašlja sastoji se od aferentne, centralne i eferentne veze. Po aferentnom nervnih vlakana impulsi iz receptora ulaze u centar za kašalj duguljaste moždine, na koji pored impulsa sa periferije utiču i regulatorni impulsi koji potiču iz viši centri cerebralni korteks. Centar za kašalj oblongata medulla organizira koordiniranu kontrakciju mišića dijafragme, grudnog koša, abdomena, larinksa i bronha. Dakle, eferentna veza se odnosi na motorna vlakna koja idu do naznačenih mišića, i na same mišiće. Čin kašljanja počinje dubokim udahom, koji traje oko 2 sekunde, nakon čega dolazi do refleksne kontrakcije mišića larinksa i zatvaranja glasnica. Istovremeno se povećava tonus bronhijalnih mišića. Zatim dolazi do iznenadne snažne kontrakcije ekspiratornih mišića (uglavnom trbušnih mišića), u cilju savladavanja otpora privremeno zatvorenog glotisa. U tom periodu intratorakalni pritisak naglo raste (do 100 mm Hg ili više), što uzrokuje suženje dušnika zbog savijanja prema unutra njenog najpodatnijeg dijela - stražnje membrane. Nakon toga, glotis se trenutno otvara i dolazi do prisilnog izdisaja. Značajna razlika između pritiska u disajnim putevima i atmosferski pritisak u kombinaciji sa suženjem dušnika dovodi do stvaranja protoka zraka čija je brzina u respiratornom traktu 20-30 puta veća od one pri normalnom disanju. Za inscenaciju tačna dijagnoza i odabirom adekvatne terapije potrebno je utvrditi uzrok kašlja. Da biste to učinili, morate procijeniti sve karakteristike kašlja. Svaki od njih ima svoje specifičnosti dijagnostička vrijednost. Međutim, odgovor na tradicionalno prvo pitanje koje doktor postavlja pacijentu je: „Koliko dugo je kašalj prisutan?“ -omogućava nam da sugeriramo uzrok njegovog nastanka. Akutni kašalj. Najčešći uzroci akutnog kašlja su infekcije gornjih disajnih puteva kao što su ARVI, akutni bakterijski sinusitis, veliki kašalj, egzacerbacija hroničnih opstruktivnih bolesti pluća, alergijski rinitis. Najviše je virusnih infekcija gornjih disajnih puteva uobičajen razlog akutni kašalj. Kod pacijenata sa ARVI bez liječenja, učestalost ovog simptoma u prvih 48 sati bolesti dostiže 83%, a do 14. dana se smanjuje na 26%. Kašalj tokom ARVI stimulira se drenažom izlučenog sadržaja iz nazofarinksa i iritacijom sluznice larinksa. Uz adekvatan tretman za ARVI, kašalj nestaje bez traga. Međutim, nastaju situacije kada kašalj postane dugotrajan. Perzistentni kašalj. Obično počinje infekcijom gornjih disajnih puteva, traje od 3 do 8 nedelja i najčešće je takozvana „postinfektivna“, ili služi kao manifestacija bakterijskog sinusitisa ili astme.

Hronični kašalj. Glavni uzrok hroničnog kašlja je pušenje, koje ima direktan iritirajući učinak na receptore za kašalj respiratornog trakta, a uzrokuje i iritaciju i upalnu reakciju u sluznici traheobronhalnog stabla.

Ostali uzroci koji najčešće uzrokuju kronični kašalj uključuju sljedeće:

• Sindrom postnazalnog kapanja sluzi u grlo zbog rinitisa ili sinusitisa. Termin “postnazalni sindrom dripanja” odnosi se na kliničke situacije koje karakterizira upala gornjih dišnih puteva (nazofarinksa, nosa, paranazalnih sinusa), u kojoj se iscjedak iz nosa slijeva niz stražnji zid ždrijela u traheobronhijalno stablo. Važno je da ljekari budu svjesni ovaj sindrom, budući da se kašalj u ovom stanju ne tumači uvijek ispravno i pogrešno se pripisuje hroničnom bronhitisu. Ovaj sindrom se javlja kod 20-34% pacijenata sa hroničnim kašljem.
• Posebna varijanta bronhijalne astme koja se manifestuje kašljanjem bez gušenja, često noću. Takozvana kašalj bronhijalna astma čini 20-28% svih slučajeva hroničnog kašlja. Takve pacijente karakteriše: a) odsustvo anamnestičkih indikacija periodičnog zviždanja, kao i spirometrijskih znakova opstrukcije izdisaja, otežano izdisanje; b) prisustvo znakova povećane reaktivnosti respiratornog trakta tipičnih za bronhijalnu astmu pri izvođenju testa sa acetilkolinom. Uzrok kašlja u ovoj situaciji se smatra povećanjem reaktivnosti disajnih puteva, tj. bronhospazam.
• Gastroezofagealni refluks (gastroezofagealna refluksna bolest). Smatra se da je u više od 20% bolesnika s kroničnim kašljem uzrok gastroezofagealni refluks.
• Kašalj često postaje nuspojava kada se uzimaju inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) u liječenju pacijenata sa arterijska hipertenzija i zatajenje cirkulacije. To je zbog nakupljanja bradikinina, koji negativno utječe na bronhije. Napominje se da nisu svi ACE inhibitori podjednako poseduju ovo nuspojava. Kašalj se javlja znatno rjeđe kada se koristi perindopril (Prestarium) i monopril.

Razlikuju se prema trajanju uporan kašalj, koji se uočava kod hroničnih bolesti ždrijela, larinksa, dušnika, bronhija, sa venska stagnacija u plućnoj cirkulaciji, i paroksizmalni kašalj, koji se opaža kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom, bronhijalnom astmom, hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, tuberkulozom i karcinomom pluća. Po prirodi, kašalj se dijeli na suhi - s ekspiratornom trahealnom stenozom, lezijama pleure, medijastinuma, s patološkim procesima u peribronhijalnim područjima (kompresija tumorom, limfnim čvorovima, aneurizmom aorte) i sa sputumom - s oštećenjem bronhijalnog stabla. , praćen hipersekrecijom bronhijalne sluzi i razvojem upale, kao i kada produkti upale ili nekroze uđu u bronhije (ruptura apscesa, tuberkuloza, rak pluća).

U većini slučajeva, pojava kašlja povezana je s patologijom respiratornog sistema. Međutim, postoje njegove vrste kod kojih nema patologije u respiratornom traktu. Ovo je refleksni i neurogeni kašalj. Refleksni kašalj je neurotično stanje, koji se manifestira paroksizmalnim suhim kašljem, koji nije povezan s patologijom bronhopulmonalni sistemi s. Najčešći uzrok razvoja refleksnog kašlja je hiperventilacijski sindrom kod kojeg dolazi do povećanja plućna ventilacija neadekvatan nivo razmene gasova u telu. Hiperventilacijski sindrom je, u pravilu, psihogene prirode. U pozadini stresnih situacija, kada razgovaraju, obavljaju fizičku aktivnost, takvi pacijenti razvijaju osjećaj nedostatka zraka, zbog čega počinju brže i dublje disati, a to zauzvrat izaziva napad kašlja. Uz to, uzrok refleksnog kašlja može biti hipertrofija palatinskih krajnika, povećanje malog uvule i jezičnog krajnika, te gastroezofagealni refluks. Kod pacijenata sa refleksnim kašljem sa indirektna laringoskopija broj od karakteristične karakteristike: 1) izražen faringealni refleks, 2) grč glasnica pri udisaju, 3) otok ivica glasnica.

Neurogeni kašalj. Kao što je već spomenuto, moždana kora je uključena u formiranje refleksa kašlja. Kao rezultat toga, kašalj se može inducirati ili potisnuti svojevoljno. Prema tome, razlikuje se kašalj centralnog porijekla, takozvani neurogeni (neurotični) kašalj. Zarazni kašalj indukcionog tipa dobro je poznat među nekim ljudima u sali ili sali. Primijećeno je da se induktivni kašalj češće javlja sa smanjenjem emocionalni uticaj od onoga što se dešava na sceni ili tokom dosadnog, monotonog održano predavanje. Opisan je kašalj koji se javlja kod pacijenata koji boluju od neuroze tokom uznemirenog čekanja, zbog straha da negdje zakasne ili pred odgovornom osobom. javnom nastupu. Kašalj se često javlja kod ljudi koji nisu u stanju da u potpunosti izraze svoje misli i emocije riječima (aleksitimični bolesnici - od grčkog izraza „nema riječi za osjećaje“). Manje uobičajen je glasan, pokazni kašalj s namjernim stvaranjem sputuma kao ekvivalent histeričnoj reakciji. Povremeni blagi kašalj ne može uticati opšte stanje bolestan. Međutim, bolni paroksizmalni ili stalni kašalj pogoršava kvalitetu života pacijenta, remeti san, smanjuje fizičku i intelektualnu aktivnost i može uzrokovati komplikacije, uključujući spontani pneumotoraks, hemoptiza, mijalgija u predelu grudnog koša i abdomena, frakture rebara, povraćanje, urinarna inkontinencija. Hronični kašalj povećava intratorakalni pritisak, potiče formiranje dijafragme i povećanje ingvinalne kile. Povećanje intratorakalnog pritiska dovodi do opstrukcije protoka krvi u srce, smanjenja arterijskog pritiska i povećanja venskog pritiska. Mogući su poremećaji srčanog ritma. Pogoršanje hemodinamike zbog kašlja može uzrokovati glavobolju. Hemoragije u mozgu i retini oka opisuju se kao rijetke komplikacije kod pacijenata koji pate od vaskularne bolesti. Kod nekih pacijenata napad kašlja dovodi do kratkoročni gubitak svijest, konvulzije. Ovo stanje se naziva bettolepsija. Vjeruje se da je bettolepsija rezultat povećanog intratorakalnog pritiska tokom kašlja, hiperventilacije i naknadnog poremećaja dotoka krvi u mozak.

Terapija kašlja

Prilikom liječenja kašlja potrebno je uzeti u obzir njegovu etiologiju, tok i prirodu. Ispostavilo se da je najefikasniji etiotropna terapijašto uključuje ili uklanjanje uzroka kašlja (otkazivanje izazivajući kašalj uzimanje lijekova, odvikavanje od pušenja, uklanjanje cerumena iz vanjskog slušnog kanala, otklanjanje kontakta s alergenom i sl.) ili otklanjanje patološkog procesa koji je doveo do kašlja (antibakterijska terapija za upalu pluća i druge respiratorne infekcije, liječenje gastroezofagealnog refluksa itd.) . U slučajevima kada je etiološka i patogenetska terapija iz ovog ili onog razloga nemoguća ili nedovoljno učinkovita, provodi se simptomatska terapija kašlja. Izbor lijekovi ovisi prije svega o prirodi kašlja, njegovom intenzitetu i drugim karakteristikama.

Antitusici se prema mehanizmu djelovanja dijele na lijekove centralnog narkotičkog i nenarkotičkog djelovanja, koji izazivaju inhibiciju centra za kašalj, i perifernog djelovanja, smanjujući osjetljivost receptora kašlja ( lokalni anestetici, droge kombinovana akcija I lijekovi, potiskujući oslobađanje antipsihotika). Važan patogenetski mehanizam bronhijalne opstrukcije je stvaranje viskoznog, teško odvojivog sputuma. Ukapljivanje i uklanjanje ovog sekreta igra bitnu ulogu u liječenju kašlja. Lijekovi koji utiču na stvaranje sputuma mogu se podijeliti u četiri grupe:

• lijekovi refleksnog djelovanja koji svoj učinak ostvaruju iz želučane sluznice i preko hemoreceptorske triger zone. Nadražuju aferentna vlakna parasimpatičkog živca i želučanu sluznicu, što refleksno pobuđuje centar za disanje. Kao rezultat toga, stimuliraju se bronhijalne žlijezde, što zauzvrat potiče evakuaciju sputuma;
• lijekovi s direktnim djelovanjem na sluzokožu respiratornog trakta (soli, alkalije, esencijalna ulja). Među njima su jodidi najrašireniji. Oslobođene iz krvi, jodne soli uzrokuju hiperemiju bronhijalne sluznice, stimuliraju bronhijalne žlijezde, te stoga sloj sol postaje tečniji;
• proteolitički enzimi;
• stimulansi produkata surfaktanata.

U slučaju nedovoljnog kašlja kod oslabljenog bolesnika, koriste se lijekovi koji pospješuju kašalj i uklanjanje sputuma. Uprkos raznovrsnosti antitusika, potraga za novim, efikasnim i bezbedne droge ostaje veoma relevantan.

Materijali i metoda

Cilj studije bio je utvrditi efikasnost i sigurnost primjene protuupalnog lijeka fenspirid hidrohlorid (Erespal) kod pacijenata sa ARVI. Erespal je visoko efikasno sredstvo koje pruža patogenetski učinak na ključne karike upalnog procesa u gornjim disajnim putevima. Main farmakološki efekat fenspirid je protuupalni, hiposenzibilizirajući i antispazmodik, povezan sa svojom sposobnošću da inhibira djelovanje histamina, smanji infiltraciju leukocita, kao i eksudaciju, sintezu prostaglandina, tromboksana i leukotriena, vaskularnu permeabilnost i inhibira proizvodnju medijatora inflamacije. Uz izraženo protuupalno i hiposenzibilizirajuće djelovanje, Erespal djeluje stimulativno na mukocilijarni transport. Jedinstvenost ovog lijeka leži u činjenici da ne pripada poznatim grupama nesteroidnih i steroidni lijekovi. U ovom slučaju, fenspirid ima sličan učinak kao steroidi, inhibirajući aktivnost fosfolipaze A2. Međutim, ne utiče na aktivnost fosfolipaze A2 tako što pojačava sintezu proteina inhibitora enzima fosfolipaze A2. Inhibira njegovu aktivnost blokiranjem transporta Ca++ jona u ćeliju. Nedostatak jona kalcija smanjuje aktivnost fosfolipaze A2, uzrokujući usporavanje kaskade transformacije arahidonska kiselina, što dovodi do smanjenja stvaranja prostaglandina, leukotriena i tromboksana. Osim toga, fenspirid smanjuje sintezu histamina i nivo ekspresije b1-adrenergičkih receptora. Protuupalno i antispazmodičko djelovanje fenspirida je zbog njegove sposobnosti da inhibira djelovanje histamina, smanji infiltraciju leukocita, vaskularnu permeabilnost i eksudaciju. U ovom slučaju, najveća farmakološka efikasnost lijeka se manifestira na nivou gornjih i donjih respiratornih puteva.

Za rješavanje ovog problema, grupa od 30 pacijenata u dobi od 18 do 60 godina sa teškim sindromom kašlja koji je nastao u pozadini ARVI i rani period nakon hirurških intervencija u orofarinksu. Primali su monoterapiju fenspiridom u dozi od 80 mg (1 tableta) 3 puta dnevno tokom 10 dana.

U ovoj grupi, pored fenspirida, bio je dozvoljen i paracetamol. Pod opservacijom je bila i kontrolna grupa pacijenata, sličnih po kvalitativnom i kvantitativnom sastavu, koji su primali tradicionalni tretman, uključujući lijek thermopsis i paracetamol u obliku tableta 10 dana.

Odabir pacijenata je izvršen prema razvijenim kriterijima uključivanja i isključenja. Starost pacijenata, vrijeme i anamneza bolesti, objektivna klinička i subjektivnih znakova. Procjena dinamike stanja pacijenta je snimljena sistemom od deset tačaka. Pacijenti su upućeni u pravila uzimanja lijeka.

Prosječna starost pacijenata (13 muškaraca i 17 žena) bila je 30 godina. 16 osoba je bolovalo od ARVI-a sa teškim simptomima kašlja. 14 pacijenata primilo je lijek u ranom periodu nakon hirurških intervencija na orofarinksu (tonzilektomija, laserske operacije). Svakodnevno je bilježena dinamika objektivnih i subjektivnih simptoma po sistemu od deset bodova.

Rezultati istraživanja

Podaci koje smo dobili (tablice 1 i 2 i sl. 1 i 2) rječito ukazuju na visoku terapijsku aktivnost lijeka "Erespal" protiv kašlja koji je nastao u pozadini upalnih procesa gornjih disajnih puteva. Počevši od 2-3 dana, većina pacijenata je primijetila smanjenje broja pritužbi na grlobolju i druge manifestacije karakteristične za akutni faringolaringitis. Do kraja tretmana došlo je do skoro potpune normalizacije izgled sluzokože orofarinksa.

Tabela 1. Smanjenje kašlja kod pacijenata pod uticajem leka "Erespal" iu kontrolnoj grupi*

	1. dan		2. dan		3. dan		4. dan		5. dan		6. dan
	I	TO	I	TO	I	TO	I	TO	I	TO	I	TO
Iznos u bodovima	206	221	152	200	87	143	52	96	34	88	16	64
Aritmetički prosek	10,3	11	7,6	10	4,35	7,5	2,6	4,8	1,7	4,4	0,8	3,2

* ocjenjivanje na osnovu ukupnog broja bodova.
Napomene: I - studija ili glavna grupa pacijenata koji primaju lijek "Erespal", K - kontrolna grupa.

Tabela 2. Smanjenje broja pritužbi na upalu grla kod pacijenata pod uticajem leka "Erespal"

Rice. 1. Smanjenje kašlja kod pacijenata pod uticajem leka “Erespal” iu kontrolnoj grupi

Rice. 2. Smanjenje broja pritužbi na upalu grla kod pacijenata pod uticajem leka “Erespal”

Analizirajući rezultate upotrebe lijeka "Erespal" u postoperativni period, otkrili su potpuni nestanak tegoba kašlja kod 12 pacijenata. Negativan rezultat nije zabilježen ni u jednom slučaju (tabela 3, sl. 3). Tako su sprovedene studije potvrdile visoka efikasnost i sigurnost upotrebe lijeka fenspiride hidroklorid (Erespal) za liječenje kašlja kod pacijenata sa akutnim inflamatorne bolesti gornjih disajnih puteva.

Tabela 3. Generalizovani rezultati lečenja simptoma kašlja Erespalom u poređenju sa kontrolnom grupom pacijenata

Rice. 3. Generalizirani rezultati liječenja simptoma kašlja lijekom “Erespal” u poređenju sa kontrolnom grupom pacijenata

Pronalazak se odnosi na medicinu, otorinolaringologiju, refleksologiju. Otopina novokaina se ubrizgava u zonu Zakharyin-Ged za larinks i tačku tyan-tu. Tok tretmana je 7 procedura. Provedite 1-2 kursa. Metoda skraćuje vrijeme liječenja.

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na otorinolaringologiju i refleksologiju.

Refleksni kašalj je paroksizmalni suhi kašalj centralnog porekla, u odsustvu patologije u plućima. Može se nazvati iz raznih razloga: hiperventilacija kod neuroza i jednostrane paralize larinksa, gastroezofagealni refluks, posljedice anestezije, akutne respiratorne infekcije, bronhitis, traheitis, upala pluća, veliki kašalj i niz drugih bolesti. Medikamentozno i ​​fizioterapeutsko liječenje kod ovih pacijenata je neučinkovito.

Najbliži pronalasku je metoda za lečenje refleksnog kašlja izlaganjem akupunkturnih tačaka iglama / A. Sh. Buzukashvili, E. M. Zelenkin u knjizi: „Negnojne bolesti u otorinolaringologiji“, Zbornik radova Moskovskog istraživačkog instituta za uho, nos i Grlo, broj XXX, 1984, str. 72-76/. Korišćene su akupunkturne tačke tela i ušiju. Tretman je uključivao 2-3 kursa refleksologije, po 10-12 sesija. Od 41 pacijenta, došlo je do značajnog poboljšanja kod 11, poboljšanja kod 14, blagog poboljšanja kod 9, bez efekta kod 7 pacijenata.

Nedostaci ove metode su relativno dugo trajanje tretmana, relativno niska efikasnost tretmana i ograničenja tehnike zbog činjenice da uticaj igala na ove tačke dovodi do opštih stimulativnih efekata, što u nekim slučajevima, npr. , kod ginekoloških pacijenata, može dovesti do neželjenih posljedica.

Cilj pronalaska je metoda koja omogućava smanjenje vremena tretmana, postizanje efekta kod većeg broja pacijenata i mogućnost upotrebe kod šireg kruga pacijenata.

Ovaj problem se rješava intradermalnim uvođenjem 0,2 ml 2% otopine novokaina u Zakharyin-Ged zonu za larinks i točku pull-tu sa 7-dnevnim ponavljanjem za 1-2 kursa.

Metoda se provodi na sledeći način. U zoni Zakharyin-Ged za larinks i tačku tian-tu / u centru jugularnog zareza 0,7 cm iznad njega / 0,2 ml 2% otopine novokaina injicira se intradermalno inzulinskom špricom. Ukupno ima 7 procedura po kursu tretmana.

Pacijent Kh., 28 godina. Primljena je na ORL kliniku VMA 23.01.1995. godine sa pritužbama na napade kašlja 15-20 puta dnevno, u nekim slučajevima praćene povraćanjem i zastojem disanja / češće su se ovi napadi javljali noću, prilikom razgovora i fizička aktivnost, izlaganje hladnom vazduhu/, gubitak mirisa.

Početkom decembra 1994. u pozadini opšta slabost I stresna situacija pojavio se rijedak kašalj. Od sredine decembra, napadi kašlja javljali su se skoro svakih sat vremena i trajali su 3-4 minute, a istovremeno se javljala anosmija. Dana 4. januara 1995. respiratorni zastoj se dogodio 7 puta u toku 24 sata zbog napada kašlja. Napadi su češće primećeni noću. Pacijentica praktički nije spavala oko mjesec dana, plašeći se da će umrijeti u snu od gušenja. 16. januara hospitalizovana je i pregledana na fakultetu hirurška klinika MMA. At rendgenski pregled pluća i traheobronhoskopija nije otkrila nikakvu patologiju iz dušnika, bronha i pluća. Liječenje bronhodilatatorima nije imalo efekta. 17. januara tokom funkcionalne studije spoljašnje disanje otkrivena je hiperventilacija /MOD 146%/, plućni volumeni i ventilacijske rezerve su umjereno smanjene.

Pacijent je 23. januara prebačen na ORL kliniku VMA. Kod indirektne laringoskopije: glasnice su blede, ivice glatke, a pri udisanju se razilaze u u cijelosti, ali istovremeno prave male i srednje široke oscilacije do srednje linije; tokom fonacije, glasnice se zatvaraju duž srednje linije. Palpacijom je otkrivena oštra bol u projekcijskim područjima unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca.

Zbog prisustva mioma maternice kod pacijentkinje primjena akupunkture je bila nepoželjna.

Tijek liječenja je proveden prema predloženoj metodi: 0,2 ml 2% otopine novokaina intradermalno je ubrizgano u Zakharyin-Ged zone za larinks i tačku tian-tu. Održano je ukupno 7 sesija refleksologije. Odmah nakon 1 sesije pacijent je osjetio slabost i pospanost te je spavao 8 sati. Napadi kašlja su se tog dana desili 5 puta i nisu trajali duže od 10 sekundi. Više nije bilo povraćanja ili zastoja disanja zbog kašlja. Nakon 3. sesije, napadi kašlja do 3 puta dnevno. 2. februara, tokom kontrolne studije funkcije spoljašnjeg disanja, pokazatelji su bili u granicama normale /MOD - smanjen sa 146 na 96%, vitalni kapacitet povećan sa 77 na 85%/. Od 3. februara kašalj se više nije javljao. Čulo mirisa je vraćeno. Tokom laringoskopije nestao je spazam glasnih nabora. Bol pri palpaciji u projekcijskim područjima unutrašnje grane gornjeg laringealnog živca nije otkriven. 6. februara pacijent je otpušten kući. Na kontrolnim pregledima nakon 1, 3 i 6 mjeseci kašalj se više nije javljao, a laringoskopska slika je bila u granicama normale.

Gore opisanom metodom liječeno je 48 pacijenata sa refleksnim kašljem. Starost pacijenata kretala se od 15 do 70 godina, trajanje bolesti - od 1,5 mjeseca do 30 godina. Prethodno je predvideo liječenje lijekovima bio neuvjerljiv. Već nakon prve sesije pacijenti su bili u mogućnosti da donekle kontrolišu svoj kašalj tako što su namjerno zaustavljali disanje na nekoliko sekundi. Kako je tok liječenja napredovao, kašalj je postajao sve rjeđi i manje dugotrajan. Do 7. sesije napadaji kašlja obično su nestajali. Proveden je 1 tretman kod 36 pacijenata. U slučaju refleksnog kašlja koji traje duže od 5 godina, bio je potreban 2. tretman /12 pacijenata/. Liječenje se može provoditi i u bolnici i u bolnici ambulantno okruženje. Prilikom zahvata ovom tehnikom nije bilo komplikacija. Jedino ograničenje je netolerancija na novokain. Kao rezultat liječenja 48 pacijenata s refleksnim kašljem, kod 39 pacijenata kašalj je potpuno nestao, a kod 8 je zabilježeno značajno poboljšanje (ponekad se javlja blagi kašalj u pozadini stresnih situacija).

Ova tehnika daje pozitivan rezultat kod svih pacijenata sa refleksnim kašljem, bez obzira na njegovu etiologiju.

Metoda liječenja refleksnog kašlja, uključujući izlaganje akupunkturnim točkama, naznačena time da se 0,2 ml 2% otopine novokaina injektira intradermalno u Zakharyin-Gedove zone za larinks i tian-tu tačku uz 7-dnevno ponavljanje procedura za 1-2 kursa.

Slični patenti:

Pronalazak se odnosi na oblast medicine, odnosno na neurologiju i neurohirurgiju, a može se koristiti za konzervativno liječenje tunelska angioneuropatija brahijalni pleksus, aksilarnu arteriju i venu u tom području pazuha uzrokovano kompresijom neurovaskularnog snopa zbog patološki izmijenjene male prsnog mišića(sindrom pectoralis minor, Wright-Mendlovich sindrom, hiperabdukcijski sindrom)

Yu.M. Mostovoy, A.V. Demchuk, Vinnitsa National medicinski univerzitet njima. N.I. Pirogov

Kašalj je adaptivna reakcija koja ima za cilj oslobađanje dišnih puteva od čestica koje su ušle izvana ili su nastale endogeno. Dug i bolan kašalj jedan je od najčešćih razloga za posjetu ljekaru. Tako rasprostranjena bolest kao što je prehlada (ARVI) gotovo je uvijek praćena kašljem, a pacijenti koji boluju od kroničnog kašlja nepoznate etiologije čine od 10 do 38% pacijenata u ordinaciji pulmologa. Često ono što pacijenta dovodi doktoru nije sam kašalj, već strah da je to simptom neke vrste ozbiljna bolest, Na primjer rak pluća.
Većina česte komplikacije Simptomi kašlja uključuju umor, malaksalost, nesanicu, promuklost, bolove u kostima, mišićima, znojenje i urinarnu inkontinenciju, što značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta.
Najteža, a ponekad i po život opasna komplikacija za pacijenta je bettolepsijski sindrom, kada je na nadmorskoj visini napad kašlja pacijent gubi svijest, ponekad u kombinaciji s konvulzijama.
Kašalj, koji je oštar izdisaj, najčešće se javlja refleksno, ali može biti uzrokovan i dobrovoljno. Aferentni dio refleksnog luka refleksa kašlja formiraju vlakna trigeminalnog, glosofaringealnog, gornjeg laringealnog živca i vagusnog živca. Refleks kašlja obično se pokreće stimulacijom senzornih nervnih završetaka usnoj šupljini, paranazalnih sinusa nos, grkljan, glasne žice, ždrijelo, vanjski slušni kanal, eustahijeva cijev, dušnik i njegove bifurkacije, mjesta podjele bronha (bronhijalne ostruge), pleure, perikarda, dijafragme, distalnog dijela jednjaka i želuca.
Receptori kašlja koji se nalaze u respiratornom traktu predstavljeni su sa dvije vrste nervnih završetaka:
brzo adaptirajući ili iritantni receptori koji reaguju na mehaničke, termičke i hemijske podražaje i nalaze se u proksimalnim regijama respiratornog trakta;
C-vlakna ili C-receptori, stimulirani raznim pro-upalnim medijatorima (prostaglandini, bradikinini, supstanca P, itd.) i lokalizirani distalnije.
U ovom slučaju, najosetljivije refleksogene zone u respiratornom traktu su:
stražnja površina epiglotisa;
prednja interaritenoidna površina larinksa;
područje glasnih žica i subglotičnog prostora;
bifurkacija traheje i grana lobarnih bronha.
Istovremeno, prema distalnim dijelovima bronhijalnog stabla, smanjuje se gustina receptora za kašalj; u isto vrijeme postaju osjetljiviji na nadražujuće tvari koje uzrokuju kašalj.
Impuls koji proizlazi iz iritacije refleksogenih zona prenosi se kroz aferentna vlakna do centra „kašlja“ koji se nalazi u produženoj moždini. Refleksni luk zatvaraju eferentna vlakna rekurentnih laringealnih, dijafragmalnih i kičmeni nervi, ide do mišića efektora - mišića grudnog koša, dijafragme i trbušnih mišića.
Kašalj počinje dubokim udahom, nakon čega se glotis zatvara i respiratorni mišići se skupljaju. Zbog sinhrone napetosti respiratornih i pomoćnih mišića kada je glotis zatvoren, intratorakalni pritisak raste, dušnik i bronhi se sužavaju. Kada se glotis otvori oštar pad pritisak stvara brz protok vazduha u suženim disajnim putevima (forsirano, trzavo izdisanje), noseći sa sobom sluz i strane čestice.
Uzroci kašlja su veoma brojni – ima ih više od 50. To uključuje sljedeće.
I. Udisanje raznih nadražujućih supstanci (dim, prašina, gasovi).
II. Aspiracija stranog tijela, sekreta gornjih disajnih puteva ili sadržaja želuca. Kod sinusitisa ili rinitisa, kada iscjedak iz nosa teče niz stražnji dio grla, ili kod gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), uzrok kašlja može biti dugo vremena ostati nepriznat. Zbog dugotrajne iritacije dolazi do upaljenja sluznice bronha, povećava se njena osjetljivost, a kašalj se pojačava.
III. Upala i infiltracija sluznice dišnih puteva, njihova kompresija i bronhospazam:
upala (obično infektivna) se opaža kod akutnog i kroničnog bronhitisa, bronhiektazija. Nakon odgođenog akutni bronhitis kašalj može trajati nekoliko sedmica zbog preosjetljivost bronhije;
Veliki kašalj može biti uzrok dugotrajnog kašlja ne samo kod djece, već i kod odraslih. Preliminarna dijagnoza se obično postavlja tokom analize klinički tok bolesti, a posljednja – serološki;
Kod bronhijalne astme kašalj je uzrokovan upalom i bronhospazmom. Klinička slika Bolest kod većine pacijenata karakteriziraju otežano disanje, piskanje, kašalj i napadi gušenja. Poteškoće u dijagnostici izazivaju pojedinačni slučajevi astme, kada je kašalj dominantan ili čak jedini simptom (kašljalna varijanta bolesti, često praćena eozinofilnim bronhitisom - kod 13% pacijenata sa bronhijalnom astmom);
infiltracija respiratornog trakta se opaža kod raka pluća, karcinoida, sarkoidoze, tuberkuloze;
kompresija traheje i bronhija uvećanim limfnim čvorovima, tumorom medijastinuma ili aneurizmom aorte.
IV. Parenhimske bolesti pluća: histiocitoza X, pneumonija, plućni apsces.
V. Zatajenje srca, vjerovatno zbog peribronhalnog i intersticijalnog edema.
VI. Neželjeni efekti kada uzimate lijekove kao što su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI). Kašalj prilikom njihovog uzimanja javlja se kod 5-20% pacijenata, obično već u prvoj sedmici liječenja, ali ponekad i nakon nekoliko mjeseci. Vjerovatni mehanizam protusivni efekat ACEI - povećanje sadržaja bradikinina i supstance P zbog ACE blokade, koja uništava ove medijatore kašlja.
VII. Na broj više rijetki uzroci treba uključivati ​​psihogeni, refleksni kašalj koji se javlja, na primjer, s patologijom vanjskog slušnog kanala ( sumporni čepovi), srednje uho itd.
Međutim, prilikom razmatranja mogući razlozi pojava kašlja je očigledna da je kao i svaki drugi bezuslovni refleks, ne obavlja uvijek funkcije zaštite respiratornog trakta.
Dijagnoza kašlja. Stručno prikupljena anamneza igra važnu ulogu u utvrđivanju uzroka kašlja. Prije svega, morate saznati sljedeće.
1. Pre koliko vremena se pojavio kašalj?
2. Da li je tome prethodila respiratorna infekcija?
3. Da li su sezonske egzacerbacije tipične? Ima li napadaja gušenja ili zviždanja?
4. Imate li iscjedak iz nosa, česti kašalj (rinitis, sinusitis), žgaravicu ili podrigivanje (gastroezofagealni refluks)?
5. Imate li temperaturu? Izlazi li sluz kada kašljete? Ako da, u kojoj količini i u kojoj boji?
6. Da li postoje neke druge bolesti ili faktori rizika (pušenje, profesionalne opasnosti i nepovoljni faktori životne sredine)?
7. Da li pacijent uzima ACEI?
Pregled. Prilikom pregleda treba obratiti pažnju na moguće znakove srčane insuficijencije. Potrebno je pažljivo pregledati orofarinks - povećani folikuli i hiperemija zadnji zidždrijela ili nakupljanje sluzi na njemu karakteristični su za sinusitis i rinitis.
Prisustvo stridora pri plućnoj auskultaciji ukazuje na opstrukciju larinksa ili traheje; suvo zviždanje, srednje veliki mjehurasti mokri hripavi - za oštećenje donjih disajnih puteva. Fini mjehurasti vlažni hripavi na inspiraciji - tipičan simptom plućni edem i upala pluća. Inspiratorni crepitus, pored pneumonije, karakterističan je za intersticijske bolesti pluća.
Rendgen grudnog koša i/ili CT skener(CT) može identificirati neke uzroke kašlja, kao što je stvaranje mase u grudnu šupljinu, ograničeno zamračenje plućnog polja ili retikularno restrukturiranje plućnog uzorka. Višestruke prstenaste sjene su karakteristične za bronhiektazije, a obostrano povećanje hilarnih limfnih čvorova karakteristično je za sarkoidozu. Ako se sumnja na sinusitis, potrebno je uraditi rendgenski snimak paranazalnih sinusa.
Proučavanje funkcije vanjskog disanja omogućava nam da razlikujemo opstruktivne i restriktivne tipove ventilacijskih poremećaja. Smanjenje volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi (FEV1) ukazuje na bronhijalnu opstrukciju, karakterističnu za bronhijalnu astmu ili kroničnu opstruktivnu astmu. plućne bolesti(HOBP). Međutim, često kod astme, stvarni pokazatelji bronhijalne prohodnosti mogu biti bliski onima koji bi trebali biti. Restriktivni prekršaji javljaju se s intersticijskim bolestima pluća i karakteriziraju ih smanjenje vitalnog kapaciteta.
Ispitivanje sputuma. Gnojni sputum je karakterističan za hronični bronhitis, bronhiektazije, upalu pluća i plućni apsces. Krv u sputumu moguća je kod bilo koje od ovih bolesti, ali prije svega je potrebno isključiti rak pluća. Pregled sputuma treba da uključi mikroskopiju razmaza obojenih po Gramu i Ziehl-Neelsenu, kulturu i citologiju.
Instrumentalne metode istraživanja. Fiberoptička bronhoskopija je najpreciznija metoda za dijagnosticiranje raka pluća. Tokom studije se pregledavaju svi dostupni disajni putevi i uzima se materijal za citološke i histološke studije. Bronhoskopija se također radi ako se sumnja na sarkoidozu. Ako se nađu granulomi u traheji ili bronhima, radi se biopsija zahvaćenih područja. Ako je sluznica respiratornog trakta nepromijenjena, indikovana je transbronhijalna biopsija pluća. Za dijagnosticiranje bronhiektazija, najviše precizna metoda je kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije. Može se koristiti i ako se sumnja na intersticijsku bolest pluća.
Za procjenu intenziteta kašlja koriste se posebne skale za razjašnjavanje stepena uticaja kašlja na životnu aktivnost pacijenta i određivanje obima i kvaliteta potrebne terapije (tabela 1).

Diferencijalna dijagnoza kašlja
IN kliničku praksuČesto je potrebno klasificirati kašalj u zavisnosti od toga uzročni faktor. Podatak o vremenu pojave kašlja, njegovoj produktivnosti, kao i pratećim simptomima od velikog je dijagnostičkog značaja.
Prilikom utvrđivanja etiologije kašlja važno je odrediti njegovo trajanje. Prema trajanju, kašalj se dijeli na akutni kašalj koji traje do 3 sedmice i hronični kašalj - od 3 do 8 sedmica ili duže. Međutim, takva podjela je uglavnom proizvoljna, a ove karakteristike kašlja se međusobno ne isključuju. Na primjer, razvijeno tokom respiratorna infekcija kašalj (u početku definiran kao akutni) u nekim slučajevima traje znatno duže od 3 tjedna zbog činjenice da upala može uzrokovati bronhijalnu hiperreaktivnost, a kao rezultat toga kašalj postaje hronični tok. S druge strane, hronični kašalj kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom tokom pogoršanja bolesti sa pravilan tretman može trajati duže kratko vrijeme, iako se ponavlja tokom cijele godine. Prema poznatoj epidemiološkoj definiciji, hronični bronhitis je bolest koja vodi klinički znakšto je produktivni kašalj koji se promatra ukupno 3 mjeseca ili više u toku jedne godine, ako se isključi poznate bolesti kardiovaskularni ili bronhopulmonalni sistem. S tim u vezi, određeni broj autora predlaže da se razlikuje subakutni kašalj koji traje od 3 do 8 sedmica, a da se kašalj koji traje duže od 8 sedmica smatra hroničnim.

Akutni kašalj
Najčešći uzroci akutnog kašlja su prehlade (akutne respiratorne virusne infekcije), akutni bakterijski sinusitis, egzacerbacije kroničnog bronhitisa, alergijski rinitis i veliki kašalj.
Kad kašalj prehlade je posljedica mehaničke iritacije receptorskih zona sekretom iz gornjih disajnih puteva (postnazalno kapanje, kihanje). Često se kašalj može nastaviti dugo vrijeme zbog razvoja ili razvijene bronhijalne hiperreaktivnosti.
Međutim, akutni kašalj može biti i simptom ozbiljnije bolesti - upale pluća, koja se može otkriti rendgenskim snimkom grudnog koša.
Akutni kašalj kod zatajenja srca karakterizira njegovo pojačavanje u horizontalni položaj i smanjenje sedećeg položaja. U tom slučaju može doći do oslobađanja sluzavog sputuma, često pomiješanog s krvlju, a postoje i drugi znakovi zatajenja cirkulacije. Priroda srčane patologije može se utvrditi ehokardiografskim pregledom. IN u nekim slučajevima Diferencijalno dijagnostički znak može biti smanjenje ili nestanak kašlja nakon propisivanja diuretika i inotropnih lijekova koji smanjuju zagušenja u plućima.
Iznenadni kašalj kod pacijenata sa tromboembolijom plućna arterija(PE) najčešće je praćena hemoptizom različite težine: od male primjese krvi u ispljuvku do iscjetka grimiznog ili tamnocrvenog tečna krv sa sluzi. Dominantan simptom kod ovakvih pacijenata je iznenadna otežano disanje, pad krvnog pritiska i bol u grudima. Obavezna za dijagnostiku je procjena faktora rizika za plućnu emboliju (tromboflebitis proširenih vena donjih udova, zatajenje srca, poremećaji cerebralnu cirkulaciju, maligne neoplazme i dr.), identifikacija EKG znakova akutnog preopterećenja desnog srca, dilatacije i hipokineze desne komore tokom ehokardiografskog pregleda, određivanje D-dimera u krvi, rupture kontrastne žile u plućima tokom angiopulmonografije.
Indikacija pojave kašlja nakon konzumiranja alkohola i hrane omogućava sumnju na neusklađenost mišića ždrijela. Najtipičnije situacije kašlja javljaju se kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, moždanim udarom i demencijom, kod kojih je moguća aspiracija koja uzrokuje kronični kašalj.

Hronični kašalj
Najčešći uzrok hroničnog kašlja je pušenje. Više od 50% pušača koji su prestali loša navika, prekinuti kašalj u naredne 4 sedmice, koji bi trebao postati glavni tretman.
Produktivni kašalj jedna je od glavnih manifestacija HOBP-a, a liječenje potonjeg treba, između ostalog, imati za cilj smanjenje proizvodnje sputuma i jačine upale dišnih puteva. Iako se pretpostavka o KOPB-u kod pacijenata koji uobičajeno kašljaju tradicionalno izražavaju kao jedna od najčešćih, u stvarnosti je udio bolesti među uzrocima kroničnog kašlja kod osoba koje se prijavljuju za medicinsku njegu, nije više od 5%. Inhalacijski antiholinergici (ipratropijum bromid, tiotropijum bromid) mogu smanjiti proizvodnju sputuma i intenzitet kašlja. Kašalj tokom egzacerbacije HOBP pomaže u smanjenju upotrebe sistemskih glukokortikosteroida i/ili antibiotika. Treba izbjegavati propisivanje nespecifičnih antitusiva zbog prekomjerne proizvodnje bronhijalnog sekreta i, kao posljedica, poremećaja mukocilijarnog klirensa.
Najčešći uzroci kroničnog kašlja kod pacijenata koji ne puše su postnazalno kašljanje, astma i GERB, bez obzira da li je kašalj suh ili produktivan. Tako su, prema različitim autorima, tri navedene bolesti odgovorne za nastanak sindroma hroničnog kašlja kod pacijenata koji ne puše, sa intaktnim RTG snimkom grudnog koša, a koji nisu uzimali ACE inhibitore u 91-94% slučajeva. Za veliku petorku najvažniji razlozi Hronični kašalj, pored gore navedenih, uključuje i hronični bronhitis/KOPB (kod pušača) i reakciju na uzimanje ACE inhibitora.

Sindrom postnazalnog dripanja (PNDS)
Veza između kroničnog kašlja i patologije gornjih dišnih puteva nije uvijek jasno vidljiva, te je stoga potrebna dodatna potvrda. Međutim, mnogi autori ukazuju da je PNDS jedan od najčešćih uzroka kroničnog kašlja. Dijagnoza PNDS-a može se zasnivati ​​na tegobama kao što su „osjećaj drenaže u grlu“, potreba za čestim „pročišćenjem grla“ (kašljanje) i nakupljanje sluzi u nosnoj šupljini. Treba napomenuti da je kašalj opisan kod PNDS-a po definiciji suh, ali zbog iskašljavanja nazalne sluzi koja je izlila u respiratorni trakt, u pritužbama pacijenata se javlja kao produktivan.
PNDS se opaža kod pacijenata sa razne forme rinitis, sinusitis, uključujući polipoznu rinosinuzopatiju. Rinitis je najlakše dijagnostikovan uzrok PNDS-a. Na sinusitis se može posumnjati klinički kada se pojavi bol u predjelu lica (lokalizacija odgovarajućih sinusa), značajnom količinom mukoznog ili mukopurulentnog iscjetka, „odgovorom“ na antibakterijska terapija. Očiglednu pomoć u dijagnostici sinusitisa pruža radiografija/CT paranazalnih sinusa (otkrivanje zadebljanja sluznice i/ili nivoa tečnosti), zadnja rinoskopija.
Klinička slika PNDS-a (kašalj, otežano disanje, piskanje u plućima pri auskultaciji) uzrokovana je otjecanjem nazalnog sekreta u larinks i ždrijelo. PNDS, sam ili u kombinaciji s drugim bolestima, možda je najčešći uzrok kroničnog kašlja zbog kojeg pacijenti traže liječničku pomoć. Kliničke manifestacije PNDS-a nisu specifične i stoga se konačna dijagnoza kašlja koji je rezultat PNDS-a ne može postaviti samo na osnovu anamneze i fizičkog pregleda. Kod nekih pacijenata kašalj može biti jedini simptom PNDS-a.
Odgovori na specifična terapija(kombinacija antihistaminika prve generacije sa dekongestivima) je kritičan korak u potvrđivanju prisustva PNDS-a kao uzroka kašlja. Dakle, prema M. Pratteru et al. , ex juvantibus terapija pomaže u dijagnosticiranju PNDS-a u približno 80% slučajeva. Kod većine pacijenata dolazi do određenog poboljšanja simptoma kašlja unutar prve sedmice nakon početka terapije. Smatra se da ovo podržava ulogu histamina u razvoju kašlja kod PNDS-a, kao i mogući protuupalni učinak antihistaminici.
Ključ za rješavanje problema odnosa rinitisa i kašlja, kako kod uobičajenih infekcija tako i kod astme, može biti koncept J. Grossmana - „jedan disajni put, jedna bolest“ („jedan disajni put, jedna bolest“), prema koju upalu gornjih i donjih respiratornih puteva treba smatrati jednim patološki proces. Ovo gledište podržava i efikasnost antihistaminika i inhalacionih glukokortikosteroida (ICS) kod pacijenata sa “atopijskim” kašljem.
Važno je naglasiti da u liječenju PNDS-a najbolji efekat imati antihistaminici I generacija. Droga iste grupe, ali bez sedativni efekat(II i III generacija) imaju nedovoljnu antiholinergičku aktivnost, a njihova terapijska efikasnost je promjenjiva. Očigledno je da će kašalj potpuno prestati tek nakon saniranja nazofarinksa, pa je važno da otorinolaringolog učestvuje u liječenju ovih pacijenata.

Bronhijalna astma
Bronhijalna astma (BA) je drugi najčešći uzrok kroničnog kašlja kod odraslih. Tradicionalno, astma se dijagnosticira kada se otkrije bronhijalna opstrukcija, reverzibilna dobrovoljno ili pod uticajem bronhodilatatora.
Međutim, stručnjaci Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH, SAD) definiraju AD kao „... klinički sindrom“obilježena hiperreaktivnošću traheobronhalnog stabla kao odgovorom na različite podražaje”, što nam omogućava da govorimo o bronhijalnoj astmi čiji je glavni klinički znak kašalj, odnosno o “kašljavoj” varijanti bolesti.
Termin “varijantna astma” ili “varijantna astma kašlja”, koji opisuje slučajeve astme koja se manifestuje kašljem, prvi je predložio F. Glauser. 1979. W. Corrao et al. predstavila zapažanja 6 pacijenata sa hroničnim kašljem, bronhijalna hiperreaktivnost, dobar odgovor na antiastmatsko liječenje, ali uz odsustvo bronhijalne opstrukcije i zviždanja. Nakon toga, M. Pratter et al. predložio termin “astma koja dominira kašljanjem”, ukazujući na to da je u kliničkoj situaciji o kojoj se raspravlja, kašalj, uz bronhijalnu opstrukciju i otežano disanje, dio simptoma astme.
Brojni autori opisuju takozvani eozinofilni bronhitis, karakteriziran prisustvom kašlja, izraženom eozinofilijom induciranog sputuma u odsustvu bronhijalne hiperreaktivnosti. Međutim, da li je eozinofilni bronhitis specifičan klinička varijanta BA ili nezavisni kompleks simptoma je pitanje na koje ostaje neodgovoreno.
Ove „varijante“ kašlja, očigledno ili verovatno (eozinofilni bronhitis) povezane sa astmom, dobro reaguju na terapiju ICS. Međutim, to treba imati na umu terapeutski efekat ICS u slučajevima „astme kašlja“ može biti odgođen (u poređenju sa brzinom početka efekta u slučajevima klasične astme).
Slična je situacija i u slučajevima eozinofilnog bronhitisa: dakle, značajno smanjenje intenziteta i učestalosti epizoda kašlja i paralelno uočeno smanjenje eozinofilije sputuma uočava se samo 4 tjedna nakon uzimanja budezonida.
Pacijentima sa sumnjom na astmatičnu prirodu kroničnog kašlja obično se propisuje ICS, čija niska efikasnost može ukazivati ​​na nedovoljnu dozu lijekova. IN sličnim slučajevima Kratki kurs oralne terapije kortikosteroidima može biti od pomoći.
Budući da bronhijalna opstrukcija nije neophodan spirometrijski atribut astme kašlja, alternativna dijagnostička strategija je da se privremeno prekine ICS terapija. Uočeno pogoršanje kašlja potvrđuje valjanost ove dijagnostičke pretpostavke. Potvrda tačnosti dijagnoze je i smanjenje bronhijalne hiperreaktivnosti pri ponovnom uzimanju ICS.
Kao što je već pomenuto, ICS pokazuje visoku terapijsku efikasnost u slučajevima hroničnog kašlja povezanog sa astmom. Međutim, treba imati na umu da takva terapija može biti efikasna i u slučajevima neastmatičnog porijekla kašlja, na primjer, kod GERB-a. Važno je napomenuti da kod nekih pacijenata sa refluksnom bolešću citogram tečnosti iz bronhijalne lavaže otkriva povećan sadržaj eozinofili, što se objašnjava (kao i nastanak samog kašlja) upalom sluzokože respiratornog trakta zbog ponavljanih epizoda aspiracije kiselog sadržaja želuca.

Gastroezofagealna refluksna bolest
GERB se dijagnosticira kod 10-40% pacijenata sa hroničnim kašljem. Smatra se da kod GERB-a kašalj nastaje zbog iritacije sluzokože gornjih disajnih puteva (bez aspiracije), sluznice donjih respiratornih puteva (sa aspiracijom) i/ili stimulacije ezofagobronhijalnih refleksnih receptora koji se nalaze u donja trećina jednjaka kiselim sadržajem želuca. U ovom slučaju kašalj može biti jedina manifestacija refluksne bolesti. Međutim, uz pažljivo uzimanje anamneze, kod većine pacijenata moguće je prepoznati simptome kao što su žgaravica, disfagija, disfonija, osjećaj „kvržice“ u epigastriju, los ukus u ustima. Uobičajeno je da se pojavi kašalj kada jedete određene vrste hrane. Kašalj se može pogoršati kada se krećete u uspravan položaj jer to opušta srčani sfinkter. Neki pacijenti primjećuju pojavu kašlja dok rade jutarnje vježbe. higijenske procedure ubrzo nakon ustajanja.
24-satni pH jednjaka smatra se najosetljivijim i specifičnim testom za dijagnosticiranje GERB-a. Prilikom tumačenja rezultata testa, važno je odrediti učestalost epizoda refluksa (smanjenje pH vrijednosti< 4,0), их суммарную продолжительность (более часа в сутки) и сопоставить время возникновения эпизодов рефлюкса и кашля . Если же при подозрении на ГЭРБ суточное рН-мониторирование оказывается недоступным, то целесообразно проведение пробной антирефлюксной терапии c использованием visoke doze inhibitori protonska pumpa najmanje 2 mjeseca.
Brojne preporuke za pacijente sa GERB-om i hroničnim kašljem uključuju: gubitak težine, ishranu ograničenu životinjskim mastima, spavanje u krevetu sa visokim uzglavljem, prestanak pušenja, kafu, čokoladu, upotrebu inhibitora protonske pumpe, antagoniste H2 receptora, i prokinetike. Štaviše, kod 70-100% pacijenata kašalj nestaje u prosjeku nakon 5,5-6 mjeseci. U slučajevima kada je skup konzervativnih mjera neefikasan, razmatra se mogućnost hirurške intervencije.

Uzimanje ACE inhibitora
Kašalj kao posljedica uzimanja ACE inhibitora je nuspojava nezavisna od doze koja je karakteristična za cijelu klasu ovih lijekova. Kašalj koji se javlja satima, danima, sedmicama ili čak mjesecima nakon početka ACEI obično je neproduktivan i povezan je s upalom ili nadraženim grlom. Budući da ne postoji klinički ili laboratorijski prediktor koji može predvidjeti pojavu kašlja u vezi sa uzimanjem ovih lijekova, ovu dijagnozu treba smatrati vjerojatnom dijagnozom kod svakog pacijenta koji se žali na kašalj tokom perioda propisivanja ACEI. Valjanost ove pretpostavke potvrđuje nestanak kašlja unutar 4 sedmice nakon prestanka uzimanja lijeka.

Hronični bronhitis
Bronhiektazije, čija se dijagnoza postavlja uzimajući u obzir odgovarajuće anamnestičke upute, rendgenske podatke i CT grudnog koša visoke rezolucije, jedan je od rijetkih uzroka kroničnog kašlja.
Među vjerovatnih uzroka Kašalj koji se prvi put pojavljuje i traje mjesecima kod muškaraca koji puše starijih od 40 godina, praćen je hemoptizom i otežanim disanjem u odsustvu očiglednih znakova bronhijalne opstrukcije, treba razgovarati o mogućnosti raka pluća. Prilikom pregleda kod takvih pacijenata utvrđuju se simptomi hipertrofične osteoartropatije i drugih paraneoplastičnih sindroma. Trombocitoza se otkriva u krvi četvrtine pacijenata sa bronhogenim karcinomom. Bolest se potvrđuje bronhoskopski sa morfološkom verifikacijom, koja ima prognostički značaj.

Drugi razlozi
Bronhijalni adenom i drugi benigni tumori može se dugo manifestirati kao neproduktivan kašalj ili praćen velika količina lagani sputum. Hemoptiza je moguća s vremena na vrijeme. Adenom karakterizira centralna lokacija i spor endobronhijalni rast. Zbog sporog rasta, tumor ne uzrokuje dugotrajnu opstrukciju odgovarajućeg bronha. Ako je adenom predstavljen karcinoidom (80-90% svih adenoma), onda zbog lučenja tumorske ćelije Neki hormoni (ACTH, ADH) mogu uzrokovati paraneoplastične sindrome, kao kod karcinoma ovsenih stanica. Glavna dijagnostička metoda je bronhoskopija praćena biopsijom identificiranog tumora.
U svim nejasnim situacijama u prisustvu kroničnog kašlja, posebno kada se otkriju rendgenske promjene na plućima, potrebno je isključiti plućnu tuberkulozu. Ovo zahtijeva oprez, često ponavljan mikrobiološka istraživanja sputum, uključujući metodu lančane reakcije polimerazom. Tuberkulozna priroda plućnih lezija može se dokazati samo kada se Mycobacterium tuberculosis otkrije u sputumu ili BALF-u.
Kod diskinezije membranoznog dijela dušnika javlja se suhi kašalj koji je otporan na liječenje, paroksizmalan, „lajanje“, „zveckanje“ ili „trubač“, zvonjav, ponekad bitonalni. Provocira se promjenom držanja (oštri nagibi ili okreti glave), položaj na stomaku, prisilno disanje i na izlazu i na ulazu, smijeh, naprezanje, ulazak hladnog zraka, nadražujući plinovi u gornje disajne puteve , gutanje hrane, tečnosti (posebno hladne) ili velikog bolusa hrane. Moguća je pojava paroksizma na vrhuncu kašlja, vrtoglavice, gušenja sa većim poteškoćama u udisanju nego izdisaju, urinarne inkontinencije (češće kod žena), a ponekad i gubitka svijesti (napad bettolepsije). Dijagnoza se može potvrditi rendgenskim pregledom u bočnoj projekciji s kontrastom jednjaka, kada se pri kašljanju jednjak pomiče u lumen dušnika s različitim stupnjevima preklapanja.
Jedna od teških dijagnostičkih situacija je kašalj kao manifestacija neurotičnog somatoformnog poremećaja. Ovaj kašalj karakterizira neproduktivnost i često se javlja u standardnim situacijama za pacijenta (govori, nastavne lekcije, propovijedi itd.). Očekivanje i iščekivanje kašlja neminovno izaziva njegovu pojavu. Kod pacijenata se obično sumnja na bolest pluća ( bronhijalna astma, hronični bronhitis) ili kardiovaskularne patologije, što podrazumijeva sprovođenje neopravdanih i neinformativnih anketa. Istovremeno, aktivna potraga za uzrokom kašlja često povećava neurotične i anksiozne manifestacije kod ovih pacijenata. Dodijeljeno u ovom slučaju liječenje lijekovima(nitrati, bronhodilatatori, itd.), upotreba antitusiva u pravilu je neefikasna.
Ključ za prepoznavanje neurotičnog somatoformnog poremećaja kod pacijenta s upornim kašljem nepoznatog porijekla su pacijentove tegobe koje često zbunjuju liječnika koji nije dovoljno svjestan takvih poremećaja.
Main klinička manifestacija hiperventilacijski sindrom je respiratorna nelagoda u vidu osjećaja nezadovoljstva pri udisanju, koju pacijenti opisuju kao nedostatak zraka, „nedostatak zraka“ pa čak i gušenje. Ovi se osjećaji obično pojačavaju u zagušljivim prostorijama, od uske odjeće. Takvi pacijenti slabo podnose zagušljive prostorije. Karakteristično česti uzdasi i zijevanje, koje primjećuju sami pacijenti ili oni oko njih. Konstantna želja uradi duboko udahnite dovodi do razvoja hipokapnije, koja je praćena vrtoglavicom i iznenadnom slabošću, nesvjestica, ponekad sa grčevima. Često respiratorni poremećaji praćeno srčanim simptomima (bol u srcu, poremećaji ritma), osjećajem anksioznosti i straha i drugim manifestacijama autonomne disfunkcije.
U slučajevima kada nije utvrđena plućna ili ekstrapulmonalna patologija, neurotični poremećaji kliničku situaciju treba posmatrati kao idiopatski kašalj. Pacijenti se moraju pratiti tokom vremena.

Liječenje kašlja
S obzirom da je kašalj jedna od manifestacija, često i jedina, bilo koje bolesti ili patološko stanje pokušaji eliminacije ovaj simptom bez objašnjenja razloga, svakako je pogrešno. Prilikom utvrđivanja prirode kašlja, prvo je potrebno provesti etiotropni ili patogenetski tretman osnovna bolest. Istovremeno se može provoditi i simptomatska terapija kašlja, koja je ili antitusivna, odnosno sprječava, kontrolira i suzbija kašalj, ili ekspektorantna (prokašalj), tj. veća efikasnost kašalj (slika).
Antitusivna terapija je indikovana u slučajevima kada kašalj ne pročišćava disajne puteve. U ovom slučaju možemo govoriti o specifičnoj antitusivnoj terapiji, koja je u suštini etiotropna ili patogenetska (na primjer, prestanak pušenja, otklanjanje uzroka postnazalnog dripanja). Nespecifična antitusivna terapija je prilično simptomatska i ima ograničeno mjesto zbog velike vjerovatnoće da se utvrdi uzrok kašlja i odredi ciljano liječenje.
Odluka o propisivanju antitusivnih lijekova mora biti opravdana prisutnošću bolnog kašlja koji uzrokuje značajnu fizičku i psihičku nelagodu kod pacijenta, lišavajući ga sna. Odabir lijeka protiv kašlja treba vršiti pojedinačno, uzimajući u obzir mehanizam djelovanja, antitusivnu aktivnost lijeka, rizik od nuspojave, dostupnost prateća patologija, moguće kontraindikacije.
Na osnovu mehanizma djelovanja, lijekovi koji djeluju na kašalj mogu se podijeliti na sljedeći način (Tabela 2).
“Liječenje” kašlja, odnosno njegovo suzbijanje, nije potrebno u svim slučajevima. Kod nekih pacijenata sa bronhitisom je adekvatan, produktivan i obavlja funkciju čišćenja respiratornog trakta.
Ako postoji viskozni sputum, može se preporučiti pacijentu piti puno tečnosti, uključujući biljne lijekove. Koriste se biljni lijekovi, ima protuupalno, obavijajuće, ekspektorantno, bronhodilatatorno djelovanje, smanjuje iritaciju bronhijalne sluznice, povećava prag kašlja. U nedostatku kontraindikacija, na primjer, vazomotornog rinitisa, koriste se i inhalacije vodene pare, same ili uz dodatak natrijevog klorida ili benzoata, natrijevog bikarbonata - sode, amonijevog klorida, biljnih ekstrakata. Ovo pospješuje hidrataciju sluzokože, ima blago analgetsko i anestetičko djelovanje, smanjuje refleksnu stimulaciju centra za kašalj, poboljšava reološka svojstva sekreta i opušta glatke mišiće bronha.
Da bi se olakšalo odvajanje sputuma, koriste se eferentni lijekovi ili ekspektoransi:
biljni ekstrakti(beli slez, anis, elekampan, divlji ruzmarin, origano, ipekak, podbel, trputac, rosa, sladić, borovi pupoljci, ljubičica, timijan, termopsis itd.);
terpinhidrat;
jodidi.
Mehanizam djelovanja ovih lijekova temelji se na uklanjanju bronhijalnog sekreta iz respiratornog trakta smanjenjem njegovog viskoziteta, ali uz povećanje volumena sputuma. Ekspektoransi pojačavaju lučenje sluzi zbog refleksne iritacije žlijezda bronhijalne sluznice. Povećavaju aktivnost peristaltičkih kontrakcija bronhijalnih mišića i aktivnost trepljastog epitela.
Jodidi, amonijum hlorid, natrijum bikarbonat, eterična ulja imaju direktno sekretomotorno i sekretolitičko dejstvo, stimulišući proteolizu i hidrolizu sputuma.
Uz to, lijekovi kao što su thermopsis i ipecac pojačavaju povraćanje i refleksi kašlja, stoga ih ne treba koristiti kod djece u prvim mjesecima života i kod pacijenata sa oštećenjem centralnog nervnog sistema: mogu izazvati aspiraciju, asfiksiju, stvaranje atelektaze ili pojačano povraćanje povezano s kašljem. Anis, sladić i origano imaju prilično izražen laksativni učinak i ne preporučuju se ako pacijent ima dijareju.
Kada je sputum visoko viskozan, koriste se mukolitici: ambroksol, bromheksin, acetilcistein, karbocistein, proteolitički enzimi. Dobro razrjeđuju bronhijalni sekret mijenjajući strukturu sluzi, odnosno razrjeđivanjem sputuma ne povećavaju njegov volumen.
Učinak acetilcisteina je također pojačan povećanjem sinteze mukoznih stanica, što potiče lizu fibrina. Zbog aktivacije sinteze glutationa u imunokompetentnim stanicama pod utjecajem dugotrajne primjene acetilcisteina, uočava se povećanje sazrijevanja T-limfocita i povećanje antioksidativne aktivnosti.
Bromheksin i ambroksol imaju sposobnost da stimulišu proizvodnju endogenog plućnog surfaktanta, a ambroksol, osim toga, usporava njegovu razgradnju. Surfaktant osigurava stabilnost alveolarnih ćelija tokom disanja, sprečava kolaps alveola i štiti ih od spoljašnjih uticaja. nepovoljni faktori, poboljšava „klizanje“ bronhopulmonalnih sekreta duž epitela bronhijalne sluznice. Smanjenje viskoznosti sluzi i poboljšanje njenog klizanja značajno povećavaju fluidnost sputuma i olakšavaju njegovo oslobađanje iz respiratornog trakta.
Karbocistein, za razliku od acetilcisteina, bromheksina i ambroksola, ima mukoregulatorna svojstva.