Antifosfolipidni sindrom: dijagnoza i liječenje. Antifosfolipidni sindrom - šta je to? Dijagnoza, testovi i kliničke preporuke za ATP sindrom

Autoimune bolesti je teško liječiti uspješno liječenje, budući da se imunološke stanice počinju boriti protiv određenih vitalnih struktura tijela. Uobičajeni zdravstveni problemi uključuju fosfolipidni sindrom, gdje imuni sistem percipira strukturnu komponentu kosti kao strano tijelo, pokušava uništiti.

Šta je antifosfolipidni sindrom?

Svako liječenje mora započeti dijagnozom. Antifosfolipidni sindrom je autoimuna patologija sa stabilnom otpornošću imunog sistema na fosfolipide. Budući da se radi o neophodnim strukturama za formiranje i jačanje koštanog sistema, nepravilno djelovanje imunog sistema može negativno uticati na zdravlje i funkcionisanje cijelog organizma. Ako se u krvi uoče antifosfolipidna antitijela, bolest se ne javlja sama, već je praćena venskom trombozom, infarktom miokarda, moždanim udarom i kroničnim pobačajem.

Ova bolest može dominirati u primarnom obliku, tj. razvija se samostalno, kao pojedinačna bolest organizma. Antifosfolipidni sindrom ima i sekundarni oblik (VAPS), tj. postaje komplikacija druge hronične bolesti organizma. Alternativno, to može biti Budd-Chiari sindrom (tromboza jetrenih vena), sindrom gornje šuplje vene i drugi patogeni faktori.

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca

Opsežna medicinska praksa opisuje slučajeve bolesti među predstavnicima jačeg spola, iako su oni mnogo rjeđi. Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca predstavlja začepljenje lumena vena, zbog čega je poremećen sistemski protok krvi u pojedinim unutrašnjim organima i sistemima. Nedovoljna opskrba krvlju može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih problema kao što su:

• plućne embolije;
• plućna hipertenzija;
• epizode plućne embolije;
• tromboza centralne vene nadbubrežne žlijezde;
• postepeno odumiranje pluća, tkiva jetre, parenhim jetre;
• Ne mogu se isključiti arterijska tromboza i poremećaji centralnog nervnog sistema.

Antifosfolipidni sindrom kod žena

Bolest za sobom povlači katastrofalne posljedice, pa ljekari insistiraju na hitnoj dijagnozi, efikasan tretman. U većini kliničkih slika pacijentice su predstavnici slabijeg pola, a ne uvijek trudne. Antifosfolipidni sindrom kod žena je uzrok dijagnostikovane neplodnosti, a rezultati pregleda na APS pokazuju da je u krvi koncentrisan ogroman broj krvnih ugrušaka. Međunarodni kod ICD 10 uključuje navedenu dijagnozu, koja često napreduje tokom trudnoće.

Antifosfolipidni sindrom kod trudnica

U trudnoći opasnost leži u činjenici da se tokom formiranja krvnih žila u posteljici razvija i brzo napreduje tromboza, što narušava opskrbu fetusa krvlju. Krv nije dovoljno obogaćena kiseonikom, a embrion pati od gladovanja kiseonikom i ne prima vredne hranljive materije. intrauterini razvoj hranljive materije. Bolest se može identifikovati rutinskim skriningom.

Ako se antifosfolipidni sindrom razvije kod trudnica, to je prepuno prijevremenog i patološko rođenje, rani pobačaj, feto-placentalna insuficijencija, kasna gestoza, abrupcija placente, urođene bolesti novorođenčadi. APS tokom trudnoće je opasne patologije u bilo kojoj opstetričkoj fazi, što može dovesti do dijagnosticirane neplodnosti.

Uzroci antifosfolipidnog sindroma

Teško je utvrditi etiologiju patološkog procesa, a savremeni naučnici su još uvijek na gubitku. Utvrđeno je da Sneddon sindrom (koji se naziva i antifosfolipidni sindrom) može imati genetsku predispoziciju u prisustvu lokusa DR7, DRw53, HLA DR4. Osim toga, moguće je da će se bolest razviti u pozadini infektivnih procesa tijelo. Ostali uzroci antifosfolipidnog sindroma su detaljno opisani u nastavku:

• autoimune bolesti;
• dugotrajna upotreba lijekova;
• onkološke bolesti;
• patološka trudnoća;
• patologije kardiovaskularnog sistema.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Bolest se može utvrditi analizom krvi, ali se mora provesti niz dodatnih laboratorijskih pretraga kako bi se otkrio antigen. Normalno u biološka tečnost ne bi trebalo da postoji, a njegov izgled samo ukazuje da u telo ide borba protiv sopstvenih fosfolipida. Glavni simptomi antifosfolipidnog sindroma su detaljno opisani u nastavku:

• dijagnoza APS-a na osnovu vaskularnog uzorka na osjetljivoj koži;
• konvulzivni sindrom;
• teški napadi migrene;
• duboka venska tromboza;
• mentalni poremećaji;
• tromboza donjih ekstremiteta;
• smanjena vidna oštrina;
• tromboza površinskih vena;
• insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
• tromboza retinalne vene;
• ishemijska optička neuropatija;
• tromboza portalne vene jetre;
• senzorneuralni gubitak sluha;
• akutna koagulopatija;
• rekurentna hiperkineza;
• sindrom demencije;
• transverzalni mijelitis;
• tromboza cerebralnih arterija.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Da bi se utvrdila patogeneza bolesti, potrebno je podvrgnuti pregledu na APS, koji zahtijeva analizu krvi na serološke markere - lupus antikoagulans i Ab antitijela na kardiolipin. Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma, pored testiranja, uključuje i antikardiolipin test, aPL, koagulogram, doplerometriju, CTG. Dijagnoza se postavlja na osnovu krvne slike. Da bi se povećala pouzdanost rezultata, na preporuku ljekara koji je prisutan, indicirano je Kompleksan pristup na problem. Dakle, obratite pažnju na sljedeći kompleks simptoma:

• lupus antikoagulant povećava broj tromboza, dok je samom sebi prvi put dijagnostikovan sistemski eritematozni lupus;
• Antitijela na kardiolipin odolijevaju prirodnim fosfolipidima i doprinose njihovom brzom uništavanju;
• antitijela u kontaktu s kardiolipinom, kolesterolom, fosfatidilkolinom određuju se lažno pozitivnom Wassermanovom reakcijom;
• beta2-glikoprotein-1-kofaktor zavisna antifosfolipidna antitijela postaju glavni razlog simptomi tromboze;
• antitijela na beta-2-glikoprotein, ograničavajući šanse pacijentice da uspješno zatrudni.
• APL-negativni podtip bez detekcije antitijela na fosfolipide.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Ako se dijagnosticira AFLS ili VAFS, a znaci bolesti su jasno izraženi bez dodatnog klinički pregledi, to znači da se liječenje mora započeti na vrijeme. Pristup problemu je složen i uključuje uzimanje lijekova iz nekoliko farmakoloških grupa. Glavni cilj je normalizacija sistemske cirkulacije krvi, sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka s naknadnim zagušenjem u tijelu. Dakle, glavni tretman za antifosfolipidni sindrom je predstavljen u nastavku:

1. Glukokortikoidi u malim dozama za sprječavanje povećanog zgrušavanja krvi. Preporučljivo je odabrati lijekove prednizolon, deksametazon, metipred.
2. Imunoglobulin za korekciju imuniteta oslabljenog dugotrajnom terapijom lijekovima.
3. Antiagregacijski agensi su neophodni za sprječavanje zgrušavanja krvi. Posebno su relevantni lijekovi kao što su Curantil i Trental. Neće biti suvišno uzimati aspirin i heparin.
4. Indirektni antikoagulansi za kontrolu viskoznosti krvi. Lekari preporučuju lek Varfarin.
5. Plazmafereza omogućava pročišćavanje krvi u bolničkom okruženju, ali doze ovih lijekova treba smanjiti.

U slučaju katastrofalnog antifosfolipidnog sindroma potrebno je povećati dnevna doza glukokortikoidima i antiagregacijskim sredstvima, obavezno je čišćenje krvi povećana koncentracija glikoprotein. Trudnoća mora teći pod strogim medicinskim nadzorom, inače klinički ishod za trudnicu i njeno dijete nije najpovoljniji.

Video: šta je AFS

Antifosfolipidni sindrom (APS) jedan je od najhitnijih multidisciplinarnih problema moderne medicine i smatra se jedinstvenim modelom autoimune trombotičke vaskulopatije.

Proučavanje APS-a počelo je prije stotinjak godina u radovima A. Wassermanna, posvećenim laboratorijskoj metodi za dijagnosticiranje sifilisa. Tokom skrining studija postalo je očigledno da pozitivna reakcija Wassermanova infekcija se može naći kod mnogih ljudi bez kliničkih znakova sifilitičke infekcije. Ovaj fenomen se naziva "biološka lažno pozitivna Wassermanova reakcija". Ubrzo je otkriveno da je glavna antigenska komponenta u Wassermannovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipid nazvan kardiolipin. Uvođenje radioimunog testa, a zatim i enzimskog imunoeseja (ELI) za određivanje antitijela na kardiolipine (aCL) doprinijelo je dubljem razumijevanju njihove uloge u bolestima ljudi. By moderne ideje, antifosfolipidna antitijela (aPL) su heterogena populacija autoantitijela koja stupaju u interakciju s negativno nabijenim, rjeđe neutralnim fosfolipidima i/ili serumskim proteinima koji se vezuju za fosfolipide. Ovisno o metodi određivanja, aPL se konvencionalno dijele u tri grupe: detektiraju se pomoću IFM pomoću kardiolipina, rjeđe drugih fosfolipida; antitijela otkrivena funkcionalnim testovima (lupus antikoagulant); antitijela koja se ne dijagnosticiraju standardnim metodama (antitijela na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfat, endotel, itd.).

Posljedica bliskog interesovanja za proučavanje uloge aPL i poboljšanje metoda laboratorijska dijagnostika Zaključeno je da su aPL serološki marker jedinstvenog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, različite oblike akušerske patologije, trombocitopenije, kao i širok spektar neuroloških, kožnih i kardiovaskularnih poremećaja. Od 1986. ovaj kompleks simptoma počeo je da se označava kao antifosfolipidni sindrom (APS), a 1994. međunarodni simpozijum za aPL je također predloženo korištenje termina "Hughesov sindrom" - po imenu engleskog reumatologa koji je dao najveći doprinos proučavanju ovog problema.

Prava prevalencija APS-a u populaciji je još uvijek nepoznata. Budući da je sinteza aPL moguća i normalna, u krvi zdravih ljudi često se nalaze niske razine antitijela. Prema različitim podacima, učestalost otkrivanja aCL u populaciji varira od 0 do 14%, u prosjeku je 2-4%, dok se visoki titri nalaze prilično rijetko - kod otprilike 0,2% donora. APL se nešto češće otkriva kod starijih osoba. Štaviše, klinički značaj aPL kod “zdravih” pojedinaca (tj. onih bez očiglednih simptoma bolest) nije sasvim jasno. Često se ponovljenim testovima normalizuje nivo antitela povišen u prethodnim određivanjima.

Povećanje incidencije aPL zabilježeno je kod nekih upalnih, autoimunih i infektivnih bolesti, malignih neoplazmi, te tijekom uzimanja lijekova (oralnih kontraceptiva, psihotropnih lijekova i dr.). Postoje dokazi o imunogenetskoj predispoziciji za povećanu sintezu aPL i njihovo češće otkrivanje kod rođaka pacijenata sa APS.

Dokazano je da aPL nije samo serološki marker, već i važan “patogenetski” medijator koji uzrokuje razvoj glavnih kliničkih manifestacija APS. Antifosfolipidna antitijela imaju sposobnost da utiču na većinu procesa koji čine osnovu regulacije hemostaze, čije kršenje dovodi do hiperkoagulacije. Klinički značaj aPL ovisi o tome da li je njihovo prisustvo u krvnom serumu povezano s razvojem karakterističnih simptoma. Dakle, manifestacije APS-a se uočavaju samo kod 30% pacijenata sa pozitivnim lupusnim antikoagulansom i kod 30-50% pacijenata sa umerenim ili visokim nivoom aCL. Bolest se razvija uglavnom u mladoj dobi, dok se APS može dijagnosticirati kod djece, pa čak i novorođenčadi. Kao i druge autoimune reumatske bolesti, ovaj kompleks simptoma je češći kod žena nego kod muškaraca (odnos 5:1).

Kliničke manifestacije

Najčešće i karakteristične manifestacije APS-a su venska i/ili arterijska tromboza i opstetrička patologija. Kod APS-a mogu biti zahvaćene žile bilo koje veličine i lokacije - od kapilara do velikih venskih i arterijskih debla. Stoga je raspon kliničkih manifestacija izuzetno raznolik i ovisi o lokalizaciji tromboze. Prema modernim konceptima, osnova APS-a je vrsta vaskulopatije uzrokovana neupalnim i/ili trombotičkim oštećenjem krvnih žila i završava njihovom okluzijom. U okviru APS, patologija centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema, poremećene funkcije bubrega, jetre, endokrinih organa, gastrointestinalnog trakta. Razvoj određenih oblika akušerske patologije obično je povezan s trombozom krvnih žila placente ( ).

Venska tromboza, posebno duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, najtipičnija je manifestacija APS-a, uključujući i na početku bolesti. Trombi se obično lokaliziraju u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali se često mogu javiti i u jetrenim, portalnim, površinskim i drugim venama. Ponovljene embolije su tipične plućne arterije, što može dovesti do razvoja plućne hipertenzije. Opisani su slučajevi razvoja adrenalne insuficijencije zbog tromboze centralne vene nadbubrežne žlijezde. Generalno, arterijska tromboza se javlja otprilike 2 puta rjeđe od venske tromboze. Manifestuju se ishemijom i infarktom mozga, koronarnih arterija i poremećajima periferne cirkulacije. Tromboza intracerebralnih arterija je najčešće mjesto arterijske tromboze kod APS. Rijetke manifestacije uključuju trombozu velikih arterija, kao i ascendentnu aortu (s razvojem sindroma luka aorte) i abdominalnu aortu. Karakteristika APS-a je visokog rizika recidiv tromboze. Štaviše, kod pacijenata sa prvom trombozom u arterijskom krevetu, ponavljaju se epizode u arterijama. Ako je prva tromboza bila venska, onda se ponovljene tromboze, u pravilu, uočavaju u venskom krevetu.

Poraz nervni sistem odnosi se na najteže (potencijalno fatalne) manifestacije APS-a i uključuje prolazne ishemijske napade, ishemijski moždani udar, akutni ishemijska encefalopatija, episindrom, migrena, koreja, transverzalni mijelitis, senzorneuralni gubitak sluha i drugi neurološki i psihijatrijski simptomi. Vodeći uzrok oštećenja centralnog nervnog sistema je cerebralna ishemija usled tromboze cerebralnih arterija, ali postoji niz neuroloških i neuropsihijatrijskih manifestacija izazvanih drugim mehanizmima. Prolazni ishemijski napadi (TIA) praćeni su gubitkom vida, parestezijom, motoričkom slabošću, vrtoglavicom, prolaznom opštom amnezijom i često prethode moždanom udaru nekoliko nedelja, pa čak i meseci. Rekurentna TIA dovodi do multiinfarktne ​​demencije, koja se manifestira kognitivnim oštećenjem, smanjenom sposobnošću koncentracije i pamćenja, te drugim simptomima nespecifičnim za APS. Stoga je često teško razlikovati od senilne demencije, metaboličkog (ili toksičnog) oštećenja mozga i Alchajmerove bolesti. Ponekad je cerebralna ishemija povezana sa tromboembolijom, čiji su izvori zalisci i šupljine srca ili unutrašnje karotidna arterija. Općenito, incidencija ishemijskog moždanog udara je veća kod pacijenata s oštećenjem srčanih zalistaka (posebno lijeve strane).

Glavobolje se tradicionalno smatraju jednom od najčešćih kliničkih manifestacija APS-a. Priroda glavobolja varira od klasičnih povremenih migrena do konstantnih, nepodnošljivih bolova. Postoji niz drugih simptoma (Guillain-Barréov sindrom, idiopatski intrakranijalna hipertenzija, transverzalni mijelitis, parkinsonova hipertoničnost), čiji je razvoj također povezan sa sintezom aPL. Pacijenti sa APS često imaju veno-okluzivne bolesti oka. Jedan od oblika takve patologije je prolazni gubitak vida (amaurosis fugax). Još jedna manifestacija - optička neuropatija je jedna od najčešćih uobičajeni razlozi sljepoća u APS.

Oštećenje srca je predstavljeno širokim spektrom manifestacija, uključujući infarkt miokarda, oštećenje valvularnog aparata srca, hroničnu ishemijsku kardiomiopatiju, intrakardijalnu trombozu, arterijsku i plućnu hipertenziju. I kod odraslih i kod djece, tromboza koronarne arterije je jedna od glavnih lokalizacija arterijske okluzije zbog prekomjerne proizvodnje aPL. Infarkt miokarda se razvija u približno 5% aPL pozitivnih pacijenata, a obično se javlja kod muškaraca mlađih od 50 godina. Najčešći srčani simptom APS-a je oštećenje srčanih zalistaka. Varira od minimalnih abnormalnosti koje se otkrivaju samo ehokardiografijom (blaga regurgitacija, zadebljanje klapni zalistaka) do srčanih bolesti (stenoza ili insuficijencija mitralne, rjeđe, aortne i trikuspidalne valvule). Unatoč širokoj rasprostranjenosti, rijetko se opaža klinički značajna patologija koja dovodi do zatajenja srca i zahtijeva kirurško liječenje (kod 5% pacijenata). Međutim, u nekim slučajevima se brzo može razviti vrlo teško oštećenje ventila s vegetacijom uzrokovano trombotičnim naslagama, koje se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Detekcija vegetacija na zaliscima, posebno ako su u kombinaciji sa krvarenjima u podungualnom krevetu i „timpanskim prstima“, stvara složene dijagnostičke probleme i potrebu za diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom. U okviru APS-a opisan je razvoj srčanih tromba koji oponaša miksom.

Patologija bubrega je vrlo raznolika. Većina pacijenata ima samo asimptomatsku umjerenu proteinuriju (manje od 2 g dnevno), bez disfunkcije bubrega, ali se može razviti akutno zatajenje bubrega s teškom proteinurijom (do nefrotskog sindroma), aktivnim urinarnim sedimentom i arterijskom hipertenzijom. Oštećenje bubrega povezano je prvenstveno s intraglomerularnom mikrotrombozom i definira se kao „renalna trombotička mikroangiopatija“.

Bolesnici sa APS-om imaju jasne i specifične kožne lezije, prvenstveno livedo reticularis (javljaju se u više od 20% pacijenata), posttromboflebitske čireve, gangrenu prstiju na rukama i nogama, višestruka krvarenja u nokatnom krevetu i druge manifestacije uzrokovane vaskularnom trombozom.

Kod APS-a dolazi do oštećenja jetre (Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija, portalna hipertenzija), gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno krvarenje, infarkt slezene, tromboza mezenteričnih sudova) i mišićno-koštanog sistema (aseptična nekroza kostiju).

Karakteristične manifestacije APS-a uključuju akušersku patologiju, čija učestalost može doseći 80%. Gubitak fetusa može se dogoditi u bilo kojoj fazi trudnoće, ali je nešto češći u drugom i trećem trimestru. Osim toga, sinteza aPL je povezana s drugim manifestacijama, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu retardaciju rasta i prijevremeni porođaj. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija kod novorođenčadi od majki sa APS, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog transfera antitela.

Trombocitopenija je tipična za APS. Tipično, broj trombocita se kreće od 70 do 100 x 109/l i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i, u pravilu, povezan je s pratećim defektom specifičnih faktora zgrušavanja krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansa. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija (10%); Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) je rjeđi.

Dijagnostički kriterijumi

Višeorganska priroda simptoma i potreba za posebnim potvrdnim laboratorijskim testovima u nekim slučajevima uzrokuju poteškoće u dijagnosticiranju APS-a. S tim u vezi, 1999. godine predloženi su preliminarni kriteriji klasifikacije prema kojima se dijagnoza APS-a smatra pouzdanom kada se kombiniraju barem jedan klinički i jedan laboratorijski znak.

Klinički kriterijumi:

• Vaskularna tromboza: jedna ili više epizoda tromboze (arterijska, venska, tromboza mala plovila). Tromboza se mora potvrditi instrumentalnim metodama ili morfološki (morfologija - bez značajnije upale vaskularnog zida).
• Patologija trudnoće može imati jednu od tri opcije:

  Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti morfološki normalnog fetusa nakon 10 sedmica trudnoće;

  Jedna ili više epizoda prevremeni porod morfološki normalan fetus do 34 sedmice trudnoće zbog teške preeklampsije, ili eklampsije, ili teške placentne insuficijencije;

  Tri ili više uzastopnih slučajeva spontanog pobačaja prije 10 sedmica trudnoće (sa izuzetkom anatomskih defekata materice, hormonalni poremećaji hromozomski poremećaji majke i oca).

Laboratorijski kriterijumi:

• pozitivan aCL klase IgG ili IgM u serumu u srednjem i visokom titru, određen najmanje dva puta, u intervalu od najmanje 6 sedmica, korištenjem standardiziranog enzimskog imunotesta;
• pozitivan lupus antikoagulant otkriven u plazmi u razmaku od najmanje 6 nedelja standardizovanom metodom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS se provodi sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju sa vaskularnim poremećajima. Treba imati na umu da kod APS-a postoji vrlo veliki broj kliničke manifestacije koje mogu oponašati različite bolesti: infektivnog endokarditisa, tumori srca, multipla skleroza, hepatitis, nefritis itd. APS se u nekim slučajevima kombinuje sa sistemski vaskulitis. Smatra se da na APS treba posumnjati u nastanku trombotičkih poremećaja (posebno multiplih, rekurentnih, neuobičajene lokalizacije), trombocitopenije, akušerske patologije kod mladih i srednjih godina u odsustvu faktora rizika za nastanak ovih patoloških stanja. Treba ga isključiti u slučajevima neobjašnjive tromboze kod novorođenčadi, u slučajevima nekroze kože tokom liječenja indirektnim antikoagulansima i kod pacijenata s produženim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom u skrining studiji.

APS je prvi put opisan kao varijanta sistemskog eritematoznog lupusa (SLE). Međutim, vrlo brzo je ustanovljeno da se APS može razviti i kod drugih autoimunih reumatskih i nereumatskih bolesti (sekundarni APS). Štoviše, pokazalo se da je veza između prekomjerne proizvodnje aPL i trombotičkih poremećaja univerzalnija i može se uočiti u odsustvu pouzdanih kliničkih i seroloških znakova drugih bolesti. Ovo je bila osnova za uvođenje pojma „primarni APS“ (PAPS). Smatra se da otprilike polovina pacijenata sa APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, nije potpuno jasno da li je PAPS samostalna nozološka forma. Zanimljiva je visoka učestalost PAPS među muškarcima (odnos muškaraca i žena je 2:1), što razlikuje PAPS od drugih autoimunih bolesti reumatske bolesti. Odvojeno kliničke manifestacije ili se njihove kombinacije javljaju kod pacijenata sa PAPS sa nejednakom učestalošću, što je verovatno posledica heterogenosti samog sindroma. IN trenutno Postoje tri grupe pacijenata sa PAPS-om:

• pacijenti sa idiopatskom dubokom venskom trombozom noge, koja je često komplikovana tromboembolijom, prvenstveno u sistemu plućnih arterija, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije;
• mladi pacijenti (do 45 godina) s idiopatskim moždanim udarima, prolaznim ishemijskim napadima i rjeđe okluzijom drugih arterija, uključujući koronarne; najupečatljiviji primjer ove varijante PAPS-a je Sneddon sindrom;
• žene sa akušerske patologije(ponovljeni spontani pobačaji);

Tok APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija u njemu su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji sa promjenama nivoa aPL i aktivnosti bolesti (kod sekundarnog APS-a). Kod nekih pacijenata, APS se može manifestovati kao akutna, rekurentna koagulopatija, često u kombinaciji sa vaskulopatijom, koja zahvata mnoge vitalne organe i sisteme. Ovo je poslužilo kao osnova za identifikaciju takozvanog “katastrofalnog APS-a” (CAPS). Za definiranje ovog stanja predloženi su nazivi „akutna diseminirana koagulopatija-vaskulopatija” ili „razorna neupalna vaskulopatija”, što također naglašava akutnu, fulminantnu prirodu ove varijante APS-a. Glavni okidač za CAPS je infekcija. Rjeđe je njegov razvoj povezan s ukidanjem antikoagulansa ili upotrebom određenih lijekova. CAPS se javlja kod otprilike 1% pacijenata sa APS-om, ali uprkos terapiji, završava se smrću u 50% slučajeva.

Liječenje APS-a

Prevencija i liječenje APS-a su izazovni. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama, polimorfizma kliničkih manifestacija, kao i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja za predviđanje recidiva trombotičkih poremećaja. Ne postoje opšteprihvaćeni međunarodni standardi lečenja, a predložene preporuke zasnivaju se prvenstveno na rezultatima otvorenih ispitivanja lekova ili retrospektivnih analiza ishoda bolesti.

Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima za APS je obično neučinkovito, osim u situacijama kada je preporučljivost njihove primjene diktirana aktivnošću osnovne bolesti (na primjer, SLE).

Lečenje pacijenata sa APS (kao i kod drugih trombofilija) zasniva se na prepisivanju antikoagulansa indirektno djelovanje(varfarin, acenokumarol) i antiagregacijski lijekovi (prvenstveno male doze acetilsalicilna kiselina- PITAJ). Ovo je prvenstveno zbog činjenice da APS karakteriše visok rizik od ponovljene tromboze, koji je značajno veći od idiopatske venske tromboze. Smatra se da je većini pacijenata sa APS-om sa trombozom potrebna dugotrajna, a ponekad i doživotna preventivna antiagregirana i/ili antikoagulantna terapija. Osim toga, rizik od primarne i ponovljene tromboze kod APS-a mora se smanjiti djelovanjem na faktore rizika koji se mogu popraviti kao što je hiperlipidemija (statini: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrati: bezafibrat - holestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arterijska hipertenzija (ACE inhibitori - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokatori - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrends antropogena, norcium antropogena; , normodipin, lacidipin), hiperhomocisteinemija, sjedilački način života, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva itd.

Kod pacijenata sa visoki nivo aPL u serumu, ali bez kliničkih znakova APS (uključujući trudnice bez anamneze akušerske patologije) treba ograničiti na propisivanje malih doza ASK (50-100 mg/dan). Najpoželjniji lijekovi su aspirin kardio, trombo ACC, koji imaju niz prednosti (pogodno doziranje i prisustvo ljuske koja je otporna na djelovanje želučanog soka). Ovaj oblik omogućava ne samo pouzdan antiagregacijski učinak, već i smanjenje štetnog djelovanja na želudac.

Pacijenti sa kliničkim znacima APS (prvenstveno tromboze) zahtijevaju agresivniju antikoagulansnu terapiju. Tretman antagonistima vitamina K (varfarin, fenilin, acenokumarol) je nesumnjivo efikasniji, ali manje siguran (u poređenju sa ASK) metodom prevencije venske i arterijske tromboze. Upotreba antagonista vitamina K zahtijeva pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje. Prvo, ovo je povezano s povećanim rizikom od krvarenja i rizikom od razvoja ovu komplikaciju zbog svoje težine, nadmašuje korist od profilakse tromboze. Drugo, kod nekih pacijenata, recidiv tromboze se opaža nakon prestanka terapije antikoagulansima (naročito tokom prvih 6 mjeseci nakon prekida). Treće, pacijenti sa APS mogu iskusiti značajne spontane fluktuacije u međunarodnom normalizovanom omjeru (INR), što značajno komplikuje upotrebu ovog indikatora za praćenje liječenja varfarinom. Međutim, sve navedeno ne bi trebalo biti prepreka aktivnoj antikoagulansnoj terapiji kod onih pacijenata kojima je to od vitalnog značaja ( ).

Režim liječenja varfarinom sastoji se od propisivanja udarne doze (5-10 mg lijeka dnevno) prva dva dana, a zatim odabira optimalne doze kako bi se osiguralo održavanje ciljnog INR-a. Preporučljivo je uzeti cijelu dozu ujutro, prije određivanja INR-a. Kod starijih osoba treba koristiti niže doze varfarina kako bi se postigao isti nivo antikoagulacije nego kod mlađih osoba. Mora se imati na umu da varfarin stupa u interakciju s brojnim lijekovima koji, kada se daju u kombinaciji, smanjuju (barbiturati, estrogeni, antacidi, antifungalni i antituberkuloza) i pojačavaju njegovo antikoagulantno djelovanje (nesteroidni protuupalni lijekovi, antibiotici). , propranolol, ranitidin, itd.). Treba dati određene preporuke u ishrani, jer namirnice bogate vitaminom K (jetra, zeleni čaj, lisnato povrće - brokula, spanać, prokulice, kupus, repa, zelena salata) doprinose razvoju rezistencije na varfarin. Alkohol se izbjegava tokom terapije varfarinom.

Ako monoterapija varfarinom nije dovoljno efikasna, moguće je kombinovana terapija indirektni antikoagulansi i niske doze ASA (i/ili dipiridamola). Ovaj tretman je najopravdaniji kod mladih ljudi bez faktora rizika za krvarenje.

U slučaju prekomjerne antikoagulacije (INR>4) u odsustvu krvarenja, preporučuje se privremeno obustavljanje varfarina dok se INR ne vrati na ciljni nivo. U slučaju hipokoagulacije, praćene krvarenjem, samo davanje vitamina K nije dovoljno (zbog odgođenog početka djelovanja - 12-24 sata nakon primjene); Preporučuje se svježe smrznuta plazma ili (po mogućnosti) koncentrat kompleksa protrombina.

Aminohinolinski lijekovi (hidroksihlorokin - Plaquenil, hlorokin - Delagil) mogu pružiti prilično efikasna prevencija tromboza (barem sa sekundarnim APS-om na pozadini SLE). Uz protuupalno djelovanje, hidroksihlorokin ima određene antitrombotičke (suzbija agregaciju i adheziju trombocita, smanjuje veličinu tromba) i hipolipidemijsko djelovanje.

Centralno mjesto u liječenju akutnih trombotičkih komplikacija kod APS-a zauzimaju direktni antikoagulansi - heparin i posebno niskomolekularni preparati heparina (Fraxiparin, Clexane). Taktike njihove upotrebe ne razlikuju se od općeprihvaćenih.

U CAPS-u se koristi čitav arsenal intenzivne i antiinflamatorne terapijske metode koje se koriste u kritičnim stanjima kod pacijenata sa reumatskim oboljenjima. Učinkovitost liječenja u određenoj mjeri ovisi o sposobnosti eliminacije faktora koji provociraju njegov razvoj (infekcija, aktivnost osnovne bolesti). Propisivanje visokih doza glukokortikoida za CAPS nije usmjereno na liječenje trombotičkih poremećaja, već je određeno potrebom za liječenjem sindroma sistemskog upalnog odgovora (široko rasprostranjena nekroza, distres sindrom odraslih, insuficijencija nadbubrežne žlijezde itd.). Pulsna terapija se obično provodi po standardnom režimu (1000 mg metilprednizolona intravenozno dnevno 3-5 dana), a zatim glukokortikoidi (prednizolon, metilprednizolon) oralno (1-2 mg/kg/dan). Intravenski imunoglobulin se daje u dozi od 0,4 g/kg tokom 4-5 dana (posebno je efikasan kod trombocitopenije).

CAPS je jedina apsolutna indikacija za sesije plazmafereze, koju treba kombinovati sa maksimalno intenzivnom antikoagulansnom terapijom, upotrebom svježe smrznuta plazma i provođenje pulsne terapije glukokortikoidima i citostaticima. Ciklofosfamid (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/dan) je indiciran za razvoj CAPS u pozadini egzacerbacije SLE i za prevenciju “rebound sindroma” nakon sesija plazmafereze. Primjena prostaciklina (5 ng/kg/min 7 dana) je opravdana, međutim, zbog mogućnosti razvoja “rebound” tromboze, liječenje treba provoditi s oprezom.

Primena glukokortikoida ženama sa akušerskom patologijom trenutno nije indicirana zbog nedostatka podataka o prednostima ove vrste terapije i zbog velike učestalosti nuspojave kod majke (Cushingov sindrom, dijabetes, arterijska hipertenzija) i fetusa. Primjena glukokortikoida opravdana je samo u slučaju sekundarnog APS-a zbog SLE, jer je usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Upotreba indirektnih antikoagulansa u trudnoći je općenito kontraindicirana zbog njihovog teratogenog djelovanja.

Standard za prevenciju ponovljenih gubitaka fetusa su male doze ASK, koje se preporučuje uzimati prije, tokom trudnoće i nakon rođenja djeteta (najmanje 6 mjeseci). Tokom trudnoće, preporučljivo je kombinovati male doze ASK sa niskomolekularnim heparinskim preparatima. Tokom porođaja carskim rezom, primjena heparina niske molekularne težine se otkazuje na 2-3 dana i nastavlja u postporođajnom periodu, nakon čega slijedi prijelaz na uzimanje indirektnih antikoagulansa. Dugotrajna terapija heparinom kod trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze, stoga je za smanjenje gubitka koštane mase potrebno preporučiti uzimanje kalcijum karbonata (1500 mg) u kombinaciji sa vitaminom D. Treba imati na umu da liječenje s manje je vjerovatno da će heparin niske molekularne težine uzrokovati osteoporozu. Jedno od ograničenja primjene niskomolekularnih heparina je rizik od razvoja epiduralnog hematoma, stoga, ukoliko postoji mogućnost prijevremenog porođaja, liječenje niskomolekularnim heparinima se prekida najkasnije do 36. tjedna trudnoće. Upotreba intravenskog imunoglobulina (0,4 g/kg 5 dana svakog mjeseca) nema prednost u odnosu na standardni tretman ASK i heparin, a indikovana je samo kada je standardna terapija neefikasna.

Umjerena trombocitopenija kod pacijenata sa APS ne zahtijeva poseban tretman. U sekundarnom APS-u, trombocitopenija se dobro kontrolira glukokortikoidima, aminokinolinskim lijekovima i, u nekim slučajevima, niskim dozama ASA. Taktike liječenja rezistentne trombocitopenije, koja predstavlja rizik od krvarenja, uključuje primjenu glukokortikoida u visokim dozama i intravenski imunoglobulin. Ako su visoke doze glukokortikoida neučinkovite, splenektomija je tretman izbora.

Posljednjih godina intenzivno se razvijaju novi antitrombotički agensi koji uključuju heparinoide (heparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inhibitore receptora trombocita (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, Plavix) i druge lijekove. Preliminarni klinički podaci ukazuju na nesumnjivo obećanje ovih lijekovi.

Svi pacijenti sa APS-om treba da budu pod dugotrajnim kliničkim nadzorom, prioritet a to je procjena rizika od ponovne tromboze i njihova prevencija. Potrebno je pratiti aktivnost osnovne bolesti (sa sekundarnim APS), blagovremeno otkrivanje i tretman prateća patologija, uključujući infektivne komplikacije, kao i uticaj na faktore rizika za trombozu koji se mogu ispraviti. Utvrđeno je da su nepovoljni prognostički faktori za smrtnost kod APS-a arterijska tromboza, visoka učestalost trombotičkih komplikacija i trombocitopenije, a laboratorijski markeri uključuju prisustvo lupus antikoagulansa. Tok APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi; Nažalost, ne postoje univerzalni režimi liječenja. Navedene činjenice, kao i multiorganska priroda simptoma, zahtijevaju objedinjavanje ljekara različitih specijalnosti za rješavanje problema vezanih za zbrinjavanje ove kategorije pacijenata.

N. G. Klyukvina, Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva

Za citat: Nasonov E.L. ANTIFOSFOLIPIDNI SINDROM: DIJAGNOSTIKA, KLINIKA, LIJEČENJE // Rak dojke. 1998. br. 18. S. 4

Prikazani su podaci o epidemiologiji, etiologiji i patogenezi antifosfolipidnog sindroma, te se razmatraju različite varijante ove bolesti. Date su preporuke za prevenciju ponovne tromboze.

U radu su prikazani podaci o epidemiologiji, etiologiji i patogenezi antifosfolipidnog sindroma, razmatraju se različite vrste bolesti i daju se preporuke za prevenciju retromboza.

E.L. Nasonov – Katedra za reumatologiju VMA imena I.M. Sechenov
Ye.L. Nasonov – Katedra za reumatologiju, Moskovska medicinska akademija I.M.Sechenov

I Proučavanje antifosfolipidnih antitijela (APLA) počelo je davne 1906. godine, kada je Wasserman razvio serološku metodu za dijagnosticiranje sifilisa (Wassermannova reakcija). Početkom 1940-ih otkriveno je da je glavna komponenta s kojom antitijela („reagini“) reagiraju u Wassermannovoj reakciji negativno nabijeni fosfolipidni (PL) kardiolipin. Početkom 1950-ih otkriven je cirkulirajući inhibitor zgrušavanja krvi u serumu pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE), koji je nazvan lupus antikoagulant (LA). Ubrzo je pažnju istraživača privukla činjenica da kod SLE proizvodnju VA nije praćeno krvarenjem, već paradoksalnim povećanjem učestalosti trombotičkih komplikacija. Razvoj radioimunoesej (1983) i metoda imunoenzimskog testa (ELISA) za određivanje antitela na kardiolipin (ACL) doprineo je širenju istraživanja o ulozi APLA u bolestima ljudi. Pokazalo se da su APLA serološki marker jedinstvenog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, različite oblike akušerske patologije (prvenstveno ponavljajući pobačaj), trombocitopeniju, kao i razne druge neurološke, kožne, kardiovaskularne i hematološke poremećaje. . Godine 1986, G. Hughes et al. predložio da se ovaj kompleks simptoma označi kao antifosfolipidni sindrom (APS). 1994. godine, na VI međunarodnom simpozijumu o APLA, predložen je naziv APS Hughesov sindrom, po engleskom reumatologu koji ga je prvi opisao i dao najveći doprinos razvoju ovog problema.

Dijagnostički kriterijumi i kliničke varijante APS-a

Dijagnoza APS-a zasniva se na određenim kombinacijama kliničkih znakova i titara APLA (Tabela 1) .
Razlikuju se sljedeći glavni oblici APS-a:
. APS kod pacijenata sa jasnom dijagnozom SLE (sekundarni APS);
. APS kod pacijenata sa manifestacijama sličnim lupusu;
. primarni APS;
. katastrofalni” APS (akutna diseminirana koagulopatija/vaskulopatija) sa akutnom multiorganskom trombozom;
. drugi mikroangiopatski sindromi (trombotička trombocitopenična purpura/hemolitikuremijski sindrom); HELLP sindrom (hemoliza, povećana aktivnost jetrenih enzima, smanjen broj trombocita, trudnoća); DIC sindrom; hipoprotrombinemski sindrom;
. seronegativni” APS.
Tok APS-a, težina i prevalencija trombotičkih komplikacija su nepredvidivi i u većini slučajeva nisu u korelaciji sa promjenama titra APLA i aktivnosti SLE (kod sekundarnog APS-a). Kod nekih pacijenata, APS se manifestira pretežno kao venska tromboza, kod drugih - moždani udar, u trećih - opstetrička patologija ili trombocitopenija. Smatra se da otprilike polovina pacijenata sa APS pati od primarnog oblika bolesti. Međutim, pitanje nozološke nezavisnosti primarnog APS nije potpuno jasno. Postoje dokazi da primarni APS ponekad može biti početak SLE. Naprotiv, kod nekih pacijenata sa klasičnim SLE na početku, znaci APS mogu naknadno doći do izražaja.

Tabela 1. Dijagnostički kriteriji za APS

Klinički	Laboratorija
Venska tromboza	IgG ACL (umjereni/visoki titar)
Arterijska tromboza	IgM ACL (umjereni/visoki titar)
Ponavljajući pobačaj	Pozitivan VA test
Trombocitopenija
Bilješka. Za postavljanje dijagnoze APS-a mora biti prisutan najmanje jedan (bilo koji) klinički i jedan (bilo koji) laboratorijski znak; AFLA treba otkriti najmanje dva puta u toku 3 mjeseca.

Epidemiologija

Prevalencija APS-a u populaciji nije poznata. ACL se nalaze u serumu kod 2-4% (u visokim titrima - kod manje od 0,2% pacijenata), češće kod starijih nego kod mladih. APLA se ponekad nalazi kod pacijenata sa inflamatornim, autoimunim i zarazne bolesti(HIV infekcija, hepatitis C i dr.), kod pacijenata sa malignim neoplazmama, dok uzimaju lijekove (oralni kontraceptivi, psihotropni lijekovi itd.). Bolest se češće razvija u mladoj nego u starijoj dobi, a opisana je i kod djece, pa čak i novorođenčadi. U općoj populaciji, APS se češće otkriva kod žena. Međutim, među pacijentima sa primarnim APS-om je povećan udio muškaraca. Kliničke manifestacije APS razvijaju se kod 30% pacijenata sa VA i kod 30-50% pacijenata sa umerenim ili visokim nivoom IgG i ACL. AFLA je pronađena kod 21% mladih pacijentica koje su imale IM, i kod 18-46% onih koje su imale moždani udar, kod 12-15% žena sa rekurentnim spontanim pobačajem i kod oko trećine pacijenata sa SLE . Ako se AFLA otkrije u SLE, rizik od razvoja tromboze se povećava na 60-70%, au njihovom odsustvu smanjuje se na 10-15%.

Tabela 2. Glavne kliničke manifestacije APS-a

Okluzija arterije	Gangrena udova, moždani udar, okluzija aorte, srčani udari unutrašnje organe
Venska okluzija	Periferna venska tromboza, venska tromboza unutrašnjih organa, uključujući Budd-Chiari sindrom, tromboza portalne vene i insuficijencija nadbubrežne žlijezde
Pobačaj	Ponavljajući neobjašnjivi spontani pobačaji u prvom tromjesečju ili gubitak fetusa u drugom - trećem trimestru; HELLP sindrom.
Hematološke komplikacije	Trombocitopenija, Coombs-pozitivna hemolitička anemija, trombotična mikroangiopatska hemolitička anemija
Kožne manifestacije	Livedo reticularis, čirevi na nogama, itd.
Neurološki (koji nisu povezani sa moždanim udarom)	Koreja, napadi, cerebralna ishemija, sindrom nalik multiploj sklerozi, migrena
Poremećaji bubrega	Zatajenje bubrega, hipertenzija
Srčane lezije	Oštećenje srčanih zalistaka, infarkt miokarda, intrakardijalna tromboza
Poremećaji kostiju	Aseptička nekroza, prolazna osteoporoza (?)
Katastrofalni APS	Zatajenje bubrega sa hipertenzijom, zatajenje pluća, neurološki poremećaji, respiratornog distres sindroma, periferna gangrena

Etiologija i patogeneza

Uzroci APS-a su nepoznati. Povećanje razine (obično prolazno) APLA opaženo je u pozadini širokog spektra bakterijskih i virusnih infekcija, ali se trombotičke komplikacije rijetko razvijaju kod pacijenata s infekcijama. Ovo je određeno razlikama u imunološkim svojstvima APLA kod pacijenata sa APS i infektivnim bolestima. Međutim, pretpostavlja se da razvoj trombotičkih komplikacija unutar APS-a može biti povezan s latentnom infekcijom. Uočeno je povećanje učestalosti otkrivanja APLA u porodicama pacijenata sa APS, opisani su slučajevi APS (obično primarnog) kod članova iste porodice, kao i definitivna veza između hiperprodukcije APLA i prenosa određeni antigeni glavnog kompleksa histokompatibilnosti, kao i genetski defekti komplementa.
APLA je heterogena populacija antitijela koja reagiraju sa širokim spektrom fosfolipida i proteina koji se vezuju za fosfolipide. Interakcija APLA sa fosfolipidima je složena pojava, u kojoj takozvani kofaktori igraju važnu ulogu. Utvrđeno je da se ACL vezuje za kardiolipin u prisustvu “ACL kofaktora”, koji je identifikovan kao b 2 -glikoprotein I (b 2 -GPI). b 2 -GPI - glikoprotein sa mol. težine 50 kDa, prisutan u normalnoj plazmi u koncentraciji od približno 200 μg/ml i cirkuliše zajedno s lipoproteinima (također se označava kao apolipoprotein H). Ima prirodno antikoagulantno djelovanje. Antitijela prisutna u serumu pacijenata s APS-om zapravo prepoznaju antigene determinante ne anionskih fosfolipida (kardiolipin), već konformacijske epitope (“neoantigen”) formirane tokom interakcije. b 2 -GPI sa fosfolipidima. Naprotiv, serum pacijenata sa zaraznim bolestima sadrži uglavnom antitela koja reaguju sa fosfolipidima u nedostatku b 2 -GPI.
APLA ima sposobnost unakrsne reakcije sa komponentama vaskularnog endotela, uključujući fosfatidilserin (anionski fosfolipid) i druge negativno nabijene molekule (vaskularni heparan sulfat proteoglikan, hondroetin sulfat komponenta trombomodulina). APLA potiskuje sintezu prostaciklina u vaskularnim endotelnim stanicama, stimulira sintezu von Willebrandovog faktora, inducira aktivnost tkivnog faktora endotelnih stanica (EC), stimulira prokoagulantnu aktivnost, inhibira heparin zavisnu aktivaciju antitrombina III i stvaranje antitrombina posredovano heparinom. III-trombin kompleks, pojačava sintezu faktora aktiviranja trombocita EC. Pretpostavlja se da posebno važnu ulogu u procesu interakcije između AFLA i EK igra b 2 -GPI. b 2 -GPI-ovisno vezivanje APLA i EC dovodi do aktivacije endotela (prekomjerna ekspresija molekula stanične adhezije, povećana adhezija monocita na površinu endotela), inducira apoptozu EC, što zauzvrat povećava prokoagulantnu aktivnost endotela. Mete za APLA mogu biti pojedinačni proteini koji regulišu kaskadu koagulacije, kao što su protein C, protein S i trombomodulin, eksprimirani na EC membrani.

Kliničke manifestacije

Budući da je osnova vaskularne patologije kod APS-a neupalna trombotička vaskulopatija, koja zahvaća žile bilo koje veličine i lokacije, od kapilara do velikih žila, uključujući aortu, raspon kliničkih manifestacija je izuzetno raznolik. U okviru APS opisane su patologije centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema, disfunkcija bubrega, jetre, endokrinih organa i gastrointestinalnog trakta (GIT). Razvoj određenih oblika akušerske patologije obično je povezan s trombozom krvnih žila placente (Tabela 2) .
Karakteristična karakteristika APS-a je često ponavljanje tromboze. Važno je napomenuti da ako je prva manifestacija APS bila arterijska tromboza, onda je naknadno uočena arterijska tromboza kod većine pacijenata, a kod pacijenata s prvom venskom trombozom venska tromboza se ponovila.
Najveća je venska tromboza česta manifestacija AFS. Trombi se obično lokaliziraju u dubokim venama donjih ekstremiteta, ali često u jetrenim, portalnim venama, površinskim i drugim venama. Karakteristične su ponovljene embolije iz dubokih vena donjih ekstremiteta u pluća, koje ponekad dovode do plućne hipertenzije. APS (češće primarni nego sekundarni) je drugi najčešći uzrok Budd-Chiari sindroma. Tromboza centralne vene nadbubrežne žlijezde može dovesti do adrenalne insuficijencije.
Tromboza intracerebralnih arterija, koja dovodi do moždanog udara i prolaznih ishemijskih napada, najčešća je lokalizacija arterijske tromboze kod APS. Ponekad se javljaju rekurentni ishemijski mikroudari bez značajnih neuroloških poremećaja i može se manifestovati kao konvulzivni sindrom, multiinfarktna demencija (nalik na Alchajmerovu bolest) i mentalni poremećaji. Varijanta APS-a je Sneddon sindrom. Ovaj koncept uključuje rekurentnu trombozu cerebralnih sudova, livedo reticularis, kao i arterijska hipertenzija(AG). Opisani su i drugi neurološki poremećaji, uključujući migrenozne glavobolje, epileptiformne napade, koreju, transverzalni mijelitis, koji, međutim, ne mogu uvijek biti povezani sa vaskularnom trombozom. Ponekad neurološki poremećaji u APS-u nalikuju onima kod multiple skleroze.
Jedan od čestih srčanih znakova APS-a je oštećenje srčanih zalistaka, koje varira od minimalnih abnormalnosti otkrivenih samo ehokardiografskim pregledom (blaga regurgitacija, zadebljanje zalistaka) do teških srčanih mana (stenoza ili insuficijencija mitralne, rjeđe aortni ili trikuspidalni zalisci). Neki pacijenti brzo razviju vrlo ozbiljno oštećenje zalistaka s vegetacijom uzrokovano trombotičnim naslagama, koje se ne razlikuje od infektivnog endokarditisa. Vegetacije na zalistcima, posebno ako su u kombinaciji sa krvarenjima u podnožnom krevetu i prstima u obliku „bubanj štapića“, otežavaju diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom. Opisan je razvoj srčanih tromba koji oponaša srčani miksom. Tromboza koronarne arterije jedna je od mogućih lokalizacija arterijske tromboze povezane sa sintezom APLA. Drugi oblik koronarne patologije kod APS-a je akutna ili kronična rekurentna tromboza malih intramiokardnih koronarnih žila, koja se razvija u odsustvu znakova upalnog ili aterosklerotskog oštećenja glavnih grana koronarnih arterija. Smatra se da ovaj proces može dovesti do patologije miokarda nalik kardiomiopatiji sa znacima regionalnog ili generalnog oštećenja kontraktilnosti miokarda i hipertrofijom lijeve komore.
Uobičajena komplikacija APS je hipertenzija koja može biti labilna, često povezana s livedo reticularisom i lezijama cerebralnih arterija kao dio Sneddonovog sindroma, ili stabilna, maligna, manifestirana simptomima hipertenzivne encefalopatije. Razvoj hipertenzije kod APS-a može biti povezan s više razloga, uključujući renalnu vaskularnu trombozu, infarkt bubrega, trombozu abdominalne aorte („pseudokoarktacija“) i intraglomerularnu bubrežnu trombozu. Uočena je veza između prekomjerne proizvodnje APLA i razvoja fibromuskularne displazije bubrežnih arterija.
Oštećenje bubrega kod APS-a povezano je s intraglomerularnom mikrotrombozom i definira se kao „renalna trombotička mikroangiopatija“. Vjeruje se da je glomerularna mikrotromboza uzrok kasnijeg razvoja glomeruloskleroze, što dovodi do poremećene funkcije bubrega.
Rijetka komplikacija APS-a je trombotična plućna hipertenzija, povezana s rekurentnim venskim embolijama i lokalnom (in situ) trombozom plućnih žila. Prilikom pregleda pacijenata sa primarnom plućnom hipertenzijom, povećanje nivoa APLA je utvrđeno samo kod pacijenata sa venookluzivnom bolešću i trombozom plućnih sudova. Opisano je nekoliko pacijenata sa primarnim APS-om kod kojih je oštećenje pluća bilo karakterizirano alveolarnim krvarenjima, plućnim kapilaritisom i mikrovaskularnom trombozom do razvoja “šok” pluća.
Jedan od mnogih karakteristične karakteristike APS je akušerska patologija: ponavljajući pobačaj, ponavljajući spontani pobačaj, intrauterina smrt fetusa, preeklampsija. Među ženama sa APS, incidencija akušerske patologije dostiže 80%. Gubitak fetusa može se dogoditi u bilo kojoj fazi trudnoće, ali nešto češće u prvom tromjesečju nego u drugom i trećem. Osim toga, sinteza APLA je povezana s drugim oblicima opstetričke patologije, uključujući kasnu gestozu, preeklampsiju i eklampsiju, intrauterinu retardaciju rasta i prijevremeni porod. Opisan je razvoj trombotičkih komplikacija kod novorođenčadi od majki sa APS-om, što ukazuje na mogućnost transplacentalnog prenošenja APS-a.
Kožne lezije kod APS-a karakteriziraju različite kliničke manifestacije, kao što su livedo reticularis, kožni ulkusi, pseudovaskulitis i vaskulitične lezije. Povećanje nivoa APLA opisano je kod Degoove bolesti, veoma retke sistemske vaskulopatije koja se manifestuje široko rasprostranjenom trombozom kože, centralnog nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta.
Tipičan hematološki znak APS-a je trombocitopenija. Obično se broj trombocita umjereno smanjuje (70.000 - 100.000/mm 3 ) i ne zahtijeva poseban tretman. Razvoj hemoragijskih komplikacija je rijedak i, u pravilu, povezan je s pratećim defektom specifičnih faktora zgrušavanja krvi, patologijom bubrega ili predoziranjem antikoagulansa. Često se opaža Coombs-pozitivna hemolitička anemija; Evansov sindrom (kombinacija trombocitopenije i hemolitičke anemije) je rjeđi.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza APS se provodi sa širokim spektrom bolesti koje se javljaju sa vaskularnim poremećajima, prvenstveno sa sistemskim vaskulitisom. Mora se naglasiti da kod APS postoji veoma veliki broj kliničkih manifestacija („pseudosindroma“) koje mogu imitirati vaskulitis, infektivni endokarditis, tumore srca, multiplu sklerozu, hepatitis, nefritis itd. S druge strane, APS može biti u kombinaciji sa razne bolesti, na primjer sa sistemskim vaskulitisom. Na APS treba posumnjati u slučajevima trombotičkih poremećaja (posebno višestrukih, rekurentnih, sa neuobičajenom lokalizacijom), trombocitopenije i akušerske patologije kod pacijenata mlađe i srednje životne dobi, kao i neobjašnjive tromboze novorođenčadi, u slučaju nekroze kože tokom liječenja indirektnih antikoagulansa i kod pacijenata sa produženim aPTT tokom skrining studije.

Prevencija, liječenje

Prevencija rekurentne tromboze kod APS-a je težak problem. To je zbog heterogenosti patogenetskih mehanizama u osnovi APS-a, polimorfizma kliničkih manifestacija i nedostatka pouzdanih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja za predviđanje recidiva trombotičkih poremećaja. Vjeruje se da je rizik od ponovne tromboze posebno visok kod mladih pacijenata s upornim visokim razinama ACL ili VA, u prisustvu rekurentne tromboze i/ili anamneze opstetričke patologije i drugih faktora rizika za trombotičke poremećaje (hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva), s visokom aktivnošću patološkog procesa (sa SLE).
Bolesnicima sa APS-om se propisuju indirektni antikoagulansi i antiagregacijski agensi (niske doze aspirina), koji se široko koriste za prevenciju tromboze koja nije povezana s APS-om. Međutim, zbrinjavanje pacijenata sa APS ima svoje karakteristike. Ovo je prvenstveno zbog vrlo visoke učestalosti rekurentnih tromboza.Kod pacijenata sa visokim nivoom APLA u serumu, ali bez kliničkih znakova APS (uključujući i trudnice bez anamneze akušerske patologije), možemo se ograničiti na propisivanje malih doze acetilsalicilne kiseline (75 mg/dan). dana). Ovi pacijenti zahtijevaju pažljivo dinamičko praćenje, jer je njihov rizik od trombotičkih komplikacija vrlo visok.
Kod pacijenata sa sekundarnim i primarnim liječenim APS-om visoke doze indirektni antikoagulansi (najbolji je varfarin), koji su omogućavali održavanje hipokoagulacije na razini međunarodnog normaliziranog omjera (INR) više od 3, došlo je do značajnog smanjenja incidencije rekurentnih trombotičkih komplikacija. Međutim, upotreba visokih doza indirektnih antikoagulansa povezana je s povećanim rizikom od krvarenja. Na primjer, svako povećanje INR-a povezano je sa povećanjem krvarenja za 42%. Osim toga, spontane fluktuacije INR-a se često primjećuju kod pacijenata sa APS, što značajno otežava korištenje ovog indikatora za praćenje liječenja varfarinom. Postoje dokazi da je liječenje indirektnim antikoagulansima (varfarin) u dozi koja omogućava održavanje INR u rasponu od 2,0 - 2,9 jednako učinkovito u sprječavanju ponovnog pojavljivanja tromboze kao i terapija većim dozama lijeka (INR 3,0 - 4,5 ). Liječenje glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima općenito je neučinkovito, osim u slučajevima katastrofalnog APS-a. Štaviše, neki preliminarni rezultati ukazuju da dugotrajna terapija kortikosteroidima može povećati rizik od ponovne tromboze.
Umjerena trombocitopenija, često opažena kod APS-a, obično ne zahtijeva liječenje ili se može korigirati malim dozama glukokortikoida. Ponekad su kod oblika trombocitopenije otporne na glukokortikoide efikasne niske doze aspirina, dapsona, danazola, hlorokina i varfarina. Kod pacijenata sa trombocitopenijom u rasponu od 50 - 100,109/l mogu se koristiti male doze varfarina, a značajnije smanjenje nivoa trombocita diktira potrebu za propisivanjem glukokortikoida ili intravenoznog imunoglobulina. Upotreba varfarina u trudnoći je kontraindicirana, jer to dovodi do razvoja varfarinske embriopatije, koju karakterizira poremećeni rast epifiza i hipoplazija nosnog septuma, kao i neurološki poremećaji. Liječenje srednjim/visokim dozama glukokortikoida nije indicirano zbog razvoja neželjenih reakcija i kod majke (Cushingov sindrom, hipertenzija, dijabetes) i kod fetusa. Liječenje heparinom u dozi od 5000 U 2 - 3 puta dnevno u kombinaciji sa niskim dozama aspirina kod žena s ponovljenim pobačajima može povećati učestalost uspješnih porođaja za približno 2 - 3 puta i značajno je efikasnije od hormonske terapije. Međutim, mora se imati na umu da dugotrajna terapija heparinom (posebno u kombinaciji s glukokortikoidima) može dovesti do razvoja osteoporoze. Prijavljeno je da je plazmafereza efikasna intravenozno davanje imunoglobulin, preparati prostaciklina, fibrinolitici, preparati ribljeg ulja kod žena sa akušerskom patologijom. Antimalarijski lijekovi, koji se široko koriste u liječenju SLE i drugih upalnih reumatskih bolesti, uz protuupalno djelovanje imaju antitrombotičku (suzbijaju agregaciju i adheziju trombocita, smanjuju veličinu krvnog ugruška) i snižavaju lipide. Postoje dokazi o smanjenju incidencije trombotičkih komplikacija kod pacijenata sa APS koji primaju hidroksihlorokin.
Velike nade polažu se u primjenu niskomolekularnog heparina, kao i u uvođenje novih metoda antikoagulantne terapije zasnovane na primjeni arginala, hiruidina, antikoagulansnih peptida, antiagregacijskih sredstava (monoklonska antitijela na trombocite, RGD peptide).

književnost:

1. Hughes GRV. Antifosfolipidni sindrom: ten godine kasnije. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalašnjikova L.A., Nasonov E.L., Stojanovič L.Z., et al. Sneddon sindrom i primarni antifosfolipidni sindrom. Terapeut. arhiva. - 1993. - 3. - Str. 64.
3. Nasonov E.L. Antifosfolipidni sindrom: kliničke i imunološke karakteristike. Klin. lijek. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. Nasonov E.L., Karpov Yu.A., Alekberova Z.S., et al. Antifosfolipidni sindrom: kardijalni aspekti. Terapeut. arhiva. - 1993. - 11. - Str. 80.
5. Nasonov E.L., Baranov A. A., Šilkina N.P., Alekberova Z.S. Vaskularna patologija u antifosfolipidnom sindromu. Moskva-Jaroslavlj. - 1995. - Str. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Antifosfolipidni sindrom: povijest, definicija, klasifikacija i različiti dijagnoza.

Antifosfolipidni sindrom, također skraćeno APS, prvi je opisao prije četrdesetak godina londonski ljekar Graham Hughes. Ponekad se APS naziva Hughesov sindrom (ili Huge, ovisno o prijevodu prezimena).

Patologija je povezana s autoimunim procesima, koji se ne mogu uvijek adekvatno regulirati. Koja je opasnost od antifosfolipidnog sindroma? Povećava stvaranje tromba u krvnim sudovima (venskim i arterijskim). Razumijete opasnost od krvnih ugrušaka.

Još jedna karakteristika sindroma je da su žene najčešće pogođene ovom patologijom. A to se posebno odnosi na reproduktivnu dob (20 – 40 godina). Pojačano stvaranje tromba negativno utječe na proces trudnoće i može izazvati njezin prijevremeni prekid sa eventualnom smrću fetusa.

• Poremećaj sistema hemostaze.
• Agregacija (ljepljenje) trombocita.
• Promjene na zidovima krvnih sudova.
• Začepljenje krvnih sudova različitih veličina.

Smatra se da je APS vodeći uzrok imunološke trombofilije i osnova teške akušerske patologije.

Glavna meta antifosfolipidnog sindroma su fosfolipidi - jedna od glavnih komponenti membrana krvnih stanica, krvnih sudova i nervnog tkiva. Oni su takođe odgovorni za transport masne kiseline, masti, holesterol.

Oni fosfolipidi koji su lokalizirani u ćelijske membrane zauzimaju važno mjesto u procesu zgrušavanja krvi. Takvi fosfolipidi djeluju kao antigeni. Različiti su po svojoj strukturi i sposobnosti formiranja imunološkog odgovora, što ih dijeli u dvije glavne, najčešće grupe:

• Neutralno.
• Anionski (negativno nabijeni).

Na takve ćelijske i tkivne komponente, kada imunološki odgovor ne uspije, stvaraju se antifosfolipidna antitijela (APLA) - to su serološki markeri antifosfolipidnog sindroma, koji su heterogena grupa antitijela koja se razlikuju po specifičnosti.

Na osnovu metoda detekcije, postoje dvije glavne vrste antitijela:

• , koji se identifikuje testovima koagulacije zavisnih od fosfolipida. Predstavljaju ga imunoglobulini G ili M.
• Antitijela koja se proizvode za:
  • Kardiolipin – predstavljen imunoglobulinima klasa G, M, A.
  • Fosfatidilserin.
  • Fosfatidilholin.
  • Fosfatidiletanolamin.
  • Fosfatidilna kiselina.
  • Beta-2 glikoprotein – 1.
  • Aneksina V.
  • Protrombin.

Dijagnozu kao što je APS i njenu identifikaciju karakteriše postepeni porast među populacijom, što ukazuje, uprkos savremenim metodama tretman, na težinu patologije.

Koliko je to uobičajeno?

Pravi APS nije uobičajen. Nije moguće dati tačne podatke o epidemiologiji ove bolesti, jer se glavna antitijela - lupus antikoagulant i antitijela na kardiolipin - nalaze u zdravoj populaciji pod utjecajem različitih uzroka.

Možete grubo procijeniti broj slučajeva antifosfolipidnog sindroma koristeći sljedeće indikatore:

• Antitijela na kardiolipin kod zdravih ljudi nalaze se u do 4% populacije.
• Lupus antikoagulant može biti prisutan i u krvnom serumu apsolutno zdrave osobe.
• U situacijama poput uzimanja psihotropnih lijekova, oralnih kontraceptiva, prisutnosti HIV infekcije, hepatitisa, onkološke patologije, APLA može biti prisutna u krvi, ali to ne ukazuje na prisustvo antifosfolipidnog sindroma.
• Među svim pacijentima kojima je dijagnosticiran APS, do 50% slučajeva je primarni antifosfolipidni sindrom.
• Kod žena sa akušerskom patologijom, koja je praćena spontanim pobačajem, APS pobačaj se dijagnosticira u do 42% slučajeva.
• S utvrđenim antifosfolipidnim sindromom kod žena reproduktivne dobi, incidencija patologije začeća, trudnoće i mrtvorođenosti doseže 90%.
• Kod žena mlađih od 50 godina koje su dobile moždani udar, 40% je potvrdilo povezanost s prisustvom antifosfolipidnih antitijela.
• U prisustvu venska tromboza antifosfolipidna antitijela se otkrivaju u 10% slučajeva.

Općenito, sekundarni antifosfolipidni sindrom ima do 9 puta veću vjerovatnoću da se dijagnosticira kod žena, jer su podložnije razvoju bolesti vezivnog tkiva.

Bitan! Nažalost, najnoviji epidemiološki podaci nisu ohrabrujući, jer prije samo nekoliko godina, prema grubim procjenama, učestalost APS-a nije prelazila 5%. Sada se ova brojka pouzdano približava 10%.

Jedan od faktora uspjeha u liječenju ove bolesti je ispravna klasifikacija pronađene patologije, koja će u budućnosti omogućiti odabir ispravne taktike vođenja pacijenta.

Klasifikacija

• Primarni antifosfolipidni sindrom.
• Sekundarni, koji se javlja u sljedećim slučajevima:
  • Autoimuna patologija.
  • Reumatske bolesti.
  • Maligni tumori.
  • Infektivni faktori.
  • Drugi razlozi.

Između ostalih oblika tu su:

• Katastrofalno – karakteriše ga iznenadni početak, brzi otkaz organa i sistema usled masivne tromboze.
• Mikroangiopatije kao što su trombocitopenična, trombotička purpura, hemolitičko-uremijski sindrom (karakteriziran sa tri vodeća znaka - trombocitopenija, hemolitička anemija, akutna bubrežna insuficijencija), HELLP sindrom (komplikacija tokom normalne trudnoće u 2. i 3. tromjesečju, sa teškim razvojem trudnoće oštećenje, trombocitopenija, tromboza).
• Hipotrombinemija.
• DIC – sindrom.
• Kombinacije antifosfolipidnog sindroma sa vaskulitisom.
• Sneddonov sindrom je vaskularna patologija neupalnog porijekla, u kojoj se bilježe rekurentna tromboza krvnih žila glave, livedo reticularis i arterijska hipertenzija.

Ovisno o serološkim podacima razlikuju se sljedeće vrste APS-a:

• Seropozitivna – antikardiolipinska antitela se detektuju sa/bez lupus antikoagulansa.
• seronegativno:
  • Određuju se antitijela na fosfolipide koja stupaju u interakciju sa fosfatidilkolinom.
  • Antitijela na fosfolipide koja stupaju u interakciju sa fosfatidiletanolaminom.

Sva navedena patološka stanja imaju svoje uzroke, čija je identifikacija izuzetno važna za razumijevanje nastale situacije i onoga što liječnik i pacijent trebaju učiniti dalje.

Razlozi razvoja

Etiološki faktori APS-a još uvijek nisu dobro shvaćeni. Trenutno se smatra da su glavni sumnjivi uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma:

• Autoimuni procesi.
• Bakterijske infekcije.
• Virusni patogeni.
• Genetska predispozicija.
• Onkološke bolesti.
• Lezije centralnog nervnog sistema.
• Dugotrajno liječenje interferonima, lijekovima poput izoniazida, hidralazina, oralnim kontraceptivima i raznim psihotropnim lijekovima.

Svaki od ovih razloga izaziva niz patoloških promjena u tijelu, koje neminovno dovode do tromboze i višeorganskog oštećenja.

Razvojni mehanizmi

I uzroci i mehanizmi razvoja APS nisu dovoljno proučeni. Ali, prema zaključcima mnogih istraživača, jedna sinteza
antifosfolipidna antitijela ne mogu dovesti do značajna patologija sistemi hemostaze.

Stoga trenutno postoji teorija “ dvostruki udarac“, čija je suština:

• Povišeni nivoi antifosfolipidnih antitijela stvaraju uvjete za razvoj patoloških procesa koagulacije - to je takozvani prvi udarac.
• Pod uticajem medijatora dolazi do stvaranja krvnog ugruška i tromboze, što dodatno pogoršava aktivaciju reakcija zgrušavanja krvi, koju je prethodno izazvala APLA, što je drugi udarac.

U ovom slučaju, antifosfolipidna antitela formiraju komplekse sa proteinima koagulacionog sistema, koji su visoko osetljivi na fosfolipide koji se nalaze na ćelijskim membranama.

To dovodi ne samo do poremećaja funkcija fosfolipida, već i do gubitka sposobnosti ovih proteina da osiguraju normalan proces koagulacije. To, pak, dovodi do daljnjih "kvarova" - APLA su sposobne izazvati intracelularni signal, što dovodi do transformacije funkcija ciljnih stanica.

Bitan! Antifosfolipidna antitijela ne utječu samo na fosfolipide, već i na proteine ​​uključene u procese zgrušavanja krvi. To podrazumijeva kvar u procesu zgrušavanja krvi. Štaviše, APLA "šalje" signal u ćelije, što dovodi do oštećenja ciljnih organa.

Tako se pokreće proces nastanka tromboze arterijskih i venskih sudova - patogenetske osnove antifosfolipidnog sindroma, u kojem su vodeći mehanizmi:

• Da bi se osigurali normalni antikoagulacijski procesi, neophodno je puno funkcionisanje proteina C i S. APLA ima sposobnost da potisne funkcije ovih proteina, čime se obezbeđuje nesmetano stvaranje krvnih ugrušaka.
• Kod već razvijene vaskularne tromboze dolazi do kršenja između faktora koji osiguravaju sužavanje i širenje krvnih žila.
• Povećana proizvodnja i povećana koncentracija glavnog vazokonstriktora TxA2 dovodi do aktivacije drugih vazokonstriktornih komponenti i tvari koje uzrokuju zgrušavanje krvi. Jedna od vodećih komponenti je endotelin-1.

Dakle, od početka bolesti do pojave prvih kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma javljaju se sljedeće patološke reakcije:

• Antifosfolipidna antitijela oštećuju vaskularne endotelne stanice. Ovo smanjuje proizvodnju prostaciklina, koji širi krvne žile i sprečava lepljenje trombocita.
• Inhibirana je aktivnost trombomodulina, proteina koji ima antitrombotički učinak.
• Sinteza faktora koagulacije je inhibirana, počinje proizvodnja i oslobađaju se tvari koje dovode do agregacije trombocita.
• Interakcija antitijela s trombocitima dodatno stimulira stvaranje supstanci koje također dovode do njihove agregacije i naknadne smrti trombocita s razvojem trombocitopenije.
• Nivo antikoagulansa u krvi postupno se smanjuje, a djelovanje heparina slabi.
• Rezultat toga je pojava visokog viskoziteta krvi, stvaranje krvnih ugrušaka u žilama bilo kojeg kalibra i bilo koje lokacije, razvija se hipoksija organa i razvijaju se klinički simptomi.

Takve reakcije na različite faze dovesti do kliničkih manifestacija antifosfolipidnog sindroma.

Simptomi APS-a

Najčešći znakovi jedinstveni za antifosfolipidni sindrom su:

• Vaskularna tromboza.
• Akušerska patologija.

Ovisno o vrsti tromboze, razvijaju se simptomi bolesti:

• Venski je najčešći tip APS-a, posebno patologija donjih ekstremiteta. Bolest vrlo često počinje takvim znakom. Gotovo 50% pacijenata ima dijagnozu plućne embolije. Ređe se bilježe patološki procesi u portalnim, površinskim i bubrežnim žilama. Važno je da je antifosfolipidni sindrom na drugom mjestu u uzrocima razvoja Budd-Chiari sindroma, kod kojeg dolazi do opstrukcije jetrenih vena, što dovodi do poremećenog protoka krvi i venske stagnacije.
• Arterijski - dijagnosticira se rjeđe nego venski. Glavna manifestacija ovog procesa je razvoj poremećaja periferne cirkulacije, ishemije i srčanog udara. Najčešća lokalizacija ove patologije je mozak, nešto rjeđe - koronarna.

Jedna od karakteristika antifosfolipidnog sindroma je visok rizik od recidiva svih vrsta tromboze.

Budući da su simptomi APS-a raznoliki, lakše ćemo ga zamisliti u obliku lezija pojedinih sistema:

1. Oštećenje centralnog nervnog sistema je najčešća i opasna manifestacija anifosfolipidnog sindroma. Manifestira se razvojem sljedećih patologija:
   • Prolazni ishemijski napadi i encefalopatija.
   • Ishemijski moždani udari.
   • Epileptički sindrom.
   • Chorea.
   • Multipla skleroza.
   • Migrena.
   • Mijelitis.
   • Intrakranijalna hipertenzija.
   • Prolazna amnezija.
   • Gubitak sluha.
   • Hipertonus Parkinsonovog tipa.
   • Oštećenje vida do potpunog gubitka.
   • Psihoze.
   • demencija.
   • Depresija.
2. Oštećenja kardiovaskularnog sistema koja se manifestuju u obliku:
   • Tromboza velikih koronarnih arterija.
   • Infarkt miokarda.
   • Intrakardijalna tromboza.
   • Ponovljena stenoza nakon koronarne arterijske premosnice i perkutane angioplastike.
   • Insuficijencija/stenoza nekog od srčanih zalistaka.
   • Fibroza, zadebljanje, kalcifikacija zalistaka.
   • Ishemijska kardiomiopatija.
   • Arterijska hipertenzija.
   • Plućna hipertenzija.
   • Sindrom aortnog luka.
   • Ateroskleroza.
3. Oštećenje bubrega:
   • Asimptomatska proteinurija.
   • Nefrotski sindrom.
   • Akutno zatajenje bubrega.
   • Bubrežna hipertenzija.
   • Otkazivanja bubrega.
   • Hematurija.
   • Infarkt bubrega.
4. Plućne lezije:
   • Emboli.
   • Infarkt pluća.
   • Plućna hipertenzija.
   • Akutni respiratorni distres je sindrom kod odraslih.
   • Hemoragije unutar alveola.
   • Tromboza krvnih sudova na različitim nivoima.
   • Fibrozirajući alveolitis.
   • Postpartalni kardiopulmonalni sindrom čiji su glavni simptomi pleuritis, otežano disanje, povišena tjelesna temperatura i razvoj infiltrata u plućima.
   • Trajno oštećenje plućnih sudova neinflamatornog porekla.
5. Oštećenja probavnog trakta:
   • Ishemijske, nekrotične lezije bilo kojeg dijela probavnih organa, koje dovode do razvoja krvarenja.
   • Bol u stomaku.
   • Nekroza, perforacija jednjaka.
   • Nekarakteristične, velike ulcerativne lezije želuca i duodenuma.
   • Akutni holecistitis.
   • Okluzivni procesi slezene sa dominantnim oštećenjem vena.
6. Oštećenje nadbubrežne žlijezde:
   • Bilateralni hemoragični infarkt.
   • Vaskularna tromboembolija.
7. Oštećenje jetre:
   • Budd-Chiari sindrom.
   • Portalna hipertenzija.
   • Venookluzivna bolest jetre.
   • Nodularna hiperplazija jetre.
   • Infarkt jetre, uglavnom tokom trudnoće.
   • Hepatitis.
8. Oštećenje kože:
   • Livedo reticularis.
   • Čirevi različitih veličina.
   • Purpura.
   • Pustule.
   • Palmar, plantarni eritem.
   • Nodule.
   • Gangrena prstiju na rukama i nogama.
   • Površinska nekroza kože.
   • Krvarenje u nokatnoj postelji.
   • Tromboflebitis safenoznih vena.
   • Atrofične papuloidne lezije.
9. Oštećenje kostiju:
   • Aseptička nekroza.
10. Poremećaji krvi:
    • Trombocitopenija.
11. Katastrofalni APS:
    • Brzi razvoj fatalnog zatajenja više organa.
    • Masivna tromboza vena i arterija.
    • Brzi razvoj distres sindroma.
    • Poremećaji cerebralne cirkulacije.
    • Stupor.
    • Dezorijentacija u vremenu i prostoru.

Ovi znaci antifosfolipidnog sindroma mogu se razviti u bilo kojoj fazi, često bez ikakvog očiglednog razloga, kada pacijent još nije svjestan svoje bolesti.

Bitan. Posebnu kategoriju čine trudnice, kojima antifosfolipidni sindrom i razvoj tromboze, nažalost, ostavljaju male šanse za majčinstvo.

Povećana proizvodnja antifosfolipidnih antitela tokom trudnoće dovodi do razvoja nekoliko vrsta patologije:

• Intrauterina smrt fetusa nakon 10. sedmice trudnoće, što dovodi do ponovljenog pobačaja.
• Rana preeklampsija i teška eklampsija.
• Ishemija placente.
• Fetoplacentarna insuficijencija.
• Ograničenje rasta fetusa, fetalna aritmija.
• Razvoj tri ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja prije 10. sedmice trudnoće.
• Tromboza vena i arterija kod majke.
• Intrauterina smrt fetusa.
• Arterijska hipertenzija.
• Chorea.
• Hellp sindrom.
• Rana abrupcija placente.
• Mrtvorođenče.
• Neuspješan IVF.

Veoma važno! Dijete rođeno od majke oboljele od APS može razviti trombozu različitih lokalizacija od prvih dana života, što potvrđuje genetsku predispoziciju za antifosfolipidni sindrom. Takva djeca su u većoj opasnosti od razvoja autizma i poremećaja cirkulacije.

Antifosfolipidni sindrom u djece

Za referenciju. Kliničke manifestacije, dijagnostika i taktike liječenja kod djece su iste kao i kod odraslih.

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca

Ova bolest je rjeđa kod muškaraca. Glavne razlike nastaju kod sistemskog eritematoznog lupusa, budući da polni hormoni zauzimaju jedno od mjesta u patogenezi ove patologije. Istovremeno, gotovo polovina muškaraca brzo razvija hematološke poremećaje.

Za referenciju. U više od 65% slučajeva muškarci imaju neuropsihijatrijske poremećaje.

Takva ozbiljna bolest zahtijeva pravovremenu, kvalitetnu dijagnozu, jer svako kašnjenje može dovesti do smrti.

Dijagnoza APS-a

Da bi se utvrdio APS kod pacijenta neophodan je čitav niz pregleda, jer samo otkrivanje APS ne ukazuje na prisustvo bolesti:

• Zbirka anamneze.
• Pregled.
• Laboratorijska dijagnostika čija je osnova određivanje lupus antikoagulansa, titara antifosfolipidnih antitijela, antikardiolipinskih antitijela. Skrining dijagnostika se provodi i uz proučavanje APTT, Russell testa, vremena koagulacije plazme, protrombinskog vremena. Važno mjesto u dijagnozi zauzima određivanje homocisteina, antitijela na beta2-glikoprotein-1 i INR.
• Instrumentalna dijagnostika se sastoji od dopler ultrazvučnog pregleda krvnih sudova, Echo-CG, radioizotopne scintigrafije pluća, EKG-a, kateterizacije srca, koronarne angiografije, MRI, CT.

Važno je da svaka žena isključi APS tokom trudnoće. Ako sumnjate, potrebno je da:

• Proučavanje sistema koagulacije krvi.
• Echo-KG.
• Pregled krvnih sudova glave, vrata, bubrega, donjih ekstremiteta, očiju.
• Ultrazvuk fetusa.
• Doplerografija uteroplacentarnog krvotoka.

Za određivanje antifosfolipidnog sindroma definisani su posebni kriterijumi, zahvaljujući čijoj potvrdi ili isključenju se rešava konačno pitanje dijagnoze.

Klinički kriterijumi za APS:

• Vaskularna tromboza – jedna ili više epizoda tromboze bilo koje žile, lokalizacije. Ovo stanje mora biti zabilježeno instrumentalno ili morfološki.
• Patologija tokom trudnoće:
  • Jedan ili više slučajeva intrauterine smrti normalnog zdravog fetusa nakon 10. sedmice.
  • Jedan ili više slučajeva prijevremenog porođaja zdravog fetusa prije 34 sedmice zbog teške preeklampsije/eklampsije/placentalne insuficijencije.
• Tri ili više slučajeva spontanog pobačaja prije 10 sedmica u odsustvu očiglednih uzroka.

Laboratorijski kriteriji za API:

• Određivanje antikardiolipinskih antitela IgG ili IgM, beta-2 glikoproteina-1 u srednjim ili visokim koncentracijama u krvnom serumu najmanje dva puta u toku 12 nedelja.
• Određivanje lupus antikoagulansa u dva ili više testova u roku od 12 sedmica.
• Produženo vrijeme zgrušavanja plazme u testovima zavisnim od fosfolipida: aPTT, protrombinsko vrijeme, Russell testovi, CBC.
• Nedostatak korekcije za produženje vremena zgrušavanja u testovima sa donorskom plazmom.
• Skraćivanje ili korekcija dodavanjem fosfolipida.

Dijagnoza zahtijeva jedan klinički znak i jedan laboratorijski znak.

Za referenciju. Antifosfolipidni sindrom je isključen ako se utvrdi prije 12 sedmica ili više od 5 godina različitim nivoima antifosfolipidna antitijela bez ispoljavanja kliničkih simptoma ili postoje kliničke manifestacije, ali bez prisustva antifosfolipidnih antitijela.

I tek nakon toga potrebno je prijeći na određivanje taktike upravljanja pacijentom.

Liječenje APS-a

1. Odrasli i djeca:
   • Antikoagulansi - heparin nakon čega slijedi prelazak na varfarin uz praćenje INR-a.
   • Antiagregacijski agensi – aspirin.
   • Imunosupresivi – hidroksihlorokin.
   • Simptomatsko liječenje.
2. Žene tokom trudnoće:
   • Antikoagulansi.
   • Antiagregacijski agensi.
   • Glukokortikosteroidi (ako se APS kombinuje sa sistemskim eritematoznim lupusom).
   • Plazmafereza.
   • Imunoglobulini.
   • Imunosupresivi.

Trenutno se počinju koristiti novi lijekovi, koji su antikoagulansi sa selektivnom tačkom primjene na faktore zgrušavanja krvi. Takvi lijekovi su efikasniji u liječenju i prevenciji tromboze od heparina i varfarina, a također su sigurniji.

Za referenciju. Glavni cilj liječenja antifosfolipidnog sindroma je spriječiti i spriječiti tromboze i njihove komplikacije.

Znaci antifosfolipidnog sindroma su spontanost i nepredvidivost. Danas, nažalost, ne postoje univerzalne metode liječenja, nema jasnog razumijevanja etioloških faktora bolesti i njene patogeneze. U ovoj fazi, sve je "primjerno, vjerovatno, možda".

Nadu u uspjeh u liječenju ulijeva pojava novih lijekova, stalno istraživanje uzroka bolesti sa mogućnošću sintetiziranja lijekova za etiološko liječenje antifosfolipidnog sindroma.

Video: Predavanja o APS-u