Preporuke za liječenje spontanog pneumotoraksa. Zatvorene i otvorene povrede grudnog koša. Srčane rane, pneumotoraks, hemotoraks. Operacije kod spontanog pneumotoraksa

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Otvorena rana grudnog koša (S21), Prelom rebra (RIB), Površinska povreda grudnog koša (S20), Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard] (S26.0), Traumatski pneumotoraks (S27.0)

Hitna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 23.06.2016
Protokol br. 5

Povreda grudnog koša- izolirano ili složeno oštećenje integriteta kože, koštanog okvira i unutrašnjih organa dojke.

Otvorena rana na grudima- oštećenje praćeno narušavanjem integriteta kože i tkivnih struktura zida grudnog koša.

Prelomi grudne kosti - povreda integriteta kao rezultat direktnog mehanizma povrede. Mogu se kombinirati s prijelomima srednjih dijelova rebara. Oštećenje grudne kosti može se kombinovati sa krvarenjem u prednjem medijastinumu i ozljedom srca.

Prelomi rebara- kršenje integriteta kosti ili hrskavičnog dijela jednog ili više rebara.

Povreda srca- zatvorena ili otvorena povreda miokarda sa akutnim hemodinamskim oštećenjem.

Nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici kao rezultat otvorenog ili zatvorenog oštećenja koronarnih žila i/ili zida miokarda.

Pneumotoraks- nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica prodorne ozljede grudnog koša ili ozljede pluća.

Hemotoraks- nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini zbog krvarenja iz žila pluća, medijastinuma, srca ili zida grudnog koša. Svježa krv u pleuralnoj šupljini se koagulira, a zatim se, kao rezultat fibrinolize, ponovno ukapljuje. U nekim slučajevima ne dolazi do ukapljivanja, dolazi do koaguliranog hemotoraksa, što je opasno za kasniji razvoj empijema pleure.

ICD-10 kodovi

Datum izrade/revizije protokola: 2007 / 2016

Korisnici protokola: doktori svih specijalnosti, medicinsko osoblje.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija povreda grudnog koša(prema Komarov B.D., 2002):
· jednostrano;
· bilateralni.

Klasifikacija povreda grudnog koša:
· zatvorene povrede grudnog koša.
· otvorene (rane) povrede grudnog koša.

Traumatske ozljede grudnog koša dijele se na:
· izolovane povrede grudnog koša i njegovih organa;
· višestruke povrede grudnog koša i njegovih organa;
· kombinovane povrede grudnog koša i njegovih organa.

Rane grudnog koša se dijele na:

Penetrirajuće rane na grudima su:
uboden:
· slijepi, prolazni;

· jednostruki, višestruki;

vatreno oružje:
· slijepi, prolazni;
· jednostrano, dvostrano;
· jednostruki, višestruki;
· sa pneumotoraksom, sa hemotoraksom, sa hemopneumotoraksom.

Koncept zatvorene (tupe) ozljede grudnog koša uključuje:
frakture rebara;
· oštećenje pluća sa stvaranjem tenzionog pneumotoraksa i hemotoraksa;
kontuzija pluća;
medijastinalni emfizem;
· modrica srca.

Otvorena rana na grudima

Rane grudnog koša se dijele na:
· penetrirajući - sa oštećenjem parijetalne pleure;
· nepenetrirajuće - bez oštećenja parijetalne pleure.

Penetrirajuće rane na grudima:
uboden:
slijepi, prolazni;
jednostruki, višestruki;

vatreno oružje:
slijepi, prolazni;
jednostrano, dvostrano;
jednostruki, višestruki;
sa pneumotoraksom, sa hemotoraksom, sa hemopneumotoraksom;

Prijelom grudne kosti:
zatvoreno:
no offset;

· Otvoreno:
no offset;
sa pomakom (antero-posteriorno pomicanje fragmenata u širinu i preklapanje po dužini).

Ovisno o lokaciji prijeloma, postoje vrste "rebrastih ventila":
· prednji bilateralni plutajući prelomi (polomljena su rebra sa obe strane grudne kosti i gubi se veza prednjeg grudnog koša sa kičmom);
· anterolateralni plutajući prijelomi (svako rebro je slomljeno na dva ili više mjesta na jednoj strani u prednjem i bočnom dijelu);
posterolateralni plutajući prijelomi (dvostruki jednostrani prijelom stražnjih rebara);
· stražnji bilateralni plutajući prijelomi (prijelom stražnjih rebara nastaje s obje strane kičmenog stuba).

pneumotoraks:
· kod ograničenog pneumotoraksa, pluća kolabira za manje od 1/3;
· sa prosječnim pneumotoraksom - od 1/3 do ½ volumena pluća;
· kod totalnog pneumotoraksa, pluća zauzimaju manje od polovine svog normalnog volumena ili su potpuno kolabirana.

Zatvoreni pneumotoraks. Pleuralna šupljina ne komunicira sa vanjskim okruženjem i količina zraka koja ulazi u nju kao rezultat ozljede ne mijenja se tokom ekskurzije grudnog koša.

Otvoreni pneumotoraks. Postoji slobodna veza između pleuralne šupljine i vanjskog okruženja. Prilikom udisaja, zrak ulazi u dodatnim količinama u pleuralnu šupljinu, a prilikom izdisaja izlazi u istoj količini. Kod otvorenog pneumotoraksa nema nakupljanja zraka u pleuralnoj šupljini. Javlja se efekat paradoksalnog disanja - prilikom udisaja, pluća na strani rane kolabira, a prilikom izdisaja se širi. Nastaje efekat kretanja vazduha nalik klatnu: prilikom udisaja vazduh iz pluća sa oštećene strane ulazi u zdravo plućno krilo, a pri izdisaju vazduh struji iz zdravog pluća u oštećeno. Promjena intrapleuralnog pritiska dovodi do medijastinalne flotacije.

Valvularni pneumotoraks.

vanjski: pri izdisaju se komunikacija pleuralne šupljine s vanjskim okruženjem smanjuje ili potpuno zaustavlja zbog pomaka tkiva grudnog zida („zatvaranje zalistaka“). Svakim udisajem u pleuralnu šupljinu ulazi više zraka nego što se izbacuje tokom izdisaja. Dolazi do stalnog povećanja volumena zraka u pleuralnoj šupljini. Sa svakim udisajem povećava se kolaps pluća i pomicanje medijastinuma u suprotnom smjeru. Na kraju se stisne pluća sa zdrave strane. Povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do oslobađanja zraka u meka tkiva uz nastanak potkožnog emfizema.

unutrašnjost: zalistak se nalazi u plućnom tkivu, pleuralna šupljina komunicira sa vanjskim okruženjem kroz bronhijalno stablo. Svakim udisajem vazduh ulazi u pleuralnu šupljinu kroz oštećeno plućno tkivo, a pri izdisaju se u potpunosti ili djelimično zadržava u pleuralnoj šupljini („zatvaranje ventila“). Mehanizam akumulacije zraka i posljedice su slični onima kod pneumotoraksa vanjskog ventila. Postupno se intrapleuralni tlak povećava toliko da daleko premašuje atmosferski tlak zraka - razvija se tenzioni pneumotoraks.

Hemotoraks

Mali hemotoraks- količina prolivene krvi ne prelazi 500 ml. Stanje žrtava je relativno zadovoljavajuće. Možete osjetiti bljedilo, blagi nedostatak daha, bol u grudima i blagi kašalj.

Prosječan hemotoraks- pleuralna šupljina sadrži od 500 do 1000 ml krvi. Stanje žrtava je umjereno teško. Pojačavaju se bljedilo, otežano disanje, bol u grudima i kašalj. Perkusijom iznad pluća otkriva se tupost duž Demoiseauove linije (kod hemopneumotoraksa - horizontalni nivo), koja doseže donji ugao lopatice. Auskultacija iznad tuposti otkriva slabljenje ili odsustvo disanja. Najmanja fizička aktivnost pogoršava probleme s disanjem.

Veliki (totalni) hemotoraks- više od 1000 ml krvi teče u pleuralnu šupljinu. Ozbiljnost stanja određena je ne samo oštećenjem vanjskog disanja, već i akutnim gubitkom krvi. Stanje je teško ili izuzetno ozbiljno. Primjećuje se jako bljedilo, cijanoza kože, otežano disanje, tahikardija i sniženi krvni tlak. Pacijenti zauzimaju polusjedeći položaj. Zabrinuti zbog nedostatka vazduha, bolova u grudima, kašlja. Perkusijom i auskultacijom se otkriva nakupljanje tečnosti iznad sredine lopatice.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA**

Povreda grudnog koša. Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo rane kože u projekciji i izvan projekcije grudnog koša;
· bljedilo i/ili cijanoza kože;
· bol, posebno uz prateće povrede rebara i grudne kosti;



· znaci otvorenog pneumotoraksa;

· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· pojačani simptomi respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije.

Fizički znakovi pneumotoraks i hemotoraks sa medijastinalnim pomakom na zdravu stranu.

Prijelom rebra(a), grudne kosti.Dijagnostički kriterijumi:
· bol na mjestu prijeloma, pojačan prisilnim pokretima grudnog koša;
· osjećaj gušenja;
· bol u prsima;
· perzistentna arterijska hipotenzija uz prateću srčanu ozljedu.

Slomljena rebra. Dijagnostički kriterijumi:
· lokalni bol, pojačan disanjem i prisilnim pokretima grudnog koša (kašljanje, kijanje, itd.);
Ograničenje respiratornih ekskurzija na zahvaćenoj strani;
· deformacija kontura grudnog koša;
Paradoksalno disanje "rebrenog ventila";
lokalna bol pri palpaciji;
· pojačan bol u zoni preloma uz kontra opterećenje na intaktnim delovima grudnog koša (antero-posteriorna ili latero-lateralna kompresija);
· koštani crepitus, utvrđen palpacijom i/ili auskultacijom preko mjesta prijeloma tokom disanja;
· perkusno određivanje prisustva vazduha i/ili krvi u pleuralnoj šupljini;
Auskultatorno otkrivanje plućne funkcije na zahvaćenoj strani;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
Tahipneja, plitko disanje;
Tahikardija i sniženi krvni tlak;
· bljedilo i/ili cijanoza kože.

Povreda srca

Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vrećicu (hemoperikard). Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo rane u projekciji srca ili parakardijalne zone na prednjoj, bočnoj i zadnjoj površini grudnog koša.
· kratkotrajni ili dugotrajni gubitak svijesti (nesvjestica, konfuzija) od trenutka ozljede.
· osjećaj straha od smrti i melanholije.
Otežano disanje različite težine.
· tahipneja (brzina disanja do 30-40 u minuti).
· palpacija* - oslabljeni ili odsutni otkucaji srca.
· perkusije* - proširenje granica srca.
· auskultacija* - tupi ili neprimetni srčani tonovi.
· patološki šumovi - „šum mlinskog točka“, „šum mrmljanja“ itd.
· tahikardija.
· nizak krvni pritisak.
· EKG znaci: smanjen napon talasa, konkordantan pomak ST intervala gore ili dole, uglađenost ili inverzija T talasa; u slučaju ozljede koronarnih arterija - promjene karakteristične za akutni infarkt miokarda; poremećaji intraventrikularne provodljivosti - dubok Q zup, nazubljenost i proširenje QRS kompleksa; ako su putevi oštećeni, postoje znaci blokade.

* prisustvo potkožnog emfizema, prisustvo krvi u perikardu i medijastinumu, pneumotoraks mogu sakriti ove fizičke znakove.

Tamponadu perikardne šupljine karakteriše:
· Bekova trijada: pad krvnog pritiska, porast centralnog venskog pritiska, prigušeni srčani tonovi;
· oticanje i napetost vratnih vena u kombinaciji sa hipotenzijom;
· paradoksalan puls (često je mali i aritmičan);
· proširenje granica srčane tuposti u prečniku;
Sistolni krvni pritisak je obično manji od 70 mm Hg. Art.;
· smanjenje sistolnog krvnog pritiska tokom udisaja za 20 mm Hg ili više. Art. 4;
· dijastolni pritisak je izuzetno nizak ili se ne može detektovati;
· EKG znaci: smanjen R talas, inverzija T talasa, znaci elektromehaničke disocijacije.

Druge povrede srca.Dijagnostički kriterijumi:
· podatke o okolnostima zatvorene povrede (saobraćajna nesreća, pad sa velike visine, kompresija grudnog koša);
· trajna arterijska hipotenzija;
gubitak svijesti zbog cerebralne hipoksije;
· palpitacije, tahikardija;
kratak dah različite težine;
· stalni bol u predelu srca, koji nije povezan sa činom disanja;
· bol iza grudne kosti koji zrači u lijevu ruku;
· sistolni šum na vrhu;
· buka trenja perikarda zbog razvoja hemoperikarda;
· zatajenje lijeve komore.

Trauma drugih i nespecificiranih organa torakalne šupljine.Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo defekta kože, „usisne“ ili zjapeće rane na grudima;
· bljedilo ili cijanoza kože;
· lokalni bol, posebno uz prateće povrede rebara i grudne kosti;
kratak dah i otežano disanje;
· ograničenje respiratornih pokreta;
· hemoptiza različitog intenziteta i trajanja;
· znaci otvorenog pneumotoraksa: otežano disanje, cijanoza, tahikardija, anksioznost i osjećaj straha od smrti;
· pojave hipovolemijskog šoka zbog oštećenja intratorakalnih organa i krvnih sudova;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· pojačane pojave respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije (tahipneja, tahikardija, sniženi krvni pritisak);
· fizički znaci pneumotoraksa, uključujući valvularni, i hemotoraksa sa pomakom medijastinuma na zdravu stranu.

Dijagnostički algoritam

Povreda grudnog koša:

· palpacija tkiva u području rane tokom vremena kako bi se utvrdilo prisustvo emfizema i brzina njegovog rasta;

Auskultacija za određivanje plućne funkcije na zahvaćenoj strani;
· merenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca.
· obračun NPV.

Prijelom rebra(a), grudne kosti:
· pregledom se otkrivaju modrice u predjelu ozljede i iznad jugularnog zareza (retrosternalni hematom);
· palpacijom se utvrđuje lokalna bol na mjestu prijeloma i stepenasta deformacija pri pomjeranju fragmenata;
· Da bi se isključila povreda srca, neophodna je EKG studija.

Slomljena rebra:
· pregled grudnog koša radi utvrđivanja deformacije i učešća grudnog koša u činu disanja;
palpacija rebara kako bi se identificirala lokalna bol, deformacija, crepitus, patološka pokretljivost i prisutnost "rebrenog ventila";
· palpacija tkiva u oštećenom području tokom vremena kako bi se utvrdilo prisustvo emfizema i brzina njegovog rasta;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za utvrđivanje funkcije pluća na zahvaćenoj strani;

· obračun NPV;
· određivanje nivoa svijesti.

Povreda srca:
Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard].
· vizuelni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;



· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;


· određivanje nivoa svijesti.

Druge povrede srca:
· pregled grudnog koša radi utvrđivanja znakova zatvorene povrede grudnog koša;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva popratnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;
· vizuelna identifikacija znakova visokog centralnog venskog pritiska (otečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje nivoa centralnog venskog pritiska nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje nivoa svijesti.

· vizuelni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva popratnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;
· vizuelna identifikacija znakova visokog centralnog venskog pritiska (otečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje nivoa centralnog venskog pritiska nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje nivoa svijesti.

dijagnostika (bolnica)

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice**:

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

Laboratorijsko istraživanje:
· UAC;
· CBS;
· biohemijski parametri;
Određivanje gasnog sastava arterijske krvi.

Instrumentalne studije:
· EKG;
· Rendgen organa grudnog koša.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk organa grudnog koša;
· CT;
· MRI.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LEČENJE**

Taktike liječenja**

Povreda grudnog koša
· nanošenje aseptičnog zaštitnog zavoja;
· nanošenje zaptivnog zavoja u prisustvu otvorenog pneumotoraksa;
· pokrivanje rane sterilnim peškirom u slučaju većeg defekta grudnog koša, nakon čega sledi fiksacija kružnim zavojem;
· drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili trokara u prisustvu pneumotoraksa zalistaka; gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi;
· drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije u prisustvu velikog hemotoraksa;
· intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.;
· u slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lekova u cilju dobijanja vremena i sprečavanja srčanog zastoja na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml rastvora za nadoknadu plazme IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V;
· davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije;
· anestezija za suzbijanje reakcije bola i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina;
· u slučaju akutne respiratorne insuficijencije - udisanje kiseonika;
· sa porastom medijastinalnog emfizema - drenaža prednjeg medijastinuma;
· za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, vagosimpatička blokada prema Vishnevskyju se izvodi na zahvaćenoj strani;
· trahealna intubacija i mehanička ventilacija kada se pogorša akutna respiratorna insuficijencija;
· u slučaju zaustavljanja djelotvorne cirkulacije krvi - mjere reanimacije;
· transport žrtava se vrši u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].


· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];

br.

Prijelom rebra, grudne kosti

Prijelom grudne kosti:
· ubrizgavanje 1% rastvora prokaina u mesto preloma;
· bilateralna vagosimpatička blokada prema Vishnevskyu kod akutne respiratorne insuficijencije;
· terapija kiseonikom;
· za neublažen bol, davanje narkotičnih analgetika;
· u slučaju psihomotorne agitacije, davanje sedativa;
· kod uporne hipotenzije uzrokovane kontuzijom srca, upotreba kristaloidnih, koloidnih i vazopresornih lijekova;
· kada prestane djelotvorna cirkulacija krvi, sprovode se mjere reanimacije;
· transport žrtve u bolnicu za traumatologiju u horizontalnom položaju sa glavom podignutom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:
· prokain 1% i 0,25% rastvor (B) ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora;
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];

· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Slomljena rebra


· Lokalna blokada zone preloma i paravertebralna blokada 1% rastvorom prokaina.
· U slučaju višestrukih preloma rebara, vrši se dodatna cervikalna vagosimpatička blokada po Vishnevskyju na zahvaćenoj strani.
· Sa prednjim „rebrnim ventilom“, postavljanje tereta (vreća peska) na plutajući segment.

· Dodatno, za pneumotoraks eksternog ventila i obavezno za pneumotoraks unutrašnjeg zalistka - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili troakara; Gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi.

· Anestezija - 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina.
· Intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lekova u cilju dobijanja vremena i sprečavanja srčanog zastoja na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml rastvora za nadoknadu plazme IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V.



· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija za apneju, poremećaje respiratornog ritma, dekompenzovanu akutnu respiratornu insuficijenciju (RR manji od 12 ili više od 30), traumatski šok 3. stepena.

· Transportna imobilizacija (prema indikacijama).
· Prevoz žrtava se vrši u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:

· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Povreda srca

Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard]
Ako je žrtva bez svijesti, uspostaviti prohodnost disajnih puteva (trostruki Safar manevar, zračni kanal).
· Kod tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tečne krvi iz perikardne šupljine; Dozvoljena je drenaža perikardne šupljine subklavijskim kateterom.
· Infuzija kristaloidnih i koloidnih rastvora: ako se krvni pritisak ne odredi, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· Ublažavanje bolova.
· Za psihomotornu agitaciju - sedativi.
· Terapija kiseonikom.
· U slučaju teške hipoksije - trahealna intubacija, mehanička ventilacija.
· Ako se u srcu nalazi rani predmet (oružje za melee), potonji se uklanja*.
· Ako prestane djelotvorna cirkulacija krvi, mjere reanimacije**.
· Žrtvu transportovati u horizontalnom položaju sa glavom podignutom za 30°.

* Trenutna preporuka da se oštrice ostavlja u šupljini srca tokom transporta ima ozbiljne i ponekad fatalne nedostatke:
· strano tijelo u srcu ne djeluje kao tampon; opasnost od gubitka krvi prilikom vađenja sečivog oružja je jako preuveličana, jer srce samo „zatvara“ kanal rane tokom sistole, jer tri mišićna sloja miokarda se kontrahiraju u suprotnim smjerovima;
· neuklonjeno oštrice nosi stvarnu opasnost od oštećenja koronarnih sudova i provodnih puteva pri svakoj kontrakciji srca;
· u slučaju srčanog zastoja, neizvađeno oružje sa oštricom značajno otežava reanimaciju.

Jedina kontraindikacija za vađenje oštrice iz srca je oblik udarnog kraja (kao što je „udica za ribu“ ili „harpun“), čija su oštećenja izuzetno rijetka.

** U slučaju tamponade perikarda, prije reanimacije neophodna je Larreyeva punkcija perikarda i evakuacija tečne krvi.

Spisak esencijalnih lekova:
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Druge povrede srca
· ako je žrtva u nesvijesti - uspostavljanje prohodnosti disajnih puteva (trostruki Safar manevar, vazdušni kanal);
· infuzija kristaloidnih i koloidnih rastvora;
· kod tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tečne krvi iz perikardne šupljine;
· ublažavanje bolova narkotičkim analgeticima;
· za psihomotornu agitaciju - sedativi;
· terapija kiseonikom;
· u slučaju teške hipoksije - trahealna intubacija, mehanička ventilacija;
obnavljanje hemodinamike;
· kada prestane djelotvorna cirkulacija krvi - mjere reanimacije;
· transport žrtve u horizontalnom položaju sa glavom podignutom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Trauma drugih i nespecificiranih torakalnih organa

Taktike hitne pomoći:
· Prevencija ili otklanjanje asfiksije - čišćenje usta i nosa od krvnih ugrušaka i stranih čestica.
· Nanošenje aseptičnog zaštitnog zavoja u prisustvu rane na grudima.
· Postavljanje zaptivnog zavoja u prisustvu otvorenog pneumotoraksa ili pneumotoraksa spoljašnjeg ventila.
· Pokrivanje rane sterilnim peškirom, preko kojeg se stavlja polietilenska folija, u slučaju većeg defekta grudnog koša, nakon čega sledi fiksacija kružnim zavojem.
· Dodatno, za pneumotoraks eksternog ventila i obavezno za pneumotoraks unutrašnjeg zalistka - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaux igle ili trokara; Gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi.
· Drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije u prisustvu velikog hemotoraksa.
· Intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji, primena vazopresornih lekova kako bi se dobio na vremenu i sprečio zastoj srca na putu do bolnice.
· Davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije.
· Anestezija za suzbijanje reakcije bola i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina.
· Ako se razvije akutna respiratorna insuficijencija, udahnite kiseonik kroz masku.
· Sa povećanjem emfizema medijastinuma, drenaža prednjeg medijastinuma.
· Za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, na zahvaćenoj strani se izvodi vagosimpatička blokada prema Višnevskom.
· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija kada se pogorša akutna respiratorna insuficijencija.
· U slučaju prekida efikasne cirkulacije - mjere reanimacije.
· Transport unesrećenih vrši se u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

Spisak esencijalnih lekova:
· prokain 1% i 0,25% rastvor (B) ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora;
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· atropin pojedinačni - 0,001 g, dnevni - 0,003 g [B].

Obavezno stalno praćenje hemodinamskih parametara!
Spisak dodatnih lekova:
· poliglucin 400,0 ml, 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti u roku od 6 sati nakon pojave simptoma [A];
· *Natrijum hlorid, kalijum hlorid, natrijum hidrohlorid 400,0 ml, prosečna doza 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B];
· *Dekstroza 5% - 400,0 ml, subkutano (do 500 ml), intravenski kap po kap brzinom od 7 ml/min (150 kapi/min), maksimalna dnevna doza 2000 ml. [IN]

· konsultacije sa hirurgom za određivanje daljih taktika lečenja (operativno ili konzervativno);
· konsultacije sa traumatologom za određivanje taktike daljeg lečenja (operativno ili konzervativno);
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom radi procene težine stanja, utvrđivanja anestetičkog rizika i preoperativne pripreme.

Stabilizacija stanja pacijenta.

Liječenje (stacionarno)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU BOLNIKA**

Taktike liječenja**: vidi ambulantni nivo.

Hirurška intervencija: ako je indicirano prema postojećim hirurškim protokolima.

Ostali tretmani: ne postoji.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima: vidi ambulantni nivo.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Ako su vitalne funkcije poremećene, pacijenta treba hitno hospitalizirati na odjelu intenzivnog liječenja.

Indikatori efikasnosti tretmana: vidi ambulantni nivo.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· žrtve sa otvorenom, kombinovanom i zatvorenom izolovanom traumom grudnog koša, praćene respiratornim i cirkulatornim poremećajima, podležu hitnoj hospitalizaciji u bolnici;
· žrtve sa povredama grudnog koša transportovati na nosilima, u polusjedećem položaju;
· Tokom transporta potrebno je stalno pratiti učestalost i dubinu disanja, stanje pulsa i krvni pritisak.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Baksanov Kh.D. Taktika liječenja kombinirane kraniocerebralne i skeletne traume / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev, itd. // Medicina katastrofa, br. 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Višestruke i kombinovane povrede/V.A.Sokolov//Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Povrede u saobraćaju /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnička smrtnost u politraumi i glavni pravci njenog smanjenja / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravcov, A.V. Shatalin, itd.//Polytrauma, br. 1.-2015. P.6-15

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ICD	- Međunarodna klasifikacija bolesti
Otkucaji srca	- Otkucaji srca
HELL	- Arterijski pritisak
SpO2	- Nivo zasićenosti krvi kiseonikom
CPR	- Kardiopulmonalne reanimacije
CT	- CT skener
MRI	- Magnetna rezonanca
mehanička ventilacija	- Veštačka ventilacija
CBS	- Kiselo-bazno stanje
EKG	- Elektrokardiografija
RaCO 2	- Parcijalni pritisak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi
RaO 2	- Parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi

Lista programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Kandidat medicinskih nauka na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa-reanimatora Republika Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Zapadnog Kazahstana po imenu Marat Ospanov, šef odjela za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimaciju sa neurohirurgijom, predsjednik ogranka Federacije anesteziologa -Reanimatori Republike Kazahstan u regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, šef katedre za hitnu pomoć i hitnu medicinsku pomoć br. 1, vanredni profesor, član Unije nezavisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - Kandidat medicinskih nauka, AD "Astana Medical University", vanredni profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa- Reanimatori Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimović - RSE u Republičkom vazdušnom ambulantnom centru, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP u RVC "Gradska dečija bolnica br. 1" Zdravstveno odeljenje grada Astane, šef odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu, član Federacije anesteziologa i reanimatora Republike Kazahstan.
7) Boris Valerijevič Sartajev - RSE u Republičkom medicinskom vazduhoplovnom centru, lekar mobilnog tima vazdušne hitne pomoći.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Kandidat medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana JSC, šef katedre za opštu i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor JSC Nacionalnog centra za neurohirurgiju, šef Odeljenja za upravljanje kvalitetom i bezbednost pacijenata Odeljenja za kontrolu kvaliteta.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), Spontani tenzioni pneumotoraks (J93.0)

Torakalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks je patološko stanje koje karakterizira nakupljanje zraka između visceralne i parijetalne pleure, a nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao rezultat ozljede ili medicinske manipulacije, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

Kod po ICD-10:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzioni pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BPD - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni plućni emfizem
IHD - koronarna plućna bolest
CT - kompjuterizovana tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija organa grudnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska hirurgija

Datum izrade protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odraslih pacijenata sa pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni hirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi u bolnicama i ambulantama.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i nivoa dokaza:

Nivo dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristrasnosti.
1+		Dobro obavljene meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa niskim rizikom od pristranosti.
1?		Meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-ova sa visokim rizikom od pristranosti.
2++		Sistematski pregledi visokog kvaliteta, studije slučaja-kontrole ili kohortne studije, ili visokokvalitetne studije slučaja kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili slučajnosti podataka i velikom vjerovatnoćom da je povezanost uzročna y.
2+		Dobro izvedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa niskim rizikom od pristranosti podatke, ili slučajnost, i prosječnu vjerovatnoću da je veza uzročna.
2?		Slučaj-kontrola ili kohortne studije visokog rizika pristrasnost, greška u podacima ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Stručno mišljenje.
Nivo preporuke
A	Najmanje 1 metaanaliza, sistematski pregled ili RCT klasifikovan kao 1++ i direktno primenljiv na ciljnu populaciju; ili sistematski pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ direktno primjenjivih na ciljnu grupu nove populacije i pokazujući ukupnu homogenost rezultata.
B	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje klasifikovan kao 2++ direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolacije Dokazi iz studija klasifikovanih kao 1++ ili 1+.
C	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje studije klasifikovane kao 2+ direktno primjenjive na ciljnu populaciju i koje pokazuju ukupnu homogenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasifikovanih kao 2++.
D	Nivo dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija klasifikovanih kao 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 hiljada ljudi: među muškarcima 7,4:100 hiljada, među ženama 1,2:100 hiljada stanovništva, najčešće se javlja kod osoba radno sposobnog uzrasta od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 hiljada, kod žena 2,0:100 hiljada stanovništva, pokriva širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (ventilski) pneumotoraks.

Kod otvorenog pneumotoraksa postoji veza između pleuralne šupljine i lumena bronha i, prema tome, s atmosferskim zrakom. Prilikom udisaja, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a na izdisaju izlazi iz nje kroz defekt u visceralnoj pleuri. U tom slučaju, pluća kolabiraju i isključuju se iz disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća nakon toga gubi kontakt sa atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
Kod pneumotoraksa ventila zrak slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracije, ali je njegov izlaz otežan zbog prisustva mehanizma ventila.
Prema svojoj zastupljenosti dijele se na: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirane i komplicirane (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

osnovno:
1. Uzimanje anamneze
2. Pregled, auskultacija i perkusija grudnog koša
3. Opšti test krvi
4. Opšti test urina
5. Biohemijske analize krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi na hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterska tomografija organa grudnog koša u spiralnom modu
2. Fiberoptička bronhoskopija
3. Konsultacije sa specijalistima (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi:
- Ako se pojavi iznenadni (spontani) bol u grudima i sumnja na SP, indikovana je rendgenska slika grudnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ukoliko je nemoguće uraditi radiografiju, potrebno je pacijenta poslati u hiruršku bolnicu.

Dijagnostička taktika u opštoj hirurškoj bolnici.
Osnovni cilj dijagnostike u hirurškoj bolnici je postavljanje tačne dijagnoze i određivanje terapijske i hirurške taktike.
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom izdisaja (direktno posmatranje, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu (dodatno, prema indikacijama);
Preporučuje se korištenje kompjuterske tomografije u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako se sumnja na nepravilno postavljanje drenaže, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenskog snimka grudnog koša otežana zbog prisustva potkožnog emfizema (nivo C).

Dijagnostička taktika u torakalnom odjelu.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučljivo je uraditi CT pregled torakalnog segmenta i na osnovu njegovih rezultata donijeti odluku o planiranom hirurškom liječenju.

Dijagnostički kriterijumi
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira je recidivirajući tok.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem pluća, najčešće bulozni (71-95%)
2. HOBP
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlosov sindrom
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Pritužbe i anamneza:
U klasičnoj verziji zajedničko ulaganje počinje pojavom:
- iznenadni bol u grudima,
- neproduktivni kašalj,
- kratak dah.
U 15-21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili sa zamagljenom kliničkom slikom bez karakterističnih tegoba na respiratornu insuficijenciju. .

Pregled:
Glavni znaci pneumotoraksa tokom objektivnog pregleda pacijenta su:
- prisilan položaj, bleda koža, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovine grudnog koša, oticanje i pulsiranje vratnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- kod udaraljki, slabljenja ili izostanka vokalnog tremora na zahvaćenoj strani, bubnjić (sa nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje područja apikalnog impulsa i granica srčane tuposti na zdravu stranu.
- slabljenje disanja pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i odabira taktike liječenja, složeni oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzioni pneumotoraks
- hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijsko istraživanje: nije informativno

Instrumentalne studije:
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji na izdisaju (direktan pogled, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisustvo slobodnog vazduha; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze sa ishemijskom bolešću srca);
- CT skener grudnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, buloznih promjena. :

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Specijalisti različitog profila - u prisustvu odgovarajuće prateće patologije ili u slučaju sekundarnog i rekurentnog pneumotoraksa tokom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: da odredi vrstu anestezije ako je neophodna hirurška intervencija, kao i da uskladi taktiku vođenja preoperativnog perioda.
Reanimator: odrediti indikacije za liječenje pacijenta u jedinici intenzivne njege, koordinirati taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nozologije	Karakteristični sindromi ili simptomi	Test diferencijacije
IHD	Akutni bol iza grudne kosti, kompresivne prirode, širi u lijevi gornji ekstremitet. Može postojati angine angine ili prisustvo faktora rizika (pušenje, hipertenzija, dijabetes, gojaznost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T talasa, blok leve grane snopa)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj sa povišenom temperaturom, auskultacija - bronhijalno disanje, hripavo zviždanje, tupost pri perkusijama.	Rendgen - zamračenje u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova
Ishrana: sto br. 15, mirovanje u krevetu tokom hospitalizacije.

Tretman lijekovima
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenja. Njegova osnovna namjena je preventivna i za komplikovane oblike SP. Trajanje terapije u postoperativnom periodu ovisi o karakteristikama kliničkog toka. U komplikovanim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Odsustvo simptoma groznice u roku od 24 sata i normalan broj bijelih krvnih zrnaca su kriteriji za prekid terapije antibioticima.

Ostali tretmani

Hirurška intervencija

Taktike liječenja u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi
U slučaju tenzionog pneumotoraksa, indikovana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije ili duž bočne površine grudnog koša u III-VII interkostalnom prostoru radi dekompresije pleuralne šupljine

Taktike liječenja u opštoj hirurškoj bolnici
"manja operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu drenirati drenažom prečnika najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. ili prema Bulau. (nivo B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine pomoću vakuumskih aspiratora (stacionarnih i prijenosnih).

Da bi se odlučilo o daljoj taktici vođenja, neophodan je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP sa tekućim intrapleuralnim krvarenjem, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je pleuralna indukcija. Operacija protiv relapsa se ne preporučuje pacijentima sa nekomplikovanim tokom SP u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

Taktike liječenja u torakalnom odjeljenju
- prilikom prijema pacijenta na torakalni odjel nakon rendgenskog pregleda, ako je nemoguće uraditi hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti dreniranjem pleuralne šupljine ili izvođenjem hirurškog tretmana protiv relapsa.
- ako je pacijent sa SP prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko drenaža funkcioniše adekvatno i dijagnostička torakoskopija je urađena u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovljena drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu utvrđenog uzroka SP.
- ako se protok zraka kroz drenaže nastavi 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta mini-torakotomija. Opseg operacije zavisi od specifičnog intraoperativnog nalaza.
- u slučaju relapsa SP-a potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, čime se postiže ekspanzija pluća. Hirurško liječenje treba provoditi odgođeno ili planirano.

N/B! Liječenje protiv relapsa je operacija u grudnoj šupljini radi identifikacije i uklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i induciranja pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativnog ili kirurškog, mogući su recidivi.

N/B! Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, pacijenta i njegovu rodbinu treba upozoriti na moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentovana odgovarajućim unosom u zdravstveni karton i anamnezu.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način korištenjem video-potpomognute torakoskopske tehnologije ili video-potpomognute tehnologije (VATS). (nivo C). Ukoliko se očekuju tehničke poteškoće tokom torakoskopije, moguća je operacija iz pristupa torakotomiji ili sternotomiji. .
Za pacijente kojima je potrebno antirelapsno liječenje, ali imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, moguća je pleuralna indukcija i pleurodeza primjenom kemijskih sklerozanta uvedenih u drenažu ili kroz trokar.

Svrha hirurške intervencije za SP:
1. Pregled plućne i pleuralne šupljine sa eliminacijom izvora usisavanja vazduha:
- resekcija bula
- zavoji bula
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- koagulacijski bule
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na prisustvo ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Obim i način hirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisustvom komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem pacijenta. Hirurška taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna prevencija SP.

Dalje upravljanje
U postoperativnom periodu pleuralna šupljina se drenira jednom ili više drenaža, ovisno o vrsti i obimu operacije. Odvodi s promjerom od najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. (nivo D).
Da bi se kontrolisala ekspanzija pluća, radi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni hirurg prema indikacijama pojedinačno za svakog pacijenta.
Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu 24 sata i ispuštanje kroz pleuralnu drenažu manje od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja grudnih cijevi, pacijentima se savjetuje profilaktička antibiotska terapija.
Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
- potpuna ekspanzija pluća, utvrđena radiografski;
- prestanak protoka vazduha kroz pleuralnu drenažu na 24 sata.
Unatoč obaveznoj primjeni svih tačaka protokola, mora postojati personalizirani i individualni pristup svakom pacijentu na osnovu stvarne kliničke situacije.

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija uz rendgenski potvrđenu dijagnozu SP.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španskog društva za pulmologiju i torakalnu hirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj hirurgiji. Kijev. “Zdravo, ja” 1986 - 128 str. 3. Akhmed D.Yu. Hirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str. 4. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuelni problemi u torakalnoj hirurgiji. Nastavno-metodički priručnik. Almaty “Alash” 2006.-147 str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Značaj kompjuterske tomografije u torakalnoj hirurgiji // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija. – 2002. - br. 4. – str. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bula, emfizema, kompliciranih spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodnog kongresa pulmologije. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Vodič za pulmologiju. – L., 1978. – 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296 str. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss...doct., M., 2000. - 182 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Spisak programera:
Takabaev A.K. - Kandidat medicinskih nauka, torakalni hirurg, vanredni profesor Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 FNPRiDO AD "Medicinski univerzitet Astana".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - Doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: Nema sukoba interesa.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine, odnosno kada postanu dostupni novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna hirurgija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom koji karakterizira nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, a nije povezan s ozljedom pluća ili medicinskom manipulacijom.

Kod ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje adhezija u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovnog pneumotoraksa [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od razvoja pneumotoraksa i rizik od njegovog ponovnog pojavljivanja [ C].

projekcija:
Skrining nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarno - ima za cilj prepoznavanje bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija

Klasifikacije

Tabela 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez očitih uzroka kod prethodno zdravih osoba.	Uzrokuje primarni bulozni plućni emfizem
	Uzrokovan primarnim difuznim plućnim emfizemom
	Uzrokovana avulzijom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije.	Uzrokovana bolešću respiratornog trakta (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tabelu 2)
	Uzrokovana sistemskom bolešću (vidi tabelu 2)
	Katamenijalni (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar 24 sata prije njihovog početka ili u naredna 72 sata)
	Za ARDS kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji
Po učestalosti edukacije:	Prva epizoda
	Relaps
Po mehanizmu:	Zatvoreno
	Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	Apikalna (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
	Mala (do 1/3 volumena - traka zraka ne više od 2 cm parakostalno)
	Srednje (do ½ zapremine - vazdušna traka 2-4 cm parakostalno)
	Veliki (preko ½ zapremine - vazdušna traka više od 4 cm parakostalno)
	Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
	Ograničeno (sa adhezijama u pleuralnoj šupljini)
Na strani:	Jednostrano (desno, lijevo)
	Bilateralno
	Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije:	Nekomplikovano
	Napeto
	Respiratorna insuficijencija
	Emfizem mekog tkiva
	Pneumomedijastinum
	Hemopneumotoraks
	Hidropneumotoraks
	Piopneumotoraks
	Čvrsto

Tabela 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini uzrokovano rupturom šupljina destrukcije plućnog tkiva (kod tuberkuloze, apscesne pneumonije i karcinoma šupljine pluća) ne treba klasificirati kao sekundarni pneumotoraks, jer se u tim slučajevima razvija akutni empiem pleure.

Dijagnostika

dijagnostika:

Dijagnoza SP se zasniva na kliničkim manifestacijama bolesti, objektivnim i podacima radiološkog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u grudima na strani pneumotoraksa, često zračeći u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke tegobe - obično se javljaju u komplikovanim oblicima SP. Kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema javljaju se promjene u tembru glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata i grudnog koša. Kod hemopneumotoraksa do izražaja dolaze manifestacije akutnog gubitka krvi: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Lupanje srca i osjećaj zastoja u srcu (aritmija) karakteristični su za tenzioni pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice.

Kod sekundarnog SP, čak i ako je malog volumena, izraženiji su klinički simptomi, za razliku od primarnog SP [D].

Objektivnim pregledom uočava se zaostajanje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, bubni ton tokom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje vokalnog tremora na strani pneumotoraksa.

Kod tenzionog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezno je napraviti rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom inspiracije, koje su dovoljne za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu ekspiratornu fotografiju u direktnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP-a su:

• odsustvo plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
• vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća;

Kod teškog kolapsa pluća mogu se otkriti dodatni radiološki simptomi:

• senka kolapsa pluća;
• simptom dubokih brazda (kod ležećih pacijenata);
• medijastinalni pomak;
• promena položaja dijafragme.

Prilikom procjene rendgenskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U ovim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisustvu ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog, tako i suprotnog pluća.

Prilikom procjene radiografije, pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima i dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije dreniranja pleuralne šupljine potrebno je uraditi radiografiju u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna tačka drenaže [D].

Spiralna kompjuterizovana tomografija (SCT) grudnog koša igra glavnu ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP sa drugim patologijama. SCT treba uraditi nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. Kod SCT-a se procjenjuju sljedeći znaci: prisustvo ili odsustvo promjena u plućnom parenhima, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili bilateralne bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih pretraga u slučajevima nekomplikovanog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

tretman:
Sve bolesnike s pneumotoraksom hitno treba hospitalizirati u torakalnim hirurškim bolnicama, a ako je nemoguće, u hitnim hirurškim bolnicama.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

• proširenje pluća;
• prestanak protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
• prevencija relapsa bolesti;

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, najbolje SCT.
Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena, pre svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje u slučajevima kada defekt pluća funkcioniše kao zalistak, dok povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a zatim i na zdravoj strani, izraženoj ranžiranje krvotoka, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

• konzervativno - dinamičko posmatranje;
• pleuralna punkcija;
• drenaža pleuralne šupljine;
• hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
• hirurška intervencija.

1. Dinamičko posmatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiološko praćenje, u kombinaciji sa zaštitnim režimom, ublažavanjem bolova, terapijom kisikom i, ako je indicirano, preventivnom antibakterijskom terapijom.
Opservacija, kao metoda izbora, preporučuje se za male, nenapregnute primarne SP koje se javljaju bez respiratorne insuficijencije [ B].
Za mali apikalni ili ograničeni pneumotoraks, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapeutsku vrijednost [ D]. Vazduh iz pleuralne šupljine se resorbuje brzinom od oko 1,25% zapremine hemitoraksa za 24 sata, a udisanje kiseonika povećava brzinu resorpcije vazduha iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indicirano za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa sa zapreminom od 15 - 30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stajlet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, tačku punkcije treba odrediti tek nakon polipozicijskog rendgenskog pregleda, što omogućava razjašnjavanje lokalizacija adhezija i najveće akumulacije zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva [B].
Ako se pluća ne proširi nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je pleuralna punkcija neefikasna; sa velikim SP, sa sekundarnim SP, kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom i kod pacijenata starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezija, drenaža se vrši u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešći načini drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stajlet i trokar. Odvodnju možete postaviti i kroz žicu vodilicu (Seldingerova tehnika) ili pomoću stezaljke. Postupak dreniranja pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacionoj sali.
Drenaža se ubacuje na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe (preduboko umetanje cijevi neće joj omogućiti da adekvatno funkcionira, a lokacija rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja tkivnog emfizema) i sigurno je fiksiran kožnim šavovima. Odmah nakon drenaže, drenaža se spušta na dno tegle sa antiseptičkim rastvorom (Bulau drenaža) i zatim se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se izvodi aktivnom aspiracijom uz individualnu selekciju vakuuma do prestanka ispuštanja zraka. Treba uzeti u obzir da se kod produženog kolapsa pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegovog širenja. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), izvedena tokom drenaže.
Ukoliko je nemoguće hitno uraditi SCT, kako bi se utvrdio uzrok pneumotoraksa i odredila dalja taktika, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju tokom drenaže. Treba uzeti u obzir da DT ne pruža potpunu priliku za identifikaciju intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, pri čemu pacijent leži na zdravoj strani. Lokacija za ugradnju torakoporta odabire se na osnovu rezultata rendgenskog pregleda. Kod pacijenata sa potpunim kolapsom pluća, torakoport se ugrađuje u 4. ili 5. interkostalni prostor duž srednje aksilarne linije.
Uzastopno se pregleda pleuralna šupljina (prisustvo eksudata, krvi, adhezija), pregledaju se pluća (mjehurići, bule, fibroza, infiltrativne, fokalne promjene), a kod žena se posebno procjenjuje dijafragma (ožiljci, niz defekta, pigmentne mrlje). ). Makroskopske promene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini identifikovane tokom DT treba proceniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) i Boutin C. (1991).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhima kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - odsustvo vizualne patologije.
Tip II - prisustvo pleuralnih adhezija u odsustvu promjena u plućnom parenhima.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u prečniku.
Tip IV - velike bule, prečnika više od 2 cm.

Operacija se završava dreniranjem pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se održava pod aktivnom aspiracijom sve dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Međutim, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno šire. Metoda izbora optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakum na nivo kada pluća počinje da kolabira, nakon čega vakuum povećavamo za 3 - 5 cm vode. Art. Kada se postigne potpuna ekspanzija pluća, nema prolaza vazduha 24 sata i unos tečnosti je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Svakodnevno se radi rendgensko praćenje širenja pluća. Ako dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, drenaža se uklanja. Sljedeći dan nakon uklanjanja drenaže potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdila eliminacija pneumotoraksa.
Ako se, uprkos drenaži, pluća ne šire i protok vazduha kroz drenažu traje duže od 3 dana, indikovano je hitno hirurško lečenje.

4. Hemijska pleurodeza
Hemijska pleurodeza je postupak u kojem se tvari unose u pleuralnu šupljinu, što dovodi do aseptične upale i stvaranja adhezija između visceralnog i parijetalnog sloja pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju. [B].
Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk; njegovo unošenje u pleuralnu šupljinu rijetko je praćeno razvojem respiratornog distres sindroma i empijema pleure. [ A] . Istraživanja 35 godina rezultata upotrebe hemijski čistog talka bez azbesta dokazala su da nije kancerogen [ A]. Tehnika pleurodeze talkom je prilično radno intenzivna i zahtijeva prskanje 3-5 grama talka pomoću posebnog raspršivača koji se uvodi kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, zbog čega se parenhim zone plašta pluća spaja s dubokim slojevima zida grudnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za naknadnu hiruršku intervenciju. . Stoga indikacije za pleurodezu talkom trebaju biti strogo ograničene samo na one slučajeve (senilna dob, teške prateće bolesti) kada je vjerojatnost da će biti potrebna naknadna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske grupe (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20 - 40 mg/kg, ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza bleomicina 200 mg se ponavlja sljedećih dana. Zbog jačine bola tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima [WITH]. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz drenažu, koja se steže 1 - 2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.
Kada pluća nisu proširena, hemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neefikasna, jer se slojevi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijum bikarbonata, povidon jod, etil alkohol, 40% otopina glukoze itd., Treba imati na umu da nema dokaza o djelotvornosti ovih lijekova.

5. Upotreba endobronhalnih zalistaka i obturatora
Ako se ispuštanje zraka nastavi i nije moguće proširiti pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalnog ventila ili obturatora. Ventil se ugrađuje na 10-14 dana pomoću krutog bronhoskopa u anesteziji i fiberoptičkog bronhoskopa u lokalnoj anesteziji.
U većini slučajeva, ventil ili obturator omogućavaju da se defekt zatvori i dovode do širenja pluća.

6. Hirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzioni pneumotoraks sa neefikasnom drenažom.
3. kontinuirano oslobađanje vazduha kada je nemoguće proširiti pluća
4. kontinuirano oslobađanje zraka duže od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano hirurško liječenje:
1. rekurentni, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili adhezije (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. stručne i socijalne indikacije - pacijenti čiji je posao ili hobi povezan sa promjenom pritiska u respiratornom traktu (piloti, padobranci, ronioci i muzičari koji sviraju duvačke instrumente).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi hirurškog lečenja spontanog pneumotoraksa
Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicionog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tečnosti i medijastinalnog pomaka, potrebno je uraditi punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijalne bolesti pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, onda se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i SCT praćenja jednom godišnje. Ako drenaža ne dovede do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže traje 72 sata, indikovana je hitna operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi indicirana je operacija, međutim uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuznog emfizema, HOBP, intersticijske bolesti i procesi razaranja plućnog tkiva; i izvršite operaciju prema planu. Preferirani pristup je torakoskopski. Izuzetak ostaju rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (nastavak masivnog intrapleuralnog krvarenja, fiksni kolaps pluća), netolerancije na ventilaciju jednim plućima.
Hirurške tehnike za hirurško liječenje pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom području pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Revizijska tehnika za spontani pneumotoraks
Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, pribavljanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju R. Vanderschuren. Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je predvidjeti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o vrsti operacije čiji je cilj obliteracija pleuralne šupljine.
Uspeh operacije u najvećoj meri zavisi od toga da li je pronađen i eliminisan izvor dovoda vazduha. Učestalo mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna adhezija.
Da biste otkrili izvor ulaska zraka, savjetuje se sljedeća tehnika. U pleuralnu šupljinu uliti 250 - 300 ml sterilnog rastvora. Hirurg endoskopskim retraktorom pritiska sve sumnjiva područja jedno po jedno, uranjajući ih u tečnost. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz detaljan sekvencijalni pregled pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, trebate, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenuti pluća tako da izvor usisnog zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i počinje šivanje defekta ili resekcija pluća. Ako se, uprkos detaljnoj inspekciji, nije mogao otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Plućna faza operacije
Operacija izbora je resekcija izmijenjenog područja pluća (marginalnog, klinastog), koja se izvodi endoskopskim spajalicama koje osiguravaju formiranje pouzdanog hermetički zatvorenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima mogu se izvršiti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Plikacija bula bez otvaranja
4. Anatomska resekcija pluća

Za mjehuriće se može obaviti elektrokoagulacija, defekt pluća se može zašiti ili se pluća može resecirati unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavniji i, uz pažljivo pridržavanje tehnike, pouzdan rad. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njegovu podlogu. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, a treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za osnovno plućno tkivo, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Za bule treba izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Koagulacija bula se ne može koristiti. Ako jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili uređajem EndoStitch. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su pojedinačne gigantske bule rupturirane, atipična resekcija pluća treba izvesti unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske klamerice. Češće je kod bula potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju kod pacijenata sa SP su izuzetno ograničene, treba je izvesti kod cistične hipoplazije plućnog režnja. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo hirurzima sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da biste olakšali endoskopsku lobektomiju, možete otvoriti ciste endoskopskim makazama sa koagulacijom prije nego što pređete na tretman elemenata režnja korijena. Nakon otvaranja ciste, režanj se kolabira, pružajući optimalne uslove za manipulaciju u korenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa „zlatnim pravilom Overholda“, pri čemu se prvo tretira vidljivi prednji, zatim bočni i tek onda zadnji zid krvnog suda. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. U ovom slučaju, tehnički je lakše staviti ga ispod posude „naopako“, tj. ne kaseta, već tanji spojni dio uređaja prema dolje. Bronhus treba zašiti i preći pomoću klamerice sa plavom ili zelenom kasetom. Uklanjanje plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupih potrošnih materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema ove nedostatke, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T.J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljan vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, a duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. Ukrštanje krvnih žila vrši se aparatom UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg batrljka žile. Bronhus se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i transektira.
Posebne tehničke poteškoće predstavlja pneumotoraks uzrokovan difuznim plućnim emfizemom. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva su u pravilu uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim mašinama za šivanje koje koriste kasete sa brtvama - ili šavove pomoću brtvi.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi od biološkog tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu ojačavanjem šava nanošenjem Tahocomb ploča ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U Smjernicama Britanskog društva torakalnih hirurga, 2010. [ A] Sumirani su rezultati studija 1. i 2. nivoa dokaza, na osnovu kojih je zaključeno da je plućna resekcija u kombinaciji sa pleurektomijom tehnika koja obezbeđuje najmanji procenat relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su po učestalosti recidiva usporedive s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, te obnavljanja vanjske respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Hemijska pleurodeza tokom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.
Mehanička pleurodeza se može izvesti pomoću specijalnih torakoskopskih instrumenata za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadima steriliziranog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najefikasnije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj proceduri. Pomoću duge igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou zadnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, a pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša. Ovako odvojena pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Značajke hirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
Kod žena sa SP, uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje endometrijalne implantate na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Prilikom operacije, ukoliko se otkrije oštećenje dijafragme (fenestracija i/ili implantacija endometrijuma), preporučuje se resekcija njenog tetivnog dijela ili šivanje defekta, plikacija dijafragme ili plastična operacija sintetičkom polipropilenskom mrežicom, dopunjenom rebrenom pleurektomijom. Većina autora [ B] smatraju neophodnim provođenje hormonske terapije (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbijanje menstrualne funkcije i sprječavanje ponovnog pojave pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranih slučajeva
1. Pleuralna šupljina se drenira sa dva drena prečnika 6-8 mm. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
2. Za kontrolu širenja pluća radi se dinamički rendgenski pregled.
3. Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, odsustvo vazduha i eksudata kroz drenažu u roku od 24 sata.
4. Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je jedan dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja pacijenata sa SP u zavisnosti od kategorije zdravstvene ustanove.

1. Organizacija dijagnostičke i terapijske njege u prehospitalnoj fazi:
1. Svaki bol u grudima zahteva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa uz pomoć radiografije organa grudnog koša u dve projekcije, a ukoliko je ova studija nemoguća, pacijent se mora odmah uputiti u hiruršku bolnicu.
2. U slučajevima tenzionog pneumotoraksa, dekompresija pleuralne šupljine indikovana je punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

2. Dijagnostičko-terapijske taktike u nespecijaliziranoj hirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u hirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnje taktike liječenja. Posebnu pažnju treba posvetiti identifikaciji pacijenata sa komplikovanim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijsko istraživanje:
Opća analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno uraditi rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Utvrđena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomskim pristupom. Nakon otklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano oslobađanje zraka i/ili neekspanzija pluća 3-4 dana, kao i prisustvo kasnih komplikacija (empiem pleure, uporni kolaps pluća) su indikacije za konsultaciju torakalnog hirurga, upućivanje ili transfer pacijenta u specijalizovanu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje hirurške intervencije protiv relapsa kod pacijenata sa nekomplikovanim spontanim pneumotoraksom u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

3. Dijagnostičko-terapijske taktike u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijsko istraživanje.
- opšta analiza krvi i urina, biohemijski test krvi (ukupni proteini, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- SCT je obavezan, ako nije moguć, rendgenski snimak grudnog koša u dvije projekcije (frontalna i lateralna projekcija sa strane sumnjivog pneumotoraksa) ili polipozicijska fluoroskopija;
- EKG.
3. Ukoliko je pacijent sa spontanim pneumotoraksom prebačen iz druge bolnice sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko pleuralna drenaža ne funkcioniše adekvatno, preporučljivo je uraditi dijagnostičku torakoskopiju i ponovnu drenažu pleuralne šupljine. Ako drenaža funkcioniše adekvatno, ponovna drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a preporuča se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art.
5. Komplikovani spontani pneumotoraks (sa znacima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je indukcija pleurodeze.
6. Kriterijumi za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu u roku od 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Greške i poteškoće u liječenju SP:

Greške i poteškoće odvodnje:
1. Drenažna cijev se uvlači duboko u pleuralnu šupljinu i savija se, zbog čega ne može evakuirati nagomilani zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, pri čemu ona djelimično ili potpuno izlazi iz pleuralne šupljine.
3. U pozadini aktivne aspiracije, opstaje masivno pražnjenje zraka i povećava se respiratorna insuficijencija. Operacija je indikovana.

Liječenje dugotrajnog postoperativnog perioda:
Nakon otpusta iz bolnice, pacijent treba da izbegava fizičku aktivnost 4 nedelje.
Tokom 1. mjeseca pacijentu treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje avionom).
Pacijentu treba savjetovati da prestane pušiti.
Indicirano je praćenje pulmologa i pregled funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, a češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. Kod pacijenata zaraženih HIV-om, bolnički mortalitet zbog razvoja pneumotoraksa iznosi 25%. Smrtnost pacijenata sa cističnom fibrozom sa jednostranim pneumotoraksom je 4%, sa bilateralnim pneumotoraksom - 25%. Kod pacijenata sa HOBP, kada se razvije pneumotoraks, rizik od smrti se povećava 3,5 puta i iznosi 5%.

zaključak:
Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju torakalnim apendicitisom, što implicira da je ovo najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko istinita - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najsloženijih operacija u abdominalnoj kirurgiji, isto tako banalni pneumotoraks može stvoriti teške probleme koje se mogu prevladati tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i bogatom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacije

Izvori i literatura

1. Kliničke preporuke Ruskog društva hirurga
   1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. – Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda neoperativne pleurodeze kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.khir. - 1990. - br. 5. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopija u liječenju buloznog plućnog emfizema kompliciranog pneumotoraksom // Grudni koš i srce. vaskularna hirurgija. - 1996. - br. 5. - str. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Operacija nazvana po I.I.Grekova. – 2013. – Svezak 172. – Str. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopska hirurgija. “Kuća knjige”, Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - Str. 82-88. 8. Chuchalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Mediji. 2013. 800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja relapsa kod pacijenata s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI vijek - 2005. - Br. 1. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Delphi konsenzusna izjava američkog koledža liječnika za prsa // Chest. - 2001. - Vol. 119. - br. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 str. 13. Smjernica za pleuralnu bolest Britanskog torakalnog društva, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avg.- supl. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dvije metode za procjenu veličine pneumotoraksa na rendgenskom snimku prsnog koša // Respir. Med. – 2006. – God. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: smjernice za pleuralnu bolest British Thoracic Society 2010 // Thorax. – 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. Rev. Respira. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu grudnog koša u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respira. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - br. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - br. 22. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalna hirurgija. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - br. 8. - str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - br. 12. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna hirurgija. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Informacije

Radna grupa za izradu teksta kliničkih preporuka:

Prof. K.G.Zhestkov, vanredni profesor B.G.Barsky (Odeljenje za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. M.A. Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu hirurgiju, Sankt Peterburg Državna budžetska zdravstvena ustanova „GMPB br. 2“, Sankt Peterburg).

Sastav stručne komisije: Prof. A.L. Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonski (Sankt Peterburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Termin “spontani pneumotoraks” (SP) (za razliku od termina “traumatski pneumotoraks”) prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100 hiljada stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP čine 12% svih hospitalizovanih pacijenata sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP može nastati zbog različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (IP)) (Tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP-a su rješavanje pneumotoraksa (ekspanzija pluća) i prevencija rekurentnog pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika za postizanje ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije i video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička i hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija od efikasnosti pleurodeze izvedene tokom drenaže pleuralne šupljine.

Incidencija komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može dostići 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano sa razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija grana plućnu arteriju.

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP izvode se pretežno video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama video-asistentna torakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je primarni hirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje operativnog i vremena drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje jake bolove u postoperativnom periodu, smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, stopa recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori bilježe čak nižu stopu relapsa SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a nema komplikacija svojstvenih standardnoj torakotomiji. Učestalost razvoja PU: kod transtorakalne biopsije tankoiglene punkcije - 15-37%, u prosjeku - 10%; tokom kateterizacije centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom veštačke ventilacije - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. od pneumotoraksa na odjeljenju torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice br. 61 liječeno je 882 bolesnika (1970-1986 - 144 osobe, 1987-1995 - 174, 1996-52) Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od “OP-1” do modernijih “Elema-N PRO 1” i “Medela”.

Od 1987. godine, uz drenažu pleuralne šupljine, počela se koristiti i medikamentozna pleurodeza. Za njegovo izvođenje korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), a u novije vrijeme doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena i tokom hirurškog i konzervativnog lečenja pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza tokom konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća UDO, UO i US spajalicama. Pristup korišten tokom operacija je lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) hirurška aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, a u posljednje 3 godine ova brojka se povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata s buloznom plućnom bolešću. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. U video-potpomognutim operacijama iz mini-pristupa, najčešće korištene spajalice su UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, koagulacija bula termohirurškim instrumentima, termalna pleurodestrukcija parijetalne pleure istim instrumentima i medicinska pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleurizovanih područja pluća (18,5%). Koagulacija bula i mjehurića protokom plazme postala je najefikasnija. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća pristupom mini-torakotomije uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa JP, 94 pacijenta su prebačena iz moskovskih bolnica i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog porijekla, rjeđe - barotrauma pri vještačkoj ventilaciji pluća, a još rjeđe - prilikom transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća . Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon ekspanzije pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često višestruko). ) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi tokom lečenja SP drenažom i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medicinskom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. Ako takvi pacijenti imaju bulozno oboljenje i nema kontraindikacija, prevencija recidiva će uključivati ​​hirurško liječenje do mjere resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kada je volumen pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez izražene dispneje, može se napraviti jedna pleuralna punkcija sa aspiracijom zraka. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je volumen pneumotoraksa veći od 30%, rekurentnog pneumotoraksa, neefikasne punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilnog postavljanja drenaže: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže uz njenu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se opaža u 20-45% slučajeva kada se liječi pleuralnim punkcijama, u 12-18% slučajeva. nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termičke destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi kao prevencija pneumotoraksa čak i ako bula pukne (sl. 1-4).

UP se, za razliku od SP, razvija na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, pa je UP indikacija samo za konzervativno liječenje. U ovom slučaju važno je da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne rašire, te najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, dok se ne razviju adhezije u pleuralnoj šupljini. Kod proširenja pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u pleuri nema prave šupljine.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. M.: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru tretmana za spontani pneumotoraks: Sažetak teze. ...cand. med. Sci. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. ...cand. med. Sci. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.