Zašto se rak etmoidalnog lavirinta ponavlja? Maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Neoplazma etmoidalnog lavirinta

Tumori paranazalnih sinusa, prema lokaciji i kliničkim manifestacijama, dijele se na tumore maksilarnog sinusa, ćelija etmoidne kosti, frontalnih i sfenoidnih sinusa.

Benigni tumori (fibromi, hondromi, osteomi, papilomi, angiomi, pravi holesteatomi) paranazalnih sinusa su rjeđi od malignih. Prognoza za benigne tumore je obično povoljna. Rast osteoma izvan sinusa uzrokuje izobličenje lica, a ponekad i pomicanje očne jabučice. Invazija u kranijalnu šupljinu je rijetka.

Među malignim tumorima češće se uočavaju epitelni tumori - skvamozni, kolonasti karcinomi, karcinomi bazalnih ćelija i adenokarcinom. Nešto rjeđi su maligni tumori vezivnog porijekla - osteo-, hondro-, fibro-, angio- i sarkomi vretenastih ćelija, tumor gigantskih ćelija. Rijetko se javljaju nediferencirani tumori kao što su retikulosarkom, limfoepiteliom, nediferencirani karcinom itd. u paranazalnim sinusima.

Tumori paranazalnih sinusa obično se javljaju kod starijih ljudi, češće kod muškaraca. Njima uglavnom prethode hronični upalni procesi, posebno polipozne prirode.

Simptomi početnih manifestacija tumora ovise o njihovoj lokaciji. Brzina daljeg rasta i širenja tumora, priroda primijenjenog liječenja i prognoza u velikoj mjeri su povezani s njegovom histološkom strukturom i biološkim karakteristikama.

Maligni tumori najčešće zahvataju maksilarni sinus, na drugom mestu su ćelije etmoidne kosti, na trećem frontalni sinus, a na poslednjem je glavni sinus.

Simptomi u početnim fazama razvoja tumora paranazalnih sinusa su nejasni i često su maskirani upalnim procesom. Kako tumor raste i dalje se širi, pojavljuju se različiti simptomi koji se mogu podijeliti u četiri grupe.

U prvu grupu spadaju tegobe na jednostrano zatajenje disanja, smanjenje čula mirisa do potpune anosmije, patološki sekret iz nosa i spontano krvarenje. Ovi simptomi se prvenstveno javljaju kod tumora ćelija etmoidalnog lavirinta i unutrašnjeg zida maksilarnog sinusa.

Druga grupa simptoma uočava se kada tumor uraste u zidove orbite ili kada se u njemu pojave reaktivne promjene koje mogu uzrokovati pomak očne jabučice, poremećaj inervacije njezinih mišića ili u proces uključiti optički živac. Javlja se osjećaj težine u predjelu očiju, diplopija i drugi vidni poremećaji. S tumorom gornjeg zida maksilarnog sinusa, očna jabučica se pomiče prema gore i prema van; kada je donji zid frontalnog sinusa oštećen, on odstupa prema dolje i prema van; kod tumora prednjih i srednjih ćelija etmoidne kosti koji zahvaćaju suznu kost i papirnu ploču, očna jabučica se pomiče prema van. Značajnije promjene se javljaju u organu vida kod tumora glavnog sinusa i stražnjih ćelija etmoidne kosti, kada proces uključuje prolazak živaca kroz optički foramen i gornju orbitalnu pukotinu, te retrobulbarni neuritis, atrofiju optičkog živca i paralizu. razvijaju se očni mišići.

Treću grupu simptoma karakteriziraju bolovi različitog intenziteta u licu i glavi zbog zahvatanja grana trigeminalnog živca, koštanog skeleta ili lubanje lica, moždanih ovojnica i dr., kao i pratećih upalnih promjena.

Četvrta grupa simptoma uključuje deformitete lica. Tako kod oštećenja prednjih zidova maksilarnih i frontalnih sinusa dolazi do manje ili više izraženog otoka čela ili obraza, a kod tumora prednjih i srednjih ćelija etmoidnog lavirinta, oblik vanjskog dijela promene nosa. Kod tumora donjeg dijela maksilarnog sinusa uočavaju se lezije alveolarnog nastavka gornje čeljusti, kao i tvrdog nepca. U tom slučaju se javlja bol u odgovarajućim zubima, njihovo ljuljanje, izbočenje i ulceracija tvrdog nepca.

Klinička dijagnoza se često postavlja tek u kasnim stadijumima bolesti. Stoga je od velike važnosti rendgenski tomografski pregled koji obično omogućava da se dijagnoza tumora paranazalnih sinusa postavi mnogo ranije. Da bi se razjasnio histološki oblik tumora, radi se biopsija, kao i citološki pregled sadržaja sinusa.

Pri provođenju diferencijalne dijagnoze treba imati u vidu kronične upalne procese, a posebno njihove hiperplastične i polipozne oblike, cistične formacije u paranazalnim sinusima i njihovu cističnu distenziju, a rjeđe specifične infektivne granulome.

Za maligne tumore, prognoza ovisi o lokaciji tumora, njegovom histološkom obliku, stadijumu procesa i metodama liječenja. Metastaze malignih tumora paranazalnih sinusa se uočavaju relativno kasno, pa priroda primarnog tumora ima veći uticaj na prognozu. Tipično, prognoza je vrlo loša za tumore glavnog sinusa i stražnje ćelije etmoidne kosti, kada tumor raste u okolne sinuse i organe. Za maligne tumore frontalnog sinusa i prednjih ćelija etmoidalnog lavirinta, prognoza je značajno lošija nego za odgovarajuće tumore maksilarnog sinusa.

Liječenje benignih tumora je isključivo hirurško. Tumor se uklanja uglavnom ekstranazalno i stvara se široka sinusna anastomoza sa nosnom šupljinom. Liječenje pacijenata sa malignim tumorima zavisi od lokacije primarnog tumora i stadijuma procesa. Za tumore maksilarnog sinusa, prednjih i djelimično srednjih ćelija etmoidne kosti i frontalnog sinusa liječenje se kombinira - zračenje i operacija. Čisto hirurško liječenje je neefikasno. Terapija zračenjem se sastoji od preoperativnog vanjskog ozračivanja područja tumora pomoću gama zraka. Naknadna hirurška intervencija (operacija Denkera, Moorea i dr.) sastoji se od dijatermokoagulacionog uklanjanja tumora sa dijelom ili cijelim zahvaćenim sinusom. Cjelokupni kompleks kombiniranog liječenja uključuje unošenje u postoperativnu šupljinu radijuma, radijuma-mezotorijuma, radioaktivnog kobalta itd. Ponekad se ova intrakavitarna zračna terapija zamjenjuje ili dopunjava vanjskim zračenjem u postoperativnom periodu.

Kod malignih tumora paranazalnih sinusa široko se koristi bilateralna ligacija vanjskih karotidnih arterija. Ova operacija povećava efikasnost terapije zračenjem, sprečava teška krvarenja tokom radikalne operacije i pruža analgetički efekat kod neizlečivih pacijenata u poslednjim stadijumima bolesti.

U kasnim stadijumima malignih tumora paranazalnih sinusa i kod tumora glavnog sinusa i stražnjih ćelija etmoidne kosti, kada anatomske i topografske karakteristike lokacije tumora ili njegova velika rasprostranjenost isključuju mogućnost poštivanja pravila ablastici tokom operacije, radioterapija postaje glavna, a često i jedina palijativna metoda liječenja. Osim kirurških i radijacijskih tretmana, koristi se kemoterapija.

11-01-2013, 20:50

Opis

O frekvenciji prelazak malignih tumora iz paranazalnih sinusa u orbitu može se suditi iz sledećih podataka. Ukrajinski rendgenski radiološki i onkološki institut je tokom 10 godina lečio 42 pacijenta sa tumorima paranazalnih sinusa koji su urasli u orbitu; u institutu je registrovano 2,5 puta više sličnih pacijenata (I. I. Merkulov), A. V. Afanasjeva se poziva na materijal Lenjingradskog onkološkog instituta i ukazuje da je od 182 tumora gornje vilice 35 uočeno da prerastu u orbitalna vremena, tj. 19,2 %. Kod 144 neoplazme maksilo-etmoidne regije Engren je uočio rast u orbitu 41 puta, odnosno 28,5%. Prema Sika-i, od 50 opservacija, prijelaz tumora u orbitu zabilježen je u 50% slučajeva. Oftalmolog I. I. Merkulov napominje da se sekundarno širenje procesa na orbitu javlja kod najmanje 40-50% svih pacijenata sa malignim tumorima paranazalnih šupljina. Otorinolaringolozi također navode visok postotak malignih tumora koji se kreću u orbitu; Prema klinici L. I. Sverzhevoky, njihovo širenje iz paranazalnih šupljina u orbitu zabilježeno je kod 14 od 21 pacijenta, odnosno kod 66,6%.

Zbog učestalosti sekundarnih tumora orbite koji su prodrli iz paranazalnih sinusa, oftalmolog treba da bude upoznat sa oblicima i kliničkim manifestacijama malignih neoplazmi paranazalnih šupljina kao primarnog izvora oštećenja orbite.

Trenutno ne možemo biti zadovoljni prethodnim statistikama, kada su autori, uz pojedinačna slučajna zapažanja, izračunali procenat incidencije paranazalnih sinusa sa malignim tumorima, upoređujući njihov materijal sa ukupnim brojem ORL pacijenata pod njihovim nadzorom. Tako je Finder (1896) uporedio 12 slučajeva malignih neoplazmi nosa i paranazalnih sinusa koje je posmatrao sa 27.600 otorinolaringoloških pacijenata koji su prošli kroz kliniku, i izveo 0,043% incidencije malignih neoplazmi; Schmidt (1897) je među 42.635 otorinolaringoloških pacijenata pronašao tumor kod 20 ljudi i govorio o stopi osjetljivosti od 0,047%. Istu pogrešnu metodu poređenja koristio je Denker (1922), koji je ustanovio incidencu malignih tumora u paranazalnim sinusima od 0,124%.

U Sovjetskom Savezu, zahvaljujući visokom nivou organizacije borbe protiv malignih tumora, širokoj mreži onkoloških dispanzera i instituta i mogućnosti preciznijeg obračuna relevantnih populacija pacijenata, postalo je moguće primijeniti drugačiji princip. za određivanje stope incidencije. Učestalost lezija paranazalnih šupljina izračunava se u odnosu na ukupan broj oboljelih od raka. Tako, prema Lenjingradskom onkološkom institutu, preko 10 godina, oštećenje maksilarnog regiona u odnosu na ukupan broj pacijenata sa malignim neoplazmama koje se posmatraju u institutu iznosi 1,8%. Slične i slične procente (1,8 i 2%) daju njujorški i švajcarski statističari. Na osnovu Nyströmovog materijala, od 9.193 bolesnika sa malignim tumorima različitih organa i sistema posmatranih u institutu od 1911. do 1913. godine, neoplazme maksilarnog regiona konstatovane su kod 101, odnosno više od 1% pacijenata. I. I. Merkulov smatra da maligni tumori maksilarno-etmoidne regije čine najmanje 2% od ukupnog broja pacijenata sa malignim tumorima. Što se tiče apsolutnih brojki, do 1912. I. Sendziak je iz literature prikupio 643 slučaja malignih tumora nosa. Noviju statistiku prikupili su Marshik (800 slučajeva) i Denker (441 slučaj raka nosa i njegovih adneksalnih šupljina).

U literaturi prethodnih godina postoje indicije I. Sendziaka da su karcinomi češći u adneksalnim šupljinama nego sarkomi. V.N. Shchechkin iz Centralnog otorinolaringološkog instituta napominje da se rak gornje čeljusti javlja 5 puta češće od sarkoma, dok se u nosnoj šupljini opaža suprotno. Najnoviji podaci pojedinih autora i klinika (A.I. Feldman, D.I. Zimont, V.K. Suprunov, G.S. Bilinkis, G.E. Neuburg, Marshik, Khiari, Sik, Holmgren, Denker), te u statistici velikih institucija, na primjer, Lenjingradski onkološki institut , potvrdite ovu poziciju.

Izuzetno retko se nalazi endoteliomi, koji neki autori pripisuju grupi sarkoma, a drugi raku. Marshik je iz literature prikupio 60 slučajeva endotelioma, a u materijalu D. I. Zimonta, od 37 malignih tumora paranazalnih sinusa, endoteliom je pronađen samo u jednom slučaju.

Najčešći tip raka je karcinom skvamoznih ćelija, kankroidni ili keratinizirajući karcinom, koji, prema nekim autorima, nastaje metaplazijom cilindričnog epitela sluznice sinusa, na primjer, kod kroničnog sinusitisa, kao i medularnog karcinoma, medule, koja sadrži malu količinu vezivnog tkiva; sciri sa velikom količinom vezivnog tkiva rijetko se nalaze u paranazalnim sinusima. Visoka učestalost karcinoma skvamoznih stanica objašnjava se činjenicom da u paranazalnim sinusima, pod utjecajem različitih razloga, dolazi do metaplazije cilindričnog epitela, zbog čega se ravne stanice nalaze duž periferije neoplazme (E. N. Malyutin). Osim ovih oblika, postoje i stupasti ćelijski oblici, koji se razvijaju iz integumentarnog epitela koji oblaže akcesorne šupljine ili iz žlijezda sluzokože.

U paranazalnim šupljinama rijetko se uočavaju bazalnoćelijski oblici, karakterizirani proliferacijom bazalnih stanica slojevitog skvamoznog epitela, sa ili bez keratinizacije.

Ponekad se nalaze mješoviti oblici melanokarcinomi i adenokarcinomi, izgrađen od tkiva žlezde. Strukturu adenokarcinoma karakteriše atipičnost, polimorfizam epitela i činjenica da su novonastale žlijezde lišene funkcionalnog značaja; oni nastaju u rešetkastom lavirintu. Fibroadenomi sa karcinomatoznim inkluzijama nalaze se iu paranazalnim šupljinama.

Ideja o histološkoj strukturi kancerogenih tumora paranazalnih sinusa može se formirati na osnovu materijala D. I. Zimonta. 25 karcinoma paranazalnih šupljina koje je uočio raspoređeno je na sljedeći način:

• Karcinom skvamoznih ćelija sa keratinizacijom - 4
• Karcinom skvamoznih ćelija bez keratinizacije - 5
• Rak mozga sa keratinizacijom - 8
• Rak mozga bez keratinizacije - 4
• karcinom bazalnih ćelija - 2
• Melanokarcinom - 1
• Karcinosarkom - 1

Pored sarkoma okruglih ćelija, postoje sarkomi u obliku vretena. Od mješovitih oblika uočavaju se fibrosarkomi, hondrosarkomi i okoštavajući hondrosarkomi, hondrofibrosarkomi i limfosarkomi.

A.I. Pokrovsky je promatrao pacijenta sa sekundarnim limfosarkomom orbite koji nastaje iz maksilarne šupljine (slika 61).

Rice. 61. Limfosarkom maksilarnog sinusa, orbite i okolnih područja (promatranje A. I. Pokrovsky).

Metastaze malignih tumora nosa i njegovih paranazalnih sinusa u udaljene organe kliničari retko opažaju iz razloga što pacijenti umiru od cerebralnih komplikacija i kaheksije, kao i drugih komplikacija, pre nego što dođe do zasijavanja u krvnim sudovima.

Rašireno mišljenje da maligni tumori paranazalnih sinusa rijetko dovode do metastaza čak i u regionalne submandibularne, cervikalne i retrofaringealne žlijezde osporavaju A. O. Vereshchinsky i drugi autori; na osnovu materijala Lenjingradskog onkološkog instituta, smatra da je pogrešno mišljenje pristalica ovog gledišta objašnjava posebnostima limfne drenaže iz nosa. Limfa iz stražnjih dijelova nosa ulazi u čvorove i žlijezde retrofaringealnog prostora, koji su nedostupni pregledu ili palpaciji. Samo slučajevi protoka limfe iz prednjih dijelova nosa u žlijezde bočne površine vrata ostaju dostupni za kliničku detekciju. Etiologija i patogeneza malignih tumora i dalje je nejasna. Većina teorija stvorenih za razjašnjavanje patogeneze tumora tiče se uglavnom uvjeta njihovog razvoja, a ne uzroka njihovog nastanka. Dakle, teorija poremećenog embrionalnog razvoja malignih tumora, koju je predložio Conheim, razmatra samo pitanja histogeneze, koja ne mogu u potpunosti zadovoljiti kliniku.

Virchowova teorija, prema kojoj je nastanak malignih tumora rezultat iritacije, ne podnosi kritiku, jer on i njegove pristalice gledaju na neoplazme kao na čisto lokalni proces – autonomiju, autodinamički rast tumora, pripisujući vodeću ulogu u etiologiji i patogeneza do lokalne iritacije.

Nemamo ozbiljnih podataka koji bi podržali prepoznavanje infektivne (virusne) teorije.

Klinika . Kod sekundarnih malignih neoplazmi koje nastaju kao rezultat rasta tumora iz adneksalne šupljine u orbitu, njihova klinička slika je dosta izražena. Njihova simptomatologija sastoji se od manifestacija karakterističnih za maligne tumore određenog paranazalnog sinusa i simptoma karakterističnih za primarni tumor. Prema I. I. Merkulovu, klinička slika sekundarnih orbitalnih tumora ne razlikuje se od slike primarnih oblika.

Maligne neoplazme su najčešće lokalizirane u maksilarnom sinusu (I. Sendzyak, E. N. Malyutin, A. I. Geshelin, D. I. Zimont, Laurent, Sekulich, itd.) (Sl. 62, 63 i 64).

Rice. 62. Rak koji je urastao u orbitu iz maksilarne šupljine. Klinički: protruzija i pomak lijevog oka i ograničenje njegove pokretljivosti. Radiografija pokazuje smanjenu transparentnost lijevog maksilarnog sinusa i etmoidalnog lavirinta (promatranje I. I. Merkulova).

Rice. 63. Rak gornje vilice.

Rice. 64. Sarkom gornje vilice (posmatranje Lenjingradskog onkološkog instituta).

Oštećenje maksilarnog sinusa maligni tumori zauzimaju prvo mjesto prema zbirnim podacima prikupljenim iz literature od strane Denkera i Laurenta. U materijalu koji je prikupio Denker, najveći je broj malignih neoplazmi maksilarne šupljine (124), dok su na drugom mjestu lezije etmoidalnog lavirinta (38); glavna šupljina je uključena u proces u 28 slučajeva, frontalna šupljina u 26. Prema Laurentu (1924), relativna učestalost lezija paranazalnih sinusa na materijalu u 269 slučajeva bila je sljedeća: (maksilarna šupljina - 214 slučajeva , frontalni sinus - 28, glavni sinus - 27.

Iste podatke daju i drugi autori. Da, za maksilarnog sinusa stopa incidencije se procjenjuje na 65%, za etmoidalni labirint - 10%, za glavnu šupljinu - 9% i za frontalnu šupljinu - 7%; Nosna šupljina je bila mjesto razvoja malignih tumora u 9% slučajeva. Maligne neoplazme paranazalnih sinusa su obično primarne. Izuzetak su slučajevi u kojima se tumor prenosi iz nekog organa ili udaljenog dijela tijela. Tako je F. M. Mirzoyants opisao slučaj metastaze hipernefroidnog karcinoma u maksilarnu šupljinu, očigledno kroz posterosuperiornu alveolarnu arteriju.

Prikazani podaci o učestalosti lezija pojedinih paranazalnih šupljina objašnjavaju zašto se unošenje malignih neoplazmi u orbitu najčešće opaža kod tumora maksilarne šupljine, a nešto rjeđe kod neoplazmi etmoidalnog lavirinta.

I. I. Merkulov je u svom materijalu od 40 sekundarnih orbitalnih tumora koji su se proširili na orbitu najčešće nalazio primarno žarište tumora u maksilarnoj šupljini (22 slučaja), u etmoidalnom lavirintu - u 10 slučajeva, u nosnoj šupljini - u 8 slučajeva.

Kancerozni tumori maksilarnog sinusa obično imaju primarnu lokalizaciju u mukoznoj membrani. Početna faza bolesti može nastati neprimijećeno od strane pacijenta. Tek razvojem tumora javlja se otežano nosno disanje, što se, prema nekim autorima, uočava kod 70% pacijenata i bezuzročna krvarenja iz nosa, koja su tipičnija za sarkom nego za rak. Često se pacijent žali na gnojni iscjedak iz nosa, jer proces može biti kompliciran empijemom sinusa. Kako tumor raste i širi se na koštane stijenke maksilarnog sinusa, pacijenti se dosta dugo žale na uporne, neizlječiva zubobolja. A. O. Vereshchinsky piše o ovim pritužbama da su "zubi ili punjeni ili izvađeni, što, međutim, ne dovodi do željenih rezultata." Bol postaje posebno intenzivan kada tumor uraste u pterygopalatinu fossa kao rezultat kompresije i klijanja nervnih stabala tumorom. Najčešće je komprimirana druga grana trigeminalnog živca. Oštre zubobolje se također primjećuju kada tumor uraste u alveolarni nastavak. D.I. Zimont je također u nizu slučajeva uočio sljedeće simptome "zubne" prirode: zubobolju, oticanje alveolarnog nastavka, a ponekad i obraza. Tok procesa pokazuje da se „iza naizgled bezazlene slike bolesti zuba krije maligni tumor u početnoj fazi razvoja“.

U uznapredovalim slučajevima, kada tumor uraste u koštane stijenke sinusa, pojavljuju se znaci koji ponekad omogućuju ne samo utvrđivanje prisutnosti tumora, već i govorenje o njegovoj histološkoj strukturi. Dakle, poznato je da se, za razliku od brzorastućih sarkoma, širenje na vanjski integument i narušavanje kontura i simetrije lica kao rezultat istezanja, stanjivanja i narušavanja integriteta prednjeg zida maksilarne šupljine, kao kao i oticanje mekih tkiva lica sa proširenjem vena obraza, kod karcinoma dolazi do sporog rasta tumora prema stražnjem zidu sinusa i tendencije rasta u pterygopalatinu fossa, a često se opaža i trzmus.

Još jedno karakteristično svojstvo sarkoma je izgled "krckanje pergamenta" pri palpaciji prednjeg zida maksilarnog sinusa; ovaj fenomen je uzrokovan stanjivanjem kosti.

Konačno, krvarenje iz nosne šupljine češće se opaža kod sarkoma nego kod karcinoma, što bi trebalo biti povezano sa većom vaskularizacijom sarkoma u odnosu na karcinome.

Konzistencija sarkoma je mekša nego kod kanceroznih tumora. U slučajevima kada kancerogen tumor raste prema zidu lica, ovaj fenomen izostaje, jer se vrlo brzo uništava kancerogenim procesom.

Deformacija skeleta lica s naknadnim promjenama mekog integumenta lica, opaža se i kada maligna neoplazma izraste do dna maksilarnog sinusa, što se klinički manifestira prolapsom tvrdog nepca. Klijanje do alveolarnog nastavka izražava se oticanjem, izbočenjem gornje desni i labavljenjem zuba.

Može se otkriti rast tumora prema nosnoj šupljini rinoskopija; pregledom se utvrđuje izražena protruzija medijalnog zida maksilarnog sinusa prema septumu, a u uznapredovalim slučajevima otkrivaju se tumorske mase.

Za oftalmologe su od najvećeg interesa slučajevi klijanja maligne neoplazme maksilarne šupljine u orbitu; tranzicija procesa iz maksilarne šupljine i etmoidalnog lavirinta u orbitu uočava se u 40-50% svih pacijenata.

Ne treba misliti da do rasta tumora u orbitu dolazi samo u slučajevima uznapredovalih, raširenih lezija paranazalnih sinusa, kada je klinička slika maligne neoplazme već prilično pokazna. Klinička zapažanja pokazuju da su očni simptomi često prve manifestacije bolesti.

Na osnovu trenutno prihvaćene kliničke klasifikacije karcinoma gornje vilice (četiri perioda), prodor tumora u orbitu obično se pripisuje trećem i četvrtom periodu.

N.N. Petrov smatra da čak i blagi egzoftalmus i diplopija ukazuju na urastanje neoplazme adneksalne šupljine u orbitu. O tome bi trebali voditi računa i oftalmolozi u pogledu potrebe za rinološkim pregledom i rinolozi. Ovo ukazuje na potrebu za rendgenskim pregledom, budući da kod jednog broja pacijenata sa malignim neoplazmima paranazalnih šupljina kliničkom slikom dominiraju oftalmološki simptomi.

Konstantni znaci tumora orbite uključuju egzoftalmus, pomak očne jabučice i ograničena pokretljivost: kod svih 42 bolesnika bez izuzetka sa orbitosinualnim malignim neoplazmama, I. I. Merkulov je zabilježio egzoftalmus.

Ove simptome, uzrokovane promjenom položaja očne jabučice u orbiti, treba objasniti povećanjem intraorbitalnog tlaka uslijed prodora tumora iz paranazalnog sinusa u orbitalnu šupljinu.

Protruzija i pomicanje očne jabučice skoro uvek posmatrano istovremeno. Kada se tumori šire na orbitu, odnosno sa sekundarnim orbitalnim tumorima, u pravilu dolazi do bočnog ili kosog pomaka očne jabučice u smjeru suprotnom od lokalizacije neoplazme: prema gore - s tumorom koji dolazi iz maksilarne šupljine, prema dolje - s tumorom iz frontalnog sinusa i prema van - s tumorom iz etmoidnog lavirinta. S primarnim neoplazmama orbite koje nastaju u mišićnom lijevku, direktni egzoftalmus se obično opaža u području vrha orbitalne jame, odnosno izbočenje očne jabučice u smjeru osi orbite bez pomaka u stranu .

Bug-eyed, uzrokovan tumorskim pritiskom, je uporan i ne može se eliminirati protupritiskom na očnu jabučicu izvana. Prepreku repoziciji tokom testa sa pritiskom na očnu jabučicu I. I. Merkulov smatra znakom prisustva neoplazme u orbiti.

U rijetkim slučajevima, rast tumora paranazalne šupljine u orbitu ne uzrokuje egzoftalmus, čiji nedostatak treba objasniti ili malom veličinom tumora, ili lokacijom tumora ispred ekvatora oka, ili činjenicom da je neoplazma lokalizirana u dubokom dijelu mišićnog infundibuluma.

U većini slučajeva, egzoftalmus i pomak očne jabučice kombiniraju se s ograničenom pokretljivošću. Njegovi pokreti u prisustvu tumora koji izlazi iz maksilarne šupljine ograničeni su prema dolje, odnosno u smjeru početne točke. Najčešće je ograničenje pokretljivosti posljedica činjenice da tumor sprječava okretanje očne jabučice prema tumoru.

Ghosting, koji nastaje kao posljedica ograničene pokretljivosti očne jabučice, rijetko se javlja kod sekundarnih tumora orbite.

Tumori regije orbitosinusa mogu, zbog pritiska na bočnu površinu očne jabučice, dovesti i do promjene njenog oblika i sferne konfiguracije, što prirodno utiče na prelamanje i prelamanje oka.

Prema zapažanjima I. I. Merkulova, kod sekundarnih orbitalnih tumora može doći do produljenja vidne ose, kao i do promjene zakrivljenosti površine rožnice, ponekad samo na jednom meridijanu, što može dovesti do pojačane refrakcije ili astigmatizma.

Ništa manje pouzdani znaci širenja tumora iz adneksalne šupljine u orbitu uključuju promjena tona očiju.

Vizualna funkcija kod tumora maksilo-orbitalne regije u većini slučajeva ostaje nepromijenjena.

Kada tumor izraste u orbitu, u nekim slučajevima se opaža razvoj dakriocistitisa.

Drugo mjesto u učestalosti prijelaza malignog tumora u orbitu zauzima rešetkasti lavirint. Prema I. I. Merkulovu, tumori etmoidalnog lavirinta i nosne šupljine rastu u orbitu u 24% slučajeva; najčešće su polazna tačka zadnje ćelije etmoidalnog lavirinta.

Povećanje veličine ćelija etmoidnog lavirinta prvenstveno dovodi do narušavanja prohodnosti nosne šupljine, odnosno do otežanog nosnog disanja, kao i do smanjenja olfaktorne funkcije do potpune anosmije, koja može biti uzrokovana ne samo začepljenjem nosa, već i kršenjem integriteta grana i završetaka mirisnog živca. Osim toga, krvarenje iz nosa se često opaža kod neoplazmi etmoidalnog lavirinta.

Rast malignog tumora etmoidnog lavirinta se dešava ne samo prema nosnoj šupljini, već i prema van, što može uzrokovati promjena konfiguracije nosa i pojavu otoka u gornjem unutrašnjem uglu orbite.

Od interesa za oftalmologa su slučajevi kada se tumor iz etmoidalnog lavirinta pomiče u orbitu; njegov rast iz srednjih i prednjih ćelija lavirinta odvija se kroz suznu kost i papirnu ploču.

Oftalmološki simptomi kod orbitalno-etmoidalnih neoplazmi izraženi su u egzoftalmusu prema van i naprijed, pomicanju očne jabučice prema van, kao iu ograničavanju njene pokretljivosti prema unutra. Za tumore ove lokalizacije tipično je da ograničenje pokretljivosti nije samo mehaničke prirode; Često se javljaju pareze i paralize unutrašnjih rektusa i kosih mišića i okulomotornog živca.

Od posebnog interesa su tumori koji nastaju iz stražnjih ćelija etmoidalnog lavirinta. I. I. Merkulov naglašava disocijaciju očnih simptoma uočenih takvom lokalizacijom, čak iu slučajevima kada je proces u početnoj fazi [razvoja. Disocijacija leži u činjenici da se kod blagih egzoftalmusa i manjih promjena na očnom dnu u predjelu bradavice (bljedilo, ustajala bradavica, jedva primjetno oticanje mrežnice) ili čak kod normalnog fundusa uočavaju značajni poremećaji vida: oštro smanjenje njegove oštrine i razvoj centralnog skotoma.

Koristeći svoj materijal, I. I. Merkulov je primijetio da je polovica pacijenata s orbitosinualnim tumorima koji potiču iz stražnjih ćelija etmoidnog lavirinta doživjela nagli pad vidne oštrine i ograničenje vidnog polja. na strani suprotnoj od lokacije tumora u orbiti. Manje uobičajeno uočeno je ograničenje vidnog polja duž neispravno koncentričnog kruga. Kod 11 od 42 pacijenta pronašao je centralni skotom.

Često, s neoplazmom stražnjih dijelova etmoidalnog lavirinta i širenjem tumora na orbitu, pacijenti pate od bolnih, neuralgičnih simptoma. večernje i noćne glavobolje, koji se objašnjavaju činjenicom da tumor komprimira nervna stabla koja prolaze kroz fissura orbitalis superior. Oštećenje živaca, uglavnom n. oculomotorius, kao rezultat kompresije tumorom koji prodire iz stražnjih ćelija etmoidalnog lavirinta u orbitu i u fissura orbitalis superior, može dovesti do razvoja sindroma gornje orbitalne fisure. Ovaj sindrom se izražava ptozom, blagim egzoftalmusom, potpunom ili parcijalnom oftalmoplegijom, kao i anestezijom rožnice. Kod potpunog oftalmoplegije zahvaćeni su ne samo vanjski mišići, rektus, kosi i levator gornjeg kapka, već i unutarnji mišići - sfinkter šarenice i cilijarni mišić. Na djelomičnu oftalmoplegiju može utjecati ili paraliza vanjskih mišića ili paraliza unutrašnjih mišića.

Stoga se simptomatologija teške oftalmoplegije sastoji od spuštanja gornjeg kapka i nepokretnosti očnih jabučica; sa uočenim bilateralnim lezijama "Hutchinsonovo lice", a kod unutrašnje oftalmoplegije, zenice su proširene i ne reaguju ni na svjetlost ni na konvergenciju. Akomodacija je također djelomično narušena zbog paralize cilijarnog mišića. Uz promjene vida, kod orbitoetmoidnih tumora često se opaža suzenje i razvoj dakriocistitisa.

Izolovani maligni tumori glavne šupljine su rijetke. U većini slučajeva ova šupljina je po drugi put uključena u proces, kao rezultat širenja tumora iz stražnjih dijelova etmoidnog lavirinta. Stoga se kliničke i oftalmološke manifestacije neoplazme kada se proces širi na orbitu gotovo ne razlikuju od onih uočenih kod tumora koji prodiru u orbitu iz stražnjih dijelova etmoidalnog lavirinta: postoje oštre promjene na optičkom živcu - njegova atrofija s oštar pad vidne oštrine i naknadna amauroza, oftalmoplegija, potpuna ili djelomična, s ptozom kapka i ograničenom pokretljivošću očne jabučice, koja se javlja prije pojave egzoftalmusa.

Neuralgični napadi glavobolje u predjelu sljepoočnice i tjemena javljaju se u kasnijem periodu.

Izuzetnom rijetkošću se može smatrati pojava maligna neoplazma u prednjoj šupljini. U domaćoj literaturi primarne karcinome frontalnog sinusa opisuju A. M. Gelfon, A. I. Geshelin i drugi, a sarkome - B. L. Frantsuzov i N. D. Danilov.

Simptomatologija u ranim fazama razvoja procesa sastoji se od umjerenih glavobolja, koje se naknadno pridružuju simptomima uzrokovanim izbočenjem zidova sinusa kao rezultatom njegovog punjenja tumorom; Prije svega, orbitalni zid šupljine počinje biti pritisnut prema dolje. Oftalmološki simptomi koji se javljaju prije nego što je tumor prodro u orbitu izraženi su u oticanju kapaka, egzoftalmusu i pomaku očne jabučice prema dolje i prema van. Promjene u refraktivnom mediju očne jabučice i optičkog živca gotovo uvijek izostaju. Neoplazme prednje šupljine rijetko metastaziraju.

Tok i prognoza . U razvoju malignih tumora paranazalnih šupljina razlikuju se latentna (prvo i drugo razdoblje) i očigledna faza bolesti.

Latentni period bolesti može trajati dosta dugo, do 3-4 godine, dok se proces u očiglednoj fazi obično odvija brzo i ne prelazi nekoliko mjeseci.

Neupadljiv tok bolesti u latentnom periodu objašnjava se činjenicom da maligni tumori koji nisu ispunili cijeli sinus nemaju primjetan učinak na koštane stijenke šupljine i na nervna stabla. Odsustvo i siromaštvo simptoma u prvom latentnom periodu bolesti treba da objasni i kasno javljanje pacijenata lekaru. Ilustracije radi, navodimo podatke D.I.Zimonta: od 37 pacijenata sa malignim neoplazmama nosa i nazofarinksa njih 22 je zatražilo pomoć tek kada hirurško liječenje više nije bilo moguće; Isto svjedoče i materijali L. I. Sverzhevskog.

Brzina rasta tumora, trajanje latentnog perioda i brzina razvoja procesa u aktivnoj fazi bolesti u velikoj mjeri ovise o općoj otpornosti organizma i, prije svega, o neuropsihičkom stanju pacijenta.

Predviđanje i povezano pitanje o trajanju prvog latentnog perioda određuju se brojnim faktorima: prirodom histološke strukture tumora, početnom lokalizacijom, smjerom rasta tumora i, konačno, opsegom procesa. .

Kao ilustraciju predstavljamo sljedeće podatke:

1. Sarkomi okruglih ćelija i malih ćelija su maligniji od sarkoma velikih ćelija.
2. Sarkomi polimorfnih ćelija imaju težak tok; to se izražava u činjenici da se razvoj egzoftalmusa kao rezultat rasta tumora u orbitu događa u izuzetno kratkom vremenu.
3. Sarkomi okruglih ćelija kod dece starosti 1-2 godine napreduju tako brzo da za 1-2 meseca tumor dobija karakter uznapredovalog rasprostranjenog procesa.
4. Posebno su maligni pigmentirani sarkomi i melanosarkomi.
5. Malignost i brzi rast karakteristični su i za one slučajeve kancerogenih tumora kada se histološkim pregledom otkrije veliki broj kariokineznih figura, izražena je ćelijska atipija i tumorske ćelije se nalaze u žilama.

Prognoza kod malignih neoplazmi paranazalnih šupljina, posebno kada urastu u orbitu, vrlo je ozbiljna. Očekivano trajanje života neliječenog pacijenta ne prelazi 2 godine. Kancerozni tumori su posebno teški i nasilni; Prognoza za sarkome je povoljnija. Što se tiče ovisnosti predviđanja o lokalizaciji procesa, treba napomenuti da su maligne neoplazme koje proizlaze iz stražnjih stanica etmoidalnog lavirinta i glavne šupljine posebno teške. Prema I. I. Merkulovu, liječenje sekundarnih orbitalnih tumora nije vrlo učinkovito.

Priznanje . Izuzetno je važno dijagnosticirati rane, nedavno uznapredovale oblike malignih neoplazmi. U prisustvu sekundarnog orbitalnog tumora, o ranoj dijagnozi možemo govoriti samo uslovno, odnosno o prepoznavanju tumora koji nisu doveli do deformacije facijalnog skeleta i reverzibilni su.

Jedini simptom takvih orbitozinualnih tumora je uporan, neobjašnjiv bol u zubima ili prednjem zidu maksilarnog sinusa, kao i egzoftalmus. Treba imati na umu da N.N. Petrov čak i blagi egzoftalmus i diplopiju smatra indikacijom urastanja tumora u orbitu. Također napominje da se očni simptomi često javljaju ranije od simptoma iz primarno zahvaćene paranazalne šupljine. Ako je blagi egzoftalmus u kombinaciji s paralizom očnih mišića ili je praćen naglim smanjenjem vidne oštrine i centralnim unilateralnim skotomom ili bez njega, treba posumnjati na prisutnost malignog tumora koji je prodro u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru. iz paranazalnih sinusa ili iz kranijalne šupljine, iako fundus izgleda normalno.

Lako se prepoznaju novotvorine koje se protežu izvan paranazalnih sinusa i dovode do promjena u konturama lica sa jednostranim izbočenjem obraza, desni, tvrdog nepca itd.

Palpacija područja otoka pomaže u postavljanju dijagnoze. Poznato je da se kod sarkoma određuje gusto, elastično tkivo, a kod osteoma gusto, ali tvrdoglavo tkivo; Ehinokok i mukokela daju fluktuirajući tumor; kod zubne ciste prednji zid maksilarnog sinusa je potpuno gladak, ali kod malignog tumora kvrgav itd.

Za prepoznavanje tumora koji prodiru u nosnu šupljinu ili izlaze iz nje, od velike je važnosti instrumentalna metoda za pregled nosa(prednja, srednja i stražnja rinoskopija): ponekad su u stanju identificirati i tumor i njegovu veličinu, boju sluznice i prisustvo karijesa.

Mjesta gdje se najčešće nalaze maligne neoplazme nosne šupljine su: nosni septum u njegovom prednjem dijelu, posebno sa sarkomom, prednji krajevi školjki i srednji nosni prolaz, kao i olfaktorna regija sa gornjim i gornje-zadnjim dijelovima nosa. Prisustvo kvrgavih granulacija ili otoka ograničenih na malu površinu, obojene ili svijetlocrvene boje, što je karakteristično za rak, ili blijedoružičasto (sa fuziformnim sarkomom), ili podsjeća na meso (sa sarkomom okruglih stanica), ili zeleno (sa hloromom) ili tamnocrvene (kod melanosarkoma) i krvarenja sama po sebi, ali posebno jaka kada se dodirne sondom, posebno kod visoko vaskulariziranih sarkoma; na kraju, česti recidivi polipa nakon njihovog pažljivog uklanjanja - sve je to krajnje sumnjivo u pogledu maligniteta procesa .

Konačna odluka o prirodi otkrivenih promjena pripada biopsiji; međutim, i tu mogu nastati poteškoće u razlikovanju malignih neoplazmi od benignih, kao i od sifilitičkih i tuberkuloznih granuloma.

Prilikom otkrivanja tumora nosa i njegovih paranazalnih sinusa od posebne je važnosti rendgenska metoda pregleda, koja omogućava da se utvrdi ne samo stepen punjenja nosne ili paranazalne šupljine tumorom, već i da se odredi stanje koštanih zidova sinusa, što je izuzetno važno za razlikovanje benignih tumora od malignih (sl. 65, 66 i 67).

Slika 65. Rak lijeve maksilarne kosti. Lijevi maksilarni sinus je bezstrukturno zatamnjen; uništenje donjeg zida orbite (strelica) (zapažanje V. G. Ginzburga).

Rice. 66. Tumor nazofarinksa sa invazijom u glavni sinus i etmoidni labirint. Sjena tumora je jasno diferencirana (strelice). Klinički - egzoftalmus i blagi pomak očne jabučice prema van. Fundus je u granicama normale (promatranje M. M. Baltika).

Rice. 67. Isti slučaj kao na sl. 66. Aksijalna projekcija. Sjena tumora (strelice) je jasno diferencirana, zauzima područje glavnog sinusa i etmoidalnog lavirinta s desne strane.

Najznačajniji znakovi tumora paranazalne šupljine koji je prodro u orbitalnu šupljinu, kao što je već spomenuto, je egzoftalmus i pomak očne jabučice. Međutim, ovi simptomi se primjećuju i kod drugih bolesti kada je povećan retropikularni pritisak: kod upalnih procesa u orbiti bilo koje etiologije - flegmona, retrobulbarni i subperiostalni apscesi, orbitalni periostitis, kao iu slučajevima racemoznih formacija itd.

Anamneza pomaže razlikovati tumor od upalnog stanja: kod upalnih procesa egzoftalmus se brzo razvija - nakon 1-2 dana, dok kod malignih neoplazmi, čak i ako brzo napreduju, potrebne su sedmice, pa čak i mjeseci da se pojave.

Poteškoće mogu nastati kada blastomatozni proces postane akutan, na primjer, sa sarkomom kod djece, ili je praćen flegmonom orbite (kao u slučaju primarnog karcinoma frontalnog sinusa, koji je primijetio A. M. Gelfon), ili kada je upalni proces u orbiti je trom. Opažanje dato u jednom od radova S. S. Golovina o pacijentu kod kojeg se orbitalni sarkom smatra sporim orbitalnim flegmonom pokazuje kako je ponekad teško izbjeći takvu dijagnostičku grešku.

Maligni tumori orbite imaju niz sličnih znakova sa periostitisom; Ne treba zaboraviti da promjene u periosteumu orbite mogu nastati ne samo kao rezultat prelaska upalnog procesa iz paranazalne šupljine, već i kao rezultat specifičnih promjena - tuberkuloza, sifilis. Pored egzoftalmusa, koji se često opaža kod periostitisa različite etiologije, zabuna ovih oblika sa malignim tumorima temelji se na zajedničkosti takvih znakova za ove procese kao što su razgradnja tkiva, pojava smrdljivog iscjetka itd.

Najlakše je isključiti prisustvo tuberkuloznog periostitisa jer kod ove bolesti gotovo uvijek postoje fistule koje vode u orbitu, ili ožiljci u njenom vanjskom dijelu, odnosno u područjima koja nisu povezana sa paranazalnim sinusima, dok su rinogeni sekundarni tumori orbite lokalizirani u gornjem, unutrašnjem ili donjem dijelu orbite. orbitu. Osim toga, ožiljci se nikada ne primjećuju kod njegovih tumora, a fistule su rijetke.

Što se tiče luetičkog periostitisa, njegovo miješanje sa sekundarnim rinogenim tumorom orbite može se dogoditi samo ako su oba procesa lokalizirana ili na gornjem zidu orbite na ulazu u nju, ili na gornjoj orbitalnoj pukotini. Kliničke manifestacije kao što su noćni bol u fokalnom području, u dubini orbite, prisutnost pareze i paralize orbitalnih živaca i mišića, posebno kod tzv. sindroma gornje orbitalne fisure, pojava optičkog neuritisa se ne primjećuju. samo kod sifilitičnog periostitisa, ali i kod malignog tumora adneksa.nosnih šupljina, koji prodire u orbitu kroz fissura orbitalis superior. Pruža značajnu pomoć u dijagnostici Wassermanova reakcija i rendgenski pregled paranazalnih šupljina i orbite.

Sifilitička priroda bolesti može se lako isključiti na osnovu toga da je orbitalni sifilis, u pravilu, primarni proces i nije povezan s promjenama u paranazalnoj šupljini. Teže je razlikovati gume koje se nalaze na unutrašnjoj površini donjeg orbitalnog ruba, u blizini suzne vrećice (lokacija guma); ako se odvijaju bez znakova upale, mogu se zamijeniti za tumor.

Da bi se riješilo pitanje benignosti ili maligniteta procesa, potrebno je, osim općeg pregleda pacijenta i biopsije, pribjeći i rendgenskom pregledu područja orbitozusa. Rentgenska razlika na osnovu činjenice da kada je proces maligni, uočavaju se koštani defekti ili potpuna resorpcija zidova sinusa, javlja se intenzivno homogeno i bezstrukturno potamnjenje, odnosno otkrivaju se promjene u samoj strukturi koštanih zidova šupljine, što se izražava u nestanku ili eroziji kontura sinusa, dok se kod benignih procesa, posebno u ranim fazama, uočava ektazija zidova sinusa bez narušavanja njihovog integriteta.

Kada se sudi o prirodi sekundarne maligne neoplazme regije orbitozinusa, prije svega treba misliti na rak koji se ovdje često javlja.

Ako postoji izbočina u području prednjeg zida maksilarnog sinusa, treba razmišljati ne samo o tumoru, već i o zubnoj cisti. Uobičajeni znakovi za ova stanja bi bili, pored ektazije kaviteta, fluktuacija, a ponekad i pucketanje pergamenta zbog stanjivanja prednjeg zida sinusa. Palpacija daje glavne indikacije za razlikovanje ovih oblika; kod zubne ciste utvrđuje se glatka površina prednjeg zida i istovremeno potpuno normalno stanje integumenta lica, dok se kod malignih tumora maksilarnog sinusa mijenja konfiguracija skeleta lica, a prednji zid šupljina tuberoziteta. Često se pitanje prirode bolesti rješava kao rezultat dodatnih istraživačkih metoda - punkcija sinusa, rendgenski pregled itd. U izuzetnim slučajevima, dijagnoza se postavlja samo tijekom operacije.

Ponekad se javlja neoplazma razlikovati od zatvorenog empijema, što može zakomplikovati tok glavnog tumorskog procesa. Uz punkciju kaviteta i rendgenski pregled, rendgenske snimke treba koristiti kao dijagnostičku tehniku ​​nakon punjenja sinusa kontrastnim sredstvom.

Tumori regije orbito-sinusa u nekim slučajevima mogu biti pomiješani s cistolikim formacijama koje izlaze iz paranazalnih sinusa, uglavnom s mukocelama. Kod ovih oblika bolesti uočava se egzoftalmus i pomak očne jabučice. Najznačajnija radiološka razlika je u tome mukocele karakterizira istezanje zidova paranazalnog sinusa, dok se kod malignih tumora na slici vidi manja ili veća erozija koštanih zidova. Razlika između dentalne ciste koja strši iz prednjeg zida maksilarnog sinusa i malignog tumora temelji se na činjenici da kod ciste postoji ujednačena glatka površina na mjestu otoka, kao i pucketanje i fluktuacija pergamenta; obloge lica su normalne. Dijagnoza se razjašnjava nakon rendgenskog pregleda i punkcije maksilarnog sinusa.

Konačno, treba imati na umu da strana tijela koja se nalaze u adneksalnoj šupljini mogu dati kliničku sliku koja po mnogo čemu podsjeća na maligni tumor; ovo se odnosi na one slučajeve kada je strano tijelo dovelo do razvoja empijema adneksalne šupljine. Na mogućnost takve mješavine ukazuje S.S. Golovin.

Tretman . Glavni vidovi liječenja pacijenata sa malignim neoplazmama nazalnih i paranazalnih sinusa su hirurške metode i radioterapija - rendgenski i radij. S obzirom na to da su samo tumori sarkomatoznog tipa podložni dejstvu rendgenskih zraka i radijuma, trenutno je najprikladnija primjena kombiniranog liječenja, pri čemu je terapija zračenjem ili dodatna metoda liječenja u preoperativnom periodu ili je propisana. nakon operacije; u nekim slučajevima se koristi u pre- i postoperativnom periodu.

Holmgren se uspješno koristi od 1922. godine elektrokoagulacija, i on ubrizgava radijum u hiruršku ranu. Izvršio je preliminarno rendgensko zračenje kirurškog polja, a nakon operacije - područja regionalnih limfnih čvorova. Kao rezultat više od deset godina promatranja 200 pacijenata, došao je do zaključka da je glavna stvar u njegovoj tehnici koagulacija, dok zračnoj terapiji pridaje sporedni značaj.

Od kirurških metoda liječenja, koje se često kombiniraju s elektrokoagulacijom, budući da se glavni zadatak smatra najpotpunijim uklanjanjem tumora, koriste se samo vrste vanjskih operacija. Intranazalne operacije su opravdane u slučajevima kada je tumor ograničen na malu površinu nosne šupljine i dostupan za potpuno uklanjanje.

U prisustvu orbitosinualnog tumora, koji se proširio na orbitu iz paranazalnog sinusa, najefikasnije su hirurške tehnike koje je predložio S. S. Golovin - kombinovana ekstenzija orbite i susjednih šupljina; V. P. Filatov - N. K. Lysenkov - ekstraorbitalna ekstenzija orbite i paranazalnih sinusa; transorbitalna metoda N. N. Bogoslovskog i metoda B. A. Schwartza, kao i operacije koje su razvili Denker i Moore.

Hirurško liječenje regije orbitosinusa u nekim slučajevima se sastoji ne samo od uklanjanja glavnog fokusa (sinusa, orbite), već i od enukleacije zahvaćenih regionalnih limfnih čvorova; uklanjanje čvorova može se zamijeniti liječenjem radijumom ili radioterapijom.

Članak iz knjige: ..

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Desno meso gornje vilice (C03.0), Maligna neoplazma paranazalnih sinusa (C31), Nosna šupljina (C30.0), Tvrdo nepce (C05.0)

Onkologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE u RVC "Republički centar"
razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 30.10.2015
Protokol br. 14

Rak nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidnog lavirinta- radi se o malignom tumoru, najčešće epitelne prirode (73,2%), koji zahvata gornje disajne puteve do nazofarinksa, kao i maksilarne, frontalne, glavne sinuse i ćelije etmoidalnog lavirinta, 26,8% vezivnog tkiva.

Maligne neoplazme nosne šupljine i paranazalnih sinusa (PSN), gornje čeljusti čine 1-3% malignih tumora glave i vrata, 75-95% pacijenata je primljeno na kliniku sa III-IV stadijumom bolesti . Postoji 58 histoloških tipova karcinoma, ali je najčešći karcinom skvamoznih ćelija, koji prema različitim autorima iznosi 54,8-92,8%, a karcinom malih pljuvačnih žlezda se javlja u 5,7-20% slučajeva. Među tumorima vezivnog tkiva najčešći je estezioneuroblastom (61,9%), a rjeđi je rabdomiosarkom (14,3%). Melanom nosne šupljine je rijedak u 10,4% i karakterizira ga manje agresivan tok u odnosu na lokalizacije u drugim organima (UD-A).

Neoplazme u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima razvijaju se u pozadini kroničnih hiperplastičnih procesa, a bolesti koje prethode su:
· polipozni rinosinusitis sa žljezdanim fibroznim polipom;
· pleomorfni adenom male pljuvačne žlezde na nepcu;
polipozni rinosinusitis sa papilomom invertnih ili prelaznih ćelija na pozadini metaplazije i
· teška epitelna displazija (SED);
· hronični ulkus, perforacija nosnog septuma i leukoplakija;
· hronični hiperplastični sinusitis sa DTS;
· pigmentirani nevus, radikularna ili folikularna cista;
· oštećenje tkiva nakon zračenja;
· fibromatoza;
· hronični frontalni sinusitis u kombinaciji sa traumom;
· hemangiom;
osteoblastoklastom;
· papiloma skvamoznih ćelija.

Prema A.U. Minkin (UD-A), pozadinski procesi prethode karcinomu u 56,7% slučajeva, granulacije i polipi se pretvaraju u karcinom pod utjecajem stalnog gnojnog iscjetka. Razvoju patoloških stanja doprinose nepovoljni faktori okoline, izlaganje (udisanje) kancerogenim supstancama fizičke i hemijske prirode, posebno kod grupe ljudi povezanih sa opasnom proizvodnjom, kauterizacijom ili uklanjanjem polipoznih tumora.

Naziv protokola: Maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa, ćelije etmoidne kosti

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
C30.0 - Maligne neoplazme nosne šupljine;
C 31 - Maligne neoplazme paranazalnih sinusa;
C03.0 - Maligne neoplazme desni gornje vilice;
C05.0 - Maligne neoplazme tvrdog nepca.

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ALTalanin aminotransferaza ASTaspartat aminotransferaza APTTaktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme BSAunutrašnja karotidna arterija VSMPvisoko specijalizovana medicinska njega VYAVunutrašnja jugularna vena Grsiva DTSteška displazija Gastrointestinalni traktgastrointestinalnog trakta ZNOmalignitet CTCT skener LUterapija zračenjem INRmeđunarodni normalizovani odnos MRIMagnetna rezonanca UACopšta analiza krvi OAMopšta analiza urina OODregionalne onkološke klinike PPNparanazalnih sinusa PTIprotrombinski indeks PATpozitronska emisiona tomografija GENUSpojedinačna fokalna doza RFMKrastvorljivi fibrin-monomer kompleksi SZPsvježe smrznuta plazma SODukupna fokalna doza SSSkardiovaskularni sistem FFiShKFascijalna ekscizija cervikalnog tkiva Ultrazvukultrasonografija EKGelektrokardiogram EchoCGehokardiografija TNMTumor Nodulus Metastasis - međunarodna klasifikacija faza malignih neoplazmi

Datum izrade/revizije protokola: 2015 .

Korisnici protokola: onkolozi, maksilofacijalni hirurzi, otorinolaringolozi, hirurzi, terapeuti, lekari opšte prakse.

Procjena stepena dokazanosti datih preporuka.
Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT-a sa niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristrasnosti (++ili+), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolja farmaceutska praksa.

Klasifikacija

KlasifikacijaTNMkarcinom nosne šupljine, paranazalnih sinusai ćelije etmoidnog lavirinta.

(UD-A).
T - primarni tumor:
TX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora;
TO - primarni tumor nije određen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ).

Maksilarni sinus:
T1 tumor je ograničen na sluznicu bez erozije ili destrukcije kosti;
T2 tumor koji erodira ili uništava unutrašnje strukture, uključujući tvrdo nepce i/ili srednji meatus;
T3 tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: potkožno tkivo obraza, stražnji zid; maksilarni sinus, donji ili medijalni zid orbite, ćelije etmoidne kosti, pterygopalatina fossa;
T4a tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: prednje dijelove orbite, kožu obraza, pterigoidne ploče, infratemporalnu jamu. rebrasta ploča, glavni ili frontalni sinusi;
T4b tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: vrh orbite, dura mater, mozak, srednja kranijalna jama, kranijalni živci, osim na odjeljak trigeminalnog živca u gornjoj čeljusti (druga grana trigeminalnog živca), nazofarinks.

Nosna šupljina i ćelije etmoidne kosti:
T1 tumor se nalazi unutar jednog dijela nosne šupljine ili ćelija etmoidne kosti sa ili bez destrukcije kosti;
T2 tumor se širi na dva dijela jednog organa ili na susjedni dio unutar nazoetmoidnog kompleksa sa ili bez invazije kosti;
T3 tumor se proteže na medijalni ili donji zid orbite, maksilarni sinus, nepce ili kribriformnu ploču;
T4a tumor se širi na bilo koju od sljedećih struktura: prednje dijelove orbite, kožu nosa ili obraza, pterigoidne ploče glavne kosti, frontalne ili glavne sinuse, minimalnu invaziju u prednju lobanjsku jamu;
T4b tumor se proteže na bilo koju od sljedećih struktura: vrh orbite, dura mater, mozak, srednja kranijalna jama, kranijalni živci osim odjela trigeminalnog živca u maksili (druga grana trigeminalnog živca), nazofarinks ili klivus .

Regionalni limfni čvorovi:
Regionalni limfni čvorovi za nos i paranazalne sinuse su submandibularni, mentalni i duboki cervikalni limfni čvorovi koji se nalaze duž neurovaskularnog snopa vrata. Međutim, maligni tumori nosne šupljine i paranazalnih sinusa relativno rijetko metastaziraju.

N - regionalni limfni čvorovi:
NX- nema dovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova;
N0- nema znakova metastatskog oštećenja regionalnih limfnih čvorova;
N1- metastaze u jednom limfnom čvoru na zahvaćenoj strani do 3 cm ili manje u najvećoj dimenziji;
N2- metastaze u jednom ili više limfnih čvorova na zahvaćenoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji ili metastaze u limfnim čvorovima vrata sa obe strane, odnosno na suprotnoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2a- metastaze u jednom limfnom čvoru na zahvaćenoj strani 3,1 - 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2b- metastaze u više limfnih čvorova na zahvaćenoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N2s- metastaze u limfnim čvorovima na obje strane ili na suprotnoj strani do 6 cm u najvećoj dimenziji;
N3- metastaze u limfnom čvoru veće od 6 cm u najvećoj dimenziji.

M - udaljene metastaze:
MX - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza;
M0- nema znakova udaljenih metastaza;
M1- postoje udaljene metastaze.

Histopatološka diferencijacija G:
GH - stepen diferencijacije se ne može utvrditi;
G1- visok stepen diferencijacije;
G2- prosječan stepen diferencijacije;
G3- nizak stepen diferencijacije;
G4- nediferencirani tumori.

R-klasifikacija:
Prisustvo ili odsustvo rezidualnog tumora nakon tretmana je označeno simbolom R. Definicije R klasifikacije primjenjuju se na sva mjesta tumora glave i vrata. Ove definicije su sljedeće:
RX- nije utvrđeno prisustvo rezidualnog tumora;
R0- nema rezidualnog tumora;
R1- mikroskopski rezidualni tumor;
R2- makroskopski rezidualni tumor.
Grupisanje po fazama:

StageI	T1	N0	M0
StageII	T2	N0	M0
StageIII	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	M0 M0 M0 M0
StageIVA	T1 T2 T3 T4a T4b	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	M0 M0 M0 M0 M0
StageIVIN	T4b	bilo koji N3	M0
StageIVWITH	bilo koji T	bilo koji N	M1

Kliničke grupe:
· 1a - kod sumnje na maligni tumor, pregled u roku od 10 dana;
· 1b - prekancerozne bolesti - liječe se u opštoj medicinskoj mreži u smislu sekundarnih
prevencija;
· II - pacijenti sa malignim tumorima (stadijum I, II, III), podložni radikalnom lečenju;
· III - praktično zdravi ljudi izliječeni od raka. Podložno posmatranju nakon 3,6 mjeseci, godišnje
tercijarna prevencija, rehabilitacija;
· IV - pacijenti sa uznapredovalom bolešću (stadijum IV). Podložno simptomatskoj i palijativnoj
tretman.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
· pažljivo prikupljanje anamneze;
· orofaringoskopija;
· prednja i zadnja rinoskopija;
a) CT ili MRI paranazalnih sinusa, gornje vilice, etmoidalnih ćelija lavirinta, očiju, baze lobanje
b) punkcija maksilarnog sinusa sa citološkim pregledom punktata ili tečnosti za ispiranje;
c) fiberskopski pregled;
· biopsija tumora i brisevi otiska;
· biopsija punkcije.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
· fiberoptička bronhoskopija;
· fibrogastroduodenoskopija;
Angiografija/spirografija;
· CT ili MRI grudnog koša;
· CT ili MRI trbušne šupljine;
· PET;

· Rendgen organa grudnog koša u dvije projekcije.

Minimalna lista pregleda koji se moraju obaviti kada se upućuju na planiranu hospitalizaciju : u skladu sa internim aktom bolnice, vodeći računa o važećem nalogu nadležnog organa u oblasti zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne obavljaju na ambulantnom nivou):
· UAC;
· OAM;
· biohemijski test krvi (ukupni proteini, ALT, AST, ukupni bilirubin, glukoza, urea, kreatinin);
· koagulogram;
· EKG;
rendgenski snimak organa prsnog koša;

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne obavljaju na ambulantnom nivou):
· CT i/ili MRI od baze lobanje do ključne kosti;
· CT prsnog koša sa kontrastom (u prisustvu metastaza u plućima);
· Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora;
· EhoCG (nakon konsultacije sa kardiologom prema indikacijama);
· UDZG (za vaskularne lezije).

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne pomoći: nije sprovedeno

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:
Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
Poteškoće u nosnom disanju;
· krvarenje iz nosa;
· obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine;
· pojava tumorske formacije u lumenu nosne šupljine;
· glavobolja;
· neprijatan miris;
· deformacija lica;
· egzoftalmus;
· koštani defekt tvrdog nepca i alveolarnog nastavka gornje vilice.
Anamneza:
I - II pozornica - tegobe na otežano disanje kroz nos, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, moguća pojava tumorske formacije u lumenu nosne šupljine, moguće glavobolje.
CT ili radiografija otkriva dodatnu formaciju tumora u nosnoj šupljini, ili u jednom od paranazalnih sinusa, u drugoj fazi moguće je uništavanje dijela koštanog tkiva;
IIIpozornica - tegobe na otežano disanje kroz nos, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, smrdljiv miris, deformacija lica, moguća pojava tumorske formacije u lumenu nosne šupljine, glavobolje, moguće egzoftalmus.
CT skeniranjem ili radiografijom utvrđuje se - dodatna tumorska formacija koja zauzima nosnu šupljinu koja se proteže do medijalne stijenke ili donjeg zida orbite, maksilarnog sinusa, nepca ili kribriformne ploče;
IVpozornica - pritužbe na nedostatak nosnog disanja, krvarenje iz nosa, obilan sluzavi iscjedak iz nosne šupljine, smrdljiv miris, deformaciju lica, formiranje tumora u projekciji maksilarnog sinusa, moguća pojava tumorske formacije u lumenu nosne šupljine, glavobolje, moguće egzoftalmus.
CT ili radiografija utvrđuje - dodatnu tumorsku formaciju koja zauzima nosnu šupljinu, širi se na bilo koju od sljedećih struktura: prednje dijelove orbite, kožu nosa ili obraza, pterygoidne ploče glavne kosti, frontalne ili glavne sinuse , minimalni rast u prednju lobanjsku jamu, vrh orbite, meninge dura, mozak, srednju lobanjsku fosu, kranijalne živce.

Pregled:
· eksterni pregled lica, simetrija i konfiguracija lica (asimetrija lica zbog tumorske deformacije mekih tkiva, organa, klijanja i infiltracije tumora, poremećaja funkcionalne aktivnosti organa);
· prednja i zadnja rinoskopija sa određivanjem nazalnog disanja (prisustvo i obim tumorskog procesa u nosnoj šupljini ili nazofarinksu, poremećaj nosnog disanja zbog stenoze lumena nosa ili nazofarinksa tumorom);
· orofaringoskopija sa utvrđivanjem ograničenja otvaranja usta (prisustvo i obim tumorskog procesa u usnoj šupljini, orofarinksu, ograničenje otvaranja usta zbog trizma kao rezultat širenja tumora na okolno meko tkivo);
· palpacioni pregled limfnih čvorova submandibularne regije, vrata sa obe strane (na prisustvo ili odsustvo regionalnih metastaza u limfnim čvorovima).

Laboratorijsko istraživanje:
Citologija: obuhvata punkcionu biopsiju tumora nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora, izradu brisa otiska prsta sa tumora i citološki pregled tumora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora;
Histologija: obuhvata biopsiju tumorskog tkiva iz nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora i stepena maligniteta (histološka diferencijacija G).
Laboratorijski pokazatelji u različitim stadijumima bolesti mogu biti u granicama normale.

Instrumentalne studije:
· CT ili MRI paranazalnih sinusa, gornje čeljusti, etmoidalnih ćelija lavirinta, očiju, baze lobanje (za utvrđivanje lokalizacije tumorskog procesa i njegovog širenja na susjedne organe i tkiva ili druge prateće bolesti, regresija tumorskog procesa) . Otkrivanje zamračenja kaviteta, destrukcije kostiju itd. je osnova za dublje istraživanje;
· punkcija maksilarnog sinusa sa citološkim pregledom punktata ili tečnosti za ispiranje (za utvrđivanje morfološke strukture tumora);
· fiberskopski pregled (prisustvo tumorskog procesa, biopsija tumorskog tkiva);
· Ultrazvuk vrata i trbušnih organa (za isključivanje prisustva regionalnih, udaljenih metastaza i pratećih bolesti);
· rendgenski snimak grudnog koša (za isključivanje udaljenih metastaza u medijastinumu ili drugih pratećih bolesti);
· punkciona biopsija tumora nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora sa citološkim pregledom punktata ili tečnosti za ispiranje, priprema razmaza otiska prsta iz tumora i citološki pregled tumora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora;
· biopsija tumorskog tkiva iz nosne šupljine, maksilarnog sinusa, limfnog čvora radi utvrđivanja morfološke strukture tumora i stepena njegovog maligniteta (histološka diferencijacija G);
· intraoperativna dijagnostika obuhvata: biopsiju tumorskog tkiva, izradu brisa otiska prsta sa tumora i hitan histološki pregled odstranjenog tkiva.
· fibrobronhoskopija (za isključivanje i prisutnost tumora u medijastinumu i biopsija tumora);
· fibrogastroduodenoskopija (za isključivanje i prisustvo tumora u gastrointestinalnom traktu, biopsija tumora, prisustvo pratećih bolesti);
· angiografija/spirografija (da bi se isključio rast tumora u velike sudove);
· CT ili MRI, grudni koš, abdominalni organi, PET ((za isključivanje udaljenih metastaza u medijastinumu, u trbušnoj šupljini ili drugih pratećih bolesti, regresije tumorskog procesa, udaljenih metastaza.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa kardiologom (pacijenti stariji od 50 godina, kao i pacijenti mlađi od 50 godina sa kardiološkom anamnezom ili patološkim promenama na EKG-u);
· konsultacije sa neurologom (za prethodne moždane udare, traumatske povrede mozga, meningitis;)
· konsultacija sa gastroenterologom (ako postoji anamneza erozivne ili peptičke ulkusne bolesti gastrointestinalnog trakta);
· konsultacije sa onkologom abdomena (u prisustvu metastaza i tumora u trbušnim organima);
· konsultacije sa neurohirurgom (u prisustvu metastaza na mozgu, kičmi);
· konsultacije sa torakalnim hirurgom (u prisustvu metastaza u plućima i drugih pratećih bolesti);
· konsultacije sa oftalmologom (u slučaju lokalno raširenog tumorskog procesa u oku, oštećenja vida);
· konsultacije sa psihologom (za kancerofobiju i prisustvo psiholoških bolesti);
· konsultacija sa infektologom (ukoliko postoji prethodna zarazna bolest);
· konsultacija sa ftizijatrom (ako imate ili ste ranije imali tuberkulozu);
· konsultacija sa endokrinologom (ako je prisutna i otkrivena endokrina bolest).

Diferencijalna dijagnoza

Tabela br. 1 . Diferencijalna dijagnoza:

Nozološki oblik	Kliničke manifestacije
Hronična upala maksilarnog sinusa	Uzrokuju ga sljedeći opći simptomi: trajanje bolesti, prisutnost bolnih bolova u gornjoj vilici, otežano disanje u nosu, gnojni iscjedak iz nosa. Kod kronične upale maksilarnog sinusa nema deformacije gornje čeljusti, nema labavosti zuba, oslobađa se gnoj u većim količinama nego kod raka i bez primjesa ichora. Test punkcija ukazuje na prisustvo gnoja u sinusu. Rendgen ne pokazuje znakove razaranja koštanih zidova maksilarnog sinusa, što se obično opaža kod raka.	Razlika između karcinoma gornje čeljusti i kronične upale maksilarnog sinusa je u tome što kod karcinoma dolazi do deformacije gornje čeljusti kao posljedica protruzije prednjeg zida maksilarnog sinusa, labavih zuba i ispuštanja gnoja iz nosa. pomiješan sa ichorom.
Polip u nosu i PPN	Polipi nosa se vrlo uslovno svrstavaju u tumorske formacije. Uzrok polipa je kronični upalni proces u nosu ili paranazalnim sinusima. Rast nosne sluznice može biti povezan s alergijskim raspoloženjem tijela. Bolest nema veze sa godinama starosti i u istom omjeru se registruje i kod muškaraca i kod žena. Simptomi: otežano disanje kroz nos, začepljen nos na jednoj strani. Kada dođe do upale, javlja se sluzavi gnojni iscjedak iz nosa i uporne glavobolje. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Manifestira se u obliku zbijenih lezija na sluznici, a moguća je i pojava čira. Veliki tumor je mekani sivkasto-bijeli čvor koji zauzima cijeli prostor nosne šupljine. Kliničke manifestacije i simptomi: jednostrana nazalna kongestija, krvarenje iz nosa, gnojni iscjedak iz nosa, bol, kada se neoplazma lokalizira u sinusima, simptomi se maskiraju kao sinusitis u kroničnom obliku, zbog čega dijagnoza ostaje netačna za dugotrajno, utrnulost i hiperemija lica, egzoftalmus, otok u blizini zigomatične kosti, deformacija gornje vilice, deformacija lica, vizualno opipljiv čvor u nosnoj šupljini, gubitak zuba, glavobolja, suzenje, zamagljen vid.
Adamantinoma	Adamantinom (ameloblastom) se odnosi na benigne epitelne tumore koji svojom histološkom strukturom podsjećaju na organ cakline zuba. Adamantinom se pojavljuje postepeno, razvija se polako i bezbolno. Početne manifestacije tumora, u pravilu, prolaze nezapaženo i mogu se slučajno otkriti tokom rendgenskog pregleda. Čeljusna kost zahvaćena tumorom postepeno se zadebljava i pojavljuje se primjetna deformacija lica. Površina zadebljane vilice je u većini slučajeva glatka, ali može biti i neravna. Koža iznad tumora ostaje nepromijenjena i pokretna dugo vremena. Uz značajno stanjivanje kortikalne ploče čeljusti, utvrđuje se usklađenost koštanog zida. Iz usne šupljine utvrđuje se zadebljanje i deformacija alveolarnog nastavka. Često se u usnoj šupljini mogu naći fistule sa serozno-gnojnim iscjetkom. Zubi koji se nalaze u predjelu tumora su pomaknuti, blago pokretni i bezbolni pri perkusiji. Adamantinom se može zagnojiti nakon uklanjanja zuba koji se nalaze u području tumora. Uz značajnu veličinu tumora, zidovi vilice postaju tanji, mogući su spontani prijelomi donje čeljusti, kao i obilno krvarenje. Rendgenski snimak otkriva ovalno ili zaobljeno područje destrukcije kosti, ograničeno tankom kortikalnom pločom. Žarište destrukcije kosti najčešće ima policistični izgled i podsjeća na saće, rjeđe ima izgled monocističnog otoka. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Svi maligni tumori nosne šupljine i PPN imaju sličnu sliku bolesti: u početku se svi simptomi svode na otežano nosno disanje. Kako bolest napreduje, javlja se mukopurulentni iscjedak iz nosa, krvarenje iz nosa, glavobolja i težina u glavi.
Osteoblastoclastoma	Karakteriziran po odsustvo bola; izražena resorpcija korijena zuba pretvorena u tumor; nepromijenjeni limfni čvorovi; prilikom punkcije tumora dobija se krv; na rendgenskom snimku čeljusti - naizmjenična područja razrjeđivanja kostiju i područja zbijanja; ponekad su omeđene gustim pregradama. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Radiografski izgled karcinoma ovisi o primarnoj lokaciji tumora. Kod primarnih tumora sluznice postoji defekt kortikalne ploče. Nakon toga, destrukcija se širi na spužvasti dio maksilarne kosti. Rubovi kostiju defekta u obliku kratera obično nisu jasni, u obliku lakune. Karcinom ne uzrokuje reaktivne promjene u kostima.
Wegenerova bolest	Najteža patologija autoimune prirode je bolest u kojoj se formiraju granulomi u zidovima krvnih žila i razvija se izražen upalni proces. Kod 90% pacijenata zahvaćeni su ORL organi, uključujući maksilarne sinuse; Bolesnici se žale na začepljenost nosa, uporno curenje iz nosa vrlo neugodnog, trulog mirisa, serozno-gnojno-hemoragični iscjedak, nakupljanje krvavih krasta u nosu, glavobolju ili bol u paranazalnim sinusima. Često se razvijaju perforacija nosnog septuma, masivno uništavanje hrskavice nazalnog dorzuma i sedlasti deformitet nosa. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Radiografska slika mukoznog karcinoma pokazuje defekt kortikalne ploče. Nakon toga, destrukcija se širi na spužvasti dio maksilarne kosti. Rubovi kostiju defekta u obliku kratera obično nisu jasni, u obliku lakune. Karcinom ne uzrokuje reaktivne promjene u kostima.
Cista maksilarnog sinusa	Odontogene ciste se manifestuju izraženijim oticanjem alveolarnog nastavka, koji se daljim razvojem ciste širi na prednji zid maksilarnog sinusa i izbočuje ga. Ali čak i sa značajnom veličinom, cista se u pravilu ne širi prema orbiti, ne uzrokuje egzoftalmus i ne dovodi do oštećenja vida. Osim toga, kod odontogene ciste nema bolova u zubima, nema labavosti i krvavog iscjetka iz nosa. Sluzokoža alveolarnog nastavka ima normalnu boju. Rendgenski snimci pokazuju zasjenjenost maksilarnog sinusa, ali će imati jasne granice i vezu sa zubom - prisustvo korijena zuba okrenutog prema cisti (kod radikularne ciste) ili krunice (kod folikularne ciste). Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Razlika između kancerogenog tumora alveolarnog nastavka i odontogenih cista je u tome što kancerogen tumor ne uzrokuje značajno zadebljanje ovog dijela gornje čeljusti, uzrokuje bol u zubima i vrlo brzo dovodi do razaranja koštanog tkiva i labavih zuba. sa naknadnim stvaranjem čireva. Kada se širi prema orbiti, tumor uzrokuje egzoftalmus i zamagljen vid. Postoji iscjedak iz nosa pomiješan sa ihorom. Kod karcinoma, cijeli maksilarni sinus je zamagljen, a otkriva se destrukcija njegovih zidova.
Osteomijelitis maksile	Akutni osteomijelitis vilice obično postaje kroničan sa sekvestracijom većih ili manjih površina kostiju. Istovremeno se smanjuje oticanje mekih tkiva, a kroz preostale fistule, sondiranjem, moguće je otkriti otkrivenu grubu kost u dubini. Zbog posebnosti opskrbe krvlju gornje čeljusti, sekvestri ove potonje rijetko zauzimaju veliki dio. uprkos odumiranju velikih površina kosti, može se oporaviti zbog dobre produkcijske sposobnosti periosta vilice. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Maligni tumori moraju se razlikovati od hroničnog osteomijelitisa vilice. Kod karcinoma, za razliku od osteomijelitisa, zadebljanje čeljusti se brzo povećava i nije praćeno stvaranjem fistula. Rendgenski snimak otkriva destrukciju kosti bez sekvestracije, granice lezije su zamagljene.
Fibrozna osteodistrofija	Fibrozna osteodistrofija je relativno česta u čeljustima. Dijagnosticirati ga u početnoj fazi prilično je teško, jer se u početku ova bolest manifestira samo u zadebljanju alveolarnog nastavka ili tijela čeljusti na malom području, nema bolova. U kasnijim fazama procesa koštani zidovi se resorbuju prema leziji, formiraju se fistule, a limfni čvorovi kod fibrozne osteodistrofije obično nisu promenjeni. Prilikom probne punkcije, kod guste fibrozne osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa solidum), vadi se malo krvi, kod cistične forme osteodistrofije (osteodystrophia fibrosa cystica) - žućkasta tečnost bez kristala holesterola. Karakteristična karakteristika guste osteodistrofije je da se na rendgenskom snimku mijenja cijelo područje zahvaćene kosti. Fibroznu osteodistrofiju ne karakteriše destrukcija kosti, već modifikacija i poremećen položaj koštanih greda. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Na rendgenskoj slici primarnih malignih tumora (karcinoma) sluzokože postoji defekt kortikalne ploče. Nakon toga, destrukcija se širi na spužvasti dio maksilarne kosti. Rubovi kostiju defekta u obliku kratera obično nisu jasni, u obliku lakune. Karcinom ne uzrokuje reaktivne promjene u kostima.
Osteoma	osteom vilice karakterizira ujednačenost i gustoća (“plus tkivo”) radiografske sjene; Prilikom pokušaja punkcije tumora osjeća se značajan otpor kostiju, što isključuje mogućnost njenog izvođenja. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Radiografska slika primarnih malignih tumora (karcinoma) pokazuje destrukciju kosti. Rubovi kostiju defekta u obliku kratera obično nisu jasni, u obliku lakune.
Aktinomikoza	Aktinomikoza (sjajna gljivična bolest) je sistemska infekcija sklona tromom, hroničnom toku. Aktinomikozu karakterizira razvoj granuloma (aktinomikoza), fistula i apscesa. Aktinomikoza formira uporan tvrdi infiltrat mekih tkiva, njegovo širenje na okolna tkiva, više fistula i tekući mrvičasti gnoj rijetko izazivaju sumnju u dijagnozu aktinomikoze. Prisustvo drusena u gnoju to konačno potvrđuje. Ispitivanje gnoja na drusen zahtijeva veliku pažnju i uzastopno ponavljanje, jer prvi pregled ne otkriva uvijek gljivicu. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Manifestira se u obliku zbijenih lezija na sluznici, a moguća je i pojava čira. Veliki tumor je mekani sivkasto-bijeli čvor koji zauzima cijeli prostor nosne šupljine. Kliničke manifestacije i simptomi: jednostrana nazalna kongestija, krvarenje iz nosa, gnojni iscjedak iz nosa, bol, kada je tumor lokaliziran u sinusima, simptomi su maskirani kao kronični sinusitis, postoji hiperemija lica, egzoftalmus, oteklina u blizini zigomatične kosti, deformacija gornje vilice, deformacija lica, vizuelno opipljiv čvor u nosnoj šupljini, gubitak zuba, glavobolja, suzenje, zamagljen vid.
Vaskularni tumori (hemangiomi, angiofibromi, limfangiomi)	Omiljeno mjesto za vaskularne tumore je nosni septum (hrskavični dio). Vaskularni tumori imaju karakterističan izgled (kvrgave) i plavkaste boje. Vaskularni tumori imaju svojstvo krvarenja. Prilikom uklanjanja velikih tumora postoji opasnost od masivnog krvarenja, pa je liječenje takvih formacija odgovoran zadatak kirurga. Uklanjanje malih tumora nije veliki problem. Mali vaskularni tumori se uklanjaju polipnom petljom ili kauteriziraju. Klinika: krvarenje iz nosa, otežano nosno disanje. Diferencijalna dijagnoza se provodi na osnovu morfološkog zaključka.	Maligne tumore karakterizira brz rast, nedostatak jasnih granica i destrukcija kostiju. Benigni tumori rastu sporo, postepeno rastežu sinus, povećavajući ga, stanjivajući, ali ne uništavajući njegove zidove.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
· eliminacija tumorskog fokusa i metastaza;
· postizanje potpune ili djelomične regresije, stabilizacija tumorskog procesa.

Taktike lečenja:
Opšti principi lečenja:
Multidisciplinarni pristup.
Početna procjena i razvoj plana liječenja za pacijenta zahtijeva multidisciplinarni tim (MDT) liječnika s iskustvom u liječenju ove populacije pacijenata. Takođe, uvođenje i prevenciju posledica radikalne hirurgije, zračne terapije i hemoterapije treba da sprovode specijalisti koji poznaju ove bolesti - to je hirurg-onkolog tumora glave i vrata, radiolog i hemoterapeut.
Prateće bolesti.
Oni znače prisustvo interkurentne bolesti (pored malignog tumora), koja može uticati na dijagnozu, lečenje i prognozu pacijenta. Dokumentovanje komorbiditeta je posebno važno u onkologiji kako bi se spriječilo netačno određivanje loših ishoda liječenja raka. Poznato je da komorbiditeti predstavljaju snažan nezavisni prediktor mortaliteta u ovoj grupi pacijenata, a također utiču na troškove liječenja i kvalitet života.
Kvaliteta života.
Maligni tumori narušavaju osnovne fiziološke funkcije (npr. žvakanje, gutanje, disanje) i jedinstvene karakteristike pojedinca (npr. izgled i glas). Zdravstveni status opisuje individualne, fizičke, emocionalne i društvene sposobnosti i ograničenja. Funkcije i cjelokupni status odnose se na to koliko je pojedinac sposoban da obavlja važne uloge, zadatke ili aktivnosti. Koncept “kvaliteta života” je drugačiji jer je glavni naglasak na vrijednosti (koju je definirao pacijent) koju pojedinac pripisuje svom zdravstvenom statusu i funkcijama.

Principi hirurškog lečenja.
ocjena:
Svi pacijenti bi trebali biti pregledani od strane onkologa hirurga glave i vrata prije liječenja kako bi se osiguralo sljedeće:
· razmotriti adekvatnost biopsijskog materijala, stadijuma i imidžinga da bi se odredio opseg tumora, isključio prisustvo sinhronog primarnog tumora, procenio trenutno funkcionalno stanje i mogućnost potencijalnog hirurškog lečenja ako je primarni tretman bio nehirurški;
· Sudjelovati u multidisciplinarnim timskim diskusijama o opcijama liječenja pacijenata s ciljem maksimiziranja preživljavanja i održavanja forme i funkcije;
· izraditi dugoročni plan praćenja koji će uključivati ​​adekvatan pregled zuba, ishranu i zdrav način života, kao i intervencije i sve druge dodatne studije koje su neophodne za potpunu rehabilitaciju;
· Za pacijente koji se podvrgavaju elektivnoj operaciji, hirurški zahvat, margine i plan rekonstrukcije moraju biti razrađeni kako bi se resekcija klinički detektabilnog tumora sa hirurškim rubovima bez tumora. Hirurgiju ne treba modificirati na osnovu kliničkog odgovora prije liječenja, osim ako progresija tumora ne zahtijeva opsežniju operaciju koja bi pokrila tumor u vrijeme konačne resekcije.

Liječenje karcinoma nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidalnog lavirinta, ovisno o stadiju:
I-II stadijumi (T1-2 N0). Kombinirano liječenje: Operacija uz korištenje različitih pristupa s postoperativnom eksternom terapijom zračenjem u dozi od 70 Gy po leziji. Za slabo diferencirane tumore - zračenje područja regionalnih metastaza na strani tumora u dozi od 64 Gy, neoadjuvantni kursevi polikemoterapije praćeni hirurškim tretmanom, antirelapsni kursevi polikemoterapije u postoperativnom periodu (UD - A );

Faza III (T1-2 N1 M0). Kombinirano liječenje: preoperativna kemoterapija, terapija eksternim zračenjem u dozi od 50-70 Gy na primarnu leziju + operacija eksternog pristupa. Područja regionalnih metastaza na strani tumora zrače se dozom zračenja od 40-64 Gy. U slučaju nedovoljne efikasnosti zračenja radi se radikalna cervikalna disekcija. U postoperativnom periodu antirelapsni adjuvantni kursevi polikemoterapije (UD - A);

III-IVA stadijumi (T3-4a N0-3 M0). Opcija 1: Kompleksno liječenje - hirurška intervencija kroz različite pristupe sa postoperativnom eksternom terapijom zračenjem u dozi od 70 Gy na glavnu leziju i adjuvantne kurseve kemoterapije (UD - A);
Opcija II: Ako postoje kontraindikacije za operaciju, a pacijent odbija operaciju, neoadjuvantni kursevi polikemoterapije, terapija vanjskim zračenjem u dozi od 40-70 Gy na leziju i 64 Gy na zonu regionalnih limfnih čvorova na zahvaćenoj strani ( N0) (UD - A), (UD - IN);
Opcija III: Neoadjuvantna intraarterijska polikemoterapija i radioterapija glavne lezije, SOD 50-70 Gy. (UD - B);
Opcija IV: Preoperativna radioterapija na pozadini radiomodifikujućih svojstava + operacija različitim pristupima, postoperativni kursevi polikemoterapije (UD - A), (UD - B);

IVBpozornici Palijativna terapija zračenjem ili kemoterapija u okruženju OOD (UD - A), (UD - B)
U različitim stadijumima bolesti, radioterapija se može koristiti eksternim snopom, 3D konformnim zračenjem, terapijom zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT). Prilikom provođenja konzervativne specijalizirane kemoradioterapije, uočava se progresija tumorskog procesa, zatim se izvodi kirurško liječenje.

Efekat tretmana se procenjuje prema kriterijumima SZO:
· pun efekat- nestanak svih lezija u periodu od najmanje 4 sedmice;
· parcijalni efekat- veće ili jednako 50% smanjenja svih ili pojedinačnih tumora u odsustvu progresije drugih lezija;
· stabilizacija- (bez promjena) smanjenje manje od 50% ili povećanje manje od 25% u odsustvu novih lezija;
· progresija- povećanje veličine jednog ili više tumora za više od 25% ili pojava novih lezija.

Liječenje relapsa bolesti.
Lokalni recidivi se liječe kirurški i kombinirano. Kod neresektabilnih relapsa i udaljenih metastaza provodi se palijativna kemoterapija ili radioterapija. Regionalne limfne metastaze se liječe hirurški (radikalna disekcija cervikalnih limfnih čvorova) (UD - A).
U prisustvu rezidualnog tumora radi se radikalna operacija, nakon čega slijedi postoperativna terapija zračenjem dozom od 70 Gy (ROD 2 Gy) na područje primarnog tumorskog fokusa (poželjna opcija). Također je moguće provesti zračenje ili istovremenu kemoterapiju. Ukoliko se kliničkim i instrumentalnim pregledom ne otkrije rezidualni tumor, radioterapija se radi na ležištu odstranjenog tumora po radikalnom programu. Kao opcija liječenja moguća je ponovljena operacija praćena postoperativnom terapijom zračenjem (UD - A).

Konformna terapija zračenjem.
Konformno zračenje (3D-konformno zračenje) se podrazumijeva kao zračenje kada je oblik ozračenog volumena što je moguće bliži obliku tumora. To jest, s jedne strane, svi dijelovi tumora, koji mogu imati nepravilan oblik, padaju u ozračeni volumen, a s druge strane, zračenje tkiva koje okružuje tumor je minimizirano („selektivnost“). Zahvaljujući tome, razvija se manje radijacijskih komplikacija iz zdravog tkiva koje okružuje tumor (radijacijska “opekotina” kože, lokalni cerebralni edem, a kada je zračenje kičmene moždine, smanjenje radijacijskog opterećenja kralježnice).

Terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT).
Ovo je moderna inovativna metoda terapije zračenjem, čija je suština da se zračenje, u zavisnosti od podataka dobijenih kompjuterskom tomografijom, modulira po intenzitetu. Prednost ove metode zračenja je u tome što vam omogućava da precizno odredite dozu zračenja koja je usmjerena na određeno područje tumora. Prije ove vrste terapije zračenjem, radi se kompjuterska tomografija kako bi se precizno utvrdile konture i oblik tumora i njegov odnos s okolnim tkivima. Podaci dobiveni pomoću CT-a omogućuju vam da prilagodite snop zračenja i usmjerite veću dozu na tumorsko tkivo.

Liječenje zračenjem i kemoterapijom zavisi od faktora koji se odnose na karakteristike tumora i opšte stanje pacijenta. Osnovni ciljevi terapije su izlječenje tumora, očuvanje ili obnavljanje funkcija organa i smanjenje komplikacija liječenja. Za uspješan ishod liječenja obično je potreban multidisciplinarni pristup. Hemoterapiju i liječenje zračenjem treba dobro organizirati i nadgledati od strane hemoterapeuta i radiologa koji poznaju karakteristike liječenja i komplikacija u ovoj populaciji pacijenata.
Sposobnost pacijenta da podnese optimalni program liječenja je važan faktor u odluci da se podvrgne njemu.
Izbor strategije liječenja uglavnom se vrši između kirurškog liječenja, zračne terapije i kombiniranih metoda.
Hirurška metoda je prihvatljiva samo za liječenje tumora I stadija koji se mogu radikalno ukloniti uz dobar funkcionalni ishod. U drugim slučajevima, stadijum raka I-II se liječi zračenjem i u kombinaciji. Pacijenti sa uznapredovalim karcinomom uvijek zahtijevaju kombinovano ili kompleksno liječenje. Sastavni dio liječenja ovih pacijenata su produžene resekcije sa rekonstruktivnim operacijama. Primjena neoadjuvantne kemoterapije na brojnim lokacijama ili istovremena kemoterapija i liječenje zračenjem omogućavaju povećanje broja intervencija očuvanja organa i prevođenje nekih inicijalno neresektabilnih tumora u resektabilno stanje.

Tretman bez lijekova:
Režim pacijenta tokom konzervativnog lečenja je opšti. U ranom postoperativnom periodu - krevet ili polukrevet (ovisno o obimu operacije i pratećoj patologiji). U postoperativnom periodu - odjeljenje.
Tabela ishrane - br. 15, nakon hirurškog lečenja - br.

Liječenje lijekovima:
Hemoterapija je lijek za liječenje malignih tumora raka, usmjeren na uništavanje ili usporavanje rasta stanica raka uz pomoć posebnih lijekova, citostatika. Liječenje raka kemoterapijom se odvija sistematski prema specifičnoj shemi, koja se bira pojedinačno. Režimi kemoterapije tumora u pravilu se sastoje od nekoliko kurseva određenih kombinacija lijekova s ​​pauzama između doza za obnavljanje oštećenih tjelesnih tkiva.
Postoji nekoliko vrsta kemoterapije, koje se razlikuju po svrsi:
· neoadjuvantna kemoterapija tumora se propisuje prije operacije, kako bi se smanjio neoperabilni tumor za operaciju, kao i da bi se utvrdila osjetljivost ćelija raka na lijekove za dalju upotrebu nakon operacije;
· adjuvantna hemoterapija se propisuje nakon hirurškog tretmana radi prevencije metastaza i smanjenja rizika od recidiva;
· Kurativna hemoterapija se daje za smanjenje metastatskih karcinoma.
U zavisnosti od lokacije i vrste tumora, kemoterapija se propisuje prema različitim režimima i ima svoje karakteristike.

Indikacije za kemoterapiju:
· citološki ili histološki verifikovan karcinom nosne šupljine, PPN i ćelije etmoidnog lavirinta;

· metastaze u regionalnim limfnim čvorovima;
recidiv tumora;
· zadovoljavajuća krvna slika bolesnika: hemoglobin i hematokrit normalni, apsolutni
broj granulocita - više od 200, trombocita - više od 100.000;
· očuvana funkcija jetre, bubrega, respiratornog i kardiovaskularnog sistema;
· mogućnost pretvaranja neoperabilnog tumorskog procesa u operabilan;

· poboljšanje rezultata dugotrajnog liječenja nepovoljnih histoloških tipova tumora (slabo diferencirani, nediferencirani).

Kontraindikacije za kemoterapiju:
Kontraindikacije za kemoterapiju mogu se podijeliti u dvije grupe:
· apsolutno;
· relativna.

Apsolutne kontraindikacije:
· hipertermija >38 stepeni;
· bolesti u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, respiratorni sistem, jetra, bubrezi);
· prisustvo akutnih zaraznih bolesti;
· mentalna bolest;
· neefikasnost ove vrste lečenja, potvrđena od strane jednog ili više specijalista;

· ozbiljno stanje pacijenta prema Karnofsky skali je 50% ili manje.

· trudnoća;
· intoksikacija organizma;


· kaheksija.

Ispod su dijagrami najčešće korištenih režima polikemoterapije za karcinom nosne šupljine, PPN i ćelije etmoidalnog lavirinta. Mogu se koristiti tijekom neoadjuvantne (indukcijske) kemoterapije i adjuvantne polikemoterapije, nakon čega slijedi operacija ili terapija zračenjem, kao i kod rekurentnih ili metastatskih tumora.
Glavne kombinacije koje se danas koriste u indukcijskoj polikemoterapiji su cisplatin sa fluorouracilom (PF) i docetaksel sa cisplatinom i fluorouracilom (DPF). Ova kombinacija lijekova za kemoterapiju postala je zlatni standard kada se uporedi efikasnost različitih hemoterapijskih lijekova u liječenju skvamoznog karcinoma glave i vrata za sve velike multicentrične studije. Čini se da je potonji režim najefikasniji, ali i najtoksičniji, ali u isto vrijeme pruža veće stope preživljavanja i lokoregionalne kontrole u poređenju sa upotrebom tradicionalnog PF režima kao indukcijske polikemoterapije (ID-A).
Među ciljanim lijekovima, cetuksimab (UD-A) je sada ušao u kliničku praksu.
Prema najnovijim podacima, jedina kombinacija kemoterapijskih lijekova koja ne samo da povećava broj potpunih i parcijalnih regresija, već i životni vijek pacijenata s relapsima i udaljenim metastazama skvamoznog karcinoma glave i vrata je režim primjene cetuksimaba. , cisplatin i fluorouracil (UD-A).

Tabela br. 2. Djelovanje lijekova u monoterapiji kod rekurentnog/metastatskog karcinoma skvamoznih stanica (modificirano prema V.A. (Murphy) (UD-A):

Droga	Frekvencija odziva,%
metotreksat	10-50
Cisplatin	9-40
Carboplatin	22
Paclitaxel	40
Docetaxel	34
Fluorouracil	17
Bleomycin	21
doksorubicin	23
Cetuksimab	12
Kapecitabin	23
Vinorelbin	20
Ciklofosfamid	23

Režimi hemoterapije:
Najaktivnijim antitumorskim sredstvima za karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata smatraju se derivati ​​platine (cisplatin, karboplatin), derivati ​​fluoropirimidina (fluorouracil), antraciklini, taksani - paklitaksel, docetaksel, kako u 1. tako i u 2. liniji.
Doksorubicin, kapecitabin, bleomicin, vinkristin i ciklofosfamid su također aktivni kod raka glave i vrata kao druga linija kemoterapije.
Prilikom provođenja neoadjuvantne i adjuvantne polikemoterapije za karcinom glave i vrata, mogu se koristiti sljedeći režimi i kombinacije kemoterapijskih lijekova:

PF:
· cisplatin 75 - 100 mg/m2 IV, dan 1;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna IV infuzija (96-satna kontinuirana infuzija)
1 - 4 dana;

PF:
· cisplatin 75-100 mg/m2 IV, 1. dan;
fluorouracil 1000 mg/m 2 24-satna IV infuzija (120-satna kontinuirana infuzija)
1 - 5 dana;

Ako je potrebno, u pozadini primarne prevencije faktorima koji stimuliraju kolonije.

CpF:
Karboplatin (AUC 5,0-6,0) IV, dan 1;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24-satna IV infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1. - 4. dani;
ponavljati kurs svakih 21 dan.

· cisplatin 75 mg/m2 IV na dan 1;
· kapecitabin 1000 mg/m2 oralno dva puta dnevno, 1. - 14. dan;

· cisplatin 75 mg/m2, IV, 2. dan;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

· paklitaksel 175 mg/m2, i.v., 1. dan;
karboplatin (AUC 6,0), intravenski, 1. dan;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

TR:
· docetaksel 75 mg/m2, i.v., 1. dan;
· cisplatin - 75 mg/m2, IV, 1. dan;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

TPF:
· docetaksel 75 mg/m2, intravenozno, 1. dan;
· cisplatin 75 - 100 mg/2, IV, 1. dan;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24-satna intravenska infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1 - 4 dana;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

· paklitaksel 175 mg/m2, intravenski, 1. dan, 3-satna infuzija;
· cisplatin 75 mg/2, i.v., 2. dan;
· fluorouracil 500 mg/m2 24-satna intravenska infuzija (120-satna kontinuirana infuzija) 1. - 5. dani;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

cetuksimab 400 mg/m2 IV (infuzija 2 sata), 1. dan 1. kursa, cetuksimab 250 mg/m2, IV (infuzija 1 sat), 8., 15. i 1., 8. i 15. dan narednih kurseva;
· cisplatin 75 - 100 mg/m2, i.v., 1. dan;
· fluorouracil 1000 mg/m2 24-satna intravenska infuzija (96-satna kontinuirana infuzija) 1. - 4. dani;
ponavljanje kurseva svakih 21 dan u zavisnosti od oporavka hematoloških parametara.

CAP(e):
· cisplatin 100 mg/m2, IV, 1 dan;
· ciklofosfamid 400 - 500 mg/m2, IV 1 dan;
· doksorubicin 40 - 50 mg/m2, IV, 1 dan;
ponavljati kurseve svakih 21 dan.

PBF:
· fluorouracil 1000 mg/m2, intravenozno 1., 2., 3., 4. dana;
· bleomicin 15 mg 1., 2., 33. dana;
· cisplatin 120 mg dan 4;
ponavljati kurs svakih 21 dan.

CpP:
Carboplatin 300 mg/m2, IV, 1 dan;
· cisplatin 100 mg/m2 IV, 3 dana;
ponavljati kurs svakih 21 dan.

MPF:
· metotreksat 20 mg/m2, 2. i 8. dan;
· fluorouracil 375 mg/m2, 2. i 3. dan;
· cisplatin 100 mg/m2, 4. dan;
ponavljati kurs svakih 21 dan
*Bilješka: kada se postigne resektabilnost primarnog tumora ili rekurentnog tumora, hirurško liječenje se može izvesti najkasnije 3 tjedna nakon posljednje primjene kemoterapije.
* Liječenje RCC glave i vrata je problematično prvenstveno zbog činjenice da je u svim fazama razvoja bolesti potreban pažljiv multidisciplinarni pristup za odabir postojećih mogućnosti liječenja pacijenata.

Preporučljivo je provoditi kemoterapiju u monoterapiji:
· kod oslabljenih pacijenata starije životne dobi;
· sa niskim nivoom hematopoeze;
· sa izraženim toksičnim dejstvom nakon prethodnih kurseva kemoterapije;
· tokom kurseva palijativne hemoterapije;
· u prisustvu prateće patologije sa visokim rizikom od komplikacija.

Režimi monohemoterapije:
· docetaksel 75 mg/m2, IV, 1. dan;
Kurs ponavljajte svakih 21 dan.
· paklitaksel 175 mg/m2, i.v., 1. dan;
Ponovite svakih 21 dan.
· metotreksat 40 mg/m2, IV ili IM 1 dan;

· kapecitabin 1500 mg/m2, oralno dnevno 1-14 dana;
Kurs ponavljajte svakih 21 dan.
· vinorelbin 30 mg/m2, IV 1 dan;
Ponavljajte kurs svake sedmice.
· cetuksimab 400 mg/m2, IV (infuzija preko 2 sata), 1. primena, zatim cetuksimab 250 mg/m2, IV (infuzija preko 1 sata) nedeljno;
Ponavljajte kurs svake sedmice.
Kao druga linija liječenja najčešće se koriste metotreksat, vinorelbin, kapecitabin u monoterapiji.

Ciljana terapija:
Glavne indikacije za ciljanu terapiju su:
· lokalno uznapredovali karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata u kombinaciji sa terapijom zračenjem;
· rekurentni ili metastatski skvamocelularni karcinom glave i vrata u slučaju neefikasnosti prethodne kemoterapije;
Monoterapija rekurentnog ili metastatskog karcinoma skvamoznih ćelija glave i vrata kada je prethodna kemoterapija neefikasna;
Cetuximab se primjenjuje jednom sedmično u dozi od 400 mg/m2 (prva infuzija) kao 120-minutna infuzija, zatim u dozi od 250 mg/m2 kao 60-minutna infuzija.
Kada se Cetuximab koristi u kombinaciji sa terapijom zračenjem, preporučuje se liječenje cetuksimabom započeti 7 dana prije početka terapije zračenjem i nastaviti sa tjednom dozom do kraja terapije zračenjem (UD-A).
Kod pacijenata sa recidivirajući ili metastatski karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata u kombinaciji sa kemoterapijom na bazi platine (do 6 ciklusa) Cetuksimab se koristi kao terapija održavanja do pojave znakova progresije bolesti. Kemoterapija počinje ne prije 1 sat nakon završetka infuzije Cetuximaba.
U slučaju kožnih reakcija na primjenu cetuksimaba, terapija se može nastaviti primjenom lijeka u smanjenim dozama (200 mg/m2 nakon druge reakcije i 150 mg/m2 nakon treće).

Hirurška intervencija:
Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno:
otvorena biopsija u lokalnoj anesteziji;
· maksilarna sinusotomija za biopsiju;
· punkciona biopsija maksilarnog sinusa.

Hirurška intervencija u stacionarnom okruženju:
Procjena operativnosti:
Zahvaćenost tumora sledećih struktura je povezana sa lošom prognozom ili je klasifikovana kao stadijum T4b (npr. neoperabilnost zbog tehničke nemogućnosti da se dobije jasna margina).
· značajno oštećenje pterigopalatinske jame, teški trzmus zbog tumorske infiltracije pterygoidnih mišića;
· makroskopsko širenje na bazu lubanje (na primjer, erozija pterigoidnih ploča ili sfenoidne kosti, povećanje foramena ovale, itd.;
· direktno širenje na gornji dio nazofarinksa ili duboko prodiranje u Eustahijevu cijev i bočni zid nazofarinksa;
· moguća invazija (pokrivanje) zida zajedničke ili unutrašnje karotidne arterije, pokrivenost se obično radiološki procenjuje i dijagnostikuje ako tumor okružuje 270 stepeni ili više obima karotidne arterije;
Direktno širenje na medijastinalne strukture, prevertebralnu fasciju ili vratne pršljenove.

Indikacije za hirurško liječenje:
· citološki ili histološki verifikovan karcinom nosne šupljine, PPN, ćelije etmoidnog lavirinta;
· u odsustvu kontraindikacija za hirurško liječenje.
Sve hirurške intervencije kod malignih tumora izvode se u opštoj anesteziji.

Kontraindikacije zaHirurško liječenje raka larinksa:
· pacijent ima znakove neoperabilnosti i teške prateće patologije;
· nediferencirani tumori nosne šupljine, PPN, ćelije etmoidalnog lavirinta, za koje se kao alternativa može ponuditi zračenje ili kemoterapija;
· ekstenzivne hematogene metastaze, diseminirani tumorski proces;
· sinhrono postojeći i rasprostranjeni neoperabilni tumorski proces druge lokalizacije, na primjer karcinom pluća i sl.;
· hronični dekompenzovani i/ili akutni funkcionalni poremećaji respiratornog, kardiovaskularnog, urinarnog sistema, gastrointestinalnog trakta;
Alergija na lijekove koji se koriste za opću anesteziju;
· ekstenzivne hematogene metastaze, diseminirani tumorski proces.

Liječenje klinički detektivnih regionalnih metastaza
Hirurška intervencija u prisustvu regionalnih metastaza određena je veličinom širenja tumora tokom inicijalnog stadijuma. Ove preporuke se odnose na izvođenje cervikalne disekcije u sklopu operacije primarnog tumora. Općenito, pacijenti koji su podvrgnuti resekciji primarnog tumora će biti podvrgnuti cervikalnoj disekciji na zahvaćenoj strani, jer ovi limfni čvorovi imaju najveći rizik od zahvatanja tumora.
Vrsta disekcije vrata (radikalna, modifikovana ili selektivna) određuje se prema preoperativnom kliničkom stadijumu i nahođenju hirurga. Zasniva se na početnom preoperativnom stadijumu
· N1 - selektivna ili modifikovana radikalna cervikalna disekcija;
· N2 - selektivna ili modifikovana radikalna cervikalna disekcija;
· N3 - modificirana ili radikalna cervikalna disekcija.

Liječenje rekurentnih metastatskih karcinoma
Primarni karcinom koji se može resektirati treba ponovo radikalno resecirati ako je tehnički izvodljivo, a operaciju spašavanja također treba izvesti ako se regionalne metastaze ponove nakon liječenja. Za regionalne metastaze i bez prethodnog liječenja, potrebno je izvršiti formalnu disekciju vrata ili modificiranu disekciju vrata ovisno o kliničkoj situaciji. Nehirurško liječenje je također klinički opravdano (UD - A).

Vrste hirurških intervencija:
· uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa Denkerovim pristupom;
· uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidalnog lavirinta primjenom Moore pristupa;
· uklanjanje tumora nosne šupljine, paranazalnih sinusa i ćelija etmoidnog lavirinta Killianovim pristupom;
· produženo uklanjanje tumora nosne šupljine (sa amputacijom nosa i plastičnom operacijom nakon hirurškog defekta);
· resekcija gornje vilice;
· produžena resekcija gornje vilice;
Produžena resekcija gornje čeljusti sa eksenteracijom orbite;
· razne vrste disekcije cervikalnih limfnih čvorova;
· uklanjanje tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa plastičnom hirurgijom (NSMP);
· uklanjanje tumora kostiju lobanje lica defektno plastičnom hirurgijom (VSP).

Ostale vrste tretmana:
Ostale vrste liječenja koje se obavljaju na ambulantnoj osnovi: br.

Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou:
Terapija zračenjem- Ovo je jedna od najefikasnijih i najpopularnijih metoda liječenja.
Vrste terapije zračenjem:
· terapija eksternim zračenjem;
· 3D konformno zračenje;
Terapija zračenjem sa modulacijom intenziteta (IMRT).

Indikacije za terapiju zračenjem:
· slabo diferencirani tumori sa prevalencijom T1-T3;
· u liječenju neresektabilnih tumora;
· pacijentovo odbijanje da se podvrgne operaciji;
prisustvo rezidualnog tumora;
perineuralna ili perilimfatička invazija;
ekstrakapsularno širenje tumora;
· metastaze u žlijezdi ili regionalnim limfnim čvorovima;
recidiv tumora.

Kontraindikacije za terapiju zračenjem:
Apsolutne kontraindikacije:
· mentalna neadekvatnost pacijenta;
· radijaciona bolest;
· hipertermija >38 stepeni;
· ozbiljno stanje pacijenta prema Karnofsky skali je 50% ili manje (vidi Dodatak 1).

Relativne kontraindikacije:
· trudnoća;
· bolesti u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sistem, jetra, bubrezi);
· sepsa;
· aktivna plućna tuberkuloza;
· dezintegracija tumora (prijetnja od krvarenja);
· trajne patološke promjene sastava krvi (anemija, leukopenija, trombocitopenija);
· kaheksija;
· istorija prethodnog tretmana zračenjem

Hemoradiacijska terapija:
Prilikom simultanog kemoradijacijskog liječenja preporučuju se sljedeći režimi kemoterapije:(UD - A). :
· cisplatin 20-40 mg/m2 IV nedeljno, tokom terapije zračenjem;

Karboplatin (AUC1,5-2,0) intravenozno nedeljno tokom terapije zračenjem;
· terapija zračenjem u ukupnoj fokalnoj dozi od 66-70 Gy. Pojedinačna fokalna doza - 2 Gy x 5 frakcija sedmično;
· cetuksimab 400 mg/m2 IV (infuzija u trajanju od 2 sata) nedelju dana pre početka terapije zračenjem, zatim cetuksimab 250 mg/m2 IV (infuzija tokom 1 sata) nedeljno tokom terapije zračenjem.

Liječenje neresektabilnih tumora:
Istovremena kemoterapija ili terapija zračenjem:
· cisplatin 100 mg/m2 intravenska infuzija brzinom ne većom od 1 mg/min uz pre- i posthidrataciju 1., 22. i 43. dana na pozadini terapije zračenjem na uklonjenom ležištu tumora u dozi od 70 Gy (ROD 2 Gy) i područje regionalnih limfnih čvorova na zahvaćenoj strani u SOD 44-64 Gy (sa velikim metastazama do 70 Gy);
· terapija eksternim zračenjem primarnog tumorskog fokusa u dozi od 70 Gy i regionalnih limfnih čvorova u dozi od 44-64 Gy (za velike metastaze do 70 Gy). Za tumore niskog stepena (N0), regionalni limfni čvorovi se ne zrače;
· Ako nakon završetka liječenja tumor postane resektabilan, može se izvršiti radikalna operacija.

Druge vrste lečenja koje se pružaju tokom hitne medicinske pomoći: br.

Indikatori efikasnosti tretmana:
· “tumorski odgovor” – regresija tumora nakon tretmana;
· Preživljavanje bez recidiva (tri i pet godina);
· „kvalitet života“ uključuje, pored psihičkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja osobe, i fizičko stanje tijela pacijenta.

Dalje upravljanje:
Periodi posmatranja:
· prvih šest mjeseci - mjesečno;
· drugo šest mjeseci - nakon 1,5-2 mjeseca;
· druga godina - nakon 3-4 mjeseca;
· treća do peta godina - nakon 4-6 mjeseci;
· nakon pet godina - nakon 6-12 mjeseci.

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
Indikacije za planiranu hospitalizaciju: morfološki verifikovan karcinom nosne šupljine i paranazalnih sinusa, podložan specijaliziranom liječenju sa II kliničkom grupom.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: morfološki verifikovan karcinom nosne šupljine ili paranazalnih sinusa sa krvarenjem ili bolom u kliničkoj grupi II.

Prevencija

Preventivne radnje:
Rani početak liječenja, njegov kontinuitet, sveobuhvatnost, uzimajući u obzir individualnost pacijenta, povratak pacijenta aktivnom radu.
Upotreba lijekova za obnavljanje imunološkog sistema nakon antitumorskog liječenja (antioksidansi, multivitaminski kompleksi), hranljiva ishrana bogata vitaminima i proteinima, odricanje od loših navika (pušenje, konzumacija alkohola), prevencija virusnih infekcija i pratećih bolesti, redovni preventivni pregledi kod onkologa, redovne dijagnostičke procedure (radiografija pluća, ultrazvuk jetre, bubrega, vratnih limfnih čvorova) .

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
   1. Spisak korišćene literature: 1. A.I. Paches. Tumori glave i vrata. Kliničke smjernice. Peto izdanje. Moskva 2013 od 322-339; 2. D.H. Savkhatov. Pitanja pravovremene dijagnoze malignih neoplazmi gornjih disajnih puteva. Almati 1999 str.8; 3.A.U.Minkin. Ekološki aspekti i načini rješavanja problema ranog otkrivanja i organočuvajućeg liječenja malignih tumora gornje vilice i paranazalnih sinusa. Materijali naučno-praktične konferencije „Dijagnostika i liječenje malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa” 07.06.2011. Siberian Oncology Journal 2001; 6(48); 4. NCCN smjernice kliničke prakse u onkologiji: glava i vrat. Dostupno u martu 2011; 5. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuksimab produžava preživljavanje kod pacijenata sa lokoregionalno uznapredovalim karcinomom skvamoznih ćelija glave i vrata: studija III faze terapije visokim dozama sa ili bez cetuksimaba (sažetak). ASCO Annual Meeting Proceedings (izdanje nakon sastanka). J Clin Oncol 2004;22:5507; 6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (ur.). AJCC Priručnik za staging raka, šesto izdanje Springer-Verlag: New York 2002; 7. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritivna podrška pacijentima koji su podvrgnuti zračnoj terapiji za karcinom glave i vrata. Oncology 2005;19:371-382; 8. Medicinske kliničke smjernice Evropskog društva medicinskih onkologa (ESMO. Moskva 2006); 9. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Razvoj novog indeksa komorbiditeta specifičnog za rak glave i vrata. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 10. Zajednički američki komitet za rak (AJCC). AJCC Priručnik za staging raka, 7. izdanje. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 11.Murphy B.A Karcinom glave i vrata. U: Priručnik o raku raka. Skeel R.T., Khleif S.N. (ur.). 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 12. Vodič za hemoterapiju tumorskih bolesti. Uredio N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunova. 4. izdanje, prošireno i prošireno. Praktična medicina. Moskva 2015; 13.Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al. Istodobna kemoterapija i radioterapija za očuvanje organa kod uznapredovalog karcinoma larinksa. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 14. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil kao indukcija kemoterapije kod lokalno uznapredovalog karcinoma glave i vrata: meta-analiza podataka o pojedinačnom pacijentu meta-analize kemoterapije u grupi raka glave i vrata. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 15. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Hemoterapija na bazi platine plus cetuksimab kod raka glave i vrata. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 16.Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Istodobna kemoterapija i radioterapija za očuvanje organa kod uznapredovalog karcinoma larinksa. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 17. Bonner J. A., Harari P. M., Giralt J. et al. Radioterapija plus cetuksimab za karcinom skvamoznih ćelija glave i vrata. N.Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578; 18. Zajednički američki komitet za rak (AJCC). AJCC Priručnik za staging raka, 7. izdanje. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., ur. New York: Springer; 2009; 19. Adilbaev G.B., Kim G.G., Kaibarov M.E., Mukhambetov M.M., Sadykov S.S. Uloga neoadjuvantne polikemoterapije i terapije zračenjem sa radio modifikacijom u kompleksnom liječenju karcinoma maksilarnog sinusa //V kongres onkologa i radiologa CIS-a, 14-16. maja, Taškent 2008. str. 149; 20. Konstantinova M.M. Hemoterapija skvamoznog karcinoma glave i vrata. Sankt Peterburgska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja. Praktična onkologija T.4, br.1-2003 str.25; 21. Adilbaev G.B., Kim G.G., Mukhambetova G.A. Načini poboljšanja rezultata kompleksnog liječenja lokalno uznapredovalog karcinoma maksilarnog sinusa // Bilten Ruskog centra za istraživanje raka im. N. N. Blokhina RAMS, 2009 20, br. 2 (Dodatak 1), str.54, Zbornik radova Evroazijskog kongresa o tumorima glave i vrata, 2009, Minsk, Belorusija; 22. Vdovina S.N., Andreev V.G., Pankratov V.A., Rozhnov V.A. .Kombinirano liječenje malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa primjenom preoperativne terapije zračenjem na pozadini radio-modificirajućih svojstava.//Sibirski onkološki časopis br.1 2006, str.25; 23. Molotkova N. G. Zračenje i kombinirano liječenje malignih tumora gornje vilice i nosne šupljine. Abstract. Disertacija za naučni stepen kmn; Obninsk 1996 24. Sdvizhkov A.M., Finkelshtern M.R., Pankin I.V., Borisov V.A., Gurov S.N. Intraarterijska regionalna kemoterapija u kompleksnom liječenju bolesnika sa malignim tumorima nosne šupljine, paranazalnih sinusa i usne šupljine. Sibirski onkološki časopis br. 1 2006 stranica 113; 25. Kropotov M.A. Opći principi liječenja pacijenata sa primarnim karcinomom glave i vrata. RONC nazvan po. N.N. Blokhin RAMS, Moskva. Praktična onkologija T4, br. 1-2003; 26.Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin i fluorouracil sami ili sa docetakselom kod karcinoma glave i vrata. N Engl J Med. 2007; 357(17):1705-1715. 27. Kholtoev U.T. Osobine klinike i liječenja bolesnika sa malignim tumorima gornje vilice sa invazijom u orbitu. Abstract. Disertacija za naučni stepen kmn. Moskva. 2002

Informacije

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

1.

Adilbaev Galym Bazenovich - doktor medicinskih nauka, profesor, "RSE pri PCV Kazahstanskom naučnoistraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju", rukovodilac centra;
2. Akhmetov Daniyar Nurtasovich - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Kazahstanskom naučnoistraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju, onkolog;
3. Tumanova Asel Kadyrbekovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Kazahstanskom naučnoistraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju, šef odjela za hemoterapiju dnevne bolnice -1.
4. Savkhatova Akmaral Dospolovna - RSE na RPE "Kazahstanski naučnoistraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef odjeljenja dnevne bolnice.
5. Makhishova Aida Turarbekovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE pri PVC "Kazahstanskom naučnoistraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju", istraživač.
6. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinički farmakolog, RSE u RPE "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", šef odjela za inovativni menadžment.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti: Yesentaeva Suriya Ertugyrovna - doktor medicinskih nauka, šef kursa onkologije, mamologije Nacionalne obrazovne ustanove "Kazahstan - Ruski medicinski univerzitet"

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1
Procjena općeg stanja pacijenta pomoću Karnofsky indeksa

Normalna fizička aktivnost, pacijentu nije potrebna posebna njega	100 bodova	Stanje je normalno, nema pritužbi i simptoma bolesti
	90 bodova	Normalna aktivnost je očuvana, ali postoje manji simptomi bolesti.
	80 bodova	Normalna aktivnost je moguća uz dodatni napor i uz umjerene simptome bolesti.
Ograničavanje normalnih aktivnosti uz zadržavanje pune nezavisnosti bolestan	70 bodova	Pacijent se samostalno brine o sebi, ali nije sposoban za normalne aktivnosti i rad
	60 bodova	Pacijentu je ponekad potrebna pomoć, ali se uglavnom brine o sebi.
	50 bodova	Pacijentu je često potrebna pomoć i medicinska njega.
Pacijent se ne može brinuti sam o sebi, potrebna je njega ili hospitalizacija	40 bodova	Bolesnik većinu vremena provodi u krevetu, potrebna je posebna njega i pomoć izvana.
	30 bodova	Pacijent je vezan za krevet, indikovana je hospitalizacija, iako terminalno stanje nije potrebno.
	20 bodova	Teške manifestacije bolesti zahtijevaju hospitalizaciju i podršku.
	10 bodova	Umirući pacijent, brzo napredovanje bolesti.
	0 bodova	Smrt.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je isključivo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Lokacija lokalizacije benigni tumori paranazalnih sinusa najčešće maksilarni sinus i etmoidalni labirint. Na rendgenskom snimku u bradonosnoj projekciji, veličina zahvaćenog maksilarnog sinusa, uz dovoljan razvoj tumora, postaje primjetno povećana u odnosu na zdravu stranu. Međutim, ovaj simptom nije uvijek uvjerljiv, jer prirodna asimetrija sinusa nije neuobičajena. Direktne radiološke znakove istezanja maksilarnog sinusa ekspanzivno rastućim tumorom predložio je V. G. Ginzburg.

Njima odnositi se: 1) simptom povrede presjeka linija posterolateralnog zida sinusa i vanjskog zida orbite (kortikalne ploče većeg krila glavne kosti) u poluaksijalnoj projekciji, izražen u pomicanje linije sinusnog zida prema van; 2) promena oblika i pomeranje infraorbitalnog foramena nagore na bradonosnoj fotografiji; 3) nestajanje linija donjeg zida orbite zbog njenog uzdizanja.

U redu orbitalna zidna linija(tzv. gornji zid maksilarnog sinusa) ima izgled tanke, konveksne linije prema dolje i nalazi se na udaljenosti od oko 10 mm ispod donjeg ruba orbite. Naša zapažanja pacijenata sa hemangiomom i hemangioendoteliomom maksilarnog sinusa pokazala su da se 2-3 godine nakon početka terapije zračenjem radiografski otkrivaju obrnute promjene: smanjuje se veličina maksilarne kosti i sinusa, o čemu se može suditi po obrnutom kretanju zidovi sinusa i infraorbitalni foramen; prozračnost sinusa je u velikoj mjeri obnovljena.

Sa kombinovanim tretmanom Jedan od naših pacijenata sa hemangiomom maksilarnog sinusa, kada je 5 mjeseci nakon početka terapije radijumom urađena operacija sinusa po Denkeru, nakon 2 godine i 10 mjeseci bilo je moguće otkriti ne samo naglo smanjenje njegove veličine i povećanje vertikalnog prečnika orbite na zahvaćenoj strani, ali i značajno zadebljanje zidova sinusa i smanjenje njegovog lumena.

Znakovi obrnutog kretanja zidova sinusa, detektovani rendgenski, ukazuju na značajan razvoj ožiljnog tkiva u njemu, koje ima značajnu trakcionu silu i dovodi do trakcione deformacije sinusa. Obliteracija maksilarnog sinusa, koju nazivamo osteoplastičnom, objašnjava se reakcijom kosti koja nastaje nakon hirurškog uklanjanja sluznice i njene zamjene ožiljnim tkivom.

Nakon toga ovo pretpostavka je uspjelo biti potvrđeno analizom Reptgenovih snimaka maksilarnog sinusa kod pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj operaciji kroničnog sinusitisa prije godinu dana ili više. Pokazalo se da samo potpuna kiretaža sluznice tokom operacije dovodi do trakcione deformacije i osteoplastične obliteracije sinusa; nakon nježne operacije prema A.F. Ivanovu ove promjene se ne uočavaju i sinus, uz uspješan ishod liječenja, može zadržati svoj volumen i prozračnost.

Prilikom lokalizacije opisani benigni tumori u etmoidnoj kosti, pored frontonazalne slike, uvijek treba snimiti rendgenski snimci etmoidalnog lavirinta u poluaksijalnoj i punoj aksijalnoj projekciji kako bi se ocijenilo stanje njegovih dubokih dijelova, kao i glavnih sinusa. Kao iu maksilarnom sinusu, progresivni rast tumora dovodi do istezanja zidova etmoidne kosti i potpune atrofije najtanjih pregrada ćelija lavirinta.

Istezanje zida Najbolje se utvrđuje na rendgenskom snimku u frontonazalnoj projekciji, jer papirna ploča, koja je ujedno i unutrašnji zid orbite, na ovoj slici obično daje simptom tanke linearne sjene. Kada tumor pritisne ovaj zid i raste u smjeru najmanjeg otpora, tj. unutar orbite, njegova se linearna sjena pomiče prema van i može dati simptom "imaginarnog nestanka", slično onome što smo opisali gore u odjeljku X- zračna dijagnostika empijema i mukokele etmoidalnog lavirinta.

- Povratak na sadržaj odjeljka " "

Faza 0 Tís N0 M0

Faza I T1 N0 M0

Faza II T2 N0 M0

Faza III T3 N0 M0

Faza IV T4 N0, N1 M0

Bilo koji t n2, n3 m0 Bilo koji t Bilo koji n m1 Maligni tumori nosne šupljine

Maligni tumori nosne šupljine su rijetki (12,3%), približno podjednako kod žena i muškaraca, uglavnom u dobi između 50 i 80 godina. Trajanje bolesti od pojave prvih simptoma do prijema pacijenata na liječenje kreće se od 1 mjeseca. do 1 godine. Pacijenti pojavu patoloških znakova povezuju sa opekotinama, promrzlinama, mehaničkom traumom lica i prehladom. Međutim, većina pacijenata ne može navesti uzrok bolesti na bilo koji im uočljiv način.

Prvi simptomi bolesti su krvarenje iz nosa i postepeno pogoršanje disanja kroz zahvaćenu polovinu nosa. Ponavljano jednostrano krvarenje iz nosa izaziva anksioznost kod pacijenata i služi kao razlog za konsultaciju sa lekarom.

Oštećeno nosno disanje većina pacijenata smatra manifestacijom prehlade.

Prilikom prijema na kliniku, glavni simptomi bolesti su: otežano disanje kroz odgovarajuću polovinu nosa, deformacija nosa, prisustvo tumora, krvarenje iz nosa, patološki iscjedak iz nosne šupljine. Bolest je obično jednostrana. Tipično je da pacijenti s tumorima nosne šupljine ne osjećaju bol.

Dijagnoza bolesti ne izaziva poteškoće, jer se na osnovu rezultata vanjskog pregleda često može zaključiti prisutnost tumora u nosnoj šupljini. Deformacija vanjskog nosa očituje se izbočenjem bočnog zida nosnog predvorja, koje izgleda kao da je rastegnuto, a uočava se glatkoća nazolabijalnog nabora.

Prilikom palpacije nosnih kostiju ne uočavaju se destruktivne promjene na vanjskom zidu nosne šupljine. Kod jednog broja pacijenata neoplazme nosne šupljine ne uzrokuju deformaciju lica, ali se lako otkrivaju pregledom predvorja nosa ili rinoskopijom.

Prisustvo raširenih tumora koji opstruiraju zahvaćenu šupljinu i njihova laka ranjivost tokom sondiranja otežavaju utvrđivanje početnog rasta tumora. Svim pacijentima se u sklopu pregleda radi pregledna radiografija nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Maligni tumori maksilarnog sinusa

Ova grupa pacijenata je najveća (65,7%). Među oboljelima nešto su češće žene. Maligni tumori maksilarnog sinusa javljaju se u dobi od 40-70 godina.

Prve kliničke manifestacije su: bol koji zrači u zube, oči, sljepoočnicu; deformacija lica; krvarenje iz nosa; nazalna kongestija; patološki iscjedak iz nosa; očni simptomi (suzenje, hemoza, oticanje kapaka); oteklina u usnoj šupljini; tumorska formacija na vratu.

Simptomi tumora maksilarnog sinusa pri prijemu pacijenata u kliniku

Kada pacijenti uđu u kliniku, obično se uoči nekoliko simptoma bolesti.

Deformacija lica se manifestuje prisustvom tumorske formacije u predjelu prednjeg zida maksilarnog sinusa, pomakom očne jabučice prema gore, sužavanjem palpebralne pukotine, spuštenim kutom usana i glatkoćom nasolabijalnog nabora. Često dolazi do pomaka vanjskog nosa prema nezahvaćenoj gornjoj vilici.

Deformacija tvrdog nepca nastaje kada se tumor širi prema donjem zidu maksilarnog sinusa. Tumor izaziva infiltraciju alveolarnog nastavka, što dovodi do labavljenja i gubitka zuba, protruzije tvrdog nepca, a kasnije i ulceracije njegove sluzokože.

Najvažniji subjektivni simptom malignih tumora maksilarnog sinusa je bol, koju primjećuju gotovo svi pacijenti. Obično je bol intenzivan, a najveću patnju pacijentima uzrokuje noću.

Očni simptomi - egzoftalmus, pomak očne jabučice prema gore, suženje palpebralne pukotine, suzenje, hemoza, oticanje kapaka - također su među najupečatljivijim manifestacijama ove bolesti.

Povećanje regionalnih limfnih čvorova opaženo je samo kod 20% pacijenata.

Na preglednim rendgenskim snimcima nosne šupljine i paranazalnih sinusa, svi pacijenti pokazuju intenzivno tamnjenje maksilarnog sinusa na zahvaćenoj strani, destrukciju medijalnog zida maksilarnog sinusa, narušavanje integriteta donjeg orbitalnog zida, smanjenu transparentnost ostalih paranazalnih kanala. sinusi na zahvaćenoj strani, a često i na suprotnoj strani.

Maligni tumori etmoidalnog lavirinta

Maligni tumori etmoidnog lavirinta čine 2. najveću grupu pacijenata - 27,4%. Ova lokalizacija je približno podjednako česta kod muškaraca i žena. Maligni tumori etmoidalnog lavirinta češći su kod mlađih pacijenata (40-50 godina) u odnosu na pacijente koji boluju od neoplazmi maksilarnog sinusa.

ustanoviti da su otežano disanje na nos, smanjen ili izostanak njuha na zahvaćenoj strani i poremećena sekrecija nosne sluznice najčešći početni simptomi neoplazmi ove lokalizacije. Karakteristični znakovi također uključuju ponovljena jednostrana krvarenja iz nosa, suzenje

Simptomi tumora etmoidalnog lavirinta pri prijemu pacijenata u kliniku

Pažljivo ispitivanje pacijenata je to omogućilo.

Poteškoće u nosnom disanju različitog stepena, sve do potpunog gašenja respiratorne funkcije, i nedostatak mirisa na zahvaćenoj strani uzrokovani su prisustvom tumora koji rastu iz etmoidnog lavirinta u nosnu šupljinu. Kod velike većine pacijenata tumori su značajne veličine, obično zauzimaju cijelu polovicu nosne šupljine.

Promjena sekreta manifestuje se prisustvom sluzavog, rjeđe mukopurulentnog, iscjetka iz nosa, ponekad pomiješanog s krvlju. Neki pacijenti imaju i neprijatan miris iz nosa.

Deformacija bočne stijenke nosa i okularni simptomi kod malignih tumora etmoidalnog lavirinta uočavaju se kada se tumor proširi izvan sinusa kao rezultat razaranja koštanih ploča koje odvajaju etmoidalni labirint od orbite i nosne šupljine.

Glavobolja je konstantna i obično nema određenu lokalizaciju. Rjeđe je bol lokalizirana u korijenu nosa ili orbiti. Bol nije jako intenzivan i ne zrači.

Povećanje regionalnih limfnih čvorova je rijetko. Smješteni su u obliku lanca duž neurovaskularnog snopa vrata na strani razvoja tumora, mekane su konzistencije, relativno male veličine, lako se pomiču prilikom palpacije i bezbolni su.

Rendgenski snimci otkrivaju homogeno zatamnjenje etmoidalnog lavirinta i nosne šupljine različitog intenziteta, a rijetko i destrukciju bočnog zida etmoidalnog lavirinta. Uz to dolazi do potamnjivanja ostalih paranazalnih sinusa kako na zahvaćenoj tako i na suprotnoj strani, što je povezano sa širenjem tumora.

Maligni tumori frontalnog sinusa

Maligni tumori frontalnog sinusa su rijetki (4,6%).

Pacijenti su ženskog pola starosti od 58 do 83 godine. Glavne pritužbe pri prijemu: promjena položaja očne jabučice na strani tumora, umjerena glavobolja, oticanje gornjeg kapka.

Maligni tumori frontalnog sinusa u ranim fazama razvoja su asimptomatski. Pacijenti traže pomoć samo kada se tumor proširi izvan zahvaćenog sinusa, uzrokujući deformaciju lica i očne simptome. Nema intenzivne boli, uprkos značajnoj veličini tumora (T3). Diferencijalna dijagnoza malignog tumora s drugim oboljenjima frontalnog sinusa nije laka. Tek tokom operacije dijagnoza se konačno postavlja.

Praktična vrijednost metoda za dijagnostiku malignih tumora nosa i paranazalnih sinusa

Dijagnoza uobičajenih tumora (T3 i T4) u većini slučajeva nije teška. Najveće poteškoće nastaju kod takozvanih „zatvorenih“ malignih tumora paranazalnih sinusa, odnosno onih koji se ne šire dalje od zahvaćenog sinusa (T1 i T2).

Prema preglednoj radiografiji, u ovom periodu bolesti moguće je otkriti samo smanjenje pneumatizacije ili prisutnost patološke sjene u lumenu zahvaćenog sinusa. Nije moguće utvrditi prirodu patološkog procesa.

Kontrastnu radiografiju treba smatrati vrednijom u stadijumu 1 i 2 bolesti, što omogućava sumnju ili isključenje tumorske formacije u maksilarnom sinusu. Međutim, ova metoda ne omogućava procjenu prirode identificirane formacije. Stoga je kod dijagnosticiranja početne faze bolesti, uz radiološke podatke, važna i anamneza koja ima za cilj razjasniti dinamiku „manjih“ simptoma tumora: prisutnost ili odsutnost boli, poremećeno nosno disanje, promjene u sekretu. nazalne sluzokože. Podaci dobijeni iz anamneze daju osnovu za detaljan i kompletan pregled pacijenta kako bi se isključio ili potvrdio maligni tumor. U ovom slučaju mogu se koristiti različite dijagnostičke tehnike.

Punkcija maksilarnog sinusa u kombinaciji s citološkom dijagnozom također nije od velike vrijednosti zbog činjenice da je tumor u stadijumu 1 i 2 svog razvoja kompaktan i stoga je malo vjerojatan ulazak tumorskih stanica u tekućinu za ispiranje.

Metoda aspiracijske biopsije ima ograničenu primjenu zbog poteškoća, a ponekad i nemogućnosti izvođenja ciljane punkcije tumora.

Uzimajući u obzir gore navedeno, antroskopija može biti od velike vrijednosti u dijagnosticiranju malignih neoplazmi maksilarnih sinusa u stadijumu 1 i 2. Ova metoda, u usporedbi s gore navedenim, ima jednu neospornu prednost: omogućava vam da direktno pregledate šupljinu maksilarnih sinusa, odredite prirodu patološkog procesa u njoj i izvršite biopsiju. Endonazalno otvaranje sinusa trokarom, koje prethodi njegovom direktnom pregledu, nije trenutak koji posebno otežava biopsiju. Ako se otkrije tumor, takav otvor je potpuno opravdan, a u nedostatku tumora, stvaranje „prozora“ na unutrašnjem zidu maksilarnog sinusa je trenutak koji pomaže u rješavanju upalnog procesa u ovoj šupljini.

Dijagnoza malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa u III i IV stadijumu nije teška. U ovim slučajevima, kao što je poznato, kliničke manifestacije su toliko izražene da dijagnoza postaje očigledna na osnovu ispitivanja i pregleda pacijenta.

Vrijednost tradicionalne radiografije i tomografije nosne šupljine i sinusa u ovom periodu bolesti ograničena je na razjašnjavanje širenja tumora na susjedne organe i tkiva, te određivanje preferencijalnog smjera rasta tumora.

Rentgenska kompjuterizovana tomografija (XCT) je veoma vredna metoda za utvrđivanje obima procesa na koštanim strukturama, omogućavajući otkrivanje početka destrukcije.

RCT omogućava kompjutersku dijagnostiku između mekih tkiva i tečnih formacija u sinusu.

MRI (magnetna rezonanca) je još osjetljivija metoda za dijagnosticiranje bolesti paranazalnih sinusa, koja omogućava razlikovanje mekih tkiva (tumora) od tečnih (ciste, polipi).

Razlozi zakasnelog prijema pacijenata na liječenje.

Identificiraju se sljedeći razlozi zanemarivanja bolesti: 1) nedovoljna kvalifikacija doktora onkologije, nepotpuni i dugotrajni pregledi pacijenata i greške u dijagnozi, 2) neblagovremeni zahtjev pacijenata za pomoć, 3) latentni i asimptomatski tok bolesti. .

U prvu grupu spadaju pacijenti koji se dugo nisu obratili liječniku, unatoč prisutnosti začepljenosti i jednostranog patološkog iscjetka iz nosa, glavobolje i nekih drugih simptoma, smatrajući ih manifestacijom prehlade. Ovi pacijenti su liječeni samostalno ili bez ikakvog liječenja sve dok se nisu pojavili bolni znaci bolesti zbog kojih su bili prisiljeni posjetiti ljekara.

Razlozi kasne dijagnoze malignih tumora PN i SPN

Drugu grupu predstavljaju pacijenti koji su se, kada se pojavi bol, otok obraza ili simptomi oka, obraćali liječnicima niza specijalnosti: neurolozima, oftalmolozima, stomatolozima, terapeutima.

Treću grupu činili su pacijenti koji su se s pojavom određenih tegoba obraćali otorinolaringolozima, ali su oni dugo vremena tumačili simptome tumora kao manifestaciju patoloških procesa različite prirode.

Zapažanja omogućavaju da se u grupu „povećanog rizika“ pri dijagnostici malignih tumora nosne šupljine i akutne nosne šupljine uvrste osobe čija je profesija povezana sa dugotrajnom izloženošću nepovoljnim proizvodnim uslovima (hemijski i fizički karcinogeni), oni koji imaju štetne kućne navike, oboljele od hroničnih bolesti nosne šupljine i akutne nosne šupljine, one koje su zadobile povrede (mehaničke, termičke) u ovoj oblasti, kao i osobe starije od 40 godina, bez obzira na prethodnu aktivnost.

Liječenje bolesnika sa malignim tumorima nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Liječenje ove lokacije karcinoma je kombinirano - zračna terapija i operacija. Proučavaju se mogućnosti kemoterapije raka. Prilikom odabira kombiniranog režima liječenja treba polaziti od histološke strukture i radiosenzitivnosti tumora. Većina autora koristi preoperativnu gama terapiju i operaciju.

Operacije koje se izvode kod onkoloških oboljenja nosne šupljine i paranazalnih sinusa imaju svoje specifičnosti, zbog lokalizacije hirurškog polja:

obilna opskrba krvlju u nedostatku mogućnosti podvezivanja krvarenja sluzokože i koštanog tkiva u rani dovodi do značajnog gubitka krvi tijekom operacije;

gusta (razvijena) mreža nervnih receptora, čija iritacija može refleksno uzrokovati hemodinamski poremećaj;

mogućnost aspiracije krvi, sluzi, gnoja, pljuvačke, fragmenata tumora u pluća tokom i nakon operacije;

opšta lokacija (na licu) hirurškog polja, lokacija anestetika i mehaničke ventilacije;

poteškoće u praćenju primjene anestezije i zategnutosti disajnog kruga;

potreba za brzim obnavljanjem adekvatnog spontanog disanja i zaštitnih refleksa.

Premedikacija.

Uoči operacije, uveče, oralne tablete za spavanje i benzodiazepinsko sredstvo za smirenje (fenobarbital ili natrijum etaminal 100-200 ml + seduxen 5-10 mg ili tazepam 10-20 mg).

Na dan operacije, 2 sata pre početka operacije, pacijenti dobijaju iste lekove ujutru. Za 30 min. prije početka anestezije IM seduksen 0,1-0,15 mg/kg, difenhidramin 0,15 mg/kg ili pipolfen 0,3 mg/kg i atropin 0,01 mg/kg.

Neuroleptanestezija je jedna od najčešće korištenih metoda opće anestezije u modernoj onkološkoj kirurgiji. Nedostaci NLA su: velike doze fentanila mogu uzrokovati rigidnost mišića i respiratornu depresiju u postoperativnom periodu. Droperidol u velikim dozama doprinosi razvoju hipovolemije i hipotenzije.

Druga metoda anestezije je ataraktanalgezija - kombinacija narkotičkog analgetika i ataraktika (benzodiazepinskog sredstva za smirenje).

Ventilacija se izvodi mješavinom dušikovog oksida i kisika u omjeru 1:1 ili 2:1. Važan uslov je fiksacija endotrahealne cijevi. Ekstubacija se provodi kada je pacijent potpuno budan u pozadini adekvatnog spontanog disanja i pod kontrolom pulsne oksimetrije.

Hirurške intervencije kod malignih tumora nosne šupljine i paranazalnih sinusa.

Izbor pristupa tumoru određen je njegovim rastom i zahtijeva individualni pristup. Koriste se intraoralni, vanjski tipični i modificirani rezovi. Obično se koristi Moore rez (od sredine obrve duž bočne stijenke nosa do nozdrve, resecira se proces čeone kosti, nosne i suzne kosti, frontalni nastavak gornje vilice, tumor postaje vidljiva nosna šupljina, kružni rez nazalne sluznice se koristi za izolaciju tumora „u vrećici“, revizija maksilarnog sinusa, uklanjanje ćelija etmoidne kosti, otvaranje sfenoidnog sinusa zbog popratnog kroničnog sinusitisa).

Za male tumore (T 1-2) lokalizirane na nosnom septumu rade se Denkerove ili Rougetove operacije.

Za bilateralne lezije nosne šupljine koristi se Preising incizija.

Weber incizija je poželjna za tumore maksilarnog sinusa.

Shema operabilnosti malignih tumora maksilarnog sinusa stadijuma 111 (T3N0M0)

	Prevalencija tumora	Opseg operacije
	tumor ispunjava cijeli sinus, prodire u nosnu šupljinu
	lumen sinusa, prodiranje tumora u etmoidni labirint	uklanjanje gornje vilice, etmoidalni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, orbitalna penetracija	uklanjanje gornje vilice, etmoidalni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, prodiranje u meka tkiva obraza	uklanjanje gornje vilice (bez skeletizacije), etmoidalni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, penetracija tumora u pterygopalatinu fossa	uklanjanje gornje vilice, etmoidalni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine, uklanjanje tumora iz krilopalatinske jame
	lumen sinusa, invazija tvrdog nepca zahvaćene strane	uklanjanje gornje vilice, etmoidalni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, klijanje zigomatske kosti	uklanjanje gornje vilice sa resekcijom zigomatične kosti, etmoidnog lavirinta, revizijom sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine

Shema operabilnosti malignih tumora maksilarnog sinusa 1Vfaza (T4N0M0)

	Prevalencija tumora
	lumen sinusa, invazija u meka tkiva obraza	uklanjanje gornje vilice (sa mekim tkivima obraza), etmoidni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, klijanje tvrdog nepca i alveolarnog nastavka gornje vilice suprotne strane	uklanjanje gornje čeljusti (sa resekcijom tvrdog nepca i alveolarnog nastavka suprotne strane), etmoidni labirint, revizija sfenoidnog sinusa, orbite, nosne šupljine
	lumen sinusa, rast tumora u orbitu
	lumen sinusa, rast tumora u orbitu, kranijalnu šupljinu i na bazu lubanje
	lumen sinusa, rast tumora u pterygopalatinu fossa	hirurško liječenje nije indicirano
	lumen sinusa, rast tumora u nazofarinksu	hirurško liječenje nije indicirano
	lumen sinusa, rast tumora u orofarinks	hirurško liječenje nije indicirano
	lumen sinusa, prelaz tumora u donju vilicu	hirurško liječenje nije indicirano

Šema operabilnosti malignih tumora etmoidnog lavirinta stadijum 111 (T3N0M0)

	Prevalencija tumora	Opseg operacije
	tumor uništava etmoidni labirint i prodire u nosnu šupljinu	Nosna šupljina
	uništava etmoidalni labirint, bočni zid nosa	uklanjanje etmoidnog lavirinta, revizija maksilarnog, sfenoidnog sinusa, orbite
	uništava etmoidni labirint, prodire u nazofarinks	uklanjanje etmoidnog lavirinta, revizija maksilarnog, sfenoidnog sinusa, orbite
	uništava etmoidni labirint, prodire u maksilarni sinus	uklanjanje etmoidnog lavirinta, revizija maksilarnog, sfenoidnog sinusa, orbite
	uništava etmoidni labirint, prodor u orbitu	uklanjanje etmoidnog lavirinta, revizija maksilarnog, sfenoidnog sinusa, orbite
	tumor uništava etmoidni labirint i prodire u frontalni sinus	uklanjanje etmoidalnog lavirinta, otvaranje frontalnog sinusa, revizija maksilarnog, sfenoidnog sinusa, orbite
	tumor uništava etmoidni labirint i prodire u sinus sfenoidne kosti	uklanjanje etmoidnog lavirinta, revizija orbite, maksilarnih, sfenoidnih sinusa

Shema operabilnosti malignih tumora etmoidalnog lavirinta 1Vfaza (T4N0M0)

	Prevalencija tumora	Opseg operacije
	uništava etmoidni labirint, urasta u orbitu	orbitosinualnu egzenteraciju prema Golovinu
	uništava etmoidni labirint, urasta u prednju lobanjsku jamu	rad nije naznačen
	uništava etmoidni labirint, raste do baze lubanje	rad nije naznačen
	uništava etmoidalni labirint, urasta u frontalni sinus uz uništavanje njegovih zidova	uklanjanje etmoidnog lavirinta, zidova frontalnog sinusa, izlaganje dura mater prednje lobanjske jame, revizija sfenoidnog sinusa, orbita
	uništava etmoidni labirint, urasta u nazofarinks	rad nije naznačen

Treći stadij blastomatoznog procesa može se okarakterizirati i prodiranjem i rastom tumora u susjedna anatomska područja. Klijanje zahtijeva širenje granica hirurške intervencije.

pri određivanju indikacija i kontraindikacija za hirurško liječenje kao fazu kombinovane terapije potrebno je uzeti u obzir ne samo činjenicu razaranja pojedinih zidova zahvaćenog sinusa, već i stupanj uključenosti okolnih anatomskih struktura u patološki proces. i povezana mogućnost izvođenja radikalne operacije.

regionalne metastaze: pojedinačne, male, pokretne metastaze - vrši se ovojno-fascijalna ekscizija tkiva vrata; u slučaju višestrukih, značajnih metastaza, radi se Crail operacija.