Prema statistikama, u svijetu trenutno ima više od milijardu ljudi s arterijskom hipertenzijom (HTN), a očekuje se da će se ta brojka povećati na 1,5 milijardi 2025. godine. Otprilike 90-95% slučajeva hipertenzije među odraslima smatra se neophodnim. Hronična hipertenzija je jedan od najvažniji razlozi razvoj moždanog udara, koronarne bolesti srca (CHD), zatajenja srca i vaskularnih aneurizme, zajedno s kroničnom bubrežnom insuficijencijom. Ako krvni tlak premašuje normalnu vrijednost za 50%, tada se, u nedostatku liječenja, životni vijek smanjuje na nekoliko godina.

Iako se na kliničkom nivou slika esencijalne hipertenzije čini prilično homogenom, uzroci njenog razvoja i patogeneze su heterogeni i uključuju kombinaciju različitih genetskih, biohemijskih i fiziološki mehanizmi, koji do danas nisu u potpunosti proučeni. Stoga je problem patogeneze hipertenzije (HD) oduvijek bio prioritet u terapiji i kardiologiji i ostaje prioritet u današnje vrijeme. Nema sumnje da je hipertenzija jedan od najvažnijih faktora u razvoju kardiovaskularne patologije. Međutim, ostaje nerazjašnjeno pitanje u kojoj meri je ovaj efekat direktno povezan sa visokim krvnim pritiskom (BP), a koliko je posledica delovanja faktora koji su u osnovi patogeneze hipertenzije.

Rezultati mnogih studija i dvije velike meta-analize ukazuju na važnost hipertenzije kao faktora rizika razvoj ishemijske bolesti srca određuje se nivoom krvnog pritiska, i sistolnog (SBP) i dijastolnog (DBP). U velikoj kohorti pacijenata koji su pregledani tokom 12-godišnjeg perioda praćenja, postojala je jasna povezanost između mortaliteta od koronarne bolesti, moždanog udara i oštećenja bubrega i nivoa krvnog pritiska. U 10-godišnjem praćenju, incidencija smrti od koronarne arterijske bolesti na nivoima SBP između 140 i 159 mm Hg. Art. bio 2,45 puta veći nego sa SBP manjim od 120 mm Hg. čl. i sa vrijednostima DBP-a između 90 i 99 mm Hg. Art. učestalost smrtnih slučajeva povećana je za 1,84 puta. Sveukupno, među pojedincima u gornjem decilu SBP (iznad 151 mmHg), rizik od srčanog mortaliteta bio je 3,8 puta veći nego među pojedincima u donjem decilu (ispod 112 mmHg). Za DBP, ovaj omjer je bio 2,9 kada se uporedi incidenca smrti od koronarne arterijske bolesti u gornjem (iznad 98 mmHg) i donjem (manje od 71 mmHg) decilu. Međutim, nije postojala granična vrijednost na kojoj su SBP i DBP utjecali na rizik od smrti, i on se povećavao u svakom sljedećem decilu u odnosu na dno.

Dugo vrijeme Vjerovalo se da je DBP glavni pouzdani prediktor kardiovaskularnog rizika, a zatim se ozbiljna pažnja počela poklanjati SBP-u. Međutim, brojna istraživanja provedena posljednjih godina pokazala su da veza između hipertenzije i povećanog kardiovaskularnog rizika nije pouzdana. U epidemiološkim pro- i retrospektivnim studijama, posebno u CAF studiji, utvrđeno je da kardiovaskularni rizik nije određen toliko prisustvom hipertenzije, koliko porastom pulsnog pritiska, prvenstveno centralnog, a posebno u starijoj dobi. O vrijednosti centralnog pulsnog pritiska indirektno se prosuđuje pritisak u karotidnoj arteriji, a ovaj pokazatelj jasno korelira sa rizikom od kardiovaskularne patologije i srčane smrti, dok periferni krvni pritisak ne pokazuje takvu vezu.

Rezultati serije klinička zapažanja ukazuju da je u uslovima hipertenzije glavni nezavisni prediktor i faktor rizika za razvoj ateroskleroze i kardiovaskularne patologije pulsni pritisak, a samo njegova vrednost korelira sa težinom koronarne arterijske bolesti i učestalošću smrti.

In vitro uslovi su pokazali da frekvencija pulsiranja i pulsni pritisak imaju izražen uticaj na migraciju ćelija glatkih mišića aorte (SMC). Visok pulsni pritisak (180/100 mm Hg) u poređenju sa visokim statičkim pritiskom (180 mm Hg) i povećana frekvencija pulsiranja (120 u odnosu na 40 u minuti) bili su praćeni značajnim povećanjem koncentracije slobodnog kalcijuma u SMC i odgovarajućim povećanje njihove migracione aktivnosti. Ovi efekti su značajno ublaženi ne samo blokatorima kalcijumskih kanala, već i blokatorima AT-R1, što ukazuje na učešće angiotenzina II (A II) u njihovom razvoju.

Odnos između centralnog pulsnog pritiska i rizika od razvoja srčanih krajnjih tačaka takođe je potvrđen u studiji koja je trajala 4,5 godine i uključivala je 1109 pacijenata. Centralni pritisak je meren direktno tokom koronarne angiografije. Razvoj krajnjih tačaka tokom posmatranog perioda ustanovljen je u 22,2% slučajeva u bliskoj korelaciji sa vrednošću centralnog pulsnog pritiska, dok centralni srednji pritisak i periferni krvni pritisak nisu bili u korelaciji sa rizikom njihovog razvoja.

Široko korišćen indikator centralnog pulsnog pritiska je indeks pulsiranja, koji se izračunava kao količnik pulsnog pritiska podeljen sa srednjim krvnim pritiskom. Za razliku od SBP, DBP i pulsnog pritiska, indeks pulsacije nije u korelaciji sa srednjim pritiskom, a pri istom srednjem krvnom pritisku indeks pulsacije je značajno veći u ascendentnoj aorti, karotidnim i koronarnim arterijama i direktno korelira sa učestalošću srčanih događaja. . Pokazalo se da se kod osoba s hipertenzijom rizik od razvoja krajnjih točaka nije značajno razlikovao kod osoba u ekstremnim kvartilima distribucije srednjeg krvnog tlaka, ali je značajno povećan kod osoba u 3. i 4. kvartilu indeksa pulsiranja u odnosu na 1.

Posmatranjem 3337 ispitanika starijih od 65 godina tokom 43,4 mjeseca zabilježeno je 128 slučajeva razvoja koronarne arterijske bolesti. Povećanje sistoličko-dijastoličke distenzije karotidne arterije značajno je koreliralo sa rizikom od koronarne arterijske bolesti, a odnos vrijednosti ovog pokazatelja u 3. kvartilu prema 1. iznosio je 1,8. Uzimajući u obzir različite komponente kao što su starost, broj otkucaja srca (HR), pulsni pritisak i indeks tjelesne mase (BMI) karotidne arterije, nije utjecalo na ovaj odnos. Brahijalni i karotidni pulsni pritisak su takođe bili nezavisno povezani sa rizikom od CAD. Na osnovu toga, zaključeno je da je kod starijih osoba stepen distenzije karotidne arterije nezavisan prediktor koronarne arterijske bolesti. Općenito je prihvaćeno da je glavna patološka posljedica visokog krvnog tlaka aterosklerotsko oštećenje vaskularnog sistema, što dovodi do razvoja moždanog udara, infarkta miokarda, nefroskleroze, iznenadna smrt. Prema Framinghamskoj studiji, povećanje SBP i DBP povezano je s povećanim rizikom od teških koronarnih događaja i smrti od koronarne arterijske bolesti. Statistički je potvrđeno da su hipertenzija, uz HCE, pušenje, godine i muški spol, najvažniji faktori rizika za nastanak koronarne ateroskleroze. Njegovo naglo povećanje zabilježeno je kada se DBP povećao iznad 104 mmHg. Art. i SBP iznad 160 mm Hg. Art. Ovo je omogućilo da se AG smatra uzročni faktor u aterogenezi.

Nasuprot tome, drugi istraživači i dalje smatraju povišeni krvni pritisak indikatorom i posljedicom vaskularnog oštećenja, a što je izraženije, to je viši nivo krvnog tlaka. Također je potrebno uzeti u obzir da povišeni krvni tlak i hipertrofija miokarda mogu dovesti do razvoja teške koronarne insuficijencije na pozadini čak i umjerenih aterosklerotskih lezija koronarnih žila, koje nemaju neovisni klinički značaj.

Utvrđeno je da ne samo hipertenzija, već i povećanje krvnog tlaka na gornju razinu normale prati značajno povećanje rizika od razvoja kardiovaskularne patologije. U studiji na 5494 stanovnika Japana starosti od 30 do 79 godina bez koronarne arterijske bolesti na početku, prisustvo normalnog visokog krvnog pritiska, hipertenzije 1. i 2. stepena je zabeleženo kod 10, 18 i 20% muškaraca, respektivno, kod 8,8 ; 15,6 i 16% žena. U poređenju sa optimalnom grupom krvnog pritiska, rizik od razvoja kardiovaskularne patologije i moždanog udara kod osoba sa normalnim, normalno-visokim krvnim pritiskom, hipertenzijom 1. i 2. stepena iznosio je 2,04; 2.46; 2,62 i 3,95 za muškarce, 1,12; 1,54; 1,35 i 2,86 za žene. Generalno, rizik od razvoja kardiovaskularne patologije kod osoba sa normalnim-visokim krvnim pritiskom i hipertenzijom iznosio je 12,2 i 35,3% kod muškaraca, 7,1 i 23,4% kod žena.

S tim u vezi, smjernice Zajedničkog nacionalnog komiteta 7 (SAD) uvele su koncept „prehipertenzije“, koji uključuje slučajeve sa SBP u rasponu od 120-139 mm Hg. Art., DBP - 80-89 mm Hg. Art. , a osobe s njegovim prisustvom karakterizira trostruko povećanje rizika od razvoja hipertenzije i koronarne arterijske bolesti u odnosu na osobe s normotenzijom. IN evropske smjernice i Smjernicama Japanskog društva za hipertenziju, populacija je podijeljena u dvije grupe: osobe sa SBP u rasponu od 120-129 mmHg. Art. i DBP između 80 i 89 mmHg. Art. klasificiran kao normalan, sa SBP u rasponu od 130-139 mmHg. Art. i DBP između 85 i 89 mmHg. Art. - kao "visoko normalno". Utvrđeno je da je masa LV imala tendenciju povećanja, a skraćivanje sistoličke cirkulacije progresivno opadalo u svim ispitivanim segmentima srca sa 17 normalno na 15% kod prehipertenzije i do 13,6% kod novodijagnostikovane hipertenzije. Istovremeno, smanjenje napetosti miokarda kombinirano je s povećanjem mase epikardijalnog i visceralnog masnog tkiva, težine inzulinske rezistencije (IR) i sadržaja triglicerida u plazmi (TG), bez obzira na dob i razinu krvnog tlaka. Ovi podaci ukazuju da je već u ranim fazama hipertenzije regionalna funkcija miokarda poremećena u kombinaciji sa IR, dislipidemijom i ektopičnom akumulacijom masnog tkiva.

Veza između normalnog-visokog krvnog tlaka i povećanog rizika od razvoja kardiovaskularne patologije već je zabilježena u Framingham Heart Study. Tokom bazalne studije, sve osobe su podeljene u 5 kategorija prema nivou krvnog pritiska prema kriterijumima ESH-ESC 2007: optimalni nivo (SBP<120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст.), нормальный (САД 120-129 мм рт. ст. или ДАД 80-84 мм рт. ст.), высокий нормальный (САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 85-89 мм рт. ст.), гипертензия 1-й степени (САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-99 мм рт. ст.), АГ 2-й степени (САД l 160 мм рт. ст. или ДАД l 100 мм рт. ст.). Случаи сердечно-сосудистой патологии отмечались в 20,5 и 8,4 % случаев, соответственно у мужчин и женщин, в предгипертензивной стадии. Эти данные позволяют рассматривать уровень АД, соответствующий высокому нормальному, как фактор риска развития ИБС.

Smatra se da je osnova za vezu između hipertenzije i povećanog kardiovaskularnog rizika ubrzani razvoj ateroskleroze, prvenstveno u koronarnim i cerebralnim arterijama. Pokazalo se da se kardiovaskularne posljedice ateroskleroze, uključujući ishemijsku bolest srca, moždani udar, periferna vaskularna oštećenja, razvijaju 2-3 puta češće kod osoba s hipertenzijom nego kod normotenzivnih osoba. Iako je rizik od moždanog udara mnogo veći, u kvantitativnom smislu, ishemijska bolest srca i, posebno, infarkt miokarda smatraju se najčešćom posljedicom hipertenzije.

Istovremeno, sada nema sumnje da je značajno povećanje rizika od razvoja različitih manifestacija kardiovaskularne patologije karakteristično ne toliko za hipertenziju koliko za njenu kombinaciju s drugim faktorima rizika, koji se nazivaju „sindrom inzulinske rezistencije“ ili „sindrom inzulinske rezistencije“. metabolički sindrom.” Trenutno je u značajnom broju eksperimentalnih i kliničkih studija već utvrđena direktna veza između krvnog tlaka i inzulinske rezistencije kod osoba s hipertenzijom i značaja inzulinske rezistencije kao kardiovaskularnog faktora rizika. U studiji na 3298 osoba bez prethodne cerebrovaskularne patologije, prisustvo metaboličkog sindroma povezano je s povećanjem rizika od moždanog udara tokom 6,4 godine promatranja za 50%, a uspješno liječenje sindroma dovelo je do smanjenja incidencije moždanog udara. u prosjeku za 19%, kod žena - za 30%. U drugim studijama prisustvo metaboličkog sindroma je kombinovano sa dvostrukim povećanjem rizika od moždanog udara, a ne samo hipertenzija, već je svaka od komponenti sindroma imala približno jednak značaj u povećanju rizika. U prisustvu svih 5 komponenti sindroma, rizik od moždanog udara dostigao je 5,0, a u ovoj kombinaciji hiperglikemija i hipertenzija su bili od najveće važnosti.

O jasnoj direktnoj povezanosti prisustva hipertenzije i metaboličkih poremećaja koji zadovoljavaju kriterijume za metabolički sindrom svjedoče rezultati studije provedene u kojoj je učestvovalo 258 žena sa prekomjernom težinom ili gojaznošću (BMI u prosjeku 33,4 kg/m2). Tokom skrininga, hipertenzija je otkrivena kod 35,7% ispitanih, metabolički sindrom je otkriven kod 32,2%, a njena prevalencija se povećavala u svakom narednom tertilu i SBP (10,5; 15,1; 58,1%) i DBP (9,3%; 23,3%; 54,7%). %), a broj komponenti sindroma bio je najveći u 3. tertilu u odnosu na 1. i 2. tertil.

Pokazalo se da hiperglikemija i drugi metabolički poremećaji koji prate IR imaju samostalan značaj u nastanku moždanog udara. Utvrđeno je da se uz kombinaciju hipertenzije i teške hipertrofije miokarda sa IR, incidencija kardiovaskularnih patologija smanjila za 24%, a moždanog udara za 21% samo kod pacijenata liječenih AT1-R blokatorima, ali ne i beta-blokatorima, unatoč jednakim antihipertenzivima. Efekat. Dodatna upotreba statina dovela je do daljeg smanjenja kardiovaskularnog rizika za 22% i rizika od moždanog udara za 24%. Tri prospektivne studije su pokazale povećanu incidencu moždanog udara kod osoba sa metabolički sindrom sa nivoom ukupnog holesterola koji prelazi 240 - 270 mg/dl, au studiji koja je obuhvatila 352.033 ispitanika, incidencija ishemijskog moždanog udara porasla je za 25% za svaki porast nivoa ukupnog holesterola od 1 mmol/l (38,7 mg/dl). Naprotiv, nizak nivo HDL holesterola (manje od 30-35 mg/dl) bio je povezan sa povećanim rizikom od moždanog udara, a povećanje HDL holesterola za svakih 1 mmol/l dovelo je do smanjenja rizika od 5%. moždanog udara kod oba pola. Istovremeno, kod osoba sa razvijenim moždanim udarom sadržaj holesterola u serumu je obrnuto i gotovo linearno koreliran sa težinom njegovog toka, a povećanje sadržaja holesterola za 1 mmol/l prirodno je kombinovano sa smanjenjem rizika od smrt na 0,89.

Da bi se utvrdila prevalencija poremećene homeostaze glukoze kod hipertenzivnih osoba u općoj populaciji, proučavano je 1106 pacijenata sa hipertenzijom u dobi od 45-70 godina bez utvrđene dijagnoze dijabetesa ili koronarne bolesti. 44% ispitanih je bilo gojazno, a 42% gojazno. Prilikom provođenja testa tolerancije na glukozu, poremećaj homeostaze glukoze u bolesnika s hipertenzijom općenito je utvrđen u 41% slučajeva, od čega dijabetes tipa 2 - u 6% slučajeva, poremećena tolerancija glukoze - u 20%, poremećena glukoza u krvi natašte - u 15 %. 67% osoba sa poremećenom tolerancijom glukoze imalo je normalan nivo u krvi (manji od 6,0 ​​mmol/l), a 40% je imalo nivo ispod 5,6 mmol/l. 22% je imalo nivo glukoze natašte manji od 5,0 mmol/L, ali 15% njih je imalo smanjenu osjetljivost na inzulin. Još veća prevalencija poremećene tolerancije glukoze (oko 51%) karakteristična je za neliječenu hipertenziju.

U 2005. godini, Hypertension Writing Group (HWG) pregledala je novu definiciju hipertenzije koja razmatra hipertenziju u kontekstu drugih kardiovaskularnih faktora rizika u kojima se ona obično javlja. Konkretno, ova definicija prepoznaje da postoji međuzavisnost između ovih faktora i da hipertenzija može biti i uzrok i posljedica progresije poremećaja koji su izazvani ovom kombinacijom faktora rizika. Ova definicija također propisuje da se oštećenje krajnjih organa koje dovodi do kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti može dogoditi pri razinama krvnog tlaka nižem od onog koji se smatra pragom za hipertenziju.

Ova definicija kaže da je hipertenzija “progresivni kardiovaskularni sindrom koji je rezultat kompleksa međusobno povezanih uzroka”. Štaviše, "rani markeri sindroma prisutni su i prije nego što se primijeti povišeni krvni tlak, tako da se hipertenzija ne može dijagnosticirati samo prisustvom povišenog krvnog tlaka iznad nekog praga." To znači da se pacijent može smatrati hipertenzijom, bez obzira na razinu krvnog tlaka, posebno s prolaznim porastom krvnog tlaka, ali uz prisustvo barem jednog dodatnog kardiovaskularnog faktora rizika. Razvijena je shema za procjenu stepena hipertenzije i rizika od njenog razvoja u zavisnosti od prisustva pridruženih faktora.

Uprkos činjenici da se trenutno pragom za hipertenziju smatra krvni pritisak koji prelazi 140/90 mm Hg. Art. (130/80 mm Hg za osobe sa dijabetesom tipa 2), niz studija je pokazao učinak terapije počevši od nižeg pritiska, ali uz prisustvo drugih faktora rizika, kod kojih se kardiovaskularni rizik može povećati za skoro 20 puta na isti nivo krvnog pritiska. Istovremeno, u nedostatku dodatnih faktora rizika, liječenje pacijenata s prehipertenzivnim krvnim tlakom (između 120/80 i 139/89 mm Hg) nije povezano sa smanjenjem incidencije smrti tokom 12,8 godina promatranja.

Dakle, nakon dugogodišnjeg vjerovanja da je glavni cilj antihipertenzivne terapije snižavanje krvnog tlaka, ovaj stav je sada značajno poljuljan. Nivo krvnog pritiska se ne može smatrati jedinom ili glavnom smernicom u lečenju pacijenata sa hipertenzijom, koja treba da bude usmerena na skup mehanizama progresije bolesti, definisanih kao apsolutni rizik.

Brojna istraživanja su pokazala da je u azijskim zemljama rizik od razvoja koronarne bolesti određen kombinacijom niza faktora, od kojih su glavni visoki nivoi TG, nizak nivo HDL holesterola i hipertenzija, dok su faktori rizika za razvoj ishemijskog moždanog udara su smanjeni nivoi HDL holesterola, hiperglikemija i hipertenzija. U Japanu je incidencija ishemijskog moždanog udara kod osoba sa metaboličkim sindromom 2-3 puta veća od ishemijske bolesti srca; u prisustvu 4 ili više komponenti metaboličkog sindroma, rizik od razvoja ishemijske bolesti srca dostiže 4, ishemijski moždani udar - 8. Čak i uz prisustvo 1-2 metabolička faktora, rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara je povećan 4-6 puta, a 65-80% ovih osoba imalo je hipertenziju. Pored toga, rezultati brojnih studija ukazuju na izražen zaštitni efekat antihipertenzivne terapije čak i u odsustvu značajnog smanjenja krvnog pritiska. Tako je u RENAAL studiji na 1513 hipertenzivnih pacijenata primena losartana imala izražen zaštitni efekat uz minimalan uticaj na krvni pritisak. Istovremeno, upotreba agresivne antihipertenzivne terapije može značajno smanjiti rizik od razvoja srčanih krajnjih tačaka. Tako je u ABCD studiji, u grupi intenzivne terapije, bilo moguće postići stabilizaciju krvnog pritiska na nivou od 132/78 mm Hg. čl., u umjerenoj kontrolnoj grupi - na nivou od 138/86 mm Hg. čl., ukupni mortalitet tokom 5 godina posmatranja iznosio je 5,5 i 10,7%, respektivno. Međutim, djelotvornost liječenja značajno je ovisila o klasi korištenih antihipertenzivnih lijekova, a rizik od razvoja IM je bio upola manji kod inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) nego kod blokatora kalcijumskih kanala, uz jednaku antihipertenzivnu efikasnost.

Ovisnost ateroskleroze o krvnom tlaku potvrđuje i činjenica da su aterosklerotične lezije karakteristične samo za žile s visokim krvnim tlakom, iako je gotovo cijelo vaskularno korito podjednako pod utjecajem aterogenih lipida u krvi. Tok IHD u stanjima hipertenzije karakteriše asimptomatski razvoj IM, koji se uočava kod 35% muškaraca sa hipertenzijom i 45% žena sa hipertenzijom. Ova karakteristika ostaje i nakon uzimanja u obzir prisutnosti dijabetesa, hipertrofije LV i prirode antihipertenzivne terapije. Smatra se da je ovaj učinak posljedica neuropatije, koja nastaje kao posljedica poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata koji prate razvoj hipertenzije.

Istovremeno, hipertrofija miokarda se ne može isključiti sa liste mogućih uzroka ishemije miokarda, pored koronarne ateroskleroze. Osim toga, moguće je da je ateroskleroza primarna, a kao posljedica se razvija hipertenzija. Konačno, ateroskleroza i hipertenzija mogu imati zajedničke patogenetske faktore i stoga mogu imati međusobni uticaj.

Stoga je značaj hipertenzije kao faktora koji direktno stimulira aterosklerotsko oštećenje vaskularnog sistema i danas kontroverzan. Prema epidemiološkim podacima, ne postoji korelacija između povišenog krvnog tlaka i aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, a morfološke studije su također pokazale samo slabu povezanost između hipertenzije i koronarne ateroskleroze. Štoviše, povećanje lumena velikih koronarnih arterija također je pokazano kod osoba s teškom hipertenzijom koje su umrle od zatajenja srca. Osim toga, efikasna antihipertenzivna terapija značajno smanjuje rizik od smrti od moždanog udara i zatajenja srca, ali nema značajan utjecaj na mortalitet od koronarne bolesti. Ova nesigurnost u podacima o učinku antihipertenzivne terapije na rizik od razvoja infarkta miokarda dovodi u sumnju proaterogeni značaj povišenog krvnog tlaka, iako je u fazi početnih manifestacija rizik od razvoja koronarne arterijske bolesti značajno povećan kod osoba s hipertenzijom. proporcionalno njegovoj težini.

Analiza rezultata velikog broja studija pokazala je da uz neliječenu hipertenziju od 50 do 65% ljudi umire od kongestivne srčane insuficijencije, a samo 10-12% od koronarne arterijske bolesti. Naprotiv, efikasna antihipertenzivna terapija može značajno smanjiti rizik od razvoja komplikacija visokog krvnog pritiska, prije svega kongestivnog zatajenja srca, dok se rizik smrti od koronarne bolesti srca značajno povećava, a infarkt miokarda je glavni uzrok smrti u ovim slučajevima ( od 40 do 42%). To može biti zbog činjenice da takvi pacijenti imaju produžen životni vijek i razvoj koronarne arterijske bolesti, bez obzira na krvni tlak.

Podaci iz sekcijskih studija pokazuju da se aterosklerotične vaskularne lezije češće otkrivaju kod osoba s hipertenzijom, ali ne postoji veza između težine hipertenzije i težine ateroskleroze. Štoviše, kod većine pacijenata koji su umrli od srčane insuficijencije kao posljedica hipertenzije, koronarni sudovi na obdukciji nisu imali znakove oštećenja i karakterizirao ih je povećan lumen. Odsustvo direktne veze između nivoa krvnog pritiska i rizika od razvoja ateroskleroze jasno je vidljivo i kod osoba sa renalnom hipertenzijom, kod kojih su lezije koronarnih arterija značajno ređe otkrivene nego kod osoba sa esencijalnom hipertenzijom.

U jednoj dugotrajnoj studiji praćenja od 458 pacijenata, bilo je 212 smrtnih slučajeva, a oni koji su umrli od IM imali su niži životni krvni tlak od onih koji su umrli od uremije, moždanog udara ili kongestivnog zatajenja srca. Također se pokazalo da postoji jaka direktna veza između krvnog tlaka i rizika od razvoja kongestivne srčane insuficijencije, ali ne i bolesti koronarne arterije. U ovim studijama, CAD je bio uzrok smrti u ne više od 20% hipertenzivnih pacijenata. Rezultati placebom kontroliranih studija također ukazuju da je antihipertenzivna terapija kod osoba s blagom hipertenzijom dovela do umjerenog, ali statistički značajnog smanjenja rizika od moždanog udara, ali nije utjecala na rizik od koronarne arterijske bolesti. Kao objašnjenje, sugerisano je da je terapija zasnovana na upotrebi beta-blokatora i diuretika praćena negativnim dejstvom na spektar lipoproteina u krvi, čime se neutrališe pozitivan efekat snižavanja krvnog pritiska.

Hipertenzija se često razvija u kombinaciji sa različitim proaterogenim mehanizmima, a mnogi nutritivni faktori koji utiču na lipidni sastav krvi imaju hipertenzivno dejstvo. To uključuje, prije svega, višak kalorija u hrani, velike količine zasićenih masti, nizak sadržaj kalcija i magnezija u hrani. Prema Framinghamskoj studiji, visok broj otkucaja srca, povišen hematokrit, hiperglikemija i, posebno, gojaznost utiču na pojavu hipertenzije, a ovi faktori su takođe direktno povezani sa aterogenezom. Gojaznost karakterizira hiperinzulinemija, praćena povećanom reapsorpcijom natrijuma u distalnim bubrežnim tubulima, a intervencije koje eliminiraju IR pomažu u smanjenju krvnog tlaka. Ostali faktori aterogeneze - povećanje hematokrita i fibrinogena, čak i unutar normalnih vrijednosti, kombinirani su s trostrukim povećanjem rizika od razvoja hipertenzije, kao i koronarne arterijske bolesti i moždanog udara. Gojaznost je danas postala jedan od vodećih faktora u razvoju hipertenzije. Pokazalo se da u rasponu BMI od 16 do 35 kg/m2, SBP i DBP rastu gotovo linearno. Čak i umjereno povećanje tjelesne težine je praćeno povećanjem krvnog tlaka, a gubitak težine smanjuje rizik od razvoja hipertenzije kod osoba s prekomjernom težinom. Prisustvo hipertenzije je posebno karakteristično za visceralnu gojaznost i manifestuje se smanjenjem nivoa adiponektina u plazmi, proporcionalno i visceralnoj gojaznosti i riziku od razvoja hipertenzije.

Arterijska hipertenzija i rizik od moždanog udara

Rezultati velikog broja kliničkih opservacija ukazuju da je moždani udar najčešća komplikacija hipertenzije; postizanje efikasne kontrole krvnog tlaka kombinira se s linearnim smanjenjem rizika od moždanog udara, uglavnom kod žena. U jednoj populacionoj studiji, rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara kod osoba sa teškom hipertenzijom (SBP više od 160, DBP - 95 mm Hg) povećan je 4 puta. Tokom Framinghamske studije, tokom 24 godine posmatranja, zabilježeno je 345 slučajeva moždanog udara, a 60% njih je bilo ishemijsko. Rizik od razvoja potonjeg bio je u pozitivnoj korelaciji sa nivoima krvnog pritiska, a nije zabeležen granični nivo pritiska. Sa povišenim krvnim pritiskom na 160/95 mm Hg. Art. i više, rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara bio je 2,7 za muškarce i 2,4 za žene nakon uzimanja u obzir godina, nivoa holesterola, pušenja, prisutnosti hipertrofije LV i poremećene tolerancije glukoze. SBP je u većoj korelaciji s rizikom od ishemijskog moždanog udara nego DBP, puls ili srednji krvni tlak. Kod osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom rizik od razvoja ishemijskog moždanog udara je udvostručen. Istovremeno, stabilno smanjenje DBP-a za 5, 7 i 10 mmHg. Art. je u kombinaciji sa smanjenjem rizika od ishemijskog moždanog udara za 34, 46 i 56%, respektivno. Hipertenzija je također bila prediktor razvoja hemoragijskog moždanog udara, a uspostavljena je veza između hipertenzije i razvoja i rupture intrakranijalnih vaskularnih aneurizme.

Ishemijski moždani udar je glavni ishod progresije aterosklerotskih lezija karotidnih, vertebralnih i cerebralnih sudova. Djelotvorna antihipertenzivna terapija ima samo umjeren učinak na rizik od infarkta miokarda, smanjujući ga u prosjeku za 14%, a za razliku od toga, oštro smanjuje rizik od moždanog udara čak i kod starijih osoba s dugom istorijom hipertenzije.

Oštećenje malih penetrantnih moždanih arterija kod pacijenata sa hipertenzijom definirano je pojmom „lipohialinoza“ i karakterizira ga poremećaj normalne strukture zida, taloženje hijalina u intimi, infiltracija makrofaga i pjenastih stanica. Ove promjene se smatraju ekvivalentima aterosklerotskog plaka koji se nalazi u arterijama velikog kalibra.

Iako je veza između hipertenzije i vrijednosti integralnog kardiovaskularnog rizika složena, kod osoba sa hipertenzijom bez koronarne arterijske bolesti pokazala se jasna povezanost između nivoa krvnog pritiska i rizika od moždanog udara. U prospektivnoj studiji na 49 582 osobe u dobi od 25 do 74 godine bez cerebrovaskularne bolesti ili koronarne arterijske bolesti na početku, opaženo je 2978 slučajeva moždanog udara tokom 19 godina, od kojih je 924 bilo smrtno. Rizik od moždanog udara iznosio je 1,35 za osobe sa izolovanom umjerenom hipertenzijom (BP do 150/95 mm Hg), 1,98 za osobe s krvnim tlakom većim od 160/95 mm Hg. čl., odnosno na antihipertenzivnoj terapiji, 2,54 - za osobe sa izolovanim dijabetesom tipa 2, 3,51 - za osobe sa kombinacijom dijabetesa i umjerene hipertenzije, 4,50 - za osobe sa dijabetesom i teškom hipertenzijom. Dodatno razmatranje BMI, holesterola, pušenja, konzumiranja alkohola i fizičke aktivnosti nije značajno uticalo na ovaj odnos. Ovi podaci su nam omogućili da zaključimo da hipertenzija i dijabetes tipa 2 nezavisno povećavaju rizik od moždanog udara, a njihova kombinacija je praćena naglim povećanjem ovog rizika. Istovremeno, značajan dio rizika od moždanog udara koji se pripisuje hipertenziji povezan je s popratnim dijabetesom.

Studija na 22.576 hipertoničara pokazala je da je u ovoj kategoriji pacijenata moždani udar najvažnija komplikacija povezana sa povećanom smrtnošću. Efikasna kontrola krvnog pritiska smanjila je rizik od moždanog udara, ali ga nije eliminisala. Uprkos činjenici da je više od 70% svih pacijenata imalo krvni pritisak ispod 140/90 mmHg. čl., u 377 slučajeva razvio se moždani udar, od čega je u 28% bio smrtonosan. Kod osoba sa moždanim udarom efikasna kontrola krvnog pritiska postignuta je u 46,5% slučajeva, bez - u 69,4% slučajeva; rizik od moždanog udara kod osoba sa SBP manjim od 140 mm Hg. Art. bio 1,1%, iznad ovog nivoa - 2,9%, kod osoba sa DBP manjim od 90 mm Hg. Art. rizik je bio 1,5%, veći - 3,7%.

Moždani udar je vodeći uzrok smrti u zapadnim zemljama, a u većini slučajeva se razvija kao akutna komplikacija aterosklerotskog plaka u karotidnim arterijama. Iako se HCE u prošlosti nije smatrao determinantom cerebrovaskularne bolesti, nedavne studije ukazuju na snažnu povezanost između nivoa kolesterola u serumu, karotidne ateroskleroze i moždanog udara.

Rizik od razvoja karotidne ateroskleroze uključuje tradicionalne faktore, ali hipertenzija također igra značajnu ulogu. Istovremeno, kao što je nedavno pokazano, priroda oštećenja karotidnih arterija do kojih dolazi pri izloženosti HCE i hipertenziji značajno se razlikuje. Kod hipertenzije promjene su prirode adaptivnog remodeliranja, dok je za razvoj proaterogenih promjena potrebno prisustvo tradicionalnih poremećaja metabolizma lipida. Zadebljanje zida karotidne arterije sa povećanjem intravaskularnog pritiska dovodi do razvoja progresivne ishemije u njoj, aktivira kompenzatornu revaskularizaciju u vasa vasorum sistemu kroz stvaranje faktora izazvanog hipoksijom (HIF-1a), praćen pojačanom ekspresijom vaskularnog endotelni faktor rasta (VEGF). Tome također doprinosi aktivacija upale u arterijskom zidu, izazvana hipertenzijom i HCE. Uprkos kompenzatornoj orijentaciji, neoangiogeneza doprinosi progresiji plaka i povećava njegovu nestabilnost.

Pokazalo se da i HCE i AG povećavaju vaskularni i sistemski oksidativni stres i endotelnu disfunkciju. Međutim, AG, za razliku od HCE, također je u kombinaciji s povećanjem vaskularne fibroze i zadebljanja intime, dok je samo HCE u kombinaciji s povećanjem gustine vasa vasorum. GCE putem neovaskularizacije vaskularni zid stvara najpovoljnije uvjete za rast i razvoj aterosklerotskog plaka i, za razliku od hipertenzije, kombinira se s njegovim nestabilnim fenotipom. Ovi podaci ukazuju na to da hipertenzija i HCE mogu imati aditivni učinak na razvoj aterosklerotskih lezija.

Desetogodišnja studija sprovedena u Kini obuhvatila je 212 hiljada ljudi starosti od 40 do 79 godina bez utvrđene koronarne bolesti. Prosječni SBP je bio 124 mmHg. Art., BMI - 21,7 kg/m2. Tokom 10 godina posmatranja, bilo je 5766 slučajeva smrti od moždanog udara, čiji je rizik bio striktno direktno ovisan o BMI i SBP. SBP, povećan na početku za 3 mm Hg. čl., kombinovano je sa povećanjem rizika od smrti od moždanog udara za 5,6%. Istovremeno, SBP je bio striktno povezan sa mortalitetom od moždanog udara u cijelom proučavanom rasponu tlaka (od 100 do 180 mm Hg). Istovremeno, odnos između BMI i mortaliteta od moždanog udara nije bio linearan, a rizik se značajno povećao samo u prisustvu prekomjerna težina tijelo i BMI veći od 25 kg/m2. Međutim, otprilike 90% muškaraca imalo je BMI ispod 25 kg/m2, a u tom rasponu tjelesna težina nije bila povezana s povećanim rizikom od smrti, iako je povezanost između BMI i SBP uočena u rasponu BMI do manje. od 18 kg/m2. Povezanost između BMI i mortaliteta od moždanog udara bila je slična i za ishemijske i za hemoragijske oblike.

Studije sprovedene u zapadnoj Evropi pokazale su da je HCE nezavisan faktor rizika za cerebrovaskularne događaje, ali je taj odnos mnogo slabiji od odnosa između HCE i CAD. Naprotiv, u japanskoj populaciji veza između nivoa lipida u krvi i cerebrovaskularne patologije praktički izostaje, a ne postoji veza između nivoa holesterola, TG i incidencije moždanog udara, kako opšteg tako i ishemijskog.

Razvoju cerebralnih fenomena prethodi destrukcija plaka, koja se zasniva na istim mehanizmima koji dovode do razvoja IM kada se plak uništi u koronarnim arterijama. Karotidna ateroskleroza odražava prisustvo opće ateroskleroze, a sastav plaka u karotidnim arterijama odražava moguću nestabilnost općenito. Studija koja je uključivala 214 pacijenata u 15. percentilu maksimalne debljine medija/intime jedne od karotidnih arterija pokazala je da je prisustvo lipidnog jezgra uočeno u 71% slučajeva u plakovima karotidnih arterija veličine najmanje 1,5 mm. Uzimajući u obzir godine, pol, etničku pripadnost, dijabetes, pušenje i nivo CRP-a, prisustvo lipidnog jezgra kod pacijenata u srednjim i gornjim tertilima ukupnog holesterola u krvi konstatovano je 2,76, odnosno 4,63 puta češće. nego sa CS u donjem tertilu. Nijedan drugi faktor rizika nije bio povezan sa prisustvom lipidnog jezgra. Podaci govore da je visok nivo holesterola u krvi u istoj meri povezan sa nastankom aterosklerotskog plaka, povećavajući njegovu nestabilnost i sklonost destrukciji u karotidnim arterijama, kao iu koronarnim arterijama.

Istovremeno, učinak hipertenzije na razvoj aterosklerotskih lezija karotidnih arterija i brzinu njenog napredovanja značajno je moduliran sadržajem lipida u krvnoj plazmi. Više od 70% slučajeva hipertenzije, prema Framinghamskoj studiji, nastaje kao posljedica gojaznosti i sistemskih poremećaja metabolizma lipida, a smanjenje tjelesne težine kombinira se s vraćanjem normalnog krvnog tlaka. Mnogi antihipertenzivni lijekovi, uključujući najčešće korištene tiazidne diuretike i β-blokatore, imaju negativan učinak na profil lipida u serumu. Stoga, unatoč izraženom antihipertenzivnom djelovanju, ne smanjuju, već, prema brojnim studijama, čak i povećavaju kardiovaskularni rizik.

Veza između arterijske hipertenzije i faktora aterogeneze

Jedan od najvažnijih faktora koji određuju značaj hipertenzije kao faktora aterogeneze je njena prilično prirodna kombinacija sa IR i pratećim poremećajima metabolizma lipida i lipoproteina. Pacijenti s hipertenzijom prirodno pokazuju značajno smanjenu toleranciju na glukozu i lipide, a većina pacijenata s hipertenzijom razvija izraženiju hiperinzulinemiju s oralnim opterećenjem ugljikohidratima, bez obzira na težinu i trajanje hipertenzije.

Utvrđeno je da hipertenzija ima tendenciju da se kombinuje sa drugim faktorima rizika, a otprilike polovina svih osoba sa hipertenzijom ima IR. Rezultati brojnih kliničkih opservacija ukazuju na povezanost krvnog tlaka i razine inzulina u plazmi, a kod potomaka osoba s hipertenzijom hiperinzulinemija se često uspostavlja i prije razvoja hipertenzije. Istovremeno, nedijabetički potomci pacijenata sa dijabetesom često pokazuju i hipertenziju i hiperinzulinemiju.

Veza između nivoa krvnog pritiska i insulinske osetljivosti jasno je uočena u studiji na 1200 zdravih ispitanika, kod kojih je nivo insulina u krvi bio značajan prediktor razvoja hipertenzije tokom 8 godina posmatranja. Osim toga, hiperinzulinemija je bila prediktor razvoja hipertenzije ne samo kod gojaznih osoba, već i kod osoba bez prekomjerne težine. Općenito, hiperinzulinemija se često nalazi kod pacijenata sa stabilnom esencijalnom hipertenzijom, sa i bez metaboličkih poremećaja lipida, kao i kod osoba s normalnim krvnim tlakom i povećanim rizikom od razvoja hipertenzije.

U općoj populaciji, također se nalazi bliska veza između tjelesne težine i krvnog tlaka, kako kod muškaraca tako i kod žena. Prema statistikama, prosječni krvni tlak raste za otprilike 0,2 mmHg. Art. za svaki kilogram viška tjelesne težine. Razvoj hipertenzije kod gojaznosti ima izražene hemodinamske karakteristike, i ako je kod osoba bez viška telesne težine vodeći mehanizam za povećanje krvnog pritiska povećanje vaskularnog otpora, onda je kod osoba sa gojaznošću glavni faktor hipertenzije povećanje minutnog volumena srca.

Utvrđeno je da je od 60 do 70% slučajeva hipertenzije uslovljeno gojaznošću, a oko 30% njih ostaje nedijagnosticirano, 40% neliječenih, a od liječenih 65% ne postiže željeni efekat. U ovom slučaju, karakteristična karakteristika esencijalne hipertenzije je ektopična akumulacija masnog tkiva u visceralnoj i epikardijalnoj zoni. Pretpostavlja se da kod gojaznosti dolazi do aktivacije simpatičkog nervnog sistema koji je kompenzacijske prirode i ima za cilj povećanje potrošnje energije, a hipertenzija je cijena koja se za to mora platiti. Uloga simpatičke hiperaktivnosti u nastanku hipertenzije kod gojaznosti potvrđuje činjenica da kombinovana blokada a- i b-adrenergičkih receptora kod gojaznih osoba uzrokuje značajniji pad krvnog pritiska nego kod osoba sa hipertenzijom i normalnom telesnom masom. Beta-blokatori su prilično efikasni kod hipertenzije u kombinaciji s gojaznošću, ali smanjuju potrošnju energije, lipolizu i osjetljivost na inzulin. Kao rezultat, povećava se tjelesna težina i povećava se rizik od razvoja dijabetesa.

Vodeći princip liječenja hipertenzije kod gojaznih osoba je smanjenje tjelesne težine, a svaki 1 kg smanjenja tjelesne težine kombinira se sa smanjenjem krvnog tlaka za 0,3-1,0 mmHg. Art. Međutim, uspješnost intervencija usmjerenih na smanjenje tjelesne težine ne prelazi 5-10%, a smanjenje krvnog tlaka u ovim uvjetima je obično prolazno.

Ovisnost krvnog tlaka o BMI slična je ovisnosti o razini inzulina u krvi, a to naglašava značaj povećanja inzulina u plazmi kao faktora u razvoju hipertenzije. Novije studije su pokazale da krvni pritisak bliže korelira sa ozbiljnošću IR nego sa nivoom insulina u krvi.

Uzročno-posledična veza između IR i hipertenzije još nije detaljno utvrđena. Teoretski, povišen krvni pritisak može uzrokovati IR na isti način na koji IR može uzrokovati hipertenziju. Osim toga, hipertenzija i IR mogu biti posljedice jednog uzroka. Međutim, pokazalo se da IR nije karakteristična karakteristika renovaskularne hipertenzije ili primarnog hiperaldosteronizma, dok je kod esencijalne hipertenzije inzulinska rezistencija vjerovatno primarne prirode. To potvrđuje i činjenica da praktično ne postoji mogućnost njegove reprodukcije kod osoba s normalnim krvnim tlakom ili eliminacije kod osoba s hipertenzijom. Istovremeno, kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, prisustvo hipertenzije povećava stepen IR. Odnos između IR i hipertenzije može biti u velikoj mjeri određen činjenicom da je inzulin moćan regulator metabolizma kalija. Pokazalo se da primjena inzulina u uvjetima stabilizacije razine glukoze u krvi dovodi do razvoja hipokalemije ovisne o dozi i praćena je značajnim povećanjem aktivnosti renina u plazmi u kombinaciji sa smanjenjem razine aldosterona. Osim toga, dugotrajna primjena tiazidnih diuretika je praćena smanjenjem osjetljivosti na inzulin kao rezultatom razvoja kronične hipokalijemije, a kod praktički zdravih osoba nedostatak kalija u tijelu unutar 5% u roku od tjedan dana dovodi do smanjenja osetljivost na insulin za 25%. Istovremeno, uklanjanje nedostatka kalija pomaže u brzoj normalizaciji osjetljivosti na inzulin.

Veliki broj podataka ukazuje na postojanje inverzne veze između nivoa kalija u krvi, omjera koncentracije natrijuma/kalijuma u urinu i vrijednosti krvnog tlaka, posebno kod osoba s hipertenzijom, te stoga može biti uključen inzulin. u regulaciji krvnog pritiska, jer je antagonist aldosterona u regulaciji metabolizma kalijuma. Jedno od svojstava insulina je njegova sposobnost da poveća osetljivost receptora A II, usled čega se pojačava konstriktorski efekat potonjeg i njegovo dejstvo kao stimulatora oslobađanja aldosterona. Osim toga, inzulin ima mitogeni učinak, potiče proliferaciju vaskularnih SMC i remodeliranje stijenke arterijske žile.

Osim toga, inzulin je regulator metabolizma natrijuma, smanjujući njegovo izlučivanje povećanjem reapsorpcije u distalnim bubrežnim tubulima, pomažući u povećanju volumena cirkulirajuće krvi. Ovaj efekat insulina perzistira u IR i doprinosi njegovom prohipertenzivnom dejstvu. Inzulin u visokim fiziološkim i farmakološkim dozama također ima direktan stimulativni učinak na simpatički nervni sistem, izazivajući povećanje srčanog ritma i krvnog pritiska na pozadini povećanja koncentracije norepinefrina u plazmi.

Razvoj hipertenzije kod gojaznosti povezan je sa aktivacijom simpatičkog i renin-angiotenzin sistema, sa zadržavanjem natrijuma i vode, kao i sa nedostatkom adiponektina koji ima antihipertenzivna svojstva. Poznato je da RAS nije samo regulator krvnog pritiska, već i određuje osjetljivost na inzulin i intenzitet uzimanja glukoze. Kod gojaznih osoba, nivoi aldosterona u plazmi i aktivnost renina se povećavaju proporcionalno tjelesnoj težini. Primjena olmesartana, AT1-R blokatora, tijekom 3 tjedna kod pacijenata s hipertenzijom i gojaznošću bila je praćena prirodnim povećanjem osjetljivosti na inzulin, neovisno o hipotenzivnom dejstvu, ali u kombinaciji s povećanjem sadržaja cirkulirajućeg adiponektina. Više puta je pokazano da je blokada AT1-R kombinovana sa povećanjem proizvodnje adiponektina, a ovaj efekat je primećen kod upotrebe losartana, ali ne i amlodinina, sa istim hipotenzivnim efektom. Drugi često korišteni antihipertenzivi također nisu imali utjecaja na nivoe adiponektina ili poboljšali osjetljivost na inzulin.

Više puta se pokazalo da je hipoadiponektinemija faktor rizika za razvoj hipertenzije, bez obzira na IR i dijabetes, a kod miševa sa genetskom gojaznošću transfekcija gena za adiponektin normalizuje sistolni krvni pritisak. Mnogi autori trenutno hipoadiponektinemiju, zajedno sa aktivacijom RAS-a, zadržavanjem natrijuma i vode, smatraju vezom između pretilosti i hipertenzije.

RAS nije samo regulator krvnog pritiska, već i određuje osjetljivost na inzulin i intenzitet uzimanja glukoze. A II karakteriše inhibitorni efekat na proizvodnju adiponektina, a primećuje se čak i kada se A II koristi u subpresorskim dozama. Jedan od najvažnijih mehanizama ovog efekta je sposobnost A II da aktivira proizvodnju slobodnih radikala i razvoj oksidativnog stresa. Primjena olmesartana, AT1-R blokatora, tijekom 3 tjedna imala je učinak senzibilizacije na inzulin, neovisno o hipotenzivnom dejstvu, ali u kombinaciji s povećanjem sadržaja cirkulirajućeg adiponektina. To je zbog činjenice da su neki AT1-R blokatori, posebno telmisartan, irbesartan, djelomični antagonisti PPAR-g i preko njih imaju normalizirajući učinak na proizvodnju adiponektina.

Povećanje proizvodnje adiponektina i njegovog sadržaja u plazmi uz AT1-R blokadu je pokazano u brojnim studijama. Tako je ovaj učinak zabilježen kod primjene losartana, ali ne i amlodipina i niza drugih široko korištenih antihipertenzivnih lijekova, uprkos istoj jačini hipotenzivnog efekta. U studiji na više od 2800 Kineza, 70 normotenzivnih osoba bez dijabetesa razvilo je hipertenziju u periodu od 5 godina, što je bilo predviđeno smanjenim nivoom adiponektina. Ovaj odnos se nastavio uzimajući u obzir krvni pritisak, PRP, BMI, pa čak i obim struka, a u donjem tertilu nivoa adiponektina rizik od razvoja hipertenzije bio je 3 puta veći nego u gornjem tertilu. Pokazalo se da je primjena adiponektina kod pacova sa hipertenzijom soli bila praćena normalizacijom krvnog tlaka.

Rezultati brojnih studija ukazuju na blisku vezu između povećanja koncentracije aldosterona, razvoja i progresije hipertenzije, srčane i bubrežne patologije. U nedavnoj studiji na 1125 pacijenata sa hipertenzijom, u 12% slučajeva utvrđeno je prisustvo primarnog aldosteronizma, koji je praćen teškim oštećenjem srca, krvnih sudova i bubrega, te značajnim povećanjem rizika od razvoja teških srčanih događaja. . Pokazalo se da je povišen nivo aldosterona u plazmi kod osoba sa normalnim krvnim pritiskom prognostički znak razvoja hipertenzije, a upotreba blokatora aldosteronskih receptora ima izražen antihipertenzivni efekat.

Podaci iz eksperimentalnih studija pokazuju da aldosteron uzrokuje strukturne i funkcionalne promjene u srcu, bubrezima i vaskularnom zidu kao što su fibroza miokarda, nefroskleroza, vaskularna upala i remodeliranje, poremećaji fibrinolize, a upotreba spironalaktona, blokatora aldosteronskih receptora, sprječava razvoj ovih efekata. Povećanje mortaliteta kod osoba sa kongestivnom srčanom insuficijencijom kombinovano je sa povećanjem nivoa aldosterona; takođe u velikoj meri određuje ishod infarkta miokarda.

Štetno dejstvo aldosterona se manifestuje prvenstveno perivaskularnom upalom i fibrozom, hipertrofijom i fibrozom miokarda. Opisano je prisustvo unakrsnih veza između sadržaja aldosterona i A II. Aldosteron inicira prekomjernu ekspresiju ACE i A II receptora, a potonji podstiče lučenje aldosterona. Utvrđeno je da povećanje lučenja aldosterona određuje od 2 do 20% svih slučajeva razvoja hipertenzije, a u studiji sprovedenoj na 1688 osoba sa normalnim krvnim pritiskom, povećanje nivoa aldosterona u plazmi, čak iu fiziološkim granicama, predisponirani za razvoj hipertenzije.

U eksperimentu je hipertenzija uzrokovana gojaznošću kombinovana sa povećanjem nivoa renina i aldosterona u plazmi. Ove promjene su izravnane smanjenjem tjelesne težine, što ukazuje na ulogu RAS masnog tkiva, uz klasičnu RAS, u nastanku IR i hipertenzije. Karakteristično je da aktivnost aldosterona u plazmi kod osoba sa hipertenzijom može biti povećana čak i na pozadini smanjene aktivnosti renina, što ukazuje na razvoj u ovim slučajevima preosjetljivosti adrenokortikoidnog sistema na A II.

U Framingham Offspring studiji, među 2292 ispitanika, utvrđeno je da je rizik od razvoja metaboličkog sindroma u korelaciji sa 8 glavnih biomarkera hemostaze, upale, endotelne funkcije, neurohormonske aktivnosti samo sa nivoom PAI-1 i aldosterona. Sadržaj aldosterona je u pozitivnoj korelaciji sa SBP, što znači da je moguće učešće u nastanku hipertenzije kod metaboličkog sindroma. Osim toga, poznato je da aldosteron pojačava ekspresiju PAI-1 i time potencira remodeliranje srca. Studija provedena na 397 crnih ispitanika procijenila je ulogu aldosterona u patogenezi hipertenzije i metaboličkog sindroma. Krvni pritisak je bio u pozitivnoj korelaciji sa nivoom aldosterona u plazmi, a potonji sa obimom struka, nivoima insulina, IR indeksom i abnormalnostima LP profila. Bolesnike s metaboličkim sindromom karakterizira povišen aldosteron, ali ne i renin, te povećan omjer aldosteron/renin. U drugoj studiji, nivoi aldosterona su povećani za 20% kod osoba sa metaboličkim sindromom, a aldosteron, a ne aktivnost renina u plazmi, korelira sa krvnim pritiskom. Kod gojaznosti je više puta primećena bliska korelacija između nivoa aldosterona, insulina i IR markera u plazmi. Budući da inzulin direktno stimulira lučenje aldosterona i slabi lučenje aldosterona aktiviranog AII, smatra se da je hiperinzulinemija uzrok povećane proizvodnje aldosterona kod gojaznih osoba. Podaci ukazuju da je glavni izvor proizvodnje aldosterona kod gojaznih osoba masno tkivo, posebno trbušno masno tkivo.

Dakle, u skladu sa savremenim konceptima, patogeneza hipertenzije i njena uloga kao faktora u kardiovaskularnoj patologiji su složeni i nisu ograničeni na hipertenziju i štetne efekte visokog krvnog pritiska.

Patogenetski značaj hipertenzije je u velikoj mjeri povezan s istovremenom inzulinskom rezistencijom i odgovarajućim metaboličkim poremećajima glukoze, lipida i lipoproteina. Ovo je određeno prisustvom zajedničkih mehanizama za regulaciju krvnog pritiska i sistemskog metabolizma, kao i zajedničkih patogenetskih faktora hipertenzije i IR. Ovi faktori uključuju, prije svega, aktivaciju RAS i simpatoadrenalnog sistema uz povećanje sadržaja A II, aldosterona i norepinefrina u krvi. Stoga se u liječenju bolesnika s hipertenzijom ne može ograničiti na uzimanje u obzir samo razine krvnog tlaka i potrebno je najozbiljniju pažnju posvetiti normalizaciji metaboličkih poremećaja koji prate porast krvnog tlaka i često perzistiraju. tokom nedovoljno adekvatne antihipertenzivne terapije.

Književnost

Aronow W.S., Frishman W.H. Liječenje hipertenzije i prevencija ishemijskog moždanog udara // Curr. Cardiol. Rep. - 2004. - Vol. 6. - P. 124-129.

Bae J.H., Kim W.S., Rihal C.S., Lerman A. Individualno mjerenje i značaj karotidne intime, medija i debljine intime-medija pomoću ultrazvučne obrade B-modea // Arterioscler.Thromb.Vasc. Biol. - 2006. - Vol. 26. - P. 2380-2385.

Biaggioni I. Trebamo li ciljati na simpatički nervni sistem u liječenju hipertenzije povezane s gojaznošću? // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 51. - P. 168-175.

Bochud M., Nussberger J., Bovet P. et al. Aldosteron u plazmi je nezavisno povezan s metaboličkim sindromom // Hipertenzija. - 2006. - Vol. 48. - P. 239-245.

Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.-S. et al. Metabolički sindrom i rizik od ishemijskog moždanog udara // Moždani udar. - 2008. - Vol. 39. - P. 30-37.

Bulpitt C.J. Da li je sistolni pritisak važniji od dijastolnog? // J. Hum. Hipertenzije. - 1990. - Vol. 471. - P. 471-476.

Chapman N., Dobson J., Wilson S. Utjecaj spironolaktona na krvni tlak u subjekata s rezistentnom hipertenzijom // Hipertenzija. - 2007. - Vol. 49. - P. 839-845.

Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Sedmi izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka // Hipertenzija. - 2003. - Vol. 42. - R. 1206-1252. Chow W.S., Cheung B.M., Tso A.W. et al. Hipoadiponektinemija kao prediktor razvoja hipertenzije: 5-godišnja prospektivna studija // Hipertenzija. - 2007. - Vol. 49. - P. 1455-1461.

Chuang S., Chou P., Hsu P.F. et al. Prisutnost i napredovanje abdominalne pretilosti prediktori su budućeg visokog krvnog tlaka i hipertenzije // Am. J. Hypertens. - 2006. - Vol. 19. - P. 788-795.

Coca A., Messerli F.H., Benetos A. et al. Predviđanje rizika od moždanog udara kod hipertoničara s koronarnom arterijskom bolešću // Moždani udar. - 2008. - Vol. 39. - P. 343-351.

Colussi G., Catena C., Lapenna R. et al. Inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija povezane su s razinama aldosterona u plazmi kod hipertenzivnih pacijenata // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - P. 2349-2354.

Cronin S., Kelly P.J. Moždani udar i metabolički sindrom u populacijama // Moždani udar. - 2009. - Vol. 40. - P. 3-10.

De Bacquer D., De Backer G., Ostor E. et al. Prediktivna vrijednost klasičnih faktora rizika i njihova kontrola kod koronarnih pacijenata: praćenje EUROASPIRE I kohorte // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2003. - Vol. 10. - P. 289-295.

De Paula R.B., da Silva A.A., Hall J.E. Antagonizam aldosterona ublažava hipertenziju uzrokovanu pretilošću i glomerularnu hiperfiltraciju // Hipertenzija. - 2004. - Vol. 43. - P. 41-47.

Engeli S., Bohnke J., Gorzelniak K. et al. Gubitak težine i sistem renin-angiotenzin-aldosteron // Hipertenzija. - 2005. - Vol. 45. - P. 356-362.

Ferranini E. Fenomen insulinske rezistencije: njegova moguća važnost za hipertenzivnu bolest // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H. - Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 2281-2300.

Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D. et al. Da li je pulsni pritisak koristan u predviđanju rizika od koronarne bolesti srca? The Framingham Heart Study // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 354-360.

Gaillard T., Schuster D., Osei K. Nezavisna uloga krvnog pritiska na kardiovaskularne faktore rizika kod nedijabetičkih, gojaznih afroameričkih žena sa porodičnom anamnezom dijabetesa tipa 2: implikacije na komponente metaboličkog sindroma // Hypertens. - 2009. - Vol. 3. - P. 25-34.

Giles T.D., Berk B.C., Black H.R. et al. // J. Clin. Hipertenzije. (Grinvič). - 2005. - Vol. 7. - P. 505-512.

Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primarna prevencija ishemijskog moždanog udara: izjava za zdravstvene radnike Vijeća za moždani udar Američkog udruženja za srce // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 280-299.

Grundy S.M. Metabolički sindrom: povezivanje i pomirenje kardiovaskularnog i dijabetesnog svijeta // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 1093-1100.

Ho J.T., Keogh J.B., Bornstein S.R. et al. Umjereni gubitak težine smanjuje renin i aldosteron, ali ne utječe na bazalnu ili stimuliranu funkciju hipofizno-nadbubrežne osovine // Horm. Metab. Res. - 2007. - Vol. 39. - P. 694-699.

Hu G., Sarti C., Jousilahti P. et al. Utjecaj povijesti hipertenzije i dijabetesa tipa 2 na početku na incidencu moždanog udara i smrtnost od moždanog udara // Stroke. - 2005. - Vol. 36. - P. 2538-2543.

Isomma B., Almgren P., Tuomi T. et al. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet povezan s metaboličkim sindromom // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24. - P. 683-689.

Iwashima Y., Katsuya T., Ishikawa K. et al. Hipoadiponektinemija je nezavisni faktor rizika za hipertenziju // Hipertenzija. - 2004. - Vol. 43. - P. 1318-1323.

Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D. et al. Pulsirajuća, ali ne stabilna komponenta krvnog tlaka predviđa kardiovaskularne događaje kod koronarnih bolesnika // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 51. - P. 848-855.

Jordan J., Engeli S., Redon J. et al. Radna grupa Europskog društva za hipertenziju o gojaznosti: pozadina, ciljevi i perspektive // ​​J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - R. 897-900.

Juhaeri, Stevens J., Chambless L.E. et al. Povezanost između debljanja i incidentne hipertenzije u bietničkoj kohorti: Studija rizika od ateroskleroze u zajednicama // Int. J. Obes. Relat. Metab. Discord. - 2002. - Vol. 26. - P. 58-64.

Kidambi S., Kotchen J.M., Grim C.E. et al. Povezanost adrenalnih steroida s hipertenzijom i metaboličkim sindromom u crnaca // Hipertenzija. - 2007. - Vol. 49. - P. 704-711.

Kokubo Y., Kamide K., Okamura T. et al. Utjecaj visokog normalnog krvnog tlaka na rizik od kardiovaskularnih bolesti u japanskoj urbanoj kohorti. The Suite Study // Hypertension. - 2008. - Vol. 52. - P. 652-659.

Korhonen P., Aarnio P., Saaresranta T. et al. Homeostaza glukoze u hipertenzivnih subjekata // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 51. - P. 945-952.

Krug A.W., Ehrhart-Bornstein M. Aldosteron i metabolički sindrom. Da li je povećani aldosteron kod pacijenata s metaboličkim sindromom dodatni faktor rizika? // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 51. - P. 1252-1260.

Lamounier-Zepter V., Rotthoff T., Ansuruden I. et al. Povećani aldosteron/renin kvocijent kod gojaznih hipertenzivnih žena: nova uloga lipoproteina niske gustine? //Horm. Metab. Res. - 2006. - Vol. 38. - P. 471-475.

Landsberg L. Dijeta, pretilost i hipertenzija: hipoteza koja uključuje inzulin, simpatički nervni sistem i adaptivnu termogenezu // Q. J. Med. - 1986. - Vol. 61. - P. 1081-1090.

Laragh J.H. Renin kao prediktor hipertenzivnih komplikacija: rasprava // Ann. N-Y Aca. Sci. - 1978. - Vol. 304. - P. 165-177.

Leone N., Ducimetiere P., Gariepy J. et al. Distenzija karotidne arterije i rizik od koronarnih događaja // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2008. - Vol. 28. - P. 1392-1398.

Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Relevantnost uobičajenog krvnog tlaka u odnosu na vaskularni mortalitet prema dobi: meta-analiza pojedinačnih podataka za milijun odraslih osoba u 61 prospektivnoj studiji // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.

Llamas B., Lau C., Cupples W.A. et al. Genetske determinante sistoličkog i pulsnog tlaka u križanju normotenzivnih inbred štakora // Hipertenziv. - 2006. - Vol. 46. ​​- P. 921-926.

Luders S., Hammersen F., Kulschewski A. et al. Dijagnoza poremećene tolerancije glukoze u hipertoničara u svakodnevnoj kliničkoj praksi // Int. J. Clin. Prakt. - 2005. - Vol. 59. - P. 632-638.

Lund-Johansen P., Omvic P. Hemodinamski obrasci neliječene hipertenzivne bolesti // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 323-342.

Mancia G., Saino A., Grassi G. Interakcije između simpatičkog nervnog sistema i sistema renin-angiotenzin // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje/ Ed. od Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 995. - P. 399-407.

Mattace-Raso F.U., van der Cammen T.J., Hofman A.et al. Ukočenost arterija i rizik od koronarne bolesti srca i moždanog udara: Rotterdamska studija // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 657-663.

Muisan G., Agabiti-Rosei E., Alicandri C. et al. // Radio-imunotestiranje lijekova i hormona u kardiovaskularnoj medicini / Ed. Albertini A. - New York: Elsevier, 1979. - P. 123-132.

Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J. et al. Utjecaj smanjenja tjelesne težine na krvni tlak: meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija // Hipertenzija. - 2003. - Vol. 42. - P. 878-884.

Newton-Cheh C., Guo C.Y., Gona P. et al. Klinički i genetski korelati omjera aldosterona i renina i odnosa s krvnim tlakom u uzorku zajednice // Hipertenzija. - 2007. - Vol. 49. - P. 846-856.

Nishimura M., Izumiya Y., Higuchi A. et al. Adiponektin sprječava cerebralnu ishemijsku ozljedu putem mehanizama ovisnih o endotelnoj sintazi dušikovog oksida // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 216-223.

Niskanen L., Laaksonen D.E., Nyssonen K. et al. Upala, abdominalna pretilost i pušenje kao prediktori hipertenzije // Hipertenzija. - 2004. - Vol. 44. - P. 859-866.

Olsen T.S., Christensen R.H.B., Kammersgaard L.P., Andersen K.K. Viši nivoi ukupnog serumskog holesterola povezani su sa manje teškim moždanim udarima i nižim mortalitetom od svih uzroka. Desetogodišnje praćenje ishemijskih moždanih udara u Copenhagen Stroke Study // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - P. 2646-2653.

Ouchi N., Kobayashi H., Kihara S. et al. Adiponektin stimulira angiogenezu promicanjem unakrsnog razgovora između protein kinaze aktivirane AMP i Akt signalizacije u endotelnim stanicama // J. Biol. Chem. - 2004. - Vol. 279. - P. 1304-1309.

Phillips S.J., Whisnant J.P. Hipertenzija i moždani udar // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 465-478.

Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R. et al. Centralni pritisak je snažnije povezan sa vaskularnom bolešću i ishodom nego što je to slučaj sa brahijalnim pritiskom. The Strong Heart Study // Hypertension. - 2007. - Vol. 50. - P. 197-203.

Rossi G.P., Pesina A.C., Heagerthy A.M. Primarni aldosteronizam ažurirana dijagnoza i liječenje skrininga // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26. - P. 613-621.

Rossi R., Turco V., Origliani G., Modena M.G.. Tip 2 dijabetes melitus je faktor rizika za razvoj hipertenzije kod žena u postmenopauzi // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24. - Str. 2017-2022.

Ruilope L.M. Aldosteron, hipertenzija i kardiovaskularne bolesti. Beskrajna priča // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 52. - P. 207. Rutan G.H., McDonald R.H., Kuller L.H. Povijesna perspektiva povišenog sistoličkog naspram dijastoličkog krvnog tlaka s gledišta epidemiološkog i kliničkog ispitivanja // J. Clin. Epidemioll. - 1989. - Vol. 42. - P. 663-673.

Safar M.E., Plante G.E., London G.M. Vaskularna usklađenost i volumen krvi u esencijalnoj hipertenziji // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 377-387.

Scott C.L. Dijagnoza, prevencija i intervencija kod metaboličkog sindroma // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 35-42.

Simon G., Abraham G. Primjena angiotenzina II kao eksperimentalni model hipertenzije // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 1423-1435.

Sironi A.M., Pingitore A., Ghione S. et al. Rana hipertenzija je povezana sa smanjenom regionalnom srčanom funkcijom, inzulinskom rezistencijom, epikardijalnom i visceralnom masnoćom // Hipertenzija. - 2008. - Vol. 51. - P. 282-289.

Staessen J.A., Thijs L., O'Brien E.T. et al. Ambulatorni pulsni tlak kao prediktor ishoda kod starijih pacijenata sa sistolnom hipertenzijom // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol. 15. - P. 835-843.

Su T.C., Chien K.L., Jeng J.S. et al. Pulsni tlak, aortna regurgitacija i karotidna ateroskleroza: usporedba između hipertoničara i normotenziva // Int. J. Clin. Prakt. - 2006. - Vol. 60. - P. 134-140.

Sun P., Dwyer K.M., Merz C.N. et al. Krvni tlak, LDL kolesterol i debljina intima-medija: test hipoteze o "odgovoru na ozljedu" ateroskleroze // Arteriosclero. Thromb. Vasc. Biol. - 2000. - Vol. 20. - Str. 2005-2010.

Sutton-Tyrrell K., Najjar S.S., Boudreau R.M. et al. Povećana brzina pulsnog talasa aorte, marker ukočenosti arterija, predviđa kardiovaskularne događaje kod starijih odraslih osoba koje dobro funkcionišu // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 3384-3390.

Tada T., Nawata J., Wang H. et al. Pojačani pulsirajući pritisak ubrzava migraciju glatkih mišića krvnih žila: implikacije na aterogenezu hipertenzije // Kardiovaskularna medicina. Res. - 2008. - Vol. 80. - P. 346-353.

Tanizaki Y., Kiyohara Y., Kato I. et al. Incidencija i faktori rizika za podtipove cerebralnog infarkta u općoj populaciji: Hisayama studija // Moždani udar. - 2000. - Vol. 31. - P. 2616-2622.

Unger T. Hipertenzija - inflamatorna bolest // Renin-angiotenzin sistem u kardiovaskularnoj medicini. - 2006. - Vol. 2, br. 3. - Str. 1.

Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. Utjecaj visokog normalnog krvnog tlaka na rizik od kardiovaskularnih bolesti // New Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - R. 1291-1297.

Vasquez E.C., Meyrelles S.S., Mauad H., Cabral A.M. Neuralna refleksna regulacija arterijskog tlaka u patofiziološkim stanjima: međudjelovanje barorefleksa, kardiopulmonalnih refleksa i hemorefleksa // Braz. J. Med. Biol. Res. - 1997. - Vol. 30. - R. 521-532.

Vijan S., Hayward R.A. Liječenje hipertenzije kod dijabetes melitusa tipa 2: ciljevi krvnog tlaka, izbor lijekova i postavljanje prioriteta u njezi dijabetesa // Ann. Int. Med.

Wasserman B.A., Sharrett A.R., Lai S. et al. Povezanost faktora rizika s prisustvom lipidnog jezgra u karotidnom plaku asimptomatskih osoba koje koriste MRI visoke rezolucije // Moždani udar. - 2008. - Vol. 39. - P. 329-336.

Watanabe S., Okura T., Kurata M. et al. Učinak losartana i amlodipina na serumski adiponektin kod odraslih Japanaca s esencijalnom hipertenzijom // Clin. Ther. - 2006. - Vol. 28. - P. 1677-1680.

Weber M. Treba li liječenje hipertenzije biti uzrokovano krvnim pritiskom ili ukupnim kardiovaskularnim rizikom? // Renin-angiotenzin sistem u kardiovaskularnoj medicini. - 2006. - Vol. 2, br. 3. - P. 16-19.

Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Diferencijalni utjecaj lijekova za snižavanje krvnog tlaka na centralni aortni tlak i kliničke ishode: glavni rezultati studije ocjenjivanja funkcije arterije provodnika (CAFE) // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1213-1225.

Wilson P., Kannel W. Hipertenzija, drugi faktori rizika i rizik od kardiovaskularnih bolesti // Hipertenzija: patofiziologija, dijagnoza i upravljanje / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 99-114.

Wofford M.R., Anderson D.C., Brown C.A. et al. Antihipertenzivni učinak alfa- i beta.adrenergičke blokade u gojaznih i mršavih hipertenzivnih osoba // Am. J. Hypertens. - 2001. - Vol. 14. - R. 694-698.

Yilmaz M.I., Sonmez A., Caglar K. et al. Utjecaj antihipertenziva na razine adiponektina u plazmi kod hipertenzivnih pacijenata s metaboličkim sindromom // Nefrologija (Carlton). - 2007. - Vol. 12. - P. 147-153.

Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. // New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Zhou M., Offer A., ​​Yang G. et al. // Indeks tjelesne mase, krvni tlak i smrtnost od moždanog udara // Moždani udar. - 2008. - Vol. 39. - P. 753-759.

V.M. Kovalenko, T.V. Talaeva, V.V. Ja sam bratski.

Nacionalni naučni centar „Institut za kardiologiju po imenu akademika N. D. Stražeska“ Akademije medicinskih nauka Ukrajine, Kijev.

Ukrajinski časopis za kardiologiju

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članci

Racionalna terapija arterijska hipertenzija sa pratećim koronarna bolest srca

I.I.Chukaeva, N.V.Orlova, M.V.Solovieva
Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu. N.I. Pirogova, Moskva

Sažetak
Arterijska hipertenzija je jedna od čestih kardiovaskularnih bolesti koja uzrokuje invaliditet i smrtnost stanovništva. Smjernice Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva iz 2013. definiraju nove pristupe antihipertenzivnoj terapiji. Za kontrolu krvnog pritiska preporučuje se 5 glavnih grupa lijekova. Brojne multicentrične studije potvrđuju visoka efikasnost inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (perindopril) i antagonisti kalcijuma (amlodipin). Lijekovi imaju izražena hipotenzivna i kardioprotektivna dejstva. Fiksna kombinacija Prestariuma sa antagonistom kalcijuma amlodipinom (Prestance), zbog svog sinergističkog dejstva, omogućava veću efikasnost i može se preporučiti u lečenju kombinovanih patologija arterijske hipertenzije i koronarne bolesti srca.
Ključne riječi: arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca, antihipertenzivi, kardioprotektivni efekti, kombinovana terapija, Prestance. Arterijska hipertenzija (AH) i dalje je jedna od najčešćih vrsta kardiovaskularnih patologija. Kada se hipertenzija kombinuje sa koronarnom bolešću srca (CHD), rizici za pacijenta se višestruko povećavaju, pa je veoma važno da se takvi pacijenti leče što efikasnije. Unatoč određenim napretcima u liječenju hipertenzije, mnogi ozbiljni problemi i dalje ostaju u stvarnoj kliničkoj praksi.

Tako je ruska studija CONSTANT posmatrala pacijente sa hipertenzijom na ambulantnoj osnovi. 2617 pacijenata uključenih u studiju imalo je visok i vrlo visok rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVB), ali u vrijeme uključivanja u studiju nisu dostigli ciljni nivo krvni pritisak(BP), iako je trajanje bolesti bilo u prosjeku 11 (11,6 ± 7,9) godina.

Prema zaključcima ove studije, „...razlog nepostizanja kontrole krvnog pritiska u realnoj ruskoj kliničkoj praksi je propisivanje besplatnih, prihvatljivih, ali neracionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova...” (AGP).

Cilj liječenja bolesnika sa hipertenzijom je postizanje maksimalnog stepena smanjenja ukupnog rizika od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Ovo uključuje rješavanje svih identificiranih reverzibilnih faktora rizika, kao što su pušenje, visok kolesterol, poremećena tolerancija glukoze (IGT) i odgovarajući tretman komorbiditeta, kao i liječenje samog povišenog krvnog tlaka. Prema najnovijim preporukama Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) 2013, ciljni nivo je ADV. Preporuke ESH/ESC iz 2013. identifikuju nove pristupe započinjanju antihipertenzivne terapije. Sa izolovanim porastom sistolnog krvnog pritiska >140 mm Hg. Art. i sa dijastoličkim krvnim pritiskom Među preporučenim antihipertenzivima ostaje relevantno 5 glavnih klasa:
1) diuretici;
2) b-blokatori (b-AB);
3) antagonisti kalcijuma (CA);
4) inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori);
5) blokatori angiotenzinskih receptora (ARB).

Nijedan od lijekova iz prvih pet glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova nema značajnu prednost jedni u odnosu na druge u smislu snižavanja krvnog tlaka. Međutim, u nekim kliničkim situacijama, određene grupe lijekova su učinkovitije od drugih.

α-AB i agonisti imidazolinskih receptora mogu se koristiti kao dodatne klase antihipertenzivnih lijekova za kombiniranu terapiju. Prilikom odabira antihipertenzivnog lijeka potrebno je prije svega procijeniti učinkovitost, vjerovatnoću nuspojava i prednosti lijeka u određenoj kliničkoj situaciji (vidi tabelu).

Broj propisanih lijekova zavisi od početnog nivoa krvnog pritiska i pratećih bolesti. Na primjer, kod hipertenzije 1. stupnja i odsustva KVB, moguće je postići ciljni krvni tlak monoterapijom kod približno 50% pacijenata. U slučaju hipertenzije 2. i 3. stepena, prisutnosti oštećenja ciljnog organa, pridruženih kliničkih stanja, dijabetesa i metaboličkog sindroma (MS), u većini slučajeva može biti potrebna kombinacija dva ili tri lijeka. Trenutno je moguće koristiti dvije strategije za početno liječenje hipertenzije:
1) monoterapija sa blagim porastom krvnog pritiska i niskim/umerenim kardiovaskularnim rizikom;
2) kombinovana terapija za izrazito povećanje krvnog pritiska i visok/veoma visok kardiovaskularni rizik.

U nedostatku ili nedovoljnoj efikasnosti lijeka 1. izbora za maksimalno snižavanje krvnog tlaka na željeni nivo, bolje je dodati drugi lijek nego povećati dozu prvobitnog. Metaanalizom više od 40 studija dokazano je da kombinacija dva lijeka iz bilo koje dvije klase antihipertenziva može postići mnogo veće smanjenje krvnog tlaka nego povećanjem doze jednog lijeka.

Kombinovana terapija ima značajne prednosti u odnosu na monoterapiju jer:

• utječe na različite presorne mehanizme razvoja hipertenzije kod pacijenata;
• postoji sinergizam (aditivnost) djelovanja lijekova;
• sprječavaju se neželjeni efekti kompenzacijskih reakcija (na primjer, smanjenje manifestacija sekundarnog hiperaldosteronizma uz pomoć diuretika, što se opaža kod monoterapije s gotovo bilo kojim AGP);
• upotreba svakog lijeka u smanjenim dozama smanjuje broj nuspojava ovisnih o dozi. Ovo je posebno važno kada je u pitanju kontinuirano liječenje tokom više godina.

U kombinovanoj terapiji, u većini slučajeva, propisivanje lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja omogućava, s jedne strane, postizanje ciljanog krvnog tlaka, as druge, minimiziranje broja nuspojava. Kombinirana terapija također omogućava suzbijanje kontraregulatornih mehanizama povišenog krvnog tlaka. Upotreba fiksnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova u jednoj tableti povećava privrženost pacijenata liječenju. Kod 15-20% pacijenata ne može se postići kontrola krvnog tlaka primjenom dva lijeka. U ovom slučaju koristi se kombinacija tri ili više lijekova.

Prilikom primjene kombinirane terapije treba uzeti u obzir da se sve kombinacije glavnih antihipertenziva (ACEI, ARB, tiazidni i tiazidski diuretici - TD, b-AB, dihidropiridin i nedihidropiridin AK) dijele na racionalne, moguće i iracionalno, što je naglašeno u preporukama ESH/ESC 2013

Među kombinacijama dva antihipertenzivna lijeka, poželjni su: ACEI + TD; BRA+TD; ACEI+AC; BRA+AK; AK+TD. Odgovarajuća kombinacija (uz neka ograničenja) je b-AB + TD. Kombinacija dva različita blokatora renin-angiotenzin sistema smatra se iracionalnom (vidi sliku). Hipertenzija je jedan od najvažnijih faktora rizika za nastanak koronarne bolesti srca, kao i njenih komplikacija. To je najčešće popratno stanje sa ishemijskom bolešću srca, jer se javlja u 60% slučajeva. S druge strane, kod pacijenata sa hipertenzijom vrlo često se otkriva koronarna bolest. Prema preliminarnim rezultatima epidemiološke faze ruskog nacionalnog programa PREMIER, tokom koje je proučavana učestalost otkrivanja hipertenzije i ishemijske bolesti srca (posebno i u kombinaciji), potonja je otkrivena kod 66% pacijenata sa hipertenzijom. Dakle, može se tvrditi da su pacijenti sa kombinacijom hipertenzije i koronarne arterijske bolesti najveća grupa kako u populaciji pacijenata sa hipertenzijom tako i u populaciji pacijenata sa koronarnom bolešću. U tom smislu, liječenje pacijenata sa kombinacijom hipertenzije i koronarne arterijske bolesti zauzima centralno mjesto u strukturi sekundarna prevencija KVB i treba da bude u skladu sa trenutnim preporukama za lečenje ovih stanja.

Prilikom ambulantnog zbrinjavanja ovakvih bolesnika potrebno je voditi računa o osnovnim ciljevima liječenja koronarne bolesti, a to su prvenstveno poboljšanje prognoze (dugoročni ishod bolesti), što može povećati trajanje i poboljšati kvalitet života pacijenata. Program zbrinjavanja pacijenata oboljelih od hipertenzije i koronarne bolesti uključuje niz aktivnosti, uključujući primjenu lijekova koji mogu zaustaviti manifestacije koronarne bolesti, kao i spriječiti egzacerbacije ove bolesti. Lijekovi koji se koriste u ovom slučaju trebaju imati antiaterosklerotične, antianginalne, antiishemične i antitrombotičke učinke.

Lijekovi koji se koriste u liječenju bolesti koronarnih arterija, uključujući nakon infarkta miokarda (MI), imaju drugačiju bazu dokaza. Od najveće je važnosti upotreba lijekova koji pripadaju klasi IA (korisnost i djelotvornost liječenja je nesumnjiva i dokazana u multicentričnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima). Zapravo, to su lijekovi koje moraju (u nedostatku kontraindikacija) koristiti svi pacijenti sa koronarnom bolešću, posebno nakon infarkta miokarda. Klasa IA uključuje:

• acetilsalicilna kiselina (u nedostatku kontraindikacija);
• b-AB (u nedostatku kontraindikacija);
• ACEI;
• lijekovi za snižavanje lipida.

Klasa droge	Apsolutna očitavanja	Apsolutne kontraindikacije	Relativne kontraindikacije
TD	CHF Stariji pacijenti Izolovana sistolna hipertenzija	Giht	GOSPOĐA NTG Trudnoća Hipokalemija Hiperkalcemija
b-AB	CHF IHD Dijabetička nefropatija Nedijabetička nefropatija Proteinurija/MAU LVH GOSPOĐA SD Post-MI Tahiaritmije Trudnoća Starije osobe Kašalj dok uzimate ACEI	Bronhijalna astma AV blok (2-3 stepen)	GOSPOĐA NTG Sportisti i fizički aktivni pacijenti HOBP
ACEI	CHF IHD Dijabetička nefropatija Nedijabetička nefropatija Proteinurija/MAU LVH GOSPOĐA SD Ateroskleroza karotidnih arterija disfunkcija LV Post-MI	Trudnoća Hiperkalemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije	Žene sposobne za rađanje
AK dihidropiridin	IHD Stariji pacijenti Izolovana sistolna hipertenzija LVH Ateroskleroza karotida i koronarne arterije Trudnoća		CHF tahiaritmija
AK (verapamil/diltiazem)	IHD Ateroskleroza karotidnih arterija Supraventrikularne tahiaritmije	AV blok 2-3 stepena CHF
a-adrenergički blokatori	Hipertrofija prostate NTG dislipidemija	br	Ortostatska hipotenzija
BRA	CHF IHD Dijabetička nefropatija Nedijabetička nefropatija Proteinurija/MAU LVH Paroksizmalna fibrilacija atrija GOSPOĐA SD disfunkcija LV Starije osobe Kašalj dok uzimate ACEI	Trudnoća Bilateralna stenoza bubrežne arterije Hiperkalemija	Žene sposobne za rađanje
Agonisti imidazolinskih receptora	MS ili gojaznost NTG SD UIA	br	AV blok 2-3 stepena Teška srčana insuficijencija
Bilješka. LVH – hipertrofija lijeve komore, COPD – kronična opstruktivna bolest pluća, MAU – mikroalbuminurija.

Među lijekovima koji su pokazali sposobnost pozitivnog djelovanja kod ishemijske bolesti srca (sa i bez hipertenzije), posebno mjesto zauzimaju blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS). RAAS ima centralnu ulogu kako u nastanku hipertenzije, tako i u provođenju patofizioloških procesa koji u konačnici dovode do ozbiljnih kardiovaskularnih događaja, kao što su moždani udar, infarkt miokarda, vaskularno remodeliranje, nefropatija, kongestivno zatajenje srca, itd.

ACEI su bile jedna od prvih klasa lijekova za koje se pokazalo da su efikasni u prevenciji kardiovaskularnih događaja. Stvaranje ACE inhibitora povezano je s revolucionarnim promjenama u pristupima liječenju pacijenata sa hipertenzijom i visokim rizikom od KVB. Sa patogenetske tačke gledišta, ACEI smanjuju efekte angiotenzina II blokirajući poslednji korak u konverziji angiotenzina I u angiotenzin II. Koje probleme, osim snižavanja krvnog pritiska, kod pacijenata sa koronarnom bolešću rješavaju lijekovi koji blokiraju RAAS?

Pokazalo se da ACE inhibitori imaju antiaterosklerotična svojstva, smanjujući proizvodnju brojnih adhezijskih molekula uključenih u formiranje aterosklerotskih plakova, poboljšavaju funkciju endotela, smanjuju oksidativni stres i smanjuju koncentraciju proinflamatornih citokina u plazmi. Tako je u PERTINENT podstudiji EUROPA studije pokazano da ACE inhibicija perindoprilom (Prestarium) može poboljšati funkciju endotela u skladu sa stepenom redukcije angiotenzina II, povećati nivoe bradikinina i dušikovog oksida, smanjiti apneju i smanjiti nekrozu tumora. nivoi faktora. Rezultati brojnih studija ukazuju da blokada RAAS-a može imati pozitivan učinak na strukturu velikih arterija: njihovu krutost i debljinu intima-medije, prvenstveno zajedničke karotidne arterije. Ova vrsta dokaza posebno uključuje podatke da RAAS može doprinijeti povećanju krutosti vaskularnog zida promjenom strukture ekstracelularnog matriksa u medijskom sloju žile, kao i činjenicu da kod osoba sa povećanje intima-medijske debljine zajedničke karotidne arterije dolazi do povišenih nivoa ACE.

Rezultati multicentričnog, dvostruko slijepog, randomiziranog, placebom kontroliranog kliničkog ispitivanja EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) dokazali su prednost primjene Prestariuma kod pacijenata s pratećom patologijom hipertenzije i koronarne bolesti. bolesti arterija, ne samo kao antihipertenzivno sredstvo, već i kao lijek sa kardioprotektivnim djelovanjem uz mogućnost primjene u sekundarnoj prevenciji. Pozitivan efekat na prognozu perindoprila (Prestarium) kod pacijenata sa hipertenzijom, koronarnom bolešću i faktorima rizika za kardiovaskularne događaje potvrđen je u drugim multicentričnim studijama: ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, PREAMI, PEP-CHF, PERSPECTIVE.

Amlodipin je AK ​​iz grupe dihidropiridina dugog djelovanja i spada među preporučene antihipertenzive, a ima i antiishemična svojstva. Randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija, TOMHS (Treatment of blage hipertenzija studija), upoređujući predstavnike glavnih antihipertenzivnih grupa, otkrila je sposobnost amlodipina ne samo da snizi krvni tlak kod pacijenata s hipertenzijom, već i da ima najviše izražen učinak u smanjenju mase miokarda lijeve komore (LV). Smanjenje krvnog pritiska tokom terapije amlodipinom nije bilo praćeno izraženom promenom srčane frekvencije. Kardioprotektivni efekat amlodipina kod pacijenata sa hipertenzijom potvrđen je drugim multicentričnim studijama: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. Efikasnost amlodipina kod pacijenata sa koronarnom bolešću je proučavana u brojnim studijama. Multicentrična CAPE studija ispitala je učinak amlodipina na učestalost, trajanje i težinu ishemijskih epizoda prema elektrokardiografskom praćenju tokom 2 dana. Dobijeni podaci su potvrdili antiishemičku efikasnost lijeka, procijenjenu epizodama depresije ST segmenta. U grupi pacijenata koji su primali amlodipin, također je zabilježeno smanjenje napadaja angine boli i potreba za dodatnom primjenom nitrata.

Uticaj amlodipina na prognozu pacijenata sa koronarnom bolešću je proučavan u studiji PREVENT. Otkriveno je smanjenje broja hospitalizacija povezanih sa srčanom patologijom i potrebom za operacijama revaskularizacije miokarda, smanjenje dekompenzacije kronične srčane insuficijencije (CHF) i učestalosti anginoznih napada. Studije PREVENT, CAMELOT i CAPARES ispitivale su antiaterosklerotski efekat amlodipina. Bolesnici sa koronarnom bolešću podvrgnuti su angiografskom pregledu koronarnih sudova. Potvrđeno je antiishemično, antiaterosklerotsko djelovanje amlodipina, kao i smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

Prestarium i amlodipin se s efektom koriste u liječenju hipertenzije i koronarne arterijske bolesti. Lijekovi se koriste i kao monoterapija i kao dio kombinirane terapije. Smjernice ESH/ESC iz 2013. napominju da upotreba fiksnih doza kombinacija dva antihipertenzivna lijeka u jednoj tableti ima nekoliko prednosti: smanjuje broj tableta koje se uzimaju dnevno, povećava pridržavanje terapije i učinkovito kontrolira krvni tlak. U sadašnjoj fazi postoje kombinovani lijekovi s različitim dozama sastavnih komponenti, što omogućava individualiziranje liječenja. Trenutno se pojavila nova fiksna kombinacija ACEI Prestarium A i AC amlodipina (Prestance) za liječenje hipertenzije. Lijek je razvijen u 4 varijante: 5/5, 10/5, 5/10 i 10/10 mg. Kombinacijom Prestarium-a i amlodipina postiže se sinergistički efekat koji izaziva izražen antihipertenzivni efekat. Tako je studija CONSTANT potvrdila da Prestance dovodi do brzog, dobro podnošljivog pada krvnog pritiska i njegove normalizacije kod 80% pacijenata. Dostupnost Prestancea u 4 doze omogućava upotrebu lijeka za bilo koji stepen hipertenzije.

Zbog kombinacije perindopril arginin/amlodipin, lijek se može uspješno koristiti kod pacijenata s pratećom patologijom hipertenzije i koronarne arterijske bolesti za snižavanje krvnog tlaka, postizanje kontrole napada angine pektoris i sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja.

Studije STRONG i SYMBIO o upotrebi Prestance potvrđuju njegovu visoku antihipertenzivnu efikasnost kod pacijenata sa hipertenzijom, uključujući pacijente sa nekontrolisanom hipertenzijom. Fiksna kombinacija Prestarium-a sa AK amlodipinom (Prestance, Servier Laboratories, Francuska) može se preporučiti pacijentima sa hipertenzijom sa pratećom ishemijskom bolešću srca radi postizanja antihipertenzivnih, antianginalnih, antiaterosklerotičnih i preventivnih efekata.

Podaci o autorima
Chukaeva Irina Ivanovna– Dr. med. nauka, prof. odjelu poliklinika Terapija br. 2, Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet im. N.I. Pirogova.
Orlova Natalia Vasilievna– Dr. med. nauka, prof. odjelu poliklinika Terapija br. 2, Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet.
Solovjova Marina Vladimirovna– Ph.D. med. nauka, vanredni profesor odjelu poliklinika Terapija br. 2, Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet.

Spisak korišćene literature

1. Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije. Preporuke Ruskog medicinskog društva o arterijska hipertenzija i Sveruskog naučnog društva kardiologa. Ruske preporuke, 4. revizija. 2010.
2. Kardiovaskularna prevencija. Nacionalne preporuke VNOK-a. Cardiovasc. terapija i prevencija. (Dodatak 2). 2011; 10 (6): 1–64.
3. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Lukyanova E.A. Kombinovana terapija arterijske hipertenzije primenom fiksne kombinacije perindopril arginin/amlodipin u realnoj kliničkoj praksi: organizacija i glavni rezultati programa CONSTANTA. kardiologija. 2013; 6:25–34.
4. Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 9. novembra 2012. godine br. 708n „O odobravanju standarda primarne zdravstvene zaštite primarne arterijske hipertenzije (hipertenzije).“ 5 Smjernice Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) 2013 za liječenje arterijske hipertenzije. J Hypertension 2013; 31(7):1281–357.
6. Preporuke za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za arterijsku hipertenziju 2009.
7. Chukaeva I.I., Klepikova M.V., Orlova N.V. i dr. Jačina inflamatornih markera kod žena sa arterijskom hipertenzijom i gojaznošću na pozadini poremećaja metabolizma lipida. Sistemska hipertenzija. 2011; 8 (1): 48–53.
8. Zdravstvena škola. Arterijska hipertenzija. Materijali za pacijente. Ed. R.G. Oganova. M.: GEOTAR-Media, 2008.

„Čini mi se sve očiglednijim da je kombinacija hipertenzije s aterosklerozom i povezanom koronarnom insuficijencijom toliko česta u praksi i toliko dominantna nad „čistim“ oblicima da se nameće zadatak razmatranja ovih patoloških stanja ne samo u njihovom tipičnom izoliranom obliku. , ali i u kompleksu koji se često sreće"

A. L. Myasnikov. Hipertenzija i ateroskleroza. 1965

Arterijska hipertenzija (AH) je jedan od najvažnijih faktora rizika za nastanak ateroskleroze, uglavnom koronarne bolesti srca (CHD) i cerebrovaskularne bolesti, pa se ove bolesti često prate jedna uz drugu. Posebno je česta kombinacija ishemijske bolesti srca (njeni različiti oblici - angina pektoris, infarkt miokarda, aritmija) i hipertenzije. Ovi pacijenti imaju najveći rizik od kardiovaskularnih komplikacija i smrtnosti.

Poznato je da strukturni, morfološki i funkcionalni procesi igraju važnu ulogu u nastanku koronarne arterijske bolesti, dovodeći do stenoze koronarnih žila i uzrokujući hemodinamske poremećaje. Povećanje krvnog tlaka (BP) putem mehanizma endotelne disfunkcije, remodeliranja rezistentnih arterija i hipertrofije lijeve klijetke može dovesti do ishemijske bolesti srca i povećanja angine pektoris. Istovremeno, funkcionalne i strukturne promjene intracerebralnih arterija koje se javljaju kod pacijenata sa hipertenzijom tokom dužeg toka bolesti mogu uzrokovati niz neuroloških i mentalnih poremećaja, kao i predisponirati za razvoj moždanog udara ili prolazni poremećaj cerebralnu cirkulaciju.

Promene u srcu kao odgovor na prekomerno opterećenje usled visokog sistemskog pritiska sastoje se prvenstveno od razvoja hipertrofije miokarda leve komore, koju karakteriše povećanje debljine njegovog zida. U konačnici, funkcija lijeve komore srca se pogoršava, njegova šupljina se širi i pojavljuju se znaci zatajenja srca. Osim toga, angina pektoris se može razviti kao posljedica brzo napredujuće koronarne bolesti srca i povećane potrebe miokarda za kisikom zbog povećanja mase miokarda.

Liječenje bolesnika sa hipertenzijom u kombinaciji sa koronarnom bolešću

Pri liječenju hipertenzije u bolesnika s koronarnom bolešću treba voditi računa ne samo o prevlasti određenih mehanizama nastanka ishemijske (koronarne) bolesti, već i o uzrocima hipertenzije. Dakle, prisustvo hipertenzije kod bolesnika sa koronarnom bolešću ukazuje na visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija, koji je proporcionalan stepenu porasta krvnog pritiska (u ovom slučaju je značajnija vrednost dijastolnog pritiska).

Trenutno postoji veliki broj lijekova koji se koriste kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću sa hipertenzijom, pa se praktičar često suočava sa pitanjem kojem lijeku dati prednost.

Osnovni cilj u liječenju ovakvih pacijenata je minimiziranje ukupnog rizika od komplikacija (prevencija infarkta miokarda, moždanog udara, oštećenja ciljnih organa) i mortaliteta od ovih bolesti. To podrazumijeva ne samo adekvatno smanjenje krvnog tlaka, već i korekciju drugih faktora rizika koji se mogu mijenjati, kao što su pušenje, hiperholesterolemija, dijabetes melitus, efekti na hipertrofiju lijeve komore, kao i liječenje popratnih kardiovaskularnih bolesti.

Pri liječenju koronarne bolesti srca i hipertenzije u svakom konkretnom slučaju potrebno je voditi računa o popratnim bolestima, dobi, metaboličkim poremećajima (prisustvo šećerne bolesti, hiperholesterolemije itd.). U tom slučaju potrebno je pridržavati se trenutno općeprihvaćenih principa medikamentoznog liječenja hipertenzije:

• poželjna upotreba kombinacija lijekova (ili kombiniranih lijekova) kako bi se pojačao hipotenzivni učinak s minimalnim nuspojavama;
• promjena jednog antihipertenzivnog lijeka lijekom druge klase ako je učinak nedovoljan ili se loše podnosi (uz povećanje doze ili prije uključivanja drugih lijekova u terapiju);
• upotreba dugodjelujućih lijekova koji pružaju 24-satnu kontrolu jednom dozom;
• kontinuitet terapije, isključujući mogućnost kursnog lečenja.

Donedavno, pri procjeni uloge smanjenja sistolnog krvnog tlaka, vjerovalo se da pretjerano smanjenje povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti; sada, naprotiv, postoji velika zabrinutost zbog pretjeranog smanjenja dijastoličkog krvnog tlaka, jer to može dovesti do razvoja infarkta miokarda smanjenjem njegove perfuzije.

Prilikom liječenja hipertenzije potrebno je uzeti u obzir i niz karakteristika odabranog lijeka: njegov mehanizam djelovanja, težinu hipotenzivnog efekta, interakciju s drugim lijekovima, dokaze o smanjenju broja komplikacija i poboljšanju prognoze tijekom liječenja hipertenzije. dugotrajna kontrolisana opažanja, broj doza dnevno, razumna cijena i dostupnost lijeka, mogućnost normalizacije Krvni tlak (sistolički krvni tlak treba održavati ispod 140, a dijastolički tlak ispod 90 mm Hg), posebno u pre -zorne i jutarnje sate.

Za pouzdanu procjenu efikasnosti antihipertenzivne terapije, preporučljivo je koristiti 24-satno praćenje krvnog tlaka.

β-blokatori. U nedostatku kontraindikacija, β-blokatori se preferiraju kao početna terapija. Prije svega, preporučuje se da se propisuju u prisustvu angine pektoris, prethodnog infarkta miokarda, tahiaritmije i zatajenja srca. Kod pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom pektoris, β-blokatori smanjuju broj otkucaja srca (HR) i krvni pritisak tokom vežbanja, čime se povećava ishemijski prag i omogućava da se odloži ili spreči anginozni napad. Osim toga, β-blokatori smanjuju naknadno opterećenje i kontraktilnost miokarda, što dovodi do smanjenja potrebe miokarda za kisikom, te povećavaju isporuku kisika u miokard zbog smanjenja brzine otkucaja srca i povećanja vremena dijastoličke perfuzije miokarda.

Za anginu pektoris nakon infarkta miokarda u prisustvu hipertenzije, liječenje treba započeti β-blokatorima - efikasnim, sigurnim, relativno jeftinim lijekovima koje karakterizira konstantan hipotenzivni učinak uz dugotrajnu primjenu.

Prvo praktično pitanje koje se nameće tokom terapije je: koji od lekova iz ove grupe treba dati prednost? Poznato je da se razlikuju po farmakološkim karakteristikama kao što su kardioselektivnost, prisustvo simpatomimetičke aktivnosti, učinak na kontraktilnost miokarda i trajanje efekta. Smanjenje minutnog volumena i aktivnosti renina i smanjenje perifernog vaskularnog otpora su u osnovi njihovog hipotenzivnog učinka.

Pri liječenju pacijenata sa koronarnom bolešću u kombinaciji sa hipertenzijom, preporučuje se davanje prednosti selektivnim β-blokatorima, kao što su atenolol, metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), kao i onima sa vazodilatacijskim djelovanjem - karvedilol (Dilatrend). ), nebivolol (Nebilet). Dugodjelujući oblici kardioselektivnih β-blokatora (bisoprolol) omogućavaju kontrolu porasta prije zore i prosječne dnevne fluktuacije krvnog tlaka bez promjene njegovog cirkadijalnog ritma kod pacijenata s hipertenzijom.

IN Dati su glavni β-blokatori, njihove dnevne doze i učestalost primjene.

Doze lijekova i učestalost primjene uvijek treba birati pojedinačno, fokusirajući se na klinički učinak, broj otkucaja srca i razinu krvnog tlaka.

Utvrđeno je da β-blokatori koji se koriste kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda smanjuju rizik od ponovnog srčanog udara i iznenadne srčane smrti za približno 25%. Kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda, bolje je koristiti lipofilne β-blokatore: betaksolol, metoprolol, propranolol, timolol.

Mnogi pacijenti sa koronarnom arterijskom bolešću sa hipertenzijom imaju bezbolnu ishemiju miokarda, a retardirani oblici β-blokatora smanjuju broj epizoda i ukupno trajanje bezbolne ishemije. Ovi lijekovi su efikasniji kod ovih pacijenata (smanjuju rizik od fatalnih i nefatalnih koronarnih događaja) od dugodjelujućih antagonista kalcija. Posebno je važno da β-blokatori suzbijaju asimptomatsku ishemiju u jutarnjim satima. Ako je učinak monoterapije nedovoljan za pacijente s hipertenzijom i koronarnom bolešću, treba ih koristiti u kombinaciji s diureticima i dihidropiridinskim kalcijum antagonistima.

Preporuke Evropskog kardiološkog društva za lečenje stabilne angine pektoris sa nedovoljnom delotvornošću β-blokatora kod pacijenata sa koronarnom bolešću pre svega predlažu dodavanje dugodelujućih dihidropiridin kalcijum antagonista (amlodipin i dr.).

Od β-blokatora, karvedilol zaslužuje pažnju, jer ima β- i α1-blokator, kao i antioksidativna svojstva. Zahvaljujući arterijskoj dilataciji, smanjuje postopterećenje srca i inhibira neurohumoralno vazokonstriktornu aktivaciju krvnih žila i srca. Lijek ima izraženo antianginalno i produženo antihipertenzivno djelovanje, stoga se uspješno koristi u kombinaciji koronarne arterijske bolesti i hipertenzije.

Pokazalo se da karvedilol, β-blokator sa vazodilatacijskim svojstvima, ima kardioprotektivni učinak kod kronične srčane insuficijencije. Lijek je siguran kod pacijenata sa sistolnom disfunkcijom lijeve komore (ejekcijska frakcija manja od 30-40%). Sotalol (Sotalex) iz ove grupe je lek izbora za lečenje koronarne arterijske bolesti i hipertenzije kod pacijenata sa ozbiljnim poremećajima srčanog ritma.

Nedavno je objavljeno (L. H. Lindholm et al., 2005) da je upotreba β-blokatora u odnosu na antihipertenzivne lijekove drugih klasa praćena većom incidencom moždanog udara. Prema mišljenju autora, rezultati meta-analize randomiziranih kliničkih ispitivanja mogu ukazivati ​​na neprikladnost primjene β-blokatora kao lijekova prve linije za liječenje hipertenzije, kao i kao komparativnih (kontrolnih) lijekova u randomiziranim ispitivanjima antihipertenzivnih lijekova. droge. Ovu činjenicu treba tretirati s dužnom pažnjom i nastojati da se kombiniranom liječenju pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću pristupi na diferenciran način.

Kontraindikacije za primenu β-blokatora su: atrioventrikularna blokada II, III stepena, teška sinusna bradikardija (otkucaji srca manji od 45 otkucaja/min). Ove lijekove treba s oprezom propisivati ​​pacijentima s bronhijalnom astmom, dijabetesom, Raynaudovim sindromom i drugim perifernim vaskularnim oboljenjima.

Antagonisti kalcijuma. Blokatori sporih kalcijumskih kanala su među lijekovima prvog izbora u liječenju hipertenzije i angine pektoris. Lijekovi su efikasni i pacijenti ih dobro podnose. Antagonisti kalcija su posebno indicirani za hipertenzivne bolesnike sa stabilnom anginom pektoris i starije pacijente s popratnim lezijama perifernih arterija, aterosklerotskim lezijama karotidnih arterija, kao i supraventrikularnom tahikardijom (verapamil, diltiazem). Vazodilatacijski učinak lijekova ostvaruje se direktnim djelovanjem na glatke mišiće vaskularnog zida, kao i potenciranjem oslobađanja dušikovog oksida iz vaskularnog endotela. Ostali korisni efekti ovih lijekova kod pacijenata sa koronarnom bolešću u kombinaciji sa hipertenzijom su: antiaterogeni, antiproliferativni, antiagregacijski.

IN Prikazani su glavni antagonisti kalcija, njihove prosječne terapijske doze i učestalost primjene.

Za redovno liječenje angine i hipertenzije, prednost treba dati dugodjelujućim antagonistima kalcija, kao što su amlodipin (Norvasc), felodipin (Plendil), diltiazem retard (Cardil), isradipin (Lomir), verapamil retard. AK s produženim oslobađanjem lijeka osiguravaju stalnu terapijsku koncentraciju lijeka.

Kod pacijenata sa anginom pektoris u kombinaciji s hipertenzijom, ne preporučuje se široka primjena kratkodjelujućih dihidropiridina (nifedipin i dr.), jer mogu uzrokovati ishemijske komplikacije. U tim slučajevima, neželjeni efekti mogu biti povezani sa smanjenjem koronarne perfuzije usled brzog pada krvnog pritiska i ubrzanja otkucaja srca (refleksna tahikardija), kao i povećanjem simpatičke aktivnosti i kontraktilnosti miokarda, što, shodno tome, dovodi do povećanja potrebe miokarda za kiseonikom. Postoje izvještaji da upotreba nifedipina kratkog djelovanja u visokim dozama povećava smrtnost pacijenata koji su imali infarkt miokarda. Primjena kratkodjelujućih dihidropiridina pacijentima s nestabilnom anginom pektoris ili akutnim infarktom miokarda je kontraindicirana.

Međutim, kod pacijenata s hipertenzijom nema razloga odbiti primjenu antagonista kalcija, uključujući kratkodjelujući nifedipin u malim dozama (do 60 mg) kako za dugotrajno redovno liječenje, tako i za zaustavljanje blagih hipertenzivnih kriza. Obavezni uslovi za to su: individualni izbor terapije, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, rizik od nuspojava, kao i neželjene interakcije sa drugim lekovima.

Kada se koronarna arterijska bolest kombinira s hipertenzijom, posebno je važno postepeno smanjenje krvnog tlaka bez aktivacije simpatikusa i refleksne tahikardije. Stoga, ako je potrebno propisati lijekove sa vazodilatacijskim učinkom koji dovode do razvoja tahikardije, treba dodati beta-blokatore.

Kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću nakon srčanog udara bez Q zupca i očuvane funkcije lijeve komore, primjenom verapamila i diltiazema smanjuje se rizik od ponovnih kardiovaskularnih komplikacija i mortaliteta. Ovi lijekovi mogu biti adekvatna zamjena za β-blokatore u slučajevima kada su ovi drugi kontraindicirani (bronhijalna astma, teški opstruktivni bronhitis, dijabetes melitus itd.), ali mogu uzrokovati i nuspojave (npr. opća slabost, povećan umor, oštećenje seksualna funkcija kod muškaraca, depresija). Verapamil i diltiazem su kontraindicirani u slučaju poremećaja provodljivosti (povećana vjerovatnoća atrioventrikularnog bloka), sindroma bolesnog sinusa i zatajenja srca. Kod pacijenata sa poremećenom sistoličkom funkcijom lijeve komore, posebno s kliničkim manifestacijama zatajenja srca, diltiazem i verapamil treba izbjegavati s obzirom na njihov negativan inotropni učinak. Međutim, nedavno završena studija INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) pokazala je da je liječenje pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću uz primjenu verapamila-SR praćenog dodatkom trandolaprila jednako učinkovito u prevenciji ponovnih koronarnih događaja kao i beta- blokatorska terapija (atenolol) uz dodatak hidroklorotiazida. Oba režima kombinovane terapije imala su slične efekte na mortalitet, infarkt miokarda ili moždani udar i obezbedili su dobru kontrolu krvnog pritiska (>70% pacijenata je postiglo krvni pritisak< 140/90 мм рт. ст.), снизили частоту случаев стенокардии с 67% в начале лечения до 28% через 2 года с низкой потребностью в реваскуляризации миокарда (у 2%). Минимальная частота сердечно-сосудистых осложнений отмечалась при уровне систолического АД около 120 мм рт. ст. Исследование INVEST подтвердило безопасность применения антагонистов кальция для лечения АГ у больных ИБС и безопасность снижения АД у этой категории больных.

Studija o sistoličkoj hipertenziji u Europi (Syst-Eur) na 4695 pacijenata starijih od 60 godina sa izolovanom sistoličkom hipertenzijom pokazala je sposobnost dugodjelujućeg dihidropiridina (nitrendipina) u kombinaciji s inhibitorom angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) (enalapril) i tiazidni diuretik (hidroklorotiazid) za prevenciju razvoja moždanog udara kroz 2 godine upotrebe (44% u odnosu na placebo). U pozadini pada sistoličkog krvnog pritiska, došlo je i do smanjenja incidencije svih fatalnih i nefatalnih kardiovaskularnih komplikacija za 31% (p< 0001) .

Nedavna meta-analiza komparativnih kliničkih efekata antagonista kalcijuma je sprovedena na osnovu 22.743 pacijenata u 10 studija sa najmanje 2 godine praćenja. Pokazalo se da su dugodjelujući antagonisti kalcija još uvijek inferiorni u odnosu na druge kao lijekovi prve linije za liječenje hipertenzije. antihipertenzivnih lijekova(diuretici, beta-blokatori, ACE inhibitori): kada se koriste antagonisti kalcija kao lijekovi prve linije, rizik od infarkta miokarda bio je veći za 27%, a rizik od srčane insuficijencije bio je veći za 26%. Budući da se u ovim opažanjima pokazalo da je pad krvnog tlaka pod utjecajem različitih lijekova isti, razlika u klinički efekat je zbog nekih drugih (nehipotenzivnih) svojstava koja zahtijevaju daljnje proučavanje. Sigurnost primjene dugodjelujućeg antagonista kalcija amlodipina (Norvasc) potvrđena je ne samo kod pacijenata s izoliranom hipertenzijom, već i kod pacijenata s hipertenzijom s koronarnom bolešću. Lijek nije utjecao na rizik od smrti i kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa koronarnom bolešću, a nije pogoršao tok same angine pektoris. Norvasc je indiciran za liječenje hipertenzije i bolesti koronarnih arterija uzrokovanih i stenoznom aterosklerozom koronarnih arterija i grčevima koronarnih arterija (varijantna angina).

Rezultati studije CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis), koja je uključivala 1997 pacijenata, pokazali su mogućnost daljeg smanjenja krvnog pritiska i rizika od kardiovaskularnih komplikacija nakon 24 mjeseca liječenja kod pacijenata s početnim krvnim tlakom. od 129/78 mmHg. Art. Pokazana je prednost amlodipina (10 mg/dan) u odnosu na enalapril (20 mg/dan): amlodipin nije imao samo hipotenzivno, već i antiishemično dejstvo. Kombinovana terapija Norvascom i β-blokatorom daje dodatne antianginalne i hipotenzivne efekte. Antagonisti kalcija se također koriste za korekciju visokog krvnog tlaka kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris. Kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću sa bolešću perifernih arterija, raspravlja se o preporučljivosti preferencijalne upotrebe antagonista kalcijuma.

Književnost

1. Preporuke Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva za lečenje pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, 2003.
2. Prevencija, dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (druga revizija). Komitet stručnjaka Sveruskog naučnog društva kardiologa. M., 2004. 19 str.
3. Chazova I. E., Oshchepkova E. V., Chikhladze N. M. Prevencija, dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije: priručnik za ljekare. M., 2003.
4. Yusuf S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blokada tokom i nakon infarkta miokarda: pregled randomiziranih studija // Prog Cardiovasc Dis. 1985; 25: 335-371.
5. Dokument o stručnom sporazumu o blokatorima β-adrenergičkih receptora. Radna grupa Evropskog kardiološkog društva o beta blokatorima // Kardiovaskularna terapija i prevencija. 2005. br. 1. str. 99-124.
6. Smjernice za liječenje stabilne angine pektoris - sažetak. Radna grupa za liječenje stabilne angine pektoris Evropskog kardiološkog društva (Fox K. et al.) Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381.
7. Lindholm L. H., Carlberg B., Samuelsson O. Trebaju li beta blokatori ostati prvi izbor u liječenju primarne hipertenzije? Meta-analiza // Lancet. 2005; 366:1545-1553.
8. Pepine C., Handberg E. M., Cooper-deHoff R. M. et al. Strategija liječenja hipertenzije s antagonistima kalcija i ne-kalcij antagonistima za pacijente s koronarnom bolešću. Međunarodna studija verapamil-trandolaprila (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
9. Staessen J. A., Fagard R., Thijs L. et al. Sistolična hipertenzija u Evropi (Syst-Eur) Istražitelji ispitivanja. Randomizirano dvostruko slijepo poređenje placeba i aktivnog liječenja za starije pacijente s izolovanom sistolnom hipertenzijom // Lancet. 1997; 350: 757-764.
10. Karpov Yu. A. Upotreba antagonista kalcija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću srca: trenutno stanje problema // Kardiologija. 2000. br. 10. str. 52-55.
11. Belousov Yu. B., Leonova M. V. Dugodjelujući antagonisti kalcija i kardiovaskularni morbiditet: novi podaci medicine zasnovane na dokazima // Kardiologija. 2001. br. 4. str. 87-93.
12. Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Utjecaj amlodipina na progresiju arterioskleroze i pojavu kliničkih događaja // Circulation. 2000; 102: 1503-1510.
13. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Libby P. et al. Učinak antihipertenziva na kardiovaskularne događaje kod pacijenata s koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom: studija CAMELOT: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. 2004; 292:2217-2225.
14. Kobalava Zh. D., Kotovskaya Yu. V. Antihipertenzivna terapija i koronarna bolest srca: klinička i praktični značaj CAMELOT istraživanje // Srce. 2005. T. 4. br. 5. P. 287-293.
15. Kobalava Zh. D., Moiseev V. S. Novo u najnovijim međunarodnim preporukama o arterijskoj hipertenziji // Klinička farmakologija i terapiju. 2004. br. 13 (3). str. 10-18.
16. Smirnov A. A., Nadeeva O. I., Uvarov A. V., Uzhegov K. S. Upotreba fozinoprila u liječenju refraktorne angine u starijih osoba // Klinička medicina. 1999. br. 10. str. 35-38.
17. Istrage SOLVD-a. Utjecaj enalaprila na preživljavanje kod pacijenata sa smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve komore i kongestivnom srčanom insuficijencijom. N Enl J Med 1991; 325:293-302.
18. Šalnova S. A., Deev A. D., Vikhireva O. V. i dr. Prevalencija arterijske hipertenzije u Rusiji. Svijest, liječenje, kontrola // Prevencija bolesti i promocija zdravlja. 2001. br. 2. str. 3-7.
19. Waeber B. Strategija liječenja za optimalnu kontrolu krvnog tlaka kod hipertenzivnih pacijenata // Blood Pressure. 2001; 10: 62-73.
20. Sedmi izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta Sjedinjenih Država za prevenciju, dijagnozu, evaluaciju i liječenje arterijske hipertenzije, 2003.
21. PROGRESS Collaborative Group. Randomizirano ispitivanje režima za snižavanje krvnog tlaka na bazi perindoprila među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom i prolaznim ishemijskim napadom // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
22. EVROPSKO ispitivanje o smanjenju srčanih događaja sa Perindoprilom kod istraživača stabilne koronarne arterijske bolesti. Učinkovitost perindoprila u smanjenju kardiovaskularnih događaja kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano, multicentrično ispitivanje (studija EUROPA) // Lancet. 2003; 362: 782-788.
23. Karpov Yu. A., Shalnova S. A., Deev A. D. Rezultati kliničke faze nacionalnog programa PREMIER // Napredak u kardiologiji. 2006. br. 2. str. 1-4.
24. Kombinirana terapija za pacijente s arterijskom hipertenzijom. Metodičko pisanje (I. E. Čazova, S. A. Bojcov, O. D. Ostroumova). M., 2004. 48 str.
25. Sever P., Dahler B., Poulter N. et al. za ASCOT istrage. Lancet 2003; 361: 1149-1158.
26. Makolkin V.I. Sličnost patogeneze arterijske hipertenzije i koronarne bolesti srca jedan je od uvjeta za jedinstven pristup terapiji // Arterijska hipertenzija. 2005. T. 11. br. 2: 17-21.
27. Chazov E.I. Problem liječenja pacijenata s koronarnom bolešću srca // Terapijski arhiv. 2000. br. 9. str. 5-9.
28. Lupanov V.P. Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika s koronarnom bolešću srca // Russian medicinski časopis. 2002. br. 1. str. 26-32.
29. Sorokin E.V. Moderni pristupi za liječenje arterijske hipertenzije i koronarne bolesti srca // Kardiologija. 2006. br. 4. str. 81-84.
30. Arabidze G. G., Belousov Yu. B., Karpov Yu. A. Arterijska hipertenzija (referentni vodič za dijagnozu i liječenje). M., 1999. 139 str.
31. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, ramiprila, na kardiovaskularne događaje kod visokorizičnih pacijenata. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Studigators // N Engl J Med. 2000; 342: 145-153.
32. Holzgrave H. Kretanje prema ranijoj medicinskoj namjeri u hipertenziji // Mediographia. 2005; 27(2): 127-132.

V. P. Lupanov, Doktor medicinskih nauka, prof
Istraživački institut za kliničku kardiologiju im. A. L. Mjasnikova RKNPK Roszdrav, Moskva

LISTA SKRAĆENICA.

UVOD

Poglavlje 1 PREGLED LITERATURE

1.1 Klimatogeografske karakteristike istraživanog područja.

1.2. Stanje kardiovaskularnog sistema i karakteristike toka arterijske hipertenzije i koronarne bolesti srca u visokim geografskim širinama.

1.3 Uloga dnevnog EKG praćenja - u kliničkoj praksi.

1.4. Strukturne i funkcionalne promjene u srcu kod hipertenzije i njihov odnos sa podacima CMECG.

Poglavlje 2 MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA

2.1 Organizacija i kriterijumi za odabir pacijenata za studiju.

2.2 Posebne metode istraživanja

2.2.1 Elektrokardiografija.

2.2.2 Biohemijske metode.

2.2.3 Ehokardiografija.

2.2.4 Ultrazvučno dupleksno skeniranje karotidnih arterija ekstrakranijalnog dijela glave.

2.2.5 Holter EKG praćenje.

2.2.6 Ispitivanje bicikl ergometrom.

2.3 Statistička obrada materijala.

Poglavlje 3 REZULTATI VLASTITOG ISTRAŽIVANJA

3.1. Karakteristike arterijske hipertenzije: prevalencija faktora koji utiču na prognozu i procjenu ukupnog kardiovaskularnog rizika.

3.1.2 Pušenje.

3.1.3 Lipidni spektar.

3.1.4 Nivo adaptacije.

3.2 Uporedne ultrazvučne karakteristike aterosklerotskih plakova identifikovanih u sudovima brahiocefaličnog trupa u grupama arterijske hipertenzije, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom arterijskom bolešću i kontrolnoj grupi.

3.3 Uporedne karakteristike rezultati ehokardiografije u grupama arterijske hipertenzije, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću i kontrolnoj grupi.

3.4 Komparativne karakteristike rezultata Holter EKG praćenja u grupama arterijske hipertenzije, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću i kontrolne grupe

3.5. Komparativne karakteristike rezultata bicikloergometrije u grupama arterijske hipertenzije, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću i kontrolne grupe.

Preporučena lista disertacija

• STANJE BRAHIOCEFALNIH ARTERIJA I PARAMETRI CENTRALNE, SRCANE I CEREBRALNE HEMODINAMIKE KOD HIPERTENZIJE 2009, kandidat medicinskih nauka Kuzmenko, Elena Anatoljevna

• Procjena stanja kardiovaskularnog sistema u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i sindromom opstruktivne apneje u snu u kombinaciji s gastroezofagealnom refluksnom bolešću 2012, kandidat medicinskih nauka Triodina, Olesya Vladimirovna

• Cerebralna hemodinamika kod pacijenata s visokim rizikom od ishemijskog moždanog udara s arterijskom hipertenzijom 2005, Kandidat medicinskih nauka Tyurina, Oksana Viktorovna

• Arterijska hipertenzija prije i poslije ishemijskog moždanog udara 2008, doktor medicinskih nauka Ovčinnikov, Jurij Viktorovič

• Arterijska hipertenzija i hipertrofija lijeve komore kod željezničkih radnika u Zapadnom Sibiru (klinička i epidemiološka studija) 2005, Nenaročnov, Sergej Vladimirovič

Uvod u disertaciju (dio apstrakta) na temu „Oštećenje ciljnog organa kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću, koji žive u regiji Srednjeg Ob.

Relevantnost teme. Ljudsko tijelo koje živi u visokim geografskim širinama pod utjecajem je nepovoljnih klimatskih i okolišnih faktora, koji doprinose stresu najvažnijih funkcionalni sistemi ljudsko tijelo, uključujući kardiovaskularni sistemi s. Direktni angio- i kardiotropni efekat na sjeveru uzrokovan je promjenama atmosferskog tlaka, izloženosti hladnoći i fluktuacijama aktivnosti magnetnog polja.

Kondinski okrug se nalazi u južnom dijelu Hanti-Mansijskog okruga. Klima regiona je kontinentalna sa oštrom, dugom zimom, kratkim letom i kratkim prelaznim prolećnim i jesenjim periodima. Glavni faktori koji određuju klimatske karakteristike regiona su ravan teren teritorije, otvorenost za prodor severnih i južnih vazdušnih masa i prisustvo Uralskih planina na zapadu, koje služe kao prirodna barijera. Ovo područje karakterišu oštre promjene vremena, kako ljeti tako i zimi, kao i kasni proljetni i rani jesenji mrazevi. Preovlađujući smjer vjetra je zapadni, jugozapadni i sjeverni. Prosječna godišnja temperatura zraka je -0,8 °C. Apsolutna minimalna temperatura iznosila je -51 °C, a apsolutni maksimum +35 °C. Trajanje perioda bez mraza je u prosjeku 120 dana, a trajanje stabilnih mrazeva je 169 dana. Trajni snježni pokrivač se formira krajem oktobra, a datum otapanja je kraj aprila.

Mnogi istraživači izdvajaju “sjevernu” arterijsku hipertenziju kao zaseban nosološki oblik, što je jedna od tipičnih bolesti adaptacije na ekstremne uvjete visokih geografskih širina, koju karakterizira rani početak, asimptomatski tok, brzo napredovanje i povećanje mase lijevog ventrikularni miokard. Brzina rasta broja oboljelih od bolesti kardiovaskularnog sistema posljednjih godina, uz povećanje udjela mladih, daje problemu rasta kardiovaskularnih bolesti veliki društveni značaj.

Na teritoriji Autonomnog okruga bilježi se porast morbiditeta cirkulacijskog sistema sa 79,7 u 2001. godini na 115,5 u 2007. godini. U 7 opština autonomnog okruga, prevalencija bolesti sistema cirkulacije u 2007. godini premašuje prevalenciju u okrugu u celini, na ovoj listi je Kondinski okrug 133. Vodeće pozicije zauzimaju: arterijska hipertenzija (povećanje incidencije u okrugu sa 36,8 u 2001. na 60,8 u 2007, u okrugu Kondinsky 35,2 u 2007) i ishemijskoj bolesti srca (povećanje morbiditeta sa 13,5 u 2001. na 17,8 u 2007. u okrugu, u okrugu Kondinsky 25.).

Probleme održavanja zdravlja stanovništva sjevera u visokim geografskim širinama praktična i naučna medicina rješava od početka razvoja ovih regija Rusije. Najpotpuniju sliku o uticaju klimatskih i geofizičkih uslova severa na zdravlje ljudi pokazala su istraživanja prošlog veka. Većinu ovih istraživanja sproveli su naučnici iz Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih nauka. Proučavanje medicinskih problema severa takođe je sprovedeno u naučnim ustanovama u Tjumenu, posebno u Ogranku državne ustanove RZhI pri Ruskoj akademiji medicinskih nauka „Tjumenski kardiološki centar“ i na Tjumenskoj medicinskoj akademiji. Međutim, klimatski, hladni i geomagnetski utjecaji se razlikuju u različitim regijama Tjumenskog sjevera, od maksimalnih promjena karakterističnih za arktičke i subpolarne regije, do umjerenih promjena karakterističnih za regiju Ob. Stoga se rezultati dobijeni u jednoj regiji ne mogu ekstrapolirati na drugu regiju. Postoji potreba da sprovedete sopstveno istraživanje. Potreba za razvojem socijalnih i terapijskih mjera za zaštitu zdravlja ljudi koji žive u regiji Srednjeg Oba određuje važnost ovog rada.

Svrha istraživanja: Proučiti stanje ciljnih organa kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću, koji žive u regiji Srednjeg Ob.

Ciljevi istraživanja

1. Procijeniti učestalost faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću i praktično zdrave grupe koja živi na sjeveru. " 4

2. Proučiti pokazatelje stanja srca prema ehokardiografiji kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa koronarnom bolešću i praktično zdrave grupe koja živi na sjeveru.

3. Proučiti indikatore dnevnog ritma srčanog ritma, varijabilnosti otkucaja srca prema Holter EKG praćenju kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću i praktično zdrave grupe koja živi na sjeveru.

4. Procijeniti stanje karotidnih arterija prema ultrazvučnim dijagnostičkim podacima kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa koronarnom bolešću srca i praktično zdrave grupe koja živi na sjeveru.

5. Uporedite proučavane parametre sa pokazateljima kod zdravih ljudi koji žive u regionu Srednjeg Ob

Naučna novina istraživanja:

Po prvi put je prikazana široka prevalencija faktora rizika za kardiovaskularnu patologiju (pušenje, pretilost, aterogena dislipidemija) kod zdravih osoba koje žive u regiji Srednjeg Ob. Visoka učestalost faktora rizika za koronarnu bolest srca kod zdravih osoba u regiji Srednjeg Obja povezana je s poremećajima u procesima adaptacije kardiovaskularnog sistema na nepovoljni faktori okruženje. Po prvi put je otkriveno da neke zdrave osobe u regiji Srednjeg Ob (prosječne starosti 50,7 +5,5 godina) imaju oštećenje miokarda i krvnih žila u vidu hipertrofije lijeve komore (u 10%), aterosklerotskih lezija uzlazne aorte ( u 12%) i karotidnih arterija (u 38%).

Po prvi put je otkriveno da je kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom koji žive u regiji Srednjeg Ob, najčešći tip remodeliranja lijeve klijetke koncentrično remodeliranje lijeve klijetke.

Za pacijente sa koronarnom bolešću u kombinaciji sa arterijskom hipertenzijom karakteristična je veća težina morfološke promjene srca, u poređenju između pacijenata u grupi sa arterijskom hipertenzijom bez koronarne bolesti i kontrolne grupe, što se manifestuje izraženijom hipertrofijom srčanih zidova i ejekcionom frakcijom donje leve komore.

Prikazane su ultrazvučne eho karakteristike aterosklerotskih plakova (struktura, lokalizacija, prevalencija). U bolesnika iz grupe AHSPS otkrivena je izraženija aterosklerotična lezija krvnih žila brahiocefaličnog trupa u odnosu na bolesnike u skupini s arterijskom hipertenzijom bez koronarne arterijske bolesti i kontrolne grupe, što se manifestira dominacijom: umjerenog zadebljanja IMT, veliki broj plakova tipa 3-4 i raširenije lezije bifurkacije karotidne arterije.

Praktični značaj rada: 1. Podaci dobijeni tokom istraživanja o širokoj zastupljenosti faktora rizika za kardiovaskularnu patologiju, kako kod zdravih osoba tako i kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i u njenoj kombinaciji sa koronarnom bolešću, kao i karakteristike oštećenje ciljnih organa kod ovih osoba, ukazuje na potrebu provođenja širokog tretmana i preventivnih mjera za zaštitu zdravlja stanovništva regije Srednjeg Ob.

2. Uključivanje metode ultrazvučnog dupleksnog skeniranja u preventivne medicinske preglede kod osoba sa faktorima rizika za nastanak KVB omogućiće identifikaciju patologije različitih vaskularnih kreveta uz određivanje lokalizacije, hemodinamskog značaja i strukturnih karakteristika aterosklerotskih plakova.

Odredbe za odbranu:

1 Kod zdravih osoba koje žive u regiji Srednjeg Obja otkrivena je visoka prevalencija faktora rizika za kardiovaskularnu patologiju (54% pušenje, 46% pretilost, 52% hiperlipidemija). Neke zdrave osobe u regiji srednjeg Obja imaju oštećenje krvnih sudova brahiocefaličnog trupa, koje se manifestuje u zadebljanju IMT-a (u 52%), razvoju plakova tipa 1-2 (u 26%), sa pretežnom lokalizacijom u bifurkacija CCA, a srca u vidu hipertrofije lijeve komore (u 10%), aterosklerotskih lezija ascendentne aorte (u 12%).

2 Preovlađujuća strukturna i geometrijska promjena u lijevoj komori kod pacijenata s hipertenzijom i koronarnom arterijskom bolešću je koncentrično remodeliranje lijeve komore

3 Kod pacijenata sa hipertenzijom, preovladava glatki cirkadijalni ritam koji odražava iscrpljivanje adaptivnih rezervi srca i klinički je povezan sa lošom prognozom. Kod pacijenata sa patologijom kardiovaskularnog sistema, ventrikularne aritmije, što je povezano s visokim rizikom od aritmičke smrti 4 Stenozni proces brahiocefalnih arterija je izraženiji kod kombinacije arterijske hipertenzije i koronarne arterijske bolesti, a zastupljen je dominacijom plakova tipa 3-4, te češćim lokalizacija plakova u području bifurkacije karotidnih arterija.

Apromacija rada:

Materijali disertacije su predstavljeni na naučno-praktičnoj konferenciji sa međunarodnim učešćem „Aktuelna pitanja kardiologije“ (Tjumenj 2008); na V Terapijskom forumu „Aktuelni problemi u dijagnostici i lečenju najčešćih bolesti unutrašnjih organa“ (Tjumenj 2008); naučno-praktična konferencija sa međunarodnim učešćem “Aktuelna pitanja u kardiologiji” (Tjumenj 2009). Apromacija disertacije obavljena je 21. aprila 2009. godine na sastanku problemske komisije „Medicinski, socijalni i klinički problemi zdravlja stanovništva zapadnosibirskog teritorijalno-industrijskog kompleksa“ na Tjumenskoj državnoj medicinskoj akademiji.

Publikacije:

Struktura i obim disertacije:

Rad je predstavljen na 109 stranica kucanog teksta, sadrži 8 tabela i 10 slika. Sastoji se od uvoda, pregleda literature,

Slične disertacije na specijalnosti "Kardiologija", 14.00.06 šifra VAK

• Dnevni profil i kronostruktura krvnog tlaka: klinički i patogenetski značaj, veza s oštećenjem ciljnih organa kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom na sjeveru Tjumenske regije 2005, doktor medicinskih nauka Šurkevič, Nina Petrovna

• Klinički i patogenetski odnosi ateroskleroze koronarnih i brahiocefalnih arterija, smanjene mineralne gustine kostiju i njihovih faktora rizika kod žena s reumatoidnim artritisom 2013, Doktor medicinskih nauka Sineglazova, Albina Vladimirovna

• Endotelna disfunkcija i strukturno i funkcionalno stanje kardiovaskularnog sistema u abdominalnoj gojaznosti 2010, kandidat medicinskih nauka Boeva, Natalya Anatolyevna

• Savremeni aspekti dijagnoze i taktike hirurškog lečenja aterosklerotskih kombinovanih lezija brahiocefalnih arterija i trbušne aorte 2005, doktor medicinskih nauka Bespaev, Abdimazhit Tasibekovich

• Pretklinička dijagnoza i karakteristike aterosklerotskih lezija brahiocefalnih arterija u osoba s visokim kardiovaskularnim rizikom 2005, kandidat medicinskih nauka Sidlina, Irina Mihajlovna

Zaključak disertacije na temu "Kardiologija", Sheveleva, Oksana Evgenievna

1. Među faktorima visokog ukupnog rizika od razvoja KVB preovlađuju: gojaznost (51% u grupama hipertenzija i hipertenzija, 46% u kontrolnoj grupi), pušenje (52% u grupi hipertenzija\CHD, 42% u hipertenziji i 54% u kontrolnoj grupi), hiperholesteremija (68%) u AGSHPS grupi, 60% u hipertenziji i 52%) u grupi poređenja). U grupi praktički zdravih osoba koje žive u regiji Srednjeg Obja otkriveno je oštećenje krvnih žila brahiocefaličnog trupa, koje se manifestira u zadebljanju IMT-a u 52%, razvoju plakova tipa 1-2 u 26%, s pretežnom lokalizacijom. u bifurkaciji CCA, u 10% razvoj koncentričnog remodeliranja lijeve komore, prema ehokardiografiji.

2. Kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i arterijskom hipertenzijom u kombinaciji sa koronarnom arterijskom bolešću, koji žive u regionu Srednjeg Ob, najčešća varijanta geometrijskog remodeliranja leve komore je koncentrična remodelacija.

3. Ektopična aktivnost miokarda, prema Holter EKG praćenju, kod zdravih se značajno češće manifestovala kao supraventrikularne aritmije, a u grupama arterijske hipertenzije i arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom arterijskom bolešću - ventrikularne aritmije.

4. Aterosklerotične lezije sudova brahiocefaličnog trupa, prema ultrazvučnom pregledu, izraženije su kod pacijenata iz grupe arterijske hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom arterijskom bolešću, što se manifestuje dominacijom: umerenog zadebljanja IMT, a veliki broj aterosklerotskih plakova tipa 3-4 i raširenije lezije bifurkacije CCA.

2 U svrhu pretkliničke dijagnoze ateroskleroze glavnih arterija glave, kada se otkrije sistolni šum na karotidnim arterijama ili kliničkim znacima ishemije drugih vaskularnih područja, potrebno je izvršiti dupleksno skeniranje brahiocefalnih arterija. Svaki slučaj otkrivenih stenotičnih lezija karotidnih arterija zahtijeva veliku pažnju kardiologa. Kod hemodinamski beznačajnih lezija karotidnih arterija savjetuje se vaskularna dijagnostika najmanje jednom godišnje. Za stenozu veću od 50%, praćenu kliničkim manifestacijama (encefalopatija, prolazni cerebrovaskularni infarkt, moždani udar) i stenozu veću od 75% bez kliničkih manifestacija, neophodna je konsultacija angiohirurga kako bi se odlučila o hirurškoj korekciji.

3 Ehokardiografija - praćenje vrijednosti LVMM i LVMI sa procjenom tipa strukturnog modela LV i stanja dijastoličke funkcije mora se obaviti za sve osobe, uključujući i zdrave, kako bi se rano otkrivanje povećanje LVMM, patološki tipovi remodeliranja.

Spisak referenci za istraživanje disertacije Kandidat medicinskih nauka Sheveleva, Oksana Evgenievna, 2009

1. Standardi fizički razvoj odraslo stanovništvo Hanti-Mansijskog autonomnog okruga: Metodološke preporuke / Zhvavyi N.F. Tjumenj 1995

2. Baevsky R.M., Berseneva A.P. Procjena adaptivnih sposobnosti organizma i rizika od razvoja bolesti. Moskva "Medicina" 1997

3. Skavronskaya T.V. Prevalencija hipertenzije i njene karakteristike među radnicima u plinskoj industriji na krajnjem sjeveru: Aftorefova teza. . con. med. Sci. Moskva 2007, 24s

4. Kuznjecov V.A. Uporedne karakteristike kombinacije koronarne bolesti srca i arterijske hipertenzije kod pacijenata u srednjem Ob i južnom regionu Tjumenske: Sažetak. izvještaj Aktuelna pitanja invazivne i konzervativne kardiologije naučna. konf. 2003

5. Korobitsyn. A.A. Stanje hemodinamike kod sjevernjaka radne dobi // Ljudska ekologija 1999. br. 3 P 42-45

6. Gapon L.I., Shurkevich N.P., Vetoshkin A.S. Strukturne promjene miokarda s različitim dnevnim profilima krvnog tlaka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom tokom ekspedicijskih smjena na krajnjem sjeveru. Cardiology 2005; 1:51-56.

7. Šestakova G.N. Stanje kardiovaskularnog i respiratornog sistema kod autohtonog stanovništva Hanti na sjeveru Tjumenske regije. Autorski sažetak. dis.con. med. Sci. Tjumenj 2004.

8. Sydykova L.A. Dislipidemija kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 u Republici Saha (Jakutija). Autorski sažetak. dis.con. med. Sci. Jakutsk 2006.

9. Popov A.I., Tokarev S.A., Umanskaya E.L., Buganov A.A. Prevalencija arterijske hipertenzije i kardiovaskularnih faktora rizika među stanovništvom krajnjeg sjevera. Prevencija bolesti i promocija zdravlja 2005; 1: 40-43 s

10. Yu Shesterikova N.V., Buganov A.A. Funkcionalne promjene kod osoba s arterijskom hipertenzijom na visokim geografskim širinama. Sanitarna higijena 2003; 6:93-95

11. Klimatske karakteristike područja u skladu sa preporukama SNiP 23-01-99 za najbližu meteorološku stanicu Kondinskoye. 2007

12. Smaznov V.Yu. Pušenje, rizik od kardiovaskularne smrti i socijalni gradijent u muškoj populaciji Tjumena: Sažetak teze. . con. Med Sciences Novosibirsk 2007, 19 str.

13. Akimova E.V. Koronarna bolest srca i faktori rizika u Tjumenu: prevalencija, dinamika, prognoza. Sažetak teze. . Doktor medicinskih nauka. Tomsk 2003, -40 s

14. Uporedne karakteristike kombinacije koronarne bolesti srca i arterijske hipertenzije u bolesnika u srednjem Obru i jugu

15. Akimova E.V., Dracheva L.V., Gakova E.N. Pušenje i rizik od kardiovaskularne smrti u muškoj populaciji Tjumena. Zbirka sažetaka izvještaja “Aktuelna pitanja u liječenju kardiovaskularnih bolesti” Tjumenj 1998. str. 17-19.

16. Arutjunov G.P. Pušenje kao faktor rizika kod pacijenata sa srčanim oboljenjima vaskularne bolesti. Heart 2006; Volume 4; 4:3-11

17. Chazov E.N. Problemi primarne i sekundarne prevencije kardiovaskularnih bolesti. Terapijski arhiv. 2002; 9:5-8.

18. Lobanova L.P. Prevalencija komponenti metaboličkog sindroma i stvarna prehrana u novopridošnoj populaciji krajnjeg sjevera. Autorski sažetak. dis.con. med. Sci. Nadym 2008.

19. Tagiltseva N.V. Terapijski aspekti menopauzalnog sindroma kod žena sa abdominalnom gojaznošću. Autorski sažetak. dis. .con. med. Sci. Ekaterinburg 2006.

20. Konstantinov V.V., Zhukovsky G.S., Timofeeva T.N. et al., koronarna bolest srca, faktori rizika i mortalitet među muškom populacijom u vezi sa nivoom obrazovanja. Cardiology 1996; 1:37-41

21. Makolkin V.I. Mikrocirkulacija u kardiologiji. Moskva "Visart" 2004; 136s.

22. Perova N.V., Metelskaya V.A., Mamedov M.N. organi R.G. Metode za rano otkrivanje i korekciju metaboličkog sindroma. Profil bolestan ojačana zdrava. 2001; 1:18-31

23. Plavinskaya S.I. Uloga faktora rizika i njihova kombinacija u prognozi koronarne bolesti srca u muškoj i ženskoj populaciji velikog industrijskog grada. Autorski sažetak. dis.con. med. Sci. Sankt Peterburg. 1993

24. Šalnova S.A. Faktori rizika za kardiovaskularne bolesti i pokazatelji očekivanog životnog vijeka za rusku populaciju. Autorski sažetak. dis.con. med. Sci. Moskva 1999

25. Shalnova S.A., Deev A.D., Shestov D.B. et al. Prognostička procjena epidemioloških karakteristika koronarne bolesti srca. Cardiology 1997; 9:49-54

26. Evdokimova O.V., Ivanova A.E., Gapon L.I. Klinička efikasnost intervencija u načinu života kod pacijenata sa gojaznošću i arterijskom hipertenzijom. Abstract. izvještaj Aktuelni problemi u kardiologiji. Tjumenj 2008

27. Kayumova M.M., Akimova E.V., Senatorova O.V., Smaznov V.Yu., Gafarov V.V., Kuznetsov V.A. Dinamika prevalencije prekomjerne težine kod muškaraca srednjih dobnih grupa u Tjumenu. Abstract. izvještaj Aktuelni problemi u kardiologiji. Tjumenj 2008

28. Mamedov M.N., Čepurtna N.A., Organova R.G. Ukupni kardiovaskularni rizik: od teorije do prakse. Moskva. 2008

29. Chibisov S.M., Breus T.K., Illarionova T.S. Morfofunkcionalno stanje srca u uslovima magnetne oluje. Bik. exp. biol. 2001;12:627-630

30. Belyalov F.I., Iskhakova G.I. Veza između heliogeofizičkih faktora i toka nestabilne angine. Ter arch. 2002;9:34-36

31. Sheenko O.N. Zdravstveno stanje stanovništva krajnjeg sjevera, problemi i izgledi za njegovo očuvanje i jačanje // Zdravstvo. 2001.- .№> 11.- P. 30-41.

32. Danishevsky G. M. Ljudska patologija i prevencija bolesti na sjeveru. M., 1968.- 412 str.

33. Deryapa N.R., Matusov A.L., Ryabinin I.F. Čovek na Antarktiku. L.: “Medicina”, 1975.- 184 str.

34. Sabirova 3. F. Procjena mortaliteta stanovništva u petrohemijskim regijama //Zdravstvo Ruske Federacije. 2000.- br. 2.- str.39 - 41

35. Khasnulin V.I. Uvod u polarnu medicinu. Novosibirsk “SB RAMS”, 1998.- 337 str.

36. Yagya N.S. Zdravlje stanovništva sjevera. L. "Medicina", 1980. - 256 str.

37. Blagajnik V.P. Moderni aspekti adaptacija. Novosibirsk, 1980.192 str.

38. Trufakin V.A., Babenko A.I. Medicinski i demografski problemi formiranja stanovništva Sibira // Bilten. SO RAMN.-2001.- br.3. str. 60-65.

39. Blagajnik V.P. Temeljni obrasci dinamike stanovništva u sjevernim regijama Sibira: problemi i perspektive // ​​Proc. izvještaj

40. Medicinski i ekološki problemi sjevernih regiona Sibira - Tomsk Strezhevoy, 1998.- P. 12-15.

41. Brui B. P., Dmitriev V. I. Karakteristike mortaliteta radno sposobnog stanovništva u Ruska Federacija\\Zdravstvo Ruske Federacije.-1998.- br. 6,- str.44 47.

42. Kapilevič L.V., Baykov A.N., Medvedev M.A. Integrirani pristup procjeni ekološke situacije u područjima proizvodnje nafte i zaštiti zdravlja naftnih radnika u Sibiru // Proc. izvještaj 3. kongres sibirskih fiziologa i Daleki istok Novosibirsk, 1997.- str. 13 - 14.

43. Kapilevič L.V., Baykov A.N. Medvedev M.A. Integrisani medicinski i ekološki monitoring severnih regiona za proizvodnju nafte i gasa Zapadnog Sibira // Proc. izvještaj XVII Kongres cele Rusije. Physiol. Društvo nazvano po Pavlova. Rostov- na Donu, 1998.- Od 443.

44. Aljuhin Yu.S., Ivanov K.P. Promene u proizvodnji toplote srca tokom temperaturne adaptacije tela // Dokl. Akademija nauka SSSR.- 1974.-T.214. br. 5.- str. 1225 1227.

45. Turchinsky V.I. Koronarna bolest srca na krajnjem sjeveru. Novosibirsk, “Nauka”, 1980.- 281 str.

46. ​​Ovcharov E. A. Zdravstvena zaštita naftnih radnika Zapadnog Sibira u proizvodnom udruženju // Zdravstvo Ruske Federacije. 1998.- br. 4.-S. 29-31.

47. Agadzhanyan N.A., Vlasova I.G., Alpatov A.M. Adaptacija ljudi i životinja na ekstremne uslove okoline. M., Izdavačka kuća UDN. 1985,-S. 138 184.

48. Buganov A.A., Umanskaya E.L., Salamatina L.V. Pitanja preventivne kardiologije u ekološki nestabilnom regionu krajnjeg sjevera. Nadym, 2000. 204 str.

49. Turchinsky V.I., Melikov S.A., Ardysheva O.N. Epidemiologija kardiovaskularnih bolesti., među aboridžinima krajnjeg sjevera,

50. Sibir, zavisno od načina života. //. Abstract. izvještaj naučno-praktična konferencija. Anadir, 1984. - Od 83.

51. Kaznacheev V.P., Kaznacheev S.V. Klinički aspekti polarne medicine. M., 1986-206 s.

52. Polikarpov JI.C. Arterijska hipertenzija u uvjetima okoline krajnjeg sjevera među novopridošlom populacijom. Medicinsko i sanitarno osiguranje stanovništva krajnjeg sjevera. Krasnojarsk, 1982. P. 104108

53. Khasnulin V.I., Shurgaya A.M., Khasnulina A.V., Sevostyanova E.V. Kardiometeopatije na sjeveru. Novosibirsk 2000. “SB RAMS”, 2000.222 str.

54. Avtsyn A.P., Zhavoronkov A.A., Maracheev A.G. Ljudska patologija na sjeveru. M., “Medicina”, 1985. 415 str.

55. Agadzhanyan N.A., Gubin D.G. Desinhronoza: razvojni mehanizmi od molekularne genetike do nivoa organizma // Napredak fizioloških nauka - 2004. - T. 35. br. 2. str. 57 - 72.

56. Agadzhanyan N.A., Hruščov B.JI. Dinamika nekih fizioloških pokazatelja osobe tokom rotacijskog ekspedicionog metoda rada na Arktiku // Bilten Akademije medicinskih nauka SSSR-a - 1984. br. 2. - str. 79-83.

57. Hruščov B.JI. Ljudsko zdravlje na sjeveru. Northerner's Medical Encyclopedia. Novi Urengoj, 1994, - 508 str.

58. Khasnulin V.I., Selyatitskaya V.G., Polyukhovič V.V. Prerano starenje ljudi na severu. Zbornik sažetaka izvještaja “13. međunarodni kongres cirkumpolarne medicine, u okviru Međunarodne polarne godine” 2006.

59. Karpin V.A. Medicinski i ekološki monitoring bolesti kardiovaskularnog sistema na urbanizovanom sjeveru. Cardiology 2003; 1:51 -54 s

60. Makarov V.M., Popova Z.P., Alekseev V.P. et al Prevalencija koronarne bolesti srca i faktori rizika među muškom populacijom Jakutska. Aktuelna pitanja kliničke medicine na sjeveru. Yakutsk 1992; 40-41

61. Avtsyn A.P., Zhavoronkov A.A., Marachev A.G., Milovanov A.P. ljudska patologija na sjeveru. M: Medicina 1985.

62. Aronov A.M., Lupanov V.G., Mikheev T.G. Funkcionalni testovi u kardiologiji. Predavanje III, IV. Cardiology 1995; 12: 83-93.

63. Bakhshaliev A.B., Solomonov A.L., Harchenko V.I., Andreev E.F. Klinički aspekti primjene tjelesne aktivnosti kod arterijske hipertenzije. Cardiology 1987; 7: 85-89.

64. Svishchenko E.P., Kovalenko V.N. Hipertenzivna bolest sekundarna hipertenzija. Kijev "Libsch" 2002

65. Makarov L.M. Holter monitoring. M. Medpraktika 2000; 217 str.

66. Salamatina L.V., Butanov A.A., Umanskaya E.L., Ievleva G.I. Hronobiološki pristupi dijagnostici arterijske hipertenzije na krajnjem sjeveru. Medicina rada i industrijska ekologija. 2003; 2:6-11

67. Makarov L.M. Karakteristike cirkadijalne varijabilnosti otkucaja srca u uslovima slobodne aktivnosti\\Human Physiology v24 br. 2 1988 C56-62D

68. Ryabykina G.V. Upotreba Holter EKG praćenja za dijagnozu ishemije miokarda kod pacijenata sa različitim kardiovaskularnim patologijama. Heart 2005; Volume1; 6: 283-292

69. Konyaeva E.B., Dubov P.B. “Tiha” ishemija miokarda kod pacijenata sa hipertenzijom. Cardiology 1993; 1:77-81

70. Shevyrev V.A., Pozdnyakova N.V., Tatarchenko I.P., Butina Yu.A. Klinička procjena ishemija miokarda tokom Holter monitoringa i stres testova u prognozi srčanih događaja. Bilten aritmologije. 2005; 39:

71. Aretinsky V.B., Mazyrina M.V., Antyufev V.F. Procjena dijagnostičkih mogućnosti Holter EKG monitoringa za objektivizaciju ishemijskih promjena kod pacijenata sa patologijom krvnih sudova srca i mozga. Bilten aritmologije. 2005; 39:

72. Goncharov N.I., Zykova I.E., Goncharova A.G. O pitanju predviđanja toka somatskih bolesti pomoću cirkadijalnog indeksa. Bilten aritmologije. 2005; 39

73. Makharova N.V., Romanova A.N., Tomskaya T.Yu. Ozbiljnost koronarne ateroskleroze i elektrokardiografski znaci ishemije tokom Holter monitoringa kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Bilten aritmologije. 2005; 39:

74. Rybikina G.V. Upotreba Holter EKG praćenja za dijagnozu ishemije miokarda kod pacijenata sa različitim kardiovaskularnim patologijama. Heart 2005; sveska 1;6: 283-292

75. Makarov JI.M Osobine cirkadijalne varijabilnosti srčane frekvencije u uvjetima slobodne aktivnosti. Humana fiziologija t24 br. 2 1988; 56-62s

76. Makarov JT.M Holter monitoring. M. Medpraktika 2000; 217s

77. Konyaeva E. B., Kosenko A. I., Dubov P. B., et al. Bezbolno smanjenje ST segmenta tokom dnevnog praćenja EKG-a kod pacijenata sa hipertenzijom. Ter Archiv 1991;4:40-4;

78. Agadzhanyan N.A., Gubin G.D., Gubin D.G., Radysh I.V. Hronoarhitektura bioritma i staništa. Tjumenj: „Tjumenski Državni univerzitet“, 1998. 168 str.

79. Pietgendrich K. Cirkadijski sistemi: opća perspektiva. Biološki ritmovi / pod. ed. Y. Ashoffa: Trans. sa engleskog - M., "Mir", 1984.-T. 1.-S. 22 -53.

80. Bagdasaryan R.A. Mehanizmi formiranja cirkadijalne ritmičnosti bubrežne aktivnosti i metabolizma vode i soli. // Problemi kronobiologije - 1990. - Vol. - Br. 1. - Str. 50 81.

81. Gubin DG, Gubin G.D., Gapon L.I. Prednosti korištenja kronobioloških standarda pri analizi podataka iz ambulantnog praćenja krvnog tlaka // Bilten aritmologije - 2000. br. 16. - Str. 84-94.

82. Gorbunov V.M. 24-satno automatsko praćenje krvnog pritiska. (Preporuke za doktore) // Kardiologija. 1997. -№6. -C 83-84

83. Dzhanashiya P.Kh., Poteshkina N.G., Gaidukova N.I., Shogenov Z.S., Tuev A.V. Odnos strukturno-funkcionalnog i elektrofiziološkog remodeliranja miokarda u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Russian Journal of Cardiology 2005; 1:28-32

84. Vereshchagina G.N., Vikhman E.A., Platonova T.B. Uporedne strukturne i geometrijske karakteristike lijeve klijetke kod muškaraca s arterijskom hipertenzijom u različitim starosne grupe. Sibirski konsilijum 2004; 10:14-18

85. Khozyainova N.Yu. Tsareva V.M. Strukturno-geometrijsko remodeliranje i strukturno-funkcionalno restrukturiranje miokarda kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, ovisno o spolu i dobi. Russian Journal of Cardiology 2005; 3:20-24

86. Leshchinsky L.A., Multanovsky B.L., Ponomarev S.B., Petrov A.G. Arterijska hipertenzija i koronarna bolest srca: klinički i ehokardiografski aspekti. Clinical Medicine 2003; 11:42-45

87. Vereshchagina G.N., Vikhman E.A., Platonova T.B., Botjargalyn Sodgrel. Komparativne strukturne i geometrijske karakteristike lijeve komore kod muškaraca s arterijskom hipertenzijom u različitim starosnim grupama. Sibirski konsilijum 2004; 10:14-18

88. Shlyakhto E.V. Koprati A.O. Remodeliranje srca kod hipertenzije. Heart 2005; 5: 232-234

89. Bondarev Zh.V, Deryabina T.I. Kontraktilna funkcija i remodeliranje lijeve komore u bolesnika s koronarnom bolešću srca i arterijskom hipertenzijom. Tyumen Medical Journal 2004; 1:44-45

90. Khovaev Yu.A, Ber M.D, Khovaeva Ya.B, Golovskoy B.V Remodeliranje srca kod osoba sa prehipertenzijom. Bilten aritmologije. 2005; 39:

91. Shaposhnik I.I., Bogdanov D.V., Ektova N.A. Strukturne i funkcionalne varijante oštećenja srca u hipertenziji. Bilten aritmologije. 2005; 39:

92. Shopin A.N., Kozlov S.E. Dobne karakteristike strukturno i geometrijsko stanje lijeve komore kod praktično zdravih osoba sa faktorima rizika za koronarnu bolest srca. Bilten aritmologije. 2005; 39:

93. Grigoricheva E.A. Rezultati 10-godišnjeg prospektivnog promatranja bolesnika s arterijskom hipertenzijom s različitim geometrijskim tipovima remodeliranja lijeve komore. Bilten aritmologije. 2005; 39

94. Kartakova E.Yu. Ehokardiološke karakteristike srčanog stanja smjenskih radnika u procesu adaptacije na uslove sjevera. Bilten aritmologije. 2005; 39:

95. Ageev F. T. Evolucija ideja o dijastoličkoj funkciji srca // Cardiac. nedovoljno - 2000.- T. 1.br.2. str. 48 - 51.

96. Tsokolov A.V., Vertelkin A.V., Fisun A.Ya. Stratifikacija rizika i hipertrofija miokarda lijeve komore kod osoba s arterijskom hipertenzijom.// Proc. izvještaj Kongres kardiologa zemalja ZND Sankt Peterburg, 2003.-str. 308.

97. Shugushev Kh.Kh., Vasilenkov. V.M. Pokazatelji ventrikularne repolarizacije u bolesnika s povećanom masom miokarda lijeve klijetke // Kardiologija. 2001.- br. 4.- str. 59-63.

98. Ageev F.T., Ovčinnikov A.G. Dijastolička disfunkcija kao manifestacija remodeliranja srca // Cardiac. Nedostatak.- 2003.- T.Z. br. 4. -WITH. 191-195.

99. Belenkov Yu.N. Uloga poremećaja sistole i dijastole u nastanku zatajenja srca // Ter. arh. 1994.- T.v.- №9.-S. 3-7.

100. Florya V.G. Uloga remodeliranja lijeve komore u patogenezi hronično zatajenje cirkulacija krvi // Kardiologija. 1997.-№5.- P. 63 - 70.

101. Glotov M.N., Mazur N.A. Dijastolička funkcija JDK u bolesnika s hipertenzijom // Kardiologija. 1994. - br. 1. - str. 89-93.

102. Kadin S.V., Baranov B.J1. Remodeliranje lijeve klijetke u bolesnika s primarnim hipotireozom u zavisnosti od nivoa krvnog pritiska // Proc. izvještaj Kongres kardiologa zemalja ZND - Sankt Peterburg, 2003. str. 110.

103. Yurenev A.P., Kozdoba O.A., Besneva Z.V. i dr. Karakteristike hipertrofije lijeve komore u bolesnika s različitim oblicima arterijske hipertenzije prema ehokardiografiji // Kardiologija. 1985. -№5. -C 60-62

104. Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Zakharov D.V., Rudomanov O.G. Strukturne i funkcionalne promjene miokarda u bolesnika s hipertenzijom // Kardiologija. 1999.- br. 2. - Str. 49 - 55.

105. Grigoricheva E.A., Prazdnov A.S. Funkcionalno stanje lijeve komore u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom s različite vrste Hipertrofija lijeve klijetke u mirovanju i s manuelnim izometrijskim opterećenjem // Kardiologija. -1999.-br.7. str. 20 -25.

106. Novikov V.I., Novikova T.N., Kuzmina-Krutetskaya S.R., Ironosov V.E. Procjena dijastoličke funkcije srca i njene uloge u nastanku zatajenja srca // Kardiologija. 2001.-№2.- P. 78-85.

107. Todua F.I. Uticaj niza aterogenih faktora rizika na stanje intima-medijskog kompleksa zajedničke karotidne arterije // Kardiologija 2003. br. 3. -C 50-53

108. Dudko V.A., Karpov R.S. Ateroskleroza krvnih sudova srca i mozga. Tomsk 2003 - 416

109. Kobalava Zh.D, Kotovskaya Yu.V Arterijska hipertenzija i ateroskleroza: pregled rezultata ELSA studije. Heart 2004; Volume 1; 3: 144-150

110. Titov V.N. Fiziološka uloga intime arterije u održavanju „frekvencije“ unutrašnjeg okruženja tela. Specifičnost upalnih lezija intime kod ateroskleroze. Cardiology 2006; 9:10-23

111. Praćenje ateroskleroze aorte kod muškaraca Jakutska u periodu od 40 godina. Zbirka sažetaka izvještaja "X rusko-japanski međunarodni medicinski simpozijum "Jakutija - 2003"" (koautori: Voronova O.V., Argunov V.A., Galakhov I.E., Zhdanov V.S.).

112. Ateroskleroza karotidnih arterija i cerebrovaskularna patologija. Zbirka sažetaka izvještaja "X rusko-japanski međunarodni medicinski simpozijum "Jakutija - 2003"" (koautori: Argunov V.A., Vinnichuk S.A.).

113. Barkhatov D.Yu., Dzhibladze D.N., Nikitin Yu.M. Značaj hemodinamskih faktora u različitim oblicima aterosklerotskih lezija glavnih arterija glave. Angiologija i vaskularna hirurgija. 1998; 2:36-46

114. Vereshchagin N.V., Morgunov V.A., Gulevskaya T.S. Patologija mozga kod ateroskleroze i arterijske hipertenzije. Moskva "Medicina" 1997

115. Kukhtevich I.I. Cerebralna ateroskleroza. Moskva "Medicina". 1998.

116. Plotnikov M.P., Usov V.Yu., Sokolov A.A. Procjena hemodinamskog značaja ekstrakranijalnih stenoza karotidnih arterija. Angiologija i vaskularna hirurgija. 1997; 2:5-9

117. Nikitina Yu.M. Ultrazvučna dopler dijagnostika vaskularnih bolesti. Moskovski "Vidar". 1998

118. Vdovenko S.V., Kuznetsov V.A., Krinochkin D.V., Zyryanov I.P., Semukhin M.V., Doniy. E.A Ultrazvučna procjena stanja aorte u ranoj dijagnostici ateroskleroze. Bilten aritmologije. 2005; 39:

119. Sorokin A.V., Korovina O.V., Pestova D.P. Odnos između indeksa mase miokarda lijeve komore i debljine intime-medija kod osoba s različitim razinama krvnog tlaka. Bilten aritmologije. 2005; 39:

120. Aleksejev V.P. Značajke širenja ateroskleroze među stanovnicima Jakutije: Sažetak teze. dis. dr.sc. med. nauk.-M., 1968.- 25 str.

121. Lupanov V.P. Funkcionalni stres testovi u dijagnostici koronarne arterijske bolesti. Heart 2004; Volume1; 6: 294-305

122. Moore-Ead M., Salzman F. Interno vremensko uređenje. Biološki ritmovi / pod. ed. Y. Ashoffa: Trans. sa engleskog M. "Mir", 1984.-T.1. - str. 240-274.

123. Krivoshchevok S.G. Psihofiziološki mehanizmi adaptacije i neprilagođenosti na sjeveru. Sažetak izvještaja 13. međunarodnog kongresa o cirkumpolarnoj medicini u okviru Međunarodne polarne godine. 2006

124. Tereshchenko S.N., Chuich N.G., Jaiani N.A. Šta znamo o srčanom ritmu i šta ga usporava? Cardiology 2007; 6:78-84

125. Goldberg R., Larson M., Levy D. Faktori povezani sa preživljavanjem do 75 godina starosti kod muškaraca i žena srednjih godina: Framinghamska studija. Arch Intern Med 1996; 156:505-509

126. Kanal W.B. Uredska procjena koronarnih kandidata i uvid u faktore rizika iz Framinghamske studije. J Hypertension 1991; 9: Suppl: 13-19

127. DiFrancesco D., Camm A. Snižavanje otkucaja srca specifičnom i selektivnom inhibicijom struje ivabradinom. Drug 2004;64616 1757-1765

128. Siche J.P. Rizik otkucaja srca i simpatikusa. Ann Cordiol Angiol 1998; 47: 404-410

129. Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V. et al. Povećan broj otkucaja srca i smanjena varijabilnost otkucaja srca povezani su sa subkliničkom upalom kod osoba srednjih godina i osoba bez vidljivih srčanih bolesti. Eur Heart J 2004; 25: 363-370

130. Heidlan U.E., Strauer B.E. Mišićna masa lijeve komore i povećan broj otkucaja srca povezani su s poremećajem koronarne kuge. Circulation 2001; 104:1477-1482

131. Berton G.S., Cordiano R., Palmieri R. et al. Can J Cardiol 2002; 18: 495-502

132. Kitzman D.W. Dijastoličko zatajenje srca kod starijih // Heart Fail. Rev. 2002.-V.7. - str. 17-27.

133. Meiler S.E.L., Boudoulas H., Unverforth D.V. Dijastoličko vrijeme kod kongestivnog zatajenja srca // Am. Lleart J. 1987.- V.114. -№5.- P. 1192 -1198.

134. Agabiti-Rosei E., Muiesan M.L. Hipertenzija i dijastolna funkcija 11 Lijekovi.- 1993. -Vol. 46. ​​P. 61-67.

135. Little W.C., Downes Th.R. Klinička procjena dijastoličke performanse lijeve komore // Prog. Cardiovasc. Dis. 1990. -V.32. - Str. 273 - 290.

136. Berkoff IT., Levine R. Upravljanje vaskularnim pacijentima s multisistemskom aterosklerozom //Prog. Cardiovasc. Dis. -1987.- Vol. P. 347368.

137. Salonen L., Salonen R. Ultrazvučno procijenjena karotidna morfologija i rizik od koronarne bolesti srca // Atheroscl. Thromb. -1991. -Vol. 11.-P. 1245-1249

138. MacMahon S., Rodberg A. Efekat antihipertenzivnog tretmana na vaskularnu bolest: pregled dokaza iz 1994. J. Vase. Med.Biol., 1993,4,265-271

139. Hitnze U., Wupper F., Mickley H., Moller M. Efekti beta-blokatora na odnos između QT intervala i srčane frekvencije kod preživjelih od akutnog infarkta miokarda. Anali neinvazivne elektrokardiologije. 1998 3 (4) str.319-326

140. Ewing D., Nelson J., Travis P. Nova metoda za procjenu parasimpatikusa srca korištenjem 24-satnog elektrokardiograma. Brit. Heart J. 1984. 52 str.396-402.

141. Casolo G., Balli E., Taddei T., Amuhasi J., Gori C. Smanjena vjerojatnost spontanog otkucaja srca kod kongestivne srčane insuficijencije.//Amer J Cardiology 1989;15:p.l 162-1167.

142. Ewing D., Nelson J., Travis P. Nova metoda za procjenu parasimpatikusa srca korištenjem 24-satnog elektrokardiograma. Brit. Heart J. 1984. 52 str.396-402

143. Makarov L.M., Belokon N.A., Laan M.I. Belozerov Y.M., Shkolnikova M.A., Kruglikov I.V. Holter monitoring kod sindroma dugog QT intervala kod djece i adolescenata. //COR VASA 32(6): 474-483 1990.

144. Molnar J, Rosenthal J, Weiss S, Somberg C. Disperzija QT intervala kod zdravih subjekata i preživjelih od iznenadne srčane smrti: cirkadijalna varijacija i dvadesetčetvoročasovna procjena.//Amer J Cardiol 1997 Vol 79 N1 May 1190-1193

145. Makarov L, Shkolnikova M. Cirkadijalni broj otkucaja srca kod djece s visokim rizikom od iznenadne smrti tokom Holter monitoringa.//Anals of Noinvasive Electrocardiology Vol 3, N 3 Part 2, July 1998, str. 37.

146. Mathias C, Alam M. Cirkadijske promjene kardiovaskularnog sistema i autonomnog nervnog sistema. U: Malik M, Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.p.21-30

147. Mathias C, Anand P, Armstrong E et al. Ljudski ekvivalent eksperimenta hronična lezija nusleus tractus solitarius.// J Neurol 1990; 237(suppll):s54.

148. Galassi A., Kaski J., Crea F., Pupita J., Garrielidis S., Tousoulius D., Maseri A. Odgovor otkucaja srca tokom testiranja opterećenja i ambulantnog EKG praćenja kod pacijenata sa sindromom X. Amer Heart J 1991 V. 122 N2 str.45 8-463.

149. Asmar R, Benetos A, Pannier B, et al. Prevalencija i cirkadijalne varijacije depresije ST-segmenta i njene prateće promjene krvnog tlaka u asimptomatskoj sistemskoj hipertenziji. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90;I

150. Siegel D, Cheitlin MD, Seeley DG, et al. Tiha ishemija miokarda kod muškaraca sa sistemskom hipertenzijom i bez kliničkih dokaza koronarne arterijske bolesti. Am J Cardiol 1992;70(l):86-90

151. Picaso E, Lucarini AR, Lattanri F, Marini C. Depresija ST-segmenta otkrivena infuzijom dipiridamola kod asimptomatskih hipertenzivnih pacijenata. Hypertension 1990;16:19-25

152. Salcedo EE, Marwick TH, Korzick DH, et al. Hipertrofija lijeve komore senzibilizira miokadijum na razvoj ishemije. Eur Heart J 1990; 11 (Suppl G): 72-8

153. Scheler S, Motz W, Vester J, Strauer BE. Prolazna ishemija miokarda kod hipertenzivne bolesti srca. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G.

154. Kanal W.B. Hipertrofija lijeve komore kao faktor rizika: Framinghamsko iskustvo. // J Hypertens. 1991. - V.9. br. 2 - str. 3 - 9.

155. Parati G., Rienzo M.D., Mancia G. Neuarl kardiovaskularna regulacija i 24-satna varijabilnost krvnog pritiska i otkucaja srca. // Ann.N.Y.Acad. Sci. 1996. V.783. - Str.47 - 63.

156. Pickering T.G. Deveto memorijalno predavanje Sir Georgea Pickeringa Ambulantno praćenje i definicija hipertenzije // J.Hypertens. -1992.-V. 10.-P. 401-409.

157. Portaluppi F. et al. Ritmovi krvnog pritiska kod ljudi. Egzogene i endogene komponente i implikacije za dijagnozu i liječenje / F. Portaluppi, J. Waterhouse, D. Minors. // Ann.N.Y.Acad.Sci. 1996. - V.783. - str. 1-9.

158. Ralph M.R., Foster R.G., Davis F.C. Transplantirano uprahijazmatsko jezgro određuje cirkadijalni period. // Science. 1990. - V. 247. - P. 975 -978.1.I

159. Cornelissen G., Halberg F., Schwartzkopff O. et al. Hronomi, vremenska struktura, za hronobioinženjering za "pun život" // Biomed. Instrum. Technol. 1999. - V.33. br. 2 - str. 152 - 187.

160. Gubin D., Gubin G Neki opći efekti starenja na cirkadijalne parametre kardiovaskularnih varijabli procijenjenih longitudinalno ambulantnim praćenjem. // Chronobiol. InteTat. 2001. - V.18. -Br. 3/. -P. 1106-1107

161. Gubin D.G., Gubin G.D., Halberg F., Cornelissen G. Starenje je praćeno povećanom varijabilnosti i cirkadijalnom desiminacijom bioritma krvnog tlaka (BP) // Abstr. XXXIII Inernat. Kongr. Physiol. Sv. Petersburg, 1997. -P. 41-42.

162. Sabbah H.N., Kono T., Stein P.D. et al. Promjena oblika lijeve komore tijekom razvoja srčane insuficijencije // Am J Physiol 1992.- V.263.-P. 4266 -4270.

163. Tomlinson C.W. Geometrija i funkcija lijeve komore u eksperimentalnom zatajenju srca. // Can J Cardiol. 1987.- br. 3,- str. 305-310.

164. Devereux R.B., Pickering T.O., Harshfield G.A. et al. Hipertrofija lijeve komore u bolesnika s hipertenzijom: važnost odgovora krvnog tlaka na stres koji se redovito ponavlja // Circulation. 1983.- br. 68.- str. 470-476.

165. Muiesan M., Pasini G., Salvetti M. et al. Srčane i vaskularne strukturne promjene: prevalencija i odnos s ambulantnim pritiskom u općoj populaciji srednjih godina u sjevernoj Italiji: Vobano studija. //Hypertens. 1996.№27.-P. 1046-1052

166. Verdecchia P., Schillaci G., Guerrien M. et al. Cirkadijalne promjene krvnog tlaka i hipertrofija lijeve klijetke kod esencijalne hipertenzije // Cirkulacija. 1990. -№81.-P. 528 - 536.

167. Grossman W., Lorell B.H. Hemodinamski aspekti remodeliranja lijeve komore nakon infarkta miokarda. // Circulation. 1993. - V.87.-br.7. -P. VII-28 - VII-30.

168. Ganau A., Devereux R.B., Roman MJ. et al. Obrasci hipertrofije lijeve klijetke i geometrijsko remodeliranje u esencijalnoj hipertenziji // J. Amer. Coll. Cardiology. 1992.- V.19. - Str. 1550 - 1558.

169. Vaziri S., Lason M., Laur M. . Utjecaj krvnog tlaka na veličinu lijevog atrija: Framinghamska studija srca // Hypertens. 1995.-№25. -P. 1155-1160.

170. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Odnos mase i geometrije lijeve komore prema morbiditetu i mortalitetu // Am. J. Hypertens -1991. -Ne. 114. P. 345 - 352.

171. Vakili V., Okin P., Devereux R. Prognostičke implikacije hipertrofije lijeve klijetke // Am. Heart J. 2001. - V.141. - Str. 334 - 341.

Napominjemo da su gore predstavljeni naučni tekstovi objavljeni samo u informativne svrhe i da su dobijeni putem originalnog prepoznavanja teksta disertacije (OCR). Stoga mogu sadržavati greške povezane s nesavršenim algoritmima za prepoznavanje. Nema takvih grešaka u PDF datotekama disertacija i sažetaka koje dostavljamo.

Za citat: Podzolkov V.I., Bulatov V.A., Mozharova L.G., Khomitskaya Yu.V. Liječenje arterijske hipertenzije i koronarne arterijske bolesti: dvije bolesti - jedinstveni pristup // Rak dojke. 2003. br. 28. S. 1568

MMA nazvan po I.M. Sechenov

Arterijska hipertenzija i koronarna bolest srca unutar kardiovaskularnog kontinuuma

Uprkos značajnom napretku u kliničkoj medicini, kardiovaskularne bolesti (KVB) i dalje dominiraju morbiditetom i mortalitetom u razvijenim zemljama. Dzau i Braunwald su 1991. godine predložili koncept kardiovaskularnog kontinuuma, koji je lanac uzastopnih događaja koji u konačnici dovode do razvoja kongestivnog zatajenja srca i smrti pacijenta. Okidači ove „fatalne kaskade“ su kardiovaskularni faktori rizika, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes melitus.

Uprkos značajnom napretku u kliničkoj medicini, kardiovaskularne bolesti (KVB) i dalje dominiraju morbiditetom i mortalitetom u razvijenim zemljama. Dzau i Braunwald su 1991. godine predložili koncept kardiovaskularnog kontinuuma, koji je lanac uzastopnih događaja koji u konačnici dovode do razvoja kongestivnog zatajenja srca i smrti pacijenta. Okidači ove „fatalne kaskade“ su kardiovaskularni faktori rizika, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes melitus.

Brojne studije su pokazale direktnu vezu između nivoa krvnog pritiska (BP) i rizika od kardiovaskularnih komplikacija. Također A.L. Myasnikov je 1965. u monografiji „Hipertenzija i ateroskleroza“ naglasio da je „kombinacija hipertenzije sa aterosklerozom i pridruženom koronarnom insuficijencijom toliko česta u praksi i toliko prevladava nad „čistim“ oblicima da se nameće zadatak razmatranja ovih patoloških stanja ne samo u njihovom tipičnom izoliranom obliku, ali iu kompleksu koji se često javlja.” Metaanaliza MacMahona i saradnika, zasnovana na rezultatima 9 prospektivnih studija koje su obuhvatile ukupno više od 400.000 pacijenata, još jednom je potvrdila da je vjerovatnoća razvoja koronarne bolesti srca (CHD) u direktnoj linearnoj zavisnosti od nivoa i sistolnog krvnog pritiska (SBP) i dijastolnog (DBP) krvnog pritiska. osim toga, Hipertenzija je najvažniji prognostički faktor za infarkt miokarda (MI), akutni i prolazni cerebrovaskularni infarkt, kronična srčana insuficijencija, opći i kardiovaskularni mortalitet. Zauzvrat, prisustvo koronarne arterijske bolesti kod bolesnika sa hipertenzijom, bez obzira na oblik (angina pektoris, infarkt miokarda, prethodna operacija revaskularizacije miokarda) može se smatrati „popratom kliničko stanje“, značajno utječući na ukupni kardiovaskularni rizik pacijenta. Međunarodno društvo za arterijsku hipertenziju i Evropsko kardiološko društvo (ISH/ESC) preporučuju da se pacijent koji pati i od hipertenzije i od koronarne arterijske bolesti klasifikuje kao vrlo visokog rizika.

Veza između hipertenzije i ishemijske bolesti srca je sasvim razumljiva. Prvo, obje bolesti imaju iste faktore rizika (Tabela 1), a drugo, mehanizmi nastanka i evolucije hipertenzije i koronarne arterijske bolesti su u velikoj mjeri slični. Dakle, uloga endotelne disfunkcije (ED) u razvoju hipertenzije i ishemijske bolesti srca je općenito prihvaćena. Neravnoteža između presorskog i depresorskog sistema za regulaciju vaskularnog tonusa izaziva povećanje krvnog pritiska u početnim fazama, a potom stimuliše procese remodeliranja kardiovaskularnog sistema, zahvatajući lijevu komoru, glavne i regionalne sudove, kao i mikrovaskularnu cirkulaciju. Na nivou koronarnih arterija, ED stimuliše aterogenezu, što dovodi do stvaranja i konačno destabilizacije plaka, njegovog rupture i razvoja infarkta miokarda (MI). Posebno je zanimljiva činjenica da kršenje endotelno zavisne regulacije tonusa koronarnih arterija stvara dodatnu dinamičku stenozu u odnosu na već postojeću anatomsku.

Ništa manje značajno nije da se hipertrofija miokarda lijeve komore (LVH), neovisni faktor rizika za kardiovaskularne komplikacije, može kombinirati s ishemijom miokarda čak iu odsustvu koronarne ateroskleroze. Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da kod LVH dolazi do smanjenja funkcionalne rezerve koronarnog krvotoka, zbog niza mehanizama:

Poremećaj autoregulacije koronarnog vaskularnog tonusa;

Morfološke promjene u vaskularnom zidu, povećanje omjera debljine medijalnog sloja i promjera lumena žile;

Smanjena gustoća kapilara i otpornih arteriola u miokardu;

Nesklad između stope progresije LVH i stope neovaskularizacije;

Povećanje pritiska punjenja LV, što doprinosi pogoršanju perfuzije miokarda, posebno endokardijalnih slojeva;

Kompresija koronarnih žila tijekom sistole na pozadini povećanja volumena dotoka krvi u miokard kao rezultat LVH.

Dakle, hipertenzija i koronarna bolest su bolesti sa istim faktorima rizika, sličnim mehanizmima razvoja i progresije, koje negativno utiču na ukupni kardiovaskularni rizik pacijenta. Formiranje razumijevanja hipertenzije i koronarne arterijske bolesti u okviru jednog kardiovaskularnog kontinuuma jasno pokazuje da cilj liječenja ne treba da budu pojedinačne bolesti, već pacijent u cjelini.

Opći ciljevi liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću

Liječenje pacijenata oboljelih od koronarne arterijske bolesti i hipertenzije zahtijeva integrirani pristup, odnosno istovremeno djelovanje na oba stanja. Primarni zadatak tretman je maksimalno smanjenje ukupnog rizika od kardiovaskularnih bolesti i smrtnosti prevencijom infarkta miokarda, moždanog udara i kroničnog zatajenje bubrega, obrnuti razvoj oštećenja ciljnog organa. Smanjenje kliničkih manifestacija i poboljšanje kvaliteta života treba smatrati ciljevima druge linije. Govoreći o koronarnoj bolesti, prije svega se radi o smanjenju učestalosti i trajanja napada angine pektoris, kao i prevenciji njenog napredovanja. Cilj same antihipertenzivne terapije je postizanje i stabilno održavanje krvnog pritiska na ciljnom nivou (ispod 140/90 mmHg).

Utjecaj na faktore rizika

Prilikom izrade terapijske strategije ne smijemo zaboraviti na potrebu za mjerama koje nisu lijekovi (Tabela 1). Potonje uključuje preduzimanje mjera kao što su prestanak pušenja, smanjenje viška tjelesne težine, održavanje redovne fizičke aktivnosti, pridržavanje dijete sa malo masti i kuhinjske soli (2-4 g), ograničavanje konzumacije alkohola (ne više od 20-30 g etanola po dan za muškarce i 10-20 g za žene). Korekcija faktora rizika može uključivati ​​i liječenje dijabetes melitusa, uzimanje lijekova za snižavanje lipida u prisustvu dislipidemije.

Terapija lekovima pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i anginom pektoris

Liječnik se najčešće suočava sa situacijama u kojima se hipertenzija kombinira sa stabilnom anginom pektoris. Zajedničke preporuke za liječenje pacijenata sa stabilnom anginom American College of Cardiology i American Heart Association (2002) predlažu korištenje sljedećeg kao terapije lijekovima, uzimajući u obzir razinu dokaza (Tablica 2):

• Klasa I (metode liječenja, čije su prednosti i djelotvornost dokazane i među stručnjacima su van sumnje):

  Acetilsalicilna kiselina u odsustvu kontraindikacija (nivo dokaza A);

  B-blokatori, kao lijekovi prvog izbora u odsustvu kontraindikacija kod pacijenata koji su imali IM (nivo dokaza A) i bez prethodnog IM (nivo dokaza B);

  ACE inhibitori kod svih pacijenata sa koronarnom bolešću u kombinaciji sa dijabetesom melitusom i/ili sistolnom disfunkcijom lijeve komore (nivo dokaza A);

  Terapija za snižavanje lipida kod pacijenata sa utvrđenom i sumnjivom koronarnom bolešću i nivoom holesterola većim od 130 mg/dL sa ciljem postizanja nivoa lipoproteina niske gustine (LDL) ispod 100 mg/dL (nivo dokaza A);

  Nitroglicerin sublingvalno ili kao sprej za ublažavanje napada angine (nivo dokaza B);

  Antagonisti kalcija ili dugodjelujući nitrati kao lijekovi prvog izbora za smanjenje simptoma angine kada su b-blokatori kontraindicirani (nivo dokaza B);

  Antagonisti kalcijuma ili nitrati dugog dejstva u kombinaciji sa b-blokatorima ako su ovi drugi nedovoljno efikasni (nivo dokaza B);

  Antagonisti kalcija ili dugodjelujući nitrati kao alternativa b-blokatorima ako potonji dovode do neželjenih nuspojava (nivo dokaza C).

• Klasa IIa (metode liječenja kod kojih prevladavaju podaci o koristima i djelotvornosti):

  Klopidogrel ako postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu acetilsalicilne kiseline (nivo dokaza B);

  Dugodjelujući ne-dihidropiridin antagonisti kalcija kao lijekovi prvog izbora umjesto b-blokatora (nivo dokaza B);

  Kod pacijenata sa poznatom ili sumnjom na CAD i nivoima holesterola između 100 i 129 mg/dL, mogući su sledeći pristupi lečenju (Nivo dokaza B):

  Promjene u načinu života ili terapija lijekovima za postizanje nivoa LDL ispod 100 mg/dL;

  Smanjenje viška tjelesne težine ili povećanje tjelesne aktivnosti kod osoba koje pate od metaboličkog sindroma;

  Liječenje drugih (osim dislipidemije) stanja koja su faktori rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti; rasprava o upotrebi niacina i fibrata za povišene trigliceride ili sniženi HDL;

  ACE inhibitori kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću i drugim vaskularnim bolestima (nivo dokaza B).

• Klasa IIb (tretmani sa manje jasnom prevagom dokaza o koristi i efikasnosti):

  Varfarin pored acetilsalicilne kiseline (nivo dokaza B).

• Klasa III (metode tretmana za koje postoje dokazi i/ili opšta saglasnost o neefikasnosti/neprikladnosti i/ili štetnosti upotrebe):

  Dipiridamol (nivo dokaza B).

b-blokatori

β-blokatori (BAB) su lijekovi prve linije u liječenju hipertenzije. Prisutnost angine napetosti kod bolesnika s hipertenzijom je neosporna indikacija za propisivanje beta blokatora. Smanjenjem otkucaja srca i krvnog tlaka, lijekovi ove grupe povećavaju prag fizičke aktivnosti koja izaziva anginozni napad. U idealnim uslovima, dozu beta blokatora treba odabrati tako da broj otkucaja srca ne prelazi 75% onog pri opterećenju koje izaziva napad angine. Šta određuje prioritet izbora lekova iz ove grupe kod pacijenata koji boluju od hipertenzije u kombinaciji sa koronarnom bolešću? Prvo, beta blokatori značajno smanjuju kardiovaskularni mortalitet kod pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću, povećavaju preživljavanje nakon infarkta miokarda i smanjuju rizik od ponovnog infarkta miokarda, kao i moždanog udara i zatajenja srca kod pacijenata sa hipertenzijom. Kontraindikacije za njihovu primjenu su teška bradikardija, hipotenzija, teški poremećaji provodljivosti, sindrom bolesnog sinusa, teška kongestivna srčana insuficijencija, bronhospastične bolesti (čak i selektivni beta blokatori u visokim dozama mogu izazvati bronhospazam), povremena klaudikacija i preosjetljivost na lijekove. BAB se često kombinuju sa nitratima kako bi se sprečila refleksna tahikardija dok se uzimaju potonji. Kombinovana terapija nitratima i b-blokatorima je efikasnija od monoterapije lijekovima iz svake grupe.

Nitrati

Antianginalni učinak nitrata prvenstveno je posljedica razvoja periferne vazodilatacije pod utjecajem oslobođenog dušikovog oksida. Kao rezultat, smanjuje se dotok krvi u srce, smanjuje se krajnji dijastolički pritisak lijeve komore i potreba miokarda za kisikom. Osim toga, nitrati također direktno uzrokuju širenje koronarnih arterija. Pretpostavlja se da povećavaju lumen subepikardijalnih arterija uglavnom na mjestu ekscentričnih stenoza, bez značajnog utjecaja na stenoze uzrokovane koncentrično lociranim aterosklerotskim plakovima. Pokazano je i antitrombocitno i antitrombotičko djelovanje nitrata i poboljšanje reoloških svojstava krvi. Različiti efekti nitrata uzrokuju povećanje tolerancije na vježbanje i, kao rezultat, poboljšanje kvalitete života. Tablete nitroglicerina za sublingvalna administracija a u obliku spreja koristi se za ublažavanje napada angine pektoris i sprječavanje razvoja epizoda ishemije miokarda prije planirane fizičke aktivnosti. Za prevenciju napada angine, izosorbid di- ili mononitrat se koristi oralno ili transdermalni flaster s nitroglicerinom. Jedan od nedostataka vezan za dugotrajnu upotrebu nitrata je razvoj tolerancije. Kada koristite nitrate kratkog djelovanja, ovo neželjeni efekat može se prevazići stvaranjem intervala „bez nitrata“ od nekoliko sati (koji se naziva intermitentna primjena nitrata). Međutim, poželjno je koristiti mononitrate u obliku posebnih produženih oblika. Jedan od ovih lijekova je retardni oblik izosorbid-5-mononitrata s postupnim oslobađanjem aktivne tvari. 19 sati nakon primjene, koncentracija aktivne tvari dostiže nivo ispod minimalne efektivne koncentracije (100 ng/ml). U ovom periodu nizak sadržaj Nitrati u krvi vraćaju osjetljivost i vaskularni tonus, što sprječava razvoj tolerancije. Nuspojave nitrata uključuju glavobolju, vrtoglavicu, tahikardiju i hipotenziju. Nitrati su kontraindicirani kod idiopatske hipertrofične kardiomiopatije i teške aortne stenoze.

Antagonisti kalcijuma

Antagonisti kalcija imaju vazodilatacijski učinak, a najmoćniji vazodilatatori su lijekovi iz grupe dihidropiridina. Mehanizam antianginalnog i hipotenzivnog djelovanja posljedica je sposobnosti da izazove ekspanziju perifernih i koronarnih arterija. Sa manje izraženim vazodilatacijskim svojstvima, nedihidropiridin antagonisti kalcija imaju izrazito negativno inotropno djelovanje, potiskuju aktivnost sinusnog čvora i usporavaju atrioventrikularnu provodljivost. To određuje preporučljivost njihove upotrebe kod osoba koje boluju od stabilne angine pektoris i hipertenzije. Za varijantnu anginu antagonisti kalcija se smatraju lijekovima izbora. Stariji pacijenti sa izolovanom sistoličkom hipertenzijom su ciljna grupa za upotrebu antagonista kalcijuma, jer dugodelujući dihidropiridini imaju potencijal da preveniraju moždani udar u ovoj populaciji. Fenilalkilamini i benzotiazepini su kontraindicirani kod bradikardije, disfunkcije sinusnog čvora, atrioventrikularnog bloka visokog stupnja i kongestivnog zatajenja srca.

ACE inhibitori

U istraživanju SAVE (Preživljavanje i proširenje ventrikula) i SOLVD (Studies Of Left Ventrikular Dysfunction) otkrili su smanjenje učestalosti rekurentnog infarkta miokarda tokom terapije ACE inhibitorima, što se ne može objasniti samo hipotenzivnim efektom. Rezultati istraživanja NADA (Heart Outcomes Prevention Evaluation) potvrdio je da upotreba ACE inhibitora smanjuje kardiovaskularni mortalitet, rizik od infarkta miokarda i moždanog udara. Utičući na nivo inhibitora aktivatora plazminogena-I, lijekovi ove grupe izazivaju aktivaciju fibrinolitičke aktivnosti, što može biti jedan od razloga za smanjenje rizika od IM prilikom uzimanja ovih lijekova. Blagotvorni efekti ACE inhibitora su zbog njihovih vazodilatacijskih, antitrombocitnih, antiproliferativnih i antitrombotičkih svojstava. Ovi lijekovi se preporučuju za propisivanje u prisustvu srčane insuficijencije, disfunkcije lijeve komore, nakon IM i dijabetičke nefropatije. Trudnoća, hiperkalijemija, bilateralna stenoza bubrežne arterije su kontraindikacije za njihovu primjenu.

Antiagregacijski agensi

Acetilsalicilna kiselina u malim dozama inhibira agregaciju trombocita i proliferaciju stanica. Njegova protuupalna svojstva također mogu imati kliničku ulogu, jer se upala smatra jednim od uzroka destabilizacije aterosklerotskog plaka. Dakle, acetilsalicilna kiselina ne samo da može spriječiti razvoj tromboze, već i potisnuti aterogenezu. Upotreba acetilsalicilne kiseline dovodi do smanjenja ukupnog mortaliteta, incidencije moždanog udara, IM i drugih vaskularnih komplikacija. Lijek klopidogrel, koji se pojavio posljednjih godina, u jednoj studiji pokazao je veću efikasnost u odnosu na acetilsalicilnu kiselinu u smislu smanjenja kombinovanog rizika od infarkta miokarda, kardiovaskularnog mortaliteta i ishemijskog moždanog udara. Međutim, trenutno, dok se ne dobiju nove informacije, klopidogrel je indiciran samo ako postoje kontraindikacije za primjenu acetilsalicilne kiseline.

Terapija za snižavanje lipida

Potreba za primjenom statina za sekundarnu prevenciju koronarne arterijske bolesti trenutno je gotovo van sumnje. Dodatni dokazi u prilog njihovoj širokoj upotrebi dobijeni su tokom studije ASCOTLLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), koji je pokazao efikasnost statina u prevenciji komplikacija kod osoba sa hipertenzijom i graničnim ili normalnim nivoom ukupnog holesterola. Stoga, kod pacijenata sa hipertenzijom, terapija za snižavanje lipida može biti opravdana čak i sa umjereno povišenim ili graničnim razinama ukupnog kolesterola i LDL-a.

Liječenje arterijske hipertenzije tokom infarkta miokarda

Hipertenzija je jedan od glavnih faktora u nastanku infarkta miokarda. Uz to, porast krvnog tlaka može biti posljedica aktivacije simpatičko-nadbubrežnog sistema u prvim satima nekrotičnih promjena u srčanom mišiću. Hipertenzivna reakcija negativno utječe na tok infarkta miokarda. Povećanje postopterećenja i napetost zida lijeve komore dovodi do povećanja potrebe miokarda za kisikom i, posljedično, do proširenja zone infarkta i razvoja komplikacija. U ranom periodu akutnog makrofokalnog IM, hipertenzija je jedan od glavnih faktora rizika za rupturu miokarda.

U većini slučajeva, uz efikasno ublažavanje boli i adekvatnu terapiju nitratima i beta blokatorima, nije potrebna primjena dodatnih antihipertenzivnih lijekova. Kada se IM kombinira s nekontroliranom hipertenzijom, potrebna je aktivnija intervencija. Međutim, u ovoj situaciji važno je zapamtiti da za učinkovitu trombolizu nije potrebna agresivna terapija do normalizacije krvnog tlaka. Prvog dana, ako pacijent nema disecirajuću aneurizmu aorte, preporučuje se smanjenje krvnog tlaka za 15-20%. Ova taktika vođenja pacijenata određena je, s jedne strane, potrebom da se smanji rizik od srčane insuficijencije i aritmija, što često komplikuje IM sa visokim krvnim pritiskom, as druge strane, strahom od hipotenzivnih reakcija pri uzimanju trombolitičke lijekove s velikom vjerojatnošću razvoja hemoragijskog moždanog udara. Optimalna strategija liječenja je ona koja kombinuje efekte na oba stanja od prvih minuta. Nažalost, sve je razvijeno do danas praktične preporuke ne ispunjavaju u potpunosti ove zahtjeve. Kod pacijenata sa IM u kombinaciji sa hipertenzijom i visokim rizikom od komplikacija, tromboliza je indikacija klase IIb za SBP > 180 mmHg. i DBP >110 mm Hg. Intravenska primjena nitroglicerin je kontraindiciran kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom i SBP< 90 мм рт.ст., а также выраженной брадикардией (< 50 уд/мин).

Sublingvalni nitroglicerin nakon čega slijedi intravenska infuzija, zatim u obliku spreja i/ili oralno za brza popravka sindrom boli i smanjenje visokog krvnog pritiska (nivo dokaza C);

Intravenski beta blokator, ako bol ne prestaje, naknadna oralna primjena u odsustvu kontraindikacija (nivo dokaza B);

Za kontraindikacije za beta blokatore: nedihidropiridin antagonisti kalcijuma (nivo dokaza B);

Ako je antihipertenzivni efekat nitroglicerina i/ili beta blokatora nedovoljan (uz istovremenu disfunkciju LV i zatajenja srca) i/ili nedihidropiridinskih antagonista kalcijuma, propisuju se ACE inhibitori (nivo dokaza B);

Lijekovi prvog izbora za pacijente s varijantnom anginom pektoris (s normalnim koronarnim angiogramom ili s neobstruktivnim lezijama koronarnih arterija) su nitrati i antagonisti kalcija;

Primjena kratkodjelujućih dihidropiridina pacijentima s nestabilnom anginom pektoris ili akutnim infarktom miokarda je kontraindicirana.

Poslednjih godina, podaci iz multicentričnih kontrolisanih studija omogućili su da se ove preporuke revidiraju i modifikuju. Konkretno, rana upotreba beta blokatora indikovana je ne samo neovisno o trombolizi, već i o primarnoj angioplastici. Efikasnost rane primjene beta blokatora je također utvrđena za infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta. Relativne indikacije (klasa II) za upotrebu beta blokatora u postinfarktnom periodu su dopunjene anamnezom infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta. Upotreba beta blokatora za umjerenu i tešku disfunkciju lijeve komore u postinfarktnom periodu prešla je sa apsolutnih kontraindikacija na relativne indikacije. Donja granica SBP je označena kao 100 mm Hg. Art. za primjenu ACE inhibitora prvog dana IM.

Liječenje bolesnika sa hipertenzijom u postinfarktnom periodu uključuje obavezno propisivanje beta blokatora, ACE inhibitora i retardnih oblika nitrata. Antagonisti kalcija koriste se kao rezervni lijekovi za intoleranciju na beta blokatore. Bolesnicima nakon infarkta miokarda ne preporučuje se prepisivanje tiazidnih diuretika kao monoterapije ako se otkriju EKG abnormalnosti ritam: zbog mogućnosti razvoja životno opasnih aritmija.

Arterijska hipertenzija i akutni koronarni sindrom

Strategija zbrinjavanja pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom bez ST elevacije određena je rizikom od razvoja akutni srčani udar miokard. Ovaj rizik je veći što je manje vremena prošlo od prvih znakova egzacerbacije koronarne bolesti i što je veća težina napada angine i EKG promjena (depresija ST i inverzija T-talasa). Bolesnike sa nestabilnom anginom pektoris treba odmah hospitalizovati. Od trenutka kada je pacijent hospitalizovan, trebalo bi da počne liječenje usmjereno na sprječavanje povećanja koronarne tromboze i razvoja nekrotičnih promjena u miokardu:

Prepisivanje acetilsalicilne kiseline oralno 250-500 mg (prva doza - žvakati tabletu) zatim 125-250 mg dnevno za jednu dozu;

Davanje nefrakcionisanog heparina (intravenski bolus od 60-80 jedinica/kg, ali ne više od 5000 jedinica), zatim intravenska infuzija (12-18 jedinica/kg/h, ali ne više od 1250 jedinica/kg/h sa određivanjem aPTT-a svakih 6 sati) u trajanju od 1-2 dana, ili propisivanje niskomolekularnih heparina u dozi od 1 mg/kg svakih 12 sati subkutano 2-5 dana;

Propisivanje antianginalnih lijekova iz grupe beta blokatora i nitrata.

U grupama visokog rizika beta blokatori se propisuju intravenozno, a zatim oralno. Antagonisti kalcija koriste se kao lijekovi druge linije pored nitrata i beta blokatora (sa izuzetkom varijantne angine). Monoterapija kratkodjelujućim dihidropiridinima je apsolutno kontraindicirana zbog pogoršanja prognoze kod takvih pacijenata. Ne-digropiridin antagonisti kalcijuma koriste se ili kada je upotreba beta blokatora kontraindikovana, kada je funkcija leve komore normalna, ili kao dodatak beta blokatorima kada su odsutni ili su nedovoljno efikasni. Treba imati na umu da kombinirana primjena ovih lijekova može dovesti do značajnog smanjenja ejekcione frakcije lijeve komore, pa bi propisivanje kombinacije beta blokatora i nedigropiridin antagonista kalcija trebalo biti kratkotrajno. ACE inhibitori se mogu koristiti kod svih pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, uvijek uz istovremenu hipertenziju, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca i disfunkciju lijeve komore. Kod varijantne angine, nitrati i antagonisti kalcijuma su visoko efikasni, a prednost treba dati grupi produženih nitrata.

Dakle, ljekari koji trenutno prakticiraju imaju širok arsenal lijekovi za liječenje pacijenata sa koronarnom bolešću i hipertenzijom. Općeprihvaćena je činjenica da je neophodna suzbijanje faktora rizika od hipertenzije i koronarne bolesti, kao i korištenje čitavog niza nemedikamentoznih metoda liječenja. Ovaj sveobuhvatan pristup nam omogućava da poboljšamo prognozu i poboljšamo kvalitetu života.

književnost:

1. Makolkin V.I., Podzolkov V.I. Hipertonična bolest. M.; 2000. - 96 str.

2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arterijska hipertenzija 2000. M.; 2000. - 208 str.

3. Dzau V., Braunwald E. Riješena i neriješena pitanja u prevenciji i liječenju bolesti koronarnih arterija: Konsenzusna izjava radionice. Am. Heart J 1991; 121 (4 Pt 1): 1244-1263.

4. Stamler J., Neaton J., Wentworth D. Krvni pritisak (sistolni i dijastolni) i rizik od fatalne koronarne bolesti srca. Hypertension 1993; 13:2-12.

5. MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Krvni pritisak, moždani udar i koronarna bolest srca. Dio 1, Produžene razlike u krvnom tlaku: prospektivne opservacijske studije ispravljene za pristrasnost regresijskog razrjeđivanja. Lancet 1990; 335:765-774.

6. Kanal W.B. Pedeset godina Framinghamske studije doprinosi razumijevanju hipertenzije. J.Hum. Hipertenzije. 2000; 14:83-90.

7. Kanal W.B. Stratifikacija rizika kod hipertenzije: novi uvidi iz Framinghamske studije. Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt 2): 3S-10S.

8. Pododbor za smjernice. 2003 Evropsko društvo za hipertenziju - Smjernice Evropskog kardiološkog društva za liječenje arterijske hipertenzije. J. Hypertens. 2003; 21:1011–1053.

9. Celermajer D. S. Endotelna disfunkcija: da li je to važno? Da li je reverzibilno? J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:325-333.

10. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Koronarni vazomotorni odgovori na acetilholin odnose se na faktore rizika za koronarnu arterijsku bolest. Circulation 1990; 81:491-497.

11. Isoyama S. Koronarna vaskulatura u hipertrofiji. U: Sheridan D. J., ur. Hipertrofija lijeve komore, 1. izd. London.; 1998:29-36.

12. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. Sedmi izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog pritiska: Izvještaj JNC 7. JAMA 2003; 289:2560–2572.

13. Syrkin A.L. Liječenje stabilne angine. Consilium medicum. 2000; 2:470-477.

14. ACC/AHA 2002 Ažuriranje smjernica za liječenje pacijenata sa kroničnom stabilnom anginom: Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Komitet za ažuriranje smjernica za liječenje pacijenata sa kroničnom stabilnom anginom iz 1999. Angina Angina).

15. Prvi izvještaj stručnjaka iz naučnog društva za proučavanje arterijske hipertenzije, Sveruskog naučnog društva kardiologa i Interdepartalnog vijeća za kardiovaskularne bolesti. Prevencija, dijagnostika i liječenje primarne arterijske hipertenzije u Ruskoj Federaciji. Klinička farmakologija i terapija 2000; 9 (3): 5-30.

16. Aronov D.M. Uloga beta-blokatora u liječenju stabilne angine pektoris. RMJ 2000; 8:71-77

17. Podzolkov V.I., Samoilenko V.V., Osadchiy K.K., Strizhakov L.A. Upotreba metoprolola CR/ZOK u kardiološkoj praksi. Ter. arhiva. 2000; 9:78-80.

18. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Zdravstveni ishodi povezani sa antihipertenzivnim terapijama koje se koriste kao agensi prve linije: sistematski pregled i meta-analiza. JAMA 1997; 277:739-745.

19. Lupanov V.P. Stabilna angina: taktika liječenja i vođenja bolesnika u bolničkim i ambulantnim uvjetima. RMJ 2003; 11:65-70

20. Martsevich S.Yu. Uloga antagonista kalcija u modernom liječenju kardiovaskularnih bolesti. RMJ 2003; 11: 539-541

21. Makolkin V.I. Antagonisti kalcija u liječenju kardiovaskularnih bolesti. RMJ 2003;11:511-513.

22. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, et al. Nova uloga inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima u zaštiti srca i krvnih sudova. Circulation 1994; 90:2056-69.

23. Yusulf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Efekti inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, rniprila, na kardiovaskularne događaje kod pacijenata sa visokim rizikom. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N.Engl. J. Med. 2000; 342:145-53.

24. Makolkin V.I. Arterijska hipertenzija je faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. RMJ 2002; 10:862-865.

25. Uloga aspirina u prevenciji kardiovaskularnih bolesti: novi podaci. Klinička farmakologija i terapija 2003; 12:11-14.

26. Statini i arterijska hipertenzija. Klinička farmakologija i terapija 2003; 12:8-11.

27. Redefinisan infarkt miokarda - Konsenzusni dokument Zajedničkog Evropskog kardiološkog društva/Komiteta Američkog kardiološkog koledža za redefinisanje infarkta miokarda. Zajedničko evropsko kardiološko društvo/komitet Američkog kardiološkog koledža. EUR. Srce. J. 2000; 21:1502-1513.

28. Ruksin V.V. Hitna kardiologija. St. Petersburg; 1999. - 471 str.

29. ACC/AHA smjernice za liječenje pacijenata sa nestabilnom anginom i infarktom miokarda bez elevacije ST segmenta. Izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o smjernicama za praksu (Komitet za liječenje pacijenata sa nestabilnom anginom). J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36:970-1062.

30. Liječenje akutnih koronarnih sindroma: akutni koronarni sindromi bez perzistentne elevacije ST segmenta. Preporuke Radne grupe Evropskog kardiološkog društva. EUR. Heart J. 2000; 21:1406-32.

31. Liječenje akutnih koronarnih sindroma bez elevacije ST segmenta. Ruske preporuke. Razvio Stručni komitet Sveruskog naučnog kardiološkog društva. Consilium Medicum 2001; 3 (Dodatak): 4-15.