Akut cerebrovascularis balesetek szövődményei. A rák megjelenésének okai. Ischaemiás típusú akut cerebrovascularis baleset kezelése
Akut rendellenességekre agyi keringés ide tartoznak az átmeneti cerebrovaszkuláris balesetek és az agyi stroke, amelyek között megkülönböztetjük a kis agyvérzések csoportját.
Átmeneti cerebrovaszkuláris balesetek
Az átmeneti cerebrovaszkuláris baleset az agy vérkeringésének akut zavara a központi idegrendszer károsodásának gyorsan múló tüneteivel. Ebbe a csoportba csak a betegség azon esetei tartoznak, amelyekben a klinikai megnyilvánulások legfeljebb 24 óráig tartanak. átmeneti rendellenesség Az agyi keringés mindig retrospektív, és a betegség megjelenését követő első nap vége előtt agyvérzésnek minősül. Az agyi keringés átmeneti zavarai közé tartoznak az átmeneti ischaemiás rohamok és a hipertóniás agyi krízisek.
Időtartam Neurológiai rendellenességekátmeneti ischaemiás rohamok esetén néhány perctől egy napig terjed, de gyakrabban - 10-15 perc. Az átmeneti ischaemiás rohamok mintegy 10%-át az előfordulásuk után egy hónapon belül ischaemiás stroke kialakulása kíséri.
Az átmeneti ischaemiás rohamoknak változatos klinikai megnyilvánulásai vannak, és a hemodinamikai rendellenességek helyétől és időtartamától függenek. Az átmeneti ischaemiás rohamok jellemzően enyhe neurológiai hiányosságokban nyilvánulnak meg, amelyek általános agyi és fokális neurológiai tünetekből állnak. Az átmeneti agytörzsi ischaemiát tünetek kísérhetik bulbáris bénulás, okulomotoros rendellenességek. A tranziens ischaemiás rohamok közé tartozik még az egyik szem hirtelen kialakuló átmeneti látásromlása (tipikus a retina artéria embóliára), az egyik szem látásromlása kontralaterális hemiparesissel kombinálva (váltakozó optikopiramidális szindróma, patognomikus az artéria carotis belső károsodására).
A hipertóniás agyi krízisek az agyi hemodinamika hevenyen kifejlődő zavarai, amelyek az autoreguláció megbomlása következtében alakulnak ki agyödéma kialakulásával, amelyek 24 órán belül megszűnő általános agyi és gócos tünetekkel járnak. A hipertóniás agyi krízisek patogenezisében a fő helyet a megnövekedett vénás és intracranialis nyomás, a vér-agy gát károsodása kapja az extracelluláris térhez való hozzáféréssel. fehérjében gazdag folyadékok. Vasogén agyi ödéma alakul ki.
A klinikai képben a hipertóniás agyi krízis kialakulása során az általános agyi tünetek kerülnek előtérbe: éles fejfájás, elsősorban az occipitalis vagy parietotemporalis régióban lokalizálódik, tudatváltozás stupor, zavartság, pszichomotoros izgatottság formájában. Néha rövid távú eszméletvesztés lehetséges. BAN BEN egyes esetekben meningealis tüneteket észlelnek. Gyakran a fejfájás magasságában hányinger, hányás és gyakran szisztémás jellegű szédülés lép fel. Ennek fényében különböző súlyosságú fokális tünetek határozhatók meg.
Átmeneti cerebrovaszkuláris balesetek esetén a komputertomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás során az agy anyagában nincs akut változás.
Agyvérzések
Az agyi stroke olyan akut keringési zavar az agyban, amely a központi idegrendszer károsodásának tartós tüneteinek kialakulásával jár, amelyet szívinfarktus (ischaemiás típusú akut cerebrovascularis baleset, ischaemiás stroke) vagy vérzés a velőben vagy az intrathecalis térben okozott. (vérzéses típusú akut cerebrovaszkuláris baleset, hemorrhagiás stroke). A stroke szerkezetében egyértelműen az ischaemiás típus (80%) dominál a vérzéses típussal szemben (20%).
Kisebb stroke. Hevenyen alakul ki, fokális és agyi tünetek kialakulása jellemzi, melyek 3 héten belül terápiával vagy anélkül teljesen enyhülnek. (21 nap). Nál nél komputertomográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotás gyakran nem észlel semmilyen akut sérülések agyszövet. A kisebb stroke diagnózisa retrospektív.
Ischaemiás stroke. Az ischaemiás stroke (akut ischaemiás cerebrovaszkuláris baleset) egy akut agysérülés, amely az agyszövet oxigénnel és anyagcsere-szubsztrátokkal való elégtelen ellátása következtében alakul ki. Az ischaemiás stroke mindig is az idősek betegségének számított és öreg kor A szélütés 50 éves kor előtti megjelenése azonban nem ritka.
Ischaemiás stroke esetén a betegek 30% -a hal meg az első hónapban, és az év végére - további 20%. Az agyi stroke-on átesett betegek több mint 60%-a rokkant marad, és élete végéig orvosi és szociális támogatásra szorul. munkaügyi tevékenység legfeljebb 15%-a térhet vissza.
A stroke kezdete az akut cerebrovascularis baleset első klinikai megnyilvánulásaira (neurológiai tüneteire) utal.
Az ischaemiás stroke következő időszakait különböztetjük meg:
- a legakutabb időszak - legfeljebb 2-5 nappal a betegség kezdete után;
- akut időszak - 2-5-21 nap;
– korai gyógyulási időszak – 21 naptól 6 hónapig;
– késői gyógyulási időszak – 6 hónaptól. legfeljebb 2 év;
- időszak maradványhatások– 2 év után.
Ha ugyanabban a medencében (a fej fő érének vérellátási területén) új ischaemiás fókusz jelenik meg, akkor a stroke kezdetét követő 28 napon belül cerebrovaszkuláris balesetet diagnosztizálnak, ismétlődő stroke-ot, több helyen. késői időpontok- visszatérő stroke.
Az ischaemiás stroke klinikai képében általában a fokális neurológiai tünetek érvényesülnek, bár egyes esetekben fejfájással, hányással, eszméletvesztéssel és epilepsziás rohamokkal kezdődhet. A fokális tünetek jellege és súlyossága a kikapcsolt artéria területétől, a kollaterális keringés állapotától és az ischaemiás károsodás mélységétől függ.
Az arteria carotis belső elzáródása megnyilvánulhat monokuláris látásromlás az elzáródás oldalán (az orbitális artéria vérkeringésének károsodása miatt), kontralaterális hemiparezissel vagy hemiplegiával (alternáló optikopiramidális szindróma), hemihypesthesia kombinálva; afázia a domináns félteke károsodásával; anosognosia, autotopagnosia a szubdomináns félteke károsodásával; a tekintet parézise; hemianopia alakulhat ki.
a középső agyi artéria elzáródása, fokától és elhelyezkedésétől függően (84., 85. ábra) különböző klinikai tünetek. A törzs teljes elzáródása a mély ágak eredetétől kiterjedt károsodást okoz, és mély tudatzavarban nyilvánul meg egészen kómáig, hemiparesis vagy hemiplegia (általában brachiofaciális típusú), hemianesthesia, pillantásparesis, hemianopsia, afázia (károsodással). a domináns féltekére), anosognosia és autotopagnosia (a szubdomináns félteke károsodásával).
Elülső agyi artéria elzáródás nyilvánul meg a következő tünetek: hemiplegia vagy hemiparesis a láb túlnyomó károsodásával, az izomtónus jelentős növekedésével, mély reflexekkel, a markoló reflex megjelenésével; hemihypesthesia a láb túlnyomó érzékenységének elvesztésével; motoros afázia, általában átmeneti, a domináns félteke károsodásával. Amikor a limbikus régió és a hipotalamusz elülső részei károsodnak, mentális, memória- és érzelmi zavarok alakulnak ki. Lehetséges koordinációs veszteség, például astasia-abasia.
Rizs. 84. Az agy mágneses rezonancia képalkotása, T2 súlyozott kép. Poszt-ischaemiás változások a jobb frontális, temporális és parietális lebeny agyi anyagában - ischaemiás stroke következményei a jobb középső agyi artéria területén
Rizs. 85. Agyi erek nem kontrasztos háromdimenziós repülési idő mágneses rezonancia angiográfiája. MP jel hiánya a véráramlásból a jobb középső agyi artéria M1 szegmensének és disztális részeinek területén – a középső agyi artéria trombózisa
Okklúzió vertebralis artéria szindróma kialakulásához vezet, melynek szerkezetét a különböző ágai érintettségi foka határozza meg. Leggyakrabban a tüneteket károsodás okozza medulla oblongata, kisagyi infarktus ill gerincvelő. Az agytörzs károsodása különféle váltakozó szindrómák kialakulásához vezet. A kollaterális véráramlás lehetőségei optimálisak az extracranialis régió elzáródása esetén. Ebben az esetben kollaterális véráramlás lehetséges a szemközti vertebralis artériából, a carotis külső ágaiból, ill. szubklavia artériák. Az intracranialis régió elzáródásával a kompenzáció lehetőségei korlátozottak, az elváltozás mélysége súlyosabb.
Basilaris artéria elzáródás kétoldalú fejlődése jellemzi fokális tünetek. Különösen az artéria basilaris kiterjedt elzáródása súlyos lefolyásúés szívroham kialakulásához vezet, amely a híd mindkét felére terjed, a corticonukleáris és corticospinalis traktus károsodásával. Klinikailag a „bezárt” szindróma (locked-in syndroma) kialakulásában nyilvánul meg. Az ilyen szívrohamot mindennek elvesztése jellemzi motoros funkciók(tetraplegia kombinálva pseudobulbar szindróma), miközben a beteg eszméleténél csak egyéni mozgásokat tart fenn, leggyakrabban a szemgolyót.
Posterior agyi artéria elzáródás homonim hemianopia kialakulásához vezet (gyakran megőrzéssel központi látás), vizuális agnózia (a domináns félteke külső részének károsodásával), memóriazavar (a hátsó limbikus régió károsodásával a mediobasalis területeken halántéklebeny); alexia, enyhe szenzoros vagy amnesztiás afázia (a domináns félteke temporális régiójának károsodásával); thalamicus Dejerine-Roussy-szindróma (hemianesthesia, spontán fájdalom, hyperpathia, „thalamicus kar”, hemiataxia, pszeudoathetózis); hemiplegia; a felfelé irányuló tekintet parézise, pupilla rendellenességek; nagy kiterjedésű remegés. Mindkét hátsó agyi artéria károsodása kortikális vakság kialakulásához vezet az „alagút” látás időszakán keresztül.
Hemorrhagiás stroke- ez egy koponyán belüli vérzés, amely kórosan megváltozott agyi erek szakadása következtében alakul ki (86., 87. ábra). A hemorrhagiás stroke jelentősége elsősorban azzal függ össze magas szint halálozási arány (akár 80%). A hematoma helyétől függően parenchymalis, subarachnoidális, kamrai, parenchymalis-subarachnoidális, parenchymalis-kamrai vérzéseket különböztetnek meg.
A legtöbb gyakori ok A hemorrhagiás stroke az artériás magas vérnyomás az agyi artériák ateroszklerotikus elváltozásaival kombinálva (az esetek körülbelül 70%-ában). A gyakoriságban a második helyen a háttérben kialakult vérzéses esetek állnak artériás magas vérnyomás az agyi artériák ateroszklerotikus elváltozásai nélkül (az esetek körülbelül 15%-a). Az aneurizma szakadása az esetek körülbelül 10%-ában vérzést okoz.
Az artériás hipertónia vérzéseinek patogenezisében főszerep hipertóniás kríziseket játszanak, amelyek azt eredményezik morfológiai változások intracerebrális erek és integritásuk megsértése. Általában ezek csak falszakadások miliáris aneurizmák kialakulásával, ritkábban - teljes szünetek. Az artériák ateroszklerotikus elváltozásai artériás hipertónia nélkül nem vezetnek vérzésekhez.
A hemorrhagiás stroke-ok közé tartoznak a spontán agyi vérömlenyek is. Benne keletkeznek fiatal korban(20-30 év) gyakorlatilag egészséges emberekben. Az intracerebrális hematómák elsősorban a fehérállományban lokalizálódnak. A hematóma kialakulásának oka az arteriovenosus malformációk, amelyek veleszületett rendellenességek érrendszer.
Rizs. 86. Az agy számítógépes tomográfiája. Hemorrhagiás stroke a bal oldalon nyakszirti lebeny a vér áttörésével az agy kamrai rendszerébe
Rizs. 87. Az agy számítógépes tomográfiája. Az agy jobb féltekéjének kiterjedt hematómája vér betörésével oldalkamrák– parenchyma-kamrai vérzés
Általában az intracranialis vérzés hirtelen alakul ki, a teljes egészség hátterében. Ritkábban migrénes rohamhoz vagy koponyán belüli magas vérnyomáshoz hasonló fejfájás előzi meg, néha epilepsziás rohamok is előfordulnak. A vérzés leggyakrabban napközben, erőteljes tevékenység során alakul ki, és gyakran nagy fizikai megterhelés és pszicho-érzelmi stressz előzi meg.
Akut forma Az intracerebralis vérzés klinikailag kómában debütál, károsodott életfunkciókkal fontos rendszerek(szív- és érrendszeri és légúti). Az ismételt hányás gyakori. Nem teljes eszméletvesztés esetén pszichomotoros izgatottság figyelhető meg. Súlyos autonóm rendellenességek jellemzőek: az arc és a nyak bőrének hyperemia (néha sápadtság), erős izzadás, acrocyanosis. A pulzus feszült és ritka. A vérnyomás nagyon magas szintet érhet el, tartós és nehezen korrigálható gyógyszereket, ami rossz prognosztikai jel. Már az első napon centrális hipertermia akár 41 °C-ig is kialakulhat. A betegek körülbelül 80%-a az első napon meghal. Szubakut forma a betegek 25%-ánál figyelhető meg, és a neurológiai tünetek kevésbé gyors fejlődése jellemzi. Krónikus lefolyás hemorrhagiás stroke figyelhető meg a betegek 10% -ánál oldalsó hematómák. Ezt a formát lassú (több hétig tartó) növekedés jellemzi neurológiai tünetek, a betegség lefolyása lassan progresszív vagy hullámos, a romlási időszakokat javuló időszakok követik Általános állapot, agydaganat lefolyására emlékeztet. Bár úgy tartják, hogy krónikus lefolyású kedvezőbben halad, a halálozás eléri a 60%-ot.
Klinikai kép vérzéses stroke agyi, fokális és meningealis tünetekből áll. A leggyakoribb tünet a hemiplegia, általában központi parézissel kombinálva arcizmokés a nyelv. A paretikus rendellenességek jellemzően a karban kifejezettebbek, mint a lábban. A monoplegia ritka. Tetraplegia a betegek 10% -ánál figyelhető meg. Ebben az esetben a betegség különösen akutan kezdődik és gyorsan fejlődik mély kóma, a legtöbb beteg meghal. A boncolás nagy hematómákat tár fel, amelyekben a vér az agy kamráiba kerül, a törzs elmozdulása és a foramen magnum becsípődése. Ebben az esetben többszörös kis másodlagos vérzés lép fel az agytörzsben. A vérzés első óráiban a lebénult végtagokban izom hipotenzió alakul ki, amelyet ezt követően izom-hipertónia vált fel. Az agyvérzést az izomtónus paroxizmális növekedése jellemzi, amelyet S. N. Davidenkov hormetóniának nevez. Hormetonikus görcsök figyelhetők meg a féltekei vérzések során, amikor a vér az agy kamráiba kerül. Az érzékenységi zavarok (leggyakrabban hemihypesthesia) csak megőrzött tudatú betegeknél mutathatók ki. A görcsrohamok az intracranialis hematómában szenvedő betegek körülbelül 1%-ánál fordulnak elő. A meningealis tünetek a vérzés után néhány órán belül jelentkeznek. A Kernig-tünet nagy következetességgel észlelhető, míg a nyaki izmok merevsége hiányozhat.
Subarachnoidális vérzés
A szubarachnoidális vérzés az agy ereinek és (vagy) membránjainak károsodása következtében alakul ki számos betegségben: magas vérnyomás és érelmeszesedés, fertőző betegségek, exo- és endogén mérgezések, de a legtöbb esetben (50-60%) a spontán szubarachnoidális vérzés oka aneurysma vagy arteriovenosus malformatió.
BAN BEN klinikai lefolyás Az aneurizmák megrepedésének három periódusa van: pre-vérzéses, vérzéses és poszt-vérzéses.
Vérzés előtti időszak számos olyan funkcióval rendelkezik, amelyekre érdemes odafigyelni. A betegek körülbelül felénél a következő klinikai tünetek jelentkeznek:
– helyi fejfájás (különösen a homlokban, az orrban és a szemüregben), amely gyakran a szemgolyóba sugárzik, egyes betegeknél akár 2-3 napig tartó agyhártya-tünetekkel kombinálva;
- migrénes rohamok (különösen ophthalmoplegiás és kapcsolódó), későn jelentkező 40 év feletti betegeknél;
- epilepsziás rohamok - primer generalizált és részleges, amelyek látható nélkül kezdődtek külső ok, különösen 35 év feletti betegeknél;
– nem szisztémás szédülési rohamok fiataloknál, amelyeket nem kísérnek ingadozások vérnyomás;
– átmeneti (több órától több napig tartó) ismeretlen eredetű gócos neurológiai tünetek.
Hemorrhagiás időszak magában foglalja az aneurizma szakadása utáni első három hetet. Az aneurizma hirtelen felszakad. A provokáló tényezők a fizikai vagy pszicho-érzelmi stressz, alkoholos mérgezés stb. Bizonyos esetekben nem lehet megállapítani a provokáló tényezőt.
A klinikai kép általános agyi, meningealis és kisebb mértékben gócos tünetekből áll, kombinálva jellemző változások gerincvelői folyadék.
Az általános agyi tünetek közül a leggyakoribb és állandó az intenzív fejfájás, amely lehet diffúz vagy lokális. BAN BEN az utóbbi eset főként a homlokban, a halántékban és a fej hátsó részében koncentrálódik, gyakran a szembe és az orrnyeregbe sugárzik. A súlyos fejfájás általában az első 7-8, ritkábban 10-12 napig tart. A fejfájás tartós, és fájdalomcsillapítókkal nehezen enyhíthető. Ezt követően a fejfájás fokozatosan enyhül, és a harmadik hét végére teljesen eltűnik. Egyes betegek tartós fájdalmat tapasztalnak a nyak hátsó részén és a gerincben, amelyet a gerincvelő gyökereinek irritációja okoz a kiáramló vértől. A fejfájást gyakran hányinger és hányás kíséri.
A hányás az úgynevezett „agyi” hányás jellegzetes természete, vagyis a táplálékfelvétellel összefüggésben alakul ki, és nem hoz enyhülést. A legtöbb betegnek tudatzavara van különböző időtartamúak. Pszichomotoros izgatottság, súlyos dezorientáció a helyben, időben és énben, zavartság, memóriavesztés. jellegzetes tünetek subarachnoidális vérzés. Gyakran epilepsziás rohamok alakulnak ki.
A meningealis tünetek korán jelentkeznek. Közvetlen meningealis tünetek (a nyaki izmok merevsége, Kernig, Brudzinsky stb.) A betegek 74% -ánál észlelhetők. Súlyosságuk mértéke eltérő lehet. Gyakrabban (86%) figyelhetők meg az agyhártya irritációjának közvetett jelei (érzékszervek hiperesthesia, fájdalom a járomívek ütésénél stb.).
A fokális neurológiai tünetek súlyosságát, gyakoriságát és jellegét mindenekelőtt a lokalizáció és a típus határozza meg érrendszeri patológia– saccularis aneurizma vagy arteriovenosus malformáció.
A saccularis aneurizma szakadásának fokális tünetei főként a gyökerek izolált károsodásaként jelentkeznek agyidegek, Először is oculomotoros ideg, amely csak akkor figyelhető meg, ha az interna carotis vagy a posterior kommunikáló artéria supraclinoid részének aneurizmája megreped. Az agyi anyag károsodása nem jellemző az aneurizmarepedés okozta szubarachnoidális vérzésre, és csak egyidejű intracerebrális hematómák vagy ischaemiás rendellenességek (vazospasmus kialakulása következtében) esetén fordul elő. Aneurizmarepedésben és subarachnoidális vérzéses szindrómában szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a hypothalamus károsodása, ami a hypothalamus-hipofízis-mellékvese rendszer működési zavarához vezet.
A tudatzavarok túlsúlya a masszív subarachnoidális vérzésekre jellemző, gyakrabban az elülső kommunikáló artéria aneurizma szakadásával. Az izolált meningealis szindróma főként korlátozott bazális és konvexitális vérzésekkel figyelhető meg. A meningealis tünetek és a fokális neurológiai tünetek kombinációja általában arteriovenosus malformatiós érszakadás esetén (67%) és nagyon ritkán saccularis aneurizmában (4%) figyelhető meg. Ennek a szindrómának a felismerése a saccularis aneurizma szakadásában szenvedő betegeknél regionális érgörcs által okozott ischaemia gócok kialakulását jelzi. Az epilepsziás szindrómát a rupturált aneurizmában szenvedő betegek 18% -ánál és csak 3% -ánál figyelték meg az arteriovenosus malformációban.
A hipotalamusz-rendellenességek klinikai megnyilvánulásait a megnövekedett vérnyomás (240/110 Hgmm-ig és afölött), tachycardia, hipertermia, diencephalicus légzési változások (gyakori, több mint 40/perc), helyes légzés), hiperglikémia és azotémia előfordulása, trofikus rendellenességek kialakulása, amelyet macerációk megjelenése jellemez, gyorsan fekélyekké és felfekvéssé alakulnak át, amelyek mind a tipikus helyeken, mind a nyomásnak nem kitett bőrterületeken előfordulhatnak. A beteg progresszív általános kimerültsége van.
A megrepedt intracranialis aneurizmában szenvedő beteg sorsát nagymértékben meghatározza az artériás vazospasmus jelenléte és súlyossága. Az angiogörcs a fal károsodása, valamint a szerves proteolízis kaszkád reakciói eredményeként felszabaduló humorális faktorok (katekolaminok, szerotonin, prosztaglandinok, fibrin bomlástermékek) hatására alakul ki, ami különösen a szövetek tartós duzzadását okozza. érfala lumenének szűkületével. A vasospasmus területén az érrendszeri ellenállás élesen megnő, a perfúziós nyomás csökken, és agyi ischaemia alakul ki, ami az agyszövet súlyos károsodásához és szívroham kialakulásához vezethet.
Stroke vegyes típusú
A legtöbb esetben vegyes típusú stroke alatt ischaemiás stroke-ot értünk, amelyet az ischaemiás fókusz vérzéses átalakulása követ. intracerebrális vérzés). A kezelési taktikát a stroke ischaemiás vagy hemorrhagiás komponensének túlsúlyától függően határozzák meg.
| |
Bevezetés
Az akut cerebrovascularis balesetek (ACI) a legfontosabb egészségügyi társadalmi probléma. A stroke incidenciája 2,5-3 eset 1000 lakosra évente, halálozás - 1 eset 1000 lakosra évente. Halandóság be akut időszak Oroszországban eléri a 35%-ot, a végére 12-15%-kal nő első év agyvérzés után. A stroke utáni rokkantság az első helyen áll a rokkantság okai között, és 3,2/10 000 lakos. Visszatérés a munkába 2 0a stroke-on átesettek %-a, annak ellenére, hogy a stroke-ban szenvedők egyharmada munkaképes korú. Így Oroszországban évente 400-450 ezer embernél alakul ki stroke, közülük körülbelül 200 ezren halnak meg. Az országban több mint 1 millió ember él szélütésen, ebből 8 0%-uk mozgássérült . .
Az agyi érrendszeri megbetegedések miatti halálozási arányok az országban továbbra is a legmagasabbak között vannak a világon, sőt enyhén emelkedő tendenciát mutatnak.
Bár a stroke-ok 2/3-a 60 év feletti betegeknél fordul elő, az akut cerebrovascularis balesetek jelentős problémát jelentenek a munkaképes korúak számára is.
Annak ellenére, hogy a stroke okozta halálozás és rokkantság csökkentésében a döntő szerep az övé elsődleges megelőzés, e tekintetben jelentős hatást jelent a stroke-os betegek ellátási rendszerének optimalizálása, az ezen betegek kezelési és diagnosztikai standardjainak bevezetése, beleértve a rehabilitációs intézkedéseket és a visszatérő stroke megelőzését.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Európai Regionális Irodája úgy véli, hogy a stroke-os betegek korszerű ellátási rendszerének létrehozása a betegség első hónapjában a halálozást 2-es szintre csökkenti. 0%-ban biztosítják a függetlenséget Mindennapi élet 3 hónappal a betegség kezdete után legalább 7 0a túlélő betegek %-a . .
Az akut cerebrovascularis balesetben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó egységes elvek kidolgozása és végrehajtása elősegíti a diagnosztikai megközelítés és a kezelési intézkedések megválasztásának optimalizálását a betegség legjobb kimenetelének biztosítása érdekében.
Így a stroke-os betegek kezelésének minőségének javítása legújabb technológiák, a betegség legjobb kimenetelét biztosító módszerek, elemezni kell a stroke-os betegek ellátásának és rehabilitációjának hatékonyságát.
A választott téma aktualitása abban rejlik, hogy a stroke az egyik leggyakoribb és legveszélyesebb betegség lefolyását és kimenetelét tekintve.
Vizsgálat tárgya: statisztikai adatok, a betegek ellátásának és kezelésének jellemzői akut rendellenesség agyi keringés.
A kurzusmunka célja a stroke-os betegek ellátásának és rehabilitációjának hatékonyságának elemzése. A tanfolyami munka célja alapján a következő feladatok különböztethetők meg:
1)Adja meg az akut cerebrovascularis baleset fogalmát és etiológiáját!
)Vegye figyelembe a betegség osztályozását és klinikai képét.
)A stroke-on átesett betegek diagnózisának, gondozásának, kezelésének és rehabilitációjának módszereinek tanulmányozása.
)Adjon rövid leírást a Komi Köztársasági Kórház érközpontjáról!
)Az akut cerebrovascularis balesetben szenvedő betegek ellátásának és rehabilitációjának hatékonyságának elemzése.
1. Elméleti rész
1.1 Az akut cerebrovascularis baleset meghatározása, etiológiája
Akut cerebrovascularis balesetek (ACVA) - kóros állapot agyi ischaemia vagy intracranialis vérzés következtében alakult ki, melyet fokális neurológiai ill. / vagy általános agyi rendellenességek.
A következő betegségek akut stroke-nak minősülnek:
Az ischaemiás stroke vagy agyi infarktus az agy egy részének vérellátásának kritikus zavara, ami halálhoz (infarktus) vezet. idegszövet.
Az agyvérzés vagy a vérzéses stroke az agyi erek megrepedésével és az azt követő vérzéssel jár. A helytől függően intracranialis és subarachnoidális vérzést különböztetnek meg - az agyhártya alatt és felett. .
A stroke kialakulására hajlamosító tényezők: érrendszeri betegségek (érelmeszesedés, aneurizmák, vasculitis és mások), valamint a szívműködés zavarai és egyes vérbetegségek. Nikotin függőség, túlsúly, az artériás magas vérnyomás és számos más tényező növeli az akut cerebrovascularis balesetek kockázatát.
A stroke az agy kis és nagy területeit egyaránt érintheti, az érintett ér méretétől függően. A megnyilvánulások a sérült terület térfogatától és helyétől függenek.
A diagnózist bizonyos tünetek súlyosságának és kombinációjának figyelembevételével, valamint mágneses rezonancia és számítógépes tomográfiai módszerek alkalmazásával végzik.
Az akut cerebrovascularis balesetek kezelésének sikere nagymértékben függ az első tünetek megjelenése és a kezelés megkezdése között eltelt időtől. . .
Jelenleg az agyi érrendszeri rendellenességek több osztályozása létezik.
Az akut cerebrovascularis balesetek okai
· Agyi erek elzáródása, primer trombózis vagy távoli forrásból származó embolia következtében:
érelmeszesedés; vérrögök jelenléte a szívüregekben (val pitvarfibrilláció, szelephibák); fertőző endocarditis; vasculitis; leukémia; policitémia stb.
· Agyi ér megrepedése és agyon belüli és / vagy subarachnoidális vérzés a következőkkel:
artériás magas vérnyomás; intracranialis aneurizma; arteriovenosus malformáció; agyi amiloid angiopátia; antikoagulánsok vagy trombolitikumok alkalmazása; kísérő betegségek hemorrhagiás szindróma satöbbi.
· Az agy vérellátásának önszabályozási folyamatainak kudarca (hosszan tartó görcs, parézis vagy az erek bénulása).
1.2 A betegség osztályozása, klinikai képe, diagnózisa
agyi keringés orvosi betegség
Az N.K. besorolása szerint Bogolepov szerint kétféle agyi keringési rendellenesség létezik - akut és krónikus. NAK NEK akut kudarc agyi keringés: paroxizmusok, krízisek és stroke (vérzéses és ischaemiás) és szubarachnoidális vérzések . .
A stroke-okat viszont az agyban bekövetkező változások természete szerint osztályozzák:
) vérzéses stroke (ér szakadása és vérzés az agy anyagába és az agy membránjai alá);
) ischaemiás stroke (érelzáródás), amely lehet:
a) trombózisos;
b) embóliás;
c) nem trombózisos.
Thromboticus és emboliás egy extra- vagy intracranialis ér teljes elzáródása miatt alakul ki, amit trombózis vagy embólia, az ér ateroszklerotikus plakk általi obliterációja okozhat. A nemtrombotikus stroke olyan stroke, amely az ér teljes elzáródásának hiányában következik be; ez az állapot leggyakrabban az ér elzáródása, angiospasztikus állapot, az erek kanyargóssága vagy cerebrovaszkuláris elégtelenség miatti atherosclerotikus károsodása esetén következik be.
A stroke vegyes formái is előfordulhatnak - vérzéses és ischaemiás gócok kombinációja. Súlyosságuk szerint az ischaemiás stroke két részre osztható:
) közepes súlyosságú- stroke nélkül klinikai megnyilvánulásai agyödéma, tudatzavar nélkül, míg a patológia klinikai képét a fókuszos agyi tünetek uralják;
) súlyos agyvérzés - súlyos általános agyi tünetekben, tudatzavarral nyilvánul meg; a vizsgálat agyödéma, vegetatív-trofikus rendellenességek, durva gócos tünetek, gyakran diszlokációs megnyilvánulásokkal (agyi képződmények sérvével a foramen magnumba, ill. / vagy tentorium cerebellum). A neurológiai rendellenességek jeleinek megjelenésének időtartamától és az állapot súlyosságától függően az ischaemiás stroke a következőképpen oszlik meg.
Az átmeneti cerebrovaszkuláris balesetek az agyi keringés akutan fellépő zavarai, amelyek fokális vagy agyi tünetekben nyilvánulnak meg és körülbelül 24 órán át tartanak.
. „Kisebb stroke” (reverzibilis neurológiai hiány) - a károsodott funkciók helyreállításával a betegség első 3 hetében. .
Masszív stroke, amelyben a fokális neurológiai tünetek több mint három hétig fennállnak.
A vérzéses stroke magában foglalja az agy anyagába vagy a membránok alá történő bevérzést - ez az úgynevezett szubarachnoidális vérzés. Néha e két típusú stroke kombinációja fordul elő.
) átmeneti cerebrovascularis balesetek;
) agyi infarktus;
) agyvérzés;
) agyembólia;
) szubarachnoidális vérzés.
Klinika.
DA stroke-ot fokális és agyi tünetek egyaránt jellemzik. A fokális tüneteket az elváltozás helyétől függően bizonyos neurológiai funkciók megzavarása vagy elvesztése határozza meg. Ez magában foglalhatja a bénulást és a parézist, az érzékenység elvesztését, a beszédkárosodást stb. . .
Az általános agyi tünetek közé tartozik a fejfájás, görcsök, tudatzavar, hányinger és hányás. Ha az agyhártya irritált, meningealis tünetek jelentkeznek (merevség nyakszirti izmok, Kernig jele). A kifejezés mértéke Neurológiai rendellenességek függ a stroke helyétől és típusától, az agyszövet károsodásának mélységétől és mértékétől. Átmeneti ischaemiás roham esetén a gócos tünetek hirtelen alakulnak ki, de a kezdettől számított 10-20 percen belül teljesen visszafejlődnek. Ischaemiás stroke esetén az agyi tünetek enyhék vagy hiányozhatnak. A hemorrhagiás stroke-ban nagyon jellemzőek az általános agyi tünetek (fejfájás, hányás, görcsrohamok). Ezenkívül a fókusztünetek gyorsan fokozódnak, és ezt követően súlyos neurológiai hiba képződik.
Ha agyvérzés történt a medencében nyaki artériák, és az agyféltekék károsodtak, ez a következő klinikai képen nyilvánul meg. Jellemző a hemiparesis és a hemiplegia (a test egyik oldalán). Érzékszervi zavarok is megfigyelhetők ott. Előfordulhat az egyik szem látásvesztése vagy a perifériás látómezők beszűkülése. Gyakori afázia, apraxia (a céltudatos mozgások megsértése), a testdiagram zavara . .
Ha a vertebrobasilaris régióban stroke fordul elő, a beteg szédülést, mozgáskoordináció- és egyensúlyzavart tapasztal. Előfordulhatnak motoros és szenzoros zavarok, amelyek kétoldalúak. Szűkülés és mezők elvesztése is észlelhető perifériás látás, talán kettőslátás. Pseudobulbar rendellenességek (nyelési zavarok) fordulnak elő. Spontán szubarachnoidális vérzés esetén éles, megmagyarázhatatlan, fájdalmas fejfájás lép fel, amelyet az agyhártya irritációjának tünetei kísérnek.
1.3 Az akut cerebrovascularis balesetek gondozása, rehabilitációja és szövődményeinek megelőzése
A stroke-os betegek megfelelő ellátási rendszerének kialakítása a WHO szakértői becslései szerint csökkentheti a mortalitást és biztosíthatja a mindennapi élet függetlenségét a betegség megjelenése után 3 hónappal. . .
A fő figyelmet a stroke utáni első 7-10 napban végzett tevékenységekre kell fordítani, mivel a betegség kimenetele és a stroke-on átesett betegek életminősége nagyban függ tőlük.
Sürgős intézkedések otthon és kórházban.
Kórházi felvétel előtt sürgősségi orvosok és egyéb egészségügyi dolgozók otthon és / vagy sürgősségi intézkedéseket hajtanak végre az autóban a vérzés megállítása és az agyduzzanat leküzdése érdekében.
A stroke-ban szenvedő betegnek abszolút pihenésre van szüksége, az ágyban fekvő helyzete a hátán, az ágy feje megemelt. A nővérnek vagy a gondozónak el kell távolítania a fogsort (ha van ilyen) a páciens szájából, jégcsomagot kell helyeznie a páciens fejére és melegítőpárnát a beteg lábára.
Az akut stroke-ban szenvedő betegeket kórházba kell helyezni, mivel a stroke első óráiban különböző életveszélyes állapotok alakulhatnak ki, amelyek előre jelezhetők, megelőzhetők, illetve ha kialakulnak, segítséget nyújtanak:
akadály légutakÉs légzési elégtelenség;
nyelési zavarok, amelyek aspirációhoz, kiszáradáshoz és éhezéshez vezetnek;
rohamok;
thromboembolia pulmonalis artéria;
fertőzések . .
Kórházi elhelyezés az első 1-3 órával a betegség kezdete után optimális, bár az ésszerű kezelés egy későbbi időszakban is hatásos. A kórházi kezelés ellenjavallata csak a beteg agonális állapota lehet.
A legjobb lehetőség a betegek kórházi elhelyezése multidiszciplináris kórház, amely képes számítógépes tomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és angiográfia, valamint angio- neurológiai osztály intenzív osztályral és intenzív osztályral, speciálisan kiosztott ágyakkal és képzett személyzettel ezeknek a betegeknek a kezelésére. Nélkülözhetetlen feltétel az idegsebészeti osztály vagy idegsebész csapat jelenléte a kórházban, mivel a betegek körülbelül egyharmada igényel ilyen jellegű konzultációt vagy ellátást. speciális segítségnyújtás. Az ilyen klinikákon való tartózkodás jelentősen javítja a stroke kimenetelét és a későbbi rehabilitáció hatékonyságát.
A stroke-os betegek ellátásának elengedhetetlen feltétele az átlagos magas szakmaiság egészségügyi személyzet.
Funkciói közé tartozik:
dinamikus légzésfunkciók, vérnyomás, pulzusszám, nyelés, kismedencei funkciók és pszicho-érzelmi állapot;
rögzítés és sürgősségi ellátás ha lehetséges mellékhatások gyógyszerek;
alapellátás biztosítása és karbantartása élettani szükségletekés önkiszolgálás;
a betegekkel megismételve a fizikoterápia, a munkaterápia és a munkaterápia során elsajátított készségeiket logopédiai gyakorlatok;
egészségnevelő munka a beteggel és családtagjaival.
Sürgősségi intézkedések a felvételkor.
A felvételkor a sürgősségi intézkedések a következők:
) az oxigénellátás megfelelőségének, a vérnyomásszintnek, a rohamok jelenlétének vagy hiányának felmérése;
) neurológiai vizsgálat;
) teljesíti a szükséges minimumot laboratóriumi kutatás;
) CT vagy MRI elvégzése a kezelési taktika későbbi megválasztásával;
) a beteg tartózkodási helyével kapcsolatos kérdés megoldása.
Az oxigénellátást légutak kiépítésével és a légutak megtisztításával, illetve indokolt esetben a beteg áthelyezésével biztosítjuk. mesterséges szellőztetés tüdő (lélegeztetőgép). A gépi szellőztetés indításának jelzései a következők:
PaO2 55 Hgmm Művészet. és alatta.
Életerő tüdőben (VC) kevesebb, mint 12 ml/1 testtömegkilogramm.
Klinikai kritériumok: tachypnea 35-40 az 1-ben min, fokozódó cianózis, artériás dystonia.
A vérnyomást (BP) nem szokás csökkenteni, hacsak nem haladja meg a 160-170-et Hgmm Művészet. a szisztolés és a 100-110 Hgmm Művészet. diasztolés nyomáshoz. A vérnyomáscsökkentő terápiát kis dózisú béta-blokkolók vagy ACE-blokkolók alkalmazásával végzik, amelyek nem okoznak jelentős változásokat az agyi véráramlás autoregulációjában. Ugyanakkor a vérnyomás körülbelül 15-2-vel csökken 0az eredeti értékek %-a.
Kortikális-szubkortikális elváltozásokkal és a vér kamrai rendszerbe való behatolásával gyakran figyelhetők meg görcsrohamok. Megállításuk minden áron szükséges. Erre a célra a Relaniumot intravénásan adják be. BAN BEN súlyos esetek nátrium-tiopentált használnak. Ezenkívül az ilyen betegeknél azonnal el kell kezdeni a hosszú hatású görcsoldó szerek profilaktikus beadását.
A beteg felvételekor végzett neurológiai vizsgálatnak rövidnek kell lennie, és magában kell foglalnia az ébrenlét szintjét, az agytörzsi funkciók állapotát, a motoros és lehetőség szerint az érzékeny területeket és a beszédet.
Ezután elvégzik a szükséges minimum diagnosztikai vizsgálatokat: EKG, vércukorszint, plazma elektrolitok, vérgázok, ozmolaritás, hematokrit szint, fibrinogén, aktivált parciális tromboplasztin idő, karbamid és kreatinin szint, általános elemzés vér vérlemezkeszámmal, szerv radiográfiával mellkas.
Közvetlenül ezt követően agyi CT vagy MRI vizsgálatot végeznek, és eldöntik a kezelési taktika kérdését. Ha a CT-n agyvérzés jeleit észlelik, és felmérik annak mennyiségét és elhelyezkedését, akkor az idegsebészekkel közösen megvitatják a műtéti beavatkozás célszerűségét. Szívinfarktus esetén javasolt a fej fő artériáinak panarteriográfiája vagy az agyi elváltozás oldali arteriográfiája (ha az ér elzáródása gyanúja merül fel). Az agyat ellátó artériák elzáródásának kimutatása megoldást igényel a trombolitikus terápia kérdésében. A CT-n a subarachnoidális térben lévő vér kimutatása gyakran jelzi a subarachnoidális vérzés lehetőségét. Ezekben az esetekben meg kell beszélni az angiográfia lehetőségét az aneurizma helyének, méretének meghatározásához és a műtéti döntéshez. Kétes esetekben elvégezhető lumbálpunkció. (7.o. 32.)
5. Ezt követően a beteg klinikán való tartózkodási helyének kérdését határozzák meg. Az intenzív osztályon való tartózkodás indikációi: megváltozott ébrenléti szint (enyhe kábultságtól kómáig), agytörzsi sérvre utaló tünetek, súlyos életfunkciók zavarai fontos funkciókat, homeosztázis, dekompenzált kardiopulmonális, vese, endokrin patológia. Minden más esetben a kórházi kezelést az intenzív osztályokkal rendelkező angioneurológiai osztályokon végzik.
Megfelelő karbantartás A stroke akut periódusában a beteg számára rendkívül fontos, mert segít megelőzni az agyi érkatasztrófával járó szövődményeket. Ezek a szövődmények az állapot romlását és a betegség rossz kimenetelét okozhatják, ha nem akadályozzák meg őket. Az a tény, hogy az agyműködés szélütés következtében fellépő zavara, valamint a kényszerű hosszú ágyban fekvés, rossz ápolás mellett tüdőgyulladáshoz, felfekvésekhez, izom-összehúzódásokhoz és thrombophlebitishez vezethet. Ezek a szövődmények sikeresen elkerülhetők, ha maga a beteg és hozzátartozói megfelelően betartják az ellátási ajánlásokat.
A betegnek több napig bent kell lennie vízszintes helyzetben enyhén emelt lábakkal. A lábak alá támaszt helyeznek. Ha az egyik lába megbénult, akkor ennek megfelelően kell elhelyezni.
Sok szövődményt a mozdulatlanság okoz. A rugalmas harisnyát a tüdőembólia (a láb ereinek eltömődése) megelőzésére használják. . .
Az első napokban a beteg szigorú ágynyugalomban van. Ha a beteg állapota súlyos, a beteget hosszú távon is fel lehet írni ágynyugalom.
Felfekvés megelőzése.
Bénult betegek gondozásakor fontos rendelkezik a felfekvés megelőzésével. A felfekvés különösen gyorsan fejlődik ki a bénult, érzékszervi károsodást szenvedő betegeknél.
A legtöbb hatékony módszer felfekvés megelőzése - gyakori (minden 2-3 h) a beteg helyzetének megváltoztatása az ágyban. Éjszaka célszerű a beteget a hasára helyezni, alá tenni térdkalács pamut-géz karikák és puha párnák a lábszár alatt; a lábaknak le kell lógniuk. Ebben a helyzetben a felfekvések általában nem alakulnak ki.
A kontraktúrák megelőzése.
A stroke-os betegeknek is szükségük van különleges bánás, melynek célja többek között a kontraktúrák megelőzése. A kontraktúra - az ízületi mobilitás tartós korlátozása - stroke után fordul elő a betegben az izomtónus éles növekedése miatt. A tartós kontraktúrák megakadályozzák további helyreállítása motoros funkciók.
A kontraktúrák megelőzése magában foglalja: a test különleges helyzetének megadását, tornaterápiát, masszázst.
Mindezek az intézkedések egyszerűek és könnyen végrehajthatók a gondozók számára. Mindössze egy orvosi konzultációra és egy rövid edzésre van szüksége.
A beteg helyzete az ágyban.
Sztrók után az izomtónus a bénult oldalon megnő. Mivel a lábat nyújtó és a kart hajlító izmok erősebbek, mint az antagonista izmok, kezelés hiányában a kar könyökben és kézben behajlítva, a testhez nyomva, a lábát, illetve a lábát, fokozatosan stabil helyzet alakulhat ki, nyújtott helyzete miatt járás közben kénytelen félkört leírni, ami megnehezíti a mozgást.
Az ilyen helyzet kialakulásának megelőzése érdekében a páciens bénult karját időszakonként elraboljuk és kinyújtjuk a könyökénél és csukló ízületek, és a láb - hajlítással a csípő, térd és bokaízületek. .
Lehetőleg csökkenteni kell a beteg hátán töltött idejét, mivel ez a pozíció hozzájárul a fokozott izomtónus és felfekvések kialakulásához. A hemiplegiában (egyoldali bénulásban) szenvedő beteget a hasára vagy az oldalára kell helyezni.
Sok beteg szeret a bénult oldalon feküdni. Ez nem ellenjavallt. Ilyenkor a fejet enyhén lefelé kell dönteni, a lebénult kart pedig a testre merőlegesen előre kell nyújtani és tenyérrel felfelé fordítani. Az egészséges kar az oldalára feküdhet, vagy hátra lehet húzni, de nem előre, hogy elkerülje a bénult oldalon lévő izmok túlnyúlását. Helyezzen egy párnát az egészséges láb alá, hajlítva a csípő- és térdízületeknél. A bénult láb csípőjénél meg van nyújtva és enyhén behajlítva térdízület.
Hanyatt fekvő helyzetben a bénult kart oldalra mozdítjuk és benyújtjuk könyökízület, és a kéz tenyérrel felfelé fordítva. Az ugyanazon az oldalon lévő láb a térdízületnél enyhén be van hajlítva, és alá egy párna kerül. A lábfejet a hajlítás és a nyújtás között félúton kell elhelyezni, és puha párnával vagy a fejtámlának támaszkodva kell megtámasztani.
A páciens helyzetét 2-3-ként változtatjuk h) Amikor a beteg általános állapota javul és a vérnyomás szintje stabilabbá válik, megtanítják a beteget, hogy önállóan változtasson pozíciót az ágyban. A kontraktúrák kialakulásának megelőzése érdekében a beteget a lehető legkorábban ágyba kell ültetni (orvos engedélyével). Ebben az esetben a hátnak egyenesnek kell lennie (párnák elhelyezése), a lábak pedig behajlítva csípőizület 90°-os szögben. A pácienst hosszú ideig kerülni kell fekvő helyzetben, felemelt fejvéggel, mivel ez hozzájárul az izomtónus növekedéséhez. . .
Fizikoterápia.
A kontraktúrák megelőzésére is használják. testmozgás(passzív) a betegség első napjaitól. Masszázstechnika és fizikoterápia A hozzátartozókat vagy más gondozókat kiképezhetik. Csak néhány alapelvet jegyezzünk meg:
A passzív gyakorlatok (más személy által a páciens izmaira gyakorolt hatás) a 3-4 -1. nap, beleértve a mozgás teljes hiányát az érintett oldalon.
Csak az akut időszakban kis ízületek hogy ne okozzon jelentős változást a vérnyomásban; többben késői időszak, stabil vérnyomásszint mellett a terápiás gyakorlatok nagy ízületekkel kezdődnek, majd áttérnek a kisebbekre, ami megakadályozza az izomtónus növekedését és a kontraktúrák kialakulását.
Az aktív mozgásokat elsősorban egészséges végtaggal végezzük. Ebben az esetben a gyakorlatok mentális megismétlése bénult karral vagy lábbal (ún. ideomotoros gimnasztika) hozzájárul az aktív mozgások megjelenéséhez. Súlyos parézis esetén az aktív gimnasztika statikus gyakorlatokkal kezdődik.
Speciális gimnasztika váltakozik légzőgyakorlatok. A légzés befolyásolja a végtagok izomtónusát: belégzéskor a végtagok tónusa nő, kilégzéskor csökken.
A gimnasztikát rövid ideig (15-2 0 min) naponta többször (minden 3-4 h).
Minden mozgást simán, fájdalom nélkül hajtanak végre, mivel a hirtelen mozgások és fájdalom az izomtónus növekedéséhez vezetnek. 3-4 hét múlva. a betegség kezdetétől az általános állapotot figyelembe véve áttérnek a járáskészség helyreállítására. Ezt a gyakorlatsort is meghatározott sorrendben hajtják végre (először járás imitációja, fekvő helyzetben, majd ülve, álló helyzetben a test súlyának egyik lábáról a másikra való átvitelének megtanulása, majd a helyére lépések stb. .).
A hozzátartozók és a beteget gondozó más személyek sikeresebb segítése érdekében át kell esni rövid tanfolyam képzést vagy kapni szükséges ajánlásokat orvostól vagy mozgásterápiás módszertantól.
A stroke utáni betegek rehabilitációs időszakában végzett masszázs célja az érintett oldal izomtónusának normalizálása. Ezért a megnövekedett tónusú izmok ellazításához könnyű simítást végeznek, és éppen ellenkezőleg, a csökkent vagy változatlan tónusú izmok aktiválásához könnyű dagasztást végeznek.
Annak a ténynek köszönhetően, hogy masszázst kell végezni hosszú idő, a páciens hozzátartozóit speciális technikákra és komplexekre kell képezni a motoros funkció teljesebb és sikeresebb helyreállítása érdekében. Az első év és különösen az első 6 A hónap a mozgások valódi helyreállításának ideje, ezt nem szabad kihagyni!
Táplálás.
Még a beteg súlyos állapota esetén is az etetés 1-2 -x nappal a stroke után.
Az első etetés során megállapítják, hogy a páciens nyelési reflexe nem károsodott-e. Ehhez öntsön egy teáskanálnyit a szájába hideg vízés kérd meg, hogy nyelje le. Ha a beteg könnyen lenyeli a vizet és nem fullad meg, folytassa az etetést meleg és folyékony táplálékkal.
A tiszta tudatú, nyelési zavar nélküli betegek az első 2-3 napban folyékony táplálékot (leveset, gyümölcsleveket), majd lágy vagy pürésített táplálékot kapnak. Részleges nyelési zavar esetén az ételnek pépes állagot kell adni. Az ételnek melegnek, ízletesnek és magas kalóriatartalmúnak kell lennie. A beteget óvatosan, kiskanállal, kis adagokban, pihenési szünetekkel kell etetni. Ügyelni kell arra, hogy az élelmiszer ne kerüljön a légutakba. Néha a betegek nem hajlandók enni vagy inni. Ez a viselkedés akkor jellemző, ha az agy bizonyos részei károsodnak ( homloklebenyek, hipotalamusz), felelős az étvágyért és a szomjúságért. Pszichológiai stressz, a depresszió étvágycsökkenéshez is vezethet. Ebben az esetben különösen fontos a beteg megnyugtatása, támogatása, és elmagyarázni neki a fontosságot jó táplálkozás.
A beszédzavarok, például az afázia gyakran fordulnak elő szélütéssel. Ebben az esetben a betegek nehézségeket tapasztalnak a beszédprodukció vagy a beszéd megértése terén. Gyakran nehézséget okoz a számok vagy dátumok számolása, felismerése vagy emlékezése.
A súlyos beszédzavarok, még inkább, mint a motoros zavarok, kirekesztik a beteget megszokott társadalmi köréből, fájdalmas elszigeteltség- és magányérzést keltenek, megzavarják alkalmazkodását. A beszédzavar súlyosbíthatja és fenntarthatja a depressziót, amely a stroke túlélők több mint felében alakul ki, és viszont jelentősen megnehezíti a beteg rehabilitációját, elveszi a sikerbe vetett hitét, a vágyat és a kitartást a motoros, beszéd- és egyéb rendellenességek leküzdésében. A beszédfunkciók helyreállítása hosszú időt vesz igénybe - néha akár 3-4 évig is. Ezért a legkomolyabb figyelmet kell fordítani a helyes kommunikációs készségek kialakítására a családban a beszédzavaros beteggel.
Nem szabad elfelejteni, hogy a beszéd a nyelvnek csak egy kis része, mint a kölcsönös megértés eszköze. Nonverbális kommunikáció(gesztusok, arckifejezések, érintés, pantomim) segít a beteggel való kapcsolatteremtésben. A legtöbb hétköznapi helyzetben megteheti a beszédre való támaszkodást.
Ha a pácienssel folytatott verbális kommunikáció bizonyos mértékig megmarad, a következő ajánlások hasznosak lesznek:
Ha a beteg alkalmaz szokatlan szó vagy egy hang, amely egy tárgyat, fogalmat vagy gondolati kifejezést jelöl (feltéve, hogy a beszédképesség nem áll helyre), elfogadhatja ezt az új kifejezést vagy hangot és használhatja.
Ha ragaszkodunk ahhoz, hogy a beteg a helyes kifejezést használja, irritációt vagy haragot okozhat. Sok afáziás beteg gyorsan kapcsolatot létesít másokkal anélkül, hogy a beszédre hagyatkozna. Gesztusokkal, hangokkal és különleges szavakkal fejezik ki érzéseiket.
Beszéd közben használjon egyszerű rövid kifejezéseket. Nem szabad felemelnie a hangját. A hangos beszéd néha megnehezíti a megértést.
Egyes betegekkel könnyebb írásban kommunikálni. .
Folytatva a stroke-os betegek ellátásának témáját, meg kell jegyezni, hogy ez nagyon fontos Speciális figyelem szentelni bőr, szájüreg, tartalom ágynemű.
A kontraktúrák megjelenésének megelőzése érdekében az érintett végtagot be kell adni helyes pozíció: a kar elrabolt, szupinált, az ujjak széttárva, a láb nyújtva, a láb dorsiflexióban van.
A stroke után 8-10 nappal óvatosan megkezdheti a passzív terápiás gyakorlatokat, 15-20 nap múlva - könnyű masszázs.
Az első naptól kezdve meg kell mérni a vérnyomást és rögzíteni kell a megfigyelési naplóban. Mint fentebb említettük, az első 10 napban nem szabad gyorsan csökkenteni a számát, hacsak nem nagyon magas. Nál nél artériás hipotenzió Ezzel szemben a vérnyomás a páciens szokásos „munkaszámára” emelkedik.
A stroke-on átesett betegek táplálkozása a magas vérnyomás és az érelmeszesedés – a stroke hátterében álló betegségek – étrendjének elvein alapul. Az étrendben csökkenteni kell az állati zsírok, szénhidrátok (cukor, befőttek, kompótok, lekvárok, fehér kenyér és péksütemények) mennyiségét, asztali só. Az ételnek lennie kell rostban gazdag, vitaminok, kálium és magnézium sók. Minden étel só nélkül készül, a húst és a halat inkább főzik, mint sütik. . .
Ha a beteg eszméleténél van, akkor kanállal etetik, és csak folyékony táplálékot (kása, kompótok, gyümölcslevek) kap. Ha a beteg hosszú ideig nem tér vissza eszméletéhez, akkor ehhez folyamodnak mesterséges táplálkozás tápanyag-beöntés gyakrabban használva.
A funkció normalizálását célzó intézkedések külső légzésés oxigénellátás (a légutak higiéniája, légcsatorna beépítése, légcső intubálása, szükség esetén gépi lélegeztetés).
2. Funkciószabályozás a szív-érrendszer:
a vérnyomás fenntartása 1-en 0%-kal magasabb, mint azokhoz a számokhoz képest, amelyekhez a beteg alkalmazkodott (vérnyomáscsökkentő terápia során a béta-blokkolókat részesítik előnyben, ACE-gátlók, blokkolók kalcium csatornák, nál nél artériás hipotenzió- vazopresszor hatású szerek (dopamin, alfa-adrenerg agonisták) és volumenpótló terápia (dextránok, egycsoportos frissen fagyasztott plazma);
szívritmuszavarok antiaritmiás terápiája;
ischaemiás szívbetegség esetén (infarktus utáni kardioszklerózis, angina) - antianginás gyógyszerek (nitrátok);
a szívizom pumpáló funkcióját javító gyógyszerek - szívglikozidok, antioxidánsok, a szöveti energia-anyagcsere optimalizálói.
.A homeosztázis szabályozása, beleértve a biokémiai állandókat (cukor, karbamid, kreatinin stb.), víz-só és sav-bázis egyensúlyt.
Neuroprotekció - komplex univerzális módszerek védi az agyat a szerkezeti károsodásoktól – órakor kezdődik prehospitális szakasz(Bizonyos jellemzőkkel rendelkezhet a stroke különböző altípusaiban).
.Az agyödéma csökkentését célzó intézkedések (a stroke természetétől függően jellemzői vannak).
.Intézkedések szomatikus szövődmények megelőzésére és kezelésére: tüdőgyulladás, felfekvés, húgyúti fertőzés, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, phlebotrombosis és tüdőembólia, kontraktúrák stb.
.Tüneti terápia, beleértve az antikonvulzív, pszichotróp (pszichomotoros izgatottság), izomrelaxánsokat, fájdalomcsillapítókat stb.
A stroke-os betegek rehabilitációjának módszerei.
Mozgászavarok esetén:
1.Kinezioterápia, beleértve a járástanulást.
.Háztartási rehabilitáció, beleértve az öngondoskodási ismeretek képzését (kinezioterápiás tanfolyamba beépíthető).
.A neuromuszkuláris rendszer elektromos stimulációja.
.A görcsösség elleni küzdelem, beleértve az izomrelaxánsok (sirdalud, baklofen, mydocalm), termikus eljárások (paraffin alkalmazása, ozokerit), szelektív vagy akupresszúra szedését.
Az ízületek stroke utáni trofikus változásai (artropátia) hátterében fellépő kontraktúrák megelőzése, beleértve a hőkezelést (paraffin, ozokerit alkalmazások), fájdalomcsillapító elektrofizioterápiát (SMT, DD áramok, TENS, elektro- vagy fonoforézis gyógyszerek).
Ortopédiai intézkedések: sínek, speciális járást segítő eszközök, ortopéd cipők használata.
Beszédzavarok esetén: foglalkozások logopédus-afáziológussal a beszéd, az olvasás, az írás és a számolás helyreállítására.
Központi stroke utáni fájdalom szindróma esetén: antidepresszánsok (amitriptilin) és karbamazepin (Tegretol, Finlepsin) felírása egyedi adagokban.
Neurotróf drog terápia.
Kifejezetten javallott beszédzavarok, kognitív zavarok, csökkent mentális és motoros tevékenység:
Cerebrolysin 5 ml IM vagy 10-15 ml IV csepegtető 200 ml-enként izotóniás oldat 2. számú nátrium-klorid 0-30 naponta 2-3 alkalommal az első évben,
Piracetam 2,4-4,8 g naponta több hónapig,
Semax 0,1% 2 csepp minden orrjáratba naponta 3-6 alkalommal 2 hónapon keresztül.
Pszichoterápia.
A pszichoterápia elemei szerepelnek a kinezioterápiás foglalkozásokon, a logopédus-afáziológus, valamint a neurológus-rehabilitációs szakorvos praxisában.
További rehabilitációs módszerek .
Biofeedback elektrokimogramos visszajelzéssel hemiparesis esetén
Biofeedback stabilogram visszajelzéssel egyensúly- és járászavarok esetén.
Akupunktúra és/vagy elektroakupunktúra izomgörcsösség és fájdalom szindrómák
Munkaterápia speciálisan felszerelt műhelyekben
Pszichoterápia pszichoterapeuta által.
Néhány további módszerek rehabilitáció csak speciális rehabilitációs központokban alkalmazható komplexitásuk, magas költségük és a szükséges hiánya miatt képzett szakemberek.
2. Gyakorlati rész
2.1 rövid leírása GBUZ RK KRB
A GBUZ RK "Komi Köztársasági Kórház" (GBUZ RK KRB) 1922-ben jött létre. A Komi Köztársaság vezető multidiszciplináris, magasan képzett közegészségügyi intézménye. A kórház alapítója a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma.
Az NMC részleg rövid leírása.
Az akut agyi keringési zavarban szenvedők neurológiai osztálya (NMC, ONMC osztály) 2009.03.04-én került megszervezésre a Kazah Köztársaság Állami Intézménye „Komi Köztársasági Kórház” bázisán 30 ággyal. 2010.01.01-től - 60 ágyra, ebből 12 intenzív osztályos ágy. Az I. épület 1. emeletén, a fogadó részleg mellett található.
Az osztály az alábbi feladatokat látja el:
1. Agyi érbalesetben szenvedő betegek éjjel-nappali szakorvosi ellátása, ennek érdekében a munkában részt vesznek:
számítógépes tomográfia szoba,
szekrény ultrahang diagnosztika,
osztály laboratóriumi diagnosztika,
műtő a sürgősségi eljárásokhoz sebészeti beavatkozások.
Fejlesztés és megvalósítás ben klinikai gyakorlat modern módszerek stroke diagnosztizálása és kezelése, szövődmények megelőzése.
Fejlesztés valamint a diagnosztikai és kezelési munka minőségének javítását, valamint a stroke okozta kórházi halálozás csökkentését célzó intézkedések bevezetése.
Véghezvitel betegekkel és hozzátartozóikkal végzett munka az érbetegségek módosítható kockázati tényezőinek megelőzése, korrekciója, kezelése terén egészséges képélet.
Számviteli és beszámolási dokumentációk vezetése, valamint az osztály tevékenységéről az előírt módon beszámolók készítése, nyilvántartások számára adatgyűjtés, melynek vezetéséről jogszabály rendelkezik.
Az osztály működik:
- a Regionális Érrendszeri Központ vezetői irodája,
- osztályvezetői iroda,
- rezidens,
- logopédus, pszichológus rendelői,
- főnővéri rendelő,
- fizikoterápiás szoba,
- funkcionális diagnosztikai szoba,
- ultrahang szoba,
- fizioterápiás szoba,
- 3 kezelő helyiségek,
- 4 ügyeletes nővér munkakör,
- 24 szoba (2-3 ágyas),
- 2 személyzeti szoba,
- nővér-hostess irodája,
- büfé, szaniterek
Az osztály anyagilag felszerelt - technikai eszközökkel a neurológiai osztály agyi keringési zavarok kezelésére vonatkozó felszereltségi színvonalának megfelelően.
2.1. táblázat. Az osztály legfontosabb teljesítménymutatói
Szám Mutatók2011201220131Felvett betegek száma1547163315732%-a a betegek kezelési tervének végrehajtásának118,1114,0109,43Vidéki lakosok, akik átmentek az osztályon2592902974 vidéki betegek16 717,2974%-a vidéken16,717,2974%-a kezelt betegek 7514067 Összes halálozás, ebből: osztályon az intenzív osztályon 185 173 12193 188 5213 205 88 Halálozási arány (osztály/ICU+osztály) 11,5/12.211.7/12.013.1/13.69 Átlagos betegágyban tartás 13.3191051.9193. vizsgálatok 1 betegre vonatkoztatva93 293 0104 111 Fizioterápia 1 betegre8 25 911 112 Funkciók. vizsgálatok 1 betegre 5 66 2613 Edzésterápia 1 betegre 11 712 410 614 Endoszkópos vizsgálatok 0 50 50 615 Ultrahang vizsgálatok 3 64 73 216 Fizetett. + Önkéntes egészségbiztosítás + önerő / ágynap 5/678/749/88
Érrendszeri statisztikák KRB központ.
2013-ban a betegkezelési terv végrehajtásának százalékos aránya csökkent, és 109,4%-ot tett ki a 2012-es 114-hez és a 2011-es 118,1-hez képest. A vidéki lakosok kórházi kezelésének aránya az osztályon kis mértékben – 18,9%-kal – nőtt (2012-ben 17,8, 2011-ben 16,7). Az osztályon egy beteg átlagos ágyon fekvése változatlan, 13,9 (2012-ben 13,5, 2011-ben 13,9). A teljes halálozási arány az osztályon, beleértve az intenzív osztályt is, enyhén emelkedett – 13,6 (2012-ben 12, 2011-ben 12,2). Neves magas arány laboratóriumi vizsgálatok 1 betegenként - 104,1 (2012-ben 93,0 és 2011-ben 92,3). Funkcionális tanulmányok betegenként - 6 (2012-ben 6,2 és 2011-ben 5,6). A mozgásterápia és a fizioterápiás eljárások egységszáma 10,6, illetve 11,2 volt (2012-ben 12,4 és 5,9; 2011-ben 11,7 és 8,2). Az ultrahangos vizsgálatok száma betegenként változó - 3,2 (2012-ben 4,7, 2011-ben 3,6).
Rizs. 2.1. Nemek szerinti arány a gyanúsított betegek körében különféle formák akut cerebrovaszkuláris balesetek
Amint a 2.1. ábrán látható, az akut cerebrovascularis balesetek különféle formáira gyanított összes beérkező beteg (összesen 1568 fő) 56,5%-a (885 fő) nő volt, szemben 2013-ban 58%-kal (940 fő), illetve 54,6%-kal (832 fő) fő) 2012-ben, férfiak - 43,5% (683 fő), szemben 2013-ban 42% (679 fő) és 2012-ben 45,4% (692 fő).
Rizs. 2.2. A stroke-os betegek megoszlása az osztályra szállítás típusától függően
2013-ban az esetek 70,6%-ában (793 fő) sürgősségi orvosi csoport szállította ki a betegeket, szemben a 2012-es 71,3%-kal (855 fő), 2011-ben pedig az esetek 79,9%-ával (773 fő). Figyelemre méltó a betegek számának jelentős növekedése sürgősségi osztály függetlenül - 4,18% 2013-ban, szemben a 2012-es 0,08% -kal és 0,2% -kal 2011-ben.
Az osztályon az akut stroke szerkezetében a vezető pozíciót az ischaemiás stroke (IS) foglalja el - 63,9% (718 fő) szemben a 2012-es 58,2% -kal (700 fő) és 2011-ben 60,1% -kal (581 fő). Az AI átlagos ágynapja 18,7, szemben a 2012-es 18,9-cel és a 2011-es 19,0-val. Az IS-en átesett betegek körében ez a típus Akut cerebrovaszkuláris baleset férfiaknál 49,9%-ban (532 fő) fordult elő, szemben 2012-ben 48,3%-kal (338 fő), 2011-ben pedig 53%-kal (308 fő). A nők esetében - 50,9% (366 fő) szemben az 51,7% -kal (362 fő) 2012-ben és 47% -kal (273 fő) 2011-ben. Átlagos életkor A betegek életkora 68,2 év volt, szemben a 2012-es 68,1 és a 2011-es 67,2 évvel) 23 és 99 év között. Az IS kialakulásának incidenciája a munkaképes korú betegeknél 22,1% (159 fő) szemben 22% (154 fő) 2012-ben és 22,5% (131 fő) 2011-ben, a munkaképes korú betegeknél - 77,9% (559 fő) szemben 78 fővel. % (546 fő) 2012-ben és 77,7% (450 fő) 2011-ben.
2.2 Anyagok és kutatási módszerek
BAN BEN tanfolyami munka 230, 23 és 95 év közötti, stroke-os betegek kórtörténetének vizsgálatának eredményeit mutatja be, akik közül 2014. 02. 01. és 04. 04. között 86 (37,3) nő, 144 (62,7%) férfi volt. 2014 gg. a KRB-ben.
Ahogy tanulmányozták az információkat, különféle csoportok beteg.
A kórházi kezelés időtartama szerint legnagyobb csoportja a betegség kezdetétől számított első 6 órában felvettekből alakult ki - 93 beteg (40,4%). Ebben a csoportban ischaemiás stroke-ot 46 (49,5%), hemorrhagiás stroke-ot 47 (50,5%) betegnél diagnosztizáltak.
A második csoport 83 (36,1%) betegből állt, akik a betegség kezdetétől számított 6-24 órán belül kerültek kórházba. Ebből ischaemiás stroke-ot 47 (56,6%), hemorrhagiás stroke-ot 45 (43,4%) betegnél diagnosztizáltak.
A harmadik csoportba 54 olyan beteg tartozott (23,5%), akiket a betegség kezdete után több mint 24 órával kerültek kórházba. Ebből ischaemiás stroke-ot 30 (55,5%), hemorrhagiás stroke-ot 24 (44,5%) betegnél diagnosztizáltak.
A stroke jellege szerint kialakított csoportokban az ischaemiás stroke-os betegek voltak túlsúlyban különféle lokalizációk- 123 beteg (az összes felvétel 53,5%-a), ebből 46 (37,4%) a betegség kezdetétől számított első 6 órán belül került felvételre; 47 (38,2%) - 6-24 órán belül; 30 (24,4%) - a betegség kezdetétől számított több mint 24 órán belül.
Hemorrhagiás stroke-ot 107 betegnél diagnosztizáltak (az összes felvétel 46,5%-a), ebből: 47-en (43,9%) a betegség kezdetétől számított első 6 órán belül kerültek felvételre; 36 (33,6%) - 6-24 órán belül; 24 (22,5%) - a betegség kezdetétől számított több mint 24 órán belül.
Ischaemiás stroke esetén legjobb gyógyulás funkciókat figyeltek meg a kórházba került betegeknél a betegség kezdetétől számított első 6 órában. A 6 óránál később kórházba került betegek száma különbözött legrosszabb felépülés az idegrendszer funkciói.
Hemorrhagiás stroke-ban a legtöbb pozitív eredmény a kezdeti állapot és az elbocsátási állapot között megfigyelhető a betegség kezdetétől számított első 24 órában felvetteknél.
Azok a hemorrhagiás stroke-os betegek, akiket a betegség kezdetétől számított 24 óránál később kerültek kórházba, rosszabbul gyógyultak, mint azok, akiket a betegség kezdetétől számított 6-24 órával vettek fel.
Vizsgálatot készítettek a halálozási arányokról különbözőnél klinikai formák ah stroke a kórházi kezelés hosszától függően. A halálozások száma összesen 39 (17%).
A stroke összes klinikai formája esetén a mortalitás az első 6 órában 16,1% volt (azaz az ebben az időszakban befogadott 93 betegből 15 halt meg); 6-24 órán belül - 16,9% (az ezen időszak alatt felvett 83 betegből 14 halt meg); 24 óránál hosszabb időszakon belül a mortalitás 18,5% volt, az ezen időszak alatt felvett 54 betegből 10 meghalt.
A stroke különböző klinikai formáinak mortalitási adatait a kórházi kezelés időtartamától függően a 2.2., 2.3. táblázat tartalmazza.
2.2. táblázat. Az ischaemiás stroke miatti általános halálozás és a kórházi kezelés időtartama
A kórházi kezelés időtartama Felvett betegek száma Halálozás Abs.% Abs.% 0-6 óra 4637.4510.96-24 óra 4738.236.4 több mint 24 óra 3024.4413.3 Összesen 123100129.8
Ischaemiás stroke esetén a legmagasabb mortalitást a stroke kialakulásától számított legfeljebb 6 és több mint 24 órás kórházi kezelési időszakokban figyelték meg.
2.3. táblázat. Összességében és a hemorrhagiás stroke miatti kórházi kezelés időtartama szerinti halálozás
A kórházi kezelés időtartama Felvett betegek száma Halálozás Absz.% Absz. %0-6 óra4743,91021,276-24 óra 3633,61130,5több mint 24 óra2422,5625Összesen 1071002725,23
A vérzéses stroke-ok esetében a legmagasabb mortalitást akkor is megfigyelték, amikor a betegeket a stroke kezdetétől számított 6-24 órán belül felvették, és a stroke kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő növekedésével nőtt.
A 2.4. Összehasonlító adatokat mutatunk be az általános agyi tünetekről és a meningealis szindrómáról a stroke különböző klinikai formáiban.
2.4. táblázat. Az agyi tünetek és a meningealis (%) szindróma gyakorisága a stroke különböző klinikai formáiban
Szindrómák és tünetek Minden stroke (n=230) MI (n=123) HI (n=107) Hányinger és hányás 30 422 040,2 Fejfájás 46 930,9 ?65,4?îëîâîê?? ???è ?24,824,425,2?????èàëü ?à ? ?èï ?????çè ?90,089,490,6???è ???àëü ?ûé ?è ???î ?36,211,4 ?57,0
?âî ?â? ?????à ? ?î??à?î÷ ?î ?û???à ? ?î?ïè?àëèçà?è ?, ïî??à ?îâêà ï?àâèëü ?î ?î ?èà ??îçà ?ïî?î ???â? ?? ?îë ?? ?à ????? ?à÷àë? ë ?÷ ???î ?î ï?î? ???à. ??îô ???èî ?àëü ?à ? êî ?ï ??????î??ü ???è?è ??êî ?î ï ???î ?àëà â? ?? ??îâ ??é, ????è÷ ??êà ? î? ?àù ???î??ü ?îâ? ?????îé ?èà ??î??è÷ ??êîé è ë ?÷ ???îé àïïà?à???îé, ???èêà ????à ?è ?àê ?? ?ïî?î ???â? ?? ?êî? ?é? ??? âî???à ?îâë ??è? è âûç ?î?îâë ??è? ?îëü ?û? ï ????¸??è? ?àçëè÷ ?û ? ôî? ?û è ???ëü?à.
??è ïëà ?è?îâà ?èè è î? ?à ?èçà?èè ?à ?î?û î? ??ë ??è ? ???? ?ë ? ?îëü ?û? ??â?îëî ?è÷ ??êî ?î ï?îôèë ? ?îëü?î ? ????î çà ?è ?à?? ?àçëè÷ ?û ? ôèçè÷ ??êè ? ???î ?û ë ?÷ ??è ? ?îëü ?û?. ??î ?î ? ????î â âî???à ?îâè? ?ëü ?î ? ë ?÷ ??èè ?îëü ?û? ? ïî?ë ????âè ??è ï ?????????î ?î è ???ëü?à çà ?è ?à ?? ë ?÷ ???à ? ôèçê?ëü???à ( ???). ?î??î ?? â? ? 100% ?î?ïè?àëèçè?îâà ??û? â î? ??ë ??è ? ???? ï?î?ëè ?èêë çà ???èé ???. ? ??????? ?à î ??î ?î ?îëü ?î ?î ?alacsony ár 17,84 çà ???èé, ï?è÷ ?? ïî÷?è ¾ ?îëü ?û? (74,7%) и ??mit szólsz? tizenegy ?î 20 çà ???èé ???, ?ù ? 17,8% - ?îë ?? 20 çà ???èé, à ???îëü?à ? ÷à??ü (7,5%) - ?? ?îë ?? 10 çà ???èé.
????? ???, êàê ïîêàçàëî ?ï ??èàëü ?î ï?îâ ?????î ? è??ë ??îâà ?è ? â ?à ??î ? ??à?èî ?à? ? ?àè ?îë ?? ?ôô ?ê?èâ ?îé îêàçàëà?ü ??à ?èëè?à?è ? â ???ïï ? ïà?è ???îâ, ï?î?î ?èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé, à ?è ?è ?àëü ?à ? ?ôô ?ê?èâ ?î??ü îêàçàëà?ü â ???ïï ? ïà?è ???îâ ï?î?î ?èâ?è? ?? ?îë ?? 10 çà ???èé. ? ï ??âû? ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? î? ??÷àëî?ü ? 69,3% igen ???îâ, ?è ?è ?àëü ?î ? è ??î î??????âè ? - ?è ? î ??î ?î, âî 2-îé ???ïï ? ?îëüêî ? 26,7% î? ??÷ ??î ?î??à?î÷ ?î ? è ïîë ?î ? âî???à ?îâë ??è ? è ? 34,7% - ?è ?è ?àëü ?î ? èëè ??î î??????âè ?.
??à? ?î??ü ï?îâ ????è ? ??? ? ëè? ?àç ?î ?î âîç?à??à ???êîëüêî î?ëè÷à ???? (?à ?lásd 2.5.). ? ?â ?ëè÷ ??è ?? âîç?à??à ?îëü ?û? ??è ?à ???? ??????? ÷è?ëî çà ???èé ??? ? 19,3 ? ëè? â âîç?à?? ? ?î 55 ë ?? ?î 16.9 ? ëè? ??à???? î âîç?à??à.
?à ?ëè?à 2.5. ?à?ï? ???ë ??è ? ?îëü ?û? ?àç ?î ?î âîç?à??à ïî ÷è?ë? çà ???èé ??? â ï?î? ???à?
?îç?à??×è?ëî çà ???èé ?????î ?î1-1011-2021-30 ?î 55 ë ??8,164,927,0100,055-59 ë ??3,175,021,9100,060-74 ë ??11,171,216,7100,075 ë ?? è ??à?? ?3,090,96,1100,0????î7.574.717.8100.0
?îç ?î ??î ïî??î ?? ? ëè?, ïîë?÷èâ?è? ?îë ?? 20 çà ???èé î? ??÷ ??î ?îë ?? ïîë ?î ? è ?î??à?î÷ ?î ? âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ???ïïîé ëè?, êî?î?û ? ïîë?÷èëè ???ü? ? çà ???èé. ?î ??÷ ?î, êîëè÷ ???âî çà ???èé ??? âëè ??? ?à ?ôô ?ê?èâ ?î??ü âî???à ?îâè? ?ëü ?î ?î ë ?÷ ??è ?, ?î ï?è ??î ?, ??????â ???î, ÷?î ? ?îëü ?û? ?îë ?? ?îëî ?î ?î âîç?à??à è ?????? ?îëü? ? ?à ??îâ ?î ?è?ü? ? ?î??à?î÷ ?î ?î è ïîë ?î ?î âî???à ?îâë ??è ? ïî ??àâ ???è? ? ëè?à ?è ??à???? î âîç?à??à.
?ç î ?ù ??î ÷è?ëà ?îëü ?û? ?îë ?? ½ (52,0%) çàkî ?÷èëè ë ?÷ ??è ? ? âî???à ?îâë ??è ?? III ???è ?à ?âè ?à? ?ëü ?îé àê?èâ ?î??è, (?. ?. ?âî ?î ??î ?î ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? î? ??ë ??è ?, ??ç ?à ?î??î ???ëü ?î ?î ïî ????à ïî ë ????è? ?), à 18,5% - ? IV ?âè ?à? ?ëü ?û ? ???è ?î ? (?âî ?î ??î ? ï ????âè ???è ?, â ?î ? ÷è?ë ? è ïî ë ????è? ?). ????è ï ??âû? 78,9% и ??mit szólsz? tizenegy ?î 20 çà ???èé ??? è 16,7% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ?î â?î?îé ???ïï ? (? âî???à ?îâë ??è ?? 1? ?âè ?à? ?ëü ?î ?î ???è ?a) 68,8% и ??mit szólsz? tizenegy ?î 20 çà ???èé è 28,1% - ?îë ?? 20 çà ???èé. ? ?î ?? â? ??? ?îë ??, ÷ ?? êà ??ûé 4-ûé (26,0%) âî???à ?îâèë ?Forma II ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ? (ï ?????ù ??è ? â ï? ???ëà? ïàëà?û) è ?ù ? ??ç ?à÷è? ?ëü ?à ? ÷à??ü (3,5%) - ?fájl 1 ?âè ?à? ?ëü ?ûé ???è ?. ? ?à ??î ? ?ë?÷à ?