Кашлица при дете, причини за кашлица при деца. Рефлекторна кашлица.

— рефлексен процес, характеризиращ се с рязко повишаване на интраторакалното налягане поради едновременното напрежение на дихателните и спомагателните мускули със затворен глотис, последвано от отварянето му и рязко бързо издишване, при което респираторен трактактивно изтриване на тяхното съдържание.

Кашлицата е симптом на патологичен процес, най-често свързан с респираторни заболявания.

Патогенеза

Рефлексът на кашлицата започва с дразнене на окончанията блуждаещ нервв дихателните пътища или от плевралните рецептори.

От тях раздразнението се предава на център за кашлица на продълговатия мозък, където реакциите на мускулите на бронхите, ларинкса, гръден кош, корем, диафрагма.

Тази реакция се изразява в началната фаза под формата на дълбоко вдишване. След това идва фазата на интензивно издишване със затворен глотис и свити бронхи. В същото време интраторакалното налягане се повишава, достигайки 333 hPa или 250 mm Hg. Изкуство. В следващия момент гласните гънки се отварят и се получава бързо издишване през устата. Поради рязък спад на налягането, струя газ се изхвърля от белия дроб с висока скорост (6-46 m / s), увличайки съдържанието на дихателните пътища. В края на фазата на бързо издишване завършва един акт на кашлица, който обаче може да се повтори.

Формирането на кашличния рефлекс е под контрол. Може да бъде потиснат или извикан произволно. Разпределете кашлица от централен произход (включително невротична) и рефлексна кашлица поради дразнене на рецепторите Ушния канал, хранопровода и рецепторите на други места извън дихателните пътища.

Клинична картина

Честота и интензивност на кашлицатазависят от силата на стимула и от неговата локализация, която има индивидуални различия, зависи от формата на заболяването, фазата на заболяването, естеството на патологичния процес. Най-чувствителните рефлексни зони са задна повърхностепиглотис, област между гласни струнии облицовъчно пространство, мястото на бифуркация на трахеята и мястото на отвличане лобарни бронхи. Броят на рецепторите в бронхите намалява успоредно с намаляването на техния диаметър. Кашлица при раздразнение белодробна тъканне се нарича.

Кашлица се случва често срещанИ редки, слабИ силен, болезненоИ безболезнено, постояненИ периодично издание, сухаили със производство на храчки.

Упорита кашлицанаблюдавани при хронични болестифаринкса, ларинкса или трахеята, хроничен бронхит, с продължителен застой на кръвта в белите дробове с нарушения на кръвообращението.

Периодична кашлицасе случва при пушачи и алкохолици, при пациенти с пневмония, бронхиална астма, емфизем, остри заболявания респираторен тракти други заболявания. Едностранна атака на тежка кашлица възниква при дим и др дразнители, чуждо тяло, храна.

Груб лаеща кашлица поради подуване на лигавицата на ларинкса и гласните гънки. Често се наблюдава при ларингит и при деца с истинска и фалшива крупа.

магарешка кашлицахарактеризиращи се с бързо следващи един след друг удари на кашлица, прекъсвани от дълги и силни въздишки. Често пристъпите на кашлица се повтарят и са придружени от повръщане. Тази кашлица е типична за магарешка кашлица.

При деца с туморен бронхоаденит се появява двутонна кашлица, при което към грубия основен тон се добавя музикален висок обертон. Остра кашлицаслучва с трахеобронхит, плеврит, пневмония.

Тиха кашлицапротича с парализа или разрушаване на гласните гънки, наличието на изкуствен отвор в трахеята и със значителна слабост на пациента. Кашлица - тиха, слаба и кратка кашлица - означава леко дразненерецептори. Кашлицата се наблюдава при хроничен фарингит, белодробна туберкулоза.

Тиха отслабена кашлицатипичен за хроничен обструктивен бронхит, усложнен от белодробен емфизем.

Суха кашлицахарактерни за стеснение на трахеята и големите бронхи, за увреждане на плеврата, медиастинума, за патологични процеси в периферията на бронхите, горните дихателни пътища и проводниците. сензорни нерви(компресия от тумор, увеличени лимфни възли, аневризма на аортата и др.) Наблюдава се при пневмоторакс, попадане на чуждо тяло в дихателните пътища, както и при неспецифични процеси в белите дробове (рак, туберкулоза, саркоидоза, колагенози. Сухата кашлица може да бъде в самото начало на развитието на ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, бронхиална астма.

Кашлица с храчкинаблюдавани при заболявания, свързани с увеличено производствобронхиална слуз (бронхит), образуване на възпалителна течност (бронхит, пневмония)или течности.

При хронично възпалениегорните дихателни пътища, особено при пушачи, сутрин се наблюдава кашлица с отхрачване на натрупани храчки. Кашлицата през нощта може да бъде свързана с физиологично нощно повишаване на тонуса на блуждаещия нерв при заболявания, придружени от бронхоспазъм ( алергичен бронхит, бронхиална астма, сърдечна астма), когато процесът е локализиран в области с повишена рецепторна чувствителност (повишена бронхопулмонална лимфни възли, туберкулоза и др.), както и насърчаване на храчки под действието на гравитацията от кухините на бронхиектазии, абсцеси. Диагностичната стойност е характерът на отделената храчка.

Усложнения

Кашлицата може да има ефект върху тялото лошо влияние. Честите продължителни пристъпи на упорита кашлица са придружени от повишаване на интраторакалното налягане и могат да допринесат за развитието на повишена кръвно наляганебелодробна циркулация, емфизем, cor pulmonale. Повишено налягане във вените голям кръгкръвообращението по време на кашлица понякога води до появата на малки кръвоизливи в съдовете на бялата мембрана на очите и системата на бронхиалните вени. Пристъпът на кашлица може да бъде усложнен от припадък, загуба на съзнание, увреждане сърдечен ритъм, епилептичен припадък. С булозен емфизем кашлицаможе да причини разкъсване на алвеолите и пневмоторакс.

Лечение

При терапевтичните мерки при кашлица от всякакъв характер решаващо значение има лечението на основното заболяване. За по-ефективно отделяне на храчки, което се улеснява от кашлица, се предписват отхрачващи и бронходилататори. Антитусивите се използват за успокояване на болезнена кашлица. Ако е необходимо да се предписват лекарства, които потискат кашлицата за дълго време, предпочитат се ненаркотични средства против кашлица с преобладаващ ефект върху рецепторите за кашлица и в по-малка степен върху рецепторите в продълговатия мозък.

Клинични характеристики на кашлицата

В енциклопедичния речник медицински термини, публикувана през 1983 г. ( енциклопедичен речникмедицински термини / М., Съветска енциклопедия, 1983. - Т.2. - S. 24-25), кашлицата е представена от следните понятия:
КАШЛИЦА(tussis) - произволно или неволно (рефлекторно) рязко форсирано звучно издишване; може да е признак на патологичен процес.
БИТОНАЛЕН(t. bitonalis; лат. bi - двоен + гръцки tonos - тон) - К., чийто звук се характеризира с наличието на два тона - основен нисък и допълнителен висок; признак на компресия на трахеята и големите бронхи, например с туморен бронхоаденит.
МОКРО(t. humida) - кашлица, придружена с отделяне на храчки.
КОНВУЛСИВЕН(t. convulsiva; син. конвулсивна кашлица) - пароксизмална К. с бързо следващи вторични трусове, прекъсвани от шумен дъх; понякога придружени от повръщане; наблюдава се например при магарешка кашлица.
ЛАЕНЕ- силна, стакатна, суха кашлица, която се появява по време на патологични процеси в ларинкса или трахеята. Може да бъде свързано с дрезгав глас и афония.
РЕФЛЕКС(t.reflectorica) - кашлица, причинена от дразнене на рефлексогенни зони извън дихателните пътища, например във външния слухов канал, в стомаха.
СПАЗМОТИЧНО(t. spasmodica) - упорита суха кашлица, придружена от спазъм на ларинкса; наблюдава се при дразнене на долния ларингеален нерв.
ИЗСУШАВАНЕ(t. sicca) - кашлица, непридружена с храчки.
УХО(t. otica) - рефлексна кашлица, която се появява, когато предмет (например ушна фуния) се притисне към задната долна стена на външния слухов канал; поради дразнене на ушния клон на блуждаещия нерв.
ИЗКУСТВЕНИ(tussis artificialis) - метод за евакуиране на съдържанието на дихателните пътища с помощта на специален апарат, който създава краткотрайно изпускане на въздух в дихателните пътища на пациента.
В допълнение към представените, има и други дефиниции на кашлица:
ПИКАТНО- до 3 седмици.
ПОДОСТЪР- продължителност 4-8 седмици.
ХРОНИЧЕН- с продължителност повече от 3 седмици.
УПОРИТЕЛЕН- периодично влошаване.
АТОПИЧЕН (АЛЕРГИЧЕН)- произтичащи от контакт с алергени.
"КАПОТЕНОВИ"- свързани с терапия с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (Capoten, Renitek, Enap, Prestarium и др.).
плеврален- суха, придружена с болка в гърдите. Наблюдава се при сух плеврит, белодробен инфаркт, рак на медиастинума.
ГЛУХИ- типичен за пациенти с тежък емфизем. Отбелязва се с пролапс на трахеята.
ТИШИНА- В начална фаза лобарна пневмония, сух плеврит, белодробна туберкулоза.
ТИХА- отбелязва се с парализа или разрушаване на гласните струни, наличие на трахеостомия, увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв.
СУТРИН - сутрешна кашлицапушачи и пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
ВЕЧЕР- Засилване на кашлицата вечер е възможно при бронхит, пневмония.
НОЩ- възможно при патологични процеси в бронхо-белодробните лимфни възли (туберкулоза, лимфогрануломатоза, неоплазми). Може да се наблюдава при бронхиална и сърдечна астма.
РЕЗОНИРАЩА- характеристика на туберкулозни каверни и други белодробни кухини.
ПРОДУКТИВЕН- синоним на МОКРА кашлица.
СТАГИРАНЕ- отбелязва се със застой в белите дробове със сърдечна декомпенсация.
ПОДСКАКАНЕ- упорити, често съчетани с болка в гърлото.
ДРАЗНЕЩ- сухи, надземни, възникващи от вдишване на замърсители.
ПРИ ДЪЛБОКО ВДИШВАНЕ- наблюдавано при адхезивни процесив бифуркацията на трахеята.
УДОСТОВЕРЕН САМО В ПРАВО ПОЛОЖЕНИЕ- наблюдава се при разтягане на диафрагмата от тумор на гръдния кош и при патология на коремната кухина.
УВЕЛИЧЕН В ЛЕГНАЛО ПОЛОЖЕНИЕ- може да е признак на патологичен процес в медиастинума, с ретростернална гуша, аневризма на аортата. Отбелязва се и с явленията на ваготония.
ИЗЧЕЗВАНЕ В ЛЕГНАЛО ПОЛОЖЕНИЕ- възможно при заболявания на диафрагмата, плеврата.
ПРИ ВЪЗРАСТНИ ХОРА (СТАРШИ)- слаб, може да бъде провокиран от неблагоприятни климатични условия.
КОНСУМАТИВЕН(остаряло) - слаба кашлица при пациенти с белодробна туберкулоза.
УСТОЙЧИВ НА КОНВЕНЦИОНАЛНА ТЕРАПИЯ- упорита, болезнена кашлица, която не се купира от антитусивни лекарства.
ПУШАЧ- хроничен, непродуктивен, по-често сутрин с малко количество храчки.
СТУД- чрез вдишване на студен, мразовит въздух.
ЕДНОКРАТНА УПОТРЕБА- възниква при вдишване на дразнители, дим, амоняк, тютюн (при непушачи), задавяне.
ОБСТРУКТИВЕН- поради бронхообструктивна реакция.
ПРОВАЛНО, НЕЕФЕКТИВНО- не се представя в достатъчнонеговата дренажна функция.
ХРАНИТЕЛНО ЗАВИСИМ- белязана с херния отвор на хранопроводадиафрагма, езофагеално-трахеална фистула, дивертикулоза на хранопровода.
ПРЕДИЗВИКАН ОТ РЕФЛУКСпри пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест.
ПОСТПРАНДИАЛНО- след хранене. Причинява се от некиселинен рефлукс.
Реприза за кашлица- чести, последователни, повтарящи се кашлични удари, които могат да се повторят няколко пъти (cough reprise).

Появата на упорит, сух, продължителна кашлицарязко се влошава субективно състояниепациенти, влияе върху качеството на живот. Такава кашлица често е непродуктивна. Лечението на синдрома на упорита кашлица не е лесна задача, което налага интегриран подход.
Преди да се пристъпи към програма за лечение, лекарят трябва да установи причината и водещите патогенетични механизми на упоритата кашлица. Задължително е провеждането на рентгенови и бронхоскопски изследвания, консултации с отоларинголог. На първо място се изключват възможни неоплазми на горните и долните дихателни пътища, рефлекторни ефекти (плеврит, гастроезофагеален рефлукс), психогенни фактори и други причини.
Програмата за лечение на кашлица включва следните направления.

• Медицинска терапия:
• антитусиви,
• Нелекарствени методи:
• процедури за отвличане на вниманието,
• акупунктура,
• електросън,

Лечение на кашлица.Кашлицата има, така да се каже, "двете страни на една и съща монета". В някои случаи кашлицата е полезна, тъй като изчиства дихателните пътища от храчки и по този начин предотвратява обостряне на инфекцията. При пациенти с хронични белодробни заболяванияхрачките улесняват дишането. При честа, упорита, непродуктивна кашлица качеството на живот на пациента рязко се влошава, сънят и храненето се нарушават, могат да се развият усложнения. Следователно, лекарят трябва да може да управлява кашлицата, в някои случаи да потисне прекомерния кашличен рефлекс, в други - да подобри белодробния клирънс с помощта на различни лекарства и нелекарствени методилечение.
Лекарствата, които се предписват на пациенти с кашлица, се разделят на "антитусивни" - антитусивни и "протусивни" - оптимизиращи кашлицата.

Лекарствата, които имат директен антитусивен ефект, се разделят на следните групи:
1. Лекарства централно действиепричинявайки инхибиране на центъра за кашлица.
1.1. Наркотични антитусивни лекарства (кодеин, дионин, морфин).
1.2. Ненаркотични антитусивни лекарства (глауцин хидрохлорид, бутамират цитрат, декстрометорфан хидробромид).
2. Медикаменти периферно действиекоито намаляват чувствителността на аферентните рецептори на кашлицата, които действат върху респираторната лигавица.
2.1. Местни анестетици (лидокаин).
Антитусивните лекарства, като правило, трябва да се използват за кратко време. Блокерите на хистаминовите Н1 рецептори, транквилантите, хапчетата за сън и болкоуспокояващите засилват ефекта на антитусивните лекарства.
Лекарствата за оптимизиране на кашлицата ("протусивни") включват повечето мукоактивни (отхрачващи) лекарства. За съжаление, най-често срещаната грешка е използването на лекарства за протуз за намаляване на кашлицата. Билколечение, апитерапия, различни домашни инхалации ( минерална вода, такси) също може да засили кашлицата. Използването на тези методи е нежелателно при пациенти с бронхиална астма.
За да се подобри белодробният клирънс, се препоръчва използването на комбинация от фармакотерапия и физиотерапевтични технологии. Бета-2-агонистите, антихолинергиците, теофилините, заедно с бронходилататорния ефект, активират функцията на ресничестия епител.
Съвременните мукоактивни лекарства ускоряват движението на ресничките на ресничестия епител, намаляват процеса на хронична хиперсекреция на слуз, повлияват физикохимични характеристикихрачки. Основната цел на употребата на мукоактивни лекарства е да се улесни отстраняването на храчките от лумена. бронхиално дърво, което спомага за намаляване на кашлицата и подобряване на субективното състояние на пациентите, улеснява дишането.
Следващата стъпка в изчистването на белите дробове включва нефармакологични методи: позиционен дренаж, ръчна перкусия и вибрации, които са най- известни методиподобряване на евакуацията на храчките. IN последните годинив пулмологичната практика се въвеждат активни методи дихателна техника(техника на активно циклично дишане - ACBT): форсирано експираторно дишане, пъхтене, контролирана кашлица, релаксация и контрол на дишането. За подобряване на белодробния клирънс са разработени редица оригинални устройства с различен механизъм на действие. Това са апаратура за интрапулмонална перкуторна вентилация и апаратура за екстраторакална механична перкусия. Въпреки това, тези физиотерапевтични устройства тепърва започват да се въвеждат в домашната медицинска практика.
Така, активно лечениекашлицата е необходима в остри случаи, с рефлекторна кашлица. Успехът на терапевтичните мерки при хронична упорита кашлица се определя от установяването на нейната причина. Емпиричната терапия често е неефективна.

кашлица- Това е защитен рефлекс, чиято задача е да отстрани храчките, праховите частици и дима от дихателните пътища. Кашлицата е един от най-важните компоненти на белодробния клирънс и представлява второто ниво на защита на бронхите.

рефлексна дъгакашлицата включва:

1) рецептори за кашлица;
2) аферентни нерви;
3) център за медуларна кашлица;
4) еферентни нерви;
5) ефектори (дихателни мускули).

Традиционно разпределете трифазна кашлица:

• вдъхновяващ,


• компресия,


• експираторен.

инспираторна фаза.Предшества се от дразнене при кашлица, последвано от усещане за необходимост от кашлица. По време на рефлексното отваряне на глотиса се получава дълбоко принудително дишане с участието на всички инспираторни мускули. Обемът на вдишания въздух може да варира от 50% от дихателния обем до 50% жизнен капацитетбели дробове. Продължителността на тази фаза е около 2 секунди.

Фаза на компресия. Рефлекторно се затварят горните дихателни пътища - гласните струни и глотисът. След това има рязко свиване на експираторната мускулатура - вътрешна интеркостална и коремна. Особено важностимат коремни мускули, които създават основната движеща сила. Характеризира се фазата бързо покачванеинтраторакално и интраабдоминално положително налягане, което остава повишено за приблизително 0,5 секунди. Стойността на интраторакалното налягане при тихо дишане е 2-7 mm Hg. чл., а при кашлица достига стойности от 250-300 mm Hg. Изкуство. За ефективна експекторация е необходимо повишаване на интраторакалното налягане до поне 40 mm Hg. Изкуство.

фаза на издишване. Това е истинската фаза на кашлица. Приблизително 0,2 секунди след завършване на компресията, глотисът се отваря рефлексивно, създава се спад на налягането и турбулентен въздушен поток рязко се изхвърля от дихателните пътища, увличайки със себе си съдържанието на бронхите. Има рязко, бързо издишване, обикновено през устата ( носната кухиназатваря меко небцеи език). Флегмата вибрира в дихателните пътища, произвеждайки характерен звук на кашлица. В същото време скоростта на движение на въздуха в дихателните пътища е 20-30 пъти по-висока от тази при нормално дишане и е 30-40 m/s в трахеята, средните и големите бронхи и 50-120 m/s в глотисът. Обемната скорост на въздушния поток достига 12 l / s. Поток от въздух от дихателните пътища в устната кухина се отвежда от слуз и натрупвания на елементи, които образуват храчки, както и чужди веществакоито са попаднали в дихателните пътища.

Кашлицата е полезна, тъй като освобождава дихателните пътища, но може да бъде вредна и неподходяща при упорито протичане, когато уморява пациентите, нарушава съня, храненето и може да доведе до различни усложнения. Следователно, лекарят трябва да може да управлява кашлицата, в някои случаи да потиска прекомерния кашличен рефлекс, в други - да подобри процеса на отделяне на храчки, като използва различни лекарствени и нелекарствени методи на лечение.

При пациенти с хронични белодробни заболявания се наблюдава прекомерно производство на слуз в бронхите. Натрупването на голямо количество слуз в бронхите повишава риска от инфекция. Храчките са идеална среда за растеж и размножаване на бактерии, което може да доведе до развитие на тежък инфекциозен процес.

Хиперпродукцията на храчки при пациенти с хронични белодробни заболявания е един от факторите за развитие бронхиална обструкция.

Причини за кашлица

• Заболявания на УНГ органи:
• синдром на постназално капене ("синдроми на постназално капене"),
• синузит,
• фарингит,
• ларингит,
• рак на гърлото,
• аденоиди,
• сярна тапа,
• дълга увула.
• Заболявания на дихателната система:
• остър респираторен вирусни инфекции,
• грип,
• магарешка кашлица и парамагарешка кашлица,
• остър трахеит,
• остър бронхит,
• Хроничен бронхит,
• бронхиектазии,
• емфизем,
• бронхиална астма,
• пневмония,
• туберкулоза,
• абсцес,
• плеврит, диафрагмен,
• трахеобронхиална дискинезия,
• професионални заболяваниябял дроб,
• чужди тела в бронхите
• белодробна дисеминация,
• патология на ребрата.
• Заболявания на сърдечно-съдовата система:
• сърдечна недостатъчност,
• аортна аневризма,
• ТЕЛА,
• сърдечни дефекти,
• перикардит.
• Заболявания стомашно-чревния тракт:
• хиатална херния,
• гастроезофагеален рефлукс,
• постхолецистектомичен синдром,
• поддиафрагмален абсцес.
• Метаболитни нарушения:
• респираторна оксалоза,
• подагра.
• Дифузни заболявания съединителната тъкан:
• Синдром на Sjögren.
• Ятрогенни:
• бронхоскопия,
• ларингоскопия,
• помощно средство за анестезия.
• Лекарства:
• "Капотен кашлица"
• амиодарон бял дроб,
• кислород,
• вдишване на прахообразни лекарствени форми.
• Други:
• гуша, струмектомия,
• менингит,
• психоемоционални разстройства,
• височинна болест.

Смята се, че в 9 от 10 случая хронична кашлицаима следните причини: тютюнопушене, синдроми на постназално капене (PNDS), бронхиална астма, гастроезофагеална рефлуксна болест, хроничен бронхит, терапия с АСЕ инхибитори. Това е така наречената "Голяма петорка".

Синдром на кашлица-припадък

Припадък, свързан с кашлица (кашличен синкоп), може да се появи с пристъп на кашлица при пациенти с различни заболявания на горните и долните дихателни пътища. Най-често това е трахеобронхиална дискинезия, остър ларинготрахеит, магарешка кашлица, дисеминирана белодробна болест.

Синкопът при кашлица се проявява с факта, че след поредица от кашлични удари настъпва състояние на припадък с различна продължителност - от краткотрайно, за 2-3 секунди, до няколко минути. В този случай може да се появи конвулсивно потрепване, цианоза. Лечението обикновено е емпирично и включва предимно прилагане на антитусивни лекарства.

Неефективна кашлица

Това е кашлица, която не изпълнява в достатъчна степен дренажната си функция.

Кашлицата се оказва несъстоятелна, т.е. не изпълнява достатъчно дренажната си функция според следните причини(B.E. Votchal, 1963):

1. Недостатъчно изразен кашличен рефлекс поради:

А) недостатъчна подвижност на бронхите и недостатъчно доставяне на храчки в зоната на кашличния рефлекс;
б) намаляване на възбудимостта на центъра за кашлица, което зависи от възрастта (бебета, възрастни хора), е свързано с интоксикация (хиперкапния, токсична депресия на централната нервна системас инфекции), по време на анестезия, в дълбок сън;
в) намаляване на чувствителността на рецепторите в бронхите ( локална анестезия, например ментолови пари, дегенерация на нервни окончания в резултат на хронично възпаление).

2. Твърде голям вискозитет на храчките.

3. Ниска мощност въздушна струяпо време на пристъп на кашлица поради скованост на гръдния кош, ниска компресивност на белите дробове или, най-често, нарушения бронхиална проходимост.

4. Не достатъчно дълбоко дишане.
Кашлицата може да бъде произволно инхибирана от пациенти с фрактури на ребрата, други наранявания или след това хирургична интервенцияна гърдите и корема.

Неефективната кашлица е по-честа при възрастните хора (може условно да се тълкува като "мързелива кашлица") и при тежки пациенти с тежка дихателна недостатъчносткогато кашличният рефлекс изчезне и има ниска мощност на въздушния поток по време на кашлицата.

В тези случаи натрупването на слуз в бронхите може да доведе до ателектаза, обостряне бактериална инфекция, влошаване на бронхиалната проходимост. В тези ситуации използването на активни дихателни техники е от особено значение.

Една от причините за неефективна кашлица е нарушение на функцията на диафрагмата, по-специално нейната парализа.

Лечение на упорита кашлица

Появата на упорита, суха, продължителна кашлица рязко влошава субективното състояние на пациентите, влияе върху качеството на живот. Такава кашлица често е непродуктивна. Лечение на синдром на персистираща кашлицане е лесна задача, което налага необходимостта от интегриран подход.

Преди да се пристъпи към програма за лечение, лекарят трябва да установи причината и водещите патогенетични механизми на упоритата кашлица. Задължително е провеждането на рентгенови и бронхоскопски изследвания, консултации с отоларинголог. На първо място се изключват възможни неоплазми на горните и долните дихателни пътища, рефлекторни ефекти (плеврит, гастроезофагеален рефлукс), психогенни фактори и други причини.

програма лечение на кашлицавключва следните области.

• Медицинска терапия:
• инхалаторни противовъзпалителни лекарства,
• антитусиви,
• успокоителни и антихистамини,
• вдишване на локални анестетици.
• Нелекарствени методи:
• процедури за отвличане на вниманието,
• акупунктура,
• електросън,
• релаксиращи дихателни упражнения.

дмн, проф. А.Ю. Овчинников, Я.В. Бебе
I.M. Sechenov Първи Московски държавен медицински университет, Катедра по ушни, носни и гърлени болести, Москва

Уместност

Кашлицата е петата най-честа причина, поради която амбулаторните пациенти търсят лекарска помощ. Сред симптомите, причинени от патологията на дихателната система, тя се нарежда на първо място. Кашлицата е защитна и адаптивна реакция, която осигурява отстраняването на дразнещи агенти от ендогенен (слуз, храчки, гной) или екзогенен (чужди тела, прахови частици и др.) Произход от дихателните пътища.

Физиология на кашлицата

Рецепторите за кашличен рефлекс са свързани с разклонените окончания на глософарингеалния, вагусния и тригеминални нерви. Най-чувствителните зони, чието дразнене предизвиква кашлица, са ларинкса, бифуркацията на трахеята и местата на изпускане на лобарните бронхи. Тъй като диаметърът на бронхите намалява, плътността на рецепторите за кашлица намалява. В белодробната тъкан няма рецептори за кашлица. Това обяснява липсата на кашлица в определени периоди от хода на някои видове пневмония при липса на участие на плеврата или бронхите във възпалителния процес. Външни и вътрешни фактори (колебания в температурата и влажността, тютюнев дим, назална слуз, храчки, възпаление на респираторната лигавица и др.) възбуждат рецепторите за кашлица, разделени на дразнещи рецептори, които бързо реагират на механични, термични, химични стимули и С-рецептори, стимулирани главно от възпалителни медиатори: простагландини, брадикинини, вещество P и др. Рефлексната дъга на кашлицата се състои от аферентни, централни и еферентни връзки. Чрез аферент нервни влакнаимпулси от рецепторите навлизат в центъра на кашлицата на продълговатия мозък, който в допълнение към импулсите от периферията се влияе от регулаторни импулси, излъчвани от висши центровемозъчната кора. център за кашлица в продълговатия мозъкорганизира координирано свиване на мускулите на диафрагмата, гърдите, корема, ларинкса и бронхите. По този начин еферентната връзка се разбира като двигателните влакна, отиващи към посочените мускули, и самите мускули. Актът на кашлицата започва с дълбоко вдишване, което продължава около 2 секунди, след което настъпва рефлексно свиване на мускулите на ларинкса и затваряне на гласните гънки. В същото време се повишава тонусът на бронхиалната мускулатура. След това има внезапно силно свиване на експираторната мускулатура (предимно коремната), насочена към преодоляване на съпротивлението на временно затворения глотис. През този период интраторакалното налягане се повишава рязко (до 100 mm Hg или повече), което причинява стесняване на трахеята поради огъване навътре на най-гъвкавата й част - задната мембрана. След това глотисът моментално се отваря и се получава принудително издишване. Значителна разлика между налягането в дихателните пътища и атмосферно наляганев комбинация със стесняването на трахеята води до създаване на въздушен поток, чиято скорост в дихателните пътища е 20-30 пъти по-висока от тази при нормално дишане. За постановка правилна диагнозаи избора на адекватна терапия е необходимо да се определи причината за кашлицата. За да направите това, трябва да оцените всички характеристики на кашлицата. Всеки от тях има специфичен диагностична стойност. Но отговорът на традиционния първи въпрос, който лекарят задава на пациента: „Преди колко време започна кашлицата?“ - ви позволява да отгатнете причината за възникването му. Остра кашлица. Най-честите причини за остра кашлица са инфекции на горните дихателни пътища като SARS, остър бактериален синузит, магарешка кашлица, обостряне на хронична обструктивна белодробна болест, алергичен ринит. Най-много са вирусните инфекции на горните дихателни пътища обща каузаостра кашлица. При пациенти с ARVI, при липса на лечение, честотата на този симптом през първите 48 часа от заболяването достига 83%, а до 14-ия ден намалява до 26%. Кашлицата при ARVI се стимулира от отделянето на секрети от назофаринкса и дразнене на лигавицата на ларинкса. При адекватна терапия за ARVI кашлицата изчезва без следа. Има обаче ситуации, когато кашлицата придобива продължителен курс. продължителна кашлица. Обикновено започва с инфекция на горните дихателни пътища, продължава от 3 до 8 седмици и най-често е т. нар. „постинфекциозен” или проява на бактериален синузит или астма.

Хронична кашлица.Основната причина за хронична кашлица е тютюнопушенето, което има пряк дразнещ ефект върху кашличните рецептори на дихателните пътища, а също така причинява дразнене и възпаление на лигавицата на трахеобронхиалното дърво.

Други причини, които най-често се свързват с хронична кашлица, включват:

• Синдром на постназално изтичане на слуз във фаринкса поради ринит или синузит. Терминът "постназален капков синдром" се отнася до клинични ситуации, характеризиращи се с възпалителен процес на горните дихателни пътища (назофаринкс, нос, параназални синуси), при който носният секрет се стича по задната част на фаринкса в трахеобронхиалното дърво. Важно е лекарите да са наясно този синдром, тъй като кашлицата при това състояние не винаги се тълкува правилно и погрешно се приписва на хроничен бронхит. Този синдром се среща при 20-34% от пациентите с хронична кашлица.
• Специален вариант на бронхиална астма, който се проявява с кашлица без задушаване, по-често през нощта. Така наречената кашлица бронхиална астма представлява 20-28% от всички случаи на хронична кашлица. Такива пациенти се характеризират с: а) липса на анамнестични признаци за повтарящи се хрипове, както и спирометрични признаци на експираторна обструкция, затруднено издишване; б) наличие на признаци на повишаване на реактивността на дихателните пътища, характерни за бронхиална астма, по време на тест с ацетилхолин. Причината за появата на кашлица в тази ситуация се счита именно за повишаване на реактивността на дихателните пътища, т.е. бронхоспазъм.
• Гастроезофагеален рефлукс (гастроезофагеална рефлуксна болест). Смята се, че при повече от 20% от пациентите с хронична кашлица причината за нея е гастроезофагеален рефлукс.
• Кашлицата често се превръща в страничен ефект при приема на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) при лечението на пациенти с артериална хипертонияи циркулаторна недостатъчност. Това се дължи на натрупването на брадикинин, което влияе неблагоприятно на бронхите. Отбелязва се, че не всички АСЕ инхибиториимайте го еднакво страничен ефект. Много по-малко кашлица се появява при използване на периндоприл (престариум) и моноприл.

Отличава се с продължителност упорита кашлица, което се наблюдава при хронични заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята, бронхите, с венозен застойв белодробното кръвообращение и пароксизмална кашлица, което се наблюдава при пациенти с хроничен бронхит, бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза и рак на белия дроб. По характер кашлицата се разделя на суха - с експираторна стеноза на трахеята, лезии на плеврата, медиастинума, с патологични процеси в перибронхиалните области (компресия от тумор, лимфни възли, аортна аневризма) и с храчки - с увреждане на бронхиалното дърво, придружено от хиперсекреция на бронхиална слуз и развитие на възпаление, както и когато продуктите на възпаление или некроза навлизат в бронхите (разкъсване на абсцес, туберкулоза, рак на белия дроб).

В повечето случаи появата на кашлица е свързана с патология дихателната система. Има обаче такива видове, при които няма патология в дихателните пътища. Това е рефлексна и неврогенна кашлица. Рефлексната кашлица е невротично състояние, проявяваща се с пароксизмална суха кашлица, която не е свързана с патология бронхопулмонални системис. Най-честата причина за развитието на рефлекторна кашлица е синдромът на хипервентилация, при който има увеличение белодробна вентилациянеадекватно ниво на обмен на газ в тялото. Синдромът на хипервентилация като правило има психогенен характер. На фона на стресови ситуации, когато говорят, извършват физическо натоварване, такива пациенти изпитват чувство на липса на въздух, в резултат на което започват да дишат учестено и дълбоко, а това от своя страна провокира пристъп на кашлица. В допълнение, хипертрофията на палатинните тонзили, увеличаването на малката увула и лингвалната тонзила, гастроезофагеалният рефлукс могат да послужат като причина за рефлексна кашлица. При пациенти с рефлекторна кашлица индиректна ларингоскопиясе разкрива серия характерни особености: 1) изразен фарингеален рефлекс, 2) спазъм на гласните гънки при вдишване, 3) подуване на ръбовете на гласните гънки.

Неврогенна кашлица.Както бе споменато по-горе, кората на главния мозък участва във формирането на кашличния рефлекс. В резултат на това кашлицата може да бъде предизвикана или потисната доброволно. Съответно се изолира кашлица от централен произход, така наречената неврогенна (невротична) кашлица. Заразна кашлица от типа индукция е добре известна при някои хора, които са в аудиторията или публиката. Забелязва се, че индуктивната кашлица се появява по-често с намаляване на емоционално въздействиеот това, което се случва на сцената или по време на скучно, монотонно лекция. Описана е кашлица, която се появява при пациенти, страдащи от невроза, по време на тревожно чакане, от страх да не закъснеят някъде или пред отговорно лице. ораторство. Кашлицата често се появява при хора, които не са в състояние да изразят адекватно своите мисли и емоции с думи (пациенти с алекситимия - от гръцкия израз "няма думи за чувства"). По-рядко срещана е силна демонстративна кашлица с умишлено отделяне на храчки като еквивалент на истерична реакция. Епизодичната лека кашлица може да не повлияе общо състояниеболен. Въпреки това, болезнената пароксизмална или упорита кашлица влошава качеството на живот на пациента, нарушава съня му, намалява физическата и интелектуалната активност и може да причини усложнения, сред които са спонтанен пневмоторакс, хемоптиза, миалгия в гръдната и коремната област, счупени ребра, повръщане, незадържане на урина. Хроничната кашлица повишава интраторакалното налягане, насърчава образуването и увеличаването на диафрагмата ингвинални хернии. Увеличаването на интраторакалното налягане води до затруднено притока на кръв към сърцето, намаляване на артериалното и повишаване на венозното налягане. Възможни са нарушения на сърдечния ритъм. Хемодинамичното влошаване поради кашлица може да бъде причина за главоболие. Колко редки усложнения са описани кръвоизливи в мозъка и ретината при пациенти, страдащи от съдови заболявания. При някои пациенти пристъпът на кашлица води до краткосрочна загубасъзнание, конвулсии. Това състояние се нарича бетолепсия. Смята се, че бетолепсията възниква в резултат на повишено интраторакално налягане по време на кашлица, хипервентилация и последващо нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка.

Терапия за кашлица

При лечението на кашлица е необходимо да се вземе предвид нейната етиология, ход и характер. Най-ефективният е етиотропна терапия, което включва или премахване на причината за кашлицата (анулиране причинявайки кашлицалекарства, спиране на тютюнопушенето, отстраняване на сярна запушалка от външния слухов канал, елиминиране на контакт с алергена и др.) или елиминиране на патологичния процес, довел до кашлица (антибактериална терапия при пневмония и други респираторни инфекции, лечение на гастроезофагеална рефлукс и др.). В случаите, когато етиологичната и патогенетична терапия по една или друга причина е невъзможна или недостатъчно ефективна, се провежда симптоматична терапия на кашлицата. Избор лекарствазависи преди всичко от естеството на кашлицата, нейната интензивност и други характеристики.

Според механизма на действие антитусивите се разделят на централни наркотични и ненаркотични лекарства, които предизвикват инхибиране на центъра на кашлицата, и периферни лекарства, които намаляват чувствителността на рецепторите за кашлица ( локални анестетици, препарати комбинирано действиеИ лекарствакоито инхибират освобождаването на невролептици). Важен патогенетичен механизъм на нарушена бронхиална проходимост е образуването на вискозна храчка, която трудно се отделя. Втечняването и отстраняването на този секрет е от съществено значение при лечението на кашлица. Лекарствата, които влияят върху образуването на храчки, могат да бъдат разделени на четири групи:

• лекарства с рефлекторно действие, реализиращи ефекта си от стомашната лигавица и през хеморецепторната тригерна зона. Те дразнят аферентните влакна на парасимпатикуса и стомашната лигавица, което рефлекторно възбужда дихателния център. В резултат на това се получава стимулация на бронхиалните жлези, което от своя страна допринася за евакуацията на храчките;
• лекарства с директен ефект върху лигавицата на дихателните пътища (сол, основи, етерични масла). Сред тях най-широко използвани са йодидите. Отделяйки се от кръвта, йодните соли причиняват хиперемия на бронхиалната лигавица, стимулират бронхиалните жлези, поради което золният слой става по-течен;
• протеолитични ензими;
• ПАВ продукти стимуланти.

В случай на некомпетентна кашлица при отслабени пациенти се използват средства, които увеличават кашлицата и отделянето на храчки. Въпреки разнообразието от антитусиви, търсенето на нови, ефективни и безопасни лекарстваостава много актуален.

Материали и метод

Целта на проучването е да се определи ефикасността и безопасността на употребата на противовъзпалителното лекарство фенспирид хидрохлорид (Erespal) при пациенти с остри респираторни вирусни инфекции. Erespal е високоефективен агент, който осигурява патогенетичен ефект върху ключовите връзки на възпалителния процес в горните дихателни пътища. Основен фармакологичен ефектфенспирид е противовъзпалително, хипосенсибилизиращо и спазмолитично, свързано със способността му да инхибира ефекта на хистамина, да намалява левкоцитната инфилтрация, както и ексудацията, синтеза на простагландини, тромбоксани и левкотриени, съдовата пропускливост и инхибира производството на възпалителни медиатори. Наред с изразен противовъзпалителен и хипосенсибилизиращ ефект, Erespal има стимулиращ ефект върху мукоцилиарния транспорт. Уникалността на това лекарство се състои в това, че не принадлежи към известните групи нестероидни и стероидни лекарства. В същото време фенспиридът има ефект, подобен на стероидите, като инхибира активността на фосфолипаза А2. Въпреки това, той не действа върху активността на фосфолипаза А2 чрез увеличаване на синтеза на протеина инхибитор на ензима фосфолипаза А2. Той инхибира неговата активност, като блокира транспорта на Ca ++ йони в клетката. Липсата на калциеви йони намалява активността на фосфолипаза А2, което води до забавяне на каскадата на трансформация арахидонова киселина, което води до намаляване на образуването на простагландини, левкотриени и тромбоксани. В допълнение, фенспиридът намалява синтеза на хистамин и нивото на експресия на b1-адренергичните рецептори. Противовъзпалителната и спазмолитична активност на фенспирид се дължи на способността му да инхибира действието на хистамина, да намалява левкоцитната инфилтрация, съдовата пропускливост и ексудацията. В този случай най-високата фармакологична ефикасност на лекарството се проявява на нивото на горните и долните дихателни пътища.

За да се реши този проблем, група от 30 пациенти на възраст от 18 до 60 години със синдром на тежка кашлица, възникнал на фона на остри респираторни вирусни инфекции и в ранен периодслед хирургични интервенции в орофаринкса. Те получават монотерапия с фенспирид в доза 80 mg (1 таблетка) 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

В тази група, освен фенспирид, беше разрешен парацетамол. Под наблюдение беше и контролна група пациенти, сходни по качествен и количествен състав, които получиха традиционно лечение, включително лекарството Thermopsis и парацетамол под формата на таблетки за 10 дни.

Подборът на пациентите беше извършен според разработените критерии за включване и изключване. Възрастта на пациентите, времето и анамнезата на заболяването, обективната клинична и субективни признаци. Оценката на динамиката на състоянието на пациента се записва по десетобална система. Пациентите са инструктирани относно правилата за приемане на лекарството.

Средната възраст на пациентите (13 мъже и 17 жени) е 30 години. 16 души са преболедували от остри респираторни вирусни инфекции с тежка кашлица. 14 пациенти са получили лекарството в ранния период след хирургични интервенции в орофаринкса (тонзилектомия, лазерни операции). Всеки ден се записва динамиката на обективните и субективни симптоми по десетобална система.

Резултати от изследванията

Получените от нас данни (таблици 1 и 2 и фигури 1 и 2) красноречиво свидетелстват за високата терапевтична активност на лекарството Erespal по отношение на кашлицата, възникнала на фона на възпалителни процесигорните дихателни пътища. Започвайки от 2-3 дни, повечето пациенти отбелязват намаляване на броя на оплакванията от болки в гърлото и други прояви, характерни за остър фаринголарингит. До края на курса на лечение настъпи почти пълно нормализиране. външен видлигавицата на орофаринкса.

Таблица 1. Намаляване на кашлицата при пациенти под въздействието на Erespal и в контролната група *

	1-ви ден		2-ри ден		3-ти ден		4-ти ден		5-ти ден		6-ти ден
	И	ДА СЕ	И	ДА СЕ	И	ДА СЕ	И	ДА СЕ	И	ДА СЕ	И	ДА СЕ
Сума в точки	206	221	152	200	87	143	52	96	34	88	16	64
Средна аритметична оценка	10,3	11	7,6	10	4,35	7,5	2,6	4,8	1,7	4,4	0,8	3,2

* оценка въз основа на общия брой точки.
Забележки: I - проучване или основна група пациенти, лекувани с Erespal, K - контролна група.

Таблица 2. Намаляване на броя на оплакванията от болки в гърлото при пациенти под въздействието на лекарството "Erespal"

Ориз. 1. Намаляване на кашлицата при пациенти под въздействието на лекарството "Erespal" и в контролната група

Ориз. 2. Намаляване на броя на оплакванията от болки в гърлото при пациенти под въздействието на лекарството "Erespal"

Анализирайки резултатите от употребата на лекарството "Erespal" в постоперативен периодразкрива пълното изчезване на оплакванията от кашлица при 12 пациенти. отрицателен резултатне е регистрирано в нито един случай (Таблица 3, Фиг. 3). По този начин проучванията потвърдиха висока ефективности безопасността на лекарството фенспирид хидрохлорид (Erespal) за лечение на кашлица при пациенти с остра възпалителни заболяваниягорните дихателни пътища.

Таблица 3. Обобщени резултати от лечението на симптомите на кашлица с Erespal в сравнение с контролната група пациенти

Ориз. Фиг. 3. Обобщени резултати от лечението на симптом на кашлица с Erespal в сравнение с контролната група пациенти

Изобретението се отнася до медицината, оториноларингологията, рефлексологията. Разтвор на новокаин се инжектира в зоните на Zakharyin-Ged за ларинкса и точката на издърпване. Курсът на лечение е 7 процедури. Прекарайте 1-2 курса. Методът намалява времето за лечение.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до оториноларингологията и рефлексологията.

Рефлексната кашлица е пароксизмална суха кашлица от централен произход, при липса на патология в белите дробове. Може да се нарече различни причини: хипервентилация при невроза и едностранна парализа на ларинкса, гастроезофагеален рефлукс, ефектите от анестезия, остри респираторни инфекции, бронхит, трахеит, пневмония, магарешка кашлица и редица други заболявания. Медикаментозното и физиотерапевтичното лечение при тези пациенти не е много ефективно.

Най-близо до изобретението е метод за лечение на рефлекторна кашлица чрез въздействие на игли върху акупунктурни точки /А.Ш., стр. 72-76/. Използвани са корпорални и аурикуларни акупунктурни точки. Лечението включваше 2-3 курса рефлексотерапия по 10-12 сесии всеки. От 41 пациенти значително подобрение при 11, подобрение при 14, леко подобрение при 9, без ефект при 7 пациенти.

Недостатъците на този метод са относително дългата продължителност на лечението, относително ниската ефективност на лечението и ограниченията на техниката, поради факта, че въздействието на игли върху тези точки води до общи стимулиращи ефекти, които в някои случаи за например при гинекологични пациенти, може да доведе до нежелани последствия.

Целта на изобретението е метод, който позволява да се намали продължителността на лечението, да се постигне ефект при по-голям брой пациенти и възможност за приложение при по-широк кръг от пациенти.

Задачата се решава чрез въвеждане в зоната на Zakharyin-Ged за ларинкса и точката Tien-tu интрадермално на 0,2 ml 2% разтвор на новокаин със 7-дневно повторение за 1-2 курса.

Методът се провежда по следния начин. В зоната на Zakharyin-Ged за ларинкса и точката tian-tu / в центъра на югуларния прорез на 0,7 cm над него / се инжектират интрадермално с инсулинова спринцовка 0,2 ml 2% разтвор на новокаин. Общо има 7 процедури за курса на лечение.

Пациент Х., 28 години. Постъпва в УНГ клиниката на ВМА на 23.01.95 г. с оплаквания от пристъпи на кашлица 15-20 пъти на ден, в някои случаи придружени от повръщане и спиране на дишането / по-често тези пристъпи се появяват през нощта, по време на разговор и физическа дейност, излагане на студен въздух / загуба на обоняние.

В началото на декември 1994 г. на фона общо неразположениеИ стресова ситуацияимаше рядка кашлица. От средата на декември пристъпите на кашлица се появяват почти на всеки час и продължават 3-4 минути, в същото време се появява аносмия. На 4 януари 1995 г., през деня, на фона на пристъпи на кашлица, спиране на дишането се случи 7 пъти. Атаките се наблюдават по-често през нощта. Пациентката практически не спа около месец, страхувайки се да умре в съня си от задушаване. На 16 януари е хоспитализирана и прегледана във факултета хирургична клиникаММА. При рентгеново изследванебелите дробове и трахеобронхоскопията не разкри патология на трахеята, бронхите и белите дробове. Продължаващото лечение с бронходилататори нямаше ефект. 17 януари при проучването на функцията външно дишанеустановява се хипервентилация /MOD 146%/, белодробните обеми и вентилационните резерви са умерено намалени.

На 23 януари пациентът е преместен в УНГ клиниката на ВМА. При индиректна ларингоскопия: гласните гънки са бледи, ръбовете са равномерни, при вдъхновение се разминават в изцяло, но в същото време правят малки и средни колебания до средната линия; по време на фонация гласните гънки се затварят по средната линия. Палпацията разкрива остра болка в проекционните области на вътрешния клон на горния ларингеален нерв.

Поради наличието на маточни фиброиди при пациентка, използването на акупунктура е нежелателно.

Проведен е курс на лечение съгласно предложения метод: 0,2 ml 2% разтвор на новокаин се инжектира интрадермално в зоната на Zakharyin-Ged за ларинкса и точката Tien-tu. Имаше общо 7 сеанса по рефлексотерапия. Веднага след 1 сеанс пациентът почувства слабост и сънливост и спа 8 часа. Пристъпите на кашлица този ден се появиха 5 пъти и продължиха не повече от 10 секунди всеки. Нямаше повече повръщане и спиране на дишането поради кашлица. След 3-тата сесия кашлицата се появява до 3 пъти на ден. На 2 февруари при контролно изследване на функцията на външното дишане показателите са в границите на нормата /МОД - понижение от 146 до 96%, ВК повишен от 77 до 85%/. От 3 февруари кашлицата не се е появявала отново. Обонянието е възстановено. При ларингоскопия спазъмът на гласните гънки изчезна. Болка при палпация в проекционните зони на вътрешния клон на горния ларингеален нерв не се определя. На 6 февруари пациентът е изписан у дома. При контролни прегледи след 1, 3 и 6 месеца кашлицата вече не се появява, ларингоскопската картина е в рамките на нормата.

По описания по-горе метод са лекувани 48 пациенти с рефлекторна кашлица. Възрастта на пациентите варира от 15 до 70 години, продължителността на заболяването - от 1,5 месеца до 30 години. виждан преди това от него лечение с лекарствабеше неефективен. Още след 1-вия сеанс пациентите можеха до известна степен да контролират кашлицата си, като целенасочено спираха дишането си за няколко секунди. С напредването на курса на лечение кашлицата стана по-рядка и по-малко продължителна. До 7-ия сеанс пристъпите на кашлица обикновено изчезват. Проведен е 1 курс на лечение при 36 пациенти. При продължителност на рефлекторната кашлица над 5 години се наложи 2-ри курс на лечение /12 болни/. Лечението може да се извършва както в стационар, така и в амбулаторни настройки. Нямаше усложнения по време на процедурите по тази техника. Единственото ограничение е непоносимостта към новокаин. В резултат на лечението на 48 пациенти с рефлекторна кашлица, при 39 пациенти кашлицата изчезна напълно, а при 8 пациенти имаше значително подобрение (лека кашлица понякога се появяваше на фона на стресови ситуации).

Тази техника дава положителен резултатпри всички пациенти с рефлексна кашлица, независимо от нейната етиология.

1. Метод за лечение на рефлекторна кашлица, включващ въздействие върху акупунктурни точки, характеризиращ се с това, че 0,2 ml 2% разтвор на новокаин се инжектират интрадермално в зоните на Zakharyin-Ged за ларинкса и точката tyan-tu със 7-дневен курс. повторение на процедурата за 1 до 2 курса.

Подобни патенти:

Изобретението се отнася до медицината, а именно до неврологията и неврохирургията, и може да се използва за консервативно лечениетунелен ангиоедем брахиалния плексус, аксиларна артерия и вена в областта подмишница, причинени от компресия на нервно-съдовия сноп поради патологично променени малки гръден мускул(синдром на пекторалис минор, синдром на Райт-Мендлович, синдром на хиперабдукция)

Ю.М. Мостовой, А.В. Демчук, Национален Виница медицински университеттях. Н.И. Пирогов

Кашлицата е адаптивна реакция, насочена към освобождаване на дихателните пътища от частици, попаднали отвън или образувани ендогенно. Продължителната и мъчителна кашлица е една от най-честите причини за посещение на лекар. Такова широко разпространено заболяване като обикновена настинка (ARVI) почти винаги е придружено от кашлица, а пациентите, страдащи от хронична кашлица с неясна етиология, съставляват от 10 до 38% от пациентите в пулмологичната практика. Често пациентът се довежда до лекаря не от самата кашлица, а от страха, че тя е симптом на някои сериозно заболяване, Например рак на белия дроб.
Повечето чести усложнениякашлицата са умора, неразположение, безсъние, дрезгав глас, болки в костите, мускулите, изпотяване и незадържане на урина, което значително намалява качеството на живот на пациента.
Най-тежкото и понякога животозастрашаващо усложнение е синдромът на бетолепсия, когато е на висота пристъп на кашлицапациентът губи съзнание, понякога в комбинация с конвулсии.
Кашлицата, която представлява рязко издишване, най-често възниква рефлексивно, но може да бъде предизвикана и доброволно. Аферентната част на рефлексната дъга на кашличния рефлекс се формира от влакната на тригеминалния, глософарингеалния, горния ларингеален нерв и блуждаещия нерв. Рефлексът на кашлица обикновено се инициира от стимулиране на сензорни нервни окончания. устната кухина, параназалните синусинос, ларинкс, гласни струни, фаринкс, външен слухов канал, евстахиева тръба, трахеята и нейната бифуркация, местата на разделяне на бронхите (бронхиални шпори), плеврата, перикарда, диафрагмата, дисталната част на хранопровода и стомаха.
Рецепторите за кашлица, локализирани в дихателните пътища, са представени от два вида нервни окончания:
бързо адаптиращи се или дразнещи рецептори, които реагират на механични, термични и химични стимули и са разположени в проксималните области респираторен тракт;
С-влакна или С-рецептори, стимулирани от различни провъзпалителни медиатори (простагландини, брадикинини, субстанция Р и др.) и локализирани по-дистално.
В същото време най-чувствителните рефлексогенни зони в дихателните пътища са:
задна повърхност на епиглотиса;
предна интераритеноидна повърхност на ларинкса;
областта на гласните струни и подглотичното пространство;
бифуркация на трахеята и разклоняване на лобарните бронхи.
В същото време, към дисталните части на бронхиалното дърво, плътността на рецепторите за кашлица намалява; в същото време те стават по-чувствителни към дразнители, които предизвикват кашлица.
Импулсът, възникващ от дразнене на рефлексогенните зони, се предава чрез аферентни влакна до центъра на "кашлицата", разположен в продълговатия мозък. Рефлексната дъга се затваря от еферентни влакна на рецидивиращия ларингеален, диафрагмален и гръбначномозъчни нервиотивайки към ефекторните мускули - мускулите на гръдния кош, диафрагмата и корема.
Кашлицата започва с дълбоко вдишване, след което глотисът се затваря и дихателните мускули се свиват. Поради синхронното напрежение на дихателните и спомагателните мускули със затворен глотис, интраторакалното налягане се повишава, трахеята и бронхите се стесняват. При отваряне на глотиса рязък спадналягането създава бърз поток от въздух в стеснените дихателни пътища (принудително рязко издишване), увличайки слуз и чужди частици.
Причините за кашлица са многобройни - има повече от 50 от тях. Те включват следното.
I. Вдишване на различни дразнещи вещества (дим, прах, газове).
II. Аспирация на чуждо тяло, изхвърлено от горните дихателни пътища или стомашно съдържимо. При синузит или ринит, когато секретът от носа тече по задната част на гърлото, или гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), причината за кашлицата може за дълго времеостават неразпознати. При продължително дразнене лигавицата на бронхите се възпалява, чувствителността й се повишава, кашлицата се засилва.
III. Възпаление и инфилтрация на лигавицата на дихателните пътища, тяхната компресия и бронхоспазъм:
възпаление (обикновено инфекциозно) се наблюдава при остър и хроничен бронхит, бронхиектазии. След отложеното остър бронхиткашлицата може да продължи няколко седмици поради свръхчувствителностбронхи;
магарешката кашлица може да бъде причина за продължителна кашлица не само при деца, но и при възрастни. Предварителната диагноза обикновено се установява чрез анализ клинично протичанезаболявания, а крайният - серологично;
при бронхиална астма кашлицата се причинява от възпаление и бронхоспазъм. Клинична картиназаболяване при повечето пациенти се характеризира със задух, хрипове, кашлица, астматични пристъпи. Трудности при диагностицирането се причиняват от отделни случаи на астма, когато кашлицата е доминиращ или дори единствен симптом (кашличен вариант на заболяването, често придружен от еозинофилен бронхит - при 13% от пациентите с бронхиална астма);
инфилтрация на дихателните пътища се наблюдава при рак на белия дроб, карциноид, саркоидоза, туберкулоза;
компресия на трахеята и бронхите от увеличени лимфни възли, медиастинален тумор или аортна аневризма.
IV. Паренхимни заболяваниябели дробове: хистиоцитоза X, пневмония, белодробен абсцес.
V. Сърдечна недостатъчност, вероятно поради перибронхиален и интерстициален оток.
VI. Нежелани ефектикогато приемате лекарства като инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори). Кашлицата, когато се приемат, се появява при 5-20% от пациентите, обикновено още през първата седмица от лечението, но понякога след няколко месеца. Вероятен механизъмпротусивен ефект на АСЕ инхибиторите - повишаване на съдържанието на брадикинин и вещество Р поради блокада на АСЕ, което унищожава тези медиатори на кашлицата.
VII. Сред повече редки причинипсихогенна, рефлексна кашлица, която се появява например при патология на външния слухов канал ( серни тапи), средното ухо и др.
Въпреки това, при разглеждане възможни причинипоявата на кашлица, очевидно е, че той, като всеки друг безусловен рефлекс, не винаги изпълнява функциите за защита на дихателните пътища.
Диагностика на кашлица.Професионално събраната анамнеза играе важна роля при определяне на причините за кашлицата. На първо място, трябва да разберете следното.
1. Преди колко време започна кашлицата?
2. Беше ли предшествано от респираторна инфекция?
3. Характерни ли са сезонните обостряния? Имате ли задух или хрипове?
4. Имате ли секреция от носа, честа кашлица (ринит, синузит), киселини или оригване (гастроезофагеален рефлукс)?
5. Има ли температура? Излиза ли храчка при кашляне? Ако да, колко и какъв цвят?
6. Има ли други заболявания или рискови фактори (тютюнопушене, професионални рискове и неблагоприятни фактори на околната среда)?
7. Пациентът приема ли АСЕ инхибитор?
Физическо изследване.При преглед трябва да се обърне внимание на възможни признаци на сърдечна недостатъчност. Необходимо е внимателно изследване на орофаринкса - увеличени фоликули и хиперемия задна стенафаринкса или натрупването на слуз върху него са характерни за синузит и ринит.
Намирането на стридор при аускултация на белите дробове показва ларингеална или трахеална обструкция; сухи свистящи хрипове, средно големи бълбукащи влажни хрипове - до поражение на долните дихателни пътища. Малки бълбукащи мокри хрипове при вдъхновение - типичен симптомбелодробен оток и пневмония. Инспираторният крепитус, в допълнение към пневмонията, е характерен за интерстициалните белодробни заболявания.
Рентгенография на гръдния кош и/или компютърна томография(CT) може да идентифицира някои причини за кашлица, като маси в гръдна кухина, ограничено затъмнение на белодробното поле или мрежесто преструктуриране на белодробния модел. Множество пръстеновидни сенки са характерни за бронхиектазията, а двустранното увеличение на хиларните лимфни възли е характерно за саркоидозата. При съмнение за синузит трябва да се направи рентгенова снимка на параназалните синуси.
Изследването на функцията на външното дишане ни позволява да разграничим обструктивните и рестриктивните видове вентилационни нарушения. Намаляването на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) показва бронхиална обструкция, характерна за бронхиална астма или хронична обструктивна белодробна болест. болест на дробовете(ХОББ). Въпреки това, често при астма действителните показатели за бронхиалната проходимост могат да се окажат близки до правилните. Ограничителни нарушениявъзникват при интерстициални белодробни заболявания и се характеризират с намаляване на жизнения капацитет.
Изследване на храчки.Гнойните храчки са характерни за хроничен бронхит, бронхиектазии, пневмония и белодробен абсцес. Кръвта в храчките е възможна при всяко от тези заболявания, но преди всичко е необходимо да се изключи рак на белия дроб. Изследването на храчки трябва да включва микроскопия на петна, оцветени по Грам и Ziehl-Neelsen, култура и цитология.
Инструментални методи на изследване.Фибробронхоскопията е най-точният метод за диагностициране на рак на белия дроб. По време на изследването се изследват всички налични дихателни пътища и се взема материал за цитологични и хистологични изследвания. Бронхоскопия се извършва и при съмнение за саркоидоза. Ако се открият грануломи в трахеята или бронхите, тогава се извършва биопсия на засегнатите области. При непроменена лигавица на дихателните пътища е показана трансбронхиална белодробна биопсия. За диагностика на бронхиектазии, най точен методе компютърна томография с висока разделителна способност. Може да се използва и при съмнение за интерстициална белодробна болест.
За оценка на интензивността на кашлицата се използват специални скали, за да се изясни степента на влияние на кашлицата върху живота на пациента и да се определи обемът и качеството на необходимата терапия (Таблица 1).

Диференциална диагноза на кашлица
IN клинична практикачесто се налага кашлицата да се класифицира според причинен фактор. От голяма диагностична стойност е информацията за времето на възникване на кашлицата, нейната продуктивност, както и съпътстващите я симптоми.
При определяне на етиологията на кашлицата е важно да се установи нейната продължителност. Според продължителността се разграничава остра кашлица до 3 седмици и хронична - от 3 до 8 седмици и повече. Въпреки това, такова разделение е до голяма степен произволно и тези характеристики на кашлицата не се изключват взаимно. Например, разработен с респираторна инфекциякашлицата (първоначално определена като остра) в някои случаи продължава много повече от 3 седмици поради факта, че възпалението може да причини бронхиална хиперреактивност и в резултат на това кашлицата става хроничен ход. От друга страна, хроничната кашлица при пациенти с хроничен бронхит по време на обостряне на заболяването с правилно лечениеможе да продължи по-дълго кратко време, въпреки че се повтаря през цялата година. Според добре познатата епидемиологична дефиниция хроничният бронхит е заболяване, водещо до клиничен признаккоето е продуктивна кашлица, наблюдавана общо за 3 месеца или повече за една година с изключение на известни заболяваниясърдечно-съдовата или бронхопулмоналната система. В тази връзка редица автори предлагат да се отдели субакутна кашлица с продължителност от 3 до 8 седмици и да се счита за хронична кашлица, която продължава повече от 8 седмици.

Остра кашлица
Най-честите причини за остра кашлица са настинки (остри респираторни вирусни инфекции), остър бактериален синузит, обостряне на хроничен бронхит, алергичен ринит, магарешка кашлица.
Кашлица при настинкие следствие от механично дразнене на рецепторните зони със секрет от горните дихателни пътища (постназално капене, кихане). Често кашлицата може да продължи дълго времепоради развиваща се или развита бронхиална хиперреактивност.
Острата кашлица обаче може да бъде и симптом на по-сериозно заболяване - пневмония, което може да се установи с рентгенова снимка на гръдния кош.
Острата кашлица при сърдечна недостатъчност се характеризира със засилването й в хоризонтално положениеи намаляване в седнало положение. В този случай може да се отдели лигавична храчка, често с примес на кръв, има други признаци на циркулаторна недостатъчност. Характерът на сърдечната патология може да се установи чрез ехокардиография. IN отделни случаидиференциален диагностичен признак може да бъде намаляване или изчезване на кашлицата след назначаването на диуретици и инотропни лекарства, които намаляват задръстванияв белите дробове.
Внезапна кашлица при пациенти с тромбоемболизъм белодробна артерия(PE) се придружава най-често от хемоптиза с различна тежест: от малка смес от кръв към храчки до освобождаване на алено или тъмно течна кръвсъс слуз. Доминиращият симптом при такива пациенти е внезапна поява на задух, понижаване на кръвното налягане и болка в гърдите. Задължителна за диагностика е оценката на рисковите фактори за белодробна емболия (тромбофлебит на разширени вени долни крайници, сърдечна недостатъчност, нарушения мозъчно кръвообращение, злокачествени новообразуванияи др.), идентифициране на ЕКГ признаци на остро претоварване на дясното сърце, разширяване и хипокинеза на дясната камера по време на ехокардиография, определяне на D-димер в кръвта, счупване на контрастен съд в белите дробове по време на ангиопулмонография.
Индикацията за появата на кашлица след поглъщане на алкохол и храна позволява да се подозира дискоординация на фарингеалните мускули. Най-типичните ситуации на кашлица се срещат при пациенти с болест на Паркинсон, инсулт, деменция, при които е възможна аспирация, причиняваща хронична кашлица.

хронична кашлица
Най-честата причина за хронична кашлица е тютюнопушенето. Повече от 50% от пушачите, които се отказват от това лош навик, разделят с кашлица през следващите 4 седмици, което трябва да бъде основното средство за лечение.
Продуктивната кашлица е една от основните прояви на ХОББ и лечението на последната трябва да бъде насочено, наред с други неща, към намаляване на отделянето на храчки и тежестта на възпалението на дихателните пътища. Въпреки че предположението за ХОББ при пациенти с обичайна кашлица традиционно се изразява сред най-честите, обаче, в действителност делът на заболяването сред причините за хронична кашлица при хората, кандидатствали за медицински грижи, е не повече от 5%. Инхалаторните антихолинергици (ипратропиев бромид, тиотропиев бромид) могат да намалят както производството на храчки, така и интензивността на кашлицата. Кашлицата по време на обостряне на ХОББ помага да се намали предписването на системни глюкокортикостероиди и / или антибиотици. Назначаването на неспецифични антитусиви трябва да се избягва поради хиперпродукция на бронхиален секрет и в резултат на това нарушен мукоцилиарен клирънс.
Най-честите причини за хронична кашлица при непушачи са постназално накапване, астма и ГЕРБ, независимо дали кашлицата е суха или продуктивна. По този начин, според различни автори, горните три заболявания са отговорни за развитието на синдром на хронична кашлица при пациенти, които не пушат, с непокътната рентгенография на гръдния кош, които не са приемали АСЕ инхибитори в 91-94% от случаите. В "голямата петица" най-важните причинихроничната кашлица, в допълнение към горното, включва също хроничен бронхит / ХОББ (при пушачи) и реакция към приема на АСЕ инхибитори.

Синдром на постназално капене (PNDS)
Връзката на хроничната кашлица с патологията на горните дихателни пътища не винаги е ясно видима и следователно изисква допълнително потвърждение. Много автори обаче посочват, че PNDS е една от най-честите причини за хронична кашлица. Диагнозата на PNDS може да се основава на оплаквания като "усещане за течане в гърлото", необходимост от често "прочистване на гърлото" (кашлица), натрупване на слуз в носната кухина. Трябва да се отбележи, че кашлицата, описана в PNDS, е суха по дефиниция, но поради изкашлянето на назална слуз, попаднала в дихателните пътища, тя изглежда като продуктивна в оплакванията на пациентите.
PNDS се наблюдава при пациенти с различни формиринит, синузит, включително полипозна риносинусопатия. Ринитът е най-лесно диагностицираната причина за PNDS. Синузитът може да се подозира клинично с появата на болка в областта на лицето (локализиране на съответните синуси), чрез значително количество лигавичен или мукопурулентен секрет, "отговор" на антибиотична терапия. Очевидна помощ при диагностицирането на синузит се осигурява от радиография / CT на параназалните синуси (откриване на удебеляване на лигавицата и / или нивото на течността), задна риноскопия.
Клиничната картина на PNDS (кашлица, задух, хрипове в белите дробове по време на аускултация) се дължи на изтичането на назален секрет в ларинкса и фаринкса. PNDS, самостоятелно или в комбинация с други заболявания, е може би най-честата причина за хронична кашлица, за която пациентите търсят медицинска помощ. Клиничните прояви на PNDS не са специфични; следователно, окончателна диагноза кашлица като последица от PNDS не може да бъде направена въз основа само на подробности от историята и физикалния преглед. При някои пациенти кашлицата може да бъде единственият симптом на PNDS.
Отговор на специфична терапия(комбинация от първо поколение антихистамин с деконгестанти) е критична стъпка за потвърждаване на наличието на PNDS като причина за кашлицата. Така че, според M. Pratter et al. , ex juvantibus терапията помага за диагностицирането на PNDS в около 80% от случаите. При повечето пациенти известно подобрение на симптомите на кашлица настъпва през първата седмица след началото на терапията. Смята се, че това подкрепя ролята на хистамина в развитието на кашлица при PNDS, както и възможен противовъзпалителен ефект. антихистамини.
Ключът към решаването на проблема за връзката между ринита и кашлицата както при баналните инфекции, така и при астмата може да бъде концепцията на Й. Гросман - "един дихателен път, едно заболяване" ("one airway, one disease"), според която възпалението на горните и долните дихателни пътища трябва да се разглеждат като едно цяло патологичен процес. Тази гледна точка се подкрепя и от ефективността на антихистамините и инхалаторните глюкокортикостероиди (IGCS) при пациенти с "атопична" кашлица.
Важно е да се подчертае, че при лечението на PNDS най-добър ефектпритежавам антихистамини I поколение. лекарства от същата група, но без седативен ефект(II и III поколения) имат недостатъчна антихолинергична активност и тяхната терапевтична ефикасност е променлива. Очевидно е, че кашлицата ще спре напълно само след саниране на назофаринкса, така че е важно участието на оториноларинголог в лечението на тези пациенти.

Бронхиална астма
Бронхиалната астма (БА) е втората най-честа причина за хронична кашлица при възрастни. Традиционно астмата се диагностицира при откриване на бронхиална обструкция, обратима доброволно или под въздействието на бронходилататори.
Експерти от Националния институт по здравеопазване (NIH, САЩ) обаче определят AD като „... клиничен синдром, характеризиращ се с хиперреактивност на трахеобронхиалното дърво в отговор на различни стимули, което ни позволява да говорим за бронхиална астма, чийто основен клиничен симптом е кашлица, т.е. "кашличен" вариант на заболяването.
Терминът "вариантна астма" (вариантна астма) или "астма при кашлица" (вариантна астма при кашлица), който описва случаи на астма, проявяваща се чрез кашлица, е предложен за първи път от F. Glauser. През 1979 г. W. Corrao и др. представиха наблюдения на 6 пациенти с хронична кашлица, бронхиална хиперреактивност, добър отговор на антиастматично лечение, но без бронхиална обструкция и хрипове. Впоследствие M. Pratter et al. предлага термина "астма с преобладаване на кашлица" (cough predominant asthma), което показва, че в разглежданата клинична ситуация кашлицата, заедно с бронхиалната обструкция и задуха, е част от симптомите на астма.
Редица автори описват така наречения еозинофилен бронхит, характеризиращ се с наличие на кашлица, тежка еозинофилия на индуцирана храчка при липса на бронхиална хиперреактивност. Въпреки това еозинофилният бронхит е особен клиничен вариантБА или самостоятелен симптомокомплекс е въпрос, който остава без отговор.
Тези "варианти" на кашлица, очевидно или вероятно (еозинофилен бронхит), свързани с астма, се повлияват добре от терапия с ICS. Трябва обаче да се има предвид, че терапевтичен ефектИКС в случаите на "кашлична астма" може да се забави (в сравнение със скоростта на настъпване на ефекта в случаите на класическа астма).
Подобна е ситуацията в случаите на еозинофилен бронхит: например, значително намаляване на интензивността и честотата на епизодите на кашлица и паралелно наблюдавано намаляване на еозинофилията в храчките се отбелязва само 4 седмици след приема на будезонид.
Пациентите със съмнение за астматичен характер на хронична кашлица обикновено получават ICS, чиято ниска ефикасност може да показва недостатъчна доза лекарства. IN подобни случаикратък курс на перорална глюкокортикостероидна терапия може да бъде полезен.
Тъй като бронхиалната обструкция не е задължителен спирометричен атрибут на "астма с кашлица", алтернативна диагностична стратегия е временно спиране на ICS терапията. Забелязаното в същото време влошаване на кашлицата потвърждава валидността на това диагностично предположение. Потвърждение за правилността на диагнозата е намаляването на бронхиалната хиперреактивност с възобновяването на инхалаторните кортикостероиди.
Както вече споменахме, ICS демонстрират висока терапевтична ефикасност при случаи на хронична кашлица, свързана с астма. Все пак трябва да се има предвид, че подобна терапия може да бъде ефективна и в случаи на кашлица от неастматичен произход, като ГЕРБ. Важно е да се отбележи, че при някои пациенти с рефлуксна болест в цитограмата на промивната течност на бронхите, повишено съдържаниееозинофили, което се обяснява (както и произхода на самата кашлица) с възпаление на лигавицата на дихателните пътища поради повтарящи се епизоди на аспирация на кисело стомашно съдържимо.

Гастроезофагеална рефлуксна болест
ГЕРБ се диагностицира при 10-40% от пациентите с хронична кашлица. Смята се, че при ГЕРБ кашлицата възниква поради дразнене на лигавицата на горните дихателни пътища (без аспирация), лигавицата на долните дихателни пътища (с аспирация) и/или стимулиране на езофагобронхиалните рефлексни рецептори, разположени в долната трета на хранопровода от кисело стомашно съдържимо. В този случай кашлицата може да бъде единствената проява на рефлуксна болест. Въпреки това, при внимателно събиране на анамнеза, при повечето пациенти е възможно да се идентифицират симптоми като киселини, дисфагия, дисфония, усещане за "бучка" в епигастриума, лош вкусв месеца . Характерно е развитието на кашлица при прием на определени видове храни. Кашлицата може да се влоши, когато стоите изправени, тъй като това отпуска сърдечния сфинктер. Някои пациенти отбелязват появата на кашлица сутрин хигиенни процедурималко след ставане.
Езофагеалното 24-часово pH мониториране се счита за най-чувствителния и специфичен тест при диагностицирането на ГЕРБ. При интерпретиране на резултатите от теста е важно да се определи честотата на епизодите на рефлукс (понижаване на pH< 4,0), их суммарную продолжительность (более часа в сутки) и сопоставить время возникновения эпизодов рефлюкса и кашля . Если же при подозрении на ГЭРБ суточное рН-мониторирование оказывается недоступным, то целесообразно проведение пробной антирефлюксной терапии c использованием високи дозиинхибитори протонна помпаза поне 2 месеца.
Редица препоръки за пациенти с ГЕРБ и хронична кашлица включват: загуба на тегло, диета с ограничаване на животинските мазнини, спане в легло с висока табла, отказ от цигари, кафе, шоколад, употреба на инхибитори на протонната помпа, H2 рецепторни антагонисти, прокинетици . В същото време при 70-100% от пациентите кашлицата изчезва средно след 5,5-6 месеца. В случаите, когато набор от консервативни мерки е неефективен, се обсъжда възможността за хирургическа интервенция.

АСЕ инхибитори
Кашлицата като последица от приема на АСЕ инхибитори е дозо-независимо нежелано събитие, което е характерно за целия клас от тези лекарства. Кашлица, която се появява часове, дни, седмици и дори месеци след започване на ACE инхибитор, обикновено е непродуктивна и е свързана с усещане за болка или дразнене в гърлото. Тъй като няма клиничен или лабораторен предиктор, който може да предвиди появата на кашлица, свързана с тези лекарствени продукти, тази диагноза трябва да се счита за вероятна при всеки пациент, който се оплаква от кашлица по време на периода на лечение с АСЕ инхибитори. Валидността на това предположение потвърждава изчезването на кашлицата в рамките на 4 седмици след спиране на лекарството.

Хроничен бронхит
Бронхиектазията, чиято диагноза се установява, като се вземат предвид съответната медицинска история, рентгенови данни и компютърна томография с висока разделителна способност на гръдния кош, е една от редките причини за хронична кашлица.
Между вероятни причиниАко кашлицата, която се появява за първи път и продължава с месеци при пушачи на възраст над 40 години, е придружена от хемоптиза и задух при липса на очевидни признаци на бронхиална обструкция, трябва да се обсъди и възможността за рак на белия дроб. При преглед такива пациенти имат симптом на хипертрофична остеоартропатия и други паранеопластични синдроми. В кръвта на една четвърт от пациентите с бронхогенен рак се открива тромбоцитоза. Заболяването се потвърждава бронхоскопски с морфологична верификация, която има прогностична стойност.

Други причини
Бронхиален аденом и др доброкачествени тумориможе да се прояви дълго време с непродуктивна кашлица или придружено от отделяне на Голям бройлеки храчки. Периодично е възможно хемоптиза. Аденомът се характеризира с централно разположение и бавен ендобронхиален растеж. Поради бавния растеж туморът дълго време не предизвиква запушване на съответния бронх. Ако аденомът е представен от карциноид (80-90% от всички аденоми), тогава поради секреция туморни клеткинякои хормони (ACTH, ADH) могат да причинят паранеопластични синдроми, както при овесеноклетъчен карцином. Основният метод за диагностика е бронхоскопията, последвана от биопсия на идентифицирания тумор.
При всички неясни ситуации при наличие на хронична кашлица, особено при откриване на рентгенографски промени в белите дробове, е необходимо да се изключи белодробна туберкулоза. Това изисква внимателно, често повтарящо се микробиологични изследванияхрачки, включително метода на полимеразна верижна реакция. Туберкулозният характер на белодробната лезия може да се докаже само ако Mycobacterium tuberculosis се открие в храчки или BALF.
При дискинезия на мембранната част на трахеята се появява устойчива на терапия, пароксизмална, "лаеща", "тракаща" или "тръбна", звучна, понякога битонична суха кашлица. Провокира се от промяна на позата (резки наклони или завъртания на главата), положение по корем, принудително дишане както на изход, така и на вход, смях, напъни, навлизане на студен въздух, дразнещи газове в горните дихателни пътища. , поглъщане на храна, течност (особено студена) или голям хранителен болус. Може би появата на висотата на кашлица пароксизъм на замаяност, задушаване с по-трудно вдишване, отколкото издишване, уринарна инконтиненция (по-често при жени), понякога загуба на съзнание (пристъп на бетолепсия). Диагнозата може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване в странична проекция с контрастиране на хранопровода, когато хранопроводът се измества в лумена на трахеята с различна степен на припокриване по време на кашлица.
Една от трудните диагностични ситуации е кашлицата като проява на невротично соматоформно разстройство. Такава кашлица се характеризира с непродуктивност, често се появява в стандартни за пациента ситуации (изпълнения, уроци, проповеди и др.). Очакването и очакването на кашлица неминуемо провокира нейната поява. Обикновено се подозира, че пациентите имат белодробно заболяване ( бронхиална астмахроничен бронхит) или сърдечно-съдови заболяваниякоето води до провеждане на необосновани и неинформативни проучвания. В същото време активното търсене на причината за кашлицата често засилва невротичните и тревожни прояви при тези пациенти. Назначени по едно и също време медикаментозно лечение(нитрати, бронходилататори и др.), Употребата на антитусиви като правило е неефективна.
Ключът към разпознаването на невротично соматоформно разстройство при пациент с упорита кашлица с неясен произход са оплакванията на пациента, които често озадачават лекаря, който не е достатъчно запознат с подобни нарушения.
Основен клинична изяваСиндромът на хипервентилация е респираторен дискомфорт под формата на чувство на неудовлетвореност от дишането, което пациентите описват като задух, "липса на въздух" и дори задушаване. Тези усещания обикновено се влошават в задушни помещения, от тесни дрехи. Такива пациенти се характеризират с лоша поносимост на задушни помещения. Характеристика чести въздишкии прозяване, забелязано от самите пациенти или хората около тях. Постоянно желаниенаправи дълбоки вдишванияводи до развитие на хипокапния, която е придружена от замаяност, внезапна слабост, припадъципонякога конвулсии. Често респираторни нарушенияпридружени от сърдечни симптоми (болка в сърцето, ритъмни нарушения), тревожност и страх и други прояви на автономна дисфункция.
В случаите, когато няма идентифицирана белодробна или извънбелодробна патология, невротични разстройстваклиничната ситуация трябва да се разглежда като идиопатична кашлица. Пациентите трябва да се наблюдават в динамика.

Лечение на кашлица
Като се има предвид, че кашлицата е една от проявите, често единствената, на всяко заболяване или патологично състояниеопити за премахване даден симптомбез обяснение на причината, със сигурност са погрешни. При установяване на характера на кашлицата е необходимо първо да се проведе етиотропно или патогенетично лечениеосновно заболяване. Успоредно с това може да се проведе и симптоматична терапия на кашлицата, която е или антитусивна, т.е. предотвратяване, контролиране и потискане на кашлицата, или отхрачваща (прокашлица), т.е. по-голяма ефективносткашлица (фигура).
Антитусивната терапия е показана в случаите, когато кашлицата не помага за прочистване на дихателните пътища. В същото време можем да говорим за специфична антитусивна терапия, която по същество е етиотропна или патогенетична (например отказване от тютюнопушене, елиминиране на причините за постназално капене). Неспецифичната антитусивна терапия е по-скоро симптоматична и й се отделя ограничено място поради високата вероятност за установяване на причината за кашлица и предписване на целенасочено лечение.
Решението за предписване на антитусивни лекарства трябва да бъде обосновано с наличието на болезнена кашлица, която причинява значителен физически и психологически дискомфорт на пациента, лишавайки го от сън. Изборът на антитусивно лекарство трябва да се извършва индивидуално, като се вземе предвид механизмът на действие, антитусивната активност на лекарството, рискът от странични ефекти, наличност съпътстваща патология, възможни противопоказания.
Въз основа на механизма на действие лекарствата, които повлияват кашлицата, могат да бъдат разделени, както следва (Таблица 2).
„Лекуването“ на кашлицата, тоест нейното потискане, не е необходимо във всички случаи. При някои пациенти с бронхит тя е достатъчна, продуктивна и изпълнява функцията за почистване на дихателните пътища.
При наличие на вискозни храчки може да се препоръча на пациента обилно питие, включително билкови лекарства. Са използвани билкови лекарства, които имат противовъзпалително, обгръщащо, отхрачващо, бронходилататорно действие, намаляват дразненето на бронхиалната лигавица, повишават прага на кашлица. При липса на противопоказания, например вазомоторен ринит, се използва и вдишване на водна пара, самостоятелно или с добавяне на натриев хлорид или бензоат, натриев бикарбонат - сода, амониев хлорид, растителни екстракти. Това спомага за овлажняване на лигавицата, има лек аналгетичен, анестетичен ефект, намалява рефлексната стимулация на центъра на кашлицата, подобрява реологичните свойства на секрета и отпуска гладката мускулатура на бронхите.
За да се улесни отделянето на храчки, се използват еферентни лекарства или отхрачващи средства:
растителни екстракти(блатна ружа, анасон, оман, див розмарин, риган, ипекакуана, подбел, живовляк, росичка, женско биле, борови пъпки, теменужка, мащерка, термопсис и др.);
терпинхидрат;
йодиди.
Механизмът на действие на тези лекарства се основава на отстраняването на бронхиалните секрети от дихателните пътища чрез намаляване на неговия вискозитет, но с увеличаване на обема на храчките. Отхрачващите лекарства повишават секрецията на слуз поради рефлексно дразнене на жлезите на бронхиалната лигавица. Те повишават активността на перисталтичните контракции на мускулите на бронхите и активността на ресничестия епител.
Йодидите, амониевият хлорид, натриевият бикарбонат, етеричните масла имат директен секреторен и секретолитичен ефект, стимулирайки протеолизата и хидролизата на храчките.
Заедно с това лекарства като термопсис, ипекакуана повишават повръщането и кашлични рефлексиследователно, при деца от първите месеци от живота и при пациенти с увреждане на централната нервна система, те не трябва да се използват: те могат да причинят аспирация, асфиксия, ателектаза или да увеличат повръщането, свързано с кашлица. Анасонът, женското биле и риганът имат доста изразен слабителен ефект и не се препоръчват, ако пациентът има диария.
При значителен вискозитет на храчките се използват муколитици: амброксол, бромхексин, ацетилцистеин, карбоцистеин, протеолитични ензими. Те добре разреждат бронхиалната секреция чрез промяна на структурата на слузта, тоест чрез разреждане на храчките, те не увеличават обема им.
Действието на ацетилцистеин също се засилва чрез увеличаване на синтеза на клетките на лигавицата, което допринася за лизиране на фибрин. Благодарение на активирането на синтеза на глутатион в имунокомпетентните клетки под въздействието на продължителен прием на ацетилцистеин се наблюдава засилване на процесите на узряване на Т-лимфоцитите и повишаване на антиоксидантната активност.
Бромхексин и амброксол имат способността да стимулират производството на ендогенен белодробен сърфактант, а амброксол в допълнение забавя разпадането му. Повърхностно активното вещество осигурява стабилността на алвеоларните клетки по време на дишане, предпазва алвеолите от колапс, предпазва ги от външни влияния. неблагоприятни фактори, подобрява "плъзгането" на бронхопулмоналния секрет по епитела на бронхиалната лигавица. Намаляването на вискозитета на слузта, подобряването на нейното плъзгане значително увеличава течливостта на храчките и улеснява освобождаването им от дихателните пътища.
Карбоцистеинът, за разлика от ацетилцистеина, бромхексина и амброксола, има мукорегулаторен ефект.