Препоръки за лечение на спонтанен пневмоторакс. Затворени и отворени наранявания на гръдния кош. Рани на сърцето, пневмоторакс, хемоторакс. Операции при спонтанен пневмоторакс

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Отворена рана на гръдния кош (S21), Фрактура на ребро (RIB), Повърхностно нараняване на гръдния кош (S20), Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торба [хемоперикард] (S26.0), Травматичен пневмоторакс (S27. 0)

спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 23 юни 2016 г
Протокол №5

гръдна травма- изолирано или комплексно увреждане на целостта на кожата, костния скелет, вътрешните органи на гръдния кош.

Отворена рана на гърдите- увреждане, придружено от нарушение на целостта на кожата и тъканните структури на гръдната стена.

Фрактури на гръдната костнарушение на целостта в резултат на директния механизъм на нараняване. Те могат да бъдат комбинирани с фрактури на средните части на ребрата. Увреждането на гръдната кост може да се комбинира с кръвоизлив в предния медиастинум и сърдечно увреждане.

Фрактури на ребрата- нарушение на целостта на костната или хрущялната част на едно или повече ребра.

Нараняване на сърцето- закрито или отворено миокардно увреждане с остри хемодинамични нарушения.

Натрупване на кръв в перикардната торбичка в резултат на открито или закрито увреждане на коронарните съдове и / или миокардната стена.

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на проникващо нараняване на гръдния кош или увреждане на белия дроб.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина поради кървене от съдовете на белите дробове, медиастинума, сърцето или гръдната стена. Прясна кръв в плевралната кухина коагулира и след това, в резултат на фибринолиза, отново се втечнява. В някои случаи не се получава втечняване - възниква съсирен хемоторакс, който е опасен при последващо развитие на плеврален емпием.

Кодове по ICD-10

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2007 г / 2016 г

Потребители на протокола: лекари от всички специалности, парамедицински персонал.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
СЪС	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация на нараняванията на гръдния кош(според Комаров Б.Д., 2002):
Едностранчив
двустранно.

Класификация на нараняванията на гръдния кош:
затворени наранявания на гръдния кош.
Открити (ранени) наранявания на гръдния кош.

Травматичните наранявания на гръдния кош се разделят на:
изолирани наранявания на гръдния кош и неговите органи;
множество наранявания на гръдния кош и неговите органи;
Комбинирани наранявания на гръдния кош и неговите органи.

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:

Проникващите рани на гърдите са:
порязване с нож:
· сляп, през;

единичен, многократен

огнестрелни оръжия:
· сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, многократен
С пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс.

Концепцията за затворена (тъпа) гръдна травма включва:
фрактури на ребрата;
увреждане на белия дроб с образуване на напрегнат пневмоторакс и хемоторакс;
белодробна контузия;
медиастинален емфизем;
контузия на сърцето.

Отворена рана на гърдите

Нараняванията на гръдния кош се разделят на:
проникващ - с увреждане на париеталната плевра;
непроникващи - без увреждане на париеталната плевра.

Проникващи рани на гръдния кош:
порязване с нож:
сляп, през;
единичен, множествен;

огнестрелни оръжия:
сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, множествен;
с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс;

Фрактура на гръдната кост:
Затворено:
без офсет;

отворено:
без офсет;
с изместване (предно-задно изместване на фрагменти по ширина и припокриване по дължина).

В зависимост от местоположението на фрактурите, видове "ребрени клапани":
предни двустранни плаващи фрактури (счупват се ребра от двете страни на гръдната кост и се губи връзката на предната част на гръдния кош с гръбначния стълб);
антеролатерални плаващи фрактури (всяко ребро се счупва на две или повече места от едната страна в предната и страничната част);
постеролатерални плаващи фрактури (двойна едностранна фрактура на задните ребра);
задни двустранни плаващи фрактури (фрактура на задните ребра възниква от двете страни на гръбначния стълб).

Пневмоторакс:
При ограничен пневмоторакс белият дроб колабира с по-малко от 1/3;
При среден пневмоторакс - от 1/3 до ½ от обема на белия дроб;
При тотален пневмоторакс белият дроб заема по-малко от половината от нормалния обем или е напълно колабирал.

затворен пневмоторакс.Плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството въздух, който е влязъл в нея в резултат на нараняване, не се променя по време на екскурзия на гръдния кош.

Отворен пневмоторакс. Има свободна връзка на плевралната кухина с външната среда. При вдишване въздухът навлиза в допълнително количество в плевралната кухина, а при издишване излиза в същото количество. При отворен пневмоторакс няма натрупване на въздух в плевралната кухина. Има ефект на парадоксално дишане - при вдишване белият дроб от страната на раната се свива и се изправя при издишване. Има ефект на движение на махалото на въздуха: по време на вдишване въздухът от белия дроб от страната на увреждането навлиза в здравия бял дроб, а по време на издишване въздухът навлиза от здравия бял дроб в увредения. Променящото се вътреплеврално налягане води до медиастинална флотация.

Клапен пневмоторакс.

Външен:по време на издишване комуникацията на плевралната кухина с външната среда намалява или спира напълно поради изместването на тъканите на гръдната стена („покриване на клапата“). При всяко вдишване в плевралната кухина навлиза повече въздух, отколкото се изхвърля при издишване. Има постоянно увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина. При всяко вдишване белият дроб се свива и медиастинумът се измества на противоположната страна. В крайна сметка белият дроб на здравата страна се притиска. Увеличаването на вътреплевралното налягане води до изпускане на въздух в меките тъкани с образуването на подкожен емфизем.

Интериор:клапата се намира в белодробната тъкан, плевралната кухина комуникира с външната среда през бронхиалното дърво. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина през увредената белодробна тъкан и по време на издишване той се задържа напълно или частично в плевралната кухина („покривайки клапата“). Механизмът на натрупване на въздух и последствията са подобни на тези при външен клапен пневмоторакс. Постепенно вътреплевралното налягане се повишава толкова много, че далеч надвишава налягането на атмосферния въздух - развива се напрегнат пневмоторакс.

Хемоторакс

Малък хемоторакс- количеството пролята кръв не надвишава 500 ml. Състоянието на пострадалите е относително задоволително. Може да има бледност, лек задух, болка в гърдите и лека кашлица.

Среден хемоторакс- Плевралната кухина съдържа от 500 до 1000 ml кръв. Състоянието на пострадалите е средно тежко. Повишена бледност, задух, болка в гърдите и кашлица. Перкусия над белите дробове, тъпотата се определя по линията на Demoiseau (с хемопневмоторакс - хоризонтално ниво), достигайки долния ъгъл на лопатката. Аускултацията при тъпота разкрива отслабване или липса на дишане. Най-малкото физическо натоварване изостря дихателната недостатъчност.

Голям (тотален) хемоторакс- повече от 1000 ml кръв се влива в плевралната кухина. Тежестта на състоянието се определя не само от нарушение на външното дишане, но и от остра загуба на кръв. Състоянието е тежко или изключително тежко. Отбелязват се тежка бледност, цианоза на кожата, задух, тахикардия и понижаване на кръвното налягане. Пациентите заемат полуседнало положение. Тревожи се от липса на въздух, болки в гърдите, кашлица. При перкусия и аускултация се установява натрупване на течност над средата на лопатката.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО**

гръдна травма. Диагностични критерии:
Наличието на рана на кожата в проекцията и извън проекцията на гръдния кош;
бледност и / или цианоза на кожата;
болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;



признаци на отворен пневмоторакс;

подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи симптоми на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

физически признаципневмоторакс и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Счупване на ребро(я), гръдна кост.Диагностични критерии:
болка на мястото на фрактурата, утежнена от принудителни движения на гръдния кош;
усещане за задушаване;
болки в гърдите;
Персистираща артериална хипотония със съпътстващо сърдечно увреждане.

Счупване на ребрата. Диагностични критерии:
локална болка, утежнена от акта на дишане и принудително движение на гръдния кош (кашляне, кихане и др.);
ограничаване на респираторните екскурзии от страната на лезията;
Деформация на контурите на гръдния кош;
парадоксално дишане на "ребрената клапа";
локална болка при палпация;
Повишена болка в зоната на фрактурата с насрещно натоварване върху интактните части на гръдния кош (предно-задна или латерално-латерална компресия);
Костен крепитус, определен чрез палпация и / или аускултация над мястото на фрактурата по време на дишане;
перкусионно определяне на наличието на въздух и / или кръв в плевралната кухина;
аускултаторно откриване на белодробна функция от страната на лезията;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
тахипнея, плитко дишане;
тахикардия и понижаване на кръвното налягане;
бледност и/или цианоза на кожата.

Нараняване на сърцето

Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]. Диагностични критерии:
Наличието на рана в проекцията на сърцето или паракардиалната зона на предната, страничната и задната повърхност на гръдния кош.
краткотрайна или продължителна загуба на съзнание (припадък, объркване) от момента на нараняване.
чувство на страх от смъртта и копнеж.
Затруднено дишане с различна тежест.
тахипнея (дихателна честота до 30-40 за 1 мин.).
палпация * - отслабен или липсващ сърдечен импулс.
перкусия* - разширяване на границите на сърцето.
аускултаторно * - приглушени или недоловими сърдечни тонове.
патологични шумове - "шум на воденично колело", "мърморещ шум" и др.
тахикардия.
ниско кръвно налягане.
ЕКГ признаци: намален волтаж на зъбите, конкордантно изместване на ST интервала нагоре или надолу, изглаждане или инверсия на Т вълната; при увреждане на коронарните артерии - промени, характерни за остър миокарден инфаркт; нарушения на интравентрикуларната проводимост - дълбока Q вълна, назъбване и разширяване на QRS комплекса; ако пътищата са повредени - признаци на блокада.

* наличието на подкожен емфизем, наличието на кръв в перикарда и медиастинума, пневмотораксът може да прикрие тези физически признаци.

За тампонада на перикардната кухина са характерни:
Триада на Бек: спад на кръвното налягане, повишаване на CVP, глухота на сърдечните тонове;
Подуване и напрежение на югуларните вени в комбинация с хипотония;
Парадоксален пулс (често пулсът е малък и аритмичен);
Разширяване на границите на сърдечната тъпота в диаметър;
систолното кръвно налягане обикновено е под 70 mm Hg. Изкуство.;
понижаване на систолното кръвно налягане по време на вдишване с 20 mm Hg или повече. Изкуство. 4;
диастолното налягане е изключително ниско или не се открива;
ЕКГ признаци: спад на R-вълната, инверсия на T-вълната, признаци на електромеханична дисоциация.

Други наранявания на сърцето.Диагностични критерии:
информация за обстоятелствата на закрито нараняване (пътнотранспортно произшествие, падане от голяма височина, компресия на гръдния кош);
Устойчива артериална хипотония;
Загуба на съзнание поради хипоксия на мозъка;
усещане за сърцебиене, тахикардия;
недостиг на въздух с различна тежест;
постоянна болка в областта на сърцето, която не е свързана с дишането;
болка в гърдите, излъчваща се към лявата ръка;
систоличен шум на върха;
шум от триене на перикарда поради развитието на хемоперикарда;
Левокамерна недостатъчност.

Травма на други и неуточнени органи на гръдната кухина.Диагностични критерии:
Наличие на дефект на кожата, "смучещи" или зеещи рани на гърдите;
бледност или цианоза на кожата;
локална болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;
задух и недостиг на въздух;
ограничаване на дихателните движения;
хемоптиза с различна интензивност и продължителност;
признаци на отворен пневмоторакс: задух, цианоза, тахикардия, тревожност и чувство на страх от смъртта;
Феноменът на хиповолемичен шок при увреждане на интраторакалните органи и кръвоносните съдове;
подкожен емфизем;
медиастинален емфизем;
Нарастващи явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност (тахипнея, тахикардия, понижаване на кръвното налягане);
Физически признаци на пневмоторакс, включително клапен, и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Диагностичен алгоритъм

Нараняване на гръдния кош:

палпиране на тъканите в областта на раната в динамика, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;

аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;
Измерване на кръвно налягане и изчисляване на пулса.
изчисляване на NPV.

Счупване на ребро(я), гръдна кост:
Изследването разкрива синини в областта на увреждането и над югуларния прорез (ретростернална хематома);
палпацията се определя от локална болка на мястото на фрактурата и стъпаловидна деформация при изместване на фрагментите;
Необходимо е ЕКГ изследване, за да се изключи сърдечно увреждане.

Фрактура на ребрата:
Изследване на гръдния кош за откриване на деформация и участие на гръдния кош в акта на дишане;
Палпация на ребрата за откриване на локална чувствителност, деформация, крепитус, необичайна подвижност и наличие на "ребрена клапа";
палпиране на тъканите в зоната на увреждане в динамика, за да се определи наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на белодробна функция от страната на лезията;

изчисляване на NPV;
определяне на нивото на съзнание.

Сърдечно нараняване:
Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард].
визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;



измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;


определяне на нивото на съзнание.

Други сърдечни наранявания:
изследване на гръдния кош за признаци на затворена гръдна травма;
перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

визуална ревизия на раната и определяне на траекторията на канала на раната;
перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
аускултация за откриване на дисфункция на сърцето и белите дробове от страната на лезията;
измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
изчисляване на NPV;
визуално откриване на признаци на висок CVP (подути повърхностни югуларни вени, подпухналост на лицето);
Определяне на нивото на CVP след катетеризация на главните вени;
определяне на нивото на съзнание.

Диагностика (болница)

Диагностични критерии на болнично ниво**:

Диагностичен алгоритъм:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:

Лабораторни изследвания:
UAC;
· КОС;
биохимични показатели;
Определяне на газовия състав на артериалната кръв.

Инструментални изследвания:
ЕКГ;
Рентгенова снимка на гръдни органи.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
Ултразвук на гръдни органи;
· КТ;
ЯМР.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

АМБУЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ**

Политика за лечение**

гръдна травма
Налагане на асептична защитна превръзка;
Налагането на уплътнителна превръзка при наличие на открит пневмоторакс;
Покриване на раната със стерилна кърпа при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка;
Дрениране на плевралната кухина във 2-3-то междуребрие по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар при наличие на клапен напрегнат пневмоторакс; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан;
Дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс;
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.;
при ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждането на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства, за да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон нагоре до 300 mg интравенозно V;
въвеждане на седативи при психомоторна възбуда;
Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на експекторацията на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;
С развитието на остра дихателна недостатъчност - вдишване на кислород;
При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум;
За борба с шока и респираторните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията;
трахеална интубация и механична вентилация с влошаване на остра дихателна недостатъчност;
· при спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки;
Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигнат край на главата с 30 ° или в полуседнало положение.

0,25% разтвор на новокаин, не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].


допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];

Не.

Счупено ребро, гръдна кост

Фрактура на гръдната кост:
Инжектиране на 1% разтвор на прокаин в мястото на фрактурата;
Двустранна вагосимпатикова блокада по Вишневски при остра дихателна недостатъчност;
кислородна терапия;
В случай на неразрешена болка, въвеждането на наркотични аналгетици;
С психомоторна възбуда, въвеждането на успокоителни;
При персистираща хипотония поради сърдечна контузия, употребата на кристалоидни, колоидни и вазопресорни лекарства;
· при спиране на ефективното кръвообращение се предприемат реанимационни мерки;
Транспортиране на жертвата до травматологичната болница в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 °.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (B) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.

диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];

фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

фрактура на ребрата


Локална блокада на зоната на фрактурата и паравертебрална блокада с 1% разтвор на прокаин.
· С множество фрактури на ребрата - допълнително провеждане на цервикалната вагосимпатикова блокада по Вишневски от страната на лезията.
· С предния "ребрест клапан", поставящ товар (торба с пясък) върху плаващия сегмент.

Допълнително при външен клапен и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дренаж на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноклавикуларната линия чрез въвеждане на 3-4 игли Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.

· Анестезия - 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждането на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства, за да се спечели време и да се предотврати спиране на сърцето по пътя към болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизон нагоре до 300 mg интравенозно V.



Интубация на трахеята и механична вентилация при апнея, нарушения на дихателния ритъм, декомпенсирана остра дихателна недостатъчност (RR по-малко от 12 или повече от 30), травматичен шок от 3-та степен.

Транспортна имобилизация (по показания).
· Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 °.

Списък на основните лекарства:

0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Нараняване на сърцето

Нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]
В безсъзнание на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Сафар, въздуховод).
· При перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина; разрешено е дренаж на перикардната кухина с субклавиален катетър.
Инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· Анестезия.
· При психомоторна възбуда - успокоителни.
Кислородна терапия.
При тежка хипоксия - трахеална интубация, механична вентилация.
· Ако в сърцето има раняващ предмет (хладно оръжие), то последният се отстранява *.
· При спиране на ефективното кръвообращение, реанимационни мерки**.
· Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава.

* Сегашната препоръка да се оставят остри оръжия в кухината на сърцето по време на транспортиране има сериозни, а понякога и фатални недостатъци:
чуждо тяло в сърцето не играе ролята на тампон; опасността от загуба на кръв при отстраняване на оръжия с остриета е силно преувеличена, тъй като по време на систола самото сърце „затваря“ канала на раната, т.к. три мускулни слоя на миокарда се свиват в противоположни посоки;
· неотстранените остриета крият реален риск от увреждане на коронарните съдове и пътища при всяко свиване на сърцето;
В случай на сърдечен арест неотстранените остриета значително усложняват реанимацията.

Единственото противопоказание за изваждане на оръжие с остриета от сърцето е формата на края на удара (като "кука за риба" или "харпун"), увреждането на което е изключително рядко.

** При перикардна тампонада преди реанимация е необходима перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Други сърдечни наранявания
· в безсъзнателно състояние на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Сафар, въздуховод);
Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори;
· с перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина;
анестезия с наркотични аналгетици;
При психомоторна възбуда - успокоителни;
кислородна терапия;
При тежка хипоксия - трахеална интубация, апаратна вентилация;
възстановяване на хемодинамиката;
в случай на ефективно спиране на кръвообращението - мерки за реанимация;
Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигната глава на 30°.

Списък на основните лекарства:
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти на ден [B].

Списък на допълнителни лекарства:Не.

Травма на други и неуточнени органи на гръдната кухина

Тактика за първа помощ:
· Предотвратяване или премахване на асфиксия - почистване на устата и носа от кръвни съсиреци, чужди частици.
Налагане на асептична защитна превръзка при наличие на гръдна рана.
Налагане на уплътнителна превръзка при наличие на открит пневмоторакс или външен клапен пневмоторакс.
Покриване на раната със стерилна кърпа, върху която се поставя полиетиленов лист, при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с циркулярна превръзка.
· Допълнително при външен клапен и задължително при вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрия по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.
· Дрениране на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс.
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори за попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min .; при шок от I-II степен се инжектират венозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; с по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави струйна интравенозна инжекция на декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на ниво от 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на сърдечен арест по пътя към болницата.
Въвеждането на успокоителни в случай на психомоторна възбуда.
· Анестезия за потискане на болковата реакция и подобряване на експекторацията на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
При развитие на остра дихателна недостатъчност, вдишване на кислород през маска.
· При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум.
За борба с шока и респираторните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада според Вишневски от страната на лезията.
Интубация на трахеята и механична вентилация с обостряне на остра дихателна недостатъчност.
· При спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки.
· Транспортирането на жертвите се извършва в хоризонтално положение с повдигната глава с 30 ° или в полуседнало положение.

Списък на основните лекарства:
Прокаин 1% и 0,25% разтвор (Б) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
декстран-60 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (в / в) струя;
50 mg IV инфузия през първите 30 минути, последвана от 35 mg инфузия за 60 минути до достигане на максимална доза от 100 mg.
0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B];
диазепам 0,2 mg/kg. Обичайната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи повишаване на дозата [A];
Натриев оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, при отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml / min [C];
допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 mcg/kg/min, може да се увеличи постепенно от 5 до 10 mcg/kg/min до оптимална доза от 50 mcg/kg/min [A];
фентанил за намаляване на силна болка - мускулно или венозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
единичен атропин - 0,001 g, дневно - 0,003 g [B].

Задължително постоянно проследяване на хемодинамичните показатели!
Списък на допълнителни лекарства:
полиглюцин 400,0 ml, 90-минутен (бърз) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от началото на симптомите[A];
* Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев хидрохлорид 400,0 ml, Средна доза 1000 ml на ден като интравенозна продължителна капкова инфузия със скорост на инжектиране 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B];
* Декстроза 5% - 400.0 ml, Подкожно (до 500 ml), интравенозно капково със скорост 7 ml / min (150 капки / min), максималната дневна доза е 2000 ml. [IN]

консултация с хирург за определяне на по-нататъшни тактики на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с травматолог за определяне на по-нататъшни тактики на лечение (хирургично или консервативно);
консултация с анестезиолог-реаниматор за оценка на тежестта на състоянието, определяне на анестезиологичния риск, предоперативна подготовка.

стабилизиране на състоянието на пациента.

Лечение (болнично)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО**

Тактика на лечение **:виж амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:ако има индикации съгласно съществуващите протоколи за хирургични интервенции.

Други лечения: не съществува.

Показания за експертен съвет:виж амбулаторно ниво.

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация:
в случай на нарушение на жизнените функции, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

Индикатори за ефективност на лечението:виж амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: няма

Показания за спешна хоспитализация:
Жертвите с отворена, комбинирана и затворена изолирана гръдна травма, придружени от нарушения на дишането и кръвообращението, подлежат на спешна хоспитализация в болница;
Пострадалите с гръдни травми да се транспортират на носилка, в полуседнало положение;
По време на транспортирането е необходимо постоянно да се следи честотата и дълбочината на дишането, състоянието на пулса и стойността на кръвното налягане.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на MHSD RK, 2016 г.
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика за лечение на комбинирана черепно-мозъчна и скелетна травма / Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов, И. А. Мизеев и др. P.20-23 2) Соколов V.A. Множествени и комбинирани наранявания / В. А. Соколов / / Медицина.-2006. P.29-33 3) Соколов V.A. Пътен травматизъм /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/L.N.Anikin//Медицина.-2014. 39s. 5) Агаджанян В.В. Болничната смъртност при политравма и основните насоки за нейното намаляване / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин и др. / / Политравма, № 1.-2015. S.6-15

Информация

Използвани съкращения в протокола:

МКБ	- Международна класификация на болестите
сърдечен ритъм	- Сърдечен ритъм
ПО дяволите	- Артериално налягане
SpO2	- Нивото на насищане на кръвта с кислород
CPR	- Кардиопулмонална реанимация
CT	- компютърна томография
ЯМР	- Магнитен резонанс
IVL	- Изкуствена белодробна вентилация
КОС	- Киселинно-основно състояние
ЕКГ	- Електрокардиография
PaCO 2	- Парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв
PaO 2	- парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки на АД "Медицински университет Астана", професор в катедрата по спешна медицина и анестезиология, реанимация, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, RSE на REM "Западноказахстански държавен медицински университет Марат Оспанов", ръководител на катедрата по спешна медицинска помощ, анестезиология и реанимация с неврохирургия, председател на клона на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан в Актюбинска област
3) Алписова Айгул Рахманберлиновна - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Карагандски държавен медицински университет", ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ № 1, доцент, член на "Съюза на независимите експерти".
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат на медицинските науки, АО "Медицински университет Астана", доцент в катедрата по спешна спешна помощ и анестезиология, реанимация, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан.
5) Ахилбеков Нурлан Салимович - RSE на REM "Републикански център за въздушна линейка" Заместник-директор по стратегическо развитие.
6) Граб Александър Василиевич - Държавно предприятие на REM "Градска детска болница № 1" Здравен отдел на град Астана, началник на отделението за интензивно лечение, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
7) Сартаев Борис Валериевич - RSE на REM "Републикански център за въздушна линейка", лекар на мобилната бригада за въздушна линейка.
8) Дюсембаева Назигул Куандыковна - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана", ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък на рецензентите:Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор на медицинските науки, професор в АО "Национален център по неврохирургия", ръководител на отдела за управление на качеството и безопасността на пациентите на отдела за контрол на качеството.

Условия за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1), спонтанен напрегнат пневмоторакс (J93.0)

Гръдна хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

Спонтанен пневмоторакс- това е патологично състояние, характеризиращо се с натрупване на въздух между висцералната и париеталната плевра, което не е свързано с механично увреждане на белия дроб или гръдния кош в резултат на травма или медицински манипулации, инфекциозно или туморно разрушаване на белодробната тъкан. .

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Спонтанен пневмоторакс
Код на протокола:

Код по МКБ-10:
J 93 спонтанен пневмоторакс
J 93.0 спонтанен напрегнат пневмоторакс
J 93.1 друг спонтанен пневмоторакс

Използвани съкращения в протокола:
BBL - булозна белодробна болест
БЕЛ - булозен емфизем
ИБС - исхемична белодробна болест
CT - компютърна томография
SP - спонтанен пневмоторакс,
CFG OGK - дигитална флуорография на гръдния кош,
ЕКГ - електрокардиограма,
VATS - видео-асистирана торакоскопска хирургия

Дата на разработване на протокола: 2013 година
Категория пациенти:възрастни пациенти с пневмоторакс
Потребители на протокола:Гръдни хирурзи, пулмолози, терапевти, кардиолози, фтизиатри и онколози на болницата и извънболничната клиника.

Забележка:Този протокол използва следните класове препоръки и нива на доказателства:

Ниво на доказателства		Описание
1++		Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от грешка.
1+		Добре извършени мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с нисък риск от грешка.
1?		Мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с висок риск от грешка.
2++		Висококачествени систематични прегледи, казус-контрол или кохортни проучвания или висококачествени казуси d-контрола или кохортни проучвания с много нисък риск от грешка в данните или шанс и висока вероятност връзката да е причинно-следствена th.
2+		Добре проведени контролни или кохортни проучвания с нисък риск от пристрастия, грешки данни или случайност и средната вероятност асоциацията да е причинно-следствена.
2?		Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск отклонение, грешка в данните или случайност и значителен риск m, че връзката не е причинно-следствена.
3		Неаналитични проучвания като доклади за случаи и серии от случаи.
4		Експертно мнение.
Степен на препоръки
А	Най-малко 1 мета-анализ, систематичен преглед или RCT, класифициран като 1++ и пряко приложим към целевата популация; или систематично преглед, RCT или съвкупност от доказателства, състояща се предимно от проучвания, класифицирани като 1+, директно приложими към целевата група нова популация и демонстриране на цялостната хомогенност на резултатите.
б	Съвкупност от доказателства, включително проучвания , класифициран като 2++, пряко приложим към целевата популация и демонстриращ цялостна хомогенност на резултатите или екстраполация Доказателства от проучвания, класифицирани като 1++ или 1+.
° С	Съвкупност от доказателства, включително изследвания тестове, класифицирани като 2+, директно приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна еднаквост на резултатите или допълнителни полирани доказателства от проучвания, класифицирани като 2++.
д	Ниво на доказателства 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+.

Класификация

Клинична класификация:
- Първичен (идиопатичен) пневмоторакс
- Вторичен (симптоматичен) пневмоторакс
- катамениален (менструален) пневмоторакс

Първичният (идиопатичен) пневмоторакс продължава в съотношение 5:100 хиляди души: сред мъжете 7,4:100 хиляди, сред жените 1,2:100 хиляди от населението, най-често се среща при хора в трудоспособна възраст от 20-40 години.
Вторичният (симптоматичен) пневмоторакс е: при мъжете 6,3:100 хиляди, при жените 2,0:100 хиляди от населението, обхваща по-широк възрастов диапазон и често е една от проявите на белодробна туберкулоза.
Катамениалният (менструален) пневмоторакс е рядка форма на пневмоторакс, която се среща при жени. В света са описани повече от 230 случая на катамениален пневмоторакс.

В зависимост от вида на пневмоторакса има :
- Отворен пневмоторакс.
- Затворен пневмоторакс.
- Тензионен (клапен) пневмоторакс.

При отворен пневмоторакс има комуникация на плевралната кухина с лумена на бронхите и следователно с атмосферния въздух. При вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина, а при издишване я напуска през дефект във висцералната плевра. В този случай белият дроб колабира и се изключва от дишане (колапс на белия дроб).
При затворен пневмоторакс въздухът, който е навлязъл в плевралната кухина и е причинил частичен и пълен колапс на белия дроб, впоследствие губи контакт с атмосферния въздух и не причинява заплашително състояние.
При клапен пневмоторакс въздухът при вдишване свободно навлиза в плевралната кухина, но излизането му е трудно поради наличието на клапанен механизъм.
Според разпространението се различават: тотален и частичен пневмоторакс.
В зависимост от наличието на усложнения: неусложнени и усложнени (кървене, плеврит, медиастинален емфизем).

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основен:
1. Снемане на анамнеза
2. Инспекция, аускултация и перкусия на гръдния кош
3. Пълна кръвна картина
4. Анализ на урината
5. Биохимични кръвни изследвания
6. Кръв за кръвна група и Rh фактор
7. Коагулограма на кръвта
8. Микрореакция
9. Кръвен тест за хепатит и ХИВ
10. Изпражнения върху яйца от червеи
11. ЕКГ
12. Рентгенография в две проекции

Допълнителен:
1. Компютърна томография на гръден кош в спирален режим
2. Фибробронхоскопия
3. Консултации със специалисти (по показания)

Диагностична тактика на амбулаторния (предболничен) етап:
- При появата на внезапна (спонтанна) болка в гръдния кош и подозрение за СП е показана рентгенова снимка на гръдните органи (в предна и странична проекция).
- Ако е невъзможно да се направят рентгенови лъчи, е необходимо да се изпрати пациентът в хирургическа болница.

Диагностична тактика в обща хирургична болница.
Основната цел на диагностиката в хирургична болница е да се установи точна диагноза и да се определи тактиката на лечение и хирургия.
- Рентгенография на гръдните органи в директна и странична проекция при издишване (директно изследване, странична проекция от страната на пневмоторакса);
- КТ на гръден кош в спирален режим (допълнително по показания);
Препоръчва се използването на компютърна томография при диференциална диагноза на пневмоторакс и булозен емфизем, ако има съмнение за неправилен дренаж, както и в случаите, когато интерпретацията на рентгеновата снимка на белите дробове е затруднена поради наличие на подкожен емфизем (степен С). ).

Диагностична тактика в условията на гръдния отдел.
За да се установи причината за спонтанен пневмоторакс, се препоръчва компютърна томография на гръдния сегмент и въз основа на резултатите от него трябва да се вземе решение за провеждането на планирано хирургично лечение.

Диагностични критерии
SP в повечето случаи се проявява в млада възраст и се характеризира с рецидивиращ курс.
Причините за SP могат да бъдат:
1. Емфизем, често булозен (71-95%)
2. ХОББ
3. Муковисцидоза
4. Бронхиална астма
5. Ревматоиден артрит
6. Анкилозиращ спондилит
7. Дерматомиозит
8. Системна склеродермия
9. Синдром на Марфан
10. Синдром на Ehlers-Danlo
11. Идиопатична белодробна фиброза
12. Саркоидоза
13. Хистиоцитоза X
14. Лимфангиолейомиоматоза
15. Белодробна ендометриоза

Оплаквания и анамнеза:
В класическата версия съвместното предприятие започва с появата на:
- внезапна болка в гърдите
- непродуктивна кашлица
- задух.
В 15-21% от случаите пневмотораксът е асимптоматичен или с изтрита клинична картина без характерни оплаквания от дихателна недостатъчност. .

Физическо изследване:
Основните признаци на пневмоторакс при обективен преглед на пациента са:
- принудително положение, бледност на кожата, студена пот и/или цианоза
- разширяване на междуребрените пространства, изоставане в дишането на засегнатата половина на гръдния кош, подуване и пулсация на цервикалните вени, възможно е подкожен емфизем.
- с перкусия, отслабване или липса на треперене на гласа от засегнатата страна, тимпаничен звук (с натрупване на течност в плевралната кухина в долните части се определя тъпота), изместване на удара на върха и границите на сърдечната тъпота към здравия страна.
- Намалено дишане при аускултация
В процеса на диагностика и избор на тактика на лечение, сложните форми на спонтанен пневмоторакс изискват специален подход:
- напрегнат пневмоторакс
- хемоторакс, продължаващо интраплеврално кървене
- двустранен пневмоторакс
- пневмомедиастинум.

Лабораторни изследвания: неинформативно

Инструментални изследвания:
- Рентгенография на гръдните органи в директна и странична проекция при издишване (директно изследване, странична проекция от страната на пневмоторакса): определя се колапс на белия дроб, наличие на свободен въздух; :
- ЕКГ (с цел диференциална диагноза с коронарна артериална болест);
- КТ на гръден кош в спирален режим: КТ картина на пневмоторакс, булозни промени. :

Показания за експертен съвет:
Специалисти от различен профил - при наличие на съответна коморбидност или при вторичен и рецидивиращ пневмоторакс при планова хоспитализация.
Анестезиолог: да определи вида на анестезия, ако е необходима хирургична интервенция, както и да съгласува тактиката на предоперативното лечение.
Реаниматор: да се определят показанията за лечение на пациент в интензивното отделение, да се съгласува тактиката за управление на пациент със SP.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Нозология	Характерни синдроми или симптоми	диференциращ тест
исхемична болест на сърцето	Остра болка зад гръдната кост, компресираща природа, излъчваща се към левия горен крайник. Анамнезата може да включва информация за ангина пекторис или наличие на рискови фактори (тютюнопушене, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване).	ЕКГ - признаци на исхемия (изолиния на ST сегмента, инверсия на Т-вълната, блокада на левия крак)
Пневмония на долния лоб	Продуктивна кашлица с температура, аускултаторно - бронхиално дишане, крепитиращи хрипове, притъпление при перкусия.	Рентгенография - потъмняване в долните части на белия дроб от страната на лезията.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:Пълно разширяване на белия дроб от страната на пневмоторакса.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение
Диета: маса номер 15, почивка на легло по време на хоспитализация.

Медицинско лечение
Антибиотичната терапия не е основният консервативен метод на лечение. Основната му цел е превантивна и при сложни форми на съвместна дейност. Продължителността на терапията в следоперативния период зависи от характеристиките на клиничното протичане. В сложни случаи може да се удължи по показания. Липсата на симптоми на треска в рамките на 24 часа, нормален брой бели кръвни клетки са критерии за прекратяване на антибиотичната терапия.

Други лечения

Хирургическа интервенция

Терапевтична тактика на амбулаторния (доболничен) етап
При напрегнат пневмоторакс е показана пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по протежение на средната ключична линия или по протежение на страничната повърхност на гръдния кош в III-VII междуребрие, за да се декомпресира плевралната кухина

Терапевтична тактика в обща хирургична болница
"малка хирургия" - Дрениране на плевралната кухина: Плевралната кухина да се дренира с дренаж с диаметър най-малко 14 Fr -18 Fr с активна аспирация с вакуум 20-40 cm вод. Изкуство. или според Булау. (ниво B)
Активна аспирация на плевралната кухина с вакуум аспиратори (стационарни и преносими).

За да се вземе решение за по-нататъшни тактики за управление, е необходим преглед от торакален хирург.

N/B! SP с продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина е индикация за спешна или спешна операция. След елиминиране на усложненията индукцията на плеврата е задължителна. Антирецидивна хирургия не се препоръчва при пациенти с неусложнена СП в неспециализирана хирургична болница.

Терапевтична тактика в условията на гръдния отдел
- при постъпване на пациент в торакален отдел след рентгеново изследване, при невъзможност за извършване на спешна компютърна томография се извършва диагностична торакоскопия. В зависимост от промените в плевралната кухина, процедурата може да завърши с дренаж на плевралната кухина или с противорецидивно хирургично лечение.
- ако пациент със СП е преместен от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При адекватно функциониране на дренажа и диагностична торакоскопия, извършена в друго лечебно заведение, не се изисква повторен дренаж, а решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на установената причина за СП.
- ако въздухът продължава да тече през дренажите в продължение на 72 часа, също е показана торакоскопска операция или видео-асистирана миниторакотомия. Обемът на операцията зависи от конкретната интраоперативна находка.
- при рецидив на СП е необходимо да се дренира плевралната кухина, достигайки до разширението на белия дроб. Оперативното лечение се провежда отложено или планирано.

N/B!Антирецидивното лечение е хирургична интервенция в гръдната кухина с цел идентифициране и отстраняване на причината за пневмоторакс, както и индукция на плеврата по един или друг начин за предотвратяване на рецидив на пневмоторакс.

След всеки метод за лечение на спонтанен пневмоторакс, консервативен или хирургичен, са възможни рецидиви.

N/B!Ако пациентът откаже хоспитализация, пациентът и неговите близки трябва да бъдат предупредени за възможните последствия. Ситуацията трябва да бъде документирана чрез съответен запис в медицинското досие и историята на заболяването.

За предпочитане е противорецидивната операция да се извърши по нискотравматичен начин с помощта на видеоасистирана торакоскопска техника или видеоасистирана техника (VATS). (ниво С). При очакваните технически затруднения по време на торакоскопията е възможна операция от торакотомичен или стернотомен достъп. .
Пациенти, които се нуждаят от противорецидивно лечение, но които имат противопоказания за хирургично лечение, могат да имат индукция на плеврата, плевродеза с помощта на химически склерозанти, въведени в дренажа или през троакара.

Целта на хирургическата интервенция в SP:
1. Ревизия на белите дробове и плевралната кухина с елиминиране на източника на всмукване на въздух чрез:
- бикова резекция
- бик превръзки
- зашиване на бронхо-плеврална фистула
- бикова коагулация
- изрязване, зашиване или зашиване на други були, които не съдържат дефект
- плевректомия
- плевродеза
- икономична резекция на лоба
Независимо от наличието или липсата на булозни промени е необходима биопсия на белодробната тъкан.

N/B!Обемът и методът на хирургичното лечение се определят от тежестта и естеството на промените в белите дробове и плевралната кухина, наличието на усложнения, възрастта и функционалното състояние на пациента. Оперативната тактика може да се промени интраоперативно.

Превантивни действия:Специална профилактика на СП няма.

По-нататъшно управление
В следоперативния период плевралната кухина се дренира с един или повече дренажи в зависимост от вида и обема на операцията. Дренажи с диаметър най-малко 12 Fr. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство. (ниво D).
За контрол на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика. Количеството се определя от гръдния хирург според показанията лично за всеки пациент.
Критериите за възможността за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на всмукване на въздух през дренажа за 24 часа и изпускане през плевралния дренаж по-малко от 150 ml / ден.
Преди отстраняването на плевралните дренажи на пациентите се показва назначаването на профилактична антибиотична терапия.
Изписването с неусложнен ход на следоперативния период е възможно след отстраняване на плевралния дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписване.

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
- пълно разширение на белия дроб, определено рентгенографски;
- спиране на въздушния поток през плевралния дренаж в рамките на 24 часа.
Въпреки задължителното изпълнение на всички точки от протокола, трябва да има персонализиран и индивидуален подход към всеки пациент, базиран на реалната клинична ситуация.

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Хоспитализация по спешност с рентгеново потвърдена диагноза SP.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Препоръки на Испанското дружество по пулмология и гръдна хирургия (SEPAR). Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс. ах. бронконеумол. 2008 г.; 44 (8): 437-448. 2. Авилова О.М., Гетман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в спешната гръдна хирургия. Киев. "Здрав, аз" 1986 - 128s. 3. Ахмед Д.Ю. Хирургия на малки достъпи при корекция на спонтанен пневмоторакс // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. Санкт Петербург. "ЕЛБИ-СПБ".2004 г. - 928с.ил. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Тайните на радиологията. Санкт Петербург. 2003 7. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуални проблеми на гръдната хирургия. Учебно помагало. Алмати "Алаш" 2006.-147с. 8. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др.. Стойността на компютърната томография в гръдната хирургия // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. - 2002. - № 4. - С. 49-54. 9. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика за лечение на були, емфизем, усложнен от спонтанен пневмоторакс // Доклади на XIV Международен конгрес по пулмология. - М., 2004. - С. 303. 10. Путов Н.В., Федосеев Г.Б. Ръководство по пулмология. - Л., 1978. - 385 с. 11. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белий И.С. Спонтанен (патологичен) пневмоторакс. М. Медицина. 1973 - 296s. 12. Ясногородски О.О. Видео-асистирани интраторакални интервенции // Diss ... doc., M., 2000.- 182 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците:
Такабаев А. К. - кандидат на медицинските науки, гръден хирург, доцент в катедрата по хирургични заболявания № 2 FNPRiDO АД "Медицински университет Астана".

Рецензенти:
Тургунов Е.М. - Доктор на медицинските науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2 на Републиканското държавно предприятие на REM "Карагандски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, независим акредитиран експерт от Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Индикация за липса на конфликт на интереси:няма конфликт на интереси.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът подлежи на ревизия веднъж на всеки 3 години или при поява на нови доказани данни за хирургично лечение на пневмоторакс.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Гръдна хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (SP) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, който не е свързан с белодробно увреждане и медицински манипулации.

Код по МКБ 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукцията на плевродеза, т.е. образуването на сраствания в плевралната кухина, намалява риска от повторна поява на пневмоторакс [A].
Спирането на тютюнопушенето намалява както риска от пневмоторакс, така и неговата повторна поява. [ ° С].

Прожекция:
Скринингът не е приложим за първичен пневмоторакс.
За вторичния, той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Първичене пневмоторакс, възникващ без видима причина при преди това здрави индивиди.	Причинява се от първичен булозен емфизем
	Причинява се от първичен дифузен емфизем
	Причинява се от разкъсване на плевралната комисура
2. Вторични- пневмоторакс, който възниква на фона на съществуваща прогресивна белодробна патология.	Причинени от заболяване на дихателните пътища (вижте таблица. 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (вижте Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (вижте Таблица 2)
	Катамениална (повтаряща се СП, свързана с менструация и възникваща в рамките на един ден преди началото или в следващите 72 часа)
	С ARDS при пациенти на механична вентилация
Според множествеността на образованието:	Първи епизод
	рецидив
По механизъм:	Затворено
	Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикален (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 см паракостално)
	Среден (до ½ от обема - ивица въздух 2-4 см паракостално)
	Голям (повече от ½ от обема - ивица въздух над 4 см паракостално)
	Общо (белият дроб е напълно колабиран)
	Ограничен (с адхезивен процес в плевралната кухина)
Отстрани:	Едностранно (дясна ръка, лява ръка)
	Двустранно
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Некомплициран
	Напрегнато
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърд

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухините за разрушаване на белодробната тъкан (в случай на туберкулоза, абсцедираща пневмония и кухина на рак на белия дроб) не трябва да се приписва на вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи се развива остър плеврален емпием.

Диагностика

Диагностика:

Диагнозата на СП се основава на клиничните прояви на заболяването, данните от обективно и рентгеново изследване.

В клиничната картина основно място заемат: гръдна болка от страната на пневмоторакса, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се появяват при сложни форми на съвместно предприятие. Промяна в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията, гърдите се появяват при пневмомедиастинум и подкожен емфизем. При хемопневмоторакс на преден план са проявите на остра загуба на кръв: слабост, замаяност, ортостатичен колапс. Сърцебиене, усещане за прекъсване на работата на сърцето (аритмия) са характерни за напрегнатия пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до появата на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичната СП, дори и да е малка по обем, има по-изразена клинична симптоматика, за разлика от първичната СП. [Д].

При обективен преглед се установява забавяне на дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпаничен тон по време на перкусия, отслабване на дишането и отслабване на гласовото треперене от страната на пневмоторакса.

При напрегнат пневмоторакс клиничните прояви са по-изразени [Д].

Задължително е да се направят рентгенографии в директна и странична проекция при вдишване, които са достатъчни за диагностициране на пневмоторакс. [A]. В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна рентгенова снимка при издишване в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на SP са:

• липсата на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
• визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб;

При изразен колапс на белия дроб могат да се открият допълнителни рентгенографски симптоми:

• сянка на колабирал бял дроб;
• симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
• изместване на медиастинума;
• промяна в позицията на диафрагмата.

При оценката на рентгенографията трябва да се има предвид възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценка на рентгенографията пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се направи рентгенова снимка в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определяне на причините за пневмоторакс и диференциална диагноза на SP с други патологии. SCT трябва да се извърши след дренаж на плевралната кухина и максимално възможно разширяване на белия дроб. SCT оценява следните признаци: наличие или липса на промени в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални промени; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Показателите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс като правило не се променят.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва да бъдат спешно хоспитализирани в гръдни хирургични болници, а ако това е невъзможно - в спешни хирургични болници.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

• разширяване на белия дроб;
• спиране на притока на въздух в плевралната кухина;
• предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честотата на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията по всички възможни методи, най-добре - SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена предимно към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.
Напрегнатият пневмоторакс възниква, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на вътреплевралното налягане води до пълен колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от засегнатата страна, а след това и от здравата, изразено шунтиране на кръвния поток, както и изместване на медиастинума към здравата страна, което води до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна тампонада на сърцето.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

• консервативно - динамично наблюдение;
• плеврална пункция;
• дренаж на плевралната кухина;
• химическа плевродеза чрез плеврален дренаж;
• хирургична интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и рентгеново наблюдение, съчетано с терапевтичен режим, анестезия, кислородотерапия и при показания профилактична антибиотична терапия.
Наблюдението като метод на избор се препоръчва за малък неинтензивен първичен SP, който протича без дихателна недостатъчност. [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава терапевтичната му стойност. [ Д]. Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан е при пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15-30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е 2-ро междуребрие по средноклавикуларната линия или 3-то - 4-то междуребрие по средна аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ви позволява да изясните локализацията на сраствания и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите. [B].
Ако белият дроб не се разширява след плеврална пункция, се препоръчва дренаж на плевралната кухина. [A].

3. Дрениране на плевралната кухина
Дренажът на плевралната кухина е показан за неефективността на плевралната пункция; с голям SP, с вторичен SP, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти на възраст над 50 години [B].
Дренажът трябва да се монтира в точка, избрана въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на адхезивен процес се извършва дренаж в 3-то - 4-то междуребрие по средната аксиларна линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-честите методи за дрениране на плевралната кухина при пневмоторакс са стилет и троакар. Също така е възможно да се монтира дренаж по протежение на проводника (метод на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалнята или операционната зала.
Дренажът се въвежда на дълбочина 2-3 см от последния отвор (твърде дълбокото вкарване на тръбата няма да му позволи да функционира адекватно, а местоположението на отворите в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и сигурно фиксирани с кожни конци. Веднага след дренажа дренажът се спуска до дъното на буркана с антисептичен разтвор (дренаж на Булау) и след това се свързва към плевроаспиратора. Плевралната кухина се извършва при активна аспирация с индивидуален избор на разреждане до спиране на изпускането на въздух. Трябва да се има предвид, че при продължителен колапс на белия дроб преди хоспитализацията рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършвана по време на дренажния процес.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренаж, за да се идентифицира причината за пневмоторакс и да се определят по-нататъшни тактики. Трябва да се има предвид, че DT не дава пълна възможност за откриване на вътребелодробни промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здравата си страна. Мястото за инсталиране на торакопорт се избира според резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен белодробен колапс се поставя торакопорт в 4-то или 5-то междуребрие по средната аксиларна линия.
Плевралната кухина се инспектира последователно (наличие на ексудат, кръв, сраствания), белите дробове се изследват (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени), при жените се оглежда диафрагмата (белези, сквозни дефекти, старчески петна) . Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, открити по време на DT, е препоръчително да се оценят според класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - без зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на промени в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, над 2 cm в диаметър.

Операцията завършва с дренаж на плевралната кухина. Плевралната кухина се поддържа на активна аспирация, докато изтичането на въздух спре. За оптимална се счита активната аспирация с вакуум от 10-20 см воден стълб. [ B]. Въпреки това, най-полезната аспирация е с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно изправен. Методът за избор на оптимално разреждане е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме разреждането до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме разреждането с 3–5 cm воден ъгъл. Изкуство. При достигане на пълно разширяване на белия дроб, липса на изпускане на въздух за 24 часа и прием на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Рентгеновият контрол на разширяването на белия дроб се извършва ежедневно. При спиране на изтичането на въздух от плевралната кухина за 12 часа, дренажът се блокира за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняването на дренажа трябва да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, потвърждаваща елиминирането на пневмоторакса.
Ако на фона на дренаж белият дроб не се изправи и потокът на въздух през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химична плевродеза
Химичната плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция. [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на синдром на респираторен дистрес и плеврален емпием. [ А] . 35-годишно проучване на химически чист талк без азбест доказва неговата неканцерогенност [ А]. Методът на плевродезата с талк е доста трудоемък и изисква пръскане на 3-5 грама талк със специален пулверизатор, поставен през троакара, преди да се дренира плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не предизвиква адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на зоната на мантията на белия дроб се сраства с дълбоките слоеве на гръдната стена, което създава изключителни затруднения при последваща хирургическа интервенция. интервенция. Следователно индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността в бъдеще да се наложи операция в заличената плеврална кухина е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин се прилага в доза 20-40 mg/kg, при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата се повтаря при 200 mg bleomycin през следващите дни. Поради тежестта на синдрома на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин, е необходимо тези лекарства да се разреждат в 2% лидокаин и задължително да се извършва премедикация с наркотични аналгетици [С]. След дренаж лекарството се прилага през дренажа, който се затяга за 1-2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
При неразширен бял дроб химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като листовете на плеврата не се докосват и не се образуват сраствания. В допълнение, в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки факта, че в клиничната практика се използват други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон-йод, етилов алкохол, 40% разтвор на глюкоза и др., Трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Приложение на ендобронхиални клапи и обтуратори
При продължаващо изтичане на въздух и невъзможност за разширяване на белия дроб, един от методите е бронхоскопия с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни както с твърд бронхоскоп под анестезия, така и с фибробронхоскоп под локална анестезия.
Клапата или обтураторът в повечето случаи позволява запечатване на дефекта и води до разширяване на белия дроб.

6. Оперативно лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и неотложна операция:
1. хемопневмоторакс;
2. напрегнат пневмоторакс с неефективен дренаж.
3. продължително изпускане на въздух при невъзможност за разпръскване на белия дроб
4. продължително обезвъздушаване за повече от 72 часа с разширени бели дробове

Показания за планово хирургично лечение:
1. рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първият епизод на пневмоторакс, когато се открият були или сраствания (II-IV тип промени според Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. съмнение за вторичен пневмоторакс. Операцията има терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби е свързано с промени в налягането в дихателните пътища (пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. ригиден пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на белодробен колапс, наличието на сраствания, течност, изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
Първи епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициална белодробна болест, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръчва пациентът да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите се поддържа в продължение на 72 часа, е показана спешна операция.

С рецидив на пневмотораксе показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белите дробове, след това да се извърши SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ интерстициални заболявания и белодробна тъкан процеси на разрушаване; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният достъп е торакоскопски. Изключенията са редки случаи на усложнен пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран белодробен колапс), непоносимост към вентилация на единия бял дроб.
Хирургичните техники при хирургичното лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени на три етапа:
одит,
операция на модифицирана част от белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника при спонтанен пневмоторакс
Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промените в белодробната тъкан, характерни за конкретно заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на R.Vanderschuren. Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към заличаване на плевралната кухина.
Успехът на операцията до голяма степен зависи от това дали е възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Често срещаното мнение, че е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух по време на торакотомия, е само отчасти вярно. Според редица изследвания източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при разкъсване на тънка плеврална комисура.
За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следният метод. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна ревизия на белия дроб е възможно да се открие източникът на всмукване на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, внимателно манипулирайте прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или белият дроб се резецира. Ако, въпреки задълбочената ревизия, източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на променената област на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски скоби, които осигуряват образуването на надежден запечатан механичен шев.
В някои случаи е възможно да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на булите
3. Бул пликация без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

При мехурчета може да се извърши електрокоагулация, да се зашие белодробен дефект или да се извърши белодробна резекция в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехур е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, основата му трябва да бъде внимателно коагулирана. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е "заварена" към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактния режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримката на Редер, насърчавано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва бикова коагулация. Ако единична була е разкъсана с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или EndoStitch апарат. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на руптура на единични гигантски були, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният сулкус и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Индикациите за ендоскопска лобектомия при СП са изключително ограничени и трябва да се извършват при кистозна хипоплазия на лоба на белия дроб. Тази операция е много по-трудна технически и може да бъде препоръчана само от хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да се улесни ендоскопската лобектомия, преди да се пристъпи към обработката на елементи от корена на лоба, е възможно да се отворят кисти с помощта на ендоскопски ножици с коагулация. След отваряне на кистите делът намалява, осигурявайки оптимални условия за манипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със "Златното правило за надхващане", като се третира първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да се мигат избраните лобарни съдове с устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го поднесете под съда "с главата надолу", т.е. не е касета, а по-тънък аналог на устройството надолу. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с телбод със синя или зелена касета. Екстракцията от плевралната кухина на лоба на белия дроб с кистозна хипоплазия като правило не причинява затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.
Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически сложна и изисква голямо количество скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини достъп е лишена от тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия.
Техниката за видео-асистирана лобектомия е разработена подробно и въведена в клиничната практика от T.J. Kirby. Методиката е следната. Оптичната система се въвежда в 7-8 интеркостално пространство по предната аксиларна линия и се извършва цялостна визуална ревизия на белия дроб. Следващият торакопорт се поставя в 8-9 междуребрие по задната аксиларна линия. Един лоб се изолира от сраствания и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, което е най-удобно за манипулации върху корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. . Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително превръзка на централното пънче на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича.
Особена техническа трудност представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите просто да се зашие разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан, като правило, са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на въздух. В това отношение трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, които използват касети с уплътнения - или за зашиване на уплътненията.
Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В "Препоръки на Британското дружество на гръдните хирурзи", 2010 г. [ А] обобщава резултатите от произведенията на 1-во и 2-ро ниво на доказателства, въз основа на които се заключава, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената операция, но са по-предпочитани по отношение на синдрома на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията, възстановяването на дихателната функция.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Механичната плевродеза може да се извърши с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант - парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в бита за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - в този случай е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобният и ефективен метод за физическа плевродеза е разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена. Така ексфолираната плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата улеснява операцията и я прави по-безопасна.

Характеристики на хирургическата тактика за пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени със SP причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти върху диафрагмата, париеталната и висцералната плевра, както и в белодробната тъкан. По време на операцията, ако се открие лезия на диафрагмата (фенестрация и / или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилната му част или зашиване на дефекти, пликиране на диафрагмата или пластика със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена от ребрата плевректомия. Повечето автори [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение при неусложнен ход
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 mm. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
2. За контрол на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика.
3. Критерии за възможността за отстраняване на плеврален дренаж са: пълното разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липсата на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписването с неусложнен следоперативен период е възможно един ден след отстраняването на плевралния дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписване.

Тактика на преглед и лечение на пациенти със СП в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на лечебно-диагностичната помощ на доболничния етап:
1. Всяка болка в гърдите изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс с помощта на радиография на гръдната кухина в две проекции, ако това изследване не е възможно, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирургическа болница.
2. В случай на напрегнат пневмоторакс, декомпресията на плевралната кухина е показана чрез пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по линията на средната ключица.

2. Диагностична и терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определят по-нататъшни тактики за лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти със сложни форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализ на кръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установената диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчително е активно да се аспирира въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция чрез торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията облитерацията на плевралната кухина е задължителна.

7. Невъзможността за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, повтарящ се пневмоторакс, откриване на вторични промени в белодробната тъкан, продължаващо изтичане на въздух и / или неразширяване на белия дроб за 3-4 дни, както и наличието на късни усложнения ( плеврален емпием, персистиращ белодробен колапс) са индикация за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациента в специализирана болница.
8. Не се препоръчва извършването на противорецидивна хирургия при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностична и терапевтична тактика в специализирана (торакална) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително извършване на SCT, ако е невъзможно - рентгенография на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. Ако пациент със спонтанен пневмоторакс се премести от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При неадекватно функциониране на плевралния дренаж е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия и повторно дрениране на плевралната кухина. При правилното функциониране на дренажа не се изисква повторно дрениране и решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на данните от изследването.
4. Плевралната кухина се дренира, като се препоръчва активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от порядъка на 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След елиминиране на усложненията е задължително въвеждането на плевродеза.
6. Критериите за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разрастване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на постъпване на въздух през дренажа в продължение на 24 часа и липса на изпускане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при лечението на SP:

Грешки и трудности при дренажа:
1. Дренажната тръба е вкарана дълбоко в плевралната кухина, тя е огъната, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да изправи белия дроб.
2. Ненадеждна фиксация на дренажа, докато той частично или напълно напуска плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация продължава масивно изхвърляне на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Показана е операция.

Управление на отдалечения следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
През първия месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да спре пушенето.
Показано е наблюдение на пулмолог, изследване на функцията на външното дишане след 3 месеца.

Прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При HIV-инфектирани пациенти вътреболничната смъртност при развитието на пневмоторакс е 25%. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ с развитие на пневмоторакс рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е 5%.

Заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанния пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс "торакален апендицит", което означава, че това е най-простата операция, извършвана при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-трудните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде непреодолими проблеми по време на наглед проста операция.
Описаната хирургическа тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции както в много прости, така и в много сложни случаи на пневмоторакс, прави възможно торакоскопската хирургия да бъде проста и надеждна, значително намаляване на броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руското дружество на хирурзите
   1. 1. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2004. - 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов метод за нехирургична плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Vestn.hir. - 1990. - № 5. - C.151-153. 3. Порханов V.A., Mova B.C. Торакоскопия при лечение на булозен емфизем, усложнен от пневмоторакс. съдова хирургия. - 1996. - № 5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. и др. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Ветн. Оперирайте ги. И. И. Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Е. И. Сигал, К. Г. Жестков, М. В. Бурмистров и О. В. Пикин, Рус. Торакоскопска хирургия. "Дом на книгата", Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова A.S., Гринберг L.M. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (литературен преглед) // Ural. пчелен мед. списание - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пулмология. Национално лидерство. Съкратено издание. GEOTAR-Медия. 2013. 800-те. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на тактика на лечение и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първия епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - № 1. - С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner JE, et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: консенсусно изявление на Американския колеж на лекарите по гръден кош Делфи // Гръден кош. - 2001. - кн. 119. - № 2. - С. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество, 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65, август доп. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови лъчи на гръдния кош // Respir. Med. - 2006. - кн. 100. - С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: Британско торакално общество насоки за плеврални заболявания 2010 // Thorax. - 2010. - кн. 65.- Доп. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторна експанзия на пневмоторакс // Am. Rev. Respir. дис. - 1973. - кн. 108. – С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първите епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respir. Крит. грижа. Med. - 2002. - кн. 165. - № 9. - С. 1240-1244. 20. Нопен М., Шрамел Ф. Пневмоторакс // Европейска респираторна монография. - 2002. - кн. 07. - № 22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. Гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Испанско дружество по пулмология и гръдна хирургия // Арх. бронконеумол. - 2008. - кн. 44. - № 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - кн. 342. - № 12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. -Ню Йорк: [имейл защитен], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, № 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група по изготвяне на текста на клиничното ръководство:

проф. К. Г. Жестков, доцент Б. Г. Барски (Катедрата по гръдна хирургия на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва), д.м.н. M.A.Atyukov (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Санкт Петербург Държавно здравно заведение "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Състав на експертната комисия:проф. A.L. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), член-кор. RAMN, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. E.I.Sigal (Казан), проф. А.Ю.Разумовски (Москва), проф. P.K.Yablonsky (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Терминът "спонтанен пневмоторакс" (SP) (за разлика от термина "травматичен пневмоторакс") е предложен за първи път от A. Hard през 1803 г. SP се диагностицира при 5-7 души на 100 000 души от населението годишно. Пациентите със СП представляват 12% от всички хоспитализирани с остри заболявания на гръдните органи. Нетравматичният СП може да възникне при различни заболявания, както и по време на медицински манипулации (ятрогенен пневмоторакс (АП)) (табл. 1, 2). Смъртността при тежки клинични форми на пневмоторакс достига от 1,3 до 10,4%.

Целите на лечението на SP са разрешаване на пневмоторакс (разширяване на белия дроб) и предотвратяване на повтарящи се пневмоторакси (предотвратяване на рецидиви). Естествено, тактиката за постигане на тези цели зависи от причината за пневмоторакса, неговия обем и общото състояние на пациента. Възможните методи за лечение на пневмоторакс (поради действителната евакуация на въздуха от плевралната кухина) включват:
- пункция на плевралната кухина с въздушна аспирация;
- дренаж на плевралната кухина по Булау;
- дренаж на плевралната кухина с активна аспирация.
Допълнителното приложение на лекарства за лекарствена плевродеза е насочено към предотвратяване на рецидив.
Отворени операции, видео-асистирани интервенции се използват за зашиване на големи дефекти на белодробната тъкан, резекция на булозни белодробни участъци, единични големи були и др. В този случай е възможна допълнителна механична, термична, химична плевродеза. Ефективността на плевродезата, извършена по време на хирургични интервенции, е по-добра от тази на плевродезата, извършена по време на дренаж на плевралната кухина.

Честотата на усложненията след традиционна торакотомия за SP може да достигне 10,4-20%, а смъртността - 2,3-4,3%, което е свързано с развитието на усложнения в постоперативния период, като плеврален емпием, постоперативна пневмония, тромбоемболия на белодробната артерия клонове.

През последните години в специализираните болници за СП се извършват предимно видеоасистирани операции, като сред всички торакоскопски операции видеоторакоскопията (ВТС) за СП е около 45%. В много центрове видео-асистираната торакоскопия е основното хирургично лечение на пневмоторакс. Предимствата на метода в сравнение с отворената торакотомия са очевидни: намаляване на времето за операция и дренаж, намаляване на броя на следоперативните усложнения, по-слабо изразена болка в следоперативния период и намаляване на общия брой дни на легло. Според многоцентрово проучване броят на рецидивите на пневмоторакс след ДДС е 4%. Други автори отбелязват дори по-ниско ниво на рецидив на SP след лечение с VTS - 1,3%, а усложненията, присъщи на стандартната торакотомия, не се наблюдават. Честотата на PU: с трансторакална тънкоиглена пункционна биопсия - 15-37%, средно - 10%; с катетеризация на централните вени - 1-10%; с торакоцентеза - 5-20%; с биопсия на плеврата - 10%; с трансбронхиална белодробна биопсия - 1-2%; по време на изкуствена вентилация на белите дробове - 5-15%.

Материали и методи
От 1970 г. до 2013 г. 882 пациенти са лекувани с пневмоторакс в отделението по гръдна хирургия на Градска клинична болница № 61 (през 1970-1986 г. - 144 души, през 1987-1995 г. - 174, през 1996-2013 г. - 564) . До 1987 г. единственият метод за лечение на пневмоторакс, приет в клиниката, е дренажът на плевралната кухина с активна аспирация. За активна аспирация са използвани различни устройства: от OP-1 до по-модерните Elema-N PRO 1 и Medela.

От 1987 г. в допълнение към дренажа на плевралната кухина се използва медицинска плевродеза. За прилагането му се използват тетрациклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента), морфоциклин 0,3 g (дневна доза), а напоследък и доксициклин (20 mg на 1 kg телесно тегло на пациента). Медикаментозна плевродеза се извършва както при хирургично, така и при консервативно лечение на пневмоторакс. По време на хирургичното лечение в плевралната кухина се инжектират 0,8 g (максимална дневна доза) разтвор на доксициклин в 50 ml 0,9% NaCl. Общо от 1987 г. до 2013 г. са извършени 250 лекарствени плевродези в процеса на консервативно лечение на пневмоторакс. За периода от 1987 г. до 1995 г. са извършени само 2 операции - атипични белодробни резекции със стаплери UDO, UO, US. Използван достъп при операции - латерална торакотомия. С въвеждането на видеоендоскопски технологии (от 1996 г.) оперативната активност при лечението на пневмоторакс е 28,5%, през последните 3 години тази цифра се е увеличила до 61,7% с развитието на пневмоторакс при пациенти с булозна белодробна болест. От 1996 г. до 2013 г. са извършени общо 170 операции на пневмоторакс.

Ендостаплерите се използват за VTS на атипична резекция на булозни участъци от белодробната тъкан. За видеоасистирани операции от мини-достъп най-често се използват стаплери UDO-20 и UDO-30. Използвани са термохирургични инструменти за коагулация на булозно-фиброзни зони на белите дробове и в по-голяма степен за коагулация на субплеврални везикули и термична плевродеза.
Операция на избор е VTS с атипична белодробна резекция, булкоагулация с термохирургични инструменти, термична плевролиза на париеталната плевра със същите инструменти и медикаментозна плевродеза с разтвор на доксициклин.

Резултати и дискусия
Извършени са 140 VTS операции: 114 VTS + атипична белодробна резекция (81,4%), 26 VTS + коагулация на були и/или деплевризирани зони на белия дроб (18,5%). Най-ефективна е коагулацията на бикове и мехурчета чрез плазмен поток. 36 пациенти претърпяха атипична белодробна резекция чрез мини-торакотомичен достъп с видеоасистенция и използване на UDO стаплери. Традиционната торакотомия е използвана 8 пъти за извършване на атипична белодробна резекция.

През последните години (2003-2013 г.) 165 пациенти с ПУ са наблюдавани в гръдния отдел на Градска клинична болница № 61, 94 пациенти са прехвърлени от болници в Москва и 71 от други отделения на болницата. Основните причини за PU са: катетеризация на централната (предимно субклавиална) вена и плеврална пункция за хидроторакс от различен произход, по-рядко - баротравма по време на механична вентилация, още по-рядко - с трансторакална или трансбронхиална пункционна белодробна биопсия. Основната причина за преместване в отделението от други болници е рецидивът на пневмоторакс след краткотраен дренаж на плевралната кухина: дренажът е отстранен на първия ден (или веднага) след разширяването на белия дроб, което изисква повторно (често множествен) дренаж на плевралната кухина. Ранното отстраняване на дренажа се обяснява със страха от инфекция на плевралната кухина и развитието на свързани усложнения - плеврален емпием.

Рецидиви при лечението на SP чрез метода на дренаж и пункция на плевралната кухина са наблюдавани в 21,5% от случаите; с дренаж, последван от медикаментозна плевродеза - в 5,5%. Няма ранни рецидиви (след дренаж без плевродеза, рецидивиращ пневмоторакс се развива в 4,9% от случаите през следващите 10 дни след изписването). Единственото усложнение на дренажа на плевралната кухина е подкожният емфизем. Няма усложнения, свързани с лекарствената плевродеза.

В съответствие с националните клинични насоки за диагностика и лечение на SP, очакваното лечение е приемливо, ако обемът на спонтанен ограничен апикален пневмоторакс е по-малък от 15% при пациенти без диспнея. При наличие на булозна болест при такива пациенти и липса на противопоказания, предотвратяването на рецидив ще бъде хирургично лечение в размер на резекция на булозни области на белодробната тъкан. При обем на пневмоторакс до 30% при пациенти без тежка диспнея може да се извърши веднъж плеврална пункция с въздушна аспирация. Предотвратяването на рецидив се постига по същия начин, както в предишния случай.
Дренирането на плевралната кухина е показано при обем на пневмоторакс над 30%, рецидив на пневмоторакс, неуспешна пункция, при пациенти с диспнея и пациенти на възраст над 50 години. Ключови моменти за правилната настройка на дренажа: задължително полипозиционно рентгеново изследване преди дренаж и контрол на положението на дренажа с корекцията му при необходимост след манипулацията.
Въпреки това, резултатите от лечението на SP изключително с пункции и дренаж на плевралната кухина при пациенти с булозна болест не могат да се считат за задоволителни: рецидив на пневмоторакс се наблюдава в 20-45% от случаите при лечение на плеврални пункции, при 12-18 % - след затворен дренаж на плевралната кухина. В тази връзка, в момента, при липса на противопоказания за VTS, операциите с маргинална резекция и термична деструкция на булозни белодробни участъци се извършват при всички пациенти с булозна белодробна болест.
Операцията завършва с медикаментозна плевродеза с разтвори на тетрациклинови антибиотици с цел облитериране на плевралната кухина, което служи за предотвратяване на пневмоторакс дори при разкъсване на булата (фиг. 1-4).

PU, за разлика от SP, се развива на фона на здрава белодробна тъкан или промени в белодробния паренхим, които са недостатъчни за спонтанно разкъсване на белия дроб, следователно PU е индикация само за консервативно лечение. В същото време е важно активната аспирация да продължи до пълното разширяване на белия дроб и най-малко 5-7 дни след разширяването до развитието на сраствания в плевралната кухина. При изправен бял дроб няма опасност от инфекция на плевралната кухина и развитие на плеврален емпием, тъй като в самата плевра няма кухина.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородски О.О., Мотус И.Я. Ендоскопска гръдна хирургия. Москва: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Ролята на видеоторакоскопията в диагностиката и избора на лечение на спонтанен пневмоторакс: Резюме на дисертацията. … канд. пчелен мед. науки. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002 том. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Актуални аспекти на спонтанния пневмоторакс // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Медикаментозна плевродеза при лечение на спонтанен пневмоторакс и хидроторакс: Дис. … канд. пчелен мед. науки. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. и др. Усложнения и неуспехи на катетеризацията на субклавиалната вена // N Eng J Med. 1994 том. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Усложнения, свързани с торакоцентеза. Проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо три различни метода // Arch Intern Med. 1990 том. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Ернандес I.M.S., Garrido V.V. и др. Безопасност на трансбронхиалната биопсия при амбулаторни пациенти // Гръден кош. 1991 том. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Чувствителност, специфичност и прогнозни стойности на затворена плеврална биопсия // Arch Intern Med. 1984 том. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Белодробна баротравма при механична вентилация. Модели и рискови фактори // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Мориц T.E. и др. Интраплеврален тетрациклин за превенция на повтарящ се спонтанен пневмоторакс: резултати от съвместно проучване на Министерството на ветераните // JAMA. 1990 том. 264. Р. 2224-2230.