Стволова ваготомия с пилоропластика на Finney. Пилоропластика на Фини и нейните модификации. Усложнения на ранния следоперативен период

14122 1

Технически характеристики на хирургичните интервенции

Позицията на пациентана операционната маса по време на лапаротомия трябва да се създадат оптимални условия за визуализация и манипулиране на органите на горната част на коремната кухина, включително езофагеално-стомашния възел. За целта пациентът се поставя върху ролка с височина 10-15 cm, чийто долен ръб е на нивото на мечовидния израстък на гръдната кост, което позволява по-свободни манипулации в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Позицията на пациента на масата по време на минимално инвазивни интервенции обикновено е традиционна, но е по-удобно да се работи, ако пациентът е поставен с раздалечени крака. В първия случай хирургът стои отляво на пациента, асистентите отдясно; във втория - хирургът между краката на пациента, асистентите - от двете му страни. Операционното поле е обработено и демаркирано по такъв начин, че при необходимост да може бързо и удобно да се премине към лапаротомия.

Достъп.За извършване на хирургични интервенции при усложнена язва е често срещан среден разрез, който дава добра експозиция на всички части на стомаха, характеризира се с ниска травматичност и скорост на изпълнение, което е важно за спешна хирургия. Този достъп осигурява и най-благоприятните условия за извършване на ваготомия. За средния разрез се използва цялото разстояние от мечовидния израстък до пъпа. Често се препоръчва разрезът да се разшири нагоре до основата на мечовидния процес и надолу, заобикаляйки пъпа отляво.

Достъп за лапароскопскидвустранно поддиафрагмално ваготомияследното. След прилагане на карбодиоксиперитонеума по иглата на Veress и диагностична лапароскопия (лапароскопът се въвежда параумбиликално), троакари се монтират в дясната и лявата мезогастрална област и в дясното и лявото подребрие.

За пилоропластика мини лапаротомияизползвайте десен параректален достъп с дължина 5-7 cm в проекцията на гастродуоденалния възел.

Ревизия на коремната кухина.Гастродуоденалните язви със значителни размери лесно се откриват чрез характерните признаци на възпалителния процес, както и чрез палпация през стената на органа, особено с две ръце след дисекция на стомашно-чревния лигамент. Трябва да се помни, че уплътнената глава на панкреаса или ретрогастралните лимфни възли могат да бъдат сбъркани с язвен кратер.

Ниска постбулбарна язва или дивертикул на низходящата и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника се открива по-лесно след мобилизирането му по Kocher. Трябва да се помни, че понякога пилорната пулпа може да бъде сбъркана с улцерозен инфилтрат, чиято локализация може лесно да се определи визуално от пилорната вена, преминаваща през пилора ( v.pylorica).

При спускане на стомаха е възможно да се изследва малката и голяма кривина, областта на фундуса на стомаха. След отслабване на тягата за стомаха, коремният хранопровод и цялата предна стена на стомаха се изследват чрез палпация. Подробна ревизия на задната стена на стомаха е възможна след дисекция на гастроколичния лигамент (проникване на язвата в панкреаса). Необходими елементи за ревизия на коремните органи - изследване на черния дроб (признаци на цироза), далака (увеличаване на размера), съдовете на порталната система, тънките черва (кървящи тумори), панкреаса (признаци на хроничен панкреатит, аденом със синдром на Zollinger-Ellison).

може да се извърши за диагностични цели гастротомия(в някои случаи това е необходимо, въпреки високото съдържание на информация на ендоскопията), когато в резултат на ревизия на стомаха предоперативната диагноза на язва не е потвърдена или е съмнителна. Най-разумни са надлъжен разрез през пилора или напречен разрез в горната част на стомаха. Ревизията на стомаха отвътре (ако няма конкретни инструкции за палпация) се препоръчва да започне през първия разрез. Дължината му е около 6 см, което ви позволява да изследвате антралната част на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. След като стомахът се освободи от съдържанието, ръбовете на стомашната рана се разширяват с тесни куки и лигавицата се изследва внимателно. С пръст, вкаран в гастротомния отвор, се изследва низходящата част на дванадесетопръстника.

Ако източникът на кървене не е открит и свежа кръв идва от горните части на стомаха, върху раната в областта на пилора се поставят скоби и се извършва гастротомия в горната част на стомаха. Широкият напречен разрез и използването на ретрактори позволяват внимателно да се изследва лигавицата на тялото на стомаха, областта на кардията и хранопровода.

Разрезите в стомашната стена се затварят с 2 реда конци. Пилородуоденалният разрез се зашива в напречна посока, което по същество е етап от операцията за пилоропластика на Heineke-Mikulich. Цялостната ревизия на стомаха, дванадесетопръстника и съседните органи е важен етап от операцията, който има не само диагностично, но и тактическо значение, тъй като ви позволява да вземете окончателно решение за естеството на интервенцията (например отказ от резекция на стомаха в полза на технически по-проста операция).

В случаите, когато добре планирана ревизия не разкрива източник на кървене, трябва да се мисли за редки причини за кървене (хемобилия, панкреатична фистула и др.) или възможността за системни заболявания. Извършването на "сляпа" резекция на стомаха или ваготомия с пилоропластика с неоткрит източник на кървене се счита за неприемливо.

Операции на стомаха и дванадесетопръстника.Хирургическата интервенция при кървяща язва включва 2 етапа: първи- директна хирургична хемостаза при кървяща язва (зашиване на язвата със съдове, ексцизия или екстрадуоденизация на язвата, последвано от пилоропластика) и второнасочени към намаляване на киселинно-пептичния фактор. Ваготомията е първият етап от хирургическата интервенция, която се извършва спешно, когато кървенето е спряло. В спешна ситуация, с продължаващо кървене, се предхожда от операция на стомаха, което осигурява бързо спиране на обилно кървене.

Някои хирурзи предпочитат да извършват ваготомия сляпо, чрез докосване, подчертавайки и пресичайки нервните стволове в дълбочината на раната. Междувременно крайният терапевтичен ефект от хирургическата интервенция зависи до голяма степен от пълнотата на пресичането на нервите, които могат да преминат през няколко ствола. Езофагеален отвор ( хиатус на хранопровода) се отваря за преглед, след като левият лоб на черния дроб се прибере с дълъг ретрактор. Открива се палпация прекъсване, което се улеснява от дебела стомашна сонда, поставена в хранопровода. Напречен разрез на тънък лист перитонеум, покриващ диафрагмата, се извършва малко над езофагеалния отвор, по-близо до диафрагмалната вена. Дължината на разреза е около 4 см. Кървенето тук обикновено е минимално. Дисталните 3-5 cm на хранопровода по цялата му обиколка се изследват с пръст с внимателно разслояващо движение. Хирургът се опитва да определи местоположението и броя на клоновете на предния (вляво) и задния (вдясно) блуждаещ нерв.

Чрез издърпване на стомаха надолу хранопроводът се спуска леко от медиастинума, докато предният вагусов нерв се определя ясно чрез палпация под формата на опъната струна. Обикновено преминава в един ствол, разположен по протежение на предната повърхност на хранопровода или малко вдясно. Нервът се захваща със специална скоба, внимателно изолирана от обвивката на съединителната тъкан. Скобите се прилагат върху избраната област отгоре и отдолу. Изрязва се участък от нерва с дължина 2,5-3,5 cm и се изпраща за хистологично изследване. Двата края на блуждаещия нерв са свързани с капронови лигатури. Десният или задният нерв се открива по-лесно при издърпване на стомаха наляво и надолу.

Трябва да се помни, че задният блуждаещ нерв на това ниво се отклонява от хранопровода с 1 cm или повече, разположен в десния диафрагмен кръст. Взима се на скоба, като също така се изрязва зоната, като се спазват описаните по-горе детайли.

На последния етап хирургът внимателно опипва хранопровода по цялата обиколка в търсене на допълнителни клонове на нерва, които трябва да бъдат изолирани и дисектирани. След внимателна хемостаза, разрезът на диафрагмалния перитонеум се зашива с няколко прекъснати шева.

Лапароскопска стволова ваготомия.Асистентът избутва левия дял на черния дроб нагоре с помощта на ретрактор, вкаран през троакар в десния хипохондриум. За по-лесна манипулация стомахът се улавя в аваскуларната зона по протежение на голямата кривина с ендокламп Babcock, вкаран през троакар в лявата мезогастрална област, и се изтегля надолу и наляво. Малкият оментум се отваря в непосредствена близост до езофагеално-стомашното съединение, образувайки прозорец в аваскуларната област. След това, през кухината на малкия оментум, перитонеумът, покриващ десния крак на диафрагмата и коремната част на хранопровода, се дисектира в надлъжна посока за 3-4 cm. Десният крак на диафрагмата се отстранява от хранопровода. Поставената дебела стомашна сонда позволява по-добра идентификация на хранопровода. Диафрагмено-езофагеалният лигамент се пресича, тъканите се раздалечават по тъп начин. В дълбините на раната в мастната тъкан стволът на задния вагусов нерв е изложен под формата на бяла нишка. Повдига се с кука и се освобождава от придружаващите го малки съдове. След това нервус вагус се пресича между 2 предварително поставени клипса. Използва се и друг метод на пресичане: нервният ствол се коагулира за 2-3 cm и след това се пресича. След дисекция на перитонеума над предната повърхност на коремния хранопровод, с помощта на тракция за стомаха и ротация на хранопровода с инструменти, се изолират предната и лявата повърхност на хранопровода и се пресича предният блуждаещ нерв. При необходимост коремната кухина се дренира, троакарите се отстраняват.

Пилоропластика по Фини със зашиване на кървящ съд в язва.Този тип пилоропластика е по-оправдана в случай на комбинирани усложнения на язва на дванадесетопръстника (комбинация от кървене с цикатрициално-язвена стеноза), когато пилоропластиката според Heineke-Mikulich и Judd често не осигурява адекватен дренаж на стомаха. От това до голяма степен зависи крайният резултат от органосъхраняващата операция с ваготомия.

Пилоропластиката на Finney се различава от другите методи на пилоропластика по това, че създава по-широк изход от стомаха. В същото време е технически осъществимо, при условие че няма пречки за свободното мобилизиране на низходящия дуоденум и сравнението му с пилорната част на стомаха. По време на пилоропластиката по Finney, низходящият дуоденум се мобилизира според Kocher: перитонеумът се дисектира в аваскуларната област по протежение на страничния ръб на червата. Серозно-мускулните конци свързват по-голямата кривина на пилорния стомах с вътрешния ръб на дванадесетопръстника (фиг. 52-1).

Ориз. 52-1. Пилоропластика по Фини: а - налагане на вътрешен (заден) шев между медиалната стена на дванадесетопръстника и изходния участък на стомаха; b - дисекция на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника; в - налагането на външен (преден) непрекъснат шев; d - преден външен ред серозно-мускулни конци, завършващи образуването на анастомозата.

Горният шев е разположен непосредствено до пилора, долният - на разстояние 7-8 см от него. Предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се дисектира с непрекъснат дъговиден разрез. С помощта на засмукване съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника се отстранява, което дава възможност да се изследва източникът на кървене. След това аррозираният съд се зашива на дъното на язвата на 2 места (над и под арозията) заедно с тъканите. За да се избегне изригване на калозните ръбове на язвата, лигатурата трябва да захване здрави 0,5-1 cm от язвата и да премине под дъното на язвата (фиг. 52-2).

Ориз. 52-2. Спиране на кървенето: а - зашиване на арестуваната гастродуоденална артерия на дъното на язвата; b - кръвоснабдяване на тази област (схема).

Втората версия на техниката на хемостаза при кървене от язва на задната стена на дванадесетопръстника се използва в случаите, когато не е възможно точно да се определи локализацията на изпъкналия съд в дъното на язвата, а естеството и интензивността на кръвоизлива карат да мислим за увреждане на малките клонове на гастродуоденалната артерия ( а. gastroduodenalis). В същото време през язвения кратер се прилагат 2 осмообразни конци; иглата се инжектира, като се отдръпва на 0,5-1 cm от калозните ръбове и се придвижва по-нататък под дъното на язвата (фиг. 52-3). При завързване на конци кървящите съдове се притискат от тъканите, а дъното на язвата е сякаш тампонирано от лигавицата.

Ориз. 52-3. Вариант на техниката за хемостаза при кървене от язва на задната стена на дванадесетопръстника.

Гастродуоденотомичната рана се затваря, както следва. Налага се заден вътрешен шев с непрекъсната резорбируема припокриваща се нишка, за да се осигури надеждна хемостаза (виж Фиг. 52-1c). След това се изпълнява предният вътрешен ред със завинтващ шев тип Schmiden от долния ъгъл на разреза нагоре към пилора. Предният външен ред от нодални серозно-мускулни шевове завършва образуването на анастомозата (виж Фиг. 52-1d).

Екстрадуоденизация на кървяща язва с пилоропластика по Finney.Необходимостта от подобен метод на операция за кървяща дуоденална язва възниква в случай на големи размери с локализация на постеролатералната стена на луковицата и, като правило, с проникване в главата на панкреаса и хепатодуоденалния лигамент. След мобилизиране на дванадесетопръстника по Kocher се оформя задната стена на пилоропластиката и се извършва подковообразна гастродуоденотомия. Краищата на язвата се изрязват по страничния ръб на луковицата на дванадесетопръстника. Останалото дъно на язвата върху тъканите на хепатодуоденалния лигамент и главата на панкреаса се отстранява (принуждава) извън лумена на дванадесетопръстника, докато частично задната и страничните стени се оформят с отделни завинтващи се конци върху атравматична игла. Два реда шевове затварят предната стена на пилоропластиката (фиг. 52-4).

Ориз. 52-4. Етапи на екстрадуоденизация на дуоденална язва, проникваща в хепатодуоденалния лигамент при извършване на пилоропластика по Фини: а - проникващата язва се изрязва по време на образуването на пилоропластика; b - пилоропластика според Finney, дъното на язвата остава върху хепатодуоденалния лигамент.

Пилоропластика по Heineke-Mikulich. Конците се прилагат върху дванадесетопръстника по ръбовете на предния полукръг на пилора. Извършва се широка пилородуоденотомия с надлъжен разрез. След откриване на кървяща язва, тя се лекува, както е описано по-горе. Пилоротомичният разрез се затваря по следната схема. Конците се изтеглят, прехвърляйки надлъжния разрез на стомаха и дванадесетопръстника в напречен. Налага се непрекъснат усукващ шев с резорбируем конец, обхващащ цялата дебелина на лигавицата, което осигурява добра адаптация на зашитите ръбове на раната. Вторият ред серозно-мускулни конци се образува без грубо завинтване на тъканите.

Пилоропластика по Juddизвършват с локализирането на кървяща язва на предната стена на дванадесетопръстника. След диамантено изрязване на язвата, получената пилородуоденотомична рана се затваря в напречна посока, както при пилоропластиката на Heineke-Mikulich (виж Фиг. 51-7).

Ориз. 51-7. Пилоропластика по Heineke-Mikulich: а - изрязване на перфорирана язва с електронож; b - зашиване на дефекта в стената на органа с отделни конци в напречна посока.

Пилоропластика от минилапаротомен достъп.Техническото изпълнение на пилоропластиката по Finney, Heineke-Mikulich или Judd напълно съответства на схемите на тези операции, описани по-горе. Все пак трябва да се отбележи, че техническите характеристики на пилоропластиката на Finney изискват мобилизиране на дванадесетопръстника според Kocher. Ако е възможно първо да се извърши лапароскопския етап на операцията, тогава е за предпочитане дванадесетопръстника да се мобилизира лапароскопски и след това да се премине към мини-лапаротомия.

Резекция на стомаха (антрумектомия с ваготомия).При дуоденална язва при пациенти с висока секреция на солна киселина, резекцията на 2/3-3/4 от стомаха може да бъде надеждна по отношение на предотвратяването на рецидив на язвата. Въпреки това трябва да се даде предпочитание на резекция на 1/2 от стомаха (хемигастректомия) или дори антрумектомия в комбинация с ваготомия (техниката на стволовата ваготомия е описана по-горе) като функционално по-изгодна операция.

При кървящи стомашни язвипоказана е резекция. Различните нива на локализация на стомашните язви налагат отстраняването на различни по дължина участъци от малката кривина и тялото на стомаха. Въпреки това, дори в случаи на висока локализация на язвата, дисекцията на стомашната стена по прекъсната линия (резекция „стълба“) позволява относително икономична резекция.

Като се има предвид фактът, че много монографии описват подробно етапите и техниката на стомашна резекция, нека се спрем само на характеристиките на този вид интервенция при кървяща язва.

Затваряне на трудно дуоденално пънче.Именно тези затруднения възникват при големи кървящи язви, проникващи в главата на панкреаса. Най-рационалната техника в такива случаи е мобилизирането на дванадесетопръстника, оставяйки основата на язвата на място. Надеждното зашиване на дуоденалното пънче може да се постигне най-лесно чрез техника (фиг. 52-5), описана в литературата като метод на Греъм (Graham R.R. 1933).

Ориз. 52-5. Затваряне на дуоденалното пънче по метода на Греъм: а - предната стена на дванадесетопръстника се дисектира, на задната стена се вижда калозна язва; b - извършена е резекция на стомаха, дъното на язвата остава на главата на панкреаса; в - предната и задната стена на дванадесетопръстника се зашиват заедно, пънчето на дванадесетопръстника се зашива с отделни конци към капсулата на панкреаса; d - краен изглед на покрития дуоденален пън.

В някои случаи, когато в язвения процес участват големи съдове, освен мобилизацията и атипичното затваряне на пънчето на дванадесетопръстника, се налага лигиране на проксималния и дисталния край на гастродуоденалната артерия, за да се спре продължаващото кървене.

Типични интраоперативни усложнения

Сред грешките и опасностите, които съпътстват ваготомията на багажника, трябва да се спомене следното.

• Увреждане на лигавицата на хранопровода, което, ако бъде незабелязано, ще доведе до тежък медиастинит.
• Нараняване на плевратапо време на манипулации в медиастинума по време на мобилизиране на хранопровода или излагане на задния ствол на блуждаещия нерв.
• Разкъсване на диафрагмалната крурас груби манипулации, които могат да доведат до образуване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, ако не се възстановят предишните анатомични отношения.

При извършване на лапароскопска трункална ваготомия трябва да се има предвид възможността за развитие на коагулативна некроза на стената на хранопровода.

Грижа за пациента след операция

Характеристиките на управлението на непосредствения следоперативен период зависят от тежестта на състоянието на пациентите (степен на загуба на кръв, напреднала възраст и съпътстващи заболявания), както и от естеството на извършената хирургична интервенция: резекция на стомахас възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт чрез един от видовете стомашно-чревна анастомоза или органосъхраняващи операции(спиране на кървенето с ваготомия и дренаж на стомаха).

Веднага след органосъхраняващи операции с ваготомия се предписва курс на противоязвена терапия, включително инхибитори на протонната помпа или блокери на Н2 рецепторите от последно поколение, както и комплекс от анти-Helicobacter терапия. В допълнение, след такива операции е необходимо да се предотвратят моторно-евакуационни нарушения на оперирания стомах (прокинетика, физиотерапия, навременна декомпресия на стомашната тръба). При редица пациенти с висока вероятност за развитие на постоперативни двигателни нарушения (комбинация от кървене със стеноза, тежка анемия и хипопротеинемия), за да ги предотвратят, е препоръчително интраоперативно да се постави назоеюнална сонда, като се планира храненето през нея в ранния следоперативен период.

Основни принципи на постоперативно лечение

• Хранене през устата.Приемът на течност в ограничено количество (до 500 ml) е разрешен, като правило, още на първия ден от следоперативния период (с изключение на деня на операцията). От 2-3-ия ден пациентът не се ограничава в приема на течности. Храненето започва от 2-3-ия ден: специална диета от първите дни (чести хранения на всеки 2-3 часа с ограничени количества; разрешен е набор от продукти за диетична маса 0) постепенно се разширява до 6-7-ия ден до 6 хранения на ден въз основа на диета № 1а, с изключение на ястия с пълномаслено мляко.
• Следоперативен дренаж на стомаха.В първите дни на следоперативния период се извършва контролно стомашно сондиране два пъти на ден. Постоянната аспирация през назогастрална сонда е показана при пациенти с нарушения на стомашната евакуация, които са се развили още в следоперативния период. В същото време пациентът се храни чрез назоеюнална сонда, инсталирана по ендоскопски метод.
• Лечение в ранния следоперативен период:
  - инфузионна терапия (на този етап трябва окончателно да се възстанови BCC и да се елиминира анемията);
  - противоязвено лечение;
  - предотвратяване на двигателно-евакуационни нарушения (предписват се прокинетици);
  - профилактично приложение на широкоспектърни антибиотици (поради опасност от инфекциозни усложнения при анемични пациенти);
  - повтарящи се очистителни клизми за освобождаване на дебелото черво от променена изтичаща кръв;
  - профилактично приложение на антикоагуланти при пациенти с висок риск от постоперативни венозни тромбоемболични усложнения.
• Физическа дейност.Движението на долните крайници, както пасивно, така и активно, започва веднага след събуждането на пациента след анестезия. От първия ден на следоперативния период са показани дихателна гимнастика, допустими елементи от физиотерапевтичните упражнения. Ставането от леглото е разрешено на 2-3-ия ден от постоперативния период, ако няма противопоказания (тежестта на общото състояние на пациента, заплахата от рецидив на кървене от зашита язва, дренаж на коремната кухина).
• шевовеотстранен на 8-10-ия ден; изписването на пациентите се извършва, като се вземат предвид лабораторните данни, показващи елиминирането на анемията.

Усложнения на ранния следоперативен период

Сред усложненията след органосъхраняващи операции е препоръчително да се отделят тези, които са пряко свързани с естеството на интервенцията - ваготомия и пилоропластика (с изрязване и / или зашиване на кървяща язва).
Те включват:

• перитонит, който може да се дължи на увреждане на хранопровода по време на ваготомия, както и неуспех на шевовете на пилоропластиката;
• кървене в лумена на стомашно-чревния тракт от линията на шева на пилоропластиката или областта на зашития съд в язвата;
• кървене в коремната кухина (най-често се причинява от увреждане на далака или съдовете, които придружават стволовете на вагусните нерви);
• постоперативен панкреатит, когато съдът е зашит в дъното на язва, проникваща в панкреаса; нарушения на стомашната евакуация, свързани с функционални промени (намален тонус и подвижност на стомаха, което често се случва, когато кървенето се комбинира със стеноза, както и при условия на дълбока анемия) или механични причини (анастомозит и / или технически дефекти в пилоропластиката).

За предотвратяване на горните усложнения е важно да се спазват всички детайли на хирургическата техника въз основа на познаване на хирургическата анатомия, както и адекватно управление на пациентите на всички етапи от лечението.

Лечение на пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене

Амбулаторното лечение на пациенти в следоперативния период се основава на принципите на клиничния преглед. Първите 2 месеца (непосредствен следоперативен период) пациентите трябва да бъдат под наблюдението на хирург и общопрактикуващ лекар (гастроентеролог). Задачата на този период е да се оцени ефективността на лечението, което е важно за определяне на по-нататъшните терапевтични мерки и прогнозиране на резултатите. Важни първоначални показатели могат да бъдат резултатите от изследването на стомашната секреция и ефективността на анти-Helicobacter лечението. Доказателство за постигната ерадикация ще бъдат отрицателните резултати от теста за Helicobacter pylori(морфологични и респираторни), проведени след 4-седмично спиране на лечението с антисекреторни лекарства.

Оперираните пациенти (група 1) продължават да получават поддържащо съвременно антисекреторно лечение. Патогенетично обоснованите хирургични интервенции сами по себе си гарантират излекуване на пептичната язва с малък процент нежелани последствия от органичен и функционален характер.

Прогноза

След органосъхраняващи операции с ваготомия преди съвременната фармакотерапия на пептична язва, рецидиви на стомашно-чревния тракт се наблюдават средно в 10% от случаите. Използването на съвременни антисекреторни средства при оперирани пациенти, според определени показания, може да намали броя им. Нежеланите последици от операции от функционален характер като правило са леки и не представляват трудности за лечение с лекарства. Пациенти, които са имали кървене с различна тежест, оперирани спешно, в ранния следоперативен период (както и в последващия дългосрочен период), е необходимо наблюдение на гастроентеролог.

От хирургичната практика е добре известно, че редица пациенти, претърпели гастродуоденално кървене и избегнали нежелана за тях спешна оперативна намеса, впоследствие се нуждаят от оперативно лечение.

Показания за планирана операция:

• комбинирани усложнения на пептична язва (кървене, стеноза на изхода на стомаха, дълбоко проникване на дуоденална язва в панкреаса);
• персистираща пептична язва и многократно повтарящо се обилно гастродуоденално кървене;
• дългосрочна анамнеза за язва, повтарящи се екзацербации през цялата година, изключително високо производство на киселина за пациент с язва (възможна е ендокринната природа на язвата).

При локализиране на кървяща язва в стомаха е необходимо специално наблюдение на пациента в следоперативния период поради опасността от възможно злокачествено заболяване на язвата.

Ю.М. Панцирев, А.И. Михалев

В широката хирургическа практика операцията на Finney се нарича пилоропластика, но някои автори, не без основание, я наричат ​​гастродуоденостомия (Kraft R., Fry W., 1963). Ние ще продължим да използваме първия, най-често срещания термин.

При извършване на пилоропластика по Finney (фиг. 13) стената на дванадесетопръстника се зашива с прекъснати сиво-серозни конци, изработени от синтетични нишки до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха за 5-6 cm задната устна на фистулата. Предната устна се оформя с чести едноредови прекъснати конци от синтетични нишки. Ширината на гастродуоденалния канал е 5-6 см. I. S. Bely и R. Sh.

Ориз. 13. Схема на пилоропластика по Фини.

а - спадане на дванадесетопръстника до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха; b - образуване на задната устна на анастомозата с помощта на двуредов шев; c - образуване на предната устна на анастомозата с едноредов шев.

язва на дванадесетопръстника на перфорирана или кървяща язва, последният трябва да се изреже с абсолютно същия подковообразен разрез, който върви почти успоредно на първия и се сближава с краищата му. Останалите етапи на операцията не се различават от пилоропластиката на Фини.

Малки промени, но улесняващи хирургическата интервенция в някои случаи, бяха въведени в операцията на Фини от Ю. М. Панцирев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При дуоденални язви, разположени под голямата дуоденална папила и усложнени от изразена стеноза, пилоропластиката на Heineke-Mikulich е безполезна, а пилоропластиката на Finney може да не е осъществима. Използването на конвенционална гастроеюностомия като дренираща операция не е препоръчително, тъй като с оздравяването на язвата и напредването на цикатрициалното стесняване на дванадесетопръстника може да се развие пълното му запушване под вливането на жлъчния канал. При тези условия дванадесетопръстникът може да се дренира само ретроградно през стомаха.

В този случай ние подобрихме операцията на L. Tretbar (1971) - пилороеюностомия - и я нарекохме гастро-дуоденоеюностомия (1972). Същността на операцията е, че се прилага анастомоза между началната бримка на йеюнума, преминала през прозореца в мезентериума на напречното дебело черво, пилорния стомах, луковицата и вертикалната част на дванадесетопръстника. В същото време пилорният сфинктер се пресича, а разрезът на дванадесетопръстника се простира под стеснението му. Така че тази операция

Ориз. 14. Схема на дренираща операция при ниска дуоденална язва.

а - пунктираната линия показва линията на разреза на стената на стомаха и дванадесетопръстника;

б - схема на гастродуоденоеюноанастомоза.

съчетава характеристиките на пилоропластиката и стомашно-чревната анастомоза (фиг. 14).

Сред дренажните операции, по време на които пилорният сфинктер не се пресича, най-често срещаните са гастродуоденоанастомоза по Jabulei и гастроиеюноанастомоза.

Пилоропластиката се използва за лечение на стеноза на пилора, за да се елиминира спазъм на пилорния сфинктер, да се облекчи стазата в стомаха, когато последният се премести в гръдната кухина в случаи на пластична хирургия на хранопровода от стомаха, с ваготомия като дренираща операция.
От различните методи на пилоропластика е най-препоръчително да се използват следните: методът на Микулич в случаите, когато лигавицата е навлязла и в белега на пилора; Weber - като основна операция; Frede - Ramshtedt - при новородени; Diver - Bourden - Shalimova - с пластика на хранопровода от стомаха и като дренираща операция.
Пилоропластика по Weber.

ступа дясна, параректална или средна. Пилорът се отстранява в раната и се дисектира до лигавицата по протежение на предната стена по оста на стомаха за 5-7 cm (фиг. 362). Серозно-мускулни конци-държачи се поставят отстрани на раната при пилора. Освобождава се лигавицата, за да набъбне добре. Редица серозно-мускулни възли се прилагат напречно на оста на стомаха (фиг. 363).
Пилоропластика по Heineke - Mikulich. Достъп, както в техниката на Вебер. Пазачът се изважда в раната. През цялата му стеснена част се прави разрез по оста на стомаха за 5-7 cm (фиг. 364), без да се дисектира лигавицата. Раната се зашива с напречен непрекъснат кетгутов завинтващ се конец (фиг. 365) или конец на Connell с подсилване на стегнатостта с конци Lambert (фиг. 366).
Пилоропластика по Freda-Ramstedt. Прилага се предимно при малки деца. Достъп до десен параректален или медианен. Стомахът с пилора се изважда в оперативната рана. Дисектиран серозен-ние-

1. 1. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Първи ред бримки.
   2. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Втори ред бримки.

черупки.

1. 1. Пилоропластика по Heineke - Mikulich. Дисекция на пилора с отваряне на лигавицата.

1. 1. Пилоропластика по Heinecke Miku 366. Пилоропластика по Heinecke - Miku-

лич. Зашиване на дупката в напречното. Втори ред бримки.
nom посока. Първи ред бримки.

цервикалния слой до лигавицата през целия пилор до дванадесетопръстника по оста на стомаха (фиг. 367).

чрез натискане се отстраняват случайно останали мускулни снопове от лигавицата. Спрете кървенето, внимателно проверете разреза на пилора за плътност. Това завършва операцията на стомаха (фиг. 368). В случай на увреждане на дванадесетопръстника, раната се зашива с тънка найлонова нишка с атравматична игла или тънък кетгут и след това се прехвърля към техниката на Weber. Стомахът се потапя в коремната кухина и оперативната рана се зашива.
Пилоропластика по Deaver - Bourdin - Shalimov. Тази операция се използва като етап за пластична хирургия на хранопровода от стомаха и като дренираща операция за ваготомия.
Пилорът се извежда в раната, на предната му повърхност се поставят две серозно-мускулни конци-държачи на разстояние 3 cm един от друг. По хода на пилорния сфинктер между дръжките се прави разрез на мускулния слой (фиг. 369). Мускулният сфинктер се изолира отчасти тъпо, отчасти рязко и се изрязва на 1,5-2 cm (фиг. 370). Лигавицата над мястото на дефекта на мускулния сфинктер набъбва добре (опитайте се да не го повредите!). Разчленената серозно-мускулна стена се зашива върху областта на дефекта на мускулния сфинктер с копринени конци (фиг. 371). При такава пилоропластика няма скъсяване на дължината на стомаха.
Редица хирурзи използват пилоропластика на Finney или гастродуоденостомия като дрениращи радиостанции, които могат да дренират най-ниско разположените области на стомаха и да поддържат непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт.
Пилоропластиката според Finney (1902) се извършва по следния начин. Стомахът по протежение на голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват един към друг за 4-6 cm, така че пилорът да е разположен в горната част (фиг. 372). След това луменът на двата органа се отваря с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора до низходящата част на дванадесетопръстника (фиг. 373). След това се налагат

1. 1. Пилоропластика по Фройд - Рамстед.

1. 1. Пилоропластика по Фройд - Рамстед. Освобождаване на лигавицата.

1. 1. Пилоропластика по Фини. Шев на предната устна.
   2. Пилоропластика по Фини. Втори ред бримки.

1. 1. Опции за пилоропластика.

1 - по Хайнеке - Микулич; 2 - според Фини; 3 - според Джад - Хорсли; 4 - по Вебер - Брайцев, 5 - по Щраус; 6 - според Payr; 7- според Deaver-Bourden; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мошел; 10 - според Ost; 11 - според Джаду - Танака; 12 - според А. А. Шалимов.

непрекъснат кетгутов шев, "припокрит" върху задната устна (Фиг. 374) и завинтващ се конец или шев на Конъл върху предната устна на анастомозата (Фиг.

5). Налагат сиво-серозни U-образни шевове (фиг. 376).
Различни варианти за пилоропластика са показани на фиг. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабула. Операцията за прилагане на гастродуоденоанастомоза се използва за доброкачествено стесняване на пилора и горната част на дванадесетопръстника, включително с пръстеновиден панкреас, с ваготомия в комбинация с стеноза на пилора.
Коремната кухина се отваря със среден разрез. Черният дроб се изтегля нагоре, разкривайки хепатодуоденалния лигамент и дясната странична стена на дванадесетопръстника. Надолу от хепатодуоденалния лигамент, по протежение на десния ръб на червата, се дисектира предната гънка на перитонеума (фиг. 379). Дванадесетопръстникът е тъпо мобилизиран според Кохер, отделен от задната част на съдовете (долна куха вена), довежда се до предната стена на препилорния стомах. При лоша подвижност на стомаха понякога е възможно да се мобилизира по-голямата кривина на антрума и да се доведе до дванадесетопръстника. На стените на мобилизирания дванадесетопръстника и на препилорния участък на стомаха се прилага първият ред сиво-серозни конци за 4-5 cm (фиг. 380). Луменът на червата и стомаха се отваря на разстояние 0,5 cm от сиво-серозните шевове и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Непрекъснат кетгутов шев също се прилага върху предната устна на анастомозата (фиг. 381,),

380. Гастродуоденостомия по Жабула. Отвор - 381. Гастродуоденостомия по Жабула. вратовръзка на лумена на стомаха и дванадесетопръстника - Шев на предната устна.
ноа гут.

1. 1. Гастродуоденостомия по Жабула (схема).
   2. Гастродуоденостомия по Брун (схема).

по-добре потопяем кожухар или според Connell, след което се налага втори ред сиво-серозни възли от копринени конци.
В допълнение към най-често срещания метод на гастродуоденостомия според Жабула (фиг. 382), като вариант на гастродуоденостомия, Брун предложи пресичане на стомашно-чревния тракт в пилора, зашиване на ръба, свързан с началото на дванадесетопръстника, и зашиване на стомашния пън в страната на дванадесетопръстника (фиг. 383).

Пилоропластиката е хирургична интервенция, насочена към разширяване на пилорния канал чрез реконструкцията му. Тази операция се извършва, за да се улесни преминаването на съдържанието на храносмилателния канал от стомаха в дванадесетопръстника и, като правило, се предписва за нарушение на инервацията на стомаха от вагусните нерви, което се е развило след ваготомия или отделяне на вагусните нерви по време на резекция на проксималния стомах и хранопровод и възстановяване на целостта на тези органи.

Всъщност пилоропластиката не засяга целостта на стомашно-чревния тракт. Той допринася за частичното елиминиране на антралната фаза на стомашната секреция и намалява вероятността от маргинални язви, които понякога могат да се наблюдават след гастроеюностомия.

От техническа гледна точка такива хирургични интервенции са доста прости, следователно те практически не са свързани с никакви сериозни усложнения и носят ниско ниво на хирургична заболеваемост и смъртност.

В момента има доста голям брой методи за пилоропластика и техните различни модификации. Основните сред тях са методите на Heineke-Mikulich и Finney, по-рядко лекарите се обръщат към операциите на Frede-Ramstedt и Jabulei. Основното изискване за всички хирургични интервенции от този вид е да се осигури 4-5 cm широк пилородуоденален канал. Тези размери се определят от факта, че с течение на времето устата на анастомозата постепенно се стеснява поради естествения процес на белези.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich включва надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника дистално и проксимално на пилора без отваряне на лигавицата и последващо зашиване на серозната мембрана в посока, перпендикулярна на линията на разреза (класически вариант).

При извършване на пилоропластика по Finney, по същия начин, както при прилагането на предишната техника, се прави надлъжен разрез, но в същото време има много по-голяма дължина и, ако ситуацията го изисква, може да бъде придружен от изрязване на язвата или част от пилорния сфинктер. Луменът на стомаха и дванадесетопръстника винаги се отваря тук, като внимателно се евакуира съдържанието на тези органи. Оформяйки V-образна гастродуоденална анастомоза, асистентът издърпва линията на огъване на хирургическата рана в областта на пилора от държача на конеца или от първия шев при прилагане както на задния, така и на предния ред конци. Внимателното сближаване на краищата на разреза един с друг осигурява правилното адаптиране на ръбовете на свързаните тъкани.

Методът на Frede-Ramstedt също се състои в надлъжна дисекция на тъканите, която улавя серо-мускулния слой на пилора без разрез на лигавицата. При метода Jabulei дванадесетопръстника се дисектира в надлъжна посока, а антрума на стомаха - в напречна посока, като пилорът остава непокътнат.

Трябва да се отбележи, че на настоящия етап хирурзите практикуват не само традиционния, отворен подход към пилоропластиката, но и лапароскопски, което може значително да намали инвазивността на интервенцията и да съкрати периода на рехабилитация на пациентите.

В широката хирургическа практика операцията на Finney се нарича пилоропластика, но някои автори, не без основание, я наричат ​​гастродуоденостомия (Kraft R., Fry W., 1963). Ние ще продължим да използваме първия, най-често срещания термин.

При извършване на пилоропластика по Finney (фиг. 13) стената на дванадесетопръстника се зашива с прекъснати сиво-серозни конци, изработени от синтетични нишки до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха за 5-6 cm задната устна на фистулата. Предната устна се оформя с чести едноредови прекъснати конци от синтетични нишки. Ширината на гастродуоденалния канал е 5-6 см. I. S. Bely и R. Sh.

Ориз. 13. Схема на пилоропластика по Фини.

а - спадане на дванадесетопръстника до по-голямата кривина на изходния участък на стомаха; b - образуване на задната устна на анастомозата с помощта на двуредов шев; c - образуване на предната устна на анастомозата с едноредов шев.

язва на дванадесетопръстника на перфорирана или кървяща язва, последният трябва да се изреже с абсолютно същия подковообразен разрез, който върви почти успоредно на първия и се сближава с краищата му. Останалите етапи на операцията не се различават от пилоропластиката на Фини.

Малки промени, но улесняващи хирургическата интервенция в някои случаи, бяха въведени в операцията на Фини от Ю. М. Панцирев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При дуоденални язви, разположени под голямата дуоденална папила и усложнени от изразена стеноза, пилоропластиката на Heineke-Mikulich е безполезна, а пилоропластиката на Finney може да не е осъществима. Използването на конвенционална гастроеюностомия като дренираща операция не е препоръчително, тъй като с оздравяването на язвата и напредването на цикатрициалното стесняване на дванадесетопръстника може да се развие пълното му запушване под вливането на жлъчния канал. При тези условия дванадесетопръстникът може да се дренира само ретроградно през стомаха. В този случай ние подобрихме операцията на L. Tretbar (1971) - пилороеюностомия - и я нарекохме гастро-дуоденоеюностомия (1972). Същността на операцията е, че се прилага анастомоза между началната бримка на йеюнума, преминала през прозореца в мезентериума на напречното дебело черво, пилорния стомах, луковицата и вертикалната част на дванадесетопръстника. В същото време пилорният сфинктер се пресича, а разрезът на дванадесетопръстника се простира под стеснението му. Така че тази операция

Ориз. 14. Схема на дренираща операция при ниска дуоденална язва.

а - пунктираната линия показва линията на разреза на стената на стомаха и дванадесетопръстника;

б - схема на гастродуоденоеюноанастомоза.

съчетава характеристиките на пилоропластиката и стомашно-чревната анастомоза (фиг. 14).

Сред дренажните операции, по време на които пилорният сфинктер не се пресича, най-често срещаните са гастродуоденоанастомоза по Jabulei и гастроиеюноанастомоза.

Пилоропластиката е хирургична интервенция, насочена към разширяване на пилорния канал чрез реконструкцията му. Тази операция се извършва, за да се улесни преминаването на съдържанието на храносмилателния канал от стомаха в дванадесетопръстника и, като правило, се предписва за нарушение на инервацията на стомаха от вагусните нерви, което се е развило след ваготомия или отделяне на вагусните нерви по време на резекция на проксималния стомах и хранопровод и възстановяване на целостта на тези органи.

Всъщност пилоропластиката не засяга целостта на стомашно-чревния тракт. Той допринася за частичното елиминиране на антралната фаза на стомашната секреция и намалява вероятността от маргинални язви, които понякога могат да се наблюдават след гастроеюностомия.

От техническа гледна точка такива хирургични интервенции са доста прости, следователно те практически не са свързани с никакви сериозни усложнения и носят ниско ниво на хирургична заболеваемост и смъртност.

В момента има доста голям брой методи за пилоропластика и техните различни модификации. Основните сред тях са методите на Heineke-Mikulich и Finney, по-рядко лекарите се обръщат към операциите на Frede-Ramstedt и Jabulei. Основното изискване за всички хирургични интервенции от този вид е да се осигури 4-5 см ширина на пилородуоденалния канал. Тези размери се определят от факта, че с течение на времето устата на анастомозата постепенно се стеснява поради естествения процес на белези.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich включва надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника дистално и проксимално на пилора без отваряне на лигавицата и последващо зашиване на серозната мембрана в посока, перпендикулярна на линията на разреза (класически вариант).

При извършване на пилоропластика по Finney, по същия начин, както при прилагането на предишната техника, се прави надлъжен разрез, но в същото време има много по-голяма дължина и, ако ситуацията го изисква, може да бъде придружен от изрязване на язвата или част от пилорния сфинктер. Луменът на стомаха и дванадесетопръстника винаги се отваря тук, като внимателно се евакуира съдържанието на тези органи. Оформяйки V-образна гастродуоденална анастомоза, асистентът издърпва линията на огъване на хирургическата рана в областта на пилора от държача на конеца или от първия шев при прилагане както на задния, така и на предния ред конци. Внимателното сближаване на краищата на разреза един с друг осигурява правилното адаптиране на ръбовете на свързаните тъкани.

Методът на Frede-Ramstedt също се състои в надлъжна дисекция на тъканите, която улавя серо-мускулния слой на пилора без разрез на лигавицата. При метода на Jabulei дванадесетопръстника се дисектира в надлъжна посока, а антрума на стомаха - в напречна посока, като пилорът остава непокътнат.

Трябва да се отбележи, че на настоящия етап хирурзите практикуват не само традиционния, отворен подход към пилоропластиката, но и лапароскопски, което може значително да намали инвазивността на интервенцията и да съкрати периода на рехабилитация на пациентите.

Терминът "пилоропластика" се отнася до вид хирургична интервенция, по време на която се извършва разширяване на отвора, разположен между стомаха и дванадесетопръстника. Това е необходимо, за да се осигури нормалното преминаване на преработената храна в тънките черва. В момента има няколко техники за извършване на операцията. Пилоропластиката на Finney се счита за най-добрият метод.

Показания

По време на хирургическата интервенция не се нарушава целостта на храносмилателния тракт. Задачата на лекарите е само да разширят патологично стеснената област, която възниква поради влиянието на различни видове провокиращи фактори. Пилоропластиката според Фини не е трудна. Освен това рискът от развитие на негативни последици е минимален. Поради това лекарите могат да включат хирургическа намеса в своя режим на лечение за голям брой пациенти.

Основните индикации за пилоропластика според Фини:

• по-специално пилорния отдел. По правило тази патология се среща при пациенти в напреднала възраст.
• Стеноза с цикатрициална и язвена природа при малки деца.
• язва. Пилоропластиката по Finney се извършва дори при наличие на усложнения под формата на обилно кървене и перфорации.
• Вродена стеноза на пилора при кърмачета.

В допълнение, операцията е показана за хора, които страдат от съпътстващи заболявания, които изискват ваготомия. Този термин се отнася до хирургическа дисекция на клоновете на блуждаещия нерв или целия му ствол, след което се намалява секрецията на солна киселина.

Подготовка

Пилоропластиката по Фини е операция, която изисква предварителна подготовка. На първо място, пациентът трябва да вземе кръвен тест и урина, както и да се подложи на рентгеново изследване. Въз основа на резултатите от диагнозата лекарят решава дали е подходяща хирургическата интервенция.

Непосредствено преди операцията на пациента е строго забранено да яде и да пие вода. Продължителността на периода на гладуване трябва да бъде най-малко 10 часа. Задължителен етап от подготовката е поставянето на очистителна клизма. Ако пациентът страда от гадене и/или повръщане, стомашното изпразване се извършва със специална сонда.

Техника

Операцията се извършва изключително под обща анестезия. Пациентът се въвежда в състояние на сън, при което болезнените усещания са напълно блокирани. След това започва операцията. Техниката на пилоропластиката на Finney не е особено трудна за хирурзите.

Операцията се извършва съгласно следния алгоритъм:

1. За да осигури достъп до пилора, лекарят прави разрез в горната част на корема. През последните години все по-често операцията се извършва с помощта на лапароскопски инструменти, което премахва необходимостта от разрязване на предната стена на перитонеума.
2. Лекарят поставя шевове с дължина 4-6 см, които свързват стомаха и дванадесетопръстника по голямата кривина. В този случай вратарят трябва да е в горната част.
3. Хирургът отваря лумена на дванадесетопръстника и стомаха. Разрезът трябва да е извит.
4. За да зашие стените на анастомозата, лекарят прилага непрекъснат шев. Обхваща всички слоеве на стомаха и дванадесетопръстника.
5. Следващата задача на хирурга е да предотврати напрежението в шевовете. За да направи това, той мобилизира дванадесетопръстника по метода на Кохер. Същността на метода се състои в освобождаването на низходящата част на тялото и последващото зашиване на вътрешния му ръб с голяма кривина на пилорната част на стомаха.
6. Хирургът създава анастомоза. С други думи, това е връзка на тъканите.
7. След пилоропластика по Фини лекарят възстановява целостта на мускулната тъкан. Скоби или шевове се прилагат върху кожата на мястото на разреза.

Продължителността на операцията е средно 1-2 часа.

Период на възстановяване

Първите няколко часа след операцията пациентът е под постоянно наблюдение. Медицинските сестри редовно следят кръвното налягане, телесната температура, дихателната честота и сърдечната честота.

През първите 1-2 дни хранителните разтвори се инжектират венозно в тялото на пациента. След операцията е разрешено да се пие само малко вода (до 0,5 литра). От втория ден това ограничение отпада. Пациентът се прехвърля на лечебно хранене. Диетата включва чести хранения, но порциите трябва да са много малки. Разширяването на диетата става постепенно.

От втория ден също е позволено да правите кратки разходки и дихателни упражнения. Всеки път интензивността на физическата активност трябва да става все по-голяма. Изключение правят ситуации, при които пациентът се чувства незадоволителен или изпитва силна болка.

Конците се отстраняват 8-10 дни след стомашната пилоропластика по Finney. Пациентът се изписва, ако състоянието му се оценява като задоволително и резултатите от лабораторните изследвания не предизвикват безпокойство.

Възможни усложнения

Не е изключена възможността от нежелани последствия. Но е важно да се знае, че те се появяват само в единични случаи. Сред усложненията:

• перитонит;
• Панкреатит;
• вътрешно кървене;
• нарушение на процеса на евакуация на частично усвоена храна от стомаха;
• диария с хроничен характер;
• нарушение на целостта на червата;
• образуване на херния в зоната на разреза.

Рискът от усложнения се увеличава при дехидратация, тютюнопушене, небалансирана диета, затлъстяване. Провокиращи фактори са също респираторни заболявания, напреднала възраст, нарушения на кръвосъсирването и сърдечни заболявания.

Накрая

По време на пилоропластиката на Finney хирургът разширява патологично стеснената област между стомаха и дванадесетопръстника. В момента този метод се счита за оптимален за решаване на този проблем. Освен това не е свързано с висок риск от постоперативни усложнения. Критериите за успешна интервенция са задоволително състояние на пациента, добри резултати от изследванията, възстановяване на нормалната евакуация на частично усвоена храна.