Физикален преглед при заболявания на стомашно-чревния тракт. Изследване на корема чрез методи на перкусия и аускултация Изследване на коремните органи в хоризонтално положение на пациента

По време на перкусия на корема обикновено се отбелязва тимпаничен звук, обикновено по-ниско над стомаха и по-високо над червата, с лек нюанс на тъпота, поради наличието на газообразно, течно и плътно съдържание в червата. При метеоризъм перкусионният звук става по-силен, докато при натрупване на течност в коремната кухина, напротив, се отбелязва появата на тъп звук.

Когато се открие течност в коремната кухина, понякога е необходимо да се разграничи свободната течност (асцит) от енцистирана течност, съдържаща се например в големи кисти. В такива случаи се препоръчва извършване на перкусия в различно положение на пациента (хоризонтално, вертикално, настрани, понякога дори в коляно-лакътно положение).

В хоризонтално положение на пациента по гръб, свободната течност ще се натрупва предимно в страничните части на корема (хълбоците), което ще доведе до появата на тъп звук там по време на перкусия, докато перкуторният звук в областта на пъпа ще остане тимпаничен . Когато пациентът се обърне надясно или наляво, свободната течност ще се премести съответно в долната странична част на корема, където зоната на тъп звук естествено ще се увеличи. В горната част на корема тъпият звук, напротив, ще изчезне и ще бъде заменен от тимпаничен. При перкусия във вертикално положение на пациента може да се открие тъп звук в срамната и ингвиналната област, докато тимпаничен звук ще остане в горната част на корема по време на перкусия. Тези методи позволяват чрез перкусия да се установи наличието на течност в коремната кухина с обем най-малко 1 литър. Ясно е, че при много голямо количество течност в коремната кухина (в някои случаи може да се натрупа до 20-30 литра или повече), тези методологични техники губят своето значение.

Големите кисти, разположени в коремната кухина и с течно съдържание, също издават тъп звук по време на перкусия.Трябва обаче да се има предвид, че такива кисти най-често заемат средно положение в коремната кухина, изтласквайки чревните бримки в страничните части. Следователно, при перкусия на корема, извършена в хоризонтално положение на пациента на гърба, най-добре ще се определи тъп звук в областта на пъпа, докато тимпаничен звук ще остане в страничните части. Тъй като кистите обикновено са фиксирани в по-голяма или по-малка степен, промяната в позицията на пациента, за разлика от пациентите с асцит, няма да доведе до толкова очевидни промени в границите на перкуторния звук.

В редки случаи трябва да се сблъскате с кисти на коремната кухина с огромни размери, съдържащи много голямо количество течност (до 10 литра или повече). Може да бъде изключително трудно да се разграничат от асцит без специално изследване (по-специално ултразвук).

Наличието на асцит при пациент може да се потвърди и чрез откриване на колебания на свободната течност в коремната кухина. За да направите това, дланта на лявата ръка се нанася върху дясната странична повърхност на корема на пациента, а с върховете на пръстите на дясната ръка се прилагат леки резки тласъци (или щраквания) по противоположната странична повърхност на корема. С натрупването на течност в коремната кухина ще се появят вълни (флуктуация), които ще се усещат добре от лявата ръка.

Трябва да се има предвид, че при значително затлъстяване и отпуснати коремни мускули могат да се появят флуктуации на коремната стена, донякъде напомнящи флуктуация. В такива случаи асистентът (или самият пациент) леко натиска ръба на дланта по средната линия на корема. Създадената по този начин бариера забавя вибрациите на коремната стена, като флуктуацията, причинена от набъбването на течността, се запазва и се възприема доста ясно.

При перкусия на корема понякога е възможно да се открие положителен симптом на Мендел - появата на ограничена (размер на монета от три или пет копейки) област на болка в епигастричния регион с леко потупване на един пръст върху коремната стена. Преди това на този симптом се отдаваше голямо значение при диагностицирането на пептична язва. Сега обаче се смята, че този симптом не се отличава със строга специфичност и по-специално липсата му изобщо не говори против наличието на обостряне на пептична язва при пациент.

В случаите, когато при перкусия на корема не се установят промени, достатъчно е да се ограничи една фраза до медицинската история:

При перкусия на корема се отбелязва тимпанит с различна тежест.

Перкусия на черния дроб

Както е известно, анатомично предно-горната изпъкнала повърхност на черния дроб само частично граничи с гръдния кош и коремната стена. Горната му област се отклонява от предната повърхност на гръдния кош отзад, докато е покрита с белодробна тъкан.

Като се има предвид това обстоятелство, с перкусия на черния дроб (както и с перкусия на сърцето) би било възможно да се определи горната граница на относителната чернодробна тъпота, съответстваща на истинската проекция на горния ръб на черния дроб върху предната повърхност на гръдния кош и горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, отразяваща горната граница на тази част от предната повърхност на черния дроб, която не е покрита от белите дробове. Преди, между другото, това често се правеше, като се определяше горната граница на относителната тъпота на черния дроб с помощта на перкусия със средна сила (обикновено се намираше един ръб над горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб) . Въпреки това, като се има предвид фактът, че определянето на горната граница на относителната тъпота на черния дроб често е свързано с технически трудности и освен това има относително скромно клинично значение, в момента те обикновено се ограничават до определяне само на горна граница на абсолютната тъпота на черния дроб. В този случай прилагателното "абсолютен" често дори напълно се пропуска, така че в бъдеще обикновено се използва само терминът "чернодробна тъпота".

При определяне на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се използва тиха перкусия. Тъй като тази граница практически съвпада с долната граница на десния бял дроб, перкусията се извършва точно по същия начин, както при определяне на долната граница на десния бял дроб, поставяйки пръста на плесиметъра според ребрата и междуребрените пространства и маркирайки намерената граница на мястото, където чист звук преминава в тъп. Перкусия на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се извършва по три линии: дясна парастернална, дясна средноклавикуларна, дясна предна аксиларна. Желаните граници на абсолютна чернодробна тъпота са нормални: по дясната парастернална линия - в петото междуребрие (или на нивото на горния ръб на VI ребро), по дясната средноключична линия - на VI ребро (или в долната му част ръб), по дясната предна аксиларна линия - на VII ребро.

Когато се определя долната граница на абсолютната чернодробна тъпота, понякога е дори по-целесъобразно да се използва методът на не тиха, но най-тиха (прагова) перкусия, тъй като в противен случай се появява тимпанична сянка, свързана с наличието на въздух в близост

органи (стомах, чревни бримки), което ще затрудни правилната оценка на резултатите.

Пръстът-плезиметър се поставя хоризонтално в областта на очевидния тимпанит (на нивото на пъпа и с увеличаване на черния дроб - и по-долу) и перкусията се извършва нагоре, докато тимпаничният звук се превърне в тъп. По долния ръб на пръста се поставя знак за намерената граница. Определянето на долната граница на абсолютната чернодробна тъпота се извършва последователно по четири линии: дясна предна аксиларна, дясна средноклавикуларна, дясна парастернална и предна средна линия. Долната граница на абсолютна чернодробна тъпота е нормална: по дясната предна аксиларна линия - на X ребро, по дясната средноключична линия - по долния ръб на ребрената дъга, по дясната парастернална линия - 2 cm под ръба на ребрата. ребрена дъга. Когато долната граница на абсолютната чернодробна тъпота е изместена, се отбелязва на какво разстояние (в cm) от ръба на ребрената дъга е разположена откритата граница по всяка от линиите.

Долният ръб на черния дроб по предната средна линия обикновено се намира при перкусия на границата на горната и средната третина на линията, свързваща основата на мечовидния процес и пъпа (linea xyphoumbilicalis), като по този начин се намира приблизително 3–6 cm по-долу основата на мечовидния процес. При лица с хиперстенична конституция позицията на долната граница на абсолютната чернодробна тъпота по тази линия е по-висока, при лица с астенична конституция - по-ниска.

За да се определи лявата граница на абсолютната чернодробна тъпота, пръстът на плесиметъра се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга малко медиално от лявата предна аксиларна линия (обикновено това съответства на нивото на VIII-IX ребра) и се извършва перкусия в медиалната посока по ръба на ребрената дъга, докато тимпаничният звук премине (над пространството на Траубе) в тъп чернодробен звук. На откритата граница се прави белег по ръба на пръста, обърнат към тимпаничния звук. Обикновено левият лоб на черния дроб не трябва да надхвърля лявата парастернална линия по ръба на ребрената дъга.

Чрез измерване на разстоянието между точките, характеризиращи горната и долната граница на абсолютната чернодробна тъпота по всяка от трите линии (предна аксиларна, средноклавикуларна и перистернална), се получава височината (размерите) на абсолютната чернодробна тъпота, която обикновено е: по протежение на дясна предна аксиларна линия - 10 - 12 cm, вдясно средноключична - 9 - 11 cm, вдясно парастернална - 8 - 11 cm.

На практика те често използват определянето на размера на чернодробната тъпота според Курлов. В същото време са посочени и три размера, но те са определени малко по-различно.

Първият размер на чернодробната тъпота според Курлов напълно съответства на височината на чернодробната тъпота по дясната средноклавикуларна линия и следователно нейното определяне не е особено трудно. Единственото нещо обаче е, че може да се посочи по различен начин: например 9 (1). Маркировката в скоби означава на какво разстояние под ръба на ребрената дъга в cm (в този случай 1 cm) е границата на чернодробната тъпота по дясната средноключична линия.

Вторият размер на чернодробната тъпота според Kurlov се определя по предната средна линия и представлява разстоянието между горната и долната граница на чернодробната тъпота по тази линия.

Веднага възниква разумен въпрос за каква горна граница на чернодробна тъпота по предната средна линия можем да говорим, ако тук, както знаете, има сърдечна тъпота. Това възражение по същество е съвсем справедливо, но в този случай не говорим за истинската, а за условната граница на абсолютната чернодробна тъпота, която, както се смята, е на същото ниво като горната граница на абсолютната чернодробна тъпота ( вече вярно) според дясната средноклавикуларна линия. След като мислено свалихме перпендикуляра от тази точка до предната средна линия, по този начин ще намерим условната горна граница на чернодробната тъпота, от която се нуждаем по предната средна линия. Свързвайки горната и долната граница по тази линия и измервайки получения сегмент, намираме втория размер на чернодробната тъпота според Курлов, който обикновено е 7–9 cm.

И накрая, чрез свързване на точките, характеризиращи лявата граница на чернодробната тъпота по ръба на ребрената дъга и същата условна горна граница на чернодробната тъпота по предната средна линия, намираме третия размер на чернодробната тъпота според Курлов, който обикновено е 6 –8 см. Има и друго име наклонен размер.

Увеличаване на размера на чернодробната тъпота може да се появи при заболявания като хепатит, мастен черен дроб, сърдечна недостатъчност и др., Намаляване при някои (атрофични) форми на чернодробна цироза, остра чернодробна дистрофия. Значително намаляване, а понякога и пълно изчезване на чернодробната тъпота се наблюдава при перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Резултатите от перкусия и палпация на черния дроб и жлъчния мехур могат да бъдат обобщени в историята на заболяването, както следва:

Перкусия на границите на абсолютна чернодробна тъпота

Горна граница: по дясна предна аксиларна линия - VII ребро; по дясната средноключична линия - VI ребро; по дясната парастернална линия - V междуребрие.

Долна граница: на дясната предна аксиларна линия - X ребро; на дясната средноклавикуларна линия - ръбът на ребрената дъга; по дясната парастернална линия - 2 см под ръба на ребрената дъга; по предната средна линия - 4 см под основата на мечовидния процес на гръдната кост.

Лявата граница на абсолютната чернодробна тъпота не излиза извън лявата парастернална линия по ръба на ребрената дъга.

Размери (височина) на чернодробна тъпота: по дясна предна аксиларна линия - 11 см; по дясната средноклавикуларна линия - 10 см; по дясна парастернална линия - 9 см; по предната средна линия (според Kurlov) - 8 cm; наклонен размер (според Kurlov) - 7 cm.

Черният дроб се палпира на 1 cm под ръба на ребрената дъга (по дясната средноключична линия), ръбовете на черния дроб са меки, равни, с гладка повърхност, леко заострени, лесно се сгъват и неболезнени.

Жлъчният мехур не се палпира. Болка при палпация в точката на жлъчния мехур липсва. Симптомите на Ortner, Zakharyin, Vasilenko, Murphy, Georgievsky-Mussi са отрицателни.

Перкусия на далака

Той позволява само много ориентировъчна оценка на позицията и размера на този орган и следователно не всички клиницисти използват този метод на изследване на практика.

Като се има предвид, че горният полюс на далака е в непосредствена близост до стомаха и червата, които издават тимпаничен звук по време на перкусия, което променя нюансите на перкусионния звук над далака (тъп), методът на тиха перкусия се използва за определяне на граници на тъпота на далака.

Перкусията на далака се извършва във вертикално положение на пациента или дори в позицията му от дясната му страна. Първо се определят горната и долната граница на тъпотата на далака. Посоката на перкусията се задава, както следва. Чрез мислено свързване на свободния ръб на XI ребро с кръстовището на лявата ключица с гръдната кост се получава така наречената лява ребрено-ставна линия (linea costoarticularis sinistra). Отдръпвайки се на 4 cm зад (странично) от тази линия, се изчертава успоредна на нея линия, по която в бъдеще се определят горната и долната граница на тъпотата на далака.

След като поставите пръста на плесиметъра перпендикулярно на тази линия, перкусията се извършва отгоре надолу, започвайки приблизително от нивото на VII ребро, до прехода на ясен белодробен звук към тъп и се прави знак от страната на чист звук. Обикновено горната граница на тъпотата на далака се намира на IX ребро. За да се определи долната граница на тъпотата на далака, плесиметърът с пръст се поставя под XII ребро и се перкутира по същата линия отдолу нагоре, докато тимпаничният звук се превърне в тъп; прави се белег от страната на пръста, обърната към тимпаничния звук. При нормален размер на далака долната му граница е на нивото на XI ребро. Разстоянието между получените точки характеризира размера на диаметъра на слезката.

За да се определят горната и долната граница на тъпотата на далака, някои автори препоръчват да се използва лявата средна аксиларна линия, перкутирайки по нея съответно първо отгоре надолу, а след това отдолу нагоре. Разбира се, перкусията по средната аксиларна линия е много по-лесна, отколкото търсенето на косто-ставната линия и изграждането на линия, успоредна на нея. Въпреки това, при перкусия на границите на тъпотата на далака по средната аксиларна линия, правилата на топографската перкусия се нарушават до известна степен, тъй като, за разлика от костоартикуларната линия, средната аксиларна линия не е перпендикулярна на оста на далака и следователно разрезът на този орган, който произвежда, няма да съответства стриктно на диаметъра на тъпотата на далака.

Определянето на предните и задните граници на тъпотата на далака се извършва с помощта на перкусия по X реброто. Пръстът на плесиметъра се поставя на ръба на лявата ребрена дъга перпендикулярно на ребро X и се извършва перкусия директно по него, докато тимпаничният звук се превърне в тъп, като се направи знак по ръба на пръста, обърнат към тимпаничния звук. Обикновено предната граница на тъпотата на далака не трябва да се простира отвъд лявата ребрено-ставна линия. За да се намери задната граница на тъпотата на далака, пръстът на плесиметъра се поставя перпендикулярно на X реброто приблизително между лявата задна аксиларна и скапуларна линии и се извършва перкусия по X реброто, но вече отпред, като се отбелязва появата на тъп звук и направете знак по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Чрез измерване на разстоянието между предната и задната граница на тъпотата на далака се получава стойността на нейната дължина (обикновено 6-8 cm). Понякога размерите на тъпотата на далака са посочени според Курлов: например 4 20/10. В числителя на тази фракция са дадени размерите на дължината на далака, в знаменателя - размерът на диаметъра. Числото пред дробта показва колко cm излиза далакът изпод ръба на ребрената дъга.

Ако по време на перкусия на далака не е възможно да се идентифицират никакви патологични промени, тогава съответният запис в медицинската история се прави съвсем кратко:

По протежение на линията, минаваща на 4 см отзад и успоредно на лявата ребрено-ставна линия, се определят границите на тъпотата на далака: горната граница е на нивото на IX ребро, долната е на нивото на XI ребро. Предната граница на тъпотата на далака не се простира отвъд linea costoarticularis sinistra. Размери на далачната тъпота: диаметър - 6 см, дължина - 8 см.

Лекарите наричат ​​палпацията (палпация) физически метод за изследване на пациент. Предшества се от изясняване на оплакванията, анамнеза, общ преглед. Как се извършва палпирането на стомаха, защо се използва този или онзи метод и какво определя лекарят по този начин?

Качеството на първоначалното изследване на стомаха чрез палпация зависи от квалификацията на лекаря.

Обща проверка

На този етап лекарят открива следните признаци на стомашно-чревни заболявания:

• Отслабване. Това се дължи на факта, че пациентът съзнателно ограничава храната, за да избегне появата на болка след хранене. Язвите, особено мъжете, често са астенични, тоест ненужно слаби.
• Бледата кожа (често лепкава, студена пот) показва явно / скрито кървене от язва.
• Сива, земна кожа. Този симптом може да показва рак на стомаха.
• Белези по корема от предишни операции на органите на храносмилателния тракт.

Директно се изследва и коремната стена (условието е наличието на добро осветление). Например, ако движението му по време на диафрагмалното дишане "изостава", това се счита за признак на локален възпалителен процес на перитонеума.

Методи за палпиране на стомаха

Според медицинските предписания методът за палпиране на корема се извършва в строга последователност. Целта му е да се оцени състоянието на предната коремна стена, кухините на органите и да се идентифицират патологиите. Такова изследване се извършва на празен стомах, червата трябва да бъдат изпразнени.Пациентът се поставя по гръб на дивана.

повърхностен

Тази процедура ще определи:

• размер, форма на осезаемата част на стомаха, близки органи;
• напрежение в мускулите на коремната кухина (при нормално трябва да е незначително);
• локализиране на болката, което дава възможност за поставяне на предварителна диагноза при остри процеси (например твърд, болезнен корем, мускулно напрежение от дясната страна - апендицит).

Повърхностната палпация се извършва чрез леко натискане на легнали пръсти на едната ръка върху коремната стена в определени области. Те започват отляво, в областта на слабините, след това преместват ръката на 5 см над началната точка, след което се преместват в епигастралната, дясна илиачна област. Пациентът трябва да лежи спокойно, със скръстени ръце, да отговаря на въпросите на лекаря за чувствата си. Този метод се нарича приблизително повърхностно палпиране.

Има и сравнителна повърхностна палпация. Извършва се според принципа на симетрията, като се изследват дясно и ляво:

• илиачна, пъпна област;
• странични части на корема;
• хипохондриум;
• епигастрална област.

Бялата линия на корема също се проверява за херния.

Дълбока (методична) подвижна средна

Техниката е следната:

По време на този преглед лекарят последователно усеща:

• черва (последователност - сигмоидно, право, напречно дебело черво),
• стомаха;
• пилор (сфинктер, разделящ стомаха и ампулата на 12 дуоденален процес).

Препоръчва се и дълбока плъзгаща палпация, когато субектът е прав. Само по този начин е възможно да се напипат малки кривини, високо разположени неоплазми на пилора. Дълбоката плъзгаща се палпация в половината от случаите (при пациенти с нормално положение на органа) ви позволява да проверите по-голямата кривина на стомаха, в една четвърт от случаите - пилора.

Палпация на вратаря

Този сфинктер - "разделител" лежи на строго определено място, триъгълник, очертан от определени линии на тялото. Под пръстите се усеща като еластичен цилиндър (променящ се в съответствие с фазите на свиване / отпускане на собствените мускули), понякога става плътен, понякога не се напипва. Палпирайки го, понякога чуват леко бучене, причинено от "потока" в 12 дуоденален процес на течност, газови мехурчета.

Аускулто-перкусия, аускулто-африкация

Същността на тези два метода е сходна. Целта е да се определи размера на стомаха, да се намери долната граница. Обикновено последният е малко над пъпа (3-4 см при мъжете, няколко см при жените). В същото време субектът е положен по гръб, лекарят поставя фонендоскопа в средата между долната част на гръдната кост и пъпа. При аускулто-перкусия лекарят с един пръст нанася повърхностни удари в кръгова посока спрямо фонендоскопа.

При аускулто-африкция те не „бият“ с пръст, а го прекарват по коремната стена, „остъргват“. Докато пръстът "върви" над стомаха, в phonendosco

С помощта на тази техника се определя размерът на стомаха

не се чува шумолене. Когато надхвърлите тези граници, то спира. Мястото, където звукът изчезна, показва долната граница на органа. Оттук специалистът провежда дълбока палпация: огъвайки пръстите си и поставяйки ръката си в тази област, той усеща корема по средната линия. Твърдото образувание тук е тумор. В 50% от случаите под пръстите се усеща голяма кривина на органа (мека „ролка“, която минава напречно по гръбначния стълб).

Болезнеността при палпиране на голяма кривина е сигнал за възпаление, язвен процес.

Благодаря ти

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Диагностика на асцит

Натрупването на течност в коремната кухина е признак на изразена дисфункция на различни органи и системи, което може да представлява заплаха за здравето и живота на пациента. Ето защо при първите признаци асцитнеобходимо е да се консултирате с лекар възможно най-скоро, тъй като само след пълно и цялостно изследване и установяване на причината за асцит може да се предпише адекватно, ефективно лечение, което ще забави прогресията на заболяването и ще удължи живота на пациента .

За да потвърдите диагнозата и да установите причината за асцит, можете да използвате:

• перкусия на корема;
• палпация на корема;
• лабораторни изследвания;
• ултразвуково изследване (ултразвук);
• диагностична лапароцентеза (пункция).

Перкусия на корема с асцит

Перкусията на корема може да помогне при диагностицирането на асцит (когато лекарят притиска един пръст към предната коремна стена и го почуква с втория). Ако асцитът е умерен, когато пациентът е в легнало положение, течността ще се движи надолу и чревните бримки (съдържащи газове) ще бъдат изтласкани нагоре. В резултат на това при перкусия в горната част на корема ще се получи тимпаничен перкусионен звук (като при почукване върху празна кутия), докато в страничните области ще се получи тъп перкусионен звук. Когато пациентът стои прав, течността ще се измести надолу, което ще доведе до тъпаничен перкусионен звук в горната част на корема и тъп звук отдолу. При тежък асцит ще се определи тъп ударен звук по цялата повърхност на корема.

Палпация на корема с асцит

Палпацията (палпацията) на корема може да предостави важна информация за състоянието на вътрешните органи и да помогне на лекаря да подозира определена патология. Доста трудно е да се определи наличието на малко количество течност (по-малко от 1 литър) чрез палпация. Въпреки това, на този етап от развитието на болестта могат да се идентифицират редица други признаци, които показват увреждане на определени органи.

С помощта на палпация можете да откриете:

• Уголемяване на черния дроб.Може да е признак на цироза или рак на черния дроб. Черният дроб е плътен, повърхността му е неравна, неравна.
• Уголемяване на далака.При здрави хора далакът не се палпира. Увеличаването му може да е признак на прогресивна портална хипертония (с цироза или рак), туморни метастази или хемолитична анемия (при която кръвните клетки се разрушават в далака).
• Признаци на възпаление на перитонеума (перитонит).Основният симптом, показващ наличието на възпалителен процес в коремната кухина, е симптомът на Shchetkin-Blumberg. За да го идентифицира, пациентът ляга по гръб и сгъва коленете си, а лекарят бавно натиска пръстите си върху предната коремна стена, след което рязко отстранява ръката си. Най-силните остри болки, които се появяват в същото време, свидетелстват в полза на перитонит.

При тежък асцит предната коремна стена ще бъде напрегната, твърда, болезнена, така че ще бъде невъзможно да се идентифицират горните симптоми.

Симптом на флуктуация при асцит

Симптомът на флуктуация (флуктуация) е важен признак за наличие на течност в коремната кухина. За да го идентифицира, пациентът лежи по гръб, лекарят притиска лявата си ръка към коремната стена на пациента от едната страна, а с дясната си ръка леко удря по противоположната стена на корема. Ако в коремната кухина има достатъчно количество свободна течност, при потупване ще се образуват характерни вълнообразни удари, които ще се усетят от противоположната страна.

Симптом на флуктуация може да се открие, ако в коремната кухина има повече от 1 литър течност. В същото време при тежък асцит може да има малко информация, тъй като прекалено високото налягане в коремната кухина няма да позволи правилното провеждане на изследването и оценката на резултатите от него.

Тестове за асцит

Лабораторните изследвания се предписват след задълбочен клиничен преглед на пациента, когато лекарят подозира патологията на определен орган. Целта на лабораторните изследвания е да се потвърди диагнозата, както и да се изключат други възможни заболявания и патологични състояния.

За асцит Вашият лекар може да предпише:

• общ анализ на кръвта;
• химия на кръвта;
• общ анализ на урината ;
• бактериологични изследвания;
• чернодробна биопсия.

Пълна кръвна картина (CBC)
Предписва се за оценка на общото състояние на пациента и идентифициране на различни аномалии, които се появяват при определени заболявания. Например, при пациенти с цироза на черния дроб и спленомегалия (увеличен далак), може да има намаление на концентрацията на еритроцити (червени кръвни клетки), хемоглобин (респираторен пигмент, който пренася кислород в тялото), левкоцити (клетки на имунната система) и тромбоцити (тромбоцити, които спират кървенето). Това се обяснява с факта, че в увеличения далак се задържат и разрушават кръвни клетки.

При инфекциозни и възпалителни заболявания на коремните органи (по-специално при перитонит и панкреатит) може да има изразено повишаване на концентрацията на левкоцитите (като отговор на имунната система в отговор на въвеждането на чужда инфекция) и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR), което също показва наличието на възпалителен процес в организма.

Биохимичен кръвен тест (BAC)
При това изследване се оценява количеството на различни вещества в кръвта, което дава възможност да се прецени функционалната активност на определени органи.

При цироза на черния дроб ще се отбележи повишаване на концентрацията на билирубин (поради намаляване на неутрализиращата функция на органа). Цирозата се характеризира и с намаляване на концентрацията на протеини в кръвта, тъй като всички те се образуват в черния дроб.

В случай на възпаление на перитонеума или панкреатит, BAC позволява да се открие повишаване на концентрацията на протеини от острата фаза на възпалението (С-реактивен протеин, фибриноген, церулоплазмин и други) и тяхната концентрация директно в кръвта зависи от тежестта и активността на възпалителния процес. Това ви позволява да разпознаете перитонита навреме, както и да наблюдавате състоянието на пациента в динамика по време на процеса на лечение и да идентифицирате навреме възможните усложнения.

При бъбречен асцит (развиващ се в резултат на бъбречна недостатъчност) концентрацията на вещества, които обикновено се екскретират от бъбреците, ще се увеличи в кръвта. От особено значение са вещества като урея (норма 2,5 - 8,3 mmol / литър), пикочна киселина (норма 120 - 350 μmol / литър) и креатинин (норма 44 - 100 μmol / литър).

LHC също е важен при диагностицирането на панкреатит (възпаление на панкреаса). Факт е, че с прогресирането на заболяването тъканта на жлезата се разрушава, в резултат на което храносмилателните ензими (панкреатична амилаза) навлизат в кръвта. Увеличаването на концентрацията на панкреатична амилаза над 50 единици действие / литър (IU / L) ви позволява да потвърдите диагнозата.

Анализ на урината (OAM)
Анализът на урината разкрива аномалии във функционирането на отделителната система. При нормални условия повече от 180 литра течност се филтрират през бъбреците дневно, но около 99% от този обем се абсорбира обратно в кръвния поток. В началния стадий на бъбречна недостатъчност концентрацията и абсорбционната функция на бъбреците могат да бъдат нарушени, в резултат на което ще се отдели по-голямо количество по-малко плътна урина (обикновено специфичното тегло на урината варира от 1010 до 1022). В терминалния стадий на заболяването специфичното тегло на урината може да бъде нормално или дори леко повишено, но общото количество отделена урина на ден е значително намалено.

При нефротичен синдром ще се отбележи урина с повишена плътност, в която ще се определи повишена концентрация на протеини (повече от 3,5 грама на ден). OAM също е ценен при диагностицирането на панкреатит, тъй като при това заболяване концентрацията на амилаза се повишава не само в кръвта, но и в урината (повече от 1000 U / l).

Бактериологични изследвания
Това изследване е от особено значение при бактериален и туберкулозен перитонит. Същността му се състои в вземането на проби от различен биологичен материал (кръв, асцитна течност, слюнка) и изолирането от него на патогенни микроорганизми, които могат да причинят развитието на инфекциозно-възпалителен процес. Това позволява не само да се потвърди диагнозата, но и да се определят онези антибиотици, които са най-подходящи за лечение на инфекцията при този пациент (чувствителността на различните бактерии към антибактериални лекарства е различна, което може да се определи в лабораторията).

Чернодробна биопсия
По време на биопсия малък фрагмент от чернодробната тъкан на пациента се отстранява in vivo за целите на изследването му в лабораторията под микроскоп. Това изследване ви позволява да потвърдите диагнозата цироза в повече от 90% от случаите. При рак на черния дроб биопсията може да не е информативна, тъй като никой не може да гарантира, че раковите клетки ще бъдат в точната област на чернодробната тъкан, която ще бъде изследвана.

Ултразвук за асцит

Принципът на ултразвука се основава на способността на звуковите вълни да се отразяват от обекти с различна плътност (те лесно преминават през въздуха, но се пречупват и отразяват на границата между въздух и течност или плътна тъкан на орган). Отразените вълни се записват от специални приемници и след компютърна обработка се представят на монитора като изображение на изследваната зона.

Това изследване е абсолютно безвредно и безопасно, може да се извършва многократно през целия период на лечение, за да се следи състоянието на пациента и своевременно да се идентифицират възможните усложнения.

Ултразвукът може да открие:

• Свободна течност в корема- определя се дори малко количество от него (няколкостотин милилитра).
• Течност в плевралната кухина и в перикардната кухина- със системни възпалителни заболявания и тумори.
• Уголемяване на черния дроб- с цироза, рак, тромбоза на чернодробните вени.
• Уголемяване на далака- с повишаване на налягането в системата на порталната вена (портална хипертония) и с хемолитична анемия (придружена от разрушаване на кръвни клетки).
• Разширяване на порталната вена- с портална хипертония.
• Разширяване на долната празна вена- със сърдечна недостатъчност и стагнация на кръвта във вените на долната част на тялото.
• Нарушаване на структурата на бъбреците- с бъбречна недостатъчност.
• Нарушаване на структурата на панкреаса- с панкреатит.
• Аномалии в развитието на плода.
• Тумор и неговите метастази.

MRI за асцит

Магнитно-резонансното изображение е модерно високо прецизно изследване, което ви позволява да изучавате избраната област, орган или тъкан на слоеве. Принципът на метода се основава на явлението ядрен резонанс - когато жива тъкан се постави в силно електромагнитно поле, ядрата на атомите излъчват определена енергия, която се регистрира от специални сензори. Различните тъкани се характеризират с различни модели на излъчване, което позволява да се изследват мускулите, паренхима на черния дроб и далака, кръвоносните съдове и др.

Това изследване ви позволява да откриете дори малки количества асцитна течност, разположена в труднодостъпни места в коремната кухина, която не може да бъде изследвана с други методи. Също така, MRI е полезен при диагностицирането на чернодробна цироза, доброкачествени и злокачествени тумори от всяка локализация, с перитонит, панкреатит и други заболявания, които могат да причинят асцит.

Други инструментални изследвания за асцит

В допълнение към ултразвука и ЯМР, лекарят може да предпише редица допълнителни инструментални изследвания, необходими за установяване на диагноза и оценка на състоянието на различни органи и системи.

За да идентифицирате причината за асцит, Вашият лекар може да предпише:

• Електрокардиография (ЕКГ).Това изследване ви позволява да оцените електрическата активност на сърцето, да идентифицирате признаци на увеличаване на сърдечния мускул, нарушение на ритъма на сърдечните контракции и други патологии.
• Ехокардиография (ЕхоКГ).В това изследване естеството на сърдечните контракции се оценява по време на всяка систола и диастола, както и оценка на структурните нарушения на сърдечния мускул.
• рентгеново изследване.На всички пациенти със съмнение за асцит се назначава рентгенова снимка на гръдния кош. Това просто изследване ви позволява да изключите инфекциозни заболявания на белите дробове, плеврит. Рентгенографията на коремната кухина разкрива увеличение на черния дроб, наличие на чревна непроходимост или перфорация (перфорация) на червата и отделяне на част от газовете в коремната кухина.
• Доплерография.Това изследване се основава на принципа на доплеровия ултразвук. Същността му се състои в това, че по време на ултразвуково изследване приближаването и разделянето на обекти (по-специално кръв в кръвоносните съдове) ще отразява звуковите вълни по различни начини. Въз основа на резултатите от това изследване е възможно да се оцени естеството на кръвния поток в порталната вена и други кръвоносни съдове, възможно е да се установи наличието на кръвни съсиреци в чернодробните вени и да се идентифицират други възможни нарушения.

Лапароцентеза (пункция) при асцит

Диагностична пункция (т.е. пункция на предната коремна стена и изпомпване на малко количество асцитна течност) се предписва на пациенти, които не са успели да направят диагноза въз основа на други изследователски методи. Този метод ви позволява да изследвате състава на течността и нейните свойства, което в някои случаи е полезно за поставяне на диагноза.

Диагностичната лапароцентеза е противопоказана:

• В нарушение на системата за коагулация на кръвта, тъй като това увеличава риска от кървене по време на изследването.
• Когато кожата е заразена в областта на предно-страничната стена на корема, тъй като по време на пункцията инфекцията може да бъде въведена в коремната кухина.
• При чревна обструкция (съществува висок риск от перфорация на иглата на подути чревни бримки, което ще доведе до освобождаване на изпражнения в коремната кухина и развитие на фекален перитонит).
• Ако се подозира тумор в близост до мястото на пункцията (нараняване на тумора с игла може да провокира метастази и разпространение на туморни клетки в тялото).

Заслужава да се отбележи също, че през третия триместър на бременността лапароцентезата се извършва само по строги показания и под контрола на ултразвуково устройство, което помага да се контролира дълбочината на въвеждане на иглата и нейното местоположение по отношение на други органи и плода.

Подготовка на пациента
Подготовката за процедурата се състои в изпразване на пикочния мехур (ако е необходимо, в него може да се постави специален катетър), стомаха (до промиване през сонда) и червата. Самата процедура се извършва при локална анестезия (т.е. пациентът е в съзнание в същото време), така че за особено чувствителни и емоционални пациенти могат да се предписват леки успокоителни.

Лидокаинът и новокаинът (местни анестетици, инжектирани в меките тъкани и потискащи болката и други видове чувствителност за известно време) често причиняват алергични реакции (до анафилактичен шок и смърт на пациента). Ето защо преди началото на обезболяването е задължителен тест за алергия. Върху кожата на предмишницата на пациента се правят 2 драскотини със стерилна игла, на едната се прилага анестетик, а на другата - физиологичен разтвор. Ако след 5-10 минути цветът на кожата над тях е същият, реакцията се счита за отрицателна (няма алергия). Ако се забелязва зачервяване, подуване и подуване на кожата над драскотината с анестетика, това показва, че пациентът е алергичен към този анестетик, така че употребата му е строго противопоказана.

Техника на процедурата
Пациентът заема полуседнало или легнало (по гръб) положение. Непосредствено преди началото на пункцията се покрива със стерилни чаршафи по такъв начин, че да остане свободна само зоната на предната коремна стена, през която ще се извърши пункцията. Това намалява риска от развитие на инфекциозни усложнения в следоперативния период.

Пункцията обикновено се прави по средната линия на корема, между пъпа и срамната кост (в тази област има най-малко кръвоносни съдове, така че рискът от нараняване е минимален). Първо, лекарят третира мястото на предложената пункция с антисептичен разтвор (разтвор на йод, водороден пероксид) и след това инжектира кожата, подкожната тъкан и мускулите на предната коремна стена с анестетичен разтвор. След това със скалпел се прави малък кожен разрез, през който се вкарва троакар (специален инструмент, който представлява тръба със стилет вътре). Троакарът бавно, с помощта на ротационни движения, се придвижва навътре, докато лекарят реши, че е в коремната кухина. След това стилетът се отстранява. Изтичането на асцитна течност през троакара показва правилно извършена пункция. Взима се необходимото количество течност, след което троакарът се отстранява и раната се зашива. Епруветката с получената течност се изпраща в лабораторията за допълнителен анализ.

Интерпретация на резултатите от изследването
В зависимост от естеството и състава се разграничават два вида асцитна течност - трансудат и ексудат. Това е изключително важно за по-нататъшната диагностика, тъй като механизмите за образуване на тези течности са различни.

Трансудатът е плазмен ултрафилтрат, образуван, когато течността се отделя през кръвоносните или лимфните съдове. Причината за натрупване на трансудат в коремната кухина може да бъде сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и други патологии, придружени от повишаване на хидростатичното и намаляване на онкотичното кръвно налягане. При лабораторно изследване трансудатът се определя като бистра течност с намалена плътност (специфично тегло варира от 1,006 до 1,012). Концентрацията на протеин в трансудата не надвишава 25 g / l, което се потвърждава от специални тестове.

Ексудатът, за разлика от трансудата, е мътна, лъскава течност, богата на протеини (повече от 25 g/l) и други микромолекулни вещества. Плътността на ексудата обикновено варира от 1,018 до 1,020, а концентрацията на левкоцити може да надвишава 1000 в един микролитър от тестовата течност. Също така в ексудата могат да бъдат намерени примеси от други биологични течности (кръв, лимфа, жлъчка, гной), което ще покаже поражението на един или друг орган.

етапи на асцит

В клиничната практика има три етапа на развитие на асцит, които се определят в зависимост от количеството свободна течност в коремната кухина.

Асцитът може да бъде:

• Преходен.В този случай в коремната кухина се натрупва не повече от 400 ml течност, която може да бъде открита само с помощта на специални изследвания (ултразвук, ЯМР). Преходният асцит не нарушава функцията на коремната кухина или белите дробове, следователно всички налични симптоми се дължат на основното заболяване, чиято адекватна терапия може да доведе до резорбция на течности.
• Умерен.При умерен асцит в коремната кухина може да се натрупа до 4 литра асцитна течност. Коремът при такива пациенти ще бъде леко увеличен, ще се забележи изпъкналост на долната част на коремната стена при изправяне и може да се появи задух (усещане за липса на въздух) в легнало положение. Наличието на асцитна течност може да се определи чрез перкусия или флуктуационен симптом.
• напрегнато.В този случай количеството на асцитната течност може да надвишава 10-15 литра. В същото време налягането в коремната кухина се увеличава толкова много, че може да наруши функциите на жизненоважни органи (бели дробове, сърце, черва). Състоянието на такива пациенти се оценява като изключително тежко, поради което те трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение за диагностика и лечение.

Също така в клиничната практика е обичайно да се изолира рефрактерен (нелечим) асцит. Тази диагноза се поставя, ако на фона на продължаващото лечение количеството течност в коремната кухина продължава да се увеличава. Прогнозата в този случай е изключително неблагоприятна.

Лечение на асцит

Лечението на асцит трябва да започне възможно най-рано и да се извършва само от опитен лекар, в противен случай заболяването може да прогресира и да развие тежки усложнения. На първо място е необходимо да се определи етапът на асцит и да се оцени общото състояние на пациента. Ако на фона на интензивен асцит пациентът развие признаци на дихателна недостатъчност или сърдечна недостатъчност, основната задача ще бъде да се намали количеството на асцитната течност и да се намали налягането в коремната кухина. Ако асцитът е преходен или умерен и съществуващите усложнения не представляват непосредствена заплаха за живота на пациента, лечението на основното заболяване е на преден план, но нивото на течността в коремната кухина се проследява редовно.

При лечението на асцит се използват:

• диетична терапия;
• физически упражнения;
• терапевтична лапароцентеза;
• народни методи на лечение.

Диуретици (диуретици) при асцит

Диуретиците имат способността да отстраняват течността от тялото чрез различни механизми. Намаляването на обема на циркулиращата кръв може да допринесе за прехода на част от течността от коремната кухина в кръвния поток, което ще намали тежестта на клиничните прояви на асцит.

Диуретици за асцит

Име на лекарството	Механизъм на терапевтично действие	Дозировка и приложение
Фуроземид	Насърчава отделянето на натрий и течност през бъбреците.	Интравенозно, 20-40 mg 2 пъти на ден. При неефективност дозата може да се увеличи.
Манитол	Осмотичен диуретик. Повишава осмотичното налягане на кръвната плазма, улеснявайки прехода на течност от междуклетъчното пространство в съдовото легло.	Предписва се 200 mg интравенозно. Лекарството трябва да се използва едновременно с фуроземид, тъй като тяхното действие е комбинирано - манитолът премахва течността от междуклетъчното пространство в съдовото легло, а фуроземидът - от съдовото легло през бъбреците.
Спиронолактон	Диуретик, който предотвратява прекомерното отделяне на калий от тялото ( какво се наблюдава при използване на фуроземид).	Приемайте перорално 100-400 mg на ден ( в зависимост от нивото на калий в кръвта).

Важно е да запомните, че скоростта на отделяне на асцитна течност не трябва да надвишава 400 ml на ден (това е колко перитонеумът може да абсорбира в съдовото легло). При по-интензивно отделяне на течности (което може да се наблюдава при неправилен и неконтролиран прием на диуретици) може да се развие дехидратация на организма.

Други лекарства, използвани при асцит

В допълнение към диуретиците могат да се използват редица други лекарства, които повлияват развитието на асцит.

Медицинското лечение на асцит може да включва:

• Средства, които укрепват съдовата стена(диосмин, витамини С, Р). Вазодилатацията и повишената пропускливост на съдовата стена са едни от основните елементи в развитието на асцит. Използването на лекарства, които могат да намалят съдовата пропускливост и да повишат тяхната устойчивост към различни патогенни фактори (повишено вътресъдово налягане, възпалителни медиатори и т.н.), може значително да забави прогресията на асцита.
• Средства, засягащи кръвоносната система(> полиглюкин, реополиглюкин, желатинол). Въвеждането на тези лекарства в системното кръвообращение допринася за задържането на течност в съдовото легло, предотвратявайки прехода му в междуклетъчното пространство и в коремната кухина.
• Албумин (протеин).Албуминът е основният протеин, който осигурява онкотичното кръвно налягане (което задържа течността в съдовото легло и предотвратява преминаването й в междуклетъчното пространство). При цироза или рак на черния дроб, както и при нефротичен синдром, количеството протеин в кръвта може значително да намалее, което трябва да се компенсира чрез интравенозно приложение на албумини.
• антибиотици.Те се предписват за бактериален или туберкулозен перитонит.

Диета при асцит

Храненето за асцит трябва да бъде висококалорично, пълно и балансирано, за да осигури на тялото всички необходими хранителни вещества, витамини и микроелементи. Също така, пациентите трябва да ограничат консумацията на редица продукти, които могат да влошат хода на заболяването.

Основните принципи на диетата при асцит са:

• Ограничаване на приема на сол.Прекомерният прием на сол допринася за прехода на течност от съдовото легло в междуклетъчното пространство, т.е. води до развитие на оток и асцит. Ето защо на такива пациенти се препоръчва да изключат чистата сол от диетата и да приемат солени храни в ограничени количества.
• Ограничаване на приема на течности.Пациентите с умерен или интензивен асцит не се препоръчват да приемат повече от 500 - 1000 ml течност (в чиста форма) на ден, тъй като това може да допринесе за прогресирането на заболяването и да влоши общото благосъстояние.
• Достатъчен прием на протеини.Както вече споменахме, дефицитът на протеин може да причини развитие на оток. Ето защо ежедневната диета на пациент с асцит трябва да включва животински протеини (съдържащи се в месо, яйца). Струва си обаче да се помни, че при цироза на черния дроб прекомерната консумация на протеинови храни може да причини интоксикация на тялото (тъй като неутрализиращата функция на черния дроб е нарушена), следователно в този случай е по-добре да координирате диетата с Вашият лекар.
• Ограничаване на приема на мазнини.Това правило е особено важно при асцит, причинен от панкреатит. Факт е, че консумацията на мазни храни стимулира образуването на храносмилателни ензими в панкреаса, което може да доведе до обостряне на панкреатит.

Диета при асцит

Упражнение за асцит

Когато планирате физическа активност за асцит, е важно да запомните, че това състояние само по себе си показва изразена дисфункция на един или няколко вътрешни органа наведнъж, поради което се препоръчва да изберете натоварването заедно с лекуващия лекар. Като цяло видът и естеството на допустимите физически упражнения зависи от общото състояние на пациента и причината за асцит.

Основният "ограничител" на физическата активност при асцит е състоянието на сърдечната и дихателната система. Така например при тежка сърдечна недостатъчност (когато се появи задух в покой), всяка физическа активност е противопоказана. В същото време, с по-лек ход на заболяването и преходен или умерен асцит, на пациента се препоръчва ежедневно да ходи на чист въздух (с лека, бавна стъпка), да прави сутрешни упражнения и други леки спортове. Особено внимание трябва да се обърне на плуването, тъй като по време на престоя във водата кръвообращението се подобрява и в същото време се намалява натоварването на сърцето, което забавя прогресията на асцита.

Също така, физическата активност на пациента може да бъде ограничена от интензивен асцит, при който се наблюдава компресия на белите дробове и коремните органи. Извършването на обикновени физически упражнения в този случай е невъзможно, тъй като всяко натоварване може да доведе до декомпенсация на състоянието на пациента и развитие на остра дихателна недостатъчност.

Терапевтична лапароцентеза (терапевтична пункция) при асцит

Както бе споменато по-рано, пункцията (пункция) на предната коремна стена и отстраняването на част от асцитната течност от коремната кухина е важно при диагностицирането на асцит. В същото време тази процедура може да се извърши за медицински цели. Това е показано при напрегнат и / или рефрактерен асцит, когато налягането на течността в коремната кухина е толкова голямо, че води до нарушаване на жизнените органи (предимно сърцето и белите дробове). В този случай единственият ефективен метод на лечение е пункцията на коремната кухина, по време на която се отстранява част от асцитната течност.

Техниката и правилата за подготовка на пациента са същите като при диагностичната лапароцентеза. След пункция на предната коремна стена в коремната кухина се вкарва специална дренажна тръба, през която ще тече асцитна течност. Контейнер с градация на обема е задължително прикрепен към другия край на тръбата (за контрол на количеството отстранена течност).

Важно е да запомните, че асцитната течност може да съдържа големи количества протеини (албумини). Едновременното отстраняване на голям обем течност (повече от 5 литра) може да доведе не само до спадане на кръвното налягане (поради разширяването на предварително компресираните кръвоносни съдове), но и до тежък протеинов дефицит. Ето защо количеството отстранена течност трябва да се определя в зависимост от естеството на асцитната течност (трансудат или ексудат) и общото състояние на пациента.

Лечение на асцит с алтернативни методи

Алтернативните методи на лечение се използват широко за лечение на асцит при различни заболявания. Основната задача на лечебните билки и растения е да отстранят асцитната течност от тялото, така че всички те имат диуретичен ефект.

При лечението на асцит можете да използвате:

• Запарка от магданоз. 40 грама нарязана зелена трева и корени от магданоз трябва да се залеят с 1 литър вряща вода и да се влеят при стайна температура в продължение на 12 часа. Приемайте през устата по 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден (преди хранене).
• Отвара от бобови шушулки. 2 супени лъжици нарязани бобови шушулки се заливат с литър вода, довеждат се до кипене и се варят на водна баня в продължение на 20-30 минути. След това се охлажда и се приема през устата по 2 супени лъжици 4-5 пъти на ден преди хранене.
• Отвара от листата на майката и мащехата.подбел се залива с 1 чаша (200 мл) вода, оставя се да заври и се вари 10 минути. Охладете, прецедете и приемайте през устата по 1 супена лъжица 3 пъти на ден.
• Тинктура от Motherwort. 1 супена лъжица нарязани листа от motherwort трябва да се постави в стъклен буркан и да се налее 100 ml 70% алкохол, след което да се влива на тъмно място при стайна температура в продължение на 3-5 дни. Приемайте тинктурата три пъти на ден преди хранене по 30 капки, разредени в малко количество преварена вода.
• Компот от кайсии.Има не само диуретично, но и калий-съхраняващо действие, което е изключително важно при продължителна употреба на диуретични билки и лекарства. Компотът се приготвя най-добре от сушени кайсии, 300 - 400 грама от които се заливат с 2 - 3 литра вода и се варят 15 - 20 минути. Важно е да запомните, че при интензивен асцит количеството консумирана течност трябва да бъде ограничено, така че не се препоръчва да приемате повече от 200-300 ml компот на ден.

Кога е необходима операция за асцит?

Операцията за асцит е показана, ако причината за възникването му може да бъде елиминирана хирургично. В същото време възможността за хирургично лечение е ограничена от количеството асцитна течност и общото състояние на пациента, което може да бъде изключително трудно.

Хирургично лечение може да се приложи:

• С рак на черния дроб.Отстраняването на засегнатата от тумора част от черния дроб може да спре прогресирането на патологичния процес (при липса на метастази в отдалечени органи).
• Със сърдечни дефекти.Корекцията на клапното сърдечно заболяване (замяна на увредена клапа с изкуствена) може да доведе до пълно възстановяване на пациента, нормализиране на сърдечната функция и резорбция на асцитната течност.
• С онкология на коремната кухина.Навременното отстраняване на тумор, който притиска кръвоносните съдове на системата на порталната вена, може да доведе до пълно излекуване на пациента.
• С перитонит.Бактериалният перитонит е индикация за хирургично лечение. Коремната кухина се отваря, почиства се от гнойни маси и се измива с антисептични разтвори.
• С хилозен асцит.Ако проникването на лимфа в коремната кухина се дължи на увреждане на голям лимфен съд в тази област, зашиването му по време на операция може да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Хирургично лечение на асцит не се извършва при декомпенсирана сърдечна и дихателна недостатъчност. В този случай пациентът просто няма да преживее анестезията и самата операция, поради което обикновено се предписва курс на диуретици преди операцията и, ако е необходимо, терапевтична пункция и отстраняване на част от асцитната течност. Също така могат да възникнат определени трудности при операция на пациент с интензивен асцит, тъй като едновременното отстраняване на голям обем течност може да доведе до развитие на усложнения и смърт.

Днес широко се използва методът за връщане на асцитната течност (по-точно съдържащите се в нея протеини и други микроелементи) в системното кръвообращение чрез интравенозни инфузии, което намалява риска от смърт при такива пациенти.

Лечение на асцит при цироза на черния дроб

Един от основните етапи в лечението на асцит при цироза на черния дроб е да се спре прогресията на патологичния процес в него и да се стимулира възстановяването на нормалната чернодробна тъкан. Без тези условия симптоматичното лечение на асцит (използване на диуретици и повтарящи се терапевтични пункции) ще има временен ефект, но в крайна сметка всичко ще завърши със смъртта на пациента.

Лечението на цироза на черния дроб включва:

• Хепатопротектори(алохол, урсодезоксихолева киселина) - лекарства, които подобряват метаболизма в чернодробните клетки и ги предпазват от увреждане от различни токсини.
• Есенциални фосфолипиди(фосфоглив, есенциале) - възстановяват увредените клетки и повишават тяхната устойчивост при излагане на токсични фактори.
• Флавоноиди(гепабене, карсил) - неутрализират свободните кислородни радикали и други токсични вещества, образувани в черния дроб по време на прогресията на цирозата.
• Аминокиселинни препарати(хептрал, хепасол А) - покриват нуждите на черния дроб и целия организъм от аминокиселини, необходими за нормален растеж и обновяване на всички тъкани и органи.
• Антивирусни средства(pegasys, ribavirin) - предписват се за вирусен хепатит B или C.
• Витамини (A, B12, D, K)- тези витамини се образуват или отлагат (съхраняват) в черния дроб и с развитието на цироза концентрацията им в кръвта може значително да намалее, което ще доведе до развитие на редица усложнения.
• Диетична терапия- от диетата се препоръчва да се изключат храни, които увеличават натоварването на черния дроб (по-специално мазни и пържени храни, всякакъв вид алкохолни напитки, чай, кафе).
• чернодробна трансплантация- единственият метод, който ви позволява радикално да разрешите проблема с цирозата. Струва си обаче да се помни, че дори след успешна трансплантация причината за заболяването трябва да бъде идентифицирана и елиминирана, тъй като в противен случай цирозата може да засегне и новия (трансплантиран) черен дроб.

Лечение на асцит в онкологията

Причината за образуването на асцитна течност в тумора може да бъде компресия на кръвоносните и лимфните съдове на коремната кухина, както и увреждане на перитонеума от туморни клетки. Във всеки случай, за ефективно лечение на заболяването, е необходимо напълно да се отстрани злокачествената неоплазма от тялото.

При лечение на онкологични заболявания могат да се използват:

• Химиотерапия.Химиотерапията е основното лечение за перитонеална карциноматоза, при която туморните клетки инфектират и двата слоя на коремната сероза. Предписани са химически препарати (метотрексат, азатиоприн, цисплатин), които нарушават процесите на делене на туморните клетки, което води до унищожаване на тумора. Основният проблем с това е фактът, че тези лекарства също нарушават деленето на нормалните клетки в тялото. В резултат на това по време на лечението пациентът може да загуби коса, да се появят язви на стомаха и червата, да се развие апластична анемия (липса на червени кръвни клетки поради нарушение на образуването им в червения костен мозък).
• Лъчетерапия.Същността на този метод се крие във високоточния ефект на радиацията върху туморната тъкан, което води до смъртта на туморните клетки и намаляването на размера на неоплазмата.
• хирургия.Състои се в отстраняване на тумора чрез хирургическа операция. Този метод е особено ефективен при доброкачествени тумори или в случаите, когато причината за асцит е компресия на кръвоносните или лимфните съдове от нарастващ тумор (отстраняването му може да доведе до пълно възстановяване на пациента).

Лечение на асцит при сърдечна недостатъчност

Сърдечната недостатъчност се характеризира с неспособността на сърдечния мускул да изпомпва кръв в тялото. Лечението на това заболяване е да се намали налягането в кръвоносната система, да се премахне стагнацията на кръвта във вените и да се подобри работата на сърдечния мускул.

Лечението на сърдечна недостатъчност включва:

• Диуретични лекарства.Намаляване на обема на циркулиращата кръв, намаляване на натоварването на сърцето и налягането във вените на долната част на тялото, като по този начин предотвратява по-нататъшното развитие на асцит. Те трябва да се предписват внимателно, под контрола на кръвното налягане, за да не се провокира дехидратация.
• Лекарства, които понижават кръвното налягане(рамиприл, лозартан). При високо кръвно налягане (BP) сърдечният мускул трябва да извърши много работа, изхвърляйки кръв в аортата по време на свиване. Нормализирането на налягането намалява натоварването на сърцето, като по този начин помага за премахване на венозна конгестия и оток.
• сърдечни гликозиди(дигоксин, дигитоксин). Тези лекарства увеличават силата на сърдечните контракции, което помага за премахване на стагнацията във вените на долната част на тялото. Те трябва да се приемат с повишено внимание, тъй като в случай на предозиране може да настъпи смърт.
• Диета без сол.Консумацията на големи количества сол води до задържане на течности в тялото, което допълнително увеличава натоварването на сърцето. Ето защо на пациенти със сърдечна недостатъчност не се препоръчва да приемат повече от 3-5 грама сол на ден (включително солта, използвана при приготвянето на различни ястия).
• Ограничаване на течности(не повече от 1 - 1,5 литра на ден).
• Спазване на дневния режим.Ако състоянието на сърдечно-съдовата система позволява, на пациентите се препоръчва умерена физическа активност (ходене, сутрешна гимнастика, плуване, занимания по йога).

Лечение на асцит при бъбречна недостатъчност

При бъбречна недостатъчност отделителната функция на бъбреците е нарушена, в резултат на което течността и метаболитните продукти (урея, пикочна киселина) се задържат в организма в големи количества. Лечението на бъбречната недостатъчност е нормализиране на бъбречната функция и отстраняване на токсичните вещества от тялото.

Лечението на бъбречна недостатъчност включва:

• Диуретични лекарства.В началните стадии на заболяването те могат да имат положителен ефект, но в терминалния стадий на бъбречна недостатъчност те са неефективни. Това се обяснява с факта, че механизмът на действие на диуретиците е да регулира (т.е. да засили) екскреторната функция на бъбречната тъкан. В последния стадий на заболяването количеството функционална бъбречна тъкан е изключително малко, което води до липса на ефект при предписване на диуретици.
• Лекарства, които понижават кръвното налягане.При бъбречна недостатъчност има нарушение на кръвоснабдяването на останалата функционална бъбречна тъкан, в резултат на което се активират редица компенсаторни механизми, насочени към поддържане на бъбречния кръвен поток на адекватно ниво. Един такъв механизъм е повишаването на кръвното налягане. Повишаването на кръвното налягане обаче не подобрява състоянието на бъбреците, а напротив, допринася за прогресирането на патологичния процес, развитието на оток и асцит. Ето защо нормализирането на кръвното налягане е важна стъпка в лечението за забавяне на скоростта на образуване на асцитна течност.
• Хемодиализа.При тази процедура кръвта на пациента преминава през специален апарат, в който се пречиства от метаболитни странични продукти и други токсини, след което се връща обратно в кръвния поток. Хемодиализата и други методи за пречистване на кръвта (плазмафереза, перитонеална диализа, хемосорбция) са последният ефективен начин за удължаване на живота на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.
• Трансплантация на бъбрек.Радикален метод на лечение, при който на пациента се трансплантира донорен бъбрек. Ако операцията е успешна и трансплантацията се вкорени в тялото на гостоприемника, новият бъбрек може напълно да изпълнява екскреторната функция, осигурявайки нормално качество и продължителност на живота на пациента.

Последици и усложнения от асцит

При продължително прогресиране на заболяването и натрупване на голямо количество течност в коремната кухина могат да се развият редица усложнения, които без навременна и пълна корекция могат да доведат до смъртта на пациента.

Асцитът може да бъде усложнен от:

• възпаление на перитонеума (асцит-перитонит);
• сърдечна недостатъчност;
• дихателна недостатъчност;
• пъпна херния;
• чревна непроходимост.

Асцит-перитонит
Това състояние възниква в резултат на проникване на чужди бактерии в коремната кухина, което води до възпаление на перитонеума. Развитието на това усложнение се улеснява от стагнацията на асцитната течност, нарушената подвижност на компресираните чревни бримки, както и разширяването и увеличаването на съдовата пропускливост в системата на порталната вена. Също така важна роля в развитието на инфекциозни усложнения играе намаляването на цялостната защита на организма в резултат на прогресията на основната патология, която е причинила асцит (бъбречна, сърдечна или чернодробна недостатъчност, тумори и т.н.) .

Важно е да няма видим дефект на перитонеума или вътрешните органи, който може да стане източник на инфекция. Смята се, че бактериите проникват в коремната кухина през разширените и преразтегнати стени на чревните бримки.

Независимо от механизма на развитие, наличието на перитонит изисква хоспитализация на пациента и спешно хирургично лечение.

Сърдечна недостатъчност
Натрупването на голямо количество течност в коремната кухина води до притискане на разположените там органи и кръвоносни съдове (артерии и вени), нарушавайки притока на кръв през тях. В резултат на това сърцето трябва да свърши много работа, за да изпомпва кръв през съдовете.

Ако асцитът се развива бавно, в сърцето се активират компенсаторни механизми, състоящи се в растеж на мускулни влакна и увеличаване на размера на сърдечния мускул. Това позволява до определен момент да се компенсира увеличаването на натоварването. При по-нататъшно прогресиране на асцит резервите на сърдечния мускул могат да бъдат изчерпани, което ще доведе до развитие на сърдечна недостатъчност.

Ако асцитът се развие бързо (в рамките на няколко дни), сърцето няма време да се адаптира към нарастващото натоварване, в резултат на което може да се развие остра сърдечна недостатъчност, изискваща спешна медицинска помощ.

хидроторакс
Този термин се отнася до натрупването на течност в гръдния кош. Развитието на хидроторакс при асцит се улеснява от повишаване на налягането на асцитната течност, в резултат на което течността от кръвоносните и лимфните съдове на коремната кухина може да премине в съдовете на диафрагмата и гръдния кош. С прогресирането на заболяването количеството свободна течност в гръдния кош ще се увеличи, което ще доведе до компресия на белия дроб от страната на лезията (или двата бели дроба с двустранен хидроторакс) и дихателна недостатъчност.

Дихателна недостатъчност
Развитието на това състояние може да бъде улеснено от повишаването и ограничаването на екскурзията на диафрагмата в резултат на повишено налягане в коремната кухина, както и прогресията на хидроторакса. При липса на своевременно лечение, дихателната недостатъчност ще доведе до изразено намаляване на концентрацията на кислород в кръвта, което може да се прояви чрез задух, цианоза на кожата и нарушено съзнание, до загубата му.

Диафрагмална херния
Диафрагмалната херния е изпъкване на орган или тъкан през дефект на диафрагмата или през нейния езофагеален отвор. Причината за това е силно изразено повишаване на интраабдоминалното налягане.

Стомахът, чревните бримки или серозната мембрана, пълна с асцитна течност, могат да изпъкнат през херниалния отвор. Това състояние се проявява с болка в гърдите и в областта на сърцето, в горната част на корема. Ако достатъчно голяма част от органа навлезе в херниалния отвор, той може да притисне белите дробове и сърцето, което води до нарушено дишане и сърдечен ритъм.

Лечението на заболяването е предимно хирургично, което се състои в намаляване на херниалния сак и зашиване на дефекта в диафрагмата.

Пъпна херния
Причината за образуването на пъпна херния също е повишено налягане в коремната кухина. Предната коремна стена е покрита с мускули почти по цялата си дължина. Изключение прави областта на пъпа и средната линия на корема, където тези мускули се събират и образуват така наречената апоневроза на предната коремна стена. Тази апоневроза се състои от сухожилна тъкан, която е „слабата точка“ на коремната стена (именно тук най-често се отбелязва изпъкналостта на херниалния сак). Лечението на заболяването също е хирургично (хернията се намалява и херния порта се зашива).

Чревна непроходимост
Развива се в резултат на компресия на чревните бримки от асцитна течност, което обикновено се проявява при напрегнат, рефрактерен асцит. Нарушаването на чревната проходимост води до натрупване на изпражнения над мястото на компресия и повишена перисталтика (моторна активност) на червата в тази област, което е придружено от силна пароксизмална болка в корема. Ако чревната обструкция не се разреши в рамките на няколко часа, настъпва чревна парализа, разширяване и увеличаване на пропускливостта на чревната стена. В резултат на това множество бактерии (които са постоянни обитатели на дебелото черво) навлизат в кръвообращението, причинявайки развитието на страхотни, животозастрашаващи усложнения за пациента.

Лечението се състои в отваряне на коремната кухина и премахване на чревната непроходимост. Ако увредените чревни бримки не са жизнеспособни, те се отстраняват и получените краища на храносмилателния канал се свързват един с друг.

Прогноза за асцит

Самият асцит е неблагоприятен прогностичен признак, показващ дълъг ход на заболяването и изразена дисфункция на засегнатия орган (или органи). Асцитът обаче не е фатална диагноза. При своевременно започнато и правилно проведено лечение асцитната течност може напълно да се разтвори и функцията на засегнатия орган може да бъде възстановена. Въпреки това, в някои случаи асцитът прогресира бързо, което води до развитие на усложнения и смърт на пациента, дори на фона на адекватно и пълно лечение. Това се обяснява с изразена лезия на жизненоважни органи, предимно черния дроб, сърцето, бъбреците и белите дробове.

Въз основа на гореизложеното следва, че прогнозата за асцит се определя не само от количеството течност в коремната кухина и качеството на лечението, но и от основното заболяване, което е причинило натрупването на течност в коремната кухина.

Колко живеят хората с асцит?

Продължителността на живота на хората с диагноза асцит варира значително в зависимост от редица фактори.

Продължителността на живота на пациент с асцит се дължи на:

• Изразяване на асцит.Преходният (лек) асцит не представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, докато интензивният асцит, придружен от натрупване на десетки литри течност в коремната кухина, може да доведе до развитие на остра сърдечна или дихателна недостатъчност и смърт на пациента. пациент в рамките на часове или дни.
• Време е да започнете лечението.Ако асцитът се открие в ранните стадии на развитие, когато функциите на жизненоважни органи не са нарушени (или са леко нарушени), елиминирането на основното заболяване може да доведе до пълно излекуване на пациента. В същото време при дългосрочен прогресивен асцит може да настъпи увреждане на много органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, отделителна), което ще доведе до смъртта на пациента.
• основно заболяване.Това е може би основният фактор, определящ оцеляването на пациентите с асцит. Факт е, че дори при най-модерното лечение е малко вероятно благоприятен изход, ако пациентът има недостатъчност на няколко органа наведнъж. Така например при декомпенсирана цироза на черния дроб (когато функцията на органа е почти напълно нарушена) шансовете на пациента за оцеляване в рамките на 5 години след поставяне на диагнозата са по-малко от 20%, а при декомпенсирана сърдечна недостатъчност - по-малко от 10%. По-благоприятна прогноза за хронична бъбречна недостатъчност, тъй като пациентите на хемодиализа и следвайки всички предписания на лекаря могат да живеят десетилетия или повече.

Предотвратяване на асцит

Предотвратяването на асцит се състои в пълно и навременно лечение на хронични заболявания на вътрешните органи, които, ако прогресират, могат да причинят натрупване на течност в коремната кухина.

Предотвратяването на асцит включва:

• Навременно лечение на чернодробни заболявания.Развитието на чернодробна цироза винаги се предхожда от продължително възпаление на чернодробната тъкан (хепатит). Изключително важно е навреме да се установи причината за това заболяване и да се елиминира (извършете антивирусно лечение, спрете да пиете алкохол, започнете да се храните здравословно и т.н.). Това ще спре прогресирането на патологичния процес и ще запази по-голямата част от чернодробната тъкан жизнеспособна, което ще осигури на пациента пълноценен живот в продължение на много години.

• Навременно лечение на вродени сърдечни дефекти.На сегашния етап на развитие операция за подмяна на увредена сърдечна клапа или затваряне на дефект в стените на сърдечния мускул може да се извърши в ранна детска възраст, което ще позволи на детето да расте и да се развива нормално и да го спаси от сърдечна недостатъчност в бъдещето.
• Навременно лечение на бъбречни заболявания.Въпреки че хемодиализата може да компенсира екскреторната функция на бъбрека, тя не е в състояние да осигури редица други функции на този орган. Ето защо е много по-лесно да се лекуват навреме и пълно различни инфекциозни заболявания на отделителната система, като цистит (възпаление на пикочния мехур), гломерулонефрит (възпаление на бъбречната тъкан), пиелонефрит (възпаление на бъбречното легенче), отколкото да прекарвате на хемодиализа за 2-3 часа два пъти седмично през останалата част от живота си.
• Диета при панкреатит.При хроничен панкреатит обостряне на заболяването и разрушаване на тъканта на панкреаса може да бъде провокирано от приема на големи количества алкохол, сладкиши, пикантни, пушени или пържени храни. Трябва обаче да се разбере, че такива пациенти не трябва напълно да изключват горните продукти от диетата. 1 бонбон или 1 парче пушена наденица, изядени на ден, няма да провокират обостряне на панкреатит, така че е изключително важно пациентите да се хранят умерено и да не преяждат (особено преди лягане).
• Извършване на планирани ултразвукови изследвания по време на бременност.Бременните жени се съветват да направят най-малко три ултразвука през периода на бременността. Първият от тях се провежда в периода от 10 до 14 седмици от бременността. По това време всички органи и тъкани на плода са положени, което прави възможно идентифицирането на груби аномалии в развитието. Вторият ултразвук се извършва на 18-22 седмици от бременността. Освен това ви позволява да идентифицирате различни аномалии в развитието и, ако е необходимо, да повдигнете въпроса за прекъсване на бременността. Третото изследване се извършва на 30 - 34 седмица, за да се идентифицират аномалии в развитието или положението на плода. Прекъсването на бременността по това време е невъзможно, но лекарите могат да идентифицират определена патология и да започнат нейното лечение веднага след раждането на детето, което значително ще увеличи шансовете му за оцеляване.

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

След изследване на корема е за предпочитане да се извършва не палпация, а неговата перкусия, особено в случаите, когато изследването разкрива такива отклонения като увеличаване на обема на корема, асиметрия, неучастие на корема в акта на дишане. , изпъкналост на някакъв отдел. Необходимостта от перкусия преди палпация е важна, тъй като дава много ценна ориентировъчна информация за състоянието на коремните органи.
Перкусия на корема ви позволява да определите:

• степента на въздушност на кухите органи (стомаха, тънките и дебелите черва);
• приблизителни или точни размери на кухи органи,
• точните размери на безвъздушните органи (черен дроб, далак, увеличена матка, жлъчен мехур), както и положението на техните граници спрямо условните линии на корема;
• възможна причина за увеличаване на корема, за разграничаване на подуване (флатуленция) от асцит и увеличаване на корема поради мастни натрупвания (дебела коремна стена, увеличен оментум), голямо кистозно образувание (киста на панкреаса, яйчник) или значително уголемен някакъв орган.

В зависимост от предстоящите задачи се използват различни видове перкусии (фиг. 377):

• за определяне на степента на въздушност на кухите органи, наличието на свободна течност в коремната кухина, за определяне на размера на безвъздушните органи, размера на туморите и кистите - първо се използва класическа посредствена силна и след това тиха перкусия,
• за определяне на размера на кухите органи се използва най-слабата директна перкусия върху метлата на F.G. Японски - нанася се удар с меката (подложката) на средния пръст на дясната ръка по повърхността на стомаха.

Позицията на пациента също зависи от задачите на перкусията, обикновено се извършва в легнало положение на пациента и само за да се определи степента на изместване на някои органи (черен дроб, стомах) и за откриване на асцит, перкусията се извършва в тялото на пациента. позиция xuya, на неговата страна, в позиция коляно-лакът.

Ориз. 377. Техника на перкусия на корема.
А - посредствена перкусия, Б - веднага! венозна перкусия по F.G. Яновски.

Перкусията на корема започва с определяне на естеството на перкуторния звук върху симетричните области на корема (фиг. 378). Пръстовият плесиметър се поставя по дължината на корема по средата на ключичната линия, първо на ръба на ребрената дъга отляво и отдясно, след това на нивото на пъпа, след това на нивото на предните илиачни шипове. .
След това се сравнява естеството на перкуторния звук над горната и долната половина на корема. Позицията на пръста на плесиметъра е същата, перкусията се извършва по предната средна линия, т.е. по протежение на бялата линия на корема, от мечовидния процес до утробата.Оценявайки перкусионния звук на епигастриума, трябва да се носи като се има предвид, че в горната му част се намира левият дял на черния дроб, издаващ тъп звук, а отдолу - стомахът, издаващ тимпаничен звук.
След това трябва да извършите сравнителна перкусия от пъпа до хълбоците на корема. Средният пръст на плесиметъра се поставя върху пъпа по бялата линия, перкусията се извършва в странична посока до нивото на средната аксиларна линия. Можете първо да ударите едната, а след това другата страна, като сравнявате резултатите. Обикновено тимпанитът преминава в тъп звук, обикновено от нивото на предната аксиларна линия.
Сравнителната перкусия на корема, както и сравнителната перкусия на белите дробове, се извършва първо със силна, след това тиха перкусия.
При здрав човек при перкусия на корема се установява умерен тимпаничен звук, дължащ се на газове в стомаха и червата, над


Ориз. 378. Схема на три етапа на перкусия на корема.
1 - сравняват се лявата и дясната половина на корема, перкусията се извършва отгоре надолу; 2 - сравняват се горната и долната половина на корема, перкусията се извършва отгоре надолу; 3 - левият и десният хълбок на корема се сравняват, перкусията се извършва от бялата линия.

тя е по-висока в червата, отколкото над стомаха. Това разграничение обаче не винаги е лесно за улавяне, особено за начинаещи. Отляво в ребрената дъга, тимпанитът е по-силен, отколкото отдясно поради газовия мехур на стомаха, звукът в илиачните области зависи от количеството газ в цекума и възходящото дебело черво, в низходящото и сигмоидното дебело черво, а също и върху количеството газове в тънките черва.
Перкуторният звук над корема е много непостоянен. Тимпаничният звук може да бъде незначителен (тъп-тимпаничен) и дори да изчезне поради продължително гладуване, след почистваща клизма, диария. Над стомаха и червата тимпанитът изчезва, когато тези органи са пълни (богата храна, запек).
Провеждайки перкусия на корема, за да се определят размерът, границите на безвъздушните органи и туморни образувания, както и да се открие асцит, е необходимо да се премине от тимпаничен звук към тъп. Това беше отбелязано по-рано при изследването на белите дробове и сърцето - перкусията се извършва от ясен белодробен звук до тъп. Местоположението на плесиметъра винаги е успоредно на ръба на органа или очакваното ниво на течността.
При патологията перкуторният звук над корема се променя в зависимост от o! естеството на заболяването. Рязко увеличаване на тимпанита, повишаване на неговия тон (висок тимпанит) по цялата повърхност на корема се отбелязва с метеоризъм, причинен от нарушение на диетата, употребата на продукти с лошо качество, със запек, нарушена чревна проходимост. При дифузен перитонит поради пареза на червата, отслабване на тонуса на червата, тимпанитът ще бъде слаб. Развитието на сраствания, набръчкване на мезентериума при туберкулозен перитонит води до появата на "кариран тимпанит" над коремната кухина. Широко разпространен тимпанит по целия корем, включително над черния дроб, се наблюдава при пневмоперитонеум (въвеждане на въздух или кислород в коремната кухина).
Тежък локален тимпанит възниква, когато ограничена част от стомашно-чревния тракт е подута. По този начин е възможен значителен тимпанит в епигастриума с подуване на стомаха (аерофагия, ферментация и гниене на хранителни маси в стомаха с лоша евакуация и нарушена секреторна функция на стомаха). Подобен тимпанит в епигастриума се появява с рязко подуване на напречното дебело черво. Същият тимпанит се наблюдава при перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, въздухът от стомаха навлиза в коремната кухина и се натрупва в епигастриума и над черния дроб

Тимпанитът отдясно или отляво в илиачните области се причинява от подуване на цекума и възходящото дебело черво или низходящо и сигмоидно дебело черво, което се дължи на повишена ферментация и гниене на съдържанието или нарушена евакуация (спазъм, атония, сраствания, подуване, компресия на червата, глисти). Тимпанитът около пъпа и особено под пъпа обикновено се причинява от подуване на тънките черва. Подуването на отделните черва с частична обструкция може да причини метален тимпанит.
Тъп или тъп звук по цялата повърхност на корема се наблюдава при мастно удебеляване на коремната стена или нейния оток, както и при празен стомах и черва в резултат на повръщане, диария и продължително гладуване. Наличието на тъп звук в комбинация с увеличаване на обема на корема или промяна във формата му (сферична форма на корема с изпъкнала напред или увиснала долна част в изправено положение или "жабешки" корем в легнало положение) предполага асцит, тоест натрупване на свободна течност в коремната кухина.
Количеството течност в перитонеалното пространство може да бъде различно, така че степента и разпространението на перкуторната чувствителност и тимпанитът са различни. Колкото повече свободна течност има в коремната кухина, толкова по-голяма е площта на тъп звук и толкова по-малка е площта на тимпаничния звук и обратно. При много голям излив тимпанитът изчезва и тъпотата ще се определи навсякъде.
Необходимо е да се владеят перкусионни техники за определяне на свободната течност в коремната кухина, те са както следва. Изследването се провежда в различни позиции на пациента - по гръб, настрани, изправен, в коляно-лакътна позиция (фиг. 379). Това се дължи на факта, че свободната течност лесно се движи в коремната кухина и, поради гравитацията, заема по-ниски места. Червата, съдържащи газ, плуват и на мястото на съществуващия тимпанит може да се появи тъп звук.
Здравият човек има не повече от 10-12 ml течност в перитонеалната торбичка. Натрупването му в големи количества се отбелязва с тежка степен на сърдечно-съдова недостатъчност, портална хипертония (затруднено изтичане на кръв в системата на порталната вена), с перитонит от туберкулоза, ревматичен произход, със злокачествени тумори, алиментарна дистрофия, компресия на гръдния кош. лимфен канал. Количеството течност може да достигне 30 литра, по-често 6-10 литра.

Ориз. 379. Перкуторно определяне на свободната течност в коремната кухина при различни позиции на пациента

• лежи на si и не,
• легнал настрани
• стоящ,
• в коляно-лакътна позиция.

Минималното количество течност в коремната кухина, което може да бъде разпознато перкусия, е около 1 литър. Понякога в положение на коляно-лакът е възможно да се определи по-малко количество течност. Във вертикално положение ударната течност се улавя от 1,5 литра или повече.
С малко количество течност се локализира в наклонени места, в долните странични части на корема. Горното му ниво е винаги хоризонтално и се променя при промяна на позицията на пациента. В положение на пациента по гръб течността се натрупва в хълбоците на корема, в положение настрани - в долната част на хълбока, в изправено положение - в долната част на корема, в коляно-лакътно положение - в пъпа, където вместо обичайния тимпанит ще се определи тъпота.

При голямо количество течност в хоризонтално положение на пациента течността в коремната кухина се разпределя равномерно, излизат бримките на червата и се локализират в предната част на коремната кухина. Страните на корема изпъкват, разтягат се, коремът изглежда сплескан.
Определяне на свободната течност в легнало положение на пациента. Перкусията започва от пъпа, пръстът на плесиметъра се поставя върху бялата линия на корема по дължината му, така че средната фаланга да е над пъпа.По-нататък в процеса на перкусия се движи в посока на един от фланговете, първо се изследва едната страна, а след това другата. Преходът на тимпанит към тъп звук е маркиран върху кожата с етикет.
Обикновено отляво и отдясно се определя тъп звук от предната аксиларна линия и извън нея. По-ранната поява на тъп звук от двете страни, т.е. изместване на границите на тъпота към пъпа, показва вероятността от натрупване на свободна течност в коремната кухина.
Перкусия на корема в легнало положение на пациента. Пръстовият плесиметър се монтира по средната или предната аксиларна линия на горния хълбок на нивото на пъпа. При перкусия се премества на противоположния хълбок. Обикновено тимпанитът се определя над горния хълбок. Ако в хълбока имаше свободна течност, тогава поради гравитацията тя ще потъне надолу и вместо тъпота тук ще се определи и тимпаничен звук, а нивото на тъпота над долния хълбок ще се повиши до пъпа или по-високо. След това се провежда подобно изследване в позицията на пациента от другата страна.
Определяне на свободната течност в коремната кухина във вертикално положение на пациента. Перкусията се извършва от епигастриума надолу към пубисната става, първо по предната средна линия, след това по средните ключични линии. Пръстовият песиметър е инсталиран хоризонтално.
Обикновено, както бе споменато по-горе, над корема обикновено се определя тимпаничен или тъп тимпаничен звук.
Ако има свободна течност в коремната кухина във вертикално положение на пациента, тя ще се спусне от хълбоците и ще се определи тъпота с хоризонтално ниво над хипогастриума. Преходът на пациента от вертикално към хоризонтално положение води до изчезване на тъпота над хипогастриума. При провеждането на това изследване е най-добре да се използва директно
перкусия по F.G. Янковски, като най-чувствителен.
Определяне на свободната течност в коремната кухина в коляно-лакътно положение на пациента.
Пациентът се поставя на твърда кушетка, така че да има достъп до нея от двете страни. Перкусията се извършва на нивото на пъпа от предната аксиларна линия към пъпа последователно от всяка страна. Пръстът на плезиметъра се поставя по протежение на идентификационните линии.
Обикновено в областта на пъпа във всяка позиция на пациента се определя тимпаничен или притъпен звук на тимуса.В положение на коляно-лакът, при наличие на свободна течност в коремната кухина, тя се натрупва в областта на предната коремна стена. на пъпа, като най-висящата част, което се проявява перкуторно с появата на тъп звук в тази област. При увиснал корем в положение на лакътя на пациента е необходимо допълнително перкусия от мечовидния процес до пъпа и от матката до пъпа.
Промяната на позицията на пациента от коляно-лакътна към хоризонтална на гърба или към вертикална води до изчезване на плоскостта в областта на пъпа и появата на тимпанит, което е потвърждение за наличието на асцит.
Най-накрая можете да проверите наличието или отсъствието на свободна течност в коремната кухина, като използвате метода на трептене (фиг. 380). Този метод е особено информативен за умерени и големи количества течност. Изследването се провежда във вертикално и хоризонтално положение на пациента. Във вертикално положение лекарят седи на стол с лице към обекта. Лявата ръка с палмарна повърхност е плътно насложена върху дясната странична долна част на корема на пациента и с върховете на трите пръста на дясната ръка лекарят нанася леки резки удари по страничната стена на корема отляво при симетрично ниво. При наличие на свободна течност в коремната кухина след всеки удар лявата ръка на лекаря усеща тласък. Това се дължи на добрата проводимост на колебателните движения на течността. При липса на свободна течност трептенията бързо се гасят от червата и лявата ръка на лекаря не усеща удари.
Но осцилаторните движения от удар могат да се разпространят и по коремната стена, особено когато тя е удебелена от мазнини или когато губи тонуса си, с отпусната коремна стена. Пога-

Ориз. 380. Определяне на свободна течност в коремната кухина по метода на осцилиране
А - позицията на ръцете на лекаря и асистента; B - напречен разрез на коремната лента I с асцит, ударната вълна се разпространява добре през течността. Вълната, протичаща по коремната стена, загасва на бариерата.
вибрации на коремната стена могат да бъдат предизвикани с помощта на "диафрагмата", преградата - ръцете на асистента на лекаря. Ръката на помагащия се поставя с ръб (ръб на лакътя) върху бялата линия в пъпа и умерено потопена в коремната стена. Вълните, които възникват след удара по страничната стена, достигат до „диафрагмата“ и изгасват, лявата ръка на лекаря не възприема вибрации. При наличие на свободна течност в коремната кухина, част от осцилаторните вълни се разпространяват през течността директно през коремната кухина и достигат до лявата ръка на лекаря. В хоризонтално положение на пациента тази техника се повтаря по подобен начин, с единствената разлика, че ръцете на лекаря и асистента трябва да бъдат поставени на нивото на пъпа.
При перкусия на корема над местата на безвъздушни органи - черен дроб, далак, бъбреци, бременна матка, препълнен пикочен мехур се определят ограничени зони на тъпота според топографията на тези органи.
Разширяването на зоната на тъпота над изброените органи показва тяхното увеличение. Появата на нови зони на перкуторна тъпота е възможна при наличие на голяма панкреатична киста, киста на яйчника, енцистно натрупване на течност (ексудат, гной, кръв, течност, излята при перфорация на стомаха, червата или тяхното разкъсване) в коремна кухина, при наличие на възпалителен инфилтрат или тумор, с в
филтрат, флегмон, хематом на коремната стена, с копростаза, инвагинация.

Относно абдоминална перкусия, тогава той заема второстепенна позиция сред методите за изследване на коремната кухина, с оглед на факта, че според условията, при които е необходимо да се извърши потупване, резултатите от топографската перкусия далеч не са точни. Въпросът е, че човек трябва да разграничи позицията, формата и размера на органите чрез промяна на нюансите на глухия тимпаничен звук и прехода му към тимпаничен, или накрая да разграничи контурите на органите чрез различни нюанси на тимпаничен тон, който, както показа Sah1i, винаги предрешава определена грешка предварително.

Топографска перкусияв областта на тимпаничния звук е изключително трудно с оглед на факта, че в областта на тимпаничния звук най-лекият удар, дори и при най-тихите перкусии, вече е достатъчен, за да произведе силен звук (Sahli). Трябва да се има предвид, че в коремната кухина органите, които издават тъп звук по време на перкусия, също влизат в контакт с органи, съдържащи газове, и следователно, според горните съображения, топографската перкусия винаги дава известна грешка.

Но, разбира се грешкаще бъде толкова по-малко, колкото по-слаб е ударът; следователно при топографска перкусия на коремната кухина винаги трябва да се използва слаба перкусия. Аз лично използвам перкусия с пръст върху пръст или директна перкусия с един пръст по метода на Образцов, която има голямо предимство пред другите видове перкусия с това, че първо при нея удрящият пръст също получава отпечатък за съпротива (съпротивление) на това място, което е ударено; следователно перкусията според Образцов има всички ценни качества на тактилната перкусия (Tastperkussion Ebstein "a).

От друга страна, тя е много удобнокогато се прилага специално в коремната кухина, с оглед на факта, че се извършва само с дясната ръка, а лявата ръка, тъй като е напълно свободна, може да се използва за отстраняване на съседни органи, които пречат на перкусията от мястото на перкусия, за например, когато перкусия на долната граница на черния дроб - примките на червата се приближават към нея. Директната перкусия с един пръст - Образцова, се състои в това, че при удар се използва мекотата на края на показалеца, който се изплъзва по време на удара от средния пръст, за радиалния ръб на който първо се задържа малко.

Когато перкусия с помощта на този метод произведенипо време на удара, движение, сякаш за прилагане на щракване с показалеца - с достатъчно умение, с помощта на тази маневра е възможно да се удари с всякаква сила, което прави този метод приложим както за силна перкусия, така и за слаба перкусия . При коремна перкусия обикновено използвам перкусия пръст в пръст за обща ориентация, а при топографска перкусия - директна перкусия с един пръст.

В нормална връзка в темата за средното хранене, без метеоризъм, над областта на дебелото черво, т.е. в хълбоците и над пъпа, перкуторният звук е тъп-тимпаничен нисък тон, а под пъпа, т.е. в областта на тънките черва, той също е тъп-тимпаничен, но тонът е малко по-висок; перкусионният звук над стомаха е силен тимпаничен. Въпреки това, пълните с изпражнения черва или празните, празни черва могат да причинят тъпота.

Стомашен и чревен метеоризъм, свободният въздух в коремната кухина може да причини силен тимпаничен звук във всички части на коремната кухина с почти същото качество и дори да причини пълното изчезване на чернодробната тъпота. За разлика от това, локалният метеоризъм, например с изолирана подута бримка на червата, причинява силен локален тимпанит, понякога много висок, с метален оттенък, например при усукване на бримката на тънките черва; всички видове тумори или ексудати причиняват появата на зони с тъп и тъп звук и др.

По принцип често дава доста объркани индикации и е второстепенен метод, който аз използвам в повечето случаи като страничен метод, като го използвам или за груба ориентация в отношенията в коремната кухина или за някаква проверка на резултатите. на палпация. Впоследствие, при анализа на методите за изследване на всеки орган поотделно, ще дадем подходящо място на перкусията; към тези глави препращаме читателя.