Антифосфолипиден синдром: диагностика и лечение. Антифосфолипиден синдром - какво е това. Диагноза, тестове и клинични препоръки за ATP синдром

Автоимунните заболявания са трудни за лечение успешно лечение, тъй като клетките на имунната система влизат в конфликт с отделните жизненоважни структури на тялото. Честите здравословни проблеми включват фосфолипиден синдром, когато имунната системавъзприема структурния компонент на костта като чуждо тялоопитвайки се да изтребят.

Какво е антифосфолипиден синдром

Всяко лечение трябва да започне с диагноза. Антифосфолипиден синдром- Това е автоимунна патология със стабилно противопоставяне на имунитета на фосфолипидите. Тъй като това са незаменими структури за формирането и укрепването на костната система, неправилните действия на имунната система могат да повлияят неблагоприятно на здравето и жизнената дейност на целия организъм. Ако в кръвта се наблюдават антифосфолипидни антитела, заболяването не протича самостоятелно, то е придружено от венозна тромбоза, миокарден инфаркт, инсулт, хроничен спонтанен аборт.

Това заболяване може да преобладава в първичната форма, т.е. се развива самостоятелно, като отделно заболяване на тялото. Антифосфолипидният синдром има и вторична форма (HAPS), т.е. се превръща в усложнение на друго хронично заболяване на тялото. Алтернативно, това може да бъде синдром на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена), синдром на горна празна вена и други патогенни фактори.

Антифосфолипиден синдром при мъжете

Обширната медицинска практика описва случаи на болестта на по-силния пол, въпреки че те са много по-рядко срещани. Антифосфолипидният синдром при мъжете се изразява в запушване на лумена на вените, в резултат на което се нарушава системното кръвообращение в някои вътрешни органи и системи. Недостатъчното кръвоснабдяване може да доведе до сериозни здравословни проблеми като:

• белодробна емболия;
• белодробна хипертония;
• епизоди на PE;
• тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези;
• постепенна смърт на белия дроб чернодробна тъкан, чернодробен паренхим;
• не са изключени артериална тромбоза, нарушения на органите на централната нервна система.

Антифосфолипиден синдром при жените

Болестта води до катастрофални последици, така че лекарите настояват за незабавна диагноза, ефективно лечение. В повечето клинични картини пациентите са представители на по-слабия пол и не винаги са бременни. Антифосфолипидният синдром при жените е причина за диагностицирано безплодие, а резултатите от изследването за APS показват, че в кръвта се концентрира огромно количество кръвни съсиреци. Международният код по МКБ 10 включва посочената диагноза, която прогресира по-често по време на бременност.

Антифосфолипиден синдром по време на бременност

По време на бременността опасността се крие във факта, че по време на образуването на плацентните съдове се развива и бързо прогресира тромбоза, което нарушава кръвоснабдяването на плода. Кръвта не е обогатена в достатъчен обем с кислород и ембрионът страда от кислороден глад, не получава ценни пренатално развитиехранителни вещества. Можете да определите заболяването при рутинен скрининг.

Ако антифосфолипиден синдром се развие при бременни жени, за бъдещите майки това е изпълнено с преждевременно и патологично раждане, ранен спонтанен аборт, фетоплацентарна недостатъчност, късна гестоза, отлепване на плацентата, вродени заболявания на новородени. APS по време на бременност е опасна патологиявъв всеки акушерски период, което може да доведе до диагностицирано безплодие.

Причини за антифосфолипиден синдром

Трудно е да се определи етиологията на патологичния процес, а съвременните учени все още гадаят. Установено е, че синдромът на Sneddon (наричан още антифосфолипиден) може да има генетична предразположеност при наличие на локуси DR7, DRw53, HLA DR4. В допълнение, развитието на болестта на фона на инфекциозни процесиорганизъм. Други причини за антифосфолипиден синдром са подробно описани по-долу:

• автоимунни заболявания;
• продължителна употреба на лекарства;
• онкологични заболявания;
• патологична бременност;
• патология на сърдечно-съдовата система.

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Възможно е да се определи заболяването чрез кръвен тест, но трябва допълнително да се извършат редица лабораторни изследвания за откриване на антиген. Нормално в биологична течностне трябва да бъде, а външният вид само показва, че в тялото отиваборбата срещу собствените фосфолипиди. Основните симптоми на антифосфолипиден синдром са подробно описани по-долу:

• диагностика на APS чрез съдов модел върху чувствителна кожа;
• конвулсивен синдром;
• тежки пристъпи на мигрена;
• дълбока венозна тромбоза;
• психични разстройства;
• тромбоза на долните крайници;
• намалена зрителна острота;
• повърхностна венозна тромбоза;
• надбъбречна недостатъчност;
• тромбоза на ретиналната вена;
• исхемична невропатия на зрителния нерв;
• тромбоза на порталната вена на черния дроб;
• сензорна загуба на слуха;
• остра коагулопатия;
• повтарящи се хиперкинези;
• синдром на деменция;
• напречен миелит;
• тромбоза на церебралните артерии.

Диагностика на антифосфолипиден синдром

За да се определи патогенезата на заболяването, е необходимо да се подложи на изследване за APS, при което се изисква кръвен тест за серологични маркери - лупусен антикоагулант и антитела срещу кардиолипин. Диагностиката на антифосфолипиден синдром, в допълнение към изследването, включва антикардиолипинов тест, APL, коагулограма, доплер, CTG. Диагнозата се основава на кръвната картина. За да се повиши надеждността на резултатите, по препоръка на лекуващия лекар, Комплексен подходкъм проблема. Така че, обърнете внимание на следния комплекс от симптоми:

• лупусният антикоагулант увеличава броя на тромбозите, докато самият той за първи път е диагностициран със системен лупус еритематозус;
• антителата срещу кардиолипин се противопоставят на естествените фосфолипиди, допринасят за бързото им унищожаване;
• антителата в контакт с кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин се определят чрез фалшиво положителна реакция на Васерман;
• бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависимите антифосфолипидни антитела стават главната причинасимптоми на тромбоза;
• антитела срещу бета-2-гликопротеин, ограничаващи шансовете на пациентката за успешно забременяване.
• APL-отрицателен подтип без откриване на антитела срещу фосфолипиди.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Ако се диагностицира AFLS или VAPS, докато признаците на заболяването са ясно изразени без допълнителни клинични прегледи, което означава, че лечението трябва да започне своевременно. Подходът към проблема е комплексен, включващ прием на лекарства от няколко фармакологични групи. Основната цел е да се нормализира системното кръвообращение, да се предотврати образуването на кръвни съсиреци с последващо задръстване на тялото. И така, основното лечение на антифосфолипиден синдром е представено по-долу:

1. Глюкокортикоиди в малки дози за предотвратяване на повишено съсирване на кръвта. Препоръчително е да изберете лекарства преднизолон, дексаметазон, метипред.
2. Имуноглобулин за корекция на имунитета, отслабен от продължителна лекарствена терапия.
3. Антиагрегантите са необходими за предотвратяване на съсирването на кръвта. Такива лекарства като Curantyl, Trental са особено актуални. Няма да е излишно да приемате аспирин и хепарин.
4. Индиректни антикоагуланти за контрол на вискозитета на кръвта. Лекарите препоръчват лекарството Варфарин.
5. Плазмаферезата осигурява пречистване на кръвта в болница, но дозите на тези лекарства трябва да бъдат намалени.

При катастрофален антифосфолипиден синдром е необходимо да се увеличи дневна дозаглюкокортикоиди и антиагреганти, задължително е кръвта да се почиства с повишена концентрациягликопротеин. Бременността трябва да протича под строг лекарски контрол, в противен случай клиничният изход за бременната жена и нейното дете не е най-благоприятният.

Видео: какво е APS

Антифосфолипидният синдром (APS) е един от най-належащите мултидисциплинарни проблеми на съвременната медицина и се счита за уникален модел на автоимунна тромботична васкулопатия.

Началото на изучаването на APS е положено преди около сто години в трудовете на А. Васерман, посветени на лабораторния метод за диагностициране на сифилис. По време на скрининговите проучвания стана ясно, че положителна реакция Wasserman може да се открие при много хора без клинични признаци на сифилитична инфекция. Това явление се нарича "биологична фалшиво положителна реакция на Васерман". Скоро беше установено, че основният антигенен компонент в реакцията на Васерман е отрицателно зареден фосфолипид, наречен кардиолипин. Въвеждането на радиоимуноанализ и след това на ензимен имуноанализ (IFM) за определяне на антитела срещу кардиолипини (aCL) допринесе за по-задълбочено разбиране на тяхната роля в човешките заболявания. от модерни идеи, антифосфолипидните антитела (aPL) са хетерогенна популация от автоантитела, които взаимодействат с отрицателно заредени, по-рядко неутрални фосфолипиди и/или фосфолипид-свързващи серумни протеини. В зависимост от метода на определяне, aPL условно се разделят на три групи: открити с помощта на IFM с помощта на кардиолипин, по-рядко други фосфолипиди; антитела, открити чрез функционални тестове (лупус антикоагулант); антитела, които не се диагностицират с помощта на стандартни методи (антитела срещу протеин С, S, тромбомодулин, хепаран сулфат, ендотел и др.).

Резултат от голям интерес към изучаването на ролята на aPL и подобряване на методите лабораторна диагностикабеше направено заключението, че aPL са серологичен маркер на особен симптомен комплекс, включващ венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения, както и широк спектър от неврологични, кожни и сърдечно-съдови заболявания. От 1986 г. този симптомен комплекс се нарича антифосфолипиден синдром (APS), а през 1994 г. международен симпозиумв AFL също беше предложено да се използва терминът "синдром на Хюз" - след името на английския ревматолог, който направи най-голям принос в изследването на този проблем.

Истинското разпространение на APS сред населението все още не е известно. Тъй като синтезът на aPL е възможен и нормален, често се откриват ниски нива на антитела в кръвта на здрави хора. Според различни данни честотата на откриване на aCL в популацията варира от 0 до 14%, средно е 2-4%, докато високите титри се откриват доста рядко - при около 0,2% от донорите. Малко по-често aPL се откриват при възрастни хора. В същото време клиничното значение на aPL при „здрави“ индивиди (т.е. тези, които нямат очевидни симптомизаболявания) не е ясно. Често при повторни анализи нивото на антителата, повишено при предишни определяния, се нормализира.

Увеличаване на честотата на поява на aPL се наблюдава при някои възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания, злокачествени новообразувания, докато приемате лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.). Има данни за имуногенетична предразположеност към повишен синтез на aPL и по-честото им откриване при роднини на пациенти с APS.

Доказано е, че aPL е не само серологичен маркер, но и важен "патогенетичен" медиатор, който причинява развитието на основните клинични прояви на APS. Антифосфолипидните антитела имат способността да повлияват повечето от процесите, които са в основата на регулирането на хемостазата, чието нарушение води до хиперкоагулация. Клиничното значение на aPL зависи от това дали тяхното присъствие в кръвния серум е свързано с развитието на характерни симптоми. Така проявите на APS се наблюдават само при 30% от пациентите с положителен лупусен антикоагулант и при 30-50% от пациентите с умерени или високи нива на aCL. Заболяването се развива предимно в млада възраст, докато APS може да се диагностицира при деца и дори при новородени. Подобно на други автоимунни ревматични заболявания, този комплекс от симптоми е по-чест при жените, отколкото при мъжете (съотношение 5:1).

Клинични проявления

Най-честите и характерни прояви на APS са венозна и/или артериална тромбоза и акушерска патология. При APS могат да бъдат засегнати съдове от всякакъв калибър и локализация - от капиляри до големи венозни и артериални стволове. Следователно спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен и зависи от локализацията на тромбозата. Според съвременните концепции основата на APS е вид васкулопатия, причинена от невъзпалителни и / или тромботични съдови лезии и завършваща с тяхната оклузия. В рамките на APS, патология на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, нарушена функция на бъбреците, черния дроб, ендокринни органи, стомашно-чревния тракт. Плацентарната тромбоза има тенденция да се свързва с развитието на някои форми на акушерска патология ( ).

Венозната тромбоза, особено дълбоката венозна тромбоза на долните крайници, е най-типичната проява на APS, включително в началото на заболяването. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често могат да се появят в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерни са повтарящи се емболии белодробни артериикоето може да доведе до развитие на белодробна хипертония. Описани са случаи на развитие на надбъбречна недостатъчност поради тромбоза на централната вена на надбъбречните жлези. Като цяло артериалните тромбози се срещат около 2 пъти по-рядко от венозните. Те се проявяват с исхемия и инфаркт на мозъка, коронарните артерии, нарушения на периферното кръвообращение. Интрацеребралната артериална тромбоза е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Редките прояви включват тромбоза на големи артерии, както и на възходящата аорта (с развитието на синдром на аортната дъга) и коремната аорта. Характеристика на APS е висок рискповторна поява на тромбоза. В същото време при пациенти с първа тромбоза в артериалното легло се развиват и повторни епизоди в артериите. Ако първата тромбоза е била венозна, тогава във венозното легло обикновено се отбелязват повтарящи се тромбози.

Поражение нервна системасе отнася до най-тежките (потенциално фатални) прояви на APS и включва преходни исхемични атаки, исхемичен инсулт, остър исхемична енцефалопатия, еписиндром, мигрена, хорея, напречен миелит, сензоневрална загуба на слуха и други неврологични и психиатрични симптоми. Водещата причина за увреждане на ЦНС е церебралната исхемия, дължаща се на тромбоза на мозъчните артерии, но се разграничават редица неврологични и невропсихични прояви, дължащи се на други механизми. Преходните исхемични атаки (TIA) са придружени от загуба на зрение, парестезия, двигателна слабост, замаяност, преходна обща амнезия и често предхождат инсулт с много седмици или дори месеци. Повторната поява на TIA води до мултиинфарктна деменция, която се проявява с когнитивно увреждане, намалена способност за концентрация и памет и други симптоми, които не са специфични за APS. Поради това често е трудно да се разграничи от сенилна деменция, метаболитно (или токсично) увреждане на мозъка и болестта на Алцхаймер. Понякога церебралната исхемия е свързана с тромбоемболия, източниците на която са клапите и кухините на сърцето или вътрешните каротидна артерия. Като цяло, честотата на исхемичния инсулт е по-висока при пациенти с клапно сърдечно заболяване (особено лявата страна).

Главоболието традиционно се счита за една от най-честите клинични прояви на APS. Естеството на главоболието варира от класическа интермитентна мигрена до постоянна, непоносима болка. Има редица други симптоми (синдром на Гилен-Баре, идиопатичен интракраниална хипертония, напречен миелит, паркинсонова хипертоничност), чието развитие също е свързано със синтеза на aPL. Пациентите с APS често имат венооклузивни очни заболявания. Една от формите на тази патология е преходна загуба на зрение (amaurosis fugax). Друга проява, оптичната невропатия, е една от най-честите общи причинислепота при APS.

Сърдечните увреждания са представени от широк спектър от прояви, включително миокарден инфаркт, клапно сърдечно заболяване, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, артериална и белодробна хипертония. Както при възрастни, така и при деца, коронарната артериална тромбоза е една от основните локализации на артериална оклузия при свръхпроизводство на aPL. Инфаркт на миокарда се развива при приблизително 5% от aPL-позитивните пациенти и обикновено се среща при мъже на възраст под 50 години. Най-честият сърдечен признак на APS е клапното сърдечно заболяване. Варира от минимални смущения, открити само чрез ехокардиография (малка регургитация, удебеляване на клапните платна) до сърдечни заболявания (митрална стеноза или недостатъчност, по-рядко аортна и трикуспидна клапа). Въпреки високото разпространение, клинично значима патология, водеща до сърдечна недостатъчност и изискваща хирургично лечение, е рядка (при 5% от пациентите). Въпреки това, в някои случаи може бързо да се развие много тежко клапно заболяване с вегетации, дължащи се на тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Идентифицирането на вегетации по клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното легло и „барабанни пръсти“, създава сложни диагностични проблеми и необходимостта от диференциална диагнозас инфекциозен ендокардит. В рамките на APS е описано развитието на сърдечни тромби, имитиращи миксома.

Бъбречната патология е много разнообразна. Повечето пациенти имат само асимптоматична умерена протеинурия (по-малко от 2 g на ден), без нарушена бъбречна функция, но може да се развие остра бъбречна недостатъчност с тежка протеинурия (до нефротичен синдром), активен седимент в урината и артериална хипертония. Бъбречното увреждане се свързва главно с интрагломерулна микротромбоза и се определя като "бъбречна тромботична микроангиопатия".

Пациентите с APS имат ярка и специфична кожна лезия, предимно livedo reticularis (среща се при повече от 20% от пациентите), посттромбофлебитни язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, множество кръвоизливи в нокътното легло и други прояви, дължащи се на съдови тромбоза.

При APS възниква увреждане на черния дроб (синдром на Budd-Chiari, нодуларна регенеративна хиперплазия, портална хипертония), стомашно-чревния тракт (стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, тромбоза на мезентериалните съдове), опорно-двигателния апарат (асептична костна некроза).

Сред характерните прояви на APS е акушерската патология, чиято честота може да достигне 80%. Загубата на плода може да настъпи на всеки етап от бременността, но е малко по-често през II и III триместър. В допълнение, синтезът на aPL е свързан с други прояви, включително късна прееклампсия, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарен трансфер на антитела.

Тромбоцитопенията е типична за APS. Обикновено броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 x109/l и не изисква специално отношение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и обикновено се свързва със съпътстващ дефект на специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия (10%), синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

Диагностични критерии

Мултиорганизмът на симптомите и необходимостта от специални потвърждаващи лабораторни изследвания в някои случаи създават трудности при поставянето на диагнозата APS. В тази връзка през 1999 г. бяха предложени предварителни критерии за класификация, според които диагнозата APS се счита за надеждна, когато се комбинират поне един клиничен и един лабораторен признак.

Клинични критерии:

• Съдова тромбоза: един или повече епизоди на тромбоза (артериална, венозна, тромбоза малки съдове). Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез инструментални методи или морфологично (морфология - без значително възпаление на съдовата стена).
• Патологията на бременността може да има една от трите опции:

  Един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 седмици от бременността;

  Един или повече епизоди преждевременно ражданеморфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност;

  Три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 седмици от бременността (с изключение на анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката и бащата).

Лабораторни критерии:

• положителен aCL на IgG или IgM клас в серума в средни и високи титри, определени най-малко два пъти, с интервал от най-малко 6 седмици, с помощта на стандартизиран ензимен имуноанализ;
• положителен лупусен антикоагулант, открит в плазмата най-малко на интервали от поне 6 седмици чрез стандартизиран метод.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения. Трябва да се помни, че при APS има много голям бройклинични прояви, които могат да имитират различни заболявания: инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. APS в някои случаи се комбинира с системен васкулит. Смята се, че APS трябва да се подозира при развитието на тромботични нарушения (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения, акушерска патология при млади и средни лица при липса на рискови фактори за тези патологични състояния. Трябва да се изключи при необяснима неонатална тромбоза, в случаи на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължено активирано парциално тромбопластиново време при скрининга.

APS е описан за първи път като вариант на системен лупус еритематозус (SLE). Много скоро обаче беше установено, че APS може да се развие и при други автоимунни ревматични и неревматични заболявания (вторичен APS). Освен това се оказа, че връзката между хиперпродукцията на aPL и тромботичните разстройства е по-универсална и може да се наблюдава при липса на значими клинични и серологични признаци на други заболявания. Това беше основата за въвеждането на термина "първичен APS" (PAPS). Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпреки това, дали PAPS е самостоятелна нозологична форма, не е напълно ясно. Обръща се внимание на високата честота на PAPS сред мъжете (съотношението мъже към жени е 2:1), което отличава PAPS от другите автоимунни заболявания. ревматични заболявания. Отделно клинични проявленияили техните комбинации се срещат при пациенти с PAPS с различна честота, което вероятно се дължи на хетерогенността на самия синдром. IN понастоящемконвенционално се разграничават три групи пациенти с PAPS:

• пациенти с идиопатична дълбока венозна тромбоза на крака, която често се усложнява от тромбоемболия, предимно в системата на белодробната артерия, което води до развитие на белодробна хипертония;
• млади пациенти (до 45 години) с идиопатични инсулти, преходни исхемични атаки, по-рядко оклузия на други артерии, включително коронарни артерии; най-яркият пример за този вариант на PAPS е синдромът на Sneddon;
• жени с акушерска патология(многократни спонтанни аборти);

Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения при него са непредсказуеми и в повечето случаи не корелират с промените в нивото на aPL и активността на заболяването (при вторичен APS). Някои пациенти с APS могат да имат остра, повтаряща се коагулопатия, често свързана с васкулопатия, засягаща много жизненоважни органи и системи. Това беше основата за разпределението на така наречения „катастрофален APS“ (CAPS). За да се дефинира това състояние, бяха предложени наименованията "остра дисеминирана коагулопатия-васкулопатия" или "деструктивна невъзпалителна васкулопатия", което също подчертава острия, фулминантен характер на този вариант на APS. Основният провокиращ фактор за CAPS е инфекцията. По-рядко развитието му е свързано с премахването на антикоагуланти или приемането на определени лекарства. CAPS се среща при приблизително 1% от пациентите с APS, но въпреки провежданата терапия в 50% от случаите завършва със смърт.

Лечение на APS

Профилактиката и лечението на APS е комплексен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, полиморфизма на клиничните прояви, както и липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри, които позволяват да се предвиди рецидив на тромботични нарушения. Няма универсално приети международни стандарти за лечение и предложените препоръки се основават предимно на открити изпитвания на лекарства или ретроспективен анализ на резултатите от заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства за APS обикновено е неефективно, освен в случаите, когато целесъобразността от предписването им е продиктувана от активността на основното заболяване (например SLE).

Лечението на пациенти с APS (както и при други тромбофилии) се основава на назначаването на антикоагуланти. непряко действие(варфарин, аценокумарол) и антиагреганти (основно ниски дози ацетилсалицилова киселина- ПИТАМ). Това се дължи главно на факта, че APS се характеризира с висок риск от рецидивираща тромбоза, значително надвишаващ този на идиопатичната венозна тромбоза. Смята се, че по-голямата част от пациентите с APS с тромбоза се нуждаят от профилактична антиагрегантна и/или антикоагулантна терапия за дълго време, а понякога и за цял живот. В допълнение, рискът от първична и рецидивираща тромбоза при APS трябва да бъде намален чрез повлияване на такива коригиращи рискови фактори като хиперлипидемия (статини: симвастин - симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардиостатин; правастатин - липостат; аторвастатин - авас, липримар; фибрати: безафибрат - холестенорм; фенофибрат - нофибал, грофибрат; ципрофибрат - липанор), артериална хипертония (АСЕ инхибитори - капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокери - атенолол, конкор, егилок, беталок ЗОК, дилатренд; калциеви антагонисти - амловас, норваск , нормодипин, лацидипин), хиперхомоцистеинемия, заседнал начин на живот, тютюнопушене, приемане на орални контрацептиви и др.

При пациенти с високо ниво aPL в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология) трябва да се ограничи до назначаването на малки дози ASA (50-100 mg / ден). Най-предпочитаните лекарства са аспирин кардио, тромбо ACC, които имат редица предимства (удобна дозировка и наличие на черупка, която е устойчива на действието на стомашния сок). Тази форма позволява не само да се осигури надежден антитромбоцитен ефект, но и да се намали неблагоприятният ефект върху стомаха.

Пациентите с клинични признаци на APS (предимно тези с тромбоза) се нуждаят от по-агресивна антикоагулантна терапия. Лечението с антагонисти на витамин К (варфарин, фенилин, аценокумарол) несъмнено е по-ефективен, но по-малко безопасен (в сравнение с ASA) метод за предотвратяване на венозна и артериална тромбоза. Употребата на антагонисти на витамин К изисква внимателно клинично и лабораторно наблюдение. Първо, това е свързано с повишен риск от кървене и риск от развитие това усложнениепревъзхожда ползата от превенцията на тромбоза поради своята тежест. Второ, при някои пациенти се забелязва повторна поява на тромбоза след преустановяване на антикоагулантната терапия (особено през първите 6 месеца след прекратяването). Трето, пациентите с APS могат да получат изразени спонтанни флуктуации в международното нормализирано съотношение (INR), което затруднява използването на този показател за проследяване на лечението с варфарин. Въпреки това, всичко по-горе не трябва да бъде пречка за активна антикоагулантна терапия при тези пациенти, за които е жизненоважно ( ).

Режимът на лечение с варфарин се състои в предписване на натоварваща доза (5-10 mg от лекарството на ден) през първите два дни и след това избор на оптимална доза за поддържане на целевото INR. Препоръчително е да приемете цялата доза сутрин, преди да определите INR. При възрастните хора, за да се постигне същото ниво на антикоагулация, трябва да се използват по-ниски дози варфарин, отколкото при по-младите. Трябва да се има предвид, че варфарин взаимодейства с редица лекарства, които, когато се комбинират, едновременно намаляват (барбитурати, естрогени, антиациди, противогъбични и противотуберкулозни лекарства) и засилват антикоагулантния му ефект (нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици). , пропранолол, ранитидин и др.). Трябва да се дадат някои диетични съвети, тъй като богатите на витамин К храни (черен дроб, зелен чай, листни зеленчуци като броколи, спанак, брюкселско зеле, зеле, ряпа, маруля) допринасят за развитието на резистентност към варфарин. По време на лечението с варфарин алкохолът е изключен.

При недостатъчна ефективност на монотерапията с варфарин е възможно да се извърши комбинирана терапияиндиректни антикоагуланти и ниски дози ASA (и/или дипиридамол). Такова лечение е най-оправдано при млади хора без рискови фактори за кървене.

В случай на прекомерна антикоагулация (INR>4) при липса на кървене се препоръчва временно спиране на варфарин, докато INR се върне до целево ниво. При хипокоагулация, съпроводена с кървене, не е достатъчно да се предпише само витамин К (поради забавеното начало на действие - 12-24 часа след приложението); препоръчва се прясно замразена плазма или (за предпочитане) концентрат на протромбинов комплекс.

Аминохинолиновите лекарства (хидроксихлорохин - Plaquenil, хлорохин - Delagil) могат да осигурят доста ефективна профилактикатромбоза (поне при вторичен APS на фона на SLE). Наред с противовъзпалителното действие, хидроксихлорохинът има определени антитромботични (потиска агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намалява размера на кръвния съсирек) и липидопонижаващи ефекти.

Централно място в лечението на острите тромботични усложнения при APS заемат директните антикоагуланти - хепарин и особено хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан). Тактиката на тяхното прилагане не се различава от общоприетата.

CAPS използва целия арсенал от методи за интензивна и противовъзпалителна терапия, използвани при критични състояния при пациенти с ревматични заболявания. Ефективността на лечението до известна степен зависи от способността да се елиминират факторите, които провокират неговото развитие (инфекция, активност на основното заболяване). Назначаването на високи дози глюкокортикоиди при CAPS не е насочено към лечение на тромботични нарушения, а се определя от необходимостта от лечение на синдрома на системния възпалителен отговор (обща некроза, синдром на дистрес при възрастни, надбъбречна недостатъчност и др.). Обикновено пулсовата терапия се извършва по стандартната схема (1000 mg метилпреднизолон интравенозно на ден в продължение на 3-5 дни), последвано от прилагане на глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) перорално (1-2 mg / kg / ден). Прилага се интравенозен имуноглобулин в доза 0,4 g/kg за 4-5 дни (особено ефективен при тромбоцитопения).

CAPS е единствената абсолютна индикация за плазмафереза, която трябва да се комбинира с максимално интензивна антикоагулантна терапия, използвайки прясно замразена плазмаи провеждане на пулсова терапия с глюкокортикоиди и цитостатици. Циклофосфамид (цитоксан, ендоксан) (0,5-1 g / ден) е показан за развитие на CAPS на фона на екзацербация на SLE и за предотвратяване на "rebound синдром" след сесии на плазмафереза. Употребата на простациклин (5 ng / kg / min за 7 дни) е оправдана, но поради възможността за развитие на "рикошетна" тромбоза, лечението трябва да се провежда с повишено внимание.

Назначаването на глюкокортикоиди при жени с акушерска патология понастоящем не е показано поради липсата на данни за ползите от този вид терапия и поради високата честота странични ефектипри майката (синдром на Кушинг, диабет, артериална хипертония) и плода. Употребата на глюкокортикоиди е оправдана само при вторичен APS на фона на SLE, тъй като е насочена към лечение на основното заболяване. Употребата на индиректни антикоагуланти по време на бременност обикновено е противопоказана поради техния тератогенен ефект.

Стандартът за превенция на повтаряща се загуба на плода е ниска доза ASA, която се препоръчва преди, по време на бременност и след раждане (поне 6 месеца). По време на бременност е желателно да се комбинират малки дози ASA с нискомолекулни хепаринови препарати. При раждане чрез цезарово сечение въвеждането на хепарини с ниско молекулно тегло се отменя 2-3 дни преди това и се възобновява в следродилния период, последвано от преход към прием на индиректни антикоагуланти. Дългосрочната терапия с хепарин при бременни жени може да доведе до развитие на остеопороза, така че за намаляване на костната загуба трябва да се препоръча калциев карбонат (1500 mg) в комбинация с витамин D. Трябва да се има предвид, че лечението с хепарин с ниско молекулно тегло рядко причинява остеопороза. Едно от ограниченията за употребата на хепарини с ниско молекулно тегло е рискът от развитие на епидурален хематом, следователно, ако има възможност за преждевременно раждане, лечението с хепарини с ниско молекулно тегло се спира не по-късно от 36 седмици от бременността. Използването на интравенозен имуноглобулин (0,4 g/kg за 5 дни всеки месец) няма предимство пред стандартно лечение ASA и хепарин и е показан само когато стандартната терапия е неефективна.

Умерената тромбоцитопения при пациенти с APS не изисква специално лечение. При вторичния APS тромбоцитопенията се контролира добре с глюкокортикоиди, аминохинолинови лекарства и в някои случаи ниски дози ASA. Тактиката за лечение на резистентна тромбоцитопения, която създава заплаха от кървене, включва използването на високи дози глюкокортикоиди и интравенозен имуноглобулин. Ако високите дози глюкокортикоиди са неефективни, спленектомията е лечението на избор.

През последните години интензивно се разработват нови антитромботични средства, които включват хепариноиди (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), инхибитори на тромбоцитните рецептори (тиклопидин, тагрен, тиклопидин-ратиофарм, клопидогрел, плавикс) и други лекарства. Предварителните клинични данни показват безспорното им обещание лекарства.

Всички пациенти с APS трябва да бъдат под дългосрочно диспансерно наблюдение, приоритеткоето е за оценка на риска от повторна поява на тромбоза и тяхната превенция. Необходимо е да се контролира активността на основното заболяване (с вторичен APS), своевременно откриванеи лечение съпътстваща патология, включително инфекциозни усложнения, както и влиянието върху коригиращите рискови фактори за тромбоза. Установено е, че артериалната тромбоза, високата честота на тромботични усложнения и тромбоцитопенията са прогностично неблагоприятни фактори по отношение на леталността при APS, а наличието на лупусен антикоагулант е един от лабораторните маркери. Курсът на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредсказуеми; за съжаление няма универсални схеми на лечение. Горепосочените факти, както и многообразието от симптоми, изискват обединяването на лекари от различни специалности за решаване на проблемите, свързани с управлението на тази категория пациенти.

Н. Г. Клюквина, Кандидат на медицинските науки, доцент
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Само преди четиридесет години лекарите дори не подозират за съществуването на антифосфолипиден синдром. Откритието принадлежи на лекаря Греъм Хюз, практикувал в Лондон. Той подробно описва неговите симптоми и причини, поради което понякога APS се нарича още синдром на Хюз.

С развитието на антифосфолипидния синдром в кръвта се появяват антифосфолипидни антитела (AFLA), които допринасят за повишено образуване на кръвни съсиреци в лумена на кръвоносните съдове. Те могат да причинят усложнения на бременността и дори да предизвикат нейното прекъсване. Най-често APS се диагностицира при жени на възраст 20-40 години.

На фона на антифосфолипидния синдром в човешката кръв започват да циркулират антитела, които унищожават фосфолипидите, разположени в мембраните на клетките на тъканите на тялото. Фосфолипидите присъстват в тромбоцитите, в нервните клетки и в ендотелните клетки.

Фосфолипидите могат да бъдат неутрални или отрицателно заредени. IN последен случайте се наричат ​​анионни. Именно тези два вида фосфолипиди се срещат в кръвта по-често от останалите.

Тъй като фосфолипидите могат да бъдат различни, антителата към тях се произвеждат по различен начин. Те могат да реагират както с неутрални, така и с анионни фосфолипиди.

Антифосфолипидният синдром се определя от имуноглобулини, които се появяват в кръвта по време на развитието на заболяването.

Сред тях се отличават:

Лупусни имуноглобулини lgG, lgM. За първи път тези антитела са открити при пациенти с лупус еритематозус система. В същото време беше възможно да се открие повишена склонност към тромбоза при тях.

Антитела срещу кардиолипиновия антиген. Този компонент на теста ви позволява да откриете сифилис в човек. В същото време в кръвта му ще циркулират антитела от клас A, G, M.

Антитела, които са представени от комбинация от кардиолипин, фосфатадилхолин и. Те са способни да дават положителен резултатпо време на реакцията на Васерман (диагноза сифилис), но този резултат е фалшив.

Общи имуноглобулини от класове A, G, M (бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела към фосфолипиди). Тъй като бета-2-гликопротеин-1 са антикоагулантни фосфолипиди, появата на антитела в кръвта, насочени към тяхното унищожаване, води до повишено образуване на кръвни съсиреци.

Откриването на антитела срещу фосфолипиди прави възможно диагностицирането на антифосфолипиден синдром, чието откриване е свързано с редица трудности.

Антифосфолипидният синдром дава число патологични симптоми, които внушават идеята за това нарушение. Въпреки това, за да се постави правилната диагноза, ще са необходими лабораторни изследвания. И ще има много от тях. Това включва кръводаряване за общи и биохимичен анализ, както и провеждане на серологични тестове, които позволяват откриването на антитела срещу фосфолипиди.

Използването на един метод на изследване не е достатъчно. Често на пациентите се предписва анализ за реакцията на Васерман, който може да даде положителен резултат не само при антифосфолипидния синдром, но и при други заболявания. Това води до погрешна диагноза.

За да се сведе до минимум вероятността от медицинска диагностична грешка, пациентът със симптоми на APS трябва да получи цялостен преглед, който трябва да включва:

Откриването на лупусни антитела е тестът, който се извършва първо, ако се подозира APS.

Откриване на антитела към кардиолипинов антиген (реакция на Васерман). С APS анализът ще бъде положителен.

Тест за бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела срещу фосфолипиди. Индикаторите на тези антитела ще надхвърлят допустимите граници на нормата.

Ако антителата в кръвта се появят по-рано от 12 седмици преди появата на първите симптоми на APS, те не могат да се считат за надеждни. Също така въз основа на тях диагнозата APS не се потвърждава, ако тестовете станат положителни само 5 дни след началото на заболяването. Така че, за да се потвърди диагнозата "антифосфолипиден синдром", наличието на симптоми на разстройството и положителен тестза антитела (поне едно изследване трябва да даде положителна реакция).

Допълнителни диагностични методи, които лекарят може да предпише:

Анализ на фалшиво положителна реакция на Васерман.

Провеждане на теста Coombas.

Откриване в кръвта на ревматоиден фактор и антинуклеарен фактор.

Определяне на криоглобулини и титър на антитела към ДНК.

Понякога лекарите, ако се подозира APS, се ограничават до вземане на кръв за откриване на лупус антикоагулант, но в 50% от случаите това води до факта, че нарушението остава неидентифицирано. Следователно, при наличие на симптоми на патология, трябва да се извърши най-пълното изследване. Това ще позволи своевременно откриване на APS и започване на терапия. Между другото, модерно медицински лабораторииразполагат с тестове, които дават възможност за прецизно извършване комплексна диагностикатъй като са оборудвани с всички необходими реактиви. Между другото, някои от тези системи използват змийска отрова като спомагателен компонент.

Антифосфолипидният синдром най-често се проявява на фона на такива патологии като:

системна склеродермия, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren.

Ракови заболявания в тялото.

Лимфопролиферативни заболявания.

Автоимунна тромбоцитопенична пурпура, която може да бъде предизвикана от системата на лупус еритематозус или склеродермия. Наличието на пурпура понякога увеличава риска от развитие на антифосфолипиден синдром.

Деменция, която непрекъснато прогресира.

Психични разстройства.

Също така, APS може да се прояви по следния начин неврологични симптоми:

За цитиране:Насонов Е.Л. АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ // BC. 1998. № 18. С. 4

Представени са данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром, разглеждат се различни варианти на това заболяване. Дадени са препоръки за предотвратяване на повторна тромбоза.

Статията представя данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром, разглежда различните видове заболяване и дава препоръки за предотвратяване на ретромбози.

Е.Л. Насонов – Отделение по ревматология, ВМА им. Сеченов
Йе.Л. Насонов – Катедра по ревматология, Московска медицинска академия И. М. Сеченов

И Изследването на антифосфолипидните антитела (AFLA) започва още през 1906 г., когато Васерман разработва серологичен метод за диагностициране на сифилис (реакция на Васерман). В началото на 40-те години на миналия век беше открито, че основният компонент, с който реагират антителата („реагини“) в реакцията на Васерман, е отрицателно зареденият фосфолипид (PL) кардиолипин. В началото на 50-те години на миналия век е открит циркулиращ инхибитор на кръвосъсирването в серума на пациенти със системен лупус еритематозус (SLE), който се нарича лупусен антикоагулант (LA). Скоро вниманието на изследователите беше привлечено от факта, че при SLE производството на VA не е придружено от кървене, а от парадоксално увеличаване на честотата на тромботичните усложнения. Разработването на методи за радиоимуноанализ (1983) и ензимен имуноанализ (ELISA) за определяне на антитела срещу кардиолипин (ALC) допринесе за разширяването на изследванията за ролята на AFLA при човешки заболявания. Оказа се, че APLA са серологичен маркер на особен симптомен комплекс, включващ венозна и/или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология (предимно повтарящ се аборт), тромбоцитопения, както и различни други неврологични, кожни, сърдечно-съдови и хематологични заболявания. . През 1986 г. G. Hughes и др. предложи да се обозначи този комплекс от симптоми като антифосфолипиден синдром (APS). През 1994 г. на VI Международен симпозиум по AFLA беше предложено APS да се нарече синдром на Хюз, на името на английския ревматолог, който пръв го описва и има най-голям принос за развитието на този проблем.

Диагностични критериии клинични варианти на APS

Диагнозата APS се основава на определени комбинации от клинични признаци и APLA титри (Таблица 1) .
Има следните основни форми на APS:
. APS при пациенти с надеждна диагноза SLE (вторичен APS);
. APS при пациенти с лупус-подобни прояви;
. първичен API;
. катастрофален” APS (остра дисеминирана коагулопатия/васкулопатия) с остра мултиорганна тромбоза;
. други микроангиопатични синдроми (тромботична тромбоцитопенична пурпура / хемолитичен уремичен синдром); HELLP синдром (хемолиза, повишена активност на чернодробните ензими, намален брой на тромбоцитите, бременност); DIC; хипопротромбинемичен синдром;
. серонегативна” APS.
Протичането на APS, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения са непредвидими и в повечето случаи не корелират с промените в титрите на APLA и активността на SLE (при вторичен APS). При някои пациенти APS се проявява главно чрез венозна тромбоза, при други - чрез инсулт, при трети - чрез акушерска патология или тромбоцитопения. Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от първичната форма на заболяването. Въпросът за нозологичната независимост на първичния APS обаче не е напълно изяснен. Има доказателства, че първичният APS понякога може да бъде опция за започване на SLE. Напротив, при някои пациенти с класически SLE признаците на APS могат да излязат на преден план в началото.

Таблица 1. Диагностични критерии за APS

Клинични	лаборатория
Венозна тромбоза	IgG ACL (умерен/висок титър)
Артериална тромбоза	IgM ACL (умерен/висок титър)
обичаен спонтанен аборт	Положителен VA тест
Тромбоцитопения
Забележка.Диагнозата APS изисква наличието на поне един (всеки) клиничен и един (всеки) лабораторен признак; AFLA трябва да се открие поне два пъти в рамките на 3 месеца.

Епидемиология

Разпространението на APS в популацията не е известно. AKL се откриват в серума при 2-4% (при висок титър - по-малко от 0,2% от пациентите), по-често при възрастни, отколкото при млади. AFLA понякога се откриват при пациенти с възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания(HIV инфекция, хепатит С и др.), при пациенти със злокачествени новообразувания, докато приемат лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.). Заболяването често се развива в млада възраст, отколкото в напреднала възраст, описано е при деца и дори при новородени. В общата популация APS е по-често при жените. Въпреки това, сред пациентите с първичен APS се наблюдава увеличение на дела на мъжете. Клиничните прояви на APS се развиват при 30% от пациентите с VA и при 30-50% от пациентите с умерени или високи нива на IgG и ACL. AFLA се открива при 21% от младите пациенти с инфаркт на миокарда и при 18 - 46% от тези с инсулт, при 12 - 15% от жените с повтарящи се спонтанни аборти, при около една трета от пациентите със SLE. Ако AFLA се открие при SLE, рискът от тромбоза се увеличава до 60–70%, а при липсата им намалява до 10–15%.

Таблица 2. Основни клинични прояви на APS

артериална оклузия	Гангрена на крайниците, инсулт, аортна оклузия, инфаркти вътрешни органи
Венозна оклузия	Периферна венозна тромбоза, висцерална венозна тромбоза, включително синдром на Budd-Chiari, тромбоза на порталната вена и надбъбречна недостатъчност
Спонтанен аборт	Повтарящи се необясними спонтанни аборти през първия триместър или загуба на плода през втория или третия триместър; HELLP синдром.
Хематологични усложнения	Тромбоцитопения, Coombs-положителна хемолитична анемия, тромботична микроангиопатична хемолитична анемия
Кожни прояви	Мрежесто ливедо, язви по краката и др.
Неврологични (несвързани с инсулт)	Хорея, гърчове, церебрална исхемия, синдром, подобен на множествена склероза, мигрена
Бъбречни нарушения	Бъбречна недостатъчност, АХ
Сърдечни лезии	Клапни сърдечни заболявания, инфаркт на миокарда, интракардиална тромбоза
Нарушения на костите	Асептична некроза, преходна остеопороза (?)
Катастрофален APS	Бъбречна недостатъчност с хипертония, белодробна недостатъчност, неврологични разстройства, респираторен дистрес синдром, периферна гангрена

Етиология и патогенеза

Причините за APS са неизвестни. Повишаване на нивото (обикновено преходно) на AFLA се наблюдава на фона на широк спектър от бактериални и вирусни инфекции, но рядко се развиват тромботични усложнения при пациенти с инфекции. Това се определя от разликите в имунологичните свойства на APLA при пациенти с APS и инфекциозни заболявания. Въпреки това се предполага, че развитието на тромботични усложнения в рамките на APS може да бъде свързано с латентна инфекция. Отбелязано е увеличаване на честотата на откриване на APLA в семейства на пациенти с APS, случаи на APS (по-често първични) в членове на едно и също семейство и определена връзка между хиперпродукцията на APLA и носителството на определени антигени на основните бяха описани комплекс за хистосъвместимост, както и генетични дефекти на комплемента.
AFLA е хетерогенна популация от антитела, които реагират с широк спектър от фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Взаимодействието на APLA с фосфолипидите е сложен феномен, в който така наречените кофактори играят важна роля. Установено е, че AL се свързват с кардиолипин в присъствието на “AL кофактор”, който е идентифициран като b 2 -гликопротеин I (b 2 -GPI). б 2 -GPI - гликопротеин с мол. с тегло 50 kDa, присъства в нормална плазма в концентрация от приблизително 200 μg / ml и циркулира във връзка с липопротеини (нарича се също като аполипопротеин Н). Има естествена антикоагулантна активност. Антителата, налични в серума на пациенти с APS, всъщност разпознават антигенните детерминанти не на анионни фосфолипиди (кардиолипин), а на конформационни епитопи („неоантиген“), образувани по време на взаимодействиетоб 2 -GPI с фосфолипиди. Напротив, в серума на пациенти с инфекциозни заболявания има главно антитела, които реагират с фосфолипиди в отсъствието на b 2 -HPI.
APLA има способността да реагира кръстосано с компоненти на съдовия ендотел, включително фосфатидилсерин (анионен фосфолипид) и други отрицателно заредени молекули (съдов протеогликан хепаран сулфат, хондроетин сулфат, компонент на тромбомодулин). AFLA инхибират синтеза на простациклин от васкуларните ендотелни клетки, стимулират синтеза на фактора на von Willebrand, индуцират активността на тъканния фактор от ендотелните клетки (EC), стимулират прокоагулантната активност, инхибират хепарин-зависимото активиране на антитромбин III и хепарин-медиираното образуване на антитромбин III-тромбин комплекс, засилват синтеза на тромбоцитния активиращ фактор ЕК. Предполага се, че особено важна роля в процеса на взаимодействие между AFLA и EC играе b 2 -HPI. б 2 -GPI-зависимото свързване на APLA и EC води до ендотелна активация (хиперекспресия на клетъчни адхезионни молекули, повишена адхезия на моноцити към ендотелната повърхност), индуцира EC апоптоза, която от своя страна повишава прокоагулантната активност на ендотела. Мишената за AFLA може да бъде отделни протеини, които регулират коагулационната каскада, като протеин С, протеин S и тромбомодулин, които се експресират върху EC мембраната.

Клинични проявления

Тъй като съдовата патология при APS се основава на невъзпалителна тромботична васкулопатия, засягаща съдове от всякакъв калибър и местоположение, от капиляри до големи съдове, включително аортата, спектърът от клинични прояви е изключително разнообразен. В рамките на APS се описват патологии на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, нарушена функция на бъбреците, черния дроб, ендокринните органи и стомашно-чревния тракт (GIT). Плацентарната съдова тромбоза има тенденция да се свързва с развитието на някои форми на акушерска патология (Таблица 2) .
Характерна особеност на APS е честото повтаряне на тромбозата. Трябва да се отбележи, че ако първата проява на APS е артериална тромбоза, тогава при повечето пациенти се наблюдава по-късна артериална тромбоза, а венозната тромбоза се повтаря при пациенти с първата венозна тромбоза.
Най-много е венозната тромбоза често проявление AFS. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често в чернодробните, порталните, повърхностните и други вени. Характерна е повтаряща се емболия от дълбоките вени на долните крайници към белите дробове, понякога водеща до белодробна хипертония. APS (по-често първичен, отколкото вторичен) е втората най-честа причина за синдрома на Budd-Chiari. Тромбозата на централната надбъбречна вена може да доведе до надбъбречна недостатъчност.
Тромбозата на интрацеребралните артерии, водеща до инсулт и преходни исхемични атаки, е най-честата локализация на артериална тромбоза при APS. Понякога се появяват повтарящи се исхемични микроинсултибез ясни неврологични разстройства и може да се прояви като конвулсивен синдром, мултиинфарктна деменция (напомняща болестта на Алцхаймер), психични разстройства. Вариант на APS е синдромът на Sneddon. Този термин включва рецидивираща церебрална тромбоза, livedo reticularis и артериална хипертония(AG). Описани са и други неврологични заболявания, включително мигренозно главоболие, епилептиформни припадъци, хорея, напречен миелит, които обаче не винаги могат да бъдат свързани със съдова тромбоза. Понякога неврологичните дефицити при APS наподобяват тези при множествена склероза.
Един от честите сърдечни признаци на APS е клапно сърдечно заболяване, което варира от минимални аномалии, открити само чрез ехокардиография (малка регургитация, удебеляване на клапните платна) до тежки сърдечни дефекти (митрална стеноза или недостатъчност, по-рядко аортна или трикуспидна клапа). Някои пациенти бързо развиват много тежко клапно заболяване с вегетация поради тромботични отлагания, неразличими от инфекциозен ендокардит. Вегетациите по клапите, особено ако са съчетани с кръвоизливи в поднокътното легло и пръстите под формата на "барабанни пръчки", затрудняват диференциална диагнозас инфекциозен ендокардит. Описано е развитието на сърдечни тромби, имитиращи миксома на сърцето. Тромбозата на коронарните артерии е една от възможните локализации на артериална тромбоза, свързана със синтеза на APLA. Друга форма на коронарна патология при APS е остра или хронична рецидивираща тромбоза на малки интрамиокардни коронарни съдове, която се развива при липса на признаци на възпалителни или атеросклеротични лезии на главните клонове на коронарните артерии. Смята се, че този процес може да доведе до миокардна патология, наподобяваща кардиомиопатия с признаци на регионално или общо нарушение на контрактилитета на миокарда и левокамерна хипертрофия.
Често усложнение APS е хипертония, която може да бъде лабилна, често свързана с livedo reticularis и церебрална артериална болест като част от синдрома на Sneddon или стабилна, злокачествена, симптоматична хипертонична енцефалопатия. Развитието на хипертония при APS може да се дължи на много причини, включително с тромбоза на бъбречните съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта („псевдокоарктация“) и интрагломерулна тромбоза на бъбреците. Беше отбелязана връзка между хиперпродукцията на APLA и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.
Бъбречното увреждане при APS е свързано с интрагломерулна микротромбоза и се определя като „бъбречна тромботична микроангиопатия“. Смята се, че гломерулната микротромбоза е причина за последващото развитие на гломерулосклероза, водеща до нарушена бъбречна функция.
Рядко усложнение на APS е тромботичната белодробна хипертония, свързана както с рецидивираща венозна емболия, така и с локална (in situ) тромбоза на белодробните съдове. При изследване на пациенти с първична белодробна хипертония установихме повишаване на нивото на APLA само при пациенти с венооклузивна болест и тромбоза на белодробните съдове. Описани са няколко пациенти с първичен APS, при които белодробното засягане се характеризира с алвеоларни кръвоизливи, белодробен капилярит и микроваскуларна тромбоза до развитието на "шоков" бял дроб.
Един от най характерни особености APS е акушерска патология: обичаен спонтанен аборт, повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, прееклампсия. Сред жените с APS честотата на акушерската патология достига 80%. Загубата на плода може да се случи на всеки етап от бременността, но по-често през първия триместър, отколкото през втория и третия. В допълнение, синтезът на APLA е свързан с други форми на акушерска патология, включително късна прееклампсия, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа и преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарно предаване на APLA.
Кожните лезии при APS се характеризират с различни клинични прояви, като livedo reticularis, кожни язви, псевдоваскулитни и васкулитни лезии. Увеличаване на нивото на APLA е описано при болестта на Dego, много рядка системна васкулопатия, проявяваща се с широко разпространена тромбоза на кожата, ЦНС и стомашно-чревния тракт.
Типичен хематологичен признак на APS е тромбоцитопенията. Обикновено броят на тромбоцитите намалява умерено (70 000 - 100 000 / mm 3 ) и не изисква специално лечение. Развитието на хеморагични усложнения е рядко и обикновено се свързва със съпътстващ дефект на специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава Coombs-позитивна хемолитична анемия, синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядък.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, протичащи със съдови нарушения, предимно със системен васкулит. Трябва да се подчертае, че APS има много голям брой клинични прояви („псевдосиндроми“), които могат да имитират васкулит, инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. От друга страна, APS може да се комбинира с различни заболявания, например със системен васкулит. APS трябва да се подозира в случаи на тромботични нарушения (особено множествени, рецидивиращи, с необичайна локализация), тромбоцитопения и акушерска патология при пациенти на млада и средна възраст, както и при необяснима тромбоза при новородени, в случай на кожна некроза по време на лечение с индиректни антикоагуланти и при пациенти с удължен APTT по време на скринингово проучване.

Профилактика, лечение

Предотвратяването на рецидивираща тромбоза при APS е сложен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми, лежащи в основата на APS, полиморфизма на клиничните прояви и липсата на надеждни клинични и лабораторни параметри за прогнозиране на рецидивите на тромботичните нарушения. Смята се, че рискът от рецидивираща тромбоза е особено висок при млади пациенти с трайно високи нива на ACL или VA, при наличие на рецидивираща тромбоза и / или акушерска патология в анамнезата и други рискови фактори за тромботични нарушения (хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене). , приемане на орални контрацептиви), с висока активност на патологичния процес (със SLE).
На пациентите с APS се предписват индиректни антикоагуланти и антиагреганти (ниски дози аспирин), които се използват широко за предотвратяване на тромбоза, несвързана с APS. Въпреки това, лечението на пациенти с APS има свои собствени характеристики. Това се дължи главно на много високата честота на рецидиви на тромбоза.При пациенти с високо ниво на APLA в серума, но без клинични признаци на APS (включително бременни жени без анамнеза за акушерска патология), е възможно да се ограничи назначаването малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / ден). Тези пациенти изискват внимателно динамично наблюдение, тъй като рискът от тромботични усложнения е много висок.
При пациенти както с вторичен, така и с първичен APS, лекувани с високи дозииндиректни антикоагуланти (за предпочитане варфарин), които позволяват поддържане на състоянието на хипокоагулация на ниво международно нормализирано съотношение (INR) над 3, се наблюдава значително намаляване на честотата на повторение на тромботични усложнения. Въпреки това, употребата на високи дози индиректни антикоагуланти е свързана с повишен риск от кървене. Например, всяко увеличение на INR на INR е свързано с 42% увеличение на кървенето. В допълнение, често се наблюдават спонтанни колебания в INR при пациенти с APS, което значително усложнява използването на този показател за наблюдение на лечението с варфарин. Има доказателства, че лечението с индиректни антикоагуланти (варфарин) в доза, която позволява поддържане на INR в диапазона от 2,0 - 2,9, е толкова ефективно за предотвратяване на повторна поява на тромбоза, колкото и терапията с по-високи дози от лекарството (INR 3,0 - 4,5) . Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства обикновено е неефективно, освен в случаите на катастрофален APS. Освен това, някои предварителни резултати показват, че дългосрочната кортикостероидна терапия може да увеличи риска от повторна тромбоза.
Умерената тромбоцитопения, често наблюдавана при APS, обикновено не изисква лечение или се коригира с малки дози глюкокортикоиди. Понякога с резистентни към глюкокортикоиди форми на тромбоцитопения са ефективни ниски дози аспирин, дапсон, даназол, хлорохин, варфарин. При пациенти с тромбоцитопения в диапазона 50 - 100,109 / l могат да се използват малки дози варфарин, а по-значителното понижение на нивата на тромбоцитите диктува необходимостта от глюкокортикоиди или интравенозен имуноглобулин. Употребата на варфарин по време на бременност е противопоказана, тъй като води до развитие на варфаринова ембриопатия, характеризираща се с дисплазия на епифизите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични разстройства. Лечението със средни / високи дози глюкокортикоиди не е показано поради развитието на нежелани реакции както при майката (синдром на Кушинг, хипертония, диабет), така и при плода. Лечението с хепарин в доза от 5000 IU 2 до 3 пъти на ден в комбинация с ниски дози аспирин при жени с повтарящ се спонтанен аборт може да увеличи скоростта на успешно раждане с около 2 до 3 пъти и значително да надмине хормоналната терапия. Трябва обаче да се има предвид, че дългосрочната терапия с хепарин (особено в комбинация с глюкокортикоиди) може да доведе до развитие на остеопороза. Съобщава се, че плазмаферезата е ефективна, венозно приложениеимуноглобулин, простациклинови препарати, фибринолитични препарати, препарати от рибено масло при жени с акушерска патология. Антималарийните лекарства, които се използват широко за лечение на СЛЕ и други възпалителни ревматични заболявания, наред с противовъзпалителните ефекти, имат антитромботична (потискат агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляват размера на кръвния съсирек) и липидо-понижаваща активност. Има данни за намаляване на честотата на тромботични усложнения при пациенти с APS, получаващи хидроксихлорохин.
Големи надежди се възлагат на използването на хепарин с ниско молекулно тегло, както и на въвеждането на нови методи за антикоагулантна терапия, базирани на използването на аргинали, хируидини, антикоагулантни пептиди, антиагреганти (моноклонални антитела към тромбоцитите, RGD пептиди).

Литература:

1. Хюз GRV. Антифосфолипиден синдром: tслед години. Lancet 1993; 324: 341-4.
2. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З. и др. Синдром на Sneddon и първичен антифосфолипиден синдром. Терапевт. архив. - 1993. - 3. - С. 64.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипиден синдром: клинични и имунологични характеристики. Клин. лекарство. - 1989. - 1. - С. 5-13.
4. Е. Л. Насонов, Ю. А. Карпов, З. С. Алекперова и др. Антифосфолипиден синдром: кардиологични аспекти. Терапевт. архив. - 1993. - 11. - С. 80.
5. Насонов Е.Л., Баранов А. А., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. Съдова патология при антифосфолипиден синдром. Москва-Ярославъл. - 1995. - С. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Антифосфолипиден синдром: история, дефиниция, класификация и различнииална диагноза.

Антифосфолипидният синдром, известен още като APS, е описан за първи път преди около четиридесет години от лондонския лекар Греъм Хюз. Понякога APS се нарича синдром на Хюз (или Хюз - в зависимост от превода на фамилното име).

Патологията е свързана с автоимунни процеси, които не винаги се поддават на адекватна регулация. Каква е опасността от антифосфолипидния синдром? При увеличаване на образуването на тромби в съдовете (както венозни, така и артериални). Разбирате какво заплашват кръвните съсиреци.

Друга особеност на синдрома е, че жените са най-често засегнати от тази патология. И това е особено вярно за репродуктивната възраст (20-40 години). Повишеното образуване на тромби се отразява негативно на процеса на бременност, като може да провокира преждевременното й прекъсване със смърт на плода като резултат.

• Нарушаване на системата за хемостаза.
• Агрегация (слепване) на тромбоцитите.
• Промени в стените на кръвоносните съдове.
• Запушване на съдове от различен калибър.

Смята се, че APS е водещата причина за имунната тромбофилия и в основата на тежката акушерска патология.

Основната цел при антифосфолипиден синдром са фосфолипидите - един от основните компоненти на мембраните на кръвните клетки, кръвоносните съдове, нервната тъкан. Те отговарят и за транспорта. мастни киселини, мазнини, холестерол.

Тези фосфолипиди, които са локализирани в клетъчни мембранииграят важна роля в процеса на коагулация на кръвта. Тези фосфолипиди действат като антигени. Те се различават по своята структура и способност за формиране на имунен отговор, което ги разделя на две основни, най-често срещани групи:

• Неутрален.
• Анионен (отрицателно зареден).

Към такива клетъчни и тъканни компоненти, когато имунният отговор се провали, се произвеждат антифосфолипидни антитела (AFLA) - това са серологични маркери на антифосфолипидния синдром, които са хетерогенна група от антитела, които се различават по специфичност.

Въз основа на методите за определяне се разграничават два основни типа антитела:

• , което се идентифицира чрез фосфолипид-зависими коагулационни тестове. Представен от имуноглобулини G или M.
• Антитела, които се произвеждат срещу:
  • Кардиолипин - представляват имуноглобулини от класове G, M, A.
  • Фосфатидилсерин.
  • Фосфатидилхолин.
  • Фосфатидилетаноламин.
  • Фосфатидна киселина.
  • Бета-2 гликопротеин - 1.
  • Анексин V.
  • протромбин.

Такава диагноза като APS и нейното откриване се характеризират с постепенно увеличаване на населението, което показва, въпреки съвременни методилечение, тежестта на патологията.

Колко често се случва

Истинският APS не е често срещан. Не е възможно да се дадат точни данни за епидемиологията на това заболяване, тъй като основните антитела - лупус антикоагулант и антитела срещу кардиолипин се откриват в здрава популация под влияние на различни причини.

Предварителна оценка на броя на случаите на антифосфолипиден синдром може да се основава на следните показатели:

• Кардиолипинови антитела при здрави хора се откриват при до 4% от населението.
• Лупусният антикоагулант може да се намери и в кръвния серум на абсолютно здрав човек.
• В ситуации като приемане на психотропни лекарства, орални контрацептиви, наличие на HIV инфекция, хепатит, онкологична патология, AFLA може да присъства в кръвта, но това не показва наличието на антифосфолипиден синдром.
• Сред всички пациенти, диагностицирани с APS, до 50% от случаите са първичният антифосфолипиден синдром.
• При жени с акушерска патология, която е придружена от спонтанни аборти, APS спонтанен аборт се диагностицира до 42% от случаите.
• С установения антифосфолипиден синдром при жени в репродуктивна възраст честотата на патологията на зачеването, бременността, мъртвото раждане достига 90%.
• При жени под 50-годишна възраст, които са развили инсулт, 40% от жените потвърждават връзката с наличието на антифосфолипидни антитела.
• В присъствието на венозна тромбозаантифосфолипидните антитела се откриват в 10% от случаите.

Като цяло вторичният антифосфолипиден синдром е до 9 пъти по-вероятно да бъде диагностициран при жени, тъй като те са по-склонни към развитие на заболявания на съединителната тъкан.

важно!За съжаление, последните епидемиологични данни не са обнадеждаващи, тъй като преди няколко години, според груби оценки, честотата на APS не надвишава 5%. Сега тази цифра стабилно се доближава до 10%.

Един от факторите за успех при лечението на това заболяване е правилната класификация на откритата патология, която в бъдеще ще позволи да се избере правилната тактика за лечение на пациента.

Класификация

• Първичен антифосфолипиден синдром.
• Вторичен, който възниква в следните случаи:
  • Автоимунна патология.
  • Ревматични заболявания.
  • Злокачествени тумори.
  • инфекциозни фактори.
  • Други причини.

Други форми включват:

• Катастрофичен - характеризира се с внезапно начало, бърза недостатъчност на органи и системи поради масивна тромбоза.
• Микроангиопатия като тромбоцитопенична, тромботична пурпура, хемолитично-уремичен синдром (характеризиращ се с три водещи признака - тромбоцитопения, хемолитична анемия, остра бъбречна недостатъчност), HELLP - синдром (усложнение на нормална бременност през 2-ри и 3-ти триместър с развитие на тежка хемолиза). , чернодробно увреждане, тромбоцитопения, тромбоза).
• Хипотромбинемия.
• DIC е синдром.
• Комбинации от антифосфолипиден синдром с васкулит.
• Синдромът на Sneddon е съдова патология с невъзпалителен произход, при която се наблюдават повтарящи се тромбози на съдовете на главата, ливедо ретикуларис и артериална хипертония.

В зависимост от серологичните данни се разграничават видовете APS:

• Серопозитивни - антикардиолипиновите антитела се определят с / без лупус антикоагулант.
• Сероотрицателни:
  • Откриват се антитела срещу фосфолипиди, които взаимодействат с фосфатидилхолин.
  • Антитела срещу фосфолипиди, които взаимодействат с фосфатидилетаноламин.

Всички горепосочени патологични състояния имат свои собствени причини, чиято дефиниция е изключително важна за разбирането на възникналата ситуация и какво следва да направят лекарят и пациентът.

Причини за развитие

Етиологичните фактори на APS все още не са добре разбрани. Понастоящем се разглеждат основните предполагаеми причини за развитието на антифосфолипиден синдром:

• автоимунни процеси.
• бактериални инфекции.
• Вирусни патогени.
• генетично предразположение.
• Онкологични заболявания.
• Увреждане на централната нервна система.
• Дългосрочно лечение с интерферони, препарати от редица изониазид, хидралазин, орални контрацептиви, различни психотропни лекарства.

Всяка от тези причини предизвиква редица патологични промени в организма, които неизбежно водят до тромбоза и полиорганно увреждане.

Механизми на развитие

Както причините, така и механизмите на развитие на APS не са добре разбрани. Но, според заключенията на много изследователи, един синтез
антителата на антифосфолипидите не могат да доведат до значителна патологиясистеми за хемостаза.

Следователно в момента има теория двоен удар“, чиято същност е:

• Повишеното ниво на антифосфолипидните антитела създава условия за развитие на патологични коагулационни процеси - това е така нареченият първи удар.
• Под въздействието на медиатори се задейства образуването на тромб и тромбоза, което допълнително влошава активирането на реакциите на коагулация на кръвта, причинено преди това от AFLA, което е вторият удар.

В същото време антифосфолипидните антитела образуват комплекси с протеини на коагулационната система, които са силно чувствителни към фосфолипиди, разположени върху клетъчните мембрани.

Това води не само до нарушаване на функциите на фосфолипидите, но и до загуба на способността на тези протеини да осигуряват нормален процес на коагулация. Това, от своя страна, води до по-нататъшни "провали" - AFLA са в състояние да предизвикат вътреклетъчен сигнал, което води до трансформация на функциите на целевите клетки.

важно!Антифосфолипидните антитела засягат не само фосфолипидите, но и протеините, участващи в процесите на кръвосъсирване. Това води до нарушаване на процесите на коагулация на кръвта. Освен това AFLA "подава" сигнал вътре в клетките, което води до увреждане на целевите органи.

Така се стартира процесът на образуване на тромбоза на съдовете на артериалното и венозното русло - патогенетичната основа на антифосфолипидния синдром, при който водещите механизми са следните:

• За осигуряване на нормални антикоагулантни процеси е необходимо пълноценното функциониране на протеините С и S. AFLA имат способността да потискат функциите на тези протеини, което осигурява безпрепятственото образуване на кръвни съсиреци.
• При вече развита съдова тромбоза има нарушение между факторите, които осигуряват стесняване и разширяване на кръвоносните съдове.
• Повишеното производство и увеличаването на концентрацията на основния вазоконстриктор TxA2 води до активиране на други вазоконстрикторни компоненти и вещества, които причиняват съсирването на кръвта. Един от водещите такива компоненти е ендотелин-1.

Така от началото на развитието на заболяването до появата на първите клинични признаци на антифосфолипидния синдром се появяват следните патологични реакции:

• Антифосфолипидните антитела увреждат васкуларните ендотелни клетки. Това намалява производството на простациклин, който разширява кръвоносните съдове и предотвратява слепването на тромбоцитите.
• Има инхибиране на активността на тромбомодулин - протеин, който има антитромботичен ефект.
• Има инхибиране на синтеза на коагулационни фактори, началото на производството, освобождаването на вещества, които водят до адхезия на тромбоцитите.
• Взаимодействието на антителата с тромбоцитите допълнително стимулира образуването на вещества, които също водят до тяхната агрегация и последваща смърт на тромбоцитите с развитието на тромбоцитопения.
• В кръвта нивото на антикоагулантните средства постепенно намалява и ефектът на хепарина отслабва.
• Резултатът от това е появата на висок вискозитет на кръвта, образуването на кръвни съсиреци в съдове от всякакъв калибър и всякаква локализация, развива се органна хипоксия и се развиват клинични симптоми.

Такива реакции към различни етапиводят до клинични прояви на антифосфолипидния синдром.

Симптоми на APS

Най-честите признаци, които са уникални за антифосфолипидния синдром, са:

• съдова тромбоза.
• акушерска патология.

В зависимост от вида на тромбозата се развиват симптомите на заболяването:

• Венозна - най-често срещаният тип APS, особено патологията на долните крайници. С такъв знак заболяването често започва. Почти 50% от пациентите са диагностицирани с белодробна емболия. По-рядко се регистрират патологични процеси в портални, повърхностни, бъбречни съдове. Важно е, че антифосфолипидният синдром заема второ място в причините за развитието на синдрома на Budd-Chiari, при който възниква обструкция на чернодробните вени, което води до нарушен отток на кръв и венозен застой.
• Артериални - се диагностицират по-рядко от венозни. Основната проява на такъв процес е развитието на нарушения на периферното кръвообращение, исхемия и сърдечни пристъпи. Най-честата локализация на такава патология е церебрална, малко по-рядко - коронарна.

Една от характеристиките на антифосфолипидния синдром е високият риск от рецидив на всички видове тромбози.

Тъй като симптомите на APS са разнообразни, ще бъде по-лесно да се представи под формата на лезии на отделни системи:

1. Увреждането на ЦНС е най-честата и опасна проява на анифосфолипидния синдром. Проявява се чрез развитието на следните патологии:
   • Преходни исхемични атаки и енцефалопатии.
   • Исхемични инсулти.
   • епилептичен синдром.
   • Хорея.
   • Множествена склероза.
   • мигрена
   • Миелит.
   • интракраниална хипертония.
   • Преходна амнезия.
   • Загуба на слуха.
   • Хипертония от паркинсонов тип.
   • Зрително увреждане до пълна загуба.
   • Психози.
   • деменция.
   • депресия
2. Увреждане на сърдечно-съдовата система, което се проявява под формата на:
   • Тромбоза на големи коронарни артерии.
   • Инфаркт на миокарда.
   • интракардиална тромбоза.
   • Повторна стеноза след аорто-коронарен байпас и перкутанна ангиопластика.
   • Недостатъчност/стеноза на някоя от сърдечните клапи.
   • Фиброза, удебеляване, калцификация на клапните платна.
   • Исхемична кардиомиопатия.
   • Артериална хипертония.
   • Белодробна хипертония.
   • Синдром на аортната дъга.
   • атеросклероза.
3. Бъбречно увреждане:
   • Асимптомна протеинурия.
   • нефротичен синдром.
   • Остра бъбречна недостатъчност.
   • Бъбречна хипертония.
   • Бъбречна недостатъчност.
   • Хематурия.
   • Инфаркт на бъбреците.
4. Белодробни лезии:
   • емболия.
   • Инфаркт на белия дроб.
   • Белодробна хипертония.
   • Острият респираторен дистрес е синдром на възрастни.
   • Кръвоизливи в алвеолите.
   • Тромбоза на съдове от различни нива.
   • фиброзиращ алвеолит.
   • Следродилен кардиопулмонален синдром, чиито основни характеристики са плеврит, задух, треска, развитие на инфилтрати в белите дробове.
   • Устойчиво увреждане на белодробните съдове с невъзпалителен произход.
5. Увреждане на храносмилателния тракт:
   • Исхемични, некротични лезии на всякакви части на храносмилателните органи, които водят до развитие на кървене.
   • Стомашни болки.
   • Некроза, перфорация на хранопровода.
   • Нехарактерни, големи язвени огнища на стомаха и дванадесетопръстника 12.
   • Остър холецистит.
   • Оклузивни процеси на далака с първична лезия на вените.
6. Надбъбречно увреждане:
   • Двустранен хеморагичен инфаркт.
   • Тромбоемболия на съдовете.
7. Увреждане на черния дроб:
   • Синдром на Budd-Chiari.
   • портална хипертония.
   • Чернодробна венооклузивна болест.
   • Нодуларна хиперплазия на черния дроб.
   • Чернодробни инфаркти, главно по време на бременност.
   • Хепатит.
8. Кожни лезии:
   • Мрежесто ливедо.
   • Язви с различни размери.
   • пурпура.
   • Пустули.
   • Палмарна, плантарна еритема.
   • Нодули.
   • Гангрена на пръстите на ръцете и краката.
   • Повърхностна некроза на кожата.
   • Кръвоизливи в нокътното легло.
   • Тромбофлебит на подкожните вени.
   • Атрофични папулозни лезии.
9. Увреждане на костите:
   • асептична некроза.
10. Нарушения на кръвта:
    • тромбоцитопения.
11. Катастрофален APS:
    • Бързото развитие на фатална полиорганна недостатъчност.
    • Масивна тромбоза на двете вени и артерии.
    • Бързото развитие на дистрес синдром.
    • Нарушения на церебралната циркулация.
    • ступор.
    • Дезориентация във времето и пространството.

Тези признаци на антифосфолипиден синдром могат да се развият на всеки етап, често без видима причина, когато пациентът все още не е наясно със своето заболяване.

важно.Специална категория са бременните жени, за които антифосфолипидният синдром и развитието на тромбоза, за съжаление, оставят малък шанс за майчинство.

Повишеното производство на антифосфолипидни антитела по време на бременност води до развитие на няколко вида патология:

• Вътрематочна смърт на плода след 10-та седмица от бременността, което води до обичаен спонтанен аборт.
• Ранна прееклампсия и тежка еклампсия.
• плацентарна исхемия.
• Фетоплацентарна недостатъчност.
• Забавяне на растежа на плода, фетална аритмия.
• Развитието на три или повече необясними спонтанни аборта преди 10-та седмица от бременността.
• Тромбоза на вени и артерии при майката.
• Вътрематочна смърт на плода.
• Артериална хипертония.
• Хорея.
• Хелп - синдром.
• Ранно отлепване на плацентата.
• мъртво раждане.
• IVF неуспех.

Много важно! От първите дни на живота си дете, родено от майка, страдаща от APS, може да развие тромбоза с различна локализация, което потвърждава генетичното предразположение към антифосфолипидния синдром. Такива деца са по-застрашени от развитие на аутизъм и дисциркулаторни нарушения.

Антифосфолипиден синдром при деца

За справка.Клиничните прояви, диагнозата и тактиката на лечение при деца са същите като при възрастни.

Антифосфолипиден синдром при мъжете

Това заболяване е по-рядко срещано при мъжете. Основните разлики в този случай възникват при системен лупус еритематозус, тъй като половите хормони заемат едно от местата в патогенезата на тази патология. В същото време почти половината от мъжете бързо развиват хематологични нарушения.

За справка.В повече от 65% от случаите нервно-психичните разстройства се наблюдават при мъжете.

Такова сериозно заболяване изисква навременна, висококачествена диагностика, тъй като всяко забавяне може да бъде фатално.

APS диагностика

За да се определи APS при пациент, е необходим пълен набор от изследвания, тъй като само откриването на APLA не показва наличието на заболяването:

• Събиране на анамнеза.
• Физическо изследване.
• Лабораторна диагностика, основата на която е определянето на лупус антикоагулант, титри на антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела. Скрининговата диагностика се извършва и с изследване на APTT, тест на Ръсел, време на плазмено съсирване, протромбиново време. Важно място в диагнозата заема определянето на хомоцистеин, антитела към бета2-гликопротеин-1, INR.
• Инструменталната диагностика се състои в провеждане на ултразвуково доплерово изследване на кръвоносните съдове, Echo-KG, радиоизотопна белодробна сцинтиграфия, ЕКГ, сърдечна катетеризация, коронарна ангиография, ЯМР, КТ.

Важно е APS да бъде изключен от всяка жена по време на бременност. При съмнение е необходимо да се извърши:

• Изследване на системата за коагулация на кръвта.
• Ехо-КГ.
• Изследване на съдовете на главата, шията, бъбреците, долните крайници, очите.
• Ултразвук на плода.
• Доплерография на маточно-плацентарния кръвоток.

За определяне на антифосфолипидния синдром са определени специални критерии, благодарение на потвърждаването или изключването на които се решава окончателният въпрос за диагнозата.

Клинични критерии за APS:

• Съдова тромбоза - един или повече епизоди на тромбоза на всеки съд, локализация. Такова състояние трябва да се фиксира инструментално или морфологично.
• Патология по време на бременност:
  • Един или повече случаи на вътрематочна смърт на нормален здрав плод след 10-та седмица.
  • Един или повече случаи на преждевременно раждане на здрав плод преди 34 седмици поради тежка прееклампсия/еклампсия/плацентарна недостатъчност.
• Три или повече спонтанни аборта преди 10 седмици без видима причина.

Лабораторни критерии за APS:

• Определяне в кръвен серум най-малко два пъти в рамките на 12 седмици на антикардиолипинови антитела IgG или IgM, бета-2 гликопротеин-1 в средни или високи концентрации.
• Определяне на лупус антикоагулант в два или повече теста в рамките на 12 седмици.
• Удължено време на плазмено съсирване при фосфолипид-зависими тестове: APTT, протромбиново време, Russell тестове, FAC.
• Липса на корекция за удължаване на времето на съсирване при тестове с донорска плазма.
• Скъсяване или корекция с добавяне на фосфолипиди.

Диагнозата изисква един клиничен признак и един лабораторен признак.

За справка.Изключете антифосфолипиден синдром, ако е преди 12 седмици или повече от 5 години различни ниваантифосфолипидни антитела без проява клинични симптомиили има клинични прояви, но без наличие на антифосфолипидни антитела.

И едва след това е необходимо да се пристъпи към определяне на тактиката за управление на пациента.

Лечение на APS

1. Възрастни и деца:
   • Антикоагуланти - хепарин с последващо преминаване към варфарин под контрола на INR.
   • Антиагреганти - аспирин.
   • Имуносупресори - хидроксихлорохин.
   • симптоматично лечение.
2. Жени по време на бременност:
   • Антикоагуланти.
   • Антиагреганти.
   • Глюкокортикостероиди (ако APS се комбинира със системен лупус еритематозус).
   • Плазмафереза.
   • Имуноглобулини.
   • Имуносупресори.

В момента нов лекарства, които са антикоагуланти със селективна точка на приложение за факторите на кръвосъсирването. Такива лекарства са по-ефективни при лечението и профилактиката на тромбоза от хепарините и варфарина и също така са по-безопасни.

За справка.Основната цел на лечението на антифосфолипидния синдром е превенцията и профилактиката на тромбозата и нейните усложнения.

Признаците на антифосфолипидния синдром са спонтанност, непредсказуемост. Днес, за съжаление, не са представени универсални методи за лечение, няма ясно разбиране за етиологичните фактори на заболяването и неговата патогенеза. На този етап всичко е "условно, вероятно, може би".

Надеждата за успех в лечението е вдъхновена от появата на нови лекарства, постоянните изследвания на причините за заболяването с възможността да се синтезират лекарства за етиологично лечение на антифосфолипиден синдром.

Видео: Лекции по APS