Клиника на абсцес и гангрена на белия дроб. Белодробна деструкция - остър абсцес и гангрена на белия дроб Консервативни и парахирургични методи на лечение

е деструктивен процес в белите дробове, характеризиращ се с гнойно-гнилостна некроза на голяма площ от белодробния паренхим без ясна демаркация, с тенденция към по-нататъшно разпространение. При гангрена на белия дроб се отбелязва изключително тежко общо състояние: висока температура, болка в гърдите, задух, бледност и цианоза на кожата, изпотяване, прогресивна загуба на тегло, обилно отделяне на зловонни храчки. Диагнозата на белодробна гангрена включва физикален преглед, рентгенография, бронхоскопия, компютърна томография, сцинтиграфия, цитологично и бактериологично изследване на храчки и бронхиални промивки. Лечението на белодробна гангрена се състои в масивна антибиотична терапия, инфузионна терапия, ендоскопска санация на трахеобронхиалното дърво; Радикалното лечение на белодробна гангрена изисква лобектомия, билобектомия или пневмонектомия.

МКБ-10

J85.0Гангрена и некроза на белия дроб

Главна информация

Абсцесът и гангрената на белия дроб са сред най-тежките инфекциозни деструктивни белодробни процеси в пулмологията и гръдната хирургия. В структурата на неспецифичните деструктивни белодробни заболявания гангрената представлява 10-15%. Известно е, че белодробната гангрена се развива много по-често при мъжете на средна възраст. Опасността от белодробна гангрена е свързана с висока вероятност от множество усложнения, които могат да доведат до смъртта на пациента: плеврален емпием, флегмон на гръдната стена, перикардит, белодробен кръвоизлив, сепсис, DIC, синдром на респираторен дистрес, полиорганна недостатъчност.

причини

Причинителите на гангрена на белия дроб, като правило, са микробни асоциации, сред които има анаеробна микрофлора. Сред етиологично значимите агенти в бактериологичните култури най-често се разграничават Pneumococcus, Haemophilus influenzae, Enterobacteria, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Fusobacteria, Bacteroids и др.. Сумирането на патогенните възможности на асоциациите причинява взаимно повишаване на тяхната вирулентност и повишаване на устойчивостта към антибиотици IC терапия.

Основните възможности за проникване на патогени в белодробната тъкан са аспирационни, контактни, травматични, лимфогенни, хематогенни механизми. Източникът на патогенна микрофлора при бронхогенна инфекция е устната кухина и назофаринкса. Проникването на микробна флора в бронхите се улеснява от такива патологични процеси като зъбен кариес, гингивит, пародонтоза, синузит, фарингит и др.

• Аспирационен механизъмРазвитието на белодробна гангрена е свързано с микроаспирация в дихателните пътища на секрета на назофаринкса, съдържанието на стомаха и горните дихателни пътища. Подобен механизъм възниква при аспирационна пневмония; дисфагия, гастроезофагеален рефлукс; състояния, свързани с алкохолна интоксикация, анестезия, черепно-мозъчна травма. По време на аспирацията е важен не само фактът, че заразеният материал навлиза в бронхиалното дърво, но и нарушението на дренажната функция на бронхите, появата на белодробна ателектаза, което допринася за развитието на инфекциозно-некротичен процес и белодробна гангрена. Често се присъединява вторична инфекция на белия дроб на фона на бронхиална обструкция от тумор или чуждо тяло, белодробна емболия.
• контактен механизъмПоявата на белодробна гангрена е свързана с локални гнойно-възпалителни процеси: бронхиектазии, пневмония, белодробен абсцес и др. Гангренозният белодробен абсцес се счита за междинна форма на инфекциозно разрушаване на белодробната тъкан, в която се образува кухина на гнойно-ихориозен разпад, съдържащ стопяващи се секвестри на белодробната тъкан. В клиничната диагностична практика не винаги е възможно да се направи ясна граница между остър абсцес, гангренозен абсцес и гангрена на белия дроб.
• Травматичен. В някои случаи гангрената на белия дроб е резултат от директна инфекция на белодробната тъкан с проникващи рани на гръдния кош.
• Хематогенен и лимфогенен. Тези механизми на инфекция са по-рядко срещани: със сепсис, остеомиелит, тонзилит, паротит, остър апендицит, дивертикулоза, чревна непроходимост и др.

Важна роля в патогенезата на белодробната гангрена принадлежи на отслабването на тялото поради тютюнопушене, наркомания, алкохолизъм, инвалидизиращи заболявания, приемане на кортикостероиди (за бронхиална астма), напреднала възраст, имунни нарушения, HIV инфекция.

Патогенеза

Отпадъчните продукти на пиогенната микрофлора и съдовата тромбоза водят до масивно разтопяване на белодробния паренхим, което няма ясни граници. В зоните на некроза се образуват кухини, които при увеличаване се сливат помежду си. Отхвърлените тъкани могат частично да се дренират през бронхите. Обширното разрушаване на белодробния паренхим при белодробна гангрена е придружено от абсорбция на бактериални токсини и продукти на гниене, което води до образуването на възпалителни медиатори (провъзпалителни цитокини) и активни радикали, което е придружено от още по-голямо увеличаване на протеолизата, разширяване на зоната на тъканна деструкция и увеличаване на интоксикацията.

Класификация

Според механизма на развитие се разграничават следните форми на белодробна гангрена: бронхогенна (постпневмонична, аспирационна, обструктивна); тромбоемболичен; пост-травматичен; хематогенен и лимфогенен. Според степента на засягане на белодробната тъкан се различават лобарна, субтотална, тотална и двустранна гангрена на белия дроб. Сегментната лезия на белия дроб се счита от редица автори за гангренозен абсцес. В клиничната практика се среща комбинация от гангрена и абсцес на различни лобове на един бял дроб, гангрена на един бял дроб и абсцес на друг. Като се вземе предвид етапът на деструктивния процес по време на гангрена на белия дроб, ателектаза-пневмония, некроза на белодробния паренхим, секвестрация на некротични области, гнойно сливане на некротични области с тенденция към по-нататъшно разпространение (всъщност белодробна гангрена).

Симптоми на гангрена на белия дроб

Клиниката на белодробната гангрена се характеризира с признаци на възпаление и интоксикация, увреждане на белодробната тъкан, бактериален токсичен шок и дихателна недостатъчност. Протичането на заболяването винаги е тежко или изключително тежко.

Симптомите на възпаление и интоксикация при белодробна гангрена са висока температура (39-40 ° C) от забързан характер с втрисане и обилно изпотяване, главоболие, слабост, загуба на тегло, липса на апетит и безсъние. Понякога има делириозни състояния и нарушения на съзнанието. Характеризира се с болка в съответната половина на гръдния кош, която се увеличава при дълбоко вдишване и отслабва при тихо дишане. Синдромът на болка с гангрена на белия дроб показва участие в патологичния процес на плеврата - развитието на ихорозно-хеморагичен плеврит.

Няколко дни след появата на общи симптоми се добавя болезнена кашлица, която е придружена от освобождаване на зловонна храчка. Храчките с гангрена на белия дроб имат мръсносив цвят и след утаяване в стъклен съд придобиват характерен трислоен вид: горният слой е пенлив, мукопурулен; средният слой е серозно-хеморагичен; долният слой е утайка под формата на ронлива маса с частици от разтопена белодробна тъкан и гноен детрит. Храчките имат остър зловонен мирис; при кашляне се отделя от пълна уста; на ден, количеството му може да достигне 600-1000 ml или повече.

Усложнения

При гангрена на белия дроб са силно изразени признаците на дихателна недостатъчност: бледност на кожата, акроцианоза, задух. Развитието на бактериален токсичен шок е придружено от прогресивно понижаване на кръвното налягане, тахикардия и олигурия. Курсът на белодробна гангрена може да бъде усложнен от пиопневмоторакс, плеврален емпием, обилно белодробно кървене, полиорганна недостатъчност, септикопиемия - тези усложнения са причината за смъртта на пациентите в 40-80% от случаите. При светкавична форма на белодробна гангрена смъртта може да настъпи в първия ден или седмица от заболяването.

Диагностика

Диагностичната тактика за белодробна гангрена включва сравнение на клинични и анамнестични данни, резултати от лабораторни и инструментални изследвания. При изследване на пациент с гангрена на белия дроб се обръща внимание на общото тежко състояние, слабост, бледо земен цвят на кожата, цианоза на устните и пръстите, загуба на тегло, изпотяване. Определя се изоставането на засегнатата половина на гръдния кош от здравата половина в акта на дишане, скъсяването на перкуторния звук над патологично променената област на белия дроб и повишеното гласово треперене. Аускултативно с гангрена на белия дроб се чуват различни сухи и влажни хрипове, крепитация, амфорично дишане.

Микроскопското изследване на храчките с гангрена на белия дроб разкрива голям брой левкоцити, еритроцити, тапи на Дитрих, некротични елементи на белодробната тъкан и липса на еластични влакна. Последващата бактериологична култура на храчки и течност от бронхоалвеоларен лаваж дава възможност за идентифициране на патогени и определяне на тяхната чувствителност към антимикробни лекарства.

По време на бронхоскопия се откриват признаци на дифузен гноен ендобронхит; понякога - бронхиална обтурация с чуждо тяло или тумор. Промените в периферната кръв показват изразен възпалителен процес (повишена ESR, неутрофилна левкоцитоза, анемия). Промените в биохимичния профил на кръвта се характеризират с тежка хипопротеинемия; се наблюдават значителни промени в белодробната гангрена в газовия състав на кръвта (хиперкапния, хипоксемия).

Лечение на гангрена на белия дроб

Лечението на белодробната гангрена е трудна задача пред клиницистите - пулмолози и гръдни хирурзи. Комплексният алгоритъм включва интензивна медикаментозна терапия, санационни процедури и при необходимост хирургична интервенция.

Най-важната задача при белодробна гангрена е детоксикацията на организма и корекцията на нарушенията в хомеостазата. За тази цел се предписва интензивна инфузионна терапия с интравенозно приложение на нискомолекулни плазмозаместващи разтвори, водно-електролитни смеси, кръвна плазма, албумин. Използват се десенсибилизиращи средства, витамини, антикоагуланти (под контрола на коагулограма), респираторни аналептици, сърдечно-съдови средства, имуномодулатори. Пациент с белодробна гангрена се подлага на кислородна терапия, плазмафереза, предписват се инхалации с протеолитични ензими и бронходилататори.

Антимикробната терапия е централна за консервативното лечение на белодробна гангрена. Това включва използването на комбинация от две широкоспектърни антибактериални лекарства в максимални дози. В процеса на лечение на белодробна гангрена се комбинират парентерално (интравенозно, интрамускулно) и локално приложение на антибиотици (в бронхиалното дърво, плевралната кухина).

За директно въздействие върху фокуса на белодробната гангрена през дрениращия бронх се извършва терапевтична бронхоскопия с аспирация на секрет, бронхоалвеоларен лаваж и антибиотици. С развитието на плеврит се извършва пункция на плевралната кухина с отстраняване на ексудат.

Интензивната консервативна терапия на белодробна гангрена може да допринесе за спирането на деструктивния процес и неговото ограничаване по вида на гангренозен абсцес. В този случай се извършват допълнителни тактики в съответствие с режима на лечение на белодробен абсцес. В други случаи, след корекция на метаболитни и хемодинамични нарушения, с гангрена на белия дроб е необходима хирургична интервенция. В зависимост от разпространението на деструктивните промени в белите дробове, обемът на хирургическата интервенция може да включва белодробна резекция в размер на един или два лоба или пневмонектомия. В някои случаи те прибягват до дренираща операция (пневмотомия).

Прогноза и профилактика

Въпреки успеха на гръдната хирургия, смъртността при белодробна гангрена остава висока - на ниво 25-40%. Най-често смъртта на пациентите настъпва поради пневмогенен сепсис, полиорганна недостатъчност и белодробен кръвоизлив. Само навременната комплексна интензивна терапия, допълнена, ако е необходимо, с радикална операция, ни позволява да разчитаме на благоприятен изход. Профилактиката на белодробната гангрена е сложна медицинска и социална задача, която включва мерки за здравно образование, подобряване на стандарта на живот на населението, борба с лошите навици и организиране на навременна медицинска помощ за различни инфекциозни и гнойно-септични заболявания.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Планирайте

1. Остър абсцес и гангрена на белия дроб

2. Хроничен абсцес

3. Бронхиектазии

4. Спонтанен пневмоторакс

Списък на използваната литература

1. ОТНОСНОостър абсцес и гангрена на белите дробове

Остри абсцеси (прости, гангренозни) и гангрена на белите дробове принадлежат към групата на гнойно-деструктивните лезии на този орган и първоначално се проявяват с появата на некроза на белодробния паренхим. Впоследствие, в зависимост от резистентността на организма на пациента, вида на микробната флора и съотношението на алтернативно-пролиферативните процеси, възниква или секвестрация и ограничаване на некротичните зони, или прогресивно гнойно-гнилостно сливане на околните тъкани и се развива една или друга форма на остро нагнояване на белите дробове.

В същото време патологичният процес в белите дробове се характеризира с динамизъм и една форма на хода на заболяването може да премине в друга.

Остър (прост) белодробен абсцес е гнойно или гнилостно сливане на некротични участъци от белодробната тъкан, най-често в рамките на един сегмент с образуването на една или повече кухини, пълни с гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Гнойната кухина в белия дроб най-често е ограничена от незасегнатите области с пиогенна капсула.

Белодробната гангрена е гнойно-гнилостно разпадане на некротичен лоб или целия бял дроб, неотделен от околната тъкан с ограничителна капсула и склонен към прогресия, което обикновено причинява изключително тежко общо състояние на пациента.

Гангренозен абсцес е гнойно-гнилостен разпад на мястото на некроза на белодробната тъкан (лоб, сегмент), но се характеризира с тенденция към секвестрация и разграничаване от незасегнати области, което е доказателство за по-благоприятен ход на заболяването от гангрена. Поради това гангренозният абсцес понякога се нарича ограничена гангрена.

Острата белодробна супурация се среща по-често в зряла възраст, главно при мъже, които се разболяват 3-4 пъти по-често от жените, което се обяснява със злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето, по-голямата чувствителност към хипотермия и професионалните рискове.

При 60% е засегнат десният бял дроб, при 34% - левият, а при 6% поражението е двустранно. Високата честота на увреждане на десния бял дроб се дължи на особеностите на неговата структура: широкият десен главен бронх е, така да се каже, продължение на трахеята, което допринася за навлизането на заразен материал в десния бял дроб.

Етиология

Острите абсцеси и гангрена на белите дробове най-често се причиняват от стафилококи, грам-отрицателна микробна флора и неклостридиални форми на анаеробна инфекция; фузоспириларната флора, която преди се смяташе за водеща в етиологията на гангренозните процеси в белите дробове, играе второстепенна роля. Сред щамовете на стафилококи при остро нагнояване на белите дробове най-често се срещат хемолитичен и Staphylococcus aureus, а от грам-отрицателната флора - Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenoza. От анаеробните микроорганизми често се срещат Bacteroides melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nucleatum. Откриването и идентифицирането на анаеробна флора представлява значителни трудности и изисква специално оборудване и висококвалифицирани бактериолози. Материалът за изследване трябва да се вземе в безвъздушна среда. Най-добрият субстрат за тази цел е гной от огнищата на нагнояване.

Патогенеза.

В зависимост от пътищата на проникване на микробната флора в белодробния паренхим и причината, с която е свързано възникването на възпалителния процес, абсцесите и гангрените на белите дробове се разделят на бронхогенни (аспирационни, постпневмонични и обструктивни), хематогенно-емболични и травматични. Във всички случаи обаче появата на заболяването се определя от комбинацията и взаимодействието на три фактора:

Остър инфекциозен възпалителен процес в белодробния паренхим;

Нарушения на кръвообращението и некроза на белодробната тъкан;

Нарушения на проходимостта на бронхите в областта на възпалението и некрозата.

Обикновено един от тези фактори е в основата на появата на патологичния процес, но за по-нататъшното му развитие е необходимо добавянето на други два. Всички тези фактори непрекъснато си взаимодействат, наслоявайки се един върху друг в различни последователности, така че скоро след началото на заболяването е трудно да се определи кой от тях е изиграл ролята на отключващ фактор.

Основният механизъм за развитие на патологичния процес в повечето случаи на остри абсцеси и гангрена на белите дробове е аспирацията. Пневмонията, която предшества остро нагнояване на белите дробове, също най-често има аспирационен характер, т.е. развива се в резултат на аспирация на чужди тела, заразено съдържание на устната кухина, назофаринкса, както и хранопровода и стомаха в трахеобронхиалното дърво. За появата на заболяването е необходима не само аспирация на инфектирания материал, но и неговата упорита фиксация в бронхите в условията на намаляване или отсъствие на тяхната очистваща функция и кашличен рефлекс, които са най-важният защитен механизъм. Продължителното запушване на бронхиалния лумен води до ателектаза, в зоната на която се създават благоприятни условия за жизнената активност на микроорганизмите, развитието на възпаление, некроза и последващо разтопяване на съответния участък от белия дроб.

Това се улеснява от състояния на тялото, които значително намаляват нивото на съзнание и рефлекси: остра и хронична алкохолна интоксикация, анестезия, травма на черепа и мозъка, кома, краниоваскуларни нарушения, както и дисфагия при заболявания на хранопровода и стомаха. Потвърждение на водещата роля на аспирацията в механизма на абсцес или гангрена на белите дробове са общопризнатите факти за преобладаващото развитие на заболяването при злоупотребяващите с алкохол, както и честата локализация на патологичния процес в задните сегменти на белия дроб (2, 6, 10), по-често вдясно.

Обструктивните абсцеси и гангрена на белите дробове се развиват в резултат на запушване на бронха от доброкачествен или злокачествен тумор на стената на бронха или тумор, който притиска бронха, както и стеноза на бронха поради възпалителни процеси в стената му. Честотата на такова нагнояване е ниска - от 0,5 до 1%. Бронхогенните белодробни абсцеси представляват 60-80% от всички случаи на това заболяване.

Остър абсцес или гангрена, който се развива в резултат на хематогенно въвеждане на микробна флора в белите дробове, се нарича хематогенно-емболичен и се среща в 1,4-9%. Белодробните нагноения се развиват много по-често, ако инфарктът е причинен от инфекция с ембол.

Затворената гръдна травма рядко е придружена от нагнояване на белодробния паренхим. Гангрена и белодробен абсцес, развили се след огнестрелни рани, са отбелязани при 1,1% от проникващите рани.

Благоприятен фон, на който много по-често се развиват остри абсцеси и гангрена, са хронични респираторни заболявания (бронхит, емфизем, пневмосклероза, бронхиална астма, хронична пневмония), системни заболявания (сърдечни дефекти, кръвни заболявания, захарен диабет), както и напреднала възраст.

Има много класификации на остро нагнояване на белите дробове, но най-удобната е класификацията, разработена в болничната хирургична клиника на името на VmedA. СМ. Киров и отговаря в достатъчна степен на изискванията на практиката. Клинична и морфологична класификация на остро нагнояване на белите дробове.

Според механизма на възникване	Морфологични промени		Клинично протичане
Бронхогенни: Аспирация Постпневмоничен обструктивна	1. остър гноен (прост) абсцес	ателектаза - пневмония некроза и разпадане на некротична тъкан	Прогресивен: Не е сложно Усложнени: пиопневмоторакс или емпием; кървене или хемоптиза, сепсис.
Тромбоемоличен: микробен тромбоемболизъм асептичен тромбоемболизъм	2. Остър гангренозен абсцес (ограничена гангрена)	секвестриране на некротични зони и образуване на демаркация	непрогресивен: неусложнена усложнява се от пиопневмоторакс, хемоптиза
пост-травматичен	3. Широко разпространена гангрена	гнойно сливане на некротични зони и образуване на абсцес образуване на суха статична кухина след изпразване на съдържанието й	Регресивен: Некомплициран сложно Пиопневмоторакс или емпием; хемоптиза.

клинична картина.

Заболяването започва внезапно: на фона на пълно благополучие има втрисане, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, неразположение, тъпа болка в гърдите. Често пациентът точно назовава датата и дори часовете, когато са се появили признаците на заболяването.

Състоянието на пациента веднага става тежко. Определят се тахикардия и тахипнея, зачервяване на кожата на лицето. Скоро може да се появи сухо. Рядко мокра кашлица.

Други обективни признаци на заболяването в ранните дни обикновено липсват. Те се появяват само когато в процеса са включени два или повече сегмента на белите дробове: съкращаване на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, отслабване на дихателните шумове и крепитативни хрипове. При кръвни изследвания се появява неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR. На рентгенография в началната фаза на заболяването се определя възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан без ясни граници, чиято интензивност и разпространение впоследствие може да се увеличи.

Заболяването през този период най-често се тълкува като пневмония или грип, тъй като все още няма специфични характеристики. Често се предполага туберкулоза. Много важен ранен симптом за образуване на белодробен абсцес е появата на лош дъх при дишане. Абсцес, образуван в белия дроб, но все още не дрениран, се проявява с признаци на тежка гнойна интоксикация: нарастваща слабост, изпотяване, липса на апетит, загуба на тегло, поява и увеличаване на анемия, увеличаване на левкоцитозата и промяна в броя на левкоцитите, тахикардия, висока температура с тежки колебания. Поради участието на плевралните листове във възпалителния процес, усещането за болка се увеличава значително, особено при дълбоко дишане.

В типичните случаи първата фаза на гнойно-некротичното сливане на белия дроб продължава 6-8 дни, след което абсцесът избухва в бронхите. От този момент условно е възможно да се разграничи втората фаза - фазата на отворен белодробен абсцес. Водещият клиничен симптом на този период е отделянето на гнойни или гнилостни храчки, които могат да съдържат примеси на кръв. В случай на образуване на голямо гнойно-деструктивно огнище, едно краткотрайно може да отдели до 400-500 ml храчки и дори повече. Често количеството на храчките постепенно намалява, което е свързано с възпалителен оток на лигавицата на бронхиалните тръби, дрениращ абсцес и тяхното запушване с гъст гной и детрит. С възстановяването на бронхиалната проходимост количеството на гнойния секрет се увеличава и може да достигне 1000-1500 ml на ден. Когато се установява в съд, храчките се разделят на три слоя. Детритът се натрупва плътно на дъното, над него има слой мътна течност (гной), а на повърхността се намира пенеста слуз. В храчките могат да се видят малки белодробни секвестри, а микроскопското изследване разкрива голям брой левкоцити, еластични влакна, холестерол, мастни киселини и разнообразна микрофлора.

След като абсцесът започне да се изпразва през дрениращия бронх, състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, появява се апетит, левкоцитозата намалява. Промяна на физическите данни: зоната на съкращаване на перкуторния звук намалява, появяват се симптоми на наличие на кухина в белия дроб. Рентгеновото изследване през тези периоди на фона на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан обикновено ясно показва абсцесната кухина с хоризонтално ниво на течност.

По-нататъшният ход на заболяването се определя от условията на дрениране на белодробния абсцес. При достатъчен дренаж количеството на гнойните храчки постепенно намалява, става първо мукопурулентно, след това лигавично. При благоприятен ход на заболяването, една седмица след отварянето на абсцеса, производството на храчки може да спре напълно, но този резултат е рядък. Намаляването на количеството храчки с едновременно повишаване на температурата и появата на признаци на интоксикация показва влошаване на бронхиалния дренаж, образуване на секвестри и натрупване на гнойно съдържание в разпадната кухина на белия дроб, определено рентгенографски. Откриването на хоризонтално ниво на течност в кухината на абсцеса винаги е признак на лошото му изпразване през дрениращите бронхи и следователно индикатор за неблагоприятния ход на процеса, дори и с началото на клиничното подобрение. На този симптом се отдава решаваща роля при оценката на хода на заболяването и ефективността на лечението.

Клиничните признаци на белодробна гангрена са значително по-изразени симптоми на обща интоксикация. Белодробната гангрена, като правило, се характеризира с бързо начало на рязко намаляване на телесното тегло, бързо нарастване на анемията, тежки признаци на гнойна интоксикация и белодробна сърдечна недостатъчност, които причиняват изключително тежко състояние на пациента.

Не винаги е възможно да се направи ясна граница между абсцес и гангрена на белите дробове въз основа на клинични и радиологични данни. Първоначално ограничен абсцес с лош дренаж, висока вирулентност на микрофлората, намалена реактивност на микроорганизмите може да се разпространи в съседни области на белия дроб и да доведе до гангрена на лоба или на целия бял дроб. Възможен е и обратният вариант, когато заболяването от самото начало протича като гангрена, но рационалното интензивно лечение може да предотврати прогресирането на некрозата и да създаде условия за ограничаване на патологичния фокус, последвано от образуване на абсцес.

Най-честите усложнения на абсцесите и гангрената на белите дробове са пробивът на абсцеса в свободната плеврална кухина - пиопневмоторакс, аспирационни лезии на противоположния бял дроб и белодробно кървене. Честотата на пиопневмоторакс след белодробни абсцеси според литературата е 80%. Други усложнения (сепсис, пневмония, перикардит, остра бъбречна недостатъчност) се срещат по-рядко.

Поражението на противоположния бял дроб се наблюдава по-често при дълъг ход на заболяването при лежащи и отслабени пациенти. Белодробно кървене се наблюдава при 6-12% от пациентите с белодробни абсцеси и при 11-53% от пациентите с белодробна гангрена.

Диагнозата остър абсцес и гангрена на белия дроб се поставя въз основа на клинични и рентгенологични данни. Рентгеновата снимка на белите дробове в две проекции е задължителна. В типичните случаи една или повече кухини на деструкция са ясно дефинирани на рентгенография, най-често с хоризонтално ниво на течността и перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Суперекспонирани изображения или томограми помагат за откриване на кариесни кухини в белите дробове. С помощта на томография се диагностицират белодробни секвестри. Диференциална диагноза на остри абсцеси и гангрена на белите дробове се извършва с рак на белия дроб, туберкулоза, гнойни кисти, ехинокок, ограничен плеврален емпием. централен рак на белия дроб, причиняващ нарушение на бронхиалната проходимост и ателектаза, често се проявява в областта на ателектазата на огнища на гнойно-некротично сливане с признаци на белодробен абсцес. В тези случаи бронхоскопията позволява да се открие туморна обструкция на главния бронх, а биопсията - да се изясни морфологичният характер на образуването, тъй като при белодробен абсцес гранулациите могат да бъдат сбъркани с туморна тъкан.

Белодробният абсцес трябва да се диференцира от разлагащия се периферен рак. "Раковата" кухина обикновено има дебели стени с неравни, изпъкнали вътрешни контури. Проверката на диагнозата в такива случаи позволява трансторакална пункционна биопсия.

Рентгеново туберкулозната кухина и белодробният абсцес имат много общи характеристики. Често клинично възникналият остър туберкулозен процес много прилича на картина на абсцес или гангрена на белия дроб. В този случай диференциалната диагноза се основава на анамнеза, динамично рентгеново изследване, при което в случай на специфична лезия се откриват признаци на разпространение на 2-3-та седмица. Диагнозата туберкулоза става безспорна, когато Mycobacterium tuberculosis се открие в храчки или бронхиални промивки. Възможни са комбинирани лезии на туберкулоза и неспецифично нагнояване.

Гнойните кисти на белия дроб (по-често вродени) се проявяват с типични клинични и рентгенологични симптоми на остър белодробен абсцес. Характерен рентгенологичен признак на гнойна киста е откриването на тънкостенна, ясно дефинирана кухина с леко изразена перифокална инфилтрация на белодробната тъкан след пробив на съдържанието на кистата в бронха. Окончателната диагноза обаче не винаги е възможна дори след квалифицирано хистологично изследване.

Ехинококова киста в стадия на първично нагнояване е практически неразличима от абсцес. Едва след пробив на кистата в бронха с храчка, елементите на хитиновата мембрана могат да се отклонят. За изясняване на диагнозата е много важна историята на заболяването.

Острият белодробен абсцес трябва да се диференцира от интерлобарния ограничен плеврален емпием, особено в случаите на неговия пробив в бронхите. Основният метод за диференциална диагноза е задълбочено рентгеново изследване.

Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белия дроб трябва да бъдат лекувани в специализирани отделения за гръдна хирургия. Основата на лечението са мерки, които допринасят за пълното и, ако е възможно, трайно дрениране на гнойни кухини в белите дробове. След спонтанно отваряне на абсцес в лумена на бронха, най-простият и ефективен метод за дренаж е постурален дренаж. Отокът на бронхиалната лигавица може да бъде намален чрез локално приложение на бронходилататори (ефедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотици (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) Под формата на аерозоли.

Много ефективен, допринасящ за възстановяването на бронхиалната проходимост, е въвеждането на лекарства с помощта на тънък гумен катетър, прекаран в трахеята през долния назален проход. Антисептичният разтвор, попадайки в трахеобронхиалното дърво, предизвиква мощен кашличен рефлекс и помага за изпразване на абсцеса. Препоръчително е да се въведат бронходилататори и ензими в трахеята.

Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белите дробове са показани бронхоскопска санация на трахеобронхиалното дърво.

Ако с помощта на горните методи не е възможно да се възстанови бронхиалната проходимост и да се изпразни абсцесът естествено през бронхите, тактиката на лечение се променя. В такива случаи е необходимо да се стремите да изпразните абсцеса през гръдната стена. За да направите това, при локална анестезия се извършват или многократни пробиви на абсцесната кухина с дебела игла, или постоянен дренаж с катетър, преминал през троакар (торакоцентеза). Дренажът, монтиран в абсцесната кухина, се зашива към кожата, свързва се с вакуумно устройство и абсцесът периодично се промива с антисептични разтвори и антибиотици. При по-голямата част от пациентите с остри белодробни абсцеси тези методи могат да постигнат пълно изпразване на абсцеса. Ако това все още не помогне, има нужда от хирургично лечение.

От оперативните методи най-простият е пневмотомията, която е показана, когато други методи за изпразване на абсцеса от гнойно-некротично съдържание са неуспешни. Пневмотомията може да се извърши както под анестезия, така и при локална анестезия. Абсцесът в белия дроб се отваря и дренира след торакотомия и субпериостална резекция на фрагменти от едно или две ребра. Плевралната кухина в областта на абсцеса, като правило, е заличена, което улеснява отварянето на нейната капсула.

Рядко се прибягва до резекция на белия дроб или на част от него при остри белодробни абсцеси. Тази операция е основното лечение на прогресираща белодробна гангрена и се извършва след курс на интензивна предоперативна терапия, насочена към борба с интоксикацията, газообмена и сърдечните нарушения, коригиране на волемичните промени, протеиновия дефицит и поддържането на енергийния баланс. Използвайте интравенозно приложение на кристалоиди (1% разтвор на калциев хлорид, 5-10% разтвори на глюкоза) и разтвори за детоксикация (хемодез, полидез). Необходимо е да се въведат големи дози антибиотици и сулфонамиди, антихистамини, трансфузия на протеинови хидролизати, както и плазма и кръв. В случай на особено тежко протичане на процеса е препоръчително да се използва методът на непрекъснато приложение на лекарства чрез сърдечен катетър, инсталиран под рентгенов контрол в белодробната артерия или нейния клон, съответно, към лезията.

Радикалните операции при остро нагнояване на белите дробове (лобектомия, билобектомия, пневмонектомия) се класифицират като сложни и опасни. Те са изпълнени с появата на различни усложнения (емпиема, бронхиална фистула, перикардит и др.).

Резултати от лечението.

Най-честият резултат от консервативното лечение на острите белодробни абсцеси е образуването на така наречената суха остатъчна кухина на мястото на абсцеса (около 70-75%), което е придружено от клинично възстановяване. При повечето пациенти в бъдеще е асимптоматичен и само 5-10% могат да развият рецидив на нагнояване или хемоптиза, което изисква хирургично лечение. Пациентите със суха остатъчна кухина трябва да бъдат под диспансерно наблюдение.

Пълно възстановяване, характеризиращо се с белези на кухината, се наблюдава при 20-25% от пациентите. Бързото елиминиране на кухината е възможно при малки (по-малко от 6 cm) първоначални размери на некроза и разрушаване на белодробната тъкан.

Смъртността при пациенти с остри белодробни абсцеси е 5-10%. Чрез подобряване на организацията на хирургическата помощ беше възможно значително да се намали смъртността сред пациентите с белодробна гангрена, но тя все още остава много висока и възлиза на 30-40%.

Профилактиката на остро белодробно нагнояване е свързана с обширни мерки за борба с грип, остри респираторни заболявания, алкохолизъм, подобряване на условията на труд и живот, лична хигиена, ранна хоспитализация на пациенти с пневмония и интензивно антибиотично лечение.

2. Хроничен белодробен абсцес

Хроничните белодробни абсцеси са неблагоприятен изход от острото белодробно нагнояване. Протичането на заболяването в тези случаи е забавено, периодите на ремисия се редуват с обостряния и заболяването става хронично.

Много е трудно, а понякога и невъзможно, да се прецени времето на трансформация на острия абсцес в хроничен, но е общоприето, че остър абсцес, който не е излекуван в рамките на 2 месеца, трябва да се класифицира като група хронични белодробни нагноявания.

Ако при остър белодробен абсцес основната морфологична характеристика е колапсна кухина с гной, чиито стени се състоят от самата белодробна тъкан, тогава с хроничен абсцес те се образуват от гранулационна тъкан, трансформираща се в съединителнотъканна (пиогенна) капсула, която обикновено завършва с изхода на 6-8-та седмица от началото на началото на началото на началото на пиогенната капсула и пиогенната капсула, напълно отпусната поради Съединителната тъкан, която се превръща, е направена от твърда. Белодробната тъкан около кухината на разрушаване също е уплътнена. Продължаващият гноен процес в абсцесната кухина и околният паренхим взаимно се поддържат. В обиколката на абсцеса могат да се появят вторични абсцеси, което води до разпространение на гнойния процес в незасегнати преди това области на белия дроб. Изпразването на гнойната кухина в бронхиалното дърво допринася за генерализирането на процеса по бронхите с образуването на фокална ателектаза и вторична бронхиектазия.

В белия дроб възниква типичен хроничен гноен процес, чиито основни компоненти са лошо дрениран хроничен абсцес, периферно разположени вторични бронхиектазии и различни патологични промени в белодробната тъкан под формата на тежка склероза, бронхиални деформации, бронхит и др. При тази форма на увреждане целият деструктивен комплекс е ограничен до част от белодробната тъкан, в центъра на която е основният фокус - първичният хроничен абсцес на белия дроб .

Образува се един вид порочен кръг: засилващите се процеси на пневмосклероза водят до нарушение на трофиката на белодробната тъкан, което утежнява хода на заболяването и допринася за продължаващ възпалителен процес, който от своя страна е причина за развитието и разпространението на деструктивни промени. В сложната клинична картина на хроничния гноен процес, възникнал по този начин в белия дроб, е необходимо да се отдели централната връзка - хроничен белодробен абсцес.

Причините, допринасящи за прехода на остър абсцес в хроничен, са: 1) недостатъчно изтичане на гной от абсцесната кухина поради нарушена проходимост на дрениращите бронхи; 2) наличието на секвестри в кухината на абсцеса, покриващи устията на дрениращите бронхи и постоянно поддържащи нагнояване в самата кухина и възпаление около нея; 3) повишено налягане в кухината на абсцеса; 4) образуването на плеврални сраствания в областта на белодробните сегменти, засегнати от абсцес, предотвратявайки ранното заличаване на кухината; 5) епителизация на кухината от устията на дрениращите бронхи, предотвратявайки нейното образуване на белези.

Възможността за развитие на хроничен абсцес се увеличава при множество остри абсцеси, когато влиянието на горните неблагоприятни фактори става по-вероятно. Вероятността от хронично нагнояване също се увеличава в сухата остатъчна кухина, което е често срещан резултат от остър абсцес, особено когато размерът му е голям (повече от 6 cm).

Клиника.Заболяването обикновено протича с редуване на обостряния и ремисии, придружени от обща слабост, лош апетит, безсъние, болка в съответната половина на гръдния кош. Диспнея често се отбелязва в покой, влошена от физическо натоварване. Най-постоянният симптом е кашлица с гнойни храчки, от няколко храчки до 500-600 ml или повече на ден. По време на екзацербации количеството на храчките се увеличава, често е зловонно и примесено с кръв.

При преглед често можете да забележите бледност на кожата, лош дъх при дишане, пастозност на лицето. В напреднали случаи, когато се развие пневмосклероза и ателектаза, могат да се появят промени във формата на гръдния кош: ретракция от „болната“ страна, ретракция на междуребрените пространства и известна конвергенция на ребрата, както и изоставане от „болната“ половина на гръдния кош, особено забележимо при сравняване на неговата подвижност със здрави.

"Барабанните пръсти" са един от най-постоянните признаци на хроничен гноен процес в белите дробове и се наблюдават при 85--95% от пациентите. Трябва обаче да се има предвид, че този симптом се среща и при други заболявания, придружени от тежка тъканна хипоксия (митрална болест на сърцето, бронхиална астма и др.). Наред с удебеляването на нокътните фаланги, деформацията също привлича вниманието.

нокътни плочи като "очила за часовници". След 6-12 месеца след радикална интервенция промените в пръстите регресират и нормалният им вид може да показва добри дългосрочни резултати.

Хроничната гнойна интоксикация, наблюдавана при дългосрочни белодробни абсцеси, често води до увреждане на ставите и дългите кости с развитието на склероза на костната тъкан. Патогенезата на тези заболявания все още не е ясна.

Симптомите, открити по време на физикален преглед на гръдния кош, са много разнообразни, определят се от локализацията на лезиите, фазата на хода на заболяването, тежестта на анатомичните промени в белодробната тъкан, наличието или отсъствието на съпътстващи промени в плевралната кухина. При дълбоко местоположение на абсцеса, съкращаването на перкуторния звук може да липсва или може да бъде изразено с усложнението на плевралния емпием. Във фазата на обостряне и образуване на абсцес се появяват влажни хрипове и бронхиално дишане. При повърхностно местоположение на абсцеса често се чува амфорично дишане. Придружаващият плеврит понякога се проявява с шум от плеврално триене. След пробив на абсцеса в бронхите се определят симптоми, характерни за наличието на кухина в белия дроб.

Хроничната гнойна интоксикация е характерен симптом на това заболяване и се проявява чрез неспецифични, характерни и други признаци на нагнояване на белите дробове. Морфологичният състав на кръвта се променя бързо (висока левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, анемия). По време на периоди на ремисия тези промени са по-слабо изразени.

При хронични белодробни абсцеси винаги се развиват хипопротеинемия и диспротеинемия. Анализът на наблюденията, проведени в клиниката, разкрива статистически значима връзка между съдържанието на плазмени протеини и тежестта на процеса на нагнояване в белодробната тъкан. По време на периоди на обостряне тези промени са по-изразени. При хронични абсцеси, протичащи с тежки чести екзацербации, диспротеинемията продължава през периодите на ремисия.

Често възникващи при хронични абсцеси, нарушенията на бъбречната функция се характеризират с албуминурия, цилиндрурия и промени в теста на Зимницки. Тежките, продължителни форми на хронични белодробни абсцеси, придружени от амилоидоза на вътрешните органи, причиняват по-дълбоки промени в бъбречната функция, изразяващи се в нарушение на минутната диуреза, гломерулна филтрация и др.

Протичане на заболяването и усложнения.При повечето пациенти с хронични абсцеси заболяването се развива след затихване на острия гноен процес, който най-често води до суха остатъчна кухина. Няколко месеца по-късно, може би много по-късно, след такова възстановяване се появява слабост, периодично се появява субфебрилна температура, суха и след това мокра кашлица.

Рентгеново през този период може да се отбележи появата и увеличаването на перифокалната възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Внезапното повишаване на телесната температура, появата на лош дъх при дишане и зловонни храчки, откриването на хоризонтално ниво на течността на рентгенография или масивно хомогенно засенчване позволяват диагностицирането на хроничен белодробен абсцес. След хоспитализация и терапия състоянието може да се подобри значително и да настъпи ремисия, но впоследствие обикновено настъпва обостряне на нагнояването.

Понякога острият белодробен абсцес става хроничен неусетно, без ясно клинично подобрение на състоянието на пациента, въпреки провежданото лечение. В същото време продължава да се поддържа висока телесна температура и отделяне на гнойни храчки. Кухината на деструкцията и перифокалната възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан са трайно запазени. Причината за този ход на заболяването най-често се крие в затрудненото изтичане на гной по естествен път през дрениращите бронхи поради плътната консистенция на гной, малки секвестри и детрит. Признаци на хроничен абсцес при такива пациенти се появяват още в края на втория - началото на третия месец от началото на заболяването.

Усложненията на хроничния абсцес (вторична бронхиектазия, белодробен кръвоизлив, септикопиемия, амилоидна дегенерация на паренхимните органи) обикновено се наблюдават по време на обостряне на заболяването и по време на продължително протичане.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата хроничен абсцес не е трудна и се поставя въз основа на клинични, лабораторни и рентгенологични данни. Показване на бронхоскопия и бронхография. При бронхоскопия винаги е възможно визуално да се оцени състоянието на лигавицата на трахеята и бронхите, да се изключи или потвърди наличието на белодробен тумор чрез вземане на материал за хистологично изследване. Бронхоскопията също е медицинска процедура, която позволява ефективно саниране на трахеобронхиалното дърво.

С помощта на бронхографията се определя топичната диагноза на лезията, както и състоянието на бронхиалното дърво от "болната" и "здравата" страна. Пациентите, които кашлят големи количества храчки, се нуждаят от упорит и задълбочен дебридман на трахеята и бронхите преди бронхография.

Диференциалната диагноза на хроничните белодробни абсцеси трябва да се извършва предимно с бронхиектазии.

Последните често се развиват вторично, като често усложнение на дълготрайни и неблагоприятно протичащи хронични абсцеси. В напреднал стадий на заболяването понякога е много трудно да се направи ясно разграничение между хронични белодробни абсцеси и бронхиектазии.

Бронхиектазията, за разлика от хроничните абсцеси, се среща предимно в млада възраст и е еднакво честа при мъжете и жените. Внимателно събраната история винаги ви позволява да разберете обстоятелствата, характерни за развитието на бронхиектазия: честа пневмония в детството, бронхит, който продължава между обострянията. Периодите на обостряне при пациенти с хронични абсцеси рядко са придружени от отделяне на много големи количества храчки, което е много типично за пациенти с бронхиектазии, при всяко обостряне на които храчките се отделят в по-голямо количество („пълна уста“), особено сутрин след сън. В храчките на пациенти с бронхиектазии еластичните влакна се откриват много рядко, докато при хроничните абсцеси те се откриват почти винаги. Продължителността на заболяването при пациенти с хроничен абсцес често е малка, но тежестта на състоянието и интоксикацията по време на следващото обостряне са много по-изразени, докато пациентите с бронхиектазии, дори включващи големи участъци от белия дроб или целия бял дроб, често се чувстват доста задоволителни. Белодробните абсцеси най-често се локализират в задните сегменти на горните и долните лобове, особено вдясно. Често при засягане на горния лоб във възпалителния процес се включва и съседният долен лоб и обратно. Често при хронични абсцеси се отбелязват комбинирани лезии на лобове и сегменти. При бронхиектазии по-често се засягат долните лобове на белите дробове, както и средният лоб и лингуларните сегменти. Лезията почти винаги е ограничена до анатомично определена част от белодробния сегмент, лоб и рядко се простира до съседни лобове на белия дроб. Рентгеновите изследвания помагат за разрешаване на съмнения. Дори много дълъг курс на хроничен абсцес не води до широко разпространени лезии на бронхите, а на бронхограмите се определят големи кухини с неправилна форма. При бронхиектазии ясно се виждат цилиндрични, сакуларни и смесени разширения на бронхите. Разширените бронхи, даващи рентгенова снимка на кухините, често имат гладки контури.

Хроничните белодробни абсцеси също трябва да се разграничават от хроничните неспецифични пневмонии, протичащи с чести екзацербации и образуване на абсцеси. Историята също е важна тук. Диференциалната диагноза на хронични белодробни абсцеси с рак на белия дроб, туберкулоза и гнойни белодробни кисти се извършва според признаците, споменати в предишния раздел.

Лечение.Наличието на хроничен гноен процес в белите дробове е изпълнено с реална опасност от по-нататъшно прогресиране на заболяването с включването на все повече и повече нови области на белодробната тъкан в патологичния процес, както и възможността от тежки и животозастрашаващи усложнения (кървене, септикопиемия и др.), Развитието на необратими промени в сърдечно-съдовата, дихателната система и вътрешните органи, при които има неблагоприятен изход. предрешен резултат, независимо от метода на лечение. Поради това е общоприето, че пълно и трайно излекуване може да се постигне само чрез отстраняване на засегнатата част или целия бял дроб.

Първоначално пациентите с хронични белодробни абсцеси по правило се нуждаят от интензивно консервативно лечение, което е и подготовка за радикална операция. Основните цели на такова лечение са следните: 1) намаляване на гнойната интоксикация и елиминиране на обострянето на възпалителния процес в белите дробове; 2) корекция на нарушените от патологичния процес функции на дихателната и кръвоносната системи, премахване на протеинови, волемични, електролитни нарушения и анемия; 3) повишаване на общата имунологична устойчивост на организма.

В този случай основното внимание трябва да се обърне на комплексната санация на трахеобронхиалното дърво чрез най-пълното и, ако е възможно, постоянно изтичане на гной от кухините на разрушаването. Бронхологичната санация трябва да се извърши до елиминиране на обострянето на гнойния процес в белия дроб и трахеобронхиалното дърво. Използват се постурален дренаж, инхалация на антисептици, антибиотици и ензими, бронхоскопска санация, интратрахеално приложение на лекарства. Според механизма на тяхното действие те се разделят на няколко групи: механично почистващи (физиологичен разтвор, дестилирана вода, слаби разтвори на новокаин), антисептични вещества (фурацилин, риванол, фурагин, солафур и др.), Химиотерапевтични вещества (сулфаниламидни лекарства и антибиотици); вещества, които намаляват повърхностното напрежение на слуз (адегон, тахоликвин); противовъзпалителни вещества и протеолитични ензими (антипирин, трипсин, химотрипсин, химопсин, ацетилцистеин и др.).

За облекчаване на гнойна интоксикация и елиминиране на обострянето при пациенти с хронични абсцеси могат да се използват методи за оперативно дрениране на белодробни абсцеси, особено ако последните са единични и повърхностно разположени (дренаж с помощта на торакоцентеза, пневмотомия).

По време на предоперативната подготовка е необходимо да се влеят антисептични разтвори, 1% разтвор на калциев хлорид, протеинови препарати, 5-10% разтвори на глюкоза, електролити, плазма и кръв за елиминиране на интоксикация и електролитни, киселинно-алкални, протеинови, енергийни нарушения, анемия. Хипербарната кислородна терапия се използва широко за борба с хипоксията.

Подготовката на пациентите за белодробна резекция се извършва средно в рамките на 2-3 седмици, когато в повечето случаи е възможно да се постигне значително подобрение на общото състояние и по този начин значително да се намали рискът от операция.

Най-често те прибягват до отстраняване на лоб на белия дроб, но поради разпространението на гнойния процес често е необходима пневмонектомия. Поради изразения адхезивен процес в плевралната кухина, тази операция е технически по-трудна, отколкото при пациенти с остро нагнояване на белите дробове.

Усложненияслед белодробни резекции за хронични абсцеси (белодробна сърдечна недостатъчност, емпием на плеврата и бронхиални фистули, кървене) често се наблюдават и са основната причина за смърт, чиято честота е 10--15%. Пациентите, които са претърпели белодробна резекция, се нуждаят от рехабилитационни мерки.

Предотвратяванехроничните абсцеси трябва да бъдат своевременно лечение на остри белодробни абсцеси в специализирани болници, както и квалифицирано диспансерно наблюдение на изписаните със сухи остатъчни кухини в белите дробове.

Процедурата за изследване на военнослужещи, страдащи от хроничен белодробен абсцес, е същата като при остри абсцеси и гангрена на белите дробове.

3. бронхиектазии

Бронхиектазиите са необратими морфологични промени (разрастване, деформация) и функционална непълноценност на бронхите, водещи до хронично гнойно белодробно заболяване.

Сред другите белодробни заболявания, бронхиектазията представлява 10-30%, а с флуорография това заболяване се открива при приблизително 1-2 от 1000 прегледани. При повече от половината от пациентите се диагностицира преди 5-годишна възраст и при една трета от всички пациенти през първата година от живота. На възраст над 10 години бронхиектазията при момчета и момичета се среща еднакво често. В зряла възраст мъжете боледуват 1,3--1,9 пъти по-често от жените. Сред възрастното население (според секционни данни) честотата на бронхиектазията е от 2 до 4%.

Етиология.Най-известни са две теории за развитието на бронхиектазии. Според един от тях те се разглеждат като заболяване с вроден, а според друг - придобит характер. Доказателствата за вроден произход на това заболяване се основават на по-честото увреждане на пациентите в ранна детска възраст, липсата на плеврални сраствания в повечето от тях, изолирани нарушения на структурата на стените на бронхите, честа лява и долна локализация на лоба, където условията за ембрионално развитие на белите дробове имат значителни характеристики, както и идентифицирането на тази патология при близнаци, наличието на фамилни бронхиектазии и честата им комбинация с други ясно вродени малформации (обратно местоположение на вътрешните органи, сърдечни дефекти, недостатъчност на вътрешните жлези) реакции, кистозна фиброза, хипоплазия на матката, ентероптоза, ферментопатия и др.).

Повечето автори обаче се придържат към теорията за придобития произход на тази патология, като основният етиологичен фактор е генетично обусловената непълноценност на бронхиалното дърво (недоразвитие на елементите на бронхиалната стена - гладкомускулни структури, еластична и хрущялна тъкан, недостатъчни защитни механизми и др.), Което, съчетано с нарушена бронхиална проходимост и появата на инфекциозно възпаление, води до персистираща деформация. на бронхите. Тази позиция се потвърждава от клинични наблюдения, тъй като грип, остри респираторни заболявания, морбили, магарешка кашлица, бронхит, пневмония, белодробни абсцеси, първичен туберкулозен комплекс, белодробна туберкулоза, ненавременно отстраняване на аспирирани чужди тела от трахеобронхиалното дърво, синузит, тонзилит, аденоиди и др., До голяма степен допринасят за образуването на бронхиектазии.

Патогенеза.Най-често бронхиектазията се развива на фона на обструктивна ателектаза, свързана с нарушено отделяне на храчки и задържането им в бронхите. Това се улеснява от дистрофични промени в бронхиалните стени, нарушаване на тяхната инервация, загуба на контрактилна функция под въздействието на възпалителни процеси, както в бронхиалната стена, така и в перибронхиалните тъкани. При възпаление и склеротични промени стените на бронхите губят тонуса си, бронхиалното дърво губи очистителната си функция, което води до препълване на бронхите и тяхното разширяване отвътре с натрупани заразени храчки. Възникналата ателектаза на част от белия дроб е мощен тласък за образуване на бронхиектазии. Тъй като нарушенията на вентилацията и перфузията се увеличават поради развитието на пневмосклероза и пневмофиброза в тази зона, както и емфизем на незасегнатите области на белите дробове, белодробната сърдечна недостатъчност постепенно прогресира при пациентите.

Патологична анатомия. INКато цяло левият бял дроб се засяга 2-3 пъти по-често от десния. В детската възраст преобладават левостранните бронхиектазии. Започвайки от 20-годишна възраст, честотата на увреждане на десния и левия бял дроб се изравнява. и след 30 години преобладават десностранните процеси. Преобладаването на дясната локализация на бронхиектазията при пациенти на възраст над 30 години се дължи на по-честите лезии на бронхите на горния и средния дял на десния бял дроб. Двустранните лезии се срещат еднакво често във всички възрасти. Характерна е предимно долната локализация на процеса: долният лоб отляво е засегнат при около девет, отдясно - при шест от десет пациенти, страдащи от бронхиектазии. Бронхиектазията на долния лоб често се комбинира с увреждане на средния лоб отдясно и лингвалните сегменти отляво. Генерализираните форми на заболяването с тотална лезия на двата белия дроб се срещат при приблизително 6% от пациентите.

Частта от белия дроб, участваща в процеса, намалява обема си, става пълнокръвна, леко ефирна и плътна. Бронхите са разширени и деформирани, в лумена им се открива изобилие от слуз и гной. Лигавицата е разязвена, гранулациите и полипозните израстъци изпъкват в лумена на бронхите; мускулните и еластични тъкани на бронхиалните стени на места напълно липсват. На фона на склеротични промени в стената на бронхите и перибронхиалните тъкани има изразена инфилтрация на левкоцити, лимфоцити, моноцити и плазмоцити. Богато е представена мрежата от белодробно-бронхиални съдови анастомози.

Класификация на бронхиектазията:

По произход: първични (вродени) и вторични (придобити).

По вид бронхиална експанзия: цилиндрична, сакуларна, кистозна и смесена.

По разпространение: ограничено и широко разпространено, едностранно и двустранно (с посочване на точната локализация по сегменти).

Според тежестта на клиничните прояви: с неизразени симптоми, лека форма, умерена, тежка и тежка усложнена форма.

Според клиничното протичане: фаза на ремисия и фаза на обостряне.

Клиника. Бронхиектазията се характеризира с дълъг курс и периодични обостряния (главно през пролетта и есента. При повечето пациенти отправната точка за началото на заболяването е пневмония или бронхит. В случай на бронхиектазия, след прекарана остра пневмония или бронхит, влажната кашлица с мукопурулентни храчки продължава дълго време, особено изразена сутрин, вечер субфебрилно състояние, анорексия а, бледност на кожата, астения постепенно се увеличава, обща слабост.Периодично заболяването се влошава.След такива обостряния, кашлица с храчки, задух и неразположение продължават дълго време.При някои пациенти след остра пневмония кашлицата се развива неусетно, количеството на храчките се увеличава постепенно, няма изразени обостряния през първите години на заболяването.За дълго време, това състояние може погрешно да се разглежда като хроничен бронхит, което често прави истинската диагноза на заболяването късно.

Приблизително при един от шест пациенти началото на заболяването се характеризира с факта, че на фона на относително благополучие внезапно се появява кашлица с гнойни или мукопурулентни храчки с неприятна миризма и след кратко време от началото на заболяването се откриват значителни промени в белите дробове радиографски. Често появата на типична клинична картина на бронхиектазията се предшества от грип, остри респираторни инфекции, морбили, магарешка кашлица и др.

Ненавременната диагноза и нерационалното лечение на бронхиектазията при деца може да бъде причина за изоставането в тяхното умствено и физическо развитие.

Усложнения. Бронхиектазията може да бъде усложнена от появата на белодробно кървене, абсцеси и гангрена на белия дроб, образуване на външни белодробни абсцеси и сепсис, развитие на тежка белодробна сърдечна недостатъчност и cor pulmonale на фона на пневмофиброза и емфизем, понякога рак на белия дроб и амилоидоза на вътрешните органи. Често протичането на това заболяване се влошава от бронхиална астма и белодробна туберкулоза.

Диагностика. Основните оплаквания при бронхиектазията са кашлица с храчки, хемоптиза, дискомфорт и болка в гърдите от засегнатата страна, задух, треска, изпотяване, намалена работоспособност, загуба на тегло и обща слабост.

Най-характерният и ранен симптом на това заболяване е кашлица с храчки, която се отбелязва във всички случаи. Обикновено кашлицата се усилва сутрин или веднага след започване на физическата работа и е придружена от отделяне на болно количество храчки. По време на периода на обостряне на заболяването храчките са гнойни или мукопурулентни, зловонни. Количеството му може да достигне 0,5 литра или повече на ден.

По време на ремисия храчките придобиват мукозен или мукопурулен характер, лесно се отделят, количеството им е значително намалено. Характерно е, че един момент в големи количества („пълна уста”) храчките излизат при определено, т.е. дренажната позиция на тялото на пациента, която зависи от локализацията на лезиите и със сигурност трябва да се използва за подобряване на дренажната функция на бронхите.

Хемоптиза се наблюдава при приблизително 30% от пациентите, белодробно кървене, т.е. едновременното освобождаване на повече от 50 ml коагулирана кръв, при 10%.

Дискомфорт или тъп, влошен по време на обостряне на възпалителния процес: болките в гърдите са свързани главно с лезии на бронхиалната лигавица и реактивен плеврит. Болката се отбелязва при почти всеки втори пациент. Задухът се среща при 40% от пациентите и се засилва с напредване на заболяването.

При обостряне на процеса и забавяне на евакуацията на храчките от бронхиалното дърво, температурата вечер може да се повиши до 39--40 ° C. Във фазата на ремисия се запазва само вечерно субфебрилно състояние, но в някои дни телесната температура може да се повиши до 38 ° C или повече.

Физическото изследване на пациенти в ранните стадии на бронхиектазията обикновено дава малко находки. В напреднал стадий на заболяването се появяват бледност на кожата, цианоза на устните и нокътните легла, деформация на пръстите и стъпалата под формата на „барабанни палки“ и промени в ноктите под формата на „часовникови стъкла“. Асиметрията на гръдния кош е възможна поради намаляване на обема на засегнатата страна, задълбочаване на супраклавикуларната ямка, стесняване на междуребрените пространства, ограничаване на подвижността на долния белодробен ръб от страната на лезията. Над зоната на обширни и съседни на гръдната стена патологично променени области на белите дробове може да се определи тъпотата на перкуторния звук, отслабеното или трудно дишане с различен брой полиморфни (сухи и мокри) хрипове. През периода на ремисия персистират звучни различни по големина влажни хрипове.

Лабораторните данни за това заболяване не са много специфични: във фазата на обостряне се появяват анемия, висока левкоцитоза на периферната кръв с прободна промяна, повишаване на ESR, хипоалбуминемия, фибриногенемия, инхибиране на фибринолитичната активност на кръвта, повишаване на агрегационните свойства на еритроцитите и тромбоцитите. През този период е препоръчително да се определи естеството на микрофлората на храчките и нейната чувствителност към антибиотици. Голяма диференциално-диагностична стойност има повторното изследване на храчки за туберкулозни бацили по метода на флотация. При разпознаването, определянето на локализацията, разпространението и вида на бронхиектазията водеща роля принадлежи на рентгеновите методи на изследване. При флуороскопия, рентгенография и томография, които трябва да се извършват във фронтални и странични проекции, се наблюдава намаляване на обема и удебеляване на сянката на засегнатите части на белия дроб, клетъчност и ретикулация на белодробния модел, сегментна и лобарна ателектаза, наличие на плеврални котви, хиперплазия и уплътняване на лимфните възли на корена на белия дроб, увеличаване на въздуха в неговия непроникващ изкривени части поради викариозен емфизем, изместване на сянката на медиастинума към лезията с оголване на противоположния ръб на гръбначния стълб, високо изправяне и ограничена подвижност на купола на диафрагмата от страната на лезията.

Основният рентгенов метод, който потвърждава наличието и уточнява локализацията на бронхиектазията, е бронхографията със задължително и пълно контрастиране на бронхите на двата бели дроба, което може да се извършва както едновременно, така и последователно. За добро запълване на бронхите с рентгеноконтрастно вещество, както и за елиминиране на неблагоприятните ефекти от това изследване, е необходимо да се извърши предварителна и последваща цялостна санация на трахеобронхиалното дърво с максималното му освобождаване от съдържанието. Бронхографията в засегнатата част на белия дроб показва един или друг тип бронхиално разширение от 4-6-ти ред (фиг. 10 и II), тяхната конвергенция и непълно запълване на периферните участъци.

Подобни документи

Класификация на гангрена на белия дроб според механизма на развитие. Методи за лечение и профилактика на гнойни белодробни заболявания. Разпространение на острия белодробен абсцес. Патогени, пътища на заразяване. Апаратни и инструментални методи за диагностика.

лекция, добавена на 18.11.2014 г


Мястото на острия бронхит, острите възпалителни (пневмония), деструктивните (абсцес, гангрена) белодробни заболявания сред респираторните заболявания. Етиология и патогенеза, причинители на белодробни заболявания, механизъм на тяхното развитие, белодробни и извънбелодробни усложнения.

презентация, добавена на 19.07.2016 г


Проучване на понятието "гнойни белодробни заболявания", което обединява гнойно-възпалителни процеси в белите дробове, различни по своята етиология, патогенеза и клинични прояви, като белодробен абсцес, белодробна гангрена и бронхиектазии.

резюме, добавено на 09/02/2010


Абсцес и гангрена на белия дроб като тежки патологични състояния, характеризиращи се с възпалителна инфилтрация и гноен разпад на белодробната тъкан в резултат на излагане на инфекциозни патогени. Бактериална етиология на деструктивния пневмонит.

резюме, добавено на 26.08.2009 г


Морфологични промени при остри инфекциозни деструкции на белите дробове. Клинична картина на абсцеси и гангрена на белия дроб. Типични клинични признаци на остра белодробна супурация. Диагностика на инфекциозни деструкции, използване на компютърна томография.

резюме, добавено на 28.03.2010 г


Гнойно-некротично възпаление на белия дроб с бактериална и автолитична протеолиза на некроза. Некроза на белия дроб с последваща протеолиза по периферията му с образуване на кухина с демаркация от жизнеспособна белодробна тъкан със секвестрация на зоната на некроза.

презентация, добавена на 18.12.2013 г


Развитието на хронични неспецифични белодробни заболявания на фона на туберкулозния процес. Анализ на характеристиките на протичането на хроничен бронхит, пневмония, бронхиална астма, белодробен абсцес. Морфологични прояви на посттуберкулозен синдром в белите дробове.

презентация, добавена на 02.02.2015 г


Запознаване с проявите на фиброзен плеврит, нагнояване на белите дробове, гангрена като усложнение на лобарна пневмония. Проучване на методите за ранна диагностика и определяне на локализацията на възпалителния процес с помощта на рентгеново изследване.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Проучване на причините, механизмите на развитие, клиничните прояви, диагностиката, профилактиката и лечението на рака на белия дроб. Характеристики на организацията на работата на клиниката по пулмология. Анализ на нови методи в процеса на сестрински грижи за онкоболни.

курсова работа, добавена на 16.09.2011 г


Анализ на трудностите на клиничната, инструментална и лабораторна диагностика на остър панкреатит. Изследване на патогенезата на заболяването, моделите на развитие на процеса. хемодинамични нарушения. Методи за консервативно и хирургично лечение на пациенти.

Патогенеза. Абсцесите се делят на постпневмонични, аспирационни, хематогенно-емболични и травматични. Необходимо условие за образуване на абсцес в белите дробове, заедно с инфекция, е нарушение на дренажната функция на бронхите, тяхната проходимост, нарушено кръвоснабдяване на белодробната област, последвано от некроза на белодробната тъкан.

Голямо значение в патогенезата на абсцесите се придава на общото и локално състояние на защитните механизми.

Аспирационното развитие на абсцес се предшества от появата на катарална пневмония, свързана с претоварване, нарушение на нервната система. Нервният механизъм създава почвата за развитието на пневмония под формата на функционално явление - колапс на белодробната тъкан, което води до нарушено кръвообращение и улеснява проникването на микроби в белодробната тъкан, което в някои случаи води до гнойно разливане на белодробната тъкан с участието на плеврата, нервния апарат и кръвоносните съдове. Следователно аспирационните и постпневмоничните абсцеси са идентични в развитието си. На базата на белодробни инфаркти възникват абсцеси с хематогенно-емболичен произход, като инфекцията прониква от бронхите.

По този начин нагнояването възниква при следните условия:

• 1) нарушение на проходимостта на бронхите и кръвообращението;
• 2) въвеждането на инфекция от увредения бял дроб (фиг. 1).

За разлика от гангрената на белите дробове, която се наблюдава по-често в условия на неповлияване, белодробният абсцес възниква при силно реактивен организъм. През последните години рядко се среща класическа белодробна гангрена с характерна клинична картина, описана в ръководствата за терапия. По-често започват да се появяват ограничени огнища със секвестрация на мъртвата област на белодробната тъкан. В този случай процесите на некроза преобладават над процесите на гнойно сливане на белодробната тъкан.

Както знаете, абсцесите могат да се появят остро и хронично. Ако появата на остър абсцес за диагностика не е особено трудна, тогава често е трудно да се реши въпросът за прехода му към хроничен. Вярно, има морфологични критерии, но те са клинично неприемливи. Ето защо за много специалисти дефиницията на хроничния ход на абсцеса остава в така наречената календарна диагностика: остър абсцес - до 4 седмици, а след това - хроничен. По време на хода острият абсцес може да бъде единичен или множествен, без усложнения или усложнен от плеврален емпием, пневмоторакс, белодробен кръвоизлив, метастатични язви.

Хроничните абсцеси, подобно на острите, могат да бъдат единични или множествени, неусложнени или усложнени от плеврален емпием, развитие на вторична бронхиектазия, белодробен кръвоизлив, метастатични язви и амилоидоза. При хроничен абсцес са възможни ремисии и обостряния.

Трябва да се отбележи, че класификацията на абсцесите и гангрената на белите дробове, предложена от Всеруския научноизследователски институт по пулмология на Министерството на здравеопазването на СССР, отчита патогенезата, клиничните и анатомичните характеристики, естеството на курса, усложненията на абсцесите и гангрената на белите дробове.

Клиничната картина до голяма степен зависи от стадия, локализацията, разпространението и тежестта на протичането, както и от усложненията.

Началото на заболяването може да има няколко варианта, поради етиологичния фактор. Клиничната картина зависи от фазата на развитие на абсцеса, т.е. първият период се отнася до фазата на белодробна инфилтрация, през втория период настъпва образуването и пробивът на абсцеса в лумена на бронха и изхода. Обикновено и най-често образуването на абсцес се проявява чрез внезапно влошаване на състоянието на пациента на фона на остра пневмония. В същото време се наблюдава ново повишаване на температурата до 40 ° C, появата на лош дъх, увеличаване на количеството сиво-зелено или зелено отделяне на храчки. Откриването на такива симптоми при пациенти със септикопиемия, гръдна травма, "благоприятен" ход на хронична пневмония или бронхиална астма с инфекциозно-алергичен генезис винаги кара човек да мисли за образуване на абсцес.

Трябва да се отбележи, че местоположението и често обемът на лезията в ранните стадии на заболяването са тясно свързани с пътя на обтурация. Така че, при аспирационни абсцеси, строго сегментарната лезия е по-често характерна в задните части на горните или апикалните сегменти на долните дялове. Абсцесите, усложняващи хода на пневмония или възникващи на фона на септикопиемия, често са множествени с преобладаваща локализация в базалните сегменти на долните дялове. Някои видове патогенна флора също внасят оригиналност в клиниката на ранния период, което се проявява чрез наличието на множество тънкостенни кухини, склонност към голяма площ на увреждане и гниене. Подобно образуване на абсцеси е характерно за стафилококови инфекции, както и за пръчици на Friedlander. По този начин основните ранни признаци на белодробна супурация при всяка форма на остър абсцес трябва да се считат за внезапно влошаване на благосъстоянието на пациента, повишаване или поява на треска (до фебрилни числа), често периодично, втрисане с обилно изпотяване и кашлица с гнойни храчки. При обективно изследване във фазата на инфилтрация се установява притъпяване на перкуторния звук, отслабване на гласовото треперене, дишане с бронхиален тон, малко количество сухи и фино бълбукащи хрипове.

При изследване на кръвта се определя изразена левкоцитоза - до 15 * 10 9 - 20 * 10 9 в 1 l (15 000 - 20 000 в 1 mm 3) с рязко увеличаване на броя на неутрофилите, преминаване към метамиелоцити, значително увеличение на ESR; изследването на урината показва умерена протеинурия.

Един от важните симптоми на интоксикация при образуването на абсцес е тахикардията. Честотата на пулса при повечето пациенти варира от 80 до 100 на минута и зависи от гнойната интоксикация, разпространението на процеса, съпътстващите заболявания. Често пациентите през този период имат ниско кръвно налягане (100/60 mm Hg). Анемия, умерено понижение на хемоглобина се наблюдават, ако пациентите имат висока температура за дълго време. Трябва да се отбележи, че при гангренозните абсцеси промените са по-изразени.

Не трябва да се забравя, че в момента острите белодробни гнойни процеси протичат с изтрита клинична картина.

Рязкото увеличаване на количеството гнойни храчки, отделени при проникване на абсцес в бронхите с намаляване на токсикозата (понижаване на температурата, намаляване на левкоцитозата) помага за облекчаване на болката или чувството на тежест в гърдите от страната на лезията, задухът намалява; всичко това свидетелства в полза на дренажа на абсцеса в бронха. През този период на заболяването е характерно постоянно отделяне на гнойни храчки, количеството му е пряко пропорционално на размера на патологичния процес, степента и състоянието на дренажа, тежестта и разпространението на дрениращия вторичен бронхит. При лабораторно изследване на храчките, характерни за абсцесите, обикновено са трислойни храчки: първият слой е пенест; вторият слой е жълт, равномерен на вид; третият слой се състои от различни ронливи елементи. При гангрена на белия дроб храчките са сиво-мръсни на цвят с примес на кръв, наличие на белодробна тъкан. При изследване на храчки се определят левкоцити, еритроцити, плоски епителни клетки на бронхите, различни асоциации на микроорганизми, еластични влакна, кристали хематоидин, холестерол, мастни киселини. При засяване на храчки се засява полиморфна флора: стафилококи, стрептококи, диплококи, по-рядко микрококи, пръчици на Friedlander, анаероби, грам-отрицателни пръчици. В същото време повечето представители на посевната флора са устойчиви на повечето антибиотици. Ако лабораторните изследвания във фазата на образуване на абсцес са типични, тогава обективните клинични данни са по-слабо изразени. Във фазата на пробив на абсцеса в бронхите често се чува амфорично дишане в областта на локализацията на абсцеса в белите дробове, тимпанитът се определя перкусия в тази област, ако местоположението на абсцеса е плитко и самата кухина не съдържа остатък от дренирана гной, секвестри.

Клиничната картина на третата фаза на заболяването се дължи предимно на резултата от гнойния процес - възстановяване или образуване на тънкостенна кухина с общо задоволително състояние на пациента или преход към хронична форма.

Диагностика. Рентгеновото изследване е най-документираният и надежден диагностичен метод за различните фази на развитие на абсцеса. По време на периода на инфилтрация най-често се определят огнища на интензивно потъмняване в базалните сегменти на долния лоб и апикалните сегменти на горния и средния лоб на двата бели дроба. След пробив на гной в бронха, на мястото на инфилтрата се образува кръгла сянка с кухина в центъра и ниво на течност, газов мехур над него в размер от 1 до 18 cm. течността в кухината има собствено хоризонтално ниво при различни позиции на пациента. Има 3 вида диагностика на остър абсцес при рентгеново изследване:

• 1) определянето на единична кухина по-често с наличието на течност в нея, стените на кухината са равни или ресни;
• 2) масивно дифузно размито контурно потъмняване без признаци на кухина, най-често се появява на фона на продължителна пневмония;
• 3) масивно дифузно потъмняване, неясно, контурно, с наличие на множество големи кухини. Томографското изследване позволява да се определи локализацията на патологичния процес по отношение на лобовете, сегментите на белите дробове и наличието на комуникация между кухината и бронха.

Хроничен белодробен абсцес. Обхватът на хроничните абсцеси, като правило, е сегментен. Кухините са разположени изолирано или в няколко засегнати сегмента. Хроничният абсцес се характеризира с цикличен характер на заболяването: редуване на ремисия и обостряне. Симптоматологията е разнообразна и се определя от фазата и характеристиките на заболяването. Пациентите с хроничен абсцес най-често са изтощени, отслабени, цветът на кожата е блед, много имат пръсти под формата на тъпанчета и нокти под формата на часовникови стъкла, което е резултат от продължителна хипоксия на тялото и хронично възпаление. Почти винаги при пациенти с хроничен абсцес е възможно да се определи деформацията на гръдния кош с намаляване на обема му от страната на лезията. Кашлица постоянна, болезнена, изтощаваща пациента; при кашляне се отделя голямо количество гнойни храчки. По време на периода на обостряне се засилва недостигът на въздух, влошават се условията на белодробната вентилация и се увеличава хипоксията. При обективно изследване е възможно да се определи скъсяването на перкуторния звук и отслабването на дишането, наличието на мокри хрипове с различни размери в областта на фокуса на инфилтрацията и кухината. Хемодинамичните изследвания съответстват на белодробна сърдечна недостатъчност в периода на обостряне на процеса.

Трансплантация.

Днес пациентите с краен стадий на саркоидоза с неефективност на лекарствената терапия се подлагат на белодробна трансплантация, както и трансплантация на сърце и бял дроб, черен дроб и бъбреци. Имуносупресивната терапия, провеждана по същото време, също е лечение на саркоидоза. Тригодишната преживяемост е 70%, петгодишната - 56%. Възможен е обаче рецидив на заболяването в трансплантирания бял дроб.

Прогноза отАркоидозата е силно променлива и зависи по-специално от стадия на заболяването.

Медицински преглед.Необходимо е постоянно наблюдение на пулмолога (посещения най-малко 1 път на 6 месеца).

Абсцес и гангрена на белия дроб, обединени от термините "остра белодробна супурация", "остра инфекциозна деструкция на белите дробове", "деструктивен пневмонит" и др., По правило са тежки, често животозастрашаващи патологични състояния на пациента, характеризиращи се с доста масивна некроза и последващо гнойно или гнилостно разпадане (разрушаване) на белодробната тъкан в резултат на излагане на определени инфекциозни патогени.

Препоръчително е да се разграничат не две, а три основни клинични и морфологични форми на инфекциозно-деструктивни процеси в белодробната тъкан: абсцес, гангренозен абсцес и гангрена на белия дроб. Под белодробен абсцесразбират образуването на повече или по-малко ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно сливане Гангрена на белия дроб- много по-тежко патологично състояние с масивна некроза и ихорозен разпад, бързо гнойно разливане и отхвърляне на белодробната тъкан без тенденция за ясно разграничаване от жизнеспособната й част. Гангренозният абсцес като правило е по-малко обширен и по-склонен към разграничаване, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, по време на демаркацията на която се образува кухина с париетални или свободно разположени секвестри на белодробна тъкан и тенденция към постоянно изчистване.

Разпространение.Белодробните абсцеси са 3-5 пъти по-чести, отколкото в общата популация при мъже на възраст 20-50 години. През последните 40 години честотата на белодробните абсцеси е намаляла 10 пъти, а смъртността сред болните е намаляла само с 5-10% и е 4-7%. При аспирация на течности, съдържащи грам-отрицателна микрофлора, смъртността може да достигне 20% или повече, особено ако реакцията на течността е кисела.

Най-често леталните резултати от белодробен абсцес са свързани с инокулацията на Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Класификация на инфекциозната белодробна деструкция (N.V. Putov, 1984)

I. По етиология (в зависимост от вида на микробния патоген).

II. По патогенеза:

1. Бронхогенни (включително аспирация).

2. Хематогенен (включително емболичен).

3. Травматични.

4. Лимфогенен

III. Според вида на патологичния процес:

1. Гноен абсцес.

2. Гангренозен абсцес.

3. Гангрена на белия дроб.

IV. Във връзка с анатомичните елементи на белия дроб:

1. Периферен.

2. Централна.

V. Според разпространението на лезията:

1. С поражението на сегмента

2. С поражението на дяла

3. С увреждане на повече от един лоб или на целия бял дроб

4. Неженен

5. Множество

6. Едностранно

7. Двустранно

VI. Според тежестта на потока:
1. Светлина

2. Умерен

3. Тежки

VII. В зависимост от липсата или наличието на усложнения; 1. Неусложнена

2. Усложнени, включително пиопневмоторакс, плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис.

Етиология.Причината за развитието на инфекциозно разрушаване на белите дробове може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации.

Анаероби.Сред анаеробната микрофлора са характерни разновидности на Peptostrepto-coccus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, видове Porphyromonas и Prcvotella melaninogcnica (формално принадлежащи към рода Bacteriodes).

Аероби.Сред аеробите най-честите причинители на белодробен абсцес са Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (особено тип B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces spp., и рядко пневмококи.

Протозои.Разрушаването и образуването на абсцес могат да бъдат причинени от протозоите Paragonimus nestermani и Entamoeba histolytica, както и от микобактериите.

Рискови фактори. За развитието на деструктивен пневмонит са необходими фактори, които намаляват защитните сили на човешкото тяло и създават условия за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища или аспирация. Тези фактори включват алкохолизъм, предозиране на лекарства, хирургични интервенции с обща анестезия, продължително повръщане, неврологични разстройства (мозъчно-съдов инцидент, миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и др.), Епилепсия, новообразувания в белите дробове, чужди тела в дихателните пътища, захарен диабет, имунодефицитни състояния.

Патогенеза.Причинителите на инфекциозно разрушаване на белите дробове проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно, чрез разпространение от съседни органи и тъкани. При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса играе важна роля и Същостомашно съдържимо. В допълнение, белодробни абсцеси могат да възникнат при затворени наранявания (натъртвания, компресия, сътресения) и проникващи рани на гръдния кош. При абсцес първоначално има ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно сливане на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал.

Впоследствие (след 2-3 седмици) гноен фокус прониква в бронха; с добър дренаж, стените на кухината се свиват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

С гангрена на белия дроб след кратък период на възпалителна инфилтрация поради излагане на отпадъчни продукти от микрофлора присъдовата тромбоза развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които често се дренират през бронхите. Най-важният патогенетичен фактор също е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита.

Клиника.Процесът на образуване на абсцес продължава до 10-12 дни, през които клиничната картина на заболяването най-често се свързва с протичането на пневмония. В началния период на заболяването пациентите съобщават за общо неразположение, слабост, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, понякога хемоптиза и болка в гърдите. Телесната температура обикновено е висока. Дори при малки процеси се наблюдава задух поради интоксикация. При гангрена на белите дробове тези признаци са по-изразени. Внезапното отделяне на голямо количество (с пълна уста) вонящи храчки е признак за пробив на абсцес в бронха. Характеризира се с подобряване на състоянието на пациента, понижаване на телесната температура. При гангрена на белия дроб храчките са гнилостни. Дневното количество храчки средно с абсцес е 200-500 ml, но може да се увеличи до 1000 ml или повече с гангрена.

Обективно изследване.Преди разкъсването на абсцеса може да се открие лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие в процеса на плеврата визуално се определя изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. Пациентът заема принудително положение на засегнатата страна. При хроничен абсцес пръстите са под формата на "барабани", образуват се признаци на деснокамерна недостатъчност. Характерни са тахипнея и тахикардия. Продължителността на първия период е от 4 до 12 дни. Преходът към втория период - началото на изпразването на деструктивните кухини - в типичните случаи е придружен от подобрение на състоянието на пациента.

палпацияви позволява да откриете болка по протежение на междуребрието от болната страна, което показва участието на плеврата и междуребрения съд-нервен сноп. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава гласовото треперене. Когато голям абсцес се изпразни, той може да се разхлаби.

Перкусии.В началната фаза от страната на лезията перкуторният звук може да бъде малко съкратен. При дълбоко местоположение на абсцеса перкусионният звук не се променя. В първия стадий на хода на деструктивния пневмонит физикалната картина е подобна на тази при конфлуентна пневмония. На втория етап интензивността и зоната на съкращаване на перкусионния звук намаляват. Повърхностно разположените големи изпразнени абсцеси са придружени от тимпаничен перкусионен звук.

Аускултацияв първия период на абсцеса разкрива затруднено дишане, понякога бронхиално и отслабено дишане, срещу което са възможни сухи или мокри хрипове. В някои случаи хрипове може да не са. С преобладаването на картината на пневмония се чува крепитус. След отваряне на абсцеса можете да чуете влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и много рядко амфорично дишане.

белодробен абсцеснаречено заболяване, характеризиращо се с образуването на кухина с гной в белодробната тъкан, ограничена от непокътнати участъци от пиогенна капсула, която се образува по време на развитието на възпаление. Гангрена на белия дробхарактеризиращ се с некроза на голям масив от белодробни 쇴kan. При липса на разграничаване на деструктивния процес от незасегнатите части на белия дроб чрез възпалително-гранулиращ вал и прогресия на некрозата с разпространението му в целия бял дроб, заболяването се обозначава като широко разпространена гангрена. Ако процесът е ограничен от възпалително-гранулиращ вал, тогава това ограничена гангрена (гангренозен абсцес). Абсцесът и гангрената на белия дроб са най-честите остри гнойни белодробни заболявания. Те принадлежат към групата на неспецифичните деструкции на белия дроб и се характеризират с некроза на белодробния паренхим с неговото разпадане, стопяване на мъртва белодробна тъкан с образуване на кухини в тази зона.

Класификацияинфекциозно разрушаване на белия дроб

· според характера на патологичния процес:

1. Остър гноен абсцес;

2. Остър гангренозен абсцес;

3. Разпространена гангрена на белия дроб;

4. Хроничен абсцес.

· според тежестта на клиничното протичане:

лек, умерен, тежък.

· от естеството на потока:

1. Не е сложно;

2. Усложнени (плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис, пневмония на противоположния бял дроб и др.).

В допълнение, белодробните абсцеси могат да бъдат единични или множествени, едностранни или двустранни.

Етиология и патогенеза.

В патогенезата на острото нагнояване на белите дробове водеща роля играят 3 фактора:

1. Нарушение на бронхиалната проходимост;

2. Остър инфекциозен процес в белодробния паренхим;

3. Нарушаване на кръвоснабдяването на областта на белодробната тъкан, причинявайки нейната некроза.

Процесите в белодробната тъкан са представени схематично, както следва:

Задействащият механизъм е нарушение на бронхиалната проходимост;

Ателектаза на областта на белодробната тъкан, дренирана от запушения бронх (алвеолите и бронхиолите на тази област са пълни с течност);

В условията на безвъздушна белодробна тъкан активността на патогенната микробна флора може да доведе до нарушения на кръвообращението, тъканна некроза и белодробно нагнояване.

Произход на острите гнойни белодробни заболявания:

1. Постпневмонични белодробни абсцеси (формират се за 3-4 седмици);

2. Аспирационни абсцеси на белите дробове (формират се за 1-2 седмици);

3. Травматични;

4. Хематогенно-емболичен;

5. Лимфогенен.

Оплаквания.

Клинично протичане остър абсцесбелия дроб обикновено е ясно разделен на два периода: 1) периодът на образуване на гнойна кухина преди нейния пробив в бронха и 2) периодът след пробива на абсцеса в дрениращия бронх. Първи периодострият гноен абсцес се характеризира с остро начало с температура до 38 градуса и повече, гръдна болка и кашлица - суха или с малко количество храчки. Има явления на изразена обща интоксикация и оплаквания, свързани с нея - обща слабост, неразположение, изпотяване, слабост, загуба на апетит, главоболие.

Втори периодхарактеризиращ се с пробив на абсцеса в лумена на бронха, който е придружен от появата на лош дъх и голямо количество гнойни храчки (200 ml или повече на ден), понижаване на температурата до субфебрилна, намаляване на проявите на обща интоксикация и подобряване на общото състояние на пациента.

С гангрена или гангренозен абсцесбелодробна клинична картина на заболяването се характеризира с по-тежко състояние на пациента. На първо място се изразява интоксикация до развитието на септичен шок, развива се дихателна недостатъчност. Има оплаквания от силна слабост, липса на апетит, жажда, болезнена кашлица със зловонна храчка от кафяв, сиво-кафяв цвят, която след утаяване се разделя на три слоя: долната е ронлива утайка, средната е течна, горната е мукопурулентна, пенлива. Понякога зловонната миризма по време на дишане е толкова изразена, че оставането на другите до пациента става невъзможно. Ходът на гангрена на белия дроб често се усложнява от хемоптиза, белодробен кръвоизлив, плеврален емпием, пиопневмоторакс, което значително влошава състоянието на пациента.

Изследване на пациента. Данните от физикалния преглед в първия период са оскъдни: на фона на треска, отслабване на дишането в засегнатата област се определят различни сухи и влажни хрипове. Първата менструация обикновено продължава 7-10 дни, като изброените симптоми погрешно се тълкуват като прояви на остра пневмония. Неефективността на терапията в този случай трябва да накара човек да подозира наличието на белодробен абсцес. След пробив на абсцеса в дрениращия бронх се отбелязва понижаване на температурата, множество мокри хрипове с различна големина се чуват над засегнатия бял дроб. За гангрена и гангренозен абсцес на белия дроб са характерни летаргия, адинамия на пациента. Кожата е суха, сивкава на цвят. Устните и ноктите са цианотични. Засегнатата страна на гръдния кош изостава в акта на дишане. Физическите данни зависят от обема на некрозата на белодробната тъкан и тежестта на нейното разпадане - тъпота на перкуторния звук, неговата квадратна сянка над кухината на разрушаване, разположена повърхностно. При аускултация има значително отслабване или липса на дихателни звуци, амфоричен оттенък над кухината, която се оттича през бронхите, различни мокри хрипове.

Диагностика.

Лабораторни изследвания:

1. Пълната кръвна картина разкрива увеличение на броя на левкоцитите с изместване на левкоцитната формула вляво. При белодробна гангрена има рязка левкоцитоза (повече от 30 000), ускорение на ESR над 70 mm / h, промени в кръвната картина на левкоцитите с преобладаване на млади форми, изразена токсична грануларност на неутрофилите и значителна анемия.

2. Биохимично изследване на кръвта. Характеризира се с тежка хипопротеинемия, диспротеинемия, нарушение на водно-електролитния баланс, тежка метаболитна ацидоза.

3. Бактериологично изследване на храчки и гной с определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици, както и изследване на храчки за наличие на туберкулозен бацил, гъбична флора.

Инструментални изследвания:

1. Рентгеновите изследвания на гръдния кош (флуороскопия, радиография, томография, компютърна томография) в първия клиничен период разкриват масивна инфилтрация на белодробната тъкан, главно в рамките на 1-2 сегмента или лоб на белия дроб. През втория период рентгеновото изследване разкрива деструктивна кухина с хоризонтално ниво на течност на фона на намаляваща инфилтрация на белодробната тъкан, което потвърждава диагнозата белодробен абсцес. При гангрена на белия дроб в началните фази радиологично се определя масивна конфлуентна инфилтрация на белодробната тъкан в лоба или целия бял дроб. С прогресирането на гниенето на фона на инфилтрация на белодробната тъкан се определят множество кухини на разрушаване с различни размери и степен на запълване със съдържание. Томографията на белия дроб разкрива тъканни секвестри с неправилна форма, разположени свободно или париетално в най-големите кухини на деструкция.

2. Бронхоскопията ви позволява да изключите туморния характер на процеса, да вземете материал за бактериологично и цитологично изследване.

Лечение.

Лечението на острия белодробен абсцес е в 3 основни направления:

1. Най-пълен и постоянен дренаж на гнойни огнища на белия дроб;

2. Терапевтичен ефект върху микробната флора на огнищата на нагнояване;

3. Стимулиране на защитните сили на организма.

За адекватен дренаж на гнойни огнища в белия дроб използвайте:

Постурален дренаж (придаване на тялото на пациента в оптимална позиция за свободно изтичане на гной в дрениращия бронх чрез "гравитация");

· Масаж на гърди, вибрационен масаж, дихателна гимнастика;

Инхалации със сода, бронходилататори;

· Отхрачващи вътре;

Бронхоскопска санация на бронхите;

Интратрахеални инфузии на лекарства;

· Катетеризация на сегментния бронх, дрениране на абсцеса, перкутанна пункция на предната стена на трахеята.

Антибактериалната терапия трябва да се провежда, като се вземе предвид естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици. При липса на тези данни се използва комбинация от антибактериални средства:

Цефалоспорини 3-то поколение +

Аминогликозиди (амикацин или гентамицин) +

Метронидазол.

Възможна е и монотерапия с имипенем (тиенам) или меронем.

За да стимулирате защитните сили на организма, прилагайте:

Висококалорична, богата на протеини и витамини храна;

Антистафилококов гама-глобулин;

трансфузия на хиперимунна плазма;

Инфузия на албумин, протеин, аминокиселини;

Детоксикационна терапия (вливане на течности, форсирана диуреза);

Хирургичното лечение на остър белодробен абсцес се извършва с неефективността на консервативното лечение и е както следва:

Дрениране на абсцесната кухина с помощта на троакар или дебела игла (за предпочитане двулуменна);

Резекция на белия дроб (най-често - 1 лоб, лобектомия). Показания: масивно белодробно кървене, неуспех на консервативното лечение, абсцес > 6 cm в диаметър, пиопневмоторакс.

Лечението на гангрена на белия дроб е само хирургично. След стабилизиране на състоянието на пациента с помощта на консервативна терапия в продължение на 7-10 дни (ако няма белодробно кървене или бърза прогресия на заболяването) се извършва обширна резекция на мъртвата част на белия дроб или целия бял дроб.