Педиатрия. Медицина и право. Онкология. Инфекция » Онкология » Характеризират се доброкачествените тумори. Въведение в онкопатологията. Принципи на класификация на туморите. Морфологична характеристика на доброкачествени и злокачествени епителни тумори. Рак на щитовидната жлеза

Характеризират се доброкачествените тумори. Въведение в онкопатологията. Принципи на класификация на туморите. Морфологична характеристика на доброкачествени и злокачествени епителни тумори. Рак на щитовидната жлеза

Злокачествените тумори се отличават от доброкачествените не само по имената си. Това е разделението на туморите на злокачествени и доброкачествени, което определя прогнозата и тактиката на лечение на заболяването. Основните фундаментални разлики между доброкачествените и злокачествени тумориса представени в табл. 16-1.

Таблица 16-1.Разлики между доброкачествени и злокачествени тумори

Най-честите злокачествени тумори на хранопровода са аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. Освен това има и неепителни злокачествени тумори като лейомиосаркома, саркома на Капоши, дребноклетъчен тумор, лимфом и меланом. И накрая, метастатичните тумори също могат да се установят в хранопровода. Като се има предвид неговото разпространение, тази глава ще се съсредоточи върху първичните злокачествени заболявания и, по-специално, аденокарцинома и плоскоклетъчния карцином на хранопровода.

Ракът на хранопровода е четвъртият най-често срещан тумор храносмилателната система. IN последните годиние настъпила епидемиологична промяна, така че честотата плоскоклетъчен карциномнамалява, а в същото време се увеличава честотата на аденокарцинома. Плоският карцином на хранопровода обикновено се локализира в средната трета, докато аденокарциномът е по-често в дисталния хранопровод и езофагогастралния възел.

Атипия и полиморфизъм

Атипията и полиморфизмът са характерни за злокачествените тумори. При доброкачествените тумори клетките точно повтарят клетъчната структура на тъканите, от които произхождат, или имат минимални разлики. Злокачествените туморни клетки са значително различни по структура и функция от своите предшественици. Освен това промените могат да бъдат толкова сериозни, че е морфологично трудно или дори невъзможно да се определи от коя тъкан или орган е възникнала неоплазмата (т.нар. недиференцирани тумори).

Участие наследствени факторив патогенезата на рака на хранопровода е несигурно. Туморите на хранопровода първоначално предизвикват няколко клинични прояви. Най-често начален симптоме дисфагия, която обикновено прогресира бързо и е логична, както твърда, така и течна. Този симптом е следствие от намаляване на нивото на лумена на хранопровода и може да причини епизоди на хранително увреждане и регургитация. други клинични проявлениявключват одинафагия, анорексия и загуба на тегло и по-рядко кашлица, гадене, повръщане и храносмилателен кръвоизлив.

Модел на растеж

Доброкачествените тумори се характеризират с експанзивен растеж: туморът расте сякаш сам, уголемява се и раздалечава околните органи и тъкани. При злокачествените тумори растежът има инфилтриращ характер: туморът, подобно на ноктите на рака, грабва, прониква, инфилтрира околните тъкани, покълвайки кръвоносни съдове, нерви и др. Скоростта на растеж е значителна и се наблюдава висока митотична активност в тумора.

Болката, отнасяща се до дорзалната област, обикновено показва медиастинума. Късни усложнениясвързани с инвазията съседни органиили наличие на метастази, които обикновено засягат Лимфните възли, бели дробове и черен дроб. Едно от най-важните усложнения е езофаготрахеалната фистула, която причинява кашлица, болка в гърдите, задух, хемоптиза и аспирационна пневмония. Това обикновено е късно и рядко усложнение, което носи лоша краткосрочна прогноза.

Диагностичната последователност първо преминава през идентифицирането на тумора на хранопровода, за да се характеризира по-късно неговата природа и да се предположи диференциална диагноза. След като се постави диагноза при злокачествени тумори, трябва да се извърши изследване за разширяване или стадиране, което ще определи прогнозата и следователно терапевтичното планиране.

Метастази

В резултат на растежа на тумора, отделни клетки могат да се откъснат, да навлязат в други органи и тъкани и да предизвикат там растеж на вторичен, дъщерен тумор. Този процес се нарича метастази, а дъщерният тумор се нарича метастази. Само злокачествените неоплазми са склонни към метастази. Но по своята структура метастазите обикновено не се различават от първичния тумор. Много рядко имат още по-ниска диференциация и следователно са по-злокачествени. Има три основни пътя на метастази: лимфогенен, хематогенен и имплантационен.

Фигура 6 - Диагностичен алгоритъм за тумори на хранопровода. Фигура 6 - Алгоритъм за стадиране на рак на хранопровода. Първоначалната диагноза обикновено се поставя чрез ендоскопия с висока плътност с биопсия за анатомично патологично изследване. Бариевата радиология може да покаже наличието на езофагеален тумор, въпреки че не може да направи разлика между доброкачествени и злокачествени тумори. Последни изследванияособено полезен за оценка на степента на стенозиращи тумори и идентифициране на фистули, перфорации и абсцеси.

По правило изследването на разпространението на рака на хранопровода започва с торакоабдоминална компютърна томография. Този тест има ограничена локализираща стойност с диагностична точност, варираща от 50 до 90%, но е много полезен за откриване на далечни метастази с чувствителност и специфичност съответно от 53 и 91%. Неговата диагностична точност е по-ниска при малки метастази, особено перитонеални.

Лимфогенният път на метастазиране е най-честият. В зависимост от връзката на метастазите с пътя на лимфния дренаж се разграничават антеградни и ретроградни лимфогенни метастази. Най-яркият пример за антеградна лимфогенна метастаза е метастазата в лимфните възли на лявата супраклавикуларна област при рак на стомаха (метастаза на Вирхов).

При липса на метастази, следващото изследване, което трябва да се извърши, е ендоскопска ултрасонография, която позволява по-прецизно локално стадиране: основно за подбор на пациенти кандидати за операция. За изследване на стенотични тумори се препоръчва да се използва ендоскопска ултразвукова сонда, поставена върху водеща жица, или да се извърши предишна дилатация на хранопровода. Въпреки това, за да има добро представяне с тази система, е необходим много опит, така че все повече резекция на лигавицата се използва като междинен метод за извършване на изследване на разширяването на тези повърхностни тумори.

Хематогенният път на метастази е свързан с навлизането туморни клетки V кръвоносни капилярии вени. При костни саркоми често се появяват хематогенни метастази в белите дробове, при рак на червата - в черния дроб и др.

Пътят на имплантиране на метастази обикновено се свързва с навлизането на злокачествени клетки в серозната кухина (с покълване на всички слоеве на стената на органа) и оттам до съседни органи. Например, имплантационни метастази при рак на стомаха в пространството на Дъглас - най-ниската област на коремната кухина.

Фигура 6 - Подкласификация на дълбочината на слоя ранни ракови заболяванияхранопровод. Позитронно-емисионната томография има ниска диагностична точност за локализиране, особено за оценка на аденопатията, където чувствителността и специфичността достигат съответно 57 и 85%, но е много чувствителна за откриване на метастатично заболяване.

Бронхоскопията с биопсия и цитология може да бъде полезна при пациенти с локално напреднали неметастатични тумори, разположени в или над карината, тъй като позволява оценка на компресията или трахеобронхиалната инвазия поради езофагеална неоплазия. Тези данни са необходими за приложението лъчетерапияили фотодинамична терапия, тъй като туморното засягане на левия бронх възпрепятства използването на тези методи поради риск от предизвикване на фистули.


Съдбата на злокачествена клетка, попаднала в кръвообращението или лимфна система, както и в серозната кухина не е напълно предопределено: може да доведе до растеж на дъщерен тумор или може да бъде унищожен от макрофаги.

Повторение

Рецидив означава повторно развитие на тумор в същата област след това хирургично отстраняванеили унищожаване чрез лъчева терапия и/или химиотерапия. Възможност за рецидив - Характеристика злокачествени новообразувания. Дори след макроскопски привидно пълно отстраняване на тумора в областта на операцията, индивидуално злокачествени клетки, способен да възстанови тумора. След пълно отстраняване на доброкачествени тумори не се наблюдават рецидиви. Изключенията са междумускулни липоми и доброкачествени образувания на ретроперитонеалното пространство. Това се дължи на наличието на вид стъбло в такива тумори. Когато туморът се отстрани, кракът се изолира, превързва и отрязва, но от остатъците му е възможен повторен растеж. Растежът на тумора след непълно отстраняване не се счита за рецидив - това е проява на прогресията на патологичния процес.

Предоперативната лапароскопия може да идентифицира туморни импланти, особено при пациенти с рак на дисталния езофагеален или езофагогастрален възел, което би изключило хирургично лечение. Половината от пациентите, диагностицирани с рак на хранопровода, са имали далечни метастази или неоперабилни тумори по време на диагнозата. Пациентите с метастатично заболяване имат средна преживяемост по-малко от една година. В допълнение към стадия на тумора, мултивариантният анализ предполага, че 10% загуба на телесно тегло, наличие на дисфагия, големи тумори, старости наличието на лимфни микрометастази са независими предиктори за лоша прогноза.

Въздействие върху общото състояние на пациента

За доброкачествени тумори всички клинична картинасвързани с локалните им прояви. Образуванията могат да причинят дискомфорт, да оказват натиск върху нервите и кръвоносните съдове и да нарушават работата на съседни органи. В същото време те не оказват влияние върху общото състояние на пациента. Изключение правят някои тумори, които въпреки своята „хистологична доброкачественост“ причиняват сериозни промени в състоянието на пациента и понякога водят до неговата смърт. В такива случаи те говорят за доброкачествен тумор с злокачествен. клинично протичане, Например:

Фигура 6 - Лечение на рак на хранопровода. Единственото потенциално нещо лечебно лечение- резекция на тумор, обикновено хирургична, но нейната сложност и висока заболеваемост и смъртност ограничават показанията й за пациенти ранни стадии, с локализирано заболяване в хранопровода.

По този начин повърхностните тумори са спомагателни за хирургично лечение. Обратно, локално напредналите тумори, т.е. тези, които засягат адвентицията, пресичат стената на хранопровода или имат локализирана аденопатия, са кандидати за неоадювантна терапия за намаляване на размера на тумора и последващ опит за радикална операция.

Тумори ендокринни органи. Тяхното развитие повишава нивото на производство на съответния хормон, което причинява характерни общи симптоми. Феохромоцитомът, например, освобождавайки голямо количество катехоламини в кръвта, причинява артериална хипертония, тахикардия, автономни реакции.

Туморите са жизненоважни важни организначително нарушават състоянието на тялото поради нарушаване на техните функции. Например, доброкачествен мозъчен тумор, докато расте, компресира области на мозъка с жизненоважни центрове, което представлява заплаха за живота на пациента. Злокачественият тумор води до редица промени в общото състояние на организма, наречени ракова интоксикация, до развитието на ракова кахексия (изтощение). Това се дължи на бързия растеж на тумора, неговата консумация голямо количество хранителни вещества, енергийни запаси, пластичен материал, който естествено обеднява снабдяването на други органи и системи. Освен това, бърз растежобразуването често е придружено от некроза в центъра му (тъканната маса се увеличава по-бързо от броя на съдовете). Настъпва абсорбция на продуктите от разпада на клетките и възниква перифокално възпаление.

Лекуване с лечебни намерения. Единственото лечение с лечебна цел е това, при което се постига резекция на тумора. В повечето случаи това се извършва чрез езофагектомия. През последните години са разработени ендоскопски техники за лечение на повърхностни тумори на хранопровода с добри резултати.

Обичайната хирургична техника е езофагектомия и реконструкция чрез стомашна интервенцияили чревна бримка. Десният трансторакален достъп съчетава лапаротомия и правилна торакотомия и води до езофагогастрална анастомоза, разположена в горната гръден кошили цервикалната област. Тази техника позволява по-добра визуализация и дисекция на локорегионалните лимфни възли, но е свързана с по-висока честота на кардиопулмонални усложнения и трудност при отваряне на конеца.

Органоспецифичните тумори (както доброкачествени, така и злокачествени) се характеризират с факта, че се развиват от епителни клетки на определен орган и запазват морфологичните, а понякога и функционалните характеристики на този орган (производство на хормони и биологично активни вещества от туморната тъкан)

Тези тумори ще бъдат подробно изследвани в частен курс по патологична анатомия. Нека разгледаме само някои от тях.

Трансгиаталния достъп използва лапаротомия с дисекция, разкъсване гръден стомахи завършваща с анастомоза, разположена в шийката на матката. Независимо от подхода, езофагектомията е технически сложна интервенция и е свързана с висока заболеваемости смъртност, която е по-ниска, когато се извършва в опитни центрове, които извършват по-голям обем интервенции. Скорошни многоцентрови и рандомизирани проучвания показват степен на намаляване от 59%; периоперативни усложнения до 40% и интраоперативна смъртност 4-10%.

Гърди.Туморите са много разнообразни и често се развиват на фона на нодуларна форма на фиброкистозна болест.

фиброаденом.Доброкачествен тумор от жлезист епител със силно развита строма. Среща се на всяка възраст, но по-често на 20-45 години. В зависимост от диаметъра на жлезистите тръби, които образуват тумора, и естеството на местоположението на съединителната тъкан се разграничават периканаликуларни и интраканаликуларни фиброаденоми. Интраканаликуларенфиброаденомът се характеризира с удължаване на жлезистите тръби, инвагинация на участъци от миксоматозна съединителна тъкан в техния лумен, в резултат на което луменът на канала става подобен на цепка. С концентричен растеж на интралобуларна съединителна тъкан около канали, които остават малки по размер, периканаликуларенфиброаденом. Възниква рядък листовиден (филоиден) тумор, при който има изразена пролиферация на стромалния компонент.

Няма консенсус по отношение на степента на лимфаденектомия. Това комбинирано лечениенамалява размера на тумора и подобрява предоперативното стадиране, което води до повече висока скоростпълни резекции. Ендоскопска резекция е потенциално терапевтичен вариантза повърхностни интрамускулни тумори на хранопровода, които не надвишават мускулна маса, както и алтернативи на хирургията при тумори, които инвазират горна третасубмукоза. Музокектомията включва ендоскопско отстраняване на повече или по-малко обширни участъци от лигавицата и може да се извърши с помощта на различни методи.

Рак на млечната жлеза.Това е най-честата неоплазия при жените; женските полови хормони (естрогени) играят критична роля в нейното развитие. Ракът на гърдата е представен от следните основни форми: неинфилтриращ лобуларен и дуктален карцином, инфилтративни форми на тези видове рак, рак на зърното (рак на Paget). Освен това има редки форми на рак на гърдата, като муцинозен рак, апокринен рак и др.

Понастоящем най-често използваната техника е мукозектомия с еластична лента, състояща се от мукозен сукцинар, поставяне на еластична лента и резекция на псевдополипопа, генериран от полиектомичната бримка. Това е техника, която е технически лесна за изпълнение, позволявайки щети от по-малко от 15 мм да бъдат разпръснати в един фрагмент. Може да бъде лечебно, ако лезията е изцяло включена в изрязаната област и засяга лигавицата или повърхностната субмукоза. В случай на аденокарцином, свързан с хранопровода на Barrett, ендоскопската резекция на тумора трябва да бъде свързана с пълно елиминиране на останалия метапластичен епител.

Неинфилтриращ (неинвазивен) лобуларен рак.По правило се открива по време на микроскопско изследване на млечната жлеза, отстранена за доброкачествена неоплазма. Микроскопски е изграден от атипични клетки, расте в лобула и има жлезисти или солидни варианти.

Неинфилтриращ (неинвазивен) дуктален карцином.Макроскопски се представя от разширени канали, от които на участъци се изстискват ронещи се жълтеникави маси. Микроскопски може да бъде папиларен, крибриформен и акнеподобен (солидна пролиферация на туморни клетки с масивна некроза в центъра). Расте в канала, често се откриват микрокалцификации.

Тя има за цел да подобри качеството на живот на пациентите чрез контролиране на локалното заболяване, облекчаване на дисфагия и болка и предотвратяване на кръвоизливи. За палиативно лечение могат да се използват инвазивни или неинвазивни методи, с оптимално използване на различни терапевтични методив последователен или комбиниран режим.

Неинвазивни палиативни методи. Въпреки това, тази стратегия е неефективна за намаляване на симптомите и е свързана с появата на сериозни локални усложнения като езофагеална трахеална фистула. Ендоскопски методиса насочени към подобряване на качеството на живот чрез облекчаване на дисфагията - без да променят оцеляването, тъй като зависи от общо състояниетърпелив, свързани заболяванияи усложнения, които причиняват туморен растеж. Те включват различни модалности като дилатация, термо- и електрокоагулация, инжектиране на субстанции, лазерна аблация и поставяне на езофагеални протези.

Инвазивните форми на дуктален и лобуларен рак са макроскопски представени предимно от плътни звездовидни възли с белезникав цвят с жълтеникави петна. При микроскопия те се състоят от цирозни, крибриформени, алвеоларни и тубуларни жлезисти структури с клетъчен полиморфизъм.

Рак на Paget.Развива се от епидермиса или епителните клетки на големи канали. В базалния и средния слой на епидермиса се образуват големи светли клетки (клетки на Paget). Туморът е локализиран в областта на зърното и ареолата.

Поставянето на езофагеални протези е най-често използваният метод с най-добри резултати. Използват се за облекчаване на дисфагия при стенотични тумори, както и за лечение на трахеофагични фистули. Използват се саморазширяващи се метални протези, които могат да бъдат покрити или не. Покритията показват ползата от намаляване на риска от миграция; предотвратяват растежа на тумори във вътрешността им и улесняват затварянето на трахеофагалните фистули. В средносрочен до дългосрочен план усложненията включват трахеобронхиална аспирация, миграция и обструкция.

В момента, наред с рутинните патохистологични изследвания, широко се използват имуноморфологични и молекулярно-биологични методи за прогнозиране на хода на заболяването и възможния отговор на терапията. Приблизително 70% от всички видове рак на гърдата са положителни за експресията на естрогенен рецептор (ER) и/или прогестеронов рецептор (PR). Туморите, експресиращи ER и PR, са податливи на хормонална терапия. Прогнозата на заболяването се определя чрез изследване на ER, PR, трансмембранен рецептор на растежен фактор HER-2/neu и ядрен протеин Ki-67.HER-2-положителните случаи на рак на гърдата се характеризират с ниска ефективност не само на хормоналните, но и химиотерапия, по-ниски нива на преживяемост и по-злокачествени с течението. Протеин Ki-67 е маркер за клетъчна пролиферация. Колкото по-висока е пролиферативната активност на туморните клетки, толкова по-лоша е прогнозата.

Тумори на ендокринните жлези.

Надбъбречните жлези.Туморите възникват от кората и медулата. Те могат да бъдат доброкачествени и злокачествени.

Доброкачествени кортикални тумори:Светлоклетъчен адренокортикален аденом (произвеждащ алдостерон), тъмноклетъчен адренокортикален аденом (произвежда андрогени, по-рядко - глюкокортикостероиди, така че се появяват признаци на вирилизъм, по-рядко синдром на Кушинг), смесен адренокортикален аденом (проявява се с хиперкортицизъм - синдром на Кушинг), гломерулоклетъчен аденом (повишено производство на минералкортикоиди).

Злокачествен тумор на надбъбречната кора. Адренокортикален рак : изградени от атипични полиморфни клетки, характеризиращи се с предимно хематогенни метастази.

Доброкачествен мозъчен тумор. Феохромоцитом: хормонално активен тумор, който освобождава големи количества катехоламини (адреналин и норепинефрин), което води до повишаване на кръвното налягане (обикновено злокачествена хипертония, с тежки кризи).

Злокачествен тумор на надбъбречната медула. Злокачествен феохромоцитом (феохромобластом): характеризира се с изразена клетъчна атипия, обикновено хормонално неактивна.

Бъбреци

Доброкачествени тумори -аденоми . Бъбречният аденом обикновено се открива случайно при изследване на хирургичен или аутопсионен материал. Туморните възли могат да бъдат единични или множествени, разположени в кората на бъбреците, достигайки диаметър от 10 cm или повече. Според хистологичния строеж биват ацинарни, папиларни, тубуларни и солидни, кистозни. Въз основа на цвета на цитоплазмата те се класифицират на тъмноклетъчни, светлоклетъчни и ацидофилни. Светлоклетъчният аденом е изграден от светли полигонални клетки с вакуолизирана цитоплазма, съдържаща голямо количество липиди и гликоген. Диференциална диагноза на този туморен вариант с ясноклетъчен карциномбъбреците са изключително трудни. Предлага се светлоклетъчен тумор с диаметър до 3 cm условно да се класифицира като аденом, а по-голям - като рак. Този критерий обаче не е достатъчно надежден, тъй като са известни случаи на метастази на светлоклетъчен тумор на бъбрека с диаметър 2 cm или дори по-малко. В случаите, когато светлоклетъчен рак се открие в друг орган при пациент, който отдавна е претърпял нефректомия за бъбречен тумор, трябва да се има предвид, че метастазите на светлоклетъчен рак понякога могат да се наблюдават 5-10 или повече години след операцията .

Невроендокринни тумори (апудоми)се развиват от клетки-предшественици на апудоцитите, разположени в почти всички органи и имащи общ произход с епителните клетки на даден орган. Обикновено апудоцитите извършват локална невроендокринна регулация на органите и условно са обединени в дифузната APUD система (дифузна ендокринна система). Клетките на тази система произвеждат много биогенни амини и полипептидни хормони (серотонин, калцитонин, ACTH, растежен хормон, чревни хормони и др.).

Преди това се смяташе, че апудомите могат да бъдат доброкачествени и се наричаха карциноиди (злокачествени варианти - атипични карциноиди). Но в момента всички карциноиди обикновено се разглеждат като потенциално злокачествени тумори (невроендокринен рак). Най-често карциноидите (невроендокринен рак) се развиват в апендикса, стомаха и белия дроб. Много аденокарциноми (бял дроб, ендометриум, дебело черво и др.) могат да съдържат туморни клетки с невроендокринна диференциация.

Невроендокринните ракови заболявания и други тумори с невроендокринни клетки са причина за развитието на ектопични ендокринни синдроми (Cushing, Zollinger-Ellison, Cohn, акромегалия и др.).

Кожа

Доброкачествени тумори потни жлези - папиларен хидраденом, екринален спираденом, сирингом и др. Злокачествен аналог- рак на потните жлези.

Базалноклетъчен карцином (остаряло - базалноклетъчен карцином)- най-честият злокачествен тумор на кожата. Принадлежи към групата на туморите с локално деструктивен растеж, често рецидивира, но никога не метастазира (наличните описания на метастази са съмнителни). Най-често се локализира по лицето и шията, може да бъде множествен и често разязвяващ. Макроскопски представлява плака, възел или дълбока язва. Микроскопски са характерни полиморфни нишки и комплекси от малки, интензивно оцветени клетки (подобни на базалните клетки на многослойния плосък епител), имащи призматична форма по периферията на нишката и многоъгълна форма в дебелината. Митозите са чести.



Подобни статии