Симптоми на синдрома на Гоше. Болест на Гоше: причини, симптоми, лечение. Лечение на тази патология

Реакцията на Гоше е генетично заболяване, което се основава на дефицит на ензим, участващ в метаболитните процеси на клетъчно ниво. С развитието на заболяването в тъканите и органите се образуват натрупвания на патологични клетки.

Кратка екскурзия в историята

Реакция на Гоше - какво е това? Заболяването е идентифицирано за първи път през 1882 г., когато френският лекар Шарл Филип Гоше описва проявите му при пациент с увеличен далак.

През 1924 г. лекарите успяват да синтезират мастна субстанция, съдържаща патологични клетки, като по този начин формират представа за основния причинител на заболяването.

През 1965 г. специалисти от Американския национален институт по здравеопазване доказаха, че образуването на нездравословни клетки възниква в резултат на наследствен дефицит в организма на ензима глюкоцереброзидаза. Резултатите от успешната диагностика послужиха като основа за разработването на единен метод за терапия чрез заместване на ензими. Използването на нов подход към лечението не елиминира напълно болестта, но даде възможност за значително намаляване на нейните прояви.

Реакцията на Гоше: социология. Какво е?

Социологическите проучвания показват, че в популация от 100 000 души има по-малко от 1% от хората с патологична наследственост, която причинява развитието на болестта. Посочената честота е леко повишена сред еврейското население – имигранти от източноевропейския регион. Следователно, общоприето е, че реакцията на Гоше е наследствено заболяване на представената националност. Всъщност патологичната проява има същата честота на разпространение като хемофилията и други заболявания, при които са засегнати клетъчните лизозоми.

Видове

Експертите разграничават няколко вида на заболяването:

1. Без невропатия е най-често срещаният тип заболяване, което е безсимптомно при повечето хора. При силно отслабване на тялото се проявява като ускорен растеж на патологична тъкан. В същото време нездравословните клетки не засягат нервната система и мозъка.
2. С остри невропатични прояви - изключително рядък вид заболяване. Характеризира се с появата на изразени неврологични патологии още през първите години от живота. Статистиката показва, че без адекватна навременна диагностика и разработване на подходящи методи за лечение смъртта настъпва преди навършване на две години.
3. При хронична невропатия - заболяването се изразява в бавното прогресиране на патологичните прояви, наличието на умерена неврологична симптоматика. В по-късните етапи на развитие растежът на нездравословни клетки води до увеличаване на вътрешните органи, увреждане на дихателната система и развитие на деменция. Колко сериозна е хроничната реакция на Гоше? Социологията показва, че повечето пациенти доживяват до зряла възраст.

Диагностика

Откриването на патология изисква цялостен преглед на тялото. По-специално, поставянето на правилна диагноза изисква посещение на невролог, педиатър или специалист в областта на генетиката. В момента се използват няколко ефективни метода, резултатите от които могат да показват развитието на болестта:

1. Кръвният тест е най-точният диагностичен метод, който позволява да се определи количеството на ензима глюкоцереброзидаза в микроскопични левкоцити и фибробласти.
2. ДНК анализ - ви позволява да идентифицирате генетични клетъчни мутации. Поставянето на диагноза с помощта на този метод е възможно с точност до 90% дори на етапа на развитие на плода в утробата.
3. Изследването на костния мозък е насочено към идентифициране на патологични промени в тъканната структура, характерни за заболяването. Използването на диагностичен подход позволява да се потвърди заболяването, но не позволява да се определи местоположението на клетките, които носят мутиралите гени.

Симптоми и прояви на заболяването

Както беше отбелязано по-рано, в ранните етапи реакцията на Гоше е безсимптомна. В този случай липсата на ензима глюкоцереброзидаза не засяга функционирането на вътрешните органи и не засяга нервната система.

В напреднала форма заболяването има остър, прогресиращ характер. На този етап пациентът се чувства общо неразположение и периодично страда от коремна болка, тъй като растежът на патологичните клетки засяга предимно далака и черния дроб. Тези органи се увеличават по обем и при липса на правилна диагноза и терапия често претърпяват разкъсвания на тъканите.

Така се проявява реакцията на Гоше. В социологията такъв термин не съществува, въпреки че героят на Уил Смит от филма Фокус твърди обратното.

Появата на симптоми на заболяването в детска възраст често води до развитие на костни патологии. Костите на детето се развиват бавно и има забавяне в растежа и формирането на скелета.

Реакция на Гоше: психология

Един от основните проблеми, пред които са изправени хората, податливи на генетично заболяване, е състоянието на общо неразположение. Това от своя страна води до редица психологически проблеми. Хората, които страдат от това заболяване в остра форма, се чувстват уморени дори след пълноценна нощна почивка.

При децата реакцията на Гоше причинява липса на издръжливост и концентрация. Поради тази причина им е трудно да общуват с връстници, да играят с приятели, да спортуват, да се фокусират върху академични задачи и да участват в социалния живот.

Промяната във външния вид може да доведе до влошаване на психическото състояние на пациента. Дете може да бъде дразнено поради недостатъчен растеж, пълнота или недоразвита мускулна маса. Хората, които са били изложени на остри прояви на болестта, често страдат от несъответствие между външните данни и желаната представа за себе си. Консултацията с психолог може да помогне за отстраняването на горните проблеми.

Възможни последствия

При липса на лечение последствията от заболяването обикновено стават:

• обилни кръвоизливи в храносмилателните органи;
• тъканно увреждане на черния дроб и далака;
• спазми на ларинкса, до пълно спиране на дишането;
• развитие на дихателна недостатъчност, честа пневмония;
• хода на деструктивните процеси в костната тъкан, фрактури;
• инфекция на костния мозък.

Лечение

Не толкова отдавна терапията включваше само премахване на основните симптоми на заболяването. От 90-те години на миналия век като основен метод на лечение се използва ензимна заместителна терапия, която включва въвеждането в тялото на модифициран елемент на глюкоцереброзидазата. Изкуствен ензим копира функциите на естествен компонент в структурата на кръвта и компенсира недостига му в организма. Инжекциите, съдържащи веществото, могат да премахнат негативните симптоми на заболяването и в някои случаи да спрат образуването на патологични клетки като цяло.

За облекчаване на общото състояние на болните се предписват аналгетици. С прогресирането на заболяването те прибягват до отстраняване на част от черния дроб или далака. В някои случаи трансплантацията на костен мозък може да реши проблема.

Накрая

Реакция на Гоше - какво е това? Както можете да видите, патологията е нарушение с доста неясни симптоми. Успехът на лечението е пряко повлиян от откриването на патологията в ранните етапи и ранното започване на заместителна терапия. Забавеното реагиране на проблема води до развитие на сериозни усложнения, а липсата на правилно лечение най-често води до смърт.

е генетично заболяване, характеризиращо се с нарушен липиден метаболизъм, дефицит на лизозомни ензими и натрупване на гликолипиди в клетъчните структури. Симптомите се определят от вида на патологията. Честите признаци са увеличен черен дроб, далак и намалено съсирване на кръвта. При тип I се откриват нарушения на скелетната система: остеопороза, чести фрактури, костни инфекции. При типове II и III доминират неврологичните симптоми: конвулсии, парализа, страбизъм, умствена изостаналост. Диагнозата се основава на биохимичен анализ на дефицитния ензим. Лечението включва ензимно заместване, намаляване на субстрата и симптоматична терапия.

МКБ-10

E75.2Други сфинголипидози

Главна информация

Заболяването получи името си от името на френския лекар Филип Гоше. През 1882 г. той описва симптомите и патологичните характеристики на структурата на далака на пациент, починал от сепсис. Няколко десетилетия по-късно, в подобен клиничен случай, Гоше идентифицира натрупване на глюкоцереброзид в далака и дефицит на ензима глюкоцереброзидаза. Болестта на Гоше (сфинголипидоза, глюкозилцерамидна липидоза) принадлежи към групата на лизозомните заболявания на натрупването - наследствени патологии, при които се променят функциите на клетъчните органели на лизозомите. Честотата на заболяването варира от 1:40 хил. до 1:70 хил. Разпространението е най-голямо в общности, където браковете между близки роднини са приемливи, например сред евреите ашкенази. Носителството на мутационния ген се определя при приблизително 1 човек на 400.

причини

Глюкозилцерамидната сфинголипидоза е най-често срещаната форма на наследствени ензимопатии. Причината за развитието му се счита за дефект в гена GBA, който кодира лизозомния ензим бета-глюкозидаза (глюкоцереброзидаза), отговорен за разграждането на липидите. Унаследяването на заболяването се извършва по автозомно-рецесивен начин, за образуването на ферментопатия е необходимо наличието на двойка променени гени: единият от майката, другият от бащата. При семейна двойка, в която и двамата родители са носители на мутацията, вероятността да има болно дете е 25%. Рискът от предаване на един дефектен ген, тоест рискът от носителство без развитие на заболяването в такива семейства, е 50%. Ако в генотипа има два мутантни алела, функцията на глюкоцереброзидазата се намалява с 15-30% от нормалното ниво.

Патогенеза

Патогенетичната основа на заболяването е намаляването на каталитичната активност на бета-глюкозидазата. В резултат на това се нарушава разграждането на гликосфинголипидите (сложни съединения от липиди и въглехидрати) до глюкоза и церамид. В клетките, които се характеризират с повишена скорост на обновяване - в макрофагите, се наблюдава необичайно прогресивно натрупване на макромолекули. Нехидролизираните липиди се концентрират в лизозомите и се образуват специални клетки за съхранение - клетки на Гоше. Първичната метаболитна недостатъчност провокира вторични нарушения на биохимичните процеси и клетъчните функции. Поради патологията на метаболизма на мазнините се развива синдром на активиране на макрофагите. Моноцитопоезата се стимулира, съдържанието на макрофаги в черния дроб, далака и костния мозък се увеличава. Това причинява спленомегалия, хепатомегалия и инфилтрация на костния мозък. Нарушаването на регулаторната функция на макрофагите е провокиращ фактор за цитопения, увреждане на костите и ставите.

Симптоми на болестта на Гоше

Въз основа на възрастта на началото и характеристиките на клиничната картина се разграничават три вида на заболяването. Първият тип е най-често срещаният и има хроничен ход. Симптомите често се появяват към 30-40-годишна възраст, по-рядко заболяването се проявява в детска възраст. Увеличаването на размера на черния дроб и далака започва веднага след раждането, но клинично се проявява по-късно. Първите признаци на патология са анемия и повишено кървене. Инхибирането на хемопоетичната система е придружено от намаляване на нивото на хемоглобина и тромбоцитите. Промените в опорно-двигателния апарат се изразяват в болки в костите и ставите, чести фрактури и деформации (като правило се променя бедрената кост). При възрастни се забелязва хиперпигментация на лицето и краката: кожата потъмнява, придобивайки нюанс от жълтеникав до жълто-кафяв. Могат да се появят плоски червени петна, обикновено локализирани в областта около очите. Ръстът на пациентите е под средния.

Вторият тип заболяване (остра инфантилна или остра невропатична) е много рядко, развива се между раждането и година и половина, най-често симптомите дебютират през първите три месеца от живота. Характеризира се с бързо протичане и слаб отговор на лечението. На преден план излизат неврологичните разстройства, причинени от натрупването на клетки на Гоше в централната нервна система. Децата плачат слабо и сучат слабо. Рефлексът за преглъщане е нарушен, често се наблюдават нарушения в дихателния цикъл. Има забележимо забавяне в умственото и физическото развитие. В началния стадий на заболяването мускулният тонус е намален, 9-12 месеца след началото се появява хипертонус, особено в мускулите на шията и крайниците. Развиват се конвулсии, страбизъм и спастична парализа. Черният дроб и далакът са увеличени. Децата често страдат от тежка пневмония.

Третият тип е ювенилен или подостър невропатичен. Първите признаци - уголемяване на далака и черния дроб - се появяват на 2-3 години. Пълните симптоми се развиват на възраст между 6 и 15 години. Клиничните прояви на увреждане на централната нервна система включват мускулен хипертонус, спастична парализа, страбизъм, неволеви спазми, конвулсии, затруднено дишане със затруднено вдишване и проблеми с преглъщането. Има нарушения на психичното развитие: намалени интелектуални функции, незрялост на речта и писането, емоционална нестабилност, психоза. Децата имат изоставане в половото развитие. Протичането на заболяването е стабилно прогресивно.

Усложнения

Най-тежките усложнения се откриват при втория и третия тип на заболяването. Увреждането на гръбначния и главния мозък води до нарушаване на дихателния цикъл, развиват се внезапни спирания на дишането, увеличава се рискът от спазъм на ларинкса и смърт от задушаване. Намаленото ниво на тромбоцитите може да причини обширно вътрешно кървене. При пациенти с патология тип 1 често срещано усложнение е разрушаването на костите, повишената чупливост и инфекциозните лезии. Мобилността е ограничена, пациентите не могат да се движат самостоятелно и се нуждаят от външни грижи.

Диагностика

Анамнезата и физикалният преглед се извършват от ендокринолог и невролог, предписват се допълнителни консултации с генетик, хематолог, офталмолог, педиатър и психиатър. Анамнестичните данни включват наличие на болест на Гоше при роднини. При преглед се откриват типични признаци: нисък ръст, патологии на костите, неврологични симптоми (страбизъм, атаксия, парализа), хеморагичен синдром, хиперпигментация на кожата. Понякога подозрението за заболяването възниква след случайно откриване на увеличен далак на ултразвукови изображения или потискане на хемопоетичната система според общ кръвен тест. За потвърждаване на диагнозата и изключване на други метаболитни наследствени патологии, остеомиелит, костна туберкулоза, вирусен хепатит и онкологични кръвни лезии, се извършва специфична диагностика:

• Клиничен, биохимичен кръвен тест.Повечето пациенти имат тромбоцитопения, левкопения и анемия, която при децата обикновено е от дефицит на желязо. Резултатите от биохимичния анализ показват намалена глюкоцереброзидазна активност.
• Ензимен анализ на клетки.При болестта на Гоше се открива недостатъчна глюкозидазна активност в изсушени кръвни проби и в кожни фибробласти. Степента на ензимен дефицит не корелира пряко с тежестта на симптомите. Допълнителен биохимичен маркер е хитотриозидазата. Този ензим се синтезира от активирани макрофаги, неговата активност обикновено се повишава 6-10 пъти.
• Морфологично изследване на костен мозък.Потвърждава се наличието на специфични за това заболяване структури - клетки на Гоше. Резултатът ни позволява да изключим хемобластоза и лимфопролиферативно заболяване.
• Изследване на структурата на костната тъкан.За да се оцени тежестта на увреждането на костно-ставната система, се извършват денситометрия, рентгенография и/или ЯМР на костите на скелета. Възможна е дифузна остеопороза, могат да се визуализират ерленмайерови колби, огнища на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза. В ранните стадии на заболяването се отбелязват остеопения и инфилтрация на костния мозък.
• Образно изследване на далак и черен дроб.Извършва се ултразвук и ЯМР на вътрешните органи. Въз основа на резултатите се установява наличието или отсъствието на фокални лезии, измерва се обемът на увеличения орган. Базовите показатели впоследствие ви позволяват да наблюдавате ефективността на терапията.
• Молекулярно-генетични изследвания.ДНК диагностиката е незадължителна процедура. Потвърждаването на мутация в GBA гена може да е необходимо, когато биохимичните изследвания са двусмислени, както и в рамките на пренатални и предимплантационни изследвания.

Лечение на болестта на Гоше

Специализираната грижа за пациенти с първи и трети тип заболяване е насочена към премахване на симптомите и компенсиране на първичния генетичен дефект - увеличаване на количеството на липсващия ензим, повишаване на катаболизма на гликосфинголипидите. При патология тип 2 терапевтичните мерки не са достатъчно ефективни, усилията на лекарите се свеждат до облекчаване на клиничните прояви - болка, конвулсии, респираторни нарушения. Общата схема включва следните области:

• Ензимна заместителна терапия.Основното лечение е доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с използване на рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Ефективността е доста висока - симптомите са напълно спрени, качеството на живот на пациентите се повишава. ERT е подходящ за третия и първия тип на заболяването. Лекарствата се прилагат интравенозно. Честите инфузии понякога причиняват възпалителни заболявания на вените (флебит).
• Терапия за намаляване на субстрата.Тази посока е нова в лечението на болестта на Гоше, тя е сравнително широко разпространена в САЩ и европейските страни. Насочен към намаляване на скоростта на производство на гликосфинголипиден субстрат и ускоряване на катаболизма на натрупващите се макромолекули. Специфичните инхибитори на глюкозилцерамид синтазата действат като лекарства. Методът е показан при заболяване тип 1 с леки до умерени симптоми.
• Симптоматична терапия.С явленията на остеопороза се предписва комплексна терапия, включваща приема на калций-съдържащи лекарства, витамин D и диета, обогатена с калций. Тези мерки могат да забавят загубата на костна маса, да увеличат здравината на костите и да предотвратят фрактури. При скелетни усложнения се използват аналгетици (НСПВС) и антибиотична терапия. Симптомите на неврологични разстройства се спират от антиепилептични лекарства, ноотропи, мускулни релаксанти.

Прогноза и профилактика

Благоприятният изход е най-вероятен при пациенти с тип 1 на заболяването - интегрираният терапевтичен подход позволява да се нормализира функционалността на глюкоцереброзидазата, да се предотврати развитието на усложнения и да се избегне увреждането. При тип 3 прогнозата зависи от естеството на заболяването и индивидуалния отговор на организма към мерките за лечение. Тип 2 има изключително тежки прояви и завършва със смърт на пациента. Профилактиката се извършва по време на планирането на бременността и в ранните й етапи. Медицинско генетично консултиране се препоръчва за семейства с близки роднини с тази патология. Ако има висок риск от предаване на мутацията на нероденото дете през първия триместър, се извършва изследване на нивото на ензима в околоплодната течност и въпросът за

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Други сфинголипидози (E75.2)

Болести сираци

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 29.09.2016г
Протокол № 11

Болест на Гоше (GD)- лизозомна болест на натрупване, мултисистемно заболяване, основава се на дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, водещ до прогресивно увеличаване на паренхимните органи, постепенно инфилтриране на костния мозък от макрофаги, натоварени с липиди, дълбоки нарушения на хемопоезата и в малък част от пациентите увреждане на централната нервна система.

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребителипротокол:Общопрактикуващи лекари, педиатри, онкохематолози.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
б	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
° С	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация

В съответствие с наличието и особеностите на клиничното протичане и засягане на централната нервна система (ЦНС) те се разделят на три вида болест на Гоше:

· Неневропатична (тип I).

− азТип -bболезненоИГошее най-често срещаната форма на заболяването, при която централната нервна система не е засегната (затова този тип се нарича още неневропатичен).
Симптомите са изключително разнообразни – от безсимптомни форми до тежки увреждания на органи и кости. Между тези полярни клинични групи има пациенти с умерено увеличение на далака и почти нормален кръвен състав, със или без костни лезии. Въпреки че понякога този тип заболяване се нарича болест на Гоше при възрастни, то може да засегне хора на всяка възраст. Колкото по-рано се появят клиничните прояви, толкова по-тежко е заболяването.

· Невропатична (тип II иIII).

− II Тип- остра невронопатия.Болестта на Гоше тип 2 е много рядко, бързо прогресиращо заболяване, характеризиращо се с тежко увреждане на мозъка, както и на почти всички органи и системи.
По-рано наричана болест на Гоше при новородени, болестта тип 2 се характеризира с тежки неврологични разстройства през първата година от живота на детето, включително епилептични припадъци, страбизъм, хипертонус на мускулите и изоставане в умственото и физическото развитие. Често тази форма на HD се комбинира с вродена ихтиоза. Заболяването се среща при по-малко от 1 на 100 000 новородени. Прогресивната психомоторна дегенерация завършва със смърт, обикновено свързана с дихателна недостатъчност.

− III Тип (хронична невронопатия).По-рано наричана ювенилна болест на Гоше, болестта тип 3 се характеризира с бавно прогресиращо увреждане на мозъка, както и тежки симптоми в други органи. Този вид заболяване също е много рядко. Признаците и симптомите на болестта на Гоше тип 3 се развиват в ранна детска възраст и са подобни на тези на болестта тип 1, с изключение на признаците на засягане на централната нервна система. Поставянето на точна диагноза е възможно само при прогресиране на симптомите на невропатия, потвърдено от клинични изследвания. Пациентите с болестта на Гоше тип 3, които достигнат зряла възраст, могат да живеят повече от 30 години.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
слабост, повишена умора;
· повишена чувствителност към инфекции (респираторни, бактериални);
· прояви на хеморагичен синдром (подкожни хематоми, кървене от лигавиците) и/или продължително кървене по време на леки хирургични интервенции;
· силна болка в костите и ставите (характер и локализация на болката, анамнеза за костни фрактури);
· забавено физическо и полово развитие;
· прояви на неврологични симптоми (окуломоторна апраксия или конвергентен страбизъм, атаксия, загуба на интелигентност, сензорни нарушения и др.);
· фамилна анамнеза (наличие на спленектомия или изброените по-горе симптоми при братя и сестри, родители).
Увеличен обем на корема

Физическо изследване:
· Обща проверка;
· Измерване на ръст, телесно тегло, телесна температура;
· Оценка на състоянието на костно-ставната система;
· Идентифициране на признаци на хеморагичен синдром;
· Откриване на хепатоспленомегалия, лимфаденопатия;
· Оценка на кожата в областта на коленните и лакътните стави (наличие/липса на хиперпигментация).

Клинични симптоми и признаци на болестта на Гоше в зависимост от възрастта

Система	Симптом	новородени	деца до една година	деца	Тийнейджъри
ЦНС	Забавяне и регресия на психомоторните умения	-	+++	++	±
	конвулсии	-	+++	++	±
Дермален	Колодиева кожа (подуване на гърба на краката и ръцете)	+++	-	-	-
Стомашно-чревния тракт	Хепатоспленомегалия	++	+++	+++	+++
	Цироза на черния дроб	-	-	-	-
Офталмологични	Ненормални движения на очите	-	+++	++	±
Хематологични	анемия	-	+	+++	++
	клетки от пяна	++	+++	+++	+++
	панцитопения	-	+	+	+
	тромбоцитопения	-	+	+++	+++
Скелетен	Болка в костите	-	-	+	+++
	кифоза	-	-	±	++
	остеопороза	-	-	±	++
	Патологични фрактури	-	-	±	+
дихателна	Рестриктивно белодробно заболяване, белодробна хипертония	-	++	++	+
други	Ранна смърт	+++	+++	±	-
Специфични лабораторни изследвания	β-D-глюкозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Хитотриозидаза

Лабораторни изследвания :
· Детайлен кръвен тест: тромбоцитопения, левкопения, анемия;
· BAK: повишени нива на ензими в кръвта - ALT, AST, изследване на метаболизма на желязото (серумно желязо, TBSS, феритин, трансферин) ще помогне при диференциалната диагноза между анемия на хронично заболяване и желязодефицитно състояние, изискващо стандартно лечение;
· Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза в засъхнали кръвни петна чрез тандемна масспектрометрия или флуориметрия - за потвърждаване на диагнозата;
· Молекулярно-генетично изследване за потвърждаване на диагнозата - идентифициране на глюкоцереброзидазния ген, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31);
· Морфологичното изследване на костния мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.

Инструментални изследвания

Диагностичен алгоритъм

Алгоритъм за диагностициране на болестта на Гоше при деца на градско и регионално ниво

Алгоритъм за диагностика на болестта на Гоше при деца на републиканско ниво

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии:.

Диагностичен алгоритъм

Списък на основните диагностични мерки (UD - B)
подробен кръвен тест
· биохимия на кръвта
Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза
· молекулярно-генетични изследвания
Ултразвук на черен дроб, далак
ЯМР на бедрената кост
· ЕКГ
Рентгенография на костите на скелета

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Миелограма - изследването на костен мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.
· КТ на белите дробове - за изключване на патология на белодробната система с продължителна неутропения.
· ЯМР на мозъка - за диференциална диагноза с онкологични заболявания, с изключение на увреждане на централната нервна система при дълготраен цитопеничен синдром (риск от хеморагичен инсулт).
· ЯМР на черен дроб, далак - при наличие на хепатоспленомегалия има висок риск от инфаркт на черния дроб и далака поради инфилтрация на органи и тъкани с клетки на Гоше.
· EchoCG - с тежка тахикардия, на фона на симптоми на дихателна недостатъчност с продължителен цитопеничен синдром, съществува риск от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (ексудативен перикардит, кардит, автономна дисфункция).
· Коагулограма - при наличие на цитопенично състояние, присъединяване на бактериална или вирусна инфекция е възможен риск от хеморагично състояние, септично състояние, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
· Доплерография на съдовете на порталната система – за изключване на портална хипертония.

Има инфекциозни усложнения на фона на дългосрочен цитопеничен синдромпоказания за допълнителни лабораторни изследвания:
· бактериологично изследване на биологични течности,
· серологични (вирусологични) изследвания за CMV, хепатит B, C, (D), HIV, EBV,
· определяне на С-реактивен протеин (количествено),
· ако нивата на трансаминазите се повишат: провеждайте серологични (вирусологични) изследвания за изключване на вирусен хепатит: CMV, A, B, C, EBV, ако резултатите от PCR са положителни
· коагулограма - изследване на хемостазата при риск от септични усложнения, профузен хеморагичен синдром
· Рентгенография на костите на скелета - за идентифициране и оценка на тежестта на увреждане на костно-ставната система (дифузна остеопороза, характерна колбовидна деформация на дисталната бедрена кост и проксималната тибия (ерленмайерова колба), огнища на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза, патологични фрактури);
· Денситометрията и ядрено-магнитен резонанс (MRI) са по-чувствителни методи - те позволяват диагностициране на костни увреждания (остеопения, инфилтрация на костен мозък) в ранни стадии, които не се визуализират чрез рентгенография;
· Ултразвукът и ЯМР на черния дроб и далака позволяват да се идентифицират техните фокални лезии и да се определи първоначалният обем на органите, което е необходимо за последващо наблюдение на ефективността на ензимната заместителна терапия;
· Доплер ехокардиография – при спленектомирани пациенти;
езофагогастродуоденоскопия - при наличие на съответни оплаквания или признаци на портална хипертония.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Болестта на Гоше трябва да се диференцира от всички заболявания, протичащи с хепатоспленомегалия, цитопения, кървене и увреждане на костите.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Хемобластози и лимфоми	Хеморагичен см, болка в костите, хепатоспленомегалия,	2. миелограма,
Придобита апластична анемия	Хеморагичен sm, (+/_) болка в костите, панцитопения	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 3. Клетките на Гоше не са открити при преброяване на клетките в миелограмата
Хронични холестатични чернодробни заболявания, чернодробна цироза в резултат на хроничен вирусен и невирусен хепатит	Хепатоспленомегалия, повишени нива на трансаминази, билирубин, цитопеничен sm, хеморагичен sm, болезнен sm	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран;
Хроничен остеомиелит, костна туберкулоза	Осалгия, ограничение на подвижността на крайниците	2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест	1. Липса на признаци на цитопения (намаляване на хемоглобина, тромбоцитите, левкопения), 2. Липса на понижение на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 3. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 4. липса на хеморагична болест, 5. Характерните бухаловидни или колбовидни отоци на пищяла („ерленмайерови колби“) не се откриват рентгеново. 5. Няма хепатоспленомегалия
Други наследствени ензимопатии (болест на Ниман-Пик	Ранно начало на заболяването (3-5 месеца), нараства обем на корема, забавено психомоторно развитие, конвулсии, други неврологични симптоми, коремна болка, кървене, емоционална нестабилност	1.. Пълна кръвна картина с броене на тромбоцити, ретикулоцити, 2. миелограма, 3. молекулярно-генетично изследване на кръв (определяне на мутации в гените SMPD1, NPC1 и NPC2, гена на глюкоцереброзидазата, локализиран на дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31). 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза, сфингомиелиназа 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT) 8.Преглед от невролог	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия);
хистиоцитоза	Осалгия, ограничена подвижност на крайниците, панцитопения, хеморагичен sm, хепатоспленомегалия, пневмония, чувствителност към инфекции	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2.миелограма, имунофенотипиране на костен мозък 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5. Кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT)	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не се открива; 3. Характерните бухаловидни или колбовидни издутини на пищяла („ерленмайерови колби“) не се откриват рентгеново.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин

Алфакалцидол

Амфотерицин Б

Ацикловир

Ванкомицин

Вориконазол

Гентамицин

Диклофенак

Ибупрофен

Имиглуцераза

Имуноглобулин G

Йодиксанол

Каспофунгин

Клиндамицин

Колекалциферол

Лактулоза

Лорноксикам

Меропенем

Метронидазол

Микафунгин

Осеин-хидроксиапатитен комплекс

парацетамол

Трамадол

флуконазол

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение

Пациентите с всички видове (I, II, III) болест на Гоше се лекуват амбулаторно.

Нелекарствено лечение:
· Режим - лечебно-протективен в периода на цитопеничен синдром, хеморагични, костни усложнения;
· Предотвратяване на наранявания, рехабилитация на хронични огнища на инфекция;
· Психологическа корекция - психотерапия, психологическа адаптация.

Медикаментозно лечение

Съвременното лечение на GD се състои в предписване на доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с рекомбинантна глюкоцереброзидаза, която облекчава основните клинични прояви на заболяването, подобрявайки качеството на живот на пациентите с GD и без да предизвиква значителни странични ефекти. . Всеки пациент с клинични прояви на GD (GD тип 1, GD тип 3) трябва да бъде предписана ERT. Дозата на лекарството трябва да се избира индивидуално в съответствие с клиничните и лабораторни параметри. Във връзка с развитието на лабораторната диагностика, при изследване на братя и сестри (братя и сестри на пробанда) могат да бъдат идентифицирани деца с HD, които нямат клинични прояви. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани, но лечението трябва да започне едва когато се появят симптоми на заболяването.

ERT има за цел да осигури достатъчно количество ензим, което ще позволи разграждането на отлаганията от ненужни вещества. По този начин ензимната заместителна терапия действа чрез допълване или заместване на липсващия или дефектен ензим при пациенти с болест на Гоше.

Списък на основните лекарства

Имиглуцераза
Патогенетичното лечение на болестта на Гоше се състои в прилагане през целия живот на ензимна заместителна терапия с рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Началната доза имиглуцераза на инжекция за тип I GD е 30-40 единици/kg без скелетни лезии и 60 единици/kg при наличие на костни лезии. При тип III при деца дозата може да достигне до 100-120 единици / kg . Лекарството се прилага интравенозно на интервали от 1 път на всеки 2 седмици. (2 пъти месечно).
Възможно е поетапно намаляване на дозата с 10-20 единици / kg с изразена положителна динамика след 1 година лечение за тип 1 GD без увреждане на костите и след 3-4 години с първоначално увреждане на скелета. Поддържаща терапия: 15-60 единици/kg венозно, 3 часа на всеки 2 седмици, за цял живот.

Протокол за ензимозаместителна терапия с Imiglucerase

Списък на допълнителни лекарства
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем

Нестероидни противовъзпалителни средства:
· Парацетамол - таблетки 200 mg, 500 mg; свещи. Възрастни: 500 mg 3-4 пъти дневно, в продължение на 3-7 дни. Деца в размер на 60 mg / kg / ден в 3-4 дози, 3-7 дни;
· Ибупрофен таблетки 200 mg, 400 mg; Деца - ибупрофен 30-40 mg/kg/ден,
· Лорнаксикам - филмирани таблетки 4 mg, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, перорално, 2 седмици; лиофилизат за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, IM, 10 дни;
· Диклофенак - инжекционен разтвор 2,5% в ампули от 3 ml, таблетки от 0,05 g, ретард таблетки от 0,025; 0,05 и 0,1 g; дражета, 0,025 г. Ректални супозитории, 0,05 и 0,1 г. Гел, крем, емулгел (1 g - 0,01 g ortofen) в епруветки. Деца: 2-3 mg/kg/ден, IM, за 1-3-5 дни. Възрастни: 7 mg 2 пъти на ден, мускулно, 1-3-5 дни.
· Трамадол - инжекционен разтвор 50 мг/мл, ректални супозитории 0,1 г, капки -2,5 мг/кап., капсули 50 мг. Перорално обичайната начална доза за възрастни и деца над 14 години е 50 mg (отново при липса на ефект след 30-60 минути). Парентерално (IV, IM, SC) - 50-100 mg, ректално - 100 mg (възможно е повторно въвеждане на супозитории след 4-8 часа). Максималната дневна доза е 400 mg (в изключителни случаи може да се увеличи до 600 mg). Деца от 1 до 14 години перорално (капки) или парентерално - еднократна доза 1-2 mg/kg, максимална дневна доза - 4-8 mg/kg.

Коректори на метаболизма на костната и хрущялната тъкан:
· Алфакалцидол, капсули 0,5 µg. Дневната доза за възрастни варира от 0,07 mcg до 20 mcg, за деца 0,01-0,08 mcg/kg, дневна доза за деца 0,01-0,08 mcg/kg.
· Калций D3 - таблетки за дъвчене, съдържащи (активни съставки): калциев карбонат - 1250 mg (съответства на 500 mg елементарен калций); холекалциферол - 200 IU (международни единици). Възрастни и деца над 12 години - по 2 таблетки дневно, за предпочитане по време на хранене.
· Остеогенон - таблетки осеин-хидроксиапатитен комплекс - 830 mg; 2-4 таблетки х 2 пъти дневно.

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации

Хирургична интервенция:Не.

Други видове лечение:

· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия;
· социална адаптация и подобряване качеството на живот.

Показания за консултация със специалисти :

Специалист	Индикация
травматолог - ортопед	Изключване на наличието на скелетна патология при детето
Невропатолог, психоневролог	оценка на неврологичен статус, невропсихичен статус, определяне на вида на заболяването
физиотерапевт	определяне на методи за физиотерапевтично лечение
лекар по физикална терапия	избор на индивидуална програма за физиотерапия
генетик	потвърждение на диагнозата, генотипиране
При необходимост е възможна консултация с други специалисти в зависимост от клиничния случай.

Превантивни действия:
· ранна диагностика на клиничните прояви на болестта на Гоше за предотвратяване на усложнения;
· медицинско генетично консултиране за изясняване на генетичния риск.
· предотвратяване на инфекциозни усложнения на фона на дългосрочен цитопеничен синдром, които в някои случаи са основната причина, а в някои случаи дори смъртта на пациента.
· грижа за устната кухина: 6-10 пъти на ден, изплакване на устата с дезинфекционни разтвори, предназначени за обработка на устната лигавица. Цялостна, но нежна грижа за зъбите и венците; ограничаване на използването дори на меки четки за зъби; дайте предпочитание на оралния душ; в случай на тромбоцитопения или уязвими лигавици трябва да се изключи използването на четки за зъби, вместо това е необходимо допълнително третиране на устата с адстрингенти.
Ако се появят признаци на стоматит, към основната терапия трябва да се добави следното:
· Fluconazole - прогнозна доза 4-5 mg/kg на ден, капсули 50 mg, 100 mg, 150 mg, инфузионни разтвори 2 mg/ml, гел за лечение на уста r.o.
· Ацикловир - изчислена доза 250 mg/m 2 x 3 пъти дневно, таблетки 200 mg, инжекционен разтвор 250 mg, мехлем за външно приложение.
· При поява на дефекти по устната лигавица: избягвайте използването на четки за зъби
2) с развитието на широко разпространен некротизиращ стоматит е показана системна противогъбична и антибактериална терапия:
· Цефотаксим, 1 g бутилка за приготвяне на разтвор. Възрастни 1-2g, 2-3 пъти на ден, интравенозно, интрамускулно, 7-10 дни. Деца 50-100 mg/kg телесно тегло/ден, 2-4 пъти дневно, IM, IV, 7-10 дни;
· Цефтазидим, бутилка 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g за приготвяне на разтвор. Възрастни: 1-6 g/ден в 2 или 3 дози IV или IM. Деца над 2 месеца: 30-100 mg/kg/ден в 2-3 приема, с намален имунитет - до 150 mg/kg/ден (6 g/ден максимум) в 3 приема. Новородени и кърмачета до 2 месеца: 25-60 mg/kg/ден в 2 приема.
· Цефтриаксон, бутилка от 500 mg, 1 g за приготвяне на разтвор. Деца 50-80 mg/kg/ден IV капки 1 час за 7-10 дни;
· Йодиксанол, инжекционен разтвор, 100 mg/2 ml и 500 mg/2 ml. Възрастни и деца над 12 години се предписват IM, IV (струйно, в продължение на 2 минути или капково) 5 mg / kg на всеки 8 часа или 7,5 mg / kg на всеки 12 часа в продължение на 7-10 дни.
· Гентамицин, инжекционен разтвор, ампули 40 mg/ml. възрастни 3-5 mg/kg (максимална дневна доза) в 3-4 приема, 7-10 дни. На малки деца се предписва само по здравословни причини при тежки инфекции. Максималната дневна доза за деца от всички възрасти е 5 mg/kg.
· Азитромицин, капсули 250, 500 mg. За деца с тегло над 10 kg в размер: на 1-ви ден - 10 mg / kg телесно тегло; през следващите 4 дни - 5 mg/kg. Възможен е 3-дневен курс на лечение; в този случай единичната доза е 10 mg/kg. (Курова доза 30 mg/kg телесно тегло). Възрастни с инфекции на горните и долните дихателни пътища, инфекции на кожата и меките тъкани се предписват 0,5 g на първия ден, след това 0,25 g от 2-ия до 5-ия ден или 0,5 g дневно в продължение на 3 дни (курсова доза 1,5 g ).
· Меропенем, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение, 0,5 и 1,0 g. За деца на възраст от 3 месеца до 12 години препоръчителната доза е 10-20 mg/kg на всеки 8 часа в зависимост от вида и тежестта на инфекцията, чувствителността на патогена и състоянието на пациента. При деца с тегло над 50 kg трябва да се използва дозата за възрастни.
3) Чревна деконтаминация се извършва по избор на болницата, деконтаминацията може да бъде отказана. При първоначални чревни лезии се препоръчва деконтаминация (превантивна терапия). За селективно чревно обеззаразяване:
Ципрофлоксацин в доза 20 mg/kg дневно, 100 mg във флакон, 250 mg, 500 mg в таблетки, капки за очи, капки за уши;
4) Задължително е всички, които се грижат за пациента - родители и посетители - да поддържат лична хигиена и постоянно да мият ръцете си.

Тактика на заместителна терапияи съгласно Заповед № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв, както и правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти от 6 март 2011 г. Приложение към Заповед № 417 Заповед от 29.05.2015г.

Мониторинг на пациента:
· доживотен ERT;
динамичен контрол: 1 година - веднъж на 3 месеца, след това веднъж на 6 месеца:
· социална адаптация;
· наблюдение от генетик на семейството на пациент с ХД.

Показатели за ефективност на лечението:
· подобряване/стабилизиране на хематологичните параметри (облекчаване на цитопеничния синдром, липса на зависимост от кръвопреливания);
· възстановяване нивата на глюкоцереброзидазата, намаляване на нивата на хитотриозидазата;

· премахване на болката;
· възстановяване на костната тъкан;
· подобряване/стабилизиране на функцията на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи);
· намаляване честотата на респираторните инфекции;
· намаляване на скоростта на прогресия на заболяването;

подобряване на качеството на живот на пациента (възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие).

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИЧНИ МЕРКИ, ИЗВЪРШВАНИ НА ЕТАПА НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
· снемане на анамнеза;
· физическо изследване;
· определяне на сърдечна патология (пулсоксиметрия, артериално налягане, сърдечна честота, ЕКГ).

Медикаментозно лечение
Сърдечно-белодробна реанимация по показания;
· синдромно-симптоматична терапия по показания;
· кислородна терапия;
· предотвратяване на аспирация;
· аналгетична противовъзпалителна терапия

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:виж амбулаторно ниво.

Медицинско лечение:вижте амбулаторно ниво.

Медикаментозното лечение се провежда в съответствие с Клиничните протоколи за сериозни усложнения.
Лекарствената терапия се засилва, когато възникнат усложнения на фона на дълготраен цитопеничен синдром, наслояване на вирусна / бактериална инфекция или прогресия на основното заболяване. Най-сериозните животозастрашаващи усложнения са инфекциозните усложнения. Наличието на треска при пациент с неутропения (неутрофили< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 С продължителност повече от час или няколко повишения (3 - 4 пъти на ден) до 38 0 С. Като се има предвид високият риск от фатална инфекция, треската при пациент с неутропения се счита за наличие на инфекция , което налага незабавно започване на емпирична антибактериална терапия и провеждане на преглед за изясняване характера на инфекцията. Предложени са много първоначални антибактериални режими, чиято ефективност като цяло е идентична.

Общи разпоредби:
· при избора на начална комбинация от антибиотици е необходимо да се вземат предвид: резултатите от многократни бактериологични изследвания в тази клиника при други пациенти; продължителност на настоящата неутропения, инфекциозна история на пациента, предишни курсове на антибиотици и тяхната ефективност
· наред с появата на фебрилитет всички други клинични данни: артериална хипотония, нестабилна хемодинамика са индикация за незабавно назначаване на комбинация от антибиотици: карбопенеми (меропенем (или имипенем/циластатин)) + аминогликозид (амикацин) + ванкомицин.
· дълготраен CVC и температура след изплакването му и/или не само температура, а невероятни втрисания ®Vancomycin вече е в началната комбинация;
· клиника на ентероколит с диария: към началната комбинация - vancomycin per os 20 mg/kg дневно. Възможно е предписването на метронидазол (перорално и/или интравенозно)
· тежък стоматит с възпалителни изменения на венците ® пеницилин, клиндамицин в комбинация с бета-лактам или меропенем/
характерен обрив и/или наличие на гъбични друзи в урината и/или характерни лезии в черния дроб и далака по време на сонографията®
· Амфотерицин В - лиофилизат за приготвяне на разтвор. Началната доза е 0,5 mg/kg на 1-ия ден, на следващия ден - пълната терапевтична доза е 1 mg/kg на ден еднократно. При използване на амфотерицин В е необходимо да се следи бъбречната функция и да се направи биохимичен кръвен тест (електролити, креатинин). Необходима е постоянна корекция на калия до нормалните стойности. По време на инфузията на амфотерицин В, както и приблизително 3-4 часа след инфузията, могат да се наблюдават реакции към приложението на лекарството под формата на треска, втрисане и тахикардия, които могат да бъдат облекчени с аналгетици. Ако бъбречната функция е нарушена, е необходимо да се използват вориконазол, Cancidas и липидни форми на амфоторецин В.
· Вориконазол - 50 mg табл., лиофилизат за разтвор 200 mg/бут.SD 4-6 mg/kg.
Каспофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg
Микофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg

Промяна на антибиотиците, като се вземе предвид чувствителността на изолираната флора. Ефективността на първоначалната антибиотична терапия трябва да се оцени след 72 часа, но винаги е необходим подробен преглед на такъв пациент на интервали от 8-12 часа, оценявайки хемодинамичната стабилност и степента на интоксикация, както и появата на нови инфекциозни огнища. Антибактериалната терапия продължава, докато неутропенията изчезне и всички инфекциозни огнища бъдат напълно отстранени.
При дълбока аплазия рискът от развитие на септични усложнения намалява пасивната имунизация с Имуноглобулини G - 0,1-0,2 g/kg/ден IV.

Списък на основните лекарства:
Имиглуцераза 30-60 единици/kg IV капки за 3 часа

Списък на допълнителни лекарства:
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем
Имуноглобулин G
Амфотерицин Б
Вориконазол
Каспофунгин
Микофунгин
Ванкомицин
Метронидазол
· Клиндамицин

Хирургична интервенция:
· коригиране на патологични фрактури на костна тъкан, контрактури в ставата.

Други видове лечение:
· физическа рехабилитация: физиотерапия, лечебна гимнастика, масаж;
· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия.

Показания за консултация със специалисти:вижте амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение:
· декомпенсирано състояние на пациента;
· генерализиране на процеса с развитие на усложнения, изискващи интензивно наблюдение и терапия;
· следоперативен период;
· развитие на усложнения по време на интензивна химиотерапия, налагащи интензивно лечение и наблюдение.

Индикатори за ефективност на лечението:
· възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие;
· възстановяване на мобилността и работоспособността;
· премахване на болката през първите 2 години от терапията;
· профилактика на костни кризи;
· предотвратяване развитието на остеонекроза и субхондрален колапс;
· подобряване на костната минерална плътност;
· повишаване на костната минерална плътност за 3 години терапия;
Постигане на нормални темпове на растеж според популационните стандарти в рамките на 3 години от лечението;
· достигане на нормалната възраст на пубертета.
· нормализиране на кръвната картина през първите 3 години от терапията;
· намаляване на хепатоспленомегалията;
· подобряване състоянието на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи).

Допълнително управление:
При стабилизиране на състоянието, възстановяване на хематологичните показатели, облекчаване на болезнени s-ma, интоксикация, хеморагичен s-ms, детето се изписва за амбулаторно лечение под наблюдението на педиатър, хематолог по местоживеене, за да продължи ензимната подмяна терапия под контрола на анализи. По-нататъшното наблюдение на състоянието на пациента се извършва на амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация
Показана е планирана хоспитализация в болница за потвърждаване на диагнозата и коригиране на дозата на ензимната заместителна терапия.

Показания за спешна хоспитализация
· Цитопеничен синдром;
· Синдром на силна болка („костна криза”);
· Патологична фрактура на костите на скелета;
· Дихателна недостатъчност.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
   1. 1) Zub N.V. „Болестта на Гоше: разпространение, семиотика, качество на живот и клинична и икономическа обосновка за ензимна заместителна терапия“ резюме от Ph.D. Москва 2010 г 2) Лукина Е.А. “Болестта на Гоше: актуално състояние на проблема” Руски медицински новини 2008 г., том XIII, № 2, стр. 51-56. 3) Белогурова М.Б. "Патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на болестта на Гоше". Педиатрия и детска хирургия. № 3 2010, стр. 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Патогенеза на нарушения на лизозомното съхранение, както е илюстрирано от болестта на Гоше // J. Inher. Metab. дис. – 1993. – кн. 16. № 2. – С.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Метаболитните и молекулярните основи на наследственото заболяване //McGraw-Hill, Ню Йорк, 2001. - P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Повишена честота на рак при възрастни Болест на Гоше в Западна Европа // Кръвни клетки Mol. дис. – 2006. – кн. 36.– С.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. Неразпознатата прогресивна природа на болестта на Гоше N370S и оценка на риска от рак при 403 пациенти // Am. J. Hematol. – 2009. – кн. 84. № 4. – С.208-214. 8) Niederau C. Болест на Гоше. Бремен:UNI-MED; 2006. 84 стр. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Болест на Гоше: клинични, лабораторни, радиологични и генетични характеристики на 53 пациенти. Медицина 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Тип I Болест на Гоше при пациенти в напреднала възраст. Гоше Клин. Persp. 1999 г.; 7(2): 1–8. 11) Воробьов AI (ред.) Рационална фармакотерапия на заболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 12) А.В. Давидова „Болести на лизозомно натрупване: болест на Гоше” Сибирски медицински журнал, 2009 г., № 5. С.9-14. 13) Микош П., Рийд М., Бейкър Р. и др. Промени в костния метаболизъм при седем пациенти с болест на Гоше, лекувани последователно с имиглуцераза и миглустат // Calcif. Tissue Int. – 2008. – кн. 83, № 1. – С.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Основани на доказателства препоръки за наблюдение на костно заболяване и отговор на ензимна заместителна терапия при пациенти на Гоше // Current Med. Изследвания и мнения. – 2006. –Кн. 22. № 6. – С.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Скелетни аспекти на болестта на Гоше: преглед // Br. J. Radiol – 2002. – Кн. 75. – С.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. Болест на Гоше: клинични характеристики и естествена история. Клинична хематология на Bailliere. 1997; 10 (4): 657-689. 17) Grabowski G. Болест на Гоше: Ензимология, генетика и лечение. В: Харис Х, Хиршхорн К, изд. Напредък в човешката генетика. Ню Йорк, Ню Йорк: Plenum Press; 1993; 21: 377-441. 18) Воробьов A.I. (ред.) Рационална фармакотерапия на заболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 19) Панел за оценка на технологията на NIH относно болестта на Гоше. Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението. JAMA. 1996; 275: 548-553. Панел за оценка на технологията на NIH за болестта на Гоше Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението JAMA. 1996; 275: 548-553. 20) Grabowski G. A. Фенотип, диагностика и лечение на болестта на Gausher // Lancet.-2008.- Vol. 372.No.9645.-R. 1263-1271. 21) Абдилова Г.К., Боранбаева Р.З., Омарова К.О. и др. „Съвременна диагностика и лечение на болестта на Гоше при деца в Казахстан” Методически препоръки, Алмати 2015 стр. 26-27. 22). Ръководство за лекаря за диагностика, лечение и проследяване на наследствени метаболитни заболявания, изд. Н.Блау, М.Дюран, К.М. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014 г.) 23) „Федерални клинични насоки за предоставяне на медицинска помощ на деца с болест на Гоше“ Москва, 2015 г.

Информация

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ В ПРОТОКОЛА:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспарагинова аотоколаминотрансфераза
GD - Болест на Гоше
MRI - ядрено-магнитен резонанс
CBC - пълна кръвна картина
OAM - общ анализ на урината
Ехография - ултразвуково изследване
ERT - ензимна заместителна терапия
ЕКГ - електрокардиограма
EchoCG - ехокардиография
LSD - болести на лизозомно натрупване
ЦНС - централна нервна система
ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина
HS - хеморагичен синдром
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
CT-компютърна томография

СПИСЪК НА РАЗРАБОТЧИЦИТЕ НА ПРОТОКОЛИ:
1) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - доктор на медицинските науки, директор на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
2) Гулнара Калденовна Абдилова - кандидат на медицинските науки, заместник-директор на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия" по педиатрия.
3) Омарова Кулян Омаровна - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
4) Манжуова Лязат Нурбапаевна - кандидат на медицинските науки, началник на отделението по онкохематология за по-големи деца на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE към PME "Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Asfendiyarov", ръководител на катедрата по фармакология.

УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА НЯМАНЕ НА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ:липсват.

РЕЦЕНЗЕНТИ:
1. Курманбекова Сауле Каспаковна - професор в катедрата по стаж и резидентура по педиатрия № 2 на Казахския национален медицински университет. С. Д. Асфендиярова.

ПОСОЧВАНЕ НА УСЛОВИЯТА ЗА РЕВИЗИРАНЕ НА ПРОТОКОЛА:преразглеждане на протокола 3 години след влизането му в сила и/или когато се появят нови диагностични/лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Това е рядко генетично заболяване, ефективността на лечението на което по правило зависи от навременната диагноза и адекватното лечение.

Болестта на Гоше е генетично наследствено заболяване, което принадлежи към категорията на болестите на съхранение. Основата на заболяването е дефицитът на активността на ензима глюкоцереброидаза.

В тялото на здрав човек този ензим позволява да се преработват отпадъците от клетъчния метаболизъм, но когато има дефицит, глюкоцереброзидът, органично мастно вещество, се натрупва в клетките на вътрешните органи. Този процес е описан за първи път от френския лекар Филип Гоше през 1882 г., което дава името на заболяването.

По правило болестта на Гоше засяга първо черния дроб и далака, но клетките на натрупване могат да се появят и в други органи - в мозъка и костния мозък, бъбреците и белите дробове.

Причини за болестта на Гоше.

Има различна информация относно конкретното заболяване, като правило изследователите твърдят, че това заболяване се среща веднъж на няколко десетки хиляди случая. В Руската федерация болестта на Гоше е в списъка на орфагенните (редки) заболявания.

Болестта на Гоше тип 1 е по-често срещана в етническата група на евреите ашкенази, но може да се появи и при хора от други етноси.

Причината за заболяването е процесът на мутация на глюкоцереброзидния ген (в човешкото тяло има два гена). Когато единият ген е здрав, а другият е засегнат, човек става носител на болестта на Гоше.

Вероятността да се роди човек с болестта на Гоше от клинично здрави родители е възможна, когато и майката, и бащата са носители на увредения ген. Трудността се състои в това, че носителят на гена не изпитва прояви на болестта, а именно не мисли за необходимостта от генетично изследване.

Симптоми и признаци на болестта на Гоше.

Признаците и хода на заболяването се различават по вид:

Най-често срещаното е заболяването от първи тип: заболяването може да се появи на всяка възраст, понякога има асимптоматичен ход и не засяга нервната система

Най-редки са типове 2 и 3 на заболяването: първоначалните прояви се появяват в детството, заболяването засяга нервната система и прогресира с времето

Началото на заболяването се проявява с болка в корема, слабост и общ дискомфорт. В резултат на това, че далакът и черният дроб са засегнати първи от натрупването на клетки на Гоше, се наблюдава увеличаване на техния размер, което при липса на ефективно лечение може да провокира чернодробна дисфункция и разкъсване на далака.

Често се наблюдава костна патология (обикновено при деца), а именно костите на скелета са слаби и се развиват слабо, в резултат на което е вероятно забавяне на растежа.

Диагностика на болестта на Гоше.

Тази мутация може да бъде открита с помощта на ДНК тест в началото на бременността. При възрастни и деца откриването на заболяването изисква изследване на костен мозък или кръвен ензимен тест.

Лечение на болестта на Гоше.

Лечението на това заболяване се извършва на базата на ензимна заместителна терапия, която се състои в системно интравенозно приложение на специални лекарства, което помага за премахване на проявите на болестта на Гоше тип 1. Лечението на болестта на Гоше тип 2 и 3 е по-трудно и изисква комплексна терапия.

Прогноза за болестта на Гоше.

Прогнозата за здравословното състояние и продължителността на живота на човек, страдащ от болестта на Гоше, може да се определи само от специалист въз основа на цялостен преглед.

Catad_tema Муковисцидоза и други ензимопатии - статии

МКБ 10: E75.2

Година на одобрение (честота на ревизия): 2016 (преглед на всеки 2 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: KR124

Професионални асоциации:

• Национално дружество по хематология

Одобрено

Руската асоциация на хематолозите

Съгласен

Научен съвет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация__ __________201_

Ензимна заместителна терапия

Глюкоцереброзидаза

Ензимодиагностика

Хепатомегалия

Спленомегалия

Цитопения

Асептична некроза

Увреждане на костите

Списък на съкращенията

ERT – ензимна заместителна терапия

APTT – активирано частично тромбопластиново време

Ехография – ултразвуково изследване

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

CT – компютърна томография

Термини и дефиниции

?-глюкоцереброзидаза (?-глюкозидаза)- лизозомен ензим, участващ в разграждането на клетъчните метаболитни продукти

Клетки на Гоше– макрофаги, претоварени с липиди, диаметър около 70-80 µm, овална или многоъгълна форма с бледа пенеста цитоплазма.

Ерленмайерови колби- колбовидна деформация на дисталните бедрени кости, установена чрез рентгенография

Ензимодиагностика- методи за диагностициране на заболявания, патологични състояния и процеси, базирани на определяне на активността на ензими в биологични течности.

Ензимна заместителна терапия(ензимна заместителна терапия) е метод за лечение на генетични заболявания, които са резултат от биохимична дисфункция поради намалена ензимна активност.

1. Кратка информация

1 . 1 Определение

Болест на Гоше -най-честата форма на редки наследствени ензимопатии, обединени в групата на лизозомните болести на натрупване.

1.2 Етиология и патогенеза

Заболяването се основава на наследствен дефицит в активността на β-глюкоцереброзидаза (β-глюкозидаза), лизозомален ензим, участващ в разграждането на клетъчните метаболитни продукти.

Болестта на Гоше се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Заболяването се основава на мутации в гена на глюкоцереброзидазата, локализиран в областта q21 на хромозома 1. Наличието на два мутантни алела на гена е придружено от намаляване на (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

Хронично активиране на макрофагалната система;

Автокринна стимулация на моноцитопоезата и увеличаване на абсолютния брой макрофаги в местата на "физиологичния дом": далак, черен дроб, костен мозък, което води до спленомегалия, хепатомегалия, инфилтрация на костния мозък;

Нарушаване на регулаторните функции на макрофагите, което вероятно е в основата на цитопеничния синдром и увреждането на костно-ставната система.

1.3 Епидемиология

Болестта на Гоше се среща с честота от 1:40 000 до 1:60 000 във всички етнически групи; в популацията на евреите ашкенази честотата на заболяването достига 1:450.

1.4 Кодиране по МКБ 10

E75.2 –Други сфинголипидози

1.5 Класификация

В зависимост от наличието или липсата на увреждане на централната нервна система и неговите характеристики се разграничават три вида болест на Гоше:

тип I- без неврологични прояви, най-честият вариант на заболяването, наблюдаван при 94% от пациентите с болест на Гоше;

тип II (остра невронопатия)- среща се при малки деца, характеризиращ се с прогресивен ход и тежко увреждане на централната нервна система, водещо до смърт (пациентите рядко оцеляват след 2-годишна възраст);

тип III (хронична невронопатия)- обединява по-разнородна група от пациенти, при които неврологичните усложнения могат да се проявят както в ранна, така и в юношеска възраст.

Тип Iе най-честият клиничен вариант на болестта на Гоше и се среща както при деца, така и при възрастни. Средната възраст на пациентите по време на проява на заболяването е от 30 до 40 години. Спектърът на клиничните прояви е много широк: в единия край са „безсимптомните“ пациенти (10-25%), в другия са пациентите с тежко протичане: масивна хепато- и спленомегалия, дълбока анемия и тромбоцитопения, силно изтощение и тежка животозастрашаващи усложнения (кръвоизливи, инфаркти на далака, разрушаване на костите). Между тези полярни клинични групи има пациенти с умерена хепатоспленомегалия и почти нормален кръвен състав, със или без увреждане на костите. Децата имат забавяне във физическото и сексуалното развитие; Характеризира се със своеобразна хиперпигментация на кожата в областта на коленните и лакътните стави.

За болест на Гоше тип IIосновните симптоми се появяват през първите 6 месеца от живота. В ранните стадии на заболяването се отбелязва мускулна хипотония, забавяне и регресия на психомоторното развитие. С напредването на заболяването се появява спастичност с характерно отдръпване на шията и флексия на крайниците, окуломоторни нарушения с развитие на конвергентен страбизъм, ларингоспазъм и дисфагия. Характерни са булбарни нарушения с чести аспирации, водещи до смърт на пациента от апнея, аспирационна пневмония или дисфункция на дихателния център на мозъка. В по-късните етапи се развиват тонично-клонични гърчове, които обикновено са резистентни на антиконвулсивна терапия. Заболяването води до смърт през първата или втората година от живота на детето.

За болест на Гоше тип IIIневрологичните симптоми се появяват по-късно, обикновено между 6 и 15-годишна възраст. Характерен симптом е парезата на мускулите, инервирани от окуломоторния нерв. Могат да се наблюдават миоклонични и генерализирани тонично-клонични конвулсии, екстрапирамидна ригидност, намалена интелигентност, тризъм, лицеви гримаси, дисфагия и ларингоспазъм, които се появяват и прогресират. Степента на интелектуално увреждане варира от незначителни личностни промени до тежка деменция. Могат да се наблюдават церебеларни нарушения, нарушения на говора и писането, промени в поведението и епизоди на психоза. В повечето случаи протичането на заболяването е бавно прогресивно. Смъртта настъпва поради тежко увреждане на белите дробове и черния дроб. Продължителността на живота на пациенти с болест на Гоше тип III може да достигне 12-17 години, в отделни случаи - 30-40 години.

1.6 Клинични признаци

Основните клинични прояви на болестта на Гоше включват спленомегалия, хепатомегалия, цитопения и костни лезии.

Спленомегалия- далакът може да бъде увеличен 5-80 пъти в сравнение с нормалното. С напредването на спленомегалията могат да се развият инфаркти в далака, които като правило нямат клинични прояви.

Хепатомегалия- размерът на черния дроб обикновено се увеличава 2-4 пъти. Ултразвукът може да разкрие фокални чернодробни лезии, които вероятно са резултат от исхемия и фиброза. Функцията на черния дроб, като правило, не страда, но при 30-50% от пациентите има леко повишаване на активността на серумните аминотрансферази, обикновено не повече от 2 пъти, понякога 7-8 пъти.

Цитопеничен синдром -Най-ранната и най-характерна проява е тромбоцитопенията със спонтанен хеморагичен синдром под формата на подкожни хематоми, кървене на лигавиците или продължително кървене след леки хирургични интервенции. Впоследствие се развиват анемия и левкопения с относителна лимфоцитоза и абсолютна неутропения, но няма очевидно увеличение на честотата на инфекциозните заболявания при пациентите.

Увреждане на коститеварира от асимптоматична остеопения и колбовидна деформация на дисталните бедрени кости (Ерленмайерова колба) до тежка остеопороза и исхемична (аваскуларна) некроза с развитие на вторична остеоартроза. Увреждането на костно-ставната система може да се прояви като остра или хронична болка, патологични фрактури и развитие на необратими ортопедични дефекти, изискващи хирургично лечение (смяна на става). Децата и младите хора се характеризират с развитието на така наречените костни кризи - епизоди на силна болка, придружени от треска и локални остри възпалителни симптоми (подуване, зачервяване), симулиращи картината на остеомиелит. Рисков фактор за развитие на костни кризи и тежко увреждане на костно-ставната система е спленектомията, която предразполага към развитие на хиперкоагулационен синдром и исхемично костно увреждане (остеонекроза), което е в основата на костните кризи. Увреждането на костно-ставната система като правило е основният клиничен проблем при болестта на Гоше тип I, определящ тежестта на заболяването и качеството на живот на пациентите.

Симптоми на увреждане на централната нервна системасе наблюдават само при невронопатични видове болест на Гоше при деца (типове II и III) и могат да включват окуломоторна апраксия или конвергентен страбизъм, атаксия, сензорни нарушения и прогресивна загуба на интелигентност.

Увреждане на белия дробсе среща при 1-2% от пациентите, главно при тези, които са претърпели спленектомия, и се проявява като интерстициални лезии на белите дробове или увреждане на белодробните съдове с развитието на симптоми на белодробна хипертония.

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

предишна спленектомия (пълна или частична);

болка в костите и ставите; продължителност, характер и локализация на болката, наличие на костни фрактури в миналото; прояви на спонтанен хеморагичен синдром или хеморагични усложнения по време на хирургични интервенции;

анемични оплаквания, симптоми на хиперметаболитно състояние (субфебрилитет, загуба на тегло);

обременена фамилна анамнеза (наличие на спленектомия или горните симптоми при братя и сестри).

2.2 Физикален преглед

Препоръчва сепровеждане на преглед, включващ измерване на височина и тегло, телесна температура; оценка на състоянието на костно-ставната система; идентифициране на признаци на хеморагичен синдром; наличието на хепатоспленомегалия, лимфаденопатия; наличието на признаци на дисфункция на сърцето, белите дробове, черния дроб и органите на ендокринната система.

2.3 Лабораторна диагностика

• Ензимодиагностика - откриване на активност киселина р-глюкоцереброзидазав кръвни левкоцити или в култивирани фибробласти, получени от кожна биопсия.

коментари: диагнозата се потвърждава, когато ензимната активност намалее до ниво под 30% от нормалната стойност (категория А). Степента на намаляване на ензимната активност не корелира с тежестта на клиничните прояви и хода на заболяването.

Молекулярен анализ на генни мутации на глюкоцереброзидаза.

коментари: молекулярният анализ за откриване на мутации в гена на глюкоцереброзидазата ви позволява да проверите диагнозата на болестта на Гоше, но не е задължителен диагностичен метод и се използва при диференциална диагноза в сложни клинични случаи или за научен анализ.

Морфологичен анализ на костен мозък (стернална пункция и/или трепаникопсия на костен мозък): при възрастни пациенти е задължително да се изключи друга причина за хепатоспленомегалия, включително хемобластози и нетуморни заболявания на кръвоносната система. При деца изследването на костен мозък се извършва само при специални показания.

коментари:морфологичното изследване на костния мозък разкрива характерни диагностични признаци - множество клетки на Гоше. Понякога единични клетки с подобна морфология (псевдо-клетки на Гоше) се откриват при други заболявания, придружени от повишено клетъчно разрушаване, например при хронична миелоидна левкемия и лимфопролиферативни заболявания и отразяват претоварване на макрофагалната система с продукти на разграждане на клетките на левкемичен клонинг.

Клиничен анализ на кръв и урина

Химия на кръвта, включително:

рутинни показатели: общ и директен билирубин; активност на аминотрансферази, алкална фосфатаза, β-глутамил транспептидаза, лактатдехидрогеназа; урея, креатинин, холестерол, триглицериди, глюкоза, общ протеин, албумин, глобулинова електрофореза;

сурогатни маркери за активност на болестта на Гоше (хитотриозидаза и/или серумен хемокин CCL-18);

серумни показатели за метаболизма на желязото (желязо, общ серумен желязосвързващ капацитет, феритин, трансферин);

серумни нива на витамин B12 и фолат (при възрастни).

Изследване на коагулограма(aPTT, протромбин, фибриноген, тромбоцитна агрегация)

Определяне на серумни маркери на хепатит В и С(HBsAg и анти-HCV)

Имунохимично изследване на серумни протеинис определяне на имуноглобулини от класове G, A, M, парапротеини, криоглобулини

2.4 Инструментална диагностика

За определяне на тежестта на болестта на Гоше и възможни съпътстващи заболявания препоръчителноизвършване на следните изследвания:

Ехография на коремни органи и бъбреци

Рентгенова снимка на бедрените кости (включително коленни и тазобедрени стави)

ЯМР на бедрената кост

MRI или CT сканиране на черен дроб и далак с определяне на обема на органа (cm3)

регистрация на електрокардиограма

коментари: Ултразвукът и CT на черния дроб и далака позволяват да се идентифицират техните фокални лезии и да се определят първоначалните обеми на органите, което е необходимо за последващо наблюдение на ефективността на ERT.

2.5 Специализирани консултации

Ортопед;

Невролог (по показания)

Гинеколог (по показания)

Окулист (по показания)

Кардиолог (по показания)

2.6 Допълнителни изследвания

Доплер ехокардиография - при пациенти, претърпели спленектомия

Езофагогастродуоденоскопия - при наличие на диспепсия или признаци на портална хипертония

Рентгенография на други части на костно-ставната система при наличие на болка или мускулно-скелетни нарушения в тези части

Денситометрия на костите на скелета (стандартно - лумбални прешлени и шийка на бедрената кост).

коментари: Денситометрията на скелетните кости е задължително изследване, ако има анамнеза за патологични костни фрактури (стандартни - лумбален гръбнак и шийка на бедрената кост).

Сила на препоръката: B (ниво на доказателства: 2)

3. Лечение

3.1 Ензимна заместителна терапия

Болестта на Гоше е първата наследствена ензимопатия, за която е разработена високоефективна ензимна заместителна терапия, ERT. Към днешна дата световният опит в лечението на болестта на Гоше с рекомбинантна глюкоцереброзидаза е около 20 години и служи като "златен стандарт" за лечение на това заболяване. Въпреки това, поради малкия брой пациенти в света, ефективността на ERT се основава единствено на оценката на клиничните наблюдения, тъй като специални рандомизирани плацебо-контролирани проучвания не са провеждани по етични причини. Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 3). В Руската федерация ERT се предоставя на пациенти с болест на Гоше като част от държавната програма „7 нозологии“ от 2007 г.

Основните цели на лечението на пациенти с болест на Гоше включват:

• премахване на болката, нормализиране на благосъстоянието на пациентите

  регресия или отслабване на цитопеничния синдром

  намаляване на размера на далака и черния дроб

  предотвратяване на необратими увреждания на опорно-двигателния апарат и жизненоважни вътрешни органи (черен дроб, бели дробове, бъбреци).

3.2 Консервативно лечение

Показания за започване на ензимна заместителна терапия:

• детство,

  цитопения,

  клинични и рентгенологични признаци на увреждане на костите (с изключение на лека остеопения и колбовидна деформация на дисталните бедрени кости - "Ерленмайерова колба"),

  значителна сплено- и хепатомегалия,

  значителна хепатомегалия при спленектомирани пациенти,

  симптоми на увреждане на белите дробове и други органи.

В Руската федерация са регистрирани 2 лекарства за рекомбинантна глюкоцереброзидаза:

Имиглуцераза, синтезирана от клетъчна линия, получена от яйчници на китайски хамстер;

Велаглюцераза алфа се произвежда от човешка фибробластна клетъчна линия HT-1080.

коментари:имиглуцераза и велаглуцераза се прилагат интравенозно веднъж на 2 седмици. Формата на освобождаване на тези лекарства е бутилки от 400 единици. Съдържанието на всеки флакон (имиглуцераза, велаглуцераза) се разтваря с вода за инжекции и се разбърква внимателно, като се избягва образуването на мехурчета. Целият приготвен разтвор се събира в една бутилка и се разрежда с 0,9% разтвор на натриев хлорид за интравенозно инжектиране до общ обем от 150-200 ml. Лекарството се прилага интравенозно в продължение на 1-2 часа. Лекарството не трябва да се прилага едновременно с други лекарства. Лечението се характеризира с отлична поносимост и висока клинична ефикасност при пациенти с болест на Гоше тип 1.

Началната доза на рекомбинантната глюкоцереброзидаза е обект на дебат и в различните страни варира от 10 до 60 U/kg телесно тегло с честота на приложение на всеки 2 седмици. При определяне на дозата се вземат предвид възрастта на пациента, естеството и тежестта на клиничните прояви, прогнозата за хода на заболяването, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания. В страните, които предоставят безплатно ERT като част от правителствена програма, има експертни съвети по болестта на Гоше, чиито функции включват предписване и наблюдение на ефективността на ERT.

В Руската федерация, при възрастни пациенти с тежки прояви на болестта на Гоше тип I, началната доза имиглуцераза/велаглюцераза е 30 U на kg телесно тегло, като интравенозна капкова инфузия 2 пъти месечно.

коментари: В някои случаи (тежка остеопороза с повтарящи се патологични фрактури на тубулни кости; увреждане на белите дробове с развитие на белодробна хипертония или хепатопулмонарен синдром) дозата на рекомбинантната глюкоцереброзидаза може да бъде увеличена до 60 U/kg на приложение, но решението за това се взема от експертния съвет, създаден на 01.04.2009 г. с подкрепата на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. След постигане на целите на лечението при възрастни пациенти, дозата на ERT постепенно се намалява до поддържаща доза от 7,5-15 U/kg 1-2 пъти месечно (за цял живот). Режимът на поддържаща терапия е в процес на разработване.

При деца с болест на Гоше началната доза TRT е:

За тип I и III на заболяването, което протича без увреждане на тръбните кости на скелета - 30 U/kg на всеки 2 седмици;

За типове I и III на заболяването, което протича с увреждане на тръбните кости на скелета (костни кризи, патологични фрактури, огнища на литична деструкция, асептична некроза на главите на бедрената кост) - 60 IU / kg на всеки 2 седмици.

коментари:За постигане на максимален ефект по отношение на всички клинични прояви на заболяването е необходимо да се разработи индивидуален план за лечение, който се основава на експертна оценка на тежестта на болестта на Гоше и включва преглед на пациента в специализирано лечебно заведение със специалисти от различни профили, които имат значителен опит в диагностиката и лечението на това заболяване. В Руската федерация изследването на възрастни пациенти за оценка на тежестта на болестта на Гоше и определяне на началната доза ERT се извършва в Центъра на Гоше на базата на научно-клиничния отдел по орфанни заболявания на Федералната държавна бюджетна институция "Хематологична Изследователски център" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация; първичен преглед на деца - във Федералната държавна бюджетна институция "Научен център за детско здраве" или Федералната държавна бюджетна институция "Федерален научен и клиничен център по детска хематология, онкология и имунология на името на Дмитрий Рогачев" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Федерация.

3.3 Ортопедично лечение

Индикациите за хирургично ортопедично лечение се определят от ортопеди с опит в наблюдението и лечението на пациенти с болест на Гоше, с участието на хематолози, рентгенолози и при необходимост други специалисти, участващи в лечението на този пациент. Препоръчително е да се извършват планирани ортопедични операции в лечебни заведения, специализирани в диагностиката и лечението на орфанни заболявания, които имат опит в хирургичното лечение на пациенти с болест на Гоше и възможността за заместваща терапия с кръвни съставки в случай на хеморагични усложнения ( за възрастни пациенти - отделът за орфанни заболявания на Държавния научен център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация).

4. Рехабилитация

Пациентите с увреждане на костно-ставната система и / или след смяна на ставите се препоръчват рехабилитация в ортопедични санаториуми, упражнения и кинезитерапия.

5. Профилактика и клинично наблюдение

Няма профилактика на болестта на Гоше като наследствено метаболитно заболяване.

2) пренатална диагностика на болестта на Гоше тип 2 и 3 за навременно решение по въпроса за прекъсване на бременността при жени, които преди това са имали деца с болест на Гоше тип 2-3.

5.1 Мониториране на хода на болестта на Гоше и оценка на ефективността на ERT

Динамичното наблюдение на пациенти с болест на Гоше включва периодични прегледи и лабораторни изследвания (общи и биохимични кръвни изследвания), честотата на които зависи от възрастта на пациентите, продължителността и фазата на ЕРТ (табл. 3 и 4).

За да се оцени ефективността на лечението и да се коригира дозата на рекомбинантната глюкоцереброзидаза, се извършва контролен преглед на пациентите веднъж на всеки 1-3 години с оценка на резултатите от изследванията, извършени от специалисти от различни профили: терапевт-хематолог, рентгенолог, ортопед, невролог, кардиолог с опит в диагностиката и лечението на болестта на Гоше. Контролният преглед включва общ терапевтичен преглед (виж по-горе), лабораторни и инструментални изследвания и консултации със специалисти.

Таблица 3– Режим на наблюдение при възрастни пациенти с болест на Гоше

	Пациенти, които не получават TRT	Пациенти, получаващи TRT
		Целите на лечението не са постигнати	Целите на лечението са постигнати
	На всеки 12 месеца	12-24 месеца .	На всеки 3-6 месеца.	На всеки 12 месеца
Анализ на кръвта
Биохимия
Метаболизъм на желязо + фолат + витамин B12
Обем на далака (MRI или CT)
Обем на черния дроб
ЯМР на бедрената кост
Рентгенова снимка на костите

5.2 Характеристики на наблюдението на болестта на Гоше при деца

Проследяването на хода на болестта на Гоше при деца се извършва в съответствие с препоръките, разработени от Съвместната международна група за изследване на болестта на Гоше. Клиничен преглед от педиатър се извършва на всеки 2 седмици преди прилагане на лекарството. Схемата за наблюдение на деца с болест на Гоше на фона на ERT е представена в таблица. 4.

Таблица 4 –Схема за наблюдение на деца с болест на Гоше

	Пациенти, които не получават TRT	Пациенти, получаващи TRT
		Първа година на наблюдение	След едногодишно наблюдение	В периода на промяна на дозата или развитие на клинични усложнения
	На всеки 12 месеца	Всеки месец	На всеки 3-4 месеца	На всеки 12 месеца	На всеки 3-4 месеца.	На всеки 6 месеца	На всеки 12 месеца
Преглед при педиатър
Анализ на кръвта
Биохимия
Биомаркери (хитотриозидаза)
Метаболизъм на желязото
Обем на далака (MRI или CT)
Обем на черния дроб
Рентгенова снимка на костите
Костна денситометрия

6. Допълнителна информация, засягаща протичането и изхода на заболяването

6.1 Прогноза

При болестта на Гоше тип I прогнозата е благоприятна, ако ERT се предпише своевременно. С развитието на необратими лезии на костно-ставната система е показано хирургично ортопедично лечение за коригиране на ортопедични дефекти. При увреждане на жизненоважни вътрешни органи прогнозата се определя от степента на дисфункция на засегнатите органи и развитието на усложнения (например кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб и портална хипертония; дихателна недостатъчност при пациенти с белодробно увреждане).

6.2 Грешки и неразумни присвоявания

• Спленектомия не се препоръчва.

коментари: Ако се установи диагноза болест на Гоше, спленектомията е възможна само при абсолютни показания (например травматично разкъсване на далака). Ако е необходима спленектомия при лица с неясна спленомегалия и цитопения, препоръчително е да се изключи диагнозата болест на Гоше.

- Не са необходими повторни костномозъчни пункции и други инвазивни диагностични мерки (чернодробна биопсия, далак) при доказана диагноза болест на Гоше.

- хирургично лечение на костни кризи, които погрешно се считат за прояви на остеомиелит

- предписване на глюкокортикоиди за облекчаване на цитопеничен синдром

- предписване на добавки с желязо на нелекувани пациенти с болест на Гоше, тъй като анемията в тези случаи е от естеството на „анемия на възпалението“.

6.3 Болест на Гоше и бременност

Болестта на Гоше не е противопоказание за бременност. Препоръчително е да планирате бременност след постигане на целите за лечение на болестта на Гоше. Въпросът за продължаване на ERT по време на бременност и кърмене се решава индивидуално, като се вземат предвид състоянието на пациента и нейното придържане към лечението. Воденето на бременността се извършва от опитни акушер-гинеколози заедно с хематолог. Методът на раждане се определя от акушерските показания, като се отчита наличието на цитопения и състоянието на хемостатичната система.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

	Критерии за качество	Оценка на изпълнението	Ниво на доказателства
	При поставяне на диагнозата се извършва определяне на β-D-глюкозидазна активност в левкоцити от периферна кръв, засъхнали кръвни петна и/или молекулярно-генетични изследвания (откриване на мутации в GBA гена, кодиращ β-D-глюкозидазата).
	Направен е клиничен кръвен тест (тромбоцити, еритроцити, хемоглобин, левкоцити)
	Размерът на черния дроб и далака се определя с помощта на ултразвук или ЯМР на коремните органи
	При костна патология е направена консултация с ортопед
	Направени са рентгенови снимки на бедрените кости, ако не са правени през предходните 12-24 месеца
	Направен е биохимичен кръвен тест (общ протеин, креатинин, ALT, AST, общ и директен билирубин, холестерол, триглицериди, LDH), ако не е направен през предходните 12 месеца

Библиография

Ръководство по хематология // Pod. изд. ИИ Воробьова. – В 3 тома – М.: Нюдиамед. – 2003. – Т. 2 – С. 202-205.

Краснополская К.Д. Наследствени метаболитни заболявания // М.: 2005. – С. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. Човешкият глюкоцереброзидазен ген и псевдоген: структура и еволюция // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

Болест на Гоше/Eds. А.Х. Футерман и А. Зимран. – Taylor & Francis Group, LLC, 2007. – 528 p.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Терапевтични цели при лечението на болестта на Гоше. Semin Hematol. 2004 октомври; 41 (4 допълнение 5): 4-14.

Mistry PK и Cox TM. Глюкоцереброзидазният локус при болестта на Гоше: молекулярен анализ на лизозомален ензим // J Med Genet. 1993 ноември; 30 (11): 889–894.

Грабовски Г.А. Болест на Гоше и други нарушения на съхранението // В: Хематология 2012: 54-та годишна среща и изложение на ASH. Атланта, Джорджия, 2012 г.; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG, et al. Клетките на Гоше демонстрират различен фенотип на макрофаги и приличат на алтернативно активирани макрофаги // Am J Clin Pathol. 2004; 122: 359-369.

Микош П. Редакция: Болест на Гоше // Wien Med Wochenschr. 2010 декември; 160 (23-24): 593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher Disease. Нови подходи към древна болест // J Bone Joint Surg Am. 2001 май;83-A(5):748-62.

Лукина Е.А. Болест на Гоше // М.: Literra. – 2011. – 54 с.

Лукина К.А. Клинични и молекулярни фактори, свързани с увреждане на костно-ставната система при болест на Гоше тип I: дис. ...канд. пчелен мед. Sci. - Москва. – 2013. – 142 с.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Болест на Гоше. Клинични, лабораторни, радиологични и генетични характеристики на 53 пациенти. Медицина (Балтимор). 1992 ноември;71(6):337-53.

Стайн П, Ю Х, Джейн Д, Мистри П.К. Хиперферитинемия и претоварване с желязо при болест на Гоше тип 1. Am J Hematol. 2010; 85 (7): 472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ, et al., Скелетни аспекти на болестта на Гоше: преглед // Br J Radiol, 2002; 75 (Допълнение 1): A2–A12.

Cox TM, Schofield JP. Болест на Гоше: клинични характеристики и естествена история // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, et al. Ревизирани препоръки за лечение на болестта на Гоше при деца // Eur J Pediatr. 2013 април;172(4):447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, CoxTM. Ензимна заместителна и субстратна редуцираща терапия за болест на Гоше. Cochrane Database Syst Rev. 27 март 2015 г.; (3): CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E. и др. Консенсусна конференция: Преоценка на болестта на Гоше - диагностика и алгоритми за управление на болестта. Am J Hematol. януари 2011 г.; 86 (1): 110–115

Приложение A1. Състав на работната група

Лукина Е.А.1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Научно-клинично отделение по орфанни болести

Sysoeva E.P.1, кандидат на медицинските науки, старши научен сътрудник

Мамонов V.E.1, д-р, ръководител. Отделение по хематологична ортопедия

Yatsyk G.A.1, д-р, ръководител. отделение по ЯМР и ултразвук

Цветаева Н.В.1, кандидат на медицинските науки, водещ изследовател

Гундобина О.С.2, д-р, гл. дневна болница

Савостьянов К.В. 2, д-р, гл. Лаборатория по молекулярна генетика и клетъчна биология

Вишнева Е.А. 2, доктор на медицинските науки, зам режисьори

Финогенова Н.А. 3, доктор на медицинските науки, професор, ст.н.с

Сметанина Н.С. 3, доктор на медицинските науки професор, зам режисьори

FGBU Хематологичен изследователски център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Федерална държавна бюджетна институция "Научен център за детско здраве" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Федерална държавна бюджетна институция Федерален научноизследователски център по детска хематология, онкология и имунология на име. Д. Рогачева Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Проектът на клиничните насоки беше прегледан на 29 октомври 2013 г. на заседание на Експертната група по редки болести на Отдела по орфанни заболявания на Федералната държавна бюджетна институция Държавен научен център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, на заседание на Профилната комисия по специалността „Хематология“ на февруари 7, 2014 г., на Експертен съвет по болести сираци на 24 септември 2014 г., утвърден на заседание на Профилната комисия по специалност „Хематология” 7 ноември 2014 г.

Специалисти по хематология;

Специалисти по детски болести

Специалисти терапевти;

Специалисти гастроентеролози/хепатолози;

Специалисти по инфекциозни болести;

Специалисти по ортопедия

Студенти по медицина

Методика за събиране на доказателства

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

Търсене на публикации в специализирани периодични издания с импакт фактор > 0,3;

Търсене в електронни бази данни.

Бази данни, използвани за събиране/подбор на доказателства:

Методи, използвани за анализ на доказателства:

Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Използвани методи за качество и сила на доказателствата:

Експертен консенсус;

Оценка на значимостта на доказателствата в съответствие със схемата за оценка на доказателствата (Таблица A1).

Нива на доказателства	Описание
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи или RCT
	Мета-анализи, систематични прегледи или RCT с висок риск от пристрастия
	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания без или с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и висока вероятност за причинно-следствена връзка
	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Неаналитични проучвания (доклади на случаи, серии от случаи)
	Експертно мнение

Описание на методологията за анализиране на доказателства и разработване на препоръки

При избора на публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко проучване, беше изследвана, за да се гарантира, че е в съответствие с принципите на медицината, основана на доказателства. Резултатът от проучването повлия на нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна повлия на силата на препоръките, произтичащи от нея.

Методологичното изследване се фокусира върху характеристиките на дизайна на изследването, които оказват значително влияние върху качеството на резултатите и заключенията.

За да се изключи влиянието на субективни фактори, всяко изследване е оценено независимо от поне двама независими членове на авторския екип. Разликите в оценката бяха обсъдени на срещи на работната група на авторите на тези препоръки.

Въз основа на анализа на доказателствата, раздели от клинични препоръки бяха последователно разработени с оценка на силата в съответствие с рейтинговата схема на препоръките (Таблица A2).

Използвани методи за формулиране на препоръки:

Експертен консенсус;

Вътрешна експертна оценка;

Външна експертна оценка.

Нива на доказателства.

Ниво А. Доказателствата се основават на данни от много рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи, систематични прегледи.

Ниво B: Доказателства, базирани на данни от едно рандомизирано клинично изпитване или множество нерандомизирани изпитвания.

Ниво C. Експертен консенсус и/или ограничени проучвания, ретроспективни проучвания, регистри.

Ниво D. Експертно мнение.

Таблица P2 Надеждност на доказателствата

Точки за добри практики (GPP):

Външна експертна оценка;

Вътрешна експертна оценка.

Тези проекти на насоки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират качеството на интерпретацията на доказателствата и развитието на препоръките. Извършена е и експертна оценка на представянето на препоръките и тяхната достъпност до разбиране.

Окончателно издание:

За окончателно преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членове на авторския екип, които стигнаха до извода, че всички значими коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки в разработката е сведен до минимум.

Последните промени и окончателната версия на тези препоръки бяха прегледани и одобрени на 24 септември 2014 г. на заседание на Мултидисциплинарния експертен съвет по болести сираци към федералните центрове на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Приложение Б. Алгоритми за управление на пациенти

Алгоритъм за диагностика на болестта на Гоше и лечение на пациенти

Приложение B: Информация за пациента

В основата на болестта на Гошеима наследствен дефицит в активността на ензима β-глюкоцереброзидаза, който участва в обработката на продуктите на клетъчния метаболизъм (метаболизъм). В резултат на недостатъчна активност на този ензим, непреработените метаболитни „отпадъци“ се натрупват в клетките „чистачи“ (макрофагите) и клетките придобиват характерния вид на клетки на Гоше или „клетки за съхранение“. Клетките, препълнени с „отпадъци от производството“, се натрупват като в склад във вътрешните органи, първо в далака, след това в черния дроб, костите на скелета, костния мозък и белите дробове (оттук и терминът „болест на складирането“). Болестта на Гоше се среща с честота от 1:40 000 до 1:60 000 във всички етнически групи; в популацията на ашкеназките евреи честотата на това заболяване достига 1: 450.

Основни прояви на болестта на Гошеса причинени от натрупване на клетки, претоварени с „отпадъци“ и дисфункция на тези клетки. Натрупването на клетки в различни органи води до увеличаване на техния размер (далак, черен дроб) и/или нарушаване на структурата и функцията (кости, костен мозък, бели дробове). Нарушаването на функционирането на клетките (макрофаги), претоварени с отпадъци, води до развитие на анемия, кървене, изтощение, чупливост на костите и болкови кризи. Това се дължи на факта, че обхватът на „професионалните отговорности“ на макрофагите в човешкото тяло е много широк и включва регулирането на много жизненоважни процеси: хемопоеза, кръвосъсирване, костен обмен и др. Най-типичните прояви на болестта на Гоше са увеличаване на размера на далака и черния дроб, развитие на анемия, тромбоцитопения, хронична болка в костите или развитие на внезапни пристъпи на силна болка в костите (костни кризи). Последните са придружени от треска и локални остри възпалителни явления (подуване, зачервяване), напомнящи картината на остеомиелит. По-рядко заболяването може първо да се прояви като костна фрактура поради леко нараняване. Костното засягане често представлява основният клиничен проблем и може да доведе до тежка инвалидност (неподвижност поради множество патологични фрактури, деформация на костите и ставите, необходимост от смяна на увредени тазобедрени или раменни стави).

Диагностика на болестта на Гошесе установява въз основа на биохимичен анализ на маркерната активност на β-глюкоцереброзидазната активност в кръвните левкоцити. Намаляване на ензима с по-малко от 30% от нормалните нива потвърждава диагнозата.
Болестта на Гоше може да бъде диагностицирана и с помощта на молекулен анализ на глюкоцереброзидазния ген.