Okołoporodowa niedotleniona encefalopatia niedokrwienna u noworodków. Możliwe konsekwencje i rokowanie. Zapobieganie encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Zaburzenia mózgu spowodowane długotrwałym niedoborem tlenu stanowią część zespołu objawów zwanych encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną (HIE). Nieprawidłowości w mózgu mogą być konsekwencją śpiączki, udaru mózgu, długotrwałego sztuczna wentylacja płuca. Zasadniczo wymienione przyczyny dotyczą dorosłych pacjentów, ale częściej HIE obserwuje się u noworodków.

Pojęcia ogólne

Encefalopatia jest zwykle nazywana organicznym (nieodwracalnym) uszkodzeniem mózgu spowodowanym przez zmiany dystroficzne tkanka mózgowa. W tym przypadku obserwuje się zaburzenia pracy mózgu - od stosunkowo łagodnego do ciężkiego. W praktyka kliniczna Istnieje kilka form encefalopatii w zależności od przyczyny, która je spowodowała.

Na tle rozwija się encefalopatia po niedotlenieniu (PE). długotrwałe niedotlenienie– niedostateczny dopływ tlenu do neuronów mózgu na skutek upośledzonego dopływu krwi. Perinatalny PE to zaburzenie czynności mózgu u noworodków, spowodowane niedotlenieniem podczas ciąży matki, a także podczas porodu. ŚOI mogą być również spowodowane przez:

• oplatanie szyi noworodka pępowiną;
• wcześniactwo dziecka;
• wysoka masa urodzeniowa dziecka.

Okołoporodowa encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

Okołoporodowy HIE jest powikłaniem patologii ciąży i porodu. Rozwój patologii można ułatwić:

• ciężkie powikłania ciąży - stan przedrzucawkowy i rzucawka;
• problemy z łożyskiem: prezentacja lub przedwczesne oderwanie;
• porody mnogie;
• wiek matki przekracza 35 lat (szczególnie przy pierwszym porodzie);
• przewlekłe zatrucie kobiety w ciąży (inhalacja substancje toksyczne w niekorzystnych warunkach pracy, palenie);
• choroby matki o etiologii wirusowej lub bakteryjnej w czasie ciąży, a także przewlekłe infekcje i choroby narządy wewnętrzne;
• dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego płód;
• infekcja płyn owodniowy.

Najczęstszymi przyczynami PGIE są urazy porodowe i złe zarządzanie cesarskie cięcie. Prowadzą do uszkodzenia naczyń krwionośnych mózgu noworodka.
Objawy i zespoły encefalopatii pochodzenia niedotlenionego u noworodków:

• Słaba reakcja na światło, dźwięk, stymulację dotykową.
• Drżenie, drganie kończyn.
• Stan podekscytowania, częsty płacz bez powodu.
• Powierzchowne i niespokojny sen z częstymi przebudzeniami.
• Nienaturalnie częsta niedomykalność.
• Napady drgawkowe.
• Ogólnie zwiększony rozmiar głowy, a w szczególności duży ciemiączek (wodogłowie).
• Redukcja do całkowitego zahamowania głównych odruchów – ssania i połykania.
• Osłabienie napięcia mięśniowego – możliwe pojawienie się asymetrii twarzy i zeza.
• Zmniejszona lub całkowity brak aktywności.
• Stan śpiączki z całkowitym brakiem podstawowych odruchów i reakcji na bodźce bólowe. Temu poważnemu schorzeniu towarzyszy spadek ciśnienia krwi, upośledzenie czynności serca i układu oddechowego.

W zależności od ciężkości choroby encefalopatia niedotleniowa dzieli się na 3 stopnie lub etapy:

1. Stopień łagodny lub etap kompensacyjny. Manifestuje zwiększona pobudliwość, ale czasami – nieszkodliwy ucisk system nerwowy. Leczenie rozpoczyna się w szpitalu położniczym. Po wypisie dziecko jest obserwowane przez neurologa w poradni dziecięcej.
2. Stopień umiarkowany lub etap subkompensacyjny. Charakteryzuje się depresją ośrodkowego układu nerwowego z pojawieniem się drgawek, wodogłowia i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Leczenie rozpoczyna się w szpitalu położniczym, następnie dziecko przekazywane jest do szpitala do czasu ustabilizowania się stanu.
3. Ciężkie lub etap końcowy. Dopływ tlenu do mózgu zostaje zatrzymany, centralny układ nerwowy zostaje przygnębiony do stanu przedśpiączkowego lub stan śpiączki. Leczenie odbywa się wyłącznie w warunkach intensywnej terapii.

Leczenie

W ostrym okresie choroby dziecko jest leczone na oddziale patologii w specjalnie stworzonych warunkach. Prowadzona jest terapia tlenowa, a w razie potrzeby karmienie przez rurkę. Wszystko jest monitorowane statystyka ruchu ludności. Jeśli to konieczne, wykonaj nakłucia kręgosłupa. Leki są przepisywane w zależności od objawów dominujących objawów. Aby poprawić metabolizm w neuronach mózgu i rdzenia kręgowego, przeprowadza się terapię infuzyjną - wprowadzenie rozwiązania fizjologiczne chlorek sodu, dekstroza z dodatkiem pierwiastków śladowych i witamin (potas, magnez, wapń, kwas askorbinowy).

Zredukować zespół nadciśnienia stosuje się odwadnianie mannitolem. Aby złagodzić i zapobiec napadom, stosuje się silne leki przeciwdrgawkowe (fenobarbital, diazepam). Aby poprawić krążenie krwi w mózgu, przepisuje się leki nootropowe (Cortexin, Nootropil, Actovegin, Cavinton).

Czas wyzdrowienia

Gdy stan dziecka się poprawi, zostaje ono przekazane do placówki szpital dzienny Lub leczenie ambulatoryjne. Leczenie farmakologiczne łączy się z zabiegami fizjoterapeutycznymi, masażami, fizykoterapia, pływać w basenie. Jeśli u dziecka później wystąpią zaburzenia mowy, zajęcia logopedyczne prowadzone są ze specjalistą.

Konsekwencje

Najpoważniejszymi powikłaniami PHIE są rozwój padaczki, wodogłowia i porażenia mózgowego. Dlatego wszystkie wysiłki powinny być skierowane w stronę ścisłe przestrzeganie zalecenia lekarza.

Encefalopatia niedokrwienno-niedokrwienna (niedotlenienie mózgu; HIE)

Opis encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (HIE) to stan, w którym mózg nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu.

HIE może być śmiertelne. Komórki mózgowe zaczynają umierać już pięć minut po ustaniu dopływu tlenu. Choroba może również powodować długotrwałe powikłania, w tym problemy rozwój mentalny, drgawki i paraliż mózgowy.

Przyczyny encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Istnieje wiele przyczyn HIE. Wszelkie urazy i wiele różne choroby może prowadzić do niedostatecznego dopływu tlenu do mózgu. Niektóre wspólne powody niedotlenienie:

• Zaburzenia oddychania;
• Zablokowane lub pęknięte naczynia krwionośne;
• Narażenie na zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem;
• Przedawkowanie narkotyków;
• utonięcie;
• Brak tlenu na skutek wdychania dymu;
• Skrajnie niskie ciśnienie krwi;
• Uduszenie;
• Będąc na dużych wysokościach;
• Uduszenie;
• Ucisk lub uszkodzenie tchawicy;
• Powikłania po znieczuleniu ogólnym;
• Choroby powodujące paraliż narządy oddechowe i mięśni, takich jak miastenia gravis i zespół Guillain-Barré.

Czynniki ryzyka encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Wszelkie urazy, powikłania lub choroby, które zmniejszają przepływ krwi i tlenu do mózgu, są czynnikiem ryzyka HIE.

Objawy encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Objawy obejmują:

• Łagodne przypadki niedotlenienia:
  • Trudności z koncentracją;
  • Problemy ze wzrokiem;
  • Słaba koordynacja;
  • Intensywne emocje;
  • Ciężka senność.
• Ciężkie przypadki niedotlenienia:
  • drgawki;
  • Utrata przytomności;
  • Niebieski kolor skóry lub ust;
  • Ciężki oddech.

Diagnostyka encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Lekarz wystąpi badania lekarskie. Zazwyczaj najwięcej mówi się o historii choroby ważny czynnik podczas stawiania diagnozy.

Testy mogą obejmować:

• Badania krwi;
• Zdjęcia narządów wewnętrznych i budowy ciała. Do tych celów można zastosować:
• Sprawdzana jest aktywność serca i mózgu. W tym celu używamy:
  • Metoda potencjałów wywołanych.

Leczenie encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

Leczenie zależy od przyczyny encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej i ciężkości uszkodzenia mózgu. Leczenie obejmuje:

• Jeśli funkcja mózgu ustała, ale uszkodzenia nie są jeszcze rozległe, stosuje się leczenie podtrzymujące życie;
• Wentylacja mechaniczna – można zastosować, jeśli poszkodowany nie może oddychać samodzielnie;
• Leczenie układu sercowo-naczyniowego- zapewnione są odpowiednie leki utrzymujące czynność serca i ciśnienie krwi;
• W celu opanowania napadów można przepisać leki przeciwdrgawkowe lub znieczulenie ogólne;
• Chłodzenie – często dochodzi do niedotlenienia mózgu wysoka temperatura. Można stosować w celu obniżenia temperatury ciała różne środki chłodzenie;
• Tlenoterapia hiperbaryczna to metoda leczenia stosowana w przypadku zatrucia tlenkiem węgla.

Zapobieganie encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej

W większości przypadków HIE pojawia się nagle i nie można temu zapobiec. Aby zapobiec znacznemu lub długotrwałemu uszkodzeniu mózgu po odcięciu dopływu tlenu, ofiarę należy poddać

Bardzo popularny przypadek okołoporodową chorobowość neurologiczną i chorobowość statyczną u starszych dzieci, w tym drgawki, upośledzenie umysłowe i różne zaburzenia motoryczne, to niedotlenienie i niedokrwienie mózgu. Ze względu na trudność oddzielenia efektu niedotlenienia od efektu zmniejszenia mózgowego przepływu krwi (CBF) zwyczajowo zamiast uszkodzenia po uduszeniu używa się bardziej pojemnego i znaczącego terminu „encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna”.
Nawet eksperymentalnie badania bez tego trudno jest spowodować uduszenie niedociśnienie tętnicze i inne wtórne zaburzenia mózgowego przepływu krwi.

Dane wpływu choroby matki dalej ciśnienie tętnicze i krążenie krwi, przepływ krwi przez łożysko, dopływ tlenu do płodu, a także informacje o zdarzeniach podczas porodu, zbierane za pomocą biofizycznych metod stałego monitorowania częstości i rytmu serca oraz biochemicznych metod monitorowania składu gazowego i pH krwi płodu, mają poszerzyliśmy naszą wiedzę na temat możliwości genezy udarów asfiksyjnych.

Metody te pozwalają rozpoznać chorobę epizody zamartwicy płodu, które nie wpływają na zawartość smółki płyn owodniowy, nie powodują bradykardii u płodu i nie prowadzą do niskiej oceny w skali Apgar. W niektórych przypadkach po uduszeniu porodowym początkowo nie ma żadnych objawów klinicznych – i nie ma potrzeby natychmiastowego leczenia środki reanimacyjne. Jednak w ciągu pierwszych 24 godzin życia rozwijają się objawy kliniczne encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej.

Dlatego zaistniała potrzeba produkcja dokładne i wiarygodne kryteria rozpoznawania asfiksji. Terminowe przewidywanie i wczesna diagnoza krwotoki o charakterze niedotlenieniowo-niedokrwiennym mogą pozwolić na wczesną interwencję i zatrzymanie asfiksji, aby zapobiec głębokim urazom anatomicznym lub zaburzenia fizjologiczne, które powodują uszkodzenia niedotlenieniowo-niedokrwienne i rozpoczynają leczenie, zanim proces patologiczny w pełni się rozwinie.

Obecnie niezawodność i ważność dane uzyskano poprzez monitorowanie podczas porodu, a wartość prognostyczna tych danych w odniesieniu do uduszenia uszkodzenia mózgu jest nadal badana i nie została jeszcze ostatecznie udowodniona.

Patogeneza encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej u dzieci

Ograniczenie wstępu tlen do mózgu, co wiąże się ze spadkiem zawartości tlenu w krew tętnicza(tj. hipoksemia) lub ze spadkiem MCT (tj. niedokrwienie) powodują różnorodne zaburzenia fizjologiczne i zmiany patologiczne mózg dziecka. Stopień uszkodzenia, częstość występowania i odwracalność objawy kliniczne z leczeniem lub bez leczenia, różnią się znacznie w zależności od wieku dziecka, czasu wystąpienia i czasu trwania udaru niedokrwiennego, dodatkowe zmiany powstałe na skutek niewydolności innych narządów i układów, współistniejących zaburzeń metabolicznych (hipoglikemia) i innych niekorzystnych zmian fizjologicznych (hipotermia, niedociśnienie tętnicze).

Noworodki mniej wrażliwe na niedotlenienie niż dorośli. Uważa się, że zwiększona tolerancja rozwijający się mózg częściowo odzwierciedla jego stosunkowo niskie zapotrzebowanie na energię. Ponadto istnieją różnice regionalne. Jest całkiem oczywiste, że noworodkom, a zwłaszcza wcześniakom, brakuje rostrocaudalnego typu wrażliwości nerwowej na niedotlenienie, tak dobrze opisanego u dorosłych.

Naruszenie dopływ krwi mózg zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia niedokrwiennego najbardziej wrażliwych obszarów, którymi są strefy graniczne basenów tętnic mózgowych.

Zmiękczenie okołokomorowe istota biała mózgu najczęściej występuje u wcześniaków. Najwyraźniej wynika to z niedostatecznego ukrwienia obszarów mózgu leżących na granicy basenów sąsiednich tętnic („dział wodny”), gdzie kończą się zakończenia gałęzi komorowo-płatkowych i komorowo-fugowych małych tętnic istoty białej okołokomorowej mózgu. znajdują się mózgi.

Zwiększona częstotliwość podobne naruszenia u wcześniaków w porównaniu do noworodków donoszonych nie wynika z żadnych szczególnych cech budowa anatomiczna i większą częstość urazów okołoporodowych, zamartwicy, niedociśnienia tętniczego i powiązanych zaburzeń krążenia, a także służy jako wyjaśnienie niedotlenieniowo-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu u noworodków donoszonych z symetrycznym uszkodzeniem przystrzałkowym kory mózgowej, obejmującym części nadprzyśrodkowe półkule mózgowe, które leżą na granicy tętnic mózgowych przedniej, środkowej i tylnej. Hipoteza „przełomowa” jest dość atrakcyjna, ale nie ma bezpośrednich dowodów (takich jak pomiar deficytu mózgowego przepływu krwi podczas ogólnoustrojowego niedociśnienia) na jej zasadność.

Cechy zmiany struktury anatomicznej odpowiedź za uszkodzenia spowodowane uduszeniem. Już wcześniej zauważono, że grupę stanowią dzieci donoszone, urodzone w 28–35 tygodniu ciąży wysokie ryzyko rozwój SEC i IVH wynika częściowo ze specyfiki budowy anatomicznej macierzy zarodkowej, a także przepływu krwi tętniczej, włośniczkowej i żylnej w okołokomorowych obszarach mózgu na tym etapie ontogenezy. Pomimo tej specyficznej wrażliwości wcześniaki są stosunkowo odporne na opisywane niedotlenienie-niedokrwienne uszkodzenia obszarów przystrzałkowych kory, ze względu na istnienie na tym etapie rozwoju bogatej sieci dobrze rozwiniętych, osłoniętych zespoleń pomiędzy gałęziami mózgu. tętnice mózgowe przednie, środkowe i tylne.

Różny wrażliwość najwyraźniej poszczególne obszary mózgu na niedotlenienie są również związane z charakterystyką reakcji regionalnego przepływu krwi na uduszenie. Eksperymenty na wcześniakach wykazały, że asfiksja prowadzi do selektywnego zwiększenia przepływu krwi w pniu mózgu, podczas gdy przepływ krwi w półkulach jest zmniejszony. Według innych danych eksperymentalnych, przy utrzymywaniu ciśnienia w układzie przy normalny poziom asfiksja powoduje wzmożony przepływ krwi we wszystkich obszarach mózgu, ale przede wszystkim w pniu mózgu i głębokich partiach półkul mózgowych. Nie ma jeszcze wystarczających danych, aby dokonać świadomej oceny regionalnych różnic w przepływie krwi u dzieci, które doznały asfiksji.

Znacznie więcej danych nt regionalne potrzeby metaboliczne, zmieniając odpowiedź patofizjologiczną na niedotlenienie i niedokrwienie. Jeśli dorośli są aktywni procesy metaboliczne istota szara kory jest znacznie wyższa niż istota biała, wówczas u noworodków tempo metabolizmu w kolorze białym i szare komórki prawie to samo. Sugeruje to, że istota biała może być bardziej wrażliwa na niedotlenienie u noworodków niż u dorosłych. Ta różnica w aktywności metabolicznej i zapotrzebowaniu metabolicznym dostarczyła jednego wyjaśnienia różnej podatności na uszkodzenie niedotlenieniowo-niedokrwienne. Tempo metabolizmu jest szczególnie wysokie w obszarze dolnych guzków i ślimaka, jąder przedsionkowych i wzgórzowych.

Zatem, rozkład uszkodzeń niedotlenieniowo-niedokrwiennych w pniu mózgu może być częściowo spowodowane zwiększoną aktywnością metaboliczną i nieprawidłowym porodem składniki odżywcze zwiększone potrzeby metaboliczne. Dowody eksperymentalne sugerują, że dysfunkcja OUN występuje przed wystąpieniem znaczących nieprawidłowości metabolicznych, zatem niewłaściwe byłoby interpretowanie pogorszenia funkcji mózgu wyłącznie na podstawie wyczerpania metabolicznego.

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (HIE) to uszkodzenie mózgu spowodowane niedotlenieniem. Prowadzą do zaburzeń ruchu, drgawek, zaburzeń rozwoju umysłowego i innych typów niewydolności mózgu.
Konwencja terminu „encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna” jest oczywista, ale nowoczesny rozwój medycyna nie pozwala na dokładniejsze różnicowanie etiologii (jaki jest udział niedotlenienia i podciśnienia tętniczego, zmniejszonego przepływu mózgowego, czyli niedokrwienia, do uszkodzenia mózgu) od tematu uszkodzeń kory mózgowej u noworodków.
Częstotliwość HIE nie została ustalona. W Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych częstość występowania porażenia mózgowego wynosi 1-2 przypadki na 1000 urodzeń donoszonych, ale obecnie uważa się, że HIE jest przyczyną tylko 10% z nich. Według M. Levina i in. (1985) w Wielkiej Brytanii częstość występowania HIE wynosi 6:1000 dzieci urodzonych o czasie, przy czym u 1:1000 dzieci występuje ciężki zaburzenia neurologiczne lub umiera z powodu niedotlenienia okołoporodowego. We Francji (Wayenberg J.L. i in., 1998) łagodna encefalopatia po niedotlenieniu wynosi 2,8 na 1000, umiarkowana - 2,7 na 1000 i ciężka - 0,2 na 1000. Wartości te są nieco niższe w Anglii (Pharoah P.O. i in., 1998) , gdzie umiarkowaną i ciężką niewydolność mózgu spowodowaną zmianami okołoporodowymi stwierdzono u 1649 z 789 411 dzieci urodzonych w latach 1984-1989. (częstotliwość PHEP - 2,1 na 1000).
Według A.B. Palchika i wsp. (1998) częstość występowania HIE wśród noworodków jednego z obserwacyjnych szpitali położniczych w Petersburgu, stosując klasyfikację H.B. Sarnata i M.S. Sarnata (1976), wynosiła 15,6 wśród noworodków donoszonych i 88 na 1000 wcześniaków.
Etiologia. Według nowoczesne pomysły każdy niekorzystny przebieg ciąży u matki dla płodu przekształca się przede wszystkim w niedotlenienie. Przyczyny prowadzące do niedotlenienia wewnątrzmacicznego i zamartwicy noworodka zostały opisane w rozdziale VII. Ta część nie ma wątpliwości czynniki etiologiczne niedotlenienie (alkohol, narkotyki, niektóre leki przyjmowane przez matkę, a także zagrożenia zawodowe i środowiskowe) wpływa bezpośrednio na mózg płodu. Oznacza to, że u niektórych dzieci bardziej prawdopodobne jest, że przedporodowe uszkodzenie mózgu doprowadzi do niedotlenienia, a nie niedotlenienie prowadzące do uszkodzenia mózgu.
Poporodowe epizody niedotlenienia prowadzące do HIE są zwykle związane z napadami bezdechu, zatrzymaniem akcji serca, wstrząsem i utrzymującym się zespołem konwulsyjnym.
Patogenezy, mimo licznych badań, nie można uznać za całkowicie wyjaśnioną. Obecnie dyskutuje się o roli następujących czynników w patogenezie HIE.
1. Zmniejszony mózgowy przepływ krwi. Analizując dostępne dane kliniczne i eksperymentalne dotyczące zaburzeń mózgowego przepływu krwi w przebiegu niedotlenienia okołoporodowego, J.J. Volpe (1995) zauważa, że ​​początkowo niedotlenienie okołoporodowe powoduje redystrybucję przepływu krwi pomiędzy narządami, a także hipoksemię i hiperkapnię, co z kolei prowadzi do zaburzenia naczyniowe dieta autoregulacyjna. Dalsze utrzymywanie się hiperkapnii i hipoksemii prowadzi do spadku ciśnienia krwi i prędkości przepływu krwi w mózgu, co powoduje niedokrwienne uszkodzenie mózgu. Z drugiej strony wzrost ciśnienia krwi w reakcji na niedotlenienie w naturalny sposób prowadzi do zwiększenia prędkości mózgowego przepływu krwi, co może przyczynić się do krwotoków.
Hipoperfuzję mózgu rozpoznaje się, gdy mózgowy przepływ krwi jest mniejszy niż 10 ml na 100 g tkanki/min i występuje częściej u wcześniaków. Wskaźnik ten zależy od nasilenia niedotlenienia, a także od obecności hipo- lub hiperkapnii; Zwykle u donoszonego dziecka waha się od 20 do 60 ml na 100 g tkanki/min (Zhetishev RA, 1990; Lou N.S., 1988). RAZhetishev (1990) ustalił związek pomiędzy wskaźnikami mózgowego przepływu krwi, oporem naczyniowym, ciśnienie skurczowe i wewnątrzczaszkowego płynu mózgowo-rdzeniowego u zdrowych noworodków i dzieci z ostrą asfiksją o różnym nasileniu, z niedotlenieniem przedporodowym lub bez niego. Stwierdzono wpływ spadku ciśnienia skurczowego i zmian oporu naczyń mózgowych na nasilenie zaburzeń niedotleniowych, a wiek dziecka wpływał na zmniejszenie perfuzji mózgowej i zwiększenie ciśnienie śródczaszkowe. Niedotlenienie komórek śródbłonka prowadzi do gwałtownego zwężenia światła naczyń włosowatych mózgu, w wyniku czego wzrasta opór przepływu krwi, co jest zjawiskiem określanym w literaturze jako „no-ieflow” (niedobór przepływu krwi, niemożność przywrócenia przepływu krwi do normy po ponownym natlenieniu po okresie niedotlenienia).
Szczególne znaczenie w warunkach zmian ogólnoustrojowego ciśnienia krwi ma zachowanie lub zaburzenie autoregulacji naczyń mózgowych - mechanizmu, w którym zwężanie i rozszerzanie naczyń tętniczek zapewnia stosunkowo stałą perfuzję podczas dużych wahań ciśnienia ogólnoustrojowego. Wykazano, że plateau „autoregulacji” mózgowego przepływu krwi, charakterystyczne dla zdrowych noworodków donoszonych, gwałtownie maleje u wcześniaków.
G.M.Fenichel (1983) podkreśla, że ​​utrata autoregulacji prowadzi do naruszenia liniowej zależności pomiędzy tymi wskaźnikami i czyni mózg bezbronnym wobec dużych wahań ciśnienia krwi. Sprzyja to urazowi niedokrwiennemu (udarowi) lub krwotokowi. Praca L.T. Lomako (1990) zauważa, że ​​​​w przypadku okołoporodowych uszkodzeń mózgu u noworodków w pierwszych dniach życia dominuje hipokinetyczny typ hemokrążenia, który następnie zamienia się w hiperkinetyczny. W pierwszych dniach życia następuje zmniejszenie szoku i tomy minutowe przepływ krwi, zmniejszony rzut serca ze wzrostem napięcia naczyń tętniczych. Wyraźna reakcja ciśnieniowa naczyń przedkapilarnych powoduje wzrost ciśnienia rozkurczowego i spadek ciśnienia tętna. DE Ballot i in. (1993) ujawnili odwrotną zależność pomiędzy rozwojem niedotlenienia uszkodzenia mózgu a obecnością przetrwałego nadciśnienia płucnego. Autorzy sugerują, że trwałe nadciśnienie płucne może zmniejszyć produkcję wolne rodniki i w konsekwencji wystąpienie uszkodzeń mózgu.
Dostarczenie tlenu do tkanek w istotny sposób zależy od właściwości reologicznych krwi. Zachowanie stanu płynnego krążącej i zdeponowanej krwi jest jednym z zadań układu hemostazy, który dodatkowo zapewnia zatrzymanie i zapobieganie krwawieniu w przypadku naruszenia integralności ściany naczynia. Centralnym składnikiem hemostazy jako procesu autoregulacyjnego są płytki krwi, które oddziałują między śródbłonkiem ściany naczynia z białkami osocza, komórkami krwi i pełnią szereg funkcji niehemostatycznych - regulację wzrostu tkanki, angiogenezę, proliferację neurogleju itp. .
Dobrze znana jest prowokująca rola nadmiernej lepkości i czerwienicy w patogenezie zakrzepicy. Strukturalna lepkość krwi znacznie wzrasta w przypadku ciężkiej asfiksji i czerwienicy - czynników ryzyka rozwoju niedotlenienia i niedokrwienia mózgu. U zdrowych noworodków w pierwszych godzinach życia trombogenna orientacja hemostazy jest rozproszona krzepnięcie wewnątrznaczyniowe(RVS) krwi, ustępując w 3-4 dniu życia tendencji do hipokoagulacji i hipoagregacji. U dzieci z ciężką i ostrą asfiksją po urodzeniu trombogenny kierunek hemostazy jest bardziej wyraźny niż u zdrowych noworodków (Weber I.N., 1988; Ivanov D.O., 1996; Chumakova G.N., 1987, 1998; Shabalov N.P. i in., 1982-1997) . Stan funkcjonalny układ hemostazy w istotny sposób zależy od przebiegu ciąży: u wcześniaków urodzonych przez matki, które cierpiały na długotrwałą gestozę (ponad 4 tygodnie) i które cierpiały na choroby przewlekłe przewód pokarmowy już przy urodzeniu można wykryć hipokoagulacyjny i hipoagregacyjny kierunek hemostazy, w związku z czym mogą wystąpić różne krwotoki, w tym wewnątrzczaszkowe.
Należy podkreślić, że cechy autoregulacji naczyń mózgowych w przebiegu niedotlenienia i niedokrwienia mózgu zależą od równowagi elektrolitowej i szeregu czynników biochemicznych. Wykazano, że podczas niedotlenienia mózgu dochodzi do wzrostu stężenia K+ i H+ w płynie zewnątrzkomórkowym, co prowadzi do wzrostu aktywności neuronów korowych, zdolności do rozszerzania naczyń krwionośnych i zmniejszenia ich zdolności zwężającej się. Podobny efekt daje wzrost stężenia i osmolarności adenozyny. Jednocześnie niedotlenienie powoduje zmniejszenie stężenia zewnątrzkomórkowego wapnia wraz ze zmniejszeniem aktywności neuronów korowych, wzrostem kurczliwości naczyń mózgowych i zmniejszeniem ich zdolności do rozszerzania (Sjosjo V.K., 1984). W badaniach O. Prydsa i in. (1988) stosujący shXe wykazali znaczny wzrost mózgowego przepływu krwi w odpowiedzi na hipoglikemię (poniżej 1,7 mmol/l).
Pomimo względnej odporności na nadciśnienie wewnątrzczaszkowe u noworodków w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi, z ciężkim niedotlenieniowo-niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu u donoszonych noworodków, ciężkim krwotokiem okołokomorowym lub śródkomorowym u wcześniaków, ciśnienie wewnątrzczaszkowe może wzrosnąć, co często prowadzi do rozległej martwicy tkanki mózgowej (Hill A. i in., 1992). Maksimum nadciśnienia wewnątrzczaszkowego występuje między drugą a trzecią dobą życia, co potwierdzają pomiary ciśnienia wewnątrzczaszkowego w przestrzeniach podpajęczynówkowych (Volpe J.J., 1995). U wcześniaków zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowane niedokrwieniem mózgu mają pewną specyfikę: jego wzrost następuje głównie pod koniec pierwszego dnia życia.
Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jest złym objawem prognostycznym: spośród 32 dzieci, które cierpiały na ciężkie niedotlenienie, u 7 miało ono nadciśnienie wewnątrzczaszkowe w pierwszym dniu życia, z czego troje zmarło, a u czterech rozwinęło się ciężkie zaburzenia neurologiczne. W tym samym czasie podczas sekcji zwłok zmarłych dzieci wykryto rozległą martwicę. rdzeń(Lupton B.A. i in., 1988).
RAZhetishev (1990) przekonująco wykazał, że przy umiarkowanej asfiksji noworodków w 3-5 dniu życia rozwija się wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenie intensywności mózgowego przepływu krwi (po normalizacji do końca drugiego dnia życia, zmniejszony przepływ krwi w chwili urodzenia i w 1. dniu życia) oraz zwiększony opór przepływu krwi w mózgu. Jednocześnie u dzieci z ostrą umiarkowaną asfiksją w pierwszym dniu życia stwierdzono zmniejszenie oporu naczyniowego mózgu w porównaniu do dzieci zdrowych (adaptacyjny mechanizm autoregulacji mózgowego przepływu krwi). U dzieci z asfiksją o ciężkim lub umiarkowanym nasileniu, ale rozwiniętą na tle niedotlenienia przewlekłego, we wszystkich okresach obserwacji opór przepływu krwi w naczyniach mózgowych był większy niż w grupie kontrolnej.
Rola osobliwości metabolizmu prostaglandyn (nadmierna synteza środków zwężających naczynia - tromboksan itp., Niedobór środków rozszerzających naczynia - prostacyklina itp.), Nadmierna synteza leukotrienów przez śródbłonek naczyniowy, a także hormonów w niedoborze mózgowego przepływu krwi, obrzęk mózgu podczas niedotlenienia okołoporodowego nie został w pełni zbadany.
2. Lokalizacja uszkodzeń mózgu. Zasadniczym punktem w rozwoju niedotlenieniowo-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu jest związek między hipoperfuzją mózgu a architekturą naczyń mózgowych. U noworodków donoszonych hipoperfuzja mózgu obejmuje przede wszystkim korę mózgową i strefy przystrzałkowe w miejscu oddzielenia tętnic mózgowych przedniej, środkowej i tylnej; u wcześniaków strefy te są mniej wrażliwe ze względu na obecność zespoleń z tętnicami oponowymi i tętnicą okołokomorową Biała materia w obszarach pomiędzy naczyniami podwyściółkowymi a gałęziami penetrującymi tętnic mózgowych przedniej, środkowej i tylnej (De Reuck J.L., 1984; Hill A i in., 1992; Volpe J.J., 1995).
Wcześniaki z HIE charakteryzują się okołokomorowym zmiękczeniem istoty białej mózgu – leukomalacją okołokomorową (PVL), głównie w okolicy zewnętrznych kącików komór bocznych w pobliżu otworu Monro. Określenie „leukomalacja okołokomorowa” wynika z białawego zabarwienia zmian wykrytych na skrawku. PVL może ograniczać się do jednego lub kilku obszarów lub być rozproszony. Mikroskopowo na początku procesu stwierdza się martwicę koagulacyjną z dalszym stwardnieniem środkowozrazikowym i brakiem mielinizacji, reakcją neuroglejową i możliwą edukację po 2 tygodniach mikroubytków. Według seryjnych badań ultrasonograficznych ściany mikrownęk ulegają dalszemu zapadnięciu, istota biała otaczająca komory kurczy się, a komory rozszerzają się. Dotknięty obszar obejmuje zstępujące ścieżki motoryczne, w szczególności te zapewniające unerwienie dolne kończyny, co prowadzi do niedowładu spastycznego nóg. Jeśli dotyczy to więcej części zewnętrznych, to włókna nerwowe unerwiające mięśnie ramion, po czym dochodzi do diplegii spastycznej i tetraplegii. U około 25% dzieci z PVL, PVH i IVH występują w miejscu zmiany chorobowej. Podsumowując, warto zauważyć, że pierwotny opisując PVL, Rudolf Virchow, za przyczynę zmiany uważał infekcję.
Alfred Brann i James Schwartz (1987) w eksperymencie na nowonarodzonych małpach wykazali, że te same uszkodzenia kory mózgowej, co u noworodków donoszonych podczas asfiksji, są spowodowane częściowym przedłużonym niedotlenieniem wewnątrzmacicznym. Po urodzeniu u niemowląt małp doświadczalnych występowały drgawki, krwotoki w siatkówce, a na skrawkach - obrzęk cytotoksyczny mózgu z kolejnymi ogniskami martwicy. U małp, u których po urodzeniu wywołano całkowitą ostrą asfiksję (wg CBS cięższą niż w pierwszej grupie małp), nie stwierdzono drgawek, krwotoków do siatkówki ani obrzęku mózgu. Na przekroju takich małp nie stwierdzono zmian morfologicznych w korze mózgowej, natomiast stwierdzono je w rejonie pnia mózgu, wzgórza, zwojów podstawy mózgu, rdzeń kręgowy. A. Brann i J. Schwartz uważają, że w ostrej, krótkotrwałej asfiksji centralizacja przepływu krwi ze zwiększonym przepływem krwi w mózgu, sercu, nadnerczach i zmniejszeniem przepływu krwi w nerkach, płucach i jelitach chroni korę mózgową od uszkodzeń.
W przypadkach ostrej asfiksji, która rozwinęła się na tle przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego, zdolności adaptacyjne hemodynamiki są wyczerpane i gwałtownie zmniejsza się przepływ krwi w mózgu. W przewlekłej hipoksji wewnątrzmacicznej charakterystyczne są zmiany w zwojach podstawy mózgu i wzgórzu, które najwyraźniej powodują zawężenie zdolności adaptacyjnych hemodynamiki w odpowiedzi na narastające niedotlenienie śródporodowe. Dokładnie te sekcje podstawowe Mózg najaktywniej zużywa glukozę, co oznacza, że ​​cierpi na niewydolność łożyska oraz zmniejszone dostarczanie krwi i energii do mózgu.
Ogniskowy zmiany niedokrwienne kora w ostrej asfiksji jest następstwem głównie zakrzepicy, zaburzeń hemoreologicznych, natomiast w długotrwałej ostrej asfiksji (lub rozwiniętej u dziecka, które przeszło przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne) – obrzęku cytotoksycznego, uszkodzenia bariery krew-mózg (BBB) ​​i przyciągania makrofagów i neutrofili do zmiany chorobowej.
U wcześniaków ze względu na obecność duża ilość W zespoleniach oponowych tętniczek tętnic przedniej, tylnej i środkowej mózgu nie występują udary niedokrwienne przystrzałkowe, typowe dla nich są zmiany przykomorowe (PVL). W dojrzałej korze mózgowej u donoszonego dziecka dziecko nadchodzi proces stopniowego pogłębiania się bruzd kory i właśnie głębokie sekcje dnie rowków i są wrażliwe na niedotlenienie. Pod dnem rowków w obszarach przystrzałkowych powstają zawały (utrata zarówno neuronów, jak i komórek glejowych), ogniska martwicy skrzepowej - leukomalacja podkorowa (SCL), prowadząca do późniejszej atrofii podkorowej, ulegyrii, zaniku zakrętów. Inne poniedoksyjne zmiany w mózgu, typowe dla donoszonego dziecka, to selektywna martwica neuronów w korze i hipokampie (nawet przy braku drgawek i obrzęku mózgu), a także osobliwa proces patologiczny w zwojach podstawy, zwany w literaturze angielskiej „Status marmoratus” (marmurkowatość), to śmierć neuronów, glioza i wzrost liczby włókien mielinowych, co nadaje zwojom podstawnym marmurkowy wygląd. Zaburzenia te mogą prowadzić do obustronnej choreoatetozy. Izolowany deficyt neuronów hipokampa może być przyczyną dalszej minimalnej dysfunkcji mózgu i trudności w uczeniu się.
3. Obrzęk cytotoksyczny. Niedotlenienie i niedokrwienie w naturalny sposób prowadzą do beztlenowego metabolizmu glukozy, co skutkuje zmniejszeniem syntezy wysokoenergetycznych fosforanów, dostawców energii dla neuronu – ATP, fosforanu kreatyny, zaburzeniem transportu elektronów w mitochondriach i powstawaniem nadmiaru wolnych rodników. Spadek zawartości ATP w naturalny sposób powoduje niedobór ATPazy zależnej od Na+ i K+ oraz depolaryzację neuronów presynaptycznych. W efekcie następuje uwolnienie aminokwasów pobudzających – asparaginianu i glutaminianu („ekscytotoksyczność”), wpływających na kainian, AMPA (os-amino-3-hydroksy-5-metylo-4-izokso-solepropionian) i NMOA (N- 0-asparaginian metylu) receptory neuronu postsynaptycznego. Aktywacja tych receptorów prowadzi do otwarcia kanałów Na+, K+ i Ca2+, napływu tych elektrolitów i wody do neuronu, obrzęku i śmierci neuronu. Przepływ Ca2+ powoduje ponadto aktywację fosfolipazy i wzrost syntezy NO, co sprzyja peroksydacji lipidów i śmierci błony neuronowej. Ten sam efekt wywołuje aktywacja proteaz w wyniku wzrostu wewnątrzkomórkowego Ca2+. Wolne rodniki wraz z eikozanoidami aktywują płytki krwi, co prowadzi do „reakcji uwalniania” z płytek krwi, zablokowania wcześniej funkcjonujących naczyń i szerzenia się niedokrwienia. Rozwój niedokrwienia ułatwia także uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych przez nadmiar wolnych rodników, aktywacja ich wytwarzania leukotrienów, co stymuluje adhezję leukocytów, uwalnianie chemoatraktantów i zakrzepicę naczyń krwionośnych. Należy podkreślić, że „kaskada glutaminianowo-wapniowa”, poprzez pobudzenie receptorów NMDA sąsiadujących neuronów, sprzyja rozprzestrzenianiu się uszkodzeń w niezwiązanych z niedokrwieniem obszarach mózgu.
Ponadto napływ Ca2+ do śródbłonka naczyń mózgowych powoduje skurcz naczyń i nasilenie niedokrwienia mózgu, tworząc w ten sposób błędne koło. Zgodnie z określonym mechanizmem śmierci Tkanka nerwowa rozwija się martwica. 6-48 godzin po epizodzie niedotlenienia lub niedokrwienia mózgu aktywuje się mechanizm genetycznie zaprogramowanej śmierci komórki – apoptozy. Proces apoptozy w układzie nerwowym odbywa się głównie poprzez aktywację mikrogleju, który przejmuje funkcje fagocytozy. Zwykle u płodu około 50% powstałych komórek układu nerwowego umiera w wyniku mechanizmu apoptozy, natomiast komórki słabo zróżnicowane i wadliwe umierają. Regulacja tego procesu odbywa się poprzez oddziaływanie genów apoptotycznych, czyli „samobójczych” ced-3 i ced-4 oraz genów „antysamobójczych” bcl-2. Czynnik transkrypcyjny p53 bierze udział we wszystkich mechanizmach indukcji apoptozy, której synteza zostaje aktywowana przy pierwszych oznakach zniszczenia DNA. Ustalono polimorfizm genu p53 i związek pomiędzy wielkością uszkodzeń mózgu w udarach niedokrwiennych mózgu a genotypem p53 (Skvortsov V.A., 2003).
Należy podkreślić, że w neuronach w czasie ostrej i ciężkiej hipoksji, z nadmiarem Ca2+, dominuje proces martwicy; proces apoptozy dominuje w neurogleju w warunkach łagodniejszego i długotrwałego niedotlenienia, przy nieznacznym przepływie Ca2+ i jest bardziej zależny od zawartości Zn2+.
Eksperyment na zwierzętach (w tym na płodach i noworodkach) wykazał profilaktyczne działanie w przypadku hipoksycznego uszkodzenia mózgu (zmniejszając je i poprawiając wynik neurologiczny) podawania leków blokujących receptory NMDA-glutaminianowe (jony magnezu), antagonistów wapnia (werapamil, itp.). ), inhibitory płytek krwi (indometacyna itp.), hamujące tworzenie związków nadtlenkowych (inhibitor oksydazy ksantynowej – allopurynol), środki wiążące nadtlenki (dysmutaza ponadtlenkowa, witamina E, dimetylotiomocznik), składniki endogenne błony komórkowe(GMj-gangliozydy), antagoniści glutaminianu (pochodne mediatora hamującego w mózgu kwasu gamma-aminomasłowego - piracetam, fenibut), hipotermia czaszkowo-mózgowa.
Warunki tła mogą również wpływać na intensywność aktywacji „kaskady glutaminianowej”. Zatem podczas hipoglikemii po 2 godzinach poziom glutaminianu w mózgu wzrasta 15-krotnie. YuAYakunin i in. (1993) wykazali zarówno w eksperymencie na zwierzętach, jak i w skrawkach mózgu noworodków, które zmarły z powodu uduszenia, gwałtowne zahamowanie aktywności kinazy pirydoksalu. Następuje niedobór fosforanu pirydoksalu, co prowadzi do zmniejszenia aktywności enzymu zależnego od pirydoksalu, katalizującego dekarboksylację Kwas glutaminowy, a tym samym do zakłócenia powstawania kwasu gamma-aminomasłowego (GABA).
Wczesny (bezpośrednio po urodzeniu) cytotoksyczny obrzęk mózgu, którego mechanizm opisano powyżej, na tle normalizacji skład gazu krew i hemodynamika u dzieci z ostrą asfiksją podczas samodzielnego porodu (bez farmakoterapia) jest dozwolone w pierwszych godzinach życia. U dzieci z zamartwicą porodową, która rozwinęła się na tle przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub gdy w 5. minucie po urodzeniu uzyskano 3 lub mniej punktów w skali Apgar, intensywność mózgowego przepływu krwi pozostaje znacznie zmniejszona, zarówno ze względu na jego nieprzywrócenie na skutek zwiększonego oporu naczyniowego mózgu i w wyniku obniżenia ciśnienia ogólnoustrojowego. To w połączeniu z ciężkim kwasica metaboliczna(pH poniżej 7,0, BE powyżej -12 mmol/l) opisane powyżej zaburzenia metaboliczne prowadzą do rozwoju drugiego etapu obrzęku mózgu – obrzęku naczyniopochodnego, „obrzęku mózgu”.
Zwróć uwagę na rolę hormon antydiuretyczny(ADH) w genezie uszkodzeń mózgu po niedotlenieniu. W przypadku asfiksji typowy jest zespół nadmiernej produkcji ADH (SIPADH), a w przypadku IVH niedotlenienia zmian podwzgórzowo-przysadkowych - zespół niedostatecznego wydzielania ADH (SIADH). Obydwa schorzenia mogą przyczyniać się do rozwoju śródmiąższowego obrzęku mózgu. SIPADH charakteryzuje się hiponatremią, obniżoną osmolarnością osocza, stosunkowo wysoką osmolarnością moczu, wydalaniem sodu z moczem w ilości odpowiadającej jego spożyciu oraz poprawą po ograniczeniu podawania płynów, podaniu spirolaktonu (veroshpiron) lub indometacyny. SIADH objawia się wielomoczem o niskiej osmolarności i gęstości moczu oraz hipernatremią, którą często obserwuje się u dzieci z zamartwicą i obrzękiem mózgu. W literaturze pojawiają się opisy noworodków, u których obrzęk mózgu na skutek uduszenia został wyeliminowany pojedynczym wstrzyknięciem wazopresyny (ADG).
Eksperyment wykazał, że po podaniu endotoksyny noworodkom coli w ich mózgu mogą wystąpić zmiany podobne do tych obserwowanych podczas przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego – PVL i SCL. W związku z tym zauważamy, że N.N. Shabalova i N.Akhmina opracowują hipotezę dotyczącą wyzwalającej (stymulującej, pośredniej, wspierającej) roli endotoksyn we florze jelitowej kobiety ciężarnej w patogenezie stanu przedrzucawkowego, i to u dzieci w wieku takich matek, które rozwija HIE.
W zależności od cech okresu wewnątrzmacicznego, aktu porodu, terapia lekowa u matek, wpływając na metabolizm dziecka, u niektórych dzieci po niedotlenieniu podczas porodu w klinice dominuje efekt kumulacji „mediatorów pobudzających” (głównie glutaminianu) - niepokój, nadpobudliwość itp., u innych - efekt kumulacji mediatorów hamujących ( kwas gamma-aminomasłowy), adenozynę, endogenne opiaty, a następnie obserwuje się letarg, letarg, zmniejszoną aktywność odruchów, napięcie mięśniowe, niedomykalność itp.
Zatem mechanizmami patogenetycznymi HIE są: zaburzenia hemostazy (maksymalny niedobór czynników krzepnięcia krwi zależnych od witaminy K, dysfunkcja płytek krwi może powodować lub nasilać krwotoki śródczaszkowe); są pospolite Zaburzenia metaboliczne(hipoglikemia, hipokalcemia, hipomagnezemia itp. mogą powodować drgawki, które gwałtownie zwiększają niedotlenienie mózgu), które gwałtownie się pogarszają, gdy dziecko głoduje, irracjonalne żywienie pozajelitowe; niedobór inhibitorów (GABA) i przewaga syntezy mediatorów pobudzających (glutaminian); aktywowane makrofagi i neutrofile przenikają do mózgu w wyniku uszkodzenia bariery krew-mózg (aktywowane makrofagi mogą syntetyzować glutaminian, nadtlenki, enzymy proteolityczne, indukować procesy sklerotyczne itp.).
Patogeneza procesu po niedotlenieniu w mózgu nie jest do końca jasna. Być może infekcja również bierze górę. W tym miejscu warto jeszcze raz przypomnieć R. Virchowa, który w 1867 r. wprowadził pojęcie „wczesnych leukoencefalopatii nabytych” na określenie zmian zakaźnych mózgu płodu i noworodka. Rola infekcji okołoporodowych (mykoplazma, wirusowa), a także dysbakterioza jelitowa w patogenezie okołoporodowego niedotlenienia uszkodzenia mózgu nie jest jeszcze jasna.
Najbardziej znanym biochemicznym wskaźnikiem uszkodzenia mózgu jest zawartość w surowicy krwi frakcji mózgowej (izoenzymu BB) fosfokinazy kreatynowej, która uwalniana jest do krwi w przypadku uszkodzenia zewnętrznej błony neuronów lub ich śmierci. Maksymalne stężenie tego izoenzymu w osoczu dzieci urodzonych z asfiksją obserwuje się pod koniec pierwszego dnia życia. Jego stężenie w osoczu jest najwyższe, jeśli u dziecka wystąpiło przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne.
Stwierdzono jednak, że podanie dożylne dla kobiety rodzącej z niedotlenieniem płodu piracetam (5 g w kroplówce z 10% roztworem glukozy, a jeśli dziecko jeszcze się nie urodziło, to 2 g co 2 godziny) prowadzi do poprawy maciczno-łożyskowego przepływu krwi, a co za tym idzie, redukujący stan płodu wewnątrzmacicznego - zmniejsza częstość urodzeń dzieci z ciężką asfiksją oraz zmniejsza nasilenie wzrostu stężenia fosfokinazy kreatynowej BB we krwi.
Dane eksperymentalne z badania niedotlenienia wewnątrzmacicznego u zwierząt wykazały zmiany falowe w mózgu, gdy po krótkim okresie procesów neurodystroficznych, pod bezpośrednim wpływem niedotlenienia, w mózgu zaczynają dominować syntetyczne procesy naprawcze, które są ponownie zastępowane przez neurodystroficzne itp. (Zhukova T.P., Pu-rin R.V. i in., 1984).
Zatem uszkodzenie mózgu następuje nie tylko w okresie niedotlenienia, ale także w okresie po nim. W niektórych przypadkach może to wynikać z „choroby poresuscytacyjnej”, według V. Negovsky'ego (Negovsky V.A. i in., 1987), a mianowicie:
efekt reoksygenacji („paradoks tlenu” – szkodliwy wpływ na neurony i glej wysokie stężenia tlen);
przedłużona hipoperfuzja i niedociśnienie tętnicze;
aktywność enzymów proteolitycznych;
powstawanie wolnych rodników i peroksydacja lipidów;
wewnątrzkomórkowa akumulacja Ca2.
Jednocześnie należy pamiętać, że mózgi dzieci młodym wieku ma
świetne możliwości plastyczne i naprawcze, w tym
oraz w ramach rekompensaty za wady w jego rozwoju przedporodowym. Dorosły ma 3
Na przykład liczba komórek nerwowych i synaps w 1 mm tkanki mózgowej wynosi tylko 40% tej u dzieci w wieku od 1 do 7 lat, a liczba synaps na komórkę nerwową w tym czasie jest o 20% mniejsza.
Obraz kliniczny HIE charakteryzuje się falistym, etapowym przebiegiem. Istnieje kilka klasyfikacje kliniczne Cześć. Pierwszą klasyczną klasyfikację etapową HIE zaproponowali H.B. Sarnat i M.S. Sarnat w 1976 r. (patrz tabela 11.3).
Statyczna ocena stanu neurologicznego w pierwszych godzinach i dniu życia nie pozwala z dostateczną wiarygodnością ocenić ciężkości i rokowania DIE. Dla takich ocen pierwszorzędne znaczenie ma dynamika stanu dziecka.
I.I. Volpe (1995) podkreśla, że ​​nadpobudliwość, nieskrępowane odruchy, sympatykotonia (tachykardia, przyspieszony oddech, rozszerzone źrenice itp.) z łagodnym (I stopień) HIE zwykle trwają nie dłużej niż 1-2 dni. Rokowanie dla zdecydowanej większości tych dzieci jest pomyślne.
Przy umiarkowanej HIE wraz z objawami wymienionymi w tabeli już w pierwszych godzinach życia mogą wystąpić okresowe westchnienia typu sap lub okresowe oddychanie typu Cheyne-Stokesa, napady bradypnei lub bradykardii, zmniejszenie samoistności aktywność silnika. W drugiej połowie pierwszego dnia życia u tych dzieci pojawiają się drgawki, które zazwyczaj są zadowalająco kontrolowane za pomocą leków przeciwdrgawkowych. W drugiej dobie życia napięcie mięśniowe u dzieci poprawia się, ale może pojawić się przenikliwy, wysoki płacz, niedomykalność, ataki miokloniczne, drżenie i rozproszone ruchy. Do końca drugiego – początku trzeciego dnia życia Tabela 11.3
Etapy encefalopatii po niedotlenieniu u noworodków donoszonych
(wg H.B. Sarnat i M.S. Sarnat, 1976) Wskaźniki stanu dziecka Stopień I Stopień II Stopień III Poziom świadomości Lęk Letarg Stupor Kontrola nerwowo-mięśniowa Napięcie mięśniowe Normalne Łagodna hipotonia Letarg Postawa Nieznaczne zgięcie dystalne Znaczące zgięcie dystalne Zmienne odmrożenie Zgięcie żeber okostnowych Zwiększone Zwiększone Zmniejszone lub stłumione Mioklonie segmentowe Tak Tak Brak Odruchy złożone Ssanie Osłabiony Osłabiony lub nieobecny Nieobecny Moro Zwiększony przy niskim progu Osłabiony, niepełny, wysoki próg Brak Okuloprzedsionkowy Normalny Zwiększony Brak lub osłabiony Toniczny szyjny Zwiększony Brak Brak Funkcja autonomiczna Przeważnie współczulny Przeważnie przywspółczulny Oba układy są zahamowane Źrenice Rozszerzenie źrenic Zwężenie źrenic Zmienna niewystarczająca reakcja, zmniejszona reakcja na światło Kołatanie serca Tachykardia Bradykardia Zmienna Wydzielina oskrzeli i śliny Skąpe Obfite Zmienna Perystaltyka jelit Prawidłowa lub zmniejszona Zwiększona, biegunka Zmienna Napady padaczkowe Brak Może być ogniskowa lub wieloogniskowa Rzadko (z wyjątkiem decerebracji) EEG Normalne EEG na jawie Najpierw krzywa b i 0 niskiego napięcia, późniejszy wzór okresowy; 1-15 Hz fala szczytowa podczas napadów Pierwszy okres okresowy z fazami izopotencjalnymi, później - izopotencjalny Czas trwania Mniej niż dzień 2-14 dni Od kilku godzin do kilku tygodni
Możliwe ataki bezdechu, objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego lub obrzęku mózgu. Pewna poprawa stanu dziecka z II stadium HIE następuje pod koniec pierwszego tygodnia życia. Jeśli wystąpią objawy neurologiczne (letarg, niedociśnienie, brak ruchu, stan soporyczny, poważne osłabienie ssanie) utrzymują się dłużej niż tydzień, wówczas według I.I. Volpe (1995) konsekwencje neurologiczne rozwijają się u 20-40% dzieci.
W ciężkim HIE (III stopień) brak świadomości przez pierwsze 12 godzin życia, następnie może nastąpić „fałszywa poprawa”, ale następnie w połowie drugiego–trzeciego dnia życia następuje ponowna utrata przytomności. Bardzo prawdopodobna przyczyna Jest to rozwój destrukcyjnych, martwiczych procesów w mózgu bez obrzęku cytotoksycznego lub z nim. Ataki zatrzymania oddechu u takich dzieci pojawiają się już w drugiej połowie pierwszego dnia życia, a drgawki – nawet w pierwszej połowie. Im wcześniej pojawiły się drgawki poniedotlenieniowe, tym cięższy przebieg encefalopatii i gorsze rokowanie. Najbardziej niekorzystne wystąpienie drgawek niedotlenionych występuje w pierwszych 2-6 godzinach życia. Napady padaczkowe są często oporne na leczenie przeciwdrgawkowe. Nie należy zapominać, że u dzieci z ciężkim niedotlenieniem okołoporodowym częstą przyczyną drgawek, nawet w pierwszych godzinach życia, mogą być zaburzenia metaboliczne – hipoglikemia, hipokalcemia, hipomagnezemia i hiperamonemia, dlatego konieczne jest monitorowanie tych wskaźników.
Zaburzenia motoryczne i hipotonia mięśni mogą mieć pewne cechy charakterystyczne u różnych dzieci z HIE. U dzieci urodzonych o czasie z ostrą, ciężką asfiksją noworodków z powodu niedokrwienia części okołostrzałkowych, pod koniec pierwszego dnia życia może rozwinąć się „osłabienie barku” - we wspieranym pachy„głowa dziecka wpada w ramiona”. Świadczyć o tym może także osłabienie części bliższych – objaw „foczej stopy”. U wcześniaków bardziej typowe są „osłabienie nóg”, letarg, ataki bezdechu z bradykardią, brak aktywności, brak ssania, niedomykalność itp.
Oczywiście cechy przebiegu HIE we wczesnym okresie noworodkowym w znacznym stopniu zależą od tła - współistniejąca patologia oraz powikłania asfiksji występujące u dziecka (patrz rozdział VII). Wczesna diagnostyka chorób płuc, układu krążenia i Zaburzenia metaboliczne. Szereg badań wykazało, że utrzymująca się skąpomocz (diureza poniżej 15 ml/kg/dobę) we wczesnym okresie noworodkowym koreluje ze słabym „wyjściem” neurologicznym, tj. z dużą częstością powikłań neurologicznych zarówno w okresie noworodkowym, jak i w okresie obserwacji.
Leukomalacja okołokomorowa (PVL) jest jednym z najbardziej typowych powikłań stanów niedotlenienia u wcześniaków. Co więcej, co do zasady, mówimy o o długotrwałym uporczywym niedotlenieniu u dzieci urodzonych z asfiksją, z późniejszym rozwojem zapalenia płuc i zapalenia płuc. Jednocześnie podkreśla się decydującą rolę wolnych rodników w patogenezie PVL, a co za tym idzie, nieodpowiedniej tlenoterapii. Konkretny objawy kliniczne Nie ma PVL. U wcześniaków z PVL, zdiagnozowanych tomografią komputerową lub na przekroju, obserwuje się hipotonię, hiporefleksję, niepełny odruch Moro (jego pierwsza faza), letarg, słaby płacz, adynamię, drgawki (ich odpowiednikiem może być oczopląs rotacyjny i inne napady wieczkowe). , porażenie i niedowład spastyczny (szczególnie typowa jest diplegia spastyczna kończyn dolnych, która może łączyć się z niedowładem spastycznym górne kończyny), brak odruchu ssania i połykania, ataki niedotlenienia (sinica).
Neurosonografia ujawnia PVL u 10-15% dzieci z bardzo i skrajnie niską masą ciała. W badaniu ultrasonograficznym wyróżnia się następujące stopnie nasilenia PVL (de Vries L.S., 1994):
pierwszy stopień - przejściowy wzrost gęstości echa stref okołokomorowych przez ponad 7 dni;
drugi stopień - zwiększona gęstość echa okołokomorowego w połączeniu z małymi lokalnymi torbielami czołowo-ciemieniowymi;
stopień trzeci – zwiększona echodensyjność okołokomorowa w połączeniu z rozległymi zmianami torbielowatymi okołokomorowymi;
stopień czwarty – zwiększona echodensyjność okołokomorowa z rozszerzeniem na istotę białą mózgu i torbiele istoty białej.
U dzieci, które przeżyją, może rozwinąć się zarówno zespół minimalnej dysfunkcji mózgu, wady wzroku, jak i spastyczna postać porażenia mózgowego po torbielowatej postaci PVL, czyli ciężkiego deficytu umysłowego. Według V.I. Guzevy i A.E. Ponyatishina (1998) w 88,9% przypadków torbielowata postać PVL prowadzi do rozwoju spastycznych postaci porażenia mózgowego, a w 44,4% - ciężkich zaburzeń intelektualnych; w postaci nietorbielowatej u 37,5% dzieci w okresie rezydualnym choroby utrzymywały się zaburzenia motoryczne.
Rozpoznanie HIE jest możliwe tylko po uwzględnieniu zespołu danych anamnestycznych (przebieg ciąży, stan płodu wewnątrzmacicznego, przebieg porodu, świadczenia porodowe, terapia lekowa matki w czasie ciąży i porodu, ocena stanu dziecka po urodzeniu w skali Algara) oraz analiza dynamiki obrazu klinicznego dziecka. Diagnoza kliniczna HIE opiera się na wykorzystaniu klasyfikacji klinicznych i standardowych skal neurologicznych, które pozwalają na rozróżnienie pomiędzy prawidłowym a zaburzonym stanem neurologicznym. W kontekście nieprawidłowego stanu neurologicznego należy rozróżnić adaptacyjne, przejściowe odchylenia w stanie neurologicznym niemowlęcia (przejściowa dysfunkcja neurologiczna noworodka) od objawów klinicznych HIE.
Nowoczesne metody obrazowania (neurosonografia, osiowa tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, y-scyntygrafia) pozwalają ocenić makrostrukturę materii mózgowej, obecność lub brak wad rozwojowych, wielkość i kształt przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego. Rezonans magnetyczny jest metodą obrazowania dostarczającą najwięcej informacji; za jego pomocą udało się ustalić fazy przebiegu HIE: ostrą (do 5 dni), podostrą (do 20 dni) i przewlekłą (do 56 dni).
Wśród metod diagnostyki neurofizjologicznej HIE należy wymienić elektroencefalografię (EEG). Do diagnozy NHIE wykorzystuje się rutynowe EEG, które pozwala rozpoznać różne etapy HIE, całkowitego EEG i EEG z mapowaniem. Zastosowanie mapowania EEG umożliwiło identyfikację wzorców głównych zespoły neurologiczne Cześć. Trudność diagnostyki EEG u noworodków polega na rozpoznaniu wzorców niedojrzałości mózgu i wzorców patologicznych.
Potencjały wywołane (EP) są najbardziej informacyjną metodą diagnostyczną, która ze 100% dokładnością pozwala przewidzieć niekorzystny przebieg HIE i głuchoty (EP pnia słuchowego), ślepoty (EP wzrokowe) i rozwoju porażenia mózgowego (EP somatosensoryczne). ).
Prognoza. Jak wspomniano powyżej, rokowanie w HIE zależy od stopnia zaawansowania hipoksji, potwierdzonego parametrami CBS, nasilenia encefalopatii (w I stopniu HIE, według H.B. Sarnata i M.S. Sarnata, rokowanie jest korzystne, w II stopniu – wątpliwe, na etapie III - niekorzystnym dla pełnego wyzdrowienia).
Najczęściej u dzieci urodzonych z asfiksją groźne objawy pod względem niekorzystnego rokowania i odległych następstw neurologicznych są: utrzymanie w 5. minucie życia wyniku w skali Apgar na poziomie 3 i mniej punktów (taki wynik w 15. i 20. minucie jest najbardziej niekorzystnym rokowaniem zarówno pod względem przeżycia, jak i w przypadku przeżycia, ponieważ u większości ocalałych nastąpi poważne uszkodzenie mózgu), pojawienie się drgawek w ciągu pierwszych 8 godzin życia, nawracające drgawki, utrzymująca się hipotonia mięśniowa i przejścia od fazy letargu i podciśnienia do stanu wyraźnej nadpobudliwości i nadciśnienia tętniczego. mięśnie prostowniki. Niestety, po klinicznie „lekkim okresie” (tj. przy braku rażących odchyleń od normy) u dziecka mogą rozwinąć się zaburzenia motoryczne lub sensoryczne i inne niekorzystne następstwa HIE, do których zalicza się porażenie mózgowe, upośledzenie umysłowe, napady padaczkowe, wodogłowie, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, wzrok i analizator słuchowy, zez.
Zarówno przebieg okresu przedporodowego, jak i charakterystyka okresu noworodkowego mają istotny wpływ na rokowanie w HIE. Zatem L.A. Fedorova (2003) wykazała, że ​​obecność niewydolności wielonarządowej w ostrym okresie u dzieci z masą urodzeniową mniejszą niż 1500 g gwałtownie pogarsza stan neurologiczny. Jeżeli w ostrym okresie stwierdza się niewydolność dwóch układów funkcjonalnych, wówczas u 47% stwierdza się porażenie mózgowe, poważne opóźnienie rozwoju psychomotorycznego i/lub ślepotę, utratę słuchu w wieku 1 roku, a u 77,7% niewydolność trzech układów. oraz cztery lub więcej układów funkcjonalnych – u 90% dzieci. Rokowanie neurologiczne w przypadku HIE pogarsza się w przypadku rozwoju BPD, posocznicy i martwiczego zapalenia jelit u wcześniaka.
Możliwe długoterminowe następstwa okołoporodowego HIE, w zależności od charakteru uszkodzenia mózgu, przedstawiono w tabeli 11.4.
Leczenie. Najlepsze leczenie jest zapobieganie i wczesne leczenie niedotlenienia wewnątrzmacicznego i asfiksji noworodka. Nie da się leczyć mózgu „w izolacji”. Do działań ukierunkowanych na główne patogenetyczne mechanizmy uszkodzenia mózgu zalicza się: 1) szybki powrót do zdrowia normalna zdolność przełajowa drogi oddechowe i odpowiednia wentylacja - IVL lub wentylacja mechaniczna w trybie tworzenia hipokapni, ale bez hiperoksemii; 2) eliminacja możliwej hipowolemii; 3) utrzymanie odpowiedniego ukrwienia mózgu zarówno poprzez zapobieganie nawet krótkotrwałym podciśnieniom ogólnoustrojowym (tętniczym), jak i nadciśnieniu, czerwienicy i nadmiernej lepkości krwi, zwłaszcza hiperwolemii, w szczególności na skutek szybkiego dożylnego wstrzyknięcia płynu; 4) tryb ochronny - zapobieganie wychłodzeniu, przegrzaniu
Tabela 11.4
Konsekwencje okołoporodowego niedotlenienia mózgu
(TeminP.Aidr., 2001) Wariant uszkodzenia niedotlenieniowo-niedokrwiennego Długoterminowe konsekwencje uszkodzenia niedotleniowo-niedokrwiennego Uszkodzenie mózgu przystrzałkowego Zespół konwulsyjny, epilepsja. Porażenie mózgowe (tetrapareza spastyczna). Upośledzenie umysłowe. Minimalna dysfunkcja mózgu Martwica ogniskowa i wieloogniskowa Z licznymi torbielami i wodogłowiem - padaczka, porażenie mózgowe (ciężkie podwójne porażenie połowicze), upośledzenie umysłowe. Z porencefalią - padaczką częściową, połowiczą postacią porażenia mózgowego, upośledzeniem umysłowym Leukomalacja okołokomorowa Zespół konwulsyjny i padaczka. Porażenie mózgowe (diplegia spastyczna). Minimalna dysfunkcja mózgu Uszkodzenie zwojów podstawy mózgu (Status marmaratus) Porażenie mózgowe (postać hiperkinetyczna w połączeniu z ciężkim niedowładem spastycznym) Selektywna martwica neuronów Zespół konwulsyjny, epilepsja. Porażenie mózgowe (postać atoniczno-astatyczna z uszkodzeniem móżdżku). Upośledzenie umysłowe. Minimalna dysfunkcja mózgu)
zapobieganie, infekcja, ograniczanie niepotrzebnych traumatycznych i irytujących wpływów otoczenie zewnętrzne; 5) systematyczne dostarczanie energii do mózgu w postaci glukozy (początkowo stosując terapię infuzyjną – 10% roztwór glukozy, którego objętość w pierwszym dniu życia wynosi do 50 ml/kg/dobę); 6) korekta kwasicy patologicznej, zapobieganie i leczenie hipoglikemii, hipokalcemii, hipomagnezemii itp. Bardzo ważne jest monitorowanie podstawowych parametrów życiowych i parametrów biochemicznych krwi (objętość - patrz rozdział VII).
Indywidualna terapia wspomagająca i korygująca, uwzględniająca charakterystykę hemodynamiki ośrodkowej i mózgowej, stan podstawowych wskaźników metabolicznych zarówno przed, jak i w trakcie leczenia, wraz z wymienionymi środkami - „ złota zasada» leczenie dzieci z ciężką asfiksją, w tym z obrzękiem mózgu.
Opuchlizna mózgu. Podstawą leczenia jest przestrzeganie powyższych zasad leczenia podtrzymującego, w tym wentylacji mechanicznej w trybie hiperwentylacji, ograniczonej zarówno objętościowo (nie więcej niż 50 ml/kg/dobę), jak i szybkością. terapia infuzyjna. Omówiono następujące obszary farmakoterapii pacjentów z obrzękiem mózgu: 1) substancje czynne osmotycznie; 2) terapia hormonalna – deksametazon; 3) leki nootropowe (instenon, piracetam, pantogam, glicyna, gliatylina, Semax); 4) wysokie dawki barbiturany; 5) leki przeciwwapniowe; 6) saluretycy. W zależności od historii i obrazu klinicznego obrzęku mózgu u konkretnego dziecka, każdy wymienione kierunki Terapia może, ale nie musi, dać jakikolwiek pozytywny efekt. Farmakoterapia jest wskazana głównie w przypadku naczyniopochodnego, śródmiąższowego obrzęku mózgu. Jeśli obrzęk jest cytotoksyczny, skuteczność tych leków jest niska lub nie istnieje.
Od osmotycznie substancje czynne sorbitol jest korzystny w dawce 0,25-0,5 g/kg dożylnie; lek podaje się jednorazowo, powoli, kroplami w postaci 10% roztworu.
Deksametazon podaje się także w pojedynczej dawce 0,5 mg/kg.
Pokazały to liczne prace podawanie pozajelitowe Fenobarbital w dawce 10 mg/kg dwukrotnie (w pierwszych godzinach po urodzeniu i ponownie po 12-24 godzinach) znacząco poprawia odporność neuronów na niedotlenienie i długotrwałe skutki neurologiczne. Jednak w większości ośrodków noworodkowych taką terapię stosuje się jedynie w przypadku napadów, które rozwijają się w pierwszych godzinach życia. Dawka podtrzymująca fenobarbitalu (po obciążeniu pierwszego dnia 20 mg/kg) wynosi 3-4 mg/kg masy ciała na dobę.
W pierwszym dniu życia, zwłaszcza przy nieprzywróconej diurezie (tj. na tle skąpomoczu), saluretyki i inne leki moczopędne są zwykle nieskuteczne. Furosemid w dawce 1-2 mg/kg 2 razy dziennie przepisywany jest wyłącznie dzieciom powyżej 2. dnia życia z dużym przyrostem masy ciała (oczywiście na tle ograniczonej terapii infuzyjnej).
Terapia lekami przeciwwapniowymi w ostry okres Asfiksja noworodków znajduje się w sytuacji badawczej, a schematy stosowania tych leków nie zostały opracowane.
Leki nootropowe (od greckiego noos - myślenie) są aktywnie wprowadzane do neonatologii. Badania N.V. Bogatyrevy i I.V. Sirotiny wykazały, że farmakokinetyka piracetamu (nootropilu) u dzieci powyżej 5.-7. dnia życia jest w zasadzie podobna jak u dorosłych. R.A. Zhetishchev wykazał, że dożylne podanie piracetamu w dawce 50 mg/kg dzieciom urodzonym z asfiksją pomaga normalizować mózgowy przepływ krwi. Z naszych danych wynika, że ​​zastosowanie piracetamu w podanych dawkach dwukrotnie w pierwszych godzinach życia (w chwili urodzenia i po 4-6 godzinach), a następnie ponowne podanie od 6. dnia życia doustnie dzienna dawka 200-300 mg/kg poprawia stan dzieci urodzonych z asfiksją i sprzyja szybszej rehabilitacji neurologicznej. Z skutki uboczne zaobserwowaliśmy pewną stymulację aktywności napadowej, ale tylko u dzieci, u których w przeszłości występowały napady padaczkowe. Ponadto, według G.N. Chumakowej, piracetam zmniejsza aktywność agregacji płytek krwi, ale efekt ten jest minimalny przy pojedynczej dawce leku 35 mg/kg. A jednak, jeśli dziecko otrzymuje już kilka inhibitorów płytek krwi z różnych wskazań, lepiej nie przepisywać piracetamu. Piracetam promuje więcej szybka eliminacja dziecko ze śpiączki, w tym z obrzękiem mózgu.
I.V. Sirotina stosowała piracetam podczas porodu u kobiet z ciężką niewydolnością łożyska (rozpoznaną na podstawie badanie USGłożysko) według następującego schematu: pierwsza iniekcja – na początek aktywność zawodowa- 25 ml 20% roztworu piracetamu w 100 ml 5% roztworu glukozy lub roztwór izotoniczny kroplówka chlorku sodu dożylnie przez 20-30 minut, kolejne wstrzyknięcia (od 1 do 4 razy w odstępie 2 godzin) - 10 ml 20% roztworu również kroplówka dożylna. Ustalono, że taka terapia poprawia przebieg porodu i nie zwiększa utraty krwi; zwiększa odporność płodu na niedotlenienie, co objawia się poprawą punktacji Apgar u dzieci przy urodzeniu oraz zmniejszeniem częstości występowania powikłań neurologicznych zarówno we wczesnym okresie noworodkowym, jak i w badaniach kontrolnych w pierwszym roku życia. W randomizowanych grupach dzieci urodzonych z asfiksją, stężenie izoenzymu BB fosfokinazy kreatynowej (frakcja mózgowa fosfokinazy kreatynowej) w osoczu krwi było istotnie niższe w 3. dniu życia noworodków, których matki otrzymywały piracetam podczas porodu.
Jak leki nootropowe, które usprawniają procesy troficzne w mózgu, u noworodków z HIE, instenon (10-15 mg/kg/dzień wg etofiliny), pantogam (40 mg/kg/dzień), piryditol (5 kropli zawiesiny na 1 kg masy ciała) są również stosowane w organizmie dziennie), fenibut (40 mg/kg/dzień), Cortexin (10 mg/kg/dzień) itp. Spośród tych leków Pantogam nie stymuluje aktywności drgawkowej. Cerebrolysin, kursy witamin Bj, VL, B12 są przepisywane dzieciom z GID, zwykle starszymi niż 2 tygodnie. Cerebrolizyna jest przeciwwskazana u dzieci, u których w przeszłości występowały drgawki.
Należy podkreślić, że powyższe leki w neonatologii są szeroko stosowane jedynie w Rosji i krajach WNP i nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań, w których wykazano ich korzyści. Za granicą wymienione leki nie są stosowane u noworodków i niemowląt. Według neurologów specjalizujących się w leczeniu dorosłych, randomizowane badania wykazały, że gliatylina (Odinak M.M., Voznyuk I.A., 1999), instenon (Skoromets A.A., 1999), glicyna są skuteczne w niedokrwieniu mózgu w ciągu pierwszych 3-6 godzin i Semax ( Skvortsova V., 2003). Więcej na temat stosowania leków nootropowych u dzieci można przeczytać w naszym przeglądzie (Shabalov N.P. i in., 2001).

Niedotlenienie okołoporodowe   jest częsta komplikacja patologie ciąży i porodu, rozpoznawane u noworodków nawet w 5% przypadków. Okołoporodowe uszkodzenia mózgu stanowią ponad 60% wszystkich patologii układu nerwowego dzieciństwo, są bezpośrednio zaangażowane w rozwój chorób mózgu, takich jak dziecięce, minimalne dysfunkcje mózgu.

Objawy okołoporodowej encefalopatii niedotlenieniowej:

W obrazie klinicznym niedotlenienia wyróżnia się trzy okresy - ostry (1 miesiąc życia dziecka), powrót do zdrowia (od 1 miesiąca do 1 roku oraz u wcześniaków niedojrzałych do 2 lat) i wynik.
   W ostrym okresie rozróżnia się je według stopnia nasilenia lekka forma uszkodzenia układu nerwowego, odzwierciedlające zaburzenia przejściowe dynamika płynu mózgowo-rdzeniowego; postać umiarkowana ze zmianami obrzękowo-krwotocznymi, gliozą, pojedynczą leukomalacją; postać ciężka, charakterystyczna dla uogólnionej, mnogiej leukomalacji i krwotoków. Skala Apgar służy do określenia ciężkości i nasilenia.
   W ostrym okresie wyróżnia się 5 zespołów klinicznych: zwiększona pobudliwość neuroodruchowa, drgawkowa, nadciśnieniowo-wodogłowie, zespół depresyjny, śpiączka. Zwykle występuje kombinacja kilku syndromów. Cechą ostrego okresu jest dominacja ogólnych zaburzeń mózgowych bez wyraźnych objawów miejscowych. W łagodnych postaciach uszkodzenia mózgu (6-7 punktów w skali Apgar) charakterystyczny jest zespół zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej. Głównymi objawami tego zespołu są zwiększona spontaniczna aktywność ruchowa, niespokojny, płytki sen, wydłużenie okresu aktywnego czuwania, trudności z zasypianiem, częsty niemotywowany płacz, ożywienie bezwarunkowych odruchów wrodzonych, dystonia mięśniowa, wzmożone odruchy kolanowe, kończyn i podbródka. U wcześniaków zespół pobudliwości neuroodruchowej w 94% przypadków jest klinicznym objawem obniżenia progu gotowości drgawkowej, co potwierdza elektroencefalografia (EEG). Pacjentów, u których według danych EEG występuje obniżony próg drgawkowy, należy uwzględnić w grupie ryzyka wystąpienia zespołu napadowego.
   Umiarkowana postać niedotlenienia (oceniana w skali Apgar na 4 - 6 punktów) objawia się zespołem nadciśnieniowo-wodogłowowym i zespołem depresyjnym.
   Zespół nadciśnieniowo-wodogłowie charakteryzuje się wzrostem wielkości głowy o 1–2 cm w porównaniu z normą (lub obwodem klatka piersiowa), rozwarcie szwu strzałkowego powyżej 0,5 cm, powiększenie i wybrzuszenie ciemiączka dużego. Typowy kształt głowy jest ramienno-głowowy z powiększonymi guzkami czołowymi lub dolichocefaliczny – z potylicą zwisającą do tyłu. Odnotowuje się objaw Graefego, objaw „zachodzącego słońca”, niespójny poziomy i opadający. Wykrywa się dystonię mięśniową, bardziej w dystalnych częściach kończyn, w postaci objawu „foczących stóp” i „stosów pięt”. U większości dzieci, szczególnie w pierwszych dniach życia, zjawiska te łączą się z napadami zaskakującego, samoistnego odruchu Moro, zaburzeniami snu, objawem Arlekina, sinicą uogólnioną i miejscową. Rozwój zespołu nadciśnieniowo-wodogłowego w 3-5 dniu życia może być oznaką krwotoku okołokomorowego. Zespół nadciśnienia i wodogłowia można izolować, ale częściej łączy się go z zespołem depresyjnym lub zespołem śpiączki. Zespół depresyjny objawia się letargiem, brakiem aktywności fizycznej, zmniejszoną aktywnością spontaniczną, ogólną hipotonią mięśni, hiporefleksją, tłumieniem odruchów noworodkowych, osłabieniem odruchów ssania i połykania. Miejscowe objawy obserwuje się w postaci rozbieżności i zbieżności, asymetrii i zwiotczenia żuchwa, asymetria mięśnie twarzy, opuszkowy i objawy rzekomoopuszkowe. Zespół charakteryzuje przebieg ostrego okresu niedotlenienia i zwykle ustępuje pod koniec pierwszego miesiąca życia. W ostrym okresie zespół depresyjny może być zwiastunem rozwoju zespołu śpiączki.
   Zespół śpiączki jest przejawem ciężkiego stanu noworodka, w skali Apgar ocenia się go na 1 – 4 punkty. Obraz kliniczny ujawnia ciężki letarg, adynamię, hipotonię mięśni do atonii, nie wykryto odruchów wrodzonych, źrenice są zwężone, reakcja na światło jest nieznaczna lub nieobecna. Brak reakcji na bolesne bodźce, „pływające” ruchy gałki oczne, poziomo i pionowo, odruchy ścięgniste są osłabione. Oddech jest arytmiczny, z częstym bezdechem, dźwięki serca są stłumione, puls jest arytmiczny, ciśnienie krwi jest niskie. Mogą wystąpić drgawki z przewagą składnika tonizującego. Stan poważny : poważna choroba trwa 10 - 15 dni, nie ma odruchów ssania i połykania. Pojawienie się w ostrym okresie z wybrzuszeniem i napięciem dużego ciemiączka, rozbieżnością szwów czaszkowych, wysunięciem gałek ocznych, Szybki wzrost głowa wskazuje na krwotok śródczaszkowy.
   Zespół konwulsyjny w ostrym okresie zwykle łączy się z zespołem depresji lub śpiączki. Występuje w wyniku niedotlenienia, hipomagnezemii lub krwotoku śródczaszkowego. Objawia się w pierwszych dniach życia drgawkami toniczno-klonicznymi lub tonicznymi. Wraz z tym obserwuje się lokalne drgawki kloniczne lub połowicze. Napady drgawkowe u noworodków charakteryzują się krótkim czasem trwania, nagłym początkiem, brakiem powtarzalności i zależnością od stanu snu lub czuwania, sposobu karmienia i innych czynników. objawiają się krótkotrwałym zatrzymaniem oddechu o małej amplitudzie, tonicznym skurczem gałek ocznych przypominającym niedowład wzroku w górę, imitacją objawu „zachodzącego słońca”, automatycznymi ruchami żucia, napadami klonusa stopy, reakcjami naczynioruchowymi. Przypominają one czasem spontaniczne ruchy dziecka, co utrudnia rozpoznanie.
   Okres rekonwalescencji w encefaloratii niedotlenieniowej obejmuje następujące zespoły: wzmożona pobudliwość neuroodruchowa, nadciśnieniowo-wodogłowie, dysfunkcja wegetatywno-trzewna, zaburzenia motoryczne, opóźniony rozwój psychomotoryczny, epilepsja.
   Zespół zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej w okresie rekonwalescencji ma dwie opcje przebiegu. Przy korzystnym przebiegu następuje zanik lub zmniejszenie nasilenia objawów zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej w ciągu 4-6 miesięcy do 1 roku. W niesprzyjających przypadkach, zwłaszcza u wcześniaków, może rozwinąć się zespół padaczkowy.
   Zespół nadciśnienia tętniczego i wodogłowia ma dwie opcje przebiegu:
   1) zespół nadciśnieniowo-wodogłowie o korzystnym przebiegu, w którym następuje ustąpienie objawów nadciśnienia z opóźnieniem objawów wodogłowia;
   2) niekorzystny wariant zespołu nadciśnieniowo-wodogłowego, który jest częścią zespołu objawów organicznego zespołu mózgowego.
   Skutki zespołu nadciśnienia i wodogłowia:
   1. Normalizacja wzrostu obwodu głowy o 6 miesięcy.
   2. Wyrównany zespół wodogłowia w wieku 8–12 miesięcy.
   3. Rozwój.
   Zespół dysfunkcji wegetatywno-trzewnych zaczyna objawiać się po 1 - 1,5 miesiącu życia na tle zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej i zespołu nadciśnieniowo-wodogłowie. Obraz kliniczny obejmuje utrzymującą się niedomykalność, uporczywy oddech, zaburzenia rytmu oddechowego i bezdechy, przebarwienia skóra, napady tachy- i bradypnoe, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, łysienie skroniowe.
   Zespół padaczkowy może objawiać się w każdym wieku (jako kontynuacja po urodzeniu lub na tle infekcji somatycznej). U noworodków i niemowląt ma tzw. twarz wieku, czyli napady drgawkowe imitują możliwości motoryczne, jakie dziecko posiada w chwili jego pojawienia się.
   U noworodków i niemowląt (zwłaszcza wcześniaków) zespół konwulsyjny charakteryzuje się różnymi objawami: formy kliniczne drgawki. Obserwuje się uogólnione napady drgawkowe (toniczno-kloniczne, kloniczne, toniczne), napady poronne, ogniskowe, hemikonwulsyjne, polimorficzne, proste i złożone. Częstotliwością są polimorficzne formy napadów. U wcześniaków z encefalopatia okołoporodowa Napady napędowe i impulsywne nie występują w postaci izolowanej, ale są obserwowane jedynie jako część napadów polimorficznych. Największą trudnością w diagnozie są nieudane i niedrgawkowe formy napadów.
   Naśladowanie bezwarunkowych odruchów motorycznych obserwuje się w postaci napadowych objawów symetrycznego odruchu szyjno-tonicznego z przechyleniem głowy i tonicznym napięciem rąk i nóg; odruch asymetryczny szyjno-toniczny z obróceniem głowy w bok i wyprostowaniem tej samej ręki i nogi; pierwsza faza odruchu Moro z otwarciem ramion. Występują napady w postaci skurczów wzroku i oczopląsu, co jest imitacją „objawu zachodzącego słońca”. Często występują ataki zaczerwienienia i blednięcia skóry zwiększone pocenie się, czasami niedomykalność. Po 3-4 miesiącu życia, gdy pojawia się umiejętność trzymania głowy, pojawiają się „kiwania”, „kiwania”, a od 6 – 7 miesiąca – „ukłony” (wyginanie tułowia w przód i w tył).
   Cechy zespołu konwulsyjnego u wcześniaków, takie jak niestabilność objawy kliniczne z przewagą napadów polimorficznych, obecnością nieudanych form napadów, a także złożonymi napadami nieświadomości z imitacją odruchy bezwarunkowe noworodki (pierwsza faza odruchu Moro, asymetryczny odruch szyjno-toniczny) są prawdopodobnie konsekwencją niedojrzałości struktur mózgu. Jednakże wzrost częstotliwości napadów, wzrost polimorfizmu ich objawów i oporność na leczenie przeciwdrgawkowe powinny być niepokojące ze względu na powstawanie poważnych organicznych form uszkodzenia mózgu.
   Polimorfizm ataków i ich oporność na terapię jest niekorzystnym sygnałem prognostycznym.
   Zespół zaburzeń ruchu wykrywany jest od pierwszych tygodni życia i może występować przy niedociśnieniu mięśniowym lub nadciśnieniu. Kiedy pojawia się zespół zaburzeń motorycznych z hipotonią mięśni, następuje zmniejszenie spontanicznej aktywności ruchowej, zahamowanie odruchów ścięgnistych i wrodzone odruchy bezwarunkowe noworodków. Zespół zaburzeń motorycznych z niedociśnieniem mięśniowym występuje samodzielnie, a także w połączeniu z zespołem nadciśnienia i wodogłowia, zespołem zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej z obniżonym progiem gotowości konwulsyjnej. Połączenie zespołu zaburzeń ruchu i zespołu konwulsyjnego jest niekorzystne.
   Zwiększenie nadciśnienia mięśniowego u noworodków donoszonych, pojawienie się jednostronności objawy ogniskowe powinno być niepokojące z punktu widzenia rozwoju mózgu dzieci.
   Zespół opóźnienia rozwoju psychomotorycznego zaczyna objawiać się od 1 do 2 miesięcy. W strukturze zespołu dochodzi do naruszenia redukcji bezwarunkowych odruchów wrodzonych. Odruchy szyjno-toniczne symetryczne i asymetryczne, opóźnienie w tworzeniu prostowniczych odruchów tonicznych łańcucha labiryntowego, zyskują większą rolę diagnostyczną. Jeśli jest obecny w strukturze tego syndromu opóźniony rozwój umysłowy u dzieci jeden miesiąc Występuje niewystarczająco stabilna fiksacja wzroku, krótkotrwałe śledzenie z szybkim wyczerpaniem. Nie ma reakcji na głos matki, nie ma koncentracji słuchowej. W wieku 2-3 miesięcy animacja podczas komunikacji jest niewystarczająca, płacz jest niewyraźny, nie słychać buczenia, dzieci szukają źródła dźwięku oczami, nie odwracając głowy, pojawia się rzadki, trudny do wywołania uśmiech. Do szóstego miesiąca życia nie interesują się już aktywnie zabawkami i otaczającymi je przedmiotami, nie reagują dostatecznie na obecność matki, brzęczenie jest nieaktywne i krótkotrwałe, manipulacje przedmiotami są opóźnione, nie ma aktywnej uwagi. Jeśli opóźnienie w rozwoju jest „tempo”, zaczyna zanikać pod warunkiem właściwej pielęgnacji. Ta grupa dzieci w wieku 4–5 miesięcy stają się bardziej aktywne, jakby w „skoku” i rozwój mentalny przed silnikiem. Pojawia się emocjonalna reakcja na innych i zainteresowanie zabawkami.
   Wiek funkcje motoryczne Zaczynają aktywnie kompensować po 6–7 miesiącach i z reguły regenerują się o 1–1,5 roku. Długotrwałe upośledzenie umysłowe jest niekorzystne prognostycznie.

Przyczyny okołoporodowej encefalopatii niedotlenieniowej:

Do uznania objawy kliniczne niedotlenienie okołoporodowe, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka predysponujące do jego rozwoju:
   Graniczny wiek matki (poniżej 20. roku życia i powyżej 35. roku życia)
  
  
  
   Przedwczesny lub późny poród
   Zabarwienie płynu owodniowego smółką
   , płód, stłumione tony serca płodu
   Ciąża mnoga
   Długi okres bez wody
   Cukrzyca matki
   Wszelkie choroby matki w czasie ciąży
   Matka zażywająca leki potencjalnie niebezpieczne dla płodu
   Wśród przyczyn zaburzeń wentylacji płuc i utlenowania krwi wyróżnia się niedotlenienie obwodowe i ośrodkowe. W przypadku niedotlenienia obwodowego dochodzi do patologii dróg oddechowych lub pęcherzykowego przepływu krwi, w przypadku niedotlenienia ośrodkowego podstawą jest dysfunkcja ośrodka oddechowego.
Etiologia niedotlenienie.
Peryferyjny:
1.
2. Aspiracja płynu owodniowego
3.
4. Dysplazja oskrzelowo-płucna
5. Wady wrodzone(zespół Pierre'a-Robina)

Centralny:
1. Niskie ciśnienie krwi u matki
2. matki
3.
4. Niewydolność łożyska
5. Wady rozwojowe mózgu

Leczenie okołoporodowej encefalopatii niedotlenieniowej:

Leczenie ostrego okresu.

   W ostrym okresie jest to konieczne terminowa korekta zespół niewydolności oddechowej i odpowiednia wentylacja. Wcześniakom podaje się dotchawiczo palmitynian kolfoscerylu w dawce 5 ml/kg. Stosowanie analogów środków powierzchniowo czynnych prowadzi do znacznej regresji neurologicznych zespołów niedotlenienia.
   1. Korekta homeostazy i hipowolemii: osocze świeżo mrożone 5 - 10 ml/kg, 10% albumina 5 - 10 ml/kg, reopoliglucyna 7 - 10 ml/kg, hemodez 10 ml/kg.
   2. Zmniejszona przepuszczalność naczyń: 12,5% roztwór etamsylanu domięśniowo lub dożylnie, 1% Vicasol 0,1 ml/kg.
   3. Terapia metaboliczna i przeciwutleniająca: piracetam 50 mg/kg, 10% glukoza 10 ml/kg, actovegin dożylnie, 5% witamina E 0,1 ml dziennie. Stosowany jako przeciwutleniacz olej sojowy 2 - 3 ml 4 - 6 dni na skórę brzucha.
   4. Terapia naczyniowa: winpocetyna 1 mg/kg dożylnie.
   5. Terapia odwadniająca: hydrokortyzon 3 – 10 mg/kg, prednizolon 1 – 2 mg/kg, 25% siarczan magnezu 0,2 ml/kg.
   6. Poprawa metabolizmu tkanki mięśnia sercowego: kokarboksylaza 8 mg/kg, ATP 10 mg/kg.
   7. Terapia przeciwdrgawkowa: diazepam 1 mg/kg domięśniowo lub dożylnie, GHB 50 mg/kg, barbiturany, gdy benzodiazepiny nie są skuteczne, 5 mg/kg.

Leczenie w okresie rekonwalescencji.

   Leczenie okresu rekonwalescencji odbywa się zgodnie z zasadą syndromiczną.
   1. W przypadku zespołu zwiększonej pobudliwości neuroodruchowej z objawami wegetatywnych dysfunkcji trzewnych, środki uspokajające: diazepam 0,001 g 2 razy dziennie, tazepam 0,001 g 2 razy dziennie, mieszanina z cytralem – roztwór cytralu 2,0, siarczan magnezu 3,0, 10% roztwór glukozy 200,0 – łyżeczka 3 razy dziennie; od 2 miesiąca życia przepisywany jest łagodzący koktajl ziół (korzeń kozłka, serdecznik, szałwia) 1 łyżeczka 3 razy dziennie.
   2. W przypadku zespołu nadciśnienia i wodogłowia wskazane jest przepisanie furosemidu 0,002 g/kg dziennie z pananginą i glicerolem 1 łyżeczka 3 razy dziennie. Na wyraźne manifestacje w przypadku zespołu nadciśnieniowo-wodogłowowego stosować acetazolamid 0,02 g/kg dziennie raz dziennie według następującego schematu: 3 dni – przyjmowanie, 1 dzień przerwy, przebieg od 3 tygodni do 1 – 1,5 miesiąca z pananginą.
   3. W przypadku zespołu zaburzeń ruchowych: witamina B6 5 mg, witamina B1 2 mg, ATP 0,5 ml 10 - 12 zastrzyków, pirytynol 10 - 20 kropli na 1 kg masy ciała 2 razy dziennie rano 1 - 3 miesiące. Masaż. Fizjoterapia, matka jest przeszkolona w zakresie umiejętności rehabilitacyjnych.
   4. W przypadku zespołu opóźnienia rozwoju psychomotorycznego: piracetam 30 - 50 mg/kg w 3 dawkach, pirytynol. Od 6 miesiąca Cerebrolysin 0,5 ml nr 20 (przeciwwskazane w zespół konwulsyjny), witaminy B6, B1. Kwas gamma-aminomasłowy 0,06 g 2 - 3 razy dziennie.
   5. W przypadku zespołu konwulsyjnego: walproinian sodu 20–50 mg/kg, klonazepam do 1–2 mg dziennie, fenobarbital 1–2 mg/kg. W przypadku napadów opornych lamotrygina 1–2 mg/kg.
   6. Chirurgia stosowany w przypadku połączonych krwotoków okołokomorowych i rozwoju pokrwotocznego