Zespół ten jest niezależną nozologią. Aspirację smółki obserwuje się głównie u noworodków donoszonych lub donoszonych, narażonych na długotrwałe niedotlenienie wewnątrzmaciczne lub ostre niedotlenienie śródporodowe. Prowadzi to do skurczu naczyń krezkowych, wzmożonej motoryki jelit, rozluźnienia zwieracza odbytu i uwolnienia smółki do płynu owodniowego. Jest to możliwe nawet przy braku uduszenia - gdy pępowina owinie się wokół szyi, ściskając ją, co stymuluje reakcję nerwu błędnego i uwalnianie smółki. W tym artykule porozmawiamy o tym, czym jest aspiracja smółki u noworodków - zespół, konsekwencje.

Co to jest aspiracja smółki?

Częstotliwość barwienia płyn owodniowy smółka waha się od 8 do 20%. Łączna poród U 50% tych dzieci smółka znajduje się w tchawicy i oskrzelach, ale tylko u 1/3 noworodków rozwija się zespół aspiracji smółki.

Etiologia

Niedotlenienie i inne formy stresu wewnątrzmacicznego płodu powodują zwiększoną motorykę jelit, rozluźnienie zewnętrznego zwieracza odbytu i przepływ smółki.

Pierwszy ruchy oddechowe płód wykrywa się już w 11 tygodniu okres ciąży. Okresy oddychania rzadko trwają dłużej niż 10 minut i występują naprzemiennie z bezdechami trwającymi do 1-2 godzin. Niedotlenienie prowadzi do pojawienia się przedwczesnych głębokich „westchnień”, podczas których smółkowy płyn owodniowy przedostaje się do dróg oddechowych. Przemieszczanie się smółki do małych dróg oddechowych następuje szybko, w ciągu godziny po urodzeniu.

Patogeneza zaburzenia oddechowe w przypadku zespołu aspiracji wiąże się przede wszystkim z niedrożnością drożności drogi oddechowe oraz mechaniczna przeszkoda w napełnianiu płuc powietrzem. Co więcej, w dowolnym dziale drogi oddechowe Wraz z rozwojem mechanizmu zaworu może wystąpić całkowita lub częściowa niedrożność. Przy całkowitej niedrożności dróg oddechowych powietrze nie może przedostać się do leżących poniżej odcinków, co powoduje zapadnięcie się obszarów płuc z utworzeniem niedodmy subsegmentowej. Zastawkowy mechanizm niedrożności polega na tym, że podczas wdechu powietrze opływające przeszkodę przedostaje się do dystalnych części dróg oddechowych, a podczas wydechu przeszkoda całkowicie blokuje światło oskrzeli i nie pozwala na ucieczkę powietrza, ponieważ światło małych dróg oddechowych zwiększa się wraz z wdechem i zmniejsza się przy wydechu.

Zatrzymanie i nagromadzenie powietrza poniżej miejsca niedrożności prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia pęcherzyków, powstania „pułapek powietrznych” i rozedmy płuc. W rezultacie zmniejsza się podatność płuc, pogarsza się stosunek wentylacji do perfuzji, zwiększa się przepływ śródpłucny i opór dróg oddechowych. Na tle wzmożonego oddychania i nierównej wentylacji może wystąpić pęknięcie pęcherzyków płucnych, co prowadzi do wycieku powietrza z płuc.

Oprócz niedrożności mechanicznej, obecność smółki zawierającej sole żółciowe i aktywne enzymy proteolityczne, jest przyczyną zapalenie chemiczne nabłonek oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Stwarza to warunki wstępne dla rozwoju flory bakteryjnej i postępu zapalenia tchawicy i oskrzeli oraz zapalenia płuc.

Nierówna wentylacja, zaburzenie relacji wentylacja-perfuzja i towarzyszące zapalenie płuc prowadzą do rozwoju hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy.

W przypadku niedotlenienia i kwasicy rozwija się wyraźny skurcz naczyń płucnych, co prowadzi do rozwoju wtórnego nadciśnienia płucnego. Wartość ciśnienia w tętnica płucna może osiągnąć poziom systemowy, a nawet go przekroczyć. Komunikacja płodu nie jest zamknięta, ale wręcz przeciwnie, przepływ krwi przewód tętniczy I owalne okno. Przepływ krwi z prawej na lewą stronę może osiągnąć 70–80%.

Z kolei nadciśnienie płucne ma zły wpływ na funkcję prawej, a następnie lewej komory serca. Ostry wzrost Obciążeniu następczemu prawej komory towarzyszy zmniejszenie frakcji wyrzutowej, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia wstępnego lewej komory i rzutu serca.

Według różnych szpitali położniczych obecność smółki w płynie owodniowym stwierdza się w 2-10% przypadków, natomiast zespół masywnej aspiracji smółki (MAC) występuje 5-10 razy rzadziej.

Jakie jest niebezpieczeństwo aspiracji smółki u noworodków?

Zasysana smółka powoduje reakcję zapalną w tchawicy, oskrzelach i miąższu płuc ze względu na zawarte w niej lipidy, enzymy proteolityczne i zwiększoną osmolarność. Niedrożność głębokich dróg oddechowych, „pułapki powietrzne” i niedodma występują również na skutek zablokowania oskrzeli i inaktywacji środka powierzchniowo czynnego, co prowadzi do zapadnięcia się pęcherzyków płucnych podczas wydechu. Oprócz chemicznego zapalenia i niedodmy w płucach występują obrzęki, rozedma okołoogniskowa z rozwojem nadciśnienia płucnego, odma opłucnowa i inne rodzaje „wycieku powietrza”.

wyniki najnowsze badania zidentyfikowany wysoka zawartość we krwi noworodków z aspiracją smółki immunoreaktywnej endoteliny-1, która ma wyraźne działanie zwężające naczynia, co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia płucnego i nadreaktywności naczyń płucnych. Śmiertelność o godz ciężkie formy aspiracja smółki do niedawna wynosiła 50%. Obecnie, dzięki udoskonaleniu metod pierwotnej resuscytacji i zastosowaniu, w razie potrzeby, wentylacji typu high-hopper, śmiertelność uległa znacznemu zmniejszeniu.

Jeżeli smółka jest gęsta i ma postać grudek, należy ją usunąć z nosa i gardła noworodka, zanim klatka piersiowa opuści kanał rodny. Zaraz po urodzeniu, podobnie jak w przypadku aspiracji płynu owodniowego, wykonuje się intubację dotchawicy i odsysa się zawartość tchawicy aż do jej całkowitego oczyszczenia. Usunięcie połkniętej smółki z żołądka zapobiega ponownej aspiracji. Każdemu dziecku poddawana jest tlenoterapia, czasami aż do długotrwałej sztucznej wentylacji (w ciężkich przypadkach). Aspirację smółki u noworodków leczy się antybiotykoterapią.

Dzieci z zespołem aspiracji smółki

Zazwyczaj noworodki rodzą się z niską liczbą punktów w skali Apgar. U dzieci donoszonych często smółka plami paznokcie, skórę i pępowinę.

Istnieją dwie opcje przebieg kliniczny aspiracja smółki:

1. Od urodzenia wiele dzieci wykazuje oznaki zaburzeń oddechowych, niektóre mają ataki wtórnej asfiksji, przytępienie dźwięków płuc, zwiększoną sztywność klatka piersiowa, obfite i różnorodne wilgotne rzężenia w płucach.
2. U niektórych dzieci po urodzeniu następuje „lekka” przerwa, po której (w miarę przemieszczania się małych cząstek smółki w kierunku małych oskrzeli) pojawia się ciężki obraz kliniczny. niewydolność oddechowa. W większości ciężkie przypadki aspirację smółki powikłaną zespołem przetrwałego nadciśnienia płucnego (PPH), natomiast przy wentylacji mechanicznej częstym powikłaniem jest zespół „przecieku powietrza”. Po 24-48 godzinach u większości dzieci rozwijają się objawy kliniczne zachłystowego zapalenia płuc.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować zespół aspiracji smółki u noworodków, lekarze muszą przeprowadzić dokładną analizę danych klinicznych i anamnestycznych. Następnie konieczne jest prześwietlenie płuc, które ujawnia połączenie dużych obszarów ciemnienia rozciągających się od korzeni płuc z obszarami obrzęku rozedmowego. Charakterystycznymi objawami są „zamieć”, kardiomegalia i rzadziej odma opłucnowa. Przepona jest spłaszczona, zwiększa się przednio-tylny rozmiar klatki piersiowej. Jeśli w płynie smółkowym zostaną znalezione gęste fragmenty smółki, prawdopodobieństwo aspiracji smółki i zapalenia płuc jest znacznie wyższe niż w przypadku, gdy płyn owodniowy jest po prostu zabarwiony smółką.

Leczenie

Wczesne odessanie smółki z dróg oddechowych jest konieczne bezpośrednio po urodzeniu, przed rozpoczęciem wentylacji wspomaganej (załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 372). Po usunięciu zawartości żołądka zaintubować tchawicę i odessać z niej smółkę, przemyć tchawicę 1-2 ml sterylnego roztworu roztwór izotoniczny chlorek sodu i odsysanie. Następnie rozpocznij wentylację mechaniczną na 1-2 minuty i powtórz procedurę mycia ponownie, aż do momentu, w którym zaniknie jasne wody„co 30 minut w ciągu pierwszych 2 godzin życia. Intensywność i czas trwania terapii oddechowej, a także cechy terapii podtrzymującej zależą od ciężkości obraz kliniczny i mają wiele wspólnego z RDS. Z powodu wysokie ryzyko zapalenie płuc, wszystkie dzieci z zespołem aspiracji smółki wymagają wczesnej antybiotykoterapii.

Sztuczna wentylacja płuca

Przez pierwsze dwa dni przeprowadza się go zwykle w sposób kontrolowany z częstotliwością 50-70 oddechów na minutę, maksymalne ciśnienie przy inspiracji 25-30 cm wody. Sztuka. I dodatnie ciśnienie na koniec wydechu +3-4 cm wody. Sztuka. Aby zapobiec zatrzymywaniu powietrza w płucach i rozwojowi obszarów rozedmowych, stosunek czasu wdechu do czasu wydechu nie powinien być większy niż 1:2. Jeżeli występują objawy nadciśnienia płucnego, uzasadnione jest utrzymanie umiarkowanej hiperwentylacji przy stężeniu PaCO2 33–30 mmHg. Sztuka.

Aby zsynchronizować oddech dziecka z pracą respiratora w tym okresie, należy je stosować środki uspokajające, ośrodkowe środki przeciwbólowe oraz leki zwiotczające mięśnie (Relanium w dawce 0,5 mg/kg, Promedol – 0,2-0,4 mg/kg, Arduan – 0,04-0,06 mg/kg).

Niedobór krwi krążącej u noworodków z aspiracją smółki najczęściej wiąże się ze zmniejszeniem objętości osocza. Dlatego skład leków dla terapia infuzyjna włączać osocze w ilości 10-15 ml/kg.

Jeżeli pomimo uzupełnienia niedoboru BCC u dziecka nadal występuje niedociśnienie, wówczas w ramach leczenia przepisuje się dopaminę w dawce 7-10 mcg/kg/min.

Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo zachorowania na zapalenie płuc, dzieciom natychmiast przepisuje się antybiotyki w celu leczenia. szeroki zasięg działania. Dalej terapia antybakteryjna zmiany zgodnie z danymi badania bakteryjnego i antybiogramem.

Konsekwencje aspiracji smółki. Jeśli smółka nie zostanie w odpowiednim czasie usunięta z dróg oddechowych i jest powikłana aspiracją smółki powikłaną zespołem przetrwałego nadciśnienia płucnego, śmiertelność sięga 10%. Przy korzystnym przebiegu, nawet przy masywnej aspiracji, radiogram wraca do normy po 2 tygodniach, ale przez kilka miesięcy można zaobserwować zwiększoną pneumatyzację płuc i obszarów zwłóknienia.

Teraz wiesz, czym jest zespół aspiracji smółki u noworodków.

ZESPÓŁ aspiracji smółki (MAS)

JA– zaburzenie układu oddechowego spowodowane przedostaniem się smółki wraz z płynem owodniowym do dróg oddechowych dziecka przed lub w chwili porodu.

Smółkę stwierdza się w płynie owodniowym w 2–10% przypadków, natomiast SAM wykrywa się 5–10 razy rzadziej. Obserwuje się je głównie u noworodków donoszonych (44%) lub donoszonych (5-10%), narażonych na długotrwałe niedotlenienie wewnątrzmaciczne lub ostre niedotlenienie śródporodowe.

Etiologia i patogeneza. W przypadku niedotlenienia rozwija się skurcz naczyń krezkowych, zwiększona ruchliwość jelit, rozluźnienie zwieracza odbytu i uwolnienie smółki do płynu owodniowego. Jest to możliwe nawet przy braku uduszenia - gdy pępowina owinie się wokół szyi, ściskając ją, co stymuluje reakcję nerwu błędnego i uwalnianie smółki.

W macicy SAM rozwijają się cztery główne skutki: niedrożność dróg oddechowych, zmniejszona aktywność środka powierzchniowo czynnego, skurcz naczyń płucnych i stan zapalny, który rozwija się w ciągu pierwszych 48 godzin życia. Niedrożność głębokich dróg oddechowych prowadzi do powstawania „pułapek powietrznych” i niedodmy. Niedodma jest spowodowana zarówno niedrożnością oskrzeli, jak i inaktywacją środka powierzchniowo czynnego, co prowadzi do zapadnięcia się pęcherzyków płucnych podczas wydechu. Wyniki ostatnich badań wykazały wysoki poziom immunoreaktywnej endoteliny-1 we krwi noworodków z SAM, która ma wyraźne działanie zwężające naczynia, co przyczynia się do rozwoju nadciśnienia płucnego i nadpobudliwości naczyń płucnych. Zasysana smółka powoduje reakcję zapalną w tchawicy, oskrzelach i miąższu płuc ze względu na zawarte w niej sole kwasy żółciowe, enzymy proteolityczne i jego zwiększoną osmolarność.

Chemiczne uszkodzenie nabłonka oskrzeli i pęcherzyków płucnych stwarza warunki do rozwoju flory bakteryjnej, przemiany aseptycznego zapalenia tchawicy i oskrzeli oraz zapalenia płuc w proces zakaźny. Oprócz chemicznego zapalenia i niedodmy, obrzęk i rozedma okołoogniskowa występują w płucach wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego, zespołu „wycieku powietrza” (rozedma śródmiąższowa, odma opłucnowa, odma śródpiersia, odma osierdziowa). Śmiertelność z powodu SAM według różnych autorów wynosi od 4 do 19% i zależy od jakości podstawowej opieki zdrowotnej. opiekę reanimacyjną w sali porodowej i na poziomie intensywna opieka w ciągu pierwszych 48 godzin życia.

Ryż. 2.6.Schemat patogenezy aspiracji smółki

Badania. Rentgen narządów klatki piersiowej; ogólna analiza krew i mocz, hematokryt, oznaczanie stężenia PaO 2 PaCO 2 w krew tętnicza, wskaźniki CBS, oznaczanie poziomów we krwi: totalna proteina, glukoza, potas, sód, wapń, mocznik, kreatynina, magnez, bilirubina; wskaźniki koagulogramu, EKG, EchoCG, NSG.

Historia, klinika. Dzieci z SAM rodzą się zwykle z niską liczbą punktów w skali Apgar. U dzieci donoszonych często smółka plami paznokcie, skórę i pępowinę. Istnieją dwa warianty przebiegu klinicznego SAM:

1) u większości dzieci z SAM od urodzenia występują objawy zaburzeń oddechowych, przytępienie dźwięków płuc, wzmożona sztywność klatki piersiowej, obfite, wilgotne rzężenia o różnej wielkości w płucach, a w niektórych przypadkach także napady wtórnej asfiksji;

2) u niektórych dzieci z SAM po urodzeniu występuje „lekki” okres, po którym (w miarę przemieszczania się małych cząstek smółki do małych oskrzeli) pojawia się obraz kliniczny ciężkiej niewydolności oddechowej.

W najcięższych przypadkach MAS powikłany jest zespołem przetrwałego nadciśnienia płucnego. Podczas wentylacji mechanicznej często stwierdza się zespół „wycieku powietrza”.

W ciągu 24–48 godzin po urodzeniu u większości dzieci rozwija się SAM Objawy kliniczne zachłystowe zapalenie płuc.

Rozwijają się wszystkie noworodki z ciężkim SAM zmiany funkcjonalne z ośrodkowego układu nerwowego: niedociśnienie mięśniowe, depresja odruchy fizjologiczne, napady ogniskowe w pierwszych dniach życia. Przemijająca dysfunkcja mięśnia sercowego objawia się sinicą, tachykardią, szmerem skurczowym, czasami rytmem galopowym, kardiomegalią i powiększeniem wątroby.

Diagnoza. Do rozpoznania SAM wykorzystuje się wyniki oceny w skali Downsa.Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, smółkowego charakteru płynu owodniowego, danych klinicznych i radiologicznych. Zwykłe prześwietlenie klatki piersiowej pokazuje połączenie dużych obszarów zmętnienia rozciągających się od korzeni płuc z obszarami obrzęku rozedmowego. Charakterystycznym objawem jest „zamieć”, kardiomegalia, a w niektórych przypadkach stwierdza się oznaki odmy opłucnowej. Przepona jest spłaszczona, zwiększa się przednio-tylny rozmiar klatki piersiowej.

Jeśli w płynie smółkowym zostaną znalezione gęste fragmenty smółki, prawdopodobieństwo aspiracji smółki i zapalenia płuc jest znacznie wyższe niż w przypadku, gdy płyn owodniowy jest po prostu zabarwiony smółką.

Badania laboratoryjne : ciężka hipoksemia i mieszana kwasica.

Diagnostyka różnicowa przeprowadzone z : RDSN, trwały nadciśnienie płucne spowodowane ciężką asfiksją, sepsą, przejściowym przyspieszeniem oddechu.

Tabela 2,48. Diagnostyka różnicowa zespołu aspiracji smółki i RDS

Podpisać	RDSN	Zespół aspiracji smółki
Okres ciąży	Mniej niż 30 tygodni	Dzieci uczęszczają na zajęcia w pełnym terminie lub w terminie późniejszym
Smółkowy charakter płynu owodniowego	Nie typowe	Charakterystyka
Dmuchanie policzków (oddech trębacza)	Charakterystyka	Nie typowe
Chrząknięcie wydechowe	Charakterystyka	Nie typowe
Oddychanie paradoksalne	Charakterystyka	Nie typowe
Trwała komunikacja płodu	Charakterystyka	Nie typowe
Dane rentgenowskie	Bronchogram powietrzny, zmniejszona pneumatyzacja płuc	duże obszary ciemnienia sięgające od korzeni płuc, obszary rozedmy płuc, objaw „zamieci”

Leczenie. Bezpośrednio po urodzeniu, przed rozpoczęciem wspomaganej wentylacji, należy obowiązkowo odessać smółkę z dróg oddechowych. W razie potrzeby odsysanie smółki powtarza się kilka razy. Intensywność i czas trwania terapii oddechowej, a także cechy terapii podtrzymującej zależą od nasilenia obrazu klinicznego i mają wiele wspólnego z RDS. W łagodnych przypadkach CAM tlenoterapię przeprowadza się przy użyciu namiotu tlenowego. Efekt stosowania CPAP jest nieprzewidywalny, lepiej go nie stosować, w razie potrzeby przejść na wentylację mechaniczną (przy P a O 2<50, Р а СО 2 >60, RN<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

W przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej terapię prowadzi się egzogennym środkiem powierzchniowo czynnym.

Ze względu na duże ryzyko zapalenia płuc wszystkie dzieci z zespołem aspiracji smółki wymagają wczesnego rozpoczęcia antybiotykoterapii. Dzieciom tym wskazane jest wczesne podanie surfaktantu, uzupełnienie objętości krwi, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i podanie dopaminy.

Prognoza. Korzystne przy wczesnym i terminowym leczeniu. Śmiertelność 4-19%. Wysokie prawdopodobieństwo zaburzeń neurologicznych.

Objawy obejmują przyspieszony oddech, świszczący oddech i sinicę lub desaturację. Leczenie polega na natychmiastowym, energicznym odessaniu smółki z dróg oddechowych noworodka przed wykonaniem pierwszego oddechu, a następnie, w razie potrzeby, na wspomaganiu oddychania. Rokowanie zależy od różnych cech fizjologicznych.

Przyczyny zespołu aspiracji smółki u noworodków

Podczas porodu aż do 5% noworodków ze smółką w stolcu aspiruje smółkę, powodując uszkodzenie płuc i niewydolność oddechową zwaną zespołem aspiracji smółki. U dzieci urodzonych po terminie z małowodziem istnieje ryzyko wystąpienia cięższej choroby, ponieważ mniej rozcieńczona smółka z większym prawdopodobieństwem powoduje niedrożność dróg oddechowych.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka matki:

• nadciśnienie;
• cukrzyca;
• tytoń do palenia;
• stan przedrzucawkowy/rzucawka;
• małowodzie;
• postmaturalność;
• Ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego;
• patologiczny wzorzec tętna płodu.

Aspiracja smółki powoduje następujące skutki poporodowe w płucach:

• Niedrożność dróg oddechowych. Prowadzi to do niedodmy, częściowej do „pułapek powietrznych”, nadmiernego rozciągnięcia pęcherzyków płucnych i SUV.
• Inaktywacja środka powierzchniowo czynnego. Smółka może bezpośrednio hamować działanie środka powierzchniowo czynnego w zależności od stężenia zasysanej smółki. Prawdopodobnie działa toksycznie na pęcherzyki płucne typu II.
• Zapalenie płuc.
• Zwężenie naczyń płucnych.

W wyniku tych 4 procesów może rozwinąć się hipoksemia, hiperkapnia, niedodma, „pułapki powietrzne”, SUV i PLH.

Patofizjologia zespołu aspiracji smółki u noworodków

Mechanizmy, dzięki którym aspiracja smółki wywołuje objawy kliniczne, prawdopodobnie obejmują:

• niespecyficzne uwalnianie cytokin,
• niedrożność dróg oddechowych,
• inaktywacja środka powierzchniowo czynnego,
• chemiczne zapalenie płuc.

Pewną rolę mogą również odgrywać podstawowe czynniki stresogenne fizjologiczne. Jeśli wystąpi całkowita niedrożność oskrzeli, rozwija się niedodma; częściowa blokada prowadzi do zatrzymania powietrza podczas wydechu, co skutkuje nadmiernym rozciągnięciem płuc, z możliwością rozwoju odmy śródpiersia lub odmy opłucnowej. Przetrwałe nadciśnienie płucne może być związane z aspiracją smółki jako choroba współistniejąca lub w wyniku trwającego niedotlenienia.

Podczas porodu niemowlęta mogą również aspirować pierwotną materię serowcową, płyn owodniowy lub krew matki lub płodu, co może prowadzić do niewydolności oddechowej.

Objawy i oznaki zespołu aspiracji smółki u noworodków

Objawy obejmują przyspieszony oddech, sinicę lub bladość i świszczący oddech w płucach. Zabarwienie smółki może być widoczne w jamie ustnej i gardle, krtani i tchawicy. Noworodki z zatrzymaniem powietrza mogą mieć klatkę piersiową beczkowatą, a także objawy odmy opłucnowej.

Diagnostyka zespołu aspiracji smółki u noworodków

• Barwienie smółki płynu owodniowego.
• Niewydolność oddechowa.
• Dane charakterystyczne badania rentgenowskiego.

Rozpoznanie można postawić, gdy u noworodka występuje ciężka niewydolność oddechowa z płynem owodniowym zabarwionym smółką. Rozpoznanie potwierdza badanie RTG klatki piersiowej, które ujawnia nadmierne rozdęcie z obszarami niedodmy i spłaszczenie przepony. Początkowe objawy na radiogramach można pomylić z objawami przejściowego przyspieszenia oddechu u noworodka. W zatokach lub jamie opłucnej może być widoczny płyn, a w tkance miękkiej lub śródpiersiu powietrze. Ponieważ smółka może wzmagać rozwój bakterii, a zespół aspiracji smółki jest trudny do odróżnienia od bakteryjnego zapalenia płuc, konieczne jest również posiew krwi i aspiratu z tchawicy na obecność flory.

Rokowanie w zespole aspiracji smółki u noworodków

Rokowanie jest na ogół dobre, chociaż zależy od przyczyn leżących u podstaw aspiracji; aspiracja smółki nieznacznie zwiększa śmiertelność.

Leczenie zespołu aspiracji smółki u noworodków

• Odsysanie aspiratu po urodzeniu do momentu wzięcia pierwszego oddechu.
• Jeśli to konieczne, intubacja dotchawicza.
• Wentylacja mechaniczna w miarę potrzeb.
• Dodatkowe 02 w razie potrzeby.
• Antybiotyki dożylnie.

W przypadku wszystkich porodów z aspiracją smółki wskazane jest natychmiastowe leczenie. Jeżeli odsysanie nie wykryje smółki, a noworodek wydaje się aktywny, wskazana jest obserwacja bez dalszej interwencji. Jeżeli u noworodka występują trudności lub depresja w oddychaniu, słabe napięcie mięśniowe lub bradykardia, należy wykonać intubację dotchawiczą za pomocą rurki dotchawiczej o średnicy 3,5–4,0 mm. Rurę ssącą podłącza się bezpośrednio do rurki dotchawiczej, która służy wówczas jako cewnik drenażowy.

Odsysanie trwa do momentu usunięcia rurki intubacyjnej. W przypadku utrzymującej się niewydolności oddechowej wskazana jest ponowna intubacja i ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (następnie wentylacja mechaniczna i w razie potrzeby przeniesienie na oddział intensywnej terapii noworodków. Ponieważ wentylacja dodatnim ciśnieniem zwiększa ryzyko pęknięcia płuc, ważna jest regularna ocena w celu zidentyfikowania tego powikłania, co powinno należy szukać u każdego zaintubowanego noworodka, u którego ciśnienie krwi, perfuzja lub saturacja 02 nagle się pogarszają.

Dodatkowe leczenie może obejmować środki powierzchniowo czynne do wentylacji noworodków o dużym zapotrzebowaniu na O2, co może zmniejszyć potrzebę pozaustrojowego natleniania błony komórkowej, oraz antybiotyki (zwykle ampicylinę i aminoglikozydy). Wdychany tlenek azotu w zakresie 5-20 ppm i wentylacja o wysokiej częstotliwości to kolejne terapie stosowane w przypadku rozwoju opornej na leczenie hipoksji.

Zapobieganie zespołowi aspiracji smółki u noworodków

• Amnioinfuzja.
• Zapobieganie post-dojrzałości.
• Sanitacja górnych dróg oddechowych.

Data publikacji: 15.12.2017 14:15

ASPIRACJE PŁYNU OTOCZENIA

N.Yu. Karpow

To nie pierwszy raz, kiedy w różnych środowiskach zawodowych pojawia się dyskusja na temat aspiracji płynu owodniowego. Fakt, że taka diagnoza ma prawo istnieć, zapisany jest w ICD-10: P24.1 – aspiracja płynu owodniowego i śluzu u noworodków (aspiracja płynu owodniowego).

Istnieje jednak bardzo niewiele publikacji na ten temat w porównaniu z aspiracją smółki lub aspiracją płynu owodniowego zabarwionego smółką. Przeszukując kilka elektronicznych baz literatury medycznej, udało nam się znaleźć zaledwie kilka publikacji dotyczących aspiracji płynu owodniowego, a zdecydowana większość publikacji to opisy obserwacji połączone z miniprzeglądem literatury. Sytuacja nie uległa poprawie po zapoznaniu się z listami referencyjnymi w wybranych publikacjach, a także po zapoznaniu się z abstraktami konferencji/kongresów.

Poniżej znajdują się małe fragmenty wybranych publikacji z ostatnich 35 - 45 lat w literaturze światowej.

W 1971 roku w czasopiśmie J Clin Path opublikowano artykuł opisujący metodykę badania patomorfologicznego płodu w okresie okołoporodowym.

Artykuł ten, opublikowany ponad 45 lat temu, wskazuje, że badanie mikroskopowe płuc może wykryć dużą liczbę składników płynu owodniowego w świetle pęcherzyków płucnych, co wskazuje na uduszenie wewnątrzmaciczne.

Nieco ponad 30 lat temu w krajowym czasopiśmie „Archiwum Patologii” ukazała się także praca przeglądowa dotycząca zamartwicy płodu i noworodka. W przypadku asfiksji noworodka warto zwrócić uwagę na pewien substrat anatomiczny odpowiedzialny za zaburzenia oddychania u noworodka. W większości przypadków to anatomiczne podłoże jest reprezentowane przez pneumopatię - zmiany niezapalne w płucach noworodka. Z kolei pneumopatia noworodkowa to połączenie głębokiej aspiracji płynu owodniowego, niedodmy, obrzęków, krwotoków i błon szklistych.

Prawie 30 lat temu amerykańscy specjaliści z Filadelfii przedstawili opis obserwacji nagłej i nieprzewidywalnej śmierci dziecka w wieku 26 godzin życia. U noworodka urodzonego o czasie nie występowały żadne czynniki ryzyka ani prenatalne, ani charakterystyczne dla wczesnego okresu noworodkowego. Eksperci zauważyli, że najbardziej widoczne zmiany pośmiertne stwierdzone podczas sekcji zwłok ograniczały się do uszkodzenia płuc: w badaniu mikroskopowym uwidoczniono w płucach rozległe pola pęcherzykowe wypełnione aspirowanym płynem owodniowym, a także rozległe ogniska odoskrzelowego zapalenia płuc. W pośmiertnym badaniu bakteriologicznym wyizolowano Citrobacter freundii. Spośród cech przebiegu porodu należy zauważyć: czas trwania przerwy bezwodnej wynosi około 1 godziny, całkowity czas porodu wynosi około 20 godzin; poród zakończył się cesarskim cięciem ze względu na klinicznie wąską miednicę; Ocena Apgar - 8/9 punktów. W 24. godzinie życia dziecko zostało nakarmione, a po 2 godzinach od karmienia stwierdzono zatrzymanie krążenia. Działania reanimacyjne okazały się nieskuteczne. Autorzy zauważają, że w takich sytuacjach w 25,9% badanie bakteriologiczne ujawnia jeden lub dwa potencjalne patogeny procesu zakaźnego, a w 95% z nich badanie histologiczne ujawnia objawy procesu zakaźnego. Autorzy zauważają, że do opublikowania tej obserwacji klinicznej skłoniła ich wyraźna rozbieżność między prawie całkowitym brakiem objawów klinicznych a nasileniem uszkodzenia tkanki płucnej noworodka. Jednak głównym tematem publikacji nie jest aspiracja płynu owodniowego, ale proces zakaźny.

Ponad 20 lat temu japońscy specjaliści opublikowali opis wyników sekcji zwłok noworodka o skrajnie niskiej masie ciała, urodzonego w błonach. Owoc jest żeński, ma 32 cm długości i waży 662 gramy. Śmierć płodu nastąpiła podczas porodu. Pępowina i łożysko bez widocznych uszkodzeń. Nie stwierdzono także wyraźnych objawów wskazujących na obecność chorób lub wad wrodzonych u płodu. Podczas próby hydrostatycznej tkanka płuc zatonęła w wodzie. W badaniu histologicznym część pęcherzyków płucnych została nieznacznie otwarta i wypełniona płynem owodniowym. Badanie immunohistochemiczne nie wykazało oznak wytwarzania środka powierzchniowo czynnego. Nie znaleziono także śladów wskazujących na urodzenie żywego dziecka.

Opis obserwacji aspiracji płynu owodniowego sprzed ponad 15 lat opublikowali specjaliści z Australii. Autorzy podkreślają, że aspiracja lekkiego płynu owodniowego i późniejszy rozwój ciężkich zaburzeń oddechowych jest praktycznie niewłaściwie opisana. W dalszej części publikacji opisano obserwację rozwoju ciężkich zaburzeń oddechowych bezpośrednio po urodzeniu u donoszonego noworodka. Jednak diagnoza aspiracji płynu owodniowego została niestety potwierdzona podczas sekcji zwłok.

W 2015 roku specjaliści z Czech przedstawili kolejną obserwację masywnej aspiracji płynu owodniowego. Pod opieką specjalistów znajdowała się 15-dniowa dziewczynka, chora na wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka, obejmujące w procesie patologicznym 1/3 powierzchni ciała, która zmarła w wyniku nieuleczalnej sepsy, powikłanej niewydolnością wielonarządową. Eksperci zdecydowali się opublikować tę obserwację kliniczną ze względu na niezwykle nietypowe i wyraźne zmiany wykryte w płucach podczas sekcji zwłok. Mikroskopia ujawniła ogromną liczbę makrofagów z dużą liczbą wakuoli wewnątrzcytoplazmatycznych, których obecność tłumaczy się masową aspiracją płynu owodniowego, z dużą liczbą złuszczonych komórek nabłonka skóry. Zdaniem autorów obserwacja ta zasługuje na uwagę ze względu na wyraźną rozbieżność pomiędzy faktycznym brakiem specyficznych objawów klinicznych a masywnym uszkodzeniem płuc stwierdzanym w badaniu histologicznym płuc.

Tym samym aspiracja płynu owodniowego wydaje się być diagnozowana znacznie rzadziej, niż ma to miejsce w rzeczywistości, co wynika z zaprezentowanych danych opisujących pojedyncze obserwacje kliniczne. Pod tym względem interesujące są podsumowane dane chińskich specjalistów. W latach 2004-2005 Informacje na temat noworodków z ostrą niewydolnością oddechową zebrano prospektywnie za pośrednictwem chińskiej sieci informacji noworodkowej. Występowanie ostrej niewydolności oddechowej określano na podstawie obecności klinicznych objawów niewydolności oddechowej lub na podstawie obecności zależności od tlenu w ciągu pierwszych trzech dni życia.

Ogółem zarejestrowano 2677 przypadków ostrych schorzeń układu oddechowego (20,5% wszystkich hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii noworodków. Z kolei zespół niewydolności oddechowej zarejestrowano u 711 (5,44%) noworodków, infekcje dolnych dróg oddechowych – 589 (4,51%). , zespół aspiracji smółki – 409 (3,13%), aspiracja płynu owodniowego – 658 (5,03%), przejściowe przyspieszenie oddechu – 239 (1,83%). Jednocześnie częstotliwość stosowania sztucznej wentylacji dla tych postaci nozologicznych była odpowiednio , 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% i 53,6%.Mimo że do aspiracji płynu owodniowego wentylację mechaniczną stosowano najrzadziej, to u co czwartego dziecka z tą patologią stosowano ją co czwarte dziecko z tą patologią.Śmiertelność w zależności od postaci nozologicznych wynosiła odpowiednio , 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% i 5,0% Zatem z liczby noworodków z aspiracją płynu owodniowego zabija się co 25 dziecko, czyli w liczbach bezwzględnych 27 dzieci (!!!) w ciągu jednego roku, co stanowi jest dość istotne z klinicznego punktu widzenia. W publikacji nie przedstawiono jednak cech klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych aspiracji płynu owodniowego.

Powyższe obserwacje wskazują na rozbieżność pomiędzy ciężkością zmiany stwierdzoną podczas sekcji zwłok a objawami klinicznymi choroby. W tym względzie na szczególną uwagę zasługuje opis obserwacji opublikowany przez włoskich specjalistów. Pod opieką specjalistów znajdowała się dziewczynka z masą urodzeniową 3260 g, urodzona drogą pochwową w 41. tygodniu ciąży. Ciąża przebiegała bez powikłań, poród również bez powikłań. Podczas porodu nie zaobserwowano żadnych oznak niebezpieczeństwa dla płodu. Błony pękły na kilka minut przed urodzeniem płodu. Płyn owodniowy jest lekki i czysty. Na 4 tygodnie przed porodem wykonano badanie bakteriologiczne w kierunku kolonizacji kanału rodnego paciorkowcami grupy B. Wynik badania przesiewowego był negatywny. Wynik Apgar przy urodzeniu wyniósł 9/10. W pierwszej godzinie życia dziecka odnotowano rozwój ciężkich zaburzeń oddechowych, objawiających się sinicą, dusznością, świszczącym oddechem oraz retrakcją/cofaniem mostka lub przestrzeni międzyżebrowych, a objawy te szybko nasilały się w kolejnych godzinach. Ze względu na wzmożone wydzielanie prowadzono okresową higienę górnych dróg oddechowych. Rozpoczęto wspomaganie oddychania za pomocą donosowego CPAP i tlenoterapii. Założono żyłę pępowinową, rozpoczęto infuzję i leczenie przeciwbakteryjne. W badaniu RTG stwierdzono niejednorodne cienie w projekcji obu płuc, na podstawie których postawiono rozpoznanie aspiracji płynu owodniowego. W badaniu gazometrycznym stwierdzono kwasicę w połączeniu z hiperkapnią. Pomimo wysokiego początkowego zapotrzebowania na tlen – sięgającego 50%, w związku z szybką poprawą stanu w 30. godzinie życia, tlen został całkowicie zastąpiony przez powietrze atmosferyczne. Powtórzone badanie rentgenowskie po 48 godzinach nie wykazało żadnych zmian.

Autorzy doszli do wniosku, że przyczyną rozwoju chorób układu oddechowego jest aspiracja klarownego płynu owodniowego, czyli wody zanieczyszczonej czymkolwiek innym niż smółka. W opisanej obserwacji na podstawie danych klinicznych i radiologicznych wykluczono obecność wrodzonego zapalenia płuc. Szybka poprawa kliniczna i szybka normalizacja obrazu RTG nie są typowe dla wrodzonego/wewnątrzmacicznego zapalenia płuc. Ponadto wzór białej krwi był początkowo prawidłowy, ale wynik testu sterylności krwi był negatywny. Autorzy podkreślają, że aspirację płynu owodniowego niezwykle trudno jest początkowo odróżnić od zapalenia płuc. Ponadto płyn owodniowy może zawierać mikroorganizmy, co uzasadnia stosowanie antybiotyków u dzieci z podejrzeniem aspiracji płynu owodniowego.

Rozpoznanie przejściowego przyspieszenia oddechu zwykle stawia się retrospektywnie. Z reguły takie dzieci rodzą się przez cesarskie cięcie. Objawy kliniczne nie charakteryzują się obecnością retrakcji/cofania mostka lub przestrzeni międzyżebrowych. Stężenie tlenu, gdy jest ono potrzebne, nie przekracza 40%. Zdjęcie rentgenowskie charakteryzuje się hiperwentylacją płuc, przez co naczynia obwodowe wydają się bardziej kontrastowe, obserwuje się obrzęk wzdłuż przegród międzypłatowych i gromadzenie się płynu pomiędzy warstwami opłucnej międzypłatowej.

W przypadku zespołu aspiracji smółki, jak zauważają autorzy, obraz RTG i jego dynamika mogą być podobne jak przy aspiracji płynu owodniowego, jednak dynamika objawów klinicznych znacznie się różni. Przyczyną aspiracji jest obecność ciężkiej asfiksji, w wyniku której płód zaczyna wykonywać ruchy oddechowe.

Podsumowując, aspirację płynu owodniowego stwierdza się stosunkowo rzadko, co może wynikać z braku specyficznych objawów klinicznych tego stanu. Wyjątkiem są uogólnione informacje publikowane przez chińskich specjalistów z różnych ośrodków medycznych. Przyczyną aspiracji płynu owodniowego jest niedotlenienie płodu i/lub noworodka. Z reguły istnieje rozbieżność między ciężkością zmiany a nasileniem objawów klinicznych i radiologicznych, jednak jak wynika z najnowszej publikacji, objawy aspiracji płynu owodniowego mogą być dość wyraźne.

Ponieważ rozpoznanie aspiracji płynu owodniowego ustalano z reguły dopiero na podstawie wyników sekcji zwłok, można się spodziewać, że pewne informacje na ten temat mogą znaleźć się w specjalistycznej literaturze medycyny sądowej. Biorąc pod uwagę fakt, że w trakcie opracowań z zakresu medycyny sądowej oceniane są okoliczności śmierci, istnieje możliwość, że publikacje takie będą zawierały opisy cech obrazu klinicznego.

1. Langley F.A. Okołoporodowe badanie pośmiertne. J. Clin Path 1971, 24:159-169.

2. Ivanovskaya T.E. Zamartwica płodu i noworodka. Archiwum patologii. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Nagła, niespodziewana śmierć noworodka. Am J. Perinatol 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. Przypadek sekcji zwłok skrajnie niedojrzałego noworodka pokrytego błoną płodową. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Niedodiagnozowany zespół aspiracji płynu owodniowego u noworodków? Int J. Clin Pract, 2001, 55(10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frouslyhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O. Neobvyklý pľúcny nález masívneho vyplnenia alveolov penovitými makrofágmi pri kongenitálnej epidermolytic bullosa po aspirácii súčastí plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 dní bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií. Ces-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. i in. Obecny stan ostrych zaburzeń oddechowych u noworodków: roczne badanie prospektywne z chińskiej sieci noworodków. Clin Med J., 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Aspiracja noworodkowa: Nie tylko smółka. J Neonatal Perinatal Med 2013, 6:355-357.

Zabarwienie płynu owodniowego smółką obserwuje się u 10-15% urodzeń, zwykle w odpowiednim czasie lub późno. W 5% takich przypadków noworodki aspirują smółkę i rozwija się zachłystowe zapalenie płuc.

Towarzyszy mu śmiertelność na poziomie 2–5%, a 30% przypadków wymaga wentylacji mechanicznej. Zazwyczaj, choć nie jest to bezwzględnie konieczne, niedotlenienie prowadzi do wewnątrzmacicznego przedostania się smółki do płynu owodniowego. Towarzyszy temu zabarwienie skóry płodu, który urodzi się w stanie uduszenia i wymaga resuscytacji.

Objawy kliniczne

W macicy lub podczas pierwszego oddechu po porodzie gęsta smółka zawieszona w płynie owodniowym przedostaje się do płuc i zatyka małe oskrzela. Od pierwszych godzin życia pojawiają się zaburzenia oddychania: przyspieszony oddech, cofanie się podatnych obszarów klatki piersiowej, głośny wydech i sinica. Zastawkowa niedrożność poszczególnych oskrzeli prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia pęcherzyków płucnych i powstania odmy opłucnowej lub odmy śródpiersia na skutek ich pęknięcia. Podczas ewakuacji zasysanych mas bezpośrednio po urodzeniu, zaburzenia oddechowe pojawiają się później i ograniczają się do przyspieszonego oddechu. Obrzęk klatki piersiowej jest powszechny. Jeśli przebieg nie jest ciężki, poprawa następuje w ciągu 3 dni. Ciężka sytuacja wymaga wentylacji mechanicznej i wiąże się ze znaczną śmiertelnością. Tachypnea utrzymuje się przez wiele dni, a nawet tygodni.

Zdjęcie RTG charakteryzuje się nierównym naciekiem, zwiększeniem objętości płuc (przednio-tylny wymiar klatki piersiowej) i spłaszczeniem przepony. W przypadku nadciśnienia płucnego u noworodków, które przeszły ciężkie niedotlenienie przy braku wrodzonych wad serca, obraz rentgenowski płuc pozostaje prawidłowy. Zarówno w przypadku zespołu aspiracji smółki, jak i nadciśnienia płucnego dochodzi do hipoksemii, niedotlenienia i kwasicy metabolicznej.

Zapobieganie

Monitorowanie płodu i natychmiastowy poród pod kątem objawów kwasicy, późnych deceleracji i zmniejszonej zmienności rytmu serca zmniejszają ryzyko aspiracji smółki. Doowodniowe podanie ciepłego 0,9% roztworu chlorku sodu w przypadku zabarwienia płynu owodniowego smółką zmniejsza jego nasilenie i pozwala w niektórych przypadkach uniknąć cięcia cesarskiego. Odsysanie treści jamy ustnej i gardła cewnikiem de Lee bezpośrednio po urodzeniu główki również zmniejsza ryzyko aspiracji smółki.

Leczenie aspiracji smółki

Jeśli od pierwszej minuty życia ustabilizuje się prawidłowe oddychanie, noworodek głośno krzyczy i nie ma uogólnionej sinicy, nie ma potrzeby uciekania się do intubacji dotchawiczej w celu ewakuacji zawartości dróg oddechowych. W przypadku braku samodzielnego, prawidłowego oddychania i innych objawów niedotlenienia (kwasica stwierdzona we krwi pobranej z głowy płodu, niedociśnienie mięśniowe, bradykardia) zawartość dróg oddechowych należy natychmiast zaintubować i bezpośrednio z nich aspirować zawartość dróg oddechowych. rurkę dotchawiczą. Ryzyko ciężkiego zespołu aspiracji smółki w tym przypadku przewyższa ryzyko powikłań laryngoskopii i intubacji (bradykardia, skurcz krtani, niedotlenienie, pęknięcie tylnej ściany gardła z utworzeniem uchyłka rzekomego).

Leczenie zachłystowego zapalenia płuc wikłającego aspirację smółki polega przede wszystkim na utrzymaniu parametrów życiowych i zapewnieniu odpowiedniej wentylacji. Wentylacja mechaniczna za pomocą PEEP zapewnia taką możliwość przy stosunkowo niskim ryzyku wystąpienia odmy opłucnowej. Odpowiedniego leczenia wymaga także utrzymujące się nadciśnienie płucne, które często wikła aspirację smółki. Jeżeli konwencjonalna lub mechaniczna wentylacja o wysokiej częstotliwości jest nieskuteczna, niezależnie od wieku ciążowego, wskazane jest zastosowanie surfaktantu, wziewnego tlenku azotu lub pozaustrojowego utlenowania błonowego – ECMO.

Prognoza

Zabarwienie płynu owodniowego smółką jest czynnikiem ryzyka zgonu w okresie noworodkowym. Aspiracja smółki jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności noworodków. Po nim rzadko obserwuje się zmiany resztkowe w płucach (kaszel, świszczący oddech, wzdęcia do 5-10 roku życia). Długoterminowe rokowanie zależy od obecności i nasilenia niedotlenienia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i innych towarzyszących zmian, takich jak nadciśnienie płucne.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg