Bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe. Bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty. Rozsiany zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego z powodu

W praktyce medycznej terapia przeciwzakrzepowa ma na celu zapobieganie zakrzepicy oraz leczenie patologii serca i układu naczyniowego. Leki produkowane są w postaci kremów, żeli, maści, kapsułek, roztworów do wstrzykiwań i tabletek. Surowo zabrania się samodzielnego doboru dawki, ponieważ może to spowodować poważne krwawienie.

Uderzenie

Zakrzepica jest niebezpieczną i częstą chorobą, która często prowadzi do zawałów serca, udarów mózgu, zawałów serca i śmierci. Niepełnosprawność w takich warunkach jest nieunikniona. Dlatego lekarze z wyprzedzeniem przepisują terapię przeciwzakrzepową swoim pacjentom mającym problemy z krzepnięciem krwi.

Dzięki wczesnemu leczeniu można zapobiec tworzeniu się i rozszerzaniu zakrzepów krwi, a także blokowaniu naczyń krwionośnych. Zazwyczaj leki przeciwzakrzepowe działają kompleksowo, wpływając nie tylko na sam skrzep krwi, ale także na krzepnięcie w ogóle.

Terapia przeciwzakrzepowa polega na hamowaniu czynników krzepnięcia osocza i syntezy trombiny. To właśnie pod wpływem trombiny powstają nici fibrynowe i skrzepy zakrzepowe.

Klasyfikacja

Substancje przeciwzakrzepowe dzieli się na następujące grupy:

• patologiczne i fizjologiczne antykoagulanty;
• pośrednie antykoagulanty;
• bezpośrednie składniki antykoagulantu;
• nowe doustne antykoagulanty (NOAC);
• środki przeciwpłytkowe.

Z kolei współczesne antykoagulanty dzielą się na antykoagulanty bezpośrednie i antykoagulanty pośrednie.

Składniki patologiczne

Powstaje we krwi podczas patologii. Są to silne inhibitory krzepnięcia układu odpornościowego, czyli specyficzne przeciwciała wpływające na określone czynniki. Z reguły takie przeciwciała są syntetyzowane przez organizm w celu ochrony przed objawami krzepnięcia krwi.

Składniki fizjologiczne

Zwykle występuje we krwi. Zwykle dzieli się je na dwa typy:

• wtórny;
• podstawowy.

Grupa ta obejmuje następującą listę substancji:

• Heparyna;
• antytrombina III;
• Białko C;
• Inhibitor dopełniacza-I;
• alfa2-makroglobulina;
• białko S;
• Inhibitory lipidów i kontaktu;
• Antytromboplastyny.

Heparyna jest polisacharydem, którego synteza zachodzi w komórkach tucznych. Badania wykazały duże ilości heparyny w wątrobie i płucach. Stosowanie dużych dawek składnika hamuje akcję płytek krwi i prowadzi do zahamowania krzepnięcia krwi. W rezultacie dochodzi do krwawienia z narządów wewnętrznych. Dlatego ważne jest, aby nie stosować leków zawierających heparynę samodzielnie, bez nadzoru lekarza.

Wtórne fizjologiczne antykoagulanty obejmują następującą listę leków:

• Antytrombina I, IX;
• antytromboplastyny;
• produkty PDF;
• Fibrynopeptydy;
• Metaczynniki Va, XIa.

Akcja bezpośrednia

Bezpośrednie antykoagulanty zmniejszają aktywność trombiny, inaktywują protrombinę, hamują trombinę i zapobiegają tworzeniu się nowych skrzepów krwi. W przypadku stosowania bezpośrednich antykoagulantów ważne jest regularne monitorowanie parametrów krzepnięcia. Jest to konieczne, aby zapobiec krwawieniu wewnętrznemu.

Po zastosowaniu środków działających bezpośrednio efekt terapeutyczny następuje natychmiastowo, dzięki szybkiemu przedostawaniu się substancji do organizmu. Wydalanie odbywa się przez nerki.

Do tej grupy funduszy zaliczają się:

• Heparyna - może hamować agregację płytek krwi, przyspieszając przepływ krwi do serca i nerek. Lek powoduje obniżenie ciśnienia krwi, działanie hipocholesterolemiczne, zwiększoną przepuszczalność naczyń i zahamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich. Substancja jest wskazana do podawania dożylnego w stanach nagłych, a także podskórnie w profilaktyce zakrzepicy. Heparynę stosuje się zewnętrznie w leczeniu i. Substancja wchodzi w skład takich leków jak maść heparynowa i hepatrombin.
• Heparyna drobnocząsteczkowa – ma wysoką aktywność przeciwzakrzepową i jest biodostępna. Działanie heparyny drobnocząsteczkowej jest długotrwałe, a ryzyko powikłań hemoroidalnych niskie. Istotną różnicą pomiędzy tą grupą leków jest minimalna liczba skutków ubocznych. Wstrzyknięcie wykonuje się podskórnie w boczną powierzchnię brzucha. Heparyny drobnocząsteczkowe obejmują: Fragmin, Klivarin, Clexane, Fraxiparin, Wessel Due F.
• Inhibitory trombiny. Do tej grupy leków zaliczają się: Hirudin, Girugen, Girulog, Lepirudin.

Działanie pośrednie

Pośrednie antykoagulanty wpływają na biosyntezę enzymów ubocznych układu krzepnięcia. Nie tłumią one jednak działania trombiny, ale całkowicie ją niszczą. Kolejną cechą tych leków jest ich relaksujący wpływ na mięśnie gładkie. Dzięki temu stymulowany jest dopływ krwi do serca.

Pośrednie antykoagulanty są wskazane w leczeniu i zapobieganiu zakrzepicy. Wstęp odbywa się wyłącznie ustnie przez długi czas. Jeśli leki zostaną nagle odstawione, poziom protrombiny wzrasta, a ryzyko wzrasta.

Pośrednie antykoagulanty dzielą się na następujące typy:

• antykoagulanty kumarynowe;
• Pochodne indan-1,3-dionu.

W oparciu o klasyfikację pośrednie antykoagulanty, pochodne kumaryny i indan-1,3-dionu są następujące:

• Fenilina;
• neodikumaryna;
• warfaryna;
• Acenokumarol.

Nowe substancje przeciwzakrzepowe

Nowe leki przeciwzakrzepowe są wskazane do stosowania u pacjentów, którzy muszą przyjmować warfaninę przez całe życie. Faktem jest, że warfaryna jest lekiem skutecznym, ale nieprzewidywalnym. W przypadku pacjentów, którym jest przepisywany, ważne jest monitorowanie krwi 7-10 razy dziennie. Jeśli nie zostanie to zrobione, ryzyko krwawienia znacznie wzrasta, co ostatecznie jest trudne do zatrzymania.

Współczesny przemysł farmaceutyczny poszukuje sposobów rozwiązania problemu pacjentów uzależnionych od warfaryny. W tym celu stosuje się nowe antykoagulanty, które w medycynie nazywane są antykoagulantami doustnymi.

Do doustnych leków przeciwzakrzepowych zalicza się:

• Xarelto (Rivaroxoban);
• Pradaxa (Dabegatran);
• Eliquis (Apiksaban).

Wszystkie te leki są dostępne w dwóch opcjach dawkowania. W takim przypadku Rivaroxoban należy przyjmować raz dziennie. Resztę stosuje się dwa razy dziennie.

Wskazania do stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych:

• migotanie przedsionków;
• zapobieganie zakrzepicy żylnej;
• zapobieganie zatorowości;
• udar niedokrwienny.

Zalety doustnych antykoagulantów:

• nie ma potrzeby obliczania dawki;
• nie ma potrzeby regularnego monitorowania INR;
• Doustne leki przeciwzakrzepowe nie wchodzą w interakcje z żywnością.

Wady:

• należy przyjmować regularnie;
• wiele badań;
• ryzyko krwawienia z żołądka;
• nietolerancja u niektórych pacjentów.

Wskazania i przeciwwskazania

Terapia przeciwzakrzepowa jest wskazana w następujących schorzeniach:

• udar zakrzepowy i zatorowy;
• reumatyczne zapalenie serca;
• zakrzepowe zapalenie żył i ostra zakrzepica;
• obecność blaszek miażdżycowych;
• żylaki i;
• tętniak aorty;
• choroba niedokrwienna;
• TELA;
• zespół DIC;
• migotanie przedsionków.

Należy pamiętać, że nie każdy może stosować leki przeciwzakrzepowe. Substancje często zakazane w przyjmowaniu:

• pacjenci cierpiący na krwawiące hemoroidy;
• pacjenci z wrzodami żołądka i dwunastnicy;
• osoby cierpiące na niewydolność nerek lub wątroby;
• z gruźlicą jamistą;
• pacjenci cierpiący na niedobór witamin C i K;
• pacjenci z zapaleniem trzustki;
• osoby cierpiące na ostrą postać białaczki;
• z alkoholizmem;
• pacjenci cierpiący na chorobę Leśniowskiego-Crohna;
• z retinopatią krwotoczną.

Należy pamiętać, że leków przeciwzakrzepowych nie należy stosować podczas menstruacji, ciąży i karmienia piersią. Zabrania się także zażywania substancji psychoaktywnych przez osoby starsze po porodzie.

Skutki uboczne

Zjawiska zidentyfikowane w podręcznikach obejmują następującą listę:

• mdłości;
• wymiociny;
• wysypki skórne;
• osteoporoza;
• łysienie;
• możliwe powikłania w postaci krwawień z narządów wewnętrznych.

Środki przeciwpłytkowe

Zapobiegają agregacji płytek krwi i zwiększają skuteczność antykoagulantów. Leki przeciwpłytkowe mogą rozszerzać naczynia krwionośne i działać przeciwskurczowo.

Do środków przeciwpłytkowych zalicza się:

• Aspiryna;
• Tiklopidyna;
• tyrofiban;
• Dipirydamol.

Aspiryna, czyli kwas acetylosalicylowy, jest wyraźnym przedstawicielem tej grupy. Lek jest dostępny w różnych postaciach dawkowania. Substancja zawarta jest w wielu produktach. Aspiryna może hamować agregację płytek krwi, powodować rozszerzenie naczyń i zapobiegać przedwczesnemu tworzeniu się skrzepów krwi. Wcześniej aspiryna była szeroko stosowana w celu obniżenia temperatury ciała, ale obecnie zdecydowanie odradza się stosowanie tego leku.

Substancje przeciwzakrzepowe są skuteczne, nie można ich uniknąć w leczeniu patologii układu sercowo-naczyniowego. Ważne jednak, aby nie brać ich na własną rękę, nawet zwykłej aspiryny. Osoby przyzwyczajone do „przepisywania sobie leków” często cierpią z powodu wielu skutków ubocznych. Należy pamiętać, że samoleczenie antykoagulantami może prowadzić do nieodwracalnych i poważnych konsekwencji w postaci ciężkiego krwawienia.

Przydatny film o antykoagulantach

24020 0

Zakrzepica naczyń o różnej lokalizacji zajmuje jedno z czołowych miejsc wśród przyczyn niepełnosprawności, śmiertelności i skrócenia średniej długości życia populacji, które determinują potrzebę powszechnego stosowania leków o działaniu przeciwzakrzepowym w praktyce lekarskiej.

Szczególne miejsce w podejmowaniu zagadnień zapobiegania zakrzepicy zajmują doustne leki przeciwzakrzepowe. Antykoagulanty pośredniego działania (ANDA) wyróżniają się tym, że można je stosować przez długi czas (miesiące, lata) nie tylko w szpitalach o różnym profilu, ale także w warunkach ambulatoryjnych (domowych), forma uwalniania występuje w tabletkach i jest wielokrotnie tańszy niż bezpośrednio działające antykoagulanty podawane w zastrzykach.

Leczenie LPP (inhibitorami witaminy K) na świecie otrzymuje 1 na 200 pacjentów, a w Rosji tylko 1 na 10 000. W ostatnich latach ponownie wzrosło zainteresowanie terapeutycznym i profilaktycznym stosowaniem LPP u pacjentów z różnymi patologiami schorzenia układu krążenia, choroby neurologiczne, onkologiczne, ortopedyczne, przed i pooperacyjne, przy trombofiliach nabytych i uwarunkowanych genetycznie. Zainteresowanie to wzrosło jeszcze bardziej w związku z pojawieniem się na rynku rosyjskim jednego z najlepszych leków tej grupy – Wafarinu. W Rosji 85% pacjentów potrzebujących terapii AED przyjmuje Fenylinę, w Rosji 90% klinik kontroluje terapię AED, określając jedynie WSKAŹNIK PROTROMBINOWY!!! W Rosji nie ma standardów dotyczących czasu trwania terapii AED.

Wszystkie pośrednie antykoagulanty dzielą się na trzy główne grupy: Monokumaryny - zarfaryna (Coumadin), Marcumar (Falitrom, Liquomar, Phenprocoumon), Sincumar (acenokumaryna, Sintrom, Nikumarol); Dikumaryny - d i kumaryna (bishydroksykumaryna, dikumarol), tromeksan (pelentan, neodikumaryna); Indandiony – fenylina (fenindion, din-dewan), dipaksyna (difenadion), omefina. Leki trzeciej grupy wypadły z użycia na całym świecie ze względu na niestabilność ich działania, toksyczność i szereg poważnych skutków ubocznych.

W zależności od szybkości wystąpienia efektu hipokoagulacji i czasu trwania skutków AED dzieli się je na:

A - silnie kumulacyjny o długim okresie działania (syncumar, dikumaryna);

B - leki o przeciętnych właściwościach kumulacyjnych (pelentan, neodikumaryna) i C - szybko działające (10-12 godzin od rozpoczęcia podawania) z krótkim (około dwóch dni) działaniem. Ta ostatnia obejmuje warfarynę - z wczesnym działaniem hipokoagulacyjnym (w porównaniu z innymi kumarynami) i szybką eliminacją negatywnych objawów po zmniejszeniu dawki lub całkowitym odstawieniu.

Głównym mechanizmem działania wszystkich LPP jest blokada końcowego etapu syntezy (g-karboksylacji) w komórkach wątroby czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (FVII, FX, FIX i FII – protrombina) oraz dwóch naturalnych antykoagulantów – białka C. i jego białko kofaktorowe S (w mniejszym stopniu i w postaci niepostępującej) (ryc. 1).

Ryż. 1.

Działanie witaminy K objawia się na końcowym etapie syntezy czynników krzepnięcia: FVII, FX, FIX i FII, a także naturalnych antykoagulantów – białka C i jego kofaktora – białka S. Przejście nieaktywnych proenzymów do formy aktywnej zachodzi w wyniku korbaksylacji reszt kwasu glutaminowego na tych białkach zależnych od K. Po aktywacji czynników krzepnięcia korbaksylowany kwas glutaminowy wiąże się z wapniem i za jego pomocą przyłącza się do fosfolipidów receptorów błony komórkowej (płytki krwi, komórki śródbłonka). Podczas karboksylacji witamina K utlenia się do epoksydu, a następnie redukuje do aktywnej postaci przez reduktazę. Warfaryna hamuje reduktazę witaminy K i blokuje redukcję epoksydu witaminy K do aktywnej formy enzymatycznej (ryc. 1). Stopień hamowania reduktazy epoksydu witaminy K zależy od stężenia warfaryny w wątrobie, co z kolei zależy od dawki i właściwości farmakokinetyczne leku u pacjenta.

Tempo spadku aktywności wszystkich czterech czynników krzepnięcia pod wpływem AED nie jest takie samo. Jako pierwszy zmniejsza się FVII, którego okres półtrwania w osoczu krwi wynosi 2-4 godziny, następnie FIX i FX, których okres półtrwania wynosi 48 godzin, a ostatni to FII (protrombina), około 4 dni po rozpoczęciu leczenia antykoagulantami . Poziomy czynników przywracane są w tej samej kolejności po odstawieniu leku: FVII szybko normalizuje się, później FIX i FX, a następnie protrombina (po kilku dniach).

Oczywiście przy takim mechanizmie działania LPP ich działanie przeciwzakrzepowe nie pojawia się natychmiast.

Udowodniono, że skuteczność działania przeciwzakrzepowego wynika właśnie ze zmniejszenia stężenia FII - protrombiny w osoczu. Dlatego też w przypadku zmiany leczenia z bezpośrednio działających antykoagulantów we wstrzyknięciach (heparyna niefrakcjonowana lub heparyny drobnocząsteczkowe) na leczenie podtrzymujące lub profilaktykę zakrzepicy, należy przepisać AED na 3-4 dni przed odstawieniem heparyny, tj. pacjent powinien otrzymywać warfarynę jednocześnie z lekami z grupy heparyny przez 2-3 dni. W przypadku przepisania AED po odstawieniu heparyny powstaje okres, w którym pacjent pozostaje poza wpływem leków przeciwzakrzepowych, a jednocześnie może wystąpić nasilenie procesu zakrzepowego – efekt „odbicia” (efekt odstawienie leku). Dlatego odstawienie heparyny bez uprzedniego przepisania AED z 3-4-dniowym wyprzedzeniem jest poważnym błędem taktycznym, obarczonym poważnymi powikłaniami - nawracającą zakrzepicą. I odwrotnie, jeśli konieczne jest przeniesienie pacjenta z przyjmowania AED na podawanie heparyny, pentasacharydów (arixtra) lub innych bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych, konieczne jest wcześniejsze ich anulowanie, a następnie po 2-3 dniach rozpoczęcie zastrzyków bezpośrednich antykoagulanty.

W 1940 roku grupa amerykańskich biochemików z Wisconsin pod przewodnictwem K. Linka wyizolowała toksyczną substancję z kiszonej koniczyny słodkiej – dikumarol, która w latach 20. XX w. spowodowała śmierć dużej liczby bydła w północnych stanach USA i Kanady XX wieku dikumarol (3-3"-metylo-bis 4-hydroksykumaryna), powodujący krytyczne obniżenie poziomu czynników krzepnięcia kompleksu protrombiny, był przyczyną „choroby koniczyny słodkiej” – śmiertelnej skazy krwotocznej krwi. Dikumarol był pierwotnie stosowany jako trutka na szczury pod nazwą WARFARYNA(od skrótu nazwy firmy - W isconsin A Badania Lumni F oudation, która go stworzyła i sprzedała), a dopiero od 1947 roku zaczęto stosować ten lek w leczeniu zawału mięśnia sercowego.

Warfaryna została zarejestrowana w Komitecie Farmaceutycznym Federacji Rosyjskiej pod koniec 2001 roku i obecnie jest dość szeroko reprezentowana na krajowym rynku farmakologicznym. Obecnie warfaryna niemal powszechnie zastępuje wszystkie inne LPP, jednak jej powszechne wprowadzenie do praktyki klinicznej nie jest możliwe bez zorganizowania laboratoryjnego monitorowania jej działania w celu prawidłowego doboru dawek leku.

Warfaryna stosowana w praktyce klinicznej występuje w postaci lewoskrętnego związku racemicznego (ryc. 1), który w organizmie człowieka wykazuje większą aktywność niż związek prawoskrętny. Lewoskrętny izomer warfaryny jest szybciej metabolizowany w wątrobie, a jej metabolity – związki nieaktywne lub słabo aktywne – są wydalane przez nerki. Warfaryna nie wpływa bezpośrednio na już utworzone skrzepy krwi. Celem leczenia warfaryną jest zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi i dalszemu zwiększaniu ich wielkości (uogólnienie procesu patologicznego krzepnięcia), a także zapobieganie wtórnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, których następstwami są różne nasilenie lub nagła śmierć. .

Stosowanie AED jest wskazane w przypadku konieczności długotrwałej i ciągłej terapii przeciwzakrzepowej lub profilaktyki w przypadku obecności lub zagrożenia nawrotową zakrzepicą żylną o różnej lokalizacji, zwłaszcza w przypadkach zakrzepicy dużej krętniczo-udowej i zakrzepicy żył miednicy, które determinują duże ryzyko wystąpienia zatorowość płucna. Ciągłe, długotrwałe stosowanie LPP jest wskazane w przypadku napadowych lub uporczywych postaci migotania przedsionków, szczególnie o podłożu miażdżycowym, a także w przypadku skrzepliny wewnątrzprzedsionkowej, która stanowi czynnik wysokiego ryzyka udaru mózgu. Długotrwałe stosowanie AED jest wskazane w przypadku wymiany zastawki serca, gdy prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-zatorowych jest bardzo duże, zwłaszcza w pierwszych latach po wymianie. Dożywotnie leczenie przeciwzakrzepowe jest wskazane w przypadku szeregu dziedzicznych lub nabytych trombofilii: niedoboru antytrombiny III, zespołu antyfosfolipidowego.

Długotrwałe stosowanie LPP jest wskazane w skojarzeniu z kardioselektywnymi beta-blokerami w leczeniu kardiopatii rozstrzeniowej i przerostowej, ponieważ równolegle z postępem niewydolności serca istnieje duże ryzyko rozwoju zakrzepów wewnątrzsercowych, a w konsekwencji niedokrwienia udary różnych narządów wewnętrznych - ogólnoustrojowe TE.

Podobnie długotrwałe (co najmniej 3 miesiące) stosowanie LPP jest wskazane po zastosowaniu heparyn u pacjentów ortopedycznych po operacjach plastycznych stawów kończyn, w leczeniu złamań kości (szczególnie kończyn dolnych) oraz u pacjentów unieruchomionych w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i TE.

Główną metodą monitorowania hipokoagulacyjnego działania AED jest próba protrombinowa, którą zgodnie z zaleceniami WHO wykonuje się według metody zaproponowanej w 1937 roku przez Kwiku. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiły zmiany w metodologii tego badania i ocenie jego wyników, polegające na oznaczaniu wskaźnika protrombiny (w %) przy użyciu losowych próbek tromboplastyny ​​niestandaryzowanych pod względem czułości, co nie pozwala na prawidłowe dawkowanie i monitorowanie efektu terapeutycznego AED. Niestety technika ta jest szeroko stosowana w wielu placówkach medycznych Federacji Rosyjskiej i jest złą praktyką.

Obecnie, zgodnie z zaleceniami WHO, w światowej praktyce medycznej kontrolę zasadności stosowania AED przeprowadza się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) testu protrombiny, biorąc pod uwagę „wskaźnik czułości” (ISI) odczynnika tromboplastyny . Zastosowanie standaryzowanej tromboplastyny ​​w teście protrombinowym minimalizuje zmienność wskazań podczas powtarzanych badań w ocenie hipokoagulacyjnego działania LPP (ryc. 2).

Ryż. 2. Tabela do obliczenia MHO – międzynarodowego współczynnika znormalizowanego w porównaniu do zmierzonego wskaźnika protrombiny: IHR – międzynarodowy wskaźnik wrażliwości

Biorąc pod uwagę wskaźnik wrażliwości użytej tromboplastyny, MHO określa się za pomocą obliczeń:

W tabeli 1 przedstawiono metody obliczania MHO w zależności od wartości MHI zarejestrowanej dla tromboplastyny ​​produkowanej przez różne firmy.

Tabela 1. Przykłady obliczania MHO w zależności od wartości MIC

Trombo-plastelina		chory	Sterowanie fotowoltaiką

Analiza szeregu dużych, wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w ostatnich latach wykazała, że ​​działanie przeciwzakrzepowe warfaryny jest takie samo przy utrzymaniu MHO w przedziale 2,0-3,0, a gdy wskaźnik ten wzrasta do 3,5-4,5, częstość i nasilenie powikłania krwotoczne. Badania te pokazują, że u pacjentów chorych na raka i pacjentów w podeszłym wieku (> 75 lat) działanie hipokoagulacyjne warfaryny jest już wystarczające przy MHO = 1,4-1,7.

Wszystko to doprowadziło do rewizji dotychczasowych zaleceń prowadzenia intensywniejszej terapii przeciwzakrzepowej, której główną wadą jest ryzyko krwotoku oraz fakt, że duże dawki kumaryn w początkowej fazie ich stosowania powodują wyraźne zmniejszenie poziom we krwi najważniejszych fizjologicznych antykoagulantów – białek C i S.

INR=24/11=2,21,2=2,6

Uzyskane wyniki badań pozwoliły 24 lutego 2003 r. Narodowy Instytut Zdrowia Stanów Zjednoczonych wstrzymał zakrojone na szeroką skalę, wieloośrodkowe badanie dotyczące zapobiegania nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (PREVENT). Niezależna grupa monitorująca stwierdziła duże korzyści ze stosowania warfaryny w małych dawkach w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Dawka terapeutyczna warfaryny wynosiła MHO - 1,5 do 2,0.

Klinicznie istotne zmiany potencjału krzepnięcia krwi po przyjęciu pierwszej dawki warfaryny pojawiają się nie wcześniej niż po 8-12 godzinach, maksymalny efekt pojawia się po 72-96 godzinach, a czas działania pojedynczej dawki może wynosić od 2 do 5 dni.

Obecnie nie zaleca się stosowania wcześniej ogólnie przyjętych początkowych dawek nasycających („zwiększających”) warfaryny ze względu na realne zagrożenie gwałtownym spadkiem poziomu naturalnych antykoagulantów (białka C i S) w porównaniu do FII (protrambiny), który może powodować efekt „odwrotny” - tworzenie się skrzepliny. Zaleca się rozpoczynanie leczenia warfaryną od dawek podtrzymujących 2,5–5 mg. Niższe dawki początkowe są wskazane u pacjentów powyżej 60. roku życia, mieszkańców Azji, zwłaszcza narodowości chińskiej, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, nadciśnieniem tętniczym, a także w przypadku jednoczesnego stosowania leków nasilających działanie przeciwzakrzepowe warfaryny ( allopurynol, amiodaron, ranitydyna, symwastatyna, sterydy anaboliczne, omeprazol, streptokinaza, sulfonamidy, tyklopidyna, hormony tarczycy, chinidyna).

Analiza szeregu dużych, wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w ostatnich latach wykazała, że ​​skuteczność przeciwzakrzepowa antykoagulantów z grupy kumaryny jest w przybliżeniu taka sama przy utrzymaniu MHO w zakresie 2,0-3,0 i powyżej, natomiast gdy MHO wynosi >3,5, znacznie zwiększa się częstotliwość i nasilenie powikłań krwotocznych (ryc. 3).

Ryż. 3. Wykres częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwawień w zależności od poziomu MHO.

Obecnie zgromadzone doświadczenie stosowania warfaryny w praktyce klinicznej pozwala na zalecanie w początkowej fazie leczenia dawek warfaryny nie większych niż 5 mg na dobę, z dalszym dostosowywaniem dawki w zależności od dynamiki wartości MHO, która w zdecydowanej większości przypadków sytuacjach klinicznych należy utrzymywać się w przedziale 2,0-3 0, a u pacjentów powyżej 65. roku życia - na poziomie od 1,4 do 2,0.

Wszystkie powikłania krwotoczne podczas leczenia przeciwzakrzepowego dzielą się na: minimum- mikrohematuria, pojawienie się wybroczyn lub siniaków spowodowanych szorstką odzieżą, myjką podczas higienicznego mycia, mankietem podczas pomiaru ciśnienia krwi; mały- widoczny dla oka krwiomocz (różowy mocz lub kolor „mięsnej wydzieliny”), samoistne krwawienia z nosa, obecność siniaków; duży- krwawienia z przewodu pokarmowego, krwotoki do jam surowiczych (opłucnej, osierdzia, otrzewnej), krwotoki zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe, krwiomocz z towarzyszącym powstawaniem skrzepów krwi i kolka nerkowa. Według szeroko zakrojonych, randomizowanych i retrospektywnych badań podsumowanych w materiałach American Consensus on Antithrombotic Therapy, przy prawidłowo ustalonym laboratoryjnym monitorowaniu MHO pod kątem przeciwzakrzepowego działania warfaryny, częstość małych krwotoków nie przekracza 1-2%, a dużych krwotoków do 0,1% wśród wszystkich pacjentów otrzymujących warfarynę. tk.n jest przeciwwskazany w pierwszej trzeciej ciąży, koagulantach białek C i denii (zwłaszcza w przypadku posocznicy zakaźnej),

Tabela 2 przedstawia algorytm dostosowywania dawki początkowej warfaryny przy określonych początkowych wartościach MHO dla każdego pacjenta.

Tabela 2. Miareczkowanie dawki warfaryny zgodnie z danymi MHO

		Dawki warfaryny (mg)
	Oryginalne MHO

LPP mają szereg przeciwwskazań do ich stosowania: ciężkie uszkodzenie wątroby, ostre zapalenie wątroby i marskość wątroby (o dowolnej etiologii), niedawno przebyty udar krwotoczny (6 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia), przebyte niedawno krwawienie z przewodu pokarmowego. W przeciwieństwie do heparyny, LPP nie należy stosować w leczeniu ostrego i podostrego rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ciężkiej CHF) dowolnego pochodzenia (zwłaszcza o podłożu infekcyjno-septycznym). Zespół ten charakteryzuje się obniżeniem poziomu stężenia w osoczu krwi naturalnych antykoagulantów, białek C i S („patologia konsumpcji”), których syntezę mogą jednocześnie blokować pośrednie antykoagulanty, co może zaostrzyć przebieg pierwszego ( zakrzepowa) faza zespołu DIC, której podstawą kliniczną jest naruszenie mikrokrążenia.

Warfaryna jest przeciwwskazana w pierwszej trzeciej ciąży, ponieważ może przyczyniać się do rozwoju wad twarzowej części czaszki (zapadnięcie nosa, spłaszczenie twarzy itp.) poprzez blokadę enzymów biorących udział w tworzeniu kości tkanki płodu w pierwszym trymestrze ciąży.

Obecnie leczenie zakrzepicy żył rozpoczyna się od podawania heparyny przez 4–7 dni. Warfarynę przepisuje się jednocześnie z heparyną na 3-4 dni przed jej odstawieniem bez ryzyka niebezpiecznej hipokoagulacji, zaczynając od minimalnych dawek terapeutycznych. Heparynę odstawia się, gdy poziom MHO osiągnie 2,0-3,0.

Optymalny czas trwania terapii profilaktycznej powinien skutecznie zapobiegać nawrotom zakrzepicy przy minimalnym ryzyku krwawienia. Częstość nagłych zgonów z powodu nawracającej zakrzepicy żył głębokich i nawracającej zatorowości płucnej, prawdopodobieństwo krwawienia śmiertelnego przy prawidłowym leczeniu AED – MHO = 2,0-3,0 są istotnie niskie i porównywalne. Pacjenci z masywną zatorowością płucną. niewydolność oddechowa, ciężki zespół pozakrzepowo-żyłowy wymagają długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej: od 3-6 miesięcy do roku. Komitet Roboczy ds. Stosowania AED Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy zaleca obowiązkową 3-miesięczną profilaktykę AED u wszystkich pacjentów, u których wystąpiła ostra objawowa zakrzepica, przy utrzymaniu MHO na poziomie 2,5.

W przypadku zakrzepicy idiopatycznej czas trwania profilaktyki wydłuża się do 6 miesięcy. U niektórych pacjentów z zakrzepicą idiopatyczną zaleca się wykonanie badań na obecność trombofilii genetycznie zależnych molekularnie: mutacji Leidenga, genu protrombiny G20210A, niedoboru antytrombiny III, białek C i S oraz obecności przeciwciał antyfosfolipidowych. W przypadku niedoboru białek C i S, APS oraz homozygotycznej mutacji G20210A czas trwania profilaktyki wydłuża się do 2 lat.

Do pierwotnej profilaktyki choroby niedokrwiennej serca u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem jej rozwoju (zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, dyslipopretynemia aterogenna, cukrzyca typu II, nadwaga, palenie tytoniu, choroba wieńcowa w rodzinie) w przypadku przeciwwskazań do stosowania aspiryny Alternatywą może być przyjmowanie małych dawek warfaryny (MHO = 1,5). W przypadku braku przeciwwskazań do stosowania aspiryny, możliwe jest łączenie jej stosowania w małych dawkach (75-80 mg) z warfaryną (MHO = 1,5). Izolowane stosowanie warfaryny o poziomie MHO od 1,5 do 2,0 u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zmniejsza ryzyko rozwoju zawału mięśnia sercowego i zgonu wieńcowego o 18%; przy stosowaniu samej aspiryny (100 - 150 mg, biorąc pod uwagę działania niepożądane) w: podobnej grupie pacjentów wskaźniki te spadają zaledwie o 8%.

W wieloośrodkowym badaniu, w którym u 999 pacjentów z zawałem serca przepisano heparyny przez 28 dni, a następnie zmieniono leczenie na warfarynę, zaobserwowano 14% zmniejszenie śmiertelności szpitalnej w porównaniu ze śmiertelnością w grupie pacjentów nieotrzymujących warfaryny. Warfaryna, włączona do programu leczenia AMI od 27 dni od początku choroby do końca 37-miesięcznej obserwacji, zmniejszyła śmiertelność ogólną o 24%, liczbę nawracających zawałów mięśnia sercowego o 34% i udarów niedokrwiennych mózgu o 55%, podczas gdy częstość występowania krwotoków odnotowano na poziomie 0,6% w skali roku.

U pacjentów z migotaniem przedsionków, którego częstość występowania u osób powyżej 75. roku życia sięga 14%, udary niedokrwienne mózgu rozwijają się w 23,5% przypadków. Przywróceniu rytmu zatokowego u pacjentów z migotaniem przedsionków (lekami lub terapią elektropulsami) w 1–3% przypadków towarzyszy ogólnoustrojowa TE, która może rozwinąć się po kilku dniach, a nawet tygodniach od skutecznej kardiowersji, co nakazuje profilaktyczne stosowanie warfaryny. W takich przypadkach zaleca się przepisanie warfaryny (średnia MHO = 2,5) na 1 tydzień przed kardiowersją i 4 tygodnie po niej. Profilaktyczne stosowanie warfaryny w tej grupie chorych zmniejsza ryzyko udaru mózgu i nagłej śmierci odpowiednio o 68 i 33%.

Podczas leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lub rozwiniętym zawałem mięśnia sercowego bezpośrednimi antykoagulantami w 3-10% przypadków dochodzi do rozwoju małopłytkowości indukowanej heparyną - liczba płytek krwi spada do poziomu poniżej 100 000, czemu towarzyszą „rykoszetowe” nawroty zakrzepicy . Zespół ten wymaga natychmiastowego odstawienia heparyny, co nakazuje przepisywanie warfaryny w celu kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego (u pacjentów z ACS lub zawałem mięśnia sercowego) przy MHO wynoszącym 1,5–2,0, ale nie wyższym.

Krwawienie jest najpoważniejszym i najniebezpieczniejszym powikłaniem leczenia pacjentów stosujących AED. Roczna częstość występowania wszystkich krwawień podczas leczenia warfaryną waha się od 0,9 do 2,7%, śmiertelność od 0,07 do 0,7%, udary krwotoczne stanowią 2% wszystkich krwawień.

Pierwsze miesiące leczenia wiążą się zwykle z ryzykiem krwawienia (do 3%) ze względu na niestabilność poziomu krzepnięcia przy doborze dawki warfaryny. Oceniając czynniki ryzyka krwawienia, należy wziąć pod uwagę następujące punkty:

• wiek powyżej 75 lat;
• krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie;
• nadciśnienie tętnicze (rozkurczowe ciśnienie krwi > 110 mmHg);
• niewydolność nerek i wątroby;
• choroby naczyń mózgowych;
• nowotwory złośliwe;
• alkoholizm;
• łącznie przyjmowane leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (aspiryna 300 mg dziennie, heparyny drobnocząsteczkowe, inhibitory receptorów płytkowych).

Jeśli podczas leczenia warfaryną wystąpi krwawienie, należy ocenić stopień jego nasilenia, pilnie ustalić MHO i wyjaśnić schemat przyjmowania leku i przyjmowania innych leków.

Przy wysokich poziomach MHO bez krwawień (5,0-9,0) należy pominąć 1-2 dawki leku, monitorować MHO i wznowić terapię po osiągnięciu wartości terapeutycznych MHO. W przypadku „małych” krwawień do wyżej opisanej taktyki należy dodać witaminę K1 w dawce od 1,0 do 2,5 mg. Jeżeli konieczne jest pilne skorygowanie objawów klinicznych krwawienia, dawkę witaminy K1 należy zwiększyć do 4 mg.

Jeśli podczas stosowania warfaryny wystąpią objawy kliniczne „umiarkowanego” lub „dużego” krwawienia, należy całkowicie odstawić lek, zalecić dożylne podawanie witaminy K1 - 5,0-10 mg (w razie potrzeby powtórzyć) z dożylnym podawaniem koncentratów czynników II, IX, X lub osocze świeżo mrożone w ilości 15 ml/kg.

Zatem leki przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim są lekami pierwszego rzutu w pierwotnej i wtórnej profilaktyce nawrotów lub rozwoju powtórnego zawału serca, w przedłużonym zapobieganiu i leczeniu zespołu „żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej”. Obecnie w grupie leków o działaniu antagonistycznym wobec witaminy K (efekt hipokoagulacyjny) czołowe miejsce zajmuje warfaryna charakteryzująca się szybkim początkiem działania, stosunkowo niską kumulacją i minimalnymi skutkami ubocznymi. Monitorowanie poziomu terapeutycznego hipokoagulacji należy prowadzić zgodnie z danymi MHO (poziom optymalny = 2,0-3,0), co zapewnia porównywalność i odpowiedni dobór dawki leku LPP, aby uniknąć powikłań w postaci krwawień o różnym nasileniu klinicznym.

Zawał mięśnia sercowego. JESTEM. Szyłow

Dzieli się je na naturalne antykoagulanty i syntetyczne. Te pierwsze powstają w organizmie, te drugie są wytwarzane sztucznie i są stosowane w medycynie jako leki.

Naturalny

Mogą być fizjologiczne i patologiczne. Fizjologiczne antykoagulanty są zwykle obecne w osoczu. Patologiczne pojawiają się we krwi w niektórych chorobach.

Fizjologiczne antykoagulanty dzielą się na pierwotne i wtórne. Pierwotne są syntetyzowane przez organizm niezależnie i stale znajdują się we krwi. Wtórne powstają podczas rozkładu czynników krzepnięcia podczas tworzenia fibryny i jej rozpuszczania.

Podstawowe naturalne antykoagulanty

Zwykle dzieli się je na grupy:

1. Antytromboplastyny.
2. Antytrombiny.
3. Inhibitory samoorganizacji fibryny.

Kiedy poziom podstawowych fizjologicznych antykoagulantów we krwi spada, istnieje ryzyko rozwoju zakrzepicy.

Do tej grupy substancji zaliczają się:

• Heparyna. Jest to polisacharyd syntetyzowany w komórkach tucznych. Występuje w znacznych ilościach w płucach i wątrobie. W dużych dawkach zakłóca proces krzepnięcia krwi na wszystkich etapach i hamuje szereg funkcji płytek krwi.
• Antytrombina III. Syntetyzowany w wątrobie, należy do alfa₂-glikoprotein. Zmniejsza aktywność trombiny i niektórych aktywowanych czynników krzepnięcia, ale nie wpływa na czynniki nieaktywowane. Aktywność przeciwzakrzepową osocza zapewnia w 75% antytrombina III.
• Białko C. Jest syntetyzowane przez komórki miąższu wątroby i występuje w postaci nieaktywnej we krwi. Aktywowany przez trombinę.
• Białko S. Syntetyzowane przez komórki śródbłonka i miąższ wątroby (hepatocyty), zależy od witaminy K.
• Alfa₂-makroglobulina.
• Antytromboplastyny.
• Inhibitor kontaktu.
• Inhibitor lipidów.
• Inhibitor dopełniacza-I.

Wtórne fizjologiczne antykoagulanty

Jak już wspomniano, powstają one w procesie krzepnięcia krwi i rozpuszczania skrzepów fibrynowych podczas rozpadu niektórych czynników krzepnięcia, które w wyniku degradacji tracą swoje właściwości krzepnięcia i uzyskują właściwości przeciwzakrzepowe. Obejmują one:

• Antytrombina I.
• Antytrombina IX.
• Metaczynniki XIa i Va.
• Febrynopeptydy.
• Antykoagulant Auto-II.
• Antytromboplastyny.
• PDF to produkty powstałe podczas rozkładu (degradacji) fibryny pod wpływem plazminy.

Patologiczne antykoagulanty

W niektórych chorobach mogą tworzyć się specyficzne przeciwciała, które gromadzą się we krwi, zapobiegając krzepnięciu krwi. Można je wytwarzać przeciwko dowolnym czynnikom krzepnięcia, ale najczęściej produkowane są inhibitory czynników VIII i IX. W niektórych chorobach autoimmunologicznych we krwi pojawiają się patologiczne białka, które działają antytrombinowo lub hamują czynniki krzepnięcia II, V, Xa.

Leki przeciwzakrzepowe

Sztuczne antykoagulanty, których opracowano wiele, są lekami niezbędnymi we współczesnej medycynie.

Wskazania do stosowania

Wskazaniami do stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych są:

• zawał mięśnia sercowego;
• zawały płuc;
• niewydolność serca;
• zakrzepowe zapalenie żył nóg;
• zakrzepica żył i tętnic;
• flebeuryzm;
• udary zakrzepowe i zatorowe;
• zatorowe zmiany naczyniowe;
• przewlekły tętniak;
• arytmie;
• sztuczne zastawki serca;
• zapobieganie miażdżycy naczyń krwionośnych mózgu, serca i tętnic obwodowych;
• wady mitralne serca;
• choroba zakrzepowo-zatorowa po porodzie;
• zapobieganie zakrzepicy po operacji.

Heparyna jest głównym przedstawicielem klasy bezpośrednich antykoagulantów

Klasyfikacja antykoagulantów

Leki z tej grupy dzielą się na bezpośrednie i pośrednie w zależności od szybkości i mechanizmu działania, a także czasu trwania efektu. Bezpośrednio bezpośrednio wpływają na czynniki krzepnięcia krwi i hamują ich aktywność. Pośrednie działają pośrednio: spowalniają syntezę czynników w wątrobie. Dostępne w postaci tabletek, roztworów do wstrzykiwań i postaci maści.

Bezpośredni

Leki z tej grupy działają bezpośrednio na czynniki krzepnięcia, dlatego nazywane są lekami szybko działającymi. Zapobiegają tworzeniu się nici fibrynowych, zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi i hamują wzrost już istniejących. Dzielą się na kilka grup:

• heparyny;
• hirudyna;
• heparyna drobnocząsteczkowa;
• wodorocytrynian sodu;
• danaparoid, lepirudyna.

Maść heparynowa jest doskonała na siniaki i jest stosowana w leczeniu zakrzepowego zapalenia żył i hemoroidów

Jest to najbardziej znany i rozpowszechniony antykoagulant o działaniu bezpośrednim. Podaje się go dożylnie, podskórnie i domięśniowo, a także stosuje się go jako maść do stosowania miejscowego. Leki typu heparyny obejmują:

Miejscowe heparyny mają niską przepuszczalność tkanek i są mało skuteczne. Stosowany w leczeniu żylaków nóg, hemoroidów i siniaków. Najbardziej znane i często stosowane są następujące produkty heparynowe:

Lyoton to popularny środek zawierający heparynę do stosowania zewnętrznego na żylaki.

Heparyny do podawania dożylnego i podskórnego stanowią dużą grupę leków, które dobierane są indywidualnie i nie są wzajemnie zastępowane w procesie leczenia, gdyż nie są równoważne w działaniu. Aktywność tych leków osiąga maksimum po około trzech godzinach, a efekt utrzymuje się przez cały dzień. Heparyny te zmniejszają aktywność czynników tkankowych i osoczowych, blokują trombinę, zapobiegają tworzeniu się nici fibrynowych i zapobiegają agregacji płytek krwi.

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zawału serca, zatorowości płucnej i dławicy piersiowej zwykle przepisuje się Nadroparynę, Enoksaparynę i Deltaparynę.

Aby zapobiec chorobie zakrzepowo-zatorowej i zakrzepicy, przepisuje się heparynę i Reviparin.

Ten antykoagulant jest stosowany w praktyce laboratoryjnej. Aby zapobiec krzepnięciu krwi, dodaje się ją do probówek. Stosowany jest do konserwacji krwi i składników.

Pośredni

Zmniejszają produkcję niektórych czynników krzepnięcia w wątrobie (VIII, IX, X, protrombina), spowalniają powstawanie białek S i C oraz blokują produkcję witaminy K.

Obejmują one:

1. Pochodne indan-1,3-dionu. Przedstawiciel - Fenilin. Ten doustny antykoagulant jest dostępny w tabletkach. Jego działanie rozpoczyna się 8 godzin po podaniu, osiągając maksymalną skuteczność w ciągu jednego dnia. Podczas podawania należy monitorować wskaźnik protrombiny i sprawdzać mocz pod kątem obecności krwi.
2. Kumaryna. W środowisku naturalnym kumaryna występuje w roślinach (żubr, koniczyna słodka) w postaci cukrów. Po raz pierwszy w leczeniu zakrzepicy zastosowano jej pochodną, ​​dikumarynę, którą wyizolowano w latach 20. XX wieku z koniczyny.

Pośrednie antykoagulanty obejmują następujące leki:

Warfaryny nie należy stosować w przypadku niektórych chorób nerek i wątroby, trombocytopenii, ostrych krwawień i skłonności do krwawień, w czasie ciąży, niedoboru laktazy, wrodzonego niedoboru białek C i S, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, jeśli wchłanianie galaktozy i glukozy jest utrudnione. upośledzony.

Warfaryna jest głównym przedstawicielem klasy pośrednich antykoagulantów

Skutki uboczne obejmują bóle brzucha, wymioty, biegunkę, nudności, krwawienie, kamicę moczową, zapalenie nerek, łysienie, alergie. Może pojawić się wysypka skórna, swędzenie, egzema i zapalenie naczyń.

Główną wadą warfaryny jest wysokie ryzyko krwawień (z przewodu pokarmowego, nosa i innych).

Doustne antykoagulanty nowej generacji (NOAC)

Nowoczesne antykoagulanty są niezastąpionym środkiem w leczeniu wielu chorób, takich jak zawały serca, zakrzepica, zaburzenia rytmu, niedokrwienie i wiele innych. Niestety leki, które okazały się skuteczne, mają wiele skutków ubocznych. Ale rozwój się nie kończy, a na rynku farmaceutycznym okresowo pojawiają się nowe doustne antykoagulanty. PLA mają zarówno zalety, jak i wady. Naukowcy starają się uzyskać uniwersalne środki, które można stosować na różne choroby. Trwają prace nad lekami dla dzieci, a także dla pacjentów, u których są one obecnie przeciwwskazane.

Nowe antykoagulanty mają następujące zalety:

• podczas ich przyjmowania zmniejsza się ryzyko krwawienia;
• działanie leku następuje w ciągu 2 godzin i szybko ustaje;
• leki mogą przyjmować pacjenci, u których warfaryna jest przeciwwskazana;
• zmniejsza się wpływ innych leków i spożywanej żywności;
• hamowanie trombiny i czynnika wiążącego trombinę jest odwracalne.

Nowe leki mają również wady:

• wiele testów dla każdego produktu;
• konieczne jest regularne picie, natomiast stare leki można pominąć ze względu na ich długotrwałe działanie;
• nietolerancja u niektórych pacjentów, którzy nie mieli skutków ubocznych podczas przyjmowania starych tabletek;
• ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Jeśli chodzi o pośrednie antykoagulanty, nie opracowano jeszcze radykalnie różniących się od warfaryny, dikumaryny i Sinkumaru.

Nowe leki Apiksaban, Riwaroksaban, Dabigatran mogą stać się alternatywą w leczeniu migotania przedsionków. Ich główną zaletą jest to, że nie wymagają ciągłego oddawania krwi podczas ich przyjmowania i nie wchodzą w interakcje z innymi lekami. Jednocześnie leki te są równie skuteczne i mogą zapobiegać udarowi spowodowanemu arytmią. Jeśli chodzi o ryzyko krwawienia, jest ono takie samo lub niższe.

Co musisz wiedzieć

Pacjenci przepisywani doustnym antykoagulantom powinni mieć świadomość, że mają one dużą liczbę przeciwwskazań i skutków ubocznych. Podczas przyjmowania tych leków należy przestrzegać diety i wykonywać dodatkowe badania krwi. Ważne jest, aby obliczyć dzienną dawkę witaminy K, ponieważ leki przeciwzakrzepowe zakłócają jej metabolizm; Regularnie monitoruj wskaźniki laboratoryjne, takie jak INR (lub INR). Pacjent powinien poznać pierwsze objawy krwawienia wewnętrznego, aby w porę zwrócić się o pomoc i zmienić lek.

Środki przeciwpłytkowe

Leki z tej grupy również pomagają rozrzedzać krew i zapobiegać tworzeniu się zakrzepów, ale ich mechanizm działania jest inny. Leki przeciwpłytkowe zmniejszają krzepliwość krwi ze względu na ich zdolność do hamowania agregacji płytek krwi. Są przepisywane w celu wzmocnienia działania leków przeciwzakrzepowych. Ponadto działają przeciwskurczowo i rozszerzająco na naczynia krwionośne. Najpopularniejsze leki przeciwpłytkowe:

• Najbardziej znana z tej grupy jest aspiryna. Uważany jest za bardzo skuteczny środek rozszerzający naczynia krwionośne, rozrzedzający krew i zapobiegający tworzeniu się skrzepów krwi.
• Tirofiban – zapobiega agregacji płytek krwi.
• Tiklopidyna jest wskazana w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego, zawałów serca i zapobiegania zakrzepicy.
• Dipirydamol jest lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne.
• Eptifibatitis – blokuje agregację płytek krwi.

Aspiryna jest najbardziej znanym przedstawicielem grupy leków przeciwpłytkowych

Nowa generacja leków obejmuje lek Brilint z substancją czynną tikagrelor. Jest odwracalnym antagonistą receptora P2Y.

Naturalne leki rozrzedzające krew

Zwolennicy tradycyjnych metod leczenia stosują zioła o działaniu rozrzedzającym krew, aby zapobiegać zakrzepicy. Lista takich roślin jest dość długa:

• kasztanowiec;
• Kora wierzby;
• morwa;
• słodka koniczyna;
• piołun;
• wiązówka:
• Czerwona koniczyna;
• korzeń lukrecji;
• wymijająca piwonia;
• cykoria i inne.

Przed użyciem ziół warto skonsultować się z lekarzem: nie wszystkie rośliny mogą być korzystne.

Koniczyna czerwona stosowana jest w medycynie ludowej jako środek poprawiający przepływ krwi.

Wniosek

Leki przeciwzakrzepowe są niezbędnymi lekami w leczeniu patologii sercowo-naczyniowych. Nie możesz ich zabrać samodzielnie. Mają wiele przeciwwskazań i skutków ubocznych, a niekontrolowane stosowanie tych leków może prowadzić do krwawień, także ukrytych. Powinien je przepisać, a dawkowanie ustalić lekarz, który jest w stanie wziąć pod uwagę wszystkie cechy przebiegu choroby i możliwe ryzyko. Podczas leczenia wymagana jest regularna kontrola laboratoryjna.

Ważne jest, aby nie mylić leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych ze środkami trombolitycznymi. Główna różnica polega na tym, że ten pierwszy nie może zniszczyć skrzepu krwi, a jedynie zapobiec lub spowolnić jego rozwój. Leki trombolityczne to leki wewnątrznaczyniowe, które rozpuszczają skrzepy krwi.

W jednym przypadku wskazano, że cykorię wraz z zieleniną należy usunąć z diety, a cykoria znajduje się na liście naturalnych środków (koagulantów). Skąd więc wiesz, czy można go przyjmować równolegle z warfaryną, czy nie?

Grupa farmakologiczna - Antykoagulanty

Podgrupa leków jest wykluczona. Włączyć coś

Opis

Antykoagulanty hamują głównie tworzenie włókien fibrynowych; zapobiegają tworzeniu się skrzeplin, pomagają zatrzymać wzrost istniejących skrzepów krwi i wzmacniają działanie endogennych enzymów fibrynolitycznych na skrzepy krwi.

Antykoagulanty dzielą się na 2 grupy: a) antykoagulanty bezpośrednie – szybko działające (heparyna sodowa, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa itp.), skuteczne in vitro I na żywo; b) pośrednie antykoagulanty (antagoniści witaminy K) - długo działające (warfaryna, fenindion, acenokumarol itp.), działają wyłącznie na żywo i po okresie utajonym.

Przeciwzakrzepowe działanie heparyny wiąże się z bezpośrednim wpływem na układ krzepnięcia krwi w wyniku tworzenia kompleksów z wieloma czynnikami hemokoagulacji i objawia się hamowaniem I, II i III fazy krzepnięcia. Sama heparyna jest aktywowana tylko w obecności antytrombiny III.

Pośrednie antykoagulanty – pochodne oksykumaryny, indanodionu, konkurencyjnie hamują reduktazę witaminy K, hamując tym samym aktywację tej ostatniej w organizmie i zatrzymując syntezę zależnych od witaminy K czynników hemostazy osocza – II, VII, IX, X.

Narkotyki

• Apteczka
• Sklep internetowy
• O firmie
• Łączność

• Kontakty wydawcy:
• E-mail:
• Adres: Rosja, Moskwa, ul. 5. Magistralnaya, nr 12.

Przy cytowaniu materiałów informacyjnych opublikowanych na stronach serwisu www.rlsnet.ru wymagany jest link do źródła informacji.

©. REJESTR LEKÓW ROSJI ® RLS ®

Wszelkie prawa zastrzeżone

Komercyjne wykorzystanie materiałów jest niedozwolone

Informacje przeznaczone dla pracowników służby zdrowia

Leki przeciwzakrzepowe: leki podstawowe

Powikłania spowodowane zakrzepicą naczyń są główną przyczyną zgonów w chorobach układu krążenia. Dlatego we współczesnej kardiologii dużą wagę przywiązuje się do zapobiegania rozwojowi zakrzepicy i zatorowości (zablokowania) naczyń krwionośnych. Krzepnięcie krwi w najprostszej postaci można przedstawić jako oddziaływanie dwóch układów: płytek krwi (komórek odpowiedzialnych za tworzenie skrzepu krwi) i białek rozpuszczonych w osoczu krwi - czynników krzepnięcia, pod wpływem których powstaje fibryna. Powstały skrzep składa się z konglomeratu płytek krwi splątanych w nici fibrynowe.

Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi, stosuje się dwie grupy leków: leki przeciwpłytkowe i antykoagulanty. Leki przeciwpłytkowe zapobiegają tworzeniu się skrzepów płytek krwi. Antykoagulanty blokują reakcje enzymatyczne prowadzące do powstania fibryny.

W naszym artykule przyjrzymy się głównym grupom leków przeciwzakrzepowych, wskazaniom i przeciwwskazaniom do ich stosowania oraz skutkom ubocznym.

Klasyfikacja

W zależności od miejsca zastosowania rozróżnia się antykoagulanty bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednie antykoagulanty hamują syntezę trombiny i hamują powstawanie fibryny z fibrynogenu we krwi. Pośrednie antykoagulanty hamują powstawanie czynników krzepnięcia krwi w wątrobie.

Bezpośrednie koagulanty: heparyna i jej pochodne, bezpośrednie inhibitory trombiny, a także selektywne inhibitory czynnika Xa (jednego z czynników krzepnięcia krwi). Pośrednie antykoagulanty obejmują antagonistów witaminy K.

1. Antagoniści witaminy K:
   • Fenindion (fenylina);
   • Warfaryna (Warfarex);
   • Acenokumarol (synkumar).
2. Heparyna i jej pochodne:
   • Heparyna;
   • antytrombina III;
   • Dalteparyna (Fragmin);
   • Enoksaparyna (anfiber, hemapaxan, clexane, enixum);
   • Nadroparyna (fraxiparyna);
   • Parnaparyna (Fluxum);
   • Sulodeksyd (angioflux, Vessel Due f);
   • Bemiparyna (cibor).
3. Bezpośrednie inhibitory trombiny:
   • Biwalirudyna (Angiox);
   • Eteksylan dabigatranu (pradaxa).
4. Selektywne inhibitory czynnika Xa:
   • Apiksaban (Eliquis);
   • Fondaparinuks (Arixtra);
   • Riwaroksaban (Xarelto).

Antagoniści witaminy K

Pośrednie leki przeciwzakrzepowe stanowią podstawę profilaktyki powikłań zakrzepowych. Ich postacie tabletek można przyjmować przez długi czas w warunkach ambulatoryjnych. Udowodniono, że stosowanie pośrednich antykoagulantów zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych (zawał serca, udar mózgu) w przypadku migotania przedsionków i obecności sztucznej zastawki serca.

Fenylina nie jest obecnie stosowana ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Sinkumar ma długi okres działania i kumuluje się w organizmie, dlatego ze względu na trudności w monitorowaniu terapii stosuje się go sporadycznie. Najpopularniejszym lekiem będącym antagonistą witaminy K jest warfaryna.

Warfaryna różni się od innych pośrednich antykoagulantów wczesnym działaniem (10–12 godzin po podaniu) i szybkim ustaniem niepożądanych skutków po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.

Mechanizm działania związany jest z antagonizmem tego leku i witaminy K. Witamina K bierze udział w syntezie niektórych czynników krzepnięcia krwi. Pod wpływem warfaryny proces ten zostaje zakłócony.

Warfarynę przepisuje się w celu zapobiegania tworzeniu się i rozwojowi zakrzepów krwi żylnej. Stosowany jest w długotrwałej terapii migotania przedsionków i obecności skrzepliny wewnątrzsercowej. W tych stanach znacznie wzrasta ryzyko zawałów serca i udarów mózgu związanych z zablokowaniem naczyń krwionośnych przez oderwane cząstki skrzepów krwi. Stosowanie warfaryny pomaga zapobiegać tym poważnym powikłaniom. Lek ten jest często stosowany po zawale mięśnia sercowego, aby zapobiec nawrotom incydentu wieńcowego.

Po wymianie zastawki serca konieczne jest stosowanie warfaryny przez co najmniej kilka lat po operacji. Jest to jedyny antykoagulant stosowany w celu zapobiegania tworzeniu się zakrzepów krwi na sztucznych zastawkach serca. W przypadku niektórych trombofilii, zwłaszcza zespołu antyfosfolipidowego, należy regularnie stosować ten lek.

Warfarynę przepisuje się w leczeniu kardiomiopatii rozstrzeniowej i przerostowej. Chorobie tym towarzyszy rozszerzenie jam serca i/lub przerost jego ścian, co stwarza warunki do powstawania wewnątrzsercowych zakrzepów krwi.

Podczas leczenia warfaryną należy ocenić jej skuteczność i bezpieczeństwo poprzez monitorowanie INR – międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Wskaźnik ten ocenia się co 4–8 tygodni od przyjęcia. Podczas leczenia INR powinien wynosić 2,0 – 3,0. Utrzymanie prawidłowej wartości tego wskaźnika jest bardzo ważne, aby z jednej strony zapobiegać krwawieniom, a z drugiej zwiększonej krzepliwości krwi.

Niektóre pokarmy i zioła nasilają działanie warfaryny i zwiększają ryzyko krwawienia. Są to żurawina, grejpfrut, czosnek, korzeń imbiru, ananas, kurkuma i inne. Działanie przeciwzakrzepowe leku osłabiają substancje zawarte w liściach kapusty, brukselki, kapusty pekińskiej, buraków, pietruszki, szpinaku i sałaty. Pacjenci przyjmujący warfarynę nie muszą unikać tych produktów, ale przyjmują je regularnie w małych ilościach, aby zapobiec nagłym wahaniom poziomu leku we krwi.

Skutki uboczne obejmują krwawienie, niedokrwistość, miejscową zakrzepicę, krwiaki. Aktywność układu nerwowego może zostać zakłócona wraz z rozwojem zmęczenia, bólu głowy i zaburzeń smaku. Czasami występują nudności i wymioty, ból brzucha, biegunka i zaburzenia czynności wątroby. W niektórych przypadkach dotknięta jest skóra, pojawia się fioletowe zabarwienie palców u nóg, parestezje, zapalenie naczyń i dreszcze kończyn. Możliwe jest wystąpienie reakcji alergicznej w postaci swędzenia skóry, pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego.

Warfaryna jest przeciwwskazana w czasie ciąży. Nie należy go przepisywać w stanach związanych z zagrożeniem krwawieniem (urazy, zabiegi chirurgiczne, wrzodziejące zmiany narządów wewnętrznych i skóry). Nie stosuje się go w leczeniu tętniaków, zapalenia osierdzia, infekcyjnego zapalenia wsierdzia ani ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Przeciwwskazaniem jest brak możliwości odpowiedniego monitorowania badań laboratoryjnych ze względu na niedostępność laboratorium lub cechy osobowości pacjenta (alkoholizm, dezorganizacja, psychoza starcza itp.).

Heparyna

Jednym z głównych czynników zapobiegających krzepnięciu krwi jest antytrombina III. Niefrakcjonowana heparyna wiąże się z nią we krwi i kilkukrotnie zwiększa aktywność jej cząsteczek. W rezultacie reakcje mające na celu tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych są tłumione.

Heparynę stosuje się od ponad 30 lat. Wcześniej podawano go podskórnie. Obecnie uważa się, że heparynę niefrakcjonowaną należy podawać dożylnie, co ułatwia monitorowanie bezpieczeństwa i skuteczności terapii. Do podawania podskórnego zalecane są heparyny drobnocząsteczkowe, które omówimy poniżej.

Heparynę najczęściej stosuje się w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w ostrym zawale mięśnia sercowego, w tym podczas trombolizy.

Monitorowanie laboratoryjne obejmuje oznaczanie czasu krzepnięcia częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji. W trakcie leczenia heparyną po 24–72 godzinach powinna być 1,5–2 razy większa od wartości początkowej. Konieczne jest również monitorowanie liczby płytek krwi we krwi, aby nie przegapić rozwoju małopłytkowości. Zazwyczaj leczenie heparyną trwa od 3 do 5 dni, po czym należy stopniowo zmniejszać dawkę i dalej ją przerywać.

Heparyna może powodować zespół krwotoczny (krwawienie) i trombocytopenię (niska liczba płytek krwi). Przy długotrwałym stosowaniu w dużych dawkach prawdopodobny jest rozwój łysienia (łysienia), osteoporozy i hipoaldosteronizmu. W niektórych przypadkach występują reakcje alergiczne, a także wzrost poziomu aminotransferazy alaninowej we krwi.

Heparyna jest przeciwwskazana w zespole krwotocznym i trombocytopenii, wrzodach żołądka i dwunastnicy, krwawieniach z dróg moczowych, zapaleniu osierdzia i ostrym tętniaku serca.

Heparyny drobnocząsteczkowe

Dalteparynę, enoksaparynę, nadroparynę, parnaparynę, sulodeksyd, bemiparynę otrzymuje się z niefrakcjonowanej heparyny. Różnią się od tych ostatnich mniejszym rozmiarem molekularnym. Zwiększa to bezpieczeństwo leków. Działanie staje się dłuższe i bardziej przewidywalne, dlatego stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych nie wymaga kontroli laboratoryjnej. Można to przeprowadzić za pomocą stałych dawek - strzykawek.

Zaletą heparyn drobnocząsteczkowych jest ich skuteczność przy podawaniu podskórnym. Ponadto charakteryzują się znacznie niższym ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych. Dlatego pochodne heparyny wypierają obecnie heparynę z praktyki klinicznej.

Heparyny drobnocząsteczkowe stosuje się w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym podczas operacji i zakrzepicy żył głębokich. Stosuje się je u pacjentów leżących w łóżku i obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia tego typu powikłań. Ponadto leki te są powszechnie przepisywane w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego.

Przeciwwskazania i działania niepożądane w tej grupie są takie same jak w przypadku heparyny. Jednak nasilenie i częstotliwość skutków ubocznych jest znacznie mniejsza.

Bezpośrednie inhibitory trombiny

Bezpośrednie inhibitory trombiny, jak sama nazwa wskazuje, bezpośrednio inaktywują trombinę. Jednocześnie hamują aktywność płytek krwi. Stosowanie tych leków nie wymaga kontroli laboratoryjnej.

Biwalirudynę podaje się dożylnie w ostrym zawale mięśnia sercowego, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Lek ten nie jest jeszcze stosowany w Rosji.

Dabigatran (pradaxa) to lek w tabletkach zmniejszający ryzyko zakrzepicy. W przeciwieństwie do warfaryny nie wchodzi w interakcje z żywnością. Obecnie trwają badania nad lekiem stosowanym w leczeniu trwałego migotania przedsionków. Lek jest dopuszczony do stosowania w Rosji.

Selektywne inhibitory czynnika Xa

Fondaparinuks wiąże się z antytrombiną III. Kompleks ten intensywnie inaktywuje czynnik X, zmniejszając intensywność tworzenia się skrzepliny. Jest przepisywany podskórnie w ostrym zespole wieńcowym i zakrzepicy żylnej, w tym zatorowości płucnej. Lek nie powoduje trombocytopenii i nie prowadzi do osteoporozy. Nie jest wymagana laboratoryjna kontrola jego bezpieczeństwa.

Fondaparinuks i biwalirudyna są szczególnie wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Leki te, zmniejszając częstość występowania zakrzepów krwi w tej grupie pacjentów, znacząco poprawiają rokowanie choroby.

Inhibitory czynnika Xa w postaci tabletek przechodzą badania kliniczne.

Najczęstsze działania niepożądane obejmują niedokrwistość, krwawienie, ból brzucha, ból głowy, swędzenie i zwiększoną aktywność transaminaz.

Przeciwwskazaniami są aktywne krwawienie, ciężka niewydolność nerek, nietolerancja składników leku i infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Co to są antykoagulanty i które z nich zaliczamy do leków o działaniu bezpośrednim i pośrednim

Aby uniknąć powstawania zakrzepów krwi, jako niebezpiecznych zakrzepów krwi, w klasyfikacji leków występuje grupa farmakologiczna zwana antykoagulantami - lista leków znajduje się w każdym podręczniku medycznym. Takie leki zapewniają kontrolę lepkości krwi, zapobiegają wielu procesom patologicznym i skutecznie leczą niektóre choroby układu krwiotwórczego. Aby powrót do zdrowia był całkowity, pierwszym krokiem jest identyfikacja i usunięcie czynników krzepnięcia.

Co to są antykoagulanty

Są to przedstawiciele odrębnej grupy farmakologicznej, produkowanej w postaci tabletek i zastrzyków, które mają na celu zmniejszenie lepkości krwi, zapobieganie zakrzepicy, zapobieganie udarowi oraz w kompleksowej terapii zawału mięśnia sercowego. Takie leki nie tylko produktywnie zmniejszają krzepnięcie ogólnoustrojowego krwioobiegu, ale także utrzymują elastyczność ścian naczyń. Przy zwiększonej aktywności płytek krwi antykoagulanty blokują tworzenie fibryny, co jest istotne dla skutecznego leczenia zakrzepicy.

Wskazania do stosowania

Leki przeciwzakrzepowe stosuje się nie tylko w skutecznym zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej; taka recepta jest odpowiednia w przypadku zwiększonej aktywności trombiny i potencjalnego zagrożenia tworzeniem się skrzepów krwi w ścianach naczyń, które są niebezpieczne dla ogólnoustrojowego przepływu krwi. Stężenie płytek krwi stopniowo maleje, krew osiąga akceptowalne natężenie przepływu, a choroba ustępuje. Lista leków dopuszczonych do stosowania jest obszerna i są przepisywane przez specjalistów w celu:

• miażdżyca;
• choroby wątroby;
• zakrzepica żył;
• choroby naczyniowe;
• zakrzepica żyły głównej dolnej;
• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• zakrzepy krwi w żyłach hemoroidalnych;
• zapalenie żyły;
• urazy o różnej etiologii;
• żylaki

Klasyfikacja

Korzyści ze stosowania naturalnych antykoagulantów, które są syntetyzowane przez organizm i występują w stężeniu wystarczającym do kontrolowania lepkości krwi, są oczywiste. Jednak naturalne inhibitory krzepnięcia mogą być podatne na szereg procesów patologicznych, dlatego istnieje potrzeba wprowadzenia do złożonego schematu leczenia syntetycznych leków przeciwzakrzepowych. Przed ustaleniem listy leków pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, aby wykluczyć potencjalne powikłania zdrowotne.

Bezpośrednie antykoagulanty

Lista takich leków ma na celu hamowanie aktywności trombiny, zmniejszanie syntezy fibryny i prawidłową czynność wątroby. Są to miejscowe heparyny do podawania podskórnego lub dożylnego, niezbędne w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Składniki aktywne wchłaniają się produktywnie do krwioobiegu, działają przez cały dzień i są skuteczniejsze przy podawaniu podskórnym niż przy podawaniu doustnym. Wśród heparyn drobnocząsteczkowych lekarze wyróżniają następującą listę leków przeznaczonych do podawania heparyny miejscowo, dożylnie lub doustnie:

• Fraxiparyna;
• Lyoton-żel;
• kleksan;
• Maść heparynowa;
• Fragmin;
• Hepatrombina;
• Wodorocytrynian sodu (heparynę podaje się dożylnie);
• Klivarin.

Pośrednie antykoagulanty

Są to leki długo działające, działające bezpośrednio na krzepnięcie krwi. Pośrednie antykoagulanty sprzyjają tworzeniu się protrombiny w wątrobie i zawierają w swoim składzie chemicznym cenne dla organizmu witaminy. Na przykład warfarynę przepisuje się na migotanie przedsionków i sztuczne zastawki serca, podczas gdy zalecane dawki aspiryny są w praktyce mniej skuteczne. Lista leków jest reprezentowana przez następującą klasyfikację serii kumaryny:

Aby szybko normalizować krzepnięcie krwi i zapobiegać zakrzepicy naczyń po zawale mięśnia sercowego lub udarze, lekarze zdecydowanie zalecają doustne leki przeciwzakrzepowe zawierające witaminę K w swoim składzie chemicznym. Tego typu leki są również przepisywane w przypadku innych patologii układu sercowo-naczyniowego, które są podatne na przewlekłość i nawroty . W przypadku braku rozległej choroby nerek należy podkreślić poniższą listę doustnych leków przeciwzakrzepowych:

Antykoagulanty NOAC

Jest to nowa generacja doustnych i pozajelitowych antykoagulantów, nad którymi pracują współcześni naukowcy. Do zalet tej recepty należy szybki efekt, całkowite bezpieczeństwo w odniesieniu do ryzyka krwawienia i odwracalne hamowanie trombiny. Istnieją jednak również wady takich doustnych leków przeciwzakrzepowych, a oto ich lista: krwawienie do przewodu pokarmowego, obecność skutków ubocznych i przeciwwskazania. Ponadto, aby zapewnić długotrwały efekt terapeutyczny, inhibitory trombiny należy przyjmować przez długi czas, nie naruszając zalecanych dawek dziennych.

Leki są uniwersalne, ale działanie na zaatakowany organizm jest bardziej selektywne, tymczasowe i wymaga długotrwałego stosowania. Aby normalizować krzepnięcie krwi bez poważnych powikłań, zaleca się przyjmowanie jednej z podanej listy doustnych leków przeciwzakrzepowych nowej generacji:

Cena za antykoagulanty

Jeśli konieczne jest jak najszybsze zmniejszenie krzepliwości krwi, lekarze wyłącznie ze względów medycznych zalecają przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych – lista leków jest obszerna. Ostateczny wybór zależy od właściwości farmakologicznych konkretnego leku, kosztu w aptekach. Ceny są różne, ale trzeba zwrócić większą uwagę na efekt terapeutyczny. Poniżej możesz dowiedzieć się więcej o cenach w Moskwie, ale nie zapomnij o głównych kryteriach takiego zakupu. Więc:

Nazwa antykoagulantu - z listy leków

Notatka!

Grzyb już Ci nie będzie dokuczał! Elena Malysheva opowiada szczegółowo.

Elena Malysheva - Jak schudnąć bez robienia czegokolwiek!

Według statystyk różne powikłania zakrzepowo-zatorowe (zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich) zajmują jedno z czołowych miejsc w strukturze śmiertelności populacji Rosji. W medycynie do leczenia takich schorzeń stosuje się antykoagulanty - substancje, które zapobiegają tworzeniu się cienkich nici fibrynowych pod wpływem czynników krzepnięcia, hamują wzrost już utworzonego skrzepu krwi i zwiększają aktywność wewnętrznego układu fibrynolitycznego (nakierowanego na rozpuszczanie krwi skrzep) enzymy.

• Pokaż wszystko

  Klasyfikacja leków

  Obecnie klasyfikacja antykoagulantów opiera się na punktach zastosowania ich działania w organizmie. Leki to:

  • Bezpośrednie działanie (na przykład heparyna). Działają szybko, ich działanie wiąże się z bezpośrednim wpływem na układ krzepnięcia krwi poprzez tworzenie kompleksów z różnymi czynnikami krzepnięcia i hamowanie trzech faz krzepnięcia.
  • Działanie pośrednie (antagoniści witaminy K). Działają długo, jednak po utajonym („cichym”) okresie zatrzymują aktywację enzymu biorącego udział w konwersji witaminy K, zatrzymując tym samym produkcję zależnych od witamin czynników krzepnięcia osocza (II, VII, IX, X).

  

  Bezpośrednie antykoagulanty

  Niefrakcjonowana heparyna (UFH) jest naturalnie występującą substancją pozyskiwaną z narządów zwierząt domowych. Mechanizm jego działania opiera się na zdolności wiązania się z antytrombiną i tym samym zwiększania jej zdolności do dezaktywacji czynników krzepnięcia IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa. Trombina (czynnik IIa) jest szczególnie wrażliwa na działanie kompleksu heparyna-antytrombina.

  Heparyna działa wyłącznie po podaniu pozajelitowym: po podaniu dożylnym działanie pojawia się natychmiast, po podaniu podskórnym - po 20-60 minutach z biodostępnością 10-40% (czyli tylko taki procent substancji dociera do krwiobiegu ogólnoustrojowego). Ponieważ niefrakcjonowana heparyna wiąże się z białkami osocza, lek ten często wykazuje nieprzewidywalne działanie przeciwzakrzepowe. Aby wytworzyć i utrzymać wymagane stężenie terapeutyczne heparyny we krwi, konieczne jest jej stałe podawanie dożylne lub regularne wstrzyknięcia podskórne, biorąc pod uwagę biodostępność. Aby monitorować leczenie, konieczne jest określenie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT), którego wartości muszą mieścić się w granicach 1,5-2,3 wartości kontrolnych.

  Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) to niefrakcjonowana heparyna przetwarzana chemicznie lub enzymatycznie. Mechanizm działania jest podobny do UFH, ale LMWH są znacznie bardziej aktywne wobec czynnika krzepnięcia Xa niż trombina. Po podaniu dożylnym maksymalna aktywność pojawia się w ciągu 5 minut, po podaniu podskórnym - po 3-4 godzinach z biodostępnością przekraczającą 90%, dlatego w celu utrzymania stabilnego poziomu aktywności przeciwzakrzepowej w osoczu nie jest konieczne prowadzenie stałej wlew dożylny, w przeciwieństwie do UFH. Dawkowanie leku ustala się indywidualnie pod kontrolą aktywności anty-Xa we krwi.

  Fondaparinuks sodowy jest lekiem selektywnie inaktywującym czynnik krzepnięcia Xa. Biodostępność substancji po podaniu podskórnym wynosi 100%, a działanie utrzymuje się przez 17-21 godzin, zatem jednorazowe wstrzyknięcie podskórne wystarcza do osiągnięcia stężenia terapeutycznego.

  Biwalirudyna jest substancją bezpośrednio hamującą działanie trombiny; jest to jedyny lek o podobnym działaniu zarejestrowany w Rosji do podawania pozajelitowego. Jego działanie jest skierowane nie tylko na trombinę krążącą we krwi, ale także na trombinę wewnątrz powstałego skrzepliny. Lek podaje się wyłącznie dożylnie, a czas jego działania wynosi tylko 25 minut. Przepisane dawki są stałe i nie wymagają monitorowania parametrów krzepnięcia krwi.

  

  

  Nowe leki

  Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, apiksaban, rywaroksaban) mają na celu selektywne hamowanie dowolnego czynnika krzepnięcia.

  Ich skuteczność i bezpieczeństwo zostały potwierdzone dużymi badaniami, a podczas stosowania nie jest wymagana kontrola laboratoryjna.

  Eteksylan dabigatranu przekształca się w organizmie w substancję czynną dabigatran, działa na trombinę, jest wydalany w 80% przez nerki i w 10% przypadków powoduje zaburzenia trawienia. Apiksaban i rywaroksaban początkowo należą do leków aktywnych, które po przyjęciu nie wymagają transformacji; działają na czynnik krzepnięcia Xa. Średnia biodostępność po podaniu doustnym wynosi ponad 50%, a przyjmowanie rywaroksabanu na czczo zwiększa ją do prawie 100%. Leki nie powodują nietolerancji żołądkowo-jelitowej.

  

  Pośrednie antykoagulanty

  Antagoniści witaminy K (VKA) to leki blokujące przejście witaminy K do formy aktywnej wymaganej do tworzenia czynników krzepnięcia protrombiny, VII, IX i X w wątrobie. Działanie leków z tej grupy wiąże się z usuwaniem funkcjonującej protrombiny z surowicy krwi. VKA stosuje się doustnie w postaci tabletek, a ich biodostępność wynosi ponad 90%. Warfaryna jest lekiem z wyboru, ponieważ zapewnia najtrwalsze działanie przeciwzakrzepowe. Mogą pojawić się trudności w doborze dawek leków: wymagają one ścisłej regulacji według międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), a efekt pierwszej dawki pojawia się dopiero po 5 dniach od zażycia. Przedawkowanie VKA leczy się poprzez przyjmowanie witaminy K będącej antidotum.

  

  Wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne

  Wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne bezpośrednich antykoagulantów. przedstawiono w tabeli:

  Lista leków	Wskazania	Przeciwwskazania	Skutki uboczne
  Heparyna niefrakcjonowana	1. Leczenie początkowe ostrego zespołu wieńcowego (zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa). 2. Zapobieganie i leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. 3. Zapobieganie i leczenie powikłań w przypadku sztucznych zastawek serca, manipulacji wewnątrznaczyniowych, hemodializy, sztucznego krążenia. 4. Zapobieganie zakrzepicy cewników wewnątrznaczyniowych	1. Nadwrażliwość. 2. Małopłytkowość poniżej 100*10 9 /l. 3. Immunologiczna postać małopłytkowości jako powikłanie leczenia heparyną w wywiadzie. 4. Niekontrolowane aktywne krwawienie (z wyjątkiem związanego z DIC). 5. Podejrzenie krwawienia śródczaszkowego	Krwawienie; reakcje alergiczne; hiperkaliemia; ból głowy, gorączka, dreszcze; Neuropatia obwodowa; wzrost ALT, AST;
  Heparyny drobnocząsteczkowe	Taki sam jak niefrakcjonowana heparyna	Podobnie jak heparyna niefrakcjonowana, a także alergie na produkty wieprzowe	Krwawienie; reakcje alergiczne; osteoporoza; hiperkaliemia; nudności, biegunka; wzrost ALT, AST; reakcje miejscowe po wstrzyknięciach podskórnych
  Fondaparinuks sodowy	1. Wczesne leczenie ostrego zespołu wieńcowego (zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa). 2. Zapobieganie i leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. 3. Terapia zakrzepicy żył odpiszczelowych kończyn dolnych	2. Skaza krwotoczna. 4. Aktywne krwawienie. 5. Bakteryjne zapalenie wsierdzia	Krwawienie; reakcje alergiczne; hipokaliemia; ból brzucha; wzrost ALT, AST; reakcje miejscowe po wstrzyknięciach podskórnych
  Biwalirudyna	1. Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI), obejmująca kompleks zabiegów pierwotnych w ostrym zespole wieńcowym z uniesieniem odcinka ST. 2. Terapia małopłytkowości immunologicznej jako powikłanie leczenia heparyną	1. Alergia lub nadwrażliwość. 2. Skaza krwotoczna. 3. Ciężka niewydolność nerek. 4. Ciężkie aktywne krwawienie. 5. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. 6. Wiek do 18 lat. 7. Ciężkie nadciśnienie tętnicze	Krwawienie; reakcje alergiczne
  Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, apiksaban, rywaroksaban)	1. Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej podczas planowanej alloplastyki stawu biodrowego i kolanowego. 2. Zapobieganie udarom i chorobom zakrzepowo-zatorowym w migotaniu przedsionków	1. Nadwrażliwość. 2. Ciągłe krwawienie. 2. Skaza krwotoczna. 4. Historia udaru krwotocznego. 5. Ciężka niewydolność nerek i wątroby. 6. Ciąża i laktacja. 7. Wiek do 18 lat	Krwawienie; zwiększona ALT i AST; hiperbilirubinemia; niestrawność (po zastosowaniu eteksylanu dabigatranu)

  Wskazaniami do stosowania antagonistów witaminy K są:

  • profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej;
  • leczenie zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów wysokiego ryzyka (w obecności sztucznych zastawek, migotania przedsionków);
  • profilaktyka powikłań wieńcowych w chorobie niedokrwiennej serca;
  • zapobieganie zdarzeniom zakrzepowym w zespole antyfosfolipidowym (zwiększone stężenie antykoagulantu toczniowego).

  

  Przeciwwskazania do stosowania warfaryny:

  Rodzaj antykoagulantuPrzykład nazwy handlowej (producent) ApiksabanBezpośredni inhibitor czynnika XaEliquis (Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer) AcenokumarolAntagonista witaminy KSinkumar (ICN Polfa Rzeszów) BiwalirudynaBezpośredni inhibitor trombinyAngiox (Ben Venue Laboratories Inc.) WarfarynaAntagonista witaminy KWarfarex (Grindeks JSC) Heparyna sodowaAkcja bezpośredniaTrombless (NIZHFARM OJSC), Lyoton (A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite S.r. L.), Heparyna (Sintez OJSC) Eteksylan dabigatranuBezpośredni inhibitor trombinyEliquis (Bristol-Myers Squibb Company), Pradaxa (Boehringer Ingelheim Pharma) RiwaroksabanBezpośredni inhibitor czynnika XaXarelto (Bayer Pharma AG) FenyndionAntagonista witaminy KFenilin (zakłady farmaceutyczne w Tallinie) Fondaparinuks sodowyBezpośredni inhibitor czynnika XaArixtra (produkcja Glaxo Wellcome) Enoksaparyna sodowaBezpośrednio działająca heparyna drobnocząsteczkowaClexane (Sanofi-Winthrop Industrie)

Leki przeciwzakrzepowe hamują aktywność układu krzepnięcia krwi, zapobiegając tworzeniu się nowych skrzepów krwi lub niszcząc istniejące. Ta grupa leków stała się powszechna we wszystkich gałęziach medycyny.

Dzięki takim lekom śmiertelność pacjentów chirurgicznych w okresie pooperacyjnym znacznie się zmniejszyła.

Antykoagulanty to substancje lub leki, które hamują aktywność układu krzepnięcia krwi, a także zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi.

Leki z tej serii stosowane we wszystkich dziedzinach medycyny. Jednakże antykoagulanty są najczęściej stosowane w kardiologii i chirurgii. Podczas każdej, nawet drobnej interwencji chirurgicznej, integralność tkanek ciała zostaje naruszona. W tym przypadku aktywowany jest układ hemostazy, który charakteryzuje się zwiększonym tworzeniem się skrzepliny.

Nieskorygowanie tego stanu może prowadzić do rozwoju ostrych zaburzeń krążenia mózgowego i wieńcowego, a także choroby zakrzepowo-zatorowej gałęzi tętnicy płucnej.

Dlatego niezwykle ważne jest prowadzenie odpowiedniej terapii przeciwzakrzepowej w okresie pooperacyjnym.

W praktyce kardiologicznej stosowanie leków przeciwzakrzepowych nabiera szczególnego znaczenia w okresie pozawałowym, przy zaburzeniach rytmu, a także niewydolności serca.

Pacjentom po wszczepieniu stentu lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym przepisuje się leki przeciwzakrzepowe do końca życia.

Naturalne antykoagulanty

Czym są antykoagulanty można zrozumieć jedynie poprzez zrozumienie mechanizmu działania tych substancji. W organizmie człowieka występują zarówno układy krzepnięcia, jak i antykoagulacji. Za co odpowiadają pierwsi powstawanie mas zakrzepowych w przypadku naruszenia integralności struktur naczyniowych. Te ostatnie zapobiegają nadmiernej aktywności układu krzepnięcia krwi, a także odpowiadają za terminowy rozpad istniejących skrzepów krwi.

Naturalne antykoagulanty dzielą się na pierwotne i wtórne. Czynniki pierwotne stale krążą w łożysku naczyniowym i zapobiegają niekontrolowanemu tworzeniu się skrzepów krwi. Są one również podzielone na kilka podkategorii.

1. Inhibitory tworzenia fibryny– zapobiegają przemianie fibrynogenu w fibrynę.
2. Przeciwzakrzepowe substancje mają działanie antyprotrobinazowe.
3. Antytrombiny– struktury wiążące trombinę.

Spadek aktywności tych substancji powoduje rozwój zakrzepicy, a także jest jednym z kluczowych czynników pojawienia się zespołu DIC.

Podstawowe antykoagulanty krwi to:

• antytrombina III;
• alfa2-antyplazmina;
• heparyna;
• alfa makroglobulina;
• apoliproteina A-11;
• alfa2-antytrypsyna;
• antykoagulant łożyskowy - wytwarzany dopiero podczas tworzenia się łożyska;
• Inhibitor C1-esterazy;
• LAKI – inhibitor krzepnięcia związany z lipoproteinami;
• białka S i C;
• autoprzeciwciała wytwarzane przeciwko aktywnym czynnikom krzepnięcia;
• inhibitor tworzenia fibryny;
• trombomodulina;
• glikoproteiny.

Czynniki wtórne powstają podczas niszczenia skrzepów krwi:

• peptydy fibrynowe;
• antytrombina I;
• metafaktory – Va, Xia;
• FDF są produktami degradacji fibryny, a także fibrynogenu;
• produkty degradacji protrombiny Q, P, R.

Pomimo różnorodności naturalnych czynników krwi, nie zawsze udaje się osiągnąć równowagę pomiędzy układami krzepnięcia i antykoagulacji. Niedostateczna aktywność naturalnych antykoagulantów i nadmierna aktywność układu krzepnięcia krwi może prowadzić do zwiększonego tworzenia się skrzeplin. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Leki przeciwzakrzepowe

Nowoczesne antykoagulanty mogą wpływać na układ krzepnięcia krwi, zmniejszając jego aktywność.

Prowadzi to do zmniejszenia lepkości krwi i prawdopodobieństwa powstawania zakrzepów.

Mechanizm działania leków przeciwzakrzepowych zależy od klasy leków, do której należą.

Dla lepszego zrozumienia stworzono klasyfikacje wskazujące punkty działania poszczególnych grup leków.

Klasyfikacja

Klasyfikacja antykoagulantów zaczyna się od separacja leków ze względu na mechanizm działania. Istnieją leki działające bezpośrednio na czynniki krzepnięcia krwi - nazywane są także bezpośrednimi.

Leki pośrednie obejmują leki wpływające na procesy metaboliczne wątroby, zmniejszając syntezę witaminy K. Ta ostatnia jest ważnym czynnikiem w przemianie protrombiny w trombinę (pasmo hemostazy płytek krwi).

Istnieją główne klasy antykoagulantów działających bezpośrednio i pośrednio:

1. Heparyny– Antytrombina III, Sulodeksyd, Enoksyparyna.
2. Antagoniści witaminy K– Warfaryna, Acenokumarol, Fenindion.
3. Leki trombolityczne– Streptokinaza, Fibrynolizyna, Tenekteplaza, Alteplaza, Urokinaza, Białko C, Ancord.
4. Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa- Darexaban, Rivaroxab, Apiksaban, Betrixaban, Endoksaban.
5. Środki przeciwpłytkowe– Klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, Indobufen, Tikagrelor, Dipyridamod, Abciximab, Tiklopidyna.
6. Bezpośrednie inhibitory trombiny– Biwalirudyna, Lepirudyna, Dabigatran, Ximelanatran, Desirudyna, Melanatran, Argatroban.
7. Inne leki przeciwzakrzepowe— Fondaparinuks, Defibrotyd, siarczan dermatanu.

Wielu pacjentów, u których w przeszłości występowało migotanie przedsionków, niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego albo przemijający napad niedokrwienny mózgu, woli nosić przy sobie antykoagulant w postaci tabletek, który mogą szybko wypić.

W przypadku osób z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych zaleca się Lepiej zapytać lekarza, jakie to nowe doustne antykoagulanty i który najlepiej mieć zawsze przy sobie. Lek może się różnić (w zależności od stanu zdrowia pacjenta). Zwykle jest to Dabigatran, Apiksaban, eparyna.

Leki działające bezpośrednio

Z kolei leki działające bezpośrednio dzielą się na następujące podkategorie:

• heparyny i ich pochodne;
• heparyny drobnocząsteczkowe;
• wodorocytrynian sodu;
• danaparoid, a także lepirudyna;
• hirudyna.

Leki o działaniu pośrednim

Listę leków przeciwzakrzepowych o pośrednim mechanizmie działania można również podzielić na podkategorie:

• dikumaryny;
• monokumaryny (pochodzące z okskumaryny);
• indyjskie.

Antykoagulanty kumarynowe są stosowane w medycynie od lat 40. XX wieku. Jednak obecnie nie są one tak rozpowszechnione jak inne grupy aktywnie stosowany w kardiologii.

W szczególności warfaryna jest kluczowym lekiem w leczeniu migotania przedsionków. Zapobiega tworzeniu się zakrzepów krwi w prawym uchu serca i zmniejsza ryzyko wystąpienia niekorzystnych powikłań sercowo-naczyniowych.

Indadiony są mniej rozpowszechnione w praktyce medycznej.

Wskazania do stosowania

Możesz zrozumieć, jakie antykoagulanty są w medycynie, znając wskazania do stosowania tych leków. Istnieje lista sytuacji, w których stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest obowiązkowe.

1. Okres pooperacyjny.
2. Stany po ostrym incydencie mózgowo-naczyniowym.
3. Przebyty zawał mięśnia sercowego.
4. gałęzie tętnicy płucnej.
5. Migotanie przedsionków.
6. , I .
7. Zatarcie zapalenia wsierdzia.

Zaburzenia prawidłowego rytmu serca przyczyniają się do zwiększonego tworzenia się skrzeplin i znacznie zwiększają ryzyko udarów mózgu, zawałów serca i zatorowości płucnej. Dlatego kardiolog musi przepisać konkretną listę leków przeciwzakrzepowych na arytmie, którego stosowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia tych powikłań.

Wybór grupy i leku zależy od stanu zdrowia konkretnego pacjenta, jego patologii i stanu układu krzepnięcia krwi. W tym celu wykonuje się koagulogram, który wyświetla funkcjonalną aktywność układu krwionośnego przed, w trakcie i po zażyciu narkotyków.

Każdy lekarz może przepisać leki przeciwzakrzepowe, jeśli widzi ryzyko powikłań zakrzepowych. Najczęstsze przypadki wymieniono powyżej. Jednak leki te można przepisywać także w innych gałęziach medycyny.

Przeciwwskazania

Jakikolwiek środek przeciwzakrzepowy należy zachować ostrożność przepisując kobietom w ciąży. Leki te można stosować wyłącznie pod kontrolą koagulogramu i w sytuacjach, gdy ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków dla matki i dziecka jest większe niż w przypadku możliwych skutków ubocznych.

Istnieją inne przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych, do których zalicza się:

Ostrożnie przepisuj leki przeciwzakrzepowe dla patologii zakaźnych.

Naturalne środki lecznicze

Niektóre produkty mają także działanie przeciwzakrzepowe.

1. Duże ilości płynu - woda, kompot, herbata.
2. Ogórki.
3. Arbuz.
4. Olej lniany i ryby o niskiej zawartości tłuszczu.
5. Owsianka owsiana.
6. Napoje żurawinowe na bazie innych ciemnych jagód.
7. Produkty zawierające jod – wodorosty.
8. Napoje winogronowe.

Niestety stosowanie tych produktów nie pozwala na pełne utrzymanie układu hemostazy na właściwym poziomie.

O takich właściwościach muszą jednak pamiętać osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe – Nadmierne spożycie może powodować krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne..

Wniosek

Istnieją wyraźne wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych. Należy je przyjmować wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego pod ścisłą kontrolą koagulogramu.

Pomimo istniejących przeciwwskazań i możliwych skutków ubocznych, nie należy bać się przyjmowania tych leków. Ich zastosowanie może zapobiec rozwojowi poważnych powikłań, a nawet uratować życie danej osoby.