Hiperbilirubinemia. Fizjologiczna hiperbilirubinemia u noworodków – taktyka postępowania. Leczenie żółtaczki u noworodków za pomocą terapii infuzyjnej

Żółtaczka lub wizualny objaw hiperbilirubinemii obejmuje zespoły różnego pochodzenia, których wspólną cechą jest żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych. W sumie istnieje około 50 chorób, którym towarzyszy pojawienie się żółtaczki skóra. U osób dorosłych przebarwienia skóry pojawiają się, gdy poziom bilirubiny wzrasta do ponad 34 µmol/l, u noworodków – gdy poziom bilirubiny wynosi od 70 do 120 µmol/l.

Żółtaczka okresu noworodkowego, spowodowana nagromadzeniem nadmiaru bilirubiny we krwi, jest częstym zjawiskiem i czasami wymaga leczenia doraźnego. Bilirubina pośrednia jest trucizną neurotoksyczną i w pewnych warunkach (wcześniactwo, niedotlenienie, hipoglikemia, długotrwałe narażenie itp.) powoduje specyficzne uszkodzenie jąder podkorowych i kory mózgowej - tzw. encefalopatia bilirubinowa. Według różnych danych, w pierwszym tygodniu życia żółtaczka występuje u 25–50% noworodków donoszonych i 70–90% wcześniaków.

Bilirubina jest końcowym produktem katabolizmu hemu i powstaje głównie w wyniku rozkładu hemoglobiny (około 75%) przy udziale oksygenazy hemowej, reduktazy biliwerdyny oraz nieenzymatycznych substancji redukujących w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego (RES ). Innymi źródłami bilirubiny są mioglobina i enzymy wątrobowe zawierające hem (około 25%).

Naturalny izomer bilirubiny, pośrednia bilirubina wolna, jest dobrze rozpuszczalny w lipidach, ale słabo rozpuszczalny w wodzie. We krwi łatwo wchodzi wiązanie chemiczne z albuminą, tworząc kompleks bilirubina-albumina, dzięki czemu tylko mniej niż 1% powstałej bilirubiny dostaje się do tkanek. Teoretycznie jedna cząsteczka albuminy może związać dwie cząsteczki bilirubiny. W połączeniu z albuminą bilirubina przedostaje się do wątroby, gdzie poprzez transport aktywny przenika do cytoplazmy, wiąże się z białkami Y i Z i jest transportowana do siateczki śródplazmatycznej. Tam pod wpływem glukuronylotransferazy difosforanu urydyny (UDPGT) cząsteczki bilirubiny łączą się z kwasem glukuronowym i powstaje bilirubina monoglukuronidowa (MBB). Kiedy MGB jest transportowany przez błonę cytoplazmatyczną do naczyń włosowatych żółci, dodawana jest druga cząsteczka bilirubiny i powstaje bilirubina diglukuronidowa (DHB). Bilirubina sprzężona jest rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i wydalana z organizmu z żółcią i moczem. Następnie bilirubina w postaci DHB jest wydzielana do naczyń włosowatych żółci i wydalana wraz z żółcią do światła jelita. W jelicie pod wpływem mikroflory jelitowej następuje dalsza przemiana cząsteczek bilirubiny, w wyniku której powstaje sterkobilina, która jest wydalana z kałem.

Prawie wszystkie etapy metabolizmu bilirubiny u noworodków charakteryzują się szeregiem cech: stosunkowo dużą ilością hemoglobiny na jednostkę masy ciała, umiarkowaną hemolizą erytrocytów nawet w normalnych warunkach, nawet u zdrowego noworodka donoszonego, zawartość Y - i białka Z, a także aktywność UDPHT, są znacznie zmniejszone w pierwszym dniu życia i stanowią 5% aktywności takich układów u dorosłych. Wzrost stężenia bilirubiny prowadzi do wzrostu aktywności układów enzymatycznych wątroby w ciągu 3-4 dni życia. Całkowite utworzenie układu enzymów wątrobowych następuje w ciągu 1,5-3,5 miesiąca życia. Niedojrzałość morfofunkcjonalna, zaburzenia endokrynologiczne(niedoczynność tarczycy, podwyższony poziom progesteronu w mleku kobiecym), zaburzenia metabolizmu węglowodanów (hipoglikemia) oraz obecność współistniejących patologii infekcyjnych znacząco wydłużają rozwój układów enzymatycznych wątrobowych. Niedoskonałe są także procesy usuwania bilirubiny z organizmu, co wiąże się ze zwiększoną resorpcją bilirubiny w jelitach. Ponowne zasiedlenie jelit noworodka prawidłową mikroflorą jelitową znacznie zmniejsza ilość bilirubiny wchłanianej z jelit i pomaga normalizować procesy jej eliminacji z organizmu.

Wszystkie żółtaczki dzieli się zazwyczaj ze względu na poziom blokady metabolizmu bilirubiny:

• do nadwątrobowej (hemolitycznej), związanej ze zwiększonym rozpadem czerwonych krwinek, gdy komórki wątroby nie są w stanie wykorzystać dużych ilości bilirubiny powstałej podczas lawiny;
• wątrobowy (miąższowy), związany z obecnością proces zapalny, zaburzając funkcje komórek wątroby;
• podwątrobowy (mechaniczny), związany z upośledzonym odpływem żółci.

W praktyce neonatologa stosuje się patogenetyczną klasyfikację żółtaczki u noworodków (wg N.P. Shabalov, 1996), zgodnie z którą rozróżniają:

• Żółtaczka spowodowana zwiększoną produkcją bilirubiny (hemolitycznej): choroba hemolityczna noworodków, zespół czerwienicy, zespół połknięcia krwi, krwotoki, hemoliza lekowa (przedawkowanie witaminy K, oksytocyny, stosowanie sulfonamidów itp.), formy dziedziczne błony erytrocytów i enzymopatie, hemoglobinopatie.
• Żółtaczka spowodowana zmniejszonym klirensem bilirubiny przez hepatocyty (koniugacja): dziedziczne zespoły Gilberta, Criglera-Najjara typu I i II, Aria, zaburzenia metaboliczne (galaktozemia, fruktozemia, tyrozynoza, hipermetioninemia itp.), zaburzenia sprzęgania bilirubiny w zwężeniu odźwiernika , wysoka niedrożność jelit, stosowanie niektórych leki.
• Żółtaczka spowodowana upośledzonym odprowadzaniem bilirubiny sprzężonej z żółcią przez drogi żółciowe i jelita (mechaniczna): anomalie w rozwoju dróg żółciowych w połączeniu z innymi wadami rozwojowymi (zespół Edwardsa, zespół Alagille’a), rodzinna cholestaza Bylera, McElfresha, Rotora i Zespoły Dubina-Johnsona, mukowiscydoza, niedobór α-1-antytrypsyny, zespół zagęszczenia żółci, ucisk dróg żółciowych przez guz, nacieki itp.
• Mieszana geneza: posocznica, zakażenia wewnątrzmaciczne.

Zawsze wskazuje się na patologiczny charakter żółtaczki następujące znaki: pojawienie się żółtaczki w pierwszym dniu życia, poziom bilirubiny jest większy niż 220 µmol/l, godzinny wzrost bilirubiny jest większy niż 5 µmol/l na godzinę (ponad 85 µmol/l na dobę), czas trwania trwa dłużej niż 14 dni, falowy przebieg choroby, pojawienie się żółtaczki po 14. dniu życia.

Bardzo popularny przypadek hiperbilirubinemia sprzężona u noworodków istnieje rozbieżność między normalną produkcją bilirubiny a niedoskonałym systemem jej usuwania z organizmu z powodu niedojrzałości układów enzymów wątrobowych. Żółtaczka koniugacyjna charakteryzuje się pojawieniem się w 3. dniu życia, brakiem powiększenia wątroby i śledziony, zmianą barwy stolca i moczu oraz zespołem objawów anemicznych.

Dla przejściowa hiperbilirubinemia u noworodków Typowe jest pojawienie się żółtaczki w wieku powyżej 36 godzin życia. Godzinowy wzrost stężenia bilirubiny nie powinien przekraczać 3,4 µmol/l h (85,5 µmol na dzień). Największe nasilenie żółtaczkowego zabarwienia skóry występuje w 3-4 dobie, natomiast maksymalny poziom bilirubiny nie wzrasta powyżej 204 µmol/l. Przejściowa hiperbilirubinemia charakteryzuje się postępującym spadkiem poziomu bilirubiny i intensywnością żółtaczki po 4 dniach i jej wygaśnięciem w 8-10 dniu. Ogólny stan dziecka nie jest zaburzony. Nie wymaga leczenia.

Dla żółtaczka u wcześniaków Charakterystyczny jest wcześniejszy początek choroby (1-2 dzień życia), co stwarza trudności w odróżnieniu jej od choroby hemolitycznej noworodka. Jednak wywiad (grupa krwi matki i dziecka, brak uczulenia) i badania laboratoryjne (prawidłowy poziom hemoglobiny, czerwonych krwinek, brak retikulocytozy) pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy. Czas trwania żółtaczki koniugacyjnej u wcześniaków wynosi do 3 tygodni.

W 1963 roku I.M. Arias opisał „ żółtaczka z mleka matki„(żółtaczka w ciąży) u dzieci karmionych piersią. Patogeneza tego typu żółtaczki nie jest w pełni poznana. Uważa się jednak, że jego przyczyną jest słaba koniugacja bilirubiny, będąca konsekwencją hamującego działania pregnandiolu, którego u niektórych kobiet w okresie poporodowym stwierdza się w nadmiarze we krwi, a także zmniejszonego wydalania bilirubiny. Czas trwania żółtaczki wynosi od 3 do 6 tygodni. Testem diagnostycznym jest wycofanie karmienie piersią w 2-3 dniu, w którym żółtaczka zaczyna szybko ustępować. Po wznowieniu karmienia piersią poziom bilirubiny zaczyna ponownie rosnąć.

Zespół Gilberta (konstytucjonalna dysfunkcja wątroby)- choroba dziedziczna, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Częstotliwość w populacji wynosi 2-6%. Przyczyną jest dziedziczne zaburzenie sprzęgania bilirubiny pośredniej, spowodowane upośledzeniem jej wychwytu przez komórki wątroby. U noworodków choroba przypomina przejściową żółtaczkę. Sprawy kernicterus nie opisano. Prognozy są korzystne. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu rodzinnego, długotrwałej hiperbilirubinemii przy braku innych zmian patologicznych. Podawanie fenobarbitalu prowadzi do gwałtownego zmniejszenia żółtaczki, co również wskazuje na obecność tej choroby.

Zaburzenie dziedziczne metabolizm pigmentu w zespole Criglera-Nayjara wynika z braku (typ I) lub bardzo małej aktywności (typ II) transferazy glukuronylowej w komórkach wątroby.

W przypadku zespołu Criglera-Najjara Choroba typu I jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Charakteryzuje się intensywną żółtaczką od pierwszych dni życia ze wzrostem poziomu bilirubiny pośredniej w surowicy krwi 15-50 razy wyższym niż normalnie i całkowitym brakiem frakcji bezpośredniej bilirubiny. W naturalnym przebiegu choroby w większości przypadków dochodzi do zabarwienia jąder mózgu; śmierć. Fenobarbital jest nieskuteczny. Jedynymi możliwościami leczenia są fototerapia i przeszczep wątroby.

W typie II choroby, która jest dziedziczona autosomalnie dominująco, przy żółtaczce o mniejszym nasileniu i poziomie bilirubiny pośredniej 15-20 razy wyższym niż normalnie, we krwi oznacza się frakcję bezpośrednią bilirubiny. Charakterystyczną cechą jest pozytywna reakcja na fenobarbital. Prognostycznie korzystniejszy jest zespół Criglera-Nayjara typu II. Rozwój encefalopatii bilirubinowej jest niezwykle rzadki.

Pierwszym objawem dziedzicznych zaburzeń metabolicznych, takich jak galaktozemia, fruktozemia, tyrozynemia itp., może również występować żółtaczka o charakterze koniugacyjnym. Przede wszystkim lekarz powinien uważać na kombinację długotrwała żółtaczka z objawami takimi jak wymioty, biegunka, powiększenie wątroby, postępujące niedożywienie, ciężkie objawy neurologiczne w postaci drgawek, hipotonia mięśni, niedowład, paraliż, ataksja, rozwój zaćmy, opóźnienia neurologiczne rozwój mentalny. Rozpoznanie potwierdza obecność galaktozy w moczu, pozytywne wyniki testów na cukier i inne specjalne metody wykrywania zaburzeń metabolicznych w każdym indywidualnym przypadku.

Żółtaczka spowodowana niedoczynnością tarczycy obserwowane u noworodków w zależności od stopnia dysfunkcji Tarczyca i łączy się z innymi objawami choroby, takimi jak duża masa urodzeniowa, zespół ciężkiego obrzęku, niska barwa głosu noworodka, wczesne i uporczywe zaparcia itp. W biochemicznym badaniu krwi wraz z hiperbilirubinemią pośrednią stwierdza się wzrost stężenia cholesterolu odnotowany. Wynik badania przesiewowego w kierunku niedoczynności tarczycy jest pozytywny, poziom hormonu tyreotropowego we krwi wzrasta wraz ze spadkiem T4. Długotrwała (od 3 do 12 tygodni) żółtaczka w niedoczynności tarczycy jest spowodowana spowolnieniem wszystkich procesów metabolicznych, w tym dojrzewania układów glukuronylotransferazy w wątrobie. Terminowe rozpoznanie (w ciągu pierwszego miesiąca życia) i zalecenie terapii zastępczej tyreotyną lub L-tyroksyną prowadzi do normalizacji metabolizmu bilirubiny.

Żółtaczka z czerwienicą (fetopatia cukrzycowa) jest spowodowane opóźnieniem dojrzewania układów enzymów wątrobowych na tle hipoglikemii podczas zwiększona hemoliza. Kontrola i korekta hipoglikemii, podawanie induktorów mikrosomalnych enzymów wątrobowych pomaga normalizować metabolizm bilirubiny.

Żółtaczka ze zwężeniem odźwiernika i wysoką niedrożnością jelit jest spowodowane zarówno naruszeniem układów koniugacyjnych wątroby z powodu odwodnienia i hipoglikemii, jak i zwiększonym wchłanianiem zwrotnym bilirubiny z jelita. W tej sytuacji jedynie eliminacja zwężenia odźwiernika i niedrożności jelit prowadzi do normalizacji metabolizmu pigmentu.

Stosowanie leków (glikokortykoidy, niektóre rodzaje antybiotyków itp.) może prowadzić do gwałtownego zakłócenia procesów koniugacji w wątrobie ze względu na konkurencyjny rodzaj metabolizmu powyższych leków. W każdym konkretnym przypadku wymagana jest analiza środków terapeutycznych, a także znajomość właściwości metabolicznych leków przepisywanych noworodkowi.

Wszystkie żółtaczki hemolityczne charakteryzują się występowaniem zespołu objawów, w tym żółtaczką na bladym tle (żółtaczka cytrynowa), powiększeniem wątroby i śledziony, wzrostem poziomu bilirubiny pośredniej w surowicy krwi, niedokrwistością normochromiczną o różnym nasileniu z retikulocytoza. O ciężkości stanu dziecka zawsze decyduje nie tylko zatrucie bilirubiną, ale także nasilenie niedokrwistości.

Choroba hemolityczna noworodka powstaje w wyniku niezgodności krwi matki i dziecka pod względem czynnika Rh, jego podtypów lub grup krwi. Choroba występuje w postaci postaci obrzękowych, żółtaczkowych i anemicznych. Postać obrzękowa jest najcięższa i objawia się wrodzoną anasarką, ciężką niedokrwistością i hepatosplenomegalią. Z reguły takie dzieci nie są zdolne do życia. Żółtaczka i anemiczne postacie choroby są korzystniejsze, ale mogą też stanowić zagrożenie dla zdrowia dziecka. W łagodnych przypadkach poziom hemoglobiny we krwi pępowinowej przekracza 140 g/l, a poziom bilirubiny pośredniej w surowicy krwi jest mniejszy niż 60 µmol/l. W tym przypadku wystarczy leczenie zachowawcze. Na choroba hemolityczna noworodki stopień średni ciężkość i ciężki przebieg mogą wymagać zastępczej transfuzji krwi. W obrazie klinicznym żółtaczka jest wrodzona lub pojawia się w pierwszym dniu życia, ma bladożółty (cytrynowy) odcień i stale postępuje, na tle czego mogą pojawić się neurologiczne objawy zatrucia bilirubiną. Zawsze stwierdza się hepatosplenomegalię. Zmiany w kolorze stolca i moczu są nietypowe.

Do uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN) dochodzi, gdy poziom bilirubiny pośredniej w surowicy krwi noworodków donoszonych wzrasta powyżej 342 µmol/l.

Dla wcześniaków poziom ten waha się od 220 do 270 µmol/l, dla bardzo wcześniaków – od 170 do 205 µmol/l. Należy jednak pamiętać, że głębokość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego zależy nie tylko od poziomu bilirubiny pośredniej, ale także od czasu jej ekspozycji w tkance mózgowej i współistniejąca patologia, obciążające stan poważny : poważna choroba dziecko.

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi choroby hemolitycznej noworodków, które należy przeprowadzić już w klinika przedporodowa polegają na zarejestrowaniu wszystkich kobiet z grupą krwi Rh ujemną i 0(I), wyjaśnieniu wywiadu lekarskiego pod kątem obecności czynnika uczulającego, określeniu poziomu przeciwciał Rh oraz, w razie potrzeby, przeprowadzeniu wczesnego porodu. Wszystkim kobietom z krwią Rh ujemną zaleca się podanie anty-D-globuliny w pierwszym dniu po porodzie.

Wraz z rozwojem choroby hemolitycznej noworodkowi podaje się zastępczą transfuzję krwi, a w okresie przedoperacyjnym stosuje się terapię foto- i infuzyjną.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna są bardzo różnorodne. Najczęstszą z nich jest mikrosferocytowa niedokrwistość hemolityczna Minkowskiego-Choffarda. Wadliwy gen zlokalizowany jest w 8. parze chromosomów. Skutkiem mutacji jest wytwarzanie nieprawidłowych czerwonych krwinek o kulistym kształcie i mniejszych (poniżej 7 nm) rozmiarach, które ulegają nadmiernemu zniszczeniu w kryptach śledziony. Historia choroby charakteryzuje się obecnością krewnych w rodzinie z podobną chorobą. Rozpoznanie potwierdza wykrycie erytrocytów mikrosferocytowych, przesunięcie krzywej Price'a-Jonesa w lewo, zmniejszenie stabilności osmotycznej erytrocytów, zmiana wskaźnika kulistości i średniego stężenia hemoglobiny w erytrocytach. Choroba występuje falowo, z przełomami hemolitycznymi, którym towarzyszy podwyższona temperatura ciała, zmniejszenie apetytu i wymioty. Kryzysy są zwykle wywoływane przez ostre choroby wirusowe, hipotermię, podawanie sulfonamidów itp. Główną metodą leczenia jest splenektomia.

W okresie noworodkowym można wykryć inny rodzaj dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej, charakteryzujący się zmianą kształtu czerwonych krwinek – tzw. piknocytoza dziecięca. Pierwsze objawy choroby pojawiają się w pierwszym tygodniu życia i częściej u wcześniaków. Czerwone krwinki w poplamionym rozmazie krwi mają wyrostki kolczaste. Oprócz niedokrwistości wykrywa się również obrzęki i trombocytozę. Podawanie witaminy E w dawce 10 mg/kg dziennie prowadzi w większości przypadków do remisji klinicznej i laboratoryjnej.

Podczas badania rozmazu krwi u noworodków można również wykryć docelowe czerwone krwinki, co jest typowe dla hemoglobinopatie(talasemia, anemia sierpowatokrwinkowa). Anemia sierpowata częściej występuje u mieszkańców Azji Środkowej, Azerbejdżanu i Armenii i objawia się w okresie noworodkowym jedynie u homozygotycznych nosicieli s-hemoglobiny.

Diagnoza dziedziczne niedokrwistości enzymopeniczne(niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej, heksogenazy, 2,3-difosfogliceromutazy, fosfoheksoizomerazy) diagnozowany jest u noworodków niezwykle rzadko, gdyż wymaga bardzo zróżnicowanych badań. Obraz kliniczny noworodków z tą patologią ujawnia niedokrwistość hemolityczną z retikulocytozą, powiększeniem wątroby i śledziony. Historia rodziny jest typowa.

Duże krwiaki w okresie noworodkowym mogą być również przyczyną ciężkiej hiperbilirubinemii pośredniej i niedokrwistości. Obecność dziecka duże rozmiary krwiaki dogłowowe, krwotoki dokomorowe, krwiaki podtorebkowe narządy miąższowe, masywne krwotoki miękkie tkaniny towarzyszy charakterystyczny obraz kliniczny.

Żółtaczka obturacyjna charakteryzuje się nagromadzeniem bilirubiny bezpośredniej (związanej) we krwi, czemu towarzyszy żółtaczka zielonkawy odcień, powiększenie wątroby, zmiany w zabarwieniu stolca (przebarwienie) i moczu (zwiększenie intensywności zabarwienia).

Zespół pogrubienia żółci u noworodków rozwija się jako powikłanie choroby hemolitycznej u noworodków z rozległymi krwiakami głowowymi, a także u tych, które doznały zamartwicy podczas porodu. W tym przypadku obserwuje się wzrost nasilenia żółtaczki od końca pierwszego tygodnia życia, któremu towarzyszy powiększenie wielkości wątroby, czasami znaczne i częściowe przebarwienie stolca. Leczenie polega na stosowaniu środków żółciopędnych i cholekinetycznych.

Ponadto zespół zagęszczenia żółci może być jednym z najwcześniejszych objawów klinicznych mukowiscydozy, szczególnie jeśli towarzyszy mu niedrożność smółkowa lub zmiany chorobowe układ oskrzelowo-płucny. Inscenizacja prawidłowa diagnoza w tym przypadku pomocne jest oznaczenie zawartości albumin w smółce, badanie ultrasonograficzne trzustki i próba potu.

Przyczyną żółtaczki obturacyjnej w okresie noworodkowym mogą być wady rozwojowe dróg żółciowych: wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa atrezja dróg żółciowych, choroba policystyczna, skręcenie i załamanie pęcherzyka żółciowego, dysplazja tętniczo-wątrobowa, zespół Alagille’a, syndromiczne zmniejszenie liczby zrazików przewody żółciowe.

W przypadku atrezji dróg żółciowych pierwszą oznaką wady rozwojowej jest żółtaczka, która stale narasta, czemu towarzyszy świąd skóry, dlatego dzieci są bardzo niespokojne i drażliwe. Stopniowo zwiększa się wielkość i gęstość wątroby, zmienia się charakter stolca: ulega on częściowemu lub całkowitemu przebarwieniu. Zjawisko cholestazy prowadzi do złego wchłaniania tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, niedożywienia i nasilenia hipowitaminozy. W wieku 4-6 miesięcy pojawiają się objawy nadciśnienia wrotnego i zespołu krwotocznego. Bez interwencja chirurgiczna tacy pacjenci umierają przed ukończeniem 1-2 lat. Biochemiczne badanie krwi ujawnia obecność hipoproteinemii, hipoalbuminemii, zwiększonego stężenia bilirubiny bezpośredniej i fosfatazy alkalicznej.

W przypadku zespołu hipoplazji kanalików dróg żółciowych(zespół Alagille’a), dziedziczony w sposób autosomalny recesywny, określa się także inne wady rozwojowe: hipoplazję lub zwężenie tętnicy płucnej, anomalie łuków kręgowych, nerek. Charakterystyczne są stygmaty dysembriogenezy: hiperteloryzm, wystające czoło, głęboko osadzone oczy, mikrognacja.

Znane są rodzinne postaci cholestazy, objawiające się w okresie noworodkowym. Zespół McElfresha charakteryzuje się obecnością przebarwionych stolców w trakcie długi okres czas, do kilku miesięcy. Następnie nie obserwuje się żadnych odchyleń w stanie dziecka. Przeciwnie, w zespole Bylera po epizodzie cholestazy w pierwszych miesiącach życia rozwija się marskość żółciowa.

Żółtaczka mechaniczna może być spowodowana uciskiem dróg żółciowych z zewnątrz przez guz, nacieki i inne formacje jamy brzusznej. W przypadku wrodzonej kamicy żółciowej często obserwuje się niedrożność przewodu żółciowego wspólnego.

Istnieje grupa dziedzicznych zaburzeń wydalania bilirubiny sprzężonej. Należą do nich zespół Dubina-Johnsona, spowodowany „załamaniem” kanalika system transportowy. Zespół dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny i towarzyszy mu umiarkowany wzrost poziomu bilirubiny bezpośredniej, nieznaczny wzrost wielkości wątroby i masywne wydalanie koproporfiryn z moczem. W próbkach biopsyjnych komórki wątroby wykazują odkładanie się brązowo-czarnego pigmentu przypominającego melaninę. Zespół rotora jest również dziedziczony w sposób autosomalny recesywny, ale zespół ten opiera się na defektu wychwytu i akumulacji anionów organicznych przez komórki wątroby. Obraz kliniczny jest podobny do zespołu Dubina-Johnsona. W komórkach wątroby nie ma złogów pigmentu.

USG wątroby, skaning radioizotopowy, przezskórna biopsja wątroby, cholangiografia itp. pomagają w postawieniu prawidłowego rozpoznania zespołu cholestazy w okresie noworodkowym.

Żółtaczka miąższowa jest spowodowana uszkodzeniem zapalnym miąższu wątroby. Przyczyną zmiany mogą być wirusy, bakterie i pierwotniaki: wirus zapalenia wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, Coxsackie, różyczka, wirus Epsteina-Barra opryszczka zwykła, Treponema pallidum, Toxoplasma itp. Procesowi septycznemu u noworodka może towarzyszyć bezpośrednie bakteryjne uszkodzenie wątroby.

Obraz kliniczny żółtaczka miąższowa obejmuje szereg ogólnych i ściśle specyficznych objawów: dzieci często rodzą się jako wcześniaki lub niedojrzałe, z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu, w niskim wieku ciążowym oraz mają oznaki uszkodzenia kilku narządów i układów, w wyniku czego uważa się ich stan przy urodzeniu jako niezwykle poważny. Żółtaczka występuje już od urodzenia i ma szarawy, „brudny” odcień na tle ciężkich zaburzeń mikrokrążenia, często z objawami skórnego zespołu krwotocznego. Charakterystyczna jest hepatosplenomegalia. Podczas badania analizy biochemicznej surowicy krwi ujawnia się zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie frakcje bilirubiny, zwiększona aktywność (10-100 razy) aminotransferaz wątrobowych, wzrost fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy glutaminianowej. Metoda Eberleina wskazuje na poważne zaburzenia w mechanizmach koniugacji komórki wątroby – przeważającą ilość bilirubiny bezpośredniej reprezentuje frakcja monoglukuronianu bilirubiny. Pełna morfologia krwi często ujawnia anemię, retikulocytozę, trombocytopenię, leukocytozę lub leukopenię. Koagulogram wykazuje niedobór składnika osocza hemostazy, fibrynogenu. Aby ustalić czynnik sprawczy procesu zakaźnego, jego identyfikację przeprowadza się za pomocą polimerazy reakcja łańcuchowa(PCR), oznaczenie miana swoistej immunoglobuliny M i immunoglobuliny G. Leczenie polega na przepisaniu specyficznej terapii przeciwbakteryjnej, przeciwwirusowej i immunokorekcyjnej.

Podsumowując powyższe, zauważamy, że środki diagnostyczne w przypadku żółtaczki noworodkowej należy wziąć pod uwagę szereg przepisów.

• Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na możliwe charakter rodzinny choroby: ważne są przypadki długotrwałej żółtaczki, anemii, splenektomii u rodziców lub krewnych.
• Wywiad ze strony matki musi koniecznie zawierać informacje o grupie krwi i współczynniku Rh jej i ojca dziecka, obecności poprzednich ciąż i porodów, operacjach, urazach, transfuzjach krwi bez uwzględnienia czynnika Rh. W czasie ciąży u kobiety można zdiagnozować upośledzoną tolerancję glukozy, cukrzycę i proces zakaźny. Konieczne jest również ustalenie, czy kobieta przyjmowała leki wpływające na metabolizm bilirubiny.
• Wywiad medyczny noworodka obejmuje określenie wieku ciążowego, wskaźników masy ciała i wzrostu, ocenę w skali Apgar przy urodzeniu, określenie charakteru karmienia (sztuczne lub naturalne) oraz czasu pojawienia się żółtaczkowych przebarwień skóry.
• Badanie fizykalne pozwala określić odcień żółtaczki i ustalić przybliżony poziom bilirubiny za pomocą iktometru. Określa się obecność krwiaków głowowych lub rozległych wybroczyn, objawów krwotocznych, zespołu obrzękowego i hepatosplenomegalii. Należy zwrócić uwagę na kolor moczu i stolca. Ważnym punktem diagnostycznym jest prawidłowa interpretacja stanu neurologicznego dziecka.
• Metody laboratoryjne obejmują kliniczne badanie krwi z określeniem hematokrytu, rozmaz krwi obwodowej (niezbędny do stwierdzenia nieprawidłowości w kształcie i wielkości czerwonych krwinek), oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh u matki i dziecka (pozwala określić przyczynę choroby hemolitycznej noworodka).

Dodatkowo wykonanie bezpośredniego i pośredniego testu Coombsa pozwoli nam określić, czy pomiędzy krwią matki i dziecka nie występuje niezgodność wynikająca z rzadkich czynników.

Biochemiczne badanie krwi (oznaczenie bilirubiny całkowitej i jej frakcji, poziomu aminotransferaz wątrobowych, fosfatazy zasadowej, stężenia totalna proteina, albumina, glukoza, mocznik i kreatynina, cholesterol i trójglicerydy, białko C-reaktywne, próba tymolowa itp.) pozwala nie tylko zdiagnozować rodzaj żółtaczki, ale także zebrać dane na temat stanu innych narządów i układów, które są ma ogromne znaczenie przy przepisywaniu radykalnych metod leczenia (na przykład bardzo ważne jest, aby przed wykonaniem zastępczej transfuzji krwi mieć pojęcie o początkowej funkcji nerek, ponieważ jednym z powikłań tej operacji jest ostra niewydolność nerek).

Metoda Eberleina (oznaczenie frakcji bilirubiny bezpośredniej – bilirubiny mono- i diglukuronidowej) odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej żółtaczki obturacyjnej i miąższowej.

Konieczne jest również przeprowadzenie testów w celu identyfikacji czynnik zakaźny we krwi, stopień zaawansowania choroby (PCR, immunoenzymatyczny test, oznaczanie ilości i rodzaju immunoglobulin, oznaczanie awidności i powinowactwa przeciwciał, reakcja Wassermana itp.).

Oznaczenie profilu hormonów tarczycy przeprowadza się w przypadku podejrzenia niedoczynności tarczycy.

Oporność osmotyczna erytrocytów, elektroforeza hemoglobiny, badania przesiewowe w celu oznaczenia dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są przeprowadzane w celu wyjaśnienia przyczyny dziedzicznej niedokrwistości hemolityczne.

W przypadku podejrzenia mukowiscydozy u dzieci powyżej 1 miesiąca życia wykonuje się badanie potu; we wczesnym okresie noworodkowym można przećwiczyć oznaczanie zawartości albumin w smółce.

Analizy obejmują także oznaczanie zawartości α-1-antytrypsyny w surowicy krwi, badaniu USG mózgu i narządach wewnętrznych jamy brzusznej.

metoda rentgenowska, tomografia komputerowa przeprowadza się w przypadku podejrzenia niedrożności jelit, krwotoku śródczaszkowego, – w przypadku podejrzenia zwężenia odźwiernika. Przezskórną biopsję wątroby wykonuje się w kontrowersyjne przypadki aby zweryfikować diagnozę.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić sposób karmienia noworodka: karmienie piersią nie jest dozwolone w przypadku choroby hemolitycznej noworodka, galaktozemii, tyrozynemii.

Leczenie hiperbilirubinemii

Rozważmy główne metody leczenia hiperbilirubinemii.

• Fototerapia jest na obecnym etapie najskuteczniejszą metodą leczenia hiperbilirubinemii pośredniej. Istotą fototerapii jest fotoizomeryzacja bilirubiny pośredniej, czyli przekształcenie jej w formę rozpuszczalną w wodzie. Obecnie dostępnych jest kilka rodzajów lamp światła niebieskiego o długości fali 410-460 nm, co pozwala na wybór niezbędnego schematu leczenia (ciągły, przerywany). Nowoczesne urządzenia światłowodowe Biliblanket pozbawione są niemal wszystkiego skutki uboczne, zwarte, nie zakłócają normalnego trybu życia dziecka i komunikacji z matką. Fototerapię rozpoczyna się, gdy istnieje ryzyko wzrostu bilirubiny do wartości toksycznej. Lampy umieszcza się w odległości 20-40 cm od poziomu skóry dziecka, moc promieniowania powinna wynosić co najmniej 5-9 nW/cm 2 /nm. Fototerapia prowadzona jest w sposób ciągły, można ją przerwać jedynie na czas karmienia i wizyt u mamy. Oczy i zewnętrzne narządy płciowe dziecka zakryte są światłoodporną tkaniną. W przypadku zastosowania fototerapii u noworodka z hiperbilirubinemią bezpośrednią można zaobserwować zmianę koloru skóry – zespół „brązowego dziecka”. Powikłania fototerapii obejmują oparzenia skóry, nietolerancję laktozy, hemolizę, odwodnienie, hipertermię i oparzenia słoneczne. Podczas przeprowadzania fototerapii wymagane są środki w celu utrzymania stałego bilansu wodnego u noworodka.
• Terapię infuzyjną stosuje się w celu zapobiegania zaburzeniom gospodarki wodnej podczas fototerapii przy użyciu lamp o świetle niezróżnicowanym; jednocześnie fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny wzrasta o 0,5-1,0 ml/kg/h. Podstawą terapii infuzyjnej są roztwory glukozy, do których dodaje się stabilizatory błon (w celu ograniczenia procesów peroksydacji), elektrolity, sodę (w razie potrzeby ich korektę), środki kardiotroficzne i leki poprawiające mikrokrążenie. Aby przyspieszyć usuwanie bilirubiny z organizmu, czasami stosuje się technikę wymuszonej diurezy. Do schematu terapii infuzyjnej można wprowadzić roztwory albumin w dawce 1 g/kg na dobę.
• Celowość stosowania induktorów mikrosomalnych enzymów wątrobowych (fenobarbital, ziksoryna, benzonal) tłumaczy się zdolnością tego ostatniego do zwiększania zawartości ligandyny w komórkach wątroby i aktywnością transferazy glukuronowej. Cewki te stosuje się, gdy procesy koniugacji są zakłócone. Fenobarbital stosuje się w dawce 5 mg/kg na dobę, przebieg leczenia nie powinien przekraczać 4-6 dni. Możliwy schemat stosowania fenobarbitalu polega na stosowaniu dużych dawek nasycających – 20-30 mg/kg w pierwszym dniu, następnie 5 mg/kg w kolejnych dniach, przy czym wysokie dawki fenobarbitalu mają silne działanie działanie uspokajające i może powodować problemy z oddychaniem i bezdech u noworodka.
• Enterosorbenty (smecta, polifepan, enterosgel, cholestyramina, agar-agar itp.) Są włączane do terapii w celu przerwania krążenia wątrobowo-jelitowego bilirubiny. Nie mają one jednak istotnego wpływu na poziom bilirubiny w surowicy. Jednak ze względu na brak toksycznego działania tych leków, można je stosować w leczeniu hiperbilirubinemii, ale jedynie jako metodę pomocniczą.
• Syntetyczne metaloporfiryny były wcześniej szeroko stosowane w leczeniu hiperbilirubinemii pośredniej. Mechanizm ich działania polega na konkurencyjnym hamowaniu oksygenazy hemowej, co prowadzi do zmniejszenia wytwarzania bilirubiny. Obecnie leki te nie są stosowane w leczeniu żółtaczki noworodków, ponieważ odnotowano fototoksyczne działanie protoporfiryny cyny IX.
• Zastępczą transfuzję krwi przeprowadza się w sytuacji, gdy zachowawcze metody leczenia są nieskuteczne, następuje postępujący wzrost poziomu bilirubiny, w przypadku bezwzględnych wskazań, tj. gdy istnieje ryzyko rozwoju kernicterus. Transfuzję wymienną przeprowadza się w ilości dwóch objętości krwi krążącej, co pozwala zastąpić do 85% krążących czerwonych krwinek i dwukrotnie obniżyć poziom bilirubiny. Aktualnymi wskazaniami do tego zabiegu są: obrzękowo-anemiczna postać choroby hemolitycznej noworodka, gdy transfuzję przeprowadza się w ciągu pierwszych 2 godzin życia; poziom bilirubiny pośredniej we krwi pępowinowej przekracza 60 µmol/l; poziom hemoglobiny we krwi pępowinowej jest niższy niż 140 g/l; godzinny wzrost bilirubiny powyżej 6 µmol/l; godzinny wzrost bilirubiny powyżej 8,5 µmol/l przy spadku hemoglobiny poniżej 130 g/l; obecność postępującej niedokrwistości; nadmiar bilirubiny następnego dnia wynosi powyżej 340 µmol/l.
• Od żółciopędnych i cholekinetycznych - na objawy cholestazy (z wyjątkiem atrezji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i upośledzonej syntezy kwasy żółciowe z powodu fermentopatii) można stosować siarczan magnezu, allochol, ale obecnie preferowany jest lek kwas ursodeoksycholowy – ursofalk, który jest dostępny w postaci zawiesiny, jest łatwy w dawkowaniu dla noworodków i charakteryzuje się szybkim i wyraźny efekt terapeutyczny. Początkowa dawka terapeutyczna wynosi 15-20 mg/kg na dzień. Jeżeli skuteczność jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć do 30-40 mg/kg dziennie. Podczas dyrygowania długotrwałe leczenie stosować dawkę podtrzymującą 10 mg/kg na dobę.
• Korektę witamin rozpuszczalnych w tłuszczach przeprowadza się pod kątem hipoplazji i atrezji dróg żółciowych oraz długotrwałych zjawisk cholestazy w okresie przedoperacyjnym. Witamina D 3 – 30 000 IU domięśniowo raz w miesiącu lub 5000-8000 IU doustnie dziennie. Witamina A – 25 000-50 000 IU domięśniowo raz w miesiącu lub 5000-20 000 IU doustnie raz dziennie. Witamina E – 10 mg/kg domięśniowo; 25 j.m./kg dziennie doustnie raz na 2 tygodnie. Witamina K – 1 mg/kg 1 raz na 1-2 tygodnie.
• Korekta mikroelementów: wapń – 50 mg/kg dziennie doustnie, fosfor – 25 mg/kg dziennie doustnie, siarczan cynku – 1 mg/kg doustnie dziennie.
• Aby zapewnić prawidłowy wzrost i rozwój takich dzieci, konieczne jest zwiększenie zawartości białka i kalorii, ponadto w diecie muszą być obecne trójglicerydy średniołańcuchowe. Zapotrzebowanie takich noworodków na białko wynosi 2,5-3 g/kg, tłuszcze – 8 g/kg, węglowodany – 15-20 g/kg, kalorie – 150 kcal/kg (60% – węglowodany, 40% – tłuszcze).
• W przypadku zespołu Alagille’a, niesyndromicznej postaci hipoplazji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i okołoporodowego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych nie ma etiopatogenetycznych metod leczenia. Powstawanie marskości wątroby podczas tych procesów jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby.
• Pozawątrobowe przyczyny rozwoju zespołu cholestazy są wskazaniem do usunięcia przyczyny cholestazy lub wykonania operacji Kasai, a następnie zapobiegania rozwojowi procesów infekcyjnych i zmian sklerotycznych w drogach żółciowych. Terapia przeciwzapalna obejmuje duże dawki prednizolonu podawane dożylnie w pierwszym tygodniu po operacji (10 > 2 mg/kg/dobę), następnie 2 mg/kg/dobę doustnie przez 1-3 miesiące.
• Najczęściej uciekają się do hiperbilirubinemii spowodowanej zaburzeniami metabolicznymi metody konserwatywne leczenie. W przypadku galaktozemii stosuje się dietę niezawierającą galaktozy i laktozy. W pierwszym roku życia stosuje się mieszanki lecznicze: NAN bez laktozy, Nutramigen, Pregistimil i inne mieszanki niezawierające laktozy. W przypadku tyrozynemii zalecana jest dieta niezawierająca tyrozyny, metioniny i fenyloalanylu (lofenolak, HR Analog, HR Analog LCP, Afenilak, Phenyl-Free, Tetrafen 40 itp.). W ostatnich latach stosuje się także inhibitor enzymu dioksygenazy 4-hydroksyfenylopirogronianu, nityzynon, przepisywany doustnie w dawce 1 mg/kg/dobę. Jeśli cierpisz na fruktozemię, musisz wykluczyć ze swojej diety pokarmy zawierające fruktozę, sacharozę i maltozę. Leki są przepisywane w celu uzupełnienia braku kwasów żółciowych - kwasu cholowego i dezoksycholowego w ilości 10 mg/kg/dzień.
• W enzymatycznej terapii zastępczej najczęściej stosuje się Creon 10 000, dawka leku dobierana jest w zależności od niewydolności funkcji trzustki, pankreatyna – 1000 j.m. lipazy/kg/dobę.

Literatura

1. Abramchenko V.V., Shabalov N.P. Perinatologia kliniczna. Pietrozawodsk: Intel Tech Publishing LLC, 2004. 424 s.
2. Choroby płodu i noworodka, wrodzone zaburzenia metaboliczne / wyd. RE Berman, V. K. Vaughan. M.: Medycyna, 1991. 527 s.
3. Degtyarev D.N., Ivanova A.V., Sigova Yu.A. Zespół Criglera-Najjara//Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 1998. nr 4. s. 44-48.
4. Komarov F.I., Korovkin B.F., Menshikov V.V. Badania biochemiczne w klinice. M.: Aplikacja „Dzhangar”, 2001.
5. Neonatologia/wyd. T. L. Gomelly, MD Cunnigham. M.: Medycyna, 1998. 640 s.
6. Papayan A.V., Zhukova L.Yu Niedokrwistość u dzieci. Petersburg: Piotr, 2001.
7. Przewodnik po farmakoterapii w pediatrii i chirurgii dziecięcej. Neonatologia/wyd. A. D. Tsaregorodtseva, V. A. Tabolina. M.: Medpraktika-M, 2003.
8. Tabolin V. A. Metabolizm bilirubiny u noworodków. M.: Medycyna, 1967.
9. Shabalov N.P. Neonatologia: podręcznik dla lekarzy. Petersburg, 1996. T. 1, 2.
10. Sherlock S., Dooley D. Choroby wątroby i dróg żółciowych: praktyczny przewodnik / wyd. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina: przeł. z angielskiego M.: GEOTAR Medycyna, 1999. 864 s.
11. Podymova S. D. Choroby wątroby. M., Medycyna. 1993.
12. Balistreri W. F. Nieprzeszczepowe opcje leczenia metabolicznej choroby wątroby: ratowanie wątroby i ratowanie życia//Hepatologia. 1994; 9: 782-787.
13. Bernard O. Wczesna diagnostyka żółtaczki cholestatycznej noworodków//Arch. Pediatra 1998; 5: 1031-1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Przewlekła choroba wątroby w dzieciństwie. Wewnętrzne Semin. Pediatra Gastroenterol. Nutr. 1998; 7:1-9.

L.A. Anastasiewicz, Kandydat nauk medycznych
L. V. Simonova, Kandydat nauk medycznych
RGMU, Moskwa

Cechy metabolizmu bilirubiny w okresie okołoporodowym.

U płodu i noworodka metabolizm bilirubiny ma cechy, które w pewnych warunkach przyczyniają się do tego

gromadzenie się pigmentu we krwi i ułatwia jego przenikanie do tkanek.

Ten okres wieku charakteryzuje się zwiększonym tworzeniem bilirubiny z czerwonych krwinek z hemoglobiną płodową

ze względu na ich krótszą żywotność (70-80 dni) i obecność niedojrzałych czerwonych krwinek szpik kostny(normoblasty, retikulocyty

itd.).

W prenatalnym okresie rozwoju bilirubina praktycznie nie ulega koniugacji, co jest obecnie wyjaśniane

brak ligandyny i białka Z w wątrobie płodu, które zapewniają wychwyt bilirubiny przez hepatocyty i hamowanie aktywności

enzymy difosfodehydrogenaza urydyny i glukuronylotransferaza przez hormony ciążowe. Główny korpus

Łożysko jest odpowiedzialne za usuwanie bilirubiny z organizmu płodu. Stężenie bilirubiny w osoczu płodu jest niskie.

Ze względu na zdolność łożyska do koncentracji, chorobie hemolitycznej nie towarzyszy znaczny wzrost

bilirubina w osoczu krwi, nawet w ciężkiej postaci obrzękowo-anemicznej choroby. Dla bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej).

łożysko jest nieprzepuszczalne w obu kierunkach, dlatego w przypadku płodowego zapalenia wątroby u płodu można zaobserwować żółtaczkę

zabarwienie płynu owodniowego, błon łożyska i skóry.

Nieskoniugowana bilirubina jest stałym składnikiem smółki, nawet u płodów z atrezją dróg żółciowych.

Mechanizm przedostawania się barwników żółciowych do światła jelita płodu nie jest wystarczająco jasny. Najwyraźniej musimy się z tym zgodzić

Uważa się, że u płodu błona śluzowa żołądka i jelit ma zdolność tworzenia glukuronidów.

Po urodzeniu zawartość bilirubiny we krwi dziecka wzrasta z powodu przejściowej niewydolności wątroby

noworodki do koniugacji. Wypadanie włosów odgrywa rolę w aktywacji enzymów glukuronidacyjnych po porodzie.

hamujące działanie hormonów ciążowych i gromadzenie się niezwiązanej bilirubiny we krwi.

„Uruchomienie” układu sprzęgania bilirubiny (tworzenie ligandyny i białka Z, aktywacja enzymów

dehydrogenaza urydynodifosfoglukozowa, glukuronylotransferaza hepatocytów i glukuronylotransferaza bilirubiny w żółci

kanaliki) występuje zwykle w ciągu kilku godzin do kilku dni po urodzeniu. Jednak aktywność

układ koniugacyjny wątroby rozwija się powoli i osiąga poziom u dorosłych pod koniec 3-4 tygodnia życia. Jednak w

W ciągu pierwszych 3 dni życia zdrowych donoszonych niemowląt 410 µmol/l, czyli 24% bilirubiny, powstaje wyłącznie z czerwonych krwinek. W

W rzeczywistości w okresie maksymalnej żółtaczki fizjologicznej ilość bilirubiny wynosi 103-131 µmol/l. Ten

wskazuje na wydalanie nieskoniugowanej bilirubiny przez wątrobę noworodka. Badania potwierdzają

obserwacje, że kał noworodków w pierwszych dniach życia zawiera do 50% izomerów bilirubiny IX-β IX-γ i IX-σ, co

W przeciwieństwie do izomeru IX-α są rozpuszczalne w wodzie i najwyraźniej są wydalane przez wątrobę do żółci w stanie nieskoniugowanym.

Możliwe, że w pierwszych dniach życia utrzymuje się także pozawątrobowe sprzęganie bilirubiny (nerki, błona śluzowa przewodu pokarmowego).

przewodu pokarmowego). W rezultacie u zdrowych noworodków, niezależnie od masy urodzeniowej, w ciągu 3-4 dni życia

fizjologiczna hiperbilirubinemia zanika.

Ze względu na niewystarczającą aktywność enzymu glukuronylotransferazy bilirubiny, który bierze udział w przemianie bilirubiny

monoglukuronidu (MGB) do diglukuronidu bilirubiny (DHB), stężenie DHB w żółci noworodków jest znacznie niższe niż stężenie

dorośli, przy czym dominuje MGB.

Funkcja wydalnicza wątroby u noworodków jest znacznie zmniejszona z powodu anatomicznej niedojrzałości układu wydalniczego:

Kapilary żółciowe są wąskie, a ich liczba jest zmniejszona. Wymienione cechy predysponują do rozwoju cholestazy

(na przykład „zespół pogrubienia żółci” w chorobie hemolitycznej noworodka). Funkcja wydalnicza wątroby

noworodki osiągają zdolność eliminacyjną wątroby dorosłych pod koniec pierwszego miesiąca życia.

U noworodków, ze względu na brak procesów gnilnych w jelitach, nie powstaje sterkobilinogen, a bilirubina

zostaje wydany w niezmienionej formie. Wysoka aktywność sprzyja także akumulacji bilirubiny niezwiązanej

Enzym β-glukuronidazy w ścianie jelit noworodków. Enzym ten oddziela kwas glukuronowy od bilirubiny bezpośredniej.

kwas, przekształcając ją w nieskoniugowaną bilirubinę. Ten ostatni częściowo ponownie dostaje się do krwi z jelit.

Naruszenie metabolizmu bilirubiny w różne choroby noworodków wiąże się z jego osobliwością w tym okresie.

Zwiększone wytwarzanie bilirubiny może wynikać z szybkiej hemolizy u osób uczulonych lub genetycznie

wadliwe czerwone krwinki, ich niestabilność w warunkach niedotlenienia, hipoglikemii, z brakiem witaminy E i celem

duże dawki witaminy K. Kumulacji pigmentu sprzyja odwodnienie, hipotermia i późne podwiązanie pępowiny z powodu

wzrost objętości krwi i liczby hematokrytu. Dodatkowymi dostawcami bilirubiny są krwotoki w skórze,

błony śluzowe, narządy wewnętrzne z powodu niedotlenienia i uszkodzenie mechaniczne tkanek miękkich podczas porodu.

Ryzyko rozwoju toksyczności bilirubiny u noworodków z patologiczną hiperbilirubinemią w dużej mierze zależy od

zdolność albuminy do wiązania bilirubiny. Obserwacje pokazują, że największym niebezpieczeństwem nie jest generał

stężenie bilirubiny w osoczu i zawartość bilirubiny zdolnej do dyfuzji, tj. niezwiązanej z albuminą.

Zdolność wiązania bilirubiny w osoczu jest znacznie niższa w warunkach wpływów patologicznych: z hipoalbuminemią,

hipoksemia, kwasica, hipotermia, hiperosmolarność, w obecności infekcji, endogenne (hormony, nieestryfikowane tłuszcze

kwasy itp.) oraz egzogennych konkurentów w komunikacji z albuminą (leki kortykosteroidowe, antybiotyki, sulfonamidy i

itp.). Zdolność wiązania albumin w osoczu jest szczególnie niska u wcześniaków. Ich rozwój kernicterus może

występują przy stężeniu bilirubiny 153-171 µmol/l.

Tworzenie funkcji koniugacyjnej wątroby jest zakłócane przez niedotlenienie, zaburzenia metaboliczne, odwodnienie, nakładanie się warstw

choroba zakaźna. Hipoglikemia prowadzi do braku zasobów energetycznych i zakłócenia procesów

glukoneogeneza, dzięki której w wątrobie powstaje duża ilość galaktozy. Toksyczny wpływ na enzymy

układy wątroby są dostarczane przez witaminę K i jej analogi, leki sulfonamidowe, chloramfenikol itp. Jeśli są przepisane

leków inaktywowanych w wątrobie, istotna jest ich konkurencja o wiązanie z kwasem glukuronowym.

Specyfika jelitowego metabolizmu barwników żółciowych przyczynia się do powrotu nieskoniugowanej bilirubiny do krwi i

zwiększenie lub utrzymywanie się hiperbilirubinemii.

Przejściowa hiperbilirubinemia, żółtaczka fizjologiczna noworodków (żółtaczka neonatorum).

Rozwija się u wszystkich noworodków w pierwszych dniach życia, natomiast żółtaczka skórna występuje tylko u 60-70%.

Za prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi pępowinowej uważa się 26–34 µmol/l. Prawie wszyscy

u noworodków w pierwszych dniach życia stężenie bilirubiny w surowicy krwi wzrasta w tempie 1,7-2,6 µmol/l/h,

osiągając średnio 103-107 µmol/l w dniach 3-5. U około 1/3 noworodków donoszonych występuje wzrost koncentracji

bilirubina jest mniejsza iw 1/3 - więcej - osiąga 171 µmol/l. W przypadku przejściowej żółtaczki wzrasta poziom bilirubiny

ze względu na frakcję nieskoniugowaną – bilirubinę pośrednią. Zażółcenie skóry pojawia się z przejściową żółtaczką

noworodki w 2-3 dobie życia, gdy u noworodków donoszonych stężenie bilirubiny pośredniej osiąga 51-60

µmol/l, a u wcześniaków – 85-103 µmol/l.

Przejściowa żółtaczka jest rzadsza i mniej wyraźna u dzieci wcześnie przystawianych do piersi, często przystawianych do piersi

piersi karmione butelką i mające kryzys hormonalny w porównaniu do noworodków,

przyklejone do piersi drugiego dnia, karmione ściśle według zegara, karmione piersią lub nie

przeżywa kryzys hormonalny. Rozwija się częściej i jest bardziej nasilona u noworodków z zespołami przetoczenia łożyska,

prowadzące do czerwienicy, a także u wcześniaków, u których towarzyszy jej podwyższona hiperbilirubinemia. Ponadto,

U wcześniaków może wystąpić kernicterus z hiperbilirubinemią wynoszącą około 171 µmol/l. Przejściowa żółtaczka

Stosunkowo rzadziej rozwija się u dzieci, u których doszło do wewnątrzmacicznego przejścia smółki, tj. urodził się z asfiksją.

Patogeneza przejściowej żółtaczki u noworodków jest związana z wieloma czynnikami:

1. Zwiększone wytwarzanie bilirubiny (137-171 µmol/kg/dzień u noworodków w pierwszym dniu życia i 60.

µmol/kg/dzień. - u dorosłych) z powodu:

A) skrócona oczekiwana długość życia erytrocytów z powodu przewagi erytrocytów z hemoglobiną płodową;

B) wyraźna nieskuteczna erytropoeza;

B) zwiększone tworzenie bilirubiny w katabolicznej fazie metabolizmu z nieerytrocytowych źródeł hemu

(mioglobina, cytochrom wątrobowy itp.).

2. Zmniejszona wydolność czynnościowa wątroby objawiająca się:

A) zmniejszony wychwyt bilirubiny pośredniej przez hepatocyty;

B) niska zdolność do glukuronidowania bilirubiny ze względu na niską aktywność transferazy glukuronylowej i

dehydrogenaza urydynodifosfoglukozowa, głównie ze względu na ich hamowanie przez hormony matki;

C) zmniejszona zdolność wydalania bilirubiny z hepatocytów.

3. Zwiększone spożycie bilirubiny pośredniej z jelita do krwi z powodu:

A) wysoka aktywność β-glukuronidazy w ścianie jelita;

B) przepływ części krwi z jelita przez przewód żylny (Arantius) do żyły głównej dolnej z pominięciem wątroby, tj.

zaburzenie wątrobowo-enterogennego krążenia bilirubiny;

C) sterylność jelit i słaba redukcja barwników żółciowych.

Istnieją cechy genetyczne i etniczne przebiegu przejściowej żółtaczki u noworodków: w niektórych rodzinach i

także w kraje azjatyckie(Chiny, Korea, Japonia itp.), wśród Indian amerykańskich i Greków maksymalne wartości bilirubiny są wyższe

wysokie (do 239 µmol/l).

Żółtaczka patologiczna, w przeciwieństwie do żółtaczki fizjologicznej, charakteryzuje się następującymi cechami (być może

jedną lub więcej cech):

Obecne przy urodzeniu lub pojawiające się w pierwszym dniu lub drugim tygodniu życia;

W połączeniu z objawami hemolizy (niedokrwistość, wysoka retikulocytoza, jądrowe formy erytroidalne w rozmazie krwi,

nadmiar sferocytów +++, ++++), bladość, hepatosplenomegalia;

Trwa dłużej niż 1 tydzień u wcześniaków i ponad 2 tygodnie u wcześniaków;

Występują falowo (zażółcenie skóry i błon śluzowych nasila się po

okres jego spadku lub zaniku);

Szybkość wzrostu (wzrostu) bilirubiny nieskoniugowanej (bilirubiny pośredniej) jest większa niż 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) lub 137 µmol/l/dzień (8 mg%/dzień);

Poziom bilirubiny pośredniej w surowicy krwi pępowinowej przekracza 60 µmol/l (3,5 mg%) lub 85 µmol/l (5

mg%) – w pierwszych 12 godzinach życia 171 µmol/l (10 mg%) – w 2. dniu życia maksymalne wartości bilirubiny pośredniej w

którykolwiek dzień życia przekracza 221 µmol/l (12,9 mg%);

Maksymalny poziom diglukuronidu bilirubiny (bilirubiny bezpośredniej) wynosi ponad 25 µmol/l (1,5 mg%).

Pośrednia hiperbilirubinemia.

Istnieją trzy różne mechanizmy rozwoju hiperbilirubinemii pośredniej: nadprodukcja bilirubiny, naruszenie

sprzęganie bilirubiny i zwiększone wchłanianie zwrotne bilirubiny w jelicie.

Główną przyczyną nadmiernej produkcji bilirubiny u noworodków jest zwiększona hemoliza. Na żółtaczkę hemolityczną

charakteryzuje się powiększeniem wątroby i śledziony w wyniku intensywnej hemolizy czerwonych krwinek, możliwym rozwojem choroby krwotocznej

zespół, ale kolor moczu i kału w przypadku tego typu żółtaczki pozostaje niezmieniony. U dzieci z żółtaczką hemolityczną

obserwuje się niedokrwistość hiperregeneracyjną (w analiza kliniczna we krwi następuje zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i

hemoglobiny, wzrasta liczba retikulocytów), często zmniejsza się stężenie białka całkowitego w surowicy

krew.

Najczęściej przyczyną hemolizy we wczesnym okresie noworodkowym jest niezgodność krwi matki i dziecka według

antygeny erytrocytów. W tym przypadku używa się określenia „choroba hemolityczna noworodka”. Charakterystyka

cecha żółtaczki ten stan to jego wystąpienie w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Żółtaczka związana z hemolizą

może również wystąpić, gdy ostry przebieg szereg infekcji wrodzonych (cytomegalia, opryszczka, różyczka, toksoplazmoza,

kiła, listerioza) lub być oznaką rozwoju posocznicy noworodkowej. Rzadziej wykrywane w okresie noworodkowym

rodzinna niedokrwistość hemolityczna (niedokrwistość mikrosferocytowa Minkowskiego-Choffarda), enzymopatie erytrocytów (wada

dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa, kinaza pirogronianowa, heksokinaza) i hemoglobinopatie (defekty w strukturze i syntezie globiny lub

hem), któremu towarzyszy żółtaczka.

Inne (niehemolityczne) przyczyny nadmiernej produkcji bilirubiny obejmują ciężki stan noworodkowy

czerwienica (zwiększony hematokryt krwi żylnej o ponad 70%), zespół połknięcia krwi, masywne

krwotoki (w tym rozległe krwiaki głowowe).

Upośledzona koniugacja bilirubiny. Odnotowano ten mechanizm zaburzonego metabolizmu bilirubiny u noworodków

najczęściej. Różne powody, prowadzące do tego typu naruszeń, często łączy termin „koniugacja”.

żółtaczka."

W przypadku żółtaczki koniugacyjnej typowe występowanie żółtaczki u noworodków w wieku powyżej 24 godzin jest spowodowane zwiększoną

poziom frakcji bilirubiny pośredniej, brak powiększenia wątroby i śledziony, niedokrwistość i retikulocytoza, prawidłowa barwa stolca i

mocz.

Do głównych przyczyn zaburzeń koniugacji bilirubiny zalicza się:

1) przedostanie się do krwi dziecka (od matki podczas porodu lub poprzez mleko matki lub w wyniku:

bezpośrednie leczenie dziecka) leki konkurujące z bilirubiną o transferazę glukuronylową

(oksytocyna, oksacylina, cefalosporyny itp.);

2) opóźnione „dojrzewanie” enzymu glukuronylotransferazy difosforanu urydyny u wcześniaków i niedojrzałych niemowląt

noworodki (w tym te z wrodzoną niedoczynnością tarczycy i cukrzyca u matki);

3) przedostawanie się do krwi dziecka podczas karmienia piersią substratów hamujących kompetycyjnie

glukuronylotransferaza wątrobowa (żółtaczka spowodowana mlekiem matki).

4) dziedziczne wady syntezy enzymu glukuronylotransferazy difosforanu urydyny (zespoły

Gilbert i Crigler-Najjar typy 1,2).

Żółtaczka z mleka matki pojawia się lub gwałtownie nasila, gdy dziecko zaczyna otrzymywać wystarczającą ilość

ilość mleka matki (od 3-7 dnia życia). Ciężką hiperbilirubinemię obserwuje się u 0,5–2,5% zdrowych donoszonych noworodków

dzieci karmione piersią. Jego rozwój wiąże się z kilkoma przyczynami: zwiększona zawartość

metabolity progesteronu (5β-pregnan-3α,20β-diol), wysoka aktywność lipazy lipoproteinowej w siarze i mleku matki oraz

zwiększone wchłanianie zwrotne wolnej bilirubiny w jelitach noworodka. Maksymalny wzrost zawartości

bilirubinę we krwi obserwuje się w 10-15 dniu ze względu na wzrost zawartości frakcji pośredniej. W tym przypadku stężenie

bilirubina całkowita nie przekracza 360 µmol/l; nie opisano żadnego przypadku kernicterus. Niezawodny mechanizm różnicowy

objawem diagnostycznym tego typu żółtaczki jest obniżenie poziomu bilirubiny całkowitej o 85 µmol/l lub więcej przy

zaprzestanie karmienia mleko matki na 2-3 dni. Biorąc pod uwagę łagodny charakter związanej z hiperbilirubinemią

z mlekiem matki, po potwierdzeniu diagnozy można wznowić karmienie piersią. Jeśli dziecko

nadal otrzymuje mleko matki, żółtaczka utrzymuje się przez 4-6 tygodni, po czym zaczyna stopniowo ustępować.

Całkowita normalizacja bilirubiny we krwi następuje w 12-16 tygodniu życia.

Zespół Criglera-Najjara - choroba dziedziczna charakteryzująca się brakiem transferazy glukuronylowej

wątroba (typ I) lub bardzo niska (około 5%) aktywność (typ II). W przypadku wady typu I, dziedziczona autosomalnie

typ recesywny, żółtaczka pojawia się w wieku 2-3 dni życia, stopniowo narasta do 5-8 dnia (poziom pośredniego

bilirubiny powyżej 340 µmol/l), stwarzając ryzyko rozwoju kernicterus. Efekt podawania fenobarbitalu

nieobecny, poprawa następuje po długotrwałej fototerapii. Rodzice chorych dzieci to często krewni.

W typie II tego zespołu, który zwykle dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny (rodziny z autosomalnym dominującym

dziedziczenie), hiperbilirubinemia nie osiąga tak dużych wartości (poniżej 340 µmol/l). Jednak w okresie noworodkowym

możliwy rozwój kernicterus. Odnotowany pozytywny efekt podczas stosowania fenobarbitalu.

Zespół Gilberta jest chorobą dziedziczną, przekazywaną w sposób autosomalny recesywny i powiązaną z zaburzeniem

wychwytywanie bilirubiny przez sinusoidalną błonę hepatocytów i nieznaczny spadek aktywności glukuronylotransferazy wątrobowej.

Częstość występowania tego zespołu w populacji waha się od 2 do 6%. Zazwyczaj żółtaczka u takich dzieci jest umiarkowana (80-120 µmol/l),

przypadki kernicterus nie zostały opisane, ogólny stan jest niewielki. Objawy kliniczne można zaobserwować od 2-3

dni życia lub w dowolnym wieku do 10 lat, a intensywność żółtaczki może zmieniać się co 3-5 tygodni. Diagnoza

potwierdzona długotrwałą żółtaczką spowodowaną hiperbilirubinemią nieskoniugowaną.

Żółtaczka związana ze wzrostem stężenia bilirubiny niezwiązanej w surowicy z powodu zwiększonego

ponowne wchłanianie bilirubiny w jelicie można zaobserwować przy zwężeniu odźwiernika i dużej niedrożności jelit.

Bezpośrednia hiperbilirubinemia

Wzrost intensywności żółtaczki, jej zielonkawy odcień wraz ze wzrostem wielkości wątroby, pojawieniem się acholii

stolec i ciemny mocz wskazują na naruszenie funkcji wydalniczej układu wątrobowo-żółciowego - noworodkowego

cholestaza. Potwierdzenie laboratoryjne tego syndromu służy do podwyższenia poziomu frakcji bezpośredniej bilirubiny we krwi

ponad 15-20% całkowitego poziomu, wzrost stężenia cholesterolu, β-lipoprotein, kwasów żółciowych, a także

enzymy fosfatazy alkalicznej i transferazy γ-glutaminy. Przejściowa hiperbilirubinemia bezpośrednia w okresie noworodkowym

może wynikać z cech morfofunkcjonalnych wątroby i dróg żółciowych, charakteryzujących się wysokim poziomem

poziom syntezy kwasów żółciowych i niedojrzałość ich krążenia wątrobowo-jelitowego. Jednym z nich może być cholestaza noworodkowa

z objawów chorób wątroby i dróg żółciowych, a także w wyniku połączenia niespecyficznych patologicznych

czynniki okresu okołoporodowego, tj. mają pochodzenie pozawątrobowe.

W strukturze pozawątrobowych przyczyn powstawania cholestazy noworodkowej wiodące miejsce zajmują warunki

towarzyszy rozwojowi niedotlenienia lub niedokrwienia układu wątrobowo-żółciowego, hipoperfuzji przewód pokarmowy,

uporczywa hipoglikemia, kwasica metaboliczna i zastoinowa niewydolność sercowo-naczyniowa. Naruszenie wydalania

Funkcje układu wątrobowo-żółciowego mogą być spowodowane podwyższonym poziomem bilirubiny w chorobie hemolitycznej

noworodki ze względu na znaczną zmianę właściwości koloidalnych żółci, wzrost jej lepkości, a w niektórych przypadkach -

bezpośredni efekt toksyczny bilirubiny na błonach hepatocytów i mitochondriach komórkowych. Zajmują ważne miejsce

ogólnoustrojowe i zlokalizowane zakażenia bakteryjne, które wyzwalają syntezę i wydalanie złożonej kaskady mediatorów stanu zapalnego

Komórki Kupffera, a także hepatocyty i komórki śródbłonka sinusoid, które mają bezpośredni wpływ

wpływ na powstawanie i wydalanie żółci. Działania terapeutyczne prowadzone dla noworodków na oddziale

reanimacja i intensywna opieka, obejmują leki potencjalnie hepatotoksyczne, kompletne żywienie pozajelitowe, Który

przyczyniają się również do zakłócenia stanu funkcjonalnego układu wątrobowo-żółciowego.

Rozwój cholestazy częściej obserwuje się u wcześniaków przy jednoczesnym działaniu kilku

czynniki patologiczne i jatrogenne wpływające na czynność wątroby i stan dróg żółciowych. Patologia opiera się na różnych

nasilenie zmian niszczących w drogach żółciowych, upośledzona przepuszczalność błon hepatocytów i

połączenia międzykomórkowe, które w większości przypadków są odwracalne w przypadku szybkiej terapii. Charakterystyka

Cechą cholestazy noworodkowej spowodowanej przyczynami pozawątrobowymi jest jej zależność od ciężkości i

czas trwania stany patologiczne okres okołoporodowy i działanie czynników jatrogennych. Jako ogół

stanu dziecka i ustąpienia choroby podstawowej, w większości przypadków następuje odwrotny rozwój cholestazy. Jednakże

jego skutki resztkowe mogą utrzymywać się przez długi czas - do 6-8 miesięcy życia. Diagnostyka noworodkowa

cholestaza jest ważna tylko wtedy, gdy wykluczona jest patologia układu wątrobowo-żółciowego.

Choroby układu wątrobowo-żółciowego mogą być spowodowane dominującym uszkodzeniem hepatocytów, a także

wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe.

Główne powody początkowego zaangażowania w proces patologiczny hepatocyty są zakaźne i

toksyczne uszkodzenie wątroby, rzadziej występują zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne.

Główne objawy dominującego uszkodzenia hepatocytów, zakaźne, toksyczne i

geneza metaboliczna:

Wczesne pojawienie się żółtaczki i falisty charakter zespołu żółtaczki;

Powiększona wątroba i śledziona;

Wczesne pojawienie się zespołu krwotocznego;

Przerywana acholia stolca;

Ciemnożółty kolor moczu;

Zespół cholestazy biochemicznej (podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej, cholesterolu, β-lipoprotein, żółci

kwasy, aktywność fosfatazy zasadowej i transferazy γ-glutaminy we krwi);

Zwiększona aktywność aminotransferaz alaninowych i asparaginianowych, gdy ich stosunek jest większy niż 1;

Naruszenie syntetycznej funkcji wątroby; zmniejszenie zawartości albuminy, fibrynogenu, wskaźnika protrombiny

we krwi);

Wizualizacja pęcherzyka żółciowego za pomocą ultradźwięków.

Choroba zakaźna. Czynniki etiologiczne zakaźne zapalenie wątroby są wirusy (cytomegalia, różyczka,

mykoplazma). Wraz z rozwojem sepsy przyczyną noworodkowego zapalenia wątroby mogą być również niespecyficzne bakterie.

Zakażenie może wystąpić przed, w trakcie i po porodzie. W większości przypadków noworodkowe zapalenie wątroby spowodowane przez

powyższe patogeny są uważane za jeden z objawów uogólnionej infekcji. Wykrywanie funkcji

proces zakaźny (naruszenie stanu ogólnego, słaby apetyt, niewielki przyrost masy ciała, wzdęcia, letarg,

zespół krwotoczny, niska gorączka, niedokrwistość, trombocytopenia, leukocytoza, neutrofilia z przesunięciem leukocytów

formuła do mielocytów, wzrost ESR) i konieczny jest zespół objawów charakterystyczny dla tej infekcji

warunek rozpoznania zapalenia wątroby. Ponadto w diagnostyce noworodkowego zapalenia wątroby przywiązuje się pewną wagę

wyniki biopsji nakłucia wątroby. Większość patogenów powoduje charakterystyczne zmiany, na przykład gigantyczne

komórki z inkluzjami wirusa cytomegalii - komórki „oka sowy” w przypadku zakażenia wirusem cytomegalii. Wspólne znaki

Należą do nich transformacja hepatocytów w komórkach olbrzymich, dezorganizacja architektury zrazikowej i cholestaza wewnątrzkomórkowa.

Badania immunologiczne, które wykrywają obecność przeciwciał przeciwko powyższym patogenom, a także badania

potwierdzono genom poprzez reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) lub inokulację mikroorganizmu metodą hodowlaną

diagnoza.

Toksyczne uszkodzenie wątroby. Toksyczne uszkodzenie wątroby w okresie noworodkowym wykrywa się dość rzadko. Jednakże

mniej należy pamiętać, że może dojść do uszkodzenia wątroby szeroki zasięg leki, najważniejsze

Wśród nich znajduje się szereg antybiotyków (erytromycyna, kwas klawulanowy, ampicylina, chloramfenikol, gentamycyna,

cefalosporyny I generacji, tienam), nitrofurany (furagina, 5-NOK), leki sulfonamidowe, leki moczopędne (Lasix),

niesteroidowe leki przeciwzapalne (indometacyna), leki przeciwdrgawkowe i przeciwpsychotyczne. Kliniczne i laboratoryjne

objawy zapalenia wątroby pojawiają się podczas przyjmowania leków potencjalnie hepatotoksycznych i mogą się utrzymywać

długi okres, 3-6 miesięcy po ich anulowaniu.

Zaburzenia metaboliczne. Cecha charakterystyczna większość chorób wywołanych przemianą materii

G.M. Abdullaeva, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Pediatrii i Neonatologii Instytutu Kształcenia Podyplomowego KazNMU im. SD Asfendiyarov, Ałmaty

Co to jest żółtaczka u noworodków? Żółtaczka to zespół chorobowy wywołany nagromadzeniem bilirubiny (zarówno bezpośredniej, jak i pośredniej) we krwi i tkankach organizmu, co prowadzi do żółtaczkowych przebarwień skóry, błon śluzowych i twardówki. Dzieje się tak dlatego, że we krwi dziecka jest dużo bilirubiny (C32H36O6N4), zjawisko to nazywane jest także hiperbilirubinemią. W miarę wzrostu stężenia bilirubiny pośredniej od jasnej cytryny do intensywnego szafranu i wzrostu poziomu bilirubiny bezpośredniej (związanej) skóra nabiera oliwkowożółtego lub zielonkawego zabarwienia.

Na terytorium Republiki Kazachstanu aktualnie obowiązują „Podstawowe protokoły kliniczne”, zatwierdzone Zarządzeniem Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 239 z dnia 07.04.2010. Tak, zgodnie z tym akt normatywny, wszystkie żółtaczki noworodkowe są kodowane zgodnie z ICD-10.

Żółtaczka noworodkowa (kod Н-Р-032):
P58 – żółtaczka noworodkowa spowodowana nadmierną hemolizą;
P58.0 – żółtaczka noworodkowa spowodowana siniakami;
P58.3 – żółtaczka noworodków spowodowana czerwienicą;
P59 – żółtaczka noworodków spowodowana innymi, nieokreślonymi przyczynami;
P59.0 – żółtaczka noworodków spowodowana przedwczesnym porodem (hiperbilirubinemia wcześniaków; żółtaczka noworodków na skutek opóźnionego sprzęgania bilirubiny);
P59.2 – żółtaczka noworodków spowodowana uszkodzeniem komórek wątroby;
P59.3 ​​– żółtaczka noworodków wywołana lekami hamującymi laktację;

Widoczna żółtaczka rozwija się, gdy poziom bilirubiny wynosi:
u noworodków donoszonych około 75–85 µmol/l,
u wcześniaków i noworodków w niskim wieku ciążowym – 95–105 µmol/l.

Żółtaczka występuje u 65–70% noworodków w pierwszym tygodniu życia, ale tylko w około 10% przypadków ma charakter patologiczny.

I. Zwiększone wytwarzanie bilirubiny pośredniej z powodu:
1) skrócenie długości życia czerwonych krwinek zawierających hemoglobinę płodową (70–90 dni zamiast 120 dni u dorosłych);
2) przejściowa czerwienica;
3) zwiększone niszczenie niedojrzałych czerwonych krwinek w szpiku kostnym na skutek zaburzenia erytropoezy;
4) zwiększenie tworzenia bilirubiny pośredniej z nieerytrocytowych źródeł hemu - mioglobiny, cytochromów;
5) zwiększona dysocjacja cząsteczek kompleksu bilirubina-albumina w warunkach niedotlenienia i kwasicy.

II. Zmniejszona zdolność funkcjonalna wątroby do wychwytywania, sprzęgania i wydalania bilirubiny z powodu:
1) przejściowa hipoalbuminemia;
2) opóźnione dojrzewanie białek nośnikowych (ligandyny i białka Z);
3) zmniejszona aktywność układu enzymatycznego wątroby na skutek opóźnionego dojrzewania transferazy glukuronylowej;
4) zahamowanie procesów sprzęgania na skutek niedoboru glukozy, ATP, niedotlenienia, a także wysokiego poziomu pregnandiolu i innych steroidów we krwi noworodków, które hamują aktywność glukuronylotransferazy wątroby;
5) zmniejszone wydalanie bilirubiny z hepatocytów z powodu niedojrzałości białek transportowych i zwężenia dróg żółciowych.

III. Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny z powodu:
1) wysoka aktywność jelitowej b-glukuronidazy;
2) funkcjonowanie w pierwszych dniach życia przewodu Arancia (przez niego bilirubina pośrednia przedostaje się do krwi z jelita, a stamtąd do krwioobiegu wrotnego, omijając wątrobę);
3) sterylność jelit.

Klasyfikacje żółtaczki noworodkowej

I. Zatem wszystkie żółtaczki można podzielić na fizjologiczne (do 90% żółtaczek noworodków) i patologiczne (10% wszystkich żółtaczek).
II. Zgodnie z genezą wszystkie żółtaczki dzielimy na dziedziczne i nabyte.
III. Według danych laboratoryjnych wszystkie żółtaczki noworodków dzielą się na dwie główne grupy:
1) hiperbilirubinemia z przewagą pośredniej B1;
2) hiperbilirubinemia z przewagą bezpośredniego Bl.
IV. Najbardziej pouczająca jest klasyfikacja patogenetyczna: Klasyfikacja według patogenezy żółtaczki.

Ogólne zasady rozpoznawania żółtaczki

1. Wywiad (wywiad rodzinny, cechy przebiegu ciąży, poród we wczesnym okresie noworodkowym, przebyte infekcje).
2. Badanie kliniczne (zabarwienie skóry, błon śluzowych, twardówki, dynamika masy ciała, obecność wymiotów, hepatosplenomegalia, objawy krwotoczne, krwiaki, oznaki procesu zakaźnego, charakter stolca, kolor moczu).
3. Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh.
4. Przeprowadzanie bezpośrednich i pośrednich testów Coombsa.
5. Oznaczanie swoistych przeciwciał przeciwko erytrocytom.
6. Oznaczanie białka całkowitego i jego frakcji, białka C-reaktywnego, seromukoidów, fosfatazy alkalicznej, próby tymolowej, transaminaz.
7. Badania ogólna analiza krew z oznaczeniem hematokrytu, retikulocytów, morfologii erytrocytów.
8. Oznaczanie oporności osmotycznej erytrocytów.
9. Koagulogram, oznaczanie wskaźnika protrombiny.
10. Badanie obecności markerów zapalenia wątroby we krwi.
11. USG narządów jamy brzusznej.
12. Badanie serologiczne krew matki i dziecka na zakażenia wewnątrzmaciczne (różyczka, toksoplazmoza, opryszczka itp.).
13. Badanie bakteriologiczne krwi, moczu, kału i innych płynów ustrojowych na obecność flory chorobotwórczej.
14. W przypadku długotrwałej i ciężkiej hiperbilirubinemii, zwłaszcza ze wzrostem bilirubiny bezpośredniej, konieczne jest pogłębione badanie w ośrodku genetyki medycznej w celu wykluczenia chorób metabolicznych oraz w ośrodku chirurgii dziecięcej z wykorzystaniem biopsji nakłuciowej i cholangiografii w celu wykluczenia patologii dróg żółciowych .

Diagnostyka różnicowa żółtaczki.
I. Żółtaczka hemolityczna charakteryzuje się:
1. Wczesny początek i wczesne pojawienie się żółtaczki z powodu hiperbilirubinemii pośredniej.
2. Wysoki godzinny wzrost bilirubiny.
3. Kolor skóry od jasnożółtego (szafranowy) do cytrynowożółtego.
4. Obecność normochromicznej niedokrwistości hiperregeneracyjnej – retikulocytozy, normo- i erytroblastozy.
5. Hepatosplenomegalia.
6. Normalny kolor stolca.
7. Prawidłowa barwa moczu (z wyjątkiem żółtaczki spowodowanej niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej).
8. Toksyczne działanie bilirubiny pośredniej na wszystkie narządy i tkanki.

II. Żółtaczka koniugacyjna charakteryzuje się:
1. Hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny pośredniej.

3. Późniejsze wystąpienie żółtaczki – od 3.–4. dnia życia (z wyjątkiem zespołu Criglera–Najara).
4. Brak cech hemolizy (niedokrwistość, retikulocytoza).
5. Brak powiększenia śledziony.
6. Kurs długoterminowy.
7. Normalny kolor moczu.
8. Prawidłowa barwa stolca (z wyjątkiem zespołu Criglera-Najara).
9. Brak wyraźnego toksycznego działania bilirubiny na ośrodkowy układ nerwowy (z wyjątkiem zespołu Criglera-Najara).

III. Żółtaczka mechaniczna charakteryzuje się:
1. Podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej.
2. Niski godzinny wzrost bilirubiny.
3. Zwiększenie rozmiaru wątroby.
4. Kolor skórki od oliwkowożółtego do zielonkawego.
5. Ciemne zabarwienie moczu.
6. Okresowo przebarwiony stolec.
7. Zespół krwotoczny– wybroczyny, siniaki.
8. Laboratoryjne objawy cytolizy i zapalenia mezenchymalnego.

Ocena kliniczna niemowląt z żółtaczką

Żółtaczkę można wykryć w okresie noworodkowym, gdy poziom bilirubiny w osoczu wynosi około 100 m mol/l. Ponieważ żółtaczka jest powszechna, ważne jest posiadanie metody klinicznej umożliwiającej określenie jej nasilenia. Jedną z klinicznych metod oceny stopnia żółtaczki, którą wykonuje się przed badaniem, jest wykorzystanie reguły Kramera (Kramer, 1969). Składa się z następujących czynności: lekarz naciska palcem na skórę dziecka w standardowych obszarach i obserwuje w tych miejscach kolor skóry. Te obszary żółtaczki odzwierciedlają postęp żółtaczki skórnej w dół.

Encefalopatia bilirubinowa i kernicterus

Postępującemu wzrostowi stężenia bilirubiny niezwiązanej we krwi w niektórych przypadkach towarzyszy jej przenikanie przez barierę krew-mózg i gromadzenie się w neuronach mózgu. W tym przypadku jądra podkorowe mózgu nabierają charakterystycznego żółtego koloru z powodu gromadzenia się w nich bilirubiny - „kernicterus”.

Obraz kliniczny encefalopatii bilirubinowej:
1. faza. Dominacja objawów zatrucia bilirubiną: tłumienie bezwarunkowej aktywności odruchowej - apatia, letarg, senność, słaby apetyt, może wystąpić monotonny płacz, niedomykalność, wymioty, „wędrujące oczy”.

Faza 2. Pojawienie się klasycznych objawów kernicterus: spastyczność, sztywność mięśnie potyliczne, wymuszona pozycja ciała z opistotonusem, „sztywnymi” kończynami, zaciśniętymi dłońmi. Okresowe podniecenie i ostry krzyk mózgowy, wybrzuszenie dużego ciemiączka, drganie mięśni twarzy, drżenie rąk na dużą skalę, zanik widocznej reakcji na dźwięk, odruch ssania, oczopląs, bezdech, bradykardia, letarg, drgawki. Faza ta trwa od kilku dni do kilku tygodni. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest nieodwracalne.

Faza 3. Faza fałszywego dobrostanu i całkowitego lub częściowego zaniku spastyczności (2–3 miesiące życia).

Faza 4. Okres formacji obraz kliniczny powikłania neurologiczne (zwykle 3–5 miesiąca życia): porażenie mózgowe, paraliż, niedowład, głuchota, upośledzenie umysłowe itp.

Taktyka lidera. Dzieci potrzebują wczesnego (od pierwszej godziny życia) i regularnego karmienia piersią. Jeśli możliwe objawy kliniczne ciężka postać choroby hemolitycznej w chwili urodzenia dziecka u kobiety z krwią Rh ujemną (silna bladość skóry, żółtaczkowe zabarwienie skóry brzucha i pępowiny, obrzęk tkanek miękkich, powiększenie wątroby i śledziony) wskazana jest pilna operacja PCD, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych (w tym przypadku stosuje się technikę częściowej transfuzji krwi wymiennej, podczas której 45–90 ml/kg krwi dziecka zastępuje się podobna ilość czerwonych krwinek dawcy z grupy 0(1) Rh-ujemna).

W celu zapobiegania zastępczej transfuzji krwi u noworodków z izoimmunologiczną chorobą hemolityczną noworodków (HDN) na którykolwiek z czynników krwi (test Coombsa – dodatni), u których godzinny wzrost stężenia bilirubiny przekracza 6,8 µmol/l/h pomimo fototerapię, zaleca się przepisanie standardowych immunoglobulin do podawania dożylnego - w pierwszych godzinach po urodzeniu i, jeśli to konieczne, ponownie po 12 godzinach.

Grupa wysokiego ryzyka rozwoju ciężkiej hiperbilirubinemii niezwiązanej z napięciowym bólem głowy:
- noworodki z wyraźnymi oznakami niedojrzałości morfofunkcjonalnej, m.in. bardzo przedwczesny;
- noworodki z mnogimi krwotokami podskórnymi i rozległymi krwiakami głowowymi;
- noworodki wymagające resuscytacji i intensywnej opieki we wczesnym okresie noworodkowym;
- noworodki z wysokie ryzyko wczesna manifestacja dziedziczna niedokrwistość hemolityczna (skomplikowany wywiad rodzinny lub obecność odpowiednich objawów laboratoryjnych).

Leczenie hiperbilirubinemii u noworodków

I. Operacyjny.
II. Konserwatywny.
Chirurgiczne leczenie napięciowego bólu głowy:
a) transfuzja wymienna krwi, b) plazmafereza, c) hemosorpcja.
Wskazania laboratoryjne do leczenia operacyjnego:
1. Poziom bilirubiny: we krwi pępowinowej powyżej 170 µmol/; w 1. dniu – powyżej 170 µmol/l; w 2. dniu – powyżej 256 µmol/l; w 3. dniu – ponad 340 µmol/l.
2. Godzinowy wzrost stężenia bilirubiny przekracza 7–8 µmol/l.
3. Poziom hemoglobiny jest mniejszy niż 110 g/l.
Wskazania kliniczne do leczenia operacyjnego:
- obecność objawów ciężkiego TTH przy urodzeniu u dzieci urodzonych przez matki ze stwierdzonym uczuleniem ( pozytywna reakcja Coombsa, ciężka HDN z OPC u poprzednich dzieci);
- pojawienie się objawów zatrucia bilirubiną u noworodka.

Selekcja krwi do OPC:
1. Operację PCO wykonuje się w 2- lub 3-krotnej objętości krwi krążącej (CBV), która u noworodków wynosi 85–90 ml, co odpowiada 170–250 ml/kg.
2. Do operacji wykorzystuje się „świeżą” krew, okres przechowywania nie przekracza 3 dni.
3. Składniki przetaczanej krwi zależą od rodzaju konfliktu
Selekcja krwi do OPC ze znaną przynależnością do grupy.
1. W przypadku konfliktu Rh, Rh-ujemną masę Er przynależności do grupy noworodka i osocze tej samej grupy przetacza się w stosunku 2:1.
2. W przypadku niezgodności grupowej przetacza się osocze O (I) Er-mass (przepłukane krwinki czerwone) i AB (IV) lub osocze jednej grupy w stosunku 2:1.
3. W przypadku kombinacji niezgodności grupowej i Rh, osocze O(I) Er-mass Rh-ujemne i AB (IV) lub osocze jednogrupowe przetacza się w stosunku 2:1.

Wyposażenie OZPK:
Operację przeprowadza się w sterylnych warunkach.
Żyłę pępowinową cewnikuje się, przeprowadza się badania zgodności grupowej (zimnej i gorącej) oraz biologicznej (3-krotne podanie przetoczonej krwi po 3 ml w ciągu 3 minut), po czym naprzemiennie pobiera się i podaje 10–20 ml krwi przeprowadza się z szybkością 3–4 ml na minutę.
Czas trwania operacji zależy od objętości przetoczonej krwi i wynosi średnio od 2 do 2,5 godziny.
Po przetoczeniu każdych 100 ml krwi do żyły pępowinowej wstrzykuje się 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia.
Podczas operacji objętość usuniętej krwi musi odpowiadać objętości krwi wprowadzonej.
Po zakończeniu OPC co godzinę przez pierwsze 3 godziny wykonywana jest termometria, monitorowana jest diureza, morfologia krwi, glukoza, elektrolity i bilirubina.

Możliwe powikłania CPK:
niewydolność serca (przy szybkim podaniu duża ilość krew z powodu hiperwolemii, przeciążenia objętościowego);
zaburzenia rytmu serca i zatrzymanie akcji serca spowodowane hiperkaliemią, hipokalcemią lub nadmiarem cytrynianów;
infekcja;
zator powietrzny (przy małej średnicy cewnika na skutek podciśnienia w żyle pępowinowej);
perforacja żyły pępowinowej i jelita cewnikiem;
zakrzepica żyły wrotnej (z powodu urazu cewnika i zwiększonej lepkości krwi);
nadciśnienie wrotne;
szok anafilaktyczny;
hipotermia;
Zespół DIC.

Konserwatywne leczenie żółtaczki.
I. Terapia infuzyjna.
Wykonuje się go w celu detoksykacji, usprawnienia procesów sprzęgania i usuwania bilirubiny.
1. Stosowane roztwory: krystaloidy – 5 – 7,5 – 10% roztwory glukozy; koloidy – 5 – 10% roztwór albuminy (10–15 ml/kg). Przeciwwskazane w przypadku krytycznego poziomu bilirubiny.
2. Objętość płynu do terapii infuzyjnej wynosi zazwyczaj od 30 do 70 ml/kg masy ciała dziecka.
3. Szybkość dożylnego podawania płynu drogą kroplową wynosi 3–5 kropli na minutę (10 ml/godzinę).

II. Fototerapia jest najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą zachowawczego leczenia żółtaczki.
1. Istota fototerapii: pod wpływem światła o długości fali 460 nm w skórze następuje przemiana toksycznego izomeru bilirubina Z-Z w nietoksyczny izomer Y-Y, który jest rozpuszczalny w wodzie i wydalany przez nerki.
2. Stosuje się lampy o świetle niebieskim (dziennym) oraz niebieskim i zielonym.
3. Odległość lampy od dziecka wynosi 45–50 cm.
4. Wskazania do rozpoczęcia fototerapii: poziom bilirubiny u noworodków donoszonych – powyżej 205 µmol/l; u wcześniaków – 170 µmol/l.
kolor niebieski lub zielony, 15–20 cm nad dzieckiem, napromieniowanie > 30 μW/cm2;
fototerapia zostaje zatrzymana, jeśli poziom bilirubiny osiągnie normalny;
u noworodka, który został ponownie przyjęty do szpitala po wypisaniu ze szpitala, fototerapia zostaje przerwana w przypadku bilirubiny<239 ммоль/л;
Przeciwwskazaniem do fototerapii jest porfiria wrodzona lub zawartość bilirubiny bezpośredniej większa niż 50%.

Skutki uboczne fototerapii:
1) utrata wody. Aby temu zapobiec, dzieciom należy podawać dodatkowo płyn w objętości 20–25 ml/kg;
2) zielony stolec (wydzielane są fotopochodne bilirubiny);
3) syndrom „brązowego dziecka”. Obserwowane u dzieci z wysokim poziomem bilirubiny bezpośredniej;
4) przejściowa wysypka skórna;
5) przejściowy niedobór witaminy B2;
6) przegrzanie;
7) tendencja do trombocytopenii, hemolizy.

Przeciwwskazania do fototerapii:
1) ciężka niedokrwistość;
2) posocznica;
3) żółtaczka obturacyjna;
4) zespół krwotoczny.

Zapobieganie hiperbilirubinemii (patologicznej) u noworodków

1. Planowanie rodziny.
2. Podawanie globuliny anty-Rh kobietom pierworodnym i pierworodnym (nieuczulonym), które urodziły dzieci Rh dodatnie w ciągu pierwszych 3 dni po urodzeniu.
3. Ultrasonograficzne monitorowanie płodu i oznaczanie miana przeciwciał u kobiet z grupy ryzyka rozwoju HDN u płodu i noworodków w celu terminowego porodu (36–37 tygodni). Ciąża nie powinna być kontynuowana.

Rehabilitacja noworodków, które przeszły HDN

1. Obserwacja kliniczna przez 6 miesięcy.
2. Konsultacja z neurologiem i immunologiem.
3. Szczepienie BCG po 6 miesiącach.
4. Rehabilitacja lekowa przy niedokrwistości, encefalopatii, uszkodzeniu wątroby.

U zdrowych dzieci żółtaczka fizjologiczna występuje z powodu rozkładu hemoglobiny płodowej (płodowej) z utworzeniem bilirubiny i niezdolnością wątroby do szybkiego zneutralizowania tej ostatniej i usunięcia jej z żółcią z powodu niedojrzałości układów enzymatycznych.
Żółtaczka u noworodków może wynikać z:
– dziedziczna enzymopatia (przemijająca rodzinna hiperbilirubinemia).
– dziedziczna żółtaczka hemolityczna noworodków, wynikająca ze zmian w liczbie czerwonych krwinek (mikrosferocytoza), które łatwiej ulegają zniszczeniu w świetle naczyń krwionośnych (choroba Minkowskiego-Shoffarda);
– masywny krwotok podczas porodu (cephalohematoma);
– ostre i przewlekłe infekcje bakteryjne i wirusowe
– wrodzony niedobór enzymu dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, który bierze udział w metabolizmie bilirubiny.
– choroba hemolityczna noworodków;
– wrodzona atrezja dróg żółciowych;
- Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A.
Stare, uszkodzone i patologiczne krwinki czerwone są usuwane z krążenia głównie przez śledzionę. W tym przypadku hemoglobina (białko w czerwonych krwinkach, które wiąże tlen) ulega zniszczeniu i przekształceniu w żółty barwnik – bilirubinę. Wraz z krwią dostaje się do wątroby, gdzie ulega przemianie chemicznej i jest wydalany do jelit jako składnik żółci.
Zazwyczaj u większości noworodków poziom bilirubiny we krwi przejściowo wzrasta w pierwszych dniach po urodzeniu, powodując żółte przebarwienie skóry (żółtaczka noworodkowa).
U dorosłych jelita zwykle zawierają bakterie niszczące bilirubinę. Noworodki nie mają tych bakterii, więc większość bilirubiny jest wydalana z kałem, zwykle zmieniając kolor na żółty. Jednakże noworodki mają w jelitach enzym, który może zmienić poziom bilirubiny i umożliwić jej ponowne wchłonięcie do krwi, co przyczynia się do rozwoju żółtaczki. Kiedy wzrasta poziom bilirubiny we krwi, żółtaczka staje się ciężka, rozprzestrzeniając się od głowy do nóg (to znaczy, że najpierw jest widoczna na twarzy, potem na klatce piersiowej, a na koniec na nogach i stopach). Zwykle hiperbilirubinemia i widoczna żółtaczka ustępują w drugim tygodniu życia noworodka.
Zbyt dużo bilirubiny we krwi może być spowodowane nadprodukcją lub niedostatecznym wydalaniem bilirubiny, albo połączeniem obu czynników. Czasami u noworodków donoszonych karmionych mlekiem matki poziom bilirubiny we krwi gwałtownie wzrasta w pierwszym tygodniu życia. Ten stan nazywa się żółtaczką podczas karmienia piersią. Dokładny powód jego rozwoju nie jest znany. W większości przypadków stan ten nie jest niebezpieczny. Jeśli poziom bilirubiny stanie się bardzo wysoki, może być konieczna terapia światłem (fototerapia).

Rodzaje żółtaczki u noworodków

Żółtaczka u noworodków, powodująca zażółcenie skóry i oczu, jest spowodowana nagromadzeniem bilirubiny we krwi (hiperbilirubinemia). W macicy płód otrzymuje składniki odżywcze i usuwa produkty przemiany materii, takie jak bilirubina, poprzez pępowinę. Po urodzeniu narządy dziecka muszą pełnić tę funkcję.

U noworodków żółtaczka może wystąpić w wyniku gromadzenia się bilirubiny z nieco innych powodów.

Żółtaczka fizjologiczna

Żółtaczka fizjologiczna rozwija się w ciągu 1-5 dni po urodzeniu, ponieważ narządy dziecka nie są w stanie skutecznie pozbyć się nadmiaru bilirubiny. To, czy ten typ żółtaczki jest zauważalny, czy nie, zależy od tego, jak wysoki jest poziom bilirubiny we krwi.

Jeśli żółtaczka jest zauważalna, zażółcenie skóry i oczu pojawia się w ciągu około pierwszych 24 godzin po urodzeniu i może się nasilać przez okres do trzech do czterech dni. Najczęściej poziom bilirubiny we krwi stopniowo spada, a zażółcenie znika lub ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia bez powikłań.

Wcześniaki, których narządy nie są w pełni rozwinięte, nie są w stanie skutecznie wyeliminować bilirubiny tak samo jak dzieci urodzone o czasie, co powoduje zauważalne zażółcenie, które jest związane z rozwojem żółtaczki.

Żółtaczka podczas karmienia piersią

Żółtaczka w okresie karmienia piersią może być spowodowana łagodnym odwodnieniem, które przedłuża i nasila żółtaczkę fizjologiczną. Odwodnienie przyczynia się do rozwoju żółtaczki, ponieważ odwodnienie utrudnia organizmowi dziecka usuwanie bilirubiny z organizmu. Żółtaczka podczas karmienia piersią może rozwinąć się, gdy dziecko nie otrzymuje wystarczającej ilości płynów, najczęściej z powodu dużej przerwy między karmieniami. Podczas każdego posiłku matka zazwyczaj wytwarza od 14,17 g do 21,26 g siary, zanim wydziela się mleko. Większość dzieci potrzebuje od 28,35 g do 42,52 g płynów na 4 godziny. Jeśli dzieci będą karmione piersią co 4 godziny lub rzadziej (jak to często bywa w przypadku dzieci karmionych mieszanką), stopniowo nastąpi odwodnienie, a poziom bilirubiny we krwi wzrośnie lub pozostanie na dość wysokim poziomie.

Jeśli Twoje dziecko jest regularnie karmione piersią, prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki jest znacznie niższe. Amerykańska Akademia Pediatrów zaleca, aby matki karmiły swoje dzieci piersią od 8 do 12 razy dziennie. Jeśli objawy żółtaczki są bardzo nasilone, możesz karmić dziecko co 2 godziny.

Częste karmienie zwiększa produkcję siary (a także mleka zawierającego siarę), zapewniając dziecku wystarczającą ilość składników odżywczych i płynów, aby pomóc wyeliminować nadmiar bilirubiny. Jeśli dodasz wodę lub cukier do mleka, nie obniżysz poziomu bilirubiny we krwi dziecka.

Żółtaczka z mleka matki

Po żółtaczce fizjologicznej lub żółtaczce podczas karmienia piersią lub po wyzdrowieniu z obu typów żółtaczki (zwykle do 5-7 dnia życia) u niemowląt karmionych piersią poziom bilirubiny może ponownie wzrosnąć w drugim tygodniu (10-14 dni). Ten typ żółtaczki najprawdopodobniej wynika ze sposobu, w jaki pewne składniki mleka matki zmniejszają stężenie bilirubiny we krwi dziecka.

Zazwyczaj żółtaczka spowodowana mlekiem matki stopniowo ustępuje, chociaż u większości dzieci objawy żółtaczki będą nadal występować przez cały okres karmienia piersią. Poziom bilirubiny rzadko wzrasta do niebezpiecznego poziomu i najczęściej specjaliści zalecają kontynuowanie praktyki częstego karmienia piersią. Czasami bada się poziom bilirubiny we krwi, aby upewnić się, że poziom bilirubiny jest na akceptowalnym poziomie.

Najczęściej bilirubina nie powoduje problemów, ale czasami poziom bilirubiny we krwi noworodka wzrasta do poziomu, który może być niebezpieczny. Kiedy to nastąpi, zażółcenie skóry i oczu dziecka (żółtaczka) staje się bardziej zauważalne, a dziecko może stać się drażliwe i bierne, a także głośno płakać. Rodzice powinni natychmiast zgłosić te objawy swojemu lekarzowi.

W rzadkich przypadkach zbyt dużo bilirubiny we krwi dziecka może powodować uszkodzenie mózgu (encefalopatia bilirubinowa), co może prowadzić do utraty słuchu, upośledzenia umysłowego i problemów z zachowaniem.