Perforirani čir na želucu, dijeta nakon operacije. Čir na želucu nakon operacije može uzrokovati komplikacije

Peptički ulkus - hronična patologija, koju karakterizira pojava defektnih formacija na sluznici organa. U početnim fazama dolazi do terapije lijekovi. Ako to ne daje pozitivan učinak, pacijentu se propisuje hirurško lečenječir na želucu. Operacija se izvodi hitno ako pacijent doživi unutrašnje krvarenje ili probijanje defektne formacije.

Danas na tretman peptički ulkus Koristi se nekoliko vrsta operativnih mjera. Razmotrićemo slučajeve u kojima je neophodna operacija čira na želucu i reći vam kako se postupak izvodi.

Indikacije za intervenciju

Relativno nedavno je postalo poznato da čir na želucu uzrokuje bakterija Helicobacter pylori. Iz tog razloga, operacija se ne koristi tako često kao prije.

Kada se otkrije bolest, ljekari prvo propisuju terapiju lijekovi, što u većini slučajeva daje pozitivan efekat. Ali ipak, ponekad morate pribjeći hitnoj akciji.

Kada je operacija neophodna? hitno:

• unutrašnje krvarenje koje se ne može zaustaviti drugim sredstvima;
• perforacija (perforacija) čira;
• kritično sužavanje krvnih žila u želucu uzrokovano čirom.

IN na planski način Hirurška intervencija se izvodi za sljedeće indikacije:

• nema ljekovitog učinka od terapije lijekovima;
• visok rizik od raka.

Za hronične čireve

Često su pacijenti spremni učiniti sve kako bi spriječili operaciju. Neko toleriše jak bol, vjerujući da će ga "uskoro pustiti", drugi uzima lijekove protiv bolova koji su opasni za njegovo stanje. Ali paradoks je da je upravo to kašnjenje ono što onemogućava odlaganje posjete kirurgu.

Gastroenterolog će savjetovati pripremu za operaciju za sljedeće dijagnoze:

• Pilorična stenoza. Smatra se komplikacijom čira i manifestira se sužavanjem područja kroz koje hrana ulazi u želudac. Tokom razvoja patologije, uočava se stalno povraćanje, mase imaju sjaj smrad, pacijentova težina se smanjuje.
• Stenoza lukovice duodenuma praćeno težinom u stomaku, bledilom sluzokože i kože, žgaravicom i podrigivanjem sa trulim ukusom. Razlika između ove vrste je u tome što se povraćanje javlja prilično rijetko. Vremenom, duodenalna stenoza dovodi do paralize dijafragme i zastoja disanja.
• Penetracija ulkusa u druge organe peritoneuma. Izražava se zračenjem bola u zahvaćeno područje (često u leđa ili gore), što nije povezano s obrocima. Bolest prolazi kroz 3 faze: čir raste kroz cijeli zid njegovog organa; formiraju se adhezije između zahvaćenog organa i zdravog; čir prodire u novi organ.
• Pojava adhezija, polipa, tumora, zahtijevaju hirurška intervencija.
• Perforacija čira.

Dodatne indikacije za operaciju želuca uključuju neuspjeh konzervativnog liječenja i oštro pogoršanje stanje pacijenta.

Sa perforiranim ulkusom

Perforacija (perforacija) čira se izražava pojavom lumena u zidu želuca. Veličina rupe ne prelazi nekoliko milimetara, ali predstavlja ozbiljnu prijetnju životu pacijenta. Stanje bolesnika karakterizira rašireni peritonitis – javlja se jaka, dugotrajna bol, snižava se krvni tlak i pojačano znojenje i bljedilo.

Postoje dvije vrste mjera za uklanjanje perforacije: šivanje i resekcija.

Ako od perforacije čira nije prošlo više od 6-7 sati, vrši se šivanje. Operacijom šivanja čuva se oblik i veličina želuca. Nakon rehabilitacije, osoba se može vratiti u prethodni život. Zato, kada se pojave prvi znaci perforacije, nikada ne treba oklijevati.

Resekcija želuca je radikalna mjera spašavanja života. Kao rezultat toga, zahvaćeni dio organa se izrezuje i zatim spaja. Nakon toga, pacijentu se dodjeljuje grupa invaliditeta. Propisuje se za gnojni peritonitis (više od 7-12 sati nakon perforacije).

Nakon 7 sati pacijent osjeća olakšanje, trbušni mišići su zaglađeni, disanje se obnavlja. Međutim, u pozadini vidljivog povlačenja simptoma (osoba prestaje osjećati bol, jezik joj potamni, uočava se napad euforije), u tijelu počinju gotovo nepovratni procesi. Sadržaj želuca je već ušao u trbušnu šupljinu i izazvao tešku intoksikaciju.

A ako pacijentu nije pružena medicinska pomoć u ovoj fazi, možemo garantirati smrt, pošto nakon 12 sati perforacije ide u akutna intoksikacija. Dolazi do kontinuiranog povraćanja, a kao rezultat toga, dehidracije, tjelesna temperatura raste do 40 stepeni. Osoba prestaje da reaguje na spoljni podražaji, rad prestaje ekskretorni sistem. Po pravilu, u ovoj fazi više nije moguće pomoći.

Ako je perforacija ulkusa praćena krvarenjem ili stenozom (lumen se sužava i hrana ne može ući u želudac), onda se resekcija čira izvodi trunkalnom vagotomijom.

Priprema za proceduru

Priprema za operaciju čira na želucu uključuje maksimalno čišćenje organa. Ukoliko je operacija planirana, pacijentu se preporučuje da sedmicu prije operacije slijedi određenu dijetu koja se sastoji od izbjegavanja masne, dimljene, slane i začinjene hrane. Takođe treba izbegavati gazirana i alkoholna pića.

Potrebno je jesti niskokalorično, zdrava hrana. To uključuje dijetalno meso, voće i povrće. Dan prije predstojeće operacije čira, pacijentu se savjetuje da isključi čvrstu hranu iz prehrane. Možete piti slatki čaj, žele, kompot i tako dalje. Za nekoliko sati Zabranjeno je čak i piti vodu prije operacije. A neposredno prije operacije, crijeva se čiste klistirom.

Ukoliko je operacija planirana, 3-5 dana prije zahvata pacijent treba uzeti neophodne testove: opšta analiza urina i krvi, EKG, fluorografija, rendgenski snimak želuca i ostalo po preporuci lekara.

Vrste operacija

Čir na želucu se operiše na različite načine.

Odgovarajuću metodu određuje ljekar, uzimajući u obzir rezultate pregleda.

Šivanje

Ova metoda se uglavnom koristi at perforirani ulkus stomak. Operacija praktički ne uzrokuje komplikacije.

Hirurška intervencija se odvija na sljedeći način:

1. Doktor presiječe trbušnu šupljinu i koristi poseban uređaj za ispumpavanje viška tekućine.
2. Zatim stručnjak pronalazi mjesto perforacije i ograničava ga sterilnim jastučićima od gaze.
3. Perforirani čir se šije poprečnim šavom.

Svrha šivanja je sužavanje lumena i očuvanje prirodnog oblika organa.

Veoma je važno da se operacija izvede kvalifikovani specijalista. To je zbog činjenice da mora biti uspješan prvi put, inače se rizik od komplikacija značajno povećava.

Resekcija

Operativna metoda koja uključuje potpunu ili djelomično uklanjanje stomak. Postupak je propisan u ekstremni slučajevi u kritičnom stanju pacijent.

Resekcija želuca ima mnoge nedostatke:

1. Pacijent mora doživotno odustati od fizičke aktivnosti.
2. Čovek treba da se tokom života hrani zdravo, a da ne jede štetnu hranu.
3. Ova vrsta operacije zahtijeva dug period oporavka.
4. Postoji visok rizik od ozbiljnih komplikacija nakon operacije.

Operacija uklanjanja čira traje dugo opšta anestezija. Također potrebno umjetna ventilacija pluća. Doktor uklanja zahvaćeno područje želuca, a zatim ga šije na način da ga sačuva što je više moguće. prirodni oblik organ.

Ako je hirurška intervencija bila uspješna, nakon završetka operacije pacijentu je dozvoljeno da stane na noge tek nakon 10-14 dana.

Vagotomija

Operacija uključuje rezanje vagusni nerv. Koristi u slučaju kroničnosti peptički ulkus koji se ne može liječiti lijekovima.

Vagotomija se izvodi na otvorenom organu, kao i laparoskopski. Doktor presiječe živac koji doprinosi prekomjernoj proizvodnji kiseline i postavlja kozmetički šav na mjesta uboda ili reza.

Među nedostacima metode su adhezije nakon operacije, koje se vrlo često javljaju.

Endoskopija

Ova metoda se koristi ako je pacijentu dijagnosticirana čir duodenum .

Doktor ubacuje gumenu cijev u usta pacijenta, dovodi je na željeno mjesto i laserom kauterizira defektne formacije.

Vrsta operacije zavisi od toga kako se operacija izvodi (planirana ili hitna), kao i od težine bolesti.

Period rehabilitacije

Nakon zahvata pacijent ostaje neko vrijeme u bolnici. Dužina boravka ovisi o vrsti operacije čira i dobrobiti pacijenta. Kako bi se smanjio rizik od nuspojava, propisana je terapija lijekovima.

Tokom postoperativnog perioda, osoba ostaje pod nadzorom lekara nedelju dana. Za to vrijeme šavovi zacjeljuju, nakon čega se uklanjaju. Po otpustu, doktor pacijentu daje letak u kojem se navodi dijeta. Morate ga pratiti najmanje dvije sedmice (u zavisnosti od vrste operacije, period se može povećati ili smanjiti). Pacijentu se preporučuje da jede tečne supe i viskozne kaše. Glavni uslov je sobna temperatura hrane. Porcije treba da budu male (kapacitet stakla).

U prvoj sedmici, bilo koji fizičke vežbe, nakon čega se postepeno uvodi lagana aktivnost. Postoperativni period uključuje otpuštanje pacijenta s posla, trajanje se određuje ovisno o vrsti operacije. Ako je izvršena potpuna resekcija želuca, osobi se dodjeljuje treća grupa invaliditeta.

Ni u kom slučaju ne treba konzumirati hladno ili topla hrana. Izaziva razne komplikacije nakon operacije.

Moguće posljedice

Posljedice obično nastaju ako se pacijent ne pridržava medicinskih uputa ili prekasno potraži pomoć.

Glavne komplikacije uključuju:

• postoperativno unutrašnje krvarenje;
• infekcija ili dehiscencija šava;

Konzervativno liječenje peptičkog ulkusa je u većini slučajeva učinkovito, brzo ublažava simptome bolesti. Međutim, neki pacijenti sa čirom na želucu zahtijevaju operaciju.

U kojim slučajevima je nemoguće bez operacije?

Operacije se trenutno izvode znatno rjeđe, što je posljedica pojašnjenja uloge infekcije. Helicobacter pylori u razvoju ove bolesti i liječenju usmjerenom na njegovo otklanjanje.

Međutim, u nekim situacijama je ipak potrebno izvršiti hirurške intervencije.

Indikacije za operaciju:

• krvarenje iz čira koje se endoskopski nije moglo zaustaviti;
• stenoza izlaznog otvora želuca kao posljedica peptičkog ulkusa;

Sve ove indikacije su hitne (hitne) prirode, pa se hirurška intervencija ne može izbjeći.

Jedine preostale indikacije za elektivnu operaciju su:

• rizik od razvoja čira na želucu koji ne zacjeljuje;
• recidivirajući ili na liječenje otporan čir na želucu koji se nalazi pored pilorusa.

Kontraindikacije

U prisustvu opasan po život komplikacija peptičkog ulkusa, kao što su perforacija i krvarenje koje se endoskopski ne može zaustaviti, nema kontraindikacija za operaciju.

Apsolutna kontraindikacija za elektivnu operaciju peptičkog ulkusa je intolerancija na anesteziju od strane pacijenta.

Relativne kontraindikacije uključuju anemiju, smanjen nivo proteina u krvi, teške prateće bolesti, značajne metastaze maligne neoplazme u peritoneum. U ovim situacijama ima vrlo visokog rizika uočava se nesrastanje anastomoze između želuca i tankog crijeva i slabo zacjeljivanje rane na trbušnom zidu.

Vrste operacija

Kod čira se mogu izvoditi različite operacije, a izbor odgovarajuće tehnike vrši se uzimajući u obzir indikacije za operaciju, opšte zdravstveno stanje pacijenta i tehničke faktore otkrivene tokom operacije.

Najčešće se sprovodi:

• Resekcija - uklanjanje dijela želuca sa čirom, nakon čega slijedi anastomoza između preostalog segmenta želuca i tanko crijevo. Ovisno o tehnici izvođenja anastomoze, postoji nekoliko opcija za resekcije - Billroth-1, Billroth-2, Hoffmeister-Finsterer.
• Vagotomija (temeljna ili selektivna) je operacija koja ima za cilj smanjenje kiselosti u želucu, tokom koje kirurg presijeca živac koji stimulira proizvodnju kiseline.
• Piloroplastika je hirurški zahvat kojim se obnavlja lumen izlaznog otvora želuca (pylorus), sužen zbog peptičkog ulkusa.

U slučaju perforacije čira na želucu najčešće se radi ekscizija čira i šivanje defekta.

Priprema za operaciju

Većina operacija čira na želucu radi se iz hitnih razloga kada se razviju komplikacije. U takvim slučajevima preoperativna priprema traje malo vremena – potrebno je što brže otkloniti po život opasno stanje.

Ova obuka se izvodi u bolničkim uslovima, ponekad u jedinicama intenzivne nege. Liječnici nastoje što više nadoknaditi stanje pacijenta i ispraviti neravnotežu vode i elektrolita.

Nemoguće je odgoditi operaciju zbog komplikacija čira na želucu, jer to može dovesti do razvoja nepopravljivih komplikacija. Zbog toga se liječnici trude da što prije obave instrumentalne i laboratorijske pretrage.

Ovisno o vrsti komplikacija, pacijentima se daje:

• radiografija organa trbušne duplje.

Obavezno je uraditi EKG, uzeti krv na opštu analizu i odrediti njenu grupu.

Prilikom dirigovanja planirane operacije za čir na želucu, ima više vremena za pripremu za operaciju, pa se pacijent detaljnije pregleda.

Izvođenje operacije

U pravilu se sve operacije na želucu izvode u općoj anesteziji.

Cilj operacije je uklanjanje dijela želuca sa čirom i smanjenje proizvodnje kiseline u njemu.

Operacija ovisi o odabranoj tehnici:

• Billroth resekcija-1 . Hirurzi uklanjaju dio želuca s čirom i stvaraju end-to-end anastomozu između želuca i tankog crijeva.
• Billroth resekcija-2 . Hirurzi uklanjaju dio želuca s čirom i stvaraju bočnu anastomozu između želuca i tankog crijeva.
• Resekcija prema Hoffmeister-Finstereru . Hirurzi uklanjaju dio želuca s čirom i stvaraju anastomozu kraj-na-strana između želuca i tankog crijeva.
• Trunkalna vagotomija . Presiječe se trup vagusnog živca, što stimulira proizvodnju želučane kiseline.
• Selektivna proksimalna vagotomija . Ovo je operacija tokom koje se režu grane vagusnog nerva koje idu direktno u tijelo i fundus želuca, gdje se nalazi većina ćelija koje proizvode kiselinu.
• Piloroplastika . Hirurzi obnavljaju lumen pylorusa, što poboljšava prolaz hrane iz želuca.

Ove operacije se mogu kombinirati jedna s drugom, na primjer, piloroplastika se često kombinira s elektivnom proksimalnom vagotomijom.

Postoperativni period

U postoperativnom periodu pacijent je pod strogim nadzorom medicinskog osoblja, ponekad u jedinici intenzivne nege. Često se tokom operacije dreni postavljaju kroz trbušni zid pacijenta u trbušnu šupljinu, koji se uklanjaju nakon nekoliko dana. Ponekad lekari ubacuju cev u želudac ili creva kroz nos.

Liječenje čira na želucu lijekovima treba nastaviti još neko vrijeme nakon operacije, što može smanjiti učestalost recidiva.

U pravilu, pod uslovom da nema komplikacija, boravak u bolnici traje 7-10 dana nakon operacije. Za to vrijeme hirurzi uklanjaju šavove na koži abdomena. Nakon otpusta, pacijentu se daju jasne upute o tome koju hranu smije jesti i koje lijekove još treba uzimati.

Po povratku kući potrebno je da se što više odmarate i naspavate. Nivo fizička aktivnost treba postepeno povećavati. Po pravilu, osobi nakon operacije čira na želucu potrebno je 2-3 mjeseca da postigne preoperativni nivo snage. Osoba ne bi trebalo da ide na posao najmanje 1 mjesec nakon operacije.

Ako je izvršena resekcija, pacijent može imati osjećaj punoće u želucu nakon jela. Ovaj osjećaj se može ublažiti jedenjem manjih porcija hrane. S vremenom će se ostatak želuca prilagoditi novim uvjetima, nakon čega će ovi osjećaji nestati.

Moguće komplikacije

Kao i svaka hirurška intervencija, operacije čira na želucu su praćene rizikom od razvoja ranih opasnih posljedica:

• krvarenje;
• infekcija rane;
• neuspjeh anastomoze između želuca i crijeva.

Kasne komplikacije uključuju:

• recidiv bolesti - nakon operacije mogu se ponovo pojaviti čir na želucu;
• dijareja;
• damping sindrom;
• deficit hranljive materije(gvožđe, vitamin B 12, folna kiselina).

Komplikacije nakon gastrektomije

Želudac igra važnu ulogu u probavi, pripremajući konzumiranu hranu za apsorpciju u tankom crijevu. Nije iznenađujuće da se nakon uklanjanja dijela poremeti proces probave.

Komplikacije nakon gastrektomije uključuju:

• Sindrom malog stomaka – povezana s gubitkom težine i gubitkom apetita zbog pojave sitosti nakon jedenja male količine hrane.
• Dumping sindrom - jedan od mnogih teške posledice nakon operacije čira na želucu. Njena pojava povezana je sa brzim pražnjenjem želuca, kada u tanko crijevo uđu velike čestice čvrste hrane s kojima se teško nosi. Kao rezultat toga, višak tekućine prelazi u lumen crijeva, što dovodi do kardiovaskularnih simptoma(palpitacije, tahikardija, slabost, nesvjestica, glavobolja), lučenje hormona i razvoj hipoglikemije.
• Sindrom aduktorske petlje – nastaje nakon resekcije Billroth-2 zbog stagnacije sadržaja u dijelu crijeva koji se nalazi iznad anastomoze. Manifestuje se nadimanjem i bolovima u abdomenu, gubitkom apetita, mučninom i povraćanjem, visokog sadržaja masnoća u stolici, dijareja, gubitak težine.
• Sindrom malapsorpcije . Nedostaci nutrijenata mogu biti uzrokovani kombinacijom loša ishrana(na primjer, zbog smanjenog apetita), dijareje, smanjenog nivoa kiseline i drugih supstanci neophodnih za probavu. Sindrom malapsorpcije može dovesti do nedostatka gvožđa, B12 i anemije zbog nedostatka folata, gubitka težine i iscrpljenosti.

Komplikacije nakon vagotomije

Kod izvođenja selektivne proksimalne vagotomije komplikacije se razvijaju mnogo rjeđe nego nakon vagotomije stem.

To uključuje:

• steatoreja (mast u stolici) i dijareja;
• čirevi na crijevnoj sluznici u blizini anastomoze sa želucem često se razvijaju uz nepotpunu vagotomiju.

Čir na želucu sve su rjeđi razlog za hirurške intervencije. Učinkovito konzervativno liječenje usmjereno na eliminaciju infekcije Helicobacter pylori i smanjenje proizvodnje kiseline u želucu može smanjiti rizik od razvoja komplikacija peptičkog ulkusa.

Stoga, sve pacijente sa čirom na želucu treba liječiti pod nadzorom ljekara, čime će se izbjeći potreba za operacijom. Međutim, kada teško krvarenje ili se perforacija želuca ne može izbjeći bez kirurške pomoći.

Koristan video o liječenju čira na želucu

Kada nastane defekt na sluznici želuca, naziva se peptički ulkus. Na mjestu kroničnog ili oštećenog čira iz ovog ili onog razloga može nastati prolazno oštećenje zida želuca, koje se naziva perforacija ili perforacija. Ova komplikacija peptičkog ulkusa je opasna po život pacijenta, jer dovodi do razvoja peritonitisa.

Šta je perforirani čir na želucu

Ne dolazi do perforacije zdrava osoba. Perforirani ulkus se pojavljuje na pozadini pacijentove povijesti čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Istraživanja u gastroenterologiji pokazuju da se perforacija želuca javlja 3 puta češće. Postepena erozija zidova želuca javlja se u nedostatku adekvatnog liječenja i prijeti akutna upala peritoneum. Ako se operacija ne izvrši u roku od 12 sati od pojave prvih simptoma, smrtni ishod je 70%.

Ako se peptički ulkus ne liječi, hlorovodonična kiselina koju proizvodi želudačni sok nagriza zidove probavnog organa sve dok se ne stvori prolazna rupa. Veličina perforacije može doseći i do 10 centimetara u promjeru. Ponavljajuće upale izazivaju obilno krvarenje. Krv ulazi u trbušnu šupljinu. Glavna opasnost sastoji se u brzom širenju infekcije, pa je stopa smrtnosti od perforiranog ulkusa visoka.

Uzroci bolesti

Kao što je već spomenuto, perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu nastaje u prisustvu kronične peptičke ulkusne bolesti. Patogen ove bolesti je bakterija Helicobacter pylorus. To je agresivan soj spiralnog oblika koji se prvenstveno nalazi u probavnom sistemu. Patološki mikroorganizam uzrokuje bolesti kao što su antrum gastritis, disbioza, gastroduodenitis, peptički ulkus i druge patologije gastrointestinalnog trakta (GIT). Ostali faktori koji uzrokuju perforaciju uključuju:

• slab imunološki sistem;
• tromboza krvni sudovi;
• uticaj toksične supstance;
• depresivna stanja, psihoemocionalni stres;
• pušenje, nekontrolisano pijenje alkohola;
• teška gojaznost;
• ateroskleroza;
• kršenje integriteta dijafragme;
• atonija jajovoda;
• dugotrajna terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima (Aspirin, Diclofenac, Nimesulide) i glukokortikosteroidima (Hydrocortisone, Prednisolone), antikoagulansima (Clivarin, Clexane);
• nesanica, mentalnih poremećaja;
• nepravilna organizacija ishrane (suha hrana);
• nasljednost.

Faktori rizika

Najveći rizik od nastanka perforiranog čira postoji kod osoba koje pate od bolesti želuca i organa probavni sustav. Patologiju može pokrenuti:

• povećana kiselost želudačni sok, što dovodi do razvoja agresivnog okruženja;
• redovno prejedanje jer želudac ne može podnijeti velike količine hrane;
• poremećaj mikrocirkulacije sluzokože zbog preterani hobi začinjenu hranu;
• upala koja se javlja u blizini mjesta oštećene sluznice;

Znakovi perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu

Kompleks simptoma teške upale trbušne šupljine naziva se Mondorova trijada u čast poznatog francuskog hirurga. Oni su uzrokovani perforiranim ulkusom duodenuma ili želuca. Simptomi su opisani kao kombinacija nekoliko akutnih stanja koja se razvijaju u gornjem dijelu abdomena:

1. Iznenadni nepodnošljivi „bodež“ bol koji ne prolazi. Uočava se zračenje bola, prvo na vrhu ilijačne zone, a zatim se kreće u periumbilikalni region ili lijevo ispod rebara. Postoji neslaganje između tjelesne temperature (visoka) i pulsa (sporo). Bradikardija je refleks i praćena je hipotenzijom.
2. Trbuh u obliku daske. Efekt platforme se stvara u abdominalnom području zbog ulaska želučanog sadržaja u peritoneum. Ukočen abdomen uzrokuje grčeve koji onemogućuju pacijentu da normalno diše.
3. Istorija čira. Simptomi malaksalosti tačno ukazuju na problematično područje - duodenum ili abdomen. Nakon 4-6 sati bol jenjava, ali ovo je zamišljeno blagostanje, što može ukazivati ​​na razvoj peritonitisa. Smrt nastupa u roku od 4 dana od početka akutnog perioda.

Simptomi u fazi hemijskog peritonitisa

Postoje tri stepena razvoja perforiranog ulkusa. Prva faza je period hemijskog peritonitisa. Njegovo trajanje je 3-6 sati, što zavisi od zapremine sekreta iz želuca i prečnika otvora. Period hemijskog peritonitisa praćen je akutnim bolom u desnom hipohondrijumu i periumbilikalnom segmentu. Nakon toga, bol pokriva cijeli peritoneum. Krvni pritisak pacijenta je snižen, ali je puls normalan. Koža blijedi, znojenje se pojačava i pojavljuje se otežano disanje. U trbušnoj šupljini se nakupljaju plinovi, a trbušni (prednji) mišići su napeti.

Znakovi bolesti u fazi bakterijskog peritonitisa

6 sati nakon razvoja apscesa počinje period bakterijskog peritonitisa. Disanje postaje dublje, trbušni mišići se opuštaju, oštrih bolova nestati. Pacijent osjeća olakšanje, jer se stvaraju neurotransmiteri koji olakšavaju podnošenje bolova, ali u ovoj fazi raste tjelesna temperatura, ubrzava se puls, a krvni tlak raste. Pacijent počinje period intoksikacije, što dovodi do paralize peristaltike. Ponašanje osobe se mijenja - postaje nekritičan prema svom stanju i ne želi da ga se uznemirava.

Simptomi perforiranog čira na želucu tijekom akutne intoksikacije

Nakon 12 sati nakon perforacije počinje period akutne intoksikacije. Glavna manifestacija je nekontrolirano povraćanje, koje dovodi do dehidracije. Koža je suva i bleda, puls dostiže 120 otkucaja u minuti, krvni pritisak pada na 100 mm, povišena temperatura telo pada na 36,6°. Pacijent prestaje da reaguje na vanjske podražaje, opšte stanje- letargija, apatija. Zbog nakupljanja gasova i tečnosti, pacijentov stomak je uvećan. Ako je osoba dostigla ovu fazu peritonitisa, tada više nije moguće spasiti život.

Klasifikacija perforiranih ulkusa

Razmatrati etiološki faktori, tijek i lokalizacija perforiranog peptičkog ulkusa, većina liječnika koristi sljedeću klasifikaciju:

• po kliničkim stadijumima (šok, lažno blagostanje, peritonitis);
• nizvodno (perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu, atipične perforacije, prekrivene perforacije);
• prema lokaciji ulkusa (stražnji/prednji zid, manja zakrivljenost)
• iz razloga nastanka.

Prema kliničkom toku bolesti

Klasični oblik perforacije čira nastaje kada 80-95% sadržaja želuca iscuri u trbušnu šupljinu. Razlikuje tri perioda: hemijsku upalu, bakterijsku i peritonitis. Kod atipične ili prekrivene perforacije, kada je rupa prekrivena obližnjim organom, oko 5-9% sadržaja želuca curi u trbušnu šupljinu, a ostatak ulazi u omentum ili retroperitonealni prostor. Postoji nespecificirana perforacija sa krvarenjem u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt.

Po stepenu razvoja

U zavisnosti od kliničke slike, perforirani čir ima četiri faze razvoja:

1. Pojava akutnog bolnog šoka i razvoj hemijskog peritonitisa. Karakterizira ga primarni šok koji se javlja iznenada. Stadij ima akutne simptome.
2. Stadij bakterijskog peritonitisa. Latentni stadijum bolesti, koji ima serozno-fibrozni peritonitis. Na mjestu perforacije dolazi do procesa bakterijske kontaminacije koji se širi na cijelu epigastričnu regiju.
3. Razvoj upalnog procesa sa zamišljenim povlačenjem sindroma boli. Ovu fazu karakterizira smanjenje boli i nestanak peristaltičke buke. Ovaj proces nazvana "mrtva tišina", što ukazuje na paralizu crijeva.
4. Formiranje gnojnog peritonitisa. Uznapredovali stadijum, u kojem se uočava duboka abdominalna sepsa.

Prema prirodi (razlozima) nastanka

Često perforacija doseže kritično stanje zbog nedovoljno ozbiljnog odnosa prema liječenju samog pacijenta. Zanemarivanje preporuka lekara, loše navike i ishrana dovodi do nepovratnih posledica. Liječnici razlikuju nekoliko glavnih razloga za razvoj bolesti:

Do 85% slučajeva perforacije opaženo je na prednjem zidu lukovice duodenuma. Perforacija želuca se javlja mnogo rjeđe. Kod mladih pacijenata često je fokalno oštećenje sluzokože piloroduodenalne zone (područje gdje želudac ulazi u duodenum). Kod starijih pacijenata prevladava perforacija čira na želucu.

Kako dijagnosticirati perforirani čir

Pacijentu sa sumnjom na perforaciju čira savjetuje se konsultacija s kirurgom i gastroenterologom. Svrha palpacije, instrumentalne i biohemijsko istraživanje– otkrivanje gasa i slobodne tečnosti u peritoneumu, kao i perforacije i ulceroznog defekta. Pacijent se prvo upućuje na obični rendgenski snimak abdomena, koji se radi sa strane ili na leđima. Ovo istraživanje je informativno u 80% slučajeva.

Osim toga, propisan je opći test krvi. Ako je nivo leukocita povišen, dijagnoza se potvrđuje. Radi preciznije dijagnoze upućuju se na dodatne preglede:

• ezofagogastroduodenoskopija;
• dijagnostička laparoskopija;
• diferencijalna dijagnoza.

Pregledna radiografija

U pravilu se radi hitan rendgenski pregled bez prethodne pripreme pacijenta. Najprije se radi pregledna radiografija pod prirodnim kontrastnim uvjetima, a zatim se koristi umjetno kontrastiranje gastrointestinalnog trakta uz pomoć kontrastnih sredstava, suspenzije plina ili barija. Izbor i način primjene otopine ovisi o stanju pacijenta, namjeravanoj dijagnozi i svrsi studije. Ako se sumnja na perforaciju zida šupljeg organa ili malignitet čira, liječnici nastoje otkriti slobodni plin u trbušnoj šupljini.

Ultrazvuk trbušnih organa

Ultrasonografija u slučaju perforacije čira nije popularna procedura, jer se vizualizira samo unutrašnji sloj hipertrofiranog organa. Prepisuje se ako pacijent iz bilo kojeg razloga ne može podvrgnuti endoskopiji. Ultrazvučni pregled se radi na prazan želudac. Nekoliko dana prije zahvata iz pacijentove prehrane se isključuju namirnice koje doprinose stvaranju plinova: sirovo povrće i voće, mahunarke, gazirana pića. Preporučuje se da se pušači odreknu loše navike 5-6 sati ranije. Ultrazvuk jasno pokazuje zid duodenuma i kružne nabore.

Ezofagogastroduodenoskopija

Perforirani ulkus nije asimptomatski, ali ga karakterizira izražena upalna reakcija. Nema dna i izgleda kao tamni prorez, pa se teško vidi tokom pregleda. Ezofagogastroduodenoskopija (fibrogastroskopija) omogućava vam da maksimalno pregledate sluznicu duodenuma i želuca pomoću fleksibilnog fiber endoskopa. Ova studija eliminira potrebu za laparoskopijom i pomaže identificirati lezije koje se ne mogu otkriti na rendgenskom snimku. Endoskop se ubacuje u jednjak, a zatim napreduje u šupljinu duodenuma i želuca.

Dijagnostička laparoskopija

Provodi se radi procjene prevalencije peritonitisa, verifikacije mjesta perforacije i određivanja načina i obima hirurške intervencije. Dijagnostička laparoskopija je minimalno invazivna metoda kirurške intervencije koja utvrđuje prirodu patološkog izljeva i njegovu distribuciju u područjima trbušne šupljine. Ova dijagnoza se ne provodi ako pacijent ima sljedeća stanja:

• akutni bol;
• nadimanje;
• adhezije u trbušnoj šupljini;
• hemoragijski šok;
• bubrežni ili zatajenje jetre;
• onkološke bolesti.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se radi razlikovanja perforacije od drugih akutnih kirurških bolesti unutarnjih organa, koje su praćene sličnim simptomima (jaka bol, peritonitis). Prije svega, ovo:

• hepatične kolike;
• akutni pankreatitis ili hepatitis;
• perforirani rak želuca;
• spontani pneumotoraks;
• akutni apendicitis;
• akutni holecistitis;
• perforacija tumorske formacije;
• akutna opstrukcija crijeva;
• infarkt miokarda;
• aneurizma abdominalne aorte;
• ishemijska bolest srca;
• volvulus želuca.

Metode i metode liječenja

Postoje dvije metode liječenja perforacije: konzervativna terapija (pod određenim uvjetima) i operacija. Prvi uključuje korištenje sonde za čišćenje želuca pacijenta od sadržaja, nakon čega se provodi intenzivna terapija tjedan dana. Pacijent se hrani tokom tretmana parenteralno. Konzervativno liječenje je neučinkovito i provodi se ako pacijent odbije operaciju ili ima stabilnu hemodinamiku. Hirurško liječenje provodi se na dvije metode - radikalnom i organoočuvnom.

Konzervativni tretman

Nekirurška terapija protiv čira sastoji se od primjene ublažavanja boli opioidnim analgeticima (Tramadol), primjene antibakterijskih lijekova (Amoxicillin, Metronidazole, Clarithromycin) i antisekretornih lijekova (Omez), primjene anti-Helicobacter (Helitrix) i tretman detoksikacije (Metadoxil). Inhibitori sekrecije se uspješno koriste hlorovodonične kiseline(Omeprazol), blokatori H2-histaminskih receptora (Ranitidin). Konzervativna terapija uključuje fizikalnu terapiju, terapeutska prehrana.

Hirurška intervencija

U svim ostalim slučajevima, perforacija čira se liječi nakon analize kliničkih podataka hirurški. Priprema za operaciju uključuje oporavak krvni pritisak i uklanjanje želudačnog sadržaja. Za odabir metode liječenja procjenjuje se sljedeće:

• vrijeme proteklo od početka napada;
• lokacija i veličina čira;
• ozbiljnost peritonitisa;
• starost pacijenta;
• odsustvo ili prisustvo prateće patologije;
• tehničke mogućnosti bolnice.

Hirurško liječenje se dijeli na organočuvajuće (šivanje) i radikalno (resekcija, ekscizija). Ostale vrste operacija se izvode vrlo rijetko, jer je njihova efikasnost znatno manja tokom vanredne situacije. Najčešće metode liječenja perforiranih ulkusa, koje se izvode u općoj anesteziji:

1. Šivanje rupe za perforaciju. Palijativna operacija je indikovana u prisustvu peritonitisa ili visokog hirurškog rizika (dob, teške prateće bolesti). Tehnika uključuje rezanje rubova ulcerativne lezije, a zatim je šivanje s nekoliko redova šavova. Ovom operacijom očuvan je oblik organa i promjer lumena. Nakon završenog zahvata postavljaju se privremeni dreni i propisuje antiulkusno liječenje.
2. Resekcija želuca. Intervencija u kojoj se izrezuje značajan dio organa. Nakon resekcije želuca, pacijentu se dodjeljuje invaliditet. Indikacije za njegovu primjenu su prisustvo ulkusa velikog promjera, sumnja na onkologiju, starost pacijenta ispod 65 godina, razvoj gnojnog peritonitisa ili prisutnost starog ili peptičkog ulkusa. Ekscizija s piroplastikom koristi se kada se perforacija kombinira sa stenozom ili krvarenjem.

Dijeta za perforirane čireve i način života

Potrebno je striktno pridržavati se prehrane za čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kako tijekom konzervativnog liječenja tako i nakon operacije, jer se patologija može ponovno otvoriti i uzrokovati perforaciju. Principi dijetetske ishrane:

• morate često jesti, ali porcije ne bi trebale biti velike;
• Nemojte jesti hranu koja je previše hladna ili prevruća;
• Nije dozvoljeno peći ili pržiti hranu, morate jesti pirjana, kuvana, parena jela;
• večina Dijeta bi se trebala sastojati od mliječnih proizvoda.

Postoperativna dijeta

Prije i poslije operacije obezbjeđuje se potpuni glad, s obzirom da se pacijent prebacuje u parenteralna ishrana. 2-3 dana nakon operacije dozvoljeno je piti slabe biljne dekocije i negazirana pića. mineralna voda. 4-5 dana možete uvesti meko kuvana jaja, pasirana supa od povrća, mljevena polutečna kaša, sufle od umućenog nemasnog svježeg sira, žele.

U narednih 10-12 dana indicirana je stroga dijeta. Dozvoljena je konzumacija pirea od povrća (buča, šargarepa, tikvice), nekiselih mliječnih proizvoda (acidofil, jogurt), nemasnog mesa i ribe kuhane na pari. Hleb se može konzumirati samo 30 dana nakon operacije. Fermentirani mliječni proizvodi za obnavljanje crijevne mikroflore uvode se tek 60 dana nakon operacije.

Lista zabranjenih proizvoda

Nakon što čir perforira, morate se pridržavati novih pravila ponašanje u ishrani da ne bi ponovo izazvala bolest. Sljedeće treba zauvijek isključiti iz prehrane:

• pekarski proizvodi;
• jednostavnih ugljenih hidrata(šećer, čokolada);
• iznutrice (pluća, iznutrice, jetra, bubrezi);
• dimljeno meso, marinade;
• kobasice;
• kupus, mahunarke;
• gljive, senf, bijeli luk, luk;
• gazirana pića;
• alkohol.

Prevencija i prognoza

Oporavak zavisi od mnogo faktora. Rizik od nepovoljnog ishoda značajno se povećava nakon 65. godine života, sa rakom, prisustvom imunodeficijencije i cirozom jetre. U 70% smrtnih slučajeva zbog perforacije čira uočena su velika područja želučane ulceracije i duga povijest patologije prije operacije. Jedini način prevencije perforacije čira je pravovremen hitna njega, hospitalizacija i adekvatno liječenje patologije. Jednako važna za pozitivnu prognozu je pravilna ishrana, nedostatak stresa i loše navike, zdravog načina života.

Video

Izbjeći postoperativne komplikacije, nakon zahvata, pacijentu se propisuje posebno prilagođena dijeta i posebno razvijena individualna prehrana. Razvijen je za pacijente nakon operacije.

Da bi zarastanje i rehabilitacija nakon operacije probili perforirani čir na želucu, hrana se mora uzimati u malim porcijama i često, najmanje jednom u dva sata. Temperatura hrane treba da bude ugodna, bez oštre promjene.

Metode kuhanja

Proizvodi se pripremaju na pari ili kuhani. Pretpostavlja se uravnotežena ishrana koja sadrži vitamine, proteine, minerale i elemente u tragovima.

Dijetalna terapija

Ispravan jelovnik koji pacijentu prepiše gastroenterolog ili nutricionist nakon operacije želuca postao je osnova za dijetoterapiju, smjer kompleksan tretman koji se sastoji od uzastopnih faza. Samo ljekar koji prisustvuje pacijentu će objasniti šta je dozvoljeno konzumirati u navedenom periodu, a koje namirnice su prihvatljive u narednim periodima rehabilitacije.

Prva faza

Prvog dana nakon operacije pacijent treba biti uključen dijeta za gladovanje. Drugog dana ishrana treba da bude nežna. Liječnik prati zdravstveno stanje pacijenta, utvrđuje listu dozvoljenih proizvoda.

Postepeno se ishrana pacijenta širi. Ovo će trajati do dvije sedmice. Postoperativna dijeta zahteva izuzetno ozbiljan stav. U tom periodu pacijentu se serviraju jela u pire.

Dalja ishrana pacijenta

Nakon nekoliko mjeseci pacijent prelazi na neprerađenu hranu, međutim, dijetalna lista proizvoda mora se strogo pridržavati tokom dugoročno. Ako se procesi rehabilitacije pacijentovog želuca i crijeva nakon operacije odvijaju povoljno, nakon godinu dana dopušteno je proširiti jelovnik.

Pasirana hrana i dijeta zasnovana na sličnom principu pomažu u ublažavanju bolova i smanjenju znakova upale u želucu nakon operacije. Zahvaljujući ovoj okolnosti, probava se normalizuje i uspostavlja pravilna peristaltika želuca i crijeva.

Da bi dijetalna prehrana blagotvorno utjecala na stanje pacijenta, hrana se mora kuhati ili kuhati na pari. Glukoza i drugi ugljikohidrati, te kuhinjska sol dozvoljeni su u prehrani u minimalnim količinama. Dozvoljeno je pripremati povrće za ishranu bolesnika, sa izuzetkom belog kupusa i karfiola.

Za hranjenje pacijenta jelovnik uključuje čorbe napravljene od malo masti pilećeg mesa, kuvana nemasna teletina, govedina, sa uklonjenim hrskavicama, žilama i filmovima pre kuvanja. Preporučeno za upotrebu nemasna riba kuvano i pečeno. Pileća jaja se jedu meko kuvana. Bijeli hljeb je dozvoljen samo juče, a svježe pecivo nije dozvoljeno. Za poboljšanje ukusa i nutritivna svojstva U jela je dozvoljeno dodati malo kisele pavlake.

Po isteku tri mjeseca postepeno dodavati meni hrane osoba koja je bila podvrgnuta operaciji, tikvice, kefir, šargarepa, bundeva, krompir. IN dugoročno Neslani sir se postepeno uvodi u prehranu u minimalnim količinama. Svježe voće se ne preporučuje za konzumaciju. Koriste se za pravljenje želea ili pjene, ne preslatke. Dozvoljeno je piti slab slatki čaj i sokove, isključujući sok od grožđa.

Poslednja faza terapije

Dugoročno nakon operacije čira na želucu, dijeta se sastoji od nježne hrane. Počinju pripremati jela bez pasiranja. Ishrana mora sadržavati esencijalne mikroelemente, proteine, vitamine i ugljikohidrate.

Ugljikohidrati u prehrani trebaju biti pretežno složeni, jednostavniji će se morati smanjiti na minimalna količina. Dozvoljeno je kuhati na pari, kuhati, peći u pećnici ili mikrovalnoj pećnici ili dinstati na laganoj vatri.

Prva jela, osim supa, zastupljena su u ishrani od čira s borščom, a postepeno se uvodi i juha od kupusa. Jednom sedmično kuvana supa ili boršč mesna čorba. Dijeta uključuje bijeli, sivi i crni hljeb, suhe kolače, kuhanu piletinu i ribu sorti sa niskim sadržajem masti.

Sada je dozvoljeno uvesti sirovo povrće u prehranu u skromnim količinama, pripremati salate od svježeg povrća za suncokretovo ulje sa zelenilom. Dozvoljeno je jesti fermentisane mliječne proizvode, pirinač, heljdu ili zobene pahuljice. Povremeno se pacijentu dopušta kao delikatesa kobasica, kobasice, nemasna šunka, crni ili crveni kavijar, blage sorte sira.

Kiflice od maslaca su zabranjene u ishrani, izbegavajte paštete, džigericu, kisele krastavce i marinade, konzervisanu hranu, čokoladu, pečurke, rotkvice i rotkvice. Kafa i sladoled će morati biti potpuno eliminirani.

Alkohol kada se dijagnosticira perforirani operirani čir je strogo zabranjen. Previše slatki čaj i mlijeko morat će se ograničiti. Bolje je postepeno proširivati ​​ishranu, nakon godinu dana možete preći na normalnu prehranu.

Ako pacijent s dijagnozom perforacije čira na želucu ima popratne simptome drugih bolesti želuca ili crijeva, na primjer, zatvor, obilje biljnih proizvoda hrana koja sadrži pektin i vlakna.

Ako se operiše maligni čir na želucu, u ishranu se unosi maksimalna količina nutrijenata koji pomažu u inhibiciji rasta. ćelije raka. Ovo je heljda, biljno ulje. Istovremeno se provodi i kurs biljne medicine. Sličan tretmanće imati lekovito dejstvo on gastrointestinalnog trakta, omogućit će vam da u kratkom vremenu proširite dijetalni sto i diverzificirate ishranu pacijenta.

Uzorak menija za nedelju dana nakon operacije

• Prvog dana nakon operacije pacijent je na dijeti gladovanja.
• Drugog dana je dozvoljeno popiti čašu toplog, slabog čaja i jednu četvrtinu čaše odvara od šipka. Treba ga uzimati postepeno, jednu po jednu kašičicu, razmazujući odvar tokom dana.
• Trećeg dana nakon operacije dozvoljeno je popiti 4 čaše slabog topli čaj sa šećerom i četvrtinom čaše odvarka od šipka koji se uzimaju po kašičicu.
• Sljedeća dva dana: četvrti i peti - pacijent dobiva ishranu prema dijeti br. 0. Uz glavnu ishranu dozvoljeno je jesti dva meko kuvana jaja.

Hemijski sastav nulte dijete je 5 grama proteina, 20 grama masti, 150 grama ugljenih hidrata, 1 gram kuhinjska so. Dozvoljeno je piti do dva litra tečnosti dnevno. Vitamin C se daje u količini od 200 mg.

Komponente dijete br. 0

Ishrana pacijenta uključuje: slabu juhu od nemasnog mesa, tečni žele od slatkih bobica, izvarak od šipka sa šećerom. Bolesniku pripremiti kompot od voća koji se pažljivo procijedi. Ima dobar efekat congee sa puterom ili dodatkom kajmaka. Korisno je jesti voćni žele. U prehrani su dobrodošli sokovi od bobičastog voća razrijeđeni prokuhanom vodom.

Dijeta nakon operacije čira na želucu ne bi trebala uključivati ​​grožđe i sok od grejpa, sokovi od sveže povrće. Gusti pire od povrća i pića koja sadrže ugljični dioksid nisu dozvoljeni u prehrani nakon operacije perforiranog čira na želucu.

Dijeta 0b

Obroci nakon operacije čira na želucu 6-7 dana uključuju polutečne kaše napravljene od pasiranih žitarica i žitarica ili ovsene kaše. Kuvano sa vodom. U vodu za pripremu kaše dodajte četvrtinu mlečne ili mesne čorbe.

Dozvoljeno je kuhati supu u čorbi od povrća sa grizom, meko kuhanim jajima, omletom od kokošja jaja sufle na pari (za pripremu se koristi nemasna riba).

Dalja ishrana

Od 9. do 11. dana pacijentu se propisuje hirurška dijeta. Hrana se uzima najmanje šest puta dnevno. Topla i previše hladna jela su isključena iz prehrane. Proizvodi trebaju biti topli ili na sobnoj temperaturi.

Za dijetu nakon resekcije želuca zbog perforiranog čira pripremaju se sljedeća jela:

1. Pire supa od povrća.
2. Krem supe.
3. Soufflé od pasiranog pilećeg, telećeg i zečjeg mesa.
4. Jela od svježeg nemasnog svježeg sira, kuhana na pari.
5. Dozvoljena je upotreba u malim količinama fermentisani mlečni proizvodi: jogurt, fermentisano mleko, kefir. Za začinjanje supa i pirea koristi se nemasna pavlaka.
6. Svježi sir je dozvoljen za konzumiranje bez tretmana parom ako je razrijeđen mala količina svježu kremu.
7. TO pire od povrća Dozvoljen je komad ustajalog bijelog hljeba ili nepojedeni pšenični krekeri.
8. Pire od povrća i voća dobro se izmrsi. Prije pripreme pirea ogulite povrće ili voće i uklonite sjemenke.
9. Pokušajte skuhati pečene jabuke i kruške u pećnici za pacijenta.
10. Obrok isperite slabim čajem sa dodatkom nekoliko kašika nemasnog mleka.

Dijeta nakon 2 sedmice

Nakon 2 tjedna od dana operacije, ako pacijent nema znakova pogoršanja, rijetka stolica i nadutost su se normalizirali i ne smetaju rijetka stolica ili nadutost, postepeno se dodaju slabe čorbe od mesnih, ribljih i povrtnih dekocija. dijeta. Cijela krava ili kozjeg mleka dozvoljeno u malim dozama.

Količina hrane koju pacijent može pojesti po dozi odgovara čaši. Za doručak je dostupna samo jedna vrsta proizvoda. Za ručak nisu dozvoljena više od dva različita jela. Sada morate jesti najmanje 6 puta dnevno.

Na osnovu navedenog približan meni tokom prvih nedelja operacije biće moguće organizovati nežni i zdrava dijeta. Dijeta za perforirani čir na želucu slijedi godinu dana nakon operacije.

Važan uslov pravilnu ishranu u postoperativnom periodu će se vršiti kontrola od strane ljekara. Compose pravilnu ishranu To će se riješiti uz pomoć nutricionista i gastroenterologa.

Odluku o konzumaciji kavijara ili kolačića od maslaca donosi se zajedno sa ljekarom, na osnovu individualnog stanja pacijenta. Ako trenutno nema zdravstvenih tegoba, prihvatljivo je povremeno odstupiti od stroge dijete.

Ako se nakon operacije pojave ozbiljne komplikacije, posebno će se strogo pridržavati dijete i prehrane. Takvo ponašanje će dovesti do trajnog poboljšanja zdravlja pacijenta. Važno je jesti u malim porcijama i pažljivo se pridržavati dozvoljene liste namirnica.