Liječenje hronične ishemijske bolesti srca. Hronična ishemijska bolest srca: novosti o liječenju

Savremene metode liječenja ishemijske bolesti srca

ISHEMIJA SRCA

Srčana ishemija(CHD) je patološko stanje koje karakterizira apsolutni ili relativni poremećaj opskrbe krvlju miokarda zbog oštećenja koronarnih arterija.

Koronarna bolest srca je lezija miokarda uzrokovana poremećajem koronarne cirkulacije, koji je rezultat neravnoteže između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba srčanog mišića.
Drugim riječima, miokardu je potrebno više kisika nego što ga opskrbljuje krv.
IHD može nastati akutno (u obliku infarkta miokarda), kao i kronično (ponavljajući napadi angine).

LIJEČENJE IHD

Liječenje koronarne bolesti sastoji se od taktičkih i strateških mjera. Taktički zadatak uključuje pružanje hitne pomoći pacijentu i zaustavljanje napada angine (o infarktu miokarda će biti riječi u posebnom članku), a strateške mjere su, u suštini, liječenje koronarne arterijske bolesti.
Ne zaboravimo na strategiju vođenja pacijenata sa AKS.

I. Liječenje angine pektoris.
Budući da se u velikoj većini slučajeva pacijent obraća liječniku zbog boli (prisustva angine), otklanjanje potonjeg trebalo bi biti glavni taktički zadatak.
Lijekovi izbora su nitrati (nitroglicerin, izosorbid dinitrat). Nitroglicerin (angibid, anhidrid, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol itd.), tablete za sublingvalnu primjenu, po 0,0005 svaka, efekat ublažavanja nastupa nakon 1 - 1,5 minuta i traje 23-30 minuta. Preporučljivo je da ga unesete
sjedeći položaj, odnosno sa spuštenim nogama. Ako nema efekta od jedne tablete nakon 5 minuta, možete uzeti drugu, pa treću, ali ne više od 3 tablete u roku od 15 minuta. U teškim slučajevima, nitroglicerin se primjenjuje intravenozno.

Možete koristiti bukalne oblike - Trinitrolong ploče, koje se nanose na sluznicu gornje desni iznad očnjaka i malih kutnjaka. Trinitrolong može brzo zaustaviti napad angine i spriječiti ga. Ako se trinitrolong uzima prije izlaska napolje, šetnje, putovanja na posao ili prije druge fizičke aktivnosti, može spriječiti napade angine.

Ako se nitro lijekovi loše podnose, zamjenjuju se namolsidominom (Corvaton).
Ako se bol ne može ublažiti, onda to najvjerovatnije nije normalan napad angine. U nastavku ćemo razgovarati o pružanju pomoći tokom napada angine koji se teško može riješiti (pogledajte „Strategiju za liječenje pacijenata sa ACS“).

Standard hitne pomoći za anginu pektoris.
1. Tokom napada angine:
- udobno smjestiti pacijenta sa spuštenim nogama;
- nitroglicerin - tablete ili aerosol 0,4-0,5 mg sublingvalno tri puta svake 3 minute (ako nitroglicerin ne podnosi - Valsalva manevar ili masaža karotidni sinus);
- fizički i emocionalni mir;
- korekcija krvnog pritiska i otkucaja srca.

2. Ako napad angine potraje:
- terapija kiseonikom;
- za anginu napora - anaprilin 10-40 mg sublingvalno, sa varijantna angina- nifedipin 10 mg sublingvalno ili u kapima oralno;
- heparin 10.000 jedinica IV;
- pustiti da sažvaće 0,25 g acetilsalicilne kiseline.
3. U zavisnosti od jačine bola, starosti, stanja (bez produžavanja napada!):
- fentanil (0,05-0,1 mg) ILI promedol (10-20 mg), ili butorfanol (1-2 mg), ili analgin (2,5 g) sa 2,5-5 mg droperidola intravenozno polako ili u frakcijama.
4. Sa ventrikularnim ekstrasistolama od 3-5 stepeni:
- lidokain IV polako 1-1,5 mg/kg i svakih 5 minuta 0,5-0,75 mg/kg dok se ne postigne efekat ili ukupna doza od 3 mg/kg.
Da biste produžili postignuti efekat, koristite lidokain do 5 mg/kgv/m.

U slučajevima nestabilne angine pektoris ili sumnje na infarkt miokarda, smatra se da pacijenti imaju AKS. Pristup liječenju takvih pacijenata je prikazan u nastavku.

Strategija zbrinjavanja pacijenata sa AKS.
Tok i prognoza bolesti u velikoj mjeri zavise od nekoliko faktora: volumena lezije, prisutnosti otežavajućih faktora kao što je dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, zatajenja srca, starosti, a u velikoj mjeri i od brzine i kompletnosti medicinske nege. Stoga, ako se sumnja na ACS, liječenje treba započeti u prehospitalnoj fazi.

Termin “akutni koronarni sindrom” (ACS) uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se o upotrebi određenih aktivnih tretmana, posebno trombolitičke terapije, treba odlučiti prije nego što se ustanovi konačna dijagnoza- prisustvo ili odsustvo infarkta miokarda velikog žarišta.

Prilikom prvog kontakta lekara sa pacijentom, ukoliko postoji sumnja na AKS, na osnovu kliničkih i EKG znakova može se klasifikovati kao jedan od njegova dva glavna oblika.

Akutni koronarni sindrom sa elevacijom ST segmenta. To su pacijenti sa bolom ili drugim neprijatnim senzacijama (nelagodnošću) u grudima i upornim elevacijama ST segmenta ili „novim“ (novim ili verovatno novim) blokom leve grane snopa na EKG-u. Perzistentna elevacija ST segmenta odražava prisustvo akutne potpune okluzije koronarne arterije. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i trajna obnova lumena žile.
U tu svrhu koriste se trombolitička sredstva (u nedostatku kontraindikacija) ili direktna angioplastika (ako je tehnički moguće).

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Pacijenti s bolom u grudima i promjenama EKG-a koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ovi pacijenti mogu imati upornu ili prolaznu depresiju ST, inverziju, spljoštenje ili pseudo-normalizaciju talasa T. EKG pri prijemu može biti normalan. Strategija liječenja takvih pacijenata sastoji se od eliminacije ishemije i simptoma, praćenja uz ponovljeno (serijsko) snimanje elektrokardiograma i određivanje markera nekroze miokarda (srčani troponini i/ili kreatin fosfokinaza MB CPK).

Trombolitici nisu efikasni i ne koriste se u liječenju takvih pacijenata. Terapijske taktike zavise od stepena rizika (težine stanja) pacijenta.
U svakom konkretnom slučaju dopuštena su odstupanja od preporuka ovisno o tome individualne karakteristike bolestan.
Lekar donosi odluku uzimajući u obzir istoriju bolesti, kliničke manifestacije, podatke dobijene tokom posmatranja pacijenta i pregleda tokom hospitalizacije, kao i na osnovu mogućnosti zdravstvene ustanove.

Početna procjena pacijenta koji se žali na bol u grudima ili druge simptome koji upućuju na ishemiju miokarda uključuje pažljivu anamnezu i fizički pregled, s posebnom pažnjom na moguće prisustvo bolesti srčanih zalistaka ( aortna stenoza), hipertrofična kardiomiopatija, zatajenje srca i bolesti pluća.

Trebalo bi da registrujete EKG i počnete EKG monitoring za praćenje srčanog ritma (za praćenje ishemije miokarda preporučuje se višekanalni EKG monitoring).
Pacijenti sa upornom elevacijom ST-segmenta na EKG-u ili „novim“ blokom grane lijeve atrioventrikularne grane su kandidati za hitno liječenje kako bi se obnovio protok krvi kroz okludiranu arteriju (trombolitička, PCI).

Liječenje pacijenata sa sumnjom na ACS(sa prisustvom depresije ST segmenta/inverzije T talasa, lažno pozitivne dinamike T talasa ili normalan EKG sa jasnom kliničkom slikom AKS) treba početi sa oralnim aspirinom 250-500 mg (prva doza je žvakanje neobložene tablete); zatim 75-325 mg, 1 put dnevno; heparin (UFH ili LMWH); b-blokatori.
Za stalne ili ponavljajuće bolove u grudima, nitrati se dodaju oralno ili intravenozno.
Primjena UFH se provodi pod kontrolom APTT-a (ne preporučuje se određivanje vremena zgrušavanja krvi u svrhu praćenja terapije heparinom) tako da 6 sati nakon početka primjene bude 1,5-2,5 puta veće od kontrolni (normalni) indikator za laboratoriju određene medicinske ustanove i tada čvrsto držao osovinu na ovom terapijskom nivou.
Početna doza UFH: bolus 60-80 U/kg (ali ne više od 5.000 U), zatim infuzija 12-18 U/kg/h (ali ne više od 1250 U/kg/h) i određivanje APTT nakon 6 sati, nakon čega se prilagođava brzina infuzije lijeka.
Određivanje APTT-a treba izvršiti 6 sati nakon bilo kakve promjene doze heparina. U zavisnosti od dobijenog rezultata, brzinu infuzije (dozu) treba prilagoditi kako bi se aPTT održao na terapijskom nivou.
Ako je aPTT u terapijskim granicama sa 2 uzastopna mjerenja, onda se može odrediti svaka 24 sata.Osim toga, određivanje aPTT (i prilagođavanje doze UFH u zavisnosti od njegovog rezultata) treba izvršiti ako postoji značajna promjena (pogoršanje) stanja pacijenta - pojava ponovljenih napada ishemije miokarda, krvarenja, arterijske hipotenzije.

Revaskularizacija miokarda.
U slučaju aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija, što omogućava proceduru revaskularizacije, vrsta intervencije se bira na osnovu karakteristika i obima stenoza.
Općenito, preporuke za odabir metode revaskularizacije za NST slične su općim preporukama za ovu metodu liječenja. Ako se odabere balon angioplastika sa ili bez postavljanja stenta, može se uraditi odmah nakon angiografije, u okviru jedne procedure.Kod pacijenata sa jednožilnom bolešću, PCI je primarna intervencija. CABG se preporučuje pacijentima sa bolešću leve glavne koronarne arterije i trosudovnom bolešću, posebno u prisustvu disfunkcije LV, osim u slučajevima sa ozbiljnim pratećim oboljenjima koja su kontraindikacija za operaciju.
Za bolest sa dva i u nekim slučajevima sa tri sudova, prihvatljivi su i CABG i PTCA.
Ukoliko je nemoguće izvršiti revaskularizaciju bolesnika, preporučuje se liječenje heparinom (low molecular weight heparins - LMWH) do druge sedmice bolesti (u kombinaciji sa maksimalnom antiishemičkom terapijom, aspirinom i, ako je moguće, klopidogrelom) .

Kada se stanje pacijenta stabilizuje, potrebno je razmotriti invazivno liječenje u drugoj bolnici s odgovarajućim mogućnostima.

II. Liječenje kronične koronarne bolesti.
pa - akutni period iza. Strateško liječenje kronične bolesti koronarna insuficijencija. Trebao bi biti sveobuhvatan i usmjeren na obnavljanje ili poboljšanje koronarne cirkulacije, suzbijanje progresije ateroskleroze, otklanjanje aritmije i zatajenja srca. Najvažnija komponenta strategije je rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Počnimo s ugostiteljstvom.
Ishrana takvih pacijenata treba da bude niskoenergetska.
Količina masti je ograničena na 60-75 g/dan, a trebalo bi da bude 1/3 biljnog porijekla. Ugljeni hidrati - 300-400 g.
Izbjegavajte masno meso, ribu, vatrostalne masti, mast i kombinovane masti.

Primjena lijekova usmjerena je na ublažavanje ili prevenciju napada angine pektoris, održavanje adekvatne koronarne cirkulacije i utjecaj na metabolizam u miokardu radi povećanja njegove kontraktilnosti.
U tu svrhu koriste se nitro spojevi, blokatori b-adrenergičkih receptora, CCB, antiadrenergički lijekovi, aktivatori. kalijumski kanali, disagreganti.
Antiishemijski lijekovi smanjuju potrošnju kisika u miokardu (smanjuju broj otkucaja srca, krvni tlak, potiskuju kontraktilnost lijeve komore) ili uzrokuju vazodilataciju. Informacije o mehanizmu djelovanja lijekova o kojima se govori u nastavku date su u dodatku.

Nitrati djeluju opuštajuće na glatke mišiće krvnih žila, uzrokujući širenje velikih koronarnih arterija.
Nitrati se dijele prema trajanju djelovanja. kratka gluma(nitroglicerin za sublingvalnu upotrebu), prosječno trajanje djelovanje (tablete sustak, nitrong, trinitrolong) i dugotrajno djelovanje (izosorbitol dinitrat 10-20 mg; flasteri koji sadrže nitroglicerin; erinit 10-20 mg).
Dozu nitrata treba postepeno povećavati (titrirati) sve dok simptomi ne nestanu ili se pojave nuspojave (glavobolja ili hipotenzija). Dugotrajna upotreba nitrata može dovesti do ovisnosti.
Kako se postigne kontrola simptoma, IV nitrate treba zamijeniti neparenteralnim oblicima, uz održavanje određenog intervala bez nitrata.

Blokatori β-adrenergičkih receptora.
Cilj oralnog uzimanja p-blokatora trebao bi biti postizanje otkucaja srca od 50-60 u minuti. Beta-blokatori se ne smiju propisivati ​​pacijentima s teškim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti (RV blok I stepena sa PQ > 0,24 s, II ili III stepena) bez radnog vještačkog pejsmejkera, astmom u anamnezi, teškim akutna disfunkcija LV sa znacima HF.
Široko korišten sledeće lekove- anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, dnevna doza do 240 mt; Trazicor 30 mg, dnevna doza - do 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, do 150 mg dnevno.
Kontraindikacije za upotrebu beta-blokatora: zatajenje srca, sinusna bradikardija, peptički ulkus, spontana angina pektoris.

Blokatori kalcijumskih kanala dijele se na lijekove direktnog djelovanja koji vezuju kalcij na membranama (verapamil, finoptin, diltiazem) i lijekove indirektnog djelovanja koji imaju sposobnost membranskog i intracelularnog djelovanja na protok kalcija (nifedipin, corinfar, felodipin, amlodipin).
Verapamil, izoptin, finoptin su dostupni u tabletama od 40 mg, dnevna doza - 120-480 mg; nifedipin, corinfar, feninidin 10 mg, dnevna doza - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, dnevno - 10 mg.
Verapamil se može kombinovati sa diureticima i nitratima, a lekovi iz grupe Corinfar mogu se kombinovati i sa b-blokatorima.

Antiadrenergički lijekovi mešovitog dejstva - amiodaron (kordaron) - imaju antiangijalno i antiaritmičko dejstvo.

Aktivatori kalijumskih kanala(nikrandil) izazivaju hiperpolarizaciju ćelijske membrane, daju efekat sličan nitratu povećavajući sadržaj cGMP unutar ćelije. Kao rezultat toga, SMC se opušta i povećava se “ćelijska zaštita miokarda” tokom ishemije, kao i koronarne arteriolarne i venularne vazodilatacije. Nicorandil smanjuje veličinu infarkta miokarda tokom ireverzibilne ishemije i značajno poboljšava postishemični stres miokarda sa prolaznim epizodama ishemije.
Aktivatori kalijumovih kanala povećavaju toleranciju miokarda na ponovljene ishemijske ozljede. Pojedinačna doza nikorandila je 40 mg, tok liječenja je približno 8 sedmica.
Smanjen broj otkucaja srca: novi pristup za liječenje angine pektoris. Brzina otkucaja srca, zajedno sa kontraktilnošću lijeve komore i opterećenjem, ključni su faktori koji određuju potrošnju kisika u miokardu.
Tahikardija izazvana vježbanjem ili pejsingom može izazvati razvoj ishemije miokarda i čini se da je uzrok većine koronarnih komplikacija u kliničkoj praksi.
Kanali kroz koje joni natrijuma/kalijuma ulaze u ćelije sinusni čvor, otkriveni su 1979. godine. Aktiviraju se u periodu hiperpolarizacije ćelijske membrane, modificiraju se pod uticajem cikličnih nukleotida i pripadaju porodici HCN kanala (hiperpolarizacijski aktivirani, ciklički nukleotidni gadirani).

Kateholamini stimulišu aktivnost adenilat ciklaze i stvaranje cAMP-a, koji pospešuje otvaranje f kanala i ubrzanje otkucaja srca. Acetilholin ima suprotan efekat.

Prvi lijek koji selektivno stupa u interakciju sa f-kanalima je ivabradin (Coraxan, Servier), koji selektivno smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utiče na druga elektrofiziološka svojstva srca i njegovu kontraktilnost. Značajno usporava depolarizaciju dijastoličke membrane bez promjene ukupnog trajanja akcionog potencijala. Režim doziranja: 2,5, 5 ili 10 mg dva puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 10 mg dva puta dnevno tokom 2-3 meseca.

Antitrombotički lijekovi.
Vjerojatnost tromboze smanjuju inhibitori trombina - direktni (hirudin) ili indirektni (nefrakcionirani heparin ili heparini male molekularne težine) i antiagregacijski lijekovi (aspirin, tienopiridini, blokatori receptora za glikoprotein IIb/IIIa trombocita).
Heparini (nefrakcionisani i niske molekularne težine).
Preporučuje se upotreba nefrakcionisanog heparina (UFH).
Heparin je neefikasan protiv tromba trombocita i ima mali učinak na trombin, koji je dio tromba.

Heparini niske molekularne težine(LMWH) se mogu davati supkutano, dozirajući ih prema težini pacijenta i bez laboratorijskog praćenja.

Direktni inhibitori trombina.
Primjena hirudina se preporučuje za liječenje bolesnika s trombocitopenijom uzrokovanom heparinom.
Kada se liječi antitrombinima, mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Manje krvarenje obično zahtijeva jednostavno prekid liječenja.
Velika gastrointestinalna krvarenja koja se manifestuju hematemezom, melenom ili intrakranijalnim krvarenjem mogu zahtevati upotrebu antagonista heparina. Ovo povećava rizik od pojave trombotičkog ustezanja. Antikoagulantni i hemoragični efekti UFH blokirani su primjenom protamin sulfata, koji neutralizira anti-IIa aktivnost lijeka. Protamin sulfat samo djelimično neutralizira anti-Xa aktivnost LMWH.

Antiagregacijski agensi.
aspirin ( acetilsalicilna kiselina) inhibira ciklooksigenazu 1 i blokira stvaranje tromboksana A2. Dakle, agregacija trombocita izazvana ovim putem je inhibirana.
Antagonisti adenozin difosfat receptora (tienopiridini).
Derivati ​​tienopiridina tiklopidin i klopidogrel su antagonisti adenozin difosfata koji dovode do inhibicije agregacije trombocita.
Njihov efekat se javlja sporije od dejstva aspirina.
Klopidogrel ima znatno manje nuspojava od tiklopidina. Dugotrajna upotreba kombinacije klopidogrela i aspirina, započeta u prva 24 sata ACS, je efikasna.

Varfarin. Varfarin je efikasan kao lijek za prevenciju tromboze i embolije. Ovaj lijek se propisuje pacijentima s poremećajima srčanog ritma, pacijentima koji su imali infarkt miokarda i onima koji pate od kronične srčane insuficijencije nakon hirurške operacije u vezi protetike velikih krvnih sudova i srčanih zalistaka
iu mnogim drugim slučajevima.
Doziranje varfarina je vrlo odgovoran medicinski postupak. S jedne strane, nedovoljna hipokoagulacija (zbog male doze) ne oslobađa pacijenta od vaskularne tromboze i embolije, as druge strane značajno smanjenje aktivnosti koagulacionog sistema povećava rizik od spontanog krvarenja.

Za praćenje stanja sistema koagulacije krvi, određuje se MHO (International Normalized Ratio, izveden iz protrombinskog indeksa).
U skladu sa MHO vrijednostima razlikuju se 3 nivoa intenziteta hipokoagulacije: visok (od 2,5 do 3,5), srednji (od 2,0 do 3,0) i nizak (od 1,6 do 2,0).
Kod 95% pacijenata, MHO vrijednost je između 2,0 i 3,0. Periodično praćenje MHO omogućava pravovremeno prilagođavanje doze uzetog lijeka.

Prilikom propisivanja varfarina, odabir individualne doze obično počinje sa 5 mg/dan. Nakon tri dana, ljekar na osnovu rezultata MHO smanjuje ili povećava količinu uzetog lijeka i ponovo propisuje MHO. Ovaj postupak se može nastaviti 3-5 puta prije nego što se odabere potrebna efikasna i sigurna doza. Dakle, sa MHO
manje od 2, doza varfarina se povećava, s MHO više od 3, ona se smanjuje. Terapijski raspon varfarina je od 1,25 mg/dan do 10 mg/dan.
Blokatori glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita. Lijekovi iz ove grupe (posebno abciksimab) su visoko efikasni kada se daju kratkotrajno intravenozno kod pacijenata sa ACS koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).

Citoprotektivni lijekovi.
Novi pristup u liječenju koronarne arterijske bolesti - citoprotekcija miokarda, sastoji se u suzbijanju metaboličkih manifestacija ishemije.
Nova klasa citoprotektora - lijek s metaboličkim djelovanjem trimetazidin, s jedne strane, smanjuje oksidaciju masnih kiselina, as druge, pojačava oksidativne reakcije u mitohondrijima.
Kao rezultat, uočen je metabolički pomak ka aktivaciji oksidacije glukoze.
Za razliku od lijekova "hemodinamskog" tipa (nitrati, b-blokatori, antagonisti kalcija), ne postoje ograničenja za primjenu kod starijih pacijenata sa stabilna angina.
Dodavanje trimetazidina bilo kojoj tradicionalnoj antianginalnoj terapiji može poboljšati klinički tok bolesti, tolerancije testova opterećenja i kvaliteta života kod starijih pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, dok primjena trimetazidina nije bila praćena značajnim učinkom na glavne hemodinamske parametre i pacijenti su je dobro podnosili.
Trimetazidin je dostupan u novom doznom obliku - trimetazidin MBi, 2 tablete dnevno, 35 mg, koji se suštinski ne razlikuje po mehanizmu djelovanja od oblika trimetazidina od 20 mg, ali ima niz vrijednih dodatnih karakteristika. Trimetazidin MB, prvi inhibitor 3-CAT, uzrokuje efikasnu i selektivnu inhibiciju posljednjeg enzima u lancu β-oksidacije.
Lijek obezbjeđuje bolja zaštita miokard od ishemije 24 sata, posebno u ranim jutarnjim satima, jer novi oblik doziranja omogućava povećanje vrijednosti minimalna koncentracija za 31% prilikom štednje maksimalna koncentracija na istom nivou. Novi oblik doziranja vam omogućava da povećate vrijeme tokom kojeg se koncentracija
trimetazidin u krvi ostaje na nivou koji nije niži od 75% maksimalnog, tj. značajno povećavaju plato koncentracije.

Još jedan lijek iz grupe citoprotektora je Mildronat
To je strukturni sintetički analog gama-butirobetaina, prekursora karnitina. Inhibira enzim gama-butirobetain hidroksilazu, smanjuje sintezu karnitina i transport dugolančanih masnih kiselina kroz ćelijske membrane, te sprječava nakupljanje u stanicama aktivirane forme neoksidirane masne kiseline (uključujući acilkarnitin, koji blokira isporuku ATP-a u ćelijske organele). Ima kardioprotektivna, antianginalna, antihipoksična, angioprotektivna dejstva.
Poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava toleranciju na vježbe.
Za akutne i hronični poremećaji cirkulacija krvi potiče preraspodjelu protoka krvi u ishemijska područja, čime se poboljšava cirkulacija krvi u ishemijskom području.
Za anginu pektoris propisuje se 250 mg oralno 3 puta dnevno tokom 3-4 dana, zatim 2 puta sedmično, 250 mg 3 puta dnevno. Tok tretmana je 1-1,5 mjeseci. Za infarkt miokarda propisuje se 500 mg - 1 g IV bolus jednom dnevno, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u dozi od 250 mg 2 puta dnevno 3-4 dana, zatim 2 puta sedmično, 250 mg 3 puta dan.

Koronaroplastika.
Koronarna revaskularizacija - PCI ili premosnica koronarne arterije (CABG) za CAD se izvodi radi liječenja rekurentne ishemije i sprječavanja IM i smrti.

Indikacije i izbor metode za revaskularizaciju miokarda određuju se stepenom i prevalencijom arterijske stenoze i angiografskim karakteristikama stenoza. Osim toga, potrebno je voditi računa o mogućnostima i iskustvu ustanove u obavljanju elektivnih i hitnih procedura.
Balon angioplastika uzrokuje rupturu plaka i može povećati trombogenost plaka.
Ovaj problem je u velikoj mjeri riješen upotrebom stentova i blokatora receptora trombocita glikoproteina IIb/IIIa. Smrtnost povezana sa PCI procedurama u ustanovama velikog obima je niska.
Implantacija stenta za CAD može pomoći mehanički stabilizirati puknuti plak na mjestu suženja, posebno u prisustvu plaka s visokim rizikom od komplikacija. Nakon ugradnje stenta, pacijenti bi trebali mjesec dana uzimati aspirin i tiklopidin ili klopidogrel.
Kombinacija aspirin + klopidogrel se bolje podnosi i sigurnija.

Operacija koronarne premosnice.
Hirurški mortalitet i rizik od infarkta sa CABG-om su trenutno niski. Ove stope su veće kod pacijenata sa teškom nestabilnom anginom pektoris.
Aterektomija (rotaciona i laserska) - uklanjanje aterosklerotski plakovi iz stenozirane žile tako što će ih “bušiti” ili uništavati laserom. Stope preživljavanja razlikuju se između transluminalne balon angioplastike i rotacijske aterektomije u različitim studijama, ali bez statistički značajnih razlika.

Indikacije za perkutane i hirurške intervencije. Pacijenti sa bolešću jednog krvnih sudova generalno treba da se podvrgnu perkutanoj angioplastici, po mogućnosti sa postavljanjem stenta, zajedno sa primenom blokatora receptora glikoproteina IIb/IIIa.
Hirurška intervencija kod takvih pacijenata je preporučljiva ako anatomija koronarnih arterija (teška zakrivljenost ili zakrivljenost) ne dozvoljava siguran PCI.

Kod svih pacijenata, u sekundarnoj prevenciji, opravdano je agresivno i široko ciljanje faktora rizika. Stabilizacija kliničkog stanja pacijenta ne znači stabilizaciju osnovnog patološkog procesa.
Podaci o trajanju procesa zarastanja rupturiranog plaka su dvosmisleni. Prema nekim studijama, uprkos kliničkoj stabilizaciji tokom terapije lekovima, stenoza „odgovorna” za egzacerbaciju koronarne arterijske bolesti zadržava izraženu sposobnost napredovanja.

I još nekoliko obaveznih preporuka.
Pacijenti treba da prestanu da puše. Prilikom postavljanja dijagnoze IHD, trebate odmah započeti liječenje za snižavanje lipida (vidi odjeljak) inhibitorima HMG CoA reduktaze (statini), koji značajno smanjuju smrtnost i učestalost komplikacija kod pacijenata s visokim i prosječnim razinama lipoproteina kolesterola niske gustine (LDL) .
Preporučljivo je prepisati statine tokom prve posjete pacijenta, koristeći nivoe lilida u uzorcima krvi uzetim prilikom prijema kao vodič za odabir doze.

Ciljani nivoi ukupnog holesterola i LDL holesterola bi trebalo da budu 5,0 odnosno 3,0 mmol/L, ali postoji stanovište prema kojem bi trebalo težiti izraženijem smanjenju LDL holesterola.
Postoji razlog za vjerovanje da ACE inhibitori mogu imati određenu ulogu u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.S obzirom da su ateroskleroza i njene komplikacije uzrokovane mnogim faktorima, da bi se smanjila incidencija kardiovaskularnih komplikacija, posebnu pažnju treba posvetiti uticaju na svi promjenjivi faktori rizika.

Prevencija.
Bolesnici sa faktorima rizika za nastanak koronarne bolesti zahtevaju stalno praćenje, sistematsko praćenje lipidnog ogledala, periodični EKG, pravovremeno i adekvatno lečenje. prateće bolesti.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Dobar posao na stranicu">

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Objavljeno nahttp:// www. allbest. ru/ 9

INdirigovanje

Srce je jedan od glavnih ljudskih organa. Ovo je naš motor koji radi bez odmora, a ako su ranije kvarovi u njegovom radu uočeni kod starijih ljudi, onda su u posljednje vrijeme bolesti srca postale mnogo mlađe i na vrhu su liste bolesti opasnih po život.

Relevantnost.Uprkos savremenom napretku medicine, posljednju deceniju karakterizira stalni porast kardiovaskularnih bolesti u populaciji. Ateroskleroza, koronarna bolest srca, hipertenzija i njihove komplikacije zauzimaju prvo mjesto među uzrocima morbiditeta, invaliditeta, invaliditeta i mortaliteta u ekonomski razvijenim zemljama. U Rusiji, godišnja smrtnost od kardiovaskularnih uzroka prelazi milion ljudi. Infarkt miokarda se razvija kod 0,9-1,4% muškaraca starosti 40-59 godina, kod muškaraca starije starosne grupe - 2,1% godišnje. Zabilježen je stalni porast incidencije među mladima i ljudima srednjih godina. Uprkos smanjenju bolničke smrtnosti, ukupna smrtnost od ove bolesti ostaje visoka i dostiže 40-60%. Treba napomenuti da večina smrtni slučajevi se javljaju u prehospitalnoj fazi.

Brojne epidemiološke studije su otkrile značajnu prevalenciju arterijska hipertenzija među odraslom populacijom. U zemljama Evropske unije, broj pacijenata sa visokim krvnim pritiskom dostiže 20-30%, u Rusiji - 30-40%. Arterijska hipertenzija je jedan od glavnih faktora rizika za nastanak koronarna bolest srce, moždani udar, zatajenje srca. Ove okolnosti određuju veliki značaj uvođenja novih dostignuća u kardiologiji u praktičnu zdravstvenu zaštitu.

Targetrad- proučavanje osnovnih savremenih principa liječenja koronarne bolesti srca.

1. IshamIcheskayavišeeznamWithesrce

(IHD; lat. morbus ischaemicus cordis iz starogrčkog ?uchch - "Suzdržavam se, suzdržavam se" i b?mb - "krv") --patološko stanje, karakteriziran apsolutnim ili relativnim poremećajem opskrbe krvlju miokarda zbog oštećenja koronarnih arterija.

Koronarna bolest srca je lezija miokarda uzrokovana poremećajem koronarne cirkulacije, koji je rezultat neravnoteže između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba srčanog mišića. Drugim riječima, miokardu je potrebno više kisika nego što ga opskrbljuje krv. IHD može nastati akutno (u obliku infarkta miokarda), kao i kronično (ponavljajući napadi angine).

IHD je vrlo česta bolest, jedan od glavnih uzroka smrtnosti, kao i privremene i trajne invalidnosti u razvijenim zemljama svijeta. U tom smislu, problem IHD zauzima jedno od vodećih mjesta među najvažnijim medicinskim problemima 21. stoljeća.

80-ih godina Postojala je tendencija smanjenja mortaliteta od IHD, ali je ipak u razvijenim evropskim zemljama činila oko polovinu ukupnog mortaliteta stanovništva, zadržavajući značajnu neravnomjernu distribuciju među grupama ljudi različitog spola i starosti. U SAD 80-ih godina. Stopa mortaliteta za muškarce starosti 35-44 godine bila je oko 60 na 100.000 stanovnika, pri čemu je omjer muškaraca i žena koji umiru u ovoj dobi bio približno 5:1. Do dobi od 65-74 godine, ukupna smrtnost od ishemijske bolesti srca kod oba spola dostigla je više od 1.600 na 100.000 stanovnika, a omjer između umrlih muškaraca i žena u ovoj starosnoj grupi smanjio se na 2:1.

Sudbina pacijenata sa koronarnom bolešću, koji čine značajan dio populacije koju promatraju ljekari, u velikoj mjeri zavisi od adekvatnosti ambulantnog liječenja, od kvaliteta i pravovremenosti dijagnosticiranja onih kliničkih oblika bolesti koji zahtijevaju hitnu pomoć ili hitna hospitalizacija.

Prema statistikama, u Evropi, ishemijska bolest srca i moždani udar čine 90% svih bolesti kardiovaskularnog sistema, koji karakteriše ishemijsku bolest srca kao jednu od najčešćih bolesti.

1.1 EtiologijaIpatogeneza

Brojni faktori doprinose nastanku CAD. Među njima na prvo mjesto treba staviti hipertenziju, koja se otkriva kod 70% pacijenata sa koronarnom bolešću. Hipertenzija doprinosi više brz razvoj ateroskleroza i spazam koronarnih arterija srca. Dijabetes melitus, koji doprinosi nastanku ateroskleroze zbog poremećenog metabolizma proteina i lipida, također je predisponirajući faktor za nastanak koronarne arterijske bolesti. Kod pušenja se razvija grč koronarnih žila, a povećava se i zgrušavanje krvi, što doprinosi nastanku tromboze izmijenjenih koronarnih žila. Određeni značaj imaju genetski faktori.Ustanovljeno je da ako roditelji boluju od koronarne bolesti, onda se kod njihove djece javlja 4 puta češće nego kod osoba čiji su roditelji zdravi. Hiperholesterolemija značajno povećava vjerovatnoću nastanka koronarne arterijske bolesti, jer je jedan od važnih faktora koji doprinose nastanku ateroskleroze općenito, a posebno koronarnih krvnih žila. Kod gojaznosti, koronarna arterijska bolest se javlja nekoliko puta češće nego kod ljudi s normalnom tjelesnom težinom. Kod gojaznih pacijenata povećana je količina kolesterola u krvi, osim toga, ovi pacijenti vode sjedilački način života, što također doprinosi nastanku ateroskleroze i bolesti koronarnih arterija.

IHD je jedna od najčešćih bolesti u industrijski razvijenim zemljama. U posljednjih 30 godina učestalost koronarnih arterijskih bolesti se udvostručila, što je povezano s mentalnim stresom. Kod muškaraca, IHD se javlja otprilike 10 godina ranije nego kod žena. Osobe fizički rad obolijevaju rjeđe od ljudi sa mentalnim radom.

1.2 Patološkianatomija

Patološke promjene zavise od stepena oštećenja koronarnih žila aterosklerozom. Kod angine pektoris, kada nema infarkta miokarda, bilježe se samo mala žarišta kardioskleroze. Poraz je neophodan najmanje 50% površine lumena jedne od koronarnih žila za razvoj angine. Angina pektoris je posebno teška ako su istovremeno zahvaćene dvije ili tri koronarne žile. Kod infarkta miokarda do nekroze mišićnih vlakana dolazi već u prvih 5-6 sati nakon bolnog napada. 8-10 dana nakon pojave infarkta miokarda veliki broj novonastalih kapilara. Od tog vremena, vezivno tkivo se brzo razvija u područjima nekroze. Od ovog trenutka počinje stvaranje ožiljaka u područjima nekroze. Za 3-4 mjeseca.

1.3 SimptomiIznakoviishemijskibolestisrca

Prvi znakovi IHD, u pravilu, su bolne senzacije - to jest, znakovi su čisto subjektivni. Razlog za kontaktiranje lekara treba da bude bilo kakva neprijatna senzacija u predelu srca, posebno ako je pacijentu nepoznata. Pacijenta treba posumnjati i na ishemijsku bolest srca ako se bol u predjelu grudnog koša javi pri fizičkom ili emocionalnom stresu i nestane mirovanjem i ima karakter napada.

Razvoj IHD traje decenijama, a tokom progresije bolesti mogu se mijenjati njeni oblici, a samim tim i kliničke manifestacije i simptomi. Stoga ćemo se osvrnuti na najčešće simptome IHD. Međutim, treba napomenuti da oko jedne trećine pacijenata sa koronarnom bolešću možda uopće nema simptome bolesti, a možda i ne znaju za njeno postojanje. Drugima mogu smetati simptomi koronarne arterijske bolesti kao što su bol u grudima, lijevoj ruci, donjoj vilici, leđima, otežano disanje, mučnina, pretjerano znojenje, palpitacije ili poremećaji srčanog ritma.

Što se tiče simptoma takvog oblika IHD kao što je iznenadna srčana smrt: nekoliko dana prije napada, osoba razvija paroksizmalnu nelagodu u prsima, često se uočavaju psiho-emocionalni poremećaji i strah od neposredne smrti. Simptomi iznenada srčani smrt: gubitak svijesti, zastoj disanja, izostanak pulsa na velikim arterijama (karotidnim i femoralnim); odsustvo srčanih tonova; proširene zjenice; pojava blijedosive boje kože. Tokom napada, koji se često dešava noću tokom spavanja, moždane ćelije počinju da umiru 120 sekundi nakon njegovog početka. Nakon 4-6 minuta dolazi do nepovratnih promjena u centralnom nervnom sistemu. Nakon otprilike 8-20 minuta srce staje i nastupa smrt.

2. Klasifikacijakoronarne bolesti srca

1.Iznenada srčani smrt(primarni srčani zastoj, koronarna smrt) je najteža, munjevita klinička varijanta IHD. IHD je uzrok 85-90% svih slučajeva iznenadne smrti. Iznenadna srčana smrt uključuje samo one slučajeve iznenadnog prestanka srčane aktivnosti kada smrt nastupi u prisustvu svjedoka u roku od sat vremena od pojave prvih prijetećih simptoma. Štaviše, prije smrti, stanje pacijenata je ocijenjeno kao stabilno i ne izaziva zabrinutost.

Iznenadna srčana smrt može biti izazvana prekomjernim fizičkim ili neuropsihičkim stresom, ali može nastati i u mirovanju, na primjer, u snu. Neposredno prije pojave iznenadne srčane smrti, otprilike polovina pacijenata doživi napad boli, koji je često praćen strahom od neposredne smrti. Najčešće se iznenadna srčana smrt javlja u vanbolničkim uslovima, što određuje i najčešći smrtni ishod ovog oblika koronarne bolesti.

2.Angina pektoris(angina pektoris) je najčešći oblik ishemijske bolesti srca. Angina pektoris su napadi iznenadnog početka i obično brzo nestajuće boli u grudima. Trajanje napada angine kreće se od nekoliko sekundi do 10-15 minuta. Bol se najčešće javlja prilikom fizičkog napora, poput hodanja. To je takozvana angina pektoris. Rjeđe se javlja tokom mentalnog rada, nakon emocionalnog preopterećenja, tokom hlađenja, nakon obilnog obroka itd. U zavisnosti od stadijuma bolesti, angina pektoris se deli na novonastalu anginu, stabilnu anginu (koja ukazuje na funkcionalnu klasu od I do IV) i progresivnu anginu. Daljnjim razvojem koronarne arterijske bolesti, angina pektoris se nadopunjuje anginom u mirovanju, u kojoj se bolni napadi javljaju ne samo pri naporu, već iu mirovanju, ponekad i noću.

3.Srčani udar miokard- ozbiljna bolest koja se može razviti u produženi napad angine pektoris. Ovaj oblik IHD je uzrokovan akutnom insuficijencijom prokrvljenosti miokarda, što uzrokuje da se u njemu pojavi žarište nekroze, odnosno nekroze tkiva. Glavni razlog za nastanak infarkta miokarda je potpuna ili gotovo potpuna blokada arterija trombom ili natečenim aterosklerotskim plakom. Kada je arterija potpuno blokirana trombom, dolazi do takozvanog velikofokalnog (transmuralnog) infarkta miokarda. Ako je začepljenje arterije djelomično, tada se u miokardu razvija nekoliko manjih žarišta nekroze, tada govore o malo žarišnom infarktu miokarda.

Drugi oblik manifestacije ishemijske bolesti srca se zove nakon infarkta kardioskleroza. Postinfarktna kardioskleroza nastaje kao direktna posljedica infarkta miokarda.

Post-infarkt kardioskleroza- radi se o oštećenju srčanog mišića, a često i srčanih zalistaka, zbog razvoja ožiljnog tkiva u njima u obliku područja različite veličine i obima koja zamjenjuju miokard. Postinfarktna kardioskleroza nastaje jer se mrtve oblasti srčanog mišića ne obnavljaju, već se zamjenjuju ožiljnim tkivom. Manifestacije kardioskleroze često uključuju stanja kao što su zatajenje srca i razne aritmije.

Glavne manifestacije kardioskleroze su znaci zatajenja srca i aritmije. Najuočljiviji simptom zatajenja srca je patološka kratkoća daha koja se javlja uz minimalnu fizičku aktivnost, a ponekad i u mirovanju. Osim toga, znakovi srčane insuficijencije mogu uključivati ​​povećan broj otkucaja srca, umor i oticanje uzrokovano pretjerano kašnjenje tečnosti u organizmu. Simptom koji objedinjuje različite vrste aritmija su neugodne senzacije povezane s činjenicom da pacijent osjeća kako mu srce kuca. U tom slučaju otkucaji srca mogu biti ubrzani (tahikardija), spori (bradikardija), srce može kucati isprekidano itd.

Treba još jednom podsjetiti da se koronarna bolest kod pacijenta razvija dugi niz godina, a što se prije postavi ispravna dijagnoza i započne odgovarajuće liječenje, veće su šanse pacijenta za punim životom u budućnosti.

Bezbolno ishemija miokard je najneugodniji i opasne vrste IHD, budući da se, za razliku od napada angine, epizode tihe ishemije javljaju neprimijećeno od strane pacijenta. Stoga se 70% slučajeva iznenadne srčane smrti javlja kod pacijenata sa tihom ishemijom miokarda. Osim toga, tiha ishemija povećava rizik od aritmija i kongestivnog zatajenja srca. Samo kardiolog može otkriti tihu ishemiju kod pacijenta koristeći istraživačke metode kao što su dugotrajni Holter monitoring, funkcionalni stres testovi i ehokardiografija. U slučaju blagovremenog pregleda i tačne dijagnoze, tiha ishemija miokarda može se uspješno liječiti

3. Dijagnostikaishemijskibolestisrca

moždani udar koronarne bolesti srca

Ispravnu dijagnozu koronarne bolesti može postaviti samo kardiolog koristeći savremene dijagnostičke metode. Ovako visok postotak mortaliteta od IHD u 20. stoljeću dijelom se objašnjava činjenicom da je zbog obilja različitih simptoma i čestih slučajeva asimptomatske IHD postavljanje ispravne dijagnoze bilo teško. U današnje vrijeme medicina je napravila veliki iskorak u metodama dijagnosticiranja koronarne bolesti.

Anketa pacijent

Naravno, svaka dijagnoza počinje razgovorom s pacijentom. Pacijent treba što preciznije zapamtiti sve osjećaje u području srca koje doživljava i koje je ranije doživio, utvrditi da li su se promijenili ili ostali nepromijenjeni duže vrijeme, da li ima simptome kao što su kratkoća daha, vrtoglavica, pojačano otkucaji srca itd. Osim toga, doktora treba zanimati koje bolesti je pacijent patio tokom života, koje lijekove obično uzima i još mnogo toga.

Inspekcija pacijent

Tokom pregleda kardiolog sluša moguća buka u srcu, određuje da li pacijent ima otok ili cijanozu (simptome zatajenja srca)

Laboratorija istraživanja

Tokom laboratorijska istraživanja Određuje se nivo holesterola i šećera u krvi, kao i enzimi koji se pojavljuju u krvi tokom srčanog udara i nestabilne angine pektoris.

Elektrokardiogram

Jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje svih kardiovaskularnih bolesti, uključujući ishemijsku bolest srca, je elektrokardiografija. Metoda snimanja elektrokardiograma ima široku primjenu u kardiološkoj dijagnostici i obavezan je korak u pregledu pacijenta, bez obzira na preliminarnu dijagnozu. EKG se koristi i pri kliničkim pregledima, preventivnim medicinskim pregledima i testovima sa fizičkom aktivnošću (na primjer, na bicikl ergometru). S obzirom na ulogu EKG-a u prepoznavanju ishemijske bolesti srca, ovaj pregled pomaže u otkrivanju odstupanja u funkcionisanju srčanog mišića, što može biti ključno za dijagnosticiranje ishemijske bolesti srca.

Holterovskoe praćenje EKG

Holter praćenje elektrokardiograma je dugotrajno, često dnevno, snimanje EKG-a, koje se obavlja van mreže u bolničkom ili ambulantnom okruženju. U ovom slučaju, uvjeti pregleda trebaju biti što bliži pacijentovom svakodnevnom životu, kako u mirovanju, tako i pri različitim fizičkim i psihičkim stresovima. Ovo vam omogućava da registrujete ne samo simptome IHD, već i uslove i uzroke njihovog nastanka (u mirovanju, tokom vežbanja). Holter monitoring pomaže kardiologu da odredi nivo opterećenja pri kojem napad počinje, nakon kog perioda odmora završava, kao i da identifikuje napade angine u mirovanju, koji se često javljaju noću. Na taj način se stvara pouzdana slika stanja osobe u manje-više dužem vremenskom periodu, identifikuju se epizode ishemije i poremećaji srčanog ritma.

Učitaj testovi

Elektrokardiografski stres testovi su također nezamjenjiva metoda za dijagnosticiranje angine pektoris. Suština metode je snimanje EKG-a dok pacijent obavlja doziranu fizičku aktivnost. Fizičkom aktivnošću, odabranom pojedinačno za svakog pacijenta, stvaraju se uvjeti koji zahtijevaju visoku opskrbu miokarda kisikom: to su uvjeti koji će pomoći u prepoznavanju nesklada između metaboličkih potreba miokarda i sposobnosti koronarnih arterija da obezbjede dovoljan dotok krvi u srce. Osim toga, EKG testovi s fizičkom aktivnošću mogu se koristiti i za otkrivanje koronarne insuficijencije kod osoba koje nemaju nikakve tegobe, na primjer, s tihom ishemijom miokarda. Najpopularniji od njih i najčešće korišteni može se smatrati test biciklergometra, koji omogućava precizno doziranje mišićnog rada u širokom rasponu snage.

Funkcionalni uzorci

Osim toga, za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti ponekad se koriste funkcionalni testovi koji izazivaju spazam koronarne arterije. Ovo je test na hladnoću i test sa ergometrinom. Međutim, prvi od njih daje pouzdani rezultati samo u 15-20% slučajeva, a drugi može biti opasan razvojem teških komplikacija i stoga se ove metode koriste samo u specijalizovanim istraživačkim institucijama.

Ultrasonic studija srca. EchoCG

Poslednjih godina ultrazvučni pregled srca - ehokardiografija - postao je veoma čest. EchoCG omogućava tumačenje akustičnih fenomena srca koje kuca i dobijanje važnih dijagnostičkih znakova za većinu srčanih bolesti, uključujući koronarnu bolest. Na primjer, ehokardiografija otkriva stepen disfunkcije srca, promjene u veličini šupljina i stanje srčanih zalistaka. Kod nekih pacijenata, poremećaji kontraktilnosti miokarda se ne otkrivaju u mirovanju, već nastaju samo u uvjetima povećanog opterećenja miokarda. U tim slučajevima koristi se stres ehokardiografija – tehnika ultrazvuka srca koja snima ishemiju miokarda izazvanu različitim stresnim agensima (na primjer, dozirana fizička aktivnost).

4. Modernametodetretmanishemijskibolestisrca

Liječenje koronarne bolesti podrazumijeva zajednički rad kardiologa i pacijenta u nekoliko pravaca odjednom. Prije svega, morate voditi računa o promjeni načina života. Osim toga, propisuje se liječenje lijekovima i, ako je potrebno, koriste se metode hirurško lečenje.

Promjene u načinu života i neutralizacija faktora rizika uključuju obavezni prestanak pušenja, korekciju nivoa holesterola (kroz ishranu ili lekove) i gubitak težine. Za pacijente sa koronarnom bolešću preporučuje se takozvana „mediteranska dijeta“ koja uključuje povrće, voće, lagana jela od živine, ribe i morskih plodova.

Veoma važna tačka nemedicinski tretman IHD je borba protiv na sjedilački načinživot povećanjem fizičke aktivnosti pacijenta. Naravno, neophodan uslov za uspješno liječenje IHD je preliminarno liječenje hipertenzije ili dijabetes melitus ako se razvoj IHD javlja u pozadini ovih bolesti.

Ciljevi lečenja koronarne bolesti srca definisani su kao poboljšanje kvaliteta života pacijenata, odnosno smanjenje težine simptoma, sprečavanje razvoja oblika koronarne bolesti kao što su infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, iznenadna srčana smrt, kao i kao produženje životnog vijeka pacijenta. Početno ublažavanje napada angine provodi se uz pomoć nitroglicerina, koji ima vazodilatacijski učinak. Ostatak lijeka za koronarnu bolest srca propisuje samo kardiolog, na osnovu objektivne slike bolesti. Među lijekovima koji se koriste u liječenju koronarne bolesti mogu se izdvojiti lijekovi koji pomažu u smanjenju potrebe miokarda za kisikom, povećanju volumena koronarnog korita itd. Međutim, glavni zadatak u liječenju koronarne arterijske bolesti - oslobađanje začepljenih žila - praktički se ne rješava uz pomoć lijekova (posebno, sklerotični plakovi se praktički ne uništavaju lijekovima). Teški slučajevi će zahtijevati operaciju.

Aspirin se već dugi niz godina smatra klasičnim lijekom za liječenje bolesti koronarnih arterija; mnogi kardiolozi čak preporučuju da ga profilaktički koristite u malim količinama (pola/jedna četvrtina tablete dnevno).

Savremeni nivo kardiologije raspolaže raznolikim arsenalom lijekova za liječenje različitih oblika koronarne bolesti. Međutim, sve lijekove može propisati samo kardiolog i mogu se koristiti samo pod nadzorom ljekara.

U težim slučajevima koronarne bolesti koriste se kirurške metode liječenja. Sasvim dobre rezultate pokazuje operacija koronarne premosnice, kada se arterija začepljena plakom ili trombom zamijeni „vještačkom žilom“ koja preuzima protok krvi. Ove operacije se gotovo uvijek izvode na nefunkcionalnom srcu s umjetnom cirkulacijom, a nakon operacije bajpasa pacijent se mora dugo oporavljati od opsežne kirurške traume. Bypass metoda ima mnogo kontraindikacija, posebno kod pacijenata sa oslabljenim tijelima, ali ako je operacija uspješna, rezultati su obično dobri.

Metoda liječenja ishemijske bolesti srca koja najviše obećava je trenutno U obzir dolazi endovaskularna hirurgija (rendgenska hirurgija). Termin "endovaskularni" prevodi se kao "unutar krvnog suda". Ovo relativno mlado područje medicine već je zauzelo snažnu poziciju u liječenju koronarne bolesti. Sve intervencije se izvode bez rezova, kroz punkcije na koži, pod rendgenskim nadzorom, a za operaciju je dovoljna lokalna anestezija. Sve ove karakteristike najvažnije su za one pacijente kod kojih je tradicionalna kirurška intervencija kontraindicirana zbog popratnih bolesti ili opće slabosti organizma. Među metodama endovaskularne kirurgije koronarne bolesti najčešće se koriste balon angioplastika i stentiranje, koji omogućavaju obnavljanje prohodnosti arterija zahvaćenih ishemijom. Kada se koristi balon angioplastika, poseban balon se ubacuje u žilu, a zatim se napuhava i "gura" aterosklerotične plakove ili krvne ugruške u stranu. Nakon toga se u arteriju ubacuje takozvani stent - mrežasti cevasti okvir od "medicinskog" od nerđajućeg čelika ili legure biološki inertnih metala, sposobne da se samostalno šire i održavaju oblik koji je dat posudi.

Liječenje koronarne bolesti prvenstveno ovisi o kliničkom obliku. Na primjer, iako se neki opći principi liječenja koriste za anginu pektoris i infarkt miokarda, ipak, taktika liječenja, odabir režima aktivnosti i specifičnih lijekovi mogu se radikalno razlikovati. Međutim, ima ih opštim uputstvima, važno za sve oblike IHD.

1. Ograničenje fizički opterećenja. Tokom fizičke aktivnosti povećava se opterećenje miokarda, a kao rezultat toga, potreba miokarda za kiseonikom i hranljive materije. Ako je dotok krvi u miokard poremećen, ta potreba je nezadovoljena, što zapravo dovodi do manifestacija koronarne arterijske bolesti. Stoga je najvažnija komponenta liječenja bilo kojeg oblika koronarne bolesti ograničavanje fizičke aktivnosti i njeno postepeno povećanje u toku rehabilitacije.

2. Dijeta. U slučaju koronarne arterijske bolesti, kako bi se smanjilo opterećenje miokarda, unos vode i natrijum hlorida je ograničen u ishrani ( kuhinjska so). Osim toga, s obzirom na značaj ateroskleroze u patogenezi koronarne bolesti, velika pažnja se poklanja ograničavanju namirnica koje doprinose progresiji ateroskleroze. Važna komponenta liječenja koronarne bolesti je borba protiv gojaznosti kao faktora rizika.

Sljedeće grupe hrane treba ograničiti, ili ako je moguće izbjegavati.

Životinjske masti (mast, puter, masno meso)

· Pržena i dimljena hrana.

· Proizvodi koji sadrže velike količine soli (soljeni kupus, slana riba i tako dalje)

· Ograničite unos visokokalorične hrane, posebno ugljenih hidrata koji se brzo apsorbuju. (čokolada, slatkiši, torte, peciva).

Za korekciju tjelesne težine posebno je važno pratiti omjer energije koja dolazi iz pojedene hrane i potrošnje energije kao rezultat tjelesnih aktivnosti. Za održivi gubitak težine, deficit mora biti najmanje 300 kilokalorija dnevno. U prosjeku, osoba koja se ne bavi fizičkim radom potroši 2000-2500 kilokalorija dnevno.

3. Farmakoterapija at IHD. Postoji niz grupa lijekova koji mogu biti indicirani za upotrebu u jednom ili drugom obliku bolesti koronarnih arterija. U SAD postoji formula za liječenje koronarne arterijske bolesti: “A-B-C”. Uključuje upotrebu trijade lijekova, a to su antiagregacijski agensi, beta-blokatori i lijekovi za hipoholesterolemiju.

Takođe, u prisustvu prateće hipertenzije, potrebno je osigurati postizanje ciljnih nivoa krvni pritisak.

Antiagregacijski agensi (A). Antiagregacijski agensi sprječavaju agregaciju trombocita i crvenih krvnih stanica, smanjuju njihovu sposobnost lijepljenja i prianjanja na vaskularni endotel. Antiagregacijski agensi olakšavaju deformaciju crvenih krvnih zrnaca prilikom prolaska kroz kapilare i poboljšavaju tečnost krvi.

· Aspirin - uzima se jednom dnevno u dozi od 100 mg, ako se sumnja na infarkt miokarda pojedinačna doza može dostići 500 mg.

· Klopidogrel - uzima se jednom dnevno, 1 tableta od 75 mg. Potrebno ga je uzimati 9 mjeseci nakon endovaskularnih intervencija i CABG.

B-blokatori (B) Zbog svog djelovanja na β-arenoceptore, adrenergički blokatori smanjuju broj otkucaja srca i, kao rezultat, potrošnju kisika miokarda. Nezavisne randomizirane studije potvrđuju povećanje očekivanog životnog vijeka pri uzimanju beta-blokatora i smanjenje incidencije kardiovaskularnih događaja, uključujući one koji se ponavljaju. Trenutno nije preporučljivo koristiti lijek atenolol, jer prema randomiziranim studijama ne poboljšava prognozu. β-blokatori su kontraindicirani u slučaju istovremene plućne patologije, bronhijalna astma, COPD. Ispod su najpopularniji beta-blokatori sa dokazanim svojstvima poboljšanja prognoze koronarne bolesti.

· Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

· bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Karvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statini i fibrati (C). Lijekovi za snižavanje kolesterola koriste se za smanjenje brzine razvoja postojećih aterosklerotskih plakova i sprječavanje stvaranja novih. Dokazano je pozitivno djelovanje na očekivani životni vijek, a ovi lijekovi smanjuju učestalost i težinu kardiovaskularnih događaja. Ciljni nivo holesterol kod pacijenata sa koronarnom bolešću treba da bude niži nego kod osoba bez koronarne bolesti i jednak 4,5 mmol/l. Ciljani nivo LDL kod pacijenata sa koronarnom bolešću je 2,5 mmol/l.

· lovastatin;

· simvastatin;

· atorvastatin;

Rosuvastatin (jedini lijek koji značajno smanjuje veličinu aterosklerotskog plaka);

Fibrati. Spadaju u klasu lijekova koji povećavaju antiaterogenu frakciju HDL-a, uz smanjenje u kojem se povećava stopa mortaliteta od koronarne arterijske bolesti. Koriste se za liječenje dislipidemije IIa, IIb, III, IV, V. Razlikuju se od statina po tome što uglavnom smanjuju trigliceride (VLDL) i mogu povećati HDL frakciju. Statini prvenstveno smanjuju LDL i nemaju značajan uticaj na VLDL i HDL. Stoga je za najefikasnije liječenje makrovaskularnih komplikacija potrebna kombinacija statina i fibrata. Uz primjenu fenofibrata, smrtnost od koronarne arterijske bolesti smanjena je za 25%. Od fibrata, samo se fenofibrat bezbedno kombinuje sa bilo kojom klasom statina (FDA).

fenofibrat

Ostale klase: omega-3 polinezasićene masne kiseline (Omacor). U slučaju ishemijske bolesti srca, koriste se za obnavljanje fosfolipidnog sloja membrane kardiomiocita. Obnavljanjem strukture membrane kardiomiocita, Omacor obnavlja osnovne (vitalne) funkcije srčanih stanica – provodljivost i kontraktilnost, koje su narušene kao posljedica ishemije miokarda.

Nitrati. Postoje nitrati za injekcije.

Lijekovi ove grupe su derivati ​​glicerola, triglicerida, diglicerida i monoglicerida. Mehanizam djelovanja je utjecaj nitro grupe (NO) na kontraktilnu aktivnost glatkih mišića krvnih žila. Nitrati pretežno djeluju na venski zid, smanjujući predopterećenje miokarda (proširenjem žila venskog korita i taloženjem krvi). Nuspojava nitrata je smanjenje krvnog pritiska i glavobolja. Nitrati se ne preporučuju za upotrebu ako je krvni pritisak ispod 100/60 mmHg. Art. Osim toga, danas se pouzdano zna da uzimanje nitrata ne poboljšava prognozu bolesnika s koronarnom bolešću, odnosno ne dovodi do povećanja preživljavanja, te se trenutno koriste kao lijek za ublažavanje simptoma angine pektoris. . Intravenozno davanje nitroglicerina kap po kap može efikasno suzbiti simptome angine pektoris, uglavnom u pozadini visokog krvnog pritiska.

Nitrati postoje u obliku injekcija i tableta.

· nitroglicerin;

izosorbid mononitrat.

Antikoagulansi. Antikoagulansi inhibiraju pojavu fibrinskih filamenata, sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka, pomažu u zaustavljanju rasta postojećih krvnih ugrušaka i pojačavaju djelovanje endogenih enzima koji uništavaju fibrin na krvne ugruške.

· Heparin (mehanizam djelovanja je zbog njegove sposobnosti da se specifično vezuje za antitrombin III, što naglo povećava inhibitorni efekat potonjeg u odnosu na trombin. Kao rezultat, krv se sporije zgrušava).

Heparin se ubrizgava pod kožu abdomena ili pomoću infuzione pumpe intravenozno. Infarkt miokarda je indikacija za heparinsku profilaksu krvnih ugrušaka; heparin se propisuje u dozi od 12.500 IU, ubrizgava se pod kožu abdomena dnevno 5-7 dana. U intenzivnoj intenzivnoj, heparin se daje pacijentu pomoću infuzijske pumpe. Instrumentalni kriterijum za propisivanje heparina je prisustvo depresije S-T segment na EKG-u, što ukazuje na akutni proces. Ovaj znak je važan u smislu diferencijalne dijagnoze, na primjer, u slučajevima kada pacijent ima EKG znakove prethodnih srčanih udara.

Diuretici. Diuretici su dizajnirani da smanje opterećenje miokarda smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi zbog ubrzanog uklanjanja tekućine iz tijela.

Loopbacks. Lijek "Furosemide" u obliku tableta.

Diuretici petlje smanjuju reapsorpciju Na +, K +, Cl - u debelom uzlaznom dijelu Henleove petlje, čime se smanjuje reapsorpcija (reapsorpcija) vode. Imaju prilično izražen, brz učinak i obično se koriste kao lijekovi. hitna pomoć(za prisilnu diurezu).

Najčešći lijek u ovoj grupi je furosemid (Lasix). Dostupan u obliku injekcija i tableta.

Tiazid. Tiazidni diuretici su diuretici koji štede Ca 2+. Smanjenjem reapsorpcije Na+ i Cl - u debelom segmentu uzlazne Henleove petlje i primarno odeljenje distalnog tubula nefrona, tiazidni lijekovi smanjuju reapsorpciju urina. Sistematskom primjenom lijekova ove grupe smanjuje se rizik od kardiovaskularnih komplikacija u prisustvu istovremene hipertenzije.

· hipotiazid;

· indapamid.

Inhibitoriangiotenzin-konvertujućienzim. Djelujući na angiotenzin-konvertirajući enzim (ACE), ova grupa lijekova blokira stvaranje angiotenzina II iz angiotenzina I, čime se sprječava djelovanje angiotenzina II, odnosno izravnava vazospazam. Ovo osigurava održavanje ciljnih nivoa krvnog pritiska. Lijekovi ove grupe imaju nefro- i kardioprotektivno djelovanje.

enalapril;

lizinopril;

captopril

Antiaritmičkidroge. Lijek "Amiodaron" dostupan je u obliku tableta.

Amiodaron je a III grupa antiaritmičkih lijekova, ima kompleksan antiaritmički učinak. Ovaj lijek djeluje na Na+ i K+ kanale kardiomiocita, a također blokira b- i b-adrenergičke receptore. Dakle, amiodaron ima antianginalno i antiaritmičko djelovanje. Prema randomiziranim kliničkim ispitivanjima, lijek produžava životni vijek pacijenata koji ga redovno uzimaju. Prilikom uzimanja tabletiranih oblika amiodarona klinički efekat primećeno nakon otprilike 2-3 dana. Maksimalni efekat se postiže nakon 8-12 nedelja. Ovo je zbog dug period poluživot lijeka (2-3 mjeseca). S tim u vezi, ovaj lijek se koristi za prevenciju aritmija i nije hitno liječenje.

Uzimajući u obzir ova svojstva lijeka, preporučuje se sljedeća shema njegove upotrebe. U periodu zasićenja (prvih 7-15 dana) amiodaron se propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg/kg težine pacijenta u 2-3 doze. S početkom perzistentnog antiaritmičkog efekta, potvrđenog rezultatima dnevnog EKG praćenja, doza se postepeno smanjuje za 200 mg svakih 5 dana dok se ne postigne doza održavanja od 200 mg dnevno.

Ostalogrupedroge.

Etilmetilhidroksipiridin

Lijek "Mexidol" u obliku tableta. Metabolički citoprotektor, antioksidans-antihipoksant, koji kompleksno djeluje na ključne karike u patogenezi kardiovaskularnih bolesti: antiaterosklerotične, antiishemične, membransko-protektivne. Teoretski, etilmetilhidroksipiridin sukcinat ima značajne korisne efekte, ali trenutno nema podataka o njegovoj kliničkoj efikasnosti zasnovanih na nezavisnim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

· Meksiko;

· koronator;

· trimetazidin.

4. Upotreba antibiotici at IHD. Rezultati dostupni klinička zapažanja komparativna efikasnost dva različita kursa antibiotika i placeba kod pacijenata primljenih u bolnicu sa akutnim infarktom miokarda ili nestabilnom anginom pektoris. Istraživanja su pokazala efikasnost brojnih antibiotika u liječenju bolesti koronarnih arterija. Efikasnost ove vrste terapije nije patogenetski potkrijepljena, a ova tehnika nije uključena u standarde liječenja koronarne bolesti.

5. Endovaskularni Koronarna angioplastika. Razvija se primjena endovaskularnih (transluminalnih, transluminalnih) intervencija (koronarna angioplastika) za različite oblike koronarne bolesti. Takve intervencije uključuju balon angioplastiku i stentiranje pod vodstvom koronarne angiografije. U ovom slučaju instrumenti se ubacuju kroz jednu od velikih arterija (u većini slučajeva koristi se femoralna arterija), a zahvat se izvodi pod fluoroskopskom kontrolom. U mnogim slučajevima takve intervencije pomažu u sprječavanju razvoja ili napredovanja infarkta miokarda i izbjegavanju otvorene operacije.

Ovo područje liječenja koronarne bolesti obrađuje se u posebnoj oblasti kardiologije – interventnoj kardiologiji.

6. Hirurški tretman.

Izvodi se operacija aorto-koronarne premosnice.

U određenim stanjima koronarne bolesti srca javljaju se indikacije za operaciju koronarne premosnice - operacije u kojoj se poboljšava opskrba miokarda krvlju povezivanjem koronarnih žila ispod mjesta njihove lezije s vanjskim žilama. Najpoznatiji je premosnica koronarne arterije (CABG), kod koje je aorta povezana sa segmentima koronarnih arterija. U tu svrhu, autotransplantati (obično velika vena safena) se često koriste kao šantovi.

Moguća je i upotreba balonske dilatacije krvnih sudova. Prilikom ove operacije u koronarne žile se kroz punkciju arterije (obično femoralne ili radijalne) ubacuje manipulator, a pomoću balona napunjenog kontrastnim sredstvom, lumen žile se širi; operacija je u suštini , bugijenaža koronarnih sudova. Trenutno se „čista“ balon angioplastika bez naknadne ugradnje stenta praktično ne koristi, zbog niske efikasnosti na duži rok.

7. Ostalo nemedicinski metode tretman

- Hirudoterapija. Hirudoterapija je metoda liječenja zasnovana na korištenju antiagregacijskih svojstava pljuvačke pijavice. Ova metoda je alternativna i nije klinički ispitana kako bi zadovoljila zahtjeve medicine zasnovane na dokazima. Trenutno se u Rusiji koristi relativno rijetko, nije uključen u standarde medicinske skrbi za koronarne arterijske bolesti i koristi se, u pravilu, na zahtjev pacijenata. Potencijalni korisni efekti ove metode uključuju prevenciju krvnih ugrušaka. Vrijedi napomenuti da se, kada se liječi prema odobrenim standardima, ovaj zadatak obavlja uz pomoć heparinske profilakse.

- Metodaudarni talasterapija. Izlaganje udarnim talasima male snage dovodi do revaskularizacije miokarda.

Ekstrakorporalni izvor fokusiranog akustičnog talasa omogućava daljinski uticaj na srce, izazivajući „terapeutsku angiogenezu“ (vaskularnu formaciju) u zoni ishemije miokarda. Izloženost UVT-u ima dvostruki efekat – kratkoročni i dugoročni. Prvo, žile se šire i protok krvi se poboljšava. Ali ono najvažnije počinje kasnije - u zahvaćenom području se pojavljuju nove žile koje osiguravaju dugoročno poboljšanje.

Udarni talasi niskog intenziteta uzrokuju posmično naprezanje vaskularni zid. To stimulira oslobađanje vaskularnih faktora rasta, pokrećući rast novih krvnih žila koji hrane srce, poboljšavajući mikrocirkulaciju miokarda i smanjujući anginu. Rezultati sličan tretman teoretski, radi se o smanjenju funkcionalne klase angine pektoris, povećanju tolerancije na vježbe, smanjenju učestalosti napada i potrebe za lijekovima.

Međutim, treba napomenuti da trenutno ne postoje adekvatne nezavisne multicentrične randomizirane studije koje procjenjuju učinkovitost ove tehnike. Studije koje se navode kao dokaz efikasnosti ove tehnike obično provode same proizvodne kompanije. Ili ne ispunjavaju kriterijume medicine zasnovane na dokazima.

Ova metoda nije u širokoj upotrebi u Rusiji zbog upitne efikasnosti, visoke cijene opreme i nedostatka odgovarajućih stručnjaka. U 2008. godini ova metoda nije uvrštena u standard zdravstvene zaštite koronarnih arterija, te su se ove manipulacije obavljale na ugovornoj komercijalnoj osnovi, ili u nekim slučajevima po ugovorima o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

- Upotrebastabloćelije. Prilikom korištenja matičnih stanica, oni koji izvode proceduru očekuju da će se pluripotentne matične stanice unesene u tijelo pacijenta diferencirati u nedostajuće stanice miokarda ili vaskularne adventicije. Treba napomenuti da matične ćelije zapravo imaju tu sposobnost, ali nam trenutno nivo moderne tehnologije ne dozvoljava da diferenciramo pluripotentnu ćeliju u tkivo koje nam je potrebno. Ćelija sama bira put diferencijacije - a često ne onaj koji je potreban za liječenje koronarne arterijske bolesti.

Ova metoda liječenja obećava, ali još nije klinički ispitana i ne ispunjava kriterije medicine zasnovane na dokazima. Potrebne su godine naučnog istraživanja da bi se postigao efekat koji pacijenti očekuju od uvođenja pluripotentnih matičnih ćelija.

Trenutno se ova metoda liječenja ne koristi u službenoj medicini i nije uključena u standard liječenja IHD.

- QuantumterapijaIHD. Radi se o terapiji laserskim zračenjem. Efikasnost ove metode nije dokazana, niti je provedena nezavisna klinička studija.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Klasifikacija koronarne bolesti srca: iznenadna koronarna smrt, angina pektoris, infarkt miokarda, kardioskleroza. Identifikacija faktora rizika. Patogeneza koronarne bolesti srca. Istraživanje kardiovaskularnog sistema. Liječenje infarkta miokarda.

sažetak, dodan 16.06.2009


Prevalencija kliničkih oblika koronarne bolesti srca, spol, dob i psihološki aspekti srčanih bolesti. Razvoj psihokorekcionog programa za poboljšanje psihološkog blagostanja osoba sa koronarnom bolešću.

teza, dodana 20.11.2011


Klasifikacija, klinička slika manifestacija koronarne bolesti srca. Značaj genetskih faktora u nastanku koronarne bolesti srca. Metode dijagnoze, liječenje. Modifikacija životnog stila. Uloga bolničara u prevenciji koronarne bolesti srca.

rad, dodato 28.05.2015


Klasifikacija koronarne bolesti srca. Faktori rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti. Angina pektoris: klinika; diferencijalna dijagnoza. Ublažavanje napada angine. Tretman tokom interiktalnog perioda. Medicinska prehrana sa ishemijskom bolešću srca. Prevencija koronarne bolesti srca.

test, dodano 16.03.2011


Etiologija i patogeneza ateroskleroze, njen klinički tok, karakteristike tretmana. Glavni znaci koronarne bolesti srca. Klasifikacija vrsta bolesti. Angina pektoris je najblaži oblik koronarne arterijske bolesti. Simptomi bolesti, lijekovi i liječenje.

prezentacija, dodano 01.04.2011


Glavni simptom ishemijske bolesti. Klinika sindroma, mehanizmi razvoja (patogeneza). Dijagnostički kriteriji isključujući anginu pektoris. Proučavanje svijesti različitih starosnih grupa stanovništva o prvim simptomima koronarne bolesti srca.

kurs, dodato 21.04.2015


Klasifikacija koronarne bolesti srca. Osnovni organski nitrati i grupe antianginalnih sredstava. Farmakodinamika nitrata i njihov učinak na koronarnu cirkulaciju. Razvoj tolerancije (ovisnosti) na nitrate, metode prevencije.

prezentacija, dodano 21.10.2013


Uticaj faktora rizika na nastanak koronarne bolesti srca, njenih oblika (angina pektoris, infarkt miokarda) i komplikacija. Ateroskleroza kao glavni uzrok razvoja koronarne bolesti srca. Dijagnoza i principi medikamentne korekcije poremećaja.

test, dodano 22.02.2010


Pojam koronarne bolesti srca, njene vrste, simptomi, liječenje i prevencija. Uzroci poremećenog protoka krvi u koronarnim arterijama. Incidencija kardiovaskularnih bolesti u Rusiji i smrtnost od njih. Faktori koji utiču na predispoziciju.

kurs, dodato 07.04.2015


Simptomi koronarne bolesti srca (CHD). Tradicionalne instrumentalne metode za dijagnosticiranje ishemijske bolesti srca. Elektrokardiografija (EKG) u mirovanju, 24-satni Holter EKG monitoring. Dijagnostičke mogućnosti ehokardiografije. Stres testovi, koronarna angiografija.

3. LIJEČENJE

3.1. Opšti principi

Osnova za liječenje hronične ishemijske bolesti srca je modifikacija faktora rizika koji se mogu izbjeći i kompleksna terapija lijekovima. Po pravilu se provode na neodređeno vrijeme.

TO metode koje se ne koriste lekovima Tretmani uključuju hiruršku revaskularizaciju miokarda: premosnicu koronarne arterije i balon angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija. Odluku o izboru hirurškog lečenja donose lekar koji prisustvuje, rendgenski endovaskularni hirurg i kardiovaskularni hirurg, uzimajući u obzir ukupan rizik od komplikacija, stanje miokarda i koronarnih arterija, želje pacijenta i mogućnosti zdravstvene ustanove.

3.2. Modifikacija faktora rizika koji se mogu izbjeći i edukacija

3.2.1.Informacije i obuka

Ovo je neophodna komponenta liječenja, jer pravilno informiran i obučen pacijent pažljivo prati medicinske preporuke i može samostalno donositi važne odluke.

Pacijentu se na njemu dostupnom obliku govori o suštini koronarne arterijske bolesti i karakteristikama kliničkog oblika bolesti koja je kod njega identificirana. Treba naglasiti da se pravilnim pridržavanjem medicinskih preporuka simptomi bolesti mogu kontrolisati, čime se poboljšava kvalitet i dužina života i održava radna sposobnost.

Sa pacijentom treba razgovarati o izgledima medicinskog i hirurškog liječenja kod njega identificiranog oblika koronarne bolesti, kao io potrebi i učestalosti daljnjih instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Pacijentima se govori o tome tipične simptome bolesti, podučavaju se pravilnom uzimanju planirane i hitne terapije lijekovima za sprječavanje i ublažavanje napada angine. Obavezno je pacijentu reći o mogućim nuspojavama lijekova koji su mu propisani i mogućim interakcijama lijekova.

Govore i o indikacijama za pozivanje hitne pomoći i posjetu ljekaru na klinici. Podsjeća vas na potrebu da uvijek imate nitroglicerin sa sobom brzog djelovanja(u obliku tableta ili aerosola), kao i redovitu zamjenu lijekova kojima je istekao rok trajanja svježim. Pacijent treba da čuva snimljene EKG kod kuće radi poređenja sa kasnijim snimcima. Također je korisno kod kuće pohraniti kopije izvoda iz bolnica i sanatorija, rezultate provedenih studija i listu prethodno propisanih lijekova.

U razgovoru sa pacijentom treba razgovarati o najtipičnijim simptomima nestabilne angine, akutni srčani udar miokarda i naglašavaju važnost hitnog traženja pomoći kada se pojave.

U slučaju razvoja akutnog koronarnog sindroma, pacijent treba da ima jasan plan akcije, uključujući:

• Neposredna upotreba aspirina i nitroglicerina (po mogućnosti u sjedećem položaju);
• Načini traženja hitne medicinske pomoći;
• Adresa i brojevi telefona najbliže zdravstvene bolnice sa 24-satnom kardiološkom službom.

3.2.2. Prestanak pušenja

Prestanak pušenja za pacijenta sa koronarnom bolešću jedan je od zadataka ljekara koji prisustvuje. Istraživanja su pokazala da čak i jednostavan savjet liječnika u mnogim slučajevima pomaže pacijentu da prestane pušiti. Da pomogne pacijentu da se nosi sa loša navika, ljekar mora:

• pitati o istoriji pušenja;
• procijeniti stupanj ovisnosti o nikotinu i pacijentovu želju da prestane pušiti;
• pomoći pacijentu da napravi plan za prestanak pušenja (ako je potrebno, učinite to zajedno s njim);
• razgovarajte s pacijentom o datumima i vremenu naknadnih posjeta;
• po potrebi pozvati bližu rodbinu pacijenta i obaviti razgovor sa njima kako bi se članovima porodice pružila podrška u prestanku pušenja.

Ako nema efekta od obrazovno-vaspitnog rada, može se koristiti nikotinska nadomjesna terapija. Lijekovi bupropion (Velbitrin, Zyban) i vareniklin, koji se koriste za liječenje ovisnosti o nikotinu, smatraju se efikasnim i relativno sigurnim kada se propisuju pacijentima s koronarnom bolešću, ali vareniklin može izazvati pogoršanje angine pektoris.

3.2.3 Kontrola ishrane i telesne težine.

Glavni cilj dijetetske terapije za koronarne arterijske bolesti je smanjenje viška težine i koncentracije ukupnog kolesterola u plazmi. Osnovni zahtevi za ishranu: 1) energetska vrednost do 2000 kcal/dan; 2) sadržaj TC do 300 mg/dan; 3) obezbeđivanje ne više od 30% energetske vrednosti hrane iz masti. Stroga dijeta može smanjiti nivo holesterola u plazmi za 10-15%. Za smanjenje hipertrigliceridemije moguće je preporučiti obogaćivanje prehrane masnom ribom ili N-3 polinezasićenim masnim kiselinama u dodacima prehrani u dozi od 1 g/dan.

Konzumacija alkohola je ograničena na umjerene doze (50 ml etanola dnevno). Konzumacija velikih doza alkohola (redovna i povremena) može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Kod istovremene srčane insuficijencije, dijabetes melitusa i arterijske hipertenzije, preporučuje se izbjegavanje alkohola.

Gojaznost i prekomjerna težina povezani su sa povećanim rizikom od smrti kod pacijenata sa KVB. Stepen viška tjelesne težine (BW) se procjenjuje pomoću Quetelet indeksa (BMI): BMI = tjelesna težina (kg)/visina (m)2. Korekciju tjelesne težine kod pacijenata koji boluju, uz koronarnu bolest, gojaznost i prekomjernu težinu, prati smanjenje krvnog tlaka, normalizacija razine lipida i šećera u krvi. Preporučuje se početak liječenja dijetom koja ima sljedeće karakteristike:

• održavanje ravnoteže između energije utrošene hranom i energije koja se troši u svakodnevnim aktivnostima;
• ograničavanje unosa masti;
• ograničavanje konzumiranja alkohola (na primjer, 100 g votke sadrži 280 kcal; osim toga, konzumacija alkohola "dezinhibira" refleks hrane, jednostavno rečeno, značajno povećava apetit);
• ograničenje, au nekim slučajevima i isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata (šećera); udio ugljikohidrata bi trebao biti 50-60% dnevnog sadržaja kalorija, uglavnom iz povrća i voća uz ograničenje krompira i voća sa visokog sadržaja glukoza - grožđe, grožđice, dinje, kruške, slatke šljive, kajsije, banane;
• ograničena konzumacija slatkiša, slatkih bezalkoholnih pića, ljutih začina, začina;

Dijetoterapija usmjerena na smanjenje tjelesne težine provodi se pod nadzorom liječnika, uzimajući u obzir medicinske indikacije i kontraindikacije. Brzina gubitka težine trebala bi biti 0,5-1 kg sedmično. Farmakoterapija gojaznosti se propisuje kada je MT indeks ≥30 i dijeta je neefikasna, a provodi se u pravilu u specijalizovanim bolnicama.

Jedna od glavnih poteškoća u liječenju gojaznosti je održavanje postignutih rezultata u gubitku težine. Stoga gubitak težine nije „jednokratna“ mjera, već formiranje motivacije usmjerene na održavanje postignutog rezultata tijekom života.

U svakom programu koji ima za cilj smanjenje tjelesne težine, važno mjesto ima fizička aktivnost koja se preporučuje u kombinaciji sa dijetoterapijom, ali uvijek nakon konsultacije sa ljekarom.

Gojaznost se često kombinuje sa stanjem kao što je apneja u snu – zaustavljanje disanja tokom spavanja. Pacijenti koji pate od apneje u snu imaju povećan rizik od razvoja teških komplikacija koronarne arterijske bolesti i koronarne smrti. Danas postoje tretmani apneja u snu primenom metode CPAP terapije (od engleskog Constant Positive Airway Pressure, CPAP), tokom koje se stvara konstantan pozitivan pritisak u respiratornog trakta pacijenta, sprečavajući apneju u snu. Ako se kod pacijenta sa koronarnom bolešću i prekomjernom težinom otkrije apneja za vrijeme spavanja, preporučuje se upućivanje na medicinska ustanova gdje se izvodi CPAP terapija.

3.2.4.Fizička aktivnost

Pacijent se informiše o prihvatljivoj fizičkoj aktivnosti. Veoma je korisno naučiti kako da se uporedi maksimalni broj otkucaja srca tokom testa vežbanja (ako je bio izveden) sa pulsom tokom svakodnevne fizičke aktivnosti. Informacije o doziranoj fizičkoj aktivnosti posebno su važne za osobe koje oporavljaju motoričku aktivnost nakon infarkta miokarda. U postinfarktnom periodu fizička rehabilitacija koju provode specijalisti je sigurna i poboljšava kvalitetu života. Bolesnicima s anginom pektoris savjetuje se da uzimaju nitroglicerin neposredno prije očekivane fizičke aktivnosti – to često pomaže u izbjegavanju napada angine pektoris.

Dozirana fizička aktivnost je posebno korisna za pacijente sa gojaznošću i dijabetesom, jer na pozadini tjelesnog vježbanja poboljšava se njihov metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Svim pacijentima kojima je dijagnosticirana koronarna arterijska bolest (uz dozvolu ljekara) preporučuje se svakodnevno hodanje u prosjeku 30-40 minuta.

3.2.5. Seksualna aktivnost

Seksualna aktivnost je povezana s opterećenjem do 6 MET, ovisno o vrsti aktivnosti. Tako, tokom intimne intimnosti kod pacijenata sa koronarnom bolešću, usled aktivacije simpatikusa usled povećanja srčanog ritma i krvnog pritiska, mogu nastati uslovi za razvoj anginoznog napada uz potrebu uzimanja nitroglicerina. Pacijente treba informisati o tome i biti u mogućnosti da spriječe napad angine uzimanjem antianginalnih lijekova.

Erektilna disfunkcija je povezana s mnogim faktorima srčani rizikčešće kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Česta veza između erektilne disfunkcije i CAD je endotelna disfunkcija i antihipertenzivna terapija, posebno beta blokatori i tiazidni diuretici, koji povećavaju erektilnu disfunkciju.

Promjene u načinu života (gubitak težine; fizička aktivnost; prestanak pušenja) i farmakološke intervencije (statini) smanjuju erektilnu disfunkciju. Pacijenti sa erektilnom disfunkcijom, nakon konsultacije sa lekarom, mogu koristiti inhibitore fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil, vardanafil, tardanafil), uzimajući u obzir toleranciju na fizičke aktivnosti i kontraindikacije – uzimanje nitrata u bilo kom obliku, nizak krvni pritisak, nisku toleranciju na vežbanje. Pacijenti s niskim rizikom od komplikacija obično mogu primiti ovaj tretman bez daljnje procjene uz pomoć testa na stres. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 se ne preporučuju kod pacijenata sa niskim krvnim pritiskom, CHF (NYHA klasa III–IV), refraktornom anginom i nedavnim kardiovaskularnim događajem.

3.2.6. Korekcija dislipidemije

Korekcija dislipidemije važna je za prevenciju komplikacija koronarne bolesti i koronarne smrti. Uz dijetu, dislipidemija se liječi lijekovima za snižavanje lipida, od kojih su najefikasniji inhibitori sinteze holesterola - statini. To je dokazano brojnim studijama na pacijentima s različitim manifestacijama koronarne bolesti. Detaljan prikaz pitanja u vezi s dijagnozom i liječenjem dislipidemije izložen je u V verziji ruskih preporuka [2].

Kod pacijenata sa koronarnom bolešću, terapiju statinima treba započeti bez obzira na nivo ukupnog holesterola i LDL holesterola. Ciljni nivo terapije za snižavanje lipida procenjuje se nivoom LDL holesterola i iznosi 1,8 mmol/l. ili nivo holesterola koji nije povezan sa HDL holesterolom (TC-HDL holesterol), što je U slučajevima kada se ciljni nivo, iz različitih razloga, ne može postići, preporučuje se smanjenje vrednosti LDL holesterola ili holesterola koji nije povezan sa HDL holesterolom za 50% od početnog . U pravilu se željeni rezultat može postići monoterapijom jednim od statina, ali je u nekim slučajevima potrebno pribjeći kombinovana terapija(sa netolerancijom na srednje ili visoke doze statina). Ezetimib se obično dodaje terapiji statinima radi daljeg smanjenja nivoa LDL holesterola.

Ostali lijekovi koji ispravljaju poremećaje metabolizma lipida i registrovani su u Rusiji su fibrati, nikotinska kiselina i omega 3 PUFA. Fibrati se propisuju pacijentima sa teškom hipertrigliceridemijom, uglavnom radi prevencije pankreatitisa. Pokazalo se da je kod pacijenata sa dijabetesom tipa II primena fenofibrata osobama sa povećan nivo TG i smanjen nivo HDL holesterola dovodi do smanjenja kardiovaskularnih komplikacija za 24%, što je osnova za preporuku fenofibrata ovoj kategoriji pacijenata. Omega 3 PUFA u dozi od 4-6 g imaju hipotrigliceridemijski učinak i predstavljaju tretman druge linije nakon fibrata za korekciju hipertrigliceridemije. Nikotinska kiselina, kao i sekvestranti žučne kiseline, u doznom obliku prihvatljivom za korekciju dislipidemije, trenutno nisu dostupni na ruskom farmaceutskom tržištu.

Pokazalo se da primjena atorvastatina u dozi od 80 mg prije perkutane koronarne angioplastike sa stentiranjem sprječava razvoj IM tokom i neposredno nakon zahvata.

U slučajevima kada terapija za snižavanje lipida nije učinkovita, možete pribjeći ekstrakorporalnoj terapiji (plazmafereza, kaskadna plazmafiltracija), posebno kod pacijenata s koronarnom bolešću koja se razvila u pozadini nasljedne hiperlipidemije ili kod pacijenata s intolerancijom na terapiju lijekovima.

3.2.7.Arterijska hipertenzija

Povišen krvni pritisak je najvažniji faktor rizik od razvoja ateroskleroze i komplikacija koronarne arterijske bolesti. Glavni cilj liječenja bolesnika s hipertenzijom definiran je u Nacionalnim preporukama GFOC-a i RMOAG-a [1] i minimizira rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija i smrti od njih.

Prilikom liječenja bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom, krvni tlak bi trebao biti manji od 140/90 mm Hg

3.2.8. Kršenja metabolizam ugljikohidrata, dijabetes.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata i dijabetes povećavaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod muškaraca za 3 puta, kod žena za 5 puta u odnosu na osobe bez dijabetesa. Pitanja dijagnoze i liječenja dijabetesa obrađena su u posebnim smjernicama. Kod ove kategorije pacijenata, kontrolu glavnih faktora rizika, uključujući krvni pritisak, dislipidemiju, višak kilograma, nisku fizičku aktivnost, pušenje, treba provoditi s posebnom pažnjom:

Krvni pritisak treba da bude ispod 140/90 mmHg. Zbog činjenice da pacijenti sa dijabetesom imaju stvarna prijetnja oštećenje bubrega; za korekciju krvnog pritiska propisuju im se ACE inhibitori ili antagonisti receptora angiotenzina II.

Statini su glavni oslonac u liječenju hiperholesterolemije. Istovremeno, kod pacijenata sa hipertrigliceridemijom i nizak nivo HDL holesterol (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Što se tiče kontrole glikemije, trenutno se preporučuje fokusiranje na ciljni nivo glikiranog hemoglobina HbAIc, uzimajući u obzir trajanje bolesti, prisustvo komplikacija i starost. Glavne smjernice za procjenu ciljnog nivoa HbAIc prikazane su u Tabeli 2.

Tabela 2. Algoritam za individualni odabir ciljnog nivoa HbAIc u zavisnosti od karakteristika toka dijabetesa i starosti pacijenta.

HbA1c* – glikovani hemoglobin

Kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca, u kombinaciji sa dijabetesom tipa I i II i manifestacijama hroničnog zatajenja bubrega (GFR >60-90 ml/min/1,73 m²), propisivanje statina nije povezano sa nuspojavama. Međutim, kod težeg kroničnog zatajenja bubrega (GFR

3.2.9. Psihosocijalni faktori

Anksiozni i depresivni poremećaji su česti kod pacijenata sa koronarnom bolešću; mnogi od njih su izloženi faktorima stresa. U slučaju klinički izraženih poremećaja, pacijente sa koronarnom bolešću treba konsultovati specijalista. Terapija antidepresivima značajno smanjuje simptome i poboljšava kvalitetu života, ali trenutno nema rigoroznih dokaza da takvo liječenje smanjuje rizik od kardiovaskularnih događaja.

3.2.10 Rehabilitacija srca

Obično se provodi kod onih koji su nedavno imali infarkt miokarda ili nakon invazivnih intervencija. Preporučuje se za sve pacijente s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, uključujući i one koji pate od stabilne angine pektoris. Postoje dokazi da redovno testiranje vježbanja u programu kardiološke rehabilitacije, kako u specijalizovanim centrima tako i kod kuće, utiče na ukupni i kardiovaskularni mortalitet, kao i na broj hospitalizacija. Manje je dokazan povoljan učinak na rizik od IM i potrebu za revaskularizacijom miokarda. Postoje dokazi o poboljšanju kvalitete života uz rehabilitaciju srca.

3.2.11.Vakcinacija protiv gripa

Godišnja sezonska vakcinacija protiv gripe preporučuje se svim pacijentima sa koronarnom bolešću, a posebno starijim osobama (u nedostatku apsolutnih kontraindikacija).

3.2.12 Hormonska nadomjesna terapija

Rezultati velikih randomiziranih studija ne samo da nisu potvrdili hipotezu o korisnim efektima nadomjesne terapije estrogenom, već su ukazali i na povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti kod žena starijih od 60 godina. Trenutno se hormonska nadomjesna terapija ne preporučuje ni za primarnu ni za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti.

3.3. Tretman lijekovima

3.3.1 Lijekovi koji poboljšavaju prognozu hronične ishemijske bolesti srca:

• Antiagregacijski lijekovi (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel);
• statini;
• Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema.

3.3.1.1. Antiagregacijski agensi

Antiagregacijski lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka koronarne arterije Međutim, antitrombocitna terapija povezana je s povećanim rizikom od komplikacija krvarenja.

Aspirin. Kod većine pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, niske doze aspirina su poželjnije zbog povoljnog omjera koristi i rizika, kao i niske cijene liječenja. Aspirin ostaje glavni oslonac prevencija droga arterijska tromboza. Mehanizam djelovanja aspirina je ireverzibilna inhibicija trombocitne ciklooksigenaze-1 i poremećaj sinteze tromboksana. Potpuna supresija proizvodnje tromboksana postiže se konstantnim dugotrajna upotreba aspirin u dozama ≥ 75 mg dnevno. Štetni učinak aspirina na gastrointestinalni trakt se povećava kako se doza povećava. Optimalna ravnoteža koristi i rizika postiže se primjenom aspirina u rasponu doza od 75 do 150 mg dnevno.

Blokatori receptora trombocita P2Y12. Blokatori P2Y12 receptora trombocita uključuju tienipiridine i tikagrelor. Tienopiridini ireverzibilno inhibiraju ADP-indukovanu agregaciju trombocita. Baza dokaza za upotrebu ovih lijekova kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću bila je CAPRIE studija. U ovoj studiji, koja je uključivala visokorizične pacijente (nedavni infarkt miokarda, moždani udar i intermitentna klaudikacija), klopidogrel je bio efikasniji i imao je bolji sigurnosni profil od aspirina 325 mg u prevenciji vaskularnih komplikacija. Analiza podgrupa pokazala je dobrobit klopidogrela samo kod pacijenata sa aterosklerotskim lezijama perifernih arterija. Stoga klopidogrel treba smatrati lijekom druge linije koji se prepisuje za intoleranciju na aspirin ili kao alternativu aspirinu kod pacijenata sa raširenim aterosklerotskim lezijama.

Tienopiridin treće generacije – prasugrel, kao i lijek sa reverzibilnim mehanizmom blokade P2Y12 receptora – tikagrelor, izazivaju jaču inhibiciju agregacije trombocita u odnosu na klopidogrel. Ovi lijekovi su efikasniji od klopidogrela u liječenju pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom. Kliničke studije Nije bilo studija prasugrela i tikagrelora kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću.

Dvostruka antitrombocitna terapija. Kombinovana antitrombocitna terapija, uključujući aspirin i tienopiridin (klopidogrel), standard je njege za pacijente koji su imali AKS, kao i za pacijente sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti elektivnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).

U velikoj studiji stabilnih pacijenata sa aterosklerotskom bolešću iz više vaskularnih kreveta ili višestrukih kardiovaskularnih faktora rizika, dodatak klopidogrela aspirinu nije pružio dodatnu korist. Analiza podgrupa ove studije pokazala je povoljan učinak kombinacije aspirina i klopidogrela samo kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću koji su pretrpjeli infarkt miokarda.

Dakle, dvostruka antitrombocitna terapija ima koristi samo kod određenih kategorija pacijenata s visokim rizikom od razvoja ishemijskih događaja. Rutinska primjena ove terapije pacijentima sa stabilnom koronarnom bolešću se ne preporučuje.

Rezidualna reaktivnost trombocita i farmakogenetika klopidogrela. Dobro je poznato da postoji varijabilnost u parametrima koji karakteriziraju rezidualnu reaktivnost trombocita (RPR) tokom liječenja antiagregacijskim lijekovima. U tom smislu, od interesa je mogućnost prilagođavanja antiagregacijske terapije na osnovu rezultata ispitivanja funkcije trombocita i farmakogenetike klopidogrela. Utvrđeno je da visoku ORT određuju mnogi faktori: spol, dob, prisustvo AKS-a, dijabetes melitus, kao i povećana potrošnja trombocita, istovremena primjena drugih lijekova i slaba privrženost pacijenata liječenju.

Specifično za klopidogrel je nošenje pojedinačnih nukleotidnih polimorfizama povezanih sa smanjenom apsorpcijom lijeka u crijevima (ABC1 C3435T gen) ili njegovom aktivacijom u jetri (gen CYP2C19*2). Utjecaj nosivosti ovih genetskih varijanti na ishod liječenja klopidogrelom dokazan je za pacijente sa AKS koji su podvrgnuti invazivnom liječenju, a sličnih podataka za pacijente sa stabilnom koronarnom bolešću nema. Stoga, rutinska studija farmakogenetike klopidogrela i procjena ORT-a kod pacijenata sa stabilnom koronarnom bolešću, uklj. ne preporučuju se elektivni PCI.

Droge:

• Acetilsalicilna kiselina oralno u dozi od 75-150 mg 1 put dnevno
• Klopidogrel oralno u dozi od 75 mg 1 put dnevno.

3.3.1.2. Statini i drugi lijekovi za snižavanje lipida

Smanjenje nivoa holesterola u krvi je praćeno značajnim smanjenjem ukupnog mortaliteta stanovništva i rizika od svih kardiovaskularnih komplikacija. Dugotrajna terapija za snižavanje lipida je obavezna za sve oblike IHD - u pozadini stroge dijete za snižavanje lipida (vidi gore).

Pacijenti sa dokazanom koronarnom bolešću su u vrlo visokom riziku; treba ih liječiti statinima u skladu sa smjernicama Nacionalnog društva za aterosklerozu (NAS) iz 2012. za liječenje dislipidemija. Ciljani nivo LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% originalnog nivoa. U te svrhe često se koriste visoke doze statina - atorvastatin 80 mg ili rosuvastatin 40 mg. Drugi lijekovi za snižavanje lipida (fibrati, nikotinska kiselina, ezetimib) mogu smanjiti LDL-C, ali trenutno nema kliničkih dokaza da je to praćeno poboljšanjem prognoze.

3.3.1.3. Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema

ACE inhibitori smanjuju ukupni mortalitet, rizik od IM, moždanog udara i CHF kod pacijenata sa zatajenjem srca i kompliciranim dijabetesom. O propisivanju ACE inhibitora treba razgovarati kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću, posebno s pratećom hipertenzijom, ejekcionom frakcijom lijeve komore jednakom ili manjom od 40%, dijabetesom ili kroničnom bolešću bubrega, osim ako nije kontraindicirano. Treba napomenuti da nisu sve studije pokazale efekte ACE inhibitora na smanjenje rizika od smrti i drugih komplikacija kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca sa očuvanom funkcijom leve komore. Prijavljena je sposobnost perindoprila i ramiprila da smanje kombinovani rizik od komplikacija u opštem uzorku pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca tokom dugotrajnog lečenja. Kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca sa hipertenzijom, poželjno je prepisati kombinovanu terapiju sa ACE inhibitorom i dihidropiridinskim kalcijum antagonistom, kao što su perindopril/amlodipin ili benazepril/amlodipin, koji su se pokazali efikasnim u dugotrajnim kliničkim studijama. Kombinacija ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora se ne preporučuje jer je povezana s povećanjem nuspojava bez kliničke koristi.

Ako su ACE inhibitori netolerantni, propisuju se blokatori angiotenzinskih receptora, ali nema kliničkih dokaza o njihovoj efikasnosti kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca.

Droge:

• Perindopril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Ramipril oralno u dozi od 2,5-10 mg 1 put / dan;

3.3.2. Lijekovi koji poboljšavaju simptome bolesti:

• Beta blokatori;
• Antagonisti kalcija;
• Nitrati i lijekovi slični nitratima (molsidomin);
• ivabradin;
• Nicorandil;
• Ranolazin;
• trimetazidin

Budući da je glavni cilj liječenja kronične ishemijske bolesti srca smanjenje morbiditeta i mortaliteta, svaki režim terapije lijekovima za pacijente s organskim oštećenjem koronarnih arterija i miokarda mora nužno sadržavati lijekove s dokazanim pozitivnim djelovanjem na prognozu ove bolesti – osim ako određeni pacijent ima direktne kontraindikacije za njihov prijem.

3.3.2.1 Beta blokatori

Lijekovi ove klase imaju direktan učinak na srce kroz smanjenje srčane frekvencije, kontraktilnosti miokarda, atrioventrikularne provodljivosti i ektopične aktivnosti. Beta blokatori su glavni oslonac u liječenju pacijenata sa koronarnom bolešću. To je zbog činjenice da lijekovi ove klase ne samo da uklanjaju simptome bolesti (anginu), imaju antiishemijski učinak i poboljšavaju kvalitetu života pacijenata, već mogu poboljšati i prognozu nakon IM i kod pacijenata sa niska ejekcijska frakcija lijeve komore i CHF. Pretpostavlja se da beta-blokatori mogu imati zaštitni učinak kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću sa očuvanom sistolnom funkcijom lijeve komore, ali nema dokaza iz kontroliranih studija za ovo gledište.

Za liječenje angine, beta blokatori se propisuju u minimalnoj dozi, koja se, ako je potrebno, postupno povećava dok se napadi angine potpuno ne kontrolišu ili dostigne maksimalna doza. Kod upotrebe beta blokatora, maksimalno smanjenje potrebe miokarda za kiseonikom i povećanje koronarnog krvotoka postiže se pri brzini otkucaja srca od 50-60 otkucaja/min. Ako se pojave nuspojave, možda će biti potrebno smanjiti dozu beta blokatora ili ih čak prekinuti. U tim slučajevima treba razmotriti propisivanje drugih lijekova za usporavanje ritma, verapamila ili ivabradina. Potonji, za razliku od verapamila, može se dodati u BB ako je potrebno kako bi se poboljšala kontrola otkucaja srca i povećala antiishemijska efikasnost. Najčešće korišteni BB za liječenje angine su bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol i karvedilol. Lijekovi se preporučuju u sljedećim dozama:

• Bisoprolol oralno 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Metoprolol sukcinat oralno 100-200 mg 1 put / dan;
• Metoprolol tartrat oralno 50-100 mg 2 puta dnevno (ne preporučuje se za CHF);
• Nebivolol oralno 5 mg 1 put dnevno;
• Carvedilol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno;
• Atenolol oralno počevši od 25-50 mg 1 put dnevno, uobičajena doza je 50-100 mg (ne preporučuje se za CHF).

U slučaju nedovoljne efikasnosti, kao i nemogućnosti upotrebe dovoljne doze beta blokatora zbog neželjenih manifestacija, preporučljivo je kombinovati ih sa nitratima i/ili antagonistima kalcijuma (derivati ​​dihidropiridina dugog dejstva). Po potrebi im se mogu dodati ranolazin, nikorandil i trimetazidin.

3.3.2.2. Antagonisti kalcijuma

Antagonisti kalcija se koriste za prevenciju napada angine. Antianginalna efikasnost antagonista kalcijuma je uporediva sa BB. Diltiazem i, posebno verapamil, u većoj mjeri od derivata dihidropiridina djeluju direktno na miokard. Oni smanjuju broj otkucaja srca, inhibiraju kontraktilnost miokarda i AV provodljivost i imaju antiaritmički učinak. Po tome su slični beta blokatorima.

Antagonisti kalcija pokazuju najbolje rezultate u prevenciji ishemije kod pacijenata sa vazospastičnom anginom. Antagonisti kalcija se također propisuju u slučajevima kada su beta-blokatori kontraindicirani ili se ne podnose. Ovi lijekovi imaju niz prednosti u odnosu na druge antianginalne i antiishemične lijekove i mogu se koristiti kod šireg spektra pacijenata s popratnim bolestima od BB. Lijekovi ove klase indicirani su za kombinaciju stabilne angine s hipertenzijom. Kontraindikacije uključuju tešku arterijsku hipotenziju; teška bradikardija, slabost sinusnog čvora, poremećena AV provodljivost (za verapamil, diltiazem); zatajenje srca (osim amlodipina i felodipina);

Droge:

• Verapamil oralno 120-160 mg 3 puta dnevno;
• Verapamil dugog djelovanja 120-240 mg 2 puta dnevno;
• Diltiazem oralno 30-120 mg 3-4 puta dnevno
• Dugodjelujući diltiazem oralno 90-180 mg 2 puta dnevno ili 240-500 mg 1 put dnevno.
• Nifedipin dugog djelovanja oralno 20-60 mg 1-2 puta dnevno;
• Amlodipin oralno 2,5-10 mg 1 put / dan;
• Felodipin oralno 5-10 mg 1 put dnevno.

3.3.2.3. Nitrati i nitrati slični agensi

Za liječenje koronarne arterijske bolesti tradicionalno se široko koriste nitrati koji daju nesumnjiv klinički učinak, mogu poboljšati kvalitetu života i spriječiti komplikacije akutne ishemije miokarda. Prednosti nitrata uključuju različite oblike doziranja. To omogućava pacijentima s različitim stepenom težine bolesti da koriste nitrate kako za ublažavanje tako i za prevenciju napada angine.

Ublažavanje napada angine. Ako se angina pojavi, pacijent treba da prestane, da sjedne i uzme kratkodjelujući NTG ili ISDN lijek. Efekat se javlja 1,5-2 minuta nakon uzimanja tablete ili inhalacije i dostiže maksimum nakon 5-7 minuta. U ovom slučaju dolazi do izraženih promjena perifernog vaskularnog otpora zbog proširenja vena i arterija, pada udarnog volumena srca i sistoličkog krvnog tlaka, skraćuje se period izbacivanja, smanjuje se volumen srčanih ventrikula, koronarna krv. povećava se protok i broj funkcionalnih kolaterala u miokardu, što u konačnici osigurava obnavljanje potrebnog koronarnog krvotoka i nestanak žarišta ishemije. Povoljne promjene hemodinamike i vaskularnog tonusa traju 25-30 minuta - vrijeme dovoljno da se uspostavi ravnoteža između potrebe miokarda za kisikom i njegovog snabdijevanja koronarnim krvotokom. Ako se napad ne zaustavi u roku od 15-20 minuta, uključujući i nakon ponovljene primjene nitroglicerina, postoji rizik od razvoja IM.

Izosorbid trinitrat (nitroglicerin, NTG) i neki oblici izosorbid dinitrata (ISDN) indicirani su za ublažavanje angine. Ovi lijekovi kratkog djelovanja koriste se u sublingvalnim i aerosolnim oblicima doziranja. Učinak se razvija sporije (počinje nakon 2-3 minute, dostiže maksimum nakon 10 minuta), ali ne izaziva fenomen „krade“, manje utiče na rad srca, rjeđe izaziva glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i ima manji uticaj na nivo krvnog pritiska. Kada se ISDN uzima sublingvalno, efekat može trajati 1 sat:

Droge:

• Nitroglicerin 0,9-0,6 mg sublingvalno ili inhalacijom 0,2 mg (2 pritiska na ventil)
• Izosorbid dinitrat inhalacija 1,25 mg (dva pritiska na ventil)
• Izosorbid dinitrat sublingvalno 2,5-5,0 mg.

Svaki pacijent sa koronarnom bolešću treba uvijek sa sobom imati brzodjelujući NTG. Preporučuje se odmah uzimati ako napad angine pektoris ne prestane kada se isključe provocirajući faktori (fizički stres, psihoemocionalni stres, prehlada). Ni u kom slučaju ne treba očekivati ​​da će napad angine sam prestati. Ako nema efekta, primjena NG se može ponoviti nakon 5 minuta, ali ne više od 3 puta uzastopno. Ako bol potraje, morate hitno pozvati hitnu pomoć ili se aktivno obratiti liječniku.

Sprečavanje napada angine

Za dugotrajno održavanje dovoljne koncentracije u krvi koriste se izosorbid dinitrat ili izosorbid mononitrat, koji su lijekovi izbora:

Droge:

• Izosorbid dinitrat oralno 5-40 mg 4 puta dnevno
• Izosorbid dinitrat dugog djelovanja oralno 20-120 mg 2-3 puta dnevno
• Izosorbid mononitrat oralno 10-40 mg 2 puta dnevno
• Izosorbid mononitrat dugog djelovanja oralno 40-240 mg 1 put dnevno

Prilikom propisivanja nitrata potrebno je voditi računa o vremenu početka i trajanju njihovog antianginalnog djelovanja kako bi se osigurala zaštita bolesnika u periodima najvećeg fizičkog i psihoemocionalnog stresa. Doza nitrata se bira pojedinačno.

Nitrati se mogu koristiti u transdermalnim oblicima: masti, flasteri i diskovi.

• Nitroglicerin 2% mast, nanijeti 0,5-2,0 cm na kožu grudnog koša ili lijeve ruke
• Nitroglicerinski flaster ili disk od 10, 20 ili 50 mg pričvršćen na kožu 18-24 sata

Početak terapijskog efekta masti sa NTG javlja se u prosjeku nakon 30-40 minuta i traje 3-6 sati.Treba uzeti u obzir značajne individualne razlike u djelotvornosti i podnošljivosti lijeka u zavisnosti od karakteristika i stanja kožu, cirkulaciju krvi u njoj i potkožnom sloju, kao i na temperaturu okoline. Antianginalni učinak nitrata u obliku diskova i flastera javlja se u prosjeku 30 minuta nakon primjene i traje 18, 24 i 32 sata (u posljednja dva slučaja tolerancija može nastupiti prilično brzo).

Nitroglicerin se također koristi u takozvanim bukalnim oblicima doziranja:

• Nitroglicerin vezuje za oralnu sluznicu polimerni film 1 mg ili 2 mg

Prilikom lijepljenja filma sa NTG na oralnu sluznicu, učinak se javlja nakon 2 minute i traje 3-4 sata.

Tolerancija na nitrate i sindrom ustezanja. Smanjena osjetljivost na nitrate često se razvija pri dugotrajnoj primjeni dugodjelujućih lijekova ili transdermalnih oblika doziranja. Tolerancija je individualne prirode i ne razvija se kod svih pacijenata. Može se manifestirati ili u smanjenju antiishemijskog učinka ili u njegovom potpunom nestanku.

Da biste spriječili toleranciju na nitrate i eliminirali je, preporučuje se povremeni unos nitrata tijekom dana; uzimanje nitrata sa prosječnim trajanjem djelovanja 2 puta dnevno, dugodjelujućih nitrata - 1 put dnevno; alternativna terapija molsidominu.

Molsidomin je blizak nitratima po mehanizmu antianginalnog djelovanja, ali ih ne prevazilazi po djelotvornosti, propisuje se kod intolerancije na nitrate. Obično se propisuje pacijentima sa kontraindikacijama za upotrebu nitrata (s glaukomom), sa lošom podnošljivošću (jaka glavobolja) nitrata ili tolerancijom na njih. Molsidomin se dobro kombinuje sa drugim antianginalnim lekovima, prvenstveno sa BB.

• Molsidomin oralno 2 mg 3 puta dnevno
• Molsidomin s produženim oslobađanjem oralno 4 mg 2 puta dnevno ili 8 mg 1 put dnevno.

3.3.2.4. Inhibitor sinusnog čvora ivabradin

Antianginalni učinak ivabradina zasniva se na smanjenju srčane frekvencije kroz selektivnu inhibiciju transmembranske jonske struje If u ćelijama sinusnog čvora. Za razliku od BB, ivabradin samo smanjuje broj otkucaja srca i ne utiče na kontraktilnost, provodljivost i automatizam miokarda, kao ni na krvni pritisak. Lijek se preporučuje za liječenje angine pektoris kod pacijenata sa stabilnom anginom u sinusnom ritmu sa kontraindikacijama/intolerancijom na uzimanje BB ili zajedno sa BB ako je antianginalni učinak nedovoljan. Pokazalo se da dodavanje lijeka beta-blokatoru kod pacijenata sa koronarnom bolešću sa smanjenom ejekcionom frakcijom lijeve komore i srčanom frekvencijom većom od 70 otkucaja/min poboljšava prognozu bolesti. Ivabradin se propisuje oralno 5 mg 2 puta dnevno; ako je potrebno, nakon 3-4 tjedna doza se povećava na 7,5 mg 2 puta dnevno

3.3.2.5. Aktivator kalijumovih kanala nikorandil

Antianginalni i antiishemični lijek nikorandil istovremeno ima svojstva organskih nitrata i aktivira kalijeve kanale zavisne od ATP-a. Proširuje koronarne arteriole i vene, reproducira zaštitni učinak ishemijskog predkondicioniranja, a također smanjuje agregaciju trombocita. Lijek, kada se koristi dugotrajno, može pomoći u stabilizaciji aterosklerotskog plaka, a u jednoj studiji smanjio je rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Nikorandil ne izaziva razvoj tolerancije, ne utiče na krvni pritisak, rad srca, provodljivost i kontraktilnost miokarda. Preporučuje se za liječenje pacijenata s mikrovaskularnom anginom (ako su BB i antagonisti kalcija nedjelotvorni). Lijek se koristi kako za ublažavanje tako i za sprječavanje napada angine.

Droga:

• Nicorandil sublingvalno 20 mg za ublažavanje napada angine;
• Nicorandil peroralno 10-20 mg 3 puta dnevno za prevenciju angine pektoris.

3.3.2.6. Ranolazine

Selektivno inhibira kasne natrijeve kanale, koji sprečavaju intracelularno preopterećenje kalcijem, negativan faktor ishemije miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost i ukočenost miokarda, djeluje antiishemično, poboljšava perfuziju miokarda i smanjuje potrebu miokarda za kisikom. Povećava trajanje fizičke aktivnosti prije nego se pojave simptomi ishemije miokarda. Ne utiče na rad srca i krvni pritisak. Ranolazin je indiciran kada je antianginalna efikasnost svih glavnih lijekova nedovoljna.

• Ranolazin oralno 500 mg 2 puta dnevno. Ako je potrebno, nakon 2-4 sedmice doza se može povećati na 1000 mg 2 puta dnevno

3.3.2.7. trimetazidin

Lijek je antiishemični metabolički modulator, njegova antiishemična efikasnost je uporediva sa propranololom od 60 mg/dan. Poboljšava metabolizam i opskrbu miokarda energijom, smanjuje hipoksiju miokarda, bez utjecaja na hemodinamske parametre. Dobro se podnosi i može se prepisati s bilo kojim drugim antianginalnim lijekovima. Lijek je kontraindiciran kod poremećaja kretanja (Parkinsonova bolest, esencijalni tremor, ukočenost mišića i sindrom nemirnih nogu). Nije ispitivan u dugotrajnim kliničkim studijama kod pacijenata sa hroničnom ishemijskom bolešću srca.

• Trimetazidin oralno 20 mg 3 puta dnevno
• Trimetazidin oralno 35 mg 2 puta dnevno.

3.3.3. Značajke medikamentoznog liječenja vazospastične angine

Beta-blokatori se ne preporučuju za vazospastičnu anginu u prisustvu angiografski intaktnih koronarnih arterija. Za prevenciju napada angine, takvim pacijentima se propisuju antagonisti kalcija, a za zaustavljanje napada preporučuje se uzimanje NTG ili ISDN prema općim pravilima.

U slučajevima kada se spazam koronarnih arterija javlja na pozadini stenotične ateroskleroze, preporučljivo je propisati male doze beta blokatora u kombinaciji s antagonistima kalcija. Prognostički efekat ASA, statina i ACE inhibitora kod vazospastične angine u prisustvu angiografski intaktnih koronarnih arterija nije proučavan.

3.3.4. Karakteristike liječenja mikrovaskularne angine

Za ovaj oblik angine preporučuje se i upotreba statina i antitrombocitnih lijekova. Za prevenciju bolnih sindroma prvo se propisuju BB, a ako je efikasnost nedovoljna, koriste se antagonisti kalcija i dugodjelujući nitrati. U slučajevima perzistentne angine pektoris propisuju se ACE inhibitori i nikorandil. Postoje dokazi o efikasnosti ivabradina i ranolazina.

3.4. Tretman bez lijekova

3.4.1. Revaskularizacija miokarda u hroničnoj ishemijskoj bolesti srca

Planirana revaskularizacija miokarda izvodi se balonskom angioplastikom sa stentingom koronarnih arterija ili koronarnim premosnicama.

U svakom slučaju, kada se odlučuje o revaskularizaciji za stabilnu anginu, mora se uzeti u obzir sljedeće:

1. Efikasnost terapije lekovima. Ukoliko pacijentu nakon prepisivanja kombinacije svih antianginalnih lijekova u optimalnim dozama nastavi s napadima angine s neprihvatljivom učestalošću za ovog konkretnog bolesnika, potrebno je razmotriti pitanje revaskularizacije. Treba naglasiti da je djelotvornost terapije lijekovima subjektivan kriterij i nužno mora uzeti u obzir individualni način života i želje pacijenta. Za vrlo aktivne pacijente čak i angina I klase može biti neprihvatljiva, dok kod pacijenata koji vode sjedilački način života, viši stepen angine može biti sasvim prihvatljiv.
2. Rezultati testa opterećenja. Rezultati bilo kojeg testa opterećenja mogu otkriti kriterije za visokorizične komplikacije koje ukazuju na lošu dugoročnu prognozu (Tabela 7).
3. Rizik od smetnji. Ako je očekivani rizik zahvata mali, a vjerovatnoća uspjeha intervencije velika, to je dodatni argument u korist revaskularizacije. Uzimaju se u obzir anatomske karakteristike lezije koronarne arterije, kliničke karakteristike pacijenta i operativno iskustvo ustanove. U pravilu se izbjegava invazivna procedura u slučajevima kada procijenjeni rizik od smrti tokom zahvata premašuje rizik od smrti određenog pacijenta u roku od 1 godine.
4. Preferencije pacijenata. Pitanje invazivnog liječenja mora se detaljno razgovarati s pacijentom. Pacijentu je potrebno reći o utjecaju invazivnog liječenja ne samo na trenutne simptome, već i na dugoročnu prognozu bolesti, te govoriti o riziku od komplikacija. Također je potrebno objasniti pacijentu da će i nakon uspješnog invazivnog liječenja morati nastaviti uzimati lijekove

3.4.1.1 Endovaskularno liječenje: angioplastika i stentiranje koronarnih arterija

U velikoj većini slučajeva, balon angioplastika jednog ili više segmenata koronarnih arterija (BCA) sada je praćena stentiranjem. U tu svrhu koriste se stentovi sa raznim vrstama premaza za lijekove, kao i stentovi bez presvlake lijekom.

Stabilna angina je jedna od najčešćih indikacija za upućivanje na BCA. Treba jasno shvatiti da glavnim ciljem BCA u ovim slučajevima treba smatrati smanjenje učestalosti ili nestanak bolnih napada (angina pektoris).

Indikacije za angioplastiku sa stentiranjem koronarnih arterija kod stabilne koronarne arterijske bolesti:

• Angina pektoris sa nedovoljnim efektom maksimalno moguće terapije lekovima;
• Angiografski verifikovana stenotična ateroskleroza koronarnih arterija;
• Hemodinamski značajne izolirane stenoze 1-2 koronarne arterije u proksimalnom i srednjem segmentu;

U sumnjivim slučajevima, indikacije za BCA se razjašnjavaju nakon izvođenja slikovnog stres testa (stres ehokardiografija ili stres perfuziona scintigrafija miokarda), koji omogućava identifikaciju koronarne arterije povezane sa simptomima.

Dugoročna prognoza stabilne angine pektoris ne poboljšava se bolje uz BCA nego kod optimalne terapije lijekovima. Važno je zapamtiti da se čak i uspješna primjena BCA sa stentiranjem i smanjenje/nestanak simptoma angine kao rezultat toga ne može smatrati razlogom za prekid kontinuirane terapije lijekovima. U nekim slučajevima, "opterećenje lijekovima" u postoperativnom periodu može se povećati (zbog dodatnog uzimanja antiagregacijskih lijekova).

3.4.1.2. Premosnica koronarne arterije za hroničnu ishemijsku bolest srca

Indikacije za hiruršku revaskularizaciju miokarda određuju se kliničkim simptomima, CAG podacima i ventrikulografijom. Uspješna premosnica koronarne arterije ne samo da eliminira simptome angine pektoris i prateće poboljšanje kvalitete života, već i značajno poboljšava prognozu bolesti, smanjujući rizik od nefatalnog infarkta miokarda i smrti od kardiovaskularnih komplikacija.

Indikacije za koronarnu premosnicu kod kronične ishemijske bolesti srca:

• Stenoza > 50% glavnog stabla lijeve koronarne arterije;
• Stenoza proksimalnih segmenata sve tri glavne koronarne arterije;
• Koronarna ateroskleroza druge lokalizacije koja zahvaća proksimalni dio prednje silazne i cirkumfleksne arterije;
• višestruke okluzije koronarnih arterija;
• kombinacije koronarne ateroskleroze s aneurizmom lijeve komore i/ili oštećenjem zaliska;
• difuzne distalne hemodinamski značajne stenoze koronarnih arterija;
• prethodna neefikasna angioplastika i stentiranje koronarnih arterija;

Smanjena sistolna funkcija lijeve komore (ejekcijska frakcija lijeve komore).<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Značajno poremećena funkcija lijeve komore (ejekciona frakcija lijeve komore<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. Hg čl.) u kombinaciji s klinički značajnom srčanom insuficijencijom značajno pogoršavaju prognozu i kirurškog i medikamentoznog liječenja, ali se trenutno ne smatraju apsolutnim kontraindikacijama za operaciju.

U slučaju izolovanih lezija koronarnih arterija i varijanti stenoze koje su pogodne za dilataciju, mogu se izvesti i bajpas operacija i angioplastika sa stentiranjem.

Kod pacijenata sa okluzijama i višestrukim komplikovanim lezijama koronarnih arterija, dugoročni rezultati hirurškog lečenja su bolji nego nakon stentiranja.

Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje koronarne arterijske bolesti određuju se od slučaja do slučaja.

Najbolji rezultati revaskularizacije miokarda bajpas graftom zabilježeni su uz maksimalno korištenje unutrašnjih mliječnih arterija kao bajpasa u uvjetima umjetne cirkulacije i kardioplegije, primjenom precizne tehnologije. Operacije se preporučuju izvođenje u specijalizovanim bolnicama, gde je mortalitet tokom planiranih intervencija kod pacijenata sa jasnom anamnezom manji od 1%, broj perioperativnih infarkta ne prelazi 1-4%, a učestalost infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu je manje od 3%.

3.4.2. Eksperimentalno nemedikamentno lečenje hronične ishemijske bolesti srca

Simpatektomija, epiduralna spinalna elektrostimulacija, intermitentna terapija urokinazom, transmiokardna laserska revaskularizacija itd. nisu u širokoj primjeni, a pitanje mogućnosti genske terapije i dalje ostaje otvoreno. Nove nefarmakološke metode u liječenju kronične ishemijske bolesti srca koje se aktivno razvijaju su eksterna kontrapulsacija (ECP) i ekstrakorporalna terapija srčanim udarnim talasima (ESWT), koje se smatraju metodama „neinvazivne srčane revaskularizacije“.

Eksterna kontrapulsacija je sigurna i atraumatska metoda liječenja koja povećava perfuzijski tlak u koronarnim arterijama u dijastoli i smanjuje otpor sistoličkom minutnom volumenu kao rezultat sinkroniziranog funkcioniranja pneumatskih manžeta postavljenih na noge pacijenata. Glavna indikacija za eksternu kontrapulsaciju je angina pektoris III-IV klase, rezistentna na terapiju lekovima, uz prateću srčanu insuficijenciju, kada je nemoguće izvršiti invazivnu revaskularizaciju miokarda (bypass ili BCA sa stentiranjem).

Ekstrakorporalna terapija srčanim udarnim talasima (ESWT) je novi pristup u liječenju najteže grupe bolesnika s kroničnom ishemijskom bolešću srca, ishemijskom kardiomiopatijom i srčanom insuficijencijom, rezistentnih na terapiju lijekovima, kada je nemoguće izvršiti invazivnu revaskularizaciju miokarda (bypass). operacija ili BCA sa stentiranjem). CSWT metoda se zasniva na dejstvu na miokard ekstrakorporalno generisane energije udarnog talasa. Pretpostavlja se da ova metoda aktivira koronarnu angioneogenezu i potiče vazodilataciju koronarnih arterija. Glavne indikacije za CSWT: 1) teška stabilna angina pektoris klase III-IV, refraktorna na terapiju lekovima; 2) neefikasnost konvencionalnih metoda revaskularizacije miokarda; 3) rezidualni simptomi nakon revaskularizacije miokarda; 4) široko rasprostranjeno oštećenje distalnih grana koronarnih arterija, 5) očuvanje održivog miokarda leve komore.

Učinak ovih metoda nemedikamentoznog liječenja, koji se provode u okviru prihvaćenih protokola, izražava se u poboljšanju kvalitete života: smanjenju težine angine pektoris i potrebe za nitratima, povećanju tolerancije na vježbe uz poboljšanje perfuzije miokarda i hemodinamskih parametara. . Učinak ovih tretmana na prognozu kronične CAD nije proučavan. Prednosti eksterne kontrapulsacije i ESWT metoda su njihova neinvazivnost, sigurnost i mogućnost izvođenja ambulantno. Ove metode se ne koriste svugdje, već se propisuju prema individualnim indikacijama u specijalizovanim ustanovama.

Koronarna bolest srca (CHD) jedan je od glavnih uzroka privremene i trajne invalidnosti u razvijenim zemljama svijeta. U tom smislu, problem IHD zauzima jedno od vodećih mjesta među najvažnijim medicinskim problemima 21. stoljeća.

Sudbina bolesnika sa koronarnom bolešću u velikoj mjeri ovisi o adekvatnosti ambulantnog liječenja, kvaliteti i pravovremenosti dijagnosticiranja onih kliničkih oblika bolesti koji zahtijevaju hitnu pomoć ili hitnu hospitalizaciju.

O savremenim metodama lečenja koronarne bolesti srca govorio je Aleksandar Gorkov, šef odeljenja za rendgenske hirurške metode dijagnoze i lečenja Okružnog kardiološkog dispanzera (Surgut, Khanti-Mansijski autonomni okrug - Jugra).

P: Aleksandre Igoreviču, šta je IHD?

Koronarnu bolest karakterizira apsolutni ili relativni poremećaj opskrbe krvlju miokarda zbog oštećenja koronarnih arterija srca. Drugim riječima, miokardu je potrebno više kisika nego što ga opskrbljuje krv. Kada bi se IHD manifestirao samo simptomima ishemije, tada bi bilo dovoljno stalno uzimati nitroglicerin i ne brinuti o radu srca. Pojam koronarne bolesti srca uključuje niz bolesti (arterijska hipertenzija, poremećaji srčanog ritma, srčana insuficijencija itd.) čija je osnova jedan uzrok – vaskularna ateroskleroza.

P: Da li su bol u srcu i nitroglicerin puno starijih ljudi?

Ranije se tako mislilo, ali sada koronarna bolest ne zaobilazi ni mlađu generaciju. Mnogi faktori moderne stvarnosti igraju ulogu u ovom razvoju IHD: ekologija, nasljedna predispozicija, način života povezan s pušenjem, fizička neaktivnost i ishrana bogata mastima.

P: Koje efikasne metode liječenja koronarne bolesti srca su se pojavile u arsenalu kardiologa u posljednjih nekoliko decenija?

Savremeni razvoj tehnologije prati i unapređenje metoda liječenja, ali njegov glavni princip ostaje isti - obnavljanje protoka krvi kroz suženu ili začepljenu koronarnu arteriju za normalnu ishranu miokarda. To se može postići na dva načina: lijekovima i operacijom.

Terapija lekovima savremenim lekovima sa dokazanim stepenom efikasnosti danas je osnovna osnova za lečenje hronične ishemijske bolesti srca. Liječenje je usmjereno na poboljšanje kvalitete života pacijenta, odnosno smanjenje jačine simptoma, sprječavanje razvoja oblika koronarne bolesti kao što su infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris i iznenadna srčana smrt.

U tu svrhu kardiolozi u svom arsenalu imaju različite lijekove koji smanjuju sadržaj “lošeg” kolesterola u krvi, koji je odgovoran za stvaranje plakova na zidovima krvnih žila. Osim toga, u liječenju koronarne bolesti srca koriste se lijekovi koje je potrebno uzimati jednom dnevno: to su antiagregacijski lijekovi (razrjeđuju krv), antiaritmici, antihipertenzivi i drugi. Treba napomenuti da samo kardiolog može propisati ove lijekove na osnovu objektivne slike bolesti.

U težim slučajevima koronarne bolesti koriste se kirurške metode liječenja. Endovaskularna hirurgija se smatra najefikasnijom metodom lečenja koronarne bolesti srca. Ovo relativno mlado područje medicine već je zauzelo snažnu poziciju u liječenju koronarne bolesti. Sve intervencije se izvode bez rezova, kroz punkciju pod rendgenskim nadzorom. Ove karakteristike su važne za one pacijente koji su kontraindicirani (zbog popratnih bolesti ili općeg slabljenja organizma) na tradicionalnu hiruršku intervenciju.

Među metodama endovaskularne kirurgije koronarne bolesti koriste se balon angioplastika i stentiranje, koji omogućavaju obnavljanje prohodnosti arterija zahvaćenih ishemijom. Suština metode je da se poseban balon umetne u žilu, zatim se naduva i "gura" aterosklerotične plakove ili krvne ugruške u stranu. Nakon toga, u arteriju se ugrađuje cilindrični stent (žičana konstrukcija od posebne legure) koji je u stanju održati oblik koji je dat posudi.

Općenito prihvaćena i učinkovita metoda kirurškog protoka krvi u suženoj ili začepljenoj arteriji je operacija koronarne arterijske premosnice, kada se arterija blokirana plakom ili trombom zamjenjuje „vještačkom žilom” koja preuzima protok krvi. Ove operacije se gotovo uvijek izvode na nefunkcionalnom srcu u uvjetima umjetne cirkulacije, za što postoje jasne indikacije.

Međutim, pozitivan učinak nakon kirurškog i endovaskularnog liječenja je stabilan i dugotrajan.

P: Aleksandre Igoreviču, koji je razlog za odabir metode koja se koristi?

Stanje zdravlja ljudi, stepen oštećenja koronarnih arterija aterosklerotskim plakovima ili krvnim ugrušcima, a jedan od bitnih pokazatelja je i vreme! U okviru efikasnog rada u Khanti-Mansijskom autonomnom okrugu - Ugra projekta Yugra-Kor, pacijenti iz cijelog okruga, u prvim satima od pojave bola, završavaju u jednom od tri centra za interventnu kardiologiju, uključujući Okružnom kardiološkom dispanzeru, a doktori uspijevaju pružiti pomoć hirurškim niskotraumatskim metodama. Kardio centar je u 2012. godini obavio oko 1.100 operacija angioplastike, od čega je oko 300 urađeno na pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom u okviru projekta Ugra-Kor.

P: Aleksandre Igoreviču, recite nam kako treba da se promeni život osobe sa dijagnozom koronarne bolesti?

Liječenje koronarne bolesti podrazumijeva zajednički rad kardiologa i pacijenta u nekoliko područja. Prije svega, mora se voditi računa o promjeni načina života i rješavanju faktora rizika za koronarnu bolest srca. Ovo uključuje prestanak pušenja i korekciju nivoa holesterola kroz dijetu ili lekove. Vrlo važna tačka u nemedikamentoznom lečenju IHD je borba protiv sedentarnog načina života povećanjem fizičke aktivnosti pacijenta. I, naravno, preliminarno liječenje popratnih bolesti, ako se razvoj IHD-a dogodi u njihovoj pozadini.

Savremene metode liječenja koronarne bolesti su prilično efikasne u pomaganju ljudima da žive bolji i duži život. Ali zdravlje je svakodnevni rezultat čovjekovog rada na sebi. Usmjerite svoju energiju na održavanje vlastitog zdravlja i vodite računa o zdravlju svog srca!

Glavni antianginalni lijekovi uključuju nitrate, beta blokatore i antagoniste kalcija.

Nitrati. Djelotvornost nitrata u ublažavanju napada angine i kada se uzimaju profilaktički prije vježbanja je dobro poznata. Međutim, stalnim unosom nitrata, na primjer, dnevno 3-4 puta dnevno, javlja se tolerancija na nitrate uz smanjenje ili nestanak antiishemijskog učinka. Da bi se spriječio razvoj tolerancije, savjetuje se pauza od najmanje 10-12 sati tokom dana, tj. propisivati ​​nitrate uglavnom tokom dana, ili samo noću (u zavisnosti od konkretne situacije), a za kontinuiranu upotrebu lijekove iz drugih grupa.

Treba imati na umu da upotreba nitrata ne poboljšava prognozu, već samo eliminira anginu pektoris, tj. je simptomatično.

Beta blokatori. Beta blokatori su tretman izbora za liječenje angine pektoris. Pored antianginalnog efekta, znak dovoljne beta blokade je smanjenje broja otkucaja srca manje od 60 u minuti i izostanak izražene tahikardije tokom vježbanja. Za početnu tešku bradikardiju, na primjer, s otkucajima srca manjim od 50 u minuti, koriste se beta blokatori s intrinzičnom simpatomimetičkom aktivnošću (beta blokatori s ICA), na primjer, pindolol (Wisken).

Antagonisti kalcijuma. Antagonisti kalcijuma su lekovi izbora za spontanu ("vazospastičnu") anginu. Za anginu pri naporu, antagonisti kalcijuma kao što su verapamil i diltiazem su skoro jednako efikasni kao beta blokatori. Treba podsjetiti da se primjena kratkodjelujućih oblika nifedipina trenutno ne preporučuje. Prednost treba dati verapamilu, diltiazemu i produženim oblicima dihidropiridinskih kalcijum antagonista (amlodipin, felodipin).

Propisivanje drugih lijekova opravdano je u slučajevima refraktornosti na "standardnu" terapiju, prisutnosti kontraindikacija za korištenje određene grupe antianginalnih lijekova ili njihove netolerancije. Na primjer, ako postoje kontraindikacije za beta blokatore i verapamil, možete pokušati koristiti kordaron.

Postoje izvještaji o antianginalnom dejstvu aminofilina: uzimanje aminofilina smanjuje manifestaciju ishemije tokom testiranja opterećenja. Mehanizam antianginalnog djelovanja aminofilina objašnjava se tzv. “Robin Hood efekt” - smanjenje vazodilatacije nezahvaćenih koronarnih arterija (antagonizam s adenozinom) i preraspodjela krvotoka u korist ishemijskih područja miokarda (fenomen suprotan “fenomenu krađe”). Posljednjih godina pojavili su se dokazi da dodavanje citoprotektivnih lijekova mildronata ili trimetazidija antianginalnoj terapiji može pojačati antiishemijski učinak antianginalnih lijekova. Štaviše, ovi lijekovi imaju svoje antiishemično djelovanje.

U cilju prevencije nastanka infarkta miokarda i iznenadne smrti, svim pacijentima se propisuje aspirin 75-100 mg/dan, a ako je nepodnošljiv ili postoje kontraindikacije, klopidogrel. Mnogi stručnjaci smatraju da je propisivanje statina indicirano i za sve pacijente sa koronarnom bolešću, čak i sa normalnim nivoom holesterola.

Antianginalni lijekovi

Droga	Prosječne dnevne doze (mg)	Frekvencija prijema
Nitroglicerin	Po potrebi
Nitrosorbid
Trinitrolong
Mast sa niroglicerinom
Isoket (cardiquet)-120
Isoket (cardiquet) retard
izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)
Nitroderm flaster
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)
Beta blokatori
propranolol (obzidan)
Metoprolol (Metocard, Corvitol)
okprenolol (Trazicor)
Pindolol (whisken)
nadolol (korgard)
atenolol (tenormin)
bisoprolol (concor)
karvedilol (Dilatrend)
nebivolol (nebilet)
Antagonisti kalcijuma
Verapamil (izoptin SR)
Nifedipin GITS (osmo-adalat)
diltiazem (dilren)
diltiazem (altiazem RR)
Isradipine (lomir SRO)
Amlodipin (Norvasc)
Dodatni lijekovi
Cordaron
Eufillin
Mildronat (?)
Trimetazidin (?)

Značajke liječenja različitih vrsta angine

Angina pektoris

Za relativno neaktivne pacijente sa umjerenom anginom pektoris, posebno u starijoj dobi, često je dovoljno preporučiti uzimanje nitroglicerina u slučajevima kada napad ne nestane sam od sebe nakon prekida vježbanja u trajanju od 2-3 minute i/ili profilaktičke primjene izosorbid dinitrata prije vježbanja, na primjer, nitrosorbid 10 mg (ispod jezika ili oralno) ili izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralno.

Za težu anginu pri naporu liječenju se dodaju beta blokatori. Doza beta blokatora se bira ne samo prema antianginalnom učinku, već i prema učinku na rad srca. Puls bi trebao biti oko 50 u minuti.

Ako postoje kontraindikacije za beta blokatore ili ako je liječenje beta blokatorima nedovoljno, koriste se antagonisti kalcija ili dugodjelujući nitrati. Osim toga, amiodaron se može koristiti umjesto beta blokatora. Za anginu III-IV klase često se koriste kombinacije 2-3 lijeka, na primjer, stalna upotreba beta blokatora i antagonista kalcija i profilaktička upotreba dugodjelujućih nitrata prije vježbanja.

Jedna od najčešćih grešaka pri propisivanju antianginalnih lijekova je njihova primjena u nedovoljnim dozama. Prije promjene ili dodavanja lijeka, potrebno je procijeniti učinak svakog lijeka u maksimalno podnošljivoj dozi. Druga greška je propisivanje stalnog unosa nitrata. Nitrate je preporučljivo prepisati samo prije planirane vježbe koja uzrokuje anginu. Stalni unos nitrata je beskorisan ili čak štetan, jer... uzrokuje brzi razvoj tolerancije - progresivno smanjenje ili potpuni nestanak antianginalnog učinka. Učinkovitost lijekova se stalno prati povećanjem tolerancije na vježbe.

Kod pacijenata sa perzistentnom teškom anginom pektoris (FCIII-IV), uprkos liječenju lijekovima, indicirana je koronarna angiografija kako bi se razjasnila priroda i obim oštećenja koronarnih arterija i procijenila mogućnost kirurškog liječenja – balon koronarne angioplastike ili koronarne premosnice.

Osobine liječenja bolesnika sa sindromom X. Sindrom X se naziva angina pektoris kod pacijenata sa normalnim koronarnim arterijama (dijagnoza se postavlja nakon koronarne angiografije). Uzrok sindroma X je smanjenje sposobnosti vazodilatacije malih koronarnih arterija - "mikrovaskularna angina".

Kod pacijenata sa sindromom X, hirurško liječenje nije moguće. Farmakoterapija za sindrom X je također manje efikasna nego za pacijente sa stenozom koronarne arterije. Često se primjećuje refraktornost na nitrate. Antianginalni efekat se primećuje kod približno polovine pacijenata. Liječenje lijekovima odabire se metodom pokušaja i grešaka, prije svega se procjenjuje efikasnost nitrata i antagonista kalcija. Kod pacijenata sa tendencijom ka tahikardiji liječenje započinje beta-blokatorima, a kod pacijenata s bradikardijom može se uočiti pozitivan učinak od propisivanja aminofilina. Pored antianginalnih lijekova, α-1 blokatori, kao što je doksazosin, mogu biti efikasni kod sindroma X. Dodatno se koriste lijekovi poput mildronata ili trimetazidina. S obzirom da pacijenti sa sindromom X imaju vrlo dobru prognozu, osnova mjera liječenja je racionalna psihoterapija koja objašnjava sigurnost ove bolesti. Dodavanje imipramina (50 mg/dan) antianginalnim lijekovima povećava učinkovitost mjera liječenja.

Spontana angina

Za ublažavanje napada spontane angine primarno se koristi sublingvalni nitroglicerin. Ako nema efekta, koristite nifedipin (tabletu žvakati).

Kako bi se spriječili ponovni napadi spontane angine antagonisti kalcija su lijek izbora. Antagonisti kalcijuma su efikasni kod približno 90% pacijenata. Međutim, često je potrebno istovremeno koristiti maksimalne doze antagonista kalcija ili kombinaciju više lijekova iz ove grupe, sve do upotrebe sve tri podgrupe istovremeno: verapamil + diltiazem + nifedipin. Ako je učinak nedovoljan, tretmanu se dodaju nitrati dugog djelovanja. U roku od nekoliko mjeseci većina pacijenata doživljava značajno poboljšanje ili potpunu remisiju. Naročito se često brzo iščezava sklonost spastičnim reakcijama i dugotrajna remisija u bolesnika s izoliranom spontanom anginom pektoris, bez popratne angine pri naporu (kod pacijenata s normalnim ili blago promijenjenim koronarnim arterijama).

Beta blokatori mogu povećati sklonost vazospastičnim reakcijama koronarnih arterija. Međutim, ako se napadi spontane angine javljaju kod pacijenata s teškom anginom pri naporu, antagonisti kalcija se koriste u kombinaciji s beta blokatorima. Najprikladnija upotreba nibivolola. Postoje izvještaji o prilično visokoj efikasnosti kordarona. Kod nekih pacijenata efikasni su doksazosin, klonidin ili nikorandil.

Noćna angina

Postoje 3 opcije: angina pektoris minimalnog napora (angina pektoris koja se javlja u ležećem položaju - “angina pektoris dekubitus” i angina pektoris tokom snova sa povećanjem srčane frekvencije i krvnog pritiska), angina pektoris zbog zatajenja cirkulacije i spontana angina pektoris pektoris. U prva dva slučaja, angina je ekvivalentna paroksizmalnoj noćnoj dispneji. Za sve 3 opcije, primjena dugodjelujućih nitrata noću (dugodjelujući oblici izosorbid dinitrata i mononitrata, Nitroderma flaster, nitroglicerinska mast) može biti efikasna. Uz pretpostavljenu dijagnozu angine niske napetosti, preporučljivo je procijeniti učinak beta blokatora. Kod spontane angine antagonisti kalcijuma su najefikasniji. U slučaju zatajenja cirkulacije propisuju se nitrati i ACE inhibitori. Dosljedno procjenjujući efikasnost propisivanja različitih lijekova i njihovih kombinacija, odabire se najprikladnija opcija liječenja.

Hirurške metode liječenja koronarne bolesti

Glavna indikacija za hirurško liječenje koronarne bolesti je perzistentnost teške angine (FC III-IV), uprkos intenzivnom medikamentoznom liječenju (refraktorna angina). Sama prisutnost angine III-IV klase znači da farmakoterapija nije dovoljno efikasna. Indikacije i priroda hirurškog lečenja pojašnjavaju se na osnovu rezultata koronarne angiografije, u zavisnosti od stepena, prevalencije i karakteristika lezije koronarnih arterija.

Postoje 2 glavne metode hirurškog lečenja koronarne bolesti: balon koronarna angioplastika (CAB) i koronarna arterijska premosnica (CABG).

Apsolutne indikacije za CABG su prisustvo stenoze leve glavne koronarne arterije ili trosudovne bolesti, posebno ako je smanjena ejekciona frakcija. Pored ove dve indikacije, CABG se savetuje kod pacijenata sa dvosudovnom bolešću ako postoji proksimalna stenoza leve prednje silazne grane. Izvođenje CABG kod pacijenata sa stenozom lijeve glavne koronarne arterije povećava očekivani životni vijek pacijenata u odnosu na liječenje lijekovima (5-godišnje preživljavanje nakon CABG-a je 90%, uz liječenje lijekovima - 60%). CABG je nešto manje efikasan kod bolesti trostrukih krvnih sudova u kombinaciji sa disfunkcijom lijeve komore.

Koronarna angioplastika je metoda tzv. invazivna (ili interventna) kardiologija. Prilikom izvođenja koronarne angioplastike, u pravilu se u koronarne arterije ugrađuju stentovi - metalne ili plastične endovaskularne proteze. Primjenom stentova zabilježeno je smanjenje incidencije reokluzije i restenoze koronarnih arterija za 20-30%. Ako nakon CAP-a nema restenoze u roku od 1 godine, prognoza za naredne 3-4 godine je vrlo dobra.

Dugoročni rezultati CAP-a još uvijek nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine - opažen je kod većine pacijenata.