Komplikacije nakon operacije crijeva. Komplikovani postoperativni period Komplikacije nakon hirurških operacija

Postoje komplikacije tokom operacije i nakon operacije vađenja zuba, opštih i lokalnih.

Do opštih komplikacija uključuju: nesvjesticu, kolaps, šok.

Nesvjestica– kratkotrajni gubitak svijesti kao posljedica cerebrovaskularnog infarkta, što dovodi do anemije mozga.

Etiologija: strah od operacije, vrste instrumenata i cjelokupnog okruženja stomatološke ordinacije, nedostatak sna, glad, intoksikacija, zarazne bolesti, bol prilikom operacije vađenja zuba.

Klinika: iznenadno bljedilo lica, opšta slabost, vrtoglavica, zujanje u ušima, zamračenje u očima, mučnina, zatim gubitak svesti, bolesnik se oblije hladnim lepljivim znojem, zjenice se šire i smotaju, puls postaje ubrzan i slab. Nakon nekoliko sekundi (minuta) pacijent dolazi k sebi.

Liječenje: cilj je eliminirati anemiju mozga i osigurati normalnu cirkulaciju krvi u njemu. Potrebno je prekinuti operaciju, pacijentovu glavu oštro nagnuti prema naprijed tako da glava bude ispod koljena, ili nagnuti naslon stolice unazad i dati pacijentu horizontalni položaj, otvoriti prozor, otkopčati sve što može ograničiti disanje, staviti vatu sa amonijakom na nos i dati s.c. 1-2 ml 10% rastvora kofeina, 10-20% rastvora ulja kamfora, 1 ml 10% rastvora kardiazola, kordiamina, 1 ml lobelina. Nakon što se pacijent oporavi od nesvjestice, operacija vađenja zuba se može nastaviti.

Prevencija: uklanjanje svih gore navedenih uzroka.

Kolaps– nastaje kao rezultat akutnog kardiovaskularnog zatajenja.

Etiologija: dugotrajno i traumatično uklanjanje, praćeno velikim gubitkom krvi i bolom. Predisponirajući faktori su isti kao i za nesvjesticu: preopterećenost, hipotermija, intoksikacija, zarazne bolesti, iscrpljenost, psihoemocionalni stres.

Klinika: koža je plavkasta i bleda, suva, svest očuvana, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, tinitus, zamagljen vid. Vaskularni tonus se smanjuje, A/D pada, puls je nit i oštro ubrzan. Disanje je plitko i ubrzano. U budućnosti može doći do gubitka svijesti i odlaska u komu.

Liječenje: eliminacija gubitka krvi i bola, povećanje A/D, vaskularnog tonusa transfuzijom krvi, plazme, tekućina koje zamjenjuju krv, 40% rastvora glukoze, fiziološke otopine, jastučići za grijanje nogu, potkožni srčani lijekovi (kamfor, kofein, kordiamin , efedrin).

Prevencija - pažljivo tretiranje parodontalnih tkiva, efikasno ublažavanje bolova i eliminacija predisponirajućih faktora.

Šok– oštra, akutna depresija centralnog nervnog sistema (CNS).

Etiologija: psihoemocionalni stres, strah, veliki gubitak krvi, i što je najvažnije, faktor boli.

Klinika – postoje 2 faze: erektilna i torpidna.

Tokom erektilne faze primjećuje se uzbuđenje pacijenta. Tokom torpidne faze, postoji faza depresije i inhibicije centralnog nervnog sistema. Svijest je očuvana, prema N. I. Pirogovu, pacijent podsjeća na "živi leš" - gleda u jednu tačku, ravnodušan je i ravnodušan prema svemu oko sebe, lice mu blijedi, poprima sivkasto-pepeljastu nijansu. Oči su upale i nepomične, zjenice su proširene, sluznica očnih kapaka i usne šupljine oštro blijeda. A/D pada, puls je slab i napet, tjelesna temperatura opada.

Liječenje: dati lijekove za srce, promedol, morfij, pokriti pacijenta jastučićima za grijanje, dati intravenozno 50 ml 40% otopine glukoze, transfuzija krvi, tekućine za zamjenu krvi, Ringerov rastvor, odmah poslati u bolnicu kolima hitne pomoći.

Lokalne komplikacije tokom operacije vađenja zuba su češći od uobičajenih.

Prijelomi krunice ili korijena zuba.

Etiologija: nepravilan izbor instrumenta za vađenje krunice ili korena zuba, nepravilna tehnika vađenja zuba ili korena, karijesni defekt zuba, prisustvo anatomskih preduslova za prelom (jako zakrivljeni i tanki koreni u prisustvu jakih i sklerotičnih septa), zubi tretirani resorcinol-formalinskom tekućinom.

Liječenje: zub ili korijen moraju se ukloniti na bilo koji poznati način.

Prijelom zuba antagonista.

Etiologija je brzo vađenje zuba koji se uklanja i smjer klešta gore ili dolje, nedovoljno zatvaranje obraza klešta i klizanje klešta prilikom vađenja zuba.

Liječenje: ovisno o ozljedi zuba, vrši se plombiranje zuba antagonista, postavlja se inlej, postavlja se krunica i uklanjaju ostaci korijena.

Luksacija ili uklanjanje susjednog zuba.

Etiologija: ova komplikacija se javlja u slučajevima kada se doktor, koristeći lift, oslanja na susjedni zub. Uklanjanje susednog zdravog zuba nastaje i kao posledica klizanja zubnih obrazica sa uzročnog zuba na susedni, kao posledica hipercementoze. Ova komplikacija nastaje ako je širina obraza šira od zuba koji se uklanja.

Liječenje: vrši se trepaniranje zuba i replantacija.

Prijelom alveolarnog nastavka.

Etiologija: klešta su duboko uznapredovala i uz značajnu upotrebu sile dolazi do djelomičnog ili potpunog prijeloma alveolarnog nastavka.

Klinika: uočeno je krvarenje i pokretljivost alveolarnog nastavka uz zube.

U slučaju djelomičnog prijeloma, fragment se uklanja, oštri rubovi se zaglađuju i postavljaju šavovi. U slučaju potpunog prijeloma postavlja se glatka udlaga, tj. udlaga.

Prijelom tuberkula gornje vilice.

Etiologija: sa dubokim napredovanjem pinceta ili elevatora, sa preterano grubim i energičnim uklanjanjem umnjaka.

Klinika: kod puknuća sluznice maksilarnog sinusa, oštećenja vaskularnih anastomoza u području tuberkuloze dolazi do značajnog krvarenja, bola i pokretljivosti alveolarnog nastavka uz zadnja dva kutnjaka.

Liječenje: krvarenje zaustaviti čvrstom tamponadom i prestaje nakon 15-30 minuta, zatim odstraniti tuberkul gornje vilice sa umnjakom ili zadnja dva kutnjaka i staviti šavove, protuupalna terapija.

Prijelom tijela donje vilice– rijetka komplikacija, ali se javlja.

Etiologija: grubo, traumatično uklanjanje umnjaka, rjeđe drugog kutnjaka. Predisponirajući faktori su prisutnost patološkog procesa u području ugla donje čeljusti (upalni proces, benigne ili maligne neoplazme, odontogene ciste, atrofija kostiju kod starijih osoba).

Klinika: pokretljivost fragmenata vilice, krvarenje, bol, malokluzija.

Liječenje: udvajanje.

Dislokacija donje vilice.

Javlja se češće kod starijih osoba.

Etiologija: prekomerno otvaranje usta, pri spuštanju donje vilice naniže tokom vađenja zuba, u slučajevima dugotrajnog vađenja ili isecanja korena zuba.

Klinika: samo je prednja i jednostrana ili obostrana, kod pacijenata su usta poluotvorena, iz usta je vidljiva pljuvačka, donja vilica je nepomična.

Liječenje: redukcija donje vilice po Hipokratu i imobilizacija donje vilice sling zavojem.

Prevencija: fiksacija brade donje vilice prilikom vađenja zuba.

Otvaranje ili perforacija maksilarnog sinusa.

etiologija:

Mala udaljenost između dna maksilarnog sinusa i korijena zuba ili odsustvo koštanog tkiva, korijeni zuba su u kontaktu sa sluznicom;

Patološki proces u području vrha korijena;

Patološki proces u maksilarnom sinusu;

Nepravilno tehničko izvođenje operacije vađenja zuba elevatorom, dubinska primjena klešta;

Traumatično, grubo uklanjanje vrhova korijena.

Klinika. Pacijenti imaju krvarenje iz otvora zuba, koje odgovara polovini nosa, zajedno sa mjehurićima zraka. Uz upalu maksilarnog sinusa, primjećuje se gnojni iscjedak iz utičnice i perforacije.

Da bi se dijagnosticirala perforacija dna maksilarnog sinusa, od pacijenta se traži da naduva obraze, najprije držeći nos sa dva prsta, dok zrak iz usne šupljine prolazi kroz alveolu, perforacijski otvor u nosnu šupljinu i obrazi se kolabiraju. , nazvan simptom kolapsa napuhanih obraza. Perforaciona rupa se također otkriva prilikom sondiranja alveola bilo očnom sondom ili injekcijskom iglom - otkriva se veza između alveola i maksilarnog sinusa.

labavo pakiranje rupe, koje ne dopire do dna maksilarnog sinusa i ojačano u obliku žičanog okvira ili iza susjednih zuba ili zašiveno za sluznicu, fiksirano štitnikom za usta od brzostvrdnute plastike;

radikalno liječenje - formira se mukoperiostalni režanj i nanose se šavovi, ako je moguće, bez formiranja režnja, šavovi se postavljaju na rubove desni;

u slučaju gnojnog iscjetka iz utičnice i perforacije iz maksilarnog sinusa u slučaju akutne upale, propisano je protuupalno liječenje, antiseptično ispiranje utičnice, a zatim stavljanje utičnice pod jodoform turundu;

s kroničnom upalom maksilarnog sinusa, pacijent se šalje u bolnicu zbog radikalnog maksilarnog sinusa.

Guranje korijena u maksilarni sinus.

Etiologija – grubo, traumatično uklanjanje vrhova korijena elevatorima ili duboko napredovanje bajonetnih pinceta sa uskim obrazima.

Kliničke manifestacije: javljaju se krvarenje i bol; kod inficiranja maksilarnog sinusa dolazi do povećanja otoka, infiltracije mekih tkiva, porasta temperature. Dijagnostika: rendgenski pregled.

Liječenje - pacijenti se šalju u bolnicu, ako nema upale u maksilarnom sinusu, pregleda se sinus i odstrani korijen, rana se šije. U slučaju akutne upale maksilarnog sinusa - protuupalna terapija, za ublažavanje upalnog procesa - operacija maksilarnog sinusa sa uklanjanjem korijena, kod kronične upale - radikalni maksilarni sinus.

Guranje zuba i korijena u meko tkivo.

Etiologija je nagli neoprezni pokret tokom procesa vađenja donjih umnjaka liftom ili prilikom njihovog izdubljenja.

Dijagnoza - uočivši odsustvo zuba ili korijena, potrebno je napraviti rendgenski snimak donje čeljusti u dva smjera.

Liječenje ovisi o lokalnim uvjetima i kvalifikacijama liječnika; ako je moguće, nastavlja se uklanjanje zuba ili korijena iz mekog tkiva ili se šalje u bolnicu.

Oštećenje okolnih mekih tkiva vilice.

Etiologija – desni se ne ljušte lopaticom; pri radu direktnim elevatorom – povreda jezika i sublingvalnog područja.

Tretman. Ako ljekar primijeti da se sluznica desni rasteže prilikom uklanjanja, onda se skalpelom odsiječe sluzokoža, a ako dođe do rupture tkiva, postavljaju se šavovi, kao i ako su ozlijeđeni jezik i sublingvalno područje.

Gutanje izvađenog zuba ili korijena.

Ova komplikacija se često javlja asimptomatski i povlači se prirodnim putem.

Ulazak zuba ili korijena u respiratorni trakt.

Dolazi do asfiksije. Potrebno je obezbijediti hitnu konsultaciju sa ORL doktorom i transport (po potrebi) pacijenta u bolnicu radi traheobronhoskopije i odstranjivanja navedenog stranog tijela, a u slučaju asfiksije primjenjuje se traheostomija.

Iznenadno obilno krvarenje iz rane.

Etiologija – prilikom uklanjanja, otvaranja (slučajnog) vaskularne neoplazme.

Klinika – nakon vađenja zuba naglo počinje značajno krvarenje pod pritiskom.

Liječenje - hitno pritisnite ranu prstom, zatim izvršite čvrstu tamponadu jodoform turundom i pošaljite je u bolnicu.

Uobičajene komplikacije nakon operacije vađenja zuba.

To uključuje rijetke komplikacije:

infarkt miokarda;

krvarenje u mozgu;

potkožni emfizem na obrazima, vratu, grudima;

histerični napadi;

tromboza kavernoznih sinusa.

Liječenje sprovode ljekari specijalisti u stacionarnom okruženju.

Lokalne komplikacije nakon operacije vađenja zuba.

Krvarenje iz utičnice razlikovati primarno i sekundarno, rano i kasno.

Etiologija: opći i lokalni etiološki faktori.

Uobičajene uključuju: hipertenzija, hemoragijska dijateza, bolest krvi (Werlhofova bolest, hemofilija); menstruacija kod žena.

Iz lokalnih razloga uključuju: rupture i nagnječenje mekih tkiva, frakturu dijela alveole ili interradikularnog septuma, prisustvo granulacionog tkiva ili granuloma u duplji (do 70-90%), infekciju utičnice i dezintegraciju krvnog ugruška.

Liječenje - zbog uobičajenih uzroka, pacijenti treba da budu u bolničkom okruženju i pod nadzorom stomatologa i hematologa, ili liječnika opće prakse i podvrgnuti općoj antihemoragijskoj terapiji.

Lokalne metode za zaustavljanje krvarenja.

Većina krvarenja iz čahura nakon vađenja zuba može se zaustaviti tamponadom utičnice jodoformnom turundom. Krvni ugrušci se odstranjuju iz utičnice, krvarenje se osuši sa 3% vodonik peroksida i izvodi se čvrsta tamponada 3-4 dana, hladno.

Ako postoji granulaciono tkivo ili granulom u utičnici, izvršite kiretažu i stavite lopticu sa hemostatskim sunđerom ili fibrinskim filmom na utičnicu.

Ako dođe do krvarenja iz oštećene desni, jezika ili sublingvalnog područja, rana se šije.

Kod krvarenja iz koštanog septuma (interdentalnog ili međukorijenskog), područje krvarenja se komprimira stiskanjem kosti bajonetnim pincetom.

Krvarenje iz rupe se može zaustaviti punjenjem ketguta, a u slučaju krvarenja iz mekih tkiva može se kauterizirati kristalima kalijum permanganata i trihloroctenim željezom.

Radikalan način zaustavljanja krvarenja, kao iu slučaju neučinkovitog liječenja gore navedenim metodama, je šivanje rupe.

Vađenje zuba kod pacijenata sa hemofilijom mora se obavljati samo u bolničkim uslovima - na hematološkom odeljenju pod nadzorom stomatologa ili na stomatološkom odeljenju - pod nadzorom hematologa. Ne preporučuje se šivanje rupice, već se provodi tamponada hemostatskim lijekovima lokalnog hemostatskog djelovanja i propisuje pacijentima transfuzije krvi, aminokaproične kiseline i vikasola.

Alveolitis– akutna upala duplje, praćena bolom u duplji.

Etiologija - grubo, traumatično uklanjanje zuba ili korijena, potiskivanje zubnog plaka u čahuru, ostavljanje granulacijskog tkiva ili granuloma, fragmenata zuba ili koštanog tkiva u čahuri, produženo krvarenje iz čahura, odsustvo krvnog ugruška u čahuri, povreda postoperativne njege pacijenata i loša njega usne šupljine; infekcija u duplji prilikom vađenja zuba zbog akutnog ili pogoršanog kroničnog parodontitisa sa smanjenjem reaktivnosti organizma.

Klinika. Pacijenti se 2-4 dana nakon vađenja zuba žale na inicijalno bolne bolove povremene prirode, koji se pojačavaju prilikom jela. Temperatura je normalna ili subfebrilna (37,1-37,3 0 C), opšte stanje nije poremećeno.

Eksterni pregled nije pokazao promjene. Palpacijom u submandibularnom i submentalnom području otkrivaju se blago uvećani i bolni limfni čvorovi. Otvaranje usta je donekle ograničeno ako su uzrok kutnjaci donje vilice. Sluzokoža oko rupice je blago hiperemična i edematozna, rupica je sastavljena od djelimično raspadnutog krvnog ugruška ili je potpuno odsutna. Utičnica je ispunjena ostacima hrane, pljuvačkom, a koštano tkivo utičnice je izloženo. Prilikom palpacije desni uočava se bol.

Nakon nekog vremena pacijente muči akutni, stalni bol koji je suzećeg, pulsirajućeg karaktera, zrače u uho, sljepoočnicu, oko, uskraćuje pacijentu san i apetit. Opće stanje se pogoršava, opšta slabost, malaksalost, temperatura raste na 37,5-38,0 0 C.

Eksternim pregledom uočava se otok mekih tkiva u nivou izvađenog zuba, palpacijom su regionalni limfni čvorovi uvećani i bolni. U prisustvu alveolitisa u predjelu donjih kutnjaka, pacijenti imaju ograničeno otvaranje usta i bolno gutanje.

Iz usta se javlja neprijatan miris koji je povezan sa trulim raspadom krvnog ugruška u rupi. Zidovi rupe su otkriveni, prekriveni prljavo sivim truljenjem; sluznica oko rupice je hiperemična, otečena i bolna pri palpaciji.

Liječenje alveolitisa sastoji se od sljedećih točaka:

pod konduktivnom anestezijom izvodi se antiseptička obrada izvađene čahure (vodikov peroksid, furacilin, etakridin laktat, kalijum permanganat);

Koristite kašiku za kiretažu da pažljivo uklonite dezintegrisani ugrušak, fragmente koštanog tkiva i zuba;

Ponovo se vrši antiseptička obrada rupe, nakon čega se u rupu lagano ubrizgava:

a) jodoformna turunda;

b) traka sa streptocidnom emulzijom na glicerinu i anestezinu;

c) turunda sa hloralhidratom (6,0), kamforom (3,0) i novokainom (1:5);

d) turunda sa proteolitičkim enzimima (tripsin, himotripsin);

e) turunda sa 1% rastvorom amorfne ribonukleaze;

f) biomicin u prahu sa anestezinom;

g) novokain, penicilin - blokade novokaina se provode duž prijelaznog nabora;

h) “alveostaza” (spužva).

Nakon vađenja zuba ili korijena, potrebno je očistiti rupu. Da bi se uklonila granulacija ili inficirano mrtvo tkivo, odvojeno od korijena perihilarnog granuloma i koštanih fragmenata, rupu treba isprati zagrijanim fiziološkim rastvorom. Koristite pipetu da izvučete tečnost za pranje iz bunara i izolujte bunar. Izvadite pincetom jedan (ili nekoliko po izboru lekara) sunđer iz tegle i pažljivo ga stavite u rupu. Suhi tampon se može staviti na vrh spužve za alvostazu. Za rupe koje se teško zacjeljuju, preko spužve se mogu postaviti šavovi, jer spužva ima sposobnost potpunog otapanja.

Liječenje pacijenata može se provoditi i na otvoreni način, bez unošenja turunda u utičnicu antisepticima; nakon nježne kiretaže, pacijentima se propisuje intenzivno ispiranje utičnice otopinom sode (1 žličica po čaši tople vode) ili otopinom koji se sastoji od 3% otopine vodikovog peroksida s furacilinom, nakon ublažavanja bola, propisuje se ispiranje furacilinom, hrastovom korom, slabom otopinom kalijevog permanganata, žalfije i kamilice.

Bolesnicima sa alveolitisom propisuje se antiinflamatorna terapija,

analgetici i fizioterapija: UHF, Sollux, flukturizacija, mikrovalna terapija, ultraljubičasto zračenje, laserska terapija.

Oštri rubovi alveola ili neuritis alveolarnih živaca.

Etiologija: traumatično, grubo vađenje zuba, uklanjanje više zuba.

Liječenje je operacija alveolotomije, uklanjaju se oštri rubovi utičnice.

KONTROLA KVALITETA,

MARKETING I MENADŽMENT PODRŠKA U STOMATOLOŠKOJ ORGANIZACIJI

Značaj upravljanja kvalitetom u stomatološkoj praksi. Organizacija sistema upravljanja kvalitetom.

Zdravstveno stanje stanovništva i organizacija zdravstvene zaštite jedan su od glavnih pokazatelja kulture jednog društva i kriterijuma njegovog ekonomskog razvoja.

Važan uslov za povećanje kulturnog nivoa razvoja društva je jačanje zahtjeva za kvalitetom medicinske zaštite koja se pruža stanovništvu, uključujući i stomatološku praksu. U tom smislu značajna je sama definicija pojma kvaliteta. Može se definirati kao rezultat koji ispunjava i premašuje zahtjeve.

Bivši direktor organizacije za pregled zdravstvenog osiguranja u Missouriju, Thomas K. Zink, definira suštinu kvaliteta na sljedeći način: „Raditi pravu stvar, na pravi način, iz pravog razloga, u pravo vrijeme, po pravoj cijeni, sa pravi rezultat.”

Trebalo bi se smatrati preporučljivim uzeti u obzir pri kliničkom pregledu i upozoriti pacijente na utvrđene garantne rokove i servisne periode za vrste poslova koji se obavljaju u pružanju terapijske i ortopedske stomatološke njege. Postoje metodološke preporuke za stomatologe koje pokrivaju pitanja vezana za garancijske obaveze za kliničke stomatološke zahvate.

Čini se da je moguće produžiti vijek trajanja pojedinih vrsta ortopedskih konstrukcija, pod uvjetom da se u kliničkoj i laboratorijskoj praksi koriste inovativne tehnologije.

Zahvaljujući korištenju najnovijih znanstvenih dostignuća i poboljšanju materijalno-tehničke baze, postaje moguća proizvodnja fundamentalno novih modernih ortopedskih konstrukcija. U tom smislu, neke vrste proteza se razumno mogu smatrati zastarjelim i neu potpunosti fiziološkim za pacijente. Stoga bi se korištenje ovakvih konstrukcija u svrhu ortopedskog liječenja defekta denticije kroz njihovu izradu i fiksiranje (aplikaciju) trebalo smatrati neracionalnim.

Prema riječima sociologa, magistra umjetnosti Cornelije Hahn i šefa jedne od vodećih stomatoloških klinika u Evropi, doktora medicinskih nauka, Friedhelma Bürgera (Njemačka) u oblasti zdravstvene zaštite, ovo je stepen u kojem ostvareni cilj liječenja odgovara šta se može postići u stvarnosti.

U zdravstvenom sistemu kvalitet se mjeri kroz:

Kvalitet strukture;

Proceduralni kvalitet;

Efikasan kvalitet.

Ako vrijednost kvalitete podijelimo na stupnjeve, onda možemo definirati njena četiri stupnja:

"Loše kvalitete", utvrđuje se u slučajevima kada pružene usluge ne zadovoljavaju zahtjeve i želje pacijenata koji traže pomoć u određenoj stomatološkoj ambulanti.

Osnovni kvalitet, određuje se prema zahtjevima pacijenata i uslugama koje im se pružaju.

Kvalitet postignuća, određuje se opravdavanjem zahtjeva i želja pacijenata.

Kvalitet užitka, određuje se kada pružene usluge premašuju očekivanja pacijenata.

Na sadašnjem nivou razvoja društva, a posebno medicine, problem upravljanja kvalitetom se pojavljuje i postaje značajan.

Sam koncept „upravljanja kvalitetom“ izvorno dolazi iz industrijskog sektora, a potom je prebačen u uslužni sektor.

Osiguranje upravljanja kvalitetom podrazumijeva razvoj i organizaciju novih pravaca u pružanju medicinske zaštite stanovništvu.

Upravljanje kvalitetom se definiše kao zbir svih napora medicinske prakse da poboljša željeni kvalitet.

Treba napomenuti da takav organizacioni oblik kao što je upravljanje kvalitetom doprinosi ekonomskom opstanku stomatološke ustanove.

Postoji model Evropske organizacije za upravljanje kvalitetom (EFQM). Ovaj model je fokusiran na zadovoljavanje potreba klijenata, potreba osoblja i pozitivnu percepciju građanske odgovornosti. Pravilna organizacija procesa i resursa, kao i adekvatna orijentacija osoblja, doprinosi postizanju izvanrednih kliničkih i ekonomskih performansi.

Osim toga, jedno od najzanimljivijih područja koje odgovara organizaciji upravljanja kvalitetom je model totalnog upravljanja kvalitetom (TQM), koji pokriva cijelo poduzeće, praksu i organizaciju. Ovaj model je zasnovan na japanskoj filozofiji kvaliteta fokusiranja na pacijente i kontinuiranog unapređenja kvaliteta u svim oblastima. Istovremeno, od svakog zaposlenog u zdravstvenoj ustanovi se traži da se koncentriše na kvalitet, pokaže inicijativu i odgovornost za svoje aktivnosti.

Razlozi zašto treba razviti i uvesti sistem upravljanja kvalitetom u stomatološku ordinaciju:

Postoji niz aspekata, pored medicinske dužnosti i zakonskih obaveza, prema kojima je neophodno uvesti sistem upravljanja kvalitetom u stomatološku praksu.

Korišćenjem sistema upravljanja kvalitetom u stomatološkoj ordinaciji postiže se povećanje stepena zadovoljenja potreba pacijenata, uliva poverenje u kliniku i medicinsko osoblje, što zauzvrat doprinosi dugoročnom postojanju stomatološke ustanove.

Pacijenti, zdravstvene ustanove i osiguravajuća društva očekuju da se stomatolozi pridržavaju kvaliteta savjetodavnog, liječenja i dijagnostičkog procesa. Sistem upravljanja kvalitetom pomaže da se to postigne.

Sistem upravljanja kvalitetom je osnova za optimizaciju organizacionog procesa u stomatološkoj ustanovi, smanjenje broja grešaka i troškova, što zauzvrat stvara i unapređuje brigu o pacijentima.

Sistem upravljanja kvalitetom pomaže u smanjenju ekonomskog rizika i mogućih šteta.

Sistem upravljanja kvalitetom može biti faktor racionalne konkurencije.

Organizovati sistem upravljanja kvalitetom u stomatologiji

praksi, potrebno je utvrditi strukturu i organizaciju rada. Zadaci koje je potrebno riješiti za organizaciju sistema upravljanja kvalitetom su: briga o stalnom usavršavanju stomatologa i medicinskog osoblja stomatološke ustanove, proučavanje i korištenje inovativnih tehnologija uz korištenje najnovije opreme i potrošnog materijala. Nesumnjivo je da je jedna od glavnih tačaka organizovanja sistema razvoj i primena preventivnih mera u cilju sprečavanja grešaka i problema kvaliteta. Pažnju treba posvetiti i odgovarajućoj obuci administratora klinika, s obzirom da korektnost njihove komunikacije sa pacijentima u konačnici utiče na kvalitet kontinuiranog savjetodavnog, terapijskog i dijagnostičkog procesa.

Koje aktivnosti rukovodilac stomatološke strukture treba da sprovede da bi organizovao sistem upravljanja kvalitetom?

Nakon razumijevanja svrhe i ciljeva organizacije sistema upravljanja kvalitetom u stomatološkoj ustanovi, potrebno je uraditi sljedeće:

Potrebno je donijeti odluku o uvođenju sistema upravljanja kvalitetom i izraditi kalendarski plan aktivnosti.

Potrebno je tražiti informacije na temu Upravljanje kvalitetom.

Praksa odgovornih lica u sertifikovanoj instituciji je definitivna prednost.

Neophodno je organizovati kvalitetan kružok u stomatološkoj ustanovi, sa regulisanim terminima sastanaka.

Neophodno je održavati redovne sastanke, naglašavajući pitanja o prednostima aktivnosti koje se provode i njihovoj usklađenosti sa svrhom.

Potrebno je imenovati službenika odgovornog za ovu vrstu djelatnosti, odnosno za upravljanje kvalitetom.

Potrebno je pismeno precizirati politiku kvaliteta koja ne izaziva zamjerke među osoblju i pacijentima.

Utvrditi kompetencije i područja djelovanja osoblja, sa uputstvima i grafičkim prikazom u dijagramu organizacione strukture.

Prikupljanje, analiza i distribucija svih dostupnih obrazaca.

Izrada vlastitog imenika upravljanja kvalitetom, u kojem je potrebno dokumentirati i opisati sistem upravljanja kvalitetom.

Stalno informiranje pacijenata.

Sprovođenje inspekcijskog nadzora i ocjene kvaliteta usluga koje pruža stomatološka ustanova.

Važan aspekt je da se tim klinike osvijesti o izvodljivosti organizacije sistema upravljanja kvalitetom. Pored toga, potrebno je obezbijediti interes osoblja za racionalan rad ovog sistema, održavanjem odgovarajućih seminara o pravilima njegovog rada i organizacije.

Jedna od komponenti svakog racionalnog modela upravljanja kvalitetom je pomoć kolegama u timu u kliničkoj praksi. Koristeći ispravna rukovodna uputstva, rukovodilac stomatološke ustanove obezbeđuje motivaciju osoblja, što podrazumeva dugoročnu saradnju u timu. Da bi to osigurao, menadžer mora jasno definirati stil vođenja.

Sumirajući glavne nijanse vodstva, možemo razlikovati tri glavna, prema njemačkim naučnicima, stila.

Stil, koji podrazumijeva saradnju, a koji se zove „Coaching“, prema mnogim čelnicima stomatoloških ustanova, pokazao se najpozitivnijim. Ovaj stil podrazumeva dogovor sa zaposlenima o predviđenim ciljevima i stepenovanju odgovornosti, u zavisnosti od individualnih kvaliteta i kompetencija zaposlenih.

Treći stil je potpuno suprotan drugom - stilu nemiješanja. Sam priručnik, kao takav, nedostaje. Članovi tima su prepušteni sami sebi, dezorijentisani, nemaju veze sa vođom i nemaju priliku da sa njim zajednički razgovaraju o ciljevima i zadacima.

Da bi se kod osoblja stomatološke ustanove razvila motivacija na bilo kom nivou, potrebno je stvoriti uslove u kojima će se svaki zaposleni osjećati kao partner u zajedničkom poslu.

Implementaciju sistema upravljanja kvalitetom u praktičnoj stomatologiji prvenstveno treba da sprovode strukture odgovorne za organizaciju stomatološke zaštite i njenu upravljačku podršku.

Marketing i menadžment u stomatološkoj ordinaciji.

Za povećanje profitabilnosti opštinskih i privatnih stomatoloških ustanova potrebno je poboljšati kvalitet pruženog lečenja, što dovodi do smanjenja trajanja samog lečenja, a samim tim i do smanjenja broja poseta pacijenata ordinaciji. stomatolog, što daje određeni ekonomski efekat.

U uslovima tržišne privrede i medicine osiguranja, zahtevi pacijenata za kvalitetom lečenja stomatoloških bolesti, uključujući i kvalitet aktivnosti na nadoknadi dentalnih nedostataka, naglo su porasli.

Neophodna za unapređenje nivoa kvalifikacije stomatologa je odgovarajuća specijalizovana obuka u tematskim ciklusima.

Treba istaći racionalnost izvođenja specijalizovanih ciklusa za stomatologe u srodnim oblastima: stomatologa, stomatologa, stomatologa, ortopeda, dečijih stomatologa. S obzirom na to da bolesti zuba često zahvaćaju više stomatoloških disciplina istovremeno, ovakav pristup podizanju nivoa kvalifikacije specijalista treba smatrati prikladnim.

Sposobnost stomatologa da kompetentno razumije različite kliničke situacije omogućava podizanje rejtinga stomatološke ustanove. Sposobnost samostalne procjene kliničke situacije, dijagnosticiranja i liječenja bolesti koje su povezane sa stomatologom određene discipline, stvara značajne preduslove za povećanje ekonomskog efekta djelatnosti određene jedinice stomatološke zdravstvene ustanove.

U trenutnoj ekonomskoj situaciji, stručno usavršavanje menadžmenta u stomatologiji je od velikog značaja.

S tim u vezi, u strukturi stomatoloških ustanova treba izdvojiti posebnu kariku za pružanje upravljačkih aktivnosti podrške funkcionisanju organizacije. Ova vrsta aktivnosti treba da uključuje osiguranje stručnog usavršavanja stomatologa, njihovo učešće na naučnim i praktičnim konferencijama, seminarima i izložbama na različitim nivoima, komunikaciju sa naučnim i obrazovnim organizacijama u cilju usvajanja najnovijih tehnologija i razvoja, olakšavanje uvođenja inovativnih tehnologija. u kliničku praksu, proučavanje rezultata statističke analize stomatološkog morbiditeta u regionu i proučavanje trendova promene njegovih pokazatelja, saradnja sa proizvođačima stomatološke opreme i materijala, kao i sa dilerima za njihovu prodaju.

Bez sumnje, pozitivno i značajno područje djelovanja je stvaranje Trening centara na bazi stomatoloških ordinacija.

Podršku menadžmentu utvrđuje saradnja sa menadžmentom naučnih i obrazovnih institucija, specijalizovanim medicinskim ustanovama, proizvođačima stomatološke opreme i materijala, kao i kompanijama koje ih prodaju, organizatorima konferencija i izložbi.

Može se tvrditi da razvoj menadžmenta u medicinskoj stomatološkoj jedinici doprinosi postizanju većeg kvaliteta stomatološke zaštite koja se pruža stanovništvu, stvara uslove za povećanje profesionalnog rasta stomatologa, povećava profitabilnost i konkurentnost kliničkih stomatoloških ustanova.

Da bi se osigurao efikasan rad rukovodstva stomatološke ustanove, potrebno je stvoriti dovoljnu informacijsku bazu koja sadrži rezultate istraživanja, uključujući statističke podatke koji odražavaju različite karakteristike stomatoloških bolesti u regionu.

Pored kvaliteta tretmana i profilaktičkog procesa, kvalitet prevencije bolesti je nesumnjivo od velikog značaja u zaštiti javnog zdravlja.

Trenutno je prevencija stomatoloških bolesti nemoguća bez planiranja, upravljanja razvojem zdravstva i stroge kontrole kvaliteta sprovedenih aktivnosti. Rezultat implementacije sistema prevencije zavisi od niza organizacionih faktora i racionalno izgrađenog mehanizma upravljanja u ustanovi.

Nakon operacije BPH, pacijenti obično doživljavaju značajno poboljšanje simptoma BPH

Gdje, TURP – transuretralna resekcija adenoma prostate
TUIP – transuretralna incizija adenoma prostate

Ali, kao i svako liječenje, operacija može uzrokovati komplikacije nakon operacije adenoma prostate. Neke komplikacije nastaju u ranom postoperativnom periodu. Također, brojne komplikacije nakon operacije adenoma prostate nastaju nakon nekoliko mjeseci ili čak godina.

Rane komplikacije nakon operacije adenoma prostate
			Adenomektomija
Infekcija
Krvarenje koje zahtijeva liječenje
Impotencija
Retrogradna ejakulacija
Urinarna inkontinencija
Kasne komplikacije nakon operacije adenoma prostate
Strikture uretre i vrata mokraćne bešike
Potreba za ponovljenom operacijom nakon 5 godina

Infekcija genitourinarnog sistema - komplikacija nakon operacije adenoma prostate, čiji se rizik može svesti na minimum pravilnom preoperativnom pripremom i adekvatnom antibiotskom terapijom nakon operacije. Prije operacije, Vaš liječnik će naručiti opći test urina kako bi se isključile infekcije urinarnog trakta. Ako imate simptome infekcije genitourinarnog trakta ili test urina otkrije upalne stanice i bakterije, liječnik će vam propisati antibiotike prije operacije. Nakon operacije, također ćete morati nekoliko dana uzimati antimikrobne lijekove. Ako se pridržavate svih preporuka, smanjit ćete rizik od infektivnih komplikacija nakon operacije adenoma prostate.

Prvih nekoliko dana nakon operacije možete osjetiti hematuriju - krv u urinu. U pravilu, ovaj fenomen ne zahtijeva medicinsku intervenciju i rješava se sam. Nekoliko sedmica nakon transuretralne operacije, krasta (kora) nastala u području resekcije može biti odbačena, što rezultira pojavom krvi u mokraći. U pravilu se takva komplikacija nakon operacije adenoma prostate ublažava održavanjem kreveta i pijenjem puno tekućine. U rijetkim slučajevima, krvarenje koje se javlja zahtijeva liječničku intervenciju. Prekomjerno krvarenje se može javiti kod osoba s poremećajima krvarenja ili kod pacijenata koji uzimaju antikoagulanse. Prestanak uzimanja ovih lijekova 7 dana prije operacije smanjuje rizik od krvarenja nakon operacije. Ako primijetite da vam je urin tamnocrvene boje ili u njemu ima krvnih ugrušaka, obavezno se obratite svom ljekaru.

Sve muškarce zanima pitanje „Da li će operacija uticati na njihov seksualni život?“ Neki izvori navode da operacije adenoma izuzetno rijetko izazivaju komplikacije u seksualnoj sferi, dok drugi istraživači tvrde da se problemi sa seksualnom aktivnošću javljaju u 20% slučajeva.

Erekcija

Vjerovatnoća da će kirurško liječenje adenoma prostate utjecati na sposobnost postizanja erekcije je izuzetno mala. Ako ste prije operacije imali problema s postizanjem erekcije, tada tretman neće moći utjecati na obnovu potencije. Ali ako prije operacije niste imali problema s erekcijom, onda nakon operacije neće biti problema sa seksualnom aktivnošću.

Unatoč činjenici da kirurško liječenje ne utječe na sposobnost postizanja erekcije, kod mnogih muškaraca se nakon operacije adenoma prostate razvijaju komplikacije, poput retrogradne ejakulacije. Ovo stanje se naziva i "suvi orgazam". Tokom operacije uklanja se hiperplastično tkivo prostate, a prostatični dio uretre i vrata mokraćne bešike se proširuju. Stoga, tokom ejakulacije, spermatozoidi se ne kreću u mokraćnu cijev, već putuju putem najmanjeg otpora u mjehur. Prilikom mokrenja oštećeni spermatozoidi se izlučuju urinom. Retrogradna ejakulacija uzrokuje neplodnost kod muškaraca. U nekim slučajevima, ova komplikacija se može liječiti lijekom koji se zove pseudoefedrin. Pseudoefedrin poboljšava tonus mišića na vratu bešike, što sprečava spermu da uđe u bešiku.

Orgazam

Većina muškaraca tvrdi da nakon operacije nema promjena u senzacijama koje se javljaju tokom orgazma. Iako će vam trebati neko vrijeme da se naviknete na retrogradnu ejakulaciju, vaš seksualni život će biti jednako ugodan kao i prije operacije.

Urinarna inkontinencija

Komplikacija nakon operacije adenoma prostate, kao što je urinarna inkontinencija, može mučiti prvi put nakon liječenja. Važno je shvatiti da je potrebno neko vrijeme da se povrati normalna funkcija mjehura, a što duže muškarac pati od adenoma prostate, duže je potrebno da povrati kontrolu mokraće.

Da li je potrebno ponovno liječenje nakon operacije adenoma prostate?

Prilikom transuretralne adenomektomije, otvorene ili laparoskopske operacije, doktor uklanja cijelu prostatu, tako da se benigna hiperplazija prostate nakon ove operacije više ne razvija. Kod ostalih operacija uklanja se dio hiperplastičnog tkiva prostate, pa postoji mogućnost ponovnog razvoja benigne hiperplazije prostate. Nakon operacija adenoma prostate, u pravilu, nema potrebe za ponovnim liječenjem duže od 15 godina.

Samo 10% muškaraca zahtijeva revizijsku operaciju adenoma prostate.

Što se tiče minimalno invazivnih metoda liječenja adenoma prostate, kao što su mikrovalna termoterapija, transuretralna ablacija iglom i dr., može se primijetiti da je rizik od komplikacija manji nego nakon operacije, ali mnogo češće postoji potreba za ponovnim liječenjem u prvih 3-5 godina nakon zahvata.

4.9. INTOKSIKACIJA

Nećemo razmatrati intoksikaciju, koja ovisi o prirodi samog patološkog procesa i već postoji u vrijeme operacije, često usmjerena na njegovo uklanjanje. Zadržimo se na intoksikaciji koja nastaje kao posljedica operacije i na zadacima asistenta u prevenciji. Istovremeno, ovdje ćemo pod vrlo općim pojmom “opijanje” razumjeti samo kompleks različitih nepovoljnih posljedica prodora bakterija i njihovih toksina u krvne i limfne kanale, kao i produkata raspadanja tkiva koji nastaju upravo kao rezultat hirurških manipulacija. Nećemo razmatrati njihove patogenetske mehanizme, koji su često fundamentalno različiti. Također se nećemo doticati takve vrste intoksikacije koje su neizbježno povezane s karakteristikama ove kirurške intervencije (na primjer, nakon primjene direktnog portokavalnog šanta) ili s prirodom anestezije.

Nakon što smo ovako definirali intoksikaciju, zadržimo se na njenim neposrednim uzrocima. Ovi razlozi se mogu podijeliti u 2 grupe - one povezane s prisustvom lokaliziranog izvora intoksikacije i one povezane s stvaranjem novog izvora intoksikacije.

Intoksikacija u prisustvu lokalizovanog izvora nastaje kada se zaštitne barijere unište i stvore uslovi za generalizaciju procesa. Ovi uslovi su:

Otvoreni zjapeći lumeni krvnih sudova, posebno venskih pleksusa, velikih i intraorganskih vena;

Obnavljanje protoka krvi u netaknutim žilama kao rezultat odvajanja krvnih ugrušaka ili eliminacije njihove mehaničke kompresije (uništavanje zaštitne barijere lokaliziranih apscesa; eliminacija intestinalnog volvulusa sa kompresijom mezenteričnih žila);

Ulazak toksičnog sadržaja na veliku apsorpcionu površinu - mezotelni omotač visceralnog i dijafragmalnog peritoneuma.

Čisto mehanički faktori koji doprinose implementaciji prva dva stanja su povećanje pritiska u lokalizovanom žarištu intoksikacije i pojava „efekta pumpe“.

Opijenost u prisustvu lokalizovanog izvora generalizuje se pod navedenim stanjima, najčešće u sledećim situacijama:

Prilikom otvaranja intraperitonealnih i ekstraperitonealnih apscesa, inficiranih hematoma, nakupina propadanja tkiva (parapankreatitis), koji imaju izraženu infiltrativnu ili granulacijsku barijeru;

U slučaju gutanja gnoja, produkata raspadanja tkiva, sadržaja šupljih organa (posebno inficiranih ili u slučaju opstrukcije crijeva), cista itd. u slobodnu trbušnu šupljinu;

Sa detorzijom intestinalnog ili čvornog volvulusa.

Zadatak asistenta u sprječavanju intoksikacije u ovim slučajevima sličan je njegovom zadatku u sprječavanju kirurške infekcije kada postoji opasnost od razvoja difuznog peritonitisa, bakterijskog šoka itd. O pitanju preporučljivosti detorzije volvulusa ili resekcije crijeva odlučuje kirurg. Obično se prije toga izvrši punkcija i toksični sadržaji se evakuiraju iz crijeva.

Asistent bi trebao na svaki mogući način izbjegavati takve manipulacije sa salvetama unutar apscesa, koje mogu povećati pritisak tamo i uzrokovati „efekat pumpe“.

Intoksikacija povezana s stvaranjem novog izvora kao rezultat operacije, ima različite uzroke. Najčešći od njih su sljedeći:

Unošenje toksičnih dezinficijensa u trbušnu šupljinu i ranu (kada se koristi bilo koja tekućina za pranje trbušne šupljine, asistent mora lično provjeriti njihov naziv i koncentraciju čitanjem etikete na bočici; isto vrijedi i za upotrebu novokaina ili alkohola za sve vrste intraoperativnih blokada i anestezija);

Provođenje autoinfuzije (reinfuzije) inficirane krvi izlivene u trbušnu šupljinu (da bi se spriječila ova opasnost, asistent zajedno sa kirurgom procjenjuje mogućnost reinfuzije i obezbjeđuje kirurgu uslove za detaljan pregled trbušnih organa kako bi se da pravovremeno identifikuju oštećenje organa koje bi moglo poslužiti kao izvor infekcije prolivene krvi);

Čvrsta tamponada područja propadanja tkiva ili krvarenja organa i tkiva, stvarajući uslove za zadržavanje toksičnog iscjetka iza tampona sa nedovoljnim odlivanjem (prilikom tamponiranja u navedenim slučajevima asistent postavlja organe oko mjesta tampona tako da da se tamponi mogu najkraćim putem izvaditi u ranu i da ovaj kanal treba da bude što je moguće ljevkastog oblika sa bazom okrenutom ka rani kože; pri šivanju rane trbušnog zida mora obezbijediti uslove koji sprečavaju kompresiju tampone, što dovodi do narušavanja njihove drenažne funkcije i zadržavanja iscjedka koji teče pored tampona; za to se tamponi moraju širiti po cijeloj širini, ne smiju se uvijati u obliku podveza, a prst treba slobodno stati između tampona. rub tampona i šav trbušnog zida);

Upotreba preuskih drenažnih cijevi koje ne osiguravaju pravilan odljev iscjedka tkiva ili sadržaja šupljih organa i njihovih izvodnih kanala (pomoćnik mora provjeriti prohodnost drenažnih cijevi pomoću šprice s otopinom novokaina. Nakon ugradnje i fiksiranja drenaže u lumenu šupljeg organa, mora se pobrinuti da postoji odliv sadržaja i u odsustvu prepreka za odliv - začepljenje sa ugrušcima sluzi, "peska", pregiba u cevi, usisavanje bočnih prozora u cjevčici do zida organa i sl.; samo osiguravanjem odgovarajuće dekompresije šupljeg organa može se spriječiti razvoj intoksikacije u postoperativnom periodu);

Intoksikacija rane usled raspadanja tkiva isečenih i zgnječenih tokom operacije (čak i kod malih rezova, pažljive hemostaze i pouzdanog zatvaranja rane šavovima, manja intoksikacija rane u postoperativnom periodu je neizbežna; što je veći rez, veća je površina hirurško oštećenje tkiva, posebno mišića, što je više područja krvarenja, neuklonjenih hematoma, zgnječenih stezaljkama, vezanih ligaturama i lišenih dotoka krvi, osuđenih na nekrozu tkiva, to je intoksikacija rane izraženija u postoperativnom periodu; pojačava se ako hirurška rana je iz nekog razloga ostavljena nezašivena ili je slabo drenirana; može se vrlo pažljivo obaviti velika operacija, a intoksikacija rane će biti jedva izražena; loša hirurška tehnika, grubo rukovanje tkivima, tupi rezni instrumenti, loša hemostaza, uklještenje prekomjerno velikih površina tkiva u ligaturama, drobljenje mišića stezaljkama, drobljenje i tupo odvajanje tkiva umjesto njihovog rezanja dovode do teške intoksikacije rane i nakon manjih operacija; izvor intoksikacije, u pravilu, su proizvodi razgradnje tkiva slični histaminu; Da bi se spriječila intoksikacija rane, potrebno je svako moguće smanjenje obima kirurške traume i pažljiva, delikatna kirurška tehnika, koja uvelike ovisi o kvaliteti pomoći).

Poseban i nezavisan uzrok intoksikacije je postoperativna pneumonija. Uzroci upale pluća nakon operacija na trbušnim organima i trbušnom zidu su različiti. To uključuje nedostatke u preoperativnoj pripremi i vođenju postoperativnog perioda, greške u anesteziji, posebno vještačkoj ventilaciji, prirodu inicijalnog operativnog zahvata i prateće bolesti, ali sama hirurška intervencija igra važnu ulogu u nastanku upale pluća. Razmotrimo glavne razloge koji doprinose nastanku upale pluća i direktno su povezani s hirurškom tehnikom.

Trajanje operacije. Što je trbušna šupljina duže otvorena, veća je vjerovatnoća upale pluća. Jedan od razloga za njegovu pojavu je hlađenje, pa je zadatak asistenta da zagrije ventilirane organe i pokrije široku hiruršku ranu.

Područje hirurške intervencije. Što je ovo područje bliže dijafragmi, veća je vjerovatnoća razvoja upale pluća. Ograničavanje disajnih ekskurzija dijafragme stavljanjem salvete i peškira ispod nje, pritiskanjem ogledalima otežava ventilaciju pluća i doprinosi razvoju upale pluća.

Hipoventilacija zbog kompresije grudnog koša. Gore je navedeno da se asistent ne smije naslanjati na prsa pacijenta i na njih ne smije postavljati hirurške instrumente.

Refleksni efekti trbušnih organa, posebno gornjeg kata. Grubo povlačenje želuca, žučne kese, traume pankreasa i sl. dovode do razvoja subsegmentalne lobularne (diskaste) atelektaze (kolapsa) u donjim režnjevima pluća i doprinose nastanku upale pluća.

Gubitak krvi i traumatski (hirurški) šok. Gore su opisane mjere za sprječavanje ovih komplikacija.

6880 0

Operacije na plućima pune su brojnih opasnosti, posebno povezanih s primjenom složenih kirurških tehnika i poteškoćama u davanju anestezije, što ponekad dovodi do intraoperativnih komplikacija (krvarenje, hipoksija, srčana disfunkcija itd.).

S tim u vezi, izuzetno je važno pripremiti pacijente za operaciju i razviti mjere za prevenciju komplikacija i pažljivo praćenje funkcionalnih promjena u svim sistemima za održavanje života.

Mjere za sprječavanje postoperativnih komplikacija počinju se provoditi od prvih sati nakon što je pacijent prebačen u jedinicu intenzivne njege.

Kod oslabljenih bolesnika, s početnim niskim funkcionalnim rezervama zbog prateće patologije, nakon dugih i produženih kirurških intervencija, savjetuje se nastavak asistirane ventilacije.

Monitor prati puls, krvni pritisak, PO2 i PCO2, količinu izlučenog urina i centralni venski pritisak, procenjuje stanje ravnoteže vode i elektrolita, rad vakum sistema, količinu i prirodu pleuralne tečnosti koja se izdvaja kroz drenažu.

Rendgenski pregled nam omogućava da utvrdimo položaj medijastinuma nakon pneumonektomije i stanje pluća nakon resekcije. Svim pacijentima se daje vlažan kiseonik. Korekcija se provodi kada se otkriju promjene, uključujući sanitarnu bronhoskopiju u slučaju hipoventilacije operisanog pluća.

Poboljšanje operativne tehnologije

Poboljšanja hirurških tehnika i anestezije, kao i složena i patogenetski zasnovana intenzivna nega pre i u ranom periodu posle operacije doprineli su smanjenju incidencije postoperativnih komplikacija poslednjih godina: u vodećim torakalnim klinikama ona ne prelazi 20%.

VMNIOI ih. P.A. Herzen od 3725 pacijenata operisanih 1960-1997. kod karcinoma pluća postoperativne komplikacije su uočene kod 711 (19%): od 1960. do 1979. kod 28,6%, od 1980. do 1997. kod 16,5% pacijenata. Priroda postoperativnih komplikacija primjetno se promijenila: bronhijalna fistula i empiem pleure uočavaju se 3 puta rjeđe, a kardiovaskularno zatajenje se rjeđe.

Istovremeno se češće razvijaju upala pluća i atelektaza, što se objašnjava povećanjem udjela resekcija pluća.

Na učestalost i prirodu postoperativnih komplikacija značajno utiču obim hirurške intervencije, dob i pridružene prateće bolesti. Komplikacije se češće javljaju nakon produženih i kombinovanih pneumonektomija, palijativnih operacija i kod operisanih pacijenata starijih od 60 godina.

Na osnovu materijala V.P. Harčenko i I.V. Kuzmina (1994), nakon hirurškog i kombinovanog lečenja 2161 bolesnika sa karcinomom pluća, komplikacije su konstatovane kod 437 (20,2%): nakon pneumonektomije - u 30,1%, lob i bilobektomije - u 18,4%, ekonomične resekcije - u 12,4% i probna torakotomija - u 5,9%.

Slične podatke iznosi M.I. Davidov i B.E. Polotsky (1994), prema kojoj su se postoperativne komplikacije razvile kod 302 (26,4%) od 1145 operisanih pacijenata u periodu od 1980. do 1992. godine: nakon pneumonektomije - u 31,3%, lobektomije - u 26,1%, ekonomične resekcije - u 18,4% i eksplotomije u eksploataciji. 11,6%.

U većini vodećih svjetskih torakalnih klinika, gdje se izvode složene hirurške intervencije karcinoma pluća, uključujući proširene i kombinovane pneumonektomije sa resekcijom bifurkacije dušnika, atrija, zida grudnog koša, bronhoplastičnim operacijama, i dalje je učestalost postoperativnih komplikacija. ostaje na nivou od 15-25 %.

Niže stope, kao što neki kirurzi s pravom primjećuju, “ne ukazuju uvijek na idealno organiziran hirurški rad, jer mogu ukazivati ​​na prestrog odabir pacijenata za operaciju, pretjeranu opreznost kirurga, a ponekad i loše obračunavanje komplikacija”.

Inače, niska stopa postoperativnih komplikacija se obično bilježi nakon standardnih operacija kod pacijenata mlađih od 60 godina, ali u isto vrijeme i sa visokim postotkom probnih torakotomija.

Glavne (početne) komplikacije koje nastaju nakon operacije su bronhopleuralne (bronhijalna fistula, neuspjeh interbronhijalne anastomoze), plućne (pneumonija, poremećena funkcija drenaže bronha, atelektaza) i kardiovaskularne (kardiovaskularna insuficijencija, tromboembolija plućnih žila i drugih plućnih žila).

Pridružene komplikacije u vidu akutne respiratorne insuficijencije, upale pluća, pleuralnog empiema i arozivnog krvarenja pri formiranju pleurobronhalnog zamaha mogu odrediti tok glavne postoperativne komplikacije, težinu stanja pacijenta i biti direktni uzrok smrti.

Bronhopleuralne komplikacije

Bronhopleuralne komplikacije (zatajenje panjeva bronha ili bronhijalna fistula, neuspjeh anastomoze tijekom rekonstruktivne plastične operacije na bronhima i dušniku, empiem pleure) spadaju među najteže i najopasnije.

Preduvjeti za nastanak komplikacija su karakteristike i pogreške hirurške tehnike, poremećena opskrba krvlju zidova bronha, infekcija pleuralne šupljine i niske reparativne sposobnosti organizma. Ove komplikacije su teške i uzrokuju značajne poteškoće u liječenju. Prevencija razvoja bronhopleuralnih komplikacija je najvažniji zahtjev u operaciji karcinoma pluća.

Donedavno, empiem bronhijalne fistule pleure, uočen u 2-16% pacijenata nakon pneumonektomije, bio je glavni uzrok smrti u postoperativnom periodu.

Na osnovu materijala V.P. Harčenko i I.V. Kuzmina (1994), neuspjeh patrljka glavnog bronha i traheobronhijalna anastomoza razvili su se kod 9,8% pacijenata, a tijekom 25 godina ta se brojka općenito neznatno promijenila (unutar 4,6-11,6%). Nakon palijativnih pneumonektomija ova komplikacija je registrovana kod 20% pacijenata, a nakon radikalnih operacija - kod 9,3%.

Nakon preoperativne terapije zračenjem klasičnom metodom frakcioniranja doze, bronhijalna fistula se javila u 14,2% slučajeva, u odsustvu zračenja - u 8,4%.

S.P. Vester i dr. (1991) su prijavili formiranje 33 (1,7%) bronhijalne fistule nakon 1773 različite operacije na plućima, od kojih su 23 nastale nakon 506 pneumonektomija, što je 4,5%. 20 pacijenata je primilo preoperativnu terapiju zračenjem ili kemoterapiju.

L.P. Faber i W. Piccione (1996) identifikuju opšte (sistemske) i lokalne faktore koji doprinose nastanku bronhijalne fistule, posebno kod pacijenata sa karcinomom pluća. Uobičajeni faktori su oslabljeno tijelo pacijenta i uvijek prisutnost posljedica upalnog procesa.

Gotovo svi pacijenti sa karcinomom pluća su pothranjeni, a reparativne sposobnosti njihovog tijela su često niske. U slučaju centralnog karcinoma sa rastom endobronhalnog tumora, razvija se pneumonitis s kroničnom infekcijom.

Neoadjuvantna terapija zračenjem ili kemoterapija slabi i iscrpljuje pacijentov organizam, često je praćena leukopenijom, uzrokuje destrukciju malih krvnih žila i fibrozu tkiva, što također negativno utječe na zacjeljivanje patrljka bronha.

D.K. Kaplan et al. (1987) također ukazuju na takve uzroke bronhijalne fistule kao što su devaskularizacija zbog prekomjerne disekcije peribronhijalnog tkiva, peribronhijalna infekcija uzrokovana upotrebom neapsorbirajućeg materijala za šivanje, kronični bronhitis, loše podudaranje sluzokože, dugačak patrljak i nedovoljno iskustvo hirurg.

Incidencija ove komplikacije nesumnjivo zavisi od obima hirurške intervencije, načina šivanja i ileurizacije panja bronha. Da bi se to spriječilo, preporučuje se da se patrljak ostavi što kraće, održava vaskularizaciju bronha i što manje ga ozljeđuje tokom procesa izolacije i obrade.

Primenom uređaja za klamanje i različitim metodama pleurizacije patrljka bronha, poboljšanjem preoperativne pripreme i postoperativnog vođenja pacijenata (sanitetska bronhoskopija i dr.) doprineli su značajnom smanjenju incidencije nastanka bronhijalne fistule.

Međutim, nade koje su se polagale u mehaničko šivanje panja bronha domaćim aparatima nisu bile u potpunosti opravdane, jer ova metoda ima niz nedostataka. Kada se nanese mehanički tantalski šav, zidovi bronha se zgnječe čeljustima klamerice; često nisu sve spajalice savijene ispravno, često ostavljajući dugačak panj, posebno s lijeve strane.

Manualno liječenje bronha je lišeno ovih nedostataka: moguće je formiranje kratkog batrljka (koji eliminira stvaranje velike slijepe vrećice), čija se revaskularizacija odvija brže, uz manje narušavanja trofizma; liječenje bronha može biti izvedeno uz minimalnu traumu.

Primjena tehnike ručne obrade bronha razvijene u Moskovskom istraživačkom institutu za ortopediju im. P.A. Herzen tokom pneumonektomije i resekcije pluća, doveo je do značajnog smanjenja incidencije postoperativnih bronhopleuralnih komplikacija: ako je u periodu od 1960. do 1980. godine incidencija formiranja bronhijalne fistule iznosila 7,9% u odnosu na broj operisanih, onda je tokom perioda od 1981. do 1997. godine ova komplikacija je pronađena kod samo 1,8% pacijenata.

Dehiscencija šava ili bronhijalna fistula i dalje je uobičajena nakon produženih i kombiniranih pneumonektomija, posebno onih koje uključuju resekciju bifurkacije traheja.

Nakon tipične pneumonektomije i resekcije pluća, otkazivanje panja je zabilježeno u samo 1% pacijenata. U mnogim torakalnim klinikama uočen je trend pada incidencije bronhijalne fistule.

Glavna komplikacija tokom lobektomije s kružnom resekcijom bronha je neuspjeh interbronhijalne anastomoze: njena učestalost varira u velikoj mjeri - od 2-5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. et al., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) do 7-10% (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Ova komplikacija se obično javlja 2-4 sedmice nakon operacije. Prema konsolidovanim podacima iz 18 klinika širom svijeta, koje sumira R.S. Dobrovolsky (1983), ova komplikacija je uočena u prosjeku kod 63 (4,1%) od 1546 pacijenata.

U MNIIOI im. P.A. Herzen, nakon 215 lobektomija sa kružnom resekcijom bronha, kod 4 (1,9%) bolesnika utvrđeno je neuspjeh interbronhijalne anastomoze. U patogenezi ove komplikacije značajne su greške u hirurškoj tehnici, prevelika napetost pri formiranju anastomoze, adaptacija zašivenih rubova bronha, kao i neadekvatna sanitacija traheobronhalnog stabla.

Kako bi se spriječile komplikacije, bronhi se križaju duž ligamenta bez narušavanja integriteta hrskavičnih poluprstenova, linija anastomoze je prekrivena preklopom kostalne pleure na pedikuli, fiksiranom na bronhije zasebnim prekinutim šavovima ili MK- 8 biološki ljepilo.

Kasne komplikacije bronhoplastičnih operacija uključuju stenozu anastomoze (granulacija, cicatricial), koja se opaža kod 10-30% pacijenata (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. et al., 1993; Tsuchiya R., 1995; Piccione L. W., 1996). Nakon lobektomije sa kružnom resekcijom bronha, ova komplikacija se razvila kod 41 (19%) bolesnika, od kojih je 8 (3,7%) imalo cicatricijalnu stenozu.

Kod svih pacijenata granulaciona stenoza je otklonjena elektro- i (ili) laserskom koagulacijom kroz kruti ili fiber-optički bronhoskop. Jednom pacijentu, nakon srednje lobektomije sa resekcijom bronha srednjeg i donjeg režnja zbog cicatricijalne stenoze, urađena je reoperacija - donja lobektomija uz očuvanje gornjeg režnja.

Poboljšanja hirurških tehnika, dobra adaptacija anastomoze i upotreba savremenog šavnog materijala doprineli su značajnom smanjenju incidencije stenoza, posebno cicatricijalne stenoze. Literatura sadrži zapažanja o uspješnoj upotrebi proteza (Tsuchiya R., 1996.) i reoperaciji u obliku završne pneumonektomije (Ginsberg R., 1998.).

Podnio R.A. Gagua (1990), otkazivanje panja bronha nakon pneumonektomije urađene zbog karcinoma pluća dogodilo se u 12,3% slučajeva. Primjena metode ručnog liječenja bronha bez panja, razvijene na Moskovskom onkološkom institutu nazvanog. P.A. Herzen, omogućio je autoru da značajno smanji incidencu ove komplikacije u odnosu na ovaj pokazatelj kada se koristi mehanička metoda (2,3 i 15,2%, respektivno). Kod "patchwork" metode liječenja panja bronha nije došlo do njegovog neuspjeha.

K. Al-Kattan i dr. (1994) su i zagovornici ručne obrade patrljka bronha. Nakon pneumonektomije polipropilenom, ova komplikacija se javila samo kod 7 (1,3%) od 530 pacijenata. Kod pacijenata starijih od 60 godina i nakon neoadjuvantne terapije zračenjem ili kemoterapije, panj bronha je bio prekriven pleurom, azigos venom i perikardom.

Drugi kirurzi u tu svrhu koriste interkostalne mišiće s istoimenom arterijom (Rendina E.A. et al., 1994), prednji skalanski mišić (Pairolero R.S. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), medijastinalnu pleuru sa perikardijalnim masnim tkivom ili timusnom žlijezdom (Faber L.R., Piccione W., 1996), omentumom (Mathisen D.J., 1988).

Tehnika hardverskog liječenja bronha postala je široko rasprostranjena u inozemstvu. Postoje pristalice i protivnici ove metode, koji preferiraju ručno šivanje. Rezultate uporedne procjene efikasnosti mehaničkih i ručnih šavova objavili su švedski hirurzi A. Peterffy i H E. Calabrese (1989).

Od 298 pacijenata, polovina je koristila američku klamericu TA-30, a drugoj polovini bronh je šivan običnim ručnim šavovima pomoću hromiranog catguta. Bronhijalna fistula se razvila kod 1 odnosno 3% pacijenata.

Autori su zaključili da je primjena mehaničkih šavova brža, ne stvaraju uvjete za infekciju pleuralne šupljine, a osiguravaju ravnomjerno i čvrsto zatvaranje lumena bronha uz manje cirkulacijske poremećaje u njegovom panju.

U operaciji karcinoma pluća postoje situacije kada je korištenje metode hardverskog liječenja tijekom pneumonektomije apsolutno kontraindicirano: prvi je tumor koji zahvaća glavni bronh T2 odnosno T3, drugi je neoadjuvantno zračenje ili kemoterapija.

U prvoj situaciji, šivanje bronha aparatom ne osigurava potreban onkološki radikalizam, a uz ručnu obradu i presjek bronha skalpelom (ili plazma skalpelom), hitno histološko ispitivanje tkiva smještenih uz rub resekcije. , ako je potrebno, moguća je resekcija dušnika ili bifurkacija.

U drugoj situaciji, metodom ručnog tretmana bronha bez panjeva, otklanjaju se patološke promjene koje nastaju nakon terapije zračenjem, zbog čega se ne povećava incidenca formiranja bronhijalne fistule, što prema našim podacima i materijalima. kod mnogih hirurga, javlja se kada se nanese hardverski šav.

Metode liječenja ove komplikacije su široko obrađene u literaturi. Treba samo napomenuti da je za male fistule (do 4 mm), posebno one nastale nakon lobektomije, djelotvorno i uvođenje krioprecipitata i trombina kroz fibrobronhoskop (Torre M., 1994).

Empijem pleure

Još jedna teška gnojna komplikacija koja se javlja nakon operacije raka pluća je empiem pleure. O empiemu pleure kao samostalnoj komplikaciji možemo govoriti samo u odsustvu znakova bronhijalne fistule. Prema različitim autorima, učestalost ove komplikacije varira od 1,2 do 12% (Pavlov A.S. et al., 1979).

Smatra se da patogena flora prodire u pleuralnu šupljinu iz patrljka bronha kroz ligaturne “kanale” ili egzogeno tokom intervencije prilikom odvajanja pleuralnih adhezija ili oštećenja plućnog tkiva sa žarištima upale.

U našim zapažanjima, akutni pleuralni empiem bez bronhijalnog zamaha uočen je kod 1,6% pacijenata: nakon proširene i kombinovane pneumonektomije - u 2,1%, nakon pneumonektomije - u 1,9%, nakon lobektomije - u 0,5%. M.I. Davidov i B.E. Polotsky (1994) navodi slične brojke - 1,7; 1.6; 2 i 0,6% respektivno.

Posljednjih godina se smanjila učestalost empijema pleure. Tome je doprinijela intraoperativna sanacija bronhijalnog stabla, aseptična intervencija, naprednija tehnika šivanja panja bronha, pažljiv tretman plućnog tkiva i racionalna drenaža pleuralne šupljine u postoperativnom periodu.

Potreba za drenažom pleuralne šupljine nakon pneumonektomije je još uvijek kontroverzna. Ne smatramo obaveznim zbrinjavanje bolesnika sa suvom pleuralnom šupljinom, a istovremeno ne vidimo nikakvu opasnost u njenoj drenaži zbog mogućnosti značajnog pomaka medijastinuma, infekcije i odstranjivanja eksudatom. velika količina proteina, koji je plastični materijal prilikom obliteracije pleuralne šupljine.

Na Odeljenju za plućnu onkologiju Moskovskog istraživačkog instituta za ortopediju. P.A. Herzen, pleuralna šupljina nakon pneumonektomije se drenira 24 sata kako bi se pažljivo dinamički kontrolisala priroda i brzina unosa tečnosti. Svrsishodnost uklanjanja pleuralne tekućine je također zbog činjenice da često prvog dana sadržaj hemoglobina u eksudatu doseže 150-200 g/l. Drugog dana se njegov nivo smanjuje, ali se stepen hemolize povećava, a apsorpcija produkata razgradnje hemoglobina uzrokuje hipertermiju.

Sa ovih pozicija, prijedlog I.S. Kolesnikova i dr. (1975) drenirati pleuralnu šupljinu nakon pneumonektomije čini se vrlo logičnim, pogotovo jer moderni aspiratori OP tipa omogućavaju održavanje potrebnog vakuuma i izbjegavanje opasnosti karakteristične za Bulau tehniku.

Narednih dana eksudat se uklanja samo prema strogim indikacijama (infekcija eksudata, pomicanje medijastinalnih organa na „zdravu“ stranu u kombinaciji sa kardiopulmonalnim poremećajima zbog prekomjernog nakupljanja tekućine).

Drenaža pleuralne šupljine nakon resekcije pluća ima i druge ciljeve: potpuno uklanjanje plinova i tekućine iz pleuralne šupljine, rano i potpuno širenje pluća.

U MNIIOI im. P.A. Herzen, za drenažu pleuralne šupljine nakon resekcije pluća koriste se dva gumena drena koja se ugrađuju u predjelu dna pleuralne šupljine i kupole pleure. Indikacija za uklanjanje odvoda je prestanak ispuštanja tečnosti i gasa kroz njih.

Trajanje drenaže je u prosjeku 2-4 dana. Upotreba crvene gume porozne mikrostrukture kao drenaže dovodi do činjenice da je 2-3. dana drenaža potpuno začepljena ugruškom. U tom smislu korištene su silikonske drenaže koje su postavljene od kupole pleuralne šupljine do koštano-dijafragmatičnog sinusa duž prednje i stražnje površine pluća.

Dvolumenske polimerne cijevi se također uspješno koriste kao drenaže. Koristeći ovu tehniku, plin i tekućina se oslobađaju duž velikog užeta dvolumenske drenaže. Kroz rupu u pregradi između užadi u području pleuralnog kraja drenaže, uz malo uže komunicira se vakuum, zbog čega atmosferski zrak struji kroz njega, prolazeći kroz antiseptičku otopinu. Ulazi kroz rupu u veliko uže i uklanja se pomoću uređaja za usisavanje.

Tako se stvara dvostruki tok mješavine plina i tekućine: zraka kroz tanki kanal, plina i tekućine kroz veliki. Vakuum u pleuralnoj šupljini kontroliše se visinom vodenog stuba u tegli sa antiseptičkim rastvorom. Kod metode drenaže korištenjem silikonskih drenaža koje rade na principu dvostrukog toka, u pravilu nema potrebe za naknadnim probijanjem.

Prednost ovog drenažnog uređaja u odnosu na druge je konstantno čišćenje lumena drenaže mešavinom gasa i tečnosti, što obezbeđuje duže trajanje efektivne drenaže kaviteta.

Srčani poremećaji

U postoperativnom periodu mogu se razviti komplikacije povezane sa srčanom disfunkcijom – kardiovaskularno zatajenje.

Upotreba osnovnih hemodinamskih parametara, uključujući elektrokardiografsko praćenje, može pomoći u identifikaciji osnovne srčane insuficijencije ili stanja. Provođenje kardiotonične terapije (srčani glikozidi, anabolički hormoni - kokarboksilaza, zvončići, verapamil, korglikon u kombinaciji sa donorom sulfhidrilne grupe unitiolom) neophodno je za prevenciju kardiovaskularnog zatajenja.

Za tahikardiju i smetnje provodljivosti kao što su ektopična žarišta ekscitacije miokarda koriste se preparati kalijuma i folne kiseline (polarizirajuća smjesa, antiartritični lijekovi).

Uočili smo akutnu kardiovaskularnu insuficijenciju kod 75 (2%) operisanih pacijenata. Nakon produženih i kombiniranih pneumonektomija ova se komplikacija razvijala 2,2 puta češće nego nakon tipičnih pneumonektomija, a 3 puta češće nego nakon lobektomija.

Obično se javlja kod pacijenata starijih od 60 godina i kod pacijenata sa pratećim bolestima i stanjima kao što su koronarna insuficijencija, ateroskleroza, hipertenzija i EKG promene nakon infarkta miokarda. Metode za prevenciju i liječenje kardiovaskularnog zatajenja su dobro poznate.

Prevencija ove komplikacije sastoji se u liječenju popratnih kardiovaskularnih bolesti prije operacije, odabiru adekvatne metode liječenja i obima resekcije pluća. Ovo je izuzetno važno kod pacijenata starijih od 60 godina i kada se planira kombinirano liječenje s preoperativnom radioterapijom ili kemoterapijom.

Karakteristika tijeka postoperativnog razdoblja tijekom kombinirane pneumonektomije s resekcijom atrija je arterijska hipotenzija, čiji je uzrok, po svemu sudeći, nedostatak adekvatne funkcije reseciranog lijevog atrija. Kardiotonična terapija (srčani glikozidi, antiaritmici) postepeno dovodi do normalizacije hemodinamike.

Nakon operacija na plućima često se razvija akutna respiratorna insuficijencija čiji su uzroci aspiracija sputuma i poremećena drenažna funkcija bronhija, alveolarno-respiratorno zatajenje zbog zatajenja preostalog dijela pluća, upala pluća, poremećena respiratorna biomehanika zbog na rezidualni efekat relaksanata i depresiju respiratornog centra analgeticima. Liječenje se svodi na uklanjanje osnovnog uzroka.

Zbog široke upotrebe lobektomija, postoperativna pneumonija je sada počela zauzimati jedno od vodećih mjesta među komplikacijama. Glavni razlozi njihovog razvoja su narušavanje drenažne funkcije bronha, traumatske ozljede i poremećaji vaskularizacije preostalog plućnog tkiva, neriješene atelektaze, a predisponirajući faktori su kronične upalne bolesti pluća, emfizem i bronhitis.

Incidencija upale pluća zavisi i od dubine i trajanja anestezije, kao i od grešaka u njenoj primeni. Ova komplikacija nakon resekcije pluća uočava se 4 puta češće nego nakon pneumonektomije - u 11,7 odnosno 3% pacijenata.

Prevencija upale pluća

Preoperativna prevencija pneumonije sastoji se od psihološke pripreme pacijenta kako bi se osiguralo njegovo svjesno, aktivno ponašanje u ranom postoperativnom periodu.

Neophodna je sanacija žarišta infekcije, ublažavanje akutnog bronhitisa, proučavanje mikroflore bronhijalnog stabla kako bi se osigurala ciljana antibakterijska terapija u budućnosti, sanacija usne šupljine i respiratornog trakta, do uključivo sanitarne bronhoskopije. Vrlo je važno spriječiti pacijenta od hipotermije dok ostane nepokretan na operacijskom stolu duže vrijeme.

Intraoperativna prevencija pneumonije sastoji se od sprečavanja aspiracije sputuma i krvi u inhalacijski trakt prilikom otvaranja lumena bronha, besprijekorne hirurške tehnike, pažljivog tretmana očuvanih dijelova pluća, ponovljene sanacije bronhijalnog stabla tokom anestezije i obaveznog ispravljanja pluća. na operacionom stolu na kraju hirurške intervencije.

Aktivna provedba mjera za sprječavanje razvoja upale pluća u postoperativnom periodu također ima važan cilj - prevenciju akutne respiratorne insuficijencije. U postoperativnom periodu razvija se složen skup respiratornih poremećaja. Da bi se okarakterisale, koriste se izrazi „opstruktivni“, „restriktivni“ i „mešoviti“.

Od odlučujućeg značaja u prevenciji razvoja pneumonije nakon operacije su osiguranje adekvatne prohodnosti dušnika i bronha, posebno nakon traheobronhoplastičnih operacija i kod pacijenata koji su podvrgnuti preoperativnom zračenju, kao i poboljšanje mikrocirkulacije u plućnoj cirkulaciji, stimulacija imunoloških i reparativnih procesa.

Prevencija problema s disanjem

Glavne mjere za prevenciju poremećaja disanja i upale pluća s kasnijim razvojem respiratorne insuficijencije su visokokvalitetna analgezija, sanacija bronhijalnog stabla, razrjeđivanje bronhijalnog sekreta, stimulacija kašlja, poboljšanje reoloških svojstava krvi i sprječavanje grčeva. plućnih kapilara, tj. Postoje mnoge opće mjere za sprječavanje opstruktivnih i restriktivnih poremećaja.

Posebno mjesto u prevenciji upale pluća i respiratorne insuficijencije zauzima analgezija u postoperativnom periodu. Njegove moderne metode uključuju održavanje stalne koncentracije anestetika u krvi i produženu epiduralnu anesteziju (lidokain, morfij). Ove metode se koriste u prvih 3-5 dana nakon operacije.

U budućnosti je preporučljivija upotreba ne-narkotičnih analgetika (baralgin, analgin), posebno u kombinaciji s neurolepticima i sredstvima za smirenje. Višekomponentna priroda opće anestezije u svim fazama osigurava blokadu odgovora različitih dijelova tijela na hiruršku traumu i ne uzrokuje dugotrajnu postanestezijsku centralnu depresiju.

Adekvatna analgezija omogućava ranije aktiviranje pacijenta (drugog dana mora sjediti u krevetu, a trećeg dana mora se kretati po odjelu), izvoditi vježbe disanja i pruža mogućnost značajnog povećanja intratorakalnog pritisak, koji je neophodna komponenta kašlja.

Povećanje prozračnosti pluća olakšava se izvođenjem sesija potpomognute umjetne ventilacije, naduvavanjem gumenih igračaka za pacijenta i stvaranjem povećanog otpora pri izdisaju. Iste ove mjere su od velike važnosti u sprječavanju ekspiratornog zatvaranja disajnih puteva.

Kod upotrebe disanja sa povećanim otporom na izdisaj, brojni autori preporučuju upotrebu fitoncida (luk, bijeli luk, ekstrakt eteričnog ulja iz borovih iglica) u poluotvorenim sistemima, koji pomažu u smanjenju učestalosti i težine uzlaznog bronhitisa, kao i inhalacionu terapiju.

U posljednje vrijeme sve više koristimo ultrazvučne inhalatore, koji imaju niz prednosti u odnosu na parne inhalatore kisika. Maksimalna disperzija aerosola (1-2 mikrona) i mogućnost upotrebe nekoliko lijekova i zagrijavanja eliminiraju iritaciju sluznice traheobronhalnog stabla.

Kod visokog viskoziteta sputuma, kada je inhalacija antiseptika neefikasna, preporučljivo je koristiti mukolitike (mukomist, acetidcistein, mistabron, dornaza, kimotripsin), koji razrjeđuju sputum razbijanjem sumporovodičnih veza kiselih sulfamucina i mucopolisacchares.

Kod trahsobronhitisa efikasnije su kombinacije ovih lijekova sa bronhodilatatorima (alupent, euspiran, novodrin, ksantini) i antihistaminicima. Deterdženti (Thermopsis, jodidi) i aerosoli surfaktanata (Admovon, Elivir) takođe utiču na bronhijalni sekret. Potonji lijekovi pospješuju odvajanje sputuma zbog efekta emulzije.

Skup mjera koje se provode za sprječavanje razvoja poremećaja mikrocirkulacije krvi i postoperativne upale pluća uključuje lijekove koji poboljšavaju reološka svojstva krvi - trental, aminofilin, acetilsalicilna kiselina, dibazol, reopoligljukip.

Poremećaji cirkulacijske homeostaze nakon operacije pluća najčešće su posljedica neadekvatne nadoknade krvi tokom operacije. Shodno tome, stalno utvrđivanje gubitka krvi i adekvatna kompenzacija glavni su uslovi za prevenciju poremećaja u cirkulacijskom sistemu.

Od trenutno postojećih metoda za mjerenje operativnog gubitka krvi, modifikacija metode težine je prilično precizna. U MNIIOI im. P.A. Herzen u tu svrhu koristi kontejner za sakupljanje utrošenog materijala i platformu za sterilni materijal, koji su postavljeni na dva nivoa platforme za vaganje polužnih vaga.

Posebne protivutege omogućavaju vam da odredite gubitke do 3 kg bez pražnjenja kontejnera. Gubitak krvi se može mjeriti kontinuirano bez potrebe za posebnim osobljem.

Sastav infuzijskog medija odabire se ovisno o volumenu hirurškog gubitka krvi. Kada se smanjuje volumen cirkulirajuće krvi(OTSK) Kod 25-50% odnos volumena transfuzirane krvi i koloida nije od fundamentalnog značaja, preporučljivo je ne dozvoliti da se hematokritni broj smanji ispod 30%.

Bolje je dovesti hemodiluciju na 20% i zamijeniti 20-25% gubitka krvi svježom krvlju. Takva taktika zamjene krvi nam omogućava da postignemo da deficit volumena krvi u odnosu na početni bude 8% nakon lobektomije i 5,5% nakon pneumonektomije. Deficit volumena krvi u velikoj mjeri ovisi o traumatskoj prirodi operacije i odnosu između brzine gubitka krvi i brzine nadomjestka krvi.

Zagrijavanje infuzionih otopina dovodi do značajnog povećanja temperature perifernih tkiva i smanjenja deficita volumena krvi na kraju operacije. Sveobuhvatna nadoknada hirurškog gubitka krvi osigurava nesmetan rad i tok postoperativnog perioda.

Stimulacija imunoloških snaga i reparativnih procesa vrši se transfuzijom imunizirane plazme, gama globulina, svježe citrirane krvi, primjenom imunofana, T-aktivina, kompleksa vitamina, obezbjeđivanjem adekvatne ishrane pacijenta.

Tromboembolija plućne arterije i cerebralnih sudova

Tromboembolija plućne arterije i cerebralnih žila jedna je od najopasnijih komplikacija u operaciji karcinoma pluća. Donedavno je ova komplikacija bila fatalna u gotovo svim slučajevima. Čest uzrok njegovog razvoja je tromboza vena donjih ekstremiteta.

Na osnovu materijala V.P. Harčenko i V.P. Kuzmina (1994), plućna embolija se javila kod 12 (1,9%) od 624 bolesnika nakon pneumonektomije i kod 15 (1,3%) od 1198 nakon lobektomije; svi pacijenti koji su razvili ovu komplikaciju su umrli. Razlozi za njegov razvoj bili su kršenje sistema zgrušavanja krvi, tromboflebitis vena donjih ekstremiteta i zdjelice, fibrilacija atrija.

Od 3725 pacijenata operisanih od 1960. do 1997. godine, tromboemboliju smo uočili kod 20 (0,5%): kod njih 13 (0,3%) ova komplikacija je bila uzrok smrti. Češće se razvija nakon produženih operacija i kod pacijenata starijih od 60 godina.

Prevencija tromboembolije svodi se na sljedeće mjere. Podnio B.C. Savelyeva (1978), reopoliglucin (10 ml/kg) u kombinaciji sa heparinom (0,7-1,4 U/kg) blokira adhezivno-agregirajuću funkciju trombocita i sprečava nastanak venske tromboze čak i ako su venska stabla i vaskularni šav na njima. oštećena.

Važna tačka u prevenciji poremećaja u sistemu homeostaze je smanjenje aktivnosti faktora koagulacije plazme i njihovih prokoagulanata. U tu svrhu koriste se antagonisti vitamina K; lijekovi izbora su sinkumar i neodikumarin.

Glavni smjer u prevenciji ove komplikacije je primjena doza heparina ispod praga (2500 jedinica svakih 6 sati). Heparin, koji se koristi u takvim dozama, ne izaziva hemoragijske komplikacije, normalizuje koagulaciju krvi i eliminiše neravnotežu sa antikoagulansnim sistemom po povratnoj vezi.

U MNIIOI im. P.A. Herzen, u cilju prevencije tromboze i tromboembolije, posebno kod pacijenata starijih od 60 godina, koristi sljedeću metodu terapije heparinom. 2 sata prije operacije pacijentu se subkutano daje 5000 jedinica heparina. Primjena lijeka u naznačenoj dozi ne dovodi do povećanja volumena kirurškog gubitka krvi.

U postoperativnom periodu nastavlja se davanje heparina u dozi od 2500 jedinica 4 puta dnevno tokom 5-7 dana. Naravno, medikamentozna korekcija se kombinuje sa ranom fizičkom aktivnošću pacijenta (pomeranje udova, rano ustajanje), masažom mišića donjih ekstremiteta, korekcijom hipocirkulacije i hipodinamije krvožilnog sistema. Kod proširenih vena donjih ekstremiteta potrebno je koristiti elastične zavoje prije, za vrijeme i nakon operacije.

Sprovođenje sveobuhvatnih preventivnih mjera omogućilo je u protekle dvije decenije (1980-1997) značajno smanjenje incidencije ove teške komplikacije, koja se razvila kod samo 2 od 1971 bolesnika i uspješno je otklonjena.

Intrapleuralno krvarenje

Intrapleuralno krvarenje nakon operacije pluća javlja se u 1,1-2,7% pacijenata. Izvori krvarenja su sudovi pleuralnih adhezija i medijastinalnog tkiva, interkostalna arterija ili vena, žila donjeg plućnog ligamenta, bronhijalna arterija, a rijetko i plućna arterija.

Uzrok postoperativnog intrapleuralnog krvarenja može biti i poremećaj zgrušavanja krvi - diseminirana intravaskularna koagulacija (ICE)- sindrom. Incidencija ove komplikacije ne zavisi od starosti pacijenta, kliničkog i anatomskog oblika raka, lokacije tumora, prirode i obima operacije. Utvrđeno je povećanje incidencije intrapleuralnog krvarenja tokom preoperativnog zračenja.

Dakle, prema V.P. Harčenko i I.V. Kuzmina (1994), nakon pneumonektomije ova komplikacija se javila u 2,4% bolesnika, uz hirurško liječenje u 1,5% i kombinirano liječenje u 5,4%, a nakon lobektomije u 1,7 i 2,3% bolesnika.

U MNIIOI im. P.A. Herzena, nakon 3725 urađenih operacija raka pluća, kod 55 (1,5%) pacijenata dijagnosticirano je intrapleuralno krvarenje. Kod 10 pacijenata izvor krvarenja su male žile pleuralne adhezije zida grudnog koša i dijafragme, kod jednog - interkostalna arterija, kod jednog - patrljak plućne arterije, kod 18 - lokalna fibrinoliza i konzumptivna koagulopatija, a kod 25 pacijenata, uzrok i očigledan izvor krvarenja tokom retorakotomije nije utvrđen i nakon operacije krvarenje je prestalo.

Rana dijagnoza krvarenja olakšana je prisustvom drenaže u pleuralnoj šupljini, što omogućava određivanje brzine gubitka krvi i hematokritnog broja pleuralne tekućine tokom vremena. Klinički simptomi hipovolemije, koji se javljaju kasnije, ukazuju da je već došlo do sloma kompenzacijskih mehanizama kardiovaskularnog sistema (hemička i cirkulatorna hipoksija).

Kod 33 bolesnika, zbog nestabilnosti hemodinamskih parametara nakon infuzijske terapije, izostanak smanjenja brzine gubitka krvi kroz drenaže (200 ml/h u prva 4 sata nakon operacije), visok hematokritni broj u pleuralnoj tekućini. (više od 50% ovog pokazatelja u cirkulirajućoj krvi) i odsustvo U slučaju indikacija koagulopatije (DIC sindrom), retorakotomija je urađena u roku od 8 sati nakon operacije sa dobrim rezultatom.

Krvarenje je otklonjeno, nije bilo gnojnih komplikacija (empijema). Samo jedan pacijent je podvrgnut reretorakotomiji sa povoljnim ishodom.

Kod 16 pacijenata brzina gubitka krvi iznosila je u prosjeku 190 ml/h i smanjivala se tokom terapije, a hematokrit pleuralne tekućine bio je jednak 15-20% ovog pokazatelja u cirkulirajućoj krvi. Korištena je konzervativna taktika. Učinkovitost konzervativnog liječenja (infuzija svježe donorske krvi, svježe smrznute koncentrovane plazme, primjena inhibitora fibrinolize, krioprecipitata, mase trombocita) potvrđena je smanjenjem brzine gubitka krvi, hematokrita u pleuralnoj tekućini i povećanjem u krvlju koja kruži.

Urađena je rendgenska kontrola kako bi se isključila zgrušana krvarenja. Kod svih ovih pacijenata je zaustavljeno krvarenje.

Konačno, kod 6 pacijenata kasno je i intrapleuralno krvarenje otkriveno kasno ili je postavljena netačna dijagnoza. Liječenje je provedeno za akutnu srčanu insuficijenciju, čiji su glavni patogenetski faktori u razvoju hipovolemijska hipotenzija i pomak medijastinalnih organa masivnim koaguliranim hemotoraksom.

Svi ovi pacijenti pripadaju prvom periodu operacije karcinoma pluća (1947-1972). Kod 3 bolesnika razlog kasne dijagnoze komplikacije bio je nedostatak drenaže u pleuralnoj šupljini nakon pneumonektomije, kod 2 bolesnika začepljenje lumena drenaže krvnim ugrušcima.

Kod jednog pacijenta smrt je nastupila zbog obilnog krvarenja iz patrljka plućne arterije. Šivanje žila plućnog korijena, provedeno posljednjih godina, aparatom UO-40 sa podvezivanjem proksimalno od grana uređaja pouzdan je način sprječavanja obilnog krvarenja.

Prevencija intrapleuralnog krvarenja svodi se na pažljivo tretiranje sudova korijena pluća, interkostalnih i bronhijalnih, smještenih u medijastinumu i zoni plućnog ligamenta, elektrokoagulacije žila adhezija na parijetalnoj pleuri, posebno dijafragme, ekstrapleuralna izolacija pluća u slučaju izraženih adhezija.

Prilikom dugotrajnih operacija sa velikim gubitkom krvi, kako bi se spriječilo fibronolitičko krvarenje, neki kirurzi u profilaktičke svrhe transfuzuju 100 ml 6% rastvora epsilon-aminokaproične kiseline uoči ili u prvoj polovini hirurške intervencije ( Wagner E.A., Tavrovski V.M., 1977).

Mjere za brzo otkrivanje intrapleuralnog krvarenja i utvrđivanje njegove prirode su:

1) drenaža pleuralne šupljine nakon pneumonektomije (1. dana);
2) detaljnu procenu brzine gubitka krvi kroz drenaže i relativnog hematokrita u pleuralnoj tečnosti;
3) obavezan rendgenski pregled grudnog koša radi isključivanja koaguliranog hemotoraksa;
4) korišćenje silikonskih drenaža, koje rade na principu dvostrukog protoka i obezbeđuju stalno uklanjanje sve tečnosti iz pleuralne šupljine;
5) procena kliničkih simptoma hipovolemije (tahikardija, arterijska hipotenzija, sniženi centralni venski pritisak, promene EKG-a);
6) obavezno ispitivanje hemostatskog sistema elektrokoagulografijom, kao i određivanje sadržaja fibronogena u krvnoj plazmi i broja trombocita.

Navedene mjere omogućavaju da se prije pojave kliničkih simptoma hipovolemije utvrdi brzina i priroda gubitka krvi, razvije program infuzijske terapije i pravovremeno odluči o izboru metode liječenja (hirurško ili konzervativno).

Zaključno, još jednom predstavljamo indikacije za hitnu retorakotomiju u slučaju intrapleuralnog krvarenja nakon operacije pluća:

Nema smanjenja brzine oslobađanja krvavog eksudata kroz drenaže (200 ml/sat ili više unutar 4 sata nakon operacije);
visok hematokrit (više od 50%) i nivo hemoglobina u pleuralnoj tekućini, približavajući se sličnim pokazateljima u perifernoj krvi pacijenta;
nestabilnost hemodinamskih parametara nakon infuzijske terapije (sklonost hipotenziji, tahikardija, promjene pulsa i smanjenje centralnog venskog tlaka);
značajan koagulirani hemotoraks, čak i sa smanjenjem brzine ili prestankom oslobađanja eksudata iz pleuralne šupljine, s pomakom medijastinuma na "zdravu" stranu;
odsustvo koagulopatije - sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Pravovremena retorakotomija, prije razvoja hipotenzije i hipovolemije, najefikasnija je metoda liječenja intrapleuralnog krvarenja i zgrušanog hemotoraksa.

Kolapsirani hemotoraks, koji nastaje nakon operacija karcinoma pluća, značajno otežava tok postoperativnog perioda, jer u ranim fazama, stiskanjem plućnog tkiva, dovodi do kolapsa pluća i pomaka medijastinuma, što doprinosi razvoju respiratorna i srčana insuficijencija.

Kasnije, nepovoljnu prognozu za koagulirani hemotoraks određuje razvoj pleuralnog empijema u 50% bolesnika. Općenito prihvaćena metoda liječenja zgrušanog hemotoraksa je kirurška (retorakotomija), praćena uklanjanjem ugrušaka iz pleuralne šupljine.

Međutim, to ne isključuje mogućnost razvoja gnojnih bronhopleuralnih komplikacija. Empijem pleure nakon rane (u prva 3 dana) retorakotomije urađene zbog zgrušanog hemotoraksa razvija se u 10-30%, nakon kasne retorakotomije kod 70-80% reoperiranih pacijenata.

Posljednjih godina pojavile su se publikacije o fibrinolitičkoj terapiji koaguliranog hemotoraksa proteolitičkim lijekovima (ribonukleaza, fibrinolizin, streptaza, terilitin). Čini se da su posljednja dva lijeka najefikasnija.

Analiza literaturnih podataka i rezultata vlastitih opservacija pokazala je da je značajan koagulirani hemotoraks sa miješanjem medijastinalnih organa i kliničkom slikom akutne respiratorne insuficijencije apsolutna indikacija za kirurško liječenje.

Retorakotomija 1. dana omogućila je otklanjanje koaguliranog hemotoraksa kod svih 12 pacijenata koji nisu imali gnojne bronhopleuralne komplikacije. Za mali i srednji koagulirani hemotoraks bez miješanja medijastinalnih organa, njegovu kombinaciju sa fibronolitičkim intrapleuralnim krvarenjem, kao i masivni hemotoraks u bolesnika s niskim funkcionalnim rezervama respiratornih i cirkulatornih organa, indicirana je konzervativna trombolitička terapija.

Intrapleuralna primjena streptaze (250.000 jedinica) može efikasno eliminirati komplikaciju, a incidenca empijema nije veća nego kod hirurškog liječenja. Lijek se otopi u 50-100 ml izotonične otopine natrijum hlorida i ubrizgava u pleuralnu šupljinu kroz drenažu 15-20 minuta.

Nakon izlaganja od 1-2 sata, dreni se povezuju na sistem aktivne aspiracije (OP-1). Radiografski je utvrđena potreba za ponovljenom primjenom lijeka. Kod svih (7) pacijenata koje smo posmatrali konzervativna terapija streptazom eliminisala je hemotoraks bez gnojnih komplikacija.

Iz pleuralne šupljine dobijeno je od 500 do 2100 ml hemoragične tečnosti (hematokrit 15-20%). Proučavanjem hemostatskog sistema nisu utvrđene izražene promjene u koagulacijskom i antikoagulacijskom sistemu, kao ni hemoragijska dijateza.

Curenje plućnog parenhima

Curenje plućnog parenhima treba smatrati komplikacijom ako protok zraka kroz drenaže ne prestane u prvih 7 dana nakon operacije (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996.).

Uzroci curenja plućnog parenhima - alveolopleuralne fistule - su defekti visceralne pleure koji nastaju tokom procesa izolacije pluća prilikom obliteracije, privezivanja i adhezija u pleuralnoj šupljini, fuzije interlobarnih žljebova ili njihove anatomske varijante bilob)ektomija, klasična segmentektomija ili atipična sublobarna resekcija.

Oštećenje plućnog parenhima nastaje i sa i bez upotrebe spajalica. Curenje plućnog parenhima se utvrđuje prije šivanja rane torakotomije ispravljanjem preostalog plućnog tkiva vodenim testom – ulazak malih mjehurića zraka.

Uzrok "probijanja" pluća su loše postavljeni šavovi. U ovoj situaciji, kirurg dodatno ojačava tantalni šav sa zasebnim osmolikim šavovima na atraumatskoj igli. Preporučljivo je prekriti defekt režnjem parietalne pleure, preko kojeg se zatežu zasebni šavovi od apsorbirajućeg materijala.

Ovo je posebno potrebno za plućni emfizem i pneumosklerozu kod pacijenata starijih od 60 godina. Drugi razlog za curenje šavova plućnog parenhima može biti barotrauma - neadekvatno povećanje pritiska u ventilatoru ili ručno ispravljanje preostalih režnjeva od strane anesteziologa.

Uz neadekvatnu evakuaciju zraka iz pleuralne šupljine, dolazi do kolapsa preostalog dijela pluća, praćenog u bolesnika s početnim niskim nivoom funkcije vanjskog disanja teškim simptomima respiratorne insuficijencije.

Nedostatak efekta konzervativne terapije ponekad prisiljava da se pribjegne hitnoj retorakotomiji. L.P. Faber i W. Jr. Piccione (1996) preporučuje ponovnu operaciju ako plućno tkivo ostane curi 14 dana ili više.

U periodu od 1960. do 1997. godine uočeno je curenje plućnog parenhima nakon različitih vrsta resekcija pluća kod 52 (2,7%) operisanih bolesnika. Kod velike većine njih je protok zraka kroz drenove prestao 2-5. dana nakon operacije, obično je bilo potrebno povećati vakuum (vakuum do 40 cm vodenog stupca), kod 9 pacijenata dodatna drenaža ( kateter) je ugrađen u izolovanu rezidualnu vazdušnu šupljinu.

Kod 12 pacijenata kao komplikacija je ocijenjeno produženo „izduvavanje“ pluća s naknadnim stvaranjem zaostale šupljine, koja je otklonjena ponovljenim punkcijama uz evakuaciju tekućine i zraka, ali bez ponovljenih hirurških intervencija.

Ulazak značajne količine zraka kroz drenažu može biti posljedica neuspjeha šavova patrljka lobarnog bronha ili interbronhijalne anastomoze. Ako se sumnja na fistulu potvrdi bronhoskopijom 1. dan nakon operacije, tada je indicirana retorakotomija kako bi se otklonio defekt.

Chylothorax

Hilotoraks je rijetka komplikacija operacija malignih tumora pluća i češće se opaža nakon pneumonektomije. Glavni uzroci oštećenja torakalnog kanala ili njegovih pritoka sa pojavom hilotoraksa su: složeni topografski odnosi torakalnog kanala sa metastatski zahvaćenim medijastinalnim limfnim čvorovima, često prerastaju u organe i strukture (jednjak, aorta, azigos vena itd.) ; mali promjer kanala i poteškoće koje nastaju u njegovoj identifikaciji, zbog nedostatka limfe zbog gladi prilikom pripreme pacijenta za operaciju; kvarovi u operativnoj opremi.

Klinički simptomi su uzrokovani nakupljanjem "tečnosti" u pleuralnoj šupljini, kolapsom pluća i pomicanjem medijastinuma nakon pneumonektomije na "zdravu" stranu, kao i gubitkom velike količine limfe i njenih komponenti: kratkoća zadah, opća slabost, gubitak težine, bljedilo kože, tahikardija, znaci plućnog zatajenja srca, hipovolemija, hipolipoproteinemija, itd. Ozbiljnost simptoma direktno zavisi od količine oslobođene limfe.

Dijagnoza hilotoraksa zasniva se na kliničkim podacima i rezultatima rendgenskog pregleda, ali odlučujuću ulogu imaju makroskopska procjena punktata (tečnost ima izgled mlijeka žućkaste boje) i laboratorijska ispitivanja.

Ako nakon pneumonektomije pacijent ne uzima čvrstu hranu, tada tekućina nema karakterističan izgled mlijeka. U ovim slučajevima, evakuacija više od 1000 ml tečnosti dnevno omogućava sumnju na fistulu torakalnog kanala.

Liječenje hilotoraksa počinje konzervativnim mjerama: drenaža pleuralne šupljine radi uklanjanja limfe, ispravljanja preostalog plućnog tkiva i stabilizacije medijastinuma; zaustavljanje oralnog uzimanja i prevođenje pacijenta na parenteralnu prehranu; liječenje posljedica gubitka limfe (prema indikacijama); smanjenje venskog pritiska kako bi se olakšao odliv limfe iz torakalnog kanala; lokalna primjena sklerozirajućih supstanci koje potiču obliteraciju pleuralne šupljine i razvoj cicatricijalnog procesa u medijastinumu.

Maksimalno trajanje konzervativnog tretmana hilotoraksa je 2 nedelje, međutim, ako nema efekta, a brzina limfne sekrecije traje 7 dana, neophodna je ponovna operacija (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). Prema zapažanjima J.I. Miller (1994), spontano zatvaranje defekta torakalnog kanala nakon operacije uočeno je samo kod polovine pacijenata.

Odsustvo smanjenja brzine limfnog toka u roku od 7 dana indikacija je za kirurško liječenje. M.A. Sarsam et al. (1994) prijavili su pojavu hilotoraksa nakon pneumonektomije kod 9 pacijenata: kod 5 su ga uspjeli eliminirati uz pomoć konzervativnog liječenja, kod 4 je bila potrebna reoperacija.

Glavna operacija je podvezivanje torakalnog kanala iznad (proksimalni kraj) i ispod (distalni kraj) mjesta protoka limfe. Da bi se to identificiralo, pacijentu se nudi da pije vrhnje ili maslinovo ulje 2-3 sata prije torakotomije. Zbog otoka tkiva u području oštećenja torakalnog kanala L.P. Faber i W. Jr. Piccione (1996) preporučuje podvezivanje njegovog supradijafragmatičnog regiona, kako je to opisao R.S. Lampson (1948).

Uočili smo hilotoraks nakon pneumonektomije kod 2 pacijenta. U jednoj je komplikacija otklonjena konzervativnim metodama, u drugoj je izvršena reoperacija sa podvezivanjem torakalnog kanala proksimalno i distalno od mjesta ozljede.

Ostale komplikacije su nagnojenje hirurške rane, cerebrovaskularni insult, bubrežno-jetreno zatajenje, stresni čir na želucu sa krvarenjem, traumatski perikarditis i hepatitis.

Postoji značajna zavisnost učestalosti njihovog razvoja od obima hirurške intervencije, starosti pacijenata i preoperativnog konzervativnog antitumorskog tretmana (zračenje,

Kada se odluči na operaciju, svaka osoba se nada uspješnom ishodu. Naravno, mnogo zavisi od savremenih tehnologija i veštine hirurga. "Ali rezultati čak i najuspješnije operacije mogu biti poništeni ako je ne prati kompetentna i pravovremena rehabilitacija", kaže anesteziolog i reanimatolog Sergej Vladimirovič DANILČENKO. Među problemima koji čekaju hirurške pacijente nakon planirane operacije (posebno kod karcinoma i operacija na plućima i srcu) liječnici izdvajaju sljedeće.

Svaka hirurška intervencija (posebno ona povezana s velikim gubitkom krvi) uzrokuje fiziološku zaštitnu reakciju: tijelo nastoji povećati zgrušavanje krvi kako bi smanjilo gubitak krvi. Ali u određenom trenutku, ova obrambena reakcija može postati patološka. Osim toga, zbog dugotrajnog mirovanja u krevetu, smanjuje se brzina protoka krvi u venama. Kao rezultat toga nastaju krvni ugrušci u velikim žilama (u venama nogu, ilijačnim, femoralnim, poplitealnim), koji, odvajajući se od zidova žila, mogu protokom krvi ući u plućnu arteriju i dovesti do akutnog respiratornog i zatajenje srca, i na kraju do smrti.

KAKO UPOZORITI.

Ukoliko ste u riziku zbog razvoja tromboembolije (u toku operacije je došlo do velikog gubitka krvi, imate gustu krv ili imate vaskularne probleme u anamnezi), lekar vam, nakon proučavanja kliničke slike, može preporučiti uzimanje antikoagulansa. Ovi lijekovi smanjuju zgrušavanje krvi, što znači da sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Moraju se uzimati u strogo određenim dozama i onoliko dugo koliko liječnik kaže - to je važno za obnavljanje zdravlja. Također, kako bi se spriječila ovako ozbiljna komplikacija, svim pacijentima se savjetuje da nose kompresijske čarape mjesec dana nakon operacije. Ovaj komad garderobe trebao bi biti prisutan svaki dan! Tajice možete skidati noću (elastični zavoji su manje poželjni, jer je teško postići željeni stepen kompresije previjanjem nogu njima). Treće pravilo koje će pomoći u izbjegavanju stagnacije u krvnim žilama je fizička aktivnost. Ako je moguće, uz dozvolu ljekara, preporučljivo je što prije „stati na noge“. Opterećenje se mora kontrolisati (uz pomoć ljekara i ljekara fizičke terapije) kako se ne bi pretjeralo i ne naprezalo tijelo oslabljeno nakon operacije. Poštivanje svih pravila pomoći će minimizirati pojavu tromboembolije.

Duži boravak u horizontalnom položaju dovodi do pojave zona u plućima koje su slabo opskrbljene kisikom. Kao rezultat, stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj upalnog procesa koji može dovesti do hipostatske (kongestivne) upale pluća. Postoperativna pneumonija je posebno opasna za starije osobe – često je teška i može dovesti do strašnih posljedica.

KAKO UPOZORITI.

Čim osoba dođe k sebi, potrebno je započeti vježbe disanja (čak i ako je na intenzivnoj njezi). To rade instruktori terapije vježbanjem koji su dio specijaliziranog rehabilitacijskog tima. Sam pacijent mora, u skladu sa svojim mogućnostima, raditi vježbe disanja koje su mu propisane. Pod njihovim utjecajem jačaju se respiratorni mišići i povećava se pokretljivost grudnog koša. Disanje postaje rjeđe i dublje, obnavljaju se vitalni kapaciteti i maksimalna ventilacija pluća - sve je to najbolja prevencija upalnih bolesti bronha i pluća. Kada se pacijent prebaci na odjeljenje, uz dozvolu ljekara, potrebno je raditi laganu vibracionu masažu u trajanju od 10-15 minuta dnevno, najbolje ujutru (glađenje, trljanje, tapkanje ivicom dlana, tapšanje sa dlanovi presavijeni u obliku čamca). Takve vježbe pomažu u čišćenju pluća, poboljšavaju opskrbu krvlju, a kontakt s voljenom osobom ima sveukupno blagotvorno djelovanje, smiruje pacijenta i odvlači ga od briga povezanih s operacijom.

Ovaj problem je moguć nakon abdominalne operacije, kada hirurška intervencija može dovesti do naknadnog odstupanja mišićnog tkiva na mjestu nedavnog reza i izlaska gastrointestinalnog trakta (obično crijeva) izvan peritoneuma.

KAKO UPOZORITI.

Ako ste imali operaciju na prednjem trbušnom zidu, dva mjeseca nosite poseban elastični zavoj. Ne dižite više od dva kilograma. Izbjegavajte oštra savijanja i okretanja tijela u stranu. Prehladu liječite na vrijeme, posebno ako ste skloni bronhopulmonalnim oboljenjima sa jakim kašljem. Prestanite pušiti - ovo je glavni provokator napada kašlja. Jedite povrće, povrće, voće. Vlakna koja sadrže spriječit će zatvor (jako naprezanje 2-3 mjeseca opasno je za pojavu kile), a prevlast biljne hrane u prehrani garantuje stabilnu težinu, a to doprinosi bržem zacjeljivanju tkiva. Čim vam doktor dozvoli da povećate fizičku aktivnost, počnite jačati mišićni korzet. Za prevenciju cicatricijalne kile korisne su vježbe "" - trenira mišiće leđa, kosih i rectus abdominis mišića, "Kutak" (visite na vodoravnoj šipki i držite noge pod pravim kutom), "Noge u težini ” (Lezite na prostirku, ruke iza glave, a noge držite pod uglom od 45 stepeni). I takođe čuveni “Bicikl”. Budite dosljedni. Izbjegavajte iznenadnu fizičku aktivnost koja nije srazmjerna vašoj snazi.

Kod dugotrajnog imobiliziranog položaja (često se događa nakon abdominalnih operacija na srcu, onkoloških operacija) razvija se slabost mišića, poremećena je opskrba organa i tkiva živcima, što osigurava njihovu povezanost sa središnjim nervnim sistemom (mišićna inervacija). Zbog toga pacijent ne može podići ruke ili noge, pa čak ni potpuno disati.

KAKO UPOZORITI.

Rehabilitacija takvih pacijenata počinje na odjelu intenzivne njege, čim se stanje stabilizira. Počinju sa radom specijalisti rehabilitacionog tima, koji uključuje neurologa, instruktore fizikalne terapije i logopeda. Međutim, mjere rehabilitacije treba provesti ako je pacijent u stanju medikamentoznog sna i na umjetnoj ventilaciji. Prije svega, to je pasivna gimnastika (fleksija-ekstenzija, masaža ruku i nogu). Kako se snaga obnavlja, uz dopuštenje liječnika, pacijent treba početi sjediti u stolici uz krevet; to pomaže da se poveća tonus mišića trupa, kao i da se poboljša plućna ventilacija. Zatim počinje faza obnavljanja vještina hodanja pomoću hodalica i štapova. Zatim slijedite elemente aktivne gimnastike. Nivo i volumen opterećenja određuju voditelj rehabilitacijske grupe i instruktor terapije vježbanjem, uzimajući u obzir individualne mogućnosti i stanje pacijenta. Mnogo ovisi o moralnoj i fizičkoj podršci rođaka, koji bi trebali pokušati inspirirati pacijenta i pokazati maksimalan interes za vraćanje njegovog zdravlja. Važno je zapamtiti da samo ako se poštuju preporučena opterećenja, atrofija mišića postupno nestaje.

Ove komplikacije se razvijaju kod gotovo svih pacijenata koji su duže vrijeme na mehaničkoj ventilaciji koja se izvodi ili putem traheostomije ili putem endotrahealne cijevi. Kao rezultat toga, može biti poremećen ne samo govor, već i čin gutanja, zbog čega dio hrane dospijeva u respiratorni trakt, a to je ispunjeno aspiracijom pluća.

KAKO UPOZORITI.

U većini slučajeva, funkcija gutanja, kao jedna od najvažnijih bioloških funkcija, obično se obnavlja. Međutim, u prve 2-3 sedmice nakon operacije potrebno je strogo se pridržavati sljedećih pravila:

jesti samo u uspravnom položaju sa blago nagnutom glavom prema naprijed.

hrana treba da bude iseckana, ne suva i bez krupnih fragmenata.

Tečnost je bolje piti iz slamke. Inače, tečnost prijatnog ukusa brže obnavlja veštinu gutanja i guta se bolje od obične vode.

Potrebno je hraniti osobu samo u stanju pune budnosti (ne pospana, ne letargična).

nema potrebe da vas prisiljavate da jedete sve kuvano; apetit se postepeno vraća; nasilno jedenje može dovesti do gušenja.

Takođe, logoped mora da radi sa pacijentom. Uz pomoć posebnih vježbi, logoped ne samo da vraća pacijentov govor, već i normalan čin gutanja. Što prije počnu mjere rehabilitacije, brže će doći do obnavljanja izgubljenih vještina i to će biti bolji rezultati liječenja.

To su kvržice vezivnog tkiva koje se pojavljuju nakon operacije. Na taj način tijelo pokušava “ograditi” oštećeno područje (upalni proces), “slijepiti” tkiva i spriječiti širenje infekcije na druge organe. Najčešće operacije na karličnim organima dovode do stvaranja adhezija, bilo da se radi o pobačaju, kiretaži nakon pobačaja ili polipi, carskom rezu ili ugradnji intrauterine uloške. Abdominalna hirurgija je u tom pogledu najopasnija, jer ima najveći traumatski učinak.

KAKO UPOZORITI.

Nakon operacije biće Vam propisan kurs antibiotika koji morate završiti! Ne smije se dozvoliti da uzročnici zaraze ostanu u maternici ili jajovodima, prilagode se unutrašnjem okruženju i počnu da se razmnožavaju! Često upravo nemar prema antibakterijskoj terapiji uzrokuje stvaranje adhezija. Nakon intervencije, čim lekar dozvoli, potrebno je da ustanete iz kreveta i napravite kratke šetnje. Pokret poboljšava cirkulaciju krvi i sprečava pojavu adhezija. Za prevenciju se koriste i lijekovi na bazi hijaluronidaze, koji imaju razrješavajući učinak. Hirudoterapija se dobro pokazala. Pljuvačka pijavica normalizira dotok krvi u tkiva i organe.

A posebni enzimi dobro razrjeđuju krv i destruktivno djeluju na fibrin, koji je osnova adhezija. Nakon 2-3 sedmice, ljekar može preporučiti fizikalnu terapiju. Među najčešćim metodama su: aplikacije ozokerita i parafina na abdominalno područje. Zahvaljujući efektu zagrijavanja, pospješuju resorpciju adhezija. Pomaže i elektroforeza sa kalcijumom, magnezijumom i cinkom.

Liječnici smatraju da je sposobnost brige o sebi (jedenje, tuširanje, odlazak na toalet) kriterij za uspješnu rehabilitaciju nakon operacije.

Ove vještine bi se trebale vratiti u prvoj sedmici (podaci su opći, jer mnogo ovisi o složenosti operacije i starosti pacijenta). Sljedeća faza rehabilitacije (idealno) trebala bi biti transfer u sanatorijum ili rehabilitacijski centar. Ako vam je indiciran spa tretman, nemojte odbiti. Ovo je dobar način da se opustite nakon operacije i potpuno povratite snagu.