Лечение на диафрагмална херния чрез дишане. Хирургични методи за отстраняване на херния на диафрагмата. Причини за образуване на плъзгаща се херния на хранопровода

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) е хронично рецидивиращо заболяване храносмилателната системасвързано с изместването на диафрагмата през езофагеалния отвор в гръдната кухина (заден медиастинум) на коремния хранопровод, кардията, горната част на стомаха и понякога чревните бримки. Представлява изпъкналост на стомаха през езофагеалния отвор на диафрагмата. Повечето хернии са асимптоматични, но прогресирането на киселинния рефлукс може да причини симптоми на гастоезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Диагнозата е чрез флуороскопия с поглъщане на барий. Лечението е симптоматично, ако са налице признаци на ГЕРБ.

Код по МКБ-10

K44 Диафрагмална херния

Епидемиология

Хиаталната херния (диафрагмална херния) е много често срещано състояние. Среща се при 0,5% от общото възрастно население, а при 50% от пациентите не дава никакви клинични прояви и следователно не се диагностицира.

Причини за диафрагмална херния

Причината за диафрагмалната херния е неизвестна, но се смята, че хиаталната херния се причинява от разтягане на фасциалните връзки между хранопровода и диафрагмалната фисура (отвора на диафрагмата, през който минава хранопровода). С плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, най-много чест изгледе изхода на гастроезофагеалната връзка и част от стомаха над диафрагмата. При параезофагеалната хиатална херния гастроезофагеалното съединение е в нормално положение, но част от стомаха е в съседство с хранопровода. Хернията може да излезе и през други дефекти на диафрагмата.

Плъзгащата се диафрагмална херния е често срещана и случайно диагностицирана на рентгенова снимка при повече от 40% от населението. Следователно връзката на хернията със симптомите е неясна. Въпреки че повечето пациенти с ГЕРБ имат определен процент хиатална херния, по-малко от 50% от пациентите с хиатална херния имат ГЕРБ.

Патогенеза

Както знаете, хранопроводът преминава през езофагеалния отвор на диафрагмата, преди да влезе в кардията на стомаха. Езофагеалният отвор на диафрагмата и хранопровода са свързани с много тънка съединителнотъканна мембрана, която херметично ограничава коремната кухина от гръдния кош. Налягане в коремна кухинапо-високо, отколкото в гръдния кош, следователно при определени допълнителни условия тази мембрана се разтяга и коремната част на хранопровода с част от кардиалната част на стомаха може да се измести в гръдната кухина, образувайки диафрагмална херния.

При развитието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) три групи фактори играят решаваща роля:

• слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода в отвора на диафрагмата;
• повишено интраабдоминално налягане;
• възходяща тракция на хранопровода при дискинезии на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода.

Слабост на структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода в отвора на диафрагмата

Слабостта на лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата се развива с увеличаване на възрастта на човек поради инволютивни процеси, следователно херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (диафрагмална херния) се наблюдава главно при пациенти над 60 годишна възраст. В структурите на съединителната тъкан, които укрепват хранопровода в отвора на диафрагмата, дистрофични промени, губят еластичност, атрофират. Същата ситуация може да възникне при нетренирани, астенични хора, както и при хора с вродена слабост на структурите на съединителната тъкан (например плоски стъпала, синдром на Марфан и др.).

Поради дистрофични инволютивни процеси в лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата, настъпва значителното му разширяване и се образува „херниална порта“, през която коремният хранопровод или прилежащата част на стомаха могат да проникнат в гръдния кош кухина.

Повишено интраабдоминално налягане

Увеличаването на вътреабдоминалното налягане играе огромна роля в развитието на диафрагмалната херния и в някои случаи може да се счита за пряка причина за заболяването. Високото интраабдоминално налягане допринася за прилагането на слабостта на лигаментния апарат и тъканите на езофагеалния отвор на диафрагмата и проникването на коремния хранопровод през херниалния пръстен в гръдната кухина.

Повишаване на вътреабдоминалното налягане се наблюдава при изразен метеоризъм, бременност, неукротимо повръщане, тежка и упорита кашлица (при хронични неспецифични белодробни заболявания), асцит, при наличие на големи тумори в коремната кухина, с рязко и продължително напрежение на мускулите на предната коремна стена, тежки степенизатлъстяване.

Сред тези причини упоритата кашлица играе особено важна роля. Известно е, че при 50% от пациентите с хрон обструктивен бронхитустановява се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Издърпване на хранопровода нагоре с дискинезия на храносмилателния тракт и заболявания на хранопровода

Дискинезията на храносмилателния тракт, по-специално на хранопровода, е широко разпространена сред населението. При хипермоторни дискинезии на хранопровода неговите надлъжни контракции причиняват тракция (издърпване) на хранопровода нагоре и по този начин могат да допринесат за развитието на хиатална херния, особено при наличие на слабост на неговите тъкани. Функционалните заболявания на хранопровода (дискинезия) се наблюдават много често при стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатити други заболявания на храносмилателната система. Може би затова при тези заболявания често се наблюдават хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата.

известен триада на Кастейн(херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистит, пептична язва 12 дуоденална язва) и Триада на светеца(херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистит, дивертикул на дебелото черво).

Тракционният механизъм на образуване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата е важен при такива заболявания на хранопровода като химически и термични язви на хранопровода, пептична язва на хранопровода, рефлуксен езофагит и др. В този случай хранопроводът се скъсява като резултат от цикатрициални възпалителен процеси неговата тяга нагоре („издърпване“ нагоре в гръдната кухина).

В процеса на развитие на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се отбелязва последователност от проникване в гръдната кухина на различни участъци на хранопровода и стомаха - първо коремната част на хранопровода, след това кардията и след това горната част от стомаха. В началните етапи хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата е плъзгаща (временна), т.е. преходът на коремната част на хранопровода в гръдната кухина се случва периодично, като правило, в момента рязко увеличениеинтраабдоминално налягане. Като правило, изместването на коремния хранопровод в гръдната кухина допринася за развитието на слабост на долния езофагеален сфинктер и, следователно, гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит.

Симптоми на диафрагмална херния

Повечето пациенти с плъзгаща се хиатална херния са асимптоматични, но може да има болка в гърдите и други признаци на рефлукс. Параезофагеалната хиатална херния обикновено е безсимптомна, но за разлика от плъзгащата се хиатална херния, тя може да бъде удушена и усложнена от удушаване. Скрито или масивно стомашно-чревно кървене може да усложни всякакъв вид херния.

Диафрагмалната херния в 50% от случаите може да бъде скрита или с много леки симптоми и просто да бъде случайна находка на рентгенова снимка или ендоскопияхранопровода и стомаха. Доста често (при 30-35% от пациентите) нарушенията излизат на преден план в клиничната картина. сърдечен ритъм(екстрасистолия, пароксизмална тахикардия) или болка в областта на сърцето (некоронарна кардиалгия), което води до диагностични грешки и неуспешно лечение от кардиолог.

Най-характерните клинични симптоми на диафрагмалната херния са следните.

болка

Най-често болката се локализира в епигастричния регион и се разпространява по протежение на хранопровода, по-рядко има ирадиация на болка в гърба и междулопатковия регион. Понякога има болка в пояса, което води до погрешна диагноза панкреатит.

Приблизително 15-20% от пациентите имат болка, локализирана в областта на сърцето и погрешно се приема за ангина пекторис или дори инфаркт на миокарда. Трябва също така да се има предвид, че е възможна комбинация от диафрагмална херния и коронарна артериална болест, особено след като диафрагмалната херния често се среща при възрастни хора, което също се характеризира с коронарна артериална болест.

Много е важно при диференциалната диагноза на болката, която възниква при диафрагмална херния, да се вземат предвид следните обстоятелства:

• болките най-често се появяват след хранене, особено обилно, по време на физическо натоварване, вдигане на тежести, кашлица, метеоризъм, в хоризонтално положение;
• болката изчезва или намалява след оригване, повръщане, след дълбоко вдишване, преместване във вертикално положение, както и приемане на основи, вода;
• болките рядко са изключително силни; най-често са умерени, глупави
• болката се усилва при навеждане напред.

Произходът на болката при диафрагмална херния се дължи на следните основни механизми:

• компресия на нервните и съдовите окончания на кардията и фундуса на стомаха в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата, когато проникнат в гръдната кухина;
• киселинно-пептична агресия на стомашно и дуоденално съдържимо;
• разтягане на стените на хранопровода с гастроезофагеален рефлукс;
• хипермоторна дискинезия на хранопровода, развитие на кардиоспазъм;
• в някои случаи се развива пилороспазъм.

В случай на усложнения естеството на болката при диафрагмална херния се променя. Например по време на разработката соларитболките в епигастриума стават постоянни, интензивни, придобиват парещ характер, увеличават се с натиск върху областта на проекцията на слънчевия сплит, отслабват в коляно-лакътна позиция и при навеждане напред. Значителна промяна след хранене синдром на болканяма да се случи. С развитието на перивисцерит болката става тъпа, болезнена, постоянна, локализирана високо в епигастриума и областта на мечовидния процес на гръдната кост.

При нарушениехерниален сак в херния портаах се характеризира с постоянна интензивна болка зад гръдната кост, понякога с изтръпване, излъчваща се в междулопаточната област.

Сърдечна недостатъчност, гастроезофагеален рефлукс, рефлуксен езофагит

При диафрагмална херния естествено се развива гастроезофагеална рефлуксна болест.

Тази група включва следните симптомидиафрагмална херния:

• оригване на кисело стомашно съдържимо, често с примес на жлъчка, което създава вкус на горчивина в устата. Възможно оригване на въздух. Оригването се появява малко след хранене и често е силно изразено. Според V. X. Vasilenko и A. L. Grebenev (1978) тежестта на оригването зависи от вида на диафрагмалната херния. При кардиофундална фиксирана херния оригването е силно изразено. При нефиксирана кардиофундална или фиксирана сърдечна диафрагмална херния оригването е по-слабо изразено;
• регургитация (регургитация) - появява се след хранене, обикновено в хоризонтално положение, често през нощта ("симптом на мокра възглавница"). Най-често регургитацията се появява при наскоро приета храна или киселинно стомашно съдържимо. Понякога обемът на регургитираните маси е достатъчно голям и може да доведе до развитие на аспирационна пневмония. Регургитацията е най-характерна за кардиофундалната и сърдечно-диафрагмалната херния. Регургитацията се дължи на собствените контракции на хранопровода и не се предхожда от гадене. Понякога регургитираното съдържание се дъвче и поглъща отново;
• дисфагия е затруднено преминаване на храната през хранопровода. Дисфагията не е постоянен симптом, тя може да се появява и да си отива. Характерно за диафрагмалната херния е, че дисфагия се наблюдава най-често при прием на течна или полутечна храна и се провокира от приемането на твърде гореща или прекалено студена вода, прибързана храна или психотравмиращи фактори. Твърдата храна преминава през хранопровода малко по-добре (парадоксална дисфагия на Lichtenstern). Ако дисфагията стане постоянна и загуби своя „парадоксален“ характер, трябва да се извърши диференциална диагноза с рак на хранопровода и да се подозират усложнения на диафрагмалната херния (удушена херния, развитие на пептична язва на хранопровода, стриктура на хранопровода);
• ретростернална болка при преглъщане на храна - появява се, когато диафрагмалната херния се усложнява от рефлуксен езофагит; тъй като езофагитът спира, болката намалява;
• киселините са един от най-честите симптоми на диафрагмална херния, особено аксиална херния. Киселините се наблюдават след хранене, в хоризонтално положение и особено често се появяват през нощта. При много пациенти киселините са силно изразени и могат да се превърнат в водещ симптом на диафрагмална херния;
• хълцане - може да се появи при 3-4% от пациентите с диафрагмална херния, главно с аксиална херния. характерна особеностхълцането е неговата продължителност (няколко часа, а в най-тежките случаи - дори няколко дни) и зависимост от приема на храна. Произходът на хълцането се обяснява с дразнене на диафрагмения нерв от херниалния сак и възпаление на диафрагмата (диафрагматит);
• парене и болка в езика - рядко срещан симптом на диафрагмална херния, може да се дължи на рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в устната кухина, а понякога дори и в ларинкса (вид "пептично изгаряне" на езика и ларинкса). Това явление причинява болка в езика и често дрезгав глас;
• честа комбинация от диафрагмална херния с патология на дихателните органи - трахеобронхит, обструктивен бронхит, пристъпи на бронхиална астма, аспирационна пневмония(бронхоезофагеален синдром). Сред тези прояви е аспирацията на стомашно съдържимо в Въздушни пътища. По правило това се наблюдава през нощта, по време на сън, ако малко преди сън пациентът е обилно вечерял. Има пристъп на упорита кашлица, често придружен от задушаване и болка зад гръдната кост.

Обективно изследване на пациента

Когато форниксът на стомаха с въздушния мехур в него се намира в гръдна кухинаможе да се открие с перкусионен тимпаничен звук в паравертебралното пространство вляво.

Синдром на анемия

Препоръчително е да се посочи този синдром като най-важен в клиничната картина, тъй като той често излиза на преден план и маскира други прояви на диафрагмална херния. По правило анемията е свързана с повтарящо се скрито кървене от долната част на хранопровода и стомаха поради рефлуксен езофагит, ерозивен гастрита понякога и пептични язви на долната част на хранопровода. Анемията е желязодефицитна и се проявява с всички характерни за нея симптоми. . Най-значимият Клинични признацижелязодефицитна анемия: слабост, замаяност, потъмняване в очите, бледност на кожата и видимите лигавици, синдром на сидеропения (суха кожа, трофични промени в ноктите, перверзия на вкуса, обонянието), ниско желязо в кръвта, хипохромия на еритроцитите, анизоцитоза, пойкилоцитоза, понижен хемоглобин и еритроцити, нисък цветен индекс.

Форми

единна класификацияхиатална херния (диафрагмална херния) не съществува. Най-подходящите са следните:

Класификация въз основа на анатомични характеристики

Има следните три опции:

1. Плъзгаща се (аксиална, аксиална) херния. Характеризира се с това, че коремната част на хранопровода, кардията и фундалната част на стомаха могат свободно да навлязат в гръдната кухина през разширения езофагеален отвор на диафрагмата и да се върнат обратно в коремната кухина (когато пациентът промени позицията си). ).
2. Параезофагеална херния. При този вариант крайната част на хранопровода и кардията остават под диафрагмата, но част от фундуса на стомаха прониква в гръдната кухина и се намира до гръдния хранопровод (параезофагеален).
3. Смесен вариант на херния. При смесена версия на диафрагмална херния се наблюдава комбинация от аксиална и параезофагеална херния.

Класификация в зависимост от обема на проникване на стомаха в гръдната кухина

Тази класификация се основава на радиологични проявизаболявания. Има три степени на диафрагмална херния.

• Диафрагмална херния от 1-ва степен - в гръдната кухина (над диафрагмата) е коремният хранопровод, а кардията е на нивото на диафрагмата, стомахът е повдигнат и непосредствено до диафрагмата.
• Диафрагмална херния II степен - в гръдната кухина се намира коремната част на хранопровода, а директно в областта на езофагеалния отвор на диафрагмата - вече част от стомаха.
• Диафрагмална херния III степен - над диафрагмата са разположени коремната част на хранопровода, кардията и част от стомаха (дъно и тяло, а в тежки случаи дори антрум).

Клинична класификация

А. Вид херния

• фиксирани или нефиксирани (за аксиални и параезофагеални хернии);
• аксиален - езофагеален, кардиофундален, субтотален и тотален стомашен;
• параезофагеален (фундален, антрален);
• вроден къс хранопровод с "гръден стомах" (аномалия на развитието);
• херния от друг тип (чревна, оментална и др.).

Б. Усложнения на диафрагмалната херния

1. Рефлуксен езофагит
   1. морфологична характеристика - катарална, ерозивна, язвена
   2. пептична язва на хранопровода
   3. възпалителна цикатрициална стеноза и / или скъсяване на хранопровода (придобито скъсяване на хранопровода), степента на тяхната тежест
2. Остро или хронично езофагеално (хранопроводно) кървене
3. Ретрограден пролапс на стомашната лигавица в хранопровода
4. Инвагинация на хранопровода в херниалната част
5. Перфорация на хранопровода
6. Рефлекторна ангина
7. Инкарцерирана херния (за параезофагеални хернии)

B. Предполагаема причина за диафрагмална херния

Дискинезия на храносмилателния тракт, повишено интраабдоминално налягане, свързано с възрастта отслабване на структурите на съединителната тъкан и др. Механизмът на възникване на херния: пулсация, тракция, смесена.

Г. Придружаващи заболявания

Г. Тежест на рефлуксния езофагит

• Лека форма: леки симптоми, понякога липсата им (в този случай наличието на езофагит се установява въз основа на рентгенови данни на хранопровода, езофагоскопия и целева биопсия).
• Средна степентежест: симптомите на заболяването са ясно изразени, има влошаване общо благосъстояниеи намаляване на работоспособността.
• Тежка степен: тежки симптомиезофагит и добавяне на усложнения - предимно пептични структури и цикатрициално скъсяване на хранопровода.

Усложнения и последствия

• Хроничен гастрити язва на херниалната част на стомахасе развива с отдавна съществуваща диафрагмална херния. Симптомите на тези усложнения, разбира се, се маскират от проявите на самата херния. Окончателната диагноза се проверява с помощта на гастроскопия и флуороскопия на хранопровода и стомаха. Известен е синдромът на Кей - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, гастрит и язва в тази част на стомаха, която се намира в гръдната кухина.
• Кървене и анемия. Тежко остро стомашно кървене се наблюдава в 12-18%, скрито - в 22-23% от случаите. Причината за кървене са пептични язви, ерозия на хранопровода и стомаха. Хроничната скрита кръвозагуба води до развитие най-често на желязодефицитна анемия. Рядко развива B 12 -дефицитна анемияпоради атрофия на дъното на стомаха и спиране на производството на гастромукопротеин.
• Нарушение на херния на езофагеалния отвор на диафрагматае най-сериозното усложнение. Клиничната картина на нарушение на диафрагмалната херния има следните симптоми:
  • силна спазматична болка в епигастриума и левия хипохондриум (болката е леко отслабена в позиция от лявата страна);
  • гадене, повръщане с примес на кръв;
  • задух, цианоза, тахикардия, падане кръвно налягане;
  • изпъкналост на долната част на гръдния кош, изоставане при дишане;
  • боксов звук или тимпанит и рязко отслабване или липса на дишане в долните части на белите дробове от страната на лезията; понякога се определя шумът от чревната подвижност;
  • Рентгенографията може да открие изместване на медиастинума към здравата страна.

При нараняване на параезофагеалната херния се развива синдром на Borri - тимпанична сянка на звука по време на перкусия на паравертебралното пространство вляво на нивото на гръдните прешлени, задух, дисфагия, забавяне на контраста при преминаване през хранопровода.

• Рефлуксен езофагите нормално и често усложнениедиафрагмална херния.

Други усложнения на диафрагмалната херния - ретрограден пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, инвагинация на хранопровода в херниалната част са редки и се диагностицират при флуороскопия и ендоскопия на хранопровода и стомаха.

Диагностика на диафрагмална херния

Диагнозата се основава на използването на инструментални методи, методи клиничен прегледтърпение и поведение диференциална диагнозатази болест.

Рентгенова диагностика на диафрагмална херния

Голяма фиксирана диафрагмална херния има следните характерни рентгенографски характеристики:

• преди прилагане на контрастната маса заден медиастинумсе определя натрупване на газ, който е заобиколен тясна ивицастена на херниалния сак;
• след приемане на бариев сулфат се определя пълненето на частта от стомаха, която е попаднала в гръдната кухина;
• местоположението на езофагеалния отвор на диафрагмата образува "прорези" по контурите на стомаха.

Малка аксиална диафрагмална херния се открива главно в хоризонтално положение на пациента по корем. Основните му симптоми са:

• висока локализация на горния езофагеален сфинктер (мястото, където тръбната част на хранопровода преминава в неговата ампула);
• разположението на кардията над езофагеалния отвор на диафрагмата наличието на няколко извити гънки на стомашната лигавица в наддиафрагмалната формация (езофагеалните гънки са по-тесни и броят им е по-малък);
• пълнеж аксиална хернияконтраст от хранопровода.

Параезофагеалната диафрагмална херния има следните характеристики:

• хранопроводът е добре запълнен с контрастна маса, след което контрастът преминава покрай хернията и достига до кардията, която се намира на нивото на отвора на хранопровода или под него;
• бариева суспензия от стомаха навлиза в хернията (част от стомаха), т.е. от коремната кухина до гръдния кош, това е ясно видимо във вертикално и особено в хоризонтално положение на пациента;
• с нарушение на фундалната параезофагеална херния газов мехурв медиастинума рязко се увеличава, на фона му има хоризонтално ниво на течно съдържание на херния.

FEGDS

При езофагоскопия се определя кардна недостатъчност, херниалната кухина е ясно видима, признак на диафрагмална херния също е намаляване на разстоянието от предните резци до кардията (по-малко от 39-41 cm).

Лигавицата на хранопровода обикновено е възпалена, може да има ерозия, пептична язва.

Езофагоманометрия

Аксиалната диафрагмална херния се характеризира с разширяване на долната зона високо кръвно наляганенад диафрагмата долната зона на повишено налягане се измества в близост до езофагеалния отвор на диафрагмата. Локализацията на езофагеалния отвор на диафрагмата се определя от феномена на обръщане на дихателните вълни, т.е. чрез промяна на посоката на върховете на респираторните зъби от положителни към отрицателни (В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Понякога трябва да се диференцира диафрагмалната херния отпускане или парализа на диафрагмата (болест на Petit).Когато диафрагмата се отпусне, съпротивлението й намалява и органите на коремната кухина се изместват в гръдната кухина, но за разлика от диафрагмалната херния, те все още се намират не над, а под диафрагмата.

Отпускането на диафрагмата е вродено и придобито, дясно и ляво, частично и пълно. При диафрагмална херния обикновено е необходимо да се диференцира отпускането на левия купол на диафрагмата. В този случай стомахът се движи нагоре и дебело черво(слезков ъгъл, понякога част от напречното дебело черво), а стомахът е значително деформиран, възниква неговата инфлексия, наподобяваща каскаден стомах.

Основните симптоми на отпускане на левия купол на диафрагмата са следните:

• усещане за тежест в епигастриума след хранене;
• дисфагия;
• оригване;
• гадене, понякога повръщане;
• киселини в стомаха;
• сърцебиене и задух;
• суха кашлица;
• Рентгеновото изследване установи постоянно повишаване на нивото на местоположението на левия купол на диафрагмата. При дишане левият купол на диафрагмата извършва както нормални движения (пада при вдъхновение, издига се при издишване), така и парадоксални движения (повдига се при вдъхновение, пада при издишване), но обхватът на движение е ограничен;
• има потъмняване на долното поле на левия бял дроб и изместване на сянката на сърцето надясно;
• газовият мехур на стомаха и далачната флексура на дебелото черво, въпреки че са изместени в гръдната кухина, се намират под диафрагмата.

Доста често диафрагмалната херния се диференцира от исхемияchesky сърдечно заболяване(при наличие на ретростернална болка, сърдечни аритмии). отличителни белези, характерни за ИБС (за разлика от диафрагмалната херния) са появата на болка на височината на физическото или психоемоционално натоварване, честа ирадиация на болка в лявата ръка, лявата лопатка, исхемични промени на ЕКГ. Ретростерналната болка, причинена от диафрагмална херния, се характеризира с появата си в хоризонтално положение, облекчаване на болката във вертикално положение и след приемане на алкали, наличието на тежки киселини, които се появяват след хранене, и липсата на исхемични промени на ЕКГ. Все пак не трябва да забравяме, че е възможна комбинация от коронарна артериална болест и диафрагмална херния и че диафрагмалната херния може да обостри коронарната артериална болест.

Лечение на диафрагмална херния

Безсимптомна плъзгаща се хиатална херния (диафрагмална херния) не изисква специфична терапия. Пациентите със съпътстваща ГЕРБ се нуждаят от лечение. Параезофагеалната херния на хранопровода изисква хирургично лечениепоради риск от нарушение.

Диафрагмата е мускулна пластина, която се намира между коремната и гръдната кухина на тялото. Функцията на диафрагмата, от една страна, е да прави разлика между тези кухини, от друга, диафрагмата е дихателен мускулти играе активна роляв процеса на дишане.

Диафрагмата е цяла група заболявания. Различните му видове се различават значително един от друг по произход, клинични прояви, ход и прогноза.

Диафрагмална хернияразделени на травматични и нетравматични. Травматичните хернии са свързани с увреждане на диафрагмата, което може да възникне в резултат на нараняване, падане от височина или компресия на корема по време на пътни и други наранявания. В повечето случаи травматичните хернии се комбинират с увреждане на няколко органа. Лечението е само хирургично, провежда се по спешни показания.

Сред нетравматичните хернии се разграничават следните разновидности:

Хернии на естествените отвори на диафрагмата, т.е. дупки, през които обикновено хранопроводът, аортата, както и други съдове и нерви проникват от една кухина в друга;
- фалшиви вродени хернии (малформации, при които има незатворени комуникации, съществуващи в ембрионалния период между гръдния кош и коремната кухина, такива хернии обикновено се откриват в ранна детска възраст и изискват хирургична намеса);
- истински хернии на слаби участъци на диафрагмата (мястото на възникване на тези хернии са така наречените "слаби места" на диафрагмата, т.е. места, където диафрагмата е по-тънка и по-малко здрава).

Най-често срещаните от всички тези заболявания са хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата.Те съставляват повече от 90% от всички диафрагмални хернии, а в структурата на заболяванията на храносмилателната система заемат 3-то място по честота след пептична язва и жлъчнокаменни заболявания. хиатална херниянастъпва, когато през езофагеалния отвор на диафрагмата (отвора, през който хранопроводът от гръдната кухина навлиза в коремната кухина), коремната част на хранопровода, част от стомаха или коремната част на хранопровода, заедно с част от стомаха, се измества в гръдната кухина. Понякога други органи, разположени в коремната кухина, също могат да бъдат изместени през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина.

Причини за заболяването

Факторите, които водят до развитието на диафрагмална херния, могат да бъдат разделени на предразполагащи и продуциращи.

Предразполагащите фактори включват: вродена или придобита слабост съединителната тъкан, травматично увреждане на диафрагмата, дистрофични промени мускулно-скелетна системаи т.н.

Произвеждащи (реализиращи) фактори са всички състояния, свързани с повишаване на вътреабдоминалното налягане: тежък физически труд, вдигане на тежести, запек, обилно хранене и редовно преяждане.

Симптоми

Клиничните симптоми на диафрагмалната херния се дължат на движението на коремните органи в гръдния кош, тяхното извиване в херниалния отвор, както и компресия на белия дроб и изместване на медиастинума към здравата страна. Симптомите зависят от това кои органи са участвали в патологичния процес.

При хиатална херния пациентите се оплакват от оригване, болка в горната част на корема, гърдите и хипохондриума, задух и сърцебиене след хранене, особено обилно. На празен стомах, като правило, тези явления не се наблюдават. При някои пациенти, след хранене, това се случва, което носи облекчение. характерни симптомиса звуците на "гърчене и къркорене", усещани от болните в гърдите.

Диагностика

Общопрактикуващият лекар може да подозира наличието на диафрагмална херния при пациент въз основа на разпит и преглед. За изясняване на диагнозата се извършва рентгеново контрастно изследване (преди изследването на пациента се предлага да изпие бариева суспензия, която е безвредна за организма) и езофагогастродуоденоскопия (EGDS).

Усложнения

Плъзгащата херния на хранопровода най-често се усложнява от рефлуксен езофагит и възпалителни заболяванияезофагит (езофагит, язва на хранопровода), свързан с постоянното излагане на киселинното съдържание на стомаха върху неговата лигавица.
Повечето опасно усложнениедиафрагмалната херния е нарушение. Причината за неговото развитие може да бъде всеки фактор, свързан с повишаване на вътреабдоминалното налягане (упражнение, преяждане). При нарушение внезапно се появява болка в горната част на корема и в лявата половина на гръдния кош, може да има повръщане, задържане на изпражненията и др. В случай на увреждане на диафрагмална херния, операцията е спешна.

Лечение

Плъзгащите се хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата не подлежат на нарушение и в повечето случаи не изискват хирургическа намеса. Назначава се механично и химически щадяща диета с дробни хранениямалки порции, лекарства за намаляване стомашна секрецияи намаляване на киселинната агресивност на стомашното съдържимо. Пациентите с хиатална херния са противопоказани при тежка физическа работа, носене на стегнати колани, превръзки, които увеличават интраабдоминално налягане.

Други видове диафрагмални хернии, като правило, са индикация за хирургично лечение.

Широкият нечифтен мускул, който разделя органите на гръдния кош и коремната кухина, се нарича диафрагма. Структурата му е изградена от система от напречнонабраздени мускули и фиброзна тъканв който има няколко естествени дупки.

Изтъняването или отслабването на мускулите около отвора на хранопровода, аортата и естествените кухини създава благоприятни условия за изпъкналост и частично проникване на коремните органи в гръдния кош, т.е. образуване на диафрагмална херния.

Патологията се счита за опасна в клиничната практика, тъй като диафрагмата участва пряко в дихателния процес, а тъканите на хранопровода, части от стомаха или червата, които проникват в гръдната кухина, оказват натиск и нарушават нормалното функциониране не само на белите дробове , но и сърцето.

В допълнение, промяната в естественото положение на органите се отразява негативно на храносмилателната система, тъй като тъканите на хранопровода или стомаха, които са попаднали в дупките, лесно се притискат от мускулния пръстен.

Заболяването може да се развие като вродена диафрагмална херния, диагностицирана при едно на 2000 деца, или като придобито заболяване, което се среща при почти всеки десети човек. репродуктивна възраст, и всеки втори прекрачил прага на пенсионна възраст.

Интересни факти:

• Диафрагмалната херния се открива при 10% от пациентите, които се оплакват от ретростернална болка и проблеми със сърдечната дейност. А също и при 8% от пациентите, приети в лечебни заведения със стомашно-чревни разстройства.
• Заболяването се отразява неблагоприятно на качеството на живот, причинявайки чести болки, неприятно оригване и непоносими киселини. Увеличаването на размера на отвора за хранопровода и пролапса на по-голямата част от органа провокира постоянен рефлукс на жлъчката дълъг периодвреме, без подходящо лечение, значително увеличава риска от развитие на онкология.
• Съвременното лечение не е насочено към премахване на диафрагмална херния, а към премахване на патологията с помощта на лекарства, упражнения и специална диетахранене. Навременният контакт със специалист гарантира благоприятна прогнозазаболявания.

Механизъм на увреждане и класификация на диафрагмалните хернии

Диафрагмата е голяма широка мембрана, прикрепена към ребрените дъги и състояща се от периферни мускулни влакнаи сухожилията на централната част.

Диафрагмалната херния при новородени се развива поради необичайно късия хранопровод на децата, точно както придобитите форми се появяват на фона на повишено интраабдоминално налягане или незакриване на естествените кухини на ембрионалния период. В резултат на това органите на коремната кухина се изместват по градиента на налягането в естествените пространства, образувани от ставите на мускулните влакна на мембраната, това са:

• стернокостален триъгълник;
• лумбокостален лумен;
• гръдна кухина.

Или те излизат през естествените анатомични отвори на диафрагмата, като например:

• преминаване на аортата и долната празна вена;
• празнина на симпатиковия нерв;
• отваряне на хранопровода.

Най-уязвимата точка на диафрагмата по свой начин анатомична структураИ клинични характеристики, е отворът за преминаване на хранопровода. Поради това те се обособяват в отделна група като HH - хернии. дупка за хранадиафрагмена или хиатална херния. Други видове диафрагмални хернии са изключително редки.

В нормално здраво тяло преминаването на хранопровода се фиксира от мускулни връзки и фиброзни влакна. С такива патологии като:

• заболявания, придружени от намаляване на мускулния тонус;
• атрофия на левия лоб на черния дроб;
• дегенерация на мастната тъкан под диафрагмата.

Тъканите на хранопровода и отворите за него се разтягат, фиксиращите връзки постепенно отслабват, поради което ъгълът на връзката между хранопровода и стомаха се изправя, създавайки комфортни условияза обратен хладник на жлъчката от стомаха в хранопровода.

Класификация

Всеки тип диафрагмална херния има номер отличителни черти. Те се отличават с причините за образуване, симптоми, клинични прояви, лечение и прогноза.

На първо място, класификацията предвижда разграничение според механизма на формиране на такива видове като:

• травматичен;
• не е травматично.

Всяка от тези форми от своя страна се разделя според времето на възникване на:

• вродена, като малформация;
• придобити през живота.

Класификацията на всеки тип по структура е разделена на:

• Вярно- наличие на херниален сак (тъкан на плеврата или перитонеума), в който проникват коремните органи (част от стомаха, чревна бримка).
• Невярно- нямат херниален сак. Фалшивата херния е различна по това, че тъканите на храносмилателния тракт просто излизат през образуваната дупка.

Отделно се извежда класификацията на херниите на хранителния отвор по системата B.V. Петровски и Н. И. Кашин. HH може да бъде вродена, като малформация при деца с тежка бременност и полихидрамнион, или придобита след наранявания или поради нарушен нервен контрол (невропатична херния). Но винаги такава херния ще се развие като истина:

1. Аксиален (плъзгащ) може да бъде със скъсяване на дължината на хранопровода или с нормална дължинаподразделени на:
   • сърдечна;
   • кардиофундален;
   • междинна сума;
   • общ стомах.
2. Параезофагеален (периоезофагеален), може да бъде:
   • основен;
   • антрален.

Етиология и патогенеза

В клиничната практика е обичайно да се отделят само два вида причини, които провокират образуването на херния на диафрагмата, това са вродени малформации и различни жизнени фактори, в резултат на което мускулите на диафрагмата отслабват.

вродено уврежданеразвитие, диафрагмалната херния при новородени започва да се формира още на 4-та седмица от бременността, по време на образуването на преградата на перикардната област и багажника. Изолирано, този дефект се среща предимно при деца от мъжки пол, въпреки че при момичетата склонността към тази патология е два пъти по-висока. В около половината от случаите на диагностициране на диафрагмална херния при новородени, дефектът е придружен от съпътстващи аномалии на сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбреците или централната нервна система.

Нарушаването на формирането на мускулите на диафрагмата често действа като симптом наследствени патологии. Диафрагмалната херния често се среща при деца с генетични заболявания като:

• Синдром на Даун;
• синдром на Патау;
• Синдром на Едуардс.

Вродената патология се проявява като:

• Истинската херния, когато прониква в дефекта, е в херниалния сак.
• Отпускане на диафрагмата, тоест пълното й отсъствие.
• Фалшива херния, наличието на проходен отвор, в който се изстискват коремните органи, които не са покрити с нищо. В педиатрията това се счита за най-опасното състояние, тъй като нищо не ограничава движението на органите, а натискът върху сърцето и белите дробове идва с отмъщение.

В 80% от случаите вродените форми се определят като левостранна диафрагмална херния, при 1% от децата дефектът се открива от двете страни. Прогнозата на вродени патологии от този вид е много неблагоприятна, до 70% от децата умират в първите часове след раждането поради белодробна недостатъчност. Оцеляват, като правило, само деца с истинската форма на херния.

причини вродена патологияне само в генетично предразположение, в повечето случаи причините се крият в поведението и условията на живот на майката по време на бременност, това са:

• пушене и консумация на алкохолни напитки;
• пристрастяване към наркотици;
• радиация;
• неконтролиран прием на антибиотици;
• работа и живот в екологично неблагоприятни условия.

Придобитите хернии причиняват такива причини като:

• гръдна травма;
• вродена или придобита слабост на съединителната тъкан;
• дегенеративно-дистрофични промени в лигаментния апарат.

Допринасят за образуването на болестта такива фактори като:

• професионални дейности или спортни дейности, свързани с вдигане на тежести;
• бременност;
• продължителен процес на раждане;
• заболявания, придружени от хроничен запек;
• пристрастяване към прекомерно изобилна храна;
• патология на стомашно-чревния тракт;
• заболявания, придружени от продължителна непродуктивна кашлица;
• цикатрициални образувания на хранопровода на фона на алкохолни или химически изгаряния.

Симптоми на заболяването

Симптоми и прояви на диафрагмална херния, в пряка зависимост от формата, хода и вида на хернията. Заболяването може да се развие в остра или хронична форма, има и удушена херния, когато невнимателно движение или пренапрежение води до увреждане на част от стомаха или червата в херниалния сак.

Острите прояви на диафрагмална херния се характеризират с такива симптоми като:

• ретростернална болка, утежнена от кашлица;
• непоносими киселини, влошени от навеждане или опит да легнете и отшумяват в изправено положение. Най-често аксиалната (плъзгаща) HH се проявява по този начин;
• киселото оригване с въздух или с примес на вкуса на храната е характерно за почти всички видове диафрагмални хернии. Този симптом е особено неприятен за херния на хранопровода (аксиална или параезофагеална);
• затруднено преминаване на течна храна, с нормално преглъщане на твърди парчета;
• подуване на корема;
• кашлица с неясна етиология;
• задух и затруднено дишане;
• пристъпи на тахикардия след хранене.

Хроничният ход на заболяването се характеризира със замъглени симптоми, които не причиняват сериозен дискомфорт за дълго време. Хроничната плъзгаща се херния може да не показва присъствието си с години и симптомите ще се появят само при удушаване, когато е необходима спешна операция.

Симптомите на задържаната форма показват критично състояние, при които операцията се извършва по спешност по здравословни причини.

• непоносима болка в частта на гръдната кост, където се намира хернията, в по-голямата част от лявата страна;
• загуба на апетит;
• пристъпи на гадене, понякога повръщане;
• подуване и липса на газове.

Методи за лечение и прогноза

Важен момент, който адекватно лечение, е определението за вида, формата на заболяването, естеството на курса и размера на увреждането на тъканите. Например, аксиална (плъзгаща) херния от 1-ва степен се простира само до тъканите на хранопровода и състоянието е близко до нормалното.

Следователно не говорим за операция, а лечението се провежда с лекарства и прилагане на специална дихателна гимнастикавъв връзка с хранителния прием.

Диагностиката се извършва по задължителни три метода, а това са:

1. Рентгенография на гръден кош и корем с преминаване на барий;
2. FGDS - фиброгастродуаденоскопия;
3. pH-метрия - измерване на нивото на стомашна киселинност.

Ултразвукът на коремните органи не е включен в диагностичните методи поради недостатъчна информативност по отношение на това заболяване. Трудно е да се получи ясна картина на екрана на ултразвуковата машина, за да се определи размерът на патологията, тъй като сигналът, идващ от костните тъкани на гръдния кош, ще изкриви резултатите. По време на предварителния преглед или подготвителен периодултразвук на сърцето може да бъде предписан за операция.

Основните индикации за диагностика са възложени на рентгенови лъчи и FGDS. Рентген с контраст ви позволява да проследявате прогреса на барий в реално време, а FGDS дава възможност да се оцени размера на лезията на лигавиците на хранопровода и стомаха. През последните години рентгеновите лъчи бяха заменени от по-модерни диагностични методи като CT или MRI. Данните от тези изследвания дават по-точна картина на съществуващата ситуация и, за разлика от рентгеновите лъчи, по-ясна картина.

Радикалното лечение включва само отстраняване на диафрагмална херния чрез зашиване на херниалния пръстен. Но операцията се прибягва само в самото последна инстанцияако има симптоми по лицето удушена хернияили състоянието на пациента е заплаха за живота и последствията от забавянето могат да бъдат тъжни.

Отстраняване на диафрагмална херния хирургичнопоказано по задължителен начин, като единственото средство за спасяване на живота при вродена фалшива херния. Навременното провеждане на такава операция може значително да увеличи шансовете на децата да оцелеят.

Консервативни лечения

Съвременни средства консервативна терапияпри лечението на придобити видове хернии на диафрагмата от различни видове показват отлични резултати.

Основните методи на консервативно лечение са:

• Диета,при които храненето допринася за намаляване на производството стомашен сок, елиминира процесите на ферментация и засилва двигателните умения.
• Упражнения дихателни упражненияИ физиотерапевтични упражнения, допринасящи за възстановяването на еластичността и еластичността на мускулните влакна на диафрагмата.
• Прием на лекарстваелиминира повишения тонус на мускулите на стомаха и червата, намалявайки производството на солна киселинаи неутрализиране на излишната киселинност.

Диетата се предписва, като се вземат предвид изключването на последствията от рефлукс на жлъчката в хранопровода, намаляване на риска от развитие на пептична язва или ерозия, както и нормализиране на теглото. Така че храната се състои от нискокалорични хранибогати на витамини и микроелементи.

Лечение на такъв тип като аксиална (плъзгаща се) херния на хранопровода през първите седмици от лечението е необходимо да се следи функционирането на сърцето и белите дробове с помощта на диагностични ултразвукови и рентгенови методи.

Храната, от която се състои диетата, трябва да се приема на малки порции, с предварителен прием на 30 минути алкална минерална вода.

Първите упражнения на лечебната и дихателната гимнастика се извършват под наблюдението на физиотерапевт, за да се избегне пренапрежение и да се избегнат нежелани последствия.

Народни средства в схемата медицински меркигастроентеролозите не са включени, но не са забранени. След прием медицински препаратиза поддържане на общия тонус, особено по време на бременност народни средствапасват най-добре.

В същото време трябва да се помни, че внимателното избиране на народни рецепти е изключително предпазливо, така че го приемайте само с разрешение на лекар. Тъй като рентгеновите лъчи не се препоръчват по време на бременност, плодът се проследява чрез ултразвукова диагностика.

Преди да вземе каквото и да е лекарство, независимо дали става дума за лекарства или алтернативни методи, жената трябва да се консултира с лекаря си през цялата бременност и да го приема само под негово наблюдение.

Прогноза

Общата прогноза на заболяването е доста благоприятна. Стриктното спазване на предписанията на лекаря, диета и хранене, които отговарят на всички изисквания, както и редовните упражнения ще ви позволят да забравите за херния на диафрагмата и възможните последици от нея.

Диафрагмална херния- това е заболяване, което възниква в резултат на движението на определена част от хранопровода, стомаха или други елементи на стомашно-чревния тракт в гръдната кухина през отвор в диафрагмата. Честотата на такава патология сред всички хернии е средно 2%. Най-често такова заболяване се открива, когато хората се оплакват болкаи други нарушения в стомашно-чревния тракт.

Диафрагма- Това е основният мускул, участващ в процеса на дишане. От друга страна, този мускул играе ролята на коремна преграда, ограничаваща коремната кухина от гръдния кош. Това анатомично образованиеразположен директно под белите дробове и прикрепен към ребрата.

Мускулният орган се състои от две части- централен компонент на сухожилията и мускулен периферен елемент. Именно във втория се намира естественият отвор за хранопровода. то е слаба точка, чрез които най-често се образуват хернии на диафрагмата.

Със значително увеличение вътрешно наляганеорганите, разположени в коремната кухина (стомах, понякога черва) и хранопровода, напускат анатомичното си местоположение и преминават през отвора на дихателния мускул, завършвайки в гръдната кухина.

Причини за херния

Основните фактори за формирането на заболяването включват:

• генетични дефектис развитието на диафрагмата при новородени;
• постоянно повишаване на коремното наляганена фона на хронична кашлица, силови упражнения, тежка физическа активност, бременност, запек, затлъстяване;
• интравитална травма: проникващи рани на перитонеума, удари, падане върху стомаха;
• възраст- най-често диафрагмалната херния се среща при хора над 50 години, което е свързано с физиологични промени в мускулите;
• минали заболявания на нервната системапри което диафрагмалният нерв е бил повреден, което е довело до нарушение на инервацията на мускула;
• фонови заболявания на стомашно-чревния тракт: възпаление на хранопровода, холецистит, пептична язва на стомаха и червата, заболявания на панкреаса.

Класификация на диафрагмалните хернии

Има няколко вида диафрагмална херния.

Те са разделени на четири групи:

1. вродена херния. Той се формира по-често от други и е свързан с генетични аномалии в развитието на бебето.
2. невропатичен. Този тип възниква на фона на нарушен мускулен тонус. В този случай диафрагмата се отпуска и това допринася за разтягане на мускулните влакна, което може да доведе до разкъсване и образуване на изпъкналост.
3. Травматична херния. Случва се както при деца, така и при възрастни. Този вид патология съществува в две версии, а именно: истинска и фалшива херния. Образува се поради всяко нараняване на дихателния мускул.
4. Херния, образувана от естествен отвор в мускул. В случай на разтягане на тъкани от всякакъв характер, естественият отвор може да се разшири в диаметър, което прави възможно органите да навлязат в гръдната кухина.

Истинска диафрагмална херния

С този вариант на патологията има херниален сак. Стената му е тънка, лишена от мускулни влакна. Любимо място за образуване на такива хернии са "слабите" пространства, в противен случай - празнините на Лари. Един от вариантите на това заболяване са хернии с атипична локализация, т.е. тези места, където местоположението на хернията не е типично за стандартния случай. Този вид е изключително рядък.

Фалшива диафрагмална херния

Вроденият вариант на фалшивата издатина се счита за малформация. Херния в този случай се образува поради нарушение на сливането в ембрионалния период на връзките между коремната и гръдната кухина. Липсата на херниален сак - отличителна чертафалшив вариант на патологията, докато има проходен отвор в дихателния мускул.

Симптоми на диафрагмална херния

Характеристиките на симптомите зависят от естеството и вида на хернията.

Също така признаците на заболяването се определят от следните фактори:

• скорост на прогресиране на заболяването: остър или хроничен;
• продължителността на хернията в необичайно положение;
• наличие на усложнения(прищипване, възпаление).

Клиничната картина на остра херния:

1. Постоянна болка в областта на гърдитев резултат на механично притискане на органи. Болката се усилва при кашлица.
2. киселини в стомаха, което се увеличава с хоризонталното положение на тялото. Също така усещането за топлина се увеличава, когато тялото се наведе. В допълнение, киселини могат да се появят след хранене.
3. Оригване, може да бъде в два варианта, а именно: оригване с въздух или кисело. Това явление е налице и по време на сън.
4. Трудности в акта на преглъщане. При преглъщане пациентът всеки път усеща бучка областта на гърдите. Този симптом е свързан с приема на течна и твърда храна.
5. метеоризъми подуване на корема.
6. Хронична суха кашлица.
7. Тежест при дишане. Пациентът може да се оплаква от недостиг на въздух, сякаш няма достатъчно въздух или не може да диша.
8. Чувство силен сърдечен ритъм след хранене.
9. Необичайни звуцитип бълбукане в областта на гърдите.

Хроничният вариант на диафрагмалната херния предполага латентен характер на развитието на симптомите, т.е. първоначално пациентът не се чувства болестно състояние. Височината на знаците се появява по-късно и клинична картинаотговаря остър ток. Протичането на диафрагмалната херния при деца не се различава от това при възрастни.

Установяване на диагноза

Диагнозата на заболяването се основава на данни от четири основни изследвания.

Диагностични методи:

1. Рентгеново изследване на гръдната кухина и перитонеума. В реално време рентгеновите лъчи ви позволяват да видите динамиката на движението на барий през храносмилателния тракт.
2. Фиброгастроскопия. Изследването се осъществява чрез въвеждане на тънка тръба с камера в края в стомаха, докато минава през самия хранопровод. Благодарение на FGS лекарите могат да видят различни усложнения като кървене.
3. рН измерване.
4. Интравитално вземане на тъканни проби - биопсия. Този метод обаче се предписва само когато е абсолютно необходимо.

Лечение на диафрагмална херния

Диафрагмалната херния може да бъде напълно излекувана само чрез хирургическа намеса. Въпреки това, тази патология е известна със своите рецидиви: в около половината от случаите издатината се появява отново, така че приоритетното лечение е консервативната терапия.

Този вид терапия е насочена към предотвратяване и инхибиране на развитието на възпалителния процес, като задачите включват: предотвратяване на нарушения на стомашно-чревния тракт и нормализиране на налягането в коремната кухина. Освен това паралелно се лекуват фонови заболявания като гастрит или язва.

Има два основни метода за консервативно лечение:

1. Диета и нейните правила:

• изключване от диетата на прости въглехидрати, които могат да причинят ферментация в червата;
• изключване на киселинни храни, като сокове, цитрусови плодове, горски плодове - всичко, което може да предизвика увреждане на стомашната лигавица;
• изключване на продукти, които инициират обилна секреция на солна киселина или панкреатични ензими. Тези храни включват: пържени и пушени храни, пикантни вкусове, мариновани зеленчуци;
• включване в ежедневната диета на сушени плодове. Специално място сред тях заемат сините сливи;
• използването на алкални минерални води;
• не заемайте хоризонтално положение след хранене и не си лягайте.

1. Вторият метод е лечение с лекарства. Основни цели:

• намаляване на прекомерното производство на стомашен сок. Постига се чрез прием на "атропин" или "платифилин";
• елиминиране на хипертоничността на коремните мускули, което води до отслабване на синдрома на болката. Използват се спазмолитици;
• предотвратяване на разрушителния ефект на стомашната киселина върху лигавицата. За това те са назначени обвиващи агентитип "Де-Нола".

Друг начин за лечение на диафрагмална херния е операцията. Предписва се при 10% от всички случаи на заболяването.

Екипът от хирурзи има две задачи:

1. Премахване на херниален пръстен.
2. Създаване на бариера, предотвратявайки внезапното изхвърляне на солна киселина в лумена на хранопровода.

Операцията се състои в изместване на хранопровода и стомаха от гръдната кухина към анатомичното му положение. Тази цел се постига чрез два метода: лапаротомия (вход през перитонеалната кухина) и торакотомия (вход от страната на гръдния кош).

Съдържание на статията:

Диафрагмалната херния е движението на коремните органи в гръдния кош през физиологичен отвор или патологичен дефект в диафрагмата. Херниалната изпъкналост се състои от порта, торба и съдържание. Падни в торбата този случай, хранопровода, червата или стомаха. Торбата образува перитонеума. Болестта причинява много дискомфорт на пациента. Особеността на диафрагмалната херния е нейният скрит начален ход. Медицинска терапияефективен при липса на тежки усложнения.

Какво представлява хиаталната херния

Диафрагмата е вид мускулна рамка, която разделя гръдния кош и коремната кухина. Херния се образува, когато тази анатомична структура се провали. Болестта причинява тежки функционални променихраносмилателни органи.

През езофагеалния отвор на диафрагмата може да излезе:

• херния на стомаха;
• отдели на червата;
• абдоминален хранопровод.

Патологията е характерна за хората старост(до 80% от случаите). За това допринасят свързаните с възрастта промени в мускулните структури. Под въздействието на тези фактори се образува един вид дефект на диафрагмата. Има движение на органи от коремната (коремната) кухина в пространството на гръдния кош.

Какво причинява патология

Диафрагмалната херния е отчасти идиопатично заболяване, т.е. причините за образуването на дефект не са напълно изяснени.

Фактори, допринасящи за развитието на заболяването:

• наследственост;
• повишаване на коремното налягане;
• често хълцане;
• рефлуксна болест (освобождаване на стомашна солна киселина в хранопровода);
• анатомично изместване на органи.

Органите излизат поради заболявания на стомашно-чревния тракт (GIT). Хранопроводът напуска границите на анатомичното си легло. Това се улеснява от следните хронични заболявания на стомашно-чревния тракт:

• нарушения на стомашно-чревния мотилитет (колит, дискинезия на жлъчния мехур, синдром на раздразнените черва);
• стеноза, тумор, дивертикули на самия орган.

Основният фактор, допринасящ за развитието на заболяването, е възрастовата релаксация на диафрагмата. При възрастните хора мускулният пръстен на отвора на хранопровода атрофира и връзките също се отпускат.

Разграничават се и травматични диафрагмални хернии.Те се развиват на фона тежък ударв гърдите (злополука, бой, професионален бокс).

Наред с промените, свързани с възрастта, високото интраабдоминално налягане има значение. Причини за повишено налягане в корема:

• натрапчива кашлица;
• обилно повръщане;
• подуване на корема;
• асцит или перитонит;
• масивни тумори на храносмилателния тракт, яйчниците, бъбреците;
• бременност, раждане, особено много.

Видове и симптоми на HH

Клиниката зависи от стадия на заболяването. При възрастни дискомфортът се дължи на рефлуксен езофагит. Основният симптом на херния е болка с различна интензивност. Болката се появява след хранене. В някои случаи има нощни болки.

Дискомфортни характеристики:

• ретростернално местоположение;
• изгарящ характер;
• засилва се при големи статични натоварвания, както и в хоризонтално положение.

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата (HH) също се проявява със следните симптоми:

1. Киселини (усещане за парене в гърдите). Доказателство за ерозивния ефект на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода. Появява се след хранене или при навеждане напред.
2. Оригване. Тя може да бъде "кисел", "горчив" и дори "гнил" характер. След хранене се появява повръщане. Тревожи се при навеждане. Не бъркайте оригването с повръщане. Последният се характеризира със специфични нагони.
3. Дисфагия (нарушено преглъщане). Пациентите се оплакват, че храната "засяда" в областта на гърдите. Поради това пациентите отказват храна, бързо губят тегло.
4. кървене. Обикновено загубата на кръв не се забелязва. Може да се открие чрез анализ на изпражненията за окултна кръв. В някои случаи се появява повръщане утайка от кафе“, както и мелена (черни изпражнения). При усложнено протичане - появява се повръщане на алена кръв. Кървящи ерозии и пептични язви.
5. Рефлекторна дисфункция на сърцето. Прекъсванията са свързани с приема на храна или обостряне на езофагит.

Класификация на диафрагмалните хернии:

• Аксиална херния: езофагеална, сърдечна, кардиофундална.
• Параезофагеален тип HH: фундален, пилоричен, чревен (дебело и тънко черво), смесен, оментален.
• Гигантска херния: субтотална, тотална.
• Скъсен хранопровод I и II степен: придобит и вроден произход.

Заболяването трябва да се диагностицира в ранните етапи. През този период болестта се повлиява добре от медикаментозно лечение.

Диагностични методи

Изследването на пациент с HH трябва да бъде изчерпателно Инструментално и лабораторни методиизследвания. За диагностициране на параезофагеална херния е достатъчна обикновена рентгенова снимка (без контраст). На фона на сърцето се определя кръгла формация.

Плъзгащата херния може да се определи само в легнало положение. При такива пациенти долна частхранопроводът е разширен, разгърнат. Горната част на стомаха е фиксирана над диафрагмата. Картина с контраст ще бъде по-показателна.

За да се установи наличието на рефлукс, се извършва ендоскопско изследване.

Показания за езофагоскопия:

• подозрение за тумор;
• пептична стриктура, стесняване на хранопровода;
• ерозия, язва;
• кървене.

По време на FGDS (фиброгастродуоденоскопия) се определя размерът на хранопровода, се оценява тежестта на язвените дефекти, както и степента на недостатъчност на пилора на стомаха.

Диагностиката на диафрагмалната херния също включва езофагоманометрия. Методът позволява да се идентифицира плъзгаща херния на ранна фаза. Изследването също така фиксира минимален рефлукс.

Не забравяйте да вземете общ анализ и биохимия на кръвта. Проверете изпражненията за окултна кръв. Направете ЕКГ.

Какво е опасно HH

Диафрагмалната херния често се диагностицира на етапа на усложнения. През този период пациентът се нуждае от спешна хоспитализация с интензивно лечение.

Възможни усложнения на диафрагмалната херния:

• нарушение;
• слънчев синдром;
• стомашно-чревно кървене;
• ерозия и язви на хранопровода;
• органна стеноза;
• перфорация на стената (образуване на проходен дефект);
• метаплазия стомашен епител(растеж на чужд епител);
• възпаление на стомаха;
• постхеморагична анемия.

Удушената диафрагмална херния е опасно усложнение на заболяването. Органът на стомашно-чревния тракт, разположен в херниалния сак, не може да бъде върнат назад. Съдов снопе прищипан, което заплашва с некроза на стената му.

Симптоми на тормоз:

• синдром на силна болка;
• хематемеза;
• задух, сърцебиене, спад на налягането, бледност;
• гръдният кош е неравномерно включен в акта на дишане.

Слънчевият синдром е възпаление на слънчевия сплит. Симптоми:

• пареща болка в слънчевия сплит, усилваща се при палпация;
• болката се облекчава чрез навеждане напред.

Кървенето от язва е едно от най-опасните усложнения. Разграничете хроничните и остра загуба на кръв. При острия вариант пациентът бързо кърви. Хроничната е трудна за диагностициране, но се повлиява добре от терапия.

Болката постепенно се увеличава, не се отстранява с хранене. Състоянието на пациента се влошава. Без подходяща помощ патологията води до смърт на червата или стомаха. Органите са нарушени поради рязко стесняване на лумена.

Признаци на загуба на кръв при диафрагмална херния:

• повръщане с ивици кръв;
• тъмно изпражнение;
• слабост, неразположение;
• V общ анализкръвни признаци на анемия (нисък хемоглобин и червени кръвни клетки).

Понякога анемичният синдром е единствената проява на HH. В този случай се предписва анализ за скрита кръв в изпражненията. Ако отговорът е положителен, те търсят източник на кървене.

Стенозата на хранопровода се проявява с нарушено преглъщане и рязка загуба на теглотърпелив.

В случай на нарушение на сърцето (рефлексна ангина пекторис), пациентът се тревожи за недостиг на въздух, Тъпа болказад гърдите. Често се поставя грешна диагноза – исхемична болестсърца.

Как да се отървем от патологията

Диафрагмалните хернии се повлияват добре от лечението. По-добре е лечението да започне в ранните стадии на заболяването. През този период ефектът от него е максимален.

Консервативна терапия

Често пациентите с диафрагмална херния се лекуват с консервативна терапия. Ако заболяването е случайно „откритие“ и пациентът не се оплаква, тогава лечението не се провежда, а се наблюдава динамично.

Лечението на диафрагмална херния е показано, когато се появят симптоми на рефлуксен езофагит. На пациентите се предписва специална диета, диета и медикаментозна подкрепа.

Трябва да се избягва вдигане на тежести, навеждане, клякане с тежест. Неразделна част от лечението е борбата срещу запека, тъй като те причиняват повишаване на коремното налягане. Пациентите са предписани специални ястиякакто и лаксативи. Загубата на тегло също е съществен компонент от лечението. Пациентите спят на големи възглавници, тъй като без повдигнат край на главата рискът от повторен рефлукс е висок.

Храната трябва да е частична и честа. Пациентите се съветват да се хранят редовно 5-6 пъти на ден. За закуска и обяд изяжте по-голямата част от храната. Не яжте 2-3 часа преди лягане. След хранене се нуждаете от един час в хоризонтално положение. Възстановяването настъпва дори без употребата на лекарства.

По време на обостряне на заболяването се предписва механично щадяща храна. Важно е да осигурите на тялото протеини, за да ускорите възстановяването. Приемайте по 1 капсула преди хранене рибено маслоили всяко растително масло (1 супена лъжица).

По време на ремисия няма строги ограничения. Но те спазват режима и честотата на хранене, а също така отказват пикантни, консервирани храни, суха храна и силен алкохол.

Проведете курс на лечение минерални води. Essentuki и Borjomi ще бъдат ефективни в този случай. Пийте топла вода един час преди хранене. Газът се освобождава първо.

От предписаните лекарства:

• инхибитори протонна помпапоследно поколение (рабепразол, езомепразол);
• стимуланти на подвижността (Ganaton, Motilium);
• нерезорбируеми антиациди (Almagel, Maalox, Gaviscon);
• Блокери на H2 рецептори (ранитидин, фамотидин).

Не яжте и не пийте 2 часа преди и 2 часа след приема на антиациди. Защитният филм, образуван върху стомаха, инхибира процесите на усвояване и храносмилане.

Народни методи

В ранните стадии на рефлуксен езофагит заболяването може да бъде излекувано чрез комбинация от традиционна медицина и диетична терапия.

Следните рецепти са ефективни при диафрагмална херния:

• 1 с.л. билка подбел, ленено семе, лист мента, корен на алтея. Залейте с 1 литър студена вода и оставете за един час. Сложете на бавен огън и оставете да къкри 5-7 минути. Охлажда се, филтрира се с марля. Пийте до 10 пъти на ден по половин чаша запарка.
• 1 ч.ч семена от кимион, резене, листа от мента и 5 капки етерично масло от анасон. налей чаша топла водаи се вари четвърт час. Настоявайте за един час. Охлажда се, прецежда се и се пие по 0,5 чаша до 5 пъти на ден преди хранене.
• 1 с.л листа от цариградско грозде се заливат с 1 литър вода и се оставят за 2-3 часа. Вземете ½ чаша преди хранене до 5 пъти на ден.
• За да премахнете запека, те пият чаша кефир преди лягане, след като добавят към него 1 супена лъжица. растително масло(Идеално - бельо).

Фитотерапията има кумулативен ефект. Лечението отнема от няколко месеца до няколко години.

Дихателни упражнения

Тази техника, когато се изпълнява правилно, ускорява възстановяването. Правилно дишанеподобрява притока на кръв вътрешни органичрез намаляване на интраабдоминалното налягане.

Респираторни комплекси с диафрагмална херния:

1. Легнете на дясната си страна, поставете главата си на възглавницата. Вдишайте и издуйте стомаха си колкото е възможно повече. Издишайте и се отпуснете. Повторете 8 пъти.
2. Застани на колене. Докато вдишвате, огънете гръбнака навътре гръдна област, докато издишвате - заемете изходна позиция. Повторете 5-6 пъти.
3. Легнете по гръб. Дишайте равномерно и ритмично, като се обръщате в различни посоки с цялото тяло. Повторете 4-7 пъти от всяка страна.

Упражнения

Всеки ден си правят комплекс прости упражнения, които не изискват усилия, но ефективно се борят с високото вътрекоремно налягане.

Списък на ефективни упражнения за диафрагмална херния:

1. Легнете по гръб. повишавам Горна частторс. Поставете пръстите си по средната линия на корема. Издишвайки, натиснете коремната стена.
2. Седнете, наведете се напред. Поставете пръстите си под ребрата, издишвайки ги вкарайте под ребрата.
3. Изправете се, поставете ръцете си покрай тялото, подравнете гърба си. Завъртете горната част на тялото около оста си. Важно: тазът трябва да остане неподвижен.
4. Легнете по гръб, огънете коленете си, скръстете ръце зад главата си. Доведете десния си лакът до лявото коляно и обратно. Повторете 10 пъти.
5. Легнете по гръб, отпуснете тялото си. Вдишайте дълбоко и задръжте дъха си за 10 секунди, след което издишайте бавно.
6. Застанете на колене, сложете ръцете си на пода. Наклонете тялото си надолу, плъзгайки ръцете си по пода. Упражнението се нарича "котка".
7. Легнете на една страна, дръжте главата си с ръка. Издърпайте другата ръка назад. Повторете 10 пъти от всяка страна.

Хирургическа интервенция

Ако изпъкналостта на коремните органи не се поддава на консервативна терапия и също така дава на пациента много безпокойство, те прибягват до хирургична интервенция.

Операцията се извършва чрез отворен (лапаротомия) или затворен (лапароскопски) метод. По време на интервенцията органът се освобождава от нарушението. Портата е зашита. Фундусът на стомаха и коремната част на хранопровода се пришиват към предната част на диафрагмата.

Показания за операция на диафрагмална херния:

• множество ерозии;
• язви;
• вътрешно кървене;
• тежка постхеморагична анемия;
• херния повече от 10 см;
• метаплазия на лигавицата на хранопровода ("уреждане" на стомашния епител).

Диета след операция

Следоперативната диета инхибира образуването на газове и диарията, а също така насърчава ускореното възстановяване.

Характеристики на храненето след операция за диафрагмална херния:

1. Яжте 6 до 8 пъти на ден на малки порции.
2. След основното ястие пийте не повече от ½ чаша течност (чай, вода, сок).
3. Позата по време на хранене трябва да е права. Не лягайте 30 минути след хранене.
4. Важно е храната да се дъвче старателно.
5. Избягвайте продукти от брашно.
6. Не пийте през сламка, не дъвчете дъвка и тютюн.
7. Изключете бобовите растения, всички сортове зеле, лук.
8. Не пийте газирани напитки и алкохол.

Прогноза за лечение

Прогнозата за възстановяване е благоприятна. При неспазване на следоперативната диета може да възникне рецидив на диафрагмалната херния. Важно е да се ограничи натоварването на коремната преса, както и да се избягват упражнения, които повишават вътрекоремното налягане.