Основните морфологични прояви на промените при подагра. Рентгенов признак на увреждане на ставите при подагра. Инструментални и лабораторни изследвания

6879 0

Рентгенологични прояви на подаграза първи път описан от G. Huber през 1896 г. По-късно бяха проведени много изследвания, които показаха, че в ранен стадий на заболяването няма характерни промени. След това рентгенографиите показват признаци на разрушаване на костите и хрущялите поради отлагането на кристали натриев урат в субхондралната кост.

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на краката

Рентгенова снимка на подагрозен артрит на десния крак

Има няколко класификации на рентгенологичните промени при подагра. И така, E. Kavenoki-Mints разграничава три етапа на хроничен подагрозен артрит (1987):

• I - големи кисти в субхондралната кост и в по-дълбоките слоеве. Понякога втвърдяване на меките тъкани;
• II - големи кисти в близост до ставата и малки ерозии по ставните повърхности, постоянно уплътняване на периартикуларните меки тъкани, понякога с калцификации;
• III - голяма ерозия, но по-малко от 1/3 от ставната повърхност, остеолиза на епифизата, значително уплътняване на меките тъкани с отлагане на вар.

По-нова е класификацията, предложена от M. Cohen, V. Emmerson (1994), според която основните рентгенологични признаци при подагра са:

• в меките тъкани - уплътнения;
• ексцентрично потъмняване поради тофи;
• кости (стави) - ставната повърхност е ясно представена;
• отсъства юкста-артикуларна остеопороза;
• ерозия (удар, маргинална склероза).

Така представените класификации са значително различни и налагат обединяването на редица рентгенологични признаци при подагра.

Инструментални и лабораторни изследвания.

При клиничен кръвен тест по време на остри пристъпи на подагра пациентите разкриват левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво и повишаване на ESR.

В кръвния серум се определя повишено съдържание на пикочна киселина: при мъжете - повече от 7 mg% (0,42 mmol / l), при жените - 6 mg% (0,36 mmol / l). След 3-дневна безпуринова диета (месо, бульони, риба, птиче месо, бобови растения, чай, кафе, какао, алкохол, бира) трябва да се направи изследване на отделянето на пикочна киселина. Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Обикновено на ден се отделят 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) пикочна киселина.

В съдържанието на тофите се откриват кристали на пикочна киселина. Трябва да се има предвид, че по време на хистологичното изследване на тъканите на тофи те не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтварянето на уратни кристали.

Характерни са вътрекостните рацемозни образувания с различни размери, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставната цепка) и развитие на маргинални костни ерозии. Характерен признак - "симптом на удар" - маргинални костни или рацемозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склеротични контури, с течение на времето се образува изразена деструкция не само в субхондралната кост, но и в епифизата и дори в диафизата, образувайки вътреставна остеолиза. Рентгенологично най-изразената патология се наблюдава в ставите на краката (предимно в ставите на палеца). Рядко могат да възникнат рентгенологични промени в рамото, тазобедрената става, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко намаляват със специфична терапия.

Изследване на синовиалната течност.

Съвременната литература за състава на синовиалната течност при пациенти с подагра показва важността на нейното изследване за диагностиката на ставните заболявания. Според много изследователи откриването на уратни кристали в синовиалната течност и особено в левкоцитите е специфично за подаграта. От диагностично значение е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двойно пречупваща светлина при изследване с поляризационен микроскоп. Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е налична за идентифициране, е около 10 µg/ml.

Чувствителността на този тест варира от 85-97%.

Друг важен показател за синовиалната течност за остър пристъп на подагра е нейният клетъчен състав, главно броят на левкоцитите, който достига следните стойности: от 10. 10 9 до 60 10 9 /l, с преобладаване на неутрофили.

Болести на ставите
В И. Мазуров

Втори етапподагранаречена интермитентна или "интервална" подагра. Вече има постепенно отлагане на урати в областта на ставите и в тубулите на бъбреците. Заболяването протича под формата на обостряния ( остри подагрозни пристъпи) и периоди на ремисия. По време на обостряне обикновено се наблюдават ставни симптоми, които ще бъдат описани подробно по-долу. Образуването на камъни в бъбреците при интермитентна подагра е рядкост.

Обострянията и острите симптоми от страна на ставите обикновено се причиняват от следните причини:

• нараняване;
• прекомерна консумация на алкохол ( дори за еднократна употреба в големи количества);
• хирургическа интервенция;
• остро инфекциозно заболяване обикновено ARI - остра респираторна болест или ARVI - остра респираторна вирусна инфекция).

Пристъпът продължава 3-7 дни, след което настъпва пълна ремисия и пациентите не изпитват болка и дискомфорт дори при натоварване на засегнатата става.

Трети стадий на подагранаречена хронична. Това се случва, когато пациентът действително образува тофи с кристали на пикочна киселина. Външно изглеждат като твърди на пипане подутини, които могат да достигнат големи размери и силно да деформират ставата. Трябва да се отбележи, че тофи се определят външно само при 50-60% от пациентите и те не са основният критерий за началото на третия етап. За ориентация в диагнозата се вземат честотата на острите подагрозни пристъпи и тяхната продължителност в сравнение с периодите на ремисия. Също така в третия стадий се развива уролитиаза със съответна клинична картина.

Основните симптоми на подагра от страна на ставите са:

• болка;
• зачервяване на ставите;
• образуване на тофи;
• възпаление на периартикуларните тъкани;
• ограничаване на подвижността в ставата;
• локално повишаване на температурата.

болка

Болката при подагра може да бъде много интензивна. Атаката започва, като правило, през нощта, често под въздействието на външни фактори. Болката излъчва разпространен от) по целия крайник. Повишената болка може да бъде причинена дори от лек натиск върху засегнатата става. Конвенционалните болкоуспокояващи са неефективни по време на атака.

Както беше отбелязано по-горе, обикновено се засягат малките стави на краката и ръцете. При повече от 55% от пациентите първият пристъп на подагра е локализиран в областта на I метатарзофалангеална става ( основата на големия пръст). По правило ставата е засегната само на един крайник, симетричното развитие на възпалителния процес на двата крайника не е типично за подагра.

Честотата на увреждане на различни стави с подагра в ранните етапи

Ставна или анатомична област	Честота на щетите
I метатарзофалангеална става	56%
Фаланги на пръстите	18%
Стави на китката	11%
лакътна става	4%
Гръбначен стълб, тазобедрени и коленни стави	по-малко от 3%
Глезенна става и ахилесово сухожилие	5%
Увреждане на 2 - 5 стави едновременно (олигоартрит)	17 - 34% (по-често при жените)

Болката при подагра се причинява от отлагания на урати в меките тъкани и наличието на кристали в ставната течност. Твърдите частици нараняват директно тъканите и хрущялните повърхности вътре в ставата, което води до силна болка. В по-малка степен болката се дължи на възпалителен оток.

Зачервяване на ставите

Зачервяването на ставата се развива бързо, успоредно с увеличаването на болката. Той е по-характерен по време на периода на обостряне, докато по време на ремисия може да изчезне. Зачервяването се дължи на прилив на кръв към засегнатата област. Поради микротравми на меките тъкани, клетъчните елементи на кръвта мигрират към фокуса ( предимно неутрофили). Тези клетки са в състояние да отделят биологично активни вещества, които повишават пропускливостта на стените на кръвоносните съдове и разширяването на капилярите. Под въздействието на тези вещества кръвоснабдяването на засегнатата област се увеличава, което причинява зачервяване и подуване.

Образуване на тофи

Тофи е специфичен симптом за подагра. Както споменахме по-горе, те представляват натрупване на соли на пикочната киселина, разположени подкожно или интрадермално. Обикновено от първите симптоми на заболяването ( първи пристъп) преди образуването на тофи отнема поне 3 - 5 години ( в редки случаи 1 - 1,5 години). Тези образувания се увеличават бавно, но в напреднали случаи подаграта може да достигне няколко сантиметра в диаметър. Трофичните язви могат да се появят поради нарушено кръвоснабдяване на кожата над тофите. От тях се отделя бяла пастообразна маса или дори само урати под формата на бял прах.

Преобладаващите места за образуване на тофи са:

• фалангеалните стави на пръстите на ръцете и краката;
• метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави ( основата на пръста);
• област на коленните стави;
• област на лакътните стави;
• глезенна става;
• ушни миди;
• суперцилиарни дъги.

При атипични форми на подагра може да се наблюдава и ранно образуване на тофи ( една година след първия пристъп на заболяването).

Ранната поява на тофи е характерна за следните категории пациенти:

• пациенти с ювенилна подагра случаи на подагра при деца и юноши);
• възрастни жени, които са развили подагра, докато са приемали диуретици ( диуретици);
• пациенти с тежки заболявания на хемопоетичната система;
• при хронични бъбречни заболявания, придружени от хиперурикемия.

Възпаление на периартикуларните тъкани

Възпалителният процес може да засегне не само областта на ставата, но и други анатомични структури, разположени наблизо. На фона на подагра често се наблюдават заболявания като тендинит ( възпаление на сухожилията), тендовагинит ( възпаление на обвивката на сухожилията), бурсит ( възпаление на ставната торба, характерно предимно за големите стави).

Ограничаване на подвижността в ставата

Основната причина за ограничената подвижност на засегнатата от подагра става е остра болка. Появява се главно в острия период на заболяването и не ви позволява да правите никакви движения или дори да давате незначително натоварване на целия крайник.

По време на ремисия, когато болката отшуми, все още може да се наблюдава скованост на ставите. Отчасти се дължи на възпалителен оток, отчасти на съпътстващи възпалителни процеси в сухожилията и други периартикуларни анатомични структури.

Локално повишаване на температурата

Локалното повишаване на температурата се обяснява с повишено кръвоснабдяване на засегнатата става и остри възпалителни процеси. Чрез докосване пациентът може лесно да определи, че зачервената област на кожата е много по-гореща от околните повърхностни тъкани. Над тофите температурата на кожата също почти винаги е с 1 - 2 градуса по-висока, независимо от местоположението им.

В зависимост от причините за подаграта, съпътстващите заболявания и индивидуалните характеристики на тялото на пациента, протичането на подагра може да приеме няколко клинични форми. Всеки от тях се характеризира с определени характеристики и набор от характерни за него симптоми. Често именно клиничната форма на подагра се превръща в основен критерий за избор на лечение.

В момента се разграничават следните клинични форми на подагра:

• типичен остър пристъп;
• подостра форма;
• ревматоидна форма;
• псевдофлегмонозна форма;
• инфекциозно-алергичен полиартрит;
• безсимптомна форма.

Типичен остър пристъп

Тази клинична форма се среща при 60 - 80% от пациентите с подагра. Всъщност включва симптоми, които не се наблюдават постоянно, а по време на фазата на обостряне. При интермитентно протичане на подагра екзацербациите се наблюдават доста рядко. В хроничния стадий повечето симптоми се наблюдават постоянно. Продължителността на атаките, в зависимост от тежестта на заболяването и естеството на лечението, варира от няколко дни до няколко седмици.

Основните симптоми по време на остър пристъп са:

• остра болка в ставите;
• обща слабост;
• главоболие;
• рязко повишаване на температурата от субфебрилно ниво ( 37-38 градуса) до 38,5 - 39 градуса;
• кожата над засегнатата става бързо се зачервява и след това придобива синкав оттенък.

По време на остър пристъп има характерни промени в тези лабораторни изследвания, които ще бъдат разгледани подробно по-долу ( повишена СУЕ - скорост на утаяване на еритроцитите, повишени нива на сиалови киселини в кръвта, фибрин, серомукоид и поява на С-реактивен протеин).

Подостра форма

Подострата форма се различава от атаката с по-малко интензивни симптоми. По-специално, възпалителният процес обикновено е ограничен до една става ( моноартрит), болката е умерена, а отокът не е толкова силен. Подостро засягане на няколко стави може да настъпи в ранните стадии при млади хора. Постепенно субакутната форма преминава в по-тежки варианти на протичане с чести остри пристъпи.

Ревматоидна форма

Ревматоидната форма се нарича така, защото подаграта в този ход е трудно разграничима от някои ревматични заболявания. Характеристики на тази форма е поражението на малките стави ( ставите на ръцете и краката, китката) в началото на заболяването, както и продължителни пристъпи с умерена интензивност. Продължителността на атаките при ревматоидна форма може да бъде до няколко месеца. Това създава сериозни проблеми на лекарите с правилната диагноза.

Псевдофлегмонозна форма

Псевдофлегмонозната форма се характеризира с остър възпалителен процес около ставата, докато симптомите, характерни за подаграта, избледняват на заден план. Водещият симптом в този ход на заболяването ще бъде температура от 39 - 39,5 градуса, втрисане, повишаване на нивото на левкоцитите в кръвта до 12 - 15 милиона / ml, повишаване на ESR. Всички тези симптоми са по-скоро като флегмон - остро дифузно гнойно възпаление на меките тъкани. Въпреки това, тъканна некроза и образуване на гной обикновено не се появяват при тази форма на подагра.

Инфекциозно-алергичен полиартрит

Инфекциозно-алергичният полиартрит е независимо заболяване, при което се възпаляват една или повече стави една по една. В редки случаи ( до 5%) подаграта може да имитира такава клинична картина. В този случай поражението на нови стави се появява бързо ( през деня), но възпалителният процес не е толкова интензивен, колкото при типично обостряне на подагра.

олигосимптоматична форма

Олигосимптомната форма на подагра също представлява сериозни затруднения за диагностика. При него пациентите се оплакват от умерена болка, обикновено в едната става. При преглед може да няма признаци на възпаление като подуване или зачервяване на кожата.

Трябва да се помни, че тези шест клинични форми на подагра са характерни главно за началните стадии на заболяването. Постепенно заболяването прогресира с образуване на тофи и увеличаване на типичните пристъпи. Въпреки това, горните форми могат да се наблюдават в продължение на няколко години, докато заболяването придобие по-характерен ход.

В допълнение към увреждането на ставите при подагра често се появява увреждане на отделителната система. Това се случва в по-късните стадии на заболяването и се характеризира с отлагане на урати в тъканите на бъбреците ( тубули, бъбречно легенче). подагрозна нефропатия ( увреждане на бъбреците поради подагра) се среща според различни данни при 30-50% от пациентите с тази патология.

Основните симптоми на подагрозна нефропатия са:

• Остри болки в гърба.Болката е следствие от движението на камъните в бъбречното легенче. Кристалите увреждат епитела на бъбречното легенче, което води до развитие на възпаление.
• хематурия ( откриване на кръв в урината). Хематурията се проявява чрез зачервяване на урината или откриване на кръвни елементи в нея по време на лабораторен тест. Причината за хематурия е леко кървене, което възниква в резултат на движението на камъните.
• Бъбречна колика.Този синдром включва внезапна поява на силна болка в долната част на гърба без видима причина. Бъбречната колика при подагра се причинява от запушване на уретера от голям камък или от засядането му директно в устието на таза. Коликите могат да бъдат придружени от повръщане, нарушения на уринирането, умерена треска.
• Появата на тофусоподобни образувания в бъбреците.Понякога, на фона на подагра, уратите не се образуват в таза, а директно в мозъчната тъкан на бъбреците. В този случай това постепенно води до свръхрастеж на бъбречните тубули със съединителна тъкан и хронична бъбречна недостатъчност.

Диагностика на подагра

Както бе споменато по-горе, диагнозата подагра често представлява сериозни затруднения дори за опитни лекари. Факт е, че когато се обръщат към лекар, пациентите най-често се оплакват от болки в ставите, които могат да бъдат причинени от различни заболявания. За да увеличите значително шанса за поставяне на правилна диагноза, най-добре е да се свържете с отдела по ревматология. Ревматолозите имат повече опит с артрит от други специалисти и ще могат да разпознаят подаграта по-бързо.

Диагнозата се поставя директно въз основа на клинични и параклинични ( лабораторни и инструментални) анкети. За някои пациенти диагнозата не отнема много време, докато други трябва да преминат редица изследвания и изследвания. На първо място, това зависи от причината за заболяването и от тежестта на симптомите.

При диагностицирането на подагра могат да се разграничат следните етапи:

• анамнеза ( интервю с пациента);
• оценка на клиничната картина на хода на заболяването;
• инструментални изследвания;
• лабораторни изследвания.

анамнеза

Събирането на анамнеза играе важна роля при поставянето на диагнозата, тъй като ви позволява незабавно да изключите няколко ставни заболявания с подобни симптоми. По време на интервюто с пациента лекарят задължително уточнява какви са първите симптоми на заболяването и в какъв ред са се появили. Повечето пациенти успяват да си спомнят болки в ставите в миналото. Обикновено това е остра болка в малките стави на краката и ръцете. големи стави ( коляно, лакът, бедро) и гръбначният стълб рядко се засягат първо.

Друг важен момент в събирането на анамнеза са случаите на подагра в семейството. Както бе споменато по-горе, наследствените фактори играят важна роля в патогенезата на това заболяване, така че такива случаи улесняват диагностицирането.

Незаменим въпрос, който лекарят ще се опита да изясни по време на прегледа, е храненето на пациента и някои лоши навици. По-специално, изобилието от месна храна, злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето и значителните физически натоварвания предполагат подагра. Друг хранителен модел, който играе роля в появата на подагра, е недостатъчният прием на течности през целия ден.

Често лекарят пита и за заболявания, възникнали в миналото. При подагра голяма хирургия, бъбречно заболяване с намалена филтрация и продължителна употреба на определени лекарства са от голямо значение ( цитостатици, тиазидни диуретици).

Оценка на клиничната картина на хода на заболяването

Клиничната картина на хода на заболяването е набор от симптоми на заболяване и промяна в състоянието на пациента във времето. Опитен лекар, внимателно наблюдавайки пациента, може да постави правилна диагноза с висока степен на вероятност дори без параклинични изследвания.

Основният критерий за оценка на промените в състоянието във времето е стадият на подаграта. При почти всеки от пациентите, които се подлагат на редовни медицински прегледи и изследвания, е възможно да се идентифицират следните три етапа на развитие на заболяването:

1. Хиперурикемия и натрупване на урати в организма.Този етап може да продължи с години, без да причинява сериозни неудобства на пациента. Въпреки това, тя е тази, която рано или късно води до втория етап. Понякога в медицинската практика има случаи, когато подаграта се появява без предварително повишаване на нивото на пикочната киселина.
2. Отлагане на урати в тъканите.Уратите, както бе споменато по-горе, са малки кристали, които започват да се усещат веднага щом първите от тях се отложат в меките тъкани. Именно на този етап се появяват първите явни симптоми на подагра, които обикновено водят пациента до лекар.
3. Остро подагрозно възпаление.Този етап възниква само при натрупване на значително количество урати. В допълнение към множеството микротравми, причинени от кристали в меките тъкани, има и реакция на тялото към чужди вещества. Основната роля играят неутрофилите и тъканните фагоцити, които улавят ( фагоцитират) кристали.

Увреждането на бъбреците, както беше отбелязано по-горе, настъпва след няколко години от хода на заболяването.

Инструментални изследвания

Инструменталните изследвания се предписват на почти всички пациенти, които са кандидатствали за болки в ставите. При подагра повечето инструментални методи са неинформативни в ранните етапи, тъй като морфологичните ( структурен) промени в тъканите практически не се наблюдават. Този тип диагноза обаче позволява да се изключат редица други ревматологични патологии. Назначаването на един или друг метод за инструментална диагностика се извършва от лекуващия лекар, ако е необходимо. При изразена клинична картина с типични прояви на подагра може да не е необходима инструментална диагностика.

При диагностицирането на подагра се използват следните инструментални методи на изследване:

1. ултразвук ( ултразвуково изследване на ставите);
2. сцинтиграфия с технециев пирофосфат;
3. рентгенова снимка на засегнатите стави.

ултразвук
При периодичен ход на подагра промените в ултразвука ще бъдат забележими само по време на обостряне на заболяването. В първите 3-4 дни от острия пристъп се наблюдава разширяване на ставната междина, оток и втвърдяване на меките тъкани около засегнатата става. Още 5-7 дни след острия пристъп горните промени са едва забележими и след 10-12 дни ултразвукът на ставата може да не разкрие никакви аномалии.

При хронична форма на подагра в по-късните етапи ултразвукът на ставата може да разкрие умерена деформация на ставните повърхности и дълбоко разположени тофи. В допълнение, ултразвукът може да открие камъни ( клъстери) урати в бъбреците и пикочния мехур при уролитиаза.

Сцинтиграфия с технециев пирофосфат
Това изследване се предписва главно за пациенти с размита клинична картина на заболяването, когато лекарят има проблеми с точната диагноза. Сцинтиграфията включва въвеждането на специфично вещество в кръвта ( технециев пирофосфат), който селективно се натрупва в местата, където се отлагат урати. Последващото сканиране на тялото ви позволява точно да определите локализацията на патологичния процес. Сцинтиграфията може да покаже подагра дори в ранните етапи, когато тофи все още не са започнали да се образуват. Освен това може да се използва за бързо идентифициране на уратни натрупвания на нетипични места ( гръбначен стълб, стерноклавикуларна област). Недостатъците на това изследване включват високата цена.

компютърна томография
Компютърната томография осигурява поредица от рентгенови изображения с висока точност. С негова помощ е възможно да се определи степента на деформация на ставите в по-късните стадии на заболяването и точната локализация на тофите. В ранните етапи на снимките ще се види само удебеляването на меките тъкани около ставата в периода на обостряне.

Рентгенова снимка на засегнатите стави
Единични рентгенови лъчи в ранен стадий на заболяването се предписват с цел диференциална диагноза с други артропатии ( ставни заболявания). При подагра те не разкриват значителни промени. Само при хроничен ход на заболяването рентгеновото изображение може да подскаже диагноза.

Рентгенови признаци на подагра

Изследвана тъкан	Характерни промени
Меки периартикуларни тъкани	дифузен ( разлято) уплътняване поради възпалителния процес, тъмни зони с размити контури ( тофи).
Кости и стави	Ставната повърхност на костта е ясно видима, не се наблюдават признаци на остеопороза, при хронична подагра се наблюдават признаци на ерозия. Тъмните зони на фона на светло изображение на костта могат да показват вътрекостно натрупване на урати ( вътрекостни тофи). В радиологията тази характеристика се нарича също "удар". Симптом на "висящ ръб" на ставата.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания на периподагра са много информативни, тъй като ни позволяват да проследим процеса на образуване и отделяне на пикочна киселина на различни нива. Промените в анализа на кръвта и урината също са ценни от гледна точка на диференциалната диагноза, тъй като те позволяват да се разграничи подаграта от други възпалителни заболявания на ставите с подобни симптоми.

Лабораторните изследвания за подагра включват следните изследвания:

1. химия на кръвта;
2. биохимичен анализ на урината;
3. изследване на синовиалната течност на ставите;
4. изследване на съдържанието на тофите.

Общ кръвен анализ
В общия анализ на кръвта първоначално не може да се наблюдават промени. По време на периоди на обостряне на фона на възпалителния процес се появява левкоцитоза ( увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта) с изместване на левкоцитната формула наляво. Това означава, че се увеличава процентът на незрелите прободни форми. Възрастните сегментирани левкоцити мигрират към фокуса на възпалението и там се унищожават. В допълнение към левкоцитозата, интензивен възпалителен процес води до повишаване на ESR ( скорост на утаяване на еритроцитите). Други промени в общия кръвен тест се наблюдават само при съпътстващо тежко увреждане на бъбреците или когато пациентът има вторична форма на подагра на фона на тежки заболявания на хемопоетичната система.

Химия на кръвта
Биохимичният кръвен тест е най-важният лабораторен тест за подагра. В рамките на това изследване се определя нивото на пикочната киселина в кръвта и се открива хиперурикемия.

Възможни промени в биохимичния кръвен тест за подагра са:

• повишени нива на С-реактивен протеин;
• хипергликемия ( повишаване на нивата на захарта) се среща при 15-25% от пациентите с хиперурикемия и често се дължи на наследствени ферментопатии;
• повишаване на нивото на креатинин и урея се наблюдава главно при увреждане на бъбреците;
• количеството липиди и липопротеини в кръвта обикновено се повишава;
• повишени нива на калций.

В допълнение, с биохимичен кръвен тест се препоръчва да се провери нивото на протромбин, фибриноген, чернодробни ензими ( АлАТ и АсАТ) и билирубин. Тези вещества показват работата на други вътрешни органи и могат да помогнат за поставяне на правилна диагноза при вторична подагра.

Отделно трябва да се каже за определянето на пикочната киселина в кръвта. При подагра в повечето случаи се наблюдава повишаване на съдържанието му ( хиперурикемия). Нормално съдържанието на пикочна киселина в урината варира от 0,18 до 0,38 mmol/l при жените и от 0,27 до 0,48 mmol/l при мъжете. Определянето на серумното ниво на пикочната киселина се извършва преди началото на лечението, за да се изясни диагнозата и след началото на лечението, за да се следи неговата ефективност. Доказано е, че хиперурикемията е рисков фактор за подагра. Но въпреки това серумното ниво на пикочната киселина не може да служи като индикатор, който изключва или потвърждава подаграта. По време на периода на остър пристъп определянето на серумното ниво на пикочна киселина не е информативно, тъй като почти половината от пациентите през този период имат повишена екскреция ( селекция) пикочна киселина от бъбреците, поради което нивото на пикочната киселина в серума може да достигне нормални нива.

Общ анализ на урината
В общия анализ на урината се появяват патологични промени след увреждане на бъбреците. Характерно е определянето на уратни кристали в уринарния седимент. Възможна албуминурия ( екскреция с урината на албуминова фракция на кръвни протеини), умерена хематурия ( откриване на кръв в урината), цилиндрурия ( откриване на колонни епителни клетки в урината). Причината за появата на тези промени е директното увреждане на епитела на бъбречното легенче с камъни.

Биохимичен анализ на урината
На първо място, този анализ е необходим за определяне на нивото на пикочната киселина в урината. Обикновено се определя клирънсът на пикочната киселина - количеството на екскретираните вещества през деня. Обикновено тя е 250 - 750 mg. В зависимост от причините, довели до появата на подагра, тази цифра варира. Ако бъбреците не са засегнати от патологичния процес, тогава филтрирането се извършва нормално и нивото на пикочната киселина в урината ще се повиши успоредно с нивото на пикочната киселина в кръвта. При повишен прием на пурини в храната се увеличава количеството на пикочната киселина. Ако пациентът разви подагра за втори път, на фона на хронични бъбречни заболявания, тогава по-малко от 250 mg пикочна киселина ще се екскретират в урината през деня поради недостатъчно ефективна филтрация.

Изследване на синовиалната течност на ставите
В синовиалната течност, получена чрез пункция на ставата, се установява повишено съдържание на левкоцити, главно неутрофили ( 10 - 16*10 9 /л). Извършва се поляризираща микроскопия, която разкрива утайка от игловидни кристали на соли на пикочната киселина ( размер 3 - 30 микрона), които имат свойството на отрицателно двойно пречупване. Виждат се и отделни неутрофили, съдържащи кристали на натриев урат в цитоплазмата. Този анализ е най-надеждният за потвърждаване на диагнозата подагрозен артрит.

Изследване на съдържанието на тофи
При пробиване или отваряне на тофи се открива бяла пастообразна маса или дори бял кристален прах. Този симптом също е характерен само за подагра, но може да се открие само в по-късните стадии на заболяването.

В допълнение към класическите етапи на диагностициране на подагра, има редица критерии, препоръчани от СЗО ( Световна здравна организация). Според СЗО има 12 ключови точки, на които лекарят трябва да обърне внимание по време на преглед. Ако се потвърдят поне 6 от 12 точки, лекарят може разумно да постави предварителна диагноза подагра без допълнителни изследвания. Предимството на диагнозата според критериите на СЗО е бързината и високата точност на диагнозата, недостатъкът е възможността да се обърка асимптоматична форма на подагра с някои ревматични заболявания.

• Повече от един остър пристъп на артрит в историята.Ако пациентът си спомни поне два епизода с подобна болка в ставите, този критерий се счита за положителен. Информацията се взема от думите на пациента по време на изследването.
• Максималното възпаление на ставата е още през първия ден.При подагра възпалението се развива бързо, което не е толкова характерно за артрит при други заболявания. Ако пациентът се обърна на 2-3-ия ден от атаката, тогава информацията за възпалението на първия ден се взема от думите му. Ако пристигне в първия ден, лекарят независимо оценява такива признаци на възпаление като интензивността на зачервяване, подуване на ставата и локално повишаване на температурата.
• Моноартикуларен характер на артрита.Почти винаги в началото подаграта засяга само 1 става. Паралелното възпаление на няколко стави е характерно за други ревматични заболявания.
• Хиперемия на кожата над засегнатата става.Критерият се счита за положителен, ако кожата над възпалената става е яркочервена и рязко се различава по цвят от околните здрави тъкани.
• Подуване или болка, локализирана в I метатарзофалангеална става.Както беше отбелязано по-горе, именно тази става е най-често засегната при първия пристъп на подагра.
• Едностранно увреждане на ставите на свода на стъпалото.Възпалението и болката се появяват само на единия крак. Двустранната лезия е по-характерна за ревматични заболявания.
• Нодуларни образувания, наподобяващи тофи.За положителна оценка на този критерий лекарят може да предпише пункция на възела.
• Хиперурикемия.За положителна оценка на този критерий лекарят предписва биохимичен кръвен тест.
• Едностранно увреждане на I метатарзофалангеална става.Ставата се засяга при първия пристъп само от едната страна. Само в напреднали случаи с хронична подагра се възпаляват паралелно и двете първи метатарзофалангеални стави. Но дори и тогава интензивността на възпалението е различна.
• Асиметрично подуване на засегнатата става.Дори в рамките на една става има асиметрия на подуване. Това се дължи на неравномерното отлагане на урати в меките тъкани.
• Откриване на рентгенови снимки на субкортикални кисти без ерозия.Тези кисти изглеждат като тъмни петна на фона на епифизата ( изключително удебелена част) кости. Най-често кистите представляват вътрекостно натрупване на урати.
• Липса на флора в ставната течност.За потвърждаване на този критерий се извършва бактериологично засяване на ставната течност, взета по време на пункцията, върху хранителни среди. Ако след един ден върху средата се появят колонии от патогенни микроби, тогава те се считат за причина за възпаление и критерият се оценява като отрицателен.

Както беше отбелязано по-горе, някои ревматични заболявания имат подобни симптоми и прояви, така че може да бъде трудно да се разграничат от подагра. Тези заболявания са ревматоиден артрит, псориатичен артрит и хондрокалциноза ( наричана още псевдоподагра). За улесняване на диагнозата са разработени специални критерии за диференциална диагноза между тези заболявания.

Критерии за диференциална диагноза на подагра и някои ревматични заболявания

Диагностични критерии	подагра	Ревматоиден артрит	Псориатичен артрит	Хондрокалциноза ( псевдоподагра)
Етаж	97% мъже	75% жени	-	М:П - 4:1
Провокиращи фактори	Алкохол, недохранване, стрес	-	стрес	-
Преобладаващо увреждане на ставите	I метатарзофалангеални, стави на свода на стъпалото	Малки стави на ръката	Дистални интерфалангеални стави	Колянна става
хиперурикемия	+	-	-	-
радиограма ( калцификации, ерозия)	Като правило липсват калцификации, характерни са ерозии	-	-	Наблюдава се хондрокалциноза и дегенеративни промени
кристали: форма двойно пречупване	+	-	-	+
	Натриев моноурат	-	-	калциев пирофосфат
	Игловидна	-	-	пръчковидна
	отрицателен	-	-	Слабо позитивен
Увреждане на вътрешните органи	бъбреци	Сърце, бели дробове	Бъбреци, CCC ( сърдечно-съдовата система)	-

Лечението на подагра изисква интегриран подход с въздействие върху патологичната верига на различни нива. Когато е възможно, лекарите се опитват да установят основната причина за заболяването и да го отстранят. Въпреки това, при наследствени ензимопатии, дори точното определяне на липсващия ензим не позволява да се елиминира основната причина, следователно трябва да се ограничи до симптоматично лечение ( насочени към премахване на симптомите и проявите на заболяването и подобряване на качеството на живот на пациента).

Основните направления в лечението на подагра са:

• диета;
• противовъзпалителни лекарства;
• лекарства против подагра;
• локално лечение;
• народни средства.

Диети

В профилактиката на подаграта основната роля се дава на диетичното хранене. Основната цел на диетата е да се намали съдържанието на съединения на пикочната киселина в организма. Ако се спазва диетата, пуриновите основи практически не влизат в тялото отвън. Така се улеснява и диагностичният процес. Ако на 5-7-ия ден от диетата нивото на пикочната киселина в кръвта не намалее, тогава най-вероятно говорим за вторична подагра, причинена от силно намаляване на филтрацията в бъбреците или масивен разпад на собствените тъкани на тялото .

Диетата при подагра включва няколко правила:

• Изключване или ограничаване на количеството храни, богати на пуринови основи.Именно тези храни в повечето случаи са отговорни за повишаването на нивото на пикочната киселина в кръвта. При ограничената им консумация обострянията на заболяването се наблюдават много по-рядко и протичат по-лесно.
• Въвеждането на продукти, които не съдържат пуринови бази или с ниско съдържание на тях.Тези продукти също трябва да бъдат избрани от диетолог. Именно върху тях се поставя основният акцент в диетата и те трябва напълно да покриват нуждите на организма от калории и хранителни вещества ( протеини мазнини въглехидрати).
• Въвеждането на достатъчно количество течност.При консумация на големи количества течност ( поне 2 литра вода на ден, без да се броят течните ястия) увеличава количеството на циркулиращата кръв и ускорява филтрацията в бъбреците. Поради увеличения обем на кръвта концентрацията на пикочна киселина пада и не се отлага под формата на соли в меките тъкани. Интензивната филтрация в бъбреците промива пикочната система, не позволява на урината да застоява. Това предотвратява отлагането на урати в бъбречното легенче и пикочния мехур. При наличие на хронично бъбречно заболяване е необходимо да се изясни необходимостта от обилно пиене от лекуващия лекар, тъй като в този случай може да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане.
• Отслабване.В повечето случаи премахването на наднорменото тегло подобрява функционирането на вътрешните органи, така че пикочната киселина се отделя по-добре от тялото. Освен това се намалява количеството липиди и липопротеини, циркулиращи в кръвта и допринасящи за натрупването на пикочна киселина. Най-ефективният метод за отслабване при пациенти с подагра се избира индивидуално от лекуващия лекар.

Храни с високо съдържание на пурини(повече от 150 mg на 100 g продукт), са :

• телешки вътрешни органи мозъци, бъбреци, черен дроб, език, панкреас);
• сардини;
• аншоа;
• малки скариди;
• скумрия;
• бобови култури.

Храни с умерен пурин (50 - 150 mg на 100 g продукт):

• повечето видове месо телешко, агнешко, пилешко);
• риба;
• ракообразни.

Храни с ниско съдържание на пурини(0 - 15 mg на 100 g продукт):

• мляко;
• яйца;
• рибен хайвер;
• зърнени храни;
• ядки;
• зеленчуци и плодове.

Месото на младите животни съдържа повече пуринови основи, отколкото месото на възрастните животни, така че консумацията му трябва да се избягва или поне да се ограничи. Препоръчва се и ограничаване на приема на наситени мазнини ( слънчогледово масло, масло), тъй като при състояния на хиперлипидемия екскрецията се затруднява ( селекция) пикочна киселина от бъбреците.

Подаграта е заболяване, свързано с нарушение на пуриновия метаболизъм, характеризиращо се с повишаване на съдържанието на пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) и отлагане на урати в ставните и / или периартикуларните тъкани, бъбреците и други органи. Откриването на хиперурикемия не е достатъчно за поставяне на диагноза, тъй като само 10% от хората с хиперурикемия страдат от подагра.

Според епидемиологични проучвания, нормалната концентрация на пикочна киселина в кръвта при мъжете не надвишава 0,42 mmol / l, при жените - 0,36 mmol / l. Разпространението на хиперурикемията в популацията варира от 4 до 12%, със значителна тенденция за нарастване с възрастта, особено при жените. Подаграта засяга около 0,1% от населението. По-голямата част от пациентите (80-90%) са хора на средна или по-напреднала възраст с предишна асимптоматична хиперурикемия в продължение на 20-30 години. Мъжете са 20 пъти по-застрашени от подагра. Преди менопаузата жените рядко се разболяват, вероятно поради ефекта на естрогена върху отделянето на пикочна киселина. Рядко се наблюдава остър пристъп на подагра при юноши.

ЕТИОЛОГИЯ

Натрупването на излишно количество пикочна киселина в кръвта може да се дължи или на високото й производство (повишен синтез на ендогенни пурини), или на ниска екскреция, или на комбинация от тези механизми. Има първична и вторична подагра. Вторичната форма включва подагра, която се развива по време на назначаването на различни лекарства.

СВЪРХПРОДУКЦИЯ НА ПИКОЧНА КИСЕЛИНА

Източници на пикочна киселина са пуриновите основи аденин и гуанин. Има два вида свръхпроизводство на пикочна киселина.

Първичната хиперпродукция е свързана с дефекти в ензимната система за синтеза на пикочна киселина. Към днешна дата е доказано наличието на два такива дефекта: дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза и повишена активност на рибоза фосфат пирофосфокиназа. Тези ензими се контролират от гени, свързани с X хромозомата, така че първичното свръхпроизводство възниква само при мъжете. Когато в тялото с храната попадне прекомерно количество субстрати за образуване на пурини, започва хиперпродукция на пикочна киселина. Голямо количество пурини има в аншоа, сардини, тлъсти меса, бъбреци, черен дроб и месни екстракти, сухо вино.

Вторичното свръхпроизводство се дължи на повишен разпад на клетките при хемобластоза, парапротеинемия, хронична хемолиза, противотуморна химиотерапия и е характерно и за хора, които злоупотребяват с алкохол. Хиперурикемията често придружава псориазис, въпреки че рядко се развиват клинични прояви на подагра.

НАМАЛЕНО ОТДЕЛЯНЕ НА ПИКОЧНА КИСЕЛИНА

Обикновено около 60-70% от пикочната киселина се отделя от бъбреците, останалата част - от червата и кожата. Екскрецията на урати от бъбреците включва четири етапа: гломерулна филтрация, реабсорбция на 95% филтрирана пикочна киселина, проксимална тубулна секреция и реабсорбция на 40-44% пикочна киселина. В резултат на това само 8-12% от първоначално филтрираната пикочна киселина се екскретира в урината, което е 400-600 mg / ден. Нарушенията на екскрецията могат да бъдат предизвикани от кристализация на урати в бъбреците на фона на повишена екскреция (повече от 800 mg / ден) по време на първична хиперпродукция на пикочна киселина. В тези случаи се развива уратен тубулоинтерстициален нефрит. Намаляване на бъбречната екскреция на урати също се наблюдава под въздействието на диуретици, алкохол, малки дози ацетилсалицилова киселина, аминофилин, диазепам, дифенхидрамин, допамин, лекарства, съдържащи кофеин, витамини В 12 и С, олово. Известни са епидемични взривове на "оловна подагра", причинени от интоксикация с метал при използване на оловни бои, използване на алкохолни сурогати, съдържащи този елемент и др.

ПАТОГЕНЕЗА

УРАТНИ КРИСТАЛНИ ДЕПОЗИТИ

Пренасищането на кръвната плазма с урати настъпва при концентрация на пикочна киселина над 0,42 mmol / l, но кристализацията на пикочната киселина не настъпва дълго време, вероятно поради противодействието на неидентифицирана разтворимост на плазмата. При понижаване на температурата се улеснява кристализацията, поради което се образуват уратни отлагания, преди всичко в области с лошо кръвоснабдяване (лигаменти, хрущяли).

ОСТЪР ПОДАГРЕЕН АРТРИТ

Патогенезата на острия подагрозен артрит е показана на фиг. 52-1. В резултат на кристализацията на пикочната киселина се образуват микротофи (натрупвания от кристали) в синовиалния слой и хрущяла. Поради травма, треска в ставата или промени в концентрацията на пикочна киселина в кръвта или синовиалната течност, микротофите се разрушават и кристалите навлизат в ставната кухина. Синовиалните клетки произвеждат цитокини: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, които действат като хемоатрактанти за неутрофилите. Имуноглобулините и компонентите на комплемента опсонизират уратите, стимулирайки фагоцитната активност на неутрофилите.

Ориз. 52-1. Патогенезата на острия подагрозен артрит.

БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ

При рН на урината над 7, пикочната киселина се дисоциира напълно, при неутрални стойности се дисоциира наполовина, а при рН по-малко от 5 практически не се дисоциира. При отделяне на повече от 1100 mg / ден пикочна киселина, уролитиаза се развива при 50% от пациентите. В допълнение, кристалите на пикочната киселина могат да се отложат в интерстициалната тъкан на бъбреците и да причинят интерстициален подагрозен нефрит, водещ до развитие на вторична хипертония.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В ставите по време на остра подагрозна атака се откриват уратни кристали под формата на микротофи, наподобяващи циреи по време на артроскопия. Тофите в тъканите са уратни отлагания, заобиколени от грануломатозна тъкан, която включва многоядрени гигантски клетки. В някои случаи тофите могат да бъдат калцирани.

Камъните в пикочните пътища са по-често уратни по състав, но в 10-12% имат примеси от калциев оксалат или фосфат. В интерстициалната тъкан на бъбреците преобладават отлагания на натриев урат монохидрат, а в лумена на събирателните канали - кристали на пикочната киселина. Възможни атрофични промени в тубулите на бъбреците, отлагането на липофусцин в епитела на тубулите.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на подагра се състои от увреждане на ставите, тофи и увреждане на бъбреците (интерстициален нефрит и нефролитиаза). Често се откриват затлъстяване, хиперлипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, хипертония и коронарна артериална болест.

АСИМПТОМАТИЧНА ХИПЕРУРИКЕМИЯ

Асимптоматична хиперурикемия - състояние, характеризиращо се с повишено съдържание на пикочна киселина в кръвта при липса на клинични признаци на отлагане на кристали (т.е. без артрит, тофи, увреждане на бъбреците).

ОСТЪР ПОДАГРЕЕН АРТРИТ

Типичната клинична картина е представена от внезапна поява на артрит със силна болка в ставите. Заболяването се провокира от травма, физическа активност, посещения на сауна, емоционален стрес, промени в диетата (както преяждане, така и гладуване), консумация на алкохол, кървене, инфекция, операция, лекарства (най-често тиазидни диуретици, химиотерапевтични противоракови лекарства). По-често се засяга една става на долните крайници, като при 50% от пациентите се засяга I метатарзофалангеална става. По-рядко се отбелязва възпаление на ставите на лакътя и китката; дисталните интерфалангеални стави се засягат по-често на фона на съществуващ остеоартрит; тазобедрените стави обикновено не са засегнати. По-често подагрозните пристъпи се появяват през нощта и протичат с бързо повишаване на еритема и температурата около ставата, нейното подуване и болезненост. Възпалението може да премине и към околните меки тъкани, образувайки клинична картина на възпаление на подкожната тъкан или флебит. Тежките случаи са придружени от повишаване на телесната температура. Обичайната продължителност на пристъпа е няколко дни, рядко няколко седмици. След атака на деформации на ставата не се случва. Горепосочените признаци на подагрозния пристъп са специфични и важни за поставяне на правилната диагноза.

ПЕРИОД НА ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Междупристъпният период започва след края на пристъпа и продължава до следващия остър пристъп. При 60% от пациентите повтарящи се пристъпи се появяват през първата година от заболяването. В типичните случаи в междупристъпния период пациентите не се оплакват, но ако пациентът не получи лечение, тогава всеки следващ пристъп протича по-трудно, междупристъпният период се скъсява. При някои пациенти хроничният подагрозен артрит се развива бързо, с малка или никаква ремисия.

ХРОНИЧЕН ПОДАГРЕН АРТРИТ

Хроничният подагрозен артрит (хронична тофина подагра) възниква, когато не се лекува и се счита за последния стадий на подаграта. Характеризира се с образуването на тофи - натрупвания на уратни кристали, заобиколени от възпалителни клетки и фиброзни маси. Тофите са плътни, подвижни образувания с белезникаво-жълтеникав цвят, от които при разязвяване се отделя тебеширено съдържание.

Локализация на тофите: подкожно или интрадермално в областта на пръстите на ръцете и краката, коленните стави, лактите, ушните миди, въпреки че тофите могат да се образуват в почти всяка част на тялото и във вътрешните органи. При жени след менопауза тофите често се намират в областта на възлите на Heberden. Понякога има улцерация на кожата над тофите със спонтанно освобождаване на съдържанието под формата на пастообразна бяла маса.

Ранна поява на тофи се наблюдава: при някои форми на ювенилна подагра, при възрастни жени, приемащи диуретици, при миелопролиферативни заболявания и някои бъбречни заболявания, водещи до тежка хиперурикемия.

БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ

Увреждането на бъбреците може да възникне на всеки етап от заболяването и се проявява с нефролитиаза и тубулоинтерстициален нефрит. При нефрит се установява умерена протеинурия, намаляване на относителната плътност на урината, развитие на хипертония и нефролитиаза. По принцип функциите на тубулите са нарушени. В 10% от случаите се развива краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. При остра обструктивна нефропатия с пикочна киселина (блокада на тубулите от уратни кристали) може да се развие бъбречен вариант на остра бъбречна недостатъчност.

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Общият кръвен тест по време на остри атаки разкрива левкоцитоза с изместване вляво, повишаване на ESR.

При биохимичен кръвен тест се открива повишено съдържание на пикочна киселина в серума.

Изследването на отделянето на пикочна киселина се извършва след 3-дневна диета, която изключва храни, богати на пурини (месо, бульони, птици, риба, бобови растения, овесени ядки, чай, кафе, какао, алкохол, бира). Определят се обемът на дневната урина, pH, концентрацията на пикочна киселина и креатинин в урината и кръвния серум. Нормално на ден се отделят 300-600 mg пикочна киселина.

При анализ на синовиалната течност, получена от засегнатата става, се установява повишаване на съдържанието на левкоцити до 10-60 × 10 9 / l с преобладаване на неутрофили. От диагностично значение е откриването на игловидни уратни кристали, разположени вътреклетъчно и двойно пречупваща светлина при изследване с поляризационен микроскоп.

В съдържанието на тофите се откриват кристали на пикочна киселина. По време на хистологично изследване на тъкан от тофи, пробите не трябва да се фиксират с формалин, за да се избегне разтварянето на уратни кристали.

На рентгенови снимки на костите се откриват вътрекостни кистозни образувания с различни размери, причинени от тофи, които могат да бъдат разположени в ставата, до нея и дори на разстояние. При подагра рядко се наблюдават тежки ерозии в субхондралната зона на костта или кистозни образувания с ясни контури (симптом на удар). По-характерно е разрушаването на субхондралната част на костта (вътреставна остеолиза), епифизата и част от диафизата, което се случва с времето. Периартикуларна остеопороза, костна анкилоза са редки. Рентгеновите промени се откриват най-често в ставите на краката (предимно в ставите на палците), както и на ръцете.

ДИАГНОСТИКА

КРИТЕРИИ ЗА КЛАСИРАНЕ

За поставяне на диагнозата се използват критериите за класификация, разработени от Wallace et al.

А.Наличието на характерни кристали на пикочната киселина в ставната течност.

б.Наличието на тофи, съдържанието на кристали на пикочна киселина, в които се потвърждава чрез химическа или поляризационна микроскопия.

IN.Наличие на 6 от 12-те характеристики, изброени по-долу:

1. Повече от един пристъп на остър артрит в историята

2. Възпалението на ставите достига своя връх на първия ден от заболяването

3. Моноартрит

4. Хиперемия на кожата над засегнатата става

5. Подуване и болка в първата метатарзофалангеална става

6. Едностранно увреждане на първата метатарзофалангеална става

7. Едностранно нараняване на крака

8. Съмнение за тофи

9. Хиперурикемия

10. Асиметрично подуване на ставите

11. Субкортикални кисти без ерозия (рентгеново)

12. Отрицателни резултати от култура на синовиална течност

Шест или повече клинични критерия са идентифицирани при 88% от пациентите с подагра, по-малко от 3% от пациентите със септичен артрит и 11% от пациентите с пирофосфатна артропатия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Псевдоподагра [заболяване на отлагане на кристали на калциев пирофосфат (пирофосфатна артропатия)] получи името си поради приликата си с подаграта. Диференциалната диагноза се основава на сравнение на физикохимичните данни на кристалите: уратите са рентгеново отрицателни, под микроскоп имат игловиден вид и имат свойството на двойно пречупване в поляризационен микроскоп. Кристалите на калциевия пирофосфат са рентгенопозитивни (видими са на рентгенови снимки на ставите, по-често на коляното и китката, под формата на пунктирани линии, успоредни на ставната цепка), имат клиновидна форма под микроскоп и нямат свойството на двойно пречупване. Вторичната пирофосфатна артропатия възниква при хиперпаратиреоидизъм, хемохроматоза, хемосидероза, болест на Уилсън-Коновалов.

Болестта на отлагането на кристали от основни калциеви фосфати се проявява главно не с артрит, а с калцифен тендинит и бурсит. Диагнозата трябва да се основава на идентифицирането на откриваеми химични съединения: кристалите на основни калциеви фосфати, за разлика от пирофосфатите и уратите, нямат характерни оптични свойства. За скринингова диагностика на основни кристали на калциев фосфат се препоръчва оцветяване с ализариново червено, но чувствителността и специфичността на метода са ниски.

В някои случаи подаграта имитира клиничната картина на остеоартрит или ревматоиден артрит, така че определянето на пикочната киселина в кръвния серум и изследването на синовиалната течност с помощта на поляризираща микроскопия са сред необходимите елементи на диференциалната диагноза на артрит.

Обучение на пациента:

елиминиране на рискови фактори за обостряне на артрит: загуба на тегло, отказ от алкохол;

подробна информация за характера на клиничните прояви при остър подагрозен артрит и последствията от неконтролираната хиперурикемия;

необходимостта от бързо облекчаване на острия подагрозен артрит (винаги носете със себе си ефективно НСПВС);

информация за страничните ефекти от лекарствената терапия.

Диета. Нискокалоричната и нисковъглехидратна диета с включване на полиненаситени мастни киселини води до намаляване на нивата на пикочната киселина.

Тактика на лечениеостър подагрозен артрит и усложнения, свързани с хиперурикемия, са различни.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ПОДАГРОЧЕН АРТРИТ

За облекчаване на остър пристъп на подагра се използват НСПВС, колхицин и GC (локално и системно).

Лечението трябва да започне възможно най-рано, за предпочитане в рамките на 24 часа от началото на артрита.

Нестероидни противовъзпалително лекарства

При липса на противопоказания НСПВС в пълни терапевтични дози са лекарство на избор: индометацин (25-50 mg 4 пъти дневно), напроксен (500 mg 2 пъти дневно), диклофенак (25-50 mg 4 пъти дневно). , нимезулид (100 mg 2 пъти на ден).

Разлики в ефикасността между НСПВС не са установени.

НСПВС са по-ефективни от колхицин при пациенти с дългосрочен остър артрит.

При пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори не се препоръчва употребата на селективни НСПВС поради повишен риск от съдови усложнения.

Колхицин

Колхицинът се използва рядко поради високата честота на страничните ефекти (диария, гадене).

Колхицин не трябва да се дава на пациенти с тежки бъбречни, стомашно-чревни или сърдечно-съдови заболявания, тъй като рискът от тежки нежелани реакции се увеличава.

Потенциални показания: неефективност на НСПВС или противопоказания (например лечение с варфарин) за тяхната употреба.

тактика на приложение.

n0,5-0,6 mg перорално на всеки час до облекчаване на артрита или появата на странични ефекти или до достигане на максимално допустимата дневна доза (6 mg) или на 1-вия ден - 3 mg (1 mg 3 пъти след хранене), за 2-ри ден - 2 mg (1 mg сутрин и вечер), а след това 1 mg / ден.

В някои случаи (особено при обостряне на подагра в следоперативния период) се използва интравенозен колхицин (в продължение на 10-20 минути се прилагат не повече от 3 mg в 10-20 ml физиологичен разтвор). Интравенозното приложение на колхицин може да доведе до тежки токсични реакции (миелосупресия, бъбречна недостатъчност, интраваскуларна хиперкоагулация, хепатонекроза, хипокалцемия, конвулсии, сърдечна недостатъчност).

n За предотвратяване на екзацербации на артрит в началото на антихиперурикемичната терапия - 0,5-1,5 mg / ден (възрастните хора и тези с бъбречна недостатъчност трябва да получават минималната ефективна доза колхицин).

Комбинираната терапия с колхицин и НСПВС няма предимство пред монотерапията с НСПВС.

Глюкокортикоиди

Прилага се при наличие на противопоказания за назначаване на НСПВС и колхицин.

Ако са засегнати 1 или 2 стави (с изключение на септичен артрит) - вътреставно инжектиране на триамцинолон (40 mg в големи стави, 5-20 mg в малки стави) или метилпреднизолон ацепонат (40-80 mg) в големи стави , 20-40 mg в малки стави), или бетаметазон (1,5-6 mg).

При множество лезии на ставите - системно приложение на GCS:

преднизолон 40-60 mg перорално през първия ден, последвано от намаляване на дозата с 5 mg всеки следващ ден;

триамцинолон 60 mg IM или метилпреднизолон 50-150 mg iv, ако е необходимо, повторете приложението след 24 часа.

АНТИХИПЕРУРИЦЕМИЧНА ТЕРАПИЯ

Антихиперурикемичната терапия ефективно предотвратява повторната поява на подагрозен артрит и развитието на усложнения, свързани с неконтролирана хиперурикемия.

По време на лечението концентрацията на пикочна киселина трябва да се поддържа на ниво ‹400 µmol / l.

Антихиперурикемичната терапия трябва да се провежда през целия живот.

Не започвайте антихиперурикемична терапия по време на остра атака на артрит, докато атаката не бъде напълно облекчена (ако артритна атака се е развила по време на приема на антихиперурикемични лекарства, лечението трябва да продължи).

Обмислете използването на колхицин за предотвратяване на екзацербации на артрит в началото на антихиперурикемичната терапия.

Показания:

повишена честота на пристъпите до 2 или повече годишно;

хронична тофи подагра.

Противопоказания.

nАнтихиперурикемичната терапия не се използва при пациенти с асимптоматична хиперурикемия (с изключение на пациенти с хиперурикемия на химиотерапия на рак).

n При наличие на противопоказания е възможно да се използват малки дози НСПВС или GC (IM) под формата на кратки курсове.

nНе използвайте урикозурични средства при пациенти с нефролитиаза.

Ефективността на антихиперурикемичната терапия се определя от нормализирането на нивото на пикочната киселина в кръвния серум, намаляването на честотата на пристъпите на подагра, резорбцията на тофите и липсата на прогресия на уролитиазата.

Алопуринол

Абсолютни показания за назначаване на алопуринол:

n чести пристъпи на остър подагрозен артрит,

n клинични и рентгенологични признаци на хроничен подагрозен артрит;

образуване на тофи в меките тъкани и субхондралната кост;

n комбинация от подагра с бъбречна недостатъчност;

нефролитиаза;

n повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта > 780 µmol/l при мъжете и > 600 µmol/l при жените;

дневна екскреция на пикочна киселина над 1100 mg;

n Провеждане на цитотоксична терапия или рентгенова терапия при лимфопролиферативни тумори.

nЗа предотвратяване на остри пристъпи на артрит и тежки нежелани реакции, терапията с алопуринол започва с малка доза (50 mg / ден) и постепенно се увеличава до постигане на нормурикемия (под контрол на нивата на пикочната киселина на всеки 2 седмици). При правилния избор на дозата на алопуринол, намаляването на нивото на пикочната киселина трябва да бъде не повече от 10% от първоначалното ниво в рамките на 1 месец.

Ефективната доза на алопуринол варира в широки граници (от 100 mg/ден до 900 mg/ден или повече).

nАлопуринол в доза над 300 mg / ден се предписва в няколко дози.

При избора на дозата на алопуринол трябва да се вземе предвид креатининовият клирънс (ако клирънсът е по-малък от 30 ml / min, дозата на алопуринол трябва да се намали).

nПри спиране на алопуринол нивата на пикочната киселина се връщат към изходното ниво в рамките на 3-4 дни.

nЛечението с алопуринол е свързано с развитие на странични ефекти (понякога тежки - 5%) и трябва да се провежда под строг контрол.

ПРОГНОЗА

Прогнозата е благоприятна при навременна диагностика и адекватно лечение. Прогностично неблагоприятните фактори включват развитие на заболяването на възраст над 30 години, персистираща хиперурикемия над 0,6 mmol/l, персистираща хиперурикозурия над 1100 mg/ден, наличие на уролитиаза в комбинация с инфекция на пикочните пътища, нефропатия, особено в наличие на захарен диабет и хипертония.

Определение. подагра- заболяване с хетерогенен произход, характеризиращо се с отлагане на уратни кристали в различни тъкани под формата на натриев моноурат или пикочна киселина (Bunchuk N.V., 1997).

Историческа информация

Терминът подагра идва от латинското "gutta” (капка) и отразява идеята, че болестта е резултат от злонамерено вливане на гладно (капка по капка). Известно е и друго име за подагра - „болест на кралете“.

В историята на изследването на подаграта могат да се разграничат следните етапи (М. кохер, Б . Емерсън, 1994):

5 век пр.н.е - описание на подаграта от Хипократ ("Подаграта не е плешив и не е евнух");

3 век от н.е - Гален : описва тофи;

1679 - Ван Льовенхук идентифицира кристали в тофи;

1798 - Уоластън: разкрива наличието на пикочна киселина в тофите;

1814 - показва ефективността на колхицин при подагра;

1913 - Фолин, Денис предлагат биохимично определяне на концентрацията на урат в кръвния серум

1936 - Отбелязана е профилактичната ефикасност на колхицин;

1963 Rundles доказа ефективността на алопуринол за предотвратяване на пристъпи на подагра;

1967 - Кели разкри етиопатогенетичендефицитна стойност хипоксантилгуанин фосфорибозилтрансфераза (GKGFT) за развитието на подагра.

Разпространение

Подаграта засяга предимно мъжете над 40 години. Жените боледуват от подагра около 20 пъти по-рядко, но след 50 години това съотношение леко намалява. По-рядкото развитие на подагра при жените се дължи на по-голямото отделяне на урати с урината поради ефекта на естрогените.

Според епидемиологично проучване, проведено през 80-те години в СССР, честотата на подагра сред жителите на възраст над 15 години е 0,1%, което е по-високо, отколкото в Япония (0,05%), но по-ниско, отколкото в повечето европейски страни и САЩ (0,5). -3,5%). В някои етнически групи жители на Полинезия, Филипините и Нова Зеландия честотата на подаграта достига 10%. Проучване на динамиката на заболеваемостта в САЩ показва увеличение на честотата на подаграта - от 1967 до 1992 г. 7 пъти. Тенденция към нарастване на заболеваемостта се наблюдава и в други развити страни.

Етиология

Определящият фактор за развитието на подагра са различни по произход нарушения на метаболизма на пикочната киселина(синтез и/или екскреция), което води до трайно повишаване на нивото му в кръвта - хиперурикемия . Разпределете първиченИ вториподагра (и хиперурикемия). Вторичната подагра се разпознава, когато е един от синдромите на друго заболяване, при което по една или друга причина (вродена или придобита) възникват нарушения в метаболизма на пикочната киселина. Например, вторична подагра поради повишено образуване на пикочна киселина се развива при остра и хронична левкемия, мултиплен миелом, лимфом, карцином на бъбреците и други злокачествени тумори, хиперпаратироидизъм, псориазис, хемоглобинопатии, болест на фон Вилебранд и някои други заболявания. Хроничната бъбречна недостатъчност е най-честата причина за вторична подагра поради бавното отделяне на пикочна киселина от бъбреците. Развитието на вторична подагра е възможно и при саркоидоза, хипотиреоидизъм, салицилати, циклоспорин и някои други лекарства.

При първичната подагра не се откриват заболявания, които биха могли да я причинят. Сред пациентите с първична подагра тези, които имат повишен синтез на урат, са само 10%. Специфични ензимни дефекти се откриват при тези пациенти само в изолирани случаи. При по-голямата част от пациентите с първична подагра причината за заболяването е нарушение на отделянето на пикочна киселина от бъбреците. При тези пациенти могат да се наблюдават както изолирани дефекти в различните фази на отделяне на пикочна киселина (намалена секреция, повишена реабсорбция), така и комбинирани нарушения.

Устойчивата продължителна хиперурикемия е задължително и основно условие за развитие на подагра. При тези, които развиват първична подагра, хиперурикемията достига максималната си тежест до 25-годишна възраст, докато средната възраст на пациентите с подагра е приблизително 47 години. Честотата на подаграта при лица с хиперурикемия е средно 2,7-12% и зависи от нивото на хиперурикемия. Развитието на първична подагра изисква комбинация от хиперурикемия с такива придобити фактори в зряла възраст като консумацията на големи количества храни, богати на пурини, алкохол, наднормено тегло, които увеличават вече съществуващите нарушения на пикочната киселина. Има известен афоризъм: „Партньорите на хиперурикемията са приятели на изобилието“.

Алкохолът е един от важните фактори, допринасящи за развитието на хиперурикемия. Механизъм хиперурикемиченефектите на алкохола вероятно са свързани с повишаване на съдържанието на млечна киселина, което затруднява бъбреците да отделят урати (Дж. Камерън и др ., 1981). В допълнение, алкохолът допринася за образуването на урати, увеличавайки скоростта на разграждане на АТФ. Бирата съдържа значително количество гуанозин-пуриноснова, която се превръща в допълнителен товар (Р. Янсън, 1999).

Широко разпространено е мнението, че има пряка връзка между високото ниво на пикочна киселина в кръвта и интелигентността на човека, за специалната предразположеност към развитието на подагра при мъже, които са постигнали успех в живота и имат лидерски качества (Дж. Wyngaarden, У Кели , 1976). Например Исак Нютон, Микеланджело, Бенджамин Франклин, Чарлз Дарвин са страдали от подагра.

Източникът на пикочна киселина са пуриновите бази (аденин и гуанин) - компоненти на нуклеинови киселини (както ендогенни, така и в много по-малка степен, доставяни с храна), както и пуринови нуклеозиди, от които се образува АТФ, и подобни съединения. Метаболизмът на пуриновите бази се регулира от няколко ензима. Понастоящем е доказано наличието на два ензимни дефекта, които са придружени от рязко увеличаване на синтеза на пикочна киселина и развитие на подагра още в детска възраст: дефицит хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза (HCGFT) и повишена активност на 5-фосфорибозил-1-синтетаза. Тези ензими се контролират от гени, свързани с X хромозомата, така че мъжете са по-склонни да се разболеят.

Добре известно е, че подаграта често се наследява: случаи на това заболяване при роднини се срещат, според различни източници, при 6-81% от пациентите, а хиперурикемия се открива при 25-27% от роднините на пациенти с първична подагра. В Япония е описано семейство от шест поколения с подагрозен артрит и прогресивна нефропатия (М. Йокота и др., 1991).

Информация за промяна в основния комплекс хистосъвместимостмного малко при пациенти с подагра. Слаба връзка на подагра с HLA B 14 (B. Касийи др., 1994).

Патогенеза

Ако съдържанието на пикочна киселина в кръвта или тъканната течност е повече от 0,42 mmol / l (при температура 37 0 C), съществува опасност от кристализация на урати. Остава неясно защо някои хора с по-висока уремия не развиват нито подагрозен артрит, нито тофи. При понижаване на температурата се улеснява кристализацията на пикочната киселина, което обяснява преобладаващото отлагане на уратни кристали в аваскуларните тъкани (ставен хрущял и хрущял на ушите), при относително бедни кръвоснабдениструктури (сухожилия, връзки) или относително слабо кръвоснабденианатомични области (по-специално в краката). Любимото начало на подаграта е от метатарзофалангеалните стави на големите пръсти, вероятно поради факта, че именно в тях по-рано и най-често настъпват дегенеративно-дистрофични промени в хрущяла, което предразполага към отлагане на урати.

Пристъпът на подагра се свързва с образуването на кристали на натриев урат (М. Коен и др ., 1994). Кристалите са „покрити“ с протеинова обвивка, в резултат на което имат способността да инициират възпалителенреакции.ИгЖ , адсорбиран върху кристали, реагира сФК-рецептори на възпалителни клетки, активирайки ги и аполипопротеин В, също включен в протеиновата обвивка на уратите, инхибира фагоцитозата и клетъчния имунен отговор. По този начин уратите стимулират производството на фактори на хемотаксис, цитокини (интерлевкини 1,6,8 и фактор на туморна некроза), простагландини, левкотриени и кислородни радикали от неутрофили, моноцити и синовиални клетки. Цитокините предизвикват приток на неутрофили в ставната кухина, освен това се активира системата на комплемента и освобождаването на лизозомни ензими от неутрофилите.

Самият факт на появата на уратни кристали в ставната кухина, очевидно, не е достатъчен за появата на артрит, тъй като уратните кристали често се откриват в синовиалната течност по време на междупристъпния период на подагра (в около 52-58% - в коляното и първите метатарзофалангеални стави).

самопреминаванеестеството на възпалението в ставата при подагра се определя от способността на фагоцитите да усвояват кристали и освобождаването на редица противовъзпалителнофактори, по-специално тромбоцитирастежен фактор - бета. Преобладаващото развитие на артрит при подагра през нощта се обяснява с факта, че тъканната хидратация намалява в покой и се наблюдава повишаване на концентрацията на пикочна киселина в ставната течност.

Литиаза на пикочната киселина приблизително 40% от пациентите с подагра предхождат ставни прояви. Хиперурикемията играе важна патогенетична роля в развитието на уролитиазата, но играе още по-голяма роля хиперурикозурия . При освобождаване на по-малко от 700 mg пикочна киселина на ден, уролитиаза се наблюдава при 21% от пациентите, а при освобождаване на 1100 mg / ден или повече - при 50% от пациентите (Т.-Ф. Джу, А . b. Гутман, 1987). Други предразполагащи фактори включват нарушена разтворимост на пикочната киселина поради кисела урина. Образуването на камъни се улеснява и от стаза на урина (вродени аномалии на пикочните пътища, хипертрофия на простатата и др.) И нейната инфекция.

Може да се представи бъбречно увреждане при подагра уратни нефропатия, за които е характерно отлагането на кристали мононатриев урат в интерстициалната тъкан. Основно значение в неговия произход има хроничната хиперурикемия. Отлагането на микротофи в интерстициума предразполага към артериална хипертония. Друг вид увреждане на бъбреците се характеризира с образуването и отлагането на кристали на пикочната киселина в събирателните канали, чашките, легенчето или уретера. Тъй като и двата вида бъбречно увреждане при подагра често се откриват при един пациент, това разделение е условно.

Патологична картина

По време на остър подагрозен артрит, уратни кристали се откриват в повърхностния слой на синовиалната мембрана. Синовитът е неспецифичен. Хистопатологичните промени включват фибринови отлагания, пролиферация на синовиални клетки и изразена неутрофилна левкоцитна инфилтрация. Дори в ранните етапи може да се види инфилтрация от лимфоцити и плазмени клетки. Тофи в синовиалната мембрана обикновено се наблюдават при пациенти с повтарящи се пристъпи на подагра. В тофите има голямо натрупване на уратни кристали, заобиколени от грануломатозентъкан, съдържаща гигантски многоядрени клетки. В някои случаи с течение на времето тофи могат калцифицирати дори вкостеняват. Увреждането на ставите при хронична подагра се характеризира със значително разрушаване на хрущяла и често субхондралната кост, промени в сухожилията, връзките и синовиалните торби.

Клинична картина

Прието е началото на подаграта да се брои от първата атака на артрит, въпреки че преди това, средно 10 години по-рано, 10-40% от пациентите развиват една или повече бъбречни колики, причинени от уратна литиаза.

Има класическо описание на типичен пристъп на подагра: „Жертвата си ляга и заспива в добро здраве. Около два през нощта се събужда с болки в палеца на крака, по-рядко в петата или глезена. Тази болка е подобна на тази, която възниква при изкълчване на ставата, друга част от пациентите сравняват болката с усещане за изливане на ставата със студена вода. Това е последвано от студ и усещане за треперене с ниска температура. Болката, която в началото е лека, постепенно става интензивна. След известно време се включват върховете на атаката, костите, връзките на метатарзуса и тарзуса. Сега - това е невероятно напрежение на връзките и усещането, че последните са разкъсани на парчета - това вече е разяждаща болка. Така че един изискан и весел човек, поразен от болест, заспива от краката си. Не може да облече тежки нощни дрехи, не може да се разхожда из стаята, всичко му лази по нервите.

Нощта преминава в мъки, без сън, пациентът постоянно сменя позицията си, което води до постоянна болка в ставите и влошаване на пристъпа. От този момент нататък всички усилия, насочени към облекчаване на болката чрез промяна на позицията на багажника или крайниците, остават напразни ”( Дж. Уингаартен et al.,1976).

При подагра се разграничава остър и хроничен артрит.

Остър артрит. За първата "атака" на подагра при мъжете е типичен моноартрит и преобладаващо увреждане на ставите на стъпалото. Остър артрит на ставите на големия пръст през целия период на заболяването се наблюдава при почти всички пациенти, но по време на първата атака на подагра се наблюдава само при 50%. По-малко характерно за подагра е възпалението на ставите на лакътя и китката. Олиго- или полиартритът в началото на подаграта при мъжете не е типичен, но е типичен за жените. Друга особеност на подаграта при жените е по-честото засягане на ставите на ръцете. И при мъжете, и при жените първите засегнати от подагра са тези стави, които преди това са били променени по някаква причина. Известно е например засягането на дисталните интерфалангеални стави на костите, променени поради остеоартрит.

В класическите случаи внезапно, често през нощта или рано сутринта, се развива остра болка в една става, обикновено в долния крайник. Болката бързо, в рамките на няколко часа, се увеличава до непоносимост, появява се изразен оток на засегнатата става, обикновено придружен от зачервяване на кожата над нея. Движението във възпалената става става почти невъзможно, както и опората на засегнатия крайник. Болката е значителна дори без движение, често нейното усилване се причинява дори от леко докосване на ставата с одеяло. Болката, подуването на ставата и хиперемията на кожата над нея могат да бъдат толкова изразени, че да приличат на флегмон. По време на атака на подагра често се отбелязва умерена треска, левкоцитоза и повишаване на ESR.

Характерна особеност на подагрозния артрит е спонтанната (без лечение) пълна регресия на симптомите за няколко часа или по-често за няколко дни.

Курсът на нелекуваната подагра е много променлив. Най-характерно е постоянното нарастване на "пристъпите" на артрита, тенденция към по-протрахирания им характер. В редки случаи има клинично протичане на подагра с почти пълна липса на светли интервали между пристъпите на артрит и бързото развитие на тофи.

Развитието на остър подагрозен артрит се улеснява от всякакви резки промени в съдържанието на пикочна киселина в кръвта, както нагоре, така и надолу, а последното, може би дори в по-голяма степен. Острият подагрозен артрит може да бъде предизвикан от травма, физическо натоварване, емоционален стрес, внезапни промени в диетата (както преяждане, така и на гладно), пиене на алкохол, кървене, инфекции, инфаркт на миокарда, операция (обикновено след 3-4 дни), някои лекарства (диуретик, главно тиазид, витамин B 12, алопуринол, химиотерапевтични противоракови лекарства, интравенозен хепарин, циклоспорин, поддържащи протеинови лекарства), както и лъчева терапия.

Разпределете нетипичен форми на подагра(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): ревматоидноподобни, псевдофлегмонозни, полиартритни(мигрираща), подостра форма, астенична, периартритниформа с локализация на процеса в сухожилията и бурсите (най-често в калценалното сухожилие) при непокътнати стави.

Хронична подагра. Характеризира се с развитието на определени постоянни прояви на заболяването: тофи(значителни натрупвания на уратни кристали) с различна локализация, хроничен артрит, увреждане на бъбреците или уролитиаза. От първата "атака" на заболяването до развитието на хронична подагра минават средно 11,6 години (от 3 до 42 години). Скоростта на прогресиране на заболяването зависи от тежестта на хиперурикемията и бъбречното увреждане.

Най-честата локализация е подкожно или интрадермално, видима при директен преглед тофи- в областта на пръстите на ръцете и краката, коленните стави, издатините на лакътната повърхност на предмишниците, както и синовиалните торби (особено лактите), сухожилията и ушите. Тофи често се концентрират около трайно променени стави. Понякога кожата над тофуса може да се разязви, докато съдържанието им се отделя спонтанно, което има пастообразна консистенция и бял цвят. Трябва да се отбележи, че вътрекостните тофи, открити само на рентгенови снимки, често могат да се развият по-рано от подкожните. Известни са клинични описания на тофусни лезии на гръбначния стълб, компресия на гръбначния мозък, промени в миокарда, сърдечните клапи, проводната система, различни структури на окото и ларинкса. В много редки случаи тофи се определят преди развитието на подагрозен артрит.

Увреждане на ставите . Хроничният артрит и подагра могат да засегнат различен брой стави. Често се засягат малките стави на ръцете и краката. Ставният синдром може да включва деструктивни признаци, деформация и скованостставите. Инфилтрацията на ставните тъкани с урати е придружена от възпалителна реакция на тъканите около ставата.

Рентгеновото изследване помага да се оценят в детайли промените в ставите. Подаграта се характеризира с вътрекостни кистозни образувания с различна големина, причинени от тофи. Хроничният подагрозен артрит може да бъде придружен от разрушаване на хрущяла (стесняване на ставната междина) и развитие на маргинални костни ерозии. С течение на времето се отбелязва не само изразено разрушаване субхондраленчаст от костта, но също и цялата епифиза и дори част от диафизата (вътреставна остеолиза). В същото време се наблюдава значително разширяване на "корозиралите" ставни участъци на костите и заточване на техните ръбове. Така нареченият симптом на "удар" е маргинална костна ерозия или кистозни образувания с правилна форма с ясни, понякога склерозиранконтури - наблюдава се при подагра рядко и неспецифично. Костната анкилоза при подагра е изключително рядка. Рентгеновите промени са най-изразени в ставите на краката (предимно в ставите на палците) и ръцете. По-рядка локализация на рентгенологичните промени при подагра са раменните, тазобедрените, сакроилиачните стави и гръбначния стълб. Костните промени при подагра рядко се подобряват със специфична терапия. Тофи, разположени в меките тъкани, също могат да бъдат открити с рентгенова снимка, особено ако са калцифицирани.

Основен рентгенови признаци на подаграобобщени в таблица 1.

Маса 1.

Рентгенови признаци на подагра
( М. Коен и Б. Емерсън , 1994)

знак	Характеристика
меки тъкани	Тюлен Ексцентрично потъмняване поради тофи
Кости/стави	Ставната повърхност е ясно представена Юкста-ставен без остеопороза ерозия А) "удар" Б) маргинална склероза B) надвиснал ръб (надвиснали ръбове)

Бъбречно увреждане. Фактори, благоприятстващи развитието на нефропатия при подагра са урикозурията над 700 mg/ден. диуреза и намаляване Ph урина (X. Kappen, 1990). Масивното "изхвърляне" на пикочна "киселина" може да доведе до увреждане на тубулния апарат на бъбреците и вторично - на интерстициума на бъбреците. По-късно с развитието може да настъпи увреждане на гломерулите имунокомплекснефрит. Подаграта се характеризира с преобладаване на нарушения на тубулните функции (особено нарушение на концентрационната функция) над намаляване на гломерулната. Най-честият признак на бъбречна дисфункция при подагра е леката протеинурия, която се среща при 20-40% от пациентите с подагра и може да бъде интермитентна. Колкото по-изразена е клиниката на ставната подагра, толкова по-значително е увреждането на бъбреците. При тофусна подагра се наблюдава протеинурия, леки нарушения на концентрационната функция и намаляване на гломерулната филтрация. С течение на времето промените в бъбреците постепенно се увеличават. Сред клиничните прояви на подагра именно нефропатията най-често определя прогнозата на заболяването. Приблизително 10% от пациентите с подагра умират от бъбречна недостатъчност. С развитието на тежка бъбречна недостатъчност има тенденция към рядко развитие на остър артрит. Хемодиализата също води до намаляване на ставните "атаки".

Според Shukurova S.M. (1997), ехолокацията на бъбреците разкрива промени в 75,4% от случаите. Камъните са определени с най-голяма честота (при 1/3 нефролитиазата е двустранна). В 23% от случаите едновременно се откриват промени в пелвикалицеалните сегменти и камъни, което в комбинация с левкоцитурия дава възможност да се обсъди диагнозата съпътстващ пиелонефрит. Бъбречни кисти са определени само при 13% от пациентите.

Придружаващи заболявания. Честите заболявания, свързани с подагра, включват затлъстяване, артериална хипертония, хиперлипидемия, нарушен глюкозен толеранс (метаболитен синдром) и коронарна болест на сърцето.

Според епидемиологични проучвания приблизително 78% от пациентите с подагра са с над 10% наднормено тегло, а 57% са с над 30% (Брохнер-К. Мортеус, 1984). Намален глюкозен толеранс се установява при 7-74% от пациентите с подагра, въпреки че захарният диабет се развива рядко.

Хипертриглицеридемиянаблюдавана при 50-75% от пациентите с подагра и хиперурикемия при 82% от пациентите с хипертриглицеридемия. Особено често този тип хиперлипидемия при подагра се наблюдава при пациенти, които злоупотребяват с алкохол. Въпреки че редица пациенти с подагра също имат хиперхолестеролемия, няколко проучвания не показват връзка между урикемията и нивата на холестерола.

Артериалната хипертония се наблюдава при ¼-½ от пациентите с подагра. Това може да се дължи на намален бъбречен кръвоток. Затлъстяването може да бъде важна връзка между артериалната хипертония и хиперурикемията. От своя страна, хиперурикемия се открива при 22-38% от пациентите с артериална хипертония. Предполага се, че повишаването на нивото на пикочната киселина в кръвта може да е индикатор за увреждане на съдовете на бъбреците (или бъбречните тубули) при артериална хипертония.

Отбелязва се, че младите пациенти с коронарна болест на сърцето често имат хиперурикемия. Повече от половината от причините за смърт при пациенти с подагра са сърдечно-съдови заболявания.

Диагностика. Най-често срещаните критерии за диагностика на подагра, приети на международния симпозиум в Рим (1961 г.):

Хиперурикемия- пикочна киселина в кръвта над 0,42 mlmol/l при мъжете и над 0,36 mlmol/l при жените

Наличие на подагрозни възли (тофи)

Откриване на уратни кристали в синовиалната течност или тъкани

Анамнеза за остър артрит, придружен от силна болка, която започва внезапно и отшумява за 1-2 дни

/ Диагнозата подагра се счита за надеждна, ако всякакви два знака

По-късно S. Wallace et al. (1974), също предлага да се вземат предвид особеностите на хода на подагрозен артрит - едностранна лезияаз метатарзофалангеалната става, придружена от зачервяване и болка, максималното развитие на симптомите на първия ден, асиметрични промени в ставите на радиографията, липса на флора при засяване на ставната течност.

При остра атака на подагра обикновено се отбелязва повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта, но нормалната стойност на този показател не е изключение. Поляризиращата микроскопия на синовиалната течност и други тъкани (например тофи) е от най-голяма стойност при диагностицирането на подагра, при която е възможно да се открият характерни уратни кристали, които имат игловидна форма и най-важното, особена отличителна светлина -оптични свойства - отрицателно двойно пречупване и редица други. Основната диагностична стойност е откриването на вътреклетъчни кристали, а извънклетъчното им местоположение може да бъде придружено от асимптоматична хиперурикемия (5%) или хронична бъбречна недостатъчност (приблизително 20%). Чувствителността на това изследване е 69%, специфичността е около 97% (° С. Гордън и др ., 1989). Праговата концентрация на уратни кристали в синовиалната течност, която все още е налична за идентифициране, е около 10 µg/ml. Има случаи на остър артрит при подагра, когато се използва поляризираща микроскопия, уратните кристали не се откриват поради малкия им размер, но се откриват чрез електронна микроскопия. Възможни са грешки при наличие на други кристали в синовиалната течност, по-специално липидни. Особено лесно е да се идентифицират уратни кристали в повърхностно разположени тофи с помощта на поляризираща микроскопия.

Важно е да се определи дневната екскреция на пикочна киселина в урината. Обикновено след 3-дневно ограничаване на пурините в диетата се екскретират 300-600 mg (1,8-3,6 ml mol) урати, а при нормално хранене - 600-900 mg. Препоръчително е това изследване да се проведе преди диета и 7 дни след нея (изключени са месо, месни супи и сосове, птици, риба, бобови растения, овесени ядки, чай, кафе, какао, алкохол). Първоначално и в динамика едновременно определяне на обема на урината, Ph нивата на урината, пикочната киселина и креатинина в кръвта. Установено е, че при увеличаване на дневната екскреция на урат в урината над 1100 mg рискът от увреждане на бъбреците е 50%.

Терапевтичният ефект на колхицин е от особено значение при диагностицирането на остър подагрозен артрит. Трябва обаче да се има предвид, че не винаги се наблюдава поразителен ефект при подагра и, обратно, при пирофосфатна артропатия и калциращитендинит колхицин може да бъде много ефективен.

Лечение

Лечението на подагра включва диференцирана тактика в зависимост от стадия на заболяването - остър пристъп или междупристъпен период, форма на тофус.

Разпределете основни целипри лечение на подаграПанроцки J., 1996):

Прекратете острия пристъп възможно най-скоро;

- Предотвратете рецидив.

Предотвратява или намалява проявите на хронична подагра, предимно образуването на камъни в бъбреците и тофи.

При редица пациенти с подагра с относително ниска хиперурикемия и рядко рецидивиращ артрит, мерки като диетични ограничения, загуба на тегло, отказ от пиене на бира и силни алкохолни напитки могат да доведат до забележим терапевтичен ефект и трябва да се опитат преди предписване на лекарства, но дори и много строги диета с ниско съдържание на пурин може да намали урикемията с не повече от 0,06 mlmol / l и дневната урикозурия с не повече от 200-400 mg, което очевидно не е достатъчно при повечето пациенти. Диетичните препоръки включват изключване на бульони и сосове, ограничаване на месни и рибни продукти, бобови растения, силно кафе и чай, алкохол. Количеството протеини е намалено до 1 g / kg, мазнините - под 1 g / kg, необходимостта от калории се задоволява главно от въглехидрати. Леко увеличаване на количеството течност, което пиете (до 2-3 литра на ден), редовни посещения на баня или сауна са полезни, което допринася за извънбъбречната екскреция на пикочна киселина. Също така е важно да се контролира поддържането на нормално телесно тегло и кръвно налягане, глюкоза и кръвни липиди. Важно място в лечението на подаграта заема обучението на пациента, чиято цел е да разбере ролята на различни фактори, които влияят положително и отрицателно върху неговото заболяване.

Преди да изберете терапия, всеки пациент с подагра трябва да бъде надлежно прегледан. Необходимо е да се анализира степента и персистирането на хиперурикемия и дневна урикозурия, бъбречната функция и състоянието на пикочните пътища, да се определи стадият на заболяването и съпътстващите заболявания.

Лечение на асимптоматична хиперурикемия . За да се реши въпросът за тактиката на лечение, резултатите от определянето на дневната екскреция на пикочна киселина в урината са от първостепенно значение. Когато един упорит хиперурикозурияповече от 900 mg на ден, което не се елиминира чрез диета с ниско съдържание на пурин, трябва да се обмисли въпросът за постоянната употреба на алопуринол. Ако дневната екскреция на пикочна киселина в урината не е повишена, тогава противоподагрозенлекарства не са показани и диета с ниско съдържание на пурин, загуба на тегло и други превантивни мерки са от първостепенно значение при лечението.

Лечение на остър подагрозен артрит обикновено се прилага с колхицин или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Смята се, че колхицинът е в състояние да премахне симптомите на остър подагрозен артрит при около 80% от пациентите в рамките на 48 часа след началото на терапията. В случай на употреба на лекарството през първите няколко часа след началото на атаката, ефективността се увеличава до 90%. Лекарят, който предписва колхицин, трябва да е наясно със съпътстващите заболявания на пациента. Колхицин (Colchicum - Dispert,Солвей Фармацевтика) се прилага перорално, в начална доза от 0,5 mg (в съответствие с препоръките на други автори - 1 mg). След това на всеки час се предписват допълнително 0,5 mg от лекарството (или 1 mg от лекарството на всеки 2 часа) до пълното облекчаване на артрита или до появата на диария (повръщане), но не по-малко от 6-8 mg на ден. Дозата на лекарството трябва да се намали с намаляване на креатининовия клирънс под 50-60 ml / min. При повечето пациенти ефектът се забелязва вече от 0,5 mg колхицин и става отчетлив след 12 часа лечение. За повече от един ден колхицинът обикновено не се използва за лечение на пристъп на подагра. Възможно е паралелна употреба при остър подагрозен артрит на колхицин в малки дози (0,5 mg 2 пъти на ден) и НСПВС. Понякога, когато пероралният колхицин не може да се прилага, например след операция, лекарството се използва интравенозно.

Сред НСПВС се предпочитат лекарства с бързо начало на действие и най-активни в противовъзпалително отношение: диклофенак натрийи фенилбутазон, но не и ацетилсалицилова киселина. Диклофенак натрийпри първото назначаване се предписва перорално в доза от 50-100 mg или интрамускулно в доза от 75 mg. Фенилбутазон (бутадион) - в доза от 0,3 г. След това, ако е необходимо, на всеки 2-3 часа, НСПВС се повтарят: диклофенак натрийв доза от 25-50 mg до 200 и дори 400 mg на ден, а фенилбутазон - до 0,6 g в 3-4 приема. Поради честите нежелани реакции (оток, артериална хипертония, стомашно-чревни нарушения, хематологични нарушения) фенилбутазон почти не се използва. За облекчаване на остър подагрозен артрит може да се използва ибупрофен в доза от 2000-3200 mg / ден, като се има предвид добрата поносимост на лекарството. За всички НСПВС остава същият принцип като за колхицин - възможно най-ранно назначаване при достатъчно висока начална доза.

Остър пристъп на подагра може да бъде спрян чрез инжектиране във възпалената става глюкокортикостероиди, след предварително евакуиране на синовиалната течност, както и предписване на тези лекарства перорално (преднизолон 20-40 mg за 3-4 дни) или интрамускулно. Този метод на лечение трябва да се използва, ако колхицинът или НСПВС са неефективни или се понасят лошо.

Лечение противоподагрозенсредства (алопуринол, бенбромарон) се извършва само след облекчаване на подагрозен артрит, обикновено не по-рано от 3 седмици.

Лечение на често рецидивиращ подагрозен артрит. С отсъствие хиперурикозурия, признаци на увреждане на бъбреците и уролитиазаИма два възможни подхода за лечение.

Въпросът за започване на специфична терапия се решава положително със значителна тежест на урикемия (повече от 0,6 mlmol / l) и наличие на тофи. В тази ситуация е възможно да се използва както алопуринол, така и урикозуриченфинансови средства.

Дозата на алопуринол се избира индивидуално. Най-често се препоръчва лечението да започне с назначаването на 0,3-0,4 g от лекарството на ден, веднъж. Понякога е достатъчна по-малка доза. Ефективността на лечението се следи чрез многократно определяне на нивото на пикочната киселина в кръвта. Желаното ниво на този показател е по-малко от 0,36 mlmol / l (при мъжете), а идеалното ниво е в рамките на 0,24-0,3 mlmol / l. Трябва да се има предвид, че разтварянето на уратите в извънклетъчната течност и тъканите се извършва само ако урикемията е по-малка от 0,42 mlmol / l. Обикновено, под въздействието на алопуринол, нивото на пикочната киселина намалява след 24-48 часа и се нормализира, когато се избере адекватна доза след 4-14 дни. Подборът на поддържащата доза алопуринол се извършва така, че да се осигури не само стабилно нормално ниво на урикемия, но и да се предотврати повторната поява на артрит и увреждане на бъбреците. Резорбцията на подкожните тофи се наблюдава не по-рано от 6-12 месеца непрекъсната терапия с алопуринол.В тази ситуация изборът между алопуринол и урикозуриченлекарствата се прилагат емпирично.

пробенецидназначете начална доза от 0,25 g 2 пъти на ден. урикозуричниЕфектът на лекарството се развива след 30 минути. След 3-4 дни, с недостатъчно намаляване на урикемията, на всеки 1-2 седмици увеличете дозата на лекарството с 0,5 g. Недостатъкът на лекарството често се развива резистентност към лечението.

Лечение сулфинпиразонзапочнете с доза от 0,05 g, като я назначавате 2 пъти на ден. Първата доза от лекарството се препоръчва да се приеме възможно най-рано сутринта, а последната - възможно най-късно вечерта. След 3-4 дни, при липса на достатъчно понижение на нивото на пикочната киселина в кръвта, дневната доза сулфинпиразонпостепенно, всяка седмица, увеличавайте с 0,1 г. Но не повече от 0,8 г / ден, увеличавайки броя на дозите през деня до 3-4. Обикновено поддържащата доза на лекарството е 0,3-0,4 g / ден.

Бензбромарон (hipurik, dezurik, normurat) се сравнява благоприятно с други урикозуриченсредство за удължено действие, може да се прилага 1 път на ден. Обичайната доза е 0,08-0,1 g на ден, максималната е 0,6 g.

При лечение на подагра е възможно да се използва комбинация от алопуринол с урикозуриченозначава (обикновено сулфинпиразонили със бензобромарон, но не и с пробенецид), както и комбинация от отделни урикозуриченсредства помежду си. Въпреки това, значителна „полза“ от комбинираната терапия за подагра обикновено не се постига.

При първична подагра лекарствата обикновено се предписват за дневен прием през целия живот, тяхното отменяне или прекъсване на лечението води до бързо (в рамките на 1-3 седмици) повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта и възобновяване на клиничните прояви на заболяването. . В първите дни и седмици от лечението всяка против подагралекарства могат да провокират развитието на подагрозен артрит. Следователно, първо, допълнително се предписват или колхицин (1,5 mg на ден), или НСПВС в средни дневни дози. Докато приемате противовъзпалителни лекарства, количеството течност, което пиете, трябва да се увеличи до 3 литра на ден, така че дневното количество урина да бъде най-малко 2 литра. Важно е диурезата да е достатъчна през нощта.

Ако урикемията не достигне 0,6 mlmol / l, не хиперурикозурияи тофи , за продължителна употреба се предписва колхицин в доза от 0,5-1,5 mg / ден или НСПВС в средни дози, а също така се препоръчва диета с ниско съдържание на пурин. Предимството на тази неспецифична терапия е добрата поносимост на лекарствата. плацебо контролиранПроучването показва, че профилактичното приложение на колхицин в доза от 0,5 mg 2 пъти дневно предотвратява рецидивите на артрит при 74% от пациентите и намалява тежестта им при 20%. Колхицинът обикновено се понася добре, когато се приема дългосрочно в посочената доза.

При повишена екскреция на пикочна киселина в урината и/или при наличие на бъбречно увреждане поради уролитиаза предпочитание със сигурност се дава на алопуринол. урикозуричнисредствата са противопоказани. При избора на дозата на алопуринол при пациенти с намалена бъбречна функция условно се счита, че всеки 30 ml / min филтрирана урина съответства на дневна доза от лекарството, която е 0,1 g. Алопуринолът може да доведе до постепенно разтваряне на съществуващите урати камъни, намаляват тежестта на подагрозно увреждане на бъбреците и също така предотвратяват образуването както на пикочна киселина, така и на оксалатни камъни. През първите седмици от лечението с алопуринол при такива пациенти, особено със значителна тежест на бъбречно увреждане или уролитиаза, е показано назначаването на средства, които повишават разтворимостта на пикочната киселина в урината. По-често използват смес от цитратни соли (магурлит, уралит- U и т.н.), което се увеличава Ph -урина до алкални стойности, оптимум Ph е 6-7. Тези лекарства се приемат преди хранене, 3-4 пъти на ден, 2-3 часа преди максималната стойност. Ph урина. Дневната доза цитрати обикновено е от 6 до 18 г. Противопоказания са остра и хронична бъбречна недостатъчност и инфекция на пикочните пътища. Тези лекарства също намаляват насищането на урината с калциев оксалат, нуклеацията и растежа на кристалите на този състав. Дозата се избира индивидуално, под контрол Ph урина. Възможно е да се използва натриев бикарбонат за същата цел в доза от около 2 g на ден, докато се достигнат алкални стойности. Ph урина. Бързо и ефективно алкализиране на урината може да се постигне и с помощта на диуретичното лекарство ацетазоламид (диакарб и др.). Прилага се през устата в доза от 125-250 mg на всеки 6-8 часа. Поради доста рязкото и бързо напредващо нарастване Ph инхибиторите на карбоанхидразата в урината (ацетазоламид) обикновено се предписват на пациенти с тежка уролитиаза, когато е особено важно да се постигне алкализиране на урината през нощта, както и при остра бъбречна недостатъчност при пациенти с "подагрозен бъбрек". Ацетазоламид се използва краткосрочно, обикновено в рамките на 3-5 дни. Ако е необходимо, лекарството се повтаря след почивка от 2-3 дни.

Алопуриноле лекарството на избор при пациенти с вторична подагра, която се развива при хематологични заболявания или злокачествени тумори от всякаква локализация по време на активна цитотоксична или лъчева терапия, когато рискът от развитие на остра подагрозна нефропатия рязко се увеличава.

Лечение на "остър подагрозен бъбрек". Лечение на остра бъбречна недостатъчност поради блокада интрареналенизтичането на урина с уратни кристали се класифицира като критично и изисква незабавно интензивно лечение. Пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран. Предприемат се мерки за стимулиране на форсираната диуреза - интравенозно приложение на голямо количество течност и едновременното използване на салуретици в големи дози (фуроземид до 2 g на ден). Алопуринол се предписва перорално в дневна доза от 8 mg / kg и алкализанти на урината (натриев бикарбонат интравенозно, ацетазоламид перорално). Продължаващата терапия се счита за ефективна, ако се постигне диуреза от най-малко 100 ml на час в рамките на 1-2 дни. При липса на желания ефект се използва хемодиализа.

Прогнозата на подаграта в повечето случаи е благоприятна, особено при навременно разпознаване и рационална терапия. Повечето предсказуемо неблагоприятен факториса считани: ранно развитие на заболяването (до 30 години), персистираща хиперурикемия над 0,6 mlmol / l, персистираща хиперурикозуриянад 1100 mg / ден, наличие на уролитиаза в комбинация с инфекция на пикочните пътища, прогресивна нефропатия, особено в комбинация със захарен диабет и артериална хипертония.

ЛИТЕРАТУРА:

1. WyngaardenJ.D., Кели W.N. Подагра и хиперурецемия. Ню Йорк, Грюн и Стратън, 1976 г.

2. Кели У.Н., Шумахер Х.Р. Подагра - В: Учебник по ревматология, четвърто издание. Изд. Kelly W. Et al., WB Saunders Co. - 1993.-с. 1291-1336

3. Gordon C. и др. Откриване на кристали в синовиални течности чрез светлинна микроскопия: чувствителност и надеждност// Ann. Rheum. дис. - 1989. - кн. 48.-p.737-742

4. Бунчук Н.В. "Микрокристален артрит"// В книгата "Ревматични заболявания" Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Москва. "Медицина" - 1997. - стр. 363-374

5. ШукуроваСМ. изд. проф. Алекберова З.С. "Подагра" - Москва, Институт по ревматология RAMS, 1997. - 71 с.

6. ПавлоцкиJ. Лечение на подагра.// Ревматология в Европа. - 1996. - Т.25. - стр.142-144

7. БалкровТЯХ. Аломарон при лечение на хиперурикемия // Клинична фармакология и терапия. - 1993. Том 3, № 1. - стр.35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "Епидемиология на ревматичните заболявания".// Москва. "Медицина" - 1998. - стр.240

9. Мухин Н.А. "Подаграта вчера и днес".// "Клинична медицина" - 1991. - No5. - стр.103-107

10. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинични прояви на нарушения на пуриновия метаболизъм в практиката на интерниста.// Тер. Архив. - 1994. - № 1. - стр.35-39

11. Мухин Н.А. Подаграта - само ставно заболяване ли е?// Клинична фармакология и терапия. - 1994. - № 1. - стр.31-33

12. Насонова В.А. Диагностика и лечение на подагра.// Тер. Архив. - 1987. - № 4. - стр.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. Работи ли колхицинът? Резултати от първото контролирано проучване при подагра.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - том 17. - стр.301-304

14. Куратино° С., Rucci C., Giacomello A. Връзка между фракционната екскреция на урат и серумната концентрация на триглицериди.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - кн. 55 - стр.934

15. Батуман V. Олово nephropate подагра и хипертония.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - том 305. - стр.241-247

16. НишиокаК. Хиперурикемия и атеросклероза.// Nippom Rinsho. - 1993. - том 51. - стр.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Подагра и хиперурикемия.// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - том 4. - стр.566-573

18. Cameron J. Каква е патогенезата на фамилната подагрозна нефропатия.// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - кн. 309А. - стр.185-189

Подаграта е системно заболяване, свързано с нарушен пуринов метаболизъм, което се проявява чрез отлагане на соли в организма. Засяга по-често мъжете, отколкото жените и се среща при 1% от световното население. При диагностицирането на заболяването много важна роля играят лабораторните изследвания и рентгеновите процедури на засегнатите области.

Признаци на заболяването

Подагрозният артрит е труден за диагностициране в ранните стадии на заболяването и симптомите му често са подобни на тези на други заболявания. Началният етап е асимптоматичен, рентгеновите изследвания ще бъдат неинформативни. При поява на болка в ставите се предписва серия от изследвания. За определяне на подагра се използват следните изследвания:

• общ анализ на урината;
• изследване на концентрацията на пикочна киселина;
• общо и биохимично изследване на кръвта;
• пункция на възпалената става;
• изследване на съдържанието на тофи;
• Ултразвук на ставите;
• КТ, ЯМР и сцинтиграфия със замъглена клинична картина.

Рентгеново изследване на подагра

Симптомът на "удар" се вижда на снимката в напреднал стадий на заболяването.

Диагностичният метод се състои в абсорбиране на лъчи от засегнатата област и последващо прожектиране върху филми или компютърен монитор. Освен това лекарят обработва информацията и дава препоръки. За да се изясни степента на разрушаване на скелета при подагрозен артрит, се предписват рентгенови лъчи на засегнатите стави. Такъв рентгенов феномен като симптом на "удар", който е характерен за късните стадии на заболяването, е много добре известен. Това е костен дефект с големина 5 mm, който най-често се локализира в първата метатарзофалангеална става.

Ранните рентгенови снимки на подагра могат да покажат преходна остеопороза.

Рентгенови признаци на подагра

Проява на началните етапи на подагра може да бъде дифузно уплътняване на меките тъкани (подуване). Понякога откриват възпалителен процес на костното вещество - преходен артрит. По време на заболяването често се случва разрушаване на костта на пациента. Ерозия и разрушаване могат да възникнат вътре и извън ставата. Рентгеновите прояви първо се появяват по ръба на костите под формата на черупка или черупка. Има няколко рентгенови признака, които са представени в таблицата:

Според статистиката рентгенологичните промени в ставите, характерни за I-II етап на подагра, се появяват в рамките на 9 години. Необратимите разрушения се образуват след 10-15 години. При адекватна терапия и намаляване на инфилтрацията на ставите на пациента с урати, "удари" и други признаци на костна деструкция на рентгеновата снимка могат значително да намалеят или дори напълно да изчезнат. С навременното разпознаване на подагра е възможно да се избегне превръщането на заболяването в хронично. За да се изключат усложненията, пациентите се съветват да се консултират с ревматолог и уролог.