Перитонеум, структура, функции. Корем. „Долният етаж на коремната кухина. Органи Среден етаж на коремната кухина

Перитонеум, перитонеум,представлява затворен серозен сак, който само при жените се свързва с външния свят чрез много малък коремен отвор на фалопиевите тръби. Както всяка серозна торбичка, перитонеумът се състои от два листа: париетален, париетален, peritoneum parietale и висцерален, peritoneum viscerale. Първата облицова коремните стени, втората покрива вътрешността, образувайки серозната им обвивка в по-голяма или по-малка степен. И двата листа са в близък контакт един с друг, между тях, с неотворена коремна кухина, има само тясна празнина, наречена перитонеална кухина, cavitas peritonei, която съдържа малко количество серозна течност, овлажняваща повърхността на органите и по този начин улеснявайки движението им един около друг. Когато навлезе въздух по време на операция или аутопсия, или когато се натрупат патологични течности, двата листа се разминават и тогава перитонеалната кухина придобива формата на истинска, повече или по-малко обемна кухина.

Париетален перитонеумпокрива предната и страничната стена на корема с непрекъснат слой отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук тя се среща с вътрешностите и, обвивайки се върху тях, директно преминава в покриващия ги висцерален перитонеум. Между перитонеума и стените на корема има слой от съединителна тъкан, обикновено с по-голямо или по-малко съдържание на мастна тъкан, tela subserosa, - субперитонеално влакно, което не е еднакво изразено навсякъде. В областта на диафрагмата, например, той отсъства, на задната стена на корема е най-развит, като покрива с разклоненията си бъбреците, уретерите, надбъбречните жлези, коремната аорта и долната празна вена.

По протежение на предната коремна стена, до голяма степен, субперитонеалната тъкан е слабо изразена, но отдолу, в regio pubica, количеството на мазнините в нея се увеличава, перитонеумът тук се свързва с коремната стена по-хлабаво, поради което пикочният мехур , когато се разтегне, избутва перитонеума от предната коремна стена и предната му повърхност на разстояние около 5 cm над пубиса влиза в контакт с коремната стена без посредничеството на перитонеума. Перитонеумът в долната част на предната коремна стена образува пет гънки, които се събират към пъпа, пъпа; една средна несдвоена, plica umbilicalis mediana, и две сдвоени, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Тези гънки ограничават от всяка страна над ингвиналния лигамент две ингвинални ямки, свързани с ингвиналния канал. Непосредствено под медиалната част на ингвиналния лигамент е fossa femoralis, която съответства на позицията на вътрешния пръстен на бедрения канал.

Нагоре от пъпа перитонеумът преминава от предната коремна стена и диафрагмата към диафрагмалната повърхност на черния дроб под формата на фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, между двата листа на който в свободния му ръб е положен кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis (обрасла пъпна вена). Перитонеумът зад фалциформения лигамент от долната повърхност на диафрагмата се увива върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, образувайки коронарния лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, който по краищата изглежда като триъгълни пластини, наречени триъгълни връзки, lig. triangulare dextrum et sinistrum.

От диафрагмалната повърхност на черния дроб перитонеумът през долния остър ръб на черния дроб се огъва към висцералната повърхност; оттук се отклонява от десния лоб до горния край на десния бъбрек, образувайки lig. hepatorenale, а от портата - до малката кривина на стомаха под формата на тънък lig. hepatogastricum и от най-близката до стомаха част на дуодена под формата на lig. hepatoduodenale. И двата лигамента са дупликации на перитонеума, тъй като два слоя на перитонеума се срещат в областта на портата на черния дроб: единият - отива към портата от предната част на висцералната повърхност на черния дроб, а вторият - от неговата обратно. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, като продължение един на друг, заедно образуват малкия оментум, omentum minus. На по-малката кривина на стомаха двата листа на малкия оментум се разминават: единият лист покрива предната повърхност на стомаха, а другият - гърба. При по-голямата кривина и двата листа отново се сближават и се спускат надолу пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва, образувайки предната плоча на големия оментум, omentum majus. Слизайки надолу, листата с по-голяма или по-малка височина се увиват обратно, образувайки задната му плоча (по този начин по-големият оментум се състои от четири листа). След като достигнат напречното дебело черво, двата листа, които съставляват задната плоча на големия оментум, се сливат с напречното дебело черво и с неговия мезентериум и заедно с последния се връщат обратно към margo anterior на панкреаса; оттук листата се разминават; единият е горе, другият е долу. Единият, покриващ предната повърхност на панкреаса, се изкачва до диафрагмата, а другият, покриващ долната повърхност на жлезата, преминава в мезентериума на напречното дебело черво. При възрастен, с пълно сливане на предните и задните пластини на големия оментум с трансверзума на дебелото черво на tenia mesocolica, по този начин се сливат 5 листа на перитонеума: четири листа на оментума и висцералния перитонеум на червата. Нека сега проследим хода на перитонеума от същия лист на предната коремна стена, но не в посока нагоре към диафрагмата, а в напречна посока.

От предната коремна стена перитонеумът, облицоващ страничните стени на коремната кухина и преминаващ към задната стена отдясно, обгражда цекума с неговия апендикс от всички страни; последният получава мезентериума - мезоапендикс. Перитонеумът покрива възходящото дебело черво отпред и отстрани, след това долната част на предната повърхност на десния бъбрек, преминава в медиална посока през m. psoas и уретера и в основата на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii, се сгъва в десния лист на този мезентериум. След като снабди тънките черва с пълна серозна обвивка, перитонеумът преминава в левия лист на мезентериума; в корена на мезентериума, левият лист на последния преминава в париеталния лист на задната коремна стена, перитонеумът допълнително покрива долната част на левия бъбрек вляво и се приближава до дебелото черво descendens, което принадлежи на перитонеума, както и colon ascendens; освен това перитонеумът на страничната стена на корема отново се увива върху предната коремна стена. Цялата перитонеална кухина, за да се улесни асимилацията на сложни взаимоотношения, може да бъде разделена на три области или етажа:

1. горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;
2. средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на малкия таз;
3. долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на кухината на малкия таз, която завършва надолу с коремната кухина.

Горен етаж на перитонеалната кухинасе разпада на три торбички: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и се отделя от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; зад него е ограничен lig. коронарен хепатит.

В дълбините на bursa hepatica се палпира йод от черния дроб, горния край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент преминава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; далакът е покрит от всички страни от перитонеума и само в областта на портата неговият перитонеум преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, торба за пълнене,е част от общата кухина на перитонеума, лежаща зад стомаха и малкия оментум. Съставът на малкия оментум, оментум минус, включва, както е посочено, два лигамента на перитонеума: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ портите на черния дроб с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминават общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфните съдове, възли и нерви. Кухината на оменталната торба комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез сравнително тесен foramen epiploicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ преминаващата тук долна празна вена, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig . hepatorenale. Част от торбата за пълнене, непосредствено до отвора за пълнене и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена отгоре от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Долната повърхност на опашния лоб на черния дроб служи като горна стена на торбичката за пълнене, а processus papillaris виси в самата торба.

Париеталният лист на перитонеума, който образува задната стена на оменталната торбичка, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният лист на перитонеума се отклонява от панкреаса и продължава напред и надолу като предния лист на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на саменната торбичка. Лявата стена на пълнежната торба е изградена от връзки на далака: стомашно-слезка, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезка, lig. phrenicosplenicum. Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 листа перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум се обслужва от два листа перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което се сливат, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листи; с бримки на тънките черва, листата на оментума обикновено не растат заедно. Между листата на предната плоча на оментума и листата на задната част има кухина, подобна на прорез, която комуникира с кухината на оменталната торба отгоре, но при възрастен листовете обикновено се сливат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена в голяма степен. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастен в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум. В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.

Средният етаж на перитонеалната кухинастава достъпен за преглед, ако големият оментум и напречното дебело черво са повдигнати нагоре.

Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво са десният и левият страничен канал , canales laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На задния париетален лист на перитонеума се забелязват редица перитонеални ями, които са от практическо значение, тъй като могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На мястото на прехода на дванадесетопръстника в йеюнума се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.

В областта на прехода на тънките черва в дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към средната повърхност на цекума. Задълбочаването на париеталния лист на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекума и най-близката част на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако го издърпате нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални джобове - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, има гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.

Долен етаж.Спускайки се в кухината на малкия таз, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че връзката на перитонеума тук зависи от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално). Средната част на ректума е покрита с перитонеум само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеално), а долната част не е покрита от него (екстраперитонеално). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicale. При ненапълнен пикочен мехур, на горната му задна повърхност, перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато пикочният мехур се напълни.

При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума се намира матката, която също е покрита от перитонеума. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavdtio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур. И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано пред fascia transversalis, покриващо задната част на напречните коремни мускули и пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което му позволява да проникне в пикочния мехур през предната му стена по време на операция, без да уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум получава кръвоносни съдове и нерви, разклоняващи се в органите, покрити от перитонеума.

Структурата на корема: коремни органи и методи за изследване на коремната кухина

Познаването на структурните характеристики и местоположението на коремните органи е важно за разбирането на много патологични процеси. Коремната кухина съдържа храносмилателни и отделителни органи. Структурата на корема трябва да бъде описана, като се вземе предвид относителното разположение на тези органи.

Коремът е пространството между гръдната кост и таза

Коремът се отнася до пространството на тялото между гръдния кош и таза. Основата на вътрешната структура на корема е коремната кухина, в която се намират органите на храносмилането и отделянето.

Анатомично зоната е ограничена от диафрагмата, разположена между гръдната и коремната кухини. На нивото на тазовите кости започва тазовата област.

Характеристиките на структурата на корема и коремната кухина определят много патологични процеси. Храносмилателните органи се държат заедно от специална съединителна тъкан, наречена мезентериум.

Тази тъкан има свои собствени характеристики на кръвоснабдяването. В коремната кухина се намират и органи на други важни системи - бъбреците и далака.

Много големи кръвоносни съдове подхранват тъканите и органите на коремната кухина. В тази анатомична област са изолирани аортата и нейните клонове, долната пудендална вена и други големи артерии и вени.

Органите и главните съдове на коремната кухина са защитени от мускулни слоеве, които образуват външната структура на корема.

Външна структура и коремни мускули

Структурата на корема: вътрешни органи

Външната структура на корема не се различава от структурата на други анатомични области на тялото. Най-повърхностните слоеве включват кожата и подкожната мастна тъкан.

Подкожният мастен слой на корема може да бъде развит в различна степен при хора с различни конституционни типове. Кожата, мазнините и подкожната фасция съдържат голям брой артерии, вени и нервни структури.

Мускулите са представени в следващия слой на корема. Коремната област има достатъчно мощна мускулна структура, която ви позволява да предпазвате коремните органи от външни физически въздействия.

Коремната стена се състои от няколко чифтни мускула, чиито влакна са преплетени на различни места. Основни коремни мускули:

• Външен наклонен мускул. Това е най-големият и най-повърхностен чифтен коремен мускул. Произхожда от осемте долни ребра. Влакната на външния наклонен мускул участват в образуването на плътна апоневроза на корема и ингвиналния канал, която съдържа структурите на репродуктивната система.
• Вътрешен наклонен мускул. Това е структурата на междинния слой от сдвоени коремни мускули. Мускулът произхожда от илиачния гребен и част от ингвиналния лигамент. Индивидуалните влакна също са свързани с ребрата и срамните кости. Подобно на външния мускул, вътрешният наклонен мускул участва в образуването на широка апоневроза на корема.
• Напречен коремен мускул. Това е най-дълбокият мускул на повърхностния слой на корема. Неговите влакна са свързани с ребрата, илиачния гребен, ингвиналния лигамент, фасцията на гръдния кош и таза. Структурата също така образува апоневрозата и ингвиналния канал.
• Прав коремен мускул. Това е дълъг мускул, свързан с ребрата, гръдната кост и срамната кост. Именно този мускулен слой образува така наречената коремна преса, която е ясно видима при физически развитите хора. Функциите на правия коремен мускул са свързани с огъване на тялото, акушерски процеси, дефекация, уриниране и принудително издишване.
• Пирамидален мускул. Това е триъгълна мускулна структура, разположена пред долната част на правия коремен мускул. Влакната на пирамидалния мускул са свързани с пубисните кости и linea alba. Мускулът може да липсва при 20% от хората, което е свързано с индивидуалните характеристики на структурата на корема.
• Апоневрозите и мускулните линии на корема са от особено значение за защитата и поддържането на формата на структурите на коремната кухина. В допълнение, коремните мускули образуват ингвиналния канал, който съдържа семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените.

Прочетете: Колоноскопия на червата: всичко за процедурата

Структурата на корема: мускули

Вътрешната структура на корема е представена от коремната кухина. Кухината е облицована отвътре с перитонеум, който има вътрешни и външни листове.

Между слоевете на перитонеума са органите на корема, кръвоносните съдове и нервните образувания. В допълнение, пространството между листовете на перитонеума съдържа специална течност, която предотвратява триенето.

Перитонеумът не само подхранва и защитава структурите на корема, но и фиксира органите. Перитонеумът също така образува така наречената мезентериална тъкан, свързана с коремната стена и коремните органи.

Границите на мезентериалната тъкан се простират от панкреаса и тънките черва до долната част на дебелото черво. Мезентериумът фиксира органите в определено положение и подхранва тъканите с помощта на кръвоносни съдове.

Някои органи на корема са разположени директно в коремната кухина, други - в ретроперитонеалното пространство. Такива характеристики определят позицията на органите спрямо листовете на перитонеума.

коремни органи

Органите, разположени в коремната кухина, принадлежат към храносмилателната, отделителната, имунната и хематопоетичната системи.

Тяхното взаимно разположение осигурява изпълнението на много съвместни функции.

Основни органи на корема:

• Черен дроб. Органът се намира в дясната част на корема точно под диафрагмата. Функциите на този орган са свързани с процесите на храносмилане, детоксикация и метаболизъм. Всички хранителни компоненти, образувани в резултат на храносмилането, заедно с кръвта навлизат в чернодробните клетки, където се неутрализират вредните за организма химически съединения. Черният дроб също участва в образуването на жлъчка, която е необходима за смилането на мазнините.
• Стомах. Органът се намира в лявата част на корема под диафрагмата. Това е разширена част от храносмилателния тракт, свързана с хранопровода и началната част на тънките черва. Ключови процеси на химично разграждане на хранителните субстрати протичат в стомаха. В допълнение, клетките на стомаха помагат за усвояването на витамин В12, който е необходим за функционирането на клетките на тялото. Солната киселина, открита в стомаха, помага за унищожаването на бактериите.
• жлъчен мехур. Органът се намира под черния дроб. Жлъчният мехур е склад за жлъчка. Когато хранителните компоненти навлизат в дванадесетопръстника за храносмилане, жлъчният мехур отделя жлъчка в чревната кухина.
• Панкреас. Тази структура се намира под стомаха между далака и дванадесетопръстника. Панкреасът е незаменим храносмилателен орган, необходим за крайните процеси на смилане на храната. Желязото произвежда ензими, които правят възможно превръщането на големи хранителни компоненти в структурни единици, необходими за клетките. Ролята на панкреаса в метаболизма на глюкозата също е много важна. Жлезата отделя инсулин и глюкагон, които контролират нивата на кръвната захар.
• далак. Органът се намира в лявата част на корема до стомаха и панкреаса. Това е орган на хематопоезата и имунитета, който ви позволява да депозирате кръвни компоненти и да използвате ненужните клетки.
• Тънко и дебело черво. В отделите на тънките черва се извършват основните процеси на храносмилане и усвояване на хранителните субстрати. Дебелото черво образува и съхранява изпражнения и абсорбира вода.
• Бъбреци. Това са сдвоени отделителни органи, които филтрират кръвния поток и използват метаболитни отпадъчни продукти. Бъбреците са свързани с уретерите, пикочния мехур и уретрата. В допълнение, бъбреците отделят редица важни вещества, необходими за синтеза на витамин D и образуването на червени кръвни клетки.

Прочетете: Далак: нормален размер на органа

Близкото разположение на коремните органи определя особеностите на много заболявания. Възпалителните процеси, свързани с навлизането на бактерии в коремната кухина, могат да бъдат смъртоносни.

Методи за изследване на коремните органи

Черва: човешка анатомия

Многобройни диагностични методи ви позволяват да оцените състоянието на коремните органи и, ако е необходимо, да потвърдите наличието на заболяването.

Лекарите започват с физически преглед на пациента, който позволява да се открият външни прояви на патологии. Следващият етап от диагностиката е назначаването на инструментални методи за изследване.

Методи за изследване на коремните органи:

• Езофагогастродуоденоскопия. През устната кухина в храносмилателния тракт на пациента се вкарва гъвкава тръба, оборудвана с камера. Устройството ви позволява да оцените състоянието на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
• Колоноскопия. В този случай тръбата се вкарва в долния храносмилателен тракт през ануса. Процедурата ви позволява да изследвате ректума и дебелото черво.
• Рентгенография и компютърна томография. Методите ви позволяват да получите снимки на коремната кухина.
• Магнитен резонанс. Този изключително точен метод често се използва за детайлно изследване на черния дроб, панкреаса и жлъчния мехур.
• Ултразвукова диагностика. С помощта на процедурата се оценява общото състояние на коремните органи.

Специализирани методи, включително биопсия и дихателен тест, могат да се използват за диагностициране на определени заболявания.

По този начин структурата на корема е важна не само по отношение на анатомичните особености, но и по отношение на диагностицирането на заболявания.

Видео материалът ще ви запознае с анатомията на човешката коремна кухина:

Кажи на приятелите си! Споделете тази статия с приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате социалните бутони. Благодаря ти!

Телеграма

Източник: http://PishheVarenie.com/organy-zhkt/stroenie-zhivota/

Какво представлява човешката коремна кухина?

Вероятно сте чували този израз повече от веднъж: „човешка коремна кухина“? Но можете ли да посочите точно какво е то?

Къде започва и къде свършва тази кухина? Какво има в тази кухина и защо се нарича така. Въпреки че последното не е трудно да се отгатне.

Нека се опитаме да дефинираме по-ясно това понятие в тази статия. В крайна сметка медицината, разбира се, не е математика, но все пак е наука. А точността и сигурността изобщо няма да й попречат.

И така, коремната кухина е една от кухините на човешкото тяло.

А в човешкото тяло има много кухини. Започвайки от такива големи като коремната и гръдната кухина и завършвайки с такива малки като устата или носа.

Цялото човешко тяло е разделено на две големи кухини: гръдна и коремна. И границата между тези кухини е диафрагмата. Над диафрагмата е гръдната кухина. Под него е коремната кухина.

Тук открихме една от границите на коремната кухина - горната. Образува се от диафрагмата.

Предната и страничната стена на коремната кухина не са нищо друго освен мускулите и сухожилията на предната и страничната стена на корема. И гърба - гръбначния стълб и мускулите на гърба.

Отдолу коремната кухина се формира от костите и мускулите на таза.

Перитонеум

Цялата коремна кухина е спретнато и внимателно облицована със специална мембрана - перитонеума. Перитонеумът има два листа.

Париетален перитонеум

Един лист покрива цялата коремна кухина отвътре, покривайки стените на коремната кухина.

Нарича се париетален перитонеум (от латинската дума parietis - стена).

Висцерален перитонеум

Вторият лист покрива органите, разположени в коремната кухина. И този лист от перитонеума се нарича висцерален перитонеум (от латинската дума viscera - вътрешности).

Ретроперитонеално пространство

Но висцералният перитонеум не обгръща всички органи в коремната кухина.

Част от органите, съседни на гърба, са покрити от висцерален перитонеум само от едната страна. Това пространство между париеталния перитонеум, който покрива задната стена на коремната кухина, и висцералния перитонеум се нарича ретроперитонеум.

тазовата кухина

Органите, разположени в областта на таза, също са покрити с перитонеум само от едната страна. Това дава възможност да се изолира друга кухина в коремната кухина - тазовата кухина.

Това означава, че перитонеумът разделя коремната кухина на три кухини:

• перитонеално пространство (разположено отпред)
• ретроперитонеално пространство (разположено отзад)
• тазова кухина (разположена по-долу)

В коремната кухина има органи, покрити с перитонеум от всички страни, от три страни и само от едната страна.

Между двата слоя на перитонеума се намира така нареченото перитонеално пространство. В това пространство, в допълнение към органите, има малко количество серозна течност.

Какви органи се намират в коремната кухина?

Ето техния списък:

В ретроперитонеалното пространство се намират:

В кухината на перитонеума се намират:

В тазовата кухина се намират:

• пикочен мехур
• ректума
• при жените - матката с нейните придатъци и влагалището, при мъжете - простатната жлеза и семенните мехурчета

Низходящото и възходящото дебело черво са частично покрити от перитонеума (разположен мезоперитонеално).

Черният дроб е почти изцяло покрит от перитонеума.

Секции на коремната кухина

За по-лесно обозначаване и ориентация коремът или предната коремна стена на човек е разделен на три етажа.

Всеки от тези етажи е разделен на още три части. Резултатът е тази снимка.

На последния етаж са:

три области от дясно на ляво:

• десен хипохондриум
• епигастриум
• ляв хипохондриум

На средния етаж са:

• > дясна странична област
• мезогастриум
• лява странична област

А на приземния етаж са:

• дясна илиачна област
• хипогастриум
• лява илиачна област

Имайки такава „карта“ на предната коремна стена на ваше разположение, можете лесно и точно да идентифицирате областта, където се намира този или онзи орган, нали?

Искате ли да знаете повече за корема? Информацията е тук!

А сега за резюмето:

• Коремната кухина е една от най-големите кухини в човешкото тяло.
• Коремната кухина служи като контейнер за редица органи
• Образува се отгоре - от диафрагмата, отпред и отстрани - от предната и страничните стени на корема, отдолу - от костите и мускулите на таза, отзад - от гръбначния стълб и мускулите на гърба.

Сега, знаейки и разбирайки какво е човешката коремна кухина, какво и как се формира, ще ни бъде по-лесно и по-лесно да говорим за органите в нея.

Предишна статия - Какво представлява човешкият далак?

Следваща статия – Какво прави далакът?

Източник: https://uziforyou.info/html/bryushnayapolost.html

Как е човешката коремна кухина

Човешката коремна кухина има специална структура, която значително ни отличава от другите бозайници. Какво представлява коремната кухина? Този термин се отнася до частта от пространството в човешкото тяло, която е отделена от гръдния кош с диафрагмата отгоре и съдържа вътрешните органи на перитонеума. В по-голямата си част това са органите на храносмилателната и пикочно-половата система.

Коремни органи на диаграмата

Топографията на коремната кухина е както следва:

• Коремните мускули (три широки и прави) действат като предната му стена.
• Страничните стени образуват няколко широки коремни мускули.
• Отзад пространството е ограничено до лумбалния гръбнак със съседни мускулни влакна.
• Долната част на тази анатомична структура граничи с тазовата област.
• Горният етаж на коремната кухина е "покрит" от мускулите на диафрагмата.

Каква е структурата на коремната кухина

Перитонеумът е тънка структура, състояща се от съединителна тъкан, голям брой здрави влакна и епителен слой - мезотелиум. Той облицова вътрешната стена на конструкцията.

Мезотелият изпълнява важна функция - клетките му синтезират серозен секрет, който служи като смазка за външните стени на всички вътрешни органи в корема.

Тъй като органите и жлезите са доста близо един до друг, мезотелиалната секреция намалява площта на тяхното триене.

Такава уникална структура на коремната кухина при хората обикновено допринася за липсата на дискомфорт при незначителни промени в корема.

Но ако в тази зона възникне огнище на възпаление, когато инфекциозен агент попадне вътре, човек усеща синдром на остра болка. При първите признаци на възпаление в перитонеалното пространство се образуват множество сраствания, които не позволяват на инфекциозния процес да се разпространи в целия корем.

Перитонеалното пространство обикновено се разделя на самия перитонеум и ретроперитонеалната зона.

Органите на коремната кухина се развиват в пролуката между нейната стена и перитонеума. Разраствайки се, те се отдалечават от задната стена, сливат се с перитонеума и го разтягат.

Това води до образуването на нова структурна единица - серозната гънка, която се състои от 2 листа.

Такива коремни гънки, произхождащи от вътрешните стени на корема, достигат до червата или други органи на човешката коремна кухина. Първите се наричат ​​мезентериум, вторите връзки.

Топографска анатомия

Горният етаж на коремната част съдържа елементи на храносмилателния тракт. Условно е възможно да се раздели коремната зона на тялото на двойка вертикални и двойка хоризонтални линии, които ограничават участъците на перитонеума. Топографската анатомия на коремната кухина е условно разделена на 9 зони.

Разположението на коремните органи в горната му част (другото му име е оментален отвор) е както следва: в десния хипохондриум има черен дроб с жлъчен мехур, в епигастралната (медианна) зона е разположен стомахът, в лявата хипохондриум далака.

Средният ред е условно разделен на 4 области на коремната кухина: дясна странична, мезогастрална (пъпна), пъпна и лява странична. В тези зони са разположени следните вътрешни органи: тънко черво, възходящо и низходящо дебело черво, бъбреци, панкреас и някои други.

В долния ред се разграничават дясната и лявата илиачна област, между които е разположена хипогастралната зона. Те съдържат част от дебелото черво и цекума, пикочния мехур, при жените - матката с яйчниците.

В зависимост от степента на покритие от перитонеума, органите, които навлизат в коремната кухина, могат да бъдат разположени в нея интраперитонеално, мезоперитонеално или екстраперитонеално. Интраперитонеалното положение показва, че този вътрешен орган е заобиколен от перитонеума от всички страни.

Пример за такова устройство е тънкото черво. В мезоперитонеално положение органът е заобиколен от перитонеума само от 3 страни, какъвто е случаят с черния дроб. Екстраперитонеалното положение на органа предполага, че той е покрит от перитонеума само от предната страна.

Бъбреците са в това положение.

Анатомични разлики между мъжкия и женския перитонеум

Структурата на коремната кухина при всички хора е идентична. Изключенията са вродени малформации, транспозиция (огледална подредба) на вътрешните органи. Но този случай е много рядък.

Поради биологичната способност да носи и ражда деца в женското тяло, структурата на коремните органи е подредена малко по-различно, отколкото при мъжа.

Коремното пространство при мъжете се затваря в долната част, докато при жените фалопиевите тръби комуникират с матката. Чрез вагината перитонеумът при жените е индиректно свързан с околната среда.

При мъжа репродуктивната система е отвън, следователно няма комуникация с перитонеалната област.

Серозната течност в корема при мъжете веднага покрива 2 стени на ректума - предна и задна. Мембраната на перитонеума също обвива горната част на пикочния мехур и предната стена на кухината. В резултат на такива анатомични особености в тялото на мъжа има малка депресия между пикочния мехур и ректума.

В женското тяло серозният слой на перитонеума покрива частично ректума, а след това външната повърхност на матката и част от вагината. Това образува вдлъбнатина между ректума и матката, която е ограничена от гънки от двете страни.

Все още има определени възрастови различия в структурата на перитонеума и местоположението на човешките вътрешни органи в него. Например при малките деца дебелината на коремния слой е много по-малка, отколкото при възрастните.

Причината за това е слабото развитие на слоя субперитонеална мастна тъкан, което е характерно за кърмачетата. При новородените оментумът е къс и тънък, ямите и гънките са почти невидими върху него.

С възрастта тези образувания се увеличават и задълбочават.

Източник: http://prozhkt.ru/anatomiya/bryushnaya-polost.html

Какво включва ехографията на корема?

Ултразвукът на коремната кухина не е твърде сложна, но доста ефективна процедура, която дава на лекарите уникална възможност да оценят състоянието на вътрешните органи, както и да установят техния размер и други важни критерии за лечение.

Перфектната безопасност на изследването, базирано на използването на ултразвук, позволява използването му във всяка област на съвременната медицина. В края на краищата, така можете лесно и най-точно да откриете и най-малката промяна в тялото.

За да направите всичко правилно, струва си да разберете всичко предварително за ултразвука на коремната кухина: какво включва това изследване, каква е подготовката. Също толкова важно е да разберете каква диета трябва да се спазва преди абдоминален ултразвук, така че резултатите да отразяват състоянието на тялото възможно най-точно.

Кои органи се изследват с ултразвук на коремната кухина

И така, пациентът е назначен за абдоминален ултразвук. Какво се включва в това понятие и подлежи на проверка? Говорейки за тази област, те имат предвид пространството в корема, което включва редица органи.

Отгоре е затворен от диафрагма; мускулите на гърба, влакната и гръбначния стълб го ограничават отзад; коремните мускули се стабилизират отпред, докато скелетната система и тазовите мускули се поддържат отдолу. Вътрешната повърхност на коремната кухина е покрита с тънък слой тъкан с маса от нервни окончания, който се нарича перитонеум. Едната му част се нарича висцерална, другата – периетална.

Разбирайки кои органи са включени тук, трябва да запомните, че всички те са разделени на четири групи.

1. В самата коремна област черният дроб, панкреасът, жлъчният мехур, както и далакът и част от стомаха са напълно покрити с черупка.

2. Освен това в коремната кухина има органи, които са само частично покрити от перитонеума. Научавайки всичко за ултразвука на коремните органи, научавайки какво включва, пациентът научава, че това са червата (както дебели, така и, разбира се, тънки), панкреасът, а също и дванадесетопръстникът.

3. Органите на ретроперитонеалното пространство със сигурност са свързани с такова изследване като ултразвук на коремната кухина. Какво е включено? Това са бъбреците с надбъбречните жлези, аортата с нейните разклонения, уретерите, долната празна вена с всички притоци.

4. Пикочният мехур се изследва от преперитонеалното пространство.

Коремни органи

Трябва да се каже, че не всички от тези органи се виждат на ултразвук, така че не всички се изследват.

Подготовка за прегледа

Разбирайки какво включва такава процедура като ултразвук на коремните органи, не трябва да забравяме, че това изследване изисква известна подготовка, например е необходима специална диета. Преди да отидете в медицинско заведение, трябва да коригирате диетата си и други точки, да разберете какво можете да ядете и дали можете да пиете например вода, как да се храните правилно.

И така, какво е необходимо, за да бъде ултразвукът на коремната кухина възможно най-информативен?

Подготовка за абдоминален ултразвук

• Ще трябва да се подготвите три дни преди определената дата, за да приведете тялото в ред и да избегнете повишено образуване на газове или дори подуване, тоест не можете да пиете и ядете нищо, което може да доведе до такива резултати.
• От ежедневната диета се изхвърлят всички бобови растения, всяко брашно, сладкиши, както и хляб. Не се допускат сурови зеленчуци и сурови плодове, които съдържат фибри.
• Научавайки какво включва ултразвуковата процедура, когато става въпрос за коремните органи, човек научава, че преди ултразвука е невъзможно да се яде кисело зеле, да се пие мляко и да се пият газирани напитки.
• В никакъв случай не трябва да пиете алкохол, да приемате лекарства.
• Колкото и да е странно, също е необходимо да се въздържате от дъвка преди процедурата, диетата преди ултразвука не трябва да я съдържа.
• И така, какво да направите преди такова изследване като ултразвук? Най-добре е да установите специална диета за себе си предишния ден, която със сигурност включва постна риба, постно месо, идеално приготвено в двоен котел, трябва да ядете печени ябълки, зърнена каша (варена без добавяне на мляко).
• Трябва да ядете частично, на малки порции, за да не преяждате.
• Последният път, когато можете да ядете, е шест часа преди планирания ултразвук. Самото изследване се извършва изключително на празен стомах.
• По време на цялата подготовка преди ултразвук на коремната кухина е не само възможно, но и необходимо да се пие вода: достатъчно количество (поне един и половина литра), като в по-голямата си част трябва да е чиста вода . По принцип е позволено да се пие неподсладен чай.
• И какво трябва и може да се направи преди коремна ултразвукова процедура, ако е предписана на дете, бременна жена или човек с диабет? Препаратът ще има някои особености и ще бъде много по-нежен.
• Малките и кърмачетата могат да се хранят в деня на прегледа, но последното хранене трябва да е три часа преди определения час. Ако мине по-малко време, лекарят просто няма да може да изследва напълно жлъчния мехур и панкреаса. При по-големи деца почивката между храненията преди процедурата може да се удължи до четири часа и също така да се позволи да се пие.
• Пациентите с диабет често се интересуват какво могат да ядат предния ден, ако е предписан абдоминален ултразвук. Те могат спокойно да изядат няколко бисквити и да пият чай с малко количество захар точно преди изследването.
• Бременната жена не трябва да яде нищо в навечерието на планирания ултразвук, поне няколко часа преди това. В този случай най-добре е процедурата да се предпише сутрин, за да може по-лесно да се издържи гладната стачка.
• Що се отнася до лекарствата, би било правилно да запомните: приемането на каквото и да е лекарство преди ултразвук е възможно само след консултация с лекуващия специалист. Не можете да правите нищо на свой риск, трябва да се консултирате. Лекарят, въз основа на характеристиките на тялото на всеки пациент, може да предпише средства за предотвратяване на газове или подобряване на храносмилателната функция като цяло.
• Въз основа на органите, които лекарите разглеждат за всеки отделен пациент на абдоминален ултразвук, това могат да бъдат както ензими, така и различни ентеросорбенти. В случай, че има подозрение за неизправност на стомашно-чревния тракт, по-добре е пациентът да вземе мерки предварително за прочистване на червата, направете всичко правилно, защото е много важно този орган да е празен преди ултразвука.

В такива случаи лекарят може да предпише слабително или специални супозитории. В някои случаи се препоръчва дори очистителна клизма.

Ако трябва да изследвате състоянието на бъбреците, тогава пикочният мехур трябва да е пълен, така че ще трябва да изпиете поне литър вода или слаб чай.

Много хора се чудят дали е възможно да се пуши преди изследване като ултразвук на корема. Отговорът тук е отрицателен: разбира се, трябва да се въздържате и да не пушите по време на подготовката.

Кога е назначен преглед?

След като научихме кои органи гледат лекарите по време на ултразвук на коремната кухина, също така си струва да разберете, че този преглед задължително се предписва от специалист в следните случаи:

Когато пациентът се оплаква от болка в корема, пулсация.

Ако подозирате развитието на апендицит, особено когато става въпрос за деца.

Ако пациентът говори за усещане за тежест под дясното ребро, за появата на горчивина в устата, се оплаква от горчиво оригване и жълт налеп върху езика.

Ако човек изведнъж започне да изпитва отвращение към мазни храни, без да приема никакви лекарства.

За контрол на състоянието на пациенти с чернодробни заболявания (например хепатоза или хепатит), различни видове жълтеница, с камъни и пясък, например в жлъчния мехур.

Ултразвукът е необходим и за пациенти с увеличаване на размера на черния дроб, далака с такива заболявания като малария, мононуклеоза, сепсис, анемия и редица други.

Ако човек говори за трудно или болезнено уриниране и промяна в цвета и количеството на урината, особено в случаите, когато количеството течност в самата диета не се е променило.

Когато научите за ултразвука на коремната кухина и какви органи може да обмисли, си струва да запомните, че процедурата може да бъде предписана и за болка в лумбалната област, след наранявания на долната част на гърба или самия корем (какво е включено, лекарят ще разбере, особено ако човек започне да губи тегло, страда от намален апетит, летаргия, слабост).

Ако пациентът трябва да се подложи на операция на някой от коремните органи или бъбреците.

Заедно с биопсия на черния дроб, бъбреците, както и отстраняване на течност от коремната кухина.

След като разбере какво включва такова изследване като абдоминален ултразвук, пациентът трябва да разбере едно важно нещо: ако не следва препоръките, дадени му от лекаря, ефективността на изследването е поставена под въпрос.

Наличието на газове в червата, подуване на корема, празен пикочен мехур, твърде малко време, изминало от последното хранене, пряко влияят върху данните, които ще бъдат получени по време на ултразвука. Ето защо е толкова важно да се изпълнят всички изисквания на рентгенолога.

Какво може да се разкрие по време на проучването

И така, какво ще се види на екрана на лекаря по време на абдоминален ултразвук? По време на изследването могат да бъдат открити следните заболявания:

Ако обектът на изследване е черният дроб, тогава ултразвукът може да разкрие хепатоза, калцификации, кисти и хроничен хепатит, различни тумори от доброкачествен и злокачествен характер, травма, появата на метастази, повишено налягане в порталната вена и абсцес.

Хепатоза при ултразвук

В случай на изследване на жлъчния мехур с канали, лекарят може да определи развитието на холецистит, да оцени проходимостта и да види камъни и полипи.

Камъни в жлъчния мехур

Изследването на панкреаса е по-сложно от другите видове ултразвук, тъй като този орган е частично затворен не само от стомаха, но и от червата. По време на изследването могат да се определят дори ранните стадии на панкреатит или панкреатична некроза на органа.

панкреатит на ултразвук

Също така е доста трудно да се проведе ултразвук на далака, тъй като този орган е затворен не само от ребрата, но и от белите дробове, пълни с въздух. Увеличаването на размера, формата и всякакви други промени в органа показват сериозни проблеми: левкемична инфилтрация, абсцеси, хематоми, разкъсвания или инфаркти.

Хематом на далака

Ако се изследва стомаха, могат да се открият заболявания като гастроезофагеален рефлукс, херния и различни кисти. При деца може да се открие стеноза на пилора (придружена от удебеляване на пилорния пръстен).

Изследването на червата не е задължително при стандартен абдоминален ултразвук и се извършва само по специално лекарско предписание.

За да знаете как да направите такъв тесен преглед от ултразвуковата област на корема, трябва да се консултирате с лекар за препоръки.

Чрез процедурата може да се установи наличие на течност в коремната кухина, туморни образувания в самото черво, абсцеси, хематоми, кисти, подути лимфни възли, исхемия.

Ултразвукът на коремната кухина и особено на бъбреците може да открие не само камъни, но и промени, свързани с възпаление, както и различни тумори. Не е необходима специална диета преди процедурата, важно е да се спазват общите изисквания.

Изследването на пикочния мехур ви позволява да оцените общото състояние на органа, да идентифицирате камъни, всякакви чужди тела, пролапс на уретерите, различни тумори, както и дивертикулоза на стените на пикочния мехур.

Спускане на уретерите при ултразвук

Ако се извърши ултразвук на матката или простатната жлеза, тогава се откриват възпалителни процеси и наличие на тумори.

Не забравяйте да погледнете лимфните възли. Ако те са увеличени, това означава, че в тялото се развива сериозно заболяване или раков тумор.

В областта на портата на черния дроб, паракавално и в областта на вратата на далака - лимфни възли. Изразен е оток на паравезикалната тъкан около жлъчния мехур.

Действия на пациента след абдоминален ултразвук

След като лекарят с профилна квалификация проведе преглед, пациентът получава карта с подробно описание на резултатите от процедурата. Това обикновено отнема няколко минути. Пациентът може да обсъди състоянието си с него или да отиде при своя специализиран лекар.

Ако специалистът бъде предупреден за някакви отклонения от нормата (всяко възпаление, увреждане и изместване на органи), той ще изпрати пациента за допълнителни изследвания с по-профилен, по-тесен характер. Същото се случва в случаите, когато кисти, тумори, течност или камъни се откриват на ултразвук.

Заключение

Така ултразвукът остава един от най-популярните и често използвани методи за диагностика и изследване на пациенти с различни оплаквания и заболявания.

Коремна кухина или коремна кухина, кухиниabdominalisе най-голямата кухина в човешкото тяло. Разположен е между диафрагмата отгоре, предно-страничните коремни мускули - отпред и отстрани, лумбалния гръбначен стълб с прилежащите мускули - отзад. Отдолу коремната кухина продължава в кухината на малкия таз, чието дъно образува тазовата диафрагма.Цялото това пространство е ограничено от интраабдоминалната фасция, фасция endoabdominalis

перитонеум, перитонеум, е затворен серозен сак (само при жените той комуникира с външната среда през отворите на фалопиевите тръби), облицоващ стените и органите на коремната кухина, състои се от два листа: висцерален и париетален, перитонеум висцерален et париетален . Между тях има тясно пространство - перитонеалната кухина, кухини перитонеума съдържаща серозна течност, която се произвежда от висцералния слой и се абсорбира от париеталния.

Ориз. 1.26. Органите на коремната кухина.

1 - голям оментум, omentum majus; 2 - стомаха, ventriculus; 3 - далак, лиена; 4 - оментален отвор, foramen epiploicum; 5 - дванадесетопръстника, дванадесетопръстника; 6 - черен дроб, hepar; 7 - жлъчен мехур, vesica fellea.

париетален листочертава вътрешната повърхност на коремната стена, в съседство с, фасция endoabdominalis , е част от стената на коремната кухина.

На задната стена на коремната кухина между перитонеума и интраабдоминалната фасция има мастна тъкан и разположените в нея органи: бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, кръвоносни съдове и др. Това пространство се нарича ретроперитонеално spatium ретроперитонеална . Същият вид пространство е пред пикочния мехур - преперитонеално, sp . anteperitoneale .

висцерален листПеритонеумът покрива органите на коремната кухина. Има няколко варианта за връзката на органите с перитонеума:

– интраперитонеално- покрита от всички страни, обикновено има мезентериум;

– мезоперитонеално- едната страна на органа е слята със стената на коремната кухина и не е покрита от перитонеума;

– екстраперитонеално- едната страна на органа е покрита с висцерален лист на перитонеума;

– ретроперитонеално- органът се намира в ретроперитонеалното или преперитонеалното пространство и само едната му страна е покрита с париетален лист на перитонеума.

Преминавайки от коремната стена към вътрешните органи, перитонеумът образува връзки, lig . falciforme хепатит или мезентериум, мезентериум , мес О дебело черво .

Ориз. 1.27.Разрез на багажника в сагиталната равнина, съотношениевътрешни органи към перитонеума (диаграма).

1 - черен дроб, hepar; 2 - хепатогастрален лигамент, lig. 3 - торба за пълнене, bursa omentalis; 4 - панкреас, панкреас; 5 - дванадесетопръстника, дванадесетопръстника; 6 - мезентериум, мезентериум; 7 - ректума, ректума; 8 - пикочен мехур, vesica urinaria; 9 - йеюнум, йеюнуми 10 - напречно дебело черво, дебело черво transversum; 11 - голям оментум, omentum majus; 12 - мезентериум на напречното дебело черво, mesocolon transversum; 13 - стомах, ventriculus.

Ход на перитонеума

Ходът на перитонеума в горния етаж:преминавайки от предната стена на корема към долната повърхност на диафрагмата, висцералният лист на перитонеума образува фалциформен лигамент, lig . лицева форма д . Спускане към диафрагмалната повърхност на черния дроб - коронарната връзка , lig . коронариум , който образува триъгълни връзки по ръбовете, ligg . triangulare декструм et синиструм . След закръгляване на предния (долния) и задния ръб, висцералният перитонеум се приближава до портите на черния дроб и оттам се спуска на два листа към по-малката кривина на стомаха и дванадесетопръстника, образувайки хепатогастралния, lig . хепатогастрикум , И хепатодуоденален, lig . hepatoduodenale връзки, заедно те образуват малък оментум, оментумминускакто и хепато-реналния лигамент, lig . хепаторенален д. Покривайки предната и задната стена на стомаха, перитонеумът се спуска от голямата кривина, образувайки по-голям оментум, оментум майус .

Ходът на перитонеума в долния етаж:върви в напречна посока. От пъпа по протежение на предната стена на корема (париетален лист) отива надясно и наляво, преминава към страничната стена на корема, където преминава във висцералния лист на перитонеума, който покрива цекума от всички страни, цекум и приложението, апендикс vermiformis , образувайки неговия мезентериум, мезоапендикс , и отива при дебело черво ascendens , покривайки го от три страни отпред и отстрани, след това покрива долната част на десния бъбрек (париетален лист), м . псоас майор , уретер и в основата на мезентериума на тънките черва, корен mesenterici , осигурявайки тънките черва с пълна серозна обвивка, перитонеумът преминава в левия париетален лист, който покрива задната стена на корема, долната част на левия бъбрек, уретера и преминава във висцералния лист, покриващ от три страни дебело черво descendens . Освен това париеталният лист на перитонеума върви по страничната стена на корема, преминава към предната стена отляво и се среща с лист от противоположната страна в пъпа.

Ходът на перитонеума в таза:от пъпа, париеталният лист на перитонеума по предната стена на корема се спуска в кухината на малкия таз и покрива стените тук, а висцералният лист покрива органите. Сигмоидното дебело черво и горната част на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално).

Средната част на ректума е покрита от перитонеума мезоперитонеално, а долната част не е покрита от него (екстраперитонеално).

При мъжете париеталният лист от предната стена преминава към пикочния мехур и става висцерален, след това преминава към ректума, образувайки, excavatio повторно с tovesicalis , везико-ректален рецесус → и след това се превръща в париетален лист, който покрива задната стена на таза.

При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и правото черво се намира матката, която също е покрита с перитонеум. В резултат на това жените имат два коремни джоба в тазовата кухина: excavatio rectouterina И excavatio везикоутерина .

Голям оментум, оментум майус , по произход е задната мезентериума на стомаха. Състои се от 4 листа, слети в плочи (два листа се спускат до граничната линия, образувайки предната плоча, след това се подгъват, издигат се нагоре, образувайки задната плоча). Големият оментум, започващ от по-голямата кривина на стомаха, виси надолу като престилка, покривайки бримките на тънките черва (слива се с напречното дебело черво и мезентерията му). В големия оментум се разграничават връзките на стомаха, образувани от него с органите: lig . гастроколикум ; lig . гастролиенале ; lig . гастрофреникум .

В дебелината на оментума са лимфните възли, ноди lymphatici omentales . Получава името си поради наличието на мазнини в него.

Перитонеалната кухина е условно разделена на 2 етажа:

2. Диафрагмено-езофагеален лигамент - между диафрагмата, хранопровода и кардиалната част на стомаха; съдържа клон на лявата стомашна артерия.

3. Гастро-диафрагмалният лигамент се образува в резултат на прехода на париеталния перитонеум от диафрагмата към предната стена на дъното и частично към кардиалната част на стомаха.

4. Стомашно-спленичен лигамент - между далака и голямата кривина на стомаха; съдържа къси артерии и вени на стомаха.

5. Гастроколичен лигамент - между голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво; съдържа дясната и лявата гастроепиплоична артерия.

6. Стомашно-панкреатичният лигамент се образува, когато перитонеумът преминава от горния ръб на панкреаса към задната стена на тялото, кардията и фундуса на стомаха; съдържа лявата стомашна артерия.

Кръвоснабдяването на стомаха се осигурява от системата на целиакия.

1. Лявата стомашна артерия е разделена на възходящи езофагеални и низходящи клонове, които, преминавайки по малката кривина на стомаха отляво надясно, отделят предните и задните клонове.

2. Дясната стомашна артерия произхожда от собствената чернодробна артерия. Като част от хепатодуоденалния лигамент, артерията достига пилорната част на стомаха и между листата на малкия оментум по малката кривина отива наляво към лявата стомашна артерия, образувайки артериалната дъга на малката кривина на стомаха.

3. Лявата гастроепиплоична артерия е клон на далачната артерия и се намира между листата на гастроспленичните и стомашно-количните връзки по протежение на голямата кривина на стомаха.

4. Дясната гастроепиплоична артерия започва от гастродуоденалната артерия и върви отдясно наляво по голямата кривина на стомаха към лявата гастроепиплоична артерия, образувайки втора артериална дъга по голямата кривина на стомаха.

5. Къси стомашни артерии в размер на 2-7 клона се отклоняват от слезката артерия и, преминавайки в стомашно-слезката връзка, достигат дъното по по-голямата кривина на стомаха.

Вените на стомаха придружават едноименните артерии и се вливат в порталната вена или в един от нейните корени.

Лимфен дренаж. Еферентните лимфни съдове на стомаха се вливат в лимфните възли от първи ред, разположени в малкия оментум, разположени по протежение на голямата кривина, в хилуса на далака, по протежение на опашката и тялото на панкреаса, в субпилорния и горния мезентериални лимфни възли. Еферентните съдове от всички изброени лимфни възли от първи ред се насочват към лимфните възли от втори ред, които се намират в близост до целиакия. От тях лимфата се влива в лумбалните лимфни възли.

Инервацията на стомаха се осигурява от симпатиковите и парасимпатиковите части на автономната нервна система. Основните симпатикови нервни влакна се изпращат в стомаха от целиакия плексус, влизат и се разпространяват в органа по екстра- и интраорганичните съдове. Парасимпатиковите нервни влакна навлизат в стомаха от десния и левия вагусов нерв, които образуват средния и задния вагусов стволове под диафрагмата.

Топографска анатомия на дванадесетопръстника

В дванадесетопръстника има четири отдела:

1. отгоре

2. низходящ

3. хоризонтален

4. възходящ.

1. Горната част (луковицата) на дванадесетопръстника се намира между пилора и горната флексура на дванадесетопръстника.

Отношение към перитонеума: покрит интраперитонеално в началните, мезоперитонеално в средните части.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: отгоре на жлъчния мехур, отдолу на главата на панкреаса, пред антрума на стомаха.

2. Низходящата част на дванадесетопръстника образува повече или по-малко изразен завой надясно и преминава от горния към долния завой. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал на голямата дуоденална папила се отварят в тази част. Малко над него може да има непостоянна малка дуоденална папила, върху която се отваря допълнителен панкреатичен канал.

Отношение към перитонеума: разположен ретроперитонеално.

Скелетотопия - L1-L3.

Синтопия: отляво е главата на панкреаса, зад и отдясно е десният бъбрек, дясната бъбречна вена, долната празна вена и уретера, пред мезентериума на напречното дебело черво и бримките на тънките черва.

3. Хоризонталната част на дванадесетопръстника преминава от долния завой до пресечната точка с горните мезентериални съдове.

Отношение към перитонеума: разположен ретроперитонеално. Скелетотопия - L3.

Синтопия: от над главата на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.

4. Възходящата част на дванадесетопръстника преминава от пресечната точка с горните мезентериални съдове наляво и до дуодено-йеюналната флексура и се фиксира от суспензорния лигамент на дванадесетопръстника.

Отношение към перитонеума: разположен мезоперитонеално.

Скелетотопия - L3-L2.

Синтопия: над долната повърхност на тялото на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.

Лигаменти на дванадесетопръстника

Хепатодуоденалният лигамент е между портите на черния дроб и началния участък на дванадесетопръстника и съдържа собствена чернодробна артерия, разположена в лигамента отляво, общия жлъчен канал, разположен отдясно, и между тях и отзад - портала вена.

Дуоденално-бъбречният лигамент под формата на гънка на перитонеума е опънат между външния ръб на низходящата част на червата и десния бъбрек.

кръвоснабдяване

Кръвоснабдяването се осигурява от системата на целиакия ствол и горната мезентериална артерия.

Задната и предната горна панкреатодуоденална артерия произлизат от гастродуоденалната артерия.

Задната и предната долна панкреатодуоденална артерия се отклоняват от горната мезентериална артерия, отиват към двете горни и се свързват с тях.

Вените на дванадесетопръстника повтарят хода на едноименните артерии и отклоняват кръвта в системата на порталната вена.

Лимфен дренаж

Еферентните лимфни съдове се вливат в лимфните възли от първи ред, които са горните и долните панкреатодуоденални възли.

инервация

Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от целиакия, горния мезентериален, чернодробния и панкреатичния нервен плексус, както и клоновете на двата блуждаещи нерва.

Чревен шев

Конецът на червата е сборно понятие, което обединява всички видове конци, които се прилагат върху кухи органи (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва).

Основните изисквания за чревния шев:

1. Стегнатост - постига се чрез контакт на серозните мембрани на зашитите повърхности. Хемостатичност - постига се чрез улавяне на сублимата, вискозната основа на кухия орган в шева (шевът трябва да осигури хемостаза, но без значително нарушаване на кръвоснабдяването на стената на органа по линията на шева).

2. Адаптивност - шевът трябва да се извърши, като се вземе предвид структурата на обвивката на стените на храносмилателния тракт за оптимално съвпадение на едноименните мембрани на чревната тръба една с друга.

3. Здравина - постига се чрез захващане в шева под. лигавичен слой, където се намират голям брой еластични влакна.

4. Асептичност (чистота, липса на инфекция) - това изискване е изпълнено, ако лигавицата на органа не е захваната в конеца (използване на „чисти” едноредови конци или потапяне на проходни (инфектирани) конци с „чист ” серозно-мускулен шев).

В стената на кухите органи на коремната кухина се разграничават четири основни слоя: лигавица; субмукозен слой; мускулен слой; серозен слой.

Серозната мембрана има изразени пластични свойства (повърхностите на серозната мембрана, поставени в контакт с помощта на шевове, след 12-14 часа са здраво залепени заедно, а след 24-48 часа свързаните повърхности на серозния слой са здраво споени с всеки друго). По този начин зашиването, обединяващо серозната мембрана, осигурява плътността на чревния шев. Честотата на такива шевове трябва да бъде най-малко 4 бримки на 1 см от дължината на зашитата област. Мускулната обвивка придава еластичност на линията на шева и затова нейното улавяне е незаменим атрибут на почти всеки тип чревен шев. Субмукозният слой осигурява механичната здравина на чревния шев, както и добрата васкуларизация на зоната на шева. Следователно връзката на ръбовете на червата винаги се получава с улавянето на субмукозата. Лигавицата няма механична якост. Свързването на краищата на лигавицата осигурява добра адаптация на краищата на раната и предпазва линията на шева от проникване на инфекция от лумена на органа.

Класификация на чревните конци

В зависимост от начина на приложение:

1. наръчник;

2. механични - насложени със специални устройства;

3. комбиниран.

В зависимост от това кои слоеве на стената са заловени в шева:

1. сиво-серозен;

2. серомускулен;

3. муко-субмукозен;

4. серозно-мускулно-субмукозен;

5. серозно-мускулно-субмукозно-лигавица (през). Чрез шевовете се заразяват ("мръсни").

Конците, които не преминават през лигавицата, се наричат ​​неинфектирани ("чисти").

В зависимост от реда на чревните конци

1. едноредови конци (Бира-Пирогова, Матешук) - конецът преминава през ръбовете на серозната, мускулната мембрана и субмукозата (без да улавя лигавицата), което осигурява добра адаптация на ръбовете и надеждно потапяне на лигавицата в чревния лумен без допълнителна травма;

2. двуредови конци (Алберта) - като първи ред се използва проходен шев, върху който (втори ред) се прилага серозно-мускулен шев;

3. триредови конци - като първи ред се използва проходен шев, върху който вторият и третият ред се прилагат серозно-мускулни конци (обикновено се използват за налагане на дебелото черво).

В зависимост от характеристиките на конците през стената на ръба на раната:

1. крайни шевове;

2. завинтващи се шевове;

3. извиващи шевове;

4. комбинирани завинтващи се шевове.

Според метода на наслагване

1. възлов

2. непрекъснат.

Операции на стомаха

Хирургичните интервенции, извършвани на стомаха, се разделят на палиативни и радикални. Палиативните операции включват: зашиване на перфорирана стомашна язва, гастростомия и гастроентероанастомоза. Радикалните операции на стомаха включват отстраняване на част (резекция) или целия стомах (гастректомия).

2. при лица с кратка язвена история;

4. ако са изминали повече от 6 часа от момента на перфорацията;

5. с недостатъчен опит на хирурга.

При зашиване на перфорация трябва да се спазват следните правила:

1. дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника обикновено се зашива с два реда серозно-мускулни шевове на Lambert;

2. линията на шевовете трябва да бъде насочена перпендикулярно на надлъжната ос на органа (за да се избегне стеноза на лумена на стомаха или дванадесетопръстника); линията на шева се препоръчва допълнително да се перитонизира с капаче на големия оментум.

радикална операция на стомаха

Радикалните операции включват стомашна резекция и гастректомия. Основните индикации за тези интервенции са: усложнения на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха.

Класификация

В зависимост от местоположението на отстранената част от органа:

1. проксимални резекции (отстраняват се кардията и част от тялото на стомаха);

2. дистални резекции (отстраняват се антрума и част от тялото на стомаха).

В зависимост от обема на отстранената част от стомаха:

1. икономичен - резекция на 1/3–1/2 от стомаха;

2. обширна - резекция на 2/3 от стомаха;

3. субтотална - резекция на 4/5 от стомаха.

В зависимост от формата на отстранената част от стомаха:

1. клиновиден;

2. стъпаловиден;

3. кръгъл.

Етапи на стомашна резекция

1. Мобилизиране (скелетиране) на отстранената част от стомаха - пресичането на съдовете на стомаха по малката и по-голямата кривина между лигатурите по цялото място на резекция. В зависимост от естеството на патологията (язва или рак) се определя обемът на отстранената част от стомаха.

2. Резекция - отстранява се частта от стомаха, предназначена за резекция.

3. Възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателната тръба (гастродуоденоанастомоза или гастроентероанастомоза).

В тази връзка има два основни вида операции:

1. Операция по метода Billroth-1 - създаване на анастомоза "от край до край" между пънчето на стомаха и пънчето на дванадесетопръстника.

2. Операция по метода Billroth-2 - образуване на анастомоза "страна в страна" между стомашното пънче и примката на йеюнума, затваряне на дуоденалното пънче (не се използва в класическата версия).

Операцията по метода Billroth-1 има важно предимство в сравнение с метода Billroth-2: тя е физиологична, т.к. естественото преминаване на храната от стомаха в дванадесетопръстника не се нарушава, т.е. последният не се изключва от храносмилането.

Въпреки това, операцията Billroth-1 може да бъде завършена само с "малки" резекции на стомаха: 1/3 или резекция на антрума. Във всички останали случаи, поради анатомични особености (ретроперитонеално местоположение на по-голямата част от дванадесетопръстника и фиксиране на пънчето на стомаха към хранопровода), е много трудно да се образува гастродуоденална анастомоза (има голяма вероятност от разминаване на конците поради напрежение) .

Понастоящем за резекция на поне 2/3 от стомаха се използва операцията Billroth-2 в модификацията на Hofmeister-Finsterer. Същността на тази модификация е следната:

1. пънчето на стомаха е свързано с йеюнума чрез вида на анастомозата "от край до страна";

2. ширината на анастомозата е 1/3 от лумена на стомашното пънче;

3. анастомозата се фиксира в "прозореца" на мезентериума на напречното дебело черво;

4. Аферентната бримка на йеюнума се зашива с два или три прекъснати шева към стомашното пънче, за да се предотврати рефлуксът на хранителни маси в него.

Основният недостатък на всички модификации на операцията Billroth-2 е изключването на дванадесетопръстника от храносмилането.

При 5-20% от пациентите, претърпели стомашна резекция, се развиват заболявания на "оперирания стомах": дъмпинг синдром, синдром на аферентната бримка (рефлукс на хранителни маси в аферентната бримка на тънките черва), пептични язви, рак на стомаха пънче и др. Често такива пациенти трябва да бъдат многократно оперирани - за извършване на реконструктивна операция, която има две цели: отстраняване на патологичния фокус (язва, тумор) и включване на дванадесетопръстника в храносмилането.

При напреднал рак на стомаха се извършва гастректомия – отстраняване на целия стомах. Обикновено се отстранява заедно с големия и малкия оментум, далака, опашката на панкреаса и регионалните лимфни възли. След отстраняване на целия стомах непрекъснатостта на храносмилателния канал се възстановява чрез стомашна пластика. Пластиката на този орган се извършва с помощта на бримка на йеюнума, сегмент от напречния ръб или други части на дебелото черво. Вложката на тънкото или дебелото черво е свързана с хранопровода и дванадесетопръстника, като по този начин възстановява естественото преминаване на храната.

Ваготомия

Ваготомия - прерязване на блуждаещите нерви.

Показания: усложнени форми на язва на дванадесетопръстника и пилора на стомаха, придружени от пенетрация, перфорация.

Класификация

1. Стволова ваготомия - пресичането на стволовете на блуждаещите нерви преди изхвърлянето на чернодробните и целиакичните нерви. Води до парасимпатикова денервация на черния дроб, жлъчния мехур, дванадесетопръстника, тънките черва и панкреаса, както и гастростаза (извършвана в комбинация с пилоропластика или други дрениращи операции)

* наддиафрагмална;

* поддиафрагмална.

2. Селективна ваготомия - състои се в пресичане на стволовете на блуждаещите нерви, отиващи до целия стомах, след отделянето на клоните на чернодробния и целиакия нерви.

3. Селективна проксимална ваготомия - пресичат се клончетата на блуждаещите нерви, отиващи само към тялото и фундуса на стомаха. Клоновете на блуждаещите нерви, които инервират антралната част на стомаха и пилора (клон Laterje), не се пресичат. Клонът Laterger се счита за чисто моторен, който регулира подвижността на пилорния сфинктер на стомаха.

Дрениращи операции на стомаха

7. по-голям диаметър.

Сляпо черво

Холотопия: дясна илиачна ямка. Отношение към перитонеума: покрит с перитонеум от всички страни, но има мезоперитонеално положение на органа.

Синтопия: отпред - предно-страничната стена на корема, отдясно - десния страничен канал, отляво - бримки на илеума, отзад - десния уретер, илиопсоасния мускул.

Илеоцекален регион - е мястото, където тънкото черво преминава в дебелото черво, включва цекума с апендикса и илеоцекалното съединение с Баухинова клапа. Осигурява изолация за тънките и дебелите черва.

Приложение

Варианти на позицията на периферната част на процеса

1. низходящ - върхът на процеса е обърнат надолу и наляво и достига до границата, а понякога се спуска в малкия таз (най-честият вариант);

2. медиален - покрай терминалния илеум;

3. латерална - в десния страничен канал;

4. възходящ - по предната стена на цекума;

5. ретроцекална и ретроперитонеална - в ретроперитонеалната тъкан.

В зависимост от позицията, апендиксът може да бъде в съседство с десния бъбрек, десния уретер, пикочния мехур и ректума. При жените може да достигне до десния яйчник, дясната тръба и матката.

Проекция на основата на процеса

1. Точка на Mac-Burney - границата между външната и средната трета на linea spinoumbilicalis вдясно;

2. Точка Ланц - границата между дясната външна и средната трета на linea bispinalis.

Възходящо дебело черво

Възходящото дебело черво се простира нагоре от илеоцекалния ъгъл до дясната флексура на дебелото черво.

Холотопия: дясна странична област.

Отношение към перитонеума: покрит мезоперитонеално (лишен от перитонеум, задната стена е покрита с ретроколична фасция). Синтопия: вдясно - десния страничен канал, вляво - десния мезентериален синус, отзад - илиопсоасния мускул, квадратния мускул на долната част на гърба, параколичната и ретроперитонеалната тъкан, долната част на десния бъбрек, десния уретер.

Десният завой на дебелото черво - разположен в десния хипохондриум, в контакт с долната повърхност на десния лоб на черния дроб, дъното на жлъчния мехур, зад перитонеума - с долния полюс на десния бъбрек; разположени интраперитонеално или мезоперитонеално.

Напречно дебело черво

Напречното дебело черво се простира напречно между дясната и лявата флексура на дебелото черво.

Холотопия: пъпна област.

Отношение към перитонеума: намира се интраперитонеално.

1. Десностранна хемиколектомия - отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, като се улавят 10–15 cm от крайния сегмент на илеума, сляпото, възходящото дебело черво, дясната флексура и дясната третина на напречното дебело черво, последвано от края -странична или странично илеотрансверзна анастомоза.

Налагането на неестествен анус е създаването на отвор в дебелото черво, през който цялото чревно съдържимо се извежда навън, без да попада в подлежащите отдели на червата.

Показания: тумори, рани, цикатрициални стеснения на ректума, ампутация на ректума.

Класификация: временни и постоянни, едноцевни (операция на Hartmann) и двуцевни (операция на Meidl).

Техника за прилагане на едноцев неестествен анус:

1. послойно отваряне на коремната кухина с наклонен променлив разрез в лявата ингвинална област;

2. пробиване на мезентериума на червата в аваскуларната зона и преминаване през прозореца на гумената тръба;

3. зашиване под тръбата на аферентните и еферентните бримки помежду си с 3-4 прекъснати серозно-мускулни конци (образуването на "шпора");

4. зашиване на париеталния перитонеум към ръбовете на кожния разрез;

5. зашиване на извадената от коремната кухина „двуцевка” със серозно-мускулни конци по цялата обиколка до париеталния перитонеум;

6. напречна дисекция на предната стена на зашитото дебело черво (получената "шпора" изпъква нагоре и изключва възможността изпражненията да попаднат в изходния контур.

Характеристики на йеюнума и илеума при новородени и деца

Началната част на тънките черва, както и нейната крайна част, са разположени много по-високо при деца, отколкото при възрастни: началната част е на нивото на XII гръден прешлен, а крайната част е на нивото на IV лумбален прешлен. . С възрастта тези участъци постепенно се спускат и до 12-14-годишна възраст дуоденално-кожният завой се намира на нивото на II лумбален прешлен, а илеоцекалният ъгъл е в дясната илиачна област.

Бримките на тънките черва при деца от първата година от живота в горната част са покрити от черния дроб, а в останалата част от дължината те са в непосредствена близост до предната коремна стена. С развитието на големия оментум площта на контакт между тънките черва и предната коремна стена постепенно намалява. До 6-7-годишна възраст оментумът напълно покрива чревните бримки отпред. Относителната дължина на тънките черва при деца под 3-годишна възраст е по-голяма, отколкото при възрастни.

Малформации

Малформации на йеюнума и илеума

1. Дивертикул на Мекел.

2. Атрезия - може да бъде единична или множествена, съчетана с различни аномалии в развитието на мезентериума (мезентериални дефекти) и кръвоносните съдове, има различна локализация.

3. Стеноза - свързана с образуването на мембрани от лигавицата, а понякога и от други слоеве на чревната стена с повече или по-малко отвори.

4. Удвояване на тънките черва - под формата на дебелостенни кистозни образувания или удължени допълнителни сегменти на червата под формата на рог или двуцевка (разположени на мезентериалния ръб или страничната стена).

Основата на апендикса при децата е фуниевидна, а границата между него и цекума е изгладена. Дупката, водеща до апендикса, зее и едва в края на първата година от живота му се оформя сфинктерът.

Напречното дебело черво при новородени има допълнителни завои, мезентериумът му е подвижен, дълъг 1,5–2 см. След това мезентериумът постепенно се удебелява, удължава и достига 5–8 cm до 1,5 години.

Малформации на дебелото черво

1. Мегаколон (болест на Hirschsprung) - рязко разширяване на цялото дебело черво или отделни негови участъци. Мускулните влакна, както и лигавицата на разширената част на червата, са рязко удебелени. Понастоящем се смята, че основната причина за мегаколон е недостатъчното развитие на възлите на плексуса на Ауербах. В резултат на това преобладава тонусът на симпатиковия нервен плексус, което води до състояние на постоянен спазъм на този отдел на червата. Тези промени са най-силно изразени в дисталната сигма и ректума. Разширяването на проксималното черво е вторично поради постоянното преодоляване на съпротивлението. Има четири вида мегаколон: гигантизъм, мегадолихоколон, механичен мегаколон, самата болест на Favali-Hirschsprung с наличие на спастична зона и разширяване на диаметъра на проксималния участък.

Операциите за болестта на Hirschsprung се извършват на възраст 2-3 години по абдоминално-перинеален метод. Интервенцията включва резекция на цялата аганглийна зона и прилежащата зона на разширеното черво за 6-12 cm с образуване на анастомоза между проксималния участък на резецираното черво и крайния участък на ректума. Дебелото черво се спуска до перинеума през дисталния ректум или през тунел, образуван в ретроректалната тъкан.

2. Атрезия на дебелото черво - проявяват се в две форми: мембранна (има мембрана с различна дебелина, която покрива целия лумен на червата) и сакуларна (един от сегментите завършва със сляп джоб, а останалата част запазва нормалната си форма ).

3. Стеноза на дебелото черво - стесняване на чревния лумен, в резултат на наличието на тънка мембрана или локално задебеляване на чревната стена.

4. Удвояване на дебелото черво - кистозна, дивертикуларна и тубуларна (тубуларна) форми.

Лекция номер 8. Топографска анатомия и операции на паренхимни органи

Топографска анатомия на черния дроб

Холотопия: разположена предимно в десния хипохондриум, заема епигастралната област и частично левия хипохондриум

Коремтя е ограничена отпред, отстрани и отзад от коремните стени, отгоре от диафрагмата, отдолу преминава в кухината на малкия таз. Отвътре коремната стена е облицована с интраабдоминална фасция. Коремната кухина се подразделя на коремна кухина, ограничена от перитонеума и ретроперитонеално пространство. В коремната кухина се разграничават два етажа: горен и долен. Границата между тях е мезентериумът на напречното дебело черво (OC).

Коремната стена е разделена на две части: предна (коремна) и задна, или лумбална област. Границите между тях са дясната и лявата задна аксиларна линия.

При диагностициране на заболявания на коремните органи, за да се определи локализацията на патологичния процес, лекарят трябва психически да си представи пространствените отношения на органите помежду си и техните проекции върху коремната стена. В клиничната практика се използва разделянето на корема на области, образувани в резултат на изчертаване на две условни хоризонтални и две вертикални линии. Горната хоризонтална линия свързва най-ниските точки на X ребрата, долната хоризонтална линия се изчертава през най-високите точки на илиачните гребени. По този начин се разграничават три области: горната е епигастрална (regio epigastrium), средната е целиакия (regio mesogastrium) и долната е хипогастрална (regio hypogastrium).

Линиите, начертани по външните ръбове на ректуса на корема, разделят всяка от тези области на още три области.

Стомахът, малкият оментум, част от дванадесетопръстника (DUC) и панкреасът, левият лоб на черния дроб и част от десния лоб на черния дроб и жлъчният мехур се проектират в самата епигастрална област; аорта, целиакия с артерии, излизащи от нея, портална вена (VV), долна празна вена (IVC). Десният лоб на черния дроб, жлъчният мехур, част от дванадесетопръстника, чернодробната флексура на ОК, горната част на десния бъбрек се проектират върху десния хипохондриум.

Върху левия хипохондриум се проектират част от стомаха, далака, опашката на панкреаса, далачната флексура ОК, предната част на левия бъбрек.

Върху пъпната област се проектират бримки на тънките черва (TC), голям оментум, напречен OK, аорта, горна мезентериална артерия с нейните клони, IVC. Панкреасът и по-голямата кривина на стомаха се проектират върху горната част на тази област.

Възходящият ОК, част от TC бримките, десният бъбрек с уретера се проектират върху дясната странична област. Низходящ OK, част от бримките на TC, левият бъбрек с уретера се проектират върху лявата странична област.
В супрапубисната област се проектират: бримки на ТС, пикочен мехур, матка. Цекумът (SC) с апендикса (40), крайният илеум, десният уретер, десните маточни придатъци и десните илиачни съдове се проектират върху дясната илио-ингвинална област.

Сигмоидното дебело черво, левият уретер, левите маточни придатъци и левите илиачни съдове се проектират върху лявата илио-ингвинална област.

В зависимост от телосложението и с възрастта проекцията на коремните органи върху коремната стена се променя.

Коремната кухина (или коремната кухина) е най-голямата кухина в човешкото тяло. Съдържа храносмилателните и пикочните органи, надбъбречните жлези. Отгоре коремната кухина е ограничена от диафрагмата, отдолу продължава в кухината на малкия таз, отпред и отстрани е ограничена от мускулите на корема, отзад - от мускулите на долната част на гърба и съответния участък на гръбначния стълб. На задната стена на кухината са разположени аортата, долната празна вена, нервните плексуси, лимфните съдове и възли. Вътрешната повърхност на коремната кухина е облицована с ретроперитонеална фасция, мастна тъкан и париетален перитонеум.

Перитонеумът (перитонеум) е серозна мембрана, която покрива коремната кухина и покрива вътрешните органи, разположени в нея. Перитонеумът е образуван от серозна ламина и е покрит с еднослоен плосък епител. Перитонеумът, който покрива вътрешните органи, се нарича висцерален перитонеум, а перитонеумът, който покрива стените на коремната кухина, се нарича париетален перитонеум. Свързвайки се, висцералният и париеталният перитонеум образуват ограничена затворена перитонеална кухина. При възрастен общата площ на висцералния и париеталния перитонеум е около 1,7 m2. Перитонеалната кухина съдържа малко количество серозна течност, което намалява триенето между повърхностите на вътрешните органи, покрити от перитонеума.

Перитонеумът, преминавайки от стените на коремната кухина към органите или от орган към орган, образува връзки, мезентериум, гънки и ями. Перитонеумът покрива по различен начин вътрешните органи. Редица органи са покрити с перитонеум само от едната страна (бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, част от дванадесетопръстника). Това разположение на органите се нарича екстраперитонеално, а самите органи се наричат ​​ретроперитонеално.

Органите, покрити от перитонеума от три страни (възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, средна част на ректума, пикочен мехур), имат мезоперитонеално местоположение. Ако органите са покрити с перитонеум от всички страни, тогава те са разположени интраперитонеално или интраперитонеално (стомах, тънък и цекум, апендикс, напречно дебело черво, сигмоидно дебело черво, горна част на ректума, далак, черен дроб, фалопиеви тръби и матка).

В коремната кухина условно се разграничават три етажа: горен, среден и долен. Горният етаж е ограничен отгоре с диафрагма; отстрани - от страничните стени на коремната кухина, покрити с париетален перитонеум; отдолу - напречното дебело черво и мезентерията му. Тук се намират стомаха, черния дроб, далака, панкреаса и горната част на дванадесетопръстника. Свързвайки се с предната и задната стена на корема, перитонеумът преминава към диафрагмата, а след това към черния дроб и образува коронарните, фалциформните, десните и левите триъгълни връзки на черния дроб. В портите на черния дроб задните и предните слоеве на перитонеума са свързани и преминават към стомаха и дванадесетопръстника под формата на хепатогастрални и хепатодуоденални връзки. Тези връзки са разположени между портите на черния дроб, малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника и образуват малкия оментум. В последния преминават чернодробната артерия, общият жлъчен канал и порталната вена.

Големият оментум е дълга гънка на перитонеума, висяща пред напречното дебело черво и подобните на престилка бримки на тънките черва. Състои се от четири листа перитонеум, между които има мастна тъкан.

Средният етаж на коремната кухина е ограничен от мезентериума на напречното дебело черво и входа на малкия таз. Съдържа тънките черва и част от дебелото черво, както и много ями, вдлъбнатини, които се образуват от гънките на перитонеума и вътрешните органи. По-постоянни са ямките около йеюнума (горни и долни дуоденални рецесуси), крайния илеум (горни и долни илеоцекални рецесуси), цекума (отзад - цекум рецесуси) и в мезентериума на сигмоидното дебело черво (интерсигмоиден рецесус).

Долният етаж на коремната кухина се намира в малкия таз. Съдържа ректума, пикочния мехур, семенните мехурчета (при мъжете), матката с фалопиевите тръби и яйчниците (при жените). Перитонеумът в долната повърхност покрива не само горната и част от средната част на ректума, но и органите на пикочно-половата система.

При мъжете перитонеумът от ректума преминава към семенните мехурчета и задната стена на пикочния мехур и образува ректовезикалната депресия. При жените перитонеумът от ректума преминава към влагалището и задната стена на матката, образувайки първо ректо-маточната, а след това везико-маточната депресия.

Перитонеум, - тънка серозна мембрана с гладка, лъскава, хомогенна повърхност, покрива стените на коремната кухина, cavitas abdominis и отчасти на малкия таз, разположен в тази кухина на органите. Повърхността на перитонеума е около 20 400 cm 2 и е почти равна на площта на кожата. Перитонеумът се образува от собствена плоча, lamina propria, на серозната мембрана и покриващия я еднослоен плосък епител - мезотелиум, мезотелиум.

лигавицата на стените на корема се нарича париетален перитонеум, peritoneum parietale; перитонеумът, покриващ органите, е висцерален перитонеум, peritoneum viscerale. Преминавайки от стените на коремната кухина към органите и от един орган към друг, перитонеумът образува връзки, лигаменти, гънки, plicae, мезентерия, mesenterii.

Поради факта, че висцералният перитонеум, покриващ един или друг орган, преминава в париеталния перитонеум, повечето органи са фиксирани към стените на коремната кухина. Висцералният перитонеум покрива органите по различни начини: от всички страни (интраперитонеално), от три страни (мезоперитонеално) или от едната страна (ретро- или екстраперитонеално). Органите, покрити с перитонеум от три страни, разположени мезоперитонеално, включват частично възходящи и низходящи участъци, средната част.

Екстраперитонеално разположените органи включват (с изключение на началната му част), панкреаса, надбъбречните жлези,.

Органите, разположени интраперитонеално, имат мезентериум, който ги свързва с париета.

Мезентериуме плоча, състояща се от два свързани листа на перитонеума на дупликацията. Единият - свободен - ръбът на мезентериума покрива органа (червата), сякаш го окачва, а другият ръб отива към коремната стена, където листовете му се разминават в различни посоки под формата на париетален перитонеум. Обикновено между листовете на мезентериума (или лигамента) кръвта, лимфните съдове и нервите се приближават до органа. Мястото на началото на мезентериума на коремната стена се нарича корен на мезентериума, radix mesenterii; приближавайки се до орган (например червата), листата му се разминават от двете страни, оставяйки тясна ивица в точката на прикрепване - екстраперитонеалното поле, областта nuda.

Серозната обвивка или серозната мембрана, tunica serosa, не е в непосредствена близост до органа или коремната стена, но е отделена от тях от слой от субсерозна основа на съединителната тъкан, tela subserosa, която в зависимост от местоположението има различна степен на развитие. И така, субсерозната основа под серозната мембрана на черния дроб, диафрагмата, горната част на предната коремна стена е слабо развита и, обратно, тя е значително развита под париеталния перитонеум, покриващ задната стена на коремната кухина; например в областта на бъбреците и др., където перитонеумът е много подвижно свързан с подлежащите органи или части от тях.

Перитонеалната кухина или перитонеалната кухина, cavitas peritonealis, е затворена при мъжете, а при жените през фалопиевите тръби, матката и комуникира с външната среда. Перитонеалната кухина е цепнато пространство със сложна форма, изпълнено с малко количество серозна течност, перитонеална течност, овлажняваща повърхността на органите.

Париеталният перитонеум на задната стена на коремната кухина ограничава перитонеалната кухина от ретроперитонеалното пространство, spatium retroperitoneale, в което лежат ретроперитонеалните органи, organa retroperitonealia. В ретроперитонеалното пространство, зад париеталния перитонеум, е ретроперитонеалната фасция, fascia retroperitonealis.

Екстраперитонеалното пространство, spatium extraperitoneale, също е ретропубисното пространство, spatium retropubicum.

Перитонеума и перитонеумагънки.Предният париетален перитонеум, peritoneum parietale anterius, образува серия от гънки на предната стена на корема. По средната линия е средната пъпна гънка, plica umbilicalis mediana, която се простира от пъпния пръстен до върха; в тази гънка се полага съединителнотъканна връв, която е заличен пикочен канал, урахус. От пъпния пръстен до страничните стени на пикочния мехур са медиалните пъпни гънки, plicae umbilicales mediales, в които са положени нишките на празните предни участъци на пъпните артерии. Извън тези гънки са страничните пъпни гънки, plicae umbilicales laterales. Те се простират от средата на ингвиналния лигамент косо нагоре и медиално, към гърба. Тези гънки съдържат долните епигастрални артерии, aa. epigastricae inferiores, които хранят правите коремни мускули.

В основата на тези гънки се образуват ями. От двете страни на медианната пъпна гънка, между нея и медиалната пъпна гънка, над горния ръб на пикочния мехур, има надвезикални ямки, fossae supravesicales. Между медиалните и страничните пъпни гънки са медиалните ингвинални ямки, fossae inguinales mediates; навън от страничните пъпни гънки лежат страничните ингвинални ямки, fossae inguinales laterales; тези ями са разположени срещу дълбоките ингвинални пръстени.

Триъгълният участък на перитонеума, разположен над средната ингвинална ямка и ограничен от медиалната страна от ръба на правия коремен мускул, със страничната - странична пъпна гънка и отдолу - вътрешната част на ингвиналния лигамент, се нарича ингвинален триъгълник, trigonum inguinale.

Париеталният перитонеум, покриващ предната част на корема над пъпния пръстен и диафрагмата, преминавайки към диафрагмалната повърхност на черния дроб, образува сърповиден (окачващ) лигамент на черния дроб, lig. falciforme hepatis, състоящ се от два листа перитонеум (дупликация), разположени в сагиталната равнина. В свободния долен ръб на фалциформния лигамент има нишка от кръглия лигамент на черния дроб, lig, teres hepatis. Листата на фалциформения лигамент отзад преминават в предния лист на коронарния лигамент на черния дроб, lig. коронарен хепатит. Представлява прехода на висцералния перитонеум на диафрагмалната повърхност на черния дроб в париеталния перитонеум на диафрагмата. Задният лист на този лигамент преминава към диафрагмата от висцералната повърхност на черния дроб. И двата листа на коронарния лигамент се събират в страничните си краища и образуват десния и левия триъгълен лигамент, lig. triangulare dextrum et lig. триъгълен синиструм.

Висцералният перитонеум, peritoneum visceralis, на черния дроб покрива жлъчния мехур от долната страна.

От висцералния перитонеум на черния дроб перитонеалният лигамент се насочва към малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника. Това е дублиране на перитонеалния лист, започващ от ръбовете на портата (напречен жлеб) и от ръбовете на празнината на венозния лигамент и се намира във фронталната равнина. Лявата страна на този лигамент (от пролуката на венозния лигамент) отива към по-малката кривина на стомаха - това е хепатогастрален лигамент, lig, hepatogastricum. Има вид на тънка паяжина. Между листовете на хепатогастралния лигамент, по протежение на малката кривина на стомаха, преминават артериите и вените на стомаха, a. et v. gastricae, нерви; тук са регионалните лимфни възли. Дясната част на лигамента, по-плътна, преминава от портата на черния дроб до горния ръб на пилора и дванадесетопръстника, този участък се нарича хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale и включва общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия и нейните клонове, порталната вена, лимфните съдове, възлите и нервите. Вдясно хепатодуоденалният лигамент образува предния ръб на отвора на омента, foramen epiploicum (omentale). Приближавайки се до ръба на стомаха и дванадесетопръстника, листовете на лигамента се разминават и покриват предната и задната стена на тези органи.

И двата връзки: чернодробно-стомашен и чернодробно-дуоденален - образуват по-малкия оментум, оментум минус. Непостоянно продължение на малкия оментум е чернодробно-количният лигамент, lig. hepatocolicum, свързващ жлъчния мехур с десния завой на дебелото черво. Фалциформният лигамент и малкият оментум са онтогенетично предната, вентралната мезентерия на стомаха.

Париеталният перитонеум се отклонява от лявата страна на купола на диафрагмата, преминавайки към сърдечния прорез и дясната половина на форникса на стомаха, образувайки малък гастро-диафрагмален лигамент, lig. гастрофреникум.

Между долния ръб на десния лоб на черния дроб и горния край на десния бъбрек, съседен тук, перитонеумът образува преходна гънка - чернодробно-бъбречната връзка, lig. hepatorenale.

Листовете на висцералния перитонеум на предната и задната повърхност на стомаха по по-голямата му кривина продължават надолу под формата на голям оментум. Големият оментум, omentum majus, под формата на широка плоча ("престилка") следва до нивото на горния отвор на малкия таз. Тук двата листа, които го образуват, се прибират и връщат, тръгвайки нагоре зад низходящите два листа. Тези обратни листове са слети с предните листове. На нивото на напречното дебело черво и четирите листа на големия оментум се придържат към оменталната лента, разположена на предната повърхност на червата. След това задните (повтарящи се) листове на оментума се отклоняват от предните, свързват се с мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum и отиват заедно дорзално към линията на прикрепване на мезентериума по протежение на задната коремна стена в областта на предния ръб на тялото на панкреаса.

Така се образува джоб между предния и задния лист на оментума на нивото на напречното дебело черво. Приближавайки се до предния ръб на тялото на панкреаса, двата задни листа на оментума се разминават: горният лист преминава в задната стена на оменталната торбичка (на повърхността на панкреаса) под формата на париетален лист на перитонеума , долният лист преминава в горния лист на мезентериума на напречното дебело черво.

Областта на големия оментум между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво се нарича гастроколичен лигамент, lig. гастроколикум; този лигамент фиксира напречното дебело черво към по-голямата кривина на стомаха. Между листовете на стомашно-чревния лигамент, по протежение на голямата кривина, преминават дясната и лявата гастроепиплоична артерия и вени, разположени регионални лимфни възли.

Големият оментум покрива предната част на дебелото и тънкото черво. Между оментума и предната коремна стена се образува тясна междина - преоменталното пространство. Големият оментум е разширен дорзален мезентериум на стомаха. Неговото продължение вляво е стомашно-слезката връзка, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезен лигамент, lig. phrenicolienale, които преминават един в друг.

От двата листа на перитонеума на гастроспленичния лигамент, предният преминава към далака, заобикаля го от всички страни, връща се обратно към портите на органа под формата на лист от диафрагмено-слезковия лигамент. Задният лист на стомашно-спленичния лигамент, достигайки хилуса на далака, се обръща директно към задната коремна стена под формата на втория лист на диафрагмално-слезковия лигамент. В резултат на това далакът е включен отстрани в лигамент, свързващ голямата кривина на стомаха с диафрагмата.

Мезентерията на дебелото черво, mesocolon, в различни части на дебелото черво има различни размери, а понякога и липсва. И така, цекума, който има формата на торба, е покрит с перитонеум от всички страни, но няма мезентериум. В същото време апендиксът, простиращ се от цекума, който също е заобиколен от всички страни от перитонеума (интраперитонеална позиция), има мезентериум на апендикса, мезоапендикс, достигащ значителни размери. На мястото на прехода на цекума към възходящото дебело черво понякога има лек мезентериум на възходящото дебело черво, mesocolon ascendens.

По този начин серозната мембрана покрива възходящото дебело черво от три страни, оставяйки задната стена свободна (мезоперитонеална позиция).

Мезентериумът на напречното дебело черво започва от задната коремна стена на нивото на низходящата част на дванадесетопръстника, главата и тялото на панкреаса и левия бъбрек; приближавайки се към червата при мезентериалната лента, два листа от мезентериума се отклоняват и покриват червата в кръг (интраперитонеално). По време на мезентериума от корена до мястото на прикрепване към червата, най-голямата му ширина е 10-15 cm и намалява към завоите, където преминава в париеталния лист.

Низходящото дебело черво, както и възходящото дебело черво, са покрити със серозна мембрана от три страни (мезоперитонеално) и само в областта на прехода към сигмоидното дебело черво има къс мезентериум на низходящото дебело черво, mesocolon descendens, понякога форма. Само малка част от задната стена на средната трета на низходящото дебело черво е покрита от перитонеума.

Мезентериумът на сигмоидното дебело черво, mesocolon sigmoideum, има ширина 12-14 cm, която варира значително в цялото черво. Коренът на мезентериума пресича дъното на илиачната ямка наклонено наляво и отгоре надолу и надясно, илиачните и лумбалните мускули, както и левите общи илиачни съдове и левия уретер, разположени по граничната линия; закръгляйки граничната линия, мезентериумът пресича областта на лявата сакроилиачна става и преминава към предната повърхност на горните сакрални прешлени. На ниво III на сакралните прешлени мезентериумът на сигмоидното дебело черво завършва в началото на много късия мезентериум на ректума. Дължината на корена на мезентериума варира значително; стръмността и размерът на бримката на сигмоидното дебело черво зависят от това.

Съотношението на ректума към тазовия перитонеум на различните му нива варира. Тазовата част е до известна степен покрита със серозна мембрана. Перинеалната част е лишена от перитонеално покритие. Най-горната (супраампуларна) част, започваща от нивото на III сакрален прешлен, е напълно заобиколена от серозно покритие и има къс и тесен мезентериум.

Лявата извивка на дебелото черво е свързана с диафрагмата чрез хоризонтално разположена перитонеална диафрагмално-колична гънка (понякога наричана диафрагмално-колична връзка, lig. phrenicocolicum).

За по-удобно изследване на топографията на перитонеума и органите на коремната кухина се използват редица топографски и анатомични определения, които се използват в клиниката и нямат нито латински термини, нито техните руски еквиваленти.

Перитонеалните гънки, връзките, мезентериума и органите създават относително изолирани вдлъбнатини, джобове, бурси и синуси в перитонеалната кухина.

Въз основа на това перитонеалната кухина може да бъде разделена на горен и долен етаж.

Горният етаж е отделен от долния чрез хоризонтален мезентериум на напречното дебело черво (на нивото на II лумбален прешлен). Мезентериумът е долната граница на горния етаж, диафрагмата е горната, а страничните стени на коремната кухина я ограничават отстрани.

Долният етаж на перитонеалната кухина е ограничен отгоре от напречното дебело черво и неговия мезентериум, отстрани от страничните стени на коремната кухина и отдолу от перитонеума, покриващ тазовите органи.

В горния етаж на перитонеалната кухина има поддиафрагмални вдлъбнатини, recessus subphrenici, субхепатални вдлъбнатини, recessus subhepatici и торбичка за пълнене, bursa omentalis.

Поддиафрагмалната вдлъбнатина е разделена от фалциформения лигамент на дясна и лява част. Дясната част на субдиафрагмалната вдлъбнатина е празнина в перитонеалната кухина между диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб и диафрагмата. Отзад е ограничен от дясната част на коронарния лигамент и десния триъгълен лигамент на черния дроб, отляво от фалциформния лигамент на черния дроб. Тази вдлъбнатина комуникира с дясното субхепатално пространство, разположено отдолу, десния параколичен сулкус, след това с илиачната ямка и през нея с малкия таз. Пространството под левия купол на диафрагмата между левия дял на черния дроб (диафрагмална повърхност) и диафрагмата е лявата субдиафрагмална депресия.

Отдясно е ограничено от фалциформен лигамент, отзад - лявата част на коронарните и левите триъгълни връзки. Тази вдлъбнатина комуникира с долната лява субхепатална вдлъбнатина.

Пространството под висцералната повърхност на черния дроб може условно да бъде разделено на две части - дясната и лявата, границата между които може да се счита за фалциформен и кръгъл лигамент на черния дроб. Дясната субхепатална вдлъбнатина е разположена между висцералната повърхност на десния лоб на черния дроб и напречното дебело черво и неговия мезентериум. Зад тази вдлъбнатина е ограничена от париеталния перитонеум (чернодробно-бъбречен лигамент, lig. Hepatorenale). Странично, дясната субхепатална депресия комуникира с десния параколико-чревен сулкус, в дълбочина през оменталния отвор - с оменталната торба. Отделът на субхепаталното пространство, разположен в дълбините на задния ръб на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, се нарича чернодробно-бъбречна вдлъбнатина, recessus hepatorenalis.

Лявата субхепатална вдлъбнатина е празнина между малкия оментум и стомаха от едната страна и висцералната повърхност на левия лоб на черния дроб от другата. Част от това пространство, разположено отвън и малко по-назад от голямата кривина на стомаха, достига до долния ръб на далака.

По този начин десните субдиафрагмални и десните субхепатални вдлъбнатини обграждат десния лоб на черния дроб и жлъчния мехур (външната повърхност на дванадесетопръстника е обърната тук). В топографската анатомия те се обединяват под името "чернодробна торба". Левият лоб на черния дроб, малкият оментум и предната повърхност на стомаха са разположени в лявата субдиафрагмална и лявата субхепатална вдлъбнатини. В топографската анатомия този отдел се нарича панкреатична торбичка. Пълнежната торба, bursa omentalis, се намира зад стомаха. Вдясно се простира до оменталния отвор, вляво - до портите на далака. Предната стена на оменталната торбичка е малкият оментум, задната стена на стомаха, гастроколичният лигамент и понякога горната част на големия оментум, ако низходящите и възходящите листа на големия оментум не са слети и има празнина между тях, която се счита за продължение на оменталната торбичка надолу.

Задната стена на оменталната торбичка е париеталният перитонеум, който покрива органите, разположени на задната стена на коремната кухина: долната празна вена, коремната аорта, лявата надбъбречна жлеза, горният край на левия бъбрек, далака. съдове и отдолу тялото на панкреаса, което заема най-голямото пространство на задната стена на оменталната торбичка.

Горната стена на оменталната торба е опашният лоб на черния дроб, долната стена е напречното дебело черво и мезентерията му. Лявата стена е стомашно-слезката и диафрагмено-слезката връзки. Входът на торбата е оменталният отвор, foramen epiploicum (omentale), разположен от дясната страна на торбата зад хепатодуоденалния лигамент. Тази дупка позволява преминаване на 1-2 пръста. Предната му стена е хепатодуоденалният лигамент с разположените в него съдове и общия жлъчен канал. Задната стена е хепато-реналният лигамент, зад който са долната празна вена и горният край на десния бъбрек. Долната стена се образува от перитонеума, преминаващ от бъбрека към дванадесетопръстника, горната е опашният лоб на черния дроб. Тесният участък на торбата, който е най-близо до отвора, се нарича преддверието на торбата за пълнене, vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена от каудалния лоб на черния дроб отгоре и от горната част на дванадесетопръстника отдолу.

Зад каудалния лоб на черния дроб, между него и медиалния педикул на диафрагмата, покрит с париеталния перитонеум, има джоб - горната оментална вдлъбнатина, recessus superior omentalis, която е отворена отдолу към вестибюла. Надолу от вестибюла, между задната стена на стомаха и стомашно-чревния лигамент отпред и панкреаса, покрит с париеталния перитонеум и мезентериума на напречното дебело черво, отзад е долната оментална вдлъбнатина, recessus inferior omentalis. Вляво от вестибюла кухината на оменталната торба се стеснява от гастропанкреатичната гънка на перитонеума, plica gastropancreatica, минаваща от горния ръб на оменталния туберкул на панкреаса нагоре и наляво, до по-малката кривина на стомах (съдържа лявата стомашна артерия, a. gastrica sinistra). Продължението на долната вдлъбнатина вляво е синусът, разположен между стомашно-слезката връзка (отпред) и диафрагмено-слезката (отзад), която се нарича вдлъбнатина на далака, recessus lienalis.

В долния етаж на перитонеалната кухина, на задната й стена, има два големи мезентериални синуса и две параколични брази. Тук долният лист на мезентериума на напречното дебело черво, надолу от корена, преминава в париеталния лист на перитонеума, покриващ задната стена на мезентериалните синуси.

Перитонеумът, покриващ задната стена на корема в долния етаж, преминавайки към тънките черва, го заобикаля от всички страни (с изключение на дванадесетопръстника) и образува мезентериума на тънките черва, мезентериума. Мезентериумът на тънките черва е двоен лист от перитонеума. Коренът на мезентериума, radix mesenterii, върви наклонено отгоре надолу от ниво II на лумбалния прешлен вляво до сакроилиачната става вдясно (мястото, където илеумът се влива в слепия). Дължината на корена е 16-18 cm, ширината на мезентериума е 15-17 cm, но последният се увеличава в областите на тънките черва, които са най-отдалечени от задната стена на корема. В хода си коренът на мезентериума пресича отгоре възходящата част на дванадесетопръстника, след това коремната аорта на нивото на IV лумбален прешлен, долната куха вена и десния уретер. Покрай корена на мезентериума вървят, следвайки отгоре наляво надолу и надясно, горните мезентериални съдове; мезентериалните съдове дават чревни клонове между листовете на мезентериума към чревната стена. В допълнение, между листовете на мезентериума са разположени лимфни съдове, нерви и регионални лимфни възли. Всичко това до голяма степен определя, че дублиращата плоча на мезентериума на тънките черва става плътна, удебелена.

Мезентериумът на тънките черва разделя перитонеалната кухина на долния етаж на две части: десния и левия мезентериален синус.

Десният мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от възходящото дебело черво, а отляво и отдолу от мезентериума на тънките черва. Така десният мезентериален синус има формата на триъгълник и е затворен от всички страни. Чрез покриващия го париетален перитонеум долният край на десния бъбрек (вдясно) е контуриран и полупрозрачен в горната част под мезентериума на дебелото черво; до него е долната част на дванадесетопръстника и долната част на главата на панкреаса, заобиколена от него. По-долу в десния синус се вижда низходящият десен уретер и илиококоличната артерия с вена.

Отдолу, на мястото, където илеумът се влива в слепия, се образува илеоцекална гънка, plica ileocecalis. Разположен е между медиалната стена на цекума, предната стена на илеума и париеталния перитонеум и също така свързва медиалната стена на цекума с долната стена на илеума отгоре и с основата на апендикса отдолу. Пред илеоцекалния ъгъл има гънка на перитонеума - съдовата цекална гънка, plica cecalis vascularis, в дебелината на която преминава предната цекална артерия. Гънката се отклонява от предната повърхност на мезентериума на тънките черва и се приближава до предната повърхност на цекума. Между горния ръб на апендикса, илеума и стената на медиалната част на дъното на цекума е мезентериумът на апендикса (апендикс), мезоапендикс. Хранещите съдове преминават през мезентериума, a. et v. appendiculares и регионални лимфни възли и нерви. Между страничния ръб на дъното на цекума и париеталния перитонеум на илиачната ямка са цекалните гънки, plicae cecales.

Под илеоцекалната гънка лежат джобове, разположени над и под илеума: горни и долни илеоцекални вдлъбнатини, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Понякога под дъното на цекума има вдлъбнатина, recessus retrocecalis.

Вдясно от възходящото дебело черво е дясната параколонична бразда. Отвън е ограничен от париеталния перитонеум на страничната стена на корема, отляво - от възходящото дебело черво; надолу комуникира с илиачната ямка и перитонеалната кухина на малкия таз. В горната част жлебът комуникира с десните субхепатални и субдиафрагмални вдлъбнатини. По протежение на браздата париеталният перитонеум образува напречно разположени гънки, свързващи горния десен завой на дебелото черво със страничната стена на корема и десния френично-количен лигамент, обикновено слабо изразен, понякога липсващ.

Левият мезентериален синус е ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и отдясно от мезентериума на тънките черва. Отгоре надолу левият мезентериален синус комуникира с перитонеалната кухина на малкия таз. Синусът има неправилна четириъгълна форма и е отворен надолу. През париеталния перитонеум на левия мезентериален синус долната половина на левия бъбрек е полупрозрачна и контурирана над, под и медиално пред гръбначния стълб - коремната аорта и вдясно - долната празна вена и началните сегменти на общи илиачни съдове. Вляво от гръбначния стълб се виждат лявата тестикуларна артерия (яйчник), левият уретер и клоновете на долната мезентериална артерия и вена. В горния медиален ъгъл, около началото на йеюнума, париеталният перитонеум образува гънка, която граничи с червата отгоре и отляво - това е горната дуоденална гънка (дуоденално-йеюнуална гънка), plica duodenalis superior (duodenojejunalis). Вляво от него е парадуоденалната гънка, plica paraduodenalis, която е полулунна гънка на перитонеума, разположена на нивото на възходящата част на дванадесетопръстника и покриваща лявата артерия на дебелото черво. Тази гънка ограничава предната част на нестабилната парадуоденална вдлъбнатина, recessus paraduodenalis, задната стена на която е париеталния перитонеум, и долната дуоденална гънка (дуодено-мезентериална гънка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), която е триъгълна гънка на париеталния перитонеум, преминаващ върху възходящата част на дванадесетопръстника.

Вляво от корена на мезентериума на тънките черва, зад възходящата част на дванадесетопръстника, има перитонеална ямка - ретродуоденална вдлъбнатина, recessus retroduodenalis, чиято дълбочина може да варира. Вляво от низходящото дебело черво е лявата параколична бразда; тя е ограничена отляво (странично) от париеталния перитонеум, покриващ страничната стена на корема. Отгоре надолу браздата преминава в илиачната ямка и по-нататък в кухината на малкия таз. Отгоре, на нивото на левия завой на дебелото черво, жлебът се пресича от постоянна и добре дефинирана диафрагмално-дебелочревна гънка на перитонеума.

Отдолу, между завоите на мезентериума на сигмоидното дебело черво, има перитонеална интерсигмоидна депресия, recessus intersigmoideus.

Ще ви бъде интересно това Прочети:

ТЕМА: „Долен етаж на коремната кухина. Органи“.
Уместност на темата:Познаването на топографската анатомия, кръвоснабдяването и инервацията на органите на долната част на коремната кухина, перитонеалните образувания (странични канали, синуси, джобове) е основата за диагностициране на заболявания на тези органи, анатомично обосноваване на хирургични подходи и избор на метод за хирургично приемане. .
Продължителност на урока: 2 академични часа.
Обща цел:За изследване на структурата, кръвоснабдяването, инервацията на органите на долния етаж на коремната кухина, за топографско и анатомично обосноваване на хирургични интервенции на тънките и дебелите черва.

Конкретни цели (да знаете, да можете):

1. 
   Познайте скелетопа и синтопията на червата.
2. 
   Познайте характеристиките на кръвоснабдяването на тънкото дебело черво, топографията на корена на мезентериума на тънките черва.
3. 
   Познаване на отделите на дебелото и тънкото черво, връзката им с перитонеума.
4. 
   Познайте възможните варианти за позицията на апендикса.

Логистика на урока

1. 
   Таблици и манекени по темата на урока
2. 
   Комплект общохирургически инструменти

Технологична карта на практическото занятие.

№	Етапи	време (мин.)	Уроци	Местоположение
1.	Проверка на работните тетрадки и нивото на подготовка на учениците по темата на практическото занятие	10	Работна тетрадка	стая за учене
2.	Коригиране на знанията и уменията на студентите чрез решаване на клинична ситуация	10	Клинична ситуация	стая за учене
3.	Анализ и проучване на материал за манекени, труп, гледане на демонстрационни видеоклипове	55	Модели, трупен материал	стая за учене
4.	Тестови контрол, решаване на ситуационни задачи	10	Тестове, ситуационни задачи	стая за учене
5.	Обобщаване на урока	5	-	стая за учене

Клинична ситуация

В хирургично отделение е приет пациент с признаци на остър апендицит. По време на производството на операцията - апендектомия, хирургът не намери апендикс в дясната илиачна ямка.
Задачи:

1. 
   Посочете възможните позиции на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.

^ Решение на проблема:

1. 
   Апендиксът най-често се намира интраперитонеално и по отношение на цекума може да заема медиална позиция и също така има собствен мезентериум. Въпреки това, апендиксът може да заема по отношение на цекума следните позиции: възходящо, низходящо, странично и ретроцекално.

Апендиксът може да няма мезентериум и да се намира мезоперитонеално, а при мезоперитонеалното разположение на цекума и ретроцекалното разположение на цекума, последният може да се намира в ретроперитонеалното пространство.
Странични канали и мезентериални синуси на долната част на коремната кухина

В долния етаж на коремната кухина се разграничават четири части: две външни и две вътрешни. Външните участъци се наричат ​​странични канали. Те са пространства, затворени между фиксираните участъци на дебелото черво (colon asdendens и descendens) и страничните стени на корема. Всеки от страничните канали - canalis lateralis dexter и sinister - комуникира с горния етаж на коремната кухина отгоре, като комуникацията е по-пълна отдясно, отколкото отляво. Това се дължи на факта, че вляво има лигамент - lig.phrenicocolicum, опънат между диафрагмата и далачната кривина на дебелото черво; обикновено е силно изразен. Подобен лигамент от дясната страна обикновено отсъства. Lig.phrenicocolicum е разположен в хоризонталната равнина и ако пръстите, въведени в левия латерален канал, се преместят нагоре, те ще срещнат препятствие от диафрагмално-количния лигамент; отдясно това препятствие отсъства. На дъното всеки страничен канал преминава в илиачната ямка, оттам в малкия таз.
Мезентериални синуси (синуси)

Между фиксираните участъци на дебелото черво, от една страна, и корена на мезентериума на тънките черва, от друга, има две вдлъбнатини, които се наричат ​​мезентериални синуси - sinus mesentericus dexter и sinister . Десният синус е ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва и отгоре от мезентериума на напречното дебело черво. Левият мезентериален синус е ограничен отдясно от корена на мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. В горната част двата синуса комуникират помежду си през тясна междина, ограничена от началния сегмент на тънките черва и надвисналия над него мезентериум на напречното дебело черво (фиг. 1).

Ориз. 1. Синуси и канали на долния етаж

1 - десен страничен канал (canalis lateralis dexter), 2 - десен мезентериален синус (sinus mesentericus dexter), 3 - възходящо дебело черво (colon ascendens), 4 - дванадесетопръстник (дуоденум), 5 - дясна чернодробна торбичка, 6 - напречно дебело черво ( colon transversum), 7 - ляв мезентериален синус (sinus mesentericus sinister), 8 - низходящо дебело черво (colon descendens), 9 - ляв страничен канал (canalis lateralis sinister), 10 - корен на мезентериума (radix mesenterii), 11 - ректум - маточна кухина, 12 - везико-маточна кухина. (От: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Отдолу левият мезентериален синус води директно в тазовата кухина, вдясно от ректума. Десният мезентериален синус е отворен само отпред, с изключение на вече споменатата комуникация с левия синус в основата на мезентериума на напречното дебело черво. Следователно натрупванията на патологични течности, образувани в десния синус, първоначално са ограничени до границите на този синус (фиг. 2).

Ориз. 2. Париетален перитонеум на задната коремна стена

1 - преход на перитонеума към възходящото дебело черво, 2 - десен триъгълен лигамент (Id. triangulare dextrum), 3 - коронарен лигамент (lig. Coronarum), 4 - ляв триъгълен лигамент (Id. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмална колика лигамент ( lig. phrenicocolicum), 6 - мезентериум на напречното дебело черво (mesocolon transversum), 7 - преход на перитонеума към низходящото дебело черво, 8 - мезентериум на тънките черва (мезентериум), 9 - мезентериум на сигмоидното дебело черво (mesocolon slgmoideum). (От: Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.-Т. II.)
Значението на страничните канали и мезентериалните синуси се състои в това, че в тях може да се развие оцистиран перитонит и да се разпространят хематоми. Чрез страничните канали гной или кръв могат да преминат в тазовата кухина или в горния етаж на коремната кухина, особено вдясно, където съобщението е по-добре изразено. Така гноен ексудат, който се образува по време на гноен апендицит, може да проникне през десния страничен канал в горния етаж на коремната кухина, което понякога води до образуването на субдиафрагмален абсцес.

В случай на перфорация на язва на дванадесетопръстника съдържанието, излято в коремната кухина, се изпраща по десния страничен канал до дясната илиачна ямка и оттам към тазовата кухина.

Тънко черво

Йеюнумът (jejunum) и илеумът (ileum) заемат по-голямата част от долната част на коремната кухина. Бримките на йеюнума лежат главно вляво от средната линия, бримките на илеума лежат главно вдясно от средната линия. Част от бримките на тънките черва се поставят в таза.

Йеюнумът и илеумът са в контакт със следните органи и образувания. Тънкото черво е отделено от предната коремна стена от големия оментум. Отзад се намират органите, които са разположени на задната коремна стена и са отделени от тънките черва от париеталния перитонеум: бъбреците (частично), долната част на дванадесетопръстника, големите кръвоносни съдове (долна празна вена, коремна аорта и техните клонове ). Отгоре тънките черва са в контакт с напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу бримките на червата, спускащи се в тазовата кухина, лежат при мъжете между дебелото черво (сигмоидно и ректум) отзад и пикочния мехур отпред; при жените отпред на бримките на тънките черва са матката и пикочният мехур. Отстрани тънките черва са в контакт със сляпото черво и възходящото дебело черво от дясната страна, с низходящото и сигмоидното дебело черво отляво.

Тънкото черво е фиксирано върху мезентериума; като се започне от flexura duodenojejunalis до прехода към дебелото черво, той е покрит с перитонеум от всички страни, с изключение на тясна ивица, където са прикрепени листовете на мезентериума. Поради наличието на мезентериума, подвижността на тънките черва е много значителна, но дължината (височината) на мезентериума в цялото черво е различна и следователно неговата подвижност не е еднаква навсякъде. Най-малко подвижното тънко черво е на две места: близо до началото на йеюнума, при flexura duodenojejunalis и в края на илеума, в областта на илеоцекалния (илеоцекалния) ъгъл. Коренът на мезентериума на тънките черва (radix mesenterii) има наклонена посока, преминаваща отгоре вляво надолу и вдясно: от лявата половина на тялото на II лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става. Дължината на корена на мезентериума е 15-18 cm.

Кръвоснабдяването на тънките черва се осъществява от горната мезентериална артерия, която дава множество клонове (до 20 и повече) - aa.jejunales и aa.ilei - към тънките черва, както и редица клонове към дясната половина на дебелото черво. Преминавайки между листовете на мезентериума, артериите скоро се разделят на клони, които образуват дъги или аркади (фиг. 3).

От последния излизат съдове, които отново се разделят и образуват дъги (фиг. 4). В резултат на това се получават артериални мезентериални дъги от първи, втори, трети (и дори четвърти, пети) ред. В най-началните участъци на йеюнума има само дъги от първи ред и с приближаването на илеоцекалния ъгъл структурата на съдовите аркади става по-сложна и броят им се увеличава. Вените на тънките черва са притоци на горната мезентериална вена.

Нервите на тънките черва придружават клоните на горната мезентериална артерия; те са клонове на горния мезентериален плексус.

Еферентните лимфни съдове на йеюнума и илеума (млечни съдове) се събират в основата на мезентериума, но по пътя си се прекъсват от множество мезентериални лимфни възли (nodi lymphatici mesenterici), чийто брой достига 180-200. Те са разположени, според Д. А. Жданов, в 4 реда.

Ориз. 3. Кръвоснабдяване на червата

1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - цекум, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илео-интестинални артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дуоденално черво, 9 - дясно артерия на дебелото черво, 10 - панкреас, 11 - средна артерия на дебелото черво, 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум, 17 - йеюнумни артерии и вени. (От: Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972. - Т. II.)

Ориз. 4. Характеристики на кръвоснабдяването на йеюнума (а) и илеума (б) червата

1 - йеюнум, 2 - прави съдове, 3 - аркади, 4 - илеум. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
Централните възли, през които преминава лимфата от цялото тънко черво (с изключение на дванадесетопръстника), се считат за 2-3 лимфни възли, разположени върху стволовете на горните мезентериални съдове на мястото, където са покрити от панкреаса. Еферентните съдове на тези възли отчасти се вливат в корените на гръдния канал, отчасти във възлите, разположени на предната и страничната повърхност на коремната аорта (nodi lymphatici lumbales).
Дебело черво

За да разграничите дебелото черво от тънкото черво, трябва да запомните следните 4 характеристики на дебелото черво.

1. На дебелото черво надлъжните мускули са разположени не под формата на непрекъснат слой, както на тънък, а под формата на три ивици (ленти) - teniae coli, ясно видими през перитонеума. Липсват тении по тънкото и ректума.

2. По дебелото черво има отоци – хаустри. Между подутините по стените на червата има кръгови жлебове, където пръстеновидните мускули са по-изразени, а лигавицата образува гънки, изпъкнали в лумена на червата. На тънките черва няма хаустри.

3. Стените на дебелото черво са снабдени с мастни придатъци - appendices epiploicae. В тънките черва ги няма.

4. Обикновено дебелото черво има сиво-син оттенък, а тънкото черво има светлорозов цвят.
Цекума и апендикса

Цекумът (сляпото черво) с вермиформен апендикс (апендикс) се намира в дясната илио-ингвинална област, която съответства на дясната илиачна ямка. Основата на апендикса обикновено се проектира в точката на Макбърни, съответстваща на границата между външната и средната третина на linea spinoumbilicalis. Тази проекция обаче съответства на позицията на основата на процеса само в редки случаи. По-точна проекция за основата на апендикса е точката на Ланц, която лежи на linea bispinalis, на границата между външната и средната третина. Но дори тази проекция съответства на позицията на основата на процеса само в 20% от случаите. Всяка от проекциите, предложени за апендикса, е приложима само за хора на определена възраст, тъй като цекумът се движи надолу с възрастта (фиг. 5).

Цекумът обикновено е покрит с перитонеум от всички страни, но наличието на добре дефиниран мезентериум не е толкова често. В редки случаи има общ мезентериум за цекума, терминалния илеум и началния участък на възходящото дебело черво. Тогава цялата тази част на мезентериума се нарича mesenterium ileocaecale; докато цекумът има необичайна подвижност, което може да създаде условия за неговото обръщане. И накрая, в изключителни случаи, задната стена на цекума е лишена от перитонеална обвивка и граничи, заедно с апендикса, директно към ретроперитонеалната тъкан.

Апендиксът има собствен мезентериум, водещ до цекума и крайния илеум.

При умерено пълнене цекумът е в съседство с m.iliopsoas; червата са отделени от този мускул от париеталния перитонеум, слой ретроперитонеална тъкан и илиачната фасция. Червата, силно подути от газове, могат да запълнят цялата илиачна ямка. При слабо пълнене цекумът е покрит отпред с бримки на тънките черва.

Ориз. 5. Сляпо черво и апендикс

1 - илеоцекална клапа (valva ileocaecalis), 2 - илеум (ileum), 3 - вермиформен апендикс, 4 - цекум (сляпо черво), 5 - устието на апендикса (ostium appendicis vermiformis). (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
С вътрешния си ръб цекума може да се присъедини към десния уретер, отделен от него от париеталния перитонеум и често червата покрива уретера на мястото, където се приближава до общите илиачни съдове.

Почти невъзможно е да се напипа непромененият апендикс през предната коремна стена, т.к в 96% от случаите тя е покрита от други отдели на червата и само в 4% от случаите се намира точно зад предната коремна стена, пред червата. Патологично удебеленият процес понякога е осезаем.

Най-често апендиксът започва от задния сегмент на цекума, малко над дъното му. Основата на процеса се намира в точката на сближаване на трите надлъжни ленти на дебелото черво (teniae); обаче, достатъчно е да се идентифицира една предна (свободна) лента на цекума (tenia libera) при търсене на процеса - апендиксът е пряко продължение на тази лента. След това се спуска надолу и медиално, преминавайки през linea terminalis в малкия таз. Долният край на процеса пресича vasa testicularia (при жените - ovarica) и vasa iliaca externa, лежащи ретроперитонеално, като в малкия таз може да влезе в контакт с пикочния мехур или ректума (в зависимост от дължината му); при жените може да достигне до яйчника и фалопиевата тръба. В около 9% от случаите се наблюдава ретроцекалното положение на израстъка, при което той често има възходяща посока, достигайки до бъбрека (предната му повърхност) и дори до черния дроб. В много редки случаи процесът лежи не само зад цекума, но и зад перитонеума, потопен в дебелината на ретроперитонеалната тъкан (ретроперитонеално положение на процеса) (фиг. 6).

Ориз. 6. Варианти на позицията на апендикса

1 - низходящ, 2 - страничен, 3 - ретроцекален, 4 - в долния илеоцекален вдлъбнатина, 5 - медиален. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
За да намерите апендикса, първо трябва да определите цекума. При това те се ръководят от факта, че цекумът заема изключително дясно положение спрямо цялото черво и трябва да се търси с движение на пръстите от дясната страна на коремната стена навътре (наляво). След това трябва да можете да разграничите сляпото черво от напречното дебело черво и сигмоида, т.к. последният понякога може с дълъг мезентериум да се премести в дясната илиачна ямка: напречното дебело черво се определя от факта, че има мезентериум и добре дефинирани мастни придатъци, които липсват или са слабо изразени върху цекума.

Най-правилната техника за намиране на апендикса е да се намери илеоцекалният ъгъл, образуван от крайния сегмент на илеума и цекума. Вторият начин е да се намери мястото на конвергенция на трите надлъжни ленти на цекума или една предна лента.

Голяма трудност при намирането на апендикса може да възникне, когато е ретроцекално или ретроперитонеално положение. Тук може да послужи следният факт, установен въз основа на обширен клиничен материал. Ако крайният сегмент на илеума се издърпа нагоре през специална гънка на перитонеума до входа на малкия таз и дясната илиачна ямка, тогава в 9 от 10 такива случая апендиксът лежи зад цекума. И тогава, за да го намерите, трябва да изрежете перитонеума навън от цекума и след това да го завъртите така, че задната му повърхност да е обърната отпред. Това ще разкрие апендикса.

Над и под мястото, където илеумът навлиза в дебелото черво, има джобове на перитонеума. Единият от тях е разположен над илеума, другият е под него (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третият джоб се намира зад цекума, между него и задната коремна стена (recessus retrocaecalis).

Кръвоснабдяването на цекума и апендикса се осъществява от илиоколичната артерия (a.ileocolica), клон на горната мезентериална артерия. Стволът на a.ileocolica преминава през ретроперитонеалната тъкан и достига до илеоцекалния ъгъл, където се разделя на 4-5 клона. Една от тях е артерията на апендикса (a.appendicularis), която минава в дебелината на мезентериума на апендикса, по свободния му ръб, до края на апендикса. Вените на цекума и апендикса са притоци на v.ileocolica, която се влива в горната мезентериална вена.

Инервацията на цекума и апендикса се осъществява от клонове на горния мезентериален плексус.

Регионалните възли на първия етап за еферентните лимфни съдове на цекума и апендикса са възлите, разположени в илеоцекалния ъгъл, по протежение на клоните на a. ileocolica. Разположени са отпред и зад сляпото и възходящото дебело черво и в основата на апендикса. Лимфните възли на апендикса са нестабилни; по-често има един nodus lymphaticus appendicularis (в мезентериума на процеса). Аферентните съдове на лимфните възли на илеоцекалния ъгъл се вливат в възлите, разположени по дължината на ствола на a. ileocolica.
Възходящо дебело черво

Възходящото дебело черво (colon ascendens) се намира в дясната странична област на корема и е малко по-близо до средната линия от низходящото дебело черво.

Зад възходящото дебело черво са мускулите на задната коремна стена и долната част на десния бъбрек, отделени от червата с фибри и фасции. Отпред и отстрани червото е в контакт с предно-латералната коремна стена или е частично покрито от големия оментум и бримките на тънките черва.

Дясната (чернодробна) кривина (flexura coli dextra) лежи в десния хипохондриум. Отпред и отгоре е покрит от десния лоб на черния дроб, а непосредствено отвътре дясната кривина е в контакт с дъното на жлъчния мехур.
напречно дебело черво

Напречно дебело черво (colon transversum), започвайки от десния хипохондриум, преминава в собствената си епигастрална и пъпна област и след това достига до левия хипохондриум. Тъй като лявата кривина на дебелото черво е по-висока от дясната, трансверзумът на дебелото черво обикновено е малко наклонен.

Напречното дебело черво граничи отгоре с черния дроб, жлъчния мехур, по-голямата кривина на стомаха и далака; отдолу - с бримки на тънките черва; отпред - с голям оментум и с предна коремна стена; отзад - с дванадесетопръстника и панкреаса, които са отделени от напречното дебело черво чрез неговия мезентериум и париетален перитонеум.

Лявото (далачно) изкривяване (flexura coli sinistra) се намира в лявото подребрие. В горната част кривината на далака се приближава до долния полюс на далака, а зад него частично граничи с левия бъбрек, като е отделен от него от перитонеума и ретроперитонеалните тъкани.

Низходящо дебело черво

Низходящото дебело черво (colon descendens) се намира в лявата странична област на корема и малко по-далеч от средната линия от възходящото дебело черво. Разположен е пред мускулите на задната коремна стена и външния ръб на левия бъбрек. Отпред colon descendens обикновено е покрит от бримки на тънките черва.
Сигмоидно дебело черво

Сигмоидното дебело черво (colon sigmoideum) се проектира в лявата илио-ингвинална и надпубисна област. Първоначалният му участък се намира в лявата илиачна ямка, крайният - в малкия таз. В случаите, когато червата са разтегнати, тя може да отиде значително вдясно от средната линия.

В илиачната ямка зад червата, перитонеума и ретроперитонеалната тъкан е m. iliopsoas и на нивото на граничната линия - общите илиачни съдове: отпред сигмоидното дебело черво е покрито с бримки на тънките черва, ако е празно, и в съседство с предната коремна стена, ако е разтегнато.

Мезентериумът на сигмоидното дебело черво (mesocolon sigmoideus) има линия на прикрепване, започваща от гребена на илиачната кост и завършваща в таза на границата между II и III сакрален прешлен. Тази линия образува две колена, ъгълът между които се доближава до права линия, върхът й съответства на граничната линия и илиачните съдове. Тук париеталният перитонеум образува гънка над преминаващия уретер, а между тази гънка и мезентериума на сигмоидното дебело черво има цепковиден джоб - recessus intersigmoideus, където понякога се образуват хернии. Наименованият рецесус е мястото, където левият уретер се намира най-лесно зад перитонеума.
Кръвоснабдяване на дебелото черво, инервация, лимфен отток

Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на две системи - горната и долната мезентериална артерия (фиг. 7).

Горната мезентериална артерия дава клонове на:

1) a.ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, слепите и долните части на възходящото;

2) a.colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началната част на напречното дебело черво;

3) a.colica media преминава между листата на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, свързани с дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или гастроколичния лигамент).

В допълнение, гастроколичният лигамент, както се вижда от проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги е споен с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на адхезия на тези елементи на перитонеума, артериалните аркади, образувани от клоните на средната колична артерия, се намират два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Следователно, дисекцията на стомашно-чревния лигамент по време на операции на стомаха е препоръчително да започне 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната артерия на дебелото черво.

Ориз. 7. Кръвоснабдяване на дебелото черво

1 - горна мезентериална артерия (a. mesenteries superior), 2 - средна колична артерия (a. colica media), 3 - дясна колична артерия (a. colica dextra), 4 - илиоколична артерия (a. ileocolica), 5 - долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior), 6 - лява колична артерия (a. colic sinistra), 7,9 - сигмоидни артерии (aa. sigmoidei), 8 - горна ректална артерия (a. rectalis superior). (От: Огнев B.V., Frauchi V.Kh. Топографска и клинична анатомия. - М., 1960.)
Клонове се отклоняват от долната мезентериална артерия:

1) a.colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво;

2) aa.sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво;

3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.

Тези съдове образуват аркади, подобни на тези в тънките черва. Дъгата, образувана при сливането на клоните на средната и лявата дебелочревна артерия, преминава между листовете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре изразена (преди това се наричаше дъга на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.

При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположен раков тумор на ректума) може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като е изключена важна колатерална връзка, свързваща последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Сливането на тази артерия с a.haemorrhoidalis siperior се нарича "критична точка" и се предлага да се завърже ректалната артерия над тази точка - тогава кръвоснабдяването на началния участък на ректума не се нарушава.

Има и други "критични точки" по чревните съдове. Те включват например ствола на a.colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади на a.colica sinistra обикновено не могат да осигурят кръвоснабдяване на тази част на червата.

Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, свързани със системата на долната празна вена.

Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички отдели на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.

Лимфните възли, свързани с дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, захранващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли:

1) цекум и апендикс;

2) дебело черво;

3) ректума.

Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a.ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните, също са разположени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са:

1) на багажника a. colica media, в mesocolon transversum, до централната група мезентериални възли;

2) в началото на a.colica sinistra и над него;

3) по ствола на долната мезентериална артерия.
Теоретични въпроси към урока:

1. 
   Анатомия на тънките черва: синтопия, отдели, мезентериум и неговия скелет, кръвоснабдяване и инервация.
2. 
   Топография на 12-торакално-слабия завой.
3. 
   Анатомия на дебелото черво: синтопия, скелетопия, отдели и връзката им с перитонеума, кръвоснабдяване и инервация.
4. 
   Анатомични разлики между дебелото и тънкото черво.
5. 
   Топография на илеоцекалния ъгъл и апендикса, варианти за разположение на апендикса, неговото кръвоснабдяване и инервация.
6. 
   Образувания на перитонеума на долния етаж
7. 
   Начини на разпространение на гнойна инфекция в горните и долните етажи на коремната кухина.

Практическа част от урока:

1. 
   Идентифицирайте участъци от тънките и дебелите черва.
2. 
   Овладейте техниката за откриване на апендикса.

Въпроси за самоконтрол на знанията

1. 
   Каква е границата между горния и долния етаж на коремната кухина?
2. 
   Какъв лигамент фиксира 12-дуоденалната флексура към париеталния перитонеум?
3. 
   Посочете границите на десния и левия страничен канал.
4. 
   Как горният и долният етаж на коремната кухина комуникират помежду си?
5. 
   Какво е клиничното значение на джобовете и синусите на долния етаж на коремната кухина?
6. 
   Какви са известните методи за откриване на апендикса?
7. 
   Топографска анатомия на илеоцекалния ъгъл.
8. 
   Варианти на местоположението на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.
9. 
   Характеристики на кръвоснабдяването на ректума.
10. 
    От какво е образувана дъгата на Реолан?

Задачи за самоконтрол

Задача 1

Пациент е приет в хирургично отделение с оплаквания от болки в корема. При прегледа се установяват признаци на перитонит. На пациента е извършена лапаротомия и при ревизията е установена некроза на бримките на тънките черва над 2,5 m. Какви са обективните признаци за нежизнеспособност на червата?
Задача 2

По време на производството на апендектомия е открит гноен ексудат, който се образува в резултат на гноен апендицит. Какви са възможните пътища за разпространение на ексудат и усложнения?
Задача 3

След зашиване на проникваща рана на тънките черва, пациентът развива междучревен абсцес, който се пробива в десния мезентериален синус (синус).

Посочете къде може да се разпространи гнойният ексудат в бъдеще?
Задача 4

При пациент с типична клиника на остър апендицит по време на апендектомия хирургът не може да намери апендикса. Какви са известните методи за откриване на апендикса?
Задача 5

В резултат на проникваща рана на коремната кухина пациентът има обилно кървене, свързано с увреждане на мезентериума на далачната флексура на дебелото черво. Какви съдове са увредени?
Примери за верни отговори

Задача 1

Тромбоза на съдовете на мезентериума. Обективни признаци:

Липса на пулсация на съдовете на мезентериума;

Липса на перисталтика.
Задача 2

Гноен ексудат може да проникне в десния латерален канал в горния етаж на коремната кухина, което може да доведе до образуване на субдиафрагмален абсцес.
Задача 3

Десният мезентериален синус комуникира с левия мезентериален синус през тясна междина в корена на мезентериума на напречното дебело черво, така че гнойният ексудат първоначално е ограничен до границите на този синус и с напредването на процеса се разпространява в левия мезентериален синус синусите.
Задача 4

Има няколко метода за намиране на апендикса:

1 - намиране на илеоцекалния ъгъл, образуван от крайната част на тънките черва и цекума;

2 - намиране на мястото на сближаване на три надлъжни ленти на цекума или една предна лента.
Задача 5

Повредени съдове, образуващи дъгата на Риолан: левият клон на средното дебело черво и лявата дебелочревна артерия.
Тестови задачи за самоконтрол

1. Как десният страничен канал е ограничен отдясно?

А. възходящо дебело черво;

Б. Странична стена на корема.

^ 2. Кой от мезентериалните синуси е затворен?

А. Ляв мезентериален синус;

B. Десен мезентериален синус.

3. Как се ограничава левият страничен канал отгоре?

А. Странична стена на корема;

Б. низходящо дебело черво;

Б. Сигмоидно дебело черво;

D. Дифрагмално-коликов лигамент.

^ 4. Къде са разположени артериите на тънките черва?

А. Ретроперитонеално;

Б. Мезоперитонеално;

Б. В корена на мезентериума на тънките черва;

G. Между два листа на мезентериума на тънките черва.

^ 5. От какви отдели се състои тънкото черво?

A. 12 дуоденална, кльощава, илиачна;

Б. Кльощава, илиачна.

6. Къде се намира лигаментът на Treitz?

А. В областта на илеоцекалния ъгъл;

B. В областта на 12-дуоденално-йеюнуалната флексура.

^ 7. Каква е основната анатомична разлика между тънките и дебелите черва?

A. Голяма дебелина на стената;

Б. По-голям диаметър;

^ 8. Анастомозата на кои артерии образува Arcus Riolan?

А. Левият клон на средното дебело черво и лявата колонна артерия;

Б. Леви колики и сигмоидни артерии.

^ 9. Къде минава артерията на апендикса?

А. Ретроперитонеален;

Б. По задната повърхност на цекума;

Б. Между лентичките на цекума;

G. В мезентериума на апендикса.

^ Правилни отговори:

1 - Б; 2 - Б; 3 - G;

4 - G; 5 - A, D; 6 - B;

7 - G; 8 - А; 9 - Б.

Литература

Основен:

1. 
   Кулчицки К.И., Бобрик И.И. Оперативна хирургия и топографска анатомия. Киев, училище Вища. - 1989. - стр. 207-214.
2. 
   Кованов В.В. (ред.). Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М.: Медицина. - 1978. - стр. 179-189.
3. 
   Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Оперативна хирургия и топографска анатомия. - Москва: MIA. – 2005, 525-527, с. 542-554.
4. 
   Сергиенко В.И., Петросян Е.А., Фраучи И.В. Топографска анатомия и оперативна хирургия. / Ед. Лопухина Ю.М. - Москва: Геотар-мед. - 2001. - 1, 2 тома. - 831, стр.57-70.

Допълнителен:

1. 
   Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическо ръководство по топографска анатомия. // М.: Медицина, 1964. - стр. 358-363.
2. 
   Велкер F.I., Вишневски A.S. и т.н. (Под редакцията на Шевкуненко В.Н.) - "Меджиз" - 1951 г. - с. 311-321.

Интернет библиотека

Бележки

Бележки

Бележки