Лечение на хронична исхемична болест на сърцето. Хронична исхемична болест на сърцето: новини за лечението

Съвременни методи за лечение на исхемична болест на сърцето

СЪРДЕЧНА ИСХЕМИЯ

Сърдечна исхемия(CHD) е патологично състояние, характеризиращо се с абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии.

Коронарната артериална болест е заболяване на миокарда, причинено от нарушение на коронарната циркулация в резултат на дисбаланс между коронарния кръвен поток и метаболитните нужди на сърдечния мускул.
С други думи, миокардът се нуждае от повече кислород, отколкото получава от кръвта.
ИБС може да възникне остро (под формата на инфаркт на миокарда), както и хронично (периодични пристъпи на ангина пекторис).

ЛЕЧЕНИЕ НА ИБС

Лечението на ИБС се състои от тактически и стратегически мерки. Тактическата задача включва оказване на спешна помощ на пациента и облекчаване на стенокарден пристъп (МИ ще бъде разгледан в отделна статия), а стратегическите мерки са по същество лечението на коронарната артериална болест.
Да не забравяме и стратегията за управление на пациенти с ОКС.

I. Лечение на ангина пекторис.
Тъй като в по-голямата част от случаите пациентът отива при лекар поради болка (наличие на ангина пекторис), елиминирането на последната трябва да бъде основната тактическа задача.
Лекарствата на избор са нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат). Нитроглицерин (ангибид, ангид, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), Таблетки за сублингвално приложение от 0,0005, спиращият ефект настъпва след 1-1,5 минути и продължава 23-30 минути. Препоръчително е да се вземат
седнало положение, тоест със спуснати крака. Ако няма ефект от една таблетка след 5 минути, можете да вземете втората, след това третата, но не повече от 3 таблетки в рамките на 15 минути. В тежки случаи нитроглицеринът се прилага интравенозно.

Можете да използвате букални форми - тринитролонг пластини, които се наслагват върху лигавицата на горните венци над кучешките зъби и малките молари. Тринитролонг е в състояние както бързо да спре пристъпа на ангина, така и да го предотврати. Ако тринитролонг се приема преди излизане навън, разходка, пътуване до работното място или преди друга физическа активност, той може да осигури предотвратяване на пристъпи на стенокардия.

В случай на лоша поносимост на нитропрепаратите, те се заменят с намолсидомин (Corvaton).
Ако болката не може да бъде спряна, това най-вероятно не е обикновен пристъп на ангина. По-долу ще анализираме предоставянето на помощ при трудноразрешима ангина пекторис (вижте „Стратегия за лечение на пациенти с ОКС“).

Стандарт за спешна помощ при ангина пекторис.
1. С ангинален пристъп:
- удобно е да поставите пациента със спуснати крака;
- нитроглицерин - таблетки или аерозол 0,4-0,5 mg под езика три пъти за 3 минути (при непоносимост към нитроглицерин - проба на Валсалва или масаж каротиден синус);
- физически и емоционален мир;
- Корекция на артериалното налягане и пулса.

2. С постоянен пристъп на ангина пекторис:
- кислородна терапия;
- с ангина пекторис - анаприлин 10-40 mg под езика, с вариантна ангина- нифедипин 10 mg под езика или на капки през устата;
- хепарин 10 000 IU IV;
- дайте да дъвчете 0,25 g ацетилсалицилова киселина.
3. В зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието (без забавяне на атаката!):
- фентанил (0,05-0,1 mg) ИЛИ промедол (10-20 mg) или буторфанол (1-2 mg) или аналгин (2,5 g) с дроперидол 2,5-5 mg IV бавно или в разделени дози.
4. С камерни екстрасистоли от 3-5-та градация:
- лидокаин интравенозно бавно 1-1,5 mg / kg и на всеки 5 минути по 0,5-0,75 mg / kg, докато се постигне ефект или се достигне обща доза от 3 mg / kg.
За удължаване на получения ефект, лидокаин до 5 mg / kgv / m.

Пациенти с нестабилна стенокардия или съмнение за миокарден инфаркт се лекуват като пациенти с ОКС. Подходът за управление на тези пациенти е описан по-долу.

Стратегия за лечение на пациенти с ОКС.
Курсът и прогнозата на заболяването до голяма степен зависят от няколко фактора: степента на лезията, наличието на утежняващи фактори, като захарен диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст и до голяма степен от бързината и пълнотата на медицинското обслужване. Ето защо, ако се подозира ACS, лечението трябва да започне в предболничния етап.

Терминът "остър коронарен синдром" (ОКС) беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че използването на някои активни методи на лечение, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде решено преди установяването окончателна диагноза- наличието или отсъствието на широкофокален миокарден инфаркт.

При първия контакт на лекаря с пациента, ако има съмнение за ОКС, според клиничните и ЕКГ признаци, той може да бъде отнесен към една от двете му основни форми.

Остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента. Това са пациенти с болка или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и персистираща елевация на ST сегмента или "нов" (нов или предполагаемо нов) ляв бедрен блок на ЕКГ. Постоянните елевации на ST-сегмента отразяват наличието на остра пълна оклузия на коронарната артерия. Целта на лечението в тази ситуация е бързото и стабилно възстановяване на лумена на съда.
За това се използват тромболитични средства (при липса на противопоказания) или директна ангиопластика (ако има технически възможности).

Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Пациенти с гръдна болка и ЕКГ промени, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти могат да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия, сплескване или псевдонормализация на вълната Т. ЕКГ при приемане също е нормална. Стратегията за лечение на такива пациенти се състои в елиминиране на исхемия и симптоми, наблюдение с повторна (серийна) регистрация на електрокардиограми и определяне на маркери на миокардна некроза (сърдечни тропонини и / или креатин фосфокиназа MB CPK).

При лечението на такива пациенти тромболитичните средства не са ефективни и не се използват. Тактиката на лечение зависи от степента на риск (тежестта на състоянието) на пациента.
Във всеки случай са допустими отклонения от препоръките в зависимост от индивидуални особеностиболен.
Лекарят взема решение, като взема предвид анамнезата, клиничните прояви, данните, получени по време на наблюдението на пациента и прегледа по време на хоспитализацията, както и въз основа на възможностите на лечебното заведение.

Първоначалната оценка на пациент с гръдна болка или други симптоми, предполагащи миокардна исхемия, включва задълбочена анамнеза, физикален преглед, с особено внимание върху възможното наличие на клапно сърдечно заболяване ( аортна стеноза), хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и белодробни заболявания.

Запишете ЕКГ и започнете ЕКГ мониториранеза контрол на сърдечния ритъм (препоръчва се многоканално ЕКГ мониториране за контрол на миокардната исхемия).
Пациенти с персистираща ST елевация на ЕКГ или "нов" блок на левия атриовентрикуларен сноп са кандидати за незабавно лечение за възстановяване на притока на кръв към запушената артерия (тромболитично, PCI).

Лечение на пациенти със съмнение за ОКС(с депресия на ST сегмента/инверсия на Т вълната, фалшиво положителна динамика на Т вълната или нормално ЕКГс ясна клинична картина на ACS) трябва да започне с употребата на перорален аспирин 250-500 mg (първата доза е да се дъвче таблетка без покритие); след това 75-325 mg, 1 път на ден; хепарин (UFH или LMWH); b-блокери.
При продължаваща или повтаряща се болка в гърдите нитратите се добавят перорално или интравенозно.
Въвеждането на UFH се извършва под контрола на APTT (не се препоръчва да се използва определянето на времето на кръвосъсирване за контрол на терапията с хепарин), така че 6 часа след началото на приложението да е 1,5-2,5 пъти по-високо от контролното (нормален) показател за лабораторията на определено лечебно заведение и след това здраво задържа оста на това терапевтично ниво.
Начална доза UFH: 60-80 U/kg болус (но не повече от 5000 U), последвано от 12-18 U/kg/h инфузия (но не повече от 1250 U/kg/h) и определяне на APTT 6 часа по-късно, след което скоростта на инфузия на лекарството се коригира.
Определянето на APTT трябва да се извърши 6 часа след всяка промяна в дозата на хепарин. В зависимост от получения резултат скоростта (дозата) на инфузия трябва да се коригира, за да се поддържа APTT на терапевтично ниво.
Ако APTT е в терапевтичните граници с 2 последователни измервания, то може да се определя на всеки 24 ч. В допълнение, определянето на APTT (и корекцията на дозата UFH в зависимост от неговия резултат) трябва да се извърши с значителна промяна (влошаване) на състоянието на пациента - поява на повтарящи се пристъпи миокардна исхемия, кървене, артериална хипотония.

Миокардна реваскуларизация.
В случай на атеросклеротично увреждане на коронарните артерии, което позволява процедура за реваскуларизация, видът на интервенцията се избира въз основа на характеристиките и степента на стенозите.
Като цяло препоръките за избор на метод за реваскуларизация за NST са подобни на общите препоръки за този метод на лечение. Ако се избере балонна ангиопластика с или без поставяне на стент, тя може да се извърши веднага след ангиографията, в рамките на същата процедура.При едносъдови пациенти PCI е основната интервенция. CABG се препоръчва при пациенти с лезии на главната лява коронарна артерия и трисъдова болест, особено при наличие на ЛК дисфункция, с изключение на случаите със сериозни придружаващи заболявания, които са противопоказания за операция.
При двусъдови и в някои случаи трисъдови лезии са приемливи както CABG, така и PTCA.
При невъзможност за извършване на реваскуларизация на пациенти се препоръчва лечение на пациенти с хепарин (нискомолекулни хепарини - НМХ) до втората седмица на заболяването (в комбинация с максимална антиисхемична терапия, аспирин и, ако е възможно, клопидогрел ).

След стабилизиране на състоянието на пациентите трябва да се обмисли инвазивно лечение в друго лечебно заведение, което разполага с подходящи възможности.

II. Лечение на хронична коронарна болест.
Така - остър периодотзад. Стратегическо лечение на хронични коронарна недостатъчност. Тя трябва да бъде изчерпателна и насочена към възстановяване или подобряване на коронарното кръвообращение, ограничаване на прогресията на атеросклерозата, премахване на аритмии и сърдечна недостатъчност. Най-важният компонент на стратегията е да се обърне внимание на миокардната реваскуларизация.

Да започнем с кетъринга.
Храненето на такива пациенти трябва да бъде нискоенергийно.
Количеството мазнини се ограничава до 60-75 g / ден, като 1/3 от тях трябва да бъде растителен произход. Въглехидрати - 300-400гр.
Изключете тлъсти меса, риба, огнеупорни мазнини, свинска мас, комбинирани мазнини.

Употребата на лекарства е насочена към спиране или предотвратяване на атака на ангина пекторис, поддържане на адекватно коронарно кръвообращение и повлияване на метаболизма в миокарда, за да се увеличи неговата контрактилитет.
За това се използват нитросъединения, блокери на b-адренергични рецептори, CCB, антиадренергични лекарства, активатори. калиеви канали, дезагреганти.
Антиисхемичните лекарства намаляват консумацията на кислород от миокарда (намаляват сърдечната честота, кръвното налягане, потискат контрактилитета на лявата камера) или причиняват вазодилатация. Информация за механизма на действие на обсъдените по-долу лекарства е дадена в приложението.

Нитратиимат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, предизвикват разширяване на големите коронарни артерии.
Според продължителността на действие се разграничават нитратите кратко действие(нитроглицерин за сублингвално приложение), средна продължителностдействие (таблетки Sustak, nitrong, trinitrolong) и продължително действие (изосорбитол динитрат 10-20 mg; пластири, съдържащи нитроглицерин; еринит 10-20 mg).
Дозата на нитратите трябва постепенно да се увеличава (титрира), докато симптомите изчезнат или се появят странични ефекти (главоболие или хипотония). Продължителната употреба на нитрати може да доведе до пристрастяване.
Тъй като симптомите се контролират, интравенозните нитрати трябва да бъдат заменени с непарентерални форми, като същевременно се поддържа известен интервал без нитрати.

Блокери на b-адренорецепторите.
Целта на оралното приемане на r-адреноблокери трябва да бъде постигане на сърдечна честота до 50-60 за 1 минута. β-блокерите не трябва да се предписват на пациенти с тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост (RV блок I степен с PQ > 0,24 s, II или III степен) без работещ изкуствен пейсмейкър, анамнеза за БА, тежка остра дисфункция LV с признаци на сърдечна недостатъчност.
широко използван следните лекарства- анаприлин, обзидан, индерал 10-40 mg, дневна доза до 240 mt; Тразикор 30 mg, дневна доза - до 240 mg; cordanum (талинолол) 50 mg, до 150 mg на ден.
Противопоказания за употребата на b-блокери: CH, синусова брадикардия, пептична язва, спонтанна ангина пекторис.

Блокери на калциевите каналиТе се подразделят на лекарства с директно действие, които свързват калций върху мембраните (верапамил, финоптин, дилтиазем) и лекарства с индиректно действие, които имат способността да действат мембранно и вътреклетъчно върху калциевия ток (нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин).
Верапамил, изоптин, финоптин се предлагат в таблетки от 40 mg, дневната доза е 120-480 mg; нифедипин, коринфар, фенидин 10 mg, дневна доза - 30-80 mg; амлодипин - 5 mg, на ден - 10 mg.
Верапамил може да се комбинира с диуретици и нитрати, а препаратите от групата на Коринфар също могат да се комбинират с b-блокери.

Антиадренергични лекарствасмесено действие - амиодарон (кордарон) - имат антиангиално и антиаритмично действие.

Активатори на калиеви канали(никорандил) предизвикват хиперполяризация на клетъчната мембрана, дават нитратоподобен ефект чрез увеличаване на съдържанието на cGMP вътре в клетката. В резултат на това настъпва релаксация на SMC и се повишава "клетъчната защита на миокарда" по време на исхемия, както и коронарна артериоларна и венуларна вазодилатация. Никорандил намалява размера на инфаркта на миокарда при необратима исхемия и значително подобрява постисхемичното миокардно напрежение с преходни епизоди на исхемия.
Активаторите на калиеви канали повишават толерантността на миокарда към повтарящи се исхемични увреждания. Единична доза никорандил е 40 mg, курсът на лечение е приблизително 8 седмици.
Намален пулс: нов подходза лечение на ангина пекторис. Сърдечната честота, заедно с контрактилитета на лявата камера и натоварването, са ключови фактори при определяне на кислородната консумация на миокарда.
Тахикардията, предизвикана от физическо натоварване или пейсинг, индуцира миокардна исхемия и изглежда е причина за повечето коронарни усложнения в клиничната практика.
Канали, през които натриевите/калиевите йони влизат в клетките синусов възел, са открити през 1979 г. Те се активират по време на периода на хиперполяризация на клетъчната мембрана, модифицират се под въздействието на циклични нуклеотиди и принадлежат към семейството на HCN канали (hyperpolarization activated, cyclic nucleotide gated).

Катехоламинистимулират активността на аденилатциклазата и образуването на сАМР, което насърчава отварянето на f канали, увеличаване на сърдечната честота. Ацетилхолинът има обратен ефект.

Първото лекарство, което селективно взаимодейства с f-каналите, е ивабрадин (Coraxan, Servier), който селективно намалява сърдечната честота, но не засяга други електрофизиологични свойства на сърцето и неговия контрактилитет. Той значително забавя диастолната деполяризация на мембраната, без да променя общата продължителност на акционния потенциал. Схема на приемане: 2,5, 5 или 10 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това 10 mg два пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Антитромботични лекарства.
Вероятността от образуване на тромби се намалява от инхибитори на тромбина - директни (хирудин) или индиректни (нефракциониран хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло) и антиагреганти (аспирин, тиенопиридини, блокери на гликопротеин IIb / IIIa тромбоцитни рецептори).
Хепарини (нефракционирани и нискомолекулни).
Препоръчва се употребата на нефракциониран хепарин (UFH).
Хепаринът е неефективен срещу тромбоцитния тромб и има малък ефект върху тромбина, който е част от тромба.

Хепарини с ниско молекулно тегло(LMWH) могат да се прилагат п/к, като се дозират според теглото на пациента и без лабораторен контрол.

Директни инхибитори на тромбина.
Употребата на хирудин се препоръчва за лечение на пациенти с индуцирана от хепарин тромбоцитопения.
При лечение с антитромбини могат да се развият хеморагични усложнения. Лекото кървене обикновено изисква просто прекъсване на лечението.
Голямо кървене от стомашно-чревния тракт, проявяващо се с повръщане на кръв, тебешир или вътречерепен кръвоизлив, може да наложи употребата на хепаринови антагонисти. Това увеличава риска от феномен на тромботична абстиненция. Антикоагулантното и хеморагичното действие на UFH се блокира от приложението на протамин сулфат, който неутрализира анти-IIa активността на лекарството. Протамин сулфатът само частично неутрализира анти-Ха активността на НМХ.

Антиагреганти.
аспирин ( ацетилсалицилова киселина) инхибира циклооксигеназа 1 и блокира образуването на тромбоксан А2. По този начин агрегацията на тромбоцитите, предизвикана по този път, се потиска.
Аденозин дифосфат рецепторни антагонисти (тиенопиридини).
Тиенопиридиновите производни тиклопидин и клопидогрел са аденозиндифосфатни антагонисти, които инхибират тромбоцитната агрегация.
Действието им настъпва по-бавно от действието на аспирина.
Клопидогрел има значително по-малко странични ефекти от тиклопидин. Дългосрочната употреба на комбинация от клопидогрел и аспирин, започнала през първите 24 часа от ACS, е ефективна.

Варфарин.Варфарин е ефективен като лекарство за предотвратяване на тромбоза и емболия. Това лекарство се предписва на пациенти със сърдечни аритмии, пациенти, преживели инфаркт на миокарда, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност след хирургични операцииза протезиране на големи съдове и сърдечни клапи
и в много други случаи.
Дозирането на варфарин е много отговорна медицинска манипулация. От една страна, недостатъчната хипокоагулация (поради ниска доза) не спасява пациента от съдова тромбоза и емболия, а от друга страна, значително намаляване на активността на системата за коагулация на кръвта увеличава риска от спонтанно кървене.

За да се следи състоянието на системата за коагулация на кръвта, се определя MHO (международно нормализирано съотношение, получено от протромбиновия индекс).
В съответствие със стойностите на MHO се разграничават 3 нива на интензивност на хипокоагулацията: висока (от 2,5 до 3,5), средна (от 2,0 до 3,0) и ниска (от 1,6 до 2,0).
При 95% от пациентите стойността на MHO е от 2,0 до 3,0. Периодичното наблюдение на MHO ви позволява своевременно да коригирате дозата на приеманото лекарство.

При предписване на варфарин изборът на индивидуална доза обикновено започва с 5 mg / ден. След три дни лекуващият лекар, фокусирайки се върху резултатите от MHO, намалява или увеличава количеството на взетото лекарство и повторно назначава MHO. Тази процедура може да се повтори 3-5 пъти, преди да се избере необходимата ефективна и безопасна доза. И така, за MHO
по-малко от 2, дозата на варфарин се увеличава, с MHO над 3, тя намалява. Терапевтичният диапазон на варфарин е от 1,25 mg/ден до 10 mg/ден.
Блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Лекарствата от тази група (по-специално абциксимаб) са много ефективни за краткотрайно интравенозно приложение при пациенти с ACS, подложени на процедури за перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Цитозащитни лекарства.
Нов подход в лечението на коронарната болест - миокардната цитопротекция, се състои в противодействие на метаболитните прояви на исхемията.
Нов клас цитопротектори - метаболитно лекарство триметазидин, от една страна, намалява окисляването на мастните киселини, а от друга страна, засилва окислителните реакции в митохондриите.
В резултат на това има метаболитно изместване към активиране на окислението на глюкозата.
За разлика от лекарствата от "хемодинамичния" тип (нитрати, b-блокери, калциеви антагонисти), той няма ограничения за употреба при пациенти в напреднала възраст с стабилна стенокардия.
Добавянето на триметазидин към всяка конвенционална антиангинална терапия подобрява клинично протичанезаболявания, толерантност към физическо натоварване и качество на живот при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина при усилие, докато употребата на триметазидин не е придружена от значителен ефект върху основните хемодинамични параметри и се понася добре от пациентите.
Триметазидин се произвежда в нова лекарствена форма - trimetazidine MBi по 2 таблетки на ден по 35 mg, която не се различава съществено от 20 mg формата на триметазидин, но има редица ценни допълнителни характеристики. Триметазидин МВ, първият 3-CAT инхибитор, причинява ефективно и селективно инхибиране на последния ензим във веригата на β-окисление.
Лекарството осигурява по-добра защитамиокард от исхемия за 24 часа, особено в ранните сутрешни часове, тъй като новата дозирана форма ви позволява да увеличите стойността минимална концентрацияс 31% при запазване максимална концентрацияна същото ниво. Новата лекарствена форма ви позволява да увеличите времето, през което концентрацията
триметазидин в кръвта остава на ниво не по-ниско от 75% от максимума, т.е. значително увеличаване на концентрационното плато.

Друго лекарство от групата на цитопротекторите - милдронат.
Той е структурен синтетичен аналог на гама-бутиробетаин, прекурсор на карнитина. Инхибира ензима гама-бутиробетаин хидроксилаза, намалява синтеза на карнитин и транспорта на дълговерижни мастни киселини през клетъчните мембрани, предотвратява натрупването в клетките активирани форминеокислени мастни киселини (включително ацилкарнитин, който блокира доставянето на АТФ до клетъчните органели). Има кардиопротективен, антиангинален, антихипоксичен, ангиопротективен ефект.
Подобрява контрактилитета на миокарда, повишава толерантността към физическо натоварване.
За остри и хронични разстройствакръвообращението допринася за преразпределението на притока на кръв към исхемичните зони, като по този начин подобрява кръвообращението във фокуса на исхемията.
При ангина пекторис се предписват 250 mg перорално 3 пъти на ден в продължение на 3-4 дни, след това 250 mg 3 пъти на ден 2 пъти седмично. Курсът на лечение е 1-1,5 месеца. В случай на миокарден инфаркт се прилагат 500 mg - 1 g интравенозно веднъж дневно, след което се преминава към перорално приложение в доза от 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 3-4 дни, след това 2 пъти седмично 250 mg 3 пъти на ден.

Коронаропластика.
Коронарна реваскуларизация - PCI или коронарен артериален байпас (CABG) за CAD се извършва за лечение на рецидивираща (рецидивираща) исхемия и за предотвратяване на МИ и смърт.

Показанията и изборът на метод за миокардна реваскуларизация се определят от степента и разпространението на артериалната стеноза, ангиографските характеристики на стенозата. Освен това е необходимо да се вземат предвид възможностите и опита на институцията при извършване както на планови, така и на спешни процедури.
Балонната ангиопластика причинява разкъсване на плака и може да увеличи нейната тромбогенност.
Този проблем е до голяма степен решен чрез използването на стентове и блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Смъртността, свързана с PCI процедурите, е ниска в институции с голям обем извършени процедури.
Имплантирането на стент при CAD може да допринесе за механичното стабилизиране на разкъсана плака на мястото на стеснение, особено при наличие на плака с висок риск от усложнения. След имплантиране на стент пациентите трябва да приемат аспирин и тиклопидин или клопидогрел в продължение на един месец.
Комбинацията аспирин + клопидогрел е по-добре поносима и по-безопасна.

Коронарен байпас.
Оперативната смъртност и рискът от инфаркт при CABG в момента са ниски. Тези проценти са по-високи при пациенти с тежка нестабилна стенокардия.
Атеректомия (ротационна и лазерна) - отстраняване атеросклеротични плакиот стенотичен съд чрез „пробиване” или унищожаване с лазер. В различни проучвания преживяемостта след транслуминална балонна ангиопластика и ротационна атеректомия се различава, но без статистически значими разлики.

Показания за перкутанни и хирургични интервенции. Пациентите с едносъдово заболяване обикновено трябва да бъдат подложени на перкутанна ангиопластика, за предпочитане със стент, поставен на фона на въвеждането на блокери на гликопротеин IIb/IIIa рецептор.
Хирургическата интервенция при такива пациенти е препоръчителна, ако анатомията на коронарните артерии (тежка извивка на съдовете или изкривяване) не позволява безопасна PCI.

При всички пациенти вторичната профилактика е оправдана от агресивното и широко въздействие върху рисковите фактори. Стабилизирането на клиничното състояние на пациента не означава стабилизиране на основния патологичен процес.
Данните за продължителността на лечебния процес на разкъсана плака са двусмислени. Според някои проучвания, въпреки клиничната стабилизация на фона на лечението с лекарства, стенозата, "отговорна" за обострянето на коронарната артериална болест, запазва изразена способност за прогресия.

И още няколко неща, които трябва да имате.
Пациентите трябва да спрат да пушат. Когато се постави диагноза ИБС, липидопонижаващото лечение трябва да започне незабавно (вижте раздел ) с HMG CoA редуктазни инхибитори (статини), които значително намаляват смъртността и заболеваемостта при пациенти с високи и умерени нива на липопротеините с ниска плътност (LDL). ) холестерол.
Препоръчително е да се предписват статини още по време на първото посещение на пациента, като се използват нивата на лилидите в кръвните проби, взети при приема, като насока за избор на доза.

Прицелните нива на общия холестерол и LDL холестерола трябва да бъдат съответно 5,0 и 3,0 mmol/l, но има гледна точка, според която трябва да се търси по-изразено понижение на LDL холестерола.
Има основание да се смята, че АСЕ инхибиторите могат да играят определена роля във вторичната профилактика на коронарната артериална болест.Тъй като атеросклерозата и нейните усложнения се причиняват от много фактори, за да се намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения, трябва да се обърне специално внимание на въздействие върху всички модифицируеми рискови фактори.

Предотвратяване.
Пациентите с рискови фактори за развитие на коронарна болест на сърцето се нуждаят от постоянно наблюдение, системно проследяване на липидния профил, периодично ЕКГ, навременно и адекватно лечение. съпътстващи заболявания.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Добра работакъм сайта">

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано наhttp:// www. всичко най-добро. en/ 9

INпровеждане

Сърцето е един от основните човешки органи. Това е нашият двигател, който работи без почивка и ако по-рано се наблюдаваха неуспехи в работата му при по-възрастни хора, то напоследък сърдечните заболявания станаха много по-млади и са на върха на списъка с животозастрашаващи заболявания.

Уместност.Въпреки съвременния напредък на медицината, последното десетилетие се характеризира с постоянно нарастване на сърдечно-съдовите заболявания сред населението. Атеросклерозата, исхемичната болест на сърцето, хипертонията и техните усложнения излязоха на преден план сред причините за заболеваемост, инвалидност, инвалидност и смъртност в икономически развитите страни. В Русия годишната смъртност от сърдечно-съдови заболявания надхвърля един милион души. Инфарктът на миокарда се развива при 0,9-1,4% от мъжете на възраст 40-59 години, при мъжете от по-възрастната възрастова група - 2,1% годишно. Наблюдава се трайно нарастване на заболеваемостта сред младите хора и хората на средна възраст. Въпреки намаляването на болничната смъртност, общата смъртност от това заболяване остава висока, достигайки 40-60%. трябва да бъде отбелязано че повечето отсмъртоносен изход настъпва на предболничния етап.

Многобройни епидемиологични проучвания разкриват значително разпространение артериална хипертониясред възрастното население. В страните от ЕС броят на пациентите с високо кръвно налягане достига 20-30%, в Русия - 30-40%. Артериалната хипертония е един от основните рискови фактори за образуването коронарна болестсърце, инсулт, сърдечна недостатъчност. Тези обстоятелства определят голямото значение на внедряването на новите постижения в кардиологията в практическото здравеопазване.

Мишенаработа- изучаване на основните съвременни принципи на лечение на коронарната болест на сърцето.

1. ИшамИческиболдзнсдсърце

(IHD; лат. morbus ischaemicus cordisот други гръцки. ?uchsch - „Сдържам се, сдържам се“ и b?mb - „кръв“) -- патологично състояние, характеризиращ се с абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии.

Коронарната артериална болест е заболяване на миокарда, причинено от нарушение на коронарната циркулация в резултат на дисбаланс между коронарния кръвен поток и метаболитните нужди на сърдечния мускул. С други думи, миокардът се нуждае от повече кислород, отколкото получава от кръвта. ИБС може да възникне остро (под формата на инфаркт на миокарда), както и хронично (периодични пристъпи на ангина пекторис).

ИБС е много разпространено заболяване, една от основните причини за смърт, както и за временна и трайна нетрудоспособност в развитите страни по света. В тази връзка проблемът с ИБС заема едно от водещите места сред най-важните медицински проблеми на 21 век.

През 80-те години. имаше тенденция за намаляване на смъртността от коронарна артериална болест, но въпреки това в развитите страни на Европа тя представляваше около половината от общата смъртност на населението, като същевременно поддържаше значително неравномерно разпределение сред контингентите на хора от различен пол и възраст. В САЩ през 80-те години. смъртността при мъжете на възраст 35-44 години е около 60 на 100 000 от населението, а съотношението на починалите мъже и жени на тази възраст е приблизително 5:1. Към възрастта 65-74 години общата смъртност от коронарна болест на сърцето и при двата пола достига над 1600 на 100 000 души от населението, а съотношението между починалите мъже и жени в тази възрастова група намалява до 2:1.

Съдбата на пациентите с ИБС, които съставляват значителна част от контингента, наблюдаван от лекарите, до голяма степен зависи от адекватността на амбулаторното лечение, от качеството и навременността на диагностиката на тези клинични форми на заболяването, които изискват спешна помощ или спешна хоспитализация.

Според статистиката в Европа коронарната артериална болест и мозъчният инсулт определят 90% от всички заболявания на сърдечно-съдовата система, което характеризира коронарната болест на сърцето като едно от най-честите заболявания.

1.1 ЕтиологияИпатогенеза

Редица фактори допринасят за появата на ИБС. Сред тях на първо място трябва да се постави хипертонията, която се открива при 70% от пациентите с коронарна артериална болест. Хипертонията допринася за повече бързо развитиеатеросклероза и спазъм на коронарните артерии на сърцето. Предразполагащ фактор за появата на коронарна артериална болест е и захарният диабет, който допринася за развитието на атеросклероза поради нарушен протеинов и липиден метаболизъм. При пушене се развива спазъм на коронарните съдове, както и се повишава кръвосъсирването, което допринася за появата на тромбоза на променените коронарни съдове. Генетичните фактори са от значение.Установено е, че ако родителите страдат от коронарна болест на сърцето, децата им имат 4 пъти по-често от тези, чиито родители са здрави. Хиперхолестеролемията значително увеличава вероятността от заболяване на коронарните артерии, тъй като е един от важните фактори, допринасящи за развитието на атеросклероза като цяло и в частност на коронарните съдове. При затлъстяване коронарната артериална болест се среща няколко пъти по-често, отколкото при хора с нормално телесно тегло. При пациенти със затлъстяване количеството холестерол в кръвта се повишава, освен това тези пациенти водят заседнал начин на живот, което също допринася за развитието на атеросклероза и коронарна артериална болест.

ИБС е едно от най-често срещаните заболявания в индустриализираните страни. През последните 30 години честотата на исхемичната болест на сърцето се е удвоила, което е свързано с психически стрес. При мъжете коронарната артериална болест се появява около 10 години по-рано, отколкото при жените. лица физически трудболедуват по-рядко от хората с умствен труд.

1.2 Патологичнианатомия

Патологоанатомичните промени зависят от степента на увреждане на коронарните съдове от атеросклероза. При ангина пекторис, когато няма инфаркт на миокарда, се отбелязват само малки огнища на кардиосклероза. Изисква се поражение поне 50% от площта на лумена на един от коронарните съдове за развитие на ангина. Ангина пекторис протича особено трудно, ако са засегнати два или три коронарни съда едновременно. При инфаркт на миокарда некрозата на мускулните влакна настъпва още през първите 5-6 часа след болезнената атака. 8-10 дни след появата на инфаркт на миокарда голям бройновообразувани капиляри. Оттогава съединителната тъкан се развива бързо в областите на некроза. От този момент започва образуването на белези в зоните на некроза. След 3-4 месеца.

1.3 СимптомиИзнациисхемичензаболяванесърца

Първите признаци на ИБС, като правило, са болезнени усещания - тоест признаците са чисто субективни. Причината за посещение на лекар трябва да бъде всяко неприятно усещане в областта на сърцето, особено ако не е познато на пациента. Подозрението за коронарна артериална болест трябва да възникне при пациент, дори ако болката в ретростерналната област се появи по време на физически или емоционален стрес и преминава в покой, те имат характер на атака.

Развитието на коронарната артериална болест продължава десетилетия, по време на прогресията на заболяването, неговите форми и съответно клиничните прояви и симптоми могат да се променят. Затова ще разгледаме най-честите симптоми на коронарна артериална болест. Все пак трябва да се отбележи, че около една трета от пациентите с коронарна артериална болест може да не изпитват никакви симптоми на заболяването и дори да не знаят за съществуването му. Други могат да получат симптоми на ИБС като болка в гърдите, в лявата ръка, в долната челюст, в гърба, задух, гадене, прекомерно изпотяване, сърцебиене или нарушения на сърдечния ритъм.

Що се отнася до симптомите на такава форма на коронарна артериална болест като внезапна сърдечна смърт: няколко дни преди атака човек има пароксизмален дискомфорт в гърдите, често има психо-емоционални разстройства, страх от неизбежна смърт. Симптоми внезапно сърдечен смърт: загуба на съзнание, спиране на дишането, липса на пулс на големи артерии (каротидна и феморална); липса на сърдечни звуци; разширяване на зеницата; появата на бледосив тон на кожата. По време на атака, която често се случва през нощта в съня, 120 секунди след началото, мозъчните клетки започват да умират. След 4-6 минути настъпват необратими промени в централната нервна система. След около 8-20 минути сърцето спира и настъпва смърт.

2. Класификацияисхемична болест на сърцето

1.внезапно сърдечен смърт(първичен сърдечен арест, коронарна смърт) е най-тежкият, светкавичен клиничен вариант на ИБС. ИБС е причината за 85-90% от всички случаи на внезапна смърт. Внезапната сърдечна смърт включва само случаите на внезапно спиране на сърдечната дейност, когато смъртта настъпи при свидетели в рамките на един час след появата на първите заплашителни симптоми. В същото време, преди настъпването на смъртта, състоянието на пациентите се оценява като стабилно и не предизвиква безпокойство.

Внезапната сърдечна смърт може да бъде предизвикана от прекомерен физически или психически стрес, тъй като може да настъпи и в покой, например в сън. Непосредствено преди настъпването на внезапна сърдечна смърт около половината от пациентите имат болков пристъп, който често е придружен от страх от неизбежна смърт. Най-често внезапната сърдечна смърт настъпва в извънболнични условия, което определя най-честия летален изход от тази форма на коронарна болест на сърцето.

2.ангина пекторис(ангина пекторис) е най-честата форма на коронарна артериална болест. Ангина пекторис е пристъп на внезапно възникваща и обикновено бързо изчезваща болка в гърдите. Продължителността на пристъпа на стенокардия варира от няколко секунди до 10-15 минути. Най-често болката се появява при физическо натоварване, като ходене. Това е така наречената ангина пекторис. По-рядко възниква при умствена работа, след емоционално претоварване, при охлаждане, след обилно хранене и др. В зависимост от стадия на заболяването ангината пекторис се разделя на новопоявила се стенокардия, стабилна стенокардия (посочва се функционалният клас от I до IV) и прогресираща стенокардия. С по-нататъшното развитие на коронарната артериална болест ангината пекторис се допълва от стенокардия на покой, при която болковите атаки се появяват не само по време на усилие, но и в покой, понякога през нощта.

3.сърдечен удар миокарда- опасно заболяване, при което може да премине продължителна атака на ангина пекторис. Тази форма на коронарна артериална болест се причинява от остра недостатъчност на кръвоснабдяването на миокарда, което води до възникване на фокус на некроза, т.е. тъканна некроза. Основната причина за инфаркт на миокарда е пълно или почти пълно запушване на артериите от тромб или подута атеросклеротична плака. При пълно запушване на артерията от тромб възниква така нареченият макрофокален (трансмурален) инфаркт на миокарда. Ако запушването на артерията е частично, тогава в миокарда се развиват няколко по-малки огнища на некроза, тогава те говорят за дребноогнищен миокарден инфаркт.

Друга форма на проявление на ИБС се нарича постинфарктно кардиосклероза. Постинфарктната кардиосклероза възниква като пряка последица от инфаркт на миокарда.

Постинфаркт кардиосклероза- това е лезия на сърдечния мускул, а често и на клапите на сърцето, поради развитието на белези в тях под формата на области с различни размери и разпространение, заместващи миокарда. Постинфарктната кардиосклероза се развива, защото мъртвите участъци на сърдечния мускул не се възстановяват, а се заменят с белези. Проявите на кардиосклероза често стават състояния като сърдечна недостатъчност и различни аритмии.

Основните прояви на кардиосклерозата са признаци на сърдечна недостатъчност и аритмия. Най-забележимият симптом на сърдечна недостатъчност е патологичната диспнея, която се появява при минимално усилие, а понякога дори и в покой. В допълнение, признаците на сърдечна недостатъчност могат да включват повишен сърдечен ритъм, повишена умора и подуване, причинено от прекомерно забавянетечности в тялото. Симптом, който обединява различни видове аритмии, са неприятните усещания, свързани с факта, че пациентът усеща как сърцето му бие. В този случай сърдечният ритъм може да бъде учестен (тахикардия), забавен (брадикардия), сърцето може да бие с прекъсвания и т.н.

Трябва още веднъж да припомним, че коронарната болест се развива при пациент в продължение на много години и колкото по-рано се постави правилна диагноза и започне подходящо лечение, толкова повече шансове има пациентът за пълноценен живот в бъдеще.

Безболезнено исхемиямиокарда е най-неприятната и опасни видовеИБС, тъй като, за разлика от пристъпите на ангина, епизодите на безболезнена исхемия протичат незабелязано от пациента. Следователно 70% от случаите на внезапна сърдечна смърт се случват при пациенти с тиха миокардна исхемия. В допълнение, безболезнената исхемия повишава риска от аритмии и застойна сърдечна недостатъчност. Само кардиолог може да открие безболезнена исхемия при пациент, като използва такива изследователски методи като дългосрочно наблюдение на Холтер, функционални стрес тестове, ехокардиография. В случай на навременен преглед и правилна диагноза, безболезнената миокардна исхемия се лекува успешно.

3. Диагностикаисхемичензаболяванесърца

исхемична болест на сърцето инсулт

Правилната диагноза на коронарната болест на сърцето може да бъде поставена само от кардиолог с помощта на съвременни диагностични методи. Такава висока смъртност от ИБС през 20-ти век се дължи отчасти на факта, че поради изобилието от различни симптоми и честите случаи на асимптоматична ИБС правилната диагноза беше трудна. В наше време медицината направи огромна крачка напред в методите за диагностика на коронарната артериална болест.

Изследване търпелив

Разбира се, всяка диагноза започва с проучване на пациента. Пациентът трябва да запомни възможно най-точно всички усещания в областта на сърцето, които изпитва и е преживял преди, за да определи дали те са се променили или са останали непроменени за дълго време, дали има симптоми като задух, световъртеж , сърцебиене и др. Освен това лекарят трябва да се интересува от това какви заболявания е претърпял пациентът през живота си, какви лекарства обикновено приема и много други.

инспекция търпелив

По време на прегледа кардиологът слуша възможен шумв сърцето, определя дали пациентът има подуване или посиняване (симптоми на сърдечна недостатъчност)

лаборатория изследвания

По време на лабораторни изследванияопределя се нивото на холестерола и захарта в кръвта, както и ензимите, които се появяват в кръвта по време на инфаркт и нестабилна стенокардия.

Електрокардиограма

Един от основните методи за диагностициране на всички сърдечно-съдови заболявания, включително коронарната болест на сърцето, е електрокардиографията. Методът за запис на електрокардиограма се използва широко в кардиологичната диагностика и е задължителен етап при изследването на пациента, независимо от предварителната диагноза. ЕКГ се използва и за диспансерни прегледи, за профилактични медицински прегледи и за изследвания с физическа активност (например на велоергометър). По отношение на ролята на ЕКГ за разпознаване на ИБС, това изследване помага за откриване на аномалии в режимите на работа на сърдечния мускул, което може да бъде от решаващо значение за диагностицирането на ИБС.

Холтер наблюдение ЕКГ

Холтер мониторирането на електрокардиограмата е дългосрочен, често ежедневен ЕКГ запис, който се извършва офлайн в болнични или амбулаторни условия. В същото време условията за провеждане на изследването трябва да бъдат възможно най-близки до ежедневния живот на пациента, както в покой, така и по време на различни физически и психологически натоварвания. Това ви позволява да регистрирате не само симптомите на коронарната артериална болест, но и условията, причините за тяхното възникване (в покой, по време на тренировка). Мониторингът на Холтер помага на кардиолога да определи нивото на натоварване, при което започва атаката, след колко време за почивка завършва, както и да идентифицира пристъпите на стенокардия в покой, които често се появяват през нощта. По този начин се създава надеждна картина на състоянието на човек за повече или по-малко дълго време, откриват се епизоди на исхемия, сърдечни аритмии.

натоварване тестове

Електрокардиографските стрес тестове също са незаменим метод за диагностика на ангина пекторис. Същността на метода е да се регистрира ЕКГ по време на пациент, извършващ дозирана физическа активност. С физическа активност, избрана за всеки пациент поотделно, се създават условия, които изискват високо снабдяване на миокарда с кислород: именно тези условия ще помогнат да се идентифицира несъответствието между метаболитните нужди на миокарда и способността на коронарните артерии да осигурява достатъчно кръвоснабдяване на сърцето. В допълнение, ЕКГ тестовете с натоварване могат да се използват и за откриване на коронарна недостатъчност при лица, които нямат никакви оплаквания, например с безболезнена миокардна исхемия. Най-популярният от тях и най-често използваният може да се счита за велоергометричен тест, който ви позволява точно да дозирате мускулната работа в широк диапазон на мощност.

Функционален проби

В допълнение, за диагностициране на коронарна артериална болест понякога се използват функционални тестове, които провокират спазъм на коронарната артерия. Това е студен тест и тест с ергометрин. Първият обаче дава надеждни резултатисамо в 15-20% от случаите, а вторият може да бъде опасен за развитието на тежки усложнения, поради което тези методи се използват само в специализирани изследователски институции.

ултразвукова проучване сърца. ехокардиография

През последните години много разпространено е ултразвуковото изследване на сърцето – ехокардиографията. Ехокардиографията дава възможност да се интерпретират акустичните феномени на биещото сърце, за да се получат важни диагностични характеристики при повечето сърдечни заболявания, включително коронарна артериална болест. Например, EchoCG разкрива степента на дисфункция на сърцето, промените в размера на кухините, състоянието на сърдечните клапи. При някои пациенти нарушенията на контрактилитета на миокарда не се определят в покой, а се появяват само при условия на повишено натоварване на миокарда. В тези случаи се използва стрес ехокардиография - техника за ултразвук на сърцето, при която се регистрира миокардна исхемия, предизвикана от различни стресови агенти (напр. дозирана физическа активност).

4. Модеренметодилечениеисхемичензаболяванесърца

Лечението на ИБС включва съвместната работа на кардиолога и пациента в няколко области едновременно. На първо място, трябва да промените начина си на живот. Освен това се предписва медикаментозно лечение и, ако е необходимо, се използват методи. хирургично лечение.

Промяната на начина на живот и неутрализирането на рисковите фактори включват задължително спиране на тютюнопушенето, корекция на нивата на холестерола (с помощта на диета или лекарства), загуба на тегло. На пациентите с исхемична болест на сърцето се препоръчва така наречената "средиземноморска диета", която включва зеленчуци, плодове, леки ястия от птици, риба и морски дарове.

Много важен момент нелекарствено лечение CHD е борбата срещу по заседнал начинживот чрез увеличаване на физическата активност на пациента. Разбира се, задължително условие за успешното лечение на коронарната артериална болест е предварителното лечение на хипертония или диабетако развитието на коронарна артериална болест настъпва на фона на тези заболявания.

Целите на лечението на коронарната болест на сърцето се определят като подобряване на качеството на живот на пациента, тоест намаляване на тежестта на симптомите, предотвратяване на развитието на форми на коронарна артериална болест като инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, внезапна сърдечна смърт и увеличаване на продължителността на живота на пациента. Първоначалното облекчаване на пристъп на ангина пекторис се извършва с помощта на нитроглицерин, който има вазодилатиращ ефект. Останалата част от лекарственото лечение на коронарна болест на сърцето се предписва само от кардиолог въз основа на обективна картина на заболяването. Сред лекарствата, които се използват при лечението на коронарна артериална болест, могат да се откроят лекарства, които спомагат за намаляване на нуждата от миокарден кислород, увеличаване на обема на коронарното легло и др. Въпреки това, основната задача при лечението на коронарна артериална болест - освобождаването на запушените съдове - практически не се решава с помощта на лекарства (по-специално, склеротичните плаки практически не се унищожават от лекарства). В тежки случаи ще се наложи операция.

В продължение на много години аспиринът се счита за класическо средство за лечение на коронарна болест на сърцето, много кардиолози дори препоръчват профилактичното му използване в малки количества (половин/една четвърт от таблетка на ден).

Съвременното ниво на кардиологията разполага с разнообразен арсенал от лекарства, насочени към лечението на различни форми на коронарна артериална болест. Но само кардиолог може да предпише каквито и да било лекарства и те могат да се използват само под наблюдението на лекар.

При по-тежки случаи на коронарна болест се прилагат хирургични методи на лечение. Доста добри резултати дава коронарен байпас, когато артерия, блокирана от плака или тромб, се заменя с "изкуствен съд", който поема провеждането на кръвния поток. Тези операции почти винаги се извършват на неработещо сърце с кардиопулмонален байпас, след операция за байпас пациентът трябва да се възстановява дълго време от голяма хирургична травма. Методът на байпаса има много противопоказания, особено при пациенти с отслабен организъм, но ако операцията е успешна, резултатите обикновено са добри.

Най-обещаващото лечение за коронарна артериална болест в понастоящемсчита се за ендоваскуларна хирургия (рентгенова хирургия). Терминът "ендоваскуларен" се превежда като "вътре в съда". Този сравнително млад клон на медицината вече е спечелил силна позиция в лечението на коронарната артериална болест. Всички интервенции се извършват без разрези, чрез пробиви в кожата, под рентгеново наблюдение, за операцията е достатъчна локална анестезия. Всички тези характеристики са най-важни за тези пациенти, за които поради съпътстващи заболявания или поради общата слабост на тялото, традиционната хирургична интервенция е противопоказана. От методите на ендоваскуларната хирургия за ИБС най-често се използват балонна ангиопластика и стентиране, които позволяват възстановяване на проходимостта на артериите, засегнати от исхемия. Когато се използва балонна ангиопластика, в съда се вкарва специален балон, след което той набъбва и „избутва“ атеросклеротичните плаки или кръвните съсиреци отстрани. След това в артерията се въвежда така нареченият стент - мрежеста тръбна рамка, изработена от "медицински" от неръждаема стоманаили сплави от биологично инертни метали, способни самостоятелно да се разширяват и поддържат формата, дадена на съда.

Лечението на коронарната болест на сърцето зависи преди всичко от клиничната форма. Например, въпреки че някои общи принципи на лечение се използват за ангина пекторис и инфаркт на миокарда, въпреки това тактиката на лечение, изборът на режим на активност и специфични лекарствамогат да бъдат коренно различни. Има обаче и такива общи насокиважен за всички форми на коронарна артериална болест.

1. Ограничение физически товари.По време на физическа активност натоварването на миокарда се увеличава и в резултат на това търсенето на миокарда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда е незадоволена, което всъщност води до прояви на коронарна артериална болест. Следователно, най-важният компонент на лечението на всяка форма на коронарна артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.

2. Диета.При ИБС, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, се ограничава приемът на вода и натриев хлорид ( готварска сол). В допълнение, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на коронарната артериална болест, много внимание се обръща на ограничаването на храните, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонент от лечението на коронарната артериална болест е борбата със затлъстяването като рисков фактор.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, избягвани.

Животински мазнини (свинска мас, масло, тлъсти меса)

· Пържени и пушени храни.

Продукти, съдържащи голямо количество сол (солено зеле, солена рибаи така нататък)

Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. (шоколад, сладкиши, торти, сладкиши).

За коригиране на телесното тегло е особено важно да се следи съотношението на енергията, идваща от изядената храна, и консумацията на енергия в резултат на дейността на тялото. За стабилна загуба на тегло дефицитът трябва да бъде поне 300 килокалории дневно. Средно човек, който не се занимава с физическа работа, изразходва 2000-2500 килокалории на ден.

3. Фармакотерапия при исхемична болест на сърцето. Има редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба при една или друга форма на коронарна артериална болест. В САЩ има формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Това включва използването на триада от лекарства, а именно антиагреганти, β-блокери и хипохолестеролемични лекарства.

Също така, при наличие на съпътстваща хипертония, е необходимо да се гарантира постигането на целевите нива кръвно налягане.

Антиагреганти (А). Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се слепват и да се придържат към съдовия ендотел. Антиагрегантите улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.

Аспирин - приема се 1 път на ден в доза от 100 mg, със съмнение за развитие на инфаркт на миокарда единична дозаможе да достигне 500 мг.

Clopidogrel - приема се 1 път дневно по 1 таблетка 75 mg. Задължителен прием в рамките на 9 месеца след ендоваскуларни интервенции и CABG.

β-блокери (B) , Благодарение на действието върху β-аренорецепторите, блокерите намаляват сърдечната честота и в резултат на това миокардната консумация на кислород. Независими рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота при приемане на β-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, включително повтарящи се. Понастоящем не е препоръчително да се използва лекарството атенолол, тъй като според рандомизирани проучвания не подобрява прогнозата. β-блокерите са противопоказани при съпътстваща белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ. Следват най-популярните β-блокери с доказани прогностични свойства при коронарна артериална болест.

Метопролол (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

бисопролол (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Карведилол (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Статини и фибрати (C). Лекарствата за понижаване на холестерола се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващи атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано е, че тези лекарства имат положителен ефект върху продължителността на живота и намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите инциденти. Целево нивоХолестеролът при пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде по-нисък, отколкото при хора без коронарна артериална болест и равен на 4,5 mmol / l. Прицелното ниво на LDL при пациенти с ИБС е 2,5 mmol/L.

ловастатин;

симвастатин;

аторвастатин;

Розувастатин (единственото лекарство, което значително намалява размера на атеросклеротичната плака);

Фибрати. Те принадлежат към клас лекарства, които повишават антиатерогенната фракция на HDL, с намаляване на което увеличава смъртността от коронарна артериална болест. Те се използват за лечение на дислипидемия IIa, IIb, III, IV, V. Различават се от статините по това, че основно намаляват триглицеридите (VLDL) и могат да увеличат HDL фракцията. Статините предимно понижават LDL и не повлияват значително VLDL и HDL. Следователно, за най-ефективното лечение на макроваскуларните усложнения е необходима комбинация от статини и фибрати. С употребата на фенофибрат смъртността от коронарна артериална болест се намалява с 25%. От фибратите само фенофибрат се комбинира безопасно с всеки клас статини (FDA).

фенофибрат

Други класове: омега-3 полиненаситени мастни киселини (Omacor). При ИБС те се използват за възстановяване на фосфолипидния слой на кардиомиоцитната мембрана. Възстановявайки структурата на кардиомиоцитната мембрана, Омакор възстановява основните (жизненоважни) функции на сърдечните клетки - проводимост и контрактилитет, които са били нарушени в резултат на миокардна исхемия.

Нитрати.Има нитрати за инжектиране.

Лекарствата от тази група са производни на глицерин, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитрогрупата (NO) върху контрактилната активност на гладките мускули на съдовете. Нитратите действат главно върху венозната стена, като намаляват предварителното натоварване на миокарда (чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв). Страничен ефект на нитратите е понижаване на кръвното налягане и главоболие. Нитратите не се препоръчват за употреба при кръвно налягане под 100/60 mm Hg. Изкуство. Освен това сега е надеждно известно, че приемът на нитрати не подобрява прогнозата на пациенти с коронарна артериална болест, т.е. не води до увеличаване на преживяемостта и в момента се използва като лекарство за облекчаване на симптомите на ангина пекторис. Интравенозното вливане на нитроглицерин ви позволява ефективно да се справите със симптомите на ангина пекторис, главно на фона на високо кръвно налягане.

Нитратите съществуват както в инжекционни, така и в таблетни форми.

нитроглицерин;

изосорбид мононитрат.

Антикоагуланти.Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, помагат за спиране на растежа на вече съществуващи кръвни съсиреци, повишават ефекта на ендогенните ензими, които разрушават фибрина върху кръвните съсиреци.

Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което драстично увеличава инхибиторния ефект на последния по отношение на тромбина. В резултат на това кръвта коагулира по-бавно).

Хепаринът се инжектира под кожата на корема или с помощта на помпа за интравенозна инфузия. Инфарктът на миокарда е индикация за назначаване на тромбопрофилактика с хепарин, хепаринът се предписва в доза от 12 500 IU, инжектирана под кожата на корема дневно в продължение на 5-7 дни. В интензивното отделение хепаринът се прилага на пациента с помощта на инфузионна помпа. Инструменталният критерий за предписване на хепарин е наличието на депресия. сегмент S-Tна ЕКГ, което показва остър процес. Този симптом е важен от гледна точка на диференциалната диагноза, например в случаите, когато пациентът има ЕКГ признаци на предишни инфаркти.

Диуретици.Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускореното отстраняване на течността от тялото.

Loopback.Лекарството "Фуроземид" под формата на таблетки.

Бримковите диуретици намаляват реабсорбцията на Na +, K +, Cl - в дебелата възходяща част на бримката на Хенле, като по този начин намаляват реабсорбцията (реабсорбцията) на водата. Те имат доста изразено бързо действие, като правило се използват като лекарства. спешна помощ(за прилагане на форсирана диуреза).

Най-често срещаното лекарство от тази група е фуроземид (Lasix). Предлага се под формата на таблетки и инжекции.

Тиазид.Тиазидните диуретици са Ca2+ съхраняващи диуретици. Намаляване на реабсорбцията на Na + и Cl - в дебелия сегмент на възходящата част на бримката на Хенле и първичен отделдисталния тубул на нефрона, тиазидните лекарства намаляват реабсорбцията на урината. При системната употреба на лекарства от тази група се намалява рискът от сърдечно-съдови усложнения при наличие на съпътстваща хипертония.

хипотиазид;

индапамид.

инхибиториангиотензин-конвертиращензим.Въздействайки върху ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява ефектите на ангиотензин II, т.е. изравнява вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективен ефект.

еналаприл;

лизиноприл;

каптоприл.

Антиаритмичнилекарства.Лекарството "Амиодарон" се предлага под формата на таблетки.

Амиодарон принадлежи към III групаантиаритмични лекарства, има сложен антиаритмичен ефект. Това лекарство действа върху Na + и K + каналите на кардиомиоцитите, а също така блокира b- и b-адренергичните рецептори. По този начин амиодаронът има антиангинозни и антиаритмични ефекти. Според рандомизирани клинични проучвания лекарството увеличава продължителността на живота на пациентите, които го приемат редовно. При прием на таблетки амиодарон клиничен ефектвижда се за около 2-3 дни. Максимален ефект се постига след 8-12 седмици. Това е свързано с дълъг периодполуживот на лекарството (2-3 месеца). В тази връзка, това лекарство се използва за профилактика на аритмии и не е средство за спешна помощ.

Като се вземат предвид тези свойства на лекарството, се препоръчва следната схема на неговото използване. По време на периода на насищане (първите 7-15 дни) амиодарон се предписва в дневна доза от 10 mg / kg тегло на пациента в 2-3 приема. С появата на постоянен антиаритмичен ефект, потвърден от резултатите от ежедневното ЕКГ мониториране, дозата постепенно се намалява с 200 mg на всеки 5 дни до достигане на поддържаща доза от 200 mg на ден.

другигрупилекарства.

Етилметилхидроксипиридин

Лекарството "Mexidol" под формата на таблетки. Метаболитен цитопротектор, антиоксидант-антихипоксант, който има комплексен ефект върху ключовите звена в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания: антиатеросклеротичен, антиисхемичен, мембранопротективен. Теоретично етилметилхидроксипиридин сукцинатът има значителен положителен ефект, но понастоящем няма данни за неговата клинична ефективност въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания.

· Мексикор;

Коронаторът

триметазидин.

4. Използване антибиотици при исхемична болест на сърцето. Има резултати клинични наблюдениясравнителна ефикасност на два различни курса на антибиотици и плацебо при пациенти, приети в болница или с остър миокарден инфаркт, или с нестабилна стенокардия. Проучванията показват ефективността на редица антибиотици при лечението на коронарна артериална болест. Ефективността на този вид терапия не е патогенетично обоснована и тази техника не е включена в стандартите за лечение на коронарна болест на сърцето.

5. Ендоваскуларен коронарна ангиопластика. Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) при различни форми на коронарна артериална болест. Тези интервенции включват балонна ангиопластика и стентиране под коронарна ангиография. В този случай инструментите се въвеждат през една от големите артерии (в повечето случаи се използва феморалната артерия) и процедурата се извършва под контрола на флуороскопия. В много случаи такива интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресията на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Тази посока на лечение на коронарна артериална болест е ангажирана в отделна област на кардиологията - интервенционална кардиология.

6. Хирургически лечение.

Извършва се аорто-коронарен байпас.

При определени параметри на коронарна болест на сърцето има индикации за коронарен байпас - операция, при която се подобрява кръвоснабдяването на миокарда чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове. Най-известният е коронарен артериален байпас (CABG), при който аортата е свързана със сегменти на коронарните артерии. За това често се използват автотрансплантати (обикновено голямата вена сафена) като шънтове.

Възможно е също да се използва балонна дилатация на кръвоносните съдове. При тази операция манипулаторът се въвежда в коронарните съдове чрез пункция на артерията (обикновено бедрената или радиалната) и луменът на съда се разширява с помощта на балон, пълен с контрастно вещество, операцията всъщност е бужиране на коронарен съд. В момента "чистата" балонна ангиопластика без последващо имплантиране на стент практически не се използва поради ниската ефективност в дългосрочен период.

7. други нелекарствени методи лечение

- Хирудотерапия.Хирудотерапията е метод на лечение, основан на използването на антиагрегантните свойства на слюнката на пиявиците. Този метод е алтернативен и не е клинично тестван за съответствие с изискванията на медицината, базирана на доказателства. В момента се използва сравнително рядко в Русия, не е включен в стандартите за медицинска помощ за коронарна артериална болест, използва се, като правило, по желание на пациентите. Потенциалните положителни ефекти от този метод са предотвратяването на тромбоза. Трябва да се отбележи, че когато се лекува съгласно одобрените стандарти, тази задача се изпълнява с профилактика с хепарин.

- Методударна вълнатерапия.Въздействието на ударни вълни с ниска мощност води до реваскуларизация на миокарда.

Екстракорпорален източник на фокусирана акустична вълна ви позволява да повлияете на сърцето от разстояние, причинявайки "терапевтична ангиогенеза" (съдово образуване) в областта на миокардната исхемия. Излагането на UVT има двоен ефект – краткотраен и дългосрочен. Първо, съдовете се разширяват и притока на кръв се подобрява. Но най-важното започва по-късно - в засегнатата област се появяват нови съдове, които осигуряват дългосрочно подобрение.

Ударните вълни с нисък интензитет предизвикват напрежение на срязване съдова стена. Това стимулира освобождаването на съдови растежни фактори, започвайки процеса на растеж на нови съдове, които хранят сърцето, подобрявайки миокардната микроциркулация и намалявайки ефектите от ангина пекторис. резултати подобно лечениетеоретично е намаляване на функционалния клас на ангина пекторис, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на пристъпите и необходимостта от лекарства.

Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем няма адекватни независими многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на тази техника. Проучванията, цитирани като доказателство за ефективността на тази техника, обикновено се произвеждат от самите производствени компании. Или не отговарят на критериите на основаната на доказателства медицина.

Този метод не се използва широко в Русия поради съмнителна ефективност, висока цена на оборудването и липса на подходящи специалисти. През 2008 г. този метод не беше включен в стандарта за медицинска помощ при коронарна болест на сърцето и тези манипулации се извършваха на договорна търговска основа, а в някои случаи и по договори за доброволно медицинско осигуряване.

- Използванестъблоклетки.Когато се използват стволови клетки, извършващите процедурата очакват плурипотентните стволови клетки, въведени в тялото на пациента, да се диференцират в липсващите клетки на миокарда или съдовата адвентиция. Трябва да се отбележи, че стволовите клетки наистина имат тази способност, но в момента нивото на съвременните технологии не ни позволява да диференцираме плурипотентна клетка в тъканта, от която се нуждаем. Самата клетка избира пътя на диференциация - и често не този, който е необходим за лечение на коронарна артериална болест.

Този метод на лечение е обещаващ, но все още не е клинично тестван и не отговаря на критериите на медицината, базирана на доказателства. Необходими са години научни изследвания, за да се осигури ефектът, който пациентите очакват от въвеждането на плурипотентни стволови клетки.

Понастоящем този метод на лечение не се използва в официалната медицина и не е включен в стандарта за лечение на коронарна артериална болест.

- квантовотерапияисхемична болест на сърцето.Това е терапия чрез излагане на лазерно лъчение. Ефективността на този метод не е доказана, независимо клинично проучване не е проведено.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Класификация на коронарната болест на сърцето: внезапна коронарна смърт, ангина пекторис, миокарден инфаркт, кардиосклероза. Идентифициране на рисковите фактори. Патогенеза на коронарната болест на сърцето. Изследване на сърдечно-съдовата система. Лечение на миокарден инфаркт.

резюме, добавено на 16.06.2009 г


Разпространението на клиничните форми на коронарна болест на сърцето, пол, възраст и психологически аспекти на сърдечните заболявания. Разработване на психокорекционна програма за подобряване на психологическото благополучие на хора с коронарна болест на сърцето.

дисертация, добавена на 20.11.2011 г


Класификация, клинична картина на прояви на коронарна болест на сърцето. Значението на генетичните фактори в развитието на коронарната болест на сърцето. Методи за диагностика, лечение. Модификация на начина на живот. Ролята на фелдшера в профилактиката на коронарната болест на сърцето.

дисертация, добавена на 28.05.2015 г


Класификация на исхемичната болест на сърцето. Рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест. Ангина пекторис: клиника; диференциална диагноза. Облекчаване на пристъп на ангина пекторис. Лечение в междупристъпния период. Здравословна хранас IBS. Профилактика на коронарна болест на сърцето.

контролна работа, добавена на 16.03.2011 г


Етиология и патогенеза на атеросклерозата, нейната клинично протичане, характеристики на лечението. Основните признаци на коронарна болест на сърцето. Класификация на разновидностите на заболяването. Ангина пекторис е най-леката форма на коронарна артериална болест. Симптоми на заболяването, лекарства и лечение.

презентация, добавена на 01.04.2011 г


Основният симптом на исхемичната болест. Клиника на синдрома, механизми на развитие (патогенеза). Диагностични критерии, изключващи ангина пекторис. Да се ​​изследва информираността на различните възрастови групи от населението за първите симптоми на коронарна болест на сърцето.

курсова работа, добавена на 21.04.2015 г


Класификация на исхемичната болест на сърцето. Основни органични нитрати и групи антиангинални средства. Фармакодинамика на нитратите и тяхното влияние върху коронарното кръвообращение. Развитие на толерантност (пристрастяване) към нитрати, методи за превенция.

презентация, добавена на 21.10.2013 г


Влияние на рисковите фактори върху развитието на коронарната болест на сърцето, нейните форми (ангина пекторис, миокарден инфаркт) и усложненията. Атеросклерозата като основна причина за коронарна болест на сърцето. Диагностика и принципи на медицинска корекция на нарушенията.

тест, добавен на 22.02.2010 г


Концепцията за коронарна болест на сърцето, нейните видове, симптоми, лечение и профилактика. Причини за нарушен кръвоток в коронарните артерии. Заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания в Русия. Фактори, влияещи върху предразположението.

курсова работа, добавена на 04/07/2015


Симптоми на коронарна болест на сърцето (ИБС). Традиционни инструментални методи за диагностика на коронарна артериална болест. Електрокардиография (ЕКГ) в покой, 24-часово Холтер ЕКГ мониториране. Диагностични възможности на ехокардиографията. Стрес тестове, коронарография.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Основни принципи

В основата на лечението на хроничната коронарна болест е промяната на рисковите фактори, които могат да бъдат избегнати, и комплексната лекарствена терапия. По правило те се извършват за неопределено време.

ДА СЕ нелекарствени методиЛеченията включват хирургична реваскуларизация на миокарда: коронарен байпас и балонна ангиопластика със стентиране на коронарните артерии. Решението за избор на хирургично лечение се взема от лекуващия лекар, рентгеноендоваскуларен хирург и сърдечно-съдов хирург, като се вземат предвид общият риск от усложнения, състоянието на миокарда и коронарните артерии, желанието на пациента и възможностите. на лечебното заведение.

3.2. Модифицируеми рискови фактори и обучение

3.2.1 Информация и образование

Това е необходим компонент на лечението, тъй като правилно информираният и обучен пациент внимателно следва медицинските препоръки и може самостоятелно да взема важни решения.

На пациента се разказва в достъпна форма за същността на коронарната артериална болест и характеристиките на клиничната форма на заболяването, идентифицирано при него. Трябва да се подчертае, че при надлежно спазване на медицинските препоръки симптомите на заболяването могат да бъдат овладени, като по този начин се подобри качеството и продължителността на живота и се запази работоспособността.

Необходимо е да се обсъдят с пациента перспективите за медицинско и хирургично лечение на идентифицираната при него форма на коронарна артериална болест, както и да се определи необходимостта и честотата на допълнителни инструментални и лабораторни изследвания.

На пациентите се разказва за типични симптомизаболявания, те се научават правилно да предприемат планирана и спешна лекарствена терапия за предотвратяване и облекчаване на пристъпи на стенокардия. Не забравяйте да кажете на пациента за възможните странични ефекти на предписаните му лекарства и възможното лекарствено взаимодействие.

Те също така говорят за показанията за спешно повикване на линейка и среща с лекар в поликлиника. Напомня ви да носите нитроглицерин със себе си през цялото време бързо действие(в таблетки или под формата на аерозол), както и редовната подмяна на лекарства с изтекъл срок на годност с нови. Пациентът трябва да съхранява записаната ЕКГ у дома за сравнение с последващите записи. Също така е полезно да съхранявате у дома копия на извлечения от болници и санаториуми, резултати от изследвания и списък на предписани по-рано лекарства.

В разговор с пациента трябва да говорите за най-типичните симптоми на нестабилна ангина, остър инфарктмиокарда и подчертават важността на незабавното търсене на помощ, когато се появят.

В случай на остър коронарен синдром пациентът трябва да има ясен план за действие, включващ:

• Незабавен аспирин и нитроглицерин (по-добре в седнало положение);
• Как да потърсите спешна медицинска помощ;
• Адрес и телефон на най-близката болница с денонощна кардиологична служба.

3.2.2 Спиране на тютюнопушенето

Спирането на тютюнопушенето при пациенти с коронарна артериална болест е една от задачите на лекуващия лекар. Проучванията показват, че дори простият съвет на лекар в много случаи помага на пациента да спре да пуши. За да помогне на пациента да се справи с лош навиклекарят трябва:

• попитайте за опит в пушенето;
• оценка на степента на никотинова зависимост и желанието на пациента да се откаже от пушенето;
• помогнете на пациента да направи план за спиране на пушенето (ако е необходимо, направете това заедно с него);
• обсъдете с пациента датите и графика на последващите посещения;
• ако е необходимо, поканете близки роднини на пациента и проведете разговор с тях, за да осигурите подкрепата на членовете на семейството за спиране на тютюнопушенето.

При липса на ефект от разяснителната работа може да се приложи никотинова заместителна терапия. Лекарствата бупропион (wellbitrin, zyban) и варениклин, използвани за лечение на никотинова зависимост, се считат за ефективни и относително безопасни, когато се прилагат при пациенти с коронарна артериална болест, но варениклин може да провокира обостряне на ангина пекторис.

3.2.3 Диета и контрол на теглото.

Основната цел на диетотерапията при коронарна артериална болест е да се намали наднорменото тегло и концентрацията на общия холестерол в плазмата. Основни диетични изисквания: 1) енергийна стойност до 2000 kcal/ден; 2) съдържанието на общ холестерол до 300 mg / ден; 3) осигуряване за сметка на мазнините на не повече от 30% от енергийната стойност на храната. При строга диета може да се постигне намаляване на нивото на плазмения общ холестерол с 10-15%. За намаляване на хипертриглицеридемията може да се препоръча обогатяване на диетата с мазна риба или N-3 полиненаситени мастни киселини в хранителни добавки в доза от 1 g / ден.

Консумацията на алкохол е ограничена до умерени дози (50 ml етанол на ден). Консумацията на алкохол в големи дози (редовна и случайна) може да доведе до сериозни усложнения. При съпътстваща сърдечна недостатъчност, захарен диабет и артериална хипертония се препоръчва да се избягва алкохолът.

Затлъстяването и наднормено теглосвързани с повишен риск от смърт при пациенти със СС. Степента на наднормено тегло (BW) се оценява чрез индекса на Quetelet (BMI): BMI = телесно тегло (kg) / височина (m)2. Корекцията на теглото при пациенти, страдащи от коронарна артериална болест, затлъстяване и наднормено тегло, е придружена от понижаване на кръвното налягане, нормализиране на нивата на липидите и захарта в кръвта. Препоръчва се лечението да започне с назначаването на диета, която има следните характеристики:

• поддържане на баланс между енергията, консумирана с храната, и енергията, изразходвана в ежедневните дейности;
• ограничаване на приема на мазнини;
• ограничаване на консумацията на алкохол (например 100 g водка съдържа 280 kcal; в допълнение, консумацията на алкохол „разрушава“ хранителния рефлекс, просто казано, значително повишава апетита);
• ограничаване и в някои случаи изключване на лесно смилаеми въглехидрати (захар); делът на въглехидратите трябва да бъде 50-60% от дневното съдържание на калории, главно поради зеленчуци и плодове с ограничение на картофи и плодове с високо съдържаниеглюкоза - грозде, стафиди, пъпеши, круши, сладки сливи, кайсии, банани;
• ограничена консумация на сладкиши, сладки безалкохолни напитки, люти подправки, подправки;

Диетична терапия, насочена към намаляване на телесното тегло, се провежда под наблюдението на лекар, като се вземат предвид медицински показания и противопоказания. Скоростта на загуба на тегло трябва да бъде 0,5-1 кг на седмица. Фармакотерапията на затлъстяването се предписва при индекс MT ≥30 и неефективност на диетата и обикновено се провежда в специализирани болници.

Една от основните трудности при лечението на затлъстяването е запазването на постигнатия резултат в загубата на тегло. Следователно загубата на тегло не е „еднократна“ мярка, а формирането на мотивация, насочена към поддържане на постигнатия резултат през целия живот.

Във всички програми, насочени към намаляване на телесното тегло, важно място се отделя на физическата активност, която се препоръчва в комбинация с диетична терапия, но винаги след консултация с лекар.

Затлъстяването често се комбинира със състояние като сънна апнея – спиране на дишането по време на сън. Пациентите, страдащи от сънна апнея, имат повишен риск от развитие на тежки усложнения на коронарна артериална болест и коронарна смърт. Днес има лечения сънна апнеяс помощта на метода CPAP (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP), по време на който се създава постоянно положително налягане в респираторен трактпациент, предотвратявайки спиране на дишането по време на сън. Ако пациент с коронарна артериална болест и наднормено тегло е диагностициран със сънна апнея, се препоръчва да бъде насочен към лечебно заведениепри които се провежда CPAP терапия.

3.2.4 Физическа активност

Пациентът се информира за допустимата физическа активност. Много е полезно да научите как да сравнявате максималната сърдечна честота по време на тест с натоварване (ако е бил извършен) със сърдечната честота по време на ежедневно физическо натоварване. Информацията за дозираната физическа активност е особено важна за хора, възстановяващи двигателната активност след инфаркт на миокарда. В слединфарктния период физическата рехабилитация, извършвана от специалисти, е безопасна и подобрява качеството на живот. На пациентите с ангина пекторис се препоръчва да приемат нитроглицерин преди очакваната физическа активност - това често избягва ангинален пристъп.

Особено полезна дозирана физическа активност за пациенти със затлъстяване и диабет, т.к. на фона на физическите упражнения те подобряват въглехидратния и липидния метаболизъм.

Всички пациенти с диагноза коронарна артериална болест (с разрешение на лекуващия лекар) се препоръчват да ходят ежедневно със средно темпо от 30-40 минути.

3.2.5 Сексуална активност

Сексуалната активност е свързана с натоварване до 6 MET в зависимост от вида дейност. По този начин, при интимност при пациенти с коронарна артериална болест, поради симпатикова активация поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинален пристъп с необходимост от прием на нитроглицерин. Пациентите трябва да бъдат информирани за това и да могат да предотвратят пристъп на ангина пекторис, като приемат антиангинални лекарства.

Еректилната дисфункция е свързана с много фактори сърдечен рискпо-често при пациенти с CAD. Често срещана връзка между еректилната дисфункция и CAD е ендотелната дисфункция и антихипертензивната терапия, особено бета-блокерите и тиазидните диуретици, които увеличават еректилната дисфункция.

Модификацията на начина на живот (загуба на тегло; физическа активност; спиране на тютюнопушенето) и фармакологичните интервенции (статини) намаляват еректилната дисфункция. Пациенти с еректилна дисфункция, след консултация с лекар, могат да използват инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (силденафил, варданафил, тарданафил), като се вземат предвид толерантността към физическо натоварване и противопоказанията - прием на нитрати под всякаква форма, ниско кръвно налягане, ниска толерантност към физическа активност. Пациентите с нисък риск от усложнения обикновено могат да получат това лечение без допълнителна оценка чрез тестове с натоварване. Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 не се препоръчват при пациенти с ниско АН, CHF (NYHA III-IV FC), рефрактерна стенокардия и скорошен сърдечно-съдов инцидент.

3.2.6 Корекция на дислипидемия

Корекцията на дислипидемията е важна за предотвратяване на усложнения от коронарна артериална болест и коронарна смърт. Наред с диетата, дислипидемията се лекува с липидопонижаващи лекарства, от които най-ефективни са инхибиторите на синтеза на холестерола - статини. Това е доказано в множество проучвания при пациенти с различни прояви на коронарна артериална болест. Подробно представяне на въпроси, свързани с диагностиката и лечението на дислипидемия, е представено в V версия на руските препоръки [2].

При пациенти с коронарна артериална болест терапията със статини трябва да започне независимо от нивото на общия холестерол и LDL холестерола. Целевото ниво на липидопонижаващата терапия се определя от нивото на LDL холестерола и е 1,8 mmol/l. или нивото на холестерола, което не е свързано с HDL-C (TC-HDL-C), което е В случаите, когато целевото ниво по различни причини не може да бъде постигнато, се препоръчва да се намалят стойностите на LDL-C или холестерол, който не е свързан с HDL-C с 50% от първоначалния . По правило желаният резултат може да се постигне с помощта на монотерапия с един от статините, но в някои случаи е необходимо да се прибегне до комбинирана терапия(с непоносимост към средни или високи дози статини). Езетимиб обикновено се добавя към терапията със статини за допълнително понижаване на LDL-C.

Други лекарства, които коригират липидните нарушения и са регистрирани в Русия, включват фибрати, никотинова киселина и омега-3 PUFA. Фибратите се предписват на пациенти с тежка хипертриглицеридемия, главно за профилактика на панкреатит. Доказано е, че при пациенти с диабет тип II, назначаването на фенофибрат на лица с повишено ниво TG и ниските нива на HDL-C водят до намаляване на сърдечно-съдовите усложнения с 24%, което е основание за препоръчване на фенофибрат при тази категория пациенти. Омега 3 ПНМК в доза 4-6 g имат хипотриглицеридемичен ефект и са средство от втора линия след фибратите за корекция на хипертриглицеридемията. Никотинова киселина, както и секвестранти на жлъчни киселини, в дозирана форма, подходяща за корекция на дислипидемия, понастоящем не се предлагат на фармацевтичния пазар на Руската федерация.

Доказано е, че приложението на аторвастатин в доза от 80 mg преди перкутанна коронарна ангиопластика със стентиране предотвратява развитието на МИ по време и непосредствено след процедурата.

В случаите, когато липидопонижаващата терапия не е ефективна, може да се прибегне до екстракорпорална терапия (плазмафереза, каскадна плазмена филтрация), особено при пациенти с коронарна артериална болест, развила се на фона на наследствена хиперлипидемия или при пациенти с непоносимост към лекарствена терапия.

3.2.7 Артериална хипертония

Повишеното кръвно налягане е най-важният факторриска от развитие на атеросклероза и усложнения на коронарната артериална болест. Основната цел на лечението на пациентите с АХ е дефинирана в Националните ръководства на ВНОК и РМОАГ [1] и е минимизиране на риска от развитие на ССЗ и смърт от тях.

При лечение на пациенти с коронарна артериална болест и хипертония нивото на кръвното налягане трябва да бъде по-малко от 140/90 mm Hg.

3.2.8 Нарушения въглехидратния метаболизъм, диабет.

Нарушението на въглехидратния метаболизъм и ЗД увеличават риска от ССЗ при мъжете 3 пъти, при жените 5 пъти в сравнение с хората без диабет. Диагностиката и лечението на диабета са разгледани в специални насоки. При тази категория пациенти контролът на основните рискови фактори, включително кръвно налягане, дислипидемия, наднормено тегло, ниска физическа активност, тютюнопушене, трябва да се извършва с особено внимание:

Кръвното налягане трябва да е под 140/90 mmHg. Поради факта, че пациентите със ЗД имат реална заплахаувреждане на бъбреците, за корекция на кръвното налягане са показани АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни антагонисти.

Статините са основното лечение за хиперхолестеролемия. Въпреки това, при пациенти с хипертриглицеридемия и ниско ниво HDL холестерол (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

По отношение на гликемичния контрол понастоящем се препоръчва да се съсредоточи върху целевото ниво на гликирания хемоглобин HbAIc, като се вземе предвид продължителността на хода на заболяването, наличието на усложнения и възрастта. Основните показатели за оценка на прицелното ниво на HbAIc са представени в таблица 2.

Таблица 2. Алгоритъм за индивидуален избор на прицелното ниво на HbAIc в зависимост от характеристиките на хода на диабета и възрастта на пациента.

HbA1c* – гликиран хемоглобин

При пациенти с хронична коронарна артериална болест, в комбинация с диабет тип I и II и прояви на хронична бъбречна недостатъчност (GFR> 60-90 ml / min / 1,73 m²), назначаването на статини не е свързано с никакви странични ефекти. Въпреки това, при по-тежка ХБН (GFR

3.2.9 Психосоциални фактори

Пациентите с коронарна артериална болест често имат тревожни и депресивни разстройства; много от тях са изложени на стресови фактори. В случай на клинично значими нарушения, пациентите с ИБС трябва да бъдат консултирани със специалисти. Терапията с антидепресанти значително намалява симптомите и подобрява качеството на живот, но засега няма убедителни доказателства, че подобно лечение намалява риска от сърдечно-съдови инциденти.

3.2.10 Сърдечна рехабилитация

Обикновено се извършва при скорошен МИ или след инвазивни интервенции. Препоръчва се при всички пациенти с диагноза исхемична болест на сърцето, включително страдащи от стабилна ангина пекторис. Има доказателства, че редовните тестове с натоварване в програма за сърдечна рехабилитация, както в специализирани центрове, така и у дома, имат ефект върху общата и сърдечно-съдовата смъртност, както и броя на хоспитализациите. По-малко доказан благоприятен ефект върху риска от МИ и необходимостта от процедури за миокардна реваскуларизация. Има доказателства за подобрено качество на живот със сърдечна рехабилитация.

3.2.11 Ваксинация срещу грип

Препоръчва се годишна сезонна ваксинация срещу грип при всички пациенти с коронарна болест на сърцето, особено при възрастни (при липса на абсолютни противопоказания).

3.2.12 Хормонална заместителна терапия

Резултатите от големи рандомизирани проучвания не само не подкрепят хипотезата за благоприятен ефект от естрогенната заместителна терапия, но също така показват повишен риск от сърдечно-съдови заболявания при жени над 60 години. Понастоящем хормонозаместителната терапия не се препоръчва нито за първична, нито за вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

3.3. Медицинско лечение

3.3.1 Лекарства, които подобряват прогнозата при хронична коронарна артериална болест:

• Антитромбоцитни (ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
• статини;
• Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

3.3.1.1. Антиагреганти

Антитромбоцитните лекарства инхибират агрегацията на тромбоцитите и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в коронарни артериивъпреки това, антитромбоцитната терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения.

Аспирин. При повечето пациенти със стабилна коронарна артериална болест се предпочита ниска доза аспирин поради благоприятното съотношение полза/риск и ниската цена на лечението. Основата остава аспиринът профилактика на наркотицитеартериална тромбоза. Механизмът на действие на аспирина е необратимо инхибиране на тромбоцитите циклооксигеназа-1 и нарушаване на синтеза на тромбоксан. Пълно потискане на производството на тромбоксан се постига при постоянна стойност продължителна употребааспирин в дози ≥ 75 mg на ден. Увреждащият ефект на аспирина върху стомашно-чревния тракт се увеличава с увеличаване на дозата. Оптималното съотношение на ползата и риска се постига с употребата на аспирин в дози от 75 до 150 mg на ден.

Блокери на P2Y12 тромбоцитни рецептори. Рецепторните блокери на тромбоцитите P2Y12 включват тиенипиридини и тикагрелор. Тиенопиридините необратимо инхибират ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация. Доказателствената база за употребата на тези лекарства при пациенти със стабилна коронарна артериална болест беше проучването CAPRIE. В това проучване, включващо пациенти с висок риск (пресен миокарден инфаркт, инсулт и интермитентно накуцване), клопидогрел е по-ефективен и има по-добър профил на безопасност от аспирина в доза от 325 mg по отношение на предотвратяването на съдови усложнения. Анализът на подгрупите показва ползи от клопидогрел само при пациенти с атеросклеротични лезии на периферните артерии. Следователно клопидогрел трябва да се разглежда като лекарство от втора линия за непоносимост към аспирин или като алтернатива на аспирин при пациенти с напреднало атеросклеротично заболяване.

Тиенопиридин от трето поколение - прасугрел, както и лекарство с обратим механизъм на блокада на рецептора P2V12 - тикагрелор предизвикват по-силно инхибиране на тромбоцитната агрегация в сравнение с клопидогрел. Тези лекарства са по-ефективни от клопидогрел при лечението на пациенти с остър коронарен синдром. Клинични изследванияне са провеждани проучвания на празугрел и тикагрелор при пациенти със стабилна CAD.

Двойна антитромбоцитна терапия. Комбинираната антитромбоцитна терапия, включваща аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), е стандартът за лечение на пациенти, преживели ACS, както и за пациенти със стабилна CAD, подложени на елективни перкутанни коронарни интервенции (PCI).

В голямо проучване, включващо стабилни пациенти с атеросклеротични лезии на различни съдови легла или множество сърдечно-съдови рискови фактори, добавянето на клопидогрел към аспирин не осигурява допълнителна полза. Подгрупов анализ на това проучване установи положителен ефект от комбинацията аспирин и клопидогрел само при пациенти с коронарна артериална болест, прекарали миокарден инфаркт.

Следователно двойната антиагрегантна терапия има предимства само при определени категории пациенти с висок риск от исхемични събития. Не се препоръчва рутинна употреба на тази терапия при пациенти със стабилна CAD.

Остатъчна тромбоцитна реактивност и фармакогенетика на клопидогрел. Фактът на променливостта на показателите, характеризиращи остатъчната реактивност на тромбоцитите (RRT) по време на лечение с антитромбоцитни лекарства, е добре известен. В тази връзка е интересна възможността за коригиране на антитромбоцитната терапия въз основа на резултатите от изследването на тромбоцитната функция и фармакогенетиката на клопидогрел. Установено е, че високата RRT се определя от много фактори: пол, възраст, наличие на ОКС, захарен диабет, както и повишена консумация на тромбоцити, едновременна употреба на други лекарства и ниско придържане на пациентите към лечението.

Специфично за клопидогрел е носителството на единични нуклеотидни полиморфизми, свързани с намаляване на абсорбцията на лекарството в червата (ген ABCB1 C3435T) или неговото активиране в черния дроб (ген CYP2C19 * 2). Влиянието на носителството на тези генетични варианти върху резултатите от лечението с клопидогрел е доказано при пациенти с ОКС, подложени на инвазивно лечение; няма подобни данни за пациенти със стабилна ИБС. Поради това е необходимо рутинно проучване на фармакогенетиката на клопидогрел и оценката на ОРТ при пациенти със стабилна коронарна артериална болест, вкл. не се препоръчват провеждането на планирана PCI.

Препарати:

• Ацетилсалицилова киселина вътре в доза от 75-150 mg 1 r / ден
• Клопидогрел перорално в доза от 75 mg 1 r / ден.

3.3.1.2. Статини и други липидо-понижаващи средства

Намаляването на нивата на холестерола в кръвта е придружено от значително намаляване на общата смъртност на населението и риска от всички сърдечно-съдови усложнения. Дългосрочната липидо-понижаваща терапия е задължителна при всички форми на коронарна болест на сърцето - на фона на строга липидо-понижаваща диета (виж по-горе).

Пациентите с доказана CAD са изложени на много висок риск; те трябва да бъдат лекувани със статини съгласно насоките за лечение на дислипидемия от 2012 г. на Националното дружество по атеросклероза (NOA). Целеви LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% от първоначалното ниво. За тези цели често се използват високи дози статини - аторвастатин 80 mg или розувастатин 40 mg. Други липидо-понижаващи лекарства (фибрати, никотинова киселина, езетимиб) могат да намалят LDL-C, но понастоящем няма клинични доказателства, че това е придружено от подобрена прогноза.

3.3.1.3. Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон

АСЕ инхибиторите намаляват общата смъртност, риска от МИ, инсулт и ЗСН при пациенти със сърдечна недостатъчност и усложнен диабет. Назначаването на АСЕ инхибитори трябва да се обсъди при пациенти с хронична коронарна артериална болест, особено със съпътстваща хипертония, фракция на изтласкване на лявата камера, равна или по-малка от 40%, диабет или хронично бъбречно заболяване, ако не са противопоказани. Трябва да се отбележи, че не всички проучвания показват ефектите на АСЕ инхибиторите за намаляване на риска от смърт и други усложнения при пациенти с хронична коронарна артериална болест със запазена функция на лявата камера. Съобщава се за способността на периндоприл и рамиприл да намаляват комбинирания риск от усложнения в обща извадка от пациенти с хронична коронарна артериална болест по време на продължително лечение. При пациенти с хронична коронарна артериална болест с хипертония, комбинираната терапия с АСЕ инхибитор и дихидропиридинов калциев антагонист, като периндоприл/амлодипин или беназеприл/амлодипин, е показала ефективност в дългосрочни клинични проучвания. Комбинацията от АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери не се препоръчва, тъй като е свързана с повишени нежелани реакции без клинична полза.

В случай на непоносимост към АСЕ инхибитори се предписват блокери на ангиотензин рецептори, но няма клинични доказателства за тяхната ефективност при пациенти с хронична коронарна болест на сърцето.

Препарати:

• Периндоприл перорално в доза от 2,5-10 mg 1 r / ден;
• Рамиприл вътре в доза от 2,5-10 mg 1 r / ден;

3.3.2. Лекарства, които подобряват симптомите на заболяването:

• Бета-блокери;
• калциеви антагонисти;
• Нитрати и нитратоподобни средства (молсидомин);
• ивабрадин;
• никорандил;
• ранолазин;
• Триметазидин

Тъй като основната цел на лечението на хроничната коронарна артериална болест е намаляване на заболеваемостта и смъртността, тогава във всеки режим на лекарствена терапия при пациенти с органични лезии на коронарните артерии и миокарда трябва да присъстват лекарства с доказан положителен ефект върху прогнозата при това заболяване - освен ако конкретен пациент няма директни противопоказания за тяхното приемане.

3.3.2.1 Бета-блокери

Лекарствата от този клас имат директен ефект върху сърцето чрез намаляване на сърдечната честота, контрактилитета на миокарда, атриовентрикуларната проводимост и ектопичната активност. Бета-блокерите са основно средство в терапевтичния режим на пациенти с коронарна болест на сърцето. Това се дължи на факта, че лекарствата от този клас не само премахват симптомите на заболяването (ангина пекторис), имат антиисхемичен ефект и подобряват качеството на живот на пациента, но също така могат да подобрят прогнозата след инфаркт на миокарда и при пациенти с ниска левокамерна фракция на изтласкване и ХСН. Предполага се, че бета-блокерите могат да имат протективен ефект при пациенти с хронична коронарна артериална болест със запазена систолна функция на лявата камера, но няма доказателства от контролирани проучвания за тази гледна точка.

За лечение на ангина пекторис BAB се предписва в минимална доза, която при необходимост се увеличава постепенно до пълно овладяване на стенокардните пристъпи или достигане на максимална доза. При използване на BAB максималното намаляване на миокардната нужда от кислород и увеличаването на коронарния кръвен поток се постигат при сърдечна честота от 50-60 bpm. Ако се появят нежелани реакции, може да се наложи да се намали дозата на BAB или дори да се отменят. В тези случаи трябва да се обмислят други лекарства за понижаване на сърдечния ритъм, като верапамил или ивабрадин. Последният, за разлика от верапамил, може да се добави към ББ, ако е необходимо, за да се подобри контрола на сърдечната честота и да се увеличи антиисхемичната ефикасност. За лечение на ангина пекторис най-често използваните ББ са бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол и карведилол. Лекарствата се препоръчват в следните дози:

• Бизопролол вътре 2,5-10 mg 1 r / ден;
• Метопролол сукцинат вътре 100-200 mg 1 r / ден;
• Метопролол тартарат вътре 50-100 mg 2 r / ден (не се препоръчва при CHF);
• Небиволол вътре 5 mg 1 r / ден;
• Карведилол вътре 25-50 mg 2 r / ден;
• Атенолол вътре, започвайки с 25-50 mg 1 r / ден, обичайната доза е 50-100 mg (не се препоръчва при CHF).

При недостатъчна ефективност, както и невъзможността да се използва достатъчна доза ВВ поради нежелани прояви, препоръчително е да се комбинират с нитрати и / или калциеви антагонисти (продължително действащи дихидропиридинови производни). При необходимост към тях могат да се добавят ранолазин, никорандил и триметазидин.

3.3.2.2. калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти се използват за предотвратяване на пристъпи на стенокардия. Антиангинозната ефикасност на калциевите антагонисти е сравнима с ВВ. Дилтиазем и особено верапамил, в по-голяма степен от дихидропиридиновите производни, действат директно върху миокарда. Те намаляват сърдечната честота, инхибират контрактилитета на миокарда и AV проводимостта и имат антиаритмичен ефект. По това те са подобни на бета-блокерите.

Калциевите антагонисти показват най-добри резултати в превенцията на исхемия при пациенти с вазоспастична ангина. Калциевите антагонисти се предписват и в случаите, когато ББ са противопоказани или не се понасят. Тези лекарства имат редица предимства пред други антиангинални и антиисхемични лекарства и могат да се използват при по-широк кръг от пациенти с придружаващи заболявания от ВВ. Лекарствата от този клас са показани при комбинация от стабилна ангина пекторис с хипертония. Противопоказанията включват тежка артериална хипотония; тежка брадикардия, слабост на синусовия възел, нарушена AV проводимост (за верапамил, дилтиазем); сърдечна недостатъчност (с изключение на амлодипин и фелодипин);

Препарати:

• Верапамил вътре 120-160 mg 3 r / ден;
• Верапамил с удължено действие 120-240 mg 2 r / ден;
• Дилтиазем вътре 30-120 mg 3-4 r / ден
• Дилтиазем с продължително действие перорално 90-180 mg 2 r / ден или 240-500 mg 1 r / ден.
• Дългодействащ нифедипин перорално 20-60 mg 1-2 r / ден;
• Амлодипин вътре 2,5-10 mg 1 r / ден;
• Фелодипин вътре 5-10 mg 1 r / ден.

3.3.2.3. Нитрати и нитратоподобни агенти

За лечение на ИБС традиционно широко се използват нитрати, които дават несъмнен клиничен ефект, могат да подобрят качеството на живот и да предотвратят усложненията на остра миокардна исхемия. Предимствата на нитратите включват разнообразие от дозирани форми. Това позволява на пациенти с различна тежест на заболяването да използват нитрати както за облекчаване, така и за профилактика на стенокардни пристъпи.

Облекчаване на пристъп на ангина пекторис. Ако възникне стенокардия, пациентът трябва да спре, да седне и да вземе краткодействащ NTG или ISDN. Ефектът настъпва 1,5-2 минути след приема на хапчето или инхалация и достига максимум след 5-7 минути. В същото време настъпват изразени промени в периферното съдово съпротивление поради разширяването на вените и артериите, ударният обем на сърцето и систоличното кръвно налягане намаляват, периодът на изтласкване се скъсява, обемът на сърдечните вентрикули намалява, коронарният кръвен поток и броят на функциониращите колатерали в миокарда се увеличава, което в крайна сметка осигурява възстановяването на необходимия коронарен кръвен поток и изчезването на фокуса на исхемията. Благоприятните промени в хемодинамиката и съдовия тонус продължават 25-30 минути - време, достатъчно за възстановяване на баланса между миокардната нужда от кислород и доставката му с коронарния кръвен поток. Ако атаката не бъде спряна в рамките на 15-20 минути, включително след многократно приложение на нитроглицерин, съществува заплаха от развитие на МИ.

Изосорбид тринитрат (нитроглицерин, NTG) и някои форми на изосорбид динитрат (ISDN) са показани за облекчаване на пристъп на ангина. Тези лекарства с кратко действие се използват в сублингвални и аерозолни лекарствени форми. Ефектът се развива по-бавно (започва след 2-3 минути, достига максимум след 10 минути), но не предизвиква феномена на кражба, засяга по-слабо сърдечната честота, по-рядко причинява главоболие, световъртеж, гадене и в по-малка степен. степен влияе върху нивото на кръвното налягане. При сублингвално приложение на ISDN ефектът може да продължи 1 час:

Препарати:

• Нитроглицерин 0,9-0,6 mg сублингвално или инхалаторно 0,2 mg (2 удара на клапата)
• Изосорбид динитрат инхалация 1,25 mg (две натискания на клапана)
• Изосорбид динитрат сублингвално 2,5-5,0 mg.

Всеки пациент с коронарна артериална болест винаги трябва да има бързодействащ NTG със себе си. Препоръчва се да се приеме незабавно, ако пристъпът на стенокардия не спре с изключване на провокиращи фактори (физическа активност, психо-емоционален стрес, настинка). В никакъв случай не можете да очаквате независимо спиране на ангина атака. При липса на ефект приемът на NG може да се повтори след 5 минути, но не повече от 3 пъти подред. Ако болката продължава, трябва спешно да се обадите на линейка или активно да потърсите медицинска помощ.

Предотвратяване на пристъп на ангина

За дългосрочно поддържане на достатъчна концентрация в кръвта се използват изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, които са лекарства на избор:

Препарати:

• Изосорбид динитрат вътре 5-40 mg 4 r / ден
• Изосорбид динитрат с продължително действие перорално 20-120 mg 2-3 r / ден
• Изосорбид мононитрат вътре 10-40 mg 2 r / ден
• Изосорбид мононитрат с продължително действие перорално 40-240 mg 1 r / ден

При предписване на нитрати е необходимо да се вземе предвид времето на начало и продължителността на тяхното антиангинозно действие, за да се предпази пациентът в периоди на най-голямо физическо и психо-емоционално напрежение. Дозата на нитратите се избира индивидуално.

Нитратите могат да се прилагат под формата на трансдермални форми: мехлеми, лепенки и дискове.

• Нитроглицерин 2% маз, нанесете 0,5-2,0 cm върху кожата на гърдите или лявата ръка
• Нитроглицеринов пластир или диск 10, 20 или 50 mg, прикрепени към кожата за 18-24 часа

Началото на терапевтичния ефект на мехлема с NTG настъпва средно след 30-40 минути и продължава 3-6 часа.Трябва да се вземат предвид значителните индивидуални разлики в ефективността и поносимостта на лекарството в зависимост от характеристиките и състоянието на кожата, кръвообращението в нея и подкожието, както и от температурата на околната среда. Антиангинозният ефект на нитратите под формата на дискове и пластири се проявява средно 30 минути след приложението и продължава 18, 24 и 32 часа (в последните два случая толерантността може да се развие доста бързо).

Нитроглицеринът се използва и в така наречените букални лекарствени форми:

• Нитроглицерин прикрепете към устната лигавица полимерен филм 1 mg или 2 mg

При залепване на филм с NTG върху устната лигавица, ефектът настъпва след 2 минути и продължава 3-4 часа.

Толерантност към нитрати и синдром на отнемане. Отслабването на чувствителността към нитрати често се развива при продължителна употреба на лекарства с продължително действие или трансдермални лекарствени форми. Толерантността е индивидуална и не се развива при всички пациенти. Може да се прояви както в намаляване на антиисхемичния ефект, така и в пълното му изчезване.

За профилактика на толерантност към нитрати и нейното елиминиране се препоръчва периодичен прием на нитрати през деня; приемане на нитрати със средна продължителност на действие 2 r / ден, удължено действие - 1 r / ден; алтернативна терапия с молсидомин.

Molsidomin е близо до нитратите по отношение на механизма на антиангинозно действие, но не ги надвишава по ефективност, предписва се при непоносимост към нитрати. Обикновено се предписва на пациенти с противопоказания за употребата на нитрати (с глаукома), с лоша поносимост (силно главоболие) на нитрати или поносимост към тях. Molsidomine се комбинира добре с други антиангинални лекарства, предимно с BB.

• Molsidomin перорално 2 mg 3 r/ден
• Molsidomin с удължено действие вътре 4 mg 2 r / ден или 8 mg 1 r / ден.

3.3.2.4. инхибитор на синусовия възел ивабрадин

В основата на неговото антиангинозно действие на ивабрадин е намаляването на сърдечната честота чрез селективно инхибиране на трансмембранния йонен поток If в клетките на синусовия възел. За разлика от BB, ivabradine намалява само сърдечната честота, не засяга контрактилитета, проводимостта и автоматизма на миокарда, както и кръвното налягане. Лекарството се препоръчва за лечение на ангина пекторис при пациенти със стабилна ангина пекторис в синусов ритъм с противопоказания / непоносимост към приема на BB или заедно с BB с недостатъчен антиангинален ефект. Доказано е, че добавянето на лекарството към ВВ при пациенти с коронарна артериална болест с намалена фракция на изтласкване на лявата камера и сърдечна честота над 70 удара/мин подобрява прогнозата на заболяването. Ивабрадин се прилага перорално 5 mg 2 r / ден; ако е необходимо, след 3-4 седмици, дозата се увеличава до 7,5 mg 2 r / ден

3.3.2.5. Активатор на калиеви канали никорандил

Антиангинозният и антиисхемичен препарат никорандил едновременно притежава свойствата на органични нитрати и активира АТФ-зависимите калиеви канали. Разширява коронарните артериоли и вени, възпроизвежда защитния ефект на исхемичното прекондициониране и също така намалява агрегацията на тромбоцитите. Дългосрочната употреба на лекарството може да допринесе за стабилизиране на атеросклеротичната плака и в едно проучване намалява риска от сърдечно-съдови усложнения. Никорандил не предизвиква развитие на толерантност, не повлиява кръвното налягане, сърдечната честота, проводимостта и контрактилитета на миокарда. Препоръчва се за лечение на пациенти с микроваскуларна ангина (с неефективност на BB и калциеви антагонисти). Лекарството се използва както за спиране, така и за предотвратяване на пристъпи на ангина.

Лекарство:

• Никорандил под езика 20 mg за облекчаване на стенокардни пристъпи;
• Nicorandil вътре 10-20 mg 3 r / ден за профилактика на ангина пекторис.

3.3.2.6. Ранолазин

Селективно инхибира късните натриеви канали, които предотвратяват вътреклетъчното претоварване с калций, отрицателен фактор при миокардна исхемия. Ранолазин намалява контрактилитета и сковаността на миокарда, има антиисхемичен ефект, подобрява миокардната перфузия и намалява миокардната нужда от кислород. Увеличава продължителността на физическата активност преди появата на симптомите на миокардна исхемия. Не повлиява сърдечната честота и кръвното налягане. Ранолазин е показан при недостатъчна антиангинална ефикасност на всички основни лекарства.

• Ранолазин вътре 500 mg 2 r / ден. Ако е необходимо, след 2-4 седмици, дозата може да се увеличи до 1000 mg 2 r / ден

3.3.2.7. Триметазидин

Лекарството е антиисхемичен метаболитен модулатор, неговата антиисхемична ефикасност е сравнима с пропранолол 60 mg/ден. Подобрява метаболизма и енергоснабдяването на миокарда, намалява миокардната хипоксия, без да засяга хемодинамичните параметри. Има добра поносимост и може да се прилага с всякакви други антиангинозни лекарства. Лекарството е противопоказано при двигателни нарушения (болест на Паркинсон, есенциален тремор, мускулна ригидност и "синдром на неспокойните крака"). Не е проучван в дългосрочни клинични проучвания при пациенти с хронична коронарна артериална болест.

• Триметазидин перорално 20 mg 3 пъти на ден
• Триметазидин вътре 35 mg 2 r / ден.

3.3.3. Характеристики на лекарственото лечение на вазоспастична ангина пекторис

Бета-блокерите не се препоръчват при вазоспастична стенокардия при наличие на ангиографски непокътнати коронарни артерии. За предотвратяване на ангинозни атаки на такива пациенти се предписват калциеви антагонисти, за облекчаване на атаките се препоръчва да се приемат NTG или ISDN според общите правила.

В случаите, когато спазъм на коронарните артерии възниква на фона на стенозираща атеросклероза, препоръчително е да се предписват малки дози BAB в комбинация с калциеви антагонисти. Прогностичният ефект на ASA, статини, ACE инхибитори при вазоспастична стенокардия на фона на ангиографски интактни коронарни артерии не е проучен.

3.3.4. Характеристики на лекарственото лечение на микроваскуларна ангина пекторис

При тази форма на ангина се препоръчва и назначаването на статини и антиагреганти. За предотвратяване на болкови синдроми се предписват предимно BBs, а при недостатъчна ефективност се използват калциеви антагонисти и дългодействащи нитрати. При персистираща ангина пекторис се предписват АСЕ инхибитори и никорандил. Има данни за ефективността на ивабрадин и ранолазин.

3.4. Нелекарствено лечение

3.4.1. Миокардна реваскуларизация при хронична исхемична болест на сърцето

Планираната миокардна реваскуларизация се извършва чрез балонна ангиопластика със стентиране на коронарна артерия или чрез присаждане на коронарен артериален байпас.

Във всеки случай, когато се взема решение за реваскуларизация при стабилна стенокардия, трябва да се има предвид следното:

1. Ефективността на лекарствената терапия. Ако след назначаването на комбинация от всички антиангинални лекарства в оптимални дози, пациентът продължава да има стенокардни пристъпи с неприемлива честота за този конкретен пациент, трябва да се обмисли реваскуларизация. Трябва да се подчертае, че ефективността на лекарствената терапия е субективен критерий и трябва задължително да отчита индивидуалния начин на живот и желанията на пациента. За много активни пациенти дори ангина пекторис I FC може да бъде неприемлива, докато при пациенти, водещи заседнал начин на живот, по-високите степени на ангина пекторис могат да бъдат напълно приемливи.
2. Резултати от стрес тестове. Резултатите от всеки тест с натоварване могат да разкрият критерии за висок риск от усложнения, които показват лоша дългосрочна прогноза (Таблица 7).
3. риск от смущения. Ако очакваният риск от процедурата е нисък и успеваемостта на интервенцията е висока, това е допълнителен аргумент в полза на реваскуларизацията. Вземат се предвид анатомичните особености на лезията на CA, клиничните характеристики на пациента и оперативния опит на тази институция. По правило инвазивна процедура се отказва, когато изчисленият риск от смърт по време на процедурата надвишава риска от смърт за отделен пациент в рамките на 1 година.
4. Предпочитание на пациента. Въпросът за инвазивното лечение трябва да се обсъди подробно с пациента. Необходимо е да се каже на пациента за въздействието на инвазивното лечение не само върху текущите симптоми, но и върху дългосрочната прогноза на заболяването, както и да се говори за риска от усложнения. Също така е необходимо да се обясни на пациента, че дори след успешно инвазивно лечение, той ще трябва да продължи да приема лекарства.

3.4.1.1 Ендоваскуларно лечение: ангиопластика и стентиране на коронарни артерии

В по-голямата част от случаите балонната ангиопластика на един или повече сегменти на коронарните артерии (СА) вече е придружена от стентиране. За целта се използват стентове с различни видове лекарствени покрития, както и стентове без лекарствено покритие.

Стабилната стенокардия е една от най-честите индикации за насочване към BCA. В същото време трябва ясно да се разбере, че основната цел на BCA в тези случаи трябва да се счита за намаляване на честотата или изчезването на болковите пристъпи (ангина пекторис).

Показания за ангиопластика със стентиране на коронарните артерии при стабилна коронарна артериална болест:

• Ангина пекторис с недостатъчен ефект от максимално възможната медикаментозна терапия;
• Ангиографски потвърдена стенозираща атеросклероза на коронарните артерии;
• Хемодинамично значими изолирани стенози на 1-2 коронарни артерии в проксималния и средния сегмент;

В съмнителни случаи индикациите за CCA се изясняват след изобразителен стрес тест (стрес ехокардиография или миокардна перфузионна сцинтиграфия с натоварване), което позволява идентифицирането на свързана със симптома коронарна артерия.

Дългосрочната прогноза за стабилна ангина пекторис не се подобрява по-добре от оптималната лекарствена терапия. Важно е да запомните, че дори успешен BCA със стентиране и намаляване / изчезване в резултат на симптомите на ангина не може да се счита за причина за отмяна на постоянната лекарствена терапия. В някои случаи "лекарственото натоварване" в следоперативния период може да се увеличи (поради допълнителния прием на антиагреганти).

3.4.1.2. Аортокоронарен байпас при хронична ИБС

Индикациите за хирургична миокардна реваскуларизация се определят от клиничните симптоми, CAG и вентрикулографските данни. Успешният аорто-коронарен байпас не само елиминира симптомите на ангина пекторис и свързаното с това подобряване на качеството на живот, но и значително подобрява прогнозата на заболяването, намалявайки риска от нефатален МИ и смърт от сърдечно-съдови усложнения.

Показания за аорто-коронарен байпас при хронична коронарна артериална болест:

• Стеноза > 50% от основния ствол на лявата коронарна артерия;
• Стеноза на проксималните сегменти и на трите големи коронарни артерии;
• Коронарна атеросклероза с различна локализация, засягаща проксималните предни низходящи и циркумфлексни артерии;
• множество оклузии на коронарните артерии;
• комбинации от коронарна атеросклероза с левокамерна аневризма и/или клапно заболяване;
• дифузни дистални хемодинамично значими стенози на коронарните артерии;
• предишна неефективна ангиопластика и стентиране на коронарните артерии;

Намалена систолна функция на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Значителна дисфункция на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 мм. rt. Чл.) в комбинация с клинично изразена сърдечна недостатъчност значително влошават прогнозата както на хирургичното, така и на лекарственото лечение, но понастоящем не се считат за абсолютни противопоказания за операция.

При изолирани лезии на коронарните артерии и варианти на стенози, благоприятни за дилатация, може да се извърши както шунтиране, така и ангиопластика със стентиране.

При пациенти с оклузии и множество усложнени лезии на коронарните артерии дългосрочните резултати от хирургичното лечение са по-добри, отколкото след стентиране.

Показанията и противопоказанията за хирургично лечение на ИБС се определят за всеки конкретен случай.

Най-добрите резултати от реваскуларизацията на миокарда с използване на байпас са отбелязани при максимално използване на вътрешни гръдни артерии като байпаси при кардиопулмонален байпас и кардиоплегия, използвайки прецизна технология. Препоръчва се операциите да се извършват в специализирани болници, където смъртността по време на планови интервенции при пациенти с неусложнена анамнеза е по-малка от 1%, броят на периоперативните инфаркти не надвишава 1-4%, а честотата на инфекциозните усложнения в следоперативния период е по-малко от 3%.

3.4.2. Експериментално нелекарствено лечение на хронична коронарна артериална болест

Симпатектомията, епидуралната спинална електрическа стимулация, интермитентната урокиназна терапия, трансмиокардната лазерна реваскуларизация и др., не се използват широко, въпросът за възможностите на генната терапия все още е отворен. Нови и активно развиващи се немедикаментозни методи за лечение на хронична коронарна артериална болест са външната контрапулсация (ECP) и екстракорпоралната кардиологична ударно-вълнова терапия (ECWT), които се считат за методи на "неинвазивна сърдечна реваскуларизация".

Външната контрапулсация е безопасен и атравматичен терапевтичен метод, който повишава перфузионното налягане в коронарните артерии по време на диастола и намалява съпротивлението на систолния сърдечен дебит в резултат на синхронизираното функциониране на пневматичните маншети, поставени върху краката на пациентите. Основната индикация за външна контрапулсация е лекарствено-резистентната ангина III-IV FC със съпътстваща сърдечна недостатъчност, ако е невъзможно да се извърши инвазивна миокардна реваскуларизация (байпас или BCA със стентиране).

Екстракорпоралната кардиологична ударно-вълнова терапия (ECWT) е нов подход за лечение на най-тежката група пациенти с хронична коронарна болест, исхемична кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност, резистентни на медикаментозна терапия, когато е невъзможно да се извърши инвазивна миокардна реваскуларизация (байпас). или BCA със стентиране). Методът CUWT се основава на въздействието върху миокарда на екстракорпорално генерирана енергия от ударни вълни. Предполага се, че този метод активира коронарната ангиогенеза и насърчава вазодилатацията на коронарните артерии. Основните показания за SWVT: 1) тежка стабилна ангина пекторис III-IV FC, рефрактерна на лекарствено лечение; 2) неефективност на конвенционалните методи за миокардна реваскуларизация; 3) остатъчни симптоми след миокардна реваскуларизация; 4) широко разпространено увреждане на дисталните клонове на коронарните артерии, 5) запазване на жизнеспособния миокард на лявата камера.

Ефектът от тези нелекарствени лечения, провеждани в рамките на приетите протоколи, се изразява в подобряване качеството на живот: намаляване на тежестта на ангина пекторис и необходимостта от нитрати, повишаване на толерантността към физическо натоварване на фона на подобряване на миокардната перфузия и хемодинамични параметри. Ефектът от тези лечения върху прогнозата при хронична CAD не е проучен. Предимството на методите външна контрапулсация и SWT е тяхната неинвазивност, безопасност и възможността да се извършват амбулаторно. Тези методи не се използват навсякъде, те се предписват по индивидуални показания в специализирани институции.

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е една от основните причини за временна и трайна нетрудоспособност в развитите страни по света. В тази връзка проблемът с ИБС заема едно от водещите места сред най-важните медицински проблеми на 21 век.

Съдбата на пациентите с ИБС до голяма степен зависи от адекватността на амбулаторното лечение, качеството и навременността на диагностиката на тези клинични форми на заболяването, които изискват спешна помощ или спешна хоспитализация.

Александър Горков, началник на отделението по рентгенохирургични методи за диагностика и лечение на областния кардиологичен диспансер (Сургут, Ханти-Мансийски автономен окръг - Югра), говори за съвременните методи за лечение на коронарна болест на сърцето.

Въпрос: Александър Игоревич, какво е коронарна артериална болест?

Исхемичната болест на сърцето се характеризира с абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии на сърцето. С други думи, миокардът се нуждае от повече кислород, отколкото получава от кръвта. Ако коронарната артериална болест се прояви само със симптоми на исхемия, тогава би било достатъчно постоянно да приемате нитроглицерин и да не се притеснявате за работата на сърцето. Терминът коронарна болест на сърцето включва редица заболявания (артериална хипертония, сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност и др.), които се основават на една причина - съдова атеросклероза.

Въпрос: Сърдечна болка и нитроглицерин - съдбата на по-старото поколение?

Преди се смяташе така, но сега коронарната болест на сърцето не заобикаля по-младото поколение. Много фактори на съвременната реалност играят роля в това развитие на ИБС: екология, наследствено предразположение, начин на живот, свързан с тютюнопушене, липса на физическа активност и диета, богата на мазнини.

Въпрос: Какви ефективни методи за лечение на коронарна болест на сърцето се появиха в арсенала на кардиолозите през последните десетилетия?

Съвременното развитие на технологиите съпътства усъвършенстването на методите на лечение, но основният му принцип остава същият - възстановяване на кръвотока през стеснена или блокирана коронарна артерия за нормално хранене на миокарда. Това може да се постигне по два начина: медицински и хирургически.

Медикаментозната терапия със съвременни лекарства с доказано ниво на ефективност днес е основната основа за лечение на хронична коронарна болест на сърцето. Лечението е насочено към подобряване на качеството на живот на пациента, тоест намаляване на тежестта на симптомите, предотвратяване на развитието на такива форми на коронарна артериална болест като инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия и внезапна сърдечна смърт.

За да направите това, в арсенала на кардиолозите има различни лекарства, които намаляват съдържанието на "лош" холестерол в кръвта, което е отговорно за образуването на плаки по стените на кръвоносните съдове. В допълнение, при лечението на коронарна болест на сърцето се използват лекарства, които трябва да се приемат веднъж на ден: това са антиагреганти (разреждащи кръвта), антиаритмични, антихипертензивни и други. Трябва да се отбележи, че само кардиолог може да предпише тези лекарства въз основа на обективна картина на заболяването.

При по-тежки случаи на коронарна болест се прилагат хирургични методи на лечение. Ендоваскуларната хирургия се счита за най-ефективното лечение на коронарна болест на сърцето. Този сравнително млад клон на медицината вече е спечелил силна позиция в лечението на коронарната артериална болест. Всички интервенции се извършват без разрези, чрез пункция под рентгеново наблюдение. Тези характеристики са важни за тези пациенти, които са противопоказани (поради съпътстващи заболявания или обща слабост на тялото) традиционна хирургична интервенция.

От методите на ендоваскуларната хирургия за ИБС се използват балонна ангиопластика и стентиране, които позволяват възстановяване на проходимостта на артериите, засегнати от исхемия. Същността на метода е, че в съда се вкарва специален балон, след което се надува и "избутва" атеросклеротичните плаки или кръвни съсиреци отстрани. След това в артерията се монтира цилиндричен стент (телна конструкция, изработена от специална сплав), която е в състояние да поддържа формата, дадена на съда.

Общоприет и ефективен метод за оперативно кръвообращение в стеснена или запушена артерия е аорто-коронарен байпас, когато артерия, блокирана от плака или тромб, се заменя с „изкуствен съд“, който поема провеждането на кръвния поток. Тези операции почти винаги се извършват на неработещо сърце с кардиопулмонален байпас, за което има ясни показания.

Но положителният ефект след хирургично и ендоваскуларно лечение е стабилен и дълготраен.

Въпрос: Александър Игоревич, каква е причината за избора на използвания метод?

Състоянието на човешкото здраве, степента на увреждане на коронарните артерии от атеросклеротични плаки или кръвни съсиреци и един от важните показатели е времето! Като част от ефективната работа в Ханти-Мансийския автономен окръг - Югра на проекта Югра-Кор, пациенти от цялата област в първите часове от началото на синдрома на болката стигат до един от трите интервенционални кардиологични центъра, в т.ч. областния кардиологичен диспансер и лекарите успяват да осигурят помощ с използването на хирургични по-малко травматични методи. През 2012 г. в кардиоцентъра са извършени около 1100 ангиопластики, от които около 300 са извършени при пациенти с остър коронарен синдром в рамките на проекта Yugra-Kor.

В .: Александър Игоревич, кажете ни как трябва да се промени животът на човек с диагноза коронарна болест на сърцето?

Лечението на коронарната артериална болест включва съвместната работа на кардиолога и пациента в няколко направления. На първо място е необходимо да се обърне внимание на промените в начина на живот и въздействието върху рисковите фактори за коронарна болест на сърцето. Това е отказване от пушенето, коригиране на нивата на холестерола с диета или лекарства. Много важен момент в нелекарственото лечение на коронарната артериална болест е борбата със заседналия начин на живот чрез увеличаване на физическата активност на пациента. И, разбира се, предварително лечение на съпътстващи заболявания, ако на техния фон се появи коронарна артериална болест.

Съвременните методи за лечение на коронарна болест на сърцето са доста ефективни, за да помогнат на хората да живеят по-добър и по-дълъг живот. Но здравето е ежедневният резултат от работата на човек върху себе си. Насочете усилията си към запазване на собственото си здраве и се погрижете за здравето на сърцето си!

Основните антиангинални лекарства включват нитрати, бета-блокери и калциеви антагонисти.

Нитрати. Ефективността на нитратите за облекчаване на стенокардни пристъпи и за профилактично приложение преди физическо натоварване е добре известна. Въпреки това, при постоянен прием на нитрати, например ежедневно 3-4 пъти на ден, възниква толерантност към нитрати с намаляване или изчезване на антиисхемичния ефект. За да се предотврати развитието на толерантност, е препоръчително да се прави почивка от поне 10-12 часа през деня, т.е. предписвайте нитрати или главно през деня, или само през нощта (в зависимост от конкретната ситуация), а за продължителна употреба използвайте лекарства от други групи.

Трябва да се помни, че употребата на нитрати не подобрява прогнозата, а само премахва ангина пекторис, т.е. е симптоматично.

Бета блокери. бета-блокерите са лечението на избор за ангина пекторис. В допълнение към антиангинозния ефект, признак за достатъчна бета-блокада е намаляването на сърдечната честота под 60 на минута и липсата на тежка тахикардия по време на тренировка. При първоначална тежка брадикардия, например със сърдечна честота под 50 на минута, се използват бета-блокери с вътрешна симпатикомиметична активност (бета-блокери с ICA), например пиндолол (visken).

калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са лекарство на избор при спонтанна ("вазоспастична") ангина пекторис. При ангина при усилие калциевите антагонисти като верапамил и дилтиазем са почти толкова ефективни, колкото бета-блокерите. Трябва да се припомни, че понастоящем не се препоръчва използването на краткодействащи форми на нифедипин. Предпочитание трябва да се даде на верапамил, дилтиазем и удължени форми на дихидропиридинови калциеви антагонисти (амлодипин, фелодипин).

Назначаването на други лекарства е оправдано в случай на рефрактерност към "стандартната" терапия, наличието на противопоказания за назначаването на една или друга група антиангинални лекарства или тяхната непоносимост. Например, ако има противопоказания за бета-блокери и верапамил, можете да опитате да използвате кордарон.

Има съобщения за антиангинозния ефект на еуфилин: приемането на еуфилин намалява проявата на исхемия по време на теста с натоварване. Механизмът на антиангинозното действие на еуфиллина се обяснява с т.нар. "Ефект на Робин Худ" - намаляване на вазодилатацията на незасегнатите коронарни артерии (антагонизъм с аденозин) и преразпределение на кръвния поток в полза на исхемичните зони на миокарда (феномен, противоположен на "феномена на кражбата"). През последните години се появиха доказателства, че добавянето на цитопротективни лекарства милдронат или триметазидин към антиангинозната терапия може да подобри антиисхемичния ефект на антиангинозните лекарства. Освен това тези лекарства имат собствен антиисхемичен ефект.

За да се предотврати появата на миокарден инфаркт и внезапна смърт, на всички пациенти се предписва аспирин в доза 75-100 mg / ден, а при непоносимост или противопоказания се предписва клопидогрел. Много експерти смятат, че назначаването на статини е показано и за всички пациенти с коронарна артериална болест, дори при нормални нива на холестерол.

Антиангинални лекарства

Лекарство	Средни дневни дози (mg)	Честота на приемане
Нитроглицерин	При поискване
Нитросорбид
Тринитролонг
Мехлем с нироглицерин
Изокет (кардикет) -120
Изокет (кардикет) ретард
Изосорбид-5-мононират (monocinque, efox)
Мазилка нитродерм
Молсидомин (Корватон, Диласидом)
Бета блокери
пропранолол (обзидан)
Метопролол (Метокард, Корвитол)
Окспренолол (тразикор)
Пиндолол (разбивач)
Надолол (коргард)
Атенолол (тенормин)
Бизопролол (конкор)
Карведилол (дилатренд)
Небиволол (без билет)
калциеви антагонисти
Верапамил (Isoptin SR)
Нифедипин GITS (осмоадалат)
Дилтиазем (дилрен)
Дилтиазем (Altiazem RR)
Исрадипин (Lomir SRO)
Амлодипин (Norvasc)
Допълнителни лекарства
Кордарон
Еуфилин
милдронат (?)
триметазидин (?)

Характеристики на лечението на различни варианти на ангина пекторис

ангина пекторис

За относително неактивни пациенти с умерено тежка стенокардия, особено при възрастни хора, често е достатъчно да се препоръча прием на нитроглицерин в случаите, когато пристъпът не изчезва сам след спиране на натоварването за 2-3 минути и / или профилактично приложение на изосорбид динитрат преди тренировка, например нитросорбид 10 mg (под езика или вътре) или изосорбид-5-мононитрат 20-40 mg перорално.

При по-тежка ангина пекторис към лечението се добавят бета-блокери. Дозата на бета-блокерите се избира не само за антиангинозния ефект, но и за ефекта върху сърдечната честота. Сърдечната честота трябва да бъде около 50 в минута.

Ако има противопоказания за бета-блокери или ако лечението с бета-блокери е недостатъчно, се използват калциеви антагонисти или дългодействащи нитрати. В допълнение, амиодарон може да се използва вместо бета-блокери. При ангина пекторис III-IV FC често се използват комбинации от 2-3 лекарства, например постоянен прием на бета-блокери и калциеви антагонисти и профилактичен прием на продължителни нитрати преди физическо натоварване.

Една от най-честите грешки при назначаването на антиангинални лекарства е употребата им в недостатъчни дози. Преди заместване или добавяне на лекарство трябва да се оцени ефектът на всяко лекарство при максималната поносима доза. Друга грешка е назначаването на постоянен прием на нитрати. Препоръчително е нитратите да се предписват само преди планираното натоварване, което причинява ангина пекторис. Постоянният прием на нитрати е безполезен или дори вреден, т.к. предизвиква бързо развитие на толерантност - прогресивно намаляване или пълно изчезване на антиангинозното действие. Ефективността на лекарствата се следи постоянно чрез повишаване на толерантността към физическо натоварване.

Пациентите с персистираща тежка стенокардия (FCIII-IV), въпреки медицинското лечение, са показани за коронарна ангиография, за да се изясни естеството и степента на увреждане на коронарните артерии и да се оцени възможността за хирургично лечение - балонна коронарна ангиопластика или коронарен байпас.

Характеристики на лечението на пациенти със синдром X. Синдром X се нарича стенокардия при усилие при пациенти с нормални коронарни артерии (диагнозата се установява след коронарна ангиография). Синдром X се причинява от намаляване на способността за вазодилатация на малките коронарни артерии - "микроваскуларна ангина".

При пациенти със синдром X не е възможно хирургично лечение. Фармакотерапията при синдром X също е по-малко ефективна, отколкото при пациенти със стеноза на коронарната артерия. Често се отбелязва рефрактерност към нитрати. Антиангинален ефект се наблюдава при около половината от пациентите. Медикаментозното лечение се избира чрез проба и грешка, като на първо място се оценява ефективността на нитратите и калциевите антагонисти. При пациенти с тенденция към тахикардия лечението започва с бета-блокери, а при пациенти с брадикардия може да се наблюдава положителен ефект от назначаването на аминофилин. В допълнение към антиангинозните лекарства, α-1 блокерите, като доксазозин, могат да бъдат ефективни при синдром X. Допълнително се използват лекарства като милдронат или триметазидин. Като се има предвид, че пациентите със синдром X имат много добра прогноза, основата на терапевтичните мерки е рационалната психотерапия - обяснение на безопасността на това заболяване. Добавянето на имипрамин (50 mg / ден) към антиангинозни препарати повишава ефективността на терапевтичните мерки.

Спонтанна ангина

За облекчаване на пристъпите на спонтанна стенокардия се използва предимно сублингвален нитроглицерин. При липса на ефект се използва нифедипин (таблетката се дъвче).

За да се предотврати появата на повтарящи се пристъпи на спонтанна ангина, калциевите антагонисти са лекарството на избор. Калциевите антагонисти са ефективни при около 90% от пациентите. Въпреки това, често е необходимо да се използват максимални дози калциеви антагонисти или комбинация от няколко лекарства от тази група едновременно, до едновременното използване на трите подгрупи: верапамил + дилтиазем + нифедипин. При недостатъчен ефект към лечението се добавят продължителни нитрати. В рамките на няколко месеца повечето пациенти показват значително подобрение или пълна ремисия. Особено често бързото изчезване на склонността към спастични реакции и дългосрочна ремисия се наблюдава при пациенти с изолирана спонтанна ангина пекторис, без съпътстваща ангина пекторис (при пациенти с нормални или леко променени коронарни артерии).

Бета-блокерите могат да повишат склонността към вазоспастични реакции в коронарните артерии. Въпреки това, ако се появи спонтанна стенокардия при пациент с тежка стенокардия при усилие, калциевите антагонисти се използват в комбинация с бета-блокери. Най-подходящото използване на нибиволол. Има съобщения за доста висока ефективност на кордарон. При някои пациенти доксазозин, клонидин или никорандил са ефективни.

Нощна ангина

Има 3 варианта: ангина пекторис на минимално усилие (ангина пекторис, която се появява в легнало положение - „ангина пекторис декубитус“ и ангина пекторис в сънища с повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане), ангина пекторис поради циркулаторна недостатъчност и спонтанна стенокардия пекторис. В първите два случая ангината пекторис е еквивалентна на пароксизмална нощна диспнея. При всичките 3 варианта може да бъде ефективно предписването на нитрати с удължено действие през нощта (удължени форми на изосорбид динитрат и мононитрат, нитродерм пластир, нитроглицеринов мехлем). При предполагаема диагноза ангина пекторис с ниско напрежение е препоръчително да се оцени ефектът на бета-блокерите. При спонтанна ангина калциевите антагонисти са най-ефективни. При циркулаторна недостатъчност се предписват нитрати и АСЕ инхибитори. Последователно оценявайки ефективността на предписването на различни лекарства и техните комбинации, се избира най-подходящият вариант на лечение.

Хирургични методи за лечение на коронарна артериална болест

Основната индикация за хирургично лечение на коронарна артериална болест е персистирането на тежка стенокардия (FC III-IV), въпреки интензивното медикаментозно лечение (рефрактерна стенокардия). Самото наличие на ангина пекторис III-IV FC означава, че фармакотерапията не е достатъчно ефективна. Показанията и естеството на хирургичното лечение се определят въз основа на резултатите от коронарната ангиография в зависимост от степента, разпространението и характеристиките на лезиите на коронарните артерии.

Съществуват 2 основни метода за хирургично лечение на коронарна артериална болест: балонна коронарна ангиопластика (CAP) и коронарен артериален байпас (CABG).

Абсолютни показания за CABG са наличието на стеноза на ствола на лявата коронарна артерия или трисъдова лезия, особено ако фракцията на изтласкване е намалена. В допълнение към тези две показания, CABG е разумно при пациенти с двусъдова болест, ако има проксимална стеноза на левия преден низходящ клон. Провеждането на CABG при пациенти със стеноза на ствола на лявата коронарна артерия увеличава продължителността на живота на пациентите в сравнение с лекарственото лечение (оцеляване за 5 години след CABG - 90%, с лекарствено лечение - 60%). Донякъде по-малко ефективен е CABG при трисъдова болест в комбинация с левокамерна дисфункция.

Коронарната ангиопластика е метод на т.нар. инвазивна (или интервенционална) кардиология. По време на коронарна ангиопластика, като правило, в коронарните артерии се въвеждат стентове - метални или пластмасови ендоваскуларни протези. На фона на използването на стентове се отбелязва намаляване на честотата на повторни запушвания и рестенози на коронарните артерии с 20-30%. Ако няма рестеноза до 1 година след CAP, прогнозата за следващите 3-4 години е много добра.

Дългосрочните резултати от CAP все още не са достатъчно проучени. Във всеки случай при повечето пациенти се наблюдава симптоматичен ефект - изчезването на ангина пекторис.