ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

ОМСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

За практическо занятие със студенти от цикъл "акушерство и гинекология"

ПРЕДМЕТ: « МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В ГИНЕКОЛОГИЯТА. ДЕОНТОЛОГИЯТА В МЕДИЦИНАТА"

1. ТЕМА НА УРОКА: Методи на изследване в гинекологията. Деонтология в медицината

2. ФОРМА НА ОРГАНИЗАЦИЯ НА УЧЕБНИЯ ПРОЦЕС:

Практически урок.

3. ЗНАЧЕНИЕ НА ТЕМАТА:

Необходимо е да се обучат студентите как да събират анамнеза от гинекологични пациенти и как да провеждат гинекологичен преглед. Да се ​​запознаят със съвременните методи на изследване в гинекологията като лапароскопия, хистерорезектоскопия, разширена колпоскопия и други методи, използвани както в амбулаторни, така и в болнични условия.

4. УЧЕБНА ЦЕЛ:

Запознаване на студентите с методите на изследване в гинекологията

5. МЯСТО НА ЗАНЯТИЕТО:

Тренировъчна зала, ОРИПМ, гинекологично отделение

6. ОБОРУДВАНЕ НА КЛАСА

1. диапозитиви, филм

2. Фантом.

3. Амбулаторни картони на гинекологични пациенти

4. Маси.

7. Проблеми, изучавани в сродни дисциплини

Катедра по медицинска биология с основи на генетиката

8. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ЗАНЯТИЕТО

Организационна част – 10 минути.
Контрол на изходното ниво на знания – 25 минути.

Теоретично разбиране на проблема – 100 минути.
Задачи за усвояване на темата на урока – 25 минути.
Заключение - 20 минути.

Въпроси за подготовка:

1. Събиране на анамнеза

2. Обективно изследване:

а) обща проверка

б) изследване на вътрешни органи

3. Специален гинекологичен преглед:

а) проверка в огледалата

б) бимануално изследване

4. Методи за амбулаторно изследване на гинекологични пациенти

5. Съвременни методи на изследване в гинекологията

а) лапароскопия

б) диагностична хистероскопия, хистерорезектоскопия

в) ехо - GSSG

г) разширена колпоскопия

Анамнеза и преглед на гинекологични пациенти

Схема за събиране на анамнеза на гинекологични пациенти:
главни оплаквания;
допълнителни оплаквания;
минали заболявания;
менструални и репродуктивни функции, контрацепция;
гинекологични заболявания и генитални операции;
семейна история;
начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;
история на настоящото заболяване.

При преглед се определя типът на тялото:
женски пол;
мъжки (висок, широки рамене, дълъг торс, тесен таз);
евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).
Значителни отклонения в типа на тялото дават представа за характеристиките на пубертета. По този начин, с хиперандрогенизъм в периода на пубертета се формира мъжки или мъжки тип тяло, а с недостатъчност на хормоналната функция на яйчниците, типът на тялото придобива евнухоидни черти.
Фенотипни характеристики: дисплазия и дисморфия (микро- и ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниско поставени уши, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.), характерни за различни клинични форми на нарушения на развитие на половите жлези.
Растеж на косата и състояние на кожата: прекомерно окосмяване, състояние на кожата (повишено омазняване, акне, фоликулит, повишена порьозност), стрии, техния цвят, брой и местоположение.
Състояние на млечните жлези: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, промени в кожата. В изправено и легнало положение на пациента се извършва последователно палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. Необходимо е да се отбележи липсата или наличието на секрет от зърната, неговия цвят, консистенция и характер. Кафявият секрет от зърната или кръвта показват възможен злокачествен процес или папиларни образувания в млечните канали; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Появата на мляко или коластра при натискане на ареолата в комбинация с аменорея или олигоменорея ни позволява да установим диагнозата галакторея-аменорея - една от формите на хипоталамични нарушения на репродуктивната функция. В тази ситуация също е необходимо да се изключи пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.

Възлите в млечните жлези, определени чрез палпация, служат като индикация за ултразвук на млечните жлези и мамография.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходимо за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) - съотношението на телесното тегло към квадрата на дължината на тялото:

BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина² (m)

Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26. ИТМ над 40 (съответства на стадий IV на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.
Ако имате наднормено тегло, трябва да разберете кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаизвършва се с пациентката, легнала по гръб. Чрез палпация се определя размерът на отделните органи, изключват се асцит, метеоризъм и образувания, които заемат пространство. Палпацията започва с определяне на позицията, консистенцията и формата на ръба на черния дроб. Размерът на черния дроб се определя чрез перкусия. След това останалите коремни органи се палпират по посока на часовниковата стрелка. След това се извършва аускултация на корема. Отбелязва се чревна перисталтика.
Чрез палпация се определя състоянието на коремната стена (тонус, мускулна протекция, диастаза на правите коремни мускули), болезнени зони, наличие на тумори и инфилтрати в коремната кухина.
Изследването на корема може да даде много ценна информация. По този начин, ако се установи, че пациент с тазова маса има маса в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите спекулум във влагалището.
Изследване на външните полови органи: състояние и големина на малките и големите срамни устни; състояние на лигавиците (сочност, цвят, състояние на цервикална слуз); размер на клитора; развитие на косата; състояние на перинеума; наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, фистули, белези). Хипоплазията на малките и големите срамни устни, бледността и сухотата на вагиналната лигавица показват хипоестрогенизъм. Сочността и цианозата на лигавицата на вулвата, обилната прозрачна секреция са признаци на хиперестрогенизъм. Хипоплазия на малките срамни устни, уголемяване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 см) в комбинация с хипертрихоза показват вроден адреногенитален синдром. Обърнете внимание и на зейването на гениталната цепка; След като помолиха жената да натисне, те определят дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.
Изследване на вагината и шийката на матката в спекулумисе провежда за сексуално активни жени. Навременното разпознаване на рак на шийката на матката, ерозии, полипи и други заболявания, свързани с предракови състояния, е възможно само с помощта на огледала. Особено внимание се обръща на влагалищните сводове, тъй като там често се намират обемни образувания и генитални брадавици. По време на изследването в спекулума се вземат петна за флора, цитологично изследване и е възможна биопсия на заемащи пространство образувания на шийката на матката и влагалището.
Бимануалниизследването се извършва след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговия форникс и шийката на матката, отбелязват се всякакви заемащи пространство образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръстите си в задния влагалищен форникс, преместете матката напред и нагоре и я палпирайте с втората ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, големината, формата, подвижността, консистенцията и подвижността на матката и се обръща внимание на образуванията, които заемат място.
Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, както и във всички случаи, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва на всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректален преглед се определя тонусът на аналните сфинктери и състоянието на мускулите на тазовото дъно и се изключват образувания, заемащи пространство: вътрешни хемороиди, тумори.

Специални методи за изследване на гинекологични пациенти

Функционални диагностични изследвания

Функционалните диагностични тестове, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, все още не са загубили своята стойност.
Симптом "ученик".ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. При двуфазен менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява от 5-ия ден на цикъла, достигайки максимум по време на овулацията. Във втората фаза на цикъла външната маточна ос започва постепенно да се затваря и в лумена му няма слуз.
Симптом на изкълчванецервикалната слуз също ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. Максималното разтягане на лигавичната нишка от цервикалния канал настъпва по време на овулацията и достига 10-12 cm.
Кариопикнотичен индекс (KPI)- съотношението на кератинизиращите и междинните клетки по време на микроскопско изследване на намазка от задния вагинален форникс. По време на овулационния менструален цикъл CPI е: в първата фаза 25-30%, по време на овулацията - 60-80%, в средата на втората фаза - 25-30%.
Базална температура(температура в ректума) зависи от фазата на менструалния цикъл. По време на овулационен цикъл с пълна първа и втора фаза базалната температура се повишава с 0,5 °C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Повишаването на температурата се дължи на влиянието на прогестерона върху центъра на терморегулацията (фиг. 1.3). Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 8-10 дни, повишава се постепенно или периодично пада под 37 ° C. По време на ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.4).

Ориз. 1.3

Ориз. 1.4

Хистологичното изследване на изстъргването на ендометриума остава точен метод за оценка на функцията на яйчниците. Секреторният ендометриум, отстранен по време на кюретаж на матката 2-3 дни преди началото на менструацията, показва с точност от 90%, че е настъпила овулация.

Тъканна биопсия и цитологично изследване

Биопсия- интравитално отстраняване на малък обем тъкан за микроскопско изследване с диагностична цел. В гинекологията се използват ексцизионна (изрязване на парче тъкан), целева (под визуален контрол с помощта на колпоскоп или хистероскоп) и пункционна биопсия.
Най-често биопсия се прави при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, външните полови органи, вагината и др. Цитологична диагноза. На цитологично изследване се подлагат клетки, получени от цервикални цитонамазки, пунктат (тазови масови образувания, течност от ретроутеринното пространство) или аспират от маточната кухина. Патологичният процес се диагностицира по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи и местоположението на клетъчните елементи в препарата.
Цитологичните изследвания са скринингов метод за масови профилактични прегледи на женското население, предимно в рисковите групи.

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика в кръвната плазма се определят протеин (лутропин - LH, фолитропин - FSH, пролактин - Prl и др.) И стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В урината се определят метаболити на андрогени (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнандиол, метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.
През последните години при изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм и провеждане на хормонални изследвания, вместо определяне на 17-CS в урината, съдържанието на дехидроепиандростерон (DEA) и неговия сулфат (DEA-S) и 17-хидроксипрогестерон (17-OPN) - прекурсори на тестостерон и кортизол, съответно, и самият тестостерон. Определянето на прегнандиол също е отстъпило място на изследването на прогестерона в кръвта.
Функционални тестове. Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно, тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което позволява да се изясни функционалното състояние на различни части на репродуктивната система и да се определят резервните възможности на хипоталамуса. , хипофизата, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.
Тест с гестагениопределя степента на дефицит на естроген и прогестерон при заболявания, придружени от аменорея. Инжектирайте мускулно 1 ml 1% (10 mg) маслен разтвор на прогестерон дневно в продължение на 6-8 дни или 1 ml 2,5% (25 mg) маслен разтвор на прогестерон през ден (общо 3 инжекции) или 2 ml 12,5% ​​(250 mg) маслен разтвор на 17-хидроксипрогестерон капронат (17-OPK) едновременно. Появата на менструална реакция 2-4 дни след спиране на прогестерона или 10-14 дни след прилагане на 17-OPK показва умерен дефицит на естроген и значителен дефицит на гестагени. Отрицателният тест може да означава дълбок естрогенен дефицит или органични промени в ендометриума (вътрематочни синехии).
Тест с естрогени и гестагенипровежда се, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. 1 ml 0,1% (10 хиляди единици) разтвор на фоликулиново масло се инжектира интрамускулно дневно в продължение на 7 дни. Инжекциите могат да бъдат заменени с перорален етинил естрадиол (микрофолин) в доза от 0,1 mg (2 таблетки) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или съответно 17-OPK трябва да започне менструална реакция. Липсата на такава реакция показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждане, заболяване). Положителният резултат показва изразен дефицит на ендогенни естрогени, а не ендометриална патология.
Тест с дексаметазонсе извършва за установяване на причината за хиперандрогенизъм при жени с признаци на вирилизация, предимно за изключване на тумор на яйчниците.
Тестът се основава на способността на дексаметазон (както всички глюкокортикостероиди) да потиска освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.
Малък дексаметазонов тест: дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) в продължение на 3 дни, обща доза 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след спирането му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OPN и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. Когато тези показатели намалеят с повече от 50-75% в сравнение с първоначалните, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречен произход на андрогените; намаление с по-малко от 30-25% означава яйчников произход на андрогените.
При отрицателен резултат се прави голям дексаметазонов тест, като се приема дексаметазон по 2 mg (4 таблетки по 0,05 mg) на всеки 6 часа в продължение на 3 дни. (обща доза 24 mg). Изследването се наблюдава по същия начин, както при малък тест с дексаметазон. Отрицателният резултат от теста - липсата на намаляване на нивото на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.
Функционални тестове за определяне на степента на дисфункция на хипоталамо-хипофизната система.Тестовете се провеждат при нормални или понижени нива на гонадотропини в кръвта.
Тест с кломифенпровежда се при заболявания с хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естроген и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза от 100 mg на ден (2 таблетки от 50 mg). Резултатът от теста се проследява или чрез определяне на гонадотропини и естрадиол в кръвната плазма преди началото на изследването и на 5-6-ия ден след края на приема на лекарството, или чрез базална температура и поява или липса на менструален подобен реакция 25-30 дни след приема на кломифен.
Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците.
Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната чувствителност на хипофизната зона на хипоталамуса към освобождаването на лулиберин и хипофизната жлеза към освобождаването на гонадотропини .
Тест с люлиберинпроведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mcg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от лакътната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до нива, съответстващи на овулацията, което говори за запазена функция на предния лоб на хипофизата и дисфункция на хипоталамичните структури.

Инструментални методи за изследване на гинекологични пациенти

Ендоскопски методи

Колпоскопия- детайлен преглед на влагалищната част на шийката на матката, влагалищните стени и вулвата чрез оптична система от лещи с увеличение 6-28 пъти. По време на колпоскопия се определят формата, размерът на шията и външния фаринкс, цветът, релефът на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шията и колонния епител на цервикалния канал.
По време на разширена колпоскопия, преди преглед, шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела, подуване на клетките на стилоидния слой, свиване на субепителни съдове и намаляване на кръвта доставка. След подробен преглед се прави проба на Шилер - шийката се маже с 3% разтвор на Лугол. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки с дисплазия на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони с патологично променен епител и се определят зони за цервикална биопсия.
Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Произвежда се с контрастен флуоресцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamou (вид хистероскоп).

Хистероскопия- изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката. Хистероскопията може да бъде диагностична или хирургична. Диагностичната хистероскопия в момента е метод на избор за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.
Показания за диагностична хистероскопия:
нарушения на менструалния цикъл през различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална);
постменопаузално кървене;
съмнение за миома на матката,
аденомиоза,
рак на ендометриума,
аномалии на матката,
вътрематочни синехии,
задържани остатъци от оплодената яйцеклетка,
чуждо тяло в маточната кухина,
перфорация на стената на матката;
изясняване на местоположението на вътрематочното контрацептивно устройство или неговите фрагменти;
безплодие;
спонтанен аборт;
контролен преглед на маточната кухина след операции на матката, хидатидиформен мол, хорионепителиом;
оценка на ефективността на хормоналната терапия и контрол на нейното прилагане;
сложно протичане на следродилния период.
Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на вагинална чистота; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; напреднал рак на маточната шийка; обилно кървене от матката.
След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да премине към операция незабавно или отложено, ако е необходима предварителна подготовка.
Според сложността хистероскопските операции се делят на прости и сложни.
Прости операции: отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на спирала, свободно разположена в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло, тънък вътрематочен септум, тубарна стерилизация, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и оплодена яйцеклетка .
Сложни операции: отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, проникнали в стената на матката, фалопоскопия.
Възможни усложнениядиагностична и оперативна хистероскопия:
анестезиологични;
усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия);
въздушна емболия;
хирургически (перфорация на матката, кървене).
Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на всички правила за работа с оборудване и апаратура, манипулационни техники и операции.

Лапароскопия- изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.
Показания за планова лапароскопия:
безплодие (тръбно-перитонеално);
синдром на поликистозни яйчници;
тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;
миома на матката;
генитална ендометриоза;
малформации на вътрешните полови органи;
болка в долната част на корема с неизвестна етиология;
пролапс и пролапс на матката и вагината;
стресова уринарна инконтиненция;
стерилизация.
Показания за спешна лапароскопия:
извънматочна бременност;
апоплексия на яйчниците;
остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;
съмнение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчниците, както и усукване на субсерозен миомен възел;
диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.
Абсолютни противопоказания за лапароскопия:
хеморагичен шок;
заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;
некоригируема коагулопатия;
заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчно увреждане, увреждане на церебралните съдове, плъзгаща се хиатална херния и др.);
остра и хронична чернодробно-бъбречна недостатъчност;
рак на яйчниците и фалопиевите тръби (с изключение на лапароскопско наблюдение по време на химиотерапия или лъчева терапия).
Относителни противопоказания за лапароскопия:
поливалентна алергия;
дифузен перитонит;
изразен адхезивен процес след операции на коремните и тазовите органи;
късна бременност (повече от 16-18 седмици);
големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността);
голям размер на истински тумор на яйчниците (диаметър над 14 cm);
подозрение за злокачествени новообразувания на маточните придатъци.

Противопоказания за планирани лапароскопски интервенции:
остри инфекциозни и простудни заболявания, съществуващи или претърпели преди по-малко от 4 седмици;
подостро възпаление на маточните придатъци;
III-IV степен на вагинална чистота;
неадекватно изследване и лечение на двойката по време на предложеното ендоскопско изследване за безплодие.
Усложненията на лапароскопията могат да бъдат:
1) анестезиологичен
2) свързани с извършване на манипулации:

Перфорация на коремни органи с игла на Veress;

Емфизем на оментума, подкожната и ретроперитонеалната тъкан;

Газова емболия;

Медиастинален емфизем;

Увреждане на големите съдове;

Увреждане на стомашно-чревния тракт и отделителната система с последващо развитие на перитонит.

Честотата и структурата на усложненията са свързани с квалификацията на хирурга и характера на извършените интервенции.
Профилактика на усложненията в лапароскопската гинекология: внимателно разглеждане на абсолютни и относителни противопоказания; опит на хирург ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ехография

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е неинвазивен инструментален метод за изследване, използван в гинекологията за диагностициране на заболявания и тумори на матката, придатъците и идентифициране на аномалии в развитието на матката. Най-новите модели ултразвукови устройства ви позволяват да наблюдавате растежа на фоликулите, овулацията, да записвате дебелината на ендометриума и да откривате неговата хиперплазия и полипи. С помощта на ултразвук са установени нормалните размери на матката и яйчниците при жени, момичета и момичета.
В гинекологията ултразвукът се извършва с помощта на абдоминални и вагинални сензори. Използването на вагинални сензори ви позволява да получите по-информативни данни за състоянието на ендометриума, миометриума и структурата на яйчниците.

Методи за рентгеново изследване

Хистеросалпингографияизползва се за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и в областта на таза. Използват се водоразтворими контрастни вещества (Веротраст, Уротраст, Веротраст и др.). Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл, което намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати.
рентгеново изследванечереп се използва широко в диагностиката на невроендокринни заболявания. Рентгеновото изследване на формата, размера и контурите на sela turcica - костното легло на хипофизната жлеза - се използва за диагностициране на тумор на хипофизата. Признаци на тумор на хипофизата: остеопороза или изтъняване на стените на sela turcica, симптом на двойни контури. Ако се подозира тумор на хипофизната жлеза въз основа на рентгенови данни, се извършва компютърна томография на черепа.
Компютърна томография (CT)- вариант на рентгеново изследване, което позволява получаване на надлъжно изображение на изследваната област, секции в сагитална и фронтална или във всяка дадена равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус и количествена информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. Получените изображения на структури не се припокриват, а CT позволява да се диференцира изображението на тъкани и органи по коефициент на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен с КТ, е 0,5-1 cm.
В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в невропатологията и неврохирургията. КТ на села региона остава основният метод за диференциална диагностика на функционалната хиперпролактинемия и пролактин-секретиращия аденом на хипофизата.
Магнитен резонанс (MRI)- по-информативен диагностичен метод в гинекологията от CT. В момента се използва за диференциална диагноза на патологични образувания в таза със съмнителни ултразвукови данни.

Цитогенетични изследвания

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания: различни форми на липса и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, повтарящи се краткотрайни спонтанни аборти, безплодие, нарушение на структурата на външните полови органи.
Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.
Маркерите на хромозомните аномалии са множество, често изтрити, соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промени в количеството на Х-хроматин (полов хроматин). Половият хроматин се определя в ядрата на повърхностните епителни клетки в изстъргване на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата. За откриване на хромозомни аномалии Y-хроматинът може да се определи и в клетките на букалната лигавица. С Y хромозома в кариотипа, Y хроматинът се намира в почти всички клетъчни ядра. Определянето на половия хроматин се използва като скринингов тест. Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определянето на кариотипа.
Показания за изследване на кариотипа са преди всичко отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации в семейната история, множество деформации или спонтанни аборти в ранна бременност.
Определянето на кариотипа е неизменна част от изследването на пациенти с гонадна дисгенезия. Откриването на Y хромозома или част от нея показва наличието на елементи от тестикуларна тъкан в дисгенетична гонада и следователно висок риск (до 30%) от злокачествен растеж.

Абдоминална пункция през задния влагалищен форникс

Пункцията на коремната кухина през задния вагинален форникс (фиг. 1.7) се извършва в болница в случаите, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, серозен ексудат, гной) в тазовата кухина.

Аспирационна биопсия

Извършва се аспирационна биопсия за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Същността му се състои в това, че съдържанието се изсмуква от маточната кухина с помощта на накрайник, поставен върху спринцовка или специален инструмент "Pipel".

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни жени, както по психологически подход, така и по методология.
Повечето деца, особено тези, които за първи път посещават гинеколог, изпитват известно безпокойство, страх, неловкост и неудобство във връзка с предстоящия преглед. При среща с момичето и нейните роднини, още преди началото на прегледа, лекарят трябва да установи психологически контакт, да успокои и да спечели благоволението и доверието на момичето. По-добре е да се проведе предварителен разговор с майката в отсъствието на детето, за да се даде възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си и след това да зададе допълнителни въпроси на нея, а след това и на момичето.
Общ преглед на момичета се извършва по методиката, приета в педиатрията. Прегледът започва с изясняване на оплакванията, анамнезата за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравето на родителите, хода на бременността и раждането при майката на изследваното момиче и внимателно да се определят заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, ранна и по-късна възраст. Те питат за общата реакция на тялото на момичето към предишни заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Това може да даде известна представа за реактивността на тялото. Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.
След това е необходимо да се спрем подробно на периода на формиране на менструалната функция на момичето, за да разберем естеството на вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.
Обективният преглед на момиче с гинекологично заболяване трябва да започне с определяне на основните показатели за физическо развитие в съответствие с възрастта (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза), след което се извършва общ преглед на органите и системите, степента на половото развитие, състоянието на кожата, характерът се отбелязват окосмяването, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.
Специалното изследване включва оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация на сърдечната дейност на плода; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за влагалищно чуждо тяло първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.
Непосредствено преди прегледа момичето трябва да изпразни червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. Малките момичета (до 3 години) се изследват на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол със специално устройство, което ви позволява да променяте дълбочината му. При преглед на момичета в амбулаторни условия, както и при първичен преглед в болници, трябва да присъства майката или някой от най-близките роднини.
При изследване на външните гениталии се оценява естеството на растежа на косата (за женския тип - хоризонтална линия на косата; за мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към linea alba и вътрешните повърхности на бедрата), структурата на клитора, големите и малките срамни устни, химена, техния цвят, цвета на лигавицата на вагиналния отвор, отделянето от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с окосмяване по мъжки модел в детството показва вроден андрогенитален синдром; растежът на клитора по време на пубертета показва непълна форма на тестикуларна феминизация или вилизиращ тумор на половите жлези. Сочен химен, подуване на вулвата, малките срамни устни и техният розов цвят на всяка възраст (детство или пубертет) показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм има недоразвитие на външните гениталии, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко уголемяване на клитора.
Вагиноскопия- изследване на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат - комбиниран уретроскоп и детски вагинални спекулуми с осветители. Вагиноскопията се извършва при момичета от всякаква възраст и дава възможност да се определи състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външния фаринкс, наличието и тежестта на симптома „зеница“, патологичните процеси в шийката на матката и влагалището. , чужди тела и дефекти в развитието.
Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретроскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. По време на пубертета изследването на влагалището и шийката на матката се извършва с помощта на детски вагинални спекулуми със светлини. Изборът на уретроскопска тръба и педиатричен вагинален спекулум зависи от възрастта на детето и структурата на химена.
Двумануално ректално-абдоминално изследванеТе се дават на всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, когато се изследват по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, когато пациентът се напряга.
По време на ректален преглед се определя състоянието на влагалището: чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв; по време на бимануален преглед се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болка, съотношението на размерите на шийката на матката и тялото и тежестта на ъгъла между тях.
Така при полов инфантилизъм при момичета ъгълът между шийката на матката и матката не е изразен, матката е разположена високо в таза, съотношението на размерите на шийката на матката и тялото на матката е 1: 1. При синдрома на гонадална дисгенезия, вместо матката, се палпира ролка, подобна на връв по средната линия. Едностранното увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, изисква задължителен повторен преглед след края на менструацията.
Ректално-абдоминално изследване се извършва под анестезия при деца под 3-4 години с генитални наранявания и при по-големи момичета при съмнение за тумор в таза.
При изследване на момичета асептиката и антисептиката се наблюдават особено внимателно поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След завършване на външния и вътрешния преглед външните гениталии и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). Ако кожата на вулвата е раздразнена, смажете я със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.
В зависимост от естеството на заболяването се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) са показани при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.
Сондиране на вагината и маточната кухинаизползва се за диагностициране на дефекти в развитието, чужди тела, ако има съмнение за хемато- или пиометра.
Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопияпоказан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели при оскъдно, продължително кървене при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и при неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или интравенозна анестезия. Шийката на матката се експонира в детски спекулуми с осветителна система. Цервикалният канал се разширява до Хегар номер 8-9 и ендометриумът се изстъргва с малка кюрета номер 2,4. При правилен диагностичен кюретаж не се нарушава целостта на химена.
Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.
Ултразвуково изследване (ултразвук) на вътрешните полови органи. През последните години ултразвукът на тазовите органи се използва широко в практическата гинекология при деца и юноши поради своята безопасност, безболезненост и възможност за диагностично наблюдение. Ултразвукът ви позволява да диагностицирате генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.
При момичетата матката нормално се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и пунктирани ехоструктури, с форма на удължен овоид и разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средната дължина на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 3,1 cm; от 9 до 11 години - 4 см; от 11 до 14 години - 5,1 см. При момичетата над 14 години дължината на матката е средно 6,5 см.
Яйчниците при здрави момичета под 8-годишна възраст се намират на границата на входа на малкия таз и едва в края на първата фаза на пубертета се спускат по-дълбоко в малкия таз, прилежащи към стените му, и се визуализират като елипсовидни образувания с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm3, от 9 до 13 години - 3,87 cm3, при момичета над 13 години - 6,46 cm3.

Рентгенови и рентгеноконтрастни методи на изследване
В детската гинекология, както и при възрастни, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) - хистеросалпингография с помощта на специален малък детски накрайник за съмнение за генитална туберкулоза или аномалии в развитието на гениталните органи при момичета над 14-15 години.
От голямо значение за диагностицирането на гинекологични заболявания е рентгеновото изследване на ръцете за определяне на костната възраст, последвано от сравнението му с паспортните данни. Специални таблици показват времето и последователността на появата на осификация и синостози между метафизите и епифизите на дългите тръбни кости в зависимост от възрастта.
Този метод на изследване ни позволява да идентифицираме патологията на осификацията - нарушения на нейната скорост и последователност, които се влияят от хормонални влияния, както и от фактори на наследствеността и храненето.
В детската гинекология, както и при възрастни, за диференциална диагноза се използват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. При малки деца и при пациенти с различни психични афекти изследванията се провеждат със задължителна анестезия (лечебен сън след прием на лекарства от родителите).
За извършване на хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, CTE и MRI е необходимо да се получи съгласието на родителите на пациента, за което трябва да се направи подходящ запис в медицинската история.
В допълнение към изброените методи на изследване, цитогенетичното изследване (определяне на половия хроматин и, ако е показано, кариотипа) се използва широко за диагностициране на редица гинекологични заболявания. Показан е при нарушения на сомато-сексуалното развитие (нарушена полова диференциация, забавено полово развитие и др.).
Бактериоскопско изследванеотделянето от гениталния тракт се извършва след преглед на гениталиите. При всички момичета се изследва вагинален секрет, секрет от съседни органи (уретра, ректум) се изследва в зависимост от естеството на заболяването (например при съмнение за гонорея или трихомониаза). Материалът се взема с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента, използвайте памучен тампон, навлажнен с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, за да избършете вагиналния отвор, външния отвор на уретрата и аналната област. Инструментите за вземане на материал се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВЕИРКУТСКОБЛАСТИ

РЕГИОНАЛНО ДЪРЖАВНО ОБРАЗОВАТЕЛНО БЮДЖЕТНО ИНСТИТУЦИЯ ЗА СРЕДНО ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ ДЪРЖАВАМЕДИЦИНСКИКОЛЕЖБРАТСКА

РЕЗЮМЕ

Специалност "Медицинска сестра"

Натема„МетодиизследванияVгинекология"

Завършено:

ученик от група СД 11Б

Ф.Р. Яренко

Проверено:

Учител

В.Т. Вдовиченко

Братск, 2014 г

Гинекология- учение, наука за жените (от гръцки gyne - жена, logos - учение), която изучава анатомичните и физиологичните характеристики на женската репродуктивна система и нейните заболявания, диагностични методи, лечение и профилактика.

Прегледът на гинекологичните пациенти се състои от анкета и обективен преглед. Диагностиката и лечението на гинекологичните заболявания са невъзможни без задълбочено събиране и оценка на анамнезата, която се разделя на обща и специална гинекологична. Обективното изследване включва също общи и специални гинекологични методи на изследване.

Събирането на анамнеза започва с изясняване на паспортните данни (особено внимание се обръща на възрастта на пациента), оплакванията на пациента и идентифициране на възможността за наследствени заболявания в близки роднини. Възрастта на пациента е важна поради факта, че различни гинекологични заболявания са характерни за определена възраст.

Понастоящем е приета следната възрастова периодизация:

1. Новороден период (1-10 дни).

2. Период на детството (до 8 години)

3. Пубертет (8-18 години), който е разделен на етапи:

· предпубертетен (7-9 години)

Пубертет (10-18 години)

4. Репродуктивен период (18-45 години)

5. Перименопаузален (менопаузен) период (45-55 години)

Пременопауза (от 45 години до последната менструация)

Менопауза (1 година след последната менструация)

6. Постменопауза (след менопаузата до края на живота)

Рационално схемаколекциямедицинска историяпредставени така:

1. Паспортни данни (трите имена, пол, възраст, местоживеене, месторабота, длъжност).

2. Условия на живот.

3. Свързани оплаквания.

4. Минали заболявания: детски болести, соматични, инфекциозни (включително болестта на Botkin) операции, наранявания, наследственост, алергична история, кръвопреливания, заболявания на съпруга.

5. Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот.

6. Специална акушерска и гинекологична история:

1) естеството на менструалните, сексуалните, репродуктивните, секреторните функции;

2) предишни гинекологични заболявания и генитални операции;

3) предишни урогенитални и венерически заболявания,

7. История на настоящото заболяване.

Гинекологичнипроучване- набор от методи за изследване на женската полова система, който е разделен на основни, които са задължителни за изследване на всички пациенти, и допълнителни, т.е. по показания и в зависимост от предполагаемата диагноза.

Основенметоди

1. инспекцияна откритосексуаленорганиИзвършва се след изпразване на пикочния мехур и най-добре на червата, като пациентката лежи на гинекологичния стол по гръб със свити в коленете и тазобедрените стави крака. Изследването се извършва с гумени ръкавици за еднократна употреба. Обръща се внимание на характера и степента на окосмяване, големината на малките и големите срамни устни, наличието на патологични процеси - язви, отоци, хипертрофии, фистули, белези, разширени вени и др. Чрез разгъване на срамните устни с палеца и показалеца на лявата ръка се изследват вестибюла на влагалището, външния отвор на уретрата, парауретралните проходи, химена и отделителните канали на големите вестибуларни жлези и отделянето. Клиторът се оглежда, определя се неговата форма и размер.

2. инспекциясс помощогледалапредшества вагинален преглед и е придружен от вземане на намазки за бактериоскопско и цитологично изследване. Вагиналните спекули могат да бъдат цилиндрични, сгънати или с форма на лъжица. След като разкрият шийката на матката, те изследват нейната форма, наличието на белези, язви, полипи, фистули, състоянието на вагиналните стени и др.

3. Вътрешен проучване- делят се на вагинални (едноръки), бимануални (вагинално-коремни или двуръки), ректални и ректовагинални. Вагиналното изследване се извършва с втория и третия пръст на дясната ръка. Първо трябва да разтворите големите и малките срамни устни с лявата си ръка, след това издърпайте задната комисура на влагалището надолу с третия пръст на дясната си ръка и след това внимателно вкарайте втория пръст. В този случай палецът е насочен към симфизата (без да докосва клитора), безименният пръст и малкият пръст са притиснати към дланта, а задната страна на основните им фаланги лежи върху перинеума. Оценяват се състоянието на влагалището, обемът, нагъването, разтегливостта, наличието на патологични процеси, влагалищните сводове, площта на големите вестибуларни жлези, уретрата и част от шийката на матката.

По време на вагинално-абдоминално или бимануално (с две ръце) изследване се определя състоянието на матката, придатъците, връзките, тазовия перитонеум и тъкан, както и съседните органи. При палпиране на матката се определя нейното положение, размер, форма, консистенция и подвижност. За да проверите придатъците, преместете пръстите на вътрешната ръка към левия страничен форникс, като едновременно с това преместите външната ръка към лявата ингвинално-въздушна област, а десните придатъци се изследват по същия начин. Обикновено тръбите и яйчниците обикновено не се палпират.

Ректално и ректовагинално изследване се използва при момичета, жени с вагинална стеноза или атрезия или за получаване на допълнителна информация. Това изследване помага да се палпира задната повърхност на матката, тумори и инфилтрати в ретроутеринното пространство.

ДА СЕ допълнителенметодиизследванияотнасям се:

Бактериоскопскипроучваневи позволява да установите вид микробен фактор във влагалището, цервикалния канал и уретрата. Патологична секреция - левкорея може да бъде проява на заболяване в различни части на половите органи. Има тръбна левкорея, маточна или корпорална (ендометрит, начален стадий на рак на ендометриума), цервикална (ендоцервицит, ерозия, полипи и др.).

Цитологичнипроучванее един от най-важните диагностични методи (онкоцитология), позволяващ идентифициране на патологични промени в клетките. Материалът се получава от повърхността на шийката на матката, цервикалния канал, от маточната кухина, плевралната и коремната кухина с помощта на шпатула, цервикална циточетка, чрез аспирация на съдържанието на маточната кухина или тумор, коремна кухина, а също и по метода петна от пръстови отпечатъци.

Инструменталметодиизследвания

Сондиранематкаизвършва се за определяне на проходимостта на цервикалния канал, дължината на матката, деформация на маточната кухина и аномалии в развитието, наличие на тумор. Използва се преди кюретаж на маточната кухина или ампутация на шийката на матката.

Отделнодиагностиченостъргванелигавицата на тялото на матката и цервикалния канал се използва широко при съмнение за злокачествен тумор, ендометриална полипоза, маточно кървене с неизвестна етиология.

Методология: при асептични условия във влагалището се вкарва спекулум с форма на лъжица и се поставят форцепс върху предната устна на шийката на матката. Първо се изстъргва лигавицата на цервикалния канал с малка кюрета без разширение и остъргването се поставя в 10% разтвор на формалдехид. След това се изследва маточната кухина, определя се дължината на матката и нейното положение. С дилататори Хегар се разширява цервикалния канал и с кюрета се изстъргва лигавицата на матката от фундуса към цервикалния канал, внимателно се изстъргват маточните ъгли.Остъргването също се поставя в 10% разтвор на формалдехид и двете остъргвания се изпращат в лабораторията за хистологично изследване.

Биопсияизползва се при патологични процеси на шийката на матката, вагината или външните полови органи. Извършва се след колпоскопско изследване на шийката на матката.

Методология: при асептични условия шийката на матката се разкрива, форцепс се прилага от двете страни на областта, която трябва да се отстрани, и патологичната област се изрязва между тях със скалпел. Биопсията може да се вземе с конхотом, или с диатермоексцизия, или с помощта на CO 2 лазер, или радионож. Полученият материал в 10% разтвор на формалдехид се изпраща за хистологично изследване.

Ендоскопскиметоди

Колпоскопия- изследване на шийката на матката и вагиналните стени с увеличение 10-30 пъти или повече. Това дава възможност да се идентифицират ранните форми на предракови състояния и да се избере най-подходящата област за биопсия. Ако имате прикачена снимка, е възможно да документирате откритите промени. Откроява простоколпоскопия,тези. изследване на шийката на матката с определяне на релефа на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шийката на матката, и колонния епител на цервикалния канал.

Разширеноколпоскопия, когато изследването се извършва след третиране на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела, подуване на клетките на спинозния слой и намаляване на кръвоснабдяването. Действието на оцетната киселина продължава 4 минути. След изследване на шийката на матката с колпоскоп се извършва тест на Шилер - шийката на матката се смазва с 3% разтвор на Лугол. Съдържащият се в разтвора йод оцветява гликогена в клетките на здравия, непроменен плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят, докато патологично променените клетки са бедни на гликоген и не се оцветяват.

Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Преди прегледа шийката на матката се оцветява с 0,1% разтвор на хематоксилин и тръбата на контрастен флуоресцентен колпоскоп се довежда директно до шийката на матката. В непроменената шийка клетките на плоския епител имат многоъгълна форма, ясни граници, клетъчните ядра са оцветени във виолетово, цитоплазмата е синя, субепителните съдове са еднакви, прави, леглото им не е разширено.

Хистероскопия- изследване на стените на маточната кухина с помощта на оптични системи. Понастоящем хистероскопията в комбинация с хистологично изследване е златен стандарт при диагностицирането на ендометриални състояния.

Видовепровокации

1. Химическа провокация - смазване на уретрата на дълбочина 1-2 см с 1-2% разтвор на сребърен нитрат, долната част на ректума на дълбочина 4 см с 1% разтвор на Лугол в глицерин.

2. Лекарствена провокация - интрамускулно приложение на говаксина, съдържаща 500 милиона микробни тела (mt), или говаксина едновременно с пирогенал (200 µg).

3. Термична провокация - диатермията се провежда ежедневно в продължение на 3 дни последователно по 30,40,50 минути. Или идуктотермия за 3 дни по 15-20 минути.

4. Биологични методи на провокация – към тях спадат физиологичният менструален цикъл при жените. Анализът е насрочен за 4-5 дни от цикъла.

Методикаприеманенамазка

гинекологична биопсия колпоскопия матка

Когато взема материал, медицинската сестра трябва да помни необходимостта от спазване на правилата за асептика и антисептика. За вземане на цитонамазки се използват само стерилни инструменти (с един и същи инструмент не могат да се вземат цитонамазки от различни места). Натривки се вземат преди гинекологичен преглед на пациентката, както и преди вагинални медицински процедури.

Намазка се взема от жена в легнало положение на гинекологичен стол. Първо се вземат тампони от уретрата, за това внимателно се масажира пръст, поставен във влагалището. Първата част от изхвърлянето от уретрата трябва да се отстрани с памучен тампон и след това да се постави в уретрата (на дълбочина не повече от 1,5-2 cm) с върха на пинсети или специална лъжица (Volkmann). Материалът от уретрата се получава чрез леко остъргване и се нанася под формата на кръг върху две предметни стъкла с U знак.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Преглед на момичета с различни гинекологични заболявания. Алгоритми за общи и специални прегледи на момичета. Изследване на външните полови органи. Бактериоскопско и бактериологично изследване. Инструментални методи на изследване.

презентация, добавена на 31.03.2016 г


Оплаквания и анамнеза за ендометриоидна овариална киста. Изследвания на дихателната система, храносмилателната система, отделителната система и ендокринната система на пациента. Изследване на външни полови органи, бимануално изследване на матка, диагноза, вид лечение.

медицинска история, добавена на 06/07/2011


Концепцията за инструменталните методи на изследване. Разделянето им на радиологични, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални. Подготовка на пациента за преглед; индикации; оборудване; последователност от действия, техника на изпълнение.

презентация, добавена на 03.06.2012 г


Същността и класификацията на инструменталните методи на изследване: рентгенови, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални. Характеристики, условия и възможности за тяхното използване в гастроентерологията и анализ на получените резултати.

презентация, добавена на 03.05.2015 г


Фракционна интубация на стомаха. Интравентрикуларна рН-метрия. Бактериологични, хистологични, молекулярни методи за изследване на стомаха. Дуоденална интубация, електрогастрография, ултразвуково изследване на стомашно-чревния тракт.

презентация, добавена на 15.10.2017 г


Характеристики на етапите на изследване на дихателните органи: събиране на анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, лабораторни и инструментални методи на изследване. Методи за диагностика на респираторни заболявания. Пример за заключение.

презентация, добавена на 18.02.2015 г


Рентгенови, ендоскопски, радиоизотопни, ултразвукови и функционални методи на изследване. Използването на различни контрастни вещества за различни човешки органи. Последователност от действия за различни методи за изследване на пациента.

презентация, добавена на 07.11.2013 г


Причини, протичане, диагностика и лечение на заболявания на храносмилателната система. Локализация на болката при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. Помощ при жлъчни колики, повръщане. Стомашна промивка, дуоденална интубация. Ендоскопски методи на изследване.

резюме, добавено на 23.12.2013 г


Анамнеза за живота и функциите на бременна жена, хода на бременността. Акушерски преглед: външен преглед и преглед на външни полови органи. Лабораторни изследвания и ултразвук. План за управление на раждането, неговия клиничен ход. Дневник на следродилния период.

медицинска история, добавена на 25.07.2010 г


Теоретични основи за изследване на гинекологични цитонамазки. Ролята на масовите гинекологични прегледи за откриване на дисплазия и ранен рак на маточната шийка. Характеристики на неспецифични и специфични фокални процеси на вагината, шийката на матката и маточната кухина.

10. Биопсия. Методи за вземане на материал.

11. Диагностичен кюретаж на матката. Показания, техника, усложнения.

12. Нормално положение на вътрешните органи. Фактори, допринасящи за това.

13. Патогенеза, класификация, диагностика на аномалии в положението на женските полови органи.

14. Ретрофлексия и ретроверсия на матката. Клиника, диагностика, лечение.

16. Операции, прилагани при пролапс и пролапс на матката.

17. Стрес инконтиненция на урина. Едновременни методи за хирургично лечение на урогинекологични пациенти.

18. Менструален цикъл. Регулиране на менструалния цикъл. Промени в гениталните органи на жените по време на нормален менструален цикъл.

20. Аменорея. Етиология. Класификация.

21. Хипоменструален синдром. Диагностика. Лечение.

22. Овариална аменорея. Диагностика, лечение на пациенти.

23. Хипоталамична и хипофизна аменорея. Причини за възникване. Лечение.

24. Дисфункционално маточно кървене в репродуктивна и пременопаузална възраст. Причини, диференциална диагноза. Лечение.

25. Ювенилно маточно кървене. причини. Лечение.

26. Ациклично маточно кървене или метрорагия.

27. Алгодисменорея. Етиология, патогенеза, клиника, лечение.

28. Хормонални лекарства за лечение на менструални нарушения.

29. Предменструален синдром. Етиопатогенеза, класификация, клиника, диагностика, лечение

31. Менопаузален синдром. Етиопатогенеза, класификация, клиника, диагноза, лечение.

32. Адреногенитален синдром. Етиопатогенеза, класификация, клиника, диагноза, лечение.

Симптоми на адреногенитален синдром:

Диагностика:

Лечение

33. Синдром и заболяване на поликистозните яйчници. Етиопатогенеза, класификация, клиника,

34. Възпалителни заболявания на женските полови органи с неспецифична етиология.

2. Възпалителни заболявания на долните полови органи

3. Възпалителни заболявания на тазовите органи.

35. Остър бартолинит. Етиология, диференциална диагноза, клинична картина, лечение.

36. Ендометрит. Причини за възникване. Клиника, диагностика, лечение.

37. Салпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение.

38. Параметрични. Етиология, клинична картина, диагноза, диференциална диагноза, лечение, профилактика.

39. Гнойни тубоовариални заболявания, абсцеси на утероректалната торбичка

40. Пелвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

51. Принципи на лечение на възпалителни заболявания на матката и маточните придатъци в хроничен стадий.

52. Лапароскопски операции при гнойни заболявания на маточните придатъци. Динамична лапароскопия. Показания. Метод на изпълнение.

53. Основни заболявания на външните полови органи: левкоплакия, крауроза, кондиломи. Клиника. Диагностика. Методи за лечение.

54. Предракови заболявания на външните полови органи: дисплазия. Етиология. Клиника. Диагностика. Методи за лечение.

56. Тактика за лечение на пациенти с подлежащи заболявания на шийката на матката. Методи за консервативно и хирургично лечение.

57. Предракови заболявания на шийката на матката: дисплазия (цервикална интраепителна неоплазия), пролиферираща левкоплакия с атипия. Етиология, роля на вирусната инфекция.

58. Клиника и диагностика на предраковите заболявания на шийката на матката.

59. Тактика на лечение в зависимост от степента на цервикална дисплазия. Лечението е консервативно и хирургично.

60. Основни заболявания на ендометриума: жлезиста хиперплазия, жлезисто-кистична хиперплазия, ендометриални полипи. Етиопатогенеза, клинична картина, диагноза.

89. Торзия на дръжката на киста на яйчника. Клиника, диагностика, лечение. Характеристики на операцията

90. Разкъсване на абсцеса на маточните придатъци. Клиника, диагностика, лечение. Пелвиоперитонит.

91. Инфектиран аборт. Анаеробен сепсис. Септичен шок.

92. Методи за оперативни интервенции при пациенти с "остър корем" в гинекологията.

93. Лапароскопски операции при “остър корем” в гинекологията: тубарна бременност,

94. Кръвоспиращи и свиващи матката лекарства.

95. Предоперативна подготовка за коремни и вагинални операции и следоперативно лечение.

96. Техника на типични операции на женските полови органи.

97. Реконструктивна пластична хирургия за запазване на репродуктивната функция и подобряване качеството на живот на жената. Ендохирургични методи на лечение в гинекологията.

Списък на видовете високотехнологични медицински грижи в областта на акушерството и гинекологията:

98. Физиологични особености на развитието на тялото на детето. Методи за изследване на деца: общи, специални и допълнителни.

100. Преждевременно полово развитие. Етиопатогенеза. Класификация. Клиника, диагностика, лечение.

101. Забавено полово развитие. Етиопатогенеза. Класификация. Клиника, диагностика, лечение.

102. Липса на полово развитие. Етиопатогенеза. Клиника, диагностика, лечение.

103. Аномалии в развитието на половите органи. Етиопатогенеза, класификация, диагностични методи, клинични прояви, методи за корекция.

104. Увреждания на половите органи на момичета. Причини, видове. Диагностика, лечение.

105. Цели и задачи на репродуктивната медицина и семейното планиране. Понятието демография и демографска политика.

106. Организиране на медицинска и социално-психологическа помощ на брачна двойка. Алгоритъм за изследване.

108. Мъжко безплодие. Причини, диагностика, лечение. спермограма.

109. Асистирани репродуктивни технологии. Сурогатно майчинство.

110. Медицински аборт. Социални и медицински аспекти на проблема, методи за ранно и късно прекъсване на бременността.

111. Контрацепция. Класификация на методите и средствата. Изисквания към

112. Принципът на действие и методът на употреба на хормонални контрацептиви от различни групи.

114. Стерилизация. Показания. Разновидности.

115. Физиотерапевтични и санаторно-курортни лечебни методи в гинекологията.

116. Какво включва понятието разширена хистеректомия (операция на Вертхайм) и кога се извършва?

117. Рак на тялото на матката. Класификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

118. Саркома на матката. Клиника, диагностика, лечение. Прогноза.

119. Причини за безплодие. Система и методи на изследване за безплоден брак.

120. Рак на маточната шийка: класификация, диагностика, методи на лечение. Предотвратяване.

121. Лапароскопска хирургична стерилизация. Техника. Разновидности. Усложнения.

122. Лапароскопски операции при безплодие. Условия за извършване на операцията. Показания.

123. Хорионепителиом. Клиника, диагностика, лечение, прогноза.

124. Гонадна дисгинезия. Разновидности. Клиника, диагностика, терапия.

2. Изтрита форма на гонадна дисгенезия

3. Чиста форма на гонадна дисгенезия

4. Смесена форма на гонадна дисгенезия

125. Хиперпластични процеси на ендометриума. Етиология. Патогенеза. Клиника, диагноза, диференциална диагноза. Лечение.

126. Рак на яйчниците. Класификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Общи и специални методи за изследване на гинекологични пациенти.

Общите методи за изследване включват:

1. Външен гинекологичен преглед- при изследване на външните гениталии, степента и естеството на линията на косата (женски или мъжки тип), развитието на малките и големите срамни устни, състоянието на перинеума, наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, патологично изхвърляне) се вземат предвид. Обърнете внимание на зейването на гениталната фисура, дали има пролапс или пролапс на влагалището и матката (с напрежение), патологично състояние в областта на ануса (разширени възли, пукнатини, кондиломи, отделяне на кръв и гной). от ректума). Изследват се вулвата и входа на влагалището, като се отчита техният цвят, естеството на секрета, наличието на патологични процеси (възпаления, кисти, язви), състоянието на външния отвор на уретрата и отделителните канали на бартолиновите жлези, химена.

2. Изследване с гинекологичен спекулум- извършва се след преглед на външните полови органи. Чрез поставяне на спекулум във влагалището се изследва лигавицата на влагалището и шийката на матката. В същото време се обръща внимание на цвета на лигавицата, естеството на секрецията, размера и формата на шийката на матката, състоянието на външния фаринкс, наличието на патологични процеси в областта на шийката на матката. и вагината (възпаление, травма, язви, фистули).

Техника за изследване на шийката на матката с вагинален спекулум: с лявата ръка се разделят големите и малките срамни устни, широко се разкрива входът на влагалището, след това се вкарва задният спекулум (лъжица) според посоката на влагалището (отпред отгоре - отзад надолу), задното огледало се намира на задната стена на влагалището азлеко избутва перинеума назад; след това, успоредно на него, се вкарва преден спекулум (използва се плосък повдигач), с който предната стена на влагалището се повдига нагоре. Ако е необходимо да се увеличи достъпът до шийката на матката, в страничните сводове на влагалището се вкарват плоски спекулуми. За преглед, в допълнение към огледалата с форма на лъжица (Simpson) и плоските повдигачи, се използват листови огледала (цилиндрични, Cusco), които се вкарват във влагалищния свод в затворена форма, след което клапите се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка; Вагиналните стени се изследват постепенно, като се отстранява спекулумът от влагалището.

3. Вагинален преглед- определете състоянието на тазовото дъно, палпирайте областта, където се намират бартолиновите жлези, и палпирайте уретрата от предната стена на влагалището. Определя се състоянието на влагалището: обем, нагъване на лигавицата, разтегливост, наличие на патологични процеси (инфилтрати, белези, стенози, тумори, малформации). Установяват се особеностите на влагалищния свод (дълбочина, подвижност, болезненост). След това се изследва вагиналната част на шийката на матката: размер (хипертрофия, хиперплазия), форма (конична, цилиндрична, деформирана от белези, тумори, кондиломи), повърхност (гладка, неравна), консистенция (нормална, омекотена, плътна) , позиция спрямо тазовата ос (насочена отпред, отзад, отляво, отдясно), състоянието на външния фаринкс (затворен или отворен, кръгла форма, напречна цепка, зяпа), подвижност на шията (прекомерно подвижна, неподвижна, ограничена подвижност), се отбелязва наличието на разкъсвания.

4. Двумануално (вагинално-абдоминално, бимануално) изследване- основният метод за разпознаване на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеум и фибрите. Извършете след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на една ръка в ръкавица се вкарват във влагалището, другата ръка се поставя върху предната коремна стена. Първо се изследва матката, като чрез палпация се определя нейното положение, размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост. След завършване на изследването на матката се изследват придатъците. Пръстите на външната и вътрешната ръка постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени. Нормалните тръби обикновено не се напипват, здравите яйчници могат да бъдат намерени с достатъчно опит на изследователя, те се определят отстрани на матката под формата на малки продълговати образувания. Непроменените маточни връзки обикновено не се идентифицират, при възпаление и тумори могат да се палпират кръглите, главните и утеросакралните връзки. След това се идентифицират патологични процеси в областта на тазовия перитонеум и тъкан (инфилтрати, белези, сраствания).

Техника на вагинален и бимануален (вагинално-коремна стена, с две ръце) преглед:средният пръст на дясната ръка се вкарва във влагалището, с което перинеума се изтегля леко назад, след това се вкарва показалецът на дясната ръка и двата пръста се движат по оста на влагалището до упор (отпред отгоре надолу и назад), като палецът е насочен към симфизата, а малкият пръст и безименните пръсти са притиснати към дланта, задната част на главните им фаланги опира в перинеума. Областта на тазовото дъно, областта, където се намират бартолиновите жлези, се палпира, уретрата се палпира, определя се състоянието на влагалището и се изследва вагиналната част на шийката на матката. След това се преминава към изследване с две ръце, за което лявата ръка се поставя над пубиса. Дясната ръка се премества към предния форникс, леко избутвайки шийката на матката назад. Тялото на матката се палпира с пръстите на двете ръце. След като завършат изследването на матката, те започват да изследват придатъците. Пръстите постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени на таза: пръстите на дясната ръка се преместват към съответната задно-латерална дъга, а лявата ръка към илиачната област. Движейки ръцете една към друга, докато се докоснат в сакроилиачната става, смесете ги напред и повторете тези движения два или три пъти, докато се изследва областта от ъгъла на матката до страничната стена на таза.

5. Ректални (ректални) и ректално-коремни изследвания -използва се при момичета и млади жени, с атрезия, аплазия, вагинална стеноза; в допълнение към бимануалното изследване за тумори на гениталните органи, за възпалителни заболявания, при наличие на секрет от ректума, фистули, пукнатини, охлузвания и др. Изследването се извършва с 2-ия пръст на дясната ръка, който трябва да бъде намазани с вазелин. По време на изследването шийката на матката, утеросакралните връзки и тазовата тъкан се достигат и палпират лесно. Тялото на матката и придатъците се изследват с външна ръка (ректално-абдоминално изследване).

6. Ректо-вагинален преглед -използва се при наличие на патологични процеси в стената на вагината, ректума и околните тъкани. Показалецът се вкарва във влагалището, средният пръст в ректума. В този случай лесно се определят инфилтрати, тумори и други промени.

Специални методи

Функционални диагностични изследваниясе използват за определяне на активността на яйчниците и характеризиране на естрогенното насищане на тялото:

I. Изследване на цервикална слуз- методът се основава на факта, че по време на нормалния менструален цикъл физикохимичните свойства на слузта са подложени на промени: до момента на овулация количеството му се увеличава и вискозитетът намалява под въздействието на определени ензими на слузта, чиято активност се увеличава с този период.

1. Симптом на "ученика"- разширяване на външния фаринкс със слуз от цервикалния канал. Симптомът е свързан с промяна в количеството на слуз в зависимост от хормоналното насищане на тялото. Симптомът става положителен от 5-7 ден от цикъла. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+): наличие на малко тъмно петно ​​(ранна фоликуларна фаза); 2 точки (++): 0,2-0,25 cm (средна фоликуларна фаза); 3 точки (+++): 0,3-0,35 см (овулация). След овулацията симптомът на "ученика" постепенно отслабва и изчезва до 20-23 дни от менструалния цикъл.

2. Симптом на папрат- кристализация на цервикална слуз под въздействието на естрогени. Оценява се по триточкова система: 1 точка (+) - появата на малки кристали (ранна фоликуларна фаза, с лека секреция на естроген); 2 точки (++) - ясен кристален модел (средна фоликуларна фаза с умерена естрогенна секреция); 3 точки (+++) - силно изразена кристализация под формата на лист (максимално производство на естроген по време на овулация). Симптомът е отрицателен в лутеалната фаза на цикъла.

3. Симптом на напрежение на "цервикална слуз".- разтягане на слузта повече от 6 см с форцепс, поставен в цервикалния канал. Слузта се опъва в нишка, чиято дължина се измерва в сантиметри. Тестът се оценява по триточкова система: 1 точка (+) - дължина на нишката до 6 см (ниска естрогенна стимулация); 2 точки (++) - 8-10 см (умерена естрогенна стимулация); 3 точки (+++) - 15-20 см (максимално производство на естроген). По време на лутеалната фаза на цикъла напрежението на слузта намалява.

II. Колпоцитологично изследване на клетъчния съставвлагалищни цитонамазки - въз основа на циклични промени във влагалищния епител.

1. Реакция на вагинално цитонамазка:

а - базални, парабазални клетки, левкоцити се определят в намазката - тежък дефицит на естроген;

b - парабазални клетки и единични междинни клетки в цитонамазката - тежка овариална хипофункция;

в - междинни клетки и единични повърхностни клетки в цитонамазката - умерена овариална хипофункция (присъства в нормалния менструален цикъл във фоликуларната и лутеалната фаза, с изключение на периовулаторния период);

d - в намазката има повърхностни клетки, единични междинни, сред повърхностните има клетки с набръчкани ядра - добра естрогенна наситеност, определена в периовулаторния период.

2. Индекс на зреене- процент на повърхностни, междинни и парабазални клетки. Изписва се под формата на три числа, от които първото е процентът на парабазалните клетки, второто е междинните и третото е повърхностните клетки. 0/20/80 - периовулаторен период, максимално ниво на естроген и повърхностни клетки; 0/70/30 - ранна фоликуларна фаза.

3. Кариопикнотичен индекс (KPI)- процент на повърхностни клетки с пикнотични ядра към клетки с везикуларни (непикнотични) ядра. CPI в началото на фоликуларната фаза е 25-30% до момента на овулация - 60-70%, в лутеалната фаза намалява до 25%.

III. Измерване на базалната температура- тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона. Последният има пряк ефект върху центъра за терморегулация, разположен в хипоталамуса. Следователно, с увеличаване на секрецията на прогестерон през втората половина на нормалния менструален цикъл, има повишаване на базалната температура с 0,4-0,8 0 C. Във фоликулната фаза базалната температура е под 37 0 C, периодът на овулация намалява до 36,2 0 - 36,3 0 С, след овулация се повишава до 37,1 0 - 37,3 0 С, рядко до 37,6 0 С и остава на ниски нива в лутеалната фаза (поне 10-12 дни), непосредствено преди менструация спада към оригиналните фигури. Базалната температура може да се използва за преценка на продължителността на фазите на цикъла, тяхната полезност и наличието или отсъствието на овулация.

IV. Хистологично изследване на изстъргване на ендометриума.Методът се основава на появата на характерни промени в ендометриума под въздействието на стероидни хормони на яйчниците. Естрогените причиняват пролиферация, а прогестеронът предизвиква секреторни трансформации.

Обикновено по време на фазата на секреция жлезите са разширени, имат полиповидна форма и се вижда компактен и гъбест слой. Цитоплазмата в клетките на жлезистия епител е светла, ядрото е бледо. В лумена на жлезите се вижда секрет. При хипофункция на жълтото тяло, жлезите са слабо извити, с тесни лумени. По време на ановулаторен менструален цикъл ендометриалните жлези са тесни или леко разширени, прави или извити. Жлезистият епител е цилиндричен, висок, ядрата са големи, разположени базално или на различни нива. Атрофичният ендометриум се характеризира с преобладаване на строма, понякога се виждат единични жлези. Остъргването е изключително оскъдно

V. Кръвен тест.Основава се на факта, че съставът на образуваните елементи се променя в съответствие с фазите на менструалния цикъл. По време на късната фоликуларна фаза броят на левкоцитите, тромбоцитите и червените кръвни клетки се увеличава. До началото на менструацията количеството на тези елементи е минимално. Методът е по-малко надежден поради големи индивидуални колебания.

VI. Тест за кожна алергия.Основава се на появата на алергична реакция в отговор на приема на хормонални лекарства (естрогени, прогестерон). На мястото на приложение на хормонални лекарства се образува папула, чийто размер се увеличава с повишаване на нивото на естроген или прогестерон. В този случай, едновременно с увеличаването на размера на папулата, възниква локална алергична реакция: зачервяване на папулата, сърбеж. Ако цикълът е ановулаторен, няма промяна в папулата поради въвеждането на естроген. Промяна в папулата при приложение на прогестерон през периода на очакваната максимална функция на жълтото тяло (късна лутеална фаза) показва, че е настъпила овулация и задоволителна функция на жълтото тяло. Тестът се провежда през няколко менструални цикъла.

Хормонални функционални изследваниясе използват за топична и диференциална диагностика на ендокринни заболявания както хоризонтално (яйчници-надбъбречни жлези-щитовидна жлеза), така и вертикално (матка-яйчници-хипофиза-хипоталамус-невротрансмитерни механизми).

а) тест с прогестерон- използва се за аменорея от всякаква етиология, за да се изключи маточната форма; Счита се за положителен, ако 2-4 дни след 6-8 дни интрамускулно приложение на прогестерон или 8-10 дни след еднократно приложение на оксипрогестерон капронат пациентът развие менструална реакция. Положителният тест изключва маточната форма на аменорея и показва дефицит на прогестерон. Отрицателният тест може да се дължи на маточна аменорея или естрогенен дефицит.

б) тест с естрогени и прогестерон- провежда се за изключване (потвърждаване) на маточни или яйчникови форми на аменорея. На пациента се прилага едно от естрогенните лекарства интрамускулно (естрадиол бензоат, фоликулин) или перорално (етинил естрадиол) в продължение на 10-14 дни, след това прогестерон, както при теста с прогестерон. Появата на менструална реакция показва изразен дефицит на ендогенни естрогени, отрицателен резултат показва маточна форма на аменорея.

в) тест с дексаметазон- използва се за определяне на естеството на хиперандрогенизма при жени с признаци на вирилизация, въз основа на инхибиране на секрецията на ACTH. Преди и след пробата се определя съдържанието на 17-КС. Намаляването на нивото на 17-KS след теста с 50-75% показва надбъбречен източник на андрогени (тест положителен), с 25-30% - яйчников произход на андрогени (тест отрицателен).

г) тест с кломифен- показан при заболявания, придружени от ановулация, често на фона на олиго- или аменорея. Тестът се провежда след менструация или менструална реакция. Кломифен цитрат се предписва от 5 до 9 дни от началото на менструална реакция, ефектът му се усеща през хипоталамуса. Отрицателен тест с кломифен (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура, липса на менструална реакция) показва нарушение на хипоталамо-хипофизата.

д) тест с люлиберин- проведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от лакътната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тест до 60-та минута съдържанието на LH се повишава до нива, съответстващи на овулацията, което говори за запазена функция на предния лоб на хипофизата и дисфункция на хипоталамичните структури.

При снемане на анамнезаПри гинекологични пациенти обърнете внимание на:

възраст;

Семейна история;

Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;

Минали заболявания;

Менструални и репродуктивни функции, същност на контрацепцията;

Гинекологични заболявания и генитални операции;

История на настоящото заболяване.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание оплаквания на пациента.Основните оплаквания при гинекологичните пациенти са болка, левкорея, кървене от гениталния тракт, безплодие и спонтанен аборт. Първо, те установяват времето на първата менструация (менархе), дали менструацията е започнала веднага или след известно време, каква е нейната продължителност и количеството загуба на кръв, ритъмът на появата на менструацията. След това се изяснява дали менструацията се е променила след началото на полов акт (coitarche), раждане, аборт, как протича менструацията по време на настоящото заболяване, кога е била последната менструация и какви са нейните особености.

Всички многобройни нарушения на менструалната функция могат да бъдат разделени на аменорея и хипоменструален синдром, менорагия, метрорагия и алгодисменорея.

аменорея - липса на менструация; наблюдавани преди пубертета, по време на бременност и кърмене. Тези видове аменорея са физиологично явление. Патологичната аменорея възниква след установяване на менструалния цикъл във връзка с общи и гинекологични заболявания от различен произход.

Хипоменструален синдром се изразява в намаляване (хипоменорея), скъсяване (олигоменорея) и забавяне (опсоменорея) на менструацията. Обикновено този синдром се проявява при същите заболявания като патологичната аменорея.

Менорагия - кървене, свързано с менструалния цикъл. Менорагията протича циклично и се проявява с повишена кръвозагуба по време на менструация (хиперменорея), по-голяма продължителност на менструалното кървене (полименорея) и нарушения в неговия ритъм (пройоменорея). Сравнително често тези нарушения се комбинират. Появата на менорагия може да зависи както от намаляване на контрактилитета на матката поради развитието на възпалителни процеси (ендо- и миометрит), тумори (фиброиди на матката), така и от дисфункция на яйчниците, свързана с неправилно узряване на фоликули, жълто тяло или липса на овулация. .

Метрорагия - ациклично кървене от матката, което не е свързано с менструалния цикъл и обикновено се проявява с различни нарушения на функцията на яйчниците поради нарушаване на процесите на овулация (дисфункционално кървене от матката), със субмукозни маточни фиброиди, рак на тялото и шийката на матката, хормонално активни тумори на яйчниците и някои други заболявания.

Менометрорагия - кървене под формата на тежка менструация, продължаваща по време на междуменструалния период.

Алгодисменорея - болезнена менструация. Болката обикновено придружава началото на менструалното кървене и е по-рядко по време на менструацията. Болезнената менструация е следствие от недоразвитие на половите органи (инфантилизъм), неправилно положение на матката, наличие на ендометриоза, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи и др.

Патологично изхвърляне от гениталиите се нарича по-бял.Левкореята може да бъде както симптом на гинекологични заболявания, така и проява на патологични процеси, които не са свързани с репродуктивната система. Левкореята може да бъде оскъдна, умерена, обилна. Те могат да бъдат млечни, жълтеникави, зелени, жълто-зелени, сиви, "мръсни" (примесени с кръв) цвят. Консистенцията на левкореята може да бъде гъста, вискозна, кремообразна, пенлива и сиренеста. Важно е да се обърне внимание на миризмата на изхвърлянето: може да отсъства, може да бъде изразена, остра и неприятна. Пациентът се пита дали количеството на отделянето се увеличава през определени периоди от менструалния цикъл (особено във връзка с менструацията), дали изхвърлянето е свързано със сексуален контакт или смяна на партньора, не се появява

или контактно кървене след полов акт, както и под въздействието на провокиращи фактори (след изпражнения, вдигане на тежести).

Степен репродуктивна (детеродна) функцияпациентът ви позволява да получите данни за нейното гинекологично благополучие или неразположение.

Важно е да разберете:

В коя година на полов живот и на каква възраст е настъпила първата бременност?

Колко са били общо бременностите и как са протичали, имало ли е хидатиформени бенки, извънматочна бременност и други усложнения;

Колко раждания има и кога, има ли усложнения по време на раждането и в следродилния период, дали е имало, какъв вид, оказана ли е хирургична помощ;

Колко са абортите (изкуствени в болница, по медицински причини, извънболнични, спонтанни) и кога, имало ли е усложнения по време на аборта или в следабортния период, какво лечение е проведено;

Кога е била последната бременност и как е лекувана пациентката.

По време на проверката се определят следните характеристики.

Телосложение: женски, мъжки (висок, дълъг торс, широки рамене, тесен таз), евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).

Фенотипни особености: ретрогнатия, извито небце, широк плосък носов мост, ниско поставени уши, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.

Растеж на косата и състояние на кожата.

Състояние на млечните жлези. Оценката на гърдите е задължителен компонент в работата на акушер-гинеколог. Млечните жлези се изследват в две позиции: 1-ва - жената стои, ръцете й висят покрай тялото; 2-ро - вдига ръце и ги поставя на главата си. При прегледа се оценяват: големината на млечните жлези, техните контури, симетрия, състоянието на кожата (цвят, наличие на отоци, язви), състоянието на зърното и ареолата (размер, местоположение, форма, секреция от зърното или язва). Секрецията от зърното може да бъде водниста, серозна, хеморагична, гнойна, млечна. Хеморагичният секрет е характерен за интрадуктален папилом, гноен - за мастит, млечен - за хиперпролактинемия от различен произход. При наличие на секрет е необходимо да се направи петна-отпечатък върху предметно стъкло.

Рентгеновата мамография е най-разпространеният и високоинформативен метод за изследване на млечните жлези. Извършването на прегледна мамография е препоръчително в първата фаза на менструалния цикъл. Приложение

Методът е противопоказан при жени под 35 години, както и по време на бременност и кърмене.

За диференциална диагностика на редица заболявания на млечните жлези се използва и изкуствен контраст - дуктография. Този метод се използва за диагностициране на интрадуктални промени. Показанието за дуктография е наличието на кървав секрет от зърното.

За изследване на млади жени ултразвуковото изследване (УЗИ) е най-информативно. Обещаващо допълнение към това е Доплеровият ултразвук. Ултразвукът в комбинация с цветно доплерово картографиране (CDC) прави възможно идентифицирането на туморни съдове. Понастоящем компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) също се използват за диагностициране на заболявания на гърдата.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходими за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ).

BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина (m 2 ).

Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26 kg/m2. Индекс над 40 kg/m2 (съответстващ на етап IV затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.

Ако имате наднормено тегло, трябва да разберете кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаможе да предостави много ценна информация. Извършва се, когато пациентът лежи по гръб. Когато изследвате корема, обърнете внимание на неговия размер, конфигурация, подуване, симетрия и участие в акта на дишане. Ако е необходимо, коремната обиколка се измерва със сантиметрова лента.

палпациякоремната стена е от голямо практическо значение, особено за идентифициране на патологични неоплазми. Напрежението на предната коремна стена е важен симптом на перитонеално дразнене; наблюдава се при остро възпаление на маточните придатъци, тазов и дифузен перитонит.

Перкусиидопълва палпацията и помага да се определят границите на отделните органи, контурите на туморите и наличието на свободна течност в коремната кухина.

Аускултациякорема има голяма диагностична стойност след трансекция (диагностика на чревна пареза).

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите спекулум във влагалището.

За нормално (типично) положение на половите органи се счита тяхното положение при здрава, полово зряла, небременна и некърмачка жена, която е в изправено положение, с изпразнен пикочен мехур и ректум. Обикновено фундусът на матката е обърнат нагоре и не изпъква над равнината на входа на таза, зоната на външния маточен фаринкс е разположена на нивото на гръбначната равнина, вагиналната част на шийката на матката

Матката е разположена надолу и отзад. Тялото и шийката на матката образуват тъп ъгъл, отворен отпред (позиция anteverzioИ anteflexio).Дъното на пикочния мехур е в съседство с предната стена на матката в областта на провлака, уретрата е в контакт с предната стена на влагалището в средната и долната му третина. Ректумът се намира зад влагалището и е свързан с него чрез хлабави влакна. Горната част на задната стена на влагалището (заден форникс) е покрита с перитонеума на ректутеринното пространство.

Нормалното положение на женските полови органи се осигурява от:

Собствен тонус на гениталните органи;

Връзката между вътрешните органи и координираната дейност на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно;

Лигаментен апарат на матката (окачващ, фиксиращ и поддържащ).

Собствен тонус на гениталните организависи от правилното функциониране на всички системи на тялото. Намаляването на тонуса може да бъде свързано с намаляване на нивото на половите хормони, нарушаване на функционалното състояние на нервната система и промени, свързани с възрастта.

Взаимоотношенията между вътрешните органи(черва, оментум, паренхимни и генитални органи) образуват единен комплекс в резултат на техния директен контакт един с друг. Интраабдоминалното налягане се регулира от съвместната функция на диафрагмата, предната коремна стена и тазовото дъно.

Апарат за окачванесе състои от кръгли и широки връзки на матката, собствената връзка и суспензорната връзка на яйчника. Лигаментите осигуряват положението на средната линия на фундуса на матката и неговия физиологичен преден наклон.

ДА СЕ фиксиращо устройствовключват утеросакрални, утерозикални и везико-пубисни връзки. Устройството за фиксиране осигурява централното положение на матката и прави почти невъзможно преместването й в страни, назад и отпред. Тъй като лигаментният апарат се отклонява от матката в долната й част, са възможни физиологични наклони на матката в различни посоки (легнало положение, пълен пикочен мехур и др.).

Поддържащ апаратПредставен е главно от мускулите на тазовото дъно (долен, среден и горен слой), както и от везиковагиналните, ректовагиналните прегради и плътната съединителна тъкан, разположена по страничните стени на влагалището. Долният слой на мускулите на тазовото дъно се състои от външен ректален сфинктер, булбокавернозен, ишиокавернозен и повърхностни напречни перинеални мускули. Средният мускулен слой е представен от урогениталната диафрагма, външния уретрален сфинктер и дълбокия напречен мускул, който повдига ануса.

Изследване на външни полови органи:състояние и размер на малките и големите срамни устни; състояние на лигавиците ("сочност", сухота, цвят, състояние на цервикална слуз); размер на клитора; степента и естеството на развитие на косата; състояние на перинеума; патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, фистули, белези).

Обърнете внимание и на зейването на гениталната цепка; След като помолиха жената да натисне, те определят дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.

Изследване на вагината и шийката на матката в спекулуми(Фиг. 1.1) се провежда при сексуално активни жени. Навременното разпознаване на заболявания на шийката на матката, ерозии, полипи и други патологии е възможно само с помощта на огледала. При изследване в спекулума се вземат петна за микрофлора за цитологично изследване, възможна е и биопсия на патологични образувания на шийката на матката и влагалището.

Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце).извършва се след сваляне на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговия форникс и шийката на матката, определят се образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръстите си в задния влагалищен форникс, преместете матката напред и нагоре и я палпирайте с другата ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, големината, формата, консистенцията, чувствителността и подвижността на матката и се обръща внимание на образуванията, които заемат място (фиг. 1.2).

Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, а също и ако е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва на всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректален преглед се определя тонусът на аналните сфинктери и състоянието на мускулите на тазовото дъно, образувания, заемащи пространство (вътрешни хемороиди, тумор).

Специални методи на изследване

Функционални диагностични изследвания

Функционалните диагностични тестове, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, все още не са загубили своята стойност. Използвайки тестове за функционална диагностика, можете косвено да прецените естеството на менструалния цикъл.

Симптомът "ученик" отразява секрецията на слуз от жлезите на шийката на матката под въздействието на естрогени. В дните преди овулацията се увеличава секрецията на слуз, външният отвор на цервикалния канал се отваря леко и, когато се гледа в огледалото, прилича на зеница. В съответствие с диаметъра на слузта, видима в шията (1-2-3 mm), тежестта на симптома "ученик" се определя като +, ++, +++. По време на периода на овулация симптомът "ученик" е +++, под влияние на прогестерона, до последния ден от менструалния цикъл е + и след това изчезва.

Симптомът на разтягане на цервикалната слуз е свързан с нейния характер, който се променя под въздействието на естрогени. Разтегливостта на слузта се определя с помощта на форцепс, който се използва за вземане на капка слуз от цервикалния канал и, като раздалечите челюстите, вижте колко милиметра се простира слузта. Максималното разтягане на нишката - 12 мм - се случва в периода на най-висока концентрация на естроген, съответстващ на овулацията.

Кариопикнотичен индекс (KPI) - съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния вагинален форникс. По време на овулационния менструален цикъл се наблюдават колебания в CPI: в 1-ва фаза - 25-30%, по време на овулация - 60-80%, в средата на 2-ра фаза - 25-30%.

Базална температура - тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона върху терморегулаторния център на хипоталамуса. По време на овулаторния цикъл температурната крива има две фази. При пълноценни 1-ва и 2-ра фаза базалната температура се повишава с 0,5 °C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 10-8 дни, температурата се повишава постепенно или периодично пада под 37 °C. При различни видове ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.3, 1.4).

Показателите на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния цикъл са дадени в табл. 1.1.

Показатели на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния менструален цикъл

Базална (ректална) температура по време на нормален двуфазен менструален цикъл

Базална (ректална) температура по време на 1-фазен (ановулаторен) менструален цикъл

Точен метод за оценка на функцията на яйчниците е хистологичното изследване на изстъргването на ендометриума. Секреторните промени в ендометриума, отстранени чрез кюретаж на маточната лигавица 2-3 дни преди началото на менструацията, показват с точност от 90% настъпила овулация.

Лабораторна диагностика на патогени на възпалителни заболявания на гениталните органи

Тази диагностика е представена от бактериоскопски, бактериологични, културни, серологични и молекулярно-биологични методи. Бактериоскопско (микроскопско) изследваневъз основа на микроскопия на оцветени или нативни цитонамазки, взети от задния влагалищен свод, цервикалния канал, уретрата и, ако е показано, от ректума

червата. Преди да вземете цитонамазка, не се препоръчва душ или инжектиране на лекарства във влагалището. Материалът за изследване се взема с помощта на лъжица Volkmann, като се нанася на тънък равномерен слой върху две предметни стъкла. След изсъхване едната намазка се оцветява с метилтиониниев хлорид (метиленово синьо ♠), другата с оцветяване по Грам. Микроскопията на нативната цитонамазка се извършва преди да е изсъхнала. Оценява се наличието на епител в препаратите, броят на левкоцитите, еритроцитите, морфотипът на бактериите (коки, кокобацили, лактобацили), наличието на диплококи, разположени екстра- и вътреклетъчно.

В съответствие с резултатите от изследването се разграничават четири степени на чистота на намазката:

I степен - единични левкоцити се откриват в зрителното поле, пръчкова флора (лактобацилус);

II степен - 10-15 левкоцити в зрителното поле, изолирани коки се откриват на фона на пръчковата флора;

III степен - 30-40 левкоцити в зрителното поле, малко лактобацили, преобладават коки;

IV степен - голям брой левкоцити, липсват лактобацили, микрофлората е представена от различни микроорганизми; може да са гонококи, трихомонади.

Намазки от III и IV степен на чистота се считат за патологични.

Серологични изследваниясе основават на реакцията антиген-антитяло и предоставят индиректни индикации за инфекция. Серологичните диагностични методи включват определяне на нивото на специфични имуноглобулини от различни класове (IgA, IgG, IgM) в кръвния серум чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). За идентифициране на патогена с помощта на флуоресцентна микроскопия се използват директни (DIF) и индиректни (NPIF) имунофлуоресцентни реакции. В практиката серологичните методи се използват за диагностициране на инфекции като токсоплазмоза, морбили, рубеола, паротит, генитален херпес, сифилис, хепатит В и С, урогенитални и хламидийни инфекции.

Молекулярно-биологични методиправят възможно идентифицирането на микроорганизъм чрез наличието на специфични ДНК участъци. От различните възможности за ДНК диагностика най-широко използваният метод е полимеразната верижна реакция (PCR), която дава възможност за идентифициране на различни инфекциозни агенти.

Бактериологична диагностикасе основава на идентифицирането на микроорганизми, отглеждани върху изкуствени хранителни среди. Материалът за изследване се взема от патологичния фокус (цервикален канал, уретра, коремна кухина, повърхност на раната) с бактериологична бримка или стерилен тампон и се прехвърля в хранителна среда. След образуването на колонии се идентифицират микроорганизмите и се оценява тяхната чувствителност към антибиотици и антибактериални лекарства.

Тъканна биопсия и цитологично изследване

Биопсия- интравитално отстраняване на малък обем тъкан за микроскопско изследване с диагностична цел. В гинекологията се използва ексцизионна биопсия (изрязване на парче тъкан) (фиг. 1.5), целева биопсия - под визуален контрол на разширена колпоскопия или хистероскопия и пункционна биопсия.

Най-често биопсия се извършва при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, външните полови органи, влагалището и др.

Цитологична диагноза.На цитологично изследване се подлагат клетки от цервикални цитонамазки, пунктат (тазова маса, течност от ретроутеринното пространство) или аспират от маточната кухина. Патологичният процес се разпознава по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи и разположението на клетъчните елементи в препарата.

Цитологичното изследване е скринингов метод за масови профилактични прегледи на жени от групи с повишен риск от развитие на рак.

Цитологичното изследване на цервикални намазки под микроскоп се използва като метод за скрининг, но има недостатъчна чувствителност (60-70%). Съществуват различни системи за оценка на неговите резултати.

В Русия често се използва описателно заключение. Най-често се използва системата Papaniko-lau (Pap test). Разграничават се следните класове цитологични промени:

I - нормална цитологична картина;

II - възпалителни, реактивни промени в епителните клетки;

III - атипия на отделни епителни клетки (подозрение за дисплазия);

IV - единични клетки с признаци на злокачествено заболяване (съмнение за рак);

V - комплекси от клетки с признаци на злокачествено заболяване (рак на маточната шийка).

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика протеиновите хормони се определят в кръвната плазма: лутропин (лутеинизиращ хормон - LH), фолитропин (фоликулостимулиращ хормон - FSH), пролактин (PRL) и др.; стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в урината - екскреция на андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнан-диол - метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.

През последните години при преглед на жени с прояви на хиперандрогенизъм се изследват нивата на андрогени и надбъбречни хормони; техните прекурсори в кръвната плазма и метаболитите в урината - тестостерони, кортизол, дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия сулфат (DHEA-S), 17-хидроксипрогестерон (17-OPN), 17-CS. Определянето на прегнандиол е отстъпило място на изследването на нивата на прогестерон в кръвта.

Функционални тестове

Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно; Тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което позволява да се изясни взаимодействието на различни части на репродуктивната система и да се определят резервните възможности на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.

Тест с естрогени и гестагени провежда се, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Прилагат се интрамускулни инжекции етинил естрадиол (Microfollin ♠) в доза от 0,1 mg (2 таблетки от 0,05 mg) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или GPC, съответно, трябва да започне менструална реакция. Отрицателен резултат (без реакция) показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждане, заболяване); положителен (появата на менструална реакция) - до изразен дефицит на ендогенни естрогени.

Тест с дексаметазон проведено за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с клинични прояви на вирилизация. Ако има признаци на вирилизация, първо е необходимо да се изключи тумор на яйчниците.

Тестът с дексаметазон се основава на неговата способност (както всички глюкокортикостероидни лекарства) да потиска освобождаването на адренокортикотропния хормон (ACTH) от предния дял на хипофизната жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.

Малък тест с дексаметазон:дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) за 3 дни, обща доза - 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и ден след спирането му се определят нивата на тестостерон, 17-OHP и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. Ако тези показатели намалят с повече от 50-75% в сравнение с първоначалните, пробата се счита за положителна, което показва надбъбречен произход

андрогени; намаление след теста с по-малко от 30-25% показва яйчниковия произход на андрогените.

Ако тестът е отрицателен, по-голям тест за дексаметазон:прием на 2 mg дексаметазон (4 таблетки от 0,05 mg) на всеки 6 часа (8 mg/ден) в продължение на 3 дни (обща доза - 24 mg). Контролът е същият като при малък дексаметазонов тест. Отрицателен резултат от теста - липса на понижение на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.

Функционални тестове за определяне на степента на дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. Тестовете се провеждат при нормални или понижени нива на гонадотропини в кръвта.

Тест с кломифенизползва се за заболявания, придружени от хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естроген и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза 100 mg / ден (2 таблетки от 50 mg). Информационното съдържание на теста се контролира чрез определяне на нивото на гонадотропините и естрадиола в кръвната плазма преди теста и на 5-6-ия ден след края на приема на лекарството или чрез базалната температура и появата или липсата на менструация -подобна реакция 25-30 дни след приема на кломифен.

След събиране на анамнеза започва обективен преглед на пациента. Провежда се общо обективно изследване, за да се получи пълна картина на състоянието на всички органи и системи на женското тяло.

Общо обективно изследване

Обективният преглед започва с общ преглед. В този случай е важно да се обърне внимание на цвета на кожата и лигавиците (бледност, цианоза, жълтеница, пигментация), наличието на оток, принудително положение, съответствие на общия вид с възрастта на пациента, прекомерно или недостатъчно растеж на косата, височина и телесно тегло, конституционни особености, затлъстяване или изтощение. Бледата кожа е характерна за заболявания, придружени от загуба на кръв (фиброиди, тубарна бременност). Мършавостта и бледният тен са характерни за злокачествените новообразувания. Прекомерното окосмяване и затлъстяването са възможни при нарушения на менструалната функция на ендокринната етиология. Трябва да обърнете внимание на патологичните кожни обриви и кръвоизливи. Ръстът и телосложението характеризират конституцията на пациента.При гинекологичните пациенти трябва да се разграничат инфантилен, интерсексуален и астеничен тип, наличието на които може да бъде свързано с нарушено сексуално развитие и полова диференциация.

Инфантилният тип се характеризира с нисък или, обратно, висок растеж, недоразвитие на млечните жлези и външните полови органи, слабо окосмяване и тесен таз. При инфантилизма се наблюдава недоразвитие на цялата репродуктивна система, което е свързано с нарушения на менструалните и репродуктивните функции.

Астеничният тип се характеризира с висок растеж, тесен гръден кош, намален мускулен тонус и слабост на системата на съединителната тъкан, по-специално на лигаментния апарат. Поради това при такива жени често се наблюдава ненормално положение на матката (извивки, пролапси), болезнена менструация, запек и намалена работоспособност.

Интерсексуалният тип се среща с недостатъчна сексуална диференциация, характеризира се с мощна физика, напомняща на мъж, и прекомерно окосмяване от мъжки тип в комбинация с хипоплазия (недоразвитие) на гениталните органи, което се проявява чрез безплодие и менструална дисфункция.

Извършва се изследване на млечните жлези (оглед, палпация) за идентифициране на патологични процеси в тях. Това изследване е задължително и при провеждане на профилактични прегледи на здрави жени. Важно е да се установи наличието и естеството на изпускане от зърната, връзката на този симптом с предишна бременност, менструални нередности и др. Сакралната течност, изхвърлена от зърната, може да показва туморен процес в млечната жлеза. Такъв пациент се нуждае от допълнително изследване.

Изследва се и зоната на достъпните лимфни възли (ингвинални, аксиларни). Увеличаването им понякога може да бъде свързано с метастази на злокачествен тумор на женските полови органи и млечните жлези.

При изследване на дихателната, кръвоносната, храносмилателната и пикочната система се извършва инспекция, перкусия, палпация и аускултация. Откриването на общи заболявания ще помогне да се изясни етиологията на гинекологичното заболяване. Например, при белодробна туберкулоза или друга локализация може да се подозира туберкулоза на маточните придатъци. Промени в честотата, напрежението на пулса и пониженото кръвно налягане могат да съпътстват гинекологични заболявания, придружени от остра кръвозагуба и шок.

Прегледът на коремните органи често помага за идентифициране на гинекологично заболяване. Сухият и обложен език може да е признак на интоксикация поради възпалителни процеси на маточните придатъци. При изследване на корема се обръща внимание на наличието на следоперативни белези, размера и формата на корема, участието му в акта на дишане. Възможен е уголемяване на корема в резултат на затлъстяване, метеоризъм (при възпаление на перитонеума, прекъсната тубарна бременност), асцит (при тумори). При асцит коремът е сплескан („корем на жаба“), а при тумор - формата му е яйцевидна, сферична или неправилна в съответствие с формата на тумора.

При повърхностно палпиране на корема се установява напрежение в мускулите на коремната стена (при възпаление на маточните придатъци), дифузна или локална болка (при възпаление на маточните придатъци, усукване на киста, тубарна бременност).

Положителният симптом на Shchetkin-Blumberg е характерен за разпространението на възпаление на маточните придатъци към перитонеума и се наблюдава също, когато кръвта тече в коремната кухина по време на нарушена тръбна бременност. При дълбоко палпиране се определя наличието на тумори или инфилтрати, тяхното местоположение, размер, консистенция, подвижност и болезненост. Инфилтратите (възпалителни, злокачествени) обикновено нямат ясни граници и са неактивни. Доброкачествените тумори и кисти са ясно очертани и подвижни. Важно е да се определи откъде идва туморът. Ако се е развил от тазовите органи, долният му полюс е разположен в малкия таз и е недостъпен за палпация, а свободната кривина на тумора е насочена нагоре. При тумор, излизащ от горната част на корема, долният полюс е разположен над пубиса, кривината е насочена надолу. Повърхността на тумора може да бъде гладка (еднолокуларен тумор на яйчника, единичен фиброиден възел) или неравна (рак, множество фиброиди). При перкусия на корема се установява наличието на метеоризъм (висок тимпанит), течност в коремната кухина с тъпота в наклонени места с изместване на границите при промяна на положението на тялото.Ако се открие тумор или инфилтрат, техните граници се определят чрез перкусия , В случай на тумори или възпаление на тазовата тъкан, границите на палпация и перкусия трябва да съвпадат, а при възпалителни инфилтрати в коремната кухина границите на палпация обикновено са по-широки от перкусията.

Аускултацията на корема също е важна при диагностицирането на гинекологични заболявания, особено при диференциална диагноза на тумор и бременност (чува се сърдечната дейност на плода). При пелвиоперитонит, перитонит, следоперативна чревна пареза, чревната подвижност е бавна или липсва. При възникване на чревен волвулус е възможна бурна перисталтика. Изследването на нервната система е ограничено до определяне на адекватността на поведението на пациента и нейната ориентация във времето и пространството. От значение е наличието на повишена раздразнителност, сълзливост и нарушения на съня, които често съпътстват гинекологични заболявания, особено тези с хроничен ход. Ако е необходимо, консултирайте се с невролог, който провежда специален неврологичен преглед.

Всеки идентифициран симптом трябва да се оценява заедно с останалите.

След общ обективен преглед на пациентката се прави заключение за общото й състояние, диагностицират се придружаващите заболявания и се изяснява предполагаемата гинекологична диагноза.

Гинекологичен преглед

Гинекологичният преглед е набор от методи за изследване на женската полова система. Методите за гинекологично изследване могат да бъдат разделени на основни, които се използват при прегледа на всички пациенти безпроблемно, и допълнителни, които се използват според показанията, в зависимост от предполагаемата диагноза.

Основните методи включват: 1) изследване на външните гениталии; 2) проверка с помощта на огледала; 3) вагинално изследване: с една ръка и с две ръце (вагинално-коремно), ако е показано - ректално и ректовагинално.

За изясняване на диагнозата (ако е показано) се използват допълнителни методи за изследване.

Те включват:

1. колпоскопия;
2. цитологично изследване;
3. бактериоскопско изследване;
4. сондиране на матката;
5. изследване с помощта на форцепс;
6. разделен диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и лигавицата на тялото на матката;
7. биопсия, включително аспирация;
8. абдоминална пункция;
9. Рентгенови методи (хистеросалпинография, газова и биконтрастна рентгенова пелвиграфия, лимфография, венография);
10. ендоскопски методи (кулдоскопия, лапароскопия, хистероскопия);
11. изследване на функцията на тръбите (пертубация, хидротубация);
12. изследване на функцията на яйчниците (функционална диагностика, изследване на хормонални нива, хормонални изследвания), включително диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката;
13. ехография;
14. изследване на съседни органи (катетеризация на пикочния мехур, хромоцистоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, иригоскопия, флуороскопия на стомаха и червата).

Изследване на външните полови органи. Гинекологичният преглед на пациента се извършва след изпразване на пикочния мехур (при невъзможност за самостоятелно уриниране, урината се отстранява с катетър) и за предпочитане след дефекация, като пациентът лежи на гинекологичния стол по гръб със свити крака. коленете и тазобедрените стави. Изследването се извършва със стерилни гумени ръкавици, за предпочитане за еднократна употреба.

При изследване на външните гениталии обърнете внимание на естеството и степента на окосмяване, развитието на малките и големите срамни устни. Мъжкият тип окосмяване (до пъпа) може да показва тумор или дисфункция на яйчниците. Хипоплазията на срамните устни е характерна за недоразвитие на репродуктивната система. Зейването на гениталната фисура е характерно за пролапса и пролапса на стените на влагалището и матката, като при напрежение е по-изразено. По време на прегледа се установява наличието на патологични процеси: язви (рак, сифилис), подуване и хиперемия, кондиломи, фистули, белези, разширени вени, пукнатини в ануса, изпускане от вагината или ректума.Раздвижване на малките срамни устни с пръсти от лявата ръка, изследвайте вестибюла на влагалището и външния отвор на уретрата и парауретралните проходи, разположени тук, химена и отделителните канали на големите вестибуларни жлези. Наличието на патологична левкорея (гной), хиперемични области на лигавицата са характерни за гонорея или неспецифични възпалителни процеси. Определя се състоянието на химена (неговата цялост, формата на отвора).

Проверка с помощта на огледала. Изследването трябва да се извърши преди вагинален преглед, тъй като последният може да промени картината на патологичния процес (разрушаване на тумор или полип на шийката на матката и др.). Освен това по време на изследването се вземат намазки с помощта на огледала за бактериоскопско и цитологично изследване, което е препоръчително да се направи преди вагинален преглед. Пациентите, които не са били сексуално активни, обикновено не се изследват с огледала, с изключение на специални показания, например необходимостта от изследване на шийката на матката при момичета с ювенилно кървене (в педиатричната практика се използват детски гинекологични спекулуми). Има няколко модела вагинален спекулум: цилиндричен, сгънат и с форма на лъжица.

Огледалата се стерилизират в съответствие с правилата за подготовка на метални инструменти. Използваните огледала се измиват с четка под течаща вода и след това се стерилизират в сушилня, автоклав или чрез кипене в 1% разтвор на натриев бикарбонат за 12-15 минути. Спекулуми във формата на лъжица се вкарват внимателно по задната стена на влагалището, като преди това с лявата ръка са разтворени малките срамни устни и се довеждат до задния вагинален форникс. След това с другата ръка се поставя повдигач, който повдига предната стена на влагалището (фиг. 11).

След като разкрият шийката на матката, те я изследват, характеризирайки нейната форма, наличието на белези, язви, полипи, фистули, следи от форцепс и др. При нераждали жени се открива конична шийка на матката с точен фаринкс. Цикатричната деформация показва разкъсвания по време на раждане. Хипертрофията на шийката на матката може да показва хронично възпаление.

При раждали жени се наблюдава цепновиден фаринкс. Обърнете внимание на местоположението на фаринкса. Разположението му отстрани (ексцентрично) може да показва тумор на шийката на матката с нарастване на дебелината (рак), а също така може да бъде признак на цервикална бременност. Бременността се характеризира с цианоза на шийката на матката.

Възможно е да има полипи и тумори (рак, субмукозни фиброиди) във външния фаринкс. Необходимо е да се отбележи естеството на изхвърлянето (гноен, кървав). При отстраняване на спекулума е необходимо да се изследват вагиналните стени, за да се изключат патологични промени (фистули, хиперемия).

Вътрешни изследвания. Вътрешният преглед се разделя на едномануален вагинален, двумануален вагинален (вагинално-абдоминален), ректален и ректовагинален. Вагиналното изследване се извършва с II и III пръсти на дясната ръка, които се вкарват във влагалището последователно (първо III, след това II), като преди това се разпространяват малките срамни устни с лявата ръка. По време на изследването се палпира областта на големите вестибуларни жлези (с пръсти I и II), уретрата (с пръст II през предната стена на влагалището) и се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно. Определя се състоянието на вагината: обем, нагъване и разтегливост, наличие на патологични процеси (тумори, белези, стеснения). Изследват се влагалищните сводове. Задната дъга обикновено е най-дълбока; страничните дъги обикновено са симетрични. Надвисването, сплескването на арките може да показва наличието на кръв, инфилтрати или тумори в коремната кухина или тазовата тъкан. При изследване на вагиналната част на шийката на матката се определя нейната форма, консистенция, степен на подвижност и чувствителност при изместване, формата на външния фаринкс, проходимостта на цервикалния канал и наличието на патологични образувания (тумори).

Омекотяването на шийката на матката може да е характерно за бременността, втвърдяването може да е характерно за възпаление или тумори. Неподвижността на шийката на матката се наблюдава, когато околната тъкан е увредена от тумор или възпалителен инфилтрат, прекомерната подвижност на шийката на матката се наблюдава при пролапс на матката. Болката при изместване на шийката на матката е характерна за възпаление на маточните придатъци и тазовия перитонеум и за прекъсната тубарна бременност. Външният фаринкс може да бъде леко отворен, когато има цикатрична деформация на шийката на матката, както и когато абортът е започнал или е непълен.

Матката се палпира последователно, като се определя нейното положение (наклон, завой, изместване по хоризонталната и вертикалната ос), размер (нормален, повече или по-малко от нормалното), форма (нормална, сферична, неправилна), консистенция (нормална, омекотена, плътна ), подвижност (нормална, ограничена, липсваща, прекомерна). Завоите и изместванията на матката най-често се причиняват от патологични процеси извън нея, а именно тумори на яйчниците, съседни органи и сраствания. Формата и размерът на матката се променят поради бременност, тумори на матката и натрупване на кръв и гной в нейната кухина. Намаленият размер на матката показва нейното недоразвитие. Бучка повърхност на матката и плътна консистенция са характерни за миома на матката. Подвижността на матката може да бъде ограничена поради туморни или възпалителни инфилтрати в периутеринната тъкан и сраствания в таза. Прекомерната подвижност на матката най-често се свързва с наличието на течност в коремната кухина (кръв, асцит, ексудат).

След това се палпират маточните придатъци, за които пръстите на вътрешната (дясна) ръка се преместват вляво и след това в десния страничен форникс, а външната (лява) ръка се премества в съответната ингвинално-илиачна област. Обикновено тръбите и яйчниците не могат да се напипат.

Ако се идентифицират туморни образувания в областта на придатъците, е необходимо да се характеризира техният размер, форма, консистенция, размер, повърхност, подвижност и чувствителност. При идентифициране на ясно дефинирани, заоблени туморни образувания може да се предположи наличието на киста или тумор. Бучките, плътната консистенция и ограничената подвижност са характерни за злокачествените тумори.

Тестовидната консистенция на тумороподобното образувание е характерна за тубарната бременност, особено при наличие на хематом във или около маточната тръба.

Патологичните процеси в тазовата тъкан се определят под формата на плътни, неподвижни инфилтрати, често изместващи матката в обратна посока.

При изследване с две ръце могат да се палпират утеросакралните връзки, особено ако са засегнати от ендометриоза.

Ректални и ректовагинални изследвания се използват при момичета, при пациенти с вагинална стеноза или атрезия или за изясняване на диагнозата с цел получаване на допълнителна информация, например при рак на маточната шийка за определяне на степента на разпространение на процеса до тазовата тъкан или ректума. стена, при ендометриоза и възпалителни процеси. Ректален преглед се извършва при съмнение за ректално заболяване в случай на отделяне на гной или кръв.

Ректалното изследване се извършва с един пръст, като се определя състоянието на ампулата на ректума, шийката на матката, утеросакралните връзки и тазовата тъкан.

При ректовагинален преглед вторият пръст се вкарва във влагалището, а третият пръст в ректума при наличие на патологичен процес в ректовагиналната преграда, вагиналната стена или червата (ендометриоза, рак на матката). С помощта на външната ръка (ректоабдоминално изследване) се палпира тялото на матката и придатъците (фиг. 13).