Ефективността на ЕКГ процедурата при коронарна артериална болест: колко точна може да бъде диагнозата? ЕКГ признаци на ангина пекторис

Едно от най-често срещаните заболявания днес е коронарната болест на сърцето.

Може да се диагностицира по много начини и различни функции, но най-ефективна е електрокардиограмата.

Как изглежда исхемията на ЕКГ? Този въпрос тревожи всеки, който някога се е сблъсквал с подобна процедура.

Характеристики на заболяването

Исхемичната болест на сърцето е характерна предимно за мъжете. Това се дължи на различни хормонален фонпри мъжете и жените. Но с настъпването на менопаузата при жените фонът се променя леко, което увеличава риска.

Сърцето е заобиколено от две големи коронарни артерии. Чрез тях кръвта, обогатена с кислород, навлиза през миокарда в сърцето, а оттам в цялото тяло.

В случай на нарушение на кръвообращението, миокардът не получава достатъчно не само кислород, но и други хранителни веществаи минерали, необходими за нормално функциониранесърца. Това провокира един от признаците на коронарна артериална болест - хипоксия и смърт на един или повече участъци от миокарда.

Една от причините за това състояние е стесняването на лумена в артериите и образуването на плаки по вътрешните им стени. Ако стените на плаката се спукат, е възможен фатален изход.

За да се предотврати подобен ход на миокардна исхемия, е необходимо да се идентифицира възможно най-рано.

Диагностика чрез ЕКГ

Съвременната медицина предлага много методи, които могат да бъдат използвани за откриване на развитието на исхемия на ранни стадии. Един от най-ефективните и често използвани методи е електрокардиографията. Какво е?

Електрокардиографията е такава техника, с която можете графично да фиксирате разликата в електрическите потенциали на миокарда по време на преминаването на нервен импулс през него.

Същността на тази техника е следната:

1. Да се ​​​​идентифицира в ранните етапи нарушение на проводимостта на нервния импулс по протежение на миокарда, да се определи наличието на недостатъчност в свиването на сърцето, да се идентифицира наличието на хипертрофия на миокарда, неговия перикардит. Определете проявата на сърдечна исхемия и посочете точното място на нейната локализация.
2. Колкото е възможно по-точно да се проследи динамиката и възможността за развитие на инфаркт на миокарда.
3. Определете ефективността на курса на лечение и, ако е необходимо, направете корекции.

Процедурата се извършва с помощта на специално оборудване - електрокардиограф, който се фиксира върху лента нервни импулсипреминаващи през миокарда, в графична форма.

Как изглежда кардиограмата с коронарна артериална болест

Резултатът от електрокардиологичното изследване е кардиограма, която показва няколко вида зъби.

Всеки от тях има свое собствено значение и характеристики:

• P - показва скоростта, с която импулсът се разпространява през дясното и лявото предсърдие;
• Q - показва скоростта, с която електрическият сигнал преминава през дясната и лявата камера;
• R - височината му е най-голяма. Показва с каква активност преминава сигналът през миокарда;
• S - показва, че процесът на преминаване на възбуждането е завършен;
• Т - тази вълна показва процеса на възстановяване на миокарда и неговата готовност за преминаване на следващия импулс.

В допълнение към зъбите, интервалите се отразяват и на кардиограмата, всеки от тях също има своя собствена интерпретация:

• PR - показва скоростта, с която възбуждането преминава от предсърдията към вентрикулите;
• TR е пауза между съкращението на миокарда;
• ST е периодът, през който възбуждането достига своя максимум;
• QRST - показва времето, през което вентрикулите на сърцето са били във възбудено състояние.

Исхемията на ЕКГ има свои собствени симптоми и признаци. Има няколко вида сърдечна исхемия:

• безболезнено;
• стенокардия;
• инфаркт на миокарда;
• първичен сърдечен арест;
• кардиосклероза;
• сърдечна недостатъчност.

Всяка от тези форми на ЕКГ има признаци на миокардна исхемия. Признаците на коронарна артериална болест на ЕКГ могат да бъдат разделени на високовероятни и нисковероятни. За първи тип се говори, ако миокардната исхемия е все още в начален стадий и не е преминала в инфаркт.

Що се отнася до тези с ниска вероятност, вече можем твърдо да твърдим, че белези на миокарда и развитие на инфаркт.

Ако промените в ST периода са видими на електрокардиограмата, е възможно да се твърди с висока степен на сигурност, че има признаци на коронарна артериална болест. А образуването на висока Q вълна показва, че болестта е в момента остър стадийразвитие.

За да получите най-точния ЕКГ резултати, препоръчително е да се проведе няколко пъти и през различни условия(в покой или по време на тренировка).

Само след подробен анализ и интерпретация на показателите на кардиограмата можем да говорим за такава диагноза като миокардна исхемия.

Исхемична болест на сърцето (ИБС) - клинична патология, който се появява в тялото на пациента в резултат на разрушаване коронарни артериии се характеризира с частично или пълно нарушаване на кръвоснабдяването на миокарда. Диагноза тази болестпродължава различни начини, но електрокардиограмата се счита за ефективна. Как да проведете ЕКГ с коронарна артериална болест, можете да разберете в статията.

Показания за EGC при ИБС

Показания за ЕКГс коронарна артериална болест се считат за характерни симптоми, наблюдавани на различни етапиразвитие на патология. И изглежда тази симптоматикапо следния начин:

• Кръвното налягане, кръвната захар и нивата на холестерола са повишени.
• Развива се персистираща ангина пекторис (периодични прояви болкови синдроми V гръден кошкоито се влошават от стрес и упражнения).
• Във формата има усложнения белодробен отокили сърдечна астма.
• Появява се хронична уморадори без натоварвания.
• Появява се оток в областта на долната част на крака.
• Внезапни пристъпи на световъртеж гаденеи повръщане.
• Замъглено съзнание: появява се чувство на паникастрах, безпокойство.
• Има повишено изпотяване.

Симптоми на коронарна артериална болест

Ако визуалната диагностика покаже, че пациентът има изброените симптоми, тогава лекарят незабавно го изпраща на ЕКГ, за да потвърди правилността на диагнозата.

Подготовка за процедурата и етапи на изпълнение

Подготовка на пациента за ЕКГ коронарна болестсърцето се извършва на няколко етапа:

• Пациентът ляга на дивана, като предварително е свалил връхните си дрехи и е навил панталони над коленете.
• Откритите места се намазват със специален гел за по-добър контакт на електродите с кожата.
• В областта на гърдите и двата крака се поставят специални сензори, които отчитат промените в сърцето по време на процедурата.
• Преди началото на изследването бижутата се отстраняват.

След подготовката започва електрокардиографско изследване.

Подготовка за ЕКГ

важно! По време на ЕКГ на пациентане е разрешено: движение, говорене, ускоряване или забавяне на дишането. Електрокардиографът има високо нивочувствителност, реагираща на най-малките промени в сърдечно-съдовата система. И ако горните правила не се спазват, заключението на ЕКГ може да покаже неправилен резултат, което ще повлияе на неправилната диагноза.

Електрокардиографски показатели

Всякакви признаци на коронарна артериална болестсе появяват на ЕКГ като рязка промянаопределени показатели:

• Сърдечна честота (при липса на различни формизаболявания сърдечен пулспациент от 60 до 80 удара в минута).
• Интервалът между сърдечните удари (използвайки увеличен или съкратен интервал, лекарят може лесно да определи наличието на различни форми на заболявания на всеки етап от развитието).
• Позицията на сърцето спрямо електронната ос (позволява на лекаря да определи наличието или отсъствието на хипертрофия на сърдечната стена във всеки от отделите).
• QRS данни (всяко отклонение от нормата в показателите на QRS комплекса ясно показва наличието на блокади в сърдечно-съдовата система на пациента. Също така, този показател може да показва наличието или отсъствието на различни форми на коронарна болест на сърцето и други патологии, прогресиращи в предсърдна област).

ЕКГ показатели

Въз основа на получените данни лекарят може да постави на пациента една от диагнозите: субендокардна исхемия, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, камерна хипертрофия, синдром на Паркинсон или аритмия.

Интерпретация на ЕКГ данни

Дешифрирането на електрокардиографските данни е ключова процедура, която позволява на лекаря да установи точна диагнозана пациента въз основа на получената информация за състоянието на сърдечно-съдовата система. Признаците на коронарна болест на сърцето на ЕКГ са разделени на две групи:

• Много вероятно - коронарна артериална болест на начална фазаразвитие, при което белегът на сърцето няма ясни форми.
• Ниско вероятна - исхемична болест на сърцето в острия стадий и в повечето случаи се изразява в инфаркт на миокарда. На този етап от развитието на патологията белегът има ясна формация, която се забелязва на ЕКГ.

Ако дешифрираме данните от електрокардиографа според основните показатели, тогава миокардната исхемия на ЕКГ има следните характерни черти:

• Рязка промяна в ST сегмента в положителна или отрицателна посока.
• Ясно образуване на Q вълната, което показва острия стадий на миокардна исхемия и смъртта на мускулната стена.

В допълнение към ИБС, ЕКГ процедурата може да открие наличието на други патологии в сърдечно-съдовата система на пациента:

• субепикардна миокардна исхемия. Тази патологияна ЕКГ се изразява в активна деформация на Т вълната чрез инверсия. Ако по време на промяна в този показател има рязко покачване на ST сегмента, тогава субендокардиалната исхемия е в остър стадий.
• Исхемия задна стенасърца. Данните от ЕКГ показват характерно повишаване на сърдечната честота, с малък интервал от удари. С развитието на тази форма на патология лекарят наблюдава повишени натоварваниякъм определени органи.

Интерпретация на резултатите от ЕКГ

СЪС с помощта на ЕКГлесно се разпознават признаци на миокардна исхемия при пациент, което прави изследването най-ефективно. Следователно, когато характерни симптомипациентите с коронарна болест на сърцето се съветват да бъдат тествани на електрокардиограф, за да се провери надеждността на предполагаемата диагноза. В противен случай неправилният курс на терапия ще влоши ситуацията и ще доведе до летален изход.

Фокална миокардна дистрофия (остра коронарен синдром. При много пациенти с ангина, особено в ранните стадии на заболяването, няма патологични промени в ЕКГ, записани в покой. Те се откриват по време на стенокарден пристъп или по време на функционални тестове, използвани специално за диагностициране на коронарна болест на сърцето. Това са проби от физическа дейностИ лекарства.

Тези тестове увеличават честотата на откриване на електрокардиографски признаци коронарна недостатъчности позволяват да бъдат разграничени от некоронарните промени. Най-характерните промени в ЕКГ са депресия на ST сегмента (в типичните случаи - хоризонтална) и намаляване на амплитудата, изравняване или инверсия на Т вълната; често става отрицателен или двуфазен, понякога се увеличава до гигантски заострен зъб.

Може да се поправи преходни нарушенияритъм и проводимост. За стенокардията на Prinzmetal е типично повишаване на ST-сегмента по време на атака, което показва трансмурална миокардна исхемия. При непълна вазоконстрикция или частична компенсация на кръвния поток е възможна депресия на ST сегмента.

Повтарящи се атакиАнгината на Prinzmetal обикновено се проявява със същите ЕКГ промени в едни и същи отвеждания. При дългосрочно наблюдение на пациент, страдащ от тази форма на ангина пекторис, се откриват епизоди на безболезнено увеличение на ST сегмента, което също се дължи на спазъм на коронарните артерии.

Промените в ЕКГ, характерни за ангина пекторис, като правило изчезват в рамките на няколко минути или часове след края му. Ако тези промени продължават няколко дни, те говорят за развитието на остра фокална миокардна дистрофия. За тази форма на коронарна болест на сърцето, заедно с динамиката на ST сегмента, е много характерна инверсията на Т вълните в проводниците, които записват потенциалите на засегнатата област. Острата фокална дистрофия (остър коронарен синдром) може да се превърне в междинна връзка между ангина пекторис и миокарден инфаркт.

Инфаркт на миокарда:

Електрокардиографските прояви на исхемия, увреждане и некроза на миокарда зависят от местоположението, дълбочината на тези процеси, тяхната продължителност, размера на лезията и други фактори. Смята се, че острата миокардна исхемия се проявява главно чрез промени в вълната Т, а увреждането - чрез изместване на ST сегмента, въпреки че тези процеси често се комбинират и е трудно да се разграничат.

При субепикардна миокардна исхемия се регистрират отрицателни Т вълни над засегнатата област.

При субендокардна исхемия на миокарда се открива положителна Т вълна с повишена амплитуда. Много по-често има разпространение на субендокардиална исхемия в субепикардиални области, т.е. трансмурална исхемия. В тази връзка появата на инверсия на Т-вълната трябва да се разглежда като вероятен признак на трансмурална исхемия. В проводниците, регистриращи потенциалите на зоната, противоположна на зоната на исхемия, има реципрочни промени в Т вълната, насочени към обратна странапо отношение на Т вълните, записани в зоната на исхемия.

Както беше отбелязано по-горе, исхемията на миокарда може да се прояви не само чрез промени в вълната Т, но и чрез изместване на ST сегмента и по-често се наблюдава неговата депресия. Миокардната некроза обикновено се проявява на ЕКГ чрез промени в QRS комплекса. Открива се патологична дълбока и широка вълна Q и намаляване на амплитудата на вълната R. Колкото по-дълбока е некрозата, толкова по-изразени са тези промени.

ЕКГ на пациент с инфаркт на миокарда претърпява промени в зависимост от стадия на заболяването.

На етапа на исхемия, който обикновено трае от няколко минути до 1-2 часа, над лезията се записва висока вълна Т. След това, когато исхемията и увреждането се разпространят в субепикардните региони, се открива елевация на ST сегмента и инверсия на Т вълната (от няколко часа до 1-3 дни). Процесите, протичащи по това време, могат да бъдат обратими и описаните по-горе промени в ЕКГ могат да изчезнат, но по-често преминават в следващия етап с образуването на некроза в миокарда. Електрокардиографски това се проявява чрез появата на патологична Q вълна и намаляване на амплитудата на R вълната.

Фокусът на некрозата е заобиколен от зони на увреждане и исхемия, следователно, заедно с посочените признаци, ЕКГ разкрива елевация на ST сегмента и инверсия на вълната Т. В рамките на няколко часа зоната на некроза се увеличава, което е придружено от допълнително увеличаване на вълната Q и намаляване на вълната R, до появата на QS вълна при трансмурално увреждане.

След 5-10 дни от началото на заболяването вълната Т става отрицателна, по-дълбока. Дълбока, заострена, отрицателна Т вълна се нарича коронарна.

В следващите седмици протичат процеси на организиране и възстановяване на засегнатия район. Зоната на увреждане намалява и изчезва, а възпалителната реакция също намалява. Във връзка с тези процеси ST сегментът става изоелектричен и Т вълната става по-малко дълбока. Този стадий на заболяването се нарича подостър.

В бъдеще се появяват белези на некротичния фокус. Този процес отнема няколко седмици и може да отнеме няколко месеца. В същото време вълната Q постепенно намалява на ЕКГ, която понякога изчезва напълно; увеличава се амплитудата на вълната R. Вълната Т може да остане обърната или сплескана, но понякога става положителна. По този начин електрокардиографските признаци на предишен миокарден инфаркт могат да персистират в бъдеще, но в някои случаи ЕКГ се нормализира.

Електрокардиограма за инфаркт различна локализация. В повечето случаи инфарктът е локализиран в миокарда на лявата камера. Миокардният инфаркт на дясната камера е много по-рядък.

В миокарда на лявата камера се разграничават предната, страничната и задната стена, поражението на които се отразява в различни ЕКГ отвеждания.

Инфаркт на предната стена на лявата камера:

При инфаркти на предната стена в отвеждания V1-V4 се ​​появява патологична Q вълна (с трансмурална лезия), намалява амплитудата на вълната R. Покачването на ST сегмента и характерни променивълна Т. Подобни промени във вентрикуларния комплекс обикновено се отбелязват в отвеждания I, II и AVL. В отвеждания III и AVF се наблюдава реципрочна депресия на ST сегмента.

Промените, характерни за инфаркт на миокарда, открити в отвеждания V1-V3, отразяват увреждане на предната стена и прилежащата част междукамерна преграда. Признаците на инфаркт в отвеждане V4 показват апикална лезия. С изолиран апикален инфаркт характеристикисреща се само в олово V4.

Инфарктите на страничната стена се проявяват с характерни промени във вентрикуларния комплекс в отвеждания I, II, AVL, V5-V7.

Инфарктите с висока латерална стена може да не са придружени от отчетливи промени във вентрикуларния комплекс в нормалните отвеждания или могат да се представят с анормална Q вълна само в AVL отвеждането. Диагностиката на висок страничен инфаркт се улеснява от ЕКГ регистрация в отвеждания V53 и V63, където промените, характерни за инфаркт, са по-отчетливи.

Изолираната лезия на страничната стена е рядка, по-често инфарктът на предната или задната стена се простира до страничната стена.

Инфаркт на задната стена на лявата камера:

Има долни, или диафрагмални, и горни, или базални, участъци на задната стена. Съответно се разграничават задния диафрагмен (задно-долния) и задния базален миокарден инфаркт.

Задният диафрагмен миокарден инфаркт е много по-често срещан от задния базален. При инфаркт на задната диафрагма се открива анормална Q вълна в отвеждания II, III и AVF. Там се отбелязва и характерната динамика на ST сегмента и вълната Т. В проводниците от предната стена увреждането на диафрагмалната област на миокарда се проявява чрез реципрочна депресия на ST сегмента. Задният базален инфаркт се проявява само чрез увеличаване на амплитудата на R вълната в отвеждания V1, V2 и V3. Патологична Q вълна в нормални ЕКГ отвеждания не се наблюдава. Може да се открие чрез запис на ЕКГ в отвеждания V7, V8 и V9.

Изолирана лезия на задната базална област е рядкост. По-често тази област е засегната от обширни задни инфаркти, когато в процеса, в допълнение към задната базална, е включена и задната диафрагмална област, а често и горните части на страничната стена.

Кръгов инфаркт:

При този инфаркт са засегнати предната, задната и страничната стена на лявата камера и интервентрикуларната преграда. ЕКГ разкрива признаци на преден септален, страничен и заден инфаркт на диафрагмата, по-специално патологични Q или SQ вълни се записват в отвеждания I, II, III, AVL, AVF, а също и V1-V6.

Инфаркт на дясна камера:

Изолираният инфаркт на дясната камера е рядкост. По-често има лезия на дясната камера едновременно с инфаркт на предната или задната стена на лявата камера.

При пациенти с миокарден инфаркт на задната диафрагма участието на дясната камера в процеса, като правило, се отразява в ЕКГ в отвеждания V3R и V4R. Най-информативният признак за засягане на дясната камера е повишаването на ST сегмента в тези отвеждания в първите дни на заболяването. При пациенти със заден диафрагмен миокарден инфаркт, особено с деснокамерна недостатъчност, е препоръчително да се използват отвеждания V3R и V4R в допълнение към обичайните отвеждания. При пациенти с предно-септален инфаркт на миокарда, засягащ дясната камера, този признак не е информативен.

Електрокардиограма за дребноогнищни (не трансмурални) инфаркти на миокарда:
При такива инфаркти QRS комплексът на ЕКГ не претърпява значителни промени, т.е. липсва патологична вълна Q и намаление на амплитудата на вълната R. Промените се отнасят главно до формата на вълната Т и позицията на ST сегмента. В проводниците, записващи потенциала на засегнатата област, Т вълните често са обърнати, дълбоки, ST сегментът, като правило, се измества под изоелектричната линия.

Електрокардиограма (ЕКГ) за сърдечна аневризма:

Най-типичният електрокардиографски признак на аневризма на сърцето е стабилизирането на промените, характерни за остър или подостър периодинфаркт на миокарда, в продължение на много месеци и години. ЕКГ показва трансмурална лезия на която и да е част от лявата камера, т.е. QS вълна и елевация на ST сегмента в различни отвеждания в зависимост от местоположението на лезията. Често там се отбелязват и дълбоки коронарни вълни Т. Основните признаци на сърдечна аневризма по-често се откриват визуално с аневризми на предната стена на лявата камера, малко по-малко с увреждане на страничните и задните стени.

Диференциална електрокардиографска диагноза на миокарден инфаркт:

Диагнозата на инфаркта на миокарда в някои случаи е много трудна, тъй като промените в ЕКГ, наподобяващи признаци на исхемия, увреждане и некроза, се появяват в редица физиологични и патологични състояния. Позиционни променивентрикуларен комплекс понякога имитират признаци на инфаркт на ЕКГ. Позиционните промени се различават от миокардния инфаркт по липсата на динамиката на ST сегмента и ЕКГ вълната, характерна за инфаркт, както и по намаляването на дълбочината на Q вълната по време на ЕКГ регистрация на височината на вдишване или издишване.

Хипертрофията и дилатацията на вентрикулите понякога имитират електрокардиографските признаци на инфаркт на миокарда. Така че, при хипертрофия на лявата камера и интервентрикуларната преграда, дълбока Q вълна може да се запише вляво гръдни изводи, както и в отвеждания I и AVL или II и III; понякога в десните отвеждания има камерен комплекс от типа QS. Често има изместване на ST сегмента над или под изоелектричната линия, инверсия на Т вълната, която имитира признаци на исхемия и увреждане на миокарда.

Възможни са дълбока Q вълна, депресия и елевация на ST сегмента хипертрофични кардиомиопатииособено при субаортна стеноза. Синдромът QIIISI, който е в състояние да имитира картината на миокарден инфаркт на задната диафрагма, често се наблюдава при пациенти с остро пулмонално сърце.

Диференциалната диагноза на инфаркта на миокарда и проявите на вентрикуларна хипертрофия и дилатация, които го имитират, се подпомагат от други ЕКГ промени, характерни за тези състояния (динамика, типична за сърдечен удар, характерна за хипертрофия, увеличаване на амплитудата на R и S вълните).

Блокадата на клоните на снопа His често затруднява диагностицирането на инфаркт на миокарда чрез ЕКГ. Най-голяма трудност причинява блокадата на левия крак на снопа His, при която е възможно камерен комплекс от типа QS и елевация на ST сегмента в десния гръден отвод.

Феноменът на WPW много често имитира електрокардиографските признаци на инфаркт на миокарда, тъй като отрицателната D-вълна, регистрирана в някои отвеждания, изглежда като патологична Q вълна. WPW синдромтип А отрицателна D-вълна е по-честа в отвеждания I и AVL, а при синдром тип B може да бъде открита в отвеждания II, III, AVF, а също и V1.

В допълнение към описаните, много други състояния могат да бъдат придружени от промени в крайната част на камерния комплекс на ЕКГ, което налага изключването на инфаркт на миокарда. И така, висока елевация на ST сегмента възниква при перикардит, миокардит, синдром ранна реполяризациявентрикули; Депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната са възможни при хронична исхемия, миокардна дистрофия, промени електролитен баланс, черепно-мозъчна травма и много други заболявания.

Понякога е трудно да се диагностицират повтарящи се инфаркти на миокарда в областта на белега чрез ЕКГ. В такива случаи сравнението на стари и нови ЕКГ и идентифицирането на динамиката помагат за диагностицирането. Най-често се състои в промени в ST сегмента и Т вълната и е възможна така наречената фалшиво положителна динамика. По-рядко се открива задълбочаване на Q вълната или намаляване на амплитудата на R вълната.

Болестите на сърцето и кръвоносните съдове днес са най-честата патология в много страни по света. Ето защо Специално вниманиепремахна не само търсенето ефективни начинилечение, но предпазни мерки, популяризиране здравословен начин на животживот и ранна диагностика. Електрокардиографията се счита за най-простият, най-достъпен и несъмнено информативен метод за изследване, който съвременният кардиолог трябва да овладее. В основата този методизследвания лъжи измерване био електрическа активностмиокарда, което може да разкаже за различни патологии, свързани със сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта, хипертрофия на сърцето, инфаркт и други заболявания. Електрокардиографията има редица неоспорими предимства пред другите съвременни методиизследване: лекота на измерване, ниски финансови разходи, високо съдържание на информация, не изисква хирургична интервенция. Ето защо снемането на електрокардиограма е първият преглед, който се извършва на пациент при контакт с кардиолог или при постъпване в лечебно заведениес оплаквания от болки в гърдите. Но не винаги и не всички сърдечни заболявания могат да бъдат диагностицирани с този метод, за съжаление ЕКГ диагностиката не е перфектна и има редица съществени недостатъци.

Заболявания, които не се виждат или са слабо видими на ЕКГ.

Много заболявания, особено в ранните стадии на развитие, са слабо видими на електрокардиограмата., тъй като самата процедура по записване се извършва в рамките на няколко минути и това време не винаги е достатъчно, за да се появят симптомите в напълно. Този проблемТова е напълно разрешимо чрез метода за мониторинг на Холтер, когато пациентът за ден или повече, ако е необходимо, е със специално устройство, което непрекъснато записва сърдечната дейност.

Друг съществен недостатък е, че ЕКГ записът се извършва в покой. И то в нормално ЕжедневиетоКолко често се оказваме в това състояние? Разбира се, че не! Напротив, постоянно сме в движение, подложени на различни физически натоварвания или в състояние на емоционален стрес, точно в такива моменти сърцето ни най-често „казва“, че не всичко е наред с него. Следователно, за да се идентифицират надеждно нарушенията в работата на миокарда, е по-правилно да се записва електрокардиограмата с малко физическо натоварване или веднага след него. За да се получат по-надеждни показатели, е обичайно да се използват така наречените "стрес тестове" или велоергометър, разбира се, в този случай ефективността и информационното съдържание на получените резултати се увеличават значително, отколкото без използването на натоварване .

Освен това, Има цяла група заболявания на сърдечно-съдовата система, при откриването на които електрокардиографският метод не е водещ или изобщо не се използва. Тези патологии включват неоплазми в сърдечния мускул, рожденни дефектисърдечни и хемодинамични нарушения, много дефекти на големите съдове.

Неоплазмите в сърдечния мускул обикновено се разделят на доброкачествени (миксома, фиброма, рабдомиома) и злокачествени (саркома и лимфом). Туморът може да бъде локализиран в перикарда, миокарда или ендокарда. Най-често туморите се появяват в интервентрикуларната преграда или директно в стената на лявата камера. Опасността от неоплазми, разположени в сърдечните кухини, се крие във факта, че те могат да провокират сериозни смущения в интракардиалната хемодинамика, които често се бъркат с клапни дефекти. Трябва да се отбележи, че метастазите в сърдечния мускул се срещат тридесет пъти по-често от първични туморисърца. С помощта на ЕКГ метода е почти невъзможно директно да се диагностицира наличието на неоплазма, възможно е само да се отбележат някои признаци на хипертрофия, сърдечна недостатъчност или ритъмни нарушения. | Повече ▼ надежден методизследване в този случай се счита за ехокардиография.

Сърдечните пороци са различни аномалии в развитието на миокарда и главни съдове, които могат да се образуват по време на пренатално развитиеплода (вродени малформации) или се появяват след раждането на детето и през целия живот поради различни наранявания, отрицателни въздействия, болести и така нататък (придобити пороци). „Пороци на сърцето“ е достатъчно често срещано имекоето обединява цялата група различни патологии, което в крайна сметка води до различни хемодинамични нарушения, както и до значителни неизправности на сърдечния мускул и без висококачествени и навременна диагнозаможе да доведе до смърт. Трудността при идентифицирането на дефекти се състои във факта, че те могат да се проявят в различни синдроми: сърдечен, хронична системна хипоксия, синдром на сърдечна недостатъчност или респираторни нарушения. Съответно при вземане на ЕКГможете да видите признаци на някой от горните синдроми, а не основната причина за патологията. В този случай ехокардиографията се счита за основна техника, тъй като позволява да се разгледа морфологията на дефекта и да се установи функционално състояниесърца като цяло.

Хемодинамичните нарушения биват първични и вторични в зависимост от причината, която ги е причинила. Тази група заболявания включва хиперволемия на белодробната циркулация с претоварване на вентрикулите, недостатъчно изхвърляне на кръв в съдовете, хиповолемия на белодробната циркулация с едновременно увеличаване на минутния обем на кръвта в голям кръг, клапна недостатъчност, объркване венозна кръви артериална различни формисърдечна декомпенсация, артериална хипертония V горните съдовеи хипотония в долната и др. Подобни заболяванияизискват внимателно комплексна диагностикаизползвайки няколко изследователски метода.

Възможно ли е да се определи коронарна болест на сърцето чрез ЕКГ?

Към списъка с публикации

Ангина пекторис, фокална миокардна дистрофия

Хипоксията на миокарда при ангина пекторис се проявява с промени в крайната част на камерния ЕКГ комплекс. При ангина пекторис вълната Т е сплескана или обърната (с интрамурална или субепикардна исхемия). При субендокардиална исхемия е възможно увеличаване на амплитудата на Т вълната.

По-изразената субендокардиална исхемия и миокардното увреждане се характеризират с депресия на ST сегмента, който в типичните случаи е разположен хоризонтално. Понякога при ангина пекторис има елевация на ST сегмента под формата на дъга с изпъкналост нагоре, което е характерно за субепикардна исхемия и миокардно увреждане.

С развитието на миокардна исхемия може да се наблюдава различни нарушенияритъм и проводимост. В някои случаи се открива инверсия на U вълната.

При много пациенти с ангина, особено в ранните стадии на заболяването, няма патологични промени в ЕКГ, записани в покой. Те се откриват по време на стенокарден пристъп или по време на функционални тестове, използвани специално за диагностициране на коронарна болест на сърцето.

Най-често за това се използват тестове за физическа активност, по-специално стълбищният тест на магистър, дозирано ходене под контрола на телеелектрокардиография, велоергометрия и бягаща пътека. Тези тестове значително увеличават честотата на откриване на електрокардиографски признаци на коронарна недостатъчност и им позволяват да бъдат разграничени от некоронарни промени.

Фигурата показва ЕКГ на пациент А., 49 години, с диагноза коронарна болест на сърцето, стенокардия при усилие. ЕКГ в покой показа лека депресия на ST сегмента в отвеждания A и D и плитка отрицателна T вълна в отвеждането J. При ходене на бягаща пътека със скорост на бягащата пътека от 5 km/h се появи подчертана депресия на ST сегмента и в трите отвеждания по протежение на бягащата пътека , Nebu с дълбока отрицателна фаза на вълните Т в отвеждания D и J. В същото време субектът не усети болка в сърцето, но идентифицираните промени в ЕКГ позволиха да се потвърди диагнозата коронарна болест на сърцето .

Сърдечна исхемия

За диагностика на исхемична болест на сърцето се използват психо-емоционални стрес тестове, както и тестове с медикаменти, предизвикващи спазъм на коронарните артерии; по-специално ергометрин или с лекарства, които ускоряват сърдечната честота и увеличават нуждата от кислород на миокарда, като изупрел. За тази цел те също използват ускоряваща предсърдна електрическа стимулация с помощта на езофагеален електрод [Sidorenko B. A et al., 1984].

Промените в ST сегмента и Т вълната не са уникални за ангина пекторис. Сплескване или инверсия на Т вълната и депресия на ST сегмента могат да се наблюдават при много състояния, например при миокардна дистрофия от различен произход, миокардит, електролитен дисбаланс и др. Различни лекарствени тестове се използват за изясняване на произхода на тези електрокардиографски промени .

И така, положителната динамика на крайната част на вентрикуларния комплекс след прием на нитроглицерин (положителен тест за нитроглицерин) свидетелства в полза на коронарна болест на сърцето. Подобряването на електрокардиографската картина след приемане на калиев хлорид, напротив, не е типично за ангина пекторис. Тестът с индерал (обзидан) от наша гледна точка не е подходящ за диференциална диагноза, тъй като положителната електрокардиографска динамика след приема на пропранолол се наблюдава при пациенти както с невроендокринна миокардна дистрофия, така и с коронарна болест на сърцето.

Фигурата показва ЕКГ на пациент Д., 63 години, с диагноза коронарна болест на сърцето, постинфарктна кардиосклероза, ангина пекторис, хипертонична болестетап II. На ЕКГ, записана по време на ангинален пристъп, има изразена депресия на ST сегмента в отвеждания I, II aVL, V 4 -V 6 .

Имаше и наблюдавани двуфазни зъбиТ с изразена отрицателна фаза. Веднага след интравенозно инжектиране на 10 mg индерал болката в сърцето изчезва и се отбелязва ясна положителна тенденция на ЕКГ, записана 10 минути след инжектирането.

Промените в ЕКГ, характерни за пристъп на стенокардия, като правило изчезват в рамките на няколко минути или часове след края му. Ако тези промени продължават няколко дни, те говорят за развитието на остра фокална миокардна дистрофия. За тази форма на коронарна болест на сърцето, заедно с динамиката на ST сегмента, е много характерна инверсията на Т вълните в проводниците, които записват потенциалите на засегнатата област. Острата фокална дистрофия може да се превърне в междинна връзка между ангина пекторис и малък фокален инфаркт на миокарда.

инфаркт на миокарда

Под инфаркт на миокарда се разбира "коронарна" некроза на част от сърдечния мускул. Развитието на инфаркт обикновено се предхожда от остра исхемия и миокардно увреждане. В острия период на инфаркта зоните на увреждане и исхемия заобикалят некротичния фокус. Електрокардиографските прояви на исхемия, увреждане и некроза на миокарда зависят от местоположението, дълбочината на тези процеси, тяхната продължителност, размера на лезията и други фактори.

Смята се, че острата миокардна исхемия се проявява главно чрез промени в вълната Т и увреждане- изместване на ST сегмента, въпреки че тези процеси често се комбинират и е трудно да се разграничат.

При субендокардна миокардна исхемия векторът на реполяризацията има нормална посока (от епикарда към ендокарда), а потенциалната разлика между субепикардния и субендокардния слой е увеличена. В проводниците, записващи ЕКГ от страната на епикарда, се открива положителна Т вълна с повишена амплитуда.

При субепикардна исхемия векторът на реполяризацията е насочен от ендокарда към епикарда и следователно над засегнатата област се записват отрицателни вълни Т. Изолирана субепикардна миокардна исхемия е рядка.

Много по-често има разпространение на субендокардиална исхемия към субепикардиални участъци, т.е. трансмурална исхемия. В тази връзка, въпреки че електрокардиографската картина на субепикардната и трансмуралната исхемия е почти еднаква, появата на инверсия на Т-вълната трябва да се разглежда като вероятен признак на трансмурална исхемия.

В проводниците, записващи потенциалите на зоната, противоположна на исхемичната област, има реципрочни промени в Т вълната, насочена в обратна посока по отношение на Т вълните, записани в исхемичната област.

Както беше отбелязано по-горе, исхемията на миокарда може да се прояви не само чрез промени в вълната Т, но и чрез изместване на ST сегмента и по-често се наблюдава неговата депресия. Субендокардиалното увреждане на миокарда се проявява на ЕКГ чрез депресия на ST сегмента в съответните отвеждания, при субепикардно и трансмурално увреждане се отбелязва повишаване на ST сегмента над изоелектричната линия. Трансмуралното увреждане, както и исхемията, се срещат много по-често от изолираните субепикардни.

В някои случаи, с обширно дълбоко миокардно увреждане, ЕКГ показва високо покачване на RT сегмента, започвайки от върха на R вълната и насочвайки се косо надолу. Тази картина може да имитира разширяването на QRS комплекса поради интравентрикуларен блок.
миокардна некроза

Миокардната некроза обикновено се проявява на ЕКГ чрез промени в QRS комплекса. Образуването на некротичен фокус в миокарда води до спиране на електрическата активност на засегнатата област, което причинява отклонение на общия QRS вектор в обратната страна. В резултат на това в отвеждания с положителен полюс над некротичната зона се открива патологично дълбока и широка Q вълна и намаляване на амплитудата на R вълната, което е типично за субендокардиалните широкофокални инфаркти. Колкото по-дълбока е некрозата, толкова по-изразени са тези промени.

При трансмурален инфаркт на миокарда QS комплекс се записва на ЕКГ в отвеждания от епикардната страна. Над острова на непокътнатия миокард, заобиколен от некротичен процес, има възходяща резба на QS вълната.

Субепикардната некроза може да се прояви само чрез намаляване на амплитудата на вълната R без образуване на анормална вълна Q. Накрая, интрамуралният инфаркт може изобщо да не причини промени в QRS комплекса. ЕКГ на пациент с инфаркт на миокарда претърпява промени в зависимост от стадия на заболяването.

ЕКГ динамиката на различни етапи на заболяването е схематично показана на фигурата.

На етапа на исхемия, който обикновено продължава от няколко минути до 1-2 часа, над лезията се записва висока вълна Т. Това е последвано от етапа на увреждане. В началото на този етап има краткотрайна депресия на ST сегмента поради увреждане на субендокардните участъци на миокарда. След това, с разпространението на исхемията и увреждането на субепикардните региони, се открива елевация на ST-сегмента и инверсия на вълната Т. Продължителността на този етап обикновено е няколко часа, но може да варира от 1 час до 3 дни.

Процесите, протичащи по това време, могат да бъдат обратими, електрокардиографските промени могат да изчезнат, но по-често процесът преминава към следващия етап с образуването на некроза в миокарда. Електрокардиографски това се проявява чрез появата на патологична вълна Q и намаляване на амплитудата на вълната R. Фокусът на некрозата е заобиколен от зони на увреждане и исхемия, следователно, заедно с посочените признаци, ЕКГ разкрива ST сегмента елевация и инверсия на вълната Т. В рамките на няколко часа зоната на некроза се увеличава, което е придружено от допълнително увеличаване на вълната Q и намаляване на вълната R до появата на вълна QS при трансмурални лезии.

След няколко дни инверсията на вълната Т, която става изгладена или положителна, може да изчезне на ЕКГ. Това отразява намаляването или изчезването на миокардната исхемия около засегнатата област. Увреждането продължава по-дълго, така че ST сегментът остава повдигнат над изоелектричната линия.

След 5-16 дни от началото на заболяването вълната Т отново става отрицателна, по-дълбока от преди. Смята се, че втората инверсия на вълната Т се дължи на автоимунна и възпалителна реакция на миокарда около некротичния фокус [Chernov A. 3., Kechker M. I., 1979], въпреки че други автори [Orlov V. N., 1983] свързват това феномен с преминаване на миокардно увреждане към исхемия. Дълбока, заострена отрицателна Т вълна се нарича коронарен [Lukomsky P.E., 1973 и др.].

В следващите седмици протичат процеси на организиране и възстановяване на засегнатия район. Зоната на увреждане намалява и изчезва, а възпалителната реакция също намалява. Във връзка с тези процеси ST сегментът постепенно става изоелектричен и Т вълната става по-малко дълбока. Този стадий на заболяването се нарича подостър. В бъдеще се появяват белези на некротичния фокус. Този процес отнема няколко седмици и може да отнеме няколко месеца.

На ЕКГ вълната Q постепенно намалява, която понякога изчезва напълно, увеличава се, приближавайки се до оригинала, амплитудата на вълната R. Вълната Т може да остане обърната или изгладена, но понякога става положителна. По този начин електрокардиографските признаци на предишен миокарден инфаркт могат впоследствие да персистират, но в някои случаи ЕКГ се нормализира.
Електрокардиограма за инфаркти с различна локализация

Инфаркти на предната стена на лявата камера В повечето случаи инфарктът е локализиран в миокарда на лявата камера. Миокардният инфаркт на дясната камера е много по-рядък. В миокарда на лявата камера са изолирани предната, страничната и задната стена, чието увреждане се отразява в различни ЕКГ отвеждания.

При широкофокални инфаркти на предната стена, общият вектор на възбуждане на вентрикулите е насочен в посока, обратна на фокуса на некрозата, т.е. отзад. В резултат на това на ЕКГ се появява необичайна Q вълна и амплитудата на R вълната намалява в отвежданията V 1 -V 4 ​​​​. Също така има елевация на ST сегмента и характерни промени в вълната Т. Подобни промени във вентрикуларния комплекс обикновено се отбелязват в отвеждания I, II и aVL, особено когато инфарктът се разпространи към страничната стена. В отвеждания III и aVF се наблюдава реципрочна депресия на ST сегмента. Понякога дори широко разпространените трансмурални инфаркти на предната стена не са придружени от ясни промени във вентрикуларния комплекс в отвежданията на крайниците.

Промените, характерни за инфаркт на миокарда, открити в отвеждания V 1 -V 3, отразяват увреждане на предната стена и прилежащата част на интервентрикуларната преграда, признаци на инфаркт в отвеждане V 4 показват увреждане на върха. При изолиран апикален инфаркт характерни признаци се откриват само в отвеждане V 4 .

Динамиката на електрокардиографските промени при рецидивиращ миокарден инфаркт на предната преграда е показана на серия от ЕКГ на пациент F. Пациентът е хоспитализиран за нестабилна стенокардия. ЕКГ при постъпване показа признаци на недостатъчно кръвоснабдяване на предната и страничната стена на лявата камера под формата на депресия на ST сегмента в отвеждания V 3 -V 6 . Въпреки продължаващата терапия, на следващия ден се появи ангинален пристъп, придружен от появата на инверсия на Т-вълната в отвежданията V 2 -V 4 ​​​​, което се разглежда като развитие на остра фокална дистрофия в предната септална област.

Ден по-късно се появи интензивна болка зад гръдната кост и ЕКГ показа признаци на широкофокален миокарден инфаркт на предната преграда: амплитудата на R вълната в отвежданията V 1 -V 4 ​​намалява, в отвежданията се появява висока елевация на ST сегмента V 1 -V 3 . Освен това се развива блокада на левия преден клон и непълна блокада на левия крак, което се проявява чрез рязко отклонение на сърдечната ос наляво, появата на дълбока вълна S в отвеждания V 4 -V 6 с разширение на QRS комплекса до 0,12 s.

На ЕКГ, записана 2 дни след предишния, се отбелязва обичайната "инфарктна" динамика: патологична Q вълна се появява в олово V 2, височината на R вълната във V 1 намалява още повече, Т вълната в олово V 2 -V 5 стана отрицателен, признаците изчезнаха блокада на левия крак.

След още 4 дни пациентът отново получи ангинален пристъп, придружен от електрокардиографска динамика: отново имаше висока Т вълна и покачване на ST сегмента в отвеждания V 1 -V 3, в отвеждания V 4 -V 6 този зъб стана положителен (псевдоположителна динамика), отново се появиха признаци на блокада на левия преден клон. Очевидно пациентът е имал рецидив на предно-септален миокарден инфаркт.
Инфаркт на високите участъци на предната стена на лявата камера

В случай на инфаркт на високите участъци на предната стена, патологичната Q вълна в отвеждания V 1 - V 4 може да не бъде открита. В тези отвеждания обикновено се отбелязва само намаляване на амплитудата на вълната R, понякога инверсия на вълната Т. За диагностициране на висок преден миокарден инфаркт трябва да се запише ЕКГ в отвежданията на гръдния кош на нивото на втория или третия интеркостално пространство (V 2 -V 3), където обикновено се откриват типични инфарктни изменения.

Пример за електрокардиографска картина на "висок" преден септален трансмурален инфаркт е ЕКГ, показана на фигурата на 73-годишен пациент. При нормални отвеждания няма ясни признаци на широкоогнищен инфаркт. Изразено разширение на Q зъбеца в отвеждане aVL, инверсия на T зъбеца в отвеждания I, aVL, V 1 - V 5 . В отвеждания V 2 - V 4 се наблюдава намаляване на амплитудата на R вълната и леко покачване на ST сегмента, което кара да се подозира остър предно-септален инфаркт.

Във високите гръдни отвеждания се регистрира типична картина на трансмурален предно-септален инфаркт с разпространение към страничната стена. Инфарктите на страничната стена на лявата камера имат редица общи електрокардиографски характеристики с предните инфаркти. В тази връзка в някои чуждестранни ръководства страничният инфаркт се разглежда като вариант на инфаркт на предната стена. При латерален инфаркт се наблюдават характерни промени във вентрикуларния комплекс (патологична Q вълна, елевация на ST сегмента и др.) В отвеждания I, II, aVL, V 5 - V 7.

Инфарктът с висока латерална стена може да не е придружен от отчетливи промени във вентрикуларния комплекс в нормални отвеждания или може да се прояви като патологична Q вълна само в aVL отвеждане. Диагностиката на висок латерален инфаркт се улеснява от запис на ЕКГ в отвеждания V 3 и V 6 , където промените, характерни за инфаркт, са по-отчетливи.

Изолираната лезия на страничната стена е рядка, по-често инфарктът на предната или задната стена се простира до страничната стена.

Фигурата показва ЕКГ на 67-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, остър обширен преден септален и латерален инфаркт на миокарда. ЕКГ показва патологична Q вълна и рязко покачване на ST сегмента в отвеждания I, aVL, V 2 - V 6, депресия на ST сегмента в отвеждания III, aVR, aVF, политопна екстрасистола.

Инфаркт на задната стена на лявата камера

Има долни, или диафрагмални, и горни, или базални, участъци на задната стена. Съответно се разграничават заден диафрагмален (заден долен) и заден базален миокарден инфаркт.

Задният диафрагмен миокарден инфаркт е много по-често срещан от задния базален. При инфаркт на задната диафрагма патологичният вектор е ориентиран нагоре към отрицателните полюси на проводниците aVF, II и III, следователно в тези проводници се открива патологична вълна Q. Там също се отбелязва характерната динамика на ST сегмента и Т вълната. В проводниците от предната стена увреждането на диафрагмалната област на миокарда се проявява чрез реципрочна депресия ST.

Пример за това е ЕКГ, показана на фигурата на 62-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, остър заден диафрагмен инфаркт на миокарда, хипертония в стадий III. На ЕКГ можете да видите рязко покачване на ST сегмента, началото на образуването на Q вълна в отвеждания II, III и aVF и изразена депресия на ST сегмента в отвеждания I, aVR, aVL, V 1 - V 6 .

В случай на заден базален или задно-горен инфаркт, патологичният QRS вектор е насочен напред, което се проявява само чрез увеличаване на амплитудата на R вълната в отвеждания V 1 , V 2 и V 3 . Патологична Q вълна в нормални ЕКГ отвеждания не се наблюдава. Може да се открие при регистриране на ЕКГ в езофагеалните отвеждания, а понякога и в отвежданията V 7 , V 8 и V 9 .

Изолирана лезия на задната базална област е рядкост. По-често тази област е засегната от обширни задни инфаркти, когато в процеса, в допълнение към задната базална, е включена и задната диафрагмална област, а често и горните части на страничната стена.

Фигурата показва ЕКГ на 56-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, разпространен заден инфаркт на миокарда. На представената ЕКГ, която е регистрирана на 4-ия ден от заболяването, се открива патологична Q вълна в отвеждания II, III, aVF, V 6 - V 9, D и забележимо увеличение на амплитудата на R вълната в отвежданията V 1 - V 3. Определени знаципозволяват диагностициране на обширен заден инфаркт, включващ диафрагмата и базални отдели, простираща се до страничната стена на лявата камера.

Кръгов апикален инфаркт. При този инфаркт се засягат предната, задната и страничната стена на лявата камера в долната й част, както и междукамерната преграда. ЕКГ разкрива признаци на преден септален, страничен и заден инфаркт на диафрагмата, по-специално, патологични Q или QS вълни се записват в отвеждания I, II, III, aVL, aVF, както и V 1 - V 6.

инфаркт на дясната камера

Изолираният инфаркт на дясната камера е рядкост. По-често има лезия на дясната камера едновременно с инфаркт на предната или задната стена на лявата камера. При пациенти с миокарден инфаркт на задната диафрагма участието на дясната камера в процеса, като правило, се отразява в ЕКГ в отвеждания V 3 R и V 4 R.

Най-информативният признак за засягане на дясната камера е повишаването на ST сегмента в тези отвеждания в първите дни на заболяването.

QRS комплексът в този случай има формата на QR или QS. При пациенти със заден диафрагмен инфаркт на миокарда, особено с деснокамерна недостатъчност, е препоръчително да се използват отвеждания V 3 R и V 4 R в допълнение към обичайните отвеждания.

При пациенти с предно-септален миокарден инфаркт, ангажиращ дясната камера, този признак не е информативен за разпознаване на деснокамерен инфаркт, тъй като може да се наблюдава при предни инфаркти без засягане на дясната камера.
предсърден инфаркт

Изолирано увреждане на предсърдията се наблюдава много рядко. По-често инфарктът на задната стена на лявата камера се простира до предсърдията. При предсърден инфаркт обикновено има нарушения предсърдна честотаи проводимост, по-специално, предсърдно мъждене и трептене, предсърдна пароксизмална тахикардия, синоаурикуларна и интра-атриална блокада и др.

Доста често при такива пациенти тези нарушения са постоянни или постоянно повтарящи се. Въпреки това, тези нарушения на ритъма и проводимостта са възможни без предсърден инфаркт.

При предсърден инфаркт има промяна във формата на P вълната, която понякога може да бъде открита само с животински анализ на ЕКГ в динамика. Един от признаците на предсърден инфаркт е изместването на PQ сегмента нагоре или надолу от изоелектричната линия.

Електрокардиограма при дребноогнищен миокарден инфаркт

При дребноогнищни инфаркти ЕКГ QRS комплексът не претърпява значителни промени, т.е. не се открива патологична Q вълна и намаляване на амплитудата на вълната R. Промените се отнасят главно до формата на Т вълната и позицията на ST сегмента.

В проводниците, които записват потенциалите на засегнатата област, Т вълните често са обърнати, дълбоки: ST сегментът обикновено се измества под изоелектричната линия, което е типично за субендокардиалните дребнофокални инфаркти. За разлика от фокалната миокардна дистрофия при малки фокални инфаркти, тези промени са по-устойчиви, обикновено персистират най-малко 2 седмици, но диференциалната диагноза на тези състояния е възможна само при едновременна оценка на клиничните и лабораторните данни.

Пример за промени в дребноогнищната некроза е ЕКГ на 55-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, дребноогнищен антеролатерален миокарден инфаркт с разпространение във високи участъци. С типичен клинична картинаИ лабораторни показателиЕКГ показа инверсия на Т вълните в отвеждания I, aVL, V 1 - V 6, V 2 - V 3. Патологични променине се наблюдава QRS комплекс.
Електрокардиограма за сърдечна аневризма

Най-типичният електрокардиографски признак на сърдечна аневризма е стабилизирането на промените, характерни за острия или подострия период на инфаркт на миокарда в продължение на много месеци и години. В повечето случаи ЕКГ показва трансмурална лезия на която и да е част от лявата камера, т.е. QS вълна и елевация на ST сегмента в различни отвеждания, в зависимост от местоположението на лезията.

Често там се отбелязват и дълбоки коронарни вълни Т. Понякога вълната QS се открива само при регистриране на ЕКГ от мястото на патологична пулсация. В много случаи има нарушения на интравентрикуларната проводимост, ектопични аритмии.

Основните признаци на сърдечна аневризма по-често се откриват визуално с аневризми на предната стена на лявата камера, малко по-малко - с увреждане на страничната стена. Фигурата показва ЕКГ на 61-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, кардиосклероза след трансмурален инфаркт на миокарда, ангина пекторис в покой и усилие и степен на циркулаторна недостатъчност НА.

На ЕКГ можете да видите картина на непълна блокада десен краксноп His (увеличаване на времето на вътрешно отклонение в отвеждане V 1). QS вълни с ниска елевация на ST сегмента в отвеждания I, V 2 - V 6, патологична Q зъбец в отвеждане aVL, инверсия на T вълната във всички тези отвеждания, при липса на динамика в продължение на няколко месеца, показват обширна хронична аневризма на предната и страничната стена на лявата камера.

Задната диафрагмална аневризма на лявата камера може да покаже QS вълна с елевация на ST в отвеждания III и aVF, но тези признаци често са неясни. Възможна е картина на остра нетрансмурална лезия с липса на ЕКГ динамика, характерна за сърдечна аневризма.

При аневризми на високите участъци на страничната стена и задните базални участъци на лявата камера, типичните ЕКГ промени в общоприетите отвеждания често напълно липсват.

Диференциална електрокардиографска диагноза на инфаркт на миокарда

Електрокардиографската диагностика на инфаркт на миокарда в някои случаи е много трудна, тъй като ЕКГ промените, наподобяващи признаци на исхемия, увреждане и некроза, възникват при редица физиологични и патологични състояния.

Позиционните промени във вентрикуларния комплекс понякога имитират признаци на инфаркт на ЕКГ. По-специално, както бе споменато по-горе, когато сърцето се върти около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка (дясна камера напред), е възможна дълбока Q вълна в отвеждания III и aVF, надвишаваща 1/4 от амплитудата на R вълната, заедно с изразена S вълна в отвеждания I и aVL. Може също да има инверсия на Т-вълната в отвеждане III. Тези признаци могат погрешно да се разглеждат като признаци на некротични или цикатрициални промени в задната диафрагмална област на лявата камера.

Въртенето на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка (лявата камера напред) може да бъде придружено от появата на дълбока Q вълна в отвеждания I и aVL, както и V 5 и V 6, което имитира признаци на фокални промени в страничните стена на лявата камера.

При завъртане на сърцето около напречната ос с върха напред се записва изразена Q вълна в отвеждания I, II и III.

Позиционните промени във вентрикуларния комплекс се различават от признаците на инфаркт на миокарда чрез липсата на динамика на ST сегмента и ЕКГ Т вълната, характерна за инфаркт, както и чрез намаляване на дълбочината на Q вълната по време на ЕКГ регистрация на височината на вдишване или издишване.

Хипертрофията и дилатацията на вентрикулите понякога имитират електрокардиографските признаци на инфаркт на миокарда. Така че, с хипертрофия на лявата камера и междукамерната преграда, може да се регистрира дълбока Q вълна в левите гръдни отвеждания, както и в отвеждания I и aVL или II и III, понякога се отбелязва вентрикуларен QS комплекс в десните отвеждания. Често има изместване на ST сегмента над или под изоелектричната линия, инверсия на Т вълната, която имитира признаци на исхемия и миокардно увреждане.

Дълбоки Q вълни, ST депресия или елевация са възможни при хипертрофични миокардиопатии, по-специално при субаортна стеноза. С дяснокамерна хипертрофия в отделни случаикомплекс от тип QS може да бъде записан в десните гръдни отвеждания на ЕКГ. Понякога има дълбока Q вълна в отвеждания III и aVF заедно с дълбока S вълна в отвежданията I и aVL.

Синдромът QIIISI, който е в състояние да имитира картината на миокарден инфаркт на задната диафрагма, също често се наблюдава при пациенти с остро пулмонално сърце. Диференциалната диагноза на инфаркта на миокарда и проявите на камерна хипертрофия и дилатация, които го имитират, се подпомагат от други ЕКГ промени, характерни за тези състояния (динамика, типична за инфаркт, увеличаване на амплитудата на R и S вълните, характерни за хипертрофия и др. .).

Блокада на клоните на снопа His

Блокадата на клоните на снопа His често затруднява диагностицирането на инфаркт на миокарда чрез ЕКГ. Най-голяма трудност причинява блокадата на левия крак, при която е възможно вентрикуларен комплекс от типа QS и елевация на ST сегмента в десните гръдни проводници.

Това може, от една страна, да имитира признаци на остър преден миокарден инфаркт, а от друга- скриват електрокардиографските си прояви. При блокада на левия крак посоката на първоначалния QRS вектор се променя, следователно, въпреки инфаркта на предната стена, патологичната вълна Q в гръдните проводници често не се записва, въпреки че тази вълна може да бъде открита при обширни инфаркти на предната преграда .

Други признаци, които могат да показват преден миокарден инфаркт с блокада на левия крак:

• отсъствието на увеличение или намаляване на амплитудата на R вълната в отвеждания V 1 - V 4, известно като феномен на "провал" на R вълната ( този знакв зоната на преходната зона трябва да се оцени внимателно);
• рязко покачване на ST сегмента в гръдните отвеждания;
• динамика на ST сегмента и Т вълната.

Пример е ЕКГ на 61-годишен пациент с диагноза коронарна болест на сърцето, преден септален и латерален миокарден инфаркт, блокада на левия крак. На тази ЕКГ, в допълнение към признаците на блокада на левия крак, се вижда рязко покачване на ST сегмента във всички гръдни отвеждания, включително V 5 и V 6, амплитудата на R вълната в отвежданията V 2 -V 4 ​​​​прави не се увеличава забележимо. Това позволява да се диагностицира остър антеролатерален миокарден инфаркт.

При блокадата на десния крак на снопа на Хис трудностите при диагностицирането на инфаркт на миокарда възникват сравнително рядко. Само в някои случаи вентрикуларният комплекс от типа rSR 1, типичен за това нарушение на проводимостта, с много малка тежест на вълната r, може да бъде сбъркан с QR комплекс. Такъв комплекс в отвеждания III и aVF може да доведе до погрешна диагноза инфаркт на задната диафрагма, а в десните отвеждания на гръдния кош може да имитира преден инфаркт на миокарда.

Фигурата показва ЕКГ на 44-годишен пациент с диагноза постмиокардна кардиосклероза, непълна блокада на десния крак. Можете да видите как при малка тежест на вълната R в олово III се появява картина, наподобяваща признаци на инфаркт на задната диафрагма или цикатрициални промени. Този модел е още по-изразен при водеща aVF.Въпреки това, липсата на анамнеза за индикации за коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда, динамиката на ЕКГ и непълната блокада на десния крак ни позволяват да припишем тези промени на нарушение на интравентрикуларната проводимост.

Блокадата на десния крак често затруднява определянето на дълбочината и степента на инфаркта. И така, при това нарушение на проводимостта в случаите на трансмурален преден инфаркт, камерният комплекс в десните гръдни отвеждания има формата не на QS, а на QR. Всичко по-горе може да се отдаде на блокадата на десния крак с съпътстваща лезияляв преден клон. Що се отнася до блокадата на десния крак и левия заден клон, в някои случаи такова нарушение на проводимостта напълно маскира обширен миокарден инфаркт.

Феноменът WPW

Феноменът WPW много често имитира електрокардиографските признаци на инфаркт на миокарда, тъй като отрицателната ∆-вълна, записана в някои отвеждания, изглежда като патологична Q вълна. може да бъде открита в отвеждания II, III, aVF, както и V1.

От наблюдаваните от нас 85 пациенти с WPW феномен, отрицателната L-зъбец имитира патологична Q-зъбец при 54 души, което е 63,5%. Инфарктът на миокарда може да се изключи, ако феноменът на WPW е преходен и нормалните QRS комплекси периодично се записват на ЕКГ. Временно елиминиране на феномена WPW може да се постигне чрез използване венозно приложениеатропин, новокаинамид или аймалин (последният е най-ефективен в това отношение).

Такъв пример е пациентът Ш. на 30 години, който постъпва в клиниката с оплаквания от лека болка в областта на сърцето. На ЕКГ са открити промени, които позволяват да се подозира инфаркт на задната стена на лявата камера. С тази диагноза пациентът е хоспитализиран. При постъпването ЕКГ показа необичайна Q вълна в отвеждания II, III и aVF. Скъсяването на P-Q интервала до 0,1 s, разширяването на QRS комплекса до 0,12 s и ∆-вълната направиха възможно диагностицирането на феномена WPW. СЪС диагностична целпациентът е инжектиран интравенозно с 50 mg аймалин, след което феноменът на превъзбуждане изчезва, а с него и "патологичната Q вълна".

Това явление обаче може напълно да маскира електрокардиографските прояви на инфаркт на миокарда или да затрудни определянето на дълбочината и локализацията на лезията.

Фигурата показва ЕКГ на пациент Ч., 43 години, хоспитализиран поради продължителен пристъп силна болказад гърдите. В миналото ЕКГ не се записваше. При постъпването ЕКГ показа тип B WPW феномен, с QS вълна в отвеждания II, III и aVF, което предполага миокарден инфаркт на задната диафрагма. В същото време имаше куполообразно покачване на сегмента ST в отвеждания V 1 -V 5, което показва увреждане на миокарда на предната септална област. На следващия ден имаше дълбока инверсия на Т вълните в отвеждания I, II aVL, V 2 -V 6, потвърждавайки поражението на предната и страничната стена на лявата камера.

На ЕКГ, записана ден по-късно, картината на WPW феномена изчезва, но се откриват признаци на обширен трансмурален антеролатерален миокарден инфаркт (QS вълна и елевация на ST сегмента в отвеждания V 1 -V 5). Няма признаци на едрофокална лезия на задната стена.

В допълнение към описаните, много други състояния могат да бъдат придружени от промени в крайната част на камерния комплекс на ЕКГ, което налага изключването на инфаркт на миокарда. И така, високо покачване на ST сегмента възниква при перикардит, миокардит, синдром на ранна вентрикуларна реполяризация; Депресията на ST сегмента и инверсията на Т вълната са възможни при хронична исхемия, миокардна дистрофия, промени в електролитния баланс, травматично увреждане на мозъка и много други заболявания.

Често има трудности в диференциална диагноза остър инфарктмиокард с други форми на коронарна болест на сърцето. Вече споменахме разликите в електрокардиографските прояви на ангина пекторис, фокална дистрофия и дребноогнищни инфаркти на миокарда. Понякога е трудно да се диагностицират повтарящи се инфаркти в областта на белега чрез ЕКГ. В такива случаи диагнозата се подпомага чрез сравняване на стари и нови ЕКГ и идентифициране на динамиката. Най-често се състои в промени в ST сегмента и Т вълната и е възможна така наречената фалшива положителна динамика [Ruda M. Ya., Zysko A. P., 1977 и др.]. По-рядко се открива задълбочаване на Q вълната или намаляване на амплитудата на R вълната.

Понякога, когато фокални променив противоположните области на лявата камера електрокардиографските признаци на инфаркт се изравняват поради взаимодействието на противоположно насочени патологични вектори. В такива случаи дори обширни инфарктимиокарда може да не е придружено от забележими промени в ЕКГ.

Трябва да се помни, че подобни на инфаркт промени в ЕКГ могат да се дължат на неправилно поставяне на електроди върху крайниците.