Ангина пекторис Ангина пекторис - симптоми, причини, видове и лечение на ангина пекторис. Нестабилна стенокардия, форми

Ангина пекторис или „ангина пекторис“ е остра болка или дискомфорт в областта на гръдния кош, причинени от липса на кръвоснабдяване на определена област на сърцето. Ангина пекторис е водещият симптом на коронарната болест на сърцето (ИБС), която се развива в резултат на стесняване или запушване на сърдечните съдове.

Субективните усещания на пациенти с ангина пекторис могат да бъдат описани като притискаща или натискаща болка зад гръдната кост, често излъчваща (ирадираща) към рамото, ръката, шията или челюстта.

Обикновено болката продължава по-малко от 5 минути и изчезва с подходящи лекарства или почивка. Въпреки това, различни пациенти са имали пристъпи на стенокардия с продължителност от 30 секунди до 30 минути.

Какво причинява стенокардни пристъпи?

Както вече беше отбелязано, остри епизоди възникват в случаите, когато кислородните нужди на сърдечния мускул не се задоволяват от кръвния поток. Пристъпите на стенокардия се появяват след физическо натоварване, емоционален стрес, внезапна хипотермия или прегряване на тялото, след прием на тежка или пикантна храна или пиене на алкохол. Във всички горепосочени случаи работата на сърцето се увеличава и съответно недостигът на кислород се усеща по-остро. Получава се болезнен ефект.

Стенокардните пристъпи означават ли предстоящ инфаркт?

На първо място, трябва да разберете, че пристъпът на стенокардия не е инфаркт, а е резултат само от временна липса на кислород в работещия сърдечен мускул.

За разлика от стенокардията, при сърдечен удар настъпват необратими промени в сърдечната тъкан поради пълното спиране на кръвоснабдяването в тази област. Болката в гърдите по време на инфаркт е по-силна, продължава по-дълго и не изчезва след почивка или прием на нитроглицерин под езика. По време на инфаркт се наблюдават и гадене, силна слабост и изпотяване.

Трябва да се помни, че в случаите, когато епизодите на стенокардия стават по-дълги, настъпват по-често и дори по време на почивка, рискът от развитие на инфаркт е доста висок.

Може ли всяка болка в гърдите да се счита за стенокардия?

Със сигурност не. Не всички болки в гърдите и дори не всички болки в областта на сърцето са признаци на стенокардия. Например, ако болката продължава по-малко от 30 до 40 секунди и изчезва след дълбоко вдишване, промяна на позата или изпиване на глътка вода, не трябва да се тревожите за ангина.

Как се диагностицира стенокардия?

Обикновено вашият лекар ще диагностицира стенокардия, като установи естеството на вашите симптоми и обстоятелствата, при които се появяват. За изключване на съпътстващи заболявания се извършват редица медицински изследвания, включително електрокардиограма (ЕКГ) в покой и след физическо натоварване, стрес тест и измерване на кръвното налягане.

Какво е лечението на ангина?

За успешното лечение на стенокардия първо трябва да се обърне внимание на намаляването на рисковите фактори, които причиняват сърдечно-съдови нарушения. Рисковите фактори включват: високо кръвно налягане, висок холестерол в кръвта, наднормено тегло, тютюнопушене. Лекарят ще Ви предпише необходимите лекарства за нормализиране на кръвното налягане, ще Ви посъветва за правилната диета и необходимите физически упражнения.

В продължение на десетилетия нитратите са били първият избор при лечението и профилактиката на стенокардия. Понастоящем се използват тринитрати, динитрати и мононитрати. Механизмът на тяхното действие е дилатация (разширяване) на кръвоносните съдове на сърцето, увеличаване на притока на кислород към сърдечния мускул и намаляване на напрежението на миокардната стена. При предписване на нитрати лекарят трябва да се консултира с Вас за страничните ефекти, причинени от тези лекарства. Нежеланите реакции на нитратите включват главоболие, зачервяване на лицето, спадане на кръвното налягане, световъртеж и развитие на толерантност (нечувствителност на организма към определена доза от лекарството).

В допълнение към нитратите, при лечението на стенокардия се използват бета-блокери, които намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, и блокери на калциевите канали, които предотвратяват вазоспазъм.

Могат ли хора с ангина пекторис да спортуват?

Да, определено. Въпреки това, когато разработвате график и интензивност на физическата активност, трябва да се консултирате с Вашия лекар. Упражнението ще ви помогне да повишите прага на болката, да намалите стреса, да подобрите снабдяването на сърцето с кислород и да контролирате теглото си. Лекарите съветват постепенно увеличаване на физическата активност, като се започне с малки. Можете да започнете с 5 минути ежедневна разходка и след няколко месеца да увеличите времето до 1/2 или 1 час. Трябва да се избягват внезапни претоварвания.

Каква е разликата между стабилна и нестабилна стенокардия?

Необходимо е да се прави разлика между стабилна стенокардия (стенокардия на усилие) и нестабилна стенокардия (ангина на покой).

Пристъпите на ангина обикновено се повтарят с предсказуема редовност. Пациентът може да предвиди състоянието си, като забележи, че атаките обикновено се появяват след стрес или физическо натоварване. Всичко това характеризира стабилната стенокардия или стенокардията при усилие - най-често срещаният вид заболяване.

Въпреки това, в някои случаи ангината може да има непредвидим курс. Това се проявява в неочаквано силни или често повтарящи се пристъпи на болка в гърдите, които се появяват при минимална физическа активност или дори в покой. Тази форма на стенокардия се нарича нестабилна стенокардия или стенокардия на покой и изисква особено внимателно лечение.

Терминът нестабилна стенокардия се използва и при проява на всички симптоми на инфаркт, които обаче не са потвърдени от клинични изследвания и при които няма увреждане на сърдечния мускул.

Предотвратяване на ангина

Първата линия на защита срещу развитието на ангина пекторис включва следните мерки: физическа активност, здравословно хранене, умереност в храненето, намаляване на количеството консумиран алкохол и отказ от тютюнопушене.

Епидемиология

Разпространението на стенокардията нараства с възрастта и сред двата пола: на възраст 45-54 години честотата на ангината е около 2-5%, докато на възраст 65-74 години е 10-20%. В повечето европейски страни всяка година се появяват между 20 000 и 40 000 нови пациенти с ангина.

Класификация на коронарната болест на сърцето

Широко използвана в кардиологичната практика през последните две десетилетия е класификацията на ИБС (СЗО, 1979), адаптирана от Всеруския научен център на Академията на медицинските науки (1983). Тази класификация включва идентифицирането на три форми на нестабилна стенокардия (вижте параграфи 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Класификация на експертната група на СЗО (1979 г.)

При извършване на CABG между аортата и коронарната артерия се поставя байпас. Като шунт се използват автотрансплантати (собствени вени и артерии на пациента). Най-надеждният шунт се счита за шунт от вътрешната млечна артерия (млечно-коронарен байпас).

По-малко травматичен метод за хирургично лечение е балонна ангиопластика и стентиране, чийто смисъл е да се разшири засегнатата област на коронарната артерия със специален балон и имплантиране на специална метална конструкция - стент. Поради ниската си ефективност балонната вазодилатация в чиста форма (без последващо имплантиране на стент) днес практически не се използва. Имплантираният стент може да бъде „гол” (гол метален стент), или да носи на повърхността си специална лекарствена субстанция – цитостатик (лекарстващ стент). Индикациите за конкретен метод на хирургично лечение се определят индивидуално във всеки конкретен случай след задължителна коронарна ангиография.

Лечение със стволови клетки

Мултипотентната терапия със стволови клетки е обещаващ метод за лечение на много заболявания, но в момента е в етап на клинични и предклинични проучвания. Основната идея на тази терапия е, че когато стволовите клетки бъдат въведени в тялото на пациента, те сами ще отидат до мястото на нараняване и ще се превърнат в клетки, които се нуждаят от подмяна. Такъв резултат обаче изобщо не е гарантиран и клетката може да следва всеки от пътищата на диференциация. Специфични маркери, които контролират посоката на клетъчна диференциация, са слабо проучени. Всички съществуващи в момента методи за лечение със стволови клетки нямат доказателства за тяхната ефективност, извършени в съответствие със стандартите на медицината, основана на доказателства.

Бележки

Връзки

• Сърдечна хирургия и подпомагане на кръвообращението. Ангина пекторис

Болести на сърдечно-съдовата система (I00-I99)
Артериална хипертония	Есенциална хипертония Хипертонична нефропатия Вторична хипертония (реноваскуларна хипертония, ренопаренхимна хипертония, ендокринна хипертония)
Сърдечна исхемия	Ангина пекторисАнгина на Prinzmetal Остър инфаркт на миокарда Постинфарктен синдром
Цереброваскуларни заболявания	Преходни нарушения на церебралната циркулация (хипертонична церебрална криза, преходна исхемична атака) Дисциркулаторна енцефалопатия (церебрална атеросклероза, субкортикална атеросклеротична енцефалопатия, хронична хипертонична енцефалопатия) Инсулт (исхемичен инсулт, интрацеребрален кръвоизлив, субарахноиден кръвоизлив)
Белодробна патология	Белодробна емболия Белодробна хипертония Cor pulmonale
перикард	Перикардит Сърдечна тампонада
Ендокард/ Сърдечни клапи	Ендокардит Вродени сърдечни дефекти (аномалия на Ebstein) Придобити сърдечни дефекти (митрална стеноза, митрална регургитация, митрална регургитация, аортна стеноза, аортна недостатъчност, стеноза на белодробна клапа, недостатъчност на белодробна клапа, стеноза на трикуспидалната клапа, недостатъчност на трикуспидалната клапа) Пролапс на митралната клапа
миокарда	Миокардит Кардиомиопатия (разширена кардиомиопатия, хипертрофична кардиомиопатия, рестриктивна кардиомиопатия) Аритмогенна дяснокамерна дисплазия
Проводна система на сърцето	Атриовентрикуларен блок ( аз, II,

στενός - « тесен, тесен; слаб“ + друг гръцки καρδία - « сърце“), (остарял ангина пекторис(лат. angina pectoris)) е клиничен синдром, характеризиращ се с усещане или чувство на дискомфорт зад гръдната кост. Болката се появява внезапно по време на физическа активност или емоционален стрес, след хранене, обикновено излъчва към лявото рамо, шията, долната челюст, между лопатките, лявата подлопатъчна област и продължава не повече от 10-15 минути. Болката изчезва, когато спрете да тренирате или вземете краткодействащ нитрат (например нитроглицерин под езика). Клиничната картина на стенокардията е описана за първи път от Уилям Хебърдън.

Епидемиология

Класификация на коронарната болест на сърцето

Широко използвана в кардиологичната практика през последните две десетилетия е класификацията на ИБС (СЗО, 1979), адаптирана от Всеруския научен център на Академията на медицинските науки (1983). Тази класификация включва идентифицирането на три форми на нестабилна стенокардия (вижте параграфи 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Класификация на експертната група на СЗО (1979 г.)

При извършване на CABG между аортата и коронарната артерия се поставя байпас. Като шунт се използват автотрансплантати (собствени вени и артерии на пациента). Най-надеждният шунт се счита за шунт от вътрешната млечна артерия (млечно-коронарен байпас).

По-малко травматичен метод за хирургично лечение е балонна ангиопластика и стентиране, чийто смисъл е да се разшири засегнатата област на коронарната артерия със специален балон и имплантиране на специална метална конструкция - стент. Поради ниската си ефективност балонната вазодилатация в чиста форма (без последващо имплантиране на стент) днес практически не се използва. Имплантираният стент може да бъде „гол” (гол метален стент), или да носи на повърхността си специална лекарствена субстанция – цитостатик (лекарстващ стент). Индикациите за конкретен метод на хирургично лечение се определят индивидуално във всеки конкретен случай след задължителна коронарна ангиография.

Лечение със стволови клетки

Мултипотентната терапия със стволови клетки е обещаващ метод за лечение на много заболявания, но в момента е в етап на клинични и предклинични проучвания. Основната идея на тази терапия е, че когато стволовите клетки бъдат въведени в тялото на пациента, те сами ще отидат до мястото на нараняване и ще се превърнат в клетки, които трябва да бъдат заменени. Такъв резултат обаче изобщо не е гарантиран и клетката може да следва всеки от пътищата на диференциация. Специфични маркери, които контролират посоката на клетъчна диференциация, са слабо проучени. Всички съществуващи в момента методи за лечение със стволови клетки нямат доказателства за ефективност, изпълнени в съответствие със стандартите

Ангина пекторис (ангина пекторис, ангина пекторис) е една от клиничните форми на ИБС, характеризираща се с дискомфорт или болка в гърдите (най-често зад гръдната кост, но е възможна и друга локализация) поради миокардна исхемия в резултат на физически или емоционален стрес, която бързо преминава след прием на нитроглицерин или след спиране на стреса.

Според клиничното протичане и прогнозата ангината пекторис може да бъде разделена на няколко варианта:

Стабилна ангина пекторис от различни (I-IV) функционални класове;

Новопоявила се ангина пекторис;

Прогресивна ангина пекторис;

Ангина в покой;

Спонтанна (специална) ангина (вазоспастична, вариантна, ангина на Prinzmetal).

Понастоящем новопоявилата се прогресивна ангина пекторис и ангина в покой се класифицират като клинични варианти на нестабилна ангина и се разглеждат в рамките на острия коронарен синдром без елевация на сегмента СВ(виж съответните раздели на учебника).

Стабилна стенокардия при усилие

Ангина пекторис се счита за стабилна, ако се появи при пациент в продължение на поне 1 месец с повече или по-малко определена честота (1-2 пристъпа на седмица или месец). При повечето пациенти стенокардията се появява при едно и също физическо натоварване и може да бъде стабилна в продължение на много години. Този клиничен вариант на заболяването има относително благоприятна прогноза.

Разпространението на стенокардия зависи от възрастта и пола. Така сред населението на възраст 45-54 години ангина пекторис се регистрира при 2-5% от мъжете и 0,5-1% от жените, а при тези на възраст 65-74 години - при 11-20% от мъжете и 10-14 % от жените. Преди инфаркт на миокарда ангина пекторис се наблюдава при 20% от пациентите, след инфаркт на миокарда - при 50% от пациентите.

Етиология

Причината за ангина при по-голямата част от пациентите е атеросклерозата на коронарните артерии. Некоронарогенните причини за неговото развитие включват хипертония, аортна стеноза, HCM, анемия, тиреотоксикоза, промени в кръвосъсирването и антикоагулационната система, както и недостатъчно развитие на колатералното кръвообращение. Пристъпите на стенокардия се появяват много по-рядко при непроменени коронарни артерии.

Патогенеза

В повечето случаи в основата на коронарната артериална болест, включително ангина пекторис, е атеросклерозата на коронарните артерии. Немодифицираните коронарни артерии по време на максимална физическа активност поради намаляване на съпротивлението са способни да увеличат обема на коронарния кръвен поток 5-6 пъти. Наличието на атеросклеротични плаки в коронарните артерии води до факта, че по време на физическа активност няма адекватно увеличаване на коронарния кръвен поток, което води до развитие на миокардна исхемия, чиято степен зависи от тежестта на стеснението на коронарните артерии. и потребността на миокарда от кислород. Стесняването на коронарните артерии с по-малко от 40% има малък ефект върху способността на коронарната циркулация да осигури максимална физическа активност и следователно не е придружено от развитие на миокардна исхемия и не се проявява като пристъпи на стенокардия. В същото време, при пациенти със стесняване на коронарните артерии с 50% или повече, физическата активност може да доведе до развитие на миокардна исхемия и появата на пристъпи на стенокардия.

Както е известно, обикновено има ясно съответствие между доставката на кислород до кардиомиоцитите и необходимостта от него, осигурявайки нормален метаболизъм и следователно нормалното функциониране на сърдечните клетки. Коронарната атеросклероза води до развитие на дисбаланс между доставянето на кислород към кардиомиоцитите и необходимостта от него: възникват нарушена перфузия и миокардна исхемия. Епизодите на исхемия водят до промени в метаболизма на кардиомиоцитите и причиняват краткотрайно обратимо увреждане на контрактилната функция на миокарда („зашеметен миокард“). Често повтарящите се епизоди на миокардна исхемия могат да доведат до развитие на хронична миокардна дисфункция (хиберниращ миокард), която също може да бъде обратима.

Клетъчната ацидоза, нарушаването на йонния баланс, намаляването на синтеза на АТФ водят първо до диастолна, а след това до систолна миокардна дисфункция, както и електрофизиологични нарушения, изразяващи се в промени във вълната Tи сегмент СВна ЕКГ и едва по-късно се появяват болки в гърдите. Основният медиатор на болката, който играе роля в развитието на стенокарден пристъп, се счита за аденозин, който се освобождава от клетките на исхемичния миокард и стимулира А1 рецепторите, разположени в окончанията на нервните влакна, инервиращи сърцето мускул. Тази последователност от промени се нарича исхемична каскада. По този начин, ангина пекторис - последният му етап всъщност е „върхът на айсберга“, който се основава на промени в метаболизма на миокарда, които възникват в резултат на нарушения на перфузията.

Трябва да се отбележи, че съществува и тиха миокардна исхемия. Липсата на болка по време на исхемичен епизод може да се дължи на неговата кратка продължителност и тежест, която не е достатъчна, за да причини увреждане на окончанията на аферентните нерви на сърцето. В клиничната практика тихата миокардна исхемия най-често се регистрира при пациенти със захарен диабет (диабетна полиневропатия), при пациенти в напреднала възраст, жени, хора с висок праг на чувствителност към болка, както и при заболявания и увреждания на гръбначния мозък. При пациенти с тиха миокардна исхемия, така наречените еквиваленти на ангина пекторис често се появяват под формата на пристъпи на задух и сърцебиене, причинени от развитието на систолна и (или) диастолна миокардна дисфункция или преходна митрална регургитация на фона на левокамерна миокардна исхемия.

Клинична картина

Основният симптом на стенокардия е характерен пристъп на болка. Първото класическо описание на стенокардията е дадено от Хеберден през 1772 г. Той пише, че стенокардията е „...болка в гърдите, която се появява по време на ходене и принуждава пациента да спре, особено докато ходи малко след хранене; изглежда, че тази болка, ако продължи или се засили, може да отнеме живота на човек; в момента, в който спрете, всички неприятни усещания изчезват. След като болката продължи няколко месеца, тя престава да изчезне веднага след спиране и в бъдеще ще продължи да се появява не само когато човек ходи, но и когато лежи...”

Типична ангинаима редица характерни клинични признаци.

Характер, локализация и продължителност на болката.Типичната ангина се характеризира с притискаща, стискаща, режеща и пареща болка. Понякога пациентите възприемат пристъпа не като явна болка, а като трудно изразим дискомфорт, който може да се характеризира като тежест, компресия, стягане, компресия или тъпа болка. Пристъпът на типична стенокардия често се нарича още ангинален, по аналогия с латинското наименование на ангина - "ангина пекторис"

При типична ангина болката се локализира главно зад гръдната кост. Често се отбелязва облъчване на болка в долната челюст, зъбите, шията, междулопаточната област, лявото (по-рядко дясно) рамо, предмишницата и ръката. Колкото по-тежка е атаката на ангина, толкова по-широка може да бъде зоната на облъчване на болката.

Въпреки факта, че интензивността и продължителността на ангинозната болка може да варира значително при различните пациенти, типичната атака на стенокардия не продължава повече от 15 минути. Най-често трае около 2-5 минути и се прекъсва след прекратяване на физическия или емоционален стрес. Ако типичната ангина атака продължава повече от 20 минути и не се елиминира чрез прием на нитроглицерин, тогава първо трябва да помислите за възможността за развитие на остър коронарен синдром (инфаркт на миокарда) и да регистрирате ЕКГ.

Провокиращи фактори.В типичните ситуации факторът, който провокира стенокардия, е физически или емоционален стрес. След прекратяване на влиянието му пристъпът преминава. Ако натоварването (бързо ходене, изкачване на стълби) не причинява ретростернален дискомфорт, тогава най-вероятно може да се предположи, че пациентът няма значително увреждане на големите коронарни артерии на сърцето. Ангинозният пристъп също се характеризира с появата му при замръзване или студен вятър, което особено често се случва сутрин, когато напускате къщата. Охлаждането на лицето стимулира вазорегулаторните рефлекси, насочени към поддържане на телесната температура. В резултат на това възниква вазоконстрикция и системна хипертония, което увеличава потреблението на кислород от миокарда и провокира пристъп на стенокардия.

Ефектът от приема на нитроглицерин.Обикновено сублингвалното приложение на нитроглицерин под формата на една таблетка или една доза спрей бързо (в рамките на 1-2 минути) и напълно облекчава пристъпа на ангина. Ако пациентът няма опит с употребата на това лекарство, тогава за първи път е по-добре да вземе нитроглицерин в легнало положение, което ще избегне възможно рязко понижаване на кръвното налягане, причинено от ортостатична артериална хипотония. Пациентът може самостоятелно да вземе две таблетки (две дози спрей) нитроглицерин с интервал от 10 минути. Ако след това пристъпът на ангина не спре, тогава за да се изключи развитието на миокарден инфаркт, е необходима медицинска помощ и регистрация на ЕКГ. Често пристъпът на стенокардия е придружен от вегетативни симптоми: учестено дишане, бледност на кожата, повишена сухота в устата, повишено кръвно налягане, поява на екстрасистол, тахикардия и желание за уриниране.

Ангината се счита за типична (сигурна), ако болковият пристъп отговаря и на трите горни критерия. Типичният характер на болковия синдром (болка, локализация на болката, нейната продължителност, провокиращи фактори, ефективност на нитроглицерин) в комбинация с мъжки пол и възраст над 40 години ни позволява да кажем с голяма вероятност (85-95%), че пациентът има коронарна артериална болест и миокардна исхемия на фона на атеросклероза на главните (субепикардни) коронарни артерии със стесняване на техния лумен с повече от 50%.

Ангината се счита за нетипична (възможна)ако клиничните характеристики на болезнената атака отговарят само на два от трите горни критерия. За да се потвърди, че атипичната болка в сърцето е признак на атипична ангина пекторис, е необходимо обективно потвърждение на връзката между миокардната исхемия и болковия пристъп на третия етап от диагностичното търсене, докато вероятността за откриване на коронарна артериална болест и миокардна исхемия (т.е. обективно потвърждение, че болковият синдром има характер на ангина пекторис, макар и нетипичен) при мъже над 40 години е значително по-нисък и варира от 45 до 65% (Таблица 2-10). Най-често атипичната ангина се регистрира при пациенти със захарен диабет, жени и пациенти в напреднала възраст.

Ако болката в гърдите не отговаря на нито един от горните критерии, тогава тя се счита за несърдечна.

Таблица 2-10. Вероятността за наличие на коронарна болест на сърцето в зависимост от естеството на синдрома на болката, пола и възрастта на пациентите

По този начин типичната ангина пекторис е едно от малкото вътрешни заболявания, които могат да бъдат диагностицирани с висока степен на вероятност още на първия етап от диагностичното търсене, след внимателно разпитване на пациента.

Според класификацията на Канадското дружество по кардиология, приета през 1976 г., стабилната ангина пекторис, в зависимост от тежестта на физическата активност, която я причинява, може да бъде разделена на четири функционални класа.

Функционален клас I - нормалната физическа активност (ходене, изкачване на стълби) не причинява стенокардия. Появява се само при много интензивна, „експлозивна“ или продължителна физическа активност.

II функционален клас - леко ограничение на физическата активност. Ангината се причинява от нормално ходене на разстояние над 500 м, изкачване на стълби над един етаж или нагоре, ходене след хранене, на вятър или на студ. Ангина пекторис може да се появи под влияние на емоционален стрес.

III функционален клас - силно ограничение на физическата активност. Ангината се появява при нормално ходене на разстояние 200-400 м или при изкачване на първия етаж.

IV функционален клас - невъзможност за извършване на каквато и да е физическа работа без развитие на стенокардия. Възможни са редки пристъпи на ангина в покой.

Основният клиничен симптом - пристъп на болка (стенокарден пристъп) - не се счита за специфичен само за коронарната артериална болест. В тази връзка диагнозата ангина пекторис като форма на хронична исхемична болест на сърцето може да се постави само в случаите, когато, като се вземат предвид всички данни, получени на различни етапи от изследването на пациента (главно с помощта на обективни методи на изследване на третия етап на диагностичното търсене), връзката между появата на болка в гърдите с наличието на миокардна исхемия.

В същото време клиничната картина на ангина пекторис с исхемична болест на сърцето има свои собствени характеристики, които се откриват още на първия етап от диагностичното търсене. Задача първи етап от диагностичното търсене- определение:

Типична ангина;

Други признаци на хронична исхемична болест на сърцето (ритъмни нарушения, сърдечна недостатъчност);

Рискови фактори за коронарна болест на сърцето;

Атипична сърдечна болка и нейната оценка с отчитане на възраст, пол, рискови фактори за развитие на ИБС и придружаващи заболявания;

Ефективността и естеството на лекарственото лечение;

Заболявания, проявяващи се като ангина пекторис.

Първият етап от диагностичното търсене е изключително важен за поставяне на диагнозата ангина пекторис. В класическата си версия, правилно събраната информация за естеството на синдрома на болката позволява да се постави диагноза в повече от 70% от случаите, дори без използването на инструментални методи за изследване на пациента.

Всички оплаквания се оценяват, като се вземат предвид възрастта, пола, конституцията, психо-емоционалния фон и поведението на пациента, така че често, още при първата комуникация с пациента, можете да отхвърлите или проверите правилността на предварителната диагноза на ИБС. . По този начин, с класически оплаквания през последната година и липса на сърдечно-съдови заболявания в миналото, мъж на възраст 50-60 години може да бъде диагностициран с хронична исхемична болест на сърцето с много голяма вероятност.

Независимо от това, подробна диагноза, посочваща клиничния вариант на заболяването и тежестта на увреждането на коронарните артерии и миокарда, може да бъде направена само след завършване на цялата основна диагностична схема за търсене, а в някои ситуации (описани по-долу) - след допълнително изследване.

Понякога е трудно да се направи разлика между ангина пекторис и различни болкови усещания от сърдечен и екстракардиален произход. Характеристиките на болката при различни заболявания са описани в много ръководства. Трябва само да се подчертае, че стабилната стенокардия се характеризира с постоянен, идентичен характер на болката по време на всеки пристъп и нейната поява е ясно свързана с определени обстоятелства.

При NCD и редица други заболявания на сърдечно-съдовата система пациентът отбелязва разнообразния характер на болката, различната й локализация и липсата на какъвто и да е модел в нейната поява. При пациент с ангина пекторис, дори при наличие на друга болка (причинена например от увреждане на гръбначния стълб), обикновено е възможно да се идентифицира характерна исхемична болка.

При пациенти със заболявания като хипертония и захарен диабет трябва активно да се идентифицират оплакванията, характерни за ангина пекторис, аритмия и нарушения на кръвообращението. Самият пациент може да не ги представи, ако съответните явления са незначително изразени или той ги смята за незначителни в сравнение с други.

Често пациентите описват стенокардията не като болка, а говорят за чувство на дискомфорт в гърдите под формата на тежест, натиск, стягане или дори парене и киселини. При възрастните хора усещането за болка е по-слабо изразено и клиничните признаци по-често се изразяват в затруднено дишане и внезапно усещане за липса на въздух, съчетано с тежка слабост.

В някои случаи няма типична локализация на болката; те възникват само на онези места, където обикновено излъчват. Тъй като болковият синдром по време на ангина пекторис може да се появи нетипично, за всякакви оплаквания от болка в гърдите, ръцете, гърба, шията, долната челюст и епигастричния регион (дори при млади мъже), трябва да се установи дали обстоятелствата на тяхното възникване и изчезване съответстват на моделите на синдрома на болката с ангина пекторис. С изключение на локализацията, в такива случаи болката запазва всички характеристики на типичната стенокардия (причина за възникване, продължителност на атаката, ефект на нитроглицерин или спиране при ходене и др.).

По този начин, на първия етап от диагностичното търсене, естеството, локализацията и продължителността на синдрома на болката, връзката му с физически и емоционален стрес, ефективността на приема на нитроглицерин (ако болката изчезне след 5 минути или по-късно, ефектът на лекарството е много съмнително) и други вече приемани лекарства (важни не само за диагностика, но и за създаване на индивидуален план за по-нататъшно лечение).

Втори етап на диагностично търсененеинформативен за диагностика на стабилна ангина пекторис. Липсват данни от обективен преглед на пациента конкретно за нея. Често по време на физически преглед може да не откриете никакви аномалии (със скорошна поява на ангина). Въпреки това, при пациент с ангина пекторис вторият етап от диагностичното търсене позволява да се изясни естеството на увреждането на сърдечно-съдовата система (сърдечни дефекти, хипертония), наличието на съпътстващи заболявания (анемия) и усложнения (сърдечна недостатъчност). , аритмии). Ето защо на втория етап от диагностичното търсене, въпреки сравнително ниското си информационно съдържание при пациенти със стабилна ангина пекторис, трябва активно да се търсят симптоми на заболявания, които могат да бъдат придружени от миокардна исхемия.

Екстракардиалната локализация на атеросклерозата се счита за важна за диагнозата (с увреждане на аортата - акцент на втория тон и систоличен шум в аортата, със заболяване на долните крайници - рязко отслабване на пулсацията на артериите), симптоми на левия вентрикуларна хипертрофия с нормално кръвно налягане и липса на заболявания на сърдечно-съдовата система.

На трети етап от диагностичното търсенеизвършват инструментални и лабораторни изследвания за определяне на рисковите фактори за коронарна артериална болест, обективни признаци на миокардна исхемия и връзката й с болезнени атаки. По този начин се потвърждава диагнозата коронарна артериална болест и ангина пекторис като един от признаците на исхемия.

Лабораторни изследвания.При всички пациенти, при които въз основа на резултатите от първия и втория етап на диагностичното търсене се подозира наличието на стабилна ангина пекторис, е препоръчително:

Клиничен кръвен тест с оценка на броя на еритроцитите, левкоцитите и концентрацията на хемоглобина;

Биохимичен кръвен тест с оценка на липидния спектър (концентрация на общия холестерол, LDL, HDL и триглицериди), нивата на глюкоза и креатинин.

При пациенти с тежки и продължителни пристъпи на стенокардия, за да се изключи развитието на инфаркт, се препоръчва да се определят биохимични маркери на миокардна некроза (сърдечен тропонин Т или I, активност на MB фракцията на креатин фосфокиназата (вижте „Миокарден инфаркт)).

Рентгенография на гръдния кош.Този рутинен тест, извършван при пациенти със съмнение за сърдечно-съдово или респираторно заболяване, открива екстракардиални признаци на аортна атеросклероза. При пациенти със стенокардия рентгенографията на гръдния кош не дава специфична информация, така че е оправдана, ако има клинични признаци на сърдечна недостатъчност или респираторно заболяване.

ЕКГ- един от водещите неинвазивни методи за инструментална диагностика на коронарна артериална болест, който се свързва с неговата простота, достъпност и лекота на прилагане.

При всички пациенти със съмнение за стенокардия при усилие трябва да се записва 12-канална ЕКГ в покой. Трябва да се помни, че извън болезнена атака, при много пациенти с ангина (ако преди това не са претърпели инфаркт на миокарда), ЕКГ в покой може да бъде нормална. В същото време цикатричните промени, открити на ЕКГ в покой, с оплаквания от характерна болка в сърцето, се считат за важен аргумент в полза на диагнозата коронарна артериална болест (фиг. 2-12).

Ориз. 2-12.Стандартна 12-канална ЕКГ в покой при пациент с коронарна артериална болест, който е претърпял предно-латерален инфаркт на миокарда с Q-зъбец, след което персистира стенокардия при усилие (ST сегмент непроменен)

Доста трудно е да се регистрира редовно 12-канална ЕКГ по време на пристъп на болка в сърцето, но ако е възможно, носи много ценна информация. На първо място, той ви позволява да откриете и свържете обективни признаци на миокардна исхемия (промени в СВпод формата на депресия или повдигане) с болка в гърдите, т.е. дава възможност за обективно диагностициране на коронарна артериална болест и ангина пекторис като един от нейните клинични признаци. В допълнение, 12-канална ЕКГ, записана по време на пристъп на болка в сърдечната област, позволява да се определят преходни ритъмни и проводни нарушения, причинени от миокардна исхемия, което е от съществено значение за стратификацията на риска и прогнозата. Ето защо, ако е възможно (особено ако пациентът е в болница), трябва да се стремите да регистрирате ЕКГ по време на болезнена атака.

Тестове за натоварване.Те включват ЕКГ тестове с физическа активност (тредмил тест, велоергометрия), стрес ехокардиография, миокардна стрес сцинтиграфия с физическа активност или фармакологични лекарства (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и трансезофагеална електрическа стимулация на предсърдията.

ЕКГ тестовете с натоварване са по-чувствителни и специфични при диагностицирането на миокардна исхемия, отколкото ЕКГ в покой. Ето защо, като се има предвид лекотата на изпълнение, достъпността и ниската цена, ЕКГ тестовете с натоварване се считат за метод на избор за откриване на индуцируема миокардна исхемия при пациенти със съмнение за стабилна ангина пекторис.

Най-честата индикация за ЕКГ изследване с физическо натоварване е появата на гръдна болка, напомняща ангина пекторис, при хора, които въз основа на възрастта, пола и други рискови фактори имат умерено висока или ниска вероятност да имат коронарна артериална болест (вж. таблица 2 -10). В същото време диагностичната стойност на ЕКГ тестовете с натоварване при пациенти, които въз основа на клинична оценка имат висока вероятност от коронарна артериална болест, е минимална: 65-годишен мъж с типични тежки пристъпи на стенокардия при усилие има 95% вероятност да страдате от коронарна артериална болест. Тяхното прилагане е препоръчително както от гледна точка на обективна проверка на миокардната исхемия, така и от гледна точка на определяне на прогнозата и избор на тактика на лечение. В допълнение, извършването на ЕКГ тестове с физическа активност е препоръчително, ако:

Типичен синдром на болка при липса на промени в ЕКГ, записани в покой;

Болка в областта на сърцето с нетипичен характер;

ЕКГ промени, нехарактерни за миокардна исхемия при хора на средна и напреднала възраст, както и при млади мъже с предварителна диагноза коронарна артериална болест;

Няма промени в ЕКГ при съмнение за ИБС.

ЕКГ тест с физическа активност се счита за положителен, ако по време на провеждането му възникне пристъп на стенокардия, придружен от хоризонтална или наклонена депресия или повдигане на сегмента СВ>1 mm (0,1 mV), на разстояние >=60-80 ms от крайната точка на комплекса QRS(Фигура 2-13).

Ако по време на ЕКГ тест с физическо натоварване възникне типична атака на стенокардия (служи като основа за нейното прекратяване), която не е придружена от промени в ЕКГ, характерни за миокардна исхемия, тогава такива резултати от изследването се считат за съмнителни. Те обикновено изискват други инструментални методи за диагностициране на коронарната болест на сърцето (фармакологични стрес тестове в комбинация с ехокардиография, миокардна перфузионна сцинтиграфия, мултисрезова КТ с контраст на коронарните артерии или коронарна ангиография).

Важно условие за тълкуване на ЕКГ тест с физическа активност като отрицателен е липсата на стенокарден пристъп и описаните по-горе промени в ЕКГ, когато пациентът достигне субмаксимален пулс за възрастта си. За всеки пациент последният се изчислява приблизително като 200 минус възрастта на пациента.

Чувствителността на ЕКГ тестовете с натоварване е средно 68%, а специфичността е 77%.

Основните противопоказания за тестване с физическа активност:

Остър МИ;

Чести пристъпи на ангина пекторис между усилие и почивка;

Сърдечна недостатъчност;

Прогностично неблагоприятни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост;

Тромбоемболични усложнения;

Тежки форми на хипертония;

Остри инфекциозни заболявания.

Ако е невъзможно да се извърши тест на бягаща пътека или велоергометрия (заболявания на опорно-двигателния апарат, тежко затлъстяване, детрениране на пациента и др.), Може да се постигне повишена сърдечна функция с помощта на тест за честа трансезофагеална електрическа стимулация на предсърдията ( методът не е травматичен и е доста лесен за изпълнение).

При пациенти, които първоначално имат промени в ЕКГ в покой, които усложняват интерпретацията му при извършване на тестове с натоварване (пълен блок на левия пакетен клон, депресия на сегмента СВ>1 mm, WPW синдром, имплантиран пейсмейкър), стрес ехокардиография и миокардна перфузионна сцинтиграфия могат да се използват в комбинация с физическа активност.

Стрес ехокардиографията и миокардната перфузионна сцинтиграфия в комбинация с физическа активност могат също да се използват за откриване на обективни признаци на миокардна исхемия при пациенти с висока вероятност от коронарна артериална болест, при които ЕКГ тестовете с физическа активност не дават ясни резултати и диагнозата остава неясна .

Ориз. 2-13.ЕКГ на пациент с коронарна артериална болест по време на тест с натоварване (тредмил тест), сегмент СВрязко намален в отвеждания V 2 -V 6. Преди натоварването ST сегментът не е променен

Фармакологични стрес тестове.Въпреки факта, че се счита за предпочитане физическата активност да се използва като стрес, тъй като това прави възможно индуцирането на миокардна исхемия и по-физиологично причинява болезнена атака, фармакологични стрес тестове с различни лекарства, които могат да повлияят на коронарното легло и функционалното състояние на миокард може също да се използва за диагностициране на ИБС.

По този начин, ако има първоначални промени в крайната част на камерния комплекс на ЕКГ и необходимост от диференциална диагноза на ИБС и НЦД, се използват фармакологични тестове с пропранолол и калиев хлорид. Промените, получени на ЕКГ, винаги се оценяват, като се вземат предвид други данни от прегледа на пациента.

Използването на фармакологични стрес тестове в комбинация с ехокардиография (стрес ехокардиография) или миокардна перфузионна сцинтиграфия (стрес сцинтиграфия) е препоръчително при пациенти, които не могат напълно да извършат тест с натоварване.

В клиничната практика се използват два варианта на фармакологични стрес тестове.

Използване на краткодействащи симпатикомиметици (добутамин), които се прилагат интравенозно с постепенно увеличаване на дозата, което спомага за увеличаване на кислородната нужда на миокарда, действайки подобно на физическата активност.

По-рядко се използва интравенозна инфузия на лекарства, които разширяват коронарните артерии (трифосаденин или дипиридамол). Тези лекарства имат различни ефекти върху областите на миокарда, които се доставят от нормални и атеросклеротични стенотични коронарни артерии. Под въздействието на тези лекарства перфузията се увеличава значително или може да се увеличи леко или дори да намалее (феноменът на "кражбата").

Ако пациентът има коронарна артериална болест по време на стрес ехокардиография с добутамин или дипиридамол, възниква дисбаланс между доставката на кислород и нуждата от него в определена област на миокарда, доставяна с кръв от клон на засегнатата коронарна артерия. В резултат на това възникват локални нарушения в контрактилитета и перфузията на миокарда, които се откриват или чрез ултразвук (стрес ехокардиография), или чрез радиоизотопни (миокардна перфузионна сцинтиграфия). При стрес ехокардиография промените в локалния контрактилитет могат да предхождат или да се комбинират с други признаци на миокардна исхемия (ЕКГ промени, болка, сърдечни аритмии).

Чувствителността на ултразвуковия стрес тест с добутамин варира от 40 до 100%, а специфичността от 62 до 100%. Чувствителността на ултразвуковия стрес тест с вазодилататори (трифозаденин, дипиридамол) е 56-92%, а специфичността е 87-100%. Чувствителността и специфичността на радиоизотопния фармакологичен стрес тест с трифосаденин са съответно 83-94% и 64-90%.

На третия етап от диагностичното търсене при пациенти със стабилна ангина пекторис трябва да се направи ултразвук на сърцето в покой, когато се слушат патологични шумове в сърцето, подозрителни за клапно сърдечно заболяване или HCM, клинични признаци на хронична сърдечна недостатъчност, предишен МИ. и изразени промени в ЕКГ (пълна блокада на левия сноп, патологични вълни Q,

признаци на значителна хипертрофия на миокарда на лявата камера). Ултразвукът на сърцето в покой ви позволява да оцените контрактилитета на миокарда и да определите размера на неговите кухини. Освен това, ако се открие сърдечен дефект, разширена или обструктивна кардиомиопатия, диагнозата коронарна артериална болест става малко вероятна, но при възрастни хора е възможна комбинация от тези заболявания.

Холтер 24-часово амбулаторно ЕКГ мониториране при пациенти със стабилна ангина пекторис ви позволява да определите обективни признаци на миокардна исхемия, които се появяват по време на нормалните ежедневни дейности на пациентите, но рядко може да добави нещо значимо към диагностичната информация, получена по време на ЕКГ тестове с физическа активност , натоварване. Препоръчва се обаче 24-часово амбулаторно ЕКГ мониториране на Холтер при пациенти със стабилна ангина пекторис, за да се определят възможни ритъмни нарушения, свързани с нея, „тиха“ миокардна исхемия и при съмнение за вазоспастична ангина (ангина на Prinzmetal).

С въвеждането на нови интравенозни контрастни вещества и модерния MSCT, който позволява извършването на до 320 среза в секунда, ролята на CT в диагностиката на коронарната артериална болест и атеросклеротичните лезии на коронарните артерии значително нараства. Въпреки факта, че чувствителността на MSCT с контраст на коронарните артерии при диагностицирането на техните атеросклеротични лезии достига 90-95%, а специфичността е 93-99%, крайното място на този метод на изследване в йерархията на другите все още не е установено. напълно решен. Понастоящем се смята, че MSCT се препоръчва при пациенти, при които въз основа на клинична оценка е установена ниска (по-малко от 10%) вероятност за наличие на коронарна артериална болест и при които ЕКГ тестове с физическа активност, както и тъй като ултразвуковите и радиоизотопните стрес тестове не са достатъчно информативни за поставяне на диагноза. В допълнение, MSCT, неинвазивен изследователски метод, се използва за скрининг на населението за диагностициране на началните стадии на коронарна артериална болест.

Селективната коронарна ангиография е златен стандарт за диагностика на коронарна артериална болест. Препоръчително е да се извърши с цел диагностициране на стабилна ангина пекторис:

Ако ангина пекторис е над функционален клас III и няма ефект от пълноценното лечение с лекарства;

При връщане на ангина след предишни операции за реваскуларизация на миокарда (аорто-коронарен байпас, перкутанна транслуминална ангиопластика);

При предишно спиране на кръвообращението;

Тежки камерни аритмии (епизоди на продължителна и непродължителна VT, чести политопни камерни камерни рефлукс и др.);

Пациенти, при които въз основа на клинична оценка е отбелязана средна или висока вероятност за наличие на коронарна артериална болест и резултатите от използването на неинвазивни методи на изследване са били недостатъчно информативни за установяване на диагноза или са донесли противоречива информация.

Стратификация на риска при пациенти със стабилна ангина пекторис

В зависимост от риска от смърт през следващата година, всички пациенти със стабилна ангина пекторис се разделят на пациенти с нисък (риск от смърт под 1%), висок (риск от смърт над 2%) и среден риск (риск от смърт 1-2%).

Ефективен начин за стратифициране на риска от смърт при пациенти със стабилна ангина пекторис е комбинация от клинична оценка (тежест на стенокардията, честота на пристъпите, промени в ЕКГ в покой) и резултатите от ЕКГ тестове с натоварване (индекс на Duke treadmill). Последният се изчислява по следната формула:

Индекс на Duke = A--, където A е продължителността на физическата активност (min), B е максималното отклонение на сегмента СВ(mm), C - индекс на стенокардия.

Индекс на стенокардия: 0 - няма стенокардия, 1 - стенокардия, 2 - стенокардия води до спиране на изследването.

С индекс на бягаща пътека на Дюк над +5, пациентът се класифицира като група с нисък риск, с четиригодишна преживяемост от 99% и годишна вероятност за смърт от 0,25%. Ако индексът на Duke Treadmill Index е в диапазона от +4 до -10, тогава той се класифицира като междинен риск и има четиригодишна преживяемост от 95% и годишна вероятност за смърт от 1,25%. Ако индексът на бягащата пътека на Duke е по-малък от -10, пациентът се класифицира като група с висок риск, неговата четиригодишна преживяемост е 79%, а годишната вероятност за смърт е повече от 5,0%.

Пациентите, които според резултатите от стратификацията имат междинен и висок риск от смърт, се препоръчват да преминат коронарна ангиография, за да се реши дали е целесъобразно да се извърши реваскуларизация на миокарда.

Трябва да се отбележи, че нормалните резултати от коронарната ангиография показват само липсата на значително стесняване на големите коронарни артерии и техните клонове, докато промените в малките артерии (четвърти и пети ред) могат да останат неоткрити. Тази ситуация е характерна за пациенти с т.нар ИБС с нормални коронарни артерии.Тази категория включва пациенти с коронарен синдром X и вазоспастична (вариантна) стенокардия (ангина на Prinzmetal).

Коронарен синдром X.Въпреки че няма общоприето определение за този синдром, той се характеризира с класическа триада от симптоми: типични пристъпи на стенокардия, предизвикани от физическо натоварване; положителни резултати от ЕКГ тест или други тестове с физическа активност и непроменени коронарни артерии (според коронарна ангиография). Най-известната причина за коронарен синдром X е появата на функционални нарушения на коронарното кръвообращение на ниво микроваскулатура по време на физически или емоционален стрес. Възможните причини за болка и исхемични промени на ЕКГ включват ендотелна дисфункция с неадекватна коронарна вазодилатация и прекомерно изразена коронарна вазоконстрикция по време на физическа активност на ниво микроваскулатура. Прогнозата е относително благоприятна.

Вазоспастична (вариантна, спонтанна) ангина.Характерен признак на тази форма на стенокардия е появата на типични ангинозни пристъпи в покой в ​​отсъствието им по време на физически и емоционален стрес. По-рядко спонтанната стенокардия се комбинира с ангина при усилие.

Ако по време на пристъп на спонтанна стенокардия на ЕКГ се запише преходно повишаване на сегмента ST,Този вид стенокардия се нарича ангина на Prinzmetal.

Най-често спонтанните пристъпи на стенокардия се появяват през нощта или рано сутринта, без връзка с физически или емоционален стрес, продължават от 5 до 15 минути и се елиминират чрез приемане на нитроглицерин в рамките на няколко минути.

Спонтанната стенокардия се основава на спазъм на нормални или атеросклеротични коронарни артерии. Механизмът на развитие на спазма на последния не е напълно изяснен, но хиперактивността на гладкомускулните елементи на съдовата стена и ендотелната дисфункция могат да играят значителна роля в появата му.

В типичните ситуации пристъпът на вазоспастична ангина е придружен от преходно повдигане на сегмента СВна ЕКГ, което отразява появата на трансмурална миокардна исхемия, която изчезва веднага след прекратяване на болката и не е придружена от последващо повишаване на концентрацията на биохимични маркери на миокардна некроза (сърдечен тропонин Т или I, CF фракция на CK) , т.е. не завършва с развитието на МИ.

Вазоспастична ангина може да бъде предизвикана от тютюнопушене, студ, хипервентилация, употреба на наркотици (кокаин) и електролитни нарушения.

За да се докаже наличието на спазъм на коронарните артерии и по този начин обективно да се потвърди наличието на вазоспастична ангина, се използва провокативен тест с въвеждането на ацетилхолин (по-рядко ергоновин) в коронарните артерии по време на коронарография.

Прогнозата за пациенти с вазоспастична ангина, която възниква на фона на непроменени коронарни артерии, е сравнително благоприятна; техният риск от смърт не надвишава 0,5% годишно. При пациенти с вазоспастична стенокардия на фона на хемодинамично значима стеноза на коронарните артерии, прогнозата е много по-сериозна.

Диагностика

При установяване на диагнозата стабилна ангина пекторис се вземат предвид основните и допълнителни диагностични критерии.

Основни критерии:

Пристъпи на ангина пекторис, типични по отношение на естеството на болковия синдром (анамнеза, наблюдение);

Надеждни индикации за предишен МИ (анамнеза, признаци на хронична сърдечна аневризма или белези на ЕКГ и според ехография на сърцето);

Положителни резултати от ЕКГ тестове с физическа активност (тредмил тест, велоергометрия), фармакологични стрес тестове (стрес ехокардиография, миокардна стрес сцинтиграфия);

Положителни резултати от коронарна ангиография (хемодинамично значими стенози на коронарните артерии).

Допълнителни диагностични критерии:

Признаци на хронична сърдечна недостатъчност;

Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост (при липса на други заболявания, които ги причиняват).

Формулиране на подробна клинична диагнозатрябва да вземе предвид:

Декларация за наличието на ИБС (при наличие на обективни доказателства за наличието му);

Определяне на клиничния вариант на коронарната артериална болест (често се отбелязва комбинация от два или дори три варианта при един пациент; ако пациентът е диагностициран със стабилна ангина пекторис, тогава неговият функционален клас се посочва в съответствие с класификацията на канадската сърдечно-съдова система общество; 1979);

Естеството на нарушенията на ритъма и проводимостта (ако има такива);

Ако се открие хронична сърдечна недостатъчност, нейната тежест (според класификацията на New York Heart Association и N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Основната локализация на атеросклерозата (отсъствието на коронарна атеросклероза с убедителни данни от коронарна ангиография задължително се отразява в диагнозата);

Ако се открие - хипертония (включително хипертония, показваща етапа на нейната прогресия);

При установяване - захарен диабет;

Други фонови и съпътстващи заболявания.

Лечение

Основните цели на лечението на пациенти със стабилна стенокардия са:

Увеличаване на продължителността на живота на пациентите чрез намаляване на риска от развитие на МИ и внезапна смърт;

Подобряване на качеството на живот чрез намаляване на тежестта на клиничните симптоми на заболяването.

Подобни цели могат да бъдат постигнати чрез комбинирано използване на:

Нелекарствени мерки, насочени към коригиране на съществуващи рискови фактори за коронарна артериална болест;

Медикаментозно и хирургично лечение.

Като се има предвид сравнително благоприятната прогноза при пациенти със стабилна стенокардия, за повечето пациенти медикаментозното лечение се счита за реална алтернатива на интервенционалните (балонна коронарна ангиопластика и стентиране на коронарните артерии) и хирургичните методи на лечение (аорто-коронарен байпас и др.).

Използването на интервенционални и хирургични методи за лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис е оправдано при пациенти с висок риск от развитие на МИ и внезапна смърт, както и при лица, при които пълното лекарствено лечение не е достатъчно ефективно.

Корекцията на рисковия фактор трябва да се извършва при всички пациенти и на всеки етап от развитието на заболяването.

Тютюнопушенето е важен рисков фактор за развитието на коронарна артериална болест, така че е необходимо да се гарантира, че пациентите трайно се отказват от пушенето. Това често изисква участието на квалифициран психолог или психотерапевт. Значителна помощ може да бъде предоставена от използването на никотин-съдържащи препарати (никотин) под формата на кожни лепенки, дъвки и под формата на инхалатор с мундщук (най-предпочитан, тъй като симулира акта на пушене).

Препоръчително е да промените естеството на вашата диета, като се съсредоточите върху така наречената средиземноморска диета, която се основава на зеленчуци, плодове, риба и птиче месо. В случай на хиперлипидемия (липидният профил трябва да се оцени при всички пациенти с ангина), спазването на стриктна липидо-понижаваща диета става особено важно. Концентрацията на общия холестерол трябва да се поддържа под 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL - под 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Изборът на лекарства за липидопонижаваща терапия зависи от липидния профил, но в повечето случаи се предпочитат лекарства от групата на статините (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), като се има предвид техният доказан положителен ефект върху прогнозата при пациенти с заболяване на коронарната артерия.

Пациентите с ангина пекторис определено трябва да поддържат възможна физическа активност, тъй като това може да помогне за повишаване на толерантността към упражнения, както и за нормализиране на кръвното налягане, концентрациите на липидите, подобряване на глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Това също ще помогне за намаляване на излишното телесно тегло.

От особено значение е лечението на съпътстваща хипертония и захарен диабет, които служат като рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест. Трябва не само да се стремите да постигнете целево кръвно налягане, но и да се опитате да използвате лекарства, които едновременно имат антихипертензивна и антиангинална активност (бета-блокери, бавни блокери на калциевите канали). При пациенти със захарен диабет най-оправданата употреба на АСЕ инхибитори, бавни блокери на калциевите канали, както и високо селективни бета-блокери с вазодилатиращи свойства (небиволол)).

Медикаментозно лечение

Има две основни области на лекарствено лечение на стабилна стенокардия:

Лечение, насочено към предотвратяване на появата на МИ и смърт;

Лечение, насочено към намаляване на миокардната исхемия и тежестта на клиничните признаци на заболяването.

Първата посока включва употребата на антитромбоцитни лекарства, бета-блокери, статини и АСЕ инхибитори.

Второто направление включва използването на бета-блокери, нитрати, бавни блокери на калциевите канали и цитопротектори.

На всички пациенти с ангина пекторис трябва да се препоръча да използват краткодействащи нитрати за облекчаване на ангинозни пристъпи. Пациентите винаги трябва да носят със себе си едно или друго краткодействащо нитросъдържащо лекарство. Традиционно за тази цел се използват таблетки нитроглицерин, но те са малки по размер, често се раздробяват и поради това тяхната употреба често е трудна (особено при пациенти в напреднала възраст и пациенти с двигателни увреждания). По-удобни са нитратите с кратко действие под формата на дозирани аерозоли (изосорбид динитрат, изомак), които се впръскват в устната кухина. Алтернатива е изосорбид динитрат 10 mg таблетки, прилагани по подобен начин на нитроглицерин (сублингвално). Трябва да се помни, че ефектът настъпва малко по-късно (след 10-15 минути), но също така продължава по-дълго (до 1,5 часа). Често е полезно да се приема изосорбид динитрат предварително преди планирано повишено физическо и (или) емоционално напрежение. Важно е да се обясни на пациентите необходимостта от навременна подмяна на опаковката на лекарството дори преди изтичане на срока на годност, както и опасността от повторна неконтролирана употреба на нитрати с кратко действие, което е изпълнено с развитие на хипотония и показва недостатъчна ефективност на антиангинозната терапия като цяло.

Лечение за предотвратяване на миокарден инфаркт и смърт

Всички пациенти с ангина пекторис, при липса на противопоказания, трябва да получават ацетилсалицилова киселина в доза от 75-160 mg / ден (оптималната доза е 100 mg / ден), което намалява относителния риск от развитие на МИ и внезапна смърт с най-малко 30%. Основните противопоказания за употребата на лекарството: пептична язва, ерозивен гастрит, дуоденит. В такива случаи може да се използва клопидогрел.

Бета-блокерите се използват широко при лечението на стенокардия. Подобряването на тяхната прогноза при приемането на тези лекарства е свързано с намален риск от развитие на МИ и смърт. Особено се препоръчва да се предписват бета-блокери на пациенти с ангина, които са имали МИ, тъй като е доказана способността на тези лекарства да намалят относителния риск от МИ и смърт с 30-35%.

При лечението на стенокардия се предпочитат кардиоселективните бета-блокери. Най-широко използваните лекарства са метопролол (50-200 mg/ден), бисопролол (2,5-5 mg/ден), карведилол (25-50 mg/ден), бетаксолол (10-40 mg/ден). ден) и др. , Атенолол се използва много по-рядко (100-200 mg / ден), докато адекватна доза бета-блокери се счита за тази, при която е възможно да се намали сърдечната честота в покой до 50-60 на минута.

Неселективният бета-блокер пропранолол все още се използва в доза от 40-200 mg/ден, но обикновено се понася по-слабо от пациентите. В допълнение, лекарството изисква 3-4 дози, което намалява придържането на пациента към лечението.

Основните нежелани реакции при приема на бета-блокери са: брадикардия, нарушения на атриовентрикуларната проводимост, артериална хипотония, влошаване на толерантността към физическо натоварване, бронхоспазъм и еректилна дисфункция.

Употребата на бета-блокери трябва да се избягва при пациенти с бронхиална обструкция (особено с лошо контролирана астма), периферно артериално заболяване и захарен диабет. В редица такива случаи е възможно да се използват високоселективни бета-блокери като метопролол и бисопролол, но това трябва да се прави изключително внимателно. Най-безопасното използване на лекарства, които имат способността да периферно вазодилатация в резултат на модулиране на освобождаването на азотен оксид, по-специално небиволол и карведилол.

Трябва да се обърне внимание на употребата на бета-блокери при пациенти с ангина пекторис със съпътстваща хронична сърдечна недостатъчност. В такава ситуация се препоръчва използването на метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечението с β-блокери при пациенти с ангина пекторис поради хронична сърдечна недостатъчност трябва да започне с употребата на малки дози и само на фона на адекватен прием на АСЕ инхибитори и диуретици, като в началото е естествено да се очаква известно влошаване на симптомите на сърдечна недостатъчност.

Продължителното лечение със статини се препоръчва при пациенти със стабилна стенокардия с повишени концентрации на холестерол, LDL и триглицериди в кръвта, което може да намали относителния риск от МИ и смърт с 20-40%.

Пациентите със стабилна стенокардия, независимо от наличието на хипертония, сърдечна недостатъчност и захарен диабет, се препоръчват продължително лечение с един от двата АСЕ инхибитора - рамиприл или периндоприл. Тези лекарства също така намаляват вероятността от развитие на инфаркт на миокарда и смърт с 20%. Този ефект не се счита за зависим от класа, тъй като други АСЕ инхибитори не са показали тази способност в големи клинични проучвания.

Лечение, насочено към намаляване на миокардната исхемия и тежестта на клиничните признаци на заболяването

За предотвратяване на пристъпи на стенокардия традиционно се използват лекарства с хемодинамично действие, които чрез повлияване на параметрите на централната хемодинамика намаляват нуждата от миокарден кислород или увеличават доставката му. Използват се три основни групи лекарства: бета-адренергични блокери, бавни блокери на калциевите канали и дългодействащи нитрати.

Блокерите на бавните калциеви канали се използват при лечението на ангина в случаите, когато употребата на бета-блокери е невъзможна или в комбинация с последните за подобряване на антиангинозния ефект. Положителният ефект от лечението с тях върху продължителността на живота на пациентите със стабилна стенокардия не е доказан. Най-предпочитаните недихидропиридинови лекарства са верапамил (120-320 mg/ден) и неговата удължена форма isoptin CP 240, както и дилтиазем (120-320 mg/ден).

За лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис не трябва да се използват краткодействащи дихидропиридини (нифедипин) и дългодействащи дихидропиридини от второ и трето поколение (амлодипин, фелодипин и др.).

При пациенти със стабилна ангина пекторис дългодействащите нитрати се използват широко като лекарства, които намаляват степента на миокардна исхемия и тежестта на клиничните признаци на стенокардия. Трябва да се помни, че този клас антиангинални лекарства не оказва влияние върху продължителността на живота на пациенти със стабилна стенокардия. За тази цел се използват изосорбид динитрат (40-240 mg/ден) и изосорбид мононитрат (40-240 mg/ден). Тези лекарства се понасят по-добре от пациентите и причиняват главоболие в по-малка степен. Употребата на sustak mite, sustak forte и pentaerythrityl tetranitrate не е оправдана поради ниската ефективност и неудобството на употреба (многократни дози).

Основните странични ефекти от лечението с нитрати: главоболие, артериална хипотония, зачервяване на кожата, понякога синкоп. Съществените недостатъци на този клас лекарства включват развитието на толерантност, която може да бъде преодоляна чрез временно спиране на тези лекарства. Развитието на толерантност към нитрати може да се избегне чрез рационално дозиране, като се осигури „безнитратен интервал“ с продължителност най-малко 8 часа (обикновено през нощта).

Ако нитратите се понасят лошо, може да се предпише молсидомин в доза от 2-24 mg / ден (особено при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания, cor pulmonale).

Често при лечението на ангина пекторис не е възможно да се постигне успех с монотерапия. В такива случаи е препоръчително да се използват комбинации от антиангинални лекарства с различен механизъм на действие. Най-рационалните комбинации са: бета блокери + нитрати, бета блокери + блокери на бавни калциеви канали (дихидропиридин), блокери на бавни калциеви канали + нитрати, бета блокери + блокери на бавни калциеви канали + нитрати. Не е препоръчително да се комбинират лекарства от един и същи клас поради неефективност и рязко нарастващ риск от странични ефекти. Трябва да се внимава при комбиниране на бета-блокери с верапамил или дилтиазем, тъй като вероятността от нарушения на проводимостта и левокамерна дисфункция рязко се увеличава.

Въпреки че комбинираната антиангинозна терапия се използва навсякъде, нейната ефективност не винаги е достатъчна. Тя може да бъде подобрена чрез добавяне на метаболитни лекарства към лечението: триметазидин, никорандил или блокер на йонния ток на пейсмейкъра на синусовия възел Ir ивабрадин. Триметазидин е цитопротективно лекарство с метаболитно действие с доказана антиангинозна ефективност. Най-важното предимство на триметазидина е липсата на ефект върху хемодинамиката. Освен това не повлиява автоматизма и проводимостта и не влошава брадикардията. Триметазидин обикновено се понася много добре от пациентите. Предписва се в доза от 20 mg 3 пъти дневно по време на хранене. Понастоящем се използва нова дозирана форма на триметазидин - preductal MB *, което позволява да се поддържа постоянна антиангинална ефективност на лекарството в продължение на 24 часа (една таблетка от лекарството, приемана 2 пъти на ден, съдържа 35 mg триметазидин).

Пациентите с коронарен синдром X се препоръчват да използват дългодействащи нитрати, бета-блокери и бавни блокери на калциевите канали като монотерапия или комбинация от тях. При хиперлипидемия е препоръчително да се предписват статини, а при хипертония - АСЕ инхибитори. Ако ефективността е недостатъчна, могат да се използват метаболитни лекарства (никорандил, триметазидин).

Лечението на пациенти с вариантна (вазоспастична) стенокардия се състои в елиминиране на провокиращи фактори (тютюнопушене, употреба на кокаин и др.) и използване на лекарства като бавни блокери на калциевите канали (верапамил в доза до 480 mg/ден, дилтиазем в доза от до 260 mg/ден ден, нифедипин в доза до 120 mg/ден) и удължени нитрати.

Миокардна реваскуларизация.Понастоящем има два метода за реваскуларизация на миокарда (включително при пациенти със стабилна ангина пекторис): хирургични (аорто-коронарен байпас) и интервенционални (перкутанна коронарна ангиопластика и стентиране на коронарните артерии).

Изборът на терапевтична стратегия при пациенти със стабилна ангина пекторис е доста трудна задача. Трябва да се реши строго индивидуално и да се вземат предвид много фактори: клиничната картина, тежестта и степента на областите на миокардна исхемия според стрес тестовете, тежестта, локализацията и разпространението на атеросклеротичните лезии на коронарните артерии според коронарната ангиография, желание на самия пациент и много други.

При избора на стратегия за лечение на пациенти със стабилна стенокардия е необходимо да се помни, че последните клинични проучвания, сравняващи незабавните и дългосрочните резултати от оптималното лекарствено лечение и миокардната реваскуларизация при пациенти със стабилна ангина пекторис, показват, че петгодишната преживяемост не зависят от избраната стратегия, но качеството на живот (честота и тежест на стенокардните пристъпи) е значително по-добро при пациенти, които са претърпели миокардна реваскуларизация.

Клинични показания за миокардна реваскуларизация при пациенти със стабилна ангина пекторис:

Неефективност на оптималното лекарствено лечение, при което качеството на живот на пациента не е задоволително;

Резултатите от използването на неинвазивни методи на изследване, показващи, че голям обем миокард, подложен на исхемия, е изложен на риск;

Висока вероятност за успешна миокардна реваскуларизация с приемлив риск от краткосрочна и дългосрочна смъртност;

Информиран избор от пациента на хирургичен метод на лечение, като се вземе предвид пълната му информация за възможните рискове от интервенцията.

В същото време има определени индикации за миокардна реваскуларизация, за да се подобри прогнозата за развитие на МИ. Те са свързани предимно с тежестта, разпространението и локализацията на атеросклеротичните лезии на коронарните артерии, които се определят с помощта на коронарна ангиография.

Перкутанна коронарна ангиопластика и стентиране се препоръчват за:

Тежка (>=75%) стеноза на една коронарна артерия при пациенти с ангина пекторис I-IV функционален клас и неефективност на оптималното медикаментозно лечение;

Тежка (>=75%) стеноза на няколко коронарни артерии при пациенти с ангина пекторис от функционален клас I-IV (без захарен диабет) и неефективност на оптималното медикаментозно лечение.

За ангина пекторис I-IV функционален клас при пациенти с хемодинамично значима (>50%) стеноза на ствола на лявата коронарна артерия или неин еквивалент (изразена (>=75%) стеноза на устията или проксималните части на предната интервентрикуларна и циркумфлексни артерии);

Ангина пекторис I-IV функционален клас и неефективност на оптималното медикаментозно лечение при пациенти с тежки (>75%) стенози на трите коронарни артерии (предна интервентрикуларна, циркумфлексна и дясна), особено техните проксимални участъци, както и при захарен диабет вляво. камерна дисфункция и обективно доказана голяма зона на миокардна исхемия.

Прогноза

Прогнозата зависи от резултатите от стратификацията на риска. При повечето пациенти е сравнително благоприятно, но винаги трябва да се оценява с повишено внимание, тъй като хроничният ход на заболяването може внезапно да се влоши, да се усложни от развитието на инфаркт на миокарда и понякога от внезапна смърт.

Предотвратяване

Първичната профилактика се свежда до предотвратяване на атеросклероза. Вторичната профилактика трябва да бъде насочена към провеждане на рационално антиатеросклеротично лечение и оптимално облекчаване на болката, аритмиите и сърдечната недостатъчност.

Ангина пекторис... Наименование на заболяване, което поражда различни асоциации - стена, стеноза, астения. Всъщност стенозата означава „стеснение, компресия“. И стенокардията, оказва се, е „компресия на сърцето“? Разбира се, че не.

Това е само образно описание на неприятното и много болезнено усещане, което възниква по време на пристъп. Тази болка е компресираща и толкова болезнена, че човекът започва да си поема въздух, издавайки звуци, подобни на грачене. Ето защо хората наричат ​​ангина пекторис " ангина пекторис».

Нека да разгледаме по-отблизо това не толкова сладко „амфибия“. Как да се уверите, че няма да се появи и ако тя е предназначена да бъде не толкова приятен „партньор в живота“, тогава поне опитомете?

Бърза навигация в страницата

Ангина пекторис (ангина пекторис) - какво е това?

Ангината е процес, при който настъпва исхемия (остро кислородно гладуване на миокарда) на сърдечния мускул. Пристъпът на стенокардия е проява на сърдечна исхемия. Следователно, когато говорят за стенокардия, те имат предвид исхемична болест на сърцето или коронарна болест на сърцето.

По време на началото на пристъп на стенокардия все още няма некроза на сърдечния мускул, тоест не се развива инфаркт. Но при един тежък пристъп инфарктът може да бъде негов изход, а понякога и причина, тъй като е известна постинфарктната стенокардия.

При стенокардия несъответствието между доставката на кислород към миокарда и неговото търсене е особено остро. Почти винаги причините за него са свързани с процеси, развиващи се в коронарните или коронарните артерии, които доставят храна на сърцето. Но в някои редки случаи причината може да бъде например повишена физическа активност (и съответно нуждата на сърцето от кислород), на фона на тежка анемия и изразено понижение на хемоглобина, например по-малко от 65 g/l.

За рисковите фактори

Целият „букет“ от сърдечно-съдови заболявания се върти около един и същ набор от рискови фактори. Разбира се, има фактори, които не могат да бъдат „нито заобиколени, нито заобиколени“, например да си мъж и да си над 50-60 години.

Но до голяма степен можете да избегнете инфаркт (който е възможен резултат от пристъп на ангина), исхемичен инсулт и внезапна сърдечна смърт, ако разбирате следните условия:

• Хиперлипидемия, дислипидемия, повишени атерогенни фракции ("лош" холестерол) в кръвта;
• Повишено кръвно-съдово налягане (артериална хипертония);
• Захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс. Ако имате диабет, е много важно да поддържате нивата на кръвната си захар възможно най-близки до нормалните;
• затлъстяване. За намаляване на риска от сърдечно-съдови патологии и ангина пекторис, освен намаляване на телесното тегло, е необходимо обиколката на талията при мъжете да не надвишава 102 cm, а при жените – 88 cm;
• Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
• Липса на физическа активност. Известно е, че липсата на редовно натоварване изчерпва компенсаторните възможности на миокарда, което може да доведе до миокардна исхемия дори при леко натоварване.

Видове ангина (стабилна и нестабилна)

На първо място, стенокардията може да бъде стабилна или нестабилна. Трудно е да се намери официална разлика в учебниците, но тази дума може да бъде заменена с друга: „предвидима“. И тогава всичко ще стане ясно.

Стабилната ангина е вид, при който условията за нейното възникване, естеството на атаката и най-важното - условията за прекратяване са предварително известни. Този вид ангина е лесен за лечение и предотвратяване на инфаркт.

• Казано по-просто, това е вид ангина, която е една и съща от 2 месеца и няма изненади.

Този вид ангина пекторис се нарича „стабилна стенокардия при усилие“ и се разделя на няколко функционални класа.

Стабилна ангина пекторис, FC

ФК 1:Нормалният ежедневен стрес не предизвиква пристъп, а само прекомерен или продължителен стрес. Ето защо диагностиката изисква продължително каране на пациента на велоергометър и дори с голямо натоварване. Тези пациенти само „влизат” в диагнозата ангина пекторис, а не попадат в болници;

С FC 2ангина пекторис, трябва леко да ограничите натоварването. Така че атака може да възникне, ако вървите един километър с бързи темпове или се изкачите на 6-7 етаж, без да спирате. В някои случаи възниква допълнителна провокация на атаки, например при излагане на мразовит въздух или при стрес;

С FC 3Вече не е възможно да извървите повече от 200 м или да изкачите едно стълбище без болка. Понякога ангина пекторис може да се появи не само от усилие, но и от покой и дори в легнало положение. Трябва рязко да се ограничите в ежедневието, в личния си живот, в сексуалните отношения;

ФК 4– това е невъзможността да се извърши каквото и да е натоварване. Ставането от дивана, миенето на зъбите, приготвянето на храна причинява болезнен дискомфорт. Припадъците често се появяват в покой.

Нестабилна стенокардия, форми

При нестабилна стенокардия симптомите „флуктуират“ - това се случва, когато компенсаторните механизми се провалят и стенокардията преминава от хронична към остра фаза, когато пристъпите могат да се появят в най-неочакваните и неочаквани условия.

Тези атаки продължават по-дълго и са по-изразени. Те често изискват двойни дози лекарства, за да спрат пристъпа. При нестабилни форми възникват усложнения, например аритмии или сърдечна недостатъчност.

Трябва да знаете, че пациентите с нестабилна стенокардия трябва да се лекуват в болница, тъй като това състояние е животозастрашаващо. По време на неговото развитие обикновено има прогресивно стесняване на коронарната артерия, руптура на плака, образуване на кръвен съсирек или артериален спазъм.

• Обикновено атаката на такава нестабилна стенокардия продължава не повече от седмица, но може да доведе до трансформация в инфаркт.

Има няколко форми на нестабилна ангина (накратко):

• Новопоявила се (според теорията, всяка стенокардия, която се появява за първи път, е нестабилна в продължение на два месеца, докато лекарите разпознаят нейните характеристики);
• Прогресираща ангина, с преминаване от клас в клас за кратко време;
• Възниква след инфаркт или операция;
• Спонтанна стенокардия (Prinzmetal).

Тази форма на нестабилна стенокардия е вазоспастична и за възникването й не е необходима тежка атеросклероза. Възниква по време на сън, в ранните сутрешни часове, на фона на тахикардия (фаза на бързо движение на очите), въртене в леглото и кошмари.

В резултат на това могат да възникнат опасни ритъмни нарушения (по време на сън), които могат да причинят асистолия и клинична смърт.

Тази форма трябва да се диагностицира чрез Холтер (24-часово) наблюдение, тъй като показанията, взети сутрин, имат диагностична стойност. Освен това това изследване може да се повтори, тъй като атаките могат да се появят 1-2 пъти месечно, но това не намалява опасността им.

Как протича типичният пристъп на стенокардия (ангина пекторис), какви са неговите симптоми и на какво трябва да обърнете внимание?

Симптоми на пристъп на ангина, първи признаци

ангина пекторис - снимка на симптоми на болка по време на атака

Човек, който се е хванал за сърцето и е бил „натиснат на работа“, е кинематографичен симптом на пристъп на ангина. Медицината предлага малко по-подробна картина на атаката:

• Първият признак на пристъп на ангина е пароксизмална болка от компресиращ характер зад гръдната кост;
• В повечето случаи се появява в разгара на всеки стрес: както емоционален, така и физически;
• В допълнение към стреса, атаката се провокира от повишаване на кръвното налягане, атака на тахикардия, студено, ветровито време, обилно и задоволително хранене (цялата кръв се втурва към храносмилателната система, ограбвайки сърцето) и дори с рязък преход към легнало положение;
• Характерът на болката е парещ, натискащ, тежък, стискащ. В леки случаи - само дискомфорт в гърдите;
• Обичайната локализация е горната и средната част на гръдната кост;
• Рядка локализация - в самата проекция на сърцето или в епигастричния регион;
• Болката се излъчва (ирадиира) към лявата ръка, челюстта, лявото рамо, ръката, ключицата, лопатката. Но във всеки случай има болка зад гръдната кост. Болката много рядко се излъчва в дясната половина на тялото, но такива случаи са възможни;
• Продължителността на атаката е (в типичните случаи) от 1 до 15 минути;
• Важен признак на ангина е бързата и добра реакция от приема на нитроглицерин под езика. По правило при стабилна стенокардия пълното облекчаване на болката настъпва в рамките на 1-2 минути.

Първа помощ при стенокарден пристъп - какво да правите и какво да не правите!

Мнозина, за съжаление, не знаят как да се държат, ако подобна атака се случи на близки или на самите тях. Ако се появят симптоми на ангина пекторис, какво трябва да правите и какво не трябва да правите?

Трябва да направя:

• Трябва да седнете на стол или да лежите в леглото на висока възглавница. Ако лежите без възглавница, това може да увеличи венозното натоварване на сърцето, а това ще увеличи работата му и следователно ще се увеличи нуждата на миокарда от кислород. Това ще влоши атаката;
• Всички колани, яки и копчета трябва да бъдат разхлабени;
• Някои препоръки, особено в интернет, автоматично съветват „да отворите всички прозорци“. Това може да се направи, ако припаднете, но ако имате болка в гърдите, можете да отваряте прозорците само при топло време. В студено време можете само да засилите пристъп на ангина;
• Трябва да вземете аспирин (една таблетка) и да поставите под езика си таблетка нитроглицерин (0,5 mg). Ако е в капсула, не забравяйте да я отхапете;
• Ако болката е преминала, тогава трябва да се обадите на лекар у дома;
• Ако болката не изчезне в рамките на 10 минути, тогава трябва да вземете отново таблетката нитроглицерин и да се обадите на линейка, за предпочитане кардиологичен екип. За да направите това, трябва ясно да съобщите за болката в гърдите, че това е първият път, че болката не се облекчава от приема на нитроглицерин;
• Ако след още 10-15 минути болката не започне да отшумява, можете да вземете нитроглицерин за трети път;
• Желателно е до пристигането на линейката сертификатите и ЕКГ записите да са готови за лекаря.

Какво не трябва да правите:

• Не трябва да давате аспирин, ако сте алергични към него (астма), или имате стомашна язва, особено в острия стадий;
• Не приемайте четвъртата таблетка нитроглицерин;
• Не можете да приемате болкоуспокояващи;
• Не можете да се изправяте, да бързате, да ходите, да бъдете активни или да реагирате емоционално на това нито по време на атака, нито след нейното приключване;
• Строго е забранено да се пие кафе, да се пуши или да се пие алкохол „за облекчаване“ на болката;
• Също така е строго забранено да ставате и да излизате навън, за да посрещнете линейката.

Предприемането на тези прости, но ефективни мерки, сигурни сме, ще спаси живота на много хора.

Относно диагностицирането на ангина пекторис

Нека изброим методите, които се използват при диагностицирането на ангина пекторис. Тъй като това състояние е функционално, а не органично, се извършват следните функционални диагностични тестове:

• ЕКГ, електрокардиограма. Тъй като извън атака може да не се различава от нормата, това е метод за скрининг и се използва в началния етап на диагностика;
• Функционални изследвания с физическа активност: велоергометрия или бягаща пътека (бягаща пътека). По време на стрес теста се записва ЕКГ. Първоначално записът се извършва в покой, а след това натоварването постепенно се увеличава;
• Холтер мониторинг. Има голяма диагностична стойност, тъй като ви позволява да анализирате дълги периоди от време, включително нощни периоди;
• Ултразвук на сърцето. Определя контрактилитета на миокарда, ви позволява да оцените тежестта на хипертрофията, наличието на кръвни съсиреци в кухините на сърцето и много други;
• Коронарна ангиография - ви позволява да оцените местоположението и степента на стесняване на артериите поради развитието на атеросклеротични плаки.

В този раздел само накратко ще се докоснем до основните принципи на лечение на ангина пекторис и няма да говорим за лечението на коронарната болест на сърцето като цяло. Вече говорихме за облекчаване на остър пристъп на болка в гърдите „със собствените ни ръце“. Допълнително може да се използва:

1. Бета - адренергични блокери и наркотични аналгетици (при много силна болка), хепарин;
2. Предписва се комбинация от аспирин и клопидогрел.

При лечението на различни форми на стабилна стенокардия се използват:

• Различни препарати на нитроглицерин (сублингвални, инхалационни форми), включително с удължено освобождаване, и изосорбид динитрат. При непоносимост към нитрати се използват молсидомин и дилтиазем. Предписват се и бета-блокери;
• При спиране на продължителна атака се използват инфузионни форми на нитроглицерин и изосорбид и наркотични аналгетици (в болница);
• За лечение на спонтанна ангина на Prinzmetal се препоръчва предписване на удължени или „дълготрайни“ форми на нитроглицерин, които могат да действат около 10 часа след приема.

Оттеглянето на всички лекарства за ангина пекторис се извършва постепенно, в противен случай можете да получите атака при спиране на лекарствата.