Съдова исхемия на горните крайници. Нарушения на кръвообращението в крайниците Исхемия на горните крайници

Повечето пациенти смятат началото на заболяването си за болка в мускулите на долните крайници. Въпреки това, 2-3 години преди появата им, много пациенти изпитват повишена умора на мускулите на краката по време на физическа активност, студенина и студенина на краката. Ранните стадии се характеризират с повишена чувствителност към ниски температури и усещане за изтръпване на засегнатия крайник. Пациентите са принудени постоянно да носят топли чорапи, независимо от времето. Може да се появи загуба на мускули, загуба на коса и бавен растеж на ноктите на краката. Пациентите, като правило, не обръщат внимание на тези "продромални" явления, тъй като те не причиняват дисфункция на крайника и не ограничават способността за работа.

Основният клиничен признак на недостатъчно кръвоснабдяване на краката е симптомът интермитентно накуцване. Най-често се проявява като болка в мускулите на прасеца, която се появява при ходене и принуждава пациента да спре. След кратка почивка болката спира и пациентът отново може да измине определено разстояние. Първоначално болката е периодична и често се появява след продължително физическо натоварване, особено след интензивно ходене. При изкачване нагоре или по стълби болката се появява много по-бързо, отколкото при ходене по равен терен. Намаляването на натоварването подобрява благосъстоянието на пациента и, без да го забелязва, той се опитва да намали скоростта на движение. При оклузия на аортата или илиачните артерии, исхемичната мускулна болка може да бъде локализирана в глутеалните мускули, долната част на гърба и бедрените мускули („висока интермитентна клаудикация“). В ранните етапи този тип интермитентно накуцване се проявява като усещане за неприятна болка в седалището и задната част на бедрата. Лекарите често тълкуват тези болки като проява на лумбосакрален рикулит. С напредването на заболяването болката става постоянен спътник при ходене. Те се появяват след известно разстояние и принуждават пациента да спре и да си почине. С напредването на заболяването разстоянията за ходене намаляват и се изисква повече време за почивка. И когато притока на кръв стане недостатъчен, за да отговори на метаболитните нужди на тъканите на крайника при липса на движение, болката се появява в покой. . Обикновено се появява през нощта, когато пациентът е в хоризонтално положение и се усеща в пръстите на ръцете и краката . Болката принуждава болния да сваля крака си от леглото на всеки 2-3 часа. Болката в покой е страхотен симптом, показващ критично нарушение на кръвообращението в крайника и бързо развитие на язвено-некротични промени в меките тъкани на стъпалото, до гангрена. Запушването на бифуркацията на аортата и илиачните артерии (синдром на Leriche) се проявява със симптоми на хронична артериална недостатъчност на двата крака и дисфункция на тазовите органи, като импотентност и газова инконтиненция.

При изследване на засегнатия крайник се открива бледност и изтъняване на кожата, загуба на коса и мускулна загуба. Нарушеното кръвоснабдяване на краката също се показва чрез намаляване на температурата на кожата и липсата на пулсация на артериите на всички нива, дистални от мястото на оклузия.

Етапи на хронична исхемия

Тежестта на болката при различни функционални състояния и трофични разстройства отразява степента на нарушение на артериалното кръвообращение в крайника и позволява да се определи стадият на заболяването. В клиничната практика широко се използва класификацията на Fontaine-Pokrovsky за тежестта на хроничната исхемия на долните крайници, която разграничава четири етапа ( маса 3.).

Понастоящем третият и четвъртият етап обикновено се комбинират под общото наименование "критична исхемия". Отделянето на пациенти с тези степени на исхемия в отделна група е свързано с висока вероятност от ампутация и необходимостта от стационарно лечение в съдови отдели.

Степени на остра исхемия

Острата тромбоза и емболия се проявяват чрез синдром на остра исхемия на крайниците. В този случай пациентът внезапно изпитва болка в засегнатия крайник, появява се усещане за изтръпване и студ, нарушава се повърхностната и дълбока чувствителност. При тежка исхемия активните движения в крайника бързо се нарушават, до пълна неподвижност. Появата на субфасциален мускулен оток е признак на тежка исхемия на крайника. Най-опасният признак на остра артериална обструкция е исхемичната мускулна контрактура с нарушени пасивни движения в ставите. Този симптом показва началото на некробиотични промени в меките тъкани и заплахата от гангрена на крайника. Тежестта на клиничните прояви и скоростта на тяхното нарастване зависи от състоянието на колатералното кръвообращение в засегнатия крайник и отразява степента на неговата исхемия. Според клиничните признаци се разграничават три степени на остра исхемия на крайниците ( маса 4.).

Инструменталните диагностични методи позволяват по-точна оценка на степента на нарушение на кръвообращението в крайника, нивото и степента на лезията.

Инструментална диагностика

Пациентите с исхемия на крайниците трябва първо да се подложат на Доплер ултразвук. Този метод позволява да се определи нивото на оклузия и обективно да се оцени степента на нарушаване на кръвоснабдяването на дисталните части на засегнатия крайник.

При доплер сонографията се измерва максималното артериално систолно налягане в различни сегменти на крайника и се изчисляват така наречените индекси на налягането. Най-често се определя глезенно-брахиалният индекс (ABI), който изразява съотношението на налягането в артериите на крака и брахиалната артерия. Обикновено този индекс е равен или по-голям от единица. Индекс под 0,9 почти винаги отразява наличието на хемодинамично значима стеноза или оклузия на главната артерия. Стойността на този показател под 0,3 отразява критично намаляване на кръвообращението и заплаха от развитие на гангрена на крайника. Ултразвуковото ангиосканиране дава по-пълна информация за състоянието на артериалното русло. Методът ви позволява точно да определите степента и степента на увреждане на съдовете и да изберете адекватен метод за хирургична интервенция.

Тактика на лечение

Определянето на стадия на хронична исхемия при конкретен пациент е от основно значение, тъй като това определя тактиката на лечение. При наличие на I или II “А” стадий на исхемия, пациентът се лекува предимно само с консервативна терапия. При наличие на исхемия II “B” лечението започва с консервативна терапия и в зависимост от нейната ефективност могат да се вземат две решения: или да продължите консервативната терапия, или да извършите реконструктивна съдова операция на пациента, особено ако пациентът настоява за подобряване на качество на живот и намаляване на интермитентното накуцване. Определянето на глезенно-брахиалния индекс в комбинация с тредмил теста позволява да се изясни стадият на заболяването и да се идентифицират пациенти, близки до критична исхемия сред пациентите с „интермитентно накуцване“. Пациенти, които не могат да изминат 200 m или са изминали това разстояние, но при които времето за възстановяване на глезенно-брахиалния индекс надвишава 15-16 минути, се нуждаят от хирургично възстановяване на главния кръвен поток.

Друг принципен подход трябва да бъде при пациенти с III и IV стадий на исхемия. При тези степени на исхемия на крайниците реконструктивната съдова хирургия дава най-добри резултати. При IV стадий на исхемия реконструктивната хирургия се комбинира с некректомия или малка ампутация. Ако е невъзможно да се подобри кръвообращението при пациенти с критична исхемия, се извършва ампутация на крайника. Трябва да се подчертае, че 90% от ампутациите на долните крайници в света се извършват специално за критична исхемия. На фона на захарен диабет критичната исхемия се появява приблизително 5 пъти по-често.

Тактиката за лечение на остра артериална обструкция зависи от причината, която я е причинила, и се определя от степента на исхемия на крайника ( маса 5). При умерена исхемия няма спешна нужда от спешна операция и е възможно да се проведе пробна консервативна терапия. Това може да бъде антикоагулантна терапия, катетърна тромболиза или катетърна тромбектомия. Ако такова лечение е неуспешно, пациентите се съветват да се подложат на спешна тромбоемболектомия или реконструктивна операция на големите съдове. Тежката остра исхемия на крайниците изисква спешно възстановяване на артериалния кръвен поток. В тази ситуация само пълното хирургично отстраняване на оклузията гарантира запазването на жизнеспособността на крайника и възстановяването на неговата функция. В случай на тотална исхемична контрактура на крайника, възстановяването на артериалния кръвоток е противопоказано поради развитието на некоригируем постисхемичен синдром и заплахата от полиорганна недостатъчност. В такава ситуация спешната първична ампутация на крайник може да бъде единствената възможна мярка за спасяване на живота на пациента.

Нито възрастта на пациента, нито наличието на коронарна болест на сърцето, нито прекарани миокардни инфаркти, нито артериална хипертония, нито други заболявания са противопоказание за съдова хирургия. Единствените противопоказания са сърдечна недостатъчност степен 2В-3, наличие на тежка хронична бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа, и тежка декомпенсирана белодробна недостатъчност.

Методи за хирургично лечение

Техниката на повечето реконструктивни съдови операции е добре установена. Проучване на дългосрочни дългосрочни резултати разкри малки разлики в проходимостта на различни байпаси по време на дистална анастомоза с подколенната артерия над празнината на колянната става. Затова все по-често в тази позиция се използват синтетични протези от политетрафлуоретилен. Ако е необходимо да се заобиколят артериите с дистална анастомоза под празнината на колянната става, за предпочитане е да се използва голямата сафенозна вена на пациента.

През последното десетилетие ендовазалните интервенции се използват все по-често при лечението на облитериращи заболявания на артериите на долните крайници. Стентирането на артериите на долните крайници се извършва от II стадий на заболяването. Най-често се извършва стентиране на илиачните, повърхностните феморални и подколенните артерии. Но всяка година гамата от ендоваскуларни интервенции се разширява. Понастоящем е възможно да се лекуват лезии на по-малки артерии с помощта на минимално инвазивен метод. Идеалният тип лезия за стентиране е къса концентрична стеноза или изолирана оклузия с дължина по-малка от 5 cm за илиачните артерии и по-малка от 10 cm за повърхностните феморални артерии. Пълно изчезване или значително намаляване на тежестта на симптомите на исхемия на долните крайници се наблюдава в 90-95% от случаите. Проходимостта на разширения лумен на илиачните артерии в рамките на 5 години след ендоваскуларни операции е 85-90%, на феморалните артерии - 60-75%. Колкото по-дистално е разположен оперираният сегмент и колкото по-малък е неговият диаметър, толкова по-лоши са резултатите от реваскуларизацията. Причините за рестеноза в дългосрочен план след стентиране са неоинтимална хиперплазия, по-рядко - механична деформация на стента.

Еднаквостта на патофизиологичните механизми за развитие на нарушения на артериалното кръвоснабдяване в различни органи определя и общите принципи за тяхното отстраняване. Познаването им, както се изрази П. Ерлих, ще ни освободи от необходимостта да хвърляме свой собствен „магически куршум“ за всяка болест. Лечението на нарушенията на всеки регионален артериален кръвен поток трябва да бъде насочено към забавяне на основния патологичен процес, подобряване на кръвообращението и метаболизма в засегнатата област и предотвратяване на остра тромбоза. Като се има предвид хроничният ход на заболяването, терапията трябва да бъде непрекъсната и през целия живот при всички пациенти, включително тези, които са претърпели реконструктивна операция на големите артерии.

Диагностични критерии за неспецифичен аортоартериит

(Американска асоциация по ревматология, 1990 г.) Маса 1.

Диагностични критерии за облитериращ тромбангиит

Таблица 2.

Диагностични критерии за облитериращ тромбангиит:

- Голям критерий е исхемията на долните крайници при млади хора, които пушат при липса на хиперлипидемия, захарен диабет, системни заболявания на съединителната тъкан, хематологична патология или тромбоемболия.

- Малки критерии:

- Повтарящ се мигриращ тромбофлебит.

- Феноменът на Рейно.

- Исхемия на горните крайници.

Етапи на хронична артериална недостатъчност. Таблица 3.

Степени на остра исхемия на крайниците Таблица 4.

Тактика за лечение на пациенти с остра артериална оклузия

Таблица 5.

Степени на исхемия		Характер на артериалната оклузия
		Емболия	Тромбоза
		Спешна емболектомия	Антикоагулантна терапия Катетърна тромболиза Катетърна тромбектомия Балонна ангиопластика и стентиране Спешна реконструктивна хирургия
		артериален кръвен поток
		Спешен хирургичен ремонт артериален кръвоток + фасциотомия
		Спешно хирургично възстановяване на артериалния кръвоток + фасциотомия + некректомия
		Спешна първична ампутация

Гангрена на ръката е състояние на некроза на пръстите, ръката или големи части на крайника, причинено от нарушено кръвоснабдяване или различни наранявания (механични или термични). Гангрена означава смърт на част от крайника и изисква отстраняване на мъртва тъкан, но намаляването на обема на ампутацията и запазването на функцията на ръката е възможно само ако се елиминира кръвоснабдяването. За щастие пациентите най-често идват при първите признаци на заболяването и хирурзите имат възможност да осигурят навременна помощ.

Уникални методи на лечение в Иновативен съдов център

Специалистите на нашата клиника разполагат с уникални методи за микрохирургично възстановяване на кръвообращението при гангрена на ръката или критична исхемия. При лечението на такава патология ние изповядваме принципа на достатъчността на реваскуларизацията и точното идентифициране на причините за развитието на патологията. Понякога възстановяването на притока на кръв само чрез отстраняване на кръвен съсирек или операция за байпас не е възможно. Често срещана причина за гангрена на ръката е компресията или увреждането на артериите на раменния пояс. При установяване на такава патология се намесваме на това ниво. Нашите хирурзи имат богат опит в извършването на операции при исхемия и гангрена на горен крайник - оперирали са над 100 пациенти с подобна патология.

Причини и рискови фактори

Оклузивни заболявания на артериите на горните крайници

• Атеросклероза на артериите на горните крайници - развитието на атеросклеротични плаки в съдовете.
• Облитериращият ендартериит е възпалително заболяване на кръвоносните съдове, което води до тяхното запушване.
• Синдромът на торакалния изход е компресия на субклавиалната артерия между първото ребро и ключицата с вродено стесняване на това пространство.
• Емболията на артериите на горния крайник е остро запушване на артерия от тромб, който идва с притока на кръв от кухините на сърцето или разширение на големи артерии.
• Спастичната болест (болест на Рейно) представлява постоянен спазъм на малките артерии на пръстите и ръката, водещ до постепенното им разрастване.

Артериите пренасят богата на кислород и хранителни вещества кръв от сърцето към останалата част от тялото. Някои съдови заболявания причиняват стесняване или запушване на артериите, което може да се развие постепенно или внезапно. С постепенно развитие може да възникне хронична артериална недостатъчност на ръката, която води до болка в ръката по време на натоварване, язви на пръстите и смърт. В случай на остро запушване може да се развие бърза смърт на крайника (исхемична гангрена). В този случай е необходима спешна операция за възстановяване на кръвообращението, в противен случай има голяма вероятност от голяма ампутация.

Травматична гангрена на ръката

Тежките наранявания на горния крайник водят до увреждане на съдовите снопове и трайно подуване на тъканите. Притискането на тъкан от оток, особено при гипсова превръзка, може да причини рязко намаляване на кръвообращението и смърт на меките тъкани на ръката.

Дълбоките изгаряния и вторичната инфекция могат да причинят смърт на меките тъкани и сегментите на крайниците, което изисква последваща ампутация. Измръзването на пръстите и ръката води до подобен резултат.

Развитието на гангрена на ръката е възможно поради погрешни инжекции на лекарства в артериите вместо във вените, това е особено често срещано сред наркозависимите. Ходът на заболяването в този случай е придружен от бързо развитие на некроза и обща интоксикация.

Видове гангрена

Суха гангрена: Този тип е по-често при диабетици и хора с автоимунни заболявания, както и при атеросклероза на артериите на ръцете. Инфекцията обикновено не е основната причина за суха гангрена. Въпреки това е възможно да се появи вторична инфекция и сухата некроза да се разпадне.

В резултат на лошо кръвообращение (исхемия) настъпва смърт и изсушаване на тъканите. Сухата гангрена е изсъхнала тъкан, където кожата става от кафява или тъмносиня до черна, преди да умре напълно. Рядко може да настъпи самолечение, когато мъртвата тъкан се отхвърли, но най-често се образува пънче.

Мокра гангрена: Този тип се развива, когато възникне вторична инфекция. Мократа гангрена има лоша прогноза поради високия риск от сепсис. Изгаряния или наранявания, при които крайник е бил смачкан или притиснат, също могат да прекъснат кръвоснабдяването на засегнатите области, причинявайки гангрена. Инфекцията с този вид гангрена може да се разпространи в тялото много бързо, застрашавайки живота на пациента.

Газова гангрена: Причинява се от бактерии, които произвеждат газ в тъканите. Това е най-тежката форма и се причинява главно от бактерията Clostridium perfringens. При влошаване на състоянието кожата става бледа и сивкава и се напуква при натиск. Изисква спешна медицинска помощ, тъй като пациентът може да умре в рамките на два дни. Най-често се развива от огнестрелни рани. Диабетиците могат да се развият дори при незначителни увреждания на кожата.

Симптоми и признаци

Симптоми на тежка исхемия на ръката:

• Болка в ръката и пръстите в покой или при най-малко усилие.
• Трудности при активни движения
• Намалена чувствителност на пръстите и ръцете
• Бледа кожа, свити вени

Симптоми на суха гангрена:

• Суха, набръчкана и почерняла кожа,
• Студенина и изтръпване на крайниците,
• Липса на усещане в засегнатата област,
• Рана, пълна с гной и с неприятна миризма.

Симптоми на мокра гангрена:

• Висока температура
• Намалено кръвно налягане,
• Подуване и силна болка в засегнатата област,
• Мехури или рани, които могат да имат неприятна миризма
• Обезцветяване на кожата над зоната на гангрена,
• Пукащ звук при натиск върху кожата в засегнатата област (с газова гангрена).

Усложнения

• Обширни рани, изискващи реконструктивна хирургия
• Ампутация (на ръка или пръст),
• сепсис
• Смърт

Много е важно да започнете лечението на гангрена, преди тя да се превърне в животозастрашаваща ситуация. Ранното лечение може да помогне за намаляване на увреждането, причинено от гангрена, до известна степен. За предотвратяване на заболяване:

• Контролирайте диабета си
• Лекувайте добре раните
• Не отлагайте да се свържете с лекар, ако пръстите ви потъмнеят или имате болка в ръката.

Гангрената, ако не се лекува, може да причини разпространение на инфекцията в кръвта и да причини животозастрашаващ сепсис. Случаите на самоампутация със суха гангрена са достатъчно редки, за да се вземат предвид като фактор за отказ от хирургично лечение.

Основни резултати:

• Ампутация в рамките на здрава тъкан - извършва се от общи хирурзи, не позволява запазване на функционалността.
• Некротомия с последващо пластично затваряне на рани - извършва се след възстановяване на кръвотока и позволява максимално запазване на крайника, тъй като се отстранява само мъртва тъкан
• Сепсис и смърт на пациента - възникват при отказ на пациента от оперативно лечение в повечето случаи на гангрена на ръката.
• Самоампутацията - отхвърлянето на мъртва тъкан с последващо независимо заздравяване на пънчето е изключително рядък, но възможен резултат от гангрена на ръката.

Предимства на лечението в клиниката

Опит от успешно лечение на повече от 100 пациенти с гангрена на ръката

Микрохирургични операции за възстановяване на кръвния поток

Тромболиза - разтваряне на кръвни съсиреци в артериите на ръцете

Реконструктивна пластична хирургия на ръка.

Диагностика

Диагнозата на суха гангрена на ръката се основава на установяване на причините за нея, степента и границите на увреждане на тъканите и определяне на инфекциозния агент.

Определянето на причините за исхемична гангрена изисква задълбочено интервю на пациента, за да се идентифицират рисковите фактори (диабет, инжектиране на лекарства, история на травма). По време на изследването е възможно да се установи продължителността на заболяването, което помага да се определи точна диагноза.

Ултразвуково ангиосканиране на артериите на ръцете и ехокардиография

Позволява ви да оцените проходимостта на съдовете на горния крайник, да идентифицирате блокираните зони и степента на компенсация на кръвния поток по страничните байпасни пътища. Изследването на входящите артерии (субклавиални и аксиларни) позволява да се подозира компресия на артериите при синдром на гръдния изход и да се идентифицират артериални аневризми, водещи до емболия на артериите на предмишницата.

Ултразвук на сърцето (ехокардиография) трябва да се извърши в случай на развитие на остра артериална недостатъчност на ръката, тъй като една от основните причини може да бъде прехвърлянето на кръвен съсирек от сърцето към артерията (емболия)

Мултисрезова компютърна томография на артериите на горен крайник

Това е основният диагностичен метод при планиране на операции на артериите на горния крайник при гангрена. MSCT ви позволява да оцените проходимостта на артериите в триизмерно изображение и да идентифицирате много от причините за артериална недостатъчност. С помощта на MSCT данни можем точно да определим компресията на субклавиалната артерия в пространството между първото ребро и ключицата, аневризмите и атеросклеротичните лезии се проследяват добре, възможно е да се оцени в детайли кръвообращението в засегнатите от исхемия тъкани и да се определи метод за възстановяване на кръвообращението.

Представената компютърна ангиограма показва запушване на улнарната артерия от ембол от сърцето, образуван след инфаркт. Вижда се добра компенсация на кръвообращението, така че не е необходима спешна операция за отстраняване на такъв кръвен съсирек.

Компютърната ангиография не изисква пробиви в артериите, контрастът се инжектира венозно и външният му вид се изчислява с помощта на компютър. Предимството е добрата детайлност на артериите, възможността за изследване на триизмерна картина на съдовото легло. Недостатъкът е статична картина, която не позволява да се оцени естеството на движението на кръвта през съдовете.

Ангиография на артериите на горните крайници

Преди това ангиографията беше окончателният диагностичен метод при изследване на състоянието на артериите на ръката при пациенти с критична исхемия и гангрена. Необходим е достъп през други артерии (като бедрената), за да премине катетърът в ръката. През катетъра се инжектира контрастно вещество, което оцветява вътрешния лумен на артерията и се вижда ясно под рентгеновия апарат. Ангиографията ви позволява да оцените в реално време проходимостта на артериите, да идентифицирате аневризми и стеснения, както и степента на функциониране на байпасните пътища на кръвния поток. Тъй като ангиографията е процедура, извършвана чрез пункция в артерия, тя носи известен риск от усложнения. Ето защо в нашата клиника се използва само след провеждане на неинвазивни диагностични техники за извършване на интраваскуларна интервенция. След ангиография е възможно да се използва ангиопластика и стентиране на артериални запушвания, отстраняване на кръвни съсиреци или разтваряне на кръвни съсиреци чрез тромболиза.

Повече информация за диагностичните методи:

Лечението на гангрена на ръката представлява определени трудности поради функционалната сложност на горния крайник, както и желанието на пациента и лекаря да запазят неговата функция колкото е възможно повече.

Основните задачи при лечението на гангрена на ръката:

• Профилактика на животозастрашаващи усложнения - сепсис, полиорганна недостатъчност.
• Възстановяване на нормалното кръвообращение в крайника и разграничаване на гангрена от здрава тъкан.
• Отстраняване на мъртва тъкан - некректомия.
• Възстановяване целостта на кожата.
• Възстановяване на функцията на крайниците.

Нека разгледаме тези задачи по-подробно.

Предотвратяването на опасни усложнения се постига чрез възможно най-ранна намеса при гангрена. В случай на тежка интоксикация и заплаха за живота, първичната ампутация може да бъде основният метод на лечение, но може да се използва само при реална заплаха. За щастие тази ситуация е доста рядка. С развитието на остра исхемия е необходимо да се използват методи за пречистване на кръвта (хемофилтрация) веднага след започване на кръвния поток.

Възстановяването на кръвообращението в ръката се постига чрез методи на съдова хирургия. Това може да бъде отстраняване на кръвни съсиреци - тромбектомия, байпасна хирургия на блокирани участъци от артерията, интраваскуларна ангиопластика и стентиране, разтваряне на кръвни съсиреци в артериите чрез селективно приложение на специални лекарства - тромболитици с помощта на ангиографски катетър. След успешна операция прогресията на гангрената спира и можете да преминете към следващия етап без голяма ампутация.

Отстраняване на мъртва тъкан - некректомия. Обикновено прибягваме до този етап след възстановяване на кръвотока и ясно отделяне на мъртва тъкан от жива тъкан. Придържаме се към принципа за премахване на мъртвата тъкан по границата със здравата тъкан. Това ви позволява да запазите функцията на ръката си възможно най-много.

След отстраняване на мъртва тъкан идва ред на операции за възстановяване на кожата. За затваряне на обширни рани се използват методи на пластична хирургия, вариращи от пластична хирургия с локални тъкани до трансплантация на клапи върху съдова дръжка.

Ако има некроза на значителна част от ръката или всички пръсти, пациентът трябва да се подложи на лечение, насочено към възстановяване на функцията на ръката. Това може да бъде фалангизиране на метакарпалните кости и други реконструктивни операции на ръката.

Повече подробности за методите на лечение:

Резултати от лечението

Пациентът е приет с гангрена на 3 пръста на дясната ръка поради тромбоза на артериите на ръката и предмишницата. Извършена е сложна микрохирургична операция за байпас на артериите на ръката, последвана от интраоперативна тромболиза. Беше възможно напълно да се запази ръката и нейната функция без ампутации.

Представен е случай на успешна тромболиза при тромбоза на левия венозен феморилиачен сегмент. Пациентът е лекуван консервативно в продължение на 14 дни в една от московските болници. Въпреки това, тежката венозна недостатъчност, подуване и цианоза на крака продължават. 12.08.2019 г получил нараняване на левия крак. Не са открити костно-травматични наранявания. След нараняването ме безпокоеше болка в лявата глезенна става при ходене. От 06.09.2019г пациентът започна да забелязва усещане за „пълнота“ в левия крак и стъпало, подуване на левия долен крайник. 06.09.2019 г хоспитализиран в градската болница. В.В. Вересаева с диагноза левостранна илеофеморална флеботромбоза. По време на консервативната терапия пациентът не забелязва подобрение, болката и подуването на левия долен крайник продължават.

Представен е уникален случай на спасяване на крак с мокра диабетна гангрена. Пациентът претърпя серия от операции за възстановяване на кръвния поток, отстраняване на гангрена и възстановяване на стъпалото. В резултат на това успяхме да спасим крака в безнадеждна ситуация.

Зареди още

Цена

Очаквана цена на стандартите за лечение

Специализирани консултации

Назначаване (консултация) с водещ съдов хирург Консултация със съдов хирург - преглед от специализиран специалист на пациенти със съмнение за заболявания на артериите и вените. По време на консултацията със съдов хирург може да има нужда от допълнителни изследвания под формата на ултразвук на артериите или вените.
Назначаване (консултация) със съдов хирург, първичен Провежда се консултация със съдов хирург за диагностициране на заболявания на артериите и вените и избор на метод за лечение на съдова патология.
Назначаване (консултация) със съдов хирург, повторно Извършва се за оценка на състоянието на пациента след лечение (консервативно или хирургично). По време на втора консултация могат да бъдат предложени допълнителни диагностични или лечебни методи.

Ултразвукова диагностика

Лъчева диагностика

Разходи за отворена съдова хирургия

Резекция на първо ребро Операция за отстраняване на първото ребро поради компресия на нервно-съдовия сноп на горния крайник между ключицата и първото ребро. Операцията се извършва под анестезия Обща анестезия
Каротидно-субклавиален шънт Операция за създаване на шънт от общата каротидна артерия към субклавиалната артерия. Използва се за запушване на 1 участък от субклавиалната артерия, ако пациентът развие слабост в ръката и синдром на субклавиално-вертебрална кражба. Обща анестезия
Тромбемболектомия Операцията за открито отстраняване на кръвни съсиреци от артерии и съдови шънтове чрез достъп до съда и въвеждане на специален балонен катетър в неговия лумен, който преминава през кръвния съсирек и след надуване и отстраняване го отстранява. Епидурална анестезия
Отстраняване на допълнително цервикално ребро Операцията се извършва при синдром на превъзходен изход (синдром на компресия на невроваскуларния сноп на изхода от гръдния кош) под обща анестезия. Обща анестезия

Цената на реконструктивната пластична хирургия

Микрохирургична трансплантация на мускулно-кожни ламба Микрохирургична операция за затваряне на големи повърхностни тъканни дефекти след гангрена или рани от залежаване. Тя включва трансплантация на цяло ламбо от тъкан върху съдове, които се зашиват под микроскоп в областта на затворената рана към захранващите артерии и вени.
Реконструктивна пластична хирургия на опорните повърхности на ходилото с изместени мускулно-кожни ламба и костни интервенции Комплексна реконструктивна пластична хирургия, използваща изместени мускулни или кожни ламба за покриване на костни дефекти на крака или ходилото.
Реконструктивна пластична хирургия от 1-ва категория на сложност - изрязване на язви и рани със затваряне с локални тъкани без мобилизация. Реконструктивната пластична хирургия включва хирургично почистване на раната и нейното затваряне с помощта на локална тъкан или свободно присаждане на кожа с раздвоено ламбо.
Реконструктивно-пластична хирургия 2-ра категория сложност Реконструктивна хирургия за затваряне на кожни дефекти чрез мобилизиране на околните тъкани.
Реконструктивна пластична хирургия от 3-та категория на сложност, използване на мускулни клапи и костна резекция при сложни рани на крака Хирургия за затваряне на рани чрез мобилизиране на мускулни клапи, костна резекция и използване на кожни присадки с разделена дебелина.

Цената на ендоваскуларните интервенции на кръвоносните съдове

Ангиопластика и стентиране на субклавиалната артерия При тази операция тънък водач преминава през пункция в китката или слабините в областта на блокираната субклавиална артерия. След това областта се надува с балон и се поставя стент. Операцията се извършва под местна анестезия и изисква хоспитализация за 1 ден.
Катетърна тромболиза - разтваряне на кръвни съсиреци Процедурата за разтваряне на кръвни съсиреци в артериите и вените се извършва след инсталиране на специален ангиографски катетър на мястото на тромбозата, през който се влива лекарство, което разтваря тромботичните маси. Най-често се използва при продължителна тромбоза на малки артерии, когато може да се разчита на постепенна резорбция на кръвни съсиреци и възстановяване на проходимостта на малките артерии. Може да се използва при дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.
Отстраняване на кръвен съсирек от артерия чрез Rotarex Straub технология Отстраняване на кръвни съсиреци в артериите с помощта на специална сонда Rotarex. Това е минимално инвазивен метод, който не изисква хирургичен достъп до артериите.	Синдром на Токаясу Неспецифичен аортоартериит (синоним: синдром на Такаясу, първичен артериит на аортната дъга, синдром на аортната дъга) е заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с неспецифично продуктивно възпаление на стените на аортата, нейните клонове със заличаване на техните отвори, както и като големи мускулни артерии; клинично се проявява с понижаване на налягането, отслабване на пулса и намаляване на кръвотока в стенозирани артерии, най-често в горната половина на тялото и главата. Етиология Роля в развитието на заболяването играят инфекциозно алергични фактори и автоимуноагресия. Отлагането на имунни комплекси в стените на кръвоносните съдове води до образуване на мононуклеарни инфилтрати с единични гигантски клетки. Характерна е тромбозата. Резултатът от процеса е склероза. На фона на възпаление в стените на кръвоносните съдове често се откриват атеросклеротични промени в различни фази Морфологични варианти Увреждане на аортната дъга и нейните клонове (8%) Увреждане на гръдната и коремната аорта (11%) Увреждане на дъгата, гръдната и коремната аорта (65%) Увреждане на белодробната артерия и която и да е част от аортата Увреждане на субклавиалната артерия - хронична исхемия на горния крайник, Увреждане на каротидните и вертебралните артерии - хронична церебрална исхемия, Увреждане на брахиоцефалния ствол - комбинация от тези симптоми. Хронична исхемия на горните крайници I-етап на циркулаторна компенсация или етап на начални прояви на оклузивно заболяване (студенина, парестезия, повишена чувствителност към студ с вазомоторни реакции). Етап II на относителна компенсация или етап на циркулаторна недостатъчност по време на функционално натоварване на горните крайници (преходни симптоми - студенина, изтръпване, чувство на бърза умора и умора в пръстите и ръката, мускулите на предмишницата или развитие на преходно симптоми на вертебробазиларна недостатъчност на фона на функционално натоварване). Етап III на циркулаторна недостатъчност в горния крайник в покой (постоянен студ, болка, изтръпване на пръстите, атрофия на мускулите на раменния пояс, предмишницата, намалена мускулна сила, загуба на способност за извършване на фини движения с пръсти - a чувство на неудобство в пръстите). Етап IV на язвено-некротични промени в горните крайници (оток, цианоза на пръстите, болезнени пукнатини, области на некроза в областта на нокътните фаланги, гангрена на пръстите). Физически данни Липса на пулсация (или нейното отслабване) под мястото на артериална оклузия (или стеноза) Систолен шум над мястото на стеноза и донякъде дистално Разликата в систолното кръвно налягане на дясната и лявата брахиална артерия е повече от 10 mm Hg. Изкуство. Хронична церебрална исхемия Има два вида лезии: проксимални и дистални. При проксималния тип патологичният процес се локализира в брахиоцефалния ствол, общите каротидни и субклавиални артерии. Цереброваскуларната недостатъчност се комбинира с исхемия на горните крайници. При дисталния тип се засягат предимно каротидната бифуркация, устието на вътрешните каротидни и вертебралните артерии. Дисталният тип лезия се наблюдава много по-често от проксималния и се среща при 84% от пациентите. Клинични симптоми: оплаквания от главоболие с различна локализация, системно или основно замайване, понякога с гадене и повръщане; пристъпи на загуба на съзнание (синкоп); внезапно спадане на кръвното налягане; преходни двигателни и говорни нарушения; нарушения на чувствителността; зрителни нарушения (от загуба на зрителни полета до мигащи скотоми, фотопсия); изтръпване и студенина на ръцете, умора, слабост и болка в ръцете след кратка работа. Етапи на компенсация и субкомпенсация Етапът на първоначалните прояви или компенсация се развива под формата на фокални невротични разстройства. Според решението на СЗО преходните исхемични атаки (TIA) се отличават с бързо преминаващи (до 24 часа) фокални или церебрални симптоми. Във вертебробазиларната област ТИА се срещат 3 пъти по-често, отколкото в каротидната област. Клиничната картина на вертебробазиларната недостатъчност се изразява в главоболие, пристъпи на загуба на съзнание, диплопия, световъртеж, нарушения на статиката и походката, шум в ушите, поява на "воал" или "решетка" пред очите. По-рядко се развива преходна глухота и пълна амнезия. При TIA, според компютърната томография, се идентифицират малки огнища на разрушаване на мозъчната тъкан, идентични с тези при „малки инсулти“, следователно границата между TIA и „малък инсулт“ е чисто временна (24 часа и 14 дни). Исхемията на каротидната област в 60% от случаите се проявява с изтръпване и парестезия на крайниците, преходна афазия, преходна слепота на едното око и едностранен синдром на Horner. Оклузия на централната артерия на ретината при пациенти с увреждане на каротидната артерия се наблюдава в 32-65% от случаите. Етап на декомпенсация В стадия на декомпенсация се развива тежка енцефалопатия с преобладаване на психични разстройства и минимални неврологични симптоми или с "масивна" пирамидна и екстрапирамидна недостатъчност с минимално променена психика. Етапът на декомпенсация с развитието на исхемичен инсулт също протича по различен начин. При оклузии на външните каротидни артерии пациентите се притесняват от лицева болка, изтръпване и парестезия на кожата на лицето; определят се хипотрофия на мускулите на половината лице и ретракция на очната ябълка от страната на засегнатия съд. Диагностика Лабораторни изследвания Повишена СУЕ в стадия на възпаление на Руската федерация, антинуклеарен фактор Специални методи на изследване Реовазография Доплер изследване Аортография, селективна ангиография на засегнатите съдове ЯМР, КТ на мозъка, ЕЕГ Лечение Медикаментозна терапия Преднизолон 30-100 mg/ден Циклофосфамид (циклофосфамид) 2 mg/kg/ден (циклофосфамид) mg/kg/ден Спазмолитици За коригиране на хиперлипидемията основно е показана диета. Ако няма ефект, лекарства за понижаване на липидите: статини, препарати с никотинова киселина, ентеросорбенти ("секвестранти" на мастни киселини), статини ("секвестранти") Превантивна мярка за предотвратяване на повтарящи се исхемични епизоди е дългосрочната употреба на антиагреганти: аспирин, клопидогрел, тиклопидин, комбинация от клопидогрел с аспирин, клопидогрел, тиклопидин, За подобряване на микроциркулацията се използват трентални, хиполипидемични и антитромбоцитни лекарства, анкрод, трентал, анкрод, атромид, сулодексид Подобряването на микроциркулацията се улеснява и чрез отказване от тютюнопушене пирацетам, енцефабол, актовегин, фенотропил, L-карнитин, глиатилин;лекарства с невротрофичен ефект: енцефабол, актовегин, фенотропил, глиатилин;кортексин, церебролизин, както и антиоксиданти.Успешно се използват вазоактивни лекарства: винпоцетин, винкамин, кортексин, церебролизин, винпоцетин, винкамин, вазобрал, ницерголин. събра вазата Хирургично лечение Индикациите за операция зависят от степента на процеса (сегментарния характер на лезията) и проходимостта на периферното съдово русло Методи за хирургично лечение: Ендартеректомия (обикновено с разширяване на лумена на съда с пластир) за изолирани сегментарни оклузии на главните артерии, простиращи се директно от аортата (пример: каротидна тромбоендартеректомия от бифуркационната каротидна артерия с пластир) Байпас със синтетични съдови протези за оклузии в значителна степен и множество лезии. Байпасното присаждане на дисталните артерии на горните крайници обикновено се извършва с автовенозна присадка, най-добрата от които е сафенозната вена на бедрото. В случаите, когато тази присадка не може да се използва, се използва латералната сафенозна вена на другата ръка или атромбогенна протеза. (пример: каротидно-субклавиален байпас с автоложна вена или протеза) операция за имплантиране на лявата субклавиална артерия в лявата обща каротидна артерия, т.е. създаване на левия брахиоцефален ствол Хронична исхемия на горните крайници Съдовите заболявания на горните крайници, водещи до исхемия, са по-рядко срещани в сравнение със заболяванията на долните крайници [Спиридонов A.A., 1989; Султанов Д.Д., 1996; Bergau J.J., 1972] и това се дължи преди всичко на анатомични особености: горните крайници, в сравнение с долните крайници, се характеризират с наличието на добре развити колатерали и по-малка мускулна маса. В същото време исхемията на горните крайници често води до не по-малко изразени последици от исхемията на долните крайници и често завършва с ампутация, особено при дистални форми на увреждане. В същото време процентът на ампутациите остава доста висок и според J.H.Rapp (1986) и J.L.Mills (1987) достига 20%. Хроничната артериална недостатъчност на горните крайници, според някои автори, представлява 0,5% от всички случаи на исхемия на крайниците и 0,9% от хирургичните интервенции на артериите. Първите описания на исхемия на горните крайници датират от началото на 19 век, когато Морис Рейно през 1846г. идентифицирани за първи път като самостоятелно заболяване „състояние на преходно симетрична дигитална исхемия, дължаща се на нарушена реактивност на малки дигитални съдове." Освен това, много преди първата публикация на M. Raynaud, в литературата вече имаше несистематизирани съобщения за подобни промени в пръстите. Първото съобщение за увреждане на клоните на аортната дъга при пациент със сифилис принадлежи на Davis (1839). Savory (1856) представя описание на млада жена, при която артериите на двата горни крайника и лявата страна на шията са били заличени; по всяка вероятност тези промени са характерни за неспецифичния аортоартериит. През 1875 г. ᴦ. Broadbent публикува доклад за липсата на пулс в радиалната артерия. Почти едновременно с това бяха направени първите стъпки в разкриването на произхода на исхемията на ръцете благодарение на развитието и по-активното изучаване на патологичната анатомия. Първият доклад за стесняване на големи артерии, излизащи от аортната дъга, принадлежи на патолога Yelloly (1823). През 1843 г. ᴦ. Излиза фундаменталният труд на Тидеман „За стесняването и затварянето на артериите“, а през 1852 г. ᴦ. - Есето на Рокитански „За някои основни болести“ артерии", в който за първи път се описват промени в стените на артериите и се прави предположение за възможните причини за различни облитериращи заболявания. Заболяванията на горните крайници естествено доведоха до изключителната важност на извършването на ангиография на ръцете. Хашек и Линдентал за първи път през 1896г. извършена посмъртна ангиография на ампутиран горен крайник. Berberich и Kirsch (1923) са първите, които съобщават за успешна in vivo ангиография. Оклузията е широко понятие, което характеризира запушването на определени съдове поради трайно затваряне на техния лумен в определена област. Има различни видове запушване, които могат да се обединят в един термин – артериална оклузия. причини Симптоми Диагностика Както знаете, тези съдове преминават през цялото ни тяло. Затова при поставяне на диагнозата винаги се уточнява локализацията на лумена – каротидна, повърхностна феморална или друга артерия, лява или дясна. Стенозата и оклузията са тясно свързани понятия. Трябва да се отбележи, че оклузията може да действа като хирургическа интервенция, което е отразено в имената на някои операции. Пример за това е рентгеновата ендоваскуларна оклузия на дефекта на междупредсърдната преграда (ASD), ендоваскуларен тип оклузия и др. Всичко това изисква внимателно разглеждане, като се започне от причините и видовете съдова обструкция. причини Болестта се развива по определени причини, основната от които е емболията. Това е името на запушването на лумена от плътна формация в кръвния поток, което възниква поради фактори, предимно от инфекциозен характер. Има няколко вида: Въздушна емболия. Въздушен мехур прониква в съдовете в резултат на белодробно увреждане или неправилно инжектиране. Артериална емболия. Съд, вена или артерия се запушват с подвижни кръвни съсиреци, които се образуват поради патология на клапния сърдечен апарат. Мастна емболия. В резултат на метаболитни нарушения, а понякога и наранявания, малки мастни частици се натрупват в кръвта и се слепват в един голям кръвен съсирек. Тромбозата става благоприятно условие за развитие на емболия. Това е постепенно стесняване на артериалния лумен поради постоянно увеличаване на броя и размера на кръвните съсиреци по вътрешните стени. В различна степен предпоставка за артериална обструкция е и съдовата атеросклероза, която може да се развие, тоест да премине от една степен в друга. Наранявания, които увреждат мускулната или костната тъкан, могат да причинят компресиране на големи кръвоносни съдове, причинявайки бавен кръвен поток. Там, където артерията е притисната, могат да започнат тромботични процеси. Има няколко вида оклузии: Тромбоза. Блокирането на кръвния поток от кръвни съсиреци обикновено се наблюдава във вените на долните крайници. Отбелязано е, че само една трета от пациентите с това заболяване подлежат на диагностика и лечение, тъй като при други протича без очевидни симптоми или дори липсата им. Запушване на субклавиалната артерия. Увреждането на един от най-важните съдове води до развитие на мозъчно-съдова недостатъчност и исхемия на горните крайници. Според различни източници запушването на първия сегмент на субклавиалната артерия се открива в диапазона от 3 до 20%. В този случай много често има съпътстващи лезии на гръбначния или втория сегмент на субклавиалните артерии. В такива случаи е необходимо незабавно лечение. Тромботична и посттромботична оклузия. Последното е тясно свързано с посттромботичната болест, чиято патогенеза е доста сложна. Факторите, определящи процеса на реканализация на тромби, все още не са проучени. Остра оклузия. Това е резултат от внезапно спиране на притока на кръв, което води до допълнителни кръвни съсиреци. Състоянието е тежко, но не е необратимо, ако се окаже помощ от самото начало в рамките на четири часа. Дълбоката исхемия води до непоправими некротични усложнения. Оклузия на ретиналната артерия в зависимост от конкретното око. Това е нарушение на кръвообращението в централната вена на ретината или нейните клонове. Наблюдава се на възраст 40-50 години. Оклузия на BPS, тоест феморално-поплитеалния сегмент. Кръвта, която е обогатена с кислород, не тече към долната част на крака и това е придружено от определени симптоми. Причината обикновено е облитерираща атеросклероза. Има и други видове оклузия на лява и дясна артерия в зависимост от местоположението. Във всеки случай те застрашават човешкото здраве и могат да доведат до необратими промени в тялото. Ако имате симптоми и провеждате специални изследвания, не е трудно да поставите диагноза и да идентифицирате различни степени на заболяването. Ранните етапи на запушване на субклавиалната артерия се лекуват консервативно, усложненията често изискват хирургична интервенция. Важно е да се има предвид, че лечението започва едва след откриване на причината за заболяването. Премахването на симптомите не е достатъчно. Разбира се, не трябва да забравяме, че артериална обструкция може да бъде причинена конкретно, когато е част от хирургична интервенция. Това е ASD оклузия, ендоваскуларна и частична, когато долната половина на стъклото на доминантното око е изключена. Симптоми Симптоми на BPS, тоест феморалната артерия: студени крака; бледност на кожата на долните крайници; интермитентно накуцване - изтръпване и болка в мускулите на прасеца. При тромботична оклузия клиничната картина се основава на идентифицирането на един или повече от следните признаци: парестезия; болка; парализа; бледност; няма пулс. Запушването на вертебралната артерия се характеризира по подобен начин. Медицинската литература описва няколко основни симптома на запушване на всеки съд. В областта на шията и главата те се появяват особено бързо: Болката е първият признак. Присъства в засегнатата област, постепенно се увеличава, може да изчезне, ако кръвният съсирек се движи сам, дори и без лечение. Няма пулс. Често е трудно да се определи, тъй като трябва да се провери точно конкретното място, където точно във вената е нарушен кръвоток. Бледност на кожата, например в областта на лицето, и последваща цианоза. Когато няма необходимо хранене за много дълго време, се появяват признаци като сухота, лющене и бръчки. Парестезия. Появява се, когато човек се оплаква от изтръпване, изтръпване, настръхване, след което се добавя тактилна чувствителност. Ако състоянието продължава, може да се развие парализа. Оклузията на вътрешната каротидна артерия (ВСА) най-често води до преходна исхемична атака. Най-типични симптоми: моно- или хемипареза, сензорни нарушения от противоположната, лявата или дясната страна. От засегнатата страна се наблюдават монокулярни зрителни нарушения. Диагностика Всяка форма на запушване на вени и артерии изисква внимателна диагностика: своевременно откриване на симптомите и назначаване на специфични изследвания. Тези дейности се извършват само в болнични условия. Оклузия на ICA, субклавиална артерия, посттромботична обструкция на лявата или дясната вена и всяка друга подобна патология се открива с помощта на различни изследователски методи: общ кръвен тест; анализ на холестерола; коагулограми; ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ на съдовете на главата и шията; MRI, CT, доплерография на шията. Лечението зависи от точната диагноза. В остри случаи се извършва тромбектомия. Ако перипроцесът е изразен, се извършва флеболиза. Антикоагулантната терапия е много важна. Вторичните форми на синдрома са резултат от компресия на вената от лимфни възли и тумори. Терапията се провежда в зависимост от причината, която е причинила нарушение на изтичането на венозна кръв. За запушване на субклавиалната артерия е необходима задълбочена диагностика, а това е възможно само в съответната клиника. Когато феморалната артерия е запушена, тялото е в състояние да компенсира кръвообращението на крайника, като използва кръвния поток през страничните клонове на артериалната система. Тогава консервативното лечение може да бъде успешно. Ако исхемичните симптоми стават все по-очевидни и интермитентното накуцване се появи след сто метра ходене или по-малко, ще се наложи хирургична намеса. Това може да включва ендартеректомия, феморално-поплитеален или феморално-тибиален байпас. Беше споменато, че оклузията действа като операция. Например, има временно трансвагинално запушване на маточните артерии, кръвотокът в тях е блокиран за определено време, през което здравата маточна тъкан намира храна, а миоматозните възли умират поради липсата на разклонена съдова хранителна мрежа. По време на тази процедура не се правят разрези. Под анестезия се поставят щипки върху маточните артерии през влагалището в продължение на шест часа. След отстраняването им кръвотокът се възстановява само в матката, но не и в миоматозните възли. ASD оклузията, метод за транскатетърно затваряне на анормален отвор с помощта на специална система - оклудер, помага да се затворят дупки с размер не повече от два сантиметра. Това е един от методите за лечение на РАС, заболяването не може да се лекува самостоятелно. Директната оклузия е изключването на окото, което вижда по-добре, от акта на зрение. Това е много често срещан начин за лечение на амблиопия. За да се развие бинокулярно зрение е необходима определена зрителна острота на по-лошото око, а именно най-малко 0,2. Процедурата отнема от два до шест месеца. Веднъж седмично се следи зрението и на двете очи, тъй като при изключено око то може временно да намалее. Този метод не винаги дава положителен резултат. Във връзка със зрението можем да кажем, че има такива понятия като постоянна и периодична оклузия. Когато долната половина на стъклото на доминантното око не е напълно изключена, това е вид частична оклузия. Предотвратяването на съдова обструкция означава поддържане на здравословен начин на живот и не трябва да се пренебрегва, за да се избегне пряка заплаха. Необходимо е да следвате всички препоръки на лекаря и да не се страхувате от хирургическа намеса, ако е необходимо. Оставяйки коментар, вие приемате потребителското споразумение аритмия атеросклероза Разширени вени Варикоцеле хемороиди Хипертония Хипотония Диагностика дистония Удар Сърдечен удар Исхемия Кръв Операции сърце Съдове Ангина пекторис тахикардия Тромбоза и тромбофлебит Чай за сърце Хипертония Гривна за натиск Normalife Алапинин Аспаркам Детралекс Подобни статии Теореми за площите на фигурите. Площ на правоъгълник Историческа информация В Киевска Рус не е имало мерки за площ като квадратни мерки, съдейки по оцелелите източници. Въпреки че древните руски архитекти и земемери са имали представа за тях. Бяха необходими мерки за площ, за да се определи размерът на земята... Методи за гадаене с махало - как да направите махало за гадаене със собствените си ръце За дете и с добро сглобяване можете да развиете идеята например в офис сувенир , Основата на играчката е проста висулка (въпреки че, разбира се, е по-добре да го направите на дъска), състояща се от транзистор, диод и специално навита намотка,... Обучение за работа с радиестезично махало: избор, калибриране, задаване на въпроси Махалото, направено от вас, ще бъде тясно свързано с енергията на неговия собственик, но е почти невъзможно да направите някои видове махала сами. Ако се интересувате да опитате ръката си в радиестезията, започнете, като направите... Първоизводна на експоненциалната функция в UNT задачи Диференциране на експоненциална и логаритмична функции 1. Число e. Функция y = e x, нейните свойства, графика, диференциране. Разгледайте експоненциалната функция y = a x, където a > 1. За различни основи a получаваме различни графики (фиг.... Производна на десетичния логаритъм Поддържането на вашата поверителност е важно за нас. Поради тази причина разработихме Политика за поверителност, която описва как използваме и съхраняваме вашата информация. Моля, прочетете нашите правила за съответствие... Лятната ваканция е страхотно време! Страхотните за поезията: Поезията е като рисуването: някои произведения ще ви пленят повече, ако ги разгледате отблизо, а други, ако се отдалечите. Малките сладки стихотворения дразнят нервите ви повече от скърцането на ненарисуваните...