Първична множествена неоплазия. Грешки при диагностицирането на първични множествени злокачествени тумори. Терапевтична тактика и прогноза

1 Южноуралски държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването на Руската федерация
2 Челябински регионален клиничен онкологичен център

В много страни злокачествените новообразувания остават един от основните проблеми на съвременната медицина. Този проблем е актуален и за Русия, където годишно се регистрират повече от 500 000 нови случая на онкологични заболявания.

Наличието на два или повече независими злокачествени тумора при онкологично болен, диагностицирани едновременно или последователно, се определя с термина първични множествени тумори. Според класификацията първичните множествени злокачествени тумори обикновено се подразделят според времето на възникването им на синхронни и метахронни. Критерият за метахронизъм е интервалът между диагностицираните тумори от най-малко 1 година и най-малко 6 месеца за рак in situ. Интервалът на поява между първия и втория тумор до 6-12 месеца се класифицира като синхронни тумори.

Делът на пациентите с първични множествени тумори сред пациентите с първо диагностицирано злокачествено новообразувание в Русия през 2009 г. е 2,5% (през 1999 г. - 1,9%). В района на Челябинск първичните множествени лезии са диагностицирани при 6,7% от пациентите и имат тенденция да се увеличават.

Мишена— изследване на клинични и епидемиологични аспекти при синхронни и метахронни лезии на органа на зрението.

материали и методи. Клиничното и епидемиологичното проучване е проведено на базата на Челябинския областен клиничен онкологичен диспансер въз основа на ретроспективен анализ на „Известия за пациент, диагностициран с рак или друго злокачествено новообразувание за първи път в живота си“ (формуляр № 090 / y), амбулаторна карта на пациента и медицинска история (формуляр № 003 /y). Кохортата на изследването се състои от 3220 първични пациенти със злокачествени тумори на органа на зрението на възраст от 30 до 79 години, средната възраст е 59 ± 0,2 години, мъже - 1383 (42,9%), жени - 1837 (57,1%).

Диагнозата на злокачествената патология на органа на зрението се основава на данни от анамнеза, комплексно клинично-инструментално, лабораторно изследване, включително цитологични и хистопатологични изследвания.

Резултатите от изследванията са обработени с помощта на статистически пакет STATISTICA 6.0 в среда на Windows, компютърна програма „BIOSTAT“.

Резултати и дискусия. Проучването на честотата на първичните множествени лезии на органа на зрението показа, че е открито при 85 от 3220 (2,64%) първични пациенти със злокачествени тумори на органа на зрението.

В съответствие с целите на изследването, ние проучихме честотата на първичните множествени лезии в структурата на злокачествените неоплазми по години, получените данни са представени в таблица 1.

Както е показано в таблица 1, резултатите от сравнителния анализ на честотата на първичните множествени лезии при пациенти със злокачествени неоплазми на органа на зрението и злокачествени тумори с друга локализация показват, че честотата на първичните множествени лезии при пациенти със злокачествени неоплазми на орган на зрението варира през периода от 2001 до 2010 г в диапазона от 1,30 до 3,51%, средно 2,64% и няма статистически значими разлики с първични множествени злокачествени тумори с екстраокуларна локализация.

За първи път установихме честотата на метахронния вариант на развитие на туморния процес при първични множествени лезии на органа на зрението, което е 75,1%, синхронни лезии са наблюдавани при 24,9% от пациентите.

Като се има предвид фактът, че комбинация от два, три или повече тумора може да възникне в първична множествена лезия, ние проучихме разпределението на пациентите с първични множествени злокачествени тумори на органа на зрението в зависимост от броя на неоплазмите. Получените резултати са представени в таблица 2.

От данните, представени в таблица 2, следва, че първичните множествени злокачествени лезии на органа на зрението най-често се срещат в комбинация с един тумор - 68,2% от пациентите, значително по-рядко - с два - 18,8% от пациентите, с три и повече тумори - 13,0%.

Като се има предвид факта, че в изследваната кохорта от пациенти с първични множествени злокачествени тумори на органа на зрението преобладават пациенти с двойна локализация на тумори, ние проучихме честотата на комбинациите в тази група пациенти (Таблица 3).

Както показват нашите проучвания (Таблица 3), най-често злокачествените тумори на органа на зрението при първични множествени лезии се комбинират със злокачествени новообразувания на кожата (15,7%), рак на гърдата (14,0%), матка (12,3%) , ректума (12,2%) и бъбреци (10,5%), по-рядко - други локализации.

В метахронния вариант на развитие, вторият тумор е диагностициран през първите пет години от живота - при 34,7% от пациентите, в рамките на 5-10 години - при 11,5%, повече от 10 години - при 15,4% от пациентите; след появата на втория тумор, третият тумор е диагностициран през първите пет години от живота при 15,4% от пациентите.

заключения. Проучването на клиничните и епидемиологичните аспекти на синхронните и метахронните злокачествени тумори на органа на зрението позволи да се установи честотата на тази лезия, която е 2,6%. Клиничната картина се характеризира с преобладаване на метахронния вариант на развитие на туморния процес - 75,1%, най-честата комбинация със злокачествени тумори на кожата, рак на гърдата.

Страница източник: 472

СИНХРОНЕН РАК НА ГЪРДАТА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗА

И.Ю. Филюшкина, В.М. Иванов, Ю.В. Буйденок

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохин RAMS, Москва

Ракът на гърдата (РМЖ) в момента е един от най-честите злокачествени тумори при жените. В структурата на заболеваемостта от рак в Русия ракът на гърдата заема първо място и честотата му непрекъснато нараства. Броят на случаите през 2004 г. е 49,2 хил., а броят на смъртните случаи е 23 хил. Честотата на рак на гърдата в Москва и Санкт Петербург през 2004 г. е съответно 51,4 и 48,3 на 100 000 души от населението.

Първичните множествени злокачествени тумори са неоплазми, които се появяват едновременно или последователно. Те се развиват самостоятелно и независимо една от друга в рамките на един или повече органи. Синхронният рак на гърдата е един от вариантите на първичния множествен рак; според някои автори е проява на мултицентричността на заболяването в чифтен орган. Най-важният признак на синхронен рак на гърдата е едновременната поява на тумори в двете млечни жлези, но редица автори допускат възможността за интервал между първия и втория тумор в рамките на 6-12 месеца. Синхронните тумори на млечните жлези се откриват значително по-рядко (22,7%) от метахронните тумори (69,6%).

Делът на рака на гърдата сред всички първични множествени тумори е от 8 до 21,9%. Според GU RONTS im. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, първичният множествен мултицентричен рак на гърдата е 5,7%, синхронен - ​​0,9%, метахронен - ​​1,0%, метастатичен - 0,98%.

При първични множествени синхронни злокачествени новообразувания вторият тумор не се диагностицира по време на преглед при 25,3% от жените. Подобряването на методите за навременна диагностика, идентифицирането на характеристиките или моделите на поява и клиничното протичане на синхронния рак на гърдата, подобряването на методите за комплексно лечение допринасят за подобряване на резултатите от лечението и в резултат на това увеличават продължителността на живота на пациентите. Мамографията остава основният метод за диагностика на рак на гърдата днес. Т. Мърфи и др. Въз основа на изследване на мамографии на 35 пациентки със синхронен рак на гърдата те стигат до извода, че мамографските прояви на синхронния рак не се различават от тези при едностранния рак. Двустранните синхронни тумори много често имат еднакви външни прояви и локализация

в млечните жлези под формата на "огледален образ". Мамографията трябва да се прави от двете страни, дори ако е засегната едната жлеза.

Въпреки високата чувствителност на мамографията (92,5%), в някои случаи тя не е много информативна. Магнитно-резонансната мамография (МРМ) на жлезите е допълнителен ефективен метод за комплексна диагностика на патологията на гърдата и се извършва при неефективност на другите образни методи (чувствителност 99,2%, специфичност 97,9%, точност 98,9%).

Препоръчително е да използвате MRM:

С ясно изразени (на мамограми) промени с не съвсем ясна клинична значимост;

При неясно дефинирани (на мамограми) промени, особено при съмнение за тумор при млади жени с плътна тъканна структура;

За изясняване на причините за локални симптоми в млечната жлеза;

За идентифициране на зони на микрокалцификации;

При диференциална диагноза на нодуларни форми на рак и фиброкистозна болест при категоричен отказ на пациента от иглена биопсия;

Търсене на скрити форми на рак на гърдата при пациенти с множествени метастази от неидентифицирано първично огнище;

Да се ​​изясни локалното разпространение на процеса;

При диференциална диагноза на злокачествен тумор и мастна некроза.

Напоследък в литературата все повече се съобщава за доста голямото значение на сцинтимамографията в диагностиката на синхронния рак на гърдата. Има съобщения за употребата на 99mTc-MIBI в диагностиката на двустранни тумори на гърдата. Е. Деребек и др. съобщават, че ранната и забавената сцинтиграфия предоставя важна допълнителна информация при синхронни лезии на гърдата, дори в случаите, когато мамографията и динамичният ЯМР са неефективни.

Генетичните фактори играят важна роля за възможната предразположеност към поява на синхронен рак на гърдата. Положителната фамилна анамнеза за рак на гърдата е 2 пъти по-вероятно да се появи

при пациенти със синхронен рак на гърдата в сравнение с общата популация. Д. Андерсън установи, че синхронните ракови заболявания, които се появяват при жени преди менопаузата, са строго наследствени и почти 30% от дъщерите от тази група е вероятно да развият рак на гърдата преди 40-годишна възраст. Литературните данни по този проблем са оскъдни и ограничени до малък брой наблюдения. Т. Киношита и др. заключават, че генетичните промени и механизмът на канцерогенеза при едностранния и двустранния рак на гърдата са различни. Е. Озер и др. , след като изследва прогностичното значение на мутациите на гена p53 при синхронен рак на гърдата, стигна до заключението, че изразената степен на Tp53 мутации, особено в комбинация с експресията на Ki-67 (маркер за пролиферация на туморни клетки), е неблагоприятна прогностика фактор при синхронен рак и може да служи като предиктор за развитието на метахронен рак в контралатералната млечна жлеза. ЯЖТЕ. Bit-Sava разкри, че синхронният рак на гърдата в 50% от случаите е свързан с мутации в гените BRCA1, BRCA2 и когато този признак на наследствено заболяване се комбинира с рак на яйчниците при кръвни роднини на пациента, мутации на зародишната линия в гени за възстановяване на ДНК се откриват в 100% от случаите.

Общата и безрецидивна преживяемост на пациентите със синхронен рак на гърдата зависи от прогностичните фактори. Според Р.А. Керимов, средната възраст на пациентите със синхронен рак на гърдата е 49,98±2,9 години. Ролята на други прогностични фактори (възраст на менархе, овариално-менструална функция, време на лактация, време на раждане на първото дете, съотношение между броя на инвазивните и неинвазивните тумори) е еднаква за синхронни и едностранни лезии на млечни жлези.

Р.А. Керимов, анализирайки клиничните прояви при двустранен рак на гърдата, показа, че при 39,5% от пациентите със синхронен рак стадирането на лезията е еднакво от двете страни, при 60,5% е различно. В 59,3% от случаите са отбелязани локализирани форми на рак. Симетричното разположение на туморите е открито в 22,9% от случаите. При 86% от пациентите туморите са локализирани във външните и горните квадранти на млечните жлези. Метастази в регионалните лимфни възли са открити от двете страни при 50% от пациентите, от едната страна - при 27,9%. При синхронни лезии най-често се наблюдава инфилтративен рак от двете страни: дуктален рак при 46,4% от пациентите, лобуларен рак при 26,2%. При 11,9% от пациентите е установена комбинация от инфилтративен дуктален или лобуларен рак, от една страна, и редки форми, от друга. При 73,8% от пациентите туморите от двете страни имат еднаква хистологична структура,

26,2% - различни. Изследването на околната тъкан на гърдата при синхронен рак разкрива фиброкистозна болест с различна тежест, в 67,3% от случаите представена от пролиферативна форма, проявяваща се с развитието на интрадуктални и интралобуларни пролиферати, интрадуктални папиломи и области на епителна атипия. При 17,3% от пациентите са открити огнища на неинвазивен рак.

Рецепторният статус на тумора има значително влияние върху прогнозата. Високото ниво на естрогенните рецептори показва по-благоприятна прогноза при млади жени и прогестероновите рецептори при пациенти в напреднала възраст.

Разпределението на пациентите със синхронен рак на гърдата по стадии от всяка страна е както следва: T1-2N0M0 и T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 и T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 и T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 и T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 и T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 и T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Според Wen-shan Hong et al. , 5- и 8-годишна преживяемост на пациенти без лезии на метастази в лимфните възли, техните едностранни и двустранни лезии е 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% съответно.

Според Р.А. Керимова, 5-годишната обща преживяемост на пациенти с етап I-Pa от всяка страна е 90,0 ± 5,6%, без рецидив - 82,2 ± 4,8%, с Pb етап - съответно 75,6 ± 8,7 и 67,4 ± 9,5%, на етап III -b - 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I-A стадий от една страна и Pb от друга - 79,1 ± 5,3 и 69,5 ± 5,5%; с I-Pa и Sha-b - 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; с Pb и Sha-b - 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранните стадии на туморите, от една страна, при наличие на локално напреднал процес, от друга, имат много слаб ефект върху преживяемостта.

Методите за лечение на синхронен рак на гърдата са много разнообразни и изборът им зависи от прогностичните фактори. Дълго време основният метод на лечение остава хирургическият - двустранна радикална мастектомия. Но с усъвършенстването на методите на химиотерапия и лъчева терапия стана възможно извършването на органосъхраняващи операции.

При първични неоперабилни форми на рак от едната или от двете страни комплексното лечение дава значително по-добри резултати от всички други видове терапия. Неоадювантната терапия при локално напреднал процес от едната или от двете страни значително повишава както общата, така и безрецидивната преживяемост, докато неоадювантното лечение в първичните операбилни стадии не води до значимо подобрение на преживяемостта.

През последното десетилетие, с появата на нови групи лекарства, имаше революция в хормоналната терапия за рак на гърдата. Тамоксифенът е златен стандарт на хормоналната терапия повече от 30 години. Честотата на рецидивите и профилът на страничните ефекти обаче често ограничават неговата полезност.

Резултатите от проучвания за употребата на ароматазни инхибитори от трето поколение в адювантен режим показват значително по-висока ефикасност и по-добра поносимост в сравнение с тамоксифен. В проучването ATAC беше установено, че 5-годишен курс на първоначална адювантна терапия с Arimidex е значително по-ефективен от 5-годишен курс на лечение с тамоксифен и намалява риска от рецидив на заболяването в групата пациенти с хормонално положителни рак на гърдата с 26% (p=0,0002).

Според клинични проучвания и препоръки за лечение на резектабилен хормон-положителен рак на гърдата (EUSOMA 2002, St Gallen 2005), на пациентите в репродуктивна възраст трябва да се предложи 2-годишно лечение с LHRH-a (Zoladex) ± тамоксифен за 5 години като алтернатива на химиотерапията. Този режим на лечение се препоръчва за всички млади пациенти, които не са постигнали аменорея или кастрационни нива на естрадиол и FSH след химиотерапия.

Търсенето на нови антиестрогени, които нямат агонистична активност като тамоксифен, доведе до откриването на нов клас лекарства - "чист" антиестроген. Първото лекарство, регистрирано за клинична употреба, е Faslodex (фулвестрант) в доза 250 mg месечно. Faslodex е първият нов тип антиестроген, регулатор на нивата на естрогенния рецептор (ER), лишен от агонистичен ефект.

небесна дейност. Свързването на Faslodex с рецепторите води до бързо разрушаване и загуба на протеини от рецепторите, като по този начин причинява разграждане и разрушаване на стероидните естрогенни рецептори. В клинични проучвания е показана висока ефективност на Faslodex, когато се използва във всички линии на хормонална терапия за дисеминиран рак на гърдата.

Досега въпросът за възможността за извършване на органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата е спорен. Много изследвания през последните години са посветени на намирането на отговор на този въпрос. Повечето автори считат за възможно тези операции да се извършват при определени показания. И така, T. Agtiga et al. индикации за органосъхраняващи операции са тумор под 3 cm, липса на мултицентричен растеж и липса на значителна инвазия на каналите. Авторите са извършили органосъхраняващи операции при синхронен рак на гърдата при 44% от пациентите от едната страна и при 38% от пациентите от двете страни. Степента на преживяемост в тези групи и в групата на пациентите с мастектомия практически не се различава. Подобни данни са получени и от много други автори. Във всички тези проучвания няма разлики в общата преживяемост и преживяемостта без рецидив, честотата на рецидивите. Въпреки това все още има отделни публикации, чиито автори са стриктни привърженици на извършването на по-големи операции при синхронен рак на гърдата.

Обобщавайки горния анализ на литературните данни за синхронен рак на гърдата, можем да заключим, че този проблем остава сложен и далеч не е напълно разбран. Има много противоречиви въпроси по отношение на епидемиологията, диагностиката и лечението на синхронния рак на гърдата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давидов М.И., Аксел Е.М. Вестн РОНЦ им. N. N. Blokhin RAMS 2006; 17 (3 Приложение 1): 47, 82, 108, 113.

2. Селчук В.Ю. Първични множествени тумори (клиника, лечение

и модели на развитие). Автореф. дис. ... док. пчелен мед. науки. М.; 1994 г.

3. Селчук В. Ю. Първично-множествени синхронни злокачествени новообразувания на репродуктивната система при жените. Ros Oncol Journal 2001; (3): 18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Двустранен карцином на гърдата: мамография и хистологична корелация. Радиология 1995; 195 (3): 617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Откриване на двустранен мултифокален рак на гърдата с помощта на Tc-99m sestamibi образ: ролята на забавеното изобразяване. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6 Андерсън Д.Е. Генетично изследване на рак на гърдата: идентифициране на група с висок риск. Рак 1974; 34: 1090-7.

7. Киношита Т., Уеда М., Еномото К. и др. Сравнение на аномалии на ген p53 при двустранен и едностранен рак на гърдата. Рак 1995; 76 (12): 2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 мутации при двустранен карцином на гърдата. Корелация с експресията на Ki-67 и средния ядрен обем. Cancer Lett 1998; 122 (1-2): 101-6.

9. Бит-Сава Е.М. Клинични и генетични аспекти на наследствения рак на гърдата. Резюме дис. ... канд. пчелен мед. науки. S.-Pb.; 2005 г.

10. Керимов Р.А. Двустранен рак на гърдата: особености на курса и резултатите от терапията. Мамология 2005; (1): 36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer двустранен sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Буенос Айрес 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu и др. Zhongliu fangzhi zazhi 2005; 12 (4): 297-300.

13. Летягин В.П. Първични тумори на гърдата. Практическо ръководство за лечение. М.; 2004. стр. 205-33.

14. Летягин В.П., Висоцкая И.В. Лечение на двустранен синхронен рак на гърдата в стадии T0-2N0-1M0. Вестн RONTS 2004; (4): 23-7.

15. Аримура Т., Фукуда М., Охтука Т. и др. Оценка на възможността за запазване на гърдата при пациенти със синхронен двустранен рак на гърдата. J Jpn Soc Cancer Ther 1994; 29 (2): 513.

Растежът на множество тумори може да се появи едновременно или последователно в сдвоени или различни органи. Синхронният рак на гърдата е откриването на злокачествен тумор в двете жлези: в повечето случаи неоплазмите се появяват синхронно, но е напълно реалистично да се диагностицират злокачествени възли в гърдата с разлика от 6-12 месеца.

Генетичното предразположение при синхронни лезии на млечните жлези е една от основните причини за заболяването

Синхронен рак на гърдата

Множествената локализация на тумора винаги е неблагоприятна прогностично. Синхронният рак на гърдата се среща 3 пъти по-рядко от едностранното злокачествено новообразувание на гърдата (23% - двустранен рак, 67% - тумор от едната страна). Но сред множествените неоплазми туморът в двете млечни жлези може да достигне 20% от всички случаи, а най-неприятното е, че в 25% от случаите при първия преглед вторият фокус не се открива веднага. От причините най-важната роля се отдава на наследствените генетични фактори - синхронният рак на гърдата почти винаги възниква на фона на хромозомни мутации, а допълнителните рискови фактори, свързани с хормонални и репродуктивни характеристики, не се различават от рака с едностранна локализация.

Клинични характеристики на туморния растеж

Сдвоена туморна лезия на важен за жената орган в повечето случаи се превръща в пълна изненада за пациента. Характерни характеристики на откриването на неоплазми в гърдата са:

1. Нодуларни (локализирани) форми на рак на двете жлези в 60% от случаите;
2. Синхронно стадиране на туморния растеж (и двете огнища са в еднакъв стадий на развитие) в 40%, различни стадии на туморен растеж - в 60%;
3. Обичайната локализация на туморите е горно-външните квадранти на гръдния кош (в 85% от случаите);
4. "Огледало" на тумори по време на мамография или ЯМР (на снимките лекарят ще види същите възли от двете страни);
5. Най-често се открива инфилтративен растеж (дуктален, лобуларен);
6. В съседните жлезисти тъкани, които не са засегнати от рак, се откриват явления на доброкачествени форми на мастопатия;
7. Сравнително бързи метастази с увреждане на съседни лимфни възли (до 70%).

При профилактичен преглед винаги е необходимо да се изследва гърдата със задължително палпиране на двете млечни жлези. Диагнозата с помощта на ултразвук, мамография или ЯМР включва задължително двустранно изследване.

Във всички случаи трябва да се направят сдвоени рентгенови снимки на гърдата, за да се открият тумори.

Диагностични изследвания

Първичното откриване на тумори от двете страни далеч не винаги е възможно по време на рутинен преглед. Най-често синхронният рак на гърдата се открива по време на мамография или томография. При най-малкото съмнение за множествения характер на туморния растеж е необходимо да се направи ядрено-магнитен резонанс, с който можете да поставите точна диагноза и да започнете терапия възможно най-рано. ЯМР на млечните жлези се извършва в следните случаи:

1. Ако на мамографските рентгенови снимки има двустранни туморни огнища с неясна структура;
2. Подозрителни възли при млади жени под 35 години;
3. Ако една жена откаже да извърши биопсия от тумори;
4. Да се ​​изясни степента на покълване на тъканите;
5. За откриване на скрити форми на онкология;
6. Ако е необходимо, изключете доброкачествени заболявания (калцификации, мастна некроза,), които изглеждат като неоплазма;
7. На фона на откриване в гръдния кош на далечни метастази с неизвестен произход.

Синхронният рак на гърдата е индикация за задълбочен преглед в специализирана клиника от онколог: не можете да се ограничите до ултразвуково сканиране - колкото по-пълни и по-бързи са всички изследвания, толкова по-скоро лекарят ще предпише ефективно лечение.

Терапевтична тактика и прогноза

Основата на успешното отстраняване на двустранните тумори е радикална операция за отстраняване на двете млечни жлези. Но с ранна диагностика (внимателна оценка на първите симптоми на тумор в гърдата) и с малки размери на неоплазми (по-малко от 3 см), операциите за запазване на органите ще бъдат съвсем реални и ефективни, когато лекарят се опита да запази външната красота на жената колкото е възможно повече. В допълнение към хирургията се използват:

1. Дълги курсове на хормонални лекарства, които потискат производството на естрогенни хормони;
2. Химиотерапия с лекарства, които потискат туморния растеж и метастатичното разпространение на раковите клетки;
3. Лъчева терапия на всеки етап от комбинираното облъчване.

Прогнозата за преживяемост при множество неоплазми винаги е по-лоша. Синхронното, в сравнение с едностранните лезии на гърдата, намалява шансовете за живот 5 или повече години след откриването на заболяването. При двустранни лезии и етап 1, 5-годишната преживяемост достига 90%, с 2 - 75%, с 3 - 40%, с 4 - 5%.

За цитиране:Поздняков С.В., Атрошченко А.О., Михайлянц Г.С. Тактика на лечение на пациенти с първични множествени злокачествени неоплазми (преглед на клиничното наблюдение) // RMJ. 2015. № 13. С. 785

Първично множество злокачествени неоплазми (PMNNO) е състояние, при което две или повече злокачествени неоплазми се откриват в едно и също лице по едно и също време или след определен (продължителен) период от време. PMNTO са група заболявания, които са част от по-голямата група от първични множествени тумори (PMNs), включително доброкачествени тумори.

За първи път случай на PMO в литературата е описан от Avicenna при жена с двустранни лезии на тумори на млечната жлеза. Впоследствие се появяват единични описания на едновременна или последователна поява на тумори при пациенти.

Концепцията за първична множественост на туморите е въведена за първи път в практиката през 1869 г. от Billroth, който се счита за основател на изследването на този проблем. Той дефинира 3 основни критерия за първичната множественост на туморите:

1) туморите се намират в различни органи;

2) имат различна морфологична структура;

3) всеки от туморите дава свои метастази.

По-късно тези разпоредби бяха преразгледани и през 1932 г. С. Уорън заедно с О. Гейтс установяват, че единственото и задължително условие за диагностициране на PMO е доказаният примат на всеки от туморите, т.е. те не трябва да бъдат метастатични (лимфогенни, хематогенни). или имплантационни метастази).

В Русия А.А. Серебряков (пионер в изследването на този въпрос), Г.Г. Непряхин, Н.Н. Петров.

През 1968 г. се появява една от първите PMO класификации, предложена от S.M. Слипчак (Таблица 1).

По-късно недостатък в класификацията на S.M. Slipchak - липсата на групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори. През 1974 г. нова, допълнена класификация, предложена от V.G. Бебякин (Таблица 2). Характеристика на тази класификация е, че тя отразява комбинации от злокачествени, злокачествени и доброкачествени, множество злокачествени и доброкачествени тумори.

Към днешна дата е натрупан много опит в изучаването на PMO, група от PMZNO е отделена в тяхната структура и тяхната класификация е предложена от G.G. Непряхин (Таблица 3).

Отбелязано е, че напоследък честотата на поява на PMNNO се е увеличила около 9 пъти. Причината за много случаи на PMNO са аберации в определени гени или групи от гени (синдром на Lie-Fraumeni, който се характеризира с цял набор от неоплазми: остеосаркома, саркоми на меките тъкани, мозъчни тумори, левкемия, рак на гърдата и др.; наследствени рак на гърдата и яйчниците; наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC, наследствен неполипозен колоректален рак) - синдром на Линч; фамилна аденоматоза на дебелото черво (FAP, фамилна аденоматоза коли)). В други случаи не винаги е възможно да се установи причината за множеството тумори.

По-долу е клинично наблюдение на първични множествени метахронни синхронни тумори.

Пациент Г., 68 години. Тя е приета в гастроентерологичното отделение № 4 (GEO-4) на Московския клиничен изследователски център на Московския департамент по здравеопазване (MCSC) с оплаквания от периодична болка в долната част на корема, десния хипохондриум с умерена интензивност. Тези симптоми са придружени от появата на малко количество кръв в изпражненията. Пациентът отбеляза и загуба на тегло от 15 кг за 5 месеца. със запазен апетит и периодично кървене от влагалището за 3 месеца.

От анамнезата се установява, че пациентът страда от запек повече от 15 години. Столът се регулира независимо от употребата на лаксативи. През 2011 г. е лекувана с антибактериални лекарства за хроничен пиелонефрит, след което се засилва запекът, появяват се болки в корема. Тя не е молила за помощ, не е разследвала. През август 2013 г. тя отбеляза появата на примес на кръв в изпражненията. Тя обаче не се е обърнала отново за помощ към лечебните заведения. През декември 2013 г. се появи силна епигастрална болка. Отишла на лекар в поликлиниката по местоживеене. На 30 декември 2013 г. беше направена гастроскопия, която разкри сърдечна недостатъчност, ерозивен гастрит, булбит и появяващ се полип на антрума на стомаха. Проведен курс на лечение, включващ антисекреторни лекарства, препарати от бисмутови соли. Контролно ендоскопско изследване не е извършено. През февруари 2014 г. пациентът се обърна към поликлиниката по местоживеене с оплаквания от подуване на корема, запек, болки в корема и малко количество кръв в изпражненията. Препоръчва се колоноскопия, иригоскопия. На 05.02.2014 г. е направен опит за колоноскопия. В същото време устройството беше поставено до средната трета на сигмоидното дебело черво, след което поради изразения синдром на болката устройството не можеше да бъде поставено. В изследваните участъци на дебелото черво не се установяват органични изменения. На 14.02.2014 г. е направен опит за иригоскопия. Въпреки това, поради факта, че пациентът не държи бариевата клизма, бяха изследвани само ректума и началните участъци на сигмоидното дебело черво - също не бяха открити промени. Впоследствие пациентът приема ензимни препарати (панкреатин). През април-май 2014 г. отново се появиха болки в корема, подуване и кръв в изпражненията. Тя кандидатства в отдела по клинична диагностика (CDO) на Московския научен център. На 6 май 2014 г. тя е хоспитализирана в ГЕО № 4 на Московския научен център за изследване и определяне на тактиката на лечение.

анамнеза. Родена в Москва, тя не изостава от връстниците си в развитието. На 16 години претърпя апендектомия по повод остър флегмонозен апендицит. През 2010 г. пациентът е диагностициран с базалноклетъчен карцином (базалиом) на кожата на лицето и туморът е отстранен. Дълго време страда от бронхиална астма (БА), наблюдава се от кардиолог за исхемична болест на сърцето (ИБС), ангина пекторис и хипертония (ХХ), от ендокринолог за захарен диабет тип 2 (ЗД). Пациентката има и глаукома на лявото око, хроничен пиелонефрит от 7 години, хроничен рецидивиращ цистит, полип на тялото на матката (диагностициран през 2013 г.), остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб, двустранна гонартроза 1-ва степен. Не пуши, не употребява алкохол и наркотици. Официално не са открити близки роднини на онкологични заболявания. Менопауза от 17 години.

обективен статус. Пациентът е в съзнание, адекватен, ориентиран в пространството и времето, критичността не е нарушена. Ръст - 159 см, тегло - 81 кг. Кожата е чиста. Има белезникав белег по кожата на бузата вляво след отстраняването на базалиома през 2010 г. (фиг. 1). Гръдният кош е цилиндричен; перкусия - умерен боксов звук. Аускултаторно - везикуларно дишане, донякъде затруднено. Границите на белите дробове са в нормални граници. Областта на сърцето не е променена, границите на сърцето са разширени вляво с 1 cm, кръвното налягане - 130/80 mm Hg. Чл., Пулс - до 80 удара / мин. Площта на бъбреците не се променя, бъбреците не се палпират. Уринирането не е нарушено. Коремът не е подут, мек. Палпацията леко болезнена в лявата половина. Няма перитонеални симптоми. Черният дроб не се палпира, обемните образувания през предната коремна стена не се определят. Периферните лимфни възли не са увеличени.

Данни от клиничния преглед на пациента. При колоноскопия в горната трета на сигмоидното черво се установява циркулярен туберозен тумор, стесняващ чревния лумен, кървене при контакт (фиг. 2), взета е биопсия; в други части на дебелото черво - без патология.

Езофагогастродуоденоскопията разкрива хроничен гастрит с ерозии в тялото на стомаха, ерозивен булбит, сърдечна недостатъчност; в антрума на стомаха се определят 2 полипа с диаметър съответно 0,2 и 0,5 cm (взета е биопсия). Хистологично изследване № 14610-11/14: стомашна лигавица с картина на хроничен тежък неактивен гастрит. HP+.

Извършен е ултразвук на коремните органи, който диагностицира умерена хепатомегалия, дифузни промени в черния дроб, панкреаса (хроничен панкреатит).

Според ултразвука на тазовите органи се установява, че тялото на матката с равен контур, миометриум със симетрична дебелина, средна ехогенност с наличие на фокална хетерогенност; по протежение на задната стена интерстициално и субсерозно е разположен възел 10x9 mm, по протежение на задната стена интерстициално - подобни възли 8x5 и 8,6x6 mm. На предната стена, по-близо до провлака, има хипоехогенен възел 7,4x5 mm (фиг. 3); шийката на матката с разнородна плътност, в стената й се определят кисти с диаметър до 3 mm; ендометриум хетерогенен, с дебелина до 18 mm; маточната кухина е разширена поради натрупване на течност и обемна формация с размери 27x19x25 mm, излизаща от ендометриума (фиг. 4).

Извършена мултисрезова компютърна томография (КТ) на гръден кош, корем и таз. Не са получени данни за метастатично белодробно заболяване, открита е дифузна пневмосклероза, признаци на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), не са получени данни за наличие на чернодробни метастази, има признаци на мастна хепатоза на черния дроб, в проекцията на вход на малкия таз в сигмоидното дебело черво, удебеляване на стената му до 19 mm до 40 mm (фиг. 5). В тялото на матката се определят калцирани заоблени миоматозни възли; ретроперитонеалните лимфни възли и тазовите възли не са увеличени.

Изследването на функцията на външното дишане не разкрива промени в спирограмата.

Ехокардиографията показва умерена миокардна хипертрофия на лявата камера (LV); кухината на дясната камера е на горната граница на нормата, има признаци на промени в стените на аортата, пръстените на митралната и аортната клапа от възрастово естество; митрална регургитация от 1-ва степен, признаци на LV диастолна дисфункция от първи тип; не са открити нарушения на местния контрактилитет на миокарда; Фракция на изтласкване на ЛК - достатъчна (58,9%); перикард - без особености.

Пациентът е подложен на иригоскопия, при която в проекцията на горната трета на сигмоидното дебело черво се открива персистиращо кръгово стесняване на лумена до 1 cm с дължина около 3,5 cm, а в останалите части не се откриват патологични промени. на дебелото черво.

Рентгеновото изследване на гръдния кош разкрива картина на пневмосклероза, изразено разширяване на LV сянката на сърцето, аортна атеросклероза.

Диагностика и лечение. На 15 май 2014 г. се проведе консултация с онколог, гинеколог, колопроктолог, анестезиолог-реаниматор и гастроентеролог. Заключение: като се има предвид наличието на кървящ голям ендометриален полип при пациента, кръгъл тумор на сигмоидното дебело черво, се препоръчва да се извърши диагностичен кюретаж на матката и резекция на ендометриалния полип на първия етап. След получаване на заключението от хистологични изследвания (биоптични проби от тумор на сигмоидното дебело черво и отстранен ендометриален полип), вземете решение за по-нататъшни тактики на лечение.

На 19.05.2014 г. пациентката е подложена на диагностичен кюретаж на матката и резекция на ендометриален полип.

Хистологично изследване № 14612-17/14 (биопсия от тумор на сигмовидното черво): аденокарцином на дебелото черво.

Хистологично изследване № 17069-84/14 (миометриален полип): изстъргване на фрагменти от солиден злокачествен тумор: недиференциран рак.

Въз основа на данните от прегледа, анамнезата, данните от патоморфологичния преглед се поставя клинична диагноза.

Основно заболяване: PMZNO: рак на сигмоидното дебело черво cT3N0M0 стадий II; синхронен рак на тялото на матката с TxN0M0; метахронен базалноклетъчен карцином на лицето. Състояние след оперативно лечение на базалноклетъчен рак на кожата на лицето през 2010 г

Съпътстващи заболявания: множество миоми на матката. ИБС: ангина пекторис II функционален клас (ФК). Атеросклеротична кардиосклероза. GB III степен, етап II, рискът от сърдечно-съдови усложнения (ССЗ) - 4. Диабет тип 2, изискващ инсулин, умерена тежест, субкомпенсиран. БА със смесен генезис (алергична и инфекциозно-зависима), хронично рецидивиращ курс, ремисия. Дифузна пневмосклероза. ХОББ Хроничен пиелонефрит, ремисия. Хроничен, рецидивиращ цистит, ремисия. Глаукома на лявото око II-III, начална катаракта на лявото око, ангиосклероза на ретината на лявото око. Остеохондроза на лумбалния гръбнак. Двустранна гонартроза I степен.

Като се вземат предвид данните от полученото хистологично изследване, беше решено да се извърши едновременно резекция на сигмоидното дебело черво и екстирпация на матката с придатъци.

На 30.05.2014 г. под комбинирана анестезия на пациента е извършена долно-средна лапаротомия. При ревизия в коремната кухина и малкия таз се установява изразен адхезивен процес. Шиповете са разделени от остър път. По-нататъшната ревизия на черния дроб не разкрива метастази, ретроперитонеалните лимфни възли не са увеличени и няма асцит. Сигмоидното дебело черво е удължено - долихосигма. В сигмоидното дебело черво в проекцията на средната му трета се определя тумор с дължина до 4 cm, циркулярно стенозиращ чревния лумен. Участъците на дебелото черво над тумора до лявата флексура на дебелото черво са подути до 6 см в диаметър, изпълнени с газове и плътни изпражнения, стената е хипертрофирана, едематозна. Под тумора е сигмоидното дебело черво свито. Матката е с нормални размери и форма със субсерозни възли до 1,5 cm в диаметър. Десният яйчник е 2,5х2,0х1,5 см, непроменен, дясната маточна тръба е около 5 см, деформирана. Левият яйчник е 2,5х2,0х1,5 см, непроменен, лявата фалопиева тръба е с дължина около 5 см. Предно и задматочно пространство без патология. Първият етап от операцията е екстирпация на матката с придатъци. Вторият етап беше резекция на сигмоидното дебело черво с тумор. Като се има предвид картината на субкомпенсирана чревна непроходимост, беше решено да се формира крайна сигмостома в лявата илиачна област (фиг. 6, 7).

Общата продължителност на оперативната интервенция е 210 минути. Обща кръвозагуба - 150 мл.

В ранния следоперативен период пациентът се лекува в интензивно отделение. На 2-ия ден след операцията тя е преместена в общото отделение на колопроктологичното отделение. В деня на преместването пациентът е активиран. Дори в интензивното отделение за 1 ден след операцията на пациента се разрешава да пие негазирана вода до 500 ml / ден. Пациентът започва да се храни на втория ден след операцията. На 4-ия ден след операцията се появи изпускане през сигмостома.

Като цяло следоперативният период протича безпроблемно. Раната зарасна при първо натягане. Конците са свалени 10 дни след операцията.

Хистологично изследване на постоперативния материал: установен е слабодиференциран ендометриален аденокарцином в матката, нарастващ над половината от дебелината на миометриума и устието на лявата фалопиева тръба; в тъканта на мезентериалната артерия не е открита лимфоидна тъкан; в сигмоидното дебело черво се открива свръхрастеж на умерено диференциран аденокарцином от чревен тип, който покълва всички слоеве на чревната стена и расте в мезентериума; не се открива туморен растеж в 12 изследвани лимфни възли; граници на резекция - без туморен растеж.

Така въз основа на данните от патоморфологичното заключение на хирургичния материал е поставена окончателната клинична диагноза.

Основно заболяване: PMZNO: рак на сигмоидното дебело черво pT3N0M0 стадий II; синхронен рак на тялото на матката рT1сN0M0 IC стадий; метахронен базалноклетъчен карцином на лицето. Състояние след оперативно лечение на базалноклетъчен рак на кожата на лицето през 2010 г

Усложнения на основното заболяване: субкомпенсирана чревна непроходимост.

Съпътстващи заболявания: миома на матката. ИБС: ангина пекторис FC II. Атеросклеротична кардиосклероза. GB III степен, стадий II, риск от CVE 4. Диабет тип 2, изискващ инсулин, умерена тежест, субкомпенсиран. БА със смесен генезис (алергична и инфекциозно-зависима), хронично рецидивиращ курс, ремисия. Дифузна пневмосклероза. ХОББ Хроничен пиелонефрит, ремисия. Хроничен, рецидивиращ цистит, ремисия. Глаукома на лявото око II-III, начална катаракта на лявото око, ангиосклероза на ретината на лявото око. Остеохондроза на лумбалния гръбнак. Двустранна гонартроза I степен.

Пациентът е изписан от болницата 11 дни след операцията в задоволително състояние.

В момента пациентът получава курс на химиотерапия по схемата XELOX и хормонална терапия с прогестини.

заключения

1. При наблюдение на пациенти с различни заболявания (особено тези с предварително установени злокачествени тумори) трябва да се има предвид възможната поява на 2 или повече злокачествени тумора при един и същи пациент, както синхронно (едновременно), така и метахронно (с интервал от 6 месеца). или повече), а при оплаквания, които могат да показват развитието на туморен процес, провеждайте цялостен преглед.

2. Успехът на лечението на пациенти с PMNO се постига чрез избор на адекватна за състоянието на пациента комплексна терапия, включваща специални методи на лечение.

3. Много важен остава въпросът за етапното наблюдение в групата на хората с установени тумори и лекуваните от тях.

Цуканов А.С. Наследствени ракови заболявания на стомашно-чревния тракт // Практическа онкология. 2014. Т. 15. № 3. С. 126-133.

Важенин А.В. Есета за първичната множественост на злокачествените тумори. Челябинск, 2000. 170 с.

Попова Т.Н., Федоров В.Е., Харитонов Б.С. Първични множествени синхронни злокачествени новообразувания на храносмилателната система // Медицински алманах. 2011. № 5. С. 76-79.

Логинов В.И. и др.. Ролята на метилирането на супресорни гени в ранната диагностика на първичен множествен и единичен рак на гърдата и рак на яйчниците / // Руски медицински журнал. Онкология. 2012. № 3 (1). стр. 20-24.

Статистика на злокачествените новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2010 г. / изд. M.I. Давидова, Е.М. Аксел. М., 2012. 307 с.

Чисов В.И., Старински В.В., Петрова Г.В. Злокачествени новообразувания в Русия през 2010 г. (заболеваемост и смъртност). М., 2012. 260 с.

6130 0

Преди повече от сто години бяха публикувани трудовете на Т. Билрот за идентифициране на два или повече независими тумора при пациенти и обосноваване на възможността за съществуването на такава патология, което ни позволява заслужено да го считаме за основател на учението за първичната множественост на злокачествените тумори.

От средата на миналия век броят на публикациите по проблема с първичната множественост започва да нараства бързо и до началото на 90-те години в световната литература са описани повече от 30 хиляди случая на първичен множествен рак на различни локализации.

През последните десетилетия проблемът с множествените неоплазми стана особено важен за фундаменталната и клинична онкология поради наблюдаваното увеличение на честотата на втори, трети и последващи тумори при пациенти с рак.

Първично множество злокачествени тумори или полинеоплазия е едновременно или последователно образуване на огнища на злокачествен растеж, които се развиват независимо и независимо един от друг в един или повече органи. Полинеоплазията е една от възможностите за развитие на злокачествени тумори при пациент с рак.

Честотата на развитие на първични множествени злокачествени тумори е до 2-5% от всички неоплазми. По мнението на повечето автори през последните десетилетия се наблюдава ясна тенденция към нарастване на заболеваемостта от полинеоплазия.

Този ръст се дължи на подобряването на диагностичните методи и ранното откриване на ракови заболявания, както и на повишаване на ефективността на лечението на първичните (първи) тумори, което позволява на пациента да "оцелее" до развитието на втори тумор . Първичните множествени тумори се срещат при хора на всяка възраст, но най-често се развиват при хора над 50 години, а при мъжете - в по-напреднала възраст, отколкото при жените.

Критерии за първична множественост на злокачествени тумори

Критериите за първичната множественост на злокачествените тумори винаги са били предмет на дискусия. Тъй като наличието на няколко първични тумора до голяма степен определя тактиката на лечение, разработването на такива критерии за полинеоплазия, които могат да се ръководят още преди началото на антитуморната терапия, е от особено значение.

Смята се, че универсални признаци на първичната множественост на тумори от всички локализации не съществуват и не могат да съществуват поради различията в тяхната онкогенеза и безкрайно разнообразие от морфологични варианти.

В същото време в съвременната литература следните критерии за първична множественост се считат за най-информативни:

1) всеки тумор трябва да има ясна картина на злокачествено заболяване;
2) туморите трябва да бъдат разположени отделно;
3) трябва да се докаже първичността, а не метастатичният произход на всеки тумор.

Първичността се установява най-надеждно от различията в хистологичната структура на отделните тумори. С други думи, изисква се тези тумори да не са нито метастази, нито рецидиви, нито отпечатъци, развити от контакт с други тумори (например върху контактните зони на две устни или бузи и език и т.н.). В този случай трябва да се съсредоточите преди всичко върху признаците на първичния тумор на всяка локализация.

Концепцията за синхронност и метахронизъм на туморите

Полинеоплазията, според времето на тяхното откриване, обикновено се разделя на синхронна (туморите се откриват едновременно) и метахронна (диагностицирани последователно). Това разделение се основава на продължителността на интервала между откриването на първия и следващите тумори, но в никакъв случай не на времето на тяхното възникване, тъй като темповете на растеж на туморите са различни и зависят от много фактори.

Като условен критерий за синхрон или метахронизъм, интервалът от 6 месеца между откриването на тумори е признат от повечето онколози. Така, ако вторият тумор се открие до 6 месеца след първия, тогава такъв процес се счита за синхронен, ако повече от 6 месеца - метахронен.

В допълнение, при един пациент множество тумори могат да бъдат диагностицирани няколко пъти последователно, понякога след синхронна комбинация. В тази връзка се разграничават групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори.

Понастоящем може да се счита за установено, че метахронните тумори от всички локализации преобладават над синхронните. В тази връзка значителна част от метахронните тумори в структурата на полинеоплазията убедително показва важността на медицинския преглед на пациенти, излекувани от злокачествено новообразувание.

Очевидно всички такива пациенти се нуждаят от постоянно наблюдение през целия си живот и редовно цялостно изследване, като се вземат предвид органите и системите, в които е най-вероятно развитието на втори тумор.

Класификация на първичните множествени злокачествени тумори

Класификацията на първичните множествени злокачествени тумори винаги е била обект на голямо внимание, но към днешна дата няма практическа онкология, която да отговаря на нуждите.

Като се има предвид планирането на лечението, съвременните класификации се основават на възможните варианти на клиничната ситуация, където на първо място се вземат предвид локализацията на туморите и степента на разпространение на всеки от тях.

Разграничаване:

1) множество злокачествени тумори в един орган (така наречените систематизирани тумори);
2) тумори в сдвоени или симетрични органи (съответстващи);
3) тумори на различни органи (несистематизирани);
4) комбинация от твърди и системни неоплазми;
5) комбинация от злокачествени тумори с гранични или доброкачествени.

При всички тези възможности за множественост всеки от туморите може да бъде открит в различен стадий на туморния процес, което също влияе върху избора на специален метод на лечение.

Патогенетични основи на първичната множественост на злокачествените тумори

Патогенетичните основи на първичната множественост на злокачествените тумори не са окончателно установени. Съществуват различни хипотези относно причините за възникването им. Резултатите от обобщаването на огромния клиничен материал и данните от епидемиологичните проучвания позволяват да се идентифицират редица етиологични фактори, които определят високия риск от развитие на множество тумори.

Несъмнено съществува определена връзка между наследствената предразположеност и появата на първично множествен рак. И така, понастоящем са добре известни „наследствени ракови заболявания“ и туморни синдроми, свързани с генетични заболявания, при които се увеличава честотата на злокачествени новообразувания, включително първични множествени.

В тази връзка в редица ситуации диагнозата „множество първични тумори“ вероятно предполага, че пациентът има „класически“ наследствен рак или други причини за необичайно висока предразположеност към развитие на онкологична патология.

Появата на последващи тумори често се свързва с негативен ефект върху тялото на първичния, дори излекуван тумор (синдром на канкрофилия). В същото време рискът от развитие на втори и последващи тумори при пациенти след лечението на първия е приблизително 1,3 пъти по-висок, отколкото при лица, които преди това не са имали неоплазми.

Така че при 5-10% от оцелелите пациенти се развива злокачествен процес на друга локализация и вероятността от нови независими тумори се увеличава с увеличаване на броя на вече откритите.

Развитието на вторите неоплазми зависи от пола и възрастта на пациента, при който е излекуван първият тумор и неговата локализация. По-специално, при излекуваните в детска възраст рискът от развитие на втори тумор е 10 пъти по-висок, отколкото при тези, които са се разболели в зряла възраст, а честотата на метахронния рак в този случай достига 12%.

Възможната роля на инфекцията с човешки папиломен вирус в развитието на синхронна полинеоплазия на женските полови органи и органи на орофарингеалната зона, хормонални и метаболитни нарушения - при появата на множество тумори в хормонално зависими органи, както и наследствени или придобити имунодефицитни състояния са посочени.

Многобройни наблюдения показват, че една от най-важните причини за първични множествени тумори е действието на екзогенни химични и физични канцерогени.

Проблемът с екзогенно индуцираната канцерогенеза има и друг важен аспект във връзка с известния канцерогенен ефект на цитостатиците и лъчелечението. Редица автори отбелязват увеличаване на честотата на втори тумор, обикновено в радиационните полета, при пациенти, подложени на висока доза лъчева терапия.

В същото време рискът от развитие на тумор се увеличава с увеличаване на зоната на облъчване и зависи от възрастта на пациентите. Особено често метахронните неоплазми се развиват при деца, лекувани с високи дози радиация (повече от 25 Gy) в комбинация с алкилиращи агенти като синергисти на радиационната експозиция.

В някои случаи развитието на първични множествени тумори вероятно може да се обясни с мултицентричността на техния произход от туморното поле, когато не всички точки на растеж се сливат в един туморен възел, но са източник на растеж на няколко независими неоплазми. Времето на тяхната клинична проява ще бъде различно и зависи от индивидуалната агресивност на туморния растеж, локализацията и може да варира от няколко месеца до десетилетия.

По този начин причините за първичната множественост на злокачествените неоплазми могат да бъдат различни фактори: генетични, екологични, ятрогенни, вирусни, вътреоколни.

Но въпреки интензивното развитие на изследванията в тази област, все още няма ясни идеи по редица въпроси, свързани с полинеоплазията. Досега остава открит въпросът дали първичната множественост е следствие от разпространението на клонове на микрометастази на първичния тумор или множествените неоплазии са с независим произход.

Резултатите от молекулярно-генетичните изследвания показват възможността за прилагане на всеки от тези два алтернативни патогенетични варианта на появата на полинеоплазия.

Общи принципи за лечение на първични множествени тумори

Определянето на основните позиции при избора на тактика на лечение е един от актуалните аспекти на проблема с полинеоплазията. Преди няколко десетилетия откриването на втори злокачествен тумор, като правило, служи като противопоказание за радикално лечение.

Сега, благодарение на усъвършенстването на методите за противотуморна и съпътстваща терапия, увеличените възможности за рехабилитация, ситуацията се промени и самата формулировка на въпроса за разработване на подходи към тактиката на лечение при такива пациенти стана реална.

Основната разпоредба на стратегията за лечение на полинеоплазия е следната. Какво. ако състоянието на пациента позволява, всички тумори трябва да се лекуват успоредно или последователно. В същото време общото правило е следното: без да жертвате радикализма, стремете се към органосъхраняващо и функционално щадящо лечение под формата на лазерна, фотодинамична, радиационна деструкция или комбинацията им с частични резекции на органи.

Отправните точки за избор на тактика на лечение са: синхронни или метахронни тумори; локализация, стадий, хистогенеза и прогноза на всеки от идентифицираните тумори; възрастта и физическото състояние на пациента, реалните възможности за противотуморна терапия за всеки идентифициран тумор и риска от усложнения.

Съветът първо оценява възможността за провеждане и целите на лечението (радикално, палиативно, симптоматично) на всеки идентифициран тумор, определя реда на едновременна или последователна експозиция.

При разработването на план за лечение е необходимо да се вземе предвид разнообразието от клинични ситуации: увреждане на един или двойка или различни органи: комбинация от твърди и системни неоплазми; комбинация от злокачествени и гранични или доброкачествени тумори и др. Степента на разпространение и допустимото количество специално лечение за всеки тумор също ще повлияе на разнообразието от програми за лечение.

При запазено соматично състояние на пациентите изборът на тактика на лечение от многото налични възможности за всеки идентифициран тумор е ключов момент. Ако едновременното лечение е невъзможно, е необходимо да се определи последователността на въздействие върху различни тумори, което понякога е изключително трудно да се направи.

Най-трудно е разработването на стратегия за лечение в ситуации, при които един от туморите подлежи на радикално лечение, а вторият, поради локално разпространение, на палиативно лечение и прогнозата за него е неблагоприятна.

Ако пациентът е признат за операбилен, тогава много важен момент е да се определи редът на едновременните или последователните операции. Ако и двата тумора са резектабилни, предпочита се тяхното едновременно отстраняване или първо се извършва интервенция върху органа, където туморът е с по-лоша прогноза, а след това с по-благоприятна.

Несъмнено по време на хирургичното лечение е необходимо да се стремим към разумно намаляване на обема на резекция, а в случай на условна резектабилност е препоръчително да се изключат разширени и комбинирани интервенции, тъй като те водят до тежки усложнения, висока смъртност или дълбока инвалидност. В следоперативния период, като правило, е необходима адювантна химиолъчева терапия, която трябва да се избягва, ако е възможно, при първична множественост.

В същото време стратегията и тактиката за синхронно и метахронно диагностицирани полинеоплазии имат свои собствени характеристики и различия. По този начин, при синхронни тумори, основните проблеми при разработването на план за лечение често са свързани с необходимостта от комбинирано и комплексно лечение на всички идентифицирани тумори, които се различават по чувствителност към радиация и излагане на лекарства.

При метахронни неоплазми при откриване на втория и всеки следващ тумор е задължително да се вземат предвид две позиции: пълнотата на излекуване на открития преди това тумор, както и соматичното състояние и показателите на функция на жизненоважни органи на пациента поради предишно лечение. Те определят диапазона на клиничните възможности от най-благоприятните до критичните.

При пълна ремисия след лечение на предварително идентифициран тумор и без функционални и органични нарушения, метахронният тумор трябва да се третира като всеки първичен тумор, като се избере адекватен набор от ползи за лечение. Тактиката в комбинация с остатъчен тумор или генерализация на първия тумор без функционални и органични нарушения с втория тумор може да се сравни с синхронно открити първични множествени тумори.

Няма съмнение, че в трудни ситуации с полинеоплазия е необходимо особено отговорно и балансирано отношение към пациентите. Разбира се, постулатът остава в сила: лечението не трябва да бъде по-трудно от болестта. Ентусиазмът на лекаря и широките възможности на съвременната противотуморна терапия не могат да оправдаят опит за провеждане на лечение, свързано с риск от фатални усложнения и тежка инвалидност, особено при неблагоприятна прогноза. В същото време откриването не само на втория, но и на третия, четвъртия и петия тумор не изключва опитите за радикално лечение.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.