Hronična ishemijska bolest srca: novosti o liječenju. Liječenje ishemijske bolesti srca

Liječenje koronarne bolesti sastoji se od taktičkih i strateških mjera. Taktički zadatak uključuje obezbjeđivanje hitna pomoć bolesnika i zaustavljanje napada angine pektoris (IM će biti riječi u posebnom poglavlju), a strateške mjere su, u suštini, liječenje koronarne arterijske bolesti. Ne zaboravimo na strategiju vođenja pacijenata sa AKS.

I. Liječenje angine. Budući da se u velikoj većini slučajeva pacijent obraća liječniku zbog boli (prisustva angine), otklanjanje potonjeg trebalo bi biti glavni taktički zadatak.

Lijekovi izbora su nitrati ( nitroglicerin, izosorbid dinitrat ). Nitroglicerin (anhibid, anhidrid, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol itd.), tablete za sublingvalna administracija 0,0005, efekat ublažavanja nastupa za 1-1,5 minuta i traje 23-30 minuta. Preporučljivo je uzimati ga u sjedećem položaju, odnosno sa spuštenim nogama. Ako nema efekta od jedne tablete nakon 5 minuta, možete uzeti drugu, pa treću, ali ne više od 3 tablete u roku od 15 minuta. U teškim slučajevima nitroglicerin primijenjena intravenozno. Možete koristiti bukalne forme - ploče trinitrolonga , koji se nanose na sluznicu gornje desni iznad očnjaka i malih kutnjaka. Trinitrolong može brzo zaustaviti napad angine i spriječiti ga. Ako trinitrolong uzet prije izlaska napolje, šetnje, putovanja na posao ili prije druge fizičke aktivnosti, može spriječiti napade angine. Ako se nitro lijekovi loše podnose, oni se zamjenjuju Molsidomine (corvaton ).

Ako se bol ne može ublažiti, onda to najvjerovatnije nije normalan napad angine. U nastavku ćemo razgovarati o pružanju pomoći tokom napada angine koji se teško može riješiti (pogledajte „Strategiju za liječenje pacijenata sa ACS“).

Režimi liječenja pacijenata sa anginom pektoris

Napad	Fizički i emocionalni mir (po mogućnosti ležeći); nitroglicerin (0,005) ispod jezika
	Cito - transport do intenzivne nege - ležeći; prije isključivanja MI - mod I; antianginalni lijekovi, zvončići, heparin. Prilikom transformacije u 2.1.2 - pogledajte odgovarajuću kolonu
2.1.2 I f. klasa	Nitroglicerin ispod jezika tokom napada (nositi sa sobom)
2.1.2 II f. klasa	Mode III. Nitrati ili drugi antianginalni lijekovi (redovno). Antiaterosklerotski antiagregacijski lijekovi (kursevi)	Operacija
2.1.2 III f. klasa	Mode II. Antianginalni, antitrombocitni lijekovi, anabolički steroid
2.1.2 IV f. klasa	Način rada I-II. Stalno - 2-3 antanginalna lijeka, antiaterosklerotici, antitrombocitni lijekovi, anabolički steroidi
	Tretman je isti kao kod 2.1.1
	Cito - na intenzivnoj nezi; način II; BBK i nitrati oralno - redovno + tokom napada, prije spavanja ili odmora. Za vagotoniju - antiholinergici oralno ili parenteralno prije odmora. Beta blokatori su kontraindicirani

Standard za hitnu pomoć za anginu pektoris.

1. Tokom napada angine:

Pogodno je sjesti pacijenta spuštenih nogu;

- nitroglicerin - tablete ili aerosol 0,4-0,5 mg sublingvalno tri puta svake 3 minute (ako se ne podnosi nitroglicerin - Valsalva manevar ili masaža karotidnog sinusa);

Fizički i emocionalni mir;

Korekcija krvnog pritiska i otkucaja srca.

2. Ako napad angine potraje:

terapija kiseonikom;

sa anginom pektoris - anaprilin 10-40 mg sublingvalno, za varijantu angine - nifedipin 10 mg sublingvalno ili u kapima oralno;

heparin 10.000 jedinica i.v.;

pustiti da žvaće 0,25 g acetilsalicilna kiselina .

3. U zavisnosti od jačine bola, starosti, stanja (bez produžavanja napada!):

- fentanil (0,05-0,1 mg) ili promedol (10-20 mg), ili butorfanol (1-2 mg), ili analgin (2,5 g) sa 2,5-5 mg droperidol intravenozno polako ili frakciono.

4. Sa ventrikularnim ekstrasistolama od 3-5 stepeni:

- lidokain IV polako 1 - 1,5 mg/kg i svakih 5 minuta 0,5-0,75 mg/kg dok se ne postigne efekat ili ukupna doza od 3 mg/kg. Za produženje dobijenog efekta - lidokain do 5 mg/kg IM.

U slučajevima nestabilne angine pektoris ili sumnje na infarkt miokarda, smatra se da pacijenti imaju AKS. Pristup liječenju takvih pacijenata je prikazan u nastavku.

Strategija upravljanja pacijentima sa ACS .

Tok i prognoza bolesti u velikoj mjeri zavise od nekoliko faktora: volumena lezije, prisutnosti otežavajućih faktora kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, zatajenje srca, starije dobi, a u velikoj mjeri i na brzinu i kompletnost medicinske nege. Stoga, ako se sumnja na ACS, liječenje treba započeti u prehospitalnoj fazi. Termin “akutni koronarni sindrom” (ACS) uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se o upotrebi određenih aktivnih tretmana, posebno trombolitičke terapije, treba odlučiti prije nego što se ustanovi konačna dijagnoza- prisustvo ili odsustvo infarkta miokarda velikog žarišta.

Prilikom prvog kontakta lekara sa pacijentom, ukoliko postoji sumnja na AKS, na osnovu kliničkih i EKG znakova može se klasifikovati kao jedan od njegova dva glavna oblika.

Akutni koronarni sindrom sa elevacijom ST segmenta. To su pacijenti sa bolom ili drugim neprijatnim senzacijama (nelagodnošću) u grudima i upornim elevacijama ST segmenta ili „novim“ (novim ili verovatno novim) blokom leve grane snopa na EKG-u. Perzistentna elevacija ST segmenta odražava prisustvo akutne potpune okluzije koronarne arterije. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i trajna obnova lumena žile. U tu svrhu koriste se trombolitička sredstva (u nedostatku kontraindikacija) ili direktna angioplastika (ako je tehnički moguće).

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Pacijenti s bolom u grudima i promjenama EKG-a koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ovi pacijenti mogu imati upornu ili prolaznu depresiju ST, inverziju, spljoštenje ili pseudo-normalizaciju talasa T. EKG pri prijemu može biti normalan. Strategija liječenja takvih pacijenata sastoji se od eliminacije ishemije i simptoma, praćenja uz ponovljeno (serijsko) snimanje elektrokardiograma i određivanje markera nekroze miokarda (srčani troponini i/ili kreatin fosfokinaza MB-CPK). Trombolitici nisu efikasni i ne koriste se u liječenju takvih pacijenata. Taktike liječenja zavisi od stepena rizika (težine stanja) pacijenta.

U svakom konkretnom slučaju dopuštena su odstupanja od preporuka ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta. Ljekar donosi odluku uzimajući u obzir anamnezu, kliničke manifestacije, podaci dobijeni tokom posmatranja pacijenta i pregleda tokom hospitalizacije, kao i na osnovu mogućnosti zdravstvene ustanove. IN generalni nacrt Strategija vođenja pacijenata sa AKS je prikazana na Sl.

NMG – heparini male molekularne težine. PCI – perkutana koronarna intervencija. UFH – nefrakcionisani heparin.

Početna procjena pacijenta koji se žali na bol u grudima ili druge simptome koji upućuju na ishemiju miokarda uključuje pažljivu anamnezu, fizički pregled s posebnom pažnjom na moguće prisustvo srčanih zalistaka (aortna stenoza), hipertrofična kardiomiopatija, zatajenje srca i bolesti pluća.

Trebalo bi da registrujete EKG i počnete EKG monitoring za praćenje srčanog ritma (za praćenje ishemije miokarda preporučuje se višekanalni EKG monitoring).

Pacijenti sa upornom elevacijom ST segmenta na EKG-u ili „novim“ blokom grane lijeve atrioventrikularne grane su kandidati za hitno liječenje kako bi se obnovio protok krvi kroz okludiranu arteriju (trombolitička, PC).

Lečenje pacijenata sa sumnjom na AKS (sa prisustvom depresije ST segmenta/inverzije T talasa, lažno pozitivnom dinamikom T talasa ili normalan EKG sa jasnom kliničkom slikom AKS) treba započeti oralnom primjenom aspirin 250-500 mg (prva doza - žvakati neobloženu tabletu); zatim 75-325 mg, 1 put dnevno; heparin (UFH ili LMWH); beta blokatori. Za stalne ili ponavljajuće bolove u grudima, nitrati se dodaju oralno ili intravenozno.

Primjena UFH provodi se pod kontrolom APTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) (ne preporučuje se određivanje vremena zgrušavanja krvi za praćenje terapije heparinom) tako da 6 sati nakon početka primjene bude 1,5-2,5 puta viši od kontrolnog (normalnog) indikatora za laboratoriju određene zdravstvene ustanove i tada se čvrsto održava na ovom terapijskom nivou. Početna doza NFG : bolus 60-80 jedinica/kg (ali ne više od 5000 jedinica), zatim infuzija 12-18 jedinica/kg/h (ali ne više od 1250 jedinica/kg/h) i određivanje aPTT-a nakon 6 sati, nakon čega se brzina je prilagođena infuziji lijeka.

Određivanje APTT treba obaviti 6 sati nakon bilo kakve promjene doze. heparin . U zavisnosti od dobijenog rezultata, brzinu infuzije (dozu) treba prilagoditi kako bi se aPTT održao na terapijskom nivou. Ako je aPTT u terapijskim granicama sa 2 uzastopna mjerenja, tada se može odrediti svaka 24 sata.Osim toga, određivanje aPTT (i prilagođavanje doze UFH u zavisnosti od njegovog rezultata) treba izvršiti ako postoji značajna promjena (pogoršanje) stanja bolesnika – pojava ponovljeni napadi ishemija miokarda, krvarenje, arterijska hipotenzija.

Revaskularizacija miokarda. Za aterosklerotsko oštećenje koronarne arterije, omogućavajući izvođenje postupka revaskularizacije, tip intervencije se bira na osnovu karakteristika i opsega stenoza. Općenito, preporuke za odabir metode revaskularizacije za NST slične su općim preporukama za ovu metodu liječenja. Ako je odabrano balon angioplastika sa ili bez postavljanja stenta, može se uraditi odmah nakon angiografije, u okviru iste procedure. Kod pacijenata sa jednožilnom bolešću, PCI je glavna intervencija. CABG se preporučuje pacijentima sa bolešću leve glavne koronarne arterije i trosudovnom bolešću, posebno u prisustvu disfunkcije LV, osim u slučajevima sa ozbiljnim pratećim oboljenjima koja su kontraindikacija za operaciju. Za bolest sa dva i u nekim slučajevima sa tri sudova, prihvatljivi su i CABG i PTCA.

Ukoliko je nemoguće izvršiti revaskularizaciju pacijenata, preporučuje se liječenje heparin (niskomolekularni heparini - LMWH) do druge sedmice bolesti (u kombinaciji sa maksimalnom antiishemičkom terapijom, aspirin i ako je moguće - klopidogrel ). Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, invazivno liječenje treba razmotriti na drugom mjestu. medicinska ustanova, koji ima odgovarajuće mogućnosti.

II. Liječenje kronične koronarne bolesti. pa - akutni period iza. Strateško upravljanje kroničnom koronarnom insuficijencijom stupa na snagu. Trebao bi biti sveobuhvatan i usmjeren na obnavljanje ili poboljšanje koronarne cirkulacije, suzbijanje progresije ateroskleroze, otklanjanje aritmije i zatajenja srca. Najvažnija komponenta strategije je rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Počnimo s ugostiteljstvom. Ishrana takvih pacijenata treba da bude niskoenergetska. Količina masti je ograničena na 60-75 g/dan, a 1/3 treba da bude biljnog porekla. Ugljikohidrati - 300-400 g Isključiti masne sorte meso, riba, vatrostalne masti, mast, kombinovane masti.

Upotreba droga ima za cilj ublažavanje ili prevenciju napada angine, održavanje adekvatne koronarne cirkulacije, utjecaj na metabolizam u miokardu radi povećanja njegove kontraktilnosti. U tu svrhu koriste se nitro spojevi, blokatori beta-adrenergičkih receptora, CCB, antiadrenergički lijekovi, aktivatori kalijumovih kanala i dezagreganti.

Lijekovi protiv ishemije smanjiti potrošnju kisika u miokardu (smanjenje broja otkucaja srca, krvni tlak, suzbijanje kontraktilnosti lijeve komore) ili uzrokovati vazodilataciju. Informacije o mehanizmu djelovanja lijekova o kojima se govori u nastavku date su u dodatku.

Nitrati djeluju opuštajuće na glatke mišiće krvnih žila, uzrokujući širenje velikih koronarnih arterija. Nitrati se dijele prema trajanju djelovanja. kratka gluma (nitroglicerin za sublingvalnu upotrebu, sprej), srednjeg trajanja djelovanja (tablete sustaka, nitrong, trinitrolong ) i dugog djelovanja ( Izosorbitol dinitrat -20 mg svaki; flasteri koji sadrže nitroglicerin , erinite 10-20 mg). Dozu nitrata treba postepeno povećavati (titrirati) sve dok simptomi ne nestanu ili nuspojave(glavobolja ili hipotenzija). Dugotrajna upotreba nitrata može dovesti do ovisnosti. Kako se postigne kontrola simptoma, IV nitrate treba zamijeniti neparenteralnim oblicima, uz održavanje određenog intervala bez nitrata.

Beta blokatori. Cilj oralnog uzimanja β-blokatora trebao bi biti postizanje otkucaja srca od 50-60 u minuti. β-blokatori se ne smiju propisivati ​​pacijentima s teškim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti (RV blok prvog stepena sa PQ > 0,24 s, drugi ili treći stepen) bez radnog vještačkog pejsmejkera, astme u anamnezi, teškog akutnog LV disfunkcije sa znacima HF. Široko korišten sledeće lekove - anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg svaki, dnevna doza do 240 mg; Trazicore 30 mg svaki, dnevna doza - do 240 mg; cordanum (talinolol ) 50 mg, dnevno do 150 mg.

Kontraindikacije za upotrebu β-blokatora: teška srčana insuficijencija, sinusna bradikardija, peptički ulkus, spontana angina pektoris.

Blokatori kalcijumski kanali podijeljeni na lijekove direktnog djelovanja koji vežu kalcij na membranama ( verapamil, finoptin, diltiazem ), I indirektno djelovanje, koji ima sposobnost membranskog i intracelularnog djelovanja na struju kalcija ( nifedipin, corinfar, felodipin, amlodipin ). Verapamil, izoptin, finoptin Dostupan u tabletama od 40 mg, dnevna doza - 120-480 mg; nifedipin, corinfar, feninidin 10 mg svaki, dnevna doza - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg dnevno - 10 mg. Verapamil može se kombinovati sa diureticima i nitratima, te lijekovima iz grupe Corinthara - takođe sa β-blokatorima.

Antiadrenergički lijekovi mješovitog djelovanja - amiodaron (cordarone ) - imaju antiangijalno i antiaritmičko dejstvo.

Aktivatori kalijumskih kanala (nikorandil ) izazivaju hiperpolarizaciju ćelijske membrane, daju efekat sličan nitratu zbog povećanja sadržaja cGMP unutar ćelije. Kao rezultat toga, SMC se opušta i povećava se “ćelijska zaštita miokarda” tokom ishemije, kao i koronarne arteriolarne i venularne vazodilatacije. Nikorandil smanjuje veličinu IM tokom ireverzibilne ishemije i značajno poboljšava postishemični stres miokarda sa prolaznim epizodama ishemije. Aktivatori kalijumovih kanala povećavaju toleranciju miokarda na ponovljene ishemijske ozljede. Jedna doza nikorandil - 40 mg, tok liječenja - otprilike 8 sedmica.

Smanjenje broja otkucaja srca: novi pristup liječenju angine. Brzina otkucaja srca, zajedno sa kontraktilnošću lijeve komore i opterećenjem, ključni su faktori koji određuju potrošnju kisika u miokardu. Tahikardija uzrokovana vježbanjem ili pejsingom može izazvati razvoj ishemije miokarda i, po svemu sudeći, uzrok je većine koronarnih komplikacija u kliničkoj praksi. Kanali kroz koje joni natrijuma/kalijuma ulaze u ćelije sinusnog čvora otkriveni su 1979. godine. Oni se aktiviraju u periodu hiperpolarizacije ćelijske membrane, modifikovani su pod uticajem cikličnih nukleotida i pripadaju porodici HCN kanala. Kateholamini stimuliraju aktivnost adenilat ciklaze i stvaranje cAMP-a, koji pospješuje otvaranje f-kanala i povećanje srčanog ritma. Acetilholin ima suprotan efekat. Prvi lijek koji selektivno stupa u interakciju sa f-kanalima je ivabradin (coraxan , "Servier"), koji selektivno smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utiče na druga elektrofiziološka svojstva srca i njegovu kontraktilnost. Značajno usporava depolarizaciju dijastoličke membrane bez promjene ukupnog trajanja akcionog potencijala. Režim doziranja: 2,5, 5 ili 10 mg dva puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 10 mg dva puta dnevno tokom 2-3 meseca.

Antitrombotički lijekovi.

Vjerojatnost tromboze smanjuju inhibitori trombina - direktni ( hirudin ) ili indirektno (nefrakcionisano heparin ili heparini niske molekularne težine) i antitrombocitni agensi ( aspirin , tienopiridini, blokatori glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita).

Heparini (nefrakcionisani i niske molekularne težine). Preporučuje se upotreba nefrakcionisanog heparina (UFH). Heparin je neefikasan protiv tromba trombocita i ima mali učinak na trombin, koji je dio tromba.

Heparini niske molekularne težine (LMWH) se mogu davati supkutano, dozirajući ih prema težini pacijenta i bez laboratorijskog praćenja.

Direktni inhibitori trombina. Aplikacija hirudin preporučuje se za liječenje pacijenata s trombocitopenijom uzrokovanom heparinom.

Kada se liječi antitrombinima, mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Manje krvarenje obično zahtijeva jednostavno prekid liječenja. Velika gastrointestinalna krvarenja koja se manifestuju hematemezom, melenom ili intrakranijalnim krvarenjem mogu zahtevati upotrebu antagonista heparina. Ovo povećava rizik od pojave trombotičkog ustezanja. Antikoagulantni i hemoragični efekti UFH blokiraju se primjenom protamin sulfat , koji neutralizira anti-IIa aktivnost lijeka. Protamin sulfat samo djelimično neutralizira anti-Xa aktivnost LMWH.

Antiagregacijski agensi. Aspirin (acetilsalicilna kiselina) inhibira ciklooksigenazu-1 i blokira stvaranje tromboksana A2. Dakle, agregacija trombocita izazvana ovim putem je inhibirana.

Antagonisti adenozin difosfat receptora (tienopiridini). Derivati ​​tienopiridina tiklopidin I klopidogrel - antagonisti adenozin difosfata, koji dovode do inhibicije agregacije trombocita. Njihov efekat se javlja sporije od dejstva aspirina. Klopidogrel ima znatno manje nuspojava nego tiklopidin . Dugotrajna upotreba kombinacije klopidogrela i aspirina, započeta u prva 24 sata ACS, je efikasna.

Varfarin . As lijekove efikasan u prevenciji tromboze i embolije varfarin . Ovaj lijek se propisuje pacijentima s poremećajima srčanog ritma, pacijentima koji su imali infarkt miokarda, koji boluju od kronične srčane insuficijencije nakon operacije protetike velikih krvnih žila i srčanih zalistaka i u mnogim drugim slučajevima.

Doziranje varfarin - veoma odgovorna medicinska manipulacija. S jedne strane, nedovoljna hipokoagulacija (zbog niske doze) ne oslobađa pacijenta od vaskularne tromboze i embolije, as druge strane, značajno smanjenje aktivnost sistema koagulacije krvi povećava rizik od spontanog krvarenja.

Za praćenje stanja sistema koagulacije krvi, određuje se MHO (International normalized ratio, izveden iz protrombinskog indeksa). U skladu sa IHO vrijednostima razlikuju se 3 nivoa intenziteta hipokoagulacije: visok (od 2,5 do 3,5), srednji (od 2,0 do 3,0) i nizak (od 1,6 do 2,0). Kod 95% pacijenata, MHO vrijednost je između 2,0 i 3,0. Periodično praćenje MHO omogućava pravovremeno prilagođavanje doze uzetog lijeka.

Po dogovoru varfarin odabir individualne doze obično počinje sa 5 mg/dan. Nakon tri dana, liječnik, fokusirajući se na rezultate INR-a, smanjuje ili povećava količinu uzetog lijeka i ponovo propisuje INR. Ovaj postupak se može nastaviti 3-5 puta prije nego što je potrebno djelotvorno i sigurna doza. Dakle, sa MHO manjim od 2, doza varfarina se povećava, a sa MHO većim od 3, ona se smanjuje. Terapeutska širina varfarin - od 1,25 mg/dan do 10 mg/dan.

Blokatori glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita. Droge iz ove grupe (posebno, abciksimab ) su veoma efikasne kada se daju kratkotrajno intravenozno kod pacijenata sa ACS koji su podvrgnuti procedurama perkutane koronarne intervencije (PCI).

Citoprotektivni lijekovi.

Novi pristup u liječenju koronarne arterijske bolesti - citoprotekcija miokarda, je suzbijanje metaboličkih manifestacija ishemije. Nova klasa citoprotektora - lijek s metaboličkim djelovanjem trimetazidin , s jedne strane, smanjuje oksidaciju masnih kiselina, as druge, pojačava oksidativne reakcije u mitohondrijima. Kao rezultat, uočen je metabolički pomak ka aktivaciji oksidacije glukoze.

Za razliku od lijekova "hemodinamskog" tipa (nitrati, beta blokatori, antagonisti kalcija), ne postoje ograničenja za upotrebu kod starijih pacijenata sa stabilna angina. Dodatak trimetazidin bilo kojoj tradicionalnoj antianginalnoj terapiji može poboljšati klinički tok bolesti, podnošljivost testova opterećenja i kvalitetu života kod starijih pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, dok primjena trimetazidina nije bila praćena značajnim učinkom na glavne hemodinamske parametre i pacijenti su ga dobro podnosili.

trimetazidin proizvodi se u novom doznom obliku - trimetazidin MBi, 2 tablete dnevno, 35 mg, koji se suštinski ne razlikuje po svom mehanizmu djelovanja od oblika trimetazidina od 20 mg, ali ima niz vrijednih dodatnih karakteristika. Trimetazidine MB , prvi 3-CAT inhibitor, uzrokuje efikasnu i selektivnu inhibiciju posljednjeg enzima u beta-oksidacijskom lancu. Lijek pruža bolju zaštitu miokarda od ishemije tokom 24 sata, posebno u ranim jutarnjim satima, jer novi oblik doziranja omogućava povećanje vrijednosti minimalna koncentracija za 31% prilikom održavanja maksimalna koncentracija na istom nivou. Novi oblik doziranja vam omogućava da povećate vrijeme tokom kojeg koncentracija trimetazidina u krvi ostaje na razini koja nije niža od 75% od maksimuma, tj. značajno povećavaju plato koncentracije.

Još jedan lijek iz grupe citoprotektora je mildronat . To je strukturni sintetički analog gama-butirobetaina, prekursora karnitina. Inhibira enzim gama-butirobetain hidroksilazu, smanjuje sintezu karnitina i transport dugolančanih masnih kiselina kroz ćelijske membrane, sprječava nakupljanje aktiviranih oblika neoksidiranih masnih kiselina u stanicama (uključujući acilkarnitin, koji blokira isporuku ATP-a u ćelijske organele). Ima kardioprotektivna, antianginalna, antihipoksična, angioprotektivna dejstva. Poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava toleranciju na vježbe. Kod akutnih i kroničnih poremećaja cirkulacije, potiče preraspodjelu protoka krvi u ishemijska područja, čime se poboljšava cirkulacija krvi u ishemijskom području. Za anginu pektoris, 250 mg se propisuje oralno 3 puta dnevno tokom 3-4 nedelje, doza se može povećati na 1000 mg/dan. Za infarkt miokarda propisuje se 500 mg - 1 g IV bolus jednom dnevno, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u dozi od 250 -500 mg 2 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna.

Koronaroplastika.

Koronarna revaskularizacija. PCI ili premosnica koronarne arterije (CABG) za CAD se izvodi radi liječenja rekurentne ishemije i sprječavanja IM i smrti. Indikacije i izbor metode za revaskularizaciju miokarda određuju se stepenom i prevalencijom arterijske stenoze i angiografskim karakteristikama stenoza. Osim toga, potrebno je voditi računa o mogućnostima i iskustvu ustanove u obavljanju elektivnih i hitnih procedura.

Balon angioplastika uzrokuje rupturu plaka i može povećati trombogenost plaka. Ovaj problem je u velikoj mjeri riješen upotrebom stentova i blokatora glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita. Smrtnost povezana sa PCI procedurama je niska u ustanovama velikog obima. Implantacija stenta za CAD može pomoći mehanički stabilizirati puknuti plak na mjestu suženja, posebno u prisustvu plaka s visokim rizikom od komplikacija. Nakon ugradnje stenta, pacijenti treba da uzimaju aspirin i to u roku od mjesec dana tiklopidin ili klopidogrel . Kombinacija aspirin + klopidogrel se bolje podnosi i sigurnija.

Operacija koronarne premosnice. Hirurški mortalitet i rizik od infarkta sa CABG-om su trenutno niski. Ove stope su veće kod pacijenata sa teškom nestabilnom anginom pektoris.

Aterektomija (rotaciona i laserska) - uklanjanje aterosklerotskih plakova iz stenotične žile "bušenjem" ili uništavanjem laserom. IN razne studije preživljavanje nakon transluminalne balon angioplastike i rotacijske aterektomije se razlikuje, ali bez statistički značajnih razlika

Indikacije za perkutane i hirurške intervencije.

Pacijenti sa bolešću jednog krvnih sudova generalno treba da se podvrgnu perkutanoj angioplastici, po mogućnosti sa postavljanjem stenta, zajedno sa primenom blokatora receptora glikoproteina IIb/IIIa. Hirurška intervencija kod takvih pacijenata je preporučljiva ako anatomija koronarnih arterija (teška vaskularna tortuoznost ili zakrivljenost) ne dozvoljava siguran PCI.

Kod svih pacijenata sa sekundarna prevencija Agresivno i široko ciljanje faktora rizika je opravdano. Stabilizacija kliničkog stanja pacijenta ne znači stabilizaciju osnovnog patološkog procesa. Podaci o trajanju procesa zarastanja rupturiranog plaka su dvosmisleni. Prema nekim studijama, uprkos kliničkoj stabilizaciji tokom terapije lekovima, stenoza „odgovorna” za egzacerbaciju koronarne arterijske bolesti zadržava izraženu sposobnost napredovanja.

Pacijenti treba da prestanu da puše. Kada se postavi dijagnoza IHD, liječenje za snižavanje lipida treba započeti bez odlaganja (vidjeti dio „Ateroksleroza“) inhibitorima HMG-CoA reduktaze ( statini ), koji značajno smanjuju mortalitet i učestalost komplikacija kod pacijenata s visokim i umjerenim nivoom lipoprotein kolesterola niske gustine (LDL). Preporučljivo je prepisati statine tokom prve posete pacijenta, koristeći nivoe lipida u uzorcima krvi uzetim prilikom prijema kao vodič za odabir doze. Ciljajte nivo ukupnog holesterola i LDL holesterol treba da bude 5,0 odnosno 3,0 mmol/l, ali postoji stanovište prema kojem treba težiti izraženijem smanjenju LDL holesterola. Postoji razlog za vjerovanje da ACE inhibitori mogu igrati određenu ulogu u sekundarnoj prevenciji bolesti koronarnih arterija. Budući da su ateroskleroza i njene komplikacije uzrokovane mnogim faktorima, kako bi se smanjila incidencija kardiovaskularnih komplikacija, posebnu pažnju treba posvetiti rješavanju svih modibilnih faktora rizika.

Prevencija . Bolesnici sa faktorima rizika za nastanak koronarne bolesti zahtevaju stalno praćenje, sistematsko praćenje lipidnog ogledala, periodični EKG, pravovremeno i adekvatno lečenje. prateće bolesti.

Savremene metode liječenja ishemijske bolesti srca

ISHEMIJA SRCA

Srčana ishemija(CHD) je patološko stanje koje karakterizira apsolutni ili relativni poremećaj opskrbe krvlju miokarda zbog oštećenja koronarnih arterija.

Koronarna bolest srca je poremećaj uzrokovan koronarne cirkulacije oštećenje miokarda koje je rezultat neravnoteže između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba srčanog mišića.
Drugim riječima, miokard treba više kiseonika nego što ga snabdeva krv.
IHD može nastati akutno (u obliku infarkta miokarda), kao i kronično (ponavljajući napadi angine).

LIJEČENJE IHD

Liječenje koronarne bolesti sastoji se od taktičkih i strateških mjera. Taktički zadatak uključuje pružanje hitne pomoći pacijentu i zaustavljanje napada angine (o infarktu miokarda će biti riječi u posebnom članku), a strateške mjere su, u suštini, liječenje koronarne arterijske bolesti.
Ne zaboravimo na strategiju vođenja pacijenata sa AKS.

I. Liječenje angine pektoris.
Budući da se u velikoj većini slučajeva pacijent obraća liječniku zbog boli (prisustva angine), otklanjanje potonjeg trebalo bi biti glavni taktički zadatak.
Lijekovi izbora su nitrati (nitroglicerin, izosorbid dinitrat). Nitroglicerin (angibid, anhidrid, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol itd.), tablete za sublingvalnu primjenu, po 0,0005 svaka, efekat ublažavanja nastupa nakon 1 - 1,5 minuta i traje 23-30 minuta. Preporučljivo je da ga unesete
sjedeći položaj, odnosno sa spuštenim nogama. Ako nema efekta od jedne tablete nakon 5 minuta, možete uzeti drugu, pa treću, ali ne više od 3 tablete u roku od 15 minuta. U teškim slučajevima, nitroglicerin se primjenjuje intravenozno.

Možete koristiti bukalne oblike - Trinitrolong ploče, koje se nanose na sluznicu gornje desni iznad očnjaka i malih kutnjaka. Trinitrolong može brzo zaustaviti napad angine i spriječiti ga. Ako se trinitrolong uzima prije izlaska napolje, šetnje, putovanja na posao ili prije druge fizičke aktivnosti, može spriječiti napade angine.

Ako se nitro lijekovi loše podnose, zamjenjuju se namolsidominom (Corvaton).
Ako se bol ne može ublažiti, onda to najvjerovatnije nije normalan napad angine. U nastavku ćemo razgovarati o pružanju pomoći tokom napada angine koji se teško može riješiti (pogledajte „Strategiju za liječenje pacijenata sa ACS“).

Standard hitne pomoći za anginu pektoris.
1. Tokom napada angine:
- udobno smjestiti pacijenta sa spuštenim nogama;
- nitroglicerin - tablete ili aerosol 0,4-0,5 mg sublingvalno tri puta svake 3 minute (ako nitroglicerin ne podnosi - Valsalva manevar ili masaža karotidni sinus);
- fizički i emocionalni mir;
- korekcija krvnog pritiska i otkucaja srca.

2. Ako napad angine potraje:
- terapija kiseonikom;
- za anginu napora - anaprilin 10-40 mg sublingvalno, za varijantnu anginu - nifedipin 10 mg sublingvalno ili u kapima oralno;
- heparin 10.000 jedinica IV;
- pustiti da sažvaće 0,25 g acetilsalicilne kiseline.
3. U zavisnosti od jačine bola, starosti, stanja (bez produžavanja napada!):
- fentanil (0,05-0,1 mg) ILI promedol (10-20 mg), ili butorfanol (1-2 mg), ili analgin (2,5 g) sa 2,5-5 mg droperidola intravenozno polako ili u frakcijama.
4. Sa ventrikularnim ekstrasistolama od 3-5 stepeni:
- lidokain IV polako 1-1,5 mg/kg i svakih 5 minuta 0,5-0,75 mg/kg dok se ne postigne efekat ili ukupna doza od 3 mg/kg.
Da biste produžili postignuti efekat, koristite lidokain do 5 mg/kgv/m.

U slučajevima nestabilne angine pektoris ili sumnje na infarkt miokarda, smatra se da pacijenti imaju AKS. Pristup liječenju takvih pacijenata je prikazan u nastavku.

Strategija zbrinjavanja pacijenata sa AKS.
Tok i prognoza bolesti u velikoj mjeri zavise od nekoliko faktora: volumena lezije, prisutnosti otežavajućih faktora kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, zatajenje srca, starost, te u velikoj mjeri od brzine i potpunosti liječenja. medicinsku njegu. Stoga, ako se sumnja na ACS, liječenje treba započeti u prehospitalnoj fazi.

Termin “akutni koronarni sindrom” (AKS) uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se o pitanju upotrebe određenih aktivnih metoda liječenja, posebno trombolitičke terapije, treba odlučiti prije postavljanja konačne dijagnoze – prisutnosti ili odsustva velikih fokalni infarkt miokarda.

Prilikom prvog kontakta lekara sa pacijentom, ukoliko postoji sumnja na AKS, na osnovu kliničkih i EKG znakova može se klasifikovati kao jedan od njegova dva glavna oblika.

Akutni koronarni sindrom sa elevacijom ST segmenta. To su pacijenti sa bolom ili drugim neprijatnim senzacijama (nelagodnošću) u grudima i upornim elevacijama ST segmenta ili „novim“ (novim ili verovatno novim) blokom leve grane snopa na EKG-u. Perzistentna elevacija ST segmenta odražava prisustvo akutne potpune okluzije koronarne arterije. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i trajna obnova lumena žile.
U tu svrhu koriste se trombolitička sredstva (u nedostatku kontraindikacija) ili direktna angioplastika (ako je tehnički moguće).

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Pacijenti s bolom u grudima i promjenama EKG-a koje ukazuju na akutnu ishemiju miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ovi pacijenti mogu imati upornu ili prolaznu depresiju ST, inverziju, spljoštenje ili pseudo-normalizaciju talasa T. EKG pri prijemu može biti normalan. Strategija liječenja takvih pacijenata sastoji se od eliminacije ishemije i simptoma, praćenja uz ponovljeno (serijsko) snimanje elektrokardiograma i određivanje markera nekroze miokarda (srčani troponini i/ili kreatin fosfokinaza MB CPK).

Trombolitici nisu efikasni i ne koriste se u liječenju takvih pacijenata. Terapijske taktike zavise od stepena rizika (težine stanja) pacijenta.
U svakom konkretnom slučaju dopuštena su odstupanja od preporuka ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta.
Lekar donosi odluku uzimajući u obzir istoriju bolesti, kliničke manifestacije, podatke dobijene tokom posmatranja pacijenta i pregleda tokom hospitalizacije, kao i na osnovu mogućnosti zdravstvene ustanove.

Početna procjena pacijenta koji se žali na bol u grudima ili druge simptome koji upućuju na ishemiju miokarda uključuje detaljnu anamnezu, fizički pregled, s posebnom pažnjom na moguće prisustvo srčanih zalistaka (aortna stenoza), hipertrofične kardiomiopatije, zatajenja srca i bolesti pluća .

Treba snimiti EKG i započeti EKG praćenje radi praćenja srčanog ritma (preporučuje se višekanalni EKG monitoring za praćenje ishemije miokarda).
Pacijenti sa upornom elevacijom ST-segmenta na EKG-u ili „novim“ blokom grane lijeve atrioventrikularne grane su kandidati za hitno liječenje kako bi se obnovio protok krvi kroz okludiranu arteriju (trombolitička, PCI).

Liječenje pacijenata sa sumnjom na ACS(uz prisustvo depresije ST segmenta/inverzije T talasa, lažno pozitivne dinamike T talasa ili normalan EKG sa očiglednom kliničkom slikom ACS) treba započeti sa oralnim aspirinom 250-500 mg (prva doza je žvakanje neobložene tablete ); zatim 75-325 mg, 1 put dnevno; heparin (UFH ili LMWH); b-blokatori.
Za stalne ili ponavljajuće bolove u grudima, nitrati se dodaju oralno ili intravenozno.
Primjena UFH se provodi pod kontrolom APTT-a (ne preporučuje se određivanje vremena zgrušavanja krvi u svrhu praćenja terapije heparinom) tako da 6 sati nakon početka primjene bude 1,5-2,5 puta veće od kontrolni (normalni) indikator za laboratoriju određene medicinske ustanove i tada čvrsto držao osovinu na ovom terapijskom nivou.
Početna doza UFH: bolus 60-80 U/kg (ali ne više od 5.000 U), zatim infuzija 12-18 U/kg/h (ali ne više od 1250 U/kg/h) i određivanje APTT nakon 6 sati, nakon čega se prilagođava brzina infuzije lijeka.
Određivanje APTT-a treba izvršiti 6 sati nakon bilo kakve promjene doze heparina. U zavisnosti od dobijenog rezultata, brzinu infuzije (dozu) treba prilagoditi kako bi se aPTT održao na terapijskom nivou.
Ako je aPTT u terapijskim granicama sa 2 uzastopna mjerenja, onda se može odrediti svaka 24 sata.Osim toga, određivanje aPTT (i prilagođavanje doze UFH u zavisnosti od njegovog rezultata) treba izvršiti ako postoji značajna promjena (pogoršanje) stanja pacijenta - pojava ponovljenih napada ishemije miokarda, krvarenja, arterijske hipotenzije.

Revaskularizacija miokarda.
U slučaju aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija, što omogućava proceduru revaskularizacije, vrsta intervencije se bira na osnovu karakteristika i obima stenoza.
Općenito, preporuke za odabir metode revaskularizacije za NST slične su općim preporukama za ovu metodu liječenja. Ako se odabere balon angioplastika sa ili bez postavljanja stenta, može se uraditi odmah nakon angiografije, u okviru jedne procedure.Kod pacijenata sa jednožilnom bolešću, PCI je primarna intervencija. CABG se preporučuje pacijentima sa bolešću leve glavne koronarne arterije i trosudovnom bolešću, posebno u prisustvu disfunkcije LV, osim u slučajevima sa ozbiljnim pratećim oboljenjima koja su kontraindikacija za operaciju.
Za bolest sa dva i u nekim slučajevima sa tri sudova, prihvatljivi su i CABG i PTCA.
Ukoliko je nemoguće izvršiti revaskularizaciju bolesnika, preporučuje se liječenje heparinom (low molecular weight heparins - LMWH) do druge sedmice bolesti (u kombinaciji sa maksimalnom antiishemičkom terapijom, aspirinom i, ako je moguće, klopidogrelom) .

Kada se stanje pacijenta stabilizuje, treba razmotriti invazivni tretman u drugoj zdravstvenoj ustanovi sa odgovarajućim mogućnostima.

II. Liječenje kronične koronarne bolesti.
Dakle, akutni period je završen. Strateško upravljanje kroničnom koronarnom insuficijencijom stupa na snagu. Trebao bi biti sveobuhvatan i usmjeren na obnavljanje ili poboljšanje koronarne cirkulacije, suzbijanje progresije ateroskleroze, otklanjanje aritmije i zatajenja srca. Najvažnija komponenta strategije je rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Počnimo s ugostiteljstvom.
Ishrana takvih pacijenata treba da bude niskoenergetska.
Količina masti je ograničena na 60-75 g/dan, a 1/3 treba da bude biljnog porekla. Ugljeni hidrati - 300-400 g.
Izbjegavajte masno meso, ribu, vatrostalne masti, mast i kombinovane masti.

Primjena lijekova usmjerena je na ublažavanje ili prevenciju napada angine pektoris, održavanje adekvatne koronarne cirkulacije i utjecaj na metabolizam u miokardu radi povećanja njegove kontraktilnosti.
U tu svrhu koriste se nitro spojevi, blokatori b-adrenergičkih receptora, CCB, antiadrenergički lijekovi, aktivatori kalijumovih kanala i dezagreganti.
Antiishemijski lijekovi smanjuju potrošnju kisika u miokardu (smanjuju broj otkucaja srca, krvni tlak, potiskuju kontraktilnost lijeve komore) ili uzrokuju vazodilataciju. Informacije o mehanizmu djelovanja lijekova o kojima se govori u nastavku date su u dodatku.

Nitrati djeluju opuštajuće na glatke mišiće krvnih žila, uzrokujući širenje velikih koronarnih arterija.
Prema trajanju djelovanja razlikuju se nitrati kratkog djelovanja (nitroglicerin za sublingvalnu primjenu), srednjeg djelovanja (tablete sustak, nitrong, trinitrolong) i dugodjelujućih (izosorbitol dinitrat 10-20 mg; flasteri koji sadrže nitroglicerin; erinit 10-20 mg).
Dozu nitrata treba postepeno povećavati (titrirati) sve dok simptomi ne nestanu ili se pojave nuspojave (glavobolja ili hipotenzija). Dugotrajna upotreba nitrata može dovesti do ovisnosti.
Kako se postigne kontrola simptoma, IV nitrate treba zamijeniti neparenteralnim oblicima, uz održavanje određenog intervala bez nitrata.

Blokatori β-adrenergičkih receptora.
Cilj oralnog uzimanja p-blokatora trebao bi biti postizanje otkucaja srca od 50-60 u minuti. β-blokatori se ne smiju propisivati ​​pacijentima s teškim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti (RV blok I stepena sa PQ > 0,24 s, II ili III stepena) bez radnog vještačkog pejsmejkera, astmom u anamnezi, teškom akutnom disfunkcijom LV sa znacima od HF.
U širokoj upotrebi su sljedeći lijekovi - anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, dnevna doza do 240 mt; Trazicor 30 mg, dnevna doza - do 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, do 150 mg dnevno.
Kontraindikacije za upotrebu beta-blokatora: zatajenje srca, sinusna bradikardija, peptički ulkus, spontana angina pektoris.

Blokatori kalcijumskih kanala dijele se na lijekove direktnog djelovanja koji vezuju kalcij na membranama (verapamil, finoptin, diltiazem) i lijekove indirektnog djelovanja koji imaju sposobnost membranskog i intracelularnog djelovanja na protok kalcija (nifedipin, corinfar, felodipin, amlodipin).
Verapamil, izoptin, finoptin su dostupni u tabletama od 40 mg, dnevna doza - 120-480 mg; nifedipin, corinfar, feninidin 10 mg, dnevna doza - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, dnevno - 10 mg.
Verapamil se može kombinovati sa diureticima i nitratima, a lekovi iz grupe Corinfar mogu se kombinovati i sa b-blokatorima.

Antiadrenergički lijekovi mešovitog dejstva - amiodaron (kordaron) - imaju antiangijalno i antiaritmičko dejstvo.

Aktivatori kalijumskih kanala(nikrandil) izazivaju hiperpolarizaciju ćelijske membrane, daju efekat sličan nitratu povećavajući sadržaj cGMP unutar ćelije. Kao rezultat toga, SMC se opušta i povećava se “ćelijska zaštita miokarda” tokom ishemije, kao i koronarne arteriolarne i venularne vazodilatacije. Nicorandil smanjuje veličinu infarkta miokarda tokom ireverzibilne ishemije i značajno poboljšava postishemični stres miokarda sa prolaznim epizodama ishemije.
Aktivatori kalijumovih kanala povećavaju toleranciju miokarda na ponovljene ishemijske ozljede. Pojedinačna doza nikorandila je 40 mg, tok liječenja je približno 8 sedmica.
Smanjen broj otkucaja srca: novi pristup za liječenje angine pektoris. Brzina otkucaja srca, zajedno sa kontraktilnošću lijeve komore i opterećenjem, ključni su faktori koji određuju potrošnju kisika u miokardu.
Tahikardija izazvana vježbanjem ili pejsingom može izazvati razvoj ishemije miokarda i čini se da je uzrok većine koronarnih komplikacija u kliničku praksu.
Kanali kroz koje joni natrijuma/kalijuma ulaze u ćelije sinusnog čvora otkriveni su 1979. godine. Aktiviraju se u periodu hiperpolarizacije ćelijske membrane, modifikovani su pod uticajem cikličkih nukleotida i pripadaju porodici kanala HCN ( aktivirana hiperpolarizacija, ciklički nukleotidni pristup).

Kateholamini stimulišu aktivnost adenilat ciklaze i stvaranje cAMP-a, koji pospešuje otvaranje f kanala i ubrzanje otkucaja srca. Acetilholin ima suprotan efekat.

Prvi lijek koji selektivno stupa u interakciju sa f-kanalima je ivabradin (Coraxan, Servier), koji selektivno smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utiče na druga elektrofiziološka svojstva srca i njegovu kontraktilnost. Značajno usporava depolarizaciju dijastoličke membrane bez promjene ukupnog trajanja akcionog potencijala. Režim doziranja: 2,5, 5 ili 10 mg dva puta dnevno tokom 2 nedelje, zatim 10 mg dva puta dnevno tokom 2-3 meseca.

Antitrombotički lijekovi.
Vjerojatnost tromboze smanjuju inhibitori trombina - direktni (hirudin) ili indirektni (nefrakcionirani heparin ili heparini male molekularne težine) i antiagregacijski lijekovi (aspirin, tienopiridini, blokatori receptora za glikoprotein IIb/IIIa trombocita).
Heparini (nefrakcionisani i niske molekularne težine).
Preporučuje se upotreba nefrakcionisanog heparina (UFH).
Heparin je neefikasan protiv tromba trombocita i ima mali učinak na trombin, koji je dio tromba.

Heparini niske molekularne težine(LMWH) se mogu davati supkutano, dozirajući ih prema težini pacijenta i bez laboratorijskog praćenja.

Direktni inhibitori trombina.
Primjena hirudina se preporučuje za liječenje bolesnika s trombocitopenijom uzrokovanom heparinom.
Kada se liječi antitrombinima, mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Manje krvarenje obično zahtijeva jednostavno prekid liječenja.
Velika gastrointestinalna krvarenja koja se manifestuju hematemezom, melenom ili intrakranijalnim krvarenjem mogu zahtevati upotrebu antagonista heparina. Ovo povećava rizik od pojave trombotičkog ustezanja. Antikoagulantni i hemoragični efekti UFH blokirani su primjenom protamin sulfata, koji neutralizira anti-IIa aktivnost lijeka. Protamin sulfat samo djelimično neutralizira anti-Xa aktivnost LMWH.

Antiagregacijski agensi.
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) inhibira ciklooksigenazu 1 i blokira stvaranje tromboksana A2. Dakle, agregacija trombocita izazvana ovim putem je inhibirana.
Antagonisti adenozin difosfat receptora (tienopiridini).
Derivati ​​tienopiridina tiklopidin i klopidogrel su antagonisti adenozin difosfata koji dovode do inhibicije agregacije trombocita.
Njihov efekat se javlja sporije od dejstva aspirina.
Klopidogrel ima znatno manje nuspojava od tiklopidina. Dugotrajna upotreba kombinacije klopidogrela i aspirina, započeta u prva 24 sata ACS, je efikasna.

Varfarin. Varfarin je efikasan kao lijek za prevenciju tromboze i embolije. Ovaj lijek se propisuje pacijentima sa srčanim aritmijama, pacijentima koji su imali infarkt miokarda i onima koji boluju od kronične srčane insuficijencije nakon operacije zamjene velikih krvnih žila i srčanih zalistaka.
iu mnogim drugim slučajevima.
Doziranje varfarina je vrlo odgovoran medicinski postupak. S jedne strane, nedovoljna hipokoagulacija (zbog male doze) ne oslobađa pacijenta od vaskularne tromboze i embolije, as druge strane značajno smanjenje aktivnosti koagulacionog sistema povećava rizik od spontanog krvarenja.

Za praćenje stanja sistema koagulacije krvi, određuje se MHO (International Normalized Ratio, izveden iz protrombinskog indeksa).
U skladu sa MHO vrijednostima razlikuju se 3 nivoa intenziteta hipokoagulacije: visok (od 2,5 do 3,5), srednji (od 2,0 do 3,0) i nizak (od 1,6 do 2,0).
Kod 95% pacijenata, MHO vrijednost je između 2,0 i 3,0. Periodično praćenje MHO omogućava pravovremeno prilagođavanje doze uzetog lijeka.

Prilikom propisivanja varfarina, odabir individualne doze obično počinje sa 5 mg/dan. Nakon tri dana, ljekar na osnovu rezultata MHO smanjuje ili povećava količinu uzetog lijeka i ponovo propisuje MHO. Ovaj postupak se može nastaviti 3-5 puta prije nego što se odabere potrebna efikasna i sigurna doza. Dakle, sa MHO
manje od 2, doza varfarina se povećava, s MHO više od 3, ona se smanjuje. Terapijski raspon varfarina je od 1,25 mg/dan do 10 mg/dan.
Blokatori glikoprotein IIb/IIIa receptora trombocita. Lijekovi iz ove grupe (posebno abciksimab) su visoko efikasni kada se daju kratkotrajno intravenozno kod pacijenata sa ACS koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).

Citoprotektivni lijekovi.
Novi pristup u liječenju koronarne arterijske bolesti - citoprotekcija miokarda, sastoji se u suzbijanju metaboličkih manifestacija ishemije.
Nova klasa citoprotektora - lijek metaboličko djelovanje trimetazidin, s jedne strane, smanjuje oksidaciju masnih kiselina, as druge, pojačava oksidativne reakcije u mitohondrijima.
Kao rezultat, uočen je metabolički pomak ka aktivaciji oksidacije glukoze.
Za razliku od lijekova "hemodinamskog" tipa (nitrati, b-blokatori, antagonisti kalcija), ne postoje ograničenja za primjenu kod starijih pacijenata sa stabilnom anginom.
Dodavanje trimetazidina bilo kojoj tradicionalnoj antianginalnoj terapiji može poboljšati klinički tok bolesti, podnošljivost testova opterećenja i kvalitetu života kod starijih pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, dok primjena trimetazidina nije bila praćena značajnim učinkom na glavnim hemodinamskim parametrima i pacijenti su ga dobro podnosili.
Trimetazidin je dostupan u novom doznom obliku - trimetazidin MBi, 2 tablete dnevno, 35 mg, koji se suštinski ne razlikuje po mehanizmu djelovanja od oblika trimetazidina od 20 mg, ali ima niz vrijednih dodatnih karakteristika. Trimetazidin MB, prvi inhibitor 3-CAT, uzrokuje efikasnu i selektivnu inhibiciju posljednjeg enzima u lancu β-oksidacije.
Lijek pruža bolju zaštitu miokarda od ishemije tokom 24 sata, posebno u ranim jutarnjim satima, od novog dozni oblik omogućava vam povećanje minimalne vrijednosti koncentracije za 31% uz održavanje maksimalne koncentracije na istom nivou. Novi oblik doziranja vam omogućava da povećate vrijeme tokom kojeg se koncentracija
trimetazidin u krvi ostaje na nivou koji nije niži od 75% maksimalnog, tj. značajno povećavaju plato koncentracije.

Još jedan lijek iz grupe citoprotektora je Mildronat
Je strukturalna sintetički analog gama-butirobetain - prekursor karnitina. Inhibira enzim gama-butirobetain hidroksilazu, smanjuje sintezu karnitina i transport dugolančanih masnih kiselina kroz stanične membrane i sprječava nakupljanje aktiviranih oblika neoksidiranih masnih kiselina u stanicama (uključujući acilkarnitin, koji blokira isporuku ATP-a do ćelijske organele). Ima kardioprotektivna, antianginalna, antihipoksična, angioprotektivna dejstva.
Poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava toleranciju na vježbe.
Kod akutnih i kroničnih poremećaja cirkulacije, potiče preraspodjelu protoka krvi u ishemijska područja, čime se poboljšava cirkulacija krvi u ishemijskom području.
Za anginu pektoris propisuje se 250 mg oralno 3 puta dnevno tokom 3-4 dana, zatim 2 puta sedmično, 250 mg 3 puta dnevno. Tok tretmana je 1-1,5 mjeseci. Za infarkt miokarda propisuje se 500 mg - 1 g IV bolus jednom dnevno, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u dozi od 250 mg 2 puta dnevno 3-4 dana, zatim 2 puta sedmično, 250 mg 3 puta dan.

Koronaroplastika.
Koronarna revaskularizacija - PCI ili premosnica koronarne arterije (CABG) za CAD se izvodi radi liječenja rekurentne ishemije i sprječavanja IM i smrti.

Indikacije i izbor metode za revaskularizaciju miokarda određuju se stepenom i prevalencijom arterijske stenoze i angiografskim karakteristikama stenoza. Osim toga, potrebno je voditi računa o mogućnostima i iskustvu ustanove u obavljanju elektivnih i hitnih procedura.
Balon angioplastika uzrokuje rupturu plaka i može povećati trombogenost plaka.
Ovaj problem je u velikoj mjeri riješen upotrebom stentova i blokatora receptora trombocita glikoproteina IIb/IIIa. Smrtnost povezana sa PCI procedurama u ustanovama velikog obima je niska.
Ugradnja stenta u CAD može pomoći mehanički stabilizirati rupturirani plak na mjestu suženja, posebno u prisustvu plaka sa visokog rizika komplikacije. Nakon ugradnje stenta, pacijenti bi trebali mjesec dana uzimati aspirin i tiklopidin ili klopidogrel.
Kombinacija aspirin + klopidogrel se bolje podnosi i sigurnija.

Operacija koronarne premosnice.
Hirurški mortalitet i rizik od infarkta sa CABG-om su trenutno niski. Ove stope su veće kod pacijenata sa teškom nestabilnom anginom pektoris.
Aterektomija (rotaciona i laserska) - uklanjanje aterosklerotskih plakova iz stenotične žile "bušenjem" ili uništavanjem laserom. Stope preživljavanja razlikuju se između transluminalne balon angioplastike i rotacijske aterektomije u različitim studijama, ali bez statistički značajnih razlika.

Indikacije za perkutane i hirurške intervencije. Pacijenti sa bolešću jednog krvnih sudova generalno treba da se podvrgnu perkutanoj angioplastici, po mogućnosti sa postavljanjem stenta, zajedno sa primenom blokatora receptora glikoproteina IIb/IIIa.
Hirurška intervencija kod takvih pacijenata je preporučljiva ako anatomija koronarnih arterija (teška zakrivljenost ili zakrivljenost) ne dozvoljava siguran PCI.

Kod svih pacijenata, u sekundarnoj prevenciji, opravdano je agresivno i široko ciljanje faktora rizika. Stabilizacija kliničko stanje pacijent ne znači stabilizaciju osnovnog patološkog procesa.
Podaci o trajanju procesa zarastanja rupturiranog plaka su dvosmisleni. Prema nekim studijama, uprkos kliničkoj stabilizaciji tokom terapije lekovima, stenoza „odgovorna” za egzacerbaciju koronarne arterijske bolesti zadržava izraženu sposobnost napredovanja.

I još nekoliko obaveznih preporuka.
Pacijenti treba da prestanu da puše. Prilikom postavljanja dijagnoze IHD, trebate odmah započeti liječenje za snižavanje lipida (vidi odjeljak) inhibitorima HMG CoA reduktaze (statini), koji značajno smanjuju smrtnost i učestalost komplikacija kod pacijenata s visokim i prosječnim razinama lipoproteina kolesterola niske gustine (LDL) .
Preporučljivo je prepisati statine tokom prve posjete pacijenta, koristeći nivoe lilida u uzorcima krvi uzetim prilikom prijema kao vodič za odabir doze.

Ciljani nivoi ukupnog holesterola i LDL holesterola bi trebalo da budu 5,0 odnosno 3,0 mmol/L, ali postoji stanovište prema kojem bi trebalo težiti izraženijem smanjenju LDL holesterola.
Postoji razlog za vjerovanje da ACE inhibitori mogu imati određenu ulogu u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.S obzirom da su ateroskleroza i njene komplikacije uzrokovane mnogim faktorima, da bi se smanjila incidencija kardiovaskularnih komplikacija, posebnu pažnju treba posvetiti uticaju na svi promjenjivi faktori rizika.

Prevencija.
Pacijenti sa faktorima rizika za nastanak koronarne bolesti zahtevaju stalno praćenje, sistematsko praćenje lipidnih ogledala, periodične EKG i pravovremeno i adekvatno lečenje pratećih bolesti.

Koronarna bolest srca je lezija srčanog mišića koja nastaje kao posljedica poremećenog dotoka krvi u miokard arterijske krvi. Lumen koronarnih žila se sužava, aterosklerotski plakovi se talože na njihovim zidovima, a kao rezultat toga, srce pati od hipoksije (gladovanja kisikom). Ishemija zahtijeva odgovarajući tretman, inače se povećava vjerovatnoća smrti.

Liječenje ishemije treba biti sveobuhvatno, a jedna od najvažnijih točaka je upotreba lijekova. Odluku o izboru lekova donosi lekar na osnovu pregleda. Možda kućno lečenje, ali pacijent mora uzimati lijekove za liječenje koronarna bolest srca za ceo život. Ukoliko se stanje bolesnika pogorša, on se prevozi u bolnicu i propisuju dodatni lijekovi.

Srčana ishemija - osnovne informacije

Doktori ističu sledeće forme ishemija:

• Tiha ishemija miokarda (SMI) javlja se kod pacijenata sa visokim pragom boli. Razvija se kao posljedica teških fizički rad, prekomjerna upotreba alkoholna pića. Bolest nije praćena bolom. Karakteristični simptomi: nelagodnost u grudima, ubrzan rad srca, hipotenzija, slabost lijeve ruke, otežano disanje itd.
• Iznenadna koronarna smrt. Srce prestaje nakon napada ili nekoliko sati nakon njega. Nakon koronarne smrti slijedi uspješna reanimacija ili smrt. Srce staje zbog gojaznosti, pušenja i arterijske hipertenzije. Glavni razlog je ventrikularna fibrilacija.
• Angina je oblik ishemijske bolesti srca (koronarna bolest), koja se manifestuje kompresivnim bolom u grudima, nelagodom, žgaravicom, crijevnim grčevima i mučninom. Bol iz grudnog koša zrače u vrat, lijevi gornji ekstremitet, a ponekad iu vilicu ili leđa na istoj strani. Ovi simptomi se javljaju nakon vježbanja, jela ili povišenog krvnog tlaka. Napad se javlja u pozadini stresa ili hipotermije. Da biste zaustavili napad, koji traje oko 15 minuta, izbjegavajte fizičku aktivnost ili uzimajte lijekove blagog djelovanja koji sadrže nitrate (nitroglicerin).
• Infarkt miokarda javlja se u pozadini jakog emocionalno iskustvo ili fizičkog preopterećenja zbog prestanka dotoka krvi u srce. Napad može trajati nekoliko sati. Holesterolni plakovi na zidovima žile se uništavaju, stvarajući ugrušak koji začepljuje lumen žile i izaziva hipoksiju. Karakterističan simptom je bol u grudima, koji ne nestaje nakon uzimanja nitroglicerina, praćen mučninom, povraćanjem, otežanim disanjem i grčevima u trbuhu. Dijabetičari možda nemaju nikakve simptome.
• Kod kardioskleroze kardiomiociti (ćelije srca) umiru i zamjenjuju se ožiljnim tkivom, koje ne sudjeluje u kontrakciji srca. Kao rezultat toga, područja srca se povećavaju, zalisci se deformišu, cirkulacija krvi je poremećena i dolazi do funkcionalnog zatajenja srca.

Kod ishemije srce pati od gladovanja kiseonikom

Dakle, bolest je praćena bolom u grudima, kratkim dahom, nepravilnim otkucajima srca, malaksalošću (slabost, vrtoglavica, nesvjestica, višak odvajanja znoj, mučnina sa povraćanjem). Osim toga, tokom napada, pacijent osjeća snažan pritisak ili peckanje u grudima, anksioznost i paniku.

Srčana ishemija može nastati zbog ateroskleroze, loša ishrana, pušenje, zloupotreba alkohola. Patologija je izazvana pasivnim načinom života ili intenzivnom fizičkom aktivnošću, višak kilograma, dijabetes.

Režim liječenja lijekovima

Režim liječenja IHD se bira ovisno o kliničku sliku za svakog pacijenta ponaosob. Kompleksna terapija se sastoji od sljedećih točaka:

• liječenje bez upotrebe lijekova;
• terapija lijekovima;
• endovaskularna koronarna angioplastika (minimalno invazivna procedura u području krvnih žila miokarda);
• druge metode terapije.

Antiagregacijski agensi, statini, antagonisti receptora angiotenzina II i drugi lijekovi se koriste za liječenje ishemijske bolesti srca.

O pitanju koje mjere poduzeti u svakom pojedinačnom slučaju odlučuje kardiolog.

Kompleksna terapija zaustavlja napredovanje bolesti, ublažava negativne simptome, povećava dužinu i kvalitet života pacijenta.

Doktori identificiraju lijekove za koronarnu bolest srca koji poboljšavaju prognozu:

• Antiagregacijski agensi su lijekovi koji smanjuju stvaranje tromba tako što inhibiraju agregaciju trombocita (ljepljenje).
• Statini smanjuju proizvodnju kolesterola u jetri, čime se smanjuje njegova koncentracija u krvotoku.
• Antagonisti renin-angiotenzin-aldosteron sistema sprečavaju arterijsku hipertenziju.

Za simptomatsko liječenje koristite β-blokatore, inhibitore if-kanala sinusnog čvora, spore blokatore kalcijumskih kanala, otvarače kalijumovih kanala. Osim toga, nitrati i antihipertenzivi se aktivno koriste za uklanjanje simptoma.

Kao što je ranije spomenuto, pacijent mora uzimati lijekove protiv ishemije tijekom cijelog života. Odluku o prepisivanju lijekova, promjeni lijeka i promjeni doze donosi kardiolog. Međutim, kompletno liječenje uključuje dijetu, umjerenu fizičku aktivnost, normalizaciju načina spavanja i odricanje od loših navika.

Antiagregacijski lijekovi

Lijekovi koji razrjeđuju krv smanjujući njeno zgrušavanje nazivaju se antiagregacijski lijekovi (antitrombocitni lijekovi). Ovi agensi sprječavaju lijepljenje (agregaciju) trombocita i crvenih krvnih stanica i smanjuju vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka u žilama.

Aspirin sprečava stvaranje krvnih ugrušaka

Antiagregacijski agensi se koriste za kompleksna terapija srčana ishemija:

• Acetilsalicilna kiselina (Aspirin) je glavni lijek za prevenciju tromboze. Lijek je kontraindiciran za peptičke čireve i bolesti hematopoetskih organa. Lijek je efikasan, relativno siguran i jeftin. Da biste izbjegli nuspojave, morate slijediti pravila za uzimanje lijeka.
• Klopidogrel djeluje slično kao i Aspirin; lijek se koristi za preosjetljivost na komponente acetilsalicilne kiseline.
• Varfarin pomaže u razbijanju krvnih ugrušaka i održava nivo zgrušavanja krvi. Tablete se propisuju tek nakon kompletna dijagnostika i sa sistematskim testom krvi na INR (indikator koji odražava brzinu stvaranja tromba). To je neophodno, jer lijek može uzrokovati krvarenje.

Antiagregacijski agensi se koriste samo iz medicinskih razloga.

Lijekovi za snižavanje lipida

Pacijenti treba da prate nivo holesterola u krvi; lekari smatraju da su sledeći brojevi normalnim:

• Ukupni holesterol je oko 5 mmol/l.
• Lipoproteini niske gustine (glavni nosioci holesterola) – 3 mmol/l.
• Lipoproteini visoke gustine (jedinjenja koja transportuju masti u jetru za preradu) – 1 mmol/l.

Statini snižavaju nivo holesterola u krvi

Osim toga, vrijedi obratiti pažnju na koeficijent aterogenosti (stepen rizika od pojave) i nivo neutralnih masti. U teškim slučajevima, kada je u pratnji osnovne bolesti dijabetes melitus, ove vrijednosti se moraju stalno pratiti.

Da bi postigao ove ciljeve, pacijent se mora pridržavati dijete i uzimati posebne lijekove. Samo kompleksan tretman garantuje dobar i trajan terapijski efekat.

Za smanjenje koncentracije holesterola u toku ishemije koriste se statini: Rosuvastatin, Atorvastatin, Simvastatin itd. Za propisivanje lekova odgovoran je lekar.

Antagonisti receptora angiotenzina II

Lista lijekova za ishemiju uključuje lijekove koji normaliziraju stanje krvni pritisak. Arterijska hipertenzija negativno utječe na stanje krvnih žila miokarda. Bez liječenja hipertenzije povećava se vjerojatnost progresije ishemije, moždanog udara i kroničnog funkcionalnog zatajenja srca.

Inhibitori receptora angiotenzina smanjuju krvni pritisak

Inhibitori receptora angiotenzina su lekovi koji blokiraju receptore angiotenzina-2 (enzim lokalizovan u srčanom tkivu), snižavaju krvni pritisak, sprečavaju hipertrofiju (povećanje zapremine i težine organa) ili skupljanje srca. Takvi lijekovi se uzimaju duže vrijeme pod medicinskim nadzorom.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACEI) blokiraju aktivnost angiotenzina II, koji povećava krvni pritisak. Enzim negativno utječe na mišićno tkivo srca i krvnih žila. Stanje pacijenta se poboljšava kada koristi sledeće lekove iz ACE grupe:

• lizinopril,
• perindopril,
• enalapril,
• Ramipril.

Za liječenje ishemije srca koriste se blokatori receptora angiotenzina II: Losartan, Candesartan, Telmisartan itd.

Upotreba β-blokatora

Beta-blokatori (BAB) imaju blagotvoran učinak na rad srca. BAB će biti normalizovan otkucaji srca i stabilizuje krvni pritisak. Prepisuju se kod aritmije kao blokatori hormona stresa. Lijekovi iz ove grupe uklanjaju znakove angine pektoris. Ljekari propisuju β-blokatore pacijentima nakon srčanog udara.

BB normalizuju rad srca i eliminišu simptome angine pektoris

Sljedeći beta blokatori se koriste za liječenje ishemije srca:

• okprenolol,
• nadolol,
• propranolol,
• bisoprolol,
• metoprolol,
• Nebivolol itd.

Pre upotrebe leka, potrebno je da se posavetujete sa svojim lekarom.

Blokatori kalcijumskih kanala

Liječenje srčane ishemije lijekovima provodi se lijekovima koji blokiraju kalcijeve kanale L-tipa. Namijenjeni su za sprječavanje napada angine. Antagonisti kalcija ublažavaju simptome aritmije smanjujući učestalost kontrakcija miokarda. U većini slučajeva, ovi lijekovi se koriste za prevenciju ishemije, kao i za anginu u mirovanju.

Antagonisti kalcija uklanjaju znakove aritmije

Za većinu efikasni lekovi uključiti sljedeće:

• Parnavel-Amlo,
• Diltiazem-Retard,
• Nifedipin.

Kako bi se izbjegle neželjene reakcije, lijekovi se uzimaju samo iz medicinskih razloga.

Nitrati protiv ishemijske bolesti srca

Uz pomoć nitrata i lijekova sličnih nitratima otklanjaju simptome angine pektoris i sprječavaju komplikacije akutne koronarne bolesti srca. Nitrati ublažavaju bol, šire žile miokarda, smanjuju dotok krvi u srce, zbog čega organu treba manje kisika.

Nitroglicerin ublažava bol i širi koronarne žile

Za IHD propisuju se sljedeći lijekovi:

• Nitroglicerin u obliku sublingvalnih (ispod jezika) tableta i kapi za inhalaciju.
• Nitroglicerinska mast, disk ili flasteri.
• Izosorbitol dinitrat.
• Izosorbitol mononitrat.
• Mononitrat.

Molsidomin se koristi za preosjetljivost na nitrate.

Antihipertenzivni lijekovi

Lijekovi iz ove grupe smanjuju visoki krvni tlak. Ovaj učinak postižu lijekovi iz različitih farmakoloških klasa s različitim mehanizmima djelovanja.

Diuretici, beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala, ACE inhibitori će pomoći u smanjenju pritiska tokom ishemije

Antihipertenzivni lijekovi za srčanu ishemiju uključuju diuretike (diuretike). Ovi lijekovi snižavaju krvni tlak i, u većim dozama, uklanjaju višak tkiva iz tijela. Efikasni diuretici– Furosemid, Lasix.

Kao što je ranije spomenuto, β-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala i ACE inhibitori imaju hipotenzivni učinak:

• cilazopril,
• kaptopril,
• Coexipril,
• kinapril,
• perindopril,
• Cilazapril.

Strogo se ne preporučuje samostalno prepisivanje lijekova.

Ostali lijekovi

Inhibitor sinusnog čvora if-channel zvan ivabradin smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utječe na kontraktilnost srčanog mišića ili krvni tlak. Lijek se koristi za liječenje preosjetljivosti na β-blokatore. Ponekad se ovi lijekovi propisuju zajedno kako bi se poboljšala prognoza bolesti.

Ivabradin i Nicorandil se koriste kao dio kompleksnog liječenja

Otvarač kalijumovih kanala Nicorandil podstiče širenje krvnih sudova miokarda, sprečava nastanak plakovi holesterola. Lijek ne utiče na rad srca i krvni pritisak. Koristi se za srčani sindrom X (mikrovaskularna angina). Nicorandil sprečava i otklanja simptome bolesti.

Liječenje Prinzmetalove angine

Ovaj oblik angine pektoris se manifestuje bolom, pritiskom, pečenjem u grudima, čak i u mirovanju. Slični simptomi nastaju zbog spazma krvnih sudova koji prenose krv u miokard. Lumen koronarne žile se sužava, a krv otežano teče u srce.

Simptomi Prinzmetalove angine javljaju se čak iu mirnom stanju

Blokatori kalcijumskih kanala uzimaju se kako bi se spriječili napadi. U slučaju pogoršanja bolesti propisuju se nitroglicerin i dugodjelujući nitrati. U nekim slučajevima se kombiniraju blokatori kalcijumskih kanala i β-blokatori. Osim uzimanja lijekova, preporučuje se izbjegavanje pušenja, stresnim uslovima, hipotermija.

Mikrovaskularna angina

Bolest se manifestuje kao bol u grudima bez strukturne promjenežile miokarda. Dijabetičari ili hipertoničari pate od mikrovaskularne angine. Ako je prisutan patoloških procesa u mikrovaskularnom sistemu srca lekari propisuju sledeće lekove:

• statini,
• Antiagregacijski agensi
• ACE inhibitori,
• Ranolazine.

Hipertoničari i dijabetičari najčešće pate od mikrovaskularne angine.

Za pristajanje bolne senzacije, uzimati β-blokatore, antagoniste kalcijuma, dugodjelujuće nitrate.

Hitni lijekovi za srčanu ishemiju

U slučaju koronarne arterijske bolesti potrebno je prije svega ublažiti bolne senzacije, u tu svrhu koriste se sljedeći lijekovi:

• Nitroglicerin brzo ublažava bol u grudima, zbog čega se često propisuje kao hitan tretman. Ako je potrebno, lijek se može zamijeniti Isoketom ili Nitrolingvalom, koristi se samo jedna doza lijeka. Za vrijeme uzimanja lijeka bolje je sjediti, inače postoji mogućnost gubitka svijesti zbog nagli pad pritisak.
• Kod prvih simptoma napada treba pozvati hitnu pomoć. Dok čeka doktore, žrtva uzima Aspirin, Baralgin, Analgin. Tableta je prethodno zdrobljena.
• Preporučuje se uzimanje lijekova najviše 3 puta sa kratkim intervalom. To se objašnjava činjenicom da mnogi od njih pokazuju hipotonični učinak.

Ljekar koji prisustvuje će savjetovati o izboru hitnih lijekova

Ako se pojave simptomi srčane ishemije, potrebno je uzimati lijekove koji sadrže kalij (na primjer, Panangin).

Preventivne mjere

Prevencija koronarne bolesti sastoji se u pridržavanju sljedećih pravila:

• Pacijent treba da odustane od cigareta i alkoholnih pića.
• Neophodno je pravilno jesti, svakodnevnu ishranu treba da sadrži povrće, voće, žitarice, nemasno meso, morski plodovi(uključujući ribu).
• Morate što češće konzumirati namirnice koje su izvor magnezijuma i kalijuma.
• Važno je iz prehrane isključiti masnu, prženu hranu, dimljenu hranu, marinade i konzumirati minimalnu količinu soli.
• Prednost treba dati proizvodima s minimalnom količinom lipoproteina niske gustine.
• Umjerena fizička aktivnost će poboljšati opće stanje pacijenta. Iz tog razloga preporučuje se svakodnevne šetnje i vježbanje. Možete plivati, trčati ili voziti bicikl.
• Stvrdnjavanje tijela također nije kontraindikovano. Glavna stvar je da se prije postupka posavjetujete s liječnikom, koji će vam reći o kontraindikacijama i objasniti pravila za sigurno otvrdnjavanje.
• Trebalo bi da spavate najmanje 7 sati dnevno.

Pridržavajući se ovih pravila, poboljšat ćete kvalitetu života i svesti na minimum negativni faktori koji izazivaju ishemiju srca.

Stoga liječenje ishemijske bolesti mora biti sveobuhvatno. Lijekove za koronarnu bolest propisuje isključivo kardiolog i tek nakon detaljne dijagnoze. Lijekovi za ishemiju uzimaju se doživotno. Ne biste trebali prekinuti liječenje čak i ako vam se stanje poboljša, jer se u suprotnom povećava vjerovatnoća novog napada angine, srčanog udara ili srčanog zastoja.

Ovo je prilično ozbiljna bolest i njenom liječenju treba pristupiti s najvećom ozbiljnošću. Samo sveobuhvatan recept potrebnih lijekova može donijeti željene rezultate. Također je vrijedno zapamtiti da samo iskusan, dobar kardiolog može propisati odgovarajuću terapiju. Nije moguće samostalno se nositi s takvim zadatkom, jer je potrebno uzeti u obzir ne samo individualne karakteristike tijeka bolesti, ali i kompatibilnost lijekova međusobno, tako da jedan od njih ne neutralizira djelovanje drugog, ili, štoviše, ne izazove, naprotiv, pogoršanje stanja pacijenta. Da biste to učinili, iz svake grupe lijekova odabire se glavni lijek koji će potpuno neutralizirati bolest.

Takođe je veoma važno obratiti pažnju na uzroke bolesti – selekciju lijekovi treba provesti uzimajući u obzir ove karakteristike.

ishemija - kompleksna bolest, što zahtijeva integrirani pristup liječenju. Samo pilule se neće nositi s tim - važno je promijeniti način života i preispitati svoje navike.

Samo pridržavanjem propisanog režima u kombinaciji s uzimanjem potrebnih lijekova možete postići željeni rezultat.

Također morate jasno shvatiti da čak i ako tijek liječenja donese odlične rezultate i bolest se više ne osjeća, to još uvijek ne znači da više ne morate voditi računa o svom zdravlju. U slučaju izlaganja provocirajućim faktorima na tijelu, recidiv razvoja patologije je opet vrlo visok. Ako se pridržavate svih preporuka ljekara, postoji velika vjerovatnoća da se bolest zaista neće vratiti. Ali u isto vrijeme, vrlo je važno obratiti pažnju na uzimanje lijekova koji pomažu u održavanju normalnog rada srca.

Odabir terapije

Prije svega, morate uzeti u obzir činjenicu da terapiju treba odabrati na osnovu sljedećih faktora:

• uzroci ishemijske bolesti srca;
• cilj terapije. Terapija može biti potporna (nakon glavnog toka liječenja i stabilizacije stanja), za ublažavanje akutnog napada, oporavak nakon hirurška intervencija itd.;
• prateće bolesti;
• Koliko je bolest uznapredovala, karakteristike njenog toka, u kojoj fazi.

Naravno, moraju se uzeti u obzir i individualne karakteristike tijela pacijenta. Može biti alergičan na neke propisane lijekove ili imati individualnu netoleranciju. Vrlo je važno da ljekar sve ovo zna prije nego što sastavi listu preporuka u vezi uzimanja potrebnih lijekova.

Dodatne mjere

Pored uzimanja lijekova, vrlo je važno eliminirati efekte apsolutno svih faktora provociranja:

• odbiti krvni pritisak. i IHD - često ne samo da se nadopunjuju, već i pojedinačno izazivaju komplikacije. Da biste to spriječili, vrlo je važno pratiti svoj krvni tlak, izbjegavajući ne samo njegova glatka i stabilna povećanja, već i nagle skokove. Takođe je važno kontrolisati svoju ishranu. Gojaznost je ta koja u velikoj mjeri izaziva porast krvnog tlaka, pa se vrijedi odreći masne hrane (posebno životinjskih masti), kao i brzo probavljivih ugljikohidrata;
• kontrolu nivoa holesterola u krvi. Da biste to učinili, potrebno je svesti na minimum potrošnju kiselog vrhnja, puter i kokošja jaja;
• smanjenje količine potrošene tečnosti. Pretjeran unos tekućine doprinosi nastanku razni edemišta treba izbegavati u u ovom slučaju. U slučaju nakupljanja velika količina tekućina u tijelu povećava volumen krvi, što značajno povećava opterećenje srca;
• prestanak pušenja i zloupotrebe alkohola;
• normalizacija šećera. Da biste to učinili, morate smanjiti potrošnju slatkiša;
• eliminacija drugih provocirajućih faktora, odnosno kontrola vašeg načina života. Na primjer, u životu takvih osoba je neophodna fizička aktivnost, ali fizička aktivnost treba da bude umjerena i da ne izaziva bol ili druge neugodne senzacije. Za to je idealno plivanje ili šetnja na svježem zraku. To će istovremeno pomoći u rješavanju nekoliko problema: pomaže razrjeđivanju krvi, sprječava nastanak edema, kao i gojaznost.

Čas vodenog aerobika

Ako podaci jednostavne preporuke neće se poštovati, onda čak ni po završetku kvalitetne i efikasan kurs liječenje, u svakom slučaju, IHD će se uskoro ponovo vratiti, jer provocirajući faktori zapravo neće nestati i doprinijet će ponovnom obnavljanju akutna faza bolesti.

Grupe potrebnih lijekova

Kao što je ranije pomenuto, neophodno je Kompleksan pristup za liječenje ishemijske bolesti srca. Prilikom odabira lijekova trebali biste slijediti potpuno istu taktiku kako biste postigli dugoročni željeni rezultat. Zatim ćemo razmotriti glavne grupe lijekova koji se koriste u liječenju ove bolesti.

Snižavanje krvnog pritiska

Povišen krvni pritisak ima Negativan uticaj na rad srčanog mišića. To se događa zbog činjenice da sužene žile propuštaju kisik kroz gore, što uzrokuje gladovanje kiseonikom srca. Zato kontrolišite svoj krvni pritisak i održavajte ga normalnim - najvažniji zadatak sa ishemijskom bolešću srca.

Da biste to učinili, morate koristiti sljedeće lijekove:

ACE inhibitori

• ACE inhibitori. Oni blokiraju djelovanje supstanci koje povećavaju krvni tlak, a ujedno smanjuju i negativne efekte drugih komponenti na srce, bubrege i jetru. Odnosno, ovaj lijek potiče sistematsko smanjenje krvnog tlaka;
• diuretici. Diuretici ne samo da pomažu u snižavanju krvnog tlaka i minimiziranju razvoja hipertenzije, već i sprječavaju razvoj kongestije kod zatajenja srca. Ovo je takođe veoma važno ako postoji rizik od razvoja cerebralnog edema, plućni edem. Ponekad, u ranim fazama hipertenzije, diuretici su u stanju čak i samostalno stabilizirati krvni tlak bez upotrebe drugih lijekova. Najvažnije je i minimizirati konzumaciju soli, jer ona potiče zadržavanje tečnosti u organizmu i na taj način blokira dejstvo diuretika.

U slučaju koronarne bolesti srca, takvi lijekovi će biti potrebni kako bi se spriječilo značajno povećanje krvnog tlaka, jer to naglo i značajno povećava opterećenje srčanog mišića, pa takve promjene treba izbjegavati.

Poboljšana funkcija srca

U ovom slučaju, liječenje koronarne bolesti srca uključuje niz lijekova koji imaju za cilj rješavanje najviše različiti problemi. Ponekad, na prvi pogled, može izgledati da neki lijekovi nemaju apsolutno nikakve veze sa datim problemom, ali ipak uvijek vrijedi imati na umu, prije svega, da su svi organi u tijelu međusobno povezani i stoga problemi sa jednim povlače probleme sa druga tijela. Zbog toga je toliko važno kada ozbiljni problemi sa srcem za praćenje zdravlja drugih organa.

Dakle, glavne grupe lijekova koji pomažu normalizaciji funkcije srca mogu se podijeliti u sljedeće glavne velike grupe:

Anaprilin

• beta blokatori. Takvi lijekovi blokiraju djelovanje adrenalina na srčani mišić, odnosno inhibiraju njegovu proizvodnju u tijelu. U slučaju ozbiljnih srčanih problema, svako iskustvo je destruktivno i stoga je ovaj faktor u ovom slučaju veoma važan. Također, takvi lijekovi mogu eliminirati aritmiju, pomoći u snižavanju krvnog tlaka i smanjenju broja otkucaja srca. Lijekovi su kontraindicirani kod astme i dijabetesa. Široko se koristi nakon infarkta miokarda. (Anaprilin, Metoprolol);
• lijekovi koji smanjuju viskoznost krvi. Što je nečija krv gušća, to je srcu teže da je pumpa, a rizik od nastanka krvnih ugrušaka je veći. U tu svrhu najčešće se koristi aspirin. Indiciran je za upotrebu uglavnom nakon operacije, kao i za prevenciju krvnih ugrušaka ako postoji predispozicija ili nasljednost za to. U više teške situacije morate koristiti lijekove za rastvaranje krvnih ugrušaka (ako se krvni ugrušak već stvorio, ali ne postoji način da ga uklonite);
• lekovi za snižavanje nivoa šećera. Ali u isto vrijeme, mora se odmah reći da je malo nade za takve lijekove ako pacijent ne slijedi osnovne preporuke, odnosno dijetu;
• smanjenje holesterola. Upravo ovaj pokazatelj u krvi doprinosi razvoju, kao i hipertenzija. Idealno bi bilo da ga bude što manje u krvi pacijenata sa koronarnom bolešću. Da biste to učinili, također je potrebno, prije svega, pratiti dijetu i minimizirati potrošnju životinjskih masti. Ali neće biti moguće smanjiti ovaj pokazatelj u jednom danu i stoga je, ako je potrebno, vrlo važno početi uzimati lijekove na vrijeme kako bi se ovaj pokazatelj stabilizirao u tijelu. U tu svrhu se propisuju statini. Najčešće, liječnik propisuje stalnu upotrebu ove grupe lijekova, ali ovdje je važno pristupiti ovom pitanju sa punom ozbiljnošću, jer pristup treba biti samo sveobuhvatan i ništa drugo. Uzimanje lijekova neće biti efikasno bez pridržavanja dijete, a dijeta bez lijekova također neće donijeti očekivane rezultate. Zato je veoma važno da se striktno pridržavate svih preporuka lekara, ne samo u pogledu direktnog uzimanja lekova, već i u pogledu ishrane;
• kontraindikacije i nuspojave. Djelovanje lijekova usmjereno je na smanjenje frekvencije srčanog mišića, ali istovremeno i na povećanje njegovog intenziteta. Digoksin;
• nitrati. Lijekovi ove grupe se koriste direktno za ublažavanje napada. Pomažu u širenju koronarnih žila i vena kako bi se smanjio dotok krvi u srce, što pomaže u smanjenju opterećenja na srce.
  Nitroglicerin

  Najčešće korišteni iz ove grupe je nitroglicerin. Smanjuje gladovanje srca kiseonikom (jer smanjuje njegovu potrebu za kiseonikom), a takođe smanjuje bol ili ga potpuno eliminiše. Glavni nedostatak nitrata je to što tijelo razvija ovisnost o njima i stoga, dugotrajnom upotrebom, oni prestaju obavljati svoje funkcije i zaustavljaju napade angine. Zato se propisuju na duži period samo kada teški oblici. Štaviše, čak i ako nakratko prestanete da ih uzimate, oni će uskoro ponovo imati željeni efekat na telo pacijenta.
  Bilo koji lijek za koronarnu bolest srca može propisati samo ljekar, jer mnogi od ovih lijekova mogu imati mnogo nuspojava i kontraindikacija, a čak i sa sličnim simptomima, odličan lijek za jednog pacijenta može biti poguban za drugog. Liječnik uvijek mora uzeti u obzir individualne karakteristike svakog pacijenta i sastaviti listu preporuka u skladu s njima. Također, prije toga potrebno je proći sveobuhvatan pregled radi utvrđivanja popratnih bolesti i stepena koronarne bolesti.

Video

Koronarna bolest srca (CHD) jedan je od glavnih uzroka privremene i trajne invalidnosti stanovništva u razvijene države mir. U tom smislu, problem IHD zauzima jedno od vodećih mjesta među najvažnijim medicinski problemi XXI vek.

Sudbina pacijenata sa ishemijskom bolešću srca umnogome zavisi od adekvatnosti sprovedenog ambulantno liječenje, kvalitet i pravovremenost dijagnostike tehni kliničke forme bolesti koje zahtijevaju hitnu pomoć ili hitnu hospitalizaciju pacijenta.

O savremenim metodama o liječenju koronarne bolesti srca rekao je Aleksandar Gorkov, načelnik odjela za rendgenske hirurške metode dijagnoze i liječenja Okružnog kardiološkog dispanzera (Surgut, Hanti-Mansijski autonomni okrug - Jugra).

P: Aleksandre Igoreviču, šta je IHD?

Koronarnu bolest karakterizira apsolutni ili relativni poremećaj opskrbe krvlju miokarda zbog oštećenja koronarnih arterija srca. Drugim riječima, miokardu je potrebno više kisika nego što ga opskrbljuje krv. Kada bi se IHD manifestirao samo simptomima ishemije, tada bi bilo dovoljno stalno uzimati nitroglicerin i ne brinuti o radu srca. Pojam koronarne bolesti srca uključuje cela linija bolesti ( arterijska hipertenzija, srčane aritmije, zatajenje srca itd.), koji se zasnivaju na jednom uzroku - vaskularnoj aterosklerozi.

P: Da li su bol u srcu i nitroglicerin puno starijih ljudi?

Ranije se tako mislilo, ali sada koronarna bolest ne zaobilazi ni mlađu generaciju. Mnogi faktori moderne stvarnosti igraju ulogu u ovom razvoju IHD: ekologija, nasljedna predispozicija, način života povezan s pušenjem, fizička neaktivnost i ishrana bogata mastima.

P: Koje efikasne metode liječenja koronarne bolesti srca su se pojavile u arsenalu kardiologa u posljednjih nekoliko decenija?

Savremeni razvoj tehnologije prati i unapređenje metoda liječenja, ali njegov glavni princip ostaje isti - obnavljanje protoka krvi kroz suženu ili začepljenu koronarnu arteriju za normalnu ishranu miokarda. To se može postići na dva načina: lijekovima i operacijom.

Terapija lekovima savremenim lekovima sa dokazanim stepenom efikasnosti danas je osnovna osnova za lečenje hronične ishemijske bolesti srca. Liječenje je usmjereno na poboljšanje kvalitete života pacijenta, odnosno smanjenje težine simptoma, sprječavanje razvoja takvih oblika koronarne arterijske bolesti kao što je infarkt miokarda, nestabilna angina, iznenadna srčana smrt.

U tu svrhu kardiolozi u svom arsenalu imaju različite lijekove koji smanjuju sadržaj “lošeg” kolesterola u krvi, koji je odgovoran za stvaranje plakova na zidovima krvnih žila. Osim toga, u liječenju koronarne bolesti srca koriste se lijekovi koje je potrebno uzimati jednom dnevno: to su antiagregacijski lijekovi (razrjeđuju krv), antiaritmici, antihipertenzivi i drugi. Treba napomenuti da samo kardiolog može propisati ove lijekove na osnovu objektivne slike bolesti.

U težim slučajevima koronarne bolesti koriste se kirurške metode liječenja. Endovaskularna hirurgija se smatra najefikasnijom metodom lečenja koronarne bolesti srca. Ovo relativno mlado područje medicine već je zauzelo snažnu poziciju u liječenju koronarne bolesti. Sve intervencije se izvode bez rezova, kroz punkciju pod rendgenskim nadzorom. Ove karakteristike su važne za one pacijente koji su kontraindicirani (zbog popratnih bolesti ili općeg slabljenja organizma) na tradicionalnu hiruršku intervenciju.

Među metodama endovaskularne kirurgije koronarne bolesti koriste se balon angioplastika i stentiranje, koji omogućavaju obnavljanje prohodnosti arterija zahvaćenih ishemijom. Suština metode je da se poseban balon umetne u žilu, zatim se naduva i "gura" aterosklerotične plakove ili krvne ugruške u stranu. Nakon toga, u arteriju se ugrađuje cilindrični stent (žičana konstrukcija od posebne legure) koji je u stanju održati oblik koji je dat posudi.

Općenito prihvaćena i učinkovita metoda kirurškog protoka krvi u suženoj ili začepljenoj arteriji je operacija koronarne arterijske premosnice, kada se arterija blokirana plakom ili trombom zamjenjuje „vještačkom žilom” koja preuzima protok krvi. Ove operacije se gotovo uvijek izvode na nefunkcionalnom srcu u uvjetima umjetne cirkulacije, za što postoje jasne indikacije.

ipak, pozitivan efekat nakon hirurškog i endovaskularnog liječenja, stabilan i dugotrajan.

P: Aleksandre Igoreviču, koji je razlog za odabir metode koja se koristi?

Stanje zdravlja ljudi, stepen oštećenja koronarnih arterija aterosklerotskim plakovima ili krvnim ugrušcima i jedan od važni pokazatelji- ovaj put! Unutar efikasan rad u Khanti-Mansijskom autonomnom okrugu - Ugra projekta "Ugra-Kor", pacijenti iz cijelog okruga u prvim satima od pojave bolnog sindroma završavaju u jednom od tri interventna kardiološka centra, uključujući Okružnu kardiološku kliniku, a lekari uspevaju da pruže pomoć hirurškim putem metode niskog uticaja. U 2012. godini u kardiocentru je urađeno oko 1.100 operacija angioplastike, od čega oko 300 pacijenata sa akutnim koronarni sindrom u okviru projekta Ugra-Kor.

P: Aleksandre Igoreviču, recite nam kako treba da se promeni život osobe sa dijagnozom koronarne bolesti?

Liječenje koronarne bolesti podrazumijeva zajednički rad kardiologa i pacijenta u nekoliko područja. Prije svega, mora se voditi računa o promjeni načina života i rješavanju faktora rizika za koronarnu bolest srca. Ovo uključuje prestanak pušenja i korekciju nivoa holesterola kroz dijetu ili lekove. Vrlo važna tačka u nemedikamentoznom lečenju IHD je borba protiv sedentarnog načina života povećanjem fizičke aktivnosti pacijenta. I, naravno, preliminarno liječenje popratnih bolesti, ako se razvoj IHD-a dogodi u njihovoj pozadini.

Savremene metode liječenja koronarne bolesti su prilično efikasne u pomaganju ljudima da žive bolji i duži život. Ali zdravlje je svakodnevni rezultat čovjekovog rada na sebi. Usmjerite svoju energiju na očuvanje sopstveno zdravlje i pazite na zdravlje srca!