Izračunavanje minimalne alveolarne koncentracije pacijenta monitora. Mjesto sevoflurana u inhalacijskoj anesteziji. Uvođenje u anesteziju sevoranom kod pacijenata sa predviđenom teškom intubacijom traheje
Inhalacijski anestetici uglavnom se prikazuju nepromijenjeni, tj. njihova eliminacija prvenstveno zavisi od veličine alveolarne ventilacije. Supstanca sa visokom rastvorljivošću u krvi, zbog manje razlike u parcijalnom pritisku, se sporije izlučuje u plućima od supstanci sa slabom rastvorljivošću.
Takođe je važno da sa povećanjem trajanje anestezija, uklanjanje anestetika, a samim tim i buđenje pacijenta, kasni, jer se velike količine anestetika moraju mobilizirati iz depoa tkiva. Metabolizacija u jetri (biotransformacija) igra manju ulogu u eliminaciji inhalacijskih anestetika (ne računajući halotan).
Minimalna alveolarna koncentracija anestetika
Minimalna alveolarna koncentracija(MAC) karakterizira mjeru efekta inhalacionog anestetika ovisnog o dozi. Pod MAK5o podrazumijevamo koncentraciju (u postignutom ravnotežnom stanju!) pri kojoj kod 50% pacijenata rez na koži ne izaziva zaštitnu reakciju. Takođe omogućava grubu komparativnu procenu efikasnosti različitih anestetika (relativna klinička efikasnost).
Trajanje anestezija, veličina i težina pacijentovog tijela ne utiču na MAC vrijednost. Međutim, na MAC značajno utječe temperatura: sa padom tjelesne temperature potrošnja anestetika se smanjuje, dok se u pozadini groznice povećava količina inhalacijskog anestetika potrebna za postizanje željene razine anestezije. Važnu ulogu igra i starost pacijenta.
MAC vrijednost najveća je kod dojenčadi uzrasta od 1 do 6 mjeseci, s porastom starosti postepeno se smanjuje. Kronična zloupotreba alkohola povećava potrebu za inhalacijskim anesteticima, dok se kod akutne intoksikacije alkoholom smanjuje. U kasnoj trudnoći potrebno je manje inhalacijskih anestetika za anesteziju.
Neurotropni lijekovi lijekovi kao što su hipnotici i opioidni analgetici, kao i α2-adrenergički agonisti, također smanjuju potrebu za inhalacijskim anesteticima.
Klinički značaj inhalacijske anestezije
Inhalaciona anestezija ima niz prednosti u odnosu na intravensku anesteziju. Dubina anestezije pri upotrebi inhalacionih anestetika lakše je regulisati. Eliminacija inhalacionog anestetika samo malo ovisi o funkciji jetre i bubrega. Osim toga, respiratorna depresija u postoperativnom periodu je rjeđa kod primjene inhalacijskih anestetika.
Nedostaci inhalacijske anestezije uključuju duži period indukcije anestezije, a samim tim i opasan stadijum ekscitacije i nedovoljno efikasnu postoperativnu anesteziju zbog brže eliminacije inhalacionog anestetika. Osim toga, nakon "čiste" ili pretežno inhalacijske anestezije, često se primjećuju mišićni tremori, čiji tijek još nije dovoljno jasan. Zbog navedenih nedostataka, inhalacijski anestetici u svom čistom obliku se ne koriste ili se koriste u vrlo ograničenim slučajevima (na primjer, kod djece prvih godina života).
Aspekt životne sredine takođe treba uzeti u obzir upotreba inhalacionih anestetika Poznato je da dušikov oksid, kao i brom, hlor i fluor, koji se iz isparljivih anestetika oslobađaju u vazduh, uništavaju ozon. Međutim, u poređenju sa industrijskim ili kućnim zagađenjem vazduha freonima, ekološke posledice upotrebe inhalacionih anestetika su beznačajne i još uvek se ne uzimaju u obzir.
Maksimalna alveolarna koncentracija (max) inhalacionih anestetika, vol. %.
|
Anestetik |
Novorođenče |
1-6 mjeseci |
6-12 mjeseci |
12-24 mjeseca |
Stariji od 2 godine |
|
Enfluran | |||||
|
Izofluran | |||||
|
Sevofluran |
Prilikom dodavanja 60% N 2 O, MAC se smanjuje za otprilike 22-25%.
Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg po rektumu
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Diazepam
(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, kao komponenta ataralgezije
Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, kao komponenta neuroleptanalgezije
Ketamin - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu, 6 mg/kg per os
(sirup od višanja). Za djecu< 6 мес. могут потребоваться более
visoke doze. Dajte oralno u roku od 20-30 minuta. prije indukcije.
Infuzija: početna doza 1-2 mg/kg IV,
održavajući 25-75 mcg/kg/min
Midazolam
(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - kao opcija za indukciju praćeno
kontinuirana infuzija - 40-120 mcg/kg/sat
Metoheksital - 1% rastvor - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu (10% rastvor).
Propofol-Indukcija: 2,5-3 mg/kg; Infuzija: 1-2 mg/kg početna doza, zatim
0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) 15 minuta, nakon čega
doza se smanjuje na 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).
Nakon toga, doza se titrira na osnovu brzine otkucaja srca i
tiopental-
natrijum - 1% za decu mlađu od 1 meseca - 3-4 mg/kg;
od 1 mjeseca do 1 godine - 7-8 mg/kg IV.
djeca starija od 1 godine - 5-6 mg/kg IV,
po rektumu-15-20 mg/kg
Mišićni relaksanti (trahealna intubacija, održavanje mioplegije)
sukcinilholin-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 godine - 1-2 mg/kg IV
Infuzija: 7,5 mg/kg/sat
Prekurarizacija: prvo - nedepolarizirajući relaksanti
0,02-0,03 mg/kg, ili 1/5 njihove glavne doze za intubaciju, zatim
analgetik, zatim sukcinilholin.
Nuspojave: bradikardija i krvni pritisak, periferni
otpornost i oslobađanje kalija, intrakranijalno,
intraokularni i intraabdominalni pritisak (povraćanje),
maligna hipertermija.
Pankuronijum - Intubacija: 0,08-0,1 mg/kg. Efekat oko 45 min.
(pavulon) 40-60% se izlučuje urinom, 10% žuči. Stimulant
SNS- BP, broj otkucaja srca i minutni volumen. Oslobođenje
histamin- BP, HR.
Pipekuronijum - Intubacija: 0,07-0,08 mg/kg. Efekat - 40-45 min.
(arduan) 85% se izlučuje nepromijenjeno urinom.
Infuzija - 1/3 doze intubacije na sat.
Arduan je jači od pavulona, nema simpatomimetičkog efekta,
ne oslobađa histamin.
Atrakurijum - Intubacija: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekat - 30-35 min.
(trakrij) U više navrata - 0,1-0,2 mg/kg.
Infuzija: Bolus - 0,1 mg/kg, zatim 0,4-0,6 mg/kg/sat.
Za anesteziju upotrebom fentanila, udarna doza je
0,4 mg/kg, zatim 0,98 - Lijek izbora za akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer On
prolazi kroz Gofmanovsku eliminaciju, nezavisno od
bubrežni klirens. Kod akutnog zatajenja bubrega, djelovanje je skraćeno.
Oslobađa histamin.
Mivakurijum-Intubacija: 0,2 mg/kg IV. Efekat - 5-7 min. U više navrata - 0,1 mg/kg.
Infuzija: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
Koristi se kod djece od 2 godine starosti.
Injektirajte polako tokom 20-30 sekundi.
(moguće je značajno oslobađanje histamina).
Mehanizam inaktivacije je enzimska hidroliza sa
koji uključuje plazma holinesterazu.
D- tubokurarin - Intubacija: 0,5 mg/kg IV
Doxacurium - Intubacija: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Ne koristi se kod novorođenčadi, jer sadrži
benzil alkohol, koji može uzrokovati smrt
neurološke komplikacije.
Rokuronijum - Intubacija: 0,3-0,6 mg/kg IV. U više navrata - 0,075-0,125 mg/kg i.v.
Infuzija: 0,012 mg/kg/min.
Pipekuronijum - Intubacija: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.
Vekuronijum - Intubacija: 0,1 mg/kg IV.
Infuzija: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), zatim 0,001 mg/kg/min.
(1 mcg/kg/min.)
Bilješka:
1. Smanjite dozu za 1/3 u prisustvu hipotermije, šoka, acidoze,
dehidracija, nedonoščad.
2. Antibiotici smanjuju oslobađanje acetilholina (ACCh)
(mijastenični efekat) i pojačavaju efekat
nedepolarizirajući relaksanti mišića.
3. Antagonisti kalcijuma (kao što su nifedipin, preparati magnezijuma) -
potenciraju učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa.
4. Eufilin, koji stimuliše oslobađanje ACh i inhibira
fosfodiesteraza djeluje kao antagonist nedepolarizacije
opuštači.
Uklanjanje efekta nedepolarizirajućih relaksansa:
Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, zajedno sa atropinom - 0,02 mg/kg IV.
Narkotički analgetici
Komparativna analgetska snaga:
Promedol 0.1
Alfentanil 40
Fentanil 150
Sufentanil 1,500
Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, zatim 1-3 mcg/kg/min kao komponenta ukupne
anestezija N 2 O / O 2.
Morfin - kao glavni analgetik u dozi od 1-3 mg/kg IV;
kao pomoćni analgetik 0,05-0,1 mg/kg
Infuzija: za pacijente starije od 5 godina, udarna doza je
60 mcg/kg i.v. Kada se titrira svakih 30 minuta, početna doza
iznosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola brzine disanja.
Moradol - IM - 2 mg/kg. Maksimalni efekat se razvija nakon 30 minuta.
Trajanje analgezije je 3-4 sata. IV - 0,5-2 mg/kg. Može se ponoviti
primijeniti u istoj dozi nakon 1-3 sata. A/D, otkucaji srca, intrakranijalni
pritisak.
Promedol - 0,6-1 mg/kg/sat IV kao komponenta opšte anestezije N 2 O /O 2 /Ft do
0,8-1 vol.%. Centralna analgezija - 5 mg/kg/sat i.v.
Infuzija brzinom od 0,5-1 mg/kg/sat.
Proračun kontinuirane infuzije promedola:
0,5 ml 2% promedola (ili 1 ml 1% rastvora) se razblaži
20 ml 10% glukoze, dok 1 ml dobijenog rastvora sadrži 0,5 mg
promedol, tada je brzina davanja jednaka težini djeteta (0,5 mg/kg/sat)
primjer: 3 kg - v=3 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);
4,5 kg - v=4,5 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);
3 kg - v=6 ml/sat (1 mg/kg/sat).
Sufentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza na pozadini inhalacije N 2 O.
kao pomoćni analgetik - 10-15 mg/kg IV
Infuzija: 1-3 mcg/kg/min.
Fentanil - 10-15 mcg/kg ili težina djeteta (kg)/5= količina (ml) fentanila u
sat. Ako se koriste inhalacijski anestetici, onda adekvatni
niže doze.
Kontinuirana infuzija fentanila: 1 ml fentanila razrijeđenog u
20 ml 10% rastvora glukoze, sa 1 ml dobijenog rastvora koji sadrži
2,5 mcg, tada je brzina primjene jednaka težini djeteta (2,5 mcg/kg/sat).
Primjer: 2,5 kg - v=2,5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);
5 kg - v=5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);
2,5 kg - v=5 ml/sat (5 mcg/kg/sat).
Opioidni antagonisti
Opioidni antagonisti se u praksi koriste kod pacijenata koji su pod opioidnom anestezijom kada je potrebno:
Stimulirati obnavljanje adekvatnog disanja;
Postići vraćanje dovoljnog nivoa svijesti;
Osigurati obnavljanje svih zaštitnih refleksa;
Nalokson je čisti antagonist, zbog svog visokog afiniteta za opioidne receptore može zamijeniti bilo koji opioid koji zauzima opijatske receptore (kompetitivni antagonizam).
Režim primjene naloksona nakon opioidne anestezije:
Početna doza 0,04 mg sačekajte 1-2 min. Brzina disanja< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/min. nakon 30-45 min. preći na intramuskularnu injekciju kontrola u odeljenju za buđenje!
Nalorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin, budući da su mješoviti agonisti/antagonisti, imaju analgetički i sedativni učinak kada su u interakciji sa receptorima kopija, a ispoljavaju antagonističku aktivnost u interakciji sa m-receptorima.
Preparati za ublažavanje postoperativnog bola.
Acetaminophen - 10-15 mg/kg per os ili po rektumu svaka 4 sata
Buprenorfin - 3 mcg/kg IV
Ibuprofen - Djeca starija od 5 godina - 5-10 mg/kg per os svakih 6 sati.
Ketorolak - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Uzastopno - 0,5 mg/kg nakon 6 sati.
Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzija: 0,5-1 mg/kg/sat
Metadon - 0,1 mg/kg IV ili IM
Midazolam - Za potrebe p/operacije. sedacija: početna doza - 250-1000 mcg/kg.
Zatim, infuzija brzinom od 10-50 mcg/kg/min.
Morfin sulfat - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 mjeseci - 50 mcg/kg/sat
intratekalno: 20-30 mcg/kg
kaudalni epiduralni porođaj: 50-75 mcg/kg
lumbalni epiduralni porođaj: 50 mcg/kg
IV infuzija: 0,5 mg/kg morfijuma u 50 ml 5% rastvora glukoze.
Brzina infuzije je 2 ml/sat
10 mcg/kg/sat morfija.
Za p/oper. IVL:
Doza opterećenja: 100-150 mcg/kg IV for
10 min. Zatim, infuzija od 10-15 mcg/kg/min. IV
novorođenče: udarna doza - 25-50 mcg/kg IV
Zatim, infuzija od 5-15 mcg/kg/sat IV.
Sa spontanom ventilacijom:
udarna doza: 150 mcg/kg IV. onda,
infuzija u prosjeku 5 mg/kg/sat za težinu<10 кг,
10 mg/kg sat za težinu >10 kg.
Kardiorespiratorni nadzor je obavezan.
Za „analgeziju koju kontroliše pacijent“ (PCA):
Kod djece je bolje koristiti RSA na pozadini i.v.
morfijumske infuzije.
Za pacijente od 5 do 17 godina počinje RSA
kada je pacijent budan, tj. sposoban
izvršavaju komande i ocjenjuju stepen
nelagoda:
1. Uspostavite stalnu IV infuziju
20 µg/kg/sat MSO 4 .
2. Uključite PCA sistem:
a/ Dajte udarnu dozu od 50 mcg/kg MSO 4 i.v.
Ako je potrebno, možete ga ponovo unijeti
b/ Svaka PCA doza MSO 4 ostavlja 20 mcg/kg
c/ Vremenski interval 8-10 min.
g/ 4-satno ograničenje - ne više od 300 mcg/kg.
Pentazocin - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.
Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.
Tramal - za p/oper. ublažavanje bolova 1-2 mg/kg IM, ili:
min. doza (ml) = težina (kg) x 0,02
Maksim. doza (ml) = težina (kg) x 0,04
Fentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza ili kao
udarna doza.
P/oper. IV infuzija: 0,5-4,0 mcg/kg/sat
P/oper. epiduralna infuzija:
Početna doza - 2 mcg/kg, zatim infuzija
0,5 mcg/kg/sat.
*Lijekovi se ne preporučuju za primjenu kod prijevremeno rođene djece<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.
Antibiotici
|
Antibiotik |
Doza (mg/kg) |
Učestalost primjene/put primjene |
|
Amikacin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
ampicilin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Cefaclor |
svakih 8 sati per os |
|
|
Cefamandole |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Cefazolin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Ceftazidim |
svakih 12 sati IV ili IM |
|
|
Cefotaxime |
svakih 12 sati IV ili IM |
|
|
Cefoksitin |
svakih 6 sati i.v. |
|
|
Cephalexin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Clindamycin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Gentamicin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Kanamycin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Oksacilin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Tobramicin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Vankomicin |
svakih 6 sati IV polako |
Antibiotici za novorođenčad
U tabeli su prikazani antibiotici koji se mogu koristiti tokom operacije. Ukupne dnevne doze su date u mg/kg/24 sata.
|
< 1 недели жизни |
> 1 nedelja života |
|||||||
|
droga / način primjene |
Težina< 2 кг / Вес >2 kg |
Težina< 2 кг / Вес >2 kg |
||||||
|
Amikacin | ||||||||
|
ampicilin | ||||||||
|
Carbenicillin | ||||||||
|
Cefoksitin | ||||||||
|
Cefotaxime | ||||||||
|
Ceftazidim | ||||||||
|
Cefazolin | ||||||||
|
Kanamycin | ||||||||
|
Gentamicin | ||||||||
Napomena: *Vankomicin treba davati samo kao infuziju, polako tokom 45-60 minuta. Mogu se javiti teške alergijske reakcije, posebno pri brzoj primjeni. Možda će biti potrebni antihistaminici i steroidi.
Propisivanje antibiotika za prevenciju endokarditisa.*
Za stomatološke, otorinolaringološke i bronhoskopske zahvate:
A. Standardna tehnika:
1. Penicilin 2 g. per os za 60 min. prije operacije i 1 gr.
1 sat nakon završetka operacije.
2. Penicilin 50.000 jedinica/kg 1 sat prije operacije i 25.000 jedinica/kg
nakon 6 sati intravenske ili intramuskularne operacije.
3. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike
serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i
10 mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg IV za 60
B. Za pacijente sa defektima srčanih zalistaka:
1. Ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 1,5 mg/kg IV ili IM za 30
min. prije operacije i penicilin 1 g. per os (po težini<25 кг-
pola ove doze) nakon 6 sati.
2. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike
serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 10
mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg per os 1 sat prije
operacije i 10 mg/kg 6 sati kasnije.
Minimalno invazivne hirurške procedure:
Amoksicilin 50 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 25 mg/kg
za 6 sati.
Urološke i abdominalne operacije, uključujući i one koje koriste endoskopske tehnike.
1. Standardna metoda: ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 2
mg/kg tokom 30-60 minuta. prije operacije; ponoviti - ista doza nakon 8
2. Za alergije na penicilin: vankomicin 20 mg/kg IV
polako (45-60 min.) i gentamicin 2 mg/kg 1 sat prije
operacije; ponoviti - nakon 8-12 sati.
Napomena: *- ovaj režim profilakse endokarditisa preporučuje Američko udruženje za srce za sve pacijente s urođenim srčanim manama, isključujući pacijente s nekomplikovanim sekundarnim atrijskim septalnim defektom. Osim toga, za pacijente sa stečenim srčanim manama praćenim destrukcijom zalistaka, idiopatskom hipertrofičnom subaortalnom stenozom, prolapsom mitralne valvule i prisustvom umjetnog pejsmejkera.
Dekontaminacija crijeva
Provodi se protiv aerobnih Gr(-) bacila, Gr(+) koka i oportunističkih anaeroba.
Shema 1: nevigramon + fusidin + trichopolum
Šema 2: gentamicin + fusidin + trihopol
režimi 1 i 2 su efikasni kod dece koja prethodno nisu primala antibiotike
Šema 3: biseptol + polimiksin + trihopol
Šema 4: rifampicin + polimiksin + trihopol
Režimi 3 i 4 su efikasni za ponovne hospitalizacije
Dekontaminacija počinje za 2-3 dana. Prije operacije, lijekovi se propisuju per os, nakon operacije nastavlja se 3-5-7 dana, u kombinaciji sa sistemskom primjenom antibiotika.
Pripreme za dekontaminaciju:
gentamicin - 10 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
kanamicin - 50 mg/kg/dan per os za 3-4 injekcije
ristomicin - 50 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja
polimiksin M - 100 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja
Nevigramon - 60-100 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
Biseptol - 20 mg/kg/dan per os za 2 primjene
fusidin - 40 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
Antikonvulzivi
Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV brzinom od 1-10 mg/min.
(Relanium, Seduxen) Ako nema efekta u roku od 15 minuta, dozirajte
povećati na 0,25-0,40 mg/kg.
Maksim. ukupna doza 15 mg.
Učitavajuća doza fenobarbitala: 10 mg/kg IV ili 10-20 mg/kg IM.
Doza održavanja: 2-4 mg/kg IV, IM ili per os
Natrijum tiopental - 5 mg/kg IV bolus, zatim infuzija u dozi od 5-10 mg/kg/sat.
Feniltoin - Puna doza: 15 mg/kg IV tokom 20 minuta.
EKG praćenje tokom primjene.
Doza održavanja: 2-4 mg/kg svakih 12 sati.
Nemojte mešati sa drugim IV lekovima.
Antiaritmički lijekovi.
Adenozin - Za supraventrikularnu tahikardiju:
IV polako 10 mcg/kg dok se ne pojavi željeni efekat.
Bretilijum - Za ventrikularnu fibrilaciju: 5 mg/kg IV polako.
Ako nema efekta, ponovite dozu od 5 mg/kg.
Defibrilacija - 1 J/kg (=1 vat-sekunda/kg). Ako je potrebno,
udvostručiti napon. Maksimum= 4 J/kg.
Digoksin-1. Generale doza digitalizacije (s
normalna funkcija bubrega):
nedonoščad - 15 mcg/kg IV
donošena novorođenčad - 20 mcg/kg IV
1-24 mjeseca - 30 mcg/kg IV
2-5 godina - 20-30 mcg/kg IV
5-10 godina - 15-30 mcg/kg IV
2. Početna doza - 1/3 ukupne doze, ponovljeno (takođe 1/3 od
ukupna doza) - 12 sati kasnije, treća primjena
(preostala 1/3 ukupne doze) - nakon 24 sata.
3. Kada se uzima oralno, ukupna doza je 1/3 veća od intravenske doze.
4. Praćenje nivoa digoksina u plazmi.
Terapijski nivo u plazmi je
1,0-3,5 nanograma/ml.
5. Eliminacija može biti odložena.
Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg jednokratno. Efekat dolazi brzo i
traje 5-6 sati. Ponovite nakon 15 minuta. ako je potrebno.
Maksimalna ukupna doza - 1,75 mg/kg
Lidokain - 1-2 mg/kg jednom intravenozno. Zatim, 20-50 mcg/kg/min
kao infuzija.
Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.
Fenitoin - za aritmije zbog predoziranja srčanim glikozidima
i bupivakain.
Doza punjenja: 2,5 mg/kg IV tokom 10 minuta. EKG kontrola.
Ponovite - svakih 15 minuta, ako je potrebno.
Ukupna doza nije veća od 10 mg/kg.
Prokainamid - Puna doza: 15 mg/kg IV u toku 30 minuta Za dojenčad -
pola ove doze. Infuzija: 20-80 mcg/kg/min.
Praćenje krvnog pritiska i otkucaja srca.
Propranolol - 10-25 mcg/kg IV - pojedinačna doza. Možete unijeti svaki
10 minuta, ako je potrebno, ali ne više od 4 puta.
Kontraindikacije: bronhospastične bolesti.
Verapamil - Za supraventrikularnu tahikardiju:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Injektirajte u trajanju od 2 minute. EKG monitoring.
Maksimalno - 3 doze. Kontraindikacija-
Wolff-Parkinson-White sindrom.
Kod djece mlađe od 1 godine, potreban je oprez
zbog mogućeg razvoja hipotenzije do kolapsa.
A. Bogdanov, FRCA
Hlapljivi anestetici su grupa hemikalija koje se koriste za anesteziju. Trenutno, ova grupa lijekova - i, shodno tome, anestezija hlapljivim anesteticima - zauzimaju vodeće mjesto u modernoj anesteziološkoj praksi. Postoji nekoliko razloga za to. Prije svega, to je laka kontrola anestezije: njena dubina se može mijenjati na zahtjev anesteziologa, ovisno o kliničkoj situaciji; nakon prestanka davanja anestetika, pacijent se budi nakon prilično kratkog vremena. Sa kliničke tačke gledišta, ova svojstva obezbeđuju uslove za sigurnu i lako kontrolisanu anesteziju. S druge strane, postoje neke karakteristike hlapljivih anestetika koje otežavaju njihovu upotrebu. Ovo uključuje potrebu za korištenjem prilično složenih sistema opskrbe i doziranja anestetika. Ne manje važan je problem toksičnosti hlapljivih anestetika, kao i zagađenja životne sredine.
Međutim, kada se na kraju odvaže u odnosu na prednosti i nedostatke, kliničke prednosti hlapljivih anestetika nadmašuju njihove relativno male nedostatke. Osim toga, ova grupa lijekova je najviše proučavana od svih anestetika.
Raspon hlapljivih anestetika koji se koriste u modernoj anestetičkoj praksi značajno se promijenio u posljednjih 5 do 10 godina. Brojni lijekovi su trenutno od samo povijesnog interesa - etar, hloroform, metoksifluran, ciklopropan. Shodno tome, razgovor će se fokusirati na modernije anestetike - izofluran, enfluran i tako dalje. Ovi lijekovi trenutno čine osnovu anestetičkog „oružja“, ali će biti detaljno obrađen i fluorotan, koji, iako nije tako nov, služi kao vrlo važna referentna tačka i poređenje za druge anestetike. Posljednjih godina na tržištu su se pojavili novi anestetici neobičnih svojstava - desfluran i sevofluran.
Ova širina arsenala ukazuje na odsustvo idealnog lijeka, iako su mu posljednja dva anestetika najbliža.
Za adekvatno razumijevanje i, shodno tome, kompetentnu primjenu ovih lijekova, nije dovoljno samo poznavanje njihove farmakologije i karakteristika kliničke primjene. Gotovo glavno mjesto u ovoj temi zauzimaju pitanja primijenjene fiziologije, farmakologije i farmakodinamike. Stoga će se u predstavljanju ove teme ovim pitanjima posvetiti značajna pažnja.
Mjerenje anestetičke snage hlapljivih anestetika: Kao što je već spomenuto, farmakološke kampanje nude prilično širok izbor hlapljivih anestetika. Potreba za njihovim preciznim doziranjem dovela je do potrebe za sistemom međusobnog poređenja anestetika u klinici i u istraživačkoj praksi. Tako je nastao koncept MAC-a, odnosno minimalne alveolarne koncentracije, koji se definira kao prevencija motoričkog odgovora kod 50% pacijenata kao odgovor na kirurški stimulus (rez na koži).
Određivanje MAC vrijednosti daje doktoru niz važnih karakteristika. Prije svega, utvrđena alveolarna koncentracija nakon ravnoteže odražava koncentraciju lijeka u tkivima. Vrijednost MAC-a je prilično konstantna za različite grupe životinja, što omogućava korištenje novih lijekova, dozirajući ih s razumnim stepenom pouzdanosti na osnovu njihovih fizičko-hemijskih svojstava. Koristeći MAC vrijednost, različiti anestetici se mogu uporediti u smislu anestetičke snage.
Digitalna MAC vrijednost usko korelira sa rastvorljivošću anestetika u lipidima - što je veća rastvorljivost lipida, to je niža MAC vrednost, i, shodno tome, snaga anestetika.
Iako je vrijednost MAC-a stabilna za određenu vrstu, ova vrijednost varira ovisno o starosti i nizu drugih okolnosti. To uključuje:
- MAC se smanjuje s premedikacijom opijatima.
- MAC se smanjuje kada se koristi dušikov oksid.
- MAC se mijenja u nekim patološkim stanjima, na primjer, povećava se s tireotoksikozom i smanjuje se s miksedemom.
- Stimulacija simpatičkog nervnog sistema, kao što je tokom hiperkapnije, praćena je povećanjem MAC-a. Stoga određivanje MAC vrijednosti zahtijeva stabilno stanje ravnoteže pacijenta.
- MAC se smanjuje sa starenjem. Njegova maksimalna vrijednost je uočena kod novorođenčadi, uz postupno smanjenje sa starenjem. Na primjer, za fluorotan ove vrijednosti su 1,1% za novorođenče, 0,95% za jednogodišnje dijete, postepeno se smanjuju na 0,65% do 80. godine.
- Lijekovi koji mijenjaju oslobađanje neurotransmitera utiču na MAC. MAC vrijednost se povećava upotrebom efedrina i amfetamina, a smanjuje se u prisustvu rezerpina, metildope i klonidina.
- MAC se mijenja s promjenama atmosferskog tlaka, budući da je anestetička snaga direktno povezana s parcijalnim tlakom. Na primjer, za enfluran MAC pri atmosferskom pritisku je 1,68%, a pri pritisku od 2 atmosfere je 0,84%.
Tabela 1: Fizičko-hemijska svojstva hlapljivih anestetika.
|
Sevofluran |
Izofluran |
Enfluran |
Ftorotan |
Desfluran |
|
|
(dalton) |
|||||
|
Tačka ključanja (C°) |
|||||
|
Pritisak pare (kPa) |
|||||
|
Koeficijent distribucije krvi/gasa |
|||||
|
Nafta/gas |
|||||
|
Stabilizator |
|||||
Mehanizam djelovanja hlapljivih anestetika nije sasvim jasan, kao ni mehanizam početka anestezije. Hlapljivi anestetici prekidaju provođenje impulsa u mnogim dijelovima nervnog sistema. Oni mogu ili pojačati ili potisnuti provodljivost na nivou aksona ili sinapsi. Otkriveni su i pre- i postsinaptički efekti hlapljivih anestetika, što dodatno zbunjuje sliku. Opći konsenzus, iako opći mehanizmi još nisu jasni, je da je krajnja tačka primjene hlapljivih anestetika ćelijska membrana. Direktna interakcija anestetika sa membranom je prilično vjerovatna, iako se ne može isključiti mogućnost uključivanja sekundarnog signalnog sistema u ovaj proces. Jasna korelacija između MAC-a i rastvorljivosti hlapljivih anestetika u lipidima sugerira da su mjesto djelovanja lipofilni dijelovi membrane. Anestetici se vezuju za membranske lipide i proteine, narušavajući njihov strukturni odnos. Međutim, trenutno je nejasno koja je od komponenti najvažnija i kako promjene u strukturi membrane dovode do razvoja anestezije.
Apsorpcija i distribucija hlapljivih anestetika
Da bi se u mozgu stvorila koncentracija hlapljivog anestetika dovoljna za početak anestezije, neophodan je sistem za isporuku anestetika pacijentu. U tom slučaju potrebno je izbjegavati prekomjernu koncentraciju anestetika, što dovodi do inhibicije vitalnih centara. Stoga je poznavanje faktora koji određuju odnos između svojstava hlapljivog anestetika, njegove inhalacijske koncentracije, svojstava korištenog sistema za isporuku anestetika (krug disanja) i njegove koncentracije u mozgu neophodno za razumijevanje upravljanja anestezijom ovim droge. Upravo ovi faktori čine osnovu za apsorpciju i distribuciju anestetika.
Odnos između inhalacijske i alveolarne koncentracije: Kada se udahne hlapljivi anestetik, stvara se gradijent koncentracije na nekoliko fiziološki važnih mjesta. Ova područja, a shodno tome i mjesta parcijalne razlike tlaka, redom su: udahnuta mješavina - alveolarni plin, alveolarni plin - venska krv, nosi anestetik iz alveola, i na kraju - mozak. Koncentracija anestetika na ovim tačkama nije ista i ima različite efekte na brzinu početka anestezije. Kao rezultat detaljnog proučavanja, ustanovljeno je da je najvažniji gradijent koncentracijski gradijent hlapljivog anestetika u inhaliranoj mješavini (Fi) i alveolarnom plinu (Fa). Alveolarna koncentracija hlapljivog anestetika je ključni faktor koji utječe na njegovu koncentraciju u svim ostalim tkivima tijela i prije svega u mozgu. Stoga je važno pratiti u kakvoj su korelaciji vrijednosti Fi i Fa, jer je jasno da što se prije vrijednost Fa približi onoj Fi, odnosno vrijednosti na skali isparivača, to je brža ova koncentracija u mozak će se približiti Fi, odnosno brže će doći do anestezije. Na Fa/Fi omjer utječu dva faktora: koncentracija anestetika u udahnutom plinu (o ovom pitanju će biti riječi malo kasnije) i alveolarna ventilacija.
Efekat ventilacije je veoma značajan. U nedostatku respiratorne depresije, alveolarna koncentracija bi se brzo približila inhaliranoj (Fa/Fi=1). Međutim, u ovu jednačinu potrebno je uključiti i apsorpciju anestetika krvlju, odnosno brzinu kojom se anestetik odnosi krvlju i, shodno tome, smanjuje se njegova koncentracija u alveoli. Drugim riječima, apsorpcija anestetika ima suprotan efekat od ventilacije.
Sa matematičke tačke gledišta, apsorpcija anestetika određena je proizvodom tri veličine: rastvorljivosti u krvi, minutnog volumena srca i gradijenta parcijalnih pritisaka anestetika u alveolama i venskoj krvi. Pošto je rezultirajuća apsorpcija proizvod, onda kada je bilo koja od uključenih veličina nula, cjelokupna apsorpcija postaje nula, odnosno prestaje. To dovodi do brzog povećanja alveolarne koncentracije i njenog približavanja inhalacijskoj koncentraciji, što ubrzava početak anestezije. Dakle, ako je rastvorljivost hlapljivog anestetika u krvi blizu nule (dušikov oksid), minutni volumen srca se smanjuje na niske vrednosti ili potpuno nestaje (depresija miokarda ili srčani zastoj), ili alveolarno-venski gradijent nestaje (tj. , dolazi do ravnoteže u koncentracijama u alveolama i venskoj krvi), tada prestaje apsorpcija anestetika iz alveola.
Rastvorljivost: Koeficijent raspodjele gas/krv određuje relativni afinitet anestetika za dvije faze i njegovu distribuciju unutar njih. Na primjer, za enfluran ovaj koeficijent je 1,9, što znači da će u ravnoteži koncentracija enflurana u krvi biti 1,9 puta veća nego u alveolarnom plinu. Drugim riječima, 1 kubni milimetar krvi će sadržavati 1,9 puta više anestetika od iste zapremine plina.
Vrijednost koeficijenta raspodjele određena je fizičkim i kemijskim svojstvima hlapljivog anestetika. Visoke vrijednosti (tj. visoka topljivost) rezultiraju bržom apsorpcijom anestetika iz alveola i odgađaju početak Fa/Fi ravnoteže. Budući da se parcijalni pritisak anestetika u tkivima približava onom u alveolama, postizanje koncentracije u mozgu neophodne za početak anestezije može biti odgođeno u slučaju visoko rastvorljivih anestetika (eter, metoksifluran). Sa kliničke tačke gledišta, to se može ilustrovati činjenicom da je indukcija inhalacione anestezije etrom (visok koeficijent rastvorljivosti) trajala dugo; ista indukciona anestezija sa fluorotanom (komparativno mnogo niži koeficijent rastvorljivosti) traje mnogo manje vremena.
Minut srca: Učinak minutnog volumena na apsorpciju anestetika je očigledan: što se više krvi pumpa kroz pluća, to se više anestetika odvodi iz alveola, to je Fa/Fi vrijednost niža. Suprotno tome, kako se srčani minutni volumen smanjuje, Fa/Fi se brzo približava 1.
Promjena minutnog volumena srca je u određenoj mjeri slična promjeni rastvorljivosti: povećanje rastvorljivosti za 2 puta povećava sadržaj anestetika po jedinici zapremine krvi za 2 puta. Udvostručenje minutnog volumena također udvostručuje količinu anestetika, ali na račun udvostručenja volumena krvi.
Alveolarno-venski gradijent: Razlika u parcijalnom pritisku hlapljivog anestetika u alveolama i venskoj krvi je rezultat uzimanja anestetika u tkiva. Ako se apsorpcija zaustavi, krv koja se vraća u pluća sadržavat će istu količinu anestetika kao i alveolarni plin, odnosno gradijent će biti nula.
Faktori koji utiču na apsorpciju anestetika u tkiva su isti kao i za apsorpciju iz alveola: rastvorljivost anestetika u tkivima, protok krvi u tkivu, gradijent arteriovenskog parcijalnog pritiska.
Koeficijent raspodjele krv/gas u velikoj mjeri varira od 0,42 za desfluran do 15 za metoksifluran. Koeficijent raspodjele krv/tkivo hlapljivih anestetika ne varira u velikoj mjeri, u rasponu od 1 do 4. To znači da različita tkiva ne variraju mnogo u svojoj sposobnosti da apsorbuju isparljive anestetike. Međutim, različita tkiva značajno variraju u pogledu njihove perfuzije. Shodno tome, veći volumen tkiva ima veći kapacitet da apsorbira anestetik. Ovo dovodi do dva zaključka: veći volumen tkiva povećava unos anestetika iz krvi u tkivo; Većem volumenu tkiva potrebno je duže da se zasiti, odnosno, veći volumen tkiva omogućava da se prisustvo arteriovenskog gradijenta zadrži duže vrijeme zbog uzimanja anestetika. Mozak, karakteriziran visokim stopama perfuzije, brzo je zasićen anesteticima do stanja ravnoteže. Mišićima koji su perfuzirani na 1/20 mozga potrebno je mnogo duže vremena da postignu ravnotežnu koncentraciju (20 puta).
Masno tkivo ima visok koeficijent raspodjele, koji varira od 2,3 za dušikov oksid do 62 za fluorotan. To znači da masno tkivo ima ogroman potencijal za apsorpciju hlapljivih anestetika. Iako će većina anestetika na kraju preći iz krvi i drugih tkiva u masno tkivo, parcijalni pritisak anestetika u ovom tkivu se vrlo sporo približava tački ravnoteže, zbog velikog volumena i niske perfuzije.
Grupe tkanina
Ključ za razumijevanje farmakokinetike hlapljivih anestetika i farmakokinetike općenito je pojam grupa tkiva ovisno o njihovoj perfuziji i koeficijentu distribucije, odnosno upravo onih karakteristika koje određuju trajanje postojanja arterijsko-tkivnog gradijenta. Postoje četiri grupe tkiva (vidi tabelu).
Tabela 2: Karakteristike različitih grupa tkiva
|
Dobro vaskularizovan |
Masno tkivo |
Loše vaskularizirana |
||
|
% tjelesne težine |
||||
|
Perfuzija kao % minutnog volumena srca |
Prvu grupu čine bogato vaskularizirana tkiva mozga, srca, jetre, bubrega i endokrinih organa. Ova grupa čini manje od 10% ukupne tjelesne težine, ali prima oko 75% minutnog volumena srca. Veliki volumen protoka krvi omogućava ovoj grupi tkiva da apsorbira relativno velike količine hlapljivog anestetika u najranijim trenucima anestezije. Međutim, budući da je fizički volumen tkiva u ovoj grupi mali, ravnoteža parcijalnih pritisaka anestetika i tkiva ove grupe dolazi brzo. Na primjer, vrijeme za nastanak poluravnoteže (odnosno, parcijalni tlak anestetika u tkivima jednak je polovici u arterijskoj krvi) za dušikov oksid je oko minut, za fluorotan ili enfluran - gore do dva minuta. Ravnoteža parcijalnih pritisaka (do 90%) u ovoj grupi nastaje nakon otprilike 4 - 8 minuta, odnosno nakon 8 minuta apsorpcija anestetika iz krvi je mala (gradijent se približava 0) da značajno utiče na alveolarnu koncentraciju anestetik. Nakon ovog vremenskog perioda, apsorpcija anestetika dolazi uglavnom od strane mišića.
Mišići i koža, koji čine sljedeću grupu, imaju slične vrijednosti koeficijenta perfuzije i distribucije. Ukupna perfuzija ove grupe tkiva je mnogo niža od one prve. Ukupna masa tkiva ove grupe je otprilike polovina tjelesne težine, ali je perfuzija samo 1 L/min. Velika masa tkiva u kombinaciji s relativno niskom perfuzijom dovodi do činjenice da se gotovo sav hlapljivi anestetik koji se isporučuje kroz krvotok potpuno apsorbira. Vrijeme za nastanak poluravnoteže varira od 20 - 25 minuta (dušikov oksid) do 70 - 90 minuta (fluorotan, enfluran). Nakon što je prva grupa tkiva već dosegla ravnotežu u parcijalnim pritiscima anestetika, mišići nastavljaju da apsorbuju značajnu količinu anestetika i za uspostavljanje ravnoteže potrebno je do 4 sata.
Nakon što parcijalni pritisak hlapljivog anestetika postigne ravnotežu u mišićima i krvi, jedina grupa tkiva koja nastavlja apsorbirati anestetik je masno tkivo. Normalno, masnoća zauzima oko 20% tjelesne težine i njen protok krvi je oko 300 ml/min. Međutim, masno tkivo ima visoku sposobnost apsorpcije hlapljivih anestetika, što značajno produžava vrijeme za uspostavljanje ravnoteže. Na primjer, vrijeme za postizanje poluravnoteže za dušikov oksid je 70 - 80 minuta, a za lijekove kao što su fluorotan ili enfluran - od 19 do 37 sati. Ravnoteža parcijalnog pritiska hlapljivog anestetika u ovoj grupi tkiva ne nastaje tokom normalne anestezije.
Grupa slabo vaskulariziranih tkiva uključuje kosti, ligamente i hrskavično tkivo. Postoji ili vrlo mala ili nikakva perfuzija ovih tkiva. Ova tkiva ne sudjeluju u apsorpciji hlapljivih anestetika, uprkos činjenici da čine do 20% tjelesne težine.
Kratak sažetak faktora koji utiču na Fa/Fi
Kombinovani efekti ventilacije, rastvorljivosti lipida i distribucije krvotoka na Fa/Fi odnos mogu se ukratko sumirati. Početni brzi porast Fa/Fi vrijednosti događa se brzo za sve hlapljive anestetike bez obzira na njihovu topljivost u lipidima.
Ovaj brzi porast je povezan s odsustvom alveolarno-venoznog gradijenta parcijalnog tlaka, budući da u početku nema anestetika u plućima koji bi stvorio ovaj gradijent. Shodno tome, nema apsorpcije anestetika krvlju iz pluća. Dakle, u prvim trenucima početka anestezije ventilacija igra najvažniju ulogu u određivanju Fa/Fi vrijednosti. Vremenom, sve veće količine anestetika se isporučuju u alveole, što rezultira progresivnim povećanjem alveolarno-venskog gradijenta i odgovarajućim povećanjem apsorpcije anestetika u krv. To jest, apsorpcija u ovom kontekstu djeluje u suprotnom smjeru od ventilacije, smanjujući Fa/Fi. Na kraju postoji relativna ravnoteža između isporuke anestetika i njegove apsorpcije u krv, što se odražava na sve ravnijim dijelom krivulje na grafikonu. Fa/Fi odnos pri kojem se ova ravnoteža javlja zavisi od rastvorljivosti anestetika u mastima. Veća rastvorljivost dovodi do povećane apsorpcije, pa će shodno tome nivo platoa na grafikonu biti na nižoj vrednosti. U ovom slučaju možemo primijetiti pojavu prvog “koljena” na krivulji (vidi grafikon) na višem nivou za azot-oksid (niska rastvorljivost), a nižem nivou za fluorotan (veća rastvorljivost).
Slika 1. Fa/Fi odnos za različite anestetike u funkciji vremena ventilacije.
Postignuta ravnoteža između ventilacije na jednoj strani i apsorpcije anestetika ne ostaje konstantna. Fa/Fi vrijednost nastavlja rasti, iako mnogo sporije nego u prvim minutama. Ovo smanjenje stope povećanja Fa/Fi omjera objašnjava se progresivnim smanjenjem apsorpcije anestetika od strane bogato vaskularizirane grupe tkiva. Apsorpcija se smanjuje i postaje zanemarljiva nakon otprilike 8 minuta. Dakle, nakon otprilike 8 minuta, 75% volumena krvi koja se vraća u pluća (količina krvi koja opskrbljuje ovu grupu tkiva) sadrži gotovo isto toliko anestetika koliko i krv koja izlazi iz pluća. Shodno tome, alveolarno-venski koeficijent parcijalnog pritiska anestetika se smanjuje, što dodatno smanjuje apsorpciju; dominira efekat ventilacije, koji povećava intraalveolarnu koncentraciju anestetika.
Nakon što prestane apsorpcija anestetika od strane grupe bogato vaskulariziranih tkiva, mišićno i masno tkivo postaju glavne grupe apsorpcije. Brzina promjene gradijenta parcijalnog tlaka između arterijske krvi i ovih tkiva je mala, što dovodi do pojave ravne faze na Fa/Fi grafu. Postepeno povećanje Fa/Fi vrijednosti tokom ovog perioda događa se kako se parcijalni pritisak anestetika izjednačava između krvi, mišića i, u manjoj mjeri, masnog tkiva. Ako bi se kriva nastavila nekoliko sati, bilo bi moguće otkriti sljedeće, manje izraženo "koleno", koje odražava početak ravnoteže parcijalnog tlaka između krvi i mišića. Od ovog trenutka, apsorpcija anestetika zavisi samo od masnog tkiva.
Faktori koji modificiraju brzinu promjene Fa/Fi
Ovaj odjeljak će pokriti faktore kao što su ventilacija i srčani minut.
Ventilacija: Ubrzavanjem isporuke anestetika u pluća, povećana ventilacija rezultira povećanom stopom rasta Fa/Fi. Promena ventilacije ima najveći uticaj u slučaju anestetika sa visokim koeficijentom rastvorljivosti u krvi i gasovima. Na primjer, povećanje ventilacije sa 2 na 8 l/min utrostručuje koncentraciju alveolarnog etera za 10 minuta i praktično nema utjecaja na koncentraciju dušikovog oksida.
Učinak rastvorljivosti anestetika može se objasniti na sljedeći način: u slučaju anestetika s niskim koeficijentom raspodjele krv/gas (npr. dušikov oksid), stopa povećanja Fa/Fi vrijednosti je visoka čak i u slučaju niske ventilacije vrijednosti. Budući da Fa ne može biti veći od Fi, praktični efekat ventilacije na brzinu povećanja omjera je mali. Međutim, ako je topljivost visoka, tada se većina anestetika isporučenog u alveole apsorbira i odnese krvlju. Shodno tome, povećanje ventilacije (tj. porođaja) sa nepromijenjenim minutnim volumenom dovest će do povećanja Fa vrijednosti, a time i Fa/Fi.
Budući da povećanje Fa/Fi vrijednosti u praksi znači povećanje dubine anestezije, a samim tim i depresiju kardiovaskularnog sistema, potreban je oprez pri korištenju mehaničke ventilacije s anesteticima koji imaju visok koeficijent distribucije krv/gas. U slučaju spontanog disanja, treba imati na umu da sami hlapljivi anestetici inhibiraju ventilaciju, a samim tim i vlastitu apsorpciju. Savremeni anestetici - fluorotan, enfluran, izofluran - su prilično izraženi respiratorni depresivi, što progresivno smanjuje njihovu isporuku u alveole.
Uticaj promjena u minutnom volumenu: U prethodnim raspravama uvijek se pretpostavljalo da minutni volumen ostaje konstantan. Međutim, u kliničkoj situaciji to najčešće nije slučaj. Povećanje minutnog volumena (protok krvi kroz pluća) povećava unos anestetika u krv, odnosno usporava stopu povećanja Fa/Fi. Kao i kod ventilacije, promjene u minutnom volumenu imaju mali utjecaj na alveolarnu koncentraciju slabo topljivih anestetika, ali imaju mnogo veći učinak na koncentraciju visoko topljivih anestetika.
Mehanizam ovog efekta je sličan ventilaciji. Smanjenje minutnog volumena srca ne može imati značajan uticaj na povećanje Fa/Fi u slučaju slabo rastvorljivih anestetika, budući da je početni porast koncentracije Fa visok pri bilo kojoj vrednosti minutnog volumena. Nasuprot tome, gotovo sav visoko topljivi anestetik u početnim fazama anestezije preuzima krv, tako da smanjenje protoka krvi kroz pluća (srčani minutni volumen) za polovicu dovodi do značajnog (skoro 2 puta) povećanja alveolarna koncentracija.
Ovaj učinak minutnog volumena sugerira da smanjenje minutnog volumena (šok) može stvoriti neočekivano visoku alveolarnu koncentraciju. U takvim slučajevima potrebno je smanjiti inhaliranu koncentraciju (Fi) kako bi se izbjeglo predoziranje.
Hlapljivi anestetici imaju značajne efekte na kardiovaskularni sistem, što obično rezultira smanjenim minutnim volumenom srca. Međutim, za razliku od respiratorne depresije, ovo dovodi do smanjene apsorpcije anestetika iz alveola i povećanja Fa, što zauzvrat povećava Fa/Fi i dodatno depresira cirkulatorni sistem. Vjerovatnoća takvog lanca događaja raste s povećanjem rastvorljivosti anestetika u krvi. Visoke inhalacijske koncentracije visoko topljivih anestetika kao što su fluorotan ili enfluran treba koristiti s oprezom, posebno kada se koristi mehanička ventilacija.
Period oporavka od anestezije
Gotovo svi navedeni faktori koji utiču na nastanak anestezije imaju istu ulogu prilikom njenog prestanka i oporavka od nje. Do smanjenja alveolarne koncentracije anestetika dolazi vrlo brzo s prestankom njegove opskrbe. Kako se alveolarna koncentracija smanjuje, gradijent parcijalnog tlaka anestetika mijenja smjer i anestetik počinje teći iz krvi u alveole, čime se suprotstavlja efektu ventilacije kako bi se smanjila alveolarna koncentracija. Efikasnost vensko-alveolarnog gradijenta određena je barem djelomično rastvorljivošću anestetika u krvi. Visoko rastvorljivi lijek će imati veći rezervoar (krv), pa će se pad parcijalnog tlaka odvijati sporije; shodno tome, stopa smanjenja Fa će biti sporija u poređenju sa manje rastvorljivim anestetikom. Sa kliničke tačke gledišta, to znači da će oporavak od anestezije biti brži ako se koriste anestetici sa niskim koeficijentom rastvorljivosti u krvi/gas.
Difuzijska hipoksija: Upotreba dušikovog oksida tokom anestezije je prilično uobičajena praksa. Međutim, tijekom oporavka od anestezije, uklanjanje velikih količina dušikovog oksida iz tijela za kratko vrijeme dovodi do razvoja takozvane difuzijske hipoksije, u kojoj se opaža smanjenje zasićenja na 80 - 85%. Postoje dva moguća objašnjenja za ovaj fenomen. Prvo, masovno oslobađanje dušikovog oksida iz krvi u alveole jednostavno dovodi do smanjenja koncentracije kisika u potonjima, što se klinički manifestira kao hipoksija. Drugo, dolazi do ozbiljnog razrjeđivanja alveolarnog ugljičnog dioksida zbog istog mehanizma, što dovodi do određene depresije respiratornog centra kao rezultat hipokapnije.
Kao što je gore spomenuto, za razvoj ovog efekta potrebna je prilično velika količina dušikovog oksida. Zbog njegove niske rastvorljivosti u krvi dolazi do masovnog oslobađanja gasa iz krvi u prvih 5 - 10 minuta nakon prestanka njegovog snabdevanja u respiratornoj mešavini, odnosno hipoksija je realna opasnost u ovih prvih 5 - 10 minuta. Opasnost od ovakve hipoksije pojačava činjenica da je potrebno neko vrijeme za adekvatnu obnovu disanja nakon anestezije, posebno u slučaju upotrebe opijata i mišićnih relaksansa. Stoga je uobičajena preventivna mjera korištenje 100% kisika u prvih 10 do 15 minuta nakon prestanka anestezije. Ovo je posebno indicirano za pacijente s bolestima respiratornog i kardiovaskularnog sistema, kada je čak i kratkotrajna hipoksija nepoželjna.
Farmakologija hlapljivih anestetika
U mnogim aspektima, farmakologija modernih hlapljivih anestetika je slična (fluorotan, enfluran, izofluran), stoga će se ovaj dio razmatrati sa opće točke gledišta, fokusirajući se na opće mehanizme djelovanja i uporedne karakteristike lijekova.
Kratka farmakologija bronhijalnih mišića: Ovaj dio je važan za razumijevanje interakcije hlapljivih anestetika i bronhija. Glatki mišići disajnih puteva se protežu distalno do nivoa terminalnih bronhiola. Na njen ton utiču simpatikusi i parasimpatikusi nervnog sistema. Vagalna inervacija bronhija je dobro opisana. Simpatička inervacija, iako je strukturno manje definirana, također igra važnu ulogu u regulaciji bronhijalnog tonusa.
Uticaj autonomnog nervnog sistema se ostvaruje na ćelijskom nivou kroz promene intracelularnog nivoa cikličnog adenozin monofosfata (CAMP) i cikličkog gvanozin monofosfata (CGMP) u ćelijama glatkih mišića bronhija. Acetilholin ili vagalna stimulacija povećava koncentraciju CGMP u odnosu na koncentraciju cikličnog AMP, što dovodi do kontrakcije glatkih mišića bronha. Oslobađanje histamina može dovesti do povećane aferentne vagalne aktivnosti s naknadnom bronhokonstrikcijom. Shodno tome, ovaj efekat se može eliminisati ili smanjiti primenom atropina.
Adrenergički receptori oba tipa (a - b -) prisutni su u ljudskom bronhijalnom sistemu. Treba napomenuti da uloga a-receptora u bronhima nije jasna i čini se da njihova stimulacija ne igra značajnu kliničku ulogu.
Nasuprot tome, stimulacija b-receptora uzrokuje izraženu bronhodilataciju. Smatra se da se ovaj efekat ostvaruje povećanjem intracelularne koncentracije cikličkog AMP u odnosu na cGMP. Sa ove tačke gledišta, b2 receptori su najaktivniji.
Prostaglandini su takođe uključeni u grupu supstanci koje utiču na tonus bronha. O njihovoj specifičnoj ulozi se još raspravlja, ali do 15% pacijenata oboljelih od bronhijalne astme osjetljivo je na nesteroidne protuupalne lijekove (aspirin), čije se farmakološko djelovanje ostvaruje kroz blokadu ciklooksigenaze, enzima odgovornog za sinteza prostaglandina iz metabolita arahidonske kiseline.
Hlapljivi anestetici i respiratorni sistem
Utjecaj na bronhijalni tonus: od svog uvođenja u kliničku praksu, ftorotan se preporučuje za primjenu kod pacijenata s bronhijalnom astmom ili kroničnim bronhitisom (stanja s povišenim bronhijalnim tonusom). Udisanje fluorotana uzrokuje i smanjenje povećanog tonusa bronhijalnih mišića i njihovo opuštanje u uvjetima normalnog tonusa. Enfluran i izofluran imaju slična svojstva.
Hlapljivi anestetici imaju više mjesta primjene što dovodi do rješavanja ili prevencije bronhokonstrikcije. Mogući mehanizmi uključuju direktne efekte na glatke mišiće bronha, kao i centralnu blokadu impulsa koja dovodi do bronhokonstrikcije. Dugo je kružilo mišljenje da je, barem za ftorotan, bronhodilatacija rezultat b-stimulacije glatkih mišića bronha. Međutim, kasniji eksperimenti su pokazali da iako fluorotan dovodi do povećanja intracelularnih cikličkih koncentracija AMP kao rezultat stimulacije adenociklaze, ovaj efekat nije povezan sa stimulacijom b-receptora per se.
Istraživanja sa intracelularnim uvođenjem elektroda pokazala su da fluorotan smanjuje nivo kalcijevih jona u citoplazmi miocita, odnosno dovodi do njihove biološke inaktivacije. Osim toga, smanjuje se transmembranski ulazak kalcija u ćeliju. Nedavno se pojavilo stanovište prema kojem se vjeruje da hlapljivi anestetici imaju direktan učinak na mišiće bronha, što se ostvaruje kroz mehanizme koji uključuju ciklički AMP. Bitan dio bronhodilatacijskog efekta anestetika je njihova antikalcijumska aktivnost na intracelularnom nivou. Ne može se isključiti mogućnost interakcije anestetika sa sistemom prostaglandina, koji igra prilično značajnu ulogu u regulaciji bronhijalnog tonusa.
Klinički značaj ovog fenomena je prilično velik. Bronhospazam se može pojaviti ne samo kod bronhijalne astme. Kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću uvijek postoji element bronhospazma koji povećava otpor dišnih puteva. Osim toga, opisan je razvoj bronhospazma kod zdravih pacijenata kao rezultat stimulacije plućne arterije, plućnog parenhima ili dušnika. Slične komplikacije opisane su i kod resekcije prostate. Općenito, kada je dubina anestezije nedovoljna, klinički otkriveni bronhospazam nije neuobičajen kao odgovor na podražaje kao što je iritacija dušnika endotrahealnom cijevi tijekom intubacije. Predviđanje ovakvih reakcija kod pacijenata sa povećanom bronhijalnom reaktivnošću, izbor premedikacije, sredstva za uvođenje anestezije, relaksansa i sl., omogućavaju prevenciju ili barem minimiziranje takvih komplikacija.
Kao što je već spomenuto, dugo se vrijeme ftorotan smatrao lijekom izbora za pacijente s astmom. Iako neki autori još uvijek smatraju fluoran najmoćnijim bronhodilatatorom, nedavno je uvjerljivo pokazano da i izofluran i enfluran imaju barem jednaku bronhodilatatornu aktivnost i da se mogu koristiti kao alternativni anestetici u sličnim situacijama. Osim toga, treba napomenuti da bronhodilatacijski učinak anestetika mora biti dopunjen dovoljnom dubinom anestezije kako bi se suzbile neželjene reakcije iz refleksogenih zona. Ovo je posebno važno kod izvođenja instrumentalnih intervencija na bronhijalnom stablu, čiji je najjednostavniji primjer trahealna intubacija.
Hlapljivi anestetici i plućna hemodinamika: Iako svakako postoje sistemski aspekti učinka anestetika na plućnu hemodinamiku općenito, njihov učinak na regionalnu plućnu hemodinamiku čini se važnijim. To je uglavnom zbog fenomena koji se zove hipoksična plućna vazokonstrikcija. Gornji odnos je od interesa jer je hipoksična vazokonstrikcija važan mehanizam koji optimizira protok krvi u plućima. S praktične točke gledišta, ovaj se fenomen očituje u činjenici da kada se parcijalni tlak kisika u alveoli smanji, dolazi do vazokonstrikcije žila koje dovode krv u ovu alveolu. Dakle, dolazi do preraspodjele krvotoka u plućima na način da slabo ventilirana područja pluća primaju minimalnu opskrbu krvlju, a glavni protok krvi usmjerava se prema dobro ventiliranim područjima pluća.
Pretpostavlja se da su glavni mehanizam kroz koji se ovaj fenomen ostvaruje lokalni regulatorni mehanizmi, među kojima ne ponajmanje igra NO, najvažniji endotelni mehanizam koji reguliše tonus mnogih krvnih žila. Simpatički nervni sistem može donekle naglasiti ovaj odgovor, posebno u prisustvu sistemske hipoksije.
U normalnim plućima, vazokonstrikcija se javlja kada PAO2 padne ispod 100 mm Hg, dostižući maksimum kada je PAO2 oko 30 mm Hg. Acidoza uvelike povećava vazokonstrikciju u prisustvu hipoksije i može je izazvati sama.
Tokom anestezije, uočeno je i smanjenje PaO2 i povećanje gradijenta PaO2/PaO2. Mnogo je razloga za nastanak ovih poremećaja: razvoj progresivne atelektaze pluća pod utjecajem opće anestezije, smanjenje funkcionalnog rezidualnog volumena pluća i slični razlozi. Još 60-ih godina zabilježeno je da hlapljivi anestetici smanjuju razvoj plućne hipoksične vazokonstrikcije, što je dodatni faktor u smanjenju PaO2. Mehanizam ovog fenomena do danas nije jasan, ali sumarna analiza literature pokazuje da gotovo svi hlapljivi anestetici, uključujući eter, imaju ovo svojstvo.
Ovaj efekat hlapljivih anestetika na važan adaptivni refleks treba uzeti u obzir prilikom anestezije pacijenata sa pratećim plućnim oboljenjima, kao i kod razvoja hipoksije tokom anestezije.
Hlapljivi anestetici i funkcija trepljastog epitela: Trepljasti epitel igra važnu ulogu kao zaštitni mehanizam pluća. Epitel se proteže distalno do nivoa terminalnih bronhiola, iako se gustoća trepetljastih ćelija smanjuje od traheje do alveola. Sekretirajuće epitelne ćelije su raspoređene na sličan način. Kretanje cilija koordinira se u obliku vala usmjerenog u proksimalnom smjeru. Ova priroda kretanja, u kombinaciji sa sekretom koji prekriva cilije, omogućava hvatanje stranih tijela i mrtvih ćelija i njihovo uklanjanje iz bronhijalnog stabla.
Utjecaj anestezije općenito, a posebno hlapljivih anestetika na funkciju trepljastog epitela nedavno je ozbiljno proučavan, jer je uvjerljivo pokazano da je stupanj inhibicije mukocilijarne funkcije u korelaciji s incidencom postoperativnih plućnih komplikacija.
Poznato je da udisanje hladnog, a posebno suvog gasa dovodi do značajnog smanjenja funkcije trepljastog epitela. Međutim, čak i kada su temperatura i vlažnost inhaliranog gasa bile kontrolisane i bile blizu fizioloških vrednosti, upotreba fluorotana je i dalje bila praćena inhibicijom mukocilijarne funkcije. Slični rezultati su dobijeni i za druge hlapljive anestetike, bez obzira da li se koriste sa ili bez dušikovog oksida. Samo eter u koncentraciji do 2,4 MAC nije izazvao sličan efekat.
Depresija je bila najizraženija pri korištenju mehaničke ventilacije sa endotrahealnom entubacijom i trajala je do 6 sati nakon prestanka anestezije.
Sa stanovišta suvremenih saznanja, može se s razumnom pouzdanošću tvrditi da će dugotrajna anestezija u kombinaciji s mehaničkom ventilacijom, endotrahealnom intubacijom i upotrebom hlapljivih anestetika (osim etera) biti praćena inhibicijom mukocilijarne funkcije uz zadržavanje sekreta. . Pacijenti sa visokim rizikom sa stanovišta ovih komplikacija su pacijenti sa abnormalno visokom bronhijalnom sekrecijom, odnosno pacijenti sa hroničnim bronhitisom, astmom i infekcijama respiratornog trakta. Osnovano je stajalište da je primjena regionalnih tehnika kod takvih pacijenata praćena manjim brojem plućnih komplikacija u odnosu na opću anesteziju.
Hlapljivi anestetici i respiratorna kontrola: Respiratorna depresija hlapljivim anesteticima obično se mjeri korištenjem fizioloških principa regulacije funkcije hemoreceptora. Ovi testovi uključuju mjerenje respiratorne funkcije kao odgovor na promjene u koncentraciji različitih kemijskih stimulusa, a zatim ponavljanje istog testa nakon primjene anestetika (tj. tijekom anestezije).
Respiratorni pogon se može procijeniti promjenama u ventilaciji kao odgovoru na promjene u PaCO2 (nivo PaCO2 u mirovanju, prag apneje) i na osnovu smanjenja PaO2 (hipoksija). Mjerenje nivoa PaCO2 u mirovanju je najčešće korišteni test za procjenu respiratornog pogona. Odstupanje od normalne vrijednosti (35 - 45 mm Hg) smatra se ili kršenjem respiratornog pogona ili kršenjem respiratorne mehanike. Kao što znate, hiperkapnija je jedan od najčešćih znakova respiratorne insuficijencije.
Hlapljivi anestetici su depresivi, stepen depresije varira u zavisnosti od anestetika. Brojne studije su utvrdile da se respiratorna depresija uz različite anestetike može izraziti sljedećim redoslijedom: fluorotan = enfluran > izofluran kada se koriste ekvipotencijalne koncentracije i u odsustvu hirurške stimulacije.
Prag apneje je najviša vrijednost PaCO2 pri kojoj subjekt može dobrovoljno zadržati dah. Ovaj test se, naravno, ne može testirati pod anestezijom. Smatra se da je prag apneje 5 mm Hg. viši od PaCO2 u mirovanju. Indirektni test za procjenu ovog pokazatelja u općoj anesteziji je vrijeme oporavka disanja nakon anestezije mehaničkom ventilacijom, pod svim ostalim jednakim uvjetima. Uvjerljivo je pokazano da je učinak anestetika na prag apneje isti kao i na PaCO2 u mirovanju za sva tri anestetika, bez obzira na korištenu koncentraciju.
Promjene u ventilaciji kao odgovor na različite razine PaCO2 uobičajeni su test za procjenu učinka različitih lijekova na respiratorni pogon. Obično se kriva ventilacije u odnosu na PaCO2 prikazuje prije i nakon upotrebe lijeka. Strmina nagiba ove krive je indeks zavisnosti respiratornog pogona od nivoa PaCO2.
Svi hlapljivi anestetici inhibiraju respiratorni pogon. Stupanj inhibicije varira ovisno o korištenom anestetiku i njegovoj koncentraciji. Aktivnost anestetika u ovom testu je ista kao u prethodnom: fluorotan = enfluran > izofluran. Međutim, kada se inhalirana koncentracija poveća na 2,5 MAC, nema povećanja ventilacije kao odgovora na povećanje PaCO2. Dodavanje dušikovog oksida u smjesu za disanje dodatno povećava respiratornu depresiju.
Gore opisana svojstva anestetika imaju određeni klinički značaj. Akumulacija ugljičnog dioksida pod anestezijom i prateća acidoza mogu uzrokovati ili pogoršati već postojeću disfunkciju različitih organa, uključujući srce (aritmije). Osim toga, tokom anestezije, respiratorni sistem nije u stanju da nadoknadi povećanje nivoa CO2 kada se koristi neispravna oprema (apsorber, disajni krug). Korištenjem kapnografa tijekom anestezije izbjegavaju se mnogi problemi povezani s akumulacijom i eliminacijom ugljičnog dioksida.
Dugo se podržavalo mišljenje da, budući da je respiratorni odgovor na hipoksiju reguliran potpuno drugačijim mehanizmima od odgovora na promjene u PaCO2, ovaj regulatorni mehanizam ostaje netaknut tijekom anestezije. Međutim, studije sprovedene 70-ih godina pokazale su da je respiratorni odgovor na hipoksiju potisnut tokom anestezije fluorotanom proporcionalno primenjenoj koncentraciji. Takođe je dokazan sinergistički efekat hiperkapnije i hipoksije. Daljnje studije su pokazale da anestezija fluorotanom u koncentraciji od 1,1 MAC gotovo u potpunosti eliminira ventilacijski odgovor na hipoksiju. Klinički značaj ovih podataka je da kod pacijenata čija respiratorna regulacija ovisi o hipoksičnoj stimulaciji (kronične opstruktivne bolesti pluća koje dovode do kronične hiperkapnije), upotreba čak i umjerenih koncentracija hlapljivih anestetika može dovesti do apneje zbog eliminacije hipoksičnog nagona.
Utjecaj hlapljivih anestetika na kardiovaskularni sistem
Ukupni učinak anestetika na krvožilni sistem očituje se u smanjenju krvnog tlaka. Ftorotan, enfluran i izofluran u koncentraciji od 1 MAC smanjuju srednji arterijski pritisak za 25%. Ftorotan i enfluran smanjuju minutni volumen srca; izofluran ima mali uticaj na rad srca. S druge strane, periferni vaskularni otpor se malo mijenja pod utjecajem fluorotana, smanjuje se kada se koristi enfluran, a značajno opada kada se koristi izofluran. Dakle, sumirajući učinak anestetika na kardiovaskularni sistem, može se tvrditi da oni smanjuju minutni volumen srca u sljedećem nizu: enfluran > fluorotan > izofluran; periferni vaskularni otpor se mijenja pod utjecajem anestetika: izofluran > enfluran > fluorotan. Oba efekta dovode do smanjenja krvnog pritiska.
Smanjenje minutnog volumena se objašnjava djelovanjem anestetika na srčani mišić, koji se može djelovati na više načina. Hlapljivi anestetici mogu:
1.Smanjite intracelularnu koncentraciju kalcija
- Ograničavanjem ulaska jona kalcijuma kroz sarkolemu
- Smanjenjem oslobađanja kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma.
2. Smanjite osjetljivost regulatornih i kontraktilnih proteina na jone kalcija.
Glavni mehanizam za smanjenje protoka jona kalcijuma u ćeliju je smanjenje njegove difuzije kroz „spore“ kalcijumove kanale. Efekat različitih anestetika na ove kanale varira u jačini u gore prikazanom nizu.
Smanjenje sistemskog perifernog otpora pod uticajem anestetika nastaje kao rezultat opuštanja glatkih mišića krvnih sudova. Ovaj efekat se takođe objašnjava „anti-kalcijum“ efektom anestetika, kao što je slučaj sa srčanim mišićem. Mogući mehanizam se također naziva promjena brzine sinteze vaskularnog endotela dušikovog peroksida, najmoćnijeg vazodilatatora.
Smanjenje krvnog tlaka u normalnom tijelu bez anestezije kompenzira se povećanjem broja otkucaja srca i perifernog vaskularnog tonusa. Svi ovi fenomeni su manifestacija baroreceptorskog refleksa, čiji se senzori nalaze u području bifurkacije karotidne arterije, a signali u vazomotorni centar se prenose kroz 1X granu para kranijalnih živaca. Ovaj refleks, koji igra važnu ulogu u održavanju normalnog krvnog pritiska, modificira se anesteticima. Sva tri anestetika smanjuju broj otkucaja srca kao odgovor na niži krvni pritisak. Izofluran je najmanje aktivan u tom pogledu, što objašnjava očuvanje minutnog volumena srca pod njegovim utjecajem.
Mehanizam refleksne depresije nije sasvim jasan. Postoje dokazi da se aferentni simpatički izlaz smanjuje pod utjecajem anestetika.
S kliničkog gledišta, treba imati na umu da se tijekom hipovolemije krvni tlak održava pomoću barorefleksa. Upotreba hlapljivih anestetika u ovoj situaciji može dovesti do oštrog pada tlaka korištenjem svih gore navedenih mehanizama.
Toksičnost hlapljivih anestetika
Toksičnost hlapljivih anestetika vrlo je relevantna tema, posebno uzimajući u obzir činjenicu da su hlapljivi anestetici „jezgro“ arsenala anestetika u gotovo svim zemljama svijeta. Pokušaji da se zamijene intravenskim anesteticima su prilično učinkoviti, ali “samo” jedna prepreka stoji na putu raširenom uvođenju totalne intravenske anestezije - cijena. Do sada, hlapljivi anestetici pružaju jeftiniji, pouzdaniji način za pružanje anestezije za gotovo sve vrste kirurških zahvata. Pitanje sigurnosti je donekle izdvojeno i usko je povezano s pitanjem toksičnosti. Ovaj odjeljak uključuje nekoliko pododjeljaka: učinak tragova koncentracija isparljivih anestetika na ljudsko tijelo (ovo se uglavnom odnosi na osoblje u operacijskoj sali), biotransformacija anestetika, hepatotoksičnost.
Koncentracije u tragovima hlapljivih anestetika su svakodnevna stvarnost svakog anesteziologa i osoblja u operacijskoj sali. Bez obzira na savršenstvo sistema za čišćenje i cirkulaciju mešavine vazduha i gasa, male količine anestetika se nalaze u vazduhu operacionih sala. Dugoročni učinak njihovih koncentracija u tragovima na ljudsko tijelo je malo proučavan, ali je potencijalni značaj takvog efekta vrlo velik. Provedene su brojne studije na životinjama, ali rezultati ovih studija ne mogu se automatski prenijeti na ljude. Stoga je korištena retrogradna epidemiološka analiza s posebnim naglaskom na moguće efekte koncentracija anestetika u tragovima na tijelo anesteziologa.
Budući da su ove studije retrogradne po prirodi, njihove je rezultate donekle teško protumačiti. Jedini pouzdan rezultat je da može postojati povećana incidencija spontanih pobačaja u ovoj populacijskoj grupi. Nije bilo dokaza o povezanosti između toksičnosti ili bilo kojeg drugog učinka među anestezijskim osobljem.
Međutim, vrijedno je spomenuti da postoji nekoliko izvještaja o oštećenju funkcije jetre kod anesteziologa koji su bili kronično izloženi koncentracijama fluorotana u tragovima, s naknadnom normalizacijom nakon prestanka upotrebe lijeka.
Biotransformacija hlapljivih anestetika: Sve do sredine 60-ih godina smatralo se da se hlapljivi anestetici praktički ne metaboliziraju u ljudskom tijelu. Međutim, nakon detaljnijeg razmatranja ovog pitanja, pokazalo se da to nije slučaj, što je odigralo važnu ulogu u rješavanju pitanja toksičnosti anestetika.
Tabela 3: Stepen biotransformacije hlapljivih anestetika u ljudskom tijelu
Stopa metabolizma anestetika (%)
Metoksifluran 75
Hloroform 50
Ftorotan 25
Eter 6.0
Enfluran 3.0
Izofluran 0.2
Svi moderni anestetici, s hemijskog gledišta, su ili halogenirani ugljovodonici (fluorotan) ili halogenirani eteri (izofluran, enfluran). Najstabilnija hemijska veza je ugljik-fluorotan, praćena opadajućim redom ugljik-hlor, ugljik-brom i ugljik-jod. Dodatnu stabilnost molekuli daje prisustvo 2 ili više atoma halogena vezanih za isti atom ugljika. Na primjer, trifluorometil grupe u molekulima fluorotana, izoflurana i sevoflurana su vrlo stabilne i zahtijevaju značajnu vanjsku energiju da bi ih uništile. U isto vrijeme, konfiguracija od jednog ili dva atoma klora vezana za ugljik lako je podložna enzimskoj dehalogenaciji (trikloretilen, metoksifluran).
Biotransformacija hlapljivih anestetika može dovesti do pojave u tijelu toksičnih metabolita i međuprodukata koji mogu dovesti do oštećenja jetre i bubrega. Na primjer, metabolizam metoksiflurana dovodi do oslobađanja fluoridnih jona u velikim količinama. Prilikom primjene ovog lijeka zabilježena je pojava poliuričnog zatajenja bubrega kao komplikacija. Ova komplikacija je povezana s visokom (više od 40 - 50 nmol/l) koncentracijom fluoridnih jona.
Putevi biotransformacije hlapljivih anestetika u određenoj mjeri ovise o dostupnosti kisika u tkivima jetre. Glavni enzim povezan s metabolizmom anestetika je sistem citokroma P-450, koji osigurava oksidativni metabolizam mnogih lijekova. Međutim, postoji alternativni (reduktivni) metabolički put, koji rezultira stvaranjem potpuno različitih metabolita. Dakle, u normalnim uslovima, praktično ne dolazi do defluorizacije fluorotana; u uvjetima hipoksije jetre, kao rezultat metabolizma pojavljuje se prilično značajna količina iona fluora.
Ako se anestetik metabolizira u potencijalno toksične produkte, indukcija jetrenih enzima može značajno poboljšati ovaj proces. Na primjer, pokazalo se da fenobarbital, standardni induktor enzima, ozbiljno pojačava biotransformaciju metoksiflurana. Shodno tome, inhibitori enzima imaju suprotan efekat. Moderniji anestetici (enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran) se metaboliziraju u malim količinama, tako da promjene u aktivnosti jetrenih enzima nemaju značajan utjecaj na njihovu biotransformaciju. Dakle, rizik od neželjenih i toksičnih reakcija povezanih s metabolitima hlapljivih anestetika značajno se smanjuje upotrebom novih lijekova.
Hepatotoksičnost hlapljivih anestetika: jedan od prvih izvještaja o postoperativnoj žutici i smrti pacijenta nakon upotrebe fluorotana pojavio se 1958. godine. S vremenom je opisan prilično značajan broj slučajeva disfunkcije jetre povezanih s fluoranskom anestezijom. Da bi se to pitanje razjasnilo, provedeno je niz studija, od kojih je najveća i najznačajnija bila Nacionalna studija Ftorotan u SAD-u 1963. godine. Ova studija je ispitala podatke iz nekoliko desetina hiljada slučajeva anestezije koristeći fluorotan u brojnim velikim hirurškim centrima u Sjedinjenim Državama. Konačni rezultat istraživanja bio je zaključak da je fluorotan siguran anestetik, iako su identificirani faktori rizika povezani s nastankom disfunkcije jetre, koji su vjerovatniji kod višestruke anestezije, kod pacijenata srednjih i starijih godina, kod gojaznosti i dr. često kod ženskih pacijenata.
Sa kliničke tačke gledišta, disfunkcija jetre se manifestuje na dva načina. Najčešća reakcija, uočena kod 8-40% pacijenata 1-3 dana nakon fluorotanske anestezije, je prolazno povećanje nivoa amitransferaza u potpunom odsustvu kliničkih simptoma.
Druga vrsta reakcije manifestira se u obliku hepatonekroze. Obično se ova reakcija manifestira 5 dana nakon anestezije i popraćena je naglim povećanjem aktivnosti aminotransferaze. Trajanje anestezije nije bitno; Opisane su fatalne reakcije nakon kratkih operacija. Na sreću, ovakve reakcije su rijetke, prosječna učestalost varira ovisno o citiranom izvoru, ali opšte mišljenje je 1:35.000, odnosno jedna reakcija na 35.000 anestezija. Stopa mortaliteta za ovu komplikaciju kreće se od 50 do 80%.
Poduzet je veliki broj studija kako bi se objasnio mehanizam takvih reakcija. Trenutno se smatra da je najprihvaćeniji model imunološki. Jedan od metabolita fluorotana, trifluoroacetat, vezuje se za proteine membrane ćelija jetre, uključujući citokrom P-450. Ova kombinacija proteina i trifluoracetata kod nekih pacijenata uzrokuje proizvodnju antitijela na proteine jetre, što dovodi do naknadne nekroze. Praktično je bilo moguće dokazati prisustvo antitijela kod 70% pacijenata s nekrozom jetre kao rezultat primjene fluorotana. Zašto se takva reakcija javlja kod ovih pacijenata, do danas ostaje nejasno. Neko vrijeme je postojala popularna hipoteza koja povezuje nekrozu jetre s viškom fluoridnih jona. Međutim, uvođenjem u praksu sevoflurana, čiji metabolizam može uzrokovati povećanje koncentracije fluoridnih jona iznad prihvaćenih sigurnosnih standarda, te izostanak bilo kakvih abnormalnosti u testovima jetre, ova hipoteza je ozbiljno dovedena u pitanje.
Godine 1986. Komitet za sigurnost lijekova izdao je preporuke koje zahtijevaju upotrebu fluorotana u intervalima od najmanje 3 mjeseca. Osim toga, anamneza neobjašnjive žutice i hipertermije nakon upotrebe ftorotana su kontraindikacije za njegovu upotrebu. Da budemo pošteni, treba napomenuti da ako se hepatotoksičnost ftorotana zapravo ostvaruje kroz imunološke mehanizme, onda sam koncept sigurnog intervala gubi svaki smisao.
Hepatotoksične reakcije su opisane i kod drugih hlapljivih anestetika, iako se njihova učestalost progresivno smanjuje upotrebom novijih lijekova. Na primjer, za enfluran je učestalost reakcija procijenjena na 1:200.000, a za izofluran još rjeđe - do sada je opisano samo nekoliko slučajeva. Međutim, smatra se da je količina metaboliziranog agensa važan faktor u hepatotoksičnosti hlapljivih anestetika. Shodno tome, što je niži stepen metabolizma, to je veći stepen sigurnosti anestetika.
Zaključujući ovaj dio, treba reći da je u proteklom vremenu došlo do ozbiljnih promjena u arsenalu hlapljivih anestetika, što omogućava izbjegavanje ozbiljnih toksičnih reakcija. Međutim, to ne znači da su novi hlapljivi anestetici potpuno sigurni. Objavljeni su slučajevi toksičnih reakcija na izofluran i desfluran. Ove reakcije su čisto izolovane prirode, ali su ipak opisane.
Karakteristike pojedinih lijekova
Ftorotan(2-bromo-2-kloro-1.1.1-trifluoroetan) je jedan od nekoliko halogeniranih anestetika sintetiziranih između 1950. i 1955. godine. Trenutno je fluorotan jedan od najčešće korištenih anestetika u svijetu, iako je u posljednjoj deceniji njegova upotreba ozbiljno opala u razvijenim zemljama zbog problema hepatotoksičnosti i pojave novih, modernijih lijekova.
Koeficijent distribucije krv/gas za fluorotan je relativno mali (2,3), tako da vrijeme uvođenja anestezije i oporavka od nje nastupa prilično brzo; Dubina anestezije se lako kontroliše. Lijek nema analgetska svojstva; ponekad mu se pripisuju "anti-analgetska" svojstva, odnosno kada se koristi u malim koncentracijama, prag boli se smanjuje.
Značajna količina fluorotana se metabolizira (20 - 45%) i oksidira u trifluoroacetilnu kiselinu i jone hlora i broma. Potonji se prilično sporo izlučuju urinom (posebno joni broma) i mogu se otkriti u tijelu nekoliko sedmica nakon anestezije, a u početku su dovoljni da izazovu umjerenu sedaciju (joni broma).
Za razliku od oksidativnog metabolizma, reduktivni metabolizam fluorotana je normalno prisutan u vrlo malim količinama, iako je ovaj put značajno pojačan tijekom hipoksije jetre i dovodi do stvaranja fluoridnih jona i halogeniranih dikarbonatnih spojeva, čije je prisustvo povezano s hepatotoksičnošću. fluorotana.
Ftorotan ne iritira respiratorni trakt i ne povećava lučenje pljuvačke ili bronho-laringealne sekrecije. Međutim, kao i svi derivati koji sadrže halogene, uzrokuje reverzibilno povećanje proizvodnje mucina, a također smanjuje aktivnost cilijarnog epitela bronha. Koncentracije koje se koriste u kliničkoj praksi inhibiraju laringealne i faringealne reflekse. Ftorotan također smanjuje tonus bronhijalnih mišića kombinacijom b-stimulacije i direktnog djelovanja na mišiće bronha (smatra se da se to ostvaruje antagonizmom kalcija), pa je posebno indiciran za bolesnike sa astmom.
Respiratorni odgovor na hiperkarbiju kada se koristi 1 MAC fluorotan je smanjen za 50% i gotovo potpuno izostaje s 2 MAC-a. Sličan odgovor na hipoksiju nestaje na 1 MAC. Sličan fenomen je karakterističan i za druge hlapljive anestetike - poremećaj kemoregulacije respiratornog sistema.
Ftorotan ima značajan uticaj na kardiovaskularni sistem. Pojačava tonus vagusa, inhibira sinoatrijalni čvor i njegov odgovor na simpatičku stimulaciju, što zajedno dovodi do pojave nodalnog ritma. Smanjuje se i kontraktilnost miokarda (za 30% na 1 MAC), što je praćeno smanjenjem minutnog volumena srca. Treba napomenuti da se s produženom anestezijom ovaj indikator vremenom obnavlja.
Ftorotan uzrokuje relativno male promjene u perifernom vaskularnom otporu, smanjujući ga za približno 7% na 1,5 MAC. Ovo smanjenje nastaje uglavnom zbog smanjenja otpora u žilama kože, mozga, a moguće i u trbušnim organima i mišićima. Mehanizam ovog efekta nije u potpunosti shvaćen. Tokom fluorotanske anestezije, nivo endogenih kateholamina se smanjuje, što barem delimično objašnjava uočeni efekat. Nestaje autoregulacija perfuzije organa u organima kao što je mozak. Stoga, tokom fluorotanske anestezije, cerebralni protok krvi direktno ovisi o minutnom volumenu srca, što može dovesti do neželjenih posljedica u uvjetima povećanog intrakranijalnog tlaka. Na primjer, kod 2 MAC-a dolazi do 4-strukog povećanja intrakranijalnog protoka krvi uz istovremeno smanjenje krvotoka u jetri za 25%, iako navedene brojke ovise o krvnom tlaku. Uz to, fluorotan gotovo u potpunosti inhibira regulaciju cerebralnog krvotoka kao odgovor na promjene parcijalnog tlaka plinova u krvi, posebno ugljičnog dioksida.
Ftorotan smanjuje koronarni protok krvi, ali može imati i pozitivan učinak na oksigenaciju miokarda, budući da se pod utjecajem Ftorotan-a naknadno opterećenje značajno smanjuje uz relativno malu promjenu isporuke kisika. Osim toga, smanjuje se osjetljivost miokarda na ishemiju. Stoga je učestalost ishemijskih epizoda pri korištenju ftorotana niska.
Općenito, učinak fluorotana na kardiovaskularni sistem se manifestuje smanjenjem krvnog pritiska. Učinak ovisi o korištenoj dozi, koja se može koristiti za postizanje kontrolirane hipotenzije.
Kada koristite fluorotan, aritmije se javljaju prilično često. Najčešći razlog za to je povećanje osjetljivosti miokarda na kateholamine. Dodatni faktori uključuju hipokalemiju, hipokalcemiju i acidobaznu neravnotežu. Fenomen senzibilizacije miokarda na kateholamine pod uticajem fluorotana je dobro poznat. Nedavne studije su pokazale da je za razvoj senzibilizacije neophodna stimulacija i a1- i b-receptora. Dakle, bilo koji faktori koji dovode do povećanja endogene sekrecije kateholamina (hipoksija, hiperkarbija, endotrahealna intubacija) mogu uzrokovati razvoj aritmije. Najčešće u takvim situacijama dolazi do ventrikularne bigeminije ili multifokalne ventrikularne ekstrasistole, koje u težim slučajevima mogu preći u ventrikularnu fibrilaciju. Posebno su opasne injekcije lijekova koji sadrže adrenalin (lokalni anestetici). U idealnom slučaju, takvi lijekovi se ne smiju koristiti tokom anestezije fluorotanom. Ako je upotreba apsolutno neophodna, treba koristiti koncentraciju od 1:100.000 (10 mcg/ml), s maksimalnom dozom od najviše 100 mcg. Ova doza se može udvostručiti kada se koristi 0,5% lidokain. Upotreba vazokonstriktornih peptida ne utiče na ekscitabilnost miokarda i mogu se koristiti tokom fluorotanske anestezije bez ograničenja.
Aritmije pri korištenju ftorotana obično prestaju same od sebe kada se eliminira iritirajući faktor (na primjer, hiperkarbija). Specifična terapija je indicirana samo u slučajevima aritmija koje prijete ozbiljnim hemodinamskim poremećajima. Takve aritmije se dobro koriguju upotrebom lidokaina ili b-blokatora.
Ftorotan, kao i svi anestetici koji sadrže halogene, izaziva opuštanje glatkih mišića (žila, gastrointestinalnog trakta, mjehura, materice), kao i skeletnih mišića.
Fluorotan pojačava efekte nedepolarizirajućih relaksansa na način ovisan o dozi, iako ne u istoj mjeri kao enfluran i izofluran.
Uz depresiju centralnog nervnog sistema i presinaptičku inhibiciju oslobađanja acetilholina, halogenirani anestetici također uzrokuju desenzibilizaciju postsinaptičkih receptora. Klinički, to se manifestira u smanjenoj potrebi za relaksantima kada se koristi zajedno s fluorotanom kako bi se održala adekvatna relaksacija mišića. Efekat je najizraženiji kod upotrebe tubokurarina i pancuronijuma, nešto manje kod atrakurija i vekuronija.
Sumirajući sve rečeno, možemo zaključiti da je ftorotan snažan hlapljiv anestetik. Uvođenje i oporavak od anestezije dolazi brzo, a dubina anestezije se lako kontrolira. Lijek ne iritira respiratorni trakt, ali izaziva dosta izraženu depresiju kardiovaskularnog sistema, uzrokujući bradikardiju i smanjenje minutnog volumena, što se klinički manifestira smanjenjem krvnog tlaka. Pojačava učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa i uzrokuje opuštanje glatkih mišića, uključujući i maternicu. Najvažniji nedostaci fluorotana su njegova sposobnost da izazove senzibilizaciju miokarda na kateholamine, kao i mogućnost oštećenja jetre, iako su teški oblici ove komplikacije vrlo rijetki.
Enfluran(2-kloro, 1,1,2-trifluoroetil difluorometil eter) se u posljednjih 20 godina vrlo široko koristi u Sjedinjenim Državama i razvijenim evropskim zemljama, postepeno zamjenjujući fluorotan zbog opasnosti od hepatotoksičnosti potonjeg. To je isparljiva prozirna tečnost prilično prijatnog mirisa. Zapaljivo samo u koncentracijama iznad 5,7%. Enfluran ima nizak koeficijent distribucije krv/gas (1,8), tako da se indukcija i oporavak od anestezije lako kontrolišu. Enfluran je nešto slabiji od ftorotana u smislu anestetičke moći, pa se za uvod u anesteziju koriste koncentracije do 5%, a za održavanje 1-2%. Kada se koristi u malim koncentracijama, ima analgetska svojstva, stoga se koristi u zavojima i svojevremeno je korišćen za ublažavanje bolova pri porođaju. Međutim, ova potonja upotreba nije široko korištena zbog potrebe za dugotrajnom upotrebom, koja je obično praćena pretjeranom sedacijom.
Za razliku od fluorotana, enfluran se metabolizira u tijelu u relativno malim količinama, tako da se više od 90% lijeka izlučuje nepromijenjeno. Glavni metabolički put je oksidacija u ugljični dioksid, difluorometoksidifluoroacetilnu kiselinu, ione fluora i hlora. Induktori i inhibitori enzima praktično nemaju efekta na brzinu metabolizma enflurana u jetri. Toksične i preosjetljive reakcije s oštećenjem jetre vrlo su rijetke, a čak i nakon duže anestezije enfluranom primjećuju se samo vrlo male promjene u funkciji jetre, koje se ubrzo vraćaju u normalu.
Joni fluora, kojima se pripisuje nefrotoksična uloga, nemaju značajnu ulogu pri upotrebi enflurana, jer se njihov nivo neznatno povećava, iako takvo povećanje može trajati dugo - 24 - 48 sati.
Enfluran ne iritira respiratorni trakt i uzrokuje određenu bronhodilataciju, iako je s ove tačke gledišta inferiorniji od ftorotana. Tokom spontane ventilacije, enfluran uzrokuje povećanu brzinu disanja sa smanjenjem disajnog volumena. U ovom slučaju, inhibicija respiratornog odgovora na promjene u PaCO2 uočava se u većoj mjeri nego kada se koristi fluorotan, što enfluran čini najmoćnijim respiratornim depresorom od svih hlapljivih anestetika.
Respiratorni odgovor na hipoksiju i plućna hipoksična vazokonstrikcija enfluranom su inhibirani na način ovisan o dozi u približno istoj mjeri kao i drugi hlapljivi anestetici.
Enfluran uzrokuje smanjenje svih parametara kardiovaskularnog sistema. Ovaj efekat je izraženiji nego kod upotrebe fluorotana, sa izuzetkom najpovršnijih nivoa anestezije (0,5 MAC). Štaviše, ekvivalentna promjena u inhaliranoj koncentraciji enflurana uzrokuje veću kardiovaskularnu depresiju nego kod bilo kojeg drugog hlapljivog anestetika. Stoga je sigurnosni prag za enfluran niži nego kod drugih sličnih lijekova. Tokom površinske anestezije (0,5 MAC), udarni volumen i minutni volumen srca se ne mijenjaju; do smanjenja krvnog tlaka dolazi zbog blagog smanjenja perifernog vaskularnog otpora. U višim koncentracijama, enfluran značajno smanjuje minutni volumen srca; pri koncentraciji većoj od 1,5 MAC, minutni volumen srca se smanjuje na 50% početne razine. Negativni inotropni učinak može se pojačati istovremenom primjenom beta-blokatora i blokatora kalcijumskih kanala.
Brzina otkucaja srca se ne mijenja na 0,5 MAC-a, ali kako koncentracija raste, ona se povećava, što u određenoj mjeri smanjuje učinak smanjenja minutnog volumena srca. Periferni vaskularni otpor se smanjuje za 25% bez obzira na dubinu anestezije, što u kombinaciji sa smanjenjem minutnog volumena dovodi do izraženije hipotenzije nego kod primjene ftorotana.
Koronarni protok krvi prilikom upotrebe enflurana ili se ne mijenja ili se neznatno povećava.
Svi halogenirani anestetici imaju potencijal da izazovu srčane aritmije tako što senzibiliziraju miokard na adrenalin. Tokom anestezije enfluranom, smanjuje se lučenje biološki aktivnih amina, pa je s ove tačke gledišta enfluran poželjniji od ftorotana. Za razliku od fluorotana, enfluran uzrokuje vrlo male promjene u vremenu provođenja impulsa kroz atrioventrikularni čvor, s izuzetkom situacija istovremene primjene blokatora kalcijevih kanala, kada se trajanje provođenja povećava. Klinički se ova pojava može izraziti u obliku aritmija, posebno nodalnih. Međutim, u praksi su aritmije rijetke kod primjene enflurana, čak i kada se koristi tkivna infiltracija lokalnim anesteticima koji sadrže adrenalin. Stoga je enfluran poželjniji od ftorotana u situacijama koje prijete razvojem aritmija.
Koncentracija enflurana od 0,5 MAC narušava autoregulaciju cerebralnog krvotoka, a povećanjem na 1 MAC potpuno je eliminira, tako da cerebralni protok krvi direktno ovisi o fluktuacijama krvnog tlaka. Ove promjene su pojačane hiperkarbijom i inhibirane hipokarbijom. Shodno tome, enfluran povećava intrakranijalni pritisak tokom TBI, smanjujući mogućnost njegove regulacije. Enfluran se ne koristi u neurohirurgiji.
Upotreba visokih (do 3%) koncentracija enflurana uzrokuje promjene EEG-a, posebno tokom hipokarbije (npr. hiperventilacija), koje ukazuju na prisustvo fokalne aktivnosti napadaja uočene tokom epileptičkih napada. Ova abnormalna EEG aktivnost može se smanjiti ili potpuno zaustaviti smanjenjem koncentracije enflurana i vraćanjem normalnog PaCO2. Međutim, takvi EEG poremećaji mogu trajati dosta dugo (do 30 dana) nakon anestezije. Iako su takve promjene rijetko povezane s bilo kojim perifernim manifestacijama, preporučuje se da se enfluran ne koristi kod pacijenata s epilepsijom ili bilo kojim drugim sindromom napadaja.
Kao i drugi halogenirani anestetici, enfluran ima indirektna svojstva relaksacije mišića, pojačavajući učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa. U skladu s tim, preporučuje se smanjenje doze potonjeg kada se koriste visoke koncentracije enflurana.
Kao i fluorotan, enfluran uzrokuje opuštanje mišića maternice u približno istoj mjeri.
Da sumiramo gore navedeno, enfluran je inhalacijski anestetik koji ima karakteristike zajedničke svim anesteticima koji sadrže halogene. U odnosu na fluorotan, on je otprilike 2 puta slabiji, iako se vrijeme indukcije anestezije za oba lijeka značajno ne razlikuje. Enfluran ne senzibilizira miokard na adrenalin, stoga uzrokuje mnogo manje aritmija od ftorotana. Enfluran ima izraženija svojstva relaksacije mišića od ftorotana. Lijek može uzrokovati epileptiformne promjene na EEG-u i ne preporučuje se primjena kod pacijenata s epilepsijom. Enfluran se relativno malo metabolizira i praktički ne uzrokuje disfunkciju jetre i bubrega.
Izofluran- 1-kloro, 2.2.2 trifluoroetil difluorometil etar - je izomer enflurana, ali se u isto vrijeme razlikuje od njega po nizu kvaliteta. Upravo su te razlike učinile izofluran najčešće korištenim anestetikom u razvijenim zemljama.
Izofluran se ne raspada na svjetlu i ne zahtijeva konzervans za skladištenje. U klinički korištenim koncentracijama nije zapaljiv i vrlo stabilan kada se koristi s apsorbentom.
Koeficijent raspodjele plin/krv je nizak, tako da je indukcija i oporavak od anestezije brz, a nivo anestezije se lako kontrolira. U pogledu anestetičke moći, izofluran zauzima srednju poziciju između fluorotana i enflurana (MAC - 1,2). Za indukcijsku anesteziju koriste se koncentracije do 4%, za održavanje - obično 1 - 1,5%. Kao i enfluran, izofluran ima analgetska svojstva kada se koristi u malim (do 0,5 MAC) koncentracijama.
Od svih rasprostranjenih hlapljivih anestetika, izofluran se najmanje metabolizira (0,2%), odnosno gotovo cijeli lijek se izlučuje iz organizma nepromijenjen. Glavni metabolit izoflurana je trifluoroacetilna kiselina, joni fluora i male količine organofluornih jedinjenja, od kojih nijedan nije povezan sa toksičnim reakcijama. Nivo fluoridnih jona se vrlo blago povećava i to povećanje se brzo vraća u normalu nakon anestezije; Nema izvještaja o disfunkciji bubrega pri primjeni izoflurana.
Izofluran iritira gornje respiratorne puteve, ali ne izaziva bronhokonstrikciju. Broj komplikacija pri upotrebi ne prelazi onaj za fluorotan. Bronhodilatatorski efekat je slabo izražen, iako je u poslednje vreme ovaj postulat ozbiljno doveden u pitanje, budući da se izofluran pokazao barem jednako efikasnim u lečenju statusa astmatike kao i fluorotan.
Tokom spontane ventilacije, izofluran uzrokuje respiratornu depresiju ovisno o dozi. Stepen inhibicije je srednji između fluorotana i enflurana. Depresija plućne hipoksične hiperkonstrikcije izražena je na isti način kao i kod ftorotana. Glavna razlika između izoflurana, fluorotana i enflurana je njihov učinak na kardiovaskularni sistem. Svi hlapljivi anestetici uzrokuju smanjenje udarnog volumena i minutnog volumena srca. Smanjenje minutnog volumena srca može se donekle nadoknaditi povećanjem srčane frekvencije. Anestetička koncentracija izoflurana (1,0 - 1,5 MAC) uzrokuje relativno malo smanjenje udarnog volumena (10 - 20%), a minutni volumen se mijenja relativno malo. Istovremeno, dolazi do blagog povećanja broja otkucaja srca; osim toga, izofluran ima mali učinak na baroreceptorski sistem.
Izofluran ne uzrokuje srčane aritmije i, čak manje od enflurana, senzibilizira miokard na kateholamine. Međutim, treba napomenuti da indukcijska anestezija s tiopentalom gotovo prepolovi prag za artimiju za sve anestetike. Vrijeme provođenja impulsa kroz atrioventrikularni čvor se ne mijenja kada se koristi izofluran, osim u slučajevima zajedničke primjene blokatora kalcijevih kanala.
Karakteristična karakteristika djelovanja izoflurana na kardiovaskularni sistem je njegovo snažno vazodilatacijsko djelovanje, posebno izraženo pri primjeni visokih koncentracija. Kada se koristi, povećava se dotok krvi u jetru i miokard, što poboljšava oksigenaciju ovih organa.
Vazodilatacija cerebralnih sudova pod uticajem izoflurana javlja se u koncentracijama većim od 1 MAC. Do ove granične koncentracije, protok krvi se ne mijenja i nema povećanja intrakranijalnog tlaka, što je vrlo važno u neuroanesteziologiji. Štaviše, izofluran u naznačenoj koncentraciji ne utiče na autoregulaciju cerebralnog krvotoka, ostavljajući prostor za njegovu regulaciju u zavisnosti od nivoa PaCO2. Takva svojstva čine izofluran lijekom izbora u neuroanesteziologiji.
Već duže vrijeme dovodi se u pitanje sigurnost izoflurana kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca. Vjerovalo se da izražena vazodilatatorna svojstva lijeka kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću mogu dovesti do razvoja steal sindroma, što bi dodatno pogoršalo opskrbu krvlju zahvaćenih područja miokarda. Međutim, rezultati nedavne studije provedene na grupi pacijenata anesteziranih radi premosivanja koronarne arterije pokazali su da se ni broj ishemijskih epizoda ni tok neposrednog postoperativnog perioda nisu razlikovali pri korištenju sva tri hlapljiva anestetika. Izofluran se danas prilično široko koristi u kardiohirurgiji. Treba imati na umu da postoji niz faktora koji utiču na koronarni protok krvi. Hipotenzija, posebno u kombinaciji s tahikardijom, može značajno narušiti dotok krvi u miokard. Teoretski, ovakva stanja su vjerovatnija kada se koristi izofluran, snažan vazodilatator. Stoga, kada se koristi kod pacijenata sa teškom ili nestabilnom koronarnom bolešću, preporučuje se maksimalno praćenje.
Postoji mišljenje da izofluran i fluorotan mogu čak biti korisni za sindrom „okamenjenog“ miokarda. Ovo stanje karakterizira privremeni (sati do dani) poremećaj kontraktilnih svojstava miokarda, uključujući njegovo opuštanje nakon sistole u kombinaciji sa depresijom biohemijskih procesa u miofibrilima kao posljedica kratkotrajne okluzije koronarne arterije. Pokazalo se da izofluran i fluorotan ubrzavaju obnavljanje normalne kontraktilnosti miokarda.
Sa teorijske tačke gledišta, postoji značajan potencijal za interakciju između halogeniranih isparljivih anestetika i antagonista kalcijumskih kanala, uglavnom u smislu njihovog djelovanja na kardiovaskularni sistem. Postoje mnoge sličnosti u mehanizmu djelovanja obje grupe lijekova: fluorotan i enfluran imaju antikalcijumsko djelovanje protiv miokarda, što podsjeća na verapamil i diltiazem; izofluran uglavnom utiče na intracelularni metabolizam kalcija, nalik nifedipinu i nakardipinu. Uz istovremenu primjenu hlapljivih anestetika i antagonista kalcijumskih kanala, treba biti svjestan rizika od razvoja teške hipotenzije kao posljedica inhibicije kontraktilnosti miokarda, srčanih aritmija i vazodilatacije. Situacija se može dodatno pogoršati istovremenom upotrebom b-blokatora. Korekcija hipotenzije koja je rezultat ove interakcije može biti prilično izazovna. Upotreba kateholamina često nema željeni učinak, jer je intracelularna opskrba kalcijem praktički blokirana. Unošenje kalcijuma ima samo kratkoročni efekat. Upotreba glukagona i inhibitora fosfodiesteraze pokazala se obećavajućom.
Za razliku od enflurana, izofluran potiskuje EEG aktivnost u mozgu bez izazivanja bilo kakvih promjena napadaja.
Izofluran je manje aktivan od fluorotana u potenciranju djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa.
Kontraktilnost materice pod uticajem izoflurana je inhibirana u istoj meri kao i pod uticajem fluorotana. Međutim, pokazalo se da upotreba izoflurana u malim koncentracijama (otprilike 1 - 1,2%) nema efekta na gubitak krvi tokom carskog reza, pa se ovaj lijek široko koristi u akušerstvu.
Da sumiramo gore navedeno, izofluran se na mnogo načina razlikuje od fluorotana i enflurana. Iako snižava krvni pritisak, to je uglavnom zbog vazodilatacije, dok fluorotan i enfluran uzrokuju značajno smanjenje minutnog volumena srca.
Sa biohemijske tačke gledišta, izofluran je vrlo stabilan, samo minimalna količina prolazi kroz biotransformaciju.
Po svom djelovanju na cerebralni protok krvi, izofluran je značajno bolji od ftorotana i enflurana kao lijeka za neuroanesteziju po tome što ne povećava moždani protok krvi, ne remeti njegovu autoregulaciju i nema značajan utjecaj na intrakranijalni tlak.
Navedena svojstva dovela su do toga da je izofluran praktično zamijenio ftorotan i enfluran iz arsenala anesteziologa u razvijenim zemljama.
Novi hlapljivi anestetici
S takvim naizgled dovoljnim arsenalom sredstava za anesteziju, početkom 90-ih na tržištu su se pojavila još dva lijeka, koji predstavljaju novu generaciju hlapljivih anestetika. To uključuje sevofluran i desfluran. Njihov izgled diktiraju novi zahtjevi za anestezijom - veća sigurnost za pacijenta, brži ulazak i oporavak od anestezije, veći stepen kontrole nad nivoom anestezije, brže i potpunije buđenje nakon prestanka davanja hlapljivog anestetika.
Sevofluran je prvi put sintetiziran 1969. godine tokom istraživanja svojstava spojeva koji sadrže halogene u Sjedinjenim Državama. Istovremeno su uočena anestetička svojstva ovog spoja. Prvi eksperimenti na ljudima izvedeni su 1981. godine u Majamiju. Iz više razloga, sevofluran je postao najrašireniji u Japanu, gdje se široko koristi od 1991. godine.
Tačka ključanja sevoflurana nalazi se na 58,5 °C, pritisak zasićene pare na 20 °C je 21,33 kPa. S ove tačke gledišta, karakteristike lijeka su manje-više slične onima drugih hlapljivih anestetika. U principu, to znači da se konvencionalni dizajn isparivača može koristiti za doziranje sevoflurana.
Koeficijent raspodjele krv/gas za sevofluran je 0,60, što je mnogo niže od ostalih hlapljivih anestetika, približavajući se vrijednostima dobivenim za dušikov oksid (0,42) i desfluran (0,46). Ova niska vrijednost koeficijenta podjele sugerira da brzina apsorpcije anestetika iz kruga i njegove eliminacije iz tijela mora biti visoka.
Budući da je cijena sevoflurana prilično visoka, njegova upotreba, iz čisto ekonomskih razloga, treba biti što je moguće ekonomičnija. Takvi uvjeti su osigurani kada se koristi anestezija niskog protoka u zatvorenom krugu, čija je važna komponenta adsorber. Otuda klinički problem stabilnosti sevoflurana kada se koristi sa apsorberom. Sada je sasvim jasno da kada se lijek koristi u zatvorenom krugu, dio se raspada. Opće pravilo za sve anestetike je da njihova stabilnost opada s povećanjem temperature. Za sve isparljive anestetike, stepen stabilnosti pri upotrebi adsorbera je sledeći: desfluran > izofluran > fluorotan > sevofluran.
Sevofluran se razgrađuje pomoću adsorbera sa povećanjem temperature, a posebno u prisustvu kalijum hidroksida. Jedan od proizvoda ove razgradnje je takozvano jedinjenje (ili komponenta) A, koje je u eksperimentu na štakorima izazvalo oštećenje bubrega sve do razvoja akutnog zatajenja bubrega. Naravno, takvi podaci su izazvali uzbunu među kliničarima. Dodatne studije su pokazale da toksično oštećenje bubrega kod štakora nije uzrokovano samim spojem A, već produktima njegovog metabolizma koji se razgrađuju enzimima specifičnim za tubularni epitel štakora. Samo jedinjenje A nije toksično za ljude, što je u potpunosti potvrđeno dugogodišnjim iskustvom upotrebe ovog lijeka u Japanu (nekoliko miliona anestezija), u kojem nije prijavljena nikakva bubrežna disfunkcija povezana sa sevofluranom.
Anestetička snaga sevoflurana je niska u poređenju sa fluorotanom - MAC je 2,0.
Učinak lijeka na kardiovaskularni i respiratorni sistem uporediv je s učincima drugih hlapljivih anestetika. Postoji dozno zavisna respiratorna depresija, koja se manifestuje povećanjem PaCO2. respiratorni odgovor na hipoksiju i hiperkarbiju je inhibiran. Brzina disanja se obično povećava kako se disajni volumen smanjuje.
Efekti sevoflurana na kardiovaskularni sistem su slični onima izoflurana; sevofluran takođe ne senzibilizira miokard na kateholamine. Eksperimenti na dobrovoljcima pokazali su pad krvnog pritiska pod uticajem sevoflurana, pri čemu se dijastolni pritisak smanjivao više od sistolnog. Broj otkucaja srca ostao je gotovo nepromijenjen. Dalje istraživanje lijeka pokazalo je da se sevofluran razlikuje od izoflurana po tome što uzrokuje manji porast otkucaja srca na 1,2 MAC.
To ne znači da je sevofluran vrlo stabilno jedinjenje. Dio se raspada pri interakciji sa adsorbentom (vidi gore); Prilično veliki dio je podložan biotransformaciji od strane tijela - prema različitim izvorima, od 2 do 6%. Jedan od njegovih metabolita je neorganski jon fluora, čije povećanje u kliničkim uslovima ne dostiže 50 nmol/l (pretpostavljeni toksični prag). Zanimljivo je da su u eksperimentu, tokom veoma duge anestezije sevvofluranom, dobijene veće vrednosti nivoa fluora, što ipak nije praćeno oštećenom funkcijom bubrega, što dovodi u sumnju celokupnu hipotezu o fluoro-zavisnoj renopatiji.
Rezultati ranih studija sevoflurana ukazali su na određenu sklonost ka hepatotoksičnosti, a kasnije studije su otkrile da je dio pada funkcije jetre prvenstveno uzrokovan smanjenim protokom krvi u jetri, a ne svojstvima lijeka.
Tako je do kraja 90-ih arsenal anesteziologa dopunjen novim, prilično skupim anestetikom. Njegovi nedostaci uključuju nestabilnost kada se koristi u zatvorenom krugu, prilično visok nivo metabolizma sa stvaranjem potencijalno toksičnih proizvoda. Treba naglasiti da je pitanje toksičnosti sevoflurana sada praktično zatvoreno – unatoč teoretski mogućim efektima, u stvarnosti nisu opisane toksične reakcije.
Razlog za uvođenje (i veliku popularnost unatoč visokoj cijeni) sevoflurana u kliničku praksu bile su njegove prednosti u odnosu na druge lijekove. To uključuje njegov prilično prijatan miris i nedostatak iritacije respiratornog trakta. Nizak koeficijent distribucije krvi/gasa znači da se indukcija i oporavak od anestezije odvijaju brzo. Same ove dvije kvalitete čine sevofluran vrlo pogodnim za upotrebu u pedijatriji, gdje omogućava izbjegavanje bolnih injekcija. Upotreba visokih (8%) koncentracija uzrokuje gubitak svijesti kod djece u roku od 60 sekundi, što je vremenski prilično uporedivo sa intravenskom primjenom propofola. Inhalaciona indukciona anestezija se može uspešno koristiti kod odraslih.
Sevofluran čini vrlo laku i brzu kontrolu dubine anestezije, što anesteziju čini lakšom za upravljanje i stoga sigurnijom. Kardiovaskularni i respiratorni profil sevoflurana je sličan onom izoflurana. Brz početak buđenja sa smanjenim anestetičkim repom pruža jasne prednosti u ambulantnoj anesteziologiji. Sigurnost lijeka trenutno je van svake sumnje, jer nisu opisane toksične reakcije povezane s njegovom primjenom.
Desfluran sintetiziran je i u SAD u sklopu već spomenutog programa, što je dovelo do pojave enflurana, izoflurana, a nešto kasnije i sevoflurana.
Iako je u početku uočeno da desfluran ima anestetička svojstva, njegovo istraživanje je odgođeno do kasnih 1980-ih iz više razloga. Prije svega, ozbiljne poteškoće s njegovom sintezom učinile su trošak ovog lijeka prilično visokim za kliničku upotrebu pri korištenju prilično jeftinih alternativnih anestetika. Pored toga, pritisak zasićene pare desflurana je 88,53 kPa na 20 °C (atmosferski pritisak - 101,3 kPa). U praktičnom smislu, to znači da desfluran na sobnoj temperaturi isparava izuzetno brzo, do te mjere da ako se nepažljivo prolije, ispari munjevito uz zvuk pucanja. Tačka ključanja lijeka je 23,5 ° C, odnosno vrlo blizu sobnoj temperaturi. Kombinacija tako niske tačke ključanja sa veoma visokim pritiskom pare diktira upotrebu potpuno novog dizajna isparivača.
Krajem 80-ih - ranih 90-ih, pod vodstvom profesora Jonesa, završena je klinička studija desflurana, i što je još važnije, stvaranje posebnog isparivača.
Faktor koji nas je natjerao da se vratimo na lijek koji je sintetiziran prilično davno bila su njegova fizičko-hemijska svojstva, koja su obećavala niz pozitivnih anestetičkih svojstava. Desfluran je derivat fluora metil etil etera, halogeniran je samo sa fluorom, što znači da je molekul značajno stabilan. Anestetička snaga desflurana je niska, MAC je 6%. Jedan od najvažnijih faktora koji je privukao pažnju istraživača je veoma nizak koeficijent distribucije krv/gas - 0,42, što je čak niže od azot-oksida. Kao i kod sevoflurana, ova niska vrijednost ukazuje na vrlo brzu apsorpciju lijeka iz pluća sa jednako brzom naknadnom eliminacijom.
Iako je MAC desflurana prilično visok, njegova anestetička snaga je ipak dovoljna za korištenje s visokim (do 80%) koncentracijama kisika.
Trenutno se desfluran smatra najpostojanijim od hlapljivih anestetika koji se koriste u interakciji s adsorbentom. Ovo je vrlo važno, jer se zbog svoje visoke cijene desfluran koristi isključivo za anesteziju niskog protoka u zatvorenom krugu.
Učinak lijeka na kardiovaskularni sistem sličan je drugim hlapljivim anesteticima, posebno izofluranu. Uočeno je smanjenje krvnog tlaka ovisno o dozi, dok miokard nije osjetljiv na kateholamine.
Desfluran također uzrokuje dozno-ovisno smanjenje cerebralnog vaskularnog otpora s vrlo malim povećanjem cerebralnog krvotoka (a time i intrakranijalnog tlaka). U koncentracijama do 1,5 MAC. U ovom slučaju, EEG aktivnost se smanjuje kao kod upotrebe izoflurana.
Kao što je već spomenuto, desfluran je izuzetno stabilan molekul. Na primjer, kada se koristi desfluran 1 MAC/sat, nivo jona fluorida u plazmi nije prelazio vrijednosti dobijene sedmicu dana nakon prestanka anestezije. Količina lijeka koji prolazi kroz biotransformaciju je 0,02%. Induktori i inhibitori enzima ne utiču na metabolizam desflurana. U eksperimentu, čak i nakon veoma duge upotrebe desflurana. Slični rezultati dobiveni su s ponovljenom i višestrukom anestezijom.
Desfluran ima prilično neprijatan miris i izaziva iritaciju respiratornog trakta (kašalj, zadržavanje daha). Tokom uvodne inhalacione anestezije desfluranom, 60% pacijenata razvija kašalj i laringospazam. Treba napomenuti da ni u jednom slučaju nije zabilježen bronhospazam. Zapravo, lijek se ne koristi za inhalacionu indukcijsku anesteziju. Iritacija gornjih dišnih puteva dovodi do još jednog neželjenog efekta: kod malog broja pacijenata (1 - 2%), nagla promjena inhalirane koncentracije desflurana za više od 1 MAC (tj. 6%) uzrokuje stimulaciju simpatičkog nervnog sustava. sistema kao rezultat stimulacije gornjih disajnih puteva. Klinički se to manifestira u obliku tahikardije i povišenog krvnog tlaka. Iako je takva epizoda obično kratkotrajna (do 3-5 minuta), ipak kod pacijenata sa poremećajima kardiovaskularnog sistema čak i tako kratkotrajna epizoda može dovesti do neželjenih posljedica. Stoga, iako desfluran nije kontraindiciran za pacijente s koronarnom bolešću, ipak se preporučuje oprezna primjena u takvim slučajevima.
Književnost
- Burnell R. et al "Biodegradacija i organska toksičnost novih hlapljivih anestetika" Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
- Kharash ED "Biotransformacija sevoflurana" Anestezija - Analgezija 1995, Dec 81 (6 suppl) s27 - 38
- Kazuyuki I i ostali "Farmakokinetika i farmakodinamika novih hlapljivih anestetika" Current Opinion in Anaesthesiology 1993, 6:639-643
- Ewart I.A. et al "Hlapljive anestetike: nedavni razvoj" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
- Mladi C.J. "Inhalacijski anestetici: desfluran i sevofluran" J. Clin. Anesth. 1995, novembar 7(7), 564-577
- Calvey N.T., Williams N.E. "Principi i praksa farmakologije za anesteziologe" Blackwell Scientific Publications, 1991.
- Miller R.D. "Anesthesia", Churchill Livingstone, 1990
(MAK)je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava kretanje kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus (npr. rez na koži). MAC je korisna mjera jer odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu, omogućava poređenje potentnosti različitih anestetika i pruža standard za eksperimentalne studije (Tablica 7-3). Međutim, treba imati na umu da je MAC statistički prosječna vrijednost i da je njegova vrijednost u praktičnoj anesteziologiji ograničena, posebno u fazama praćenim brzom promjenom alveolarne koncentracije (na primjer, tokom indukcije). MAC vrijednosti različitih anestetika se zbrajaju. Na primjer, mješavina 0,5 MAC azot-oksida (53%) I 0,5 MAC-a halotana (0,37%) uzrokuje depresiju CNS-a približno uporedivu sa depresijom koja se javlja djelovanjem 1 MAC-a enflurana (1,7%). Za razliku od depresije CNS-a, stupnjevi depresije miokarda za različite anestetike na istom MAC-u nisu ekvivalentni: 0,5 MAC-a halotana uzrokuje izraženiju inhibiciju pumpne funkcije srca nego 0,5 MAC-a dušikovog oksida.
Rice. 7-4. Postoji direktna, iako ne striktno linearna, veza između snage anestetika i njegove topljivosti u mastima. (Iz: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducirano s promjenama, uz dopuštenje.)
MAC predstavlja samo jednu tačku na krivulji doza-odgovor, odnosno ED 50 (ED 50%, ili 50% efektivne doze, je doza lijeka koja izaziva očekivani učinak kod 50% pacijenata.- Bilješka traka). MAK ima kliničku vrijednost ako je poznat oblik krivulje doza-odgovor za anestetik. Grubo, možemo pretpostaviti da 1,3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetika (na primjer, za halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) sprečava kretanje tokom hirurške stimulacije kod 95% pacijenata (tj. 1,3 MAC - približno ekvivalentno ED 95%)); na 0,3-0,4 MAC dolazi do buđenja (MAC budnosti).
MAC se mijenja pod utjecajem fizioloških i farmakoloških faktora (Tabela 7-4.). MAC je praktično neovisan o vrsti živog bića, njegovoj vrsti i trajanju anestezije.
Dušikov oksid
Fizička svojstva
Dušikov oksid (N 2 O, “gas za smijeh”) je jedino neorgansko jedinjenje inhalacijskih anestetika koji se koristi u kliničkoj praksi (Tabela 7-3). Dušikov oksid je bezbojan, gotovo bez mirisa, ne pali se i ne eksplodira, ali podržava sagorijevanje poput kisika. Za razliku od svih ostalih inhalacijskih anestetika, na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku, dušikov oksid je plin (svi tekući inhalacijski anestetici se pretvaraju u stanje pare pomoću isparivača, pa se ponekad nazivaju anesteticima koji stvaraju paru.- Bilješka traka). Pod pritiskom, dušikov oksid se može skladištiti kao tečnost jer je njegova kritična temperatura viša od sobne temperature (vidi Poglavlje 2). Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik.
Uticaj na organizam
A. Kardiovaskularni sistem. Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem, što objašnjava njegov uticaj na cirkulaciju krvi. Iako in vitro anestetik uzrokuje depresiju miokarda; u praksi se krvni tlak, minutni volumen i broj otkucaja srca ne mijenjaju ili blago povećavaju zbog povećanja koncentracije kateholamina (tablica 7-5).
TABELA 7-3. Osobine savremenih inhalacionih anestetika
1 Prikazane MAC vrijednosti izračunate su za osobe starosti 30-55 godina i izražene su kao postotak jedne atmosfere. Kada se koristi na velikim visinama, mora se koristiti veća koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi da bi se postigao isti parcijalni tlak. *Ako je MAC > 100%, za postizanje 1,0 MAC potrebni su hiperbarični uslovi.
Depresija miokarda može imati klinički značaj kod koronarne arterijske bolesti i hipovolemije: rezultirajuća arterijska hipotenzija povećava rizik od razvoja ishemije miokarda.
Dušikov oksid uzrokuje suženje plućne arterije, što povećava plućni vaskularni otpor (PVR) i dovodi do povećanja pritiska u desnoj pretkomori. Uprkos sužavanju krvnih sudova kože, ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) se neznatno menja.
TABELA 7-4.Faktori koji utiču na MAC
| Faktori | Uticaj na MAC | Bilješke |
| Temperatura | ||
| Hipotermija | ↓ | |
| Hipertermija | ↓ | , ako je >42°S |
| Dob | ||
| Young | ||
| Senile | ↓ | |
| Alkohol | ||
| Akutna intoksikacija | ↓ | |
| Hronična potrošnja | ||
| Anemija | ||
| Hematokritni broj< 10 % | ↓ | |
| PaO2 | ||
| < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg Art. | ↓ | Uzrokuje smanjenje pH u likvoru |
| Funkcija štitne žlijezde | ||
| Hipertireoza | Ne utiče | |
| hipotireoza | Ne utiče | |
| Arterijski pritisak | ||
| BP avg.< 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| Elektroliti | ||
| Hiperkalcemija | ↓ | |
| Hipernatremija | Uzrokovan promjenama u sastavu likvora | |
| Hiponatremija | ↓ | |
| Trudnoća | ↓ | |
| Lijekovi | ||
| Lokalni anestetici | ↓ | Osim kokaina |
| Opioidi | ↓ | |
| Ketamin | ↓ | |
| Barbiturati | ↓ | |
| Benzodiazepini | ↓ | |
| Verapamil | ↓ | |
| Litijumski preparati | ↓ | |
| Simpatolitici | ||
| Metildopa | ↓ | |
| Rezerpin | ↓ | |
| Klonidin | ↓ | |
| Simpatomimetici | ||
| Amfetamin | ||
| Hronična upotreba | ↓ | |
| Akutna intoksikacija | ||
| Kokain | ||
| Efedrin |
Budući da dušikov oksid povećava koncentraciju endogenih kateholamina, njegova upotreba povećava rizik od aritmija.
B. Respiratorni sistem. Dušikov oksid povećava brzinu disanja (tj. izaziva tahipneju) i smanjuje disajni volumen kao rezultat stimulacije centralnog nervnog sistema i moguće aktivacije plućnih receptora za istezanje. Ukupni efekat je mala promjena minutnog volumena disanja i PaCO 2 u mirovanju. Hipoksični nagon, tj. povećanje ventilacije kao odgovor na arterijsku hipoksemiju, posredovano perifernim hemoreceptorima u karotidnim tijelima, značajno je inhibirano kada se dušikov oksid koristi čak i u niskim koncentracijama. To može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje se javljaju kod pacijenta u sobi za oporavak, gdje nije uvijek moguće brzo identificirati hipoksemiju.
B. Centralni nervni sistem. Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi, uzrokujući blagi porast intrakranijalnog pritiska. Dušikov oksid također povećava potrošnju kisika u mozgu (CMRO 2). Dušikov oksid u koncentraciji manjoj od 1 MAC osigurava adekvatno ublažavanje boli u stomatologiji i tokom manjih hirurških zahvata.
D. Neuromuskularna provodljivost. Za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, dušikov oksid ne uzrokuje primjetno opuštanje mišića. Naprotiv, u visokim koncentracijama (kada se koristi u hiperbaričnim komorama) uzrokuje ukočenost skeletnih mišića. Dušikov oksid vjerovatno ne uzrokuje malignu hipertermiju.
D. Bubrezi. Dušikov oksid smanjuje bubrežni protok krvi zbog povećanog renalnog vaskularnog otpora. Ovo smanjuje brzinu glomerularne filtracije i diurezu.
TABELA 7-5.Klinička farmakologija inhalacijskih anestetika
| Dušikov oksid | Halotan | Metoksi-fluran | Enfluran | Isoflu-ran | Desflu-run | Sevo-fluran | |
| Kardiovaskularni sistem | |||||||
| Arterijski pritisak | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Otkucaji srca | ± | ↓ | ± ili | ||||
| OPSS | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Srčani minutni volumen 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± ili ↓ | ↓ |
| Respiratornog sistema | |||||||
| Volumen plime | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Brzina disanja | |||||||
| PaCO 2 u mirovanju | ± | ||||||
| PaCO 2 pod opterećenjem | |||||||
| CNS | |||||||
| Cerebralni protok krvi | |||||||
| Intrakranijalni pritisak | |||||||
| Metaboličke potrebe mozga 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
| Konvulzije | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Neuromuskularna provodljivost | |||||||
| Nedepolarizujući blok 3 | |||||||
| Bubrezi | |||||||
| Bubrežni protok krvi | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Brzina glomerularne filtracije | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Diureza | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Jetra | |||||||
| Protok krvi u jetri | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Metabolizam 4 O | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Bilješka:
Povećati;
↓ - smanjenje; ± - nema promjena; ? - nepoznato. 1 U pozadini mehaničke ventilacije.
2 Metabolički zahtjevi mozga se povećavaju ako enfluran izaziva napade.
Anestetici će vjerovatno produžiti depolarizacijski blok, ali ovaj efekat nije klinički značajan.
4 Dio anestetika koji ulazi u krvotok koji se metabolizira.
E. Jetra. Dušikov oksid smanjuje protok krvi u jetri, ali u manjoj mjeri od drugih inhalacijskih anestetika.
G. Gastrointestinalni trakt. Neka istraživanja su pokazala da dušikov oksid izaziva mučninu i povraćanje u postoperativnom periodu kao rezultat aktivacije triger zone hemoreceptora i centra za povraćanje u produženoj moždini. Nasuprot tome, studije drugih naučnika nisu pronašle vezu između azotnog oksida i povraćanja.
Priča
1990 - Japan1995. - SAD
Upotreba anestetika u
kliničku praksu
(kumulativno)
20
*Sevofluran
15
10
5
Hloroform
*Desfluran
*Izofluran
*Enflura
*Metoksifluran
n
Halotan
Etil vinil eter
*Fluroksen
Popio metil etar
Ezopropenil venil eter
Trihloretilen
Ciklopropan
Viniten
Etilen
Etil hlorid
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Godina pojavljivanja na tržištu
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Nova dostignuća u inhalacionoj anesteziji. Anesthesiol News Special Report 1998; 24:1–8.
RUSEV150262
2
Presudan trenutak
Nakon pojave Halothana - prvog nezapaljivoganestetici (1956) jedan od globalnih problema inhalacije
odlučeno je o anesteziji
Od ove tačke pa nadalje, mogla bi biti veća pažnja
obratite pažnju na praktičnost anestetika i sigurnost za pacijente
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
3
3 zadatka (efekti opće anestezije)
1Ugasiti
svijest
(sedacija)
2
Anestezija
(analgezija)
3
Opuštanje mišića
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
4
Područja utjecaja anestetika
Propofol, barbiturati,benzodiazepini
1
Narkotički analgetici,
relaksanti mišića
3
Inhalacijski anestetici
2
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
5
Sevofluran ima analgetski efekat na nivou kičmene moždine
C-odgovor (%)Nociceptivni “C-odgovor” na termalni utjecaj u kičmi
životinje u prisustvu različitih koncentracija sevoflurana
Zavisna od doze sevoflurana
inhibira odgovor na stimulaciju
nociceptivna C-vlakna
cP<0.01 vs исходное значение (до
udisanje)
Koncentracija sevoflurana (vol%)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
6
Mehanizam analgetskog djelovanja sevoflurana uključuje djelovanje na receptore za GABA i opioide
Smanjen analgetski efekatsevofluran nakon primjene antagonista opioidnih receptora naloksona
Smanjen analgetski efekat
sevofluran nakon primjene
bikukulin - GABA antagonist
receptori
1% sevofluran
Bez sevoflurana
1% sevofluran
Bez sevoflurana
C-odgovor (%)
C-odgovor (%)
Poslije
Prije
vrijeme (min)
SS* - prije primjene naloksona 0,4 mg/kg (lijevi grafikon) i
bikukulin 0,1 mg/kg (desni grafikon)
Poslije
Prije
vrijeme (min)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
7
Faze anestezije (metodološki)
OdržavanjeAnestezija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
8
“Odvojeni obroci” ili “švedski sto”?
1. Inhalaciona anestezijaVIMA
- češće održavanje
2. Intravenska anestezija
TIVA
- češće indukcija
3. Regionalna anestezija
- analgezija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
9
10. Koji anestetik je potreban anesteziolozima?
Željene nekretnine:Brza i sigurna indukcija i
oporavka od anestezije
Mogućnost brzih promjena
dubine
Adekvatna relaksacija mišića
Veliki terapeutski raspon
Nema toksičnosti u konvencionalnom
doze
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
10
11. Trenutna situacija
EteriTrenutno je većina farmaceutskog tržišta
U zemljama širom svijeta koristi se šest inhalacijskih anestetika:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dušikov oksid
halotan
sevofluran
enfluran
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
11
12. 1971. - početak istorije Sevorana
Sevofluran- fluorirani derivat
metil izopropil eter
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
12
13. MAC (engleski - MAC)
Minimalna alveolarna koncentracijaMAC je koncentracija plina u mozgu, at
dostizanje koje će imati 50% pacijenata
nema motoričkog odgovora na inciziju kože
Za Sevoran, MAC je oko 2 vol% (ovo je vrijednost u tabeli)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
13
14. MAC buđenje
MACawakeispod kojeg se sposobnost vraća
50% pacijenata slijedi komande
Za najmodernije inhalacijske anestetike MACawake
je otprilike trećina MAC vrijednosti (za sevofluran - 0,34
MAC)
Omjer halotana i dušikovog oksida je
MACawake/MAC, mnogo više
(0,55 i 0,64 respektivno).
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
14
15. MAC stimulacija traheje
MACstje minimalna alveolarna koncentracija,
po dostizanju koje se kašalj potiskuje
refleks kao odgovor na stimulaciju traheje i stražnjeg dijela
zidovi ždrela, bez odlaganja refleksa
disanje ili laringospazam prilikom izvođenja
ekstubacija dušnika.
Za sevofluran, MACst kod odrasle osobe iznosi 1,07%. Ovaj
koncentracija pri kojoj je moguća ugradnja laringealne maske.
Mogu li intubirati sa MACstom?
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
15
16. MAC hirurški
1.3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetikasprečava kretanje tokom operacije
stimulacija kod 95% pacijenata.
primjer:
MAC hirurški sevofluran
(pacijent 40 godina)
1,3 * 2,1 vol% = 2,73 vol%
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
16
17. MAC EI (intubacija)
MACEI- koncentracija anestetika na kraju izdisaja,
što sprečava kod 50% pacijenata
pokret kao odgovor na naduvavanje manžetne nakon
intubacija traheje: odrasli – 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
17
18. MAK-BAR (hemodinamski blok)
MAC-BAR- MAC bar - alveolarna koncentracija anestetika,
blokiranje adrenergičkog (stresa) i
hemodinamske reakcije na rez kože kod 50% ispitanika
Za sevofluran, MAC-BAR je 1,75 – 2,2 MAC
Kod MAC-BAR-a prevladavaju ravne linije
hemodinamski efekti - smanjenje
krvni pritisak i smanjenje
minutni volumen srca
Ovo može biti opasno za pacijente sa niskim
rezerve cirkulacijskog sistema, dehidrirane i
oslabljeni pacijenti
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
18
19. Da li je moguće nekako utjecati na Sevoranove MAK-ove?
Kada se koristi za uvodnu anesteziju sevofluran u kombinacijisa sedativima, drugim anesteticima, analgeticima i
mišićnih relaksansa, treba uzeti u obzir sinergistički učinak.
Na primjer, kada se daje 3 mcg/kg fentanila:
MACawake ostaje gotovo nepromijenjen
MAC je smanjen za otprilike dva puta,
MAC-BAR je 60 - 83% i postaje
blizu MAC vrijednosti
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
19
20. Šta ako dodamo još jedan anestetik?
MAC-ovi inhalacijskih anestetika su sumirani,dakle, dodavanje 60% azot-oksida (0,5 MAK) u kolo
omogućava vam da smanjite koncentraciju sevoflurana za 0,5 MAC
Komplikacije
N2O/Sevo 8%
sevo 8%
Nekoordinirani pokreti
13%
15%
Kašalj
8%
6%
Apneja
5%
8%
Salivacija
0
0
Laringospazam
0
0
Neuspjela indukcija
0
0
Dodavanje 60% dušikovog oksida u krug može biti opasno zbog
smanjenje O2 u inhaliranoj smjesi na 32-34%
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
20
21. Faktori koji utiču na MAC
Neonatalni periodStarost
djetinjstvo
Trudnoća
Hipertermija
Hipotenzija
tireotoksikoza
Hipotermija
Kateholamini i
simpatomimetici
hipotireoza
Dugotrajna upotreba
opioidi
Alkoholizam
Akutno trovanje
amfetamin
Hipernatremija
Prezentacija
POPPY
α2-agonisti
Sedativni lijekovi
Akutna intoksikacija
opioidi
Akutni alkoholičar
intoksikacija
Litijeve soli
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
21
22. Jedina stvar koju treba da zapamtite
1MAK Sevo = 2 vol%POPPY
%
%
POPPY
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1.3 MAC = X
X = 3,5%
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
22
23.
Efekti različitih MAC vrijednostiKoncentracija
Poseban
oznaka
Efekat
0,3-0,4 MAC
MAC-budan
Buđenje/zaspanje
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Gubitak refleksa iz stražnjeg dijela grla. Može
postaviti laringealnu masku.
1 MAC
-
Kod 50% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1.3 MAC
-
Kod 95% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1.5 MAC
-
Kod 100% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1,5-1,75 MAC
-
Može se intubirati bez analgetika ili mišićnih relaksansa.
MAC-BAR
Hemodinamski odgovor do maksimuma nestaje
bolni stimulus. Od sada, kada se povećava
koncentracije počinju biti ozbiljno depresivne hemodinamika
i disanje.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
23
24. MAC vrijednosti sevoflurana na osnovu starosti
Od 0 do 1 mjeseca (terminalna novorođenčad) – 3,3%Od 1 do 6 meseci – 3%
Od 6 meseci do 3 godine – 2,8%
(2,0)
Od 3 do 12 godina – 2,5%
25 godina – 2,6%
(1,4)
40 godina – 2,1%
(1,1)
60 godina – 1,7%
(0,9)
80 godina – 1,4%
(0,7)
vrijednosti u zagradama su MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
24
25. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
1. Brzo i sigurnoindukcija i oporavak od anestezije
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
25
26. Brza “prijava”
Brzina indukcije SEVOran-a je uporediva sa brzinomindukcija sa propofolom
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
26
27.
Adekvatna dubina anestezije:brzo se postiže i održava tokom primene
Prebacivanje
sevofluran
sa propofolom
za sevofluran
sevofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003; 15:24-28
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
27
28. Siguran ulazak
Tokom indukcije sa Sevoranom, apneja ipostindukcijski kašalj nego kod indukcije propofola
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalacijska indukcija sa sevofluranom: dvostruko slijepo poređenje s propofolom. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
28
29.
Brzi izlazVrijeme buđenja nakon anestezije Sevoranom ne ovisi o tome
trajanje anestezije – 8 minuta kod 80% pacijenata
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
29
30. Sevoran – period oporavka je kraći u odnosu na propofol
Brzi izlazSevoran – kraći period oporavka
u poređenju sa propofolom
RUSEV150262
Song D. et al, Anesth Analg. Feb 1998; 86(2): 26773
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
30
31. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
2. Mogućnost brzogpromene dubine
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
31
32. Lako upravljanje anestezijom
Sevoran pruža mogućnost brze promjenedubina anestezije zbog bolus injekcije
Modelirano u GasManu
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
32
33.
Šta učiniti ako nemate gasni analizator?Bez analizatora gasa
Sa gasnim analizatorom
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Elektroencefalografski derivati kao alat za predviđanje dubine sedacije i anestezije izazvane sevofluranom. Anesteziologija. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
33
34. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
4. Veliki terapeutski rasponRUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
34
35. Sevoran ima jedan od najnižih MACawake/MAC omjera među inhalacijskim anesteticima
1MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
Izofluran
Sevoran
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
35
36. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
5. Nema toksičnosti u normalnim dozama= sigurnost
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
36
37. Uticaj na kardiovaskularni sistem
Blago smanjuje kontraktilnost miokarda (u mnogo manjoj mjeri)stepeni od halotana)
Ne uzrokuje hemodinamski značajnu tahikardiju
Krvni pritisak se ne smanjuje značajno
Smanjuje periferni vaskularni otpor za 15-22% (direktan učinak na glatke mišiće krvnih sudova
na pozadini nepromijenjenog simpatičkog tona) u manjoj mjeri od
kada koristite Isoflurane i Desflurane
Aritmogeni efekat nije tipičan (ne menja osetljivost miokarda na
kateholamini)
Minimalni učinak na atrioventrikularnu provodljivost
Ne smanjuje koronarni protok krvi
Ima kardioprotektivni efekat
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
37
38. Mehanizmi djelovanja hlapljivih anestetika na cirkulatorni sistem
blokada intracelularnogdejstva Ca++
proizvodi
endogeni
NO
potiskivanje
baroreflex
kontrolu
OPSS
OLSS
venski ton
kontraktilnost miokarda
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
38
39.
Srednji arterijski pritisak (mm Hg)Desfluran
Izofluran
Sevofluran
90
80
70
60
50
original
stanje
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Vrijeme anestezije 1,2 ili 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
39
40.
Prosječan broj otkucaja srca (bpm)Desfluran
Izofluran
120
Sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Original
stanje Vrijeme anestezije 1,2 ili 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
40
41. Hemodinamska stabilnost
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
41
42. Kardioprotektivni efekat sevoflurana
2,9 puta4,7 puta
2,3 puta
4,06 puta
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M. D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Anesteziologija: Vol. 99(4).- 2003.- str
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
42
826-833
43. Potreba za inotropnom podrškom i vazoaktivnim lijekovima
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
43
44. Mehanizmi prekondicioniranja miokarda
Aktivacija protein kinaze C (PKC)PKC posredovana fosforilacija
proteini
Aktivacija K(ATP) kanala
Supresija stvaranja superoksidnih radikala tokom ishemije
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
44
45. Sevoran štiti miokard od ishemijskog i reperfuzijskog oštećenja zbog sljedećih efekata
*CA kateholamini** HR otkucaji srca
1. Tsypin L.E. et al., “Anesthesia with sevoflurane in children”, Moskva 2006. 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec. 1995, str. 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, ekstra izdanje, 2006.
5.Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, ekstra izdanje, 2006.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
45
RUSEV150262
46. Uticaj na spoljašnji sistem disanja
Ima relativno prijatan mirisMinimalna iritacija disajnih puteva
(kašalj 6%, zadržavanje daha 6%, uznemirenost
6%, laringospazam 5%)
Ovisno o dozi, potiskuje hipoksiju
vazokonstrikcija plućnih sudova
Uzrokuje respiratornu depresiju ovisno o dozi
(supresija kontraktilnosti dijafragme,
centralna depresija respiratornih neurona)
Ovisno o dozi, potiskuje glatke mišiće bronha
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
46
47. Stepen iritacije respiratornog trakta pri različitim koncentracijama anestetika
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| Kompanija
Povjerljivo © 2013
DikMen
& al. Anestezija
2003 48
49. Utjecaj na neuromišićni sistem
Umjereno opuštanje prugastihmišiće
Omogućava intubaciju traheje ili
postavljanje LM bez upotrebe mišića
opuštači
Pojačava neuromuskularni blok uzrokovan
relaksanti mišića
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
49
50. Neurosigurnost
Minimalni učinak Sevorana na cerebralni protok krviMatta B et al. Direktni cerebrovazodilatorni efekti halotana, izoflurana i desflurana tokom propofolino-induciranog izoelektroencefalograma
u Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
50
51. Neuroprotekcija
Sevoran štiti nervno tkivo od hipoksije48 sati nakon ishemije (reperfuzije) u tkivu kičmene moždine nakon predkondicioniranja sevoranom
znatno manje izraženo oštećenje (manje vakuacije, održiviji neuroni)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
51
52. Uticaj na centralni nervni sistem
Povećanje ICP-a ovisno o dozi i povećanje cerebralnog krvotokaNe remeti mehanizam autoregulacije cerebralnog krvotoka, s
hipokapnija, ICP se ne povećava
Smanjuje potrošnju kiseonika u mozgu (na 2 MAC
do 50%)
U niskim koncentracijama uzrokuje povećanje učestalosti i
EEG amplitude
Minimalne promjene u reakcijama ponašanja u postmortem periodu i
retrogradna amnezija
Smanjena aktivnost napadaja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
52
53. Sigurnost jetre
Sevoran i propofol pokazuju blizusigurnost u smislu efekata na jetru
J. C. Song Poređenje funkcije jetre nakon hepatektomije sa okluzijom priliva
Između sevoflurana i propofol anestezije. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
53
54. Sigurnost jetre
Biotransformacija halotana sa stvaranjem metabolita koji moguvežu se za proteine jetre – uzrok "halotanskog hepatitisa"
(frekvencija 1:35000 anestezija)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
54
55.
RUSEV150262| Kompanija
Povjerljivo Vol.7,
© 2013 br. 1,
55 2001
*CNS
Drag Reviews.
56.
Protein + TFA = antigen+
Anti-TFA
antitela
Halotan
Izofluran
Sevofluran
Izofluran stvara 100 puta manje TFA nego
halotan
Sevofluran ne stvara TPA
RUSEV150262
* CNS Drag Recenzije. Vol.7, No.1, 2001
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
56
57. Sigurnost jetre
Brza eliminacija Sevorana iz pluća je minimalna (manje od 5%)metabolizam lijeka u jetri pod utjecajem citokroma P450
heksaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
57
58. Sigurnost jetre
Zaključci:Tokom metabolizma Sevorana u jetri nastaje
ne TFA (trifluorosirćetna kiselina), već inertna
metabolit HFIP (heksaftoizopropanol)
Kada koristite Sevoran br
patofiziološke osnove razvoja
“halotan” hepatitis!
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
58
59. Nephrosafety
Tokom metabolizma Sevorana nastaju joni fluoraFluoridni joni
Prag koncentracije
joni fluora je
50 µM
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
59
60. Nephrosafety
Krivulje koncentracije neorganskog fluorida kod pacijenatasa hroničnim zatajenjem bubrega (n=41)
Ni jednog pacijenta
nije zabeleženo
pogoršanje funkcije bubrega
funkcije nakon
anestezija
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
60
61. Reakcija sa adsorbentom
Zavisi od:vlažnost
temperatura
koncentracija anestetika
protok gasa
CO (?), supstance A i B, C, D, E...
Od: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): kompendij i
referenca. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
61
62.
Tokom anestezije sevofluranom, faktori koji dovode dopovećanje koncentracije spoja A uključuje:
(1) tehnike malog protoka gasa ili zatvorene petlje,
(2) upotreba suvog barijum hidroksida umesto sode
kreč,
(3) visoke koncentracije sevoflurana u disajnom krugu,
(4) apsorbent visoke temperature
(5) svježi upijajući.
Zanimljivo je da se dehidracija barijevog vapna povećava
koncentracija spoja A i dehidracija soda vapna
smanjuje njegovu koncentraciju. Proizvodi degradacije pušteni u
kliničke situacije, ne izazivaju nuspojave kod ljudi,
čak i uz anesteziju slabog protoka.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
62
63. Nephrosafety
Koncentracija komponente A između 50i 115 ppm uzrokuje prolazno
Bubrežna disfunkcija kod STAKOVOVA
Nefrotoksičnost se zasniva na
reakcija koja uključuje enzim beta-liazu
Prag kod pacova: 50 p.p.m. 3 sata ili 200 p.p.m. 1 sat
Ljudski prag: 150-200 p.p.m.
Realne koncentracije su 2-8 puta niže
Aktivnost ovog enzima kod ljudi je 10 puta manja,
nego kod pacova, a apsorpcija gasova je 3 puta manja.
Nema podataka o nefrotoksičnosti kod >195 miliona pacijenata
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
63
64. Paljenje u krugu za disanje
Rezultat interakcije između apsorbenata sa jakim alkalijama (inkarakteristike Baralymea) i sevoflurana.
Kada dođe u interakciju suhi upijač sa jakim alkalijama
sevofluran, temperatura apsorbera može porasti na
nekoliko stotina stepeni.
Povećanje temperature, stvaranje zapaljivih proizvoda
degradacija (formaldehid, metanol i mravlja kiselina) i prisustvo
okruženje sa kiseonikom ili mešavina oksida i kiseonika obezbeđuje sve
uslovi neophodni za izbijanje požara.
Izbjegavanje kombinacije sevoflurana sa suvim apsorbentima koji sadrže
jake alkalije, posebno Baralyme - ovo je najbolji način
sprečavanje komplikacija koje su potencijalno opasne po život.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
64
65. Sevoran protiv propofola
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
65
66. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Vrijeme spontanog oporavkadisanje tokom indukcije
propofol i sevofluran3
Učestalost apneje tokom upotrebe
propofol i sevofluran3
sevofluran (n=51)
sevofluran (n=51)
propofol (n=51)
65*
propofol (n=51)
126
94
%
pacijenata
Sekunde
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcija inhalacijom sa sevofluranom: dvostruko zaslijepljeno poređenje sa
propofol. British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
66
67. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Srednji arterijski pritisak i broj otkucaja srca unavedena vremena3
Sevofluran
Propofol
Sevofluran
Propofol
*
*
*
MAP
*
(mmHg.)
Otkucaji srca
(bpm)
Predop
vrijeme (min)
Predop
vrijeme (min)
Srednji arterijski pritisak (MAP) i broj otkucaja srca (HR) ranije
uvod u anesteziju (Pred.) iu određenim terminima nakon uvođenja u anesteziju
propofola ili 8% sevoflurana. Srednje vrijednosti su date ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcija inhalacijom sa sevofluranom: dvostruko zaslijepljeno poređenje s propofolom.
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
67
68. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Promjene u omjeru end-sistoličke elastičnosti lijeve straneventrikula i efektivna arterija
elastičnost (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluran
Promjene u prosjeku
krvni pritisak
(∆ Avg)4
Sevofluran
Propofol
∆Mean
Promjene otkucaja srca
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Trake grešaka pokazuju CO4
*Značajne razlike između grupa, str< 0,054
4.
Nishikawa. K. et al. Mehanička izvedba lijeve komore kod starijih pacijenata nakon uvodne anestezije. Poređenje od
inhalaciona indukcija sa sevofluranom i intravenska indukcija sa fentanilom i propofolom. Anaesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
68
69. Hemodinamska predvidljivost
Kod visokorizičnih pacijenata sa oštećenom funkcijom miokarda, za kojeUrađena je intervencija na koronarnim arterijama, osiguran SEVOran i desfluran
bolje očuvanje srčane funkcije nakon CPB-a uz manje oštećenja miokarda,
nego propofol8
Koncentracija srčanog troponina I u grupama propofola,
desfluran i sevofluran 8
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Koncentracija srca
troponin I u grupama
propofol, desfluran i
sevofluran ranije
rad (kontrola), sa
prijem na odeljenje
intenzivnu njegu (T0), i
u 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
i 36 sati (T36)8
Troponin I
(ng/ml)
Kontrola
8.
DeHert et al. Učinci propofola, desflurana i sevoflurana na oporavak funkcije miokarda nakon
koronarne operacije kod starijih visokorizičnih pacijenata. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
69
70. Hemodinamska predvidljivost
Broj pacijenata kojima je potrebna inotropna terapijapodrška i propisivanje vazopresora9
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
O
ICU
Inotropna podrška
9.
Broj pacijenata
zahtijevaju inotropne
podrška i zadaci
vazopresori, in
operaciona sala (O) i
jedinica intenzivne nege
terapija (ICU) za
razne šeme
anestezija.
# Statistički značajno
razlike (P< 0,05) от группы
generalno intravenozno
anestezija9
#
O
ICU
Svrha
vazopresori
DeHert et al. Izbor režima primarne anestezije može uticati na dužinu boravka u jedinici intenzivne nege nakon toga
koronarne operacije sa kardiopulmonalnim bajpasom. Anesteziologija. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
70
71. Hemodinamska predvidljivost
Krive mortaliteta pacijenata utri studijske grupe10
Maksimalne vrijednosti troponina T u
postoperativni period se nije razlikovao
između grupa 10
Sevofluran
Obezbeđeni SEVOran i desfluran
medijana dužine hospitalizacije
9 dana u odnosu na 12 dana sa
upotreba propofola10
U grupi lijekova SEVOran, najviše
nizak mortalitet u roku od 1 godine – 3,3%, in
u poređenju sa TIVA-om – 12,3% i 6,9% u grupi
desflurane10
Desflura
n
Mortalitet
(%)
Prilikom upoređivanja krivulja mortaliteta, zapaženo je
značajna razlika između grupa (p=0,034)
vrijeme (mjeseci)
10.
DeHert. S. et al. Poređenje hlapljivih i neisparljivih agenasa za kardioprotekciju tokom koronarne operacije na pumpi. Anestezija. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
71
72. Neurološke karakteristike
SEVOran ne smanjuje značajno zasićenje Sj02 tokom CABG inu poređenju sa propofolom, za koji je veća vjerovatnoća da će se smanjiti
zasićenje Sj0215
Kriva saturacije krvi u jugularnoj veni (SjO2)15
Sevofluran
Izofluran
Propofol
Saturation
krv u
jugular
Beč
(%)
Kriva saturacije krvi u
jugularne vene (SjO2) tokom
čitav period studiranja. T0=
nakon uvođenja u anesteziju; T1=
30 min nakon povezivanja
vještački
cirkulacija krvi (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 nakon IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol sa grupama
izofluran i sevofluran15
15.
Nandate. K. et al. Učinci anestezije izofluranom, sevofluranom i propofolom na venski kiseonik jugularne sijalice
saturacija kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji koronarne premosnice. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
72
73. Neurološke karakteristike
Mučnina i povraćanje tokom perioda oporavka17sevofluran (n=26)
propofol (n=24)
Podaci predstavljeni u
u obliku medijana i granica17
Broj
pacijenata
Da
17.
br
Mučnina i povraćanje u
postoperativni
period
Nema podataka
Sneyd J.R. et al. Poređenje propofola/remifentanila i sevoflurana/remifentanila za održavanje
anestezije za elektivnu intrakranijalnu hirurgiju. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
73
74. Oporavak i oporavak od anestezije
Pokreti pacijenata tokom operacije su značajno češće uočeni u grupipropofola nego u grupi lijeka SEVOran22
Ciljana kontrolirana infuzija propofola zahtijevala je češće prilagođavanje nego
isporuka lijeka SEVOran kroz isparivač22
Intraoperativni događaji koji zahtijevaju
promjene u režimu anestezije22
Sevofluran
Propofol
Pokreti
Prikazane su vrijednosti
kao količina (%)
događaja ili medijana
(ograničenja)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Ciljno kontrolirani propofol v sevofluran: dvostruko slijepo, randomizirano
poređenje u dnevnoj anesteziji. Anestezija. 1999. 54: 745-752
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
74
75. Oporavak i oporavak od anestezije
Vrijeme do buđenja, ekstubacije i preorijentacije je biloznačajno kraće u SEVOran grupi u odnosu na propofol25
Vrijeme oporavka nakon prestanka anestezije25
Rano vreme
oporavak
(min)
Sevofluran
*
Buđenje
25.
Ekstubacija
Propofol
Desfluran
Vrijeme oporavka
nakon raskida
anestezije u tri grupe
podrška
anestezija. Presented
prosječne vrijednosti ±SO25
*P< 0,05 относительно
dvije druge grupe25
*
Orijentacija
Transfer na intenzivnu negu
Aldrete indeks = 10 ICU boravak
Pjesma. D. et al. Usklađenost sa brzim pristupom nakon ambulantne anestezije: poređenje desflurana,
sevofluran i propofol. Anestezija & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
75
76. Sevofluran: široke indikacije za upotrebu
OdrasliOdržavanje
Indukcija
Djeca
Lako se nanosi
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
76
77. Najefikasnija upotreba uvođenja u anesteziju sevofluranom:
Mono indukcija:Rizik od otežane intubacije traheje
Potreba za održavanjem spontanog disanja: (epiglotitis,
strana tijela, opstrukcija tumora)
Odbijanje venepunkcije ili nedostatak venskog pristupa
Nema produktivnog kontakta sa pacijentom
Ambulantne intervencije
Traumatske dijagnostičke procedure
Kratke intervencije za gojazne pacijente
U pedijatriji
Kombinirana indukcija:
Pacijenti sa niskim funkcionalnim rezervama
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
77
78. Koje su prednosti indukcije sa Sevoranom?
Brzina indukcije uporediva sa IV indukcijomUpravljivost indukcije, reverzibilnost u bilo kojoj fazi
Ne iritira disajne puteve, prijatnog je mirisa
ne izaziva bronhospazam ili laringospazam
Očuvanje spontanog disanja bez rizika
hipoksija kod pacijenta u slučaju neuspjele intubacije
Minimalni hemodinamski poremećaji
sigurnost indukcije kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima
rizik
Mono-indukcija ne zahtijeva dodatne manipulacije
Nije oslobađač histamina
Nije aritmogena
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
78
79. Metode inhalacijske indukcije sevofluranom
1. Tradicionalni korak po korakindukcija
2. Indukcija vitalnog kapaciteta
3. Indukcija plimnog disanja
03.12.2017
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
79
80.
1. Korak po korak (korak po korak)Počevši s niskom koncentracijom i povećanjem
Koncentracija AI na isparivaču za 0,5-1 vol.%
postepeno, svaka 3-4 udisaja; gubitak svijesti
javlja se za 5-8 minuta.
Protok svežeg gasa – konstantan, visok
rezultat:
Spora tehnika
Produžava fazu uzbuđenja
Veći nivoi kašlja i uznemirenosti
u poređenju sa drugim metodama)
Visoka potrošnja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
80
81.
Kako pripremiti pacijenta?
Verbalni kontakt: duboko udahnite masku za lice duboko udahnite iz
maske za zadržavanje daha
Kako pripremiti anesteziju za disanje
uređaj?
Napunite aparat za anesteziju anestetikom:
Visok protok svježeg plina (kiseonika) 8-10 l/min
Zaptivanje disajnog kruga - ventil na 30 cm H2O, zatvoriti
tee
Indikator koncentracije sevoflurana u isparivaču 8 vol.%
Ispraznite vreću za disanje 2-3 ili više puta (vrijeme: 40-45 s) –
popunjavanje NDA
Isključite protok svježeg plina
Bitan:
Neispravno punjenje NDA kola dovodi do produženja
indukcija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
81
82. Zašto je važno popuniti NDA nacrt?
Što je veća koncentracija Sevorana u inhaliranomsmjese, to je indukcija brža:
prilikom punjenja kruga sa 6-8% sevorana, pacijent
gubi svest prilikom prvih udisaja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
82
83.
2. Indukcija volumena vitalnog kapacitetapluća, (metoda "bolus" indukcije)
Kako izvršiti indukciju?
Verbalni kontakt →
zatvorite krug za disanje, uključite protok svježeg plina →
pacijent duboko izdahne
maska za lice
duboko udahnite iz maske
vrijeme indukcije sa spontanim disanjem 3-3,5 min →
isključivanje protoka svježeg plina →
intubacija traheje i povezivanje disajnog kruga sa ETT→
Koncentracija sevoflurana na isparivaču je 3 vol.%, uključiti protok svježeg plina
– 2 l/min (održavanje).
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Mogući poremećaj prohodnosti gornjih disajnih puteva – usporavanje odnzaustavljanje protoka anestetika i usporavanje indukcije
2. Problem može biti potiskivanje spontanog disanja tokom
korištenjem visokih koncentracija anestetika
Kako se ne bi poremetio proces zasićenja anestetikom tokom ugnjetavanja
disanja i pojave apneje, možete koristiti:
▫ mali PEEP 4-5 cmH2O.
▫ pomoćna ventilacija sa torbom za aparat za anesteziju
03.12.2017RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
84
85. Kako procijeniti stanje pacijenta tokom bolusa indukcije Sevoranom?
prve sekunde40-50 sek
150 sec
210 sec
gubitak svijesti
Nedobrovoljno
pokreta. Promocija
faza ekscitacije
Otkucaji srca, neujednačeni
dah.
Normalno: otkucaji srca,
hirurški
brzina disanja
faza anestezije 1.3
pokreti, uniforma
POPPY
dah
intubacija bez
Moguće: vazoplegija,
relaksanti mišića i
smanjenje krvnog pritiska,
analgetici 1,7 smanjenje otkucaja srca
POPPY
emisija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
85
86. Sigurnost indukcije sa Sevoranom i faktori koji sprječavaju zagađenje zraka
Pravovremena zamjena sorbentaPrimena sistema aktivne aspiracije medicinskih gasova
Zapečaćeno kolo uređaja
Čvrsto pritisnite masku na lice
Isključivanje protoka svežeg gasa tokom
laringoskopija i vrijeme intubacije
Dobra dovodna i izduvna ventilacija
Dostupnost laminarnog toka iznad operacionog stola
RUSEV150262
Povjerljivo za kompaniju © 200X
| Kompanija Abbott
Povjerljivo © 2013
86
87. Indukcija 8% Sevorana vam omogućava da brzo postignete MAC u mozgu
Bitan:MAC se određuje koncentracijom Sevorana u mozgu, a ne njegovim sadržajem u njemu
inhalirana smjesa
Praćenje sadržaja anestetika u gasnoj mešavini dok se ne postigne ravnotežno stanje nije
odražava stvarne MAC vrijednosti
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
87
88. Utjecaj težine pacijenta na brzinu indukcije
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
88
89. Indukcija plimnog disanja
1. Pre-kruženje 30-60 sekundi. je popunjenaplinska smjesa koja sadrži sevofluran u visokoj
koncentracija (6%-8%), protok gasa 8l/min
2. Nanesite masku na lice
▫ pacijent ravnomjerno diše
▫ indukcija traje 3,5 - 5 minuta
3. Isključen je protok svježe smjese, intubacija
4. Koncentracija sevoflurana na isparivaču se smanjuje na
podržavajući, protok gasa se smanjuje na 1 l/min
5. Početak rada
03.12.2017RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
89
90. SEVORAN
Idealno sredstvo za indukciju za odrasle i djecusa predviđenom teškom intubacijom
Sa monoindukcijom sa sevofluranom, to je moguće
intubacija dušnika spontano
disanje
bez narkotičkih analgetika
i relaksanti mišića.
Ako ne uspije, nema potrebe za ventilacijom maskom,
moguće je brzo buđenje pacijenta.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
90
91. Uvođenje u anesteziju sevoranom kod pacijenata sa predviđenom teškom intubacijom traheje
Metoda odabira- kod pacijenata sa stenozom traheje, posebno sa
popratna ishemijska bolest srca, hipertenzija, hronična bolest pluća
(Waters M.P.R., Anaesth. Intenzivna njega, 1997.)
- sa nepotpunim otvaranjem usta
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997.)
- kod djece sa akutnim lobarnim laringitisom
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998.)
- kod djece i odraslih s oticanjem epiglotisa
(Spalding M.B., Anesteziologija, 1998.)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
Slični članci
-
Esej “Kako uštedjeti vodu”.
I. Odabir teme istraživanja. Voda je jedan od glavnih resursa na Zemlji. Teško je zamisliti šta bi se dogodilo sa našom planetom da nestane slatke vode. Ali takva prijetnja postoji. Sva živa bića pati od zagađene vode, štetna je za...
-
Kratka bajka o lisici
Lisica i kokoška U jednoj gustoj, gustoj šumi živjela je mala lisica. S njom je sve bilo u redu. Ujutro je lovila zečeve, a uveče tetrijeba. Lisica je dobro živjela: nije imala nevolje ni tuge. Jednog dana sam se izgubio u šumi...
-
Wild Lifestyle
Upoznaj dabra. Najveći glodar u Rusiji i Evropi. Nalazi se na drugom mjestu u svijetu po veličini među glodavcima, dajući dlan kapibari. Svi znamo za njegovu jedinstvenu sposobnost da glođe stabla drveća i seče ih za...
-
Sažetak lekcije sa prezentacijom za djecu starije grupe na temu "svemir"
Zabavna astronomija za djecu govori sve o planetama Sunčevog sistema, objektima dubokog svemira, nudi edukativne video zapise, online igrice i kvizove. Ne znate kako svojoj djeci reći o svemiru da vas razumiju? Ne možeš...
-
Jacques Yves Cousteau. Uništavanje legende. Jacques Cousteau - čovjek koji je otkrio podvodni svijet za svakoga Poruka na temu Jacques Cousteau
11. juna 1910. godine rođen je veliki istraživač mora i okeana našeg vremena Jacques-Yves Cousteau. Tokom svog dugog i bogatog života postao je možda i najpoznatija ličnost čije ime u glavama ljudi širom svijeta direktno asocira na more...
-
Jesen u djelima ruskih pjesnika
Što je mrak napolju hladniji i beznadežniji, topla meka svetlost u stanu deluje prijatnije. I ako je ljeto vrijeme za bijeg od kuće ka neostvarenim snovima, onda je jesen vrijeme za povratak. © Al Quotion Jesen je najfilozofskija...