EKG za disfunkciju dvokomornog pr. Evaluacija Holter EKG praćenja tokom srčanog pejsinga. Program za instrumentalni pregled pacijenata
Stimulirajuća elektroda nalazi se u desnoj komori. QRS kompleks je širok i oblikovan kao blok lijeve grane snopa. Artefakt je vidljiv ispred svakog QRS kompleksa. Ritam ventrikularne kontrakcije je ispravan.
Karakteristični EKG znaci tokom pejsinga sa fiksnom frekvencijom pulsa:
- konstantna frekvencija pulsa;
- artefakt prije ventrikularnog QRS kompleksa;
- proširen i deformiran ventrikularni QRS kompleks, koji podsjeća na oblik ventrikularnog kompleksa s potpunom blokadom jedne od grana snopa;
- ST segment i T talas, locirani u suprotnosti sa glavnim talasom ventrikularnog kompleksa;
- Položaj električne ose srca ovisi o lokaciji stimulirajuće elektrode.
Elektrokardiografski znaci kvara asinhronog pejsmejkera:
- kada prestane formiranje impulsa, ventrikularni kompleksi nestaju, vremenski poklapajući se s jednim, dva, tri ili više pražnjenja stimulatora. EKG pokazuje potpuni atrioventrikularni blok;
- radna frekvencija pejsmejkera može biti viša ili niža od navedene vrijednosti, koja se detektuje prilikom izračunavanja frekvencije ritma;
- Impulsi pejsmejkera ne pobuđuju komore. U ovom slučaju, artefakt nije praćen kompleksom ventrikularnog izlaznog bloka.
„Vodič za elektrokardiografiju“, V.N. Orlov
1. Kršenje nametanja ritma. Glavni razlog je trošenje baterije, čiji je vijek trajanja unutar 7-10 godina. EKG pokazuje smanjenje frekvencije stimulacije i fluktuacije u St – St intervalima i amplitudu špica (slika 5.4.1). Indikovana je zamena ECS-a.
Rice. 5.4.1. EKG u slučaju kršenja ritma pejsmejkera (snimaju se različiti intervali stimulacije)
2. Blok impulsa pejsmejkera na izlazu (kršenje “hvatanja”) ili neefikasna stimulacija. EKG pokazuje artefakte stimulacije koje ne prate kompleksi depolarizacije odgovarajućih komora, iako miokard nije u refraktornoj fazi. U ovom slučaju, šiljak može biti deformisan i ima nizak napon, što ukazuje na kvar elektrode, nisko napajanje i podpragovnu stimulaciju koja nije dovoljna za iniciranje kontrakcije miokarda. Uz to, razlozi mogu biti: pomak stimulirajuće elektrode, perforacija miokarda, povećanje praga stimulacije, oštećenje elektrode, pogrešno podešeni parametri pejsmejkera itd.
Glavni razlozi:
Makrodisplacement endokardijalne elektrode: skokovi visoke amplitude se snimaju na EKG-u bez naknadne ekscitacije srca. U slučaju premještanja u drugu komoru, amplituda šiljaka se značajno smanjuje. Pomicanje se može identificirati upoređivanjem AP i lijeve bočne radiografije s baznom linijom i ehokardiografijom. Indicirana je zamjena endokardijalne elektrode.
Mikropomak endokardijalne elektrode: na EKG-u, nakon nekih visokoamplitudnih skokova ECS-a, snima se srčana ekscitacija. Prilikom ehokardiografskog pregleda uočava se hiperkinezija ili diskinezija na mjestu implantacije glave elektrode i pomak glave elektrode za više od 3 mm uz hiperkineziju. Indicirana je zamjena endokardijalne elektrode.
Visok prag stimulacije: Uzroci mogu uključivati antiaritmičke lijekove, hiperkalemiju, starenje elektroda, fibrozu, reaktivnu upalu. EKG pokazuje smanjenje amplitude skoka pejsmejkera. Postoji povreda osjetljivosti i funkcije sinhronizacije pejsmejkera. Liječenje: možete pokušati ukloniti uzrok - zamijeniti antiaritmik, ispraviti hiperkalemiju, zamijeniti elektrodu. Za snižavanje praga stimulacije koriste se glukokortikosteroidi, povećavajući amplitudu pulsa pomoću programiranja, ili implantiraju elektrode s niskim pragom stimulacije (iridij, platina, ugljik) ili otpuštaju steroide nakon implantacije.
Prijelom endokardijalnog elektroda: razlikuje se potpuni lom, kada je oštećena metalna žica i izolacija, i nepotpuni lom, kada je oštećena samo žica. U slučaju nepotpunog prijeloma na EKG-u, kada se promijeni položaj tijela, krajevi elektroda se mogu dodirnuti i nastati nametnuti kompleksi. Periodični nastavak stimulacije može se otkriti u HM. U slučaju potpunog prijeloma, bilježe se izmijenjene adhezije bez naknadne ekscitacije srca. Dijagnoza prijeloma se postavlja radiografijom. Indicirana je zamjena elektrode.
Okretanje tijela ECS-a u krevet okretanjem elektrode- "vertun" sindrom.
3. Otkrivanje kršenja. Smanjena osjetljivost (podosjećaj): kada dođe do vlastite depolarizacije odgovarajuće komore, pejsmejker se ne isključuje i nastavlja sa radom, što dovodi do pojave pogrešnog ritma (nametnuti ritam se sam od sebe superponira) (sl. 5.4.2 i 5.4.3 ). Pejsmejker "vjeruje" da nema sinusne aktivnosti i nastavlja da radi na navedenoj frekvenciji. U većini slučajeva, električni podražaji dopiru do ventrikularnog miokarda u njegovoj refraktornoj fazi. U suprotnom dolazi do stimulativne aritmije. Razlozi: niska amplituda percipiranog signala (posebno kod ventrikularne ekstrasistole), pogrešno podešena osjetljivost pejsmejkera.
Rice. 5.4.2. EKG tokom pejsmejkera u VVI režimu pacijenta sa AV blokom visokog stepena. ECS disfunkcija, smanjena osjetljivost. Prva 2 kompleksa se nameću sa otkucajima srca od 61 u minuti, 3, 4 i 6 su sinusni (3-aberantni). Uprkos sinusnom ritmu sa dovoljnim otkucajima srca, rad pejsmejkera nije inhibiran, uz sinusni ritam evidentiraju se i nametnuti kompleksi (5 i 6).
Rice. 5.4.3. EKG tokom pejsmejkera u VVI režimu pacijenta sa AV blokom visokog stepena. ECS disfunkcija, smanjena osjetljivost. Prvi kompleks se nameće sa otkucajima srca od 61 u minuti, zatim se snima sinusni ritam sa otkucajima srca od 67-77 u minuti. Rad pejsmejkera je u početku inhibiran, ali prije pretposljednjeg QRS kompleksa, i pored dovoljnog broja otkucaja srca, bilježi se skok i slijedi ga slijedeći QRS drenažni kompleks.
Da bi se eliminisali ovi poremećaji, može biti dovoljno reprogramirati osetljivost pejsmejkera.
Preosjetljivost pejsmejkera (povećana osjetljivost, hipersensing, prekomjerni osjećaj): u očekivanom trenutku (nakon što je prošao odgovarajući interval), ne dolazi do stimulacije (bez skoka). T talasi, P talasi (sa VVI), miopotencijali, interferencija se tumače kao R talasi i brojač vremena pejsmejkera se resetuje. Ako je T talas pogrešno detektovan, VA interval počinje da se računa od njega. To dovodi do inhibicije pejsmejkera, tj. razvoj pauze “pejsmejkera” i razvoj bradijaritmija (sl. 5.4.3 i 5.4.5) ili početak pejsmejker tahiaritmija – ekstrasistola, kružna tahikardija.
Rice. 5.4.4. EKG tokom pejsmejkera u VVI režimu pacijenta sa AV blokom visokog stepena. ECS disfunkcija, povećana osjetljivost. Prva 2 kompleksa se nameću sa otkucajima srca od 61 u minuti. Zatim se bilježi pauza u trajanju od 2000 ms, uzrokovana AV blokom 2. stepena nakon čega slijedi sinusni kompleks (3. kompleks). U očekivanom trenutku (nakon što je prošao odgovarajući interval), ne dolazi do stimulacije (bez skoka), pošto stimulator tumači P talas kao R talas (povećana osetljivost) i brojač vremena pejsmejkera se resetuje.
Miopotencijali koji nastaju prilikom pokreta ruke mogu se percipirati kao potencijali iz ventrikularnog miokarda; pejsmejker prelazi u režim inhibicije i ne proizvodi električne podražaje, što može dovesti do opasnih dugih pauza i nastanka spontanih kompleksa. U tom slučaju, intervali između nametnutih kompleksa postaju različiti, a ritam postaje netačan. Ovaj fenomen se zove miopotencijalna inhibicija.
Miopotencijali se mogu percipirati kao spontane atrijalne kontrakcije i AV provođenje se može aktivirati (miopotencijalno okidanje).
Razlozi povećane osjetljivosti: pogrešno programiranje, oštećenje izolacije elektrode (pejsmejker se „okida” kao odgovor na pomicanje srčanog zida).
Sl.5.4.5. EKG tokom ECS u VVI režimu pacijenta sa trajnim oblikom atrijalne fibrilacije i AV blokom visokog stepena. ECS disfunkcija, povećana miopotencijalna osjetljivost. Na slici A) prva 2 kompleksa su nametnuta sa otkucajima srca od 61 u minuti. Zatim se bilježi pauza u trajanju dužem od 2000 ms, nakon čega slijedi vlastiti kompleks (3. kompleks), nametnut 4. kompleks. Na slici B) prva 2 kompleksa su forsirana, 3. i 4. su nodalni sa otkucajima srca od 32-35 u minuti. Pauze su se javljale tokom fizičke aktivnosti pacijenta i bile su uzrokovane miopotencijalnom inhibicijom zbog povećane miopotencijalne osjetljivosti pejsmejkera. U vlastitim kompleksima postoji povreda repolarizacije duž ST segmenta (depresija) i T vala (negativno) - poststimulacijski sindrom.
Ako sumnjate na miopotencijalnu osjetljivost pejsmejkera, potrebno je provesti provokativne testove s napetošću različitih mišićnih grupa (savijanje šaka s dlanovima naslonjenim na zid ili jedan prema drugome, privlačenje šake na suprotno rame ispred ili iza leđa, podizanje utega ispruženom rukom, zatezanje trbušnih mišića u ležeći sa fleksijom nogu u kolenima) uz istovremeno snimanje EKG-a ili HM. Metoda za korekciju miopotencijalne osjetljivosti je smanjenje osjetljivosti pejsmejkera metodom reprogramiranja. Provjerava se adekvatnost korekcije. U pravilu, kada se ponavljaju testovi s manipulacijama koje su prethodno izazvale inhibiciju ili aktiviranje miopotencijala, ovi poremećaji se ne primjećuju.
Tabela 5.4. Glavni znaci i uzroci disfunkcije pejsmejkera
| Problem | Mogući razlozi |
| Smanjenje frekvencije pejsmejkera za 5-7 minuta od podešene | Litijumska baterija je prazna |
| ECS šiljci nisu praćeni P ili QRS talasima, iako miokard nije u refraktornoj fazi | Pomicanje elektrode, lom elektrode, labav kontakt, slaba baterija, povećani prag stimulacije, netačni parametri pejsmejkera |
| Nametnuti ritam se nadograđuje na vlastiti (aritmija pejsinga) ili prisustvo šiljaka tokom vlastitog normalnog ritma | Razlozi: niska amplituda percipiranog signala (posebno kod ventrikularne ekstrasistole), pogrešno podešena osjetljivost pejsmejkera. |
| Pauza pejsmejkera (odsustvo ECS skokova) | Loš kontakt ili prekid žica koje idu do elektrode; povećana osjetljivost pejsmejkera (pretjerana percepcija T i P talasa, miopotencijali) |
| Smanjena amplituda ECS skokova | Visok prag stimulacije, kvar elektrode, slaba baterija |
Tokom srčanog pejsinga, prosečan QRS vektor (os srca) na frontalnoj ravni odražava lokaciju i stranu stimulacije.
Opcije stimulacije.- za stimulaciju desne komore- vrh ili izlaz pankreasa,
- za biventrikularnu stimulaciju- Samo LV pejsing, samo RV pejsing ili biventrikularni pejsing.
Stimulacija apikalnih dijelova srca dovodi do pojave negativne (ili pretežno negativne) podudarnosti u grudnim odvodima.
- Stimulacija bazalnih dijelova srca dovodi do pojave pozitivne podudarnosti u grudnim vodovima.
Kada je front depolarizacije usmjeren prema pozitivnom polu elektrode, na EKG-u se ucrtava pozitivna devijacija (to je svima poznato).
Odnosno, što je bliži izvor ritma pozitivnom polu elektrode, to će kompleks u ovoj elektrodi biti negativniji.
Bočni odvodi.
Pozitivna elektroda elektroda I, aVL, V5 i V6 nalazi se na lijevoj strani tijela. Stoga, pozitivna defleksija QRS-a u ovim odvodima sugerira aktivaciju zdesna nalijevo i, obrnuto, negativna defleksija u ovim odvodima ukazuje na aktivaciju slijeva nadesno (tj. izvor u lateralnom srcu (LV) manifestuje se negativnim kompleksima u bočnim odvodima).
Odvod aVL, osim što je lijevo, superioran je od odvoda I. Stoga su superiornija (bazalna) mjesta aktivacije miokarda usmjerena dalje od aVL, uzrokujući negativnu deflekciju QRS-a, iako odvod I može ostati pozitivan.
Ista situacija je i sa vodovima V5-V6. Iako su njihove pozitivne elektrode također na lijevoj (strani) srca, njihova lokacija je niža i apikalnija od odvoda I. Stoga, kada je izvor stimulacije lociran apikalno, elektroda V6 pokazuje oštro negativnu defleksiju, dok elektrode I i aVL pokazuju pozitivan otklon.
Na ovaj način, izvor ritma (pejsing) može se bolje mapirati na EKG-u sa 12 odvoda.
Inferiorne veze.
Orijentacija pozitivne elektrode odvoda II i III je na dnu, pri čemu je odvod II više lijevo i odvod III više desno. Stoga, stimulacija apikalnih dijelova srca uzrokuje negativnu defleksiju QRS-a u ovim odvodima, ali će se stimulacija vrha desne komore manifestirati kao negativniji kompleks u odvodu III, stimulacija apeksa lijeve komore u odvodu II (ova razlika je važna kod pejsinga LV).
Slični obrasci se primjenjuju na desne i superiorne elektrode.
Desno vodi- pozitivne elektrode elektrode nalaze se na desnoj polovini tela (barem desno od srednje linije): aVR (desni i gornji deo), V1 (desni i prednji deo), III (desni i donji delovi).
Vrhunski vodi- aVR (gornji i desni deo), aVL (gornji i levi deo).
U literaturi i u ovom članku ispod, dominantni R val u odvodu V1 često se naziva " obrazac bloka desne grane snopa ", ali ovaj izraz je potencijalno pogrešan, odražava aktivaciju miokarda od stražnjeg ka prednjem dijelu i nije povezan s kašnjenjem provođenja, također se javlja kada je V1 elektroda previsoko smještena. Ako se visoki R valovi protežu na V3-V4, tada najvjerovatnije se elektroda pejsmejkera nalazi ne u gušterači.
Stimulacija desne komore.
- Pejsing na vrhu desne komore uzrokuje devijaciju srčane ose oštro ulijevo (negativni kompleksi u II. III, aVF), negativnu podudarnost QRS kompleksa u grudnim odvodima.
Obrazac apikalne stimulacije je najčešći, morate ga dobro zapamtiti, to će vam omogućiti da brzo prepoznate njegove varijacije.
- Stimulacija izlaznog trakta desne komore uvijek uzrokuje pozitivnu devijaciju QRS-a u odvodima I i aVL, normalnu ili blagu devijaciju srčane ose ulijevo, pretežno pozitivnu podudarnost QRS kompleksa u grudnim odvodima sa različitim stepenom pozitivne devijacije u V5-V6. U inferiornim odvodima II, III, aVF kompleksi postaju pozitivni. Visok R talas u elektrodi III takođe se može pogrešno protumačiti kao pejsing leve komore.
Ponekad se mali r talas u elektrodi V1 detektuje pri stimulaciji bazalnih delova RV, ali izolovano ne ukazuje na raniju aktivaciju LV ili poremećaje provodljivosti u RV.
Stimulacija lijeve komore.
Za prolaz elektrode u lijevu komoru koriste se tri vene - prednja interventrikularna, posterolateralna i srednja srčana vena.
- Stimulacija kroz prednju interventrikularnu venu (LAV).
Vektor stimulacije usmjeren je sprijeda prema dolje (odnosno, od prednjih vodi prema donjem). Tipične promjene su: pozitivna devijacija u II, III, aVF. Pozitivna devijacija u V1 sa PNPG blokom.
Ako se koristi jedna od lateralnih pritoka ove vene, onda odvod I postaje negativan, a odvod III postaje veći od II.
Da bi se razlikovalo da li je elektroda postavljena više apikalno ili više bazalno, koriste se apikalne elektrode V4-V6 i bazalne elektrode aVR. S apikalnom lokacijom, odvodi V4-V6 postaju negativni, s bazalnom lokacijom - aVR.
- Stimulacija kroz posterolateralnu venu.
Vektor stimulacije je usmjeren iz posteriornih i donjih odvoda (II, III, aVF negativan), kao i iz lateralnih odvoda (I negativan). Da li će kompleksi biti negativni u drugim lateralnim odvodima aVL, V5 i V6, zavisi od lokacije izvora aktivacije – više bazalnih preseka je negativno u aVL, više apikalnih preseka je negativno u V5-V6.
- Stimulacija kroz srednju venu srca.
Vektor stimulacije usmjeren je od donjeg stražnjeg zida srca. To dovodi do oštro negativnih kompleksa u odvodima II, III, aVF. Ako se za stimulaciju koriste bočni prilivi, to dovodi do pojave negativnog kompleksa u odvodu I.
Biventrikularni pejsing.
Iako se položaj srčane ose razlikuje među pacijentima u populaciji, za svakog pojedinca osa srca tokom biventrikularnog pejsinga je uvek iznad i između ose pejsinga desne i leve komore.
 |
| Vodi I i III. |
- Negativne QRS vrijednosti u odvodima I i III ukazuju na biventrikularni pejsing.
Ista stvar se dešava sa olovo III tokom tranzicije biventrikularna stimulacija lijeve komore.
- Promjene na srčanoj osi u frontalnoj ravni mogu ukazivati na gubitak hvatanja elektrode jedne od komora.
Promjene polariteta podražaja pejsmejkera su patološke ako su prisutne u više od jedne elektrode.
U početku, komore imaju različite pragove stimulacije, tako da poremećaji elektrolita i ishemija miokarda mogu uzrokovati prolazni gubitak hvatanja jedne od komora (obično se to događa s lijevom komorom, koja ima viši prag stimulacije), a ne utjecati na drugu.
Napomenu o biventrikularnoj stimulaciji treba nastaviti...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html
Implantabilni pejsmejker
Pejsmejker (EX), ili umjetni pejsmejker (IPV)– medicinski uređaj dizajniran da utiče na ritam srca. Glavni zadatak pejsmejkera je održavanje ili nametanje otkucaja srca kod pacijenta čije srce ili ne kuca dovoljno brzo ili ima elektrofiziološku diskonekciju između atrija i ventrikula (atrioventrikularni blok). Postoje i posebni (dijagnostički) eksterni pejsmejkeri za izvođenje stres funkcionalnih testova.
Istorija stvaranja pejsmejkera
Sposobnost impulsa električne struje da izazovu mišićne kontrakcije prvi je primijetio Italijan Alessandro Volta. Kasnije su ruski fiziolozi Yu. M. Chagovets i N. E. Vvedensky proučavali efekte električnih impulsa na srce i predložili mogućnost njihove upotrebe za liječenje određenih srčanih bolesti. Godine, Hyman G. je stvorio prvi vanjski pejsmejker na svijetu i koristio ga u klinici za liječenje pacijenta koji pati od rijetkog pulsa i gubitka svijesti. Ova kombinacija je poznata kao Morgagni-Edams-Stokes napad (MES).
Godine, američki kardiohirurzi Callaghan i Bigelow koristili su pejsmejker za liječenje pacijentice nakon operacije, jer je razvila potpuni poprečni srčani blok s rijetkim ritmom i napadima MES-a. Međutim, ovaj uređaj je imao veliki nedostatak - nalazio se izvan tijela pacijenta, a impulsi do srca su se prenosili žicama kroz kožu.
Ove godine su švedski naučnici (posebno Rune Elmqvist) kreirali implantabilni, odnosno potpuno podkožni pejsmejker. (Siemens-Elema). Prvi stimulansi bili su kratkog vijeka: njihov vijek trajanja kretao se od 12 do 24 mjeseca.
U Rusiji, istorija srčane stimulacije datira iz godine kada se akademik A. N. Bakulev obratio vodećim dizajnerima zemlje sa predlogom za razvoj medicinskih uređaja. A onda je u Konstruktorskom birou za precizno inženjerstvo (KBTM) - vodećem preduzeću u odbrambenoj industriji, na čelu sa A. E. Nudelmanom - započeo prvi razvoj implantabilnog ECS-a (A. A. Richter, V. E. Belgov). U decembru 1961. godine, prvi ruski stimulator, EX-2 (“Komarac”), implantirao je akademik A. N. Bakulev pacijentu sa potpunim atrioventrikularnim blokom. EKS-2 je bio u službi lekara više od 15 godina, spasao je živote hiljadama pacijenata i etablirao se kao jedan od najpouzdanijih i minijaturnih stimulatora tog perioda u svetu.
Indikacije za upotrebu
- Sindrom bolesnog sinusa
Tehnike stimulacije
Eksterni pejsing
Eksterni pejsmejker se može koristiti za početnu stabilizaciju pacijenta, ali ne isključuje implantaciju trajnog pejsmejkera. Tehnika uključuje postavljanje dvije stimulatorne ploče na površinu grudnog koša. Jedan od njih se obično nalazi na gornjem dijelu grudne kosti, drugi je na lijevoj strani leđa, gotovo u visini posljednjih rebara. Kada električno pražnjenje prođe između dvije ploče, ono uzrokuje kontrakciju svih mišića koji se nalaze na svom putu, uključujući srce i mišiće zida grudnog koša.
Pacijenta sa vanjskim stimulatorom ne treba ostavljati bez nadzora u dužem vremenskom periodu. Ako je pacijent pri svijesti, ova vrsta stimulacije će uzrokovati nelagodu zbog čestih kontrakcija mišića grudnog zida. Osim toga, stimulacija mišića zida grudnog koša ne znači stimulaciju srčanog mišića. Općenito, metoda nije dovoljno pouzdana, pa se rijetko koristi.
Privremena endokardijalna stimulacija (TECS)
Stimulacija se izvodi kroz sondu-elektrodu koja se prolazi kroz centralni venski kateter u srčanu šupljinu. Operacija ugradnje sonde-elektrode provodi se u sterilnim uvjetima, a najbolja opcija je korištenje jednokratnih sterilnih kompleta za to, uključujući samu sondu-elektrodu i sredstva za njeno isporuku. Distalni kraj elektrode postavlja se u desnu pretkomoru ili desnu komoru. Proksimalni kraj je opremljen sa dva univerzalna terminala za povezivanje sa bilo kojim odgovarajućim eksternim stimulatorom.
Privremeni pejsing se često koristi za spašavanje života pacijenta, uklj. kao prvi korak prije ugradnje trajnog pejsmejkera. Pod određenim okolnostima (na primjer, u slučaju akutnog infarkta miokarda s prolaznim poremećajima ritma i provodljivosti ili u slučaju privremenih poremećaja ritma/provodljivosti zbog predoziranja lijekom), pacijent neće biti prebačen na trajnu stimulaciju nakon privremene stimulacije.
Ugradnja trajnog pejsmejkera
Ugradnja trajnog pejsmejkera je manja hirurška intervencija i izvodi se u katabolističkoj laboratoriji. Pacijentu se ne daje opća anestezija, već se daje samo lokalna anestezija u području operacije. Operacija uključuje nekoliko faza: rez na koži i potkožnom tkivu, izolaciju jedne od vena (najčešće - glava, ona je ista v.cephalica), prolazak kroz venu jedne ili više elektroda u komore srca pod rendgenskom kontrolom, provjera parametara ugrađenih elektroda pomoću vanjskog uređaja (određivanje praga stimulacije, osjetljivosti itd.), fiksiranje elektroda u vena, formiranje ležišta za tijelo pejsmejkera u potkožnom tkivu, povezivanje stimulatora sa elektrodama, šivanje rane.
Obično se tijelo stimulatora postavlja ispod potkožnog masnog tkiva grudnog koša. U Rusiji je uobičajeno implantirati stimulatore na lijevo (desnoruke osobe) ili na desno (ljevoruke osobe i u nizu drugih slučajeva - na primjer, u prisustvu ožiljaka na koži s lijeve strane), iako o pitanju smještaja odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno. Vanjska ljuska stimulatora rijetko uzrokuje odbacivanje, jer napravljen je od titanijuma, odnosno posebne legure koja je inertna za telo.
Transezofagealni pejsing
U dijagnostičke svrhe ponekad se koristi i metoda transezofagealnog pejsinga (TEPS), inače nazvana neinvazivna elektrofiziološka studija srca. Ova tehnika se koristi kod pacijenata sa sumnjom na disfunkciju sinusnog čvora, kod pacijenata sa prolaznim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti, paroksizmalnim poremećajima ritma, sumnjom na prisustvo pomoćnih puteva (APP), a ponekad i kao zamena za ergometar za vežbanje ili test na traci za trčanje.
Studija se provodi na prazan želudac. Pacijent leži na kauču. Kroz nos (rjeđe kroz usta) u jednjak se uvodi posebna dvo- ili tropolna elektrodna sonda koja se ugrađuje u jednjak na nivou gdje lijeva pretkomora dolazi u dodir s jednjakom. U ovom položaju stimulacija se provodi impulsima napona, obično od 5 do 15 V; blizina lijevog atrijuma jednjaku omogućava da se ritam nametne srcu.
Specijalni eksterni pejsmejkeri, kao što je TEEKSP, koriste se kao pejsmejkeri.
Stimulacija se provodi različitim metodama u različite svrhe. U principu, postoji pojačana stimulacija (frekvencije bliske frekvencijama prirodnog ritma), česta (od 140 do 300 imp/min), ultra česta (od 300 do 1000 imp/min), a takođe i programirana (u ovom slučaju , nije dat „neprekidni niz“ podražaja, već njihove grupe („čopori“, „voleji“, u engleskoj terminologiji pucaju) sa različitim frekvencijama, programirani posebnim algoritmom).
Transezofagealna stimulacija je sigurna dijagnostička metoda jer efekat na srce je kratkotrajan i trenutno prestaje kada se stimulator isključi. Stimulacija sa frekvencijama većim od 170 impulsa/min izvodi se 1-2 sekunde, što je takođe prilično sigurno.
Dijagnostička efikasnost TEES-a za različite bolesti varira. Stoga se studija provodi samo prema strogim indikacijama. U slučajevima kada TEES ne daje potpune i/ili iscrpne informacije, pacijent mora podvrgnuti invazivnoj EPI srca, koja je mnogo teža i skuplja, provodi se u kataloškoj laboratoriji i uključuje umetanje kateter-elektrode u srčana šupljina.
Za liječenje se ponekad koristi metoda transezofagealne električne stimulacije: ublažavanje paroksizmalnog atrijalnog treperenja (ali ne i fibrilacije atrija) ili nekih vrsta supraventrikularnih paroksizmalnih tahikardija.
Osnovne funkcije pejsmejkera
Pejsmejker je mali, zapečaćeni čelični uređaj. Kućište sadrži bateriju i mikroprocesorsku jedinicu. Svi moderni stimulatori percipiraju vlastitu električnu aktivnost (ritam) srca, a ako dođe do pauze ili nekog drugog poremećaja ritma/provodljivosti na određeno vrijeme, uređaj počinje generirati impulse za stimulaciju miokarda. U suprotnom, ako postoji odgovarajući prirodni ritam, pejsmejker ne generiše impulse. Ova funkcija se ranije zvala “na zahtjev” ili “na zahtjev”.
Energija impulsa se mjeri u džulima, ali se u praksi koristi skala napona (u voltima) za implantabilne pejsmejkere i skala napona (u voltima) ili struje (u amperima) za vanjske stimulatore.
Postoje implantabilni pejsmejkeri sa funkcijom prilagođavanja frekvencije. Opremljeni su senzorom koji detektuje fizičku aktivnost pacijenta. Najčešće je senzor akcelerometar, senzor ubrzanja. Međutim, postoje i senzori koji određuju fizičku aktivnost u skladu sa minutnom ventilacijom ili promjenama parametara elektrokardiograma (QT interval) i neki drugi. Informacija o kretanju ljudskog tijela dobijena od senzora, nakon obrade od strane procesora stimulatora, kontroliše učestalost stimulacije, omogućavajući joj da se prilagodi potrebama pacijenta tokom fizičke aktivnosti.
Neki modeli pejsmejkera mogu djelimično spriječiti pojavu aritmija (atrijalna fibrilacija i treperenje, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, itd.) zbog posebnih načina stimulacije, uklj. overdrive pejsing (prisilno povećanje ritma u odnosu na pacijentov vlastiti ritam) i drugi. Ali pokazalo se da je efikasnost ove funkcije niska, stoga prisustvo pejsmejkera u opštem slučaju ne garantuje eliminaciju aritmija.
Moderni pejsmejkeri mogu akumulirati i pohraniti podatke o funkciji srca. Nakon toga, ljekar pomoću posebnog kompjuterskog uređaja - programera može očitati ove podatke i analizirati srčani ritam i njegove poremećaje. To pomaže u propisivanju adekvatnog liječenja lijekovima i odabiru adekvatnih parametara stimulacije. Rad implantiranog pejsmejkera sa programatorom treba provjeriti najmanje jednom svakih 6 mjeseci, ponekad i češće.
Sistem označavanja stimulansa
Pejsmejkeri su jednokomorni (za stimulaciju samo ventrikula ili samo pretkomora), dvokomorni (za stimulaciju i pretkomora i ventrikula) i trokomorni (za stimulaciju desne pretkomora i obe komore). Osim toga, koriste se implantabilni kardioverter defibrilatori.
Ove godine razvijen je sistem troslovnih kodova koji opisuju funkcije stimulansa, a prema riječima programera, šifra je nazvana ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).
Nakon toga, stvaranje novih modela pejsmejkera dovelo je do pojave ICHD koda od pet slova i njegove transformacije u petoslovni kod za implantabilne sisteme električnog uticaja na srčani ritam - pejsmejkere, kardiovertere i defibrilatore u skladu sa preporukama. Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju – BREG) i Sjevernoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE). Poziva se konačni trenutni kod NASPE/BREG (NBG).
U Rusiji se tradicionalno koristi nešto poput kombinovanog kodiranja: za modove stimulacije koji nemaju adaptaciju frekvencije koristi se troslovni ICHD kod, a za modove sa adaptacijom frekvencije prva 4 slova NASPE/BREG (NBG) koriste se kodovi.
Prema kodu NBG:
Oznake u ovoj tabeli su skraćenice engleskih reči: A – atrijum, V – komora, D – dual, I – inhibicija, S – jednostruka (na pozicijama 1 i 2), T – triggering, R – adaptivna brzina.
Na primjer, prema ovom sistemu PDVće značiti: stimulator u načinu detekcije atrijalnog ritma i ventrikularne stimulacije u biokontrolnom modu, bez prilagođavanja frekvencije.
Najčešći načini stimulacije: VVI– jednokomorni ventrikularni pejsing na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "R-inhibirana ventrikularna stimulacija"),VVIR AAI– jednokomorni atrijalni pejsing na zahtjev ( prema staroj ruskoj nomenklaturi "P-inhibirana atrijalna stimulacija"),AAIR– isto sa adaptacijom frekvencije, DDD– dvokomorna atrioventrikularna biokontrolirana stimulacija, DDDR– isto sa adaptacijom frekvencije. Sekvencijalna stimulacija atrija i ventrikula naziva se sekvencijalno.
VOO/DOO – asinhrona ventrikularna stimulacija/asinhrona sekvencijalna stimulacija (u kliničkoj praksi se ne koristi kao konstanta, javlja se u posebnim slučajevima rada stimulatora, na primjer, tokom magnetnog testa ili u prisustvu vanjskih elektromagnetnih smetnji. Transezofagealni pejsing se najčešće izvodi u AOO modu (formalno to nije u suprotnosti sa standardnim oznakama, iako je pretkomora pri endokardijalnoj stimulaciji zamišljena da bude desna, a kod TEES - lijeva)).
Sasvim je očigledno da se, na primjer, stimulator tipa DDD u principu može programski prebaciti u VVI ili VAT način rada. Dakle, NBG kod odražava i osnovnu sposobnost datog pejsmejkera i režim rada uređaja u bilo kom trenutku. (Na primjer: IVR tip DDD koji radi u AAI modu). Dvokomorni stimulatori stranih i nekih domaćih proizvođača imaju, između ostalog, i funkciju „promjene načina rada“ (prekidač načina rada je standardni međunarodni naziv). Tako, na primjer, ako se atrijalna fibrilacija razvije kod pacijenta s implantiranim IVR u DDD modu, stimulator prelazi u DDIR mod itd. Ovo se radi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.
Brojni proizvođači IVR-a proširuju ova pravila kodiranja za svoje stimulanse. Na primjer, Sorin Group koristi mod za IVR tipa Symphony, označen kao AAIsafeR(i AAIsafeR–R). Medtronic označava suštinski sličan način rada za svoje IVR Versa i Adapta AAI<=>DDD itd.
Biventrikularni pejsing (BVP, biventrikularni pejsing)
Kod nekih srčanih oboljenja moguća je situacija kada se atrij, desna i lijeva komora kontrahiraju asinhrono. Takav asinhroni rad dovodi do smanjenja performansi srca kao pumpe i dovodi do razvoja zatajenja srca i zatajenja cirkulacije.
Ovom tehnikom (BVP) stimulirajuće elektrode se postavljaju u desnu pretkomoru i na miokard obje komore. Jedna elektroda se nalazi u desnom atrijumu, u desnoj komori elektroda se nalazi u njenoj šupljini, a u lijevu komoru se dovodi kroz venski sinus.
Ova vrsta stimulacije se još naziva terapija resinhronizacije srca(CRT).
Odabirom parametara za sekvencijalnu stimulaciju atrija i lijeve i desne komore u nekim slučajevima moguće je otkloniti disinhroniju i poboljšati pumpnu funkciju srca. U pravilu, za odabir zaista adekvatnih parametara za takve uređaje, potrebno je ne samo reprogramirati i pratiti pacijenta, već i istovremeno pratiti ehokardiografiju (uz određivanje parametara minutnog volumena srca, uključujući VTI - volumetrijski integral brzine protoka krvi).
Danas se mogu koristiti kombinovani uređaji koji obezbeđuju PCT, ICD funkcije i, naravno, stimulaciju za bradijaritmije. Međutim, cijena takvih uređaja je i dalje vrlo visoka, što ograničava njihovu upotrebu.
Implantabilni kardioverter-defibrilatori (ICD, IKVD)
Do zastoja cirkulacije kod pacijenta može doći ne samo kada se srčani pejsmejker zaustavi ili kada se razviju poremećaji provodljivosti (blokade), već i kada dođe do ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije.
Ako je osoba izložena velikom riziku od zastoja cirkulacije iz tog razloga, implantira se kardioverter-defibrilator. Pored funkcije stimulacije kod bradisistoličkih poremećaja ritma, ima funkciju prekidanja ventrikularne fibrilacije (kao i ventrikularnog treperenja, ventrikularne tahikardije). U tu svrhu, nakon prepoznavanja opasnog stanja, kardioverter-defibrilator daje pražnjenje od 12 do 35 J, čime se u većini slučajeva vraća normalan ritam, ili barem zaustavlja po život opasne poremećaje ritma. Ako je prvi šok bio neefikasan, uređaj ga može ponoviti do 6 puta. Osim toga, moderni ICD, osim samog pražnjenja, mogu koristiti različite sheme za davanje čestih i burst stimulacija, kao i programirane stimulacije s različitim parametrima. U mnogim slučajevima, ovo omogućava zaustavljanje životno opasnih aritmija bez primjene šoka. Time se pored kliničkog efekta postiže i veći komfor za pacijenta (bez bolnog pražnjenja) i ušteda baterije uređaja.
Opasnost od pejsmejkera
Pejsmejker je uređaj visoke tehnologije koji implementira mnoga moderna tehnička i softverska rješenja. U njemu, uklj. obezbeđeno je višestepeno obezbeđenje.
Kada se pojave vanjske smetnje u obliku elektromagnetnih polja, stimulator prelazi u asinhroni način rada, tj. prestaje da reaguje na ove smetnje.
S razvojem poremećaja tahisistoličkog ritma, dvokomorni stimulator mijenja modove kako bi osigurao ventrikularnu stimulaciju na sigurnoj frekvenciji.
Kada je baterija prazna, stimulator onemogućuje neke od svojih ugrađenih funkcija kako bi pružio stimulaciju koja spašava život (VVI) na neko vrijeme dok se baterija ne zamijeni.
Osim toga, koriste se i drugi mehanizmi kako bi se osigurala sigurnost pacijenata.
Posljednjih godina u medijima se naširoko raspravlja o mogućnosti namjernog nanošenja štete pacijentu sa pejsmejkerom koji ima mogućnost daljinske razmjene sa programatorom. U principu, takva mogućnost postoji, što je uvjerljivo pokazano. Međutim, imajte na umu:
- Većina trenutno korišćenih stranih i svih domaćih pejsmejkera zahteva blizak kontakt sa glavom programatora radi programiranja, tj. uopšte nije podložan daljinskom uticaju;
- potencijalni haker mora imati na raspolaganju informacije o razmjeni kodova sa pejsmejkerom, koji su tehnološka tajna proizvođača. Pokušaj utjecaja na stimulator bez ovih kodova dovest će do činjenice da će, kao i kod svake druge nedeterminističke smetnje, on prijeći u asinhroni način rada i uopće prestati da percipira vanjske informacije, te stoga neće uzrokovati štetu;
- same mogućnosti djelovanja stimulatora na srce su strukturno ograničene iz sigurnosnih razloga;
- haker mora znati da ovaj pacijent ima stimulans općenito, specifičnu marku posebno, te da su specifični efekti štetni za ovog pacijenta zbog njegovog zdravstvenog stanja.
Stoga se čini da je opasnost od takvog napada na pacijenta mala. Vjerovatno će proizvođači IVR-a poduzeti dalje mjere za kriptografsku zaštitu protokola za udaljenu razmjenu.
Otkazivanje pejsmejkera
U principu, kao i svaki drugi uređaj, pejsmejker može pokvariti. Međutim, uzimajući u obzir visoku pouzdanost moderne mikroprocesorske tehnologije i prisutnost dupliciranih sigurnosnih sistema u stimulatoru, to se događa izuzetno rijetko, vjerojatnost kvara je stoti dio postotka. Vjerojatnost da će odbijanje nanijeti štetu pacijentu je još manja. Pitajte svog doktora kako će se manifestovati neuspjeh određenog stimulansa i šta učiniti u tom slučaju.
Međutim, sama prisutnost stranog tijela u tijelu – posebno elektronskog uređaja – i dalje zahtijeva od pacijenta da se pridržava određenih sigurnosnih mjera.
Pravila ponašanja za pacijenta sa pejsmejkerom
Svaki pacijent sa pejsmejkerom mora se pridržavati određenih pravila ograničenja.
- NEMOJTE se izlagati snažnim magnetnim i elektromagnetnim poljima, mikrotalasnim poljima, kao ni direktnom izlaganju bilo kakvim magnetima u blizini mesta implantacije.
- NEMOJTE se izlagati električnoj struji.
- NEMOJTE raditi magnetnu rezonancu (MRI).
- ZABRANJENA je upotreba većine metoda fizioterapije (grijanje, magnetoterapija itd.) i mnogih kozmetičkih intervencija povezanih sa električnim utjecajem (konkretnu listu treba provjeriti kod kozmetologa).
- ZABRANJENO je obavljati ultrazvučni pregled (ultrazvuk) snopom usmjerenim prema tijelu stimulatora.
- ZABRANJENO je udarati u grudni koš u predelu gde je stimulator implantiran, niti pokušavati da uređaj izbacite pod kožu.
- ZABRANJENA je upotreba monopolarne elektrokoagulacije tokom hirurških intervencija (uključujući endoskopske), upotrebu bipolarne koagulacije treba ograničiti što je više moguće, a idealno je ne koristiti uopšte.
Preporučljivo je da ne nosite mobilni ili drugi bežični telefon bliže 20–30 cm na stimulator, treba ga držati u drugoj ruci.Takođe je bolje da audio plejer postavite ne blizu stimulatora.Možete koristiti kompjuter i slične uređaje, uklj. prijenosni.Možete obaviti sve rendgenske preglede, uklj. kompjuterizovana tomografija (CT) Možete raditi po kući ili na gradilištu, koristiti alate, uklj. električni alati, pod uslovom da su u ispravnom stanju (tako da nema opasnosti od strujnog udara) Treba ograničiti upotrebu rotacionih čekića i električnih bušilica, kao i kosilica. Ručno košenje i cijepanje drva treba obavljati s oprezom i treba ga izbjegavati ako je moguće. Možete se baviti tjelesnim odgojem i sportom, izbjegavajući kontaktno-traumatske tipove i izbjegavajući gore spomenuti mehanički utjecaj na područje stimulatora. Velika opterećenja na ramenom pojasu su nepoželjna. U prvih 1-3 mjeseca nakon implantacije, preporučljivo je ograničiti pokrete ruku na implantacijskoj strani, izbjegavajući iznenadna podizanja iznad horizontalne linije i iznenadne abdukcije u stranu. Nakon 2 mjeseca ova ograničenja se obično ukidaju. Plivanje je dozvoljeno.
Kontrole u prodavnicama i aerodromima ( "okvir") u suštini ne može oštetiti stimulator, ali je preporučljivo ili uopće ne prolaziti kroz njih (za što je potrebno čuvarima pokazati karticu vlasnika pejsmejkera), ili smanjiti boravak u zoni njihov efekat na minimum.
Pacijent s pejsmejkerom mora odmah posjetiti liječnika kako bi se uređaj provjerio pomoću programatora. Veoma je preporučljivo da znate o sebi: marku (naziv) implantiranog uređaja, datum i razlog implantacije.
Pejsmejker na EKG-u
Rad pejsmejkera značajno mijenja sliku elektrokardiograma (EKG). Istovremeno, radni stimulator mijenja oblik kompleksa na EKG-u na takav način da je nemoguće bilo šta suditi iz njih. Posebno, rad stimulatora može maskirati ishemijske promjene i infarkt miokarda. S druge strane, jer moderni stimulatori rade "na zahtjev", odsustvo znakova rada stimulatora na elektrokardiogramu ne znači da je pokvaren. Iako su česti slučajevi da medicinsko osoblje, a ponekad i doktori, bez osnova, kažu pacijentu „vaš stimulator ne radi“, što jako iritira pacijenta. Osim toga, dugotrajno prisustvo stimulacije desne komore također mijenja oblik vlastitih EKG kompleksa, ponekad simulirajući ishemijske promjene. Ovaj fenomen se naziva “Chaterje sindrom” (tačnije, Chatterjee, nazvan po poznatom kardiologu Kanu Chatterjeeju).
Dakle: interpretacija EKG-a u prisustvu pejsmejkera je teška i zahteva posebnu obuku; ako se sumnja na akutnu srčanu patologiju (ishemija, srčani udar), njihovo prisustvo/odsustvo treba potvrditi drugim metodama (obično laboratorijskim). Kriterijum za ispravan/nepravilan rad stimulatora često nije redovan EKG, već test sa programatorom i, u nekim slučajevima, svakodnevno praćenje EKG-a.
EKG zaključak kod pacijenta sa pejsmejkerom
Kada se opisuje EKG kod pacijenta sa implantiranim IVR, naznačeno je sljedeće:
- prisustvo pejsmejkera;
- njegov način rada, ako je to poznato ili nedvosmisleno (treba uzeti u obzir da dvokomorni stimulatori imaju različite načine rada, prijelaz između kojih se može vršiti kontinuirano, uključujući otkucaj do otkucaja, tj. u svakoj kontrakciji);
- opis vlastitih kompleksa (ako ih ima) prema standardima redovnog EKG-a (u transkriptu je potrebno naznačiti da se interpretacija vrši korištenjem vlastitih kompleksa);
- prosudbu o kvaru IVR-a („kršenje funkcije detekcije“, „kršenje funkcije stimulacije“, „kršenje elektronskog kola“), ako za to postoje razlozi.
Kada se opisuje 24-satni EKG kod pacijenta sa IVR, naznačeno je sljedeće:
- omjer ritmova (koliko dugo je svaki ritam snimljen, uključujući IVR ritam u modu...);
- frekvencije ritma prema uobičajenim pravilima za opisivanje Holter monitora;
- standardno dekodiranje podataka monitora;
- informacije o utvrđenim povredama rada IVR-a („kršenje funkcije detekcije“, „kršenje funkcije stimulacije“, „kršenje elektronskog kola“), ako za to postoje razlozi, sve vrste utvrđenih povreda i u slučaju malog broja epizoda, sve epizode moraju biti ilustrovane u zaključku ispis fragmenata EKG-a u opisanom trenutku. Ako nema znakova disfunkcije funkcije IVR, prihvatljivo je zabilježiti „nisu identificirani znakovi disfunkcije IVR funkcije“.
Treba uzeti u obzir da prilikom analize rada modernih IVR-a brojne funkcije (histereza, pseudo-Wenckebach, prebacivanje načina rada i drugi odgovori na tahikardiju, MVP, itd.) mogu simulirati neispravan rad stimulatora. Štaviše nema načina razlikovati ispravan od neispravan rad pomoću EKG-a. Doktor funkcionalne dijagnostike, ako nema posebnu obuku za programiranje stimulatora i nema na raspolaganju sveobuhvatne podatke o programiranim režimima ovog konkretnog IVR za datog pacijenta, nema pravo donositi konačne sudove o adekvatnosti rad IVR-a (osim u slučajevima očigledne disfunkcije uređaja). U slučaju sumnje, pacijente treba uputiti na konsultacije na mjesto programiranja/verifikacije IVR-a.
Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet im. I. I. Mečnikov"
G. B. Dorofeeva, S. A. Yuzvinkevich
Trajni pejsing: indikacije, klinički aspekti, principi EKG interpretacije
Tutorial
Preporučeno od Obrazovno-metodološkog udruženja za medicinsko i farmaceutsko obrazovanje ruskih univerziteta kao nastavno sredstvo za sistem postdiplomskog i dodatnog stručnog obrazovanja doktora
Uredio doktor medicinskih nauka, profesor V. I. Dorofeev
Sankt Peterburg 2016
Recenzenti:
Khubulava Gennady Grigorievich - šef 1. odeljenja za kardiovaskularnu hirurgiju nazvanog po akademiku P. A. Kuprijanovu Vojnomedicinske akademije po imenu S. M. Kirov, dopisni član Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, laureat Državne nagrade Ruska Federacija, glavni kardiohirurg Sankt Peterburga i Sjeverozapadnog okruga Ruske Federacije, zaslužni doktor Ruske Federacije, pukovnik medicinske službe
Ardašev Andrej Vjačeslavovič - šef Odsjeka za kardiologiju Savezne državne obrazovne ustanove dodatnog stručnog obrazovanja "Institut za usavršavanje Federalne medicinsko-biološke agencije Rusije", doktor medicinskih nauka, prof.
Moderni pejsmejkeri su složeni multifunkcionalni uređaji. Osim što normalizuju otkucaje srca i sprječavaju razvoj asistole, mogu smanjiti i težinu srčane insuficijencije optimiziranjem vremenskih intervala između kontrakcija atrija i ventrikula, spriječiti razvoj napada atrijalne fibrilacije, zaustaviti paroksizam supraventrikularne i ventrikularna tahikardija, treperenje i ventrikularna fibrilacija. Pored toga, najnoviji pejsmejkeri opremljeni su sistemima za praćenje i analizu srčanog ritma i sposobni su da pohranjuju značajne fragmente intrakardijalnog EKG-a u memoriju. Ako je prvi pejsmejker radio ne duže od dve do tri godine, savremeni uređaji mogu da rade duže od deset. Ovako dug radni vek pejsmejkera postignut je unapređenjem litijum-jodnih izvora napajanja, upotrebom digitalnih tehnologija i upotrebom mikroprocesora koji štede energiju.
Međutim, široko rasprostranjena upotreba složenih pejsmejkera u svakodnevnoj kliničkoj praksi, uključujući dvokomorne, biventrikularne pejsmejkere koji se prilagođavaju pulsu i antitahikardiju, značajno otežava vođenje pacijenata sa implantiranim uređajima od strane ljekara i čini interpretaciju EKG-a i programiranje pejsmejkera sve više. teško.
Svrha ovog udžbenika bila je da istakne najvažnije principe modernog pejsinga. Velika pažnja posvećena je analizi svih načina trajnog pejsinga i algoritama EKG interpretacije koji se koriste u kliničkoj praksi. Priručnik pokriva indikacije i kontraindikacije za implantaciju, pravila programiranja, ključne intervale i parametre pejsmejkera, komplikacije koje nastaju usled trajnog pejsinga, kao i osnove dijagnostikovanja poremećaja u sistemu veštačkog pejsinga.
Priručnik je namenjen specijalizantima i lekarima koji se školuju u sistemu dodatnog stručnog obrazovanja iz smerova: kardiologija, funkcionalna dijagnostika, kardiovaskularna hirurgija.
Indikacije za ugradnju pejsmejkera
Kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima najčešći su poremećaji srčanog ritma i provodljivosti, pri čemu značajno mjesto zauzimaju bradisistolni oblici. Permanentni pejsing je efikasna metoda za liječenje hemodinamski značajnih bradikardnih oblika srčanih aritmija i poremećaja provodljivosti.
Indikacije za trajnu implantaciju pejsmejkera, koje su razvili Američki koledž za kardiologiju (ACC) i Američko udruženje za srce (AHA), kao i Sverusko naučno društvo za kliničku elektrofiziologiju, aritmologiju i kardiopacing (VNOA, 2009), sistematizovane su od strane klasa.
uslove za koje postoje dokazi
i/ili općeprihvaćeno uvjerenje da je određena dijagnostička procedura ili tretman koristan i efikasan.
stanja za koja postoje suprotstavljeni podaci i/ili različita mišljenja o korisnosti i djelotvornosti dijagnostičke procedure ili metode mentiranja perioda asistolije, produženog liječenja.
Klasa IIa:
dokaz ili mišljenje u prilog efikasnosti dijagnostičke procedure ili metode liječenja.
korist i djelotvornost dijagnostičke procedure ili metode liječenja manje je potkrijepljena dokazima i stručnim mišljenjem.
stanja za koja postoje dokazi i/ili opšti konsenzus da data dijagnostička procedura ili tretman nije koristan ili efikasan i, u nekim slučajevima, može biti štetan.
Indikacije za trajni pejsing u SSSS
1. Disfunkcija sinusnog čvora (SU) s dokumentiranom simptomatskom bradikardijom, uključujući česte sinusne pauze koje dovode do kliničkih simptoma. Kod nekih pacijenata, bradikardija je jatrogena, što je rezultat potrebne dugotrajne terapije lijekovima i/ili predoziranja.
2. Simptomatska hronotropna insuficijencija. Hronotropna insuficijencija je nesposobnost SG (ili osnovnih pejsmejkera) da obezbede povećanje srčane frekvencije koje je adekvatno pacijentovim potrebama. Najčešće manifestacije kronotropne insuficijencije su slabost, povećan umor, ograničenje fizičke aktivnosti i znaci CHF.
Klasa IIa.
1. Disfunkcija sinusnog čvora, koja se javlja spontano ili kao rezultat neophodne terapije lekovima, sa otkucajima srca manjim od 40 otkucaja/min, kada nije dokumentovana jasna veza između simptoma i stvarnog prisustva bradikardije.
2. Sinkopa nepoznatog porekla sa značajnom disfunkcijom sinusnog čvora, identifikovana ili izazvana tokom elektrofiziološke studije.
1. Prisustvo konstantnog otkucaja srca manje od 40 otkucaja/min u budnom stanju kod pacijenata sa minimalnim kliničkim simptomima.
1. Disfunkcija sinusnog čvora kod asimptomatskih pacijenata, uključujući i one sa teškom sinusnom bradikardijom (otkucaji srca manji od 40 otkucaja/min) posljedica je dugotrajne terapije lijekovima.
2. Disfunkcija sinusnog čvora kod pacijenata sa simptomima koji podsećaju na bradikardiju, kada je jasno dokumentovan njihov nedostatak veze sa retkim ritmom.
3. Disfunkcija sinusnog čvora sa simptomatskom bradikardijom zbog neadekvatne terapije lijekovima.
Indikacije za trajni pejsing za stečene poremećaje AV provođenja kod odraslih
1. AV blok trećeg stepena i napredni AV blok drugog stepena na bilo kom anatomskom nivou u kombinaciji sa bilo kojim od sledećih stanja:
a) simptomatska bradikardija (uključujući zatajenje srca), vjerovatno zbog AV bloka;
b) aritmije ili druga medicinska stanja koja zahtijevaju terapiju lijekovima, a koja dovode do simptomatske bradikardije;
c) dokumentovani periodi asistole jednaki ili duži od 3,0 sekunde, ili bilo koji ritam bijega manji od 40 otkucaja/min kod budnih asimptomatskih pacijenata;
d) AV blok nakon kateterske radiofrekventne ablacije AV spoja;
e) AV blok nakon kardiohirurgije u nedostatku nade za njegov nestanak;
e) neuromuskularne bolesti u kombinaciji sa AV blokom, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje udova) i peronealna mišićna atrofija, sa ili bez simptoma, zbog moguće nepredvidive progresije poremećaja AV provodljivosti.
2. AV blok drugog stepena, bez obzira na njegovu vrstu i nivo lokalizacije, u kombinaciji sa simptomatskom bradikardijom.
Klasa IIa.
1. Asimptomatski AV blok trećeg stepena na bilo kojem anatomskom nivou sa prosječnom brzinom ventrikularne budnosti od 40 otkucaja/min ili više, posebno u prisustvu kardiomegalije ili disfunkcije lijeve komore.
2. Asimptomatski AV blok drugog stepena Mobitz tipa II sa uskim QRS kompleksom. U slučajevima kada je kod AV bloka drugog stepena Mobitz tipa II QRS kompleks širok, preporuke odgovaraju prvoj klasi.
3. Asimptomatski AV blok prvog stepena, identifikovan tokom elektrofiziološke studije urađene iz drugog razloga.
1. Teški AV blok prvog stepena (PQ veći od 0,30 s) kod pacijenata sa disfunkcijom leve komore i simptomima kongestivne srčane insuficijencije, kod kojih skraćeno AV kašnjenje dovodi do poboljšanja hemodinamike, verovatno zbog smanjenja pritiska punjenja levog atrijala.
2. Neuromuskularne bolesti, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje udova) i peronealna mišićna atrofija, s bilo kojim stepenom AV bloka (uključujući prvi), sa ili bez simptoma, zbog moguće nepredvidive progresije Poremećaji AV provodljivosti.
1. Asimptomatski AV blok prvog stepena.
2. Asimptomatski AV blok II stepena, tip I na nivou AV čvora.
3. AV blok sa vjerovatnoćom njegovog prekida i/ili malom vjerovatnoćom njegovog ponovnog pojavljivanja (na primjer, zbog toksičnog djelovanja lijekova, lajmske bolesti ili na pozadini hipoksije kod sindroma opstruktivne apneje u snu u odsustvu simptoma ).
Indikacije za trajni pejsing kod kronične bifascikularne i trifascikularne blokade
1. Prolazni AV blok trećeg stepena.
2. AV blok drugog stepena Mobitz tipa II.
3. Naizmjenični blok grane snopa.
Klasa IIa.
1. Sinkopa kada je njihova povezanost sa AV blokom nedokazana, kada su isključeni drugi mogući uzroci sinkope, posebno ventrikularna tahikardija.
2. Produženje HV intervala (više od 100 ms) kod asimptomatskih pacijenata slučajno je otkriveno tokom elektrofiziološke studije.
3. Nefiziološka blokada ispod nivoa Hisovog snopa, uzrokovana stimulacijom, slučajno je otkrivena tokom elektrofiziološke studije.
Neuromuskularne bolesti, kao što su miotonična mišićna distrofija, Kearns-Sayreov sindrom, Erbova distrofija (opasavanje udova) i peronealna mišićna atrofija, sa bilo kojim stepenom fascikularne blokade, sa ili bez simptoma, zbog moguće nepredvidive progresije poremećaja AV provođenja.
1. Fascikularni blok bez AV bloka i kliničkih simptoma.
2. Asimptomatski fascikularni blok u kombinaciji sa AV blokom 1. stepena.
Indikacije za trajni pejsing kod stečenih poremećaja AV provođenja nakon akutnog infarkta miokarda
1. Perzistentni AV blok 2. stepena u His-Purkinje sistemu sa bilateralnim blokom grane snopa ili distalnim AV blokom 3. stepena nakon akutnog infarkta miokarda.
2. Prolazni uznapredovali infranodalni AV blok 2. ili 3. stepena u kombinaciji sa blokom grane snopa. Ako se nivo AV bloka ne utvrdi, onda je indicirana elektrofiziološka studija.
3. Perzistentni i simptomatski AV blok drugog ili trećeg stepena.
1. Perzistentni AV blok drugog ili trećeg stepena na nivou AV čvora.
1. Prolazni AV blok bez intraventrikularnih poremećaja provodljivosti.
2. Prolazni AV blok u prisustvu izolovane blokade anterosuperiorne grane lijeve grane snopa.
3. Stečena blokada anterosuperiorne grane lijeve grane snopa u odsustvu AV bloka.
4. Trajni AV blok prvog stepena u prisustvu dugotrajnog ili nepoznatog bloka grane snopa.
Osim elektroterapije za bradijaritmije, pejsmejker se može koristiti za prevenciju ili liječenje paroksizmalnih tahiaritmija. Kod nekih paroksizmalnih tahiaritmija (nejasno zavisna paroksizmalna atrijalna fibrilacija (AF), paroksizmalna VT zavisna od pauze), napadi se javljaju u pozadini rijetkog ritma ili uz dovoljno dugu prethodnu sinusnu pauzu. Za liječenje (ublažavanje) paroksizmalnih tahiaritmija mogu se koristiti antiaritmički uređaji koji mogu otkriti (prepoznati) tahiaritmiju i vratiti sinusni ritam uz čestu stimulaciju atrija (za paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije) ili ventrikularne VforoT.
Indikacije za ugradnju trajnih pejsmejkera sa funkcijom automatskog otkrivanja i stimulacije za zaustavljanje tahikardija
1. Simptomatska rekurentna supraventrikularna tahikardija, koja se ublažava električnom stimulacijom, u slučajevima kada terapija lekovima i/ili ablacija katetera ne uspevaju da kontrolišu aritmiju ili dovode do nepodnošljivih nuspojava.
2. Simptomatska ponavljajuća trajna ventrikularna tahikardija.
1. Ponavljajuća supraventrikularna tahikardija ili atrijalni flater koji se reproduktivno liječe pejsingom kao alternativom terapiji lijekovima ili ablacijom.
1. Tahikardija, koja se često ubrzava ili pretvara u fibrilaciju tokom srčanog pejsinga.
Ako se tokom EPI dokaže da uz atrijalnu stimulaciju postoji velika vjerovatnoća transformacije supraventrikularne tahikardije u AF, ugradnja antitahikardijskog pejsmejkera je kontraindikovana.
2. Prisustvo dodatnih provodnih puteva sa sposobnošću brzog anterogradnog provođenja, bez obzira da li su uključeni u mehanizam nastanka tahikardije.
Postojanje kod pacijenta abnormalnog puta ekscitacije, koji ima kratak efektivni refraktorni period sa velikom brzinom ekscitacije od atrija do ventrikula, kontraindikacija je za ugradnju antitahikardijskog uređaja: kod stimulacije atrija kod takvih pacijenata, postoji velika verovatnoća transformacije supraventrikularne tahikardije u AF sa visokim otkucajima srca (do 300 otkucaja)./min ili više) sa mogućom naknadnom transformacijom u VF.
Indikacije za trajni pejsing radi prevencije tahikardije
1. Kontinuirana ventrikularna tahikardija zavisna od pauze, sa ili bez produženog QT intervala, kada je efikasnost pejsinga u potpunosti dokumentovana.
U nekim slučajevima, paroksizmalna VT se javlja na pozadini sinusne bradikardije, nakon pauze različitog trajanja. Ako je tokom dinamičkog posmatranja moguće uočiti da se VT ne ponavlja sa privremenim pejsmejkerom, indikacije za stalni pejsmejker su apsolutne.
Klasa IIa.
1. Pacijenti sa kongenitalnim sindromom dugog QT intervala su pod visokim rizikom.
Kongenitalni dugotrajni QT sindrom je genetski određena bolest koja se manifestira kao rekurentna paroksizmalna polimorfna VT i/ili VF kod pacijenata s povećanjem trajanja QT intervala na EKG-u, udružena (Jervel-Lange-Nielsenov sindrom) ili nepovezana (Romano -Ward sindrom) sa urođenom gluvoćom. Opisano je mnogo varijanti sindroma dugog QT intervala, od kojih većinu karakteriziraju paroksizmi VT uveče i noću na pozadini sinusne bradikardije. Stoga se pejsmejker sa većim otkucajima srca smatra metodom za prevenciju VT za njih. U grupu visokog rizika spadaju pacijenti sa sindromom dugog QT intervala i anamnezom sinkope (čak i ako kod njih nisu dokumentovane ventrikularne tahiaritmije), kao i oni čiji su članovi uže porodice iznenada umrli.
1. AV-recipročna ili AV-nodalna recipročna supraventrikularna tahikardija, refraktorna na terapiju lijekovima ili liječenje ablacijom.
Efikasnost transvenske kateterske ablacije za ove tahikardije prelazi 95%. Antiaritmijska terapija je takođe veoma efikasna. Stoga, samo vrlo malom broju pacijenata može biti potreban pejsmejker.
2. Prevencija simptomatske paroksizmalne atrijalne fibrilacije, refraktorne na terapiju lijekovima, kod pacijenata sa disfunkcijom sinusnog čvora.
Kao što je poznato, kod vagalnog tipa AF napadi se obično javljaju uveče i noću na pozadini sinusne bradikardije. Ovo posebno vrijedi za pacijente s disfunkcijom sinusnog čvora. Kod ovih pacijenata, stimulacija pejsmejkera na višoj frekvenciji može značajno smanjiti broj paroksizama AF. Postoje i dokazi da pejsing interatrijalnog septuma ili istovremeni pejsing lijeve i desne pretkomora pomaže u uklanjanju poremećaja interatrijalne provodljivosti, koji su u nekim slučajevima uzrok AF.
1. Česta ili složena ektopična ventrikularna aktivnost bez trajne ventrikularne tahikardije u odsustvu sindroma dugog QT intervala. Ventrikularna ekstrasistola visokog stepena prema B. Lown (česta, uparena, grupna, polimorfna, nestabilna VT) nije indikacija za pejsmejker.
2. Fusiformna ventrikularna tahikardija zbog reverzibilnih uzroka.
Reverzibilni uzrok vretenastog (piruetnog) VT može biti, na primjer, aritmogeni učinak antiaritmika, glikozida i niza drugih lijekova. U takvim slučajevima nema potrebe za stalnim pejsmejkerom.
Antiaritmički uređaj za obnavljanje sinusnog ritma tokom VT pomoću ventrikularnog pejsinga obično je dio kardioverter-defibrilatora (ICD), dizajniranog da zaustavi VF uz energijsko pražnjenje prilično velike snage.
Indikacije za ugradnju kardiovertera-defibrilatora
1. Srčani zastoj zbog ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije, koji su nastali kao posljedica neprolaznih i ireverzibilnih uzroka.
Dokazano je da s anamnezom VF ili VT kod pacijenata sa organskom bolešću srca (najčešće koronarne arterijske bolesti), ICD ima prednosti u odnosu na bilo koju antiaritmičku terapiju. Kombinacija ICD-a i terapije lijekovima Preporučljivost preventivnog ICD-a dodatno poboljšava prognozu bolesti.
2. Spontana trajna ventrikularna tahikardija, potvrđena EKG ili Holter monitoringom, povezana sa strukturnim promjenama u srcu. Kod paroksizmalne VT kod pacijenata sa strukturnim promjenama u srcu (koronarna arterijska bolest, hipertenzija, kardiomiopatija, itd.), ICD je efikasnija od terapije lijekovima ili kateterske ablacije aritmogenog supstrata.
3. Sinkopa nepoznate etiologije i sa identifikovanim hemodinamski značajnom trajnom VT ili VF indukovanom tokom endo-EPI, u slučajevima kada je terapija lekovima neefikasna, nepodnošljiva ili nije poželjna.
U situacijama kada postoje uvjerljivi razlozi za sumnju na srčani uzrok sinkope, nakon isključivanja značajnih bradijaritmija (CM, tilt test), radi se EPS, tokom kojeg VT i/ili VF, slični po kliničkoj slici i subjektivnim senzacijama kao „spontani” one, mogu biti isprovocirane. Ako je terapija lijekovima neprihvatljiva iz jednog ili drugog razloga, indicirana je ICD.
4. Neodrživa VT kod pacijenata sa koronarnom arterijskom bolešću, anamnezom infarkta miokarda, disfunkcijom LV i VF ili dugotrajnom VT uzrokovanom endo-EPI, koja nije potisnuta liječenjem antiaritmičkim lijekovima klase Ia.
Kod pacijenata koji su imali infarkt miokarda i imaju disfunkciju LV i nestabilnu VT prema EKG ili HM, EPI je indiciran za procjenu rizika od iznenadne smrti. Ako se tokom studije izazove trajna VT ili VF, procjenjuje se zaštitna efikasnost lijekova klase I (prokainamid, kinidin). Ako su neefikasni, indikovana je ICD.
5. Spontana trajna ventrikularna tahikardija, verifikovana EKG ili Holter monitoringom kod pacijenata bez strukturnih promena u srcu, koji nisu podložni drugim metodama lečenja.
Za paroksizmalnu VT kod pacijenata bez strukturnih promjena u srcu (fascikularna VT, VT uzrokovana okidačkom aktivnošću iz izlaznog trakta desne komore itd.) u slučajevima kada su antiaritmička terapija i transvenozna kateterska radiofrekventna ablacija aritmogenog supstrata neefikasna, primjenjuje se ICD naznačeno.
1. Srčani zastoj za koji se sumnja da je povezan sa VF kada je EPS isključen iz drugih medicinskih razloga.
2. Trajna hemodinamski značajna VT sa teškim simptomima kod pacijenata koji čekaju transplantaciju srca.
3. Nasljedne ili stečene bolesti sa visokim rizikom od po život opasnih ventrikularnih tahiaritmija, kao što su sindrom dugog QT intervala, hipertrofična kardiomiopatija, Brugada sindrom, aritmogena desna ventrikularna displazija.
Izvodljivost preventivne ICD kod pacijenata sa visokim rizikom od po život opasnih tahiaritmija, a koji ih trenutno nemaju, teško je smatrati dokazanom. Vjerojatno se ICD može indicirati, na primjer, kod pacijenata sa sindromom dugog QT intervala koji imaju bliske rođake sa istom patologijom koji su iznenada umrli.
Dok su prednosti ICD-a za pacijente sa IM i anamnezom iznenadnog zastoja cirkulacije nesumnjive, za ovu grupu pacijenata one nisu toliko očigledne. Alternativa je individualno (tokom EPI) odabrana terapija antiaritmicima klase I ili terapija amiodaronom.
4. Rekurentna sinkopa nepoznate etiologije u prisustvu ventrikularne disfunkcije i ventrikularnih aritmija uzrokovanih endo-EPI, kada su isključeni drugi uzroci sinkope.
Jedan od najvjerovatnijih uzroka sinkope kod pacijenata s ventrikularnom disfunkcijom su ventrikularne aritmije opasne po život. Ako se pregledom ne otkriju drugi uzroci nesvjestice, a tokom EPI se induciraju ventrikularne aritmije (ne nužno stabilne), onda se može razmišljati o preporučljivosti ICD-a, uprkos činjenici da prisustvo spontanih ventrikularnih aritmija nije dokumentirano.
5. Sinkopa kod pacijenata sa izraženim strukturnim promjenama srca, kod kojih prethodnim invazivnim i neinvazivnim metodama pregleda nije otkriven uzrok nesvjestice.
Dokazano je da je kod pacijenata sa organskom bolešću srca prisustvo sinkope nepoznatog uzroka povezano sa visokim rizikom od iznenadne smrti. Stoga, prilikom određivanja taktike liječenja ovih pacijenata, može se raspravljati o pitanju prikladnosti ICD-a.
1. Sinkopa nepoznatog porekla kod pacijenata bez strukturnih promena u srcu i neotkrivene VT tokom EPS.
Vjerovatnoća „aritmičkog“ nastanka nesvjestice kod pacijenata bez organskih bolesti kardiovaskularnog sistema je mala, posebno ako nisu uzrokovane EPI.
2. Stalno ponavljajuća VT ili VF.
Kontinuirana VT i VF indikacija su za hitne mjere reanimacije, nakon čijeg završetka se utvrđuju indikacije za ICD.
3. VF ili VT koji se mogu uspešno eliminisati radiofrekventnom destrukcijom katetera (supraventrikularne tahiaritmije kod WPW sindroma, idiopatska VT iz regiona izlivnog trakta desne i leve komore ili fascikularna VT). Trenutno se mnoge supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije liječe radikalno korištenjem transvenske kateterske radiofrekventne ablacije.
4. Ventrikularne tahiaritmije koje nastaju zbog prolaznih i reverzibilnih uzroka (neravnoteža elektrolita, akutna trovanja, endokrini poremećaji, efekti lijekova, traume).
ICD nije indiciran za ventrikularne aritmije opasne po život zbog reverzibilnih uzroka, ali nije uvijek lako odrediti koliko se pouzdano smanjuje rizik od ventrikularnih tahiaritmija ispravljanjem osnovnih uzroka.
5. Teške mentalne bolesti koje se mogu pogoršati nakon implantacije uređaja ili ometati njihovo praćenje u ranom i kasnom postoperativnom periodu.
6. Bolesti u terminalnoj fazi sa životnim vijekom ne dužim od 6 mjeseci. ICD u ovoj grupi pacijenata neće poboljšati prognozu za život.
7. Pacijenti sa koronarnom arterijskom bolešću, sa disfunkcijom LV i proširenim QRS-om u odsustvu spontane ili indukovane trajne ili neodržive VT, kojima je zakazana revaskularizacija miokarda.
Pokazalo se da pacijenti iz ove grupe koji su podvrgnuti CABG u kombinaciji sa ICD-om nemaju nikakve prednosti u odnosu na one pacijente koji su podvrgnuti samo CABG-u.
8. Pacijenti sa hroničnom srčanom insuficijencijom NYHA klase IV, otporni na terapiju lijekovima, koji nisu kandidati za transplantaciju srca. ICD kod ovih pacijenata neće poboljšati kvalitetu života ili očekivani životni vijek.
Napredak u tehnologiji električnih pejsmejkera (pejsera) značajno je proširio indikacije za njihovu implantaciju, a trenutno se srčani pejsing koristi ne samo za srčane aritmije, već i za niz drugih stanja koja nisu povezana s aritmijama.
Resinhronizacijska terapija
Problem liječenja kronične srčane insuficijencije (CHF) u Ruskoj Federaciji jedan je od najhitnijih u modernoj medicini. U Ruskoj Federaciji ima više od 8 miliona ljudi sa znacima CHF, od kojih više od 3 miliona ima tešku CHF klase III-IV prema NYHA. Dekompenzacija CHF uzrokuje da svaka druga osoba bude hospitalizirana u kardiološkoj bolnici. Jednogodišnja stopa mortaliteta pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom dostiže 29%.
Poznato je da oko 10% oboljelih od CHF ima blokade intra- i interventrikularnog provođenja. Utvrđeno je da su poremećaji intraventrikularne provodljivosti nezavisni prediktor visokog rizika od smrti kod pacijenata sa CHF.
U posljednje vrijeme postaje sve očiglednije da blokade intraventrikularne provodljivosti, posebno LBBB, uzrokuju poremećaje u brojnim važnim funkcijama miokarda. Dakle, kod ovih smetnji provodljivosti dolazi do asinhrone kontrakcije ventrikula (sistola bazolateralnog segmenta LV je odložena u najvećoj mjeri), produženja sistole LV, smanjenja vremena njenog dijastoličkog punjenja, paradoksalnog pomicanja LV. Javlja se IVS, kao i pojačana mitralna i trikuspidna regurgitacija. Ove patološke promjene u intrakardijalnoj hemodinamici dokazane su očitanjima sa subendokardijalnog akcelerometra, kao i korištenjem naprednih ultrazvučnih metoda: trodimenzionalne i kolor-kinetičke ehokardiografije.
Za liječenje CHF normalizacijom interventrikularnog vremena provođenja razvijen je biventrikularni pejsmejker ili metoda resinhronizacije srca.
Kod biventrikularnog ili trokomornog pejsmejkera, pored implantacije atrijalne i desne ventrikularne elektrode, ugrađuje se i treća elektroda za stimulaciju LV.
U početku je elektroda lijeve komore implantirana epikardijalnim pristupom, uključujući torakoskopiju.
Ovaj hirurški pristup ostao je aktuelan i u današnje vreme, zbog mogućnosti proizvoljnog odabira tačke fiksacije elektrode u zidu LV, velike verovatnoće uspeha implantacije elektrode, kao i malog procenta njenih dislokacija. Nedostatak epikardijalnog pristupa je potreba za anestezijom i torakotomijom, međutim, ukupno vrijeme operacije je često kraće nego kod endokardijalnog pristupa. Kasnije je razvijen transseptalni pristup za umetanje elektrode u endokard LV.
Međutim, metoda biventrikularnog pejsmejkera postala je klinički široko rasprostranjena tek nakon uvođenja u praksu J. C. Dauberta i saradnika, predloženog 1998. Do danas je efikasnost biventrikularne stimulacije metoda implantacije elektrode lijeve komore kroz usta koronarnog sinusa. u jednu od vena srca.
Najčešće se elektroda ugrađuje u stražnje ili bočne grane v. posterior ventriculi sinistri. Naprotiv, trokomorni pejsmejker s lijevom ventrikularnom elektrodom smještenom u v. cardiaca magna obično dovodi do produženja interventrikularnog vremena provođenja, proširenja QRS kompleksa, pogoršanja intrakardijalne hemodinamike i, kao posljedicu, povećanja manifestacija CHF. Također je pokazano da kada se elektroda nalazi u v. cardiaca media nema značajnog poboljšanja intrakardijalne hemodinamike i smanjenja težine kongestivne srčane insuficijencije (Blanc J. J. et al., 1997).
Glavni nedostaci endokardijalnog pristupa su prilično visok procenat neuspjeha implantacije elektrode lijeve komore (do 20%), zbog varijabilnosti strukture venskog sistema srca, kao i visok procenat dislokacija elektroda u dugoročni period (do 23%). Značajan problem predstavlja i dugo trajanje implantacije trokomornog CS (do 3 sata) i dugo vrijeme intraoperativnog rendgenskog zračenja (do 75 minuta). Opisani su slučajevi perforacije koronarnog sinusa i srčanih vena prilikom implantacije leve ventrikularne endokardijalne elektrode, kao i razvoja asistole i indukcije ventrikularnih tahiaritmija tokom stimulacije leve komore.
Do danas je efikasnost biventrikularne stimulacije analizirana u brojnim multicentričnim, slijepim, randomiziranim studijama. Utvrđeno je da biventrikularna stimulacija, ubrzo nakon početka, konzistentno (tokom mjeseci i godina) osigurava značajno kliničko i hemodinamsko poboljšanje kod više od 70% pacijenata sa kombinacijom teške srčane insuficijencije i poremećaja intraventrikularne provodljivosti. Izražava se u smanjenju funkcionalne klase HF, povećanju udaljenosti hoda tokom šestominutnog testa, povećanju tolerancije na vježbanje, smanjenju učestalosti hospitalizacija povezanih s pogoršanjem HF, te poboljšanju kvaliteta života.
Zapažen je antiaritmički efekat biventrikularnog pejsinga protiv ventrikularnih tahiaritmija. Dokazano je da su na pozadini biventrikularne stimulacije kod pacijenata sa CHF značajno smanjene stope srčanog mortaliteta, iznenadne smrtnosti i mortaliteta povezane s progresijom CHF.
Mehanizam terapijskog efekta biventrikularnog pejsmejkera zasniva se na povećanju kontraktilnosti LV, smanjenju mitralne regurgitacije, povećanju vremena dijastoličkog punjenja LV, smanjenju klinastog pritiska PA, smanjenju end-dijastoličkog i end-sistoličkog LV. zapremine, kao i smanjenje potrošnje kiseonika u miokardu.
Osim toga, zabilježen je simpatolitički učinak biventrikularnog pejsmejkera i smanjenje koncentracije atrijalnog natriuretičkog faktora u krvi na pozadini trokomorne stimulacije.
Utvrđeno je i da se kod biventrikularne stimulacije uočava poboljšanje metabolizma miokarda, što može biti jedan od mehanizama terapijskog efekta resinhronizacije srca tokom liječenja CHF. EKG pacijenta sa stalnim biventrikularnim pejsmejkerom prikazan je na Sl. 1.
Prva implantacija biventrikularnog pejsmejkera u Ruskoj Federaciji izvršena je 2002. godine na odeljenju za aritmiju i hirurgiju pejsinga Gradske bolnice br. 26 u Sankt Peterburgu.
Biventrikularni pejsmejker je indiciran za pacijente sa CHF III i IV NYHA klase, otpornim na terapiju lijekovima, sa LBBB, s trajanjem QRS kompleksa većim od 150 ms, LVEF vrijednošću manjom od 35% i veličinom LV šupljine u dijastoli od više od 60 mm.
Istovremeno, do danas nisu identifikovani prediktori na osnovu kojih bi bilo moguće pouzdano predvideti efikasnost resinhronizacije srca. Dakle, nije uspostavljena pouzdana veza između efikasnosti biventrikularnog pejsmejkera i početne širine QRS kompleksa, njegove dinamike (suženja) na pozadini trokomorne stimulacije, starosti pacijenata, inicijalne FC HF, vrednosti LVEF, stanje indikatora apsorpcije kiseonika u tkivima, kao i učestalost i trajanje paroksizama AF i u odsustvu izražene mitralne regurgitacije.
Rice. 1. Trajni biventrikularni pejsmejker u DDT(R)/V modu kod pacijenta R., 73 godine, Triplos pejsmejker, Biotronik, Njemačka
Međutim, dokazano je da resinhronizacija srca ima bolji učinak kod DCM, manje je efikasna kod ishemijske kardiomiopatije i praktično je neefikasna kod pacijenata sa postinfarktnom makrofokalnom kardiosklerozom. Utvrđeno je i da je biventrikularna stimulacija neefikasna kod pacijenata sa niskim minutnim volumenom, au isto vrijeme, za razliku od rezultata studije ejekcije PA iu odsustvu teške mitralne regurgitacije.
Razvoj elektrokardioterapije u eri medicine zasnovane na dokazima zahtijeva ispravnu argumentaciju (a to je još važnije s obzirom da implantacija stimulatora ima snažan placebo efekat). Posljednjih godina provedeno je više randomiziranih kontroliranih studija u tom smjeru.
Studija MUSTIC analizirala je učinak biventrikularnog pejsmejkera na tok kongestivne srčane insuficijencije kod 131 pacijenta sa kardiomiopatijama. U toku godinu dana resinhronizacijske terapije utvrđeno je značajno smanjenje težine srčane insuficijencije, povećanje udaljenosti sporog hodanja i povećanje kvalitete života. Kliničko i hemodinamsko poboljšanje zabilježeno je i kod pacijenata koji su imali sinusni ritam i kod pacijenata s kroničnom AF.
Istovremeno, za razliku od rezultata PATH-CHF studije, MUSTIC podaci ne pokazuju statistički značajnu dinamiku sadržaja kiseonika u tkivima na pozadini AI i ukazuju na mogućnosti neinvazivnog programiranja biventrikularnog pejsmejkera.
Studija MIRACLE ispitivala je tok CHF u prisustvu biventrikularnog pejsmejkera tokom 6 meseci kod 228 pacijenata u poređenju sa tokom kongestivne srčane insuficijencije kod 225 pacijenata bez pejsmejkera.
Utvrđena je značajna razlika između dvije grupe pacijenata u dinamici FK HF na osnovu procjene rezultata šestominutnog testa hoda koridorom i kvaliteta života.
PATH-CHF studija je ispitivala uticaj biventrikularnog pejsmejkera na glavne kliničke i hemodinamske parametre kod 42 pacijenta sa teškom CHF koji su imali opšte prihvaćene indikacije za ugradnju trokomornog pejsmejkera, u poređenju sa dvokomornom stimulacijom desne komore.
Utvrđeno je da nakon 4 sedmice, a posebno nakon 12 mjeseci od početka primjene biventrikularnog pejsmejkera kod pacijenata sa CHF, FK HF značajno opada, kvaliteta života se povećava, udaljenost sporog hodanja povećava, povećava se zasićenost tkiva kisikom i smanjuje se broj dana provedenih u bolnici u godini.
Pokazalo se da su ovi parametri značajno bolji u grupi pacijenata koji su bili podvrgnuti resinhronizacijskoj terapiji. Štaviše, kod pacijenata na biventrikularnom pejsmejkeru, za razliku od pacijenata bez pejsmejkera, zabeleženo je statistički značajno povećanje stope preživljavanja tokom perioda praćenja od 6 meseci.
Rezultati COMPANION studije pokazali su značajno smanjenje ukupnog mortaliteta i stope hospitalizacije kod pacijenata sa CHF koji su bili na resinhronizacijskoj terapiji u poređenju sa pacijentima koji su primali optimalno liječenje lijekovima.
Konačno, podaci dobijeni iz CARE-HF studije pokazuju da je biventrikularni pejsmejker pokazao značajno smanjenje ukupnog mortaliteta i broja neplaniranih hospitalizacija, povećanje tolerancije opterećenja i kvaliteta života, kao i poboljšanja sistoličke i dijastoličke funkcije LV. Utvrđeno je da je biventrikularni pejsmejker najefikasniji kod pacijenata sa CHF III klase NYHA koji imaju LBBB sa širinom QRS kompleksa većom od 150 ms, LVEF manjim od 35%, sinusnim ritmom i trajanjem PQ intervala većim od 150 ms.
Međutim, glavni nedostaci biventrikularnog pejsmejkera su dugo trajanje operacije, dugo vrijeme izlaganja rendgenskim zracima, visok postotak neuspjeha implantacije elektrode lijeve komore i njene dislokacije u neposrednom i kasnom postoperativnom periodu, veći postotak razvoja. blokada izlaznog stimulusa pejsmejkera nego kod stimulacije desne komore, kao i visoke cene stimulacionog sistema sa tri komore.
Kliničke preporuke Sveruskog naučnog društva specijalista za kliničku elektrofiziologiju, aritmologiju i srčanu stimulaciju (VNOA, 2009) daju indikacije za resinhronizaciju srca. Ovi podaci su prikazani u tabeli. 1.
Indikacije za trajni pejsing kod hipertrofične kardiomiopatije
1. Hipertrofična kardiomiopatija rezistentna na lekove (HCM), koja se klinički manifestuje značajnom opstrukcijom izlaznog trakta LV, u mirovanju ili tokom vežbanja.
| Preporučena klasa | Indikacije | Nivo dokaza |
| I | Pacijenti sa CHF III-IV funkcionalnom klasom prema NYHA klasifikaciji, ejekciona frakcija lijeve komore manja ili jednaka 35%, uprkos optimalnoj terapiji lijekovima, uz prisustvo sinusnog ritma i s vrijednošću QRS kompleksa jednakom ili većom od 120 ms . treba primiti terapiju resinhronizacije srca primjenom implantacije biventrikularnog pejsmejkera (CRT - pejsmejker) ili biventrikularnog pejsmejkera sa funkcijom kardioverzije-defibrilacije (CRT - ICD) u nedostatku kontraindikacija kako bi se poboljšao klinički tok bolesti i smanjio mortalitet. | A |
| IIa | Pacijenti sa CHF III-IV funkcionalnom klasom prema NYHA klasifikaciji, ejekciona frakcija lijeve komore manja ili jednaka 35%, uprkos optimalnoj terapiji lijekovima, u prisustvu atrijalne fibrilacije i sa vrijednošću QRS kompleksa jednakom ili većom od 120 ms . Preporučljivo je primijeniti terapiju resinhronizacije srca primjenom implantacije biventrikularnog pejsmejkera (CRT - pejsmejker) ili biventrikularnog pejsmejkera sa funkcijom kardioverzije defibrilacije (CRT - ICD). | B |
| IIa | Kod pacijenata sa CHF III-IV funkcionalne klase prema NYHA klasifikaciji, ejekcionom frakcijom lijeve komore manjom ili jednakom 35%, uprkos optimalnoj terapiji lijekovima, u prisustvu popratnih indikacija za trajni pejsing, savjetuje se primjena srčane resinhronizacije terapija (primarna implantacija biventrikularnog pejsmejkera (CRT - pejsmejker)) ili dodavanje prethodno ugrađenog pejsmejkera biventrikularnom pejsmejkeru). | C |
Tabela 1
Kliničke indikacije za ugradnju biventrikularnih pejsmejkera (resinhronizacija srca) za liječenje kronične srčane insuficijencije
Rice. 2.Šema biventrikularnog pejsinga. Endokardijalne elektrode ugrađuju se u desni atrijalni dodatak (1), vrh desne komore (2) i u posterolateralnu venu lijeve komore (3)
Rice. 3. Biventrikularni pejsmejker namenjen za lečenje CHF metodom resinhronizacije srca CRT 8000, Vitatron, Holandija. U konektorskom dijelu pejsmejkera vidljiva su tri konektora za spajanje endokardijalnih elektroda
Rice. 4. Elektrode za stimulaciju lijeve komore. Ugrađuju se kroz usta koronarnog sinusa u vene lijeve komore. Fiksacija elektroda u veni se postiže zahvaljujući unapred podešenoj zakrivljenosti elektroda
1. Asimptomatski pacijenti ili pacijenti sa dobrim efektom terapije lekovima,
2. Simptomatični bolesnici, ali bez znakova opstrukcije izlaznog trakta LV.
ECS kod pacijenata s hipertrofičnom kardiomiopatijom bez znakova opstrukcije i bez simptoma (uključujući i tijekom liječenja) ne poboljšava prognozu i ne može se preporučiti.
Indikacije za trajni pejsing kod dilatacijske kardiomiopatije
1. Kombinacija bolesti sa disfunkcijom sinusnog čvora ili AV blokom.
2. Gore opisane indikacije klase I za SG disfunkciju i AV blok.
1. Simptomatska dilataciona kardiomiopatija refraktarna na terapiju lekovima sa produženim PR intervalom, kada je dokazana hemodinamska efikasnost pejsmejkera u akutnim testovima.
1. Asimptomatska proširena kardiomiopatija.
2. Simptomatska proširena kardiomiopatija, kada su simptomi prestali zbog terapije lijekovima.
3. Simptomatska ishemijska kardiomiopatija, u kojoj je ishemija podložna intervencijskom liječenju.
Do danas nije dokazano da pejsmejker, posebno biventrikularni pejsmejker, može pružiti bilo kakvu korist pacijentima s asimptomatskom ili kompenziranom lijekom dilatiranom i ishemijskom kardiomiopatijom. ECS također nije indiciran za one pacijente s ishemijskom kardiomiopatijom čiji se klinički simptomi mogu smanjiti revaskularizacijom miokarda.
Indikacije za trajni pejsing kod sindroma preosjetljivosti karotidnog sinusa i neurokardiogene sinkope
Neurokardiogena (neurokardijalna, neuro posredovana) nesvjestica je sinkopa ili presinkopa koja se javlja kao odgovor na refleksne efekte na kardiovaskularni sistem. Postoje kardioinhibitorne (teška sinusna bradikardija i/ili pauze zbog inhibicije funkcije sinusa ili AV provodljivosti), vazodepresivne (teška hipotenzija zbog pada perifernog vaskularnog otpora bez bradikardije i pauza) i mješovite reakcije. U slučaju preosetljivosti karotidnog sinusa (sindrom karotidnog sinusa, karotidni sindrom), uzrok refleksnih efekata je masaža karotidne zone (mesta bifurkacije zajedničkih karotidnih arterija), koja utiče na karotidne baroreceptore.
1. Ponavljajuća sinkopa uzrokovana stimulacijom karotidnog sinusa; minimalni pritisak na karotidni sinus uzrokuje ventrikularnu asistolu koja traje više od 3 s u odsustvu bilo kakvog lijeka koji suzbija automatizam sinusnog čvora ili AV provodljivost.
1. Ponavljajuća sinkopa bez provocirajućih faktora i uz prisustvo hipersenzitivne kardioinhibitorne reakcije.
U ovom slučaju govorimo o indikacijama za pejsmejker kod pacijenata sa anamnezom sinkope i teškom sinusnom bradikardijom kao odgovorom na masažu karotidnog sinusa.
2. Ponovljena neurokardijalna sinkopa, koja se javlja spontano ili isprovocirana, sa teškom disfunkcijom sinusnog čvora ili AV spoja tokom elektrofiziološke studije.
Kardioinhibitorna reakcija može se reproducirati (isprovocirati) prilikom izvođenja tilt testa (pasivni ortostatski test). Prilikom tilt testa procjenjuje se odgovor kardiovaskularnog sistema (ritam i krvni pritisak) na prebacivanje specijalnog ortostatskog stola sa pacijentom koji leži na njemu u poluvertikalan položaj. U nekim slučajevima se radi dodatni test na lijekove s izoproterenolom.
1. Hiperaktivni kardioinhibicijski odgovor na stimulaciju karotidnog sinusa u odsustvu kliničkih simptoma.
Čak i u prisustvu kardioinhibitorne reakcije kao odgovora na masažu karotidnog sinusa, implantacija pejsmejkera nije indicirana ako su klinički simptomi odsutni ili su ograničeni na vrtoglavicu.
2. Hiperaktivni kardioinhibitorni odgovor na stimulaciju karotidnog sinusa u prisustvu nejasnih simptoma, kao što su vrtoglavica i/ili konfuzija.
3. Ponavljajuća vazovagalna sinkopa u odsustvu hiperaktivnog kardioinhibitornog odgovora.
4. Situaciona vazovagalna sinkopa, u kojoj je efikasno izbegavanje provocirajućih situacija.
U međunarodnoj praksi koristi se petoslovni kod nomenklature pejsmejkera, koji je razvila radna grupa Severnoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE) i Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju (BPEG) (tabela 2).
Tabela 2.
NASPE/BPEG (NBG) Kod objedinjene nomenklature za pejsing (1987)
Slovo na prvoj poziciji označava stimulisanu komoru srca: A (pretkomore) - pretkomora, V (komora) - komora, D (dvostruko) - A + V, obe komore, O (nema) - nema, nema funkcija stimulacije srca. Dodatna oznaka S (single) ukazuje na mogućnost stimulacije samo jedne od komora srca.
Slovo na drugoj poziciji označava detektovanu komoru srca, odnosno onu iz koje pejsmejker percipira bioelektrični signal: A (pretkomore) - pretkomora, V (komora) - ventrikula, D (dvostruko) - A + V , obe komore, O (nema) - nema, nema funkcije stimulacije srca. Dodatna oznaka S (single) ukazuje na mogućnost stimulacije samo jedne od komora srca.
Slovo na trećoj poziciji označava način na koji pejsmejker radi kao odgovor na spontanu električnu aktivnost srca: I (inhibirano) - inhibiran, zabranjen, regulisani tip, označava da je stimulacija zabranjena ako postoji spontana električna aktivnost; T (triggered) - aktivirani, sinkronizirani, ponavljajući tip, zbog čega se signali stimulatora superponiraju na R valove na EKG-u i ne mogu uzrokovati aktivaciju ventrikula, ali ako se ventrikularne kontrakcije uspore i postanu manje od početnog fiksnog pejsmejkera frekvencija, zatim se provodi stimulacija; D (dvostruko) - I + T; O (nema) - nema, označava asinhroni mod stimulacije.
Slovo na četvrtoj poziciji označava mogućnost neinvazivnog programiranja parametara stimulacije i prisustvo frekventno prilagodljive funkcije: u ovom slučaju P - jednostavno programiranje (mogućnost programiranja do dva parametra); M - multiprogramiranje (mogućnost programiranja više od tri parametra); C - telemetrija, dvosmjerna komunikacija; R - adaptacija frekvencije; O (nema) označava da se ne može programirati.
Slovo na petoj poziciji označava prisustvo stimulacije protiv tahikardije u sistemu pejsmejkera: P (pejsing) - stimulacija protiv tahikardije, S (šok) - kardioverzija ili defibrilacija; D (dvostruko) - P + S, O (nema) ukazuje na odsustvo antitahikardijske funkcije.
Radne grupe Sjevernoameričkog društva za pejsing i elektrofiziologiju (NASPE) i Britanske grupe za pejsing i elektrofiziologiju (BPEG) su 2001. predložile ažuriranu verziju nomenklaturnog koda od pet slova za uređaje protiv bradikardije (tabela 3).
Tabela 3. Ažurirana šifra unificirane nomenklature NASPE/BPEG (NBG) (2001.)
Ovisno o načinu provođenja elektrode, razlikuju se stimulacija miokarda i endokarda. Trenutno je endokardijalna stimulacija prioritet, dok se stimulacija miokarda rijetko koristi, uglavnom kod djece mlađe od dvije godine i kod odraslih u slučajevima kontraindikacija za implantaciju endokardijalne elektrode (endokarditis i sl.). Kod endokardijalne stimulacije endokardijalna elektroda se ugrađuje transvenski (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) u privjesak desnog atrija, interatrijalni septum ili bočni zid desne pretklijetke za vrijeme atrijalne stimulacije, u području vrha desne komore ili izlaznog trakta desne komore tokom ventrikularne stimulacije. Nepropusnost fiksacije endokardijalnih elektroda osiguravaju uređaji u obliku „kotača“ ili „sidra“ koji se nalaze u kontaktnoj glavi elektrode. Trenutno se koriste endokardijalne elektrode od platine, titanijum nitrida, elektrode obložene lijekovima koje oslobađaju steroide - takve elektrode osiguravaju stvaranje minimalne fibrozne kapsule i minimalni prag stimulacije.
Atrijalni ili ventrikularni pejsing je jednokomorni pejsing; atrijalni i ventrikularni pejsing je dvokomorni pejsing.
Električna stimulacija može biti monopolarna (unipolarna) ili bipolarna. Kod monopolarne električne stimulacije srca, negativni pol se nalazi u distalnoj endokardijalnoj elektrodi, a pozitivni pol je povezan sa tijelom pejsmejkera.
Rice. 5.Šema monopolarnog pejsinga srca. Katoda je tijelo pejsmejkera, a anoda je vrh elektrode
Kod bipolarne električne stimulacije srca oba pola su intrakardijalna, što dovodi do smanjenja amplitude šiljaka u odnosu na monopolarnu, pri čemu se negativni pol nalazi u distalnoj endokardijalnoj elektrodi, a pozitivni pol na atrijskoj endokardijalnoj elektrodi na udaljenosti od 1,5 cm od distalne krajnje elektrode, na ventrikularnoj endokardijalnoj elektrodi - na udaljenosti od 3 cm.
Rice. 6. Šema bipolarnog pejsinga. Anoda je vrh elektrode, katoda je kontaktni prsten intrakardijalnog dijela elektrode
Bipolarna električna stimulacija ima prednosti u odnosu na monopolarnu električnu stimulaciju, budući da je manje osjetljiva na elektromagnetne oscilacije, nema inhibicije miopotencijala i poboljšane detekcije biopotencijala.
Pejsing prilagođen brzini
Kod značajnog broja pacijenata s bradikardijom, kronotropna srčana insuficijencija se manifestira ne toliko u mirovanju koliko tijekom fizičke aktivnosti. Ovaj problem se u većoj mjeri javlja kod pacijenata sa sindromom bolesnog sinusa.
Jednokomorni pejsing fiksne brzine može smanjiti hronotropnu srčanu insuficijenciju samo u mirovanju. Dvokomorni pejsing kod pacijenata sa AV blokom može povećati frekvenciju ritma zbog funkcije P-kontrole. Dakle, kada se frekvencija sinusnog ritma poveća, dvokomorni pejsmejker će "ponoviti" atrijalne depolarizacije na komore. Ventrikularni puls će varirati u skladu sa promjenom brzine sinusa. U ovom slučaju važno je ograničiti gornju frekvenciju ventrikularne stimulacije. Savremeni pejsmejkeri, kada je dostignut kritični prag frekvencije atrijalnog ritma, sposobni su da „podijele” ili smanje provođenje atrijalnog impulsa kroz pejsmejker do ventrikula. Najčešće korišteni algoritam je algoritam 2:1 podjela i Wenckebach algoritam za kreiranje umjetne periodike.
Kada se uključi algoritam 2:1 podjele, kada se dostigne kritična gornja atrijalna brzina, stimulator počinje da blokira svaku drugu atrijalnu kontrakciju, kao što se dešava kod AV bloka tipa II stepena.
Kada se aktivira Wenckebach veštački periodični algoritam, interval „P - ventrikularni stimulus pejsmejkera” postepeno se produžava sve dok se ne blokira poslednji stimulus. P-kontrolni pejsing će se zatim nastaviti sa originalnim, programiranim trajanjem AV kašnjenja.
Nedostaci Wenckebachovog umjetnog periodičnog algoritma uključuju mogućnost progresije srčane insuficijencije kada se algoritam često pokreće zbog produženja AV intervala kašnjenja, pri čijim se nekim vrijednostima može javiti atrijalna sistola u periodu djelomičnog zatvaranja mitralni i trikuspidni zalisci. U tom slučaju može doći do retrogradnog protoka krvi u plućne vene i arterije i može doći do Parin-Schwigkovog refleksa, što dovodi do progresije zatajenja srca.
Algoritam dijeljenja 2:1 nema ovaj nedostatak. Međutim, kod jednog broja pacijenata, kada se postigne dovoljno visoka frekvencija ventrikularne stimulacije u režimu P-kontrole, dolazi do naglog prelaska na frekvenciju stimulacije koja je 2 puta ređa (npr. sa 140 imp/min na 70 imp/ min) može uzrokovati nelagodu, osjećaj „slabijenja srca“", vrtoglavicu i niz drugih simptoma.
Kao rezultat toga, brojni moderni modeli pejsmejkera imaju funkcije „uglađivanja ritma“ koje mogu napraviti postupniji, mekši prijelaz sa maksimalne frekvencije stimulacije na frekvenciju kada je uključen način podjele 2:1.
Rice. 7. Algoritam za podjelu frekvencije ventrikularne kontrakcije 2:1
Rice. 8. Algoritam za podjelu frekvencije ventrikularne kontrakcije je 2:1. AV-AV interval kašnjenja, PVARP - postventrikularni refraktorni period
Rice. 9. Algoritam za podjelu frekvencije ventrikularne kontrakcije prema vrsti umjetne Wenckebachove periodike
Rice. 10. Algoritam za podjelu frekvencije ventrikularne kontrakcije po tipuWenckebachova umjetna periodika. AVI - AV interval kašnjenja,PVARP - post-ventrikularni refraktorni period, VRP - ventrikularni refraktorni period, Wenkebach interval - povećanje AV kašnjenjaimplementirati funkciju umjetne Wenckebach periodike, MTI -maksimalna gornja frekvencija stimulacije
Dakle, prilikom programiranja pejsmejkera s dvije komore važno je ne samo pravilno postaviti osnovnu frekvenciju, već i pravilno postaviti maksimalnu frekvenciju stimulacije, kao i adekvatan izbor načina podjele frekvencije ventrikularne stimulacije.
Međutim, kod većine pacijenata sa SSSS, tokom fizičkog ili emocionalnog stresa, učestalost sinusnog ritma se ne povećava pravilno. Stoga, s dvokomornim srčanim pejsingom u P-kontrolnom modu, ova kategorija pacijenata također neće doživjeti potrebnu promjenu u učestalosti ventrikularne stimulacije, što zauzvrat neće dozvoliti da se kronotropna srčana insuficijencija u potpunosti ublaži.
Za liječenje ove grupe pacijenata razvijen je srčani pejsing koji se prilagođava frekvenciji. Funkcija prilagođavanja frekvencije pejsmejkera provodi se konstantnim poboljšanjem senzora ugrađenih u posebnu elektrodu, ili senzorima koji omogućavaju korištenje standardne endokardijalne elektrode.
Princip rada pejsmejkera koji se prilagođava frekvenciji zasniva se na detekciji od strane senzora pejsmejkera kretanja pacijenta ili drugih promjena u tjelesnom stanju koje zavise od fizičkog ili emocionalnog stresa. Zatim, proporcionalno promjeni signala senzora, procesor pejsmejkera gradi krivulju promjene frekvencije srčane stimulacije.
Trenutno, najčešće korišćeni senzori za prilagođavanje brzine pejsinga su akcelerometar, senzor minutne ventilacije i senzor intrakardijalne impedance. Akcelerometar reaguje na pacijentova translaciona kretanja duž vektora u tri ravni (slika 11). U zavisnosti od veličine signala akcelerometra, pejsmejker će smanjiti ili povećati brzinu pejsinga. Za razliku od prethodno korištenog piezoelektričnog elementa, akcelerometar ne reagira na oscilatorne pokrete, tijekom kojih se tijelo pacijenta ne pomiče naprijed. Ovakvi oscilatorni pokreti se mogu javiti tokom kašljanja, glasnog razgovora, drhtanja u transportu itd. Kod starijih modela pejsmejkera koji su koristili piezoelektrični element, tzv. „sindrom drhtanja tramvaja“ doveo je do nemotivisanog povećanja učestalosti stimulacije u odsustvu fizička aktivnost pacijenta.
Rice. jedanaest. Senzori za prilagođavanje frekvencije pejsmejkera
Princip rada akcelerometra zasniva se na detekciji translacionog kretanja tijela pacijenta duž vektora X, Y i Z i formiranju krivulje promjene frekvencije pejsinga proporcionalno intenzitetu fizičke aktivnosti pacijenta.
Senzor minutne ventilacije mjeri vrijednost intratorakalne impedanse, koja ovisi o učestalosti i dubini respiratornih pokreta pacijenta, koji, pak, zavise od razine fizičke aktivnosti i emocionalnog stanja. Za razliku od akcelerometra, minutni senzor ventilacije može povećati broj otkucaja srca ne samo tokom fizičkog, već i tokom emocionalnog stresa. Rad ovog senzora zasniva se na konstrukciji krive promjene frekvencije pejsinga proporcionalno promjeni intratorakalne impedanse.
Najprikladnije je kombinovati oba senzora (akcelerometar i senzor minutne ventilacije) u jednom pejsmejkeru. Kada radite zajedno, akcelerometar će brzo povećati broj otkucaja srca kada dođe do opterećenja, posebno pri značajnom intenzitetu, a MVL senzor, zajedno sa akcelerometrom, omogućit će vam da izgradite najfiziološku krivu frekvencije stimulacije tokom duže fizičke aktivnosti niske ili umjerenog intenziteta.
Rice. 12. Senzori za prilagođavanje frekvencije pejsmejkera. Minutni senzor ventilacije
Senzor intrakardijalne impedance mijenja frekvenciju srčane stimulacije ovisno o vrijednosti intrakardijalne impedanse, koja pak ovisi o razini fizičkog, a posebno emocionalnog stresa. Ovaj senzor je jedan od najfiziološkijih. Nažalost, njegovi glavni nedostaci uključuju složenost programiranja i prilično veliku potrošnju energije.
Ranije korišteni senzori centralne venske temperature i senzori QT intervala se više ne koriste.
Prilikom programiranja pejsmejkera koji se prilagođava brzini, pored postavljanja osnovne i gornje frekvencije pejsinga (kod dvokomornih pejsmejkera), podešavaju se i gornja frekvencija senzora, osjetljivost senzora i stopa povećanja i smanjenja frekvencije pejsinga. U brojnim modelima pejsmejkera, frekvencija stimulacije se može posebno programirati za mala opterećenja, za trčanje i brzo hodanje, itd. Programiranje frekvencije stimulacije u nekoliko tačaka omogućava postizanje maksimalne fiziološke krivulje ritma pejsmejkera.
Kod neadekvatnog programiranja parametara prilagođavanja frekvencije pejsmejkera mogu se razviti obe senzorne tahikardije pejsmejkera, a može doći i do izostanka povećanja frekvencije stimulacije za opterećenja određenog nivoa.
Rice. 13. Funkcija prebacivanja načina pejsinga DDDR na DDIR (potonji nema funkciju okidača) kada se pojavi paroksizam supraventrikularne tahiaritmije
Režimi trajnog pejsinga u bolesnika s bradisistolnim oblicima srčane aritmije i poremećaja provodljivosti
U zavisnosti od prisustva funkcije detekcije, razlikuju se sledeći režimi trajnog pejsinga: a) asinhroni režimi pejsmejkera (AOO, VOO, DOO); b) režimi inhibitornog pejsmejkera (AAI, VVI, DDI); c) režimi okidanja pejsmejkera (AAT, VVT); d) sinhronizovani ECS modovi (VDD, DDD).
U zavisnosti od prisutnosti funkcije prilagođavanja frekvencije, koja omogućava prilagođavanje otkucaja srca fizičkom i emocionalnom stresu, razlikuju se sljedeći načini trajnog pejsinga: AAIR, VVIR, DDIR.
Asinhroni načini pejsinga
Asinhroni načini rada pejsmejkera se odlikuju činjenicom da se kada se koriste, vrši stalna električna srčana stimulacija sa fiksnom baznom frekvencijom, ali ne postoji funkcija za detekciju spontane električne aktivnosti srca. Brzina stimulacije se izračunava iz intervala između dva uzastopno primijenjena stimulusa (interval pejsinga), a interval između spontanog i naknadnog kompleksa stimulacije naziva se „slip-out“. U asinhronom režimu, mogu se izvršiti i jednokomorni atrijalni (AOO) ili ventrikularni (VOO) i dvokomorni pejsing (DOO). Asinhroni načini stimulacije imaju značajne nedostatke i trenutno se praktički ne koriste.
AOO - jednokomorni asinhroni atrijalni pejsing. Kod ovog načina rada, stalna stimulacija atrija se provodi na fiksnoj frekvenciji, bez obzira na prisustvo i učestalost spontanog atrijalnog ritma. Zbog nedostatka detekcije tokom asinhronog atrijalnog pejsinga, pojava spontane atrijalne aktivnosti može dovesti do nadmetanja između nametnutog ritma pejsera i spontanog atrijalnog ritma i uzrokovati atrijalne tahiaritmije.
Rice. 14. Asinhroni preatrijalni pejsing u AOO režimu. EKG pacijenta A., 66 godina, pejsmejker EKS-111
VOO - jednokomorni asinhroni ventrikularni pejsing. U ovom režimu, stalna stimulacija ventrikula se provodi na fiksnoj frekvenciji, bez obzira na prisustvo i učestalost spontanog ventrikularnog ritma. Zbog nedostatka ventrikularne detekcije, kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti ili privremenog obnavljanja AV provodljivosti, može doći do nadmetanja između nametnutog ritma pejsmejkera i spontanog ventrikularnog ritma poput parasistole. Konkurencija između dva ritma može dovesti do tahisistole; stimulativni impulsi mogu se podudarati s ranjivim periodom ventrikula, što može izazvati ventrikularne tahiaritmije opasne po život.
Rice. 15.Šema asinhronog ventrikularnog pejsinga u režimu VOO
DOO - dvokomorni asinhroni atrioventrikularni pejsing. Ovim načinom rada, stalna stimulacija atrija i ventrikula provodi se na fiksnoj frekvenciji, bez obzira na prisustvo i učestalost spontanog atrijalnog ili ventrikularnog ritma. Nedostatak detekcije iz obje komore srca u prisustvu spontane atrijalne ili ventrikularne aktivnosti može dovesti do razvoja parasistole i inducirati supraventrikularne ili ventrikularne tahiaritmije. Ovaj način pejsinga može se koristiti za pacijente koji su potpuno ovisni o pejsmejkeru, u odsustvu spontane atrijalne i ventrikularne aktivnosti.
Rice. 16. Elektrokardiostimulacija u dvokomornom asinkronom DOO modu. EKG pacijenta L., 83 godine, pejsmejker EKS-444
Inhibibilni režimi pejsinga
Inhibirani načini pejsinga karakteriziraju se konstantnom stimulacijom na fiksnoj frekvenciji, koja također otkriva spontanu srčanu aktivnost, koja, ako je frekvencija stimulacije prekoračena, dovodi do supresije pejsmejkera.
AAI - P-kontrolisana, regulisana, inhibirana atrijalna stimulacija: A - jednokomorna atrijalna stimulacija, A - sa funkcijom detekcije atrijalne električne aktivnosti, I - sa inhibiranim kontrolnim mehanizmom, što podrazumeva prestanak stimulacije u prisustvu spontane atrijalne aktivnosti . Kada se frekvencija prirodnog ritma smanji na nivoe ispod programirane frekvencije pejsmejkera, atrijalna stimulacija se izvodi sa konstantnim AA intervalom; sa spontanom atrijalnom depolarizacijom i njenom normalnom detekcijom, stimulacija prestaje, dok frekvencija prirodnog ritma prelazi osnovnu frekvenciju stimulacije. Zatim, ako spontana atrijalna brzina padne ispod osnovne brzine pejsinga (AA interval), pokreće se jednokomorni atrijalni pejsing pri osnovnoj brzini. AA i RA intervali su jednaki i premašuju AP interval. U slučajevima kada se P talas koji prati stimulus atrijalnog pejsinga ne razlikuje, depolarizacija atrija se procenjuje prisustvom ventrikularnih kompleksa koji prate stimulus u konstantnom intervalu.
Refraktorni period u AAI modu počinje odmah nakon impulsa stimulacije ili nakon otkrivene spontane atrijalne aktivnosti.
Rice. 17. AAI dizajn atrijalnog pejsinga na zahtjev. EI - interval praćenja pejsmejkera, PI - interval stimulacije
Način AAI stimulacije je fiziološki, jer se u ovom slučaju održava dosljedna atrioventrikularna sinhronizacija. Implantacija ovog načina stimulacije indikovana je za pacijente sa teškom disfunkcijom sinusnog čvora, ali sa normalnim atrioventrikularnim provođenjem, što je neophodan uslov za efikasnu stimulaciju. Nedostaci AAI uključuju nemogućnost primjene u slučajevima poremećaja atrioventrikularne provodljivosti (sa sindromom binodalne slabosti), kod atrijalnih tahiaritmija, kod kronotropne insuficijencije zbog nedostatka funkcije modulacije frekvencije i nemogućnosti povećanja broja otkucaja srca tijekom vježbanja. U slučaju hronotropne insuficijencije, preporučljiva je stimulacija u AAIR modu.
AAIR - jednokomorni atrijalni frekventno adaptivni pejsing: P-kontrolisana atrijalna stimulacija sa funkcijom detekcije spontanih P-talasa sa I - inhibiranim kontrolnim mehanizmom i R - prisustvom funkcije prilagođavanja frekvencije. U nedostatku fizičke aktivnosti, stimulacija se provodi kada se frekvencija prirodnog ritma smanji na vrijednosti ispod utvrđene osnovne frekvencije stimulacije i prestaje kada se prirodni ritam pojavi s višom frekvencijom; u prisustvu fizičke aktivnosti, stimulacija se provodi senzornom frekvencijom zbog aktivacije senzora koji se prilagođava frekvenciji. Prednost ovog načina rada je atrioventrikularna sinhronizacija i mogućnost modulacije ritma.
Rice. 18. Elektrokardiostimulacija u AAIR modu. EKG pacijent B., 74 godine, Actros SR pejsmejker, Biotronik, Nemačka
VVI - R-regulisana, inhibirana ventrikularna stimulacija: V - jednokomorna ventrikularna stimulacija, V - sa funkcijom detekcije električne aktivnosti ventrikula, I - sa inhibiranim kontrolnim mehanizmom. Kada se frekvencija prirodnog ritma smanji na nivoe ispod programirane frekvencije pejsmejkera, vrši se ventrikularna stimulacija sa konstantnim VV intervalom; u slučaju spontane depolarizacije ventrikula i njenog normalnog otkrivanja, stimulacija prestaje, dok frekvencija prirodnog ritma ritam prelazi osnovnu frekvenciju stimulacije (I - inhibitorni tip kontrole pejsmejkera).
Rice. 19.Šema pejsinga u ventrikularnom jednokomornom režimu „na zahtjev“ VVI
Rice. 20. Ventrikularni pejsing u režimu VVI. EKG pacijenta N., 68 godina, pejsmejker Baikal SC
Indikacije za ugradnju ovog načina stimulacije su poremećaji atrioventrikularne provodljivosti; kod približno 76% pacijenata sa VVI modom stimulacije detektuje se retrogradno ventrikularno-atrijalno provođenje. Simultana sistola pretkomora i ventrikula dovodi do kontrakcije pretkomora sa zatvorenim lisnim zaliscima, što uzrokuje smanjenje udarnog i srčanog minutnog volumena i dovodi do stvaranja sindroma pejsmejkera.
VVIR - jednokomorni ventrikularni ventrikularni pejsing koji se prilagođava frekvenciji: V - jednokomorna ventrikularna stimulacija, V - sa funkcijom detekcije električne aktivnosti ventrikula, I - sa inhibiranim kontrolnim mehanizmom i R - prisustvo frekvencijsko prilagodljivog funkcija. Stimulacija se provodi kada frekvencija spontanog ventrikularnog ritma padne ispod nivoa osnovne frekvencije stimulacije i prestaje kada se pojavi prirodni ritam sa prekoračenjem frekvencije. Tokom fizičkog vježbanja, stimulacija se provodi na senzornoj frekvenciji zbog aktivacije senzora koji se prilagođava frekvenciji, međutim, ako frekvencija prirodnih ventrikularnih kontrakcija tijekom fizičke aktivnosti premašuje frekvenciju senzorne stimulacije, doći će do inhibicije stimulacije.
Rice. 21. Jednokomorni ventrikularni pejsing u režimu VVIR. EKG pacijenta S., 71 godina, pejsmejker C 20, Vitatron, Holandija
DDI - dvokomorni atrioventrikularni pejsing: D - stimulacija atrija i ventrikula, D - detekcija atrija i ventrikula, I - prisustvo spontane aktivnosti inhibira stimulaciju atrija i ventrikula. Kod ove vrste stimulacije, u nedostatku atrijalne i ventrikularne aktivnosti, izvodi se dvokomorni atrioventrikularni pejsing sa određenom baznom frekvencijom i programiranim atrioventrikularnim kašnjenjem, čime se osigurava atrioventrikularna sinhronizacija. Ovaj način pejsinga koristi se kod pacijenata s nedostatkom atrijalne i ventrikularne aktivnosti i s razvojem paroksizmalne supraventrikularne srčane aritmije. Nedostatak DDI-a je njegova nemogućnost da obezbedi P-sinhronizovani ventrikularni pejsing kada dođe do spontane atrijalne aktivnosti kada je atrijalni pejsing inhibiran i režim VVI (jednokomorni ventrikularni pejsing) se pokreće pri osnovnoj brzini.
DDIR - dvokomorni atrioventrikularni pejsing koji se prilagođava frekvenciji: D - stimulacija atrija i ventrikula, D - detekcija atrija i ventrikula, I - spontana aktivnost inhibira stimulaciju atrija i komora, R - prisustvo pejsinga koji se prilagođava frekvenciji funkcija. U ovom režimu, dvokomorni atrioventrikularni pejsing se izvodi sa određenom osnovnom frekvencijom i programiranim atrioventrikularnim kašnjenjem. Atrijalni pejsing se inhibira ako brzina sinusa ili supraventrikularne tahiaritmije premašuje početnu liniju ili brzinu senzora pejsmejkera, u kom slučaju se pejsing prebacuje na VVIR režim (pejsing koji se prilagođava jednokomornom ventrikularnom pulsu). U prisustvu ventrikularnog pulsa sa frekvencijom koja premašuje učestalost početne ili senzorne stimulacije, dolazi do inhibicije stimulacije. Nedostatak ovog režima je njegova nesposobnost da obezbedi P-sinhronizovani ventrikularni pejsing kada dođe do spontane atrijalne aktivnosti i da obezbedi fiziološki odgovor na povećanje atrijalne brzine.
Aktivirajte režime pejsinga
Načini pejsinga okidača se odlikuju činjenicom da se, kada se koriste, stimulacija provodi na fiksnoj frekvenciji i, kada se otkrije spontana srčana aktivnost s frekvencijom koja prelazi frekvenciju stimulacije, provodi se sinhronizirana stimulacija.
AAT - jednokomorna atrijalna stimulacija sa okidačkim načinom rada pejsmejkera: A - jednokomorna atrijalna stimulacija, A - sa funkcijom detekcije električne aktivnosti atrija, T - sa okidačkim mehanizmom rada. Kada se detektuje atrijalni ritam sa frekvencijom koja prelazi osnovnu brzinu, izvodi se P-sinhronizovana atrijalna stimulacija; u odsustvu atrijalne aktivnosti, pejsing se izvodi pri osnovnoj brzini. Nedostaci AAT-a uključuju povećanu stimulaciju kao odgovor na vanjske signale, što dovodi do gubitka energije. Ovaj način pejsinga se trenutno koristi kada se provodi test za mjerenje amplitude spontanog P-talasa, a rjeđe - za sprječavanje inhibicije pejsmejkera.
VVT - jednokomorna ventrikularna stimulacija sa okidačkim načinom rada pejsmejkera: V - jednokomorna stimulacija ventrikula, V - sa funkcijom detekcije električne aktivnosti ventrikula, T - sa okidačkim mehanizmom rada. Kada se otkrije spontani ventrikularni ritam s frekvencijom koja prelazi osnovnu frekvenciju, izvodi se R-sinhronizirana ventrikularna stimulacija; u odsustvu spontane ventrikularne aktivnosti, pejsing se izvodi pri osnovnoj brzini. Nedostaci VVT, pored onih svojstvenih jednokomornom ventrikularnom pejsingu, uključuju povećani pejsing kao odgovor na vanjske signale, što dovodi do gubitka energije. Ovaj način pejsinga se trenutno koristi kada se provodi test za mjerenje amplitude spontanog P-talasa, a rjeđe - za sprječavanje inhibicije pejsmejkera.
Rice. 22. EKG tokom stimulacije u PDV modu
PDV - jednokomorna P-sinhronizovana ventrikularna stimulacija: V - jednokomorna ventrikularna stimulacija, A - sa funkcijom detekcije električne aktivnosti atrija, T - sa okidačkim mehanizmom. Ovaj način pejsinga se trenutno ne koristi zbog rizika od izazivanja ventrikularnih tahiaritmija.
Sinhroniziranje načina pejsinga
VDD - jednokomorna P-sinhronizovana, R-regulisana ventrikularna stimulacija: V - jednokomorna ventrikularna stimulacija, D - sa funkcijom detekcije spontane aktivnosti atrija i ventrikula, D - inhibitorna R-inhibirana ventrikularna stimulacija u kombinaciji sa mehanizam kontrole okidača (ventrikularna stimulacija kao odgovor na električnu aktivnost atrija, P-indukovana ventrikularna stimulacija). Za efikasan pejsing u režimu VDD, frekvencija spontanog atrijalnog ritma mora prevladati nad osnovnom frekvencijom pejsinga. Nakon detekcije atrijalne električne aktivnosti, aktivira se interval atrioventrikularnog kašnjenja, koji se često postavlja u rasponu od 150 do 180 ms. Ovaj interval odgovara vremenskom periodu od spontanog atrijalnog kompleksa do ventrikularne stimulacije, pod uslovom da u tom periodu nema spontane ventrikularne kontrakcije, odnosno da se sprovodi P-sinhronizovana ventrikularna stimulacija. Ako se otkrije spontana ventrikularna kontrakcija tokom AV kašnjenja, dolazi do inhibicije stimulacije.
Rice. 23. Dvokomorni pejsing u režimu VDD (VAT). EKG pacijenta H., 43 godine, pejsmejker Pulsar Max II, Guidant, SAD
VDD mod se ne koristi kod pacijenata sa SSSS, indiciran je u slučajevima očuvane funkcije sinusnog čvora i AV blokade. Kada frekvencija atrijalne kontrakcije padne ispod zadanih vrijednosti osnovne frekvencije stimulacije, moguće je prebaciti iz VDD moda u VVI mod, atrijalna fibrilacija, što dovodi do poremećaja sekvencijalne atrioventrikularne sinhronizacije.
DDD - dvokomorni srčani pejsing: D - stimulacija atrija i ventrikula, D - detekcija spontane aktivnosti atrija i ventrikula, D - inhibitorni i okidački mehanizmi za kontrolu rada pejsmejkera. Ovaj način stimulacije ima širok raspon funkcionalnosti i omogućava vam da stalno održavate atrioventrikularnu sinhronizaciju u mirovanju i tokom fizičke aktivnosti kod pacijenata s pratećom patologijom srčanog provodnog sustava (sa CVS u kombinaciji s AV blokom, sa sindromom karotidnog sinusa). Glavni vremenski intervali u režimu DDD pejsinga su: interval najniže brzine pejsinga, PR interval, atrijalni (ARP) i ventrikularni (VRP) refraktorni periodi. Ukupni atrijalni refraktorni period se sastoji od zbira atrioventrikularnog kašnjenja (AVD) i postventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda (PVARP), atrijalnog bijega ili ventrikuloatrijala i gornje granice brzine može se izvesti iz iste formule. Maksimalna brzina pejsinga se izračunava pomoću formule: 60.000: (AVD + PVARP). Kada frekvencija atrijalne kontrakcije padne ispod osnovne frekvencije stimulacije i poremećene AV provodljivosti, izvodi se sekvencijalna dvokomorna stimulacija atrija i ventrikula sa postavljenom baznom frekvencijom u DVI režimu. Ako dođe do smanjenja atrijalne brzine u pozadini normalnog AV provođenja (kada dođe do ventrikularnih kontrakcija tokom programiranog AV kašnjenja), tada se atrijalni pejsing izvodi pri osnovnoj brzini u AAI režimu. Kada se frekvencija atrijalne kontrakcije poveća iznad osnovne frekvencije stimulacije, ali je AV provođenje poremećeno (nema ventrikularnih kontrakcija tokom perioda AV kašnjenja), jednokomorna P-sinhronizovana ventrikularna stimulacija se izvodi u VDD režimu. Kada se obnovi automatizam sinusnog čvora i AV provodljivost, rad pejsmejkera je inhibiran.
Rice. 24.Šema rada pejsmejkera u dvokomornom DDD modu. AVI - AV interval kašnjenja, PVARP - interval post-ventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda, VRP - ventrikularni refraktorni period pejsmejkera
Rice. 25. Dvokomorni pejsing u režimu DDD. EKG pacijenta D., 68 godina, pejsmejker C 60 DR, Vitatron, Holandija
Rice. 26. EKG opcije kada pejsmejker radi u DDD režimu. 1 - atrijalni pejsing, 2 - dvokomorni pejsing, 3 - P-kontrolisani pejsing, 4 - sinusni ritam
DDDR - dvokomorna frekvencijsko adaptivna elektrokardiostimulacija: D - stimulacija atrija i ventrikula, D - detekcija spontane aktivnosti atrija i ventrikula, D - inhibitorni i okidački mehanizmi za kontrolu rada pejsmejkera, R - frekvencijsko adaptivni funkcija. Sa ovim načinom stimulacije, atrioventrikularna sinhronizacija se konstantno održava; ako dođe do poremećaja sinoatrijalne i AV provođenja, stimulacija se izvodi u DVI modu; kada se frekvencija atrijalnog ritma smanji na pozadini normalnog AV provođenja, stimulacija se provodi u AAI načinu; kada se frekvencija atrijalne kontrakcije poveća iznad nivoa osnovne frekvencije stimulacije, ali je AV provođenje poremećeno, ventrikularna stimulacija se izvodi u VDD režimu. Ako stopa spontanih atrijalnih kontrakcija premašuje osnovnu brzinu pejsinga i AV provođenje je očuvano, dolazi do inhibicije pejsmejkera.
Rice. 27. EKG sa DDDR pejsingom koji se prilagođava frekvenciji sa dvije komore. Pacijent R., 56 godina, pejsmejker Talos DR, Biotronik, Njemačka
Upotreba pejsmejkera za liječenje (ublažavanje) paroksizmalnih tahiaritmija
Za liječenje (ublažavanje) paroksizmalnih tahiaritmija mogu se koristiti antiaritmički uređaji koji mogu otkriti (prepoznati) tahiaritmiju i vratiti sinusni ritam uz čestu stimulaciju atrija (za paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije) ili ventrikularne tahiaritmije (paroksimalne tahiaritmije)
VT).
Rice. 28. Preventivni režim pejsinga protiv tahikardije – “reakcija nakon napora”
Sprečava naglo smanjenje otkucaja srca. Postepeno smanjuje učestalost stimulacije dok se ne registruje sopstveni ritam. Koristi se za prevenciju paroksizma atrijalne fibrilacije.
Rice. 29. Preventivni režim pejsinga protiv tahikardije - „supresija supraventrikularnih ekstrasistola“
Postoji povećanje brzine pejsinga u određenom vremenskom periodu nakon otkrivanja atrijalnih ekstrasistola. Koristi se za prevenciju paroksizma atrijalne fibrilacije.
Rice. trideset. Preventivni režim pejsinga protiv tahikardije - “post-ekstrasistolni odgovor”
Postoji smanjenje trajanja kompenzacijske pauze nakon otkrivanja atrijalne ekstrasistole. Koristi se za prevenciju paroksizma fibrilacije ili stimulacije pejsmejkera – minimalnog atrijalnog signala.
Rice. 31. Preventivni režim pejsinga protiv tahikardije - “reakcija nakon paroksizma atrijalne fibrilacije”
Dolazi do povećanja učestalosti pejsinga nakon prestanka epizode AF u određenom periodu. Koristi se za prevenciju paroksizma atrijalne fibrilacije.
Rice. 32. Režim preventivnog pejsinga protiv tahikardije - „kondicioniranje srčanog ritma“
Konstantna stimulacija se javlja na frekvenciji većoj od sinusnog ritma u trajanju od 15 min-1 u skladu sa metaboličkim zahtjevima tijela. Koristi se za prevenciju paroksizma atrijalne fibrilacije.
Parametri pejsinga
Prag stimulacije pejsmejkera je minimalna vrijednost električnog impulsa koji uzrokuje kontrakciju miokarda (svaki artefakt stimulusa je praćen stimuliranom kontrakcijom).
ECS osetljivost je minimalna amplituda intrakardijalnog signala (A i/ili V), koja se može detektovati, izražena u mV (milivoltima).
Amplituda ECS impulsa je veličina stimulativnog impulsa, izražena u V (volti).
Trajanje EX pulsa - trajanje stimulativnog impulsa u ms (milisekundama).
Vario test se koristi za određivanje praga stimulacije na neinvazivan način i određivanje funkcionalnog stanja sistema za kontrolu ritma.
Rice. 33. Vario test. EKG pacijenta A., 67 godina, pejsmejker Baikal SC. Nema nametanja u poslednja tri stimulusa
Programiranje pejsmejkera - mogućnost daljinskog upravljanja funkcijama implantiranog pejsmejkera.
Dislokacija elektrode je pomicanje elektrode sa mjesta ugradnje, što dovodi do prekida stimulacije i/ili otkrivanja spontane srčane aktivnosti.
Prijelom elektrode je povreda izolacije i integriteta vodiča elektrode. Perforacija je pomicanje elektrode s mjesta ugradnje, što dovodi do kršenja integriteta miokarda.
Osnovna brzina pejsinga (donja granica brzine pejsinga) je broj impulsa u minuti koje pejsmejker isporučuje u pretkomori ili komore u odsustvu spontanog ritma. Gornja granica frekvencije (VTL - ventrikularna granica praćenja) postavlja se tokom vježbanja, uzimajući u obzir starost pacijenta i prisutnost koronarne arterijske bolesti, obično u rasponu od 110-180 impulsa u minuti; kada je frekvencija atrijalnog ritma prekoračena, razvija se Wenckebachov fenomen (funkcionalni AV blok).
Vremenski intervali u radu pejsmejkera
Osnovni interval (interval stimulacije) - interval između dva uzastopno primijenjena podražaja, obrnuto proporcionalan vrijednosti osnovne frekvencije stimulacije, izračunava se po formuli: 60.000: osnovna frekvencija stimulacije.
Interval klizanja je interval između spontanog kompleksa i naknadnog primijenjenog impulsa. Ako je programirana vrijednost histereze nula, intervali baze i klizanja su jednaki i obrnuto proporcionalni osnovnoj brzini pejsinga. Kada frekvencija spontanog ritma padne ispod 60 otkucaja/min (RR interval 1000 ms), dolazi do jednokomorne stimulacije ventrikula (VV interval 1000 ms, osnovni interval stimulacije) i atrija (AA interval 1000 ms, osnovni interval stimulacije) . Ako se otkrije spontana ventrikularna kontrakcija unutar 1000 ms nakon kompleksa stimulacije, pejsmejker se inhibira. Nadalje, nakon spontane kontrakcije ventrikula u trajanju od 1000 ms u odsustvu vlastitih kontrakcija, ventrikule se stimuliraju frekvencijom od 60 otkucaja/min uz formiranje klizajućeg RV intervala (intervali VV i RV su jednaki i premašuju VR interval).
Histereza je iznos za koji se trajanje intervala klizanja povećava u odnosu na osnovni interval, odnosno interval koji se sastoji od baznog intervala i vrijednosti histereze u milisekundama. Ova funkcija se koristi za pacijente koji imaju trajne epizode spontanog ritma i koristi vrijednost histereze tako da razlika između osnovne brzine pejsinga i brzine histereze ne prelazi 15 otkucaja/min. Postoje različite vrijednosti histereze frekvencije u zavisnosti od osnovne frekvencije pejsinga i postavljene vrijednosti histereze. Na primjer, funkcija histereze je 250 ms sa baznom brzinom stimulacije od 60 bpm, bazni interval je 1000 ms, a interval klizanja se sastoji od baznog intervala i vrijednosti histereze i iznosi 1250 ms. Frekvencija histereze je 48 otkucaja/min (60000 ms: 1250 ms). Stimulacija će se izvoditi sa baznom frekvencijom od 60 otkucaja/min kada se frekvencija spontanog ritma smanji na 48 otkucaja/min, odnosno pri istoj frekvenciji spontanog ritma i frekvencije histereze. Prisutnost intervala klizanja na EKG-u i baznog intervala (interval stimulacije) različitog trajanja može ukazivati na prisutnost histerezne funkcije, a razlika između ova dva intervala mora odgovarati jednoj od vrijednosti histereze, a za implementaciju ove funkcije neophodno je da spontani ritam bude brži od osnovne frekvencije stimulacije.
Refraktorni period - vremenski period u milisekundama koji počinje nakon nametnute ili percipirane spontane kontrakcije, tokom kojeg ECS kanal osjetljivosti ne reagira na vanjske interakcije. Refraktorni period se sastoji od dva dijela: apsolutnog i relativnog perioda.
Apsolutni refraktorni period podrazumijeva vremenski interval tokom kojeg pejsmejker ne percipira niti reaguje na svoje i vanjske signale. Apsolutni refraktorni period je konstantna vrijednost i iznosi 125 ms.
Relativni refraktorni period je varijabilna vrijednost u općem refraktornom periodu, koja označava vrijeme tokom kojeg pejsmejker analizira spontane i vanjske signale i uzrokuje pokretanje novog refraktornog perioda (apsolutnog i relativnog), dok stimulativni impulsi nastavljaju da slijede u istom bazna frekvencija. Povećanje refraktornog perioda je neophodno da bi se sprečila percepcija kompleksa QRS pejsinga tokom atrijalnog pejsinga, da bi se sprečilo otkrivanje T talasa tokom ventrikularnog pejsinga. Smanjenje refraktornog perioda neophodno je za otkrivanje ranih ventrikularnih ekstrasistola.
Ukupni atrijalni refraktorni period sastoji se od atrioventrikularnog intervala kašnjenja i vremena postventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda.
Postventrikularni atrijalni refraktorni period (PVARP) je refraktorni period atrija nakon ventrikularne depolarizacije, zajedno sa AV kašnjenjem čini ukupni atrijalni refraktorni period tokom kojeg pejsmejker neće detektovati atrijalni signal.
Atrioventrikularno kašnjenje je vremenski interval od spontanog atrijalnog kompleksa ili stimulusa primijenjenog na pretkomoru do stimulusa primijenjenog na komore, pod uslovom da se u tom periodu ne percipira spontana ventrikularna kontrakcija.
Razlikuju se sljedeće varijante AV kašnjenja.
Konstantno ili fiksno atrioventrikularno kašnjenje karakterizira prisustvo intervala čije se trajanje ne mijenja s promjenama učestalosti spontanog sinusnog ritma ili frekvencije pejsinga.
Dinamičko atrioventrikularno kašnjenje (frekvencijski adaptivno AV kašnjenje) karakterizira prisustvo intervala čija vrijednost ovisi o učestalosti stimulacije; s povećanjem učestalosti atrijalne kontrakcije, dolazi do fiziološkog smanjenja trajanja atrioventrikularnog kašnjenja, simulirajući prirodno skraćivanje PR intervala. Kako se frekvencija atrijalne kontrakcije povećava, AV kašnjenje se skraćuje na svoju minimalnu vrijednost.
U režimu DDD, u zavisnosti od učestalosti spontanog atrijalnog ritma i stanja atrioventrikularne provodljivosti, moguće su sledeće opcije stimulacije. Kada frekvencija atrijalne kontrakcije padne ispod osnovne frekvencije pejsinga i atrioventrikularna provodljivost je poremećena, dvokomorni AV sekvencijalni pejsing se izvodi na osnovnoj frekvenciji. Kada brzina atrijalne kontrakcije padne ispod osnovne brzine pejsinga i AV provođenje je očuvano (tokom utvrđenog AV kašnjenja), atrijalni pejsing se izvodi pri osnovnoj brzini. U prisustvu spontane atrijalne aktivnosti koja prelazi osnovnu frekvenciju pejsinga, ali poremećene AV provodljivosti, P-sinhronizovana ventrikularna stimulacija se javlja u VDD režimu. U prisustvu spontane atrijalne aktivnosti koja prelazi početnu brzinu pejsinga i obnavljanja AV provodljivosti, dolazi do inhibicije pejsmejkera.
Rice. 34. Skraćivanje AV kašnjenja koje se prilagođava frekvenciji kod dvokomornog pejsmejkera sa povećanjem frekvencije ritma. EX VDD način rada
Atrioventrikularno kašnjenje sa pomakom karakteriše činjenica da će njegova vrijednost ovisiti o prisutnosti spontane ili stimulativne aktivnosti atrija. U slučaju spontane atrijalne kontrakcije i percepcije P talasa sa AV kašnjenjem postavljenim na 200 ms, PR interval se produžava za približno 30 ms, P talas se nalazi u intervalu AV kašnjenja zbog činjenice da je potrebno vreme da se talas depolarizacije širi kroz atrijalni miokard. Nakon atrijalne stimulacije, PR interval je kraći od intervala AV kašnjenja za 30 ms.
Rice. 35. Dijagram koji prikazuje omjer AV kašnjenja nakon pejsinga i otkrivene atrijalne ekscitacije i pomaka AV kašnjenja
Period sljepila je vremenski period kod dvokomornih pejsmejkera, počevši od trenutka primjene stimulusa u jednoj komori. Slijepi period je neophodan kako bi se spriječila unakrsna percepcija električnih signala koji nastaju u suprotnoj komori: na primjer, kada se izvodi ventrikularna stimulacija, stimulus može biti percipiran atrijalnim kanalom i obrnuto, što može poremetiti rad pejsmejkera.
Atrijalni slijepi period je interval koji počinje od trenutka kada je stimulus primijenjen na komoru, dizajniran da spriječi atrijalni kanal da prihvati stimulans primijenjen na komoru.
Ventrikularni slijepi period je interval koji počinje od trenutka kada je stimulus primijenjen na pretkomoru, dizajniran da spriječi ventrikularni kanal da prihvati stimulans primijenjen na atrijum.
Prebacivanje režima rada je funkcija pejsmejkera sa dve komore koja omogućava, u prisustvu paroksizmalnih supraventrikularnih srčanih aritmija, automatsko prebacivanje režima stimulacije, čime se sprečava česta ventrikularna stimulacija. Ako postoji funkcija promjene načina rada, postavlja se maksimalna vrijednost stope odgovora na supraventrikularnu tahikardiju. Ako frekvencija supraventrikularne tahikardije premašuje postavljenu maksimalnu vrijednost, na primjer, 170 impulsa u minuti, pejsmejker se prebacuje na VDI(R) ili DDI(R) režim pejsinga. Sa ovim načinima stimulacije, detekcija spontane atrijalne aktivnosti je očuvana, ali ne postoji mogućnost implementacije trigger moda (P-kontrola). U prisustvu atrijalnog ritma s nižom frekvencijom odgovora na supraventrikularnu tahikardiju, provodi se obrnuti prijelaz na originalne DDD ili VDD načine pejsinga. Ako je aktivirana funkcija promjene načina rada, prilagodba frekvencije je moguća pri programiranju VDIR ili DDIR modova, što omogućava prilagođavanje frekvencije ovisno o fiziološkim potrebama tijela.
Rice. 36. Princip rada funkcije "promjene načina rada" pejsmejkera s dvije komore kada se pojavi paroksizam supraventrikularne tahiaritmije
Frekvencija izglađivanja je povećanje frekvencije stimulacije do nivoa maksimalne frekvencije (ventrikularno praćenje), na kojoj se postiže Wenckebachova periodičnost.
Inhibicija unakrsnog razgovora - kod dvokomorne stimulacije, supresija ventrikularne stimulacije zbog percepcije stimulusa s jedne elektrode na drugu.
Izlazni blok nastaje zbog prisustva visokog praga stimulacije pri kojem impulsi iz normalno funkcionirajućeg pejsmejkera ne pobuđuju srce.
Akutni izlazni blok - povećanje praga stimulacije u prva dva mjeseca nakon implantacije elektrode zbog razvoja lokalnih aseptičkih upalnih procesa u području kontakta elektrode s endokardom.
Hronični izlazni blok je povećanje praga stimulacije u dugotrajnom postoperativnom periodu zbog formiranja izražene vezivnotkivne kapsule.
Konfluentni kompleks je kompleks nastao zbog aktivacije ventrikularnog miokarda spontanim impulsom i impulsom iz pejsmejkera.
Pseudofuzijski otkucaj - kompleks deformiran neefikasnim impulsom stimulatora; tokom ili nakon ventrikularne depolarizacije, primijenjeni šiljak mijenja izgled QRS kompleksa.
Dijagnoza poremećaja u sistemu permanentnog pejsinga
Za adekvatnu kontrolu sistema stimulacije pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima potrebno je organizovati dispanzersku opservatorsku službu.
Uz analizu glavnih parametara i funkcija pejsmejker sistema, posebna pažnja se poklanja kliničkom statusu pacijenta, prisustvu stalnih ili povremenih kliničkih znakova disfunkcije pejsmejkera, njihovoj povezanosti sa fizičkom aktivnošću: tahi- i/ili bradijaritmije, vrtoglavica i kratkotrajni gubitak svijesti, povećana učestalost anginoznih napadaja, otežano disanje tokom fizičke aktivnosti i u mirovanju, opća slabost i umor, neadekvatno povećanje broja otkucaja srca kao odgovor na fizičku aktivnost. Ako postoje poremećaji u sistemu stimulacije, pojavljuju se klinički znaci slični onima koji su postojali prije implantacije pejsmejkera.
Poremećaji u sistemu stalnog pejsinga
Postoje sljedeći poremećaji povezani direktno s radom pejsmejkera: iscrpljivanje izvora energije; kršenja u elektronskom kolu; poremećaji povezani s promjenama osjetljivosti pejsmejkera; poremećaji povezani s provođenjem impulsa između pejsmejkera i miokarda kao rezultat dislokacije elektrode; povećanje praga stimulacije (izlazni blok); penetracija i perforacija miokarda; kršenje izolacije elektroda.
Poremećaji u radu pejsmejkera nastaju zbog kvara sistema stimulacije ili programatora, pogrešno odabranih parametara stimulacije ili prilikom izlaganja vanjskom elektromagnetnom polju - kardioverzija. Čest uzrok poremećaja sistema stimulacije je iscrpljivanje napajanja pejsmejkera. Na ovaj problem ukazuje smanjenje frekvencije za 5-6 impulsa u minuti, smanjenje amplitude stimulusa i povećanje trajanja ECS stimulusa.
Poremećaji u elektronskom kolu pejsmejkera karakterišu postojanost ili odsustvo efektivne stimulacije u prisustvu nepravilnog povećanja intervala između impulsa, koji traje čak i pri prelasku na asinhroni režim stimulacije (međutim, smanjenje intervala između impulsa). stimulacije je moguće i sa povećanjem učestalosti stimulacije). Kvarovi u elektroničkom krugu pejsmejkera mogu se kombinirati s kršenjem funkcije sinkronizacije, nedostatkom odgovora na programiranje i magnetom.
Ako je integritet elektrode oštećen, moguć je njen potpuni lom - kršenje integriteta vodiča i izolacije (kršenje integriteta elektrode - nepotpuni prijelom). EKG znaci prijeloma elektrode su: neefikasna stimulacija uz zadržavanje podražaja, kršenje pravilnosti intervala između podražaja, promjena polariteta podražaja u više odvoda, kombinacija neefikasne stimulacije i promjene amplitude artefakta, neefikasna stimulacija tokom udisaja i izdisaja. Kada se položaj tijela promijeni, krajevi slomljene elektrode mogu se poravnati ili divergirati, a EKG se može mijenjati između djelotvornih i nedjelotvornih podražaja. Da bi se razjasnilo prisustvo prijeloma elektrode, potrebno je snimiti EKG dok sjedite, stojeći ili na visini udaha. EKG znaci kvara izolacije zavise od lokacije: oštećenje intrakardijalne izolacije ili oštećenje u blizini pejsmejkera. Kod oštećenja intrakardijalne izolacije moguća je efikasna stimulacija sa nepravilnim intervalima između podražaja, dok se veličina artefakta u nametnutim kompleksima ne mijenja, već se smanjuje u nenametnutim stimulusima. Ako postoji značajno oštećenje izolacije u blizini pejsmejkera, dolazi do neefikasne stimulacije u kombinaciji sa smetnjama sensinga; amplituda artefakta u nametnutim i nenametnutim stimulusima će biti dovoljna i iste veličine.
Dislokacija elektrode, najčešće atrijalne, obično se javlja u prvih mjesec dana nakon operacije. EKG slika zavisi od lokacije elektrode u srčanoj šupljini. Dislokacija atrijalne elektrode sa njenom lokacijom u atrijalnoj šupljini karakteriše, po pravilu, očuvanje funkcije detekcije bez obzira na efikasnost stimulacije. Kada je ventrikularna elektroda dislocirana i postavljena u šupljinu desne komore, moguće je održati djelotvornost stimulacije promjenom vektora i morfologije QRS kompleksa; pomicanjem ventrikularne elektrode u gornju ili donju šuplju venu dovodi do neefikasne stimulacije. EKG manifestacije dislokacije elektrode ovise o stadiju: u početnoj fazi, na pozadini učinkovite stimulacije, dolazi do kršenja detekcije; kasnije dolazi do neefikasne stimulacije s kršenjem sensinga. Kvarove u elektronskom kolu pejsmejkera karakteriše i neefikasna stimulacija sa oštećenom detekcijom, ali kada je elektroda dislocirana, održava se konstantna bazna frekvencija stimulacije. EKG sliku dislokacije elektrode karakteriše: intermitentna promena nametnutih kompleksa
i nereagirajući podražaji, fluktuacije u pragu stimulacije, promjene u stimulaciji tokom kretanja tijela, neefikasna stimulacija, promjene u smjeru vektora i morfologiji
QRS kompleks.
Do povećanja praga stimulacije dolazi zbog dislokacije elektrode, dejstva antiaritmika i drugih razloga, a dijagnoza se postavlja na osnovu isključivanja drugih poremećaja u sistemu stimulacije. EKG slika s povećanjem praga stimulacije slična je onoj koja je uočena kod dislokacije elektrode: intermitentna stimulacija s pravilnom izmjenom nametnutih kompleksa s neodgovarajućim podražajima, neefikasna stimulacija.
Oštećena detekcija pejsmejkera nastaje usled pražnjenja baterije, nepotpunog i potpunog preloma elektrode, dislokacije elektrode i smanjenja osetljivosti pejsmejkera u sistemu koji normalno funkcioniše. Smanjenje amplitude srčanog signala na nivo ispod osjetljivosti pejsmejkera može biti posljedica hiperkalemije, farmakoterapije za infarkt miokarda. Poremećaj detekcije zbog smanjenja osjetljivosti pejsmejkera ili smanjenja amplitude srčanog signala dovodi do poremećaja sinhronizacije i nadmetanja ritmova.
ECS preosjetljivost nastaje zbog ECS odgovora na elektromagnetne smetnje, percepcije P, R ili T valova, koji mogu promijeniti frekvenciju stimulacije i poremetiti funkciju sinhronizacije. Percepcija P talasa je retka, ali T talas je češći kod atrijalne stimulacije. EKG pokazuje produženje intervala za 500-600 ms između stimulusa, što odgovara vremenu od početka atrijalne depolarizacije do kraja ventrikularne depolarizacije. Prilikom stimulacije atrija moguće je percipirati i R talas. Na EKG-u dolazi do povećanja intervala između stimulusa za vreme od početka P talasa do R talasa. Kod ventrikularne stimulacije percepcija Češće se primećuju T i U talasi, što se manifestuje povećanjem intervala između stimulusa za vrednost QT intervala i, moguće, zbog prisustva veće amplitude ovih talasa u nametnutom kompleksu.
Inhibicija miopotencijala prsnih mišića nastaje zbog percepcije mišićnih potencijala. Amplituda miopotencijala je 3 mV, amplituda stimulusa pejsmejkera je 2-4 mV, pejsmejker može da percipira miopotencijale i privremeno zaustavi stimulaciju, što može izazvati sinkopu. Za inhibiciju mišića dijafragme karakteristične su pauze koje nastaju tokom dubokog udisaja u trajanju većem od 450 ms. Miopotencijalna inhibicija se javlja samo uz aktivnu kontrakciju mišića i indikovana je kombinacijom izvođenja određenih pokreta i zaustavljanja stimulacije. Na EKG-u, kada je inhibiran miopotencijalima, primjećuje se nestanak ECS stimulusa; spontana ventrikularna aktivnost može postojati ili izostati. Ako se kod dvokomornog pejsmejkera percepcija miopotencijala vrši samo kroz atrijalni kanal, može doći do indirektne supraventrikularne tahikardije pejsmejkera; u prisustvu ventrikuloatrijske provodljivosti može se razviti kružna tahikardija (miopotencijalno okidanje).
Rice. 37. Pokretanje miopotencijala potencijalima skeletnih mišića. EKG pacijenta K., 65 godina, dvokomorni pejsmejker EKS444
Pad frekvencije pejsinga ispod osnovnog nivoa ukazuje na inhibiciju miopotencijala ili pražnjenje baterije pejsmejkera.
Podaci iz testiranja sistema konstantnog pejsmejkera omogućavaju vam da procijenite uspostavljene režime i parametre stimulacije, omjer atrijalne, ventrikularne stimulacije i udio spontanog srčanog ritma, energetski kapacitet i impedansu baterije uređaja, izmjerite impedansu elektroda u uni- i bipolarni modovi, pragovi stimulacije za kanal u uni- i bipolarnim modovima bipolarni modovi, amplitude spontanih P i R talasa u uni- i bipolarnim modovima, dobiti informacije o broju i trajanju epizoda prebacivanja modova stimulacije, analizirati funkcija senzora koji se prilagođava frekvenciji. Dobijeni podaci omogućavaju procjenu atrioventrikularne sinhronizacije, učestalosti atrijalnih i ventrikularnih ekstrasistola, prisutnosti epizoda pejsmejker tahikardije i efikasnosti antiaritmičke terapije.
Rentgenska dijagnostika omogućava vam da provjerite kršenje izolacije elektroda, frakture i dislokacije elektroda, te dijagnosticirate komplikacije povezane s implantacijom elektroda.
Dakle, dijagnoza poremećaja u sistemu permanentnog pejsmejkera mora biti sveobuhvatna.
EKG sa trajnim pejsingom
Metoda za praćenje funkcionisanja sistema za pejsing je elektrokardiografija. Registracija EKG-a sa 12 odvoda je obavezna kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima. EKG vam omogućava da procijenite učestalost i efikasnost stimulacije, adekvatnost nametnutog ritma i sposobnost opažanja spontane atrijalne i ventrikularne aktivnosti. EKG puls snimljen u obliku vertikalne linije naziva se ECS stimulusni artefakt. Interval između vertikalne linije artefakta ECS stimulusa i naknadnog QRS kompleksa normalno ne prelazi nekoliko milisekundi; produženje ovog intervala ukazuje na usporavanje provođenja impulsa na pozadini infarkta miokarda prednjeg zida lijeve komore, Prinzmetalove angine i proaritmogeni učinak antiaritmičkih lijekova. Dijagnoza tipova vještačkog ventrikularnog kompleksa (VVC) zasniva se na smjeru električne ose srca (EOS) i morfologiji VVC u prekordijalnim odvodima. Kod stimulacije desne komore konfiguracija QRS kompleksa ima oblik bloka lijeve grane snopa s devijacijom EOS-a ulijevo (–60...–70 stepeni); kod stimulacije lijeve komore konfiguracija QRS kompleks ima oblik bloka desne grane snopa. Promjena EOS (normalan položaj ili devijacija udesno) tipova ILC u dinamici može ukazivati na dislokaciju elektrode. Pomicanje distalnog kraja elektrode u izlazni trakt desne komore praćeno je pojavom Q zupca u odvodima I i AVL. Perforacija interventrikularnog septuma manifestuje se devijacijom EOS-a udesno i pojavom visokih R talasa u odvodima V1 – V3.
Analizom amplitude i ose artefakta podražaja, polariteta u dinamici, može se prepoznati defekt izolacije, kod kojeg dolazi do povećanja amplitude šiljaka u dvokomornom ECS-u, ili djelomični lom elektrode, kod kojeg dolazi do smanjenja u amplituda spike se opaža na pozadini povećanja intervala stimulacije. EKG daje informacije o integritetu elektroda i njihovom položaju. Ako je narušen integritet elektrode, dolazi do promjene osi artefakta podražaja u dva ili više odvoda, neučinkovita stimulacija, moguće u kombinaciji sa smanjenjem amplitude pulsa, dinamike EKG-a pri promjeni položaja tijela. Dislokacija ili prijelom elektrode dovodi do bradikardije povezane s promjenama položaja tijela.
Principi EKG interpretacije
1. Potrebno je proceniti prirodu ritma: sopstveni ritam, sopstveni ritam sa periodičnim aktiviranjem pejsmejkera, nametnuti ritam.
2. Odredite stimulisane komore.
3. Odredite kamere koje će biti otkrivene.
4. Odredite programirane intervale pejsmejkera (VA, AV, VV) na osnovu artefakata atrijalne (A) i ventrikularne (V) stimulacije.
5. Odredite način rada stimuliranog pejsmejkera.
6. Isključite prisustvo disfunkcije pejsmejkera i prisustvo aritmija posredovanih pejsmejkerom.
Smanjenje intervala između početka atrijalnog ili ventrikularnog kompleksa i stimulusa na vrijednost ispod osnovnog intervala pejsinga (nakon prvog spontanog kompleksa - zbroj osnovnog intervala pejsinga i histereze) ukazuje na stimulaciju u jednom od atrijalnih sinhronizovani režimi pejsinga (VAT, VDD, DDD) ili frekvencijski sinhronizovani pejsing adaptivna stimulacija (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).
Povećanje intervala između početka atrijalnog ili ventrikularnog kompleksa i stimulusa na vrijednost iznad baznog intervala (nakon prvog spontanog kompleksa – zbir baznog intervala stimulacije i histereze) znak je preosjetljivosti pejsmejkera.
Asinhroni VOO ili VVI pejsing tokom bifokalnog pejsinga može ukazivati na poremećeni atrijalni sensing i atrijalni puls koji prelazi gornju granicu.
EKG vam omogućava da procijenite stanje koronarne cirkulacije. Ako postoji spontani ritam, nema problema.
Znak Sodi-Pallares: sa infarktom miokarda antroseptalne lokalizacije na pozadini blokade lijeve grane snopa, pojava malog Q vala u odvodima I, AVL, V5-V6.
Castellanos znak: kod anteroseptalnog infarkta miokarda kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerom, pojava Q talasa (slično znaku Sodi-Pallares).
Cabrera znak: u slučaju infarkta miokarda, prisustvo neravnina negativnog veštačkog ventrikularnog kompleksa u odvodima V2 – V5; moguće je koristiti neravninu pozitivnog vještačkog ventrikularnog kompleksa kao ekvivalent znaku Cabrera.
Chatterjee sindrom: promjene u terminalnom dijelu spontanog ventrikularnog kompleksa (depresija ST segmenta i inverzija T talasa). Najizraženije promene su u odvodima II, III, AVF, V2 - V6 sa endokardijalnom stimulacijom desne komore, sa miokardnom stimulacijom leve komore - promene na odvodima I, AVL, V3 - V6, recipročne manifestacije u odvodima II, III , AVF.
Za medicinski i porođajni pregled, bez obzira na način rada ECS, provode se stres testovi. Kriterijum za radnu sposobnost je tolerancija na fizičku aktivnost od 75 W ili više. Kod pacijenata sa dvokomornom i ventrikularnom stimulacijom uz prisustvo IGI, ne postoje pouzdani EKG kriterijumi za ishemiju miokarda, što ne dozvoljava povećanje nivoa fizičke aktivnosti na submaksimalnu. Za pacijente sa pejsmejkerima koji se prilagođavaju frekvenciji radi se stres test tokom kojeg
aktivacija senzora na frekvenciju stimulacije od 80-100 impulsa u minuti, uspostavljanje određenog omjera frekvencijskog odziva/radnog opterećenja i programiranje početka i kraja frekvencijskog odziva.
Disfunkcija pejsmejkera
Kršenje nametanja. Na EKG-u, trajno ili prolazno izvan refraktornog perioda miokarda, nema depolarizacijskih kompleksa atrija (P talasi u AAI modu) ili ventrikula (QRS kompleksi u VVI modu) iza artefakta stimulacije. Kod dvokomornog pejsmejkera, EKG može pokazati artefakte atrijalnog ili ventrikularnog stimulusa bez naknadnih depolarizacijskih kompleksa i kompleksa spontanog bijega, ritma bijega ili asistole. Do kršenja nametanja može doći zbog pogrešno postavljenih parametara pejsmejkera. Kada se prag stimulacije kritično poveća, njegova vrijednost premašuje utvrđene parametre stimulativnog impulsa, kao što su amplituda i trajanje. Povećanje praga stimulacije moguće je zbog fizioloških (ishemija, kongestivna srčana insuficijencija, metabolička acidoza, metabolička alkaloza, poremećaji elektrolita, hiperkalcemija, hipotireoza, hiperglikemija) ili farmakoloških (kinidin, prokainamid, lidokain, disokalinamid, flekalin, profenedol kordaron, verapamil, izoproterenol, adrenalin i norepinefrin, glukokortikoidi i mineralokortikoidi) faktori. Povećanje praga stimulacije može biti posljedica pomaka stimulirajuće elektrode, oštećenja elektrode, poremećaja njene izolacije, perforacije miokarda ili iscrpljivanja izvora napajanja.
Fig.38. Intermitentni neefikasni ventrikularni pejsing. EKG pacijent M., 73 godine, dijagnoza: fraktura provodnika endokardijalne elektrode
Neuspjeh u otkrivanju karakterizira činjenica da se srčani pejsing provodi u asinhronom načinu rada. Na pozadini spontane aktivnosti srca dolazi do nametnute depolarizacije odgovarajuće komore, što dovodi do pojave abnormalnog ritma: nametnuti ritam se nadograđuje na vlastiti ritam. Ako je atrijalna detekcija poremećena tokom stimulacije u režimu AAI, konkurentna atrijalna stimulacija se snima na EKG-u; ako je detekcija ventrikula poremećena tokom stimulacije u režimu VVI, bilježi se konkurentska ventrikularna stimulacija. Do neuspjeha u detekciji može doći zbog smanjenja amplitude P ili R vala kao rezultat pogrešno postavljene osjetljivosti pejsmejkera, kao i u prisustvu razloga koji uzrokuju kršenje nametanja.
Rice. 39. Narušena osjetljivost pejsmejkera duž ventrikularnog kanala. EKG pacijenta R., 59 godina
Blokiranje miopotencijalima nastaje zbog činjenice da se miopotencijali koji proizlaze iz pokreta ruku mogu detektovati kao potencijali iz miokarda i mogu blokirati stimulaciju; intervali između kompleksa postaju drugačiji, a ritam postaje netačan.
Rice. 40. Sindrom inhibicije ECS potencijalima skeletnih mišića. EKG pacijenta V., 66 godina
Prilikom pomicanja lijeve ruke (sa strane ugrađenog pejsmejkera) uočavaju se pauze maksimalnog trajanja do 4,4 s, koje izazivaju jaku vrtoglavicu i presinkopu.
Preosjetljivost pejsmejkera karakterizira činjenica da se stimulacija ne provodi nakon odgovarajućeg intervala u očekivanom trenutku. R, P talasi, T i U talasi i miopotencijali mogu se pogrešno shvatiti kao depolarizacija, u kom slučaju se brojač vremena pejsmejkera resetuje. ECS preosjetljivost nastaje zbog neadekvatnog programiranja ECS-a. Za rješavanje ovog problema potrebno je reprogramirati refraktorni period ili osjetljivost pejsmejkera.
Aritmije uzrokovane pejsmejkerom
Ventrikularne ekstrasistole pejsmejkera inducirane su električnom stimulacijom srca i karakteriziraju ih prisustvo monotopskih i monomorfnih ekstrasistola, kojih se broj smanjuje ili potpuno nestaje kada se implantirani pejsmejker isključi.
Rice. 41. Ventrikularna ekstrasistola pejsmejkera. EKG pacijenta P., 85 godina
Tahikardija izazvana supraventrikularnim pejsmejkerom (tahikardija posredovana pejsmejkerom) javlja se kada se atrijalna tahiaritmija (atrijalna tahikardija, atrijalna fibrilacija ili atrijalni flater) javi kod pacijenata sa dvokomornim pejsmejkerom. Pejsmejker detektuje čestu depolarizaciju atrija sa provođenjem impulsa do ventrikula 1:1 i pokreće ventrikularnu stimulaciju.
Tahikardija beskonačne petlje javlja se kod pacijenata sa dvokomornim pejsmejkerom. Mehanizam nastanka beskrajne kružne tahikardije povezan je sa retrogradnim VA provođenjem. Detekcija atrijalne ekscitacije zbog retrogradnog provođenja impulsa pokreće stimulaciju ventrikula, iz kojih se impuls ponovo provodi u atriju – čime se završava krug re-entry. Kružne tahikardije pejsmejkera se zaustavljaju reprogramiranjem: smanjenjem osjetljivosti atrijalnog kanala i isključivanjem biopotencijala atrija, povećanjem post-ventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda, prebacivanjem stimulacije na DDI, DVI, VVI modove. Uz pomoć vanjskog magneta primijenjenog na ECS projekciju, vrši se prijelaz u DOO način rada, ali kada se on ukloni, tahikardija se ponavlja.
Rice. 42. Indukcija PMT-a kod pacijenta s pejsmejkerom s dvije komore kada je AV odgoda produžena (aktivirana je funkcija „histereze AV kašnjenja”) i PVARP je kritično skraćen
Rice. 43.Šema formiranja beskonačne kružne tahikardije pejsmejkera „Odbegli pejsmejker” je sve veća frekvencija nametnutog ritma.
Utvrđivanje ovisnosti pacijenta o pejsmejkeru. Trenutno ne postoje opšteprihvaćeni kriterijumi za relativnu i apsolutnu zavisnost pacijenta od pejsmejkera. Prilikom provođenja medicinskog i stručnog pregleda, kriterij apsolutne ovisnosti o pejsmejkeru je prisutnost asistolije duže od 3 s, koja se javlja kada je pejsmejker isključen. Kriterij relativne ovisnosti o pejsmejkeru je prisustvo asistole od 2 do 3 s, praćeno pojavom ektopičnog zamjenskog ritma do 40 impulsa u minuti. Kliničke manifestacije ovisnosti pacijenata o pejsmejkeru su znaci pogoršanja cerebralnog, koronarnog ili sistemskog krvotoka. Određivanje zavisnosti pacijenta od pejsmejkera vrši se uz kontinuirano telemetrijsko praćenje sa EKG registracijom. Pejsmejker se prebacuje u režim VVI (VOO) sa osnovnom frekvencijom stimulacije i naknadnim postupnim smanjenjem frekvencije, ali ne manje od 30 impulsa u minuti dok se stimulacija ne potisne sopstvenim ritmom. Procjenjuje se izvor i frekvencija prirodnog ritma. Ako se stanje pacijenta pogorša, razvije sinkopa ili dođe do zatajenja cirkulacije, privremena stimulacija se prekida i vraća se osnovna frekvencija stimulacije.
Magnetski test se koristi za određivanje rada pejsmejkera i stanja izvora napajanja. U prisustvu spontane električne aktivnosti, pejsmejker je u režimu praćenja i kontrole. Eksterni magnet primijenjen na tijelo implantiranog pejsmejkera uzrokuje njegovo prebacivanje u asinhroni mod stimulacije. Frekvencija stimulacije tokom magnetnog testa je veća od osnovne i iznosi do 100 impulsa u minuti. Smanjenje frekvencije stimulacije na onu koja je navedena u pasošu pejsmejkera pokazatelj je zamjene pejsmejkera; povećanje od više od 5 impulsa u minuti ukazuje na kvarove u elektronskom kolu pejsmejkera.
Rice. 44. Magnetski test za praćenje rada ventrikularnog pejsmejkera. Pejsmejker se prebacuje u režim V00 sa frekvencijom od 100 impulsa/min. EKG pacijenta R., 74 godine, pejsmejker EKS-501
Sindrom pejsmejkera. Prvi put su ga opisali T. Mitsui i saradnici 1969. godine: izvijestili su o pacijentu koji je iskusio vrtoglavicu, kratak dah i hladan znoj na pozadini ugrađenog pejsmejkera. Autori su ovu pojavu označili kao „sindrom pejsmejkera“, a ovi simptomi su smatrani posljedicom neadekvatne frekvencije stimulacije, koja ne daje optimalan srčani indeks. Kasnije, 1991. godine, H. Schuller i J. Brand su definisali ECS sindrom. Karakterizira ga prisustvo simptoma koji se javljaju kod pacijenata u pozadini stalnog pejsinga zbog neadekvatne sinhronizacije atrijalnih i ventrikularnih kontrakcija. EX sindrom je kompleks kliničkih znakova koji ilustruju dijastoličku i sistoličku disfunkciju miokarda (hipotenzivne reakcije, umor, opća slabost, angina pektoris, otežano disanje tokom vježbanja i u mirovanju, pulsiranje vratnih vena, razvoj cirkulatorne insuficijencije, neurološki poremećaji) , ovisno o nepovoljnim hemodinamskim i/ili elektrofiziološkim posljedicama ventrikularne stimulacije. Međutim, nisu nužno svi klinički znakovi prisutni kod pojedinačnog pacijenta; ECS sindrom može imati suptilne oblike i ostati neprimijećen zbog prisutnosti blagih ili nekonzistentnih simptoma. Znakovi blagog ECS sindroma uključuju pulsiranje vratnih vena, umor, slabost, umor, palpitacije, vrtoglavicu, kašalj i težinu u grudima. U prisustvu umjereno teškog sindroma primjećuju se angina pektoris, kardialgija, kratak dah pri naporu, glavobolja i vrtoglavica. Kod teške ekspresije sindroma pejsmejkera moguće su presinkopa i sinkopa; pacijenti se mogu osećati još gore tokom stimulacije u VVI režimu nego pre implantacije pejsmejkera. Najčešće se kliničke manifestacije sindroma pejsmejkera javljaju u jednokomornom režimu VVI stimulacije. Fiziološki tipovi srčanog pejsinga, održavanje ili obnavljanje atrioventrikularne sinhronizacije, pomažu u prevenciji sindroma pejsmejkera.
Razvoj ECS sindroma uzrokovan je hemodinamskim mehanizmima. Zbog nedostatka atrioventrikularne sinhronizacije u režimu jednokomorne ventrikularne stimulacije VVI, gubi se hemodinamski učinak atrijalne sistole u osiguravanju adekvatnog minutnog volumena, koji dostiže do 35% udarnog volumena, što dovodi do smanjenja minutnog volumena. , povećanje krajnje dijastoličke veličine lijeve komore i povećanje veličine lijevog atrija. Ventrikularni pejsing koji nije sinkroniziran s atrijumom rezultira kontrakcijom atrija sa zatvorenim trikuspidalnim i mitralnim zaliscima, što rezultira povećanim intraatrijalnim tlakom. To doprinosi razvoju plućne hipertenzije, progresiji zatajenja cirkulacije i smanjenoj respiratornoj funkciji. Povećanje intraatrijalnog tlaka i tlaka u plućnoj arteriji dovodi do regurgitacije krvi iz ventrikula u atriju, što doprinosi smanjenju ukupnog perifernog otpora, udarnog volumena i razvoju hipotenzije različite težine s povećanjem nesvjestice. Razvoj cirkulacijskog refleksa, koji smanjuje venski tonus i smanjuje venski povratak krvi u srce kada se poveća pritisak u lijevom atriju, jedan je od uzroka arterijske hipotenzije. Razvoj sindroma pejsmejkera je takođe posledica očuvanja ventrikuloatrijske provodljivosti (VA) sa retrogradnom ekscitacijom atrija tokom srčanog pejsinga. Prilikom ventrikularne stimulacije sa patologijom sinusnog čvora, spontana retrogradna aktivacija atrija otkrivena je u 40-90% pacijenata, sa uznapredovalim AV blokom - u 50-60% pacijenata. Kada se održava ventrikuloatrijalna provodljivost, atrijalni baroreceptori osjećaju smanjenje sistolnog tlaka i povećava tonus simpatikusa i koncentracije kateholamina uz naknadnu vazokonstrikciju posredovanu alfa. Smanjenje srčanog indeksa i krvnog pritiska tokom AV disinhronizacije tokom stimulacije u VVI modu potiče kompenzatornu adaptaciju simpatičkog nervnog sistema i uzrokuje njegov visoki tonus simpatikusa. ECS sindrom može nastati tokom stimulacije u VVIR modu u sljedećim situacijama: kod pacijenata sa kronotropnom insuficijencijom, sa normalnim sinusnim ritmom u mirovanju - tokom fizičke aktivnosti zbog neadekvatnog povećanja učestalosti sinusnog ritma i uključivanja ventrikularne stimulacije sa retrogradnim provođenje; uz kontinuiranu ventrikularnu stimulaciju i očuvanje retrogradne provodljivosti tokom vježbanja; u prisustvu dinamičke retrogradne VA provodljivosti: blokirana u mirovanju i obnovljena tokom vježbanja na pozadini visokog tonusa simpatikusa, ili obrnuto: ECS sindrom uočen u mirovanju može nestati tokom vježbanja ako česta ventrikularna stimulacija blokira VA provođenje. Stoga se najčešće uočava razvoj sindroma pejsmejkera s kliničkim manifestacijama koje odgovaraju umjerenim i teškim stupnjevima uz očuvanu retrogradnu ventrikuloatrijsku provodljivost na pozadini stimulacije u VVIR modu, što je pokazano u mnogim studijama.
Sindrom pejsmejkera sa fiziološkim režimima pejsinga (atrijalnim ili dvokomornim), koji obezbeđuju AV sinhronizaciju, rjeđe se uočava u slučajevima kada je trajanje programiranog AV kašnjenja PR ≥ 200 ms, kada je pejsing u DDI ili DDIR režimima (sa različitim PR-om). intervali) , pri prebacivanju načina stimulacije sa DDIR na VVIR, u slučaju sinusne bradikardije, manje od osnovne brzine stimulacije. Razvoj sindroma pejsmejkera moguć je zbog prisustva povećane atrijalne latencije u pozadini pejsinga u DDD modu. Atrijalna latencija je vremenski interval između stimulusa primijenjenog na atrijum i početka P talasa, dok najčešće latencija ne prelazi 20-40 ms, a njeno produženje za više od 40 ms ukazuje na povećanje latencije. ECS sindrom se eliminiše obnavljanjem AV sinhronizacije. Da bi se eliminisao ECS sindrom, potrebno je promijeniti način stimulacije: prebaciti se na „fiziološke“ modove stimulacije AAI, DDD, DDI, VDD; kod pacijenata sa SSSS ili prolaznim poremećajima AV provodljivosti u prisustvu prirodnog ritma sa frekvencijom koja prelazi 60 otkucaja/min, potrebno je promijeniti osnovnu frekvenciju stimulacije sa funkcijom histereze, korekcijom retrogradne provodljivosti. Pojava sindroma pejsmejkera povezana je ne samo s retrogradnim provođenjem, već je njegovo formiranje moguće i kod pacijenata sa pejsmejkerima koji se prilagođavaju frekvenciji, kada frekvencija atrijalne stimulacije na pozadini stimulacije u AAIR modu kao odgovor na opterećenje premašuje frekvenciju ventrikularna kontrakcija, koja doprinosi asinhronoj kontrakciji srčanih komora zbog razvoja AV bloka i zahtijeva smanjenje odgovora pejsmejkera na opterećenje. Zaključno, sumirajući rezultate brojnih kliničkih studija, možemo zaključiti da fiziološka elektrokardioterapija (jednokomorni atrijalni ili dvokomorni pejsmejker), za razliku od jednokomorne stimulacije u VVI modu, u kojoj je poremećena atrioventrikularna sinhronizacija, pomaže u prevenciji progresijom srčane insuficijencije, poboljšava preživljavanje i kvalitet života bolesnika s bradisistolnim oblicima poremećaja srčanog ritma i provodljivosti. EKG sa ECS sindromom pokazuje dugu podudarnost P talasa sa veštačkim ventrikularnim kompleksima, što ukazuje na istovremenu kontrakciju atrija i ventrikula sa zatvorenim mitralnim i trikuspidnim zaliscima. Retrogradna ventrikuloatrijalna provodljivost detektuje se prisustvom negativnog P talasa u odvodima II, III, AVF i pozitivnog P talasa u odvodu AVR. ST–A interval (VA vrijeme provođenja) od stimulusa pejsmejkera do atrijuma je 200 ms ili više. Retrogradno provođenje ventrikuloatrijalnog impulsa u atriju tokom ranjivog perioda može izazvati atrijalnu fibrilaciju; kada se VA provođenje uspori za više od 240 ms, moguće je formiranje recipročnog kompleksa pejsmejkera.
Osnovni cilj elektrokardioterapije kod pacijenata sa bradisistolnim oblicima srčanog ritma i poremećaja provodljivosti je osiguranje adekvatne frekvencije ritma u slučaju kronotropne insuficijencije, obnavljanje ili očuvanje adekvatne atrioventrikularne sinhronizacije. Ovo je trenutno prihvaćen koncept fiziološkog pejsinga srca.
Kod pacijenata sa bradisistolnim oblicima srčane aritmije i poremećaja provodljivosti razlikuju se sljedeće vrste trajnog načina rada srca.
1. Kod pacijenata sa SSSS bez poremećaja AV provođenja, preporučljivo je koristiti konstantni jednokomorni atrijalni pejsing koji se prilagođava brzini radi postizanja kliničkih rezultata i poboljšanja kvaliteta života.
2. Kod pacijenata sa SSSS, ako imaju znakove poremećene AV provodljivosti, preporučljivo je koristiti trajni dvokomorni pejsing koji se prilagođava frekvenciji kako bi se postigli klinički rezultati i poboljšao kvalitet života.
3. Kod pacijenata sa izolovanim poremećajima atrioventrikularne provodljivosti i intraventrikularnim provodnim blokovima u His-Purkinje sistemu, preporučljivo je koristiti trajni dvokomorni pejsing kako bi se postigli klinički rezultati i poboljšao kvalitet života.
4. Kod pacijenata sa hroničnom atrijalnom fibrilacijom, radi postizanja kliničkih rezultata i poboljšanja kvaliteta života, preporučljivo je koristiti trajne sisteme za pejsing srca sa funkcijom prilagođavanja frekvencije.
TEST ZADACI
Odaberite jedan ili više tačnih odgovora.
1. SIMPTOMSKA HRONOTROPSKA SRČANA ZATANJIVANJE U CVS JE:
1) indikacija za ugradnju pejsmejkera I klase;
2) indikacija za ugradnju pejsmejkera IIb klase;
3) indikacija za ugradnju pejsmejkera IIa klase;
4) nije indikacija za ugradnju pejsmejkera.
2. MOGUĆNOST DETEKCIJE VENTRIKULARNIH EKSTRASISTOLA I PONOVNOG POKRETANJA INTERVALA PRAĆENJA DUŽ VENTRIKULARNOG KANALA PACERA JE DOSTUPNA U REŽIMU STIMULACIJE:
1) DDD;
2) PDV;
3) VDD;
4) DDI.
3. INDIKACIJE ZA IMPLANTACIJU PACETIMULATORA I KLASE SU:
1) AV blok 2. stepena tipa I i II u prisustvu simptomatske bradikardije;
2) asimptomatski blok grane snopa u prisustvu AV bloka prvog stepena;
3) disfunkcija sinusnog čvora uz prisustvo minimalno izraženih simptoma sa pulsom u budnom stanju manjim od 40 otkucaja/min;
4) intermitentni blok grane snopa.
4. Okidač JE REŽIM ELEKTROKARDIO PEJINGA:
1) AAI;
2) PDV;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.
5. AMPLITUDA PODRAŽAJA PEJSMINDERA SA KONSTANTNIM PEJSINGOM MORA PREMAŠITI PRAG PEJSIMUNSA:
1) 200%;
2) 100%;
3) mora biti jednak pragu stimulacije.
6. SINDROM INHIBICIJE MIOPOTENCIJALNOG PEJERA MOŽE SE ELIMINISATI:
1) smanjena osetljivost pejsmejkera;
2) povećanje refraktornog perioda pejsmejkera;
3) povećanje osetljivosti pejsmejkera;
4) reprogramiranje pejsmejkera u asinhroni režim.
7. KADA SE RADI PEJSmejkerom SA OSNOVNOM BRZINOM PEMJINGA OD 60 PPM I OMOGUĆENOM FUNKCIJOM HISTEREZE OD 250 MS, EKSTER ĆE RADITI NA SLJEDEĆI NAČIN:
1) interval praćenja će biti 1250 ms, frekvencija stimulacije će biti 48 impulsa/min;
2) interval praćenja će biti 1250 ms, frekvencija stimulacije će biti 60 impulsa/min;
3) interval praćenja će biti 1000 ms, frekvencija stimulacije će biti 48 impulsa/min.
8. SENZOR PRILAGOĐAVANJA FREKVENCIJE EX AKCELEROMETAR DOZVOLJAVA:
1) promeniti učestalost stimulacije srca u zavisnosti od težine kretanja tela pacijenta napred;
2) promeniti frekvenciju stimulacije srca u zavisnosti od intenziteta mehaničkih vibracija tela pacijenta;
3) promijeniti učestalost srčane stimulacije u zavisnosti od pacijentove brzine disanja.
9. ATRIJSKA STIMULACIJA U REŽIMU “NA ZAHTJEV” SE IZVODI SA DVOSTOJNIM REŽIMOM PEJINGA:
1) DDD;
2) DOO;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) PDV.
10. KADA SE MAGNET PRIMJENI NA PODRUČJE LEŽIŠTA EX PACETEAMER-a:
1) potpuno isključiti;
2) će se prebaciti na asinhroni režim sa frekvencijom stimulacije manjom od osnovne;
3) će se prebaciti na asinhroni režim sa frekvencijom stimulacije većom ili jednakom osnovnoj;
4) će nastaviti da radi u navedenom režimu, pošto je zaštićen od spoljašnjeg elektromagnetnog zračenja.
11. ZA SPREČAVANJE RAZVOJA KRUŽNE TAHIKARDIJE PACETIMERA POTREBNO JE:
1) povećati trajanje AV intervala pejsmejkera;
2) smanjiti osetljivost kanala atrijalnog pejsmejkera;
3) produžiti trajanje post-ventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda pejsmejkera;
4) povećati trajanje ventrikularnog refraktornog perioda pejsmejkera.
12. PAUZE U RADU PACETEAMORA MOŽE NASTANITI KADA:
1) sindrom miopotencijalne inhibicije;
2) inhibicija pejsmejkera T talasom;
3) inhibicija pejsmejkera U talasom;
4) lom provodnika elektrode;
5) kršenje elektronskog kola pejsmejkera;
6) miopotencijalni okidač sindrom.
13. KADA JE LITIJA NAPAJANJE PACETEAMER-a ISTROŠENO, DEŠAVA SE sljedeće:
1) smanjenje osnovne frekvencije stimulacije;
2) smanjenje frekvencije magnetne stimulacije;
3) povećanje osnovne frekvencije stimulacije;
4) povećanje trajanja stimulusa pejsmejkera;
5) smanjenje trajanja stimulusa pejsmejkera.
14. UGRADNJA EKSTRAKTORA ZA PRILAGOĐAVANJE FREKVENCIJE JE INDICIRANA ZA:
1) disfunkcija sinoatrijalnog čvora;
2) kompletan AV blok;
3) kombinacija potpunog AV bloka sa hroničnim oblikom atrijalne fibrilacije (Frederikov sindrom).
15. IMPLANTACIJA DVOMEKOMORNOG EX-a INDICIRANA ZA:
1) kompletan AV blok;
2) disfunkcija sinoatrijalnog čvora;
3) AV blok II stepena;
4) kombinacija AV bloka sa hroničnim oblikom atrijalne fibrilacije;
5) AV blokade II i III stepena.
ODGOVORI NA TEST ZADATKE
1. Odgovor 1). Simptomatska hronotropna insuficijencija u SSSS je indikacija za implantaciju pejsmejkera klase I.
2. Odgovori 1) i 3). Kod pejsinga u režimu P-kontrole, mogućnost otkrivanja ventrikularnih ekstrasistola putem kanala ventrikularnog pejsmejkera i ponovnog pokretanja intervala praćenja preko kanala ventrikularnog pejsmejkera nakon otkrivene ventrikularne ekstrasistole je moguća u režimima VDD i DDD pejsmejkera.
3. Odgovori 1) i 4). Indikacije za ugradnju pejsmejkera klase I su AV blok drugog stepena tipa I i II u prisustvu simptomatske bradikardije, kao i intermitentni blok grane snopa.
4. Odgovori 2), 3) i 4). Režimi pejsinga okidača su VAT, DDD i VDD.
5. Odgovor 2). Amplituda stimulusa pejsmejkera tokom konstantnog pejsinga mora biti 100% veća od praga stimulacije.
6. Odgovori 1) i 4). Sindrom miopotencijalne inhibicije može se eliminirati smanjenjem osjetljivosti pejsmejkera, kao i reprogramiranjem pejsmejkera u asinhroni način rada.
7. Odgovor 2). Kada pejsmejker radi sa osnovnom brzinom pejsinga od 60 ppm i omogućenom funkcijom histereze od 250 ms, interval praćenja će biti 1250 ms, a brzina pejsinga 60 ppm.
8. Odgovor 1). Senzor za prilagođavanje frekvencije akcelerometra pejsmejkera omogućava vam da promijenite frekvenciju stimulacije srca ovisno o težini kretanja tijela pacijenta naprijed.
9. Odgovori 1) i 3). Sa pejsmejkerom sa dve komore, atrijalni pejsing na zahtev će se pojaviti samo u režimima DDD i DDI.
10. Odgovor 3). Kada se magnet primijeni na područje ležaja pejsmejkera, pejsmejker će se prebaciti na asinhroni način stimulacije s frekvencijom stimulacije većom ili jednakom osnovnoj, ovisno o modelu pejsmejkera.
11. Odgovor 3). Da bi se spriječio razvoj cirkularne tahikardije pejsmejkera, potrebno je povećati trajanje post-ventrikularnog atrijalnog refraktornog perioda pejsmejkera.
12. Odgovori 1), 2), 3), 4) i 5). Pauze u radu pejsmejkera mogu nastati iz svih navedenih razloga, osim zbog sindroma miopotencijalnog pokretanja.
13. Odgovori 1), 2) i 4). Kada se litijumsko napajanje iscrpi, primećuje se smanjenje bazalne frekvencije pejsinga, smanjenje magnetne frekvencije i povećanje trajanja stimulusa pejsmejkera.
14. Odgovori 1) i 3). Implantacija pejsmejkera koji se prilagođava brzini indikovana je za disfunkciju sinusnog čvora i kombinaciju potpunog AV bloka sa hroničnim oblikom atrijalne fibrilacije (Frederikov sindrom).
15. Odgovori 1), 2), 3) i 5). Ugradnja dvokomornog pejsmejkera indikovana je za sve gore navedene aritmije, osim za kombinaciju AV bloka s kroničnom fibrilacijom.
1. Klinička aritmologija / Ed. prof. A.V. Ardasheva. M.: Medpraktika-M, 2009. str. 325.
2. Bolest srca prema Braunwaldu. Vodič za kardiovaskularnu medicinu. M.: Reed-Elsiver, 2010. str. 379–381.
3. Bredikis Yu. Yu., Drogaytsev A. D., Stirbis P. P. Programabilni srčani pejsing. M.: Medicina, 1989. P. 145.
4. Grigorov G. G., Votchal F. B., Kostyleva O. V. Elektrokardiogram sa umjetnim srčanim pejsmejkerom. M.: Medicina, 1990. P. 256.
5. Kozlov V.P., Akchurin R.S., Grudtsyn G.V., Korobkova I.Z. Električna monopolarna ventrikularna stimulacija srca: dijagnoza komplikacija: praktične preporuke. M.: Izdavačka kuća Star'Ko, 1998. str. 125.
6. Myuzhika Zh., Egorov D.F., Barold S. Novi izgledi u elektrokardiostimulaciji. Sankt Peterburg: Silvan, 1995. str. 245.
7. Podlesov A.M. Nadzor pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerima: Udžbenik. Sankt Peterburg, 1999. str. 35.
8. Yuzvinkevich S. A. Mogućnosti programiranja atrioventrikularnog kašnjenja pejsmejkera u liječenju zatajenja srca // Bulletin of Arrhythmology. 2004. br. 37. str. 20–24.
9. Yuzvinkevich S. A. Elektrokardioterapija hipertrofične kardiomiopatije. Klinička aritmologija / Ed. prof. A.V. Ardasheva. M.: Medpraktika-M, 2009. str. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Funkcija ventrikularne pumpe i pejsing: fiziološka i klinička integracija // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008. Jan. 1;1(2). P. 127–39.
11. Liew R. Srčane aritmije i pejsing // Arch Cardiol Mex. 2011. Oct.; 81(4). P. 370–382.
12. Estrada A. Optimizacija mjesta za srčani pejsing // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1 – E4.
13. Cheng A, Tereščenko LG. Evolucijske inovacije u srčanom pejsingu // J Electrocardiol. 2011 Nov. – dec.; 44(6): 611–5. Epub 2011 Sep. 13.
14. Sweeney MO. Pejsing desne komore i fibrilacija atrija: negativac, žrtva ili samo pogrešno shvaćen? //Europe. 2009. Nov.; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Minimiziranje pejsinga desne komore: nova paradigma za pejsing srca kod disfunkcije sinusnog čvora // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 Suppl.)34–43.
Slični članci
-
Dugoročni plan radnog vaspitanja predškolske djece
Rad je sastavni dio ljudskog života, zbog čega radno obrazovanje također treba biti konstantno i kontinuirano. Nije uobičajeno da se tome posvećuju određeni sati (poput muzike, fizičkog vaspitanja). Radna snaga je jedna od bitnih komponenti...
-
metodološka izrada (mlađa grupa) na temu
Sažetak časa u mlađoj grupi na temu „Ptice“ Obrazovna oblast: „Razvoj govora“ Ciljevi: 1. Nastaviti upoznavanje djece sa domaćim pticama i pticama koje žive u susjedstvu, karakteristikama njihovog života. 2. Upoznajte djecu sa...
-
Sažetak GCD u drugoj mlađoj grupi na temu: Bajke
Projekat “Čarobni svijet bajki” (junior grupa) Tehnološka mapa projekta Vrsta projekta: grupni, likovno-estetski. Učesnici projekta: djeca druge mlađe grupe, učiteljica, muzički direktor, roditelji....
-
Učenje čitanja aplikacije na računaru
02Okt2010 Trains. Učenje čitanja po slogovima Godina izdanja: 2009. Žanr: Edukativne i obrazovne igre za djecu Programer: Bayun Izdavač: Bayun Web stranica programera: http://bayun.ru/ Jezik sučelja: samo ruski Platforma: PC...
-
Sažetak lekcije o razvoju govora u srednjoj grupi: „U živinarištu Lekcija o razvoju govora u srednjoj grupi
Sažetak lekcije o razvoju govora u srednjoj grupi koristeći IKT. Posjeta bajci „Tri medvjeda“ Cilj: razvoj dječjeg govora kroz pozorišne aktivnosti i upoznavanje sa usmenom narodnom umjetnošću. 1....
-
Esej “Kako uštedjeti vodu”.
I. Odabir teme istraživanja. Voda je jedan od glavnih resursa na Zemlji. Teško je zamisliti šta bi se dogodilo sa našom planetom da nestane slatke vode. Ali takva prijetnja postoji. Sva živa bića pati od zagađene vode, štetna je za...