Glavne vrste komplikacija nakon laparoskopskih operacija. Laparoskopija u ginekologiji je niskotraumatična metoda dijagnoze i operacije gnojnih upalnih bolesti priraslica maternice

Laparoskopija (od drugog grčkog "laparo" - maternica, "skopija" - gledam) odnosi se na moderan, nisko-traumatski tip kirurškog liječenja patologija unutrašnjih organa. Ova vrsta hirurškog tretmana je odlična alternativa tradicionalnim operacijama, jer je maksimalno blaža za pacijenta. Međutim, ne biste trebali olako pristupiti bilo kojoj kirurškoj intervenciji: na kraju krajeva, svaki medicinski zahvat može imati neugodne komplikacije. Šta trebate znati o laparoskopiji, koje su njene prednosti i mane te koje komplikacije mogu nastati nakon laparoskopije.

Laparoskopija je minimalno invazivna hirurška procedura. Za provođenje liječenja, kirurg može ući u trbušnu šupljinu kroz male (oko 5-10 mm) rupe pomoću posebnog instrumenta - laparoskopa.

Laparoskop podsjeća na krutu cijev opremljenu mikro-kamerom i izvorom svjetlosti, a povezana je sa monitorom. Digitalne matrice u modernim modelima laparoskopa pružaju visoko precizne slike tokom operacije. Zahvaljujući svom pametnom dizajnu, laparoskop vam omogućava da pregledate pacijentovu trbušnu šupljinu i na monitoru vidite šta se nalazi unutar nje. Tokom laparoskopske operacije, hirurg kontroliše hirurško polje koje je uvećano desetine puta. Kao rezultat, otkriva se čak i minimalna patologija (uključujući sitne adhezije u jajovodima).

Kada uporedimo laparoskopiju sa konvencionalnom hirurgijom, ova vrsta intervencije ima očigledne „prednosti“ koje se sastoje od:

• minimalna trauma, što smanjuje rizik od adhezivne bolesti i ubrzava oporavak nakon operacije;
• minimalan rizik od infekcije postoperativne rane;
• mogućnost detaljnog pregleda trbušne šupljine;
• nema potrebe za grubim šavovima na mjestima rezova;
• minimalan gubitak krvi;
• kratak period hospitalizacije.

Laparoskopske operacije mogu se koristiti i za dijagnozu i za liječenje. Laparoskopija je mnogo sigurnija od konvencionalnih operacija i mnogo lakša za prihvatanje od strane pacijenata.

Međutim, laparoskopija ne može bez tradicionalnih operativnih atributa u vidu anestezije, rezova i upotrebe hirurških instrumenata, što ponekad može dovesti do raznih komplikacija.

Unatoč prividnoj jednostavnosti, laparoskopske intervencije imaju neke karakteristike i ograničenja. Ovi "ali" uključuju nijanse koje se odnose na:

• moguće samo uz upotrebu posebne profesionalne opreme i potpuno opremljene operacione sale;
• ogromna uloga ljudskog faktora: samo posebno obučeni profesionalni hirurg ima pravo da izvrši laparoskopiju.

Indikacije za laparoskopiju u ginekologiji

Laparoskopske operacije se najčešće izvode na abdominalnom ili karličnom području. Sličnom tehnikom izvode se operacije kao što su kolecistektomija (uklanjanje kamenca iz žučne kese), gastrektomija (uklanjanje dijela ili cijelog želuca), hernioplastika (popravka kile) i crijevna kirurgija.

Laparoskopija se posebno često koristi za dijagnostiku ili liječenje u ginekologiji. Ova vrsta minimalno invazivne intervencije koristi se u gotovo 90% ginekoloških operacija.

Laparoskopija često omogućava ženama koje su se odavno oprostile od nade u majčinstvo da postanu srećne majke.

Indikacije za laparoskopiju najčešće uključuju slučajeve dijagnoze ili liječenja:

• hitna ginekološka stanja (ruptura ciste, opstrukcija ili vanmaternična trudnoća, itd.);
• hronični bol u karlici;
• adhezivna bolest;
• miomatozne lezije materice;
• abnormalnosti materice;
• endometrioza;
• patologije jajnika (uključujući ciste, apopleksiju, sklerocistezu ili);
• torzija ciste ili samog jajnika;
• ligacije jajovoda;
• tumorske neoplazme (uključujući ciste);
• neplodnost nepoznate etiologije i neefikasna hormonska terapija;
• prije IVF-a;
• provodljivost ili jajnici;
• praćenje rezultata tretmana.

Potreba za korištenjem laparoskopije za dijagnosticiranje i obnavljanje zdravlja žena u potpunosti je opravdana činjenicom da je ova metoda najkonzistentnija s principom operacija očuvanja organa, omogućavajući ženi da kasnije postane majka.

Endohirurške komplikacije u ginekologiji

Mnogo rjeđe nego kod konvencionalnih operacija, laparoskopija ponekad može imati i nepredviđene posljedice koje ugrožavaju zdravlje, pa čak i život pacijenta. U različitim zemljama, komplikacije nakon ovakvih intervencija se različito uzimaju u obzir i procjenjuju. Na primjer, u Sjedinjenim Državama, boravak pacijenta u bolnici nakon intervencije duže od jednog dana smatra se komplikacijom.

Njemački ljekari bilježe samo slučajeve ozljeda ili oštećenja tokom laparoskopije (creva, mokraćne bešike ili crijeva). A francuski doktori komplikacije dijele na manje, veće i potencijalno fatalne. Nedavno su neki zapadni naučnici zabrinuti zbog porasta uroloških komplikacija nakon laparoskopskih intervencija u ginekologiji.

Kontraindikacije za laparoskopiju

Kao i svaka operacija, laparoskopija također ima svoje kontraindikacije. Dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju u ginekologiji su sljedeći slučajevi:

• stanje kome ili šoka;
• teške kardiopulmonalne patologije;
• teška iscrpljenost tijela;
• poremećaji krvarenja koji se ne mogu ispraviti;
• teška bronhijalna astma ili hipertenzija;
• akutno zatajenje bubrega i jetre;
• maligni tumori jajnika ili jajovoda;
• nemogućnost davanja pacijentu Trendelenburgovog položaja (naginjanje operacijskog stola s glavom prema dolje): u slučaju ozljeda mozga, prisutnost otvora jednjaka ili klizne dijafragmalne kile;
• hernije (dijafragma, prednji trbušni zid, bijela linija trbuha).

Relativne (odnosno situacione i važeće dok se ovi zdravstveni problemi ne otklone) kontraindikacije za laparoskopiju su zdravstveni problemi u vidu:

• trudnoća duže od 16 sedmica;
• difuzni peritonitis;
• polivalentna alergija;
• složen adhezivni proces u karlici;
• tumori jajnika prečnika više od 14 cm;
• fibroidi duže od 16 sedmica;
• izražene abnormalnosti u testovima krvi i urina;
• ARVI (i najmanje mjesec dana nakon nje).

Šta je uključeno u pripremu za laparoskopiju?

Pozitivan ishod operacije u velikoj mjeri ovisi o pravilnoj pripremi za laparoskopiju.

Laparoskopija se može obaviti elektivno ili hitno. U hitnim slučajevima nema vremena ni mogućnosti da se u potpunosti pripremite za intervenciju. U takvim situacijama važnije je spasiti život žene.

Prije planirane laparoskopije potrebne su sljedeće studije:

• krv (biohemijska, opšta, koagulabilnost, Rh faktor, glukoza, opasne bolesti (sifilis, hepatitis, HIV);
• urin (opća analiza);
• vaginalni bris;
• fluorografija;
• ginekološki ultrazvuk.

Prije intervencije uzima se i mišljenje terapeuta o mogućnosti korištenja anestezije. Anesteziolog pita pacijenta o alergijama i toleranciji na anesteziju. Ako je potrebno, prije intervencije se mogu koristiti lagana sredstva za smirenje.

Tipično, prije laparoskopske operacije, pacijent ne bi trebao jesti oko 6-12 sati.

Suština laparoskopije

Nakon laparoskopije, pacijenti se obično otpuštaju istog dana kada je operacija ili narednog dana.

Nakon opšte anestezije, hirurg pravi male rezove (oko 2-3 cm) u blizini pupka. Ugljični dioksid se zatim ubrizgava u abdomen pomoću Veressove igle.

Plin poboljšava pregled organa i oslobađa prostor za terapijske procedure.

Laparoskop se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz rez. Slike unutrašnjih organa su vidljive hirurgu kroz projekciju na monitoru.

Osim laparoskopa, u rezove se mogu umetnuti i drugi hirurški instrumenti. Takođe, u vaginu se može umetnuti dodatni manipulator kako bi se materica pomerila u željenom pravcu. Nakon završene laparoskopije, gas se oslobađa iz trbušne šupljine, a zatim se stavljaju šavovi i zavoji.

Karakteristike postoperativnog perioda

Nakon operacije, pacijenti često osjećaju bol u području reza, mučninu ili povraćanje i grlobolju od korištenja cijevi za endotrahealnu anesteziju. Međutim, takve pojave prolaze prilično brzo.

Ostali simptomi koje pacijenti mogu osjetiti nakon laparoskopije uključuju nadutost ili bol u abdomenu, kao i bol u ramenima u trajanju od 1-7 dana. U tom slučaju obično se propisuju lijekovi protiv bolova.

Često žene imaju krvavi vaginalni iscjedak u prvim danima nakon laparoskopije. Ubrzo ovaj fenomen prolazi.

Oporavak od laparoskopije obično traje oko 5-7 dana.

Uzroci komplikacija nakon laparoskopije

Iako je laparoskopija jedna od najsigurnijih metoda hirurške intervencije, svaka operacija ima svoje faktore rizika. Za uspješan završetak laparoskopije mnogi važni faktori moraju „srasti“, jer u operaciji jednostavno nema sitnica.

Jedan od glavnih uslova za uspjeh laparoskopskih operacija je visoka vještina kirurga.

Strani naučnici su izračunali da je specijalistu za postizanje visoke kvalifikacije u oblasti laparoskopske hirurgije potrebna ozbiljna laparoskopska praksa. Da bi to uradio, hirurg mora da uradi najmanje 4-5 laparoskopija nedeljno u periodu od 5-7 godina.

Razmotrimo koji su uzroci mogućih komplikacija tokom laparoskopije. Najčešće se takvi problemi mogu pojaviti u sljedećim slučajevima:

1. Kršenje medicinskih preporuka od strane pacijenta prije ili nakon operacije.
2. Medicinska kršenja (na primjer, pravila za sanitaciju trbušne šupljine).
3. Povezivanje upalnih procesa.
4. Problemi povezani s primjenom anestezije.

Laparoskopske operacije se smatraju teškim zbog nedostatka mogućnosti kontrole stanja unutrašnjih organa (kao što se dešava kod otvorenih operacija) i mnoge manipulacije se izvode „na slijepo“.

Glavni faktori koji doprinose nastanku komplikacija su:

1. Tehnološka složenost operacije. Ako u trenutku intervencije barem jedan uređaj iz optičkog sustava pokvari, to je prepuna pogrešnih radnji kirurga. Često, kada se oprema pokvari, potrebno je preći na otvorene operacije.
2. Sužavanje vidnog polja prilikom upotrebe laparoskopa, što vam ne dozvoljava da vidite šta se dešava izvan uređaja.
3. Nemogućnost korištenja taktilnih senzacija, po kojima kirurg razlikuje patološki izmijenjena tkiva.
4. Greške u vizualnoj percepciji zbog teškoća prelaska sa konvencionalnog trodimenzionalnog vida na dvodimenzionalni (kroz okular laparoskopa).

Glavne vrste komplikacija i njihovi uzroci

U poređenju sa konvencionalnim operacijama, laparoskopske operacije imaju blaže i ređe komplikacije.

Pogledajmo glavne komplikacije koje se mogu dogoditi nakon laparoskopije.

Komplikacije respiratornog i kardiovaskularnog sistema

Takve komplikacije mogu biti povezane sa:

• ograničeni pokreti pluća zbog umjetno stvorenog dijafragmalnog pritiska i depresije centralnog nervnog sistema;
• negativni efekti ugljičnog dioksida na miokard i nivo pritiska;
• depresija disanja zbog pogoršanja kretanja dijafragme zbog njenog prekomjernog rastezanja u vrijeme operacije;
• smanjena venska cirkulacija zbog nakupljanja krvi u venama zdjelice i donjih ekstremiteta;
• ishemija trbušne šupljine i smanjenje plućnog volumena zbog umjetne kompresije medijastinuma;
• negativan uticaj pacijentovog prisilnog položaja.

Takva kršenja tokom laparoskopije mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija kao što su upala pluća, rizik od srčanog udara ili zastoja disanja.

Također je moguć razvoj pneumo- ili hidrotoraksa zbog prodiranja plina ili tekućine u pluća kroz defekte dijafragme.

Prevencija

Prevencija kardiopulmonalnih poremećaja je zadatak reanimatologa i anesteziologa. U vrijeme operacije i neposredno nakon nje potrebno je pratiti krvni tlak, plinove u krvi, puls i kardiogram. Iako ugljični dioksid smanjuje rizik od ozljede organa, može utjecati na krvni tlak. Stoga „jezgra“ koriste najniži nivo pritiska ugljičnog dioksida.

Ako je operacija trajala više od 1 sata, često se radi rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključile i identificirale plućne komplikacije.

Trombotske komplikacije

Stvaranje krvnih ugrušaka povezano je s poremećajima krvarenja (tromboflebitis, flebotromboza) u zdjelici i donjim ekstremitetima. Posebno opasna patologija je plućna embolija.

Starije žene i pacijenti sa kardiovaskularnom patologijom (srčane mane, hipertenzija, ateroskleroza, gojaznost, proširene vene, prethodni srčani udari) češće pate od trombotičkih komplikacija.

Takve komplikacije su povezane sa sljedećim predisponirajućim faktorima:

• položaj na pacijentovom operacionom stolu (sa podignutom glavom);
• trajanje operacije;
• umjetno povećanje intraabdominalnog tlaka zbog upumpavanja plina u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum).

Prevencija

Da bi se spriječile ove komplikacije, koriste se sljedeće metode:

1. Davanje heparina (antikoagulans) 5000 jedinica svakih 12 sati nakon završetka operacije (ili fraksiparina jednom dnevno).
2. Postavljanje elastičnog zavoja na donje ekstremitete prije i poslije operacije ili druge vrste pneumokompresije nogu u vrijeme operacije.

Komplikacije povezane sa stvaranjem pneumperitoneuma tokom laparoskopije

Pneumperitoneum je uvođenje plina u trbušnu šupljinu (vještačko stvaranje kolapsa). Ovo je neophodno za laparoskopiju, ali može predstavljati prijetnju za pacijenta. Kao rezultat toga, i sam plin i mehanička oštećenja organa tokom njegove primjene mogu uzrokovati probleme za zdravlje pacijenta. Posljedice ovih kršenja mogu uključivati:

• Plin koji ulazi u potkožno tkivo, omentum ili ligament pacijentove jetre. (Ovo se lako uklanja i ne predstavlja posebnu opasnost po zdravlje).
• Ulazak gasa u venski sistem (gasna embolija). Ovo je opasno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Kada dođe do plinske embolije, koriste se sljedeće metode:

1. Zaustavite ubrizgavanje gasa i unesite kiseonik.
2. Hitno okrenite pacijenta na lijevu stranu podižući nožni kraj stola.
3. Mere aspiracije i reanimacije za uklanjanje gasova.

Mehanička oštećenja krvnih sudova i organa, opekotine tokom laparoskopije

Oštećenje krvnih sudova može se desiti tokom ove operacije u najviše 2% slučajeva. To je zbog činjenice da je kirurg povremeno prisiljen da ubacuje instrumente u tjelesnu šupljinu "na slijepo".

Opekline unutrašnjih organa povezane su sa minimalnom vidljivošću hirurškog polja. Tome doprinose i kvarovi na instrumentima. Neotkrivena opekotina može dovesti do nekroze tkiva ili peritonitisa.

Vaskularne povrede mogu biti različite složenosti. Na primjer, oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida ne ugrožava život pacijenta, ali može naknadno dovesti do hematoma s rizikom od suppurationa. Ali ozljede velikih krvnih žila (suplje vene, aorte, ilijačne arterije itd.) su vrlo ozbiljne i zahtijevaju hitne mjere spašavanja života. Plovila se mogu ozlijediti kada se umetnu hirurški instrumenti (skalpel, trokar, Veressova igla itd.)

Prevencija

Povrede velikih krvnih sudova mogu dovesti do smrti pacijenta. Stoga postoji niz mjera za smanjenje rizika od takvih komplikacija i uključuju:

1. pregled trbušne šupljine prije laparoskopije;
2. korištenje otvorene laparoskopije (bez ubrizgavanja plina) u svim složenim slučajevima;
3. poštivanje sigurnosnih pravila tijekom elektrokoagulacije krvnih žila, provjera električne izolacije instrumenata;
4. prelazak na otvorenu hirurgiju i uključivanje specijalista za otklanjanje problema (reanimator, vaskularni hirurg itd.);
5. korištenjem posebnih zaštitnih kapica za stajlete, tupim jezgrom za Veress iglu i provođenjem posebnih testova prije umetanja instrumenata.

Ostale komplikacije nakon laparoskopije

Pored navedenih tipičnih komplikacija, povremeno se javljaju komplikacije kod ovog zahvata, čiji je postotak nizak:

• Nagnojavanje oko rane trokara. To se može dogoditi zbog loše asepse u vrijeme operacije, niskog imuniteta i ponašanja samog pacijenta. Ponekad sami pacijenti krše upute liječnika prvog dana nakon operacije.

Da biste spriječili takve komplikacije, važno je pridržavati se mirovanja u krevetu i pažljivo rukovati kateterom u rani, sprječavajući da ispadne. Ako kateter ispadne, postoji veliki rizik od infekcije oko rane trokara. Usklađenost sa režimom je važna za dalje normalno zacjeljivanje rana.

• Metastaze u predjelu trokar rupa. Ova komplikacija je moguća prilikom uklanjanja organa zahvaćenog ćelijama raka. Stoga se prije laparoskopije provode testovi kako bi se isključila onkologija. Takođe, prilikom svih manipulacija tokom laparoskopije koriste se zapečaćene plastične posude za postavljanje uklonjenog organa ili njegovog dela. Nedostatak takvih kontejnera je njihova visoka cijena.
• Hernije. Hernije su rijetke dugoročne posljedice laparoskopije. Da bi to spriječio, kirurg mora zašiti sve postoperativne otvore veće od 1 cm u promjeru. Dodatno, doktor koristi obaveznu metodu palpacije za identifikaciju nevidljivih rana.

Kao ni jedna druga, laparoskopija se ne može nazvati intervencijom zagarantovanom protiv svih komplikacija. Međutim, alternativa ovoj nježnoj intervenciji je klasična operacija, čije su komplikacije višestruko veće. Ako laparoskopiju izvodi visokokvalifikovani hirurg i anesteziolog, po svim pravilima, uz poštivanje jasnog operativnog plana, onda se komplikacije tokom ove manipulacije svode na nulu. Ne biste se trebali bojati laparoskopije, jer u svim nepredviđenim okolnostima u vrijeme njezine provedbe, kirurg može lako ispraviti situaciju prelaskom na tradicionalnu operaciju.

Operacija počinje primjenom pneumoperitoneuma - jedne od najvažnijih faza laparoskopije. Prvo, u ovoj fazi najčešće nastaju komplikacije poput ozljeda crijeva, omentuma, velikih krvnih žila, potkožnog emfizema i, drugo, ovisi sigurnost uvođenja prvog („slijepog“) trokara, najvažnijeg trenutka. o tačnosti ove manipulacije u tehnici laparoskopije. Ugljični dioksid i dušikov oksid se koriste za stvaranje pneumoperitoneuma. Ova hemijska jedinjenja se lako i brzo resorbuju, za razliku od kiseonika i vazduha, ne izazivaju bol ili nelagodu kod pacijenata (naprotiv, azot oksid ima analgetski efekat) i ne stvaraju emboluse (npr. ugljen-dioksid, koji prodre u krvotok, aktivno se kombinuje sa hemoglobinom). Optimalno mesto za insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu je tačka koja se nalazi na preseku srednje linije abdomena sa donjim rubom pupčanog prstena (pri izboru tačke insuflacije gasa, lokacija epigastričnih sudova, aorte i donjeg dela u obzir se uzima šuplja vena; s tim u vezi, područje oko pupčane vrpce smatra se najsigurnijim prstenom u radijusu od 2 cm). Gas se ubrizgava u trbušnu šupljinu pomoću Veressove igle. Dizajnerska karakteristika Veress igle je prisustvo tupe opružne igle koja strši izvan igle u odsustvu vanjskog otpora. Ovaj dizajn štiti trbušne organe od oštećenja vrhom igle. Trakcija igle se vrši stalnom silom, bez prekida, sve dok se ne osjeti efekat "poniranja" i pojavi se klik opružnog mehanizma. Plin se upumpava u trbušnu šupljinu pomoću laparoflatora, koji omogućava kontrolu tlaka i brzine protoka plina.

Upotreba laparoflatora omogućava rješavanje dva problema istovremeno:

1. kada radi u automatskom režimu, uređaj automatski isključuje dovod gasa kada otpor pređe 12 mmHg;

2. Kada igla nesmetano prodire u trbušnu šupljinu, pritisak uduvanog gasa opada u odnosu na početni (tzv. negativni pritisak koji se beleži na indikatoru pritiska gasa).

Uvođenje prvog („slijepog“) trokara je najkritičnija faza u tehnici laparoskopije, jer njene komplikacije mogu uključivati ​​opsežne ozljede parenhimskih organa, crijeva i velikih krvnih žila. Stoga izvođenje ove faze zahtijeva posebnu pažnju i temeljit pristup njenoj provedbi.

Trenutni nivo razvoja laparoskopske tehnologije predviđa upotrebu dvije vrste troakara koji osiguravaju sigurnost "slijepog" umetanja:

1. troakari sa zaštitnim mehanizmom podsjećaju na dizajn Veressove igle (u nedostatku vanjskog otpora, vrh troaara je blokiran tupim osiguračem);

2. „vizuelni“ trokari – napredovanje troakara kroz sve slojeve prednjeg trbušnog zida kontroliše se teleskopom. Uvođenje dodatnih troakara provodi se strogo pod vizualnom kontrolom.

U endohirurškom liječenju bolesti maternice i njenih dodataka izvode se sljedeće vrste operacija:

1. fibroidi materice

Miomektomija koja štedi organe;

2. peritonealna endometrioza

Koagulacija (vaporizacija) žarišta endometrioze (provodi se u svrhu njihovog uništenja);

Ekscizija heterotopije sa naknadnom koagulacijom (radi biopsije i naknadne destrukcije endometrioidne heterotopije);

Resekcija jajnika (za endometriozu jajnika, endometrioidne ciste jajnika);

3. benigni tumori i neinfektivne tumorske formacije jajnika

Resekcija jajnika;

Uklanjanje jajnika (izvedeno kod pacijenata u premenopauzi);

Uklanjanje dodataka maternice (u slučaju torzije tumora jajnika (ciste) sa formiranjem hirurške "noge");

4. gnojne inflamatorne bolesti priraslica materice

Evakuacija patološkog izliva, saniranje trbušne šupljine antiseptičkim rastvorima (furacilin, hlorheksidin 0,05%) ili izotonični rastvor natrijum hlorida koji sadrži antibiotik ili lekove iz grupe metronidazola;

Disekcija adhezija između jajovoda, jajnika i okolnih tkiva;

Otvaranje gnojnih tuboovarijalnih formacija, evakuacija gnoja, saniranje šupljine patoloških formacija.

Dugo su se akutne upalne bolesti maternice i privjesaka smatrale apsolutnom kontraindikacijom za laparoskopiju, ali posljednjih desetljeća dokazana je izvodljivost primjene endoskopskih metoda dijagnoze i liječenja ove patologije. To je omogućilo značajno optimizaciju terapije upalnih procesa, uključujući i pacijente sa simptomima „akutnog abdomena“.

Pacijenticama s akutnom upalom priraslica maternice u nedostatku efekta kompleksne terapije u roku od 12-48 sati preporučuje se dijagnostička laparoskopija kako bi se utvrdila priroda naknadne hirurške intervencije, odabrala adekvatna terapija, kao i dobio eksudat iz trbušne šupljine radi bakteriološkog pregleda i utvrđivanja osjetljivosti mikroflore na antibiotike. U slučajevima akutnog salpingitisa i pelvioperitonitisa vrši se laparoskopska sanacija karličnih organa velikom količinom tekućine (do 3 litre fiziološkog rastvora), a intraabdominalno se daju antibakterijski i proteolitički lijekovi (fibrolan). Operacija se završava umetanjem drenažnih cijevi u trbušnu šupljinu. Kod akutnog i subakutnog salpingooforitisa, praćenog adhezijama različite težine i simptomima pelvioperitonitisa, laparoskopija se koristi za odvajanje adhezija i saniranje zdjeličnih organa.

Taktika vođenja pacijenata s komplikacijama upalnih procesa materničnih privjesaka (piosalpinks, tubo-ovarijalni apscesi s peritonitisom) zahtijeva posebno razmatranje. Ovisno o dobi pacijenata, potreba za očuvanjem reproduktivne funkcije i ozbiljnosti anatomskih promjena u zahvaćenim strukturama (uključujući odsustvo znakova difuznog peritonitisa), bilo otvaranje i saniranje pyosalpinxa (sa ispiranjem jajovoda). antiseptičkim rastvorima), apsces tubo-jajnika ili se vrši njihovo uklanjanje. Operacija se završava drenažom karlice. U ranom postoperativnom periodu indicirane su 2-3 ponovljene laparoskopije u intervalima od 1-2 dana; ako je potrebno, davanje lijekova direktno na mjesta infekcije; odvajanje adhezija, saniranje trbušne šupljine. U svim fazama postoperativnog perioda provodi se kompleksna antibakterijska, protuupalna, desenzibilizirajuća i infuzijska terapija.

Tubalna trudnoća:

1. salpingektomija (ako pacijent nije zainteresovan za očuvanje reproduktivne funkcije i/ili nema uslova za konzervativnu operaciju);

Laparoskopija pomaže ne samo da se pouzdano postavi dijagnoza jajovodne trudnoće, već i da se odredi precizna lokalizacija oplođenog jajašca, promjer jajovoda trudnice i količina gubitka krvi. Opseg hirurškog lečenja zavisi od nekoliko faktora. Uvjeti za salpingotomiju su veličina fetalnog jajeta, koja u prosjeku ne prelazi 2,5 cm, odsustvo znakova urastanja korionskih resica u intimu jajovoda i zainteresovanost pacijentice za očuvanje reproduktivne funkcije. U nedostatku ovih indikacija, radi se tubektomija.

Tubalno-peritonealna neplodnost:

1. salpingo-ovarioliza (u prisustvu adhezija i adhezija koje fiksiraju jajovod i jajnik, izoluju jajnik od jajovoda (peritonealna neplodnost) i/ili remete anatomske i topografske odnose između karličnih organa);

2. fimbrioliza (sa fuzijom fimbrija);

3. salpingostomija (za vraćanje prohodnosti jajovoda ako je začepljen u distalnoj ampuli);

4. salpingoneostomija (po tehnici i postupku operacije identična je salpingostomiji, ali se za razliku od ove druge izvodi na atipičnom mjestu u ampuli jajovoda).

Približno 12% bračnih parova u fertilnoj dobi je neplodno, a u 30% slučajeva glavni uzrok neplodnosti je patologija jajovoda, najčešće upalnog porijekla. Direktne promjene u cijevima svode se na potpunu ili djelomičnu opstrukciju, oštećenje mišićnog sloja, adhezivne peritubarne promjene, poremećaje kontraktilne funkcije cijevi, što, pojedinačno ili u različitim kombinacijama, uzrokuje poremećaj ili nemogućnost transporta jajne stanice do matericu i neke faze razvoja dok prolazi kroz jajovod.

Nažalost, prema brojnim autorima, efikasnost operacija kod anatomski utvrđene ženske neplodnosti ne prelazi u prosjeku 20%, dok je obnavljanje anatomske prohodnosti moguće u 97% slučajeva. Istovremeno, učestalost ektopične trudnoće je prilično visoka - 9-10%. Ginekolozi širom svijeta nisu zadovoljni rezultatima liječenja organskih vrsta neplodnosti tradicionalnim metodama, kako konzervativnim tako i kirurškim. Pitanje je posebno akutno u slučajevima kada je neplodnost povezana s kršenjem mehanizama transporta jajnih ćelija i sperme. Međutim, brzi razvoj novih medicinskih tehnika u proteklih nekoliko decenija omogućava nam da optimističnije gledamo u budućnost.

Za zaustavljanje krvarenja u endohirurgiji, trenutno se koriste tri glavne metode:

1. podvezivanje (ili kliping) krvnih sudova;

2. visokoenergetski toplotni efekti na biološka tkiva - elektrohirurgija, lasersko zračenje, termički efekti;

3. hemostaza lijekova.

Visokofrekventna elektrohirurgija se smatra glavnom metodom endohirurške hemostaze. U zavisnosti od obrasca izloženosti pacijentu, postoje tri glavne tehnologije HF elektrohirurgije: monopolarna, bipolarna i monoterminalna monopolarna bez upotrebe pasivne elektrode (monoterminalni tip se ne koristi u endoskopiji zbog povećane opasnosti za pacijenta i medicinsko osoblje).

Pri radu monopolarnom tehnologijom, kao aktivna elektroda koriste se različiti instrumenti koji imaju izoliranu metalnu šipku (stezaljka, disektor, makaze itd.), čija se otvorena površina koristi za izvođenje kirurškog djelovanja (koagulacija ili disekcija tkiva). Pasivna elektroda (drugi izlaz VF generatora) je povezana sa pacijentom. Ova tehnologija podržava i režime rezanja i koagulacije. Disekcija tkiva je osigurana visokom gustoćom RF snage u kontaktnoj zoni, zbog čega se intersticijska tekućina, koja se naglo povećava u volumenu, trenutno pretvara u paru. Proces isparavanja uništava strukturu tkiva, što dovodi do njegovog odvajanja (ukrštene žile ne koaguliraju). Koagulacija se postiže upotrebom VF struja znatno manje gustine, pod čijim uticajem dolazi do dehidracije i isušivanja biološkog tkiva, koagulacije ćelijskog proteina i krvi, praćene stvaranjem tromba i hemostazom.

Nedostaci monopolarne struje:

1. zahtjev za strujni udar pacijentu kršeći sigurnosna pravila za korištenje monopolarne struje.

2. produžavanje perioda zarastanja postoperativne rane sa stvaranjem prekomerne kraste.

Bipolarni tip HF elektrohirurgije uključuje istovremeno povezivanje aktivnih i pasivnih generatorskih izvoda na mjesto operacije (dakle, instrumenti za bipolarnu tehnologiju imaju dvije elektrode izolovane jedna u odnosu na drugu). Suština bipolarne tehnologije je ograničiti utjecaj električne struje na biološko tkivo na maloj udaljenosti između elektroda (2-3 mm) i na taj način minimizirati područje termičkog oštećenja tkiva. Dakle, bipolarna tehnologija daje efekat točkaste koagulacije, koji je neophodan u rekonstruktivnim plastičnim operacijama.

Bipolarni modul je poželjna metoda elektrohirurške hemostaze, jer ima dvije nezamjenjive kvalitete:

1. bipolarna tehnologija obezbeđuje „meku“ i istovremeno pouzdanu koagulaciju;

2. Bipolarni tip se smatra najsigurnijom visokofrekventnom tehnologijom (tzv. kontrolirana HF energija).

Nedostaci bipolarnog koagulatora:

1. Brza kontaminacija čeljusti instrumenta zgrušanom i ugljenisanom krvlju, koja postaje dielektrik i sprečava prolaz struje.

2. Potreba za stalnom promjenom instrumenata, tj. korištenjem drugog instrumenta za rezanje tkiva. Ljekovita (lokalna) hemostaza se koristi kao dodatak glavnoj metodi zaustavljanja krvarenja. Vasopresin (antidiuretski hormon), terlipresin, aminokaproična kiselina, aminometilbenzojeva kiselina, traneksaminska kiselina i etamzilat koriste se kao lekovite supstance koje obezbeđuju hemostazu izazvanu lekovima.

Iako se endohirurgija naziva minimalno invazivnom i nisko traumatičnom tehnologijom, ona ostaje hirurgija – specijalnost u kojoj se javljaju greške, neuspjesi i komplikacije.

Komplikacije se dijele u tri grupe:

1. Komplikacije anestezije, kardiovaskularne i plućne komplikacije (embolija ugljen-dioksida, aritmije, arterijska hipotenzija itd.).

2. Komplikacije povezane s prirodom bolesti i vrstom izvedene operacije, odnosno svojstvene sličnim intervencijama u otvorenoj hirurgiji.

3. Specifične komplikacije koje su svojstvene samo endohirurškoj tehnologiji, a ne nalaze se u otvorenoj hirurgiji.

To uključuje:

1. Ekstraperitonealna insuflacija:

Subkutani emfizem;

Pneumomentum;

Pneumomedijastinum.

2. Oštećenje krvnih sudova prednjeg trbušnog zida.

3. Oštećenje unutrašnjih organa.

4. Oštećenje velikih retroperitonealnih sudova.

5. Formiranje kila.

Adhezivni proces je neizbježna posljedica svake hirurške operacije. Adhezije mogu postojati asimptomatski ili uzrokovati bolest: kronični bol u trbuhu, poremećenu pokretljivost unutrašnjih organa, akutnu crijevnu opstrukciju.

Laparoskopski pristup može smanjiti incidencu adhezija za 75% iz sljedećih razloga:

1. Rad u skučenom prostoru sprečava isušivanje tkiva.

2. Tamponirajući efekat pneumoperitoneuma je praćen hemostatskim efektom.

3. Faktori kao što su prašina od gaze i ručne traume su isključeni.

Metode disekcije tkiva - laser, visokofrekventna elektrohirurgija, tradicionalni skalpel - ne utječu na učestalost stvaranja adhezija.

Međutim, da biste spriječili adhezije tijekom laparoskopije, potrebno je zapamtiti nekoliko osnovnih principa:

1. Pažljivo rukovanje tkaninama.

2. Tačna, pravovremena i tačna hemostaza.

3. Višestruko uvećanje slike objekta intervencije kako bi se osigurala ciljana hemostaza.

4. Upotreba tankih instrumenata i nereaktivnog materijala za šavove.

World J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumperitoneum: šta znamo i šta treba da znamo o tome

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumperitonem: Šta znamo i šta treba da znamo. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. hirurška klinika Univerziteta u Kelnu
Keln, Njemačka.

Esej

Uvođenje laparoskopske tehnologije u hirurgiju bilo je toliko ogromno da naučna evaluacija nije išla ukorak s praksom. Dok su istraživači nastavili raspravljati o učinku pneumoperitoneuma na zdravo tijelo, laparoskopija se već koristila kod pacijenata s akutnim abdomenom koji je nastao kao posljedica abdominalne traume ili akutne bolesti. Stoga su hitno potrebni daljnji eksperimenti i kliničke studije s jasno definiranim krajnjim točkama kako bi se pružili dokazi o prednostima dijagnostičke laparoskopije kod kritično bolesnih pacijenata.

U eksperimentima na svinjama, autori su pokazali da čak iu zdravom organizmu pneumoperitoneum sa insuflacijom CO 2 u trbušnu šupljinu uzrokuje inhibiciju perfuzije i energetskog metabolizma tankog crijeva. U stanjima sindroma sistemskog inflamatornog odgovora uzrokovanog infuzijom endotoksina, negativni patofiziološki efekti CO 2 pneumoperitoneuma su značajno pojačani.

Utvrđeno je i da se povećani intrakranijalni pritisak pri traumi glave pogoršava stvaranjem pneumoperitoneuma, dok se kod alternativnog (mehaničkog) širenja trbušne duplje to ne dešava. Dosadašnja literatura o uticaju pneumoperitoneuma na stanje kritično bolesnih pacijenata je vrlo kontradiktorna. Podaci do kojih su došli autori članka, koji smatraju da je nametanje pneumoperitoneuma kod pacijenata i žrtava s akutnim oboljenjima i ozljedama trbušnih organa dodatni otežavajući faktor, koji u nekim slučajevima može dovesti do terminalnog stanja. (na engleskom tekstu - “može dovesti do katastrofe”). Zbog nedostatka dokaza, trenutna ekspanzija laparoskopske prakse u hitnoj hirurgiji i dalje ostaje ljudski eksperiment, koji se mora provoditi s najvećom odgovornošću, biti praćen praćenjem brojnih fizioloških parametara i provoditi se u skladu sa zahtjevima za klinička istraživanja.

Otkako je Georg Kelling izvršio prvi endoskopski pregled trbušne šupljine psa 1901. godine, naziv i tehnika ove procedure su se mnogo puta mijenjali, ali su osnovni principi ostali nepromijenjeni i u potpunosti su u skladu sa osnovnim principima moderne video lapaparoskopije. Drugi „proboj“ u istoriji razvoja ove metode bilo je stvaranje automatskog uređaja za insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu, koji je 60-ih godina dvadesetog veka dizajnirao ginekolog Kurt Semm.

Dok su ginekolozi dugo i uspješno koristili dijagnostičku i terapijsku laparoskopiju, decenijama gomilajući iskustvo u raznim intervencijama, opći hirurzi su ovu tehniku ​​praktično ignorirali sve do kraja 80-ih godina prošlog stoljeća. Do tada je njihov otpor prema novoj metodi ustupio mjesto pretjeranom entuzijazmu i lista indikacija za njegovu upotrebu se širila svake 2-3 sedmice. Ranije poznate kontraindikacije za laparoskopiju za određene bolesti ili kod određenih grupa pacijenata ukinute su u neviđeno kratkom roku. Ali čak i danas, skeptični ljudi su više upućeni i šire usmjereni kirurzi upozoravaju svoje kolege da ne koriste laparoskopiju u posebnim stanjima kao što su trudnoća, maligni tumori, peritonitis ili sepsa.

Iako je korisnost laparoskopije „hirurška tehnologija koja je što je moguće više prilagođena pacijentima” dokumentirano u nebrojenim publikacijama, akumulacija dokaza o patofiziološkim promjenama uzrokovanim karboksipneumoperitoneumom i povišenim intraabdominalnim tlakom zaostaje za „koracima razumijevanja“ ove terapijske i/ili dijagnostičke metode. Procjena nove tehnologije iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, zasnovana na pribavljanju dokaza potrebnih za donošenje kliničkih odluka za određene pacijente, nije manifestacija „naučnog aktivizma“ (Thomas Kuhn), već etička nužnost. Istraživanje zasnovano na dokazima, kako ga definiše Sackett, znači istraživanje koje se bavi praktičnim problemima u kliničkoj praksi, baveći se i osnovnim i primijenjenim problemima.

Eksperimentalne studije
patofiziološki aspekti pneumoperitoneuma.
(metodologija)

Dok brojne publikacije izvještavaju o minimalno invazivnoj prirodi laparoskopske kirurgije na temelju tvrdnji o manjoj traumi, komparativnoj sigurnosti i djelotvornosti, drugi izvještaji opisuju negativne efekte (čak i terminalna stanja sa smrtnim ishodom) intraabdominalne insuflacije ugljičnog dioksida na kardiovaskularni sistem ili povećan intraabdominalni pritisak na cirkulaciju u tankom crevu ili povećan intrakranijalni pritisak.

U cilju dobijanja pouzdanih podataka o patofiziološkim promenama koje nastaju tokom ili neposredno nakon prestanka pneumoperitoneuma, autori su sproveli nekoliko eksperimenata istog tipa. Efekti karboksipneumoperitoneuma su upoređeni sa efektima helijum pneumoperitoneuma, a ove tehnike su upoređene i sa bezgasnom laparoskopijom, kod koje je proširenje hirurškog polja postignuto laparoliftingom.

Pokusne životinje (laboratorijske svinje) su randomizirane u grupe (serija eksperimenata), anestezirane, intubirane, ventilirane i priključene na mjernu opremu koja je omogućavala praćenje fizioloških parametara u skladu s eksperimentalnim protokolom. Posebna pažnja posvećena je procjeni sistemske hemodinamike, acidobazne ravnoteže, medijatora upale, cirkulacije tankog crijeva, kao i integriteta hemokolon barijere ili intrakranijalnog pritiska.

Tokom eksperimenta, nakon perioda adaptacije na pozadini stabilnog stanja najvažnijih fizioloških parametara, urađen je karboksipneumoperitoneum uz intraabdominalni pritisak od 15 mm Hg, odnosno podizanje trbušnog zida u trajanju od 3 sata, nakon čega je uslijedio još jedan period praćenja. za 2 sata.

Tokom eksperimenata testirana je hipoteza da pneumoperitoneum utiče na sistemsku i intraabdominalnu hemodinamiku, sistemsku i intestinalnu acidobaznu ravnotežu, oslobađanje medijatora, kao i na energetski metabolizam u zidu tankog creva zdravog organizma. Osim toga, autori su nastojali razlikovati fiziološke posljedice pneumoperitoneuma ovisno o prirodi korištenog plina (CO 2 ili helijum).

Karboksipneumoperitoneum je izazvao značajno povećanje srednjeg arterijskog i portalnog pritiska, zajedno sa povećanjem pritiska u šupljoj veni i plućnoj cirkulaciji (posebno klinastog pritiska u plućnoj arteriji). Procijenjen je i parcijalni pritisak CO 2 u krvi. Srčani minutni volumen, srčani indeks i pH arterijske krvi značajno su se smanjili. Helij pneumoperitoneum je izazvao slične, ali manje izražene hemodinamske promjene, koje su se brže vraćale u početno stanje nakon desuflacije trbušne šupljine. Osim toga, helijum nije izazvao sistemsku acidozu, karakterističnu za karboksipneumoperitoneum.

Bez obzira na hemijska svojstva insufliranog gasa, pneumoperitoneum je uzrokovao smanjenje pH sluznice tankog creva, što je ukazivalo na njeno pogoršanje u transportu kiseonika do tkiva ovog organa, tj. do cirkulatorne hipoksije. Metabolički parametri (aktivnost jetrenih enzima, sadržaj laktata u krvnom serumu) i koncentracije različitih medijatora upale (histamina, TNF-a, IL-I i IL- 6 ) nije se značajno promijenio kao rezultat eksperimenta.

Na kraju posmatranja životinja ispitivan je sadržaj adenozin trifosfata (ATP) u uzorcima tkiva tankog crijeva kao integrirajući pokazatelj stanja energetskog metabolizma ovog organa. Utvrđeno je da insuflacija ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu dovodi do značajnog smanjenja sadržaja ATP-a, za razliku od unošenja inertnog helijuma u trbušnu šupljinu. Ovi podaci još jednom potvrđuju razvoj hipoksije tankog crijeva, koja je prepuna kršenja integriteta njegove sluznice i održivosti fizioloških mehanizama koji sprječavaju translokaciju crijevne flore u krvotok.

Sumirajući rezultate ovih eksperimenata, autori su došli do zaključka da pneumoperitoneum uzrokuje izrazite promjene u cirkulaciji krvi i acidozu kod zdravih životinja, najizraženije kada se koristi ugljični dioksid. Nježnija verzija pneumoperitoneuma koja koristi helijum prepuna je većeg rizika od plinske embolije.

Klinički značaj ovih rezultata u odnosu na zdrave ispitanike mogao bi se smatrati beznačajnim, dok se kod pacijenata sa teškim pratećim bolestima, već postojećim poremećajima cirkulacije i, posebno, sa ishemijom u splanhničkom sistemu, ovi podaci mogu smatrati kontraindikacijom za endoskopsku operacija.

kod životinja s modelom traumatske ozljede mozga:
CO 2 -pneumoperitoneum ili podizanje trbušnog zida

Laparoskopija se preporučuje za procjenu stanja trbušnih organa kod žrtava, iako sigurnost ove preporuke još nije dokazana. (Studija je rađena 1966-1999, a članak je objavljen 1999). Do 40% žrtava sa višestrukom traumom ima intraabdominalne i intrakranijalne povrede. Posljednjih godina, nekoliko prijavljenih kliničkih opservacija, kao i eksperimentalnih studija na životinjama, pokazali su povezanost između povećanog intraabdominalnog tlaka i povećanog intrakranijalnog tlaka. Svrha ovog fragmenta eksperimentalnog istraživanja na svinjama bila je da se uporedi efekat CO 2 -pneumoperitoneuma i retrakcije trbušnog zida, kao alternativne metode laparoskopije, kod životinja sa modelom intrakranijalne hipertenzije (20 mm Hg), nastalom naduvavanjem. balon umetnut u epiduralni prostor prije umetanja ugljičnog dioksida u trbušnu šupljinu ili početka trakcije trbušnog zida.

Na pozadini karboksipneumoperitoneuma, intrakranijalni pritisak se značajno povećao, a tokom opservacije nakon desuflacije postepeno se vratio na početni nivo, ali je ostao blago povišen. Retrakcija trbušnog zida nije izazvala značajno povećanje intrakranijalnog pritiska. Međutim, nakon prestanka podizanja, ponovo se povećao na nivo znatno veći od svoje vrijednosti prije početka bezgasne laparoskopije. Ovo bi moglo biti uzrokovano neliječenom traumatskom ozljedom mozga i prekomjernom hidratacijom životinja tokom eksperimenta.

Rezultati studije su pokazali da pneumoperitoneum potencira intrakranijalnu hipertenziju kao rezultat smanjenja venskog povratka i usporavanja cerebralne cirkulacije. Povećanje parcijalnog tlaka CO 2 u krvi normoventiliranih životinja moglo bi uzrokovati daljnji porast intrakranijalnog tlaka zbog povećanog cerebralnog krvotoka tijekom pneumoperitoneuma.

Debata o vrijednosti dijagnostičke laparoskopije kod tupe abdominalne traume se nastavlja. Insuflaciju gasa u trbušnu šupljinu treba provoditi samo pod uvjetima pažljivog praćenja brojnih pokazatelja kod pacijenata sa sumnjom na intrakranijalnu ozljedu. U tim slučajevima, laparoskopiju je najbolje izvesti bezgasnom metodom.

Efekat pneumoperitoneuma
o hemodinamici i stanju tankog crijeva tokom endotoksemije:
CO 2 ili helijum.

Lista indikacija za plinsku laparoskopiju neprestano se širila 90-ih godina. Prethodno formulisane kontraindikacije za to su se srušile pod pritiskom kliničke stvarnosti. Ova tehnika se sve više koristila za akutna oboljenja trbušnih organa kod pacijenata sa septičkim stanjima, uprkos činjenici da je bazu dokaza predstavljalo samo nekoliko publikacija. Razvoj intraabdominalnog septičkog žarišta kod kritično bolesnih pacijenata u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege nikako nije rijetka pojava. Nedostatak pouzdanosti različitih dijagnostičkih metoda često je dovodio do kasne hitne operacije. S druge strane, neopravdana laparotomija u takvoj skupini pacijenata je prepuna značajnog povećanja incidencije komplikacija i mortaliteta. Upotreba laparoskopije kod ove posebne grupe pacijenata može biti odlična dijagnostička i terapijska metoda. Svrha ovog eksperimentalnog istraživanja bila je procijeniti patofiziološke efekte pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida ili helija na hemodinamiku i integritet barijere tankog crijeva. (u originalu - "crijevni integritet") kod životinja sa modelom sepse.

Kontrolna grupa je bila grupa zdravih laboratorijskih svinja koje nisu bile podvrgnute pneumoperitoneumu, ali su se tokom posmatranog perioda proučavali različiti parametri njihovog stanja. Životinje druge grupe primale su kontinuiranu intravensku infuziju endotoksina (2,0 µg endotoksina/kg tjelesne težine/sat) kako bi se simulirao sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). U još dvije grupe životinja SIRS je modeliran na sličan način, nakon čega je stvoren pneumperitoneum ugljičnim dioksidom (grupa 3) ili helijumom (grupa 4). Infuzija endotoksina je započeta 30 minuta prije insuflacije. Kao iu prethodno opisanim eksperimentalnim serijama, 3-satni period pneumoperitoneuma i desuflacije praćen je periodom fiziološkog praćenja od 2 sata.

Metodologija za modeliranje SIRS-a infuzijom endotoksina odabrana je s očekivanjem iniciranja manifestacija ovog sindroma, čija je prisutnost određena prema unaprijed određenim kriterijima:

1. smanjenje srednjeg arterijskog pritiska za 20% od početne vrednosti
2. povećanje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji za 20%
3. smanjenje pH krvi i sluznice tankog crijeva za 1%, odnosno 1,5%
4. smanjenje broja leukocita za 30%

Kod svih životinja druge grupe (endotoksin i pneumperitoneum) utvrđeni su kriterijumi za ovo stanje. Pneumoperitoneum (posebno kada se koristi ugljični dioksid) potencira smanjenje krvnog tlaka u aorti i plućnoj arteriji, a također smanjuje koncentraciju vodikovih iona u arterijskoj krvi, koja se smanjuje ispod 7,2 pri korištenju CO 2. Smanjenje broja bijelih krvnih zrnaca bilo je izraženije nakon pneumoperitoneuma zbog SIRS-a.

Tokom karboksipneumoperitoneuma razvila se i produbila acidoza sluznice tankog crijeva, što je ukazivalo na pogoršanje parametara cirkulacije krvi u crijevnom zidu. Na kraju eksperimenta, sadržaj ATP-a u tkivu tankog crijeva bio je za trećinu manji nego u drugim grupama, što ukazuje na pogoršanje metabolizma energetskih supstrata. Štaviše, u ovoj grupi, 2 sata nakon desuflacije, koncentracija endotoksina u krvi bila je značajno viša nego u drugim grupama sa SIRS modelom.

Autori su zaključili da pneumoperitoneum u uslovima endotoksemije izaziva pogoršanje sistemske hemodinamike i acidobazne ravnoteže. Neki od uočenih efekata bili su prilično opasni (u originalu - "neki od efekata ugrožavaju vitalnu stabilnost"). Bez obzira na izbor plina, pneumoperitoneum je uzrokovao pogoršanje statusa kisika crijevne stijenke. Nuspojava insuflacije CO 2 je pogoršanje sinteze ATP-a i pogoršanje energetskog metabolizma crijevne sluznice, koja obavlja vitalnu funkciju barijere za translokaciju patogene mikroflore. Smanjena opskrba energijom funkcije crijevne barijere očitovala se većim nivoom koncentracije endotoksina u krvi, što nije zabilježeno pri korištenju helijuma. Rezultati ovog eksperimenta zahtijevaju, u najmanju ruku, pažljivije praćenje u slučajevima laparoskopije kod septičkih i ekstremno kritičnih pacijenata.

Pregled literature:
Patološki aspekti pneumperitoneuma -
Šta znamo?

Normalno, prosječni intraabdominalni tlak je nula ili manji, tako da su značajna povećanja ovog fiziološkog parametra pažljivo proučavana u odnosu na različite kliničke probleme. Pored teškog intraabdominalnog krvarenja i nekih slučajeva abdominalne traume, stvaranje pneumoperitoneuma za laparoskopiju postala je još jedna klinička situacija u kojoj abdominalni tlak akutno raste. Štaviše, hemijska priroda insufliranog gasa za stvaranje pneumperitoneuma takođe ima višestruki efekat na tok najvažnijih fizioloških procesa. Istraživanja o patološkim promjenama u organizmu tokom pneumoperitoneuma vršena su mnogo prije nego što su kirurzi počeli svakodnevno koristiti ovu metodu u svojoj praksi za razne bolesti, ali je naučni „aktivizam“ doveo do nebrojenih publikacija posljednjih godina zbog sve veće popularnosti laparoskopskih metoda. operacija. U narednim dijelovima članka pokušava se odgovoriti na pitanje što znamo o fiziološkim aberacijama uzrokovanim pneumperitoneumom.

Promjene u sistemskoj hemodinamici
i acidobaznu ravnotežu

Patofiziološke posledice pneumoperitoneuma - poremećaji hemodinamike, acidobazne ravnoteže i disanja, kao i uticaj hemijskih svojstava gasa i pritiska u trbušnoj duplji proučavani su u kliničkim uslovima i u eksperimentima. Opservacijskim i kontroliranim randomiziranim studijama procijenjen je efekat položaja pacijenta na operacionom stolu i posledice gasne laparoskopije u grupama pacijenata sa različitim kombinacijama faktora rizika. Ove studije su bile veoma raznolike, razlikovale su se po zadacima, konačnim ciljevima i metodama istraživanja. Njihovi rezultati nam ne dozvoljavaju da okarakteriziramo učinak laparoskopije u cjelini, predstavljajući samo pojedinačne cigle dodane u temelje medicinskog znanja.

Hemodinamske promjene kod mladih i onih koji nisu opterećeni pratećim bolestima, procijenjene ASA skalom (Skala za ocjenu ozbiljnosti Američkog društva anesteziologa) jedna ili dvije točke (ASA-1 i ASA-2), bile su smanjenje srčane ejekcione frakcije, povećanje srednjeg arterijskog tlaka i ukupnog perifernog otpora. Samo mali broj studija je analizirao patofiziološke posledice laparoskopije kod pacijenata sa većom težinom ASA. Stuttmann i saradnici su sumirali rezultate praćenja 20 pacijenata sa ASA 3-4 tokom laparoskopske holecistektomije. Zaključili su da ova operacija može uzrokovati prolaznu koronarnu insuficijenciju zbog hemodinamskih promjena. Međutim, ovi autori smatraju operaciju prihvatljivom pod uslovom da postoji dobra svijest o karakteristikama ovih pacijenata, pravilno praćenje i pravovremena korekcija neželjenih patofizioloških efekata. Druga grupa autora izvršila je komparativnu analizu ove grupe pacijenata.

Karboksipneumoperitoneum uzrokuje promjene kiselinsko-bazne ravnoteže, kao što je smanjenje pH, bikarbonata i BE (alkalne rezerve), povećanje parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida, bez obzira na trajanje operacije i pneumoperitoneum, a ne uzimajući u obzir zapremina uduvanog gasa. Osim apsorpcije CO2, ovo može biti posljedica hipoperfuzije tkiva. Kod neopterećenih pacijenata, promjene koje su ovi autori zabilježili nisu dovele do očiglednih kliničkih posljedica.

Različite grupe istraživača testirale su alternativne plinove kako bi stvorili pneumperitoneum kako bi smanjili nuspojave uzrokovane insuflacijom ugljičnog dioksida. Neki od njih su testirali helijum pneumoperitoneum u kliničkim uslovima. Otkrili su da, za razliku od CO 2 , ovaj gas ne izaziva respiratornu acidozu i da je potencijalno poželjniji kod pacijenata sa bolestima respiratornog sistema. Štaviše, ova zapažanja su pokazala minimalne promjene na srcu, što je bila dodatna prednost kod pacijenata sa srčanim oboljenjima. Kliničari su zabrinuti da upotreba helijuma predstavlja povećan rizik od gasne embolije tokom laparoskopije, ograničavajući njegovu upotrebu u kliničkom okruženju. Međutim, ovi aspekti se ne odražavaju u publikacijama autora koji su testirali helijum u “eksperimentima na ljudima”: njihovo iskustvo je premalo za bilo kakve zaključke.

Promjene u intraabdominalnoj makro- i mikrocirkulaciji

Promjene u intraabdominalnoj cirkulaciji tijekom pneumoperitoneuma, najčešće uzrokovane upotrebom ugljičnog dioksida, dokazane su u brojnim eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima. Protok krvi trbušnih organa (i retroperitonealnog prostora - anatomsko pojašnjenje koje je uradio prevodilac i priređivač materijala Pankreasne škole - doktor medicinskih nauka. Krasnorogov V.B.): jetra, bubrezi i šuplji organi gastrointestinalnog trakta mjereni su indirektnim metodama (npr. tonometrija) ili direktnim mjerenjima (npr. laserska dopler flowmetrija). Prilikom evaluacije rezultata takvih studija uvijek treba imati na umu ograničenja koja nameću metodološki aspekti fizioloških mjerenja. Međutim, objavljena zapažanja, na primjer, fatalne crijevne ishemije nakon laparoskopske kolecistektomije zahtijevaju daljnje opsežne studije.

Klinička studija je pokazala da intraabdominalno povećanje tlaka smanjuje volumen krvotoka organa u želucu, jetri, jejunumu i debelom crijevu, ovisno o trajanju intervencije. Sumirajući ove podatke, autori napominju da u uvjetima već postojeće patologije crijevnih žila, pneumoperitoneum sa visokim pritiskom može doprinijeti razvoju ishemijskih poremećaja u šupljim organima probavnog trakta i može uzrokovati terminalna stanja.

Promjene intrakranijalnog tlaka

Laparoskopski pregled trbušne duplje žrtava sa traumatskim povredama predložen je davno - krajem 70-ih godina prošlog veka. Zbog činjenice da se trbušna trauma često kombinuje s traumatskom ozljedom mozga, proučavanje odnosa između povećanog intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopije i intrakranijalne hipertenzije bilo je sasvim razumno. Neki istraživači su izvijestili o kliničkim i eksperimentalnim zapažanjima u kojima je povećan pritisak u trbušnoj šupljini uzrokovao povećanje intrakranijalnog tlaka, kao i tlaka u krvnim žilama mozga. Podaci do kojih su došli tiču ​​se žrtava kako sa već postojećim oštećenjem mozga, tako i bez takvih anamnestičkih indikacija. Patogenetske veze između intraabdominalne i intrakranijalne hipertenzije nisu potpuno jasne, iako se u njenom nastanku pretpostavlja uloga poremećaja oticanja venske krvi iz mozga i povezanog smanjenja efektivne perfuzije moždanog tkiva. Insuflacija helijuma ili azot-oksida u trbušnu šupljinu također je značajno povećala intrakranijalni tlak, iako u znatno manjoj mjeri nego kod karboksipneumoperitoneuma. Ove nalaze trebaju uzeti u obzir hirurzi koji liječe akutne traumatske ozljede kako bi povećali njihovu budnost i olakšali adekvatno praćenje tijekom dijagnostičke ili terapijske laparoskopije kod pacijenata s mogućom ozljedom mozga.

Efekti pneumoperitoneuma
za akutnu hipovolemiju

Ho H . S. c c Autori su među prvima proučavali hemodinamske efekte karbopneumoperitoneuma kod životinja sa modelom hemoragičnog šoka. Ovi autori su nastojali da procijene sigurnost dijagnostičke laparoskopije u grupi pacijenata u akutnom periodu teške mehaničke traume. Utvrdili su da u uvjetima šoka, unatoč masivnoj terapiji volumena, dolazi do naglog smanjenja udarnog volumena, a acidemija ili hiperkapnija u slučaju pneumoperitoneuma je neizbježna i nepovratna. Ovi istraživači su pokazali da udisanje CO 2 u trbušnu šupljinu pacijenata u stanju teške hipovolemije može biti fatalno. Naprotiv, u nekim kliničkim ispitivanjima sprovedenim u sličnim uslovima, rezultati su bili upravo suprotni. Liječenje ektopične trudnoće u uslovima hipovolemijskog šoka bio je cilj istraživanja grupe autora iz Izraela. Autori su zaključili da se sigurna laparoskopska operacija može osigurati optimalnom anestezijom i informativnim praćenjem kardiovaskularnih parametara. Na osnovu dostupnih podataka, bilo bi neblagovremeno proglašavati hemodinamsku nestabilnost apsolutnom kontraindikacijom za laparoskopiju, ali dokaza o suprotnom još uvijek nema dovoljno i svaki takav slučaj treba razmotriti na optimalnom nivou kliničke ekspertize.

Patofiziološke promjene
za peritonitis i septička stanja.

Kako se laparoskopija sve više koristi u slučajevima komplikovanim peritonitisom i septičkim stanjima, ostaje teoretska zabrinutost da karboksipneumoperitoneum povećava bakteriemiju. Demonstracija tehničke izvodljivosti intervencija kao što je sanacija perforiranih peptičkih ulkusa ne daje uvjerljive dokaze o sigurnosti ove metode, uprkos eliminaciji septikemije. Male serije slučajeva ne mogu pružiti dovoljno dokaza da laparoskopske intervencije u okruženju septikemije smanjuju rizik (nizak kvalitet studija).

Eleftheriadis E. et al., u eksperimentima na štakorima, pokazali su da pneumoperitoneum uzrokuje crijevnu ishemiju, stvaranje slobodnih kisikovih radikala i translokaciju bakterija zbog mehaničkog djelovanja plina na crijevni zid i mikrobna tijela. Druge grupe istraživača su istraživale pitanje da li pneumoperitoneum povećava prevalenciju ili težinu peritonitisa i bakteremije na različitim životinjskim modelima. Eksperimentalni peritonitis je reproduciran različitim metodama: perforacijom ulkusa, ligacijom i punkcijom cekuma, intraperitonealnom inokulacijom bakterija ili fecesa, perforacijom ili okluzijom tankog crijeva. Rezultati ovih studija bili su veoma kontradiktorni. Dok su neki autori izvještavali o odsustvu fenomena povećane bakteremije, formiranja intraabdominalnih apscesa i korelata sepse, drugi znanstvenici navode rezultate povećanja translokacije bakterija, težine peritonitisa i sepse, što se poklapa sa zaključcima autora. ovog članka dobijeno na modelu endotoksemije.

Kliničko ispitivanje provedeno u Francuskoj pokazalo je da nije bilo bakterijemije niti povećanja incidencije komplikacija kod pacijenata sa septičkim procesima u trbušnoj šupljini koji su bili podvrgnuti laparoskopskom tretmanu [39]. Osim toga, laparoskopija je korištena kod kritično bolesnih pacijenata s intraabdominalnom infekcijom i autori su je preporučili kao siguran i odgovarajući metod liječenja [11, 40]. U ovom slučaju ponovo se suočavamo s neskladom između eksperimentalnih rezultata koji ukazuju na potrebu uravnoteženog i pažljivog pristupa laparoskopiji u nizu kliničkih situacija, s jedne strane, i izvještaja o odličnim rezultatima primjene ove metode, s druge strane. ostalo.

Patološki aspekti pneumperitoneuma:
Šta treba da znamo o njima?

Laparoskopske operacije su otvorile novi pravac u hirurškoj praksi, a bezbroj eksperimentalnih i kliničkih studija je u suprotnosti s našim nalazima (kako u pogledu sigurnosti, isplativosti i pristupačnosti, tako iu pogledu patofizioloških fenomena povezanih s laparoskopijom). Naše poznavanje patofizioloških aspekata pneumoperitoneuma trenutno ne predstavlja potpunu sliku fizioloških poremećaja uzrokovanih insuflacijom plinova u trbušnu šupljinu. Iznenađujuće je da rezultati studija o efektima insuflacije gasova u trbušnoj šupljini dobijeni na eksperimentalnim životinjskim modelima često daju zastrašujuću sliku, dok klinička ispitivanja, koja se mogu nazvati "eksperimentima na ljudima", zanemarujući alarmantne podatke dobijene na životinjama, imaju tendenciju da izvještavaju o dobrim ishodima laparoskopske hirurgije, što odražava stepen neslaganja između svijeta naučnih izvještaja i svijeta stvarnosti.

Šta zaista trebate znati o patofiziološkim aspektima karboksipneumoperitoneuma? Po našem mišljenju, još nismo akumulirali podatke o promjenama u tijelu na molekularnom nivou. Ali, prije svega, moramo prikupiti kliničke informacije koje su neophodne kako bismo spriječili neželjene ishode kod naših pacijenata, kako neposredno tako i dugoročno nakon laparoskopije. Moramo identificirati korisne prognostičke kriterije za procjenu izvodljivosti laparoskopije u posebnim situacijama i kod određenih grupa pacijenata. Ko je u opasnosti od fatalne crijevne ishemije? Pri kojem stepenu hemodinamske nestabilnosti ne treba raditi laparoskopiju? Koja žrtva traume će razviti kritičnu intrakranijalnu hipertenziju? Koja će trudnica izgubiti bebu nakon laparoskopske operacije? Istraživači moraju pronaći odgovore zasnovane na dokazima na ova pitanja kako bi osigurali najviši kvalitet skrbi.

Reference

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie und Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Grey, JA SAM., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina zasnovana na dokazima: šta jeste, a šta nije. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na hemodinamiku kod hemoragijskih životinja. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Promjene u splanhničnom protoku krvi i kardiovaskularnim efektima nakon peritonealne insuflacije ugljičnog dioksida. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Fatalna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Dijagnostička laparoskopija povećava intrakranijalni pritisak. I. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, JA SAM., Paz-Parlow, M.: Hitna laparoskopija. Am. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Smrtnost pacijenata sa povredom glave i ekstrakranijalnom povredom liječenih u traumatološkim centrima. I. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Promjene intrakranijalnog tlaka tijekom pneumoperitoneuma s ugljičnim dioksidom u normovolemičnih i hipovolemičnih životinja. Surg. Forum 45:583, 1994. 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elektivno intraoperativno praćenje intrakranijalnog pritiska tokom laparoskopske holecistektomije. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Dijagnostička laparoskopija kod pacijenata na intenzivnoj njezi. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Upotreba nasumično uzgojenih i genetski definiranih životinja u biomedicinskim istraživanjima. Am. I. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Kako odabrati relevantnu krajnju tačku. U: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, urednici. Berlin, Springer, 1998, str. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritička ocjena objavljenih istraživanja. U: Principi i praksa istraživanja, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, urednici. Berlin, Springer, 1991, str. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Utjecaj opće anestezije na hakmodinamske događaje tokom laparoskopije sa insuficijom CO2. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Turner I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transezofagealna ehokardiografska procjena hemodinamske funkcije tijekom laparoskopske holecistektomije. Br. I. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Hemodinamske promjene kod pacijenata koji su podvrgnuti laparoskopskoj holecistektomiji: mjerenje transtorakalnom električnom bioimpedansom. Br. I. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Hemodinamske promjene tijekom laparoskopske holecistektomije u visokorizičnoj patologiji. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur minimal-invasive Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Promjene acidobazne ravnoteže u laparoskopskoj kolecistektomiji. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflacija helijuma za laparoskopske operacije. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Zaštita helijuma za abdominalnu insuflaciju. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Akutna crijevna ishemija nakon laparoskopske holecistektomije. Br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanhničke mikrocirkulacijske promjene tokom CO2 laparoskopije. I. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopija u dijagnostici tupih i prodornih povreda abdomena. Am. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, JA SAM., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Liječenje povećanja intrakranijalnog tlaka sekundarnog sindroma akutnog abdominalnog kompartmenta u bolesnika s kombiniranom traumom abdomena i glave. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Usporedba patofizioloških učinaka ugljičnog dioksida, dušikovog oksida i helij pneumoperitoneuma na intrakranijalni tlak. Am. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operativna laparoskopija za zbrinjavanje ektopične trudnoće kod pacijenata sa hipovolemijskim šokom. I. Am. vanr. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Laparoskopsko i konvencionalno zatvaranje perforiranog peptičkog ulkusa. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopska sanacija perforiranog duodenalnog ulkusa: prospektivno multicentrično kliničko ispitivanje. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Ishemija crijeva, oksidativni stres i translokacija bakterija kod povišenog abdominalnog tlaka u štakora. World J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Utjecaj pneumoperitoneuma ugljičnog dioksida na bakteriemiju i endotoksemiju u životinjskom modelu peritonitisa. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Utjecaj pneumoperitoneuma na opseg i ozbiljnost peritonitisa izazvanog perforacijom čira na želucu kod štakora. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Da li pneumoperitoneum tokom laparoskopije povećava translokaciju bakterija? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Utjecaj CO2 pneumoperitoneuma na bakteriemiju u eksperimentalnom peritonitisu. EUR. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Da li laparoskopija povećava haktkrimiju i cndotoksmiju u modelu pkritonitisa? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoskopska ligacija cekalnog crijeva i punkcija u štakora. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoskopija i scptic diskminacija uzrokovana perioperativnom perforacijom okludiranog crijeva: eksperimentalna studija. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Da li laparoskopsko liječenje abdominalnih infekcija gcnccratc hactcrcmias? Prospektivna studija: 75 slučajeva. J. Chit. (Pariz) 132:472, 1995. 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija kod kritično bolesnih. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoskopija kod teško bolesnih. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

TROMBOTSKE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM

Trombotičke komplikacije laparoskopskih operacija podrazumijevaju se prvenstveno kao razvoj flebotromboze i tromboflebitisa u donjim ekstremitetima i zdjelici s prijetnjom naknadne plućne embolije. Pored same hirurške agresije, tokom laparoskopskih operacija u patogenezu su uključeni i dodatni faktori.

To uključuje:

– povećan intraabdominalni pritisak zbog pneumoperitoneuma,

– položaj pacijenta na stolu sa podignutom glavom,

Video: Jesu li moguće komplikacije nakon laparoskopske urološke operacije?

– dugo trajanje operacije.

Unatoč tome što naše iskustvo i literaturni podaci ne dozvoljavaju da govorimo o značajno češćoj pojavi tromboembolije nakon laparoskopskih operacija, postojeći preduslovi za vensku stazu u donjim ekstremitetima tjeraju nas da posvetimo povećanu pažnju prevenciji trombotičkih komplikacija. laparoskopske operacije.

U tu svrhu smatramo da je neophodno:

Elastični zavoj donjih ekstremiteta prije operacije i tokom cijelog postoperativnog perioda, bez obzira na prisutnost proširenih vena kod pacijenta.
Koristite, ako je moguće, pneumatsku kompresiju donjih ekstremiteta tokom operacije.
Upotreba antikoagulansa u malim dozama prije i poslije operacije. Sada je poznato da primjena heparina 5000 jedinica prije i svakih 12 sati nakon operacije (ili fraksiparina svaka 24 sata) ne povećava rizik od krvarenja, ali smanjuje rizik od tromboze.

Takva prevencija se može i treba provoditi tokom svih laparoskopskih intervencija. Prije operacije kirurg daje odgovarajuće recepte.

PLUĆNE I KARDIOVASKULARNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIM OPERACIJAMA

Glavni uzroci ove grupe komplikacija tokom endovideohirurških operacija su:

ograničenje ekskurzije pluća zbog kompresije dijafragmom tokom pneumoperitoneuma.
refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom periodu zbog njenog prekomjernog istezanja tijekom laparoskopske intervencije.
negativan učinak apsorbiranog ugljičnog dioksida na kontraktilnu funkciju miokarda, depresija centralnog nervnog sistema, posebno respiratornog centra, posebno kod dugotrajnog karboksipneumoperitoneuma.
smanjen minutni volumen srca zbog smanjenog venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u venama zdjelice i donjih ekstremiteta.
dodatni negativan utjecaj položaja tijela pacijenta - Trendelenburg ili Fowler.
ishemijski poremećaji u mikrovaskulaturi trbušnih organa zbog kompresije tokom pneumoperitoneuma, kao i zbog refleksnog spazma kao odgovora na razvoj hipotenzije i hiperkapnije.
pomicanje medijastinuma i smanjenje volumena pluća tokom torakoskopskih intervencija zbog pneumotoraksa i bočnog položaja pacijenta.

Ovi razlozi su vodeći u razvoju intra- ili postoperativnih kardiopulmonalnih poremećaja, čiji razvoj može postati osnova za prelazak na „otvorenu” intervenciju, uzrokovati respiratorni zastoj ili razvoj upale pluća, infarkta miokarda ili drugih ozbiljnih komplikacija nakon operacije. Njihova prevencija je najvećim dijelom zadatak anesteziološke i reanimacijske skrbi. Kirurg treba biti oprezan prema ovoj grupi komplikacija i po potrebi proširiti kompleks preoperativnih funkcionalnih pregleda pacijenta.

U organizacionom smislu, tokom endovideohirurške operacije i u ranom postoperativnom periodu, treba obezbediti praćenje gasova u krvi, pulsa, krvnog pritiska i, po indikacijama, elektrokardiograma.

Video: Opstrukcija cijevi

Osim toga, potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja pneumo- ili hidrotoraksa nakon laparoskopskih operacija. Uzrok može biti prodiranje plina ili tekućine (tokom masivnog ispiranja trbušne šupljine tijekom operacije) kroz fiziološke ili patološke defekte dijafragme. Ove komplikacije mogu biti bilateralne ili jednostrane, u kombinaciji s pneumomedijastinumom i potkožnim emfizemom. Njihovo liječenje nije jako teško - potrebno je napraviti punkciju ili, u nekim slučajevima, drenažu grudnog koša. Pravovremena dijagnoza može biti teža. U tom smislu, neki hirurzi nude rutinski rendgenski pregled pluća na operacionom stolu tokom dugotrajnih (više od 1 sata) laparoskopskih operacija.

NEUSPEH I KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA U NASTANKU PNEUMOPERITONEUMA

Stvaranje pneumoperitoneuma potencijalno je jedan od najopasnijih faza svake laparoskopske operacije. Veliki broj komplikacija laparoskopskih operacija može biti direktno povezan sa tehnikom izvođenja manipulacije. Nastaju prvenstveno zbog nedostatka vizuelne kontrole prilikom punkcije trbušne šupljine Veress iglom i umetanja prvog trokara.

Komplikacije laparoskopskih operacija koje nastaju primjenom pneumperitoneuma mogu se podijeliti u sljedeće grupe:

Povezano sa ekstraperitonealnom injekcijom gasa.
Povezan s direktnim mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Najčešći slučajevi su kada se zbog različitih razloga (greške pri ispitivanju ili zanemarivanje istih) gas insuflira u potkožno tkivo, preperitonealno, u tkivo većeg omentuma ili okruglog ligamenta jetre.

Pneumatizaciju ćelijskih prostora treba klasifikovati kao kvarove, a ne kao komplikacije operacije, jer se lako mogu prepoznati i vizuelno, kao i prema indikacijama insuflatora, pa čak i ako su dovoljno jake, praktično se ne prepoznaju. utiču na tok postoperativnog perioda.

Od velike opasnosti su slučajevi ulaska gasa u venski sistem usled slučajnog probijanja venske žile ili njene povrede u prisustvu pneumoperitoneuma. A ako s insuflacijom u vlakno liječenje, u pravilu, nije potrebno, tada plinska embolija zahtijeva neposrednu aktivnu akciju.

potrebno:

Uklonite pneumoperitoneum.
Prebacite pacijenta u Durant položaj - na lijevu stranu sa podignutim stopalom stola.
Aspirirajte gas iz desne atrijuma kroz centralnu venu.
Osigurajte ventilaciju čistim kisikom.
Provedite terapiju reanimacije.

Mehanička oštećenja krvnih sudova i crijeva javljaju se u 0,14-2% slučajeva.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida, u pravilu, ne predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ali dovodi do stvaranja hematoma s rizikom od naknadnog suppurationa.

Opasnije su ozljede velikih žila retroperitonealnog prostora - aorte, šuplje vene, ilijačnih arterija i vena i zahtijevaju hitnu aktivnu akciju kako bi se otklonilo oštećenje. Smrtnost u ovim slučajevima dostiže 40%.

Najčešće takve komplikacije laparoskopskih operacija nastaju kada se ugradi prvi trokar - u 66-100% slučajeva, rjeđe - kada se ubaci Veress igla. K. Bett (1996) i neki drugi autori ukazuju na vjerovatnoću oštećenja velikih krvnih žila pri pravljenju periumbilikalnog reza skalpelom.

Osim toga, u literaturi se mogu naći primjeri neuspjeha izvođenja pneumperitoneuma, koji se manifestiraju dosta vremena nakon operacije. Na primjer, opisan je slučaj davljenja transmezosigmoidne kile 5 mjeseci nakon oštećenja mezenterija sigmoidnog kolona tokom laparoskopske intervencije.

Veliki broj raznih komplikacija pri primjeni pneumoperitoneuma, koji predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, diktira potrebu za obaveznim poštivanjem brojnih pravila za provođenje ovog postupka. Stroga primjena svakog od njih omogućava maksimalnu sigurnost za pacijenta i kirurga.

Kako bi se smanjio rizik od mogućih neprepoznatih oštećenja unutrašnjih organa i krvnih žila pri stvaranju pneumoperitoneuma, potrebno je na početku svake laparoskopske operacije izvršiti pregled trbušne šupljine. U svim teškim i sumnjivim slučajevima prednost treba dati tehnici otvorene laparoskopije. Ako dođe do bilo kakve komplikacije, u slučaju nedovoljne kontrole situacije, treba pristupiti otvorenoj operaciji uz uključivanje, ako je potrebno i moguće, stručnjaka odgovarajućeg profila (na primjer, vaskularnih kirurga).

TERMIČKA I KOAGULACIJSKA OŠTEĆENJA

Upotreba opreme, posebno monopolarne koagulacije, ima svoje specifičnosti u uslovima endovideohirurških operacija.

Potonje je definirano na sljedeći način:

ograničenje vizuelne kontrole -
prisutnost nekoliko instrumenata u radnom području, od kojih radni dio gotovo svakog može biti provodnik električne struje.
veća dužina instrumenta, prisustvo stalnog dodatnog kontakta kroz trokar sa trbušnim zidom -
korištenje navodnjavanja tokom operacije, što može rezultirati električnom provodljivošću duž dielektričnih površina instrumenata ili abnormalnim putevima protoka kroz tekućinu.

Osnovni mehanizmi elektrokoagulacionih povreda:

direktno štetno dejstvo radnog dela instrumenta usled neblagovremenog pritiska na pedalu ili nepravilne orijentacije u tkivima, ili tokom koagulacije „na slepo“ -
direktno štetno dejstvo instrumenta sa izduženim metalnim radnim delom (neke vrste disektora) koji je van vidokruga u trenutku koagulacije -
direktni štetni efekti zbog kvara izolacije ili kapacitivnog sloma -
indirektno (dodirom drugog instrumenta, uključujući laparoskop) oštećenje -
direktno oštećenje zbog dodira alata u bilo koji organ neposredno nakon koagulacije, kada radni dio još uvijek održava povišenu temperaturu -
koagulacija u blizini kopči ili mehaničkih šavova - u ovom slučaju kopče postaju električni provodnici, što uzrokuje nekrozu tkiva -
dugotrajna koagulacija tankih struktura, koja uzrokuje abnormalno kretanje struje, na primjer, tokom elektrokoagulacije jajovoda - kroz njegov fimbrijalni kraj, što može oštetiti organe koji su uz njega -
dugotrajna upotreba koagulacije u uvjetima nedovoljne vidljivosti u blizini cjevastih struktura (koledohusa) dovodi do razvoja njihovih odgođenih striktura;
opekotina oštećenja unutrašnjih organa laparoskopom ostavljena u trbušnoj šupljini bez pneumoperitoneuma tokom bilo kakve manipulacije (na primjer, vađenje organa iz trbušne šupljine) -
opekotine u području ploče (pasivne elektrode) zbog smanjenja površine njenog kontakta s površinom tijela.

INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Infekcije trokarskih rana su prilično rijetke u endovideohirurgiji, a prema brojnim literaturnim podacima, učestalost ove komplikacije ne prelazi 1%. Pravila za prevenciju infekcije su dobro poznata: pažljivo rukovanje tkivima, vađenje organa u posudi kroz rez u predjelu najmanje debljine trbušne stijenke, antibiotska profilaksa.

Istovremeno, skrećemo pažnju na moguće poteškoće pravovremenog prepoznavanja infektivnih komplikacija laparoskopskih operacija. U našoj praksi uočili smo subgalealni apsces u području epigastrične punkcije nakon holecistektomije. Bol u epigastrijumu koji je nastao 3. dana nakon operacije u početku se pogrešno smatrao manifestacijom postoperativnog pankreatitisa. Ispravna dijagnoza je postavljena tek u trenutku perforacije apscesa u trbušnu šupljinu. Razlozi za kasno postavljanje dijagnoze bili su: izostanak vanjskih manifestacija zbog male veličine kožnog reza, nedostatak budnosti. Ovo posljednje je glavni uvjet za pravovremenu prevenciju i liječenje bilo kakvih komplikacija.

POSTOPERATIVNA HERNIA

Prilično su rijetki. Prevencija je šivanje svih trokar defekata u aponeurozi prečnika većeg od 1 cm, što se na kraju operacije lako može kontrolisati palpacijom.

METODE KOREKCIJE KOMPLIKACIJA LAPAROSKOPSKIH OPERACIJA

Učinkovite radnje za uklanjanje komplikacija laparoskopske kirurgije počinju pravovremenim prepoznavanjem. Stoga bi svaka endovideokirurška operacija trebala započeti preglednom laparoskopijom, čiji je jedan od zadataka pravovremena dijagnoza komplikacija u početnoj fazi operacije.

Ako se otkrije ozljeda nekog organa (na primjer, crijeva), mora se zašiti. Istovremeno, vjerujemo da je, ako je crijevo oštećeno Veress-ovom iglom, sigurnije odmah primijeniti potopljeni sivo-serozni šav nego dati prednost taktici čekanja i vidjeti, kao što neki kirurzi preporučuju. Ako je upotreba laparoskopske tehnologije nemoguća, trebali biste prijeći na mikrolaparotomiju ili punopravnu, što će osigurati maksimalnu pouzdanost manipulacija.

Povrede krvnih sudova tokom operacije predstavljaju neposrednu opasnost kako za normalan tok operacije, tako i ponekad i za život pacijenta. Hirurška taktika ovisi o prirodi oštećenja krvnih žila i intenzitetu krvarenja.

Ako je krvarenje neznatno, možete odabrati pristup čekanja i vidjeti; ako se intenzitet krvarenja spontano smanji, nije potrebna dodatna radnja. Kod pojačanog ili inicijalno umjerenog krvarenja potrebno je postići privremenu hemostazu, na primjer, tamponadom sa prisutnim organom (žučna kesa, crijevo), u tu svrhu često koristimo bris od gaze koji se ubacuje kroz trokar od 10 mm. Ponekad se privremena hemostaza može postići hvatanjem žile disektorom ili atraumatskom stezaljkom. Nakon procjene situacije mogu se koagulirati krvne žile do jedne, ponekad i 2 mm u promjeru, ako postoji uvjerenje da ne postoji opasnost od oštećenja okolnih organa, ili podrezane. Isecanje takođe treba da se vrši pod vizuelnom kontrolom.

Za bezbedno izvođenje ovih manipulacija, smatramo neophodnim pouzdano poznavanje tehnike bimanalnog rada. U ovom slučaju smatramo da je optimalno raditi s disektorom ili atraumatskom stezaljkom u lijevoj ruci i električnim usisnim uređajem u desnoj. Tehnika zaustavljanja krvarenja je sljedeća: stalnim ispiranjem i aspiracijom tekućine i krvi, uklanjanjem okolnog tkiva disektorom ako je potrebno, žila se jasno vizualizira. Postiže se situacija u kojoj se šikljajuća krv aspirira direktno iz posude. Potonji se hvata atraumatskim instrumentom, uklanja se vrh električnog usisnog uređaja, kroz ovaj trokar se ubacuje klip aplikator, a posuda se stegne klipovima pod jasnom vizualnom kontrolom.

U slučaju jakog krvarenja, u slučaju neuspješnih pokušaja zaustavljanja krvarenja, u slučaju nemogućnosti postizanja 100% vizualizacije i opasnosti, kao posljedice, od dodatnog oštećenja, potrebno je izvršiti adekvatnu laparotomiju.

Taktika kirurga za ranjavanje žila retroperitonealnog prostora ima svoje specifičnosti. Ako postoji osnovana sumnja na ozljedu aorte, donje šuplje vene ili njihovih grana, potrebno je hitno izvršiti laparotomiju i šivanje defekta žile.

Ako su mala plovila na ovom području povrijeđena, moguć je pristup čekanju i gledanju. Vjerujemo da otkrivanje, nakon primjene pneumoperitoneuma, retroperitonealnog hematoma bez očitih znakova proširenja omogućava da se pridržavamo sljedećeg algoritma radnji: ukloniti pneumoperitoneum na 1-5 minuta, a zatim, nakon ponovnog stvaranja, procijeniti veličine hematoma. Ako se nisu povećali, izvršite operaciju. Na kraju procijenite veličinu hematoma nakon uklanjanja i ponovne primjene pneumperitoneuma. Ako nema znakova uvećanja, dodatne hirurške radnje nisu potrebne. Preporučljivo je primijeniti antibiotsku terapiju u postoperativnom periodu.

Naglasio bih da bi svaka sumnja u stabilnost hirurške hemostaze, posebno u slučajevima oštećenja velikih krvnih žila, trebala završiti konverzijom.

Zaustavljanje krvarenja iz oštećenih žila prednjeg trbušnog zida nije lak zadatak. Iskustvo pokazuje da je perkutano šivanje epigastričnih arterija ili njihovih velikih grana obično neučinkovito i dovodi do lošijih kozmetičkih rezultata. Ako se pojave takve komplikacije, smatramo da je optimalno koristiti krznarsku iglu, koja omogućava da se koncem uhvati dovoljan niz duboko ležećih tkiva trbušnog zida iz gotovo jedne vanjske injekcije. Ovo omogućava da se garantuje probijanje posude bez narušavanja kozmetike.

Manje krvarenje od injekcija trokara često spontano prestaje pred kraj operacije. Ako se to ne dogodi ili curenje krvi stvara poteškoće za glavni stadijum operacije, takvo se krvarenje može zaustaviti elektrokoagulacijom. Jedna od ovih uspješno korišćenih metoda: na kraju operacije kroz trokar se ubacuje koagulacijski instrument (npr. disektor), trokar se izvlači iz trbušne šupljine, a instrument se ugrađuje na način da se njegov radni dio je u debljini trbušnog zida. Zidovi trokar kanala rane su koagulirani.

Da bi se postigla pouzdana hemostaza, na kraju operacije uvijek je potrebno pregledati moguća mjesta krvarenja na nivou smanjenom na 7-8 mm Hg. Art. intraabdominalni pritisak. Time se eliminira tamponirajući učinak pneumoperitoneuma.

Endovideohirurgija ne može biti apsolutno sigurna i bez neuspjeha i komplikacija. Smatramo da svaki hirurg koji izvodi endoskopske intervencije ne treba zanemariti nijedan detalj u preoperativnom pregledu i pripremi pacijenta za operaciju, kao i pripremi i podešavanju opreme. Osim toga, operativni hirurg mora imati jasan algoritam postupanja u slučajevima određenih komplikacija. Sve je to temeljna točka koja vam omogućuje da spriječite ili, ako je potrebno, brzo i sigurno eliminirate komplikacije laparoskopske operacije.

Prije laparoskopije potrebno je prikupiti anamnezu bolesti i života pacijenta, te izvršiti detaljan pregled, jer ako je potrebna konverzija, pacijent mora podvrgnuti i otvorenoj operaciji.

Što više iskustva, to je manje kontraindikacija za laparoskopiju. Apsolutne kontraindikacije uključuju teški rašireni peritonitis, jaku nadutost abdomena s kliničkom slikom crijevne opstrukcije, nespecificiranu koagulopatiju i vjerojatnu nesposobnost pacijenta da tolerira. Relativne kontraindikacije za laparoskopiju su anamneza intervencija na trbušnim organima, karlici, rašireni peritonitis u prošlosti, gojaznost, teška srčana oboljenja, bolesti pluća i trudnoća.

Preoperativna priprema za laparoskopiju

U većini slučajeva laparoskopija se izvodi u općoj anesteziji, jer omogućava bolju kontrolu pacijentovog disanja i korištenje mišićnih relaksansa.

Pacijent bi trebao izbjegavati hranu i vodu najmanje 8 sati prije operacije. Rutinski prije operacije, blokatori protonske pumpe ili H2 blokatori se daju intravenozno. Donji udovi se previjaju elastičnim zavojem ili se koriste kompresione čarape koje su neophodne kako bi se spriječila duboka venska tromboza. Po potrebi se kateterizira mjehur, a u želudac se ubacuje sonda radi dekompresije. Za obavljanje nekih intervencija, mjehur se kateterizira Foley kateterom.

Izbor opreme i tehnike laparoskopije

Za izvođenje laparoskopije potrebno je napuniti trbušnu šupljinu plinom (za stvaranje pneumperitoneuma). Mogu se koristiti i otvorene i zatvorene metode stvaranja pneumperitoneuma. Za to se mogu koristiti i različiti plinovi.

Trenutno se ugljični dioksid najčešće ubrizgava u trbušnu šupljinu. Međutim, zbog visoke apsorpcije CO2 peritoneumom moguć je razvoj hiperkapnije, acidoze, srčanih aritmija i drugih nuspojava. Razvijene su metode za stvaranje pneumperitoneuma tokom laparoskopije sa drugim gasovima. Za to su posebno korišteni dušikov oksid, helij i argon. Ali svaki od njih ima svoje nedostatke, koji uključuju eksplozivnost, netopivost i visoku cijenu.

Kada se plin unese u trbušnu šupljinu, mogu se razviti patološka stanja zbog visokog položaja dijafragme i poremećenog venskog povratka zbog kompresije donje šuplje vene. Stoga neki kirurzi podižu prednji trbušni zid posebnim uređajima kako bi stvorili operativni prostor. Ovi uređaji su glomazni i ne pružaju pogodnost pneumoperitoneuma.

Zatvorena metoda stvaranja pneumoperitoneuma uključuje korištenje Veressove igle s oprugom za laparoskopiju, kao i troakara s oprugom. Laparoskopska hirurgija koristi mnoge modifikovane tradicionalne instrumente. To uključuje, posebno, aplikatore za štipaljke, linearne heftalice za laparoskopiju, argon koagulatore, kao i razne mono- i bipolarne koagulacione uređaje za laparoskopiju. Ultrazvučne laparoskopske makaze i skalpeli mogu se koristiti za rezanje i koagulaciju malih krvnih žila (manjih od 4 mm). Treba imati na umu da sve visokoenergetske instrumente treba koristiti s velikim oprezom u trbušnoj šupljini kako bi se izbjegla moguća oštećenja obližnjih struktura.

Glavne faze laparoskopije

Stvaranje karboksiperitoneuma i ugradnja prvog trokara

Laparoskopska intervencija počinje stvaranjem karboperitoneuma, zatvorenog ili otvorenog.

Zatvorena (slijepa) metoda ugradnje trokara tokom laparoskopije

Neophodno je pažljivo pregledati Veress iglu i uvjeriti se da je njen mehanizam u ispravnom stanju. Koža i potkožno tkivo prednjeg trbušnog zida se hvataju kandžama u blizini pupčanog prstena. Trakcijom se podiže okomito prednji trbušni zid. Ovo je neophodno kako bi se spriječilo oštećenje organa tokom punkcije. Trbušni zid se probija Veress-ovom iglom u pravcu male karlice, ali dalje od aorte i ilijačnih sudova. Pridržavanje ovih pravila tokom laparoskopije omogućava vam da izbjegnete oštećenje šupljih organa trbušne šupljine. Prolazak Veressove igle kroz trbušni zid će biti praćen sa dva ili tri klika (aktivacije sigurnosnog mehanizma), što odgovara prolazu fascije i peritoneuma.

Položaj igle se provjerava aspiracijom pomoću šprice koja je djelomično napunjena fiziološkim rastvorom. Tečnost ne sme da teče u špric. Nakon toga se u trbušnu šupljinu ubrizgava 3 do 5 mm3 izotonične otopine natrijum hlorida i sadržaj se ponovo aspirira iz trbušne šupljine. Ako krv, urin ili sadržaj crijeva uđu u špric, igla se mora ukloniti i ponovo umetnuti. Ako postoji otpor pri ubrizgavanju tečnosti, onda se najvjerovatnije igla nalazi u mišićima ili većem omentumu, tj. njenu poziciju treba promijeniti. Ako se tečnost unosi lako, pokušajte ponovo aspirirati sadržaj trbušne šupljine. Zatim morate uraditi test pada. Klip se uklanja iz šprica, zatim se u špricu pričvršćenu na Veressovu iglu ulijeva mala količina izotonične otopine natrijevog klorida, koja pod utjecajem gravitacije slobodno teče u trbušnu šupljinu. Podizanjem prednjeg trbušnog zida stvara se negativan pritisak u trbušnoj duplji, a tečnost u nju ulazi još većom brzinom.

Nakon što se hirurg uveri da je vrh igle u trbušnoj šupljini, na iglu se pričvršćuje crevo za dovod CO2 povezano sa insuflatorom. Početni pritisak u trbušnoj šupljini trebao bi biti manji od 10 mm Hg. a pritisak gasa koji ulazi u njega treba da bude unutar 10-15 mm Hg. Ako početni pritisak u trbušnoj šupljini prelazi 10 mmHg, tada Veress iglu treba rotirati oko svoje ose kako bi se osiguralo da nije prekrivena omentumom, crijevom ili prednjim trbušnim zidom. Ako pritisak tokom laparoskopije i dalje ostaje visok, iglu treba ukloniti i ponovo umetnuti. Prilikom insuflacije prednji trbušni zid treba da se ravnomjerno rasteže u veličini, a pri perkusiji treba da se pojavi timpanitis.

Nakon što pritisak u trbušnoj šupljini dostigne 12-15 mm Hg. Veress igla se uklanja i umjesto nje se ubacuje trokar sa stajletom. Prije umetanja trokara potrebno je napraviti mali rez na koži koji odgovara njegovom promjeru (u zavisnosti od operacije koja se izvodi, rez se radi ili u području pupčane nabore ili na drugom mjestu).

Prednji trbušni zid se fiksira ili ručno ili pomoću štipaljki. Nakon toga, prednji trbušni zid se slijepo probuši trokarom sa umetnutim stajletom i umetnut u trbušnu šupljinu. U tom slučaju se prvo izvodi u smjeru okomitom na površinu kože, a zatim se usmjerava prema kirurškom polju.

Nakon prodiranja u trbušnu šupljinu, laparoskopski stajlet se uklanja iz trokara. Ovaj trokar predstavlja prvu luku.

Otvorena metoda ugradnje trokara tokom laparoskopije

Prvi port (trokar) se ubacuje pod vizuelnom kontrolom. Time se smanjuje rizik od oštećenja krvnih sudova, crijeva i mjehura, što se događa kada se prvi priključak umetne slijepo. Tokom laparoskopije, mnogi hirurzi radije koriste otvorenu metodu uvođenja prvog trokara, pri čemu se on ubacuje u područje pupka. Metoda je posebno korisna u situacijama kada je pacijentkinja prethodno bila podvrgnuta operaciji abdomena, kao i tokom trudnoće ili ako pacijent ima nadute crijevne petlje. Ispod su koraci metode umetanja otvorenog prvog porta.

Označava se mjesto za umetanje porta, nakon čega se na tom mjestu pravi rez kože od 1,5-2,0 cm. U tu svrhu, rez se pravi u nivou pupčanog prstena, a može biti okomit ili polukružan. Prilikom izvođenja laparoskopskih intervencija u području ezofagogastričnog spoja, trokar se ubacuje lijevo i iznad pupka.

Potkožno tkivo je tupo odgurnuto i aponeuroza je otkrivena. Bijela linija se hvata Kocher stezaljkom i podiže prema gore. Linea alba se secira u okomitom smjeru za 1 cm, nakon čega se ivice aponeuroze također zahvate Kocherovim pincetom i razdvoje.

Stezaljka (na primjer, Kelly stezaljka) se ubacuje u rez i prolazi kroz peritoneum, nakon čega se njene čeljusti pomiču kako bi se proširila rupa u peritoneumu. Prst se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz otvor kako bi se osigurao pristup slobodnoj trbušnoj šupljini, a postojeće adhezije se također prstom potiskuju nazad.

Na gornji i donji rub aponeuroze postavljaju se zaptivni šavovi. Nakon toga u otvor prednjeg trbušnog zida se pod vizualnom kontrolom ubacuje Hasson trokar tupog vrha. Zaptivni šavovi se zatežu oko krila trokar kanile, što sprečava curenje gasa tokom laparoskopije.

Crijevo za dovod CO2 spojeno je na trokar kanilu, a plin se insuflira u trbušnu šupljinu dok tlak u njoj ne dostigne 15 mm Hg.

Uvođenje dodatnih portova

Dijagnostička laparoskopija se može izvesti kroz prvi trokar, ali dodatni trokari moraju biti umetnuti za izvođenje laparoskopskih operacija. Određene su lokacije za uvođenje dodatnih luka. Svi naredni trokari se ugrađuju pod nadzorom monitora. Lokacija svakog porta određena je operacijom koja se izvodi. U idealnom slučaju, trokari bi trebali biti postavljeni pod uglom od 30-60 stepeni u odnosu na osu video slike i na hirurško polje, tako da se kao rezultat povezivanja svih troakara i centra hirurškog polja, dobije jednakostranični trokut. se formira. Troakari koji rade treba da budu postavljeni pod uglom od 60-120 stepeni jedan u odnosu na drugi. Udaljenost od troakara do hirurškog polja treba biti polovina ukupne dužine instrumenta koji se koristi za rad s tkivom. S obzirom da je većina instrumenata duga 30 cm, ovo rastojanje bi trebalo da bude 15 cm.

Zahvaljujući tome, stvara se minimalno opterećenje na radnom dijelu instrumenta, a istovremeno je osiguran maksimalni raspon njegovih pokreta u trokaru.

Prije uvođenja trokara, laparoskopijom se pregleda mjesto njegovog umetanja. Da biste to učinili, na mjestu predviđenog umetanja troaara rukom pritisnite trbušni zid i pregledajte ovo mjesto iz trbušne šupljine. Kamera se približava peritoneumu što je više moguće, zbog čega je na ovom mestu obezbeđena transiluminacija prednjeg trbušnog zida, što vam omogućava da vidite površinske sudove koji su ovde prisutni i izbegnete njihovo oštećenje prilikom umetanja trokara. Ako kirurg nije siguran da će odabrano mjesto biti adekvatno, tada umjesto trokara prvo možete umetnuti Veressovu iglu i, podesivši je pod željenim uglom, provjeriti koliko je odabrano mjesto prikladno, posebno da li je igla blokira vidno polje, bilo da je udobno manipulisati.

Nakon što se kirurg uvjeri u adekvatnost odabrane lokacije, koža i peritoneum se infiltriraju u ovo područje lokalnim anestetikom, nakon čega se ovdje napravi mali rez na koži. Trokar se hvata rukom, a srednji prst treba da viri nadole i da podupire navlaku troakara. Prilikom umetanja troaara za laparoskopiju, ovaj prst ima ulogu limitera, naslonjen na prednji trbušni zid, čime se sprečava dalje neželjeno pomeranje troaara i oštećenje unutrašnjih organa. Nakon toga, trokar se ubacuje u pravcu predviđenog hirurškog polja. Kao rezultat toga, daljnje manipulacije laparoskopskim instrumentima umetnutim kroz ovaj trokar izvodit će se uz minimalan napor, a kirurg će što preciznije osjetiti tkiva i moći će ih palpirati vrhom instrumenta, kao i nositi izvrši njihovu preciznu disekciju.

Pod video nadzorom, trokar se polako, stalnom snagom, bez trzaja, ubacuje u trbušnu šupljinu. Trokar se mora pažljivo umetnuti kako bi se izbjeglo oštećenje organa. U tom slučaju, potrebno je osigurati da ne samo stajlet, već i trokar rukav prođe kroz trbušni zid. Ako je trokar teško umetnuti, potrebno je štipaljkama uhvatiti prednji trbušni zid s obje strane i podići ga, čime se povećava udaljenost između njega i unutrašnjih organa.

Prepoznavanje i liječenje komplikacija laparoskopije

Najozbiljnije komplikacije minimalno invazivne kirurgije su oštećenje velikih krvnih žila, crijeva i zračna embolija. Prve dvije komplikacije se obično javljaju tokom umetanja Veressove igle ili prvog trokara. Vazdušna embolija nastaje kada se Veressova igla ubode u veliku žilu i u nju se udahne plin.

Oštećenje velikog krvnog suda može se posumnjati na iznenadni hemodinamski poremećaj koji se javlja tokom laparoskopije. Ako je velika žila oštećena, odmah treba obaviti laparotomiju i vratiti njen integritet.

Težina ozljeda crijeva tokom laparoskopije može varirati. Mali nedostaci koji se sami zatvaraju zahtijevaju samo promatranje.

Ako je crijevo oštećeno trokarom, potrebno je šivanje crijevne rane, što se može uraditi laparoskopski ili iz laparotomskog pristupa.

Ako se razvije zračna embolija, potrebno je ispustiti plin iz trbušne šupljine, a bolesnika staviti u Trendelenburgov položaj, rotirajući ga na lijevu stranu. Također je potrebno kateterizirati centralnu venu i aspirirati plin sa desne strane srca, jer može ometati protok krvi kroz plućni zalistak.

Završetak laparoskopije i šivanje rana prednjeg trbušnog zida

Nakon završene laparoskopske operacije potrebno je pažljivo pregledati trbušnu šupljinu i isključiti moguće izvore krvarenja tokom laparoskopije i oštećenja unutrašnjih organa. Operativno polje se opere, što je neophodno za potvrdu pouzdanosti hemostaze tokom laparoskopije. Nakon toga, peritoneum se pregleda cijelom dužinom, od karlice do gornjih kvadranata, kako bi se identificirale moguće propuštene ozljede.

Nakon toga se pažljivo uklanjaju trokari i laparoskop. Nakon uklanjanja laparoskopa, otvorite ventil preostalog troakara kroz koji je laparoskop ubačen u trbušnu šupljinu. To je neophodno za uklanjanje plinova iz trbušne šupljine. Tek nakon toga se uklanja sam trokar. Laparoskopski rezovi se irigiraju fiziološkom otopinom kako bi se osigurala adekvatna hemostaza. Da bi se smanjio bol, potkožno tkivo i mišići na mjestima rezova se infiltriraju s 0,25-0,5% otopinom bupivakaina. Koža na mjestima ugradnje 5 mm i tanjih troakara spaja se sterilnim spajalicama. Na mjestima gdje se uvode trokari, čiji promjer prelazi 5 mm, fasciju treba zašiti ili nakon njihovog uklanjanja, ili se to radi iz trbušne šupljine pod kontrolom laparoskopa. Nakon toga, potkožno tkivo se šije, a rubovi kože spajaju se spajalicama ili kožnim šavovima.

Formiranje endošavova i vezivanje čvorova tokom laparoskopije

Prije nego što pređe na laparoskopiju, kirurg mora savladati tehniku ​​formiranja krajnjih šavova i metode vezivanja odgovarajućih čvorova.

Metoda formiranja ekstrakorporalnih čvorova

Ekstrakorporalni čvorovi se formiraju i vežu spolja, izvan trbušne duplje, a zatim se spuštaju u hirurško polje pomoću posebnog uređaja - potiskivača. Najčešće se formiraju kvadratni (hirurški) čvorovi, kao i čvorovi sa kliznom petljom. Postoje gotovi, fabrički formirani čvorovi, ali kako se iskustvo nakuplja, hirurg može samostalno brzo formirati čvorove koji su mu potrebni. Tehnika ekstrakorporalnog formiranja čvorova tokom laparoskopije može se koristiti za podvezivanje krvnih žila, aproksimaciju tkiva, rekonstrukciju organa, kao i za formiranje anastomoza tokom laparoskopije. Omogućava vam da spojite prilično gusta tkiva koja ne izbijaju.

Ekstrakorporalno formirani čvorovi imaju tri nedostatka koji ograničavaju njihovu upotrebu.

• Prvo, njihovo formiranje zahtijeva dugačke niti, čija dužina mora biti najmanje 32 cm, a ove dugačke niti u fazi formiranja i zatezanja čvora mogu lako prorezati susjedna tkiva.
• Drugo, tkiva koja se spajaju mogu se lako oštetiti i pokidati u fazi pomicanja čvora potiskivačem. Da biste izbjegli oštećenje tkiva, trebali biste jasno osjetiti silu koja se primjenjuje na potiskivač, tj. Gurač bi trebao postati neka vrsta produžetka kirurgovih prstiju. Kada spuštate čvor, nemojte zatezati šav.
• Treće, i u fazi umetanja konca i u fazi spuštanja čvora, gas curi kroz trokar. Može se smanjiti ako asistent svaki put prilikom formiranja čvora prstom zatvori rupu troaara.

Ekstrakorporalni klizni čvorovi u laparoskopiji. Klizni čvorovi se koriste za vezivanje izbočenih tkiva, kao što su krvni sudovi, patrljak cističnog kanala ili slijepo crijevo. Mogu se koristiti i za šivanje defekata na zidu žučne kese kako bi se spriječio izljev žuči.

Primjeri montažnih kliznih čvorova uključuju Ethiconov Endoloop i Surgitie American Surgical Corporation. Formirani klizni čvor se stavlja u poseban trokar od 3 mm i ubacuje u trbušnu šupljinu. Zatim se pincete provlače kroz petlju ovog čvora i hvataju vrh panjeva tkiva koji treba podvezati. Nakon toga, omča klizi sa čeljusti laparoskopskih pinceta i zateže se oko panja. Nakon toga, odmaknuvši se 5 mm od čvora, krajevi ligature se ukrste.

Da bi omča ležala na pravom mestu, potrebno je vrh potisnika postaviti tačno na mesto koje hirurg želi da zavije.

Ekstrakorporalni kvadratni (hirurški) čvorovi. Kvadratni ekstrakorporalni čvorovi su najlakši za formiranje i ujedno najpouzdaniji način fiksiranja tkiva.

Nakon šivanja tkiva, oba kraja ligature se izvode kroz isti otvor. Nakon toga, oko potiskivača se formiraju dva čvora koji se preklapaju, što rezultira četvrtastim čvorom. U tom slučaju, da bi se formirao kvadratni čvor, drugi od ovih čvorova mora se formirati u smjeru suprotnom od prvog, inače će se formirati klizni čvor.

Da biste smanjili kvadratni čvor, prvo ga morate pretvoriti u klizni čvor. Da biste to učinili, stavite obje niti na jednu stranu čvora i, lagano ih pritiskajući, malo ih povucite. Nakon toga, pritiskom na čvor potiskom, možete ga spustiti u stomak. U trbušnoj šupljini, niti se povlače u suprotnim smjerovima pomoću potiskivača, zbog čega čvor ponovno postaje kvadrat i, zatezanjem, fiksira tkivo. Tako, tokom laparoskopije, hirurg može, promenom konfiguracije čvora, da ga spusti na željenu lokaciju.

U laparoskopskoj hirurgiji, kao iu otvorenoj hirurgiji, prvi čvor je ojačan dodatnim čvorovima.

Formiranje intrakorporalnih čvorova tokom laparoskopije

Intrakorporalni čvorovi osiguravaju osjetljiva tkiva, kao što su crijeva ili žučni kanal. Oni također upotpunjuju kontinuirane šavove. Prilikom formiranja intrakorporalnog čvora ne dolazi do piljenja (povratnog) kretanja niti koja prolazi kroz tkivo i ne stvara se pretjerana napetost, kao pri formiranju ekstrakorporalnih čvorova, zbog činjenice da dugi krajevi konca moraju biti provučen kroz tkivo i isti port. Nedostaci uključuju složeniju tehniku ​​njihovog formiranja. To je zbog činjenice da se čvor formira pri povećanju od 15x, što remeti kirurgovu koordinaciju pokreta. Stoga pokreti kirurga moraju biti precizni i sigurni, inače će se vrijeme operacije laparoskopije značajno povećati.

Za formiranje četvrtastog intrakorporalnog čvora potrebno je koristiti konac dužine 8-12 cm. Kraće ili duže niti će se teško omotati oko instrumenta. Nakon ušivanja tkanina, kratki kraj konca se postavlja tako da se može lako uhvatiti pincetom.

Postoji nekoliko načina za formiranje petlje. Za početak, dugačak konac se dvaput omota oko jednog od instrumenata, što vam omogućava da formirate dvostruki hirurški čvor. To je neophodno kako se prilikom vezivanja drugog čvora prvi čvor ne opusti. Nakon formiranja dvije petlje, vrhom alata oko kojeg je omotan dugi konac uhvatite kratak kraj konca i provucite ga kroz formiranu omču. U tom slučaju kratku nit treba uhvatiti što bliže njenom vrhu, što će joj omogućiti da se lako provuče kroz omču. Nakon zatezanja prvog čvora, na isti način se formira i drugi. Međutim, ovo uključuje omotavanje konca oko alata u suprotnom smjeru kako bi se stvorio četvrtasti čvor.

Zatim, kao i obično, vrhovima ovog laparoskopskog instrumenta uhvatim vrh kratkog konca i provučem ga kroz omču. Svaki put, mijenjajući smjer rotacije niti oko alata, formiraju se kvadratni čvorovi.

Alternativna metoda je formiranje trostrukog čvora. Koristeći držač igle za laparoskopiju, držite iglu za njen vrh i zarotirajte je za 360 stepeni oko svoje ose četiri puta. U tom slučaju, konac se omota oko držača igle. Nakon toga, igla se oslobađa. Zatim držač igle uhvati drugi kraj konca i provuče ga kroz omče konca omotane oko njega. Na uobičajen način, povlačenjem niti u suprotnim smjerovima, hirurški čvor koji se formira se zateže. Formiraju se dodatni čvorovi za ojačanje.

Ponekad se otvor tokom laparoskopije nalazi pod uglom, što otežava manipulaciju instrumentima. U tom slučaju možete formirati petlju konca tako što ćete je postaviti na susjedne tkanine. Nakon toga, petlja se ili podiže pomoću klešta ili ostavlja da leži na tkivu. Druga kliješta se provlače kroz omču i hvataju suprotni kraj konca, a zatim ga provlače kroz omču i zategnu čvor. Drugi čvor se formira na sličan način, samo je petlja postavljena u suprotnom smjeru. Najlakši način za formiranje čvorova na ovaj način je korištenje "trodimenzionalnog" laparoskopa, koji olakšava navigaciju u prostoru.

Također, za ove laparoskopske svrhe razvijeni su različiti držači igala i pinceta. Prije izvođenja laparoskopije, kirurg mora savršeno savladati tehniku ​​formiranja različitih čvorova na posebnim simulatorima za laparoskopiju, a tek onda ih primijeniti u praksi.

Članak je pripremio i uredio: hirurg