Tačka j na EKG određivanju lokacije. Potencijal za oštećenje kod poremećaja koronarne cirkulacije. Fiziološke promjene u ST segmentu i T valu

Tokom dugotrajnih visokofrekventnih napada tahikardije, depresija ST segmenta i negativnost T talasa mogu se javiti kao rezultat ishemije miokarda. Takve promjene se češće i u većoj mjeri uočavaju kod pacijenata sa koronarnom aterosklerozom, ali se mogu naći i kod mladih ljudi sa zdravim srcem. Anginozni bol može izostati.

depresija ST segmenta

Disbalans elektrolita, posebno hipokalemija, također igra ulogu u ovim promjenama.

U otprilike 20% slučajeva, nakon prestanka napada tahikardije, smanjenje ST segmenta, negacija T talasa i produženje QT intervala može se uočiti u roku od sati, dana i sedmica kao izraz ishemije miokarda nakon tahikardija. Dugotrajne promjene EKG-a daju razlog u nekim slučajevima da se pretpostavi prisustvo malih fokalnih infarkta. Inverzija T talasa obično ima karakteristiku koronarnih T talasa. Prema nekim autorima, hipokalemija ima patogenetski značaj.

Opis:

Simptomi depresije:

Pacijenti primjećuju smanjenje sposobnosti koncentracije i pažnje, što se subjektivno percipira kao otežano pamćenje i smanjen uspjeh u učenju. To je posebno uočljivo u adolescenciji i mladosti, kao i kod ljudi koji se bave intelektualnim radom. Fizička aktivnost je takođe svedena do letargije (čak i stupora), što se može shvatiti kao lenjost. Kod djece i adolescenata depresija može biti praćena agresivnošću i sukobima, koji prikrivaju neku vrstu mržnje prema sebi. Sva depresivna stanja mogu se grubo podijeliti na sindrome sa i bez anksiozne komponente.

Ritam promjena raspoloženja karakterizira tipično poboljšanje dobrobiti u večernjim satima. Smanjuje se samopoštovanje i samopouzdanje, što izgleda kao specifična neofobija. Ti isti osjećaji udaljavaju pacijenta od drugih i povećavaju njegov osjećaj inferiornosti. Kod dugotrajne depresije nakon 50. godine života dolazi do deprivacije i kliničke slike nalik na demenciju. Javljaju se ideje krivice i samoponižavanja, budućnost se vidi u sumornim i pesimističnim tonovima. Sve to dovodi do pojave ideja i radnji povezanih s autoagresijom (samopovređivanje, samoubistvo). Ritam spavanja/budnosti je poremećen, primećuje se nesanica ili nedostatak osećaja sna, a preovlađuju mračni snovi. Ujutro pacijent teško ustaje iz kreveta. Apetit se smanjuje, ponekad pacijent preferira hranu s ugljikohidratima od proteinske hrane, apetit se može vratiti uveče. Percepcija vremena se mijenja, što se čini beskrajno dugim i bolnim. Pacijent prestaje da obraća pažnju na sebe, može imati brojna hipohondrijska i senestopatska iskustva, javlja se depresivna depersonalizacija sa negativnom slikom o sebi i telu. Depresivna derealizacija se izražava u percepciji svijeta u hladnim i sivim tonovima. Govor je obično spor kada se govori o vlastitim problemima i prošlosti. Koncentracija je teška, a formulisanje ideja sporo.

Prilikom pregleda, pacijenti često gledaju kroz prozor ili u izvor svjetlosti, gestikulacija sa orijentacijom prema vlastitom tijelu, pritiskanje ruku na grudi, uz anksiozno udubljenje u grlu, držanje pokornosti, veragutov nabor u izrazima lica, spušteni uglovi usana. U slučaju anksioznosti, ubrzana manipulacija objektima pokretima. Glas je tih, tih, sa dugim pauzama između riječi i niske usmjerenosti.

Simptomi kao što su proširene zjenice i tahikardija mogu indirektno ukazivati ​​na depresivnu epizodu. konstipacija, smanjen turgor kože i povećana lomljivost noktiju i kose, ubrzane involutivne promjene (pacijent se čini starijim od svojih godina), kao i somatoformni simptomi, kao što je psihogeni nedostatak zraka. sindrom nemirnih nogu, dermatološka hipohondrija, srčani i pseudorheumatski simptomi, psihogena disurija. somatoformni poremećaji gastrointestinalnog trakta. Osim toga, s depresijom se ponekad težina ne smanjuje, već se povećava zbog žudnje za ugljikohidratima; libido se također ne može smanjiti, već povećati, jer seksualno zadovoljstvo smanjuje razinu anksioznosti. Ostali somatski simptomi uključuju nejasne glavobolje, amenoreju i dismenoreju, bol u grudima i, posebno, specifičan osjećaj “kamena, težine u grudima”.

Uzroci depresije:

   1.   Genetski uzroci mogu uključivati ​​abnormalnosti u hromozomu 11, iako se pretpostavlja postojanje poligenskih oblika poremećaja.

   2. Biohemijski uzrok je poremećaj u aktivnosti metabolizma neurotransmitera: nedostatak serotonina i kateholamina.

   3. Neuroendokrini uzroci se izražavaju u poremećaju ritmičkog funkcionisanja hipotalamo-hipofiznog, limbičkog sistema i epifize, što se ogleda u ritmu oslobađanja oslobađajućih hormona i melatonina. Ovi procesi su povezani sa fotonima dnevne svjetlosti. To indirektno utiče na cjelokupni ritam tijela, posebno na ritam spavanja/budnosti, seksualnu aktivnost i ishranu.

Faktori rizika su starost 20-40 godina, opadanje društvene klase, razvod kod muškaraca, porodična istorija samoubistva, gubitak rođaka nakon 11 godina, osobine ličnosti sa osobinama anksioznosti, marljivosti i savjesnosti, stresni događaji, homoseksualnost, problemi seksualnog zadovoljstva , postpartalni period, posebno za neudate žene. U patogenezi depresije, uz genetske faktore koji određuju nivo neurotransmiterskih sistema, bitni su kultivacija bespomoćnosti u porodici tokom perioda stresa, što čini osnovu depresivnog razmišljanja, i gubitak društvenih kontakata.

DIJAGNOSTIKA ISHEIJE MIOKARDA METODOM HOLTER EKG MONITORINGA.

anotacija

Razmatraju se pitanja dijagnostikovanja ishemije miokarda tokom Holter monitoringa, značaj „tihe“ ishemije i uzroci grešaka u automatskom merenju pomaka ST segmenta.

U više od 30 godina otkako je Holter koristio prijenosni uređaj za produženo snimanje EKG-a, napredak u kompjuterskoj tehnologiji doveo je do pojave nove metode za snimanje dugotrajnih EKG snimaka — Holter monitoring (HM).

Koristeći ovu metodu, doktori su se suočili sa mnogim do sada neistraženim problemima. Najvažnija među njima bila je definicija: „Šta je normalan EKG u uslovima normalne ljudske aktivnosti?“

Ugledni američki kardiolog White je rekao: “Granice normale za srce ostaju danas u kardiovaskularnoj fiziologiji jedan od najtežih problema u preciznoj procjeni i dijagnostici kardiovaskularnih bolesti, jedna od najvažnijih i često zanemarenih vrijednosti.” Proučavajući grupu naizgled zdravih ljudi u dobi od 16 do 65 godina, Clarke et al. otkrili su da 12 posto ovih pacijenata ima poremećaje ritma u obliku iznenadnih bradijaritmija ili tahikardija sa ventrikularnim ektopijama. Među 100 muškaraca i žena koje je Kostis pregledao, ventrikularne ekstrasistole su otkrivene u 46%, njih 20% imalo je više od 10 ventrikularnih ekstrasistola, a 5% ih je imalo više od 100. Pokazalo se da su uobičajeni standardi za određivanje srčanog ritma normalni. može biti značajno premašen, posebno kod mladih subjekata. Pitanje trajanja monitoringa je još jedan problem koji treba riješiti.

Koliko dugo treba da instaliram monitor? Bigger et al. smatra da je broj otkrivenih ekstrasistola u nelinearnoj zavisnosti od trajanja posmatranja monitora. Utvrđeno je da se najveći broj ventrikularnih ekstrasistola, uključujući i uparene, R na T otkriva u prvih 6-12 sati promatranja. Naprotiv, poremećaji ritma kao što je ventrikularna tahikardija detektuju se dužim posmatranjem i linearno zavise od trajanja praćenja. U prisustvu sinkope ili nesvjestice, da bi se utvrdili njihovi uzroci, potrebno je pratiti EKG u dužem vremenskom periodu, više od 24 sata. Izvještava se da kada se praćenje poveća na 3 dana, postotak detekcije atrioventrikularnih i sinoatrijalnih blokova povećava se tri puta.

Broj upotrijebljenih elektroda ovisi o ciljevima studije i određen je sustavom elektroda koji se koristi. Dvije najčešće korištene modificirane elektrode su V1 i V5. Međutim, da bi se dijagnosticirala ishemija miokarda, broj elektroda se može povećati. Trenutno se vrši prelazak na troosni EKG sistem elektroda. Tri kanala za snimanje EKG-a formiraju 7 elektroda prema tipu ortogonalnih Frankovih odvoda (X, Y, Z).

Informativni sadržaj različitih sistema elektroda za otkrivanje ishemije miokarda tokom HM EKG-a je procijenjen od strane brojnih istraživača. Thompson et.al. (1995), pri pregledu 110 pacijenata sa koronarnom bolešću sa tihom ishemijom, uporedio je rezultate dobijene pri snimanju 2 i 12 odvoda. Broj ishemijskih epizoda bio je 16 i 44, a njihovo ukupno trajanje 273 i 879 minuta. respektivno. U studiji Lanze et. al. (1994) kod dijagnosticiranja ishemije kod 223 bolesnika, osjetljivost CM5 je bila 89%, CM5+CM3 - 91%, CM5+CMY - 94%, CM5+CM3+CMY - 96%. Langer et. al. (1995) kada su upoređivali registraciju 12 odvoda, 3 Frank odvoda, VCG i odvoda V2+V5+avF kod 1067 pacijenata nisu otkrili razlike u njihovom sadržaju informacija. Jiang et. al. (1995) upoređujući osjetljivost odvoda CM5, II i CM5+II kod 60 pacijenata, dobili su vrijednosti od 13, 71 i 96%. Osterhues et. al. (1994) prilikom pregleda 54 pacijenta utvrdili su osetljivost elektroda CM2+CM5 (43%) i CM2+CM5+D (61%).

ST-T analiza.

S posebnom pažnjom se procjenjuju pomaci ST segmenta kao mogući znak ishemijskih promjena u miokardu. Analiza ST segmenta povezana je sa značajnim tehničkim poteškoćama i kliničar se gotovo uvijek ne bi trebao oslanjati na automatska mjerenja promjena ST segmenta bez kliničke kontrole referentnih tačaka. Postoje dva glavna pristupa analizi ST pomaka:

1) određivanje pomeranja tačke j u odnosu na nivo izolacije;

2) određivanje nagiba ST segmenta.

Korištena oprema obično daje dva grafikona promjena u ST segmentu: pomak ispod nivoa izolacije i graf ST nagiba u odnosu na tačku J, kao i tabelarni prikaz istih podataka.

Osim ovih parametara, promjene u ST segmentu mogu se okarakterizirati raznim dodatnim kriterijima, na primjer, ST integral - područje između ST konture i izoelektričnog nivoa, STx indeks - smanjenje ST na „ishemijskoj tački “, STn indeks, što ukazuje da je korišten fiksni interval između tačaka J i ST (na primjer, J+65 ms), indeks STj. što pokazuje da se mjerenja vrše u tački J.

Prilikom analize pomaka ST segmenta velika pažnja se poklanja određivanju baznog nivoa, tj. referentni nivo pomaka segmenata. Osnovna linija je obično predstavljena ravnom linijom koja povezuje kraj P vala i početak vala T. A. Dambrowski et al. smanjenje ST segmenta se procjenjuje uzimajući u obzir konfiguraciju PQ segmenta: kod PQ konfiguracije u obliku sidra, ST pomak se procjenjuje kao skok u odnosu na zadnju tačku PQ konture. Često se prosečna vrednost tačke J uzima kao osnovna vrednost.

Biagini et. al. (1983) u eksperimentima s mikrosferama pri proučavanju lokalnog krvotoka ustanovili su hemodinamski poremećaj uzrokovan kritičnom stenozom koronarne arterije ili patološkim porastom krvnog tlaka u lijevoj komori. Oba ova faktora uzrokuju preraspodjelu krvotoka s razvojem ishemije uvijek u subendokardnim slojevima. U subepikardijalnim slojevima, izolirana ishemija prema Biagini et. al. nikad razvijena. Posljedično, razvojem ishemije miokarda ona se lokalizira u unutrašnjim slojevima ventrikularnog zida ili su svi slojevi miokarda uključeni u proces ishemije, tj. transmuralne je prirode.

U eksperimentalnim uvjetima, nekoliko sekundi nakon okluzije žila, amplituda T vala se povećava i dolazi do porasta ST segmenta, koji brzo prolazi nakon što se protok krvi obnovi. Uz ST elevaciju, moguće su promjene amplitude QRS kompleksa u odsustvu povećanja ventrikularnog volumena. Mogu se pojaviti prolazni Q talasi.

Elektrokardiografski znaci transmuralne ishemije

1. Elevacija ST segmenta u području koje opskrbljuje stenotična arterija.

2. Pseudonormalizacija negativnih T talasa.

3. Povećanje T amplitude - vršna T (ne uvijek transmuralna ishemija!).

4. U-talas i T vršni.

5. Promjene u QRS kompleksu.

6. Nema promjena na EKG-u.

Elektrokardiografski znaci subendokardijalne ishemije.

1. Depresija ST segmenta.

2. Negativni T talas (karakterističan za dugotrajnu subendokardnu ​​ishemiju ili transmuralnu ishemiju).

3. Visoki pozitivni vršni T val.

4. Nema promjena na EKG-u.

Kriterijumi ishemije za Holter EKG monitoring.

(Podaci iz Kodama, 1995, studije praćenja 12 hiljada pacijenata od 1980. do 1993.)

1. Horizontalno ili nadole smanjenje ST segmenta za 0,1 mV u tački 80 ms od j, u trajanju od 1 minute. Za muškarce, osjetljivost je 93,3%, specifičnost je 55,6%, za žene 66,7% i 37,5%.

2. Elevacija ST segmenta za 0,1 mV u trajanju od 80 ms od tačke j.

3. Epizode elevacije ST segmenta i depresije ST segmenta.

Primjer ishemijske depresije ST segmenta prikazan je na Sl. 1. Kao što slijedi sa slike, ishemija miokarda se procjenjuje položajem tačke j. Prilikom automatske analize ST u Holter sistemima, umjesto tačke j, procjenjuje se tačka na određenoj udaljenosti od početka QRS kompleksa, na primjer, 80 ili 60 ms, a druga tačka pada na T talas. za određivanje nagiba ST segmenta.

Rice. 1. Primjer ishemijske depresije ST segmenta.

Nekoliko riječi o fiziološkom značaju promjena ST segmenta. U transmembranskom akcijskom potencijalu, tačka j odgovara vrhuncu transmembranskog potencijala (faza 1). U ovom trenutku završava se proces ekscitacije miokarda i počinje faza repolarizacije. Dakle, pozicija ove tačke jasno razlikuje procese de- i repolarizacije. Pomeranje tačke j odražava prisustvo struje oštećenja u subendokardijalnom ili subepikardijalnom pravcu.

Ako je ST segment nagnut koso prema dolje ili horizontalno depresivan, onda se sumnja na ishemijsku prirodu pomaka. Uz koso uzlazni položaj ST segmenta, čak i uz naglašeno smanjenje j-tačke, koja, u pravilu, prati tahikardiju, dijagnosticira se priroda promjena u segmentu ovisna o ritmu. Izuzetak je kada područje smanjenja ST dostigne 2 mm x 80 ms.

U praktičnom radu, ST pomaci se proučavaju korišćenjem ST trendova uz njihovu potvrdu na otvaranju EKG stranice u trenucima depresije. Za proučavanje ST segmenta, trokanalno snimanje EKG-a ima prednosti kada se pokušavaju uzeti u obzir promjene ST vektora u tri smjera – približno sagitalnom, vertikalnom i horizontalnom (slika 2).

Rice. 2. Procjena promjena QRS i ST vektora.

Prilikom procjene ST i QRS vektora, Lundin predlaže korištenje sljedeće metodologije. Početni kompleks za koji će se upoređivati ​​promjene u dinamici se bira kao prosječan kompleks za prva 2 minuta posmatranja. Trenutni kompleks, dobijen u roku od nekoliko sati od snimanja, superponira se na referentni kompleks. QRS vektorska razlika (QRS-VD) definira se kao razlika u područjima referentnog i strujnog kompleksa. Za svaku ravan je označen kao Ax (horizontalna osa), Ay (vertikalna osa), Az (sagitalna osa). Zatim se razlika u integralnom QRS vektoru izračunava kao kvadratni korijen zbira kvadrata razlika. ST vektor (njegova veličina ili mod) ST-VM je odstupanje ST segmenta od osnovne linije, mjereno u tački 60 ms od tačke j. Promjena ST vektora - STC-VM (C - promjena) određena je u odnosu na ST vektor u referentnom kompleksu. Ishemijske epizode se porede sa početnom pozicijom ST vektora.

Povezanost ST-T promjena s bolom.

Depresija ili elevacija (najčešće kod infarkta miokarda ili postinfarktnog ožiljka) ST se javlja nakon bolnog napada ili tokom njega. Najčešće se bol javlja nekoliko minuta nakon detekcije smanjenja ST segmenta, ali se može pojaviti istovremeno sa ovim promjenama iu završnoj fazi epizode depresije. Bol obično nestaje brže od promjena ST segmenta, ali ponekad se promjene ST segmenta bilježe prije pojave tegoba. U takvim slučajevima, obavljenim prekasno, iako još tokom bola, EKG može biti nepromijenjen.

Deanfield et al. obratio pažnju na epizode ST depresije koje nisu bile praćene bolom. Ove depresije su nazvane “tiha” ishemija miokarda. Sada je dokazano da "tiha" ishemija ima lošu prognozu za bolest. Skreće se pažnja da se upravo iz ovih epizoda može procijeniti efikasnost liječenja koronarne bolesti. Utvrđeno je da je kod pacijenata sa nestabilnom anginom pektoris i hroničnom koronarnom insuficijencijom do 80% svih epizoda ishemije „nečujno“.

Radna grupa Nacionalnog instituta za zdravlje definirala je tihu ishemiju kao tipičnu ako je ispunjena formula 1x1x1, što znači horizontalno ili koso smanjenje ST segmenta od 1 mm ili više, mjereno na udaljenosti od 60-80 ms od j-tačke, koje traju 1 min i udaljene su od drugih tačaka epizode od 1 minute ili više. Ovaj kriterij se može smatrati specifičnim za ishemiju, ali ne postoji specifičnost u određivanju početka i kraja ishemijske epizode. Mnogi istraživači definiraju trajanje depresije kao ukupno vrijeme od njenog početka do trenutka povratka na početnu liniju. Početak treba uzeti kao depresiju koja dostiže 1 mm, a kraj ishemije treba da bude smanjenje depresije manje od 1 mm.

Koliko je pouzdana definicija “tihe ishemije” zasnovana na depresiji ST segmenta? Sve zavisi od toga šta se uzima kao standard. Ako uzmemo u obzir stres testove kao standardnu ​​studiju u određivanju ishemije, tada je 96% rezultata HM u skladu s podacima na traci za trčanje. Međutim, treba shvatiti da stres test ima svoja ograničenja u osjetljivosti i specifičnosti. Poznato je da 30-40% zdravih ljudi ima pozitivan stres test.

Patofiziologija ishemije miokarda.

Patofiziološki mehanizmi prolazne ishemije uključuju smanjenje koronarnog krvotoka. Ova izjava je u suprotnosti sa činjenicom da sa blagim povećanjem otkucaja srca za 5-15 minuta tokom normalnog života dolazi do ishemijskih epizoda. Iste promjene se javljaju kod istih pacijenata sa doziranom fizičkom aktivnošću sa značajno većim povećanjem srčanog ritma i sa povećanjem sistolnog pritiska. To omogućava nekim istraživačima da pretpostave da povećana potražnja za kisikom vjerojatno neće uzrokovati ishemiju, tj. mehanizmi koji formiraju balans kiseonika tokom dana kod pacijenata sa koronarnom bolešću su složeniji. To uključuje: 1) varijabilnost napetosti poststenotskog dijela žile, 2) nedostatak ravnoteže između dnevne varijabilnosti potrebe srčanog mišića za kisikom i praga nedostatka kisika, kao i 3) mehanizama regulacije koronarne krvi protok. Potonji uključuju stanje membrane eritrocita i osjetljivost vazorecepcije. Kao rezultat, formira se dnevni ritam varijabilnosti ishemije miokarda sa vrhuncem u jutarnjim i popodnevnim satima. Izvjesna cirkadijalna ovisnost se također uočava u pojavi “tihe” ishemije. Velika multicentrična studija na 306 pacijenata sa koronarnom bolešću sa 48-satnim praćenjem pokazala je da se prolazna “tiha” ishemija bilježi od 9 do 10 sati ujutro i da ima drugi vrhunac u 20 sati. Ovaj cirkadijalni ritam je sličan cirkadijalnom razvoju akutnog infarkta miokarda i iznenadne smrti, što sugerira da su ove pojave međusobno povezane.

Epizodama tihe ishemije prethode pozitivni rezultati testa na stres. Uz negativne testove, “tiha” ishemija se rijetko razvija, a ishemija tijekom vježbanja kod pacijenata s “tihom” ishemijom se javlja već u prvim fazama vježbanja. Govoreći o lošoj prognozi “tihe” ishemije, treba spomenuti podatak da je upravo ovim pacijentima potrebno hirurško liječenje. Ishemija koja traje duže od 60 minuta povećava rizik od AIM, a upravo ti pacijenti trebaju operaciju. Kada je ishemija kraća od 60 minuta, nema razlike u incidenci AMI kod osoba bez “tihe” i “tihe” ishemije.

Posebno treba naglasiti da je potrebno uravnoteženije pristupiti dijagnozi tihe ishemije kod različitih kardiovaskularnih patologija, na primjer kod arterijske hipertenzije, jer je, kako je prikazano, „tiha“ ishemija slična angini u mirovanju, kada otkrivaju se izražene lezije koronarnih žila.

Cirkadijalne promene u terminalnom delu ventrikularnog kompleksa takođe treba da uključuju sedlasto elevaciju ST tokom noći tokom sna. Vrlo često se ova elevacija ST pogrešno tumači za spastične reakcije koronarnih žila. Za diferencijalnu dijagnozu treba imati na umu da je Prinzmetalova angina brzo prolazna pojava, praćena, u pravilu, poremećajima ritma i tahikardijom (slika 3). Vagalni ST pomaci tokom spavanja prate cijeli period sna i zamjenjuju se normalnim položajem segmenta sa tendencijom smanjenja tokom buđenja. Osim toga, s vagalnim reakcijama bilježi se rijedak broj otkucaja srca.

Rice. 3. Prinzmetalova angina.

Greške u automatskom mjerenju ST pomaka.

Kriterijumi za ishemiju miokarda su već pomenuti. Sasvim su definitivni sa vizuelnom procjenom EKG-a. Međutim, kada se automatski analizira EKG tokom hemoterapije, greške u dijagnozi ishemije su česte. Greške su neizbježne kada se automatski mjere ST pomake. Dolaze u nekoliko rodova.

Greške zbog lošeg kvaliteta snimanja. Ove greške se javljaju kako prilikom automatske kompjuterske analize tako i prilikom vizuelne analize EKG-a od strane ljekara. Posebno se javljaju u slučajevima kada se svaki sljedeći kompleks snima na novom nivou, a cijeli EKG poprima izgled valovite krivulje. Ne postoji jasna veza sa disanjem.

Takve greške se često otkrivaju tokom fizičke aktivnosti tokom HM. Izuzetno bučan EKG se snima, na primjer, kada se elektroda ukloni ili kada se koristi radiotelefon, kada je nivo artefakata vrlo visok.

Računalne greške povezane sa tehnikom analize ST segmenta. Kada se oblik ventrikularnog kompleksa promijeni, početna tačka ST počinje naglo da se mijenja. Nestabilno određivanje tačke j sa promjenjivim ST oblikom najčešće je povezano s promjenama srčane frekvencije. Pomak ST segmenta se procjenjuje korištenjem pravila j + 60 ili 80 ms. U odnosu na izoliniju, ova tačka može biti veoma nestabilna, jer svaka promena oblika ST i S talasa dovodi do promene ugla između S talasa i ST segmenta, što odmah utiče na lokaciju tačke j. U praksi se najčešće povlači 40 ms od temena R i ova tačka se uzima kao početna tačka za ST pomak. Trajanje ST u ms zavisi od brzine otkucaja srca. Kod tahikardije je gotovo nemoguće odrediti kraj ventrikularnog kompleksa (T talas). Jedan od načina za prevazilaženje ove teškoće je korištenje formule, kao što je Bazett-ova, za pronalaženje kraja ventrikularnog kompleksa. Sa ovom definicijom, trajanje depresije ST segmenta je neki specificirani dio EKG sekcije od R + 40 ms do kraja T talasa, na primjer, dio od 1/8 do 1/4 ovog dijela. Kod tahikardije, trajanje depresije ST segmenta je unutar 50-70 ms, a kod bradikardije - 70-90 ms od kraja QRS-a.

Greška povezana sa vezivanjem tačke j za vrh talasa R. Kada se oblik ventrikularnog kompleksa dinamički menja, na primer, iz kompleksa sa visokim R talasom u kompleks sa malim r ili QS talasom, tačka pronalaženja j postaje nemoguće, jer se njegovo vezivanje vrši na vrhu maksimalno pozitivnog ili duž vrha maksimalno negativnog vala ventrikularnog kompleksa. Najčešće se takve greške javljaju prilikom promjena položaja.

Greške mjerenja izolacije. Uobičajeno je uzeti segment T-P kao izoliniju. Kod tahikardije, T talas često "pregazi" P talas, referentnu tačku, i stoga završava na P talasu, ili ova tačka "pregazi" kasniji QRS kompleks na Q ili R talasu, što onemogućava za ispravnu navigaciju u odnosu na referentni nivo početne izoelektrične tačke. U mjerenju izoline pojavljuju se stalne greške. Kao posljedica toga, veličina ST pomaka je pogrešno određena. ST trend skoro uvijek sadrži grešku ove vrste. S tahikardijom, čak iu nedostatku stvarnog ST pomaka, detektira se njegovo smanjenje. Za referentni nivo na trendu se uzima pomak pozicije j u odnosu na referentni nivo uzet kao izolinija. U takvim slučajevima, nulta tačka je ili na talasu T ili na talasu P. Oba povećavaju pozitivnu vrednost referentne tačke i dovode do očigledne depresije ST segmenta.

Moguća je i druga situacija kada referentna tačka padne na Q talas, a tada će nivo izolacije biti niži, što će dovesti do izjave o elevaciji ST segmenta. Stoga je kod procjene ST segmenta važno dinamičko posmatranje ugla nagiba segmenta. U proceni elevacije ST segmenta, povećanje tačke j sa nagibom segmenta nadole ukazuje na grešku ove vrste.

Književnost

1. Holter N.J. Genderelli J. Glasscock Klinička primjena radioelektrokardiografije.//J.Can.Med.Assoc.1954. Citirano djelo 3.

2. Stern S. Tzivoni D. Rano otkrivanje tihe ishemijske bolesti srca putem 24-satnog EKG praćenja aktivnih subjekata // Br. Heart J. 1974.V 36, P.481-486.

3. Holter N. Nova metoda za proučavanje srca: kontinuirana elektrokardiografija aktivnih subjekata. Nauka. 1961. V. 134, str. 1214-1220.

4. Bijeli P.D. Srčana bolest. Treće izdanje. N.Y.//Macnullan Compny/ 1944.

5. Clarke J.M. Hamer J. Shelton J.R. et al. Ritam normalnog ljudskog srca.// Lancet. 1976. V.2, P.508-512.

6. Kostis J. Moreyra A.E. Natarajan N. et al. Ambulantna elektrokardiografija: Šta je normalno? (sažetak) // Am. J.Card. 1979.V.43, P.420.

7. Veći J.T.Jr. Heller C.A. Wenger T.L. et al. Stratifikacija rizika nakon akutnog infarkta miokarda. //Am. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.

8. Dambrowski A. Dambrowski B. Piotrovich R. Dnevno praćenje EKG-a // Moskva - 1999. - Medicinska praksa.

9. Ambulatorno praćenje.// Kardiovaskularni sistem i srodne aplikacije. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. Za komisiju Evropskih zajednica/Pisa. apr. 11-12/ 1983.

10. Thompson R.C. Mackey D.C. Lane G.E. et al. Poboljšano otkrivanje tihe srčane ishemije sa 12-odvodnim mikroprocesorom za piće – elektrokardiografskim monitorom u realnom vremenu.// Div. Cardiovasc. Bolesti i Int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.

11. Lanza G.A. Marcellanti M. Placentino M. et al. Korisnost treće Holter elektrode za otkrivanje ishemije miokarda.// Am. J. Cardiol. 1994.V.74. P.1216-1219.

12. Langer A. Krucoff M.W. Klootwijk P. et al. Neinvazivna procjena brzine i stabilnosti reperfuzije arterije povezane s infarktom: rezultati GUSTO ST segment monitoring studije. Globalna upotreba streptokinaze i tkivnog plazminogev aktivatora za okludirane koronarne arterije.// J.Am. Coll. Cardiol. 1995. V.25, str. 1552-1557.

13. Jiang W. Blumenthal J.A. Hanson M.W. et all. Relativni značaj postavljanja elektroda u odnosu na broj kanala u otkrivanju tranzitorne ishemije miokarda Holter monitoringom.// Am. J. Cardiol. 1995. V.76, P.350-354.

14. Osterhues H.H. Eggling T. Kochs M. Hombach V. Poboljšano otkrivanje prolazne ishemije miokarda novom kombinacijom elektroda: vrijednost bipolarne elektrode Nehb D. za Holter monitoring.// Am. Heart J. 1994. V.127, str. 559-566.

15. Dellborg M. Malmberg K. Ryden L. i dr. Dinamička on-line vektorkardiografija poboljšava i pojednostavljuje praćenje bolničke ishemije pacijenata sa nestabilnom anginom.// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.

16. Biagini A. et al. Kod akutne prolazne ishemije miokarda. 1983. P. 105-113.

17. Kodama Y. Evaluacija ishemije miokarda korištenjem Holter monitoringa.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.

Uočeno kod hronične ishemijske bolesti srca. A - horizontalno; B - kosi silazni; B - sa lukom okrenutim prema gore; G - kosi uzlazni; D - u obliku korita; E - elevacija ST segmenta.

1. Horizontalni pomak ST segmenta. Karakterizira ga smanjenje ST segmenta ispod izolinije sa svojom horizontalnom lokacijom. ST segment se pretvara u pozitivni dvofazni (- +) izglađeni ili u negativni T val.
2. Kosi pomak ST segmenta prema dolje (od R do T). Kako se udaljavate od QRS kompleksa, stepen pomaka ST segmenta prema dolje od izolinije postepeno se povećava. ST segment postaje negativan, dvofazni (+) izglađen ili pozitivan T.
3. Pomicanje ST segmenta prema dolje od izolinije sa lukom okrenutim prema gore sa svojom konveksnošću. Depresija ST segmenta nije jednako izražena cijelom dužinom, već ima oblik luka čija je konveksnost usmjerena prema gore. ST segment postaje pozitivan, dvofazni (+), spljošten ili negativan T val.
4. Kosi pomak ST segmenta prema gore (od S do T). Najveća depresija ST segmenta primećuje se neposredno nakon završetka QRS kompleksa. Nakon toga, ST segment se postepeno uzdiže do izoline i obično se pretvara u pozitivan ili izglađen T val.
5. Pomak ST segmenta u obliku korita. Ovaj tip pomaka ST segmenta ima oblik luka, čija je konveksnost usmjerena prema dolje. Takođe se primećuje tokom lečenja srčanim glikozidima. ST segment se pretvara u izglađeni dvofazni (- +) ili pozitivni T val.

Za hroničnu koronarnu bolest srca najspecifičnija su prva dva tipa pomaka ST segmenta, tj. horizontalno i koso prema dole.

„Vodič za elektrokardiografiju“, V.N. Orlov

Kardiovaskularne bolesti, posebno koronarna bolest srca (CHD), vodeći su uzrok smrti u Ruskoj Federaciji. U 2007. godini 1,2 miliona ljudi umrlo je od bolesti cirkulacijskog sistema.

Trenutno postoje vrlo efikasne metode liječenja koje ne samo da mogu smanjiti smrtnost od infarkta miokarda, već i smanjiti vjerojatnost razvoja zatajenja srca, srčanih aritmija i drugih komplikacija koje dovode do invaliditeta.

Učinkovitost liječenja ovisi o pravovremenoj dijagnozi infarkta miokarda. U radu su predstavljeni savremeni kriterijumi za elektrokardiografsku dijagnostiku akutnih oblika koronarne bolesti. Mogu ih koristiti liječnici hitne pomoći čiji zadaci uključuju pružanje intenzivne njege pacijentima sa akutnim koronarnim sindromom (AKS) i osiguranje njihovog transporta do bolnice.

Dinamika elektrokardiografskih znakova AKS

Razvoj ishemije miokarda kod AKS se prvenstveno manifestuje Promjena T talasa. Sa potpunom okluzijom koronarnih arterija formira se visoki i široki T val, u prosjeku 30 minuta nakon razvoja kliničkih manifestacija AKS.

Prilikom analize EKG-a pacijenta sa AKS, važno je uzeti u obzir ne samo veličinu i prisustvo inverzije T talasa, već i njegov oblik. Varijante promjena T talasa u prvim satima prodornog infarkta miokarda prikazane su na Sl. 1.

Rice. 1. Varijante promena T talasa kao znaka produžene ishemije miokarda, karakteristične za najakutniju fazu AIM: A - T talas u V4 je veoma visok i širok, po veličini premašuje QRS kompleks; B - odvod V3 - depresija ST segmenta u tački j i široki visoki T talas; C - široki visoki T, mnogo veći od QRS kompleksa; D - vrlo visok, šiljast T val, oblika kao kod hiperkalemije (ova opcija je rjeđa)

Kod AIM sa elevacijom ST segmenta, T talas postaje negativan u prosjeku 72 sata od početka bolesti, ali ne dublje od 3-5 mm. U budućnosti, po pravilu, nakon mjesec dana oblik T talasa se vraća u normalu; ako se to dogodi ranije, treba isključiti ponovljeni AIM sa „pseudonormalizacijom“ T talasa.

Kod nepotpune okluzije koronarne arterije dolazi do inverzije T talasa, koji postaje negativan u onim odvodima gdje bi trebao biti (ili je bio, u poređenju sa prethodnim EKG-om) pozitivan. Detaljniji kriterijumi za promene T talasa na pozadini ishemije bez elevacije ST segmenta prikazani su u nastavku.

• T talas treba da bude pozitivan u odvodima I, II, V3–6;
• T talas bi trebao biti negativan u odvodu aVR;
• T talas može biti negativan u III, aVL, aVF, V1, rjeđe u V1, a sa vertikalnim rasporedom električne ose srca kod mladih i u odvodu II;
• sa upornom juvenilnom varijantom EKG-a, T talas može biti negativan u V1, V2 i V

• dubina negativnog T talasa prelazi 1 mm;
• Inverzija T talasa se snima u najmanje dva susedna odvoda;
• dubina T talasa u odvodima V2-4 veća od 5 mm, u kombinaciji sa povećanjem korigovanog Q-T intervala na 0,425 s ili više u prisustvu R talasa, može biti rezultat spontane reperfuzije i razviti se kao rezultat ST- elevacija ACS.

Formacija patološki Q talas može početi 1 sat nakon razvoja okluzije koronarne žile i završiti 8-12 sati nakon razvoja simptoma AKS. Ispod su karakteristike patološkog Q talasa u zavisnosti od elektrode u kojoj se snima EKG:

1. u elektrodi V2, svaki Q talas se smatra patološkim;
2. u elektrodi V3, skoro svaki Q talas ukazuje na prisustvo poremećaja;
3. u odvodu V4, Q talas dublji od 1 mm ili širi od 0,02 sek, ili dublji (širi) od Q talasa u elektrodi V5 se normalno ne bilježi;
4. u odvodu III, Q talas ne bi trebalo da prelazi 0,04 s po širini i da bude veći od 25% veličine R talasa;
5. u drugim elektrodama Q talas normalno ne bi trebao biti širi od 0,03 s;
6. izuzetak su odvodi III, aVR i V1, gdje se normalno mogu snimiti nepatološki široki i duboki Q talasi, kao i odvod aVL, gdje Q talas može biti širi od 0,04 s ili dublji od 50% R talasa u prisustvu pozitivnog P talasa u ovoj elektrodi.

elevacija ST segmenta uz potpunu okluziju koronarne arterije, brzo se razvija i stabilizira 12 sati od pojave simptoma.

Prilikom analize EKG-a, ocjenjivanja veličine elevacije ST segmenta, važno je uzeti u obzir ne samo stepen njegove elevacije, već i oblik njegove elevacije. Na sl. Slika 2 prikazuje karakterističnu dinamiku promjena ST segmenta tokom razvoja penetrantnog infarkta miokarda.

Rice. 2. Dinamika promjena u repolarizaciji na pozadini ACS sa elevacijom ST segmenta. U početku normalan ST segment u 07:13 ima konkavni oblik, u 07:26 se ispravio (prava linija od tačke j do vrha T), zatim je dobio konveksan oblik, a u 07:56 elevaciju ST segment povećan, što je tipično za povišeni AMI ST segment

Dakle, ako ST segment postane konveksan i njegova elevacija još nije dostigla kritični nivo, ove promjene treba smatrati subepikardijalnim oštećenjem, koje treba liječiti reperfuzijskom trombolitičkom terapijom.

Međutim, promjene u repolarizaciji ne počinju uvijek promjenom oblika ST segmenta. U nekim slučajevima, ovaj segment ostaje konkavan i formira se u elevaciji na pozadini tekuće ishemije. Ova varijanta elevacije ST segmenta je dijagnostički povoljnija, jer je područje oštećenja miokarda u ovom slučaju znatno manje nego kod konveksnog oblika ST.

Povremeno, oblik ST segmenta ostaje konkavan, a njegov porast je toliko mali da se znaci srčanog udara ne mogu primijetiti; u ovom slučaju pomaže analiza oblika T vala.

Prilikom interpretacije potrebno je uzeti u obzir prisustvo „ishemijskog“ T talasa, karakterističnog za akutnu fazu AIM, recipročne promene u vidu depresije ST segmenta, dinamiku EKG-a (poređenje sa početnim i tokom posmatranje), oblik (konveksnost) ST segmenta, kao i prisustvo patološkog talasa Q.

Kriterijumi za procenu elevacije ST segmenta u ACS

1. Stepen elevacije ST segmenta se procjenjuje prema lokaciji tačke j (mjesta gdje QRS kompleks prelazi u ST segment) u odnosu na gornji nivo P - R intervala. U tom slučaju promjene moraju biti zabilježene najmanje u dva uzastopna vodstva.

1. Za muškarce starije od 40 godina, elevacija ST segmenta od 2 mm ili više u prekordijalnim odvodima V2–3 i 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6 smatra se patološkom.

1. Za muškarce mlađe od 40 godina, elevacija ST segmenta veća od 2,5 mm u odvodima V2-3 i 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4-6 smatra se patološkom.

1. Kod žena, elevacija ST segmenta veća od 1,5 mm u odvodima V2-3 i 1 mm u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4-6 smatra se patološkom.

1. Pri niskom naponu, manje izražena elevacija ST segmenta (0,5 mm ili više) može se smatrati dijagnostički značajnom.

1. U dodatnim elektrodama V7–9, porast od 0,5 mm je dijagnostički značajan.

1. U dodatnim elektrodama V3–4, povećanje R od 0,5 mm smatra se patološkim.

1. Elevacija ST segmenta može biti prolazna, spontana tromboliza se javlja u 20% slučajeva.

1. Lateralni infarkt miokarda usled potpune okluzije leve cirkumfleksne arterije ili dijagonalne grane prednje interventrikularne koronarne arterije može dovesti do razvoja penetrantnog AMI bez znakova ST elevacije ili sa vrlo blagim ST elevacijom samo u odvodu aVL. Potencijali bočnih zidova slabo se reflektuju u standardnim EKG snimcima.

1. Stepen depresije se procjenjuje u tački j i korelira sa nižim nivoom P - R intervala.

1. Depresija je patološka samo ako je zabilježena u najmanje dva uzastopna odvoda.

1. Depresija ST segmenta ne može biti znak subendokardnog infarkta ako je recipročna.

1. Depresija ST segmenta koja doseže 0,5 mm ili više, zabilježena u odvodima V2–3 i (ili) 1 mm ili više u odvodima I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 i V4–6, smatra se znakom akutnog subendokardnog infarkt (oštećenje) miokarda.

1. Pojava depresije dubine 0,5 mm, iako nije znak subendokardnog infarkta, ukazuje na povećan rizik od njenog razvoja. Ako potraje i pored primjene cjelokupnog arsenala odgovarajuće terapije, preporučljivo je izvršiti koronarnu anoplastiku u roku od 48 sati.

1. Depresija ST segmenta veća od 2 mm, zabilježena u tri ili više odvoda, ukazuje na lošu prognozu. Rizik od smrti je 35% u narednih mjesec dana i 47% u roku od 4 godine ako se ne uradi koronarna plastika.

1. Depresija ST segmenta u osam ili više odvoda u kombinaciji sa elevacijom odvoda aVR/V1 znak je oštećenja glavnog stabla lijeve koronarne arterije ili oštećenja nekoliko velikih koronarnih arterija ako dostigne 1 mm.

Mora se uzeti u obzir da se kriterijumi za ishemijske promjene na EKG-u ne koriste za otkrivanje infarkta miokarda ako pacijent ima poremećaje intraventrikularne provodljivosti sa izraženim promjenama repolarizacije, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, ventrikularni nadomjesni ritam, kao i veštački pejsmejker koji stimuliše ventrikule. U tim slučajevima dolazi do početnih poremećaja repolarizacije i promjena u ventrikularnom kompleksu.

Znaci ventrikularne hipertrofije, plućne embolije i poremećaja elektrolita otežavaju dijagnozu AKS-a. U tim slučajevima prvo treba uzeti u obzir kliničke manifestacije bolesti.

Određivanje markera nekroze miokarda (troponin ili CPK MB frakcija) i ehokardiografija obavljena u bolnici tokom opservacije pomoći će u verifikaciji dijagnoze.

U nekim slučajevima, elevacija ST segmenta se otkriva kod pacijenata bez akutnog koronarnog sindroma; Tako kod mladića elevacija ST segmenta može dostići 3 mm u desnim prekordijalnim odvodima. Osim toga, kod sindroma rane repolarizacije bilježi se elevacija ST segmenta, koja ima konkavni oblik i maksimalno je izražena u odvodu V4; primjeri takvih promjena prikazani su na sl. 3.

Rice. 3. Varijante elevacije ST segmenta su normalne: a- tipično za muškarce, češće se bilježe kod mladih; b-sindrom rane repolarizacije; c- nespecifične promene u repolarizaciji, koje se manifestuju konkavnom elevacijom ST segmenta, inverzijom T talasa, karakteristična karakteristika je kratak Q-T interval

Karakteristike promjena na EKG-u u zavisnosti od lokacije IM

Prilikom analize EKG-a važno je uzeti u obzir karakteristike promjena karakterističnih za različite varijante lokalizacije ishemijskog oštećenja.

Akutni infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta može se manifestovati recipročnom depresijom u određenim odvodima. U nekim slučajevima, kada se snima EKG u 12 standardnih odvoda, recipročne promjene su jasnije izražene od direktnih znakova oštećenja miokarda. Ponekad je, na osnovu prisustva recipročne depresije, da bi se identifikovali direktni znaci infarkta miokarda, potrebno ukloniti dodatne elektrode kako bi se dijagnostikovao AKS sa elevacijom ST segmenta.

Mnogo ovisi o vrsti okluzije koronarnih arterija (anatomska lokacija koronarnih arterija prikazana je na slici).

Za trajnu okluziju glavni trup lijeve koronarne arterije U pravilu se razvija kardiogeni šok sa smrtnim ishodom. EKG otkriva znakove opsežnog anteroseptalnog infarkta koji zahvaća bočni zid.

U slučaju subtotalne okluzije glavnog stabla lijeve koronarne arterije, EKG otkriva depresiju ST segmenta više od 1 mm u 8 ili više odvoda u kombinaciji sa elevacijom ST segmenta u odvodima aVR i (ili) V1.

Ako okluzija prednja interventrikularna arterija nastao distalno od ishodišta dijagonalne grane, tada se razvija prednji infarkt miokarda, koji se manifestuje formiranjem infarktnih promjena u odvodima V2–4, pri takvoj lokalizaciji AMI recipročne promjene se obično ne otkrivaju.

Poremećaj protoka krvi duž prednje interventrikularne koronarne arterije (AIVCA) proksimalno od početka dijagonalne grane dovodi do razvoja anterolateralnog AMI. Prisustvo znakova prednjeg AMI je kombinovano sa ST elevacijom u odvodu aVL; porast od 0,5 mm je visoko osetljiv znak AMI, a 1 mm je visoko specifičan znak proksimalne okluzije LCA. Kod ove vrste okluzije, recipročne promjene se bilježe u odvodu III.

U potpunom odsustvu krvotoka u LVCA (okluzija proksimalno od početka septalne grane), promjene se javljaju ne samo na V2–4, već i na odvodima aVR, aVL i V1.

Elevacija ST segmenta u V1 nije specifičan znak AMI i često se nalazi normalno, međutim, elevacija ST segmenta veća od 2,5 mm je pouzdan kriterijum za oštećenje septuma i (ili) prednjih bazalnih preseka, što je utvrđeno poređenjem podataka ehokardiografije. sa podacima elektrokardiografije.

Recipročne promjene u vidu depresije ST segmenta bilježe se u odvodima II, III, aVF i V5. Elevacija ST segmenta u aVR, višak amplitude recipročne depresije ST segmenta u odvodu III nad elevacijom ST segmenta u aVL, ST depresija u V5, kao i blok desne grane snopa, smatraju se prediktorima okluzije LAD proksimalno od početka septuma grana.

Sa okluzijom lateralna grana lijeve cirkumfleksne koronarne arterije ili dijagonalna grana PMZHKA, razvija se infarkt bočnog zida. Takav infarkt se u približno 36% slučajeva manifestuje elevacijom ST u aVL odvoda, koja obično ne prelazi 1 mm. Samo u 5% slučajeva ST elevacija dostiže 2 mm. Kod 1/3 pacijenata sa lateralnim AIM nema promena na EKG-u, u 2/3 slučajeva postoji elevacija ili depresija ST segmenta.

Najpouzdaniji znak IM sa ST elevacijom su recipročne promene u vidu depresije ST segmenta u odvodima II, III i aVF. Kod okluzije LCA ili RCA, lateralni infarkt se mnogo češće manifestira ST elevacijom - u 70-92% slučajeva. Sa okluzijom LVCA, infarkt lateralnog zida se često kombinuje sa stražnjim AMI.

U približno 3,3-8,5% slučajeva infarkt miokarda, potvrđen rezultatima biohemijske analize (MB-CK i troponin test), ima stražnju lokalizaciju. Budući da se promjene u obliku elevacije ST segmenta ne otkrivaju na EKG-u snimljenom u 12 standardnih odvoda, izolirani AIM stražnjeg zida može ostati nedijagnostikovan.

AMI zadnjeg zida može se otkriti recipročnim promjenama u desnim grudnim odvodima. Promene će se manifestovati depresijom ST segmenta u odvodima V1–4 (ponekad samo u V2–4, ako je u početku došlo do blagog podizanja unutar normalnog opsega u odvodu V1, a ponekad samo u V1).

Osim toga, u desnim grudnim odvodima često se bilježi visoki recipročni R val kao posljedica formiranja Q vala u odvodima koji karakteriziraju potencijale stražnjeg zida. U nekim slučajevima nije lako identifikovati recipročnu depresiju u desnim prekordijalnim odvodima, pošto mnogi pacijenti u početku imaju blagu elevaciju ST u V2-3 i recipročna depresija će biti manje izražena, pa je procena EKG-a tokom vremena važna.

Za potvrdu posteriornog AMI potrebno je napraviti EKG u dodatnim odvodima V7–9 (peti interkostalni prostor, zadnja aksilarna linija - V7, vertikalna linija od ugla lijeve lopatice - V8, lijeva paravertebralna linija - V9). Rutinska analiza dodatnih elektroda kod svih pacijenata sa bolom u grudima se ne koristi, jer je prisustvo recipročnih promena u desnim prekordijalnim odvodima prilično osetljiv znak posteriornog AIM.

Opskrba krvlju donjeg zida lijeve komore je osigurana u 80% slučajeva desna koronarna arterija(RCA), u 20% - cirkumfleksnom granom (OB) LCA.

Okluzija RCA je najčešći uzrok donjeg infarkta miokarda. Kod proksimalne okluzije RCA, iznad ishodišta grane desne komore, razvoj donjeg infarkta se kombinuje sa formiranjem infarkta desne komore.

Na EKG-u infarkt donjeg zida se manifestuje formiranjem elevacije ST segmenta u odvodima II, III i aVF i skoro uvek je praćen prisustvom recipročne depresije u odvodu aVL.

Ako je uzrok razvoja donjeg infarkta okluzija koverta ogranka LCA, tada EKG pokazuje znakove oštećenja ne samo donjeg, već i zadnjeg, kao i bočnih zidova lijeve komore.

Kako se kod kombinacije inferiornog i lateralnog infarkta recipročna depresija u aVL, koja je posledica donjeg infarkta, izravnava elevacijom ST segmenta, što je znak lateralnog infarkta, na aVL odvoda se ne beleže promene. Međutim, u odvodima V5–6 treba otkriti elevaciju ST segmenta, kao znak lateralnog infarkta miokarda. Ako nema recipročne depresije ST segmenta u aVL i nema znakova lateralnog infarkta u V5-6, onda se ST elevacija u odvodima II, III i aVF može smatrati pseudoinfarktom.

Proksimalna okluzija RCA dovodi do razvoja AMI desne komore (RV) na pozadini inferiornog AMI. Klinički, takav srčani udar se manifestira razvojem hipotenzije, pogoršanjem zdravlja od upotrebe nitrata i poboljšanjem zdravlja na pozadini intravenske primjene otopina. Kratkoročnu prognozu karakterizira velika vjerovatnoća razvoja komplikacija sa smrtnim ishodom.

Na EKG-u, RV AMI se manifestuje elevacijom ST segmenta u odvodima V1–3 i simulira antroseptalni infarkt miokarda. Karakteristična karakteristika infarkta desne komore je ozbiljnost elevacije ST segmenta u V1–2, za razliku od AMI prednjeg septuma, kod koje se uočava maksimalna elevacija ST segmenta u odvodima V2–3.

Za verifikaciju infarkta desne komore potrebno je ukloniti dodatne desne grudne elektrode: V4R (elektrodu za snimanje grudnih odvoda postaviti na tačku koja se nalazi u petom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije desno) i V3R (registrovana na područje koje se nalazi između lokacija elektroda za snimanje vodova V1 i V4R).

Elevacija ST segmenta u odvodima V3–4R od 0,5 mm ili više smatra se dijagnostički značajnom. EKG u dodatnim odvodima V3–4R treba napraviti u slučajevima kada se na EKG-u evidentiraju promjene karakteristične za inferiorni infarkt miokarda.

Kada se kombinuje sa teškom hipertrofijom desne komore, elevacija ST u prekordijalnim odvodima može biti značajna i podseća na prednji infarkt, čak i u prisustvu elevacije u odvodima II, III i aVF.

U zaključku, važno je napomenuti da generalno, osjetljivost EKG dijagnoze infarkta miokarda, prema stranim kardiolozima i specijalistima hitne medicinske pomoći, iznosi samo 56%, dakle 44% pacijenata sa akutnim infarktom nema elektrokardiografske znakove bolest.

S tim u vezi, u prisustvu simptoma karakterističnih za akutni koronarni sindrom, indicirana je hospitalizacija i promatranje u bolnici, a dijagnoza će se postaviti na osnovu drugih metoda pregleda.

Istovremeno, EKG je metoda koja nam omogućava da utvrdimo prisutnost indikacija za trombolitičku terapiju. Prema preporukama Sveruskog naučnog društva za kardiologiju, u slučaju potpune okluzije koronarne arterije, preporučljivo je provesti trombolizu kako bi se obnovila opskrba krvlju miokarda.

S tim u vezi, ukoliko se na EKG-u otkrije elevacija ST segmenta kod pacijenta sa kliničkim znacima akutnog koronarnog sindroma, indikovana je hitna hospitalizacija u bolnici gdje je moguća trombolitička terapija. U drugim slučajevima, hospitalizacija sa dijagnozom “ACS bez ST elevacije” preporučuje se u bilo kojoj bolnici sa jedinicom intenzivne nege.

O. Yu. Kuznjecova, T. A. Dubikaitis

Dugo sam razmišljao kako da napišem ovu rubriku za nekardiologe i došao do zaključka da bi najvažnije bilo naučiti da ne promakne znakove srčanog udara. Vjerujem da će to biti veće postignuće nego zamarati glavu pojmovima kao što su: endokardijalna, epikardijalna ishemija i mehanizmi njihovog razvoja, kako se odvijaju faze infarkta različitih zidova, koje su arterije odgovorne za ovaj ili onaj dio srce, i tako dalje. Ostavimo ove “akrobatske manevre” kardiolozima, naši ciljevi su zemaljskiji.

Pa počnimo od najvažnije stvari - Infarkt miokarda sa ST elevacijom. Takav srčani udar je praćen vrlo visokom stopom mortaliteta i zahtijeva hitno liječenje, preporučljivo je otvoriti arteriju u prvih 60-90 minuta. Stoga je propuštanje neoprostiva greška. Svaki ljekar po svaku cijenu mora naučiti da pronađe ST elevaciju na EKG-u. Možda ne znate kako odrediti ritam i blokove, ali morate lično poznavati infarkt ST-elevacije.

Od sada ćemo se upoznati sa „ružičastim EKG-ima“ koje ste navikli da viđate svaki dan. Kao i uvek, pokušaću da koristim visokokvalitetne EKG, ali tokom srčanog udara i/ili kada se pacijent baca u krevetu od bolova u grudima, retko se dobijaju „uzorni EKG“.

ST elevacija i ST elevacija infarkt

Da biste ispravno procijenili stepen nadmorske visine, morate znati gdje ga izmjeriti.

Pogledaj sliku, gdje ćeš ovdje izmjeriti nadmorsku visinu? Ako idete lijevo, bit će manje, ako idete udesno, bit će više.

U cilju standardizacije mjerenja, u praksu je uvedena tehnika za određivanje j-spojnice, koja se nalazi na mjestu gdje završava S val (ako nema S, onda R) i počinje ST segment. Ako se odmaknete 0,04 s od tačke j (tj. 2 mm pri brzini trake od 50 mm/sec), tada ćete pronaći tačku i u kojoj trebate izmjeriti visinu nadmorske visine ili depresije.

Normalno, elevacija ne prelazi 1 mm, ali u odvodima V2-V3 može biti do 2 mm ili čak 2,5 mm kod osoba mlađih od 40 godina. Postoje razne brojke, uključujući one za tačku i, ali preporučujem da koristite ove indikatore, čak i ako ste jednog dana "previše uzbuđeni", ali to je bolje nego da ih propustite.

Hajde da vidimo kako to izgleda u životu.

Ovako izgledaju mjerenja. Možete vidjeti najmanje 2 mm elevacije u odvodu III i skoro 1,5 mm u odvodu AVF

Zadržite pokazivač miša da uvećate sliku

Sada, u vezi infarkta ST elevacije

Najvažniji kriterijum, uz elevaciju, su recipročne promene - ST depresija u odvodima nasuprot oblasti infarkta. Odnosno, ako negdje postoji povišenje, onda negdje u blizini mora postojati depresija. U rijetkim slučajevima dolazi do recipročnih promjena u onim područjima koja nisu vidljiva na redovnim EKG-ima, ali da se odmah dogovorimo - sve pacijente sa ST elevacijom i srodnim tegobama odmah šaljete na hospitalizaciju ili ih upućujete kardiologu.

Situacije u kojima možete sami riješiti problem ograničene su na slučajeve kada imate pri ruci EKG radi poređenja. Odnosno, sa 100% pouzdanošću možete reći da je EKG izgledao ovako prije, na primjer: slučajevi s postinfarktnim promjenama ili sindromom rane repolarizacije - o tome ćemo kasnije.

Vratimo se sada na prethodni EKG. Ovo je srčani udar.

EKG br. 1

Visina je označena crvenom bojom, a depresija, koja je recipročna, zelenom. Takav EKG u 99,9999% slučajeva ukazuje na akutni infarkt u predjelu donjeg zida (III, aVF). Zapamtite, da biste govorili o prisutnosti srčanog udara, morate imati promjene u susjednim elektrodama. Na primjer (III, aVF ili I, aVL ili dva susjedna grudna odvoda).

EKG br. 2

Pogledajmo još jedan EKG sa inferiornim infarktom. Ne obraćajte pažnju na mali tremor u elektrodama V1-V2 - to su artefakti i ne znače ništa.

Područje označeno crvenom bojom elevation, zelena - recipročna depresija . Žuta je također recipročna promjena, ali zbog prisustva kompletnog bloka desne grane snopa (nadam se da ste to primijetili) ova izjava se može osporiti.

EKG br. 3

Pa još jedan EKG sa infarktom bočnog zida (I, AVL, obično postoji i V5-V6, ali ne uvijek), mislim da su objašnjenja nepotrebna.

EKG br. 4

I posljednji EKG sa anterolateralnim infarktom. Ovdje postoji neki izolinski drift, pa sam odabrao najčišće područje za mjerenja.

Pomicanje S-T segmenta prema dolje, procijenjena kao ishemijska, odražava globalnu subendokardnu ​​ishemiju. Prema rangu važnosti, takva depresija prvenstveno uključuje koso smanjenje S-T segmenta nadole s negativnim ili dvofaznim T valom, horizontalno smanjenje S-T segmenta za 1 mm i sporo koso uzlazno smanjenje S-T segmenta, u koja tačka i se nalazi ispod izoelektrične linije za 1 mm ili više.

Patološko značenje pomicanje S-T segmenta pojačano je sljedećim faktorima koji karakteriziraju test s fizičkom aktivnošću: brza pojava pomjeranja ST segmenta od početka opterećenja; pojava pomaka segmenta S-T pri malom (manje od 450 (kg x m)/min) opterećenju, niskom DP, niskom pulsu; pojava smanjenja S-T segmenta istovremeno u nekoliko odvoda, postojanost smanjenja S-T segmenta duže od 1-2 minute, kao i tokom perioda oporavka. Većina navedenih znakova ukazuje na teško oštećenje koronarnih arterija, a najčešće se može govoriti o oštećenju 2-3 arterije srca ili stenozi trupa lijeve koronarne arterije (D.M. Aronov, 1995).

Pitanje porijekla i značaja porasta S-T segmenta pri izvođenju testova opterećenja zahtijeva posebnu pažnju. Slika 20 prikazuje različite opcije za podizanje S-T segmenta.

Treba istaknuti elevaciju S-T segmenta u kompleksima sa S talasom (slika 20 a), u kompleksima bez S talasa i u kompleksima sa QS talasom. Očigledno je da je patogeneza silaznog pomaka segmenta S-T i njegovog kretanja prema gore od izoelektrične linije u nekim slučajevima različita. Ako je smanjenje S-T segmenta kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću tijekom vježbanja manje-više jednoglasno povezano s prolaznom ishemijom, onda se njegov porast objašnjava drugim mehanizmima. Elevacija segmenta S-T tokom vežbanja je prilično retka: kod približno 0,5% zdravih ljudi i kod 3-5,5% pacijenata sa koronarnom bolešću. Međutim, kod nekih oblika koronarne arterijske bolesti, učestalost slučajeva elevacije S-T segmenta tokom testiranja opterećenja prevladava nad učestalošću njegovog smanjenja.