W zasadzie są takie same. Może wystąpić nieznaczne zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów, azotu mocznikowego we krwi (BUN), kreatyniny, hormon tyreotropowy i fosfatazy alkalicznej z powodu zmniejszonej funkcji nerek, płuc i układu odpornościowego wraz z wiekiem. Ponadto może wystąpić nieznaczne zmniejszenie poziomu hemoglobiny i żelaza, a także klirensu kreatyniny.

Podczas badania gazów krwi tętniczej można wykryć niewielki wzrost ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla (P co) i niewielki spadek ciśnienia cząstkowego tlenu (Pa g). Zmiany parametry laboratoryjne należy uznać za normalne procesy starzenia dopiero po dokładnym zbadaniu pacjenta i wykluczeniu chorób.

Jak pielęgniarka powinna układać rozmowę z pacjentem, aby jak najdokładniej zebrać wywiad?

Aby komunikacja była łatwiejsza, pacjent musi czuć się komfortowo i swobodnie. Pomieszczenie powinno być ciepłe i ciche, z minimalną ilością czynników rozpraszających i ruchu. Starsi ludzie zazwyczaj niechętnie dzielą się danymi osobowymi i muszą zaufać drugiej osobie, jeśli chodzi o szczerą rozmowę. Unikaj żargonu medycznego i mów powoli, wyraźnie i cicho. Aby pacjent z ubytkiem słuchu mógł Cię zrozumieć, porozmawiaj z nim twarzą w twarz. Starsi pacjenci są czasami błędnie diagnozowani jako zdezorientowani, gdy udzielają błędnych odpowiedzi, nie słysząc pytania. Aby skupić uwagę pacjenta, zadawaj pytania, które pozwalają na tylko jedną odpowiedź. Konieczne jest określenie obecności ograniczeń funkcje fizyczne i niemożność zadbania o siebie. Aby właściwie zebrać wywiad, zwłaszcza w przypadku zaburzeń funkcji poznawczych, bardzo ważne jest przeprowadzenie wywiadu z członkami rodziny pacjenta, zapoznanie się z wywiadem, kartoteką ambulatoryjną lekarza rodzinnego i farmaceuty.

Dlaczego należy zwracać większą uwagę na poważne choroby u starszych pacjentów?

U pacjentów w podeszłym wieku choroby często przebiegają nietypowo. Doświadczone pielęgniarki na oddziałach ratunkowych wiedzą, że u osób w podeszłym wieku zawałowi mięśnia sercowego (MI) może nie towarzyszyć ból, posocznica może rozwinąć się bezobjawowo, bakteriuria może przebiegać bezobjawowo, zapalenie płuc może objawiać się splątaniem, a zapalenie wyrostka robaczkowego może objawiać się jedynie kilkoma zlokalizowanymi objawami. U pacjentów w podeszłym wieku niedokrwistość, gruźlica, choroby tarczycy i AIDS często pozostają nierozpoznane.

Jakie choroby występują najczęściej u starszych pacjentów na SOR?

Warunki przestrzegane w warunkach świadczenia opieka w nagłych wypadkach, mogą znacznie różnić się od diagnoz postawionych przez lekarza pierwszego kontaktu. Do najczęstszych chorób obserwowanych na SOR zalicza się zapalenie oskrzeli, grypa, infekcje górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcie oraz rozpoznane bóle brzucha, zawał mięśnia sercowego, zastoinowa choroba serca, zaburzenia elektrolitowe i zapalenie płuc.

Serdeczny	Diuretyki	Hiperpotas jem
Tętniak	Interakcje leków	Hiperkapnia
	Odstawienie leków	Hiperglikemia
		Hipernatremia
		Nadczynność tarczycy
Tamponada serca	Środki uspokajające	Hipoglikemia
Centralny system nerwowy	Środki uspokajające	Hiponatremia
Udar	Infekcje	Niedoczynność tarczycy
Stan po napadzie	Bakteriemia	Niedotlenienie
	Ropowica
Guz	Zapalenie opon mózgowych	Inne powody
Leki	Zapalenie płuc	Odwodnienie
Nergiczne antyholi		Blokada kału
Leki przeciwdrgawkowe		Hipotermia
Leki przeciwdepresyjne	Metaboliczny	Niedożywienie
Leki przeciwhistaminowe	Kwasica Zasadowica	Deprywacja sensoryczna
Przeciwnadciśnieniowe	Azotemia	Zatrzymanie moczu
Przeciwparkinsonowski	Odwodnienie
Leki przeciwpsychotyczne	Wątrobiany
Glikozydy nasercowe	Awaria

Historia choroby

Nazwisko, imię, patronimika pacjenta__________________________________________

_________________________________________________________________

Data urodzenia:________________________;_wiek____lat

Rozpoznanie choroby podstawowej_______________________________________________

Rozpoznanie chorób współistniejących________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kurator:____________________________

____________________________

Grupa____wydział

Czas nadzoru: od _______ do _______ 200__

Ochrona historii choroby: data______, ocena______________

Uzupełnienie historii choroby: ocena___, data badania_____, podpis_____

3.1 . CZĘŚĆ PASZPORTOWA:

1. Nazwisko, imię, patronimika dziecka.

2. Wiek, dzień, miesiąc, rok urodzenia.

3. Data przyjęcia do kliniki.

4. Adres domowy, telefon.

5. Placówka dla dzieci (nazwa, numer).

3.2. SKARGI PACJENTA:

1. Przy przyjęciu

2. W dniu superwizji

Należy uwzględnić główne skargi zgłaszane przez matkę lub dziecko oraz dodatkowe, zidentyfikowane podczas kwestionowania systemów. Podaj pełny opis reklamacji.

3.3. POCZĄTEK I PRZEBIEG OBECNEJ CHOROBY:

Data choroby. Jaka jest przypuszczalna przyczyna jego wystąpienia? Pierwsze objawy choroby i dynamika objawy patologiczne w przyszłości (według dni od wystąpienia choroby, a nie liczb). Charakter krzywej temperatury. Jakie leczenie przeprowadzono przed przyjęciem do szpitala i jego wyniki.

Stan pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala (wskazać stopień ciężkości i przyczynę; odzwierciedlić częstość tętna, częstość oddechów; dokonać krótkiego opisu stanu narządów i układów, biorąc pod uwagę zidentyfikowaną patologię). Wyjaśnij, jakie leczenie zastosowano u pacjenta w poradni od dnia przyjęcia do rozpoczęcia superwizji, jaka była jego skuteczność. Proszę opisać dynamikę choroby w czasie pobytu w szpitalu (które dolegliwości i objawy patologiczne, które wystąpiły przy przyjęciu, ustąpiły i w jakim dniu leczenia; jeśli stan się pogorszył, wskazać kiedy i dlaczego).

3.4. ANAMNEZA ŻYCIA:

3.4.1. Historia życia dziecka do 2 lat 11 miesięcy 29 dni:

Okres przedporodowy. Liczba ciąż, jakie miała matka i liczba urodzeń dziecka; Jeśli to nie jest pierwsza ciąża, to jak zakończyły się poprzednie? Stan zdrowia matki w czasie ciąży (stan przedrzucawkowy, choroby, ich leczenie). Życie, praca, warunki żywienia w czasie ciąży, profilaktyka przedporodowa krzywicy.

Okres śródporodowy(od początku regularnie aktywność zawodowa przed przekroczeniem pępowiny). Scharakteryzuj przebieg porodu (jaki rodzaj porodu, w jaki sposób, korzyści, powikłania).

Wczesny okres noworodkowy(do 7 dni życia) - cechy noworodka. Wskaż pełny okres lub nie. Przyczyna wcześniactwa. Masa i długość ciała przy urodzeniu, obwód głowy i klatki piersiowej. Ocena w skali Apgar odzwierciedla czas pierwszego krzyku, charakter płaczu (słaby, głośny). Wskaż, w którym dniu nastąpił epitelializacja rany pępowinowej. Cechy przebiegu okresu noworodkowego (czas pierwszego przystawienia do piersi, czynność ssania, fizjologiczny ubytek masy ciała i czas jej powrotu do zdrowia, stany przejściowe, czas wypisu ze szpitala).

Późny okres noworodkowy(7-28 dni życia) – stan noworodka po wypisaniu ze szpitala położniczego.

Dzieciństwo (28 dni – 1 rok)– fizyczny, nerwowy rozwój mentalny, moment ząbkowania, zamknięcie ciemiączków, zapobieganie schorzeniom podstawowym (dystrofia, krzywica, Niedokrwistość z niedoboru żelaza, skaza).

Karmienie. Odzwierciedlić charakter karmienia (naturalne, sztuczne, mieszane). Z naturalnym - trybem karmienia piersią, aktywnością ssania, czasem karmienia. W przypadku żywienia mieszanego – powód zalecania dokarmiania, w jakim wieku i czym dziecko było uzupełniane, ilość i sposób wprowadzania dokarmiania, częstotliwość karmienia; jakie środki podjęto w celu zwalczania hipogalaktii u matki. W przypadku karmienia sztucznego powód przejścia na dokarmianie sztuczne, od jakiego wieku i czym dziecko było karmione. Kolejność stosowania mieszanek, przerwy między karmieniami. Czas wprowadzenia suplementów diety, wiek, ilość, tolerancja. Moment wprowadzania pokarmów uzupełniających, ilość, kolejność podawania, tolerancja. Cechy gustu i apetytu dziecka w momencie nadzoru.

3.4.2 Historia życia dziecka powyżej 3 roku życia:

Z jakiej ciąży jest dziecko? Jeśli nie jest to Twoja pierwsza ciąża, zwróć uwagę, jak zakończyły się poprzednie. Przebieg tej ciąży (stan przedrzucawkowy, choroby ostre i przewlekłe, zastosowane leczenie). Przebieg porodu (czas trwania, korzyści, powikłania). Masa ciała i wzrost dziecka w chwili urodzenia. Ocena noworodka w skali Apgar. Choroby w okresie noworodkowym. Rodzaj karmienia w pierwszym roku (naturalny, sztuczny, mieszany). Czas przejść na karmienie mieszane lub sztuczne. Dieta przed prawdziwą chorobą. Rozwój dziecka we wczesnym dzieciństwie – należy wskazać rozwój fizyczny w 1. roku życia, wagę i długość po roku, a po roku rozwój neuropsychiczny (kiedy zaczął chodzić, wymawiać słowa, frazy itp.). U dziewcząt i chłopców przed okresem dojrzewania i w okresie dojrzewania opisz powstawanie rozwoju płciowego.

3.4.3. Przebyte choroby: kiedy i co, uwzględniając podłoże (krzywica, anemia, dystrofia, skaza – ECD, LHD, NAD), zakaźne i niezakaźne, interwencje chirurgiczne, wskazując wiek. Opisz przebyte choroby (ciężkość, czas trwania, powikłania). Wskaż ich obecne przejawy. Czy dziecko jest zarejestrowane w przychodni chorób przewlekłych, częstotliwość ich zaostrzeń.

3.4.4. Szczepienia zapobiegawcze: Podać termin szczepienia i ponownego szczepienia. Odzwierciedlaj wyniki Szczepienie BCG i próby tuberkulinowej.

3.4.5. Historia alergii: wskazać, czy dziecko ma reakcje alergiczne na żywność lub leki; scharakteryzować rodzaj i lokalizację objawów alergicznych.

3.4.6. Historia społeczna i codzienna. Wiek rodziców, wykonywany zawód, miejsce pracy, ryzyko zawodowe. Warunki materialne i bytowe: Liczba członków rodziny. Charakterystyka mieszkania. Opieka nad dzieckiem i stan zdrowia osoby opiekującej się dzieckiem. W jakim wieku dziecko uczęszcza do żłobka? instytucja edukacyjna(przedszkolna placówka wychowawcza), stopień przystosowania do przedszkolnej placówki wychowawczej (przedszkole, szkoła). Codzienna rutyna, długość snu (dzień, noc), spacery. Uczniowie mają dodatkowe obowiązki.

3.4.7. Historia genealogiczna. Stan zdrowia rodziców i najbliższych krewnych jest odzwierciedlony w rodowodzie (w ciągu trzech pokoleń) z wnioskiem (patrz załącznik).

3.4.8. Czynniki ryzyka: Biorąc pod uwagę dane dotyczące dziedziczności i historii życia, wymień czynniki ryzyka powstania możliwej patologii i w związku z tym cechy przebiegu choroby. Ustal listę środków zapobiegawczych.

BADANIE OBIEKTYWNE DZIECKA

Obiektywne badanie dziecka rozpoczyna się od oceny stanu ogólnego. Wyróżnia się: stan dobry (tylko w odniesieniu do dzieci zdrowych), zadowalający, umiarkowane nasilenie, ciężki i niezwykle ciężki. Pozycja dziecka w łóżku: aktywna, bierna lub wymuszona. Ocena świadomości - jasna, wątpliwa (apatia i senność), otępienie (stan odrętwienia, z którego pacjent ma trudności z wybudzeniem się po gwałtownym hamowaniu), otępienie (stan odrętwienia, którego nie można obudzić dziecka, reakcja na zastrzyku, ból jest niewyraźny). W przypadku braku przytomności mówi się o śpiączce. Śpiączka - I stopień: brak otwarcia oczu, nieskoordynowane ruchy dobrowolne, zachowanie odruchów źrenicowych (rogówkowych i rogówkowych). Śpiączka II stopnia: brak odruchów źrenic i ruchów ochronnych przed bólem, zachowanie spontanicznego oddychania i czynności serca. Śpiączka III stopnia: głęboka niewydolność oddechowa, tętnicze niedociśnienie skurczowe, bezruch gałek ocznych.

Odnotowuje się nastrój dziecka: równy, spokojny, wzniosły, podekscytowany, niestabilny. Ocenia się jego reakcję na inspekcję i kontakt z innymi oraz zainteresowanie zabawkami.

ROZWÓJ FIZYCZNY.

Termin „rozwój fizyczny dziecka” odnosi się do dynamicznego procesu wzrostu (przyrostu długości, masy ciała i jego poszczególnych części) w życiu dziecka. różne okresy dzieciństwo. Wzrost jest odbiciem proces systemowy rozwój. Zwiększanie długości ciała dziecka – sposób na monitorowanie rozwoju ciało dziecka ogólnie. U dziecka z powolnym wzrostem szkieletu jednocześnie spowalnia wzrost i różnicowanie mózgu, mięśni szkieletowych, mięśnia sercowego i innych narządów wewnętrznych. Ocena rozwoju fizycznego przeprowadzana jest w oparciu o następujące wskaźniki antropometryczne:

1. Somatometryczne: długość i masa ciała, obwód klatki piersiowej, a u dzieci do trzeciego roku życia – obwód głowy.

2. Fizjometryczne: Pojemność życiowa płuca, częstość oddechu i tętno, ciśnienie krwi, siła mięśni rąk i siła pleców.

3. Somatoskopowe: rozwój narządu ruchu, mięśni, napięcie i postawa mięśniowa, rozwój podskórnej warstwy tłuszczu, turgor tkanek, ocena stopnia dojrzałości biologicznej.

Oceny rozwoju fizycznego dzieci można dokonać metodą wskaźników, odchyleń sigma, regresji i metod centylowych.

Metodologia badań somatometrycznych: Długość ciała dzieci do 2. roku życia mierzy się w pozycji leżącej za pomocą specjalnego (poziomego) stadiometru w postaci planszy ze skalą centymetrową. U starszych dzieci długość ciała mierzy się za pomocą pionowego stadiometru ze składanym stołkiem. Na pionowej tablicy stadiometru znajdują się dwie skale: jedna do pomiaru wzrostu w pozycji stojącej, druga do pomiaru wzrostu w pozycji siedzącej, czyli tzw. w celu określenia długości ciała.

Masy ciała Dziecko określone w specjalnych dzieciach waga elektroniczna przy maksymalnym dopuszczalnym obciążeniu do 10 kg i dokładności pomiaru do 1 g. Określenie masy ciała u starszych dzieci przeprowadza się rano na czczo za pomocą specjalnego wagi medyczne z dokładnością do 50 g.

Obwód głowy i klatki piersiowej mierzy się za pomocą taśmy mierniczej. Aby określić obwód głowy, taśmę przykleja się z tyłu, wzdłuż najbardziej wystającego punktu potylicznego, oraz z przodu, wzdłuż łuków brwiowych. Aby zmierzyć obwód klatki piersiowej, taśmę umieszcza się za dolnymi kącikami łopatek przy ramionach rozciągniętych na boki i do przodu w okolicy sutków. Obwód klatki piersiowej mierzony jest trzykrotnie: podczas spokojnego oddychania, na wysokości wdechu i na wysokości wydechu. Obwód klatki piersiowej noworodka mierzy się zwykle w celu porównania z obwodem głowy. Różnica u dzieci urodzonych w terminie powinna wynosić 2 cm.

Długość ciała (wysokość) może być średnia (normalna), zmniejszona, zwiększona, niska, wysoka. Masa ciała (czasami używany jest termin „odżywienie”) może być prawidłowa, niska (niedożywienie), niska (niedożywienie), wysoka (przejadanie) lub wysoka (przejadanie).

METODA BADAŃ SKÓRY

Ocena stanu skóry obejmuje wywiad, badanie i badanie palpacyjne.Należy wziąć pod uwagę, że izolowane zmiany skórne u dzieci praktycznie nie występują, a istniejące zmiany skórne w dużej mierze odzwierciedlają stan innych narządów i układów. Dlatego dokładne badanie skóry ma ogromne znaczenie praktyczne w diagnostyce wielu chorób wieku dziecięcego.

Anamneza. Identyfikując zmiany patologiczne na skórze, należy wziąć pod uwagę czas ich wystąpienia, związek z wcześniejszym narażeniem na pokarmy, leki, zakaźne, chemiczne i inne czynniki drażniące, obecność podobnych objawów w przeszłości, a także dynamika objawów skórnych (zmiany koloru skóry, charakter wysypek). Konieczne jest poznanie możliwych cech rodzinnych skóry u bliskich krewnych: hiper- i depigmentacja, plamy, nadmierne owłosienie, zespół dysplastyczny (nadmierne rozciągnięcie skóry, jej hiperelastyczność, łagodny uraz). Pomoże to w jaśniejszej interpretacji danych uzyskanych z badania skóry konkretnego dziecka.

Kontrola. Badanie skóry rozpoczynamy od dokładnego zbadania skóry głowy, szyi, następnie tułowia, naturalnych fałdów, pachwin i okolice pośladków, kończyny, dłonie, podeszwy, przestrzenie międzypalcowe. Jednocześnie noworodki i dzieci młodym wieku Podczas badania są całkowicie rozbierani, a starsze dzieci (szczególnie w okresie przed i w okresie dojrzewania) są stopniowo zdejmowane z ubrania.

Podczas badania zwróć uwagę na:

· na kolor skóry i jej jednolitość;

· na obecność wysypek (wykwitów) lub innych objawów patologicznych (łuszczenie się, blizny, przebarwienia), ich nasilenie, lokalizację i częstość występowania;

· na stan układu naczyniowego skóry: obecność, lokalizację i nasilenie układu żylnego.

Wykwity u dzieci są częste; są różnorodne i mają duży wartość diagnostyczna. Wysypkę tradycyjnie dzieli się na pierwotną i wtórną. Pierwotna to wysypka pojawiająca się na niezmienionej skórze. Rozróżnia się wysypkę jamistą (plamkę, grudkę, węzeł, pęcherz, guzek) i wysypkę jamistą wypełnioną treścią surowiczą, krwotoczną lub ropną (pęcherzyk, pęcherzyk, ropień). Wtórne wysypki pojawiają się w wyniku ewolucji elementów pierwotnych (łuska, przebarwienia, depigmentacja, strup, wrzód, erozja, blizna, atrofia).

Miejsce- zmiana zabarwienia skóry na ograniczonym obszarze, nie wznosząca się ponad powierzchnię skóry i nie odbiegająca gęstością od zdrowych obszarów skóry, o wielkości od plamistej do rozległej, najczęściej nie poprawna forma. Plamka o wielkości od punktu do 5 mm w kolorze bladoróżowym lub czerwonym nazywana jest różyczką. Liczne różyczki o wielkości do 1 mm są opisywane jako punktowa wysypka. Liczne plamki o wielkości od 1 do 3 mm tworzą wysypkę drobnoplamistą, plamki większe niż 3 mm tworzą wysypkę o dużych plamkach, duże obszary przekrwionej skóry nazywane są rumieniem. Pojawienie się plam może być związane z procesem zapalnym i jest spowodowane rozszerzeniem naczyń krwionośnych skóry właściwej. Plamy takie znikają po naciśnięciu skóry palcem i pojawiają się ponownie po ustąpieniu nacisku. Do plam niezapalnych zalicza się plamy powstałe w wyniku krwotoków: wybroczyny – punktowe krwotoki; plamica - liczne okrągłe krwotoki o wielkości od 2 do 5 mm; wybroczyny, krwotoki o nieregularnym kształcie, większe niż 5 mm. W przeciwieństwie do plam zapalnych, plamy niezapalne nie znikają pod wpływem nacisku na skórę.

Grudka- ograniczona, lekko wzniesiona formacja o płaskiej lub kopulastej powierzchni. Grudka pojawia się w wyniku nagromadzenia się nacieku zapalnego górne warstwy skóra właściwa lub naskórek. Rozmiar waha się od 2-3 mm do kilku centymetrów. Duże grudki nazywane są blaszkami.

Guzek- ograniczony, gęsty, pozbawiony wgłębień element wystający ponad powierzchnię skóry i osiągający średnicę 5-10 mm. Pojawia się w wyniku powstania ziarniniaka zapalnego w skórze właściwej. Klinicznie guzek przypomina grudkę, ale jest gęstszy w dotyku, a gdy rozwija się wstecz, w przeciwieństwie do grudki, może stać się martwiczy, pozostawiając produktywną lub zanikową bliznę lub wrzód.

Węzeł- gęsta formacja wystająca ponad poziom skóry lub zlokalizowana w jej grubości wynoszącej 10 mm lub więcej. Powstaje, gdy naciek komórkowy gromadzi się w tkance podskórnej i samej skórze właściwej. W procesie ewolucji może powodować owrzodzenia i blizny. Duże niebiesko-czerwone węzły, bolesne w dotyku i najczęściej zlokalizowane na przedniej powierzchni nóg, nazywane są rumieniem guzowatym.

Pęcherz- ostry element zapalny powstający w wyniku ograniczonego obrzęku warstwy brodawkowej skóry. Wznosi się ponad poziom skóry, ma okrągły kształt, rozmiar 5 mm lub większy. Ewoluuje szybko, nie pozostawiając po sobie śladu. Zwykle towarzyszy mu silny świąd.

Bańka- powierzchowna formacja, lekko wystająca ponad poziom skóry, wypełniona surowiczym lub krwawym płynem. Rozmiar 1-5 mm. W procesie ewolucji może wyschnąć, tworząc przezroczystą lub brązową skorupę lub otworzyć się, odsłaniając ograniczoną erozję płaczącą. Po ustąpieniu pozostawia przejściowe przebarwienia (depigmentację) lub znika bez śladu. Kiedy leukocyty gromadzą się w pęcherzyku, zamienia się on w ropień - krostę. Krosta może również tworzyć się przede wszystkim, najczęściej jest zlokalizowana w okolicy mieszków włosowych.

Bańka- element podobny do bańki, ale znacznie większy (3-15 mm lub więcej). Znajduje się w górnych warstwach naskórka i pod naskórkiem. Wypełnione treścią surowiczą, krwawą lub ropną. Może zapadać się, tworząc skorupę. Pozostawia niestabilną pigmentację.

Skorupa powstaje w wyniku zasychania wysięku z pęcherzyków, krost i wydzieliny z powierzchni płaczących. Skórki mogą być surowicze (przezroczyste lub szarawe), ropne (żółte), krwawe (brązowe). Strupy na policzkach dzieci ze skazą wysiękowo-nieżytową nazywane są strupami mlecznymi.

Wrzód- głęboki ubytek skóry, czasami sięgający do niżej położonych narządów. Powstaje w wyniku rozkładu pierwotnych elementów wysypki, z zaburzeniami krążenia limfy i krwi, urazami i zaburzeniami troficznymi.

Blizna- grube włókno tkanka łączna, wykonując głęboki ubytek skóry. Świeże blizny mają czerwonawy kolor, ale z czasem bledną.

Opisując elementy wysypki, należy przestrzegać pewnych zasad. Należy spróbować ustalić czas ich pojawienia się, lokalizację, wielkość, liczbę elementów, ich kształt, kolor. Wskazano wszystkie części ciała, na których występuje wysypka, zidentyfikowano dominującą lokalizację (głowa, tułów, powierzchnie zginaczy lub prostowników kończyn, duże fałdy skórne itp.), Tło, na którym pojawiła się wysypka (przekrwienie lub bez przekrwienia).

Według ilości wyróżnia się pojedyncze elementy, lekkie i obfite wysypki. Rozmiar elementów określa się w milimetrach lub centymetrach, mierząc elementy najbardziej rozwinięte i dominujące. Kształt elementów może być okrągły, owalny, nieregularny, w kształcie gwiazdy itp. Zwróć uwagę na klarowność lub rozmycie krawędzi. Szczególną uwagę zwraca się na kolor wysypki. Wysypka zapalna ma czerwony odcień - od jasnoróżowego do niebieskawo-fioletowego. Wysypka krwotoczna zmienia kolor w procesie ewolucji, stając się kolejno niebieski, fioletowy, fioletowy, żółty. Należy zwrócić uwagę na cechy wtórnych elementów wysypki: charakter i lokalizację łuszczenia, czas odpadania skórek itp.

Równie ważne w załączeniu badanie przydatków skóry(włosy, paznokcie). Oceniając włosy brać pod uwagę równomierność ich wzrostu, zwracając uwagę na nadmierny wzrost włosów, np. na kończynach, na plecach. Wygląd włosów ma znaczenie, czyli powinny być lśniące i mieć proste końcówki. Podczas badania paznokci zwróć uwagę na ich wygląd: powinny mieć gładką powierzchnię i równy brzeg, różowy kolor i ściśle przylegać do łożyska paznokcia. Fałd okołopaznokciowy nie powinien być przekrwiony ani bolesny.

Palpacja. Omacując skórę ocenia się jej wilgotność, temperaturę i elastyczność. Wilgotność ocenia się poprzez głaskanie skóry w symetrycznych obszarach ciała z obowiązkowym badaniem okolic pach i pachwin, dłoni i stóp. Za pomocą sekwencyjnego, symetrycznego badania palpacyjnego temperatura skóry, co pozwala ocenić ogólną temperaturę ciała lub jej lokalne zmiany, odzwierciedlające obecność różnych procesów patologicznych. Elastyczność określa się poprzez uchwycenie skóry w fałdzie kciukiem i palcem wskazującym w miejscach o najmniej zaznaczonej podskórnej warstwie tłuszczu – na przedniej powierzchni klatki piersiowej pod żebrami, z tyłu dłoni, w łokciu. Elastyczność skóry uważa się za normalną, jeśli fałd skórny prostuje się natychmiast po odjęciu palców, nie pozostawiając białego paska. Stopniowe prostowanie fałdu skórnego lub pojawienie się w jego miejscu białego paska świadczy o spadku elastyczności skóry.

Podczas badania skóry wykorzystuje się także szereg dodatkowych technik oceny stanu jej układu naczyniowego. Aby ocenić napięcie naczyń skórnych, w zależności od charakteru reakcji neurowegetatywnych dziecka, określ dermografizm. W tym celu wykonuje się pociągnięcia opuszkiem palca z lekkim naciskiem na skórę klatki piersiowej lub brzucha, a następnie ocenia się odpowiedzi(kolor skóry, nasilenie, szybkość pojawiania się i zanikania dermografizmu). Zwykle dermografizm jest reprezentowany przez smugi różowego koloru i utrzymuje się przez kilka sekund. Biały dermografizm wskazuje na przewagę reakcji współczulno-tonicznych; różowy lub czerwony, utrzymujący się nieco dłużej - o wagotonii; mieszane (różowe lub czerwone z białym koralikiem na obwodzie) - o dystonia naczyniowa. W celu określenia stanu ścian naczyń krwionośnych w skórze, jeśli są podejrzane zwiększona kruchość używać objaw opaski uciskowej i szczypania.

Skóra noworodka urodzonego w terminie w pierwszych dniach po urodzeniu ma intensywnie różowy kolor (rumień fizjologiczny) z drobnym lub grubym łuszczącym się łuszczeniem. Jest miękki i elastyczny. U wcześniaka skóra ma lekko cyjanotyczny odcień, zmniejszoną elastyczność i wyraźną sieć naczyniową. Po urodzeniu skóra dziecka pokryta jest serowym lubrykantem, którego ilość jest różna, a kolor jest białawy. Charakterystyka zaawansowana edukacja bardzo mały, biały trądzik („jaglany”) na nosie na skutek wzmożonej pracy i zatykania gruczołów łojowych.

W pozostałych okresach dzieciństwa skóra zdrowe dziecko gładkie, aksamitne, w kolorze jasnoróżowym lub równomiernie ciemnym.

1. Skórka jest jasnoróżowa, czysta, gładka, aksamitna, umiarkowanie wilgotna, elastyczna. - Norma.

2. Skóra blady, z żółtawym odcieniem, suchy, elastyczny, na lewym ramieniu - liczne wysypki krwotoczne na ograniczonym obszarze(po założeniu opaski uciskowej). ( Położono nacisk na opis zmian patologicznych).

WARSTWA TŁUSZCZOWA

Ilość tkanki tłuszczowej ocenia się na podstawie badania, palpacji, danych somatometrycznych (stosunek długości do masy ciała), grubości fałdów skórnych (somatoskopia z kalibrometrią).

Kontrola. Podczas badania określa się stopień rozwoju i prawidłowe rozmieszczenie podskórnej warstwy tłuszczu. Należy podkreślić różnice między płciami, ponieważ u chłopców i dziewcząt podskórna warstwa tłuszczu rozkłada się inaczej: u chłopców - równomiernie, u dziewcząt w wieku 5-7 lat, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, tłuszcz gromadzi się w biodrach, brzuchu, pośladkach, klatce piersiowej przód .

Palpacja. Obiektywnie grubość podskórnej warstwy tłuszczu u dzieci w pierwszych 3 latach życia określa się w następujący sposób:

· na twarzy – w okolicy policzków (normalnie 2-2,5 cm);

· na brzuchu – na poziomie pępka na zewnątrz (norma to 1-2 cm);

· na tułowiu – pod obojczykiem i pod łopatką (norma 1-2 cm);

· na kończynach – wzdłuż tylnej powierzchni barków (norma 1-2 cm) i na wewnętrznej powierzchni ud (norma 3-4 cm).

U dzieci w wieku powyżej 5-7 lat grubość podskórnej warstwy tłuszczu określają cztery fałdy skórne.

· powyżej bicepsa (normalnie 0,5-1 cm);

· powyżej tricepsa (norma 1 cm);

· powyżej osi kości biodrowej (norma 1-2 cm);

· nad łopatką - fałda pozioma (norma 1,5 cm).

Omacując fałd skórny należy zwrócić uwagę na konsystencję podskórnej warstwy tłuszczu. Może być zwiotczały, gęsty i elastyczny.

Turgor tkanek miękkich ze względu na stan tkanki tłuszczowej i mięśni podskórnych; określa się je na podstawie uczucia oporu palców osoby badającej podczas ściskania fałdów skóry i tkanki podskórnej na wewnętrznej powierzchni barku lub uda.

Podczas dotykania zwróć uwagę na obecność obrzęk. Obrzęk obserwuje się zarówno na skórze, jak i tłuszczu podskórnym. Mogą być ogólne (uogólnione) i lokalne (zlokalizowane). Powstawanie obrzęków może wiązać się ze zwiększeniem ilości płynu zewnątrzkomórkowego i pozanaczyniowego. Aby określić obecność obrzęku lub pastowatości w kończynach dolnych, należy zastosować nacisk palcem wskazującym prawa ręka na goleni powyżej piszczel. W przypadku obrzęku tworzy się dziura, która stopniowo zanika. Często głębokie wgniecenia skóry od pieluch, elastycznych pasków ubrań, pasków, pasków i obcisłych butów wskazują na lepkość tkanek. Zdrowe dziecko nie ma takich zjawisk.

Oprócz oczywistych obrzęków zdarzają się obrzęki ukryte, które można podejrzewać w przypadku spadku diurezy, codziennego dużego przyrostu masy ciała i które można określić za pomocą testu. McClure-Aldrich. W celu przeprowadzenia tego testu śródskórnie wstrzykuje się 0,2 ml roztwór izotoniczny chlorku sodu i zanotuj czas resorpcji powstałego blistra. Zwykle u dzieci poniżej 1 roku życia pęcherz ustępuje w ciągu 10-15 minut, od 1 roku do 5 lat - 20-25 minut, u dzieci powyżej 5 lat - 40-60 minut. W przypadku ukrytego obrzęku wydłuża się czas resorpcji pęcherzyka.

Przykładowe sformułowania wniosków:

1. Dziecko 2 lata. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta i prawidłowo rozmieszczona. Grubość podskórnej warstwy tłuszczu na twarzy wynosi 2 cm, na brzuchu 1 cm, pod obojczykiem 1,5 cm, pod łopatką 1 cm, na wewnętrznej powierzchni uda 3 cm, turgor tkanki jest elastyczny.- Norma.

2. Dziecko 7 lat. Podskórna tkanka tłuszczowa jest słabo rozwinięta, nierównomiernie rozłożona i nieobecna na brzuchu. Grubość fałdów skórnych: nad bicepsem 0,5 cm, nad tricepsem 1 cm, nad kolcem biodrowym 1,5 cm, nad łopatką 1 cm, turgor tkanek na udzie jest zmniejszony. – Dziecko o niskim odżywianiu.

UKŁAD ENDOKRYNNY

Układ hormonalny jest układ fizjologiczny, jednocząc gruczoły wydzielina wewnętrzna(gruczoły wydzielania wewnętrznego: przysadka mózgowa, tarczyca, przytarczyce, nadnercza, trzustka, gonady), wytwarzając i wydzielając specjalne substancje chemiczne - hormony, których rola jest niezwykle istotna w regulacji wszystkich funkcji organizmu i utrzymaniu jego homeostazy.

ZASADY ZAPOBIEGANIA TEJ CHOROBY ORAZ SZCZEGÓŁOWE ZALECENIA DLA PACJENTA I JEGO RODZICÓW.

3.12. DZIENNIKI KURATORSKIE(3 dni): w dzienniczkach należy wskazać dynamikę stanu pacjenta, zmiany w leczeniu, interpretację badań.

3.13. LITERATURA WYKORZYSTANA PRZY PISaniu HISTORII CHOROBY(autor, tytuł pracy, wydawca, rok wydania, strona).

Przykład uzasadnienia rozpoznania zapalenia płuc.

Na podstawie:

1) – reklamacje;

2) - dane anamnestyczne (powiązanie z infekcją dróg oddechowych, czynnikiem przeziębienia);

3) – dane kliniczne (A: zespół oddechowy – charakteryzuje się objawami ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych, głębokim, mokrym kaszlem, z plwociną śluzową lub śluzowo-ropną; B: zespół zatrucia ( różnym stopniu nasilenie) – zaburzenia snu, letarg, adynamia lub nadmierna pobudliwość, niepokój ruchowy, konwulsyjna gotowość, utrata apetytu aż do anoreksji, gorączka gorączkowa, silna bladość skóry, tachykardia nieodpowiadająca poziomowi gorączki, stłumione tony serca, niedociśnienie mięśniowe, zaburzenia dyspeptyczne, utrata masy ciała; B: zespół niewydolności oddechowej – duszność mieszana, udział mięśni pomocniczych w procesie oddychania, sinica trójkąta nosowo-wargowego lub sinica rozlana; D: zespół oskrzelowo-płucny – charakteryzujący się lokalizacją, często jednostronnością procesu patologicznego w płucach – skróceniem dźwięku opukiwania odpowiadającego zmianie, obecnością twardego, oskrzelowego lub osłabionego oddechu w dotkniętych obszarach, wzmożoną bronchofonią i drżeniem głosu w pewnym segmencie obecność zlokalizowanych, stabilnych, drobnopęcherzykowych, wilgotnych rzężeń lub trzeszczenia);

4) - dane parakliniczne (A: kliniczne badanie krwi - leukocytoza, neutrofilia z przesunięciem w lewo (dzieci w pierwszych miesiącach życia mogą mieć limfocytozę), przyspieszona ESR (ponad 20 mm/h); niedokrwistość rozwija się wcześnie u młodych dzieci; B: radiogramy narządów klatki piersiowej – zmiany naciekowe w tkance płucnej o charakterze ogniskowym lub segmentowym, reakcja korzenia płuca po stronie chorej, w początkowej fazie i w okresie ustąpienia zapalenia płuc, miejscowy wzrost można wykryć wzór płucny i reakcję korzenia po uszkodzonej stronie).

Przykład uzasadnienia rozpoznania pacjenta z przewlekłym zapaleniem żołądka i dwunastnicy.

Na podstawie:

1) – reklamacje;

2) – dane anamnestyczne (wskazanie obciążonego wywiadu gastroenterologicznego, alergie pokarmowe, przewlekła patologia różne narządy i układowe (endokrynne, moczowe, sercowo-naczyniowe itp.), zaburzenia psychowegetatywne;

3) – dane kliniczne (A: ból zespół brzuszny– ból o umiarkowanym nasileniu, rzadziej silny, częściej późny (1 – 2 godziny po jedzeniu), czasami w nocy, ból rzadziej pojawia się podczas jedzenia lub krótko po jedzeniu, lub jest połączeniem bólu wczesnego i późnego. Za odpowiednik wczesnego bólu uważa się u dzieci uczucie szybkiej sytości. Ból zlokalizowany jest w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej, w pobliżu pępka i/lub w nadbrzuszu. Podczas badania palpacyjnego - ból w miejscu projekcji żołądka i dwunastnica; B: zespół dyspeptyczny – spowodowany głównie zaburzeniami motoryki i funkcja wydzielniczażołądek i dwunastnica objawiające się nudnościami, wymiotami, odbijaniem, zgagą, rzadko pojedynczymi wymiotami pokarmowymi, dysfunkcją jelit w postaci zaparć lub niestabilnego stolca z treścią wielokałową i objawem „wyślizgiwania się pokarmu”; B: zespół astenowegetatywny – zmęczenie, złe samopoczucie, ból głowy, bladość, zaburzenia czynnościowe układu sercowo-naczyniowego, stany nerwicowe, objawy poliwitaminozy;

4) – dane parakliniczne (A: kliniczne badanie krwi – można zaobserwować zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny (z procesem długotrwałym, postać nadżerkowa), zwiększenie stężenia gastryny w surowicy; B: endoskopia żołądka i dwunastnicy – zmiany w błonie śluzowej, które mogą być rozległe lub ograniczone, B: wyniki „testu Helika”).

SCHEMAT DZIENNIKA

Dziennik powinien odzwierciedlać dynamikę choroby i być wypełniany w przybliżeniu w tej samej kolejności, co historia choroby:

Reklamacje w momencie kontroli (w tym dodatkowe);

Historia za okres od ostatniego badania (godziny, dni, dwa);

Dobre samopoczucie, zachowanie, sen, apetyt, temperatura itp.;

Krótko o obiektywnych danych z badania. Przestrzegaj kolejności w diagramie historii choroby (stan ogólny, układ nerwowy, skóra, błony śluzowe, narządy oddechowe, układ sercowo-naczyniowy, narządy trawienne, układ hormonalny, częstotliwość oddawania stolca i moczu itp.). Opisz szczegółowo dynamikę objawy patologiczne i parametry laboratoryjne.

Jeżeli nastąpią zmiany w leczeniu, napisz ich uzasadnienie na końcu dzienniczka. Odnotowane są tu także manipulacje dokonane tego dnia (nakłucia, transfuzje itp.).

Uwaga: w tekście należy podkreślić dynamikę choroby: gorzej, lepiej, bez zmian (kaszel stał się rzadszy, łagodniejszy, wzrósł ton emocjonalny, je bez apetytu, ale zjada odpowiednią ilość pokarmu, temperatura spadła do niskiego poziomu itp.).

Przykłady oceny wyników badań laboratoryjnych:

Dziecko M., 3 lata. Kliniczne badanie krwi: Hb – 128 g/l, erythr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2%, p/r – 2%, s/y – 36%, l – 52%, m – 8%, ESR – 6 mm/h.

Wniosek: norma wiekowa

Dziecko O., 5 lat. Kliniczne badanie krwi: Hb – 125 g/l, erythr. – 3,5x 10 12 /l, jezioro. – 16,2x10 9 /l, e – 2%, p/r – 7%, s/y – 56%, l – 30%, m – 5%, ESR – 16 mm/h.

Wniosek: leukocytoza, neutrofilia z przesunięciem w lewo, przyspieszona ESR.

Dziecko I., 1 rok, 2 miesiące. Kliniczne badanie krwi: Hb – 85 g/l (116-127), erythr. – 3,1x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, siat. – 1,9%, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4%, p/r – 2%, s/y – 20%, l – 64%, m – 10%, ESR – 6 mm/h.

Wniosek: ciężka niedokrwistość, hipochromia, retikulocytoza, leukopenia, eozynofilia, neutropenia, limfocytoza.

Dziecko A., 13 lat. Chemia krwi: totalna proteina- 83 g/l (60-80), albuminy – 48% (56,5-66,8), globuliny: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% ( 7,3 -12,5), γ- 26% (12,8-19,0); seromukoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Wniosek: dysproteinemia (hipoalbuminemia, hiperglobulinemia), zwiększone stężenie seromukoidu.

Dziecko E., 10 lat. Ogólna analiza moczu: ilość – 70,0, barwa – czerwona, przezroczystość – niepełna, pH – zasadowe; gęstość 1023, białko – 0,99% 0, cukier – brak, ep.kl. – 1-2 w p/zr; białaczka - 2-3 w polu widzenia, erytrocyty - zmienione, obejmują wszystkie pola widzenia, cylindry - ziarniste 3-4 w polu widzenia.

Wnioski: białkomocz, krwiomocz, cylindruria.

Dziecko K., 8 lat. Analiza moczu według Nechiporenko: leukocyty - 14500, erytrocyty - 1000.

Wniosek: leukocyturia.

4.3 KARTA RECEPTY LEKARSKIEJ ( przykład wypełnienia)

Dziecięcy Szpital Kliniczny nr 3 MUZ Oddział we Władywostoku somatyczny

FI chory Petrova N., 8 lat IB nr 127

Diagnoza choroby podstawowej: pozaszpitalne ogniskowe zlewające się obustronne zapalenie płuc, niepowikłane, ostry przebieg

Odwrotna strona arkusz spotkań

APLIKACJE

Ocena rozwoju fizycznego

Do oceny rozwoju fizycznego dziecka konieczne jest skorzystanie ze standardów regionalnych (por. Piśmiennictwo nr 8, 15, 20, 21).

FI ______________________________________

Wiek ___________________________________

Kwota: ___ + ____ + ____ = ___.

Ocena harmonii:

Rozwój jest harmonijny, dysharmonijny, ostro dysharmonijny.

Kryteria oceny harmonii:

0-1 – Rozwój jest harmonijny;

2 – Rozwój jest dysharmonijny;

>3- Rozwój jest wyraźnie dysharmonijny.

Ocena somatotypu:

3-10 – Mikrosomatyczny typ budowy ciała, „Poniżej przeciętnego rozwoju fizycznego”; 11-16 - Mezosomatyczny typ budowy ciała, „Przeciętny rozwój fizyczny”; 11 – 13 – „Typ mezomikrosomatyczny”; 14 – 16 – „Typ mesomakrosomatyczny”; 17-24 - Makrosomatyczny typ budowy ciała, „Powyżej przeciętnego rozwoju fizycznego”.

1. Temat lekcji: Diagram historii choroby

1. Temat lekcji: Diagram historii choroby

Po raz pierwszy w życiu będziesz musiał kompleksowo zbadać pacjenta, przeprowadzić badanie diagnostyczne i postawić szczegółową diagnozę. diagnoza kliniczna. Ponadto musisz uzasadnić swoją diagnozę i przepisać niezbędne leczenie, a także określić rokowanie. Wszystko to należy opisać w historii choroby, której szczegółową (pełną) wersję również napiszesz po raz pierwszy.

Zanim zaczniesz pracować z pacjentem i pisać historię choroby, pozwól, że przypomnę Ci kilka ogólnych zasad, które sprawią, że Twoja praca będzie bardziej sensowna i celowa.

Przede wszystkim warto wiedzieć, że prawidłowe rozpoznanie choroby – diagnoza – opiera się na szeregu faktów, którymi dysponuje lekarz. Fakty te wyjaśniają odchylenia od normalnej budowy i funkcji narządów i układów, które pojawiają się w organizmie człowieka w wyniku choroby (którą trzeba rozpoznać).

Informacje o wszystkich tych zmianach można uzyskać z trzech źródeł.

Rozmowa z pacjentem (inaczej „wywiad” z pacjentem). Podczas rozmowy z pacjentem wyjaśniane są dolegliwości, dziedziczność, historia życia, historia choroby (jest to pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych).

Badanie bezpośrednie pacjenta: badanie, palpacja, opukiwanie i osłuchiwanie (II etap poszukiwania diagnostycznego).

Badania laboratoryjne i instrumentalne, w tym tzw. metodami rutynowymi (badania przeprowadzane u wszystkich bez wyjątku pacjentów, np. ogólne badanie krwi i moczu) oraz badania prowadzone w szczególnych wskazaniach, w oparciu o charakterystykę obrazu klinicznego w badaniu konkretnego pacjenta (na przykład bronchografia, tomografia komputerowa (CT) itp.). Badania laboratoryjne i instrumentalne stanowią trzeci etap poszukiwań diagnostycznych.

W trakcie zbierania informacji stopniowo powstają założenia diagnostyczne, ale szczegółowa diagnoza kliniczna

sformułowane po zebraniu wszystkich informacji o pacjencie (w tym dodatkowych badań). Etap III wyszukiwanie diagnostyczne). Oznacza to, że każde źródło informacji jest niezbędne do zbudowania koncepcji diagnostycznej. Wszystkie te informacje zapisywane są w historii choroby, która staje się w ten sposób „repozytorium” informacji o pacjencie. Ponadto w wywiadzie znajdują się informacje o przebiegu choroby, zastosowanym leczeniu i przebiegu choroby.

STRUKTURA HISTORII CHOROBY

Część paszportowa

Nazwisko, imię, patronimika pacjenta Wiek (lata) Stan cywilny

Zawód, charakter aktywność zawodowa obecnie Miejsce stałe zamieszkania Data przyjęcia do szpitala

Skargi pacjenta

Ta część historii choroby jest uważana za ważną część pierwszego etapu poszukiwań diagnostycznych. W niektórych przypadkach może być na tyle dokładny (np. pacjent ma dolegliwości patognomoniczne dla danej choroby), że lekarz od razu rozumie algorytm działań diagnostycznych niezbędnych do potwierdzenia rzekomej diagnozy. Z drugiej strony, wyjaśniając skargi pacjenta, może pojawić się myśl o obecności wielu podobnych chorób lub o uszkodzeniu określonego narządu lub układu organizmu. W chwili przyjęcia do szpitala konieczne jest szczegółowe opisanie dolegliwości pacjenta. Należy pamiętać, że przesłuchanie pacjenta powinno być ukierunkowane: kurator nie powinien podążać za pacjentem, należy zadawać konkretne pytania (bez zbędnych podpowiedzi). Każdą skargę należy dokładnie wyjaśnić (np. jeśli pacjent skarży się na ból w nadbrzuszu, to należy określić czas jego trwania, związek z przyjmowaniem pokarmu i jego charakter, sposób łagodzenia bólu, częstotliwość występowania w ciągu dnia, związek z innymi objawami). wyjaśnione). Reklamacje powinny być szczegółowe aż do logicznego wniosku, a nie ograniczać się do krótka informacja chory

o jego uczuciach. Szereg dolegliwości może wskazywać na powikłania choroby podstawowej, nasilenie i fazę choroby (zaostrzenie, remisja). Nie należy przeciążać historii medycznej listą brakujących skarg (na przykład normalny apetyt, brak kaszlu itp.).

Historia rodziny i dziedziczność

Dzięki tej sekcji można założyć, że choroba ta jest dziedziczna (lub wrodzona). Konsekwentnie prezentowany jest stan zdrowia i wiek bliskich pacjenta, a w przypadku śmierci także wiek i przyczynę zgonu. Nie zawsze wiadomo, na jaką chorobę zmarli bliscy, w takich sytuacjach można ograniczyć się do pisania „na choroby serca” itp. Szczególnie ważne jest, aby zwrócić uwagę na obecność choroby niedokrwiennej serca (CHD), nadciśnienia tętniczego (AH) oraz wypadki naczyniowo-mózgowe w rodzinie, choroby onkologiczne, psychiczne, weneryczne; choroby krwi, przemiany materii, choroby stawów, choroby endokrynologiczne, gruźlica i zakażenie wirusem HIV.

Odnotowuje się stan zdrowia (i zgony) wszystkich bliskich krewnych: dziadków ze strony ojca; dziadkowie ze strony matki. Ojciec, matka, bracia i siostry. Odnotowywany jest także stan zdrowia męża (żony) i dzieci.

Anamneza życia

Ta sekcja pozwala określić wpływ czynników społecznych na rozwój i przebieg choroby. Tej części historii medycyny nadano ogromne znaczenie od czasów wielkiego klinicysty G.A. Zakharyin oraz jego uczniowie i naśladowcy – M.P. Konczałowski i V.N. Winogradow, według którego przesłuchanie pacjentów należy rozpocząć od wyjaśnienia skarg, następnie przejść do historii rodziny i historii życia, a na końcu przesłuchania należy podać wywiad lekarski. Zwolennicy drugiego punktu widzenia (V.Kh. Wasilenko, A.L. Myasnikov, B.S. Shklyar) proponowali przedstawienie historii choroby natychmiast po złożeniu skargi, ponieważ praktykujący lekarz, zdaniem zwolenników tego punktu widzenia, po zebraniu skarg natychmiast przystępuje do działania do zbierania wywiadu lekarskiego.

Za optymalne uważamy podejście metodologiczne Zakharyi, w którym na końcu rozmowy z pacjentem znajduje się wywiad lekarski:

logiczny wynik wpływu konstytucji i dziedziczności, czynników otoczenie zewnętrzne, warunki i tryb życia w dniu debiutu, rozwój i przebieg choroby, pojawienie się powikłań.

Wyjaśniając historię swojego życia, wyjaśniane są następujące pytania.

Czy pacjent urodził się o czasie, jakim był dzieckiem, w jakim wieku rodzice się urodzili, jaki był sposób karmienia, kiedy zaczął chodzić i mówić. Warunki życia w dzieciństwie (klimat, warunki życia, żywienie). Jak się rozwinąłem i nauczyłem. Czas rozpoczęcia dojrzewania, wpływ dojrzewania na zdrowie.

Początek i charakter aktywności zawodowej, warunki pracy. Służba wojskowa. Przy zmianie pracy – historia zawodowa (warunki pracy, ryzyko zawodowe). Oddzielnie wskaż warunki pracy i życia w ostatnich latach.

Stan cywilny, liczba członków rodziny, budżet rodzinny.

Warunki mieszkaniowe i wspólne (ogrzewanie, wielkość mieszkania, oświetlenie, na którym piętrze mieszka pacjent, dostępność windy).

Charakter żywienia, przestrzeganie diety, wskazać, z czego składa się dieta, szczególnie zwrócić uwagę na ograniczenie soli, tłuszczu, białka, płynów itp. Spożywanie gorących potraw, napojów (kawa, herbata), spożywanie warzyw i owoców.

Przestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku, higieny osobistej ciała (przestrzega, nie).

Niepełnosprawność (grupa, przyczyna, od jakiego roku).

Złe nawyki: wskaż swoje uzależnienie od napojów alkoholowych (czas trwania nadużywania, ilość wypitego alkoholu). Palenie (papierosy, papierosy, czas palenia, ile wypalanych dziennie). Nadużywanie mocnej kawy i herbaty.

Historia ginekologiczna: wskazać czas wystąpienia miesiączki, jej regularność, czas trwania cykl miesiączkowy, czas trwania miesiączki, charakter krwawienie miesiączkowe, bolesność. Podaj datę ostatniej miesiączki. Liczba ciąż, ich przebieg i wynik (poród, poronienie, poronienie). Klimakterium(cechy przepływu na początku). Postmenopauza (od jakiego czasu). Choroby ginekologiczne. Operacje ginekologiczne (jakie, w którym roku). Ostatnie badanie ginekologa (data), jego wyniki.

Choroby przebyte: należy podać w porządku chronologicznym wszystkie przebyte choroby (od dzieciństwa do chwili obecnej), w przypadku szeregu chorób [żółtaczka, zapalenie płuc, gruźlica, reumatyzm, zawał mięśnia sercowego (MI) itp.] wskazać czas trwania i ciężkość chorób, długość pobytu w szpitalu, charakter leczenia, obecność powikłań, nie należy ograniczać się do formalnego sformułowania typu „w takim a takim roku zachorowałem na zapalenie płuc”. Operacje chirurgiczne, urazy. Szczególnie konieczne jest wskazanie, czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy pacjent otrzymywał transfuzję krwi, substytuty krwi lub pozajelitowe podawanie leków. Nozologie związane z chorobą podstawową należy wskazać w części historii danej choroby (na przykład zapalenie migdałków i kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna i choroba mitralna itp.).

Historia alergii: wskazać obecność (brak) nietolerancji leki, szczepionki, serum, produkty spożywcze. Jeśli występują reakcje, opisz ich charakter (zapalenie skóry, naczynioruchowy nieżyt nosa, skurcz oskrzeli, obrzęk Quinckego itp.).

Historia obecnej choroby

Tę część można uznać za najważniejszą w historii medycyny, gdyż kluczem jest umiejętne przesłuchanie, wnikliwa analiza otrzymanych informacji, pogrupowanie faktów, a następnie logiczne przedstawienie materiału, pozbawione zbędnych szczegółów i zwięzłości. do kompetentnej i trafnej diagnozy. Historia obecnej choroby jest opisana od momentu pojawienia się pierwszych objawów (początku choroby). Należy szczególnie podkreślić, że historia choroby nie jest bynajmniej chronologicznym zestawieniem wizyt lekarskich w poradni czy leczenia szpitalnego. Najważniejsze w tej sekcji jest odzwierciedlenie dynamiki rozwoju choroby od jej początkowe przejawy przed pojawieniem się typowych objawów i zespołów klinicznych, dodatkiem powikłań, częstotliwością i czasem trwania okresów zaostrzeń i remisji, osłabieniem lub nasileniem objawów w procesie leczniczym lub nieleczniczym terapia lekowa(fizjoterapia, leczenie sanatoryjne, masaż, fizjoterapia), wpływ na rozwój i przebieg choroby warunków pracy i życia, diety i złych nawyków.

W trakcie pracy kurator musi dokładnie się przestudiować dokumentacja medyczna pacjent (wyciągi, certyfikaty, epikryza), pozwalając

określić otrzymane informacje (obecność szmerów serca, powiększenie wątroby, wodobrzusze itp.); ocenić zmiany stwierdzone w badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych [niedokrwistość, zwiększoną sedymentację erytrocytów (ESR)], zwrócić uwagę na efekt terapii (dodatnia dynamika lub jej brak), dawki i kombinacje szeregu leków leki farmakologiczne(glikokortykoidy, leki przeciwnadciśnieniowe itp.).

W przypadku chorób, których zaostrzenia występują według jednego schematu („stereotypowo”), nie można kilka razy wymienić podobnych objawów, ale opisać typowy obraz, a następnie zauważyć, że podobne zaostrzenia odnotowano w takim a takim roku (wiosną i jesienią okres, rok itp.).

W niektórych przypadkach historia obecnej choroby zawiera dane, które mogą wyjaśnić lub odrzucić dotychczasową koncepcję diagnostyczną [ergometria rowerowa, koronarografia, echokardiografia (EchoCG) itp.], fakty te powinien podkreślić kurator. Należy uwzględnić także wpływ choroby na zdolność pacjenta do pracy (utrata czasowa lub trwała, stopień niepełnosprawności).

Sekcja się kończy szczegółowy opis ostatnie zaostrzenie (przyczyny, objawy, dane z badań, środki terapeutyczne i ich wynik).

Po zapoznaniu się z historią obecnej choroby kurator, jeśli jest dostępny, zwolnienie lekarskie podaje jego numer, kto i kiedy kartę do głosowania wystawił.

Komentarz

Zatem z rozmowy z pacjentem dowiadujemy się nie tylko skarg, ale także etapów rozwoju choroby, cech jej przebiegu i wpływu leczenia. Niektóre informacje można uzyskać od bliskich pacjenta. Oczywiście sam pacjent nie może powiedzieć lekarzowi wszystkiego o swojej chorobie. Często niektóre objawy wydają się być dla pacjenta głównymi, natomiast w celu postawienia diagnozy ważne jest zwrócenie uwagi na zupełnie inne. W związku z tym konieczne jest zidentyfikowanie informacji istotnych diagnostycznie, lekarz musi twórczo zrozumieć uzyskane informacje i wyciągnąć następujące wnioski:

zidentyfikowane dolegliwości i przebieg choroby są typowe i w pełni odpowiadają dolegliwościom określonej postaci nozologicznej; inaczej mówiąc, po I etapie poszukiwań diagnostycznych koncepcja diagnostyczna zostaje całkowicie zdefiniowana na etapie II i III

etapy, wystarczy to potwierdzić, a także szczegółowo opisać indywidualne objawy choroby;

Objawy opisywane przez pacjenta występują w wielu schorzeniach, dlatego po pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych możliwe jest jedynie nakreślenie zakresu chorób, które obejmują daną chorobę. tego pacjenta(mówimy o tzw. metodzie diagnostyka różnicowa, co zostanie omówione bardziej szczegółowo w konkretnych sytuacjach później). Diagnozę w tym przypadku można postawić dopiero po uzyskaniu informacji na kolejnych etapach poszukiwań diagnostycznych;

Dolegliwości pacjenta i historia choroby nie są charakterystyczne dla żadnej konkretnej choroby. Są to tak zwane objawy ogólne (osłabienie, zmęczenie, utrata masy ciała, niska gorączka itp.). W takiej sytuacji po I etapie nie można wyciągać żadnych wniosków i należy kontynuować poszukiwania diagnostyczne.

Stan pacjenta (stan praesens)

Ocena stanu pacjenta: zadowalający, umiarkowany, ciężki.

Stanowisko: aktywne, wymuszone, pasywne. Świadomość: jasna, stupor, stupor, śpiączka, halucynacje, majaczenie. Typ budowy ciała: normosteniczny, hipersteniczny, asteniczny.

Wyraz twarzy: nie reprezentuje bolesnych objawów, podekscytowania, cierpienia, maski, smutku, zmęczenia, „twarzy Hipokratesa” itp.

Wzrost (cm

Waga (kg

Temperatura ciała -______°С

Skóra i błony śluzowe

Kolor skóry: normalny, blady, sinica, zażółcenie, ziemisty, fioletowy. Zabarwienie błon śluzowych. Elastyczność (turgor) skóry: normalna, zmniejszona, zwiększona. Wysypka, pigmentacja. Siniaki i krwotoki podskórne, blizny. Drapanie. Wrzody, odleżyny. " Pajączki" Wilgotność skóry: normalna, pocenie się (ogólne i miejscowe), określić stopień. Zależność od pory dnia (poty nocne). Włosy: rodzaj włosów (męskie, żeńskie), wypadanie, siwienie, łamliwość, łysienie.

Gwoździe: kształt („szkło zegarkowe”, „w kształcie łyżki”, „gwoździe naparstkowe”). Kolor (normalny, blady, niebieskawy). Kruchość, prążki.

Tkanka podskórna

Stopień rozwoju: prawidłowy, nadmierny, słaby, grubość fałdu tłuszczowego pod łopatką. Miejsca minimalnego odkładania się tłuszczu. Pasztecik. Obrzęki: miejscowe, ogólne, warunki i czas pojawiania się i zanikania, konsystencja. Ból przy palpacji tkanki podskórnej.

System limfatyczny

Opisać wyczuwalne węzły chłonne: lokalizację, wielkość, kształt, konsystencję, ból, przyleganie do siebie i otaczających tkanek, ruchliwość. Stan skóry nad węzłami chłonnymi.

System mięśniowy

Rozwój układu mięśniowego: dobry, umiarkowany, słaby. Napięcie mięśniowe: normalne, hipotonia, hipertoniczność (sztywność). Siła mięśni. Ból mięśni podczas ruchu i palpacji.

Układ szkieletowy

Konfiguracja złącza: normalna, odkształcenie, odkształcenie. Obwód dotkniętych stawów w centymetrach, ból przy palpacji. Miejscowe przekrwienie i hipertermia. Ruchy w dotkniętych stawach: aktywna mobilność, normalny, ograniczony. Objętość ruchów pasywnych. Schrupać. Fluktuacja.

Układ oddechowy

Nos: oddychanie jest swobodne, trudne. Kontrola zewnętrzna, palpacja, wydzielina (charakter, objętość). Krwotok z nosa.

Klatka piersiowa: kształt klatki piersiowej – charakterystyka kącika nadbrzusza, klatka piersiowa: asteniczna, normosteniczna, hipersteniczna.

Zmiany kształtu klatki piersiowej: rozedmowa, porażenna, łódkowata, rachityczna, lejkowata.

Obecność asymetrii klatki piersiowej i skrzywienia kręgosłupa. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych. Pozycja obojczyków i łopatek. Symetryczny ruch obu połówek klatki piersiowej podczas oddychania, możliwe opóźnienie jednej strony. Obwód klatki piersiowej w spoczynku, podczas wdechu, podczas wydechu (w cm). Rodzaj oddychania: piersiowy, brzuszny, mieszany. Liczba oddechów na minutę. Duszność, jej charakter (wydechowy, wdechowy, mieszany). Palpacja klatki piersiowej. Drżenie głosu (normalne, osłabione, zwiększone). Topograficzna perkusja(Tabela 1).

Porównawcze perkusja płuc (czysty dźwięk płucny, tępy, pudełkowy itp.).

Osłuchiwanie płuc: charakter oddychania (pęcherzykowy, osłabiony, wzmożony, twardy, oskrzelowy, amforyczny, brak oddechu). Świsty są suche, wilgotne (ich bardziej szczegółowa charakterystyka). Trzeszczenie. Obecność pocierania opłucnowego. Bronchofonia.

Narządy krążenia

Następnie badanie przeprowadza się w określonej kolejności: okolica serca, szyja, dół nadobojczykowy, okolica nadbrzusza: obecność lub brak widocznych pulsacji. Występ okolicy serca („garb serca”).

Palpacja:

Obecność impulsu wierzchołkowego, lokalizacja, siła, obszar; pulsowanie w okolicy nadbrzusza i trzeciej czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka.

Impuls sercowy (wstrząs całego obszaru serca) – jego obecność, nasilenie.

Obecność (brak) drżenia rozkurczowego w okolicy wierzchołka serca („mruczenie kota”) i drżenia skurczowego w okolicy drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie.

Granice względnego i bezwzględnego otępienia serca. Względna matowość (Tabela 2).

Całkowite otępienie serca (Tabela 3).

Szerokość absolutnego otępienia (w cm).

Osłuchiwanie serca: pierwszy i drugi ton serca, ich głośność, rozszczepienie, rozwidlenie. Dodatkowe tony.

Rytm galopu. Przepiórczy rytm. Rytm wahadłowy (embriokardia). Szmery w sercu: skurczowe, rozkurczowe (protorozkurczowe, mezorozkurczowe, przedskurczowe). Postać

hałas, jego barwa, siła, czas trwania. Zmiany natężenia i barwy dźwięku w zależności od fazy oddychania, aktywności fizycznej i pozycji pacjenta (pionowa, pozioma).

Rytm serca. Liczba uderzeń serca na minutę. Obecność (brak) tarcia osierdziowego.

Puls: częstotliwość, taka sama (lub nie) na prawej i lewej ręce, napięcie, wypełnienie, prędkość. Niedobór pulsu. Ciśnienie krwi (BP) na prawym i lewym ramieniu. Kontrola i badanie palpacyjne tętnic i żył obwodowych.

Układ trawienny

Kontrola. Jama ustna: język (kolor, wilgotność, płytka nazębna, brodawki). Dziąsła, podniebienie, gardło, migdałki. Zęby. Gardło. Połykanie pokarmu (bezpłatne, bolesne). Brzuch: kształt, wzdęcie, wciągnięcie.

Podskórna warstwa tłuszczu. Mięśnie proste brzucha. Pępek. Perystaltyka. Zabezpieczenia żylne. Obwód brzucha na poziomie pępka (w cm). Opukiwanie brzucha (charakter dźwięku perkusyjnego, wzdęcia, wodobrzusze). Palpacja.

Powierzchowny przybliżone badanie palpacyjne(ból, ochrona mięśni). Objaw Szczekina-Blumberga. Głębokie metodyczne badanie palpacyjne według Obrazcowa-Strażhesko: nadbrzusze, jelito cienkie, fragmenty jelita grubego. Określenie dolnej granicy żołądka.

Osłuchiwanie jamy brzusznej: perystaltyka jelit. Hałas tarcia otrzewnej.

Układ wątrobowo-żółciowy.

Badanie obszaru prawego podżebrza. Opukiwanie wątroby (Tabela 4).

Palpacja wątroby: cechy dolnej krawędzi wątroby (miękka, zaokrąglona, ​​ostra, gęsta, bolesna). Powierzchnia wątroby: gładka, nierówna, grudkowata, gęsta.

Pęcherzyk żółciowy. Ból przy palpacji okolicy pęcherzyka żółciowego. Objawy podrażnienia dróg żółciowych(Murphy, Georgievsky-Mussi, Kerr, Ortner-Grekov).

Śledziona. Kontrola okolicy lewego podżebrza. Opukiwanie śledziony: określenie długości i średnicy (w cm), badanie palpacyjne śledziony. Jeśli palpacyjnie dolny biegun śledziony zostanie oznaczony, należy opisać jej konsystencję (miękka, gęsta, bolesna, guzowata, ruchoma, karbowana), ile centymetrów wystaje brzeg z podżebrza. Osłuchiwanie obszaru śledziony - hałas tarcia otrzewnej (z zapaleniem perisplenitis).

Trzustka. Wykrywanie bólu przy badaniu palpacyjnym w okolicy głowy, tułowia i ogona trzustki. Ochrona mięśni. Obecność powiększenia, guzowatości, guza.

Układ moczowo-płciowy

Badanie okolicy lędźwiowej.

Objaw wysięku po prawej, lewej stronie. Z wyczuwalną nerką: wielkość, kształt, charakter powierzchni, konsystencja, ból, ruchliwość. Wędrująca nerka. Palpacja moczowodów, ból wzdłuż jednego lub obu moczowodów, opukiwanie Pęcherz moczowy(wysokość w staniu nad kością łonową w cm). Badania andrologiczne. Pierwotne i wtórne cechy płciowe. Kontrola i badanie palpacyjne zewnętrznych narządów płciowych.

Układ hormonalny

Wzrost, budowa ciała, nadmierna masa ciała (android, otyłość gynoidalna), lokalizacja tkanki tłuszczowej, stopień otyłości. Utrata masy ciała, wychudzenie, kacheksja. Kolor skóry, przebarwienia skóry, rozstępy, wypadanie włosów. Twarz w kształcie księżyca. Powiększenie języka, dłoni, stóp.

Palpacja tarczycy: wielkość, płat prawy i lewy, przesmyk. Obwód szyi na poziomie tarczycy (w cm). Objawy oczne (Graefe, Kocher, Marie, Mobius itp.).

System nerwowy

Marzenie. Bóle głowy, lokalizacja, charakter, czas trwania. Nudności wymioty. Półomdlały. Zawroty głowy. Patologia nerwów czaszkowych. Zaburzenia ruchu. Patologia wrażliwego obszaru. Stan autonomicznego układu nerwowego: objawy oczne, dermografizm, pocenie się. Zwiększone wydzielanie śliny. Częstoskurcz. Bradykardia. Reakcje ortostatyczne.

Komentarz

Zatem po bezpośrednim badaniu pacjenta (II etap poszukiwań diagnostycznych) można zidentyfikować objawy, które są spowodowane albo samą chorobą, albo reakcją narządów i układów na istniejącą chorobę, albo powikłaniami.

Ilość informacji uzyskanych podczas bezpośredniego badania pacjenta waha się w bardzo szerokich granicach: od patognomonicznego (na przykład objawy osłuchowe w przypadku wad serca) po brak jakichkolwiek objawów. Zatem u pacjenta z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy w okresie remisji w badaniu fizykalnym może nie być żadnych zmian w narządach i układach. Nie oznacza to jednak, że pacjent jest zdrowy i że jego dolegliwości mają podłoże neurogenne. Brak zmian patologicznych może wskazywać na remisję choroby ten moment czas.

Wnioski po II etapie poszukiwań diagnostycznych (uwzględniając wywiad i skargi) mogą być następujące:

Diagnoza może być już całkiem pewna;

Zakres chorób zarysowanych po I etapie znacznie się zawęża;

Nadal nie ma jednoznacznego obrazu choroby, dlatego też decyzję diagnostyczną należy odłożyć do trzeciego etapu poszukiwań diagnostycznych.

W pozyskiwaniu informacji od pacjenta (I i II etap poszukiwania diagnostycznego) istotna jest nie tylko rola osobistego kontaktu lekarza z pacjentem, ale także doświadczenie medyczne i posiadanie umiejętności praktycznych.

Po zakończeniu II etapu poszukiwań diagnostycznych należy zaplanować badania laboratoryjne i instrumentalne (właściwie III etap poszukiwań diagnostycznych). Ostatecznym celem końcowego etapu poszukiwań diagnostycznych jest weryfikacja

diagnostyka poprzez wykluczenie chorób syndromowych i potwierdzenie [CT, rezonansu magnetycznego (MRI), badań endoskopowych itp.] priorytetowej koncepcji diagnostycznej.

W przypadku wielu chorób do postawienia diagnozy klinicznej i morfologicznej konieczne są przyżyciowe badania morfologiczne (biopsja nerki, wątroby, nakłucie mostka).

Plan badania

Plan badań pacjenta składa się z kilku części:

1. Badania obowiązkowe przeprowadzone na wszystkich pacjentach bez wyjątku.

2. Badania niezbędne do diagnostyki różnicowej i wyjaśnienia diagnozy (badania dodatkowe).

3. Konsultacje ze specjalistami (okulistą, urologiem itp.). Obowiązkowe badania obejmują następujące.

Ogólna analiza krwi.

Ogólna analiza moczu.

Ogólna analiza kału.

Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, glukoza, cholesterol, bilirubina, kreatynina).

Reakcja Wassermana.

Elektrokardiografia (EKG).

Badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej.

Zakres badań dodatkowych ustalany jest w każdej konkretnej sytuacji diagnostycznej. Zatem u pacjenta z chorobami płuc obowiązkowe testy kliniczne w razie potrzeby dodaje się ogólną analizę plwociny, analizę mikrobiologiczną (hodowlę) plwociny oraz badanie wrażliwości mikroflory na leki przeciwbakteryjne. Ustala się listę niezbędnych badań biochemicznych, enzymatycznych, immunologicznych, instrumentalnych [bronchoskopia, czynność płuc (PRF), CT, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe].

W przypadku pacjentów, u których może wystąpić krwawienie lub którzy mają zostać przewiezieni do szpitala chirurgicznego w celu operacji, określa się ich grupę krwi i czynnik Rh, wykonuje się test na obecność ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) oraz wykonuje się koagulogram.

Konsultacje ze specjalistami przeprowadza się w celu wykluczenia lub potwierdzenia niektórych założeń diagnostycznych; wszyscy

Kobiety poddawane badaniom w szpitalu muszą skonsultować się z ginekologiem.

W trudnych sytuacjach diagnostycznych konieczne jest przeprowadzenie powtarzanych w czasie badań, a także wykonanie badań kompleksowych (MRI, scyntygrafia, koronarografia).

Plan badania uważany jest za swoisty rdzeń, na którym opierają się etapy badań, w szeregu sytuacji sporządzany jest plan kalendarza badań. Plan badań musi być skorelowany ze standardami medycznymi i ekonomicznymi.

Zapisujesz więc historię choroby, a następnie rozpoczynasz poszukiwania diagnostyczne, czyli „mentalnie” przetwarzasz otrzymane informacje o pacjencie. Jak to się robi?

Cały proces przetwarzania informacji zaczyna się od pierwszego kontaktu z pacjentem i trwa w miarę otrzymywania informacji z różnych źródeł. Już od pierwszego spotkania z pacjentem oraz w trakcie dalszych badań analizujesz otrzymane informacje w następujących obszarach:

1. Dowiedz się, na ile informacje otrzymane od pacjentów są obiektywne i wskazują na istnienie procesu patologicznego;

2. Dowiedz się, co oznaczają uzyskane dane fizyczne (np. co oznacza przesunięcie lewej granicy względnego otępienia na zewnątrz od lewej linii mostkowo-obojczykowej, suchy świszczący oddech, napady uciskowego bólu lokalizacji zamostkowej występujące podczas aktywności fizycznej itp.) .).

3. Dowiedz się, czy otrzymane dane laboratoryjne i instrumentalne wskazują na obecność jakiegokolwiek procesu patologicznego lub nie przekraczają normalnych granic.

W procesie pozyskiwania i analizowania informacji najważniejsze dzieje się w procesie diagnostycznym: otrzymane informacje porównuje się z tzw. standardami chorób, ich „obrazami” (klasycznymi wariantami przebiegu chorób), które są przechowywane w Waszej pamięci, podręczniki i literatura medyczna. Proces ten zachodzi automatycznie w Twojej głowie (najpierw wolniej, a potem znacznie szybciej w miarę zdobywania doświadczenia).

Proces diagnostyczny składa się z określonych działań lekarza (przesłuchania i badania pacjenta) oraz spójnego ciągu intelektualnych (mentalnych) wniosków. Po otrzymaniu informacji przeprowadzisz następujące operacje (wizualnie i mentalnie):

Na etapie I – uzyskanie informacji od pacjenta podczas rozmowy z nim;

Na etapie II - bezpośrednie badanie pacjenta (metodami fizykalnymi);

Na III etapie – prowadzenie badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Od razu zauważmy, że „proporcja” informacji do postawienia diagnozy na tym czy innym etapie poszukiwań diagnostycznych nie jest taka sama dla różnych chorób; zmienia się również na różnych etapach choroby (zostanie to omówione bardziej szczegółowo później).

Zanim porównasz swoją hipotezę diagnostyczną ze standardami chorobowymi (próbkami), wszystkie otrzymane informacje powinny zostać odpowiednio przetworzone. Jaki jest przebieg Twoich działań?

W pierwszej kolejności identyfikuje się objawy wiodące (dominujące), czyli wszelkie objawy choroby, które można określić. Nie ma znaczenia, z jakiego źródła informacji się korzysta.

Przypomnijmy, że zespół to zespół objawów mających jedną patogenezę. Zespół należy odróżnić od zespołu objawowego, czyli prostej sumy objawów, ich niespecyficznej kombinacji.

Po zidentyfikowaniu objawów i połączeniu ich w zespoły można zlokalizować proces patologiczny w dowolnym układzie organizmu lub pojedynczym narządzie (na przykład w wątrobie, sercu, nerkach, płucach, szpiku kostnym itp.). W tym przypadku objaw jedynie wskazuje, gdzie zlokalizowany jest proces patologiczny i niezwykle rzadko mówi o istocie procesu patologicznego; zespół umożliwia określenie (wyjaśnienie) patoanatomicznej i patofizjologicznej istoty procesu (na przykład zapalenie na podłożu immunologicznym lub bakteryjnym, zaburzenia krążenia w określonym obszarze naczyniowym, niedrożność oskrzeli itp.). Często u jednego pacjenta wykrywa się jednocześnie kilka zespołów (na przykład zespół niewydolności oddechowej, niedrożność oskrzeli, nadciśnienie płucne). Identyfikacja wiodących zespołów znacznie przybliża Cię do diagnozy nozologicznej, ponieważ ten lub inny zespół (lub grupa zespołów) jest charakterystyczny dla bardzo ograniczonej liczby chorób i pozwala zawęzić zakres chorób w diagnostyce różnicowej.

Zatem identyfikując objawy i zespoły, na bieżąco (w miarę otrzymywania informacji) porównujesz je ze standardami chorób i decydujesz, która choroba odpowiada „obrazowi” choroby pacjenta, jaki uzyskałeś w trakcie badania.

Wszystko powyższe można schematycznie przedstawić następująco, gdy w wyniku poszukiwań diagnostycznych mogą zaistnieć dwie sytuacje:

1. „Obraz” choroby zidentyfikowany u badanego pacjenta jest całkowicie identyczny z konkretną (jedną) chorobą. Jest to tak zwana diagnoza bezpośrednia, która praktyka kliniczna nie zdarza się zbyt często. Bardziej typowa jest inna sytuacja.

2. „Obraz” choroby jest podobny do dwóch, trzech lub większej liczby chorób. Następnie zarysowuje się krąg chorób wymagających różnicowania i w tej sytuacji stosuje się metodę diagnostyki różnicowej. Analizując otrzymane informacje, sprawdzamy, którym ze zróżnicowanych chorób nasze informacje odpowiadają w największym stopniu.

Do postawienia diagnozy często potrzebne są dodatkowe informacje (uzyskane przy użyciu stosowanych wcześniej metod badawczych) lub konieczna jest dynamiczna obserwacja pacjenta, podczas której objawy stają się wyraźniejsze. Czas trwania takiej obserwacji jest różny – od kilku dni do kilku miesięcy (rzadziej kilku lat). Zwykle dzieje się to w okres początkowy(początek) choroby.

Przykład 1

Pacjent K., lat 35, z zawodu kierowca, został przyjęty do szpitala z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa obszar nadbrzusza, występujący 2-3 godziny po jedzeniu i na czczo, bóle nocne, które szybko ustępują po jedzeniu, a także zgaga, kwaśne odbijanie, utrata masy ciała. Z historii życia wiadomo, że pacjent pali 20 papierosów dziennie, je niezwykle nieregularnie (czasami zdarzają się przerwy w posiłkach nawet do 9-10 godzin). Praca wiąże się z napięciem nerwowym, często pracuje na nocną zmianę. Chorowałam 5 lat, kiedy na wiosnę po raz pierwszy pojawiły się powyższe objawy, zażycie sody nieco złagodziło ból, jednak nie było znaczącej poprawy.

Był hospitalizowany i otrzymał dietę z wyjątkiem pikantnych, smażonych i gotowanych potraw. Nie pamięta nazw leków, które otrzymywał. Po miesięczne leczenie został zwolniony ze znaczną poprawą. Kolejne zaostrzenia wystąpiły w r okres jesienno-wiosenny, ustąpiły po zażyciu zasad (soda, almagel*). Ostatnie zaostrzenie zaczęło się trzy tygodnie temu.

Analiza skarg pacjenta i historii choroby pozwala zidentyfikować ból w okolicy nadbrzusza jako wiodący. Zaostrzenia charakteryzują się wyraźną sezonowością – pogorszenie następuje w okresie jesienno-wiosennym. Ból w nadbrzuszu występuje przy dość dużej liczbie chorób: przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie trzustki, choroby wątroby. Jednak ból u tej pacjentki jest bardzo charakterystyczny – są to bóle nocne, późne i głodne, które ustępują po jedzeniu i lekach zobojętniających. Biorąc pod uwagę sezonowy charakter zaostrzeń, a także zgagę, odbijanie kwaśnej treści, z dużym prawdopodobieństwem stwierdzamy, że ten zespół bólowy jest charakterystyczny dla choroby wrzodowej dwunastnicy, a także przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka ze zwiększoną funkcją wydzielniczą. Ponadto musimy pamiętać, że wrzody dwunastnicy najczęściej występują u mężczyzn (a częściej chorują w młodym wieku); Istnieją również czynniki prowokujące w postaci nieregularnego odżywiania, palenia tytoniu i pracy związanej z napięciem nerwowym. Podobny obraz kliniczny nie jest charakterystyczny dla pozostałych wymienionych chorób, chociaż towarzyszą im także bóle w nadbrzuszu (jednak ból wymienione choroby mają zupełnie inny charakter). Informacje uzyskane na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych okazały się w tym przypadku bardzo cenne.

Dane z badania fizykalnego pacjenta nie powinny oczywiście zaprzeczać naszym założeniom diagnostycznym. Co zyskujemy dzięki bezpośredniemu badaniu pacjenta?

Obiektywnie: stan ogólny zadowalający, waga 63 kg, wzrost 172 cm, podskórna warstwa tłuszczu nieznacznie rozwinięta. Klatka piersiowa jest stożkowa, obie połowy biorą udział w oddychaniu, uderzenie nad płucami dźwięk jest czysty, płucny. Oddychanie jest pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Obszar serca nie ulega zmianie, granice względnego otępienia serca mieszczą się w normalnych granicach. Dźwięki serca

jasne, bez hałasu. Ciśnienie krwi 105/65 mm Hg. Puls - 60 na minutę, rytmiczne, zadowalające wypełnienie. Brzuch ma prawidłowy kształt i uczestniczy w akcie oddychania. Podczas powierzchownego badania palpacyjnego widoczne jest omdlenie napięcie mięśni w okolicy nadbrzusza objaw wysięku w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej jest dodatni. Przy głębokim badaniu palpacyjnym obserwuje się ostry ból w obszarze odźwiernikowo-dwunastniczym. Obmacuje się spazmatyczne części jelita grubego. Wątrobę wyczuwa się na krawędzi łuku żebrowego, jej brzeg jest gładki, miękki, zaokrąglony, bezbolesny. Okolica pęcherzyka żółciowego jest bezbolesna przy badaniu palpacyjnym. Śledziona nie jest wyczuwalna, obszar jej palpacji jest bezbolesny. Nerki nie są wyczuwalne, obszar badania palpacyjnego jest bezbolesny. Objaw wysięku jest negatywny po obu stronach. Obszar moczowodów jest bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Nie wykryto patologii w nerwach czaszkowych.

Zakres danych uzyskanych na drugim etapie zbierania informacji (przeszukiwanie diagnostyczne) jest niewielki, ale nie przeczy naszym założeniom diagnostycznym i w pewnym stopniu je potwierdza (bóle w okolicy odźwiernikowo-dwunastniczej, napięcie przedniej ściany brzucha). Jednocześnie nie objawy fizyczne, który mówiłby o chorobach pęcherzyka żółciowego, wątroby, trzustki.

Na trzecim etapie zbierania informacji (wyszukiwanie diagnostyczne) otrzymujemy dane, które ostatecznie potwierdzają naszą diagnozę. Dane te są następujące: podczas badania wydzielania żołądkowego za pomocą cienkiej sondy stwierdza się nadmierne wydzielanie na czczo i zwiększoną kwasowość (wolny kwas solny - 45 jednostek, kwasowość całkowita - 76 jednostek), po stymulacji wydzielania (wstrzyknięcia 0,5 ml 0,1% roztwór histaminy) wolny kwas solny - 120 jednostek, kwasowość całkowita - 160 jednostek. Na badanie rentgenowskie W żołądku stwierdzono pogrubienie fałdów żołądka, deformację opuszki dwunastnicy, a na przedniej ścianie zidentyfikowano „plamkę barową” – niszę wrzodziejącą. Gastroduodenoskopia ujawnia wrzodziejący ubytek opuszki dwunastnicy. W biopsji błony śluzowej pobranej bezpośrednio w pobliżu ubytku wrzodziejącego, z badania bakteriologiczne jest odkryty Helicobacter pylori, co jest uważane za charakterystyczne tej choroby. Ogólne i biochemiczne badania krwi nie wykazały patologii. Podczas serii badań kału obecność krwi utajonej(próbka z gwajakiem

nalewka) uzyskano wyniki negatywne, co wskazuje na brak ukrytego krwawienia z wrzodu.

Zatem diagnoza kliniczna (szczegółowa) zostanie sformułowana w następujący sposób: „wrzód dwunastnicy w ostrej fazie”. W tym przypadku wrzód trawienny nie jest skomplikowany: nie ma krwawienia, perforacji ani penetracji.

Wracając ponownie do procesu diagnostycznego, zauważamy, że główne informacje uzyskaliśmy już na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych (w trakcie wywiadu z pacjentem). Dane z II i III etapu poszukiwań diagnostycznych jedynie potwierdziły nasz wniosek (obecność i lokalizację ubytku wrzodziejącego stwierdzono endoskopowo i radiologicznie) oraz wyjaśniły pewne kwestie mające wpływ na proces leczenia pacjenta (w szczególności obecność Helicobacter pylori, wymagające leczenia eradykacyjnego).

Poniższy wywiad pokazuje, jak duże znaczenie mają dane uzyskane na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych (dane uzyskane z bezpośredniego badania pacjenta).

Przykład 2

Pacjent N., lat 46, skarży się na duszność i kołatanie serca podczas wysiłku fizycznego oraz zwiększone zmęczenie. Pacjentka pracuje jako księgowa, ma siedzący tryb pracy, ale mieszka na 4 piętrze w budynku bez windy, a w ostatnich miesiącach wchodząc po schodach była zmuszona kilkakrotnie się zatrzymać ze względu na duszność, szybkie bicie serca i zmęczenie. Nie przestrzega diety, ale zauważa, że ​​gdy je słone jedzenie, jej duszność nasila się. Uważa się za chorego w ciągu ostatnich dwóch miesięcy, kiedy po przebyciu ostrej choroby infekcja drog oddechowych pojawiły się powyższe odczucia. Wywiad medyczny nie zawiera dalszych oznak przebytych chorób.

Analiza skarg i historii choroby pozwala zidentyfikować objawy wiodące – duszność i kołatanie serca podczas wysiłku fizycznego. Objawy te mogą wystąpić przy różnych patologiach: chorobach układu oddechowego, chorobach serca, którym towarzyszą zaburzenia krążenia w krążeniu płucnym (zastawkowa choroba serca, nadciśnienie, choroba wieńcowa), innych, rzadszych chorobach narządów krążenia i dróg oddechowych. W związku z tym nadal nie mamy wystarczających informacji, aby po pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych sformułować koncepcję diagnostyczną.

Na II etapie poszukiwań diagnostycznych ujawnia się, co następuje. Stan ogólny jest zadowalający, nie ma obrzęków, występuje lekka sinica warg, czubka nosa, uszy. Klatka piersiowa ma kształt stożkowy, przy uderzeniach dźwięk jest czysty i płucny. Osłuchiwanie ujawnia oddychanie pęcherzykowe, brak świszczącego oddechu. Liczba oddechów wynosi 20 na minutę. W badaniu obszar serca jest umiarkowanie uwypuklony (łagodnie zaznaczony „garb sercowy”), stwierdza się pulsację w trzeciej-czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, pulsację w okolicy nadbrzusza, która nasila się na wysokości inspiracji. Podczas badania palpacyjnego okolicy wierzchołka serca, gdy pacjent znajduje się po lewej stronie w fazie wydechu, wykrywa się drżenie w fazie rozkurczu. Prawa i lewa granica względnego otępienia serca nie ulegają zmianie, Górna granica- na górnej krawędzi trzeciego żebra. Podczas osłuchiwania stwierdza się wzrost pierwszego tonu na wierzchołku, po drugim tonie następuje dodatkowy ton, po którym słychać niską, „dudniącą” barwę. W drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka słychać akcent i rozwidlenie drugiego tonu. Ciśnienie krwi 115/70 mm Hg, tętno 80 na minutę, rytmiczne, pełne. Żołądek regularna forma, uczestniczy w akcie oddychania. W powierzchownym badaniu palpacyjnym jest miękki, bez bólu. Przy głębokim badaniu palpacyjnym określa się dolną granicę żołądka, okrężnica ton normalny, wątroba wyczuwalna na krawędzi łuku żebrowego, miękka, bezbolesna, jej brzeg jest zaokrąglony. Śledziona nie jest wyczuwalna, obszar palpacji jest bezbolesny. Nerki nie są wyczuwalne, objaw mrowienia jest negatywny. Od strony nerwów czaszkowych bez patologii.

Tym samym na II etapie poszukiwań diagnostycznych otrzymaliśmy całkiem sporo informacji, które wymagają analizy. U pacjenta rozpoznaje się akrocyjanozę, objaw spowodowany spowolnieniem przepływu krwi w obwodowym łożysku naczyniowym i zwiększonym poborem tlenu przez tkanki. Zjawisko to jest charakterystyczne dla niewydolności serca, ale nie płuc, w której obserwuje się rozlaną sinicę (z powodu upośledzonego utlenowania krwi w płucach). Ponadto stwierdza się wzmożone pulsowanie w trzeciej, czwartej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka (z powodu pulsacji dróg odpływowych prawej komory) oraz pulsację w nadbrzuszu, zwiększającą się na wysokości wdechu (co jest również spowodowane zwiększoną pulsacją prawej komory). Wszystko to w połączeniu z akcentem drugiego tonu i jego rozwidleniem wskazuje na obecność nadciśnienia płucnego (tj. zwiększonego ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego). Obecność nadciśnienia płucnego dobrze wyjaśnia dolegliwości bólowe

duszność i kołatanie serca podczas aktywności fizycznej. Co powoduje nadciśnienie płucne? Prawdopodobnie występuje jakiś rodzaj przeszkody w odpływie krwi z naczyń płucnych. Dane osłuchowe dobrze to wyjaśniają: połączenie objawów osłuchowych - wzrost pierwszego tonu, dodatkowy ton po drugim dźwięku (tzw. „Ton otwarcia” zastawki mitralnej) i szum protorozkurczowy o charakterystycznej barwie - to są typowymi objawami zwężenia zastawki mitralnej. Wibracje rozkurczowe, wykrywane w koniuszku serca podczas badania palpacyjnego, są uważane za równoważne szmerowi protorozkurczowemu. Pacjent ma jedynie duszność i tachykardię podczas wysiłku fizycznego, nie ma powiększenia wątroby – wszystko to sugeruje obecność niewydolności serca w I stopniu.

Jaka jest etiologia tej wady serca? Wiadomo, że u osoby dorosłej zwężenie zastawki mitralnej może mieć wyłącznie etiologię reumatyczną.

W związku z tym na III etapie poszukiwań diagnostycznych musimy rozwiązać kwestię aktywności procesu reumatycznego, a także bardziej szczegółowo scharakteryzować uszkodzenie zastawki mitralnej i stan krążenie płucne. Badanie krwi wykazuje prawidłową liczbę erytrocytów i leukocytów, wzór leukocytów nie ulega zmianie, ESR wynosi 10 mm/h. Nie wykryto białka C-reaktywnego (CRP). Miano przeciwciał przeciw paciorkowcom (przeciw hialuronidazie, przeciw O-streptolizynie) nie uległo zwiększeniu. Wartość 2-globuliny również pozostaje niezmieniona. Wszystkie te dane wskazują na nieaktywny proces reumatyczny.

W badaniu RTG stwierdzono powiększenie lewego przedsionka (jeden z znaki pośrednie zwężenie zastawki mitralnej) i powiększenie prawej komory („reakcja” serca na zwiększone ciśnienie w naczyniach płucnych). Zwiększony łuk tętnica płucna, duże naczynia korzeni płuc są rozszerzone. Elektrokardiogram (EKG) wykazuje oznaki przerostu lewego przedsionka i prawej komory, co również jest całkiem zgodne z naszą diagnozą. W badaniu USG (USG) serca stwierdza się poszerzenie lewego przedsionka, jednokierunkowy ruch ostro pogrubionych płatków zastawki mitralnej, a także objawy upośledzenia przepływu krwi przez ujście mitralne. Zatem po wszystkich etapach poszukiwań diagnostycznych diagnoza będzie brzmiała następująco: „gorączka reumatyczna, etap nieaktywny, choroba zastawki mitralnej: zwężenie zastawki dwudzielnej, niewydolność serca I stopnia”.

Z tego przykładu klinicznego wynika zatem, że informacja uzyskana na II etapie poszukiwań diagnostycznych okazała się najistotniejsza dla postawienia diagnozy. Dane uzyskane na III etapie poszukiwań diagnostycznych są również istotne, ale pozwoliły jedynie na doprecyzowanie wyników II etapu poszukiwań diagnostycznych.

Przykład 3

Największe znaczenie dla diagnozy mają dane uzyskane na III etapie poszukiwań diagnostycznych w poniższym wywiadzie.

Pacjent G., lat 48, inżynier, zgłosił się do lekarza w trakcie badań lekarskich. Zawsze czułem się zdrowym człowiekiem, opieka medyczna nie dotyczyło. Zatem brak dolegliwości i wywiadu (tj. I etap poszukiwań diagnostycznych) nie pozwala nawet podejrzewać jakiejkolwiek choroby. Po bezpośrednim badaniu pacjenta (II etap poszukiwania diagnostycznego) stwierdza się zadowalający stan ogólny pacjenta. Skóra i widoczne błony śluzowe mają normalny kolor. Węzły chłonne nie powiększony. Klatka piersiowa ma kształt stożka, przy uderzeniu wykrywa się wyraźny dźwięk płucny. Osłuchiwanie ujawnia oddychanie pęcherzykowe, brak świszczącego oddechu. Obszar serca i granice względnego otępienia serca mieszczą się w normalnych granicach. Ciśnienie krwi 130/80 mm Hg, tętno 80 na minutę, rytmiczne, pełne. W badaniu nie stwierdza się poszerzenia żył przedniej ściany jamy brzusznej, w powierzchownym badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki i bezbolesny. Nerki nie są wyczuwalne, obszar ich palpacji jest bezbolesny. Objaw wysięku jest negatywny. Od strony nerwów czaszkowych bez patologii. Tym samym na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych nie wykryto żadnych zmian patologicznych.

Pełna morfologia krwi: hemoglobina – 134 g/l, erytrocyty – 4,3 mln, leukocyty – 870 tys. (mielocyty – 4, metamielocyty – 6, młode – 15, prążki – 20, segmentowane – 25, eozynofile – 4, bazofile – 5, monocyty , limfocytów – 21), ESR – 28 mm/h. Płytki krwi - 300 tys./µl.

W analizie biochemicznej - nie ma patologii, obserwuje się jedynie wzrost poziomu kwas moczowy do 9 mg%. Analizując punktowy szpik kostny, obserwuje się gwałtowny wzrost stosunku leuko/erytro do 20/1 (przy normie 4/1), metaplazję szpiku kostnego z gwałtownym wzrostem liczby zróżnicowanych granulocytów.

liczba blastów nieznacznie wzrasta, obserwuje się także wzrost liczby eozynofilów i bazofilów (tzw. asocjacja eozynofil-bazofil).

W tej sytuacji klinicznej decydującą rolę odgrywają oczywiście wyniki trzeciego etapu poszukiwań diagnostycznych.

Wpisuje się zatem w obraz krwi obwodowej i szpiku kostnego kryteria diagnostyczne przewlekła białaczka szpikowa (CML), jej początkowe stadium.

Po przeprowadzeniu poszukiwań diagnostycznych należy postawić szczegółową diagnozę kliniczną.

W historii choroby zapisywany jest dziennik, w którym odnotowuje się stan pacjenta, dynamikę jego dolegliwości i dane z badania fizykalnego.

W dzienniku nadzoru znajdują się następujące zapisy:

Data____________________ Spotkanie:

Skargi pacjenta__________ 1. Schemat________________

2. Stół?______________

3. Leki

narkotyki___________

Dane fizyczne_______________________

egzaminy______ _______________________

Konieczne jest odzwierciedlenie cech stanu pacjenta w momencie obserwacji, obecności (braku) dynamiki i sposobu ich wyrażania. Rejestrowana jest częstotliwość oddechów, tętno i ciśnienie krwi.

W dzienniku superwizji omówiono wyniki uzyskanych danych, badań paraklinicznych i skuteczność terapii.

Podpis kuratora____________

Po dzienniczku w historii choroby umieszczany jest epikryzys – podsumowanie wszystkich danych z pobytu pacjenta w szpitalu. Epikryza krótko przedstawia dolegliwości, wywiad, dane fizyczne i laboratoryjno-instrumentalne oraz ich dynamikę podczas procesu leczenia, a także przedstawia zalecenia lekarskie. Poniżej przedstawiono zarys napisania epikryzysu.

EPICRYZA

Pacjent (imię i nazwisko)________________lata_____

był w _______________________________________

dział

od________ do ____200__

Diagnoza kliniczna_________________________________

Otrzymałem skargę________________________________________________

Dane anamnestyczne______________________________

Podczas badania fizykalnego pacjenta __________________

Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych______

Podczas pobytu pacjenta w szpitalu przeprowadzono konsultacje ze specjalistami _____________________________________________

Pacjent otrzymał następujące leczenie: __________________

W wyniku zabiegu zaobserwowano następującą dynamikę:__________________________________________

Pacjent zostaje wypisany z następującymi zaleceniami (schemat, dieta) przyjmowaniem leków (wskazana jest dokładna dawka i częstotliwość podawania)_________________

Podpis kuratora

Choroby wewnętrzne: przewodnik po praktyce. Zajęcia z terapii wydziałowej: podręcznik. podręcznik: A. A. Abramow; edytowany przez Profesor V.I. Podzolkov. - 2010 r. - 640 s.: il.

ASPEKTY TERAPEUTYCZNE W GERIATRII

Lekarz pierwszego kontaktu musi wziąć pod uwagę to, co zwykle stosuje się u osób starszych mnogość patologia. Na dokładne zbadanie Pacjenci w podeszłym wieku stwierdzają zmiany patologiczne w różnych układach organizmu. Ich przyczyny mogą być różne czynniki, w tym zmiany związane z wiekiem.

Pacjent opowiada ratownikowi jedynie o objawach, które go niepokoją, natomiast ratownik medyczny ma obowiązek poznać w ciągu właściwe podejście na leczenie.

U osób starszych i starczych mogą wystąpić choroby, które powstały u nich w młodym lub dojrzałym wieku. Podobnie jak młodzi ludzie, doświadczają wielu ostrych chorób, w tym chorób zakaźnych, ale cechy wieku powodować znaczne odchylenia w obraz kliniczny te choroby (nietypowość, brak reakcji, gładkość objawów). Wszystko to komplikuje diagnozę i przyczynia się do wyglądu wczesne powikłania. Ostre choroby u osób starszych i starczych są rzadkie, często przybierają postać podprzewlekłą.

Związane z wiekiem cechy ciała osób starszych i starczych, cechy ich psychologii oraz kliniczne objawy choroby wymagają specjalnego podejścia do kwestionowania.

Technika zadawania pytań.. Wywiad z pacjentami w podeszłym wieku i starczymi wymaga więcej czasu niż z młodszymi pacjentami. Pacjenci w podeszłym wieku i starczy często mają upośledzenie wzroku, upośledzenie słuchu, powolne reakcje i drażliwość. W związku z tym już na początku przesłuchania konieczne jest nawiązanie z pacjentem wzajemnego kontaktu psychologicznego. Twarz ankietera (ratownika medycznego) powinna być wystarczająco oświetlona, ​​​​ponieważ ruchy jego ust pomagają zrozumieć pytanie, a wyraz uczestnictwa i współczucia na twarzy sprzyja kontaktowi psychologicznemu. Należy mówić wyraźnie i powoli, nie należy krzyczeć pacjentowi do ucha.

Jeśli obok pacjenta znajduje się krewny, najpierw należy przeprowadzić z nim wywiad bez pacjenta. Pomaga to lepiej wyjaśnić wiele aspektów relacji osobistych, sytuacji rodzinnych, problemów ukrywanych przed pacjentem przez innych.

Wstępne przesłuchanie pacjenta upośledzonego umysłowo powinno odbywać się z udziałem osób bliskich.

Istnieją „niezadowoleni pacjenci” – cechy osobowe utrzymują się do późnej starości. Nie należy ich interpretować jako objawów choroby, jeśli pacjent od zawsze miał trudne, konfliktowe relacje z innymi.

Zwykle ratownik medyczny próbuje dowiedzieć się o obecności choroba wieńcowa serce, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, depresja, nowotwór złośliwy, cukrzyca, artretyzm. Niektóre z tych chorób występują u pacjentów i wymagają uwagi w pierwszej kolejności, chociaż sami starsi pacjenci nie uważają objawów tych chorób za poważne (nietrzymanie moczu, utrata słuchu, zawroty głowy, upadki, nokturia itp.).

Należy zwracać uwagę na tzw. drobne dolegliwości, które mogą okazać się objawami poważnych chorób. Na przykład postępujące osłabienie, nietrzymanie stolca i zaparcia, których wcześniej nie było, mogą być oznakami raka jelita grubego. Ważne jest, aby poznać warunki życia i pracy.

Konieczne jest poznanie codziennej rutyny, tygodnia, preferencji, zainteresowań pacjenta itp.

Cechą wywiadu pacjentów w podeszłym wieku jest uwzględnienie rodzajów wywiadu: społecznego, żywieniowego, oceny wcześniejszego leczenia, seksualnego i psychiatrycznego.

Historia społeczna zawiera informacje o warunkach życia, składzie rodziny, relacjach rodzinnych związanych z postawami wobec osoby starszej, o przyjaciołach i znajomych, którzy pomagają w zaspokajaniu potrzeb. Należy dowiedzieć się, jaką pomoc pacjent otrzymuje od pracowników służby zdrowia i opieki społecznej, czy nadal pracuje i jakie są warunki pracy. Konieczne jest ustalenie, w jakim stopniu pacjent jest zdolny do samoopieki (niepracujący). Ważne jest, aby dowiedzieć się, jak pacjent przeżył zakończenie pracy, śmierć bliskich itp.

Historia żywienia. Pytają pacjenta o częstotliwość posiłków, czy ma protezy, jaka jest dieta w przeszłości i obecnie, czy brakuje pokarmów białkowych. Dowiadują się: czy pacjent spożywał alkohol i w jakich ilościach, czy i w jakim czasie schudł? Czy do sklepu spożywczego lub targu jest daleko od domu?Czy może sam przygotować gorące jedzenie?

Trwa leczenie. Podczas badania należy dowiedzieć się: co leki przyjmowane przez pacjenta (poproś o pokazanie), o której godzinie i w jakiej kolejności (przed posiłkiem czy po posiłku). Pytają o stan zdrowia w związku ze stosowaniem leków (poprawa lub pogorszenie).

Historia psychiatryczna. Pacjent jest szczegółowo pytany o obecność stanów lękowych i depresyjnych, czy ma myśli samobójcze, jaka jest przyczyna ich występowania, czy on sam lub jego najbliżsi mieli w przeszłości choroby psychiczne.

Historia seksu. Wywiad przeprowadza się, jeśli pacjent i ratownik medyczny nawiązali relację zaufania.

Osoba starzejąca się jest szczególnie bezbronna i podatna na choroby, ale zachowuje znaczne rezerwy w utrzymaniu zdrowia.Aby prawidłowo podejść do leczenia i opieki nad pacjentem, należy poznać historię jego życia, nie tylko medyczną, ale także aspekty społeczno-psychologiczne.

Niezwykle ważne prawidłowa diagnoza, w którym wywiad z pacjentem (jego wywiad) jest często jedyną okazją do poznania stanu jego psychiki, jego psychologicznych predyspozycji dla powodzenia kursu.

Metodologia badania.

Wywiad z pacjentem geriatrycznym zazwyczaj wymaga więcej czasu i wysiłku niż wywiad z młodszą osobą. Należy pamiętać, że u osób starszych często dochodzi do upośledzenia SŁUCHU i wzroku, obserwuje się powolne reakcje. Lekarz lub pielęgniarka powinni mówić wyraźnie i nieco wolniej niż zwykle, bez krzyczenia pacjentowi do ucha. Jeśli przyszedł z osobą bliską, należy go najpierw pozostawić samego z pacjentem. To lepiej wyjaśni wiele aspektów relacji osobistych, pozycję starszej osoby w rodzinie, a on stara się ukryć pewne niuanse przed innymi. W zrozumieniu stosunku rodziny do starca może pomóc rozmowa z bliskimi.Początkowy wywiad pacjenta z cementem (z demencją) powinien być prowadzony wyłącznie przy udziale bliskich lub opiekunów.

Cechy osobiste utrzymują się do późnej starości. Są „niezadowoleni” pacjenci. Cechy te nie powinny być interpretowane jako przejaw choroby, jeśli w przeszłości zawsze był osobą „trudną” w relacjach z innymi.

Ważnym miejscem w historii medycznej pacjenta w podeszłym wieku jest poznanie go jako osoby.. Koncentrując się na chorych narządach, można całkowicie stracić z oczu pacjenta jako jednostkę. Konieczne jest uzyskanie ogólnego obrazu przebiegu jego dnia, tygodnia, codziennych czynności (czytanie, oglądanie programów telewizyjnych, jego zainteresowań, diety, aktywności zawodowej, hobby, celów, planów na przyszłość itp.). Jeśli wszystkie te informacje zostaną zebrane taktownie i z zainteresowaniem, pacjent nabierze zaufania do lekarza i pielęgniarki.

Po ustaleniu dolegliwości należy sporządzić formularz wywiadu zmodyfikowany dla pacjenta geriatrycznego. Obejmuje:

Badanie systemów (skargi, wywiad)

historia medyczna i chirurgiczna ( poprzednie operacje, choroby)

Historia rodzinna

Historia społeczna

Poprzednie i trwające leczenie

Historia seksu

Historia psychiatryczna

Dane dotyczące środowiska życia (zanieczyszczenia w domu, wokół niego itp.)

Dane dotyczące klimatu psychologicznego i kultury.

Dane duchowe (wierzenia, zwyczaje)

Historia społeczna obejmuje pytania o miejsce i warunki życia, skład rodziny i relacje wewnątrzrodzinne, przyjaciół i znajomych. Dowiedz się, czy pacjent kontynuuje aktywność zawodową lub inną i w jakim stopniu, jak toleruje obciążenia pracą, wyjaśnij, w jaki sposób pacjent doświadczył lub doświadcza ograniczenia aktywności zawodowej oraz jaki jest jego udział w życiu publicznym, jaka jest adaptacja do nowe warunki życia niepracującego emeryta.

Historia żywienia. Dowiedz się, jak często spożywane są posiłki (również gorące), czy pacjent dobrze przeżuwa, je i czy odpowiednie są dla niego protezy, jaka jest jego dieta w przeszłości i obecnie. Czy potrafi samodzielnie ugotować jedzenie, czy i w jakich ilościach spożywa alkohol, czy schudł w ciągu ostatnich miesięcy, lat, jak daleko jest z domu do sklepu spożywczego, targu, stołówki? zawartość tłuszczów i węglowodanów w żywności, których ilość należy zmniejszyć. Pokarmy białkowe powinny być pełnowartościowe (mięso, ryby, białka jaj, nabiał, zwłaszcza niskotłuszczowy twarożek).

Leczenie przeprowadzone i w toku- konieczne jest wyjaśnienie, jak pacjent toleruje aktywność fizyczna związany z działalność zawodowa, długie spacery, elementy wychowania fizycznego, farmakoterapia. Wskazane jest, aby pacjent przyniósł ze sobą wszystkie przyjmowane leki (lub ich listę), wyjaśnił kolejność, częstotliwość i czas trwania terapii lekowej. Ogromne znaczenie ma informacja o zmianach w samopoczuciu, ustąpieniu objawów choroby czy pojawieniu się nowych. dyskomfort związane z przyjmowaniem leków.

Historia psychiatryczna- Pacjent powinien dowiedzieć się o czasie trwania i jakości snu, czy ma stany lękowo-depresyjne, myśli samobójcze; jaki jest powód ich pojawienia się, obecności choroba umysłowa z rodziną

Historia seksu można zebrać jedynie wówczas, gdy pomiędzy pacjentem a personelem medycznym wykształciła się relacja oparta na zaufaniu.

Poczucie szacunku, często podziwu dla losu pacjenta, zwykle gwałtownie zwiększa jego zaufanie do lekarza i pielęgniarki.

Osobie starszej, która zwykle cierpi na wiele charakterystycznych dla jej wieku dolegliwości, należy przyjrzeć się dokładniej.

Należy wziąć pod uwagę, że osoby starsze inaczej postrzegają zbliżanie się do starości. Niektórzy w dalszym ciągu uważają się za pełnych energii, nie zgadzają się z zalecanymi zmianami stylu życia i nie chcą brać pod uwagę, że pojawiające się dolegliwości fizyczne są przejawem starzenia się organizmu. Inni, krytycznie analizując zmiany w swojej kondycji, sami dochodzą do wniosku, że zbliża się starość. Należy wprowadzać stopniowe zmiany zachodzące w jego organizmie, pomagać osobie starszej w zrozumieniu nadchodzących zmian i podawać zalecenia dotyczące restrukturyzacji stylu życia. Wydając zalecenia, lekarz musi wziąć pod uwagę, że przedwczesny odpoczynek fizyczny i duchowy jest jednym z czynników przybliżających zniedołężnienie i śmierć. Szczególnej uwagi wymagają osoby z obniżoną zdolnością samokontroli, nie wychodzące z mieszkania, przykute do łóżka, osoby starsze lub starsze, które zmuszone są do długotrwałego pozostawania w łóżku. instytucja medyczna czy internat, musi mieć pewną swobodę, prawo do zachowania części swoich przyzwyczajeń, musi czuć się panem tych kilku metrów kwadratowych powierzchni, w obrębie której będzie przebywał przez pewien, bardzo długi czas.

Dla personelu medycznego szczególnie ważna jest cierpliwość i takt w pracy z osobami starszymi. Konieczne jest nawiązanie kontaktu psychologicznego z pacjentem, przystosowanie się do niego, rozpoznanie i zrozumienie jego cech. PODCZAS hospitalizacji pacjent staje w obliczu szeregu nieuniknionych zjawisk: spania i jedzenia z innymi, poddawania się badaniom, ankietom i studiom, niewidzenia się z bliskimi. Dużą niedogodnością jest z reguły brak węzła sanitarnego na oddziale lub jego oddalenie, co często jest przyczyną zły sen, jeśli siostra taktownie nie podaje pacjentowi naczyń na noc.

Rygorystyczne wymagania dotyczące przestrzegania mniej istotnych elementów codziennej rutyny zwykle przynoszą negatywne skutki i drażnią pacjenta. Starcia z personelem medycznym mające na celu rygorystyczne zdyscyplinowanie chorego starca, pozbawienie go indywidualności, nieszkodliwych nawyków i tłumienie woli, prowadzą jedynie do osłabienia jego zainteresowania życiem. Reżim odwiedzania krewnych i znajomych powinien być zorganizowany bardziej swobodnie niż w zwykłych szpitalach. Pacjenta należy zachęcać do dbania o siebie, utrzymywania atrakcyjności i schludności, kontaktu z innymi oraz podejmowania terapii zajęciowej. Aby zapewnić choć częściowy spokój ducha, każdy pacjent w szpitalu musi mieć poczucie, że jest przynajmniej jedna osoba, z którą jest związany i że ta osoba zna jego potrzeby.

W przypadku podejrzliwego pacjenta wystarczy nieostrożne słowo lub gest, aby wyciągnąć błędne wnioski na temat stanu zdrowia.Jego lęki, niepewność i hipochondrię często potęgują zachowania personelu medycznego, który mimo iż zbadał pacjenta w pełni, nie okazywała mu zainteresowania i uwagi oraz nie udzielała wystarczających informacji o chorobie i danych z badań. Ważne jest, aby lekarz (ratownik medyczny, pielęgniarka), niezależnie od tego, jak bardzo jest zajęty, wykazywał tolerancję na pytania pacjenta, powolność i uwagę.

Pierwsze wrażenie personelu medycznego jest bardzo ważne. Przyjazna, uśmiechnięta pielęgniarka ma zbawienny wpływ na chorego starca. Ważna jest schludność zarówno w ubiorze, jak i zachowaniu. Podczas pierwszej rozmowy z lekarzem lub pielęgniarką pacjent powinien mieć pewność, że lekarze chcą mu pomóc i są nim zainteresowani. I to nie tylko jako pacjent, ale także jako osoba, osoba. Jeżeli do kontaktu nie dochodzi, pacjent często skarży się, że w ogóle go nie wysłuchano, czasem nawet ma wrażenie, że nie został zbadany według wszystkich zasad, choć w rzeczywistości zostało zrobione wszystko, co konieczne.

Poważną traumę może doznać pacjent, gdy dowie się, że jego myśli i szczegóły jego życia, które powierzył lekarzowi lub pielęgniarce, stały się własnością innych osób.