Osłuchiwanie serca: czynnościowe szmery wewnątrzsercowe. Szmery pod wysokim ciśnieniem w tętnicy płucnej (szmer Grahama Stilla) Dwie zimy na Ziemi Grahama

W związku z tym w takiej sytuacji bardzo trudno jest odróżnić skurcz od rozkurczu za pomocą osłuchiwania. Dzieje się tak, ponieważ znaczne przeciążenie objętościowe lewej komory wydłuża okres wyrzutowy, a okres rozkurczowy może się jeszcze skrócić z powodu tachykardii. Aby nie pomylić skurczu z rozkurczem, zaleca się jednoczesne osłuchiwanie tętna na tętnicy szyjnej lub uderzenia koniuszka.

2. Dlaczego w przypadku nagłego wystąpienia ciężkiej niedomykalności aortalnej szmer może nie mieć charakteru panrozkurczowego, nawet jeśli rozkurcz staje się krótszy niż normalnie? W przypadku nagłej ciężkiej niedomykalności aortalnej lewa komora nie rozszerza się w takim stopniu, jak w przypadku przewlekłej niedomykalności aortalnej. Innymi słowy, w pierwszym przypadku lewa komora jest mniej rozciągliwa ze względu na niezdolność osierdzia do szybkiego rozciągania. W rzeczywistości ciśnienie w lewej komorze podczas rozkurczu może wzrosnąć tak znacząco i tak szybko, że może nawet zrównać się z ciśnieniem mezorozkurczowym w aorcie. Równość ciśnienia wewnątrzaortalnego i wewnątrzkomorowego ogranicza ilość i czas trwania niedomykalności aortalnej, która może wystąpić (patrz ryc.

9 na stronie 396). Szmer niedomykalności aortalnej może być nie tylko krótki (nie panrozkurczowy), ale także zaskakująco cichy.

Diagnostyka różnicowa 1. Jakie szmery najczęściej imitują szmery niedomykalności aorty? A. Szmer niedomykalności płucnej spowodowany wysokim ciśnieniem w tętnicy płucnej (szmer Grahama Stilla).

B. Składniki o wysokiej częstotliwości szmerów związanych ze zwężeniem zastawki mitralnej, prowadzone do lewego brzegu mostka.

2. Jakie szmery w rzadkich przypadkach mogą imitować szmer niedomykalności aorty? A. Rozkurczowa składowa cichego, ciągłego szmeru, spowodowana przetoką tętnicy wieńcowej z tętnicą płucną lub prawej tętnicy wieńcowej z lewą komorą, w przypadkach, gdy nie słychać składowej skurczowej tego szmeru.

B. Napełnienie wewnątrzaortalnej pompy balonowej podczas rozkurczu wytwarza krótki, nieco opóźniony szmer rozkurczowy o barwie przypominającej wiatr lub ryczący.

V. Poruszający się tylny płatek zastawki mitralnej podczas szybkiego przejścia z pozycji wypadającej (w lewym przedsionku) do pozycji otwartej (w lewej komorze), wypychający krew z lewego przedsionka do lewej komory.

d. Podobnie jak szmer niedomykalności aorty, u niektórych pacjentów z umiarkowaną (nie więcej niż 50%) niedrożnością zstępującej tętnicy wieńcowej przedniej słychać szmer rozkurczowy w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka. .

szmery w zwężeniu tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej 1. Czym charakteryzuje się szmer rozkurczowy w zwężeniu tętnicy wieńcowej? Ten hałas:

A. Wysoka częstotliwość i coraz mniejsza zgodnie ze schematem rozkurczowego przepływu wieńcowego, który jest maksymalny w pierwszej ćwiartce rozkurczu.

B. Najłatwiej jest słuchać, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej.

Notatka:

Zaobserwowano, że szmer ten może zanikać po zawale mięśnia sercowego i pomostowaniu aortalno-wieńcowym.

Szmer rozkurczowy zwężenia tętnicy wieńcowej wskazuje, że niedrożność jest niewielka, tj. tak, aby pozostały przepływ krwi był wystarczający do wytworzenia turbulencji, które mogą stać się źródłem szmeru rozkurczowego.

Nie jest zaskakujące, że u wszystkich pacjentów badanych z tym szmerem wskaźnik niedrożności wynosił mniej niż 50%.

Szmery niedomykalności płucnej Szmery o wysokim ciśnieniu w tętnicy płucnej (szmer Grahama Stilla) 1. Czy ciśnienie w tętnicy płucnej musi być bardzo wysokie, aby wystąpił szmer niedomykalności płucnej? Zazwyczaj ciśnienie płucne jest bardzo wysokie (tj. zbliżone do ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego). Szmery niedomykalności płucnej rzadko występują, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej spada poniżej 80 mmHg. Art., z wyjątkiem przypadków, gdy pień płucny jest znacznie poszerzony.

Uwagi:

A. Szmer Grahama Stilla to szmer niedomykalności płucnej, który pojawia się w przebiegu nadciśnienia płucnego, niezależnie od tego, czy nadciśnienie płucne jest pierwotne, czy wtórne.

B. Szmer niedomykalności płucnej spowodowany ubytkiem przegrody międzykomorowej może wystąpić nawet przy prawidłowym oporze naczyniowym płuc, jeśli ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 80 mm Hg. Sztuka.

2. Czym szmer Grahama Stilla różni się od szmeru niedomykalności aorty? Odgłosy te nie mogą się różnić. Innymi słowy, oba dźwięki mają przeważnie wysoką częstotliwość, mogą różnić się intensywnością od 1 do stopnia, początkowo coraz bardziej maleć, a jeśli natężenie jest niskie, stają się głośniejsze podczas wydechu. Jednocześnie, jeśli głośność hałasu Grahama Stilla jest duża, zwykle nasila się ona podczas wdechu (ryc. 13).

Ryż. 13. W pracy przedstawiono fonokardiogramy pacjenta z przetrwałym przewodem tętniczym, u którego ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło 145 mm Hg. Art., a ciśnienie w aorcie było w przybliżeniu takie samo. Głośny szmer rozkurczowy (szmer Grahama Stilla) zarejestrowany na fonokardiogramie znacznie nasilił się podczas wdechu. Cichy szum Graham Still może nie nasilać się podczas wdechu. HF – wysokie częstotliwości, MF – średnie częstotliwości. Uwagi:

A. Jeśli głośność szmeru Grahama Stilla jest niewielka, to podczas wdechu może jeszcze bardziej się zmniejszyć, pomimo wzrostu przepływu krwi w tętnicy płucnej. Faktem jest, że cichy szum niedomykalności płucnej najlepiej słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, a zwiększenie odległości stetoskopu od serca występujące podczas wdechu w tym obszarze jest najbardziej wyraźne. Ponadto w ciężkim nadciśnieniu płucnym wdechowy przepływ krwi do płuc może nie wzrosnąć, jeśli występuje jednocześnie niedomykalność zastawki trójdzielnej b. Izometryczne zaciskanie i kucanie dłoni selektywnie zwiększa głośność szmeru niedomykalności aortalnej.

3. W jaki sposób próba Valsalvy pomaga odróżnić szmer niedomykalności płucnej od szmeru niedomykalności zastawki aortalnej? Natychmiast po ustaniu wysiłku głośność odgłosu niedomykalności płucnej staje się taka sama jak przed próbą Valsalvy. Początkowa głośność szmeru niedomykalności aortalnej zostaje przywrócona dopiero po czterech lub pięciu cyklach pracy serca.

Uwagi:

A. U pacjentów z poszerzeniem tętnicy płucnej, przy braku niedomykalności aortalnej lub płucnej, można usłyszeć wczesnorozkurczowy, zanikający dźwięk zgrzytania. Ten skrzypiący dźwięk ma pochodzenie pozasercowe i może być spowodowany zrostami pomiędzy tętnicą płucną a otaczającą tkanką płuc.

B. Wcześniej panowało błędne przekonanie, że szmer Grahama Stilla często słychać w przypadku zwężenia zastawki mitralnej, ponieważ szmer niedomykalności aortalnej był błędnie uznawany za spowodowany niedomykalnością płucną.

Szmery niedomykalności płucnej przy prawidłowym ciśnieniu w tętnicy płucnej (pierwotna niedomykalność płucna) 1. Jakie są dwie najczęstsze przyczyny pierwotnej niedomykalności płucnej, poza wrodzonym brakiem tętnicy płucnej? A. Idiopatyczne poszerzenie tętnicy płucnej. (Niektóre doniesienia sugerują, że u około jednej trzeciej pacjentów z idiopatycznym poszerzeniem tętnicy płucnej występuje niedomykalność płucna.) b. Chirurgiczne leczenie zwężenia tętnicy płucnej. Po komisurotomii płucnej zawsze występuje niedomykalność płucna o różnym stopniu nasilenia.

Uwagi:

A. U pacjentów z tetralogią Fallota i niedomykalnością płucną zastawka płucna jest prawie zawsze nieobecna, a niedrożność tej ostatniej jest spowodowana zwężeniem pierścienia zastawki.

B. Niedomykalność płucna, czasami obserwowana w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, może w rzeczywistości być jednym z objawów spowodowanych połączonym idiopatycznym poszerzeniem tętnicy płucnej. W jednej serii przypadków niewielka liczba pacjentów z niepowikłanym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej miała wczesnorozkurczowy szmer rejestrowany zewnętrznie u podstawy serca i w fonokardiografii wewnątrzsercowej wyłącznie w drodze odpływu prawej komory. W innym badaniu u 40% pacjentów powyżej 20. roku życia z niepowikłanym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej słyszano szmer rozkurczowy o średniej częstotliwości o natężeniu 2. z 6. stopnia, nasilający się przy wdechu, najgłośniejszy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej do po lewej stronie mostka i poprowadzony do prawej krawędzi dolnej części mostka.

V. Ustalono, że u niektórych pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej i prawidłowym ciśnieniem w tętnicy płucnej szmer rozkurczowy rozpoczynający się jednocześnie z płucną składową drugiego tonu w pobliżu lewego brzegu dolnej części mostka stanowi czasami rozkurczową składową ciągły szmer powstający w miejscu ubytku i spowodowany połączeniem wysokiego ciśnienia w lewym przedsionku na skutek niedomykalności mitralnej z małym lub średnim ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej.

d. Zwężenie i/lub niedomykalność jednej lub więcej zastawek może być spowodowane długotrwałym stosowaniem alkaloidów sporyszu w leczeniu migreny. W tym przypadku płatki zastawki gęstnieją i zaciskają się, ale nie ulegają zwapnieniu.

2. Jakie są różnice pomiędzy pierwotnym szmerem niedomykalności płucnej a szmerem Grahama Stilla pod względem kształtu, czasu trwania i częstotliwości? A. Przy wysokim ciśnieniu w tętnicy płucnej kształt, czas trwania i częstotliwość szmeru niedomykalności płucnej są takie same jak w przypadku niedomykalności aortalnej. Przy prawidłowym ciśnieniu w tętnicy płucnej czasami występuje niewielkie opóźnienie pomiędzy składową płucną drugiego dźwięku a pojawieniem się szmeru. Jeśli jednak hałas zaczyna się jednocześnie ze składnikiem płucnym drugiego tonu, wówczas taki hałas jest najczęściej krótki i szorstki ze względu na przewagę w jego składzie wibracji dźwiękowych o średniej i niskiej częstotliwości.

B. Jeśli niedomykalność płucna jest nieznaczna, wówczas hałas w swojej charakterystyce może zajmować pozycję pośrednią między szumem Grahama Stilla a hałasem pierwotnej niedomykalności płucnej. Oznacza to, że może rozpocząć się wcześniej, trwać dłużej i występować z większą częstotliwością niż szmer wynikający z cięższej pierwotnej niedomykalności płucnej.

V. W jednym z badań fonokardiografia wewnątrzsercowa wykazała, że ​​nie było przerwy pomiędzy składową płucną drugiego tonu a pojawieniem się szmeru. Jednocześnie, według innego podobnego badania, szmer niedomykalności płucnej występuje ze znacznym opóźnieniem.

d. Natychmiast po zamknięciu zastawki płucnej następuje gwałtowny spadek ciśnienia w prawej komorze, zwiększa się gradient ciśnień pomiędzy tętnicą płucną a prawą komorą i zwiększa się objętość szmeru (faza narastania). Dzieje się tak, dopóki ciśnienie w prawej komorze nie osiągnie minimum. Następnie gradient w poprzek zastawki płucnej gwałtownie maleje, a szmer staje się głośniejszy (faza zanikająca). Zatem szmer niedomykalności płucnej przy prawidłowym ciśnieniu w tętnicy płucnej jest krótkim, narastającym szmerem średniej częstotliwości, ponieważ w tym przypadku gradient ciśnienia nie jest tak duży, jak w przypadku szmerów nadciśnienia płucnego o wysokiej częstotliwości, które występują na tle płuc nadciśnienie (ryc. 14).

Ryż. 14. Ten pierwotny szmer niedomykalności płucnej, zarejestrowany u nastoletniego chłopca, wystąpił we wczesnym rozkurczu i obejmował wiele wibracji dźwiękowych o średniej i niskiej częstotliwości. Nie zwiększało się wraz z wdechem w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, ponieważ w tym obszarze pomiędzy stetoskopem a sercem znajdowało się zbyt dużo spneumatyzowanej tkanki płucnej. Szmer był słabszy w pobliżu lewego dolnego brzegu mostka, chociaż w tym miejscu powinien był być głośniejszy podczas wdechu. 3. Dlaczego szmer pierwotnej niedomykalności płucnej jest krótki? Ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej spada szybko, ponieważ jego spadek rozpoczyna się od wartości prawidłowych (które odpowiadają nacięciu na sfigmogramie płucnym), a rozkurczowy odpływ krwi następuje w dwóch kierunkach. W rezultacie ciśnienie w tętnicy płucnej i prawej komorze szybko się wyrównuje.

Notatka:

Ustalono, że niedomykalność płucna jest w większym stopniu spowodowana deformacją niż poszerzeniem pierścienia włóknistego zastawki płucnej.

HAŁAS tarcia osierdzia Zapalenie osierdzia 1. Jaki mechanizm powoduje powstawanie hałasu tarcia osierdzia? Powszechnie uważa się, że dźwięki tarcia powstają w wyniku ocierania się o siebie dwóch twardych warstw osierdzia (trzewnej i ciemieniowej). Jeśli otaczająca opłucna jest również zaangażowana w proces patologiczny, przyczyną hałasu może być tarcie opłucnej na zewnętrznej powierzchni osierdzia. Szmer występujący w takich przypadkach to szmer tarcia opłucnowo-sercowego.

Umożliwia wykrycie innych zjawisk dźwiękowych tzw hałas. Występują, gdy otwór, przez który przepływa krew, zwęża się i zwiększa się prędkość przepływu krwi. Zjawiska takie mogą być spowodowane wzrostem częstości akcji serca lub spadkiem lepkości krwi.

Serce szmery Są podzielone na:

1. dźwięki generowane wewnątrz samego serca ( wewnątrzsercowy),
2. szmery występujące poza sercem ( pozasercowe lub pozasercowe).

Szmery wewnątrzsercowe najczęściej powstają w wyniku uszkodzenia zastawek serca, gdy ich zastawki nie są całkowicie zamknięte podczas zamykania odpowiedniego otworu lub gdy światło tego ostatniego zwęża się. Mogą być również spowodowane uszkodzeniem mięśnia sercowego.

Występują szmery wewnątrzsercowe organiczny I funkcjonalny(nieorganiczny). Te pierwsze są najważniejsze z diagnostycznego punktu widzenia. Wskazują na zmiany anatomiczne zastawek serca lub otworów, które zamykają.

Szmer serca, który pojawia się podczas skurczu, czyli pomiędzy pierwszym a drugim dźwiękiem, nazywany jest szmerem serca skurczowy, oraz w czasie rozkurczu, czyli pomiędzy drugim a kolejnym pierwszym dźwiękiem, - rozkurczowy. W konsekwencji szmer skurczowy pokrywa się w czasie z impulsem wierzchołkowym i tętnem w tętnicy szyjnej, a szmer rozkurczowy zbiega się z długą pauzą serca.

Uczenie się techniki słuchania szmerów serca Lepiej zacząć od skurczu (z prawidłowym rytmem serca). Odgłosy te mogą być miękkie, dmuchające, szorstkie, drapające, muzyczne, krótkie i długie, ciche i głośne. Intensywność każdego z nich może stopniowo zmniejszać się lub zwiększać. W związku z tym nazywa się je malejącymi lub rosnącymi. Szmery skurczowe z reguły maleje. Można je usłyszeć podczas całego skurczu lub jego części.

Słuchający szmer rozkurczowy wymaga specjalnych umiejętności i uwagi. Hałas ten jest znacznie słabszy niż skurczowy i ma niską barwę, trudny do usłyszenia przy tachykardii (tętno powyżej 90 na minutę) i migotaniu przedsionków (losowe skurcze serca). W tym drugim przypadku należy wykorzystywać długie przerwy pomiędzy poszczególnymi skurczami w celu osłuchania szmeru rozkurczowego. Szmer rozkurczowy, w zależności od fazy rozkurczu, w którym występuje, dzieli się na trzy typy: protorozkurczowy(malejący; występuje na samym początku rozkurczu, zaraz po drugim tonie), mezorozkurczowy(malejący; pojawia się w połowie rozkurczu, nieco później po drugim dźwięku) i presystoliczny(rosnący; powstający pod koniec rozkurczu przed pierwszym dźwiękiem). Szmer rozkurczowy może trwać przez cały rozkurcz.

Organiczny szmer wewnątrzsercowy, spowodowane nabytymi wadami serca, może być skurczowy (z niewydolnością zastawek dwu- i trójdzielnych, zwężeniem ujścia aorty) i rozkurczowy (ze zwężeniem lewego i prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, niewydolnością zastawki aortalnej). Jest to rodzaj szmeru rozkurczowego szmer presystoliczny. Występuje w przypadku zwężenia zastawki mitralnej z powodu zwiększonego przepływu krwi przez zwężony otwór na końcu rozkurczu podczas skurczu lewego przedsionka. Jeśli nad jedną z zastawek lub otworów słychać dwa szmery (skurczowy i rozkurczowy), oznacza to wadę połączoną, tj. niewydolność zastawki i zwężenie ujścia.

Ryż. 49. :
a, b, c - odpowiednio skurczowe z niewydolnością zastawki dwudzielnej i trójdzielnej, ze zwężeniem ujścia aorty;
d - rozkurczowy z niewydolnością zastawki aortalnej.

Lokalizacja wszelkich dźwięków serce odpowiada miejscu najlepszego odsłuchu zaworu, w okolicy którego powstał ten hałas. Można to jednak przeprowadzić poprzez przepływ krwi i poprzez gęsty mięsień sercowy w czasie jego skurczu.

Szmer skurczowy o godz niewydolność zastawki dwupłatkowej(ryc. 49, a) najlepiej słychać na wierzchołku serca. Wykonuje się go w kierunku lewego przedsionka (przestrzeń międzyżebrowa II-III po lewej stronie) oraz w okolicę pachową. Hałas ten staje się wyraźniejszy podczas wstrzymywania oddechu w fazie wydechu oraz gdy pacjent leży, szczególnie na lewym boku, a także po wysiłku fizycznym.

Szmer skurczowy o godz niewydolność zastawki trójdzielnej(ryc. 49, b) jest wyraźnie słyszalny u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka. Stąd jest ona niesiona w górę i na prawo, w stronę prawego przedsionka. Hałas ten jest lepiej słyszalny, gdy pacjent leży na prawym boku, wstrzymując oddech na wysokości wdechu.

Szmer skurczowy o godz zwężenie ujścia aorty(ryc. 49, c) najlepiej słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, a także w przestrzeni międzyłopatkowej. Z reguły ma charakter piłowania, skrobania i jest przenoszony wzdłuż przepływu krwi w górę do tętnic szyjnych. Hałas ten nasila się, gdy pacjent leży na prawym boku, wstrzymując oddech w fazie natężonego wydechu.

Wczesny szmer skurczowy (angielski):

Średni szmer skurczowy (angielski):

Niewinny skurczowy szmer wyrzutowy:

Szmer późnoskurczowy (angielski):

Szmer późnoskurczowy z wypadaniem zastawki mitralnej (angielski):

Szmer rozkurczowy o godz zwężenie zastawki dwudzielnej, który występuje na początku lub w połowie rozkurczu, jest często lepiej słyszalny w okolicy rzutu zastawki dwupłatkowej (miejsce przyczepu trzeciego żebra do mostka po lewej stronie) niż w koniuszku. Przeciwnie, ciśnienie presystoliczne jest lepiej słyszalne w okolicy wierzchołkowej. Wykonuje się go niemal nigdzie i jest szczególnie dobrze słyszalny w pozycji pionowej pacjenta, a także po wysiłku fizycznym.

Szmer rozkurczowy o godz niewydolność zastawki aortalnej(ryc. 49, d) słychać również w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka i przenosi się wzdłuż przepływu krwi w dół do lewej komory. Często jest lepiej słyszalny w 5. punkcie Botkina-Erb'a i nasila się, gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej.

Jak już wspomniano, efektem mogą być organiczne szmery wewnątrzsercowe wrodzone wady serca(drożne zamknięcie otworu owalnego międzyprzedsionkowego, ubytek przegrody międzykomorowej – choroba Tołochinova-Rogera, przetrwały przewód tętniczy – przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej).

Na niezamykanie otworu międzyprzedsionkowego Odnotowuje się szmery skurczowe i rozkurczowe, których maksymalną słyszalność wykrywa się w obszarze przyczepu trzeciego żebra do mostka po lewej stronie.

Na ubytek przegrody międzykomorowej pojawia się drapający szmer skurczowy. Słychać go wzdłuż lewego brzegu mostka, na poziomie przestrzeni międzyżebrowych III-IV i przenosi się do przestrzeni międzyłopatkowej.

Na przetrwały przewód tętniczy(aorta jest połączona z tętnicą płucną), w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie słychać szmer skurczowy (czasami rozkurczowy). Jest mniej słyszalny nad aortą. Hałas ten jest przenoszony do obszaru międzyłopatkowego bliżej kręgosłupa i tętnic szyjnych. Jego osobliwością jest to, że łączy się go ze wzmocnionym drugim dźwiękiem na tętnicy płucnej.

Na zwężenie tętnicy płucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie na brzegu mostka słychać szorstki szmer skurczowy, który jest mało przenoszony w inne miejsca; drugi ton w tym miejscu jest osłabiony lub nieobecny.

Hałasy mogą również wynikać z poszerzenie jam serca bez organicznych uszkodzeń aparatu zaworowego i odpowiednich otworów. Na przykład, zwiększone ciśnienie krwi w układzie krążenia ogólnoustrojowego (nadciśnienie, nadciśnienie objawowe) może prowadzić do poszerzenia jamy lewej komory serca i w konsekwencji do rozciągnięcia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. W takim przypadku płatki zastawki mitralnej nie zamkną się (względna niewydolność), co powoduje szmer skurczowy na wierzchołku serca.

Może również wystąpić szmer skurczowy stwardnienie aorty. Słyszy się go po prawej stronie, w II przestrzeni międzyżebrowej na brzegu mostka i jest spowodowany stosunkowo wąskim ujściem aorty w porównaniu z jej poszerzoną częścią wstępującą. Hałas ten nasila się przy podniesionych ramionach (objaw Sirotinina-Kukowiowa).

Wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, np. przy zwężeniu zastawki mitralnej, może prowadzić do poszerzenia ujścia tętnicy płucnej, a w konsekwencji do wystąpienia Szmer rozkurczowy Grahama-Still, co słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Z tego samego powodu przy zwężeniu zastawki mitralnej prawa komora rozszerza się i pojawia się względna niedomykalność zastawki trójdzielnej. W tym przypadku w obszarze IV przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie w pobliżu mostka i na wyrostku mieczykowatym słychać dmuchający szmer skurczowy.

Na przyspieszenie przepływu krwi w wyniku tachykardii, ze spadkiem jej lepkości na skutek anemii, z dysfunkcją mięśni brodawkowatych (zwiększone lub obniżone napięcie) oraz w innych przypadkach mogą wystąpić czynnościowe szmery skurczowe.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej często słychać dźwięki w koniuszku serca. funkcjonalny szmer rozkurczowy (preskurczowy) - szmer Flinta. Dochodzi do niego, gdy płatki zastawki mitralnej unoszą się pod wpływem silnego strumienia krwi napływającej z aorty w czasie rozkurczu do lewej komory, powodując tym samym przejściowe zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. W koniuszku serca słychać szmer Flinta. Jego objętość i czas trwania są niespójne.

Szmer wczesnorozkurczowy (angielski):

Średni szmer rozkurczowy (angielski):

Szmer późnorozkurczowy:

Funkcjonalne szmery w sercu, z reguły słyszalne są w ograniczonym obszarze (najlepiej na wierzchołku, a częściej na tętnicy płucnej) i mają niski poziom głośności i łagodną barwę. Nie są one stałe i mogą pojawiać się i znikać w różnych pozycjach ciała, po wysiłku fizycznym i w różnych fazach oddychania.

DO szmery pozasercowe obejmują pocieranie osierdziowe i pocieranie opłucno-sercowe. Tarcie osierdziowe występuje w nim podczas procesów zapalnych. Słychać go zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu, jest lepiej wykrywany w obszarze absolutnego otępienia serca i nie jest nigdzie wykonywany. Szmer opłucnowo-osierdziowy występuje podczas procesu zapalnego okolicy opłucnej przylegającej do serca. Przypomina dźwięk tarcia osierdzia, jednak w przeciwieństwie do niego nasila się podczas wdechu i wydechu, a podczas wstrzymywania oddechu zmniejsza się lub całkowicie zanika. Po stronie lewej słychać szmer opłucnowo-osierdziowy

Szmery serca to osobliwe dźwięki, które z reguły występują w stanach patologicznych, ale czasami u zdrowych osób.
W przeciwieństwie do dźwięków serca, które są regularnymi, szybko zanikającymi wibracjami dźwięku postrzeganymi jako krótki dźwięk, szmery serca są nieregularnymi wibracjami dźwięku, które nie zanikają przez długi czas i są odbierane jako długi dźwięk.

Klasyfikacja szmerów serca

Szmery wewnątrzsercowe i zewnątrzsercowe rozróżnia się ze względu na miejsce ich powstania.
Szmery wewnątrzsercowe powstają, gdy w samym sercu powstają warunki do ich pojawienia się:
wady aparatu zastawkowego serca prowadzące do zwężenia otworów między jamami serca lub zwężenia dróg odpływu krwi z komór serca do dużych naczyń;
wady aparatu zastawkowego serca prowadzące do zarzucania przepływu krwi z dużych naczyń do komór serca lub z komór serca do przedsionków;
nabyte zmiany dużych naczyń - miażdżyca aorty, syfilityczne zapalenie mezaorty, tętniak aorty;
wrodzone wady budowy serca zakłócające hemodynamikę wewnątrzsercową – ubytek przegrody międzykomorowej (choroba Tołochinowa-Rogera), zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i drożne okienko owalne (ubytek przegrody międzyprzedsionkowej) – choroba Lutembashe’a;
wrodzone wady dużych naczyń głównych, aorty i tętnicy płucnej: przetrwały przewód tętniczy lub przetrwały przewód tętniczy; odosobniony
ze zwężeniem tętnicy płucnej (zwężenie zastawki; zwężenie podzastawkowe - zwężenie lejkowe - zwężenie pnia tętnicy płucnej);
izolowane zwężenie ujścia aorty (zastawkowe, podzastawkowe – zwężenie lejkowe i nadzastawkowe – rzadko); Koarktacja aorty to wrodzone zwężenie ograniczonego obszaru, zlokalizowane nieco dystalnie od odejścia lewej tętnicy podobojczykowej od aorty;
wrodzone złożone wady budowy serca i dużych naczyń, np. triada, tetralogia lub pentada Fallota (zwężenie drogi odpływu z prawej komory, wada przestrzeni międzykomorowej
przegroda potomna, zmiana położenia początkowego odcinka aorty, którego początek znajduje się powyżej ubytku w przegrodzie, przerost prawej komory);
uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, miażdżyca, kardiomiopatia rozstrzeniowa), prowadzące do zmniejszenia jego napięcia. W tym przypadku przyczyną hałasu jest
2 mechanizmy: 1) osłabienie mięśni brodawkowatych utrzymujących płatki zastawki; 2) rozszerzenie komór serca (rozszerzenie miogenne), w wyniku czego poszerza się otwór między jamami serca i płatki niezmienionych zastawek nie są w stanie go zamknąć;
naruszenie właściwości reologicznych krwi - spadek jej lepkości podczas anemii, gdy wzrasta prędkość przepływu krwi i pojawiają się turbulencje podczas przepływu krwi przez otwory
kiery;
zwiększenie szybkości przepływu krwi przez serce w niektórych stanach patologicznych (tyreotoksykoza, choroby zakaźne, dystonia neurokrążeniowa).
Szmery pozasercowe: 1) szmer tarcia osierdziowego; 2) szmer opłucnowo-sercowy; 3) szmer krążeniowo-oddechowy. Odgłosy te zostaną omówione bardziej szczegółowo poniżej.
W zależności od przyczyny ich występowania rozróżniają hałasy: a) organiczne i b) nieorganiczne, czyli funkcjonalne, czyli niewinne.
Szmery organiczne powstają w wyniku obecności w sercu wad organicznych pochodzenia nabytego lub wrodzonego.
Dotychczas udowodniono, że zarówno niedomykalność zastawek, jak i zwężenie ujść są spowodowane rozwojem zmian sklerotycznych. Ich przyczyną może być reumatyzm,
miażdżyca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kiła, toczeń rumieniowaty układowy.
Funkcjonalne szmery wewnątrzsercowe są spowodowane osłabieniem napięcia mięśnia sercowego, naruszeniem właściwości reologicznych krwi i przyspieszeniem przepływu krwi. Zatem szmery te odzwierciedlają dość poważne zmiany w mięśniu sercowym lub w charakterze przepływu krwi i mogą występować rzadko u zdrowych osób (więcej szczegółów poniżej).
Ponadto szmery dzieli się w zależności od faz czynności serca: skurczowe - występuje w skurczu, określanym pomiędzy 1. a 2. dźwiękiem; rozkurczowe – występuje w
rozkurcz, określony między dźwiękami II i I; skurczowo-rozkurczowy - zajmuje okresy zarówno skurczu, jak i rozkurczu.
Przykładem szmeru skurczowo-rozkurczowego jest szmer przetrwałego przewodu tętniczego. W tym przypadku skurczowa składowa hałasu jest zawsze dłuższa i głośniejsza niż rozkurczowa; hałas ma specyficzną barwę - hałas „maszynowy”.

Warianty szmeru skurczowego

Szmer pansystoliczny - zajmuje cały skurcz i łączy się z dźwiękami.
Wczesny szmer skurczowy.
Mediana szmeru skurczowego lub mezosystolicznego.
Szmer późnoskurczowy.
Szmer holosystoliczny - zajmuje cały skurcz, ale nie łączy się z pierwszym i drugim dźwiękiem.

Szmery funkcjonalne, w przeciwieństwie do organicznych, nigdy nie są pansystoliczne, ale zajmują tylko część skurczu.
Warianty szmeru rozkurczowego

Protorozkurczowy. Występuje na początku rozkurczu, zaraz po drugim dźwięku. Związane z niewydolnością zastawek aortalnych i zastawek płucnych, ponieważ występuje protodiastole
ich zamknięcie.
Mezorozkurczowy. Występuje w środkowym rozkurczu z wyraźną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej (czynnościowy szmer Coombsa).
Presystoliczny. Występuje pod koniec rozkurczu, przed pierwszym dźwiękiem, częściej przy zwężeniu zastawki mitralnej.
Panrozkurczowy - zajmuje cały rozkurcz.
Szmer skurczowy pokrywa się w czasie z impulsem wierzchołkowym i tętnem w tętnicy szyjnej, a szmer rozkurczowy zbiega się z długą pauzą serca poprzedzającą pierwszy dźwięk.

Mechanizmy powstawania hałasu

Istnieje 7 opcji występowania hałasu.
1. Zwężenie statku na ograniczonym obszarze. Występują turbulencje płynu i generowany jest hałas (zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego, ujścia aorty, tętnicy płucnej, koarktacja
aorta itp.). Jednak przy ostrym zwężeniu światła hałas nie jest słyszalny, czego przykładem jest „afoniczne” zwężenie zastawki mitralnej.
2. Rozszerzenie naczynia na ograniczonym obszarze. Powstają wirowe ruchy krwi (tętniak aorty i innych dużych naczyń).
3. Przepływ płynu w przeciwnym kierunku - niedomykalność, refluks (niewydolność zastawki mitralnej, trójdzielnej i półksiężycowatej aorty i tętnicy płucnej).
4. Model naczyń łączących (przewody drożne, tętniaki tętniczo-żylne itp.).
Pozostałe 3 mechanizmy są związane z szumem funkcjonalnym; ich wystąpienie wynika z:
5. Zmniejszone napięcie mięśnia sercowego.
6. Zmniejszona lepkość krwi.
7. Zwiększenie szybkości przepływu krwi.
Biorąc pod uwagę te mechanizmy, szmery w organicznych wadach serca dzielą się na:
1. Hałas powrotny (niedomykalność) - z niewydolnością zastawki (mitralna, aortalna, trójdzielna, płucna).
2. Dźwięki wyrzutowe - ze zwężeniem ujść i ujść (lewy i prawy otwór przedsionkowo-komorowy oraz ujścia aorty i tętnicy płucnej).
3. Odgłosy napełniania – przy zwężeniu lewego i/lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego w momencie napełniania komór na początku rozkurczu na skutek przyspieszenia przepływu krwi z przedsionków
ze względu na duży gradient ciśnienia.
Charakterystykę wewnątrzsercowych szmerów serca powinny odzwierciedlać następujące dane:
a) w jakiej fazie pracy serca występuje szmer?
b) miejsce jego najlepszego słuchania,
c) obszar przenoszenia hałasu,
d) natężenie hałasu,
e) czas trwania hałasu,
e) barwa hałasu,
g) zmiany natężenia hałasu,
h) obecność lub brak drżenia ścian klatki piersiowej towarzyszącego hałasowi.

FAZA HAŁASU

Szmer skurczowy jest najczęściej rejestrowany w następujących patologiach.
Nabyte wady serca:
1. Zwężenie ujścia aorty.
2. Niedomykalność zastawki mitralnej.
3. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

Wrodzone wady serca:
1. Zwężenie ujścia tętnicy płucnej.
2. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD).
3. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD).
4. Koarktacja aorty i inne rzadkie patologie.

Patologie aorty:
1. Miażdżyca aorty wstępującej.
2. Tętniak aorty.
3. Syfilityczne zapalenie mezaorty.

Szmer rozkurczowy rejestruje się przy następujących nabytych wadach serca.
1. Zwężenie ujścia mitralnego.
2. Zwężenie prawego otworu przedsionkowo-komorowego.
3. Niewydolność zastawki aortalnej.
4. Niewydolność zastawki płucnej. Najczęściej względna niewydolność zastawki płucnej występuje z powodu nadciśnienia płucnego po i przedwłośniczkowego.

Szmery na koniuszku serca (w 1. punkcie) najczęściej wiążą się z uszkodzeniem zastawki mitralnej lub zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.
1. Szmer skurczowy - z niewydolnością lub wypadnięciem zastawki mitralnej.
2. Szmer rozkurczowy - ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.
3. Szmery skurczowe i rozkurczowe - ze złożoną (połączoną) chorobą mitralną. Przewaga dowolnego szumu może pośrednio wskazywać na przewagę konkretnej wady.

Szum w drugim punkcie (po prawej stronie przy mostku w I przestrzeni międzyżebrowej).
1. Skurczowe - w przypadku zwężenia ujścia aorty, miażdżycy, tętniaka aorty, syfilitycznego zapalenia mezaorty.
2. Rozkurczowe – przy niedomykalności zastawki aortalnej, ale szmer przy tej wadzie jest lepiej słyszalny w 5. punkcie.
3. Połączenie skurczu i rozkurczu - w przypadku złożonej (połączonej) choroby aorty.

Hałasy w 3. punkcie (po lewej stronie przy mostku, w 2. przestrzeni międzyżebrowej).
1. Szmer skurczowy - gdy ujście tętnicy płucnej jest zwężone.
2. Rozkurczowy (szmer Grahama-Stilla) - ze względną niewydolnością zastawek płucnych.
3. Skurczowo-rozkurczowy - gdy przewód tętniczy (botaliczny) nie jest zamknięty.

Hałasy w czwartym punkcie (w dolnej jednej trzeciej mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego) - uszkodzenie zastawki trójdzielnej.
1. Skurczowe - z niewydolnością zastawki trójdzielnej.
2. Rozkurczowe - ze zwężeniem prawego otworu przedsionkowo-komorowego. Jednak hałas ten najlepiej jest wykryć w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, przy prawym brzegu mostka.

Szmery w piątym punkcie (przy lewym brzegu mostka w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej) są charakterystyczne dla uszkodzenia zastawek aortalnych.

Funkcjonalny hałas

Hałasy te są spowodowane 3 grupami przyczyn: 1) uszkodzenie mięśnia sercowego z rozszerzeniem jam serca, zmniejszeniem napięcia mięśni brodawkowatych i rozszerzeniem pierścieni włóknistych między jamami
kiery; 2) przyspieszenie przepływu krwi; 3) zmniejszona lepkość krwi.

Charakterystyka szumu funkcjonalnego:
w zdecydowanej większości przypadków mają one charakter skurczowy;
barwa jest miękka, dmuchana;
zmienny;
są zlokalizowane i nie są prowadzone poza strefą występowania;
nie towarzyszy drżenie w klatce piersiowej.
Hałasy funkcjonalne związane z przyspieszeniem przepływu krwi występują w stanach gorączkowych, dystonii wegetatywno-naczyniowej, tyreotoksykozie i tachykardii o innej etiologii.
Hałasy funkcjonalne związane ze spadkiem lepkości krwi występują w anemii i nazywane są hydremicznymi szumami funkcjonalnymi.

Wyróżnia się następujące szmery czynnościowe, spowodowane rozszerzeniem jam serca (miogenne szmery czynnościowe).

1. Szmer skurczowy na koniuszku (punkt 1) przy względnej niedomykalności zastawki mitralnej (ze zwężeniem ujścia aorty, niedomykalnością zastawki aortalnej, zapaleniem mięśnia sercowego, zawałem
mięśnia sercowego, nadciśnienia tętniczego itp.).

2. Szmer skurczowy w dolnej jednej trzeciej części mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego (4. punkt), związany ze względną niewydolnością zastawki trójdzielnej (miogenną
poszerzenie prawej komory z zapaleniem mięśnia sercowego, kardiomiopatią rozstrzeniową, pozawłośniczkowym i/lub przedwłośniczkowym nadciśnieniem płucnym, zwężeniem zastawki mitralnej, przewlekłą chorobą płuc
serce itp.).
3. Protorozkurczowy szmer Grahama-Stilla w lewej II przestrzeni międzyżebrowej (3 punkt) ze zwężeniem zastawki mitralnej na skutek rozwoju względnej niedomykalności zastawki płucnej
z powodu wysokiego nadciśnienia płucnego.
4. Przedskurczowy szmer Flinta w 1. punkcie z niedomykalnością zastawki aortalnej. Pochodzenie szmeru jest związane z czynnościowym zwężeniem zastawki mitralnej, które występuje na skutek tego, że strumień krwi z aorty podczas niedomykalności unosi płatek zastawki mitralnej w kierunku przepływu krwi z przedsionka.

Szmery pozasercowe

1. Hałas tarcia osierdziowego.
2. Szmer opłucnowo-osierdziowy.
3. Szmer krążeniowo-oddechowy (oddech skurczowy)
ten).

KLASYFIKACJA I CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA.

Osłuchiwanie serca. HAŁAS SERCA. MECHANIZM ICH TWORZENIA.

WYKŁAD

Oprócz dźwięków podczas osłuchiwania serca można usłyszeć dźwięki.

zjawiska zwane szmerami serca. Zmiana warunków, nie

niezbędny do prawidłowego przepływu krwi w sercu i dużych naczyniach,

prowadzi do pojawienia się dodatkowych zjawisk dźwiękowych zlokalizowanych w

w ścisłej korelacji z pewnymi fazami cyklu serca.

W oparciu o właściwości fizyczne hałasu, ten ostatni charakteryzuje się większą liczbą

dłuższe i powoli zanikające niż tony, aperiodyczne współistnienie

drgania tworzące widmo ciągłe.

Mechanizm powstawania szmerów w sercu. Zbadano dwa stulecia historii

Dźwięk szmerów serca można podzielić na dwa okresy. Pierwszy okres to

rozpoczyna się w roku 1819, kiedy to R. Laennec opracował i wprowadził metodę aus-

uprawa. Drugi okres sięga lat 30. obecnego stulecia i

związane z postępem naukowo-technicznym i powszechnym stosowaniem narzędzi

mentalne metody badania układu sercowo-naczyniowego. Prowadzący

instrumentalne metody badania genezy hałasu można uznać za

nokardiografia. Diagnostyka uszkodzeń serca poczyniła ogromne postępy.

wraz z wprowadzeniem do praktyki echokardioskopii.

Osiągnięcia ostatnich dziesięcioleci w dziedzinie hydromechaniki, akustyki

ki i kardiologia pozwalają nam schematycznie przedstawić podstawowe mechanizmy

biorą udział w powstawaniu szmerów serca: zmiany morfologiczne,

zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia reologiczne.

Zwykle głównym warunkiem wystąpienia szmerów serca

rozważ odpowiednie zmiany anatomiczne powstające w tym procesie

proces ontogenezy lub proces patologiczny, który prowadzi do zmiany

bulencja krwi - powstawanie wirów i drgań dźwiękowych tkanek -

W przeciwieństwie do dźwięków, dźwięki mają dłuższą naturę,

ponieważ wibracje dźwięku zanikają znacznie wolniej. Większość

składają się z aperiodycznych wibracji dźwiękowych. W zależności od

przewagę niektórych częstotliwości można z grubsza ocenić jako niską

lub hałas o wysokiej częstotliwości.

Natężenie hałasu zależy od współdziałania takich czynników jak:

średnica rury, stopień i konfiguracja zwężenia, natężenie przepływu płynu

kości i lepkość.

Turbulencja przepływu turbulentnego powoduje drgania ścianek rury.

Im wyższy gradient ciśnienia, tym wyższy skład częstotliwości i głośność hałasu.

mama. Im mniejszy przepływ, tym bardziej jego skład ma niską i średnią częstotliwość -

Czynniki przyczyniające się do występowania szmerów u ludzi obejmują:

1. Nienormalnie przyspieszony przepływ krwi, normalny lub zmieniony

zastawki serca i zmiany lepkości krwi.

2. Obecność przedniego przepływu krwi przez zwężony lub asymetryczny

nowy otwór na zawór.

3. Pojawienie się wstecznego (niedomykalnego) przepływu krwi

nieszczelna zastawka (niewydolność zastawki aortalnej) lub

wada przegrody.

U większości zdrowych osób nie słychać szmeru, chociaż jest on blisko

W warstwie nocnej zawsze występuje przepływ turbulentny, ale jest on bardzo wyraźny

w nieznacznym stopniu przepływ krwi jest przeważnie laminarny. Ściana „wir”

cje” mają niską częstotliwość i nie są słyszalne.

Przyczyny szmerów w sercu obejmują:

1. Czynniki morfologiczne

a) zwężenie otworów zaworowych

b) ich odkształcenie przez dotknięte zastawki, włókna cięciwowe, płytki

c) wady zaworów

2. Czynniki „czysto” hemodynamiczne

a) nieprawidłowe przyspieszenie przepływu krwi przy stosunkowo niezmienionym charakterze

otworów zaworów i normalnej średnicy dużych naczyń

b) zmiana lepkości krwi.

Do głównych przyczyn morfologicznych przyczyniających się do powstania

hałas należy przypisać ontogenezie, spowodowanej głównymi możliwościami

okresy wzrostu lub wady rozwojowe i związane z nimi patologiczne

z wieloma chorobami (reumatyzm, kiła, sepsa, uraz, miażdżyca).

Wraz ze zmianami fizjologicznymi związanymi z wiekiem

miesiączki, występują wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych. Wśród nich najwięcej

przegroda, przetrwały przewód tętniczy, zwężenie ujścia aorty

lub tętnicy płucnej.

Istnieją również różne anomalie w rozwoju zaworów i okładzin.

aparat panelowy. W aorcie i tętnicy płucnej następuje zmniejszenie lub

wzrost liczby zastawek, obserwuje się dodatkowe zastawki przedsionkowo-komorowe

zastawki oczne. Często dochodzi do perforacji zastawki aortalnej i

tętnica płucna - małe otwory przelotowe o różnych kształtach, na-

powyżej linii zamknięcia zaworu. Oprócz prawdziwego ścięgna

wątki, są też fałszywe, które są przymocowane nie do zaworów, ale

idą od mięśni brodawkowatych do przegrody międzykomorowej. Fałszywe ścięgna

Włókna te znajdują się zarówno w komorach, jak i przedsionkach.

Uszkodzenie struktur zastawkowych i podzastawkowych na skutek patologii

proces (reumatyzm, kiła, miażdżyca, wapnica) kończy się

wada lub wada tomiczna, to znaczy następuje zniszczenie, zadymienie

schivaniya lub stwardnienie, fuzja i pogrubienie ich zastawek, odkładanie się włókien

na, pęknięciu lub rozdarciu zastawki, pasm ścięgien lub mięśni brodawkowatych,

co prowadzi do zaburzeń wewnątrzsercowych o różnym nasileniu

lub hemodynamika pozasercowa, tworzenie się serca lub naczyń

hałas Zmiany takie najczęściej dotyczą mitralu, następnie aorty

rzadziej zastawka trójdzielna i zastawka płucna.

Z przerostem i poszerzeniem jam serca, śródseryjny

Hemodynamika jelit i właściwości reologiczne krwi. W mocno rozbudowanym

W głębokich jamach serca tworzą się skrzepliny i mogą one wystąpić

i nowotwory serca, w szczególności śluzaki, które również przyczyniają się do

zmiany zjawisk dźwiękowych w sercu.

Sklerotyczny uszkodzenie zaworów i włóknistych pierścieni otworów de-

czyni je sztywnymi i nieaktywnymi, co prowadzi do niewystarczający my-

poruszające się klapy zaworów. Czasami zastawki gęstnieją i zwijają się w kierunku

ściany aorty, w wyniku czego nie mogą się wyprostować i zamknąć -

xia - pomiędzy nimi powstaje szczelinowata wada, przez którą przepływa krew

wraca z dużą siłą do komory. Brak okresu zamkniętych zaworów,

niezależnie od lokalizacji niewydolności zastawek, prowadzi do tego zjawiska

niedomykalność lub cofanie się krwi. Reumatyczny lub miażdżyca

W przypadku odkładania się złogów może wystąpić ciężkie stwardnienie struktur serca

wapno w płatkach zastawek i nakładkach zakrzepowych podczas wsierdzia

tak. Osady te mogą wystawać do światła jam serca i naczyń krwionośnych,

tworzą szorstkość na zaworach i otworach, przyczyniając się do powstawania

redukcja szmerów sercowych i naczyniowych.

Największe destrukcyjne zmiany zachodzą w aparacie zastawkowym

z podostrym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.

Naruszenie „prawa” ma ogromne znaczenie dla powstawania hałasu.

zgodność jam serca i naczyń krwionośnych, gdy w wyniku uszkodzenia

mięśnia sercowego, ściany aorty i tętnicy płucnej zmieniają się przestrzennie

ale-objętość i relacje hemodynamiczne między przedsionkiem lub

komora i światło dużego naczynia.

Składniki hemodynamiczne. Ontogenetyczne i patologiczne

zmiany w sercu i naczyniach krwionośnych mają istotny wpływ na zmiany wewnątrznaczyniowe

hemodynamika dziesiętna. Główne parametry ogólnej hemodynamiki obejmują:

Xia skok i objętość minutowa, średnie ciśnienie skurczowe, obwodowe

opór, ciśnienie tętnicze i żylne.

Hemodynamikę wewnątrzsercową charakteryzuje przepływ krwi tętniczej i

ciśnienie w nozdrzach, ciśnienie w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym (żyły płucne – lewy przedsionek, żyła główna – prawy przedsionek,

przedsionek - komora, a także komora - aorta lub tętnica płucna),

resztkowa objętość krwi, końcowoskurczowa i rozkurczowa

ciśnienie krwi w przedsionkach, komorach i dużych naczyniach. Wewnątrz-

Hemodynamika serca jest ściśle powiązana z kurczliwością

mięsień sercowy, który tworzy strukturę fazową skurczu i rozkurczu

W obecności funkcjonalnej lub organicznej zastawki lub mięśnia

Noe niewydolność U niektórych występują zaburzenia hemodynamiczne

fazy (skurcz lub rozkurcz) cyklu serca. W efekcie nie ma

okres zamkniętych zastawek w skurczu (z niedoborem łagodzącym)

ral lub zastawka trójdzielna) lub rozkurcz (przy niewystarczającej

zastawka aorty lub tętnicy płucnej) krew przez odpowietrzenie zastawki

efekt pędzi w kierunku niższego ciśnienia - pojawia się prąd wsteczny

krew lub zjawisko niedomykalność.

W zależności od lokalizacji uszkodzenia zastawki i fazy, w której

powstaje odwrotny przepływ krwi, rozróżnij skurczowe i rozkurczowe-

jakieś szmery niedomykalności. Mają nieco inną genezę hemodynamiczną

skurczowe szmery wyrzutowe oraz rozkurczowy lub skurczowy żołądek

córka wypełnia dźwięki.

Składniki reologiczne. Hemoreologia jest nauką, która bada

mechaniczne zachowanie płynu, naczyń i tkanek w dowolnej części układu

tematy związane z krążeniem krwi.

W odniesieniu do układu krążenia reologia bada zależności między-

powiązane i współzależne zmiany we krwi, strukturach serca i współistniejących

ściana naczyń, powstająca w wyniku działania różnych sił,

działając zarówno na krew, jak i tkanki układu sercowo-naczyniowego.

W powstawaniu wewnątrzsercowego hałasu funkcjonalnego i organicznego

Decydującą rolę odgrywa składnik hemoreologiczny. Cro-

przepływ lub przepływ krwi podlega pewnemu rodzajowi ruchu - laminarnemu-

nomu, burzliwy lub Einsteinowski.

Jeśli w krwiobiegu jakikolwiek element przechodzi w linii prostej i to

ruch jest równoległy do ​​ruchu innego podobnego elementu, wówczas nazywa się przepływ

laminarny lub liniowy. Jeśli elementy płynne nie tworzą liniowego

powstają między nimi prądy wirowe, wtedy nazywa się ten rodzaj przepływu

wydaje się burzliwy.

Oprócz laminarnego i turbulentnego przepływu krwi istnieją

stratyfikowany grawitacyjnie, czyli Einsteinowski, rodzaj przepływu krwi.

Właściwości reologiczne krwi są zróżnicowane, jednak tylko niektóre z nich

odgrywają one znaczącą rolę w genezie funkcjonalnej i organicznej

hałas, w szczególności lepkość i stabilność fizykochemiczna krwi,

hematokryt, gradient prędkości i turbulencja krwi.

Klasyfikacja hałasu. Wszystkie szmery serca dzielą się na dwa duże

grupy - dźwięki organiczne powstałe na skutek zmian anatomicznych

otwory i aparatura zaworowa oraz nieorganiczne na bazie

występują zmiany w czynności serca lub stanie jego naczyń, zmiany

zmiany prędkości przepływu krwi bez wad anatomicznych. W każdym z nich

grupy obejmują szumy wewnątrzsercowe, czyli powstające wewnątrz pasm

serca i dużych naczyń od niego odchodzących oraz pozasercowych,

utworzone poza tymi wnękami.

DO wewnątrzsercowo-organiczne hałas odnosi się do hałasu związanego z

uszkodzenie niektórych struktur anatomicznych wewnątrz serca i dużych

odchodzące od niego naczynia. Emituj hałas 1) kwatera, uwarunkowane

uszkodzenie płytek zaworowych, 2) akord- w przypadku pęknięć lub skróceń

nici akordowe, 3) muskularny- przy osłabieniu mięśni brodawkowatych, 4) hałasy,

związane z obecnością komunikatów patologicznych pomiędzy komorami serca i

duże statki, 5) hałasy, spowodowane przeszkodami lub szorstko-

tami na drodze przepływu krwi. Obejmuje to również względny hałas-

dokładność zaworu z powodu rozszerzenia włóknistego pierścienia zastawki i

dźwięki względnego zwężenia podczas rozszerzania komór serca i dużych naczyń krwionośnych

naczyń w stosunku do normalnego otwarcia zaworu.

DO pozasercowo-organiczne dźwięki obejmują osierdzie

I pleeuropejskiego serca odgłosy tarcia i szmery spowodowane uciskiem aorty i płuc-

tętnica.

Nieorganiczny szmery dzielą się także na szmery wewnątrzsercowe

i pozasercowe. DO wewnątrzsercowy dźwięki obejmują tachemiczny

(S.F. Oleinik), związany ze wzrostem prędkości przepływu krwi, hałasem fi-

fizjologiczny ze względu na cechy rozwojowe serca dziecka,

odgłosy anemiczny związane z naruszeniem właściwości fizycznych i chemicznych

krew. DO pozasercowe dźwięki obejmują naczyniowy, powstające w

naczynia nie opuszczające bezpośrednio serca. Hałasy cardiopulmo-

gotówka występują podczas skurczu serca i są związane z napełnianiem powietrzem

obszar płuc położony blisko serca.

W zależności od lokalizacji, w zależności od faz czynności serca,

Wszystkie szmery można podzielić na skurczowe, rozkurczowe i skurczowe

niskorozkurczowe. We wszystkich przypadkach należy zarejestrować fonokardiografię.

ramka, na której szum może maleć, zwiększać się, w kształcie rombu,

wrzecionowaty, wstęgowy. Istnieją godziny niskie, średnie i wysokie

głośne dźwięki.

Skurcz serca warunkowo podzielone na 3 części: początek skurczu lub

protosystolia, środkowy skurcz lub mezosystolia, koniec skurczu lub środkowy skurcz

lesistola.

Podczas skurczu można wykryć 4 różne rodzaje hałasu:

Wczesny skurcz, który jest powiązany z 1 dźwiękiem i zajmuje

1/2-1/3 części skurczu;

Na drugim miejscu znajduje się szmer telesystoliczny lub późnoskurczowy

połowa skurczu i sąsiadująca z drugim tonem;

ani z 1, ani 2 tonem;

Szmer pansystoliczny zajmuje cały skurcz, łącząc się z pierwszym i drugim

Rozkurcz jest również tradycyjnie podzielony na 3 części: początek rozkurczu

ly lub protodiastole, środkowy rozkurcz lub mezodiastole i koniec diastoli

tola lub presystolia.

Podczas rozkurczu można wykryć 4 rodzaje hałasu:

Szmer protorozkurczowy, który zaczyna się jednocześnie z 2

Mezorozkurczowy rozpoczyna się w pewnym odstępie czasu

2 tony i nie osiąga 1 tonu;

Szmer presystoliczny zlokalizowany jest na końcu rozkurczu i sąsiaduje z nim

do 1 tonu lub szmeru rozkurczowego ze wzmocnieniem przedskurczowym;

Panrozkurczowy, który zajmuje cały rozkurcz.

W wielu chorobach - przetrwałym przewodzie tętniczym, tętnicach

tętniak nozdrza, występuje szmer skurczowo-rozkurczowy.

Ocena hałasu. Ocenę hałasu przeprowadza się w zależności od

w jakiej fazie pracy serca słychać. Rozpoczyna się szmer skurczowy

sya z 1 tonem lub po nim i kończy się przed 2 tonami lub razem z

jego. W związku z tym główna różnica między szmerem skurczowym a szmerem rozkurczowym jest

Logiczne jest jego umiejscowienie pomiędzy 1. a 2. tonem. Jeżeli 1 ton jest osłabiony,

lniany i trudno go odróżnić od 2, to trzeba pamiętać, że po nim następuje 1 ton

długa przerwa i pokrywa się z impulsem wierzchołkowym i pulsacją na tętnicy szyjnej

Szmery skurczowe pojawiają się łatwiej i są zwykle głośniejsze niż

rozkurczowy. Określ głośno lub cicho hałas, jaki jest jego czas trwania

aktywność, w jakiej części skurczu się znajduje, jaki charakter

siedzieć - rosnący (crescendo) lub malejący (decrescendo), połączony

czy ma 1 ton, czy jest przerwa pomiędzy tonem a szumem, jaka jest barwa

matowa barwa hałasu – miękka lub dmuchająca i odwrotnie – szorstka, drapająca

cięcie, piłowanie. Do dziś tematyka nie straciła na znaczeniu.

skuteczna ocena hałasu przez klinicystów. I tak w swojej książce „Dźwięk

objawy nabytych wad serca „I.A. Kassirsky pisze, jak

terapeuci opisują naturę hałasu: dmuchanie, szorstkość, gwizdanie, buczenie

marudzenie, wycie, piłowanie, skrobanie, dudnienie, ochrypnięcie, hałas kręcącego się koła, dźwięk

lot trzmiela, odgłos poruszającego się parowozu, odgłos człowieka odpoczywającego na stacji parowej

dla (odgłos Botkina lokomotywy parowej), tunelu, maszyny, syczącego koloru-

żelazo lniane zanurzone w wodzie, odgłos trylu, skomlący szczeniak, śpiew

młody kogut (V.F. Zelenin). Musisz dowiedzieć się, dokąd to zmierza

hałas, jego rozpowszechnienie i obszar maksymalnego dźwięku,

zależność od faz oddychania, pozycji ciała, aktywności fizycznej.

Oceniając szmer rozkurczowy, wskaż przede wszystkim przy czym

faza rozkurczowa czy jest słyszalna, czyli czy jest protorozkurczowa,

mezorozkurczowy i presystoliczny. Następnie według nich ocenia się hałas

te same parametry, według których ocenia się szmer skurczowy.

Wyznacza się miejsce najlepszego odsłuchu hałasu (punctum maxi-

mama) i przewodność.

W przypadku wad serca organiczne szmery skurczowe są zgodne z hemodynamiką

pochodzenie logiczne można podzielić na dźwięki wyrzutu(zwężenie ujścia

aorta lub tętnica płucna) i dźwięki niedomykalności- prąd wsteczny

krew (niedomykalność zastawki mitralnej lub trójdzielnej). Hałas

wyrzut - skurczowy szmer zwężenia aorty lub pnia płucnego

słychać, ponieważ podczas wydalania krwi z komór

na drodze przepływu krwi pojawia się przeszkoda - zwężenie naczynia. Odgłosy regulacyjne

pobudzenie występuje ze względu na fakt, że podczas skurczu komór krew

wraca do przedsionków przez otwór, który nie jest całkowicie zakryty, co

Rój to wąska szczelina.

Oprócz wyżej wymienionych wad serca mogą wystąpić szmery skurczowe

słychać, gdy przewód tętniczy jest drożny, co stanowi pierwszy

część hałasu skurczowo-rozkurczowego z tą wadą, z wadą pomiędzy

przegroda międzykomorowa ze stwardnieniem i zmianami syfilitycznymi aorty,

z tętniakiem aorty. Zdecydowana większość, prawie wszystkie są sprawne

szmery są skurczowe.

W niewydolności aorty słychać szmery rozkurczowe

zastawki, z niedomykalnością zastawki płucnej, zwężeniem lewej tętnicy

ujście przedsionkowo-komorowe, zwężenie prawej komory przedsionkowo-komorowej

otwory, z przetrwałym przewodem tętniczym, stanowią drugie

połowa szmeru skurczowo-rozkurczowego.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej, szmer protorozkurczowy

związany z cofaniem się krwi pod wysokim ciśnieniem z naczynia do żołądka

córki (protos - pierwsze).

Szmer presystoliczny wiąże się ze zwiększonym ciśnieniem w kole płucnym

krążenie krwi i skurcz przerośniętego lewego przedsionka

(tele - koniec).

Wszystko szmery rozkurczowe są organiczne, z wyłączeniem tzw.

Są tylko 3 dźwięki.

Flintowy hałas(A. Flint, 1812-1886, amerykański lekarz).

z niedomykalnością zastawki aortalnej. Z tą wadą jest to określone

organiczny szmer rozkurczowy dodatkowo odwraca przepływ krwi w rozkurczu

tolu unosi płatek zastawki mitralnej i tworzy sztuczny

zwężenie zastawki dwudzielnej. Zastawka zakrywa lewy otwór przedsionkowo-komorowy

dziurę, zwężając ją, a krew w rozkurczu komór wypływa z lewej strony

przedsionka do komory przez zwężony otwór, co powoduje wysoki poziom

Szmer rozkurczowy ulega zmniejszeniu.

Hałas Coombsa(C.F. Coombs, 1879-1932, lekarz angielski): na początku

ataki reumatyzmu, pojawia się obrzęk ujścia mitralnego, co powoduje

pojawienie się szmeru rozkurczowego ( względny szmer mezorozkurczowy

zwężenie zastawki dwudzielnej). W miarę poprawy stanu hałas może zniknąć

Graham Wciąż hałas(Graham Steell, 1851-1942, angielski lekarz)

jest charakterystyczny dla wyraźnych wad mitralnych, ale określono to powyżej

tętnica płucna, ponieważ stagnacja w małym kółku powoduje rozciąganie i

rozszerzenie tętnicy płucnej, a raczej jej ujścia, w związku z czym występuje

względna niewydolność zaworu.

Ze znacznym poszerzeniem lewego przedsionka lub lewej komory

występuje względne zwężenie mitralne, więc jest to możliwe

szmer protorozkurczowy.

Aby słuchać hałasu, użyj tych samych punktów odsłuchowych, co

podczas osłuchiwania tonów. Konieczne jest wysłuchanie pacjenta na różne sposoby

pozycje: stojąca, siedząca, leżąca na plecach, jeśli to możliwe, na lewym boku

stanu pacjenta, następnie po wysiłku fizycznym (10 przysiadów),

wstrzymując oddech. Pacjent powinien wziąć głęboki wdech, a następnie wydech

nie, jednocześnie przepływ krwi zauważalnie przyspiesza, a zatem tworzy

warunki dla bardziej wyraźnego wyglądu lub zmiany charakteru hałasu.

Szmery związane ze zmianami w aorcie słychać w pozycji stojącej,

gdy ręce znajdują się z tyłu głowy (objaw Sirotinina-Kukowiowa).

Szmer jest lepiej słyszalny w miejscu osłuchiwania tej zastawki lub z -

wersję, w której powstał. Można to przeprowadzić w innych obszarach,

I hałas lepiej rozprzestrzenia się w krwioobiegu . Jeśli hałas jest dobry

złuszcza się w 2 miejscach np. przy wierzchołku i w miejscu projekcji aor-

dziury, a między nimi i na innych dziurach słychać znacznie więcej

słabszy, oznacza to, że w dwóch otworach występują 2 różne dźwięki.

W takim przypadku czasami można zauważyć różnicę w charakterze hałasu w różnym stopniu

różne otwory: na jednym hałas jest większy, na drugim - niżej, tam - wieje tam

Skrobanie.

Ponadto należy osłuchać całą okolicę serca, czyli pachę

jama, przestrzeń międzyłopatkowa, naczynia.

Przyjrzyjmy się pokrótce najczęściej spotykanym cechom hałasu

zranione wady serca.

Niedomykalność zastawki mitralnej

Jest to spowodowane cofaniem się krwi z lewej komory do lewego przedsionka w czasie

czas skurczu. Szmer skurczowy ma maksymalny dźwięk w górnej części

hushka, może być długotrwały, występuje wraz z osłabionym 1 tonem lub

zamiast tego słychać go podczas całego skurczu. W FKG zawsze panuje hałas

związany z 1 tonem. Może mieć charakter szorstki, szorstki lub piłujący. Więc

gdy siła wydalająca serca maleje pod koniec skurczu, hałas ten słabnie

występuje pod koniec skurczu (decrescendo).

Szmer może być również najlepiej słyszalny w miejscu wkłucia 3

żebra do mostka, gdzie leży uszka lewego przedsionka. Nasila się jako

załaduj. Hałas jest dobrze przenoszony do lewej jamy pachowej i niewielki

zmienia się wraz z oddychaniem. Słyszy lepiej w pozycji pacjenta

lewa strona (manewr Langa). Oprócz powyższej zmiany o 1 ton,

często nad tętnicą płucną słychać akcent 2 tonów.

Mechanizm występowania szmeru skurczowego jest podobny, gdy podsiębierny-

szczelność zastawki trójdzielnej: strumień krwi w fazie skurczu

komory pędzą z prawej komory do prawego przedsionka. Nedos-

wyciek zastawki trójdzielnej może być organiczny lub względny

telny. Maksymalny dźwięk szmeru skurczowego dla danej wady

będzie u podstawy wyrostka mieczykowatego w linii środkowej. Podczas organizowania

niewydolność umysłowa, hałas jest bardziej szorstki, wyraźniejszy i przy względnej niewydolności -

bardziej miękki, dmuchany.

Zwężenie aorty. Charakteryzuje się obecnością szmeru skurczowego,

którego maksymalny dźwięk określa się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie

od mostka lub na rączce mostka, a czasem nieco niżej - o godz

lewy brzeg mostka, w miejscu przyczepu drugiego i trzeciego żebra.

Z reguły jest to jeden z najgłośniejszych i najdłuższych dźwięków serca.

ruch. Jest bardzo ostry, szorstki, zwykle zagłusza 1 ton i jest słyszalny

przez cały skurcz. Hałas ten należy do hałasu wydalenia i połączenia.

związany z przepływem krwi przez zwężony otwór podczas skurczu

który opróżnia najsilniejszą część serca - lewą komorę. Z

Spośród wszystkich znanych szmerów sercowych ma on najwyższą przewodność.

Hałas jest dobrze prowadzony na szyi, z tyłu, szczególnie pod prawym grzebieniem

łopatki, słychać wzdłuż kręgosłupa. Z reguły w tym samym czasie

Drżenie skurczowe określa się poprzez badanie palpacyjne.

Organiczny szmer skurczowy przy ujściu aorty oprócz zwężenia

to drugie występuje również w związku ze zmianami miażdżycowymi w jamie ustnej

aorta, która może nie wpływać na szerokość światła naczynia, ale na przepływ krwi

wzdłuż nierównego koryta towarzyszy hałas, niczym szum płynącego strumienia

idąc po kamienistym, nierównym łóżku. Słychać także ten sam dźwięk

z luetycznym zapaleniem aorty, które powoduje ostrą zmianę w ścianie aorty

ty, a także z tętniakiem aorty.

Przyczyną szmeru skurczowego może być dość rzadka wada wrodzona

wada serca - zwężenie tętnicy płucnej. Skurcz epicentrum-

W takich przypadkach hałas wykrywany jest zwykle w drugiej przestrzeni międzyżebrowej

szczelina po lewej stronie mostka. Hałas jest prowadzony do lewego obojczyka i po lewej stronie

połowę szyi. Przewodnictwo w okolicy wierzchołka serca jest mniej znaczące.

tel. Natężenie hałasu może być ostre, a nawet niegrzeczne. W niektórych

W przypadku 2 ton jest osłabiony lub nawet nieobecny. W tym samym czasie z kiłą

zmiany tikowe 2 ton jest zaakcentowany, ma metaliczny odcień

Wśród innych wad, szczególnie wrodzonych, wysoki jest szmer skurczowy

zdrapuje:

Gdy przewód tętniczy jest drożny, hałas wywołuje wrażenie

szum powierzchniowy, pojawiający się jakby bezpośrednio pod uchem osoby o wysokim

peeling. Epicentrum hałasu określa się w niektórych przypadkach w 3-4 przestrzeniach międzyżebrowych

odległość od mostka.

W przypadku ubytku przegrody międzykomorowej (choroba Tołochinowa-Rogera)

Szmer skurczowy jest określany przez przejście krwi przez stosunkowo

mały otwór w przegrodzie pod wysokim ciśnieniem z lewej komory

córka po prawej. Występuje bardzo ostry, głośny, długotrwały hałas, przewodzący

rozciągający się od wierzchołka do lewego brzegu mostka. Hałas charakteryzuje się

że podczas skurczu nie zwiększa się ani nie zmniejsza, ale utrzymuje

intensywność przez cały skurcz komory i zostaje nagle przerwana o godz

początek rozkurczu. Słychać to wyraźniej w pozycji leżącej,

niż w pozycji stojącej lub siedzącej.

W przypadku wielu wad, jak wspomniano powyżej, hałas może być rozkurczowy

Niewydolność zastawki aortalnej. Hemodynamika charakteru wady-

charakteryzuje się cofaniem krwi podczas rozkurczu z aorty z powrotem na lewą stronę

komora, ponieważ zastawka nie zakrywa otworu. Jednocześnie dla każdego

otwarcia zaworów 1 ton jest osłabiony z powodu braku okresu zamknięcia

zawory, drugi ton jest osłabiony, ponieważ sam zawór jest uszkodzony.

Szmer zaczyna się natychmiast po drugim tonie, w protodiastoli, stopniowo malejąc

dźwięki pod koniec (szum decrescendo), są lepiej słyszalne w 5. punkcie,

słabszy - w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka. Hałas przenosi się do góry

serca, czasami słyszalne wzdłuż lewego brzegu mostka. Jak powiedziano

wyższy, w 25% przypadków szmer ten przenosi się do wierzchołka serca i może

być mylony ze szmerem zwężenia zastawki mitralnej, ale jednocześnie ma swoją własną charakterystykę

drażliwe rysy. Hałas jest zawsze decrescendo, syczy, leje, jest miękki,

czasem długo, czasem krótko. I.A. Kassirsky wskazuje, że jeśli

wsłuchaj się w dwuczęściowy rytm i „spoczynkowy” drugi odgłos lokomotywy,

właśnie doprowadził pociąg do stacji końcowej, to jest ten dźwięk

percepcja będzie przypominać objawy osłuchowe aorty

niewydolność. Rzadko jest głośny, szorstki, drapie lub piłuje.

Podkładka. Hałas jest lepiej słyszalny, gdy wstrzymasz oddech po głębokim wdechu.

Należy go słuchać w różnych pozycjach pacjenta, m.in

pozycja stojąca, lekko pochylona do przodu. Jeśli wada jest syfilityczna

jaka etiologia, to ze względu na obecność syfilitycznego zapalenia aorty, rozkurczu

szum słyszalny jest wyraźniej w 2. przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie klatki piersiowej

hałas, przy pacjencie w pozycji pionowej. Często jednocześnie z di-

Szmer astoliczny określa również szmer skurczowy z powodu obecności

jednocześnie zwężenie aorty. Ponadto, jak wspomniano powyżej, kiedy

W przypadku tej wady można usłyszeć dodatkowy hałas - presystoliczny

głośny hałas Flinta, wynikający z funkcjonalnego zwężenia lewej strony

a przy niewydolności zastawki występuje wyraźny przerost lewej strony

komora. Kiedy następuje jego rozszerzenie, następuje tzw

znana „mitralizacja” wady, czyli lewej komory przedsionkowo-komorowej

dziura rozszerza się tak bardzo, że zastawki mitralne pozostają niezmienione

zawór nie jest w stanie całkowicie zamknąć tej dziury i wraca

względna niedomykalność zastawki mitralnej podczas osłuchiwania

obraz będzie podobny do podobnej wady serca.

Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Jak odizolowany

zmiana jest rzadka, częściej połączona z niedoborem łagodzenia

zawór RAL. Utrudnia to przepływ krwi

z lewego przedsionka do lewej komory podczas rozkurczu. W tym samym czasie,

Szum pojawia się najczęściej pod koniec rozkurczu, przed skurczem lewej komory.

córki i dlatego nazwano ją presystolią. Jego pochodzenie

Dzieje się tak na skutek przyspieszenia przepływu krwi przez zwężoną komorę przedsionkowo-komorową

dziura podczas skurczu przerośniętego lewego przedsionka.

Szum szybko narasta, czyli ma charakter crescendo, co wyróżnia

jest to spowodowane szmerem protorozkurczowym w niedomykalności zastawki aortalnej

Pan, jeśli ten hałas zostanie przeniesiony na górę. Hałas nigdzie nie ucieka

słyszalne na koniuszku, lepiej u pacjenta po lewej stronie

(technika Langa). Obecność szmeru przedskurczowego wskazuje na wystarczający

dokładnie zachowana zdolność funkcjonalna lewego przedsionka, podczas gdy

w tym samym czasie w przypadku migotania lub trzepotania przedsionków, on

znika. Hałas wzrasta przy niewielkiej aktywności fizycznej, jeśli

zależy od stanu pacjenta. Hałas ten wraz z charakterystycznymi zmianami -

mi tones daje typową melodię zwężenia zastawki mitralnej: presystolic

po którym następuje hałas klaskanie 1 tonem, szmer skurczowy z powodu

w przypadku jednoczesnej niedomykalności zastawki mitralnej, kliknięcie otwiera się

kopanie zastawki mitralnej, czyli „rytm przepiórczy”, a także akcent 2

tony na tętnicy płucnej z powodu zastoju krwi w krążeniu płucnym

apelacje.

Jako kazuistyka należy zauważyć, że czasami brzmią zjawiska analogicznie

podobne do tych słyszalnych w sercu przy zwężeniu zastawki mitralnej,

może wystąpić w przypadku śluzaka lewego przedsionka. Szmer rozkurczowy o godz

tę chorobę zwykle słychać tylko wtedy, gdy pacjent siedzi lub

stojąc, a przy przejściu do pozycji leżącej znika („paradoks

zwężenie zastawki mitralnej „według A.V. Winogradowa).

Zatem wartość diagnostyczna szmerów rozkurczowych jest

znacznie większe niż skurczowe, które, jak już wspomniano,

obserwowane pod wpływem różnych czynników: przyspieszenia przepływu krwi, zmian

zmiany lepkości krwi i napięcia mięśni brodawkowatych.

W praktyce bardzo trudno jest odróżnić hałas funkcjonalny od szumu funkcjonalnego

organiczny. Za granicą hałas nazywany jest funkcjonalnym, gdy jest względny

fizyczna niewydolność zaworu, gdy zawór nie zamyka się całkowicie

rozszerzony otwór w wyniku jego rozciągnięcia na skutek osłabienia mięśnia sercowego

Tak. W naszym kraju termin „funkcjonalny” jest synonimem nieorganicznego

niezły hałas.

Hałas nieorganiczny (funkcjonalny), którego przyczyny

zostały wymienione powyżej, charakteryzują się niestałością i zmiennością

postać najczęściej dmucha, zależą one od faz oddychania, zmiany

w zależności od pozycji ciała i ciśnienia stetoskopu. W tym samym czasie

szumy organiczne są mniej zależne od tych czynników i różnią się

stałość, bardziej niegrzeczny.

Najlepszym miejscem do słuchania dźwięków funkcjonalnych jest baza

serca, zwłaszcza nad pniem tętnicy płucnej, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej

va, słychać na wierzchołku. Jednocześnie organiczny hałas

słychać je w różnych miejscach, w zależności od tematu zmiany.

Hałasy funkcjonalne są określane na ograniczonym obszarze i charakteryzują się

niska przewodność. Nie towarzyszą im zmiany tonów ani inne

oznaki uszkodzenia aparatu zaworowego. Tak twierdzi klinika

V.Kh. Wasilenko, wśród 3000 zdrowych osób w wieku 17-18 lat

Szmer nad tętnicą płucną występuje w prawie 30% przypadków. Jak

Z reguły szmery nieorganiczne są szmerami skurczowymi, podobnie jak wszystkie szmery rozkurczowe

dźwięki, z bardzo rzadkimi wyjątkami, mają charakter organiczny.

Hałasy nieorganiczne są wzmacniane w pozycji poziomej.

nogę i osłabić w pionie. Wraz z wyeliminowaniem przyczyny, która je spowodowała,

mogą zniknąć. Odgłosy te zmniejszają się po wysiłku fizycznym.

Szmery pozasercowe. W wyniku ruchu mogą pojawić się dźwięki

serce i sąsiednie narządy - osierdzie, opłucna i płuca. Normalnie ile

Ruch warstw osierdzia odbywa się niemal bezgłośnie. Z zapaleniem

stan osierdzia, na jego powierzchni osadza się złożony film

fibryny, powierzchnia staje się niegładka, a tarcie trzewne

i liściom ciemieniowym wokół siebie towarzyszy hałas przypominający

skrzypienie śniegu pod stopami lub ugniatanie świeżej skóry. Podczas gromadzenia

wysięk w jamie osierdzia, hałas ten znika. Zmniejsza się również

z osłabieniem czynności serca, z resorpcją wysięku lub

jego organizacja.

Szmer osierdziowy zwykle słyszalny zarówno podczas skurczu, jak i podczas skurczu

asstola, nieco nasilająca się wraz ze skurczem. Daje to wyraźne wrażenie

które pojawia się bardzo blisko ucha badającego, nasila się pod wpływem nacisku

uciskanie stetoskopem, gdy tułów pacjenta jest pochylony do przodu. On Nie

rozprzestrzenia się poprzez krwioobieg, zmienna lokalizacja. Lepiej posłuchaj

występuje w obszarze absolutnego otępienia serca. Hałas słychać, gdy

mocznica („dzwon śmierci mocznicowców”) i można ją określić

nawet poprzez palpację. W zawale mięśnia sercowego obserwuje się hałas tarcia osierdzia.

i został po raz pierwszy opisany przez Kerniga z epistenocardiaca osierdzia.

Występowanie hałasu wynika z faktu, że obszar martwicy w mi-

ocarde powoduje procesy zapalne w sąsiedniej części nasierdzia.

W takich przypadkach czasami słychać tarcie osierdziowe

dni, a czasami znika po kilku godzinach.

Szmery opłucnowo-osierdziowe występują w godzinach sąsiadujących z sercem

w płucach, rozszerzając się podczas skurczu z powodu spadku

objętość serca. Powietrze wnikające do tych części płuc powoduje hałas pęcherzyka -

charakter polarny i skurczowy w czasie.

Wykład poświęcony badaniom naczyniowym szczegółowo przedstawia te miejsca

słuchanie tętnic. Przypomnijmy sobie kiedy osłuchiwanie tętnic, usytuowany

położone daleko od serca, np. na tętnicy udowej, tony nie są wysokie

są słyszalne i tylko czasami w wyniku ostrego napięcia w tętnicy

1 ton się łuszczy.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej, II ton w tętnicach szyjnych

a tętnica podobojczykowa może być osłabiona lub nieobecna. Niezwykle zredagowany

Jednak przy tej wadzie na tętnicy udowej słychać dwa tony (podwójne

Ton Traubego), którego pojawienie się tłumaczy się ostrymi wibracjami ściany

tętnice podczas skurczu i rozkurczu.

Z lekkim uciskiem tętnicy stetoskopem u zdrowej osoby

Słychać hałas spowodowany przepływem krwi przez zwężone pros-

Weterynarz statku. W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej na tętnicy udowej,

przy lekkim ściśnięciu słychać dwa dźwięki, ten silniejszy -

podczas skurczu i mniej wyraźne - w rozkurczu komór (podwójne

szum Winogradowa-Duroziera).

W przypadku niedokrwistości czasami słychać dmuchanie lub brzęczenie w żyle szyjnej.

naciskający dźwięk („odgłos wirującego wierzchołka”), który nasila się wraz z głębokim wdechem.

CHARAKTERYSTYKA HAŁASU SERCA W NIEKTÓRYCH NABYTYCH

ORAZ WRODONE WADY SERCA

WADY SERCA Faza Epi-Hemodyny-Kontynuacja-Strefa Techniki, Charakterystyka-

i forma centrum mieszkańców mcicznych – promowana – terytorialna

funkcja hałasu wiodąca potika

zjawisko tonów

NIEWYDAJNOŚĆ - skurcz - górny - regurgi - pansis - pozostawiony w pozycji leżącej o 1 ton

NESS MIT- schatational toliche- ból pod pachą- osłabienie-

RALNOGO malejące - ku szyjne z lnem, 2

VALVE ma włączony opóźniony dźwięk

występuje infekcja dróg oddechowych

nova- na etapie nowej architektury

nie jest to substancja se-wydechowa

serce, akcent

po lewej stronie jest tuiro-

z Gro-vana,

Dina 3 ton

ZWĘŻENIE LEWEGO szmeru rozkurczowo-górnego-wyrzutowego-proto-nie pro-na lewym rytmie

ATRIO-VENTRIC shkanija (ste-diasto- prowadzi - boczne i przepiórcze

CULAR OD-zwiększanie-nacięć-po

Sygnał VERSTATION, fizyczny

mezo-, skoe

pre- obciążenie-

stolice

NIEWYDAJNOŚĆ - rozkurcz - 2 międzyregurgi - punkt proto-pionowy - 1 i 2

Ton AORTA-chesky rebeta-mezo-Botcal

LNIANA CLA- malejąca-diatoniczna-Er- pozycja-osłabiona

PANA po prawej stronie - ba i nie lub lena

od góry - siedząc, na -

Dina pochyla głowę

Zwężenie skurczu - 2 międzysteno-pansonarne w prawo - 1 i 2

USTA chelic rebetic- lub th- i podkorzeniowy ton boczny

AORTA - łosoś romborejski - klucze - z opóźnieniem - osłabiony -

Widoczne po prawej stronie

z greckiej artechanii do

Diny rii, wydech

NIEWYDAJNOŚĆ - skurcz - przy głównym regur - pansis - niepro-na wysokości - 1 ton przy

TRZY- CHICAL vania gita- toli- prowadzi- tych w- fundamentalnie

FLAP Ribbon-Mechevi-tsionsky Xia ha ze znajomością me-

ZAWÓR widoczny dolny wspornik oczywisty

lub proces oddychania przez

zmniejszyć - zmniejszyć -

twoja etykieta,

płucny

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA HAŁASU

Etap 1 charakterystyka tonów serca

Etap 2. Identyfikacja hałasu

Etap 3: wyjaśnienie stosunku szumu do fazy

czynność serca

skurczowy

rozkurczowy

skurczowo-rozkurczowe

Uwaga: wyjaśnij główne cechy charakterystyczne

oznaki określonych dźwięków (graficznie),

podkreślają, że skurczowo-rozkurczowe

hałas występuje tylko wtedy, gdy

ten sam kierunek przepływu krwi

zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, zatem jest to prawdą

szmer skurczowo-rozkurczowy może być tylko

pochodzenie naczyniowe, na przykład otwarte

przewód tętniczy, ponieważ w komorach serca

taki warunek nie może zostać spełniony.

Etap 4: wyjaśnienie epicentrum hałasu (maksimum punctum)

Etap 5 - czas trwania hałasu i jego związek z tonami

wczesnoskurczowe i protorozkurczowe

(odgłosy „wczesne”)

późnoskurczowe i telerozkurczowe

(preskurczowy)

mezorozkurczowy, mezorozkurczowy z

pansystoliczny i panrozkurczowy

Uwaga: podkreśl różnicę między „holo” a „pan”

dźwięki (odgłosy „pan” są powiązane z tonami)

Etap 6: wyjaśnienie kształtu szumu

rosnący - crescendo w kształcie rombu

zanikanie - decrescendo wrzecionowate

jak wstążka

Uwaga: można wskazać zależność „kształtu” hałasu od hemo-

czynniki dynamiczne, na przykład gradient ciśnienia

między aortą a lewą komorą i odwrotnie

Usta lewa komora i aorta z aortą

Etap 7: poznanie barwy dźwięku i jego głośności

miękki szorstki

dmuchanie i skrobanie

Uwaga: podaj przykłady porównań barwy dźwięku z hałasem

„przesypanie się piasku” (niedomykalność mitralna)

zaworem), „tocząc się” lub „rycząc” przy

zwężenie lnu

Etap 8. Identyfikacja strefy hałasu

lewy obszar pachowy

podstawa serca

tętnice szyjne

przestrzeń międzyłopatkowa

aorta brzuszna

Typ szmeru w stadium 9 zgodnie z mechanizmem hemodynamicznym

odgłos wydalenia

odgłos regurgitacji

Etap 10 charakteryzuje się zmianami natężenia hałasu w

w zależności od pozycji ciała, fizyczne

ładunki itp., jednocześnie pokazując możliwość

rozróżnienie na organiczne i nieorganiczne

hałas funkcjonalny

Etap 11: różnicowanie hałasu organicznego z

funkcjonalny

Uwaga: wskaż główne cechy produktów organicznych

hałas: równoległa zmiana tonów, pro-

zarządzanie, wzmocnienie po aktywności fizycznej i

podkreślić, że na podstawie przeprowadzonych

algorytm może być wiarygodnie określony przez organizację

hałas funkcjonalny

Etap 12: różnicowanie szumu wewnątrzsercowego od

pozasercowe

Uwaga: zastanów się nad rozróżnieniem między osierdziem,

szmery opłucnowo-sercowe i krążeniowo-oddechowe

Etap 13 identyfikacja (ustalenie) określonego objawu-

złożony

Uwaga: wskazane jest podanie przykładu „pracy”

algorytm, podkreślając, że lekarz stawia diagnozę na podstawie

do zespołu objawów, a nie odwrotnie.

Zademonstrować na przykład diagnozę niedoboru

zastawka mitralna, zaczynając od charakterystyki dźwięków:

osłabienie 1 tonu, podkreślenie i rozwidlenie 2 tonów

tętnica płucna, 3. ton na wierzchołku, aż do wykrycia szmeru

maksimum na górze i tak dalej na wszystkich etapach.

Następnie porozmawiajmy o zespołach objawów niedoboru

zastawka mitralna, zwężenie lewej komory przedsionkowo-komorowej

dziura, wady serca aorty, wrodzone

wady serca, zwracając uwagę na hemodynamikę

mechanizmy i charakteryzują hałas, przestrzegając

określonego algorytmu.

Przy budowie sieci trakcyjnej (CN) kolei zelektryfikowanych, linii napowietrznych (OHL) na podporach CS i na podporach niezależnych, jako główny materiał elektroizolacyjny stosuje się: porcelanę, szkło i polimery o wysokich właściwościach elektroizolacyjnych, elektrycznych i mechanicznych siła itp.

Izolatory elektryczne i konstrukcje z nich wykonane są samodzielnymi konstrukcjami elektroizolacyjnymi stosowanymi w rozdzielnicach, liniach elektroenergetycznych czy w różnego rodzaju instalacjach elektrycznych, a także wchodzą w skład wielu urządzeń elektrycznych. We wszystkich przypadkach konstrukcje i izolatory elektryczne pełnią zasadniczo bardzo specyficzne funkcje: za ich pomocą wykonuje się mechaniczne mocowanie części przewodzących prąd, zapewnia się ich niezbędne względne położenie i niezmienność parametrów elektrycznych: indukcyjność obwodu, impedancja charakterystyczna konduktora itp. Ponadto konstrukcje elektroizolacyjne i izolatory muszą wytrzymywać, bez przebić lub przeskoków, ewentualne wyładowania atmosferyczne i wewnętrzne przepięcia przełączające podczas pracy.

Do najpowszechniejszych materiałów stosowanych do produkcji konstrukcji i izolatorów elektroizolacyjnych zalicza się porcelanę elektryczną i szkło, co wynika z dostępności surowców, dość dobrze opanowanej technologii produkcji oraz stosunkowo wysokiego poziomu ich właściwości elektrycznych. W ostatnich latach w produkcji izolacji elektrycznych zaczęto szeroko stosować wyroby ceramiczne i szklane o ulepszonych właściwościach elektromechanicznych i termicznych: porcelanę wysokoglinową, korund, ultraporcelinę o różnych modyfikacjach, ceramikę żaroodporną i kondensatorową oraz inne rodzaje ceramiki elektrycznej.

Jednym z obiecujących obszarów postępu technicznego w transporcie kolejowym w zakresie tworzenia niezawodnych urządzeń elektrycznych do wytwarzania, przesyłu i dystrybucji energii elektrycznej z tłoczni i linii napowietrznych jest zastosowanie materiałów polimerowych. W wielu przypadkach zastosowanie materiałów polimerowych otwiera stosunkowo proste i niedrogie sposoby udoskonalenia środków technicznych, które pomagają rozwiązać najważniejsze problemy związane ze zwiększeniem wolumenu pracy transportowej, masy i prędkości pociągów. Przyczynami przepięć w urządzeniach zasilających mogą być wyładowania atmosferyczne, procesy przełączania, a także określone warunki pracy urządzeń elektrycznych.

Aby chronić sprzęt, istnieją metody ochrony izolacji elektrycznej przed przepięciami atmosferycznymi i przełączającymi, urządzenia, urządzenia zabezpieczające i rozwiązania obwodów mające na celu zwiększenie żywotności izolacji.

Pomimo stosunkowo niskich kosztów izolacji maszyn elektrycznych, transformatorów i innych urządzeń, w przypadku jej awarii wydawane są nieoczekiwane środki, powstają awaryjne warunki pracy, w wyniku czego koleje ponoszą straty w wyniku przestojów lokomotyw na liniach i podczas napraw w zajezdni. Jednocześnie demontaż, naprawa, suszenie i montaż maszyn elektrycznych zajmuje dużo czasu.

W warunkach pracy izolacja jest stale narażona na długotrwałe działanie napięcia roboczego oraz okresowe narażenie na przepięcia atmosferyczne i łączeniowe, narażenie na działanie wysokich i niskich temperatur, zwłaszcza nagłych zmian temperatur, wstrząsów, wibracji, zanieczyszczeń, w tym substancji agresywnych. To całkiem naturalne, że z biegiem czasu właściwości dielektryczne izolacji elektrycznej ulegają pogorszeniu, izolacja starzeje się, jej wytrzymałość mechaniczna maleje, a co najważniejsze, maleje jej wytrzymałość elektryczna. W końcu może spaść tak nisko, że przebicie nastąpi nawet przy napięciu roboczym.

Dlatego w warunkach eksploatacyjnych konieczne jest okresowe monitorowanie właściwości izolacji, terminowe podejmowanie działań zapobiegawczych mających na celu utrzymanie właściwości w ustalonych normach, organizowanie napraw i wymiana uszkodzonej izolacji jeszcze przed jej uszkodzeniem podczas pracy.

)

rozkurczowy, słyszalny w okolicy projekcji zastawki pnia płucnego z jego względną niewydolnością, spowodowaną znacznym nadciśnieniem płucnym i poszerzeniem pnia płucnego z wyraźnym zwężeniem lewego otworu przedsionkowo-komorowego.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka encyklopedia rosyjska. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M .: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.

Zobacz, co „Hałas Grahama Stilla” znajduje się w innych słownikach:

- (Graham Steell, 1851 1942, angielski lekarz; synonim: Graham Still murmur nrk, Still murmur) szmer rozkurczowy słyszalny w okolicy wypukłości zastawki płucnej z jej względną niewydolnością spowodowaną znacznymi zmianami płucnymi... . .. Duży słownik medyczny

- (G. Steell, 1851 1942, lekarz angielski) patrz Graham Wciąż hałas... Duży słownik medyczny

Duży słownik medyczny

I chaotyczna kombinacja dźwięków o różnej sile i częstotliwości; może mieć niekorzystny wpływ na organizm. Źródłem światła jest każdy proces powodujący lokalną zmianę ciśnienia lub drgania mechaniczne w ciele stałym, cieczy i... ... Encyklopedia medyczna

Widzisz Grahama Wciąż hałas... Duży słownik medyczny

Widzisz Grahama Wciąż hałas... Duży słownik medyczny

- (nrk; Graham Steell, 1851 1942, angielski lekarz) patrz Graham Wciąż hałas... Encyklopedia medyczna

- (G. Steell, 1851 1942, lekarz angielski) patrz Graham Wciąż hałas... Encyklopedia medyczna

Wady serca to nabyte zmiany organiczne w zastawkach lub ubytki przegrody serca, powstałe na skutek chorób lub urazów. Zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej związane z wadami serca są stanami patologicznymi... ... Encyklopedia medyczna

- (18511942), angielski kardiolog. Opisał (1888) szmer rozkurczowy serca ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (szmer Stilla lub Grahama Stilla) oraz pulsację przedniej ściany klatki piersiowej z sąsiadującymi... ... Wielki słownik encyklopedyczny

Serce płucne (serce płucne) to stan patologiczny charakteryzujący się nadczynnością mięśnia sercowego prawego serca na skutek tętniczego nadciśnienia płucnego spowodowanego patologią aparatu oskrzelowo-płucnego, naczyń płucnych lub klatki piersiowej... ... Encyklopedia medyczna