Na cieniu wątroby kropki wyznaczają granicę otępienia bezwzględnego wątroby, różnica pomiędzy otępieniem względnym i całkowitym wynosi 1-2 cm (jedno lub dwa żebra), w zależności od budowy wątroby.

Pozycja wątroby w jamie brzusznej jest taki, że przylega do ściany klatki piersiowej tylko częścią górnej powierzchni przedniej. Jej górna część, podobnie jak kopuła przepony, rozciąga się od ściany klatki piersiowej w głąb jamy klatki piersiowej, częściowo zakrywając płuco. Bliskość wątroby, jako narządu gęstego, do narządów przenoszących powietrze (gaz) (płuca powyżej, jelita i żołądek poniżej) stwarza dogodne warunki do perkusyjnego określenia jej granic, wielkości i konfiguracji.

Z perkusją wątroby Stosowane są zwykłe punkty orientacyjne topograficzne - żebra i konwencjonalne pionowe linie klatki piersiowej. Najpierw określa się górną, a następnie dolną granicę wątroby.

Względna i bezwzględna granica otępienia wątroby

Z góry istnieją dwie granice otępienia wątroby - względne i absolutne.

Względna granica otępienia wątroby

Względne otępienie wątroby- jest to granica między wyraźnym dźwiękiem płucnym a otępieniem wynikającym z głęboko położonej kopuły przepony. Granica ta jest zbliżona do prawdziwej, często pokrywa się z granicą wyznaczoną za pomocą ultrasonografii i tomografii komputerowej. Jednak granicę tę nie zawsze łatwo jest odnaleźć poprzez opukiwanie ze względu na głębokość jej umiejscowienia, zwłaszcza u pacjentów otyłych i z hiperstenią. Dlatego w praktyce często ograniczają się do określenia jedynie stłumienia bezwzględnego wątroby, czyli górnej granicy wątroby, niezakrywanej przez brzeg płuca, co odpowiada dolnym granicom płuca. Naszym zdaniem przy ocenie wielkości wątroby należy stale skupiać się na całkowitym otępieniu wątroby z pewną korektą i ostrożnością. W klinice można znaleźć wiele przykładów, gdy dolna krawędź płuca jest „na swoim miejscu”, a kopuła przepony jest znacznie uniesiona do góry. Obserwuje się to w przypadku rozluźnienia przepony, ropnia podprzeponowego, bąblowicy wątroby i raka wątroby. W takich przypadkach błąd w określeniu wielkości wątroby może być znaczący.
Określa się względną otępienie wątroby najpierw wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej, następnie wzdłuż środkowej linii pachowej i szkaplerza. Używana jest średnio głośna perkusja. Siła uderzenia zależy od rozwoju fizycznego osoby: im jest większa, tym silniejszy powinien być cios w palec plesymetru, aż do silnego uderzenia palpacyjnego. Zapewnia to penetrację fali udarowej na głębokość 7-9 cm Opukiwanie rozpoczyna się od przestrzeni międzyżebrowej II-III wzdłuż linii środkowo-obojczykowej z sekwencyjnym ruchem palca w dół o 1-1,5 cm, wystarczy wziąć pod uwagę pewne różnicę w dźwięku nad żebrami i przestrzeniami międzyżebrowymi oraz że przejście od czystego dźwięku płucnego do tępego będzie stopniowe. Pierwsze zauważalne otępienie na tle wyraźnego dźwięku płucnego będzie odpowiadać granicy względnego otępienia wątroby. Dla dokładności lepiej powtórzyć perkusję 2-3 razy. Wzdłuż linii pachowej perkusja rozpoczyna się od żebra IV-V, wzdłuż linii szkaplerza - od środka łopatki.
Górna granica względnego otępienia wątroby wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, podczas spokojnego oddychania u osoby zdrowej, znajduje się na poziomie V żebra, zaznacza się wzdłuż górnej krawędzi palca pesymetrycznego. Granica górna w linii pachowej środkowej znajduje się na poziomie żebra VII, w linii szkaplerza – na żebrze IX.

Bezwzględna granica otępienia wątroby

Aby określić górną granicę bezwzględnej otępienia wątroby Ciche opukiwanie stosuje się na zasadzie określenia dolnej krawędzi płuc.
Granica całkowitego otępienia górnego wątroby wzdłuż linii środkowo-obojczykowej przebiega na żebrze VI (dolna krawędź VI lub górna krawędź żebra VII), wzdłuż linii pachowej środkowej – na żebrze VIII, wzdłuż linii szkaplerza – na żebro X. Różnica pomiędzy względnym i całkowitym otępieniem wątroby mieści się w obrębie 1-2 żeber.

Uderzenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby od przodu i z boku stwarza pewne trudności ze względu na bliskość organów pustych, co powoduje wysokie zapalenie błony bębenkowej, które ukrywa tępy dźwięk.

Z perkusją od tyłu Trudności są spowodowane połączeniem otępienia wątroby z tępym dźwiękiem grubych mięśni lędźwiowych, prawej nerki. Nie da się ich rozróżnić. Zapalenie bębenka jamy brzusznej podczas opukiwania wątroby z przodu i z boku może znacznie (o 2-3 cm) „zmniejszyć” rzeczywistą wielkość wątroby, zwłaszcza jeśli obrzęknięte pętle jelit unoszą się pomiędzy łukiem żebrowym a wątrobą, co również pomaga w odpychaniu wątroby. Dlatego też do wyników opukiwania wątroby należy podchodzić z pewną ostrożnością.

Aby określić dolną granicę wątroby Na powierzchniach przednich i bocznych stosowana jest tylko cicha lub cicha perkusja. Można zastosować metodę bezpośredniego uderzenia, przykładając lekkie uderzenia miąższem paliczka końcowego palca środkowego bezpośrednio w ścianę brzucha (metoda F.G. Yanovsky'ego). Podczas uderzania w zwykły sposób palec pesymetru jest ustawiony poziomo, równolegle do zamierzonej krawędzi wątroby.

Badanie rozpoczyna się zwykle od poziomu pępka i odbywa się wzdłuż pionowych linii topograficznych:

• wzdłuż prawego środkowoobojczykowego;
• wzdłuż prawego przymostkowego;
• na przedniej pachowej prawej;
• wzdłuż środkowej pachy;
• wzdłuż przedniej środkowej;
• wzdłuż lewego przymostkowego.

Przesuwanie palca w górę podczas perkusji nie powinno przekraczać 1-1,5 cm, aż dźwięk bębenkowy stanie się całkowicie stępiony. Wzdłuż każdej linii wykonuje się znak wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca pesymetru, czyli od dołu. Łącząc kropki, możesz zorientować się w położeniu dolnej krawędzi wątroby i jej konfiguracji.

W zdrowym normosteniku dolna krawędź wątroby znajduje się:

• wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej - na krawędzi łuku żebrowego;
• wzdłuż prawej linii przymostkowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego;
• wzdłuż przedniej linii pachowej po prawej stronie - na IX żebrze;
• wzdłuż linii pachowej środkowej po prawej stronie - na żebrze X;
• wzdłuż przedniej linii środkowej - 3-6 cm poniżej krawędzi wyrostka mieczykowatego,
• wzdłuż lewej linii przymostkowej - na krawędzi łuku żebrowego (żebro VII-VIII).

Dla asteników dolna krawędź wątroby wzdłuż linii środkowej znajduje się w połowie odległości od podstawy wyrostka mieczykowatego do pępka, u hipersteników z szeroką klatką piersiową - na poziomie górnej jednej trzeciej tej odległości, a czasem na poziomie szczyt procesu mieczykowatego. Przy dużym pęcherzyku gazu w żołądku, obrzęku jelita, a także przy marginalnym położeniu wątroby (wątroba jest odwrócona do tyłu wzdłuż osi czołowej), czasami nie można znaleźć dolnej krawędzi wątroby.

Metoda oceny wielkości wątroby według M.G. Kurłow

Najczęściej stosowaną metodą w praktyce klinicznej jest metoda oceny wielkości wątroby według M.G. Kurłowa (ryc. 430). Za pomocą konwencjonalnej umiarkowanej perkusji określa się trzy rozmiary wątroby:

• pierwszy rozmiar to środkowo-obojczykowy; perkusję przeprowadza się wzdłuż linii środkowo-obojczykowej od góry do względnego i absolutnego otępienia wątroby oraz od dołu; odzwierciedla wielkość (grubość) prawego płata wątroby;
• drugi rozmiar to rozmiar średni; górny punkt nie jest wyznaczany przez opukiwanie z powodu połączenia otępienia serca i wątroby.

Perkusyjne określenie granic i wielkości wątroby zdaniem M.G. Kurłow

A. Rysunek odzwierciedla pozycja palca podczas opukiwania, miejsce początku i końca opukiwania.

Rozmiar środkowo-obojczykowy:
- początek opukiwania od przestrzeni międzyżebrowej II-III po stronie prawej,
- górna granica względnego otępienia wątroby znajduje się na żebrze V, bezwzględnie
- na VI żebrze,

- dolna granica wątroby znajduje się na krawędzi łuku żebrowego

Średni rozmiar:
- podstawę procesu wyrostka mieczykowatego (poziom kopuły przepony) przyjmuje się jako górny poziom wątroby;
- początek perkusji poniżej poziomu pępka;
- dolna granica wątroby znajduje się tuż nad środkiem odległości od wyrostka mieczykowatego do pępka (w zależności od typu budowy).

Rozmiar skośny:
- górny punkt jest podstawą procesu mieczykowatego;
- początek opukiwania od lewej linii środkowo-obojczykowej, opukiwanie wzdłuż łuku żebrowego;
- dolna granica otępienia znajduje się na przecięciu lewej linii przymostkowej i łuku żebrowego.

B. Obraz odzwierciedla

A–B- wielkość środkowoobojczykowa, od względnego otępienia wątroby wynosi 12 cm, od całkowitego otępienia wątroby (A, -B) wynosi 10 cm, wielkość ta odzwierciedla grubość prawego płata.
V-G- średni rozmiar wynosi 9 cm, co odzwierciedla grubość lewego płata.
V-D- rozmiar skośny wynosi 8 cm, odzwierciedla długość lewego płata.

Wzór na wielkość wątroby wg M.G. Kurłow

Wzór na wielkość wątroby wg M.G. Kurłow:

• dla mężczyzn = 12(10), 9, 8
• dla kobiet - 1-2 cm mniej niż dla mężczyzn.

Można go znaleźć, rysując prostopadłą od punktu względnego otępienia wątroby do jej przecięcia z linią środkową; najczęściej odpowiada to podstawie wyrostka mieczykowatego (poziom przepony); najniższy punkt drugiego rozmiaru wyznacza się poprzez uderzanie od poziomu pępka do otępienia wątroby.

Drugi rozmiar odzwierciedla grubość wątroby w jej środkowej części - czyli grubość lewego płata;

Trzeci rozmiar- perkusję rozpoczyna się od określenia dolnej granicy wątroby na krawędzi lewego łuku żebrowego, instaluje się pesymetr palcowy prostopadle do łuku żebrowego na poziomie linii środkowo-obojczykowej i uderza wzdłuż łuku żebrowego w górę, aż do pojawienia się otępienia wątroby; pomiaru dokonuje się od znalezionego punktu do podstawy wyrostka mieczykowatego; wielkość ta odzwierciedla długość lewego płata wątroby.

Dla osoby normostenicznej o średnim wzroście wielkość wątroby według M.G. Kurlova są w przybliżeniu równe:

• pierwszy - 12 cm, mierzony od względnego otępienia wątroby;
• 10 cm mierząc od całkowitego otępienia wątroby;
• drugi - 9 cm;
• trzeci - 8 cm.

U kobiet wielkość wątroby jest o 1-2 cm mniejsza niż u mężczyzn. W przypadku wysokiego i niskiego wzrostu należy dokonać korekty o 2 cm na każde 10 cm odchylenia od średniego wzrostu.

Istnieje możliwość określenia wielkości wątroby według M.G. Kurłow, przy czym za pomocą perkusji określa się jedynie górny punkt wielkości I. Dolne punkty wszystkich trzech rozmiarów ustala się poprzez badanie palpacyjne. Taka modyfikacja w niektórych przypadkach może dać dokładniejsze wyniki, zwłaszcza przy wzdęciach.

Wyniki badania wielkości wątroby według M.G. Kurlova można zapisać w formie wzoru.

Wskaźniki perkusyjne wielkości wątroby i rzeczywistej wielkości wątroby

Perkusyjne wskaźniki wielkości wątroby może znacznie różnić się od normalnej ze względu na prawdziwą patologię wątroby, co prowadzi do zwiększenia lub zmniejszenia narządu. Jednakże w niektórych przypadkach, przy prawidłowym stanie wątroby, dane dotyczące perkusji mogą być zawyżone lub zaniżone (fałszywe odchylenie). Dzieje się tak w przypadku patologii sąsiednich narządów, wytwarzając głuchy dźwięk, który łączy się z dźwiękiem wątrobowym, lub dźwięk bębenkowy, „wchłaniając” otępienie wątroby.

Rzeczywisty wzrost wszystkich trzech rozmiarów wątroby częściej wiąże się z rozlanym uszkodzeniem wątroby na skutek zapalenia wątroby, rakiem wątrobowokomórkowym wątroby, bąblowicą, amyloidozą, zwyrodnieniem tłuszczowym, nagłym zaburzeniem odpływu żółci, marskością wątroby, powstawaniem ropni, a także niewydolnością serca. Należy podkreślić, że powiększeniu wątroby zawsze towarzyszy przesunięcie głównie jej dolnej granicy, podczas gdy górna granica prawie zawsze pozostaje na tym samym poziomie.

Fałszywy wzrost wielkości otępienia wątroby obserwuje się przy zagęszczeniu dolnego płata prawego płuca, gromadzeniu się płynu w prawej jamie opłucnej, przy otorbieniu przeponowego zapalenia opłucnej, ropniu podprzeponowym, rozkurczu przepony, a także przy znacznym powiększeniu pęcherzyka żółciowego, guzie jamy brzusznej zlokalizowanym w prawe hipochondrium.

Prawdziwe zmniejszenie wielkości wątroby występuje w przypadku ostrej atrofii wątroby i zanikowej wersji marskości wątroby.

Fałszywa redukcja otępienia wątroby Obserwuje się, gdy wątroba jest pokryta obrzękiem płuc (rozedma płuc), obrzękiem jelit i żołądka, odmą otrzewnową, gromadzeniem się powietrza nad wątrobą na skutek perforacji żołądka i wrzodu dwunastnicy, a także położeniem brzeżnym („ rzucanie”) wątroby.

Zanik otępienia wątroby może wynikać z następujących przyczyn:

• odma otrzewnowa;
• zapalenie płuc i otrzewnej z perforacją ściany brzucha, perforacją żołądka i jelit;
• skrajny stopień żółtej atrofii wątroby („wędrująca wątroba”);
• wyraźny obrót wątroby wokół osi czołowej - nieznacznie w górę lub w dół.

Ich przemieszczenie ku górze może być spowodowane wysokim ciśnieniem śródbrzusznym w czasie ciąży, otyłością, wodobrzuszem, bardzo dużymi torbielami jamy brzusznej, a także zmniejszeniem objętości prawego płuca (marszczenie, resekcja) i rozluźnieniem prawej kopuły przepony .

Jednoczesne przesunięcie w dół górnej i dolnej granicy jest możliwe w przypadku ciężkiej rozedmy płuc, trzewnic i odmy prężnej prawostronnej.

Opukiwanie pęcherzyka żółciowego

Opukiwanie pęcherzyka żółciowego (ryc. 431) przy jego normalnym rozmiarze nie jest zbyt pouczające. Wynika to z faktu, że wystaje poniżej krawędzi wątroby nie więcej niż 0,5-1,2 cm Dopiero przy powiększeniu pęcherzyka żółciowego można uzyskać strefę tępego (tępego) dźwięku powyżej miejsca jego projekcji na brzuch ściana: przecięcie krawędzi łuku żebrowego z zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha.

W przypadku perkusji palec pesymetru umieszcza się poziomo na ścianie brzucha na poziomie pępka, tak aby środek drugiego paliczka znajdował się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Używając miękkiego lub delikatnego opukiwania, palec powoli przesuwa się w górę, w kierunku łuku żebrowego. Zbieżność poziomu otępienia z granicą dolnej krawędzi wątroby wskazuje na normalną wielkość pęcherzyka żółciowego. Jeśli przed uderzeniem pęcherzyka żółciowego dolna krawędź wątroby została już określona wzdłuż linii topograficznych i okazała się gładka. wtedy nie ma sensu uderzać w pęcherzyk żółciowy. Jeśli brzeg wątroby jest zdeformowany z wybrzuszeniem w dół od linii środkowo-obojczykowej lub lekko w prawo lub w lewo, można przypuszczać, że pęcherzyk żółciowy jest powiększony.

Następuje wzrost objętości pęcherzyka żółciowego z powodu naruszenia odpływu żółci ze słabą drożnością dróg żółciowych w obszarze przewodu żółciowego torbielowatego lub wspólnego (kamień, ucisk, blizny, guz).
Objętość pęcherzyka żółciowego zwiększa się wraz z atonią, a także z obrzękiem. Opuchlizna rozwija się na tle długotrwałej blokady przez kamień lub ucisk przewodu pęcherzykowego, wchłaniana jest żółć torbielowata, a pęcherz jest wypełniony przesiękiem.

Wyczuwalny jest powiększony pęcherzyk żółciowy jako elastyczna formacja okrągła lub gruszkowata, często łatwo przesuwająca się na boki. Dopiero w przypadku guza nabiera nieregularnego kształtu, guzowatości i gęstej konsystencji.

Ból przy palpacji pęcherzyka żółciowego obserwowane przy nadmiernym rozciągnięciu, zapalenie jej ściany, w tym zapalenie pokrywającej ją otrzewnej (zapalenie percholecystitis). Ból jest często odnotowywany w obecności kamieni lub raka pęcherzyka żółciowego.

Istnieje kilka wywołujących ból technik palpacyjnych stosowanych w diagnostyce patologii pęcherzyka żółciowego. 1. Palpacja penetrująca w celu rozpoznania objawu Kera (ryc. 438) i objawu Obrazcowa-Murphy’ego (ryc. 439). Rękę lekarza umieszcza się na brzuchu tak, aby końcowe paliczki palców II i III znajdowały się powyżej punktu pęcherzyka żółciowego - przecięcia łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego. Następnie pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu. Na wysokości wdechu palce zanurzają się w głębinach podżebrza.

Pojawienie się bólu wskazuje na patologię pęcherzyka żółciowego - pozytywny objaw Kehra, brak bólu - objaw Kehra (-). Dłoń lekarza układa się płasko wzdłuż mięśnia prostego brzucha, tak aby paliczek końcowy kciuka znajdował się w miejscu pęcherzyka żółciowego. Następnie na tle spokojnego oddechu pacjenta palec ostrożnie zanurza się w podżebrzu na 3-5 cm, następnie pacjent proszony jest o spokojny, głęboki oddech, podczas którego kciuk lekarza powinien pozostać w podżebrzu, kładąc nacisk na ścianę brzucha. Podczas wdechu pęcherzyk żółciowy „wpada” na palec. Wraz z patologią pojawia się ból, objaw Obrazcowa-Murphy'ego jest pozytywny, brak bólu jest objawem (-).

Wątroba jest największym gruczołem w organizmie człowieka. Znajduje się po prawej stronie dolnej części klatki piersiowej. Jego funkcje są różnorodne. Jest to „filtr” organizmu utrzymujący stałość środowiska wewnętrznego.

Ogromne znaczenie diagnostyczne ma metoda, która pozwala określić wielkość wątroby według Kurłowa, a tym samym ocenić jej funkcje. Pozwala na postawienie diagnozy już na wczesnym etapie, bez dodatkowych badań.

Istota metody Kurłowa

Tkanki ludzkie mają różną gęstość. Podczas perkusji, czyli opukiwania w strefie projekcji określonej części ciała, zachodzą różne zjawiska dźwiękowe. Na tej podstawie określa się wielkość wątroby według Kurłowa.

Badanie może być bezpośrednie, gdy ciosy są wykonywane palcami jednej ręki, lub mierne. W tym drugim przypadku trzecim palcem prawej ręki stukamy w paliczek środkowy tego samego palca lewej ręki.

Opukiwanie należy wykonywać leżąc na plecach. Najpierw określa się linię środkowo-obojczykową po prawej stronie. Biegnie przez środek obojczyka, a następnie u mężczyzn wzdłuż sutków. U kobiet nie należy kierować się sutkami, ponieważ piersi mają różne kształty. Następnie znajduje się przednia środkowa, która biegnie wzdłuż środka mostka i lewy łuk żebrowy.

Górną granicę gruczołu uderza się od góry do dołu wzdłuż linii środkowo-obojczykowej. Przy gładkich uderzeniach perkusyjnych od góry do dołu wzdłuż przekątnej środkowo-obojczykowej słychać wyraźny dźwięk płucny, który wynika z zawartości wolnego gazu w płucach, następnie dźwięk staje się tępy. Jest to górna projekcja narządu. Konwencjonalnie projekcja ta jest przekładana poziomo do środka. Wzdłuż łuku żebrowego nie jest określony występ górny.

Dolna granica części ciała jest badana wzdłuż wszystkich trzech linii. Następuje w tym przypadku przejście od dźwięku bębenkowego (podobnego do dźwięku bębna; następuje to również na skutek zawartości powietrza w jelitach, ale w mniejszej ilości niż w płucach) do dźwięku tępego.

Rozmiary dziecięce

Rozmiar narządu różni się znacznie u niemowląt i dzieci w wieku szkolnym. Przecież pod koniec szkoły ciało jest już w pełni ukształtowane fizycznie i odpowiada już rozmiarem i proporcjami ciału dorosłego. U niemowląt jest większy i zajmuje 4,2% ciała, a u osoby dorosłej jedynie 2,7%.

Tabela wag według wieku:

U niemowląt najważniejsza część ciała nie ma jeszcze struktury zrazikowej, a jej aktywność jest nadal niedoskonała. Do roku nabywa akcje, właściwa stanowi większość. W wieku ośmiu lat zaczyna w pełni wykonywać wszystkie funkcje, ponieważ komórki wątroby poprawiają się i uzyskują charakterystyczną pozycję promieniową.

Granice wątroby u dzieci do 6-8 roku życia znacznie różnią się od tych u dzieci starszych. W przypadku perkusji metodą Kurłowa dolna granica wzdłuż wszystkich trzech linii prostych będzie o 2-4 cm niższa Całkowita masa znacznie wzrasta u dzieci z chorobami zakaźnymi i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Przestrzeganie takich chorób można łatwo wyjaśnić.

Komórki zrazików różnicują się aż do 8-10 roku życia i do tego czasu nie są w stanie detoksykować toksyn bakteryjnych. Tkanki są jednak dobrze ukrwione i szybko się regenerują.

Rozmiary dla dorosłych

U dorosłych wątroba zwykle zlokalizowana jest w nadbrzuszu, w prawym podżebrzu, przykryta przeponą. Składa się z czterech płatów: kwadratowego, ogoniastego, prawego i lewego.

Ostatni płat częściowo zajmuje nadbrzusze. Całkowita masa gruczołu wynosi około 1,5 kilograma. Masę każdego płatka określa się z dokładnością do centymetra za pomocą ultradźwięków.

Granice narządu miąższowego sięgają od góry do chrząstki piątego żebra po prawej stronie, gdzie narząd przykrywa przepona, oraz po lewej stronie od szóstego żebra. Dolna krawędź wątroby zwykle nie powinna wystawać poza łuk żebrowy, ale po lewej stronie przechodzi pod nią do miejsca połączenia chrząstek siódmego i ósmego żebra.

Wzdłuż przedniej linii środkowej granica znajduje się pomiędzy górną i środkową trzecią częścią od odległości do pępka i wyrostka mieczykowatego oraz wzdłuż lewego łuku żebrowego - na poziomie wzdłuż krawędzi mostka.

Całkowita masa „filtra” organizmu zmienia się w zależności od budowy człowieka, a także łatwo zmienia się wraz z różnymi chorobami. Najczęstszymi przyczynami u dorosłych są wirusowe zapalenie wątroby i alkoholowa marskość wątroby. Normalne wymiary: długość około 28 centymetrów, wysokość lewego płata 15 cm, a płata przeciwnego do 20-21 cm.

Normy według metody Kurlova u osoby dorosłej:

Uderzenie wątroby powoduje głuchy dźwięk. Największy gruczoł jest częściowo przykryty przez płuca, dlatego pojawiają się dwie barwy: absolutna i względna. Zwykle dla orientacji wystarczy definicja absolutnej głupoty. Podczas tego badania osoba powinna znajdować się w pozycji poziomej, a dłoń powinna być równoległa do projekcji.

Należy również wziąć pod uwagę technikę. Stukanie może być głośne, ciche lub ciche. Podczas badania tej części ciała stosuje się ciche opukiwanie, stosując uderzenia palcem o średniej sile.

Najczęstszym sposobem określenia wielkości gruczołu jest metoda opisana powyżej.

Metoda określania otępienia wątroby według Obrazcowa nie straciła na znaczeniu.

Górna granica absolutnego otępienia jest ustalona wzdłuż trzech linii: przymostkowej, środkowo-obojczykowej i pachowej przedniej.

Dolny jest uderzany wzdłuż wszystkich pięciu, w tym przedniej środkowej części odbytnicy i łuku żebrowego. Technika jest podobna do metody opisanej powyżej.

Wymiary według Obraztsova są normalne:

Palpacja wątroby

Palpacja części ciała może być powierzchowna i głęboka. Podczas powierzchownego badania palpacyjnego dłoń wywiera lekki nacisk na przednią ścianę brzucha. Określa miejscowy ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza w chorobach gruczołu. Silny ból wskazuje na zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicę żółciową.Łagodny lub umiarkowany ból w prawym podżebrzu często występuje w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Głębokie badanie palpacyjne polega na tym, że wraz z głębokim oddechem opada zawartość jamy brzusznej, a opuszkami 2-5 palców można wyczuć dolny brzeg badanej części ciała.

Zgodnie z techniką należy usiąść po prawej stronie osoby badanej i lewą ręką chwycić łuk żebrowy. W tym przypadku kciuk znajduje się z przodu, a pozostałe cztery w okolicy lędźwiowej. Utrudnia to rozszerzanie się żeber podczas wdechu i sprzyja wypychaniu narządu miąższowego przez przeponę. Cztery palce prawej ręki są umieszczone na podżebrzu.

Następnie podmiot musi wziąć głęboki oddech żołądkiem. Krawędź kapsułki powinna zwykle być gładka, zaokrąglona, ​​bezbolesna i gęsta. Badanie palpacyjne może być trudne u osób ze znaczną otyłością, a także u sportowców z dobrze rozwiniętymi mięśniami prostymi brzucha.

Poważne zagęszczenie tkanek występuje w przypadku raka, marskości wątroby lub przewlekłego zapalenia wątroby.

Wzrost jest możliwy w przypadku niewydolności prawej komory serca, chorób krwi, takich jak białaczka, niedokrwistość, choroby zakaźne, zapalenie wątroby i marskość wątroby. Towarzyszy mu silny ból spowodowany rozciąganiem torebki, z wyjątkiem marskości wątroby.

W normalnych warunkach Górna granica bezwzględnej stłumienia wątroby przebiega zwykle wzdłuż prawej linii przymostkowej na poziomie górnego brzegu VI żebra, wzdłuż prawej linii sutkowej – na poziomie VI żebra, wzdłuż linii środkowo-pachowej – na poziomie żebra VIII, wzdłuż linii szkaplerza – na poziomie żebra X oraz przy kręgosłupie – na wyrostku kolczystym XI kręgu piersiowego. Na lewo od prawej linii przymostkowej otępienie wątroby łączy się z otępieniem serca. Granica względnego otępienia wątroby przebiega w przybliżeniu o jedno do dwóch żeber powyżej absolutnego otępienia.

Dolna granica otępienia wątroby nie jest określona z tyłu, ponieważ tam otępienie wątroby bezpośrednio przechodzi w otępienie grubej warstwy mięśni lędźwiowych. Wzdłuż prawej linii środkowo-pachowej dolna granica otępienia wątroby przebiega na poziomie żebra X, wzdłuż linii sutkowej - wzdłuż krawędzi żeber, wzdłuż prawej linii przymostkowej - 2 cm poniżej krawędzi żeber , wzdłuż linii pośrodkowej – nieco powyżej środka linii prostej łączącej wyrostek mieczykowaty z pępkiem i wzdłuż lewej linii przymostkowej – wzdłuż krawędzi żeber. Wszystkie podane limity reprezentują średnie, najczęściej występujące dane. Ogólnie rzecz biorąc, położenie wątroby u zdrowych osób znacznie się różni, w zależności od typu konstytucyjnego i innych czynników. W skrajnych typach konstytucyjnych położenie górnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby może różnić się dwoma żebrami: w ciężkiej hiperstenii często znajduje się wzdłuż linii sutków na żebrze V, a w asteniku na VII. Dlatego przy podejmowaniu decyzji, czy dana granica wątroby jest prawidłowa, należy zawsze wziąć pod uwagę budowę pacjenta.

W stany patologiczne granice tępego dźwięku mogą przesuwać się w obu kierunkach – w górę i w dół.

Jeśli górna granica otępienia wątroby na całej jej długości jest znacznie wyższa niż jej normalne położenie, najczęściej jest to związane nie z chorobą samej wątroby, ale z procesami patologicznymi nad nią - w płucu lub opłucnej (prawostronna zapalenie płuc dolnego płata, wysiękowe zapalenie opłucnej itp.) lub w przestrzeni podprzeponowej (ropień). W tym przypadku obszar tępego dźwięku wytwarzanego nad tymi patologicznymi formacjami bezpośrednio przylega do otępienia wątroby i symuluje jego wzrost. W rzeczywistości wysokie położenie górnej granicy wątroby obserwuje się, gdy kopuła przepony jest podwyższona z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej (na przykład z dużymi wodobrzuszami, wzdęciami itp.), Zmarszczkami prawego płuca lub paraliż przepony.

Choroby wątroby związane ze wzrostem jej wielkości mają stosunkowo niewielki wpływ na górną granicę jej otępienia, ponieważ wątroba powiększona ku górze jest ukryta głęboko za płucami i nie daje wyraźnej zmiany w dźwięku uderzeń. Ale w przypadkach, gdy w wątrobie występują procesy ogniskowe (rak, ropień, bąblowica, dziąsło), zlokalizowane na górnej przedniej powierzchni wątroby, mogą powodować ograniczony wzrost otępienia wątroby, któremu towarzyszy deformacja jej konturu . Dlatego równomierny wzrost otępienia wątroby zwykle nie jest związany z chorobą wątroby, ale nierówny, ogniskowy wzrost może wskazywać na jej patologię.

Niższe niż normalne położenie górnej granicy otępienia wątroby wiąże się zwykle z niskim położeniem kopuły przepony - najczęściej z rozedmą płuc, a także z wypadaniem narządów jamy brzusznej (splanchnoptoza, a zwłaszcza hepatoptoza).

Wzrost dolnej granicy otępienia wątroby często wskazuje na zmniejszenie wielkości wątroby, co obserwuje się w przypadku zanikowej marskości wątroby i ostrej żółtej atrofii. W ostrej żółtej atrofii skurcz wątroby następuje bardzo szybko i można go obserwować z dnia na dzień; w przypadku marskości zanikowej wątroba kurczy się powoli – przez kilka miesięcy. W innych przypadkach, przy prawidłowych rozmiarach wątroby, obserwuje się zwiększenie dolnej granicy otępienia wątroby i jest ono albo widoczne, ponieważ za wątrobą znajdują się uniesione pętle jelitowe (lub żołądek), wywołujące zapalenie błony bębenkowej (z wzdęciami, wzdęciami, z wodobrzuszem z jelitami unoszącymi się nad przesiękiem itp.) lub rzeczywistym - ze względu na fakt, że wzrost ciśnienia w jamie brzusznej pociąga za sobą wysokie położenie całej wątroby, a tym samym jej dolnej krawędzi.

W niektórych przypadkach, wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, zwłaszcza przy atonicznej ścianie brzucha, wątroba w pozycji leżącej „odrzuca się”, tak że jej górna przednia powierzchnia przesuwa się do tyłu, a dolna krawędź unosi się w górę (pozycja krańcowa wątroby). W tym przypadku dolna granica otępienia wątroby przesuwa się w górę, natomiast górna granica pozostaje niezmieniona, a co za tym idzie, pasmo otępienia wątroby gwałtownie się zmniejsza.

W rzadkich przypadkach zmniejszenie otępienia wątroby może spowodować jego całkowite ustąpienie. Obserwuje się to przy ostrym zmniejszeniu wątroby w zaawansowanych przypadkach ostrej żółtej atrofii lub gdy powietrze przedostaje się do jamy brzusznej (podczas perforacji żołądka lub jelit), odpychając wątrobę od ściany klatki piersiowej i wywołując zapalenie bębenka.

Niższe niż normalne położenie dolnej granicy otępienia wątroby obserwuje się na ogół w tych samych przypadkach, w których, jak wskazano powyżej, dolny brzeg wątroby jest wyczuwalny poniżej zwykłego położenia, to znaczy, gdy wątroba wypadnie lub gdy powiększa się. O tym, czy doszło do powiększenia czy wypadnięcia wątroby w tym przypadku decyduje uderzenie w jej górną granicę.

Ze wszystkiego, co powiedziano o palpacji i opukiwaniu wątroby, jasne jest, że za pomocą tych dwóch metod można określić jej położenie, wielkość, konsystencję, charakter krawędzi i powierzchni oraz ból. Przy określaniu wielkości wątroby górną granicę określa się za pomocą opukiwania, a dolną za pomocą palpacji i opukiwania, przy czym na pierwszym miejscu jest badanie palpacyjne. Przy ustalaniu dolnej granicy te dwie metody uzupełniają się i sprawdzają, a w niektórych przypadkach – np. przy dużej podskórnej warstwie tłuszczu – palpacja jest utrudniona, w innych – np. przy silnych wzdęciach – opukiwanie jest niemożliwe.

Opukiwanie pęcherzyka żółciowego. Uderzenie pęcherzyka żółciowego nie jest znaczące, chociaż jeśli pęcherz zostanie gwałtownie rozciągnięty przez swoją zawartość, wydaje nad sobą tępy dźwięk.

Opukiwanie wodobrzusza. Opukiwanie służy również do określenia obecności wodobrzusza. Płyn w jamie brzusznej w miejscach, gdzie jego poziom sięga przedniej ściany jamy brzusznej, daje tępy dźwięk, zastępując normalne zapalenie błony bębenkowej jelit. Gdy pacjent znajduje się w pozycji pionowej, płyn spływa do miednicy. Jeśli jego poziom wzrośnie powyżej łon (co obserwuje się, gdy w jamie brzusznej znajduje się co najmniej 1 litr płynu), nad nim określa się tępy obszar dźwiękowy, mający górną poziomą lub lekko wklęsłą granicę. W pozycji poziomej na plecach płyn rozprzestrzenia się wzdłuż tylnej ściany brzucha, a tępy dźwięk wykrywa się przede wszystkim w bocznych częściach brzucha, natomiast w środkowej części brzucha pętle jelitowe unoszą się nad płynem, powodując zapalenie bębenka . Leżąc na boku, po stronie, na której leży pacjent, wydobywa się tępy dźwięk, a po przeciwnej stronie brzucha powstaje zapalenie błony bębenkowej. Te zmiany w rozmieszczeniu głuchych dźwięków i zapalenia błony bębenkowej w różnych pozycjach pacjenta są charakterystyczne dla wolnego płynu w jamie brzusznej i umożliwiają odróżnienie wodobrzusza od otorbionych nagromadzeń płynu (guzy torbielowate, wodonercze). W przypadku wysiękowego zapalenia otrzewnej płyn zwykle nieznacznie się przemieszcza ze względu na zrosty w jamie brzusznej i nie podąża za zmianą pozycji pacjenta tak szybko, jak w przypadku wodobrzusza.

Osłuchiwanie. Osłuchiwanie prawie nie ma zastosowania podczas badania wątroby. W przypadku stanu zapalnego warstw otrzewnej nad wątrobą (zapalenie okołowątrobowe) czasami można usłyszeć odgłos tarcia otrzewnej, który w takich przypadkach często jest wykrywany dotykiem. Hałas tarcia w okolicy dolnych żeber można również usłyszeć przy suchym zapaleniu opłucnej w okolicy prawej zatoki przeponowej, ale zapalenie opłucnej w tej lokalizacji rzadko daje dotykowe wrażenie tarcia.

Metoda badań rentgenowskich. Konwencjonalna fluoroskopia może jedynie określić położenie i konfigurację górnej krawędzi wątroby. Może dostarczyć cennych danych na temat ropnia, dziąsła, guza lub bąblowca wątroby, ale tylko wtedy, gdy są one zlokalizowane na jej górnej powierzchni. W takich przypadkach uzyskuje się występ cienia wątroby, podnosząc przeponę. Ropnie charakteryzują się dość częstym gromadzeniem się gazu; W ich cieniu wykrywa się wówczas lekki pęcherzyk, co jest doskonałym sygnałem diagnostyki różnicowej, zwłaszcza gdy jednocześnie obserwuje się jednostronny bezruch przepony. W przypadku dziąseł górnej powierzchni wątroby ujawnia się jej nierówna guzowatość i niska ruchliwość prawej połowy przepony z powodu zrostów z wątrobą. Pęcherz echinokokowy, znajdujący się na górnej powierzchni wątroby, daje kulisty lub półkulisty cień, ostro unosząc przeponę. Stosując bardziej złożoną metodę - wdmuchiwanie tlenu do jamy brzusznej (odma otrzewnowa) - możliwe jest zbadanie rentgenowskie całego konturu wątroby na tle oczyszczenia z gazu.

Do badania pęcherzyka żółciowego wykorzystuje się tzw. cholecystografię. W tym celu do organizmu dożylnie lub przez usta wprowadza się sól sodową tetrajodofenoloftaleiny lub tetrabromofenoloftaleiny, która jest wydzielana przez wątrobę z żółcią i ma zdolność blokowania promieni rentgenowskich. Po kilku godzinach wykonuje się zdjęcie rentgenowskie pęcherza moczowego. W tym czasie okazuje się, że jest wypełniony żółcią zawierającą środek kontrastowy i dlatego jest wyraźnie zarysowany na zdjęciu.

Technika stosowania soli sodowej tetrajodofenoloftaleiny jest następująca: 3-3,5 g tej soli rozpuszcza się w 30-50 g wody, filtruje i ogrzewa do temperatury 70°C w łaźni wodnej przez 15 minut. Następnie podaje się dożylnie określoną ilość roztworu o temperaturze ciała w dwóch dawkach w odstępie 30 minut. Po 4 godzinach na zdjęciu rentgenowskim pęcherzyka żółciowego zaczyna pojawiać się cień, po 8 godzinach cień ten staje się najbardziej intensywny, a po 24 godzinach staje się blady lub nawet zanika. Dożylna metoda podawania tetrajodofenoloftaleiny, trzeba przyznać, bardziej niezawodna, została ostatnio zastąpiona przez mniej niebezpieczną metodę polegającą na podaniu kilku dużych ilości tego środka kontrastowego doustnie. Po dożylnym podaniu tetrajodofenoloftaleiny czasami obserwuje się powikłania - zapaść, zakrzepy krwi; Przy podawaniu doustnym zwykle nie występują żadne powikłania.

Prawidłowy pęcherzyk żółciowy wypełniony środkiem kontrastowym ma podłużny kształt gruszki, przy czym biegun ogonowy pęcherza (często najszersza część jego cienia) znajduje się nieco poniżej krawędzi wątroby. Kontury cienia pęcherzyka żółciowego są całkowicie gładkie; sam cień jest równomiernie przyciemniony, osiągając największą intensywność cienia po 8-10 godzinach po wlewie dożylnym i 12-16 godzinach po doustnym podaniu soli tetrajodofenoloftaleiny. Brak wyraźnego cienia pęcherza na obrazie zwykle wskazuje na niedrożność lub zwężenie przewodu pęcherzykowego lub uszkodzenie wątroby (niemożność usunięcia środka kontrastowego z żółcią) lub w końcu choroby pęcherzyka żółciowego (obrzęk, zanik błony śluzowej itp.). Z cienia bańki można wywnioskować stopień jej wypełnienia, obecność deformacji, a przy serii kolejnych obrazów także jej ton i kurczliwość.

Cholecystografia ma ogromne znaczenie w rozpoznawaniu kamieni żółciowych. Jeśli są obecne w pęcherzu, zarysowują się w postaci przejaśnień wewnątrz cienia pęcherzyka, jednak w niektórych przypadkach (blizna zwężenia przewodu pęcherzykowego uniemożliwiająca przedostanie się środka kontrastowego do pęcherza; duży kamień wypełniający cały pęcherz), cholecystografia nie pozwala na wykrycie istniejących kamieni. Czasami możliwe jest uwidocznienie kamieni żółciowych na zwykłym zdjęciu rentgenowskim bez użycia cholecystografii. W takich przypadkach kamienie pojawiają się w postaci okrągłych lub nieregularnych cieni, często o nierównej intensywności.

Strona 3 - 3 z 3

14. Opukiwanie topograficzne płuc. Wysokość wierzchołków płuc, szerokość pól Kreniga. Dolne granice płuc (wzdłuż linii topograficznych) po prawej i lewej stronie są normalne. Zmiany granic płuc w patologii.

15. Ruchomość czynna dolnego brzegu płucnego, metodologia, standardy. Wartość diagnostyczna zmian czynnej ruchomości dolnego brzegu płuc.

16. Osłuchiwanie jako metoda badawcza. Twórcy metody. Metody osłuchiwania.

17. Oddychanie pęcherzykowe, mechanizm jego powstawania, obszary odsłuchowe. Oddychanie krtaniowo-tchawicze (lub fizjologiczne oskrzela), mechanizm jego powstawania i obszary osłuchiwania są normalne.

19. Całkowite otępienie serca: koncepcja, metoda definicji. Granice bezwzględnej otępienia serca są w normie. Zmiany granic bezwzględnej otępienia serca w patologii.

21. Impuls, jego właściwości, metoda wyznaczania. Niedobór tętna, metoda oznaczania, znaczenie kliniczne. Osłuchiwanie tętnic.

22. Ciśnienie krwi (BP). Metodologia oznaczania ciśnienia krwi metodą osłuchową N.S. Korotkowa (kolejność działań lekarza). Wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi są prawidłowe.

23. Osłuchiwanie jako metoda badawcza. Twórcy metody. Metody osłuchiwania.

24. Miejsca projekcji zastawek serca i obowiązkowe punkty osłuchiwania serca (główne i dodatkowe)

25. Tony serca (I, II, III, IV), mechanizm ich powstawania.

26. Różnice pomiędzy pierwszym a drugim tonem serca.

28. Metody oznaczania wodobrzusza.

29. Głębokie metodyczne przesuwanie palpacyjne brzucha według V.P. Obraztsova i N.D. Strazhesko. Cztery punkty działań lekarza podczas badania palpacyjnego jelit.

30. Osłuchiwanie brzucha.

31. Określenie dolnej granicy żołądka metodą palpacyjną opukiwania (powodującą odgłos pluskania) i osłuchiwania.

32. Palpacja esicy. Kolejność działań lekarza podczas jego wykonywania. Charakterystyka prawidłowej esicy okrężnicy i jej zmian w patologii.

33. Palpacja jelita ślepego. Kolejność działań lekarza podczas jego wykonywania. Charakterystyka prawidłowego jelita ślepego i jego zmian w patologii.

34. Palpacja 3 odcinków okrężnicy. Kolejność działań lekarza podczas jego wykonywania. Charakterystyka prawidłowej okrężnicy i jej zmiany w patologii.

36. Uderzenie wątroby. Oznaczanie wielkości wątroby. Granice i wymiary wątroby według Kurłowa (średnio w cm) w stanach normalnych i patologicznych. Znaczenie kliniczne wykrytych zmian.

42. Skargi pacjentów z chorobami wątroby i dróg żółciowych, ich patogeneza.

43. Skargi pacjentów z chorobami nerek, ich patogeneza.

44. Kolejność przeprowadzania ogólnego badania pacjenta. Typ ciała. Konstytucja: definicja, rodzaje.

45. Wartość diagnostyczna badania twarzy i szyi.

46. ​​​​Badanie skóry: zmiany koloru skóry, wartość diagnostyczna.

47. Badanie skóry: wilgotność, napięcie, wysypki (krwotoczne i niekrwotoczne).

53. Ogólny stan pacjenta. Pozycja pacjenta (aktywna, bierna, wymuszona).

54. Stan świadomości. Zmiany świadomości: ilościowe i jakościowe zmiany świadomości.

55. Rodzaj, rytm, częstotliwość i głębokość ruchów oddechowych są normalne, a ich zmiany patologiczne.

56. Palpacja klatki piersiowej. Co ujawnia badanie palpacyjne klatki piersiowej? Drżenie głosu jest zjawiskiem normalnym i patologicznym.

57. Zmiany w dźwięku perkusyjnym nad płucami w patologii (tępy, tępy, tępo-bębenkowy, bębenkowy, w kształcie pudełka). Mechanizm powstawania tych dźwięków. Znaczenie kliniczne.

58. Zmiany w oddychaniu pęcherzykowym. Zmiany ilościowe. Zmiany jakościowe (ciężki oddech, oddychanie sakadyczne). Mechanizm tych zmian. Znaczenie kliniczne.

62. Klasyfikacja niekorzystnych dźwięków oddechowych. Trzeszczenie. Mechanizm powstawania trzeszczenia. Znaczenie kliniczne. Różnica między trzeszczeniem a innymi niekorzystnymi dźwiękami oddechowymi.

63. Klasyfikacja świszczącego oddechu. Głośne i ciche świszczący oddech. Mechanizm świszczącego oddechu. Znaczenie kliniczne. Odróżnianie świszczącego oddechu od innych niepożądanych dźwięków oddechowych.

64. Odgłos tarcia opłucnej. Mechanizm powstawania hałasu tarcia opłucnej. Znaczenie kliniczne. Różnicowanie hałasu tarcia opłucnej od innych niekorzystnych dźwięków oddechowych.

66. Rozdzielenie i rozwidlenie tonów serca. Rytm przepiórczy, rytm galopu. Mechanizm edukacji. Znaczenie kliniczne.

72. Charakterystyka hałasu w zwężeniu ujścia aorty (stenoza aortalna)

73. Płatowe zapalenie płuc. Główne skargi pacjentów. Zmiany danych fizycznych w 3. stadium płatowego zapalenia płuc. Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna.

74. Nadciśnienie tętnicze (tj. pierwotne, samoistne nadciśnienie tętnicze) i wtórne (tj. objawowe) nadciśnienie tętnicze. Definicja

81. Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (stenoza mitralna). Zmiany w hemodynamice wewnątrzsercowej. Diagnostyka fizyczna i instrumentalna.

82. Niewydolność zastawek półksiężycowatych aorty (niewydolność aorty). Zmiany w hemodynamice wewnątrzsercowej. Diagnostyka fizyczna i instrumentalna.

83. Zwężenie ujścia aorty (stenoza aorty). Zmiany w hemodynamice wewnątrzsercowej. Diagnostyka fizyczna i instrumentalna.

84. Niedomykalność zastawki trójdzielnej – względna (wtórna) i pierwotna (na czym polegają różnice). Zmiany w hemodynamice wewnątrzsercowej. Diagnostyka fizyczna i instrumentalna.

85. Niewydolność serca: ostra i przewlekła, prawa i lewa komora. Objawy kliniczne.

87. Eks. Definicja. Zapis graficzny EKG – charakterystyka jego elementów (fala, odcinek, interwał, izolinia). Naukowcy są twórcami elektrokardiografii.

88. Odprowadzenia EKG (dwubiegunowe i jednobiegunowe): standardowe, wzmacniane z kończyn i klatki piersiowej

94. EKG w normie: elektryczny skurcz komór (odstęp qt). Znormalizowane wskaźniki odstępu Qt. Aktualne znaczenie kliniczne zmian odstępu qt.

95. EKG: określenie tętna.

96. Oś elektryczna serca (eos). Warianty położenia EOS w warunkach normalnych i patologicznych.

98. Kolejność analizy EKG. Formułowanie wniosku na temat ekg.

99. Objawy EKG rytmu zatokowego. Arytmia zatokowa, bradykardia, tachykardia.

100. Oznaki EKG przerostu prawego i lewego przedsionka. Interpretacja kliniczna.

101. Oznaki EKG przerostu lewej komory. Interpretacja kliniczna.

102. Objawy EKG przerostu prawej komory (typ qR, typ rSr, typ s). Interpretacja kliniczna.

106. Diagnostyka EKG zawału mięśnia sercowego: diagnostyka miejscowa zawału mięśnia przedniego lewej komory.

107. Diagnostyka EKG zawału mięśnia sercowego: diagnostyka miejscowa zawału tylnego mięśnia sercowego lewej komory.

36. Uderzenie wątroby. Oznaczanie wielkości wątroby. Granice i wymiary wątroby według Kurłowa (średnio w cm) w stanach normalnych i patologicznych. Znaczenie kliniczne wykrytych zmian.

Za pomocą opukiwania można ocenić wielkość wątroby, której powiększenie objawia się przede wszystkim przesunięciem jej dolnej granicy, a jedynie w rzadkich przypadkach (ropień, duża torbiel, duży węzeł nowotworowy) – górnej granicy. Górna granica wątroby zwykle pokrywa się z dolną granicą prawego płuca; Opukowe określenie położenia dolnej granicy wątroby pomaga w dalszym badaniu palpacyjnym.

Dolną granicę wątroby określa się za pomocą cichej perkusji. Rozpoczyna się od obszaru dźwięku bębenkowego na poziomie pępka lub poniżej, stopniowo przesuwając palec pesymetru w górę, aż pojawi się tępy dźwięk, który będzie odpowiadał dolnej granicy wątroby. Zwykle wątroba nie wystaje spod łuku żebrowego. Przy głębokim oddechu i w pozycji pionowej ciała dolna granica wątroby przesuwa się w dół o 1-1,5 cm.

W praktyce klinicznej powszechne jest perkusyjne oznaczanie granic wątroby według Kurlova. Określa się trzy rozmiary udaru wątroby:

Opukiwanie przeprowadza się wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej od pępka do dolnej granicy wątroby i od wyraźnego szmeru płucnego w dół przestrzeni międzyżebrowych, aż do pojawienia się otępienia wątroby (należy pamiętać, że granica przejścia czystego lub bębenkowego dźwięku w głuchy dźwięk zaznacza się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca – pleszymetr, czyli boki dźwięku czystego lub bębenkowego). Łącząc dwa punkty, mierzy się pierwszy rozmiar wątroby według Kurłowa. Zwykle wynosi 9 cm, a do określenia pozostałych dwóch rozmiarów wykorzystuje się górną granicę otępienia wątroby.

Linię środkową brzucha należy uderzać w górę, aż do pojawienia się otępienia wątroby. Górna granica wzdłuż linii pośrodkowej jest trudna do określenia ze względu na położenie pod skórą gęstego mostka, który tłumi dźwięki uderzeniowe, dlatego za górny punkt tej wielkości przyjmuje się umownie punkt leżący na tym samym poziomie co górny granica pierwszego rozmiaru otępienia wątroby (przez ten punkt przeciąga się poziomą linię aż do przecięcia z linią środkową). Łącząc te punkty, mierzy się wielkość drugiej wątroby Kurłowa, zwykle 8 cm.

Trzecią wielkość wątroby według Kurłowa określa się poprzez opukiwanie w pobliżu lewego łuku żebrowego, równolegle do niego, rozpoczynając perkusję w przybliżeniu od przedniej linii pachowej. Górny punkt odpowiada górnemu punktowi drugiej wielkości wątroby według Kurłowa. Trzeci rozmiar wynosi zwykle 7 cm, jeśli wątroba jest powiększona, wówczas pierwszy duży rozmiar jest oznaczony ułamkiem, którego licznikiem jest całkowity rozmiar wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej, a mianownikiem jest jego część odpowiadająca rozmiarowi rozciągającemu się w dół poza łuk żebrowy.

37. Badanie śledziony. Badanie okolicy śledziony. Metodologia wyznaczania granic perkusyjnych śledziony. Granice opukiwania i rozmiary śledziony są w normie. Palpacja śledziony. Kolejność działań lekarza podczas badania palpacyjnego. Zmiany w śledzionie w patologii (określone fizycznie). Znaczenie kliniczne wykrytych zmian.

Metod opukiwania śledziony jest wiele, co można wytłumaczyć trudnością w wyborze optymalnych punktów orientacyjnych anatomicznych i topograficznych. Jedną z najbardziej tradycyjnych metod jest opukiwanie topograficzne śledziony według Kurłowa. Wykonuje się go w pozycji leżącej z niepełnym skrętem na prawą stronę.

Perkusję przeprowadza się wzdłuż dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej, zaczynając od kręgosłupa; Rozmiar podłużny (dinnik) śledziony zależy od granic otępienia - u zdrowych osób z reguły nie przekracza 8-9 cm. Jeżeli śledziona wystaje spod krawędzi łuku żebrowego (co można zaobserwować zarówno podczas jej zwiększania się, jak i opadania), długość wystającej części jest brana pod uwagę osobno. Szerokość (średnicę) śledziony (zwykle do 5 cm) określa się poprzez uderzenie od góry od przedniej linii pachowej (prostopadle do środka ustalonej długości śledziony). Uzyskane wyniki wyrażono jako ułamek, którego liczniki wskazują długość, a mianownik szerokość śledziony. Zwykle śledziona znajduje się najczęściej pomiędzy 9. a 11. żebrem. Dokładność perkusyjnego określenia wielkości śledziony jest niska; wynika to ze specyfiki jego anatomicznego położenia, bliskości narządów pustych (żołądek, okrężnica), co może znacznie zniekształcić wyniki badania.

Palpację śledziony przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami głębokiego przesuwania palpacyjnego. Pacjent powinien leżeć na prawym boku z prawą nogą wyprostowaną, a lewą lekko ugiętą w stawach biodrowych i kolanowych. Podobnie jak podczas palpacji wątroby, przy głębokim oddechu powiększona śledziona opada i „przetacza się” po palcach badającego. Przy znacznym powiększeniu śledziony jej dolny brzeg schodzi do lewego podżebrza i w tym przypadku można obmacać powierzchnię śledziony, jej charakterystyczne wcięcie oraz określić jej konsystencję i bolesność. Zwykle śledziony nie można obmacać. W niektórych przypadkach wskazane jest badanie palpacyjne śledziony w pozycji zarówno po prawej stronie, jak i na plecach.

W lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej, oprócz śledziony, czasami identyfikuje się inne narządy (nerka, lewy płat wątroby, powiększona trzustka, zagięcie śledzionowe okrężnicy). Czasami odróżnienie ich od śledziony może być trudne; w takich przypadkach należy zastosować ultradźwięki i inne metody w celu zidentyfikowania wyczuwalnej formacji. 38. Badanie okolicy nerek. Metoda badania palpacyjnego nerek (w pozycji leżącej i stojącej). Objaw Pasternackiego. Znaczenie kliniczne wykrytych zmian. Badanie nerek rozpoczyna się od kontrola. Podczas badania przedniej ściany brzucha czasami stwierdza się wypukłość w okolicy podżebrza z powodu powiększonej nerki (wodonercze, guz itp.). W przypadku dużych guzów nerek żyły odpiszczelowe odpowiedniej połowy brzucha są czasami rozszerzone. W przypadku zapalenia paranerkowego czasami obserwuje się obrzęk w odpowiedniej połowie okolicy lędźwiowej. Podczas badania można zauważyć gruszkowaty wyrostek nad łonem lub w podbrzuszu, co jest związane z pełnym pęcherzem na skutek zatrzymania moczu.

Palpacja nerki wykonuje się oburęcznie, u pacjenta w pozycji leżącej, bocznej i stojącej. Pacjent rozluźnia mięśnie brzucha, oddycha równomiernie i głęboko. Podczas badania prawej nerki lewą rękę umieszcza się pod odcinkiem lędźwiowym pacjenta dłonią do góry, pomiędzy kręgosłupem a XII żebrem, a prawą rękę umieszcza się na przedniej ścianie brzucha pod krawędzią żebrową. Podczas wydechu złącz palce obu rąk: palce prawej ręki leżące na górze trzymaj jak najgłębiej w podżebrzu, a lewą ręką obszar nerek jest lekko wypchnięty do przodu. U zdrowych ludzi nerek z reguły nie można obmacać. U szczupłych osób, zwłaszcza kobiet, czasami można wyczuć dolną krawędź prawej nerki, położoną niżej niż lewa. W ten sam sposób bada się nerkę lewą, ale prawą rękę umieszcza się pod odcinkiem lędźwiowym, a lewą na przedniej ścianie brzucha. Palpacja nerek z boku jest szczególnie wskazana u pacjentów ze znacznie rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu przedniej ściany brzucha. Pacjent leży na prawym boku podczas badania lewej nerki i na lewym boku podczas badania prawej nerki. Po stronie badanej noga jest lekko ugięta w stawach kolanowych i biodrowych. Pozycja rąk lekarza jest taka sama jak podczas badania pleców. Badając pacjenta w pozycji stojącej, pochyla się on lekko do przodu, aby rozluźnić mięśnie brzucha. Ból spowodowany nakłuwaniem okolicy lędźwiowej pod kątem pomiędzy XII żebrem a zewnętrzną krawędzią mięśni długich pleców (objaw Pasternackiego) wskazuje na chorobę nerek lub miedniczki nerkowej.

39. Skargi pacjentów z chorobami układu oddechowego, ich patogeneza. Skrócenie oddechu (duszność) to uczucie trudności w oddychaniu, któremu obiektywnie towarzyszy zmiana jego częstotliwości, głębokości i rytmu, czasu trwania wdechu lub wydechu. Subiektywne odczucia duszności nie zawsze pokrywają się z jej obiektywnymi objawami. Tak więc, przy ciągłej duszności, pacjent przyzwyczaja się do niej i przestaje ją odczuwać, chociaż zewnętrzne objawy duszności nie znikają (pacjent dusi się, często bierze oddech podczas rozmowy) i znaczne zaburzenia funkcji obserwuje się oddychanie zewnętrzne. Z drugiej strony zdarza się, że pacjenci skarżą się na uczucie braku powietrza przy braku obiektywnych oznak duszności, tj. mają fałszywe wrażenie duszności. W zależności od poszczególnych faz oddychania zewnętrznego, duszność może mieć charakter wdechowy (trudny wdech), wydechowy (trudny wydech) i mieszany (trudny wdech i wydech). Skrajny stopień duszności to uduszenie. Jeśli chodzi o ten objaw, należy koniecznie dowiedzieć się, co jest związane z jego napadowym charakterem, czasem trwania, związkiem z kaszlem i wydzieliną plwociny, w jaki sposób pacjent łagodzi atak itp. Kaszel jako reakcja obronna w zdecydowanej większości przypadków jest spowodowany przez podrażnienie receptorów dróg oddechowych i opłucnej. Najbardziej wrażliwe strefy odruchowe zlokalizowane są w obszarach rozgałęzień oskrzeli, w okolicy rozwidlenia tchawicy oraz w przestrzeni międzynalewkowej krtani. Rzadziej kaszel wiąże się z pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego, błoną śluzową jamy nosowej i gardła itp. W związku z tym wyróżnia się kaszel pochodzenia ośrodkowego (w tym kaszel będący objawem nerwicy lub nerwicy) i kaszel odruchowy spowodowany podrażnieniem receptorów poza drogami oddechowymi (kanał słuchowy, przełyk itp.). Z punktu widzenia diagnostycznego kaszel sam w sobie nie jest specyficznym objawem jakiejkolwiek choroby płuc, ale jego znaczenie jako objawu znacznie wzrasta, gdy ocenia się charakter i cechy manifestacji. Kaszel ma swoje specyficzne cechy: charakter (stały lub napadowy), czas trwania, czas wystąpienia (rano, popołudnie, noc), głośność i barwę. Kaszel może być częsty i rzadki, słaby i silny, bolesny i bezbolesny, stały i okresowy. W zależności od produktywności, tj. przy obecności lub braku wydzieliny rozróżnia się kaszel suchy i mokry – z wytwarzaniem plwociny. W tym drugim przypadku konieczne jest wyjaśnienie ilości i charakteru plwociny (śluzowa, ropna itp.) ), kolor, zapach, niektóre cechy jego separacji (na przykład przez wyplucie lub „pełne usta”, w pozycji drenażowej itp.). Kaszel produktywny, podczas którego wydziela się plwocina, różni się od kaszlu suchego barwą. Specyficzna barwa mokrego kaszlu polega na tym, że hałas powstający podczas ruchu wydzieliny miesza się z odgłosem kaszlu. Konieczne jest określenie barwy kaszlu, ponieważ nie wszyscy pacjenci wydalają śluz, niektórzy go połykają (pacjenci słabi, dzieci). W związku z tym kaszel może błędnie wydawać się suchy. Podczas przesłuchania należy dowiedzieć się, jakie czynniki powodują lub nasilają kaszel (zapach, aktywność fizyczna itp.), co mu towarzyszy (uduszenie, nudności, wymioty, omdlenia, utrata przytomności, napady padaczkowe itp.), co powoduje jego zmniejszenie lub zanik (czyste powietrze, przyjmowanie niektórych leków itp.). Krwioplucie i krwotok płucny Są to poważne powikłania chorób oskrzeli, płuc i serca. Krwioplucie to wydzielanie (odkrztuszanie) plwociny z krwią w postaci smug i punktowych wtrąceń w wyniku diapedezy czerwonych krwinek ze zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń lub pęknięciem naczyń włosowatych. Czasami plwocina ma kolor różowoczerwony. Krwotok płucny to uwolnienie (kaszel) w wyniku pęknięcia ścian naczyń krwionośnych czystej, szkarłatnej, pienistej krwi w ilości od 5 do 50 ml lub większej. Występują małe (do 100 ml), średnie (do 500 ml) i duże, obfite (ponad 500 ml) krwotoki płucne. Krew uwalniana podczas kaszlu z plwociną może być świeża (szkarłatna) lub zmieniona, jeśli doszło do rozpadu czerwonych krwinek i wytworzenia się pigmentu hemosyderyny (na przykład „rdzawa plwocina” u pacjentów z płatowym zapaleniem płuc). Krwioplucie i krwotok płucny należy różnicować z wypływem krwi z jamy ustnej, krwawieniem z nosa, przełyku i żołądka.

Ból w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej ma różną lokalizację, charakter, intensywność, czas trwania, promieniowanie oraz związek z czynnością oddychania i pozycją ciała. Ból w klatce piersiowej może być zarówno powierzchowny, jak i głęboki. Powierzchowny ból - ból klatki piersiowej- zwykle związane ze zmianami skórnymi mięśni klatki piersiowej, żeber, chrząstek, stawów, nerwów międzyżebrowych, ścięgien i kręgosłupa. Według lokalizacji są one podzielone na przód(mostkowy, obojczykowy, piersiowy itp.) i tył Tylna część klatki piersiowej występująca w okolicy łopatki nazywana jest bólem łopatki (lub bólem łopatki), a występująca w odcinku piersiowym kręgosłupa nazywana jest bólem grzbietowym. Ból taki rozpoznaje się po dokładnym badaniu i badaniu palpacyjnym klatki piersiowej, które ujawnia miejscową bolesność i napięcie mięśni. Bóle te często mają charakter bolesny lub kłujący, często są intensywne i długotrwałe, nasilają się w pozycji leżącej na bolącym boku, przy gwałtownych ruchach ciała. Powierzchowny ból może być spowodowany odruchem wtórnym i neurodystroficznym uszkodzeniem struktur klatki piersiowej w wyniku chorób pobliskich narządów wewnętrznych - płuc i opłucnej, serca, przełyku, żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego itp. Wtórne zmiany nerwowo-naczyniowe i neurodystroficzne w mięśniach, ścięgnach, więzadłach, żebrach, chrząstkach i stawach klatki piersiowej są czasami mylone przez lekarza z pierwotnymi, a podstawowa patologia trzewna nie jest diagnozowana. Głęboki ból w klatce piersiowej związane z uszkodzeniem płuc, opłucnej i narządów śródpiersia. Bóle te nasilają się podczas oddychania, kaszlu i są precyzyjnie lokalizowane przez pacjenta. Podrażnienie błony śluzowej małych oskrzeli i miąższu płuc jakimkolwiek procesem nie powoduje bólu u pacjenta. Zapaleniu miąższu płucnego towarzyszy ból tylko w przypadkach, gdy opłucna ścienna jest zaangażowana w proces patologiczny. Dodatkowe lub ogólne dolegliwości pacjentów z chorobami układu oddechowego obejmują podwyższoną temperaturę ciała, pocenie się, ogólne osłabienie, zwiększone zmęczenie, drażliwość, zmniejszenie apetytu itp. Dolegliwości te nie pozwalają na lokalizację procesu patologicznego (dlatego mają charakter ogólny), ale w znaczący sposób uzupełniają obraz choroby płuc (dlatego nazywane są dodatkowymi) i charakteryzują ciężkość stanu pacjenta. Pacjenci z chorobami układu oddechowego zazwyczaj przywiązują znacznie większą wagę do tych dodatkowych dolegliwości, gdyż znacznie ograniczają one ich pracę i zdolność do pracy. Ogólne lub dodatkowe skargi najczęściej odzwierciedlają procesy infekcyjno-zapalne i zatrucia. Dlatego u pacjentów pulmonologicznych wzrost temperatury ciała obserwuje się zwykle w godzinach wieczornych, osiągając poziom gorączkowy (tj. powyżej 38°C) i towarzyszą mu dreszcze. Pocenie się z reguły występuje w spoczynku, podczas snu i zmusza pacjenta do kilkukrotnej zmiany bielizny w ciągu nocy. Poczucie ogólnego osłabienia u pacjentów pulmonologicznych łączy się z ich wystarczającą siłą fizyczną.

40. Skargi pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ich patogeneza. Główne skargi - ból w lewej połowie klatki piersiowej (obszar serca), trudności w oddychaniu (duszność), uczucie kołatania serca i przerwy w pracy serca, obrzęk, omdlenia i nagła utrata przytomności. Ból w okolicy serca może być długoterminowa, przewlekła i ostra, bardzo silna i ma nagły początek. Ból przewlekły ma zwykle niewielkie lub umiarkowane nasilenie, pojawia się w lewej przedniej połowie klatki piersiowej lub za mostkiem, promieniuje do lewego ramienia, lewej łopatki. Ból może być tępy, bolesny, ściskający, chwytający, uciskający; stały, okresowy i napadowy. Najczęściej powstają w związku ze stresem fizycznym lub psycho-emocjonalnym. Ból łagodzą nitrogliceryna, walidol lub „krople serca” - waleriana, serdecznik, walokordyna, korwalol. „Serce” bólu potwierdza jego połączenie z innymi dolegliwościami charakterystycznymi dla chorób układu sercowo-naczyniowego - dusznością, kołataniem serca, uczuciem przerw, zaburzeniami autonomicznymi. Wrażliwe zakończenia – receptory – zostają pobudzone w sercu, sygnał z nich trafia najpierw do rdzenia kręgowego, następnie do kory mózgowej i tam pojawia się uczucie bólu. Po pierwsze, ból pojawia się z powodu niedokrwienia - zmniejszenia przepływu krwi do niektórych obszarów mięśnia sercowego. Potrzeba zwiększenia przepływu krwi pojawia się podczas wysiłku fizycznego i stresu emocjonalnego. Z tego powodu taki ból charakteryzuje się występowaniem ataków podczas chodzenia, zaburzeniami emocjonalnymi, ustaniem bólu w spoczynku i szybką ulgą po zastosowaniu nitrogliceryny.

Drugi mechanizm bólu wynika z gromadzenia się w mięśniu sercowym produktów zaburzonego metabolizmu w wyniku zmian zapalnych i zwyrodnieniowych pod wpływem leków. Ból w takich sytuacjach jest długotrwały, obejmuje duży obszar, a nitrogliceryna zwykle go nie łagodzi.

Trzecim mechanizmem bólu w chorobach serca są zmiany zapalne w zewnętrznej wyściółce serca – osierdziu. W tym przypadku ból jest zwykle długotrwały, pojawia się za mostkiem i nasila się podczas oddychania i kaszlu. Nitrogliceryna nie łagodzi ich i mogą osłabiać po przepisaniu leków przeciwbólowych.

Czwarty mechanizm bólu polega na obniżeniu „progu wrażliwości na ból” w ośrodkowych częściach układu nerwowego, gdy ból powodują „normalne” impulsy z serca. Może to być tępy, bolesny, długotrwały ból lub krótki „drugi” ból kłujący, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym, czasami ból ustępuje po wysiłku.Bólowi towarzyszy wzmożone zmęczenie, bezsenność, a czasami niewielki wzrost temperatury.

Dla pacjenta i lekarza szczególnie niepokojący powinien być ból związany z niedożywieniem serca, tutaj nie ma powodu wahać się przed wizytą u lekarza, badaniem i leczeniem.

Duszność- jeden z najczęstszych objawów uszkodzenia serca. Pacjent skarży się na trudności w oddychaniu, uczucie braku powietrza. Duszność zwiększa się wraz z aktywnością fizyczną i pozycją w pozycji leżącej. Osłabia w spoczynku i podczas przejścia do pozycji siedzącej. Duszność w zdecydowanej większości przypadków jest skutkiem zastoju krwi w płucach, zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc.

Bicie serca odczuwany jest przez pacjenta jako częste skurcze serca; Czasami pacjenci opisują to jako „bicie”, „drżenie” serca, często przerwy w pracy serca. Zdrowi ludzie mogą odczuwać kołatanie serca podczas pracy fizycznej lub stresu emocjonalnego, ale szybko ustępuje ono po odpoczynku, gdy osoba się uspokoi. We wszystkich innych sytuacjach jest to objaw wskazujący na obecność dysfunkcji serca.

Obrzęk w chorobach serca są oznaką niewydolności serca. Najpierw pojawiają się na kostkach, potem na nogach, nasilają się wieczorem (buty stają się ciasne), a rano znikają lub zmniejszają się.

41. Skargi pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, ich patogeneza. Główne skargi pacjentów z chorobami układu trawiennego:

Upośledzony przepływ pokarmu przez przełyk

Ból brzucha

Odbijanie

Nudności i wymioty

Wzdęcia

Krew w stolcu

Żółtaczka

Zaburzenia w przejściu pokarmu przez przełyk

W chorobach przełyku głównymi dolegliwościami będą trudności w przepuszczaniu pokarmu przez przełyk (dysfagia) i ból wzdłuż przełyku (za mostkiem). Ból brzucha- jedna z najczęstszych skarg. Jest to sygnał problemów w układzie pokarmowym. Ból pojawia się, gdy występują skurcze, silne skurcze spastyczne w narządach takich jak żołądek, jelita i pęcherzyk żółciowy lub odwrotnie, gdy narządy te są rozciągane przez pokarm, gazy lub gdy ich napięcie mięśniowe jest zmniejszone. Czasami narząd jest rozciągany od zewnątrz przez zrosty, które tworzą się po operacjach na narządach jamy brzusznej. Podczas skurczów ból jest silny, ostry, a przy rozciąganiu, ciągnący, bolesny. Choroby wątroby i trzustki - narządy lite, pozbawione jamy, zwykle prowadzą do powiększenia tych narządów, rozciągnięcia torebek pokrywających ich powierzchnię, co również powoduje ból przypominający skręcenie. Odbijanie- jeden z częstych objawów upośledzenia funkcji motorycznej żołądka. Na styku przełyku i żołądka znajduje się rodzaj zastawki mięśniowej - zwieracz serca. Ten sam zawór znajduje się przy wyjściu z żołądka, w miejscu jego przejścia do dwunastnicy. W normalnych warunkach oba są zamknięte, co gwarantuje, że pokarm pozostanie w żołądku wystarczająco długo, aby mógł zostać strawiony. Zawory otwierają się, gdy pokarm przechodzi do i z żołądka. Odbijanie przypomina powrót bardzo niewielkiej ilości treści żołądkowej, najczęściej powietrza, którą osoba połyka wraz z jedzeniem, rzadziej z samym jedzeniem. Może mieć charakter fizjologiczny, tj. normalne, występuje po jedzeniu, zwłaszcza obfitym posiłku, lub po wypiciu napojów gazowanych. W takich sytuacjach, w wyniku otwarcia zwieracza serca, następuje wyrównanie ciśnienia wewnątrzżołądkowego. Odbijanie fizjologiczne jest zwykle jednorazowe. Powtarzające się odbijanie przeszkadza pacjentowi. Jest to spowodowane zmniejszeniem napięcia zwieracza serca. Może wystąpić w chorobach żołądka i innych narządów układu trawiennego, które działają odruchowo na zwieracz serca. Odbijanie zgniłych (siarkowodór) wskazuje na zatrzymanie mas pokarmowych w żołądku. Kwaśne odbijanie występuje, gdy wzrasta kwasowość soku żołądkowego. Gorzkie odbijanie jest spowodowane cofaniem się żółci z dwunastnicy do żołądka i dalej do przełyku. Odbijanie zjełczałego oleju może wskazywać na zmniejszone wydzielanie kwasu solnego i opóźnione opróżnianie żołądka. Zgaga- jest to nieprzyjemne, specyficzne uczucie pieczenia w rzucie dolnej jednej trzeciej przełyku za mostkiem. Możesz upewnić się, że dana osoba naprawdę odczuwa zgagę, wykonując prosty test. Należy wypić pół łyżeczki sody rozpuszczonej w 100 ml wody, zgaga mija bardzo szybko. Zgaga jest spowodowana cofaniem się treści żołądkowej do przełyku na skutek osłabienia napięcia zwieracza serca żołądka. Ten stan nazywa się niewydolnością serca. Może to być przejawem zaburzenia czynnościowego lub organicznego uszkodzenia żołądka. Zgaga może wystąpić na każdym poziomie kwasowości żołądka, jednak stosunkowo częściej pojawia się przy zwiększonej kwasowości. Utrzymująca się, powtarzająca się zgaga, nasilająca się w pozycji poziomej pacjenta, podczas pracy z tułowiem pochylonym do przodu, jest charakterystyczna dla choroby zapalnej przełyku. W przypadku wrzodu trawiennego zgaga może być odpowiednikiem rytmicznego bólu. Nudności i wymioty- zjawiska ściśle ze sobą powiązane, oba występują, gdy pobudzony jest ośrodek wymiotów, który znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Sygnały aktywujące ośrodek wymiotny mogą pochodzić z żołądka, gdy dostanie się do niego żywność złej jakości, kwasy i zasady. Mogą wystąpić w innych narządach przewodu pokarmowego lub innych układach podczas ciężkich chorób. Uszkodzenie samego mózgu, na przykład wstrząs mózgu spowodowany urazem, również prowadzi do aktywacji ośrodka wymiotów. Wreszcie, jeśli do krwi dostaną się trujące, toksyczne substancje, ośrodek wymiotów zostaje przemyty krwią i również zostaje aktywowany. Z ośrodka wymiotnego sygnał trafia do żołądka, jego mięśnie kurczą się mocno, ale jakby w przeciwnym kierunku, a zawartość żołądka zostaje wyrzucona. Zwykle przed wymiotami osoba odczuwa mdłości. Wymioty powinny budzić szczególne obawy, jeśli wymioty są ciemne („fusy od kawy”), zawierają smugi krwi lub po prostu szkarłatną krew. Dzieje się tak, gdy występuje krwawienie z przełyku lub żołądka. W takich sytuacjach konieczne jest pilne badanie lekarskie.

Wzdęcia Wzdęcia, a wraz z nimi burczenie w żołądku, nazywane są niestrawnością jelitową. Ich długotrwałe istnienie wskazuje na naruszenie podstawowych funkcji jelit. Objawy te nasilają się po południu, po spożyciu mleka i pokarmów bogatych w błonnik roślinny. Po przejściu gazów następuje ich chwilowe zmniejszenie. U wielu osób dudnienie i wzdęcia są wyraźnie kojarzone z negatywnymi emocjami i nie mają żadnych przyczyn organicznych. Pojawienie się w stosunkowo krótkim czasie burczenia i wzdęć w postaci napadów jest objawem niepokojącym, gdyż można przypuszczać, że istnieje mechaniczna przeszkoda w uwalnianiu gazów. Biegunka - Jest to wzmożenie wypróżnień (defekacji) w ciągu dnia i jednocześnie zmiana konsystencji stolca, staje się on płynny i papkowaty. U zdrowej osoby jelita opróżniają się 1-2 razy dziennie, a stolec ma gęstą konsystencję. Dzieje się tak dzięki temu, że istnieje równowaga pomiędzy ilością płynu wchodzącego do jamy jelitowej z jej ściany a ilością płynu wchłoniętego do ściany jelita. Ponadto występują normalne skurcze (perystaltyka) jelita. Te ruchy perystaltyczne wydają się opóźniać ruch w jelitach, sprzyjając tworzeniu się kału. W przypadku biegunki warunki te są naruszane - zwiększa się wydzielanie płynu, jego przedostawanie się do jamy jelitowej, zmniejsza się wchłanianie i osłabia się perystaltyka (patrz schemat). W rezultacie kał staje się płynny i jest wydalany częściej - 4-5 lub nawet więcej razy dziennie. W przypadku biegunki spowodowanej chorobami jelita grubego stolec jest zwykle bardzo częsty, jest w nim mało kału, śluzu, a czasami często występują w nim smugi krwi. Przyczyn biegunki jest wiele. Są to wirusowe i bakteryjne choroby zakaźne jelit, zatrucia pokarmowe, przewlekłe choroby jelita cienkiego i grubego. Zaparcie - Jest to zmniejszenie wypróżnień ( wypróżnień), zatrzymanie stolca przez ponad 48 godzin. Kał jest twardy i suchy, po stolcu nie ma uczucia całkowitego opróżnienia jelita. Zaparcia powinny zatem obejmować nie tylko zatrzymywanie stolca, ale także takie sytuacje, gdy stolec jest codziennie, ale w wyjątkowo małej objętości. W przypadku zaparć zmniejsza się przepływ płynu do jamy jelitowej, zwiększa się wchłanianie (wyjście z jamy jelitowej do ściany jelita), zwiększa się także aktywność motoryczna jelita i zwiększa się czas przemieszczania się kału przez jelito. Zaparcia stosunkowo częściej występują w przypadku chorób jelita grubego, których przyczyny mogą być czynnościowe lub organiczne. Krew w stolcu Pojawienie się krwi w kale jest jednym z najpoważniejszych i najbardziej niepokojących objawów chorób jelit. Krew w stolcu jest sygnałem naruszenia integralności błony śluzowej jelit i naczyń.

Szkarłatna krew, niezmieszana z kałem. Charakterystyka hemoroidów wewnętrznych, szczelin odbytu. Szkarłatna krew na papierze toaletowym. Charakterystyka hemoroidów wewnętrznych, szczelin odbytu, raka odbytnicy. Krew i śluz na praniu. Charakterystyka późnych stadiów hemoroidów i wypadania odbytnicy. Krew na bieliźnie bez śluzu. Charakterystyczne dla raka odbytnicy. Krew i śluz zmieszane ze stolcem. Charakterystyka wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia odbytnicy, polipów i nowotworów odbytnicy. Masywne krwawienie. Może być spowodowane uchyłkowatością okrężnicy, niedokrwiennym zapaleniem okrężnicy. Czarny stolec (melena). Charakterystyka krwawień z rozszerzonych żył przełyku z marskością wątroby, wrzodami i rakiem żołądka. W większości przypadków przyczyny krwi w stolcu są stosunkowo łagodne - hemoroidy, szczeliny odbytu. Ale może to być również przejawem bardzo poważnych chorób - polipów, nowotworów jelit.

Żółtaczka Dolegliwość w postaci zażółcenia skóry jest jedną z niewielu cech charakterystycznych uszkodzenia wątroby. Początkowo pacjenci lub ich bliscy mogą zauważyć zażółcenie twardówki, a następnie skóry. Jednocześnie mogą wystąpić oznaki zmiany zabarwienia moczu („barwa piwa”) i przebarwienia kału. Wraz z żółtaczką może wystąpić swędzenie skóry.

Wątroba jest największym gruczołem trawiennym. Znajduje się w jamie brzusznej, w okolicy prawego podżebrza. Jego wymiary określa się poprzez badanie palpacyjne. Dzięki tej metodzie można dokładniej postawić diagnozę i zalecić odpowiednią terapię. Metoda określania wielkości wątroby według Kurłowa jest uważana za jedną z najbardziej skutecznych i pouczających.

Wątroba ma dwie powierzchnie - trzewną i przeponową, które tworzą dolną krawędź narządu. Górną granicę wyznaczają trzy pionowe linie przechodzące pod łukami przymostkowymi, przednimi pachowymi i środkowo-obojczykowymi żeber. Ale główne zmiany w strukturze narządu są nadal determinowane zmianami w dolnej granicy.

Wątroba pełni wiele ważnych funkcji:

W początkowej fazie chorób wątroby może nie być widocznych objawów ani zmian w strukturze hepatocytów. Ale wraz ze wzrostem rozmiaru narządu pojawia się ból z powodu rozciągnięcia jego błony.

Na przykład w przypadku zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby etap inkubacji może trwać do 6 miesięcy. W tym przypadku nie ma nieprzyjemnych objawów choroby, ale zmiana w strukturze tkanki już następuje.

Poprzez badanie palpacyjne i opukiwanie można wykryć choroby wątroby we wczesnym stadium. Metody te są dostępne dla każdego i nie wymagają dużo czasu. .

Te dwie techniki diagnostyczne pozwalają określić granice narządu, zmiany w jego strukturze i funkcjonowaniu. Kiedy wątroba rozszerza się lub zostaje przemieszczona, możemy mówić o rozwoju procesu patologicznego. Krajowi naukowcy opracowali kilka metod palpacyjnych i perkusyjnych do diagnozowania chorób wątroby. Wśród nich jest metoda M.G. Kurłowa.

Metoda Kurłowa

M. Kurlov zaproponował technikę obliczania wielkości narządu, która polega na określeniu pięciu punktów za pomocą perkusji. Na ich parametry wpływają także indywidualne cechy człowieka. Ta metoda jest istotna, ponieważ pozwala różnicować chorobę w ciągu zaledwie kilku minut, a prawidłowo ustalona diagnoza jest pierwszym krokiem do wyzdrowienia.

Technika ta pozwala nam zidentyfikować rzędne Kurłowa, które następnie służą do określenia wielkości wątroby:

• 1 punkt – górna granica tępego brzegu wątroby, która powinna znajdować się obok dolnej krawędzi V żebra.
• 2 punkty – dolny brzeg rozwartego brzegu narządu. Zwykle powinien znajdować się na wysokości lub 1 cm powyżej dolnej krawędzi łuku żebrowego.
• 3 punkty – na poziomie 1 punktu, ale na poziomie przedniej linii pośrodkowej.
• 4 punkty – dolna granica narządu, która powinna znajdować się na styku środkowej i górnej jednej trzeciej obszaru od odcinka mieczykowatego do pępka.
• 5 punktów – dolny ostry brzeg wątroby, który powinien znajdować się na poziomie 7-8 żebra.

Rozmiary według punktów	Pomiar w centymetrach
Pierwszy (odległość pomiędzy punktami I i II)	9-11cm
Drugi (między punktami III i IV)	8-9cm
Trzeci (ukośny) (między punktami III i V)	7-8cm

Wątroba ma dużą gęstość, a w jej komórkach nie ma powietrza, więc tępe dźwięki są uważane za normalne podczas stukania. Dźwięki te ulegają jednak znacznemu skróceniu przy opukiwaniu części narządu zakrywającej płuca.

Ponieważ jednak struktura wątroby może się zmieniać, zaleca się kontrolę u specjalisty raz na sześć miesięcy, a także ciągłe przestrzeganie zaleceń profilaktycznych.

Po określeniu pięciu punktów narządu metodą Kurlova można określić 3 rozmiary:

• 1 rozmiar – wzdłuż linii po prawej stronie ciała, przechodzącej przez środek obojczyka, wyznacza się górną i dolną granicę. Normalne parametry tej odległości wynoszą nie więcej niż 10 cm u dorosłych i nie więcej niż 7 cm u dzieci.
• rozmiar 2 oblicza się za pomocą linii środkowej. Uwzględnia to dźwięk perkusji podczas stukania. U dzieci do 7. roku życia powinna ona wynosić 6 cm, a u osób starszych – 7-8 cm.
• Rozmiar 3 wyznaczony przez ukośną linię biegnącą ukośnie pomiędzy granicami górnej i dolnej krawędzi. Dla dzieci normą jest 5 cm, a dla dorosłych – 7 cm.

U dzieci

U noworodków funkcjonalność wątroby nie jest jeszcze w pełni rozwinięta, a jej wielkość jest zwiększona. Ponadto płat lewy różni się większymi parametrami niż płat prawy. Do 1,5 roku ulegną zmniejszeniu. Również u niemowląt segmentacja narządu jest niejasna, ale w wieku jednego roku powinien być w pełni uformowany.

Określanie granic wątroby metodą Kurlova u dzieci poniżej 3 roku życia jest nieskuteczne. W tym przypadku palpacja jest lepsza.

Dolna krawędź narządu powinna normalnie wystawać poza krawędź prawego dolnego żebra nie więcej niż 2 cm, u dzieci starszych niż ten wiek parametry wątroby obniżają się, więc nie powinna wystawać. Dlatego tę diagnozę stosuje się zwykle u dzieci powyżej 7 roku życia.

Poniższa tabela przedstawia normalną wielkość wątroby u dzieci:

WIELKOŚĆ WĄTROBY U DZIECI
WIEK DZIECKA, LATA	PRAWY PŁAT, MM	LEWY PŁAT, MM
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Struktura histologiczna narządu u dzieci staje się podobna do struktury u osoby dorosłej dopiero w wieku 8 lat. Przed tym wiekiem tkanki łączne wątroby są słabo rozwinięte, a miąższ nie jest w pełni zróżnicowany.

Perkusja

Granice i wymiary wątroby określa się poprzez opukiwanie i analizę dźwięku. Technika ta nazywa się perkusją. Uważa się za normalne, że podczas tej procedury słychać tępy dźwięk, ponieważ narząd ten jest gęsty i nie ma w nim powietrza.

Ponieważ gęstość narządów wewnętrznych jest różna, po ich opuczeniu powstają różne efekty dźwiękowe, analizując, które z nich można zidentyfikować ich stan i problemy w funkcjonowaniu. Technikę tę zaproponowano już w XVIII wieku, jednak przez dość długi czas nie była ona uznawana przez lekarzy. Dopiero w XIX wieku zaczęto ją stosować jako jedną z głównych metod podstawowej diagnostyki pacjentów.

Perkusja może być przeciętna i spontaniczna. Podczas wykonywania bezpośredniego uderzenia opukuje się klatkę piersiową i jamę brzuszną. A w przypadku przeciętnej perkusji stosuje się plesymetr w postaci palców lewej ręki i specjalnej płyty. W ten sposób możliwe jest określenie położenia i budowy narządów wewnętrznych znajdujących się nie głębiej niż 7 cm od powierzchni ciała.

Jednak wyniki testu mogą być niedokładne ze względu na gaz lub płyn w jamie brzusznej, a także grubość ściany brzucha.

Analizując wyniki tej techniki brany jest pod uwagę również wiek osoby badanej. Definicja granic różni się u dzieci i dorosłych. Masa wątroby u niemowląt wynosi 6% całkowitej objętości wszystkich narządów wewnętrznych, a u dorosłych tylko 2-3%, więc granice narządu u dzieci są nieco inne.

Palpacja

Po opukiwaniu często stosuje się badanie palpacyjne wątroby. Można nim określić ostry lub tępy dolny brzeg wątroby, a także konsystencję i obecność bólu lub guzków.

Zabieg ten zazwyczaj przeprowadza się w następujący sposób: pacjent bierze głęboki oddech, podczas którego wolny brzeg wątroby przesuwa się w dół i opada. Umożliwia to wyczucie granic narządu przez ścianę jamy brzusznej.

Możesz dotknąć dolnej krawędzi wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, ale tylko po prawej stronie, ponieważ mięśnie brzucha znajdują się po lewej stronie, co może zakłócać palpację. Zwykle wolny brzeg wątroby powinien być ostry i miękki. Podczas wdechu powinien wystawać poza krawędzie żeber o 1-2 cm u dorosłych i 3-4 cm u dzieci.

Zanim zaczniesz dotykać, wymagane jest pewne przygotowanie, szczególnie jeśli pacjentem jest małe dziecko. Aby uzyskać jak najdokładniejsze parametry palpacyjne, należy rozluźnić mięśnie brzucha, ale może to być trudne, ponieważ narządy objęte stanem zapalnym są zawsze bolesne.

Wątrobę można omacywać, gdy pacjent znajduje się zarówno w pozycji pionowej, jak i poziomej. Ale wygodniej będzie to zrobić w pozycji leżącej.

Palpacja pozwala określić stopień powiększenia narządu i jego zgodność z normą. U zdrowych osób dorosłych wątroba powinna być gładka, miękka i okrągła. Dzięki tej diagnostyce możesz sprawdzić parametry 3 linii; prawy przymostkowy, pachowy i środkowoobojczykowy.

Choroby ze zmianami wielkości wątroby

Górna granica wątroby może się przesunąć wraz z rozwojem niektórych chorób:

Obniżenie górnej membrany jest możliwe w następujących przypadkach:

• z wisceroptozą;
• z rozedmą płuc;
• z odmą opłucnową.

Podniesienie dolnej granicy wątroby może również wystąpić w przypadku rozwoju ostrej postaci dystrofii lub atrofii, wodobrzusza i wzdęć, a także w późnym stadium marskości wątroby. Obniżenie dolnej granicy wiąże się z rozwojem zapalenia wątroby, niewydolności serca i raka.

Sądząc po tym, że teraz czytasz te słowa, zwycięstwo w walce z chorobami wątroby nie jest jeszcze po Twojej stronie...

Myślałaś już o operacji? Jest to zrozumiałe, ponieważ wątroba jest bardzo ważnym narządem, a jej prawidłowe funkcjonowanie jest kluczem do zdrowia i dobrego samopoczucia. Nudności i wymioty, żółtawy odcień skóry, gorycz w ustach i nieprzyjemny zapach, ciemny mocz i biegunka... Wszystkie te objawy są Ci znane z pierwszej ręki.

Ale może słuszniej byłoby leczyć nie skutek, ale przyczynę? Polecamy przeczytać historię Olgi Krichevskiej, jak wyleczyła swoją wątrobę...