Opukiwanie topograficzne płuc jest metodą diagnostyki fizykalnej opierającą się na opukiwaniu klatki piersiowej i ocenie dźwięków pojawiających się podczas zabiegu. Charakter wibracji dźwięku determinuje stan fizyczny, wielkość i lokalizację narządu układu oddechowego.

Metody pomiaru granicy płuc

Perkusja topograficzna pozwala określić położenie płuc w klatce piersiowej względem pobliskich narządów wewnętrznych. Można to osiągnąć dzięki różnicy między dźwiękami powstającymi podczas opukiwania przewiewnej tkanki płuc a gęstszymi strukturami, które nie zawierają powietrza. W pracy dokonano sekwencyjnego wyjaśnienia wysokości wierzchołków, szerokości pól, dolnych granic oraz ruchomości krawędzi płatów.

Topografię płuc przeprowadza się kilkoma metodami perkusyjnymi:

• głęboko;
• powierzchowny.

Metoda głębokiego opukiwania pozwala na identyfikację parametrów narządowych, patologicznych zagęszczeń, szmerów oddechowych oraz nowotworów zlokalizowanych głęboko w miąższu. Powierzchowna metoda diagnostyczna pozwala rozróżnić tkanki zawierające powietrze od tkanek pozbawionych powietrza, określić lokalizację ognisk patologicznych i ubytków.

Zasady gry na perkusji

Postępowanie diagnostyczne przeprowadza pulmonolog według następujących zasad:

• perkusja topograficzna odbywa się w kierunku od czystego dźwięku płucnego do tępego;
• Lekarz umieszcza palec pesymetru równolegle do oczekiwanej krawędzi płuc;
• linia graniczna odpowiada zewnętrznej krawędzi palca od strony narządu wewnętrznego, co daje wyraźny dźwięk perkusyjny;
• Najpierw stosuje się perkusję powierzchowną, a następnie głęboką.

Topograficzne perkusje płuc przeprowadza się w ciepłym pomieszczeniu, osoba powinna być całkowicie zrelaksowana, oddychanie powinno być spokojne. Podczas badania pacjent stoi lub siedzi, z wyjątkiem pacjentów obłożnie chorych. Lekarz kładzie palec pesymetru mocno na ciele, ale nie pozwala na zbyt głębokie zanurzenie falangi w tkance miękkiej, aby nie powodować wzrostu wibracji dźwięku.

Górne granice

Aby zlokalizować wysokość wierzchołków płuc, w dole nadobojczykowym, równolegle do kości obojczykowej, umieszcza się plesymetr. Zastosuj kilka uderzeń palcem młotkowym, a następnie podnieś pleszymetr tak, aby paznokieć opierał się o krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego szyjnego. Kontynuuj perkusję topograficzną wzdłuż linii obojczykowej, aż dźwięk perkusji zmieni się z głośnego na głuchy. Za pomocą centymetrowej taśmy lub linijki zmierz odległość od środka obojczyka do ustalonych podczas badania wierzchołków.

Powody przesunięcia górnych limitów

Wierzchołki są podwyższone powyżej normy w przypadku rozedmy płuc i astmy oskrzelowej oraz obniżone w przypadku stwardnienia narządu oddechowego, na przykład gruźlicy, tworzenia się ognisk infiltracji. Przesunięcie wierzchołków w dół obserwuje się wraz ze zmniejszeniem powietrzności, zapaleniem płuc i stwardnieniem płuc.

Określenie parametrów dolnych granic rozpoczyna się od opukania prawego płuca wzdłuż linii przymostkowej (przymostkowej).

W celu przeprowadzenia diagnostyki bada się linie topograficzne klatki piersiowej: sutkowe (środkowoobojczykowe), szkaplerzne - pod kątem dolnym, pachowe, położone na wysokości pachy, przykręgowe - w rzucie kręgosłupa łopatki.

Parametry płuca lewego określa się w identyczny sposób, z wyjątkiem nakłucia linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej. Wynika to z bliskiego położenia serca i wpływu pęcherzyka żołądkowego na przytępienie dźwięku. Wykonując perkusję topograficzną od przodu, kończyny górne pacjenta opuszczają się w dół, a przy opukiwaniu okolicy pachowej unoszą się nad głowę.

Opadnięcie dolnych krawędzi może być objawem niskiej przepony lub rozedmy płuc. Podniesienie obserwuje się ze zmarszczkami i bliznami tkanki płucnej na tle płatowego zapalenia płuc, opłucnej i wysiękowego zapalenia opłucnej.

Wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne, ciąża, wzdęcia, wodobrzusze, nadmierne odkładanie się tłuszczu trzewnego mogą powodować uniesienie przepony unosząc jej dolne krawędzie. Przemieszczenie dolnych krawędzi występuje również w przypadku guzów nowotworowych i gwałtownego wzrostu wielkości wątroby.

Normalne położenie granic płuc

U zdrowego człowieka wysokość wierzchołka po przedniej stronie ciała ustala się na 3–4 cm powyżej kości obojczykowej, a z tyłu odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego poprzecznego VII kręgu szyjnego – C7 .

Normalne dolne limity:

Pomiar wskaźnika z uwzględnieniem cech ciała

U hipersteników z dużą klatką piersiową i długim tułowiem dozwolone jest podniesienie dolnych krawędzi płuc o jeden łuk żebrowy, a u asteników dolna krawędź jest obniżona o jedno żebro poniżej normy fizjologicznej.

Wideo: Opukiwanie topograficzne płuc

Istnieją dwa rodzaje perkusji płuc: topograficzne i porównawcze.

Opukiwanie topograficzne płuc

Opukiwanie topograficzne płuc obejmuje topografię wierzchołków płuc, topografię dolnego brzegu płuc i określenie ruchomości dolnego brzegu płuc, a także topografię płatów płuc.

Z przodu perkusja odbywa się od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego. Zwykle wierzchołek płuca znajduje się 3–5 cm powyżej obojczyka. Jeżeli doły nadobojczykowe są dobrze odgraniczone, opukiwanie wykonuje się wzdłuż paliczka paznokcia. Za granicę wyznacza się od środka kręgosłupa łopatki w kierunku wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na poziomie którego jest normalny.

Wartość diagnostyczną ma także określenie szerokości wierzchołków płuc czy pól Kroeniga. Są one określane z obu stron, ponieważ ważna jest ocena ich symetrii. Uderzenie odbywa się wzdłuż górnej krawędzi mięśnia czworobocznego od jego środka - przyśrodkowo i bocznie. Zwykle ich wartość wynosi 4–8 cm, gdy proces gruźlicy wpływa na wierzchołek płuc wraz z rozwojem zwłóknienia, wielkość pola Kroeniga zmniejsza się po stronie dotkniętej chorobą, a przy rozedmie płuc zwiększa się po obu stronach. Normy dla dolnej granicy płuc podano w tabeli 3.

Tabela 3

Normy dla dolnej granicy płuc

W ciężkiej hiperstenii dolny brzeg może być o jedno żebro wyżej, a u asteników – o jedno żebro niżej.

Ruchomość dolnego brzegu płuc określa się poprzez opukiwanie wzdłuż każdej linii topograficznej, zawsze podczas wdechu i wydechu. Najpierw podczas spokojnego oddychania określa się dolną granicę płuc, następnie pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymując oddech, opukuje dalej, aż dźwięk perkusji stanie się stępiony. Następnie pacjent jest proszony o wykonanie całkowitego wydechu i jest również opukiwany od góry do dołu, aż dźwięk stanie się głuchy. Odległość między granicami powstałego otępienia podczas wdechu i wydechu odpowiada ruchomości krawędzi płucnej. Wzdłuż linii pachowych wynosi 6–8 cm Oceniając ruchliwość dolnych krawędzi płuc, należy zwrócić uwagę nie tylko na ich wielkość, ale także na ich symetrię. Asymetrię obserwuje się w jednostronnych procesach zapalnych (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, w obecności zrostów), a obustronne zmniejszenie jest charakterystyczne dla rozedmy płuc,

Porównawcze perkusja płuc

Porównawcze perkusję płuc przeprowadza się sekwencyjnie wzdłuż przedniej, bocznej i tylnej powierzchni płuc. Podczas przeprowadzania perkusji porównawczej należy przestrzegać następujących warunków:

a) wykonywać perkusję w obszarach ściśle symetrycznych;

b) przestrzegać identycznych warunków, tj. położenia palca pesymetru, nacisku na ścianę klatki piersiowej i siły uderzeń perkusyjnych. Zwykle stosuje się uderzenia o średniej sile, natomiast przy identyfikacji ogniska zlokalizowanego głęboko w płucach stosuje się mocne uderzenia udarowe.

Z przodu opukiwanie rozpoczyna się od dołu nadobojczykowego, z palcem pesymetrycznym ustawionym równolegle do obojczyka. Następnie sam obojczyk oraz obszary I i II przestrzeni międzyżebrowej są uderzane wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, natomiast palec pesymetryczny znajduje się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych.

Na powierzchniach bocznych perkusję porównawczą przeprowadza się wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej, z uniesionymi ramionami pacjenta. Podczas uderzania w tylną powierzchnię płuc pacjent jest proszony o skrzyżowanie ramion na klatce piersiowej, podczas gdy łopatki rozchodzą się i zwiększa się przestrzeń międzyłopatkowa. Najpierw opukuje się przestrzeń nadłopatkową (palec plesymetru ustawia się równolegle do grzbietu łopatki). Następnie kolejno opukuje się przestrzeń międzyłopatkową (palec pesymetru ustawia się równolegle do kręgosłupa). W okolicy podłopatkowej opukiwanie wykonuje się najpierw przykręgowo, a następnie wzdłuż linii szkaplerza, umieszczając palec pesymetru równolegle do żeber.

Zwykle jest odtwarzany za pomocą perkusji porównawczej czysty dźwięk płuc w zasadzie takie same w symetrycznych obszarach klatki piersiowej, chociaż należy pamiętać, że po prawej stronie dźwięk uderzenia jest bardziej stłumiony niż po lewej, ponieważ wierzchołek prawego płuca znajduje się poniżej lewego, a mięśnie obręczy barkowej w większość pacjentów po prawej stronie jest bardziej rozwinięta niż po lewej stronie i częściowo tłumi dźwięk.

Tępy lub tępy dźwięk płucny obserwuje się, gdy zmniejsza się przewiewność płuc (naciek tkanki płucnej), gromadzi się płyn w jamie opłucnej, gdy płuco zapada się (niedodma) lub gdy w płucu znajduje się jama wypełniona zawartość cieczy.

Dźwięk perkusji bębenkowej zależy od zwiększonej przewiewności tkanki płucnej (ostra i przewlekła rozedma płuc), którą obserwuje się w różnych formacjach jamy: jamie, ropniu, a także gromadzeniu się powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa).

Tępy dźwięk bębenkowy pojawia się, gdy zmniejsza się elastyczność tkanki płucnej i zwiększa się jej przewiewność. Podobne stany powstają w przypadku pneumokokowego (płatowego) zapalenia płuc (etap napływu i etap ustąpienia), w obszarze paska Skoda z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z niedodmą obturacyjną.

Określenie granic płuc ma ogromne znaczenie w diagnostyce wielu stanów patologicznych. Możliwość wykrycia przemieszczenia narządów klatki piersiowej w tę czy inną stronę za pomocą ostuku pozwala podejrzewać obecność określonej choroby już na etapie badania pacjenta, bez stosowania dodatkowych metod badawczych (w szczególności prześwietlenia).

Jak zmierzyć granice płuc?

Można oczywiście zastosować instrumentalne metody diagnostyczne, wykonać zdjęcie RTG i na jego podstawie ocenić położenie płuc względem szkieletu kostnego, najlepiej jednak zrobić to bez narażania pacjenta na promieniowanie.

Określanie granic płuc na etapie badania przeprowadza się metodą perkusji topograficznej. Co to jest? Perkusja to nauka polegająca na rozpoznawaniu dźwięków powstających podczas stukania w powierzchnię ludzkiego ciała. Dźwięk zmienia się w zależności od obszaru, na którym prowadzone są badania. Nad narządami miąższowymi (wątroba) lub mięśniami staje się matowa, nad narządami pustymi (jelita) staje się bębenkowa, a nad płucami wypełnionymi powietrzem nabiera specjalnego dźwięku (dźwięk opukowy płuc).

Badanie to przeprowadza się w następujący sposób. Jedną rękę kładzie się dłonią na obszarze badania, dwa lub jeden palec drugiej ręki uderza w środkowy palec pierwszej (pesymetr), jak młotek na kowadle. W rezultacie słychać jeden z wariantów brzmienia perkusji, o których była już mowa powyżej.

Opukiwanie może mieć charakter porównawczy (dźwięk ocenia się w symetrycznych obszarach klatki piersiowej) i topograficzny. Ten ostatni ma właśnie na celu określenie granic płuc.

Jak prawidłowo wykonać perkusję topograficzną?

Palec pesymetru instaluje się w punkcie, od którego rozpoczyna się badanie (na przykład przy określaniu górnej granicy płuc na przedniej powierzchni zaczyna się nad środkową częścią obojczyka), a następnie przesuwa się do punktu, w którym w przybliżeniu to pomiar powinien się zakończyć. Granicę wyznacza się w obszarze, w którym dźwięk opukowy płuc staje się przytłumiony.

Dla ułatwienia badań palec pesymetru powinien leżeć równolegle do pożądanej granicy. Krok przemieszczenia wynosi około 1 cm. Uderzenie topograficzne, w przeciwieństwie do porównawczego, odbywa się poprzez delikatne (ciche) pukanie.

Górna granica

Położenie wierzchołków płuc ocenia się zarówno z przodu, jak i z tyłu. Na przedniej powierzchni klatki piersiowej punktem odniesienia jest obojczyk, z tyłu siódmy kręg szyjny (posiada długi wyrostek kolczysty, dzięki czemu można go łatwo odróżnić od innych kręgów).

Górne granice płuc są zwykle zlokalizowane w następujący sposób:

• Z przodu 30-40 mm powyżej poziomu obojczyka.
• Z tyłu, zwykle na tym samym poziomie, co siódmy kręg szyjny.

Badania należy wykonać w następujący sposób:

1. Z przodu palec pesymetru umieszcza się powyżej obojczyka (mniej więcej w rzucie jego środka), a następnie przesuwa się w górę i do wewnątrz, aż dźwięk perkusji stanie się głuchy.
2. Od tyłu badanie rozpoczyna się od środka grzbietu łopatki, a następnie palec pesymetru przesuwa się w górę, tak aby znalazł się po stronie siódmego kręgu szyjnego. Perkusję wykonuje się, aż pojawi się tępy dźwięk.

Przemieszczenie górnych granic płuc

Przesunięcie granic w górę następuje z powodu nadmiernej przewiewności tkanki płucnej. Stan ten jest charakterystyczny dla rozedmy płuc, choroby, w której dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia ścian pęcherzyków płucnych, a w niektórych przypadkach ich zniszczenia wraz z utworzeniem ubytków (byków). Zmiany w płucach z rozedmą płuc są nieodwracalne, pęcherzyki puchną, traci się zdolność do zapadania się, a elastyczność gwałtownie maleje.

Granice płuc danej osoby (w tym przypadku granice wierzchołka) mogą również przesunąć się w dół. Dzieje się tak na skutek zmniejszenia przewiewności tkanki płucnej, co jest oznaką stanu zapalnego lub jego następstw (przerost tkanki łącznej i obkurczenie płuc). Granice płuc (górne), znajdujące się poniżej normalnego poziomu, są oznaką diagnostyczną patologii, takich jak gruźlica, zapalenie płuc i stwardnienie płuc.

Konkluzja

Aby to zmierzyć, musisz znać główne linie topograficzne klatki piersiowej. Metoda polega na przesuwaniu dłoni badacza po wskazanych liniach od góry do dołu, aż dźwięk opukiwania płuc zmieni się na głuchy. Powinieneś także wiedzieć, że przednia granica lewego płuca nie jest symetryczna w stosunku do prawej ze względu na obecność kieszeni na serce.

Z przodu dolne granice płuc są wyznaczone linią biegnącą wzdłuż bocznej powierzchni mostka, a także wzdłuż linii schodzącej od środka obojczyka.

Z boku ważnymi punktami orientacyjnymi są trzy linie pachowe - przednia, środkowa i tylna, które zaczynają się odpowiednio od przedniej krawędzi, środka i tylnej krawędzi pachy. Tylną krawędź płuc wyznacza się względem linii schodzącej od kąta łopatki i linii znajdującej się po stronie kręgosłupa.

Przemieszczenie dolnych granic płuc

Należy zauważyć, że podczas oddychania zmienia się objętość tego narządu. Dlatego dolne granice płuc zwykle przesuwają się w górę i w dół o 20–40 mm. Trwała zmiana położenia granicy wskazuje na proces patologiczny w klatce piersiowej lub jamie brzusznej.

Płuca ulegają nadmiernemu powiększeniu w wyniku rozedmy płuc, co prowadzi do obustronnego przesunięcia granic w dół. Innymi przyczynami może być niedociśnienie przepony i ciężkie wypadanie narządów jamy brzusznej. Dolna granica przesuwa się w dół z jednej strony w przypadku kompensacyjnej ekspansji zdrowego płuca, gdy drugie znajduje się w stanie zapadniętym na skutek np. odmy całkowitej, opłucnej itp.

Granice płuc zwykle przesuwają się ku górze na skutek pomarszczenia tych ostatnich (pneumoskleroza), zapadnięcia się płata w wyniku niedrożności oskrzeli i gromadzenia się wysięku w jamie opłucnej (w wyniku czego płuco zapada się i zostaje dociśnięte do Korzeń). Stany patologiczne w jamie brzusznej mogą również przesuwać granice płuc w górę: na przykład gromadzenie się płynu (wodobrzusze) lub powietrza (z perforacją pustego narządu).

Normalne granice płuc: tabela

Położenie górnych granic płuc opisano powyżej.

Zmiany wskaźnika w zależności od typu budowy ciała

U osób astenicznych płuca są wydłużone w kierunku podłużnym, dlatego często spadają nieco poniżej ogólnie przyjętej normy, kończąc nie na żebrach, ale w przestrzeniach międzyżebrowych. Natomiast hipersteniki charakteryzują się wyższą pozycją dolnej granicy. Ich płuca są szerokie i spłaszczone.

Jak przebiegają granice płuc u dziecka?

Ściśle mówiąc, granice płuc u dzieci praktycznie odpowiadają granicom płuc osoby dorosłej. U dzieci, które nie osiągnęły jeszcze wieku przedszkolnego, nie rozpoznaje się wierzchołków tego narządu. Później ujawniają się z przodu 20-40 mm powyżej środka obojczyka, z tyłu - na poziomie siódmego kręgu szyjnego.

Położenie dolnych granic omówiono w poniższej tabeli.

Przyczyny przesunięcia granic płuc w górę lub w dół u dzieci w stosunku do wartości prawidłowych są takie same jak u dorosłych.

Jak określić ruchomość dolnej krawędzi narządu?

Wspomniano już powyżej, że podczas oddychania dolne granice przesuwają się w stosunku do wartości normalnych z powodu rozszerzenia płuc podczas wdechu i zmniejszenia podczas wydechu. Zwykle takie przesunięcie jest możliwe w zakresie 20-40 mm w górę od dolnej granicy i tyle samo w dół.

Określenie ruchomości odbywa się wzdłuż trzech głównych linii, zaczynając od środka obojczyka, środka pachy i kąta łopatki. Badanie przeprowadza się w następujący sposób. Najpierw określ położenie dolnej krawędzi i zrób znak na skórze (możesz użyć pisaka). Następnie pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu i wstrzymanie oddechu, po czym ponownie zostaje odnaleziona dolna granica i zostaje wykonany znak. I na koniec określ położenie płuc przy maksymalnym wydechu. Teraz, skupiając się na znakach, możesz ocenić, jak płuco przesuwa się względem jego dolnej granicy.

W niektórych chorobach ruchliwość płuc jest zauważalnie zmniejszona. Dzieje się tak na przykład w przypadku zrostów lub dużej ilości wysięku w jamach opłucnowych, utracie elastyczności płuc z powodu rozedmy płuc itp.

Trudności w wykonywaniu perkusji topograficznej

Ta metoda badawcza nie jest prosta i wymaga pewnych umiejętności, a przede wszystkim doświadczenia. Trudności pojawiające się podczas jego stosowania wiążą się najczęściej z nieprawidłową techniką wykonania. Jeśli chodzi o cechy anatomiczne, które mogą sprawić badaczowi problemy, to są to przede wszystkim ciężka otyłość. Ogólnie rzecz biorąc, najłatwiej jest wykonywać perkusję na astenikach. Dźwięk jest czysty i głośny.

Co należy zrobić, aby łatwo określić granice płuc?

1. Wiedz dokładnie, gdzie, jak i jakich granic szukać. Dobre przygotowanie teoretyczne jest kluczem do sukcesu.
2. Przejdź od czystego dźwięku do tępego dźwięku.
3. Palec pesymetru powinien leżeć równolegle do wyznaczanej granicy, ale powinien poruszać się do niej prostopadle.
4. Ręce powinny być rozluźnione. Gra na perkusji nie wymaga dużego wysiłku.

I oczywiście doświadczenie jest bardzo ważne. Praktyka daje wiarę we własne możliwości.

Podsumować

Perkusja jest bardzo ważną metodą diagnostyczną badań. Pozwala podejrzewać wiele stanów patologicznych narządów klatki piersiowej. Odchylenie granic płuc od normalnych wartości, upośledzona ruchomość dolnej krawędzi to objawy niektórych poważnych chorób, których terminowa diagnoza jest ważna dla prawidłowego leczenia.

W hiperstenikach dolne granice płuc znajdują się o jedno żebro wyżej niż u normosteników, a u asteników - o jedno żebro niżej. Jednolite wypadanie dolnych granic obu płuc najczęściej obserwuje się w przypadku rozedmy płuc, rzadziej z wyraźnym wypadaniem narządów jamy brzusznej (trzewinacja). Opadnięcie brzegów jednego płuca może być spowodowane jednostronną (zastępczą) rozedmą płuc, która rozwija się w wyniku zmarszczek bliznowatych lub resekcji drugiego płuca, którego dolna granica jest wręcz przesunięta w górę. Równomierne przesunięcie w górę dolnych brzegów obu płuc jest spowodowane bliznowatym zmarszczkami obu płuc lub wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, np. w otyłości, wodobrzuszu i wzdęciach.

Jeśli w jamie opłucnej gromadzi się płyn (wysięk, przesięk, krew), dolna granica płuc po dotkniętej stronie również przesuwa się w górę. W tym przypadku wysięk rozprowadza się w dolnej części jamy opłucnej w taki sposób, że granica pomiędzy strefą tępego dźwięku opukiwania nad płynem a leżącym nad nim obszarem czystego dźwięku płucnego przyjmuje postać łukowata krzywa, której wierzchołek znajduje się na tylnej linii pachowej, a najniższe punkty znajdują się z przodu - na mostku i z tyłu - na kręgosłupie (linia Ellisa-Damoizo-Sokołowa). Konfiguracja tej linki nie zmienia się przy zmianie pozycji ciała. Uważa się, że podobny obraz perkusji pojawia się, jeśli w jamie opłucnej zgromadzi się więcej niż 500 ml płynu. Jednakże, gdy gromadzi się nawet niewielka ilość płynu w lewej zatoce żebrowo-przeponowej powyżej przestrzeni Traubego, zamiast zapalenia błony bębenkowej określa się tępy dźwięk perkusji. Przy bardzo dużym wysięku opłucnowym górna granica otępienia jest prawie pozioma lub stwierdza się ciągłe otępienie na całej powierzchni płuc. Ciężki wysięk opłucnowy może prowadzić do przemieszczenia śródpiersia. W tym przypadku po stronie klatki piersiowej przeciwnej do wysięku, w jej tylno-dolnej części, perkusja odsłania obszar tępego dźwięku w kształcie trójkąta prostokątnego, którego jedną z nóg jest kręgosłup, a przeciwprostokątną jest kontynuacją linii Ellisa-Damoiso-Sokołowa w stronę zdrową (trójkąt Rauchfussa-Grocco). Należy wziąć pod uwagę, że jednostronny wysięk opłucnowy w większości przypadków ma podłoże zapalne (wysiękowe zapalenie opłucnej), natomiast wysięk do obu jam opłucnowych następuje najczęściej w przypadku gromadzenia się w nich wysięku (woniak).

Niektórym stanom patologicznym towarzyszy jednoczesne gromadzenie się płynu i powietrza w jamie opłucnej (wodopłucna). W tym przypadku podczas uderzenia w stronę dotkniętą granica między obszarem skrzydlatego dźwięku nad powietrzem a obszarem tępego dźwięku nad określoną poniżej cieczą ma kierunek poziomy. Kiedy zmienia się pozycja pacjenta, wysięk szybko przemieszcza się do dolnej części jamy opłucnej, więc granica między powietrzem a cieczą natychmiast się zmienia, ponownie przybierając kierunek poziomy.

W przypadku odmy opłucnowej dolna granica dźwięku skrzynki po odpowiedniej stronie znajduje się niżej niż normalna granica dolnej granicy płuc. Przeciwnie, masywne zagęszczenie dolnego płata płuca, na przykład w płatowym zapaleniu płuc, może stworzyć obraz widocznego przemieszczenia dolnego brzegu płuca w górę.

Ruchomość dolnej granicy płuc określana jest przez odległość pomiędzy pozycjami zajmowanymi przez dolną granicę płuc w stanie pełnego wydechu i głębokiego wdechu. U pacjentów z patologią układu oddechowego badanie przeprowadza się wzdłuż tych samych pionowych linii identyfikacyjnych, co przy ustalaniu dolnych granic płuc. W innych przypadkach możemy ograniczyć się do badania ruchomości dolnej krawędzi płuc po obu stronach tylko wzdłuż tylnych linii pachowych, gdzie wychylenie płuc jest maksymalne. W praktyce wygodnie jest to zrobić natychmiast po znalezieniu dolnych granic płuc wzdłuż wskazanych linii.

Pacjent stoi z rękami uniesionymi za głową. Lekarz umieszcza palec pesymetryczny na bocznej powierzchni klatki piersiowej, w przybliżeniu na szerokość dłoni powyżej wcześniej znalezionej dolnej granicy płuc. W takim przypadku środkowa falanga palca pesymetru powinna leżeć na tylnej linii pachowej w kierunku prostopadłym do niej. Lekarz prosi pacjenta o najpierw wdech, następnie całkowity wydech i wstrzymanie oddechu, po czym uderza wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych w kierunku od góry do dołu, aż do wykrycia granicy pomiędzy wyraźnym dźwiękiem płucnym a głuchym dźwiękiem. Zaznacza znalezioną granicę za pomocą dermografu lub naprawia ją palcem lewej ręki znajdującym się nad palcem pesymetru. Następnie prosi pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu i ponowne wstrzymanie oddechu. W tym przypadku płuco opada i poniżej granicy stwierdzonej na wydechu ponownie pojawia się obszar czystego dźwięku płuc. Kontynuuje uderzanie od góry do dołu, aż pojawi się głuchy dźwięk i ustala tę granicę palcem pesymetrycznym lub zaznacza dermografem (ryc. 7). Mierząc odległość pomiędzy dwiema znalezionymi w ten sposób granicami, określa się stopień ruchomości dolnego brzegu płucnego. Zwykle jest to 6-8 cm.

Ryż. 7. Schemat perkusyjnego określenia ruchomości dolnego brzegu płuc wzdłuż prawej tylnej linii pachowej: strzałki wskazują kierunek ruchu palca pesymetru od pozycji początkowej:

- dolna granica płuc podczas pełnego wydechu;

- dolna granica płuc podczas głębokiego wdechu

Obniżona ruchomość dolnego brzegu płuc po obu stronach w połączeniu z opadaniem dolnych brzegów jest charakterystyczna dla rozedmy płuc. Ponadto zmniejszenie ruchomości dolnego brzegu płuc może być spowodowane uszkodzeniem tkanki płucnej o podłożu zapalnym, nowotworowym lub bliznowatym, niedodmą płuc, zrostami opłucnej, dysfunkcją przepony lub podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. W przypadku wysięku opłucnowego dolna krawędź płuc, ściśnięta przez płyn, pozostaje nieruchoma podczas oddychania. U pacjentów z odmą opłucnową dolna granica dźwięku bębenkowego po stronie chorej podczas oddychania również nie ulega zmianie.

Wysokość wierzchołka płuc określane najpierw z przodu, a następnie z tyłu. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny w dole nadobojczykowym równolegle do obojczyka. Uderza od środka obojczyka w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pesymetryczny o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń perkusyjnych i utrzymując jego pozycję poziomą (ryc. 8, a). Odkrywszy granicę między przejściem czystego dźwięku płucnego w tępy, naprawia go palcem pesymetrycznym i mierzy odległość od jego środkowego paliczka do środka obojczyka. Zwykle odległość ta wynosi 3-4 cm.

Określając wysokość wierzchołków płuc w pozycji stojącej od tyłu, lekarz stoi za pacjentem, umieszcza palec pesymetryczny bezpośrednio nad grzbietem łopatki i równolegle do niego. Uderza od środka kręgosłupa łopatki w górę i przyśrodkowo w kierunku wyrostka sutkowatego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przesuwając palec pleksymetru o 0,5-1 cm po każdej parze uderzeń perkusyjnych i utrzymując jego pozycję poziomą (ryc. 8, b) . Znalezioną granicę przejścia czystego dźwięku płucnego w głuchy dźwięk rejestruje się palcem pleksymetru i pacjenta proszono o przechylenie głowy do przodu, tak aby wyraźnie widoczny był najbardziej wysunięty do tyłu wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego. Zwykle wierzchołki płuc z tyłu powinny znajdować się na swoim poziomie.

Ryż. 8. Wyjściowe położenie palca pesymetru i kierunek jego ruchu podczas opukiwania. Określenie wysokości wierzchołka prawego płuca z przodu (a) i z tyłu (b).

Szerokość wierzchołków płuc (pola Kroeniga) określone przez nachylenie obręczy barkowej. Lekarz staje przed pacjentem i umieszcza palec pesymetryczny na środku obręczy barkowej tak, aby paliczek środkowy palca znajdował się na przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego w kierunku do niego prostopadłym. Utrzymując tę ​​pozycję pesymetru palca, najpierw uderza w stronę szyi, po każdej parze uderzeń przesuwając pesymetr palca o 0,5-1 cm.Po odkryciu granicy przejścia czystego dźwięku płucnego w tępy, zaznacza go dermografem lub utrwala palcem lewej ręki, położonym bardziej przyśrodkowo-pesymetrze palca. Następnie w podobny sposób opukuje od punktu początkowego pośrodku obręczy barkowej w stronę boczną, aż do pojawienia się tępego dźwięku i utrwala palcem plesymetrycznym odnalezioną granicę (ryc. 9). Mierząc odległość pomiędzy wyznaczoną w ten sposób wewnętrzną i zewnętrzną granicą udaru, wyznacza się szerokość pól Kreniga, która zwykle wynosi 5-8 cm.

Ryż. 9. Położenie początkowe palca pesymetru i kierunek jego ruchu podczas udarowego wyznaczania szerokości pól Kreniga

Zwiększenie wysokości wierzchołka zwykle łączy się z poszerzeniem pól Kroeniga i obserwuje się przy rozedmie płuc. Przeciwnie, niski stan wierzchołków i zwężenie pól Kroeniga wskazują na zmniejszenie objętości górnego płata odpowiedniego płuca, na przykład w wyniku jego bliznowacenia lub resekcji. W procesach patologicznych prowadzących do zagęszczenia wierzchołka płuca, tępy dźwięk wykrywa się nad nim już przy porównawczym uderzeniu. W takich przypadkach określenie wysokości wierzchołka i szerokości pól Kreniga od tej strony jest często niemożliwe.