Wagotomia pnia z plastyką pyloroplastyki Finneya. Pyloroplastyka Finneya i jej modyfikacje. Powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego

14122 1

Cechy techniczne interwencji chirurgicznych

Pozycja pacjenta na stole operacyjnym podczas wykonywania laparotomii powinno stworzyć optymalne warunki do wizualizacji i manipulacji narządami górnej jamy brzusznej, w tym połączenia przełykowo-żołądkowego. W tym celu pacjenta umieszcza się na poduszce o wysokości 10-15 cm, której dolna krawędź znajduje się na poziomie wyrostka mieczykowatego mostka, co pozwala na swobodniejszą manipulację w obszarze ujścia przełykowego przepony .

Pozycja pacjenta na stole podczas wykonywania zabiegów małoinwazyjnych jest zwykle tradycyjna, jednak wygodniej jest operować, jeśli pacjent jest ułożony z rozstawionymi nogami. W pierwszym przypadku chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, asystenci po prawej; w drugim chirurg znajduje się między nogami pacjenta, asystenci po obu jego stronach. Pole operacyjne jest opracowane i wytyczone w taki sposób, aby w razie potrzeby możliwe było szybkie i wygodne przejście na laparotomię.

Dostęp. Do wykonywania zabiegów chirurgicznych w przypadku skomplikowanych owrzodzeń często stosuje się nacięcie w linii środkowej, które zapewnia dobrą ekspozycję wszystkich części żołądka, charakteryzuje się niskim urazem i szybkością wykonania, co jest ważne w przypadku operacji w trybie nagłym. Dostęp ten zapewnia również najkorzystniejsze warunki podczas wykonywania wagotomii. W przypadku nacięcia w linii środkowej wykorzystuje się całą odległość od wyrostka mieczykowatego do pępka. Często wskazane jest przedłużenie nacięcia w górę do podstawy wyrostka mieczykowatego i w dół, omijając pępek po lewej stronie.

Dostęp dla laparoskopowy dwustronny podprzeponowy wagotomia następujące. Po podaniu karbodioksyotrzewnowej za pomocą igły Veressa i laparoskopii diagnostycznej (laparoskop wprowadza się przypępkowo), wprowadza się trokary w prawą i lewą okolicę mezożołądka oraz w prawe i lewe podżebrzu.

Do pyloroplastyki od mini-laparotomia zastosować prawostronny dostęp przyodbytniczy o długości 5-7 cm w rzucie połączenia żołądkowo-dwunastniczego.

Rewizja jamy brzusznej. Wrzody żołądka i dwunastnicy o znacznych rozmiarach można łatwo wykryć na podstawie charakterystycznych objawów procesu zapalnego, a także poprzez badanie palpacyjne przez ścianę narządu, szczególnie w przypadku oburęczności po rozcięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego. Należy pamiętać, że zagęszczoną głowę trzustki lub zażołądkowe węzły chłonne można pomylić z kraterem wrzodziejącym.

Według Kochera niski wrzód zaopuszkowy lub uchyłek zstępującej i dolnej poziomej części dwunastnicy jest łatwiejszy do wykrycia po jego mobilizacji. Należy pamiętać, że czasami zwieracz odźwiernika można pomylić z naciekiem wrzodziejącym, którego lokalizację można łatwo określić wzrokowo na podstawie przebiegającej przez odźwiernik żyły odźwiernikowej ( v.pylorica).

Podczas opuszczania żołądka można zbadać mniejszą i większą krzywiznę, czyli obszar dna żołądka. Po osłabieniu naciągu na żołądku bada się palpacyjnie przełyk brzuszny i całą przednią ścianę żołądka. Szczegółowa rewizja tylnej ściany żołądka możliwa jest po rozcięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego (penetracja wrzodu do trzustki). Niezbędnymi elementami kontroli narządów jamy brzusznej są: badanie wątroby (objawy marskości), śledziony (powiększenie), naczyń układu wrotnego, jelita cienkiego (krwawiące nowotwory), trzustki (objawy przewlekłego zapalenia trzustki, gruczolaki Zollingera -zespół Ellisona).

Można to wykonać w celach diagnostycznych gastrotomia(w niektórych przypadkach jest to konieczne, pomimo dużej zawartości informacyjnej endoskopii), gdy w wyniku badania żołądka przedoperacyjne rozpoznanie wrzodu nie zostaje potwierdzone lub budzi wątpliwości. Najbardziej uzasadnione jest nacięcie podłużne przez odźwiernik lub nacięcie poprzeczne w górnej części żołądka. Zaleca się obejrzenie żołądka od wewnątrz (jeśli podczas badania palpacyjnego nie podano szczegółowych instrukcji) od pierwszego nacięcia. Jego długość wynosi około 6 cm, co pozwala na badanie antrum żołądka i początkowej części dwunastnicy. Po opróżnieniu żołądka z zawartości poszerza się brzegi rany żołądka wąskimi haczykami i dokładnie ogląda się błonę śluzową. Za pomocą palca wprowadzonego do otworu gastrotomii bada się zstępującą część dwunastnicy.

Jeżeli nie znaleziono źródła krwawienia, a z górnej części żołądka napływa świeża krew, zakłada się opaski na ranę w okolicy odźwiernika i wykonuje się gastrotomię w górnej części żołądka. Szeroki przekrój poprzeczny oraz zastosowanie retraktorów pozwalają na dokładne zbadanie błony śluzowej trzonu żołądka, okolicy wpustowej i ujścia przełyku.

Nacięcia w ścianie żołądka zamyka się 2 rzędami szwów. Nacięcie odźwiernikowo-dwunastnicze zszywa się w kierunku poprzecznym, co stanowi zasadniczo etap operacji plastyki odźwiernika metodą Heineke-Mikulicha. Dokładne badanie żołądka, dwunastnicy i sąsiadujących narządów to ważny etap operacji, który ma znaczenie nie tylko diagnostyczne, ale także taktyczne, gdyż pozwala podjąć ostateczną decyzję o charakterze interwencji (np. odmowa wycięcia żołądka na rzecz prostszej technicznie operacji).

W przypadku, gdy dobrze zaplanowane badanie nie ujawni źródła krwawienia, należy pomyśleć o rzadkich przyczynach krwawienia (hemobilia, przetoka trzustkowo-jelitowa itp.) lub możliwości wystąpienia chorób ogólnoustrojowych. Wykonywanie „ślepej” resekcji żołądka lub wagotomii z odźwiernikiem w przypadku niewykrycia źródła krwawienia jest niedopuszczalne.

Operacje żołądka i dwunastnicy. Interwencja chirurgiczna w przypadku krwawiącego wrzodu obejmuje 2 etapy: Pierwszy- bezpośrednia hemostaza chirurgiczna krwawiącego wrzodu (zeszycie owrzodzenia z naczyniami, wycięcie lub ekstraduodenizacja owrzodzenia, a następnie plastyka odźwiernika) oraz drugi, mające na celu zmniejszenie czynnika kwasowo-peptydowego. Wagotomia jest pierwszym etapem interwencji chirurgicznej, wykonywanym w trybie pilnym, gdy krwawienie ustanie. W sytuacji nagłej, przy utrzymującym się krwawieniu, poprzedzona jest operacją żołądka, aby szybko zatamować obfite krwawienie.

Niektórzy chirurdzy wolą wykonywać wagotomię na ślepo, dotykiem, izolując i krzyżując pnie nerwowe głęboko w ranie. Tymczasem ostateczny efekt terapeutyczny interwencji chirurgicznej zależy w dużej mierze od kompletności przecięcia nerwów, które mogą przebiegać przez kilka pni. Otwarcie przełyku ( rozwór przełykowy) otwiera się do oglądania po retrakcji lewego płata wątroby za pomocą długiego retraktora. Wykrywanie poprzez badanie palpacyjne hiatus, co ułatwia gruba zgłębnik żołądkowy wprowadzony do przełyku. Poprzeczne nacięcie cienkiej warstwy otrzewnej pokrywającej przeponę wykonuje się nieco powyżej ujścia przełyku, bliżej żyły przeponowej. Długość nacięcia wynosi około 4 cm, krwawienie jest tutaj zwykle minimalne. Palcem, delikatnymi ruchami peelingującymi, zbadaj dystalny odcinek przełyku na odcinku 3-5 cm na całym jego obwodzie. Chirurg stara się określić lokalizację i liczbę gałęzi przedniego (lewego) i tylnego (prawego) nerwu błędnego.

Pociągnięcie żołądka w dół powoduje lekkie obniżenie przełyku od śródpiersia, natomiast nerw błędny przedni jest wyraźnie wyczuwalny w postaci rozciągniętej struny. Zwykle biegnie wzdłuż jednego pnia, położonego wzdłuż przedniej powierzchni przełyku lub nieco w prawo. Nerw zostaje pobrany specjalnym zaciskiem i starannie odizolowany od osłonki tkanki łącznej. Zaciski nakłada się na wybrany obszar od góry i od dołu. Wycina się odcinek nerwu o długości 2,5–3,5 cm i wysyła do badania histologicznego. Obydwa końce nerwu błędnego są związane nylonowymi ligaturami. Nerw prawy lub tylny łatwiej jest wykryć, ciągnąc żołądek w lewo i w dół.

Należy pamiętać, że nerw błędny tylny na tym poziomie rozciąga się na odległość 1 cm lub więcej od przełyku, zlokalizowanego w prawej odnodze przeponowej. Wykonuje się go za pomocą zacisku, a obszar jest również wycinany zgodnie ze szczegółami opisanymi powyżej.

W końcowej fazie chirurg dokładnie dotyka całego obwodu przełyku w poszukiwaniu dodatkowych gałęzi nerwu, które należy odizolować i wyciąć. Po starannej hemostazie nacięcie otrzewnej przeponowej zszywa się kilkoma szwami przerywanymi.

Laparoskopowa wagotomia pnia. Asystent przesuwa lewy płat wątroby w górę za pomocą retraktora wprowadzonego przez trokar w prawym podżebrzu. Aby ułatwić manipulację, żołądek chwyta się w strefie beznaczyniowej wzdłuż krzywizny większej za pomocą endoklammy Babcocka wprowadzonej przez trokar w lewym obszarze śródżołądkowym i pociąga w dół i w lewo. Sieć mniejsza otwiera się w bezpośrednim sąsiedztwie połączenia przełykowo-żołądkowego, tworząc okno w obszarze jałowym. Następnie przez jamę sieci mniejszej rozcina się wzdłużnie otrzewną pokrywającą prawą nogę przepony i brzuszną część przełyku na długość 3-4 cm. Prawa noga przepony jest cofnięta od przełyku. Gruba sonda żołądkowa pozwala na lepszą identyfikację przełyku. Więzadło przeponowo-przełykowe jest skrzyżowane, tkanki są tępo rozsunięte. Głęboko w ranie pień tylnego nerwu błędnego jest odsłonięty w tkance tłuszczowej w postaci białej nici. Podnosi się go do góry za pomocą haka i uwalnia z towarzyszących mu małych naczyń. Następnie nerw błędny dzieli się pomiędzy 2 wcześniej nałożone klipsy. Stosuje się również inną metodę przecięcia: pień nerwu poddaje się koagulacji na długości 2-3 cm, a następnie przecina. Po wypreparowaniu otrzewnej po przedniej powierzchni przełyku brzusznego, za pomocą naciągu żołądka i rotacji przełyku instrumentami, izoluje się przednią i lewą powierzchnię przełyku oraz przecina nerw błędny przedni. W razie potrzeby jamę brzuszną drenuje się i usuwa trokary.

Pyloroplastyka wg Finneya z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu. Ten rodzaj plastyki odźwiernika jest bardziej uzasadniony w przypadku złożonych powikłań choroby wrzodowej dwunastnicy (połączenie krwawienia z wrzodziejącym zwężeniem bliznowatym), gdy plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha i Judda często nie zapewnia odpowiedniego drenażu żołądka. Od tego w dużej mierze zależy ostateczny wynik operacji oszczędzającej narząd z wagotomią.

Plastyka odźwiernika Finneya różni się od innych metod plastyki odźwiernika tym, że tworzy szerszy wylot z żołądka. Jednocześnie jest to technicznie wykonalne pod warunkiem, że nie ma przeszkód w swobodnej mobilizacji części zstępującej dwunastnicy i jej porównaniu z częścią odźwiernikową żołądka. Podczas plastyki odźwiernika według Finneya zstępująca część dwunastnicy jest mobilizowana według Kochera: otrzewną wycina się w obszarze jałowym wzdłuż bocznego brzegu jelita. Szwy mięśniowo-mięśniowe łączą krzywiznę większą odźwiernika żołądka z wewnętrzną krawędzią dwunastnicy (ryc. 52-1).

Ryż. 52-1. Pyloroplastyka według Finneya: a - założenie szwu wewnętrznego (tylnego) pomiędzy przyśrodkową ścianą dwunastnicy a ujściem żołądka; b - rozcięcie przedniej ściany żołądka i dwunastnicy; c - zastosowanie zewnętrznego (przedniego) szwu ciągłego; d - przedni zewnętrzny rząd szwów surowiczo-mięśniowych, kończący tworzenie zespolenia.

Górny szew znajduje się bezpośrednio przy odźwierniku, dolny - w odległości 7-8 cm od niego. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Za pomocą odsysania usuwa się zawartość żołądka i dwunastnicy, co umożliwia zbadanie źródła krwawienia. Następnie naczynie nadżerki zszywa się na dnie wrzodu w 2 miejscach (powyżej i poniżej nadżerki) wraz z tkankami. Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych krawędzi owrzodzenia, podwiązanie powinno uchwycić zdrową odległość 0,5-1 cm od ubytku wrzodziejącego i przejść pod dnem owrzodzenia (ryc. 52-2).

Ryż. 52-2. Zatrzymanie krwawienia: a - zszycie uszkodzonej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej na dnie wrzodu; b - dopływ krwi do tego obszaru (schemat).

Drugą wersję techniki hemostazy w przypadku krwawienia z wrzodu tylnej ściany dwunastnicy stosuje się w przypadkach, gdy nie jest możliwe dokładne określenie lokalizacji zamrożonego naczynia w dnie wrzodu oraz charakteru i intensywności krwotok przywodzi na myśl uszkodzenie małych gałęzi tętnicy żołądkowo-dwunastniczej ( A. żołądkowo-dwunastniczy). W tym przypadku zakłada się 2 szwy w kształcie ósemki przez krater wrzodziejący; igła jest wstrzykiwana, cofając się o 0,5-1 cm od zrogowaciałych krawędzi i przesuwając się dalej pod dno owrzodzenia (ryc. 52-3). Podczas wiązania szwów krwawiące naczynia są ściskane przez tkankę, a dno wrzodu jest jakby tamponowane błoną śluzową.

Ryż. 52-3. Wariant techniki hemostazy w przypadku krwawienia z wrzodu tylnej ściany dwunastnicy.

Ranę po gastroduodenotomii zamyka się w następujący sposób. Założono tylny szew wewnętrzny za pomocą ciągłego, zachodzącego na siebie wchłanialnego szwu, aby zapewnić niezawodną hemostazę (patrz ryc. 52-1c). Następnie wykonuje się rząd wewnętrzny przedni za pomocą wkręcanego szwu typu Schmiden od dolnego rogu nacięcia w górę w kierunku odźwiernika. Przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów mięśniowo-mięśniowych kończy tworzenie zespolenia (patrz ryc. 52-1d).

Ekstraduodenizacja krwawiącego wrzodu za pomocą pyloroplastyki metodą Finneya. Konieczność zastosowania podobnej metody leczenia krwawiącego wrzodu dwunastnicy pojawia się w przypadku jego dużych rozmiarów, lokalizacji na tylno-bocznej ścianie opuszki i z reguły penetracji głowy trzustki i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Po mobilizacji dwunastnicy według Kochera tworzy się tylna ściana plastyki odźwiernika i wykonuje się gastroduodenotomię w kształcie podkowy. Krawędzie wrzodu wycina się wzdłuż bocznego brzegu opuszki dwunastnicy. Pozostały dno owrzodzenia na tkankach więzadła wątrobowo-dwunastniczego i głowie trzustki usuwa się (wciska) poza światło dwunastnicy, przy czym ściana tylna i boczna są częściowo formowane osobnymi szwami wkręcanymi na atraumatyczną igłę . Dwa rzędy szwów zamykają przednią ścianę odźwiernika (ryc. 52-4).

Ryż. 52-4. Etapy ekstradwunastnicy wrzodu dwunastnicy penetrującego do więzadła wątrobowo-dwunastniczego podczas wykonywania odźwiernika według Finneya: a - wrzód penetrujący jest wycinany podczas tworzenia odźwiernika; b - pyloroplastyka według Finneya, dno wrzodu pozostaje na więzadle wątrobowo-dwunastniczym.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicza. Szwy zakłada się na dwunastnicę wzdłuż brzegów przedniego półkola odźwiernika. Szerokie odźwiernikowe wycięcie odźwiernika wykonuje się poprzez nacięcie podłużne. Po wykryciu krwawiącego wrzodu leczy się go metodami opisanymi powyżej. Nacięcie pylorotomii zamyka się według poniższego schematu. Podciąga się szwy podtrzymujące, przekształcając nacięcie podłużne żołądka i dwunastnicy w poprzeczne. Założony zostaje ciągły szew opaskowy z wchłanialną nicią, pokrywający całą grubość błony śluzowej, co zapewnia dobre dopasowanie zszytych brzegów rany. Drugi rząd szwów mięśniowo-mięśniowych formuje się bez skręcania szorstkiej tkanki.

Pyloroplastyka według Judda wykonuje się, gdy krwawiący wrzód zlokalizowany jest na przedniej ścianie dwunastnicy. Po wycięciu owrzodzenia w kształcie rombu powstałą ranę po usunięciu odźwiernika zamyka się w kierunku poprzecznym, podobnie jak w przypadku plastyki odźwiernika według Heineke-Mikulicha (patrz ryc. 51-7).

Ryż. 51-7. Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha: a - wycięcie perforowanego owrzodzenia nożem elektrycznym; b - zszycie ubytku w ścianie narządu osobnymi szwami w kierunku poprzecznym.

Pyloroplastyka z dostępu do minilaparotomii. Techniczne wykonanie odźwiernika według Finneya, Heineke-Mikulicha czy Judda jest w pełni zgodne ze schematami tych operacji przedstawionymi powyżej. Należy jednak zauważyć, że cechy techniczne wykonania odźwiernika według Finneya wymagają mobilizacji dwunastnicy według Kochera. Jeśli możliwe jest wykonanie najpierw etapu laparoskopowego operacji, wówczas preferuje się laparoskopową mobilizację dwunastnicy, a następnie przystąpić do minilaparotomii.

Resekcja żołądka (antrumektomia z wagotomią). W przypadku wrzodów dwunastnicy u pacjentów z dużym wydzielaniem kwasu solnego, resekcja 2/3-3/4 żołądka może być skuteczna w zapobieganiu nawrotom wrzodu. Niemniej jednak preferowana powinna być resekcja 1/2 żołądka (hemigastrektomia) lub nawet antrumektomia w połączeniu z wagotomią (technika wagotomii tułowia została opisana powyżej) jako operacja funkcjonalnie korzystniejsza.

Na krwawiące wrzody żołądka wskazana jest resekcja. Różne stopnie lokalizacji wrzodów żołądka powodują konieczność usunięcia odcinków krzywizny mniejszej i trzonu żołądka o różnej długości. Jednak nawet w przypadku silnie zlokalizowanych owrzodzeń rozcięcie ściany żołądka wzdłuż linii przerywanej (resekcja „schodkowa”) pozwala na stosunkowo ekonomiczną resekcję.

Biorąc pod uwagę, że wiele monografii szczegółowo opisuje etapy i technikę wykonywania resekcji żołądka, pozwalamy sobie zatrzymać się jedynie na cechach tego rodzaju interwencji w przypadku krwawiącego wrzodu.

Zamknięcie trudnego kikuta dwunastnicy. Te trudności pojawiają się w przypadku dużych krwawiących wrzodów, które przenikają do głowy trzustki. Najbardziej racjonalną techniką w takich przypadkach jest mobilizacja dwunastnicy z pozostawieniem podstawy wrzodu. Pewne zeszycie kikuta dwunastnicy najłatwiej osiągnąć techniką (ryc. 52-5), opisaną w literaturze jako metoda Grahama (Graham R.R. 1933).

Ryż. 52-5. Zamknięcie kikuta dwunastnicy metodą Grahama: a - wypreparowuje się przednią ścianę dwunastnicy, na ścianie tylnej widoczny jest zrogowaciały wrzód; b - wykonano gastrektomię, dno wrzodu pozostało na głowie trzustki; c - zszyto przednią i tylną ścianę dwunastnicy, kikut dwunastnicy przyszyto do torebki trzustkowej osobnymi szwami; d - końcowy widok zakrytego kikuta dwunastnicy.

W niektórych przypadkach, gdy w proces wrzodowy zaangażowane są duże naczynia, oprócz mobilizacji i nietypowego zamknięcia kikuta dwunastnicy, konieczne jest podwiązanie bliższego i dalszego końca tętnicy żołądkowo-dwunastniczej w celu zatamowania trwającego krwawienia.

Typowe powikłania śródoperacyjne

Wśród błędów i zagrożeń towarzyszących wagotomii pniowej należy wymienić m.in.

• Uszkodzenie błony śluzowej przełyku, co, jeśli zostanie niezauważone, doprowadzi do ciężkiego zapalenia śródpiersia.
• Uszkodzenie opłucnej podczas manipulacji w śródpiersiu w momencie mobilizacji przełyku lub izolacji tylnego pnia nerwu błędnego.
• Rozdarcie odnogi przeponowej podczas szorstkich manipulacji, które mogą prowadzić do powstania przepukliny rozworu przełykowego, jeśli nie zostaną przywrócone poprzednie relacje anatomiczne.

Wykonując laparoskopową wagotomię pnia przełyku, należy pamiętać o możliwości rozwoju martwicy koagulacyjnej ściany przełyku.

Postępowanie z pacjentem po operacji

Cechy postępowania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym zależą od ciężkości stanu pacjenta (stopień utraty krwi, zaawansowany wiek i choroby współistniejące), a także od charakteru wykonanej interwencji chirurgicznej: resekcja żołądka z przywróceniem ciągłości przewodu pokarmowego przez jeden z rodzajów zespolenia żołądkowo-jelitowego lub operacje zachowujące narządy(zatrzymanie krwawienia poprzez wagotomię i drenaż żołądka).

Natychmiast po operacjach oszczędzających narządy z wagotomią przepisywany jest cykl leczenia przeciwwrzodowego, w tym inhibitory pompy protonowej lub blokery receptora H2 najnowszej generacji, a także kompleks terapii przeciw Helicobacter. Ponadto po takich operacjach należy zapobiegać zaburzeniom motoryki i ewakuacji operowanego żołądka (prokinetyka, fizjoterapia, terminowa dekompresja rurki żołądka). U wielu pacjentów, u których istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia pooperacyjnych zaburzeń narządu ruchu (połączenie krwawień ze zwężeniem, głęboka niedokrwistość i hipoproteinemia), aby im zapobiegać, zaleca się śródoperacyjne założenie rurki nosowo-jelitowej, planując przez nią odżywianie w wczesny okres pooperacyjny.

Podstawowe zasady postępowania pooperacyjnego

• Jedzenie doustnie. Przyjmowanie płynów w ograniczonych ilościach (do 500 ml) jest dopuszczalne z reguły już w pierwszym dniu okresu pooperacyjnego (nie licząc dnia operacji). Od 2-3 dnia pacjent nie jest ograniczony w przyjmowaniu płynów. Odżywianie rozpoczyna się 2-3 dnia: specjalna dieta pierwszych dni (częste posiłki co 2-3 godziny w ograniczonych ilościach; dozwolony jest zestaw pokarmów z tabeli diety 0) jest stopniowo rozszerzana do 6-7 dnia do 6 posiłków dziennie w oparciu o dietę nr 1a z wyjątkiem dań przyrządzanych na pełnym mleku.
• Drenaż żołądka pooperacyjny. W pierwszych dniach okresu pooperacyjnego kontrolną intubację żołądka wykonuje się dwa razy dziennie. Stałe aspirowanie przez sondę nosowo-żołądkową jest wskazane u pacjentów z zaburzeniami ewakuacji żołądka, które rozwinęły się w okresie pooperacyjnym. W tym przypadku pacjent karmiony jest przez rurkę nosowo-jelitową zakładaną endoskopowo.
• Leczenie we wczesnym okresie pooperacyjnym:
  - terapia infuzyjna (na tym etapie konieczne jest całkowite przywrócenie objętości krwi i wyeliminowanie anemii);
  - leczenie przeciwwrzodowe;
  - zapobieganie zaburzeniom ewakuacji motorycznej (przepisywane są prokinetyki);
  - profilaktyczne przepisywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (ze względu na ryzyko powikłań infekcyjnych u pacjentów z anemią);
  - powtarzane lewatywy oczyszczające w celu uwolnienia okrężnicy od zmienionego odpływu krwi;
  - profilaktyczne podawanie leków przeciwzakrzepowych pacjentom z wysokim ryzykiem pooperacyjnych żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.
• Aktywność fizyczna. Ruchy kończyn dolnych, zarówno bierne, jak i czynne, rozpoczynają się natychmiast po wybudzeniu pacjenta po znieczuleniu. Od pierwszego dnia okresu pooperacyjnego wskazane są ćwiczenia oddechowe i dopuszczalne elementy fizjoterapii. Wstanie z łóżka jest dopuszczalne w 2-3 dobie okresu pooperacyjnego, jeśli nie ma przeciwwskazań (ciężkość stanu ogólnego pacjenta, ryzyko nawrotu krwawienia z zaszytego owrzodzenia, drenaż jamy brzusznej).
• Szwy usunięty w dniach 8-10; Pacjenci są wypisywani po uwzględnieniu danych laboratoryjnych wskazujących na eliminację niedokrwistości.

Powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego

Wśród powikłań po operacjach oszczędzających narządy warto wyróżnić te, które są bezpośrednio związane z charakterem zabiegu – wagotomia i plastyka odźwiernika (z wycięciem i/lub zszyciem krwawiącego wrzodu).
Obejmują one:

• zapalenie otrzewnej, które może być spowodowane uszkodzeniem przełyku podczas wagotomii, a także uszkodzeniem szwów odźwiernikowych;
• krwawienie do światła przewodu żołądkowo-jelitowego z linii szwu odźwiernika lub obszaru zszytego naczynia w owrzodzeniu;
• krwawienie do jamy brzusznej (najczęściej spowodowane uszkodzeniem śledziony lub naczyń towarzyszących pniom nerwów błędnych);
• pooperacyjne zapalenie trzustki podczas zszywania naczynia na dnie wrzodu wnikającego do trzustki; zaburzenia ewakuacji żołądka związane ze zmianami czynnościowymi (zmniejszenie napięcia i motoryki żołądka, które często występuje przy krwawieniu towarzyszącym zwężeniu, a także w stanach głębokiej niedokrwistości) lub przyczynami mechanicznymi (zapalenie zespoleń i/lub wady techniczne plastyki odźwiernika).

Aby zapobiec powyższym powikłaniom, ważne jest przestrzeganie wszystkich szczegółów techniki operacyjnej, w oparciu o znajomość anatomii chirurgicznej, a także odpowiednie prowadzenie pacjenta na wszystkich etapach leczenia.

Leczenie pacjentów, u których wystąpiło wrzodziejące krwawienie z żołądka i dwunastnicy

Leczenie ambulatoryjne pacjentów w okresie pooperacyjnym opiera się na zasadach badania lekarskiego. Przez pierwsze 2 miesiące (bezpośredni okres pooperacyjny) pacjenci powinni znajdować się pod kontrolą chirurga i lekarza pierwszego kontaktu (gastroenterologa). Zadaniem tego okresu jest ocena skuteczności leczenia, co ma znaczenie przy ustalaniu dalszych sposobów leczenia i przewidywaniu wyników. Ważnymi wstępnymi wskaźnikami mogą być wyniki badania wydzielania żołądkowego i skuteczności leczenia przeciw Helicobacter. Dowodem osiągnięcia eradykacji będą ujemne wyniki testu Helicobacter pylori(morfologiczne i oddechowe), przeprowadzone po 4-tygodniowej przerwie w leczeniu lekami przeciwwydzielniczymi.

Pacjenci operowani (grupa pierwsza) w dalszym ciągu otrzymują nowoczesne leczenie wspomagające przeciwwydzielnicze. Zabiegi chirurgiczne o podłożu patogenetycznym same w sobie gwarantują wyleczenie choroby wrzodowej z niewielkim odsetkiem niepożądanych skutków o charakterze organicznym i funkcjonalnym.

Prognoza

Po operacjach oszczędzających narządy z wagotomią, przed nowoczesną farmakoterapią choroby wrzodowej, nawroty choroby przewodu pokarmowego występowały średnio w 10% przypadków. Stosowanie nowoczesnych leków przeciwwydzielniczych u chorych operowanych w określonych wskazaniach pozwala na zmniejszenie ich liczby. Niepożądane następstwa operacji czynnościowych mają z reguły łagodny charakter i nie utrudniają leczenia farmakologicznego. Pacjenci, u których wystąpiły krwawienia o różnym nasileniu, poddawani pilnej operacji, we wczesnym okresie pooperacyjnym (jak również w późniejszym okresie długotrwałym) wymagają nadzoru gastroenterologa.

Z praktyki chirurgicznej wiadomo, że wielu pacjentów, którzy doświadczyli krwawienia z żołądka i dwunastnicy, a uniknęli niepożądanej dla nich pilnej interwencji chirurgicznej, wymaga w późniejszym czasie leczenia operacyjnego.

Wskazania do planowego zabiegu:

• połączone powikłania choroby wrzodowej (krwawienie, zwężenie ujścia żołądka, głęboka penetracja wrzodu dwunastnicy do trzustki);
• uporczywy wrzód trawienny i wielokrotnie nawracające obfite krwawienie z żołądka i dwunastnicy;
• długotrwała historia wrzodów, powtarzające się zaostrzenia w ciągu roku, wyjątkowo wysoka produkcja kwasu u pacjenta z wrzodami (możliwy endokrynologiczny charakter owrzodzenia).

W przypadku umiejscowienia krwawiącego wrzodu w żołądku konieczne jest szczególne monitorowanie pacjenta w okresie pooperacyjnym ze względu na ryzyko możliwej złośliwości wrzodu.

Yu.M. Pantsyrev, A.I. Michałow

W powszechnej praktyce chirurgicznej operacja Finneya nazywana jest plastyką odźwiernika, jednak niektórzy autorzy nie bez powodu nazywają ją gastroduodenostomią (Kraft R., Fry W., 1963). W dalszym ciągu będziemy posługiwać się pierwszym, najczęstszym terminem.

Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya (ryc. 13) ścianę dwunastnicy zszywa się przerywanymi szwami szaro-surowiczymi wykonanymi z nici syntetycznych do krzywizny większej ujścia żołądka na 5-6 cm Światło żołądka i dwunastnicę otwiera się nacięciem w kształcie podkowy przechodzącym przez zwieracz odźwiernika jak najdalej od linii szaro-surowiczych szwów, a następnie tworzy się tylną wargę zespolenia drugim rzędem szwu ciągłego. Wargę przednią kształtuje się za pomocą częstych jednorzędowych szwów przerywanych z nici syntetycznych. Szerokość kanału żołądkowo-dwunastniczego wynosi 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) zasugerowali, że jeśli na przedniej ścianie opuszki znajduje się dwunastnica,

Ryż. 13. Schemat plastyki odźwiernika według Finneya.

a - szew dwunastnicy do większej krzywizny ujścia żołądka; b - utworzenie tylnej wargi zespolenia za pomocą szwu dwurzędowego; c - utworzenie przedniej wargi zespolenia za pomocą szwu jednorzędowego.

perforowany lub krwawiący wrzód dwunastnicy, ten drugi wycina się dokładnie tym samym nacięciem w kształcie podkowy, biegnącym niemal równolegle do pierwszego i zbiegającym się z jego końcami. Pozostałe etapy operacji nie różnią się od plastyki odźwiernika Finneya.

Drobne zmiany, ale w niektórych przypadkach ułatwiające interwencję chirurgiczną, wprowadzili do operacji Finneya Yu M. Pantsyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

W przypadku wrzodów dwunastnicy zlokalizowanych poniżej brodawki większej dwunastnicy i powikłanych znacznym zwężeniem, plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha jest bezużyteczna, a plastyka odźwiernika według Finneya może być niewykonalna. Nie zaleca się stosowania konwencjonalnej gastrojejunostomii jako zabiegu drenażowego, ponieważ w miarę gojenia się wrzodu i postępującego bliznowatego zwężenia dwunastnicy może dojść do całkowitej niedrożności poniżej ujścia przewodu żółciowego. W tych warunkach dwunastnica może spływać jedynie wstecznie przez żołądek.

W tym przypadku usprawniliśmy operację L. Tretbara (1971) – pylorojejunostomię – i nazwaliśmy ją gastro-duodenojejunostomią (1972). Istota operacji polega na wykonaniu zespolenia pomiędzy pętlą początkową jelita czczego, przechodzącą przez okienko w krezce poprzecznej okrężnicy, częścią odźwiernikową żołądka, opuszką i częścią pionową dwunastnicy. W tym przypadku zwieracz odźwiernika ulega przecięciu, a nacięcie dwunastnicy sięga poniżej jej zwężenia. Więc ta operacja

Ryż. 14. Schemat operacji drenażowej wrzodu dwunastnicy dolnej.

a - linia przerywana wskazuje linię cięcia ściany żołądka i dwunastnicy;

b - schemat gastroduodenojejunostomii.

łączy w sobie cechy pyloroplastyki i zespolenia żołądkowo-jelitowego (ryc. 14).

Wśród zabiegów drenażowych, podczas których nie dochodzi do przecięcia zwieracza odźwiernika, najczęściej spotykane są gastroduodenoanastomoza według Dzhabulei i gastrojejunostomoza.

Pyloroplastykę stosuje się w leczeniu zwężenia odźwiernika w celu wyeliminowania skurczu zwieracza odźwiernika, łagodzenia zastoju w żołądku podczas przenoszenia go do jamy klatki piersiowej w przypadku operacji plastycznej przełyku z żołądkiem oraz podczas wagotomii jako operacji drenażowej.
Spośród różnych metod plastyki odźwiernika najbardziej wskazane jest zastosowanie: metody Mikulicza w przypadkach, gdy błona śluzowa weszła również w bliznę odźwiernikową; Weber - jako główna operacja; Fred-Ramstedt - u noworodków; Deaver - Bourdain - Shalimov - do operacji plastycznej przełyku z żołądkiem oraz jako operacja drenażowa.
Pyloroplastyka według Webera.

stupa prawa, przyodbytnicza lub środkowa. Odźwiernik usuwa się do rany i rozcina do błony śluzowej wzdłuż przedniej ściany wzdłuż osi żołądka na 5-7 cm (ryc. 362). Po bokach rany w miejscu odźwiernika zakłada się szwy surowiczo-mięśniowe. Błona śluzowa zostaje uwolniona, dzięki czemu dobrze pęcznieje. W poprzek osi żołądka zakłada się serię szwów surowiczo-mięśniowych (ryc. 363).
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza. Dostęp jak w technice Webera. Strażnik zostaje wprowadzony w ranę. Przez całą jego zwężoną część wykonuje się nacięcie wzdłuż osi żołądka na długość 5-7 cm (ryc. 364), bez przecinania błony śluzowej. Ranę zaszywa się poprzecznie ciągłym katgutowym szwem kuśnierskim wkręcanym (ryc. 365) lub szwem Connella ze wzmocnieniem szczelności szwami Lambertiana (ryc. 366).
Pyloroplastyka według Freda-Ramstedta. Stosowany głównie u małych dzieci. Dostęp jest prawy, przyodbytniczy lub środkowy. Do rany chirurgicznej usuwa się żołądek wraz z odźwiernikiem. Rozbij surowicze-my-

1. 1. Gastrotomia. Zaszycie dziury w żołądku. Pierwszy rząd szwów.
   2. Gastrotomia. Zaszycie dziury w żołądku. Drugi rząd szwów.

muszle.

1. 1. Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza. Rozcięcie odźwiernika z otwarciem błony śluzowej.

1. 1. Pyloroplastyka wg Heineke Miku 366. Pyloroplastyka wg Heineke – Miku-

licz. Zaszycie otworu w poprzek. Drugi rząd szwów.
kierunek nom. Pierwszy rząd szwów.

warstwa szyjna do błony śluzowej przez odźwiernik do dwunastnicy wzdłuż osi żołądka (ryc. 367).

Za pomocą pras przypadkowo pozostałe wiązki mięśni są usuwane z błony śluzowej. Zatamuj krwawienie i dokładnie sprawdź nacięcie odźwiernika pod kątem wycieków. To kończy operację żołądka (ryc. 368). W przypadku uszkodzenia dwunastnicy ranę zszywa się cienką nylonową nicią, atraumatyczną igłą lub cienkim katgutem i następnie przechodzi na technikę Webera. Żołądek zanurza się w jamie brzusznej, a ranę operacyjną zaszywa się.
Pyloroplastyka wg Deavera – Bourdaina – Shalimova. Operację tę wykorzystuje się jako etap plastyki przełyku z żołądkiem oraz jako operację drenażową przy wagotomii.
Odźwiernik wprowadza się do rany, a na jej przedniej powierzchni zakłada się dwa szwy surowiczo-mięśniowe w odległości 3 cm od siebie. Wzdłuż zwieracza odźwiernika wykonuje się nacięcie pomiędzy uchwytami do warstwy mięśniowej (ryc. 369). Zwieracz mięśnia izolowano częściowo tępo, częściowo ostro i wycinano na długości 1,5–2 cm (ryc. 370). Błona śluzowa nad miejscem ubytku zwieracza mięśnia jest dobrze uwypuklona (staraj się jej nie uszkodzić!). Wyciętą ścianę mięśniowo-mięśniową w obszarze ubytku zwieracza mięśnia zaszywa się szwami jedwabnymi węzłowymi (ryc. 371). Dzięki tej plastyce odźwiernika nie dochodzi do skrócenia długości żołądka.
Wielu chirurgów wykorzystuje plastykę odźwiernika Finneya lub gastroduodenostomię jako metody drenażu, które mogą drenować najniżej położone obszary żołądka i zachować ciągłość przewodu żołądkowo-jelitowego.
Pyloroplastykę według Finneya (1902) przeprowadza się w następujący sposób. Żołądek wzdłuż krzywizny większej i dwunastnicę zszywa się ze sobą na długości 4-6 cm, tak aby odźwiernik znajdował się w górnej części (ryc. 372). Następnie otwiera się światło obu narządów poprzez nacięcie przechodzące od krzywizny większej żołądka przez odźwiernik do zstępującej części dwunastnicy (ryc. 373). Po tym mają zastosowanie

1. 1. Pyloroplastyka według Freuda-Ramstedta.

1. 1. Pyloroplastyka według Freuda-Ramstedta. Uwolnienie błony śluzowej.

1. 1. Pyloroplastyka według Finneya. Szew na przedniej wardze.
   2. Pyloroplastyka według Finneya. Drugi rząd szwów.

1. 1. Warianty pyloroplastyki.

1 – wg Heineke – Mikulica; 2 - według Finneya; 3 – według Jada – Horsleya; 4 - według Webera - Braitsev, 5 - według Straussa; 6 - według Payra; 7 – według Deavera-Burdaina; 8 - według Weinberga; 9 - według Moszela; 10 - według Osta; 11 - według Jad-Tanaka; 12 - według A. A. Shalimova.

ciągły szew katgutowy „zachodzący” na wargę tylną (ryc. 374) i wkręcany szew futrzany lub szew Connel na przednią wargę zespolenia (ryc.

5). Założono szaro-surowicze szwy w kształcie litery U (ryc. 376).
Różne możliwości plastyki odźwiernika przedstawiono na ryc. 377 i 378.
Gastroduodenostomia według Zhabuli. Operację zespolenia żołądkowo-dwunastniczego stosuje się w przypadku łagodnego zwężenia odźwiernika i górnej części dwunastnicy, w tym trzustki pierścieniowej, oraz wagotomii w połączeniu ze zwężeniem odźwiernika.
Do otwarcia jamy brzusznej stosuje się nacięcie wzdłuż linii pośrodkowej. Wątrobę podciąga się do góry, odsłaniając więzadło wątrobowo-dwunastnicze i prawą boczną ścianę dwunastnicy. W dół od więzadła wątrobowo-dwunastniczego wzdłuż prawej krawędzi jelita wycina się przedni fałd otrzewnej (ryc. 379). Dwunastnica jest umięśniona na tępo według Kochera, oddzielona od naczyń tylnych (żyła główna dolna) i doprowadzona do przedniej ściany części przedodźwiernikowej żołądka. Przy słabej motoryce żołądka czasami można zmobilizować większą krzywiznę antrum żołądka i doprowadzić ją do dwunastnicy. Pierwszy rząd szaro-surowiczych szwów nakłada się na długości 4-5 cm na ściany zmobilizowanej dwunastnicy i na przedodźwiernikową część żołądka (ryc. 380). Otwiera się światło jelita i żołądka w odległości 0,5 cm od szwów szaro-surowiczych, a tylną wargę zespolenia zaszywa się szwem katgutowym ciągłym. Szew ciągły katgut zakłada się także na przednią wargę zespolenia (ryc. 381),

380. Gastroduodenostomia według Zhabuli. Autopsja - 381. Gastroduodenostomia według Zhabuli. Zawiązanie światła żołądka i dwunastnicy - Szew na przedniej wardze.
Jelita Noaha.

1. 1. Gastroduodenostomia według Zhabuli (schemat).
   2. Gastroduodenostomia wg Bruna (schemat).

lepiej zastosować kuśnierkę zanurzeniową lub metodę Connela, a następnie nałożyć drugi rząd szaro-surowiczych szwów jedwabnych.
Oprócz stosowanej, najczęstszej metody gastroduodenostomii według Zhabuli (ryc. 382), jako wariantu gastroduodenostomii, Brun proponował przejście przewodu pokarmowego w miejscu odźwiernika, zszycie brzegu związanego z początkiem dwunastnicy i zszycie kikut żołądka w stronę dwunastnicy (ryc. 383).

Pyloroplastyka to zabieg chirurgiczny mający na celu poszerzenie kanału odźwiernika poprzez jego rekonstrukcję. Operację tę wykonuje się w celu ułatwienia przejścia zawartości przewodu pokarmowego z żołądka do dwunastnicy i z reguły jest przepisywana w przypadku zakłócenia unerwienia żołądka przez nerwy błędne, które rozwinęły się po wagotomii lub oddzielenie nerwów błędnych podczas resekcji bliższego odcinka żołądka i przełyku oraz przywrócenie integralności tych narządów.

Zasadniczo plastyka odźwiernika nie wpływa na integralność przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomaga częściowo wyeliminować antralną fazę wydzielania żołądkowego i zmniejsza prawdopodobieństwo powstania owrzodzeń brzeżnych, które czasami można zaobserwować po gastrojejunostomii.

Z technicznego punktu widzenia tego typu interwencje chirurgiczne są dość proste, dlatego praktycznie nie wiążą się z poważnymi powikłaniami i niosą ze sobą niski poziom zachorowalności i śmiertelności chirurgicznej.

Obecnie istnieje dość duża liczba metod plastyki odźwiernika i ich różnych modyfikacji. Najważniejsze z nich to metody Heineke-Mikulicha i Finneya, rzadziej lekarze zwracają się do operacji Frede-Ramstedta i Dzhabulei. Głównym wymaganiem przy wszystkich tego typu interwencjach chirurgicznych jest zapewnienie szerokości kanału odźwiernikowo-dwunastniczego wynoszącej 4-5 cm. O wymiarach tych decyduje fakt, że z biegiem czasu ujście zespolenia stopniowo się zwęża w wyniku naturalnego procesu bliznowacenia.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha polega na rozcięciu podłużnym ścian żołądka i dwunastnicy dystalnie i proksymalnie do odźwiernika bez otwierania błony śluzowej i późniejszym zszyciu błony surowiczej w kierunku prostopadłym do linii cięcia (wersja klasyczna).

Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya, podobnie jak przy zastosowaniu poprzedniej techniki, wykonuje się nacięcie podłużne, ale ma ono znacznie większy zasięg i, jeśli sytuacja tego wymaga, może towarzyszyć wycięcie owrzodzenia lub części zwieracz odźwiernika. Tutaj zawsze otwiera się światło żołądka i dwunastnicy, ostrożnie usuwając zawartość tych narządów. Tworząc zespolenie żołądkowo-dwunastnicze w kształcie litery V, asystent pociąga linię przegięcia rany chirurgicznej w obszarze odźwiernika za pomocą uchwytu nici lub pierwszego szwu podczas zakładania zarówno tylnego, jak i przedniego rzędu szwów. Ostrożne zbliżenie końców nacięcia do siebie zapewnia prawidłowe dopasowanie brzegów łączonych tkanek.

Metoda Frede-Ramstedta obejmuje również podłużne rozwarstwienie tkanki, które obejmuje warstwę mięśniowo-mięśniową odźwiernika bez przecinania błony śluzowej. Metodą Dzhabulei dwunastnicę wycina się w kierunku podłużnym, a przedsionek żołądka w kierunku poprzecznym, pozostawiając odźwiernik nienaruszony.

Należy zaznaczyć, że na obecnym etapie chirurdzy stosują nie tylko tradycyjne, otwarte podejście do plastyki odźwiernika, ale także laparoskopowe, które może znacznie zmniejszyć inwazyjność zabiegu i skrócić okres rehabilitacji pacjentów.

W powszechnej praktyce chirurgicznej operacja Finneya nazywana jest plastyką odźwiernika, jednak niektórzy autorzy nie bez powodu nazywają ją gastroduodenostomią (Kraft R., Fry W., 1963). W dalszym ciągu będziemy posługiwać się pierwszym, najczęstszym terminem.

Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya (ryc. 13) ścianę dwunastnicy zszywa się przerywanymi szwami szaro-surowiczymi wykonanymi z nici syntetycznych do krzywizny większej ujścia żołądka na 5-6 cm Światło żołądka i dwunastnicę otwiera się nacięciem w kształcie podkowy przechodzącym przez zwieracz odźwiernika jak najdalej od linii szaro-surowiczych szwów, a następnie tworzy się tylną wargę zespolenia drugim rzędem szwu ciągłego. Wargę przednią kształtuje się za pomocą częstych jednorzędowych szwów przerywanych z nici syntetycznych. Szerokość kanału żołądkowo-dwunastniczego wynosi 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) zasugerowali, że jeśli na przedniej ścianie opuszki znajduje się dwunastnica,

Ryż. 13. Schemat plastyki odźwiernika według Finneya.

a - szew dwunastnicy do większej krzywizny ujścia żołądka; b - utworzenie tylnej wargi zespolenia za pomocą szwu dwurzędowego; c - utworzenie przedniej wargi zespolenia za pomocą szwu jednorzędowego.

perforowany lub krwawiący wrzód dwunastnicy, ten drugi wycina się dokładnie tym samym nacięciem w kształcie podkowy, biegnącym niemal równolegle do pierwszego i zbiegającym się z jego końcami. Pozostałe etapy operacji nie różnią się od plastyki odźwiernika Finneya.

Drobne zmiany, ale w niektórych przypadkach ułatwiające interwencję chirurgiczną, wprowadzili do operacji Finneya Yu M. Pantsyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

W przypadku wrzodów dwunastnicy zlokalizowanych poniżej brodawki większej dwunastnicy i powikłanych znacznym zwężeniem, plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha jest bezużyteczna, a plastyka odźwiernika według Finneya może być niewykonalna. Nie zaleca się stosowania konwencjonalnej gastrojejunostomii jako zabiegu drenażowego, ponieważ w miarę gojenia się wrzodu i postępującego bliznowatego zwężenia dwunastnicy może dojść do całkowitej niedrożności poniżej ujścia przewodu żółciowego. W tych warunkach dwunastnica może spływać jedynie wstecznie przez żołądek. W tym przypadku udoskonaliliśmy operację L. Tretbara (1971) - pylorojejunostomię - i nazwaliśmy ją gastro-duodenojejunostomią (1972). Istota operacji polega na wykonaniu zespolenia pomiędzy pętlą początkową jelita czczego, przechodzącą przez okienko w krezce poprzecznej okrężnicy, częścią odźwiernikową żołądka, opuszką i częścią pionową dwunastnicy. W tym przypadku zwieracz odźwiernika ulega przecięciu, a nacięcie dwunastnicy sięga poniżej jej zwężenia. Więc ta operacja

Ryż. 14. Schemat operacji drenażowej wrzodu dwunastnicy dolnej.

a - linia przerywana wskazuje linię cięcia ściany żołądka i dwunastnicy;

b - schemat gastroduodenojejunostomii.

łączy w sobie cechy pyloroplastyki i zespolenia żołądkowo-jelitowego (ryc. 14).

Wśród zabiegów drenażowych, podczas których nie dochodzi do przecięcia zwieracza odźwiernika, najczęściej spotykane są gastroduodenoanastomoza według Dzhabulei i gastrojejunostomoza.

Pyloroplastyka to zabieg chirurgiczny mający na celu poszerzenie kanału odźwiernika poprzez jego rekonstrukcję. Operację tę wykonuje się w celu ułatwienia przejścia zawartości przewodu pokarmowego z żołądka do dwunastnicy i z reguły jest przepisywana w przypadku zakłócenia unerwienia żołądka przez nerwy błędne, które rozwinęły się po wagotomii lub oddzielenie nerwów błędnych podczas resekcji bliższego odcinka żołądka i przełyku oraz przywrócenie integralności tych narządów.

Zasadniczo plastyka odźwiernika nie wpływa na integralność przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomaga częściowo wyeliminować antralną fazę wydzielania żołądkowego i zmniejsza prawdopodobieństwo powstania owrzodzeń brzeżnych, które czasami można zaobserwować po gastrojejunostomii.

Z technicznego punktu widzenia tego typu interwencje chirurgiczne są dość proste, dlatego praktycznie nie wiążą się z poważnymi powikłaniami i niosą ze sobą niski poziom zachorowalności i śmiertelności chirurgicznej.

Obecnie istnieje dość duża liczba metod plastyki odźwiernika i ich różnych modyfikacji. Najważniejsze z nich to metody Heineke-Mikulicha i Finneya, rzadziej lekarze zwracają się do operacji Frede-Ramstedta i Dzhabulei. Głównym wymaganiem przy wszystkich tego typu interwencjach chirurgicznych jest zapewnienie szerokości kanału odźwiernikowo-dwunastniczego wynoszącej 4-5 cm. O wymiarach tych decyduje fakt, że z biegiem czasu ujście zespolenia stopniowo się zwęża w wyniku naturalnego procesu bliznowacenia.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha polega na rozcięciu podłużnym ścian żołądka i dwunastnicy dystalnie i proksymalnie do odźwiernika bez otwierania błony śluzowej i późniejszym zszyciu błony surowiczej w kierunku prostopadłym do linii cięcia (wersja klasyczna).

Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya, podobnie jak przy zastosowaniu poprzedniej techniki, wykonuje się nacięcie podłużne, ale ma ono znacznie większy zasięg i, jeśli sytuacja tego wymaga, może towarzyszyć wycięcie owrzodzenia lub części zwieracz odźwiernika. Tutaj zawsze otwiera się światło żołądka i dwunastnicy, ostrożnie usuwając zawartość tych narządów. Tworząc zespolenie żołądkowo-dwunastnicze w kształcie litery V, asystent pociąga linię przegięcia rany chirurgicznej w obszarze odźwiernika za pomocą uchwytu nici lub pierwszego szwu podczas zakładania zarówno tylnego, jak i przedniego rzędu szwów. Ostrożne zbliżenie końców nacięcia do siebie zapewnia prawidłowe dopasowanie brzegów łączonych tkanek.

Metoda Frede-Ramstedta obejmuje również podłużne rozwarstwienie tkanki, które obejmuje warstwę mięśniowo-mięśniową odźwiernika bez przecinania błony śluzowej. Metodą Dzhabulei dwunastnicę rozcina się wzdłużnie, a przedsionek żołądka poprzecznie, pozostawiając odźwiernik nienaruszony.

Należy zaznaczyć, że na obecnym etapie chirurdzy stosują nie tylko tradycyjne, otwarte podejście do plastyki odźwiernika, ale także laparoskopowe, które może znacznie zmniejszyć inwazyjność zabiegu i skrócić okres rehabilitacji pacjentów.

Termin „pyloroplastyka” odnosi się do rodzaju zabiegu chirurgicznego, podczas którego następuje poszerzenie otworu znajdującego się pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Jest to konieczne, aby zapewnić normalne przejście przetworzonej żywności do jelita cienkiego. Obecnie istnieje kilka technik wykonywania operacji. Optymalną metodą jest plastyka pyloroplastyki Finneya.

Wskazania

Podczas zabiegu chirurgicznego integralność przewodu pokarmowego nie jest naruszona. Zadaniem lekarzy jest jedynie poszerzenie patologicznie zwężonego obszaru, co następuje pod wpływem różnego rodzaju czynników prowokujących. Filoroplastyka według Finneya nie jest trudna. Ponadto ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji jest minimalne. Z tego powodu lekarze mogą włączyć operację do schematu leczenia dużej liczby pacjentów.

Główne wskazania do zabiegu pyloroplastyki metodą Finneya to:

• w szczególności obszar odźwiernika. Z reguły patologia ta występuje u pacjentów w podeszłym wieku.
• Zwężenie bliznowo-wrzodziejące u małych dzieci.
• Wrzód. Pyloroplastykę metodą Finneya wykonuje się nawet w przypadku powikłań takich jak obfite krwawienia i perforacje.
• Wrodzone zwężenie odźwiernika u niemowląt.

Ponadto operacja jest wskazana dla osób, które cierpią na choroby współistniejące wymagające wagotomii. Termin ten odnosi się do chirurgicznego wycięcia gałęzi nerwu błędnego lub całego jego pnia, po którym następuje zmniejszenie wydzielania kwasu solnego.

Przygotowanie

Plastyka odźwiernika Finneya to operacja wymagająca wstępnego przygotowania. Przede wszystkim pacjent musi poddać się badaniom krwi i moczu, a także poddać się badaniu RTG. Na podstawie wyników diagnostyki lekarz podejmuje decyzję o celowości interwencji chirurgicznej.

Bezpośrednio przed operacją pacjentowi surowo zabrania się jedzenia i picia wody. Czas trwania postu powinien wynosić co najmniej 10 godzin. Obowiązkowym etapem przygotowania jest wykonanie lewatywy oczyszczającej. Jeśli u pacjenta występują nudności i/lub wymioty, żołądek opróżnia się za pomocą specjalnej rurki.

Technika

Operację przeprowadza się wyłącznie w znieczuleniu ogólnym. Pacjent zostaje wprowadzony w stan snu, w którym bolesne odczucia są całkowicie zablokowane. Następnie rozpoczyna się operacja. Technika pyloroplastyki Finneya nie jest szczególnie trudna dla chirurgów.

Operację przeprowadza się według następującego algorytmu:

1. Aby zapewnić dostęp do odźwiernika, lekarz wykonuje nacięcie w górnej części brzucha. W ostatnich latach coraz częściej operację wykonuje się przy użyciu narzędzi laparoskopowych, co eliminuje konieczność nacinania przedniej ściany otrzewnej.
2. Lekarz zakłada szwy o długości 4-6 cm, które łączą żołądek i dwunastnicę wzdłuż krzywizny większej. W tym przypadku gatekeeper powinien znajdować się na górze.
3. Chirurg otwiera światło dwunastnicy i żołądka. Nacięcie powinno być wygięte w łuk.
4. W celu zszycia ścian zespolenia lekarz zakłada szew ciągły. Obejmuje wszystkie warstwy żołądka i dwunastnicy.
5. Kolejnym zadaniem chirurga jest zapobieganie naprężeniom szwów. W tym celu mobilizuje dwunastnicę metodą Kochera. Istota metody polega na uwolnieniu zstępującej części narządu, a następnie zszyciu jego wewnętrznego brzegu z krzywizną większą części odźwiernikowej żołądka.
6. Chirurg tworzy zespolenie. Inaczej mówiąc, jest to połączenie tkanek.
7. Po plastyce odźwiernika Finneya lekarz przywraca integralność tkanki mięśniowej. W miejscu nacięcia na skórę zakłada się zszywki lub szwy.

Czas trwania operacji wynosi średnio 1-2 godziny.

Czas wyzdrowienia

Przez pierwsze kilka godzin po zabiegu pacjent jest stale monitorowany. Pielęgniarki regularnie monitorują ciśnienie krwi, temperaturę ciała, częstość oddechów i tętno.

W ciągu pierwszych 1-2 dni roztwory odżywcze wstrzykuje się dożylnie do organizmu pacjenta. Po operacji można pić tylko niewielką ilość wody (do 0,5 l). Od drugiego dnia ograniczenie to zostaje zniesione. Pacjent zostaje przeniesiony na żywienie lecznicze. Dieta obejmuje częste posiłki, ale porcje powinny być bardzo małe. Rozszerzanie diety następuje stopniowo.

Od drugiego dnia można także chodzić na krótkie spacery i wykonywać ćwiczenia oddechowe. Za każdym razem intensywność aktywności fizycznej powinna być większa. Wyjątkiem są sytuacje, w których pacjent źle się czuje lub odczuwa silny ból.

Szwy usuwa się 8-10 dni po plastyce odźwiernika żołądka metodą Finneya. Pacjent zostaje wypisany do domu, jeśli jego stan zostanie oceniony jako zadowalający, a wyniki badań laboratoryjnych nie budzą niepokoju.

Możliwe komplikacje

Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia niepożądanych konsekwencji. Warto jednak wiedzieć, że pojawiają się one jedynie w odosobnionych przypadkach. Wśród powikłań:

• zapalenie otrzewnej;
• zapalenie trzustki;
• krwotok wewnętrzny;
• zakłócenie procesu ewakuacji częściowo strawionego pokarmu z żołądka;
• przewlekła biegunka;
• naruszenie integralności jelit;
• powstanie przepukliny w obszarze nacięcia.

Ryzyko powikłań zwiększa się w przypadku odwodnienia, palenia tytoniu, niezbilansowanej diety i otyłości. Czynnikami prowokującymi są także choroby układu oddechowego, podeszły wiek, zaburzenia krwawienia i patologie serca.

Wreszcie

Podczas pyloroplastyki metodą Finneya chirurg rozszerza patologicznie zwężony obszar położony pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą. Obecnie metodę tę uważa się za optymalną do rozwiązania tego problemu. Ponadto nie wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Kryteriami skutecznej interwencji są zadowalający stan pacjenta, dobre wyniki badań i przywrócenie prawidłowego wydalania częściowo strawionego pokarmu.