U osnovi su isti. Može doći do blagog povećanja brzine sedimentacije eritrocita, azota uree u krvi (BUN), kreatinina, hormon koji stimuliše štitnjaču i alkalnu fosfatazu zbog smanjene funkcije bubrega, pluća i imunološkog sistema s godinama. Osim toga, može doći do blagog smanjenja nivoa hemoglobina i željeza, kao i klirensa kreatinina.

Prilikom ispitivanja plinova arterijske krvi može se otkriti blagi porast parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida (P co) i blagi pad parcijalnog tlaka kisika (Pa g). Promjene laboratorijski parametri treba smatrati normalnim procesima starenja tek nakon temeljitog pregleda pacijenta i isključivanja bolesti.

Kako medicinska sestra treba da strukturira razgovor sa pacijentom da bi što preciznije prikupila anamnezu?

Da bi lakše komunicirao, pacijent se mora osjećati ugodno i opušteno. Prostorija treba da bude topla i tiha, sa minimalnim ometanjima i pokretima. Stariji ljudi obično nerado dijele lične podatke i moraju vjerovati drugoj osobi da bi vodili iskren razgovor. Izbjegavajte korištenje medicinskog žargona i govorite polako, jasno i tihim glasom. Da bi vas pacijent sa oštećenjem sluha lakše razumio, razgovarajte s njim licem u lice. Starijim pacijentima se ponekad postavlja pogrešna dijagnoza da su zbunjeni kada daju netačne odgovore, a da ne čuju pitanje. Da biste fokusirali pacijentovu pažnju, postavljajte pitanja koja dozvoljavaju samo jedan odgovor. Potrebno je utvrditi postojanje ograničenja fizičke funkcije i nesposobnost da se brine o sebi. Za adekvatno prikupljanje anamneze, posebno u slučajevima kognitivnih poremećaja, veoma je važno intervjuisati članove porodice pacijenta, proučiti anamnezu, ambulantne kartone porodičnog lekara i farmaceuta.

Zašto bi se kod starijih pacijenata trebalo više brinuti za ozbiljne bolesti?

Kod starijih pacijenata bolesti se često javljaju atipično. Iskusne medicinske sestre ED znaju da kod starijih osoba infarkt miokarda (MI) možda nije praćen bolom, sepsa se može razviti bez simptoma, bakteriurija može biti asimptomatska, pneumonija se može manifestirati s konfuzijom, a upala slijepog crijeva može se manifestirati samo s nekoliko lokaliziranih simptoma. Kod starijih pacijenata, anemija, tuberkuloza, bolesti štitne žlijezde i AIDS često ostaju neprepoznati.

Koje bolesti su najčešće kod starijih pacijenata u ED?

Uslovi ispoštovani u uslovima pružanja hitna pomoć, mogu se značajno razlikovati od dijagnoza koje postavlja liječnik opće prakse. Najčešće bolesti koje se vide u ED uključuju bronhitis, gripu, infekcije gornjih disajnih puteva, aspiraciju i dijagnozu bolova u trbuhu, infarkta miokarda, kongestivne bolesti srca, abnormalnosti elektrolita i upale pluća.

Od srca	Diuretici	Hiperkalijum jedem
Aneurizma	Interakcije lijekova	Hiperkapnija
	Povlačenje droga	Hiperglikemija
		Hipernatremija
		Hipertireoza
Tamponada srca	Sedativi	Hipoglikemija
Central nervni sistem	Sredstva za smirenje	Hiponatremija
Moždani udar	Infekcije	hipotireoza
Stanje nakon napadaja	Bakterijemija	Hipoksija
	Flegmona
Tumor	Meningitis	Drugi razlozi
Lijekovi	Upala pluća	Dehidracija
Nergic antiholi		Fekalna blokada
Antikonvulzivi		Hipotermija
Antidepresivi	Metabolički	Pothranjenost
Antihistaminici	Acidoza Alkaloza	Senzorna deprivacija
Antihipertenziv	Azotemija	Zadržavanje urina
Antiparkinsonik	Dehidracija
Antipsihotik	Hepatične
Srčani glikozidi	Neuspjeh

Istorija bolesti

Prezime, ime, patronimija pacijenta_______________________________________

_________________________________________________________________

Datum rođenja:______________________;_starost______godina

Dijagnoza osnovne bolesti________________________________________________

Dijagnoza prateće bolesti_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kustos:__________________________

____________________________

Grupa_________________fakulteta

Vrijeme nadzora: od _______ do _______ 200__ godine

Zaštita istorije bolesti: datum____________________, procjena______________

Popunjavanje istorije bolesti: procena___, datum pregleda_____, potpis_____

3.1 . DIO PASOŠA:

1. Prezime, ime, patronim djeteta.

2. Starost, dan, mjesec, godina rođenja.

3. Datum prijema u kliniku.

4. Kućna adresa, telefon.

5. Dječija ustanova (naziv, broj).

3.2. PRIGOVORI PACIJENATA:

1. Po prijemu

2. Na dan nadzora

Neophodno je odraziti glavne pritužbe majke ili djeteta i dodatne koje su uočene prilikom ispitivanja sistema. Dajte potpuni opis pritužbi.

3.3. POČETAK I TOK SADAŠNJE BOLESTI:

Datum bolesti. Šta je vjerovatno razlog njegovog nastanka? Prvi simptomi bolesti i dinamika patološke manifestacije u budućnosti (po danima od početka bolesti, a ne po brojevima). Priroda temperaturne krive. Koje je liječenje provedeno prije prijema u bolnicu i njegovi rezultati.

Stanje pacijenta po prijemu u bolnicu (navesti stepen ozbiljnosti i šta ga je uzrokovalo; odraziti brzinu pulsa, brzinu disanja; napraviti kratak opis stanja organa i sistema, uzimajući u obzir utvrđenu patologiju). Objasniti kakav je tretman pacijent primao u ambulanti od dana prijema do početka nadzora, kakva je bila njegova efikasnost. Opišite dinamiku bolesti tokom boravka u bolnici (koje su tegobe i patološki simptomi koji su se javili po prijemu nestali i na koji dan liječenja; ako se stanje pogoršalo, kada i zašto).

3.4. ANAMNEZA ŽIVOTA:

3.4.1. Životna istorija djeteta mlađeg od 2 godine 11 mjeseci 29 dana:

Antenatalni period. Broj trudnoća koje je majka imala i broj rođenja djeteta; Ako ovo nije prva trudnoća, kako su se onda završile prethodne? Zdravstveno stanje majke tokom trudnoće (preeklampsija, bolesti, njihovo liječenje). Uslovi života, rada, ishrane tokom trudnoće, prenatalna prevencija rahitisa.

Intrapartalni period(od početka redovnog radna aktivnost prije prelaska pupčane vrpce). Okarakterizirati tok porođaja (kakvi porođaj, na koji način, koristi, komplikacije).

Rani neonatalni period(do 7 dana života) - karakteristike novorođenčeta. Navedite puni mandat ili ne. Uzrok nedonoščadi. Tjelesna težina i dužina pri rođenju, obim glave i grudi. Apgar rezultat, odražava vrijeme prvog plača, prirodu vapaja (slab, glasan). Navedite kog dana je došlo do epitelizacije pupčane rane. Osobine toka novorođenčeta (vrijeme prvog vezivanja za dojku, aktivnost sisanja, fiziološki gubitak tjelesne težine i vrijeme njenog oporavka, prelazna stanja, vrijeme otpusta iz bolnice).

Kasni neonatalni period(7-28 dana života) – stanje novorođenčeta nakon otpusta iz porodilišta.

Detinjstvo (28 dana – 1 godina)– fizički, nervozni mentalni razvoj, vrijeme nicanja zuba, zatvaranje fontanela, prevencija pozadinskih stanja (distrofija, rahitis, anemija zbog nedostatka gvožđa, dijateza).

Hranjenje. Odrazite prirodu hranjenja (prirodno, vještačko, mješovito). Sa prirodnim - načinom dojenja, aktivnost sisanja, trajanje hranjenja. U slučaju mješovite ishrane - razlog za propisivanje dohrane, u kojoj dobi i čime je dijete prihranjivano, količina i način uvođenja prihrane, učestalost prihrane; koje su mjere poduzete u borbi protiv hipogalaksije kod majke. U slučaju vještačkog hranjenja, razlog prelaska na vještačko hranjenje, od kojeg uzrasta i čime je dijete hranjeno. Redoslijed upotrebe mješavina, intervali između hranjenja. Vrijeme uvođenja dodataka ishrani, starost, količina, tolerancija. Vreme uvođenja dohrane, količina, redosled davanja, tolerancija. Osobine djetetovog ukusa i apetita u vrijeme nadzora.

3.4.2 Životna istorija djeteta starijeg od 3 godine:

Iz koje trudnoće je beba? Ako vam ovo nije prva trudnoća, zabilježite kako su se završile prethodne. Tok ove trudnoće (preeklampsija, akutne i hronične bolesti, primljeno lečenje). Tok porođaja (trajanje, koristi, komplikacije). Tjelesna težina i visina djeteta pri rođenju. Apgar procjena novorođenčeta. Bolesti u periodu novorođenčeta. Vrsta ishrane u 1. godini (prirodno, veštačko, mješovito). Vrijeme je za prelazak na mješovito ili umjetno hranjenje. Dijeta prije prave bolesti. Razvoj djeteta u ranom djetinjstvu - ukazuju na fizički razvoj u 1. godini života, težinu i dužinu u godini i nakon jedne godine, neuropsihički razvoj (kada je počelo hodati, izgovarati riječi, fraze i sl.). Opišite formiranje seksualnog razvoja kod djevojčica i dječaka prije i puberteta.

3.4.3. Prošle bolesti: kada i šta, uključujući pozadinu (rahitis, anemija, distrofija, dijateza - ECD, LHD, NAD), infektivne i neinfektivne, hirurške intervencije, što ukazuje na godine. Opišite oboljele bolesti (težinu, trajanje, komplikacije). Navedite njihove trenutne manifestacije. Da li je dijete registrirano na dispanzeru za kronične bolesti, učestalost njihovih egzacerbacija.

3.4.4. Preventivne vakcinacije: Navedite vrijeme vakcinacije i revakcinacije. Odrazite rezultate BCG vakcinacija i tuberkulinski testovi.

3.4.5. Alergijska anamneza: naznačiti da li dijete ima alergijske reakcije na hranu ili lijekove; karakteriziraju vrstu i lokalizaciju alergijskih manifestacija.

3.4.6. Društvena i svakodnevna istorija. Starost roditelja, njihova profesija, mjesto rada, profesionalna opasnost. Materijalni i životni uslovi: Broj članova porodice. Karakteristike stana. Briga o djetetu i zdravstveno stanje osobe koja brine o djetetu. U kojoj dobi dijete ide u jaslice? obrazovne ustanove(predškolska obrazovna ustanova), stepen adaptacije na predškolsku obrazovnu ustanovu (predškolska ustanova, škola). Dnevna rutina, trajanje sna (dan, noć), šetnje. Školarci imaju dodatna opterećenja.

3.4.7. Genealoška istorija. Zdravstveno stanje roditelja i uže rodbine se ogleda u rodoslovu (unutar tri generacije) sa zaključkom (vidi prilog).

3.4.8. Faktori rizika: Uzimajući u obzir podatke o naslijeđu i životnoj povijesti, navedite faktore rizika za nastanak moguće patologije i, s tim u vezi, karakteristike toka bolesti. Odredite listu preventivnih mjera.

OBJEKTIVNI PREGLED DJETETA

Objektivni pregled djeteta počinje procjenom općeg stanja. Odlikuju se: dobro stanje (samo u odnosu na zdravu djecu), zadovoljavajuće, umjerene težine, teška i izuzetno teška. Položaj djeteta u krevetu: aktivan, pasivan ili prisiljen. Procjena svijesti - bistra, sumnjiva (letargija i pospanost), stuporozna (stanje stupora, iz kojeg pacijent teško izlazi nakon snažnog kočenja), stuporozno (stanje stupora, dijete je nemoguće probuditi, reakcija na injekcija, bol je nejasan). U nedostatku svijesti govore o komi. Koma - I stepen: neotvaranje očiju, nekoordinirani voljni pokreti, očuvanje zeničnih (rožnjačkih i kornealnih) refleksa. Koma II stepena: odsustvo zeničnih refleksa i zaštitnih pokreta na bol, očuvanje spontanog disanja i srčane aktivnosti. Koma III stepena: duboki respiratorni distres, arterijska sistolna hipotenzija, nepokretnost očnih jabučica.

Primjećuje se djetetovo raspoloženje: ujednačeno, mirno, povišeno, uzbuđeno, nestabilno. Procjenjuje se njegova reakcija na pregled i kontakt sa drugima, te interesovanje za igračke.

FIZIČKI RAZVOJ.

Pojam “fizički razvoj djeteta” odnosi se na dinamički proces rasta (povećanje dužine, težine tijela i njegovih pojedinih dijelova) u različiti periodi djetinjstvo. Rast je odraz sistemski proces razvoj. Povećanje tjelesne dužine djeteta – sredstvo za praćenje razvoja telo deteta općenito. Kod djeteta sa sporim rastom skeleta istovremeno se usporava rast i diferencijacija mozga, skeletnih mišića, miokarda i drugih unutrašnjih organa. Procjena fizičkog razvoja vrši se na osnovu sljedećih antropometrijskih pokazatelja:

1. Somatometrija: dužina i težina tela, obim grudnog koša, a kod dece mlađe od tri godine - obim glave.

2. fiziometrijski: vitalni kapacitet pluća, brzinu disanja i otkucaja srca, krvni pritisak, snagu mišića ruku i snagu leđa.

3. Somatoskopski: razvoj mišićno-koštanog sistema, mišića, mišićni tonus i držanje, razvoj potkožnog masnog sloja, turgor tkiva, procjena biološkog nivoa zrelosti.

Procjena fizičkog razvoja djece može se vršiti metodom indeksa, sigma devijacija, regresije i centilne metode.

Metodologija somatometrijskih studija: Dužina tijela kod djece prve 2 godine života mjeri se u ležećem položaju pomoću posebnog (horizontalnog) stadiometra u obliku table sa centimetarskom skalom. Kod starije djece, dužina tijela se mjeri pomoću vertikalnog stadiometra sa stolicom na sklapanje. Na vertikalnoj tabli stadiometra nalaze se dvije skale: jedna za mjerenje visine stojeći, druga za sjedenje, tj. za određivanje dužine tela.

Tjelesna težina dojenče određena kod posebne djece elektronske vage sa maksimalno dozvoljenim opterećenjem do 10 kg i preciznošću merenja do 1 g. Određivanje telesne težine kod starije dece vrši se ujutru na prazan želudac pomoću specijalnih medicinske vage tacno do 50 g.

Obim glave i grudi se mjeri pomoću mjerne trake. Za određivanje obima glave, traka se nanosi straga duž najistaknutije okcipitalne tačke, a sprijeda duž obrva. Za mjerenje obima grudnog koša, traka se postavlja iza donjih uglova lopatica sa rukama ispruženim u stranu i ispred u području bradavica. Obim grudnog koša se meri tri puta: tokom tihog disanja, na visini udisaja i na visini izdisaja. Obim grudnog koša novorođenčeta obično se mjeri radi poređenja sa obimom glave. Razlika kod donošenih beba bi trebala biti 2 cm.

Dužina tijela (visina) može biti prosječna (normalna), smanjena, povećana, niska, visoka. Tjelesna težina (ponekad se koristi izraz "ishrana") može biti normalna, niska (pothranjenost), niska (pothranjenost), visoka (prethranjenost) ili visoka (prethranjenost).

METODA ISTRAŽIVANJA KOŽE

Procjena stanja kože uključuje anamnezu, pregled i palpaciju.Mora se uzeti u obzir da izolovane kožne lezije kod djece praktično ne nastaju, a postojeće kožne promjene u velikoj mjeri odražavaju stanje drugih organa i sistema. Stoga je temeljno ispitivanje kože od velike praktične važnosti u dijagnostici mnogih dječjih bolesti.

Anamneza. Prilikom utvrđivanja patoloških promjena na koži potrebno je uzeti u obzir vrijeme njihovog nastanka, povezanost sa prethodnom izloženošću hrani, medicinskim, infektivnim, hemijskim i drugim iritansima, prisustvo sličnih simptoma u prošlosti, kao i dinamika kožnih manifestacija (promjene boje kože, priroda osipa). Potrebno je utvrditi moguće porodične karakteristike kože kod bliskih srodnika: hiper- i depigmentacija, fleke, hipertrihoze, displastični sindrom (prenatezanje kože, njena hiperelastičnost, blage traume). To će pomoći da se jasnije protumače podaci dobiveni ispitivanjem kože određenog djeteta.

Inspekcija. Pregled kože počinje temeljnim pregledom kože tjemena, vrata, zatim trupa, prirodnih nabora, prepona i glutealne oblasti, udovi, dlanovi, tabani, interdigitalni prostori. Istovremeno, novorođenčad i djeca rane godine Prilikom pregleda potpuno se svlače, a stariju djecu (naročito u pred- i pubertetu) postupno oslobađaju od odjeće.

Prilikom pregleda obratite pažnju na:

· na boju kože i njenu ujednačenost;

· za prisustvo osipa (egzantema) ili drugih patoloških znakova (ljuštenje, ožiljci, hiperpigmentacija), njihovu težinu, lokalizaciju i prevalenciju;

· o stanju vaskularnog sistema kože: prisutnost, lokalizacija i težina venskog uzorka.

Egzanteme kod djece su česte; raznovrsni su i imaju veliku dijagnostička vrijednost. Osip se konvencionalno dijeli na primarni i sekundarni. Primarni je osip koji se pojavljuje na nepromijenjenoj koži. Razlikuju se kavitarni osip (pjega, papula, čvor, mjehur, tuberkul) i kavitarni osip ispunjen seroznim, hemoragičnim ili gnojnim sadržajem (vezikula, vezikula, apsces). Sekundarni osip nastaje kao rezultat evolucije primarnih elemenata (ljus, hiperpigmentacija, depigmentacija, kora, čir, erozija, ožiljak, atrofija).

Tacka- promjena boje kože na ograničenom području, koja se ne diže iznad površine kože i ne razlikuje se po gustini od zdravih dijelova kože, veličine od mrlja do ekstenzivne, najčešće ne ispravan oblik. Mrlja veličine od tačke do 5 mm blijedoružičaste ili crvene boje naziva se roseola. Višestruke rozeole veličine do 1 mm opisuju se kao precizan osip. Brojne mrlje veličine od 1 do 3 mm formiraju sitnopjegasti osip, mrlje veće od 3 mm formiraju osip s velikim pjegama, a velike površine hiperemične kože nazivaju se eritemom. Pojava mrlja može biti povezana s upalnim procesom i uzrokovana je proširenjem krvnih žila dermisa. Takve fleke nestaju kada se prstom pritisne na kožu i ponovo se pojavljuju nakon uklanjanja pritiska. Neupalne mrlje uključuju mrlje nastale kao rezultat krvarenja: petehije - precizna krvarenja; purpura - višestruka okrugla krvarenja veličine od 2 do 5 mm; ekhimoze, hemoragije nepravilnog oblika veće od 5 mm. Za razliku od upalnih mrlja, neupalne mrlje ne nestaju kada se pritisne na kožu.

Papule- ograničena, blago uzdignuta formacija s ravnom ili kupolastom površinom. Papula nastaje zbog nakupljanja upalnog infiltrata u gornjih slojeva dermis ili epidermalne izrasline. Veličina varira od 2-3 mm do nekoliko centimetara. Velike papule nazivaju se plakovi.

Tuberkuloza- ograničen, gust element bez šupljina koji strši iznad površine kože i dostiže promjer od 5-10 mm. Pojavljuje se kao rezultat stvaranja upalnog granuloma u dermisu. Klinički, tuberkul je sličan papuli, ali je gušći na dodir i, kada se razvije unazad, za razliku od papule, može postati nekrotiziran, ostavljajući za sobom produktivan ili atrofični ožiljak ili čir.

Knot- gusta formacija koja strši iznad nivoa kože ili se nalazi u njenoj debljini od 10 mm ili više. Nastaje kada se ćelijski infiltrat nakuplja u potkožnom tkivu i samom dermisu. U procesu evolucije može ulcerirati i ostaviti ožiljke. Veliki plavocrveni čvorovi, bolni na dodir i najčešće smješteni na prednjoj površini nogu, nazivaju se eritem nodosum.

Blister- akutni upalni element koji nastaje kao rezultat ograničenog oticanja papilarnog sloja kože. Izdiže se iznad nivoa kože, ima okrugli oblik, veličine 5 mm ili više. Brzo se razvija, ne ostavljajući tragove za sobom. Obično je praćen jakim svrabom.

Bubble- površinska tvorevina, blago izbočena iznad nivoa kože, ispunjena seroznom ili krvavom tekućinom. Veličina 1-5 mm. U procesu evolucije može se osušiti formiranjem prozirne ili smeđe kore ili se otvoriti, otkrivajući ograničenu eroziju koja plače. Nakon razrješenja, ostavlja privremenu hiperpigmentaciju (depigmentaciju) ili nestaje bez traga. Kada se leukociti nakupljaju u vezikuli, ona se pretvara u apsces - pustulu. Primarno se može formirati i pustula, najčešće je lokalizirana u području folikula dlake.

Bubble- element sličan mjehuriću, ali znatno veće veličine (3-15 mm ili više). Nalazi se u gornjim slojevima epiderme i ispod epiderme. Ispunjen seroznim, krvavim ili gnojnim sadržajem. Može se srušiti i formirati kore. Ostavlja za sobom nestabilnu pigmentaciju.

Kora nastaje kao rezultat sušenja eksudata mjehurića, pustula i iscjedka iz plačljivih površina. Korice mogu biti serozne (providne ili sivkaste), gnojne (žute), krvave (smeđe). Korice na obrazima djece s eksudativno-kataralnom dijatezom nazivaju se mliječne kraste.

Čir- duboki defekt kože, koji ponekad dopire do osnovnih organa. Nastaje kao rezultat razgradnje primarnih elemenata osipa, uz poremećaje limfne i krvne cirkulacije, ozljede i trofičke poremećaje.

Ožiljak- gruba vlakna vezivno tkivo, izvođenje dubokog defekta kože. Svježi ožiljci su crvenkaste boje, ali vremenom blijede.

Prilikom opisivanja elemenata osipa treba se pridržavati određenih pravila. Potrebno je pokušati utvrditi vrijeme njihovog pojavljivanja, lokaciju, veličinu, broj elemenata, njihov oblik, boju. Naznačeni su svi dijelovi tijela na kojima se nalazi osip, identificira se dominantna lokalizacija (glava, trup, fleksorne ili ekstenzorne površine udova, veliki nabori kože itd.), pozadina na kojoj je nastao osip (hiperemična ili nehiperemični).

Po količini razlikuju se pojedinačni elementi, lagani i obilni osip. Veličina elemenata određuje se u milimetrima ili centimetrima, mjereći najrazvijenije i dominantne elemente. Oblik elemenata može biti okrugao, ovalan, nepravilan, u obliku zvijezde itd. Obratite pažnju na jasnoću ili zamućenost ivica. Posebna pažnja se poklanja boji osipa. Upalni osip ima crvenu nijansu - od blijedo ružičaste do plavkasto-ljubičaste. Hemoragični osip mijenja boju u procesu evolucije, postajući sukcesivno plavi, ljubičasti, ljubičasti, žuti. Potrebno je napomenuti karakteristike sekundarnih elemenata osipa: prirodu i lokalizaciju ljuštenja, vrijeme pada kora itd.

Jednako važno je u prilogu pregled kožnih dodataka(kosa, nokti). Prilikom procjene kose uzeti u obzir ujednačenost njihovog rasta, obraćajući pažnju na višak dlaka, na primjer, na udovima, na leđima. Važan je izgled kose, odnosno treba da bude sjajna sa ravnim vrhovima. Prilikom pregleda noktiju obratite pažnju na njihov izgled: treba da imaju glatku površinu i ravnu ivicu, ružičaste boje i čvrsto prianjaju uz noktiju. Periungualni nabor ne smije biti hiperemičan ili bolan.

Palpacija. Prilikom palpacije kože procjenjuje se njena vlažnost, temperatura i elastičnost. Vlažnost procjenjuje se maženjem kože u simetričnim dijelovima tijela uz obavezni pregled aksilarnog i preponskog područja, dlanova i stopala. Koristeći sekvencijalnu simetričnu palpaciju, temperaturu kože, što omogućava procjenu opće tjelesne temperature ili njenih lokalnih promjena, što odražava prisutnost različitih patoloških procesa. Elastičnost određuje se hvatanjem kože u pregib palcem i kažiprstom na mjestima sa najmanje izraženim potkožnim masnim slojem - na prednjoj površini grudnog koša ispod rebara, na stražnjoj strani šake, u laktu. Elastičnost kože smatra se normalnom ako se kožni nabor izravna odmah nakon uklanjanja prstiju, bez ostavljanja bijele pruge. Postupno ravnanje kožnog nabora ili pojava bijele pruge na njegovom mjestu ukazuje na smanjenje elastičnosti kože.

Prilikom pregleda kože koristi se i niz dodatnih tehnika za procjenu stanja njenog vaskularnog sistema. Za procjenu tonusa kožnih žila, ovisno o prirodi neurovegetativnih reakcija djeteta, odredite dermografizam. Da bi se to postiglo, potezi se vrše vrhom prsta uz blagi pritisak na kožu grudi ili abdomena, nakon čega slijedi procjena odgovore(boja kože, težina, brzina pojave i nestanak dermografizma). Normalno, dermografizam je predstavljen prugama ružičaste boje i traje nekoliko sekundi. Bijeli dermografizam ukazuje na prevladavanje simpatičko-toničnih reakcija; ružičasta ili crvena, koja traje malo duže - o vagotoniji; mješovita (ružičasta ili crvena sa bijelim perlama po periferiji) - o vaskularna distonija. Kako bi se utvrdilo stanje zida krvnih sudova u koži ako se sumnja na njih povećana krhkost koristiti simptom podveza i štipanja.

Koža donošenog novorođenčeta u prvim danima nakon rođenja je bogate ružičaste boje (fiziološki eritem) sa finim ili grubim perutanjem. Mekana je i elastična. Kod prijevremeno rođene djece koža ima blago cijanotičnu nijansu, smanjenu elastičnost i izraženu vaskularnu mrežu. Prilikom rođenja, bebina koža je prekrivena lubrikantom nalik siru, čija količina varira, a boja je bjelkasta. Karakteristično napredno obrazovanje vrlo male bijele ("prosene") akne na nosu zbog pojačanog rada i začepljenja lojnih žlijezda.

U drugim periodima djetinjstva, koža zdravo dete glatke, baršunaste, svijetloružičaste ili ravnomjerno tamne boje.

1. Koža je svijetloružičasta, čista, glatka, baršunasta, umjereno vlažna, elastična. - Norm.

2. Koža blijed, ikterične nijanse, suh, elastičan, na lijevom ramenu - višestruki hemoragični osip na ograničenom području(nakon postavljanja podveza). ( Naglašen je opis patoloških promjena).

FAT LAYER

O količini masnog tkiva se procjenjuje na osnovu pregleda, palpacije, somatometrijskih podataka (odnos dužine i tjelesne težine), debljine kožnih nabora (somatoskopija sa kaliperometrijom).

Inspekcija. Pregledom se utvrđuje stepen razvijenosti i pravilna distribucija potkožnog masnog sloja. Obavezno naglasite spolne razlike, jer je kod dječaka i djevojčica potkožni masni sloj različito raspoređen: kod dječaka - ravnomjerno, kod djevojčica od 5-7 godina, a posebno u pubertetu, masnoća se nakuplja u bokovima, stomaku, zadnjici, grudima. front .

Palpacija. Objektivno, debljina potkožnog masnog sloja za djecu u prve 3 godine života određuje se na sljedeći način:

· na licu - u predelu obraza (normalno 2-2,5 cm);

· na stomaku - na nivou pupka prema van (norma je 1-2 cm);

· na tijelu - ispod ključne kosti i ispod lopatice (norma 1-2 cm);

· na udovima - duž zadnje površine ramena (norma 1-2 cm) i na unutrašnjoj površini bedara (norma 3-4 cm).

Za djecu stariju od 5-7 godina debljina sloja potkožnog masnog tkiva određena je sa četiri kožna nabora.

· iznad bicepsa (normalno 0,5-1 cm);

· iznad tricepsa (norma 1 cm);

· iznad ose iliuma (norma 1-2 cm);

· iznad lopatice - horizontalni nabor (norma 1,5 cm).

Prilikom palpacije kožnog nabora treba obratiti pažnju na konzistenciju potkožnog masnog sloja. Može biti mlohav, gust i elastičan.

Turgor mekog tkiva zbog stanja potkožne masti i mišića; određuje se osjećajem otpora prema prstima ispitivača pri stiskanju nabora kože i ispod tkiva na unutrašnjoj površini ramena ili butine.

Prilikom palpacije obratite pažnju na prisustvo otok. Edem se opaža i na koži i na potkožnom masnom tkivu. Mogu biti opšti (generalizovani) i lokalni (lokalizovani). Formiranje edema može biti povezano s povećanjem količine ekstracelularne i ekstravaskularne tekućine. Da biste utvrdili prisustvo edema ili pastoznosti u donjim ekstremitetima, morate izvršiti pritisak kažiprstom desna ruka na potkoljenici iznad tibija. S edemom se formira rupa koja postupno nestaje. Često duboka udubljenja na koži od pelena, elastičnih traka odjeće, kaiševa, kaiševa i uskih cipela ukazuju na pastoznost tkiva. Zdravo dijete nema takve pojave.

Osim očitih edema, postoje i skriveni, na koje se može posumnjati kada se smanji diureza, dnevno veliko povećanje tjelesne težine i mogu se utvrditi testom. McClure-Aldrich. Za izvođenje ovog testa intradermalno se ubrizgava 0,2 ml izotonični rastvor natrijum klorida i zabilježite vrijeme resorpcije nastalog blistera. Normalno, kod djece mlađe od 1 godine, plikovi se povlače za 10-15 minuta, od 1 godine do 5 godina - 20-25 minuta, kod djece starije od 5 godina - 40-60 minuta. U prisustvu skrivenog edema, vrijeme resorpcije plikova se povećava.

Primjeri formulacije zaključka:

1. Dijete od 2 godine. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno i pravilno raspoređeno. Debljina potkožnog masnog sloja na licu je 2 cm, na stomaku 1 cm, ispod ključne kosti 1,5 cm, ispod lopatice 1 cm, na unutrašnjoj površini butine 3 cm. Turgor tkiva je elastičan.- Norm.

2. Dijete 7 godina. Potkožna masnoća je nedovoljno razvijena, neravnomjerno raspoređena i odsutna je na trbuhu. Debljina kožnih nabora: iznad bicepsa 0,5 cm, iznad tricepsa 1 cm, iznad ilijačne kičme 1,5 cm, iznad lopatice 1 cm Turgor tkiva na butini je smanjen. – Dijete niske ishrane.

ENDOKRINI SISTEM

Endokrini sistem je fiziološki sistem, ujedinjujući žlijezde unutrašnja sekrecija(endokrine žlezde: hipofiza, štitaste žlezde, paratiroidne žlijezde, nadbubrežne žlijezde, gušterača, gonade), proizvode i luče posebne hemikalije – hormone, čija je uloga izuzetno važna u regulaciji svih funkcija organizma i održavanju njegove homeostaze.

PRINCIPI PREVENCIJE OVE BOLESTI I POSEBNE PREPORUKE ZA BOLESNIKA I NJEGOVE RODITELJE.

3.12. CURATORY DIARIES(3 dana): u dnevnicima navesti dinamiku stanja pacijenta, promjene u liječenju, tumačenje testova.

3.13. LITERATURA KORIŠTENA U PISANJU ISTORIJE BOLESTI(autor, naziv rada, izdavač, godina izdanja, strana).

Primjer opravdanja za dijagnozu upale pluća.

Na osnovu:

1) – pritužbe;

2) - anamnestički podaci (veza sa respiratornom infekcijom, faktor prehlade);

3) – klinički podaci (A: respiratorni sindrom - karakteriziran znacima akutne respiratorne virusne infekcije, dubok, vlažan kašalj, sa sluzavim ili mukopurulentnim sputumom; B: sindrom toksikoze ( različitim stepenima ozbiljnost) - poremećaj sna, letargija, adinamija ili hiperekscitabilnost, motorički nemir, konvulzivna spremnost, gubitak apetita do anoreksije, febrilna groznica, jako bljedilo kože, tahikardija koja ne odgovara nivou groznice, prigušeni srčani tonovi, hipotenzija mišića, dispeptički poremećaji, gubitak težine; B: sindrom respiratorne insuficijencije - mješoviti nedostatak zraka, učešće pomoćnih mišića u činu disanja, cijanoza nasolabijalnog trokuta ili difuzna cijanoza; D: bronhopulmonalni sindrom - karakterizira lokalizacija, često jednostranost patološkog procesa u plućima - skraćivanje perkusionog zvuka koji odgovara leziji, prisustvo tvrdog, bronhijalnog ili oslabljenog disanja u zahvaćenim područjima, pojačana bronhofonija i vokalni tremor u određenom segmentu, prisustvo lokalizovanih, stabilnih vlažnih hrapava sa finim mehurićima ili crepitusa);

4) - paraklinički podaci (A: klinički test krvi - leukocitoza, neutrofilija sa pomakom ulijevo (djeca u prvim mjesecima života mogu imati limfocitozu), ubrzana ESR (više od 20 mm/sat); anemija se razvija rano u mladosti djeca; B: radiografija organa grudnog koša - infiltrativne promjene u plućnom tkivu fokalne ili segmentne prirode, reakcija korijena pluća na zahvaćenoj strani; u početnoj fazi iu periodu povlačenja pneumonije, lokalno povećanje mogu se otkriti plućni uzorak i reakcija korijena na zahvaćenoj strani).

Primjer potvrđivanja dijagnoze bolesnika s kroničnim gastroduodenitisom.

Na osnovu:

1) – pritužbe;

2) – anamnestički podaci (indikacija opterećene gastroenterološke anamneze, alergije na hranu, hronična patologija raznih organa i sistemi (endokrini, urinarni, kardiovaskularni, itd.), psihovegetativni poremećaji;

3) – klinički podaci (A: bol abdominalni sindrom– bol umjerenog intenziteta, rjeđe jak, češće kasno (1-2 sata nakon jela), ponekad noću, bol je rjeđi tokom jela ili ubrzo nakon jela, ili kombinacija ranog i kasnog bola. Ekvivalentom ranog bola smatra se osjećaj brze sitosti kod djece. Bol je lokalizovan u piloroduodenalnoj zoni, blizu pupka i/ili u epigastrijumu. Pri palpaciji - bol na mjestu projekcije želuca i duodenum; B: dispeptički sindrom – uzrokovan uglavnom oštećenjem motorike i sekretorna funkcijaželudac i dvanaestopalačno crijevo, koji se manifestiraju mučninom, povraćanjem, podrigivanjem, žgaravicom, rijetko pojedinačnim povraćanjem hrane, disfunkcijom crijeva u vidu zatvora ili nestabilne stolice sa polifekalnom tvari i simptomom „klizanja hrane“; B: astenovegetativni sindrom – umor, malaksalost, glavobolja, bljedilo, funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog sistema, stanja nalik na neuroze, znaci polihipovitaminoze;

4) – paraklinički podaci (A: klinički test krvi - može se uočiti smanjenje crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina (kod dugotrajnog procesa, erozivni oblik), povećanje serumskog gastrina; B: endoskopija želuca i dvanaestopalačnog crijeva - promjene na sluznici, koje mogu biti raširene ili ograničene; B: rezultati „Helik testa“).

DNEVNIK ŠEMA

Dnevnik treba da odražava dinamiku bolesti i da se popunjava približno istim redosledom kao i anamneza:

Reklamacije u vrijeme inspekcije (uključujući i dodatne);

Anamneza za period od posljednjeg pregleda (sati, dani, dva);

Dobrobit, ponašanje, san, apetit, temperatura, itd.;

Ukratko o objektivnim podacima ispitivanja. Pridržavajte se redosleda dijagrama anamneze (opšte stanje, nervni sistem, koža, sluzokože, respiratorni organi, kardiovaskularni sistem, organi za varenje, endokrini sistem, učestalost stolice i mokrenja, itd.). Detaljno opišite dinamiku patoloških simptoma i laboratorijske parametre.

Ako dođe do promjena u liječenju, napišite obrazloženje za njih na kraju dnevnika. Ovdje su zabilježene i manipulacije koje su izvršene tog dana (punkcije, transfuzije itd.).

Napomena: u tekstu je potrebno naglasiti dinamiku bolesti: gore, bolje, bez promjena (kašalj je rjeđi, mekši, pojačan emocionalni ton, jede bez apetita, ali jede pravu količinu hrane, temperatura je pala na niske nivoe itd.).

Primjeri evaluacije laboratorijskih rezultata:

Dijete M., 3 godine. Klinički test krvi: Hb – 128 g/l, eritr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 2%, s/y – 36%, l – 52%, m – 8%, ESR – 6 mm/h.

Zaključak: starosna norma

Dijete O., 5 godina. Klinički test krvi: Hb – 125 g/l, eritr. – 3,5x 10 12 /l, jezero. – 16,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 7%, s/y – 56%, l – 30%, m – 5%, ESR – 16 mm/h.

Zaključak: leukocitoza, neutrofilija sa pomakom ulijevo, ubrzana ESR.

Dijete I., 1 godina, 2 mjeseca. Klinički test krvi: Hb – 85 g/l (116-127), eritr. – 3,1x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, retik. – 1,9%, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4%, p/y – 2%, s/y – 20%, l – 64%, m – 10%, ESR – 6 mm/h.

Zaključak: teška anemija, hipohromija, retikulocitoza, leukopenija, eozinofilija, neutropenija, limfocitoza.

Dijete A., 13 godina. Hemija krvi: ukupni proteini- 83 g/l (60-80), albumini – 48% (56,5-66,8), globulini: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% ( 7,3 -12,5), γ- 26% (12,8-19,0); seromukoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Zaključak: disproteinemija (hipoalbuminemija, hiperglobulinemija), seromukoid je povećan.

Dijete E., 10 godina. Opšta analiza urina: količina - 70,0, boja - crvena, providnost - nepotpuna, pH - alkalna; gustina 1023, proteini - 0,99% 0, šećer - nema, ep.cl.- 1-2 in p/zr; leukemija - 2-3 u vidnom polju, eritrociti - izmenjeni, pokrivaju sva vidna polja, cilindri - granularni 3-4 u vidnom polju.

Zaključak: proteinurija, hematurija, cilindrurija.

Dijete K., 8 godina. Analiza urina prema Nechiporenko: leukociti - 14500, eritrociti - 1000.

Zaključak: leukociturija.

4.3 MEDICINSKI RECEPT ( primjer punjenja)

Dječja klinička bolnica MUZ br. 3, filijala Vladivostok somatski

F.I. bolestan Petrova N., 8 godina IB br.127

Dijagnoza osnovne bolesti: fokalna konfluentna bilateralna pneumonija stečena u zajednici, nekomplicirana, akutni tok

Povratak list za zakazane termine

APLIKACIJE

Procjena fizičkog razvoja

Za procjenu fizičkog razvoja djeteta potrebno je koristiti regionalne standarde (vidi reference br. 8, 15, 20, 21).

F.I. ___________________________________

Dob ___________________________________

Iznos: ___ + ____ + ____ = ___.

Procjena harmonije:

Razvoj je harmoničan, disharmoničan, oštro disharmoničan.

Kriterijumi ocjenjivanja harmonije:

0-1 – Razvoj je harmoničan;

2 – Razvoj je disharmoničan;

>3- Razvoj je oštro disharmoničan.

Procjena somatotipa:

3-10 – Mikrosomatski tip tijela, “Fizički razvoj ispod prosjeka”; 11-16 - Mezosomatski tip tijela, “Prosječan fizički razvoj”; 11 – 13 – “Mezomikrosomatski tip”; 14 – 16 – „Mezomakrosomatski tip”; 17-24 - Makrosomatski tip tijela, “Iznad prosječnog fizičkog razvoja.”

1. Tema lekcije: Dijagram istorije bolesti

1. Tema lekcije: Dijagram istorije bolesti

Po prvi put u životu morat ćete sveobuhvatno pregledati pacijenta, provesti dijagnostičku pretragu i postaviti detaljnu dijagnozu. klinička dijagnoza. Osim toga, morate opravdati svoju dijagnozu i prepisati lijek neophodan tretman, te također određuju prognozu. Sve ovo treba da bude opisano u istoriji bolesti, čiju ćete detaljnu (punu) verziju takođe pisati po prvi put.

Prije nego počnete raditi s pacijentom i pisati anamnezu, dopustite mi da vas podsjetim na niz općih principa koji će vaš rad učiniti smislenijim i svrsishodnijim.

Prije svega, treba znati da se ispravno prepoznavanje bolesti – dijagnoza – zasniva na brojnim činjenicama kojima raspolaže ljekar. Ove činjenice objašnjavaju odstupanja od normalne strukture i funkcije organa i sistema koja se javljaju u ljudskom tijelu kao posljedica bolesti (koju morate prepoznati).

Informacije o svim ovim promjenama mogu se dobiti iz tri izvora.

Razgovor sa pacijentom (drugim riječima, “intervju” sa pacijentom). U razgovoru sa pacijentom razjašnjavaju se pritužbe, naslijeđe, povijest života, anamneza (ovo je prva faza dijagnostičke pretrage).

Direktan pregled pacijenta: pregled, palpacija, perkusija i auskultacija (II faza dijagnostičke pretrage).

Laboratorijska i instrumentalna istraživanja, uključujući tzv. rutinske metode (studije koje se provode na svim pacijentima bez izuzetka, na primjer, opći test krvi i urina), te studije koje se provode za posebne indikacije, na osnovu karakteristika kliničke slike u određenog pacijenta (na primjer, bronhografija, kompjuterska tomografija (CT) itd.). Laboratorijska i instrumentalna istraživanja čine treću fazu dijagnostičke pretrage.

U toku prikupljanja informacija postepeno nastaju dijagnostičke pretpostavke, ali detaljna klinička dijagnoza

formulirano nakon prikupljanja svih informacija o pacijentu (uključujući dodatna istraživanja Faza III dijagnostička pretraga). To znači da je svaki izvor informacija neophodan za izgradnju dijagnostičkog koncepta. Sve ove informacije unose se u istoriju bolesti, koja na taj način postaje “repozitorijum” informacija o pacijentu. Osim toga, anamneza uključuje informacije o toku bolesti, provedenom liječenju i ishodu bolesti.

STRUKTURA ISTORIJE BOLESTI

Pasoš dio

Prezime, ime, patronim pacijenta Starost (godine) Bračno stanje

Profesija, karakter radna aktivnost trenutno Stalno mjesto prebivališta Datum prijema u bolnicu

Pritužbe pacijenata

Ovaj dio povijesti bolesti smatra se važnim dijelom prve faze dijagnostičke pretrage. U nekim slučajevima može biti toliko precizan (na primjer, pacijent ima tegobe koje su patognomonične za određenu bolest) da liječnik odmah razumije algoritam dijagnostičkih mjera potrebnih za potvrdu navodne dijagnoze. S druge strane, prilikom razjašnjavanja tegoba pacijenta može se javiti misao o prisutnosti niza sličnih bolesti ili o oštećenju određenog organa ili sistema tijela. Prilikom prijema u bolnicu potrebno je dati detaljan opis pritužbi pacijenta. Treba imati na umu da ispitivanje pacijenta treba biti usmjereno: kustos ne treba slijediti pacijentovo vodstvo, potrebno je postavljati konkretna pitanja (bez nepotrebnih nagovještaja). Svaku pritužbu treba u potpunosti razjasniti (npr. ako se pacijent žali na bol u epigastrijumu, onda treba utvrditi njihovo trajanje, povezanost s unosom hrane i prirodu, način ublažavanja bola, njihovu učestalost tokom dana, povezanost s drugim simptomima razjašnjeno). Žalbe treba da budu detaljne do njihovog logičnog zaključka, a ne ograničene na njih kratke informacije bolestan

o njegovim osećanjima. Brojne pritužbe mogu ukazivati ​​na komplikacije osnovne bolesti, težinu i fazu bolesti (pogoršanje, remisija). Ne biste trebali preopteretiti medicinsku anamnezu listom pritužbi koje nedostaju (na primjer, normalan apetit, bez kašlja, itd.).

Porodična anamneza i nasljedstvo

Zahvaljujući ovom dijelu, može postojati pretpostavka da je ova bolest nasljedna (ili urođena). Dosljedno se prikazuje zdravstveno stanje i starost srodnika pacijenta, a u slučaju smrti starost i uzrok smrti. Ne zna se uvijek od koje bolesti su srodnici umrli, u ovim situacijama možete se ograničiti na pisanje “od srčanih bolesti” itd. Posebno je važno napomenuti prisustvo koronarne bolesti srca (CHD), arterijske hipertenzije (AH) , i cerebrovaskularne nezgode u porodici, onkološke, mentalne, venerične bolesti; bolesti krvi, metabolizma, bolesti zglobova, endokrinih bolesti, tuberkuloze i HIV infekcije.

Zabilježeno je zdravstveno stanje (i smrti) svih bliskih srodnika: baka i djed po ocu; baka i djed po majci. Otac, majka, braća i sestre. Takođe se navodi zdravstveno stanje muža (supruge) i djece.

Anamneza života

Ovaj odjeljak vam omogućava da utvrdite utjecaj društvenih faktora na razvoj i tok bolesti. Ovom dijelu medicinske istorije pridaje se veliki značaj još od vremena velikog kliničara G.A. Zaharjin i njegovi učenici i sljedbenici - M.P. Končalovskog i V.N. Vinogradov, prema kojem bi ispitivanje pacijenata trebalo početi razjašnjavanjem pritužbi, a zatim preći na porodičnu anamnezu i životnu anamnezu, a na kraju ispitivanja navesti istoriju bolesti. Pristalice druge tačke gledišta (V.Kh. Vasilenko, A.L. Myasnikov, B.S. Shklyar) predložile su da se istorija bolesti prikaže odmah nakon pritužbi, jer praktičar, prema pristalicama ovog gledišta, nakon što je prikupio žalbe, odmah nastavlja za prikupljanje medicinske istorije.

Smatramo da je metodološki pristup Zakharye optimalan, sa anamnezom na kraju razgovora sa pacijentom:

logičan rezultat uticaja konstitucije i nasleđa, faktora spoljašnje okruženje, stanja i stil života na debiju, razvoju i toku bolesti, pojavi komplikacija.

Kada razjašnjavate svoju životnu istoriju, razjašnjavaju se sljedeća pitanja.

Da li je pacijent rođen na vrijeme, kakvo je dijete, uzrast roditelja pri rođenju, priroda hranjenja, kada je počeo da hoda i priča. Uslovi života u detinjstvu (klima, uslovi života, ishrana). Kako sam se razvijao i učio. Vrijeme početka puberteta, utjecaj puberteta na zdravlje.

Početak i priroda radne aktivnosti, uslovi rada. Vojna služba. Prilikom promjene posla - profesionalna istorija (uslovi rada, profesionalne opasnosti). Posebno naznačiti uslove rada i života posljednjih godina.

Bračni status, broj članova porodice, porodični budžet.

Stambeno-komunalni uslovi (grijanje, veličina stana, rasvjeta, na kojem spratu pacijent živi, ​​dostupnost lifta).

Priroda ishrane, pridržavanje režima ishrane, naznačiti od čega se dijeta sastoji, posebno navesti ograničenje soli, masti, proteina, tečnosti itd. Konzumacija tople hrane, pića (kafa, čaj), jedenje povrća i voća.

Poštivanje režima rada i odmora, lične higijene tijela (primjećuje, ne).

Invaliditet (grupa, razlog, od koje godine).

Loše navike: ukažite na svoju ovisnost o alkoholnim pićima (trajanje zloupotrebe, količina alkohola). Pušenje (cigarete, cigarete, trajanje pušenja, koliko se popuši dnevno). Zloupotreba jake kafe i čaja.

Ginekološka anamneza: navedite vrijeme početka menstruacije, njenu regularnost, trajanje menstrualnog ciklusa, trajanje menstruacije, karakter menstrualno krvarenje, bol. Navedite datum vaše poslednje menstruacije. Broj trudnoća, njihov tok i ishod (porođaj, pobačaj, pobačaj). Menopauza(osobine toka kada je počeo). Postmenopauza (od kojeg vremena). Ginekološke bolesti. Ginekološke operacije (koje, koje godine). Poslednji pregled kod ginekologa (datum), njegovi rezultati.

Prethodne bolesti: potrebno je hronološkim redom navesti sve oboljele bolesti (od djetinjstva do danas), za niz bolesti (žutica, upala pluća, tuberkuloza, reumatizam, infarkt miokarda (IM) itd.) navesti trajanje i ozbiljnosti bolesti, dužini boravka u bolnici, prirodi liječenja, prisutnosti komplikacija, ne biste se trebali jednostavno ograničiti na formalnu frazu poput „u toj i toj godini bolovao sam od upale pluća“. Hirurške operacije, povrede. Posebno je potrebno naznačiti da li je pacijent primao transfuziju krvi, krvne zamjene ili parenteralnu primjenu lijekova u posljednjih 6 mjeseci. Nozologije povezane s osnovnom bolešću moraju biti naznačene u dijelu povijesti sadašnje bolesti (na primjer, tonzilitis i glomerulonefritis, reumatska groznica i mitralna bolest, itd.).

Alergijska anamneza: ukazuje na prisustvo (odsustvo) netolerancije lijekovi, vakcine, serumi, prehrambeni proizvodi. Ako postoje reakcije, opišite njihovu prirodu (dermatitis, vazomotorni rinitis, bronhospazam, Quinckeov edem, itd.).

Istorija sadašnje bolesti

Ovaj dio se može smatrati najznačajnijim u istoriji medicine, jer je ključ kvalifikovano ispitivanje, dubinska analiza dobijenih informacija, grupisanje činjenica, a zatim logičan prikaz materijala, bez nepotrebnih detalja i sažetosti. na kompetentnu i tačnu dijagnozu. Anamneza sadašnje bolesti opisuje se od trenutka kada se pojave prvi simptomi (nastanak bolesti). Posebno treba naglasiti da anamneza nikako nije hronološki popis posjeta ljekara klinici ili bolničkom liječenju. Glavna stvar u ovom odjeljku je odražavati dinamiku razvoja bolesti od njenog početnih manifestacija prije pojave tipičnih kliničkih simptoma i sindroma, dodavanja komplikacija, učestalosti i trajanja perioda egzacerbacije i remisije, slabljenja ili intenziviranja simptoma u procesu medicinskog ili nemedicinskog terapija lijekovima(fizioterapija, sanatorijsko liječenje, masaža, fizioterapija), uticaj na razvoj i tok bolesti uslova rada i života, ishrane i loših navika.

U procesu rada kustos mora pažljivo proučiti medicinska dokumentacija pacijent (izvodi, potvrde, epikrize), dozv

precizirati primljene informacije (prisustvo srčanih šumova, hepatomegalije, ascitesa, itd.); procijeniti promjene uočene tijekom laboratorijskih i instrumentalnih studija [anemija, povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR)], obratiti pažnju na učinak terapije (pozitivna dinamika ili nedostatak iste), doze i kombinacije brojnih farmakološki lijekovi(glukokortikoidi, antihipertenzivi, itd.).

Za bolesti čije se egzacerbacije odvijaju po jednom obrascu (“stereotipno”), ne možete više puta navesti slične simptome, već opisati tipičnu sliku, a zatim primijetiti da su slična egzacerbacija zabilježena te i te godine (u proljeće-jesen). period, godišnje i sl.).

U nekim slučajevima anamneza sadašnje bolesti sadrži podatke koji mogu razjasniti ili odbaciti prethodni dijagnostički koncept (bicikloergometrija, koronarografija, ehokardiografija (EhoCG) itd.), te činjenice treba istaknuti od strane kustosa. Treba se odraziti i na uticaj bolesti na radnu sposobnost pacijenta (privremeni ili trajni gubitak, grupa invaliditeta).

Odjeljak se završava Detaljan opis posljednja egzacerbacija (uzroci, simptomi, podaci o pregledu, terapijske mjere i njihov rezultat).

Nakon anamneze sadašnje bolesti, kustos, ako je dostupan, bolovanje bilježi njegov broj, ko i kada je glasački listić izdat.

Komentar

Tako se iz razgovora sa pacijentom ne saznaju samo tegobe, već i faze razvoja bolesti, karakteristike njenog toka i utjecaj liječenja. Neke informacije se mogu dobiti od rođaka pacijenta. Naravno, sam pacijent ne može doktoru reći sve o svojoj bolesti. Često se neki simptomi čine kao glavni za pacijenta, dok je za postavljanje dijagnoze važno obratiti pažnju na potpuno druge. S tim u vezi, potrebno je identifikovati dijagnostički značajne informacije, doktor mora kreativno shvatiti dobijene informacije i izvući sljedeće zaključke:

utvrđene tegobe i tok bolesti su tipični i u potpunosti odgovaraju onima kod određenog nozološkog oblika; drugim riječima, nakon I. faze dijagnostičke pretrage, dijagnostički koncept postaje potpuno definiran u II i III fazi

faze, potrebno je samo to potvrditi, kao i detaljno opisati pojedinačne manifestacije bolesti;

Simptomi koje pacijent opisuje javljaju se kod brojnih bolesti, te je stoga nakon prve faze dijagnostičke pretrage moguće samo ocrtati raspon bolesti koje uključuju bolest. ovog pacijenta(govorimo o metodi tzv diferencijalna dijagnoza, o čemu će se detaljnije govoriti o konkretnim situacijama kasnije). Dijagnoza se u ovom slučaju može postaviti tek nakon dobijanja informacija u narednim fazama dijagnostičke pretrage;

Pritužbe i anamneza pacijenta nisu karakteristični ni za jednu specifičnu bolest. To su takozvani opšti simptomi (slabost, umor, gubitak težine, mala temperatura itd.). U takvoj situaciji je nemoguće izvući bilo kakve zaključke nakon stadijuma I i potrebno je nastaviti dijagnostičku pretragu.

Status pacijenta (status praesens)

Procjena stanja bolesnika: zadovoljavajuće, umjereno, teško.

Položaj: aktivan, prisilan, pasivan. Svest: bistra, stupor, stupor, koma, halucinacije, delirijum. Tip tijela: normostenik, hiperstenik, astenik.

Izraz lica: ne predstavlja bolne manifestacije, uzbuđenje, patnju, masku, tugu, umor, „Hipokratovo lice“ itd.

Visina -_____cm

Težina, kg

Temperatura tijela -_____°S

Koža i sluzokože

Boja kože: normalna, blijeda, cijanoza, žućkasta, žućkasta, ljubičasta. Bojenje sluzokože. Elastičnost (turgor) kože: normalna, smanjena, povećana. Osip, pigmentacija. Modrice i potkožna krvarenja, ožiljci. Grebanje. Čirevi, čirevi. " Spider vene" Vlažnost kože: normalna, znojenje (opće i lokalno), naznačiti stepen. Zavisnost od doba dana (noćno znojenje). Kosa: tip kose (muška, ženska), gubitak, sijeda, lomljivost, ćelavost.

Nokti: oblik („časovno staklo“, „kašikasto“, „naprstak nokti“). Boja (normalna, blijeda, plavkasta). Krhkost, pruge.

Potkožno tkivo

Stepen razvoja: normalan, prekomjeran, slab, debljina masnog nabora ispod lopatice. Mjesta minimalnog taloženja masti. Pasty. Edem: lokalni, opći, stanja i vrijeme pojave i nestanka, konzistencija. Bol pri palpaciji potkožnog tkiva.

Limfni sistem

Opišite opipljive limfne čvorove: lokaciju, veličinu, oblik, konzistenciju, bol, prianjanje jedan za drugi i okolna tkiva, pokretljivost. Stanje kože iznad limfnih čvorova.

Mišićni sistem

Razvoj mišićnog sistema: dobar, umjeren, slab. Tonus mišića: normalan, hipotonija, hipertonus (rigidnost). Snaga mišića. Bol u mišićima pri kretanju i palpaciji.

Skeletni sistem

Konfiguracija zgloba: normalna, deformacija, deformacija. Obim zahvaćenih zglobova u centimetrima, bol pri palpaciji. Lokalna hiperemija i hipertermija. Pokreti u zahvaćenim zglobovima: aktivna mobilnost, normalno, ograničeno. Volumen pasivnih pokreta. Krckanje. Fluktuacija.

Respiratornog sistema

Nos: disanje je slobodno, otežano. Eksterni pregled, palpacija, iscjedak (karakter, volumen). Krvarenje iz nosa.

Grudni koš: oblik grudnog koša - karakteristike epigastričnog ugla, grudi: astenični, normostenični, hiperstenični.

Promjene u obliku grudnog koša: emfizematozni, paralitični, skafoidni, rahitični, lijevkasti.

Prisutnost asimetrije grudnog koša i zakrivljenosti kičme. Širina interkostalnih prostora. Položaj ključnih kostiju i lopatica. Simetrično pomeranje obe polovine grudnog koša tokom disanja, moguće zaostajanje jedne strane. Obim grudnog koša u mirovanju, tokom udisaja, tokom izdisaja (u cm). Tip disanja: grudno, trbušno, mješovito. Broj udisaja u minuti. Dispneja, njena priroda (ekspiratorna, inspiratorna, mješovita). Palpacija grudnog koša. Drhtanje glasa (normalno, oslabljeno, pojačano). Topografske perkusije(Tabela 1).

Komparativna perkusija pluća (jasan plućni zvuk, tup, kutijast, itd.).

Auskultacija pluća: priroda disanja (vezikularno, oslabljeno, pojačano, tvrdo, bronhijalno, amforično, izostanak disanja). Zviždanja su suha, vlažna (njihove detaljnije karakteristike). Crepitus. Prisustvo trenja pleure. Bronhofonija.

Cirkulatorni organi

Zatim se pregled provodi u određenom nizu: područje srca, vrat, supraklavikularna jama, epigastrična regija: prisutnost ili odsutnost vidljivih pulsacija. Protruzija područja srca („srčana grba“).

palpacija:

Prisutnost apikalnog impulsa, lokalizacija, snaga, područje; pulsiranje u epigastričnoj regiji i trećem-četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti.

Srčani impuls (potres cijelog područja srca) - njegovo prisustvo, težina.

Prisutnost (odsustvo) dijastoličkog drhtanja u predjelu vrha srca („mačje predenje”) i sistoličkog tremora u području drugog međurebarnog prostora desno.

Granice relativne i apsolutne srčane tuposti. Relativna tupost (tabela 2).

Apsolutna srčana tupost (Tabela 3).

Širina apsolutne tuposti (u cm).

Auskultacija srca: prvi i drugi srčani ton, njihova glasnoća, cijepanje, bifurkacija. Dodatni tonovi.

Galopski ritam. Prepelica ritam. Ritam nalik klatnu (embriokardija). Šumovi u srcu: sistolni, dijastolni (protodijastolni, mezodijastolni, presistolni). karakter

šum, njegov tembar, jačina, trajanje. Promene intenziteta i boje buke u zavisnosti od faze disanja, fizičke aktivnosti i položaja pacijenta (vertikalni, horizontalni).

Srčani ritam. Broj otkucaja srca u minuti. Prisustvo (odsustvo) trenja perikarda.

Puls: frekvencija, isti (ili ne) na desnoj i lijevoj ruci, napetost, punjenje, brzina. Nedostatak pulsa. Krvni pritisak (BP) na desnoj i lijevoj ruci. Pregled i palpacija perifernih arterija i vena.

Probavni sustav

Inspekcija. Usna šupljina: jezik (boja, vlaga, plak, papile). Desno meso, nepce, ždrijelo, krajnici. Zubi. farynx. Gutanje hrane (slobodno, bolno). Abdomen: oblik, nadimanje, uvlačenje.

Potkožni masni sloj. Rectus abdominis mišići. Pupak. Peristaltika. Venski kolaterali. Obim abdomena u nivou pupka (u cm). Perkusija abdomena (karakter perkusionog zvuka, nadutost, ascites). Palpacija.

Površno približna palpacija(bol, zaštita mišića). Shchetkin-Blumbergov simptom. Duboka metodička palpacija prema Obraztsov-Strazhesko: epigastrijum, tanko crevo, delovi debelog creva. Određivanje donje granice želuca.

Auskultacija abdomena: peristaltika crijeva. Buka peritonealnog trenja.

Hepatobilijarni sistem.

Pregled područja desnog hipohondrija. Perkusija jetre (Tabela 4).

Palpacija jetre: karakteristike donjeg ruba jetre (mekana, zaobljena, oštra, gusta, bolna). Površina jetre: glatka, neravna, kvrgava, gusta.

Žučna kesa. Bol pri palpaciji područja žučne kese. Simptomi iritacije bilijarnog trakta(Murphy, Georgievsky-Mussi, Kerr, Ortner-Grekov).

Slezena. Pregled područja lijevog hipohondrija. Perkusija slezene: određivanje dužine i prečnika (u cm), palpacija slezene. Ako se palpira donji pol slezene, potrebno je opisati njegovu konzistenciju (mekana, gusta, bolna, gomoljasta, pokretna, urezana), koliko centimetara rub strši iz hipohondrija. Auskultacija područja slezene - šum trenja peritoneuma (sa perisplenitisom).

Pankreas. Detekcija bolova palpacijom u predjelu glave, tijela i repa gušterače. Zaštita mišića. Prisustvo povećanja, tuberoznosti, tumora.

Genitourinarni sistem

Pregled lumbalnog regiona.

Simptom udarca desno, lijevo. Sa opipljivim bubregom: veličina, oblik, karakter površine, konzistencija, bol, pokretljivost. Lutajući bubreg. Palpacija mokraćovoda, bol duž jednog ili oba uretera, perkusija Bešika(visina stajanja iznad pubisa u cm). Androloška istraživanja. Primarne i sekundarne polne karakteristike. Pregled i palpacija vanjskih genitalija.

Endokrini sistem

Visina, građa, višak tjelesne težine (androidna, ginoidna gojaznost), lokalizacija masnog tkiva, stepen gojaznosti. Gubitak težine, mršavljenje, kaheksija. Boja kože, hiperpigmentacija kože, strije, gubitak kose. Lice u obliku mjeseca. Povećanje jezika, šaka, stopala.

Palpacija štitne žlijezde: veličina, desni i lijevi režanj, isthmus. Obim vrata na nivou štitaste žlezde (u cm). Očni simptomi (Graefe, Kocher, Marie, Mobius, itd.).

Nervni sistem

Dream. Glavobolje, lokalizacija, priroda, trajanje. Mučnina, povraćanje. Nesvjestica. Vrtoglavica. Patologija kranijalnih nerava. Poremećaji kretanja. Patologija osjetljivog područja. Stanje autonomnog nervnog sistema: očni simptomi, dermografizam, znojenje. Povećana salivacija. tahikardija. Bradikardija. Ortostatske reakcije.

Komentar

Tako se nakon direktnog pregleda pacijenta (II faza dijagnostičke pretrage) mogu utvrditi simptomi koji su uzrokovani ili samom bolešću, ili reakcijom organa i sistema na postojeću bolest, ili komplikacijama.

Količina informacija dobivenih tijekom direktnog pregleda pacijenta varira u vrlo širokim granicama: od patognomoničnih (na primjer, auskultacijski simptomi za srčane mane) do odsustva bilo kakvih manifestacija. Dakle, kod pacijenata sa čirom na želucu ili dvanaestopalačnom crevu tokom perioda remisije možda neće biti promena u organima ili sistemima tokom fizičkog pregleda. To ne znači da je pacijent zdrav ili da su njegove tegobe neurogenog porijekla. Odsustvo patoloških nalaza može ukazivati ​​na remisiju bolesti u ovog trenutka vrijeme.

Zaključci nakon faze II dijagnostičke pretrage (uzimajući u obzir anamnezu i pritužbe) mogu biti sljedeći:

Dijagnoza je možda već sasvim određena;

Raspon bolesti navedenih nakon stadijuma I značajno se sužava;

Još uvijek nema jasnog utiska o bolesti, te je stoga dijagnostički zaključak potrebno odgoditi do treće faze dijagnostičke pretrage.

Prilikom dobijanja informacija od pacijenta (faza I i II dijagnostičke pretrage) nije važna samo uloga ličnog kontakta između lekara i pacijenta, već i medicinsko iskustvo, kao i posedovanje praktičnih veština.

Po završetku II faze dijagnostičke pretrage potrebno je planirati laboratorijske i instrumentalne studije (u stvari III faza dijagnostičke pretrage). Konačni cilj završne faze dijagnostičke pretrage je verifikacija

cija dijagnoze isključivanjem bolesti sličnih sindromu i potvrđivanjem (CT, magnetna rezonanca (MRI), endoskopske studije, itd.) prioritetnog dijagnostičkog koncepta.

Za niz bolesti neophodne su intravitalne morfološke studije (biopsija bubrega, jetre, punkcija prsnog koša) kako bi se postavila klinička i morfološka dijagnoza.

Plan istraživanja

Plan pregleda pacijenata sastoji se od nekoliko dijelova:

1. Obavezne studije koje se provode na svim pacijentima bez izuzetka.

2. Istraživanja neophodna za diferencijalnu dijagnozu i pojašnjenje dijagnoze (dodatna istraživanja).

3. Konsultacije sa specijalistima (oftalmolog, urolog, itd.). Obavezne studije uključuju sljedeće.

Opća analiza krvi.

Opća analiza urina.

Opća analiza stolice.

Biohemijski test krvi (ukupni proteini, glukoza, holesterol, bilirubin, kreatinin).

Wassermanova reakcija.

Elektrokardiografija (EKG).

Rendgenski pregled organa grudnog koša.

Opseg dodatnog istraživanja određuje se u svakoj specifičnoj dijagnostičkoj situaciji. Dakle, kod plućnog bolesnika, obavezno klinička ispitivanja opća analiza sputuma dodaje se, po potrebi, mikrobiološka analiza (kultura) sputuma, te studija osjetljivosti mikroflore na antibakterijske lijekove. Određuje se lista neophodnih biohemijskih, enzimskih, imunoloških studija, instrumentalnih studija (bronhoskopija, plućna funkcija (PRF), CT, bronhoalveolarno ispiranje).

Pacijentima koji možda imaju krvarenje ili koji će biti prebačeni u hiruršku bolnicu na operaciju utvrđuje se krvna grupa i Rh faktor, radi se test na virus humane imunodeficijencije (HIV) i koagulogram.

Konsultacije sa specijalistima se provode kako bi se isključile ili potvrdile određene dijagnostičke pretpostavke; svima

Žene na bolničkom pregledu moraju se obratiti ginekologu.

U teškim dijagnostičkim situacijama potrebno je provoditi ponovljene studije tokom vremena, kao i kompleksne studije (MRI, scintigrafija, koronarografija).

Anketni plan se smatra svojevrsnim jezgrom na kojem se zasnivaju etape istraživanja, au brojnim situacijama se izrađuje kalendarski plan ankete. Plan pregleda mora biti u korelaciji sa medicinskim i ekonomskim standardima.

Dakle, napisali ste anamnezu i onda započinjete dijagnostičku pretragu, drugim riječima, “mentalno” obrađujete primljene informacije o pacijentu. Kako se to radi?

Cijeli proces obrade informacija počinje vašim prvim kontaktom s pacijentom i nastavlja se kako primate informacije iz različitih izvora. Počevši od prvog trenutka susreta sa pacijentom i tokom daljeg istraživanja, analizirate dobijene informacije u sledećim oblastima:

1. Utvrditi u kojoj mjeri su informacije dobijene od pacijenata objektivne i ukazuju na postojanje patološkog procesa;

2. Saznajte šta znače dobijeni fizikalni podaci (npr. šta znači pomicanje lijeve granice relativne tuposti prema van od lijeve sternoklavikularne linije; suho piskanje; napadi kompresivnog bola retrosternalne lokalizacije koji se javljaju pri fizičkoj aktivnosti itd. .).

3. Utvrdite da li laboratorijski i instrumentalni podaci koje ste dobili ukazuju na prisustvo bilo kakvog patološkog procesa ili ne prelaze granice normale.

U procesu dobijanja i analize informacija dešava se ono najvažnije u dijagnostičkom procesu: primljene informacije se upoređuju sa takozvanim standardima bolesti, njihovim „slikama“ (klasične varijante toka bolesti), koje se pohranjuju. u vašem sjećanju, udžbenik i medicinska literatura. Ovaj proces se odvija automatski u vašoj glavi (prvo sporije, a zatim mnogo brže kako stječete iskustvo).

Dijagnostički proces se sastoji od određenih radnji doktora (ispitivanje i pregled pacijenta) i konzistentnog niza intelektualnih (mentalnih) zaključaka. Ove operacije (vizuelno i mentalno) ćete izvoditi dok dobijete informacije:

U fazi I - dobijanje informacija od pacijenta tokom razgovora s njim;

U fazi II - direktno ispitivanje pacijenta (fizikalnim metodama);

U III fazi - izvođenje laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja.

Odmah da primijetimo da „proporcija“ informacija za postavljanje dijagnoze u jednoj ili drugoj fazi dijagnostičke pretrage nije ista za različite bolesti; također se mijenja u različitim fazama bolesti (o tome će biti više riječi kasnije).

Prije nego uporedite svoju dijagnostičku hipotezu sa standardima bolesti (uzorcima), sve primljene informacije treba obraditi u skladu s tim. Kakav je tok vaših postupaka?

Prvo se identifikuju vodeći (dominantni) simptomi, odnosno svi znakovi bolesti koji se mogu odrediti. Nije bitno koji se izvor informacija koristi.

Podsjetimo da je sindrom skup simptoma koji imaju jednu patogenezu. Sindrom treba razlikovati od kompleksa simptoma, odnosno jednostavnog zbroja simptoma, njihove nespecifične kombinacije.

Nakon što su simptomi identificirani i spojeni u sindrome, možete lokalizirati patološki proces u bilo kojem tjelesnom sustavu ili pojedinom organu (na primjer, u jetri, srcu, bubrezima, plućima, koštanoj srži, itd.). U ovom slučaju, simptom samo ukazuje na to gdje je patološki proces lokaliziran i izuzetno rijetko govori o suštini patološkog procesa; sindrom omogućava utvrđivanje (razjašnjavanje) patoanatomske i patofiziološke suštine procesa (na primjer, upala na imunološkoj ili bakterijskoj osnovi, poremećaji cirkulacije u određenom vaskularnom području, bronhijalna opstrukcija itd.). Često se kod jednog pacijenta istovremeno otkriva nekoliko sindroma (na primjer, sindrom respiratorne insuficijencije, bronhijalna opstrukcija, plućna hipertenzija). Identifikacija vodećeg(ih) sindroma(a) vas značajno približava nozološkoj dijagnozi, budući da je ovaj ili onaj sindrom (ili grupa sindroma) karakterističan za vrlo ograničen broj bolesti i omogućava vam da suzite raspon bolesti u diferencijalnoj dijagnozi.

Dakle, identifikujući simptome i sindrome, vi ih stalno (kako dobijate informacije) upoređujete sa standardima bolesti i odlučujete koja bolest odgovara „slici“ bolesti pacijenta koju ste dobili tokom studije.

Sve navedeno može se shematski prikazati na sljedeći način, kada se kao rezultat dijagnostičke pretrage mogu pojaviti dvije situacije:

1. „Slika“ bolesti identifikovane kod pacijenta kojeg proučavate potpuno je identična specifičnoj (jednoj) bolesti. To je takozvana direktna dijagnoza, koja kliničku praksu se ne dešava prečesto. Tipičnija je drugačija situacija.

2. “Slika” bolesti je slična dvije, tri ili više bolesti. Zatim se ocrtava krug bolesti koje je potrebno razlikovati iu ovoj situaciji koristimo metodu diferencijalne dijagnoze. Analizom dobijenih informacija sagledavamo kojoj od diferenciranih bolesti naše informacije u najvećoj meri odgovaraju.

Za postavljanje dijagnoze često su potrebne dodatne informacije (dobivene prethodno korištenim istraživačkim metodama) ili je potrebno dinamičko promatranje pacijenta, tokom kojeg simptomi postaju izraženiji. Trajanje takvog posmatranja varira - od nekoliko dana do nekoliko mjeseci (rjeđe nekoliko godina). To se obično dešava u početni period(početak) bolesti.

Primjer 1

Pacijent K., star 35 godina, po zanimanju vozač, primljen je u bolnicu sa pritužbama na bolove u epigastrična regija, koji se javlja 2-3 sata nakon jela i na prazan želudac, noćni bol koji brzo prolazi nakon jela, kao i žgaravica, kiselo podrigivanje, gubitak težine. Iz anamneze je poznato da pacijent popuši 20 cigareta dnevno, jede izuzetno neredovno (ponekad postoje pauze u obrocima i do 9-10 sati). Posao je povezan sa nervnom napetošću, često radi u noćnoj smeni. Bio sam bolestan 5 godina, kada su se gore navedeni simptomi prvi put pojavili u proljeće, uzimanje sode je donekle ublažilo bol, ali nije bilo značajnog poboljšanja.

Bio je hospitalizovan i bio je na dijeti sa izuzetkom začinjene, pržene i kuvane hrane. Ne sjeća se naziva lijekova koje je primio. Poslije mjesečni tretman otpušten je sa značajnim poboljšanjem. Naknadne egzacerbacije su se javile u jesensko-prolećni period, olakšani su uzimanjem alkalija (soda, almagel*). Najnovije pogoršanje je počelo prije tri sedmice.

Analiza pacijentovih pritužbi i anamneze omogućava nam da prepoznamo bol u epigastričnoj regiji kao vodeći. Egzacerbacije karakterizira jasna sezonalnost - pogoršanje se javlja u jesensko-proljetnom periodu. Bol u epigastriju se javlja kod prilično velikog broja bolesti: kronični gastritis, peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog crijeva, kronični kolecistitis, kronični pankreatitis, bolesti jetre. Međutim, bolovi kod ovog bolesnika su vrlo karakteristični - to su noćni, kasni i gladni bolovi, koji se smanjuju nakon jela i antacida. Uzimajući u obzir sezonsku prirodu egzacerbacija, kao i žgaravicu, podrigivanje kiselog sadržaja, sa velikom vjerovatnoćom zaključujemo da je ovaj sindrom boli karakterističan za čir na dvanaestercu, kao i za kronični gastritis sa povećanom sekretornom funkcijom. Osim toga, moramo imati na umu da se čir na dvanaestopalačnom crijevu najčešće javlja kod muškaraca (i češće obolijevaju u mladoj dobi); Tu su i provocirajući faktori u vidu neredovne ishrane, pušenja i rada povezanog sa nervnom napetošću. Slična klinička slika nije karakteristična za ostale navedene bolesti, iako ih prati i bol u epigastrijumu (međutim, bol sa navedene bolesti potpuno su drugačije prirode). Informacije dobijene u prvoj fazi dijagnostičke pretrage pokazale su se u ovom slučaju vrlo vrijednim.

Podaci iz fizičkog pregleda pacijenta, očigledno, ne bi trebali biti u suprotnosti s našom dijagnostičkom pretpostavkom. Šta dobijamo direktnim pregledom pacijenta?

Objektivno: opšte stanje je zadovoljavajuće, težina 63 kg, visina 172 cm.Potkožni masni sloj je blago razvijen. Grudni koš je kupast, obe polovine su uključene u disanje, a perkusiranjem preko pluća zvuk je čist, plućni. Disanje je vezikularno, nema hripanja. Područje srca nije promijenjeno, granice relativne tuposti srca su u granicama normale. Zvukovi srca

jasno, bez buke. Krvni pritisak 105/65 mm Hg. Puls - 60 u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja. Trbuh je pravilno oblikovan i učestvuje u činu disanja. Pri površinskoj palpaciji javlja se nesvjestica napetost mišića u epigastričnoj regiji, simptom effleurage u piloroduodenalnoj zoni je pozitivan. Dubokom palpacijom primjećuje se oštar bol u piloroduodenalnom području. Palpiraju se spazmodični dijelovi debelog crijeva. Jetra se palpira na ivici obalnog luka, njen rub je glatki, mekan, zaobljen, bezbolan. Područje žučne kese je bezbolno pri palpaciji. Slezena nije palpabilna, područje njene palpacije je bezbolno. Bubrezi se ne palpiraju, područje palpacije je bezbolno. Simptom effleurage je negativan na obje strane. Područje mokraćovoda je bezbolno pri palpaciji. Nije otkrivena patologija kranijalnih nerava.

Opseg podataka dobijenih u drugoj fazi prikupljanja informacija (dijagnostička pretraga) je oskudan, ali nije u suprotnosti s našom dijagnostičkom pretpostavkom i u određenoj mjeri je potvrđuje (bol u piloroduodenalnom području, napetost u prednjem trbušnom zidu). Istovremeno, ne fizički simptomi, što bi govorilo o bolestima žučne kese, jetre, pankreasa.

U trećoj fazi prikupljanja informacija (dijagnostička pretraga) dobijamo podatke koji konačno potvrđuju našu dijagnozu. Ovi podaci su sljedeći: pri proučavanju želučane sekrecije pomoću tanke sonde, otkriva se hipersekrecija na prazan želudac i povećana kiselost (slobodna hlorovodonična kiselina - 45 jedinica, ukupna kiselost - 76 jedinica), nakon stimulacije sekrecije (injekcije od 0,5 ml 0,1% rastvor histamina) slobodna hlorovodonična kiselina - 120 jedinica, ukupna kiselost - 160 jedinica. At rendgenski pregled U želucu su otkriveni zadebljani nabori želuca, deformacija lukovice dvanaestopalačnog crijeva, a na prednjem zidu utvrđena je “barijska mrlja” – ulcerozna niša. Gastroduodenoskopija otkriva ulcerozni defekt u lubulici duodenuma. U biopsiji sluzokože uzete neposredno u blizini ulceroznog defekta, s bakteriološko istraživanje je otkriveno Helicobacter pylori,šta se smatra karakterističnim za ove bolesti. Opći i biohemijski testovi krvi nisu otkrili nikakvu patologiju. Tokom serije testova stolice okultne krvi(uzorak sa gvajakom

tinkture) dobijeni su negativni rezultati, što ukazuje na odsustvo skrivenog krvarenja iz čira.

Stoga će klinička (detaljna) dijagnoza biti formulirana na sljedeći način: „čir dvanaesnika u akutnoj fazi“. U ovom slučaju peptički ulkus nije kompliciran: nema krvarenja, perforacije ili penetracije.

Vraćajući se ponovo na dijagnostički proces, napominjemo da smo glavne informacije dobili u prvoj fazi dijagnostičke pretrage (prilikom intervjuisanja pacijenta). Podaci iz faze II i III dijagnostičke pretrage samo su potvrdili naš zaključak (prisutnost i lokalizacija ulceroznog defekta otkrivena je endoskopski i radiološki) i razjasnili neke točke koje utiču na proces liječenja pacijenta (posebno prisutnost Helicobacter pylori,što zahtijeva terapiju eradikacije).

Sljedeća anamneza pokazuje veliki značaj podataka dobijenih u drugoj fazi dijagnostičke pretrage (podaci dobijeni direktnim pregledom pacijenta).

Primjer 2

Bolesnik N., 46 godina, žali se na otežano disanje i lupanje srca tokom fizičke aktivnosti, te pojačan umor. Pacijentkinja radi kao knjigovođa, posao joj je sjedeći, ali živi na 4. spratu u zgradi bez lifta, a posljednjih mjeseci pri penjanju uz stepenice bila je prinuđena više puta da stane zbog nedostatka zraka, ubrzan rad srca i umor. Ne drži se dijete, ali napominje da joj se, kada jede slanu hranu, pojačava nedostatak daha. Smatra se bolesnim u posljednja dva mjeseca, kada je nakon akutne bolesti respiratorna infekcija pojavile su se gore navedene senzacije. Medicinska anamneza ne sadrži dalje indikacije prošlih bolesti.

Analiza pritužbi i anamneze omogućava nam da identifikujemo vodeće simptome - kratak dah i palpitacije tokom fizičke aktivnosti. Ovi simptomi se mogu javiti kod raznih patologija: bolesti respiratornog sistema, bolesti srca praćene poremećajima cirkulacije u plućnoj cirkulaciji (bolesti zalistaka srca, hipertenzija, koronarne arterijske bolesti), druge, ređe bolesti organa za cirkulaciju i disanje. Posljedično, još uvijek nemamo dovoljno informacija za formiranje dijagnostičkog koncepta nakon prve faze dijagnostičke pretrage.

U fazi II dijagnostičke pretrage otkriva se sljedeće. Opšte stanje je zadovoljavajuće, nema otoka, postoji blaga cijanoza usana, vrha nosa, uši. Grudni koš je kupastog oblika, kod udaraljki zvuk je čist i plućni. Auskultacijom se otkriva vezikularno disanje, bez zviždanja. Broj udisaja je 20 u minuti. Prilikom pregleda, područje srca je umjereno ispupčeno (blago definirana „srčana grba“), uočava se pulsacija u trećem-četvrtom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti, pulsacija u epigastričnom dijelu, koja se pojačava u visini inspiracije. Prilikom palpacije područja apeksa srca sa pacijentom na lijevoj strani u fazi izdisaja, tremor se otkriva u fazi dijastole. Desna i lijeva granica relativne tuposti srca nisu promijenjene, gornja granica- na gornjoj ivici trećeg rebra. Tokom auskultacije, na vrhu se utvrđuje pojačanje prvog tona, a nakon drugog tona slijedi dodatni ton, nakon čega se čuje tihi, "tutnjavi" ton. U drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti čuje se akcenat i bifurkacija drugog tona. Krvni pritisak 115/70 mm Hg, puls 80 u minuti, ritmičan, pun. Stomak regularna forma, učestvuje u činu disanja. Površnom palpacijom je mekan, bez bolova. Dubokom palpacijom utvrđuje se donja granica želuca, debelo crijevo normalnog tonusa, jetra je opipljiva na ivici obalnog luka, mekana, bezbolna, rub joj je zaobljen. Slezena nije palpabilna, područje palpacije je bezbolno. Bubrezi se ne palpiraju, simptom peckanja je negativan. Sa strane kranijalnih živaca bez patologije.

Tako smo u II fazi dijagnostičke pretrage dobili dosta informacija i potrebno ih je analizirati. Pacijentu se dijagnosticira akrocijanoza, znak uzrokovan usporavanjem protoka krvi u perifernom vaskularnom krevetu i povećanim unosom kisika u tkiva. Ova pojava je karakteristična za srčanu, ali ne i plućnu insuficijenciju, u kojoj se bilježi difuzna cijanoza (zbog poremećene oksigenacije krvi u plućima). Nadalje, utvrđena je pojačana pulsacija u trećem, četvrtom i četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti (zbog pulsiranja izlaznih puteva desne komore) i pulsacija u epigastrijumu, koja se povećava na visini inspiracije (koja je takođe zbog pojačane pulsacije desne komore). Sve to, u kombinaciji s akcentom drugog tona i njegovom bifurkacijom, ukazuje na prisutnost plućne hipertenzije (tj. povećan pritisak u žilama plućne cirkulacije). Prisutnost plućne hipertenzije dobro objašnjava tegobe na bol

kratak dah i palpitacije tokom fizičke aktivnosti. Šta uzrokuje plućnu hipertenziju? Vjerovatno postoji neka vrsta opstrukcije za odljev krvi iz plućnih sudova. Auskultacijski podaci to dobro objašnjavaju: kombinacija auskultacijskih simptoma - povećanje prvog tona, dodatnog tona nakon drugog zvuka (tzv. "ton otvaranja" mitralne valvule) i protodijastoličkog šuma karakterističnog tona - ovi su tipični simptomi mitralne stenoze. Dijastolička vibracija, otkrivena na vrhu srca nakon palpacije, smatra se ekvivalentnom protodijastoličkom šumu. Pacijent ima samo kratak dah i tahikardiju tokom fizičke aktivnosti i nema povećanja jetre - sve to ukazuje na prisustvo srčane insuficijencije I stadijuma.

Koja je etiologija ove srčane mane? Poznato je da kod odrasle osobe mitralna stenoza može biti samo reumatske etiologije.

Shodno tome, u III fazi dijagnostičke pretrage moramo riješiti pitanje aktivnosti reumatskog procesa, kao i detaljnije okarakterisati oštećenje mitralne valvule i stanje plućna cirkulacija. Nalaz krvi pokazuje normalan broj eritrocita i leukocita, formula leukocita nije promijenjena, ESR je 10 mm/h. C-reaktivni protein (CRP) nije otkriven. Titri antistreptokoknih antitela (antihijaluronidaza, anti-O-streptolizin) nisu povećani. Vrijednost 2-globulina je također nepromijenjena. Svi ovi podaci ukazuju na neaktivan reumatski proces.

Rendgenskim pregledom utvrđeno je povećanje lijevog atrijuma (jedan od indirektni znakovi mitralna stenoza) i proširenje desne komore („reakcija“ srca na povišeni pritisak u plućnim sudovima). Povećani luk plućna arterija, proširene su velike žile korijena pluća. Elektrokardiogram (EKG) pokazuje znakove hipertrofije lijevog atrijuma i desne komore, što je također prilično u skladu s našom dijagnozom. Ultrazvučnim pregledom (ultrazvukom) srca otkriva se dilatacija lijevog atrijuma, jednosmjerno pomicanje oštro zadebljanih listića mitralne valvule, kao i znakovi poremećenog protoka krvi kroz mitralni otvor. Dakle, nakon svih faza dijagnostičke pretrage, dijagnoza će zvučati ovako: „reumatska groznica, neaktivni stadijum, mitralna bolest srca: mitralna stenoza, stadijum I srčana insuficijencija“.

Dakle, ovaj klinički primjer pokazuje da su se informacije dobijene u II fazi dijagnostičke pretrage pokazale kao najznačajnije za dijagnozu. Značajni su i podaci dobijeni u III fazi dijagnostičke pretrage, ali su samo omogućili da se razjasne rezultati II faze dijagnostičke pretrage.

Primjer 3

Sljedeća anamneza pokazuje najveći značaj za dijagnozu podataka dobijenih u III fazi dijagnostičke pretrage.

Pacijent G., 48 godina, inženjer, došao je kod ljekara na pregled. Uvek sam se osećao kao zdrava osoba, medicinsku njegu nije se prijavio. Dakle, odsustvo pritužbi i anamneze (tj. I stadijum dijagnostičke pretrage) ne dopušta čak ni sumnju na bilo koju bolest. Direktnim pregledom pacijenta (II faza dijagnostičke pretrage) konstatuje se zadovoljavajuće opšte stanje pacijenta. Koža i vidljive sluzokože su normalne boje. Limfni čvorovi nije uvećan. Grudni koš je kupastog oblika, perkusijom se otkriva jasan plućni zvuk. Auskultacijom se otkriva vezikularno disanje, bez zviždanja. Područje srca i granice relativne tuposti srca su u granicama normale. Krvni pritisak 130/80 mm Hg, puls 80 u minuti, ritmičan, pun. Pregledom nema proširenja vena prednjeg trbušnog zida, površinskom palpacijom stomak je mekan i bezbolan. Bubrezi se ne palpiraju, područje njihove palpacije je bezbolno. Simptom effleurage je negativan. Sa strane kranijalnih živaca bez patologije. Dakle, u drugoj fazi dijagnostičke pretrage nisu otkrivene nikakve patološke promjene.

Kompletna krvna slika: hemoglobin - 134 g/l, eritrociti - 4,3 miliona, leukociti - 870 hiljada (mijelociti - 4, metamijelociti - 6, mladi - 15, traka - 20, segmentirani - 25, eozinofili - 4, bazofili - 5, monociti - , limfociti - 21), ESR - 28 mm/h. Trombociti - 300 hiljada/µl.

U biohemijskoj analizi - nema patologije, primećuje se samo povećanje nivoa mokraćne kiseline do 9 mg%. Prilikom analize punktata koštane srži, primjećuje se naglo povećanje omjera leuko/eritro na 20/1 (s normom od 4/1), mijeloična metaplazija koštane srži s naglim povećanjem broja diferenciranih granulocita.

broj blasta je neznatno povećan, a uočeno je i povećanje broja eozinofila i bazofila (tzv. asocijacija eozinofila i bazofila).

U ovoj kliničkoj situaciji, naravno, odlučujuću ulogu imaju rezultati treće faze dijagnostičke pretrage.

Tako se uklapa slika periferne krvi i koštane srži dijagnostički kriterijumi hronična mijeloična leukemija (CML), njena početna faza.

Nakon provedene dijagnostičke pretrage, potrebno je formulirati detaljnu kliničku dijagnozu.

U anamnezi se upisuje dnevnik u kojem se bilježi stanje pacijenta, dinamika njegovih tegoba i podaci o fizičkom pregledu.

Dnevnik nadzora sadrži sljedeće odredbe:

Datum____________________ Zakazivanje:

Pritužbe pacijenata__________ 1. Režim_______________

2. Sto?_______________

3. Lijekovi

droga___________

Fizički podaci_____________________

ispiti____________________ _______________________

Potrebno je odraziti karakteristike statusa pacijenta u trenutku posmatranja, prisustvo (odsustvo) dinamike i način na koji se ona izražava. Bilježi se učestalost disanja, puls i krvni tlak.

Dnevnik supervizije govori o rezultatima dobijenih podataka, parakliničkim studijama i efikasnosti terapije.

Potpis kustosa____________

Nakon dnevnika, u anamnezu se stavlja epikriza - sažetak svih podataka tokom boravka pacijenta u bolnici. U epikrizi se ukratko prikazuju pritužbe, anamneza, fizikalni i laboratorijsko-instrumentalni podaci i njihova dinamika u toku tretmana, te daju medicinske preporuke. Nacrt za pisanje epikrize je predstavljen u nastavku.

EPIKRIZA

Pacijent (puno ime)______________________________godine_____

bio u _______________________________________

odjelu

od_____________________ do __________________200__ godine

Klinička dijagnoza________________________________

Primljen prigovor_________________________________

Anamnestički podaci______________________________

Tokom fizičkog pregleda pacijenta __________________

Podaci laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja______

Tokom boravka pacijenta u bolnici obavljene su konsultacije sa specijalistima ___________________________________________________

Pacijent je primio sljedeći tretman: __________________

Kao rezultat tretmana uočena je sljedeća dinamika:________________________________________________

Pacijent se otpušta uz slijedeće preporuke (režim, dijeta) uzimanje lijekova (navedena je tačna doza i učestalost primjene)________________________________________________

Potpis kustosa

Unutrašnje bolesti: vodič za praksu. Fakultetsko terapijska nastava: udžbenik. priručnik A. A. Abramova; uređeno od Profesor V. I. Podzolkov. - 2010. - 640 str.: ilustr.

TERAPIJSKI ASPEKTI U GERIJATRIJI

Liječnik opšte prakse mora voditi računa o uobičajenom za starije osobe pluralitet patologija. At temeljno ispitivanje Stariji pacijenti pronalaze patološke promjene u različitim tjelesnim sistemima. Njihovi razlozi mogu biti razni faktori, uključujući promjene vezane za dob.

Pacijent kaže bolničaru samo simptome koji ga brinu, ali je bolničar dužan da otkrije svu patologiju u tijelu za pravi pristup na tretman.

Starije i senilne osobe mogu iskusiti bolesti koje su se kod njih pojavile u mladoj ili zreloj dobi. Poput mladih ljudi, oni doživljavaju mnoge akutne bolesti, uključujući zarazne bolesti, ali starosne karakteristike uzrokuju značajna odstupanja u kliničku sliku ove bolesti (atipično, nereagovanje, uglađenost simptoma). Sve to otežava dijagnozu i doprinosi izgledu rane komplikacije. Akutne bolesti kod starijih i senilnih osoba su rijetke, često poprimaju subkronični oblik.

Starosne karakteristike tijela starijih i senilnih osoba, karakteristike njihove psihologije i kliničke manifestacije bolesti zahtijevaju poseban pristup ispitivanju.

Tehnika ispitivanja.. Intervjuiranje starijih i senilnih pacijenata zahtijeva više vremena od mlađih pacijenata. Stariji i senilni pacijenti često imaju oštećenje vida, sluha, spore reakcije i razdražljivost. S tim u vezi, potrebno je uspostaviti međusobni psihološki kontakt sa pacijentom na samom početku ispitivanja. Lice anketara (bolničara) treba da bude dovoljno osvijetljeno, jer pokreti njegovih usana pomažu u razumijevanju pitanja, a izraz učešća i simpatije na licu potiče psihološki kontakt. Govorite jasno i polako, a ne vičite pacijentu na uho.

Ako se pored pacijenta nalazi rođak, prvo ga treba intervjuisati bez pacijenta. Ovo pomaže da se bolje razjasne mnogi aspekti ličnih odnosa, porodične situacije, problemi koje drugi skrivaju od pacijenta.

Inicijalno ispitivanje mentalno retardiranog pacijenta treba obaviti uz učešće rođaka.

Ima “nezadovoljnih pacijenata” - lične karakteristike ostaju u dubokoj starosti. Ne treba ih tumačiti kao simptome bolesti ako je pacijent uvijek imao teške, konfliktne odnose s drugima.

Obično bolničar pokušava otkriti prisustvo koronarna bolest srce, arterijska hipertenzija, moždani udar, depresija, maligni tumor, dijabetes melitus, artritis. Neke od ovih bolesti su prisutne kod pacijenata i prvo im treba obratiti pažnju, iako sami stariji pacijenti ne smatraju manifestacije takvih bolesti većim (urinarna inkontinencija, gubitak sluha, vrtoglavica, padovi, nokturija i sl.).

Treba obratiti pažnju na takozvane manje tegobe, koje se mogu pokazati kao simptomi ozbiljnih bolesti. Na primjer, progresivna slabost, fekalna inkontinencija i zatvor koji prije nisu postojali mogu biti znakovi raka crijeva. Važno je saznati uslove života i rada.

Potrebno je steći predstavu o pacijentovoj dnevnoj rutini, sedmici, preferencijama, hobijima itd.

Karakteristika anamneze starijih pacijenata je uključivanje tipova anamneze: socijalne, nutricionističke, procjene prethodnog liječenja, seksualne i psihijatrijske.

Društvena istorija uključuje informacije o uslovima života, sastavu porodice, porodičnim odnosima koji se odnose na odnos prema starijoj osobi, o prijateljima i poznanicima koji pomažu u zadovoljavanju potreba. Potrebno je saznati kakvu pomoć pacijent dobija od zdravstvenih radnika i socijalnih službi, da li nastavlja da radi i kakvi su uslovi rada. Potrebno je utvrditi koliko je pacijent sposoban za samozbrinjavanje (neradni). Važno je saznati kako je pacijent doživio prestanak rada, smrt bližnjih i sl.

Istorija ishrane. Pitaju pacijenta o učestalosti obroka, da li ima proteza, kakva je prehrana u prošlosti i sadašnjosti i da li nedostaje proteinske hrane. Saznaju: da li pacijent uzima alkohol i u kojoj količini, da li je smršao i u kom periodu? Da li je daleko od kuće do trgovine ili pijace? Može li sam kuhati toplu hranu?

Liječenje se provodi. Tokom anketiranja potrebno je saznati: šta lijekovi uzeti od strane pacijenta (zamolite pacijenta da im pokaže), u koje vrijeme i kojim redoslijedom (prije ili poslije jela). Pitaju za zdravstveno stanje u vezi sa upotrebom lijekova (poboljšanje ili pogoršanje).

Psihijatrijska istorija. Pacijenta se detaljno pita o prisustvu anksioznosti i depresije, da li ima samoubilačke misli, koji je razlog njihove pojave, da li je on ili njegovi srodnici u prošlosti imali psihičke bolesti.

Seksualna istorija. Anamneza se uzima ako su pacijent i bolničar uspostavili odnos povjerenja.

Starija osoba je posebno ranjiva i podložna bolestima, ali zadržava značajne rezerve u očuvanju zdravlja.Da bi se pravilno pristupilo liječenju i njezi pacijenta, potrebno je poznavati historiju njegovog života, ne samo medicinsku, već i socio-psihološkim aspektima.

Od najveće važnosti tačna dijagnoza, u kojem intervjuiranje pacijenta (njegove anamneze) često pruža jedinu priliku da se sazna stanje njegove psihe, psihološka dispozicija za uspjeh kursa.

Metodologija istraživanja.

Intervjuiranje gerijatrijskog pacijenta obično zahtijeva više vremena i truda nego intervjuisanje mlađe osobe. Treba imati na umu da su kod starijih osoba često oštećeni SLUH i vid, a uočavaju se i spore reakcije. Doktor ili medicinska sestra treba da govore jasno i malo sporije nego inače, bez vikanja u uho pacijenta. Ako je došao sa rođakom, prvo ga treba ostaviti samog sa pacijentom. Ovo će bolje razjasniti mnoge aspekte ličnih odnosa, položaj starije osobe u porodici, a on pokušava da sakrije neke nijanse od drugih. Razgovor sa rodbinom može pomoći da se shvati odnos porodice prema starcu.Inicijalnu anamnezu cementiranog (dementnog) pacijenta treba izvoditi samo uz učešće rođaka ili staratelja.

Lične karakteristike se zadržavaju u starosti. Ima "nezadovoljnih" pacijenata. Ove osobine ne treba tumačiti kao manifestaciju bolesti ako je u prošlosti uvijek bio „teška“ osoba u odnosima s drugima.

Važno mjesto u medicinskoj istoriji starijeg pacijenta zauzima njegovo upoznavanje kao osobu.. Fokusirajući se na oboljele organe, možete potpuno izgubiti iz vida pacijenta kao pojedinca. Potrebno je steći opštu predstavu o toku njegovog dana, nedelje, dnevnih aktivnosti (čitanje, gledanje televizijskih programa, njegova interesovanja, ishrana, radna aktivnost, hobiji, ciljevi, planovi za budućnost itd.). Ako se svi ovi podaci prikupe taktično i sa zanimanjem, pacijent razvija povjerenje u doktora i medicinsku sestru.

Kada se tegobe utvrde, treba slijediti obrazac anamneze modificiran za gerijatrijskog pacijenta. To uključuje:

Anketa o sistemima (pritužbe, anamneza)

medicinska i hirurška anamneza ( prethodne operacije, bolesti)

Porodična historija

Društvena istorija

Prethodni i tekući tretman

Seksualna istorija

Psihijatrijska istorija

Podaci o životnoj sredini (zagađenje u kući, oko nje, itd.)

Podaci o psihološkoj klimi i kulturi.

Duhovni podaci (vjerovanja, običaji)

Društvena istorija uključuje pitanja o mjestu i uslovima života, sastavu porodice i odnosima unutar porodice, prijateljima i poznanicima. Saznati da li pacijent nastavlja profesionalnu ili drugu radnu aktivnost i u kojoj mjeri, kako podnosi radna opterećenja, razjasniti kako je pacijent doživio ili doživljava smanjenje radne aktivnosti i kakvo je njegovo učešće u javnom životu, kakva je adaptacija na nove uslove postojanja neradnog penzionera.

Istorija ishrane. Saznajte o učestalosti obroka (uključujući i tople), da li pacijent dobro žvače, jede i da li mu proteze odgovaraju, kakva je njegova prehrana u prošlosti i sadašnjosti. Da li može sam da kuva, da li konzumira alkohol i u kojim količinama, da li je smršao poslednjih meseci, godina, koliko je daleko od kuće do prodavnice, pijace ili menze? Važno je saznati odnos između sadržaj masti i ugljikohidrata u hrani, čiju količinu treba smanjiti. Proteinske namirnice treba da budu potpune (meso, riba, bjelanjci, mliječni proizvodi, posebno nemasni svježi sir).

Liječenje obavljeno i u toku- potrebno je razjasniti kako pacijent toleriše fizička aktivnost povezano sa profesionalna aktivnost, duge šetnje, elementi fizičke kulture, terapija lijekovima. Preporučljivo je da pacijent ponese sve lijekove (ili njihovu listu) koje je uzimao, objasni redoslijed, učestalost i trajanje terapije lijekovima. Informacije o promjenama u dobrobiti, smanjenju simptoma bolesti ili pojavi novih su od velike važnosti. nelagodnost povezane sa uzimanjem lekova.

Psihijatrijska istorija- Pacijent treba da utvrdi trajanje i kvalitet sna, da li ima anksiozno-depresivna stanja, suicidalne misli; šta je razlog njihovog izgleda, prisutnosti mentalna bolest sa rodbinom

Seksualna istorija može se prikupiti samo ako se između pacijenta i medicinskog osoblja razvio odnos povjerenja.

Osjećaj poštovanja, često divljenje sudbini pacijenta, obično naglo povećava njegovo povjerenje u doktora i medicinsku sestru.

Starija osoba, koja najčešće pati od višestrukih bolesti karakterističnih za njegovu dob, mora se pažljivije pregledati.

Treba imati u vidu da starije osobe različito doživljavaju približavanje starosti. Neki se i dalje smatraju punim energije, ne slažu se s preporučenim promjenama načina života i ne žele uzeti u obzir da su nove fizičke tegobe manifestacija starenja tijela. Drugi, kritički analizirajući promjene u svom stanju, i sami dolaze do ideje da se starost približava. Potrebno je uvoditi postepene promjene koje se dešavaju u njihovom tijelu, pomoći starijoj osobi da shvati nadolazeće promjene i dati preporuke za restrukturiranje svog životnog stila. Prilikom davanja preporuka, medicinski radnik mora uzeti u obzir da je prijevremeni fizički i duhovni odmor jedan od faktora koji približava oronulost i smrt. Posebna pažnja je potrebna osobama sa smanjenom sposobnošću samokontrole, koje ne izlaze iz stana, koje su vezane za krevet, starijoj ili starijoj osobi koja je prinuđena da dugo ostaje u krevetu. medicinska ustanova ili internat, on mora imati određenu slobodu, pravo da sačuva neke svoje navike, mora se osjećati kao gospodar tih nekoliko kvadrata površine u okviru kojih će imati određeno, jako dugo.

Za medicinsko osoblje, strpljenje i takt su posebno važni u radu sa starijim osobama. Potrebno je uspostaviti psihološki kontakt sa pacijentom, prilagoditi mu se, prepoznati i razumjeti njegove karakteristike. Tokom hospitalizacije, pacijent se suočava sa nizom neizbježnih pojava: spavanje i jedenje sa drugima, podvrgavanje pregledima, anketama i studijama, neviđanje dragih ljudi. Velika neugodnost, po pravilu, predstavlja nedostatak sanitarnog čvora na odjelu ili njegova udaljenost, što je često razlog loš san, ako sestra ne taktično ponudi pacijentu preko noći jela.

Strogi zahtjevi za poštovanjem nebitnih elemenata dnevne rutine obično donose negativne rezultate i iritiraju pacijenta. Sukobi sa medicinskim osobljem s ciljem strogog disciplinovanja bolesnog starca, lišavanja individualnosti, bezazlenih navika i potiskivanja njegove volje samo dovode do slabljenja njegovog interesa za život. Režim posjeta rodbini i poznanicima trebao bi biti organiziran slobodnije nego u običnim bolnicama. Bolesnika treba ohrabrivati ​​da se brine o sebi, održava privlačnost i urednost, kontakt sa drugima i da se uključi u radnu terapiju. Da bi se osigurao barem djelomični mir, svaki pacijent u bolnici mora osjećati da postoji barem jedna osoba za koju je vezan i da ta osoba zna za njegove potrebe.

Sumnjičavom pacijentu dovoljna je neoprezna riječ ili gest da izvuče pogrešne zaključke o svom zdravstvenom stanju. Njegovi strahovi, nesigurnost i hipohondrija često su pojačani ponašanjem medicinskog osoblja koje je, iako je pregledalo pacijenta sasvim u potpunosti, nije pokazivao interesovanje i pažnju prema njemu, i nije dao dovoljno informacija o bolesti i podacima o pregledu. Važno je da doktor (bolničar, medicinska sestra), koliko god da je zauzet, pokaže toleranciju na pitanja pacijenta, sporost i pažnju.

Prvi utisak medicinskog osoblja je veoma važan. Ljubazna, nasmijana medicinska sestra blagotvorno djeluje na bolesnog starca. Urednost u odjeći i ponašanju je važna. Prilikom prvog razgovora sa lekarom ili medicinskom sestrom pacijent treba da bude uveren da lekari žele da mu pomognu i da su zainteresovani za njega. I ne samo kao pacijent, već i kao osoba, osoba. Ako do kontakta ne dođe, pacijent se često žali da ga uopće nisu slušali, a ponekad čak i stekne utisak da nije pregledan po svim pravilima, iako je u stvarnosti urađeno sve što je bilo potrebno.

Ozbiljnu traumu pacijentu može nanijeti ako sazna da su njegove misli i detalji iz njegovog života, koje je povjerio doktoru ili medicinskoj sestri, postali vlasništvo drugih ljudi.