Zwężenie zastawki mitralnej: przyczyny, objawy i leczenie

Zwężenie zastawki mitralnej jest wadą serca, w której na skutek proliferacji uszkodzone są płatki zastawki o tej samej nazwie. tkanka łączna. U około połowy pacjentów zwężenie zastawki mitralnej ma strukturę izolowaną. W 40% patologia ta odnosi się do połączonych deformacji płatków zastawki serca. Z powodu wypadania ujścia osiąga się częściową kompensację niewydolności hemodynamicznej. Daje to zamazany obraz kliniczny i pozwala pacjentowi poczuć się jak osoba całkowicie zdrowa. Jednakże w miarę postępu zwężenia zastawki mitralnej stan pacjenta stopniowo się pogarsza. Mogą wystąpić różne powikłania w postaci obrzęku płuc, skurczu dodatkowego, migotania przedsionków z napadami trzepotania przedsionków. Nadciśnienie płucne często objawia się uszkodzeniem tkanki pęcherzykowej i zaburzeniem procesu wymiany gazowej.

Choroba zastawki mitralnej z dominującym zwężeniem i niedomykalnością zastawki mitralnej

Zwężenie i niewydolność zastawki mitralnej rozwijają się stopniowo. W początkowej fazie obserwuje się klasyczny obraz krótkotrwałego procesu zapalnego z częściowym zastąpieniem włókien mięśniowych tkanką łączną. Reakcja zapalna zwykle ustaje siły ochronne ciało przez 5 - 7 dni. W tym okresie pacjent może odczuwać bóle ciała, krótkotrwały wzrost temperatury ciała, ból głowy i osłabienie. Dla niektórych okres ten mija pod przykrywką ostrego przeziębienia. Po 7 dniach wszystkie objawy ustępują i pojawia się chwilowa ulga. Osoba czuje się całkowicie zdrowa, ale czasami pojawia się poważne osłabienie, zawroty głowy i utrata sił. Podczas wykonywania zwykłej pracy fizycznej może wystąpić duszność. W miarę narastania obrazu klinicznego niedomykalności zastawki mitralnej duszność pojawia się w spoczynku i nasila się w przypadku poziomego ułożenia ciała. Jest to niezwykle niekorzystny objaw, który wskazuje na wzrost nadciśnienia w krążeniu płucnym i powstawanie warunków wstępnych do hepatyzacji tkanka płuc.

Choroba mitralna z przewagą zwężenia charakteryzuje się tym, że wpływa na ujście przedsionkowo-komorowe i uniemożliwia pełny przepływ krwi z przedsionka do komory po lewej stronie. Na swojej drodze podczas skurczu krew napotyka przeszkodę, która nie pozwala na całkowite uwolnienie lewego przedsionka. Wypełnienie tętnicy płucnej zmniejsza się, a żyła płucna rozszerza się. Zaburzona jest hemodynamika. Aby skompensować to zjawisko, stopniowo rozwija się przerost lewego przedsionka, zwiększając ciśnienie hematologiczne w fazie rozkurczowej. Ze względu na wzrost masy mięśnia sercowego dochodzi do przejściowej kompensacji choroby zastawki mitralnej z przewagą zwężenia, ale to z kolei prowadzi do nieodwracalnych zmian w krążeniu płucnym.

Wydłużając fazę skurczową przedsionków i przerost mięśnia sercowego, można uzyskać całkowitą kompensację zwężenia zastawki mitralnej, jeśli objętość jej zwężenia nie przekracza 50%. W tym stanie światło otworu przedsionkowo-komorowego pozostaje większe niż 30 mm2. Wraz z dalszym postępem zwężenia zastawki mitralnej ze zwężeniem średnicy światła otworu przedsionkowo-komorowego do 25–22 mm2 osiąga się jedynie częściową kompensację funkcji hemodynamicznej mięśnia sercowego. Zaczyna rozwijać się nadciśnienie płucne. Na tym etapie pojawiają się pierwsze osłuchowe objawy choroby serca w postaci charakterystycznego szmeru skurczowego pomiędzy pierwszym a drugim dźwiękiem. Kiedy pojawiają się strefy turbulentnych przepływów krwi, podczas rozkurczu może pojawić się hałas.

Przyczyny zwężenia mitralnego

Rozważa się kilka przyczyn zwężenia zastawki mitralnej, wśród których kardiolodzy na pierwszym miejscu stawiają reumatyzm, także w powolnej fazie utajonej. Chorobie tej może towarzyszyć względny dobry stan zdrowia przez długi okres czasu. Objawy reumatoidalnego uszkodzenia zastawek serca pojawiają się po kilku latach obecności w organizmie zwiększonego czynnika reumatycznego.

Innymi przyczynami zwężenia mitralnego mogą być przewlekłe choroby zapalne nerek, wątroby itp. Znane są przypadki uszkodzenia płatków zastawki mitralnej podczas choroby przewlekłe patologie weneryczne, takie jak ureaplazma, chlamydia, treponema pallidum.

Ostatnio przyczyny zwężenia zastawki mitralnej można wiązać z ukrytym przebiegiem infekcji przenoszonych przez kleszcze ixodid. Może to być borelioza, piroplazmoza, toksoplazmoza. Wszystkim towarzyszą charakterystyczne zmiany tkanki łącznej i chrzęstnej, a w przypadku braku odpowiedniego terminowe leczenie wpływa na zastawki serca. Powoduje to zwężenie zastawki mitralnej z rozwojem charakterystycznego obrazu klinicznego.

U około 25% zdiagnozowanych pacjentów występuje predyspozycja genetyczna. Zwykle wadliwy gen przekazywany jest przez matkę. Czynnik ten jest predysponujący, a nie prowokujący. Te. z dużym prawdopodobieństwem osoba, która w rodzinie ze strony matki cierpi na chorobę zastawki mitralnej, może uniknąć podobnego losu nawet w najbardziej niesprzyjających okolicznościach.

Oznaki i objawy zwężenia mitralnego

Pierwsze objawy zwężenia zastawki mitralnej mogą objawiać się lekkim osłabieniem po wysiłku fizycznym, uczuciem szmerów w okolicy serca i zawrotami głowy. Należy rozumieć, że nawet pierwsze objawy zwężenia zastawki mitralnej pojawiają się po pewnym czasie, gdy choroba osiąga fazę dekompensacji. Dlatego konieczne jest regularne poddawanie się terminowym badaniom stanu serca, zwłaszcza jeśli odczuwasz okresowe osłabienie mięśni i odczuwasz zakłócenia w pracy serca.

Podstawowe objawy zwężenia zastawki mitralnej zwykle objawiają się nieprawidłowym rytmem serca. Najczęściej podstawową diagnozę ustala się podczas wizyty u terapeuty ze skargami na zakłócenia w pracy serca. Na wykonanie EKG Wyraźnie widoczne są zaburzenia w przewodzeniu impulsu elektrycznego oraz wydłużenie fazy skurczowego wyrzutu krwi z lewego przedsionka.

Typowe objawy zwężenia zastawki mitralnej mogą obejmować:

• częste zawroty głowy i występowanie stanów przed omdleniem na tle względnego odpoczynku, często wykrywane są ortostatyczne objawy niewydolności krążenia mózgowego;
• uczucie zwiększonego parcia podczas uwalniania krwi z mięśnia sercowego;
• przerwy w pracy serca;
• występowanie duszności we wczesnych stadiach podczas intensywnego wysiłku fizycznego, a następnie w miarę postępu patologii w spoczynku;
• ciężki mokry kaszel ze smugami krwi w plwocinie w późnych stadiach choroby serca;
• zwiększone zmęczenie, zmniejszenie napięcia mięśniowego, senność, upośledzona termoregulacja (pacjenci są stale zmarznięci i źle tolerują ciepło).

W przypadku wystąpienia powikłań może wystąpić obraz kliniczny zatorowości płucnej lub obrzęku płuc, które wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. To są stany zagrażający życiu osoba.

Zwróć uwagę na charakter bólu w okolicy serca. Z reguły są to lokalne tępe nieprzyjemne odczucia, które koncentrują się w tylnej części między łopatkami z przesunięciem w lewo. Jest to tak zwany punkt Vaqueza.

Stopnie zwężenia mitralnego

W diagnostyce stosuje się klasyfikację zwężenia zastawki mitralnej ze względu na stopień zwężenia otworu przedsionkowo-komorowego. Im mniejszy jest jego prześwit, tym wyraźniejszy jest obraz kliniczny. Ogólnie przyjęte stopnie zwężenia mitralnego obejmują 5 faz rozwoju patologii:

• Charakteryzuje się pierwszym stopniem całkowita nieobecność objawów i utrzymanie światła zastawki mitralnej w promieniu 40 m2. mm;
• przy zwężeniu zastawki mitralnej drugiego stopnia otwór zwęża się do 20 metrów kwadratowych. mm, podczas standardowego wysiłku fizycznego pojawia się łagodna duszność;
• Trzeci stopień prowokuje rozwój trwały niewydolność oddechowa, który objawia się dusznością w stanie całkowitego spoczynku z powodu zwężenia otworu przedsionkowo-komorowego do 15 metrów kwadratowych. mm;
• całkowita dekompensacja następuje na czwartym etapie, z ciężką postacią nadciśnienia płucnego z ciężkim wątrobą tkanki płucnej i ciągłym mokrym kaszlem i dusznością;
• Piąty stopień zwężenia zastawki mitralnej jest etapem końcowym, podczas którego pacjent z reguły umiera z powodu całkowitej niewydolności krążenia, światło przewodu jest prawie całkowicie zablokowane.

Diagnostyka zwężenia zastawki mitralnej: osłuchiwanie i hemodynamika

W diagnostyce zwężenia zastawki mitralnej ogromne znaczenie ma zebranie wywiadu. Pod uwagę brane są subiektywne odczucia pacjentów, do których mogą należeć typowe skargi na czynnościową duszność, obecność arytmii, osłabienie, zawroty głowy i skłonność do stany omdlenia na tle zapaści naczyniowej.

Dalsza diagnostyka zwężenia zastawki mitralnej obejmuje EKG, USG i tomografia komputerowa kiery. Obejście z cel diagnostyczny stosowany rzadko, głównie w celu wyjaśnienia stopnia uszkodzenia ujścia przedsionkowo-komorowego.

Podczas wstępnego badania lekarz zwraca uwagę na obecność na policzkach pacjenta specyficznego rumieńca o cyjanotycznym odcieniu. W przypadku ciężkiej wady może być widoczna sinica trójkąta nosowo-wargowego, dłoni i małżowiny usznej.

Wykrywane jest niskie ciśnienie krwi i osłabienie wypełnienia fali tętna w okolicy nadgarstek. Kiedy patologia zaczyna się rozwijać w dzieciństwie, brak rozwoju fizycznego i karłowatość na tle zwężenia zastawki mitralnej (niski wzrost i niewielka budowa).

Osłuchiwanie w kierunku zwężenia zastawki mitralnej ma kluczowe znaczenie we wstępnej diagnostyce patologii. Już w początkowej fazie słychać szmery rozkurczowe z charakterystycznym przedrozkurczowym „szelestem”, który towarzyszy otwarciu zastawki mitralnej. W miarę zwiększania się obszaru zwężenia pojawia się kolejny dźwięk, który po odsłuchaniu rozkurczu może mieć charakter trzaskającego dźwięku. Zjawisko to towarzyszy momentowi zapadnięcia się zastawki mitralnej w warunkach zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym.

Hemodynamika w przypadku zwężenia zastawki mitralnej jest zaburzona zarówno w krążeniu ogólnoustrojowym, jak i płucnym. W początkowej fazie dochodzi do przepełnienia lewego przedsionka, co zwiększa objętość i utrudnia przepływ krwi przez krążenie ogólnoustrojowe. Następnie, wraz ze wzrostem niewydolności hemodynamicznej w kole płucnym, nasilają się objawy ogólnej niewydolności serca.

W zaburzeniach hemodynamicznych w zwężeniu zastawki mitralnej największe znaczenie ma zwiększone ciśnienie w tętnicy i żyle płucnej. Może to spowodować wysięk czerwonych krwinek do przewodów pęcherzykowych tkanki płucnej. Zjawisko hemosyderozy występuje wraz z utratą zdolności do prawidłowej wymiany dwutlenek węgla i tlen. Może to powodować problemy z przepływem krwi do mózgu.

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Klasyczną metodą leczenia zwężenia zastawki mitralnej jest interwencja chirurgiczna. Jego celem jest przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przy zachowaniu fizjologicznej hemodynamiki. Obecnie stosuje się małoinwazyjne metody interwencji z wykorzystaniem pomostowania aortalno-wieńcowego. Zwykle po chirurgicznym leczeniu zwężenia zastawki mitralnej następuje całkowite wyzdrowienie. Nawroty występują w przypadku braku odpowiedniego leczenia tych chorób, które mogą powodować powstawanie chorób serca.

Dlatego tradycyjne schematy Leczenie zwężenia zastawki mitralnej obejmuje działanie przeciwbakteryjne i leki sprzyjające odbudowie tkanki mięśnia sercowego.

W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego zwężenia zastawki mitralnej konieczne jest prowadzenie ciągłego leczenia wspomagającego, mającego na celu zapobieganie powikłaniom. Pacjentom zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej i przestrzeganie diety wodnej z ograniczoną podażą płynów.

Nie ma konserwatywnego leczenia farmakologicznego zwężenia zastawki mitralnej.

Ten artykuł przeczytano 7650 razy.

Wersja: Katalog chorób MedElement

Zwężenie zastawki mitralnej (I05.0)

Kardiologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zastawka mitralna składa się z włóknistego pierścienia przedsionkowo-komorowego, dwóch zastawek (przednio-przyśrodkowej i tylno-bocznej), mięśni brodawkowatych i nici ścięgnistych - strun. Powierzchnia ujścia mitralnego zwykle waha się od 4 do 6 cm2.

Zwężenie zastawki dwudzielnej jest najczęstszą reumatyczną chorobą serca. Kiedy to nastąpi, powstaje przeszkoda w przepływie krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Wada pojawia się zwykle w młodym wieku i częściej występuje u kobiet (80%).
Zwężenie zastawki mitralnej zostało po raz pierwszy opisane przez Viussensa w 1715 roku.

Klasyfikacja

Klasyfikacja gorączki reumatycznej(Stowarzyszenie Reumatologów Rosji, 2003)

Opcje kliniczne	Objawy kliniczne		Exodus	Etap NK
	podstawowy	dodatkowy		SWR*	NYHA**
Ostra gorączka reumatyczna Nawracająca gorączka reumatyczna	Zapalenie serca (zastawek) Zapalenie stawów Rumień pierścieniowaty Podskórne guzki reumatyczne	Gorączka Bóle stawów Zespół brzuszny Zapalenie błon surowiczych	Rekonwalescencja Przewlekła reumatyczna choroba serca: - bez wady serca*** - choroba serca****	0 I IIA IIB III	0 I II III IV

Notatka.
*Według klasyfikacji Strazhesko N.D. i Wasilenko V.Kh. .

**Klasa funkcjonalna NYHA.
*** Obecność pozapalnego zwłóknienia brzeżnego płatków zastawki bez niedomykalności, co wyjaśnia badanie echokardiograficzne.
**** W przypadku nowo zdiagnozowanej wady serca należy w miarę możliwości wykluczyć inne przyczyny jej powstania (infekcyjne zapalenie wsierdzia, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, zwyrodnieniowe zwapnienie zastawek itp.).

Klasyfikacja stopnia zwężenia mitralnego zaproponowana przez Stowarzyszenie Kardiologiczne Nowego Jorku. Opiera się na zasadzie działania:

- Grupa I- w tej grupie znajdują się wady bezobjawowe, które nie powodują reklamacji pacjentów;
-Grupa II charakteryzuje się występowaniem typowych objawów niepostępującej choroby serca przy zadowalającym stanie pacjenta, który pozostaje zdolny do pracy;
- III grupa charakteryzuje się wyraźnymi objawami postępującej wady z ograniczoną zdolnością do pracy i stopniowym pogarszaniem się ogólne warunki;
- grupa IV- do tej grupy zaliczają się pacjenci w ciężkim stanie, niepełnosprawni, ze wszystkimi objawami dekompensacji serca.
Interpretacja poszczególnych stadiów zwężenia mitralnego według tej klasyfikacji jest dość dowolna, stąd stosunek różne grupy Zupełnie inaczej jest w przypadku poszczególnych chirurgów.

Klasyfikacja ciężkości zwężenia zastawki mitralnej(Banow R. O. i in. Wytyczne ACC/AHA, 2006)

	Niewielki (łagodny)	Umiarkowany (średni)	Ciąć
Średni gradient (mmHg)	Mniej niż 5	5-10	>10
Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej	Mniej niż 30	30-50	>50
Powierzchnia ujścia mitralnego (cm2)	Więcej niż 1,5	1,0-1,5	Mniej niż 1,0

Otrzymał szerokie uznanie w WNPklasyfikacja Bakulewa A.N.. I DamiraEA, co zawiera5 etapów rozwoju zwężenia zastawki mitralnej.

Etap I - pełne odszkodowanie. Nie ma żadnych skarg, ale obiektywne badanie Ujawniają się pewne objawy zwężenia zastawki mitralnej.

Etap II- dolegliwości charakterystyczne dla wady pojawiają się podczas aktywności fizycznej. Wykryto objawy nadciśnienia płucnego.

Etap III- zastój w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym, powiększenie serca, znaczny wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, powiększenie wątroby.

IV etap - ciężka niewydolność krążenia. Znacząca stagnacja w krążeniu płucnym, wyraźne powiększenie i zgrubienie wątroby, wodobrzusze, obrzęki obwodowe. Do tego etapu należą wszyscy pacjenci z migotaniem przedsionków. Leczenie zachowawcze daje poprawę.

Etap V- terminalny etap dystroficzny niewydolności krążenia. Nieodwracalne zmiany w narządach wewnętrznych. Marskość wątroby, wodobrzusze, obrzęki, kardiomegalia, duszność w spoczynku. Leczenie zachowawcze jest nieskuteczne.

Etiologia i patogeneza

Rzetelnie przebyte ostre ataki reumatyczne wykrywa się jedynie u 50-55% pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej. Ta forma patologii opiera się na procesach sklerotycznych, które obejmują wszystkie struktury zastawki mitralnej (MV).

W zależności od tego, które konstrukcje zaworów są dotknięte w większym stopniu, wyróżnia się: anatomiczne postacie zwężenia zastawki mitralnej:
1. Zwężenie pętli kurtki- zastawka w postaci membrany umieszczona prostopadle do osi podłużnej komory, płatki są zrośnięte na krawędziach.
2. Zwężenie w kształcie lejka(„rybie usta”) - dziura wygląda jak długi kanał w kształcie lejka, którego ściany tworzą nie tylko zastawki, ale także przyczepione do nich mięśnie brodawkowate.
3. Zwężenie z podwójnym zwężeniem.

Zwykle powierzchnia lewego otworu przedsionkowo-komorowego wynosi 4-6 cm2. Dziura ma znaczną powierzchnię rezerwową i zauważalne zaburzenie hemodynamiczne Hemodynamika - 1. Dział fizjologii układu krążenia zajmujący się badaniem przyczyn, warunków i mechanizmów ruchu krwi w układu sercowo-naczyniowego w oparciu o fizyczne prawa hydrodynamiki. 2. Zespół procesów ruchu krwi w układzie sercowo-naczyniowym
może być spowodowane jedynie zmniejszeniem powierzchni więcej niż 2 razy. Im mniejsza powierzchnia otworu, tym poważniejsze objawy kliniczne zwężenia zastawki mitralnej. „Obszar krytyczny”, w którym występują zauważalne zaburzenia hemodynamiczne, wynosi 1-1,5 cm2.

Zwężony ujście mitralne stwarza opór dla przepływu krwi („pierwsza bariera”), co prowadzi do przyspieszonego przepływu krwi z lewego przedsionka do komory w wyniku wzrostu gradientu ciśnienia pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą. Ciśnienie w lewym przedsionku wzrasta kompensacyjnie, mięsień sercowy przedsionka ulega przerostowi, a jego jama rozszerza się. Następnie wzrasta ciśnienie w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych, pojawia się nadciśnienie tętnicze AH (nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie) - utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi od 140/90 mm Hg. i wyżej.
w krążeniu płucnym.
Gdy ciśnienie w lewym przedsionku przekroczy określony poziom, w wyniku podrażnienia aparatu receptorowego w ścianach lewego przedsionka i żył płucnych, obserwuje się odruchowe zwężenie małych tętnic płucnych na poziomie przedwłośniczkowym („druga bariera”) - Odruch Kitaeva. Chroni to sieć naczyń włosowatych płuc przed przepełnieniem krwią.
W wyniku długotrwałego skurczu naczyń następuje później organiczne zwyrodnienie ścian naczyń i rozwija się przerost Hipertrofia to wzrost narządu, jego części lub tkanki w wyniku proliferacji komórek i zwiększenia ich objętości
, a także stwardnienie ścian tętniczek płucnych, naczyń włosowatych, miąższu Miąższ to zespół głównych funkcjonujących elementów narządu wewnętrznego, ograniczony przez zrąb i torebkę tkanki łącznej.
płuca. Tworzy się trwała „druga bariera” płucna.
Osłabienie mięśnia sercowego lewego przedsionka pogłębia zaburzenia hemodynamiczne. Wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej (do 80 mm Hg i więcej) prowadzi do przerostu kompensacyjnego, a następnie do poszerzenia Dylatacja to trwałe, rozproszone rozszerzenie światła pustego narządu.
prawej komory wzrasta jej ciśnienie rozkurczowe.
W konsekwencji wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej i rozwój zespołu zużycia mięśnia sercowego powoduje wystąpienie niewydolności prawej komory i względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Epidemiologia

Wada pojawia się zwykle w młodym wieku i częściej występuje u kobiet (80%).

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

Obraz kliniczny zwężenia zastawki mitralnej zależy od stopnia zaawansowania choroby i stanu kompensacji krążenia.
Gdy powierzchnia ujścia mitralnego jest większa niż 1,5 cm 2, w większości przypadków nie ma żadnych objawów. Jednakże zwiększenie transmisyjnego przepływu krwi lub skrócenie czasu napełniania rozkurczowego prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i pojawienia się objawów.

Prowokujące (wyzwalające) czynniki dekompensacji:

Ćwiczenia fizyczne;

Stres emocjonalny;

Migotanie przedsionków;

Ciąża.

Pierwszy objaw zwężenia zastawki mitralnej może wystąpić zdarzenie zatorowe, najczęściej udar z rozwojem utrzymujących się objawów neurologicznych. Jedna trzecia przypadków zakrzepowo-zatorowych rozwija się w ciągu miesiąca od wystąpienia migotania przedsionków Migotanie przedsionków to arytmia charakteryzująca się migotaniem (szybkim skurczem) przedsionków z całkowitą nieregularnością odstępów między uderzeniami serca i siłą skurczu komór serca.
, dwie trzecie - w pierwszym roku. Źródło zatorowości Zatorowość – zablokowanie naczynia krwionośnego przez zator (substrat krążący we krwi, który nie występuje w normalnych warunkach)
Zwykle zakrzepy krwi znajdują się w lewym przedsionku, szczególnie w jego przydatku.

Najczęstsza i charakterystyczna zwężenie zastawki mitralnej uskarżanie się: duszność, szybkie bicie serca, przerwy w pracy serca.

W przypadku gwałtownego wzrostu ciśnienia w naczyniach włosowatych dochodzi do ataków astmy sercowej, pojawia się suchy kaszel lub z uwolnieniem niewielkiej ilości śluzowej plwociny, często zmieszanej z krwią (krwioplucie). Może występować przejściowa chrypka (objaw Ortnera), która pojawia się na skutek ucisku nerwu wstecznego przez powiększony lewy przedsionek.

W przypadku umiarkowanie ciężkiego zwężenia mitralnego wygląd pacjentów nie ulega zmianie.
W przypadku ciężkiego zwężenia i nasilających się objawów nadciśnienia płucnego obserwuje się: cecha charakterystyczna, facies mitralis: rumieniec „mitralny” na policzkach na tle bladej skóry twarzy, sinica warg, czubka nosa, uszu.
U pacjentów z wysokim nadciśnieniem płucnym sinica nasila się podczas wysiłku fizycznego i „ sinica popielata" - szarawe przebarwienie skóry. Okolica serca w dolnej części mostka często wybrzusza się i pulsuje, co wiąże się z powstawaniem " garb serca„, które spowodowane jest przerostem i poszerzeniem prawej komory oraz jej wzmożonym oddziaływaniem na przednią ścianę klatki piersiowej.
W trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewego brzegu mostka można zauważyć pulsację dróg odpływu prawej komory, związaną z jej przeciążeniem hemodynamicznym w stanach nadciśnienia płucnego.

W okolicy wierzchołka serca lub nieco z boku określa się drżenie rozkurczowe - „ mruczenie kota", które występuje w wyniku wibracji krwi o niskiej częstotliwości podczas jej przejścia przez zwężony otwór mitralny.

Zwężenie zastawki mitralnej rozpoznaje się na podstawie charakterystyczny wzór osłuchowy:

1. "Przepiórczy rytm" - charakterystyczna melodia zwężenia mitralnego, którą tworzy wzmożony (klaśnięcie) I dźwięk na koniuszku serca oraz dźwięk otwierania zastawki mitralnej (kliknięcie otwierające), pojawiający się 0,08-0,11 s po drugim dźwięku.
Trzepotanie pierwszego dźwięku słychać tylko przy braku poważnych deformacji zastawek (zwłóknienie Zwłóknienie to proliferacja włóknistej tkanki łącznej, powstająca na przykład w wyniku stanu zapalnego.
i zwapnienie zastawek). Jeśli wystąpi migotanie przedsionków Migotanie przedsionków (syn. migotanie przedsionków) to arytmia serca charakteryzująca się całkowitą asynchronią skurczów miofibryli przedsionków, objawiającą się ustaniem ich funkcji pompowania
Ton otwarcia zastawki mitralnej zostaje zachowany.

2. Wraz ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej słychać akcent drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, często z rozwidleniem, co wiąże się z niejednoczesnym zamknięciem tętnicy płucnej i zastawki aortalne.

3. Szmer rozkurczowy, który może wystąpić w różnych okresach rozkurczu Rozkurcz - faza cyklu sercowego: rozszerzenie jam serca związane z rozluźnieniem mięśni ich ścian, podczas którego jamy serca wypełniają się krwią
.
Szmer protorozkurczowy pojawia się na początku rozkurczu w wyniku przepływu krwi przez zwężony otwór w wyniku gradientu ciśnienia w lewym przedsionku - lewej komorze. Hałas ma charakter niskiego, dudniącego (odpowiednik palpacyjny – „mruczenie kota”). Czas trwania hałasu może się różnić, a jego intensywność stopniowo maleje.
Szmer presystoliczny występuje pod koniec rozkurczu z powodu aktywnego skurczu Skurcz to faza cyklu serca, składająca się z kolejnych skurczów mięśnia sercowego przedsionków i komór
przedsionki. Szmer zanika, gdy pojawia się migotanie przedsionków. Szmer przedskurczowy jest zwykle krótki, ma szorstką, drapającą barwę, ma charakter narastający i kończy się klaśnięciem.

W przypadku zwężenia zastawki mitralnej słychać szmery rozkurczowe ograniczony obszar i nie są realizowane. W tym względzie jest to możliwe błędy diagnostyczne przy niewystarczająco dokładnym poszukiwaniu miejsca najlepszego osłuchiwania zastawki mitralnej.

Diagnostyka

Echokardiografia. Zaobserwowane zmiany:

Jednokierunkowy (w kształcie litery U) ruch przednich i tylnych płatków zastawki mitralnej do przodu (zwykle tylny płatek przesuwa się do tyłu podczas rozkurczu);
- zmniejszenie szybkości wczesnorozkurczowego zamykania płatka przedniego zastawki mitralnej (do 1 cm/s);
- zmniejszenie amplitudy otwarcia płatka zastawki mitralnej (do 8 mm lub mniej);
- powiększenie jamy lewego przedsionka (rozmiar przednio-tylny może wzrosnąć do 70 mm);
- pogrubienie zastawki (zwłóknienie i zwapnienie).

Echokardiografia przezprzełykowa pozwala dokładnie ocenić stan aparatu zastawkowego i nasilenie zmian w strukturach podzastawkowych, a także ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia restenozy. Wskazania:

Aby wyjaśnić kwestię obecności lub braku skrzepliny w lewym przedsionku i wyjaśnić stopień niedomykalność mitralnaNiedomykalność to ruch zawartości pustego narządu w kierunku przeciwnym do fizjologicznego w wyniku skurczu jego mięśni.
w przypadku planowanej balonowej walwuloplastyki mitralnej Walwuloplastyka - Nazwa zwyczajowa operacje chirurgiczne mające na celu przywrócenie funkcji zastawki serca w przypadku jej niewydolności
;

Wyjaśnienie morfologii zastawki mitralnej i ocena hemodynamiki w przypadku niezadowalającej jakości wyników echokardiografii przezklatkowej.

Cewnikowanie serca i dużych naczyń pokazane:

Aby ocenić stopień zwężenia zastawki mitralnej, gdy wyniki metod nieinwazyjnych są mało informacyjne lub istnieje rozbieżność między danymi metod nieinwazyjnych a objawami klinicznymi charakteryzującymi nasilenie zwężenia zastawki mitralnej;

Jeśli istnieje rozbieżność między średnim gradientem a powierzchnią zastawki, określoną metodą Dopplera;

Ocena reakcji na stres (zmiany ciśnienia w tętnicy płucnej i lewym przedsionku) w przypadku rozbieżności pomiędzy objawami a danymi hemodynamicznymi spoczynkowymi uzyskanymi z badań nieinwazyjnych;

Ustalenie przyczyny ciężkiego nadciśnienia płucnego, które jest nieproporcjonalne do ciężkości zwężenia zastawki mitralnej stwierdzonej za pomocą badań nieinwazyjnych.

W przypadku niewielkiego zwężenia mitralnego elektrokardiogram nie zmieniony. W miarę postępu zwężenia mitralnego pojawiają się objawy przeciążenia lewego przedsionka (P.mitrale), przerostu prawej komory w postaci zwiększonej amplitudy fal zespołu QRS w odpowiednich odprowadzeniach w połączeniu ze zmienioną końcową częścią zespołu komorowego (spłaszczenie, odwrócenie załamka T, zmniejszenie odcinka ST) w tych samych odprowadzeniach. Często rejestrowane są zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków).

Duże znaczenie w diagnostyce zwężenia mitralnego ma fonokardiogram. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej wykrywa się zmianę intensywności pierwszego dźwięku, pojawienie się dodatkowego tonu (kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej) i szmery w rozkurczu.
Czas trwania odstępu od początku drugiego dźwięku do tonu otwarcia zastawki mitralnej (dźwięk II - QS) wynosi od 0,08 do 0,12 s.; w miarę postępu zwężenia skraca się do 0,04-0,06 s.
Wraz ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku odstęp tonu β-l wydłuża się, osiągając 0,08–0,12 s. Rejestrowane są różne szmery rozkurczowe (przed-, mezo- i proto-rozkurczowe).

Diagnostyka różnicowa

1. Niedomykalność mitralna. Przy znacznej niedomykalności mitralnej, podobnie jak w przypadku zwężenia zastawki mitralnej, słychać wyraźny szmer rozkurczowy na wierzchołku. Jednakże szmer ten zaczyna się nieco później w porównaniu ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.
Ponadto u pacjentów z niedomykalnością lewej zastawki przedsionkowo-komorowej badania fizykalne, zdjęcia rentgenowskie i elektrokardiograficzne często wykazują wyraźne oznaki powiększenia prawej komory.

2. Zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego to wada bardzo rzadka przy braku zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, jednak w wielu objawach może być podobna do tego ostatniego.
W przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zmian w innych zastawkach serca należy wykonać badanie echokardiograficzne w celu wykrycia zwężenia ujścia lewego przedsionkowo-komorowego.

3. Rozedma. Duszność podczas ćwiczeń i powtarzająca się infekcje płuc u pacjentów z kombinacją chorób przewlekłych choroba płuc i zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Uważne osłuchiwanie zwykle ujawnia kliknięcie otwierającej się odpowiedniej zastawki i dudniący szmer rozkurczowy, charakterystyczny dla zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.

4. Rozstrzenie oskrzeli lub gruźlica. Krwioplucie, które pojawia się u wielu pacjentów z bezobjawowym zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, można błędnie przypisać rozstrzeniom oskrzeli lub gruźlicy.

5.Pierwotne nadciśnienie płucne. W przypadku tej choroby można zaobserwować objawy kliniczne i laboratoryjne charakterystyczne dla zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Objawy te najczęściej występują u młodych kobiet. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy pamiętać, że w przypadku pierwotnego nadciśnienia płucnego nie ma kliknięcia otwierającego odpowiednią zastawkę i grzmiący szmer rozkurczowy. Nie obserwuje się również wzrostu lewego przedsionka ani wzrostu ciśnienia zaklinowania pnia płucnego ani ciśnienia w lewym przedsionku.

6. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej można pomylić ze zwężeniem ujścia lewego przedsionkowo-komorowego, ponieważ obie choroby charakteryzują się klinicznymi, radiologicznymi i elektrokardiograficznymi objawami powiększenia prawej komory i wzmożonego układu naczyń płucnych.

7. „Serce trójprzedsionkowe” jest rzadką patologią wrodzoną, która objawia się obecnością włóknistego pierścienia wewnątrz lewego przedsionka. W rezultacie następuje wzrost ciśnienia w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych, a także wzrost ciśnienia krwi. Najbardziej odpowiednią metodą diagnozowania tej patologii jest angiografia lewego przedsionka.

8. Śluzak lewego przedsionka może zakłócać opróżnianie lewego przedsionka. Przejawia się to dusznością; U pacjentów rejestruje się szmer rozkurczowy i zmiany hemodynamiczne przypominające te ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Aby podejrzewać chorobę ogólnoustrojową u pacjentów ze śluzakiem lewego przedsionka, często wykrywa się takie objawy, jak utrata masy ciała, gorączka, niedokrwistość, zatorowość ogólnoustrojowa, zwiększone OB i stężenie gamma globulin w surowicy.
Podczas zmiany pozycji ciała objawy osłuchowe często się zmieniają.

Leczenie za granicą

Jak najlepiej się z Tobą skontaktować?

Złóż wniosek o turystykę medyczną

Turystyka medyczna

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Zwężenie zastawki mitralnej należy do grupy nabytych i najczęstszych wad serca. Nazywa się to również zwężeniem lewego otworu żylnego (przedsionkowo-komorowego). Według różnych autorów „czyste” zwężenie występuje aż w 64,5% przypadków. W innych objawach patologia jest połączona z niedomykalnością zastawki mitralnej.
U pacjentów z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się zwężenie czynnościowe. Przerost lewej komory powoduje napięcie płatków zastawki mitralnej, wciągając je do światła, powodując względne zwężenie przejścia między przedsionkiem a komorą.

Rola aparatu zaworowego

Pomiędzy lewymi komorami serca (przedsionkiem i komorą) znajdują się dwie części zastawki mitralnej: przednia i tylna. Nazywa się je „klapami”. Są to cienkie błony utworzone z tkanki wsierdzia (wewnętrznej warstwy serca). Zastawka ma własne mięśnie, które kurczą się lub rozluźniają.

Kiedy krew przepływa z przedsionka do komory, zastawki są przyciągane przez mięśnie do ścian, aby nie opóźniać przepływu. Kiedy lewa komora kurczy się, a krew zostaje wyrzucona do aorty, zastawka jest szczelnie zamknięta, co pozwala całkowite wyzwolenie komorę i zapobiega wstecznemu przepływowi krwi.

Aby to zrobić, zawory muszą zajmować powierzchnię 4–6 cm2. Ten normalny rozmiar ujście przedsionkowo-komorowe u osoby dorosłej.

W przypadku zapalenia tkanki zastawki mitralnej z późniejszym bliznowacieniem pojawia się sztywność mięśni odwodzicieli, końce zastawek są połączone. Ta patologia tworzy zwężenie zastawki mitralnej. Połączenie zastawki z ujściem przedsionkowo-komorowym zwęża przejście z przedsionka do komory.
Tylko kardiochirurdzy potrafią podczas operacji odróżnić tkankę zastawki od wsierdzia.

Inną opcją zmian w zastawkach jest niewystarczający rozmiar zastawek, ich deformacja, co prowadzi do niepełnego zamknięcia komunikatu podczas skurczu komór. Niewielka objętość krwi w cienkim strumieniu ciemieniowym powraca do jamy przedsionka.

Powoduje

Choroba zaczyna się w dzieciństwie, często po bólu gardła. Okres utajony (bez objawów klinicznych) może trwać do 20 lat. Objawy choroby reumatycznej pojawiają się już w wieku dorosłym pacjenta.

Stwierdzono, że dziewczynki są bardziej podatne na infekcje.

W 30% przypadków ataki reumatyczne powodują powstanie niedomykalności mitralnej. Częściej obserwuje się je u chłopców.

Mechanizmy rozwoju i kompensacji patologii

„Czyste” zwężenie zastawki mitralnej wyraża się w niewielkim zmniejszeniu objętości jamy lewej komory z powodu niedostatecznego dopływu krwi do niej. Głównym zmianom ulega mięsień sercowy lewego przedsionka i prawej komory.

Pierwsza faza - ze względu na trudność przepływu krwi przez otwór przedsionkowo-komorowy, lewy przedsionek znacznie zwiększa swoją objętość. Podobne zmiany są możliwe, gdy zwęża się do 1 cm 2.

Druga faza ma miejsce, gdy lewy przedsionek nie jest w stanie poradzić sobie ze zwiększonym obciążeniem, w krążeniu płucnym następuje stagnacja i wzrasta w nim ciśnienie. Wiąże się to ze zwiększoną pracą mięśnia prawej komory w celu wypchnięcia krwi do tętnicy płucnej. W tym przypadku dochodzi do przerostu prawej komory.

Mechanizm pozwala zaburzonej hemodynamice radzić sobie z dopływem krwi przez wiele lat w następujących niezmiennych warunkach:

• powierzchnia otworu przedsionkowo-komorowego w tym czasie nie zmniejszy się o więcej niż 1 cm 2;
• miażdżyca nie rozwinie się w naczyniach płucnych z powodu długotrwałego nadciśnienia płucnego.

Obraz kliniczny

Objawy zwężenia zastawki mitralnej, począwszy od dzieciństwa, objawiają się dusznością. Dziecko nie uczestniczy w szybkich zabawach i często się męczy.

• Ból serca pojawia się podczas ataku reumatycznego z możliwym zajęciem naczyń wieńcowych lub w wyniku ucisku lewej tętnicy wieńcowej przez przedsionek.
• Krwioplucie pojawia się początkowo dopiero po wysiłku fizycznym z powodu zerwania połączeń między żylnymi naczyniami włosowatymi płuc i oskrzelikami. Powstaje mechanizm podobny do kryzysu nadciśnieniowego, ale w naczyniach płucnych.
• Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej często cierpią na długotrwałe zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc.

Pierwsza i druga faza rozwoju mechanizmu kompensacyjnego nie objawiają się poważnymi objawami.

W przypadku dekompensacji pacjent skarży się na:

• ciężka duszność w spoczynku;
• kaszel z pieniącą się plwociną zawierającą krew;
• niemożność położenia się z powodu zwiększonej duszności w pozycji poziomej;
• rosnący ból w okolicy serca;
• arytmia z częstymi skurczami serca.

Okresowo w nocy zdarzają się ataki astmy sercowej.

W fazie dekompensacji lekarz podczas badania zwraca uwagę na niezwykły niebieskawy rumieniec na tle bladej twarzy, sinicę warg, czubka nosa i palców.

Kładąc dłoń w okolicy serca, możesz poczuć drżenie, które można porównać do „mruczenia kota”. Powstaje w wyniku przejścia krwi przez wibrujące zastawki, nasila się w pozycji po lewej stronie.

W okolicy nadbrzusza wykrywane są silne impulsy serca, szczególnie podczas wdechu, ze względu na wzmożoną pracę prawej komory. Wyczuwalna jest gęsta, powiększona wątroba.

Podczas osłuchiwania słychać typowe szmery serca.

Na nogach wykrywa się obrzęk. Przy ciężkiej dekompensacji brzuch powiększa się z powodu wysięku płynu i ucisku żyły wrotnej przez gęstą wątrobę.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wynikach badania lekarskiego w połączeniu z obiektywnymi metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi.

Badania laboratoryjne ustalają:

• zwiększona zawartość leukocytów, białka C-reaktywnego, zwiększona krzepliwość krwi;
• badania biochemiczne wskazują na zaburzenia czynności wątroby i nerek (podwyższony poziom bilirubiny, kreatyniny, mocznika);
• wykryć badania immunologiczne typowe dla czynnego reumatyzmu;
• analiza moczu wykazuje oznaki zmienionej filtracji (białko, leukocyty, czerwone krwinki).

W badaniu EKG stwierdza się przeciążenie lewego przedsionka i prawej komory, zaburzenia rytmu (wielotopowe skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków). Zaburzenia rytmu mogą nie być stałe, dlatego pomocne jest monitorowanie Holtera w ciągu dnia z późniejszą interpretacją EKG.

Rentgen klatki piersiowej ujawnia zastój krwi w tkance płucnej i zaburzoną konfigurację cienia serca.

Badanie USG pozwala dokładniej zbadać stopień dekompensacji wady, określa:

• obszar zwężonego otworu;
• grubość zastawki mitralnej;
• obecność zaburzeń hemodynamicznych (stopień cofania się krwi do lewego przedsionka i objętość wyrzutu do aorty).

Kryteria stopnia zwężenia

Obraz kliniczny zależy od stopnia zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego. Zwyczajowo rozróżnia się:

1. pierwszy stopień (mniejszy) - rozmiar dziury większy niż 3 cm 2;
2. drugi (umiarkowany) - od 2,0 do 2,9;
3. trzeci (wyraźny) - od 1,0 do 1,9;
4. czwarty (krytyczny) - mniej niż 1,0.

Dokładna definicja jest istotna przy wyborze metody leczenia operacyjnego.

Leczenie

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej zależy od postawionego rozpoznania i stanu parametrów hemodynamicznych. Metoda dobierana jest indywidualnie dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę możliwości kompensacyjne organizmu.

Terapię na etapie kompensacji i subkompensacji prowadzi się lekami: przeciwreumatycznymi, moczopędnymi, przeciwarytmicznymi. Glikozydy nasercowe są przyjmowane na kursach.

Na początku dekompensacji zaleca się ciągłe przyjmowanie leków. Kwestia leczenia operacyjnego pojawia się, gdy powierzchnia otworu wynosi 1,5 cm 2 lub mniej. Konieczne są leki antyarytmiczne i profilaktyka zakrzepicy.

Metody leczenia chirurgicznego

Chirurgiczne leczenie zwężenia zastawki mitralnej ma swoje przeciwwskazania:

• pacjent uległ dekompensacji pospolite choroby(cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki, astma oskrzelowa);
• ostry zawał mięśnia sercowego, częste przełomy nadciśnieniowe, pierwotne zaburzenia rytmu, udar;
• nieleczona ostra choroba zakaźna;
• ciężka dekompensacja, etap końcowy.

Metody chirurgiczne obejmują:

• komisurotomia - rozcięcie zrostów i poszerzenie ujścia przedsionkowo-komorowego otwarte serce, używany jest płuco-serce;
• plastyka balonowa – przez naczynia wprowadza się sondę z balonikiem, następnie zostaje ona nadmuchana i powoduje pęknięcie zrośniętych płatków zastawki;
• wymiana zastawki - w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej w połączeniu ze zwężeniem ujścia zastawkę wymienia się na sztuczną.

Możliwe powikłania pooperacyjne:

• choroba zakrzepowo-zatorowa przez aortę do tętnic mózgu, jamy brzusznej, żył płucnych;
• prowokowanie rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia z uszkodzeniem zastawek;
• zniszczenie sztuczny zawór z powtarzającymi się objawami upośledzenia hemodynamiki.

Prognoza

Bez leczenia u pacjentów szybko rozwija się dekompensacja. Ludzie umierają przed osiągnięciem 50. urodzin. Nowoczesne metody leczenie chirurgiczne może przedłużyć aktywne życie. Konieczne będzie podtrzymujące leczenie zachowawcze i obserwacja kardiologa.

W przypadku wykrycia wady u młodych kobiet w czasie ciąży lekarze decydują o możliwości donoszenia dziecka do terminu porodu i późniejszego porodu. Jeśli przyszła mama jest etap dekompensacji, ciąża nie jest zalecana, niedotlenienie wpłynie na powstawanie narządów wewnętrznych płodu.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze obejmują przeciwreumatyczne kursy leczenia pacjentów, którzy cierpieli na choroby wywołane przez gronkowiec hemolityczny (zapalenie migdałków, zapalenie nerek). Terapia antybakteryjna jest konieczna dla tej grupy pacjentów przed leczeniem u dentysty, podczas wszelkich zabiegów chirurgicznych.

Istnieją szczegółowe standardy profilaktycznego przepisywania leków opracowane przez specjalistów WHO.

Pacjenci powinni być świadomi możliwych objawów dekompensacji. Każde zaostrzenie wymaga leczenia szpitalnego.

serdec.ru

Występowanie choroby

Najczęściej zwężenie zastawki mitralnej diagnozuje się u osób w wieku przedemerytalnym. Dotyka pacjentów w wieku 40-60 lat, wśród których znacznie częściej występują kobiety. To prawda, że ​​​​chorobę trudno nazwać powszechną, cierpi na nią nie więcej niż 0,08% ludzi.

To prawda, że ​​jeśli zdiagnozowano u Ciebie nabytą wadę serca, istnieje 90% szans, że zostanie to dotknięte zastawką mitralną. Ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego u osób cierpiących na reumatyzm wynosi 75%.

Opis choroby

Kiedy rozwija się zwężenie zastawki mitralnej i niedomykalność mitralna zmiany zwłóknieniowe zawór Towarzyszy im zrośnięcie spoideł, zwapnienie zastawek i ich pogrubienie. Ponadto można zaobserwować skrócenie odcinków ścięgnistych strun i ich zrośnięcie. Zastawka mitralna przyjmuje kształt lejka. Cechą choroby jest to, że przejście nie zamyka się całkowicie. Krew, przechodząc do komory, częściowo wraca do lewego przedsionka. Proces ten nazywany jest niedomykalnością.

Jeśli w stanie normalnym powierzchnia otworu może wynosić około 4-6 cm2, to w sytuacji krytycznej może spaść do 0,5 cm2. Jednocześnie wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku, co powoduje jego nadczynność. Następnie wzrasta ciśnienie w żyłach płucnych i rozpoczyna się skurcz tętniczek w krążeniu płucnym. Wszystko to prowadzi do pogorszenia funkcjonowania prawej komory, zastoju żylnego i tachyarytmii nadkomorowych.

Przyczyny problemów

Aby na czas zwrócić uwagę na chorobę, musisz znać objawy zwężenia zastawki mitralnej. Ale ważne jest również, aby zrozumieć, co dokładnie może prowadzić do rozwoju choroby.

Najczęstszą przyczyną są choroby reumatyczne. Nawiasem mówiąc, mogą nawet rozwinąć się jako powikłanie bólu gardła spowodowanego infekcją paciorkowcami w gardle. W 75% przypadków reumatyzm prowadzi do tych zmian. Jeśli ta choroba jest przyczyną zwężenia, wówczas jej objawy rozwijają się dość szybko. Wynika to z ciągłego traumatycznego wpływu wysokie ciśnienie krwi krew do zastawki.

Choroba może być również patologią wrodzoną. W tym przypadku zwężenie zastawki mitralnej rozpoznaje się w dość młodym wieku. W takich sytuacjach zwykle nie stosuje się leczenia farmakologicznego. W wrodzonej postaci choroby jedyną metodą pozbycia się problemu jest operacja.

Do dość rzadkich przyczyn zalicza się także promieniowanie jonizujące lub połknięcie niektórych leki na przykład preparaty zawierające piołun.

Ponadto zwężenie zastawki mitralnej może być spowodowane złogami wapnia, nowotworami lub zakrzepami krwi.

Klasyfikacja typów chorób

Lekarze wyróżniają pięć stadiów choroby. Jeśli na początku choroba nie objawia się w żaden sposób, wówczas w miarę rozwoju może spowodować śmierć.

Pierwszy etap nazywany jest również kompensacyjnym. Nie ma żadnych objawów choroby, pacjenci mogą nawet wykonywać znaczną aktywność fizyczną, nie wiedząc o swoich problemach. Wykrywane są najczęściej podczas standardowych badań profilaktycznych.

W przypadku subkompensacyjnego zwężenia mitralnego lub drugiego stopnia objawy zaczynają pojawiać się podczas aktywności fizycznej. Światło zastawki znacznie się zwęża, zwiększając obciążenie prawej komory. Etap charakteryzuje się wzrostem gradientu ciśnienia krwi w lewym przedsionku. Staje się to konieczne, aby utrzymać pojemność minutową serca na tym samym poziomie.

W trzecim etapie obserwuje się stagnację w krążeniu krwi. Stwierdza się także powiększenie mięśnia sercowego i wątroby. To znacznie zwiększa ciśnienie żylne.

W czwartym etapie pojawia się ciężka niewydolność krążenia. Wykazuje także poważne przekrwienie, znaczne powiększenie wątroby i zagęszczenie jej struktury, pojawiają się obrzęki obwodowe i wodobrzusze.

W piątym stopniu rozpoczynają się nieodwracalne zmiany w narządach wewnętrznych. Choroba prowadzi do pojawienia się obrzęków, duszności nawet w spoczynku, kardiomegalii i marskości wątroby.

Kształt zwężenia może przypominać pysk ryby – ma kształt lejka. Może również przypominać szlufkę marynarki lub charakteryzować się podwójnym zwężeniem.

W zależności od wielkości światła wyróżnia się zwężenie ostre (poniżej 0,5 cm2), wyraźne (0,5-1 cm2) i umiarkowane (do 1,5 cm2).

Objawy choroby

Jeśli zwężenie zastawki mitralnej właśnie zaczęło się rozwijać, dowiedz się o tym bez specjalne badanie nie będzie działać. To prawda, że ​​pogorszenie może nastąpić nagle. Na rozwój choroby mogą wskazywać przerwy w funkcjonowaniu serca, nagły wzrost częstotliwości skurczów i pojawienie się bezprzyczynowej duszności. Wszystko to sugeruje, że może rozwinąć się u Ciebie zwężenie zastawki mitralnej. Objawy wskazują, że rozpoczęło się niedotlenienie okrężne tkanek. Stan ten bardzo często towarzyszy tej wadzie.

Na początkowych etapach objawy te pojawiają się po znacznej aktywności fizycznej. Ale z biegiem czasu zaczynają pojawiać się w stanie całkowitego odpoczynku.

Kolejnym objawem choroby jest kaszel. W ten sposób objawia się przewlekła postać zastoinowego zapalenia oskrzeli. W niektórych przypadkach może nawet wystąpić krwioplucie.

Obraz kliniczny obejmuje ból serca, osłabienie, zmęczenie, a nawet chrypkę. Wszystko to są oznaki, że możesz mieć zwężenie zastawki mitralnej. Do objawów zalicza się także sinicę warg, bladość trójkąta nosowo-wargowego i pozostałej skóry, zaczerwienienie policzków, tachykardię, deformację klatki piersiowej (tzw. garb sercowy) oraz obrzęk żył szyi.

Jednym z głównych objawów jest także astma kardiologiczna. Wyraża się to w nagłych atakach uduszenia. Powstają w wyniku uszkodzenia lewej komory.

Definicja choroby

Oprócz objawów opisanych powyżej, istnieje szereg objawów, na których lekarz skupia się, aby postawić trafną diagnozę. Ale w tym celu musisz odwiedzić kardiologa. Tylko on może dokładnie określić zwężenie zastawki mitralnej. Nawiasem mówiąc, szmer serca jest jednym z objawów tej choroby. Ale poza tym na chorobę wskazuje zastój w płucach, arytmia, tworzenie się skrzeplin i nadciśnienie płucne.

Istnieje kilka oznak, dzięki którym lekarz może przewidzieć rozwój choroby. Lekarze sprawdzają następujące objawy powiększenia lewego przedsionka:

Popova: w tętnicach lewego ramienia obserwuje się zmniejszone wypełnienie tętna.

Nesterova: za pomocą badania palpacyjnego można określić naprzemienne impulsy lewego przedsionka i odpowiedniej komory.

Cassio: pierwszy ton po impulsie wierzchołkowym jest opóźniony.

Botkin I: lewa połowa klatki piersiowej jest wizualnie zmniejszona.

Botkin II: występuje świszczący oddech wzdłuż lewego brzegu mostka i obserwuje się trzeszczenie.

Auenbrugger: w lewej komorze występuje pulsacja w nadbrzuszu.

Oprócz nich obecność objawy zastawkowe oraz oznaki choroby spowodowane upośledzoną funkcją pompowania mięśnia sercowego. Świadczy o tym tzw. „rytm przepiórczy”, obecność szumu rozkurczowego o niskiej częstotliwości oraz wilgotne szmery, które można usłyszeć w obszarach podstawowych. Na problemy wskazuje także poszerzenie granic serca w prawą stronę.

Aby potwierdzić podejrzenia, kardiolog może zalecić wykonanie badania sprzętowego, które powinno potwierdzić rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej. Osłuchiwanie, które pozwala zidentyfikować najwięcej znaczące znaki, jest niezawodną metodą diagnostyczną. Dlatego nie lekceważ słów lekarza, który twierdzi, że prawdopodobnie rozwinie się u Ciebie zwężenie.

Metody badawcze

Aby dokładnie ustalić diagnozę i określić stopień zwężenia światła ujścia mitralnego, można zastosować różne metody diagnostyczne.

Elektrokardiografia na początkowych etapach często pozostaje niezmieniona. Ale przy niedomykalności zastawki mitralnej obserwuje się odchylenie oś elektryczna w lewo. Zmieniają się także inne wskaźniki. Ciężkie zwężenie charakteryzuje się odchyleniem osi w prawo. Wykazuje również oznaki przerostu obu przedsionków i prawej komory. Częstym objawem jest pojawienie się dodatkowych skurczów przedsionków, a w bardziej zaawansowanych przypadkach – migotania przedsionków.

Echokardiografia umożliwia nie tylko określenie zwężenia ujścia mitralnego, ale także dokładną ocenę wielkości ścian i jam lewego przedsionka i komory. Za pomocą tego badania można ocenić stan zastawki mitralnej. Doppler pozwala zobaczyć nieprawidłowy ruch krwi w kierunku lewego przedsionka z odpowiedniej komory. Echokardiografia jest jedną z najbardziej informatywnych metod badania. Można go stosować do diagnozowania różnych wad serca.

W badaniu RTG stwierdza się zaokrąglenie łuku IV w projekcji przednio-tylnej, które obserwuje się na skutek zjawiska przerostowego w lewej komorze. Obrazy wizualizują również wybrzuszenie trzeciego łuku. Występuje na skutek powiększenia lewego przedsionka. Jest to szczególnie wyraźnie widoczne w rzucie bocznym lewym, w tej pozycji odcinek ten przesuwa przełyk po łuku o większym promieniu, co można uwidocznić po obecności w nim środek kontrastowy. Zwężenie zastawki mitralnej charakteryzuje się również zmianą kształtu mięśnia sercowego. W takim przypadku pień płucny można rozszerzyć bardziej niż aorta.

Możliwe komplikacje

Jeśli zdiagnozowano u Ciebie zwężenie ujścia mitralnego, nie możesz pozwolić, aby choroba minęła. Jest to obarczone rozwojem wielu problemów.

Na przykład w ciężkich stadiach choroby rozwija się niewydolność serca. W tym stanie patologicznym krew w organizmie jest pompowana zbyt słabo.

Kolejnym powikłaniem może być migotanie przedsionków. Rozszerzenie lewej strony prowadzi do wystąpienia arytmii. W rezultacie skurcze lewego przedsionka zachodzą w sposób chaotyczny.

Choroba prowadzi również do zastoju krwi w płucach. Rozpoczyna się ich obrzęk, a osocze gromadzi się w pęcherzykach płucnych. Towarzyszy temu kaszel, w niektórych przypadkach nawet krwioplucie.

W niektórych przypadkach z powodu zwężenia w jamie przedsionka zaczynają tworzyć się skrzepy krwi. Mogą rozprzestrzeniać się po całym organizmie poprzez krwioobieg, prowadząc do poważnych problemów.

Zwężenie zastawki mitralnej prowadzi również do poszerzenia jamy serca. Dzieje się tak, ponieważ otwór zwęża się, lewy przedsionek stale przepełnia się krwią. W miarę postępu choroby zwiększa się wielkość prawej połowy serca.

Najczęściej powiązane problemy zaczynają się rozwijać w trzecim etapie choroby.

Farmakoterapia

Jeśli choroba została wykryta na etapie, gdy objawy kliniczne nie są jeszcze wyrażone, wówczas terapia ma na celu zapewnienie, że hemodynamika nie ulegnie zmianie podczas zwężenia zastawki mitralnej. W tym celu lekarze zalecają nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej i zmianę nawyków żywieniowych. Dlatego też, jeśli to możliwe, należy unikać spożywania soli i pokarmów powodujących zatrzymywanie płynów w organizmie.

Kiedy pojawią się objawy, leczenie ma na celu zmniejszenie niewydolności serca, pozbycie się arytmii i zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi. Terapia ma także na celu zapobieganie rozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia, które często rozwija się na skutek przedostania się bakterii do organizmu.

Aby zmniejszyć niewydolność serca, konieczne jest stosowanie glikozydów nasercowych i leków moczopędnych. Pierwszy z nich selektywnie zwiększa skurcze serca. Są to zazwyczaj środki pochodzenie roślinne. Mogą to być leki takie jak Strofantyna, Cymaryna, Periplocyna, Neriolin. Spowalniają tętno, zwiększając siłę każdego skurczu. Leki moczopędne mają na celu usunięcie nadmiaru soli i wody z organizmu. Zmniejsza to obciążenie serca. Lekarz może przepisać dichlorotiazyd lub furosemid.

Zakrzepom krwi można zapobiegać, stosując leki rozrzedzające krew. Jest to konieczne, jeśli u pacjenta występuje choroba zastawki mitralnej z dominującym zwężeniem. Można przepisać leki takie jak heparyna, warfaryna, Omefin, Sinkumar i Pelentan.

Przepisywane są również beta-adrenolityki, które mogą zmniejszyć częstość akcji serca, a tym samym obniżyć ciśnienie krwi. Ponadto w terapii stosuje się leki przeciwpłytkowe, na przykład kwas acetylosalicylowy.

W niektórych przypadkach kardiolodzy zalecają przyjmowanie antybiotyków. Jest to niezbędne podczas leczenia, ekstrakcji zęba czy innych zabiegów, podczas których istnieje ryzyko przedostania się bakterii do organizmu. Faktem jest, że dotknięta zastawka mitralna jest bardziej podatna na możliwe infekcje.

Chirurgia

Nie we wszystkich przypadkach z pomocą leki możliwe jest przywrócenie stanu pacjenta, u którego zdiagnozowano zwężenie zastawki mitralnej. Leczenie w niektórych przypadkach nie przyniesie pożądanego efektu.

Z reguły począwszy od trzeciego etapu choroby kardiolodzy zalecają, aby nie odmawiać leczenia chirurgicznego. Można go wykonać metodami tradycyjnymi lub małoinwazyjnymi. Te drugie są oczywiście preferowane. Są mniej traumatyczne i lepiej tolerowane.

Tradycyjne metody obejmują walwuloplastykę. Metoda ta wymaga otwartego nacięcia wokół serca. Podczas operacji chirurg rozcina zrośnięte zastawki. Ale w przyszłości mogą ponownie się połączyć i operację trzeba będzie powtórzyć.

Najskuteczniejszą metodą jest wymiana zaworu. W przypadku tej procedury nie ma znaczenia ani hemodynamika w zwężeniu zastawki mitralnej, ani nasilenie choroby. Można go przeprowadzić nawet w zaawansowanych warunkach. Jako zamiennik można zastosować zawory mechaniczne lub biologiczne. To prawda, że ​​​​stosowanie tego pierwszego jest obarczone ryzykiem rozwoju zakrzepicy. A te ostatnie mają ograniczoną żywotność.

Walwotomia

Walwuloplastyka balonowa ma na celu naprawę zastawki mitralnej bez bezpośredniej operacji serca. To działa w następujący sposób. Chirurg wprowadza cienki cewnik do tętnicy udowej. Na jego końcu umieszczony jest specjalny pojemnik. Cewnik jest prowadzony przez tętnicę do zastawki mitralnej. Kiedy jest na swoim miejscu, balon napełnia się, w wyniku czego stopione klapki zaworu rozchodzą się. Następnie jest on opróżniany i usuwany z jamy serca.

Zabieg wykonywany jest pod kontrolą RTG. Istnieje jednak wiele przeciwwskazań do jego wdrożenia. Tak więc, jeśli zwężenie zastawki mitralnej łączy się z jej niewydolnością lub w jamie serca występują skrzepy krwi, nie można wykonać walwotomii. Istnieje również ryzyko powikłań. W wyniku takiej interwencji zawór może zmienić swój kształt. Może to spowodować, że przestanie zamykać otwór. Nie można również wykluczyć rozwoju zatorowości tętnicy płucnej lub naczyń mózgowych na skutek zakrzepów krwi lub fragmentów tkanki zastawkowej.

W większości przypadków konieczna jest ponowna interwencja po około 10 latach.

www.syl.ru

Co to jest zwężenie zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)

Zwężenie zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)- Jest to zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Zastawka mitralna znajduje się pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą. Otwiera się w rozkurczu i przez otwór przedsionkowo-komorowy swobodnie wchodzi do lewej komory przez zastawkę mitralną. krew tętnicza prawy przedsionek. Podczas skurczu zastawka zamyka się pod ciśnieniem krwi, gdy lewa komora kurczy się i uniemożliwia przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka. Zawór składa się z dwóch zaworów. Na zwężenie zastawki dwudzielnej zastawki gęstnieją, łączą się ze sobą i zmniejsza się wielkość ujścia przedsionkowo-komorowego.

Co powoduje zwężenie zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)

Powód zwężenie zastawki mitralnej Podobnie jak większość nabytych wad serca, w 80% przypadków cierpi na wcześniejszy reumatyzm. Pozostałe 20% obejmuje inne choroba zakaźna wewnętrzna wyściółka serca, miażdżyca, uszkodzenie serca, kiła itp. Zwężenie wejścia z lewego przedsionka do lewej komory powoduje wzrost ciśnienia w lewym przedsionku, krew z krążenia płucnego nie ma czasu na wypompowanie i wzrasta ciśnienie w naczyniach płucnych. Z powodu zwiększonego ciśnienia w naczyniach płucnych dochodzi do skurczu, a wszystko to prowadzi do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej, która opuszcza prawą komorę i przenosi krew do płuc. Prawa komora serca ulega przerostowi z powodu zwiększonego obciążenia. Stopniowo jego rezerwa wyrównawcza wyczerpuje się, rozszerza się, a kurczliwość mięśnia sercowego prawej komory maleje. Prawa komora nie jest już w stanie całkowicie wypompować krwi z krążenia ogólnoustrojowego. Występuje niewydolność serca. Wygląd pacjenta z zwężenie zastawki dwudzielnej przez długi czas nie uległ zmianie. Stopniowo rozwijają się duszność i kołatanie serca. Pacjent źle toleruje aktywność fizyczną. Z czasem, w miarę narastania zwężenia, u pacjenta pojawia się tzw. „rumieniec mitralny” – niebieskawo-różowy odcień warg i policzków. Jeśli położysz rękę na klatce piersiowej w okolicy serca takiego pacjenta, możesz poczuć drżenie, tzw. „kocie mruczenie”.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas zwężenia zastawki mitralnej (stenoza zastawki mitralnej)

Zwykle u dorosłych powierzchnia otwarcia zastawki mitralnej wynosi 4-6 metrów kwadratowych. cm W przypadku zwężenia zastawki mitralnej staje się ona mniejsza niż 2 metry kwadratowe. cm, co prowadzi do wzrostu gradientu ciśnienia transmisyjnego. W przypadku ciężkiego zwężenia (mniej niż 1 cm2) w celu utrzymania rzut serca ciśnienie w lewym przedsionku powinno wynosić około 25 mmHg. Sztuka. Wzrasta ciśnienie w żyłach płucnych i naczyniach włosowatych, zmniejsza się podatność płuc, a podczas wysiłku pojawia się duszność. Pierwsze epizody duszności zwykle pojawiają się w odpowiedzi na zwiększony przepływ krwi przez zastawkę, w miarę wzrostu gradientu ciśnienia transmisyjnego.

Aby określić stopień zwężenia, należy zmierzyć zarówno gradient ciśnienia transmisyjnego, jak i prędkość objętościową przepływu krwi. To ostatnie zależy nie tylko od rzutu serca, ale także od częstości akcji serca: tachykardia skraca głównie rozkurcz (czyli czas, w którym krew musi przejść przez zastawkę mitralną), dlatego przy tej samej pojemności minutowej serca i powierzchni otwarcie zastawki mitralnej, wyższa częstość akcji serca związana z większym gradientem ciśnienia transmisyjnego.

Podobne rozumowanie można zastosować w przypadku zwężenia zastawki trójdzielnej.

W przypadku izolowanego zwężenia mitralnego ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze jest normalne; jego wzrost wskazuje na dysfunkcję skurczową lub rozkurczową lewej komory, co jest możliwe przy współistnieniu wady aorty, niedomykalność mitralna, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego. Dysfunkcja skurczowa lewej komory (zmniejszona frakcja wyrzutowa) występuje u 25% pacjentów z długotrwałym ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej. Jest to spowodowane długotrwałym spadkiem obciążenia wstępnego i zmianami sklerotycznymi sekcje podstawowe lewa komora przylega do pierścienia mitralnego. Jeśli rytm zatokowy jest zachowany, na krzywych ciśnienia w lewym przedsionku i PAWP z izolowanym mitralnym widoczne są załamki A o dużej amplitudzie (silny skurcz przedsionków) i łagodny spadek Y (powolny spadek ciśnienia po otwarciu zastawki mitralnej). zwężenie.

Jeśli w przypadku zwężenia zastawki mitralnej, podobnie jak w przypadku innych chorób lewego serca, ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej przekracza 50 mm Hg. Art., wtedy prawa komora przestaje sobie z tym radzić, następuje poszerzenie prawej komory i wzrasta w niej ciśnienie rozkurczowe. Podczas ćwiczeń ciśnienie w lewym przedsionku, PAWP i ciśnienie w tętnicy płucnej wzrastają jeszcze bardziej. W przypadku ciężkiego zwężenia ciśnienie w tętnicy płucnej jest wysokie nawet w spoczynku, a czasami osiąga nawet ciśnienie krwi.

Pojemność minutowa serca. W spoczynku możliwy jest zarówno prawidłowy (z dużym gradientem ciśnienia transmisyjnego), jak i zmniejszony rzut serca (z niskim gradientem ciśnienia). Przy umiarkowanym zwężeniu pojemność minutowa serca w spoczynku jest zbliżona do normy, ale podczas wysiłku nie wzrasta wystarczająco. W ciężkim zwężeniu, zwłaszcza na tle gwałtownie zwiększonego oporu naczyń płucnych, pojemność minutowa serca w spoczynku jest zmniejszona, a podczas wysiłku nie wzrasta, a nawet nie spada. Główną przyczyną zmniejszonego rzutu serca jest niedrożność napełniania lewej komory, ale czasami rolę odgrywa również dysfunkcja jednej lub obu komór.

Nadciśnienie płucne. Obraz kliniczny i hemodynamika zwężenia zastawki mitralnej w dużej mierze zależą od ciśnienia w tętnicy płucnej.

Przyczyny nadciśnienia płucnego:

• pasywne przeniesienie ciśnienia z lewego przedsionka;
• skurcz tętniczek płucnych w odpowiedzi na zwiększone ciśnienie w żyłach płucnych;
• obrzęk ścian małych naczyń płucnych;
• zarost naczyń płucnych.

Ciężkie nadciśnienie płucne prowadzi do niedomykalności zastawki płucnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej i niewydolności prawej komory.

Zmiany w naczyniach płucnych pełnią także rolę ochronną, zapobiegając zatorowi w płucach: zwężenie tętniczek zapobiega przepełnieniu naczyń włosowatych płuc podczas wysiłku i zmniejsza dopływ krwi do zwężonej zastawki mitralnej, ale jednocześnie zmniejsza się również pojemność minutowa serca.

Objawy zwężenia zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)

Od pierwszego ataku reumatycznego do pojawienia się dolegliwości charakterystycznych dla zwężenia zastawki mitralnej w krajach o klimacie umiarkowanym mija średnio 20 lat, zatem dolegliwości pojawiają się zwykle w wieku 30-40 lat. Coraz częściej zdarzają się pacjenci, u których nie można ustalić związku choroby z reumatyzmem. Według danych uzyskanych przed powszechnym stosowaniem kardiochirurgii, okres od wystąpienia duszności spoczynkowej do śmierci trwa zwykle 2-5 lat. W krajach rozwijających się (Azja Południowa i Południowo-Wschodnia, Ameryka Środkowa, Bliski Wschód) choroba postępuje szybciej i często pojawia się przed 20. rokiem życia. Jednocześnie w Europie Zachodniej i USA coraz częściej wykrywa się wolno postępujące zwężenie zastawki mitralnej u osób starszych.

Przy łagodnym zwężeniu często nie ma żadnych dolegliwości, chociaż badanie fizykalne ujawnia wiele objawów wady. Jednak nawet z niewielki wzrost gradient ciśnienia transmisyjnego w spoczynku, wzrost pojemności minutowej serca (podczas stresu fizycznego i emocjonalnego, stosunku płciowego, gorączki, ciężkiej niedokrwistości, napadowego tachykardii, ciąży, tyreotoksykozy) gwałtownie zwiększa PAWP, powodując duszność i kaszel. Gwałtowny wzrost przepływu krwi na tle ciężkiego zwężenia prowadzi do obrzęku płuc. W pozycji leżącej zwiększa się przekrwienie płuc, dochodzi do ortopnei i nocnych ataków astmy sercowej. Im mniejszy obszar otwarcia zastawki mitralnej, tym gorzej pacjenci tolerują aktywność fizyczną i tym większe prawdopodobieństwo arytmie przedsionkowe- skurcze dodatkowe, napadowy częstoskurcz, trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków.

Wysoka częstotliwość skurczów komór podczas migotania przedsionków powoduje gwałtowny wzrost duszności. Pojawienie się trwałej postaci migotania przedsionków jest krytycznym momentem w przebiegu choroby, a jej postęp jest zauważalnie szybszy.

Krwioplucie ze zwężeniem zastawki mitralnej występuje w wyniku pęknięcia żył płucnych, gdy wzrasta w nich ciśnienie - zwykle przy wysokim ciśnieniu w lewym przedsionku przy braku znacznego wzrostu płucnego oporu naczyniowego. Takie krwioplucie prawie nigdy nie jest śmiertelne, z biegiem czasu żyły płucne gęstnieją, a krwioplucie ustępuje. Należy jednak odróżnić ją od innych typów krwioplucia, często spotykanego także przy zwężeniu zastawki mitralnej i spowodowanego obrzękiem płuc, zawałem płuc czy zapaleniem oskrzeli.

W miarę postępu choroby i wzrostu oporu naczyń płucnych (lub w wyniku dołączenia zwężenia lub niewydolności zastawki trójdzielnej) objawy zastoju płucnego często słabną, obrzęk płuc i krwioplucie występują rzadziej i są łatwiejsze. Jednak nadciśnienie płucne zwiększa obciążenie następcze prawej komory i pojawia się niewydolność prawej komory: osłabienie, ciężkość w jamie brzusznej (z powodu powiększenia wątroby), obrzęki, wodobrzusze, wysięk opłucnowy (zwykle prawostronny).

Powtarzająca się zatorowość płucna, czasami z zawałem płuc, jest jedną z głównych przyczyn zgonów w przypadku zwężenia zastawki mitralnej.

Często występuje zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc i płatowe zapalenie płuc. Infekcyjne wsierdzie nie jest typowe dla izolowanego zwężenia zastawki mitralnej, ale gdy zwężenie współistnieje z niedomykalnością mitralną, występuje dość często.

10% pacjentów odczuwa ból w klatce piersiowej, zwykle spowodowany nadciśnieniem płucnym lub chorobą wieńcową, ale często przyczyny nie udaje się znaleźć.

Zmiany w płucach. Oprócz nadciśnienia płucnego często rozwija się stwardnienie i pogrubienie naczyń włosowatych oraz przegród pęcherzykowych. Zmniejsza się pojemność życiowa, całkowita pojemność płuc, maksymalna wentylacja i stosunek poboru tlenu do MOD. Ten ostatni wskaźnik u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej nie wzrasta podczas wysiłku, jak powinien normalnie.

Wzrost ciśnienia włośniczkowego płuc podczas wysiłku dodatkowo zmniejsza podatność płuc. Czasami wzrasta opór dróg oddechowych. Wszystko to wzmaga pracę oddechową i powoduje duszność. Ze względu na stwardnienie pęcherzyków płucnych i zmniejszony przepływ krwi w naczyniach włosowatych, zdolność dyfuzyjna płuc może się zmniejszyć, szczególnie podczas wysiłku fizycznego. Wysięk do przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych również odgrywa rolę. Nadmiar płynu jest usuwany dzięki wzmożonemu drenażowi limfatycznemu, co zapobiega pęcherzykowemu obrzękowi płuc. Ze względu na wysokie ciśnienie w lewym przedsionku perfuzja dolnych partii płuc w pozycji stojącej jest zmniejszona, a zwiększona w górnych.

Choroba zakrzepowo-zatorowa. Zakrzepy krwi mogą wystąpić w lewym przedsionku, szczególnie w jego poszerzonym wyrostku. Jest to obarczone chorobą zakrzepowo-zatorową tętnic mózgu, nerek, śledziony i kończyn. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej jest większe u pacjentów z migotaniem przedsionków, osób w podeszłym wieku, z małą pojemnością minutową serca i chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie. Choroba zakrzepowo-zatorowa jest możliwa nawet przy łagodnym zwężeniu zastawki mitralnej i jest jej pierwszym objawem. Po niedawnej chorobie zakrzepowo-zatorowej prawdopodobieństwo wykrycia skrzepliny w lewym przedsionku (na przykład podczas operacji) jest niższe niż w przypadku braku choroby zakrzepowo-zatorowej; sugeruje to, że chorobę zakrzepowo-zatorową powodują zwykle świeże, a nie stare skrzepy krwi. Czasami duże skrzepliny o wąskiej podstawie i wolne skrzepliny blokują ujście zastawki mitralnej, objawy w tym przypadku (omdlenie, ból w klatce piersiowej, zależność szmerów serca od pozycji ciała) przypominają śluzaka lewego przedsionka.

Klasyfikacja. Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja zwężenia mitralnego zaproponowana przez A.N. Bakulev i E.A. Damira. Obejmuje 5 etapów rozwoju wady:

• I - etap całkowitej kompensacji krążenia krwi. Pacjent nie zgłasza żadnych skarg, ale obiektywne badanie ujawnia objawy charakterystyczne dla zwężenia zastawki mitralnej. Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 3-4 cm2, wielkość lewego przedsionka nie przekracza 4 cm.
• II - etap względnej niewydolności krążenia. Pacjent skarży się na duszność występującą podczas wysiłku fizycznego, stwierdza się objawy nadciśnienia w krążeniu płucnym, nieznacznie wzrasta ciśnienie żylne, ale nie stwierdza się wyraźnych objawów niewydolności krążenia. Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi około 2 cm2. Rozmiar lewego przedsionka wynosi od 4 do 5 cm.
• III - początkowy etap ciężkiej niewydolności krążenia. Na tym etapie występują zjawiska stagnacji w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym. Serce jest powiększone. Ciśnienie żylne znacznie wzrasta. Występuje powiększenie wątroby. Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 1-1,5 cm2. Rozmiar lewego przedsionka wynosi 5 cm lub więcej.
• IV - etap wyraźnej niewydolności krążenia ze znaczną stagnacją w kręgu ogólnoustrojowym. Serce jest znacznie powiększone, wątroba jest duża i gęsta. Wysokie ciśnienie żylne. Czasami lekkie wodobrzusze i obrzęki obwodowe. Do tego etapu zaliczają się także pacjenci z migotaniem przedsionków. Leczenie terapeutyczne daje poprawę. Ujście mitralne jest mniejsze niż 1 cm2, wielkość lewego przedsionka przekracza 5 cm.
• V - odpowiada końcowemu dystroficznemu etapowi niewydolności krążenia według V.Kh. Wasilenko i N.D. Strażesko. Występuje znaczny wzrost wielkości serca, duża wątroba, gwałtownie zwiększone ciśnienie żylne, wodobrzusze, znaczne obrzęki obwodowe i ciągła duszność, nawet w spoczynku. Leczenie terapeutyczne nie przynosi efektu. Powierzchnia ujścia mitralnego jest mniejsza niż 1 cm2, wielkość lewego przedsionka jest większa niż 5 cm.

Diagnostyka zwężenia zastawki mitralnej (stenoza zastawki mitralnej)

Podczas słuchania serca wykrywa się szmer rozkurczowy. Szmer pojawia się, gdy krew napływa do komory przez zwężony ujście mitralne w rozkurczu. Hałas nasila się po wysiłku fizycznym. Elektrokardiogram pokazuje powiększenie lewego przedsionka i prawej komory. Promienie rentgenowskie pozwalają określić zmiany w płucach. Echokardiogram może wykazać pogrubienie płatków zastawki mitralnej, zaburzenie ich ruchu, zmniejszenie wielkości ujścia przedsionkowo-komorowego i odkładanie się soli wapnia na płatkach zastawki. Czasami w poszerzonym prawym przedsionku stwierdza się skrzeplinę.

Leczenie zwężenia zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)

Przebieg bezobjawowy nie wymaga stosowania leków. W przypadku objawów klinicznych głównymi środkami leczenia zachowawczego są leki moczopędne i beta-blokery. Nie jest pożądane przepisywanie leków rozszerzających naczynia krwionośne, ponieważ ze względu na niemożność zwiększenia rzutu serca w odpowiedzi na zmniejszenie oporu obwodowego u pacjentów rozwija się ciężki niedociśnienie tętnicze, a częstoskurcz odruchowy na skutek skrócenia rozkurczu pogarsza dopływ krwi do lewej komory i zwiększa zastój krwi w lewym przedsionku i tętnicy płucnej. Wszystkim pacjentom zapobiega się nawrotom reumatyzmu i infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Napadowa postać migotania przedsionków, znaczny wzrost wielkości lewego przedsionka, choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie wymagają regularnego stosowania pośrednie antykoagulanty(warfaryna). W przypadku epizodów choroby zakrzepowo-zatorowej wskazane jest stosowanie heparyny w skojarzeniu z aspiryną i klopidogrelem. W przypadku trwałej postaci migotania przedsionków leczenie przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami.

Ciąża jest możliwa przy wystarczającej powierzchni ujścia mitralnego (ponad 1,5 cm 2) i przy braku wzrostu niewydolności serca, w przeciwnym razie wskazane jest jej przerwanie. W wyjątkowych przypadkach, np. kiedy później W przypadku kobiet w ciąży możliwe jest wykonanie walwuloplastyki balonowej, a nawet komisurotomii mitralnej.

Wskazanie dla leczenie chirurgiczne służy jako zmniejszenie obszaru ujścia mitralnego o mniej niż 1,2-1,0 cm 2, ciężkie nadciśnienie płucne - nawet przy przebiegu bezobjawowym, a także obecność nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Chirurgiczne leczenie zwężenia zastawki mitralnej. Operacje leczenia zwężenia zastawki mitralnej były jednymi z pierwszych operacji serca. Wykonano zamkniętą komisurotomię mitralną. Połączone płatki zastawki mitralnej zostały przerwane lub przecięte. Ta operacja jest nadal wykonywana. Dopiero w nowoczesnych warunkach wykonuje się go na tzw. „suchym” sercu w warunkach płuco-serca. Pozwala to na szczegółowe zbadanie zastawki mitralnej i ocenę jej stanu. W razie potrzeby można wykonać naprawę zaworu.

Jeżeli zastawka jest znacznie uszkodzona i nie da się jej naprawić, wymianę zastawki przeprowadza się za pomocą sztucznej mechanicznej zastawki serca. Młodzi pacjenci, zwłaszcza kobiety, mogą zostać poddani operacji oszczędzającej. Jest to zamknięta komisurotomia mitralna (rozcięcie szwów) lub rozszerzenie balonowe (rozszerzenie) zwężonego ujścia przedsionkowo-komorowego. Operację wykonuje się przez tętnicę podobojczykową lub inną. Nie otwiera się klatki piersiowej i nie używa się płuco-serca.

Śmiertelność podczas leczenia operacyjnego zwężenie zastawki mitralnej nie przekracza 0,5%. U jednej czwartej pacjentów może wystąpić nawrót zwężenia (ponowne zwężenie). W takim przypadku wykonuje się wymianę zastawki mitralnej. Śmiertelność po wymianie zastawki mitralnej wynosi 3-5%. Wyniki leczenia operacyjnego są dobre.

Prognoza. Zwężenie zastawki mitralnej, nawet niewielkie, ma skłonność do progresji w wyniku nawrotów choroby reumatycznej, na którą tacy pacjenci są bardzo podatni. Większość pacjentów umiera z powodu powikłań i niewydolności serca. Leczenie chirurgiczne poprawiło rokowanie, jednak progresja choroby wraz z rozwojem restenozy i innych powikłań jest możliwa nawet przy doskonałych natychmiastowych wynikach operacji.

Zdolność do pracy. U pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej przeciwwskazana jest praca związana z dużym stresem fizycznym lub emocjonalnym lub wychłodzeniem. Kiedy pojawiają się powikłania, pacjenci zwykle nie są w stanie pracować.

Zapobieganie zwężeniu zastawki mitralnej (zwężenie zastawki mitralnej)

Zapobieganie sprowadza się do zapobiegania infekcjom paciorkowcowym i reumatyzmowi. Wszyscy pacjenci objęci są systematyczną obserwacją w gabinecie kardioreumatologicznym kliniki.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz zwężenie zastawki mitralnej (stenoza zastawki mitralnej)

Kardiolog

Kardiochirurg

Rђ R‘ R’ R„ R” R– R- R™ Rљ R› Rњ Rќ Rћ Rџ R RЎ Rў RЈ R¤ RWhen R¦ R§ RЁ R R® RЇ

www.pitermed.com

Cechy choroby

Zastawka mitralna znajduje się na granicy lewej komory i lewego przedsionka i reprezentuje formację tkanki łącznej z dwoma cienkimi, ruchomymi płatkami. Najważniejszym zadaniem płatków jest to, że gdy krew przepływa przez lewy otwór przedsionkowo-komorowy (ujście mitralne) z przedsionka do komory, płatki otwierają się i uwalniają przepływ. Następnie, gdy krew przepływa z komory do aorty, zastawka zamyka się, uniemożliwiając powrót krwi do przedsionka. Kiedy u zdrowej osoby zastawka mitralna zamyka się, nie pozostaje nawet minimalna szczelina i nie następuje odwrotny przepływ krwi (niedomykalność).

Z różnych powodów u dzieci i dorosłych tkanka łączna może zostać zastąpiona tkanką bliznowatą, co powoduje pojawienie się zrostów lub sznurów blizn na włóknistym pierścieniu ujścia mitralnego lub na płatkach samej zastawki mitralnej. Choroba z grupy wad serca, która prowadzi do zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego i zakłócenia rozkurczowego przepływu krwi w lewych komorach serca, nazywa się zwężeniem zastawki mitralnej. Zwykle wielkość ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm2, a rozpoznanie zwężenia stawia się, gdy zwęża się do mniejszej liczby, a objawy zaczynają się pojawiać, gdy zwęża się do 2 cm2.

Zwężenie zastawki mitralnej do określonych granic i więcej prowadzi do wydalenia całej objętości krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Początkowo zaczynają działać mechanizmy kompensacyjne, które powodują wzrost ciśnienia w przedsionku od 5 do 25 mmHg, wydłuża się skurcz i stopniowo rozwija się przerost lewego przedsionka. Wszystkie te zjawiska ułatwiają przepływ krwi przez zwężony otwór przedsionkowo-komorowy. Ale pomimo tego, że początkowo hemodynamika się nie zmienia, zwężenie zastawki mitralnej i wzrost ciśnienia postępują, nieuchronnie prowadząc do pojawienia się nadciśnienia płucnego.

W przypadku nadciśnienia płucnego obciążenie prawej komory jest duże, a opróżnianie prawego przedsionka jest utrudnione. W efekcie dochodzi do poważnego pogrubienia prawej strony serca i rozciągnięcia jego komór (rozszerzenia). Rozwijają się objawy niewydolności serca, co powoduje dekompensację hemodynamiczną w krążeniu ogólnoustrojowym. Z powodu zmniejszonej pojemności minutowej serca cierpi cały organizm i dochodzi do niedotlenienia tkanek i narządów. Bez leczenia pacjent umiera z powodu ciężkiej niewydolności serca – jej terminalnego stadium.

Klasyfikacja patologii

Przede wszystkim podział patologii opiera się na obszarze zwężonego ujścia mitralnego (w stopniach):

1. Pierwszy stopień - powierzchnia większa niż 3 cm2.
2. Drugi stopień - powierzchnia 2,3-2,9 cm2.
3. Trzeci stopień - powierzchnia 1,7-2,2 cm2.
4. Czwarty stopień - powierzchnia 1,0-1,6 cm2.

Objawy choroby różnią się w zależności od etapu rozwoju zwężenia zastawki mitralnej. Klasyfikacja na tym etapie przedstawia się następująco:

1. Etap pełnej kompensacji lub pierwszy etap - pacjent nie ma żadnych skarg, ale po osłuchaniu serca zauważalne są obiektywne oznaki.
2. Etap wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych lub drugi etap. Podczas aktywności fizycznej pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny choroby.
3. Etap stagnacji w krążeniu płucnym lub trzeci etap. Stopniowo zaczynają pojawiać się między innymi oznaki stagnacji w krążeniu ogólnoustrojowym.
4. Etap wyraźnej stagnacji w obu kręgach krążenia krwi lub czwarty etap. Na tym etapie zaczyna pojawiać się migotanie przedsionków.
5. Etap dekompensacji (dystrofia) lub etap piąty. Niewydolność serca osiąga najcięższy etap.

Powoduje

Jak już wspomniano, etiologia zwężenia mitralnego jest prawie zawsze związana z chorobami i stanami nabytymi. Wrodzone formy zwężenia są niezwykle rzadkie. W większości przypadków (do 85%) przyczyną choroby jest reumatyzm – ostra gorączka reumatyczna. Na tym tle rozwija się reumatyczne zapalenie serca lub proces zapalny w mięśniach i tkance łącznej serca. Reumatyzm może być powikłaniem bólu gardła wywołanego przez paciorkowce hemolityczne grupa A, a powikłania dławicy piersiowej występują zwykle po 2-3 tygodniach. W przypadku reumatyzmu płatki zastawki stają się grube, ich ruchy są ograniczone, zlewają się, a ujście mitralne zmniejsza się.

Inne przyczyny, które mogą powodować zwężenie zastawki mitralnej to:

1. UPS ( wady wrodzone kiery). Czasami na tle innych wad z wiekiem pojawia się zwężenie zastawki mitralnej.
2. Miażdżyca to powstawanie blaszek tłuszczowych w naczyniach wieńcowych i sercu.
3. Zwapnienie to pojawienie się złogów wapnia na płatkach zastawki, co w jakiś sposób powoduje zwężenie wlotu.
4. Zakrzepica komór serca - pojawiający się skrzep krwi może zwężać otwór przedsionkowo-komorowy.
5. Kiła - ta patologia w zaawansowanym stadium może również powodować pojawienie się zrostów i blizn na zastawce mitralnej.
6. Urazy serca - w rzadkich przypadkach po wypadku samochodowym lub uderzeniu w klatkę piersiową na zastawce zaczynają tworzyć się blizny.
7. Napromienianie, promieniowanie - te czynniki mogą również prowadzić do pojawienia się zrostów i blizn na zastawce.
8. Zakaźne zapalenie wsierdzia - bakterie lub wirusy mogą powodować zapalenie tkanki serca i pojawienie się wad zastawek.
9. Guzy lub przerzuty – procesy onkologiczne mogą blokować ujście mitralne, prowadząc do jego zwężenia.

Od w ostatnie lata Reumatyzm diagnozuje się znacznie rzadziej niż dotychczas, rzadziej obserwuje się także zwężenie zastawki mitralnej. Jednak wszystkie wyżej wymienione choroby pozostają czynnikami ryzyka, a także poddawanie się radioterapii i, według niektórych doniesień, przyjmowanie piołunu i leków stosowanych w leczeniu migreny.

Objawy zwężenia zastawki mitralnej

Z reguły choroba postępuje latami, dlatego dana osoba może przez długi czas nie być świadoma istniejącego problemu. Ponieważ pierwszym objawem jest zmniejszenie tolerancji na aktywność fizyczną, pacjent może po prostu stopniowo odmawiać jej, nadal nie poświęcając czasu zdrowiu. U wielu osób początkowe objawy kliniczne pojawiają się w czasie ciąży, stresu, innych przeciążeń organizmu lub wraz z rozwojem powikłań, w szczególności migotania przedsionków. Często pierwszym objawem jest epizod choroby zakrzepowo-zatorowej, częściej udar lub epizod migotania komór.

Przez długi czas może nie być takich powikłań i postępu niewydolności serca. Następnie objawami choroby są:

• duszność podczas wysiłku, a następnie w spoczynku;
• ataki duszności w nocy;
• zwiększone zmęczenie, zmęczenie;
• ortopnea;
• kaszel;
• krwioplucie;
• przejściowa chrypka głosu;
• przerwy w biciu serca;
• ból w klatce piersiowej podobny do dławicy wysiłkowej;
• blada skóra;
• niebieskawo-różowy rumieniec na policzkach;
• pulsacja w nadbrzuszu;
• ciężkość w żołądku;
• powiększona i bolesna wątroba;
• wodobrzusze;
• obrzęk nóg.

Jeśli choroba jest wywołana reumatyzmem, ale podobne objawy pojawiają się 15-30 lat po przeniesieniu, ale możliwy jest również szybszy rozwój zdarzeń.

Powikłania i ich zapobieganie

Im mniejszy pozostały obszar ujścia mitralnego, tym wyraźniejsze objawy, tym gorzej dana osoba toleruje jakiekolwiek obciążenie i tym większe jest prawdopodobieństwo szybkiego rozwoju powikłań. Jedyną szansą na ich zapobieganie jest wczesne rozpoczęcie leczenia zachowawczego, które w początkowych stadiach choroby dobrze radzi sobie z powstałymi zaburzeniami hemodynamicznymi i zapobiega ich postępowi.

Najczęstsze powikłania występują w płucach. Należą do nich astma sercowa, zapalenie oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc, płatowe zapalenie płuc i obrzęk płuc, odma opłucnowa, a wszystkie wynikają z istniejącego nadciśnienia płucnego i zatorów w krążeniu płucnym. Istnieje również duże prawdopodobieństwo wystąpienia dodatkowych skurczów, napadów tachykardii, migotania przedsionków i trzepotania przedsionków. Jeżeli u pacjenta rozwinęło się już migotanie przedsionków, uważa się ten okres za krytyczny w przebiegu zwężenia zastawki mitralnej, gdyż będzie ono szybciej postępowało.

Często w ciężkich stadiach zwężenia zastawki mitralnej występuje powtarzająca się zatorowość płucna z zawałem płuc. Zakrzepy krwi z lewego przedsionka mogą przenikać do mózgu i powodować udar, a także wpływać na nerki, śledzionę i nogi. W przypadku migotania przedsionków ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej nigdy nie było wyższe, zwłaszcza u osób starszych. Pacjent może umrzeć z powodu ostrej niewydolności serca lub migotania komór. Ogólnie rzecz biorąc, bez leczenia zaburzenia hemodynamiczne nieuchronnie prowadzą do powikłań i śmierć z powodu zwężenia zastawki mitralnej.

Diagnoza patologii

Podczas badania pacjenta i przeprowadzania badań przedmiotowych lekarz może zidentyfikować następujące nieprawidłowości:

• patologiczne tony i szmery serca (w szczególności szmer rozkurczowy);
• zwiększony szmer serca podczas aktywności fizycznej;
• pulsowanie serca na lewym brzegu mostka;
• obrzęk żył szyjnych;
• drżenie rozkurczowe w leżeniu na lewym boku;
• objawy serca płucnego;
• niebieskawy odcień policzków w kościach policzkowych;
• powiększenie brzucha;
• obrzęk nóg (zwykle nóg i stóp).

Jeśli pacjent ma aktywny reumatyzm, znajdzie to odzwierciedlenie w badaniach krwi (podwyższona liczba leukocytów, zaburzenia krzepnięcia, specyficzne wskaźniki). Badania moczu często wykazują obecność białka i białych krwinek, a także inne oznaki dysfunkcji nerek. Jednak badania instrumentalne są ważniejsze w wykrywaniu zwężenia zastawki mitralnej:

1. EKG. Rejestrowane są zmiany odzwierciedlające przerost mięśnia sercowego lewej komory i przedsionka, a także różne zaburzenia rytmu serca. W przypadku braku niezbędnych danych ze standardowego 12-odprowadzeniowego EKG stosuje się metodę monitorowania Holtera.
2. Rentgen klatki piersiowej. Wykrywa zatory w płucach, zmiany w konfiguracji serca, ekspansję cienia serca.
3. USG serca. Pozwala nie tylko zidentyfikować wszystkie zmiany zachodzące w zastawce, ale także zmierzyć ciśnienie i prędkość przepływu krwi, wielkość komór serca, stopień przerostu mięśnia sercowego, inne wady zastawkowe i zmiany organiczne.
4. Cewnikowanie serca. Może być wskazany przed operacją niejasna diagnoza oraz dokładniejszy pomiar różnicy ciśnień w lewych komorach serca.

Leczenie zachowawcze i chirurgiczne

Rodzaj leczenia dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od stopnia zaawansowania choroby i tempa jej postępu, a także istniejących powikłań. Zatem przy pełnym wyrównaniu wady i niewielkim stopniu zwężenia ujścia mitralnego leki mogą zapobiegać zastojowi krwi, a operacja nie jest wskazana. Drugi i trzeci etap (etapy subkompensacji wady) są już wskazaniami do operacji, a także do stałego stosowania leków. Z powodu wysoki stopień W zdekompensowanym stadium zwężenia zastawki mitralnej nie ma ryzyka wystąpienia poważnych powikłań, nie prowadzi się już leczenia operacyjnego. W fazie terminalnej możliwe jest jedynie leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie ludzkiego cierpienia.

Ogólnie rzecz biorąc, leki stosowane w leczeniu zwężenia zastawki mitralnej są następujące:

1. Glikozydy nasercowe do leczenia migotania przedsionków i zwiększania kurczliwości komór (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretyki zmniejszające obrzęki i zmniejszające zatory w krążeniu płucnym (Veroshpiron, Lasix).
3. Azotany do ekspansji naczynia obwodowe i zmniejszenie bólu, duszności i innych objawów (Nitrogliceryna, Cardiket).
4. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny o działaniu kardioprotekcyjnym i zapobiegającym niszczeniu komórek mięśnia sercowego (Valz, Ramipril).
5. Beta-blokery spowalniające rytm i zapobiegające ciężkim postaciom arytmii (Nebilet, Bisoprolol).
6. Leki przeciwzakrzepowe stosowane w profilaktyce zakrzepicy (heparyna, warfaryna).
7. Antybiotyki, glikokortykosteroidy, NLPZ na reumatyzm, jeśli występują, lub na powtarzające się ataki reumatyczne.

Przeciwwskazaniami, poza ciężkim stadium choroby, są ostre infekcje, choroby somatyczne na etapie dekompensacji, ostrej choroby serca. Walwuloplastykę wykonuje się przy braku zwapnień, ciężkiej deformacji zastawek, uszkodzeniu mięśni brodawkowatych, strun. Najczęstszym zabiegiem jest walwuloplastyka balonowa, która polega na wprowadzeniu cewnika z balonem do ujścia mitralnego i jego poszerzeniu poprzez napełnienie balonu. Jeśli występuje niewydolność zastawek i zakrzepy krwi w sercu, operacji nie wykonuje się.

Jeżeli taka interwencja jest zabroniona lub nieskuteczna, istnieją inne rodzaje operacji. Otwarta walwuloplastyka polega na wycięciu zrośniętego otworu przez nacięcie w mostku. Zamknięta lub otwarta komisurotomia polega na usunięciu zwapnień, skrzepów i zrostów, po czym wykonywana jest operacja plastyczna zastawki i ujścia mitralnego. Kiedy pacjent ma poważne odkształcenie aparatu zastawkowego, stosuje się skrajny środek - wymianę zastawki mitralnej. Sztuczne protezy niosą ze sobą duże ryzyko zakrzepów krwi, dlatego osoba będzie musiała przyjmować leki przeciwzakrzepowe do końca życia. Zawory biologiczne nie są pod tym względem niebezpieczne, jednak ze względu na krótką żywotność wymagają regularnej wymiany.

Metody ludowe i styl życia

Żaden środek ludowy nie pomoże rozwiązać problemu - pozbyć się zwężenia zastawki mitralnej. Dlatego w razie potrzeby można pić wyłącznie preparaty regenerujące i wywary, które mają pozytywny wpływ na mięsień sercowy i naczynia krwionośne. O wiele ważniejsze jest przestrzeganie prawidłowego odżywiania - nie nadużywaj soli, tłuszczów i wędzonych potraw. Wskazane jest kontrolowanie ilości spożywanych płynów, aby zapobiec obrzękom, częściej chodzić i unikać stresu.

Czego nie robić

W przypadku zwężenia zastawki mitralnej nie można wykonywać prac związanych z pracą fizyczną lub wiążących się z dużym stresem emocjonalnym. Surowo zabrania się przechładzania i uprawiania aktywnego sportu. Podczas dyrygowania operacje brzucha nie należy zapominać o wszelkich zabiegach ginekologicznych i stomatologicznych oraz wcześniej zażyć antybiotyki. Surowo zabrania się planowania ciąży, jeśli występuje zwężenie większe niż 1,6 cm2. oraz w obecności objawów choroby, w przeciwnym razie wskazane jest jej przerwanie z ważnych powodów.

Zapobieganie i rokowanie

Bez niezbędne leczenie Rokowanie długoterminowe jest niekorzystne – od wystąpienia objawów do rozpoznania ciężkiej niepełnosprawności może upłynąć 7–10 lat. Około 80% ludzi żyje 10 lat lub dłużej, ale bez etapu dekompensacji. Jeśli patologia zaszła już tak daleko, wskaźnik przeżycia 10-letniego spada do 10%. Wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego żywotność nie przekracza 3 lat. Nowoczesne widoki Operacje bez wymiany zastawek mogą wyleczyć nawet 95% osób, ale u niektórych konieczna jest ponowna interwencja.

Aby zapobiec chorobie, ważne są następujące środki:

• wczesne rozpoczęcie leczenia reumatyzmu;
• odkażanie ognisk przewlekłej infekcji;
• obserwacja przez kardiologa, jeśli jesteś w grupie ryzyka;
• w przypadku zwężenia mitralnego jest istotne profilaktyka wtórna epizody gorączki reumatycznej poprzez ciągłe podawanie penicyliny raz w miesiącu w dawce dostosowanej do wieku.

Stenoza mitralna to zwężenie ujścia mitralnego, które uniemożliwia przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna. Objawy są takie same jak w przypadku niewydolności serca. Ton otwarcia i szmer rozkurczowy są określane obiektywnie. Diagnozę stawia się na podstawie badania fizykalnego i echokardiografii. Prognozy są korzystne. Leczenie farmakologiczne zwężenia zastawki mitralnej obejmuje leki moczopędne, beta-adrenolityki lub blokery zmniejszające częstość akcji serca. kanały wapniowe i antykoagulanty. Chirurgiczne leczenie zwężenia mitralnego w cięższych przypadkach polega na walwotomii balonowej, komisurotomii lub wymianie zastawki.

Kod ICD-10

I05.0 Zwężenie zastawki mitralnej

Epidemiologia

Prawie zawsze zwężenie zastawki mitralnej jest konsekwencją ostrej gorączki reumatycznej. Częstość występowania jest bardzo zróżnicowana: w kraje rozwinięte obserwuje się w 1-2 przypadkach na 100 000 mieszkańców, podczas gdy w krajach rozwijających się (na przykład w Indiach) reumatyczną chorobę mitralną obserwuje się w 100-150 przypadkach na 100 000 mieszkańców.

Przyczyny zwężenia mitralnego

Zwężenie zastawki mitralnej jest prawie zawsze konsekwencją ostrej gorączki reumatycznej (RF). Izolowane, „czyste” zwężenie zastawki mitralnej występuje w 40% przypadków wśród wszystkich pacjentów z reumatyczną chorobą serca; w innych przypadkach - połączenie z niewydolnością i uszkodzeniem innych zaworów. Do rzadkich przyczyn zwężenia zastawki mitralnej zalicza się choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) oraz zwapnienie pierścienia mitralnego.

Patogeneza

W przypadku reumatycznego zwężenia mitralnego, zagęszczenia, zwłóknienia i zwapnienia płatków zastawki obserwuje się fuzję wzdłuż spoidłów z częstym zajęciem strun. Zwykle powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 4-6 cm 2, a ciśnienie w jamie lewego przedsionka nie przekracza 5 mm Hg. Kiedy lewy otwór przedsionkowo-komorowy zwęża się do 2,5 cm 2, pojawia się przeszkoda w prawidłowym przepływie krwi z lewego przedsionka do lewej komory i gradient ciśnienia zastawki zaczyna się zwiększać. W rezultacie ciśnienie w jamie lewego przedsionka wzrasta do 20-25 mm Hg. Powstały gradient ciśnienia pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą sprzyja przepływowi krwi przez zwężony otwór.

W miarę postępu zwężenia gradient ciśnienia transmisyjnego wzrasta, umożliwiając utrzymanie rozkurczowego przepływu krwi przez zastawkę. Zgodnie ze wzorem Gorlina pole zastawki mitralnej (5MK) określa się na podstawie wartości gradientu transmisyjnego (MG) i przepływu krwi mitralnej (MBF):

BMK - MK/37,7 ∆DM

Główną hemodynamiczną konsekwencją wad mitralnych serca jest zator w krążeniu płucnym (PCC). Przy umiarkowanym wzroście ciśnienia w lewym przedsionku (nie więcej niż 25-30 mm Hg) przepływ krwi w ICC staje się utrudniony. Ciśnienie w żyłach płucnych wzrasta i przekazywane jest poprzez naczynia włosowate do tętnicy płucnej, co powoduje rozwój żylnego (lub biernego) nadciśnienia płucnego. Gdy ciśnienie w lewym przedsionku wzrasta o więcej niż 25-30 mm. Hg wzrasta ryzyko pęknięcia naczyń włosowatych płuc i rozwoju pęcherzykowego obrzęku płuc. Aby zapobiec tym powikłaniom, następuje ochronny odruchowy skurcz tętniczek płucnych. W rezultacie zmniejsza się przepływ krwi do naczyń włosowatych komórkowych z prawej komory, ale ciśnienie w tętnicy płucnej gwałtownie wzrasta (rozwija się tętnicze lub aktywne nadciśnienie płucne).

We wczesnych stadiach choroby ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta tylko pod wpływem stresu fizycznego lub emocjonalnego, kiedy powinien zwiększyć się przepływ krwi w ICC Późne etapy choroby charakteryzują się wysokimi wartościami ciśnienia w tętnicy płucnej nawet w spoczynku i jeszcze większym wzrostem podczas wysiłku. Długotrwałemu nadciśnieniu płucnemu towarzyszy rozwój procesów proliferacyjnych i sklerotycznych w ścianie tętniczek ICC, które ulegają stopniowemu zatarciu. Pomimo tego, że występowanie tętniczego nadciśnienia płucnego można uznać za mechanizm kompensacyjny, w związku ze zmniejszeniem przepływu włośniczkowego krwi, pojemność dyfuzyjna płuc również gwałtownie spada, zwłaszcza podczas wysiłku fizycznego, tj. aktywuje się mechanizm progresji nadciśnienia płucnego w wyniku hipoksemii. Niedotlenienie pęcherzykowe powoduje zwężenie naczyń płucnych poprzez mechanizmy bezpośrednie i pośrednie. Bezpośredni skutek niedotlenienia związany jest z depolaryzacją komórek mięśni gładkich naczyń (za pośrednictwem zmian w funkcji kanałów potasowych w błonach komórkowych) i ich skurczem. Mechanizm pośredni polega na działaniu na ścianę naczyń mediatorów endogennych (takich jak leukotrieny, histamina, serotonina, angiotensyna II i katecholaminy). Przewlekła hipoksemia prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, której towarzyszy zmniejszenie wytwarzania endogennych czynników rozkurczających, m.in. prostacykliny, prostaglandyny E2 i tlenku azotu. W związku z długotrwałym występowaniem dysfunkcji śródbłonka dochodzi do obliteracji naczyń płucnych i uszkodzenia śródbłonka, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej krzepliwości krwi, proliferacji komórek mięśni gładkich z tendencją do tworzenia skrzepów in situ i zwiększonego ryzyka powikłań zakrzepowych powikłania związane z rozwojem przewlekłego pozakrzepowego nadciśnienia płucnego.

Przyczynami nadciśnienia płucnego w wadach mitralnych, w tym w zwężeniu zastawki mitralnej, są:

• bierne przeniesienie ciśnienia z lewego przedsionka do układu żylnego płuc;
• skurcz tętniczek płucnych w odpowiedzi na zwiększone ciśnienie w żyłach płucnych;
• obrzęk ścian małych naczyń płucnych;
• zarost naczyń płucnych z uszkodzeniem śródbłonka.

Do chwili obecnej mechanizm progresji zwężenia zastawki mitralnej pozostaje niejasny. Wielu autorów za główny czynnik uważa obecne zapalenie zastawek (często subkliniczne), inni przypisują wiodącą rolę urazom struktur zastawek w wyniku turbulentnego przepływu krwi z nałożeniem się na zastawki mas zakrzepowych, co leży u podstaw zwężenia ujścia mitralnego.

Objawy zwężenia mitralnego

Objawy zwężenia mitralnego nie korelują dobrze z ciężkością choroby, ponieważ w większości przypadków patologia postępuje powoli, a pacjenci zmniejszają swoją aktywność, nie zauważając tego. U wielu pacjentów nie występują żadne objawy kliniczne, dopóki nie rozwinie się ciąża lub migotanie przedsionków. Początkowe objawy to zwykle objawy niewydolności serca (duszność wysiłkowa, ortopnoe, napadowa duszność nocna, zmęczenie). Zwykle pojawiają się od 15 do 40 lat po epizodzie gorączki reumatycznej, ale w krajach rozwijających się objawy mogą pojawić się nawet u dzieci. Napadowe lub uporczywe migotanie przedsionków zaostrza istniejącą dysfunkcję rozkurczową, powodując obrzęk płuc i ostrą duszność, jeśli częstość akcji komór jest słabo kontrolowana.

Migotanie przedsionków może również objawiać się kołataniem serca; u 15% pacjentów nieotrzymujących leków przeciwzakrzepowych powoduje zatorowość systemową z niedokrwieniem kończyny lub udarem mózgu.

Rzadsze objawy obejmują krwioplucie spowodowane pęknięciem małych naczyń płucnych i obrzęk płuc (szczególnie w czasie ciąży, gdy zwiększa się objętość krwi); dysfonia spowodowana uciskiem lewego nerwu krtaniowego wstecznego przez poszerzony lewy przedsionek lub tętnicę płucną (zespół Ortnera); objawy tętniczego nadciśnienia płucnego i niewydolności prawej komory.

Pierwsze objawy zwężenia zastawki mitralnej

Jeśli powierzchnia ujścia mitralnego przekracza 1,5 cm2, mogą nie występować żadne objawy, ale zwiększenie przepływu krwi przez kanał transmisyjny lub skrócenie czasu napełniania rozkurczowego prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i pojawienia się objawów. Czynniki wywołujące (wyzwalające) dekompensację: aktywność fizyczna, stres emocjonalny, migotanie przedsionków, ciąża.

Pierwszym objawem zwężenia zastawki mitralnej (w około 20% przypadków) może być zdarzenie zatorowe, najczęściej udar mózgu, z rozwojem trwałego deficytu neurologicznego u 30–40% pacjentów. Jedna trzecia choroby zakrzepowo-zatorowej rozwija się w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia migotania przedsionków, dwie trzecie - w ciągu pierwszego roku. Źródłem zatorowości są zwykle skrzepliny zlokalizowane w lewym przedsionku, szczególnie w jego uszku. Oprócz udarów możliwe są zatorowości w śledzionie, nerkach i tętnicach obwodowych.

W rytmie zatokowym ryzyko zatorowości określa się na podstawie:

• wiek;
• zakrzepica lewego przedsionka;
• obszar ujścia mitralnego;
• współistniejąca niewydolność aorty.

W przypadku trwałej postaci migotania przedsionków ryzyko zatorowości znacznie wzrasta, szczególnie jeśli u pacjenta występowały podobne powikłania w przeszłości. Spontaniczne wzmocnienie kontrastu lewego przedsionka podczas echokardiografii przezprzełykowej jest również uważane za czynnik ryzyka zatorowości układowej.

Kiedy ciśnienie w ICC wzrasta (szczególnie na etapie biernego nadciśnienia płucnego), pojawiają się skargi na duszność podczas wysiłku. W miarę postępu zwężenia duszność pojawia się przy mniejszym wysiłku. Należy pamiętać, że dolegliwości związane z dusznością mogą nie występować nawet przy niewątpliwym nadciśnieniu płucnym, gdyż pacjent może prowadzić siedzący tryb życia lub podświadomie ograniczać codzienną aktywność fizyczną. Napadowa duszność nocna występuje w wyniku zastoju krwi w ICB, gdy pacjent leży, jako objaw śródmiąższowego obrzęku płuc i gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi w naczyniach ICB. Z powodu zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc i wycieku osocza i czerwonych krwinek do światła pęcherzyków płucnych może rozwinąć się krwioplucie.

Pacjenci często skarżą się również na zwiększone zmęczenie, kołatanie serca i zaburzenia pracy serca. Może wystąpić przemijająca chrypka głosu (zespół Ortnera). Zespół ten powstaje na skutek ucisku nerwu wstecznego przez powiększony lewy przedsionek.

Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej często odczuwają ból w klatce piersiowej przypominający wysiłkową dusznicę bolesną. Większość z nich prawdopodobne przyczyny należy rozważyć nadciśnienie płucne i przerost prawej komory.

W przypadku ciężkiej dekompensacji można zaobserwować facies mitralis (niebiesko-różowe rumieńce na policzkach, co jest związane ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, ogólnoustrojowym zwężeniem naczyń i prawostronną niewydolnością serca), pulsacją w nadbrzuszu i objawami niewydolności prawokomorowej.

Kontrola i osłuchiwanie

Podczas badania i badania palpacyjnego można wykryć tony serca I (S1) i II (S2). S1 jest najlepiej wyczuwalny na koniuszku, a S2 na lewym górnym brzegu mostka. Składnik płucny S3 (P) jest odpowiedzialny za impuls i jest wynikiem tętniczego nadciśnienia płucnego. Widoczne tętnienie prawej komory, wyczuwalne na lewym brzegu mostka, może towarzyszyć rozszerzeniu żył szyjnych, jeśli występuje tętnicze nadciśnienie płucne i rozwija się dysfunkcja rozkurczowa prawej komory.

Uderzenie wierzchołkowe w zwężeniu zastawki mitralnej jest najczęściej normalne lub zmniejszone, co odzwierciedla normalna funkcja lewej komory i zmniejszenie jej objętości. Wyczuwalny pierwszy dźwięk w okolicy przedsercowej wskazuje na zachowaną ruchomość płatka przedniego zastawki mitralnej, w ułożeniu po stronie żółtej można wyczuć drżenie rozkurczowe. Wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego obserwuje się impuls sercowy wzdłuż prawej granicy mostka.

Osłuchowy obraz zwężenia zastawki mitralnej jest dość charakterystyczny i obejmuje następujące objawy:

• wzmożony (trzaskający) dźwięk I, którego intensywność maleje wraz z postępem zwężenia;
• ton otwarcia zastawki mitralnej następujący po drugim tonie, który zanika wraz ze zwapnieniem zastawki;
• szmer rozkurczowy z maksimum na wierzchołku (mezorozkurczowy, preskurczowy, panrozkurczowy), który należy osłuchać w pozycji lewego boku.

Osłuchiwanie ujawnia głośny S1, spowodowany gwałtownym zamknięciem wierzchołków zwężonej zastawki mitralnej, niczym „nadmuchujący” żagiel; zjawisko to najlepiej słychać na górze. Zwykle słychać również rozszczepione S ze zwiększonym P z powodu tętniczego nadciśnienia płucnego. Najbardziej uderzające jest wczesnorozkurczowe kliknięcie otwierania się płatków do lewej komory (LV), które jest najgłośniejsze w lewym dolnym brzegu mostka. Towarzyszy mu niski, narastający, opadający szmer rozkurczowy, który najlepiej słychać przez stetoskop z lejkiem na koniuszku serca (lub nad wyczuwalnym impulsem koniuszkowym) pod koniec wydechu, gdy pacjent leży na lewej stronie strona. Dźwięk otwarcia może być cichy lub nieobecny, jeśli zastawka mitralna jest sklerotyczna, zwłókniona lub stwardniała. Kliknięcie zbliża się do P (co zwiększa czas trwania szmeru) w miarę zwiększania się nasilenia zwężenia zastawki mitralnej i wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku. Szmer rozkurczowy nasila się podczas próby Valsalvy (kiedy krew napływa do lewego przedsionka), po wysiłku fizycznym, podczas kucania i ściskania rąk. Może to być mniej wyraźne, jeśli powiększona prawa komora wypiera lewą komorę w tył oraz gdy inne zaburzenia (tętnicze nadciśnienie płucne, zmiany w prawej zastawce, migotanie przedsionków z częstymi rytm komorowy) zmniejszają przepływ krwi przez zastawkę mitralną. Wzmocnienie presystoliczne wiąże się ze zwężeniem otworu zastawki mitralnej podczas skurczu lewej komory, co występuje również przy migotaniu przedsionków, ale tylko pod koniec krótkiego rozkurczu, gdy ciśnienie w lewym przedsionku jest jeszcze wysokie.

Ze szmerem związanym ze zwężeniem zastawki mitralnej mogą wiązać się następujące szmery rozkurczowe:

• szmer Grahama Stilla (miękki, zmniejszający się szmer rozkurczowy, najlepiej słyszalny na lewym brzegu mostka i spowodowany niedomykalnością zastawki płucnej w wyniku ciężkiego nadciśnienia płucnego);
• Szmer Austina Flinta (szmer środkowo- lub późnorozkurczowy słyszalny w koniuszku serca i spowodowany wpływem przepływu niedomykalności aortalnej na płatki zastawki mitralnej), gdy reumatyczne zapalenie serca wpływa na zastawki mitralną i aortalną.

Do zaburzeń powodujących szmery rozkurczowe imitujące szmer zwężenia zastawki mitralnej zalicza się niedomykalność zastawki mitralnej (spowodowana dużym przepływem przez ujście mitralne), niedomykalność aortalną (powodującą szmer Austina Flinta) i śluzak przedsionka (który powoduje szmer o zmiennej objętości i z pozycją przy każdym uderzeniu serca).

Zwężenie zastawki mitralnej może powodować objawy serca płucnego. Klasyczny znak facies mitralis(przekrwienie skóry ze śliwkowym odcieniem w okolicy kość jarzmowa) występuje tylko wtedy, gdy stan funkcjonalny częstość akcji serca jest niska, a nadciśnienie płucne jest wyraźne. Powody facies mitralis dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry i przewlekłej hipoksemii.

Czasami pierwszymi objawami zwężenia zastawki mitralnej są objawy udaru zatorowego lub zapalenia wsierdzia. To ostatnie rzadko występuje w przypadku zwężenia mitralnego, któremu nie towarzyszy niedomykalność mitralna.

Objawy kliniczne nadciśnienia płucnego w zwężeniu zastawki mitralnej

Pierwsze objawy nadciśnienia płucnego są niespecyficzne, co znacznie utrudnia jego wczesną diagnostykę

Duszność jest spowodowana zarówno obecnością nadciśnienia płucnego, jak i niezdolnością serca do zwiększenia rzutu serca podczas wysiłku. Duszność ma zwykle charakter wdechowy, na początku choroby ma charakter przerywany, pojawia się jedynie przy umiarkowanej aktywności fizycznej, następnie wraz ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej pojawia się przy minimalnej aktywności fizycznej i może występować w spoczynku. W przypadku wysokiego nadciśnienia płucnego może wystąpić suchy kaszel. Należy pamiętać, że pacjenci mogą podświadomie ograniczać aktywność fizyczną, dostosowując się do określonego stylu życia, dlatego skargi na duszność czasami nie występują nawet przy niewątpliwym nadciśnieniu płucnym.

Osłabienie, wzmożone zmęczenie – przyczyną tych dolegliwości może być stały rzut serca (ilość krwi wyrzucanej do aorty nie zwiększa się pod wpływem wysiłku fizycznego), zwiększony opór naczyniowy płuc, a także zmniejszona perfuzja narządów obwodowych i szkieletowych mięśni z powodu upośledzonego krążenia obwodowego.

Zawroty głowy i omdlenia są spowodowane encefalopatią niedotlenieniową, zwykle wywołaną wysiłkiem fizycznym.

Uporczywy ból za mostkiem i po jego lewej stronie jest spowodowany nadmiernym rozciągnięciem tętnicy płucnej, a także niedostatecznym dopływem krwi do przerośniętego mięśnia sercowego (względna niewydolność wieńcowa).

Przerwy w funkcjonowaniu serca i bicia serca. Objawy te są związane z częstym występowaniem migotania przedsionków.

Krwioplucie powstaje na skutek pęknięcia zespoleń płucno-oskrzelowych pod wpływem wysokiego żylnego nadciśnienia płucnego, może być także następstwem zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc i wycieku osocza i czerwonych krwinek do światła pęcherzyków płucnych. Krwioplucie może być również objawem zatorowości płucnej i zawału płuc.

Aby scharakteryzować nasilenie nadciśnienia płucnego, użyj klasyfikacja funkcjonalna, zaproponowany przez WHO dla pacjentów z niewydolnością krążenia:

• klasa I – pacjenci z nadciśnieniem płucnym, ale bez ograniczenia aktywności fizycznej. Regularny aktywność fizyczna nie powoduje duszności, osłabienia, bólu w klatce piersiowej, zawrotów głowy;
• klasa II - pacjenci z nadciśnieniem płucnym, prowadzącym do pewnego spadku aktywności fizycznej. W spoczynku czują się komfortowo, ale zwykłej aktywności fizycznej towarzyszy duszność, osłabienie, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy;
• klasa III – pacjenci z nadciśnieniem płucnym prowadzącym do znacznego ograniczenia aktywności fizycznej. W spoczynku czują się komfortowo, ale niewielka aktywność fizyczna powoduje duszność, osłabienie, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy;
• klasa IV – pacjenci z nadciśnieniem płucnym, którzy bez wymienionych objawów nie mogą wykonywać żadnej aktywności fizycznej. Skrócenie oddechu lub osłabienie czasami występuje nawet w spoczynku, dyskomfort zwiększa się przy minimalnej aktywności fizycznej.

Formularze

Zwężenie zastawki mitralnej klasyfikuje się według ciężkości (aktualizacja wytycznych ACC/AHA/ASE z 2003 r.). dla kliniczne zastosowanie echokardiografii).

Klasyfikacja zwężenia zastawki mitralnej według stopnia

W zwężeniu zastawki mitralnej płatki zastawki mitralnej stają się pogrubione i unieruchomione, a ujście mitralne zwęża się w wyniku zespolenia spoidłów. Najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna, chociaż większość pacjentów nie pamięta choroby. Rzadsze przyczyny obejmują wrodzone zwężenie zastawki mitralnej, septyczne zapalenie wsierdzia, toczeń rumieniowaty układowy, śluzak przedsionka, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwór złośliwy zespół rakowiaka z przeciekiem przedsionkowym z prawej na lewą stronę. Jeśli zastawka nie zamknie się całkowicie, niedomykalność mitralna (MP) może występować jednocześnie ze zwężeniem zastawki mitralnej. U wielu pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w przebiegu gorączki reumatycznej występuje również niedomykalność zastawki aortalnej.

Normalna powierzchnia otwarcia zastawki mitralnej wynosi 4-6 cm2. Powierzchnia 1-2 cm2 wskazuje na umiarkowane lub ciężkie zwężenie zastawki mitralnej i często powoduje objawy kliniczne podczas wysiłku. Kwadrat

Patologia zastawek z powiększeniem lewego przedsionka predysponuje do rozwoju migotania przedsionków (AF) i choroby zakrzepowo-zatorowej.

Komplikacje i konsekwencje

Do częstych powikłań zalicza się tętnicze nadciśnienie płucne, migotanie przedsionków i chorobę zakrzepowo-zatorową.

Diagnostyka zwężenia zastawki mitralnej

Wstępną diagnozę stawia się klinicznie i potwierdza za pomocą echokardiografii. Dwuwymiarowa echokardiografia dostarcza informacji o stopniu zwapnienia zastawek, wielkości lewego przedsionka i zwężeniu. Echokardiografia dopplerowska dostarcza informacji o gradiencie przezzastawkowym i ciśnieniu w tętnicy płucnej. Echokardiografię przezprzełykową można zastosować do wykrycia lub wykluczenia małych skrzeplin w lewym przedsionku, zwłaszcza w lewym przedsionku, których często nie można wykryć w badaniu przezklatkowym.

Rentgen klatki piersiowej zazwyczaj wykazuje zatarcie lewego brzegu serca z powodu poszerzonego uszka lewego przedsionka. Może być widoczny główny pień tętnicy płucnej; średnica zstępującej prawej tętnicy płucnej przekracza 16 mm, jeśli nadciśnienie płucne jest ciężkie. Żyły płucne płatów górnych mogą być rozszerzone z powodu żył dolne płaty są ściśnięte, co powoduje przekrwienie płatów górnych. Można wykryć podwójny cień powiększonego lewego przedsionka wzdłuż prawego konturu serca. Poziome linie w tylnych dolnych polach płucnych (linie Kerleya) wskazują na obrzęk śródmiąższowy związany z wysokim ciśnieniem w lewym przedsionku.

Cewnikowanie serca jest zalecane wyłącznie w celu przedoperacyjnego wykrycia choroby wieńcowej: można ocenić powiększenie lewego przedsionka, ciśnienie w tętnicy płucnej i wielkość zastawki.

EKG pacjenta charakteryzuje się pojawieniem się P-mitralnego (szerokiego, z wycięciem PQ), odchyleniem osi elektrycznej serca w prawo, zwłaszcza z rozwojem nadciśnienia płucnego, a także przerostem prawej strony (z izolowane zwężenie mitralne) i lewej (w połączeniu z niedomykalnością mitralną) komory.

Nasilenie zwężenia ocenia się za pomocą USG Dopplera. Średni gradient ciśnienia transmisyjnego i powierzchnię zastawki mitralnej można dość dokładnie określić za pomocą technologii fali ciągłej. Bardzo ważna jest ocena stopnia nadciśnienia płucnego oraz współistniejącej niedomykalności mitralnej i aortalnej.

Dodatkowe informacje można uzyskać wykonując próbę wysiłkową (echokardiografię wysiłkową) z rejestracją przepływu krwi w kanale transmisyjnym i trójdzielnym. Z powierzchnią zastawki mitralnej 50 mm. rt. Sztuka. (po obciążeniu) należy rozważyć balonową plastykę mitralną.

Ponadto spontaniczny kontrast echa podczas echokardiografii przezprzełykowej jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym powikłań zatorowych u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej.

Echokardiografia przezprzełykowa pozwala na stwierdzenie obecności lub braku skrzepliny w lewym przedsionku oraz określenie stopnia niedomykalności mitralnej podczas planowanej walwuloplastyki balonowej. Ponadto badanie przezzastawkowe pozwala dokładnie ocenić stan aparatu zastawkowego i nasilenie zmian w strukturach podzastawkowych, a także ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia restenozy.

Cewnikowanie serca i dużych naczyń wykonuje się w przypadkach, gdy planowana jest interwencja chirurgiczna, a dane z badań nieinwazyjnych nie dają jednoznacznego wyniku. Bezpośredni pomiar ciśnienia w lewym przedsionku i lewej komorze wymaga cewnikowania przezprzegrodowego, co wiąże się ze zbędnym ryzykiem. Pośrednią metodą pomiaru ciśnienia w lewym przedsionku jest określenie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej.

Diagnostyka różnicowa

Na dokładne zbadanie rozpoznanie choroby zastawki mitralnej zwykle nie budzi wątpliwości.

Stenozę mitralną różnicuje się także ze śluzaka lewego przedsionka, innych wad zastawkowych (niedomykalność mitralna, zwężenie zastawki trójdzielnej), ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, zwężenia żył płucnych, wrodzonego zwężenia mitralnego.

Przykłady formułowania diagnozy

• Choroba reumatyczna serca. Połączona choroba mitralna z przewagą zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia. Migotanie przedsionków, postać stała, tachysystolia. Nadciśnienie płucne stopień umiarkowany. Etap NC PB, III FC.
• Choroba reumatyczna serca. Połączona choroba zastawki mitralnej. Wymiana zastawki mitralnej (Meding - 23) od DD/MM/GG. NC etap IIA, FC II.

Leczenie zwężenia mitralnego

Głównymi celami leczenia pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej jest poprawa rokowania i wydłużenie życia, łagodząc objawy choroby.

Farmakoterapia zwężenia zastawki mitralnej

Leczenie farmakologiczne można zastosować w celu opanowania objawów zwężenia zastawki mitralnej, np. w przygotowaniu do operacji.Leki moczopędne obniżają ciśnienie w lewym przedsionku i łagodzą objawy związane ze zastojem zwężenia komory. Jednocześnie należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych, ponieważ możliwe jest zmniejszenie rzutu serca; beta-blokery i blokery kanałów wapniowych spowalniające rytm (werapamil i diltiazem) zmniejszają częstość akcji serca w spoczynku i podczas wysiłku, poprawiając wypełnienie lewej komory komory poprzez wydłużenie rozkurczu. Leki te mogą łagodzić objawy związane z wysiłkiem fizycznym i są szczególnie wskazane w przypadku częstoskurczu zatokowego i migotania przedsionków.

Migotanie przedsionków jest częstym powikłaniem zwężenia zastawki mitralnej, zwłaszcza u osób starszych. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w przypadku migotania przedsionków znacznie wzrasta (przeżycie 10 lat – 25% pacjentów w porównaniu do 46% u pacjentów z rytmem zatokowym).

Wskazane są pośrednie antykoagulanty (warfaryna, dawka początkowa 2,5-5,0 mg, pod kontrolą INR);

• wszyscy pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej powikłanym migotaniem przedsionków (w postaci napadowej, trwałej lub trwałej);
• pacjenci ze zdarzeniami zatorowymi w wywiadzie, nawet z zachowanym rytmem zatokowym;
• pacjenci ze skrzepliną w lewym przedsionku;
• u pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej oraz u pacjentów, u których wielkość lewego przedsionka przekracza 55 mm.

Leczenie prowadzone jest pod kontrolą INR, którego docelowy poziom mieści się w przedziale od 2 do 3. Jeżeli u pacjenta pomimo leczenia przeciwzakrzepowego występują powikłania zatorowe, zaleca się dodanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-100 mg/d. alternatywą jest dipirydamol lub klopidogrel). Należy zaznaczyć, że nie przeprowadzono randomizowanych, kontrolowanych badań stosowania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej; zalecenia opierają się na ekstrapolacji danych uzyskanych w kohortach pacjentów z migotaniem przedsionków.

Ponieważ pojawieniu się migotania przedsionków u pacjenta ze zwężeniem zastawki mitralnej towarzyszy dekompensacja, leczenie podstawowe ma na celu spowolnienie rytmu komór.Jak już wspomniano, lekami z wyboru mogą być beta-blokery, werapamil lub diltiazem. Można także stosować digoksynę, jednak wąski odstęp terapeutyczny i gorsza od beta-blokerów zdolność zapobiegania przyspieszeniu akcji serca podczas wysiłku ograniczają jej stosowanie. Kardiowersja elektryczna ma również ograniczone zastosowanie w leczeniu uporczywego migotania przedsionków, ponieważ bez chirurgicznego leczenia migotania przedsionków prawdopodobieństwo nawrotu jest bardzo wysokie.

Chirurgiczne leczenie zwężenia zastawki mitralnej

Główną metodą leczenia zwężenia zastawki mitralnej jest leczenie chirurgiczne, ponieważ obecnie nie ma leczenia farmakologicznego, które mogłoby spowolnić postęp zwężenia.

Pacjenci z cięższymi objawami lub objawami tętniczego nadciśnienia płucnego wymagają walwotomii, komisurotomii lub wymiany zastawki.

Zabiegiem z wyboru jest przezskórna balonowa plastyka mitralna. Jest to główna metoda chirurgicznego leczenia zwężenia mitralnego, dodatkowo stosuje się otwartą komisurotomię i wymianę zastawki mitralnej.

Preferowaną metodą u młodych pacjentów jest przezskórna walwotomia balonowa; starsi pacjenci, którzy nie mogą zostać poddani bardziej inwazyjnym zabiegom, oraz pacjenci bez znacznego zwapnienia zastawki, deformacji podzastawkowej, skrzepliny w lewym przedsionku lub znacznej niedomykalności mitralnej. Podczas tej procedury pod kontrolą echokardiograficzną balon przepuszcza się przez przegrodę międzyprzedsionkową od prawego do lewego przedsionka i nadmuchuje w celu oddzielenia połączonych płatków zastawki mitralnej. Efekty są porównywalne ze skutecznością bardziej inwazyjnych operacji. Powikłania są rzadkie i obejmują niedomykalność mitralną, zatorowość, perforację lewej komory i ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, który prawdopodobnie utrzymuje się, jeśli różnica ciśnień między przedsionkami jest duża.

Przezskórna balonowa walwuloplastyka mitralna jest wskazana dla następujących grup pacjentów z powierzchnią ujścia mitralnego mniejszą niż 1,5 cm2:

• pacjenci zdekompensowani, z cechami korzystnymi do przezskórnej walwuloplastyki mitralnej (klasa I, poziom zalecenia B);
• pacjenci zdekompensowani, z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego lub wysokim ryzykiem operacyjnym (klasa I, poziom wiarygodności! i C);
• w przypadku planowanego podstawowego korekta chirurgiczna wady u pacjentów z nieodpowiednią morfologią zastawki, ale o zadowalających warunkach cechy kliniczne(Klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• pacjenci „bezobjawowi” o odpowiednich cechach morfologicznych i klinicznych, z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych lub wysokim ryzykiem dekompensacji hemodynamicznej;
• z przebytymi powikłaniami zatorowymi (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• ze zjawiskiem spontanicznego kontrastu echa w lewym przedsionku (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• ze stałym lub postać napadowa migotanie przedsionków (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej większym niż 50 mm Hg. (Klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• jeśli konieczna jest poważna operacja niekardiochirurgiczna (klasa IIa, poziom wiarygodności C);
• w przypadku planowania ciąży (klasa IIa, poziom wiarygodności C).

Odpowiednie cechy przezskórnej walwuloplastyki mitralnej to brak następujących cech:

• kliniczne: starszy wiek, przebyta komisurotomia, niewydolność serca IV klasy czynnościowej, migotanie przedsionków, ciężkie nadciśnienie płucne;
• morfologiczne: zwapnienie zastawki mitralnej dowolnego stopnia, oceniane fluorograficznie, bardzo mała powierzchnia zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność trójdzielna.

Pacjenci z ciężką chorobą podzastawkową, zwapnieniem zastawki lub skrzepliną w lewym przedsionku mogą być kandydatami do komisurotomii, podczas której połączone płatki zastawki mitralnej oddziela się za pomocą rozszerzacza przechodzącego przez lewy przedsionek i lewą komorę (komisurotomia zamknięta) lub ręcznie (komisurotomia otwarta). ). Obie operacje wymagają torakotomii. Wybór zależy od sytuacji chirurgicznej oraz stopnia zwłóknienia i zwapnienia.

Naprawę lub wymianę zastawki mitralnej (otwarta komisurotomia) wykonuje się w następujących wskazaniach klasy I.

W przypadku niewydolności serca III-IVFK oraz umiarkowanego lub ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej w przypadkach, gdy:

• nie ma możliwości wykonania walwuloplastyki balonowej mitralnej;
• Walwuloplastyka balonowa mitralna jest przeciwwskazana ze względu na skrzeplinę w lewym przedsionku, pomimo stosowania leków przeciwzakrzepowych lub ze względu na współistniejącą umiarkowaną lub ciężką niedomykalność mitralną;
• Morfologia zastawki nie jest odpowiednia do walwuloplastyki balonowej mitralnej.

W przypadku umiarkowanego lub ciężkiego zwężenia mitralnego i współistniejącej umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności mitralnej (wskazana jest wymiana zastawki, jeśli naprawa nie jest możliwa).

Wymiana zaworu to ostateczność. Jest przepisywany pacjentom z okolicą zastawki mitralnej

Wymiana zastawki mitralnej jest wskazana (wskazania klasy IIa) w przypadku ciężkiego zwężenia zastawki mitralnej i ciężkiego nadciśnienia płucnego (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 60 mm Hg), objawów niewydolności serca niewydolność I-II FC, chyba że rozważa się walwuloplastykę balonową mitralną lub naprawę zastawki mitralnej. Pacjenci ze zwężeniem zastawki mitralnej, u których nie występują objawy dekompensacji, powinni być badani co roku. Badanie obejmuje zebranie dolegliwości, wywiad, badanie, prześwietlenie klatki piersiowej i EKG. Jeżeli stan pacjenta zmienił się w ciągu poprzedniego okresu lub zgodnie z wynikami poprzedniego badania występuje ciężkie zwężenie zastawki mitralnej, wskazana jest echokardiografia. We wszystkich pozostałych przypadkach coroczna echokardiografia jest opcjonalna. Jeżeli pacjent skarży się na kołatanie serca, zaleca się całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera w celu wykrycia napadów migotania przedsionków.

W czasie ciąży pacjentki z łagodnym lub umiarkowanym zwężeniem mogą otrzymywać jedynie leczenie farmakologiczne. Stosowanie leków moczopędnych i beta-blokerów jest bezpieczne. Jeśli konieczne jest leczenie przeciwzakrzepowe, pacjentom przepisuje się zastrzyki z heparyny, ponieważ warfaryna jest przeciwwskazana.

Zapobieganie

Najważniejsze pytanie taktyka dalszego postępowania z pacjentami ze zwężeniem zastawki mitralnej - zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej długo działającymi preparatami penicyliny jest przepisywany do końca życia, a także wszystkim pacjentom po chirurgicznej korekcji wady (w tym w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia). Benzylopenicylinę benzatynową przepisuje się domięśniowo raz w miesiącu w dawce 2,4 miliona jednostek dla dorosłych i 1,2 miliona jednostek dla dzieci.

Wszystkim pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej zaleca się stosowanie w profilaktyce wtórnej nawrotów gorączki reumatycznej. Ponadto u wszystkich pacjentów wskazana jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Pacjenci bezobjawowi wymagają jedynie profilaktyki przeciwko nawracającej gorączce reumatycznej [np. domięśniowe zastrzyki benzylopenicyliny (penicyliny G sól sodowa jałowe) 1,2 mln jednostek co 3 lub 4 tygodnie] do 25-30 roku życia i profilaktyka zapalenia wsierdzia przed ryzykownymi zabiegami.

Prognoza

Naturalny przebieg zwężenia zastawki mitralnej jest różny, ale odstęp czasu pomiędzy wystąpieniem objawów a ciężką niepełnosprawnością wynosi około 7-9 lat. Wynik leczenia zależy od wieku pacjenta, stanu funkcjonalnego, tętniczego nadciśnienia płucnego i stopnia migotania przedsionków. Wyniki walwotomii i komisurotomii są równoważne, obie metody pozwalają na przywrócenie funkcji zastawki u 95% pacjentów. Jednak z biegiem czasu u większości pacjentów funkcja pogarsza się i wielu wymaga powtórzenia zabiegu. Czynnikami ryzyka zgonu są migotanie przedsionków i nadciśnienie płucne. Przyczyną śmierci jest zwykle niewydolność serca lub zatorowość płucna lub mózgowo-naczyniowa.

Zwężenie zastawki mitralnej zwykle postępuje powoli i występuje z długim okresem kompensacji. Ponad 80% pacjentów przeżywa 10 lat bez objawów lub z łagodnymi objawami wyraźne znaki CHF (I-II FC według NUNA). W grupie pacjentów zdekompensowanych i nieoperowanych przeżywalność 10-letnia jest znacznie gorsza i nie przekracza 15%. W przypadku rozwoju ciężkiego nadciśnienia płucnego średni okres przeżycia nie przekracza 3 lat.

Są 3 różne opcje połączenie niedomykalności mitralnej i zwężenia zastawki mitralnej.

Powierzchnia ujścia mitralnego jest większa niż 2 cm2 - dominuje niedomykalność mitralna.

Powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 1,5-2 cm 2 - obie wady są wyrażone jednakowo. Ta sytuacja nie jest powszechna.

Powierzchnia zastawki mitralnej jest mniejsza niż 1,5 cm 2, a nawet 1 cm 2 - dominuje zwężenie zastawki mitralnej.

W przypadku przewagi niedomykalności mitralnej wyrażane są oznaki powiększenia lewej komory i lewego przedsionka (w badaniach rentgenowskich, EchoCG i EKG). Dominują „zastawkowe” objawy niedomykalności mitralnej. Dopiero po uważnym osłuchaniu pacjenta w pozycji na lewym boku, z wstrzymaniem oddechu w fazie wydechowej, stwierdza się krótki szmer protorozkurczowy, wskazujący na jednoczesną obecność zwężenia zastawki mitralnej.

Przy równym nasileniu obu wad można jasno określić „zespół niedomykalności”: szmer skurczowy jest typowy w lokalizacji, impuls wierzchołkowy jest wzmocniony, przesunięty w lewo i w dół, a w badaniu RTG widać powiększenie lewej komory; skurczowe poszerzenie lewego przedsionka. W EKG wyraźnie widać zespół przerostu lewej komory. Oprócz tego objawy zwężenia mitralnego wykrywa się w postaci przedłużonego szmeru protorozkurczowego o typowej barwie i konfiguracji graficznej na FCG; Ton pierwszy jest w zdecydowanej większości przypadków osłabiony.

Pacjenci w tej grupie charakteryzują się częstym występowaniem MA. Nadciśnienie płucne ma zwykle łagodny przebieg.

Jeśli dominuje zwężenie zastawki mitralnej, u pacjentów występują prawie wszystkie bezpośrednie („zastawkowe”) objawy wady, a także objawy nadciśnienia płucnego i przerostu prawej komory. Jednak w obraz kliniczny Istnieją objawy, które nie pasują całkowicie do obrazu zwężenia zastawki mitralnej. Należą do nich szmer skurczowy powyżej wierzchołka (umiarkowanie wyraźny), brak pierwszego dźwięku trzepotania. W badaniu RTG stwierdza się umiarkowane objawy powiększenia lewej komory. W EKG widać obraz przerostu obu komór.

W celu ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego i wyboru operacji (komsurotomia mitralna lub wymiana zastawki) wykonuje się badania inwazyjne: sondowanie kardiologiczne w celu określenia gradientu ciśnień lewy przedsionek-lewa komora oraz ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze. W przypadku zwężenia mitralnego zwiększa się gradient ciśnienia, natomiast w przypadku niedomykalności mitralnej stwierdza się wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze.

Wady zastawki aortalnej Zwężenie aorty

Zwężenie ujścia aorty (stenoza aorty - AS) - stan patologiczny, w którym występuje przeszkoda w przepływie krwi z lewej komory do aorty. Wyróżnia się 3 postacie zwężenia aorty: zastawkowe, podzastawkowe i nazastawkowe.

Zwężenie zastawki ujścia aorty jest spowodowane stopieniem płatków zastawki aortalnej.

W przypadku zwężenia podzastawkowego (podaortalnego) zastawki aorty są nienaruszone, a niedrożność przepływu krwi powstaje z powodu wyraźnego przerostu drogi odpływu lewej komory. Ten typ wady należy do grupy kardiomiopatii idiopatycznych i został omówiony w odpowiednim rozdziale.

Najrzadszą postacią wady jest zwężenie nadzastawkowe, w którym zwężenie jest utworzone przez okrągły sznur lub błonę zlokalizowaną dystalnie od ujścia tętnic wieńcowych.

Zwężenie ujścia aorty (w tej części rozważymy jego postać zastawkową) można zaobserwować w postaci izolowanej lub w połączeniu z niewydolnością aorty, a także z wadami innych zastawek (głównie mitralnej).

Etiologia

Zwężenie zastawki aortalnej u dorosłych pacjentów może być spowodowane:

ARF (reumatyzm);

Wrodzona zmiana;

Zmiany zwyrodnieniowe tkanki zastawkowej z udziałem soli wapnia (częściej u osób powyżej 60. roku życia).

Czasami powoduje to znaczne trudności w rozwiązaniu problemu etiologii izolowanego zwężenia ujścia aorty z zwapnieniem płatków zastawki w starszym wieku. Długi przebieg wady (nawet pochodzenia reumatycznego) z późniejszym zwapnieniem zastawek i nawarstwianiem się zmian miażdżycowych często nie pozwala nawet za pomocą mikroskopii określić prawdziwego charakteru zmiany. Jeśli zwężenie ujścia aorty łączy się z uszkodzeniem zastawki mitralnej, zawsze wskazuje to na jego etiologię reumatyczną. Jednak w ostatnich dziesięcioleciach wśród przyczyn zwężenia aorty dominuje zwapnienie zwyrodnieniowe (81,9% według European Study of Valvular Heart Diseases, 2001), podczas gdy ARF występuje jedynie u 11,2%, a zmiany wrodzone odnotowano u 5 . 4% przypadków.

Patogeneza

Zwężenie aorty powoduje znaczne utrudnienia w przepływie krwi z lewej komory do aorty. Pod tym względem ciśnienie w jamie lewej komory znacznie wzrasta, co prowadzi do przerostu tej części serca. W żadnej innej nabytej wadzie serca nie dochodzi do tak wyraźnego przerostu mięśnia sercowego, jak w przypadku zwężenia aorty.

Mocna lewa komora bierze udział w kompensacji zwężenia aorty, dzięki czemu wada przez długi czas przebiega bez zaburzeń krążenia, a rzut serca nawet podczas wysiłku fizycznego pozostaje prawidłowy (dzięki intensywniejszemu skurczowi lewego przedsionka, co zapewnia dobre wypełnienie lewej komory). W przypadku osłabienia funkcji skurczowej lewej komory dochodzi do jej poszerzenia, co prowadzi do przeciążenia hemodynamicznego lewego przedsionka. Zwiększone ciśnienie z lewego przedsionka jest wstecznie przenoszone do żył płucnych i innych naczyń krążenia płucnego (rozwija się bierne nadciśnienie płucne). Zwykle nie obserwuje się istotnego przerostu prawej komory. Następnie pojawiają się zatory w krążeniu ogólnoustrojowym.

Obraz kliniczny

Charakterystyczna jest obecność i nasilenie następujących objawów:

Objawy bezpośrednie („zastawkowe”) spowodowane upośledzeniem przepływu krwi przez ujście aorty;

Znaki pośrednie:

- „lewa komora”, spowodowana przerostem kompensacyjnym;

- „naczyniowe”, spowodowane zmniejszeniem pojemności minutowej serca i zaburzeniami przepływu krwi w różnych obszarach naczyniowych;

Oznaki stagnacja w krążeniu płucnym i ogólnoustrojowym.

NA pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych na etapie kompensacji wady możesz nie otrzymać żadnych informacji istotnych dla postawienia diagnozy: pacjenci nie skarżą się i wytrzymują ciężki wysiłek fizyczny, nie sprawiając przy tym wrażenia chorego. W przypadku bardziej wyraźnego zwężenia możliwe są dolegliwości związane z zaburzeniami przepływu krwi w różnych obszarach naczyniowych: zawroty głowy, bóle głowy, tendencja do omdlenia, uczucie oszołomienia (z pogorszeniem krążenia mózgowego), ból ściskający i uciskający za mostkiem (konsekwencja zmniejszony przepływ wieńcowy i zwiększone zapotrzebowanie przerośniętego mięśnia sercowego na tlen).

Wszystkie te dolegliwości pojawiają się najczęściej podczas wysiłku fizycznego o różnym natężeniu, gdy konieczne jest zwiększone ukrwienie funkcjonujących narządów, jednak obecność zwężenia nie pozwala na zwiększenie rzutu serca.

Kiedy zmniejsza się funkcja skurczowa lewej komory, podczas wysiłku fizycznego pojawia się duszność i mogą rozwinąć się ataki astmy sercowej. Stagnację w krążeniu ogólnoustrojowym tłumaczy się skargami na zmniejszenie ilości moczu, obrzękiem nóg, ciężkością w prawym podżebrzu (z powodu powiększenia wątroby).

Jeśli dolegliwości te występują u osób młodych, można przypuszczać, że występuje wada serca, natomiast u osób w średnim i starszym wieku bardziej prawdopodobne jest ChNS, zwłaszcza jeśli choroba objawia się uciskiem i uciskającym bólem w okolicy serca. Dolegliwości mózgowe sugerują obecność nadciśnienia lub miażdżycy mózgu. Jeśli u pacjentów w przeszłości występowały wyraźne oznaki ataku reumatycznego, to pierwsze objawy wady pojawiają się zwykle wiele lat (do 10-15 lub więcej) po nim (w przeciwieństwie do choroby mitralnej).

NA drugi etap poszukiwań diagnostycznych Należy przede wszystkim zidentyfikować bezpośrednie objawy, na podstawie których można postawić diagnozę zwężenia aorty. Należą do nich szmer skurczowy wykrywany podczas osłuchiwania w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka, a także w punkcie Botkina w połączeniu z osłabieniem (lub zanikiem) drugiego tonu; Pierwszy ton również jest osłabiony. Szmer skurczowy wiąże się z trudnościami w przepływie krwi przez ujście aorty, osłabienie drugiego tonu wynika z małej ruchomości sztywnych (często z odkładaniem się soli wapnia) zrośniętych płatków zastawki aortalnej. Szmer skurczowy jest intensywny, ma szorstką (zgrzytliwą lub „dudniącą”) barwę i dobrze przenosi się do naczyń szyi. Hałas jest lepiej słyszalny, gdy pacjent leży na prawym boku i wstrzymuje oddech na etapie wydechu, a także po zażyciu nitrogliceryny. W obszarze maksymalnego natężenia hałasu dźwięki są najbardziej wyciszone.

Przy umiarkowanym zwężeniu w punkcie Botkina lub na wierzchołku serca podczas skurczu można usłyszeć dodatkowy ton - tzw. skurczowe kliknięcie (ton „wygnania”). Znak ten wskazuje na zachowaną ruchliwość płatków zastawki aortalnej. Intensywny hałas ma swój odpowiednik w postaci drżenia skurczowego.

Objawy pośrednie („lewa komora”) pozwalają ocenić stopień zwężenia aorty. W przypadku ciężkiego zwężenia można określić wzrost impulsu wierzchołkowego. W okresie kompensacyjnym zwykle nie jest on przesunięty lub nieznacznie przesunięty w lewo. W miarę rozwoju niewydolności serca obszar impulsu wierzchołkowego zwiększa się i przesuwa w lewo i w dół, co odzwierciedla poszerzenie lewej komory. Podczas perkusji lewa granica serca przesuwa się na zewnątrz. Stopień powiększenia serca, określany przez opukiwanie, zależy bezpośrednio od stopnia zaawansowania wady: im bardziej powiększone jest serce, tym bardziej widoczna jest wada i tym wyraźniejsze jest zmniejszenie funkcji kurczliwej lewej komory.

Objawy „naczyniowe” są spowodowane zmniejszeniem pojemności minutowej serca, co objawia się bladością skóry, obniżonym skurczowym ciśnieniem krwi i niskim, wolnym tętnem. Im bardziej wyraźna jest wada, tym bardziej zmienia się ciśnienie krwi i tętno. Jednakże u niektórych pacjentów nadciśnienie może wystąpić w wyniku aktywacji mechanizmu renina-angiotensyna w wyniku zmniejszenia przepływu krwi przez nerki w warunkach zmniejszonej pojemności minutowej serca.

Wraz z rozwojem niewydolności prawej komory można zidentyfikować odpowiednie objawy w postaci powiększenia wątroby, obrzęku żył szyi, sinicy i obrzęków kończyn dolnych.

Po drugim etapie poszukiwań diagnostycznych można z dużą pewnością postawić diagnozę zwężenia aorty.

NA trzeci etap poszukiwań diagnostycznych Wyjaśniają bezpośrednie i pośrednie objawy wady, a także wykluczają szereg chorób podobnych w objawach do zwężenia zastawki aortalnej.

Badanie RTG w okresie kompensacji wady wykazało, że wielkość serca nie uległa powiększeniu lub lewa komora była nieznacznie powiększona. W miarę rozwoju niewydolności serca powiększa się lewa komora, następnie lewy przedsionek, a na koniec prawa komora. Zmiany w aorcie wyrażają się w poststenotycznym rozszerzeniu jej początkowej części. Silne wirowe ruchy krwi powodują uwypuklenie ściany aorty, natomiast często obserwowane uszkodzenie elementów sprężystych ściany aorty wzmaga uwypuklenie tętniaka. Zwiększoną pulsację wykrywa się w miejscu rozszerzenia aorty. Można go również wykryć poprzez badanie palpacyjne dołu szyjnego. Osady wapna w tkance zastawki można wykryć za pomocą promieni rentgenowskich.

Zmiany w naczyniach płucnych w postaci objawów żylnego nadciśnienia płucnego wykrywa się dopiero wraz z rozwojem niewydolności serca.

Podczas badania elektrokardiograficznego stwierdza się zespół przerostu lewej komory o różnym nasileniu: przy umiarkowanie ciężkim zwężeniu i w początkowych stadiach choroby zapis EKG może nie ulegać zmianie lub może wykazywać początkowe objawy przerostu w postaci wzrostu amplituda kompleksu QRS w odprowadzeniach V 5 - V 6. Przy wyraźnej wadzie zmiany w końcowej części kompleksu komorowego pojawiają się w postaci zagłębienia segmentu ST i ząb ujemny T w odprowadzeniach V 5, V 6, I, aVL. W zaawansowanych przypadkach określa EKG kompletna blokada lewa gałąź pęczka.

W badaniu EchoCG stwierdza się pogrubienie mięśnia sercowego (ściany tylnej i przegrody międzykomorowej), deformację płatków zastawki aortalnej oraz upośledzenie ruchomości. W przypadku zmian zwyrodnieniowych zastawki aortalnej wykrywa się zwapnienie płatków, często połączone ze zwapnieniem pierścienia aortalnego.

Metoda EchoCG i Doppler pozwala ocenić stopień zwężenia aorty.

Przy łagodnym nasileniu wady (powierzchnia zastawki aortalnej >1,5 cm2) średni gradient ciśnień pomiędzy lewą komorą a aortą<25 мм рт.ст.

Przy umiarkowanym zwężeniu (powierzchnia zastawki aortalnej 1,0–1,5 cm2) gradient wynosi 25–40 mm Hg.

W przypadku ciężkiego zwężenia (obszar zastawki aortalnej<1,5 см 2) градиент составляет >40 mmHg

FCG wyjaśnia dane osłuchowe, ujawniając spadek amplitudy drugiego tonu, a także pierwszego tonu oraz szmer skurczowy w kształcie rombu. Szmer skurczowy rozpoczyna się w krótką chwilę po pierwszym dźwięku i kończy się przed początkiem drugiego dźwięku. Jeśli maksymalna amplituda hałasu zostanie zarejestrowana w drugiej połowie skurczu, wówczas zwężenie ujścia aorty zostanie wyraźnie wyrażone. Składowa aortalna drugiego tonu jest osłabiona, czego nie obserwuje się w zwężeniu ujścia aorty pochodzenia miażdżycowego. Przy wyraźnej wadzie rejestruje się paradoksalne rozszczepienie drugiego dźwięku: składnik płucny pojawia się wcześniej niż aortalny, odstęp między nimi na wysokości wdechu maleje. U niektórych pacjentów na FCG rejestrowany jest ton serca IV - oznaka przeciążenia hemodynamicznego lewej komory.

Koronarografia przeprowadza się jedynie wtedy, gdy istnieją wskazania do chirurgicznego leczenia wady. Celem pracy jest wyjaśnienie stanu tętnicy wieńcowej, gdyż u pacjentów w podeszłym wieku, oprócz interwencji na zastawce aortalnej, może zaistnieć konieczność przeprowadzenia operacji na tętnicach wieńcowych (wszczepienie stentowania lub pomostowanie aortalno-wieńcowe).

Przepływ

Dynamika objawów klinicznych zwężenia aorty odpowiada ewolucji zaburzeń hemodynamicznych.

Pierwszy okres- kompensacja wady poprzez wzmożoną pracę lewej komory. W takich przypadkach wada jest czasami wykrywana przypadkowo, ponieważ tacy pacjenci nie skarżą się. Jednakże w przypadku ciężkiego zwężenia mogą wystąpić dolegliwości związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca i zaburzeniami przepływu krwi w niektórych obszarach naczyniowych. U wszystkich pacjentów określa się „zastawkowe” objawy wady, a obecność i nasilenie objawów „lewej komory” i „naczyniowych” określa się na podstawie stopnia zwężenia ujścia aorty.

Drugi okres- naruszenia funkcji kurczliwej lewej komory. Objawia się napadami duszności (często nocnymi w postaci astmy sercowej) lub atakami dusznicy bolesnej, często występującymi także w nocy.

Trzeci okres- niewydolność prawej komory z rozwojem zatorów w krążeniu ogólnoustrojowym. W tym okresie duszność może nieco się zmniejszyć z powodu „przemieszczenia” zatorów w duży okrąg. Zazwyczaj okres niewydolności serca trwa stosunkowo krótko (1-2 lata). Bardzo charakterystycznym objawem tej wady jest utrzymywanie się zaburzeń krążenia.

Komplikacje

Wszystkie powikłania wady wiążą się z upośledzoną funkcją kurczliwą lewej komory i względną niewydolnością krążenia wieńcowego (w warunkach zwiększonego zapotrzebowania na tlen przerośniętego mięśnia sercowego). Rozwój niewydolności lewej komory jest w rzeczywistości etapem rozwoju wady. Niewydolność wieńcowa może być przyczyną rozwoju zawału serca. Zaburzenia rytmu nie są typowe dla zwężenia aorty, ale czasami może rozwinąć się migotanie przedsionków.

Niektórzy pacjenci ze zwężeniem aorty umierają nagle. Są to pacjenci bezobjawowi, a także osoby z napadami dusznicy bolesnej, omdleniami, niewydolnością lewej komory i ciężkimi objawami przerostu lewej komory lub bloku lewej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG.

Stenoza aortalna jest wadą, w wyniku której może rozwinąć się IZW.

Diagnostyka

Rozpoznanie zwężenia aorty można postawić na podstawie wykrycia objawów bezpośrednich („zastawkowych”). Do rozpoznania nie są wymagane objawy lewej komory ani naczynia, ale ich obecność i nasilenie wskazują na stopień zwężenia ujścia aorty.

Trudności w diagnostyce wynikają z możliwości bezobjawowego przebiegu choroby serca oraz podobieństwa objawów stenozy aortalnej z innymi chorobami. Pogłębia je dodatkowo fakt, że przy tej wadzie objawy pośrednie obserwuje się jedynie u 25% chorych, u pozostałych nie występują one lub są słabo wyrażone. W związku z tym lekarz, nie stwierdzając przerostu lewej komory, zmian tętna i ciśnienia krwi, nie jest skłonny uznać za chorego osoby, która nie zgłasza żadnych dolegliwości, pomimo obecności szmeru skurczowego i osłabienia drugiego tonu u druga przestrzeń międzyżebrowa na prawo od mostka, w punkcie Botkina.

Możesz wybrać szereg typowych sytuacji, w których diagnoza wady przeprowadzana jest przedwcześnie.

W początkowej fazie nie diagnozuje się chorób serca, gdyż pacjenci nie skarżą się i nie sprawiają wrażenia chorych. Szmer skurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej uważa się za funkcjonalny i nie zwraca się uwagi na osłabienie drugiego tonu. Jednakże funkcjonalny szmer skurczowy ma miękką, dmuchającą barwę i zajmuje tylko środek skurczu. Drugi ton nie jest osłabiony. Szmer zwykle dociera do wierzchołka serca. Możliwą przyczyną tego hałasu są drgania skurczowe rozszerzonego korzenia aorty.

U osób w średnim wieku szmer jest uważany za wyraz miażdżycy aorty i nie stawia się diagnozy choroby serca. Osłabienie drugiego tonu (a tym bardziej jego brak) pomaga w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Z silnym bólem w klatce piersiowej i zmianami w EKG w postaci pojawienia się fal ujemnych T w lewej klatce piersiowej u osób w średnim i starszym wieku rozpoznaje się chorobę niedokrwienną serca (dławica piersiowa spoczynkowa lub wysiłkowa). Jednak dławica piersiowa u takich pacjentów jest tylko jednym z objawów, a nie głównym objawem choroby. Wykrywanie objawów bezpośrednich („zaworowych”) pozwala na prawidłową interpretację dolegliwości pacjenta. Małe ogniskowe zawały serca rozwijające się u pacjentów ze zwężeniem aorty należy również uważać za powikłanie choroby serca, ale nie za chorobę niezależną (CHD).

U niektórych pacjentów ze zwężeniem aorty może wystąpić nadciśnienie, które w połączeniu z objawami „naczyniowymi” (bóle i zawroty głowy, skłonność do omdleń) można uznać za przejaw nadciśnienia. Podstawą różnicowania jest prawidłowe uwzględnienie pierwotnych objawów wady (dane z osłuchiwania i echokardiografii).

W fazie całkowitej niewydolności serca jasne objawy niewydolności prawej komory, objawy względnej niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej, znaczne powiększenie serca i migotanie przedsionków robią na lekarzu tak duże wrażenie, że nie zwraca uwagi na szorstkie szmer skurczowy i gwałtowne osłabienie drugiego tonu. Tymczasem, biorąc pod uwagę dane anamnestyczne, analizując charakterystykę szmeru skurczowego, bardzo często obserwowanego w EKG zespołu przerostu lewej komory czy bloku lewej odnogi pęczka Hisa, możliwe jest prawidłowe rozpoznanie zwężenia aorty.

Leczenie

Pacjenci z niewydolnością serca rozwijającą się na skutek zwężenia aorty leczeni są według ogólnie przyjętych zasad.

W przypadku ciężkiego zespołu bólowego dławicy piersiowej należy przepisać w małych dawkach długo działające beta-adrenolityki, które mają działanie przeciwdławicowe. Zmniejszają objętość końcowoskurczową i końcoworozkurczową lewej komory, w wyniku czego zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i poprawia się jego funkcja skurczowa.

Oprócz tych leków werapamil ma działanie przeciwdławicowe.

Leczenie chirurgiczne (wszczepienie sztucznej zastawki) wskazane jest u pacjentów z nasilonymi objawami choroby (zwłaszcza w przypadku zęba ujemnego w V 5 - V 6) T), a gradient ciśnienia „lewa komora-aorta” określono na 50 mm Hg. lub więcej, ciśnienie w lewej komorze wynosi 200 mm Hg. i więcej lub jeśli powierzchnia otworu aorty wynosi 0,75 cm 2 lub mniej.