Ogólne informacje o znieczuleniu. Ogólne znieczulenie. Składniki znieczulenia ogólnego Składniki znieczulenia ogólnego, ich charakterystyka, znaczenie kliniczne

• 1) Ogólne
• 1. Bez inhalacji
• 2. Wdychanie
• 3. Wieloskładnikowy
• 4. Stosowanie metod niefarmakologicznych
• 2) Lokalne
• 1. Powierzchowne (aplikacja) (wykonuje się bez zastrzyku. Występuje w postaci żelu lub sprayu. Nowoczesne środki znieczulające miejscowo dostępne są nawet o smakach jagodowych i owocowych. Znieczulenie aplikacyjne służy do usuwania płytki nazębnej, usuwania ruchomych zębów i dezynfekcja błony śluzowej przed wykonaniem głębszego rodzaju znieczulenia, a także w celu łagodzenia bólu po wstrzyknięciu.)
• 2. Znieczulenie nasiękowe (jest to najczęstszy rodzaj znieczulenia. Środek znieczulający podaje się poprzez wstrzyknięcie pod błonę śluzową, okostną lub dokostnie. Znieczulenie nasiękowe stosuje się przy leczeniu zębów i kanałów zębowych, operacjach na miazdze zębowej. Czas trwania znieczulenia znieczulenie trwa co najmniej 60 minut.)
• 3. Regionalne:
  • - przewodzący
  • - splot
  • - dożylnie pod opaską uciskową
  • - ośrodkowe blokady neuroosiowe (rdzeniowe, nadtwardówkowe, krzyżowe, kombinowane)

Składniki znieczulenia ogólnego:

• 1. Zahamowanie percepcji mentalnej lub wyłączenie świadomości. Tłumienie reakcji emocjonalnych dziecka przed operacją zapewnia premedykacja lub podstawowe znieczulenie. Podczas operacji świadomość jest wyłączana przez jakikolwiek wziewny lub niewziewny środek znieczulający lub ich kombinację. Wyłączenie lub tłumienie świadomości dziecka podczas operacji lub bolesnej manipulacji jest obowiązkowe!
• 2. Zapewnienie analgezji ośrodkowej lub obwodowej (uśmierzanie bólu). Centralne znieczulenie zapewnia blokada ośrodkowych struktur nerwowych biorących udział w odczuwaniu bólu. Analgezję można osiągnąć poprzez podawanie narkotycznych środków przeciwbólowych; morfina, promedol, fentanyl; wszystkie ogólne środki znieczulające mają również dość wyraźne działanie przeciwbólowe. Analgezja obwodowa oznacza zatrzymanie odbioru i/lub przewodzenia impulsów bólowych wzdłuż aksonów układu nozensorycznego przez środki znieczulające miejscowo podawane w jakikolwiek sposób. Połączenie analgezji ośrodkowej i obwodowej znacząco poprawia jakość znieczulenia ogólnego. przedoperacyjna premedykacja anestezjologiczna
• 3. Blokada neurowegetatywna. W pewnym stopniu blokadę neurowegetatywną zapewniają środki znieczulające i przeciwbólowe. Skuteczniej jest to osiągnąć, stosując blokery zwojów, neuroplegi, ośrodkowe i obwodowe leki antycholinergiczne i adrenergiczne, stosując znieczulenie miejscowe. Leki z tych grup zmniejszają nadmierną reakcję autonomiczną i hormonalną pacjenta na czynniki stresowe powstające podczas operacji, szczególnie jeśli operacja jest długa i traumatyczna.
• 4. Relaksacja mięśni. Umiarkowane rozluźnienie mięśni jest konieczne, aby rozluźnić mięśnie dziecka podczas niemal wszystkich operacji, jednak gdy charakter interwencji chirurgicznej wymaga wentylacji mechanicznej lub całkowitego rozluźnienia mięśni w obszarze operacyjnym, rozluźnienie mięśni staje się szczególnie ważnym elementem. Pewien poziom relaksu zapewniają środki znieczulające ogólne. Rozluźnienie mięśni bezpośrednio w obszarze zabiegowym można uzyskać wszystkimi metodami znieczulenia miejscowego (z wyjątkiem infiltracji). Całkowita krótkowzroczność jest obowiązkowym wymogiem w chirurgii klatki piersiowej i podczas wykonywania szeregu operacji. Aby to osiągnąć, stosuje się środki zwiotczające mięśnie - leki blokujące przewodzenie impulsów w synapsach nerwowo-mięśniowych.
• 5. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej. Zaburzenia wymiany gazowej podczas znieczulenia i operacji zależą od różnych przyczyn: charakteru choroby podstawowej lub urazu chirurgicznego, głębokości znieczulenia, nagromadzenia plwociny w drogach oddechowych dziecka, wzrostu stężenia dwutlenku węgla w pacjencie-urządzeniu układu oddechowego, ułożenia pacjenta na stole operacyjnym itp. Skuteczna wentylacja płuc jest zapewniona pod warunkiem spełnienia następujących warunków: 1) prawidłowego wyboru oddychania spontanicznego lub kontrolowanego dziecka podczas operacji; 2) utrzymanie drożności swobodnych dróg oddechowych; 3) rozmiary masek, rurek dotchawiczych, łączników i obwodów oddechowych dobrane do wieku i cech anatomicznych. Powyższe przepisy należy uwzględnić nie tylko w przypadku znieczulenia wziewnego, ale także w przypadku wszystkich innych rodzajów znieczulenia.
• 6. Zapewnienie odpowiedniego krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na utratę krwi i stany hipowolemiczne, ponieważ zdolności kompensacyjne funkcji pompowania serca w stosunku do pojemności ich naczyń są zmniejszone. W związku z tym utrzymanie prawidłowego krążenia krwi wymaga starannej korekty zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz niedokrwistości przed operacją. Wraz z tym konieczne jest odpowiednie utrzymanie objętości krwi podczas operacji i okresu pooperacyjnego. Objętość utraty krwi podczas większości zabiegów chirurgicznych u dzieci jest w przybliżeniu znana. Większość anestezjologów w swojej praktyce wykorzystuje metodę grawimetryczną do określania utraty krwi, ważąc „odpadowy” materiał chirurgiczny i przyjmując, że 55–58% jego całkowitej masy stanowi krew. Metoda jest bardzo prosta; ale bardzo przybliżone. Oczywiście stan funkcjonalny krążenia krwi jest jednym z kryteriów adekwatności znieczulenia. Aby utrzymać prawidłowy poziom i skorygować pojawiające się zaburzenia hemodynamiczne, anestezjolog może stosować nie tylko media infuzyjne, ale także leki o działaniu kardio- i wazoaktywnym.
• 7. Utrzymanie prawidłowego metabolizmu polega na zapewnieniu niezbędnych zasobów energetycznych organizmu, metabolizmie białek i węglowodanów, regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, CBS, diurezy i temperatury ciała w okresie śródoperacyjnym.

Znieczulenie– 1. Całkowita utrata wrażliwości (w wąskim znaczeniu tego słowa). 2. Zestaw środków mających na celu ochronę organizmu pacjenta przed bólem i działaniami niepożądanymi występującymi podczas operacji.

Rodzaje znieczuleń: ogólne (znieczulenie), regionalne, lokalne.

W znieczuleniu miejscowym wyłączana jest wrażliwość małego obszaru anatomicznego, w znieczuleniu regionalnym ból zostaje znieczulony w dowolnej części (obszarze) ciała, a w znieczuleniu ogólnym wyłączana jest świadomość pacjenta. Znieczulenie rdzeniowe i regionalne to rodzaje znieczulenia regionalnego.

Główne składniki znieczulenia ogólnego:

1. Wyłączanie świadomości. Stosuje się środki znieczulające wziewne (halotan, izofluran, sewofluran, podtlenek azotu) i niewziewne (propofol, midazolam, diazepam, tiopental sodu, ketamina).

2. Ulga w bólu. Stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl) oraz metody znieczulenia przewodowego.

3. Relaksacja mięśni. Stosuje się środki zwiotczające mięśnie (ditilin, arduan, tracrium).

Istnieją również specjalne elementy znieczulenia, na przykład użycie płuco-serca podczas operacji serca, hipotermii i innych.

Klinika znieczulenia ogólnego.

Znieczulenie ogólne objawia się brakiem przytomności (śpiączka lecznicza) i wrażliwością (przede wszystkim bólem), a także pewną depresją układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia.

1. Przygotowanie psychologiczne pomaga zmniejszyć strach i niepokój, polega na nawiązaniu z pacjentem relacji opartej na zaufaniu, zapoznaniu go ze sposobem transportu na salę operacyjną, przewidywanym czasem trwania operacji i czasem powrotu na oddział.

2. Pacjenci pełnoletni w przeddzień operacji mogą jeść do północy, rano w dniu operacji obowiązuje zakaz picia i jedzenia. Zabrania się spożywania pokarmów (w tym mleka) na 4-6 godzin przed znieczuleniem u dzieci do 6 miesiąca życia, 6 godzin u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, 6-8 godzin u dzieci powyżej 3 lat.

3. Wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć higieniczny prysznic, a rano umyć zęby.

4. Według wskazań wieczorem przed operacją i rano pacjentowi wykonuje się lewatywę oczyszczającą.

5. Przed operacją należy oczyścić jamę ustną ze wszystkich elementów ruchomych (protezy, kolczyki), paznokcie oczyścić z lakieru, a także zdjąć przez pacjenta soczewki kontaktowe i aparaty słuchowe.

6. Premedykację przeprowadza się na 1-2 godziny przed znieczuleniem. Główne cele premedykacji i stosowane leki:

a) eliminowanie strachu i niepokoju, wzmacnianie działania środków znieczulających (diazepam, midazolam);

b) zmniejszenie wydzielania błony śluzowej dróg oddechowych, zahamowanie niepożądanych reakcji odruchowych podczas intubacji dotchawiczej (atropina);

c) łagodzenie bólu, jeśli pacjent odczuwa ból przed operacją (morfina, promedol);

d) zapobieganie reakcjom alergicznym (difenhydramina), choć skuteczność tej metody nie została udowodniona;

e) zapobieganie zarzucaniu treści żołądkowej (metoklopramid, leki zobojętniające);

Premedykację podaje się domięśniowo lub doustnie. Uważa się, że wypicie 150 ml wody podczas doustnej premedykacji nie powoduje zwiększenia objętości treści żołądkowej, z wyjątkiem pacjentów z ryzykiem pełnego żołądka (którzy niedawno jedli, a także w przypadku pilnej operacji, otyłości, urazu, ciąży). , cukrzyca).

Okresy znieczulenia ogólnego.

1. Okres podawania (indukcja znieczulenia, indukcja).

2. Okres utrzymywania znieczulenia (znieczulenie podstawowe).

3. Okres eliminacji (przebudzenia).

Znieczulenie indukcyjne.Środki znieczulające podaje się drogą wziewną przez maskę twarzową (najczęściej u dzieci lub przy niedrożności dróg oddechowych) przy użyciu aparatu do znieczulenia lub dożylnie przez cewnik do żyły obwodowej. Aparat znieczulający (znieczulająco-oddechowy) przeznaczony jest do wentylacji płuc, a także podawania wziewnych środków znieczulających. Dawkę środka znieczulającego ustala się na podstawie masy ciała, wieku i stanu układu sercowo-naczyniowego. Leki dożylne podaje się powoli, z wyjątkiem pacjentów z ryzykiem niedomykalności (nagły zabieg chirurgiczny, ciąża, otyłość itp.), gdy środki znieczulające podaje się szybko.

W okres utrzymywania znieczulenia Kontynuowane jest dożylne, wziewne lub skojarzone podawanie środków znieczulających. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych stosuje się rurkę dotchawiczą lub maskę krtaniową. Zabieg wprowadzenia rurki dotchawiczej do dróg oddechowych nazywa się intubacją dotchawiczą. Do jej przeprowadzenia niezbędne jest posiadanie rurek dotchawiczych różnej wielkości oraz laryngoskopu (przyrząd optyczny przeznaczony do wizualizacji krtani; składa się z rączki i ostrza).

W okres wybudzania ze znieczulenia dopływ środków znieczulających do pacjenta zostaje zatrzymany, po czym następuje stopniowe przywracanie przytomności. Po przebudzeniu się pacjenta (określanym zdolnością do wykonywania prostych poleceń, np. otwarciem ust), przywróceniu napięcia mięśniowego (określanym zdolnością do uniesienia głowy) i powrotem odruchów oddechowych (określanym obecnością reakcji do rurki intubacyjnej, kaszel), wykonuje się ekstubację tchawicy (usunięcie rurki dotchawiczej). Przed ekstubacją mieszaninę gazów zastępuje się 100% tlenem; w razie potrzeby za pomocą cewnika sanitarnego odsysa się śluz z gardła i drzewa tchawicy (przez rurkę dotchawiczą). Po ekstubacji należy koniecznie upewnić się, że pacjent jest w stanie utrzymać prawidłowe oddychanie i, jeśli to konieczne, zastosować potrójny manewr, udrożnić drogi oddechowe przez jamę ustno-gardłową i wentylację wspomaganą. Również po ekstubacji pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową.

Powikłania znieczulenia.

Przyczyny powikłań okołooperacyjnych:

1. Stan przedoperacyjny pacjenta.

2. Chirurgia

3. Znieczulenie.

Spośród poważnych powikłań znieczulenia najczęstsze są niewydolność oddechowa, znacznie rzadziej powikłania sercowo-naczyniowe, uszkodzenie mózgu, nerek, wątroby i ciężka anafilaksja.

Większości powikłań wynikających ze znieczulenia można zapobiec, najczęściej są one spowodowane błędem człowieka, rzadziej awarią sprzętu.

Najczęstsze błędy ludzkie:

1. W zapewnieniu drożności dróg oddechowych, niewykrytej dekompresji w obwodzie oddechowym i sterowaniu aparatem znieczulającym. Błędy te prowadzą do ostrej niewydolności oddechowej.

2. Przy podawaniu leków, przy prowadzeniu terapii infuzyjnej, przy odłączaniu linii do infuzji dożylnej.

Zapobieganie powikłaniom:

1. Dobra znajomość zawodu.

2. Przed znieczuleniem konieczne jest:

a) sprawdzić prawidłowe działanie aparatu znieczulającego;

b) sprawdzić dostępność i dostępność zestawu do trudnych dróg oddechowych (sytuacja trudnej wentylacji i/lub trudnej intubacji): maski krtaniowe, zestaw do konikotomii itp.;

c) sprawdzić dostępność zestawu do intubacji dotchawiczej (obecność rurek dotchawiczych i łyżek o wymaganych rozmiarach, prowadnik, przydatność laryngoskopu itp.);

d) pobrać do strzykawek leki znieczulające i pamiętać o oznaczeniu strzykawek nazwami leków.

3. W trakcie i po znieczuleniu:

a) zapewnić pełny monitoring tak życiowych funkcji organizmu, jak oddychanie i krążenie krwi (saturacja, kapnometria, tętno, ciśnienie, EKG), sprawdzić, czy progi alarmowe są ustawione prawidłowo i nigdy nie wyłączać alarmu;

b) uważnie monitorować pacjenta i zachować stałą czujność.

Saturacja (SpO2) - poziom nasycenia krwi tlenem, wskaźnik używany do oceny wydolności oddechowej, normalna wartość 95% lub więcej. Dokonuje się go za pomocą pulsoksymetru, którego czujnik (w formie klipsa) umieszcza się na jednym z palców dłoni.

Ogólny algorytm postępowania w przypadku sytuacji krytycznej podczas znieczulenia:

1. Przestań podawać środki znieczulające.

2. Zwiększ zawartość wdychanego tlenu do 100%.

3. Zapewnij odpowiednią wentylację.

4. Upewnij się, że krążenie krwi jest odpowiednie.

Najczęstsze powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego:

1. Zaburzenia oddychania.

a) Niedrożność dróg oddechowych.

Przyczyny: zaburzenia świadomości, resztkowe działanie środków zwiotczających mięśnie.

Leczenie: usunięcie przyczyny: nie dać pacjentowi spać, zapewnić drożność dróg oddechowych (dawka potrójna, higiena), tlen.

2. Zaburzenia hemodynamiczne.

a) Niedociśnienie.

Powód: resztkowy efekt znieczulenia, ogrzanie pacjenta, krwawienie.

Leczenie: uniesienie nóg, wlew krystaloidów.

b) Nadciśnienie.

Powód: ból, pełny pęcherz, inne czynniki.

Leczenie: uśmierzanie bólu, cewnikowanie pęcherza, leki przeciwnadciśnieniowe.

3. Podekscytowanie.

Przyczyna: problemy z oddychaniem, niedociśnienie, pełny pęcherz, ból

Leczenie: likwidacja niewydolności oddechowej, niedociśnienia, cewnikowanie pęcherza.

4. Nudności i wymioty.

Powód: resztkowy efekt środków znieczulających, niedociśnienie.

Leczenie: ułożenie boczne, sanitacja jamy ustnej, metoklopramid IV i wlew krystaloidów w przypadku niedociśnienia.

Powód: resztkowy efekt środków znieczulających, ogólne ochłodzenie podczas operacji.

Leczenie: ogrzanie pacjenta, podanie tlenu przez cewniki do nosa.

Głównym i głównym celem znieczulenia do zabiegów chirurgicznych jest odpowiednia ochrona organizmu dziecka przed stresem chirurgicznym. Nowoczesna opieka anestezjologiczna, w zależności od stanu wyjściowego pacjenta i charakteru operacji, obejmuje następujące elementy:

Zahamowanie percepcji mentalnej lub wyłączenie świadomości. Tłumienie reakcji emocjonalnych dziecka przed operacją zapewnia premedykacja lub podstawowe znieczulenie. Podczas operacji świadomość jest wyłączana przez jakikolwiek wziewny lub niewziewny środek znieczulający lub ich kombinację. Wyłączenie lub tłumienie świadomości dziecka podczas operacji lub bolesnej manipulacji jest obowiązkowe!

2. Zapewnienie analgezji ośrodkowej lub obwodowej (uśmierzanie bólu). Centralne znieczulenie zapewnia blokada ośrodkowych struktur nerwowych biorących udział w odczuwaniu bólu. Analgezję można osiągnąć poprzez podawanie narkotycznych środków przeciwbólowych; morfina, promedol, fentanyl; wszystkie ogólne środki znieczulające mają również dość wyraźne działanie przeciwbólowe. Analgezja obwodowa oznacza zatrzymanie odbioru i/lub przewodzenia impulsów bólowych wzdłuż aksonów układu nozensorycznego przez środki znieczulające miejscowo podawane w jakikolwiek sposób. Połączenie analgezji ośrodkowej i obwodowej znacząco poprawia jakość znieczulenia ogólnego.

3. Blokada neurowegetatywna. W pewnym stopniu blokadę neurowegetatywną zapewniają środki znieczulające i przeciwbólowe. Skuteczniej jest to osiągnąć, stosując blokery zwojów, neuroplegi, ośrodkowe i obwodowe leki antycholinergiczne i adrenergiczne, stosując znieczulenie miejscowe. Leki z tych grup zmniejszają nadmierną reakcję autonomiczną i hormonalną pacjenta na czynniki stresowe powstające podczas operacji, szczególnie jeśli operacja jest długa i traumatyczna.

4. Relaksacja mięśni. Umiarkowane rozluźnienie mięśni jest konieczne, aby rozluźnić mięśnie dziecka podczas niemal wszystkich operacji, jednak gdy charakter interwencji chirurgicznej wymaga wentylacji mechanicznej lub całkowitego rozluźnienia mięśni w obszarze operacyjnym, rozluźnienie mięśni staje się szczególnie ważnym elementem. Pewien poziom relaksu zapewniają środki znieczulające ogólne. Rozluźnienie mięśni bezpośrednio w obszarze zabiegowym można uzyskać wszystkimi metodami znieczulenia miejscowego (z wyjątkiem infiltracji). Całkowita krótkowzroczność jest obowiązkowym wymogiem w chirurgii klatki piersiowej i podczas wykonywania szeregu operacji. Aby to osiągnąć, stosuje się środki zwiotczające mięśnie - leki blokujące przewodzenie impulsów w synapsach nerwowo-mięśniowych.

5. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej. Zaburzenia wymiany gazowej podczas znieczulenia i operacji zależą od różnych przyczyn: charakteru choroby podstawowej lub urazu chirurgicznego, głębokości znieczulenia, gromadzenia się plwociny w drogach oddechowych dziecka, wzrostu stężenia dwutlenku węgla w organizmie pacjenta- układu urządzenia, pozycji pacjenta na stole operacyjnym i innych.

Skuteczna wentylacja płuc jest zapewniona, jeśli spełnione są następujące warunki: 1) prawidłowy wybór oddychania spontanicznego lub kontrolowanego dziecka podczas operacji; 2) utrzymanie drożności swobodnych dróg oddechowych; 3) rozmiary masek, rurek dotchawiczych, łączników i obwodów oddechowych dobrane do wieku i cech anatomicznych.

Powyższe przepisy należy uwzględnić nie tylko w przypadku znieczulenia wziewnego, ale także w przypadku wszystkich innych rodzajów znieczulenia.

6. Zapewnienie odpowiedniego krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na utratę krwi i stany hipowolemiczne, ponieważ zdolności kompensacyjne funkcji pompowania serca w stosunku do pojemności ich naczyń są zmniejszone. W związku z tym utrzymanie prawidłowego krążenia krwi wymaga starannej korekty zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz niedokrwistości przed operacją. Wraz z tym konieczne jest odpowiednie utrzymanie objętości krwi podczas operacji i okresu pooperacyjnego. Objętość utraty krwi podczas większości zabiegów chirurgicznych u dzieci jest w przybliżeniu znana. Większość anestezjologów w swojej praktyce wykorzystuje metodę grawimetryczną do określania utraty krwi, ważąc „odpadowy” materiał chirurgiczny i przyjmując, że 55–58% jego całkowitej masy stanowi krew. Metoda jest bardzo prosta; ale bardzo przybliżone. Oczywiście stan funkcjonalny krążenia krwi jest jednym z kryteriów adekwatności znieczulenia. Aby utrzymać prawidłowy poziom i skorygować pojawiające się zaburzenia hemodynamiczne, anestezjolog może stosować nie tylko media infuzyjne, ale także leki o działaniu kardio- i wazoaktywnym.

7. Utrzymanie prawidłowego metabolizmu polega na zapewnieniu niezbędnych zasobów energetycznych organizmu, metabolizmie białek i węglowodanów, regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, CBS, diurezy i temperatury ciała w okresie śródoperacyjnym. Wszystkie te kwestie zostały omówione w odpowiednich sekcjach.

Nowoczesny arsenał środków i metod znieczulenia ogólnego i miejscowego jest dość duży. Aby wyraźnie się po nim poruszać i maksymalnie wykorzystać wszystkie jego możliwości, potrzebny jest system. Bazując na doświadczeniach historycznych i współczesnych koncepcjach anestezjologicznej ochrony ciała, możemy przedstawić następującą klasyfikację rodzajów znieczuleń (tab. 26.1.).

Tabela 26.1. Klasyfikacja rodzajów uśmierzania bólu

Znieczulenie ogólne (znieczulenie)		Znieczulenie miejscowe kontakt b) infiltracja
Prosty znieczulenie (jednoskładnikowe).	Znieczulenie kombinowane (wieloskładnikowe).
Inhalacja	Inhalacja	c) przewodnik centralny
Bez inhalacji	Bez inhalacji	(rdzeniowy, zewnątrzoponowy, ogonowy)
a) śródkostny	Bez inhalacji	+d) przewodnik obwodowy
b) domięśniowo	inhalacja	(blokada przypadku i nerwu
c) dożylnie	W połączeniu z	pnie i sploty)
d) doodbytniczy	środki zwiotczające mięśnie	e) regionalnie dożylnie
e)elektronoskopia	Znieczulenie kombinowane	e) regionalny śródkostny
		g)elektroakupunktura

Ta klasyfikacja odzwierciedla wszystkie rodzaje uśmierzania bólu, gdy stosuje się jeden lek lub metodę; łączy się różne leki lub łączy się zasadniczo różne metody łagodzenia bólu.

Znieczulenie jednoskładnikowe. Przy tego rodzaju znieczuleniu wyłączenie świadomości, działanie przeciwbólowe i relaksacyjne osiągane jest za pomocą jednego znieczulenia.Drobne zabiegi chirurgiczne, bolesne zabiegi, badania i opatrunki wykonywane są w znieczuleniu jednoskładnikowym wziewnym lub niewziewnym. W praktyce pediatrycznej częściej niż inne środki znieczulające stosuje się w tym przypadku fluorotan, ketaminę i barbiturany. Względną zaletą tego rodzaju uśmierzania bólu jest prostota techniki. Za główną wadę należy uznać potrzebę wysokiego stężenia środka znieczulającego, co prowadzi do wzrostu jego negatywnych skutków; skutki uboczne dla narządów i układów.

Znieczulenie wziewne jest najczęstszym rodzajem znieczulenia ogólnego. Polega na wprowadzeniu do dróg oddechowych pacjenta środków znieczulających w mieszaninie gazowo-narkotycznej, a następnie ich dyfuzji z pęcherzyków płucnych do krwi i nasyceniu tkanek. W konsekwencji, im wyższe stężenie środka znieczulającego w mieszaninie oddechowej i im większa jest minutowa objętość wentylacji, tym szybciej osiągana jest wymagana głębokość znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów. Ponadto ważną rolę odgrywa stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego oraz rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi i tłuszczach. Główną zaletą znieczulenia wziewnego jest jego sterowalność i możliwość łatwego utrzymania pożądanego stężenia środka znieczulającego we krwi. Względną wadą jest konieczność stosowania specjalnego sprzętu (aparaty do znieczulenia). Znieczulenie wziewne można przeprowadzić za pomocą maski prostej (niestosowanej we współczesnej anestezjologii), maski sprzętowej oraz metod dotchawiczych. Odmianą tego ostatniego jest metoda dooskrzelowa lub znieczulenie jednopłucne, gdy wdychanie mieszaniny gazowo-narkotycznej następuje przez rurkę dotchawiczą wprowadzoną do jednego z głównych oskrzeli.

Znieczulenie inne niż wziewne. Przy tego rodzaju znieczuleniu środki znieczulające wprowadza się do organizmu dowolną możliwą drogą, z wyjątkiem wdychania przez drogi oddechowe. Do najczęściej stosowanych leków podawanych dożylnie należą: barbiturany, altesyna, hydroksymaślan sodu, ketamina, midazolam, diprywan, leki neuroleptanalgetyczne. Leki te można także podawać domięśniowo; Szczególnie często w ten sposób podaje się ketaminę. Pozostałe drogi – doodbytnicza, doustna, śródkostna – są rzadko stosowane do podawania środków znieczulających. Zaletą mononarkozy nieinhalacyjnej jest jej prostota: nie ma potrzeby stosowania sprzętu znieczulającego. Znieczulenie inne niż wziewne jest bardzo wygodne w dniu indukcji (znieczulenie wprowadzające - okres od rozpoczęcia znieczulenia do rozpoczęcia etapu operacyjnego). Wada: słaba sterowność. W praktyce pediatrycznej znieczulenie inne niż wziewne jest szeroko stosowane w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych i manipulacji, a także często jest łączone z innymi rodzajami znieczulenia.

Ze względu na ogólną tendencję do ostrożniejszego stosowania nowych substancji i metod leczniczych w praktyce pediatrycznej, w zdecydowanej większości przypadków w celu łagodzenia bólu u dzieci nadal stosuje się znieczulenie wziewne. Wynika to głównie z faktu, że u dzieci, szczególnie małych, nakłucie żył obwodowych jest trudne i dzieci boją się tej manipulacji. Jednak takie niewątpliwe zalety znieczulenia niewziewnego, jak możliwość podawania domięśniowego, łatwość użycia, szybkie działanie, niska toksyczność – sprawiają, że ten rodzaj znieczulenia jest bardzo obiecujący w praktyce pediatrycznej. Ponadto należy zaznaczyć, że możliwość domięśniowego podawania niektórych środków znieczulających niewziewnych znacznie ułatwia wykonanie znieczulenia ogólnego u dzieci, zwłaszcza małych, gdyż umożliwia rozpoczęcie znieczulenia na oddziale, a następnie transport na salę operacyjną.

Znieczulenie kombinowane. Jest to szerokie pojęcie, które zakłada sekwencyjne lub jednoczesne stosowanie różnych środków znieczulających, a także ich łączenie z innymi lekami: przeciwbólowymi, uspokajającymi, zwiotczającymi, które zapewniają lub wzmacniają poszczególne składniki znieczulenia. W dążeniu do łączenia różnych leków chodzi o to, aby z każdego leku uzyskać tylko taki efekt, jaki ta substancja najlepiej zapewnia, aby wzmocnić słabe działanie jednego środka znieczulającego kosztem drugiego, jednocześnie zmniejszając stężenie lub dawkę leków używany. Na przykład podczas znieczulenia fluorotanowego podtlenek azotu wzmaga słabe działanie przeciwbólowe fluorotanu, a podczas znieczulenia eterowego podtlenek azotu zapewnia lepszą indukcję, łagodząc stan wzbudzenia.

Odkrycie i wprowadzenie do praktyki anestezjologicznej środków zwiotczających mięśnie jakościowo zmieniło podejście do skojarzonego łagodzenia bólu. Rozluźnienie mięśni, które osiągano jedynie przy dużych (toksycznych) stężeniach środków znieczulających, obecnie zapewniają środki zwiotczające mięśnie. Dzięki temu możliwe jest osiągnięcie odpowiedniego poziomu uśmierzania bólu przy zastosowaniu stosunkowo małych dawek leków przy jednoczesnym zmniejszeniu ich toksycznego działania, np. propofolem można wyciszyć świadomość. relaksację należy zapewnić środkami zwiotczającymi mięśnie, analgezję podawaniem fentanylu. W tym przypadku odpowiednią wymianę gazową zapewnia wentylacja mechaniczna.

W ramach składników znieczulenia ogólnego powinno wiązać się z ukierunkowanymi środkami oddziaływania leczniczego lub instrumentalnego, mającymi na celu zapobieganie lub osłabianie niektórych ogólnych reakcji patofizjologicznych spowodowanych urazem chirurgicznym lub chorobą chirurgiczną. Istnieje siedem takich wspólnych elementów. Pierwszym z nich jest wyłączenie świadomości, które osiąga się za pomocą tego czy innego narkotyku. Należy podkreślić, że do wyłączenia świadomości często wystarczy zastosowanie powierzchownego znieczulenia. Częściej stosuje się do tego najmniej nieszkodliwy podtlenek azotu lub kombinację podtlenku azotu z tlenem i 0,5-1% objętościowo fluororotanu. Znieczulenie powierzchowne, wyłączające świadomość, jednocześnie częściowo (w zależności od rodzaju znieczulenia ogólnego) wpływa na dwa następujące elementy - działanie przeciwbólowe i hamowanie neurowegetatywne. Współczesna anestezjologia nie przypisuje znieczuleniu ogólnemu innych zadań, ponieważ samo głębokie znieczulenie jest wyjątkową formą agresji i powoduje wyraźne zmiany w ważnych narządach i układach.

Drugi składnik - znieczulenie jak stwierdzono powyżej, można częściowo osiągnąć za pomocą znieczulenia ogólnego. Należy jednak podkreślić, że można tu mówić jedynie o tłumieniu psychoemocjonalnej składowej bólu przy jednoczesnym zachowaniu reakcji neurowegetatywnych i neuroendokrynnych na bodźce bólowe. Aby wyeliminować te reakcje, współczesna anestezjologia stosuje specyficzne, silne leki przeciwbólowe, najlepiej krótko działające. Jeśli operacjom nie towarzyszyły wyraźne zaburzenia patofizjologiczne, znieczulenie miejscowe byłoby idealnym lekarstwem na eliminowanie bólu. Ten ostatni jest obecnie dość szeroko stosowany w małych operacjach ambulatoryjnych. Różne rodzaje znieczuleń miejscowych (przewodnikowe, dotwardówkowe) stosowane są w wielu placówkach medycznych jako element przeciwbólowy znieczulenia ogólnego.

Hamowanie neurowegetatywne- trzeci składnik współczesnego znieczulenia. Jak sama nazwa wskazuje, mówimy tutaj o zapobieganiu nadmiernym reakcjom autonomicznego układu nerwowego, czyli o ich hamowaniu, tłumieniu, ale nie blokowaniu. Pierwsze dwa składniki znieczulenia w pewnym stopniu ograniczają reakcje neurowegetatywne, co w przypadku zabiegów chirurgicznych na małą skalę może być wystarczające. Jednak podczas traumatycznych operacji konieczne jest stosowanie specjalnych leków neuroleptycznych (droperydol), które wywołując hamowanie neurowegetatywne, pomagają zachować mechanizmy kompensacyjne organizmu i zapewnić płynniejszy okres pooperacyjny.

Czwarty składnik- rozluźnienie i unieruchomienie mięśni - pozwala stworzyć warunki niezbędne do operacji. W przypadku mononarkozy niezbędne rozluźnienie mięśni osiągnięto poprzez znaczne ich pogłębienie, co samo w sobie jest niedopuszczalne w nowoczesnym znieczuleniu. W związku z tym, aby uzyskać multipleginę, zaczęto stosować specjalne leki - środki zwiotczające mięśnie, które tymczasowo rozluźniają mięśnie poprzecznie prążkowane, a tym samym pozwalają nie zwiększać stężenia środka znieczulającego ogólnego we krwi głębiej niż poziom powierzchniowy. Jednak stosowanie środków zwiotczających mięśnie z reguły wymaga obecności piątego składnika - utrzymania odpowiedniej wymiany gazowej za pomocą sztucznej wentylacji, gdyż mięśnie oddechowe narażone są na działanie środków zwiotczających mięśnie. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej jest jednym z głównych elementów współczesnego znieczulenia. Właściwie to właśnie brak tego składnika przez długi czas hamował rozwój torakochirurgii, gdyż w warunkach odmy chirurgicznej nie było mowy o prawidłowości wymiany gazowej. Szybko rozwijająca się hipoksja i hiperkapnia zniweczyły rezultaty znakomicie wykonanych operacji. Wydawałoby się, że ten. nierozwiązywalny problem, który przestał istnieć wraz z początkiem ery środków zwiotczających mięśnie i sztucznej wentylacji.

Dla małych operacje, które nie wymagają całkowitego rozluźnienia mięśni i nie wpływają znacząco na funkcję oddychania zewnętrznego, zamiast sztucznej wentylacji można zastosować metodę wentylacji wspomaganej. Jak sama nazwa wskazuje, metodę tę stosuje się, gdy pacjent nadal oddycha samodzielnie. Podczas wentylacji wspomaganej anestezjolog synchronicznie ze spontanicznym wdechem pacjenta wstrzykuje do płuc dodatkową objętość mieszaniny gazowo-narkotycznej albo ręcznie, albo (jeśli aparat do znieczulenia posiada moduł wentylacji wspomaganej z systemem wyłączającym) automatycznie.

Utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi- szósty z rzędu, ale jeden z pierwszych najważniejszych elementów współczesnego znieczulenia. Podczas operacji największym zmianom ulega objętość krwi krążącej (CBV), w mniejszym stopniu wpływa to na funkcję pompowania serca i napięcie naczyń. Należy podkreślić, że zmniejszenie objętości krwi może wiązać się nie tylko, czasem w mniejszym stopniu, z utratą krwi z rany operacyjnej, ale z odkładaniem się krwi w różnych narządach, tkankach i naczyniach zbiorczych żylnych. Stopień odkładania się osadu może czasami osiągać tak duże rozmiary, że u pacjenta podczas operacji rozwija się typowy obraz wstrząsu krwotocznego bez widocznych oznak krwawienia zewnętrznego.

Stąd widać, że anestetysta Aby ocenić BCC, należy kierować się nie tyle pomiarem zewnętrznej utraty krwi, ile specjalnymi metodami określania BCC lub (w przypadku ich braku) danymi klinicznymi. Dziś doskonale zdają sobie z tego sprawę wszyscy anestezjolodzy, którzy podczas każdej operacji nawet o umiarkowanej złożoności w odpowiednim czasie uzupełniają deficyt objętości krwi, a raczej starają się zapobiec znacznemu spadkowi objętości krwi. Osiąga się to poprzez wstępne (nawet przed utratą krwi!) podanie krwi i preparatów krwiopochodnych lub zastosowanie specjalnych metod mających na celu ograniczenie krwawienia tkankowego (sztuczne niedociśnienie, niedokrwienie ortostatyczne). To właśnie dzięki takiemu podejściu dochodzi do szoku operacyjnego. co najczęściej wiązało się z ostrym spadkiem BCC, tj. który w istocie był wstrząsem krwotocznym, zaczyna zanikać wszędzie tam, gdzie istnieje nowoczesna służba anestezjologiczna.

Ważny dla odpowiedniego dopływu krwi duży układ tkanek obwodowych (głównie mięśni) ma stan małych naczyń tętniczych i żylnych, tj. naczynia zapewniające tzw. odpowiednie mikrokrążenie. Jak wspomniano powyżej, zaburzenia mikrokrążenia ułatwiają nadmierne reakcje adrenergiczne, które towarzyszą każdej traumatycznej operacji. Zapewniając hamowanie neurowegetatywne i neuroendokrynne za pomocą specjalnych środków wskazanych powyżej, anestezjolog zapobiega w ten sposób zaburzeniom mikrokrążenia i wspomaga odpowiednie ukrwienie obwodowe.

Trudniejsze do opanowania rzut serca. Aby regulować rzut serca, współczesna anestezjologia dysponuje kompleksem środków kardiotonicznych, które zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego. Stosuje się również metody oddziaływania mechanicznego i elektrycznego (kontrpulsacja, elektryczna stymulacja serca), a w niektórych przypadkach przejście na sztuczne krążenie. Wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej oksygenatorów membranowych anestezjolodzy mogli długoterminowo wykonywać sztuczne krążenie i tym samym kontrolować rzut serca nie tylko w trakcie samej operacji, ale także przez 2-3 tygodnie.

Bieżąca strona: 13 (w sumie książka ma 39 stron)

Czcionka:

100% +

Sekcja 8
Podstawy anestezjologii

Anestezjologia bada metody ochrony organizmu przed szczególnym rodzajem urazów – chirurgią. Obejmuje również przygotowanie do zabiegu operacyjnego i prowadzenie okresu pooperacyjnego.

Znieczulające metody zwalczania bólu i innych szkodliwych skutków urazów znajdują szerokie zastosowanie we wstrząsach, różnych silnych zespołach bólowych oraz poza salą operacyjną. Aby zapobiec bólowi podczas porodu, coraz częściej stosuje się znieczulenie.

SKŁADNIKI ZNIECZULENIA

Aby pomóc organizmowi poradzić sobie z poważną chorobą, urazem czy operacją, należy zastosować zestaw metod, które uchronią organizm przed bólem i poważnym uszkodzeniem układu oddechowego i krążenia. Nie da się tego zrobić jedną metodą. Dlatego leki przeciwbólowe prawie zawsze utrudniają oddychanie i należy je sztucznie podtrzymywać. Sztuczne oddychanie z kolei wpływa na pracę nerek, dlatego należy monitorować ich funkcję i w razie potrzeby ją poprawiać.

Biorąc pod uwagę zmiany zachodzące w organizmie, ważne jest łączenie różnych metod kontroli funkcji najważniejszych narządów. Metody te są elementami znieczulenia. Komponenty te dzielą się na ogólne i specjalne. Te pierwsze są w takim czy innym stopniu wykorzystywane do dowolnego znieczulenia. Drugi - tylko w szczególnych okolicznościach.

Na przykład sztuczne krążenie stosuje się do operacji serca i naczyń krwionośnych, a obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest wskazane w przypadku obrzęku mózgu.

Typowe składniki znieczulenia

Aby uchronić pacjenta przed urazem chirurgicznym, a jednocześnie stworzyć jak najlepsze warunki do operacji, konieczne jest zapewnienie i wdrożenie szeregu działań.

1. Eliminacja bólu. Składnik ten nazywa się analgezją (od łac. jakiś-"negacja", algo -„ból”, czyli „brak bólu”). Ból można stłumić na różne sposoby i na różnym poziomie za pomocą środków znieczulających miejscowo, różnego rodzaju znieczuleń miejscowych, narkotycznych leków przeciwbólowych (promedol, morfina). Wybór zależy od wielu okoliczności – charakteru operacji, stanu psychicznego pacjenta, jednak ból zawsze powinien być całkowicie stłumiony. Jest to główny warunek zapobiegania bolesnemu wstrząsowi.

2. Zapobieganie niepożądanym reakcjom psychicznym. Można to osiągnąć za pomocą środków znieczulających ogólnych, które wyłączają lub przygnębiają świadomość, a także za pomocą innych leków, które nie wyłączają świadomości, a jedynie uodporniają układ nerwowy na negatywne zaburzenia psychiczne. Należy zaznaczyć, że niektóre środki znieczulające ogólne (podtlenek azotu, eter, pentran) mogą również tłumić ból. Jednocześnie fluorotan i tiopental sodu prawie nie tłumią bólu.

3. Zapobieganie niepożądanym reakcjom ze strony autonomicznego układu nerwowego. Nie zawsze można tego dokonać przy użyciu dwóch pierwszych składników. Dlatego, aby zmniejszyć te reakcje, stosuje się specjalne leki blokujące reakcje, które przeprowadza się za pomocą acetylocholiny (reakcje cholinergiczne) lub noradrenaliny i adrenaliny (reakcje adrenergiczne). Leki te nazywane są odpowiednio lekami antycholinergicznymi (na przykład atropiną) i adrenolitycznymi (na przykład arfonadą).

4. Zapewnienie rozluźnienia mięśni (mioplegia). Znieczulenie ogólne i miejscowe eliminuje reakcje motoryczne i zapobiega wzrostowi napięcia mięśniowego w odpowiedzi na podrażnienia. Jednak rozluźnienie mięśni podczas znieczulenia ogólnego występuje tylko na znacznej głębokości, a przy znieczuleniu miejscowym (na przykład zewnątrzoponowym) wiąże się z pewnymi zagrożeniami. Dlatego obecnie do dobrego unieruchomienia i rozluźnienia mięśni stosuje się specjalne substancje - środki zwiotczające mięśnie lub środki zwiotczające mięśnie. Pozwalają na rozluźnienie mięśni w bardzo powierzchownym znieczuleniu ogólnym. Leki zwiotczające mięśnie rozluźniają wszystkie mięśnie, w tym mięśnie oddechowe. Zmusza to do kompensowania oddychania zewnętrznego za pomocą sztucznej wentylacji płuc (ALV).

5. Utrzymanie wystarczającej wymiany gazowej. Operacja zawsze się zmienia i często zakłóca oddychanie zewnętrzne. Ukryte zaburzenia oddychania są szczególnie niebezpieczne, gdy objawy niedotlenienia (niedotlenienie) lub nagromadzenia dwutlenku węgla we krwi (hiperkapnia) nie są zbyt widoczne. Dlatego podczas całej operacji należy dokładnie ocenić wymianę gazową, a jeśli to konieczne, następnie ją utrzymać sztucznymi metodami.

6. Utrzymanie odpowiedniego (wystarczającego) krążenia krwi. Podczas operacji zmieniają się wszystkie wskaźniki krążenia krwi, ale przede wszystkim objętość krwi krążącej (CBV). Niedobór objętości krwi krążącej jest główną przyczyną wstrząsu chirurgicznego i pooperacyjnego. Dlatego konieczne jest szybkie uzupełnienie utraconej krwi, a jeśli to konieczne, zastosowanie innych metod w celu utrzymania wystarczającej objętości krwi krążącej. Metody takie obejmują sztuczne zastąpienie części krwi roztworami substytutami krwi (sztuczne rozcieńczenie lub hemodylucja), sztuczne obniżenie ciśnienia krwi (sztuczne niedociśnienie).

7. Regulacja procesów metabolicznych. Składnik ten ma szczególne znaczenie w okresie pooperacyjnym i podczas intensywnej terapii. Ale nawet podczas operacji należy uważnie monitorować główne wskaźniki metabolizmu - temperaturę, pH, skład elektrolitów krwi.

Znaczenie tych składników jest różne u różnych pacjentów i podczas operacji o różnym stopniu ciężkości. Dzięki temu naprawę przepukliny można z powodzeniem przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Najważniejsze jest zapewnienie pierwszego składnika, czyli działania przeciwbólowego. Ale operacja przepukliny u dziecka wymaga zastosowania znieczulenia ogólnego, ponieważ uraz psychiczny (strach przed operacją) przeważa nad wszystkimi innymi.

Specjalne (specyficzne) składniki znieczulenia

Są niezbędne w przypadku szczególnie skomplikowanych interwencji. Dlatego podczas operacji płuc konieczne jest zapobieganie przedostawaniu się plwociny z chorego płuca do zdrowego. Są do tego specjalne rurki – blokery oskrzeli.

Podczas operacji na sercu zostaje ono wyłączone z krążenia i sztucznie wstrzymuje się czynność serca, a krążenie krwi odbywa się za pomocą maszyn do sztucznego krążenia krwi (ACB). Składniki te, podobnie jak te ogólne, tymczasowo zastępują funkcje określonego ważnego narządu.

ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

Wyróżnia się różne rodzaje znieczulenia miejscowego: końcowe, powierzchniowe, nasiękowe, przewodowe. Metody znieczulenia przewodowego obejmują znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i krzyżowe. W znieczuleniu miejscowym w szpitalu lub klinice wykonuje się niewielkie operacje pod względem objętości i czasu trwania. Ponadto znieczulenie miejscowe stosuje się u osób, które mają przeciwwskazania do znieczulenia oraz do różnych manipulacji pod nieobecność anestezjologa. Znieczulenia miejscowego nie należy wykonywać u pacjentów, którzy nie tolerują środków znieczulających miejscowo, przy chorobach psychicznych, pobudzeniu psychomotorycznym, we wczesnym dzieciństwie, w przypadku obecności blizny w obszarze nacieku środka znieczulającego, upośledzonej funkcji oddychania zewnętrznego (przy sztucznej wentylacji). konieczne), operacje wymagające rozluźnienia mięśni, a także gdy pacjent kategorycznie odmawia operacji w znieczuleniu miejscowym. W procesie przygotowania pacjenta do operacji zapewniają przygotowanie psychologiczne i wyjaśniają mu charakter wrażeń podczas operacji w znieczuleniu miejscowym. Premedykacja obejmuje zastrzyki promedolu, siarczanu atropiny, leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna, tavegil) i mniejszych środków uspokajających (seduxen, relanium).

Znieczulenie końcowe (powierzchowne).

Znieczulenie powierzchniowe uzyskuje się poprzez poddanie powierzchni tkanek lub błon śluzowych działaniu środka znieczulającego (smarowanie wacikiem lub irygacja w aerozolu), a następnie blokadę receptorów nocyceptywnych (bólowych). Ten rodzaj znieczulenia znajduje szerokie zastosowanie w stomatologii, okulistyce, urologii i endoskopii. Substancje znieczulające stosuje się w dużych stężeniach: nowokaina w stężeniu 5–10%, dikaina – 1–3%, sowkaina – 1%.

Znieczulenie nasiękowe według A. V. Wiszniewskiego

Najczęściej stosowanym jest 0,25–0,5% roztwór nowokainy. Infiltrację przeprowadza się zaczynając od głębokości skóry, warstwa po warstwie. W tym przypadku wszystkie tkanki pola operacyjnego są impregnowane środkiem znieczulającym.

Technika wykonania

Skórę nakłuwa się cienką igłą pod ostrym kątem i pod ciśnieniem tłoka strzykawki wstrzykuje się roztwór nowokainy, aż utworzy się „guzek” przypominający skórkę cytryny. Taka skórka tworzy się w całym nacięciu skóry. Przez tak znieczuloną skórę igła wprowadzana jest w podskórną tkankę tłuszczową, zanurzając ją na całej długości planowanego nacięcia. Następnie za pomocą igły o dużej średnicy następuje infiltracja głębszych warstw tkanki warstwa po warstwie. W zależności od wielkości pola operacyjnego infiltrację roztworem nowokainy przeprowadza się w postaci rombu lub kwadratu (impregnacja boków pola operacyjnego). Podczas operacji na kończynach znieczulenie przypadku wykonuje się z uwzględnieniem budowy powięziowej mięśni kończyn. Znieczulenie miejscowe nasiękowe najczęściej stosuje się przy wycięciu wyrostka robaczkowego, operacji przepukliny, resekcji tarczycy i usunięciu małych łagodnych guzów.

Znieczulenie przewodowe (regionalne).

Metoda polega na blokowaniu przewodzenia impulsów bólowych wzdłuż pnia nerwu za pomocą stężonych roztworów środków znieczulających (1–2% roztwór nowokainy, 2–5% roztwór lidokainy, 1–2% roztwór trimekainy).

Technika wykonania

Aby uniknąć przekłucia naczyń krwionośnych, igłę wprowadza się do pnia nerwu bez strzykawki. Uczucie ostrego bólu, przypominającego porażenie prądem, świadczy o tym, że czubek igły dotyka pnia nerwowego i stanowi podstawę do wprowadzenia środka znieczulającego. Przy śródnerwowym (co jest mniej pożądane) podaniu środka znieczulającego odpowiednie znieczulenie następuje w ciągu 2–5 minut, przy podaniu podskórnym – po 5–15 minutach. W zależności od obszaru znieczulenia wyróżnia się znieczulenie przewodowe według Łukaszewicza - Obersta (na palcach), blokadę międzyżebrową, znieczulenie splotu ramiennego według Kulenkampffa i znieczulenie krzyżowe.

Blokada wagosympatyczna szyjki macicy

Blokada wagosympatyczna szyjki macicy stosowana jest w profilaktyce i leczeniu wstrząsu opłucnowo-płucnego, zespołów bólowych spowodowanych urazami klatki piersiowej oraz jako składnik znieczulenia skojarzonego.

Technika wykonania

Pacjenta układa się na plecach z poduszką pod szyją, głową zwróconą w kierunku przeciwnym do nakłucia, ramię po stronie blokady ułożone jest wzdłuż ciała. Na tylnym brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w jego środku, powyżej lub poniżej przecięcia mięśnia z zewnętrznym dołem szyjnym, skórę znieczula się nowokainą. Naciskając palec wskazujący lewej ręki w miejscu znieczulenia, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i znajdujące się pod nim naczynia zostają przesunięte do przodu i do wewnątrz. Długą igłę umieszczoną na strzykawce z nowokainą wprowadza się w górę i do wewnątrz, skupiając się na przedniej powierzchni kręgosłupa. Nowokainę wstrzykuje się okresowo wzdłuż igły, a tłok strzykawki odciąga się, aby określić możliwy wygląd krwi.

W przypadku jednostronnej blokady podaje się 40–50 ml 0,25% roztworu nowokainy. W razie potrzeby przeprowadzić dwustronną blokadę. Oznaką prawidłowo wykonanej blokady jest pojawienie się po kilku minutach objawu Hornera – rozszerzenia źrenicy po stronie blokady.

Blok okołonerkowy

Stosowany jest jako element intensywnej terapii w przypadku niedowładów jelit, wstrząsu transfuzyjnego oraz znieczulenia skojarzonego (operacje narządów okolicy lędźwiowej i przestrzeni zaotrzewnowej).

Technika wykonania

Pacjenta układa się na zdrowym boku z podparciem pod dolną częścią pleców. Noga znajdująca się u góry jest wyprostowana, druga noga zgięta w stawie kolanowym. Wykonuje się znieczulenie miejscowe skóry: igłę o długości 10–12 cm wstrzykuje się w miejsce utworzone przez przecięcie żebra XII i mięśnia długiego grzbietu, odchylając się od kąta dwusiecznej o 1–1,5 cm. przechodzi prostopadle do powierzchni ciała, nowokainę wstrzykuje się wzdłuż igły. Uczucie nakłucia w powięzi lędźwiowej wskazuje, że igła znajduje się w tkance okołonerkowej. Pociągając tłok strzykawki, upewnij się, że nie ma krwi. Na prawidłowe umieszczenie igły wskazuje swobodne wprowadzenie nowokainy (w sumie wstrzykuje się 60–80 ml 0,25% roztworu nowokainy z każdej strony) i brak wycieku nowokainy z igły.

Roztwór nowokainy rozprzestrzenia się przez tkankę zaotrzewnową, przemywając nerki, nadnercza, splot słoneczny i nerwy trzewne.

Powikłania znieczulenia miejscowego

1. Indywidualna nietolerancja środka znieczulającego objawiająca się natychmiastową reakcją alergiczną (wysypka skórna, swędzenie, skurcz krtani i oskrzeli) aż do wstrząsu anafilaktycznego. Do leczenia stosuje się kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe (dożylne wlewy leków, tlenoterapia, IVL, sztuczna wentylacja).

2. W przypadku przedawkowania nowokainy obserwuje się nudności, wymioty, pobudzenie psychomotoryczne, aw ciężkich przypadkach - zespół konwulsyjny i zapaść. W przypadku przedawkowania leku Dicaine może nagle wystąpić omdlenie (skurcz naczyń mózgowych) i pobudzenie psychoruchowe. Czasami pacjenci zgłaszają bóle głowy, zawroty głowy i dezorientację. W tym przypadku obserwuje się bladość skóry, duszność, tachykardię, obniżone ciśnienie krwi i temperaturę ciała. Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga i wdychać 3–5 kropli amoniaku, złagodzić pobudzenie poprzez dożylne podanie barbituranów (tiopental sodu) i rozpocząć inhalację tlenu. W przypadku zapaści natychmiast przeprowadza się terapię infuzyjną z dodatkiem leków wazopresyjnych i kortykosteroidów. W przypadku poważnych powikłań pacjenci kierowani są na oddział intensywnej terapii w celu dalszej intensywnej terapii. Rodzaje znieczulenia przewodowego to znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe.

Znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe).

Znieczulenie rdzeniowe wykonuje się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej kanału kręgowego. Wykonuje się go głównie podczas operacji narządów jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych. W celu uzyskania znieczulenia do kanału centralnego rdzenia kręgowego wstrzykuje się 1,5–2 ml 5% roztworu nowokainy, 0,5–1 ml 1% nowokainy lub 2 ml 2% roztworu lidokainy. Do znieczulenia kręgosłupa stosuje się specjalne igły z trzpieniem i strzykawkę z podziałką do dziesiątych części milimetra. Pozycja pacjenta to pozycja siedząca lub leżąca na boku (na sztywnym podłożu) w pozycji maksymalnego zgięcia kręgosłupa („głowa do kolan”), co zapewnia rozbieżność wyrostków kolczystych i ułatwia dostęp do miejsca wkłucia. Nakłucie kręgosłupa wymaga przestrzegania najsurowszych zasad aseptyki i antyseptyki. Skórę pleców traktuje się eterem i etanolem, smaruje alkoholowym roztworem jodu, który następnie zmywa się alkoholem etylowym. Nakłucie najczęściej wykonuje się (podczas operacji narządów miednicy i kończyn dolnych) pomiędzy wyrostkami kolczystymi LIII i LIV lub LII i LIII.

Punktem odniesienia jest wyrostek kolczysty IV kręgu lędźwiowego, położony na linii łączącej górne punkty grzebienia biodrowego.

Technika wykonania

Skórę w miejscu nakłucia nasącza się 0,25% roztworem nowokainy za pomocą zwykłej igły, następnie specjalną igłą do nakłucia lędźwiowego (z trzpieniem) nakłuwa się skórę nasączoną nowokainą i ściśle wzdłuż linii środkowej igłę wprowadza się pomiędzy wyrostki kolczyste z niewielkim (5–10°) nachyleniem w dół. Podczas nakłucia w okolicy środkowo-piersiowej kąt nachylenia może sięgać 50–60°. W przypadku uczucia „zatonięcia” igłę trzpieniową usuwa się, a igłę lekko obracając przesuwa się do przodu o kolejne 2–3 cm, aż wypłynie z niej czysty (normalny) płyn mózgowo-rdzeniowy. Do igły zakłada się strzykawkę z dokładnie odmierzoną ilością środka znieczulającego i pobiera się 2-3 ml płynu. Zmieszany z nim środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni podtwardówkowej. Igła jest usuwana, na miejsce wkłucia nakładana jest kulka alkoholu i zabezpieczana plastrem samoprzylepnym. Znieczulenie rdzeniowe zapewnia ulgę w bólu całej dolnej części ciała z powodu blokady tylnych (wrażliwych) korzeni rdzenia kręgowego. Blokada korzeni przednich (motorycznych) stwarza warunki do tymczasowego regionalnego rozluźnienia mięśni i utraty wszelkiego rodzaju wrażliwości.

Powikłania znieczulenia rdzeniowego

1. Podczas wykonywania nakłucia możliwe jest uszkodzenie naczyń przestrzeni podtwardówkowej i podpajęczynówkowej (zwykle splotów żylnych). Jeżeli w igle pojawi się krew, należy ją powoli usunąć, po zwilżeniu skóry alkoholem etylowym, w miejscu wstrzyknięcia przykleja się sterylną kulkę gazy za pomocą plastra samoprzylepnego i powtarza się nakłucie, wprowadzając igłę pomiędzy dwie (na wierzchu lub pod) procesy kolczyste.

2. Gwałtowny spadek ciśnienia krwi spowodowany blokadą włókien współczulnych częściej obserwuje się podczas znieczulenia na poziomie dolnego odcinka kręgosłupa piersiowego, rzadziej na poziomie dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. Aby zapobiec gwałtownemu spadkowi ciśnienia krwi, należy w okresie przedoperacyjnym wyrównać hipowolemię i zastosować leki zwężające naczynia krwionośne (10,5–1 ml 5% roztworu efedryny podskórnie, adrenalina) w połączeniu z premedykacją. W przypadku wystąpienia zapaści należy natychmiast rozpocząć leczenie infuzyjne, włączając przeciwwstrząsowe substytuty krwi. Leki zwężające naczynia krwionośne (norepinefryna, dopamina) i glikozydy nasercowe podaje się dożylnie.

3. Depresja oddechowa i wymioty w miarę rozprzestrzeniania się środka znieczulającego do rdzenia przedłużonego. W przypadku problemów z oddychaniem (depresja lub bezdech) stosuje się tlenoterapię, wentylację wspomaganą i wentylację sztuczną.

Późne powikłania znieczulenia rdzeniowego obejmują:

1) ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (z naruszeniem aseptyki lub przerzutami infekcji z ogniska septycznego);

2) porażenie ruchowe i niedowład kończyn dolnych (trwające do 1,5–2 miesięcy);

3) niedowład nerwów okoruchowych objawiający się w postaci zeza (w ciągu 3–6 miesięcy);

4) ból głowy i objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane podrażnieniem opon jodem wprowadzonym igłą podczas nakłucia, stosowaniem środków znieczulających o niewystarczającej czystości chemicznej oraz zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie późnych powikłań jest złożone (leki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne, witaminy). Przeciwwskazania do znieczulenia rdzeniowego: ciężkie zatrucie, wstrząs, niedociśnienie, hipowolemia, choroby krostkowe skóry pleców, choroby układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pajęczynówki, stwardnienie rozsiane), deformacje kręgosłupa utrudniające wykonanie nakłucia lędźwiowego, ciężkie nadciśnienie, ciężki stan ogólny (posocznica), choroby układu krążenia w fazie dekompensacji.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest odmianą znieczulenia przewodowego. Do przestrzeni zewnątrzoponowej wstrzykuje się roztwór środka znieczulającego. Działanie przeciwbólowe osiąga się poprzez blokowanie przednich i tylnych korzeni rdzenia kręgowego na ograniczonej przestrzeni. Ten rodzaj znieczulenia ma pozytywne właściwości właściwe znieczuleniu podpajęczynówkowemu, ale nie ma swoich wad. Nakłucie, a następnie cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonuje się na dowolnym poziomie kręgosłupa, w zależności od obszaru interwencji chirurgicznej.

Technika wykonania

Najczęściej stosowana jest metoda nakłucia środkowego. Wzdłuż linii pośrodkowej, przylegając do płaszczyzny przyśrodkowej, wprowadza się igłę nakłuwającą z trzpieniem. Po wejściu igły w grubość więzadeł usuwa się z niej trzpień i zakłada się strzykawkę wypełnioną izotonicznym roztworem chlorku sodu z pęcherzykiem powietrza, następnie igłę powoli i płynnie wprowadza się, jednocześnie wywierając stały nacisk na tłok . W momencie wejścia do przestrzeni zewnątrzoponowej, gdy zanika opór więzadła żółtego, „odkształcenie” pęcherzyka powietrza ustaje, a opór wywierany przez płyn w strzykawce gwałtownie maleje (oznaka „utraty oporu” ), możliwe staje się łatwe, przy minimalnym nacisku na tłok, wstrzyknięcie go przez igłę. Następnie wykonuje się test aspiracyjny, aby sprawdzić, czy igła weszła do splotu żylnego lub do kanału centralnego rdzenia kręgowego. W pierwszym przypadku w strzykawce pojawia się krew, w drugim - płyn mózgowo-rdzeniowy. Głębokość wkłucia igły jest bardzo zróżnicowana (od 3 do 9,5 cm) i zależy od poziomu nakłucia oraz cech fizycznych pacjenta. Po upewnieniu się, że igła jest prawidłowo ustawiona, wstrzykuje się kontrolną porcję środka znieczulającego (1,5–2 ml 2% roztworu lidokainy). Jeśli po 5 minutach utrzymuje się wrażliwość nóg i brzucha i nie ma cofania się płynu z igły, co świadczy o braku objawów znieczulenia rdzeniowego, podaje się pozostałą dawkę środka znieczulającego - 8-10 ml 2% roztworu roztwór lidokainy (można zastosować 2% lidokainę) roztwór trimekainy w objętości 30–40 ml). U osób starszych i starczych dawkę środka znieczulającego zmniejsza się o 30–50% ze względu na zmniejszenie przestrzeni nadtwardówkowej spowodowane stwardnieniem włóknistym. Po 20–30 minutach od podania znieczulenia następuje całkowite znieczulenie, które trwa 25 h. Wskazania do tego rodzaju znieczulenia są nieco szersze w porównaniu do znieczulenia rdzeniowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe można stosować u osób starszych i starczych, u pacjentów z chorobami płuc, układu krążenia i zaburzeniami metabolicznymi. Przeciwwskazania są praktycznie takie same jak w przypadku znieczulenia rdzeniowego.

Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego są rzadkie w porównaniu ze znieczuleniem podpajęczynówkowym. Mogą być związane z techniką nakłucia (przebicie opony twardej, uszkodzenie pnia żylnego), wprowadzeniem środka znieczulającego lub narkotycznego środka przeciwbólowego do płynu mózgowo-rdzeniowego lub przepływu krwi. W przypadku zakażenia może wystąpić ropienie tkanek miękkich, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie pajęczynówki; u osób z początkową hipowolemią może wystąpić zapaść. Wraz ze zwiększoną wrażliwością na środek znieczulający mogą wystąpić reakcje anafilaktyczne, w tym wstrząs. Toksyczne działanie środka znieczulającego (przedawkowanie) objawia się sennością, nudnościami i wymiotami, a w niektórych przypadkach – drgawkami i depresją oddechową.

Zapobieganie i leczenie powikłań podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

Znieczulenie zewnątrzoponowe należy wykonać dopiero po wyeliminowaniu hipowolemii za pomocą niezawodnie działającej kroplówki. Aby zapobiec rozwojowi infekcji podczas długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego, do roztworu znieczulającego należy dodać antybiotyki penicylinowe.

W przypadku reakcji alergicznych dożylnie podaje się 10% roztwór chlorku wapnia, pipolfenu, difenhydraminy lub suprastyny. W przypadku przedawkowania stosuje się terapię masywną infuzją. Zespół drgawkowy zatrzymuje się poprzez dożylne podanie seduksenu lub heksenalu, stosuje się tlenoterapię i wymuszoną diurezę. W przypadku depresji oddechowej wskazane jest prowadzenie wentylacji wspomaganej lub sztucznej.