Przyczyny błędów diagnostycznych w warunkach awaryjnych. Pytania testowe określające początkowy poziom wiedzy Jakie są subiektywne przyczyny błędów medycznych?

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Państwowa instytucja edukacyjna

Państwowa Akademia Medyczna Chita

Katedra Medycyny Sądowej

PRAWNA I DEONTOLOGICZNA OCENA BŁĘDÓW I WYPADKÓW MEDYCZNYCH W MEDYCYNIE, ZNACZENIE PRAWNE, NAUKOWE I PRAKTYCZNE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.

Pod redakcją kierownika katedry medycyny sądowej

Doktor nauk medycznych, profesor Avkhodiev G.I.

Zatwierdzone i zatwierdzone przez Komitet Centralny Państwowej Instytucji Oświatowej ChSMA.

CEL LEKCJI:

Zapoznanie studentów z prawnymi aspektami błędów medycznych i przestępstw zawodowych. Podaj pojęcia „błąd medyczny”, „przestępstwo zawodowe”, „wypadek medyczny”. Pokaż rolę dokumentacji medycznej na konkretnych przykładach z praktyki w postępowaniu karnym.

Wyjaśnij cel konferencji kliniczno-anatomicznych i ich charakterystykę deontologiczną. Obejmują artykuły Kodeksu karnego dotyczące przestępstw zawodowych pracowników medycznych.

CHARAKTERYSTYKA MOTYWACYJNA TEMATU.

Błędy i przestępstwa medyczne nie są obecnie rzadkością. Gdzie jest granica pomiędzy błędem a przestępstwem, czy jest miejsce na wypadek? Z tymi i innymi pytaniami najczęściej spotykamy się podczas prowadzenia dochodzeń w tzw. „sprawach medycznych”. Często do rozwiązania tych trudnych zagadnień wykorzystuje się dokumentację medyczną – jako obiektywny dowód winy lub niewinności lekarza.” Waga tego problemu wynika z codziennej praktyki i specyfiki praktyki lekarskiej, gdyż w ciągu godziny zdrowie i samo życie zależą od wiedzy, przygotowania zawodowego i sumienności pracowników medycznych.

WYPOSAŻENIE KLASY.

2. Materiał wykładowy.

3. Historie przypadków edukacyjnych

4. Kodeks karny

Pytania testowe pozwalające określić początkowy poziom wiedzy

1. Zdefiniuj pojęcie „błąd medyczny”?

2. Klasyfikacja błędów medycznych?

3. Błąd medyczny jako koncepcja deontologiczna?

4. Czy miód ma prawo pracownika do popełniania błędów?

5. Błędy diagnostyczne i ich przyczyny?

6. Błędy w wyborze metod leczenia. Granica pomiędzy błędem a zbrodnią?

7. Błędy w organizacji opieki medycznej, przyczyny tej kategorii błędów?

8. Błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej. Błąd, zaniedbanie czy celowość?

9. Rola i cele konferencji kliniczno-anatomicznych w analizie błędów medycznych?

10. Deontologiczne zasady prowadzenia konferencji klinicznych i anatomicznych.

11. Główne cele klinik anatomicznych?

12. Co w medycynie nazywa się „wypadkiem”?

13. Różnice pomiędzy błędem medycznym a wypadkiem 7

14. Odpowiedzialność pracowników medycznych za błędy i wypadki?

V1. Struktura lekcji praktycznej.

1. Sprawy organizacyjne - 5 min.

2. Quiz - 25 min.

3. Samodzielna praca -120 min.

4. Rozwiązywanie problemów - 50 min.

5. Kontrola końcowego poziomu wiedzy - 30 min.

6. Podsumowanie. Zadanie domowe – 10 min.

ORIENTACYJNE PODSTAWY DZIAŁAŃ UCZNIÓW NA LEKCJACH PRAKTYCZNYCH.

1. Przestudiowanie podręcznika metodologicznego.

2. Analiza konkretnych przypadków z praktyki

3. Analiza historii chorób.

PRAWNA I DEONTOLOGICZNA OCENA BŁĘDÓW I WYPADKÓW MEDYCZNYCH W MEDYCYNIE. ZNACZENIE PRAWNE, NAUKOWE I PRAKTYCZNE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.

Część 1

W bardzo złożonej i odpowiedzialnej zawodowej praktyce lekarskiej mogą zdarzać się przypadki niekorzystnych skutków interwencji medycznej. Najczęściej są one spowodowane ciężkością choroby lub samego urazu, indywidualnymi cechami organizmu, późną, niezależną od lekarza diagnozą, a co za tym idzie opóźnionym rozpoczęciem leczenia. Czasami jednak niekorzystne skutki interwencji medycznej są skutkiem nieprawidłowej oceny objawów klinicznych lub nieprawidłowych działań terapeutycznych. W takich przypadkach mówimy o BŁĘDACH MEDYCZNYCH.

Wielka Encyklopedia Medyczna definiuje błąd medyczny jako błąd lekarza w wykonywaniu swoich obowiązków zawodowych, będący następstwem uczciwego błędu i nie zawierający przestępstwa ani dowodu niewłaściwego postępowania. / Davydovsky I.V. i wsp., „Błędy medyczne” BME-ML976. wersja 4. Od 442-444/.

W konsekwencji główną treścią pojęcia „błąd medyczny” jest BŁĄD ŚWIADOMOŚCI LEKARZA w jego ocenach i działaniu. Oznacza to, że w konkretnym przypadku lekarz jest przekonany, że ma rację. Jednocześnie postępuje tak, jak jest to wymagane, robi to w dobrej wierze. A jednak się myli. Dlaczego? Istnieją obiektywne i subiektywne przyczyny błędów medycznych

Obiektywne przyczyny nie zależą od poziomu wyszkolenia i kwalifikacji lekarza. Jeżeli takowe istnieją, może dojść do błędu medycznego, gdy lekarz wykorzysta wszelkie dostępne możliwości, aby mu zapobiec. OBIEKTYWNYMI przyczynami występowania błędów medycznych są: - niedostateczny rozwój samej medycyny jako nauki /oznacza to niedostateczną wiedzę na temat etiologii, patogenezy, przebiegu klinicznego szeregu chorób/,

Obiektywne trudności diagnostyczne /nietypowy przebieg choroby lub procesu patologicznego, obecność kilku chorób współzawodniczących u jednego pacjenta, ciężki stan nieprzytomności pacjenta i brak czasu na badanie, brak wymaganego sprzętu diagnostycznego/.

SUBIEKTYWNYMI przyczynami błędów lekarskich, w zależności od osobowości lekarza i stopnia jego przygotowania zawodowego, są: - niewystarczające doświadczenie praktyczne i związane z nim niedoszacowanie lub przeszacowanie danych anamnestycznych, wyników obserwacji klinicznych, metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych, a także przeszacowanie przez lekarza jego wiedzę i możliwości.

Praktyka pokazuje, że doświadczeni lekarze popełniają błędy tylko w bardzo skomplikowanych przypadkach, a młodzi lekarze popełniają błędy nawet wtedy, gdy przypadek należy uznać za typowy.

BŁĄD MEDYCZNY nie jest kategorią prawną. Działanie lekarza, które doprowadziło do błędu lekarskiego, nie nosi znamion przestępstwa lub wykroczenia, tj. czyny społecznie niebezpieczne w postaci działania lub zaniechania, które wyrządziły znaczną/za przestępstwo/lub nieistotną/dzień popełnienia wykroczenia/szkodę w prawnie chronionych prawach i interesach jednostki, w szczególności – zdrowiu i życiu. Dlatego lekarz nie może ponosić odpowiedzialności karnej ani dyscyplinarnej za błąd. Dotyczy to w pełni wyłącznie błędów medycznych, które wynikają z OBIEKTYWNYCH przyczyn. Jeżeli przyczyny są SUBIEKTYWNE, tj. związanych z przymiotami osobistymi lub zawodowymi lekarza”, to zanim sto błędnych działań zostanie uznanych za BŁĄD MEDYCZNY, należy wykluczyć elementy nieostrożności i zaniedbania, czyli takiej niedostatecznej wiedzy, którą można uznać za ignorancję medyczną. Błędem medycznym nie mogą być wady praktyki lekarskiej spowodowane nieuczciwym postępowaniem lekarza lub niewykorzystaniem przez niego swoich możliwości i możliwości placówki medycznej.

Wszelkie błędy medyczne można podzielić na następujące grupy:

Błędy diagnostyczne;

Błędy w wyborze metody i przeprowadzeniu leczenia;

Błędy w organizacji opieki medycznej,

Błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Niektórzy autorzy / N.I. Krakowski i Yu.Ya. Gritsman „Błędy chirurgiczne” M. Medycyna” 1976 -P 19/. proponują zwrócenie uwagi na inny rodzaj błędów medycznych, który nazwali błędami w zachowaniu personelu medycznego. Błędy tego rodzaju są w całości powiązane z błędami o charakterze deontologicznym.

Mówiąc ogólnie o problematyce błędów medycznych, I.A. Kassirsky pisze: „Błędy medyczne są poważnym i zawsze palącym problemem w leczeniu. Trzeba przyznać, że niezależnie od tego, jak dobrze poprowadzony jest dany przypadek medyczny, nie sposób sobie wyobrazić lekarza, który ma już za sobą duże doświadczenie naukowe i praktyczne, z doskonałą szkołą kliniczną, jest bardzo uważny i poważny, który w swojej pracy mógłby trafnie rozpoznają każdą chorobę i równie trafnie go leczą, przeprowadzają idealne operacje... Błędy są nieuniknionymi i smutnymi kosztami praktyki lekarskiej, błędy są zawsze złe, a jedyną optymalną rzeczą, która wynika z tragedii błędów medycznych jest to, że uczą i pomóc w dialektyce rzeczy, aby nie istniały. Niosą w swej istocie naukę, jak nie popełniać błędów, a winą jest nie lekarz, który popełnia błąd, ale ten, kto nie jest wolny od tchórzostwa, aby go bronić”. / Kassirsky I.A. „O uzdrowieniu” - M-Medycyna. 1970 C, - 27/.

Z tego, co zostało powiedziane, można wyróżnić dwie istotne kwestie. Po pierwsze, uznanie, że błędy medyczne są w praktyce lekarskiej nieuniknione, gdyż ich przyczyną są nie tylko przyczyny subiektywne, ale i obiektywne. Po drugie, każdy błąd medyczny należy przeanalizować i przestudiować, aby sam stał się źródłem zapobiegania innym błędom. W naszym kraju opracowano i wykorzystuje się system analizy działań medycznych w ogóle, a błędów medycznych w szczególności, w formie konferencji klinicznych i anatomicznych.

Praktyka pokazuje, że w znacznej części przypadków roszczenia wobec lekarzy i personelu pielęgniarskiego wynikają przede wszystkim z niewłaściwego zachowania personelu medycznego wobec pacjentów oraz łamania przez niego norm i zasad deontologicznych.

Przeanalizujmy wskazane powyżej grupy błędów medycznych.

BŁĘDY DIAGNOSTYCZNE.

Najczęstsze są błędy diagnostyczne. Postawienie diagnozy klinicznej jest zadaniem bardzo złożonym i wieloelementowym, którego rozwiązanie opiera się z jednej strony na wiedzy lekarza na temat etiologii, patogenezy, objawów klinicznych i patomorfologicznych chorób oraz procesów patologicznych, z drugiej strony biorąc pod uwagę indywidualną charakterystykę ich przebiegu u tego konkretnego pacjenta. Najczęstszą przyczyną błędów diagnostycznych są OBIEKTYWNE trudności, a czasami niemożność wczesnego rozpoznania choroby.

Wiele procesów chorobowych ma długotrwały przebieg, ze znacznym okresem utajonym i praktycznie bezobjawowym. Dotyczy to nowotworów złośliwych, przewlekłych zatruć itp.

Duże trudności diagnostyczne pojawiają się także w przypadku choroby piorunującej. Jak wskazano, obiektywnymi przyczynami błędów medycznych może być nietypowy przebieg choroby lub połączenie chorób współzawodniczących, poważny stan pacjenta i brak czasu na badanie. Zatrucie alkoholowe pacjenta znacznie komplikuje diagnozę, co może maskować lub zniekształcać objawy choroby lub urazu.

Przyczynami błędów diagnostycznych może być niedoszacowanie lub przeszacowanie danych anamnestycznych, skargi pacjentów, wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Powodów tych nie można jednak uznać za obiektywne, gdyż wynikają one z braku kwalifikacji i doświadczenia lekarza.

Oto przykłady niektórych błędów diagnostycznych:

U 10-letniego chłopca wystąpiły bóle brzucha, nudności, powtarzające się wymioty i luźne, wodniste stolce. Następnego dnia w stolcu pojawiła się domieszka śluzu, a temperatura ciała wzrosła do 38 stopni. Rodzice i chłopiec powiązali początek choroby z jedzeniem w stołówce. Dwa dni później dziecko trafiło do szpitala. Skarżył się na rozległe bóle brzucha. Podczas badania stwierdzono, że brzuch był nieco napięty i bolesny we wszystkich częściach. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Po stolcu brzuch stał się bardziej miękki, ból był zlokalizowany wzdłuż wstępującego i zstępującego odcinka jelita. We krwi leukocytoza / 16 500 / ESR - 155 mm / godzinę. Postawiono diagnozę: ostre zapalenie żołądka i jelit. Zalecono leczenie zachowawcze. Później stan chłopca nie uległ poprawie. W trzeciej dobie pobytu w szpitalu chłopiec został zbadany przez chirurga. co wykluczyło ostre choroby chirurgiczne. Jednak następnego dnia zaproponował przeniesienie chłopca na oddział chirurgiczny. Stan dziecka pogorszył się i pojawiły się objawy zapalenia otrzewnej. Wykonano laparotomię. W jamie brzusznej stwierdzono płynną ropę. Źródłem zapalenia otrzewnej okazał się zgorzelinowy wyrostek zlokalizowany w jamie miednicy. w nacieku pomiędzy jelitem ślepym a esicą. Chłopca nie udało się uratować. Jak wynika z ustaleń komisji medycyny sądowej, przyczyną późnego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego był jego nietypowy przebieg, wynikający z nietypowego umiejscowienia wyrostka robaczkowego w jamie miednicy.

W innym przypadku u 76-letniej kobiety ropopochodne zapalenie wyrostka robaczkowego z naciekiem otaczających tkanek zostało pomylone z nowotworem jelita ślepego. Było to w dużej mierze spowodowane nietypowym, podostrym przebiegiem choroby, powtarzającymi się wymiotami, utratą masy ciała pacjenta, brakiem charakterystycznych objawów podrażnienia otrzewnej, obecnością wyraźnie wyczuwalnej guzopodobnej formacji w prawej okolicy biodrowej oraz zjawiskami niedrożności jelit. Kobieta była dwukrotnie operowana. Pierwszą operacją jest paliatywne „utworzenie iliostomii”. Drugim radykałem jest resekcja jelita grubego. Prawidłową diagnozę ustalono po zbadaniu materiału biopsyjnego i na podstawie danych z materiału przekrojowego, gdyż pacjent zmarł w wyniku sepsy, będącej powikłaniem bardzo traumatycznej operacji.

Przykład ten podano jako ilustrację błędu diagnostycznego. Jednak przy poważniejszym podejściu można tu doszukać się naruszenia obowiązujących instrukcji - w szczególności pacjent nie mógł zostać przyjęty na operację bez danych z biopsji mszyc. Stan pacjentki nie pozwalał na pilne zabranie jej na stół operacyjny. Czyli w tym przypadku można mówić o popełnieniu przestępstwa medycznego. Kategoria niewłaściwego postępowania nie jest odpowiednia, ponieważ Błąd diagnostyczny doprowadził do poważnych konsekwencji – śmierci.

BŁĘDY W WYBORZE METOD I PRZEPROWADZENIU LECZENIA

Błędy te są kilkukrotnie rzadsze niż błędy diagnostyczne. W niektórych przypadkach są one spowodowane nieprawidłową lub opóźnioną diagnozą. Ale nawet przy prawidłowej i terminowej diagnozie mogą wystąpić błędy w leczeniu (na przykład zły wybór metody leczenia, gdy jest kilka możliwych, lub zły wybór metody i zakresu interwencji chirurgicznej. A Może się zdarzyć, że przy terminowe rozpoczęcie leczenia i właściwy wybór metody, popełniane są błędy w technice. Dotyczy to przede wszystkim operacji chirurgicznych. Spójrzmy na przykład błędów w przepisywaniu i wdrażaniu leczenia:

63-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala urologicznego z powodu ostrego zatrzymania moczu od 8 godzin i występującego w tym okresie dużego krwiomoczu. Stan w chwili przyjęcia był zadowalający. Ciśnienie krwi 130 i 80 mmHg. Sztuka. Podczas pilnej cystoskopii na tylnej ścianie pęcherza moczowego wykryto krwawiący guz o wymiarach Ex x 4 cm, a tydzień później w cystogramie uwidoczniono ubytek wypełnienia i nowotwór o wymiarach 1 x 1 cm. Na podstawie tych danych można postawić diagnozę: wykryto raka tylnej ściany pęcherza moczowego, powikłanego krwawieniem. Jednak podczas operacji nie stwierdzono guza.

Okres pooperacyjny był powikłany odmiedniczkowym zapaleniem nerek z uogólnieniem infekcji, co doprowadziło do śmierci pacjenta.

Na podstawie materiałów z badania skarg bliskich na niewłaściwe leczenie przeprowadzono badanie sądowo-lekarskie. Podsumowując, komisja ekspertów wskazała, że błędne rozpoznanie raka pęcherza moczowego wynikało z niepełnego badania pacjenta. Pojedyncza cystoskopia i cystografia, jeśli występują pewne rozbieżności w danych, nie wystarczą do zdiagnozowania choroby takiej jak rak pęcherza moczowego. Skrzepy krwi przylegające do błony śluzowej pęcherza najwyraźniej pomylono z guzem. Błędna diagnoza w tym przypadku doprowadziła do błędnego wyboru metody leczenia, w szczególności interwencji chirurgicznej, której pacjent nie potrzebował.

W innym przypadku 24-letnia kobieta podczas aborcji farmakologicznej doznała perforacji ściany macicy, powikłanej krwiakiem przymacicza z późniejszym ropniem, w związku z czym wykonano operację - nadpochwową amputację macicy. macicy, z usunięciem objętego stanem zapalnym prawego przewodu jajowodowego i drenażem jamy brzusznej. Kobieta zmarła miesiąc później w wyniku rozwoju sepsy. Analizując tę sprawę, komisja ekspertów zauważyła, że operacja kobiety nie została wykonana w całości. Obecność ropiejącego krwiaka parametrycznego wymagała bardziej radykalnej operacji: - wytępienia macicy z późniejszym drenażem nie tylko jamy brzusznej, ale także przymacicza. Ułatwiłoby to drenaż ropy z przymacicza i być może zapobiegłoby uogólnieniu infekcji.

BŁĘDY W ORGANIZACJI OPIEKI MEDYCZNEJ

Już samo oznaczenie tych błędów wskazuje, że ich występowanie wiąże się z nieprawidłową lub niedostatecznie przemyślaną organizacją opieki medycznej. Przyczyną takich błędów jest albo niewystarczająco wysoki poziom merytoryczny kierowników poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej, albo niesprzyjające warunki stworzone do pracy konkretnej placówki medycznej. Na skutek błędów w organizacji leczenia i profilaktyki cierpią zarówno świadczeniodawcy, jak i pacjenci, mimo że lekarze placówek medycznych, z winy których kierowników zdarzają się błędy, potrafią w miarę sumiennie wykonywać swoje obowiązki.

Można wskazać pewne przesłanki, w jakich mogą wystąpić błędy w organizacji opieki medycznej. Jeśli teatr, jak mówią, zaczyna się od wieszaka, wówczas praca placówki medycznej zaczyna się od recepcji. Terminowość opieki medycznej w dużej mierze zależy od stanu tej pracy. pomoc zwłaszcza w przypadkach nagłych, w przypadku chorób, urazów i zatruć wymagających pilnego działania. Dlatego praca działu recepcji musi być dokładnie przemyślana i zorganizowana. Wymaga to szczególnej uwagi ze strony kierownika instytucji. W działaniach personelu recepcji niedopuszczalna jest chamstwo i obojętność, które wywierają wyjątkowo negatywny wpływ na pacjenta, powodując negatywny stosunek do placówki medycznej i jej personelu. To ostatecznie negatywnie wpływa na wyniki leczenia, co miało miejsce w poniższym przypadku. Obywatelka K., lat 65, po zjedzeniu grzybów i konserw, poczuła ból w lewym brzuchu. Powiązała ból z jedzeniem i trafiła do Centralnego Szpitala Powiatowego. Sanitariusz nie zbadał jej i wysłał do kliniki. Było już późno i przychodnia nie była już czynna. Kobieta ponownie wróciła na szpitalną izbę przyjęć, jednak ratownik ponownie jej nie zbadał, a poproszony o wezwanie lekarza dyżurnego, odpowiedział, że jest zajęty ciężko chorą pacjentką i poradził jej, aby udała się do przychodni w Poranek. Rano kobietę zabrano karetką na tę samą izbę przyjęć. Po badaniu przez lekarza dyżurnego postawiono diagnozę – uduszona przepuklina pachwinowa. Pacjenta zabrano na operację. Podczas operacji okazało się, że u pacjenta rozwinęło się zapalenie otrzewnej. Po 6 dniach pacjent zmarł z powodu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej.

Na tym przykładzie wyraźnie widoczne są błędy organizacyjne personelu medycznego, które ostatecznie doprowadziły do opóźnienia w postawieniu diagnozy i późnego rozpoczęcia leczenia, co miało wpływ na przebieg choroby.

W innym przypadku obywatel S. został przetransportowany ambulansem z raną postrzałową klatki piersiowej 45 minut po urazie. Lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził ranę postrzałową penetrującą klatkę piersiową, powikłaną krwiakiem opłucnowym. Jednak dyżurujący chirurg był zajęty operacją i dlatego mógł opuścić rannego dopiero po 4 godzinach. W tym czasie stan pacjenta stopniowo się pogarszał. A kiedy rannego zabrano na operację, trzeba było przeprowadzić reanimację, która nie przyniosła skutku. Analizując sprawę stwierdzono, że dyżurujący ratownik medyczny, wbrew przepisom wewnętrznym, nie powiadomił głównego lekarza o tym, że na izbie przyjęć znajduje się ciężko chory pacjent wymagający pilnej operacji. A w konsekwencji - śmierć pacjenta.

Obydwa przykłady wyraźnie pokazują bezduszną postawę personelu medycznego dyżurującego na oddziale ratunkowym. Brak niezbędnej pracy edukacyjnej na tych wydziałach, niejasna organizacja ich pracy.

Jednym ze źródeł błędów jest nieprzemyślana praca działów w weekendy i święta, wieczorem i w nocy. Może to dotyczyć zarówno obecnych pacjentów, jak i nowo przyjętych pacjentów, szczególnie tych, którzy wymagają opieki w nagłych przypadkach.

W ten sposób w jednym ze szpitali leczono 14-letnią dziewczynkę. Była operowana z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego. Ale w ciągu 4 dni po operacji dziewczynka miała temperaturę 37,3–37,7 stopni C. Piątego dnia był dzień wolny. Dziewczynkę zbadał lekarz dyżurny /badanie było powierzchowne/, który za namową matki wypisał je do domu. Rano dziewczynka ponownie trafiła do szpitala w ciężkim stanie z temperaturą 39 stopni. C. Po badaniu została zabrana na ponowną operację. Stwierdzono, że u dziewczynki rozwinął się pooperacyjny naciek kikuta jelita. W okresie pooperacyjnym rozwinęło się ropne zapalenie otrzewnej iw 6. dobie dziewczynka zmarła. Analizując sprawę ustalono, że szpital nie posiada opracowanego regulaminu wewnętrznego oraz nie ma w nim zapisów określających prawa i obowiązki personelu dyżurnego. W tym przypadku lekarz dyżurny nie miał prawa wypisać pacjenta w dzień wolny, zwłaszcza bez uzgodnienia tej kwestii z lekarzem prowadzącym lub kierownikiem. dział.

Błędy w organizacji opieki medycznej mogą wynikać także z nieprawidłowego przydziału łóżek. Tym samym niektóre oddziały mogą być niedociążone, inne przeciążone, co prowadzi do znacznego pogorszenia jakości leczenia. Podobną sytuację można stworzyć, jeśli konieczne będzie wyrzucenie nadmiaru łóżek,

Niedostatecznie przemyślana organizacja pracy przy zaopatrywaniu placówek medycznych w urządzenia, odczynniki, leki, opatrunki itp. może również powodować błędy w diagnostyce i leczeniu.

BŁĘDY W SPORZĄDZANIU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Błędy te mogą prowadzić do błędnych wniosków w diagnostyce chorób, do błędnych decyzji VTEC i do niewystarczająco uzasadnionych działań rehabilitacyjnych. Następnie szczegółowo omówimy wymagania dotyczące przetwarzania dokumentacji medycznej.

Analiza wszelkiego rodzaju błędów medycznych odgrywa ważną rolę w ich zapobieganiu i podnoszeniu kwalifikacji lekarzy. Analizę tę przeprowadzamy głównie na konferencjach klinicznych i anatomicznych, które stały się już w naszych klinikach obowiązkową i dobrą tradycją. Po raz pierwszy wprowadził je w życie wybitny patolog I.V. Davydovsky’ego w 1930 r., a od 1935 r. style te są obowiązkowe dla wszystkich placówek medycznych.

Załącznik nr 7 do zarządzenia Ministra Zdrowia ZSRR z dnia 4 kwietnia 1983 r. nr 375 formułuje główne cele konferencji klinicznych i anatomicznych.

Oni są:

Podnoszenie kwalifikacji lekarzy placówek służby zdrowia oraz podnoszenie jakości diagnostyki klinicznej i leczenia pacjentów poprzez wspólną dyskusję i analizę danych klinicznych i przekrojowych.

Identyfikacja przyczyn i źródeł błędów w diagnostyce i leczeniu na wszystkich etapach opieki medycznej, terminowość hospitalizacji. Identyfikacja uchybień w pracy służb pomocniczych /RTG, laboratoryjna, diagnostyka funkcjonalna itp./.

I.A. Kassirsky słusznie zwraca uwagę na przestrzeganie norm deontologicznych w układzie „lekarz-lekarz” podczas prowadzenia konferencji kliniczno-anatomicznych. „Przede wszystkim nie powinny one zamieniać się w rozprawę patologa nad klinicystą. On /patolog/ nie powinien działać albo jako prokurator, albo jako superarbiter. Jednocześnie lekarze muszą w sposób ściśle naukowy, obiektywny i samokrytyczny rozpoznać zaistniałe błędy w diagnozie i leczeniu.”

Kończąc analizę błędów medycznych, pragnę podkreślić, że skoro w działaniu lekarza w takich przypadkach nie ma zamiaru ani znamion nieumyślnej winy, to błędy te nie stanowią przestępstwa ani wykroczenia. Dlatego lekarz nie ponosi odpowiedzialności karnej za takie działania. Sumienie zawodowe i ludzkie lekarza karze lekarza za błędy medyczne, jeśli oczywiście są one wpisane w daną osobę.

WYPADKI W PRAKTYCE MEDYCZNEJ

W niektórych przypadkach niekorzystne skutki interwencji medycznej można zaobserwować nawet przy prawidłowym, terminowym i wykwalifikowanym leczeniu lub diagnozie. Są to tak zwane WYPADKI.

WYPADKI w praktyce lekarskiej to niepomyślne skutki zabiegów lub interwencji diagnostycznych lub terapeutycznych, w przypadku których, w oparciu o współczesne dane z nauk medycznych, obiektywnie nie można było przewidzieć negatywnych konsekwencji podjętych działań, a zatem nie można było im zapobiec. Nieudane wyniki w takich sytuacjach nie zależą od cudzych błędów. Wiążą się z przypadkowymi okolicznościami, których lekarz nie mógł przewidzieć.

Typowe wypadki mogą obejmować: nietolerancję pacjenta na niektóre leki; śmierć z powodu zatoru tłuszczowego podczas operacji osteosyntezy metali; odruchowe zatrzymanie akcji serca itp.

Dobrze pamiętam przypadek, gdy 46-letniemu pacjentowi z osteochondrozą przepisano kąpiele radonowe z sanatorium Molokovka. Wstępne dane z badań, w tym EKG, nie wykazały żadnych przeciwwskazań. Już podczas pierwszej kąpieli pacjent zmarł z powodu ostrej niewydolności wieńcowej. Pielęgniarka dyżurująca na sali zabiegowej nawet nie zauważyła śmierci pacjentki, choć była stale w miejscu pracy.

A takich przykładów jest wiele. Na szczęście nie wszystkie kończą się smutnym zakończeniem, jednak w pracy lekarzy każdego profilu zdarzają się takie nieprzewidziane sytuacje i lekarz zawsze musi być na nie przygotowany.

WARTOŚĆ MEDYCZNA, NAUKOWO-PRAKTYCZNA I EDUKACYJNA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dokumentacja medyczna to system dokumentów księgowych i sprawozdawczych. przeznaczone do ewidencji i analizy jednostek i grup ludności objętych opieką medyczną, wielkości i jakości udzielanej opieki oraz działalności placówek medycznych,

Dokumentacja medyczna obejmuje podstawowe dokumenty rejestracyjne/kartę hospitalizacji, indywidualną kartę ambulatoryjną, orzeczenie o niezdolności do pracy, historię rozwoju dziecka/oraz dokumenty meldunkowe/kartę szczepień profilaktycznych, kartę wymiany przychodni, zgłoszenie ratunkowe itp. /.

Wzory dokumentów medycznych są jednolite dla całego kraju i wprowadzane są przez Ministra Zdrowia z nadaniem numeru.

Podstawowym dokumentem księgowym jest karta pacjenta szpitalnego i ambulatoryjnego. Służy do rejestrowania stanu zdrowia pacjenta w okresie leczenia i diagnozowania jego choroby.

Jest to system ewidencji dokumentującej wyniki badań diagnostycznych i postawioną diagnozę; środki terapeutyczne, przebieg i wynik choroby. Wywiad lekarski stanowi podstawę do dalszych, po wypisaniu ze szpitala, działań medycznych mających na celu rozwiązanie kwestii rehabilitacji pacjenta i jego aktywności zawodowej.

Jeżeli choroba zakończy się śmiercią, dane z badania patologicznego lub kryminalistycznego zwłok są wpisywane do historii choroby.

Schemat historii medycznej został po raz pierwszy zaproponowany przez krajowego klinicystę, niezwykłego naukowca M.Ya. Mudrov /1776 - 1831/, który szczegółowo rozwinął doktrynę wywiadu, wprowadził do kliniki metody palpacji, opukiwania i osłuchiwania. Historia choroby, zanim nabrała nowoczesnej formy, wchłonęła praktyczne zalecenia najwybitniejszych rosyjskich naukowców, takich jak G.A. Zakharyin, A, A, Ostroumov, S.P. Botkin i inni. Opracowali schemat naukowej konstrukcji schematów badań klinicznych pacjenta, etiopatogenetycznego uzasadnienia diagnozy klinicznej oraz opracowali zintegrowane podejście do leczenia.

Forma historii medycznej ulegała ciągłym zmianom. Obecnie istnieje formularz zwany „kartą pacjenta”,

Historia medycyny ma istotne znaczenie terapeutyczne, diagnostyczne, naukowe, praktyczne i prawne.

LECZNICZA I DIAGNOSTYCZNA wartość wywiadu lekarskiego objawia się w tym, że zgodnie z zawartymi w nim zapisami przeprowadzane są działania diagnostyczne i lecznicze.

Obecnie diagnozę i leczenie pacjenta często prowadzi nie jeden, ale kilku lekarzy. W tych przypadkach zapisy w historii choroby pozwalają na włączenie wysiłków wielu lekarzy w proces diagnostyczny i zapewniają ciągłość przebiegu leczenia pacjenta.

NAUKOWE I PRAKTYCZNE znaczenie historii medycyny polega na tym, że jest ona niezbędnym źródłem wiedzy naukowej o przyczynach i uwarunkowaniach występowania różnych chorób, ich przebiegu klinicznym i następstwach. Analiza dużej liczby historii chorób pozwala na opracowanie zaleceń dotyczących prawidłowej diagnozy, racjonalnego leczenia i profilaktyki chorób. Wprowadzane obecnie formy formalizacji zapisu objawów klinicznych chorób umożliwiają stosowanie nowoczesnych metod diagnostyki komputerowej, określanie stopnia i czynników ryzyka, wskazań do stosowania określonych metod leczenia oraz przewidywanie chorób.

Prawidłowe i pełne wypełnienie historii choroby pomaga kształtować myślenie kliniczne, pozwala zrozumieć informacje otrzymane od pacjenta i w wyniku badania pacjenta. Prawidłowa, miarodajna ocena objawów przyczynia się do postawienia prawidłowej diagnozy, a co za tym idzie, wyboru metod leczenia. Co ostatecznie ma pozytywny wpływ na wynik choroby jako całości.

Historie przypadków wypełnione w konkretnej placówce medycznej obiektywnie charakteryzują „osobę” oraz poziom w niej pracy diagnostycznej i leczniczej. Kształcenie młodych specjalistów w dużej mierze zależy od tego, jak w placówce medycznej zorganizowana jest praca z dokumentacją medyczną.

Historia medyczna często występuje jako dokument prawny i dlatego ma bardzo ważną WARTOŚĆ PRAWNĄ.

Historia medyczna jest dokumentem medycznym, a każdy dokument medyczny jest przede wszystkim dokumentem prawnym, ponieważ w każdej chwili może stać się przedmiotem dochodzenia sądowego.

Samo słowo „Dokument” jest tłumaczone na język rosyjski jako METODA DOWODU. Sztuka. 69 Kodeksu postępowania karnego stanowi: „Dowodem w sprawie karnej są wszelkie dane faktyczne, na podstawie których, w sposób określony przez ustawę, organy śledcze, śledczy i sąd ustalają obecność lub nieobecność osoby społecznie czyn niebezpieczny, winę osoby, która go dopuściła oraz inne okoliczności istotne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy.

Dane te ustalane są na podstawie zeznań świadków, pokrzywdzonego, podejrzanego, OPINII biegłego, dowodów rzeczowych, protokołów czynności dochodzeniowo-sądowych oraz INNYCH DOKUMENTÓW.”

Zapewnienie opieki medycznej obywatelom Federacji Rosyjskiej jest prawnym, PRAWNYM obowiązkiem instytucji medycznych i ich pracowników: lekarzy, ratowników medycznych. personelu realizującego konstytucyjne prawo pacjenta do otrzymania tej pomocy.

W historii choroby i karcie ambulatoryjnej rejestrowane są wszelkie działania pracowników medycznych w zakresie opieki diagnostycznej i leczniczej nad pacjentami. To na podstawie historii choroby można ocenić konieczność, aktualność, a co za tym idzie prawidłowość wszelkich działań terapeutycznych i diagnostycznych. Chodzi tu przede wszystkim o znaczenie prawne historii choroby.

Zatem opisując historię medyczną/lub inną medyczną. dokumentu/stanu pacjenta i zaleconego mu leczenia, lekarz musi zawsze mieć na uwadze znaczenie prawne sporządzanego przez siebie dokumentu, gdyż zawarte w nim wpisy, zwłaszcza w przypadku urazu, w najszerszym rozumieniu tego dokumentu koncepcji, mogą mieć istotne znaczenie dla śledztwa, W związku z odnotowanym, takie zapisy należy sporządzić z uwzględnieniem wymagań stawianych im jako źródłom dowodów.

I JA. Mudrov napisał kiedyś: "Historia medyczna powinna mieć godność dokładnego przedstawienia tego, co się wydarzyło... Powinna być uczciwa. Lekarz musi ją napisać ostrożnie, jak malarz przedstawiający najdrobniejsze rysy i cienie na twarzy danej osoby. "

Oczywiste jest, że im bardziej kompletna i obiektywna jest treść historii medycznej, tym łatwiej jest ustalić na jej podstawie jeden lub inny fakt interesujący dla dochodzenia.

W historii choroby rejestrowana jest zatem godzina przyjęcia pacjenta do szpitala. Na podstawie jego słów lub słów osoby towarzyszącej wskazany jest czas i miejsce obrażeń oraz okoliczności lub warunki, w jakich je otrzymano. Istotne informacje istotne dla dochodzenia w sprawie przestępstwa mogą być zawarte w dokumencie towarzyszącym ambulansowi, z którym ofiara zostaje przyjęta do szpitala.

Być może najważniejsze dla dochodzenia w sprawie przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu są dane z wywiadu chorobowego powiązane z opisem obrażeń. Charakter obiektywnych zmian stwierdzonych u ofiary stanowi dla lekarza prowadzącego podstawę zarówno do postawienia diagnozy, jak i doboru racjonalnych metod leczenia.

Lekarz prowadzący, badając obrażenia, ustala ich objawy morfologiczne; otarcia, siniaki, rany, zwichnięcia, złamania itp. Analizując właściwości uszkodzeń, rozstrzyga kwestię ich pochodzenia (od działania tępego lub ostrego przedmiotu, od broni palnej itp.). /. Wszystkie obiektywne dane muszą być zapisane w formacie nie-. toria choroby. Jednocześnie nie da się zastąpić opisu cech uszkodzenia „diagnozą”, tj. jeżeli pacjent ma ranę, lekarz ma obowiązek opisać jej charakterystykę, np.: rana o kształcie liniowym, o gładkich, bez wyściełanych krawędziach, o długości 1,5 cm, z jednym końcem rany /dolnym/ostrym, odwrotnie - bułczasty. Kanał rany rozciąga się od rany i wnika do jamy brzusznej. Nie zastępuj tego opisu diagnozą; "rana kłuta". Dla każdego wykrytego uszkodzenia należy odnotować jego dokładną lokalizację, wielkość i właściwości morfologiczne. Natomiast w przypadku urazów transportowych i ran postrzałowych konieczne jest podanie odległości od powierzchni podeszwowej stóp do uszkodzenia. Należy opisać kształt rany przed i po zmniejszeniu jej krawędzi, przepis ten dotyczy także jej cech wymiarowych. Ważnym punktem jest dokładne zbadanie, a następnie opis zakończeń rany, jej dna, koloru strupów na otarciach, opis zjawiska zapalenia wokół rany lub jego braku, obecności siniaków i krwotoki w obszarze ran. Jednym z najczęstszych błędów w opisie urazów jest niepełne badanie ciała, kiedy lekarz bada jedynie okolicę, w której znajduje się główny uraz, a w najlepszym razie okolice przyległe. Na przykład; Pacjent został przyjęty ze złamaniem żuchwy. Lekarz go bada, opisuje złamanie żuchwy, ale „zapomina”, że na ciele mogą znajdować się otarcia, siniaki, drobne rany, a nawet jeśli je widzi, nie opisuje ich w wywiadzie lekarskim, bo uważa, że skoro takie uszkodzenie nie podlega specjalnemu traktowaniu, to nie ma potrzeby go opisywać. Takie przypadki szczególnie często obserwuje się w urazach transportowych, gdy opisywane są złamania, duże rany wymagające leczenia operacyjnego, a wszystko inne nie ma odzwierciedlenia w wywiadzie. Czasem jednak wywiad lekarski jest jedynym źródłem, z którego można uzyskać informacje o ilości i punktach przyłożenia siły urazowej”, ustalić liczbę uderzeń i ich lokalizację itp. Niektóre rany leczy się operacyjnie, inne goją się wtórnie, co nie pozwoli w przyszłości na pełne zbadanie blizn.

Zgodnie z art. 79 Kodeksu postępowania karnego. Aby określić charakter obrażeń ciała i określić stopień ciężkości tych obrażeń, wymagane jest badanie medycyny sądowej. Jednak ekspert medycyny sądowej rzadko ma możliwość zbadania ofiary natychmiast po urazie. Najczęściej robi się to po pewnym czasie, najczęściej po kilku dniach, kiedy pod wpływem leczenia i czasu zmienia się rodzaj uszkodzeń. Dlatego też wnioski biegłego dotyczące charakteru urazów, mechanizmu ich powstawania, stopnia ciężkości i czasu trwania często opierają się wyłącznie na danych z wywiadu lekarskiego. I oczywiście, im pełniejszy i obiektywniejszy zostanie sporządzony dokument, tym pełniej i wyraźniej zabrzmią wnioski biegłego medycyny sądowej.Nieostrożny i niedokładny opis obrażeń w wywiadzie może doprowadzić do sytuacji, w której biegły albo być zmuszony do odmowy odpowiedzi na pytania, co pociąga za sobą konsekwencje lub może wyciągnąć błędne wnioski.

W tym aspekcie ogromne znaczenie ma opis w wywiadzie lekarskim oraz zabezpieczenie do przekazania badaczowi wtrąceń obcych znalezionych w ranach /pociskach, przybitkach, cząstkach farby, lakieru, fragmentach ostrza noża lub innej broni/, a także w postaci wyciętych brzegów ran, podczas badania sądowo-lekarskiego, które pozwala uzyskać informacje istotne dla ustalenia cech narzędzia urazu i mechanizmu jego działania.

Znaczące miejsce w historii medycyny zajmuje diagnostyka. Diagnoza w tłumaczeniu z języka greckiego oznacza rozpoznanie i jest krótką opinią lekarską na temat charakteru choroby lub urazu, wyrażoną w terminach przyjętych przez współczesną naukę.

Rozpoznanie postawione przez lekarza prowadzącego na podstawie wywiadu jest wynikiem badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych pacjenta. Diagnoza musi być potwierdzona zapisami jej obiektywnego potwierdzenia/objawów, danymi z badań dodatkowych itp. /. Diagnoza jest nie tylko ważnym ogniwem w leczeniu pacjenta, ale także w opiniowaniu przez biegłego medycyny sądowej ciężkości istniejących obrażeń, zwłaszcza przy określeniu stanu zagrożenia życia.

To nie przypadek, że diagram historii choroby zawiera kilka kolumn umożliwiających postawienie diagnozy: diagnoza instytucji kierującej, diagnoza przy przyjęciu, diagnoza kliniczna, ostateczna diagnoza kliniczna. Wynika to z faktu, że rozpoznanie choroby lub urazu w niektórych przypadkach może być utrudnione ze względu na brak wywiadu, stan nieprzytomności pacjenta, zamazany obraz kliniczny itp. / Wypełnienie wszystkich pól związanych z diagnozą jest OBOWIĄZKOWE.

Ostateczna diagnoza kliniczna nie zawsze jest prawdziwa. Analizując historie choroby przez komisje leczenia i kontroli, patologów lub biegłych medycyny sądowej, czasami ustala się, że albo diagnoza jako całość jest błędna, albo nie zidentyfikowano powikłania choroby lub choroby współistniejącej. W niektórych przypadkach diagnoza jest bezpodstawna lub zawiera błędy w jej przygotowaniu i sformułowaniu / na pierwszym miejscu nie jest choroba główna, ale jej powikłanie itp. /.

Zdarza się, że diagnoza stawiana jest wyłącznie na podstawie skarg pacjenta i nie jest potwierdzona obiektywnymi danymi badawczymi. Najczęściej widzimy to podczas stawiania diagnozy: Wstrząśnienie mózgu. Powoduje to pewne trudności w ocenie ciężkości szkody. I to nie przypadek, że zasady kryminalistycznego ustalania ciężkości obrażeń ciała przewidują usunięcie takiej diagnozy. Zmieni to jednak ocenę ciężkości obrażeń, co jest bardzo istotne dla śledztwa.W związku z tym obywatel S., lat 28, w stanie lekkiego upojenia alkoholowego, został uderzony tępymi przedmiotami w różne części ciała . Pacjent został zabrany do szpitala, gdzie skarżył się na bóle głowy i nudności. Nie straciłem przytomności. Przy przyjęciu stan chorego był zadowalający, w jego oddechu wyczuwalna była woń alkoholu. Nie stwierdzono objawów oponowych ani cech patologii nerwu czaszkowego. Parametry hemodynamiczne w żywności. Był hospitalizowany przez 16 dni. Jak wynika z pamiętników, stan jest zadowalający. Zwolniony do pracy. Diagnoza kliniczna - wstrząśnienie mózgu. W trakcie badań sądowo-lekarskich rozpoznanie wstrząśnienia mózgu uznano za bezpodstawne, a istniejące siniaki i otarcia uznano za obrażenia ciała nie powodujące uszczerbku na zdrowiu. Gdyby diagnoza wstrząśnienia mózgu została postawiona rozsądnie, obrażenia zostałyby zakwalifikowane jako lekki uszczerbek na zdrowiu. Przy okazji należy zaznaczyć, że opis obrażeń został zredukowany do jednego sformułowania: „na ciele w różnych miejscach znajdują się liczne otarcia i siniaki”. Nie ma lokalizacji, ilości ani koloru wskazującego, jak dawno temu doszło do uszkodzenia. W rezultacie ważne pytania śledcze dotyczące lokalizacji, czasu powstania szkody i liczby zadanych ciosów pozostały bez odpowiedzi.

Należy zastanowić się nad znaczeniem zapisów w wywiadzie lekarskim dotyczących zatrucia alkoholowego ofiar przyjętych do szpitala.

Wiele ofiar trafia do placówek medycznych w stanie upojenia alkoholowego. Część z nich pochodzi prosto z miejsca wypadku, w którym doszło do obrażeń.

W przypadku przyjęcia takiej osoby do szpitala w celu opieki medycznej często ocenę, czy ofiara w chwili urazu była pod wpływem alkoholu, dokonuje się wyłącznie na podstawie wywiadu lekarskiego, niedopuszczalne jest jednak, aby o tym decydował lekarz. pytanie wyłącznie na podstawie zapachu alkoholu z ust lub wstępnych testów na obecność alkoholu przy użyciu rurek Mohoya-Shchinkarenko. Zapach jest odczuciem czysto subiektywnym. Natomiast test Rappoporta, polegający na badaniu powietrza wydychanego przez rurki Mochowa, nie jest swoisty i daje wynik pozytywny w przypadkach, gdy powietrze zawiera substancje utleniające.

Wnioski dotyczące obecności i stopnia zatrucia alkoholem muszą opierać się na obiektywnych, zarejestrowanych badaniach. Decyzja ta została zatwierdzona 22 grudnia 1954 r. zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia ZSRR N 523. Przepis ten obowiązuje do dziś. Pacjenci przyjmowani na oddział ratunkowy poddawani są badaniu na obecność alkoholu we krwi, które obecnie wykonuje się za pomocą chromatografów gazowo-cieczowych. Urządzenia te określają ilościową zawartość alkoholu we krwi i moczu, na podstawie której można wyciągnąć rozsądne wnioski na temat zatrucia alkoholem, jego stopnia i etapu /wchłonięcia lub eliminacji/, a co za tym idzie, w razie potrzeby, obliczyć czas w momencie spożycia alkoholu i sprawdzić wskazania ofiary w odniesieniu do ilości spożytego alkoholu w przeliczeniu na czysty etanol. W tym celu wykorzystuje się szereg formuł zaproponowanych przez Widmarka. Jeśli konieczne jest przeprowadzenie takich obliczeń, można skorzystać z podręcznika „Badanie kryminalistyczne zatruć” pod redakcją R.V. Bereżnego. ze współautorami. M – Medycyna. 1990. s. 210-255.

Ważnym elementem i bardzo ważną częścią historii choroby jest epikryza kliniczna, tj. opinię lekarza o charakterze i przebiegu klinicznym choroby /urazu/, stanie pacjenta lub rannego w chwili wypisu ze szpitala, zastosowanym leczeniu, rokowaniach, zaleceniach, rehabilitacji i dalszym leczeniu.

Historia medyczna i zawarte w niej zapisy mają szczególne znaczenie przy badaniu przypadków wykroczeń zawodowych pracowników medycznych, przy rozpatrywaniu w różnych przypadkach skarg pacjentów i bliskich na nieterminowe lub niewystarczające leczenie, gdy istnieją podstawy do myślenia o niewłaściwych działaniach, a także zaniedbaniach lekarza. Zwykle obserwuje się to w przypadku gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta lub śmierci.

Analiza materiałów na konferencjach klinicznych i anatomicznych, inspekcje zakładowe podczas badań wykazują, że w większości takich przypadków oskarżenia lekarzy okazują się bezpodstawne, gdyż rozstrój zdrowia pacjentów lub ich śmierć wynika z ciężkości choroby lub urazu. Czasem jednak okazuje się, że zrzucanie winy na lekarzy za niepomyślny wynik leczenia jest w pewnym stopniu sprawiedliwe.

W każdym przypadku wywiad lekarski wraz z zakończeniem badania sądowo-lekarskiego ma kluczowe znaczenie dla ustalenia legalności działań pracowników medycznych. Znajdujące się w nim zapisy służą do oceny prawidłowości diagnozy i leczenia, potrzeby, czasu i techniki interwencji chirurgicznej oraz innych działań medycznych.

Wnikliwej analizie poddawany jest cały wywiad chorobowy, a w szczególności jego fragmenty, które odzwierciedlają stan wyjściowy pacjenta, uzasadnienie rozpoznania i wybraną metodę leczenia, dane dotyczące zabiegów chirurgicznych i innych.

Niestaranne wypełnianie historii chorób, standardowe ogólne wpisy w dzienniczku, z których trudno wyciągnąć konkretne wnioski na temat przebiegu choroby lub urazu, skreślenia i korekty, brak zapisów o zgodzie pacjenta na daną interwencję/operację/ , na wynikach badań zaproszonych konsultantów i samodzielnie, mogą stworzyć wyobrażenie o nieuczciwym podejściu lekarza do swoich obowiązków, o niewystarczającej odpowiedzialności w wykonywaniu obowiązków służbowych. W takich przypadkach wzmianki o oficjalnym zatrudnieniu, które nie pozostawia czasu na zapoznanie się z historią choroby, wzmianki o nieczytelnym piśmie itp., które słyszy się od przesłuchiwanego przez śledczego lekarza, brzmią wyjątkowo nieprzekonująco.

Dlatego też w jednej z obserwacji specjalista ds. wody zapytał o przyczynę śmiertelnego powikłania potransfuzyjnego, które wystąpiło u pacjenta. Zakładano, że przetoczono niezgodną krew. Z wywiadu wynika, że nie udało się ustalić, kto ustalał grupę krwi, nie zawierała ona informacji o przeprowadzeniu i wynikach badania zgodności, a także o ilości przetoczonej krwi. Okazało się, że zaginęły etykiety ze zużytych fiolek z krwią.

W innym przypadku konieczne było ustalenie prawidłowości działań lekarza dentysty, który usunął 35-letniemu mężczyźnie 7. ząb prawy w szczęce górnej. Po ekstrakcji zęba rozwinęło się ropne zapalenie okostnej, następnie ropowica podżuchwowa, ropne zapalenie śródpiersia, obustronne zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia, co ostatecznie doprowadziło do śmierci. Podczas badania kryminalistycznego przeprowadzonego w związku ze skargą osoby bliskiej zmarłego na niewłaściwe leczenie konieczne było ustalenie źródła zakażenia organizmu. Założono, że ząb nie został całkowicie usunięty, pozostała jego część korzeniowa, a zakażenie spowodowało dalsze powikłania. Okoliczność ta spowodowała konieczność ekshumacji zwłok, jednak bliscy nie wyrazili takiej zgody i ekshumacja nie została przeprowadzona. Pytanie pozostało nierozwiązane,

Należy podkreślić, że ekshumacja nie zawsze rozwiązuje wszystkie problemy, często jej przeprowadzenie komplikują względy czysto techniczne /zimowe/, często jest to procedura trudna do moralnego zniesienia dla bliskich zmarłego. Ale często zdarzają się przypadki, gdy sam w sobie jest nieskuteczny. Dzieje się tak, gdy zwłoki ulegają rozkładowi. Natomiast w przypadku obrażeń związanych z uszkodzeniem kości szkieletowych ekshumacja, niezależnie od tego, czy doszło do przedawnienia, zawsze w mniejszym lub większym stopniu przydaje się do rozstrzygnięcia kwestii dochodzeniowych.

Wywiad lekarski jest ważnym źródłem materiału dowodowego w postępowaniu karnym dotyczącym symulacji, zaostrzenia, samookaleczenia w celu uchylenia się od obowiązków przewidzianych prawem, w szczególności od służby wojskowej.

Osoby podejrzane o samookaleczenie lub symulowanie przyjmowane są do placówek medycznych i sporządzana jest z nich wywiad lekarski, w którym zawarte są obiektywne dane dotyczące doznanego urazu lub choroby. W tych przypadkach badanie kryminalistyczne będzie w całości opierać się na danych z dokumentacji medycznej, zatem jego wyniki będą całkowicie zależne od prawidłowości i jakości wywiadu lekarskiego.

Nie wolno nam także zapominać o znaczeniu opisu usuniętych narządów i tkanek w wywiadzie medycznym.

Dane dotyczące historii choroby, podobnie jak inna dokumentacja medyczna, mogą mieć ogromne znaczenie dla identyfikacji danej osoby.

Przychodzi więc na myśl przykład, gdy badano zwłoki nieznanego mężczyzny. W badaniu stwierdzono gruźlicę jamistą płuc. Wykonano RTG płuc. Jama jamista wyglądała jak ósemka. Dane z badania rentgenowskiego w kostnicy przekazano pracownikom operacyjnym. Sprawdzili archiwa rentgenowskie szpitali i przychodni gruźliczych. Wybrano kilka obrazów o podobnych kształtach jaskiń. Porównując zdjęcia pośmiertne i przyżyciowe, zidentyfikowano konkretnego obywatela. Wynik ten potwierdziła metoda wyrównywania zdjęć portretowych.

Wszystko to dość jednoznacznie pokazuje, naszym zdaniem, naprawdę wielką rolę naukową, praktyczną, terapeutyczną, diagnostyczną i prawną dokumentacji medycznej.

Na zakończenie dodam, że obecnie, ze względu na warunki pracy w systemach obowiązkowych i dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, historia choroby pełni jeszcze jedną funkcję – monitorowanie jakości i kompletności badań, leczenia i rehabilitacji. Jest badany i oceniany nie tylko przez komisję kontroli lekarskiej placówki szpitalnej, ale także przez niezależnych ekspertów medycznych z firm ubezpieczeniowych. Jeśli dokumentacja medyczna zostanie źle wypełniona, nawet przy wystarczającym leczeniu firmy ubezpieczeniowe będą mogły dochodzić roszczeń wobec instytucji medycznej w zakresie ilości i jakości usług medycznych, a zatem nie płacić dodatkowych pieniędzy, co ostatecznie wpłynie na Twoje osobiste odszkodowanie pieniężne .

SPRAWDŹ PYTANIA ABY OKREŚLIĆ KOŃCOWY POZIOM WIEDZY:

1. Jakie dokumenty nazywane są „dokumentacją medyczną”?

2. Pojęcie państwowego standardu dokumentacji medycznej?

3. Cel dokumentacji medycznej, rola państwowej sprawozdawczości statystycznej?

4. Kiedy w wykazie dokumentacji medycznej znalazła się „Historia medyczna” – jej autor?

5. Jakie sekcje / według stanu. standard / obejmuje historię medyczną?

6. Jakie są wymagania dotyczące wypełnienia historii choroby?

7. Cel diagnostyczny i terapeutyczny wywiadu?

8. Naukowe i praktyczne znaczenie historii medycyny?

9. Znaczenie prawne historii choroby?

10. Przeprowadzanie badań sądowo-lekarskich na podstawie dokumentacji medycznej/powodów, wymagań dla świadczeń medycznych. dokumentacja / ?

11. Badanie „Spraw Medycznych”?

12. Rola kryminalistycznych badań lekarskich w rozstrzyganiu zagadnień związanych z przestępstwami zawodowymi pracowników medycznych?

13. Zdefiniuj „przestępczość”. Możliwe przestępstwa popełniane przez personel medyczny?

14. Związek pomiędzy standardami prawnymi i moralno-etycznymi w medycynie?

LITERATURA

1. Tekst ustawy,

2. Malenina M.N. Człowiek i medycyna we współczesnym prawie. M., 1995.

3. Materiał wykładowy.

KODEKS KARNY FEDERACJI ROSYJSKIEJ

/ fragmenty /

Wielka Encyklopedia Medyczna definiuje błąd medyczny jako błąd lekarza w wykonywaniu obowiązków zawodowych, będący następstwem uczciwego błędu i nienoszący znamion przestępstwa ani znamion niewłaściwego postępowania. (Davydovsky I.V. i in., „Błędy medyczne” BME-ML976. t. 4. P 442-444).

Obiektywne przyczyny nie zależą od poziomu wyszkolenia i kwalifikacji lekarza. Jeżeli takowe istnieją, do błędu medycznego może dojść także wówczas, gdy lekarz wykorzysta wszelkie dostępne możliwości, aby mu zapobiec. OBIEKTYWNYMI przyczynami błędów medycznych są:

Ø niedostateczny rozwój samej medycyny jako nauki (czyli niewystarczająca wiedza na temat etiologii, patogenezy, przebiegu klinicznego szeregu chorób),

Ø obiektywne trudności diagnostyczne (nietypowy przebieg choroby lub procesu patologicznego, obecność kilku chorób współzawodniczących u jednego pacjenta, ciężki stan nieprzytomności pacjenta i brak czasu na badanie, brak wymaganego sprzętu diagnostycznego).

SUBIEKTYWNE przyczyny błędów lekarskich, zależne od osobowości lekarza i stopnia jego przygotowania zawodowego, obejmują:

Ø niewystarczające doświadczenie praktyczne i związane z tym niedoszacowanie lub przeszacowanie danych anamnestycznych, wyników obserwacji klinicznych, metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych,

Ø przecenianie przez lekarza swojej wiedzy i możliwości.

BŁĄD MEDYCZNY nie jest kategorią prawną. Działanie lekarza, które doprowadziło do błędu lekarskiego, nie nosi znamion przestępstwa lub wykroczenia, tj. czyny społecznie niebezpieczne polegające na działaniu lub zaniechaniu, które wyrządziły znaczną (w przypadku przestępstwa) lub nieistotną (w przypadku wykroczenia) szkodę prawnie chronionym prawom i interesom jednostki, w szczególności zdrowiu i życiu. Dlatego lekarz nie może ponosić odpowiedzialności karnej ani dyscyplinarnej za błąd. Dotyczy to w pełni wyłącznie błędów medycznych, które wynikają z OBIEKTYWNYCH przyczyn. Jeżeli przyczyny są SUBIEKTYWNE, tj. związanych z przymiotami osobistymi lub zawodowymi lekarza, to zanim sto niewłaściwych działań zostanie uznanych za BŁĄD MEDYCZNY, należy wykluczyć elementy nieostrożności i zaniedbania, czyli takiej niedostatecznej wiedzy, którą można uznać za ignorancję medyczną. Błędem medycznym nie mogą być wady praktyki lekarskiej spowodowane nieuczciwym postępowaniem lekarza lub niewykorzystaniem przez niego swoich możliwości i możliwości placówki medycznej.

Wszelkie błędy medyczne można podzielić na następujące grupy:

Ø błędy diagnostyczne;

Ø błędy w wyborze metody i przeprowadzeniu leczenia;

Ø błędy w organizacji opieki medycznej,

Ø błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Niektórzy autorzy (N.I. Krakovsky i Yu.Ya. Gritsman „Błędy chirurgiczne” M. Medicine, 1976 - P 19) proponują zidentyfikowanie innego rodzaju błędów medycznych, które nazwali błędami w zachowaniu personelu medycznego. Błędy tego rodzaju są w całości powiązane z błędami o charakterze deontologicznym.

Mówiąc ogólnie o problematyce błędów medycznych, I.A. Kassirsky pisze: „Błędy medyczne są poważnym i zawsze palącym problemem w leczeniu. Trzeba przyznać, że niezależnie od tego, jak dobrze poprowadzony jest dany przypadek medyczny, nie sposób sobie wyobrazić lekarza, który ma już za sobą duże doświadczenie naukowe i praktyczne, z doskonałą szkołą kliniczną, jest bardzo uważny i poważny, który w swojej pracy mógłby trafnie rozpoznają każdą chorobę i równie trafnie go leczą, przeprowadzają idealne operacje... Błędy są nieuniknionymi i smutnymi kosztami praktyki lekarskiej, błędy są zawsze złe, a jedyną optymalną rzeczą, która wynika z tragedii błędów medycznych jest to, że uczą i pomóc w dialektyce rzeczy, aby nie istniały. Niosą w swej istocie naukę, jak nie popełniać błędów, a winą jest nie lekarz, który popełnia błąd, ale ten, kto nie jest wolny od tchórzostwa, aby go bronić”. (Kassirsky I.A. „O uzdrowieniu” - M-Medycyna, 1970 C, - 27).

Praktyka pokazuje, że w znacznej części przypadków roszczenia wobec lekarzy i personelu pielęgniarskiego wynikają przede wszystkim z niewłaściwego zachowania personelu medycznego wobec pacjentów, naruszenia przez niego norm i zasad deontologicznych.

Błędy diagnostyczne

Wiele procesów chorobowych ma długotrwały przebieg, ze znacznym okresem utajonym i praktycznie bezobjawowym. Dotyczy to nowotworów złośliwych, przewlekłych zatruć itp.

Duże trudności diagnostyczne pojawiają się także w przypadku choroby piorunującej. Jak wskazano, obiektywnymi przyczynami błędów medycznych może być nietypowy przebieg choroby lub połączenie chorób współzawodniczących, poważny stan pacjenta i brak czasu na badanie. Zatrucie alkoholowe pacjenta znacznie komplikuje diagnozę, ponieważ może maskować lub zniekształcać objawy choroby lub urazu.

Oto przykłady niektórych błędów diagnostycznych:

U 10-letniego chłopca wystąpiły bóle brzucha, nudności, powtarzające się wymioty i luźne, wodniste stolce. Następnego dnia w stolcu pojawiła się domieszka śluzu, a temperatura ciała wzrosła do 38 stopni. Rodzice i chłopiec powiązali początek choroby z jedzeniem w stołówce. Dwa dni później dziecko trafiło do szpitala. Skarżył się na rozległe bóle brzucha. Podczas badania stwierdzono, że brzuch był nieco napięty i bolesny we wszystkich częściach. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Po stolcu brzuch stał się bardziej miękki, ból był zlokalizowany wzdłuż wstępującego i zstępującego odcinka jelita. We krwi występuje leukocytoza (16 500), ESR - 155 mm/godz. Postawiono diagnozę: ostre zapalenie żołądka i jelit. Zalecono leczenie zachowawcze. Później stan chłopca nie uległ poprawie. W trzeciej dobie leczenia chłopiec został zbadany przez chirurga, który wykluczył ostre choroby chirurgiczne. Jednak następnego dnia zaproponował przeniesienie chłopca na oddział chirurgiczny. Stan dziecka pogorszył się i pojawiły się objawy zapalenia otrzewnej. Wykonano laparotomię. W jamie brzusznej stwierdzono płynną ropę. Źródłem zapalenia otrzewnej okazał się zgorzelinowy wyrostek zlokalizowany w jamie miednicy, w nacieku pomiędzy jelitem ślepym a esicą. Chłopca nie udało się uratować. Jak wynika z ustaleń komisji medycyny sądowej, przyczyną późnego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego był jego nietypowy przebieg, wynikający z nietypowego umiejscowienia wyrostka robaczkowego w jamie miednicy.

Przykład ten podano jako ilustrację błędu diagnostycznego. Jednak przy poważniejszym podejściu można tu doszukać się naruszenia obowiązujących zaleceń, w szczególności nie można było przyjąć pacjenta na operację bez danych z biopsji, ponieważ Stan pacjentki nie pozwalał na pilne zabranie jej na stół operacyjny. Czyli w tym przypadku można mówić o popełnieniu przestępstwa medycznego. Kategoria niewłaściwego postępowania nie jest odpowiednia, ponieważ Błąd diagnostyczny doprowadził do poważnych konsekwencji – śmierci.

WYKŁAD nr 12

TEMAT: PRAWNA I DEONTOLOGICZNA OCENA LEKARSKA

BŁĘDY I WYPADKI W MEDYCYNIE.

ZNACZENIE PRAWNE, NAUKOWE I PRAKTYCZNE

DOKUMENTACJA MEDYCZNA.

Wielka Encyklopedia Medyczna definiuje błąd medyczny jako błąd lekarza w wykonywaniu swoich obowiązków zawodowych, będący następstwem uczciwego błędu i nie zawierający znamiona przestępstwa ani dowodu niewłaściwego postępowania. / Davydovsky I.V. i wsp. „Błędy medyczne” BME-M 1976. v.4. Od 442-444/.

do błędów medycznych zalicza się: - niedostateczny rozwój samej medycyny jako nauki /oznacza to niedostateczną wiedzę na temat etiologii, patogenezy, przebiegu klinicznego szeregu chorób/,

BŁĄD MEDYCZNY nie jest kategorią prawną. Działania lekarza, które doprowadziły do błędu medycznego, nie noszą znamion przestępstwa lub wykroczenia, tj. czyny społecznie niebezpieczne polegające na działaniu lub zaniechaniu, które wyrządziły znaczną (w przypadku przestępstwa) lub nieistotną (w przypadku wykroczenia) szkodę prawnie chronionym prawom i interesom jednostki, w szczególności zdrowiu i życiu. Dlatego lekarz nie może ponosić odpowiedzialności karnej ani dyscyplinarnej za błąd. Dotyczy to w pełni wyłącznie błędów medycznych, które wynikają z OBIEKTYWNYCH przyczyn. Jeżeli przyczyny są SUBIEKTYWNE, tj. związanych z przymiotami osobistymi lub zawodowymi lekarza, to zanim jego nieprawidłowe postępowanie zostanie uznane za BŁĄD MEDYCZNY, należy wykluczyć elementy nieostrożności i zaniedbania, czyli niedostatecznej wiedzy, którą można uznać za ignorancję medyczną. Błędem medycznym nie mogą być wady praktyki lekarskiej spowodowane nieuczciwym postępowaniem lekarza lub niewykorzystaniem przez niego swoich możliwości i możliwości placówki medycznej.

Wszelkie błędy medyczne można podzielić na następujące grupy:

Błędy diagnostyczne,

Błędy w wyborze metody i przeprowadzeniu leczenia,

Błędy w organizacji opieki medycznej,

Błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Niektórzy autorzy / N.I. Krakowski i Yu.Ya. Gritsman „Błędy chirurgiczne” M. Medicine, 1976 -P 19/, proponują wyróżnić inny rodzaj błędów medycznych, który nazwali błędami w zachowaniu personelu medycznego. Błędy tego rodzaju są w całości powiązane z błędami o charakterze deontologicznym.

Mówiąc ogólnie o problematyce błędów medycznych, I.A. Kassirsky pisze: "Błędy medyczne są poważnym i zawsze palącym problemem w leczeniu. Trzeba przyznać, że niezależnie od tego, jak dobrze poprowadzony zostanie przypadek medyczny, nie sposób sobie wyobrazić lekarza, który ma już za sobą duże doświadczenie naukowe i praktyczne, doskonała szkoła kliniczna, bardzo uważna i poważna - która w swoich działaniach potrafi dokładnie rozpoznać każdą chorobę i równie dokładnie ją wyleczyć, przeprowadzić idealne operacje... Błędy są nieuniknionymi i smutnymi kosztami praktyki lekarskiej, błędy są zawsze złe, a jedyne optymalne, co wynika z błędów medycyny tragicznej, to to, że uczą dialektyki rzeczy i pomagają, aby ich nie było. Niosą w swej istocie naukę, jak nie popełniać błędów i to nie lekarz dokonuje błądzi, kto jest winny, lecz ten, kto nie jest wolny od tchórzostwa, aby go bronić”. / Kassirsky I.A. „O uzdrowieniu” – M. Medycyna. 1970 S. - 27/.

Praktyka pokazuje, że w znacznej części przypadków roszczenia wobec lekarzy i personelu pielęgniarskiego wynikają przede wszystkim z niewłaściwego zachowania personelu medycznego wobec pacjentów, naruszenia przez niego norm i zasad deontologicznych.

Przeanalizujmy wskazane powyżej grupy błędów medycznych.

Błędy diagnostyczne.

Wiele procesów chorobowych ma długotrwały przebieg, ze znacznym okresem utajonym i praktycznie bezobjawowym. Dotyczy to nowotworów złośliwych, przewlekłych zatruć itp.

Duże trudności diagnostyczne pojawiają się także w przypadku choroby piorunującej. Jak wskazano, obiektywnymi przyczynami błędów medycznych może być nietypowy przebieg choroby lub połączenie chorób współzawodniczących, poważny stan pacjenta i brak czasu na badanie. Zatrucie alkoholowe pacjenta znacznie komplikuje diagnozę, ponieważ może maskować lub zniekształcać objawy choroby lub urazu.

Oto kilka przykładów błędów diagnostycznych:

nieżyt żołądka i jelit. Zalecono leczenie zachowawcze. Później stan chłopca nie uległ poprawie. W trzeciej dobie leczenia chłopiec został zbadany przez chirurga, który wykluczył ostre choroby chirurgiczne, jednak już następnego dnia zasugerował przeniesienie chłopca na oddział chirurgiczny. Stan dziecka pogorszył się i pojawiły się objawy zapalenia otrzewnej. Wykonano laparotomię. W jamie brzusznej stwierdzono płynną ropę. Źródłem zapalenia otrzewnej okazał się zgorzelinowy wyrostek zlokalizowany w jamie miednicy, w nacieku pomiędzy jelitem ślepym a esicą. Chłopca nie udało się uratować. Jak wynika z ustaleń komisji medycyny sądowej, przyczyną późnego rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego był jego nietypowy przebieg, wynikający z nietypowego umiejscowienia wyrostka robaczkowego w jamie miednicy.

W innym przypadku u 76-letniej kobiety flegmatyczne zapalenie wyrostka robaczkowego z naciekiem otaczających tkanek zostało pomylone z nowotworem jelita ślepego. Sprzyjał temu w dużej mierze nietypowy podostry przebieg choroby, powtarzające się wymioty, utrata masy ciała chorego, brak charakterystycznych objawów podrażnienia otrzewnej, obecność wyraźnie wyczuwalnej guzopodobnej formacji w prawej okolicy biodrowej oraz zjawiska niedrożność jelit. Kobieta była dwukrotnie operowana. Pierwsza operacja ma charakter paliatywny, czyli „utworzenie iliostomii”. Drugą radykalną operacją jest resekcja jelita grubego. Prawidłową diagnozę ustalono po zbadaniu materiału biopsyjnego i na podstawie danych z materiału przekrojowego pacjent zmarł w wyniku sepsy, będącej powikłaniem bardzo traumatycznej operacji.

Ten przykład podano jako przykład błędu diagnostycznego. Jednak przy poważniejszym podejściu można tu doszukać się naruszenia obowiązujących zaleceń – w szczególności nie można było przyjąć pacjenta na operację bez danych z biopsji, ponieważ Stan pacjentki nie pozwalał na pilne zabranie jej na stół operacyjny. Czyli w tym przypadku można mówić o popełnieniu przestępstwa medycznego. Kategoria niewłaściwego postępowania nie jest odpowiednia, ponieważ Błąd diagnostyczny doprowadził do poważnych konsekwencji – śmierci.

1 .Błędy diagnostyczne- błędy w rozpoznawaniu chorób i ich powikłań (przeoczenie lub błędne rozpoznanie choroby lub powikłań) - najliczniejsza grupa błędów.

2 .Leczniczy-błędy taktyczne są z reguły wynikiem błędnych obliczeń diagnostycznych. Zdarzają się jednak przypadki, gdy diagnoza zostaje postawiona prawidłowo, ale taktyka leczenia jest wybierana nieprawidłowo.

3 .Błędy techniczne- błędy w manipulacjach, procedurach, technikach, operacjach diagnostycznych i terapeutycznych.

4 .Błędy organizacyjne- błędy w organizacji niektórych rodzajów opieki medycznej, warunki niezbędne do funkcjonowania danej usługi itp.

5 .Błędy deontologiczne- błędy w zachowaniu lekarza, jego komunikacji z pacjentami i ich bliskimi, współpracownikami, pielęgniarkami i sanitariuszami.

6 .Błędy w wypełnianiu dokumentacji medycznej są dość powszechne, zwłaszcza wśród chirurgów. Niezrozumiałe zapisy operacji, okresu pooperacyjnego i wypisu w momencie skierowania pacjenta do innej placówki medycznej powodują, że niezwykle trudno jest zrozumieć, co się z nim stało.

B. Przyczyny błędów medycznych

1 . Wszystkie przyczyny błędów medycznych można podzielić na dwie grupy:

A.Cel- przyczyny istniejące niezależnie od działalności człowieka, tj. na które nie mamy wpływu.

B.Subiektywny- przyczyny bezpośrednio związane z osobowością lekarza, specyfiką jego działalności, tj. powodów, na które możemy i powinniśmy mieć wpływ.

Tłem są zazwyczaj przyczyny obiektywne, a do błędu dochodzi zazwyczaj z przyczyn subiektywnych, co otwiera realne możliwości ograniczenia liczby błędów medycznych. Jednym ze sposobów jest analiza błędów medycznych, która wymaga przestrzegania określonych zasad.

Obiektywne powody

A.Względność,niejasności wiedzy medycznej. Medycyna nie jest nauką ścisłą. Postulaty i programy diagnostyczne zawarte w podręcznikach i monografiach dotyczą najczęstszych wariantów objawów klinicznych, jednak często przy łóżku pacjenta lekarz staje w obliczu zupełnie nieoczekiwanego przebiegu procesu patologicznego i nietypowych reakcji organizmu pacjenta. Podajmy przykład. U 6-letniej dziewczynki poddawanej rutynowym badaniom w poradni z powodu lewostronnej przepukliny przeponowej wystąpiły w nocy podmostkowe bóle uciskowe (dławica kliniczna, potwierdzona charakterystycznymi zmianami w EKG). Wezwano doświadczonego chirurga, a profesor postawił fantastyczną diagnozę „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w przepuklinie przeponowej”. Lewa torakotomia ujawniła rzekomą przepuklinę przeponową. Kąt ślepy znajdował się w jamie opłucnej. Wyrostek robakowaty został zmieniony flemonicznie, przylutowany do osierdzia, które w okolicy przylegającej było naciekane i objęte stanem zapalnym. Najwyraźniej zapalenie lokalnego obszaru osierdzia spowodowało skurcz podstawowej gałęzi naczynia wieńcowego, co doprowadziło do klinicznej dławicy piersiowej i zmian w EKG.

B.Różnice lekarzy doświadczeniem, wiedzą, poziomem wyszkolenia i, przepraszam, inteligencją i umiejętnościami. Dobrze zauważył wielki angielski dramaturg Bernard Shaw: jeśli zgodzimy się, że lekarze to nie magowie, ale zwykli ludzie, to musimy przyznać, że na jednym końcu skali znajduje się niewielki odsetek osób wysoce uzdolnionych, na drugim jest równie niewielki procent morderczo beznadziejnych idiotów, a wszyscy inni sytuują się pomiędzy nimi. Trudno zaprzeczyć tej opinii i żadna poprawa w procesie kształcenia i szkolenia lekarzy nie jest w stanie wyeliminować tej przyczyny.

V.Różnice w wyposażeniu placówek medycznych z pewnością wpływają na poziom diagnozy. Naturalnie, mając nowoczesne metody diagnostyczne (MRI, CT, USG), łatwiej jest je zidentyfikować Na przykład, guz narządów wewnętrznych, niż na podstawie rutynowych badań RTG. Powyższe dotyczy również diagnostyki awaryjnej.

G.Pojawienie się nowych chorób,lub sławny,ale dawno zapomniane. Powód ten nie pojawia się często, ale pociąga za sobą znaczną liczbę błędów diagnostycznych. Najbardziej jaskrawym przykładem jest zakażenie wirusem HIV, prowadzące do rozwoju AIDS – choroby, która postawiła lekarzy przed problemem jej diagnozowania, a zwłaszcza nierozwiązywalnym problemem leczenia. Pojawienie się tak zapomnianych i rzadkich chorób jak malaria i tyfus nieuchronnie pociąga za sobą poważne problemy diagnostyczne.

D.Obecność chorób współistniejących.Ekstremalnie trudne Na przykład, rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjenta z tą chorobą Schönlein–Gönoch lub hemofilia, wykrycie wgłobienia u dziecka chorego na czerwonkę itp.

mi.Młody wiek. „Im młodsze dziecko, tym trudniejsza diagnoza”.

Subiektywne powody

A.Nieodpowiednie badanie i badanie pacjenta. Jak często widzimy pełne badanie nagiego pacjenta? Ale powinno to być normą, szczególnie jeśli chodzi o dziecko. Niestety, lokalne „badanie” stało się normą, obarczoną realnym niebezpieczeństwem popełnienia błędu diagnostycznego. Wielu chirurgów nie uważa za konieczne używanie stetoskopu podczas badania. Znane są obserwacje niepotrzebnych laparotomii w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z prawostronną podstawną pleuropneumonią, ostrej niedrożności jelit z niedowładem spowodowanym ropniakiem opłucnej itp.

B.Zaniedbanie dostępnej i pouczającej metody badawczej- dość częsta przyczyna błędów diagnostycznych. Najbardziej uderzającym przykładem jest zaniedbanie badania palpacyjnego przez odbyt u pacjentów z niejasnym bólem brzucha. Poglądy na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego miednicy, skręt torbieli? jajnik, ciąża pozamaciczna, udar jajnika – to niepełna lista typowych błędów związanych z niedocenianiem zawartości informacyjnej badania palpacyjnego przez odbyt.

V.Nadmierna pewność siebie lekarza,odmawiając rady koledze,rada. Powód ten jest typowy dla obu młodych chirurgów (lęk przed utratą autorytetu, swego rodzaju syndrom młodości) i wysoce doświadczonych specjalistów ( syndrom samonieomylności) i często prowadzi do tragicznych błędów, a postępowanie lekarza często graniczy z przestępczością. Myśliciele przeszłości i teraźniejszości wielokrotnie ostrzegali przed niebezpieczeństwem wiary we własną nieomylność: „ Im mniej wiesz,tym mniej wątpisz!” (Robert Turgot); „ Tylko głupcy i martwi ludzie nigdy nie zmieniają zdania” (Lowell); „ Mądry lekarz,to znaczy poczucie małości swojej wiedzy i doświadczeń,nigdy nie gardzi komentarzami pielęgniarek,ale raczej z nich skorzystam” (MYA Mudrov). Ale jak często można spotkać doświadczonego starszego chirurga, który nagle odcina młodemu koledze: „Dość, sam to wiem, jaja nie uczą kurczaka!”

G.Stosowanie przestarzałych metod diagnostycznych i leczniczych- z reguły los chirurgów starszego pokolenia, gdy rozsądna ostrożność niepostrzeżenie zamienia się w odrzucenie wszystkiego, co nowe. Często jest to skutek działania niedoinformowanego lekarza, który nie czyta współczesnej literatury specjalistycznej i nie nadąża za postępem współczesnej chirurgii. „W sztuce lekarskiej nie ma lekarzy, którzy ukończyli naukę” (MYA Mudrov). „Uczyć się przez całe życie dla dobra społeczeństwa – to powołanie lekarza” (AA Ostroumov).

D.Ślepa wiara we wszystko nowe, bezmyślne próby wprowadzenia w życie nowych metod bez uwzględnienia okoliczności, konieczności, złożoności i potencjalnego niebezpieczeństwa. U zarania kardiochirurgii domowej w prasie powszechnej pojawiały się wzmianki o chirurgach, którzy w szpitalu powiatowym z sukcesem przeprowadzili komisurotomię mitralną (!). Oczywiście ryzyko, na jakie narażani są niedostatecznie zbadani i przygotowani pacjenci, jest całkowicie nieuzasadnione. Czasami takie działania młodego kolegi podyktowane są brakiem doświadczenia, szczerą chęcią wprowadzenia czegoś nowego; gorzej, gdy ukrytym powodem jest chęć zobaczenia swojego nazwiska w gazecie: „po raz pierwszy w rejonie Kołdybańskim chirurg K. . itp."

mi.Nadmierna wiara w intuicję,pochopny,powierzchowne badanie pacjenta często powodują poważne błędy diagnostyczne. Intuicję medyczną należy rozumieć jako połączenie doświadczenia, stale aktualizowanej wiedzy, obserwacji i wyjątkowej zdolności mózgu do podejmowania błyskawicznych decyzji na poziomie podświadomości. Koledzy, którzy nadużywają tego daru, powinni pamiętać słowa akademika AA Aleksandrowa, że intuicja jest jak piramida, gdzie podstawą jest ogromna praca, a szczytem wnikliwość. „Nie mam zbyt wiele czasu, aby pośpiesznie patrzeć na chorych” (PF Borovsky).

I.Nadmierne zainteresowanie technikami chirurgicznymi ze szkodą dla edukacji i doskonalenia myślenia klinicznego. Zjawisko to można uznać za „patognomoniczne” dla młodych chirurgów. Najwyraźniej sama operacja tak oddziałuje na wyobraźnię młodego lekarza, że spycha na dalszy plan codzienną, żmudną pracę związaną z ustaleniem prawidłowej diagnozy, uzasadnieniem wskazań do operacji, wyborem optymalnego planu i przygotowaniem pacjenta do opieki pooperacyjnej. Często widzimy, jak początkujący chirurdzy są szczerze szczęśliwi, gdy okazuje się, że pacjent będzie miał operację, i zmartwieni, gdy staje się jasne, że mogą obejść się bez interwencji. Ale powinno być na odwrót! Najwyższym celem chirurgii jest nie tylko rozwój nowych,bardziej zaawansowane operacje,ale przede wszystkim poszukiwanie niechirurgicznych metod leczenia tych chorób,które dziś można wyleczyć jedynie nożem chirurgicznym. To nie przypadek, że metody małotraumatycznej chirurgii endoskopowej są tak szybko wprowadzane do praktyki. Każda operacja jest zawsze agresją; chirurg nie powinien o tym zapominać. Słynny francuski chirurg Thierry de Martel napisał, że chirurga poznaje się nie tylko po operacjach, które był w stanie wykonać, ale także po tych, których potrafił rozsądnie odmówić. Niemiecki chirurg Kolenkampff stwierdził, że „wykonanie operacji jest mniej więcej kwestią techniki, natomiast powstrzymanie się od niej jest wynikiem umiejętnej pracy wyrafinowanego myślenia, ścisłej samokrytyki i precyzyjnej obserwacji”.

H.Chęć lekarza ukrycia się za autorytetem konsultantów. Wraz ze wzrostem specjalizacji medycyny, powód ten staje się coraz częstszy. Chirurg prowadzący, nie zawracając sobie głowy analizą objawów klinicznych, zaprasza konsultantów, regularnie zapisuje ich opinie, czasem bardzo sprzeczne, w historii choroby i zupełnie zapomina, że wiodącą postacią w procesie diagnostycznym i leczniczym nie jest lekarz konsultujący, niezależnie od tytułu, czyli jest lekarzem prowadzącym. Fakt, że konsultanci nie powinni przyćmiewać osobowości lekarza prowadzącego, wcale nie stoi w sprzeczności z rozsądną kolegialnością i konsultacjami. Ale taka „droga” do diagnozy jest absolutnie nie do przyjęcia, gdy chirurg stwierdza: „Niech terapeuta usunie rozpoznanie prawostronnej podstawnej płucnej opłucnej, specjalista chorób zakaźnych wykluczy infekcję jelitową, urolog wykluczy chorobę nerek, wtedy ja” Zastanowię się, czy pacjent ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

I.Ignorowanie nietypowego objawu bardzo często powoduje błędy. Objaw nietypowy to objaw, który nie jest charakterystyczny dla danej choroby lub danego okresu jej przebiegu. Na przykład, pacjent, który kilka godzin temu w znieczuleniu ogólnym przeszedł awaryjną operację wycięcia wyrostka robaczkowego, zaczął wymiotować. Najprawdopodobniej są to zwykłe wymioty po znieczuleniu u pacjenta słabo przygotowanego do operacji. Zupełnie inaczej jest, gdy piątego dnia u tego samego pacjenta pojawiają się wymioty, które mogą być oznaką zapalenia otrzewnej, wczesnej niedrożności zlepnej lub innej katastrofy w jamie brzusznej. Każdy nietypowy objaw wymaga pilnego zidentyfikowania jego prawdziwej przyczyny i opracowania dalszych taktyk uwzględniających tę przyczynę. Lepiej w takich sytuacjach zwołać konsultację doraźną.

Do.Pasja do różnorodnych specjalnych metod badawczych ze szkodą dla myślenia klinicznego – powód, który w ostatnich latach staje się coraz powszechniejszy. Wprowadzenie nowoczesnych technologii do praktyki medycznej samo w sobie jest postępowe; otwiera nowe możliwości diagnostyczne, zmieniając samą ideologię procesów diagnostycznych i leczniczych. Jednak proces ten ma również naprawdę niepożądane strony, które zależą wyłącznie od lekarza. Po pierwsze, bezsensowne przepisywanie pacjentowi wszystkich możliwych badań w danej klinice. Po drugie, lekarz przepisując pacjentowi metody inwazyjne, potencjalnie zagrażające życiu (sondowanie jam serca, angiografia, laparoskopia itp.) nie zawsze myśli o możliwości zastąpienia ich bezpieczniejszymi. Wreszcie zaczął pojawiać się nowy rodzaj specjalistów - rodzaj „skomputeryzowanych lekarzy”, którzy opierali swoje osądy wyłącznie na danych z badania „maszynowego”, zaniedbując metody wywiadu i badania fizykalnego. AF Bilibin, przemawiając na Pierwszej Ogólnounijnej Konferencji Problemów Deontologii Medycznej (1969), powiedział: „Najsmutniejsze jest to, że rozwój technologii nie pokrywa się z rozwojem kultury emocjonalnej lekarza. Technologia naszych czasów spotyka się z aplauzem, nie jesteśmy temu przeciwni, ale my: „Chcielibyśmy, aby ogólna kultura lekarza również spotkała się z aplauzem. Nie mówimy więc o strachu przed technologią, ale o obawie, że lekarz straci umiejętność kontroluje swoje myślenie kliniczne dzięki swojej pasji do technologii.” Przeczytaj te słowa jeszcze raz, kolego, i zastanów się, jak aktualne są one dzisiaj!

Powiązana informacja.

Pojęcie błędów medycznych, ich klasyfikacja.

Jak w przypadku każdej złożonej aktywności umysłowej, w procesie diagnostycznym możliwe jest postawienie błędnych hipotez (a postawienie diagnozy to sformułowanie hipotez, które w przyszłości zostaną potwierdzone lub odrzucone), możliwe są błędy diagnostyczne.

W tym rozdziale dokonana zostanie analiza definicji i istoty samego pojęcia „błędów medycznych”, podana zostanie ich klasyfikacja, rozważone zostaną przyczyny błędów medycznych, w szczególności błędów diagnostycznych, a także ich znaczenie w przebiegu i wyniku. zostaną pokazane choroby.

Niekorzystne następstwa chorób i urazów (pogorszenie stanu zdrowia, kalectwo, a nawet śmierć) mają różne przyczyny.

Na pierwszym miejscu należy uwzględnić stopień ciężkości samej choroby (nowotwory złośliwe, zawał mięśnia sercowego, inne postacie ostrej i zaostrzenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca i wiele innych) lub urazów (niezgodnych z urazami życia lub zagrażającymi życiu, którym towarzyszą poważne wstrząsy, krwawienia i inne powikłania, oparzenia III-IV stopnia znacznych powierzchni ciała itp.), zatrucia różnymi substancjami, w tym narkotykami, a także różnymi ekstremalnymi stanami (uduszenie mechaniczne, narażenie na ekstremalne temperatury, prąd, wysokie lub wysokie niskie ciśnienie atmosferyczne) itp.

Późne szukanie pomocy lekarskiej, samoleczenie i leczenie u uzdrowicieli, a także aborcje kryminalne często prowadzą również do poważnych konsekwencji dla zdrowia i życia ludzi.

Pewne miejsce wśród niekorzystnych skutków chorób i urazów zajmują skutki interwencji medycznych, późne lub błędne rozpoznanie choroby czy urazu. Może to wynikać z:

1. Nielegalne (karne) umyślne działania pracowników służby zdrowia: nielegalna aborcja, niezapewnienie pacjentowi opieki medycznej, naruszenie przepisów wydanych specjalnie w celu zwalczania epidemii, nielegalna dystrybucja lub sprzedaż substancji o działaniu silnym lub odurzającym i inne.

2. Nielegalne (karalne) nieostrożne działanie pracowników medycznych, które spowodowało znaczny uszczerbek na życiu lub zdrowiu pacjenta (zaniedbanie w postaci niewykonania lub nieuczciwego wykonania obowiązków służbowych; poważne konsekwencje w wyniku rażącego naruszenia zasad diagnostyki lub technik terapeutycznych, niezastosowanie się do instrukcji lub poleceń, np. przetaczanie krwi innej grupy w związku z naruszeniem instrukcji dotyczących oznaczania grupy krwi), gdy lekarz lub pracownik ratownika medycznego posiadał niezbędne możliwości podjęcia właściwych działań zapobiegających rozwój powikłań i związanych z nimi konsekwencji.

Odpowiedzialność karna w tych przypadkach powstaje, jeżeli zostanie stwierdzony bezpośredni związek przyczynowy pomiędzy działaniem (biernością) pracownika medycznego a powstałymi poważnymi konsekwencjami.

3. Błędy medyczne.

4. Wypadki w praktyce lekarskiej. Żadna osoba, nawet przy najbardziej sumiennym wykonywaniu swoich obowiązków, w jakimkolwiek zawodzie lub specjalności, nie jest wolna od błędnych działań i osądów.

Uznał to W.I. Lenin, który napisał:

„Mądry to nie ten, który nie popełnia błędów. Takich ludzi nie ma i nie może być. Inteligentny to ten, który popełnia błędy, które nie są zbyt znaczące, i który wie, jak łatwo i szybko je poprawić. (V.I. Lenin – Choroba dziecięca „lewicowości” w komunizmie. Dzieła zebrane, wyd. 4, t. 31, Leningrad, Politizdat, 1952, s. 19.)

Jednak błędy lekarza w jego pracy diagnostyczno-terapeutycznej (i profilaktycznej, jeśli dotyczy to lekarza sanitarnego) znacznie różnią się od błędów przedstawiciela jakiejkolwiek innej specjalności. Załóżmy, że architekt lub budowniczy popełnił błąd podczas projektowania lub budowy domu. Ich błąd, choć poważny, można przeliczyć na ruble i ostatecznie stratę można w ten czy inny sposób pokryć. Kolejna sprawa to błąd lekarza. Słynny węgierski położnik-ginekolog Ignaz Emmelweis (1818–1865) pisał, że przy złym prawniku klient ryzykuje utratę pieniędzy lub wolności, a przy złym lekarzu pacjent ryzykuje utratę życia.

Naturalnie kwestia błędów medycznych niepokoi nie tylko samych lekarzy, ale także wszystkich ludzi, całe nasze społeczeństwo.

Analizując błędy medyczne konieczne jest ich zdefiniowanie. Należy od razu zaznaczyć, że prawnicy w ogóle nie mają pojęcia „błąd medyczny”, gdyż błąd w ogóle nie jest kategorią prawną, gdyż nie zawiera znamion przestępstwa lub wykroczenia, czyli czynów społecznie niebezpiecznych w forma działania lub zaniechania, która wyrządziła znaczną (przestępstwo) lub niewielką (wykroczenie) szkodę prawnie chronionym prawom i interesom jednostki, w szczególności zdrowiu lub życiu. Koncepcja ta została opracowana przez lekarzy i należy zauważyć, że w różnym czasie i przez różnych badaczy wnoszono w tę koncepcję odmienne treści.

Obecnie powszechnie przyjmuje się następującą definicję: błąd medyczny to świadomy błąd lekarza w jego osądach i działaniach, jeżeli nie ma w nim elementów zaniedbania lub niewiedzy lekarskiej.

I.V. Davydovsky i wsp. (Davydovsky I.V. i wsp. Błędy medyczne. Wielka Encyklopedia Medyczna. M., Sov.encyclopedia, 1976, t. 4, s. 442–444.) podają tę samą zasadniczo definicję, ale nieco innymi słowami: „...błąd lekarza przy wykonywaniu obowiązków zawodowych, który jest wynikiem uczciwego błędu i nie zawiera znamion przestępstwa lub przewinienia.”

W konsekwencji główną treścią tego pojęcia jest błąd (niepoprawność w działaniach lub sądach), będący konsekwencją uczciwego błędu. Jeśli mówimy na przykład o błędach diagnostycznych, oznacza to, że lekarz po szczegółowym przesłuchaniu i zbadaniu pacjenta metodami dostępnymi w określonych warunkach, mimo to popełnił błąd w diagnozie, myląc jedną chorobę z drugą: w obecności objawy „ostrego brzucha”, uważał, że wskazują na zapalenie wyrostka robaczkowego, ale w rzeczywistości u pacjenta rozwinęła się kolka nerkowa.

Pytania do rozważenia: Czy błędy medyczne są nieuniknione? Jakie błędy medyczne zdarzają się w praktyce lekarskiej? Jakie są ich powody? Jaka jest różnica między błędami medycznymi a nielegalnymi działaniami lekarza (przestępstwami i wykroczeniami)? Jaka jest odpowiedzialność za błędy medyczne?

Czy błędy medyczne są nieuniknione? Praktyka pokazuje, że błędy medyczne zdarzały się zawsze, począwszy od czasów starożytnych, i raczej nie da się ich uniknąć w dającej się przewidzieć przyszłości.

Dzieje się tak dlatego, że lekarz zajmuje się najbardziej złożonym i doskonałym stworzeniem natury – człowiekiem. Bardzo złożone procesy fizjologiczne, a tym bardziej patologiczne zachodzące w organizmie człowieka, nie zostały jeszcze w pełni zbadane. Charakter nawet procesów patologicznych tego samego typu w objawach klinicznych (na przykład zapalenie płuc) nie jest jasny; przebieg tych zmian zależy od wielu czynników zarówno wewnątrz organizmu, jak i poza nim.

Proces diagnostyczny można porównać do rozwiązywania wieloczynnikowego problemu matematycznego, równania z wieloma niewiadomymi i nie ma jednego algorytmu rozwiązania takiego problemu. Tworzenie i uzasadnienie diagnozy klinicznej opiera się na wiedzy lekarza na temat etiologii, patogenezy, klinicznych i patomorfologicznych objawów chorób i procesów patologicznych, umiejętności prawidłowej interpretacji wyników badań laboratoryjnych i innych, umiejętności pełnego zebrania wywiadu choroby, a także biorąc pod uwagę indywidualne cechy organizmu pacjenta i związane z nim cechy przebiegu jego choroby. Do tego możemy dodać, że w niektórych przypadkach lekarz ma mało czasu (a czasem też nie ma wystarczających możliwości), aby zbadać pacjenta i przeanalizować uzyskane dane, a decyzję musi podjąć natychmiast. Lekarz będzie musiał sam zdecydować, czy proces diagnostyczny się zakończył, czy powinien być kontynuowany. Ale tak naprawdę proces ten trwa przez całą obserwację pacjenta: lekarz nieustannie szuka potwierdzenia swojej hipotezy diagnozy lub odrzuca ją i stawia nową.

Hipokrates pisał także: „Życie jest krótkie, droga sztuki długa, szansa jest ulotna, a osąd trudny. Ludzkie potrzeby zmuszają nas do podejmowania decyzji i działania.”

Wraz z rozwojem nauk medycznych, doskonaleniem istniejących i pojawieniem się nowych obiektywnych metod ustalania i rejestrowania procesów zachodzących w organizmie człowieka, zarówno normalnych, jak i patologicznych, liczba błędów, zwłaszcza diagnostycznych, będzie malała i będzie nadal spadać. Jednocześnie liczbę błędów (i ich jakość) wynikających z niewystarczających kwalifikacji lekarza można zmniejszyć jedynie poprzez znaczne podniesienie jakości kształcenia lekarzy w uczelniach medycznych, poprawę organizacji kształcenia podyplomowego lekarzy i , zwłaszcza przy celowej samodzielnej pracy każdego lekarza w celu doskonalenia swoich umiejętności, profesjonalnej wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych. Oczywiście to ostatnie będzie w dużej mierze zależeć od cech osobistych, moralnych i etycznych lekarza, jego poczucia odpowiedzialności za powierzoną pracę.

Podobne artykuły

Ezoteryczny opis Koziorożca

W sztuce starożytnego Egiptu Sfinks jest mitycznym zwierzęciem o ciele lwa i głowie człowieka, barana lub sokoła. W mitologii starożytnej Grecji Sfinks to potwór z kobiecą głową, lwimi łapami i tułowiem, orlimi skrzydłami i ogonem...
Najnowsze wiadomości polityczne w Rosji i na świecie Wydarzenia w polityce

Redakcja mger2020.ru podsumowuje wyniki 2017 roku. Miniony rok obfitował w wiele pozytywnych momentów. W tym roku Rosja była gospodarzem XIX Światowego Festiwalu Młodzieży i Studentów, ósmego turnieju drużyn narodowych - Pucharu Konfederacji...
Najbardziej histeryczny i skandaliczny znak zodiaku 3 najbardziej histeryczne znaki zodiaku

Oczywiście cechy negatywne są w pewnym stopniu nieodłączne od każdej konstelacji, ponieważ w astrologii nie ma całkowicie złych Znaków, a także absolutnie dobrych. 12 miejsce - Wodnik Wodnik to prawdziwi kosmici, którzy nie...
Kurs wykładów z fizyki ogólnej w Moskiewskim Instytucie Fizyki i Technologii (15 wykładów wideo)

Zwracamy uwagę na kurs wykładów z fizyki ogólnej prowadzonych w Moskiewskim Instytucie Fizyki i Technologii (uniwersytet państwowy). MIPT to jedna z wiodących rosyjskich uczelni kształcących specjalistów w zakresie zajęć teoretycznych i...
Jak urządzona jest cerkiew we wnętrzu?

Gdzie modlili się pierwsi chrześcijanie? Co to jest ośmiokąt, transept i nawa? Jak zbudowana jest świątynia namiotowa i dlaczego ta forma była tak popularna na Rusi? Gdzie znajduje się najwyższe miejsce w świątyni i o czym powiedzą freski? Jakie przedmioty znajdują się na ołtarzu? Podzielmy się...
Czcigodny Gerasim z Wołogdy

Głównym źródłem informacji biograficznych o mnichu Gerasimie jest „Opowieść o cudach Gerasima z Wołogdy”, napisana przez niejakiego Tomasza około 1666 r. za błogosławieństwem arcybiskupa Markela z Wołogdy i Wielkiego Permu. Według historii...

Przyczyny błędów diagnostycznych w warunkach awaryjnych. Pytania testowe określające początkowy poziom wiedzy Jakie są subiektywne przyczyny błędów medycznych?

Pytania testowe pozwalające określić początkowy poziom wiedzy

V1. Struktura lekcji praktycznej.

Część 1

Błędy diagnostyczne.

Podobne artykuły

Ezoteryczny opis Koziorożca

Najnowsze wiadomości polityczne w Rosji i na świecie Wydarzenia w polityce

Najbardziej histeryczny i skandaliczny znak zodiaku 3 najbardziej histeryczne znaki zodiaku

Kurs wykładów z fizyki ogólnej w Moskiewskim Instytucie Fizyki i Technologii (15 wykładów wideo)

Jak urządzona jest cerkiew we wnętrzu?

Czcigodny Gerasim z Wołogdy